ตำรานักฉุกเฉินการแพทย์ หมวดที่ 2

บรรณานุุกรม Centers for Disease Control. (1989). Curriculum guide for public-safety and emergency-response workers: prevention of transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis B virus. Atlanta, Georgia: Government Printing Office. National Highway Traffic Safety Administration. (2009). The National EMS Education Standards. Washington, DC, :U.S. Department of Transportation/ National Highway Traffic Safety Administration. Potter, P.A., & Perry, A.G. (2007). Basic nursing: essentials for practice. 5th ed. St Louis : Mosby. Potter, P.A. & Perry, A.G. (2001). Fundamentalsofnursing: concepts, process, and practice, (5 thed). St Louis : Mosby. Seide, J. & Henderson, D., editors. (1987). Prehospital care of pediatric patients. California EMSC Project Los Angeles : American Academy of Pediatrics. U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. (2003). The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, NIH Pub. หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 257 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

จัันทนา ศรีีพราว การบริิหารยา และการให้้สารน้ำ ำ� ทางหลอดเลืือดดำำ (Drug and Venous Access Administration) บทนำำ การบริิหารยาและการให้้สารน้ำ ำ� ทางหลอดเลืือดดำำ รวมทั้้�งการให้้ยาหรืือสารน้ำ ำ�โดยวิธีิอื่่ี�น เป็็นการปฏิิบััติิการ แพทย์์ที่่�นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จะต้้องมีีความรู้้� ทัักษะ และฝึึกฝนให้้มีีความชำำนาญ สามารถปฏิิบััติิได้้อย่่างถููกต้้อง ถููกวิิธีี เพื่่�อให้้การบำำ บััดรัักษาผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินเป็็นไปได้้อย่่างรวดเร็็ว และปลอดภััย เนื้้�อหาในบทนี้้�จะกล่่าวถึึงหลัักการบริิหารยา การบริิหารยาวิิธีีต่่างๆ การให้้สารน้ำ ำ� ทางหลอดเลืือดดำำ รวมทั้้�งการให้้สารน้ำ ำ� ผ่่านทางโพรงไขกระดููก การบริิหารยา (drug administration) การบริิหารยา หมายถึึง การจััดการให้้ผู้้�ป่่วยได้้รัับยาโดยคำำนึึงถึึงความถููกต้้องตามหลัักการให้้ยา และ ประสิิทธิิภาพของระบบการบริิหารยาสอดคล้้องกัับวััตถุุประสงค์์ของหน่่วยงาน 1. หลักการับริิหารยา 6 ประการ (6R) หลัักการบริิหารยา เป็็นหลัักการที่่มี�ีความจำำเป็็นที่่นั�ักฉุุกเฉิินการแพทย์ต้้ ์องตรวจสอบก่่อนการบริิหารให้้ ผู้้�ป่่วย ดัังนี้้� 1) ตรวจสอบความถููกต้้องของยาที่่�จะใช้้ (right drug) 2) ตรวจสอบชื่่�อ-สกุุลของผู้้�ป่่วยที่่�จะได้้รับัยาให้้ถููกต้้องก่่อนให้้ยาทุุกครั้้�ง (right patient) 3) ตรวจสอบปริมิาณยาให้้ถููกต้้องอีีกครั้้�งกัับการ์์ดยา (right dose) 4) ตรวจสอบเส้้นทาง (วิิธีี) การบริิหารยาก่่อนการให้้ยาทุุกครั้้�ง (right route) 5) ตรวจสอบเวลาที่่�จะให้้ยาให้้ถููกต้้อง (right time) 6) ควรมีีการลงบัันทึึกการให้้ยาและลงชื่่�อการให้้ยาในเวลาเดีียวกับที่่ ั �ให้้ยากับัผู้้�ป่่วยในเอกสารที่่กำ�ำ หนดไว้้ (right documentation) 2. ข้้อผิิดพลาดในการใช้้ยา (medication errors) ข้้อผิิดพลาดในการใช้้ยา (เหตุุการณ์์ที่่�ไม่่พึึงประสงค์์จากการใช้้ยา) เกิิดขึ้้�นได้้บ่่อยข้้อมููลสถิิติิมีีความถี่่� ประมาณ 1.5 ล้้านคน (ผู้้�ป่่วยในโรงพยาบาลและบ้้านพัักคนชรา) ได้้รัับยาผิิดหรืือยาที่่�ไม่่ถููกต้้องในสหรััฐอเมริิกาในแต่่ละปีี ในจำำนวนนี้้�มีีผู้้�เสีียชีีวิิตปีีละประมาณ 7,000 คน โดยสาเหตุุของความผิิดพลาดในการใช้้ยาที่่�พบบ่่อย ได้้แก่่ 1) ผู้้�สั่่�งยาสั่่�งยาผิิดขนาด 2) การคำำนวณยาไม่ถูู่กต้้อง 3) ยาถููกบริิหารโดยเส้้นทางที่่�ผิิด 4) ให้้ยากัับผู้้�ป่่วยผิิดคน 5) ให้้ยาไม่่ถููกต้้องให้้กัับผู้้�ป่่วย หากเกิิดข้้อผิิดพลาดในการใช้้ยาเจ้้าหน้้าที่่�ควรทำำสิ่่�งต่่อไปนี้้� 1) ยอมรับผิั ิดชอบสำำหรัับข้้อผิิดพลาดที่่�เกิิดขึ้้�น 2) แจ้้งแพทย์์และผู้้�รัับบริิการทัันทีี 3) ประเมิินผลและติิดตามผลการรัักษาของผู้้�ป่่วย บท ที่่� 2-5 หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 259 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

4) บัันทึึกข้้อมููลจััดทำำเอกสารข้้อผิิดพลาดตามที่่กำ�ำ หนดโดยนโยบายการบริิหารยาของท้้องถิ่่�นและของ รััฐและของสถาบัันทางการแพทย์์ 5) ปรัับเปลี่่�ยนการปฏิิบััติิส่่วนบุุคคลเพื่่�อหลีีกเลี่่�ยงข้้อผิิดพลาดที่่�คล้้ายกัันในอนาคต 6) ทำำตามขั้้�นตอนของหน่่วยงานให้้บริิการการแพทย์์ฉุุกเฉิินนอกโรงพยาบาล (Emergency Medical Service, EMS) เพื่่�อบัันทึึกข้้อมููลลงในเอกสาร 3. การป้้องกัันการติิดเชื้้�อทางการแพทย์์(medical asepsis) การป้้องกัันการติิดเชื้้�อทางการแพทย์์ คืือการกำำจััดหรืือทำำลายสิ่่�งมีีชีีวิิตที่่�ก่่อให้้เกิิดโรคหรืือวััสดุุที่่�ติิดเชื้้�อ การป้้องกัันการติิดเชื้้�อทางการแพทย์์จะดำำเนิินการโดยใช้้เทคนิิค “สะอาด” (แทนที่่�จะเป็็นเทคนิิคที่่�ผ่่านการฆ่่าเชื้้�อ) เทคนิิคสะอาดรวมถึึงมาตรการสุุขอนามััย สารทำำความสะอาด สารฆ่่าเชื้้�อและสารทำำ ให้้ปราศจากเชื้้�อ สารฆ่่าเชื้้�อและสารทำำ�ให้้ปราศจากเชื้้�อ (antiseptic and disinfectant) สารฆ่่าเชื้้�อและสารทำำ ให้้ปราศจากเชื้้�อเป็็นสารเคมีที่่มี�ีฤทธิ์์�ฆ่่าเชื้้�อกลุ่่มจุลิุินทรีย์ีที่่์ �เฉพาะเจาะจง โดยทั่่�วไป ไม่ค่่ ่อยมีปีระสิิทธิิภาพในการต่่อต้้านเชื้้�อสปอร์์ของแบคทีีเรีียเชื้้�อราไวรััสจำำนวนมากและแบคทีีเรีียสายพัันธุ์์ที่่ต้้ �านทาน • สารทำำ�ให้้ปราศจากเชื้้�อ (disinfectant) หมายถึึง สารเคมีีที่่�ใช้้ทำำลายจุุลิินทรีีย์์ที่่�ทำำ ให้้เกิิดโรคและ ใช้้กัับสิ่่�งไม่่มีีชีีวิิต เช่่น เครื่่�องมืือและสถานที่่�เป็็นต้้น สารเคมีีเหล่่านี้้�จะทำำ ให้้เกิิดอัันตรายต่่อผิิวหนัังและเยื่่�อเมืือกของ ร่่างกายโดยตรง • สารฆ่่าเชื้้�อ (antiseptic) หมายถึึง สารเคมีีที่่�ใช้้ทำำลายหรืือยัับยั้้�งการเจริิญเติิบโตของจุุลิินทรีีย์์ ใช้้กับัภายนอกของร่่างกายสิ่่�งมีชีวิีิตโดยไม่ทำ่ ำอัันตรายต่่อเนื้้�อเยื่่�อและเจืือจางมากขึ้้�นเพื่่�อป้้องกัันความเสีียหายของเซลล์์ สารเคมีีบางชนิิดมีีคุุณสมบััติิสารฆ่่าเชื้้�อและยาทำำ ให้้ปราศจากเชื้้�อ ตััวอย่่างเช่่น แอลกอฮอล์์และสารประกอบคลอรีีน 4. แนวปฏิิบัติัการป้ ิ ้องกัันการติิดเชื้้�อสากลในการบริิหารยา (Universal precautions inmedication administration) แนวทางปฏิิบััติิการป้้องการติิดเชื้้�อสากล (universal precautions) เป็็นแนวทางปฏิิบััติิในการควบคุุม การติิดเชื้้�อในการดููแลผู้้�ป่่วยทุุกราย เป็็นการระมััดระวัังการป้้องกัันตนเองของบุุคลากรทุุกคนให้้ปลอดภััยจากการ ติิดเชื้้�อที่่�อาจติิดต่่อทางเลืือด และสารน้ำ ำ� จากร่่างกาย (blood and body fluids) ของผู้้�ป่่วยทุุกรายเหมืือนกัันโดย ไม่่ต้้องมีีการตรวจเลืือดผู้้�ป่่วยว่่าติิดเชื้้�อหรืือไม่่ 5. คำำ�ย่่อที่่�ใช้้เกี่ ่� ยวกัับการบริิหารยา เพื่่�อให้้เกิิดความสะดวกในการปฏิิบััติิงาน แพทย์์จะเขีียนคำำสั่่�งในการบริิหารยาโดยใช้้เป็็นคำำย่่อผู้้�ปฏิิบััติิการ ควรทำำความใจเกี่่�ยวกับคำั ำย่่อในการบริิหารยาให้้ถููกต้้องเพื่่�อสามารถนำำมาใช้้ในการปฏิิบััติิจริิงรายละเอีียดของคำำย่่อดััง ตารางที่่� 2-5-1 ถึึงตารางที่่� 2-5-4 ตารางที่ ่�2-5-1 คำำย่่อเกี่่�ยวกับลัักษณะของยา คำำ�ย่่อ ภาษาอัังกฤษ ภาษาไทย amp. aq. cap. elix. sol. ampule water capsule elixir solution ยาหลอด น้ำ ำ� ยาที่่�มีีปลอกหุ้้�ม ยาน้ำที่่ ำ� �มีีแอลกอฮอล์์อย่่างอ่่อน สารละลาย หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 260 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ตารางที่ ่�2-5-2 คำำย่่อเกี่่�ยวกับัเส้้นทางการบริิหารยา ตารางที่ ่�2-5-3 คำำย่่อเกี่่�ยวกับัขนาดและการใช้้ยา คำำ�ย่่อ ภาษาอัังกฤษ ภาษาไทย H. I.M., M I.V., V inj. inhal. P.O., O r. Sc. Sl. Vag. hypodermic intramuscular intravenous an injection an inhalation by mouth by rectal subcutaneous sublingual vaginal ใต้้ผิิวหนัังชั้้�นลึึก เข้้าชั้้�นกล้้ามเนื้้�อ เข้้าหลอดเลืือดดำ ำ การฉีีดยา การสููดดม หรืือพ่่นยา การสููดดม หรืือพ่่นยา ทางทวารหนััก ภายใต้้ผิิวหนััง อมใต้้ลิ้้�น ทางช่่องคลอด คำำ�ย่่อ ภาษาอัังกฤษ ภาษาไทย aa. add. C cc contin dil gm. gr. gtt. mEg mg. per sig tap, t tbsp, T of each add to with cubic centrimeter let it to be continued dilute gram grain drop, drops milli - equivalent milligram by write on label teaspoonful tablespoon อย่่างละเท่่า ๆ กััน เติิมจนครบ ด้้วย, กับั มิิลลิิลิิตร/มล./ซีีซีี ให้้ต่่อไป ทำำ ให้้เจืือจาง กรััม เกรน หยด มิิลลิิ- อิิควิิวาเลนท์์ มิิลลิิกรััม โดยทาง ขนาดที่่�บอกไว้้ ช้้อนชา ช้้อนโต๊๊ะ คำำ�ย่่อ ภาษาอัังกฤษ ภาษาไทย tab. tinct. ung. tablet tincture ointment ยาเม็็ด ทิิงเจอร์์ ยาขี้้�ผึ้้�ง หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 261 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ตารางที่ ่�2-5-4 คำำย่่อเกี่่�ยวกัับเวลาที่่�ให้้ยา คำำ�ย่่อ ภาษาอัังกฤษ ภาษาไทย a.c. bid h.s. O.D. p.c. p.r.n. q. q.hr. q.6hr. q.i.d. stat t.i.d. before meals twice a day hour of sleep everyday after meals as needed, according to necessity each, every every hour every 6 hours four times a day immediately three times a day ก่่อนอาหาร วัันละ 2 ครั้้�ง ก่่อนนอน ทุุกๆ วััน หลัังอาหาร เมื่่�อจำำเป็็น ทุุกๆ ทุุกชั่่�วโมง ทุุก 6 ชั่่�วโมง วัันละ 4 ครั้้�ง ทัันทีีทัันใด วัันละ 3 ครั้้�ง 6. ช่่องทางในการบริิการยา 6.1 การบริิหารยาผ่าน่ทางเดิินอาหาร (enteral administration of medications) การบริิหารยาผ่่านทางเดิินอาหารโดยยาที่่�ให้้ถููกดููดซึมผ่ึ ่านทางเดิินอาหารโดยสามารถให้้ยาได้้หลายทาง ได้้แก่่ทางปาก ทางกระเพาะอาหาร และทางทวารหนััก 1) การให้้ยาทางปาก (oral route) การให้้ยาทางปากเป็็นวิธีิีการบริิหารยาที่่�ใช้้บ่่อยที่่สุ�ุดการให้้ยาควรจััดให้้ผู้้�ป่่วยอยู่่ตำำแหน่่งตั้้�งตรง หรืือในท่่านั่่�ง ควรวางเม็็ดยาไว้้ในปากของผู้้�ป่่วยแล้้วให้้ผู้้�ป่่วยกลืืนลงไปในของเหลวหรืือน้ำ ำ� (120 - 200 มล.) เพื่่�อให้้แน่่ใจว่่า ยาเข้้าสู่่กระเพาะอาหารให้้ผู้้�ป่่วยพููดหรืืออ้้าปากดูู ไม่่ควรให้้รัับประทานยาถ้้าผู้้�ป่่วยไม่่สามารถกลืืนหรืือมีีการอาเจีียน ลัักษณะของรููปแบบยาที่่�ให้้ทางปากเป็น็ของเหลวและของแข็็ง ได้้แก่่ (1) Caplets (2) Capsules (3) Time-released capsules (4) Lozenges (5) Pills (6) Tablets (7) Elixirs (8) Emulsions (9) Suspensions (10) Syrup ยาที่่�ให้้ทางปากมีีหลายชนิิดผลิิตในรููปแบบของแข็็งและของเหลวหากใช้้ยาในรููปแบบของเหลว ควรเขย่่าขวดเพื่่�อให้้ยาผสมกัันก่่อนและตวงปริมิาณยาที่่�จะให้้ผู้้�ป่่วยด้้วยช้้อนยาหรืือกระบอกฉีีดยาที่่มี�ีหน่่วยบอกปริมิาณ หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 262 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

2) การบริิหารยาโดยผ่าน่หลอดกระเพาะอาหาร (gastric tube) ยาส่่วนใหญ่่ที่่�สามารถรัับประทานได้้ทางปากก็็สามารถให้้ได้้เช่่นกััน ด้้วยการให้้ยาผ่่านหลอด กระเพาะอาหารทางปาก(orogastrictubes)จะถููกสอดใส่่สายยางเข้้าไปทางปากผ่่านเข้้าไปในหลอดอาหารและเข้้าไป ในกระเพาะอาหาร และการให้้โดยผ่่านหลอดกระเพาะอาหารทางจมููก (nasogastric tubes) จะถููกสอดใส่่สายยาง เข้้าไปทางจมููกผ่่านหลอดอาหารและเข้้าไปในกระเพาะอาหาร ซึ่่�งก่่อนที่่�จะให้้ยาตามเส้้นทางดัังกล่่าวนี้้�แพทย์์จะต้้อง ตรวจสอบให้้แน่่ใจว่่าใส่ท่่ ่อสายยางอย่่างถููกต้้องก่่อนโดยการใช้้กระบอกฉีีดยาฉีีดอากาศเข้้าไป 30 ถึึง50 มล.ตามหลอด สายยาง และทำำการตรวจด้้วยการฟัังเสีียงอากาศที่่�ฉีีดเข้้าไปในบริิเวณใต้้ลิ่่�นปี่่� (epigastric) เมื่่�อตรวจสอบแน่่ใจแล้้วว่่า ตำำแหน่่งของท่่อสายยางอยู่่ในกระเพาะอาหารแล้้วจึึงบริิหารยาด้้วยการให้้ยาผ่่านสายยางลงไปตามด้้วยน้ำ ำ� จำำนวนเล็็กน้้อย (ประมาณ 30 มล.) ตััวอย่่างยาฉุุกเฉิินที่่�ได้้รัับจากหลอดกระเพาะอาหาร เช่่น ผงถ่่าน (activated charcoal) 3) การบริิหารยาทางทวารหนััก (rectal administration of medications) ยาบางตััวผลิิตขึ้้�นมาเพื่่�อให้้บริิหารยาทางทวารหนัักโดยเฉพาะ แต่่ยาบางชนิิดสามารถเลืือกให้้ ทางทวารหนัักได้้ในกรณีที่่�ไม่่สามารถให้้ทางหลอดเลืือดดำำ ได้้ เช่่น ยาฉุุกเฉิินบางตััวได้้แก่่ diazepam และlorazepam ขั้้�นตอนการบริิหารยาผ่่านทางทวารหนััก (1) เตรีียมยาอ่่านฉลากยาให้้ตรงกัับคำำสั่่�งแพทย์์ ปฏิิบััติิตามหลัักบริิหารยา 6R อย่่างเคร่่งครััด (2) ขณะเตรีียมยาควรระมััดระวัังให้้อยู่่ห่่างจากเด็็กหรืือในบริิเวณที่่สูู�งซึ่่�งเด็็กไม่่สามารถเอื้้�อมหยิบิได้้ (3) ดููดยาตามปริมิาณที่่�แพทย์สั่่์ �งเข้้าไปในกระบอกฉีีดยาด้้วยเข็มฉี็ ีดยาแล้้วนำำเข็มฉี็ ีดสารหล่่อลื่่�น ด้้วยกระบอกฉีีดยาเข้้าไปในกล้้ามเนื้้�อหููรููดด้้านนอก (external sphincter) (4) ฉีีดยาที่่�เตรีียมไว้้เข้้าไปในไส้้ตรง (rectum) (5) บีบบริี ิเวณก้้นหรืือดัันก้้นผู้้�ป่่วยให้้ปิิดไว้้ก่่อนหลัังฉีีดยาเข้้าไปในทวารหนัักเพื่่�อให้้ยาสามารถ ดููดซึึมเข้้าไปได้้ รููปที่่� 2-5-1 การบริิหารยาทางทวารหนััก หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 263 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

6.2 การบริิหารยาโดยการฉีีด (parenteral administration of medications) การบริิหารยาโดยการฉีีดเป็็นวิธีิีการบริิหารยาโดยไม่่ผ่่านทางระบบทางเดิินอาหาร เป็็นการฉีีดสาร ที่่�เป็็นของเหลวเข้้าไปในเนื้้�อเยื่่�อหรืือหลอดเลืือดการฉีีดยาเป็็นการบริิหารยาที่่�ได้้ผลเร็็วแต่่เป็็นวิธีิีการที่่ยุ่่�งยากสิ้้�นเปลืือง เสี่่�ยงอัันตรายดัังนั้้�นการให้้ยาโดยวิิธีีนี้้�จะทำำเมื่่�อจำำเป็็นและเมื่่�อไม่่สามารถให้้ยาโดยวิิธีีอื่่�นได้้ การบริิหารยาโดยการฉีีดสามารถทำำ ได้้หลายวิิธีี ดัังนี้้� 1) การฉีีดยาเข้้าชั้้�นผิิวหนััง (intradermal injection: ID) 2) การฉีีดยาเข้้าทางใต้้ผิิวหนััง (subcutaneous injection: SC) 3) การฉีีดยาเข้้ากล้้ามเนื้้�อ (intramuscular injection: IM) 4) การฉีีดยาเข้้าหลอดเลืือดดำ ำ (intravenous injection: IV) อุุปกรณ์์ที่่�ใช้้สำำ�หรัับการฉีีดยา (equipment used for injections) 1) กระบอกฉีีดยาและเข็็มฉีีดยา (syringes and needles) วิิธีีในการเลืือกกระบอกฉีีดยาและเข็็มฉีีดยาขึ้้�นอยู่่กัับปััจจััย 3 อย่่าง ได้้แก่่ (1) เส้้นทางในการบริิหารยา (2) ลัักษณะของของเหลว (เช่่นน้ำ ำ� หรืือน้ำ ำ� มััน) (3) ปริมิาณของยา กระบอกฉีีดยาประกอบด้้วย 2 ส่่วน คืือ กระบอก (barrel) ซึ่่�งมีีปลาย (tip) มีีขนาดสวมได้้พอดีี กัับเข็็มฉีีดยา ส่่วนที่่�สอง คืือ ลููกสููบ (plunger) กระบอกฉีีดยาที่่�ใช้้กัันทั่่�วไปในปััจจุุบัันทำำจากพลาสติิกที่่�ใช้้แล้้วทิ้้�ง มีีหลายขนาด มีีขนาดเล็็กตั้้�งแต่่1 มล. เรีียกว่่า tuberculin หรืือเข็็มฉีีดยาอิินซููลิิน ไปจนถึึงขนาด 60 มล. ที่่�ใช้้สำำหรัับ การสวนล้้างกระเพาะอาหาร กระบอกฉีีดยาอิินซููลิิน ใช้้ในการฉีีดยาอิินซููลิินมีีขนาด1 มล. มาตรวััดมีีหน่่วยเป็็นยููนิิต คืือ100 ยููนิิต เช่่น ชนิิด100 ยููนิิต หมายความว่่า1 มล.ของกระบอกฉีีดยาบรรจุอิุินซููลิินได้้ 100 ยููนิิตการเลืือกขนาดกระบอกฉีีดยา ให้้สอดคล้้องกับปริ ั ิมาณยาที่่�จะใช้้บริิหารยาให้้ผู้้�ป่่วย ดัังรููปที่่� 2-5-2 รููปที่่� 2-5-2 ตััวอย่่างขนาดกระบอกฉีีดยาและเข็็มฉีีดยาขนาดต่่าง ๆ หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 264 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

การเลืือกใช้้เข็มฉี็ ีดยา ซึ่่�งมีีขนาดแตกต่่างกัันไปตามความยาวและมาตรวััดความยาวมีตั้้ี�งแต่่3/8 นิ้้�ว ถึึง 3 นิ้้�วหรืือมากกว่่านั้้�น มีีขนาดเบอร์์มีีหน่่วยเป็็นเกจ (gauge) ยิ่่�งตััวเลขหน่่วยเกจน้้อย ขนาดลููเมนของเข็็มยิ่่�ง มีีขนาดใหญ่่ มีีตั้้�งแต่่ 12 เกจ (ลููเมนใหญ่่) ถึึง 30 เกจ (ลููเมนเล็็ก) และเข็็มขนาดเล็็กใช้้สำำหรัับฉีีดเข้้าใต้้ผิิวหนััง การฉีีดใต้้ ผิิวหนัังมัักจะเลืือกใช้้เข็็มความยาว 5/8 นิ้้�ว, เบอร์์23 -25 เกจ การฉีีดเข้้ากล้้ามเนื้้�อจะเลืือกใช้้เข็็มขนาดความยาว 1 ถึึง 2 นิ้้�ว เบอร์์19- 21 เกจ ดัังแสดงในตารางที่่� 2-5-5 ตารางที่ ่�2-5-5 ขนาดและความยาวเข็็มฉีีดยาตามวััตถุุประสงค์์การใช้้ 2) ภาชนะบรรจุุยา (containers used for parenteral medications) รููปแบบของภาชนะบรรจุุยา สามารถแบงได้้ ดัังนี้้� (1) vial ใชบรรจุุยาที่่�เป็็นผงแข็็ง ก่่อนใชต�องเติิมตััวทำำละลายที่่�เหมาะสม (2) ampule ใช้้บรรจุุยาที่่�เป็็นของเหลวสามารถนำำมาใช้้ฉีีดได้้เลย หรืืออาจจะแบงได้้เป็็น (1) Single dose container เป็็นยาที่่�เมื่่�อเปิิดใชแล�วจะต�องใชให�หมดภายในครั้้�งเดีียว หรืือ ถ�าใชไม่่หมดในครั้้�งสามมารถทิ้้�งส่วนที่่�เหลืือได้้ มีีปริิมาตรไม่่เกิิน 1,000 cc. และยาที่่�ฉีีดเข้้าบริิเวณไขสัันหลัังต�องบรรจุุ ใน single-dose container เท่่านั้้�น (2) Multiple dose container เป็็นยาที่่�แบงใชได้้หลายครั้้�ง มัักเติิมสารกัันเชื้้�อจุุลิินทรีีย์์ลงไปด้้วย ขั้้�นตอนการเตรีียมยาสำำ�หรัับการฉีีดควรปฏิิบััติิตามขั้้�นตอน ต่่อไปนี้้� 1) เตรีียมสำำลีีชุุบแอลกอฮอล์์หรืือผ้้ากอซ กระบอกฉีีดยา เข็็มฉีีดยาเบอร์์18 สำำหรัับดููดยาจากขวดยา 2) คำำนวณปริมิาณยาที่่�จะได้้รัับ 3) หากใช้้ยาฉีีดบรรจุุขวด ampule ให้้ปฏิิบััติิ ดัังนี้้� (1) ทำำความสะอาดรอบคอหลอดยา และใบเลื่่�อยด้้วยสํําลีีชุุบแอลกอฮอล 70% (2)คลี่่สำ�ำลีชุีบุแอลกอฮอล์หรืือก๊อซที่่ผ่�่านการฆ่่าเชื้้�อโรคแล�วพัันรอบบริิเวณคอหลอดยาเพื่่�อป้้องกัันหลอด ยาที่่�หัักปลายแล�วบาดนิ้้�วมืือ แล�วทำำการหัักหลอดยา วางหลอดยาที่่�หัักปลายแล้้วในบริิเวณที่่�ไม่่ถููกปนเปื้้�อน (3) แกะห่อกระบอกฉีีดยาโดยระวัังไม่่ให�เกิิดการปนเปื้้�อน (4) สวมหััวเข็็มสำำหรับดููั ดยาเข�ากัับปลายกระบอกฉีีดยา บิิดหััวเข็็มให�แน่่นพอประมาณ (5) ถอดปลอกเข็็มออก จัับหลอดยาด้้วยมืือข้้างที่่�ไม่่ถนััด ถืือกระบอกฉีีดยาด้้วยมืือข้้างที่่�ถนััด (6) สอดเข็็มเข�าหลอดยา ระวัังไม่่ให�เข็็มสััมผััสกับัด�นนอกและปากหลอดยา (7) เอีียงหลอดยาใหปลายตััดเข็็มจุุมในน้ำ ำ� ยา ดููดยาตามจำำนวนที่่�ต�องการ วััตถุุประสงค์์การใช้้ขนาด (เกจ) ความยาว (นิ้้�ว) ดููดยา ละลายยา ฉีีดยาเข้้าผิิวหนััง ฉีีดยาเข้้าใต้้ผิิวหนััง ฉีีดยาเข้้ากล้้ามเนื้้�อสำำหรับัผู้้�ใหญ่่ ฉีีดยาเข้้ากล้้ามเนื้้�อสำำหรับัทารกและเด็็กเล็็ก ฉีีดยาเข้้าหลอดเลืือดดำำ 18-20 25-27 23-25 20-23 25-27 18-23 1-11/2 3/8-1/2 1/2-5/8 1-21/2 1/2-1 11/2 หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 265 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

(8) ตรวจสอบชื่่�อยาบนหลอดยาอีีกครั้้�งหนึ่่�งก่่อนทิ้้�งหลอดยา (9) เปลี่่�ยนเข็็มใหม่่ เลืือกขนาดและความยาวที่่�เหมาะสมสำำหรัับการฉีีดยานั้้�น ๆ (10) ถ�าเตรีียมยาสำำหรัับฉีีดผู้้�ป่่วยหลายคนหรืือหลายชนิิดพร�อมกััน ควรวางกระบอกฉีีดยาที่่�เตรีียมยา แล้้วบนถาดที่่�มีีผาสะอาดปููรอง และมีีการ์ดยาแนบกระบอกฉีีดยาไว้้เพื่่�อป้้องกัันการนำำยาผิิดชนิิดไปฉีีดให้้ผู้้�ป่่วย 4) หากใช้้ยาฉีีดบรรจุุหลอด (vial) ให้้ปฏิิบััติิดัังนี้้� (1) เขย่าขวดยาเบา ๆ ให�ยาเข�ากััน (2) ทำำความสะอาดจุุกขวดยาด้้วยสำำลีีชุุบแอลกอฮอล 70% โดยวิิธีีหมุุนจากจดที่่�แทงเข็็มวนออก ด้้านนอกจนถึึงคอขวดยา(ถ�ามีีแผ่่นโลหะปดอยููบนจุุกยางใหดึึงออกแล�วทำำความสะอาดอีีกครั้้�งหนึ่่�ง) ปล่่อยให้้แอลกอฮอล์แห�ง (3) แกะห่อกระบอกฉีีดยาโดยระวัังไม่่ให�เกิิดการปนเปื้้�อน (4) สวมหััวเข็็มสำำหรัับดููดยาเข�ากัับปลายกระบอกฉีีดยา บิิดหััวเข็็มให�แน่่นพอประมาณ (5) ถอดปลอกเข็็มออก ดููดอากาศเข�ากระบอกฉีีดยาเท่าปริมิาณยาที่่�ต�องการ (6) แทงเข็็มเข�าจุุกยางใชนิ้้�วหััวแม่่มืือดัันลููกสููบให�อากาศเข�าขวดยาจนหมด (7) คว่ำ ำ� ขวดยาลง โดยใหนิ้้�วดัันลููกสููบอยู่่ ปรับั ใหปลายตััดเข็็มอยู่่ในน้ำ ำ� ยา (8) ค่่อย ๆ ปล่่อยนิ้้�วที่่�ดัันลููกสููบออก น้ำ ำ�ยาจากขวดจะไหลเข�ามาในกระบอกฉีีดยา เมื่่�อได้้ยาครบ ตามปริิมาณที่่�ต�องการถอนเข็็มและกระบอกฉีีดยาออกจากจุุกขวดยา (9) ตรวจสอบชื่่�อยาบนขวดยาอีีกครั้้�งหนึ่่�งก่่อนทิ้้�งขวดยาเปลี่่�ยนเข็็มใหม่่ เลืือกขนาด และความยาวที่่� เหมาะสมสำำหรับัการฉีีดยานั้้�น ๆ (10) ถ�าเตรีียมยาสำำหรัับฉีีดผู้้�ป่่วยหลายคนหรืือหลายชนิิดพร�อมกััน ควรวางกระบอกฉีีดยาที่่� เตรีียมยาแล�วบนถาดที่่�มีีผาสะอาดปููรอง และมีีการ์ดยาแนบกระบอกฉีีดยาไว้้เพื่่�อป้้องกัันการนำำยาผิิดชนิิดไปฉีีดให้้ ผู้้�ป่่วย รููปที่่� 2-5-3 วิิธีีเตรีียมยาฉีีดจากยาน้ำ ำ� บรรจุุหลอด (ampule) หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 266 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

รููปที่่� 2-5-4 วิิธีีเตรีียมยาฉีีดจากยาน้ำ ำ� บรรจุุขวด (vial) การเตรีียมตำำ�แหน่่งสำำ�หรัับฉีีดยา ขั้้�นตอนการเตรีียมตำำแหน่่งบริิเวณที่่�จะฉีีดยา ดัังนี้้� 1) เช็็ดผิิวหนัังบริิเวณที่่�จะฉีีดยาด้้วยน้ำ ำ� ยาทำำความสะอาดที่่�เหมาะสม เพื่่�อขจััดสิ่่�งสกปรกผิิวที่่�ตายแล้้ว และสิ่่�งปนเปื้้�อนต่่าง บริิเวณผิิวหนััง 2) หากใช้้คลอร์์เฮกซิิดีีน (Chlorhexidine) ให้้เช็็ดผิิวหนัังบริิเวณจะฉีีดยาขึ้้�นและลงจากนั้้�นเรีียงต่่อกััน หากใช้้ผลิิตภััณฑ์์อื่่�น ๆ ให้้ทำำความสะอาดตำำแหน่่งผิิวหนัังบริิเวณที่่�จะฉีีดยาด้้วยการเช็็ดซ้้อนทับัเป็็นวงกลมวนออกไป จากศููนย์์กลางออกไปบริิเวณด้้านนอก 3) รอให้้น้ำำ� ยาทำำความสะอาดแห้้ง การฉีีดยาเข้้าผิิวหนััง (Intradermal Injection: ID) เป็็นการฉีีดยาเข�าในชั้้�น dermis (ชั้้�นหนัังแท้้) เพื่่�อให�เกิิดผลเฉพาะที่่ซึ่่� �งส่วนมากเป็็นการฉีีดเพื่่�อช่่วยใน การวินิิจฉััยโรค ทดสอบยาหรืือสารต่่างๆยาหรืือสารที่่ฉี�ีดจะถููกดููดซึมช ึาที่่สุ�ุดในบริิเวณท�องแขนด�านในของปลายแขน เป็็นบริิเวณที่่�เหมาะสมที่่�สุุดเพราะมีีผิิวหนัังบาง มีีขนน้้อย สีีผิิวจาง ทำำ ใหมองเห็็นปฏิิกิิริิยาของการทดสอบได้้ชััดเจน จำำนวนยาฉีีดไม่่เกิิน 0.5 มล. แต่่ส่วนมากจะฉีีดไม่่เกิิน 0.1 มล. เนื่่�องจากฉีีดยาเพีียงเล็็กน้้อยจะใชกระบอกฉีีดยาชนิิด tuberculin syringe • ขั้้�นตอนการฉีีดยาเขาผิิวหนััง (Intradermal Injection: ID) (1) ไล่่อากาศออกจากกระบอกฉีีดยาจนหมดก่่อนฉีีดยา (2) ทำำความสะอาดผิิวหนัังบริิเวณที่่�จะฉีีดยาด้้วยสำำลีีชุุบแอลกอฮอล 70% โดยหมุุนออกจากจุุดที่่�จะ แทงเข็็มให�เป็็นวงกว้้างประมาณ 2-3 นิ้้�ว ปล่่อยให้้แอลกอฮอล์แห้้ง (3) ทำำผิิวหนัังใหตึึง (4) แทงเข็็มทำำมุุม 10-15 องศากัับผิิวหนััง โดยหงายปลายตััดเข็็มขึ้้�น และแทงเข�าไปเพีียงใหปลายตััดเข็็ม เลยเข�าไปในผิิวหนัังเล็็กน้้อย หมายเหตุุ : การแทงเข็็มมุุมกว้้างและแทงลึึกจะทำำ ใหปลายเข็็มเข�าไปในชั้้�นใตผิิวหนััง (1) ไม่่ต�องทดสอบว่าปลายตััดเข็็มอยู่่ในหลอดเลืือดหรืือไม่่ (2) สัังเกตบริิเวณที่่�ฉีีดจะมีีตุุมนููนขึ้้�นมา ถ้้าไม่่มีีตุ่่มนููนแสดงว่าฉีีดลึึกเข�าไปในชั้้�นใตผิิวหนััง (3) ไม่่ต�องคลึึงบริิเวณที่่�ฉีีดยา (4) ใชปากกาลููกลื่่�นสีน้ำีำ� เงิินหรืือดำำ เขีียนรอบรอยนููนที่่�จากการฉีีดยาและบอกผู้้�ป่่วยไม่่ให�ลบรอยหมึึก ที่่�เขีียนไว�จนกว่าจะอ่่านผลเรีียบร้้อยแล้้ว หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 267 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

รููปที่่� 2-5-5 ขั้้�นตอนการฉีีดยาเข้้าผิิวหนััง (Intradermal injection: ID)และชั้้�นผิิวหนััง (ID) รููปที่่� 2-5-6 การเปรีียบเทีียบมุุมเข็็มในการฉีีดยาเข้้าในชั้้�นกล้้ามเนื้้�อ (IM), ชั้้�นใต้้ผิิวหนััง (SC) • การฉีีดยาเข้้าใตผิวิหนััง (Subcutaneous injections: SC) เป็็นการฉีีดยาเข้้าในชั้้�นใต้้ผิิวหนััง (subcutaneous tissue) ยาจะถููกดููดซึึมได้้ช้้ากว่่าการฉีีดเข้้าเนื้้�อ ในชั้้�นใต้้ผิิวหนัังมีีpainreceptorอาจทำำ ให้้ผู้้�ป่่วยรู้สึ้�ึกเจ็บป็วดมากยาที่่�ใช้้ฉีีดเข้้าใต้้ผิิวหนัังควรมีลัีักษณะใสละลายในน้ำ ำ� มีีความเข้้มข้้นต่ำ ำ� และมีีความเป็็นกลาง ยาที่่�ฉีีดเข้้าชั้้�นใต้้ผิิวหนัังส่่วนมาก คืือ Insulin และ heparin จำำนวนยาที่่�ฉีีด ไม่่เกิินครั้้�งละ 2 มล. ในแต่่ละบริิเวณ • ขั้้�นตอนการฉีีดยาเข้้าใตผิิวหนััง (Subcutaneous Injections: SC) (1) หาบริิเวณตำำแหน่่งสำำหรัับฉีีดยา ได้้แก่่ (1.1) บริิเวณต้้นแขนส่วนกลางด้้านนอก (1.2) บริิเวณส่่วนกลางของหน้้าขา (1.3) บริิเวณหน้้าท้้องที่่�อยู่่นอกระหว่่างแนวใตชายโครงกับัแนวของanterior superior iliacspine ยกเว้้นบริิเณรอบสะดืือ (1.4) บริิเวณสะบััก (2) เช็็ดบริิเวณพื้้�นผิิวหนัังบริิเวณที่่�จะฉีีดยาด้้วยแอลกอฮอล์์ หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 268 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

(3) ทำำผิิวหนัังให้้ตึึงก่่อนแทงเข็ม็หรืือการใช้้นิ้้�วมืือจับัรวบเนื้้�อเยื่่�อบริิเวณที่่�จะฉีีดเข้้าหากัันแต่วิ่ธีิีหลัังนี้้� จะไม่่ใชในการฉีีด heparin (4) ทำำความสะอาดผิิวหนัังบริิเวณที่่�จะฉีีดยาด้้วยสำำลีีชุุบแอลกอฮอล 70% โดยหมุุนออกจากจุุดที่่�จะ แทงเข็็มให�เป็็นวงกว้้างประมาณ 2-3 นิ้้�ว ปล่่อยให้้แอลกอฮอล์แห้้ง (5) การแทงเข็็มถ�าใชเข็็มยาว 5/8 นิ้้�ว ให�แทงเข็็มทำำมุุม 45 องศา ถ้้าใช้้เข็็มยาว 1/2 นิ้้�ว ให้้แทงเข็็ม ทำำมุุม 90 องศา (6) การฉีีด heparin ไม่ต้้ ่องทดสอบว่่าปลายเข็็มอยู่่ในหลอดเลืือดหรืือไม่่ (7) การฉีีด heparin และ insulin ห้้ามคลึึงบริิเวณที่่�ฉีีดยาแล้้ว รููปที่่� 2-5-7 บริิเวณที่่�ใช้้ในการฉีีดยาชั้้�นใต้้ผิิวหนััง (Subcutaneous Injections: SC) รููปที่่� 2-5-8 วิิธีีฉีีดยาเข้้าใตผิิวหนััง (Subcutaneous Injections: SC) หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 269 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

• การฉีีดยาเข้้ากล้้ามเนื้้�อ (Intramuscular Injections: IM) การฉีีดยาเข�ากล้้ามเนื้้�อยาจะถููกดููดซึมึเร็็วเพราะมีีเลืือดมาเลี้้�ยงมากแต่่อาจจะเกิิดอัันตรายต่่อเส้้นประสาท หรืือฉีีดเข้้าหลอดเลืือดได้้เนื่่�องจากกล้้ามเนื้้�อเป็็นเนื้้�อเยื่่�อที่่�ทนต่อการระคายเคืืองได้้ดีี สำำหรัับยาที่่�มีีความเหนีียวข้้น และระคายเคืืองต่อเนื้้�อเยื่่�อหรืือมีีส่วนผสมของน้ำมั ำ� ันก็็สามารถฉีีดเข�ากล้้ามเนื้้�อได้้ ขั้้�นตอนการฉีีดยาเข้้ากล้้ามเนื้้�อ (Intramuscular Injections: IM) หาบริิเวณสำำหรัับฉีีดยาเข้้ากล้้ามเนื้้�อ ดัังนี้้� (1) deltoid muscle (กล้้ามเนื้้�อต้้นแขน) (2) gluteal muscle (กล้้ามเนื้้�อสะโพก) - ventrogluteal muscle (กล้้ามเนื้้�อสะโพกส่่วนหน้้า) - dorsogluteal muscle (กล้้ามเนื้้�อสะโพกส่่วนหลััง) (3) vastus lateralis muscle (กล้้ามเนื้้�อหน้้าขา) • วิิธีีการหาบริิเวณฉีีดยาเขากล้า้มเนื้้�อต้้นแขน (Deltoid muscle) บริิเวณที่่�อยู่่ต่ำำ� กว่่าขอบล่่างของ acromion process 2 นิ้้�ว เป็็นบริิเวณที่่�มีีกล้้ามเนื้้�อมาก ควรฉีีด บริิเวณส่วนกลางของกล้้ามเนื้้�อ ซึ่่�งมีีขอบเขตเป็็นรููปสามเหลี่่�ยม รููปที่่� 2-5-9 บริิเวณฉีีดยาเข�ากล้้ามเนื้้�อต้้นแขน (deltoid muscle) หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 270 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

รููปที่่� 2-5-10 บริิเวณฉีีดยาเข้้ากล้้ามเนื้้�อสะโพก วิิธีีที่่� 1 รููปที่่� 2-5-11 บริิเวณฉีีดยาเข้้ากล้้ามเนื้้�อสะโพก วิิธีีที่่� 2 • วิิธีีการหาบริิเวณฉีีดยาเข้้ากล้้ามเนื้้�อสะโพก (Gluteal muscle) วิิธีีที่่�1 แบงสะโพกออกเป็็น 3 ส่่วน ใช landmark 2 แห่ง คืือ anterior superior iliac spine และ coccyx ลากเส�นสมมุุติิระหว่่าง 2 จุุด แบงเส�นสมมติิออกเป็็น 3 ส่่วนเท่่า ๆ ตำำแหน่่งที่่�ฉีีดยาได้้คืือส่่วนแรกนัับ จาก anterior superior iliac spine โดยฉีีดต่ำ ำ� กว่่าระดัับของ iliac crest ประมาณ 2-3 นิ้้�วมืือ วิิธีีที่่�2 แบ่่งสะโพกออกเป็็น 4 ส่่วน โดยมีีขอบเขต ดัังนี้้� (1) ด�านบนมีีขอบเขตตามแนวของ iliac crest (2) ด้้านล่่างมีีขอบเขตตามแนวของก้้นย้้อย (gluteal fold) (3) ด้้านใน (medial) มีีขอบเขตตามแนวแบ่่งครึ่่�งจากกระดููก coccyx ขึ้้�นไปตามแนวแบ่่งครึ่่�งของ กระดููก sacrum (4) ด้้านนอก (lateral) มีีขอบเขตตามแนวด้้านข้้างของกระดููกต้้นขาและสะโพก หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 271 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

วิิธีีที่่� 3 วางฝ่่ามืือซ้้ายไว้้ที่่�โคนขาข้้างที่่�จะฉีีด บนตำำแหน่่งปุ่่มใหญ่่ของกระดููกโคนขาหัันนิ้้�วมืือไปทาง ศีีรษะผู้้�ป่่วย วางนิ้้�วชี้้�ที่่�ปุ่่มแหลมบนด้้านหน้้าของกระดููกเชิิงกรานและวางนิ้้�วกลางไปตามแนวสัันกระดููกเชิิงกรานอ้้อมไป ด้้านหลัังของสะโพก ตำำแหน่่งที่่�ใช้้ฉีีดยา คืือ บริิเวณที่่�เป็็นรููปสามเหลี่่�ยม ซึ่่�งมีีขอบเขตอยู่่ระหว่่างนิ้้�วชี้้� นิ้้�วกลางและแนว สัันกระดููกเชิิงกราน • วิิธีีการหากล้า้มเนื้้�อ Vastus lateralis (กล้า้มเนื้้�อหน้้าขา) เป็็นตำำแหน่่งที่่�ดีีในทารกและเด็็กเล็็ก และสามารถใช้้ได้้กัับทุุกอายุุหาตำำแหน่่งฉีีดยา โดยแบงต้้นขา ตามความยาวจาก (greater trochanter ไปยััง lateral femoral condyle) ออกเป็็น 3 ส่วน โดยส่่วนกลางเป็็นส่วน ที่่�เหมาะสมสำำหรัับฉีีดยา รููปที่่� 2-5-12 บริิเวณฉีีดยาเข้้ากล้้ามเนื้้�อสะโพก วิิธีีที่่� 3 รููปที่่� 2-5-13 บริิเวณฉีีดยาเข้้ากล้้ามเนื้้�อ vastus lateralis (กล้้ามเนื้้�อหน้้าขา) หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 272 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

(1) เมื่่�อได้้ตำำแหน่่งฉีีดยาที่่�เหมาะสมแล้้วทำำความสะอาดผิิวหนัังบริิเวณที่่�จะฉีีดยาด้้วยสำำลีีชุุบ แอลกอฮอล์ ์70% โดยหมุุนออกจากจุุดที่่�จะแทงเข็็มให�เป็็นวงกว้้างประมาณ 2-3 นิ้้�ว ปล่่อยให้้แอลกอฮอล์์แห้้ง (2) ถอดปลายเข็็มออกจัับกระบอกฉีีดยาตั้้�งตรงขึ้้�นเพื่่�อไล่่อากาศออกจากกระบอกฉีีดยา (3) จัับกระบอกฉีีดยาด้้วยมืือข้้างถนััด ส่วนมืือข้้างไม่่ถนััดจัับผิิวหนัังบริิเวณฉีีดยาใหตึึง โดยใชนิ้้�วหััวแม่่มืือ และนิ้้�วชี้้�กางออกขณะกดลงบนผิิว (4) แทงเข็็มลงบนบริิเวณที่่�จะฉีีดยาทำำมุุม 90 องศา ด้้วยความนุ่่มนวล (5) ยึึดหััวเข็ม็และกระบอกฉีีดยาให้้มั่่�นคง (ไม่่โยกไปมาและไม่่เลื่่�อนขึ้้�นลง) ด้้วยมืือข้้างที่่�ไม่่ถนััดและ ใชมืือข้้างถนััดดึึงลููกสููบกระบอกฉีีดยาขึ้้�นเล็็กน้้อย เพื่่�อทดสอบว่าปลายเข็็มอยู่่ในหลอดเลืือดหรืือไม่่ (6) ถ�าไม่มี่ ีเลืือดเข้้ามาในกระบอกฉีีดยา ให�ใช้้นิ้้�วหััวแม่มื่ ือข้้างถนััดดัันลููกสููบเดิินยาช้้า ๆ (ถ�ามีีเลืือด เข�ามาในกระบอกฉีีดยาให�ยกเลิิกการฉีีดยานั้้�น และเตรีียมยาฉีีดใหม่่) (7) เมื่่�อฉีีดยาหมดแล�วให�ใชสำำลีีกดตํําแหน่งแทงเข็็มขณะที่่�ถอนเข็็มออกด้้วยความรวดเร็็ว (8) คลึึงบริิเวณฉีีดยาเบาๆเพื่่�อช่่วยให�ยาดููดซึึมได้้เร็็วขึ้้�นและลดอาการเจ็็บปวดได้้ด้้วย (ยกเว้้นยาที่่� มีีส่วนประกอบของโลหะหนััก) (9) ปลดเข็็มออกจากกระบอกฉีีดยาแยกเข็็มฉีีดยาทิ้้�งในภาชนะสำำหรัับทิ้้�งเข็็มโดยเฉพาะเพื่่�อนํําไป ทำำลายเข็็มต่่อไป หมายเหตุุ : จำำนวนยาฉีีดเข�ากล้้ามเนื้้�อสะโพกหรืือหน�าขาแต่่ละครั้้�งได้้ไม่่เกิิน 5 มล. ถ้้าฉีีดเข�ากล้้ามเนื้้�อ ต้้นแขนฉีีดครั้้�งละไม่่เกิิน 2 มล. รููปที่่� 2-5-14 วิิธีีการฉีีดยาเข้้ากล้้ามเนื้้�อ (Intramuscular injections: IM) หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 273 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

6.3 การให้้ยาใช้้ภายนอก/ยาใช้้เฉพาะที่่�/การให้้ยาเฉพาะที่ ่� (topical route, local route) เป็็นการให้้ยาที่่�ถููกดููดซึึมผ่่านทางผิิวหนัังและเยื่่�อเมืือกต่่าง ๆ มัักต้้องการให้้ออกฤทธิ์์�เฉพาะที่่�ใน บริิเวณที่่�มีีการเกิิดโรคเท่่านั้้�น ได้้แก่ ผิ่ ิวหนัังตา (ยาหยอดตา) หูู (ยาหยอดหูู)และจมููก(ยาหยอดจมููกสำำหรัับโรคในจมููก) 6.4 การให้้ยาทางใต้้ลิ้้�น (Sublingual route) และการให้ยา้ทางกระพุ้้งแก้้ม (Buccal route) เป็็นการให้้ยาชนิิดที่่ต้้ �องการให้้ยาถููกดููดซึมึเข้้าสู่่ร่่างกายผ่่านบริิเวณเนื้้�อเยื่่�อใต้้ลิ้้�นและเยื่่�อบุุช่่องปาก บริิเวณกระพุ้้�งแก้้ม ที่่�เม็็ดยาชนิิดที่่�ใช้้ทางช่่องทางนี้้�จะแตกหรืือกระจายตััวอย่่างรวดเร็็วที่่�ใต้้ลิ้้�น/กระพุ้้�งแก้้ม ส่่งผลให้้ตััว ยาถููกดููดซึึมและออกฤทธิ์์�ได้้เร็็วขึ้้�น เช่่น ยาในการรัักษาอาการเจ็็บหน้้าอกจากหััวใจขาดเลืือด 6.5 การให้้ยาทางจมููก (Intranasal route) เป็็นการให้้ยาผ่่านทางจมููกโดยตรง การให้้ยาวิิธีีนี้้�จะให้้ผลเฉพาะที่่�เช่่น การรัักษาอาการคััดจมููก โดยตััวยาจะถููกดููดซึึมผ่่านเยื่่�อบุุโพรงจมููก และหากใช้้ยาปริิมาณมากพอจะให้้ผลการรัักษาทั่่�วร่่างกายได้้เช่่นกััน 6.6 การให้้ยาผ่่านทางเดินิหายใจ (Respiratory route) เป็็นการให้้ยาผ่่านทางเครื่่�องมืือชนิิดต่่าง ๆ ที่่�พ่่นยาให้้ออกมามีีลัักษณะเป็็นละอองฝอย (aerosol) ตััวยาจะถููกดููดซึึมเข้้าสู่่ร่่างกายผ่่านทางทางเดิินหายใจ เช่่น ยารัักษาโรคหืืด 6.7 การให้้ยาผ่่านท่่อช่่วยหายใจ (Endotracheal route) การให้้ยาผ่่านท่่อช่่วยหายใจ (Endotracheal tube) เป็็นอีีกทางหนึ่่�งของการบริิหารยา เมื่่�อไม่่ สามารถบริิหารยาผ่่านทาง IV หรืือIO ได้้ โดยเฉพาะในผู้้�ป่่วยที่่�cardiac arrestอย่่างไรก็็ตาม ระดัับยาที่่�ให้้ผ่่านท่่อช่่วย หายใจจะดููดซึึมและมีีระดัับยาในเลืือดไม่่คงที่่�ยาที่่�สามารถให้้ผ่่านทางท่่อช่่วยหายใจ (Endotracheal tube) ใช้้หลััก การจำำ คืือ “LEAN” (1) Lidocaine (2) Epinephrine เป็็นยาชนิิดเดีียวที่่�มีีหลัักฐานเชิิงประจัักษ์์ว่่าสามารถใข้้ในการช่่วยชีีวิิตได้้จริิง (3) Atropine (4) Naloxone ขั้้�นตอนวิิธีีการให้ยาผ่้ ่านท่่อช่่วยหายใจ (Endotracheal tube route) เตรีียมอุุปกรณ์์ (1) เตรีียมยาขนาดเป็็น 2 - 2.5 เท่่าของขนาดปกติิที่่�ให้้ทางหลอดเลืือดดำำ (2) เตรีียมกระบอกยาขนาด 10 มล. (3) เตรีียมเข็็มฉีีดยาขนาด 18 หรืือ 20 เกจ สำำหรัับดููดผสมยา (4) 0.9% NSS หรืือ Sterile water สำำหรัับผสมยา เตรีียมยา/ให้ยา้ (1) ผสมยากัับ 0.9% NSS หรืือ Sterile water ให้้เป็็น 10 มล. (2) ถอดเข็็มฉีีดยาออกจากกระบอกฉีีดยา (3) ฉีีดยาในกระบอกฉีีดยาลงไปในท่่อช่่วยหายใจ (4) บีบ ี Ambu bag เพื่่�อไล่่ยา หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 274 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

6.8 การบริิหารยาผ่่านผิิวหนััง (administration of percutaneous medications) การให้้ยาผ่่านผิิวหนััง คืือ การให้้ยาที่่�ถููกดููดซึึมผ่่านผิิวหนัังอย่่างช้้าๆ เช่่น ยาชาเฉพาะที่่�แบบทายา ขยายหลอดเลืือดแบบแผ่่นแปะ หรืือยาแก้้ปวดแบบแผ่่นแปะ การให้้สารละลายทางหลอดเลืือดดำำ (Intravenous fluid administration, IV, V) เป็็นการให้้ยาหรืือสารละลายจำำนวนมากทางหลอดเลืือดดำำหรืือการให้้ช้้า ๆ เป็็นหยด วััตถุุประสงค์การ์ ให้้สารละลายทางหลอดเลืือดดำำ� 1. เพื่่�อให�สารน้ำ ำ� และอิิเล็็กโทรไลต์์ 2. เพื่่�อเป็็นการเปิิดหลอดเลืือดสำำหรัับให้้ยา อุุปกรณ์์สำำ�หรัับใหสารละลายทางหลอดเลืือดดำำ� 1. สารละลายที่่�ต�องการให้้ เชน 5% D/W, 5% D/NSS ฯลฯ 2. ชุุดให้้สารละลายทางหลอดเลืือดดำ ำ (IV set) 3. เข็็มสำำหรัับให�สารละลายทางหลอดเลืือดดำ ำ (intravenous catheter) 4. สายยางรััดแขน (tourniquet) 5. ตลับั ใสสำำลีีชุุบแอลกอฮอล์์ความเข้้มข้้น 70% 6. แผ่่นปิิดโปร่่งใสปลอดเชื้้�อ (tegaderm) 7. ใบเลื่่�อยหลอดยา พลาสเตอร์์และกรรไกร 8. เสาหรืือตะขอสำำหรัับแขวนขวดสารน้ำ ำ� การพิิจารณาตำำ�แหน่่งของหลอดเลืือดที่จ ่� ะให้้สารน้ำำ�� ตำำแหน่่งของหลอดเลืือดที่่�จะแทงให้้สารน้ำ ำ� ได้้แก่่หลอดเลืือดดำำเส้้นใหญ่่บริิเวณปลายของมืือและเท้้า ในผู้้�ป่่วยเด็็กเล็็กจะให้้ที่่�หนัังศีีรษะ โดยมีีหลัักการเลืือกตำำแหน่่งดัังนี้้� รููปที่่� 2-5-15 การให้้ยาผ่่าน (Endotracheal tube) หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 275 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

1. เลืือกหลอดเลืือดดำำของแขนข้้างที่่�ผู้้�ป่่วยไม่่ถนััดก่่อน เพื่่�อให้้ผู้้�ป่่วยใช้้แขนข้้างถนััดทำกิำ ิจวััตรได้้ 2. เริ่่�มต้้นแทงเข็็ม (IV catheter) ที่่�ให้้สารน้ำ ำ�ที่่�หลอดเลืือดดำำปลายแขนก่่อน เพื่่�อให้้หลอดเลืือดดำำ ถััดเข้้ามา สามารถใช้้งานได้้อีีก หมายเหตุุ: ควรหลีีกเลี่่�ยงการแทงเข็ม็เข้้าหลอดเลืือดดำำข้้างที่่ผ่�่าตััดและบริิเวณข้้อพับ ัเพราะจะทำำ ให้้หลอดเลืือด แตกทะลุุง่่าย ถ้้าจำำเป็็นต้้องให้้บริิเวณนี้้�ให้้ใช้้ไม้้ดามยึึดตรึึงไว้้ ขั้้�นตอนการเตรีียมก่่อนการให้้สารละลายทางหลอดเลืือดดำำ� 1. แนะนำำผู้้�ป่่วยและญาติิให้้ทราบเกี่่�ยวกับจุัุดมุ่่งหมาย วิธีิีการระยะเวลาที่่�ให้้สารน้ำ ำ� การเคลื่่�อนไหวร่่างกาย และอาการผิิดปกติิที่่�ควรแจ้้ง 2. ปฏิิบััติิต่่อผู้้�ป่่วยด้้วยความนุ่่มนวล ยิ้้ม�แย้้มแจ่่มใส สามารถสนทนาตอบข้้อซัักถาม ให้้กำำลัังใจ ให้้ความ มั่่�นใจ แก่่ผู้้�ป่่วยได้้อย่่างเหมาะสม 3. ตรวจสอบคำสั่่ ำ �งการรัักษา และเขีียนชื่่�อนามสกุุลของผู้้�ป่่วย ชนิิดของสารน้ำ ำ� วััน เวลาที่่�เริ่่�มให้้อััตราการ หยดของสารน้ำ ำ� ลงในแผ่่นฉลากปิิดข้้างขวดเพื่่�อให้้ผู้้�ป่่วยได้้รัับสารน้ำ ำ�ในปริิมาณที่่�ถููกต้้องสอดคล้้องกับัแผนการรัักษา 4. เตรีียมสารน้ำ ำ�ให้้ถููกต้้อง และปิิดแผ่่นฉลากที่่�เตรีียมไว้้ 5. เตรีียมเข็็มให้้สารน้ำ ำ� และเข็็มที่่�ใช้้แทงให้้ตรงตามวััตถุุประสงค์์ของการให้้สารน้ำ ำ� 6. เตรีียมอุุปกรณ์์อื่่�น ๆ ให้้ครบถ้้วน ขั้้�นตอนการให้้สารละลายทางหลอดเลืือดดำำ� (intravenous fluid administration) 1. ล้้างมืือให้้สะอาด 2. ดึึงแผ่่นโลหะที่่�ปิิดขวดสารน้ำ ำ� หรืือฝาครอบที่่�ปิิดถุุงน้ำ ำ� พลาสติิกออก 3. เช็็ดจุุกยางที่่�ขวดหรืือถุุงสารน้ำ ำ�ด้้วยสำำลีชุีบุแอลกอฮอล์์ความเข้้มข้้นร้้อยละ70% ต่่อชุุดให้้สารน้ำ ำ� กับัขวด หรืือถุุงให้้สารน้ำ ำ�ด้้วยวิิธีีปลอดเชื้้�อ ระวัังการปนเปื้้�อนระหว่่างแทงเข็็มชุุดให้้สารน้ำผ่ ำ� ่านเข้้าในจุุกยางที่่�ขวดสารน้ำ ำ� 4. แขวนขวดให้้สารน้ำ ำ� หรืือถุุงสารน้ำ ำ�ที่่�เสาแขวนสููงประมาณ 1 เมตรหรืือ 3 ฟุุตจากตััวผู้้�ป่่วย 5. บีีบกระเปาะที่่�ชุุดให้้สารน้ำ ำ� (drip chamber) ให้้สารน้ำ ำ� ลงมาประมาณครึ่่�งกระเปาะ 6. เปิิดclamp ให้้สารน้ำ ำ� ผ่่านชุุดให้้สารน้ำ ำ� ตลอดเต็ม็สายเพื่่�อไล่่อากาศออกจากสายและปิิดฝาครอบที่่ส่�่วน ปลายไว้้ก่่อน 7. เลืือกตำำแหน่่งที่่�จะแทงเข็็มให้้สารน้ำ ำ� 8. ใช้้ยางรััด (tourniquet) เหนืือตำำแหน่่งที่่�ต้้องการแทงเข็็ม ประมาณ 2-6 นิ้้�ว เพื่่�อหลอดเลืือดดำำ โป่่งขึ้้�น 9. ทำำความสะอาดผิิวหนัังตำำแหน่่งที่่�จะแทงเข็็มด้้วยสำำลีีชุุบแอลกอฮอล์์70% ทิ้้�งไว้้ ½ - 1 นาทีี 10. ตรึึงผิิวหนัังตำำแหน่่งที่่�จะแทงเข็็มด้้วยนิ้้�วหััวแม่่มืือ 11. แทงเข็็มทำำมุุมประมาณ 10-30 องศา 12. เมื่่�อปลายเข็็มเข้้าไปในหลอดเลืือดจะมีีเลืือดไหลย้้อนกลัับเข้้ามาในส่่วนปลายของเข็็มที่่�แทงให้้หยุุดแทง แล้้วค่่อยๆ สอดปลายเข็็มเข้้าไปตามแนวของหลอดเลืือดดำ ำพร้้อมกับัถอดเข็็มออกจากปลอกพลาสติิก 13. ตรึึงหััวเข็็มให้้อยู่่กัับที่่�ไม่่เคลื่่�อนไปมา 14. ปลดยางรััดแขนออกเบาๆระวัังการดึึงรั้้�งของผิิวหนัังเพราะอาจทำำ ให้้หลอดเลืือดที่่�แทงแตกได้้ 15. ต่่อชุุดสายให้้สารน้ำ ำ� 16. เปิิด clamp ให้้สารน้ำ ำ� หยดเข้้าไปในหลอดเลืือดโดยปรัับให้้หยดช้้าๆ ไว้้ก่่อน หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 276 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

17. ติิดพลาสเตอร์์เพื่่�อยึึดหััวเข็็มที่่�แทงให้้แน่่น วางก๊๊อสปลอดเชื้้�อขนาด 2 x 2 นิ้้�ว ปิิดที่่�ตำำแหน่่งที่่�เข็็มแทง แล้้วปิิดด้้วยพลาสเตอร์์ 18. ปรัับอััตราหยดตามที่่�คำำนวณไว้้เพื่่�อให้้ผู้้�ป่่วยได้้รัับสารน้ำ ำ� ตามแผนการรัักษา 19. เก็บอุ็ุปกรณ์์และเขีียนรายงานลงในบัันทึึกการพยาบาล วิิธีีการคำำ�นวณอััตราการหยด/นาทีี ใช้้สููตร อัตราัหยด/นาทีี = จำำ�นวนสารน้ำำ��ที่่�ให้้x จำำ�นวนหยด/มล. เวลาที่่�ให้้ทั้้�งหมด (นาทีี) ภาวะแทรกซ้้อนที่่�อาจเกิิดขึ้้น� ได้จากการ้ ให้สารน้ำ้ ำ��ทางหลอดเลืือดดำำ�(complications of intravenous techniques) 1. การติิดเชื้้�อ (infection) อาจเกิิดการติิดเชื้้�อที่่�ตำำแหน่งแทงเข็็มหรืือติิดเชื้้�อทั่่�วร่่างกาย (systemic) การ ให IV นาน ๆ ในตำำแหน่งเดีียวมีีโอกาสติิดเชื้้�อมากขึ้้�น ควรเปลี่่�ยนตำำแหน่งทุุก 72 ชั่่�วโมง 2. หลอดเลืือดดำำ�อักัเสบรุุนแรง (Phlebitis) ปััจจััยที่่�ทำำ ให�เกิิด เชนการที่่� catheter คาอยู่่ในหลอดเลืือด นานให้้สารหรืือยาที่่�ระคายเคืืองต่อผนัังหลอดเลืือดดำำเชน โปแตสเซีียมคลอไรด์์ยาเคมีบำีำ บััด หรืือยาปฏิิชีีวนะบางชนิิด รวมถึึงการใชหลอดเลืือดดำที่่ ำ�มีีขนาดเล็็ก 3. ภาวะหลอดเลืือดอุุดตัน ั (embolism) เกิิดได้้ทั้้�งฟองอากาศอุุดตัันหลอดเลืือด (air embolism) และ ลิ่่�มเลืือดอุุดตัันหลอดเลืือด (clot embolism) 4. มีียาหรืือสารละลายเข้า้ไปในชั้้น� ใตผิวิหนัังรอบ ๆ (infiltration) เกิิดจากการที่่�เข็ม็หรืือcatheter ทะลุุ ผนัังหลอดเลืือด 5. ภาวะได้้รัับสารน้ำำ��มากเกินิไป (fluid overload) เกิิดจากการที่่�ผู้้�ป่่วยได้้รับัสารละลายทางหลอดเลืือดดำำ มากหรืือเร็็วเกิินไป การฉีีดยาเขาหลอดเลืือดดำำ�โดยตรง (intravenous medications) ขั้้�นตอนการฉีีดยาเขาหลอดเลืือดดำำ�โดยตรง 1. แจ�งให�ผู้้�ป่่วยทราบถึึงวััตถุปุระสงค์์ 2. ให�ผู้้�ป่่วยกำำมืือข้้างที่่�จะฉีีดยาให้้แน่่น ใชสายรััดห�ามเลืือดเหนืือบริิเวณที่่�จะแทงเข็็ม 2-3 นิ้้�ว 3. ทำำความสะอาดผิิวหนัังบริิเวณที่่�จะแทงเข็็มด้้วย antiseptic solution 4. ไล่่อากาศจากกระบอกฉีีดยาจนหมด 5. จัับผิิวหนัังบริิเวณที่่�จะแทงเข็็มใหตึึง 6. แทงเข็็มเข้้าหลอดเลืือดดำ ำ โดยหงายปลายตััดเข็็มขึ้้�น เมื่่�อมีีเลืือดเข�ามาในกระบอกฉีีดยาให�ลดมุมุการแทง เล็็กลง ให�เข็็มขนานกัับผิิวหนััง ดัันเข็็มเข�าไปในหลอดเลืือดดำปำระมาณ 2/3 ของความยาวเข็็ม ถ้้ายัังมีีเลืือดไหลเข�ามา ในกระบอกฉีีดยาแสดงว่่าเข็็มยัังอยู่่ในหลอดเลืือดดำำ หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 277 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

7. ใหปลดสายรััดแขน (tourniquet)และเดิินยาชาๆให้้สัังเกตอาการผู้้�ป่่วยขณะให้้ยาจนหมด สัังเกตอาการ ผู้้�ป่่วยขณะให้้ยา 8. ใชสำำลีีกดบนตํําแหน่งที่่�แทงเข็็ม ถอนเข็็มออก 9. กดสำลีำ ีไวสัักครู่่เพื่่�อให้้เลืือดหยุุดหรืือใชพลาสเตอรปดทัับสำำลีีไว�ให�แน่่น การฉีีดยาเข้้าหลอดเลืือดดำำ�โดยผ่านชุุ่ด heparin lock Heparinlockเป็็นอุปุกรณ์์ขนาดเล็็กที่่�ใส่คาหลอดเลืือดดำำสำำหรับัให�ยาทางหลอดเลืือดดำำเป็็นระยะๆ ประกอบ ด้้วย2ส่วน คืือส่วนที่่�เป็็นเข็ม็ ใส่คาไว�ในหลอดเลืือดดำำอีีกส่่วนเป็็นรููปทรงกระบอกปลายข้้างหนึ่่�งต่่อกับัเข็มอี็ ีกปลายเป็็น จุุกยางปดไว�เพื่่�อใชสำำหรัับแทงเข็็มเพื่่�อฉีีดยา (medication port) ในชุุด heparin lock จะใส heparin solution 10 – 100 unit/cc. หรืือ physiological saline solution (PSS) เพื่่�อปองกัันการแข็็งตััวของเลืือด ขั้้�นตอนการฉีีดยาเขาหลอดเลืือดดำำ�ผ่่านชุุด heparin lock 1. ถ�าใช้้ heparin ใส่ในชุุด heparin lock - เตรีียมกระบอกฉีีดยาบรรจุุheparin 0.5 cc. และกระบอกฉีีดยาบรรจุุPSS 2 มล. (ไล่่อากาศออกจนหมด) - ทำำความสะอาด medication port ด้้วย antiseptic solution ปล่่อยให้้แห้้ง - ฉีีด PSS เข�า medication port 1 มล. เพื่่�อไล่่heparin ที่่�คาในหลอดเดิิม - ฉีีดยาที่่�เตรีียมไว้้เข้้า medication port - ฉีีด PSS เข�า medication port 1 มล. เพื่่�อไล่่ยา - ฉีีด heparin เข้้า medication port ตาม 2. ถ�าใช้้ PSS ใส่ในชุุด heparin lock โดยไม่่ใช heparin - เตรีียมกระบอกฉีีดยาบรรจุุPSS 1 มล. ไล่่อากาศออกจนหมด - ทำำความสะอาด medication port ฉีีดยาที่่�เตรีียมมาเข�า medication port - ฉีีด PSS เข�า medication port ตาม การฉีีดยาเข้้าหลอดเลืือดดำำ�โดยผ่านชุ่ ุดใหสารละลายทางหลอดเลืือดดำำ� ในกรณีที่่�ผู้้�ป่่วยได้้รัับสารละลายทางหลอดเลืือดดำำอยู่่แล้้ว 1. ทำำความสะอาด medication port หรืือส่วนที่่�เป็็นยางของสายชุุดให้้สารละลายทางหลอดเลืือดดำด้้ ำวย antiseptic solution แล้้วปล่่อยให้้แห้้ง 2. ไล่่อากาศออกจากกระบอกฉีีดยาจนหมด 3. แทงเข็็มเข�า medication port หรืือส่่วนที่่�เป็็นยาง 4. หัักพัับสายของชุุดให�สารละลายเหนืือตำำแหน่่งฉีีดยา 5. แล้้วเดิินยาช้้า ๆจนหมด 6. สัังเกตอาการผู้้�ป่่วยขณะให้้ยาและหลัังให้้ยา หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 278 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ขั้้�นตอนการให้้ยาเข้้าหลอดเลืือดดำำ�โดยผ่านชุ่ ุดใหสารละลายทางหลอดเลืือดดำำ� 1. ยาบางชนิิดจำำเป็็นต�องให�เป็็นหยดหรืือให้้ในอััตราที่่ช้้�าเพื่่�อให้้เกิิดประโยชน์ม์ ากกว่าและเป็็นอัันตรายน้้อย ยาบางชนิิดต�องนำำมาละลายกัับสารละลาย เชน 5% Dextrose in water ให�ยาเจืือจาง 2. วิิธีีการให�ยาเหมืือนกัับการให�สารละลายทางหลอดเลืือดดำำทั่่�วไปแต่่อาจให�ยาเป็็นระยะสม่ำ ำ� เสมอ เชน ทุุก 4 ชั่่�วโมง ซึ่่�งจำำเป็็นต้้องเปิิดเส้้นเลืือดไว้้โดยไม่่ต้้องแทงเข็็มใหม่่ตลอดเวลา 3. สามารถให�ในกรณีีที่่�ผู้้�ป่่วยได้้รัับสารละลายทางหลอดเลืือดดำำอยู่่แล�วโดยนำำขวดบรรจุุยา พร�อมชุุด ให�สารละลายนำำ ไปต่อกับชุัุดสารละลายทางหลอดเลืือดดํําที่่�ผู้้�ป่่วยกำำลัังได้้รัับอยู่่โดยใช้้ Three way 4. ถ้้าผู้้�ป่่วยมีีheparin lock คาไวก็็สามารถให้้ผ่่าน heparin lock ได้้ การให้้สารน้ำำ��ทางโพรงไขกระดููก (Intraosseous medications) การให้้สารน้ำ ำ�ทางโพรงไขกระดููก เป็็นวิิธีีการให้้สารน้ำ ำ� ชนิิดหนึ่่�ง มีีการใช้้อย่่างแพร่่หลายในการให้้ยาสำำหรัับ ผู้้�ป่่วยเด็็กที่่�เปิิดเส้้นไม่่ได้้ แต่่ภายหลัังได้้รับัความนิิยมในผู้้�ป่่วยผู้้�ใหญ่่ในภาวะฉุุกเฉิินทางการแพทย์์เช่่น ภาวะหััวใจหยุุดเต้้น หรืือภาวะความดัันต่ำ ำ� อย่่างรุุนแรง ที่่�ไม่่สามารถเปิิดหลอดเลืือดดำำอย่่างรวดเร็็วได้้ในการเจาะหลอดเลืือดดำำสอง อย่่างน้้อยสองครั้้�ง ตำำแหน่่งที่่�เหมาะสมในการให้้สารน้ำ ำ�ทางโพรงไขกระดููก ได้้แก่่ ส่่วนลาดต้้นกระดููกขาส่่วนปลาย (tibial plateau) ปลายกระดููกต้้นขา (distal femur) และต้้นแขน (proximal humerus) ข้้อบ่่งชี้้�ในการให้้สารน้ำำ��ทางโพรงไขกระดููก 1. สามารถใช้้ได้้ในผู้้�ป่่วยเด็็กทารกเด็็กเล็็กและผู้้�ใหญ่ ซึ่่ ่ �งมีีภาวะฉุุกเฉิิน เช่่น ภาวะหััวใจหยุุดเต้้น ภาวะช็็อก ระบบไหลเวีียนโลหิิตล้้มเหลว ภาวะติิดเชื้้�อรุุนแรง ภาวะชัักต่่อเนื่่�อง ได้้รัับอุุบััติิเหตุุหลายระบบ ที่่�ไม่่สามารถเปิิด หลอดเลืือดดำำ ได้้ในเวลาที่่�รวดเร็็ว 2. การให้้สารน้ำ ำ�ทางไขกระดููกสามารถให้้ยาและสารน้ำ ำ� ต่่างๆเช่่น น้ำ ำ� เกลืือยาช่่วยชีวิีิตยากระตุ้้�นความดัันโลหิิต ยาปฏิิชีีวนะ เลืือดและส่่วนประกอบของเลืือดได้้ทุุกชนิิด ข้้อห้้ามในการให้้สารน้ำำ��ทางโพรงไขกระดููก (contraindications) 1. มีีการบาดเจ็็บของกระดููกท่่อนที่่�จะให้้สารน้ำ ำ�ทางไขกระดููกหััก 2. มีีการบาดเจ็บ็ ในส่่วนต้้น (proximal) ต่่อตำำแหน่่งที่่�จะให้้สารน้ำ ำ� เช่่น หากผู้้�ป่่วยมีีการบาดเจ็บ็ ในช่่องท้้อง กระดููกเชิิงกรานหััก ควรหลีีกเลี่่�ยงการให้้ที่่�ขา รููปที่่� 2-5-16 วิิธีีฉีีดยาเข้้าหลอดเลืือดดำำ โดยผ่่านชุุดให�สารละลายทางหลอดเลืือดดำำ หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 279 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

3. ผิิวหนัังบริิเวณที่่�จะให้้สารน้ำ ำ�ทางไขกระดููกมีีการติิดเชื้้�อกระดููกติิดเชื้้�อ หรืือผิิวหนัังได้้รับบัาดเจ็บ็จากความร้้อน 4. ผู้้�ที่่�เป็็นโรค osteogenesis imperfecta หรืือโรคกระดููกพรุุน ข้้อควรระวัังในการให้้สารน้ำำ��ทางโพรงไขกระดููก ไม่่ควรให้้สารน้ำ ำ�ทางไขกระดููกหัักเป็็นเวลานานกว่่า 24 ชั่่�วโมง เนื่่�องจากมีอัีัตราการติิดเชื้้�อสููง ในทางปฏิิบััติิ เมื่่�อผู้้�ป่่วยมีีสััญญาณชีีพดีีขึ้้�น ระบบไหลเวีียนกลัับมาเป็็นปกติิควรกลัับมาให้้สารน้ำ ำ� ทางหลอดเลืือดดำำ อุุปกรณ์์ที่่�ใช้้ในการให้้สารน้ำำ��ทางไขกระดููก 1. เข็็มเจาะไขกระดููก โดยทั่่�วไปมีี2 ชนิิด คืือ 1.1 Intraosseous needle and trocar เช่่น เข็็มแบบ Jamshidi 1.2 Specially designed intraosseous infusion needles ได้้แก่่ชนิิด spring loaded IO device เช่่น BIG และ NIO หรืือชนิิด power-driven เช่่น EZIO หรืือ SAM IO 2. Syringe ขนาด 5 และ 20 มล. 3. เข็็มฉีีดยาขนาด 23-25 เกจ 4. ผ้้าสี่่�เหลี่่�ยมเจาะกลาง 5. ยาชา (1-2% xylocaine) 6. Antiseptic solution (Povido-iodine solution หรืือ Chlorhexadine solution) 7. สำำลีี, ผ้้าก๊๊อช 8. ถุุงมืือปราศจากเชื้้�อ ขั้้�นตอนการให้้สารน้ำำ��ทางไขกระดูก ู (ชนิิดเข็็ม Jamshidi) 1. จััดท่่าผู้้�ป่่วยนอนหงาย แบะขา ใช้้ม้้วนผ้้าขนาดเล็็กรองที่่�ใต้้เข่่า เพื่่�อให้้งอเข่่าประมาณ 135 องศา 2. ล้้างมืือและสวมถุุงมืือด้้วย sterile technique ทำำความสะอาดผิิวหนัังด้้วย povido-iodine solution หรืือ chlorhexidine solution ปููผ้้าเจาะกลาง 3. ฉีีดยาชาที่่�ตำำแหน่่งตามต้้องการ เริ่่�มที่่�ผิิวหนััง subcutaneous tissueและลึึกลงไปตั้้�งฉากกัับกระดููกtibia เมื่่�อชนกระดููกแล้้วให้้ฉีีดยาเพื่่�อให้้ยาชาใต้้ periosteum ยก periosteum ขึ้้�น หลัังจากนั้้�นดัันเข็็มลงไปอีีกจนชนกระดููก 4. ใช้้นิ้้�วชี้้�และนิ้้�วหััวแม่มื่ ือซ้้ายดึึงให้้ผิิวหนัังตึึง ใช้้มืือขวาจับัเข็ม ็แทงตรงตำำแหน่่งanteromedial surface ของ tibial bone1-3cm ใต้้ต่่อtibial tuberosityโดยแทงผ่่านผิิวหนัังก่่อน แทงเข็็มเป็็นมุุมแหลมกัับผิิวหนัังเมื่่�อผ่่าน ผิิวหนััง หลัังจากนั้้�นให้้กดเข็็มเป็็นมุุมฉากกับักระดููกใช้้นิ้้�วชี้้�ขวา guard ไว้้ที่่�กระดููก หมุุนเข็็มไปมา (twisting motion) จนเข็็มทะลุุเข้้าไปในไขกระดููก เมื่่�อปลายเข็็มเข้้าในโพรงไขกระดููกแล้้วจะมีีความรู้้�สึึกว่่าเข็็มผ่่านได้้ง่่ายโดยไม่่มีีแรงต้้าน เข็็มสามารถตั้้�งตรงอยู่่ได้้เอง ดููดได้้ไขกระดููก สามารถ infusion น้ำ ำ�ได้้อย่่างคล่่อง และไม่่มีีการบวมของเนื้้�อเยื่่�อรอบ บริิเวณที่่�แทงเข็็ม) 5. เมื่่�อเข็็มปัักอยู่่แน่่นแล้้วให้้ดึึงแกน trocarออกแล้้วใช้้หลอดฉีีดยาดููด หากดููดได้้ไขกระดููกแสดงว่่าปลาย เข็็มอยู่่ในโพรงไขกระดููกแล้้ว อาจจะใช้้ผ้้าก๊๊อซพัันไว้้ทั้้�งสองข้้างของเข็็มเพื่่�อช่่วยพยุุงเข็็มไว้้ 6. ฉีีด saline ปริิมาณ 10 มล. เพื่่�อไล่่เศษกระดููกที่่�อาจตกค้้างในโพรงเข็็ม 7. ทำำการบริิหารยาที่่�ต้้องการและอาจจะต้้อง flush ด้้วยsterilesalinesolutionอย่่างน้้อย5 มล. หลััง บริิหารยาเพื่่�อช่่วยดัันให้้ยาเข้้าสู่่ central circulationได้้ดีีขึ้้�น การให้้สารน้ำ ำ� ควรใช้้ infusion pump หรืือ pressure bag หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 280 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ภาวะแทรกซ้้อนในการให้้สารน้ำำ��ทางไขกระดูก ู (complications) 1. กระดููกหััก 2. กระดููกติิดเชื้้�อ 3. ภาวะผิิวหนัังเน่่าตาย (pressure necrosis of skin) 4. ภาวะ compartment syndrome 5. บาดเจ็็บต่่อ epiphyseal plate ในผู้้�ป่่วยเด็็ก รููปที่่� 2-5-17 ตำำแหน่่งเจาะไขกระดููก 8. เมื่่�อหมดข้้อบ่่งชี้้�ควรนำำเข็ม็ออก วิธีิีการเอาเข็ม็ออให้้ใส่่แกน trocar เข้้าไปในเข็ม็ เจาะไขกระดููกแล้้วปลด เข็็มเจาะไขกระดููกออกจากตััวผู้้�ป่่วย ด้้วยวิิธีีหมุุนไปมา (twisting motion) พร้้อมกัับดึึงขึ้้�น 9. กดตำำแหน่่งที่่�เจาะไขกระดููกด้้วยผ้้าก๊๊อซนานประมาณ 5 นาทีีแล้้วปิิดพลาสเตอร์์ทัับ หากผู้้�ป่่วยมีีปััญหา เลืือดออกง่่ายให้้กดอย่่างน้้อย 10-15 นาทีี รููปที่่� 2-5-18 ขั้้�นตอนการให้้สารน้ำ ำ�ทางไขกระดููก หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 281 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

สรุุป การปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินนอกโรงพยาบาลของนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ ที่่�จะต้้องให้้การดููแลผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน โดยเฉพาะผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินวิิกฤต ที่่�จำำเป็็นจะต้้องได้้รัับการปฏิิบััติิการแพทย์์ขั้้�นสููง รวมทั้้�งการให้้ยาหรืือเวชภััณฑ์์ที่่�จำำเป็็น สำำหรับัการช่่วยชีวิีิต ดัังนั้้�น ความรู้้�และทัักษะเกี่่�ยวกับัการบริิหารยาและการให้้สารน้ำ ำ�ด้้วยวิธีิีการและช่่องทางการบริิหาร ต่่างๆ จึึงเป็็นสิ่่�งจำำเป็็น และนอกจากจะสามารถบริิหารยาได้้แล้้ว นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ ก็ต้้ ็องมีีความรู้้�เกี่่�ยวกัับข้้อบ่่งใช้้ และข้้อห้้ามของการใช้้ยาฉุุกเฉิินชนิิดต่่างๆ และสามารถบริิหารยาแต่่ละชนิิดได้้อย่่างถููกต้้องตามหลัักการบริิหารยา รวมทั้้�งทราบถึึงอาการข้้างเคีียง และความเสี่่�ยงจากการใช้้ยาแต่่ละชนิิด ทั้้�งนี้้�เพื่่�อให้้เกิิดประโยชน์สูู์งสุุดจากการใช้้ยา นั้้�นๆ และเพื่่�อความปลอดภััยของผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน บรรณานุุกรม สิิริิรััตน์์ ฉััตรชััยสุุชา, ปรางค์์ทิิพย์์ อุุจะรััตน และณััฐสุุรางค์์ บุุญจัันทร์์. (2553). ทัักษะการพยาบาลพื้้�นฐาน Basic Skills inNurstng (พิมพ์ิ ์ครั้้�งที่่� 3). กรุุงเทพฯ : ห้้างหุ้้�นส่่วนจากััด เอ็็น พีีเพรส. Christensen, B.L.& Kockrew, E.O. (2011). Foundation and Adult Health Nursing (6th ed.). Missouri: Mosby, Inc. Sanders, M.J., Lewis, L.M., & Quick, M. (2010). Mosby's Paramedic Textbook (4th ed.). Burlington, MA : Jones & Bartlett Learning. Potter, P.A. & Perry, A.B. (1995). Basic Nursing Theory and Practice (3rd ed.). St.Louis: Mosby-Year Book. Taylor, C., Lillis, C., LeMone, P., & Lynn, P. (2008). Fundamentals of Nursing The art and Science. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins. หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 282 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

พลอากาศตรีี เฉลิิมพร บุุญสิริิ การบริิบาลผู้้�ป่่วยที่ ่�มีีการแพ้้ชนิิดรุุนแรง (Patient care for anaphylaxis) บทนำำ ผู้้�ป่่วยที่่�เกิิดภาวะแพ้้ชนิิดรุุนแรง(anaphylaxis) ต้้องได้้รับัการคััดแยกเป็็นผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินวิิกฤต ถ้้าสามารถตรวจ พบภาวะนี้้�ในระยะเริ่่�มต้้นได้้ถููกต้้องจะทำำ ให้้อััตราการรอดชีีวิิตสููงขึ้้�นโดยปราศจากภาวะแทรกซ้้อน ในระยะเวลาที่่� เป็็นนาทีีทองนี้้� นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ต้้องให้้การวิินิิจฉััยและรัักษาเบื้้�องต้้นด้้วยการฉีีดยาชุุดสำำเร็็จรููป หากแก้้ไขภาวะนี้้� ได้้ทัันท่่วงทีีผู้้�ป่่วยจะไม่่เกิิดอาการผิิดปกติิเช่่น ระบบทางเดิินหายใจล้้มเหลว หััวใจล้้มเหลว รวมถึึงภาวะช็็อกตามมา คำำนิิยาม (definition) การแพ้้ชนิิดรุุนแรง (anaphylaxis) เป็็นปฏิิกิริิยาทางภููมิิแพ้้ที่่�เกิิดขึ้้�นอย่่างรวดเร็็วทั่่�วร่่างกายและอาจมีีความรุุนแรง จนเป็็นอัันตรายถึึงชีีวิิต พยาธิิสรีีรวิิทยาของผู้้�ป่่วยที่่�มีีปฏิิกิิริิยาภููมิิไวเกิินของร่่างกายจะตอบสนองต่่อสารก่่อภููมิิแพ้้ที่่� กระตุ้้�นด้้วยการหลั่่�ง mediators จาก mast cells, basophils cells และ Inflammatory cells ที่่�เกี่่�ยวข้้อง (ตารางที่่� 2-6-1) ตารางที่ ่�2-6-1 Chemical Mediators from inflammatory cells and physiologic effects Mediator Physiologic Effects Histamine Systemic vasodilatation Increased permeability of blood vessels Decreased cardiac contractility Decreased coronary blood flow Dysrhythmias Bronchoconstriction Pulmonary vasoconstriction Eosinophil Chemotactic factor Attracts eosinophils and neutrophils Arachidonic acid (precursor of the following): These factors act to produce other inflammatory mediators: Prostaglandin Smooth muscle contraction Leukotrienes (slow-reacting substance of anaphylaxis [SRS-A]) Vascular permeability Bronchoconstriction Decreased force of cardiac contraction Decreased coronary blood flow Dysrhythmias More potent than histamine (thousands of times) React more slowly than histamine บท ที่่� 2-6 หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 283 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

Mediator Physiologic Effects Platelet-activating factor Platelet aggregation Causes histamine release Serotonin Pulmonary vasoconstriction Bronchoconstriction Proteoglycans: Heparin Chondroitin sulfate Control the release of histamine. These mediators as a whole work to activate the kinin system and are thought to contribute to prolonged and biphasic reactions. Chemokines Cytokines These mediators trigger inflammation pathways and increase the recruitment of inflammatory cells. Kinins Bradykinin is one of the stronger kinin and is responsible for increased vascular permeability สารสาเหตุุ (causative agents) สารก่่อภููมิิแพ้้ที่่�จะทำำ ให้้เกิิดการแพ้้ชนิิดรุุนแรงได้้มีีหลายชนิิด (ตารางที่่� 2-6-2) สารที่่�พบได้้บ่่อยที่่�สุุด คืือ ยา กลุ่่มเพนิิซิิลิิน ทั้้�งรููปแบบฉีีดและรับปัระทาน รองลงมาเป็็นพิิษจากแมลงกััดต่่อย และอาหาร เช่่น ถั่่�ว และหอย หาก ไม่่คำำนึึงถึึงความรุุนแรง ความเสี่่�ยงที่่�จะเกิิดการแพ้้ชนิิดรุุนแรง จะมีีโอกาสแพ้้เพิ่่�มขึ้้�นต่่อจำำนวนครั้้�งในการสััมผััสสาร ระยะเวลาที่่�สััมผััสสารหรืือการฉีีดยา สารก่่อภููมิิแพ้้ที่่�เป็็นสาเหตุุของการเกิิดการแพ้้ชนิิดรุุนแรง สามารถแยกตามกลไกการเกิิดโรค ได้้ดัังนี้้� 1. Immunologicmechanisms ชนิิด IgE-dependent ประกอบด้้วยสารก่่อภููมิิแพ้้ในอากาศ(aeroallergen) ได้้แก่่ รัังแคหรืือขนจากสััตว์์เลี้้�ยง หรืือละอองเกสรดอกหญ้้า สารอาหารที่่�แพ้้บ่่อย ได้้แก่่อาหารทะเลประเภท กุ้้�ง ปูู ปลาหมึึก หอย สารอื่่�นที่่�เป็็นสาเหตุุรองลงมา ได้้แก่่ยาปฏิิชีีวนะ เช่่น ยาในกลุ่่ม beta-lactams พวก penicillin, cephalosporin, sulfonamides, quinolones และ macrolides สารจากแมลงเป็็นสาเหตุุที่่�พบได้้บ่่อยลำำดัับถััดไป โดยพบว่่าแมลงที่่�ทำำ ให้้เกิิดการแพ้้ชนิิดรุุนแรง คืือ แมลงตระกููล Hymenoptera ได้้แก่่ ต่่อหััวเสืือ แตน ผึ้้�ง และ กลุ่่มมดมีีพิิษ ในผู้้�ป่่วยบางรายที่่�แพ้้ไรฝุ่่นอาจมีีอาการจากการรัับประทานไรฝุ่่นที่่�ปนเปื้้�อนมาในอาหารจำำพวกแป้้ง ได้้แก่่oral mite anaphylaxis, pancake syndrome เป็็นต้้น 2. Immunologic mechanisms ชนิิด IgE-independent ได้้แก่่ ยาในกลุ่่ม non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs), radiocontrast media, monoclonalantibodies, protamine, immunoglobulin, albumin, dextran เป็็นต้้น สารเหล่่านี้้�บางชนิิดสามารถกระตุ้้�นให้้เกิิดการแพ้้ชนิิดรุุนแรงได้้มากกว่่า 1 กลไก 3. Non-immunologic mechanisms โดยการกระตุ้้�น mast cells โดยตรง ได้้แก่่ ethanol, ยาใน กลุ่่ม opioids และปััจจััยทางกายภาพ เช่่น การออกกำลัำ ังกาย ความร้้อน ความเย็็น แสงแดด 4. Idiopathic anaphylaxis ในกรณีีที่่�ประวััติิและการตรวจเพิ่่�มเติิมไม่่บ่่งบอกสาเหตุุ ซึ่่�งอาจพบได้้ถึึง ร้้อยละ 8-60 หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 284 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ยาและสารชีีวภาพ กลุ่่มอาหาร อื่่�นๆ ยาปฏิิชีีวนะ ยาปฏิิชีีวนะกลุ่่มเซฟาโลสปอริิน ยาเคมีีบำำ บััด แอสไพริิน อิินซููลิิน ยาชาเฉพาะที่่� ยาคลายกล้้ามเนื้้�อ ยาต้้านการอัักเสบที่่�ไม่่ใช่่สเตีียรอยด์์ กลุ่่มยาฝิ่่�น วััคซีีนสร้้างภููมิิต้้านทานโรค แมลงกััดและต่่อย ผึ้้�ง มดคัันไฟ ตััวต่่อ แตน อาหารทะเล เช่่น ปลาคด/ฮาลิิบััท/กุ้้�ง/ปูู เมล็็ดฝ้้าย ไข่่ขาว สารผสมอาหาร ผลมะม่่วง นม ถั่่�วลิิสง ถั่่�วเหลืือง งา และเมล็็ดทานตะวััน ผลสตอเบอรี่่� ผลไม้้เปลืือกแข็็ง ข้้าวสาลีีและเมล็็ดพืชืขนาดเล็็ก สารทึึบรัังสีีที่่�ใช้้ฉีีดเข้้าเส้้นเลืือด พยาธิิสรีีรวิทิ ยา (pathophysiology) ผู้้�ป่่วยจะต้้องได้้รับัการสัมผััสสารก่่อภููมิิแพ้้ที่่จำ�ำเพาะ(specificantigen)แล้้วก่่อเกิิดปฏิิกิริิยาภููมิิแพ้้เฉีียบพลััน ชนิิดที่่�1 (type1hypersensitivity) ในการสััมผััสสารก่่อภููมิิแพ้้ครั้้�งแรกไม่่ว่่าจะโดยการฉีีดการรัับประทาน การสููดดม หรืือการดููดซึึมเข้้าสู่่ร่่างกาย จากนั้้�นสารก่่อภููมิิแพ้้จะกระตุ้้�นระบบภููมิิคุ้้�มกััน ในคนที่่�ไวต่่อการกระตุ้้�นภููมิิแพ้้ โดยสาร อิิมมููโนโกลบููลิิน อีี(immunoglobulinE: IgE) จำำนวนมากจะถููกสร้้างขึ้้�นมาแล้้วจะออกมาสู่่ระบบต่่อมน้ำ ำ� เหลืืองและไปจัับ กับผนัังเซลล์์ของเบโสฟิิลล์์(basophil) ที่่�ลอยหมุุนเวีียนในเลืือดและแมสเซลล์์(mastcell) ซึ่่�งอยู่่รอบบริิเวณหลอดเลืือด โดยแรกเริ่่�มสารภููมิิต้้านทาน (antibody) จะยัังอยู่่ในเซลล์์ และไม่่ถููกกระตุ้้�นจนกว่่าสารก่่อภููมิิแพ้้ชนิิดเดิิมจะ เข้้าสู่่ร่่างกายเป็็นครั้้�งที่่�สอง ซึ่่�งหากเกิิดการสััมผััสสารสารก่่อภููมิิแพ้้ชนิิดเดิิมอีีกครั้้�ง สารนั้้�นจะมาจัับกัับโมเลกุุลของ IgE ทำำ ให้้เซลล์์แตกตััวและปล่่อยสารเคมีีที่่�อยู่่ภายใน mast cell และ basophil ออกมา (degranulation) และทำำ ให้้ เกิิดปฏิิกิริิยาภููมิิแพ้้เฉีียบพลััน การเกิิดภาวะแตกตััวของเซลล์์เกี่่�ยวข้้อง (basophil และ mast cell) ที่่�ถููกกระตุ้้�นแล้้วมีีการปล่่อยสารเคมีี ออกมามากมาย ได้้แก่่ ฮีีสตามีีน (histamine) ลิิวโคไตรอีีน (leukotriene) อีีโอซิิโนฟิิลล์์(eosinophil) เคโมแทกทิิคแฟคเทอร์์ (chemotactic factor of anaphylaxis) เฮพาริิน (heparin) ไคนิิน (kinin) พรอสตาแกลนดิิน (prostaglandin) และ ทรอมบอกเซน (thromboxane) ซึ่่�งสารเคมีีเหล่่านี้้�จะกระตุ้้�นระบบการตอบสนองต่่างๆ ภายในร่่างกาย ดัังนี้้� ตารางที่ ่�2-6-2 ตััวอย่่างสารที่่�อาจเป็็นสาเหตุุของการเกิิดภาวะภููมิิแพ้้หรืือการแพ้้ชนิิดรุุนแรง หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 285 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ฮีีสตามีีน (histamine) ทำำ ให้้การเกิิดการขยายตััวของเส้้นเลืือดแดงฝอยและเส้้นเลืือดดำำฝอยและทำำ ให้้เลืือด สามารถแทรกผ่่านเซลล์์ของหลอดเลืือดได้้มากขึ้้�น (permeability) และยัังมีีผลทำำ ให้้กล้้ามเนื้้�อเรีียบหดตััว โดยเฉพาะ ในระบบทางเดิินอาหารและในหลอดลม ส่่งผลให้้เพิ่่�มสารคััดหลั่่�งในกระเพาะอาหารจากจมููกและตามากขึ้้�น ทำำ ให้้เกิิด น้ำ ำ�ตาไหล และน้ำ ำ� มููกไหล การเกิิดการแทรกผ่่านเซลล์์ได้้มากขึ้้�นของเส้้นเลืือดฝอย ทำำ ให้้พลาสมา (plasma) รั่่�วไหลสู่่ ช่่องว่่างระหว่่างเซลล์์ (interstitial space) ส่่งผลให้้เลืือดไหลกลัับสู่่หััวใจมีีปริิมาณลดลง และลดปริิมาณเลืือดที่่�ไหล ออกจากหััวใจ(cardiacoutput) ซึ่่�งมีผีลให้้เกิิดภาวะหน้้าแดง (flushing) ผื่่�นคััน (urticaria) หนัังตาบวมและริมฝีิ ปีากบวม (angioedema) และความดัันโลหิิตต่ำ ำ� (hypotension) ช่่วงวลาที่่�เกิิดการออกฤทธิ์์�ของฮีีสตามีีนนั้้�นเร็็ว และมีีผล ในระยะสั้้�นเนื่่�องจากสารนี้้�จะถููกทำำลายอย่่างรวดเร็็วโดยเอนไซม์์ ลิิวโคไตรอีีน (leukotriene) คืือสิ่่�งที่่�ทำำ ให้้เกิิด ภาวะหลอดลมหดตััว (bronchoconstriction) ซึ่่�งทำำ ให้้เกิิด เสีียงหวีีด(wheezing)สารนี้้ยั�ังทำำ ให้้เกิิดภาวะหดตััวของหลอดเลืือดโคโรนารีีและเพิ่่ม�การแทรกผ่่านเซลล์์ของน้ำ ำ� เลืือด ได้้มากขึ้้�น (vascular permeability) ลิิวโคไตรอีีนเป็็นสารที่่�ออกฤทธิ์์�ช้้ากว่่าฮีีสตามีีน และระยะเวลาการออกฤทธิ์์� นานกว่่า กระบวนการของปฏิิกิิริิยาภููมิิแพ้้เฉีียบพลัันจะมีีการดึึงดููด อิิโอซิิโนฟิิลล์์ (eosinophil) มาบริิเวณที่่�เกิิด การอัักเสบ ซึ่่�งอีีโอซิิโนฟิิลล์์จะมีีเอนไซม์์ที่่�สามารถยัับยั้้�งสารลิิวโคไตรอีีนได้้ สารที่่�เหลืือ ได้้แก่่เฮพาริิน นิิวโตรฟิิลล์์ เคโมแทกทิิคแฟคเตอร์์และไคนิิน มีีผลทำำ ให้้เกิิดไข้้หนาวสั่่�น หลอดลมหดตััวและหลอดเลืือดที่่�ปอดหดตััว ซึ่่�งจะทำำ ให้้ เกิิดภาวะทางเดิินหายใจส่่วนบนอุุดตััน เกิิดหลอดลมหดตััว ภาวะหััวใจขาดเลืือด ความดัันโลหิิตในร่่างกายต่ำ ำ� และ เกิิดภาวะช็็อกได้้ การประเมิินที่่�พบ (assessment finding) ประวัติัิและการตรวจร่่างกายที่่�แม่่นยำำเป็็นสิ่่�งจำำเป็็นที่่�ใช้้ในการจำำแนกระหว่่างภาวะแพ้้อย่่างรุุนแรง (severe allergic reaction) กัับภาวะอื่่�นที่่�อาจคล้้ายคลึึงกัับปฏิิกิิริิยาภููมิิแพ้้เฉีียบพลััน (anaphylaxis) การพิิจารณาว่่าเกิิด ปฏิิกิิริิยาภููมิิแพ้้เฉีียบพลัันนั้้�นดููจากอาการและอาการแสดง (ตารางที่่�2-6-3 และตารางที่่�2-6-4) จำำนวนมากกว่่าหรืือ เท่่ากัับ 2 ระบบขึ้้�นไป (ตารางที่่�2-6-5) หากมีีการประเมิินก่่อนถึึงโรงพยาบาลผิิดพลาดจะส่่งผลให้้เกิิดอัันตรายถึึงชีีวิิตได้้ โรคที่่�อาจจะมีีอาการและอาการแสดงคล้้ายคลึึงกัับปฏิิกิิริิยาภููมิิแพ้้เฉีียบพลััน ได้้แก่่ - ภาวะหอบหืืดรุุนแรงร่่วมกัับมีีภาวะการหายใจล้้มเหลว (severe asthma with respiratory failure) - ภาวะทางเดิินหายใจส่่วนบนอุุดตััน (upper airway obstruction) - ภาวะช็็อกจากสารพิิษหรืือการติิดเชื้้�อ (toxic or septic shock) - ภาวะปอดบวม (pulmonary edema; with or without myocardial infarction) - การใช้้ยาเกิินขนาด (drug overdose) - ภาวะช็็อกจากสารน้ำ ำ�ในระบบไหลเวีียนโลหิิตลดลง (hypovolemic shock) หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 286 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ตารางที่ ่�2-6-4 อาการและอาการแสดงของการแพ้้ชนิิดรุุนแรง ตารางที่ ่�2-6-3 การแสดงออกทางคลินิิกของการแพ้้ชนิิดรุุนแรง อาการและอาการแสดง โอกาสที่่�พบโดยประมาณ (ร้้อยละ) Skin Urticaria and/or angioedema 60–90 Pharyngeal or laryngeal edema 50-60 Flushing 45–55 Respiratory shortness of breath and/or wheezing 45–50 Rhinitis 30–35 Cardiovascular hypotension 30–35 GI nausea, emesis, cramps, or diarrhea 25–30 Neurologic headache 5–8 Chest pain 4–5 Pruritus only 2–5 Seizure 1–2 ระบบ อาการและอาการแสดง ระบบผิิวหนััง Warm Flushed Itching (pruritus) Swollen, red eyes Swelling of the face and tongue Swelling of the hands and feet Hives (urticaria) ระบบการหายใจ Dyspnea Tightness in the throat and chest Stridor Hoarseness Lump in throat Wheezing Crackles Coughing Sneezing ระบบหััวใจไหลเวีียนโลหิิต Dysrhythmias Hypotension Tachycardia หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 287 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ระบบ อาการและอาการแสดง ระบบทางเดิินอาหาร Abdominal cramping Nausea Bloating Vomiting Abdominal distention Profuse, watery diarrhea ระบบประสาทส่่วนกลาง Headache Dizziness Confusion Anxiety and restlessness Sense of impending doom Altered mental status ตารางที่ ่�2-6-5 เกณฑ์์การวิินิิจฉััยภาวะการแพ้้ชนิิดรุุนแรง ภาวะการแพ้้ชนิิดรุุนแรง จะถููกวิินิิจฉััยเมื่่�อมีีอาการ 1 ใน 3 ข้้อ ดัังต่่อไปนี้้� 1. อาการที่่�เกิิดขึ้้�นเฉีียบพลััน (ภายในเวลาเป็็นนาทีีหรืือไม่กี่่่ ชั่่� �วโมง)ของระบบผิิวหนัังหรืือเยื่่�อบุุ(mucosal tissue) หรืือทั้้�งสองอย่่าง เช่่น มีีลมพิิษขึ้้�นทั่่�วตััว คััน ผื่่�นแดง หรืือมีอาการีบวมของปาก ลิ้้�น เพดานอ่่อน เป็็นต้้น ร่่วมกัับ อาการอย่่างน้้อยหนึ่่�งอาการ ดัังต่่อไปนี้้� 1.1. อาการทางระบบทางเดิินหายใจ เช่่น คััดจมููก น้ำ ำ� มููกไหล เสีียงแหบ หอบเหนื่่�อย หายใจมีีเสีียงหวีีด จากหลอดลมที่่�ตีีบตััน เสีียงฮื้้�ดตอนหายใจเข้้า (stridor) มีีการทำำงานของหลอดลมหรืือปอดลดลง เช่่น peak expiratory flow (PEF) ลดลง ระดัับออกซิิเจนในหลอดเลืือดลดลง เป็็นต้้น 1.2. ความดัันโลหิิตลดลง หรืือมีีการทำำงานของระบบต่่าง ๆ ล้้มเหลว เช่่น hypotonia (collapse) เป็็นลม อุุจจาระ ปััสสาวะราด เป็็นต้้น 2. มีีอาการมากกว่่าหรืือเท่่ากับ ั 2 ข้้อ ดัังต่่อไปนี้้�ในผู้้�ป่่วยที่่สั�มผััสกับัสารที่่น่�่าจะเป็็นสารก่่อภููมิิแพ้้ (เกิิดอาการภายใน เวลาเป็็นนาทีีหรืือไม่่กี่่�ชั่่�วโมง) 2.1. มีีอาการทางระบบผิิวหนัังหรืือเยื่่�อบุุเช่่น ผื่่�นลมพิิษทั่่�วตััว คััน ผื่่�นแดง หรืือมีีอาการบวมของปาก ลิ้้�นและ เพดานอ่่อน เป็็นต้้น 2.2. มีีอาการของระบบทางเดิินหายใจ เช่่น คััดจมููก น้ำ ำ� มููกไหล เสีียงแหบ หอบเหนื่่�อย หายใจมีีเสีียงหวีีดจาก หลอดลมที่่�ตีีบตััน เสีียงฮื้้�ดตอนหายใจเข้้า (stridor) มีีการลดลงของ PEF ระดัับออกซิิเจนในเลืือดลดลง เป็็นต้้น 2.3. ความดัันโลหิิตลดลงหรืือมีีการทำำงานของระบบต่่างๆ ล้้มเหลวเช่่น hypotonia(collapse) เป็็นลม อุุจจาระ ปััสสาวะราด เป็็นต้้น 2.4. มีีอาการของระบบทางเดิินอาหาร เช่่น ปวดท้้อง คลื่่�นไส้้ อาเจีียน เป็็นต้้น หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 288 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ประวััติิและการตรวจร่่างกายที่่�พบในการแพ้้ชนิิดรุุนแรง และวิินิิจฉััยแยกโรคจากอาการที่่� ใกล้้เคีียงกััน 1. ผลต่่อระบบหายใจ สััญญาณแรกของการหายใจผิิดปกติิที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับปฏิิกิิริิยาภููมิิแพ้้เฉีียบพลัันมัักเจอหลากหลาย ตั้้�งแต่่ จาม ไอ จนถึึงเกิิดภาวะทางเดิินหายใจส่่วนบนอุุดตััน เนื่่�องมาจากกล่่องเสีียงและฝาปิิดกล่่องเสีียงบวม อาจมีีอาการ หายใจเสีียงดัังหรืือเสีียงเปลี่่�ยนร่่วมด้้วยได้้ การเกิิดภาวะหลอดลมหดตััวจะสััมพัันธ์์กัับสารคััดหลั่่�งที่่�มีีปริิมาณมากและ มีีส่่วนประกอบของฮีีสตามีีน ลิิโคไตรอีีน และพรอสตาแกลนดิิน ทำำ ให้้เกิิดการหายใจเสีียงหวีีด(wheezing) เกิิดระบบ ทางเดิินหายใจล้้มเหลว และสามารถเกิิดขึ้้�นได้้อย่่างรวดเร็็ว 2. ผลต่่อระบบหััวใจไหลเวีียนโลหิิต อาการแสดงทางด้้านระบบไหลเวีียนโลหิิตมีีความหลากหลายเกิิดได้้ตั้้�งแต่่ความดัันโลหิิตต่ำ ำ� เพีียงเล็็กน้้อย ไปจนถึึงภาวะช็็อกรุุนแรง ภาวะหััวใจเต้้นผิิดจัังหวะ (dysrhythmia) พบได้้บ่่อย ซึ่่�งเกิิดได้้จากภาวะขาดออกซิิเจน ในเลืือดและปริมิาณการไหลเวีียนโลหิิตไม่่เพีียงพอผู้้�ป่่วยจะมีีอาการแน่่นหน้้าอกซึ่่�งเกิิดจากภาวะกล้้ามเนื้้�อหััวใจขาดเลืือด 3. ผลต่่อระบบทางเดิินอาหาร การเกิิดคลื่่�นไส้้ อาเจีียน ถ่่ายเหลว และอาการปวดท้้องอย่่างรุุนแรงอาจจะเกิิดขึ้้�นได้้ในปฏิิกิิริิยาภููมิิแพ้้- เฉีียบพลััน การเพิ่่�มการทำำงานของระบบทางเดิินอาหารจะสััมพัันธ์์กัับการเกิิดกล้้ามเนื้้�อเรีียบหดตััว เพิ่่�มการสร้้าง สารคััดหลั่่�ง (increase mucus production)และหลั่่�งออกมาในระบบทางเดิินอาหารจากการถููกกระตุ้้�นของสารเคมีต่ี่างๆ 4. ผลต่่อระบบประสาท การตอบสนองของระบบประสาทมัักจะเกิิดมากเนื่่�องจากมีีระบบการแลกเปลี่่�ยนก๊๊าซที่่�บกพร่่อง หรืือ ภาวะช็็อกที่่�เกิิดจากปฏิิกิิริิยาภููมิิแพ้้เฉีียบพลััน ช่่วงแรกผู้้�ป่่วยจะมีีอาการกระวนกระวาย และพููดจาสัับสน เมื่่�อภาวะ พร่่องออกซิิเจนและช็็อกเพิ่่�มขึ้้�น การทำำงานของสมองจะบกพร่่องด้้วย ทำำ ให้้เกิิดการสัับสน อ่่อนแรง ปวดศรีีษะ เป็็นลม ชััก และโคม่่า ตามมา ภาวะการแพ้้ชนิิดรุุนแรง จะถููกวิินิิจฉััยเมื่่�อมีีอาการ 1 ใน 3 ข้้อ ดัังต่่อไปนี้้� 3. ความดัันโลหิิตลดลงหลัังจากสััมผััสกัับสารที่่�ผู้้�ป่่วยทราบว่่าแพ้้มาก่่อน (เกิิดอาการภายในเวลาเป็็นนาทีีหรืือ ไม่่กี่่�ชั่่�วโมง) 3.1. ในเด็็กให้้ถืือเอาความดััน systolic ที่่�ต่ำ ำ� กว่่าความดัันปกติิตามอายุุหรืือความดััน systolic ที่่�ลดลงมากกว่่า ร้้อยละ 30 ของความดััน systolic เดิมิ* 3.2. ในผู้้�ใหญ่่ให้้ถืือเอาความดััน systolic ที่่�น้้อยกว่่า 90 มม.ปรอท หรืือความดััน systolic ที่่�ลดลงมากกว่่า ร้้อยละ 30 ของความดััน systolic เดิมิ * ความดััน systolic ที่่�ต่ำ ำ� ในเด็็ก คืือ น้้อยกว่่า 60 มม.ปรอท ในเด็็กอายุุ0 - 28 วััน น้้อยกว่่า 70 มม.ปรอท ในเด็็กอายุุ1 เดืือน -1 ปีี น้้อยกว่่า 70 มม.ปรอท + (2 x อายุุเป็็นปีี) ในเด็็กอายุุ1 – 10 ปีี น้้อยกว่่า 90 มม.ปรอท ในเด็็กอายุุ11-17 ปีี หมวดที่่� 2 การประเ หมวดที่่� 2 การประเมิมินผู้ินผู้้� ิ ป่้�ป่่วย่วย 289 ตำำ ตำำ รารานันัักฉุุกเ ักฉุุกเฉิฉิินการแพ ินการแพทย์ทย์์์

5. ผลต่่อระบบผิิวหนััง อาการทางผิิวหนัังเป็็นสััญญาณที่่�เห็็นได้้ชััดที่่�สุุดในการเกิิดปฏิิกิิริิยาภููมิิแพ้้เฉีียบพลััน ซึ่่�งเกิิดจากภาวะ หลอดเลืือดขยายตััวจากสารฮีีสตามีีน (histamine) ที่่�หลั่่�งออกมาจากแมสเซลล์์ (mast cell) แรกเริ่่�มผู้้�ป่่วยจะแสดง อาการคัันและร้้อนบริิเวณผิิวหนััง ตรวจร่่างกายเจอผื่่�นนููนแดง (urticaria) โดยมากมัักจะมีีรอยนููน (wheal) ขอบเขต ชััดเจนและขนาดประมาณ 1-6เซนติิเมตรและอาจจะแดงกว่่าหรืือซีีดกว่่าผิิวหนัังรอบๆ ก็็ได้้ ซึ่่�งตามปกติมัิักจะมีีอาการ คัันมาก อาจพบการบวมบริิเวณใบหน้้าและลิ้้�นได้้ (angioedema) ซึ่่�งเป็็นผลมาจากหลอดเลืือดแดงเล็็กขยายตััว และ อาจเกิิดภาวะพร่่องออกซิิเจนในเลืือด เกิิดภาวะเขีียว (cyanosis) และช็็อกได้้ การประเมิินผู้้�ป่่วยในระยะเริ่่�มต้้น (initial assessment) เช่่นเดีียวกับัการดููแลผู้้�ป่่วยในภาวะวิิกฤตอื่่�นๆเริ่่ม�แรกต้้องมีีการประเมิินทางเดิินหายใจและให้้การรัักษาก่่อน ต่่อมา คืือ การรัักษาระบบไหลเวีียนเลืือด การให้้ยาเป็็นสิ่่�งที่่�จำำเป็็นในการรัักษาปฏิิกิิริิยาภููมิิแพ้้เฉีียบพลัันโดยจะต้้อง ให้้การรัักษาให้้เร็็วที่่�สุุดเท่่าที่่�จะทำำ ได้้ การประเมิินทางเดิินหายใจเป็็นสิ่่�งที่่สำ�ำคััญมากเพราะส่่วนใหญ่มั่ ักจะทำำ ให้้เกิิดภาวะอุุดกั้้�นทางเดิินหายใจส่่วนต้้น (upper airway obstruction) โดยจะต้้องประเมิินภาวะรู้ตั้�ัวของผู้้�ป่่วย (conscious) ภาวะเสีียงเปลี่่�ยน เสีียงหายใจดััง (stridor) หรืือไอเสีียงดัังก้้อง (barking cough) การแสดงอาการแน่่นบริิเวณลำำคอและหอบเหนื่่�อย ทำำ ให้้คิิดถึึงภาวะ อุุดกั้้�นทางเดิินหายใจส่่วนต้้นมากขึ้้�น และการรัักษาเพื่่�อเปิิดทางเดิินหายใจควรทำำ ในผู้้�ป่่วยที่่�หมดสติิด้้วย ถ้้าผู้้�ป่่วยไม่่ หายใจควรที่่�จะใส่ท่่ ่อช่่วยหายใจ ซึ่่�งมีข้้ีอบ่่งชี้้�ในผู้้�ป่่วยที่่มี�ีเสีียงแหบ ลิ้้�นบวม และช่่องคอหอยด้้านหลัังบวม ถ้้าการหายใจ ผิิดปกติิควรที่่�จะใส่ท่่ ่อช่่วยหายใจโดยที่่�ไม่่ได้้ใช้้ยาคลายกล้้ามเนื้้�อ(paralyticagent) หากกล่่องเสีียงและฝาปิิดกล่่องเสีียง บวมมากจนไม่่สามารถมองเห็็นช่่องใส่่ท่่อช่่วยหายใจ ควรเปิิดทางเดิินหายใจด้้วยเข็็ม (needle cricothyroidotomy) หรืือด้้วยการผ่่าตััด (surgical cricothyroidotomy) ผู้้�ให้้การบริิบาลควรที่่�จะติิดตามผู้้�ป่่วยอย่่างใกล้้ชิิด โดยประเมิินจากการวััดออกซิิเจนจากปลายนิ้้�ว สีีผิิว การใช้้กล้้ามเนื้้�อช่่วยในการหายใจ หายใจเสีียงหวีีดความถี่่�ของการหายใจที่่�ลดลงและอััตราการหายใจที่่ผิ�ิดปกติิสถานะ ของการไหลเวีียนโลหิิตอาจจะผิิดปกติิอย่่างรวดเร็็ว ดัังนั้้�น การติิดตามอััตราการเต้้นของหััวใจควรที่่�จะประเมิินซ้ำ ำ� บ่่อยๆ การซัักประวััติิ การซัักประวััติิอาจจะทำำ ได้้ยากเนื่่�องจากต้้องแยกจากโรคฉุุกเฉิินอื่่�นๆ ที่่�แสดงอาการคล้้ายกััน โดยจะต้้อง ประเมิินอาการสำำคััญ และระยะเวลาที่่�แสดงอาการโดยอาการและอาการแสดงของปฏิิกิริิยาภููมิิแพ้้เฉีียบพลัันมัักจะเกิิด ใน 1 ถึึง 30 นาทีีหลัังจากได้้รัับสารภููมิิแพ้้ แต่่การเกิิดอาจจะเกิิดช้้าได้้ถ้้าเกิิดได้้รัับสารภููมิิแพ้้ทางปาก ประวััติิที่่�สำำคััญประกอบด้้วย การได้้รัับสารกระตุ้้�นภููมิิแพ้้มาก่่อน (previous exposure) นอกจากนั้้�น ควร ทราบถึึงวิิธีีได้้รัับสารกระตุ้้�นภููมิิแพ้้ด้้วยโดยการได้้รัับสารภููมิิแพ้้ผ่่านทางเส้้นเลืือดมัักจะออกฤทธิ์์�เร็็วและตอบสนองต่่อ การรัักษาได้้ไม่่ดีี ประวััติิที่่�สำำคััญอื่่�น ๆ ได้้แก่่ โรคประจำำตััวอื่่�นๆ และยาที่่�ผู้้�ป่่วยเคยได้้รับ ั ผู้้�ป่่วยโรคหััวใจและหอบหืืด มีีโอกาสที่่�จะเกิิดภาวะแทรกซ้้อนจากปฏิิกิริิยาภููมิิแพ้้เฉีียบพลัันได้้ การใช้้ยาบางชนิิดเช่่น Beta-blockerอาจะมีผีลลด การตอบสนองต่่อยา epinephrine และจำำเป็็นต้้องใช้้ยาชนิิดอื่่�นร่่วมด้้วย นอกจากนี้้� ยัังต้้องประเมิินว่่าผู้้�ป่่วยมีียา epinephrineในรููปแบบพกพาหรืือไม่่ เช่่น EpiPenและยาที่่�ได้้รัับก่่อนที่่�จะมาโรงพยาบาลผู้้�ป่่วยบางคนอาจจะได้้รับัยา antihistamine มาก่่อน เช่่น diphenhydramine หรืือเคยใช้้ยา epinephrine ในรููปแบบพ่่น เช่่น Primatent Mist หรืือ Medinhaler Epi ผู้้�ป่่วยกลุ่่มนี้้�จำำเป็็นต้้องประเมิินอาการซ้ำ ำ� และการรัักษาไม่่ควรล่่าช้้า หมวดที่่� 2 การประเ หมวดที่่� 2 การประเมิมิินผู้้� ินผู้ป่้�ป่่วย่วย 290 ตำำ ตำำ รารานันัักฉุุกเ ักฉุุกเฉิฉิินการแพ ินการแพทย์์ ทย์์

การตรวจร่่างกาย ควรวััดสััญญาณชีีพซ้ำ ำ� บ่่อยๆ และในผู้้�ป่่วยที่่�มีีอาการรุุนแรง มัักจะแสดงอาการหััวใจเต้้นเร็็ว หายใจเร็็ว และ ความดัันโลหิิตต่ำ ำ� จนเกิิดภาวะหััวใจหยุุดเต้้นได้้ การตรวจร่่างกายส่่วนอื่่�นต้้องประเมิินการบวมบริิเวณใบหน้้าผู้้�ป่่วยและ ลำำคอ(angioedema) ผื่่�นคััน น้ำ ำ�ตาไหล น้ำ ำ� มููกไหลและควรที่่�จะระบุตำุำแหน่่งที่่�เกิิดผื่่�นคััน และการประเมิินทางเดิินหายใจ และการทำำงานของปอดร่่วมกัับการทำำงานของหััวใจควรจะทำำบ่่อยๆ เพื่่�อประเมิินอาการที่่�เปลี่่�ยนแปลงได้้ แนวทางการรัักษาเพื่่�อป้้องกันัภาวะหััวใจหยุุดเต้้น (Key interventions to prevent arrest) อวััยวะที่่�ได้้รัับผลกระทบจากปฏิิกิิริิยาภููมิิแพ้้เฉีียบพลัันนั้้�นเกิิดได้้หลายส่่วนและมีีความแตกต่่างกััน ทำำ ให้้ แนวทางการวินิิจฉััยและรัักษาทำำ ได้้ยาก แนวทางการรัักษาต่่อไปนี้้�จึึงเป็็นหลัักการรัักษาผู้้�ป่่วยกลุ่่มนี้้� 1. ให้้ผู้้�ป่่วยอยู่่ในท่่าที่่กำ�ำลัังสบายยกขาสููงจนกว่่าจะให้้สารน้ำ ำ� ทางหลอดเลืือดจนความดัันกลับมัาเป็็นปกติิแล้้ว 2. ให้้ออกซิิเจนปริิมาณเข้้มข้้นสููง 3. ให้้ยา epinephrine ทุุกคนที่่�มีีอาการช็็อก ทางเดิินหายใจบวม และหายใจลำำบาก โดยยา epinephrine อาจให้้โดยทางการฉีีดกล้้ามเนื้้�อการให้้ยาชนิิดนี้้�ทางหลอดเลืือดควรพิิจารณาเมื่่�อต้้องการช่่วยเหลืือชีวิีิตผู้้�ป่่วยในภาวะวิิกฤต 4. การเริ่่�มให้้น้ำำ� เกลืือทางหลอดเลืือดควรเริ่่�มให้้เมื่่�อผู้้�ป่่วยมีีความดัันต่ำ ำ� และตอบสนองต่่อ epinephrine ช้้า โดยเริ่่�มให้้ปริมิาณ 1 ถึึง 2 ลิิตร (ได้้ถึึง 4 ลิิตร) ในช่่วงแรก 5. เคลื่่�อนย้้ายผู้้�ป่่วยและทำำการประเมิินซ้ำ ำ� อีีกครั้้�งควรให้้ผู้้�ป่่วยพัักในโรงพยาบาลเพื่่�อสัังเกตอาการอย่่างน้้อย 24 ชั่่�วโมง ส่่วนมากผู้้�ป่่วยจะตอบสนองต่่อการรัักษาได้้ไม่่เต็็มที่่�และอาจเกิิดอาการเป็็นซ้ำ ำ�ได้้ แนวทางการรัักษาระหว่่างที่่�เกิิดภาวะหััวใจหยุุดเต้้น (key intervention during arrest) 1. การประเมิินทางเดิินหายใจ ภาวะพร่่องออกซิิเจน และการช่่วยการหายใจ (airway, oxygenation, ventilation) การบวมของทางเดิินหายใจรัักษาได้้ด้้วยการใส่่หน้้ากากช่่วยหายใจ และการใส่่ท่่อช่่วยหายใจอาจทำำ ได้้ ยากในผู้้�ป่่วยที่่�เกิิดปฏิิกิิริิยาภููมิิแพ้้เฉีียบพลััน นอกจากนี้้� ตำำแหน่่งทางกายวิิภาคที่่�จะผ่่าตััดเปิิดทางเดิินหายใจอาจเห็็นได้้ ไม่่ชััดเนื่่�องจากเนื้้�อเยื่่�อรอบคอบวม ให้้พิิจารณาการใส่่ท่่อช่่วยหายใจด้้วยกล้้องส่่องแบบใยแก้้วนำำแสง (fiberoptic intubation) เป็็นทางเลืือกในการรัักษาผู้้�ป่่วยกรณีนี้้� 2. การรัักษาด้้วยระบบไหลเวีียนโลหิิต (support of circulation) ภาวะหััวใจหยุุดเต้้นจากปฏิิกิิริิยาภููมิิแพ้้เฉีียบพลัันต้้องการให้้สารน้ำ ำ� เพื่่�อรัักษาอย่่างทัันทีีโดยประมาณ 2-4 ลิิตร และใช้้ยากลุ่่ม vasopressor drug เพื่่�อควบคุมุความดัันโลหิิตยา epinephrine เป็็นยาที่่�สำำคััญในการรัักษา ภาวะหลอดเลืือดแดงขยายตััวและความดัันโลหิิตต่ำ ำ� ในผู้้�ป่่วยที่่มี�ีภาวะหััวใจหยุุดเต้้น โดยต้้องให้้ยาepinephrine ฉีีดเข้้า กล้้ามเนื้้�อใหญ่่ ในผู้้�ป่่วยที่่�มีีการทำำงานของหััวใจผิิดปกติชนิิดasystole หรืือ pulselesselectricalactivity ซึ่่�งพบได้้บ่่อย ที่่�สุุดในปฏิิกิิริิยาภููมิิแพ้้เฉีียบพลััน การให้้ atropine จะมีีบทบาทสำำคััญ นอกจากนี้้�ภาวะหััวใจหยุุดเต้้นจากปฏิิกิิริิยา ภููมิิแพ้้เฉีียบพลัันอาจจะตอบสนองต่่อการ CPR (cardiopulmonary resuscitation) โดยเฉพาะในกลุ่่มคนอายุุน้้อย ที่่�ไม่่เป็็นโรคหััวใจและระบบไหลเวีียนโลหิิตปกติิ หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 291 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

เกณฑ์์การส่่งต่่อ (referral criteria) เนื่่�องจากภาวะการแพ้้ชนิิดรุุนแรง เป็็นภาวะที่่�รุุนแรงเกิิดอัันตรายถึึงแก่่ชีีวิิตได้้ จึึงควรพิิจารณาปรึึกษา แพทย์์ผู้้�เชี่่�ยวชาญเฉพาะทาง (ในกรณีีที่่�สามารถกระทำำ ได้้) เพื่่�อให้้ผู้้�ป่่วยได้้รัับการวิินิิจฉััยที่่�ถููกต้้อง ได้้รัับการประเมิิน และวางแผนรัักษาที่่�เหมาะสมในระยะยาว โดยเฉพาะอย่่างยิ่่�งในกรณีี ต่่อไปนี้้� 1. ไม่่ทราบสาเหตุุหรืือการวินิิจฉััยไม่ชั่ ัดเจน เพื่่�อให้้ได้้การวิินิิจฉััยและสาเหตุุที่่�แน่่นอน 2. ผู้้�ป่่วยที่่�ต้้องการทราบรายละเอีียดเชิิงลึึกเกี่่�ยวกัับโรคนี้้�เพื่่�อตอบคำำถามที่่�ผู้้�ป่่วยต้้องการทราบ 3. ผู้้�ป่่วยที่่�เกิิดการแพ้้ชนิิดรุุนแรงซ้ำ ำ� เพื่่�อปรัับการป้้องกััน ดููแลและรัักษาให้้ดีีและครอบคลุมยิุ่่�งขึ้้�น 4. ภาวะการแพ้้ชนิิดรุุนแรงจากการแพ้้พิิษแมลงตระกููล Hymenoptera ได้้แก่่ ผึ้้�ง ต่่อ แตน และ มดมีีพิิษ เพื่่�อพิิจารณาทำำ venom immunotherapy 5. ผู้้�ป่่วยที่่�มีีอาการหนัักมาก เพื่่�อวางแผนป้้องกัันและรัักษาอย่่างรััดกุุม 6. ภาวะการแพ้้ชนิิดรุุนแรงที่่�เกิิดขึ้้�นสััมพัันธ์์กัับการออกกำำลัังกาย และ/หรืืออาหารที่่�รัับประทาน เพื่่�อหาสาเหตุุและหลีีกเลี่่�ยง 7. เกิิดอาการขณะทำำงานหรืือสงสััยว่่ามีีสาเหตุุจากสารที่่สั�ัมผััสขณะทำำงาน เพื่่�อหาสาเหตุุและหลีีกเลี่่�ยง โดยอาจจะต้้องเปลี่่�ยนหน้้าที่่�ของงาน แนวทางการรัักษาในระยะยาวและป้้องกัันการเป็นซ้ำ็ ำ�� (longtermmanagementand prevention) ของแพทย์์ประจำำ�ตััวผู้้ป่่วย นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์อาจมีีโอกาสดููแลผู้้�ป่่วยที่่�มีีการแพ้้ชนิิดรุุนแรงรายเดิิมซ้ำ ำ� ดัังนั้้�น ควรมีีความรู้้� ความเข้้าใจในการดููแลรัักษาในระยะยาว เพื่่�อสามารถช่่วยแก้้ไขภาวะนี้้�ได้้ทัันท่่วงทีีได้้แก่่ 1. การให้้ความรู้้�เกี่่�ยวกับัภาวะการแพ้้ชนิิดรุุนแรงการหลีีกเลี่่�ยงสิ่่�งที่่�ผู้้�ป่่วยแพ้้ และสอนการปฏิิบััติตัิัวเมื่่�อ เกิิดอาการแก่่ผู้้�ป่่วย (anaphylaxis emergency action plan) 2. การมีีบััตรประจำตัำ ัวผู้้�ป่่วยที่่�บอกถึึงโรคและการรัักษาเบื้้�องต้้น 3. การให้้ผู้้�ป่่วยพกยาฉีีด epinephrine ติิดตััวตลอดเวลา และได้้รัับการสอนแสดงวิิธีีการใช้้ที่่�ถููกต้้อง โดยพิิจารณาให้้ epinephrine แบบพกแก่่ผู้้�ป่่วย ดัังต่่อไปนี้้� 3.1 ผู้้�ป่่วยที่่�มีีภาวะ anaphylaxis ทุุกราย 3.2 ผู้้�ป่่วยที่่�มีีประวััติิแพ้้พิิษแมลงตระกููล Hymenoptera ได้้แก่่ ผึ้้�ง ต่่อ แตน และมดมีีพิิษ โดยพิิจารณาให้้ในผู้้�ป่่วยที่่�มีีอาการแพ้้แบบรุุนแรงในระบบใดระบบหนึ่่�ง เช่่น ลมพิิษทั่่�วตััว อาการหอบหืืด หรืือหมดสติิเป็็นต้้น ปััจจุุบัันยาฉีีด epinephrine แบบพก มีี2 ชนิิด คืือ 3.2.1 Epinephrine auto-injector เป็็นยา epinephrine แบบพกพาฉีีดอััตโนมัติัิชนิิดบรรจุุ สำำเร็็จรููปพร้้อมใช้้งาน มีี2ขนาด คืือขนาด0.15 มก. สำำหรัับเด็็กที่่�มีีน้ำ ำ� หนัักตััวน้้อยกว่่า 25 กก. และขนาด 0.3 มก. สำำหรัับเด็็กที่่�มีีน้ำ ำ� หนัักตััว 25-30 กก.ขึ้้�นไป หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 292 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

3.2.2 Epinephrine prefilled syringe เป็็นยา epinephrine แบบพกพาชนิิดผสมเองแล้้ว บรรจุุในหลอดฉีีดยาขนาด 1 มล. โดยดููดยา epinephrine ตามขนาดน้ำ ำ� หนัักตััวของ ผู้้�ป่่วยและใช้้เข็็มขนาด 25-27 ยาว 1 นิ้้�ว ใส่่เก็็บไว้้ในกล่่องทึึบแสงพร้้อมบััตรแจ้้งชื่่�อ ผู้้�ป่่วย ชื่่�อยาและวิิธีีการใช้้ ยาชนิิดนี้้�จะมีีอายุุการเก็็บรัักษาไม่่เกิิน 3 เดืือน ดัังนั้้�น ผู้้�ป่่วย ควรนำำยาเดิิมมาเปลี่่�ยนทุุก 3 เดืือน สรุุป นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ ต้้องมีีองค์์ความรู้้�ทางการแพทย์์ที่่�ทัันสมััย สามารถให้้การวิินิิจฉััยและดููแลรัักษาภาวะ การแพ้้ชนิิดรุุนแรงได้้ทัันท่่วงทีีเพื่่�อที่่�จะช่่วยชีีวิิตผู้้�ป่่วยได้้ ณ จุุดเกิิดเหตุุและส่่งต่่อได้้อย่่างเหมาะสมต่่อไป บรรณานุุกรม คณะทำำงานเพื่่�อการรัักษาและป้้องกัันการแพ้้ชนิิดรุุนแรงแห่่งประเทศไทย, สมาคมโรคภููมิิแพ้้ โรคหืืด และวิิทยา ภููมิิคุ้้�มกัันแห่่งประเทศ. (2560). แนวทางเวชปฏิิบััติิสำำหรัับการดููแลผู้้�ป่่วยที่่�มีีการแพ้้ชนิิดรุุนแรง (ClinicalPractice Guidelines for Anaphylaxis) พ.ศ.2560. สืบค้้ ืนจากhttps://www.allergy.or.th/2016/ pdf/Thai_CPG_Anaphylaxis_2017_Full_version.pdf Rowe, B.H. & Gaeta, T.H. Anaphylaxis, Allergies, and Angioedema. In: Tintinalli, J.E., Stapczynski, J.S., Ma, O.J., Yealy, D.M., Meckler, J.D. & Cline, D.M., (editors). (2016). Tintinalli’s Emergency Medicine : A Comprehensive Study Guide (8th ed). Retrieved from https://accessmedicine.mhmedical.com/book.aspx?bookid=1658 Pollak, A.N. editor. (2015). Nancy Caroline’s: Emergency care in the streets (7th ed). Sudbury, Massachusetts : Jones & Bartlett Learning. หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 293 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

พิิรญาณ์์ วิิเชีียรสรรค์์ พรรณวิิไล ตั้้�งกุุลพานิิชย์์ การกู้้�ชีีพทารกแรกเกิิด (Neonatal Resuscitation) บทนำำ การกู้้�ชีีพทารกแรกเกิิดมีีความสำำคััญในการช่่วยให้้ทารกปรัับตััวกัับการเปลี่่�ยนแปลงจากสภาพแวดล้้อมจาก น้ำ ำ� คร่ำ ำ� ในครรภ์ม์ารดาสู่่อากาศภายนอกได้้อย่่างปลอดภััย ทั้้�งนี้้�การคลอดเป็็นภาวะฉุุกเฉิินที่่�เกิิดได้้ในหลายสถานการณ์์ ไม่่เพีียงแค่่ห้้องคลอด แต่่ยัังรวมไปถึึงห้้องฉุุกเฉิิน และในระบบบริิการการแพทย์์ฉุุกเฉิินก่่อนถึึงโรงพยาบาลอีีกด้้วย อย่่างไรก็็ตาม ทั้้�งหมดใช้้หลัักการกู้้�ชีีพทารกแรกเกิิดเบื้้�องต้้นคล้้ายคลึึงกััน ตามคู่่มืือแนะนำำการกู้้�ชีีพทารก “2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care” (Aziz et al.,2021) ซึ่่�งใช้้สำำหรัับทารกแรกเกิิดไปจนถึึงอายุุ28 วััน รายละเอีียด ดัังต่่อไปนี้้� การประเมิินและเตรีียมความพร้้อม (anticipation and preparation) โดยปกติิแล้้วทารกทั่่�วไปจะสามารถหายใจเองและปรับตััวเข้้ากับัสภาวะแวดล้้อมภายนอกครรภ์ม์ ารดาได้้อย่่าง ไม่่มีีปััญหาอย่่างไรก็็ตาม ประมาณร้้อยละ10ของทารกแรกเกิิดจะต้้องได้้รับัการช่่วยกู้้�ชีีพเบื้้�องต้้น และน้้อยกว่่าร้้อยละ1 ที่่�ต้้องการการกู้ชี้�ีพขั้้�นสููง ดัังนั้้�น ในทุุกการคลอดควรมีีบุุคลากรที่่�มีีความสามารถในการกู้ชี้�ีพทารกแรกเกิิดอย่่างน้้อย1คน รัับผิิดชอบในการประเมิินทารกโดยเฉพาะ ก่่อนการคลอดควรมีีการประเมิินความเสี่่�ยงของทารกแรกเกิิดเพื่่�อเตรีียมทีมบุีุคลากรเช่่น อายุุครรภ์ ป์ระวัติัิการ คลอดและการฝากครรภ์์ภาวะเสี่่�ยงขณะตั้้�งครรภ์์อาการผิิดปกติิของมารดาเช่่น ไข้้ หรืือน้ำ ำ� คร่ำ ำ� เดิินก่่อนกำำหนด นอกจาก เตรีียมทีีมบุุคลากรแล้้วควรใช้้รายการตรวจสอบอุปุกรณ์์ที่่�เป็็นมาตรฐาน (ตััวอย่่างดัังตารางที่่�2-7-1) เพื่่�อตรวจสอบว่่า อุุปกรณ์์กู้้�ชีีพทารกมีีครบถ้้วนและอยู่่ในสภาพพร้้อมใช้้งาน ทั้้�งนี้้�พบว่่าร้้อยละ80ของทารกที่่มี�น้ำีำ� หนัักน้้อยกว่่า1,500กรัม ัเมื่่�อแรกเกิิดมัักจะต้้องการการกู้ชี้�ีพเบื้้�องต้้น สาเหตุุของน้ำ ำ� หนัักตััวที่่�น้้อยนั้้�นมาจากหลายปััจจััย เช่่น อายุุครรภ์์ที่่�คลอดก่่อนกำำหนด ภาวะขาดสารอาหาร มารดาที่่� สููบบุุหรี่่�หรืือภาวะครรภ์์เป็็นพิิษ จะเห็็นได้้ว่่าการซัักประวััติิการตั้้�งครรภ์์ของมารดาอย่่างละเอีียดถี่่�ถ้้วนเพื่่�อประเมิิน ความเสี่่�ยงของทารก นำำ ไปสู่่การเตรีียมพร้้อมรัับมืือไม่่ว่่าจะเป็็นเรื่่�องของอุุปกรณ์์ความช่่วยเหลืือขั้้�นสููง และบุุคลากร ผู้้�มีปีระสบการณ์์ในการดููแลทารกแรกเกิิดได้้อย่่างทัันท่่วงทีีหากประเมิินว่่าทารกมีีความเสี่่�ยงสููงควรมีีการวางแผนการ กู้้�ชีีพทารกเตรีียมความพร้้อมของทีีม (team briefing)และแบ่่งหน้้าที่่�ไว้้ล่่วงหน้้าเพื่่�อให้้การกู้้�ชีีพทารกแรกเกิิดราบรื่่�น และมีีประสิิทธิิภาพ บท ที่่� 2-7 หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 295 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

นอกเหนืือจากอุปุกรณ์์ในชุุดทำำคลอดแล้้ว การกู้้�ชีีพทารกแรกเกิิดจำำเป็็นต้้องมีอุีุปกรณ์์เหล่่านี้้� • Endotracheal tube No. 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 • Endotracheal tube Stylet • Laryngoscope handle and Straight blade No. 0 and 1 • Facemask (premature, newborn and infant size) • Orogastric/ Nasogastric tubes • Multiple blankets • Self-Inflating bag (450-750 ml) • Umbilical vessel catheterization equipment • Suction catheter (5,8 and 10 French) • Syringe (1,3,10 and 20 ml) • Three-way stopcocks ยาและสารน้ำ ำ� • Dextrose 10% • Epinephrine 1:10,000 • Naloxone • Sodium bicarbonate • Volume expander (NSS, RLS) ตารางที่ ่�2-7-1 อุุปกรณ์์การกู้้�ชีีพทารกแรกเกิิด การตััดสายสะดืือ (Umbilical cord management) คำำแนะนำำแรกหลัังจากคลอดคืือ ทารกที่่�มีีการหายใจและร้้องไห้้เป็็นปกติิให้้ทำำการเว้้นระยะเวลาในการตััด สายสะดืือ(delayed cord clamping: DCC) เป็็นระยะเวลามากกว่่า30 วิินาทีี ทั้้�งในทารกที่่�เกิิดครบกำำหนดและก่่อน กำำหนด ซึ่่�งการทำำ DCC สััมพัันธ์์กัับความเข้้มข้้นเลืือด (hematocrit) และระดัับธาตุุเหล็็ก (iron level) ที่่�มากขึ้้�น ในทารกแรกเกิิด ในกรณีีที่่�ทารกต้้องได้้รัับการกู้้�ชีีพในทัันทีีจากการทบทวนวรรณกรรมไม่่มีีหลัักฐานเพีียงพอสนัับสนุุนว่่าให้้ ตััดสายสะดืือทัันทีี(early cord clamping) หรืือทำำ DCC อย่่างไรก็็ตาม DCC อาจไม่่มีีประโยชน์์ในกรณีีที่่�ทารกอาจ ไม่่ได้้รัับเลืือดที่่�ไหลเวีียนจากรกเพิ่่�มเติิม เช่่น มารดาอยู่่ในภาวะช็็อก หรืือภาวะรกลอกตััวก่่อนกำำหนด (placenta abruption) ในกรณีีที่่�ทารกต้้องได้้รัับการกู้้�ชีีพในทัันทีีโดยมีีการแนะนำำ ให้้รีีดสายสะดืือ (milking) แทนหากทำำ ได้้ โดยเฉพาะอย่่างยิ่่�งในทารกที่่�คลอดก่่อนกำำหนด แต่่ไม่่ควรทำำ ในอายุุครรภ์์ที่่�น้้อยกว่่า 28 สััปดาห์์เนื่่�องจากสััมพัันธ์์ กัับการบาดเจ็็บของสมอง (brain injury) ในทารก การประเมิินและการดููแลเบื้้�องต้้น (Initial action) หลัังจากทำำการตััดสายสะดืือการประเมิินความเสี่่�ยงของทารกแรกเกิิดว่่าต้้องได้้รับัการช่่วยกู้้�ชีีพเบื้้�องต้้นหรืือไม่่ ประกอบด้้วยสามคำำถาม ได้้แก่่ • อายุุครรภ์์มารดาครบกำำหนดหรืือไม่่ ? • กล้้ามเนื้้�อแขนขาของทารกมีีกำำลัังดีีหรืือไม่่ ? หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 296 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

• มีีการหายใจหรืือร้้องไห้้เป็็นปกติิหรืือไม่่ ? ถ้้าทั้้�งสามคำำถามนั้้�นได้้รับคำั ำตอบว่่าดีีทั้้�งหมด ทารกแรกเกิิดมีีความน่่าจะเป็็นที่่�จะมีีความเสี่่�ยงต่ำ ำ� ในการต้้อง ได้้รัับการกู้้�ชีีพ และสามารถดููแลเบื้้�องต้้นตามปกติิและสร้้างความสััมพัันธ์์กัับมารดาได้้ การดููแลเบื้้�องต้้นตามปกติิหมายถึึงการจััดท่่าเปิิดทางเดิินหายใจการกำำจััดเสมหะถ้้าจำำเป็็น การเช็็ดตััวทารก ให้้แห้้งและการกระตุ้้�นอย่่างเหมาะสม จากนั้้�นทำำการสร้้างความสััมพัันธ์์กัับมารดา โดยการวางทารกให้้มีผิีิวหนัังแนบชิิด กัับผิิวหนัังของมารดาก่่อนที่่�จะห่่มคลุุมด้้วยผ้้าแห้้งเพื่่�อรัักษาความอบอุ่่นและคอยดููแลระดัับน้ำ ำ�ตาลในเลืือดให้้คงที่่� หรืือในกรณีที่่�มีีข้้อจำกัำ ัดในการกระทำำและส่่งต่่อ สามารถใช้้พลาสติิกห่่ออาหารห่่อตััวทารกตั้้�งแต่่คอลงมา ก็็จะช่่วยลด การเกิิดภาวะอุุณหภููมิิต่ำ ำ� (hypothermia) ซึ่่�งเป็็นภาวะสำำคััญในทารกแรกเกิิดหลัังจากนั้้�นจึึงการสัังเกตการหายใจ การขยัับแขนขา และสีีผิิวอย่่างต่่อเนื่่�อง อย่่างไรก็็ตาม หากประเมิินว่่าไม่่ผ่่านคำำถามข้้อใดข้้อหนึ่่�งในสามข้้อ ทารกควรได้้รัับการดููแลในพื้้�นที่่�ควบคุุม อุณุหภููมิิและตามด้้วยการกู้ชี้�ีพเบื้้�องต้้น เช่่น การช่่วยหายใจและให้้ออกซิิเจน การเริ่่ม�กดหน้้าอกการให้้ยากระตุ้้�นหััวใจ หรืือการให้้สารน้ำ ำ� เพื่่�อเพิ่่�มความดัันตามสภาวะของทารกนั้้�น ๆ การดููแลเบื้้�องต้้น ประกอบด้้วย 5 ขั้้�นตอนสำำคััญ ได้้แก่่ • การให้้ความอบอุ่่น : ถ้้าทำำ ได้้ควรวางทารกแรกเกิิดในตู้้�อบ หรืือคอกที่่�ปรัับอุุณหภููมิิได้้ ปิิดแอร์์หรืือพััดลม ให้้อยู่่ในสภาวะแวดล้้อมที่่�อุุณหภููมิิสููงกว่่า 23 องศาเซลเซีียส ควรมีีการวััดอุุณหภููมิิแรกเกิิดของทารก และพยายาม คงอุุณหภููมิิของทารกไว้้ที่่� 36.5-37.5 องศาเซลเซีียส ไม่่ควรให้้ทารกมีีภาวะอุุณหภููมิิร่่างกายต่ำ ำ� กว่่า 36 องศาเซลเซีียส เนื่่�องจากภาวะอุุณหภููมิิร่่างกายต่ำ ำ� (hypothermia) สัมพัันธ์์กัับอััตราการเสีียชีีวิิตที่่�เพิ่่�มขึ้้�นของทารก • การจััดท่่า : เพื่่�อเปิิดทางเดิินหายใจของทารก โดยเรีียกว่่า sniffing position โดยการหนุุนบริิเวณไหล่่ให้้ สููงขึ้้�นประมาณ 1 นิ้้�วเพื่่�อให้้ทารกแหงนคอเนื่่�องจากส่่วนหััวที่่�ใหญ่่กว่่าตััวเมื่่�อแรกเกิิดมัักทำำ ให้้คอพับัและ ปิิด ทางเดิินหายใจ • กำำ�จััดเสมหะและสิ่่�งอุุดตััน : แนะนำำ ให้้ทำำเมื่่�อทารกมีีภาวะทางเดิินหายใจอุุดกั้้�นเท่่านั้้�น โดยการใช้้ ลููกยางแดงหรืือสายดููดเสมหะ โดยดููดเสมหะในปากก่่อนและจึึงดููดในจมููกเพื่่�อป้้องกัันการสำำลัักเสมหะในปากเมื่่�อถููก กระตุ้้�น ไม่่แนะนำำ ให้้ทำำหากทารกสามารถร้้องไห้้และหายใจเองได้้ดีีไม่มี่ ีภาวะทางเดิินหายใจอุุดกั้้�นหรืือจำำเป็็นต้้องช่่วย หายใจ ทั้้�งนี้้�เพราะการดููดเสมหะในปากจะกระตุ้้�นให้้เกิิดภาวะหััวใจเต้้นช้้าได้้ • เช็็ดตััวให้้แห้้ง : เป็็นอีีกขั้้�นตอนที่่�ลดการสููญเสีียความร้้อน เมื่่�อตััวแห้้งอย่่าลืืมเปลี่่�ยนผ้้าที่่�ใช้้ห่่อตััว หากในกรณีีของเด็็กคลอดก่่อนกำำหนดสามารถใช้้พลาสติิกห่่อตััวโดยไม่่ต้้องเช็็ดตััว • การกระตุ้้นทารก : ทำำกรณีีที่่�ทารกร้้องหรืือหายใจไม่่เป็็นปกติิโดยการตีีเบาๆ ที่่�ฝ่่าเท้้าของทารกหรืือลููบที่่� หลัังเพื่่�อให้้เกิิดการร้้องและหายใจ การตััดสิินใจให้้การรัักษาทารกแรกเกิิดนั้้�นอยู่่ในช่่วง60 วิินาที ที่่�เรีียกว่่านาทีีทอง (Golden Minute) ดัังแสดง ในรููปที่่�2-7-1การกู้ชี้�ีพทารกแรกเกิิดโดยไม่่ควรเกิิดความล่่าช้้าไปกว่่านี้้�ซึ่่�งส่่งผลสำคัำ ัญต่่อทารกหลัังจากได้้รับัการดููแล เบื้้�องต้้น สิ่่�งที่่�ใช้้ประเมิินต่่อไปว่่าทารกต้้องได้้รัับการช่่วยเหลืือขั้้�นต่่อไปหรืือไม่่ ประกอบด้้วยสองระบบสำำคััญ ระบบแรกคืือ การหายใจ ได้้แก่่ การไม่่หายใจหรืือหายใจเฮืือก และระบบที่่�สอง คืืออััตราการเต้้นของหััวใจที่่�น้้อยกว่่า 100 ครั้้�งต่่อนาทีี หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 297 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

รููปที่่� 2-7-1 ขั้้�นตอนการกู้้�ชีีพทารกแรกเกิิด (ดััดแปลงจาก Aziz et al., 2021 โดย พิิรญาณ์์ วิิเชีียรสรรค์์) รูปที่ 2-7-1 ขั้นตอนการกูชีพทารกแรกเกิด (ดัดแปลงจาก Aziz et al.,2021 โดย พิรญาณ วิเชียรสรรค) ทารกอยูกับมารดาและดูแลเบื้องตนตามปกติ ควบคุมอุณหภูมิรางกาย, จัดทาเปดทางเดินหายใจ, ดูดสารคัดหลั่งถาจำเปน, เช็ดตัว, ประเมินทารกอยางตอเนื่อง ใช ไมใช ไมใช ใช หายใจลำบาก หรือมีภาวะเขียว จัดทาเปดทางเดินหายใจ ดูดสารคัดหลั่งถาจำเปน monitor SpO2 ให oxygen เทาที่จำเปน พิจารณาให CPAP ดูแลหลังใหการกูชีพ ไมใช ใช ใช ใช การดูแลกอนคลอด/เตรียมทีม และอุปกรณ ใหความอบอุนและควบคุมอุณหภูมิรางกาย, จัดทาเปดทางเดินหายใจ, ดูดสารคัดหลั่งถาจำเปน, เช็ดตัว, กระตุนรอง ชวยหายใจดวยแรงดันบวก (PPV) monitor SpO2 พิจารณา ECG monitor ตรวจสอบการขยับของทรวงอก ทำ Ventilation corrective steps ถาจำเปน พิจารณา ETT, LMA ครรภครบกำหนด? รอง/หายใจดี? กลามเนื้อขยับดี? ไมหายใจหรือหายใจเฮือก หรืออัตราการเตนของหัวใจ < 100 ครั้ง/นาที อัตราการเตนของหัวใจ < 100 ครั้ง/นาที เกิด ใสทอชวยหายใจถายังไมไดใส กดหนาอกสัมพันธกับการชวยหายใจ 100% Oxygen, ECG monitor พิจารณา Emergency UVC ใหยา epinephrine IV ระวังภาวะขาดน้ำ และ pneumothorax อัตราการเตนของหัวใจ < 60 ครั้ง/นาที อัตราการเตนของหัวใจ < 60 ครั้ง/นาที ใช ไมใช 1 นาที หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 298 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

การกู้้�ชีีพทารกแรกเกิิด (neonatal resuscitation) หลัังจากดููแลเบื้้�องต้้นหากทารกมีีภาวะวิิกฤต ได้้แก่่ ไม่่หายใจ หายใจเฮืือก หรืืออััตราการเต้้นหััวใจน้้อยกว่่า 100 ครั้้�งต่่อนาทีี จำำเป็็นต้้องได้้รัับการกู้้�ชีีพ โดยการจัับชีีพจรนั้้�นแนะนำำ ให้้กระทำำ โดยการฟัังเสีียงหััวใจมากกว่่า การคลำำที่่�สายสะดืือ (นัับจัังหวะใน 6 วิินาทีีแล้้วคููณ 10) ในกรณีที่่�ทารกไม่่ได้้มีีภาวะวิิกฤตขั้้�นต้้น แต่มี่ ีอาการหายใจเหนื่่�อยหรืือเขีียวให้้ช่่วยทารกโดยการเปิิดทางเดิิน หายใจ และให้้ออกซิิเจน หรืือใช้้เครื่่�องอััดอากาศขณะหายใจเข้้า (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) ถ้้าจำำเป็็น โดยทั้้�งหมดนั้้�นต้้องมีีการติิดตามค่่าออกซิิเจนตามเวลาหลัังเกิิดที่่�กำำหนดค่่าไว้้ โดยกำำ หนดให้้การช่่วยหายใจ ในทารกแรกคลอดที่่�อายุุครรภ์ตั้้์ �งแต่่35 สัปัดาห์ขึ้้์ �นไปให้้เริ่่มที่่� �ออกซิิเจนความเข้้มข้้นร้้อยละ21 ส่่วนในทารกแรกคลอด ที่่�อายุุครรภ์์น้้อยกว่่า 35 สัปัดาห์์ให้้เริ่่�มที่่�ออกซิิเจนความเข้้มข้้นต่ำ ำ�ที่่�ร้้อยละ 21-30 ก่่อนจะเพิ่่�มความเข้้มข้้นเพื่่�อให้้ได้้ ค่่าความอิ่่�มตััวของออกซิิเจนที่่�มืือขวา (preductal oxygen saturation) ตามเป้้าหมายดัังแสดงในตารางที่่� 2-7-2 ตารางที่ ่�2-7-2ค่่าความอิ่่มตั�ัวของออกซิิเจนที่่มื�ือขวา(preductaloxygensaturation) หลัังเกิิดโดยประมาณ (ดััดแปลง Aziz et al., 2021 โดย พรรณวิิไล ตั้้�งกุุลพานิิชย์์) ในกรณีที่่�ทารกมีีอาการวิิกฤตกล่่าวคืือไม่่หายใจ หายใจเฮืือก หรืืออััตราการเต้้นของหััวใจช้้ากว่่า100ครั้้�งต่่อ นาทีี จำำเป็็นต้้องช่่วยหายใจด้้วยแรงดัันบวก หรืือ positive pressure ventilation (PPV) ทัันทีี อุุปกรณ์์ที่่�ใช้้ในการ ช่่วยหายใจด้้วยแรงดัันบวก สามารถใช้้ได้้ตั้้�งแต่่ flow-inflating, self-inflating bag (รููปที่่� 2-7-2) หรืือ T-piece resuscitator (รููปที่่� 2-7-3) ขึ้้�นอยู่่กัับสถานการณ์์ความพร้้อมของอุุปกรณ์์และความชำำ นาญของผู้้�ใช้้ ซึ่่�งในกรณีีให้้การ รัักษานอกโรงพยาบาล self-inflating bag ดููจะเป็็นทางเลืือกที่่�สะดวกและคุ้้�นเคยมากที่่�สุุด แต่่ข้้อเสีียคืือ ไม่่สามารถ ให้้แรงดัันต่่อเนื่่�องได้้ และไม่่แน่่ว่่าจะสามารถให้้แรงดัันบวกได้้ตามที่่�ต้้องการแม้้ว่่าจะมีีลิ้้�นความดัันบวกช่่วงสิ้้�นสุุดการ หายใจออก (positive end expiratory pressure; PEEP valve) ก็็ตาม การช่่วยหายใจด้้วยแรงดัันบวกโดยใช้้ self-inflating bag ร่่วมกับัหน้้ากากfacemask ที่่มี�ีขนาดเหมาะสมกับั อายุุครรภ์์ของทารกวางหน้้ากากให้้แนบสนิิท และช่่วยหายใจด้้วยอััตรา40-60ครั้้�งต่่อนาทีีโดยให้้นัับจัังหวะ บีีบ-2-3, บีีบ-2-3 และใช้้ความเข้้มข้้นออกซิิเจนเช่่นเดีียวกับัการดููแลในกรณีีทารกมีปัีัญหาการหายใจดัังที่่�ได้้กล่่าวไปแล้้วข้้างต้้น เมื่่�อทารกต้้องรับัการกู้ชี้�ีพโดยการPPVควรมีีการวััดค่่าความอิ่่มตั�ัวของออกซิิเจนที่่มื�ือขวาและแนะนำำ ให้้ทำำการติิดตาม คลื่่�นไฟฟ้้าหััวใจด้้วย 3-lead ECG monitoring เพื่่�อความรวดเร็็วและแม่่นยำำ ในการวััดอััตราการเต้้นของหััวใจระหว่่าง การกู้้�ชีีพทารก ขั้้�นตอนแรกในการกู้ชี้�ีพ คืือการช่่วยหายใจด้้วยแรงดัันบวกเป็็นเวลา15 วิินาทีีแล้้วประเมิินการตอบสนองต่่อ การช่่วยหายใจของทารก (การขยัับของหน้้าอกหรืืออััตราการเต้้นของหััวใจที่่�เพิ่่�มขึ้้�น) (สุุนทร ฮ้้อเผ่่าพัันธ์์, ม.ป.ป.) อายุุทารกแรกเกิิด Preductal SpO2 (percent) 1 นาทีี 60-65% 2 นาทีี 65-70% 3 นาทีี 70-75% 4 นาทีี 75-80% 5 นาทีี 80-85% 10 นาทีี 85-90% หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 299 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

• หากทารกมีีการตอบสนองต่่อการช่่วยหายใจดีีกล่่าวคืือมีีการขยับตััวของหน้้าอกดีีหรืือมีอัีัตราการเต้้นของ หััวใจที่่�เพิ่่�มขึ้้�น ให้้ทำำการช่่วยหายใจด้้วยแรงดัันบวกต่่ออีีกเป็็นเวลา 15 วิินาทีีแล้้วประเมิินซ้ำ ำ� • หากทารกมีีการตอบสนองต่่อการช่่วยหายใจที่่�ไม่่ดีีกล่่าวคืือไม่่มีีการขยัับตััวของหน้้าอกดีีและไม่่มีีอััตรา การเต้้นข้้องหััวใจที่่�เพิ่่�มขึ้้�น ให้้พิิจารณาทำำการตรวจสอบความถููกต้้องของการทำหัำ ัตถการ (ventilation corrective steps) ตามตััวย่่อ M-R-S-O-P-A ซึ่่�งมีีขั้้�นตอนดัังนี้้� o M: Mask adjustment วางหน้้ากากให้้แนบสนิิทกัับใบหน้้าของทารก เลืือกขนาดหน้้ากากให้้พอดีี กัับใบหน้้า ครอบปากและจมููกแต่่ไม่่กดตาและไม่่เลยคาง o R: Reposition airway จััดท่่าเปิิดทางเดิินหายใจตามรููปแบบ sniffing position ลองทำำ�การช่่วยหายใจด้้วยแรงดันับวกและประเมิินการขยัับตัวัของหน้้าอก o S: Suction mouth and nose ดููดสารคััดหลั่่�งโดยใช้้ลููกยางแดงหรืือสาย suction o O: Open mouth and lift the jaw forward เปิิดปากและทางเดิินหายใจโดยการดัันกรามไปข้้างหน้้า ลองทำำ�การช่่วยหายใจด้้วยแรงดันับวกและประเมิินการขยัับตัวัของหน้้าอก o P: Pressure increase เพิ่่�มความดัันบวก โดยทำำ ในกรณีีที่่�ใช้้ T-piece resuscitator ลองทำำ�การช่่วยหายใจด้้วยแรงดันับวกและประเมิินการขยัับตัวัของหน้้าอก o A: Alternative airway ใส่ท่่ ่อหลอดลมคอหรืือหน้้ากากครอบกล่่องเสีียงทดแทน เมื่่�อทำำ ventilationcorrectivestepsจนเห็็นการขยับัของทรวงอกดีีแล้้วให้้ทำำการช่่วยหายใจด้้วยแรง ดัันบวกต่่ออีีก 30 วิินาทีีแล้้วจึึงประเมิินการเต้้นของหััวใจซ้ำอี ำ� ีกครั้้�ง รููปที่่� 2-7-2 อุุปกรณ์์ช่่วยหายใจด้้วยแรงดัันบวก self-inflating bag รููปที่่� 2-7-4 วิิธีีการกดหน้้าอกทารก โดยวิิธีี2 thumbs technique ถ่่ายภาพโดย พรรณวิิไล ตั้้�งกุุลพานิิชย์์ ถ่่ายภาพโดย พรรณวิิไล ตั้้�งกุุลพานิิชย์์ รููปที่่� 2-7-3 อุุปกรณ์์ช่่วยหายใจด้้วยแรงดัันบวก T-piece respirator รููปที่่� 2-7-5 วิิธีีการกดหน้้าอกทารก โดยวิิธีี2 fingers technique หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 300 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

หลัังจากได้้รับัการช่่วยหายใจด้้วยแรงดัันบวก หรืือผ่่านท่่อช่่วยหายใจอย่่างมีปีระสิิทธิิภาพเป็็นเวลา30 วิินาทีี แล้้ว หากพบว่่าทารกมีอัีัตราการเต้้นของหััวใจน้้อยกว่่า 60 ครั้้�งต่่อนาทีีให้้เริ่่�มการกดหน้้าอก โดยตำำแหน่่งของการกด หน้้าอกอยู่่ที่่�หนึ่่�งส่่วนสามฝั่่�งล่่างของกระดููกหน้้าอกกดให้้มีีความลึึกหนึ่่�งในสามของความหนาของหน้้าอก ทำำ ได้้สองวิธีิี ได้้แก่่ 2 thumbs technique (รููปที่่� 2-7-4) และ 2 fingers technique (รููปที่่� 2-7-5) ในปััจจุุบัันแนะนำำ ให้้ใช้้วิิธีี2 thumbs technique มากกว่่า ซึ่่�งทำำ โดยการโอบมืือรอบหน้้าอกของทารกและใช้้นิ้้�วโป้้งสองข้้างเป็็นตััวกดโดยวิิธีีนี้้�ได้้ รัับการพิิสููจน์์ว่่าทำำ ให้้มีีการไหลเวีียนของโลหิิตที่่�ดีีกว่่าและทำำ ให้้ความเหนื่่�อยล้้าของผู้้�กู้้�ชีีพน้้อยกว่่า ส่่วน 2 finger technique กระทำำ โดยใช้้สองนิ้้�วเป็็นตััวกดในขณะที่่�อีีกมืือหนึ่่�งรองที่่�หลัังหรืือเปิิดทางเดิินหายใจ เป็็นวิิธีีที่่�ดีีเมื่่�อ ต้้องทำำการกู้้�ชีีพคนเดีียว การกดหน้้าอกแต่่ละครั้้�งควรปล่่อยให้้มีีการคืืนตััวของหน้้าอกอย่่างเต็มที่่ ็ �แต่่ไม่่แนะนำำ ให้้ยกนิ้้�วออกจากกระดููก หน้้าอกในช่่วงนั้้�น โดยอััตราการกดหน้้าอกต่่อการช่่วยหายใจจะเป็็น 3 ต่่อ 1 ซึ่่�งในหนึ่่�งนาทีีโดยประมาณจะได้้รัับ การกดหน้้าอก90ครั้้�งและช่่วยหายใจ30ครั้้�ง (นัับจัังหวะ 1-และ-2-และ-3-และ-บีบี) โดยอ้้างอิิงจากสาเหตุุของหััวใจ หยุุดเต้้นในทารกมัักเกิิดจากการขาดออกซิิเจนเป็็นหลััก เช่่นเดีียวกัันเมื่่�อเกิิดเริ่่�มกดหน้้าอกช่่วยชีีวิิต ควรทำำการใส่่ท่่อ ช่่วยหายใจหากยัังไม่่ได้้ใส่่เพิ่่ม�ความเข้้มข้้นของออกซิิเจนเป็็นร้้อยละ100เมื่่�อใดที่่อั�ัตราการเต้้นของหััวใจกลับมัามากกว่่า 100ครั้้�งต่่อนาที จึี ึงพิิจารณาลดออกซิิเจนให้้ต่ำำ�ที่่สุ�ุดเท่่าที่่�จะทำำ ได้้เพื่่�อป้้องกัันภาวะแทรกซ้้อนจากการใช้้ออกซิิเจนความ เข้้มข้้นสููง ควรทำำ monitor 3-lead ECG หากยัังไม่่ได้้ทำำก่่อนหน้้านี้้�และพิิจารณาใส่่สายสวนหลอดเลืือดดำำที่่�สะดืือ (emergency umbilical vein catheter, UVC) หากช่่วยกู้ชี้�ีพโดยการกดหน้้าอกเป็็นเวลา60 วิินาทีีแล้้วทารกยัังมีีอััตราการเต้้นหััวใจต่ำ ำ� กว่่า60ครั้้�งต่่อนาทีี ให้้พิิจารณาให้้ยาepinephrine ทางหลอดเลืือดดำำ ด้้วยขนาด0.01 ถึึง0.03 มิิลลิิกรััมต่่อกิิโลกรััมของความเข้้มข้้น 1 ต่่อ 10,000 สามารถให้้ epinephrine ซ้ำ ำ�ได้้ทุุก 3-5 นาทีี ถ้้าหากทารกยัังมีีอััตราการเต้้นของหััวใจต่ำ ำ� กว่่า 60 ครั้้�งต่่อนาทีี ตำำแหน่่งการเปิิดเส้้นเลืือดที่่�แนะนำสููำงสุุดในทารก ได้้แก่่หลอดเลืือดดำที่่ ำ �สะดืือ แต่่หากไม่่สามารถเปิิดเส้้นเลืือดดำำ ได้้ อาจพิิจารณาให้้สารละลายภายในกระดููก (intraosseous infusion) หรืือหากไม่่สามารถเปิิดเส้้นเลืือดได้้และมีีการใส่่ ท่่อช่่วยหายใจอยู่่ก่่อนแล้้วสามารถให้้ยาผ่่านทางท่่อช่่วยหายใจได้้ด้้วยขนาด 0.05 ถึึง 0.1 มิิลลิิกรััมต่่อกิิโลกรััม ถ้้าหากทารกยัังไม่่ตอบสนองต่่อการให้้ยาทางท่่อช่่วยหายใจ สามารถให้้ยา epinephrine ซ้ำ ำ� ทางเส้้นเลืือดดำำ ได้้ทัันทีี หลัังจากที่่�เปิิดเส้้นเลืือดดำำ ได้้ หากการให้้ยายัังไม่่ได้้ผล จำำเป็็นต้้องคิิดถึึงสาเหตุอืุ่่�น ๆอาทิิภาวะลมรั่่�วในช่่องปอด(pneumothorax) หรืือ ภาวะเลืือดออกมาก ซึ่่�งอาจสงสััยจากประวััติิเสี่่�ยง เช่่น ภาวะเลืือดออกมากก่่อนคลอด หรืือตรวจร่่างกายพบภาวะซีีด ชีีพจรเบา แนะนำำ ให้้ทำำการให้้สารน้ำ ำ� หรืือเลืือด เมื่่�อสงสััยภาวะขาดน้ำ ำ� หรืือเสีียเลืือดของทารกจากการซัักประวััติิและ ตรวจร่่างกาย ร่่วมกัับมีีอััตราการเต้้นของหััวใจน้้อยกว่่า 60 ครั้้�งต่่อนาทีีแม้้ว่่าได้้รัับการช่่วยหายใจ กดหน้้าอก และ ยาepinephrineแล้้ว โดยให้้เป็็นสารน้ำ ำ� 0.9% sodium chloride หรืือให้้เลืือดเริ่่�มต้้นที่่�10-20 มิิลลิิลิิตรต่่อกิิโลกรััม ภายในระยะเวลา 5-10 นาทีีในทารกคลอดก่่อนกำำหนดพยายามอย่่าให้้สารน้ำ ำ� เร็็วเกิินไป เพราะเป็็นสาเหตุุทำำ ให้้เกิิด เลืือดออกในช่่องสมองได้้ ในการเปิิดเส้้นเลืือดดำำนั้้�น หากอยู่่ในโรงพยาบาล การใส่่สายสวนหลอดเลืือดดำำที่่�สะดืือเป็็นทางเลืือกแรก แต่่ไม่่แนะนำำ ให้้ทำำ ในการให้้การรัักษานอกโรงพยาบาล ทั้้�งจากความไม่่พร้้อมของอุุปกรณ์์และความไม่่ชำำนาญของ บุุคลากร ในขณะเดีียวกัันการออกปฏิิบััติิการแต่่ละครั้้�งควรมีีตััวช่่วยในการจดจำำและเลืือกใช้้ขนาดอุุปกรณ์์หรืือขนาด ยาต่่าง ๆ อาทิิการใช้้ Broselow’s Pediatric Emergency Tape หรืือ Rama Ped card เพราะความเป็็นไปได้้ที่่�จะ หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 301 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ประเมิินน้ำ ำ� หนัักของทารกนอกโรงพยาบาลมีีค่่อนข้้างต่ำ ำ� มาก และอาจทำำ ให้้เกิิดความผิิดพลาดในการเลืือกขนาดของ อุุปกรณ์์ ปริิมาณของยา และสารน้ำ ำ� ในขั้้�นตอนสุุดท้้ายคืือการประเมิินทารกแรกเกิิดที่่�เป็็นมาตรฐานสากลที่่�นาทีีที่่�1, 5 และ 10 ซึ่่�งทำำ ให้้สามารถ ส่่งต่่อข้้อมููลของทารกแรกเกิิดได้้ คืือการประเมิิน APGAR’s score(ตารางที่่�3) ได้้แก่่ Appearance(สีผิีิว)Pulserate (อััตราการเต้้นของหััวใจ) Grimace (การตอบสนอง) Activity (การขยัับแขนขา) และ Respiration (การหายใจ) โดยแต่่ละข้้อประกอบด้้วยคะแนน 2,1และ0 ทำำ ให้้มีีคะแนนเต็็มที่่�10คะแนน อย่่างไรก็็ตาม การที่่�มีีรายละเอีียดในการ ให้้คะแนนค่่อนข้้างมากอาจทำำ ให้้ยุ่่งยากในการประเมิิน ดัังนั้้�น การให้้การรัักษานอกโรงพยาบาลอาจไม่่ได้้จำำเป็็นต้้อง ประเมิิน APGAR’s score เสีียทีีเดีียว แต่่หากทำำ ได้้ก็็จะเป็็นการส่่งต่่อข้้อมููลที่่�สมบููรณ์์ ตารางที่ ่�2-7-3 การให้้คะแนน APGAR’s score (ดััดแปลงจาก Perlman et al, 2015 โดย พรรณวิิไล ตั้้�งกุุลพานิชย์ิ ์) การดููแลทารกหลัังการกู้้�ชีีพ (Post-resuscitation care) ทารกแรกเกิิดที่่�ได้้รัับการกู้ชี้�ีพขั้้�นสููง เช่่น การใส่่ท่่อช่่วยหายใจ หรืือการกดหน้้าอกควรได้้รัับการติิดตามดููแล สััญญาณชีีพอย่่างใกล้้ชิิดตลอดเวลา และพิิจารณาส่่งต่่อไปยัังหอผู้้�ป่่วยทารกแรกเกิิดระยะวิิกฤต เนื่่�องจากมีีโอกาส ที่่�อาการจะแย่่ลงได้้ทุุกเมื่่�อ นอกจากนี้้�ภาวะน้ำ ำ�ตาลในเลืือดต่ำ ำ� (hypoglycemia) สามารถพบได้้บ่่อยในทารกแรกเกิิด ที่่�อยู่่ในภาวะวิิกฤต ดัังนั้้�น ควรเจาะดููระดัับน้ำ ำ� ตาลปลายนิ้้�วเมื่่�อทำำ ได้้ และให้้รัักษาการเมื่่�อมีีข้้อบ่่งชี้้� ภาวะขี้้�เทา (Meconium) ในคู่่มืือปีี2020ไม่่แนะนำำ ให้้มีีการดููดขี้้�เทาจากหลอดลมผ่่านการใส่ท่่ ่อช่่วยหายใจ(meconium aspiration) เป็็นประจำำ ในทารกแรกเกิิดที่่�มีีภาวะขี้้�เทาในน้ำ ำ� คร่ำ ำ� โดยให้้ทำำการดููแลทารกแรกเกิิดตามขั้้�นตอนปกติิหากพบภาวะ non-vigorous คืือไม่่หายใจ หรืือหายใจไม่ดี่ ี(respiration)การขยับักล้้ามเนื้้�อไม่ดี่ ี(tone) หรืืออััตราการเต้้นของหััวใจ ที่่�ต่ำ ำ� กว่่า 100 ครั้้�งต่่อนาทีีให้้ทำำการกู้้�ชีีพทารกตามปกติิยกเว้้นกรณีีที่่�พบว่่าทารกมีีภาวะทางเดิินหายใจอุุดกั้้�นขณะ ช่่วยหายใจ การทำ ำ meconium aspiration อาจเป็็นประโยชน์์ อาการแสดง คะแนน (Score) 0 1 2 อััตราการเต้้นของหััวใจ (Heart rate) ไม่่พบการเต้้นของหััวใจ น้้อยกว่่า 100 ครั้้�ง ต่่อนาทีี มากกว่่า 100 ครั้้�ง ต่่อนาทีี การหายใจ (Respiration) ไม่่หายใจ หายใจช้้า/ผิิดปกติิ หายใจเอง/ร้้องดีี กล้้ามเนื้้�อ (Muscle tone) ไม่่ขยัับ ขยัับเล็็กน้้อย ขยัับดีี การตอบสนอง (Reflex irritability) ไม่่ตอบสนอง ตอบสนองเล็็กน้้อย ไอหรืือร้้องดีีถ้้ากระตุ้้�น สีีผิิว (Color) เขีียว เขีียวที่่�ปลายมืือ ปลายเท้้า ตััวแดงดีีทั้้�งตััว หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 302 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

การพิิจารณาหยุุดการกู้้�ชีีพ จากการทบทวนวรรณกรรม ทารกแรกเกิิดที่่�ได้้รัับการกู้้�ชีีพนานเกิิน 20 นาทีีและยัังไม่่สามารถจัับอััตรา การเต้้นของหััวใจได้้ น้้อยรายที่่�จะมีชีวิีิตรอดอย่่างสมบููรณ์ ดั์ ังนั้้�น หากได้้ทำำการกู้ชี้�ีพทารกแรกเกิิดอย่่างมีปีระสิิทธิิภาพ ไปแล้้วเป็็นเวลา 20 นาทีีและยัังไม่่สามารถจัับอััตราการเต้้นของหััวใจได้้ อาจปรึึกษากัับทีีมและครอบครััวของทารก เพื่่�อพิิจารณาหยุุดการกู้ชี้�ีพ การช่่วยเหลืือทารกในสภาวะพิิเศษ (Sanders, McKenna, Lewis, Quick, 2011) ความผิิดปกติิของทารกตั้้�งแต่่แรกเกิิด(congenitalanomaly) มัักเป็็นสาเหตุุให้้ทารกมีีความผิิดปกติิของการ หายใจและไหลเวีียนโลหิิต การเรีียนรู้้�พยาธิิสภาพคร่่าวๆจะทำำ ให้้สามารถช่่วยเหลืือทารกได้้อย่่างถููกต้้องและทัันท่่วงทีี ความผิิดปกติิของทางเดิินหายใจ (airway) • Choanal atresia: ภาวะอุุดตัันของช่่องจมููกเกิิดจากการพััฒนาตััวของแผ่่นกั้้�นจมููกที่่�ไม่่สมบููรณ์์ อััตราการ เกิิดที่่�1 ต่่อ7,000 ทารกแรกเกิิดโดยมัักจะทำำ ให้้เกิิดปััญหาขาดออกซิิเจนเพราะทารกแรกเกิิดนั้้�นไม่่สามารถเรีียนรู้การ ้� หายใจทางปากได้้ อาจต้้องพิิจารณาใส่่ท่่อช่่วยหายใจ • Cleft lip and palate: ภาวะปากแหว่่งเพดานโหว่่โดยเกิิดจากการพััฒนาตััวของแผ่่นเพดานปากที่่� ไม่่สมบููรณ์์ อััตราเกิิดที่่� 1 ต่่อ 2,500 ทารกแรกเกิิด แม้้สภาพภายนอกจะดููรุุนแรง แต่่ความเป็็นจริิงมัักไม่่ค่่อยทำำ ให้้ เกิิดปััญหาทางเดิินหายใจ แต่่หากเกิิดปััญหาการใช้้อุุปกรณ์์เปิิดทางเดิินหายใจ oral airway และจััดท่่านอนคว่ำ ำ� จะ ช่่วยเปิิดทางเดิินหายใจได้้ ความผิิดปกติิของหัวัใจ (congenital heart disease) ความผิิดปกติิของหััวใจมัักแบ่่งเป็็นสองประเภท คืือ แบบที่่�มีีอาการเขีียว (cyanotic heart disease) และ ไม่่เขีียว (non-cyanoticheart disease) มีีทั้้�งแบบที่่�จะเกิิดอาการหลัังเกิิดทัันทีีและภายหลััง ทั้้�งนี้้�การช่่วยเหลืือทารก นอกโรงพยาบาลนั้้�นแนะนำำ ให้้ทำำตามขั้้�นตอนการกู้้�ชีีพก่่อนจะรีีบนำำส่่งโรงพยาบาล ความผิิดปกติิของระบบทางเดินิอาหาร (Gastrointestinal system) • Diaphragmatic hernia: ภาวะความผิิดปกติิของกะบัังลม ทำำ ให้้บางส่่วนของลำำ ไส้้ไหลขึ้้�นมาอยู่่ในช่่องอก ส่่งผลต่่อการหายใจโดยทารกอาจมีีอาการเหนื่่�อยหอบและขาดออกซิิเจน ความสำำคััญของภาวะนี้้�อยู่่ที่่�ควรพยายามหลีีกเลี่่�ยง การทำำการช่่วยหายใจด้้วยแรงดัังบวก เพราะจะทำำ ให้้ลำำ ไส้้มีีลมเข้้าไปแทรกมากขึ้้�น โดยอาการแสดงเมื่่�อแรกเกิิด ได้้แก่่ อาการหายใจเหนื่่�อยขาดออกซิิเจน และอาจพบเสีียงของหััวใจที่่�ห่่างออกไป (distantheart sound) เสีียงปอดในข้้าง ที่่�มีีปััญหาลดลงและอาจได้้ยิินเสีียงการเคลื่่�อนไหวของลำำ ไส้้ (bowel sound) ในช่่องอกข้้างดัังกล่่าว หากมีีข้้อสัังเกต อย่่างที่่�กล่่าวมาอย่่าพยายามการช่่วยหายใจด้้วยแรงดัันบวก และให้้ช่่วยโดยการใส่่ท่่อช่่วยหายใจ • Omphalocele: ความผิิดปกติิของผนัังหน้้าท้้องโดยทำำ ให้้ลำำ ไส้้และเยื่่�อบุุลำำ ไส้้ออกมานอกผนัังหน้้าท้้อง และบางรายเยื่่�อบุุอาจจะขาดทำำ ให้้ลำำ ไส้้ออกมา อััตราการเกิิดอยู่่ที่่�1 ต่่อ5,000 ทารกแรกเกิิดการดููแลกู้้�ชีีพให้้ทำำตาม ขั้้�นตอนปกติ ส่ิ ่วนของลำำ ไส้้ให้้ใช้้ก๊๊อซสะอาดชุบน้ำุำ� เกลืือห่่อไว้้ หลัักสำำคััญอีีกประการคืือบางครั้้�งที่่�พบสายสะดืือขนาดใหญ่่ ผิิดปกติิมีีความเป็็นไปได้้ที่่�จะเป็็นภาวะ omphalocele ให้้ระวัังอย่่าตััดสายสะดืือนี้้�ซึ่่�งความจริิงแล้้วอาจเป็็นสำำ ไส้้ และให้้รีีบนำำส่่งโรงพยาบาล หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 303 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ภาวะบาดเจ็็บแรกเกิิด (birth Injury) • ร้้อยละ 2 ของทารกแรกเกิิดมีีอาการบาดเจ็็บจากการคลอดอาทิิกระดููกไหปลาร้้าหัักการบาดเจ็็บต่่อเส้้น ประสาท เป็็นต้้น และ 6-8 ต่่อ 1000 ของทารกแรกเกิิดเป็็นอาการบาดเจ็็บที่่�รุุนแรง อย่่างไรก็็ตาม แนะนำำ ให้้ทำำการกู้้� ชีีพตามปกติิและรีีบนำำส่่งโรงพยาบาล บรรณานุุกรม สุุนทร ฮ้้อเผ่่าพัันธ์์, นัันท์ธิ์ ิดา ภััทราประยููร, พิมิลรััตน์์ไทยธรรมยานนท์์, แสงแข ชำำนาญวนกิิจ, ประสิิน จัันทร์์วิิทััน, ผกาพรรณ เกีียรติิชููสกุุล, กุุณฑล วิิชาจารย์์. (ม.ป.ป.). ราชวิิทยาลััยกุุมารแพทย์์แห่่งประเทศไทย E-book pediatric เรื่่�อง Newborn. สืืบค้้นจาก http://www.thaipediatrics.org/Media/ media-20180418145630.pdf Aziz, K., Lee, C., Escobedo, M.B., Hoover, A.V., Kamath-Rayne, B.D., Kapadia, V.S., Magid, D.J., Zaichkin, J. (2021). Part 5: Neonatal Resuscitation 2020 American Heart Association Guidelines for CardiopulmonaryResuscitationand Emergency Cardiovascular Care.Pediatrics, 147 (Suppl 1), e2020038505E. https://doi.org/10.1542/peds.2020-038505E Perlman, J.M., Wyllie, J., Kattwinkel, J., Wyckoff, M.H., Aziz, K., Guinsburg, R., et al. (2015). Part 7: Neonatal Resuscitation: 2015 International Consensuson Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations (Reprint). Pediatrics. 2015;136(Suppl 2):S120-66. doi: 10.1542/peds.2015-3373D. Epub 2015 Oct 14 Sanders, M.J., McKenna, K.D., Lewis, L.M., Quick, G. (2011). Mosby's Paramedic Textbook: Elsevier/ Mosby Jems. หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 304 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ณััฐสิินีี อธิินาถรััตนพงศ์์ โรคติิดเชื้้�อ และโรคติิดต่่อ การเฝ้้าระวัังและ แนวทางการป้้องกััน บทนำำ บุุคลากรทางการแพทย์์ฉุุกเฉิินนั้้�นมีีบทบาทสำำคััญไม่่น้้อยไปกว่่าบุุคลากรในสาขาอื่่�น ๆ ในการป้้องกัันและ ควบคุมุโรคติิดต่่อไม่่ให้้แพร่่ระบาดต่่อไปในชุุมชน ถ้้าย้้อนกลัับไปศึึกษาประวััติิศาสตร์์จะพบว่่า มนุุษยชาติิต้้องต่่อสู้้�กัับ โรคระบาดมาตั้้�งแต่่สมััยโบราณกาลแทบทุุกครั้้�งที่่�จบลงด้้วยการมีีผู้้�เสีียชีวิีิตจำำนวนมากแม้้ในปััจจุุบัันการแพทย์์จะเจริิญ ก้้าวหน้้าไปมากแล้้วก็็ตาม แต่่เรายัังได้้ข่่าวการระบาดของโรคติิดต่่อในประเทศต่่าง ๆ เช่่น การระบาดของโรคซาร์์ส (severe acute respiratory distress syndrome: SARS) ในประเทศจีีน ฮ่่องกง ไต้้หวััน และประเทศใกล้้เคีียง ในปีีพ.ศ.2545 การระบาดของเชื้้�อไวรััสอีีโบลาในประเทศแถบแอฟริิกาตะวัันตก การระบาดของโรคทางเดิินหายใจ ตะวัันออกกลาง (Middle East Respiratory Syndrome : MERS-CoV) โรคติิดต่่อที่่�เกิิดขึ้้�นตามฤดููกาลและสภาพ อากาศ เช่่น โรคไข้้หวััดใหญ่ ่ โรคติิดต่่อที่่�เกิิดในประเทศเขตร้้อนเช่่น ไข้้เลืือดออก โรคติิดเชื้้�อไวรััสซิิกา มาลาเรีีย และ โรคอื่่�น ๆ ที่่มี�สัีัตว์์เป็็นพาหะนำำ โรครวมถึึงโรคติิดต่่อที่่มี�ีการแพร่่ระบาดอย่่างเงีียบๆ มาเป็็นเวลานาน และยัังไม่่สามารถ กำำจััดให้้หมดไปได้้ เช่่น โรคติิดเชื้้�อไวรััสเอชไอวีีไวรััสตับอัักเสบ และวััณโรค เป็็นต้้น โรคติิดต่่อที่่�กล่่าวมานั้้�นเมื่่�อเกิิด การระบาดขึ้้�นจะทำำ ให้้มีีผู้้�เสีียชีีวิิตเป็็นจำำนวนมาก โดยจำำ นวนผู้้�เสีียชีีวิิตอาจสููงขึ้้�นอย่่างฉัับพลััน หรืือเพิ่่�มขึ้้�นอย่่างค่่อย เป็็นค่่อยไปขึ้้�นอยู่่กัับระยะฟัักตััวและการดำำเนิินโรค ในจำำ นวนผู้้�เสีียชีีวิิตมัักมีีบุุคลากรทางการแพทย์์และสาธารณสุุข รวมอยู่่ด้้วย บุุคลากรทางการแพทย์์ฉุุกเฉิินเป็็นหนึ่่�งในกลุ่่มบุุคคลที่่�มีีโอกาสพบผู้้�ป่่วยเป็็นกลุ่่มแรก จึึงมีีบทบาทสำำคััญ ในการวิินิิจฉััยโรค ค้้นพบโรคติิดต่่ออุุบััติิใหม่่ตลอดจนป้้องกัันการแพร่่กระจายของโรคไปสู่่ชุมชุน บทความนี้้�จะกล่่าว ถึึงคำำแนะนำำ ในการปฏิิบััติิเมื่่�อต้้องเผชิิญกัับโรคติิดต่่อ ความแตกต่่างของ โรคติิดเชื้้�อ และโรคติิดต่่อ โรคติิดเชื้้�อ (Infectious disease) คืือโรคที่่�เกิิดจากการติิดเชื้้�อจุุลชีีพ เช่่น แบคทีีเรีีย ไวรััส รา ปรสิิต เป็็นต้้น บางโรคสามารถติิดต่่อไปยัังบุุคคลอื่่�นได้้ เช่่น ไข้้หวััดใหญ่่ ไข้้เลืือดออก วััณโรค แต่่บางโรคไม่่สามารถติิดต่่อจากบุุคคล หนึ่่�งไปยัังอีีกบุุคคลหนึ่่�งได้้ เช่่น โรคติิดเชื้้�อในทางเดิินปััสสาวะ โรคติิดต่่อ (Communicable disease) คืือโรคติิดเชื้้�อที่่�สามารถติิดต่่อจากคนสู่่คน หรืือจากสััตว์์สู่่คน อาจ ต้้องใช้้พาหะนำำ โรคหรืือไม่่ก็็ได้้ ซึ่่�งเป็็นกลุ่่มโรคที่่�บุุคลาการทางการแพทย์์ควรให้้ความสำำคััญไม่่ยิ่่�งหย่่อนไปกว่่าโรคหรืือ ภาวะอื่่�น ๆ รููปแบบของการติิดต่่อ (mode of transmission) วงจรชีีวิิตของเชื้้�อก่่อโรคเริ่่�มจากเชื้้�ออาศััยและเจริิญเติิบโตอยู่่ในที่่�ที่่�เรีียกว่่า รัังโรค (reservoir) ซึ่่�งอาจเป็็น ร่่างกายมนุุษย์์ สััตว์์หรืือในสิ่่�งแวดล้้อมเช่่นดิินหรืือแหล่่งน้ำ ำ� เมื่่�อเชื้้�อก่่อโรคเติิบโตถึึงระยะติิดต่่อ เชื้้�อนั้้�นจะออกจากรััง โรคเพื่่�อไปสู่่ผู้้�ที่่�ไวต่่อการรับัเชื้้�อ (susceptible host) เชื้้�อบางชนิิดติิดต่่อกับัผู้้�ที่่�ไวต่่อการรัับเชื้้�อโดยตรง บางชนิิดต้้อง ผ่่านพาหะนำำ โรค รููปแบบของการติิดต่่อ(modeof transmission) ในตำำราและแหล่่งข้้อมููลแต่่ละแห่่งมีีการแบ่่งประเภท แตกต่่างกัันแต่่โดยเนื้้�อหาแล้้วไม่่แตกต่่างกััน ประเภทของการติิดต่่อ มีีดัังนี้้� บท ที่่� 2-8 หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 305 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

1. การสััมผััสทางตรง (direct contact) เป็็นการติิดต่่อผ่่านทางการสััมผััสผิิวหนััง ทางเพศสััมพัันธ์์รวมถึึง การสััมผััสสิ่่�งแวดล้้อม เช่่น ดิินที่่�มีีเชื้้�อก่่อโรค ตััวอย่่างของโรคในกลุ่่มนี้้�ได้้แก่่ infectious mononucleosis โรคติิดต่่อ ทางเพศสััมพัันธ์์เป็็นต้้น 2. การแพร่่กระจายผ่่านละอองฝอยขนาดใหญ่่ (droplet spread) เป็็นการติิดต่่อโดยการสััมผััสกัับละออง ฝอยขนาดใหญ่่ที่่�มีีเชื้้�อก่่อโรค เช่่น การไอ หรืือจาม ละอองฝอยขนาดใหญ่่สามารถเดิินทางไกลประมาณไม่่เกิิน 6 ฟุุต จากนั้้�นจะตกลงสู่่พื้้�น ตััวอย่่างของโรคในกลุ่่มนี้้�ได้้แก่่ ไข้้หวััดใหญ่่ ไข้้กาฬหลัังแอ่่น โรคซาร์์ส 3. การติิดต่่อโดยอ้้อม (indirect transmission) หมายถึึง การโรคที่่�ติิดต่่อผ่่านตััวนำำ เช่่นการไหลเวีียนของ อากาศ ผ่่านสิ่่�งของ หรืือสััตว์์ที่่�เป็็นพาหะ 3.1 airborne transmission เชื้้�อก่่อโรคถููกนำำ พาโดยละอองฝอยขนาดเล็็กกว่่า 5 ไมครอน ซึ่่�งเล็็กเพีียง พอที่่�จะล่่องลอยในอากาศได้้ เมื่่�อละอองฝอยเหล่่านั้้�นออกจาก reservoir อาจตกอยู่่ตามพื้้�นและถููกแรงลมพััดพาให้้ ลอยไกลออกไป ทำำ ให้้การแพร่่เชื้้�อขยายวงกว้้างยิ่่�งขึ้้�น ตััวอย่่างโรคในกลุ่่มนี้้�ได้้แก่่ โรคหััด(Measles) และวััณโรคปอด เป็็นต้้น 3.2vehicles เชื้้�อก่่อโรคจะถููกส่่งผ่่านสิ่่�งไม่มี่ชีวิีิตที่่มี�ีสภาพแวดล้้อมที่่�เหมาะสมแก่่การคงอยู่่หรืือการสร้้าง สารพิิษ (toxin) ของเชื้้�อโรคก่่อนไปถึึงผู้้�ที่่�ไวต่่อการรัับเชื้้�อ เช่่น เลืือด น้ำ ำ� อาหาร ยกตััวอย่่างเช่่น โรคไวรััสตัับอัักเสบเอ ติิดต่่อผ่่านทางการกิินอาหารหรืือดื่่มน้ำ� ำ� หรืืออาหารกระป๋๋องที่่ป�นเปื้้�อนเชื้้�อ Clostridiumbotulinumในอาหารกระป๋๋อง มีีสภาพเหมาะสมที่่�ทำำ ให้้เชื้้�อเจริิญเติิบโตและสร้้างสารพิิษได้้ดีียิ่่�งขึ้้�น 3.3 vectors เชื้้�อก่่อโรคจะถููกส่่งต่่อให้้สิ่่�งมีีชีีวิิตชนิิดอื่่�นก่่อนจะนำำ ไปสู่่การติิดเชื้้�อในผู้้�ที่่�ไวต่่อการรัับเชื้้�อ เช่่น ยุุงลายเป็็นพาหะนำำ โรคไข้้เลืือดออก แมลงวัันเป็็นพาหะนำำ โรคท้้องร่่วง ตััวหมััดนำำเชื้้�อ Yersinia pestis จากหนูู ทำำ ให้้เกิิดกาฬโรคในคน รููปที่่� 2-8-1 รููปแบบของการติิดต่่อ หมวดที่่� 2 การประเมิินผู้้�ป่่วย 306 ตำำ รานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์