BUKU SAKU PEDOMAN SMKK BERDASARKAN PERMEN PU NO 10 TAHUN 2021

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN
Masing-masing jabatan dilengkapi

1.1.2.3 dengan Tugas dan Tanggung Jawab
terhadap Keselamatan Konstruksi

Terdapat prosedur dan/atau petunjuk

kerja yang menggambarkan hubungan

kerja antara Pelaksana Pekerjaan

Konstruksi dengan Kantor Pusat

Penyedia Jasa yang sekurang-

kurangnya meliputi:

1. Tugas, tanggung jawab dan

wewenang Tim Pelaksana Pekerjaan

Konstruksi dan Kantor Pusat Penyedia

Jasa;

2. Hubungan kerja antara Tim

Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan

1.1.2.4 Kantor Pusat Penyedia Jasa; kinerja
3. Jadwal pelaporan

pelaksanaan pekerjaan khususnya

terkait Keselamatan Konstruksi pada

pimpinan puncak Penyedia Jasa di

Kantor Pusat;

4. Kendala yang dihadapi terkait

pelaksanaan pekerjaan khususnya

terkait masalah Keselamatan

Konstruksi dan alternatif solusi

pemecahan masalah tersebut yang

membutuhkan bantuan dukungan

dari pimpinan puncak Penyedia Jasa

di Kantor Pusat.

Prosedur dan/atau petunjuk kerja
1.1.2.5 ditandatangani oleh Direktur Utama

Penyedia Jasa

1.2 Komitmen Keselamatan Konstruksi

1.2.1 Terdapat komitmen keselamatan
konstruksi

1.2.1.1 Isi komitmen keselamatan konstruksi
sesuai dengan contoh

Komitmen ditandatangani oleh:

1. wakil sah badan usaha (untuk

badan usaha yang tidak ber-KSO),

1.2.1.2 atau

2. pimpinan masing-masing badan

usaha (untuk badan usaha yang ber-

KSO).

1.2.1.3 Komitmen menjadi satu kesatuan di
dalam RKK

1.2.2 Terdapat Kebijakan Keselamatan
Konstruksi

Kebijakan Keselamatan Kontraksi

1.2.2.1 dibuat oleh Penyedia Jasa dan

disahkan oleh Pengguna Jasa

1.2.3 Tinjauan Pelaksanaan Komitmen

1.2.3.1 Terdapat jadwal kunjungan Pimpinan
Perusahaan ke proyek.

Jadwal kunjungan Pimpinan

1.2.3.2 Perusahaan ke proyek dilakukan 3
bulan sekali selama waktu

pelaksanaan proyek.

Jadwal kunjungan Pimpinan Penyedia

Jasa Pekerjaan Konstruksi ke proyek

1.2.3.3 minimal mencakup elemen, kegiatan,

PIC, dan bulan pelaksanaan

kunjungan

2 PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko,
dan Peluang (IBPRP)

2.1.1 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan

2.1.1.1 Terdapat jadwal pelaksanaan
pekerjaan

Format jadwal pelaksanaan minimal

2.1.1.2 meliputi uraian pekerjaan, bobot, dan

waktu pelaksanaan.

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN
2.1.2 Terdapat IBPRP

Format IBPRP minimal memuat

aktivitas pekerjaan, identifikasi

bahaya, jenis bahaya, persyaratan

pemenuhan peraturan, pengendalian

2.1.2.1 awal, penilaian tingkat risiko
(kemungkinan, keparahan, nilai risiko,

tingkat risiko), pengendalian lanjutan,

penilaian sisa risiko (kemungkinan,

keparahan, nilai risiko, tingkat risiko),

keterangan.

2.1.2.2 Tahapan aktivitas IBPRP sesuai
dengan lingkup pekerjaan

IBPRP dibuat oleh Ahli K3/ Ahli

Keselamatan Konstruksi/Petugas K3

Konstruksi dan ditandatangani oleh

2.1.2.3 pimpinan tertinggi pekerjaan
konstruksi.
Penanggung Jawab

Keselamatan Konstruksi dan

ditandatangani oleh Kepala Pelaksana

Pekerjaan Konstruksi

Analisis Keselamatan Konstruksi

(AKK )*

2.1.3

*khusus untuk pekerjaan yang

memiliki risiko besar

AKK minimal meliputi tahapan

2.1.3.1 pekerjaan, bahaya, risiko,

pengendalian, dan tanggung jawab

AKK ditandatangani oleh Ahli K3/
2.1.3.2 Keselamatan Konstruksi, Pengguna

Jasa, ahli teknik terkait, Penyedia Jasa

2.2 Rencana Tindakan (Sasaran dan
Program)

2.2.1 Sasaran Umum dan Program Umum

2.2.1.1 Terdapat Sasaran Umum dan Program
Umum

Sasaran Umum paling sedikit
mencakup:
a. Kinerja keselamatan Konstruksi

● Severity Rate (SR) = 0
● Penilaian Indikator Kunci Kinerja

Keselamatan Konstruksi (Construction

Safety KPI) = 85%
b. Kinerja Kesehatan Kerja
2.2.1.2 ● Tidak ada Penyakit Akibat Kerja
(PAK)
c. Kinerja Pengelolaan Lingkungan
Kerja
● Tidak ada pencemaran lingkungan
d. Kinerja Pengamanan
● Tidak ada gangguan keamanan
yang mengakibatkan berhentinya
pelaksanaan pekerjaan

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

Program Umum paling sedikit

mencakup:

a. Kinerja keselamatan Konstruksi

● Komunikasi: Induksi Keselamatan

Konstruksi, Pertemuan pagi hari,

Pertemuan kelompok kerja, Rapat

Keselamatan Konstruksi

● Pelatihan / Sosialisasi

b. Kinerja Kesehatan Kerja

2.2.1.4 ● Pemeriksaan kesehatan (awal &
berkala)

● Peningkatan kesegaran jasmani

c. Kinerja Pengelolaan Lingkungan

Kerja

● AMDAL / UKL-UPL

● Tata Graha (Housekeeping)

● Pengolahan sampah dan limbah

d. Kinerja Pengamanan

● Petugas keamanan

● Koordinasi dengan pihak terkait

2.2.2 Sasaran Khusus dan Program Khusus

2.2.2.1 Terdapat Sasaran Khusus dan
Program Khusus

Sasaran Khusus dan Program Khusus
dibuat berdasarkan identifikasi
2.2.2.2 bahaya, penilaian risiko dan peluang
yang bersifat khusus yaitu memiliki
skala prioritas sedang dan tinggi

Sasaran Khusus dan Program Khusus

minimal meliputi sasaran khusus,

2.2.2.3 program khusus, jadwal pelaksanaan,

indikator pencapaian, dan

penanggung jawab

2.3 Standar dan Peraturan Perundang-
Undangan

2.3.1 Terdapat Standar dan Peraturan
Perundang-undangan

Format Standar dan Peraturan

Perundang-Undangan minimal

2.3.2 memuat pengendalian risiko,

peraturan perundangan dan

persyaratan lainnya, dan pasal sesuai

dengan pengendalian risiko

3 DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

3.1 Sumber Daya

3.1.1 Peralatan

Terdapat bukti Surat Ijin Kelaikan

3.1.1.1 Operasi (SILO) pesawat angkut dan

angkut

Terdapat bukti sertifikat kelaikan

3.1.1.2 peralatan konstruksi lainnya yang
Pelaksanaan
digunakan pada

Pekerjaan Konstruksi

Terdapat daftar peralatan utama yang

akan digunakan pada pelaksanaan

3.1.1.3 pekerjaan konstruksi minimal memuat
Jenis Peralatan, Merk & Tipe,

Kapasitas, Jumlah, Lokasi, dan Status

Kepemilikan

Daftar peralatan utama di

3.1.1.4 tandatangani oleh Pimpinan Tertinggi

Pekerjaan Konstruksi

3.1.2 Material

3.1.2.1 Terdapat Lembar Data Keselamatan
Bahan (LDKB) dari pemasok

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

Terdapat daftar material impor yang

3.1.2.2 akan digunakan pada Pelaksanaan

Pekerjaan Konstruksi

Format daftar material impor minimal

3.1.2.3 memuat Jenis Material, Jumlah,
Negara Asal, Jadwal Pengiriman

Barang

Daftar material impor ditandatangani

3.1.2.4 oleh Pimpinan Tertinggi Pekerjaan

Konstruksi

3.1.3 Biaya

Perhitungan Biaya

mengacu pada Peraturan ini.

3.1.4 Kompetensi

Terdapat daftar personel yang ikut

3.1.4.1 dalam Pelaksanaan Pekerjaan

Konstruksi

Format Daftar Personel minimum

3.1.4.2 memuat Jabatan, Nama Personel,
Pendidikan, Sertifikat Kompetensi

Kerja, dan Pengalaman

3.1.4.3 Terdapat bukti sertifikat personel yang
terdaftar

3.1.5 Kepedulian

Terdapat prosedur dan/atau petunjuk

3.1.5.1 kerja peningkatan kepedulian

Keselamatan Konstruksi.

Prosedur dan/atau petunjuk

3.1.5.2 ditandatangani oleh Pimpinan

Tertinggi Pekerjaan Konstruksi dan

ahli teknik sesuai bidang .

3.1.5.3 Terdapat analisis kebutuhan pelatihan
dan sosialisasi SMKK

3.1.5.4 Terdapat Rencana Pelatihan
Keselamatan Konstruksi

Format Rencana Pelatihan

3.1.5.5 Keselamatan Konstruksi pada minimal
memuat Jenis Pelatihan, Target

Peserta, PIC, dan Waktu Pelaksanaan

3.1.6 Komunikasi

Tedapat Prosedur dan/atau petunjuk

kerja:

● Induksi Keselamatan

Konstruksi;

3.1.6.1 ● Pertemuan pagi hari;
● Pertemuan kelompok kerja;

● Rapat Keselamatan Konstruksi;

● Penerapan informasi bahaya-

bahaya;

● Jadwal Program Komunikasi.

Format jadwal program komunikasi
3.1.6.2 minimal memuat Jenis Komunikasi,

PIC, dan Waktu Pelaksanaan

Prosedur dan/atau petunjuk kerja

ditandatangani oleh Penanggung

3.1.6.3 Jawab Keselamatan Konstruksi dan

Pimpinan Tertinggi Pekerjaan

Konstruksi

3.1.7 Informasi Terdokumentasi

Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
3.1.7.1 kerja pengendalian dokumen atas

semua dokumen yang dimiliki

Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk
3.1.7.2 kerja ditandatangani oleh Pimpinan

Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

4 OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

4.1 Perencanaan dan Pengendalian
Operasi

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

4.1.1 Struktur Organisasi Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi

4.1.1.1 Terdapat struktur organisasi

Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

Struktur organisasi dilengkapi dengan

4.1.1.2 tugas dan tanggung jawab terhadap

Keselamatan Konstruksi

4.1.1.3 Terdapat Organisasi Unit Keselamatan
Konstruksi

4.1.1.4 Struktur organisasi dilengkapi dengan
tugas dan tanggung jawab

4.1.2 Pengelolaan Keamanan Lingkungan
Kerja

Terdapat daftar material atau bahan

4.1.2.1 yang akan digunakan pada

Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

Terdapat Analisis Keselamatan
Konstruksi (AKK) yang ditandatangani
4.1.2.2 oleh ahli teknik terkait dan
Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi

Terdapat prosedur dan/atau petunjuk

4.1.2.3 kerja tahapan pekerjaan konstruksi
ditandatangani oleh Penanggung

Jawab Teknik

Terdapat prosedur dan/atau petunjuk

kerja sistem permohonan izin kerja

4.1.2.4 ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan

Pimpinan Tertinggi Pekerjaan

Konstruksi

Izin kerja dilengkapi dengan:

a. analisis keselamatan Konstruksi

(AKK)

b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja

sistem keamanan bekerja yang

4.1.2.5 ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Teknik yang dimaksudkan

dalam Work Method Statment

c. Lembar periksa yang

ditandatangani oleh petugas yang

berwenang sesuai hasil inspeksi yang

telah dilakukan

Tedapat Formulir izin kerja untuk

4.1.2.6 masing-masing pekerjaan yang
ditandatangani oleh Unit Keselamatan

Konstruksi

4.1.2.7 Terdapar prosedur dan/atau petunjuk
kerja pengamanan lingkungan kerja

Prosedur dan/atau petunjuk kerja

pengamanan lingkungan

4.1.2.8 ditandatangani oleh ahli teknik terkait

dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan

Konstruksi

4.1.2.9 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
kerja manajemen keselamatan lalu

lintas (traffic management ) pada lokasi
pekerjaan yang berdampak pada
kelancaran lalu lintas

Prosedur dan/atau petunjuk kerja

pengamanan lingkungan kerja

4.1.2.10 ditandatangani oleh Penanggung
Jawab KeselamatanKonstruksi dan

Pimpinan Tertinggi Pekerjaan

Konstruksi

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk

4.1.2.11 kerja sistem permohonan izin
keluar/masuk barang

Prosedur dan/atau petunjuk kerja
sistem permohonan izin keluar/masuk
4.1.2.12 barang ditandatangani oleh ahli teknik
terkait dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi

Terdapat formulir izin keluar/masuk

barang ditandatangani oleh

4.1.2.13 Penanggung Jawab Keselamatan

Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi

Pekerjaan Konstruksi

4.1.3 Pengelolaan Keselamatan Kerja

Terdapat prosedur/petunjuk kerja

4.1.3.1 penggunaan pesawat angkat & angkut
(alat berat) dan peralatan konstruksi

lainnya

Prosedur/petunjuk kerja penggunaan

pesawat angkat & angkut (alat berat)

4.1.3.2 dan peralatan konstruksi lainnya
ditandatangani oleh Penanggung

Jawab Peralatan dan Pimpinan

Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

Terdapat prosedur dan/atau petunjuk

4.1.3.3 kerja sistem keamanan bekerja

berdasarkan program kerja

Prosedur dan/atau petunjuk kerja

4.1.3.4 sistem keamanan bekerja
Penanggung
ditandatangani oleh

Jawab Keselamatan Konstruksi

Terdapat prosedur dan/atau petunjuk

4.1.3.5 kerja penggunaan Alat Pelindung Diri
(APD) ditandatangani oleh Penanggung

Jawab Keselamatan Konstruksi

Terdapat uraian pengendalian

subpenyedia jasa dan pemasok dalam

4.1.3.6 mendukung pelaksanaan kontrak

sesuai dengan kontrak yang telah

disetujui

Format uraian pengendalian minimal
4.1.3.7 meliputi pengendalian subkontraktor

dan pengendalian pemasok

4.1.4 Pengelolaan Kesehatan Kerja

Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
kerja pengelolaan kesehatan kerja
paling sedikit mencakup: pemeriksaan
4.1.4.1 kesehatan berkala, pemeriksaan
kesehatan khusus, pencegahan
penyakit menular dan penyakit akibat
kerja

Prosedur dan/atau petunjuk kerja

pengelolaan kesehatan kerja

4.1.4.2 ditandatangani oleh ahli teknik terkait

dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan

Konstruksi

4.1.5 Pengelolaan Lingkungan Kerja

Terdapat prosedur dan/atau petunjuk

4.1.5.1 kerja pengelolaan lingkungan kerja
terkait pencegahan pencemaran

(terhadap air, tanah, dan udara)

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

Prosedur dan/atau petunjuk kerja

pengelolaan lingkungan kerja

4.1.5.2 ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan

Pimpinan Tertinggi Pekerjaan

Konstruksi

Pengukuran kondisi lingkungan

sekurang-kurangnya terdiri atas Jenis

4.1.5.3 Pengukuran, Nilai Ambang Batas

(NAB), Peraturan Perundang-

Undangan, dan Periode Pengukuran

Prosedur dan/atau petunjuk kerja

4.1.5.4 pengelolaan Tata Graha
(Housekeeping )
terkait Program 5R

(Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin)

Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk

kerja pengelolaan Tata Graha

4.1.5.5 (Housekeeping ) ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan

Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi

Pekerjaan Konstruksi

Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk

4.1.5.6 kerja pengelolaan sampah/limbah
ditandatangani oleh Penanggung

Jawab Keselamatan Konstruksi

4.2 Kesiapan dan Tanggapan Terhadap
Kondisi Darurat

4.2.1 Daftar Induk Prosedur dan/atau
Instruksi Kerja

4.2.1.1 Terdapat daftar induk prosedur
dan/atau instruksi kerja

Daftar induk prosedur dan/atau

4.2.1.2 instruksi kerja ditandatangani oleh
ahli teknik terkait dan Pimpinan

Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

Prosedur dan/atau instruksi kerja

sekurang-kurangnya memuat Nomor

4.2.1.3 Dokumen, Daftar Dokumen (Prosedur,

Instruksi Kerja) dan Pihak yang

Mengesahkan

4.2.2 Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap
Kondisi Darurat

4.2.2.1 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
kerja tanggap darurat

Prosedur dan/atau petunjuk kerja

4.2.2.2 tanggap darurat ditandatangani oleh
ahli teknik terkait dan Penanggung

Jawab Keselamatan Konstruksi

Terdapat prosedur dan/atau petunjuk

4.2.2.3 kerja penyelidikan insiden

(kecelakaan, kejadian berbahaya, dan

penyakit akibat kerja)

Prosedur dan/atau petunjuk kerja
penyelidikan insiden ditandatangani
4.2.2.4 oleh Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi

5 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
5.1
5.1.1 Pemantauan atau Inspeksi

5.1.2 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk

kerja inspeksi
Prosedur dan/atau petunjuk kerja

inspeksi ditandatangani oleh ahli

teknik terkait atau Penanggung Jawab

Keselamatan Konstruksi dan

Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN
5.1.3
5.1.4 Terdapat lembar periksa

palinminimum mencakup lembar

● lingkup pekerjaan;

● pesawat angkat & angkut (ditagging

dan diisolasi);

● peralatan;

● bahan/material;

● lingkungan;

● kesehatan; dan

● keamanan.

Terdapat prosedur dan/atau petunjuk
kerja Patroli Keselamatan Konstruksi

5.1.5 Prosedur dan/atau petunjuk kerja
Patroli Keselamatan Konstruksi

ditandatangani oleh ahli teknik terkait
atau Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi

5.2 Audit

5.2.1 Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk
kerja audit internal ditandatangani

oleh ahli teknik terkait atau
Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi

5.2.2 Terdapat jadwal pelaksanaan:
● inspeksi,
● patrol keselamatan konstruksi, dan
● audit

Jadwal pelaksanaan minimal

mencakup Kegiatan, PIC, dan Jadwal

5.2.3 dalam Satuan Bulan yang
5.3
5.3.1 ditandatangani oleh Penanggung
5.3.2
5.3.3 Jawab Keselamatan Konstruksi
5.4
5.4.1 Evaluasi

5.4.2 Terdapat hasil evaluasi laporan

5.4.3 harian, mingguan, bulanan
5.5
5.5.1 Terdapat prosedur evalusi pengujian

dan kalibrasi

Format tindakan perbaikan untuk

pelaksanaan pekerjaan konstruksi

minimal mencakup Uraian, Skala

Penilaian, Catatan, serta Saran dan

Tindak Lanjut

Tinjauan Manajemen

Terdapat prosedur dan/atau petunjuk

kerja terkait pelaksanaan tinjauan

manajemen

Prosedur dan/atau petunjuk kerja

terkait pelaksanaan tinjauan

manajemen ditandatangani oleh ahli

teknik terkait atau Penanggung Jawab

Keselamatan Konstruksi dan

Pimpinan Tertinggi Pekerjaan

Konstruksi

Risalah rapat tinjauan manajemen
minimal mencakup Permasalahan,
Rencana Tindak Lanjut, Target Waktu,
Status, dan Penanggung Jawab

Peningkatan Kinerja Keselamatan
Konstruksi

Terdapat format tindakan perbaikan

untuk pelaksanaan pekerjaan

konstruksi pada kontrak tahun jamak

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN
5.5.2
Format tindakan perbaikan untuk
pelaksanaan pekerjaan konstruksi
minimal mencakup Uraian, Skala
Penilaian, Catatan, serta Saran dan
Tindak Lanjut

FORM CHECKLIST RENCANA MUTU PEKERJAAN KONSTRUKSI

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN
1 INFORMASI PEKERJAAN

1.1 Data Umum Pekerjaan
1.2 Lingkup Pekerjaan
2 STRUKTUR ORGANISASI

Struktur Organisasi Para Pihak (Struktur

Penyedia jasa Pekerjaan Konstruksi harus

memberikan uraian mengenai struktur

organisasi tim internal serta subpenyedia jasa-

2.1 nya (jika ada), beserta penjelasan terkait tugas
dan tanggung jawab yang dimiliki oleh masing-

masing personil/divisi/bagian yang dimaksud.

Struktur organisasi penyedia jasa juga

dilengkapi dengan struktur organisasi dari Sub

Penyedia Jasa)

Tugas dan Tanggung Jawab (Penjelasan terkait

2.2 tugas dan tanggung jawab yang dimiliki oleh
masing-masing personil/divisi/bagian yang

dimaksud)

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN (Jadwal

yang mencakup seluruh tahapan yang ada

3 dalam proyek tersebut sehingga dapat
memberikan gambaran terkait rencana

kegiatan mulai tahap persiapan sampai tahap

penyelesaian)

4 GAMBAR DAN SPESIFIKASI TEKNIS

Gambar Kerja (Penyedia Jasa Pekerjaan

4.1 Konstruksi harus melampirkan gambar desain
(DED) yang sudah disepakati saat

penandatanganan kontrak

Spesifikasi Teknis ( uraian singkat dan jelas

4.2 mengenai persyaratan spesifikasi teknis sesuai
kontrak. Contohnya: Persyaratan proses

produk/hasil produk, Persyaratan mutu)

TAHAPAN PEKERJAAN (Rangkaian pekerjaan
yang sistematis dari awal sampai akhir untuk
5 mewujudkan suatu bangunan konstruksi yang
dapat dipertanggung jawabkan secara teknis
dalam bentuk diagram alir)

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

RENCANA PELAKSANAAN PEKERJAAN (WORK
METHOD STATEMENT ) (Penyedia Jasa
Pekerjaan Konstruksi harus memberikan
uraian mengenai daftar standar, prosedur,
pedoman pelaksanaan dan/atau instruksi
6 kerja yang digunakan untuk setiap pekerjaan,
baik yang terkait dengan teknis/pelaksanaan
pekerjaan maupun terkait penjaminan mutu
dan pengendalian mutu dan analisis
Keselamatan konstruksi untuk setiap
pekerjaan di lapangan)

Metode Kerja (Suatu rangkaian kegiatan
pelaksanaan konstruksi yang mengikuti
6.1 prosedur dan telah dirancang sesuai dengan
pengetahuan maupun standar yang telah
diujicobakan dalam bentuk Bagan Alir)

Tenaga Kerja (uraian personil dan tanggung

jawab dari setiap tahap pekerjaan. Uraian

6.2 personil yang dimaksud adalah jabatan apa
saja yang berhubungan dengan metode

pekerjaan tersebut dan jumlah personil tiap

jabatannya dalam bentuk tabel)

Material (uraian material yang akan dipakai
pada pekerjaan tersebut dan sudah disetujui
oleh pengguna jasa. Uraian material yang
6.3 dimaksud ialah penjabaran dari merek material
yang telah disetujui oleh pengguna jasa dan
spesifikasi material sesuai dengan yang tertulis
dalam kontrak dalam bentuk tabel)

Alat (uraian seluruh alat yang akan dipakai
dalam pekerjaan tersebut. Mulai dari alat berat
hingga alat yang paling kecil. Uraian alat yang
6.4 dimaksud ialah mulai dari nama alat yang
dipakai, detil spesifikasi alat (produktifitas dan
sumber daya), serta jumlah unit setiap alat
tersebutdalam bentuk tabel)

Aspek keselamatan Konstruksi (Hal-hal yang
harus diperhatikan dari segi keselamatan
konstruksi yang berhubungan dengan metode
6.5 kerja. Aspek keselamatan konstruksi dapat
berupa pengendalian risiko yang diuraikan
berdasar pada identifikasi bahaya pada
uraian/tahapan pekerjaan dalam bentuk tabel)

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

RENCANA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

(INSPECTION AND TEST PLAN/ITP) (Penyedia

Jasa Pekerjaan Konstruksi harus memberikan

penjelasan mengenai

prosedur dan rencana inspeksi dan pengujian

di lapangan untuk memastikan

agar mutu produk yang dihasilkan tetap

terjaga, mencakup poin-poin sebagai

7 berkut:
1. Kriteria keberterimaan (termasuk toleransi

penerimaan);

2. Cara pengujian/pemeriksaan; dan

3. Jadwal pengujian (frekuensi pengujian),

dan Penanggung jawab/pelaksana pengujian.

dalam bentuk tabel berisikan paling tidak

Nomor, Item Pekerjaan, Metode, Kriteria

Penerimaan, Waktu dan pelaksanan

Pengujian)

8 PENGENDALIAN SUB-PENYEDIA JASA
PEKERJAAN KONSTRUKSI PEMASOK

FORM CHECKLIST PROGRAM MUTU

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN
1 INFORMASI PEKERJAAN
1.1 Data Umum Pekerjaan
1.2 Lingkup Pekerjaan
2 STRUKTUR ORGANISASI

Struktur Organisasi Penyedia Jasa Konsultansi

2.1 Pengawasan/Manajemen Konstruksi dan
Pengguna Jasa (yang terkait dengan pelaksana

paket pekerjaan yang terkait saja)

Tugas dan Tanggung Jawab (berisi uraian
Tugas, Tanggung jawab dan Wewenang dari
2.2 Penyedia Jasa sesuai dengan Struktur
Organisasi. Catatan: kebutuhan tenaga ahli
menyesuaikan persyaratan dalam kontrak)

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN (Jadwal

yang mencakup seluruh tahapan yang ada

3 dalam proyek tersebut sehingga dapat
memberikan gambaran terkait rencana

kegiatan mulai tahap persiapan sampai tahap

penyelesaian)

4 METODE PELAKSANAAN

Bagan Alir Pekerjaan (menjelaskan tahapan

aktivitas pekerjaan konstruksi yang dimulai

dari persiapan, implementasi, sampai dengan

4.1 pelaporan dan menjelaskan pemeriksaan pada
aktifitas yang memerlukan pemeriksaan.

Pelaksanan setiap tahapan aktivitas

dilaksanakan sesuai prosedur/instruksi kerja

yang digunakan dan dimuat dalam tabel

Rencana Kerja (berisikan metode/strategi
penyedia jasa dalam melaksanakan setiap
4.2 aktifitas sesuai bagan alir diatas. Strategi ini
dimaksudkan untuk mencapai target yang
optimal )

5 PENGENDALIAN PEKERJAAN
5.1 Jadwal Personil Inti dan Pendukung

Checklist Kegiatan Konsultansi Konstruksi

5.2 (untuk memastikan bahwa seluruh lingkup
pekerjaan telah dilaksanakan sesuai dengan

persyaratan dalam kontrak)

6 PELAPORAN

Penjelasan Pelaporan (dalam bentuk tabel
6.1 berisikan paling tidak Nomor, Jenis laporan

dan Rencana Isi Laporan

P

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DIREKTORAT PEMBANGUNAN JEMBATAN