BUKU SAKU PEDOMAN SMKK BERDASARKAN PERMEN PU NO 10 TAHUN 2021

NO. KRITERIA PENILAIAN HASIL PENILAIAN PENJELASAN

ADA TIDAK ADA

Pengawas Pekerjaan Konstruksi dan
Pengguna Jasa
5 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
Terdapat Laporan Hasil Pengawasan
5,1 Pelaksanaan Pekerjaan terkait
Penerepan SMKK
Isi Laporan Hasil Pengawasan
Pelaksanaan Pekerjaan sekurang-
5,2 kurangnya mencakup formulir izin
kerja yang telah ditandatangan dan
lembar pengawasan

JUMLAH

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Keterangan:
- Ada : 1
- Tidak Ada : 0

Tabel 5.3 Contoh Matriks Penilaian RKK Pekerjaan Konstruksi

NO. KRITERIA PENILAIAN PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK

1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
1.1 Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal
1.1.1 Daftar Identifikasi Isu Internal dan Eksternal

Terdapat daftar identifikasi isu internal dan
1.1.1.1 eksternal yang mempengaruhi pelaksanaan

pekerjaan konstruksi

1.1.1.2 Daftar identifikasi isu internal dan eksternal
minimal mencakup isu, dampak, kategori isu,
1.1.1.3 jenis isu, jenis SWOT, sumber isu, keinginan
1.1.2 dan harapan (internal dan eksternal)
1.1.2.1 Daftar identifikasi isu internal dan eksternal
ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan
penanggung jawab keselamatan konstruksi
Organisasi Pengelola SMKK

Terdapat bagan struktur organisasi yang
dapat menjelaskan hubungan koordinasi

50 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

NO. KRITERIA PENILAIAN PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK

1.1.2.2 antara Pelaksana Konstruksi, Kantor Pusat
1.1.2.3 dan pengelola SMKK.

Jabatan pada bagan struktur organisasi
terdapat Direktur Utama, Direktur HSE,
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
dan/atau Pimpinan UKK, dan ahli teknik
terkait
Masing-masing jabatan dilengkapi dengan
Tugas dan Tanggung Jawab terhadap
Keselamatan Konstruksi

Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja
yang menggambarkan hubungan kerja antara
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dengan
Kantor Pusat Penyedia Jasa yang sekurang-
kurangnya meliputi:
1. Tugas, tanggung jawab dan wewenang Tim
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor
Pusat Penyedia Jasa;
2. Hubungan kerja antara Tim Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi dan Kantor Pusat
Penyedia Jasa;
1.1.2.4 3. Jadwal pelaporan kinerja pelaksanaan

pekerjaan khususnya terkait Keselamatan
Konstruksi pada pimpinan puncak Penyedia
Jasa di Kantor Pusat;
4. Kendala yang dihadapi terkait pelaksanaan
pekerjaan khususnya terkait masalah
Keselamatan Konstruksi dan alternatif solusi
pemecahan masalah tersebut yang
membutuhkan bantuan dukungan dari
pimpinan puncak Penyedia Jasa di Kantor
Pusat.

1.1.2.5 Prosedur dan/atau petunjuk kerja
ditandatangani oleh Direktur Utama Penyedia
1.2 Jasa
1.2.1 Komitmen Keselamatan Konstruksi
1.2.1.1 Terdapat komitmen keselamatan konstruksi
Isi komitmen keselamatan konstruksi sesuai
dengan contoh

51 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

NO. KRITERIA PENILAIAN PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK

Komitmen ditandatangani oleh:
1. wakil sah badan usaha (untuk badan usaha
1.2.1.2 yang tidak ber-KSO), atau
2. pimpinan masing-masing badan usaha
1.2.1.3 (untuk badan usaha yang ber-KSO).
1.2.2
1.2.2.1 Komitmen menjadi satu kesatuan di dalam
1.2.3 RKK

Terdapat Kebijakan Keselamatan
Konstruksi

Kebijakan Keselamatan Kontraksi dibuat oleh
Penyedia Jasa dan disahkan oleh Pengguna
Jasa

Tinjauan Pelaksanaan Komitmen

1.2.3.1 Terdapat jadwal kunjungan Pimpinan Pimpinan perusahaan
Perusahaan ke proyek. yaitu level dari direktur
hingga ke tingkat 1 level
di bawah direktur.

1.2.3.2 Jadwal kunjungan Pimpinan Perusahaan ke
proyek dilakukan 3 bulan sekali selama waktu
1.2.3.3 pelaksanaan proyek.
Jadwal kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa
2 Pekerjaan Konstruksi ke proyek minimal
2.1 mencakup elemen, kegiatan, PIC, dan bulan
2.1.1 pelaksanaan kunjungan
PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, dan Peluang (IBPRP)
Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan

Memuat uraian seluruh
item pekerjaan yang akan
dilaksanakan sesuai
2.1.1.1 Terdapat jadwal pelaksanaan pekerjaan dengan kontrak dan
menampilkan jangka
waktu yang dibutuhkan
setiap pekerjaanya.

2.1.1.2 Format jadwal pelaksanaan minimal meliputi
2.1.2 uraian pekerjaan, bobot, dan waktu
pelaksanaan.
Terdapat IBPRP

52 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

NO. KRITERIA PENILAIAN PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK

2.1.2.1 Format IBPRP minimal memuat aktivitas
2.1.2.2 pekerjaan, identifikasi bahaya, jenis bahaya,
2.1.2.3 persyaratan pemenuhan peraturan,
pengendalian awal, penilaian tingkat risiko
(kemungkinan, keparahan, nilai risiko,
tingkat risiko), pengendalian lanjutan,
penilaian sisa risiko (kemungkinan,
keparahan, nilai risiko, tingkat risiko),
keterangan.
Tahapan aktivitas IBPRP sesuai dengan
lingkup pekerjaan

IBPRP dibuat oleh Ahli K3/ Ahli
Keselamatan Konstruksi/Petugas K3
Konstruksi dan ditandatangani oleh pimpinan
tertinggi pekerjaan konstruksi. Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan
ditandatangani oleh Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi

Analisis Keselamatan Konstruksi (AKK)*

2.1.3 *khusus untuk pekerjaan yang memiliki risiko
besar
2.1.3.1 AKK minimal meliputi tahapan pekerjaan,
bahaya, risiko, pengendalian, dan tanggung
2.1.3.2 jawab
2.2 AKK ditandatangani oleh Ahli K3/
2.2.1 Keselamatan Konstruksi, Pengguna Jasa, ahli
teknik terkait, Penyedia Jasa
Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)
Sasaran Umum dan Program Umum

2.2.1.1 Terdapat Sasaran Umum dan Program
Umum

2.2.1.2 Sasaran Umum paling sedikit mencakup:
a. Kinerja keselamatan Konstruksi
● Severity Rate (SR) = 0
● Penilaian Indikator Kunci Kinerja
Keselamatan Konstruksi (Construction Safety
KPI) = 85%
b. Kinerja Kesehatan Kerja
● Tidak ada Penyakit Akibat Kerja (PAK)
c. Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja
● Tidak ada pencemaran lingkungan
d. Kinerja Pengamanan
● Tidak ada gangguan keamanan yang

53 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

NO. KRITERIA PENILAIAN PENILAIAN PENJELASAN
2.2.1.4 YA TIDAK
2.2.2 mengakibatkan berhentinya pelaksanaan
pekerjaan
Program Umum paling sedikit mencakup:
a. Kinerja keselamatan Konstruksi
● Komunikasi: Induksi Keselamatan
Konstruksi, Pertemuan pagi hari, Pertemuan
kelompok kerja, Rapat Keselamatan
Konstruksi
● Pela han / Sosialisasi
b. Kinerja Kesehatan Kerja
● Pemeriksaan kesehatan (awal & berkala)
● Peningkatan kesegaran jasmani
c. Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja
● AMDAL / UKL-UPL
● Tata Graha (Housekeeping)
● Pengolahan sampah dan limbah
d. Kinerja Pengamanan
● Petugas keamanan
● Koordinasi dengan pihak terkait
Sasaran Khusus dan Program Khusus

2.2.2.1 Terdapat Sasaran Khusus dan Program
Khusus

2.2.2.2 Sasaran Khusus dan Program Khusus dibuat Termasuk prosedur yang
berdasarkan identifikasi bahaya, penilaian diacu
2.2.2.3 risiko dan peluang yang bersifat khusus yaitu
2.3 memiliki skala prioritas sedang dan tinggi
2.3.1 Sasaran Khusus dan Program Khusus minimal
meliputi sasaran khusus, program khusus,
2.3.2 jadwal pelaksanaan, indikator pencapaian,
dan penanggung jawab
Standar dan Peraturan Perundang-Undangan
Terdapat Standar dan Peraturan
Perundang-undangan
Format Standar dan Peraturan Perundang-
Undangan minimal memuat pengendalian
risiko, peraturan perundangan dan
persyaratan lainnya, dan pasal sesuai dengan
pengendalian risiko

3 DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

3.1 Sumber Daya
3.1.1 Peralatan

54 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

NO. KRITERIA PENILAIAN PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK

3.1.1.1 Terdapat bukti Surat Ijin Kelaikan Operasi
3.1.1.2 (SILO) pesawat angkut dan angkut

3.1.1.3 Terdapat bukti sertifikat kelaikan peralatan
konstruksi lainnya yang digunakan pada
3.1.1.4 Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
3.1.2
3.1.2.1 Terdapat daftar peralatan utama yang akan Status Kepemilikan
3.1.2.2 digunakan pada pelaksanaan pekerjaan peralatan yang
konstruksi minimal memuat Jenis Peralatan, dibuktikan dengan surat
3.1.2.3 Merk & Tipe, Kapasitas, Jumlah, Lokasi, dan kepemilikan maupun
3.1.2.4 Status Kepemilikan surat perjanjian
3.1.3
Daftar peralatan utama di tandatangani oleh
3.1.4 Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
3.1.4.1
3.1.4.2 Material
3.1.4.3
3.1.5 Terdapat Lembar Data Keselamatan
3.1.5.1 Bahan (LDKB) dari pemasok

3.1.5.2 Terdapat daftar material impor yang akan
3.1.5.3 digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan
3.1.5.4 Konstruksi

Format daftar material impor minimal
memuat Jenis Material, Jumlah, Negara Asal,
Jadwal Pengiriman Barang

Daftar material impor ditandatangani oleh
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

Biaya

Perhitungan Biaya SMKK mengacu pada
Peraturan ini.

Kompetensi

Terdapat daftar personel yang ikut dalam
Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

Format Daftar Personel minimum memuat
Jabatan, Nama Personel, Pendidikan,
Sertifikat Kompetensi Kerja, dan Pengalaman

Terdapat bukti sertifikat personel yang
terdaftar

Kepedulian

Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja
peningkatan kepedulian Keselamatan
Konstruksi.

Prosedur dan/atau petunjuk ditandatangani
oleh Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
dan ahli teknik sesuai bidang.

Terdapat analisis kebutuhan pelatihan dan
sosialisasi SMKK

Terdapat Rencana Pelatihan
Keselamatan Konstruksi

55 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

NO. KRITERIA PENILAIAN PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK

3.1.5.5 Format Rencana Pelatihan Keselamatan
3.1.6 Konstruksi pada minimal memuat Jenis
Pelatihan, Target Peserta, PIC, dan Waktu
3.1.6.1 Pelaksanaan
Komunikasi
3.1.6.2 Tedapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja:
● Induksi Keselamatan
3.1.6.3 Konstruksi;
3.1.7 ● Pertemuan pagi hari;
3.1.7.1 ● Pertemuan kelompok kerja;
3.1.7.2 ● Rapat Keselamatan Konstruksi;
● Penerapan informasi bahaya- bahaya;
4 ● Jadwal Program Komunikasi.
4.1 Format jadwal program komunikasi minimal
4.1.1 memuat Jenis Komunikasi, PIC, dan Waktu
Pelaksanaan
Prosedur dan/atau petunjuk kerja
ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
Informasi Terdokumentasi
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengendalian dokumen atas semua dokumen
yang dimiliki
Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja
ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
Perencanaan dan Pengendalian Operasi
Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

Terdapat struktur organisasi Pelaksana Hubungan antara
Pekerjaan Konstruksi penangggung jwab di
4.1.1.1 Pengguna Jasa dan

Penyedia Jasa

4.1.1.2 Struktur organisasi dilengkapi dengan tugas
dan tanggung jawab terhadap Keselamatan
4.1.1.3 Konstruksi
4.1.1.4 Terdapat Organisasi Unit Keselamatan
4.1.2 Konstruksi
4.1.2.1 Struktur organisasi dilengkapi dengan tugas
dan tanggung jawab
Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja
Terdapat daftar material atau bahan yang
akan digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi

56 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

NO. KRITERIA PENILAIAN PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK AKK untuk pekerjaan
khususrisiko sedang dan
4.1.2.2 Terdapat Analisis Keselamatan Konstruksi besar
4.1.2.3 (AKK) yang ditandatangani oleh ahli teknik
4.1.2.4 terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan Sekurang-kurangnya 3
Konstruksi terdiri dari
4.1.2.5 rangkap
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja
4.1.2.6 tahapan pekerjaan konstruksi ditandatangani
4.1.2.7 oleh Penanggung Jawab Teknik
4.1.2.8 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja
4.1.2.9 sistem permohonan izin kerja ditandatangani
4.1.2.10 oleh Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
Izin kerja dilengkapi dengan:
a. analisis keselamatan Konstruksi
(AKK)
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem
keamanan bekerja yang ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Teknik yang dimaksudkan
dalam Work Method Statment
c. Lembar periksa yang ditandatangani oleh
petugas yang berwenang sesuai hasil inspeksi
yang telah dilakukan
Tedapat Formulir izin kerja untuk masing-
masing pekerjaan yang ditandatangani oleh
Unit Keselamatan Konstruksi
Terdapar prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengamanan lingkungan kerja
Prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengamanan lingkungan ditandatangani oleh
ahli teknik terkait dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja
manajemen keselamatan lalu lintas (traffic
management) pada lokasi pekerjaan yang
berdampak pada kelancaran lalu lintas
Prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengamanan lingkungan kerja ditandatangani
oleh Penanggung Jawab
KeselamatanKonstruksi dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

4.1.2.11 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja
sistem permohonan izin keluar/masuk barang

57 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

NO. KRITERIA PENILAIAN PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK

Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem
permohonan izin keluar/masuk barang
4.1.2.12 ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
4.1.2.13
4.1.3 Terdapat formulir izin keluar/masuk barang
4.1.3.1 ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan
4.1.3.2 Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

4.1.3.3 Pengelolaan Keselamatan Kerja
4.1.3.4
4.1.3.5 Terdapat prosedur/petunjuk kerja
penggunaan pesawat angkat & angkut (alat
berat) dan peralatan konstruksi lainnya

Prosedur/petunjuk kerja penggunaan
pesawat angkat & angkut (alat berat) dan
peralatan konstruksi lainnya ditandatangani
oleh Penanggung Jawab Peralatan dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja
sistem keamanan bekerja berdasarkan
program kerja

Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem
keamanan bekerja ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi

Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja
penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi

Menjelaskan hubungan
koordinasi antara
Terdapat uraian pengendalian subpenyedia subpenyedia
4.1.3.6 jasa dan pemasok dalam mendukung jasa/pemasok dengan
pelaksanaan kontrak sesuai dengan kontrak penyedia jasa dalam
yang telah disetujui rangka pengelolaan

keselamatan kerja

Format uraian pengendalian minimal meliputi
4.1.3.7 pengendalian subkontraktor dan
4.1.4 pengendalian pemasok
4.1.4.1
Pengelolaan Kesehatan Kerja
4.1.4.2
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengelolaan kesehatan kerja paling sedikit
mencakup: pemeriksaan kesehatan berkala,
pemeriksaan kesehatan khusus, pencegahan
penyakit menular dan penyakit akibat kerja

Prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengelolaan kesehatan kerja ditandatangani

58 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

NO. KRITERIA PENILAIAN PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK Sesuai dengan sifat dan
klasifikasi Pelaksanaan
4.1.5 oleh ahli teknik terkait dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
4.1.5.1 Pekerjaan Konstruksi yang dikerjakan
Pengelolaan Lingkungan Kerja
4.1.5.2 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengelolaan lingkungan kerja terkait
4.1.5.3 pencegahan pencemaran (terhadap air,
tanah, dan udara)
4.1.5.4 Prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengelolaan lingkungan kerja ditandatangani
4.1.5.5 oleh Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
4.1.5.6 Konstruksi
4.2 Pengukuran kondisi lingkungan sekurang-
4.2.1 kurangnya terdiri atas Jenis Pengukuran, Nilai
Ambang Batas (NAB), Peraturan Perundang-
4.2.1.1 Undangan, dan Periode Pengukuran
4.2.1.2 Prosedur dan/atau petunjuk kerja
4.2.1.3 pengelolaan Tata Graha (Housekeeping)
4.2.2 terkait Program 5R (Ringkas, Rapih, Resik,
Rawat, Rajin)
Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengelolaan Tata Graha (Housekeeping)
ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengelolaan sampah/limbah ditandatangani
oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi
Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
Terdapat daftar induk prosedur dan/atau
instruksi kerja
Daftar induk prosedur dan/atau instruksi
kerja ditandatangani oleh ahli teknik terkait
dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
Prosedur dan/atau instruksi kerja sekurang-
kurangnya memuat Nomor Dokumen, Daftar
Dokumen (Prosedur, Instruksi Kerja) dan
Pihak yang Mengesahkan
Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat

4.2.2.1 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja
tanggap darurat

59 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

NO. KRITERIA PENILAIAN PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK

Prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap
darurat ditandatangani oleh ahli teknik terkait
4.2.2.2 dan Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi
4.2.2.3
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja
4.2.2.4 penyelidikan insiden (kecelakaan, kejadian
5 berbahaya, dan penyakit akibat kerja)
5.1
Prosedur dan/atau petunjuk kerja
5.1.1 penyelidikan insiden ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
5.1.2 dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI

Pemantauan atau Inspeksi

Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja
inspeksi

Prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi
ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau
Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

●Lingkup
pekerjaan
ditandatangani
oleh ahli teknik
terkait,
Penanggung
Jawab
Keselamatan
Terdapat lembar periksa palinminimum Konstruksi.
mencakup lembar ●Pesawat angkat &
● lingkup pekerjaan; angkut (alat berat)
● pesawat angkat & angkut (ditagging dan ditandatangani
diisolasi); oleh ahli teknik
5.1.3 ● peralatan; terkait,
● bahan/material;
● lingkungan; Penanggung Jawab
● kesehatan; dan Keselamatan
● keamanan. Konstruksi.
●Perkakas
ditandatangani
oleh ahli teknik
terkait,
Penanggung
Jawab Keselamatan
Konstruksi.
●Bahan/material
ditandatangani

60 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

NO. KRITERIA PENILAIAN PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK

oleh ahli teknik
terkait, dan
Penanggung oleh
Jawab
Keselamatan teknik
Konstruksi
disetujui terkait,
Pengawas security
Pekerjaan. terkait,
●Lingkungan
(housekeeping,
pencemaran,
hygine)
ditandatangani
oleh ahli
terkait,
Penanggung
Jawab
Keselamatan
Konstruksi.
●Kesehatan
ditandatangani
oleh ahli
Penanggung
Jawab
Keselamatan
Konstruksi.
●Keamanan/
ditandatangani
oleh ahli
Penanggung
Jawab
Keselamatan
Konstruksi.

5.1.4 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja
Patroli Keselamatan Konstruksi
5.1.5
5.2 Prosedur dan/atau petunjuk kerja Patroli
5.2.1 Keselamatan Konstruksi ditandatangani oleh
ahli teknik terkait atau Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

Audit

Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja
audit internal ditandatangani
oleh ahli teknik terkait atau

61 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

NO. KRITERIA PENILAIAN PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK

Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

Terdapat jadwal pelaksanaan:
● inspeksi,
5.2.2 ● patrol keselamatan konstruksi, dan

● audit

Jadwal pelaksanaan minimal mencakup
Kegiatan, PIC, dan Jadwal dalam Satuan Bulan
5.2.3 yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab

Keselamatan Konstruksi

5.3 Evaluasi

5.3.1 Terdapat hasil evaluasi laporan harian,
mingguan, bulanan

5.3.2 Terdapat prosedur evalusi pengujian dan
kalibrasi

Format tindakan perbaikan untuk
pelaksanaan pekerjaan konstruksi minimal
5.3.3 mencakup Uraian, Skala Penilaian, Catatan,

serta Saran dan Tindak Lanjut

5.4 Tinjauan Manajemen

5.4.1 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja
terkait pelaksanaan tinjauan manajemen

Prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait
pelaksanaan tinjauan manajemen
5.4.2 ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

Risalah rapat tinjauan manajemen minimal
mencakup Permasalahan, Rencana Tindak
5.4.3 Lanjut, Target Waktu, Status, dan

Penanggung Jawab

5.5 Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi

Terdapat format tindakan perbaikan untuk
5.5.1 pelaksanaan pekerjaan konstruksi pada
kontrak tahun jamak

Format tindakan perbaikan untuk
pelaksanaan pekerjaan konstruksi minimal
5.5.2 mencakup Uraian, Skala Penilaian, Catatan,

serta Saran dan Tindak Lanjut

JUMLAH

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Keterangan:
- Ada : 1 , Tidak Ada : 0

62 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

BUKU SAKU

PEDOMAN SMKK BERDASARKAN PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN

PERUMAHAN RAKYAT NOMOR 10 TAHUN 2021

BAB VI

BAB 6 RENCANA MUTU PEKERJAAN KONSTRUKSI

Rencana Mutu Pekerjaan Konstruksi yang selanjutnya 3. Memastikan agar RMPK selalu up to date

disingkat RMPK adalah dokumen telaah tentang sesuai dengan perubahan lingkup pekerjaan.

Keselamatan Konstruksi yang memuat uraian metode b. Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi

pekerjaan, rencana inspeksi dan pengujian, serta a. Menyampaikan RMPK sesuai ketentuan
pengendalian Subpenyedia Jasa dan pemasok, dan penyusunan serta lingkup dan persyaratan
merupakan satu kesatuan dengan dokumen kontrak. dalam kontrak;

Maksud dari Rencana Mutu Pekerjaan Konstruksi b. Menjelaskan RMPK dalam rapat persiapan
(RMPK) sebagai acuan pelaksanaan penjaminan mutu pelaksanaan pekerjaan (PCM);
dan pengendalian mutu Pekerjaan Konstruksi bagi
pihak-pihak terkait dalam pelaksanaan pekerjaan c. Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
konstruksi. Selain itu diterbitkannya Rencana Mutu RMPK; dan
Pekerjaan Konstruksi (RMPK) untuk mendukung
terwujudnya tertib penyelengaraan penjaminan d. Melakukan perubahan/kaji ulang dokumen
mutu dan pengendalian mutu guna tercapai hasil RMPK sesuai dengan perubahan lingkup
pekerjaan konstruksi yang berkualitas sesuai dengan pekerjaan yang ada.
kebijakan mutu yang ditetapkan.
2. Implementasi RMPK
Setiap Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi wajib a. Pada Rapat Persiapan Pelaksanaan Pekerjaan
menyusun PMPM Pekerjaan Konstruksi dalam RMPK.
Dalam pengendalian Subpenyedia Jasa dan pemasok (PCM) RMPK yang dibuat oleh Penyedia Jasa
penyedia jasa harus memastikan Kontrak memuat Pekerjaan Konstruksi dibahas pada saat Rapat
anggaran Biaya Penerapan SMKK sesuai kebutuhan. Persiapan Pelaksanaan Pekerjaan secara detail
sesuai dengan omponen yang sudah ditetapkan
Dalam hal Pekerjaan Konstruksi memiliki Risiko dan sesuai dengan spesifikasi teknis maupun
Keselamatan Konstruksi kecil dan melalui metode syarat-syarat yang telah disepakati bersama saat
pengadaan langsung, RMPK hanya memuat metode penandatanganan kontrak.
pekerjaan, rencana pemeriksaan dan pengujian, dan b. Pada saat Pelaksanaan Konstruksi
jumlah dan jenis pemasok. 1) RMPK yang sudah disetujui oleh pengguna

jasa secara resmi dapat dipakai oleh seluruh
stakeholder yang ada di Proyek konstruksi.
2) RMPK menjadi acuan kerja bagi konsultan
pengawas proyek onstruksi dalam

Pembahasan RMPK mencakup kecukupan terkait melaksanakan kewajibannya di proyek
persyaratan penyusunan RMPK serta kesesuaian konstruksi
dengan lingkup dan persyaratan dalam kontrak. 3) Method Statement dan Rencana Pemeriksaan
dan Pengujian (Inspection and Test Plan/ITP)
1. Tanggung jawab dan wewenang para pihak yang merupakan komponen pada RMPK
terkait penyusunan RMPK, yaitu: digunakan sebagai salah satu persyaratan
dalam permohonan izin memulai pekerjaan.
a. Pengguna Jasa
1. Melakukan evaluasi dan menyetujui RMPK;

2. Mengawasi pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan RMPK; dan

63 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

6.1 KOMPONEN RENCANA MUTU PEKERJAAN KONSTRUKSI

FORMAT RENCANA MUTU PEKERJAAN KONSTRUKSI :

a.COVER
b.LEMBAR PENGESAHAN
c.DAFTAR ISI
d.BAB I INFORMASI PEKERJAAN
a.Data Umum Pekerjaan
b.Lingkup Pekerjaan
e.BAB II STRUKTUR ORGANISASI
a.Penyedia Jasa
f.BAB III JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
g.BAB IV TAHAPAN PEKERJAAN
h.BAB V GAMBAR DAN SPESIFIKASI TEKNIS
a.Gambar Kerja
b.Spesifikasi Teknis
i.BAB VI RENCANA PELAKSANAAN PEKERJAAN (Work Method Statement)
a.Metode Kerja Pelaksanaan
b.Tenaga Kerja
c.Material
d.Peralatan
e.Aspek Keselamatan Konstruksi
j.BAB VII RENCANA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN (Inspection and Test Plan/ITP)
k.BAB VIII PENGENDALIAN SUB-PENYEDIA JASA DAN PEMASOK

6.2 FORMAT KOMPONEN RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

A. COVER DOKUMEN B. LEMBAR PENGESAHAN

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021 Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 6.1 Contoh Cover Dokumen Gambar 6.2 Contoh Lembar Pengesahan

64 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

C. COVER DOKUMEN E. BAB II STRUKTUR ORGANISASI
1. Struktur Organisasi

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021 Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 6.3 Contoh Daftar Isi Gambar 6.5 Contoh Struktur Orgainsasi

D. BAB I INFORMASI PEKERJAAN

Struktur Penyedia jasa Pekerjaan
Konstruksi harus memberikan
uraian mengenai struktur
organisasi tim internal serta
subpenyedia jasa-nya (jika ada),
beserta penjelasan terkait tugas

dan tanggung jawab yang dimiliki
oleh masing-masing

personil/divisi/bagian yang
dimaksud.

Struktur organisasi penyedia jasa
juga dilengkapi dengan struktur
organisasi dari Sub Penyedia Jasa.

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 6.4 Contoh BAB I Informasi Pekerjaan

65 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

2. Tugas dan Tanggung Jawab Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Umum Nomor 10 Tahun 2021
Penjelasan terkait tugas dan tanggung
jawab yang dimiliki oleh masing-masing Gambar 6.6 Contoh Jadwal Pekerjaan
personil/divisi/bagian yang dimaksud
Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
F. BAB III JADWAL PELAKSANAAN Umum Nomor 10 Tahun 2021
PEKERJAAN
Gambar 6.7 Contoh Jadwal Pekerjaan 2
Jadwal yang mencakup seluruh
tahapan yang ada dalam proyek

tersebut sehingga dapat
memberikan gambaran terkait
rencana kegiatan mulai tahap

persiapan sampai tahap
penyelesaian.

Rencana alokasi waktu untuk
menyelesaikan masing-masing

item pekerjaan proyek yang
secara keseluruhan adalah
rentang waktu yang ditetapkan
untuk melaksanakan sebuah

proyek konstruksi.

Jadwal pelaksanaan pekerjaan
merupakan tabel work breakdown
structure yang dilengkapi dengan

durasi pekerjaan dan dapat
menggambarkan timeline
pekerjaan. Jadwal pelaksanaan
pekerjaan dalam RMPK
terintegrasi dengan uraian
pekerjaan dalam identifikasi
bahaya dan pengendalian risiko.

66 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

G. BAB IV GAMBAR DAN SPESIFIKASI H. BAB V TAHAPAN PEKERJAAN
TEKNIS
1. Gambar Kerja Rangkaian pekerjaan yang sistematis dari
awal sampai akhir untuk mewujudkan
Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi harus suatu bangunan konstruksi yang dapat
melampirkan gambar desain (DED) yang dipertanggung jawabkan secara teknis.
sudah disepakati saat penandatanganan Contohnya: Persyaratan proses
kontrak dan memberikan uraian singkat produk/hasil produk, Persyaratan mutu
dan jelas mengenai persyaratan spesifikasi material, Standard/aturan yang dipakai,
Mutu produk akhir.
teknis sesuai kontrak.

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021 Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 6.8 Contoh Gambar Kerja Gambar 6.9 Contoh Bagan Alir Tahapan Pekerjaan

2. Spesifikasi Teknis

Suatu uraian atau ketentuan-ketentuan yang disusun secara
lengkap, tertulis (yang mencakup rincian teknis atau

karakteristik yang dimliki oleh sebuah barang/material/jasa
dan rincian persyaratan administrasi teknis yang terintegrasi)

dengan jelas mengenai suatu barang/alat, jasa atau hasil
akhir pekerjaan yang dapat dibeli/diadakan, dibangun atau
dikembangkan oleh pihak lain sehingga dapat memenuhi

keinginan semua pihak yang terkait

67 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

I. BAB VI RENCANA PELAKSANAAN 1. Metode Kerja
PEKERJAAN (WORK METHOD
STATEMENT) Suatu rangkaian kegiatan pelaksanaan konstruksi yang
mengikuti prosedur dan telah dirancang sesuai dengan
Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi harus
memberikan uraian mengenai daftar standar, pengetahuan maupun standar yang telah
diujicobakanSuatu rangkaian kegiatan pelaksanaan
prosedur, pedoman pelaksanaan dan/atau konstruksi yang mengikuti prosedur dan telah dirancang
instruksi kerja yang digunakan untuk setiap sesuai dengan pengetahuan maupun standar yang telah

pekerjaan, baik yang terkait dengan diujicobakan
teknis/pelaksanaan pekerjaan maupun terkait
penjaminan mutu dan pengendalian mutu dan
analisis Keselamatan konstruksi untuk setiap

pekerjaan di lapangan.

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021 Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 6.10 Contoh Bagan Alir Tahapan Gambar 6.11 Contoh Bagan Alir Metode Kerja

Pekerjaan

68 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

2. Tenaga Kerja

Tenaga kerja yang dimaksud adalah uraian personil dan tanggung jawab dari setiap tahap pekerjaan. Uraian personil
yang dimaksud adalah jabatan apa saja yang berhubungan dengan metode pekerjaan tersebut dan jumlah personil

tiap jabatannya

3. Material

Material yang dimaksud adalah uraian material yang akan dipakai pada pekerjaan tersebut dan sudah disetujui oleh
pengguna jasa. Uraian material yang dimaksud ialah penjabaran dari merek materail yang telah disetujui oleh
pengguna jasa dan spesifikasi material sesuai dengan yang tertulis dalam kontrak

4. Alat

Alat yang dimaksud adalah uraian seluruh alat yang akan dipakai dalam pekerjaan tersebut. Mulai dari alat berat
hingga alat yang paling kecil. Uraian alat yang dimaksud ialah mulai dari nama alat yang dipakai, detil spesifikasi alat

(produktifitas dan sumber daya), serta jumlah unit setiap alat tersebut

5. Aspek Keselamatan Konstruksi

Hal-hal yang harus diperhatikan dari segi keselamatan konstruksi yang berhubungan dengan metode kerja. Aspek
keselamatan konstruksi dapat berupa pengendalian risiko yang diuraikan berdasar pada identifikasi bahaya pada

uraian/tahapan pekerjaan.

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 6.12 Contoh Tabel Material dalam Work Method Statement

69 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 6.13 Contoh Tenaga Kerja dalam Work Method Statement

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 6.14 Contoh Peralatan dalam Work Method Statement

70 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 6.15 Contoh Aspek Keselamatan Konstruksi (sesuai dengan Form pada RKK bab Elemen
Operasi)

J. BAB VII RENCANA PELAKSANAAN PEKERJAAN (WORK METHOD STATEMENT)

Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi harus memberikan penjelasan mengenai prosedur dan rencana
inspeksi dan pengujian di lapangan untuk memastikan agar mutu produk yang dihasilkan tetap
terjaga, mencakup poin-poin sebagai berkut:
1. Kriteria keberterimaan (termasuk toleransi penerimaan);
2. Cara pengujian/pemeriksaan; dan
3. Jadwal pengujian (frekuensi pengujian), dan Penanggung
4. Jawab/pelaksana pengujian.

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 6.16 Contoh Aspek Keselamatan Konstruksi (sesuai dengan Form pada RKK bab Elemen
Operasi)

71 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

K. BAB VIII PENGENDALIAN SUB-PENYEDIA JASA PEKERJAAN KONSTRUKSI PEMASOK

Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi harus
dapat menunjukkan bentuk

pengendalian pekerjaan yang dikerjakan
pihak ke-3 (Sub Penyedia Jasa Konstruksi
dan pemasok) yang menjadi acuan dalam
proses pelaksanaan pekerjaan dan hasil

produk pekerjaan yang harus dicapai.
Dibutuhkan penjelasan rencana penyedia

jasa konstruksi dalam mengendalikan
sub-penyedia jasa dan pemasok supaya
dapat mengikuti rencana mutu pekerjaan

konstruksi yang telah disepakati.
Pengendalian Sub Kontraktor/Vendor
mencakup antara lain: Jumlah & jenis
subkon /Vendor, kriteria pemilihan,
prosedur pemilihan, list dan record

subkon/ vendor

72 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

BUKU SAKU

PEDOMAN SMKK BERDASARKAN PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN

PERUMAHAN RAKYAT NOMOR 10 TAHUN 2021

BAB
VII

BAB 7 PROGRAM MUTU

Program Mutu adalah dokumen rencana penerapan Keselamatan Konstruksi yang memuat
perencanaan kegiatan penjaminan dan pengendalian mutu yang disusun oleh Penyedia Jasa
Konsultansi Konstruksi dan merupakan satu kesatuan dalam Kontrak

Setiap Penyedia Jasa manajemen penyelenggaraan konstruksi dan/atau pengawasan harus
menyusun PMPM Pekerjaan Konstruksi dalam Program Mutu. Dalam hal jasa Konsultansi
Konstruksi melalui Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi, Program Mutu hanya memuat
metode dan pengendalian pekerjaan.

Program mutu disusun oleh Penyedia Jasa Konsultansi Konstruksi dan Penyedia Jasa
Pekerjaan Konstruksi setelah menerima Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) dan di bahas pada
Rapat Persiapan Pelaksanaan Pekerjaan (Kick of Meeting).

Program mutu harus sudah disahkan oleh Penanggung Jawab Kegiatan sebelum Penyedia Jasa
Konsultansi Konstruksi dan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi memulai pekerjaannya.

Program Mutu merupakan dokumen yang dinamis, dapat direvisi apabila terjadi perubahan
persyaratan dalam pelaksanaan pekerjaan agar tetap memenuhi persyaratan hasil pekerjaan.

7.1 KOMPONEN PROGRAM MUTU

1. Informasi Pekerjaan 3. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan

Informasi Pekerjaan yaitu penjelasan Jadwal pelaksanaan pekerjaan berisi
mengenai nama paket kegiatan, kode dan mengenai informasi terkait rentang waktu
nomor kontrak, sumber dana, lokasi, lingkup yang diperlukan untuk melaksanakan setiap
pekerjaan, waktu pelaksanaan dan nama tahapan kegiatan yang dimulai dari
pengguna dan penyedia jasa konsultansi. persiapan, implementasi, dan pelaporan.
Informasi yang dimaksud mencakup jadwal
2. Organisasi Kerja peralatan dan jadwal penugasan personel
inti dan personil pendukung.
Struktur organisasi menggambarkan
hubungan kerja antara penyedia jasa dan 4. Metode Pelaksanaan
pengguna jasa, dan menjelaskan
keterkaitan/alur instruksi dan koordinasi Metode Pelaksanaan yaitu gambaran umum
pihak-pihak dalam pelaksanaan kegiatan tentang apa yang akan ikerjakan oleh
(internal penyedia jasa). Dilengkapi dengan penyedia jasa dan alur/tahapan proses
tugas, tanggung jawab dan wewenang dari pekerjaan yang meliputi:
tiap-tiap tenaga ahli agar jelas siapa berbuat
apa dan menghindari terjadinya tumpang a. penjelasan bagaimana pelaksanaan tiap
tindih (overlapping) kegiatan. tahapan pekerjaan (untuk tahapan
penting);

73 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

b. input yang digunakan dalam setiap direksi pekerjaan dan instansi
tahapan proses, beserta output yang lain yang terkait.
dihasilkan; dan
2) Laporan Antara
c. cek/kontrol yang dipergunakan untuk
memastikan bahwa tahapan proses Laporan kegiatan konsultan
dapat diterima. selama paruh waktu, berisi
pengumpulan data primer
5. Pengendalian Pekerjaan maupun sekunder, dan analisis
sementara. Laporan ini
Pengendalian pekerjaan yang dilakukan oleh diserahkan kepada pemberi
penyedia jasa untuk memastikan agar tugas pada pertengahan waktu
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pelaksanaan kontrak.
perencanaan kegiatan dengan metode kerja,
jadwal penugasan tenaga ahli, dan 3) Draft Laporan Akhir
acuan/persyaratan yang digunakan. Dapat
menggunakan alat bantu berupa Berisi laporan kegiatan
checklist/daftar simak. konsultan secara menyeluruh
mulai dari pengumpulan data,
6. Laporan Pekerjaan analisis, kesimpulan dan
a. Dalam komponen laporan pekerjaan saran/masukan. Diserahkan
dijelaskan mengenai jadwal rencana kepada pemberi tugas satu
penyerahan laporan pekerjaan bulan sebelum berakhirnya
beserta poin-poin yang akan masa kontrak.
disampaikan dalam laporan.
b. Jenis-jenis laporan sesuai dengan 4) Laporan Akhir
persyaratan dalam dokumen
kontrak, secara umum meliputi: Merupakan perbaikan/revisi
1) Laporan Pendahuluan dari draft laporan akhir yang
telah dibahas denga direksi
Berisi pemahaman terhadap teknis dan instansi terkait
lainya. Laporan ini diserahkan
apa yang diminta di dalam pada akhir kontrak.

kontrak, dan rencana 5) Produk Akhir

kerja/metode kerja untuk Laporan produk akhir adalah
produk akhir yang diminta
mencapai sasaran yang pengguna jasa, misalnya
pedoman, modul, gambar
diharapkan dalam kontrak. desain, BOQ, dl

Laporan ini diserahkan kepada

pemberi tugas 1 (satu) bulan

sejak SPMK. Laporan

pendahuluan dibahas dengan

74 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

7.2 FORMAT PROGRAM MUTU C. DAFTAR ISI
A. COVER DOKUMEN

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021 Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 7.1 Contoh Cover Dokumen Gambar 7.3 Contoh Daftar Isi
D. BAB I INFORMASI PEKERJAAN
B. LEMBAR PENGESAHAN

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021 Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 7.2 Contoh Lembar Pengesahan Gambar 7.4 Contoh Bab I Informasi Pekerjaan

75 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

E. BAB II ORGANISASI PEKERJAAN
1. Struktur Organisasi Penyedia Jasa Konsultansi Pengawasan / ManajemeN Konstruksi
dan Pengguna Jasa (yang terkait dengan pelaksana paket pekerjaan yang terkait saja)

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 7.5 Contoh Format Struktur Organisasi Penyedia Jasa
2. Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang

Diisi dengan uraian Tugas, Tanggung jawab dan Wewenang dari Penyedia Jasa sesuai
dengan Struktur Organisasi. Catatan: kebutuhan tenaga ahli menyesuaikan persyaratan

dalam kontrak.
F. BAB III JADWAL PELAKSANAAN

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 7.6 Contoh Format Jadwal Pelaksanaan Pengawasan

76 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

G. BAB IV METODE PELAKSANAAN
1. Bagan Alir Pekerjaan
Bagai alir menjelaskan tahapan aktivitas pekerjaan konstruksi yang dimulai dari persiapan,
implementasi, sampai dengan pelaporan dan menjelaskan pemeriksaan pada aktifitas yang
memerlukan pemeriksaan. Pelaksanan setiap tahapan aktivitas dilaksanakan sesuai
prosedur/instruksi kerja yang digunakan dan dimuat dalam tabeL

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 7.7 Contoh Pengisian Penjelasan Prosedur/Instruksi Kerja

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 7.8 Contoh Bagan Alir Pelaksanaan Pekerjaan

77 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

2. Rencana Kerja
Rencana kerja menjelaskan metode/strategi penyedia jasa dalam melaksanakan setiap
aktifitas sesuai bagan alir diatas. Strategi ini dimaksudkan untuk mencapai target yang
optimal.

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 7.9 Contoh Format Rencana Kerja
H. BAB V PENEGNDALIAN PEKERJAAN

1. Jadwal Personil Inti dan Pendukung

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 7.10 Contoh Format Jadwal Personil Inti dan Pendukung

78 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

2. Checklist Kegiatan Konsultansi I. BAB VI PELAPORAN
Konstruksi

Checklist kegiatan konsultansi
konstruksi untuk memastikan bahwa

seluruh lingkup pekerjaan telah
dilaksanakan sesuai dengan

persyaratan dalam kontrak. Checklist
dibuat berdasarkan lingkup pekerjaan

sesuai bagan alir kegiatan.

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 7.12 Contoh Format Penjelasan

Pelaporan

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 7.13 Contoh Format Kop*

*Kop diletakkan pada setiap halaman pada
laporan kecuali cover

Sumber : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Umum Nomor 10 Tahun 2021

Gambar 7.11 Contoh Format Checklist Kegiatan
Pengawasan

79 Buku Saku Pedoman SMKK berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan

Umum dan Perumahan Umum Nomor 10 Tahun 2021

BUKU SAKU

PEDOMAN SMKK BERDASARKAN PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN

PERUMAHAN RAKYAT NOMOR 10 TAHUN 2021

lampiran

BUKU SAKU

PEDOMAN SMKK BERDASARKAN PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN

PERUMAHAN RAKYAT NOMOR 10 TAHUN 2021

Lampiran I

-70-

F-01 Contoh Format Pengajuan Memulai Pekerjaan

(Logo dan Nama Nomor Kontrak : Nama Proyek :
: :
Penyedia Jasa Tanggal Kontrak Nama Paket :
: Nama Penyedia Jasa
Pekerjaan Kegiatan Pekerjaan Konstruksi

Konstruksi) Pekerjaan

DETAIL PEKERJAAN

Detail Pekerjaan: Lokasi

1. .

2. .

Keterangan:

Jadwal Mulai : Selesai : Detail pada
pelaksanaan lampiran
pekerjaan:

STATUS DOKUMEN

Dokumen Status Tanggal Referensi Verifikasi
1. Gambar Kerja (Shop Pengawas

Drawing)

2. Metode Kerja

3. Rencana Pemeriksaan dan

Pengujian

4. Persetujuan Material

a. ……

b. ……

PENGAJUAN

Dibuat Oleh: Diajukan oleh:

Manajer Lapangan Nama : Manajer Proyek
Nama : Tanggal: Disetujui oleh:

Tanggal : Diperiksa oleh:

PERSETUJUAN
H_P_ea_ns_gi_la_Pw_Ne_aam_s_me_Pra_ei_:kk_se_ar_ja_an_a_nd__a(_pn_il_Vi_he_r_si_fai_lka_a_hs_i___
satu):

Pekerjaan dapat
dilaksanakan

Pekerjaan tidak dapat Direksi Teknis/ Direksi Lapangan/
dilaksanakan Konsultan Pengawas Konsultan MK

Catatan:

Nama: Nama:
Tanggal: Tanggal:

jdih.pu.go.id

-71-

F-02 Contoh Format Persetujuan Material

FORM PERSETUJUAN MATERIAL

(Logo dan Nama Nomor Kontrak : Nama Proyek :
Penyedia Jasa Tanggal Kontrak : :
Nama Paket :
Pekerjaan Kegiatan Nama Penyedia
Konstruksi ) Pekerjaan : Jasa Pekerjaan
Konstruksi

DESKRIPSI DAN SPESIFIKASI MATERIAL:

………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………….

RIWAYAT PENGGUNAAN MATERIAL UNTUK DOKUMEN PENDUKUNG YANG
PEKERJAAN SEJENIS: DISERTAKAN:

1. ………………………………………………………… 1. Company Profile
……………… 2. Daftar Pengalaman

2. ………………………………………………………… Perusahaan
……………… 3. Spesifikasi Material/ Brosur
4. Hasil Pengujian internal
RENCANA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN (Bila
Jenis Pemeriksaan dan Pengujian:
diperlukan) ………………………………………………
……………………….
Tanggal : _______________________

Waktu : _______________________

Lokasi : _______________________

Institusi Penguji : _______________________

RENCANA PENGGUNAAN MATERIAL

Jenis Pekerjaan: Lokasi: Tanggal Penggunaan :

PENGAJUAN DAN PERSETUJUAN

Diajukan oleh: Diperiksa dan diverifikasi oleh: Disetujui/ditolak oleh:

Memenuhi/Tidak Memenuhi(* Disetujui/ditolak (coret yang
tidak perlu)
Penyedia Jasa coret yang tidak perlu) Catatan:
Pekerjaan Konstruksi Catatan: ……………………………………
……………………………………………

Nama : Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/
Pengawas Konsultan MK

Nama : Nama :

……………………………. ……………………………. …………………………….
Tanggal:
Tanggal : Tanggal :

jdih.pu.go.id

-73-

F-03 Contoh Format Persetujuan Gambar Kerja

PENGAJUAN PERSETUJUAN GAMBAR KERJA

(Logo dan Nama No. …………………………………… Tanggal
Penyedia Jasa Pengajuan:../…/…
….
Pekerjaan
Konstruksi)

Nomor Kontrak : Nama Proyek :

Tanggal Kontrak : Nama Paket :

Kegiatan Pekerjaan : Nama Penyedia :
Jasa Pekerjaan
Konstruksi

PENGAJUAN

Diperiksa oleh

No. Nomor Gambar Nomor Revisi Judul Cata Pemeriks Disetuj
Kerja tan a ui oleh
1)

Diterima oleh : Tanda tangan :

Tanggal :

Direksi Teknis/ Konsultan Pengawas ………………………. …………………………

Tanggapan/ Persetujuan:

1) Catatan Tanggapan/ Persetujuan Verifikasi
(a) Disetujui untuk dilaksanakan
(b) Disetujui dengan catatan/ tanda pada gambar
(c) Dikembalikan untuk diperbaiki
(d) Lainnya:

……………………………………………………………………………

PERSETUJUAN Tanda tangan :

Diperiksa oleh :
Direksi Teknis/ Konsultan Pengawas

Nama:………………………….. …………………………… Tanggal :
.
Disetujui oleh : Tanda tangan : …………………………
Direksi Lapangan/ Konsultan MK

Nama:………………………….. …………………………… Tanggal :

. …………………………

jdih.pu.go.id

-79-

F-04 Contoh Format Pemeriksaan/Pengujian

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN/ PENGUJIAN

(Logo dan Nama

Penyedia Jasa No.: Tanggal Pengajuan:

Pekerjaan RFI/…………………… ……………………………………………..

Konstruksi)

Nomor Kontrak : Nama Paket :

Tanggal Kontrak : Penyedia :
Jasa
Pekerjaan

Konstruksi

Detail Data Pekerjaan

Nama Proyek : Deskripsi:
Kegiatan : ………………………………………………………………
Pekerjaan …………………………
………………………………………………………………
…………………………

Lokasi Pekerjaan : Cost Center/ Mata :
anggaran

Info Lainnya : Info Lainnya :

Rencana Pemeriksaan/ Pengujian Referensi Dokumen

(Inspeksi) Dokumen
Method Statement
Jenis Inspeksi : Gambar Kerja Nomor Referensi
ITP
………………………… Nomor item pada ITP :
Lainnya: ……………………………
……….. ………………………….. …………
:
Lokasi Inspeksi : ……………………………
…………
………………………… :
……………………………
……….. …………
:
Waktu: ……………………………
…………
Tanggal Rencana …….: ……. WIB :
……………………………
Inspeksi: …………

……/ ……/ ………

Tanggal realisasi Waktu
Inspeksi: …….: ……. WIB

……/ ……/ ………

Dokumen Pendukung yang disertakan: - ……………………………………………………
……………..
- ………………………………………………
………………….. - ……………………………………………………
……………..
- ………………………………………………
…………………..

-80-

Pengajuan Pemeriksaan dan Persetujuan Disetujui oleh:
Diajukan oleh: Diperksa oleh:

Penyedia Jasa Pekerjaan Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/ Konsultan MK

Konstruksi Pengawas

Nama: Nama: Nama:

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi dapat melaksanakan sendiri: (Laporan harus (Y/ T)

diserahkan untuk disetujui)

Hasil Pemeriksaan/ Pengujian (Diisi oleh Konfirmasi/ Catatan dari Pengawas Pekerjaan:

Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi):

Dilaksanakan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Penyedia Jasa Pekerjaan Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/ Konsultan
Konstruksi : Pengawas: MK:

Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal:

Nama:
______________________________
_____

-82-

F-05 Contoh Format Perubahan di Lapangan

FORM PERUBAHAN DI LAPANGAN

(Logo dan Nama No.: FCN/…………… Tanggal Pengajuan:
Penyedia Jasa ……………………………………………..

Pekerjaan
Konstruksi )

Nomor Kontrak : Nama Paket :

Tanggal Kontrak : Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi :

Detail Data Pekerjaan

Nama Proyek : Deskripsi:

Kegiatan : ………………………………………………………………

Pekerjaan …………………………

………………………………………………………………

…………………………

Lokasi Pekerjaan : Cost Center/ Mata :
Info Lainnya :
anggaran

Info Lainnya :

Detail Perubahan yang diusulkan Rencana Perubahan yang akan dilakukan:
Kondisi Seharusnya:

Alasan Perubahan:

Rencana pelaksanaan perubahan: …….. / ………/ ……………..

Dokumen yang terkait dengan perubahan ini:

Method Statement : ITP :
………………………… …………………………
……………
……………
:
Gambar Kerja : Lainnya: …………………………
………………………… ………………………… ……………
……………

Dokumen Pendukung yang disertakan: - Lainnya:
…………………………………………………….
- Sketsa perubahan
- Analisa perhitungan (bila diperlukan) - ……………………………………………………
……………..

Pengajuan dan Persetujuan Diterima tanggal: ……/ ……/ Diterima tanggal: ……/ ……/
……… ………
Tanggal pengajuan: ……/
……/ ……… Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/ Konsultan
Diajukan oleh: Pengawas: MK:
Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi :

Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Tanggal :
Nama:

______________________________
_____

jdih.pu.go.id

-85-

F-06 Contoh Format Laporan Ketidaksesuaian (Oleh Penyedia Jasa
Pekerjaan Konstruksi)

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

(Logo dan Nama No.: ………………………… Tanggal Pengajuan:
Penyedia Jasa : ……………………………………………..

Pekerjaan Nama Paket :
Konstruksi ) :
Penyedia Jasa Pekerjaan
Nomor Kontrak Konstruksi

Tanggal Kontrak :

Detail Data Ketidaksesuaian

Nama Proyek : Referensi:

Kegiatan Pekerjaan : Kualitas Material
Lainnya :
Lokasi Pekerjaan : Dimensi & ………………….
Info Lainnya : Posisi (X,Y,Z)
Jenis Material yg
Ketidaksesuaian:
Metode
Drawing
disetujui

BQ
Spesifikasi
Kerja/WI/SOP

Uraian Ketidaksesuaian Kondisi Seharusnya:
Kondisi Aktual:

Usulan Rencana Tindak Lanjut

Diperbaiki Bongkar dan Dikerjakan Ulang Dapat diterima dengan

Catatan Lainnya : …………………………….

Uraian Tindak Lanjut :

Usulan Tindakan Pencegahan : Pemeriksaan Setelah Tindak Lanjut :

Diterima / Tidak Tanggal :
Diterima ………………………

Pengajuan dan Persetujuan Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
Direksi Teknis/ Direksi Lapangan/
Diajukan oleh: Konsultan Pengawas: Konsultan MK:
Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi :

Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Tanggal :
Nama:

___________________________________

jdih.pu.go.id

-86-
F-07 Contoh Format Laporan Ketidaksesuaian (oleh Pengawas Pekerjaan)

PERNYATAAN KETIDAKSESUAIAN

(Logo dan Nama No.: ………………………… Tanggal Pengajuan:
Penyedia Jasa : ……………………………………………..

Pekerjaan Nama Paket :
Konstruksi) :
Penyedia Jasa Pekerjaan
Nomor Kontrak Konstruksi

Tanggal Kontrak :

Detail Data Ketidaksesuaian

Nama proyek : Referensi:

Kegiatan Pekerjaan : Kualitas Material
Lainnya :
Lokasi Pekerjaan : Dimensi & ………………….
Info Lainnya : Posisi (X,Y,Z)
Jenis Material yg
Ketidaksesuaian:
Metode
Drawing
disetujui

BQ
Spesifikasi
Kerja/WI/SOP

Uraian Ketidaksesuaian Kondisi
Kondisi Aktual: Seharusnya:

Pemeriksaan Setelah Tindak Lanjut :

(Diterima / Tidak Diterima) Tanggal : ………………………

Pengajuan dan Persetujuan Diterima tanggal: ……/ Diterima tanggal: ……/
……/ ……… ……/ ………
Tanggal pengajuan: ……/ ……/
……… Diperiksa dan Disetujui
oleh:
Diajukan oleh: Diverifikasi oleh:
Direksi Lapangan/
Penyedia Jasa Pekerjaan Direksi Teknis/ Konsultan MK:
Konstruksi: Konsultan Pengawas:

Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Tanggal :
Nama:

___________________________________

jdih.pu.go.id

-96-

F-08 Contoh Format Pemeriksaan untuk Penyerahan Pertama Pekerjaan

FORM PEMERIKSAAN KELAYAKAN
Untuk Mendukung Penyerahan Pertama Pekerjaan

(Logo dan Nama No.: Tanggal Pemeriksaan :
Penyedia Jasa PHO/……………………… ……………………………………………..

Pekerjaan …
Konstruksi )

Nomor Kontrak : Nama Paket :

Tanggal Kontrak : Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi :

Detail Data Pekerjaan

Nama Proyek : Deskripsi:

Kegiatan : ………………………………………………………………
Pekerjaan
…………………………

………………………………………………………………

…………………………

Lokasi Pekerjaan : Cost Center/ Mata :
Info Lainnya :
anggaran

Info Lainnya :

Item Pemeriksaan (proses pelaksanaan Kesesuaian dengan persyaratan
pekerjaan)
sesuai Tidak sesuai
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..

………………………………………………………..
………………………………………………………..

………………………………………………………..
………………………………………………………..

………………………………………………………..
………………………………………………………..
Catatan cacat mutu/kekurangan pekerjaan

Dilaksanakan oleh: Disetujui oleh Mengetahui
Panitia Serah Terima : Penanggung Jawab :
Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi :

Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal:
Tanggal :
Nama:

______________________________
_____

jdih.pu.go.id

-97-

F-09 Contoh Format Pemeriksaan untuk Penyerahan Akhir Pekerjaan

FORM PEMERIKSAAN KELAYAKAN
Untuk Mendukung Penyerahan Akhir Pekerjaan

(Logo dan Nama No.: Tanggal Pemeriksaan :
Penyedia Jasa FHO/……………………… ……………………………………………..

Pekerjaan …
Konstruksi )

Nomor Kontrak : Nama Paket :

Tanggal Kontrak : Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi :

Detail Data Pekerjaan

Nama Proyek : Deskripsi:

Kegiatan : ………………………………………………………………
Pekerjaan
…………………………

………………………………………………………………

…………………………

Lokasi Pekerjaan : Cost Center/ Mata :
Info Lainnya :
anggaran

Info Lainnya :

Item Pemeriksaan (pekerjaan masa Kesesuaian dengan persyaratan
pemeliharaan)
……………………………………………………….. sesuai Tidak sesuai
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..

Catatan

Dilaksanakan oleh: Disetujui oleh Mengetahui

Pengendali Masa Penyedia Jasa Pekerjaan Penanggung Jawab :
Pemeliharaan Konstruksi : ………………………………….

Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal:
Tanggal :
Nama:

______________________________
_____

jdih.pu.go.id

BUKU SAKU

PEDOMAN SMKK BERDASARKAN PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN

PERUMAHAN RAKYAT NOMOR 10 TAHUN 2021

Lampiran II
(Checklist)

FORM CHECKLIST RANCANGAN KONSEPTUAL SMKK PENGKAJIAN/ PERENCANAAN KONSTRUKSI

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

DATA UMUM (paling tidak berisikan Nama

Proyek, Nama Paket Pekerjaan Lokasi

1 Pekerjaan, Nomor Kontak, Waktu
Pelaksanaan, Nama Konsultan Perancangan,

Lingkup Tanggung Jawab Konsultan

Perancangan)

IDENTIFIKASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

2 memuat Tabel Identifikasi Keselamatan

Konstruksi

FORM CHECKLIST RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK) KONSULTANSI KONSTRUKSI

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

Data Umum (berisikan paling tidak berisikan

Nama Proyek, Nama Paket Pekerjaan Lokasi

1 Pekerjaan, Nomor Kontak, Waktu
Pelaksanaan, Nama Konsultan Perancangan,

Lingkup Tanggung Jawab Konsultan

Perancangan)

Pernyataan Pertanggungjawaban Konsultansi

Konstruksi Perancangan (Memuat Pernyataan

1.1 Pertanggung Jawaban Konsultansi Konstruksi
Perancangan yang ditandatangani oleh Kepala

Konsultansi Konstruksi Perancangan dalam

Bentuk Tabel)

Metode Pelaksanaan (berisikan Metode
Pelaksanaan tiap tahap pekerjaan berbentuk
2 tabel berisikan paling tidak No, Lingkup
Pekerjaan, Metode Pekerjaan, dan Bahaya
Utama dari pekerjaan)

Rencana Pemeriksaan Dan Pengujian

(Inspection Test Plan/ITP) (memuat penjelasan

mengenai prosedur dan kebutuhan inspeksi

dan pengujian di lapangan untuk memastikan

agar mutu produk yang dihasilkan tetap

3 terjaga. Rencana pemeriksaan dan pengujian
harus disesuaikan

dengan uraian tahapan pekerjaan berbentuk

tabel berisikan Paling tidak Nomor,

Kegiatan/Aktivitas, Referensi, Rencana

Pemeriksaan dan Pengujian, dan Waktu

Pengujian)

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

Rekomendasi Rencana Pengelolaan

Lingkungan Hidup (memuat tabel rekomendasi

upaya penanganan dampak terhadap

lingkungan hidup yang ditimbulkan dari setiap

4 tahap pekerjaan konstruksi dan dapat

berpengaruh pada biaya penerapan SMKK

berbentuk Tabel berisikan paling tidak Nomor,

Kegiatan/Aktifitas, Dampak Pekerjaan pada

Lingkungan, dan Rekomendasi)

Rencana Manajemen Lalu Lintas (memuat

rencana manajemen keselamatan lalu lintas

(traffic management ) pada lokasi pekerjaan

yang berdampak pada kelancaran lalu lintas

5 sekitar proyek dan dapat berpengaruh pada

biaya penerapan SMKK berbentuk tabel

berisikan paling tidak Nomor,

Kegiatan/aktivitas, Data Lalulintas Harian Rata -

rata, dan rekomendasi)

Identifikasi Bahaya, Mitigasi Bahaya, dan
Penetapan Tingkat Risiko (Memuat tabel
6 identifikasi bahaya dan pengendalian risiko
terhadap aktivitas pekerjaan konstruksi sesuai
hasil perancangan)

Tabel Penilaian Tingkat Risiko (berisikan paling

tidak Nomor, Pekerjaan Berisiko, Identifikasi

6.1 Bahaya, Tingkat Resiko Pekerja, Tingkat
Resiko Peralatan, Tingkat Resiko Material,

Tingkat Resiko Publik dan Tingkat Resiko

Lingkungan Hidup)

Tabel Identifikasi Bahaya dan Pengendalian

Risiko (berisikan paling tidak Nomor, Uraian

6.2 Kegiatan, Identifikasi Bahaya, Risiko,
Penetapan Pengendalian Resiko, dan rencana

Tindakan serta bertanda tangan Ahli

Keselamatan Konstruksi/Ahli K3 Konstruksi

Daftar Standar dan/atau Peraturan Perundang-
undangan Keselamatan Konstruksi (Identifikasi
peraturan perundangan dan persyaratan
lainnya diuraikan menurut identifikasi bahaya
7 dan pengendalian risiko terhadap DED yang
dihasilkan dalam bentuk tabel berisikan paling
tidak Nomor, Pengendalian Resiko, Peraturan
Perundangan & Persyaratan Lainnya Yang
Menjadi Acuan , Klausul/Pasal)

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

Pernyataan Penetapan Tingkat Risiko

Keselamatan Konstruksi (Penetapan tingkat

8 risiko Keselamatan Konstruksi ditentukan
dengan berdasarkan kriteria penentuan

tingkat risiko keselamatan bertanda tangan

penanggung jawab perusahaan)

9 Dukungan Keselamatan Konstruksi

Biaya Sistem Manajemen Keselamatan
Konstruksi (Perhitungan Biaya penerapan
9.1 SMKK mengacu pada ketentuan dalam
batang tubuh Peraturan Menteri dan Lampiran
Biaya Penerapan SMKK)

Kebutuhan Personil Keselamatan Konstruksi
(Memuat daftar tenaga kerja konstruksi yang
9.2 difungsikan sebagai anggota UKK dalam
bentuk tabel berisikan paling tidak Nomor,
Jabatan, Jumlah personel)

Rancangan Panduan Keselamatan

Pengoperasian dan Pemeliharaan

Konstruksi Bangunan (Konsultansi Konstruksi

10 Perancangan menjelaskan secara naratif

metode operasi dan pemeliharaan bangunan

gedung atau sipil, sesuai paket pekerjaan yang

sedang dirancang)

FORM CHECKLIST RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK) KONSULTANSI KONSTRUKSI
PENGAWASAN/ MANAJEMEN PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI

1.1 Lembar Pakta Komitmen Keselamatan
Konstruksi

1.1.1 Terdapat Lembar Pakta Komitmen
Keselamatan Konstruksi yang ditandatangani
oleh Kepala Pengawas Pekerjaan Konstruksi
dan Pengguna Jasa.

2 PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
2.1 Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko
2.1.1 Terdapat tabel Identifikasi Bahaya dan
Pengendalian Risiko
2.1.2
Format tabel Identifikasi Bahaya dan
Pengendalian Risiko minimal memuat uraian
kegiatan, identifikasi bahaya, dampak / risiko,
dan pengendalian risiko

2.1.3 Tabel Identifikasi Bahaya dan Pengendalian
Risiko dibuat oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi (Pengawas Konstruksi)

2.1.4 Tabel Identifikasi Bahaya dan Pengendalian
Risiko disetujui oleh Pimpinan Pengawas
2.2 Pekerjaan Konstruksi
2.2.1
Peraturan Perundang-Undangan dan Standar
Terdapat tabel Peraturan Perundang-
Undangan dan Standar

2.2.2 Format tabel Peraturan
Perundang-Undangan dan
Standar minimal memuat metode
pelaksanaan dan peraturan perundangan &
persyaratan lainnya yang menjadi acuan

2,3 Sasaran dan Program Pengawasan
2.3.1 Terdapat tabel Sasaran dan
Program Pengawasan

2.3.2 Format tabel Sasaran dan Program
Pengawasan minimal memuat uraian kegiatan,
sasaran, dan program pengawasan.

3 DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
3,1
3.1.1 Kompetensi
Daftar Personel

3.1.1.1 Terdapat tabel Daftar Personel Pengawas
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

3.1.1.2 Format tabel Daftar Personel Pengawas
3.1.2 Pelaksana Pekerjaan Konstruksi minimal
memuat jabatan, jumlah personel, dan nama
personel
Sertifikat Personel

Memuat sertifikat personel yang ikut dalam
pengawasan pelaksanaan pekerjaan konstruksi
pada tabel Daftar Personel Pengawas
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi pada angka
3.1.1.1

3,2 Biaya sesuai dengan ketentuan lampiran Biaya
Penerapan SMKK

4 OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

4,1 Struktur Organisasi Pengawasan Pekerjaan
Konstruksi

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN
4.1.1 Terdapat struktur organisasi
pekerjaan konstruksi pengawas

4.1.2 Jabatan pada struktur organisasi pengawas
pekerjaan konstruksi terdapat Pimpinan
Pengawas, Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan/atau Pengawas

4.1.3 Masing-masing jabatan pada struktur
4,2 organisasi pengawas pekerjaan konstruksi
4.2.1 dilengkapi dengan Tugas dan Tanggung Jawab
Terhadap Keselamatan Konstruksi
4.2.2
Pengelolaan Keselamatan Konstruksi
Terdapat daftar prosedur dan/atau instruksi
kerja pengawasan pada proses pelaksanaan
konstruksi

Daftar prosedur dan/atau instruksi kerja
ditandatangani oleh Kepala Pengawas
Pekerjaan Konstruksi dan Pengguna Jasa

5 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI

Terdapat Laporan Hasil Pengawasan
5,1 Pelaksanaan Pekerjaan terkait Penerepan

SMKK

Isi Laporan Hasil Pengawasan Pelaksanaan

5,2 Pekerjaan sekurang-kurangnya mencakup
formulir izin kerja yang telah ditandatangan

dan lembar pengawasan

FORM CHECKLIST RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK) PELAKSAAAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

NO. URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA PENJELASAN KETERANGAN

1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI

1.1 Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu
Eksternal dan Internal

1.1.1 Daftar Identifikasi Isu Internal dan
Eksternal

Terdapat daftar identifikasi isu

1.1.1.1 internal dan eksternal yang
mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan

konstruksi

Daftar identifikasi isu internal dan
eksternal minimal mencakup isu,
1.1.1.2 dampak, kategori isu, jenis isu, jenis
SWOT, sumber isu, keinginan dan
harapan (internal dan eksternal)

Daftar identifikasi isu internal dan

1.1.1.3 eksternal ditandatangani oleh ahli
teknik terkait dan penanggung jawab

keselamatan konstruksi

1.1.2 Organisasi Pengelola SMKK

Terdapat bagan struktur organisasi

yang dapat menjelaskan hubungan

1.1.2.1 koordinasi antara Pelaksana

Konstruksi, Kantor Pusat dan

pengelola SMKK.

Jabatan pada bagan struktur

organisasi terdapat Direktur Utama,

1.1.2.2 Direktur HSE, Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi dan/atau

Pimpinan UKK, dan ahli teknik

terkait