BCNNV Research & Report Publication

Research & Report in Health Sciences Publication of Research & Report Publication: www.BCNNV.ac.th

BCNNV RESEARCH &เกี่ยกี่เจ้า จ้ ของ: วิทวิยาลัยลัพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตรัน์ว น์ ชิรชิะ และติดติต่อ ต่ : ๖๘๑ ถนนรามอินอิทรา กม. ๑๒ เขตคันคันายาว กรุง รุ เทพฯบรรณาธิกธิาร: ดร.สนธยา มณีรั ณี ตรัน์ email: [email protected] โทรศัพศัท์/ท์ Line ID ๐๘-๑๗ผู้ช่ว ช่ ยบรรณาธิกธิาร: ดร.นิตติยติา น้อยศรีภู รีมิ ภู ที่ปที่ รึก รึ ษา: ผศ.ดร.อติญติา ศรเกษตรรินริทร์ รองคณบดีค ดี ณะพยดร. สุชีว ชี า วิชัวิยชักุล กุ ผู้อำ นวยการวิทวิยาลัยลัพยาบ

& REPORT PUBLICATION ย วกับ กั ะสมาคมศิษศิย์เ ย์ ก่า ก่ พยาบาล และผดุง ดุ ครรภ์น ภ์ พรัตรัน์ว น์ ชิรชิะ ฯ ๑๐๒๓๐ โทรศัพศัท์ ๐๒-๕๔๐-๖๕๐๐ ต่อ ต่ ๒๔๕๘ ๑-๙๕๔๐๔ ยาบาลศาสตร์ สถาบันบัพระบรมราชชนก บาลบรมราชชนนี นพรัตรัน์วชิรชิะ

ขอเชิญชิบุคลากรด้านการแพทย์ การพยาบาล สาธารณสุขสุแAccess ผ่าผ่นเว้บว้ ไซต์วิทวิยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตรัและพัฒพันาความก้าวหน้าน้ทางวิชวิาชีพชีและวิชวิาการ ประเภทบทความที่รับรั ๑. บทความด้าด้นการแพทย์ การพยาบาล การสาธารณสุขสุแ๒. ผลงานวิจัวิยจับทความวิชวิาการ และรายงานกรณีศึณี ศึกษา การเผยแพร่ ๑. ผ่าผ่นการประเมินมิและรับรัรองคุณคุภาพโดยผู้ทผู้ รงคุณคุวุฒิ (๒. ผู้เผู้ขียขีนแก้ไขตามคำ แนะนำ ของผู้ทผู้ รงคุณคุวุฒิ ๓. สามารถเผยแพร่ผ่ร่าผ่น website ได้ทัด้ ทันทีโดยไม่ต้ม่ ต้องรอร๔. ผู้เผู้ขียขีนจะได้รัด้บรัหนังนัสือสืรับรัรองการเผยแพร่จร่ากวิทวิยาลัยฯวิทวิยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตรัน์วน์ชิรชิะBCNNV RESEARCH &สอบถามรายละเอียอีดเพิ่มพิ่เติมติ ดร.สนธยา มณีรัณีตรัน์ 0817195404 email: [email protected]

และผู้สผู้ นใจ ส่งส่บทความทางวิชวิาการเผยแพร่แร่บบ Open ตน์วน์ชิรชิะ (www.bcnnv.ac.th) เพื่อพื่แลกเปลี่ยนองค์ความรู้ และสาขาอื่นๆที่เกี่ยวข้อข้งกับวิทวิยาศาสตร์สุร์ขสุภาพ (Peer reviewer) อบระยะเวลา ฯ หลังการเผยแพร่เร่สร็จร็สิ้นสิ้ ะ & สมาคมศิษย์เย์ก่าพยาบาลและผดุงดุครรภ์นพรัตรัน์วน์ชิรชิะ & REPORT PUBLICATION รายละเอียอีด/open access

1 กองบรรณาธิการ BCNNV Research & Report Publication: www.bcnnv.ac.th วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ & สมาคมศิษย์เก่าพยาบาล และผดุงครรภ์นพรัตน์วชิระ BCNNV RESEARCH & REPORT PUBLICATION: WWW.BCNNV.AC.TH คําแนะนําการส่งบทความเพื่อเผยแพร่ออนไลน์แบบ Open Access ผ่านเว็บไซต์วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ (BCNNV Research & Report Publication) กองบรรณาธิการ BCNNV Research & Report Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ และสมาคมศิษย์เก่าพยาบาลและผดุงครรภ์นพรัตน์วชิระ ขอเชิญบุคลากรด้านสุขภาพ และ ผู้สนใจที่ต้องการแลกเปลี่ยนองค์ความรู้ เตรียมพร้อมพัฒนาผลงานทางวิชาการเพื่อความก้าวหน้าทางวิชาชีพ และการก้าวสู่ตำแหน่งที่สูงขึ้น สงบทความวิจัย บทความทางวิชาการ และรายงานกรณีศึกษาด้านการ พยาบาล การสาธารณสุข การศึกษาและดานอื่น ๆ ที่เกี่ยวของในสาขาวิทยาศาสตรสุขภาพเพื่อเผยแพร่ ออนไลน์ ผ่านเว็บไซต์ของวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ แบบเปิด (Open Access) ผู้อ่าน สามารถเข้าถึงได้ง่าย โดยผลงานจะเผยแพร่ได้ทันทีเมื่อกระบวนการตรวจประเมินคุณภาพโดยกอง บรรณาธิการ และผู้ทรงคุณวุฒิให้การรับรอง ทั้งนี้ผลงานที่สงมาใหพิจารณาเพื่อเผยแพร่ต้องไมเคยตีพิมพ หรืออยูในระหวางพิจารณาตีพิมพในวารสารอื่น โดยกองบรรณาธิการฯขอสงวนสิทธิ์ในการตรวจทานและ แก้ไขต้นฉบับ ประเภทของผลงานทางวิชาการที่รับ 1. รายงานการวิจัย 2. บทความวิชาการ/บทวิเคราะห์ วิจารณ์ 3. รายงานกรณีศึกษาผู้ป่วยที่มีความยุ่งยาก ซับซ้อน หลักเกณฑ์ในการเผยแพร่ 1. ต้นฉบับที่ผู้เขียนส่งมาเพื่อการพิจารณาจะต้องไม่เคยตีพิมพ์ในวารสารใดวารสารหนึ่งมาก่อน 2. ต้นฉบับที่ผู้เขียนส่งมาเพื่อการพิจารณาต้องไม่อยู่ระหว่างเสนอขอตีพิมพ์ในวารสารอื่น 3. เนื้อหาในต้นฉบับควรเกิดจากการสังเคราะห์ความคิดขึ้นโดยผู้เขียนเองไม่ได้ลอกเลียนหรือ ตัด ทอนมาจากผลงานวิจัยของผู้อื่น หรือจากบทความอื่นโดยไม่ได้รับอนุญาต หรือ ปราศจากการอ้างอิงที่ เหมาะสม 4. ผู้เขียนต้องเขียนต้นฉบับตามรูปแบบของต้นฉบับตามข้อกําหนดในระเบียบการส่งต้นฉบับ 5.ผู้เขียนได้แก้ไขความถูกต้องของเรื่องที่ส่งมาตีพิมพ์ ตามข้อเสนอแนะของคณะผู้ทรงคุณวุฒิ (Peer Review) แล้ว 6. กองบรรณาธิการได้ทําการตรวจสอบความถูกต้องก่อนเผยแพร่ 7. ผู้เขียนจะได้รับหนังสือรับรองการเผยแพร่เมื่อการเผยแพร่เสร็จสิ้น

2 กองบรรณาธิการ BCNNV Research & Report Publication: www.bcnnv.ac.th วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ & สมาคมศิษย์เก่าพยาบาล และผดุงครรภ์นพรัตน์วชิระ BCNNV RESEARCH & REPORT PUBLICATION: WWW.BCNNV.AC.TH 8. ผู้เขียนสามารถดาวน์โหลดบทความที่เผยแพร่ และหนังสือรับรองเว้บไซต์ ได้ที่ www.bcvnv.ac.th 9. ผู้เขียนต้องรับผิดชอบในความถูกต้องของเนื้อความและข้อมูลที่ส่งเผยแพร่ รวมถึงรายการ อ้างอิงที่ใช้ กระบวนการเผยแพร่ มีขั้นตอน ดังต่อไปนี้ 1. กองบรรณาธิการ BCNNV Research & Report Publication ประกาศรับต้นฉบับ 2. ผู้เขียนดาวโหลดเอกสารที่เกี่ยวข้อง และเขียนบทความตามรูปแบบที่กำหนด 3. ผู้เขียนส่งบทความตามรูปแบบที่กำหนด แนบแบบฟอร์มการขอเผยแพร่ และสำเนาเอกสาร รับรองจริยธรรมการวิจัย (กรณีเป็นบทความวิจัย) หรือบันทึกข้อความการได้รับอนุญาตให้ศึกษาผู้ป่วยราย กรณี (กรณีเป็นรายงานกรณีศึกษา) ส่งไฟล์ข้อมูลมาที่ email: [email protected] (แนบไฟล์ wordเฉพาะ บทความ) 4. กองบรรณาธิการ BCNNV Research & Report Publication ตรวจสอบความสมบูรณ์และ ถูกต้องของต้นฉบับ และแจ้งให้ผู้เขียนโอนค่าธรรมเนียมเผยแพร่ 5. กองบรรณาธิการ BCNNV Research & Report Publication จัดส่งต้นฉบับให้ผู้ทรงคุณวุฒิ (Peer Review) อ่าน ประเมินต้นฉบับ จํานวน 2 ท่านต่อต้นฉบับ 6. กองบรรณาธิการ BCNNV Research & Report Publication จัดส่งต้นฉบับให้ผู้เขียนแก้ไข ปรับปรุงตามผลการอ่านประเมิน ของผู้ทรงคุณวุฒิ (Peer Review) 7. กองบรรณาธิการ BCNNV Research & Report Publication ตรวจสอบความถูกต้อง และ ดำเนินการเผยแพร่ผ่านเว้บไซต์ของวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ และส่งหนังสือรับรองการ เผยแพร่ให้ผู้เขียนทางไปรษณีย์ 8. ผู้เขียนดาวน์โหลดบทความที่เผยแพร่ และหนังสือรับรองเว้บไซต์ได้ที่ www.bcnnv.ac.th: BCNNV Research & Report Publication คําแนะนําในการเตรียมต้นฉบับ 1. ใช้กระดาษขนาด A4 เว้นระยะขอบ 1 นิ้ว (2.54 ซม.) ทั้ง 4 ด้าน ใช้ตัวอักษร TH SarabunPSK ขนาด 16 และใช้ตัวเลข อารบิก โดยแต่ละวลีประโยคเว้นระยะห่าง 1 เคาะ (single space) การกั้นหน้าใช้แบบกั้นซ้าย ต้นฉบับ มีความยาว 10-15 หน้า 2. ข้อความแสดงประเภทผลงานวิชาการ พิมพ์ตัวหนา ขนาด 16 อยู่ภายในกรอบสี่เหลี่ยม ที่มุม บนด้านซ้ายของหน้า 3. ชื่อเรื่อง พิมพ์ตัวหนา ขนาด 18 อยู่ตรงกลางของหน้า 4. ชื่อ-ชื่อสกุลผู้เขียน ชื่อย่อวุฒิการศึกษาสูงสุดและสาขา (สาขาอยู่ในวงเล็บ) พิมพ์ตัวบาง ขนาด

3 กองบรรณาธิการ BCNNV Research & Report Publication: www.bcnnv.ac.th วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ & สมาคมศิษย์เก่าพยาบาล และผดุงครรภ์นพรัตน์วชิระ BCNNV RESEARCH & REPORT PUBLICATION: WWW.BCNNV.AC.TH 14 จัดรูปแบบชิดขวา พร้อมใส่ตัวเลขยกท้ายวงเล็บปิด เช่น หากมีผู้แต่ง 3 คน ใส่เลข 1, 2 และ 3 ตามลําดับผู้แต่ง ส่วนตําแหน่งทางวิชาการและสถานที่ ปฏิบัติงานของผู้เขียน พิมพ์ตัวบาง ขนาด 14 จัดรูปแบบชิดขวาต่อจากชื่อผู้เขียน พร้อมใส่ตัวเลขยกที่ต้นบรรทัด สําหรับผู้แต่งที่เป็น ผู้เขียนหลัก (corresponding author) ให้ใส่ดอกจันต่อจากตัวเลข ระบุอีเมล์สําหรับติดต่อ 5. หากมีภาพ แผนภาพ แผนภูมิ (กราฟ) หรือตาราง เพื่อประกอบเนื้อหาควรจัดตําแหน่งให้ เหมาะสมกับเนื้อหา โดยใส่ หมายเลขกํากับภาพ แผนภาพ แผนภูมิ และตาราง ตามลําดับ ให้ครบถ้วน ทั้งนี้ หากมีตัวอักษรในภาพ แผนภาพ และแผนภูมิ ให้ใช้ขนาด 8-14 ส่วนในตารางให้ใช้ขนาด 14-16 สําหรับ ลักษณะและขนาดของเส้น ใช้เส้นทึบ (หรือเส้นประในบางกรณี) ขนาดปกติ ใน ตารางใช้เฉพาะเส้นแนวนอน 6. ใส่เลขหน้ากํากับที่มุมบนด้านขวา 7. การใช้ภาษาเขียน มีแนวทางดังนี้ 7.1 คําเดียว เช่น ชื่อตัวแปรที่ศึกษา ต้องเขียนให้เหมือนกันในทุกแห่ง 7.2 คําภาษาไทยที่จําเป็นต้องมีคําภาษาอังกฤษกํากับด้วย เช่น คําว่า การพยาบาลข้าม วัฒนธรรม ให้ใส่คํา ภาษาอังกฤษในวงเล็บ โดยใส่เฉพาะเมื่อกล่าวถึงครั้งแรก (ต้นฉบับที่เป็นรายงานการวิจัย ให้เริ่มตั้งแต่หัวข้อความเป็นมาและ ความสําคัญของปัญหา) ดังนั้น การเขียนครั้งแรกจึงต้องเขียนว่า การ พยาบาลข้ามวัฒนธรรม (transcultural nursing) ส่วนการ เขียนครั้งต่อ ๆ มา เขียนเพียงว่า การพยาบาล ข้ามวัฒนธรรม ทั้งนี้ ยกเว้นกรณีที่ต้องการเน้นอีกครั้ง 7.3 คําภาษาอังกฤษใช้ตัวพิมพ์เล็กทั้งหมด ส่วนชื่อเรื่องและชื่อเฉพาะอักษรตัวแรกของแต่ละคํา ใช้ตัวพิมพ์ใหญ่ ยกเว้นคําบุพบท คําสันธาน และคํานําหน้านาม 7.4 คําภาษาอังกฤษที่เป็นชื่อสารต่าง ๆ เช่น cortisol, adrenaline ให้เขียนทับศัพท์เป็น ภาษาไทยโดยใส่คําภาษาอังกฤษในวงเล็บเฉพาะเมื่อกล่าวถึงครั้งแรก ตัวอย่าง เช่น การเขียนครั้งแรกว่า คอร์ติ ซอล (cortisol) อะดรีนาลีน (adrenaline) ส่วน การเขียนครั้งต่อไป ใช้เพียงคำว่า คอร์ติซอล อะดรีนาลีน 7.5 ชื่อผู้แต่งที่เป็นภาษาอังกฤษหรือภาษาต่างประเทศอื่น ๆ ให้เขียนเป็นภาษานั้น ๆ ตามเดิม ไม่ต้องเขียนเป็น ภาษาไทย ยกเว้นในการเขียนเกี่ยวกับการตรวจสอบคุณภาพเครื่องมือวิจัย ให้เขียนเป็น ภาษาไทย เช่น คูเตอร์-ริชาร์ดสัน ครอนบาช คําแนะนําในการเขียนต้นฉบับแต่ละประเภท 1. รายงานการวิจัย 1.1 บทคัดย่อ แบ่งออกเป็น 3 ย่อหน้า โดยย่อหน้าแรกเขียนเกี่ยวกับรูปแบบการวิจัย วัตถุประสงค์การวิจัยโดยสรุป กลุ่มตัวอย่าง (ระบุว่า เป็นใครและจํานวน) เครื่องมือวิจัย ระบุชื่อเครื่องมือและ ค่าความเชื่อมั่น) การเก็บรวบรวมข้อมูล (ระบุว่า ดําเนินการเมื่อใด) และการวิเคราะห์ข้อมูล

4 กองบรรณาธิการ BCNNV Research & Report Publication: www.bcnnv.ac.th วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ & สมาคมศิษย์เก่าพยาบาล และผดุงครรภ์นพรัตน์วชิระ BCNNV RESEARCH & REPORT PUBLICATION: WWW.BCNNV.AC.TH (ระบุชื่อสถิติที่ใช้) ย่อหน้าที่ 2 เขียนเกี่ยวกับผลการวิจัยที่ตอบวัตถุประสงค์การวิจัย/ สมมติฐานการวิจัย และ ย่อหน้าที่ 3 เขียนเกี่ยวกับข้อเสนอแนะที่สําคัญในการนําผลการวิจัยไปใช้ 1.2 คําสําคัญ (Keywords) อยู่ใต้บทคัดย่อจํานวน 2-5 คํา โดยแต่ละคําเว้นระยะห่าง 2 เคาะ 1.3 ความเป็นมาและความสําคัญของปัญหา เขียนตามหลักการเขียนรายงานการวิจัยทั่วไป เช่น ความจำเป็น และเหตุผลของการศึกษา ช่องว่างขององค์ความรู้ สถิติที่เกี่ยวข้อง ประโยชน์ของการศึกษา ฯลฯ 1.4 วัตถุประสงค์การวิจัยเขียนเป็นวัตถุประสงค์เฉพาะ โดยระบุเป็นข้อ ๆ 1.5 สมมติฐานการวิจัย (หากมี) ระบุเป็นข้อ ๆ 1.6 กรอบแนวคิดในการวิจัย เขียนคําบรรยายที่กระชับ เข้าใจง่าย หรือเป็นภาพเชื่อมโยงตัว แปร 1.7 วิธีดําเนินการวิจัย 1.7.1 ประเภทของการวิจัย ระบุภาษาอังกฤษในวงเล็บด้วย 1.7.2 ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง เขียนเกี่ยวกับประชากร เกณฑ์การคัดเลือกกลุ่ม ตัวอย่าง เกณฑ์การยุติการเข้า ร่วมการวิจัย (โดยเฉพาะการวิจัยเชิงทดลอง เชิงพัฒนาและเชิงปฏิบัติการ) การ กําหนดขนาดตัวอย่าง และวิธีการสุ่มตัวอย่าง 1.7.3 เครื่องมือการวิจัย การวิจัยเชิงทดลองเขียนเกี่ยวกับเครื่องมือที่ใช้ในการทดลอง ก่อนเครื่องมือที่ใช้ในการเก็บ รวบรวมข้อมูล โดยเครื่องมือที่ใช้ในการทดลองให้ระบุที่มารายละเอียดของ กิจกรรมแต่ละครั้ง ระยะเวลาที่ใช้ สื่อที่ใช้ และการ ตรวจสอบคุณภาพ ส่วนเครื่องมือที่ใช้ในการเก็บรวบรวม ข้อมูลให้ระบุที่มา จํานวนข้อ ลักษณะคําตอบ เกณฑ์การให้คะแนน เกณฑ์การแปลผลคะแนน และการ ตรวจสอบคุณภาพ 1.7.4 การพิทักษ์สิทธิกลุ่มตัวอย่าง แบ่งออกเป็น 2 ข้อ คือ 1) การได้รับการพิจารณา เห็นชอบจากคณะกรรมการ พิจารณาจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ โดยระบุว่าเป็นคณะกรรมการของสถาบันใด พร้อมระบุเลขที่และวันที่รับรอง และ 2) การชี้แจง วัตถุประสงค์การวิจัย ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ และสิทธิ ในการถอนตัวจากการวิจัยรวมทั้งการแจ้งว่าข้อมูลจะได้รับการเก็บรักษา เป็นความลับและนํามาใช้ในการวิจัย ครั้งนี้เท่านั้น โดยจะนําเสนอข้อมูลในภาพรวม 1.7.5 การเก็บรวบรวมข้อมูล เขียนแบบบรรยายความ หากเป็นการวิจัยเชิงทดลอง (ใช้หัวข้อ การดําเนินการ ทดลองและเก็บรวบรวมข้อมูล) เขียนเป็นข้อ ๆ ตามขั้นตอน ทั้งนี้ งานวิจัยทุกประเภท ให้ระบุว่ามีการพิทักษ์สิทธิกลุ่มตัวอย่าง 1.7.6 การวิเคราะห์ข้อมูล เขียนข้อมูลแต่ละส่วนพร้อมระบุชื่อสถิติที่ใช้ในการวิเคราะห์ หาก เป็นการวิจัยเชิงทดลอง ให้ระบุจํานวนและร้อยละของกลุ่มตัวอย่างที่เข้าร่วมตลอดการวิจัยด้วย ส่วนการวิจัย

5 กองบรรณาธิการ BCNNV Research & Report Publication: www.bcnnv.ac.th วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ & สมาคมศิษย์เก่าพยาบาล และผดุงครรภ์นพรัตน์วชิระ BCNNV RESEARCH & REPORT PUBLICATION: WWW.BCNNV.AC.TH เชิงพรรณนา ให้ระบุจํานวนและร้อยละของ แบบสอบถามที่ได้รับคืนด้วย 1.8 ผลการวิจัย ข้อมูลทั่วไป เขียนแบบบรรยาย ส่วนข้อมูลที่ตอบวัตถุประสงค์การวิจัย/สมมติฐานการวิจัย เขียนแบบ บรรยายแล้วตามด้วยตาราง สําหรับตารางให้สร้างตารางที่มีแถวเท่ากับจํานวนแถวของข้อมูลที่ต้องการ นําเสนอ (เพื่อป้องกันไม่ให้ข้อมูลอยู่ผิดแถว) หากตารางยาวเกิน 1 หน้า ให้ใส่ชื่อตารางเดิม และระบุคําว่า ต่อ ในวงเล็บ ส่วนในตาราง จัดตัวเลขให้หลักหน่วย ตรงกันและใช้ทศนิยม 2 ตําแหน่ง ยกเว้นค่า t, Z, r, F และ p ใช้ทศนิยม 3 ตําแหน่ง โดยไม่ต้องมีเลข 0 หน้าจุด ส่วนคะแนนเฉลี่ย และส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ใช้สัญลักษณ์ M และ SD ตามลําดับ สําหรับค่า p ให้ใส่ค่าจริง (หากได้ค่า .000 ให้ใส่ว่า < .001) โดย ไม่ต้องใส่ดอกจัน ท้ายตัวเลข รวมทั้งไม่ต้องใส่ดอกจันและ p ใต้ตาราง (ยกเว้นในกรณีที่จําเป็น) เนื้อความที่บรรยายระดับ นัยสําคัญ ทางสถิติให้ระบุว่า p < .05, p < 01. หรือ p < .001 สําหรับการวิจัยเชิงคุณภาพ เมื่อบรรยาย ความแต่ละประเด็นแล้ว ให้ระบุคําพูดที่สอดคล้องซึ่งได้จากผู้ให้ข้อมูลในเครื่องหมายคําพูด (“.....”) โดยพิมพ์ เครื่องหมายคําพูดและคําพูดนั้น ๆ แบบตัวเอียง จากนั้น ระบุอักษรย่อนามสมมติของผู้ให้ข้อมูลในวงเล็บ ต่อท้ายเครื่องหมายคําพูด โดยพิมพ์แบบตัวตรง 1.9 การอภิปรายผลการวิจัย การเขียนเกี่ยวกับงานวิจัยที่สอดคล้อง/ไม่สอดคล้องกับผลการวิจัยที่ได้เป็นไปตามสมมติฐานที่ตั้งไว้ หรือไม่เพียงใด และควรอ้างทฤษฎีหรือเปรียบเทียบการทดลองของผู้อื่นที่เกี่ยวข้องประกอบ เพื่อให้ผู้อ่านเห็น ด้วยตามหลักการหรือคัดค้านทฤษฎีที่มีอยู่เดิม 1.10 ข้อเสนอแนะ การนําผลการวิจัยไปใช้ และการทําวิจัยครั้งต่อไป หากมีมากกว่า 1 ประเด็น ให้ระบุเป็น ข้อ ๆ แสดงให้เห็นถึงการนําผลไปใช้ประโยชน์และการให้ข้อเสนอแนะสําหรับการวิจัยในอนาคต 1.11 เอกสารอ้างอิง (ดังรายละเอียดต่อไป) หมายเหตุ: การวิจัยเชิงทดลอง หากมีทั้งกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม ให้เขียนถึงกลุ่มทดลองก่อนกลุ่มควบคุม ในทุกแห่ง 2. บทความวิชาการ 2.1 บทคัดย่อ เขียน 1 ย่อหน้า ความยาว 10-16 บรรทัด ประกอบด้วย 1) การเกริ่นนําเกี่ยวกับ เรื่องที่เขียน 2) การเน้น ประเด็นที่เป็นแก่นสําคัญของเนื้อหา และ 3) การสรุปสิ่งสําคัญที่เชื่อมโยงถึงแนว ทางการปฏิบัติและประโยชน์ที่จะได้รับ 2.2 คําสําคัญ (Keywords) อยู่ใต้บทคัดย่อ จํานวน 2-5 คํา โดยแต่ละคําเว้นระยะห่าง 2 เคาะ 2.3 บทนํา เขียน 1 ย่อหน้าความยาว ½ - 1 หน้ากระดาษ เขียนเนื้อความที่จูงใจผู้อ่านให้สนใจใน บทความเรื่องนั้น โดย เนื้อความประกอบด้วยความสําคัญของเรื่องที่เขียน วัตถุประสงค์ของการเขียน ขอบเขต ของเรื่องที่เขียน (ระบุหัวข้อหลักที่เขียน) และประโยชน์ที่จะได้รับ

6 กองบรรณาธิการ BCNNV Research & Report Publication: www.bcnnv.ac.th วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ & สมาคมศิษย์เก่าพยาบาล และผดุงครรภ์นพรัตน์วชิระ BCNNV RESEARCH & REPORT PUBLICATION: WWW.BCNNV.AC.TH 2.4 เนื้อหา กําหนดหัวข้อหลักและหัวข้อรองให้เหมาะสม ชัดเจน และครอบคลุมเรื่องที่เขียน รวมทั้ง เรียงลําดับหัวข้อให้เหมาะสม ส่วนเนื้อหาต้องมีการวิเคราะห์/วิพากษ์ตามหลักวิชาการอย่างน่าเชื่อถือ มีการ อ้างอิงแหล่งข้อมูล ทั้งนี้ การเรียบเรียง เนื้อหายึดหลักความถูกต้อง มีความต่อเนื่อง กลมกลืน โดยมีการใช้ ภาษาทางการและเข้าใจง่าย 2.5 สรุป เขียน 1 ย่อหน้า ความยาว 10-14 บรรทัด เป็นการสรุปประเด็นสําคัญของบทความ ซึ่ง เขียนได้หลายวิธีคือ 1) การย่อความ เป็นการย่อเนื้อหาทั้งหมดที่นําเสนอ 2) การบอกผลลัพธ์ว่า สิ่งนําเสนอมี ความสําคัญอย่างไร จะนําไปใช้อย่างไร หรือ จะทําให้เกิดสิ่งใดต่อไป และ 3) การตั้งคําถามหรือให้ประเด็นทิ้ง ท้าย เพื่อให้ผู้อ่านไปแสวงหาความรู้หรือพัฒนาในเรื่องนั้น ๆ ต่อไป 2.6 เอกสารอ้างอิง การอ้างอิงให้ใช้ระบบ APA Style (American Psychological Association) 2.6.1 ให้เริ่มต้นด้วยเอกสารอ้างอิงภาษาไทยก่อนแล้วตามด้วย เอกสารภาษาต่างประเทศ 2.6.2 หากผู้เขียนมีมากกว่า 3 คน ให้ใส่ชื่อ 3 คนแรกแล้วตามด้วย และคณะ หรือ et al. ตัวอย่าง การเขียนเอกสารอ้างอิง หนังสือ ชื่อ-นามสกุลผู้เขียน. (ปีที่พิมพ์). ชื่อหนังสือ. เมืองที่พิมพ์: สํานักพิมพ์. วารสาร ชื่อ-นามสกุลผู้เขียน. (ปีที่พิมพ์). ชื่อบทความ. ชื่อวารสาร, ปีที่พิมพ์(ฉบับที่พิมพ์), เลข หน้าแรก-หน้าสุดท้าย. หนังสือพิมพ์ชื่อ-นามสกุลผู้เขียน. (ปีเดือน วันที่พิมพ์). ชื่อบทความ. ชื่อหนังสือพิมพ์, เลขหน้า แรก-หน้าสุดท้าย. วิทยานิพนธ์ชื่อ-นามสกุลผู้เขียน. (ปีที่พิมพ์). ชื่อวิทยานิพนธ์. เมืองที่พิมพ์: สถานศึกษา. รายงานการประชุม ชื่อ-นามสกุลผู้เขียน. (ปีที่พิมพ์). ชื่อเอกสารรวมเรื่องที่ได้จากรายงานการ ประชุม. วันเดือนปีที่จัด. สถานที่จัด. สํานักพิมพ์. เลขหนา้. สื่ออินเตอร์เน็ต ชื่อ – นามสกุลผู้เผยแพร่. (ปีเดือน วันที่อ้างอิง). ชื่อเรื่อง. จํานวนหน้า. แหล่งที่มา URL : http://. การอ้างอิงภาษาอังกฤษใช้เช่นเดียวกับภาษาไทย 2.7 กิตติกรรมประกาศ เป็นการแสดงความขอบคุณแก่ผู้ที่ช่วยเหลือให้งานวิจัยสําเร็จ ลุล่วงไปด้วยดี เพียงสั้นๆ (อาจมีหรือไม่มีก็ได้) การส่งต้นฉบับ ผู้เขียนส่งต้นฉบับที่พิมพ์ตามข้อกําหนดของรูปแบบที่กำหนด พร้อมเอกสารแนบ ตามที่ระบุไว้ ทาง e-mail: [email protected] สอบถามข้อมูลเพิ่มเติม โทรศัพท์ 081-719-5404, 0-2540-6500 ต่อ 2458

7 กองบรรณาธิการ BCNNV Research & Report Publication: www.bcnnv.ac.th วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ & สมาคมศิษย์เก่าพยาบาล และผดุงครรภ์นพรัตน์วชิระ BCNNV RESEARCH & REPORT PUBLICATION: WWW.BCNNV.AC.TH 3. รายงานกรณีศึกษา 3.1 บทคัดย่อภาษาไทย ไม่เกิน 1 หน้า ประกอบด้วย ที่มาของปัญหา วัตถุประสงค์ รูปแบบการศึกษา (เป็นการ วิเคราะห์และเปรียบเทียบกรณีศึกษากับหลักวิชาการและการนําผลการศึกษาไปใช้) สรุป และคําสําคัญ จํานวน 2-5 คํา โดยแต่ละ คําเว้นระยะห่าง 2 เคาะ 3.2 บทนํา แสดงให้เห็นความสำคัญและเหตุผลของการศึกษารายกรณี และความจำเป็นของของ การศึกษา และการให้การพยาบาล 3.3 วัตถุประสงค์ เป็นวัตถุประสงค์ที่กำหนดไว้เฉพาะการศึกษาครั้งนี้ ไม่กว้างเกินไป และมีความ เป็นไปได้ วัดผลได้ 3.4 วิธีดําเนินการศึกษา ระบุขั้นตอนของการศึกษา 3.5 พยาธิสภาพการรักษาและการพยาบาลที่สําคัญ แสดงสาระสําคัญตั้งแต่แรกรับจนจําหน่าย 3.6 ผลการศึกษา เขียนเกริ่นนําในสาระสําคัญ และเปรียบเทียบผลการศึกษาในตาราง แสดงการ เปรียบเทียบผู้ป่วย 2 รายด้วยการอภิปรายผล ตามระยะเพื่อการพยาบาลที่ครอบคลุมตั้งแต่แรกรับจนจําหน่าย โดยมีหัวข้อดังนี้ 1. ระยะวิกฤต 2. พยาธิสภาพอาการและอาการแสดง 3. การรักษา 4. ปัญหาทางการ พยาบาล และ 5. การพยาบาลตามปัญหาสําคัญสําคัญ (แรกรับจนถึง จําหน่าย) 3.7 สรุปและข้อเสนอแนะ แสดงให้เห็นประโยชน์ที่ได้รับจากการศึกษา การนำไปใช้ประโยชน์ และ แนวการศึกษาหรือการพยาบาลในอนาคต

สารบัญบั รายงานกรณีศึกศึษา เผยแพร่ พ.ศ 2566 รายงานกรณีศึกศึษา เผยแพร่ พ.ศ 2567 1. ธนวรรณ โพธิ์เธิ์งินงิ. (2566). การพยาบาลผู้ป่วป่ยมะเร็งร็ลำ ไส้ใส้หญ่ที่ญ่ ไที่ด้รัด้บรัการผ่าตัดตัเปิดปิลำ ไส้ทส้างหน้าท้อท้ง. BCNNV Research & Report Publication วิทวิยาลัยลัพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตรัน์วชิรชิะ: www.bcnnv.ac.th. เผยแพร่ที่ร่ ที่ 01/01/2566 เผยแพร่:ร่ 18 ธันธัวาคม 2566. 1-17. 1. พัทพัธยา ยินยิดีพดีบ. (2567). การพยาบาลผู้ป่วป่ยบาดเจ็บจ็ที่ศที่รีษรีะรุนรุแรง. BCNNV Research & Report Publication วิทวิยาลัยลัพยาบาลบรม ราชชนนี นพรัตรัน์วชิรชิะ: www.bcnnv.ac.th. เผยแพร่ที่ร่ ที่ 02/01/2567 เผยแพร่:ร่ 3 มกราคม 2567. 1-19. 2. สุวสุรีย์รีย์แสงไพศาล. (2567). การพยาบาลผู้ป่วป่ยเด็กด็ โรคปอดอักอัเสบร่วร่มกับกัลมชักชัที่ใที่ช้เช้ครื่อรื่งให้ออกซิเซิจนอัตอัราไหลสูงสูทางจมูกมู. BCNNV Research & Report Publication วิทวิยาลัยลัพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตรัน์วชิรชิะ: www.bcnnv.ac.th. เผยแพร่ที่ร่ ที่ 02/02/2567 เผยแพร่:ร่ 19 มกราคม 2567. 1-18. 3. ขนิษฐา ปานศิลศิา. (2567). การพยาบาลผู้ป่วป่ยโรคความดันดั โลหิตสูงสูร่วร่มกับกัภาวะหัวใจล้มล้เหลวและมีน้ำมี น้ำเกินกิ. BCNNV Research & Report Publication วิทวิยาลัยลัพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตรัน์วชิรชิะ: www.bcnnv.ac.th. เผยแพร่ที่ร่ ที่ 03/02/2567 เผยแพร่:ร่ 23 มกราคม 2567. 1-17. 4. สุวสุรรณี รักรัวงศ์.ศ์ (2567). การพยาบาลผู้ป่วป่ยผ่าตัดตันิ่วในถุงถุน้ำ ดีผ่ดี ผ่านกล้อล้งวีดีวีทัดีศทัน์ (Laparoscopic Cholecystectomy) ที่เที่กิดกิภาวะ Pulmonary Embolism. BCNNV Research & Report Publication วิทวิยาลัยลัพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตรัน์วชิรชิะ: www.bcnnv.ac.th. เผยแพร่ที่ร่ ที่ 04/02/2567 เผยแพร่:ร่ 29 มกราคม 2567. 1-16.

Journal of Health Scieรายงานก

nces Research & Report กรณีศึกษา

1 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 01/01/2566 วันที่เผยแพร่ 18 ธันวาคม 2566 ชื่อเรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ได้รับการผ่าตัดเปิดลำไส้ทางหน้าท้อง นางสาวธนวรรณ โพธิ์เงิน พย.บ หอผู้ป่วยศัลยกรรมชาย กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลปทุมธานี จังหวัดปทุมธานี บทคัดย่อ ที่มาของปัญหา: โรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญและเป็นสาเหตุการเสียชีวิต ของประชากรทั่วโลกรวมถึงประเทศไทย การผ่าตัดเปิดลำไส้ทางหน้าท้องทำทวารเทียม เป็นการรักษาโรคและ แก้ไขพยาธิสภาพเพื่อช่วยระบายอุจจาระผ่านทางหน้าท้อง ทำให้มีผลกระทบต่อภาพลักษณ์อย่างรุนแรง ส่งผล ต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยในทุกด้าน การศึกษาเพื่อให้ได้แนวทางในการพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ได้รับ การผ่าตัดเปิดลำไส้ทางหน้าท้องทำทวารเทียมที่มีประสิทธิภาพต่อไป ผลการศึกษา: กรณีศึกษาผู้ป่วยชายไทยอายุ 60 ปี มีประวัติเป็นโรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง มาโรงพยาบาลด้วยอาการถ่ายอุจจาระลำบาก เป็นลำเล็ก มีมูกเลือด แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดเปิดลำไส้ รูปแบบการศึกษา: เป็นการวิเคราะห์กรณีศึกษาจำนวน 1ราย ตามหลักวิชาการร่วมกับการทบทวน วรรณกรรม และนำผลการศึกษาไปใช้ในการพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ได้รับการผ่าตัดเปิดลำไส้ทางหน้า ท้องทำทวารเทียม ก่อนผ่าตัดผู้ป่วยมีภาวะซีดร่วมกับ มีระดับน้ำตาลในเลือดสูง พยาบาลมีบทบาทสำคัญใน การในเตรียมความพร้อมให้กับผู้ป่วยตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและ ญาติ ป้องกันและแก้ไข ปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้นจากสภาวะของโรคร่วม ประยุกต์กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดทวาร เทียมทุกระยะของการรักษาจนจำหน่าย กรณีศึกษาปลอดภัยจากการผ่าตัดรักษา ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ยอมรับ การมีทวารเทียม นอนรักษาในโรงพยาบาล 10 วัน ผลตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาเป็นมะเร็งลุกลาม แพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง จึงต้องวางแผนรักษาด้วยวิธีเคมีบำบัดต่อไป ดังนั้น พยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยจึง จำเป็นต้องมีความรู้เรื่องโรค แผนการรักษา และการใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยแบบเฉพาะ รายบุคคล เตรียมความพร้อมทั้งร่างกายและจิตใจตั้งแต่ก่อนผ่าตัด และดูแลหลังผ่าตัดให้ผู้ป่วยได้รับการรักษา ที่เหมาะสมโดยเร็วที่สุด ให้ได้รับความปลอดภัย ยอมรับการมีทวารเทียม สามารถกลับไปดำรงชีวิตได้อย่าง ปกติสุข คำสำคัญ: โรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก, เปิดลำไส้ทางหน้าท้อง, ทวารเทียม, โรคร่วม รายงานกรณีศึกษา

2 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 01/01/2566 วันที่เผยแพร่ 18 ธันวาคม 2566 บทนำ โรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (Colorectal cancer) คือมะเร็งที่เกิดกับส่วนใดส่วนหนึ่งในลำไส้ ใหญ่และทวารหนัก ส่วนมากจะเริ่มจากการเกิดติ่งเนื้อขนาดเล็กภายในลำไส้ใหญ่และทวารหนักจนเกิดพัฒนา กลายเป็นมะเร็ง (บุศรา ชัยทัศน์, 2559) จากสถิติประเทศไทยพบว่าโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักเป็น โรคมะเร็งที่พบมากเป็นอันดับสามในเพศชาย และอันดับสองในเพศหญิง โดยทุกๆ วันมีผู้ป่วยเสียชีวิตจากโรค ร้ายนี้เฉลี่ยวันละ 15 คน ปีละ 5,476 คน และมีผู้ป่วยรายใหม่วันละ 44 คน ปีละ 15,939 คน (วีรวุฒิอิ่ม สำราญ, 2566 ) อัตราการเกิดโรคมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักเกิดขึ้นได้ ในทุกช่วงอายุ ส่วนใหญ่จะมีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป (จุฬาพร ประสังสิต, 2562 ) จากสถิติผู้มารับบริการหอผู้ป่วยศัลยกรรมชาย โรงพยาบาลปทุมธานีมีจำนวนผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ และทวารหนัก ปี 2563-2565 จำนวน 44, 67 และ71 รายตามลำดับ (หน่วยเวชสถิติและเวชระเบียน โรงพยาบาลปทุมธานี, 2566 ) ซึ่งมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น ผู้ป่วยส่วนหนึ่งต้องได้รับการผ่าตัดรักษาเปิดลำไส้ทาง หน้าท้องทำทวารเทียม (colostomy) ที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและการทำหน้าที่ในการขับถ่าย อุจจาระ เป็นสิ่งที่ทำให้ผู้ป่วยต้องมีการปรับตัวทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ ทั้งนี้เพราะ มี ผลต่อการเปลี่ยนแปลงภาพลักษณ์และแบบแผนการดำเนินชีวิตซึ่งแตกต่างกันในแต่ละบุคคล พบว่าในการ ปฏิบัติการพยาบาล มีปัญหาความเสี่ยงทางการพยาบาลประกอบด้วย พยาบาล early detect ไม่ทันเวลาทำ ให้คนไข้ได้รับการรายงานแพทย์ล่าช้า เป็นต้น สถิติผู้ป่วยผ่าตัดที่มีโรคร่วมต้องเลื่อนการผ่าตัดด้วยภาวะ ไม่พร้อมในปีพ.ศ. 2563-2565 ดังนี้ 2, 3 และ2 คน ทำให้ผู้ศึกษาซึ่งเป็นผู้บริหารทางการพยาบาล ต้องหาแนว ทางการพยาบาลเพื่อให้มีแนวทางปฏิบัติการพยาบาลรายโรคที่มีประสิทธิภาพ ร่วมกับแนวทางดูแลผู้ป่วยให้ ได้รับการเตรียมความพร้อมทั้งร่างกายและจิตใจก่อนรับการผ่าตัดเป็นอย่างดี เพื่อจะช่วยลดอัตราการเกิด ภาวะแทรกซ้อนตั้งแต่แรกรับผู้ป่วยจนถึงภายหลังผ่าตัดได้(ชนุตพร รัตนมงคล, ศิริอร สินธุ, ทิพา ต่อสกุล แก้ว และเชิดศักดิ์ไอรมณีรัตน์, 2559) วัตถุประสงค์: เพื่อศึกษากรณีศึกษาผู้ป่วยโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักที่ได้รับการผ่าตัดเปิดลำไส้ทาง หน้าท้อง (Colostomy)ตั้งแต่แรกรับจนจำหน่าย และได้แนวทางปฏิบัติในการให้การพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มนี้ให้มี ประสิทธิภาพต่อไป วิธีดำเนินการศึกษา: คัดเลือกโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักที่ได้รับการผ่าตัดเปิดลำไส้ทางหน้าท้องท้อง ทำทวารเทียมและมีโรคร่วม ที่เข้ารับการรักษาที่หอผู้ป่วยศัลยกรรมชาย เลือกผู้ป่วยเฉพาะเจาะจง 1ราย ทำการศึกษา ค้นคว้าเอกสารวิชาการ ตำรา งานวิจัย การรักษาและการพยาบาลผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดเปิด ลำไส้ทางหน้าท้องทำทวารเทียมและมีโรคร่วม รวบรวมข้อมูลจากเวชระเบียนผู้ป่วยใน สัมภาษณ์ผู้ป่วยและ ครอบครัว ประเมินปัญหาความต้องการการพยาบาล โดยใช้กรอบแนวคิดแบบแผนสุขภาพ นำกรณีศึกษามา วิเคราะห์ปัญหา กำหนดข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล วางแผนการพยาบาล ปฏิบัติการพยาบาล และประเมินผล ตั้งแต่แรกรับจนจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล สรุปอภิปรายผล

3 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 01/01/2566 วันที่เผยแพร่ 18 ธันวาคม 2566 พยาธิสภาพการรักษาและการพยาบาลที่สำคัญ: ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุการเกิดแน่ชัด แต่มีปัจจัยเสี่ยงคือ อายุมากกว่า 50ปี ในครอบครัว มีประวัติเป็นมะเร็ง โรคทางพันธุกรรม ลำไส้อักเสบเรื้อรัง การรับประทาน อาหารที่มีไขมันสูง อาหารปิ้งย่างรมควัน อาหารประเภทกากใยน้อย การสูบบุหรี่ และดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ จัด โรคเบาหวานชนิดที่ 2 โรคอ้วน (จุฬาพร ประสังสิต, 2562) การเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักเริ่ม จากเกิดติ่งเนื้อขนาดเล็กในลำไส้ใหญ่พัฒนากลายเป็นก้อนมะเร็ง ยื่นออกจากผิวเยื่อบุลำไส้ใหญ่เข้าไปใน Lumen ทำให้ถ่ายอุจจาระลำบาก ทำให้เกิดเป็นแผลและมีเลือดออกตรวจพบเลือดในอุจจาระ และภาวะ โลหิตจางจากขาดธาตุเหล็ก ในกรณีที่ก้อนมะเร็งขนาดใหญ่ จะทำให้ทางเดินลำไส้แคบตีบตัน ถ่ายอุจจาระ ออกมาเป็นลำเล็ก เมื่อก้อนมะเร็งโตมากขึ้นจนปิด เกิดการอุดตันของลำไส้ใหญ่ จะมีอาการปวดท้องท้องอืด คลื่นไส้อาเจียน ท้องผูก ไม่ผายลม ท้องเสีย ในกรณีที่มีการแพร่กระจายนอกลำไส้ใหญ่ เช่น ไปกระเพาะ ปัสสาวะ จะทำให้ปัสสาวะเป็นลม ไปที่ปอดทำให้มีอาการหอบเหนื่อย (รังสีรักษาและมะเร็งวิทยา ฝ่ายรังสี วิทยาโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์, 2559) อาการและอาการแสดง: ไม่มีอาการให้เห็นในระยะแรก อาการและอาการแสดงที่พบบ่อยได้แก่ อาการอ่อนล้า น้ำหนักลด ซีด กล้ามเนื้อลีบ อาการปวดท้อง ท้องอืดแน่น ถ่ายอุจจาระลำเล็กลง ถ่ายอุจจาระ ลำบาก ถ่ายไม่ออก ถ่ายไม่สุด ถ่ายเป็นน้ำ มีมูกปนเลือด ปวดเบ่ง ปวดบริเวณทวารหนัก อาการท้องอืดบวม แน่นท้องมากขึ้น ไม่ถ่ายอุจจาระ ไม่ผายลม อาการกดเจ็บทั่วท้อง หน้าท้องเกร็ง หนาวสั่น มีไข้สูงมากกว่า 38 องศาเซลเซียส ชีพจรเบาเร็วมากกว่า 100 ครั้ง/นาที WBCสูงกว่าปกติ ( จุฬาพร ประสังสิต, 2562 ) การวินิจฉัยโรค : มีหลายวิธี ได้แก่ 1).การซักประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัวเป็นมะเร็ง 2). การ ตรวจร่างกายทั่วไป 3). การตรวจพิเศษได้แก่ การส่องกล้องตรวจลำไส้ การตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า 4). การ ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ การตรวจเลือด CEA, CA19-9 และ CA 50 การตรวจอุจจาระหา occult blood การตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจ(รังสีรักษาและมะเร็งวิทยา ฝ่ายรังสีวิทยาโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์, 2559) การแบ่งระยะของโรค: ใช้ระบบการแบ่งตามการแพร่กระจายของโรค (The Tumor-NodeMetastasis (TNM) Clinical classification ดังนี้ 1) Stage 0 มะเร็งระยะเริ่มต้น อยู่เฉพาะผิวของลำไส้ 2) Stage 1 มะเร็งอยู่เฉพาะผนังลำไส้ 3) Stage 2 มะเร็งแพร่กระจายออกนอกลำไส้ แต่ไม่ถึงต่อมน้ำเหลือง 4) Stage 3 มะเร็งแพร่ไปต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียง แต่ยังไม่ไปอวัยวะอื่น และ 5) Stage 4 มะเร็งแพร่กระจาย ไปอวัยวะอื่นโดยมากไปยังตับและปอด (จุฬาพร ประสังสิต, 2562 ) การรักษา: 1) การผ่าตัด เป็นวิธีการรักษาหลัก ได้แก่ การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง การผ่าตัดผ่านกล้อง ขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพ และการวินิจฉัยของแพทย์ เพื่อตัดก้อนมะเร็งรวมทั้งตัดต่อมน้ำเหลือง อาจเปิดลำไส้ไว้ ทางหน้าท้องทำทวารใหม่หรือทวารเทียม(Ostomy)ด้วย เพื่อเป็นทางระบายอุจจาระออกสู่ภายนอก 2). การ ฉายรังสี ใช้สารกัมมันตภาพรังสีพลังงานสูง 3) การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด 4) การรักษาด้วยยามุ่งเป้าซึ่งเป็น การรักษาที่มีความจำเพาะเจาะจงกับเซลล์มะเร็งในแต่ละชนิด (จันทิมา แจ่มจำรัส, 2560)

4 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 01/01/2566 วันที่เผยแพร่ 18 ธันวาคม 2566 การพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก: แบ่งเป็น 3 ระยะ ได้แก่ 1. การพยาบาลผู้ป่วยระยะก่อนผ่าตัด ในระยะนี้ผู้ป่วยและญาติขาดความรู้เรื่องการปฏิบัติตัวก่อน และหลังผ่าตัดเปิดลำไส้ทางหน้าท้องทำทวารเทียม ก่อนการผ่าตัด 1-3 วัน พยาบาลจะต้องประเมินความพร้อม ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ ความรู้ความเข้าใจ ความสามารถในการช่วยเหลือตนเอง ทัศนะคติและการยอมรับ ทวารเทียม และอธิบายความจำเป็นของการผ่าตัดทำทวารเทียม ขั้นตอนการผ่าตัด สภาพของผู้ป่วยหลังผ่าตัด และระยะเวลานอนโรงพยาบาล กิจกรรมการพยาบาลต่างๆ หลังผ่าตัด เช่น การวัดสัญญาณชีพ การประเมิน ความปวด ให้คู่มือการดูแลทวารเทียม การเลือกตำแหน่งทวารเทียมที่เหมาะสมร่วมกับ ET Nurse) และ วางแผนการพยาบาลร่วมกับผู้ป่วยและผู้ดูแลหลัก (วิภาวดี ว่องวรานนท์, 2560) สอนและสาธิตการบริหาร ร่างกาย การหายใจ และการไอแบบมีประสิทธิภาพ การเตรียมด้านร่างกายและลำไส้ก่อนผ่าตัด จัดอาหารที่ไม่มี กากใยให้รับประทาน การรับประทานยาระบาย ( จุฬาพร ประสังสิต, 2562 ) ในกรณีที่มีโรคร่วมต่างๆ พยาบาล จะต้องประเมินปัญหา วางแผนการพยาบาล และให้การพยาบาล ร่วมกับทีมสุขภาพแก้ไขก่อนผ่าตัดเพื่อลด ภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังผ่าตัด โกนขนทำความสะอาดผิวหนังหน้าท้อง งดน้ำและอาหาร 6-8 ชั่วโมง ก่อนผ่าตัด ตรวจสอบให้ถอดเก็บอุปกรณ์ เครื่องประดับ ฟันปลอมให้สารน้ำและยาตามแผนการรักษา 2. การพยาบาลผู้ป่วยระยะหลังผ่าตัด ผู้ป่วยจะต้องได้รับการดูแลเพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลัง การผ่าตัดทั้งด้านร่างกายและจิตใจ โดยแบ่งการดูแลตามระยะเวลาหลังการผ่าตัด ดังนี้ 2.1 วันที่ 0-1 หลังผ่าตัด ประเมินระดับความรู้สึกตัว สัญญาณชีพ อาการและอาการแสดง เพื่อเฝ้า ระวัง ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด เช่น ภาวะสูญเสียเลือดจากการผ่าตัด ความเจ็บปวดจากแผลผ่าตัด ภาวะ ขาดสมดุลสารน้ำและอิเล็กโตรไลท์รวมถึงการประเมินลักษณะและการทำงานของทวารเทียม การดูแลด้าน จิตใจ โดยการให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลหลักมองเห็นทวารเทียม สัมผัสทวารเทียม เพื่อสร้างความคุ้นเคยและปรับ สภาพจิตใจให้ยอมรับกับภาพลักษณ์ใหม่ 2.2 วันที่ 2-3 หลังผ่าตัด ประเมินความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับทวารเทียม สอนสาธิตการดูแลทวาร เทียมให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลหลัก เรื่องการทำความสะอาดทวารเทียมและถุงรองรับสิ่งขับถ่าย การเปลี่ยนแป้น ร่วมกับพยาบาล ให้คำแนะนำการสังเกตทวารลักษณะเทียมที่ผิดปกติและการป้องกัน แก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่ อาจเกิดจากการดูแลทวารเทียม ได้แก่ ผิวหนังระคายเคือง การบาดเจ็บของทวารเทียม ทวารเทียมยื่นมากกว่า ปกติ หรือต่ำกว่าระดับผิวหนัง ให้คำแนะนำในการทำกิจวัตรประจำวัน การทำงานและการออกกำลังกาย 3.ระยะวางแผนจำหน่าย วันที่ 5 หลังผ่าตัดจนถึงวันก่อนจำหน่ายผู้ป่วยและผู้ดูแลหลักได้รับการฝึก ทักษะการดูแลทวารเทียมแล้ว ให้ประเมินความสามารถและทักษะในการดูแลทวารเทียมของผู้ป่วยและผู้ดูแล ก่อนจำหน่ายซ้ำและสอนเพิ่มหากไม่เข้าใจ เพิ่มวิธีการควบคุมความปวดโดยใช้ยารับประทานเมื่อกลับไปอยู่ บ้าน การรับประทานอาหารเสริม เช่น ดื่มนมทางการแพทย์ (วิภาวดี ว่องวรานนท์, 2560) แนะนำให้สังเกต ลักษณะของแผลที่ผิดปกติ บวม แดง แผลผ่าตัดมี Exudate ซึม หรือมีไข้ ให้มาพบแพทย์ก่อนวันนัด แนะนำ ให้ออกกำลังกายลุกเดินอย่างสม่ำเสมอหลังจำหน่ายกลับบ้าน มากกว่า 6 ชั่วโมงต่อวัน 4.ระยะการติดตามหลังจำหน่าย: ผู้ป่วยจะได้รับการนัดพบแพทย์ ประมาณ 2 สัปดาห์หลังจำหน่าย

5 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 01/01/2566 วันที่เผยแพร่ 18 ธันวาคม 2566 และนัดพบพยาบาล ET Nurse หลังผ่าตัดประมาณ 1 เดือน ประเมินปัญหาภาวะแทรกซ้อนและการดูแลทวาร เทียมของผู้ป่วย ถ้ามีปัญหาก่อนถึงวันนัด ให้เบอร์โทรศัพท์ติดต่อผู้เชี่ยวชาญ ผลการศึกษา ข้อมูลทั่วไป: ผู้ป่วยชายไทยอายุ 60 ปี สถานภาพสมรสคู่ศาสนาพุทธอาชีพค้าขาย วันที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลปทุมธานี: วันที่ 11 มกราคม 2566 วันที่รับไว้ในความดูแล: วันที่ 11-21 มกราคม 2566 อาการสำคัญ: ถ่ายอุจจาระลำบาก เป็นลำเล็กและแพทย์นัดมาทำผ่าตัดเปิดลำไส้ทางหน้าท้องทำทวารเทียม ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน: 2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลมีถ่ายอุจจาระเป็นมูกเลือดถ่ายอุจจาระลำบาก อุจจาระมีลักษณะเป็นลำเล็ก ไปตรวจที่โรงพยาบาลลำลูกกา ได้รับการส่งต่อมาโรงพยาบาลปทุมธานีเพื่อตรวจ วินิจฉัยต่อได้รับการตรวจด้วยการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ Colonoscopy with Biopsy พบก้อนเนื้อ rectal mass ขนาด 2.5 เซนติเมตร ไม่มีการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง บริเวณใกล้เคียง ไม่พบลำไส้อุดตัน ผลชิ้น เนื้อพบ Adenocarcinoma, well differentiated แพทย์วินิจฉัยเป็น Lower rectum cancer ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : มีประวัติโรคความดันโลหิตสูง รักษาโดยรับประทานยาต่อเนื่องที่โรงพยาบาล ลำลูกกา โรคเบาหวานรักษาโดยการควบคุมอาหาร ไม่มีประวัติการผ่าตัด ไม่มีประวัติแพ้ยาและอาหาร อาการแรกรับ: รู้สึกตัวดี อ่อนเพลียเล็กน้อย สีหน้าวิตกกังวล สัญญาณชีพ อุณหภูมิร่างกาย 36.8 องศา เซลเซียส ชีพจร 66 ครั้ง/นาที สม่ำเสมอ การหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 131/63 มิลลิเมตรปรอท การตรวจร่างกาย: ผู้ป่วยมีรูปร่างสมส่วน น้ำหนัก 65 กิโลกรัม ส่วนสูง 165 เซนติเมตร ผิวสองสี สีหน้าวิตก กังวล เปลือกตาล่างซีด เปลือกตาล่างซีด ไม่เหลือง มองเห็นได้ชัด ม่านตาขยาย 2 มิลลิเมตร มีปฏิกิริยาต่อแสง ดี หูรับเสียงได้ปกติ จมูกลักษณะสมมาตรทั่วไปปกติ คอและต่อมไทรอยด์ไม่โต ไม่มีผื่นคัน ไม่มีรอยเขียวช้ำ ปลายมือปลายเท้าไม่เขียว ไม่มีอาการเหงื่อออก ตัวเย็น กล้ามเนื้อแขนขาแข็งแรงดี ไม่ลีบ ไม่มีกระดูกผิดรูป ทรงตัวได้ รูปร่างทรวงอกปกติ การหายใจ 20 ครั้ง/นาที สม่ำเสมอ ฟังปอดไม่พบเสียงผิดปกติ การเต้นของ หัวใจ 66 ครั้ง/นาที สม่ำเสมอ ไม่พบเสียง Mur Mur เสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ปกติ คลำไม่พบตับม้ามโต สภาพจิตใจ: สีหน้าไม่สุขสบาย วิตกกังวล การวินิจฉัย: Lower rectum cancer with Diabetes Mellitus and Hypertension การผ่าตัด: Exploratory laparotomy with abdominoperineal resection (APR) with Colostomy สรุปอาการ อาการแสดง และแผนการรักษาของแพทย์ เข้ารับการรักษาที่หอผู้ป่วยศัลยกรรมชายวันที่ 11 มกราคม 2566 เวลา 11.17น.แรกรับผู้ป่วยรู้สึกตัว ดีอ่อนเพลียเล็กน้อย สีหน้าวิตกกังวล ผลการตรวจเลือดพบว่า Hct.ต่ำ 28 % แพทย์ให้PRC 2 ถุง Hct.หลังให้ เลือด 34 % สัญญาณชีพ อุณหภูมิร่างกาย 36.8 องศาเซลเซียส ชีพจร 66 ครั้ง/นาที การหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 131/63 มิลลิเมตรปรอท O2 sat. 97 % แพทย์วางแผนผ่าตัดลำไส้ใหญ่โดยการทำ Exploratory laparotomy with Abdomino - perineal resection (APR) ภายใต้การดมยาสลบทั่วร่างกาย

6 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 01/01/2566 วันที่เผยแพร่ 18 ธันวาคม 2566 วันที่ 12 มกราคม 2566 เวลา13.00น.ก่อนผ่าตัด พยาบาลผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางด้านการดูแลแผลออสโตมี และ ควบคุมการขับถ่าย (ET Nurse) ร่วมประเมินความพร้อมทั้งด้านร่างกายและจิตใจ ให้คำแนะนำในการ ปฏิบัติตัวก่อนและหลังการผ่าตัด ทำความสะอาดร่างกาย โกนขนหน้าท้อง ถอดเครื่องประดับ ฟันปลอม ผู้ป่วย ได้รับการผ่าตัด APR แพทย์ให้ยา Hydralazine 25 mg. 1 tab. เวลา 8.00น. ให้ยาปฏิชีวนะ Ceftriaxone 2 gm. Metronidazole 500 mg. IV.ก่อนไปห้องผ่าตัด ไปห้องผ่าตัดเวลา 12.30น.ใช้เวลาในการผ่าตัด 2 ชั่วโมง 30 นาที เสียเลือดระหว่างผ่าตัด 100 ml. รับผู้ป่วยกลับจากห้องผ่าตัด ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี มีแผลยาว ประมาณ 8-9 นิ้ว บริเวณกึ่งกลางท้อง และแผลผ่าตัดบริเวณก้น นอนนิ่งๆ บนเตียง ไม่อยากขยับตัว แผลไม่มี เลือดซึม มีแผลผ่าตัดเปิดลำไส้ทางหน้าท้องด้านขวา ใช้อุปกรณ์รองรับแบบชิ้นเดียว ทวารใหม่ลักษณะปกติ Stoma สีแดงดี และมีความชุ่มชื่น สิ่งคัดหลั่งเป็นมูกเหลวออกมาเล็กน้อยในถุงรองรับอุจจาระ มีสายระบาย Radivac 1 เส้น สิ่งคัดหลั่ง เป็นเลือดสีแดงปริมาณ 5-10 ml. มีสายสวนคาปัสสาวะสีเหลืองใส สัญญาณชีพ อุณหภูมิ 36.3 องศาเซลเซียส ชีพจร 90 ครั้ง/นาที หายใจ 22 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 139/65 มิลลิเมตร ปรอท ได้O2 Cannula 3 ลิตร/นาทีO2 sat. 98 % หลังผ่าตัดให้งดน้ำและอาหารทุกชนิด ได้ 0.9%NSS 1,000 ml. IV. 80 ml./hr. แพทย์ให้Morphine 3 ml.IV. ทุก 4 ชั่วโมง เมื่อปวด และให้ยา Plasil 10 mg.IV. ทุก8 ชั่วโมง เมื่อมีอาการคลื่นไส้อาเจียน ให้ยาปฏิชีวนะ Ceftriaxone 2 gm. IV. วันละ1ครั้ง Metronidazole 500 mg. IV. ทุก8 ชั่วโมง และ Omeprazole 40 mg. ขนาด ทุก 12 ชั่วโมง ผู้ป่วยมีประวัติเป็นเบาหวานจึง ติดตามระดับน้ำตาล DTX เช้าวันละ 1 ครั้งได้ 122 mg./dl หลังผ่าตัดวันแรก แพทย์ให้เริ่มจิบน้ำ แผลผ่าตัด ไม่มีเลือดซึม ผิวหนังรอบทวารใหม่ปกติStoma สีแดงดี สิ่งคัดหลั่งในถุง เป็นมูกเหลวออกมาเล็กน้อย จาก Radivac เป็นเลือดสีแดงจาง 10 ml. สายสวนคาปัสสาวะสีเหลืองใส สัญญาณชีพ อุณหภูมิ 36.8-37.2 องศา เซลเซียส ชีพจร 76-84 ครั้ง/นาที การหายใจ 20-22 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 130/65-160/87 มิลลิเมตร ปรอท O2 sat. 96-98 % ได้รับสารน้ำเป็น 5%D/N/2 1,000 ml. IV. 80 ml./hr. ปวดแผลระดับ 6 คะแนน ได้ยา Morphine 3 mg. IV. 1ครั้ง ความปวดลดลงเหลือ 2 คะแนน ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ติดตามระดับDTX เช้า 146 mg./dl. หลังผ่าตัดวันที่ 2-3 (14-15 มกราคม 2566 ) รู้สึกตัวดีอ่อนเพลียเล็กน้อย ยังมีสีหน้าวิตก กังวล ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ท้องอืด ลุกนั่ง เดินได้ระยะรอบๆเตียง รับประทานอาหารอ่อนและยาได้ สัญญาณชีพ อุณหภูมิ 36.5-37.2 องศาเซลเซียส ชีพจร 74-82 ครั้ง/นาที การหายใจ 20-22 ครั้ง/นาที ความ ดันโลหิต 127/61-130/70 มิลลิเมตรปรอท ได้รับสารน้ำ 5%D/N/2 1,000 ml. 80 ml./hr.แพทย์ให้ติดตาม ระดับน้ำตาลในเลือด DTX ก่อนอาหาร 3 มื้อ และก่อนนอนเวลา 11.00 น. DTX ได้ 221 mg./dl. ได้ยา RI ขนาด 4 units ฉีดชั้นใต้ผิวหนัง DTX ได้ค่าอยู่ระหว่าง 158-276 mg./dl. (HbA1c) เท่ากับ7.4% ผู้ป่วยได้รับ ยา Metformin 500 mg. 1tab. หลังอาหารเช้าเย็น ปัสสาวะสีเหลืองใสไหลดี แพทย์จึงให้ถอดสายสวน ปัสสาวะออกหลังถอดปัสสาวะเองได้ดี แผลผ่าตัดไม่มีเลือดซึม เปิดทำความสะอาดแผลและปิดพลาสติกกันน้ำ ผิวหนังรอบทวารใหม่ปกติ Stoma สีแดงดี สิ่งคัดหลั่งในถุงรองรับอุจจาระ เป็นมูกเหลวสีเขียวปนออกมา เล็กน้อย สิ่งคัดหลั่งจาก Radivac เป็นเลือดสีแดงจางปริมาณ 5-10 ml. ปวดแผลขณะเคลื่อนไหวร่างกาย ระดับความปวด 2-4 คะแนน หลังผ่าตัดวันที่ 4 (16 มกราคม 2566) ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี สัญญาณชีพ อยู่ในเกณฑ์

7 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 01/01/2566 วันที่เผยแพร่ 18 ธันวาคม 2566 คงที่ปกติ รับประทานอาหารธรรมดาเพิ่มไข่1ฟองต่อมื้อ แพทย์ถอด Radivac ออก แผลผ่าตัดไม่มีสารคัดหลั่ง ซึม ลักษณะทวารใหม่ปกติStoma สีแดงมีความชุ่มชื่น สิ่งคัดหลั่งในถุงรองรับเป็นอุจจาระเหลวสีเขียว ระดับ น้ำตาลปลายนิ้วได้ค่าอยู่ระหว่าง 120-140 mg./dl หลังผ่าตัดวันที่ 8 (20 มกราคม 2566) ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี สัญญาณชีพ อยู่ในเกณฑ์คงที่ปกติ รับประทานอาหารธรรมดาได้ดี แผลหน้าท้องไม่มีสารคัดหลั่งซึม ทำความ สะอาดแผล ถอดลวดเย็บแผลติดดีรอบแผลไม่บวมแดง ไม่ปวดแผล ลักษณะทวารใหม่ปกติStoma สีแดงมี ความชุ่มชื่น สิ่งคัดหลั่งในถุงรองรับเป็นอุจจาระเหลวมีเนื้อปนสีเขียวหลังผ่าตัดวันที่ 9 (21 มกราคม 2566) แพทย์ตรวจเยี่ยมอาการอนุญาตให้กลับบ้านได้ รวมระยะเวลาที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลา 10 วัน ศัลยแพทย์นัดติดตามการรักษาอีก 2 สัปดาห์ต่อมา (4 กุมภาพันธ์ 2566) ตาราง แสดงการศึกษาผู้ป่วยผู้ป่วยโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักที่ได้รับการผ่าตัดเปิดลำไส้ทาง หน้าท้องรายนี้ผลการศึกษาและการอภิปรายผลดังต่อไปนี้ ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 1. ระยะแรกรับ ผู้ป่วยชายไทยอายุ 60 ปีมีประวัติเป็น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูงรักษา ต่อเนื่อง 2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ถ่าย อุจจาระเป็นมูกเลือดถ่ายอุจจาระลำบาก อุจจาระมีลักษณะเป็นลำเล็ก แพทย์ตรวจ Colonoscopy with Biopsy พบก้อนเนื้อ Rectal mass ขนาด 2.5 เซนติเมตร ไม่พบ ลำไส้อุดตันผลชิ้นเนื้อเป็น Adenocarcinoma, well Differentiated แพทย์จึงนัดมาทำผ่าตัดเปิดลำไส้ทางหน้า ท้องเพื่อทำทวารเทียม กรณีศึกษาได้รับการวินิจฉัยเป็นมะเร็งลำไส้ ใหญ่และทวารหนัก ปฏิเสธโรคประจำตัว ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัวไม่มีใครเป็น มะเร็งลำไส้ใหญ่ และทวารหนักอายุและ ประวัติ ครอบครัวคือปัจจัยเสี่ยงสำคัญพบว่า ร้อยละ90 ของผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และ ทวารหนักมีอายุมากกว่า 50 ปี ประวัติ ครอบครัวเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวาร หนักโดยเฉพาะญาติสายตรง (จุฬาพร ประสังสิต, 2562) 2. พยาธิสภาพ อาการและ อาการแสดง 2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลถ่ายอุจจาระ เป็นมูกเลือด ถ่ายอุจจาระลำบาก อุจจาระ มีลักษณะเป็นลำเล็กแพทย์ตรวจ Colonoscopy with Biopsy พบก้อนเนื้อ Rectal mass ขนาด 2.5 ซ.ม.ไม่พบลำไส้ อุดตัน ผลชิ้นเนื้อเป็น Adenocarcinoma, well Differentiated มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักเริ่มจากการ เกิดติ่งเนื้อขนาดเล็กภายในลำไส้ใหญ่จนเกิด การพัฒนากลายเป็นก้อนมะเร็ง ยื่นออกจาก ผิวเยื่อบุลำไส้ใหญ่เข้าไปใน Lumen มะเร็ง ลำไส้ใหญ่และทวารหนักส่วนมากเป็น Adenocarcinoma (อรอนงค์ ทัพสุวรรณ์, 2557) ทำให้มีอาการถ่ายอุจจาระลำบาก ถ่ายไม่สุด ถ่ายอุจจาระเป็นน้ำ มีมูกปนเลือด

8 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 01/01/2566 วันที่เผยแพร่ 18 ธันวาคม 2566 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล ปวดเบ่งบริเวณทวารหนัก มีสาเหตุมาจาก การอุดตันของก้อนมะเร็ง ในกรณีที่ ก้อนมะเร็งขนาดใหญ่ขึ้นยื่นเข้าไปใน Lumen จะทำให้ทางเดินลำไส้แคบตีบตัน ทำให้ถ่ายอุจจาระออกมาเป็นลำเล็กตาม ขนาดของส้นผ่าศูนย์กลางของลำไส้ (รังสี รักษาและมะเร็งวิทยา ฝ่ายรังสีวิทยา โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์, 2559) 3. การรักษา - Hydralazine 25 มิลลิกรัม 1tab. รับประทาน หลังอาหารเช้าเย็น - ให้เลือด PRC 2 ถุง - ให้สารน้ำ 0.9%NSS 1,000 ml. IV. 80 ml./hr.ก่อนผ่าตัด และปรับเป็น 5%D/N/2 1,000 IV. 80 ml./hr. หลังผ่าตัด - Niflec 1 ซองละลายน้ำ 2000 ml. ดื่ม ยาครั้งละ 200-250 ml.ทุก 15 นาที ภายใน 2 ชั่วโมง - Exploratory laparotomy with Abdomino - perineal resection (APR) with Colostomy - ให้ยาปฏิชีวนะ Ceftriaxone 2 gm. IV. OD. และ Metronidazole 500 mg. IV. ทุก 8 ชั่วโมง - ให้ Omeprazole 40 mg. IV. ทุก 12 ชั่วโมง - บรรเทาอาการปวดหลังผ่าตัด ให้ยาระงับปวด Morphine 3 mg. IV. ทุก 4 ชั่วโมง เมื่อมีอาการปวด - Paracetamol 500 mg. 1tab. prn.ทุก - มีประวัติโรคความดันโลหิตสูงรักษาด้วย ยาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลลำลูกกา ผลการ ตรวจเลือดพบ Hct.ต่ำ 28 % ก้อนมะเร็งผิว จะมีเลือดออกได้ง่าย เมื่ออุจจาระเคลื่อน ผ่านทำให้ ครูด จึงทำให้เกิดเป็นแผลและมี เลือดออก ทำให้ตรวจพบเลือดในอุจจาระ และภาวะโลหิตจางจากขาดธาตุเหล็ก (รังสี รักษาและมะเร็งวิทยา ฝ่ายรังสีวิทยา โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์, 2559) มี Rectal massข น า ด 2.5 เ ซ น ต ิ เ ม ต ร เ ป็ น Adenocarcinoma, well Differentiated มะเร็งเกิดขึ้นที่บริเวณลำไส้ตรงส่วนปลาย หรือ ทวารหนัก การผ่าตัดต้องเอาทั้งลำไส้ ตรงและทวารหนักออกทั้งหมด (Abdomino perineal resection) ทำให้ไม่สามารถต่อ ลำไส้เข้าหากันได้ ผู้ป่วยจึงจำเป็นต้องมีลำไส้ เปิดทางหน้าท้อง ( จุฬาพร ประสังสิต, 2562 ) การรักษา การผ่าตัดจะนำบางส่วนของ ลำไส้มาเปิดที่ผนังหน้าท้องเพื่อเป็นทาง ระบายอุจจาระออกสู่ภายนอกและมีอุปกรณ์ รองรับ ต้องเตรียมความพร้อมทั้งทาง ร่างกายและจิตใจ สำหรับการผ่าตัดทวาร

9 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 01/01/2566 วันที่เผยแพร่ 18 ธันวาคม 2566 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 4 - 6 ชั่วโมง - ให้ยา Plasil 10 mg. IV.ทุก8 ชั่วโมง เมื่อมีอาการคลื่นไส้อาเจียน - ได้ยา RI ฉีดชั้นใต้ผิวหนังเพื่อควบคุม ระดับน้ำตาลในเลือด - ได้รับยา Metformin 500 mg. 1tab. รับประทานหลังอาหารเช้าเย็น. - ติดตาม/รักษาภาวะแทรกซ้อนหลัง ผ่าตัด - การวางแผนจำหน่าย การดูแล ทวารเทียม(Colostomy) เทียม กำหนดตำแหน่งของทวารเทียม มี การปรึกษาพยาบาล ET nurse ก่อนผ่าตัด เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน หลังการผ่าตัดทั้ง ด้านร่างกาย การทำงานของทวารเทียม รวมถึงการดูแลด้านจิตใจ ลดความวิตกกังวล ส่งเสริมให้ผู้ป่วยกลับไปอยู่บ้านและดำเนิน ชีวิตประจำวันและอยู่ในสังคมได้อย่างมี ความสุข( วิภาวดี ว่องวรานนท์, 2560) มีประวัติเป็นDM type II รักษาโดยการ ควบคุม อาหารเมื่อติดตามระดับ HbA1c และ DTX พบผิดปกติให้ยา Metformin รักษาเพื่อไปลดการสร้างน้ำตาลที่ตับเพิ่ม ความไวต่ออินซูลินและลดการดูดซึมน้ำตาล ที่ลำไส้ 4. ปัญหาทางการ พยาบาล ระยะก่อนผ่าตัด 1) อาจเกิดภาวะเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจน ไม่เพียงพอเนื่องจากมีภาวะซีด 2) วิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัดและการ ดำเนินชีวิตภายหลังการผ่าตัดและมีทวาร เทียมทางหน้าท้อง 3) อาจเกิดภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและ เกลือแร่เนื่องจากการเตรียมลำไส้ก่อน ผ่าตัด ระยะหลังผ่าตัด 4) อาจเกิดภาวะเลือดออกหลังผ่าตัด เปิดลำไส้ทางหน้าท้องทำทวารเทียม 5).ปวดแผลจากเนื้อเยื่อถูกทำลายจากการ ผ่าตัด 6) อาจเกิดภาวะขาดสารน้ำและเกลือแร่ เนื่องจากการงดน้ำงดอาหาร รวบรวมข้อมูลประวัติและการศึกษา เวชระเบียนผู้ป่วยกรณีศึกษา และใช้ กระบวนการพยาบาลซึ่งประกอบด้วยการ ประเมินสภาวะสุขภาพ ด้วยการซักประวัติ และการตรวจร่างกาย การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ ( มหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราช การ พยาบาลผู้ใหญ่และสูงอายุ, 2558 ) มีระบบ การให้การดูแลและการปรึกษาที่ชัดเจน ตั้งแต่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย การพยาบาล เริ่มจากการวางแผน ประเมินเพื่อเตรียม ผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด การลด Physical stress ของการผ่าตัดการดูแลผู้ป่วยขณะ ได้รับการผ่าตัด การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด การวางแผนจำหน่ายและการดูแลต่อเนื่อง รวมถึงการดูแลลำไส้เปิดทางหน้าท้อง จึงได้

10 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 01/01/2566 วันที่เผยแพร่ 18 ธันวาคม 2566 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 7) เกิดไม่สมดุลของน้ำตาลในเลือด เนื่องจากระดับน้ำตาลในเลือดไม่คงที่ 8) อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความดัน โลหิตสูง 9) อาจเกิดการติดเชื้อเนื่องจากมีแผล ผ่าตัดบริเวณหน้าท้องและการสอดใส่สาย สวนต่างๆ 10) อาจได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ ต่อ ความต้องการของร่างกาย ระยะการดูแลต่อเนื่อง 11) วิตกกังวลเกี่ยวกับภาพลักษณ์ เนื่องจากมีทวารเทียมใหม่ ระยะวางแผนจำหน่าย 12).ผู้ป่วยและญาติขาดความรู้เรื่องการ ปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้านเรื่องการดูแล ทวาร เทียมและการป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ทำการ ค้นคว้าหลักฐานเชิงประจักษ์ Best practice นำมาปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยที่มี ลำไส้เปิดทางหน้าท้อง เพื่อใช้ในการดูแล ผู้ป่วยให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน ประสานงาน กับทีมสหสาขา เพื่อร่วมกันปรับระบบการ ดูแล และกำหนดตัวชี้วัดให้มีเป้าหมายในการ ดูแลร่วมกัน เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่าง มีประสิทธิภาพมีผลลัพธ์ในด้านการดูแล ตนเองและคุณภาพชีวิตที่ดี ( จุฬาพร ประสัง สิต, 2562 ) กรณีศึกษาก่อนการผ่าตัด มี ภาวะซีด มีโรคร่วมคือ เบาหวาน และความ ดันโลหิตสูง ทำให้มีความเสี่ยงต่อความ รุนแรงจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆจากการ รักษาด้วยการผ่าตัดเพิ่มขึ้น ทุกปัญหาได้รับ การแก้ไขในขณะที่ผู้ป่วยพักรักษาใน โรงพยาบาลคงเหลือปัญหาที่11และ12 อยู่ ในระยะการดูแลต่อเนื่อง 5.1อาจเกิดภาวะ เนื้อเยื่อได้รับ ออกซิเจนไม่ เพียงพอเนื่องจาก มีภาวะซีด การพยาบาล - ประเมินภาวะซีดจาก สีผิว เยื่อบุตาด้านในของเปลือกตาล่าง วัดและ บันทึกสัญญาณชีพ ติดตามผลการตรวจ เลือดทางห้องปฏิบัติการ ให้ PRC 2 ถุง ตามแผนการรักษา สังเกตอาการแพ้เลือด ให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตาม แผนการรักษาของแพทย์จัดให้นอนศีรษะ สูงอยู่ระดับเดียวกับทรวงอกปลายเท้าสูง เล็กน้อย จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบให้ ผู้ป่วยพักผ่อนเพื่อลดการใช้ออกซิเจน ผลการตรวจเลือดพบว่า Hct.ต่ำ 28% เซลล์มะเร็งกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้หลั่ง Inflammatory cytokines แ ล ะ Interleukinsไ ป ก ด ก า ร ส ร ้ า ง Erythropoietin กดการเจริญของเซลล์เม็ด เลือดแดง มีการนำธาตุเหล็กมาใช้บกพร่อง ส่งผลให้เม็ดเลือดแดงอายุสั้นลงเกิดภาวะ Iron deficiency สำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ ส่วนต้น อาจตรวจพบว่า มีอาการซีด ซึ่งเกิด จากการเสียเลือด โดยไม่มีเลือดออกใน อุจจาระให้เห็นด้วยตาเปล่า ( จุฬาพร ประสัง สิต, 2562 ) ผู้ป่วยได้รับ PRC 2 ถุง ได้ Hct. 34 %

11 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 01/01/2566 วันที่เผยแพร่ 18 ธันวาคม 2566 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 5.2 วิตกกังวล เกี่ยวกับการผ่าตัด และการดำเนิน ชีวิตภายหลังการ ผ่าตัดและมีทวาร เทียมทางหน้า ท้อง การพยาบาล - ประเมินระดับความวิตก กังวล เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ซักถามข้อ สงสัยและได้ระบายความรู้สึกและรับฟัง ด้วยความตั้งใจ อธิบายให้ผู้ป่วยทราบ ความจำเป็นของการผ่าตัด การเตรียม ความพร้อมก่อนผ่าตัด ขั้นตอนการผ่าตัด การดมยาสลบชนิดทั่วร่างกาย สภาพของ ผู้ป่วยหลังผ่าตัด สายที่ให้การรักษา ประสานให้ได้รับคำปรึกษาก่อนการผ่าตัด และกำหนดตำแหน่งลำไส้เปิดทางหน้า ท้องก่อนการผ่าตัด จาก ET. nurse ประจำหน่วยงาน อธิบายเรื่องการตรวจ สัญญาณชีพ เพื่อประเมินอาการผิดปกติ หลังผ่าตัด อธิบายเรื่องการประเมินความ ปวด โดยใช้ Pain scale แนะนำการ บริหารขา การบริหารการหายใจ และการ ไอ ทุก2 ชั่วโมง ให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยเรื่อง การรับประทานอาหารเพื่อเตรียมลำไส้ ก่อนผ่าตัด 1 วันก่อนการผ่าตัด การดูแลระยะก่อนผ่าตัด(Preoperative care) เป็นการดูแลเพื่อเตรียมความพร้อมทั้ง ทางร่างกายและจิตใจสำหรับการผ่าตัดทวาร เทียม เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีหลัง ผ่าตัด สามารถปรับตัวและดูแลทวารเทียมได้ การกำหนดตำแหน่งทวารเทียม ที่เหมาะสม ซึ่งจะมีผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยหลัง ผ่าตัด ในการดูแลทวารเทียม การให้ คำปรึกษา จาก ET nurse มีผลต่อการดูแล และปรับทัศนคติในการดูแลทวารเทียมได้ดี ขึ้น รวมทั้งการดูแลด้านจิตใจ ก่อนผ่าตัด (วิภาวดี ว่องวรานนท์, 2560) เมื่อได้รับการ อธิบายแนวทางการรักษาและขั้นตอนการ ผ่าตัด ผู้ป่วยมีความรู้และเข้าใจการปฏิบัติตัว ก่อนผ่าตัดและปฏิบัติตัวตามคำแนะนำได้ ถูกต้อง ผู้ป่วยร่วมมือในการรักษาปัญหานี้ ได้รับการแก้ไขหมดไปก่อนส่งผู้ป่วยไปห้อง ผ่าตัด 5.3อาจเกิดภาวะ ไม่สมดุลของสาร น้ำและเกลือแร่ เนื่องจากการ เตรียมลำไส้ก่อน ผ่าตัด การพยาบาล - จัดให้ผู้ป่วยรับประทาน อาหารเหลวตามแผนการรักษา ให้ รับประทานยาระบาย Niflec 1 ซอง ละลายน้ำ 2000 ml. ดื่มยาครั้งละ 200- 250 ml.ทุก 15 นาที ภายใน 2 ชั่วโมง สวนล้างลำไส้ บันทึกจำนวนความถี่ และ ลักษณะของอุจจาระเพื่อประเมินความ สมดุลของสารน้ำในร่างกาย ให้ผู้ป่วยดื่ม น้ำเปล่า 1 แก้วทุกครั้งที่ถ่ายอุจจาระ ให้ สารน้ำทาง หลอดเลือดดำตามแผนการ รักษา สังเกตภาวะขาดน้ำ อาการข้างเคียง Niflec หรือ Polyethylene glycol: PEG อาการข้างเคียงจะทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียนโดยเฉพาะในกรณีที่ให้เร็ว ท้องอืด แน่นท้อง ปวดเกร็งท้อง ผายลม ท้องเสีย ลิ้น รับรสผิดปกติ(สาทริยา ตระกูลศรีชัย, 2556) ประเมินผลพบว่าผู้ป่วยไม่เกิดภาวะไม่ สมดุลของสารน้ำและเกลือแร่เนื่องจากการ เตรียมลำไส้ก่อนผ่าตัด

12 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 01/01/2566 วันที่เผยแพร่ 18 ธันวาคม 2566 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล เช่นคลื่นไส้อาเจียน วัดบันทึกสัญญาณชีพ บันทึกI/O ประเมินผลพบว่าผู้ป่วยไม่เกิด ภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและเกลือแร่ เนื่องจากการเตรียมลำไส้ก่อนผ่าตัด 5.4 อาจเกิดภาวะ เลือดออก หลัง ผ่าตัดเปิดลำไส้ ทางหน้าท้องทำ ทวารเทียม การพยาบาล - ประเมินระดับความรู้สึกตัว ตรวจวัดสัญญาณชีพ และบันทึกปริมาณ ปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง 4 ครั้ง ทุก 2 ชั่วโมง 4 ครั้ง และทุก 4ชั่วโมง จนค่าสัญญาณชีพ คงที่หรือครบ 72 ชั่วโมง ตรวจสอบ ปริมาณการเสียเลือดในห้องผ่าตัด และ ปริมาณเลือดที่ออกจากแผลผ่าตัด รวมทั้ง เลือดที่ออกจากท่อระบายหลังผ่าตัดโดย ดูแลสัญญาณชีพ ให้อยู่ในค่าความดัน โลหิตมากกว่าหรือเท่ากับ 90/60 มิลิเมตร ปรอท ชีพจร ไม่เกิน 110 ครั้ง/นาที อุณหภูมิ ไม่เกิน 38 องศาเซลเซียส และ ปริมาณปัสสาวะออกมากกว่า 0.5-1 ml./kg./ชั่วโมง( จุฬาพร ประสังสิต, 2562 ) ผู้ป่วยกลับจากห้องผ่าตัด ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี มี แผลกึ่งกลางท้อง ประมาณ 8-9 นิ้ว และ บริเวณก้น แผลไม่มีเลือดซึม นอนนิ่งไม่ อยากขยับตัว มีแผลทวารใหม่หน้าท้อง ด้านขวา ใช้อุปกรณ์รองรับแบบชิ้นเดียว ลักษณะปกติStoma สีแดงดี และมีความ ชุ่มชื่น สิ่งคัดหลั่งเป็นมูกเหลวออกมา เล็กน้อย มีRadivac 1 เส้น มีเลือดสีแดง 5-10 ml. สัญญาณชีพ อุณหภูมิ 36.3 องศาเซลเซียส ชีพจร 90 ครั้ง/นาที หายใจ 22 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 139/65 มิลลิเมตรปรอท ได้รับออกซิเจนCannula 3 ลิตร/นาทีO2 sat. 98 % หลังผ่าตัดให้ งดน้ำและอาหารทุกชนิด ได้รับสารน้ำ 0.9%NSS 1,000 ml. IV.80 ml./hr. มีสาย สวนคาปัสสาวะสีเหลืองใส 500 ml. 5.5 ปวดแผลจาก เนื้อเยื่อถูกทำลาย จากการผ่าตัด การพยาบาล- อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติ ทราบสาเหตุของการปวดบริเวณตำแหน่ง แผลผ่าตัดบริเวณกึ่งกลางท้อง ประเมิน ความปวดโดยใช้numeric rating scale ซึ่งมีคะแนน 0–10 คะแนน รวมทั้งสังเกต ความปวดจากสีหน้า และท่าทางของ ผู้ป่วย ให้ยา Morphine 3 mg. 1ครั้ง ติดตามอาการปวด หลังจากให้ยาบรรเทา ปวดตามคำสั่งแผนการรักษา สังเกต อาการข้างเคียง ประเมินระดับความ หลังผ่าตัดวันแรกผู้ป่วยปวดแผลระดับ 6 คะแนน ได้ Morphine 3 mg. IV.1ครั้ง ความปวดลดลงเหลือระดับ 2 คะแนน และ บอกว่าสุขสบายมากขึ้น ผู้ป่วยมีสีหน้าผ่อน คลาย นอนหลับพักผ่อนได้ ชีพจร 74-80 ครั้ง/นาที การหายใจ 20-22 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 127/61-130/70 มิลลิเมตร ปรอท หลังจากผ่าตัดในวันต่อมา บอก อาการปวดทุเลาลงทนได้ปวดแผลขณะ เคลื่อนไหวร่างกาย ระดับ 3-4คะแนน แต่ไม่

13 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 01/01/2566 วันที่เผยแพร่ 18 ธันวาคม 2566 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล รู้สึกตัว และระดับความตื่นของผู้ป่วยเฝ้า ระวังการหายใจและอาการง่วงซึมทุก 1-2 ชั่วโมงอย่างน้อย 24 ชั่วโมงหลังได้ยา Morphine ดูแลเปลี่ยนท่านอนให้กับ ผู้ป่วยในท่า semi–Fowler’s สอนและ สาธิตวิธีการลุกนั่งที่ถูกวิธี เวลาเปลี่ยน อิริยาบถ ไอ จาม ให้ใช้หมอนหรือมือกด เบาๆ บริเวณท้อง เพื่อช่วยลดการ กระทบกระเทือนแผลผ่าตัด ขอรับยาบรรเทาปวด ตั้งแต่หลังผ่าตัดวันที่ 4 ความปวดลดลง เหลือ 1-2 คะแนน ประเมิน อาการปวดการควบคุมอาการปวด ทุก 1 ชั่วโมง ใน 24 ชั่วโมงแรก หลังผ่าตัด จน ครบ 72 ชั่วโมง และประเมินอาการปวดหลัง การได้รับยาทุกครั้ง ต้องควบคุมอาการปวด ให้อยู่ที่ระดับน้อยกว่าหรือเท่ากับ 3 ถ้า สามารถควบคุมการปวดได้ดี ผู้ป่วยจะ เคลื่อนไหวได้เร็ว(จุฬาพร ประสังสิต, 2562 ) 5.6 อาจเกิดภาวะ ขาดสารน้ำและ เกลือแร่เนื่องจาก การงดน้ำงด อาหาร การพยาบาล- บันทึกสัญญาณชีพ สังเกต ภาวะขาดน้ำ ให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำ Step diet ตามแผนการรักษา บันทึกลักษณะ จำนวน ของสิ่งคัดหลั่งที่ถูกขับออกมาจาก ร่างกาย บันทึก I/O ไม่มีอาการแสดงภาวะขาดสารน้ำและเกลือ แร่เนื่องจากการงดน้ำงดอาหาร ผู้ป่วยเริ่ม จิบน้ำหลังผ่าตัดวันที่ 2 และรับประทาน Step dietได้ดีI/O สมดุลดี 5.7 เกิดไม่สมดุล ของน้ำตาลใน เลือดเนื่องจาก ระดับน้ำตาลใน เลือดไม่คงที่ การพยาบาล- อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึง ความสำคัญของการควบคุมระดับน้ำตาล ในเลือด แนะนำถึงอาการที่ต้องสังเกตเมื่อ มีhyperglycemia คือ อาการกระหายน้ำ มาก ปัสสาวะบ่อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน หมดสติและเมื่อHypoglycemia คือ รู้สึกหิว มือสั่น ใจสั่น หน้ามืด หรือ หมดสติตรวจติดตามบันทึก DTX ก่อน อาหาร 3 มื้อ และก่อนนอน รายงาน แพทย์เมื่อผิดปกติให้ยา RI ตามผล DTX และ ยา Metformin 500 mg. 1tab. รับประทานหลังอาหารเช้าเย็น ตาม แผนการรักษา มีประวัติโรคเบาหวานรักษาโดยการควบคุม อาหาร ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มีความ เสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่ ( จุฬาพร ประสังสิต, 2562 ) หลังผ่าตัดวันที่ 2 DTX ได้ 221 mg./dl. ได้ยา RI ขนาด 4 units ฉีด ชั้นใต้ผิวหนัง DTX ได้ค่าอยู่ระหว่าง 158- 276 mg./dl ติดตามค่า HbA1c =7.4% DTX อยู่ระหว่าง 146-152 mg./dl. ผู้ป่วย จึงได้รับยา Metformin 500 mg. 1tab. หลังอาหารเช้าเย็นเพื่อเพื่อควบคุมระดับ น้ำตาลในเลือดรักษาโรคเบาหวาน 5.8 อาจเกิด ภาวะแทรกซ้อน จากความดัน การพยาบาล - จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบเงียบ เอื้อต่อการพักผ่อนของผู้ป่วย วัดและ บันทึกสัญญาณชีพ ถ้าผิดปกติรายงาน มีประวัติโรคความดันโลหิตสูง รักษาโดย รับประทานยาต่อเนื่องที่โรงพยาบาล ลำลูกกา ไม่พบความดันโลหิตหรืออาการ

14 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 01/01/2566 วันที่เผยแพร่ 18 ธันวาคม 2566 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล โลหิตสูง แพทย์ ให้ยาลดความดัน Hydralazine 25 มิลลิกรัม 1 tab.รับประทาน หลังอาหาร เช้าเย็น ตามแผนการรักษา ติดตามอาการ ผู้ป่วยหลังได้รับยา แนะนำเรื่องการปฏิบัติ ตนเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูง แสดงที่ผิดปกติ สัญญาณชีพดังนี้อุณหภูมิ 36.2-37.2 องศาเซลเซียส ชีพจร 76-82 ครั้ง/นาที การหายใจ 20-22 ครั้ง/นาที ความดัน-โลหิต 127/61-130/70 มิลลิเมตร ปรอท 5.9 อาจเกิดการ ติดเชื้อเนื่องจากมี แผลผ่าตัดบริเวณ หน้าท้องและการ สอดใส่สายสวน ต่างๆ การพยาบาล- ประเมินและบันทึกลักษณะ ของแผลผ่าตัด และ Stoma หลังผ่าตัด ได้แก่ ปวด บวม แดง กลิ่น สี และปริมาณ ของเหลว (Exudate) ที่ซึมออกมาจาก แผลผ่าตัดและจากท่อระบายในช่องท้อง ทำความสะอาดแผล ตรวจวัดบันทึก สัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงทำแผลด้วยหลัก ปราศจากเชื้อ แนะนำไม่แกะเกาแผล ไม่ให้แผลเปียกน้ำ ให้ยาปฏิชีวนะตาม แผนการรักษา ตรวจดูบริเวณที่ให้สารน้ำทางหลอดเลือด ดำ ประเมินหลอดเลือดดำอักเสบ ดูการ ทำงานของ Foley’s cath.ให้อยู่ในระบบ ปิด ทำความสะอาดบริเวณรอบๆสายและ อวัยวะสืบพันธุ์ ผู้ป่วยเข้าใจและปฏิบัติตามคำแนะนำได้ ถูกต้องในการดูแลแผลผ่าตัด ผู้ป่วยไม่เกิด การติดเชื้อที่แผลผ่าตัด ได้ยาปฏิชีวนะ Ceftriaxone 2 gm. IV.OD. แ ล ะ Metronidazole 500 mg. IV. ทุก 8 ชั่วโมง ตั้งแต่ก่อนผ่าตัด แผลผ่าตัดไม่มีสารคัดหลั่ง ซึม ลักษณะทวารใหม่ปกติStoma สีแดงมี ความชุ่มชื่น สิ่งคัดหลั่งในถุงรองรับเป็น อุจจาระเหลวสีเขียว ถอด Radivac ออก หลังผ่าตัดวันที่ 4 สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ ปกติ ไม่มีไข้ ผู้ป่วยสามารถบอกวิธีการดูแล แผลผ่าตัดได้อย่างถูกต้อง ปัญหานี้ได้รับ การแก้ไขหมดไปหลังผ่าตัดวันที่ 9 5.10 อาจได้รับ สารอาหาร ไม่เพียงพอต่อ ความต้องการของ ร่างกาย การพยาบาล– ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ สารอาหารStep diet ตามแผนการรักษา ให้รับประทานอาหารครั้งละน้อยแต่ บ่อยครั้ง และบันทึกปริมาณอาหารในแต่ ละมื้อ ประเมินการทำงานของระบบ ทางเดินอาหาร การผายลม ประเมิน อาการปวดแน่นท้อง แนะนำให้ผู้ป่วยเสริม อาหารประเภทโปรตีนจากไข่ แนะนำให้ ชั่งน้ำหนักทุกสัปดาห์ ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ตาม ให้ รับประทานอาหาร (Step diet) เริ่มจากจิบ น้ำ อาหารเหลว อาหารอ่อน อาหารธรรมดา ตามลำดับ ( จุฬาพร ประสังสิต, 2562) ผู้ป่วยได้รับอาหารตามที่จัดให้ ปริมาณ เพียงพอ รับประทานอาหารธรรมดาได้โดย เพิ่มไข่1ฟอง ต่อมื้อ น้ำหนัก 62 กิโลกรัม ลดลง จากแรกรับ 3 กิโลกรัม อ่อนเพลีย เล็กน้อย

15 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 01/01/2566 วันที่เผยแพร่ 18 ธันวาคม 2566 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 5.11วิตกกังวล เกี่ยวกับ ภาพลักษณ์ เนื่องจากมีทวาร เทียมใหม่ การพยาบาล - ให้ความสนใจ ให้ความรู้สึก เป็นกันเอง เข้าใจความต้องการและอาการ แสดงของผู้มีทวารเทียม ไม่แสดงสีหน้า และท่าทางรังเกียจ สร้างสัมพันธภาพที่ดี และเข้าใจความรู้สึกของผู้ป่วย ให้กำลังใจ และสนใจ ส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้พูดคุย แลกเปลี่ยนประสบการณ์กับผู้ป่วยที่ มีcolostomy เหมือนกันเป็นการใช้ กระบวนการกลุ่มเพื่อสนับสนุนให้ผู้ป่วย สามารถปรับตัวและเผชิญปัญหาได้อย่าง เหมาะสม ( อรอนงค์ ทัพสุวรรณ์, 2557) สาธิตให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจวิธีการ ดูแล colostomy การทำความสะอาด การเปลี่ยนถุง พร้อมทั้งให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วม ในการทำความสะอาด colostomy ทีละ ขั้นตอน อย่างใกล้ชิดจนทำได้ดี ผู้ป่วยมีสีหน้าแจ่มใสขึ้นเล็กน้อย เข้าใจถึง สภาพร่างกายปกติและสภาพที่ เปลี่ยนแปลงไป เริ่มพูดคุยกับญาติที่ดูแล และพยาบาลได้มากขึ้น สามารถปล่อยลม ในถุง colostomy ได้เองแต่ยังไม่กล้าทำ ความสะอาดและเปลี่ยนถุง colostomy ด้วยตนเองได้ปัญหานี้ได้รับการแก้ไขหมด ไป 5.12 ผู้ป่วยและ ญาติขาดความรู้ เรื่องการปฏิบัติตัว เมื่อกลับไปอยู่ บ้านเรื่องการดูแล ทวาร เทียมและ การป้องกัน ภาวะแทรกซ้อน ต่างๆ การพยาบาล - ให้ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับ ทวารเทียม เช่น ลักษณะปกติและผิดปกติ ของทวารเทียม สอน สาธิต การวัดขนาด ทวารเทียม การดูแลทวารเทียมด้วยตนเอง เช่น การเทถุง การทำความสะอาดถุงและ ทวารเทียม การอาบน้ำ การเปลี่ยนถุง รองรับทวารเทียม การรับประทานอาหาร ควรรับประทานอาหารที่ย่อยง่าย วิตามิน สูง เนื้อสัตว์ไข่ ถั่วต่างๆ ช่วยทำให้แผล หายเร็ว งดอาหารที่มีกากใยมาก เช่น ผัก ผลไม้ และ เริ่มรับประทานอาหารที่มีเส้น ใยได้หลังผ่าตัด 2 เดือน โดยเริ่มปริมาณ น้อยๆสังเกตอาการปวดท้องและการ ขับถ่ายอุจจาระ ควรเคี้ยวอาหารให้ หลังให้คำแนะนำผู้ป่วยเข้าใจสามารถตอบ คำถามในเรื่องการปฏิบัติตัวอย่างเหมาะสม ได้อย่างถูกต้องและความจำเป็นของ การ รักษาต่อเนื่อง ด้วยยาเคมีบำบัดแนว ทางการรักษาสำหรับตนเองและอาการ ข้างเคียงภายหลังได้ยาเคมีบำบัด ปัญหานี้ ได้รับการแก้ไขหมดไป ศัลยแพทย์นัด ติดตามการรักษาอีก 2 สัปดาห์ต่อมา (วันที่ 4 กุมภาพันธ์ 2566) เมื่อมาตรวจได้เยี่ยม เพื่อติดตามผู้ป่วยพบว่าผู้ป่วยสามารถ ไม่มี อาการแทรกซ้อนสามารถปฏิบัติกิจวัตร ประจำวันได้เป็นปกติดูแลทวารใหม่ การ เปลี่ยนถุงรองรับอุจจาระได้ถูกต้อง และ ดำเนินชีวิตได้อย่างปกติสุข สามารถปฏิบัติ

16 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 01/01/2566 วันที่เผยแพร่ 18 ธันวาคม 2566 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล ละเอียดและดื่มน้ำมากๆ 10-12 แก้วต่อ วัน ให้ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อน เช่น การเกิดการบาดเจ็บที่ทวารเทียมจากการ เสียดสีของถุง การให้คู่มือเกี่ยวกับการดูแล ทวารเทียม แนะนำอาการผิดปกติที่ต้องมา พบแพทย์ก่อนถึงวันนัดได้แก่ อาการปวด แดง ร้อน ร่วมกับมีไข้ปวดท้องแน่นท้อง แนะนำเรื่องการพักผ่อนควรนอนพักผ่อน ในเวลากลางคืน 6-8 ชั่วโมง กลางวัน 1-2 ชั่วโมง เพื่อให้ร่างกายได้ผ่อนคลายและ พักผ่อนอย่างเต็มที่ ทำให้ร่างกายแข็งแรง ย้ำการมาตรวจตามนัด เพื่อติดตามการ รักษา กิจวัตรประจำวันได้เป็นปกติดูแลทวารใหม่ การเปลี่ยนถุงรองรับอุจจาระได้ถูกต้อง และ ดำเนินชีวิตได้อย่างปกติสุข สรุปและข้อเสนอแนะ จากการศึกษาผู้ป่วยอายุ 60 ปีเป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักและมีโรคร่วม คือ มีภาวะซีด โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยมีความวิตกกังวล กลัว และขาดความรู้ความเข้าใจในการการ ปฏิบัติตัวในระยะก่อนและหลังผ่าตัดรวมถึงการดูแลทวารเทียม พยาบาลมีบทบาทสำคัญในการเฝ้าระวัง ป้องกันโรคและให้การพยาบาลก่อนและหลังผ่าตัด ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีการฟื้นตัวภายหลังการผ่าตัดอย่างมี คุณภาพซึ่งจะสามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนภายหลังการรักษา รวมถึงการเสริมสร้างศักยภาพในการดูแล ตนเองของผู้ป่วยเมื่อกลับไปใช้ชีวิตร่วมกับครอบครัว โดยการนำแนวคิดการจัดการตนเอง (selfmanagement) เข้ามาเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลผู้ป่วยร่วมกับทีมสหวิชาชีพ เพื่อพัฒนาแนวทางการดูแล ผู้ป่วยกลุ่มนี้ในทุกระยะการรักษา เพื่อช่วยส่งเสริมคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยให้ดีขึ้น เอกสารอ้างอิง จุฬาพร ประสังสิต. (2562). การพยาบาลและการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่และ ทวารหนัก.ใน จุฬาพร ประสังสิต, กาญจนา รุ่งแสงจันทร์, และ ยุวรัตน์ ม่วงเงิน (บ.ก.) , การพยาบาลผู้ป่วยที่มีลำไส้และรูเปิดทางหน้าท้อง: ประสบการณ์จากผู้เชี่ยวชาญ. (พิมพ์ครั้งที่2 ฉบับปรับปรุง). (น.1-15). บริษัท พี.เอ.ลีฟวิ่ง จำกัด. จันทิมา แจ่มจำรัส.(2560). คู่มือการพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ได้รับการรักษษด้วยยาเคมีบำบัดชนิด

17 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 01/01/2566 วันที่เผยแพร่ 18 ธันวาคม 2566 Capecitabine. จาก http://www 2.si Mahidol.ac.th/division/nursing/sins/index.php/ manual/466-manual-261-1 ชนุตพร รัตนมงคล, ศิริอร สินธุ, ทิพา ต่อสกุลแก้ว และเชิดศักดิ์ ไอรมณีรัตน์. (2559). ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์ กับระดับความรุนแรงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดในผู้ป่วยมะเร็งชนิดปฐมภูมิของกระเพาะ อาหาร ตับ ทางเดินน้ำดี ลำไส้ใหญ่และลำไส้ตรง. วารสารสภาการพยาบาล, 31(3), 97-109. บุศรา ชัยทัศน์. (2559). การดูแลผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักที่ผ่าตัดเปิดทวารใหม่: บทบาทพยาบาล เฉพาะทางบาดแผล ออสโตมีและควบคุมการขับถ่ายไม่ได้. วารสารพยาบาลสภากาชาดไทย, 9(1), 19-33. รังสีรักษาและมะเร็งวิทยา ฝ่ายรังสีวิทยา โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์.(2559).มะเร็งลำไส้ใหญ่. http://www.chulacancer.net/educationinner.php?id=385 วิภาวดี ว่องวรานนท์ (2560). (การพยาบาลผู้ใหญ่) ผลลัพธ์ทางการพยาบาลในมะเร็งลำไส้ใหญ่ไส้ตรงและ ทวารหนักที่มีทวารเทียมในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิแห่งหนึ่งในภาคใต้Nursing Outcomes of colostomy Care in Patient with Colorectal Cancer, in a Tertiary Care Hospital, Southern Thailand. วิทยานิพนธ์ พยาบาลศาสตร์มหาบัณฑิต ลิขสิทธิ์ของหาวิทยาลัยสงขลา นครินทร์https://kb.psu.ac.th/psukb/bitstream/2016/12975/1/418856.pdf วีรวุฒิอิ่มสำราญ. (2566). มะเร็งลำไส้ใหญ่ฯ ไม่ไกลตัว.สำนักสารนิเทศ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข https://pr.moph.go.th/?url=pr/detail/2/02/188105/ สาทริยา ตระกูลศรีชัย. (2556). สารละลายอิเล็กโตรไลต์โพลีเอทธิลีนไกลคอล Polyethylene glycol electrolyte solution ใน จารุวรรณ ศรีอาภา.(บ.ก.),ใน ยาต้านพิษ 3. (น.52-55) บริษัท สแกน แอนด์ พริ้นท์ จำกัด https://www.rama.mahidol.ac.th/poisoncenter/sites/default /files/public/pdf /books/Antidote_book3-08_Polyethylene-glycol-electrolytesolution.pdf หน่วยเวชสถิติและเวชระเบียน โรงพยาบาลปทุมธานี. (2566). รายงานสถิติประจำปี. โรงพยาบาลปทุมธานี. อรอนงค์ทัพสุวรรณ์. (2557). คู่มือการพยาบาล ผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักที่ได้รับการรักษาโดยการ ผ่าตัด. งานการพยาบาลผู้ป่วยพิเศษฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช คณะแพทยศาสตร์ศิริราช พยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล. https://www2.si.mahidol.ac.th/division/nursing/sins/ attachments/article/193/CAcolon.pdf

1 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/01/2567 วันที่เผยแพร่ 3 มกราคม 2567 ชื่อเรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรง พัทธยา ยินดีพบ พย.บ หอผู้ป่วยหนักศัลยกรรม กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลปทุมธานี จังหวัดปทุมธานี บทคัดย่อ ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรง อาจจะส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิต หรือสูญเสียสมรรถภาพ ทั้งด้านร่างกาย และจิตใจ และยังส่งผลกระทบต่อครอบครัว และส่วนใหญ่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ เพื่อ รักษาชีวิต และป้องกันภาวะทุพพลภาพ และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดหลังผ่าตัด จัดเป็นการพยาบาลที่ ยุ่งยาก ซับซ้อน พยาบาลวิชาชีพที่ปฏิบัติงานหอผู้ป่วยหนักจึงจำเป็นต้องพัฒนาองค์ความรู้ ทักษะการดูแล ตลอดเวลา รวมถึงการพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวเพื่อให้ปลอดภัยในทุกระยะการดูแล และสามารถให้การดูแลเพื่อฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยอย่างเหมาะสม รวมทั้งส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถปรับตัวและ กลับไปดำเนินชีวิตที่บ้านหรือสังคมได้อย่างเหมาะสม วัตถุประสงค์: เพื่อศึกษากรณีศึกษาผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรงตั้งแต่แรกรับจนจำหน่ายและพัฒนาแนวทาง ปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มนี้ให้มีประสิทธิภาพต่อไป รูปแบบการศึกษา: เป็นการวิเคราะห์กรณีศึกษาจำนวน 1ราย ตามหลักวิชาการและนำผลการศึกษาไปใช้ใน การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรง ผลการศึกษา: ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 56 ปีขับมอเตอร์ไซด์ไม่สวมหมวกกันน็อก ลื่นล้มเองสลบจำเหตุการณ์ ไม่ได้ ปวดศีรษะ อาเจียน บาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรงแบบทุติยภูมิได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ พบอาการ เตือนของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง การรูสติลดลง แขนขาออนแรง เพิ่มขึ้นจากเดิม กําลังแขนขาทั้ง 2 ขางแตกตางกัน และรูมานตาทั้ง 2 ขาง มีขนาดแตกตางกันเกิน 1 mm.และ มีปฏิกิริยาตอแสงลดลง ดูแลให้ได้รับออกซิเจนเพียงพอ ลดความเจ็บปวด รักษาสมดุลของน้ำและเกลือแร่ใน ร่างกาย เตรียมความพร้อมทั้งร่างกายและจิตใจก่อนการผ่าตัด เฝ้าระวังอาการผิดปกติและภาวะแทรกซ้อน หลังผ่าตัดอย่างใกล้ชิด ให้ข้อมูลแก่ครอบครัวเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วย ฟื้นฟูสภาพ พยาบาลนำกระบวนการ พยาบาลมาใช้สามารถกลับไปพักรักษาตัวที่บ้านได้อย่างปลอดภัย สรุป: การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรง นอกจากจะมุ่งเน้นให้ผู้ป่วยรอดชีวิตแล้ว ต้องป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น ลดความพิการ ส่งเสริมให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีทำได้โดยการนำกระบวนการ พยาบาลมาใช้ให้เหมาะสมในทุกระยะ ตั้งแต่ก่อนเข้าสู่ภาวะวิกฤติการ Early detect ให้รวดเร็ว ทันเวลา ต้อง วางแผนการดูแล รวมถึงวางแผนจำหน่ายร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ และส่งเสริมการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยและ ญาติในการดูแลได้อย่างมีประสิทธิภาพ คำสำคัญ: การพยาบาล, บาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรง, การผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ, อุบัติเหตุ รายงานกรณีศึกษา

2 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/01/2567 วันที่เผยแพร่ 3 มกราคม 2567 บทนำ การบาดเจ็บที่ศีรษะจัดเป็นปัญหาที่สำคัญทางสาธารณสุข และเป็นสาเหตุสำคัญที่นำไปสู่ภาวะทุพพล ภาพและการเสียชีวิตที่สำคัญของผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุทุกประเภท ส่วนใหญ่มาจากอุบัติเหตุจราจร และ มีแนวโน้มสูงขึ้นทุกปีองค์การอนามัยโลกได้จัดให้ประเทศไทยเป็นประเทศที่มีผู้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุทางถนน มากเป็นอันดับที่ 9 ของโลก และเป็นอันดับที่ 1 ของเอเชีย และอันดับที่ 1 ของอาเซียน เป็นการบาดเจ็บศีรษะ ร้อยละ 30 และการบาดเจ็บศีรษะรุนแรงมีอัตราตายสูงถึงร้อยละ 29 ( WHO, 2018 ) สอดคล้องกับ ข้อมูล โรงพยาบาลปทุมธานีสถิติผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะเข้ารับการรักษา ตั้งแต่ปีพ.ศ.2563-2565 มีจำนวน 360, 280 และ 194 รายตามลำดับ ในจำนวนนี้จะมีบาดเจ็บศีรษะรุนแรงมากถึงร้อยละ30 มีจำนวนผู้เสียชีวิต 11, 8, และ 3 รายตามลำดับ จำนวนผู้เสียชีวิตคิดเป็นร้อยละ 2.5 ของจำนวนผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะที่เข้ารับการรักษา ผู้ป่วยในทั้งหมด และได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดสมอง จำนวน 132 ราย คิดเป็นร้อยละ 15.83 (หน่วยเวช สถิติและเวชระเบียน โรงพยาบาลปทุมธานี, 2566 ) อาการและอาการแสดงขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพ โดยพยาธิ สภาพที่เกิดกับสมองจะทำให้เซลล์ประสาทถูกกดเบียดและบิด เกิดการดึงรั้งเป็นผลให้เซลล์ประสาททำหน้าที่ ผิดปกติและเซลล์ตายในที่สุด แนวทางการรักษาส่วนใหญ่ มี 2 วิธีคือ การรักษาด้วยยาและการผ่าตัด เพื่อให้ ผู้ป่วยรอดชีวิต ลดภาวะแทรกซ้อนและสามารถฟื้นฟูสมรรถภาพ ได้เร็วและลดความพิการ หรือมีความพิการ หลงเหลือน้อยที่สุด (สถาบันประสาทวิทยา, 2561) หอผู้ป่วยหนักศัลยกรรมให้บริการผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะรุนแรงที่ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดเปิด กะโหลกศีรษะ ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2563-2565 มีจำนวนผู้ป่วย 27,27 และ23 รายตามลำดับ คิดเป็นร้อยละ 58.3 ของผู้ป่วยผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะทั้งหมด (หน่วยเวชสถิติและเวชระเบียน โรงพยาบาลปทุมธานี, 2566) พยาบาลซึ่งเป็นผู้มีบทบาทสำคัญในการดูแลผู้ป่วยให้ผ่านพ้นภาวะวิกฤตและฉุกเฉินที่คุกคามต่อชีวิต จากการ รวบรวมข้อมูลคุณภาพการพยาบาลของหอผู้ป่วยหนักศัลยกรรมพบอุบัติการณ์การเกิดความดันในกะโหลก ศีรษะสูง จากการประเมินล่าช้า ในปีพ.ศ. 2563-2565 มีจำนวน 2,1 และ 1 ครั้ง ดังนั้น พยาบาลจึงต้องมี ความสามารถในการประเมินผู้ป่วยและให้การพยาบาล เพื่อป้องกันหรือแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น หรือมีแนวโน้มว่า จะเกิดขึ้น สามารถใช้เทคโนโลยีที่ทันสมัยในการเฝ้าระวังอาการ และการรักษา รวมถึงการดูแลด้านจิตสังคม ของผู้ป่วย การตอบสนองความต้องการ ลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย และครอบครัว เมื่อผู้ป่วยผ่านพ้นระยะ วิกฤตและฉุกเฉินแล้ว ต้องสามารถให้การดูแลเพื่อฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม ลดความเสี่ยงต่อการเกิด ภาวะแทรกซ้อน ป้องกันและแก้ไขภาวะทุพพลภาพที่เกิดจากการเจ็บป่วย รวมทั้งส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถ ปรับตัวและกลับไปดำเนินชีวิตได้อย่างเหมาะสมกับการเจ็บป่วยหรือภาวะทุพพลภาพ (รุ่งนภา เขียวชะอ่ำ และ ชดช้อย วัฒนะ, 2560) วัตถุประสงค์ 1. เพื่อศึกษากรณีศึกษาบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรงตั้งแต่แรกรับจนจำหน่าย 2. เพื่อนำผลการศึกษามาพัฒนาเป็นแนวทางปฏิบัติในการให้การพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มนี้ต่อไป

3 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/01/2567 วันที่เผยแพร่ 3 มกราคม 2567 วิธีดำเนินการศึกษา 1. คัดเลือกผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรง ที่เข้ารับการรักษาที่หอผู้ป่วยหนักศัลยกรรม จำนวน 1ราย 2. ศึกษาค้นคว้า ทบทวนเอกสารวิชาการ ตำรา งานวิจัย เกี่ยวกับบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรงที่เข้ารับการ ผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ การรักษา และกิจกรรมการพยาบาลจากแฟ้มประวัติผู้ป่วย 3. รวบรวมข้อมูลจากเวชระเบียนผู้ป่วยใน สัมภาษณ์ผู้ป่วยและครอบครัว ประเมินปัญหาความ ต้องการพยาบาล โดยใช้กรอบแนวคิดแบบแผนสุขภาพ กำหนดข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล วางแผนการ พยาบาล ให้การพยาบาลตั้งแต่แรกรับจนจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล 4. นำกรณีศึกษามาวิเคราะห์ปัญหา ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล วางแผนการพยาบาล ปฏิบัติการ พยาบาล ประเมินผล สรุปอภิปรายผล พยาธิสภาพการรักษาและการพยาบาลที่สำคัญ การบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรงที่เกิดขึ้นในระยะเริ่มแรก (Primary Injury) เป็นการบาดเจ็บที่ส่งผล โดยตรงต่อเนื้อเยื่อสมองและระบบประสาท ทำให้มีเลือดออกในสมอง สมองบวม เพิ่มเนื้อที่ในสมองและ นำไปสู่การเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (increased intracranial pressure: IICP) ความรู้สึกตัว ผู้ป่วยจะลดลง กล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง การเคลื่อนไหวลดลง การมีก้อนเลือดหรือสมองบวม ส่งผลให้เกิดการ บาดเจ็บระยะที่สอง (Secondary Injury) เกิดขึ้นภายหลังจากระบบประสาทถูกทำลายที่ทำให้ปริมาตรใน กะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น ทำให้เกิดภาวะสมองเคลื่อน (Brain Herniation) การบาดเจ็บระยะที่สองมักเกิดขึ้นเป็น เวลานาน และเป็นปัญหาที่ยุ่งยากในการรักษานำไปสู่ความพิการและการเสียชีวิตมากกว่า (ไสว นรสาร, 2564; สมบูรณ์ บุญกิตติชัยพันธ์, 2564) อาการและอาการแสดง สัญญาณและอาการของภาวะสมองบาดเจ็บในระดับปานกลางถึงรุนแรงอาจเกิดขึ้นภายในหนึ่ง ชั่วโมงหรือ หลายวันหลังจากได้รับบาดเจ็บ อาจรวมถึงปัญหาทางร่างกาย ความรู้ ความเข้าใจ และจิตใจ อาการทางร่างกาย เช่น ปวดหัวเป็นเวลานานหรือมีอาการแย่ลง อาเจียนหรือคลื่นไส้ที่เกิดขึ้นซ้ำ ๆ ชัก การ ขยายของรูม่านตาหนึ่งหรือทั้งสองข้าง การระบายของเหลวใสออกจากจมูกหรือหู สูญเสียการประสานงานของ ร่างกาย หมดสติเป็นเวลาไม่กี่นาทีหรือยาวนานถึงชั่วโมง นิ้วมือและนิ้วเท้าอ่อนแรงหรือชา ไม่สามารถตื่นจาก การหลับได้ การวินิจฉัยโรค: ซักประวัติและการตรวจร่างกาย อาการและอาการแสดง, X-ray Skull, CT Scan Brain, MRI (Magnetic resonance imaging) Brain การแบ่งระดับความรุนแรงการบาดเจ็บที่ศีรษะตามผลรวม Glasgow Coma Scale: GCS ดังนี้ 1) คะแนน 13-15 หมายถึงมีการบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย ( minor head injury ) ผู้ป่วยรู้สึกตัว ดี ทำตามคำสั่ง และตอบคำถามได้ถูกต้องทันที 2) คะแนน 9-12 หมายถึงมีการบาดเจ็บที่ศีรษะปานกลาง (moderate head injury) ความ รู้สึกตัวลดลงและสับสน มักหลับเกือบตลอดเวลา จะตื่นเมื่อถูกปลุกหรือได้รับความเจ็บปวดทำตามคำสั่ง

4 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/01/2567 วันที่เผยแพร่ 3 มกราคม 2567 สามารถตอบคำถามง่ายๆ ได้ถูกต้อง แต่ต้องใช้เวลานานกว่าปกติ อาจมีเพียงเคลื่อนไหวหนีเมื่อเจ็บปวดหรือ ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด ผู้ป่วยมักมีประวัติหมดสติหลังจากบาดเจ็บ 3) คะแนน 3-8 หมายถึงผู้ป่วยมีการบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง (severe head injury) มีความ รู้สึกตัวน้อยมาก หรือไม่รู้สึกตัวเลย ไม่สามารถทำตามคำสั่งได้เมื่อเจ็บปวด ไม่สามารถส่งเสียงไม่เป็นคำพูด หรือเคลื่อนไหวแขนขาหนี หรืองอหรือเหยียดในท่าผิดปกติได้ หรือบางรายอาจไม่เคลื่อนไหวเลย (นครชัย เผื่อนปฐม และ ธีรเดช ศรีกิจวิไลกุล, 2562) การดูแลรักษา แนวทางการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บที่ศรีษะ มีดังนี้ 1) ดูแลระบบทางเดินหายใจ ในผู้ป่วยที่มีคะแนน GCS น้อยกว่า 8 ทุกรายต้องได้รับการใส่ท่อ ช่วยหายใจ และช่วยหายใจ 2) ดูแลระบบไหลเวียนโลหิต และแก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำ หากความดันซิสโตลิก systolic น้อยกว่า 90 mmHg ต้องระวังภาวะ Hypoxia และ Hypercarbia 3) ตรวจประเมินทางประสาทวิทยา หากพบว่าผู้ป่วยมีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ต้อง ประเมินเพิ่มเติม หรือค้นหาสาเหตุและแก้ไขอย่างเร่งด่วน 4) ใส่ Cervical collar เพื่อจำกัดการเคลื่อนไหวบริเวณคอ ไว้จนกว่าจะตรวจสอบดูแล้วว่า ไม่มีภาวะบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลังส่วนคอ 5) แพทย์จะทำการรักษาด้วยยาเพื่อลดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง เช่น การให้ยาขับ ปัสสาวะ ยาลดความดันโลหิต หรือยากันชัก 6) แพทย์จะทำการรักษาด้วยการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะ ได้แก่ 1).Craniotomy เปิดกะโหลกศีรษะเปิดเยื่อหุ้มสมองเอาก้อนเลือดออกเพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะ เสร็จแล้วเย็บปิดแผ่นกะโหลกและชั้นผิวหนังไว้เช่นเดิม 2).Craniectomy เปิดกะโหลกศีรษะเปิดเยื่อหุ้มสมอง เอาก้อนเลือดออกเพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะเสร็จแล้วเย็บปิดแผลชั้นผิวหนังไว้โดยตัดกะโหลกศีรษะออก บางส่วนไม่เย็บปิดแผ่นกะโหลกศีรษะเนื่องจากทำ Craniotomy แล้วไม่สามารถปิดกะโหลกศีรษะได้และ 3).Ventriculostomy เป็นการทำ Burr hole แล้วต่อท่อเข้าไปในโพรงสมอง ระบายของเหลวในช่องไขสันหลัง (Cerebrospinal Fluid : CSF )ออกสู่ภายนอกร่างกายเป็นต้น การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศรีษะรุนแรง แบ่งการพยาบาลผู้ป่วยออกเป็น 4 ระยะ ดังนี้ 1. การพยาบาลในระยะวิกฤต (Critical care nursing)ดำเนินการโดย 1.1 การประเมินสภาพผูปวย (Assessment) พยาบาลจะต้องประเมินระดับความรูสึกตัว การเคลื่อนไหว กําลังของแขน ขา ขนาด ปฏิกิริยาของรูมานตาตอแสง และสัญญาณชีพ (รุ่งนภา เขียวชะอ่ำ และ ชดช้อย วัฒนะ, 2560)

5 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/01/2567 วันที่เผยแพร่ 3 มกราคม 2567 1.2 การปฏิบัติการพยาบาลผูปวยบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรงในระยะวิกฤต ปองกันและเฝาระวัง ความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดย 1) สังเกตอาการเตือนของภาวะนี้ได้แก่ การรูสติลดลง แขนขาออนแรง เพิ่มขึ้นจากเดิม ตั้งแต 1 ระดับหรือกําลังแขนขาทั้ง 2 ขางแตกตางกัน และรูมานตาทั้ง 2 ขาง มีขนาดแตกตาง กันเกิน 1 mm.และมีปฏิกิริยาตอแสงลดลง 2) ดูแลใหยาควบคุมความดันโลหิต โดยรักษาระดับความดันซิสโต ลิก Systolic ให้น้อยกว่า หรือเท่ากับ 140 mmHg และความดันไดแอสโตลิก ให้น้อยกว่า 90 mmHg (ฉัตร กมล ประจวบลาภ, 2561) ซึ่งหากผู้ป่วยมีระดับความดันโลหิตต่ำจะสงผลใหสมองขาดเลือดได้ (โสพรรณ โพ ทะยะ, 2562) 3) ประเมินระดับนํ้าตาลในเลือด โดยการเจาะ DTX และรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในช่วง 80 -180 mg./dl. (ฉัตรกมล ประจวบลาภ, 2561) ต้องหลีกเลี่ยงการใหสารนํ้าที่มีนํ้าตาลเพราะจะทําใหสมอง บวมมากขึ้น (สุรีรัตน สุวัชรังกูร, 2558) 4) ดูแลใหนอนพักผอนบนเตียงอยางสมบูรณ์(Absolute Bed Rest) 5) ใหการพยาบาลเปนระยะ ดูแลจัดทาศีรษะสูง 30 องศา โดยใหศีรษะคอและลําตัวอยูในแนวเดียวกัน ดูแลให สวมอุปกรณพยุงคอชนิดแข็ง เมื่อสงสัยมีการเคลื่อนที่ของกระดูกสันหลัง ดูแลทางเดินหายใจใหโลงและให ออกซิเจนอยางเพียงพอ โดยดูดเสมหะตามความจําเปน สังเกต O2 sat ให ≥ 95 % 5) จัดการกับการ เปลี่ยนแปลงอุณหภูมิ หากผู้ป่วยมีภาวะไขจะสงผลใหเกิดอันตรายตอสมอง โดยจะต้องมีการเช็ดตัวลดไขรวม กับใหยาลดไขเมื่ออุณหภูมิมากกว่า 38.5 องศาเซลเซียส และหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุนใหเกิดความดันในชองอก และชองทองเพิ่มขึ้น 5) ลดความเจ็บปวด จะมีอาการปวดศีรษะระดับปานกลางถึงรุนแรง ควรประเมิน ความ ปวดทุก 4 ชั่วโมงและดูแลใหไดรับยาตามแผนการรักษา เนื่องจากความปวดจะทําให้เกิดความดันในกะโหลก ศีรษะสูง (ฉัตรกมล ประจวบลาภ, 2561) ปองกันและเฝาระวังการดึงทอชวยหายใจออกเอง ควรผูกมัดและ รายงานแพทย (รุงนภา เขียวชะอํ่า และชดชอย วัฒนะ, 2560) 6) ปองกันการชัก ในกรณีที่ผูปวยมีประวัติการ ชักทันที หมดสติหลังบาดเจ็บนานกวา 30 นาที GCS < 10 คะแนน กะโหลกศีรษะราวหรือแตกยุบการแทง ทะลุสูภายในศีรษะ สมองชํ้า และมีเลือดออกในกะโหลกศีรษะ เปนโรคลมชักมากอน ติดสุราเรื้อรัง (นครชัย เผื่อนปฐม และธีรเดช ศรีกิจวิไลกุล, 2562) ควรดูแลใหไดรับยาปองกันการชักหลังการบาดเจ็บตามแผนการ รักษา 2. การพยาบาลระยะก่อนผ่าตัด (Preoperative care nursing) (นลินี พสุคันธภัค และวันเพ็ญ ภิญโญภาสกุล, 2557) ดำเนินการ ดังนี้ 2.1 เตรียมความพร้อมด้านร่างกาย ได้แก่ 1) การประเมินสภาพร่างกายและปัจจัยเสี่ยงต่อการ เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด 2) การติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 3) การจองเลือด 4) ถอดฟัน ปลอมเครื่องประดับทุกชนิด 5) ทำความสะอาดร่างกายผู้ป่วย และโกนศีรษะ 6) ตรวจสอบสัญญาณชีพและ อาการทางระบบประสาท 7) งดน้ำและอาหารก่อนผ่าตัด 6 ชั่วโมง ให้ยาและสารน้ำตามแผนการรักษา 8) ตรวจสอบระบุตัวบุคคล และตำแหน่งผ่าตัด 2.2 เตรียมความพร้อมด้านจิตใจ โดยการประเมินความวิตกกังวล การอธิบาย ให้กำลังใจและ สร้างความเชื่อมั่นในการรักษาพยาบาล รวมถึงการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการผ่าตัด การปฏิบัติตัวก่อนและหลัง ผ่าตัดกับผู้ป่วยและญาติ

6 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/01/2567 วันที่เผยแพร่ 3 มกราคม 2567 3. การพยาบาลหลังผ่าตัด(Post operative care nursing) ผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลและเฝ้าระวัง อาการอย่างใกล้ชิดในหอผู้ป่วยวิกฤต การพยาบาลที่สำคัญ ได้แก่ 1) ประเมินสภาพผู้ป่วย อาการและอาการ แสดงทางระบบประสาท 2) จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา โดยให้คออยู่ในแนวตรง 3) ดูแลให้ยาตามแผนการ รักษา ติดตามสังเกตอาการข้างเคียงจากการได้รับยา 4) เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการเปลี่ยนแปลง ความดันในกะโหลกศีรษะ 5) ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ 6) ดูแลด้านโภชนาการให้เหมาะสม 7) ดูแล ให้พักผ่อนอย่างเพียงพอ รวมถึงการเตรียมความพร้อมสำหรับญาติผู้ดูแลในระยะนี้ด้วย (รุ่งนภา เขียวชะอ่ำ และ ชดช้อย วัฒนะ, 2560) ได้แก่ การอธิบายผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น และให้ ร่วมเฝ้าระวัง อาการและอาการแสดงที่ผิดปกติอันตรายที่อาจเกิดขึ้น ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด ประเมิน ความวิตกกังวลของผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับการเจ็บป่วย ความต้องการการช่วยเหลือ และดูแลให้ได้รับ การตอบสนองตามความต้องการ การช่วยเหลือตามความเหมาะสม 4) การพยาบาลในระยะต่อเนื่องและการฟื้นฟูสภาพ (continuing and recovery care nursing) ผู้ป่วยบาดเจ็บที่สมองมักมีภาวะทุพพลภาพหลงเหลืออยู่ ดังนั้น การดูแลผู้ป่วยระยะยาวที่สำคัญ มีดังนี้ 1) ประเมินความต้องการการดูแลระยะยาว จากผู้ป่วยและครอบครัว 2) ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและครอบครัว เกี่ยวกับ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากผลของความเจ็บป่วย การสังเกตอาการผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์ เช่น การชัก ซึมลง 3) ให้ข้อมูลสถานพยาบาล เบอร์โทรศัพท์ในกรณีที่ต้องการความช่วยเหลือเร่งด่วน 4) ดูแล ช่วยเหลือให้สามารถปรับตัวและเรียนรู้การดำเนินชีวิตที่เหมาะสมในการปฏิบัติกิจกรรมหลังการบาดเจ็บ การ สนับสนุนแหล่งข้อมูลหรือทรัพยากรที่จำเป็น ทางเลือกที่เหมาะสม และสามารถเผชิญปัญหาต่างๆ ที่เกิดขึ้น 5) วางแผนร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัวในการปรับเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมภายในบ้านที่ทำให้เกิดความสะดวกหาก ผู้ป่วยมีภาวะทุพพลภาพหลังการบาดเจ็บที่สมอง 6) ประสานการทำงานร่วมกับทีมสุขภาพในการฟื้นฟู กระบวนการรับรู้และกระบวนการคิดให้แก่ผู้ป่วย โดยใช้เครือข่ายทางสังคม 7) ป้องกันการคิดฆ่าตัวตายโดย เตรียมความพร้อมของครอบครัวและ/หรือญาติผู้ดูแลจัดเตรียมแหล่งสนับสนุน ทางสังคม วางแผนร่วมกันใน การส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีความหวัง สนับสนุนให้ได้ปฏิบัติกิจกรรม ตามความเชื่อ รวมทั้งประเมินอาการที่ จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาปัญหาสุขภาพจิต 8) ส่งเสริมการทำงานอดิเรกที่ผู้ป่วยชอบ การทำงาน และ กิจกรรมตามความสามารถเพื่อสร้างความหวัง และ ลดความรู้สึกสูญเสียคุณค่าในตนเอง (กัญญาณัฐ เกิดชื่น, ยุพาพร จิตตะสุสุทโธ และ ชุติมา ปญญาประดิษฐ์, 2565) กรณีศึกษา ข้อมูลทั่วไป: ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 56 ปี สถานภาพสมรสคู่ อาชีพค้าขาย วันที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลปทุมธานี: 7-27 กรกฎาคม 2566 วันที่รับไว้ในความดูแล: 7 กรกฎาคม 2566 อาการสำคัญ: ปวดศีรษะ อาเจียน สลบจำเหตุการณ์ไม่ได้ 1 ชั่วโมงก่อนไปโรงพยาบาลชุมชน รับส่งต่อมาจาก โรงพยาบาลหนองเสือ

7 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/01/2567 วันที่เผยแพร่ 3 มกราคม 2567 ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน วันที่ 7 กรกฎาคม 2566 - 6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วยขับมอเตอร์ไซด์ไม่สวมหมวกกันน็อก ลื่นล้มเอง สลบจำ เหตุการณ์ไม่ได้ ปวดศีรษะ อาเจียน ไปที่โรงพยาบาลหนองเสือ ประเมิน GCS 14 (E4V4M6) pupil 2mm. reaction to light (RTL) ทั้ง 2ข้าง แขนขาข้างขวาอ่อนแรง หลังจากนั้นถูกส่งตัวมารับการรักษาต่อที่ห้อง อุบัติเหตุและฉุกเฉิน โรงพยาบาลปทุมธานีตรวจ Ultrasound Fast ช่องท้อง ผล negative, CT scan brain พบ Acute Subdural, Subarachnoid hemorrhage and Epidural hemorrhageleft frontal lobe ได้รับ 0.9% NSS 1000 ml. IV, Retained Foley’s catheter ปัสสาวะสีเหลืองใส 300 ml. พูดคุยสับสน GCS 11- 13 (E4V2-3M5-6) อุณหภูมิ 36.7 องศาเซลเซียส ชีพจร 115 ครั้ง/นาที หายใจ 20 ครั้ง/นาที BP 135/79 mm.Hg. Oxygen saturation (O2 sat.) 99% DTX 128 mg% แขนขาข้างขวาอ่อนแรง Motor grade 0 แขนขาข้างซ้าย Motor grade 5 ส่งพักรักษาที่หอผู้ป่วยศัลยกรรมหญิง - อาการแรกรับ เวลา14.30น.แรกรับผู้ป่วยพูดคุยสับสน GCS 13 (E4V3M6) แขนขาข้างขวาอ่อน แรง Motor grade 0 แขนขาข้างซ้าย Motor grade 5 ปวดศีรษะมาก pain score =10, ชีพจร 115 ครั้งต่อ นาที หายใจ 20 ครั้งต่อนาที BP 190/125 mm.Hg O2 sat room air 98-99% pupil 2mm. RTL ทั้ง 2ข้าง หน้าผากซ้ายบวมโน หน้าอกขยายเท่ากันรูปร่างปกติ หน้าท้องปกติ นน.68 กก.สูง160 ซม.แพทย์ตรวจเยี่ยม อาการและset ผ่าตัด left craniectomy with remove clot ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ: CBC.: Hct.40.5%, WBC 15.4 x103 cell/µl., Neutrophils 92.3% Platelet count 250x x103 cell/µl., PT 11.0,INR 1.01, Blood sugar 142 mg/dl., BUN 10 mg/dl., Creatinine 0.62 mg/dl., Magnesium 1.0 mg/dl., AST115 U/L., Sodium 146 m.mol/L Potassium 2.86 m.mol/L Chloride 95 m.mol/L การวินิจฉัย : Subdural hemorrhage, Subarachnoid hemorrhage และ Epidural hemorrhage left frontal lobe ( SDH, SAH, และ EDH left frontal lobe) การผ่าตัด : left craniectomy with remove clot สรุปอาการ อาการแสดง และแผนการรักษาของแพทย์ จากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ แพทย์แก้ไขภาวะ Hypokalemia โดยให้ 0.9% NSS 1000 ml. ผสม KCl 40 mEq IV. 80 ml./hr. และภาวะHypomagnesaemia ให้ 50% MgSO4 4 ml.ใน 0.9% NSS 100 ml.IV.ใน 4 ชั่วโมง ให้ยา Phenytoin 750 mg.ใน 0.9% NSS 100 ml.IV.ใน 1 ชั่วโมงก่อนไปห้องผ่าตัด GCS 8- 9 (E2-3V1M5) ปัสสาวะสีเหลืองใส 600 ml.ทำ EKG.มี Sinus tachycardia.ชีพจร 124 ครั้ง/นาที หายใจ 22 ครั้ง/นาที BP 150/84 mm.Hg O2 sat 100% หายใจon Mask with bag 10L/M ประสานงาน ห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมเตรียมรับผู้ป่วยหลังผ่าตัด ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด โดยใช้เวลา 1ชั่วโมง 40 นาที เสียเลือดระหว่างผ่าตัด 600 ml. หลังผ่าตัดผู้ป่วย เรียกลืมตา ดิ้นไปมา GCS 8T (E3VTM5) pupil 3mm. RTL ทั้ง 2ข้าง On endotracheal tube: ET No.7

8 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/01/2567 วันที่เผยแพร่ 3 มกราคม 2567 ลึก 22 ซม.ต่อ Ventilator mode PVC มีแผลปิด seal ที่ศีรษะ มีradivac drain 1 ขวด มีเลือดสดสีแดง ประมาณ 50 ml.ชีพจร 112 ครั้ง/นาที หายใจ 20 ครั้ง/นาที BP 132/95 mm.Hg O2 sat 100% เฝ้าระวังให้ ความดันโลหิตมากกว่า 90/60 มิลลิเมตรปรอท ชีพจรน้อยกว่า 140 ครั้ง/นาที urine output > 30 ml./hr. ให้Phenytoin 100 mg.IV.ทุก 8 ชั่วโมง Omeprazole 40 mg.IV.OD. ชั่วโมงที่ 4 หลังผ่าตัด BP 119/89 mm.Hg ชีพจร 140-160 ครั้ง/นาทีurine output 100, 75,50 และ30 ml. /hr.ตามลำดับชั่วโมง ติดตามผล electrolyte Potassium 3.7 m.mol/L., Magnesium 2.01 mg/dl.ให้ 0.9% NSS 1000 ml.ผสม KCl. 40 mEq. IV. 100 ml./hr. ผู้ป่วยมีไข้ 38.9 องศาเซลเซียส ให้ยา Paracetamol (500 mg.) 1 tab feed prn.ทุก 6 ชั่วโมง ทำEKG.ซ้ำ ยังมีSinus tachycardia 158 ครั้ง/นาที ให้NPO เว้นยา เพิ่มยา Propranolol (10mg.) 1 tab feed OD. Intake 2,970ml. output 1,500 ml. radivac drain 300ml.สีแดงคล้ำ วันที่2-3 หลังผ่าตัด GCS 8T (E3VTM5) pupil 3mm. RTLทั้ง 2ข้าง On endotracheal tube ต่อ Ventilator mode PVC RR 14 bpm IP18, IT 1.0 , PEEP 5 FIO2 0.4 หายใจตามเครื่องมีอาการดิ้นไปมา ดึงสายต่างๆต้อง Restrain เริ่มให้อาหารทางสายยาง BD (1:1) 300 ml. 4 มื้อ มีไข้ 38-38.9 องศาเซลเซียส ได้ยา Cefazolin 1gm.IV.ทุก 6ชั่วโมง ให้Morphine 3 mg.ทุก 3 ชั่วโมง ปัสสาวะสีเหลืองใส Intake 2,700ml. output 1,300 ml. radivac drain 50 ml.สีแดงจาง วั วันที่ 4-9 หลังผ่าตัด ผู้ป่วยมีไข้ต่ำๆ อุณหภูมิ 37.5-37.8 องศาเซลเซียส หายใจไม่เหนื่อย เริ่มตื่นมาก ขึ้น GCS 10T (E4VTM6) On endotracheal tube ต่อ Ventilator สามารถหายใจกระตุ้นเครื่องได้ปรับ Mode SIMV RR10 bpm IP14, IT 1.0 , PS 10 PEEP 5 FIO2 0.4 ปัสสาวะสีเหลืองใส Intake 1,440 ml. output 1,500 ml. radivac drain ไม่ออกเพิ่ม วันที่ 10-11 หลังผ่าตัด GCS 10T (E4VTM6) On ET ต่อ Ventilator mode setting ทำตามคำสั่ง ตอบสนองได้ดีขึ้น ให้อาหารทางสายยาง BD (1:1) 300 ml.รับได้หมด มีเสมหะสีขาวขุ่นจำนวนมาก มีไข้ 38.5 องศาเซลเซียส ปัสสาวะสีเหลืองใส เก็บเสมหะและปัสสาวะส่งเพาะเชื้อ ผลไม่พบเชื้อ แผลที่ศีรษะปิด seal สาย radivac drain ไม่มีcontent ออกเพิ่ม แพทย์จึงให้ถอดออก Intake – output มีความสมดุล วันที่ 12-14 หลังผ่าตัด ทำตามคำสั่งได้เร็วขึ้น GCS 10T (E4VTM6) pupil 3mm. react to light (RTL)หายใจ On ET ต่อ Ventilator ปรับ mode CPAP PS 10 PEEP 0 , CT scan brain ซ้ำมีเลือดออกเพิ่ม และNPO เว้นยาหลัง 24.00 น.พ่นยา Berodual 1 NB ทุก6 ชั่วโมง ทำ Cuff leak test เพื่อดูความพร้อม ก่อนเอาท่อหลอดลมคอออก ถอด ETออกได้GCS 13-14 (E4V4M5-6) on Mask with bag 10L/M สัญญาณ ชีพ ชีพจร 100ครั้ง/นาที หายใจ 22 ครั้ง/นาที BP 123/86 mm.Hg. O2 sat 98% ถอดสายสวนปัสสาวะออก ได้ ใส่เป็นผ้าซับและตรวจสอบทุก 2 ชั่วโมง วันที่ 15-20 หลังผ่าตัด ผู้ป่วยเริ่มตื่นดีขึ้น และพูดคุยรู้เรื่องมากขึ้น ไม่มีสับสน เริ่มนั่ง สามารถกลืน อาหารได้ดีขึ้น รับประทานอาหารเหลวและอ่อนตามลำดับ และสอนบุตรสาวทำกายภาพบำบัด ย้ายออกมา ดูแลต่อเนื่องที่หอผู้ป่วยศัลยกรรมหญิง ใน วันที่ 16 หลังผ่าตัด จำหน่ายกลับบ้านได้ 27 กรกฎาคม 2566 GCS 15 (E4V5M6) Flap บริเวณศีรษะข้างซ้ายปกติ แขนขาขวาอ่อนแรง motor power grade 0 ข้างซ้าย grade

9 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/01/2567 วันที่เผยแพร่ 3 มกราคม 2567 5 ประเมิน Barthel index ได้ 65 คะแนน ประสานงานส่ง Home health care เพื่อติดตามเยี่ยมบ้านและ ติดตามกายภาพบำบัดต่อเนื่อง รวมระยะเวลาที่นอนรักษาตัวในโรงพยาบาล 20 วัน ผลการศึกษา กรณีศึกษา ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ56 ปี บาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรง มีSDH, SAH, และ EDH left frontal lobe ได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลก รายนี้มีผลการศึกษาและการอภิปรายผลดังต่อไปนี้ ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 1.ระยะวิกฤต แรกรับ ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 56 ปี 6 ชั่วโมงก่อน มาโรงพยาบาลขับมอเตอร์ไซด์ไม่สวม หมวกกันน็อก ลื่นล้มเองสลบจำเหตุการณ์ ไม่ได้ ปวดศีรษะ อาเจียน พูดคุยสับสน GCS 13 (E4V3M6) แขนขาข้างขวาอ่อน แรง Motor grade 0 แขนขาข้างซ้าย Motor grade 5 ปวดศีรษะมาก pain score =10, ชีพจร 115 ครั้ง/นาที หายใจ 20 ครั้ง/นาที BP 190/125 mm.Hg O2 sat room air98-99% pupil 2mm. RTL ทั้ง 2ข้าง หน้าผากซ้ายบวมโน หน้าอก ขยายเท่ากันรูปร่างปกติ หน้าท้องปกติ ผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะระดับปานกลางใน ช่วงแรกต่อมาเข้าสู่ระดับรุนแรงการบาดเจ็บที่ ศีรษะ มีสาเหตุมาจากอุบัติเหตุทางการ คมนาคม ได้แก่ อุบัติเหตุรถยนต์รวมทั้งคน เดินเท้า พบประมาณร้อยละ 50 โดยจะพบ มากในกลุ่มเด็กเล็กและผู้สูงอายุอย่างไรก็ตาม ในประชากรที่อายุมากกว่า 75 ปี จะเกิด บาดเจ็บทางสมองจากสาเหตุนี้มากที่สุด (จินตนา นุ่มสงวน, 2565). 2. พยาธิสภาพ อาการและ อาการแสดง ขับมอเตอร์ไซด์ไม่สวมหมวกกันน็อก ลื่น ล้มเองสลบจำเหตุการณ์ไม่ได้ หน้าผากซ้าย บวมโน ปวดศีรษะ อาเจียน พูดคุยสับสน GCS 13 (E4V3M6) แขนขาข้างขวาอ่อน แรง Motor grade 0 แขนขาข้างซ้าย Motor grade 5 ปวดศีรษะมากจากมี SDH, SAH, และ EDH left frontal lobe มี ภาวะHypokalemia และ Hypomagnesaemia1 ชั่วโมงก่อนไปห้อง ผ่าตัด GCS 8- 9 (E2-3V1M5) หลังผ่าตัด On Radivac drain ไม่มีเลือดออกเพิ่ม ระดับความรู้สึกตัวดีขึ้นต่อเนื่อง จน GCS 15 (E4V5M6) แขนขาขวาอ่อนแรง motor ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุจราจร ส่งผลโดยตรงต่อ ศีรษะ และมีการบาดเจ็บต่อหลอดเลือดและ เส้นประสาทในสมอง ทำให้มีเลือดออกในเยื่อ หุ้มสมองหลายจุด สมองบวม เกิดการเพิ่มเนื้อ ที่ในสมองและนำไปสู่การเกิดภาวะ IICP ทำให้ ความรู้สึกตัวลดลง กล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง การเคลื่อนไหวลดลง (สมบูรณ์ บุญกิตติชัย พันธ์, 2564) เริ่มต้นเป็น minor head injury, GCS 13(E4V3M6) คะแนน ต่อมามี SDH, SAH, และ EDH เกิดสมองบวมและ ภาวะIICP, GCS 9-12 คะแนน เป็น moderate head injury ความรู้สึกตัวลดลง และสับสน มักหลับเกือบตลอดเวลาตื่นเมื่อ

10 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/01/2567 วันที่เผยแพร่ 3 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล power grade 0 ข้างซ้าย grade 5 Barthel index ได้ 65 คะแนน ปลุกหรือได้รับความเจ็บปวดทำตามคำสั่งหรือ ตอบคำถามง่ายๆ ได้ถูกต้อง ใช้เวลานานกว่า ปกติ มีประวัติหมดสติหลังจากบาดเจ็บจนถึง GCS 8 คะแนน แสดงถึง severe head injury (นครชัย เผื่อนปฐม และ ธีรเดช ศรีกิจ วิไลกุล, 2562).หลังได้รับการผ่าตัด left craniectomy with remove clot ทำให้ ปลอดภัยจากภาวะIICPแต่เหลือความพิการ 3. การรักษา ก่อนผ่าตัด -ให้ Mannitol 100 ml.ใน15 นาที ทันที.-0.9% NSS 1000 ml.ผสม KCl 40 mEq IV. 80 ml./hr. -ให้ 50% MgSO4 4 ml.ใน 0.9% NSS 100 ml.IV. ใน 4 ชั่วโมง -ให้ยา Phenytoin 750 mg. ใน 0.9% NSS 100 ml.IV.ใน 1 ชั่วโมง ก่อนไปห้องผ่าตัด - on Mask with bag 10L/M - left craniectomy with remove clot หลังผ่าตัด - On endotracheal tube No.7 ลึก 22 ซม.ต่อ Ventilator PVC mode -ให้Phenytoin 100 mg.IV.ทุก 8 ชั่วโมง - Omeprazole 40 mg.IV.OD. ให้ยา Paracetamol (500 mg.) 1 tab feed prn.ทุก 6 ชั่วโมง - Cefazolin1gm.IV.ทุก 6ชั่วโมง ให้ Morphine 3 mg.ทุก 3 ชั่วโมง ระยะนี้ได้รับการรักษา คือ Respiratory care, Hemodynamic care, Fluid management การรักษา IICP ได้แก่การใส่ ET-tube และเครื่องช่วยหายใจ ควบคุมความ ดันโลหิต การรักษาด้วยยา ได้แก่ Mannitol ซึ่งมีฤทธิ์ดึงน้ำของจากเซลล์สมองและขับน้ำ ออกจากร่างกาย ทางปัสสาวะปริมาณมาก craniectomy with remove clot เพื่อลด ภาวะ IICP (จินตนา นุ่มสงวน, 2565) แก้ไข ภาวะ Hypokalemia และ Hypomagnesaemiaให้เข้าสู่ระดับปกติหรือ ใกล้เคียงปกติและลดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆจาก การบาดเจ็บที่ศีรษะ ก่อนและหลังผ่าตัด 4. ปัญหา ทางการ พยาบาล ระยะก่อนผ่าตัด 1) ผู้ป่วยมีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะ สูง เนื่องจากมีเลือดออกในสมองจากการ บาดเจ็บ 2) อาจเกิดอันตรายจากภาวะ โพแทสเซียมในเลือดต่ำ 3) อาจเกิด นำกระบวนการพยาบาลมาใช้ให้การพยาบาล ผู้ป่วย รวบรวมข้อมูล ผู้ป่วยขับมอเตอร์ไซด์ไม่ สวมหมวกกันน็อก ลื่นล้มเองสลบ พูดคุยสับสน ปวดศีรษะมาก อาเจียน GCS 13 (E4V3M6) แขนขาข้างขวาอ่อนแรง CT scan brain มี

11 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/01/2567 วันที่เผยแพร่ 3 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล อันตรายจากภาวะแมกเนเซียมในเลือดต่ำ 4) ผู้ป่วยและญาติวิตกกังวลเกี่ยวกับความ เจ็บป่วยและขาดความรู้เกี่ยวกับการ บาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรง ระยะหลังผ่าตัด 5 ) มีภาวะHypovolemic หลังผ่าตัดจาก การบาดเจ็บสมองรุนแรง 6) ผู้ป่วยเสี่ยง ต่อภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจาก บาดเจ็บที่ศีรษะและได้รับการระงับ ความรู้สึกทั่วร่าง 7) ไม่สุขสบายเนื่องจาก ปวดแผลผ่าตัดและปวดศีรษะ 8) มีโอกาส เกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากระดับความ รู้สึกตัวลดลงและแขนขาข้างขวาอ่อนแรง ระดับ0 9) เสี่ยงต่อการเกิดภาวะปอด อักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วย หายใจ 10 ) เสี่ยงต่อการติดเชื้อแผลผ่าตัด 11) พร่องในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน และมีโอกาสเกิด แผลกดทับ ระยะฟื้นฟูและวางแผนจำหน่ายหลังผ่าตัด 12) ผู้ป่วยและญาติขาดความรู้ความเข้าใจ เกี่ยวกับ การปฏิบัติตนหลังจากกลับไปพัก ฟื้นที่บ้าน SDH, SAH and EDH มี Potasssium และ magnesaemia ในเลือดต่ำจากการเฝ้าระวัง อาการและ ประเมิน มีภาวะIICP ได้รับการ ผ่าตัดได้รับการผ่าตัด left craniectomy with remove clot นำมาวางแผนการพยาบาล และปฏิบัติการพยาบาล และประเมินผลการ พยาบาล การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บที่สมอง เป็นการพยาบาลที่ยุ่งยาก ซับซ้อน และมีความ เฉพาะเป็นรายบุคคล ต้องสามารถให้การดูแล เพื่อฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยอย่างเหมาะสม ลดความ เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน ป้องกันและ แก้ไขภาวะทุพพลภาพที่เกิดจากการเจ็บป่วย รวมทั้งส่งเสริม ให้ผู้ป่วยสามารถปรับตัว และ กลับไปดำเนินชีวิตที่บ้านหรือ สังคมได้อย่าง เหมาะสมกับการเจ็บป่วย หรือภาวะทุพพล ภาพ (รุ่งนภา เขียวชะอ่ำ และ ชดช้อย วัฒนะ, 2560) 5.1ผู้ป่วยมี ภาวะความดัน ในกะโหลก ศีรษะสูง เนื่องจากมี เลือดออกใน สมองจากการ บาดเจ็บ สังเกตอาการเตือนของภาวะ IICPประเมิน การเปลี่ยนแปลง GCS การเปลี่ยนแปลง ของ Pupil ทั้ง 2ข้าง วัดและบันทึก สัญญาณชีพ เฝ้าระวังอาการCushing’s reflex คือ Systolic BPสูงขึ้นในขณะที่ Diastolic BP ลดลงหรือเท่าเดิมทำให้ Pulse pressure กว้างมากกว่า 60 mm.Hg HR.ช้ากว่า 60 ครั้ง/นาที การ ติดตามเฝ้าระวังอาการและอาการแสดง ของ ภาวะ IICPโดยเฉพาะในรายที่มีข้อบ่งชี้ ได้แก่ มีการบาดเจ็บที่สมองอย่างรุนแรง มีเลือดออก ในสมอง (รุ่งนภา เขียวชะอ่ำ และ ชดช้อย วัฒนะ, 2560) GCS 13 (E4V3M6) แขนขา ข้างขวาอ่อนแรง Motor grade 0 แขนขาข้าง ซ้าย Motor grade 5 ปวดศีรษะมาก pain score =10, ชีพจร 115 ครั้ง/นาที หายใจ 20

12 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/01/2567 วันที่เผยแพร่ 3 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล หายใจไม่สม่ำเสมอ ( ไสว นรสาร, 2564) ครั้ง/นาที BP 190/125 mm.Hg O2 sat room air98-99% pupil 2mm. Reaction to light (RTL) ทั้ง 2ข้าง CT scan brainพบ Acute SDH, SAH, และEDH left frontal lobe 5.2 อาจเกิด อันตรายจาก ภาวะ โพแทสเซียมใน เลือดต่ำ ดูแลให้ได้รับ0.9% NSS 1000 ml.ผสม KCl 40 mEq IV. 80 ml./hr.ตาม แผนการรักษา เฝ้าระวังภาวะ Extravasation ประเมินอาการและ อาการแสดง ของ Hypokalemia ได้แก่ กล้ามเนื้ออ่อนแรง เป็นตะคริว ท้องอืด หัว ใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะ Acidosis ประเมิน สัญญาณชีพ โดยเฉพาะชีพจร ติดตาม ระดับโพแทสเซียมในเลือด. บันทึกI/O (อัมพร เจียงวิริยชัยกูร, ม.ป.ป.) จากผลการตรวจค่าPotassium ในเลือด เท่ากับ2.86 m.mol/L(ค่าปกติ 3.5-5 m.mol/L) (อัมพร เจียงวิริยชัยกูร, ม.ป.ป.) หลังจากให้การพยาบาลระดับ Potassium ใน เลือด เท่ากับ3.70 m.mol/L ไม่เกิดอันตราย จากภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ GCS 13-14 (E4V4M5-6) สัญญาณชีพ ชีพจร 100ครั้ง/ นาที หายใจ 22 ครั้ง/นาที BP123/86 mm.Hg O2 sat 98% motor powerแขนขา ข้างซ้าย 5 ข้างขวา0 ปัญหานี้แก้ไขหมดไป หลังผ่าตัดวันที่2 5.3อาจเกิด อันตรายจาก ภาวะ แมกเนเซียม ในเลือดต่ำ ดูแล ให้ 50% MgSO4 4 ml.ใน 0.9% NSS 100 ml.IV.ใน 4 ชั่วโมงเป็นเวลา 2 ครั้งประเมินอาการและอาการแสดงของ Magnesiumในเลือดต่ำ กล้ามเนื้ออ่อน แรง ชักเกร็ง สั่นกระตุก จังหวะการเต้น ของหัวใจ ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะ ชีพจรเบาเร็ว ไม่สม่ำเสมอ ติดตามระดับ Magnesiumเลือด จากผลการตรวจค่าMagnesiumในเลือด เท่ากับ1.0 mg/dl.(ปกติ1.8-2.6 mg/dl.) (อัมพร เจียงวิริยชัยกูร, ม.ป.ป.) ประเมินผล ระดับ Magnesium ในเลือด 2.01 mg/dl., GCS 13-14 (E4V4M5-6) สัญญาณชีพ ชีพจร 100ครั้ง/นาที หายใจ 22 ครั้ง/นาที BP 123/86 mm.Hg O2 sat 98% motor power แขนขาซ้าย5 แขนขาขวา0 ไม่มีชัก เกร็ง กระตุกหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรงปัญหานี้ แก้ไขหมดไปหลังผ่าตัดวันที่2 5.4 ผู้ป่วยและ ญาติวิตกกังวล เกี่ยวกับความ เจ็บป่วยและ อธิบายถึงพยาธิสภาพของโรคเลือดออกใต้ เยื่อสมองขั้นดูราจากอุบัติเหตุและแนว ทางการรักษาพยาบาลแนะนำถึงวิธีการ ปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัดให้สัมพันธ์กับ ญาติมีสีหน้าวิตกกังวล พยายามสอบถาม สาเหตุของอาการที่เปลี่ยนแปลง การรักษา ด้วยการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ กลัวผู้ป่วย เสียชีวิตกลัวผู้ป่วยพิการ พูดคุยสับสน GCS

13 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/01/2567 วันที่เผยแพร่ 3 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล ขาดความรู้ เกี่ยวกับการ บาดเจ็บที่ศีรษะ รุนแรง การรักษาพยาบาล ปฏิบัติการพยาบาล ด้วยความนุ่มนวล เปิดโอกาสให้ซักถาม ประเด็นที่สงสัยและตอบคำถามด้วยท่าที เป็นมิตร สุภาพเกี่ยวกับเลือดที่ออกใน กะโหลกศีรษะ ให้กำลังใจญาติ โกนผม ช่วยทำความสะอาดร่างกาย งดน้ำงด อาหาร แนะนำการเตรียมตัวก่อนและหลัง ผ่าตัด 13 (E4V3M6) แขนขาข้างขวาอ่อนแรง Motor grade 0 แขนขาข้างซ้าย Motor grade 5 ปวดศีรษะมาก pain score =10 ไ ด ้ ร ั บ ก า ร ร ั ก ษ า ด ้ ว ย ก า ร ผ ่ า ต ั ด left craniectomy with remove clot ญาติมีสี หน้าแจ่มใสขึ้น มีความเข้าใจในการเจ็บป่วย ให้ความร่วมมือปฏิบัติตามคำแนะนำอย่างดี ปัญหานี้ได้ถูกแก้ไขหมดไปเมื่อส่งผู้ป่วยเข้ารับ การผ่าตัด พยาบาลต้องประเมินความวิตก กังวลของผู้ป่วยและ ครอบครัวเกี่ยวกับการ เจ็บป่วย ความต้องการการช่วยเหลือในด้าน ต่างๆ และดูแลให้ได้รับการตอบสนองตาม ความต้องการ ช่วยเหลือตามความเหมาะสม (รุ่งนภา เขียวชะอ่ำ และ ชดช้อย วัฒนะ, 2560) 5.5 มีภาวะ Hypovolemic หลังผ่าตัดจาก การบาดเจ็บที่ ศีรษะรุนแรง วัดและประเมินสัญญาณชีพ และ neurological signs ทุก 15 นาที4 ครั้ง 30 นาที2 ครั้งจนคงที่แล้ววัดทุก 1ชั่วโมง บันทึกปัสสาวะที่ออกมา ทุก 1 ชั่วโมงจน ปกติ ประเมินอาการและอาการแสดงของ ภาวะช็อก สังเกตและประเมินเลือดที่ออก จากแผลผ่าตัดบันทึกปริมาณเลือดที่ออก จาก radivac drain ติดตามค่า Hct.ทุก 4 ชั่วโมง ดูแลให้ได้รับ 0.9% NSS 1000 ml.ผสม KCl. 40 mEq. IV. 100 ml./hr. ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งและหายใจกับ เครื่องช่วยหายใจอย่างมีประสิทธิภาพ ได้รับออกซิเจนเพียงพอ ประเมินความ สมดุลของน้ำเข้าออกจากร่างกาย ผู้ป่วยมีเลือดออกในสมองหลายตำแหน่ง SDH, SAH, EDH ผ่าตัด Left Craniectomy with remove clot เสียเลือดระหว่างผ่าตัด 600 ml.ชั่วโมงที่ 4 หลังผ่าตัด BP119/89 mm.Hg ชีพจร 140-160 ครั้ง/นาที urine output น้อยลง 100, 75,50 และ30 ml. /hr. ตามลำดับ หลังให้การพยาบาลผู้ป่วยรู้สึกตัวดี E4V4-5M6 pupil 3mm. RTL. แขนขาข้าง ขวาอ่อนแรง Motor grade 0 แขนขาข้างซ้าย Motor grade 5 แผลผ่าตัดไม่มีเลือดซึมไม่มี Re bleeding ความดันโลหิต110/70-138/85 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร112 ครั้ง/นาที หายใจ 20 ครั้ง/นาที Hct.38%หลังผ่าตัด3วันแรก ปัสสาวะออกดีสีเหลืองใส Intake 2,970, 2 , 7 0 0 , 1 4 4 0 ml. output

14 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/01/2567 วันที่เผยแพร่ 3 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 1,500,1, 300, 1, 50 0 ml. radivac drain 300,50, 0 ml.ตามลำดับในแต่ละวัน ผู้ป่วย ปลอดภัยจากภาวะช็อก ก่อนภาวะช็อกมี ชีพ จรเบาเร็ว>120 ครั้ง/นาที สัญญาณชีพอื่นยัง อยู่ในเกณฑ์ปกติ ปัญหานี้ถูกแก้ไขหมดในวันที่ 1หลังผ่าตัด 5.6 ผู้ป่วยเสี่ยง ต่อภาวะพร่อง ออกซิเจน เนื่องจาก บาดเจ็บที่ศีรษะ และได้รับการ ระงับความรู้สึก ทั่วร่าง จัดท่านอนหงายศีรษะสูง 30องศาตะแคง หน้าทางขวา ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง หรือเมื่อ มีเสียงเสมหะในลำคอ ดูแลให้เครื่องช่วย หายใจทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ เปลี่ยน ท่านอนให้ทุก2ชั่วโมง เพื่อป้องกันอาการ แทรกซ้อน เช่น ปอดขยายตัวไม่ดี มีเสมหะ คั่งค้าง ฟังปอดและบันทึกอาการที่แสดง ถึงการอุดกั้นทางเดินหายใจ ประเมิน ระดับความรู้สึกตัวGCS ทุก1-2 ชั่วโมง และประเมินสัญญาณชีพทุก 15 นาทีจน คงที่ และทุก 1 ชั่วโมงจนปกติ จัด สิ่งแวดล้อมให้สะอาดและปลอดภัยเพื่อให้ ผู้ป่วยพักผ่อนได้เต็มที่ ระดับ CO2 ในเลือดมีผลต่อการไหลเวียนของ เลือดในสมอง CO2 ในเลือดต่ำจะลดปริมาณ เลือดในสมองทำให้ICPลดลง แต่ถ้า CO2 ใน เลือดสูงจะเกิด Cerebro vasodilatation ทำ ให้เพิ่ม Cerebral metabolism เกิดสมอง บวม IICPมากขึ้น ( ไสว นรสาร, 2564) ผู้ป่วย GCS E4VTM5 หายใจตามเครื่อง ช่วยหายใจ ได้ดีไม่เหนื่อยหอบ เสมหะสีขาวขุ่นเล็กน้อย BP 125/86 mm.Hg ชีพจร 102 ครั้ง/นาที หายใจ 22 ครั้ง/นาที O2sat 98-100% ไม่เกิด ภาวะพร่องออกซิเจน ผู้ป่วยสามารถหย่าและ ถอดเครื่องช่วยหายใจได้สำเร็จในวันที่ 14 5.7 ไม่สุขสบาย เนื่องจากปวด แผลผ่าตัดและ ปวดศีรษะ ประเมินอาการปวดแผลผ่าตัด และปวด ศีรษะจากสีหน้าท่าทาง วัดสัญญาณชีพ จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่าที่สุขสบาย ไขหัว เตียงสูง 15-30 องศาเพื่อลดแรงดันใน กะโหลกศีรษะและดูแล ไม่ให้นอนทับแผล ผ่าตัด ประเมินความปวดแผลผ่าตัด จากสี หน้าท่าทางและใช้ Pain scale ทุก 4-6 ชั่วโมง ให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา และ สังเกตอาการข้างเคียงของยา ดูแล สิ่งแวดล้อม จัดเวลาเยี่ยมให้เหมาะสมกับ มีแผลผ่าตัด ปิด seal ที่ศีรษะข้างซ้าย มี radivac drain 1 ขวด มีเลือดสดสีแดง ความ ปวดเป็นแบบเฉียบพลัน มีระยะเวลาที่ จำกัด มีสาเหตุ การผ่าตัดทำอันตรายต่อ เนื้อเยื่อและเส้นประสาทโดยตรงบริเวณผ่าตัด ไปกระตุ้นปลายประสาทรับความรู้สึกเจ็บปวด ทำให้การไหลเวียนของเลือดลดลง กล้ามเนื้อ ได้รับO2น้อยลง การจัดการความปวดโดยใช้ ยา และไม่ใช้ยาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละ โรคและแต่ละราย และระดับของความ

15 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/01/2567 วันที่เผยแพร่ 3 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล เวลาพักผ่อนและความต้องการ ของผู้ป่วย พูดคุยให้กำลังใจและให้การพยาบาลด้วย ความอ่อนโยน เจ็บปวด ประเมินผลผู้ป่วยดิ้นไปมา มีให้ Paracetamol (500 mg.) 1 tab feed prn. ทุก 6 ชั่วโมงวันแรกเมื่อมีไข้และให้ Morphine 3 mg.ทุก 3 ชั่วโมงในวันที่ 2-3 หลังผ่าตัด 5.8 มีโอกาส เกิด ภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากระดับ ความรู้สึกตัว ลดลงและแขน ขาข้างขวาอ่อน แรงระดับ 0 ประเมินภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดกับ ผู้ป่วย เช่น แผลกดทับ ข้อติดแข็ง ดูแล พลิกตัวทุก 2ชั่วโมง จัดท่านอนให้ถูกต้อง ด ู แ ลcomplete bed bath เ ช ้ า เ ย็ น ประเมินสัญญาณชีพและอุณหภูมิร่างกาย ทุก 4ชั่วโมง สังเกตการบวม แดง ของ บาดแผลรวมถึง discharge ช่วยทำ passive/active exercise ป ร ะ ส า น กายภาพบำบัดร่วมดูแลและสอนญาติ สังเกตอาการข้อติดตั้งแต่ระยะแรก GCS 10T (E4VTM6) On ET ต่อ Ventilator ผ่าตัด Craniectomy , On Foley’s catheter แขนขาข้างขวาอ่อนแรง Motor grade 0 มีไข้ หลังให้การดูแล GCS 14 (E4V4M6) BP 110/70-140/90mm.hg ชีพจร 80-100 ครั้ง/ นาที หายใจเอง 20-22 ครั้ง/นาที ได้รับการ กระตุ้นและช่วยออกกำลังกาย ไม่มีอาการติด เชื้อVAP, CAUTI, ไม่มีแผลกดทับ ไม่มีข้อติด กล้ามเนื้อลีบ 5.9 เสี่ยงต่อการ เกิดภาวะปอด อักเสบที่ สัมพันธ์กับการ ใช้เครื่องช่วย หายใจ ดูแลความสะอาดในช่องปากด้วยการแปรง ฟันและลิ้นวันละ 3 ครั้ง โดยใช้ 0.15 % chlorhexidine oral จ ั ด ท ่ า ศีร ษ ะ สู ง ตะแคงหน้าขณะทำความสะอาดช่องปาก ป้องกันสำลัก ดูดเสมหะด้วยหลัก ปราศจากเชื้อ เปลี่ยนสาย proximal tube และ หัว Ambu bag ทุก 24 ชั่วโมง และเทน้ำใน water trap ทิ้งเสมอก่อน พลิกตัวผู้ป่วยระวังไม่ให้น้ำไหลเข้าทาง ผู้ป่วย ยึดตรึงท่อหลอดลมคอระวังไม่ให้ ท่อหลอดลมคอ เลื่อนหลุด วัด intracuff pressure ของท่อหลอดลมทุก 8 ชั่วโมง และปรับintracuff pressure ให้มีค่า20 – 30 เซนติเมตรน้ำ ใช้น้ำปราศจากเชื้อใน humidifier ของเครื่องช่วย หายใจการ ใส่endotracheal tube ต่อ Ventilator นาน เกิน 48 ชั่วโมง มีโอกาสติดเชื้อ VAP ซึ่งเป็น ภาวะติดเชื้อแทรกซ้อนที่สำคัญและพบได้บ่อย ในผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ สาเหตุ การเกิด ได้แก่ การสำลัก การสูดหายใจเอา ละอองฝอยที่ปนเปื้อนเชื้อจุลชีพ การ แพร่กระจายเชื้อจากการติดเชื้อที่ตำแหน่งอื่น และการแพร่กระจายเชื้อจากสิ่งแวดล้อม ภายนอก (พิมาภรณ์ อรรคแสง, 2564) ผล การตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอกปกติผู้ป่วยไม่ เกิดการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจและ สามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจได้หลังผ่าตัด วันที่ 14

16 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/01/2567 วันที่เผยแพร่ 3 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล เปิด-ปิดฝาการสัมผัสเครื่องด้วยเทคนิค ปลอดเชื้อ ติดตามผลภาพถ่ายรังสีทรวงอก 5.10เสี่ยงต่อ การติดเชื้อแผล ผ่าตัด ล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังให้การ พยาบาล ดูแล redivac drain ให้เป็น ระบบปิดเป็นสูญญากาศ สังเกตสีของ content ที่ออกมา ประเมินอาการและ อาการแสดงของการติดเชื้อของแผลผ่าตัด เช่น ปวด บวมแดงและร้อน มี discharge เป็นหนอง ซึม หรือมีไข้วัดไข้ทุก 4 ชั่วโมง ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของ แพทย์คือ - Cefazolin 1gm.IV.ทุก 6ชั่วโมง สังเกต อาการหลังให้ยา การติดเชื้อที่ตำแหน่งแผลผ่าตัด (surgical site infection–SSI) เป็นตำแหน่งที่ติดเชื้อใน โรงพยาบาลการติดเชื้อต้องเกิดขึ้นภายใน 30 วัน หรือ ภายใน 90 วัน หลังการผ่าตัด (นับวันผ่าตัดเป็นวันที่ 1) ตามตำแหน่งการ ผ่าตัด ผู้ป่วยมีแผลผ่าตัด Craniectomy with removed blood clot มีสาย Radivac 1 สาย ประเมินหลังให้การดูแลผู้ป่วยไม่เกิดการ ติดเชื้อแผลผ่าตัดแผลผ่าตัดติดดี 5.11 พร่องใน การปฏิบัติ กิจวัตร ประจำวันและมี โอกาสเกิด แผล กดทับ จัดท่านอนให้นอนหงายศีรษะสูง 30 องศา พลิก ตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมงไขหัวเตียง ศีรษะสูงไม่เกิน 60 องศา ขณะ feed อาหารนาน 1 ชั่วโมง เคลื่อนย้ายผู้ป่วย ด้วย การยกตัวผู้ป่วย หรือใช้อุปกรณ์Pad slide ช่วยในการเคลื่อนย้ายและใช้ผ้ายก ตัว ทำความสะอาดผิวหนังด้วยความ นุ่มนวล ทาโลชั่น หลังอาบน้ำป้องกันผิว แห้ง หลังการขับถ่ายทำความสะอาดด้วย สำลีชุบน้ำ ซับผิวหนังให้แห้งและทา เคลือบผิวหนัง บริเวณก้น สะโพก และขา หนีบด้วยวาสลีนโลชั่น จัดผ้าปูที่นอนและ ผ้ารองตัวผู้ป่วยให้เรียบตึง และ แห้ง สะอาด ประเมินการขับถ่ายทุก 2 ชั่วโมง ประเมินสภาพผิวหนังขณะเช็ดตัวและ พลิกตะแคงตัว ลงบันทึกทุกวัน ประเมิน ผู้ป่วยแขนขาขวาอ่อนแรง พร่องกิจวัตร ประจำวัน ไม่ได้เปลี่ยนท่าทางอย่างสม่ำเสมอ อาจทำให้เกิดจากการกดทับของน้ำหนักตัวต่อ ผิวหนังเป็นเวลานาน มักเกิดขึ้นกับเกิดขึ้นบน บริเวณต่อมเนื้อเยื่อ และกระดูกที่อยู่ใต้ ผิวหนังหลังให้การพยาบาลผู้ป่วยมีร่างกาย สะอาด ไม่มีแผลกดทับไม่มีรอย แดงบริเวณ ปุ่มกระดูกต่างๆ

17 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/01/2567 วันที่เผยแพร่ 3 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล ปริมาณการรับอาหารทางสายยางและน้ำ ในแต่ละวัน ส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับ สภาพของผิวหนัง ในการ รับ-ส่งเวร ให้ คำแนะนำและฝึกทักษะแก่ญาติร่วมกัน ดูแล 5.12 ผู้ป่วยและ ญาติขาดความรู้ ความเข้าใจ เกี่ยวกับ การ ปฏิบัติตน หลังจากกลับไป พักฟื้นที่บ้าน ประเมินความรู้ ความเข้าใจผู้ป่วยและ ญาติเกี่ยวกับ การปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่ บ้าน อธิบายถึงสาเหตุของโรคที่เป็นเพื่อให้ ผู้ป่วยและญาติมีความรู้เกี่ยวกับอาการ และสาเหตุของการเกิดโรคเพื่อ จะได้ นำไปปฏิบัติตัวได้อย่างถูกต้อง แนะนำการ รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ครบ 5 หมู่ ได้แก่ ข้าว เนื้อสัตว์ไข่นม ผักและ ผลไม้แนะนำเรื่องการพักผ่อนให้เพียงพอ อย่าง น้อยวันละ6-8 ชั่วโมง แนะนำการ ออกกำลัง เช่น นั่งแกว่งแขนหรือขา การ เดินรอบๆบ้าน แนะนำการรับประทานยา ตามแผนการรักษาจนครบ ให้ใบ คำแนะนำวิธีสังเกตอาการทางระบบ ประสาท หากมีอาการผิดปกติเช่น ปวด ศีรษะ ตาพร่ามัว มองเห็นภาพซ้อน มี อาเจียนพุ่ง ชักเกร็งกระตุก ให้รีบมาพบ แพทย์ หรือโทรแจ้ง1669 เพื่อให้การ ช่วยเหลือได้ทันท่วงที อธิบายให้ผู้ป่วย และญาติเข้าใจและมาตรวจตามนัด 2 สัปดาห์ต่อมา (10สิงหาคม2566) ประสานงานเยี่ยมบ้านเพื่อให้การดูแล ต่อเนื่องระยะต่อมา ผู้ป่วยและญาติซักถามเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว เมื่อ กลับบ้าน ผู้ป่วยและ บุตรสาวของผู้ป่วยมี ความพร้อมในการดูแล รับฟัง สามารถบอกการ ปฏิบัติเมื่อกลับไปอยู่บ้านได้ปัญหาต่างๆ เหล่านี้ได้รับการแก้ไขไปบางส่วนยังคงต้องดูแล เกี่ยวกับการเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ต่างๆ การเคลื่อนไหวที่ดี และการฟื้นความทรง จำต่างๆมาตรวจตามนัด 2 สัปดาห์ต่อมา ยังมี แขนขาข้างขวาอ่อนแรงอยู่ ไม่มี ภาวะแทรกซ้อนอื่น สรุปและข้อเสนอแนะ

18 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/01/2567 วันที่เผยแพร่ 3 มกราคม 2567 การบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรง มีอัตราตายสูง ส่งผลกระทบอย่างมากทั้งด้านร่างกายและจิตใจ บางครั้ง เกิดความพิการทำให้สูญเสียทั้งทรัพยากรบุคคลและค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้น ดังนั้นในการดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วย บาดเจ็บศีรษะ นอกจากจะมุ่งเน้นให้ผู้ป่วยรอดชีวิต ต้องมีการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น ลด ความพิการ ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีการนำกระบวนการพยาบาลมาใช้จะช่วยให้สามารถค้นหา ปัญหา ประเมิน,วินิจฉัยปัญหา ปฏิบัติการพยาบาลได้อย่างเหมาะสมโดยเฉพาะในช่วงก่อนที่ผู้ป่วยจะเข้าสู่ ภาวะวิกฤติต้องสามารถ Early detect ได้ทันเวลา การเตรียมผู้ป่วยเพื่อทำหัตการต่างๆ ในภาวะวิกฤติและ ในระยะฟื้นฟูพยาบาลต้องประเมินภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้เพื่อนำมาวางแผนการดูแลรวมถึงวางแผน จำหน่ายและประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ส่งเสริมการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยและญาติในการดูแลได้ อย่างมีประสิทธิภาพ เอกสารอ้างอิง กัญญาณัฐ เกิดชื่น, ยุพาพร จิตตะสุสุทโธ และ ชุติมา ปญญาประดิษฐ. (2565). บทบาทพยาบาลในการดูแล ผูปวยบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรงตั้งแตในโรงพยาบาลสูการดูแลที่บาน. วารสารสุขภาพและการศึกษา พยาบาล, 28(1), 1-13. จินตนา นุ่มสงวน. (2565).กรณีศึกษา:การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในสมองของผู้ป่วยบาดเจ็บ ศีรษะปานกลางและโรคร่วม. https://nrh.nopparat.go.th/academic/public/files/การ พยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในสมองของผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะปานกลางและโรคร่วม.pdf ฉัตรกมล ประจวบลาภ. (2561). ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงในผูปวยที่มีพยาธิสภาพที่สมอง: มิติ ของการพยาบาลตามหลักฐานเชิงประจักษ. วารสารสภาการพยาบาล, 33(2), 15-28. https://pubhtml5.com/zbuv/pkgi/basic/ นครชัย เผื่อนปฐม และ ธีรเดช ศรีกิจวิไลกุล (2562). แนวทางเวชปฏิบัติกรณีสมองบาดเจ็บ. ราชวิทยาลัย ประสาทศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย. บริษัท พรอสเพอรัสพลัส จำกัด. นลินี พสุคันธภัค และ วันเพ็ญ ภิญโญภาสกุล.(2557). แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดเนื้องอกสมอง . ธนาพลัส จำกัด. พิมาภรณ์ อรรคแสง. (2564) .การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ: กรณีศึกษา.วารสารโรงพยาบาลมหาสารคาม, 18(1), 106-121. รุ่งนภา เขียวชะอ่ำ และ ชดช้อย วัฒนะ. (2560). การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บที่สมองแบบองค์รวม. วารสารวิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี, 28 (1) , 129-139. https://www.rcst.or.th/web-upload/filecenter/CPG/Head%20Injury.html สุรีรัตน สุวัชรังกูร. (2558). การดูแลรักษาผูปวยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันที่มีภาวะความดันใน กะโหลกศีรษะสูง. วารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย, 14(2), 94-101. https://he01.tci-thaijo.org/index.php/jtss/article/view/172309/123693