BCNNV Research & Report Publication

19 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R Publication วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/01/2567 วันที่เผยแพร่ 3 มกราคม 2567 โสพรรณ โพทะยะ. (2562). การปองกันและลดความเสี่ยงจากการบาดเจ็บสมองทุติยภูมิ .วารสารวิชาการ มหาวิทยาลัยอิสเทิรนเอเชีย, 13(3), 22-31.https://he01.tci-thaijo.org/index.php/ EAUHJSci/article/view/231491 ไสว นรสาร. (2564). การพยาบาลผู้บาดเจ็บ Trauma Nursing เล่ม2. พิมพ์ครั้งที่2. ไอเดียอินสแตน พริ้นทิ่ง. สมบูรณ์ บุญกิตติชัยพันธ์. (2564). ปัจจัยที่มีผลต่อการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่เกิดอุบัติเหตุทางถนนที่เข้ารับการ ผ่าตัดสมองในโรงพยาบาลกระบี่. วาสารสารวิชาการแพทย์เขต 11, 35(1), 78-88. หน่วยเวชสถิติและเวชระเบียน โรงพยาบาลปทุมธานี. (2566). รายงานสถิติประจำปี. โรงพยาบาลปทุมธานี. อัมพร เจียงวิริยชัยกูร. (ม.ป.ป.). BASE & ELETROLYTE . วิทยาลัยพยาบาลและสุขภาพ มหาวิทยาลัย ราชภัฎสวนสุนันทา. https://elnurse.ssru.ac.th/amporn_je/pluginfile.php/32/block_ html/ content/BASE%20%20ELETROLYTE%E0%B8%AA%E0%B9%88%E0% B8%87%20%E0%B8%99%E0%B8%AA%2064%20%281%29.pdf

1 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/02/2567 วันที่เผยแพร่ 19 มกราคม 2567 การพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคปอดอักเสบร่วมกับลมชัก ที่ใช้เครื่องให้ออกซิเจนอัตราไหลสูงทางจมูก สุวรีย์ แสงไพศาล, พย.บ. กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยนอก กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลเฉลิมพระเกียรติสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี ระยอง บทคัดย่อ ที่มาของปัญหา: โรคระบบทางเดินหายใจเป็นโรคที่พบบ่อยในเด็กที่สำคัญ โดยเฉพาะปัญหาที่เกิดในระบบทางเดินหายใจ ส่วนล่างที่มีความเสี่ยงต่อความรุนแรงต่อระบบการหายใจ บางรายอาจมีภาวะพร่องออกซิเจนที่ต้องได้รับการรักษาด้วยเครื่อง ให้ออกซิเจนอัตราไหลสูงทางจมูก ซึ่งผู้ป่วยเด็กจะกลัว ไม่ให้ความร่วมมือในการรักษา และหากพบโรคร่วมด้วยจะทำให้การ พยาบาลยุ่งยากซับซ้อนเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคลมชักซึ่งมีพยาธิสภาพที่สมองอยู่แล้ว ดังนั้น หากเด็กมีภาวะ พร่องออกซิเจนเพิ่มเติมก็จะส่งผลอันตรายต่อสมองได้ จากประสบการณ์การปฏิบัติที่ผ่านมา พบว่าพยาบาลยังขาดทักษะใน การประเมินปัญหาระบบการหายใจ รวมทั้งทักษะการดูแลผู้ป่วยในการใช้เครื่องให้ออกซิเจนอัตราไหลสูงทางจมูกซึ่งมีการ ปฏิบัติไม่เป็นไปในแนวทางเดียวกัน ดังนั้น จึงจำเป็นต้องมีการพัฒนาองค์ความรู้ที่ใช้ในการดูแลผู้ป่วย และนำองค์ความรู้ที่ ได้รับไปพัฒนาเป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยต่อไป วัตถุประสงค์: เพื่อศึกษาผู้ป่วยรายกรณี และพัฒนาแนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคปอดอักเสบร่วมกับลมชักที่ใช้ เครื่องให้ออกซิเจนอัตราไหลสูงทางจมูก รูปแบบการศึกษา: เป็นการวิเคราะห์กรณีศึกษากับหลักวิชาการและนำผลการศึกษาไปปรับใช้ในการดูแลผู้ป่วย ผลการศึกษา: ผู้ป่วยเด็กหญิงไทย อายุ 1ปี4 เดือน มาโรงพยาบาลด้วยอาการ ไข้ ไอ หายใจหอบเหนื่อย มีประวัติเป็นโรค ลมชัก แรกรับมีภาวะเสี่ยงต่อการพร่องออกซิเจนจากภาวะปอดอักเสบ ได้รับการดูแลโดยใช้เครื่องให้ออกซิเจนอัตราไหลสูง ทางจมูก เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนความเข้มข้นสูงอย่างสม่ำเสมอ ช่วยลดแรงต้านในการหายใจเข้า และช่วยลดแรงในการ หายใจทำให้อาการหอบเหนื่อยดีขึ้นตามลำดับ ติดตามประเมินอาการทุก 15 นาทีในชั่วโมงแรก และทุก 1- 4 ชั่วโมง ประเมิน สัญญาณชีพอัตราการหายใจ ความอิ่มตัวออกซิเจนในเลือด ลักษณะการหายใจ ประเมินเสียงปอด อัตราการเต้นของหัวใจ และระดับความดันโลหิต รวมถึงการดูแลติดตามการทำงานของเครื่องป้องกันเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้แก่ ท้องอืด ลมรั่วในปอด มีการบาดเจ็บบริเวณจมูกขณะมีการใช้เครื่อง ให้ออกซิเจนอัตราไหลสูงทางจมูก จากการให้การพยาบาล ดูแลไม่พบภาวะแทรกซ้อน นอกจากนี้ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวคือลมชัก ซึ่งหากระหว่างการรักษาตัวเกิดอาการชักขึ้นจะส่งผลต่อ ทั้งส่วนของระบบประสาทและระบบทางเดินหายใจ พยาบาลจึงต้องประเมินอาการของโรคลมชักอย่างใกล้ชิด ดูแลให้ได้รับ ยาตามแผนการรักษา และผู้ป่วยเป็นเด็กเล็ก ยังไม่สามารถสื่อสารความต้องการของตนเองได้ รวมทั้งหวาดกลัวสิ่งแวดล้อม ใหม่ ในช่วงแรกรับ มีการปฏิเสธการใส่อุปกรณ์เนื่องจากไม่คุ้นเคย และมีความหวาดกลัว ทำให้เสี่ยงต่อการได้รับออกซิเจนไม่ เพียงพอ ดังนั้น การเลือกใช้อุปกรณ์ที่เหมาะสม การใช้กระบวนการพยาบาล การสร้างความเข้าใจในพฤติกรรมในแต่ละช่วงวัย รวมถึงการสื่อสารให้ข้อมูลกับผู้ดูแลจะช่วยเสริมพลังให้ผู้ป่วยร่วมมือในการรักษาจนผ่านพ้นระยะวิกฤตได้อย่างปลอดภัย รวมทั้งกระตุ้นให้ผู้ดูแลผู้ป่วยมีบทบาทในการร่วมดูแลเด็กป่วยได้อย่างถูกต้องทั้งขณะที่อยู่โรงพยาบาลและเมื่อกลับไปอยู่ที่ บ้าน จะช่วยลดความรุนแรงของโรคและป้องกัน การกลับเข้ารักษาซ้ำของเด็กได้ คำสำคัญ: การพยาบาลโรคปอดอักเสบ ลมชัก เครื่องให้ออกซิเจนอัตราไหลสูงทางจมูก รายงานกรณีศึกษา

2 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/02/2567 วันที่เผยแพร่ 19 มกราคม 2567 บทนำ โรคปอดอักเสบในเด็กเป็นโรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบหายใจ ที่องค์การอนามัยโลกระบุว่าเป็นโรคที่เป็นปัญหา ของโลก (ดวงเนตร์ภู่วัฒนาวนิชย์, 2560) เป็นสาเหตุการตายที่สำคัญของเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีโดยมีอัตราการตายสูงเป็นอันดับ 1 ของโรคติดเชื้อทั้งหมด และพบว่ามีเด็กเสียชีวิตด้วยโรคปอดอักเสบ ทุก 43 วินาที(UNICEF, 2022) จากข้อมูลด้าน สาธารณสุขของประเทศไทยในปีพ.ศ. 2562 – 2564 พบว่า อัตราป่วยจากโรคปอดอักเสบ ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีเท่ากับ 2,420.12, 1,614.1 และ 725.1 ต่อแสนประชากรตามลำดับ ซึ่งเป็นอัตราการป่วยสูงสุดเมื่อเทียบกับช่วงอายุอื่นๆ และพบ อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยโรคปอดอักเสบในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีใน ประเทศไทยปีพ.ศ. 2562 – 2564 คิดเป็นร้อยละ 10.62, 6.25 และ 4.96 ตามลำดับ (กองระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค, 2565) การเจ็บป่วยด้วยโรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจใน เด็กเล็กอายุ 1 – 3 ปีมีโอกาสเกิดขึ้นได้ง่าย เนื่องจากเด็ก วัยนี้เป็นวัยที่ยังไม่สามารถพัฒนาระบบภูมิคุ้มกันยังไม่สมบูรณ์ โครงสร้างทางกายวิภาคของระบบทางเดินหายใจยัง เจริญเติบโตเต็มที่ และยังไม่สามารถขับน้ำมูกหรือเสมหะได้ด้วยตนเอง หากมีโรคประจำตัวร่วมด้วยจะทำให้การดูแลผู้ป่วยมี ความซับซ้อน มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ง่าย โดยเฉพาะในเด็กที่เป็นโรคลมชัก ซึ่งพยาธิสภาพของโรคส่งผลกระทบต่อ การพัฒนาการในทุกๆ ด้าน ทั้งด้านการเคลื่อนไหว การรับรู้ ความจำ พฤติกรรมและอารมณ์ จึงต้องให้การดูแลไม่ให้ เกิดภาวะพร่องออกซิเจนได้เนื่องจากจะส่งผลต่อสมองของเด็ก และเด็กจะยังสื่อสารความต้องการของตนเองไม่ได้ จึงต้องได้รับ การดูแลจากพยาบาลและผู้ดูแลอย่างใกล้ชิด โดยปกติแล้วเด็กวัยนี้ต้องการการดูแลจากผู้ดูแล เช่น มารดา บิดา ตา ยาย เป็น ต้น ทั้งด้านกิจวัตรประจำวันและเมื่อเจ็บป่วย มีการศึกษาพบว่า ผู้ดูแลเด็กร้อยละ 51 ขาดความรู้ความเข้าใจ และมีทักษะที่ไม่ เพียงพอในการดูแล และ มีผู้ดูแลเด็กเพียงร้อยละ 7 เท่านั้นที่มีความเข้าใจเกี่ยวกับ โรคปอดอักเสบ และร้อยละ 26.1 ยังมี พฤติกรรมการดูแลเด็กป่วยไม่ถูกต้อง ผู้ดูแลเด็กเป็นผู้มีบทบาทสำคัญในการ ร่วมดูแลเด็กป่วย หากผู้ดูแลมีความรู้และทักษะ ในการดูแล เด็กป่วยได้อย่างถูกต้องทั้งขณะที่อยู่โรงพยาบาลและเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน จะช่วยลดความรุนแรงของโรคและ ป้องกัน การกลับเข้ารักษาซ้ำของเด็กได้ สอดคล้องกับสถิติของโรงพยาบาลเฉลิมพระเกียรติสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดา ฯ สยามบรมราชกุมารี ระยอง พ.ศ. 2564 - 2566 ที่พบว่ามีผู้ป่วยเด็กโรคปอดอักเสบเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในจำนวน 85 , 85 และ 279 ราย ตามลำดับ และมีการใช้เครื่องให้ออกซิเจนอัตราไหลสูงทางจมูก จำนวน 36, 120 และ 180 รายตามลำดับ ซึ่งมีแนวโน้ม และความรุนแรงของโรคเพิ่มมากขึ้น ผู้ศึกษาได้ตระหนักถึงปัญหาและความสำคัญของการพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคปอดอักเสบที่เป็นโรคลมชักและใช้ เครื่องให้ออกซิเจนอัตราไหลสูงทางจมูก จึงได้ศึกษารายกรณีจำนวน 1 ราย โดยทำการศึกษาประวัติการเจ็บป่วย การดำเนิน ของโรค และการรักษาของแพทย์ เป็นข้อมูลเพื่อค้นหาแนวทางการพยาบาล ซึ่งแนวทางที่รวบรวมได้ นำไปประยุกต์ใช้เป็น แนวทางปฏิบัติสำหรับพยาบาลในการดูแลผู้ป่วย เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่อาจนำสู่การเสียชีวิตในเด็ก รวมถึงการ ดูแลต่อเนื่องด้านพัฒนาการ และการลดการกลับมารักษาซ้ำในโรงพยาบาล วัตถุประสงค์ 1. เพื่อศึกษารายกรณีผู้ป่วยเด็กโรคปอดอักเสบร่วมกับลมชักที่ใช้เครื่องให้ออกซิเจนอัตราไหลสูงทางจมูก 2. เพื่อนำองค์ความรู้ที่ได้รับจากการดูแลมาพัฒนาและใช้เป็นแนวทางการพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคปอดอักเสบ ร่วมกับลมชักที่ใช้เครื่องให้ออกซิเจนอัตราไหลสูงทางจมูกต่อไป วิธีดำเนินการศึกษา 1. เลือกกรณีศึกษาการพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคปอดอักเสบร่วมกับลมชักที่ใช้เครื่องให้ออกซิเจนอัตราไหลสูงทาง จมูกที่มารับบริการการรักษาที่หอผู้ป่วยกุมารเวชกรรม และเป็นกรณีศึกษาที่น่าสนใจ จำนวน 1 ราย 2. รวบรวมข้อมูลที่สำคัญ เช่น อาการสำคัญ ประวัติการเจ็บป่วย การประเมินสภาพปัญหาของผู้ป่วยที่พบและ

3 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/02/2567 วันที่เผยแพร่ 19 มกราคม 2567 แผนการพยาบาลตั้งแต่แรกรับถึงจำหน่าย ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการรักษาของแพทย์ 3. ศึกษาค้นคว้าความรู้จากตำรา เอกสารวิชาการ บทความ งานวิจัย และปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง เพื่อใช้เป็น ข้อมูลในการวางแผนการพยาบาล 4. ประเมินภาวะสุขภาพ (Health Assessment) รวบรวมข้อมูลตามมาตรฐาน ได้แก่ซักประวัติ ตรวจร่างกาย รวบรวมผลการตรวจทางห้องปกิบัติการ 5. การวินิจฉัยการพยาบาลโดยพยาบาลผู้ดูแล 6. วางแผนการพยาบาล ให้การพยาบาลตามแผนการพยาบาลและแผนการรักษาของแพทย์ เริ่มจากกำหนด ผลลัพธ์ที่คาดหวัง หรือเกณฑ์การประเมินผล เขียนกิจกรรมการพยาบาลที่เหมาะสมสอดคล้องกับปัญหาสุขภาพของผู้ป่วย และเหตุผลในกิจกรรมการพยาบาล 7. ประเมินผลการพยาบาล และวางแผนการพยาบาลต่อเนื่องเมื่อปัญหายังไม่สิ้นสุดจนจำหน่ายกลับบ้าน พร้อม ทั้งให้ความรู้ คำแนะนำ เพื่อการปฏิบัติได้อย่างถูกต้อง พร้อมบันทึกทางการพยาบาลและผลการรักษา 8. นำข้อมูลที่ได้มาวิเคราะห์ หาแนวทางในการปฏิบัติการพยาบาลและประเมินผล 9. รวบรวมและจัดทำเป็นรายงานกรณีศึกษา 10. จัดทำเป็นเอกสารให้ผู้ทรงคุณวุฒิตรวจสอบความถูกต้องของผลงาน ตรวจทานแก้ไขและจัดพิมพ์เป็นรูปเล่ม เผยแพร่ พยาธิสภาพการรักษาและการพยาบาลที่สำคัญ ปอดบวม หรือปอดอักเสบ (pneumonia) เป็นโรคที่เกิดจากการอักเสบของ เนื้อปอดบริเวณหลอดลมฝอยส่วน ปลาย (terminal และ respiratory bronchiole) ถุงลม (alveoli) และเนื้อเยื่อรอบถุงลม (Interstitium) ซึ่งมีสาเหตุจาก การติดเชื้อ สาเหตุและระบาดวิทยาของโรค (ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย, 2562) เชื้อที่พบเป็นสาเหตุบ่อยของโรคปอดบวมในเด็กแตกต่างกันในแต่ละอายุ ได้แก่ ไวรัส ซึ่งเป็นสาเหตุร้อยละ 60-70 ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีเชื้อไวรัสที่พบบ่อยได้แก่ respiratory syncytial virus, influenza, parainfluenza และ human metapneumovirus ส่วนจากเชื้อแบคทีเรียพบร้อยละ 5-8 เชื้อแบคทีเรียที่พบบ่อยที่สุดในทุกกลุ่มอายุ (ยกเว้นทารกแรก เกิด) คือ Streptococcus pneumoniae เชื้อแบคทีเรียอื่นๆ ได้แก่ Staphylococcus aureus, group A streptococcus และกลุ่มของ atypical pathogen เช่น Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae ในประเทศไทยมี การ ศึกษาในผู้ป่วยเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีที่เป็นปอดบวมพบว่าส่วนใหญ่เกิดจากไวรัส ร้อยละ 42 ที่พบบ่อยที่สุดได้แก่ respiratory syncytial virus ลักษณะทางคลินิกที่ตรวจพบ (ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย, 2562) 1. มีไข้ ยกเว้นปอดบวมที่เกิดจากเชื้อ Clamydia trachomatis ก็อาจไม่มีไข้ได้ 2. หายใจเร็วกว่าปกติตามเกณฑ์อายุขององค์การอนามัยโลกซึ่งเป็น การตรวจที่มีความไว (sensitivity) สูงในการ วินิจฉัยโรคปอดบวม โดยใช้เกณฑ์ดังนี้ อายุ < 2 เดือน หายใจเร็ว ≥ 60 ครั้ง/นาที อายุ2 เดือน-1 ปี หายใจเร็ว ≥ 50 ครั้ง/นาที อายุ1-5 ปี หายใจเร็ว ≥ 40 ครั้ง/นาที อายุ > 5 ปี หายใจเร็ว ≥ 30 ครั้ง/นาที 3. หายใจลำบาก หายใจอกบุ๋ม ปีกจมูกบาน ในรายที่เป็นมากอาจ ตรวจพบริมฝีปากเขียวหรือหายใจมีเสียง grunting

4 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/02/2567 วันที่เผยแพร่ 19 มกราคม 2567 4. ฟังเสียงปอด ได้ยินเสียง fine หรือ medium crepitation อาจได้ยิน เสียง wheeze ร่วมด้วย ถ้าผู้ป่วยหายใจ เร็ว หรือไม่ลึกพอ อาจฟังไม่ได้ยินเสียง crepitation 5. ในเด็กเล็กอาจมีอาการอื่นๆ ที่ไม่จำเพาะ ซึ่งอาจบ่งชี้ถึงการติดเชื้อในกระแสโลหิต เช่น ไม่ดูดนม ซึม หรือหยุด หายใจเป็นพักๆ อาจตรวจไม่พบอาการ หายใจเร็วหรือ crepitation ได้ การวินิจฉัยโรค (ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย, 2562) ในการวินิจโรค อาศัยประวัติและการตรวจร่างกาย โดยเฉพาะในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 1 ปีอาการหายใจหน้าอกบุ๋ม และ/หรือหายใจเร็วมากกว่า50 ครั้ง/นาทีถือว่ามีความสำคัญในการวินิจฉัยปอดบวม การตรวจพบ crepitationหรือ bronchial breath sound มีความไวในการวินิจฉัยปอดบวมถึงร้อยละ 75 ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีประวัติและผลการตรวจร่างกายชัดเจนโดยเฉพาะผู้ป่วยที่อาการไม่รุนแรง จึงไม่จำเป็นต้องทำการ ตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม แต่อาจมีความจำเป็นในบางกรณีเช่น ช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยที่ประวัติและการ ตรวจร่างกายไม่ชัดเจน ช่วยวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ในผู้ป่วยที่มีไข้สูงและตรวจไม่พบตำแหน่งของการติดเชื้อชัดเจน ผู้ป่วยที่มี อาการรุนแรงตอบสนองต่อการรักษาไม่ดีหรือสงสัยภาวะแทรกซ้อน การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมอาจใช้เป็นแนวทาง ในการบอกเชื้อที่น่าจะเป็นสาเหตุ ทำให้สามารถเลือกใช้ยาต้านจุลชีพได้อย่างถูกต้องเหมาะสม ไม่ใช้ยาเกินความจำเป็นช่วยลด ปัญหาเชื้อดื้อยาและค่าใช้จ่าย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย, 2562) 1. การตรวจนับจำนวนเม็ดเลือด (complete blood count, CBC) ควรส่งตรวจในรายที่ต้องนอนรักษาใน โรงพยาบาล จำนวนเม็ดเลือดขาวที่มากกว่า 15,000 / ลบ.มม. ร่วมกับจำนวน polymorphonuclear สูงอาจช่วยบ่งชี้ว่า สาเหตุของปอดบวมน่าจะเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย 2. การตรวจ acute phase reactants เช่น erythrocyte sedimentation rate (ESR), C- reactive protein (CRP) 3. ภาพรังสีทรวงอก ไม่สามารถแยกสาเหตุจากเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสได้อย่างชัดเจน แต่อาจเป็นแนวทางในการ บอกเชื้อที่น่าจะเป็นสาเหตุ เช่นลักษณะ perihilar peribronchial interstitial infiltration มักพบในปอดบวมที่เกิดจากไวรัส ลักษณะ lobar consolidation ในเด็กโตทำให้นึกถึงเชื้อ Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae) เป็นต้น 4. การตรวจหาเชื้อแบคทีเรีย มีการตรวจหลายอย่างที่ช่วยในการหาเชื้อแบคทีเรีย 4.1 การเพาะเชื้อแบคทีเรียจากเลือด (hemoculture) ควรทำเฉพาะในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อใน กระแสเลือด (bacteremia) เช่น มีไข้สูงอาการรุนแรง มีภาวะแทรกซ้อนของปอดบวม 4.2 การเพาะเชื้อแบคทีเรียจาก nasopharyngeal secretion ไม่ควรทำทุกราย เนื่องจากไม่ช่วยในการ วินิจฉัยเชื้อที่เป็นสาเหตุของปอดบวมโดยเฉพาะในเด็กเล็กที่ไม่สามารถไอเอาเสมหะออกมาได้ 4.3 การเก็บเสมหะส่งตรวจ ควรทำในเด็กโตที่สามารถไอเอาเสมหะออกมาได้ร่วมกับมีอาการรุนแรงต้องนอน ในโรงพยาบาล 4.4 การย้อมสีแกรมและเพาะเชื้อจาก pleural fluid ช่วยบอกเชื้อที่เป็นสาเหตุได้ 4.5 การตรวจหา PCR ในเลือด น้ำในเยื่อหุ้มปอดและสิ่งคัดหลั่งต่างๆพบว่ามีความไวและความจำเพาะต่อเชื้อ S. pneumoniae สูง การรักษา (ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย, 2562) 1. การรักษาแบบประคับประคอง เป็นสิ่งสำคัญที่จะช่วยให้ผู้ป่วยหายจากโรคโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่

5 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/02/2567 วันที่เผยแพร่ 19 มกราคม 2567 1.1 ให้ออกซิเจนในผู้ป่วยที่มีอาการเขียว หายใจเร็ว หอบชายโครงบุ๋ม กระวนกระวาย ซึมผู้ป่วยที่ SpO2 น้อย กว่าร้อยละ 92 ในอากาศธรรมดา ควรได้รับออกซิเจนทาง nasal cannula, head box, หรือ face mask เพื่อให้SpO2 มากกว่า ร้อยละ 92 1.2 ให้สารน้ำอย่างเพียงพอ แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำ หรือให้น้ำผ่านทางสายให้อาหารทางจมูก (nasogastric tube) ควรหลีกเลี่ยงวิธีการนี้ในเด็กเล็กที่มีรูจมูกเล็ก ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมากหากจำเป็นต้องใส่ควรเลือกสายที่มีขนาด เล็กที่สุด ส่วนผู้ป่วยที่หอบมาก ท้องอืด กินอาหารไม่ได้อาเจียนหรือมีอาการรุนแรง ควรพิจารณาให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ และติดตามระดับอิเล็กโทรไลต์ในเลือด เพื่อเฝ้าระวังการเกิดภาวะโซเดียมต่ำ สาเหตุอาจเกิดจากร่างกายขาดโซเดียม หรือ ภ าวะ antidiuretic hormone (ADH) ในร ่างกายเพิ่ มขึ ้ น (Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH) ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วยปอดบวมรุนแรง 1.3 ให้ยาพ่นขยายหลอดลมในรายที่ฟังปอดได้ยินเสียง wheeze หรือ rhonchi และมีการตอบสนองดีต่อการ ให้ยาพ่นขยายหลอดลม 1.4 พิจารณาให้ยาขับเสมหะหรือยาละลายเสมหะในกรณีที่ให้สารน้ำเพียงพอแล้วแต่เสมหะยังเหนียวอยู่ 1.5 การทำกายภาพบำบัดทรวงอก (chest physical therapy) ได้แก่การจัดท่าระบายเสมหะและเคาะปอด 2. การรักษาตามอาการ เช่น การให้ยาแก้ปวดลดไข้ในรายที่มีอาการเจ็บหน้าอก ปวดข้อ ปวดท้อง เจ็บหูผู้ป่วยที่ มีpleural pain อาจไม่ยอมหายใจลึกๆทำให้ไอได้ไม่มีประสิทธิภาพ การให้ยาแก้ปวดจะช่วยลดอาการปวดทำให้ไอได้ดีขึ้น 3. การรักษาด้วยยาโรคปอดบวมรุนแรง ต้องรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาลและพิจารณายาต้านจุลชีพดังนี้ อายุแรกเกิด - 1 เดือน ให้penicillin หรือ ampicillin ร่วมกับ aminoglycosides หรือยาในกลุ่ม 3rd generation cephalosporin เช่น cefotaxime ทางหลอดเลือดดำนาน 7-10 วัน อายุ 1 เดือน - 18 ปี ให้ampicillin, ceftriaxone หรือ cefotaxime ทางหลอดเลือดดำร่วมกับ กิน erythromycin, clarithromycin หรือ azithromycin ในกรณีที่สงสัยปอดบวมจากเชื้อ M. pneumoniae หรือ C. pneumoniae ร่วมด้วยพิจารณาให้ampicillin ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับวัคซีนฮิบ (Hib vaccine) และไอพีดี(IPD) หรือ conjugated pneumococcal vaccine ครบ หรือมีโอกาสเกิดจากเชื้อ S. pneumoniae ที่ดื้อต่อ penicillin น้อย (lowlevel penicillin resistant S. pneumoniae) เมื่ออาการดีขึ้นให้ยาชนิดกิน เช่น cefditoren, cefdinir หรือ amoxicillin and clavulanic acid จนครบ 10-14 วัน, erythromycin หรือ clarithromycin จนครบ 10-14 วัน หรือ azithromycin จนครบ 5 วัน โรคลมชัก โรคลมชัก ( Epilepsy ) หมายถึงอาการชักที่เกิดขึ้นซ้ำๆหรือมีแนวโน้มที่จะเกิดการชักซ้ำ 2 -3 ครั้ง ส่วนใหญ่ หมายถึงการชักซ้ำที่เป็นผลมาจากความผิดปกติของสมอง ในผู้ป่วยที่มีอาการชักจากโรคปัจจุบัน เช่น จากยา จากการติด เชื้อในสมอง ความผิดปกติของเมตาบอลิซึม ไข้สูงในเด็กโดยไม่มีพยาธิสภาพของสมองที่ชัดเจน ไม่ถือว่าเป็นโรคลมชัก (สถาบันราชานุกูล กรมสุขภาพจิต, 2551 ) อาการ 1. อาการชักเฉพาะที่ (Partial seizure) อาการชัก ที่คลื่นไฟฟ้าผิดปกติเริ่มต้นที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของสมอง 1.1 อาการชักเฉพาะที่แบบมีสติ ผู้ป่วยมีสติและตอบสนองได้อย่างเหมาะสมระหว่างมีอาการชัก ลักษณะ อาการชักขึ้นอยู่กับตำแหน่งสมองที่มีคลื่นไฟฟ้าผิดปกติ เช่น สมองส่วน occipital cortex ผู้ป่วยเห็นแสงวาบ สมองส่วน ควบคุมการเคลื่อนไหวผู้ป่วยอาจมีอาการเกร็ง และ/ หรือกระตุกร่างกายด้านตรงข้าม สมองส่วนการรับรู้ผู้ป่วยมีความรู้สึก ผิดปกติปวด หรือเสียวร่างกายด้านตรงข้าม เป็นเวลาสั้นๆ เป็นต้น

6 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/02/2567 วันที่เผยแพร่ 19 มกราคม 2567 1.2 อาการชักเฉพาะที่แบบขาดสติผู้ป่วยมีอาการเหม่อลอย อาจดูเหมือนรู้ตัวแต่ไม่สามารถตอบคำถามได้เป็น ปกติหรือมีพฤติกรรมผิดปกติเช่น ทำปากขมุบขมิบ เคี้ยวริมฝีปาก ดีดนิ้ว พูดซ้ำๆ เดิน วิ่ง หรือดึงถอดเสื้อผ้า ส่วนใหญ่มี อาการไม่เกิน 2- 3 นาที หลังชักมักจะมีอาการเซื่องซึม สับสน ปวดศีรษะหรือนอนหลับ เมื่อรู้สึกตัวจะจำเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ไม่ได้ 1.3 อาการชักเฉพาะที่ตามด้วยเกร็งกระตุกทั้งตัว ผู้ป่วยมีอาการชักเฉพาะที่ก่อนและต่อเนื่องเป็นชักทั้งตัว 2. อาการชักทั้งตัว อาการชักที่เกิดจากคลื่นไฟฟ้าสมองผิดปกติทั้งสองข้างตั้งแต่เริ่มอาการชัก ได้แก่ 2.1 ชักเหม่อ (Absence seizure) ส่วนใหญ่มักเริ่มในเด็ก จำแนกเป็น 1) ชักเหม่อลอยไม่รู้สึกตัว ชัก 5-10 วินาที ถ้าชักนานเกินกว่า 10 วินาที อาจมีพฤติกรรมผิดปกติเช่น กระพริบตา เลียริมฝีปาก หลังอาการชักผู้ป่วยรู้ตัว ทันที แต่จำเหตุการณ์ระหว่างชักไม่ได้ อาจชักได้บ่อยมากถึงวันละกว่า 100 ครั้ง เด็กมักมีพัฒนาการปกติ 2) อาการชักเหม่อลอย ชักนานกว่า 10 วินาที ส่วนใหญ่ผู้ป่วยมีอาการเกร็งหรือตัวอ่อนปวกเปียก และมัก ร่วมกับมีอาการชักชนิดอื่นลักษณะอาการแยกได้ยากจากอาการชักเฉพาะที่แบบขาดสติเด็กมักมีพัฒนาการผิดปกติ 2.2 ชักเกร็งกระตุกทั้งตัว, ลมบ้าหมู ผู้ป่วยหมดสติและมีอาการเกร็งทั้งตัว นานไม่เกิน 30 วินาที ตามด้วย กล้ามเนื้อกระตุกเป็นจังหวะ นาน 1- 2 นาที อาจกัดลิ้น ปัสสาวะราด อาการมักไม่เกิน 5 นาทีผู้ป่วยมักมีอาการสับสน หรือ หลับไป เมื่อรู้สึกตัวอาจปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ 2.3 ชักกระตุกทั้งตัว ผู้ป่วยหมดสติและกล้ามเนื้อกระตุกเป็นจังหวะทั้งตัว 2.4 ชักเกร็งทั้งตัว ผู้ป่วยหมดสติและกล้ามเนื้อเกร็งทั้งตัวโดยไม่กระตุก 2.5 ชักตัวอ่อน ผู้ป่วยล้มลงและลุกได้ทันที อาการชักสั้นมาก 2.6 ชักสะดุ้ง ผู้ป่วยมีกล้ามเนื้อกระตุกคล้ายสะดุ้ง มักกระตุกที่แขนทั้งสองข้าง อาจกระตุกครั้งเดียว หรือมี อาการช่วงสั้นๆ แต่ไม่เป็นจังหวะ อาการกระตุกแต่ละครั้งเพียงเสี้ยววินาที แนวทางการรักษาโรคลมชัก (ตะวันรัตน์สกุลรุ่งจรัส และคณะ, 2560) 1. การให้ยาป้องกันการชัก (Antiepileptic drugs) เป็นการรักษาหลักในเด็กที่ป่วยด้วยโรคลมชักหลักการจะ เลือกใช้ยาป้องกันการชักให้เหมาะสมกับชนิดของอาการชักและมีโอกาสได้รับผลข้างเคียงจากยาน้อย โดยการรักษาจะเริ่มจาก การให้ยาป้องกันการชักเพียงชนิดเดียวก่อน (monotherapy) ถ้าไม่สามารถคุมชักได้จะพิจารณาเพิ่มชนิด (polytherapy) หรือเปลี่ยนกลุ่มยาป้องกันการชักเมื่อไม่มีอาการชักติดต่อกัน 2 ปีแพทย์จะพิจารณาหยุดยาป้องกันการชัก ยาป้องกันการชักที่ ใช้ในเด็กที่ป่วยด้วยโรคลมชัก แบ่งเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ 1.1 กลุ่มยาป้องกันการชักรุ่นแรก เป็นกลุ่มยาหลักที่ใช้ในการรักษา (first line therapy) เพราะส่วนใหญ่ออก ฤทธิ์ครอบคลุมอาการชักหลายชนิดและราคาถูก ยาในกลุ่มนี้ที่พบได้บ่อย เช่น sodium valproate, phenobarbital, carbamazepine, phenytoinและ ethosuximide 1.2 กลุ่มยาป้องกันการชักรุ่นสองและสามเป็นกลุ่มยาที่พัฒนาขึ้นมาเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการรักษาในเด็กที่ไม่ ตอบสนองต่อยาป้องกันการชักรุ่นแรก ช่วยลดการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาในเด็กที่ต้องรับการรักษาด้วยยาป้องกันการชักหลาย ชนิด และลดโอกาสเกิดผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยในยาป้องกันการชักรุ่นแรก ตัวอย่างยาป้องกันการชักรุ่นสอง เช่น lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, topiramate, vigabatrin, zonisamide gabapentin, felbamate, และ tiagabine และตัวอย่างยาป้องกันการชักรุ่นสาม เช่น lacosamide, perampanel และ rufinamide 2. การให้สารอาหารเพื่อให้เกิดภาวะคีโตนเกินในร่างกาย (ketogenic diet) เป็นการรักษาด้วยการให้สารอาหารที่ มีปริมาณไขมันสูง คาร์โบไฮเดรตต่ำ และโปรตีนที่เพียงพอต่อการเจริญเติบโตของเด็ก ทำให้เด็กเกิดภาวะคีโตนสูงในร่างกาย

7 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/02/2567 วันที่เผยแพร่ 19 มกราคม 2567 ในปัจจุบันยังไม่ทราบกลไกที่แน่ชัด แต่เชื่อว่าสารคีโตนขนาดสูงจะส่งผลต่อเซลล์ประสาทกลุ่ม GABAergic ทำให้สมองมีการส่ง กระแสประสาทไฟฟ้าลดลง 3. การให้วิตามินขนาดสูง เป็นการรักษาด้วยการให้วิตามินบี6 หรือไพริด็อกซิน (pyridoxine) ขนาดสูง ใช้รักษา ในเด็กที่ป่วยด้วยโรคลมชักที่มีสาเหตุจากการขาดไพริด็อกซิน (pyridoxine dependent) 4. การผ่าตัด เป็นทางเลือกหนึ่งของการรักษามีวัตถุประสงค์เพื่อกำจัดจุดกำเนิดชักให้หมดไปและให้หายขาดจาก อาการชัก (curative surgery) ใช้รักษาในเด็กที่ป่วยด้วยโรคลมชักที่พบจุดกำเนิดชักชัดเจนมักมีอาการชักเฉพาะที่หรือชัก ทั้งตัวร่วมด้วย เช่น temporal lobe epilepsy 5. การฝังอุปกรณ์ไฟฟ้ากระตุ้นประสาทสมองเส้นที่ 10 เป็นการรักษาด้วยการฝังอุปกรณ์กระตุ้นเส้นประสาทไว้ที่ บริเวณหน้าอกด้านซ้าย เชื่อว่าการกระตุ้นประสาทสมองเส้นที่ 10 จะเพิ่มการไหลเวียนเลือดของสมองส่วนทาลามัส (thalamus) และเพิ่มระดับสารฟอสโฟเอธาโนลามีน (Phosphoethanolamine) ที่ช่วยกระตุ้นการทำงานของ GABA ทำให้ เกิดอาการชักลดลง ใช้รักษาในเด็กที่ป่วยด้วยโรคลมชักที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีอื่นๆ เช่น การให้ยาป้องกันการชัก การผ่าตัด เป็นต้น 6. การรักษาด้วยฮอร์โมน เป็นการรักษาด้วยการให้ฮอร์โมนอะดรีโนคอร์ติโคทรอปิก (adrenocorticotropic hormone) และ คอร์ติโคสเตอรอย์(corticosteroids) 7. การรักษาด้วยยาลดการอักเสบ เป็นการรักษาด้วยการให้อิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ (intravenous immune globulin: IVIG) ซึ่งเชื่อว่าเด็กที่ป่วยด้วยโรคลมชักจะเกิดปฏิกิริยาอักเสบหลังจากเซลล์ประสาทถูกทำลายจึงนำอิมมู โนโกลบูลินมาช่วยลดการอักเสบในร่างกาย ใช้รักษาในเด็กที่ป่วยด้วย โรคลมชักที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาป้องกันการชักหรือฮอร์โมน การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและผู้ดูแล (สถาบันประสาทวิทยา,2559 ) 1.อธิบายถึงความรู้เรื่องโรคลมชักโดยสังเขปให้เข้าใจ ได้แก่ลักษณะอาการชักต่างๆโดยสังเขปและชนิดของโรค ลมชักที่ผู้ป่วยเป็นความถี่ของอาการชักและความผิดปกติของระบบประสาทที่อาจเกิดขึ้นหลังจากการชักสิ่งกระตุ้นที่ทำให้เกิด อาการชัก 2. อธิบายถึงสาเหตุของการชักที่น่าจะเป็นของผู้ป่วย 3. บอกถึงความจำเป็นที่ต้องบำบัดและแนะนำแนวทางการบำบัดที่สำคัญได้แก่การเลือกชนิดของยาและ ประสิทธิภาพของยากันชัก ผลข้างเคียงของยา (side effect) ที่อาจเกิดขึ้นได้รวมทั้งวิธีการปฏิบัติตัว ถ้าพบผลแทรกซ้อนนั้น 4.ให้ผู้ปกครองดูแลผู้ป่วยเหมือนเด็กปกติแต่ควรลดปัจจัยที่จะส่งเสริมให้เกิดอาการชักได้เช่นการเล่นจนเหนื่อย มากการอดนอน การเล่นวิดีโอเกมส์บางชนิด นอกจากนั้นให้พยายามหลีกเลี่ยงอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นขณะทำกิจกรรมต่างๆ เช่น การปีนต้นไม้ ว่ายน้ำ การขี่จักรยานหรือจักรยานยนต์ จนกว่าจะแน่ใจว่าอาการชักนั้นควบคุมได้ดี 5. แนะนำวิธีการให้ความช่วยเหลือพยาบาลเบื้องต้นเมื่อพบผู้ป่วยกำลังชักแก่ผู้ดูแลผู้ป่วย เครื่องให้ออกซิเจนผสมอากาศอัตราการไหลสูงทางจมูก (heated humidified high flow nasal cannula: HHHFNC) หมายถึง เครื่องให้ออกซิเจนผสมอากาศอัตราการไหลสูงทางจมูก เป็นระบบการบริหารออกซิเจนแบบใหม่ด้วยอัตรา การไหลสูงผ่าน nasal cannula ซึ่งสามารถจ่ายอัตราการไหลผ่านเครื่องวัดอัตราการไหลออกซิเจน (oxygen flow meter) ได้สูงสุดถึง 60 ลิตรต่อนาที และควบคุมระดับ FiO2 ให้คงที่ตั้งแต่0.21-1.01 โดยเครื่องให้ออกซิเจนผสมอากาศอัตราการไหล สูงจะอยู่บนฐานของเสาแขวนนํ้าเกลือที่สามารถเคลื่อนย้ายได้(อัมพาภรณ์เตชธนางกูร, 2563)

8 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/02/2567 วันที่เผยแพร่ 19 มกราคม 2567 ประโยชน์และกลไกการทํางาน 1. เพิ่มการแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและการระบายอากาศ (improved oxygenation and ventilation) อากาศ ที่อยู่บริเวณทางเดินหายใจส่วนบน 1/3 ส่วนจะถูกหายใจเข้าปอด ซึ่งอากาศส่วนนี้ยังไม่ผ่านการแลกเปลี่ยนก๊าซเรียกว่า anatomic dead space การบริหารออกซิเจนด้วยเครื่องให้ออกซิเจนผสมอากาศอัตราการไหลสูงทางจมูก ทําให้เกิดกลไก ลการลดลงของ dead space เนื่องจากเครื่องให้ออกซิเจนผสมอากาศอัตราการไหลสูงทางจมูก ให้อัตราการไหลออกซิเจน ผสมอากาศที่สูงทําให้มีการชะล้างคาร์บอนไดออกไซด์ (carbon dioxide: CO2 ) บริเวณโพรงหลังจมูก (nasopharyngeal space) ลดการเกิดก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ปนกลับสู่ลมหายใจเข้า (CO2 rebreathing) และทําให้มีการเพิ่มขึ้นของ FiO2 ใน บริเวณดังกล่าว 2. ลดแรงต้านบริเวณโพรงหลังจมูกและลดงานของการหายใจ (decreased nasopharyngeal resistance and decreased work of breathing) ผู้ป่วยที่มีภาวะการหายใจล้มเหลว ในขณะที่หายใจเข้าความดันภายในทรวงอก (intrathoracic pressure) และความดันในท่อทางเดินหายใจ (airway pressure) ลดลงเกิดการตีบแคบหรือมีการปิดของ ทางเดินหายใจส่วนบน ส่งผลให้แรงต้านทานขณะหายใจเข้าเพิ่มขึ้น ใช้แรงในการหายใจ (work of breathing, WOB) จะ เพิ่มขึ้น ดังนั้นการให้อัตราไหลของอากาศที่สูงหรือมากกว่าความต้องการของผู้ป่วยจะช่วยลดแรงต้านบริเวณ nasopharyngeal space ในขณะที่หายใจเข้าได้ เกิดความดันบวกขณะหายใจออก (positive end-expiratory pressure : PEEP) จะช่วยเพิ่มการถ่างของถุงลมทําให้มีการแลกเปลี่ยนก๊าซบริเวณถุงลมเพิ่มขึ้น ข้อมูลจากหลายการศึกษาพบว่า HFNC ทําให้ mean nasopharyngeal pressure เพิ่มขึ้นประมาณ 1-7 cmH2O และ PEEP บริเวณ nasopharynx เพิ่มขึ้น ประมาณ 2-4 cmH2O โดยสัมพันธ์กับอัตราการไหลของอากาศที่สูงขึ้น ทั้งนี้ผลดังกล่าวจะลดลงเมื่อหายใจแบบเปิดปาก เปรียบเทียบกับหายใจแบบปิดปาก ดังนั้นการเปิดปากทําให้ WOB จะเพิ่มขึ้น การแลกเปลี่ยนออกซิเจนและการระบายอากาศ ลดลง นอกจากนี้ HFNC อาจมีผลให้เกิด PEEP ต่อ alveoli ด้วยเช่นกัน 3. เพิ่มประสิทธิภาพการทํางานของขนกวัด (improved mucociliary function) การบริหารออกซิเจนด้วยให้ ออกซิเจนผสมอากาศอัตราการไหลสูงทางจมูก สามารถให้ความชื้นรวมถึงควบคุมอุณหภูมิของอากาศใกล้เคียงกับอุณหภูมิ ของร่างกาย ช่วยให้อากาศที่ผู้ป่วยได้รับที่ความชื้นและอุณหภูมิที่เหมาะสม เพิ่มการทํางานของ mucociliary function ลด อันตรายต่อเยื่อบุทางเดินหายใจได้ 4. เพิ่มระดับความเข้มข้นของออกซิเจน (high FiO2 ) เนื่องจากผู้ป่วยที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน จะมี อาการหอบเหนื่อย มีความต้องการ flow ประมาณ 30-120 LPM การบริหารออกซิเจนด้วยเครื่อง HFNC ทําให้ได้รับ FiO2 คงที่ตั้งแต่ 0.21-1.0 เนื่องจากไม่มีอากาศภายนอกมาเจือจาง แตกต่างจากการบริหารออกซิเจนแบบ low flow oxygen device ซึ่งให้ flow สูงสุดที่ 15 LPM ไม่เพียงพอต่อความต้องการออกซิเจนของผู้ป่วย จึงมีการหายใจโดยมีการดึงอากาศ ภายนอก (ambient air) เข้าไปผสม ทําให้ FiO2 ที่ผู้ป่วยได้รับลดลงและได้รับไม่เกิน 0.65 ลดอาการหายใจลําบาก (decreased sense of dyspnea) ทําให้ผู้ป่วยที่ได้รับ HHHFNC ลดอาการเหนื่อย และทําให้ผู้ป่วยมีความสุขสบายขึ้น ข้อบ่งชี้ในการใช้ 1. ผู้ป่วยมีภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลันที่มีความดันออกซิเจนในเลือดแดงตํ่า (acute hypoxemic respiratory failure) 2. ผู้ป่วยภาวะหลังถอดท่อช่วยหายใจ (post- extubating period) 3. ผู้ป่วยภาวะก่อนใส่ท่อช่วยหายใจ (pre-intubation period) 4. ผู้ป่วยในห้องฉุกเฉิน (use in emergency room department) ที่มีภาวการณ์หายใจล้มเหลว 5. ผู้ป่วยที่ได้รับการส่องกล้องตรวจทางเดินหายใจ (bronchoscope)

9 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/02/2567 วันที่เผยแพร่ 19 มกราคม 2567 6. ผู้ป่วยระยะสุดท้าย (palliative) 7. ผู้ป่วยโรคเรื้อรังทางเดินหายใจ (chronic airway disease) ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ระหว่างการใช้ HFNC มีดังนี้ (อัมพาภรณ์เตชธนางกูร, 2563) 1. บาดเจ็บบริเวณทางเดินจมูก (nasal trauma) เกิดจากการใส่ cannula ที่ชิดจมูกมากเกินไป ป้องกันโดยเลือก ขนาดของ nasal cannula ที่เหมาะสมกับขนาดรูจมูกของผู้ป่วย ไม่ควรใหญ่กว่า 2/3 ของขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของรูจมูก ของผู้ป่วยซึ่งทําให้ผู้ป่วยแน่นจมูก อึดอัด หรือเล็กกว่า 1/3 ของขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของรูจมูกของผู้ป่วยซึ่งทําให้ผู้ป่วยได้รับ flow ออกซิเจนไม่เพียงพอได้ดูแลความสะอาดบริเวณรูจมูก ด้วยสําลีชุบนํ้าสะอาดหรือ Normal saline (NSS) ทุก 8 ชั่วโมง เนื่องจากการใส่สาย nasal cannula อาจทําให้เกิดการระคายเคืองช่องจมูก มีสารคัดหลั่งออกมาจึงจําเป็นต้องเช็ดทําความ สะอาดรูจมูกและ บริเวณ nasal cannula ปรับระดับความชื้นที่ เหมาะสมซึ่งสามารถทําความชื้นรวมถึงควบคุมอุณหภูมิของ อากาศให้อยู่ ระหว่าง 31 – 37 องศาเซลเซียส เพื่อลดการระคายเคืองต่อเยื่อบุในโพรงจมูก 2. ท้องอืด (abdominal distention) เกิดจากออกซิเจนบางส่วนรั่วเข้าไปในทางเดินอาหารทําให้เกิดอาการ ท้องอืด 3. แผลกดทับจากอุปกรณ์ (medical device pressure injury) เกิดจากขนาดของ nasal cannula ที่ใหญ่เกินไป ชิดช่องจมูกมากเกินไปทําให้เกิดแผลกดทับบริเวณจมูก การหย่าเครื่องให้ออกซิเจนผสมอากาศอัตราการไหลสูงทางจมูก การพิจารณาการหย่า HFNC โดยการประเมินอาการผู้ป่วย ได้แก่ ระดับความรู้สึกดี อัตราการหายใจปกติไม่เกิน 40 ครั้ง/นาที ไม่มีอาการเหนื่อย ไม่มีลักษณะการซีดหรือเขียว และ SpO2 ปกติระหว่าง 95-100 % รายงานผู้ป่วยกรณีศึกษา วันที่รับเข้าโรงพยาบาล: 15 กันยายน 2565 วันที่รับไว้ในความดูแลในหอผู้ป่วยกุมารเวชกรรม: 15 กันยายน 2565 วันที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล: 23 กันยายน 2565 รวมวันที่รับไว้ในโรงพยาบาล: 8 วัน ข้อมูลทั่วไป: ผู้ป่วยเด็กหญิงไทย อายุ1 ปี4 เดือน น้ำหนัก 9.9 กก. สูง 85 เซนติเมตร สถานภาพ ในปกครอง อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล: ไข้ ไอ หายใจหอบเหนื่อย 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน: 3 วันก่อนมารพ. ไข้ ไอ มีเสมหะ ไปรักษาคลีนิคได้ยารับประทาน อาการทุเลาลง ยาหมดวันนี้ ไอมากขึ้น และมีเสมหะขาวขุ่น 2 ชั่วโมงก่อนมาร.พ. หายใจหอบ เหนื่อยเพิ่มขึ้น ญาติจึงนำส่งร.พ. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต เมื่ออายุ 9 เดือน เกร็ง กระตุก ไม่มีไข้ ไปรักษาโรงพยาบาลใกล้บ้านที่จังหวัดขอนแก่น และส่งตัว ต่อโรงพยาบาลประจำจังหวัด แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคลมชัก จากสมองผิดปกติ(Epilepsy with Cortical dysplasia at bilateral frontal lobe) ได้รับยารับประทานต่อเนื่อง การวินิจฉัยของแพทย์: Bacterial pneumonia with Epilepsy การประเมินสภาพร่างกายตามระบบ สภาพทั่วไปของร่างกาย: ผู้ป่วยเด็กหญิงไทย อายุ1 ปี4เดือน น้ำหนัก 9.9 กก. สูง 85 เซนติเมตร รู้สึกตัวดี สัญญาณชีพ: อุณหภูมิร่างกาย 38.5 องศาเซลเซียส ชีพจร 138 ครั้งต่อนาที อัตราการหายใจ 42 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิต 109/60 มิลลิเมตรปรอท Nutrition/Metabolism: รับประทานอาหารอ่อนโดยการป้อนครั้งละ 2 มื้อ และนมผสมครั้งละ 6-8 ออนซ์ต่อวัน Skin: Dermal Assessment Normal Color Mild pale

10 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/02/2567 วันที่เผยแพร่ 19 มกราคม 2567 Respiratory: Breath sound: Wheezing with rhonchi both lung, subcostal retraction Cardiovascular: Pulse rate: Tachycardia 142 /min Neurological: Normal E4M6V5 , Pupil 2mm React to light Both eye Musculoskeletal: Mild Muscle atrophy in both leg Eyes Ears Nose Throat: Normal, Pharynx with tonsil not injected Gastrointestinal: Abdomen soft, Elimination None Renal / Urinary: Normal Genital: Genital organ Normal, Breast & Nipple Normal สภาพจิตใจ: เด็กร้องกวน ดิ้น ดูสีหน้าไม่สุขสบาย การส่งตรวจ: ภาพถ่ายรังสีทรวงอก พบ Perihilar infiltration Both lung การวินิจฉัยของแพทย์: Bacterial pneumonia with Epilepsy สรุปอาการและอาการแสดงรวมการรักษาของแพทย์ตั้งแต่รับไว้จนถึงจำหน่ายจากความดูแล ผู้ป่วยเด็กหญิงไทย อายุ1 ปี4 เดือน น้ำหนัก 9.9 กิโลกรัม สูง 85 เซนติเมตร ญาติให้ประวัติว่า 1 เดือนก่อนมา โรงพยาบาล ผู้ป่วยไปรับการรักษาด้วยโรคปอดอักเสบ เป็นระยะเวลา 10 วัน ได้รับการรักษา On Endotracheal tube อาการทุเลา แพทย์อนุญาตให้กลับบ้านได้ วันที่ 15 กันยายน 2566 ญาติให้ประวัติว่า 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ ไอ หายใจหอบเหนื่อย แรกรับที่ห้อง อุบัติเหตุฉุกเฉิน ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ร้องกวน ดิ้น สีหน้าไม่สุขสบาย อุณหภูมิ38.5 องศาเซลเซียส หายใจเร็ว อัตราการหายใจ 42 ครั้ง/นาทีหายใจมีsubcostal retraction ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด 90% ฟังเสียงปอดพบ wheezing with rhonchi ทั้งสองข้าง ชีพจร 142 ครั้ง/นาที สม่ำเสมอ ไม่พบเสียงหัวใจผิดปกติ ความดันโลหิต 90/60 มิลลิเมตรปรอท ผล การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ WBC 12,680 Cell/cu.mm CO2 serum 19 ผลเอกซเรย์ปอด พบ perihilar infiltration both lung ได้รับการรักษาด้วยการพ่นยา Berodual 0.5 nebule (NB) จำนวน 3 ครั้ง , on 5% D/N/2 1000ml IV rate 55ml/hr., on O2 cannular 10 LPM แรกรับที่ตึกกุมารเวชกรรม ได้รับการรักษา On HHHFNC Flow 20 lite Fio2 0.8 ติดตามประเมินการหายใจของ ผู้ป่วย พบว่าในวันที่ 2 ของการรักษา อัตราการหายใจลดลงเท่ากับ 36 ครั้งต่อนาที ฟังปอด ยังมีWheezing Both lung ปรับ HFNC Flow ลงเป็น 18 lite FiO2 0.8 พ่น Ventolin 1 NB ทุก 4 ชั่วโมง Beradual 0.5 NB ทุก 6 ชั่วโมง วันที่ 3 ของ การรักษา ปรับ HFNC Flow ลงเป็น 18 lite FiO2 0.8 ฟังปอด ยังมีmild rhonchi BL Both lung, No wheezing หลังจากนั้น Try on O2 cannula 3 LPM Keep ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด มากกว่าหรือเท่ากับ 95% ผู้ป่วยหายใจ ดี ไม่มีหอบเหนื่อย ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด 100 % ผู้ป่วย มีไข้สูง อุณหภูมิ 38.5 องศาเซลเซียส เช็ดตัวลดไข้(tepid sponge) ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาคือ Ceftriaxone 750 mg ทางหลอดเลือดดำ 1 dose และเปลี่ยนเป็น Tazocin 1 gram ทางหลอดเลือดดำ ทุก 8 ชั่วโมงจนครบ 7 วัน เนื่องจากผู้ป่วยอาการยังไม่ดีขึ้น มีไข้สูง หายใจเหนื่อย ไอมี เสมหะ และเคยมีประวัตินอนโรงพยาบาลนาน 10 วันได้ยาปฏิชีวนะ จนครบมาแล้ว ครั้งนี้แพทย์จึงพิจารณาปรับยาเพื่อให้ ครอบคลุมมากขึ้น และผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรคลมชักให้ยา Phenytoin (50 mg)1.5 เม็ดทุก 12 ชั่วโมง, Phenobarbital (30mg) 1 เม็ดทุก 12 ชั่วโมง และ Levetiracetam (250mg) 1.5 เม็ดทุก 12 ชั่วโมง ตามแผนการรักษา ใน 3 แรก ผู้ป่วย งดน้ำงดอาหารยกเว้นยา และเปลี่ยนเป็นรับประทานอาหารอ่อน ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา ไม่มีไข้ ไม่มีหายใจหอบ เหนื่อย ร่าเริง รับประทานอาหารได้ แพทย์อนุญาตให้กลับบ้านได้วันที่ 23 กันยายน 2565 รวมระยะเวลาการรักษา 8 วัน ผู้ป่วยยังอยู่ในช่วงอายุที่เจ็บป่วยด้วยโรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจได้ง่าย เด็กที่อายุต่ำกว่า 2 ปียังขับน้ำมูกออกเองไม่ได้ มักมีอาการติดเชื้อรุนแรง มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ และมีโรคประจำตัวคือโรคลมชักที่ต้องรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ

11 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/02/2567 วันที่เผยแพร่ 19 มกราคม 2567 เด็กวัยนี้ยังต้องการการดูแลจากผู้ดูแล เช่น มารดา บิดา ตา ยาย เป็นต้น ทั้งด้านกิจวัตรประจำวันและเมื่อเจ็บป่วย ดังนั้นการ พยาบาลก่อนกลับบ้านจึงเป็นสิ่งสำคัญ สอนให้ญาติมีความรู้ความเข้าใจและมีทักษะในการดูแลผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องทั้งขณะที่ อยู่โรงพยาบาลและเมื่อกลับบ้าน จะช่วยลดความรุนแรงของโรคและป้องกันการกลับเข้ารักษาซ้ำของเด็กได้ หลังจากนั้น ทบทวนความเข้าใจของญาติหลังจากให้คำแนะนำ ญาติสามารถบอกวิธีการดูแลผู้ป่วยได้ถูกต้องเมื่อกลับไปอยู่บ้าน นัดติดตาม อาการต่อเนื่อง ผลการศึกษา จากกรณีศึกษารายนี้ ผู้ป่วยเด็กหญิงไทย อายุ1ปี4 เดือน มาโรงพยาบาลด้วยอาการ ไข้ ไอ หายใจหอบเหนื่อย 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคปอดอักเสบ และมีโรคร่วมคือโรคลมชัก ได้รับการรักษาตามแผนการรักษา ของแพทย์และให้การพยาบาลตามแนวทางปฏิบัติอย่างเป็นระบบ มีประสิทธิภาพ ติดตามอาการและอาการแสดง สัญญาณชีพ จนพ้นระยะวิกฤติสามารถจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลได้ ตาราง แสดงการเปรียบเทียบผู้ป่วยกับทฤษฎีด้วยการอภิปรายผล ตามระยะเพื่อการพยาบาลที่ครอบคลุมตั้งแต่แรกรับจน จำหน่าย ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 1. ระยะวิกฤต กรณีศึกษา ผู้ป่วยมาด้วย มีไข้ ไอ หายใจหอบ เหนื่อย 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล แรกรับ แรกรับที่ห้องอุบัติเหตุฉุกเฉิน ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ร้องกวน ดิ้น สีหน้าไม่สุขสบาย อุณหภูมิ 38.5 องศาเซลเซียส หายใจ 42ครั้ง/นาทีการ เคลื่อนไหวของทรวงอกขณะหายใจ มี subcostal retraction คว า ม อ ิ ่ ม ต ั ว ขอ ง ออกซิเจนในเลือด 90 % ผลเอกซเรย์ปอด พบ Perihilar infiltration Both lung ฟังเสียงปอด พบ Wheezing with Rhonchi ทั้งสองข้าง ชีพ จร 142 ครั้ง/นาที สม่ำเสมอ ไม่พบเสียงหัวใจ ผิดปกติ ความดันโลหิต 90/60 มิลลิเมตรปรอท ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ WBC 12,680 Cell/cu.mm CO2 serum ปอดอักเสบ (pneumonia) เป็นโรคที่เกิดจากการ อักเสบของเนื้อปอดบริเวณหลอดลมฝอยส่วนปลาย ถุง ลม และเนื้อเยื่อรอบถุงลม เชื้อที่พบเป็นสาเหตุบ่อย ของโรคปอดบวมในเด็กแตกต่างกันในแต่ละอายุ ในเด็ก อายุต่ำกว่า 5 ปีพบว่าติดเชื้อไวรัส ร้อยละ 60-70 ไวรัส ที่ พ บ บ ่ อ ย ไ ด ้ แ ก ่ respiratory syncytial virus, influenza เป็นต้น สาเหตุจากเชื้อแบคทีเรียพบร้อยละ 5-8 เชื้อแบคทีเรียที่พบบ่อยที่สุดในทุกกลุ่มอายุยกเว้น ทารกแรกเกิด คือ Streptococcus pneumoniae เชื้อ แบคทีเรียอื่นๆ ได้แก่ Staphylococcus aureus, group A เป็นต้น ในประเทศไทยมีการ ศึกษาในผู้ป่วย เด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีที่เป็นปอดบวมพบว่าส่วนใหญ่เกิด จากไวรัส ร้อยละ 42 (สมาคมโรคระบบหายใจและเวช บำบัดวิกฤตในเด็ก, 2562) จากกรณีศึกษาผู้ป่วยเด็ก หญิงไทย อายุ1 ปี4 เดือน ผู้ป่วยมาด้วยอาการ อาการ ไข้ ไอ หายใจหอบเหนื่อย 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล อุณหภูมิ 38.5 องศาเซลเซียส หายใจ 42ครั้ง/นาทีการ เคลื่อนไหวของทรวงอกขณะหายใจ มีsubcostal retraction ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด 90% ผลเอกซเรย์ปอด พบ Perihilar infiltration Both lung ฟังเสียงปอดพบ Wheezing with Rhonchi พบว่าเข้า ได้กับอาการในภาวะวิกฤติของโรคปอดอักเสบ

12 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/02/2567 วันที่เผยแพร่ 19 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 2. พยาธิสภาพอาการ และอาการแสดง - มีไข้ อุณหภูมิ 38.5 องศาเซลเซียส - หายใจหอบ 42 ครั้ง/นาทีหายใจ มี subcostal retraction - ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด 90% - ผลเอกซเรย์ปอด พบ Perihilar infiltration Both lung ฟังเสียงปอดพบ Wheezing with Rhonchi ทั้งสองข้าง - ชีพจร 142 ครั้ง/นาที สม่ำเสมอ ไม่พบเสียง หัวใจผิดปกติ - ความดันโลหิต 90/60 มิลลิเมตรปรอท - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ WBC 12,680 Cell/cu.mm CO2 ลักษณะทางคลินิกที่ตรวจพบและมีความสัมพันธ์กับโรค ปอดบวม คือ 1) มีไข้ 2) หายใจเร็วกว่าปกติตาม เกณฑ์อายุขององค์การอนามัยโลก โดยใช้เกณฑ์ อายุ 1-5 ปี หายใจเร็ว ≥ 40 ครั้ง/นาที 3) หายใจลำบาก หายใจอกบุ๋ม ปีกจมูกบาน 4) เสียงปอด ได้ยินเสียง wheeze (ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย, 2562) การตรวจทางห้องปฏิบัติการ จำนวนเม็ดเลือด ขาวที่มากกว่า15,000Cell/cu.mm ร่วมกับจำนวน polymorphonuclear สูงอาจช่วยบ่งชี้ว่าสาเหตุของ ปอดบวมน่าจะเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ภาพรังสีทรวงอก ไม่สามารถแยกสาเหตุจากเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสได้ อย่างชัดเจน แต่อาจเป็นแนวทางในการบอกเชื้อที่น่าจะ เป็นสาเหตุ เช่นลักษณะ perihilar peribronchial interstitial infiltration มักพบในปอดบวมที่เกิดจาก ไวรัส ในกรณีศึกษารายนี้ผลการตรวจ Covid-19 Ag test – negative, RSV Ag Screening–Negative, Influenza A,B- negative, อีกทั้งมีประวัติเคยนอนพัก รักษาตัวในโรงพยาบาลแห่งอื่น 10 วัน ได้รับยาปฏิชีวนะ จนครบ หลังกลับบ้าน 5 วันมีอาการอีก แพทย์ให้ ความเห็นว่าเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียเพิ่ม เมื่อแรก รับจึงมีอาการรุนแรง ไข้สูง หายใจหอบเหนื่อย 3. การรักษา - งดน้ำและอาหาร ยกเว้นยา - พ่นยา Beradual0.5nebule ventolin1 nebule *3 ครั้ง - 5% D/N/2 1000ml IV rate 55ml/hr. - On HFNC Flow 20 lite Fio2 0.8 temp37 - Beraduale 0.5neb พ่นทุก6 ชม. - ventolin1 nebule พ่น ทุก1 ชม.*2ครั้ง ต่อไปทุก4 ชม. - Ceftriaxone750mg. iv OD. - Glycerly Guaiacolate (100mg/5 ml) oral tid pc - Para syrup (120mg/5ml) 5 ml oral PRN. ทุก4ชม ม ี ก า รรั ก ษ า ม ี 3 แบ บ คื อ 1) ก า รรั ก ษ า แ บ บ ประคับประคอง เป็นสิ่งสำคัญที่จะช่วยให้ผู้ป่วยหายจาก โรคโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ให้ออกซิเจน เพราะ ผู้ป่วยมีหายใจเร็ว หอบ ชายโครงบุ๋ม กระวนกระวาย SpO2 น้อยกว่าร้อยละ 92 ในอากาศปกติ(room air) ดูแลให้สารน้ำอย่างเพียงพอ และให้ยาพ่นขยาย หลอดลม เพราะฟังปอดได้ยินเสียง wheeze หรือ rhonchi 2) การรักษาตามอาการ เช่น การให้ยาแก้ ปวดลดไข้และ3) การรักษาด้วยยาโรคปอดบวมรุนแรง รับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาลและพิจารณายาต้านจุล ชีพดังนี้ อายุ1 เดือน - 18 ปี ให้ampicillin, ceftriaxone หรือ cefotaxime ทางหลอดเลือดดำร่วมกับกิน erythromycin, clarithromycin หรือ azithromycin 1.ปัญหาทางการ พยาบาล 1. มีภาวะพร่องออกซิเจนจากประสิทธิภาพการ แลกเปลี่ยนก๊าซลดลง จากพยาธิสภาพที่ปอด จากประวัติการเจ็บป่วย อาการและอาการแสดงรวมถึง แนวทางการรักษาของแพทย์ ของกรณีศึกษา สามารถ

13 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/02/2567 วันที่เผยแพร่ 19 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 2. มีโอกาสเกิดภาวะหายใจล้มเหลว เนื่องจากมี พยาธิสภาพที่ปอด 3. ติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจจากพยาธิ สภาพของโรค 4. มีโอกาสเกิดภาวะพร่องออกซิเจนหลังหย่า เครื่อง High Flow Nasal cannula (HHHFNC) 5. เสี่ยงต่อภาวะชักซ้ำจากโรคลมชักเดิม 6. ผู้ปกครองวิตกกังวลเกี่ยวกับอาการของโรค และพัฒนาการ นำมาวางแผนตามกระบวนการพยาบาลและการนำไปใช้ (nurse process and Implications) เ ป ็ น ก า ร ท ำ กิจกรรมการพยาบาลดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง โดย นำมาใช้ให้การพยาบาลอย่างครอบคลุมเพื่อแก้ไขปัญหา และผู้ป่วยปลอดภัย 5.1 มีภาวะพร่องออกซิเจน จ า ก ป ระส ิ ทธ ิ ภ า พ ก า ร แลกเปลี่ยนก๊าซลดลง จาก พยาธิสภาพที่ปอด การพยาบาล 1.จัดเตียงใกล้Unit พยาบาล เพื่อให้พยาบาล ได้ดูแลสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดสามารถให้การ ช่วยเหลือได้ทันที รวมทั้งได้สังเกตผู้ดูแล 2.จัดท่านอนให้อยู่ในท่าศีรษะสูงประมาณ 30 องศา โดยใช้ผ้าหนุนให้คอแหงนเล็กน้อย เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดี และมีการระบาย อากาศที่ดี 3.ดูแลให้ได้รับออกซิเจน HHHFNC 20 LPM FiO2 0.8 ตามแผนการรักษา เพื่อให้ได้รับ ออกซิเจนอย่างเพียงพอ 4. เฝ้าระวัง และตรวจสอบภาวะแทรกซ้อน ขณะใช้ออกซิเจน HHHFNC โดย ประเมิน ระบบทางเดินหายใจ ได้แก่ การฟังปิดทั้งสอง ข้าง ว่าออกซิเจนเข้าถึงชายปอดหรือไม่ ติดตาม อัตราการหายใจ ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน ในเอด ลักษณะการหายใจ และสัญญาณชีพทุก 15 นาทีใน 1 ชั่วโมงแรก หลังจากนั้นทุก 30 นาที จนอาการคงที่ติดตาม 2 และ 4 ชั่วโมง 5. สอนผู้ปกครอง ในเรื่องการดูแลผู้ป่วยขณะ ใช้ออกซิเจน HHHFNC 6. ดูแล Suction เพื่อลดและป้องกันการอุดกั้น ของทางเดินหายใจ 7. ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา 5%D/N/3 500 ml Rate 15 ml/hr. เพื่อ 8. ดูแลให้ยา Tazocin1 gm ทางหลอดเลือด ดำทุก 8 ชั่วโมง ตามแผนการรักษา และเฝ้า ระวังอาการข้างเคียงจากการให้ยา การให้Oxygen flow rate ขนาดสูง มีผลทำให้อาการ หอบเหนื่อยดีขึ้นได้(ยุพาวรรณ อารีพงษ์, 2562) การ ให้Oxygen flow rate ขนาดสูงทำให้เกิด Positive End Expiratory Pressure (PEEP) มีส่วนช่วยในการ เปิดทางเดินหายใจ เครื่องHigh Flow Nasal cannula เป็นเครื่องมือที่ให้Oxygen flow rate ขนาดสูง ผ่าน เครื่องทำความชื้นให้กับผู้ป่วยทาง Nasal cannula ออกซิเจนจะไปกักบริเวณ Nasopharynx ช่วยลด Nasopharyngeal dead space ซึ่งมีผลทำให้ผู้ป่วย ได้รับออกซิเจนความเข้มข้นสูงตามที่ต้องการอย่างสม่ำ เสมอ จะลดการหายใจเอาคาร์บอนไดออกไซด์กลับเข้า ไปใหม่(rebreathing) และช่วยลดแรงต้านในการหายใจ เข้า มีผลให้ลดการออกแรงในการหายใจของผู้ป่วยทำให้ อาการหอบเหนื่อยดีขึ้น(พัชริยา พยัคฆพงษ์, 2566) การรักษาด้วย HHHFNC สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะ หายใจลำบากจากโรคปอดอักเสบและโรคหลอดลมฝอย อักเสบ โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมี อาการดีขึ้น อัตราการ หายใจลดลงการหายใจลดลงหลังเริ่มรักษา 2 ชั่วโมงและ สามารถลดการใส่ท่อช่วยหายใจ (อัจจิมาวดี พงศ์ดารา, 2562 ) หลังจากผู้ป่วยเด็กได้รับการรักษาใส่เครื่อง HHHFNC มีหายใจเหนื่อยน้อยลง อัตราการ หายใจ 28- 38 ครั้ง/นาที ไม่มี retraction Lung มี mild rhonchi no wheezing Oxygen saturation อยู่ระหว่าง 96– 100 %

14 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/02/2567 วันที่เผยแพร่ 19 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 9.เฝ้าระวังภาวะหายใจลำบาก ได้แก่ หายใจเร็ว ตื้น ฟังเสียงปอด บันทึกสัญญาณชีพ O2 Sat อย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง 10.อธิบายให้ญาติ หมั่นสังเกตความผิดปกติ ของการหายใจ อาการเหนื่อย แม้ในขณะนอน พัก เพื่อรายงานอาการเปลี่ยนแปลงให้แก่ พยาบาลทราบ เพื่อพิจารณาการดูแลช่วยเหลือ ต่อไป 5.2 มีโอกาสเกิดภาวะหายใจ นื่องจากมีการติดเชื้อรุนแรง ที่ปอด 1.จัดเตียงใกล้Unit พยาบาล เพื่อให้พยาบาล ได้ดูแลสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดสามารถให้การ ช่วยเหลือได้ทันที รวมทั้งได้สังเกตผู้ดูแล 2.จัดท่านอนให้อยู่ในท่าศีรษะสูงประมาณ 30 องศา โดยใช้ผ้าหนุนให้คอแหงนเล็กน้อย เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดี และมีการระบาย อากาศที่ดี 3.ดูแลให้ได้รับออกซิเจน HHHFNC 20 LPM FiO2 0.8 ตามแผนการรักษา เพื่อให้ได้รับ ออกซิเจนอย่างเพียงพอ 4.ดูดเสมหะด้วยหลัก AsepticTechnic เพื่อป้ง กันการติดเชื้อ และไม่ให้เกิดการคั่งค้างของ เสมหะที่อาจจะทำให้เกิดการติดเชื้อเพิ่มขึ้น และไม่ให้เสมหะอุดกั้นทางเดินหายใจ 5.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อน เพื่อลดการใช้ ออกซิเจน 6. ติดตาม Oxygen saturation ให้อยู่ระหว่าง 96–100 % 7.ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา 5%D/N/3 500 ml Rate 15 ml/hr. แ ล ะ Control ด้วย Infusion pump เพื่อให้ได้รับ สารน้ำอย่างเพียงพอไม่เกิดภาวะขาดน้ำหรือน้ำ เกิน 8. ประเมินและบันทึก การหายใจหอบเหนื่อยที่ อาจเพิ่มขึ้น อาการหายใจลำบาก หายใจมีเสียง ดัง หายใจอกบุ๋มรุนแรงมากขึ้น ระดับความ รู้สึกตัวลดลง กระสับกระส่าย ร้องกวน หรือซึม ลง ร่วมกับประเมินสัญญาณชีพทุก 1-4 ชั่วโมง ตามความรุนแรงของผู้ป่วย และรายงานแพทย์ เมื่อพบความผิดปกติ การเจ็บป่วยด้วยโรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจใน เด็กอายุ1 – 3 ปี มีโอกาสเกิดขึ้นได้ง่าย เนื่องจากเด็กวัย นี้เป็นวัยที่ยังไม่สามารถพัฒนาระบบภูมิคุ้มกันได้สมบูรณ์ และยังพบว่าโครงสร้างทางกายวิภาคระบบทางเดิน หายใจที่แคบและสั้น ยังไม่เจริญเติบโตเต็มที่ มีโอกาส เกิดปอดอักเสบได้ง่ายและมักมีอาการติดเชื้อรุนแรง มี โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน เกิดภาวะพร่องออกซิเจน และอันตรายถึงชีวิตได้หลังจากผู้ป่วยเด็กได้รับการ รักษาใส่เครื่อง HHHFNC มีหายใจเหนื่อยน้อยลง อัตรา การหายใจ 28-38 ครั้ง/นาที ไม่มี retraction Lung มี mild rhonchi no wheezing Oxygen saturation อยู่ ระหว่าง 96–100 %

15 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/02/2567 วันที่เผยแพร่ 19 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 9. เตรียมMonitor EKG รถฉุกเฉิน และอุปกรณ์ ช่วยชีวิต 10.ติดตามผลเอกเรย์ทรวงอก 5.3 ติดเชื้อในระบบทางเดิน หายใจ เนื่องจากมีพยาธิ สภาพที่ปอด 1.ดูดเสมหะโดยใช้หลัก aseptic technique 2.ดูแลความสะอาดช่องปากในเด็ก 3.จำกัดผู้เยี่ยม ผู้ดูแลสวมหน้ากากอนามัย ตลอดเวลา 4.วัดสัญญาณชีพ และ O2 Sat อย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง 5.ให้การพยาบาลลดไข้โดยเช็ดตัวลดไข้เมื่อมี ไข้มากกว่า 37.8 องศาเซลเซียส นาน 10 - 20 นาที และให้ยาลดไข้ Kit syrup (Paracetamol Drop) (120mg/0.6ml) 5 cc @ prn q 4-6hr for pain/fever 6.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา และสังเกตอาการข้างเคียงจากยา - Ceftriaxone 750 mg ทางหลอดเลือดดำ 1dose อาการข้างเคียง ได้แก่อาการแพ้อย่าง รุนแรง ท้องร่วง ตับอ่อนอักเสบ หรือมีผื่น บวม นูน แดงบริเวณที่ฉีดยา - Tazocin 1 g ทางหลอดเลือดดำ ทุก 8 ชั่วโมง จนครบ 7 วัน ผลข้างเคียงคือ แผลใน ปาก คลื่นไส้อาเจียน ท้องผูก อาหารไม่ย่อย ปวดท้อง ความดันเลือดต่ำ ปวดบวมหลอด เลือดดำ อักเสบบริเวณที่ฉีดยา ปวดเมื่อย กล้ามเนื้อ ปวดข้อ - ดูแลให้ได้รับยา Glyceryl Guiacolate (GG syr.) (100 mg/5ml) 2.5 cc @ tid pc ตาม แผนการรักษาและสังเกตอาการข้างเคียงจาก ยา เพื่อลดอาการไอป้องกันอาการเหนื่อยหอบ เพิ่มขึ้น โรคปอดอักเสบในเด็กเป็นโรคติดเชื้อเฉียบพลันของ ระบบหายใจ ที่องค์การอนามัยโลกระบุเป็นโรคที่เป็น ปัญหาของโลก (ดวงเนตร์ภู่วัฒนาวนิชย์. 2565) เป็น สาเหตุการตายที่สำคัญของเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี เชื้อที่ พบเป็นสาเหตุบ่อยของโรคปอดบวมในเด็กแตกต่างกัน ในแต่ละ อายุ ได้แก่ ไวรัส ซึ่งเป็นสาเหตุร้อยละ 60-70 ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี ไวรัส ที่พบบ่อยได้แก่ respiratory syncytial virus, influenza, parainfluenza และ human metapneumovirus สาเหตุจากเชื้อแบคทีเรียพบร้อยละ 5-8 เชื้อแบคทีเรียที่ พบบ่อยที่สุดในทุกกลุ่มอายุยกเว้นทารกแรกเกิด) คือ Streptococcus pneumoniaeเชื้อแบคทีเรียอื่นๆ ได้แก่ Staphylococcus saure group streptococcus และกลุ่มของ atypical pathogen เช่น Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบำบัด วิกฤตในเด็ก, 2562 ) ผู้ป่วยเด็กรายนี้ ผลเอกซเรย์ปอด พบ Perihilar infiltration Both lung ฟังเสียงปอดพบ Wheezing with Rhonchi ทั้งสองข้าง ชีพจร 142 ครั้ง/นาที สม่ำเสมอ ไม่พบเสียงหัวใจผิดปกติ ความดัน โลหิต 90/60 มิลลิเมตรปรอท ผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการพบ WBC 12,680 Cell/cu.mm มีไข้ อุณหภูมิ 38.5 องศาเซลเซียส 5.4 มีโอกาสเกิดภาวะพร่อง ออกซิเจนหลังหย่าเครื่อง ออกซิเจนอัตราไหลสูงทาง จมูก (High Flow Nasal cannula : HHHFNC) 1.จัดเตียงใกล้Unit พยาบาล เพื่อให้พยาบาล ได้ดูแลสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดสามารถให้การ ช่วยเหลือได้ทันที รวมทั้งได้สังเกตผู้ดูแล 2.จัดท่านอนให้อยู่ในท่าศีรษะสูงประมาณ 30 องศา โดใช้ผ้าหนุนให้คอแหงนเล็กน้อย เพื่อให้ ปอดขยายตัวได้ดี และมีการระบายอากาศที่ดี 3.ดูแลให้ได้รับออกซิเจน cannula 3 LPM การดูแลผู้ป่วยหลังหย่าเครื่องออกซิเจนอัตราไหลสูง ทางจมูกในช่วงแรกนั้นพยาบาลผู้ดูแลต้องประเมิน อาการของผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับการเฝ้าระวังภาวะพร่อง ออกซิเจนอย่างใกล้ชิดที่ จะป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยต้องกลับ ใช้ครื่อง HHHFNC อีกครั้ง (อัมพาภรณ์ เตชธนางกูร, 2563) ซึ่งผู้ป่วยเด็กรายนี้หลัง on High Flow Nasal cannula (HHHFNC) 20 LPM FiO2 0.8 3 ม ี ห า ยใ จ

16 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/02/2567 วันที่เผยแพร่ 19 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล เพื่อให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ 4.เฝ้าระวัง และตรวจสอบประสิทธิภาพ การให้ ออกซิเจน อย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง ได้แก่ สาย ออกซิเจนอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม ไม่กดทับ หรือหย่อนจนเกินไป 5.สอนผู้ปกครอง ในเรื่องการดูแลผู้ป่วยขณะใช้ ออกซิเจน cannula 6.ดูแล Suction เพื่อลดและป้องกันการอุดกั้น ของทางเดินหายใจ 7.เฝ้าระวังภาวะหายใจลำบาก ได้แก่ หายใจเร็ว ตื้น ฟังเสียงปอด บันทึกสัญญาณชีพ O2 Sat อย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง เหนื่อยน้อยลง อัตราการ หายใจ 28-38 ครั้ง/นาที ไม่มี retraction Lung ม ี mild rhonchi no wheezing Oxygen saturation อยู่ระหว่าง 96–100 % แพทย์ให้ หย่าเครื่อง High Flow Nasal cannula (HHHFNC) แล้วให้ได้รับออกซิเจน cannula 3 LPM ผู้ป่วยหายใจ สะดวกดี Oxygen saturation อยู่ระหว่าง 98–100 5. 5 เสี่ยงต่อภาวะชักซ้ำ จากโรคลมชักเดิม 1.ลดปัจจัยที่อาจกระตุ้นให้เกิดการชักได้ ได้แก่ 1.1 เมื่อมีไข้ เช็ดตัวลดไข้โดยเช็ดตัวลดไข้เมื่อ มีไข้มากกว่า 37.8 องศาเซลเซียส นาน 10-20 นาที และให้ยาลดไข้ Kit syrup (Paracetamol Drop) (120mg/0.6ml) 5 cc @ prn q 4-6hr for pain/fever 1.2 ดูแลให้ได้รับยากันชักตามแผนการรักษา และสังเกตอาการข้างเคียงของยา - Keppra (250mg) 1.5-0-1.5 @ bid (08.00 น., 20.00 น) - Phenobarbital (300 m )1-0-1 @ bid (08.00น., 20.00 น.) - Dilantin (50 mg) 1.5-0-1.5 @ bid (08.00 น., 20.00 น) 2. เตรียมอุปกรณ์พร้อมช่วยเหลือหากเกิด อาการชักเกร็ง เช่น เครื่องดูดเสมหะ ยา อุปกรณ์ช่วยชีวิต 3.สอนผู้ดูแลให้สังเกตุอาการนำก่อนชัก เช่น เด็กร้องงอแง แสดงอาการหวาดกลัว แสดง อาการหรือพฤติกรรมที่ผิดไปจากเดิม และสอน เรื่องการปฏิบัติตัวเมื่อเด็กชัก โดยควรจับเด็กให้ นอนตะแคงบนเตียงหรือพื้นราบเพื่อเปิด ทางเดินหายใจ ป้องกันการสำลัก และระวัง ไม่ให้ตกเตียง การใช้ลูกสูบยางแดงดูดน้ำลาย หรือเสมหะออกจากปากเพื่อให้ทางเดินหายใจ โล่ง โรคลมชักเป็นโรคเรื้อรังทางระบบประสาทที่ส่งผล กระทบต่อเด็กหลายด้าน ทั้งด้าน ร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และสติปัญญา โรคลมชักส่งผลกระทบต่อเด็กที่ ป่วยด้วยโรคลมชักเป็นอย่างมาก ถ้าไม่ได้รับการรักษา และดูแล ช่วยเหลือที่ถูกต้องจะส่งผลกระทบต่อคุณภาพ ชีวิตต่อไปในอนาคต พยาบาลซึ่งเป็นบุคลากรทีมสุขภาพ ที่สำคัญจึงควรมีความรู้และความสามารถในการ ประเมินอาการ การให้คำแนะนำ ชี้แนะ ตลอดจนให้ เด็กที่ป่วยด้วยโรคลมชักและผู้ดูแลมีส่วนร่วมในการ วางแผนทางการพยาบาลเพื่อเป็นการส่งเสริมให้ผู้ดูแล สามารถดูแลเด็กที่ป่วยด้วยโรคลมชักได้อย่าง มี ประสิทธิภาพ (ตะวันรัตน์ สกุลรุ่งจรัส ,ชื่นฤดี คงศักดิ์ ตระกูล,อนันต์นิตย์ วิสุทธิพันธ์, ณัฐกมล ชาญสาธิตพร, 2560) ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคลมชักจาก สมองผิดปกติ (Epilepsy with Cortical dysplasia at bilateral frontal lobe) เมื่อตอนอายุ 9 เดือน ได้รับยา รับประทานต่อเนื่อง ในขณะที่มารักษาในโรงพยาบาล ด้วยโรคปอดอักเสบ ญาติได้นำยารักษาโรคลมชักมาด้วย ทำให้ผู้ป่วยไม่ขาดยา และไม่มีอาการของโรคลมชักเกด ขึ้นในขณะที่รักษาตัวในโรงพยาบาล 8 วัน

17 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/02/2567 วันที่เผยแพร่ 19 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 5.6 ผู้ปกครองวิตกกังวล เกี่ยวกับอาการของโรค และ พัฒนาการ 1.สร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ปกครอง เปิด โอกาสให้ระบายความรู้สึก ความวิตกกังวล และให้กำลังใจ 2.สร้างความมั่นใจในการดูแลรักษาผู้ป่วย โดย ให้การดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด 3.อธิบายให้ผู้ปกครองเข้าใจเกี่ยวกับโรค การ รักษา และวางแผนการดูแลร่วมกัน 4.แนะนำ พูดคุยผ่อนคลายกับผู้ปกครองเด็ก ป่วยข้างเตียงด้วยเรื่องที่สดชื่น เชิงบวก 5.จัดสิ่งแวดล้อมให้ผู้ปกครองได้พักผ่อน อย่าง เพียงพอ และเหมาะสม 6.ส่งเข้าระบบนัดหมายคลินิกกระตุ้นพัฒนาการ ประเมินผลการพยาบาลผู้ปกครองได้ คุย ปรึกษาอาการกับแพทย์เป็นระยะ ขณะแพทย์ มาตรวจเยี่ยมอาการ และพยาบาลในเวร หมั่น สอบถามความต้องการ และให้กำลังใจ ในการ ดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง จากการดูแลผู้ป่วยเด็กรายนี้ พบว่าเด็กมีประวัติเป็นโรค ลมชัก รับการรักษาต่อเนื่อง แต่เนื่องจากพ่อแม่ของเด็ก มาทำงานที่จังหวัดระยอง ส่วนเด็กจะอยู่กับตาและยายที่ ต่างจังหวัด เมื่อแพทย์จำหน่าย พ่อและแม่จะพาเด็ก กลับไปอยู่กับตาและยายที่ต่างจังหวัดเช่นเดิม จึงต้องให้ คำแนะนำในการดูแลผู้ป่วย เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ หรือบรรเทาความรุนแรงที่เกิดขึ้น โดยให้แนวทางวาง แผนการจำหน่าย D-METHOD พบว่าญาติมีความเข้าใจ ดีขึ้นเกี่ยวกับความรู้ในการดูแลผู้ป่วย เมื่อพยาบาลทวน สอบถามซ้ำญาติสามารถอธิบายรายละเอียดได้ เช่น การ รับประทานยา การรับประทานอาหาร การปฏิบัติตน และการสังเกตอาการผิดปกติ เป็นต้น โดยในระหว่าง นอนพักรักษาตัวผู้ป่วยและญาติให้ความร่วมมือดี สรุปและข้อเสนอแนะ การพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคปอดอักเสบร่วมกับลมชักที่ใช้เครื่องให้ออกซิเจนอัตราไหลสูงทางจมูกนั้น มีการพยาบาลที่ ซับซ้อน ต้องมีการประเมินอาการของโรคปอดอักเสบซึ่งเป็นภาวะวิกฤติที่ต้องใช้ความรู้และทักษะในการประเมินผู้ป่วยให้ ครอบคลุมเพื่อวางแผนการพยาบาล ซึ่งผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษา ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนขณะดูแล มีการนัดติดตามอาการ และรับยาต่อเนื่อง มีการจัดเข้าระบบการดูแลที่คลินิกกระตุ้นพัฒนาการ เพื่อการดูแลผู้ป่วยที่ครอบคลุมต่อไป นอกจากนี้ควร จัดทำแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคปอดอักเสบที่ใส่เครื่องออกซิเจนอัตราไหลสูงทางจมูกให้เป็นมาตรฐาน เพื่อเป็น คู่มือให้บุคลากรพยาบาลตั้งแต่ห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉินและทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้องสามารถดูแลผู้ป่วยให้ปลอดภัย ช่วยให้การ ดูแลผู้ป่วยมีประสิทธิผลเพิ่มขึ้น และช่วยให้ผู้ปฏิบัติงานสามารถทำงานได้อย่างมีระบบ เอกสารอ้างอิง กองระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค. สถิติสุขภาพคนไทย สืบค้นเมื่อ วันที่ 15 ตุลาคม. 2565. สืบค้นจาก https://www.hiso.or.th/thaihealthstat/area/index.php?ma=2&pf=01101001&tp=231 ดวงเนตร์ ภู่วัฒนาวนิชย์. (2560). ผลของระบบการพยาบาลแบบสนับสนุนและให้ความรู้ต่อความรู้และความสามารถของ มารดาในการดูแลผู้ป่วยเด็กโรคปอดอักเสบที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล. วชิรสารการพยาบาล, 19(2), 35–44. ตะวันรัตน์ สกุลรุ่งจรัส, ชื่นฤดี คงศักดิ์ตระกูล, อนันต์นิตย์ วิสุทธิพันธ์และณัฐกมล ชาญสาธิตพร. (2560) ความรู้และทัศนคติ เกี่ยวกับโรคลมชักของพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยเด็กในโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิ และตติยภูมิ ในประเทศไทย.วารสาร พยาบาลทหารบก. Journal of The Royal Thai Army Nurses, 18(suppl. 2), 131–139. Retrieved from https://he01.tci-thaijo.org/index.php/JRTAN/article/view/101657

18 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 02/02/2567 วันที่เผยแพร่ 19 มกราคม 2567 พัชริยา พยัคฆพงษ์. (2566). การพยาบาลผู้ป่วยปอดอักเสบในเด็กร่วมกับมีโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด. วารสารสุขภาพและ สิ่งแวดล้อมศึกษา, 8 (1), 520-528. Retrieved from https://so06.tci-thaijo.org/index.php/hej/article/view/263269/176572. ยุพาวรรณ อารีพงษ์. (2562). การพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคปอดอักเสบที่ได้รับการใส่เครื่อง High- flow nasal Cannula. วารสารหัวหินสุขใจไกลกังวล, 4(2), 1-10. ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย.(2562). แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก.สมาคมโรค ระบบหายใจและเวชบำบัดวิกฤตในเด็ก.บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์จำกัด. กรุงเทพฯ. อัจจิมาวดีพงศ์ดารา. (2562). ผลการใช้High Flow Nasal Cannula (HFNC) ในผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะหายใจลำบาก. วารสาร กุมารเวชศาสตร์, 58(3), 175-180. อัมพาภรณ์เตชธนางกูร. (2563). คู่มือการพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวที่ได้รับการรักษาด้วยการใช้เครื่องให้ ออก ซิ เ จน ผ ส ม อ า ก าศ อ ั ต ร า ก า รไห ล สูงท าง จมู ก. สืบค้นเมื่อ 15 ต ุลาคม 2565. สืบค้นจาก https://www2.si.mahidol.ac.th/division/nursing/sins/index.php/13-manual/851-manual-2021-01-02. UNICEF. (2019).Pneumonia. [Internet].สืบค้นเมื่อ 15 ตุลาคม 2565. สืบค้นจากhttps://www. data.unicef.org/topic/child–health/pneumonia

1 B BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 03/02/2567 วันที่เผยแพร่23 มกราคม 2567 การพยาบาลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงร่วมกับภาวะหัวใจล้มเหลวและมีน้ำเกิน ขนิษฐา ปานศิลา, พย.บ. กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลเฉลิมพระเกียรติสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี ระยอง บทคัดย่อ ที่มาของปัญหา: ภาวะหัวใจล้มเหลวและภาวะน้ำเกินในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง จัดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ ทำให้ผู้ป่วยมีอัตราการเสียชีวิต และการกลับเข้ารักษาตัวซ้ำในโรงพยาบาลสูง ซึ่งปัญหาเหล่านี้อาจเกิดขึ้นได้ จากพยาธิสภาพของโรค และข้อจำกัดด้านทักษะของพยาบาลในการประเมินที่ครอบคลุมปัญหา และการคัด กรองรวดเร็ว ดังนั้น การศึกษารายกรณีร่วมกับการค้นความทางวิชาการ และนำมาปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วย จึง เป็นการศึกษาที่สำคัญ ที่จะนำมาข้อมูล และองค์ความรู้ที่ได้รับมาพัฒนาความรู้ และทักษะในการดูแลผู้ป่วยที่ เหมาะสม รวมถึงการพัฒนาเป็นแนวทางปฏิบัติการพยาบาลให้มีมาตรฐาน ช่วยให้ผู้ป่วยปลอดภัย ไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อน ลดการกลับเข้ารักษาซ้ำในโรงพยาบาล และมีคุณภาพชีวิตที่ดีต่อไป วัตถุประสงค์: เพื่อศึกษารายกรณีศึกษาผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวและภาวะน้ำเกิน รูปแบบการศึกษา: เป็นการวิเคราะห์กรณีศึกษาร่วมกับหลักวิชาการและนำผลการศึกษาไปปรับใช้ในการดูแล ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวและภาวะน้ำเกิน ผลการศึกษา: ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 74 ปี มีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูง มาโรงพยาบาลด้วยอาการเหนื่อย หอบ นอนราบไม่ได้ อ่อนเพลีย มีภาวะหายใจล้มเหลว และมีภาวะน้ำเกิน ผู้ป่วย On Endotracheal tube with Ventilator ประเมินสัญญาณชีพ ความอิ่มตัวออกซิเจนในเลือด ลักษณะการหายใจ และภาวะพร่อง ออกซิเจน งดกิจกรรมต่างๆเพื่อลดการทำงานของหัวใจ ป้องกันการอุดกั้นทางเดินหายใจ และส่งเสริมให้ปอด ขยายตัวได้เต็มที่ ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา บันทึกจำนวนน้ำเข้า-ออก ประเมินความ ดันโลหิต และภาวะเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดสมองแตกหรือตีบตันจากภาวะความดันโลหิตสูง และวางแผน จำหน่ายผู้ป่วยตามหลัก D-METHOD เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติสามารถจัดการดูแลตนเอง ป้องกันภาวะแทรกซ้อน และการเกิดอาการเป็นซ้ำ สรุป: ภาวะหัวใจล้มเหลวและภาวะน้ำเกินเป็นภาวะวิกฤตที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง พยาบาล เป็นผู้มีบทบาทสำคัญในการดูแลผู้ป่วยให้ปลอดภัย ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน โดยการคัดกรองรวดเร็ว การติดตาม อาการผู้ป่วย และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ รวมถึงการวางแผนการพยาบาล และวางแผนจำหน่าย ร่วมกับผู้ป่วยและญาติ เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัย สามารถกลับไปอยู่ที่บ้านได้อย่างมีคุณภาพชีวิตที่ดี คำสำคัญ: โรคความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะน้ำเกิน รายงานกรณีศึกษา

2 B BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 03/02/2567 วันที่เผยแพร่23 มกราคม 2567 บทนำ โรคความดันโลหิตสูง เป็นโรคที่มีแนวโน้มอุบัติการณ์เพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องทุกปีข้อมูลจากองค์การ อนามัยโลกในปีพ.ศ. 2562 พบว่าประชากรอายุ30-79 ปีประมาณ 1.28 พันล้านคนป่วยด้วยโรคความดัน โลหิตสูง โดยไม่ทราบว่าตนเองว่าป่วยโรคความดันโลหิตสูงถึงร้อยละ 46 ประเทศไทยในปี2563 พบผู้ป่วยโรค ความดันโลหิตสูงจำนวน 13 ล้านคน โดยไม่ทราบว่าตนเองป่วยโรคความดันโลหิตสูงถึงร้อยละ 53 (กรมควบคุม โรค, 2565) ความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว การควบคุมความดันโลหิต อย่างเหมาะสม สามารถลดการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้ (สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยในพระบรม ราชูปถัมภ์, 2562) ภาวะหัวใจล้มเหลว เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกที่เป็นการดำเนินโรคในระยะท้ายของ โรคหัวใจเกือบทุกชนิด เป็นภาวะที่พบได้บ่อยที่มีอัตราการตายสูงทั้งในประเทศที่พัฒนาและกำลังพัฒนาโดยมี จำนวนผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้นทุกปีและเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง จากสถิติของประเทศไทยในปี พ.ศ. 2563 - 2565 พบว่า มีประชากรที่ป่วยด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือด จำนวน 224,562 240,326 และ 254,281 ราย ตามลำดับ ซึ่งเป็นสถิติของการป่วยด้วยโรคไม่ติดต่อที่สำคัญเป็นอันดับ 2 ของการเจ็บป่วยทั้งหมด นอกจากนี้ ยังพบว่าโรคหัวใจล้มเหลวยังเป็นสาเหตุการตายของประชากร เป็นอันดับ 2 โดยมีสถิติการตายจากโรคหัวใจ ล้มเหลวในปี พ.ศ. 2563-2565 จำนวน 27,346 28,956 และ 25,002 ราย ตามลำดับ (คลังข้อมูลสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข (HDC), 2566) พบว่าทุกปีจะมีผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวกลับเข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาลถึงร้อยละ 21-27 และร้อยละ 20 เป็นผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปีดังนั้นภาวะหัวใจล้มเหลวจึงเป็น สาเหตุสำคัญของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โดยมีอัตราการเข้ารักษาเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งทำให้ต้องเสีย ค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง และสูงมากกว่ามะเร็งถึง 2 เท่า (สายทอง มูลศรีแก้ว, 2566) จากสถิติโรคความดันโลหิตสูงที่นอนพักรักษาในโรงพยาบาลเฉลิมพระเกียรติสมเด็จพระเทพ รัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี ระยอง พ.ศ. 2563--2565 มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นจำนวน 1,141 1,318 และ 1,801 ราย ตามลำดับ ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงร่วมกับภาวะหัวใจล้มเหลว มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเช่นกัน จำนวน 43,74 และ 74 รายตามลำดับ และเสียชีวิตด้วยภาวะหัวใจล้มเหลว 3 , 1 และ 2 ตามลำดับ (เวชสถิติ โรงพยาบาลเฉลิมพระเกียรติสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดา ฯ สยามบรมราชกุมารี ระยอง, 2565) จากการ ทบทวนกิจกรรม (Case conference ) พบว่าพยาบาลยังมีทักษะการประเมินผู้ป่วยแบบรวดเร็ว ในภาวะวิกฤติ ไม่เพียงพอ ทำให้การประเมินผู้ป่วยล่าช้า เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน และเสียชีวิตได้ ผู้ศึกษาซึ่งเป็นพยาบาลวิชาชีพ ปฏิบัติงานที่กลุ่มงานการพยาบาลอายุรกรรมได้ตระหนักและเห็น ความสำคัญของการพยาบาลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงร่วมกับภาวะหัวใจล้มเหลวและมีน้ำเกินจึงศึกษาราย กรณีโดยการวิเคราะห์เคส ร่วมกับการทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้อง และนำไปประยุกต์ใช้ ในการดูแลผู้ป่วย และศึกษาผลที่ได้รับ เพื่อพัฒนาแนวทางปฏิบัติการพยาบาลให้มีให้มีมาตรฐาน ช่วยให้ผู้ป่วยปลอดภัย ไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อน ลดการกลับเข้ารักษาซ้ำในโรงพยาบาล และมีคุณภาพชีวิตที่ดีต่อไป

3 B BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 03/02/2567 วันที่เผยแพร่23 มกราคม 2567 วัตถุประสงค์ เพื่อศึกษาผู้ป่วยรายกรณีโรคความดันโลหิตสูงร่วมกับภาวะหัวใจล้มเหลวและมีน้ำเกิน และนำผล การศึกษามาพัฒนาและใช้เป็นแนวทางปฏิบัติสำหรับพยาบาลที่มีมาตรฐานต่อไป วิธีดำเนินการศึกษา 1. เลือกกรณีศึกษา ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงร่วมกับภาวะหัวใจล้มเหลวและมีน้ำเกิน 2. รวบรวมข้อมูลที่สำคัญ เช่น ประวัติการเจ็บป่วย อาการสำคัญ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การรักษาของแพทย์ การประเมินสภาพ ปัญหาของผู้ป่วยที่พบและการพยาบาลตั้งแต่แรกรับถึงจำหน่าย 3. ศึกษาค้นคว้าจากตำรา เอกสารวิชาการ บทความ งานวิจัย และปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง 4. นำข้อมูลมาวิเคราะห์ และวางแนวทางปฏิบัติการพยาบาลและประเมินผล พยาธิสภาพและการรักษา โรคความดันโลหิตสูง (Hypertension) ภาวะที่แรงดันเลือดในหลอดเลือดแดงสูงกว่าค่ามาตรฐาน ความดันโลหิตตัวบนสูงกว่าหรือเท่ากับ 140 มิลลิเมตรปรอท และ/หรือความดันโลหิตตัวล่างสูงกว่าหรือเท่ากับ 90 มิลลิเมตรปรอท อย่างน้อย 2 ครั้ง (สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย, 2562) ประเภทโรคความดันโลหิตสูง แบ่งเป็น ชนิดทราบสาเหตุ (Secondary Hypertension) และ ชนิด ไม่ทราบสาเหตุ (Primary Hypertension or Essential Hypertension) อาการและอาการแสดง (สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย,2562) 1. ปวดศีรษะมักพบในผู้ป่วยที่มีระดับความดันโลหิตสูงรุนแรงโดยลักษณะอาการปวดศีรษะมักปวดที่ บริเวณท้ายทอยโดยเฉพาะเวลาตื่นนอนในช่วงเช้าต่อมาอาการจะค่อยๆดีขึ้นจนหายไปเองภายใน ระยะเวลา ไม่กี่ชั่วโมงและอาจพบมีอาการคลื่นไส้อาเจียนตาพร่ามัวร่วม 2. เวียนศีรษะ (dizziness) พบเกิดร่วมกับอาการปวดศีรษะ 3. เลือดกำเดาไหล (epistaxis) 4. เหนื่อยหอบขณะทำงานหรืออาการเหนื่อยหอบนอนราบไม่ได้แสดงถึงการมีภาวะหัวใจห้องล่างซ้าย ล้มเหลว 5. อาการอื่นๆที่อาจพบร่วมได้แก่อาการเจ็บหน้าอกสัมพันธ์กับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจากการ มีเส้นเลือดหัวใจตีบหรือจากการมีกล้ามเนื้อหัวใจหนามากจากภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็นมานานๆ ภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง (สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย, 2562) 1. หัวใจเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจหนา หัวใจวายหรือมีหลอดเลือดหัวใจตีบ ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจตาย เฉียบพลัน 2. สมอง เกิดภาวะหลอดเลือดสมองตีบตันหรือแตกทำให้เป็น อัมพฤกษ์หรืออัมพาตถ้าเกิดในตำแหน่ง สำคัญ อาจเสียชีวิตรวดเร็ว ความดันที่สูงรุนแรงเฉียบพลันจะทำให้สมองบวม ปวดศีรษะ และซึมลงจนไม่ รู้สึกตัว 3. ไต มีเลือดไปเลี้ยงไม่พอทำให้เกิดภาวะไข่ขาวรั่วออกทางปัสสาวะไตวายเรื้อรังหรือเฉียบพลัน 4. ตา หลอดเลือดแดงในตาแตกและมีเลือดออกทำให้ประสาทตาเสื่อมและอาจตามัวลง

4 B BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 03/02/2567 วันที่เผยแพร่23 มกราคม 2567 5. หลอดเลือดแดงใหญ่เกิดการโป่งพองของผนังหลอดเลือดจะมีอาการเจ็บหน้าอก ถ้ารุนแรงมากอาจ เสียชีวิต การรักษาโรคความดันโลหิตสูง (สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย,2562) มีการรักษา 2 แบบ 1.การรักษาแบบไม่ใช้ยา (Non-pharmacologic Therapy) 2.การรักษาโดยการใช้ยา (pharmacologic Therapy) ยารักษาโรคความดันโลหิตสูง 1. ยายับยั้งการสร้างแองจิโทเทนซิน (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors; ACEIs) มีฤทธิ์ ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ใช้สร้างสารแองจิโอเทนซิน ทู (Angiotensin Converting Enzymes) ส่งผลให้ หลอดเลือดขยายตัว ลดการคั่งของเกลือโซเดียมและน้ำในร่างกาย และลดการทำงานของระบบหัวใจและหลอด เลือด ผลข้างเคียงของยากลุ่มนี้ที่ต้องเฝ้าระวัง คือ อาการไอแห้งๆ เวียนศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง มีอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะ วิงเวียน วูบชา 2. ยายับยั้งตัวรับแองจิโทเทนซิน (Angiotensin Receptor Blockers; ARBs) ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงาน ของสารแองจิโอเทนซิน ทู ผ่านทางการยับยั้งที่ตัวรับทำให้สารนี้ไม่สามารถออกฤทธิ์เพิ่มความดันโลหิตได้ ผลข้างเคียงของยากลุ่มนี้ที่ต้องเฝ้าระวัง คือ อาการไอ และเวียนศีรษะ น้อยกว่ายากลุ่มยายับยั้งการสร้างแองจิ โทเทนซิน ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง มีอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะ วิงเวียน วูบชา 3. ยาปิดกั้นตัวรับเบต้า: Betablockers ออกฤทธิ์โดยการปิดกั้นระบบประสาทอัตโนมัติที่หัวใจและ หลอดเลือด ทำให้ความดันโลหิตและชีพจรลดลง ผลข้างเคียงของยากลุ่มนี้ที่ต้องเฝ้าระวัง คือ ค่าความดันใน เลือดต่ำ หัวใจเต้นช้ากว่าปกติ มึนงง อ่อนเพลีย ในช่วง 1-2 สัปดาห์ แต่อาการจะค่อยๆดีขึ้น อาจมีภาวะหายใจ ลำบาก ควรระวังการใช้ในกลุ่มผู้ป่วยหอบหืด 4. ยาปิดกั้นแคลเซียมเข้าสู่เซลล์ (Calcium Channel Blockers: CCBs) ออกฤทธิ์ลดความดันโลหิต โดย การปิดกั้นไม่ให้แคลเซียมเข้าสู่เซลล์กล้ามเนื้อที่ระบบหัวใจและหลอดเลือด ผลข้างเคียงของยากลุ่มนี้ที่ต้องเฝ้า ระวัง คือปวดศีรษะ ใจสั่น มือบวม ขาบวม ข้อเท้าบวม 5. ยาขับปัสสาวะ (Diuretics) ยาขับปัสสาวะจะเพิ่มการขับเกลือและน้ำออกจากร่างกาย ทำให้ปริมาตร เลือดและความดันโลหิตภายในหลอดเลือดลดลง ผลข้างเคียงของยากลุ่มนี้ที่ต้องเฝ้าระวัง คือ อาการ โพแทสเซียมในเลือดต่ำ ได้แก่ ตะคริว กล้ามเนื้ออ่อนแรง ปัสสาวะลำบาก การพยาบาลผู้ป่วยความดันโลหิตสูง (วนิดา แสวงผล , 2559) 1. แนะนำ ส่งเสริม และดูแลสุขภาพโดยทั่วไป เพื่อป้องกันและควบคุมไม่ให้เกิดโรคความดันโลหิตสูง โดยการสร้างสุขนิสัยพฤติกรรมป้องกันภาวะแทรกช้อน 2. ตรวจหาปัจจัยเสี่ยงที่จะท้าให้เกิดความดันโลหิตสูงหรือโรคหัวใจ 3. ให้ความรู้เกี่ยวกับการป้องกันและการควบคุมโรคความดันโลหิตสูงแก่ผู้ป่วย โดยการสร้างสุขนิสัยหรือ มีพฤติกรรมป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง ได้แก่ การควบคุมอาหารเค็ม อาหารไขมัน และ อาหารที่ให้พลังงานสูง การออกกำลังกาย

5 B BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 03/02/2567 วันที่เผยแพร่23 มกราคม 2567 4. แนะนำการวัดความดันโลหิตให้กับผู้ป่วยหรือผู้ดูแล (care giver) เพื่อประเมินผลการรักษาและพยาธิ สภาพของผู้ป่วย 5. แนะนำเกี่ยวกับการรับประทานยา ให้รับประทานยาอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ อาการผิดปกติจาก ผลข้างเคียงของยา 6. อธิบายให้ญาติหรือครอบครัวผู้ป่วยเข้าใจโรคและการดูแลผู้ป่วยตามความเหมาะสม เพื่อให้ความ ช่วยเหลือและให้กำลังใจแก่ผู้ป่วย ภาวะหัวใจลมเหลว ภาวะหัวใจลมเหลวเปนกลุมอาการที่มีสาเหตุจากความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดอาจเปน ที่ ระดับโครงสรางหรือการทำงานที่ผิดปกติของโครงสราง เชนกลามเนื้อหัวใจ ลิ้นหัวใจ เยื่อหุมหัวใจ ระบบหลอด เลือดทั้งที่หลอเลี้ยงรางกายและปอด ทำใหเกิดอาการและอาการแสดงที่บงบอกถึงความผิดปกติ เชน หายใจไม สะดวก เหนื่อยงาย แขนขาบวม เสนเลือดที่คอโปงพอง และ ภาวะน้ำทวมปอด ภาวะหัวใจลมเหลวมักคอยๆ สะสมอาการขึ้นทำใหผูปวยมีอาการนอยๆ คอนขางคงที่เปนระยะเวลานาน (สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่ง ประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์, 2562) ภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นภาวะแทรกซ้อนภาวะหนึ่งที่เกิดขึ้นจากโรค ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ โดยระดับความดันโลหิตสูงเรื้อรังจะส่งผลทำให้การทำงานของหลอดเลือด เปลี่ยนแปลงผนังหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจหนาตัวขึ้น ปริมาณเลือดเลี้ยงหัวใจลดลง หัวใจห้องล่างซ้ายทำงาน หนักมากขึ้น มีการคั่งของน้ำ และ เกลือในร่างกาย เกิดภาวะน้ำเกิน (สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยใน พระบรมราชูปถัมภ์, 2562) จึงมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว (วันดี โตสุขศรีและคณะ, 2561) การวินิจฉัยภาวะหัวใจลมเหลว ใชเพียงขอมูลอาการ และ อาการแสดงทางคลินิกเทานั้น โดยไมมีเกณฑการวินิจฉัยที่ใชทั่วไป และอาจมี การงตรวจเพิ่มเติม เชน การสงเลือดตรวจทางพยาธิวิทยาคลินิก การตรวจวินิจฉัยดวยภาพ เพื่อชวยยืนยันการ วินิจฉัย แยกโรคอื่น สืบหาสาเหตุที่แทจริงของภาวะหัวใจลมเหลว วามีลักษณะเฉพาะอยางไร ซึ่งจะมีผลตอการ วางแผนการรักษาในระยะยาว การวินิจฉัยอาศัยขอมูลสำคัญคือ การที่ผูปวยมีอาการและอาการแสดง บงบอก ภาวะหัวใจลมเหลว อยางไรก็ตาม อาการและอาการแสดงทั้งหมดนี้สามารถพบไดในโรคหรือภาวะอื่น ไมไดเป นอาการที่จำเพาะตอภาวะหัวใจลมเหลวเพียงอยางเดียว (สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยในพระบรม ราชูปถัมภ์, 2562) อาการของภาวะหัวใจล้มเหลว (สมาคมแพทย์โรคหัวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์, 2562) 1. อาการเหนื่อย (dyspnea) เป็นอาการสำคัญของผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว มีลักษณะดังนี้อาการ เหนื่อยขณะที่ออกแรง (dyspnea on exertion) อาการเหนื่อย หายใจไม่สะดวกขณะนอนราบ (orthopnea) อาการหายใจไม่สะดวก เป็นอาการที่ค่อนข้างจำเพาะสำหรับภาวะหัวใจล้มเหลว 2. อาการบวมในบริเวณที่เป็นระยางค์ส่วนล่างของร่างกาย (dependent part) เช่นเท้า ขา เป็น ลักษณะบวม กดบุ๋ม 3.อ่อนเพลีย (fatigue) เนื่องจากการที่มีเลือดไปเลี้ยงร่างกายลดลงทำให้สมรรถภาพของร่างกายลดลง

6 B BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 03/02/2567 วันที่เผยแพร่23 มกราคม 2567 4. แน่นท้อง ท้องอืด เนื่องจากตับโต จากเลือดคั่งในตับ (hepatic congestion) มีน้ำ ในช่องท้อง (ascites) อาจพบอาการคลื่นไส้เบื่ออาหารร่วมด้วย 5. เสียงปอดผิดปกติ (lung crepitation) จากการที่มีเลือดคั่งในปอด (pulmonary congestion) ใน ผู้ป่วยบางรายอาจมีเสียงหายใจวี๊ด (wheezing) เนื่องจากมีการหดตัวของหลอดลม (bronchospasm) เมื่อมี เลือดคั่งในปอดที่เรียกว่า cardiac wheezing ในผู้ป่วยบางรายอาจตรวจพบเสียงหายใจลดลงจากการมีน้ำใน เยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) 6. ตับโต (hepatomegaly) หรือน้ำในช่องท้อง (ascites) การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว (สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมถ์, 2562) 1. กําจัดสาเหตุที่ชักนําให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว 2. แก้ไขสาเหตุที่ทําให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว เช่น การผ่าตัด การใส่เครื่องมือเพื่อควบคุมการเต้นของ หัวใจ การถ่างขยายหลอดเลือด (balloon) 3. ควบคุมภาวะหัวใจล้มเหลวไม่ให้ลุกลามรุนแรงได้แก่ การใช้ยา การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการ ดํารงชีวิต รักษาโรคที่เป็นอยู่ เช่น ความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง โรคเบาหวาน เป็นต้น 4. การเพิ่มประสิทธิภาพในการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ ทําได้โดยการให้ยาดิจิตาลิส ( digitalis) โดปามีนและโดบิวทามีน (dopamine and dobutamine) และการให้ออกซิเจน 5. การลดการทํางานของหัวใจเกินกําลัง โดยการลดปริมาตรเลือดก่อนหัวใจบีบตัว ด้วยการให้ยา ขับปัสสาวะ การจํากัดสารน้ำและเกลือโซเดียม การให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูง การให้ยาขยายหลอดเลือด 6. การลดความต้องการออกซิเจนของร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย (สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยในพระบรม ราชูปถัมภ์, 2562) 1. ภาพถ่ายรังสีทรวงอก (Chest X-ray) เป็นการตรวจเพื่อยืนยันภาวะเลือดคั่งในปอด (pulmonary congestion) ภาวะที่มีความผิดปกติของหัวใจและตรวจหาความผิดปกติที่อาจบ่งชี้ถึงโรคปอดที่เป็นสาเหตุของ อาการ เหนื่อย โดยลักษณะที่ตรวจพบในภาวะหัวใจล้มเหลวได้แก่ Cardiomegaly 2. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography) สามารถบอกว่ามีความผิดปกติของหัวใจ เช่น หัวใจโต (chamber enlargement) การมีกล้ามเนื้อหัวใจ ตายจาก pathological Q wave หัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น atrial fibrillation 3. การตรวจ Echocardiogram เพื่อหา Left ventricular ejection fraction ซึ่งปกติของผูป่วยจะ อยู่ที่ 50-70 เปอร์เซ็นต์ ถ้าค่าน้อยกว่า 30 เปอร์เซ็นต์ มีโอกาสที่จะเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้ 4. การตรวจระดับ natriuretic peptides ในกระแสเลือด (serum natriuretic peptides) ที่นิยม ตรวจในปัจจุบันคือ NT-pro BNP ซึ่งผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวจะมีค่าสูงกว่า 500 พิโกกรัมต่อมิลลิลิตร

7 B BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 03/02/2567 วันที่เผยแพร่23 มกราคม 2567 การพยาบาลผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวและภาวะน้ำเกิน (ชมพูนุช ศรีรัตน์,2560) ภาวะหัวใจล้มเหลวไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่จะเป็นการดูแลแบบประคับประคองเพื่อให้ ร่างกายมีกลไกชดเชยไม่เกิดความรุนแรงขึ้น เป้าหมายของการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว คือการชะลอ ความก้าวหน้าของโรค ลดสาเหตุชักนำให้โรครุนแรงขึ้นและควบคุมอาการกำเริบของโรค (ชมพูนุช ศรี รัตน์,2560) โดยมีการพยาบาลดังนี้ 1. ประเมินการหายใจ อัตราการหายใจ ลักษณะการหายใจ 2. ดูแลให้ออกซิเจน วัดค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ระดับความรู้สึกตัวลดลง กระสับกระส่าย 3. จัดให้นอนศรีษะสูง เพื่อให้กระบังลมหย่อนตัว เพิ่มพื้นที่ปอดในการรับออกซิเจน 4. ดูแลให้ยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา เพื่อขับน้ำและเกลือแร่ส่วนเกิน สังเกตอาการข้างเคียงหลัง ได้รับยา เช่น อ่อนเพลีย กล้ามเนื้ออ่อนแรง โพแทสเซียมในเลือดต่ำ 5. บันทึกสารน้ำเข้าและออกอย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมง เพื่อประเมินความสมดุลของสารน้ำ 6. ประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมของผู้ป่วยและดูแลให้ผู้ป่วยทำกิจกรรมบนเตียง ภาวะนํ้าเกิน (volume overload) เป็นภาวะที่ร่างกายมีปริมาตรนํ้านอกเซลล์เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เป็นผลมาจากการได้รับนํ้าหรือโซเดียม มากกว่าปกติทํา ให้ปริมาณโซเดียมในร่างกายเพิ่มมากขึ้น จนทําให้ความสามารถในการควบคุมสมดุลนํ้าของ ไตและฮอร์โมนบกพร่อง การเพิ่มขึ้นของนํ้านอกเซลล์ทําให้หัวใจทํางานหนักจนส่งผลให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว เมื่อเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว ระบบไหลเวียนเลือดผิดปกติเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้การทำงานของไตผิดปกติ เนื่องจากเลือดไปเลี้ยงที่ไตน้อยลงขับของเสียหรือปัสสาวะได้น้อยลง (ฐิตสุดา สว่างบุญรอด, 2565) ทำให้เกิด ภาวะน้ำเกิน อาการและอาการแสดงของภาวะนํ้าเกิน 1. ขาบวม 2. นอนราบไม่ได้ 3. หายใจหอบเหนื่อย 4. หลอดเลือดดําที่คอโป่งพอง การรักษาภาวะน้ำเกิน การรักษาที่พบมากที่สุดก็คือให้ยาขับปัสสาวะ ซึ่งยาขับปัสสาวะนั้นทำหน้าที่ในการเพิ่มปริมาณ ปัสสาวะที่ร่างกายผลิต อย่างไรก็ตามเงื่อนไขสุขภาพพื้นฐานจะต้องได้รับการแก้ไข เช่น คนที่มีภาวะหัวใจ ล้มเหลว อาจต้องดำเนินการเพื่อจัดการกับสภาพ นอกเหนือจากการใช้ยาขับปัสสาวะ (ธนาพร คุ้มสว่าง, 2020) จากแนวทางการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวของประเทศไทยปีพ.ศ. 2562 ได้ระบุไว้ว่า ผู้ป่วยที่มีภาวะนํ้าเกิน จะต้องมีการได้รับยาขับปัสสาวะเพื่อลดอาการบวม โดยยาขับปัสสาวะในกลุ่ม loop diuretic เป็นยาที่ จําเป็นในการบรรเทาอาการจากภาวะนํ้าเกินในร่างกายของผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการแสดง เช่น อาการเหนื่อยหอบจากภาวะนํ้าท่วมปอด หรืออาการขาบวมนํ้า ดังนั้น การให้ยาขับปัสสาวะจะช่วยลดอาการ

8 B BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 03/02/2567 วันที่เผยแพร่23 มกราคม 2567 เหนื่อยหอบของผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว และช่วยเพิ่มความสามารถในการออกกําลังกาย ทํากิจวัตรประจําวัน ต่างๆ ได้ดีขึ้น รายงานผู้ป่วย วันที่รับเข้าโรงพยาบาล: 9 สิงหาคม 2566 วันที่รับไว้ในความดูแลในหอผู้ป่วยอายุรกรรม: 9 สิงหาคม 2566 วันที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล:16 สิงหาคม 2566 รวมวันที่รับไว้ในโรงพยาบาล: 7 วัน ข้อมูลทั่วไป: หญิงไทย อายุ 74 ปี เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย นับถือศาสนาพุทธ สถานภาพสมรส คู่ อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล: 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการไข้ หายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ 2 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการไอ หายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน: 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมารักษาที่โรงพยาบาลเฉลิมพระเกียรติ สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี ระยอง ด้วยโรคประจำตัว คือความดันโลหิตสูง ขาดยา 3 วัน มีอาการเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ขาบวมกดบุ๋ม นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล 7 วัน อาการทุเลาแพทย์ อนุญาตให้กลับบ้านได้ การวินิจฉัยของแพทย์: Hypertension with Congestive heart failure การประเมินสภาพร่างกายตามระบบ สภาพทั่วไปของร่างกาย: หญิงไทยรูปร่างท้วม ไม่สามารถชั่งนํ้าหนักและวัดส่วนสูงได้ เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการ หายใจเหนื่อย หอบ ไม่สามารถยืนบนเครื่องชั่งได้ สัญญาณชีพ: อุณหภูมิร่างกาย 36.7 องศาเซลเซียส ชีพจร 86 ครั้งต่อนาที การหายใจ 28 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิต 193/84 มิลลิเมตรปรอท ผิวหนัง: ผิวหนังแห้ง บวมกดบุ๋ม 2+ ไม่มีรอยแตก ไม่มีผื่น ไม่มีจํ้าเลือด เล็บมือสะอาด ซีดเล็กน้อย ระบบทางเดินหายใจ: อัตราการหายใจ 28 ครั้ง/นาที ใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องหายใจ หายใจมีเสียง wheezing ระบบหัวใจและหลอดเลือด: การเต้นของหัวใจสมํ่าเสมอ อัตราการเต้น 68 – 80 ครั้ง/นาที ไม่มีเสียง murmur ระบบทางเดินอาหาร: ลักษณะทั่วไปของหน้าท้องสมมาตรกัน ไม่มีก้อนไม่มีภาวะท้องมาน (ascites) กดไม่เจ็บ ท้องไม่อืด ตับม้ามคลําไม่ได้ ไม่มีริดสีดวงทวาร สรุปอาการและอาการแสดงรวมการรักษาของแพทย์ตั้งแต่รับไว้จนถึงจำหน่ายจากความดูแล จากกรณีศึกษารายนี้ ผู้ป่วยหญิงไทยไทย อายุ 74 ปี ให้ประวัติว่า1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมา นอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลเฉลิมพระเกียรติสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯสยามบรมราชกุมารี ระยอง จำนวน 7 วัน ด้วยปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน เหนื่อย นอนราบไม่ได้ ขาบวมกดบุ๋ม มีประวัติเป็นโรคความดัน โลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง และเบาหวาน ผู้ป่วยได้รับการรักษาจนอาการทุเลา แพทย์อนุญาตให้กลับบ้านได้ 2 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการหายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ไม่มีคลื่นไส้ ไม่มีอาเจียน ตรวจ ร่างกายพบขาบวมระดับ +2 ทั้ง 2 ข้าง สัญญาณชีพแรกรับ อุณหภูมิ 36.7 องศาเซลเซียส ชีพจร 68 ครั้งต่อ

9 B BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 03/02/2567 วันที่เผยแพร่23 มกราคม 2567 นาที อัตราการหายใจ 28 ครั้งต่อนาที หายใจโดยใช้กล้ามเนื้อหน้าท้อง วัดระดับความอิ่มตัวออกซิเจนในหลอด เลือดแดงส่วนปลายเท่ากับ 100 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ ความดันโลหิต 193/84 มิลลิเมตรปรอท ผลการเอกซเรย์ ปอดพบนํ้าในปอดทั้งสองข้าง ผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบภาวะหัวใจห้องบนสั่นพริ้ว: Atrial Fibrillation 70 ครั้งต่อนาที ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบระดับนํ้าตาลในเลือด 159 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ค่า Cardiac marker Troponin – T เท่ากับ 25 NT pro-BNP เท่ากับ 2,029 มีภาวะซีดเล็กน้อย (ภาษาไทยด้วยค่ะ): ค่า ฮีโมโกลบิน (Hb ) มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ค่าฮีมาโทคริต: Hct 30 % Creatinine 1.38 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวคือโรคความดันโลหิตสูง ขาดยา 3 วัน ไขมันในเลือดสูง โรคหัวใจ โรคเบาหวาน แพทย์ ตรวจเยี่ยมอาการให้ O2 Mask c bag 10 LPM ให้ยาขับปัสสาวะ Lasix 40 mg ทางหลอดเลือดดำทันที หลังจากนั้นให้ทุก 8 ชั่วโมง บันทึกน้ำเข้า-นํ้าออก ฟังปอดมีเสียง Wheezing พ่นยาขยายหลอดลม Berodual 1NB พ่น 3 ครั้ง หลังจากนั้นทุก 6 ชั่วโมง ให้ยา Nitroglycerine 50 mg ผสมกับ 5% DW 250 ml ทางหลอด เลือดดำ 2 cc ต่อชั่วโมง ดูแลวัดความดันโลหิตทุก 20 นาที เพื่อปรับปริมาณยาขึ้นหรือลงครั้งละ 1.5 cc ทุก 20 นาที ปริมาณมากที่สุด 30 cc ต่อชั่วโมง เพื่อรักษาระดับความดันซีสโตลิค น้อยกว่า 160 มิลลิเมตรปรอท และ ความดันไดแอสโตลิค น้อยกว่า 100 มิลลิเมตรปรอท ในวันแรกของการนอนพักรักษาตัวระดับความดัน โลหิตยังไม่ลดลง แพทย์ให้ปรับเพิ่มเป็น 15 cc ต่อชั่วโมง แต่หลังจากปรับปริมาณยา 2 วัน ความดันโลหิตเริ่ม ลดลง เป็น145/75 มิลลิเมตรปรอท ปรับลดปริมาณยา เหลือ12 cc ต่อชั่วโมง และเหลือ10 cc ต่อชั่วโมง จน เริ่มควบคุมระดับความดันโลหิตได้ 145 /75 มิลลิเมตรปรอท หลังได้รับยา 1 วัน แพทย์หยุดให้ยา และปรับเป็น ยารับประทานผ่านทางสายยาง ผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ Ventilator setting SIMV mode Inspired pressure 15 cmH2O Rate 12 BPM PEEP 5 cmH2O FiO2 0.6 ผู้ป่วยมีอาการดิ้นไปมา ไม่สงบ แพทย์ให้ยา Fentanyl 5:1 ทางหลอดเลือดดำ 5 cc ต่อชั่วโมง ประเมินอาการผู้ป่วย หากยังไม่สงบปรับขนาดยาขึ้นได้มากที่สุด 20 cc ต่อชั่วโมงตามคำสั่งแพทย์ ผู้ป่วยยังดิ้นไปมา ไม่สงบ ดูแลปรับเพิ่มยา Fentanyl 5:1 ทางหลอดเลือดดำ 10 cc ต่อชั่วโมง หลังจากนั้น 1 วันผู้ป่วยเริ่มสงบ แพทย์พิจารณาหยุดยา ขณะที่นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ผู้ป่วยได้รับยาขับปัสสาวะ Lasix 40 mg ทางหลอดเลือดดำทันที ทุก 8 ชั่วโมง เพื่อให้ปัสสาวะออกมากกว่า หรือเท่ากับ 800 cc ใน 8 ชั่วโมง หลังได้รับยา 2 วัน อาการบวมกดบุ๋ม ลดลง เหลือระดับ 1+ ฟัง lung มีเสียง mild crepitation both lung หลังจากนั้นหยุดยา หลังรับการรักษาด้วยแผนการรักษานี้ 6 วัน ความดัน โลหิตผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ปกติ OFF ET tube เปลี่ยนเป็น on O2 Mask c bag 10 LPM แพทย์ปรับยาให้เป็นยา รับประทาน ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี หายใจไม่หอบเหนื่อย รับประทานอาหารได้ จำกัดให้รับประทานอาหารเฉพาะโรค แพทย์อนุญาตให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้วันที่ 16 สิงหาคม 2565 ให้การพยาบาลผู้ป่วยก่อนกลับบ้านคือ ให้ความรู้ แก่ผู้ป่วยและญาติเรื่องโรคความดันโลหิตสูง ภาวะแทรกซ้อน การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เน้นให้ปรับเปลี่ยน พฤติกรรมเสี่ยงที่จะทำห้การควบคุมระดับความดันโลหิตไม่สำเร็จทั้งในประเด็นการรับประทายาอย่างสม่ำเสมอ ไม่ขาดยา การรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรค ทบทวนความเข้าใจของผู้ป่วยและญาติ หลังให้คำแนะนำ ผู้ป่วยและญาติสามารถบอกวิธีปฏิบัติตัวได้ถูกต้อง นัดติดตามอาการต่อเนื่อง รวมระยะเวลารักษาตัวใน โรงพยาบาล 7 วัน

10 B BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 03/02/2567 วันที่เผยแพร่23 มกราคม 2567 ผลการศึกษา กรณีศึกษา ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 74 ปีมาโรงพยาบาลด้วยอาการหายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้เป็น โรคความดันโลหิตสูง ขาดยา 3 วัน มีภาวะไขมันในเลือดสูง ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคความดันโลหิตสูงร่วมกับ ภาวะหัวใจล้มเหลวและมีน้ำเกิน ได้รับการรักษาตามแผนการรักษาของแพทย์และให้การพยาบาลตามแนวทาง ปฏิบัติติอย่างเป็นระบบ มีประสิทธิภาพ ติดตามอาการและอาการแสดง สัญญาณชีพ จนพ้นระยะวิกฤติสามารถ จำหน่อยออกจากโรงพยาบาลได้ ตาราง แสดงการเปรียบเทียบผู้ป่วยกับ ความรู้ทางวิชาการ ด้วยการอภิปรายผล ตามระยะเพื่อการพยาบาลที่ครอบคลุม ตั้งแต่แรกรับจนจำหน่าย ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 1. ระยะวิกฤต กรณีศึกษา ผู้ป่วยมาด้วยอาการหอบเหนื่อย นอน ราบไม่ได้ไม่มีคลื่นไส้ ไม่มีอาเจียน ตรวจร่างกาย พบขาบวมระดับ +2 ทั้ง 2 ข้าง หายใจใช้ กล้ามเนื้อหน้าท้อง สัญญาณชีพ อุณหภูมิ 36.7 องศาเซลเซียส ชีพจร 68 ครั้งต่อนาที อัตราการ หายใจ 28 ครั้งต่อนาที วัดระดับความอิ่มตัว ออกซิเจนในหลอดเลือดแดงส่วนปลาย 100 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ ความดันโลหิต 193/84 มิลลิเมตรปรอท ผลการเอกซเรย์ปอดพบนํ้าใน ปอดทั้งสองข้างผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบ AF rate 70 ครั้งต่อนาที พบ ระดับนํ้าตาลในเลือด 159 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรแพทย์ on Mask c bag 10 LPM ให้ยาขับปัสสาวะ ฟัง Lung มีเสียง Wheezing รับรักษาที่ตึกอายุรกรรมหญิง การประเมินแรกรับผู้ป่วยมีภาวะพร่องออกซิเจนเกิด จากการแลกเปลี่ยนก๊าซในปอดลดลงมีน้ำคั่งในเยื่อ หุ้มปอดจากภาวะหัวใจล้มเหลวสอดคล้องกับพยาธิ สภาพของภาวะหัวใจล้มเหลวที่หัวใจไม่สามารถสูบฉีด เลือดได้อย่างเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย เนื่องจากการทํางานของหัวใจ left ventricle ลดลง ทําให้มีน้ำคั่งในเยื่อหุ้มปอด (วิจิตรา กุสุมภ์, 2565) ผู้ป่วยรายนี้มีอาการและอาการแสดงเข้าได้กับภาวะ หัวใจล้มเหลว ใน Class IV คือผู้ป่วยไม่สามารถทำ กิจวัตรประจำวันได้เลยแม้แต่อยู่เฉยๆ ก็มีอาการ เหนื่อยหอบ อ่อนเพลีย หายใจลำบากและเมื่อทำ กิจวตัรประจำวันเพียงเล็กน้อย อาการจะยิ่งรุนแรงขึ้น (ปัณฑิตา เพ็ญพิมล, ศิวพร ขันฮะ, 2562) และผลการ เอกซเรย์ปอดพบนํ้าในปอดทั้งสองข้าง ขาบวมระดับ +2 ทั้ง 2 ข้างเกิดจากความดันโลหิตสูงได้เป็น เวลานานระดับความดันโลหิตสูงเรื้อรังจะส่งผลทำให้ การทำงานของหลอดเลือดเปลี่ยนแปลงผนังหลอด เลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจหนาตัวขึ้น ปริมาณเลือดเลี้ยง หัวใจลดลง หัวใจห้องล่างซ้ายทำงานหนักมากขึ้น มี การคั่งของน้ำ และ เกลือในร่างกาย เกิดภาวะน้ำเกิน (สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยในพระบรม ราชูปถัมภ์, 2562) และความดันโลหิตแรกรับ 194/83 มิลลิเมตรปรอท 2.พยาธิสภาพอาการ และอาการแสดง - หายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ไอ ไม่มี เสมหะ ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว จะมีอาการเหนื่อย หายใจไม่สะดวก นอนราบไม่ได้ เนื่องจากในท่านอน

11 B BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 03/02/2567 วันที่เผยแพร่23 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล - ตรวจร่างกายพบขาบวมระดับ +2 ทั้ง 2ข้าง - สัญญาณชีพ อุณหภูมิ 36.7 องศาเซลเซียส ชีพ จร 68 ครั้งต่อนาที อัตราการหายใจ28 ครั้งต่อ นาที ความดันโลหิต193/84 มิลลิเมตรปรอท -ผลการเอกซเรย์ปอดพบนํ้าในปอดทั้งสองข้าง - ผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบ AF rate 70 ครั้ง ต่อนาที - Lung มีเสียง Wheezing ทั้งสองข้าง ของเหลวจากบริเวณท้องและขาทั้งสองข้าง ไหลกลับ เข้าในทรวงอกเพิ่มขึ้นและกระบังลมยกสูงขึ้น ทำให้ ความดันในปอดสูงขึ้น การแลกเปลี่ยนก๊าซในถุงลม ผิดปกติ อาจมีอาการไอร่วมด้วย นอกจากนี้มีอาการ บวมในบริเวณที่เป็นรยางค์ส่วนล่างของร่างกาย เช่น เท้า ขา เป็นลักษณะบวม กดบุ๋ม เสียงปอดผิดปกติ จากการที่มีน้ำหรือเลือดคั่งในปอด อาจพบเสียง Wheezing เนื่องจากมีการกดตัวของหลอดลม bronchospasm เมื่อมีเลือดคั่งในปอดที่เรียกว่า Cardiac wheezing (สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่ง ประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์,2562) ผู้ป่วยราย นี้เป็นโรคความดันโลหิตสูง ที่ควบคุมไม่ได้ ซึ่งจะส่งให้ หลอดเลือดแดงเสื่อม มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ หัวใจล้มเหลวได้(วันดี โตสุขศรีและคณะ, 2561) ซึ่ง ผู้ป่วยมาด้วยอาการหายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ฟังผลการเอกซเรย์ปอดพบนํ้าในปอดทั้งสองข้าง ผล ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบ AF rate 70 ครั้งต่อนาที Lung มีเสียง Wheezing ทั้งสองข้าง 3. การรักษา 1 on Mask c bag 10 LPM 2.Ventilator setting SIMV mode Inspired pressure 15 cmH2O Rate 12 BPM PEEP 5 cmH 2O FiO2 0.6 3.ให้ยาขับปัสสาวะ Lasix 40 mg ทางหลอด เลือดดำทันที หลังจากนั้นทุก 8 ชั่วโมง 4. พ่น Berodual 1NB 3 ครั้ง หลังจากนั้นทุก 6 ชั่วโมง 5.Nitroglycerine 50 mg ผสมกับ 5% DW 250 ml ทางหลอดเลือดดำ 2 cc ต่อชั่วโมง 6.Fentanyl 5:1 ทางหลอดเลือดดำ 10 cc ต่อ ชั่วโมง 6. ใส่สายสวนปัสสาวะ 7 บันทึกน้ำเข้านํ้าออก จากกรณีศึกษาพบว่าการรักษาของผู้ป่วยรายนี้ สัมพันธ์กับการรักษาความดันโลหิตสูงและภาวะหัวใจ ล้มเหลวโดยให้ยาขับปัสสาวะ (Diuretics) ร่วมกับ Nitroglycerin ทางหลอดเลือดดำ โดยทั่วไป ลดความ ดันโลหิตลง 10-15% อาการจะดีขึ้น (สถาบันวิจัย และประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์, 2555) และ แนวทางการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวของประเทศ ไทยปีพ.ศ. 2562 ได้ระบุไว้ว่า ผู้ป่วยที่มีภาวะนํ้าเกิน จะต้องมีการได้รับยาขับปัสสาวะเพื่อลดอาการบวม ในกรณีนี้ผู้ป่วยได้รับยา Lasix 40 mg ทางหลอด เลือดดำ การพยาบาลผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว บันทึกสารน้ำเข้าและออกอย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมง เพื่อ ประเมินความสมดุลของสารน้ำ(ชมพูนุช ศรีรัตน์, 2560) ผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อยหอบ นอนราบ ไม่ได้ ดูแลให้ออกซิเจน วัดค่าความอิ่มตัวของ ออกซิเจนในเลือด เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน

12 B BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 03/02/2567 วันที่เผยแพร่23 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล เมื่อผู้ป่วยมีภาวะหายใจล้มเหลว รายงานแพทย์และ ให้การดูแล 4. ป ั ญ ห า ท า ง ก า ร พยาบาล 1. ผู้ป่วยมีภาวะหายใจล้มเหลว 2.การแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่องและการกำซาบ ของเนื้อเยื่ออวัยวะส่วนปลายลดลงเนื่องจาก ประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจลดลง 3.เสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดสมองแตกหรือตีบ ตันจากภาวะความดันโลหิตสูง 4 มีภาวะน้ำเกินเนื่องจากความบกพร่องในการ บีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจจากการมีภาวะหัวใจ ล้มเหลว 5.มีภาวะเสียสมดุลน้ำและอิเล็กโตรไลท์เนื่องจาก ประสิทธิภาพการกรองของไตลดลงจากภาวะ หัวใจล้มเหลว 6. ผู้ป่วยและญาติมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการ เจ็บป่วย เนื่องจากขาดความรู้ความเข้าใจ เกี่ยวกับอาการของผู้ป่วย สภาวะของโรคและ การรักษา ดูแลผู้ป่วย ตามหลักกระบวนการพยาบาล (nursing process) โดยประเมินภาวะสุขภาพแรกรับ รวบรวม ข้อมูล วิเคราะห์ปัญหาและกําหนดข้อวินิจฉัยทางการ พยาบาลให้ครอบคลุม จัดลําดับความสําคัญปัญหา ของผู้ป่วยนําไปปฏิบัติการพยาบาลตามลําดับสําคัญ และประเมินผลการพยาบาล (พรศิริ พันธสี, 2563) แก้ไขภาวะวิกฤติและภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยรายนี้ เป็นโรคความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้ มี ภาวะหายล้มเหลว ซึ่งเสี่ยงต่อภาวะขาดออกซิเจน ซึ่ง เป็นอันตรายถึงชีวิต ต้องได้รับการช่วยเหลือทันที เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัย พ้นภาวะวิกฤต และป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงขึ้นได้(ปราณี ทู้ไพเราะ, 2566) 5.1มีภาวะหายใจ ล้มเหลว 1.ดูแลการทำงานของเครื่องช่วยหายใจให้มี ประสิทธิภาพเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่าง เพียงพอ 2.วัดสัญญาณชีพ บันทึกการหายใจ ลักษณะ จังหวะ ทุก 15-30 นาทีเพื่อประเมินอาการ เปลี่ยนแปลง 3.ประเมินระดับความรู้สึกตัว ประเมินภาวะ พร่องออกซิเจน ติดตามค่าก๊าซในเลือดแดง 4.ติดตามผลเอกซเรย์ปอด เพื่อประเมิน ความก้าวหน้าของพยาธิสภาพของปอด 5.ดูแล ET-tube โดย 5.1 ยึดท่อช่วยหายใจและสายต่อเครื่องช่วย หายใจให้อยู่กับที่ ประเมินcuff pressure ทุกวัน 5.2 ก า ร ด ู ด เ ส ม ห ะ ค ว ร ทำ ด ้ ว ย ค วาม ระมัดระวัง นุ่มนวล ใช้หลัก sterile technique ที่ระดับ pressure 80-120 mmHg ภาวะหายใจล้มเหลว (Respiratory failure) หมายถึง ภาวะที่ระบบหายใจเสื่อมสมรรถภาพไม่สามารถทำ หน้าที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซหรือระบายอากาศให้อยู่ ในระดับปกติทำให้ออกซิเจนในเลือดแดงลดลง (Hypoxemia,PaO2<60 mmHgหรือ <8.0kPa)หรือ มีการคั่งของก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด (Hypercapnia, PaCO2> 50 mmHg หรือ> 6.0 kPa และ pH < 7.3) หรือเกิดทั้งสองภาวะร่วมกัน การ รักษาภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน ( Acute Respiratory Failure) ด้วยการใช้เครื่องช่วยหายใจ เพื่อประคับประคองระบบหายใจร่วมกับการรักษา สาเหตุรอเวลาให้ระบบหายใจฟื้นตัวกลับสู่สภาพปกติ จนสามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจได้ ผู้ป่วยรายนี้ แรก รับ เรียกลืมตา รู้สึกตัวดี แขนขาไม่อ่อนแรง ขาบวม กดบุ๋ม2+ ทั้ง2ข้าง เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ on O2 Mask c bag 10 LPM ฟ ั ง Lung ม ี เ ส ี ย ง Wheezing c crepitation both Lung แ พ ท ย์

13 B BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 03/02/2567 วันที่เผยแพร่23 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 5.3 ดูแลไม่ให้สายหักพับงอหรือเลื่อนหลุด ดูแลการเปลี่ยนพลาสเตอร์ที่ติด ET-tube ทุกวัน 5.4 ดูแลทำความสะอาดปากและฟันของ ผู้ป่วย เพื่อป้องกันเชื้อโรคจากช่องปากลงสู่ระบบ ทางเดินหายใจ 6.ดูแลการได้รับยาพ่นตามการรักษา เพื่อให้ หลอดลมขยายตัวสามรถนำออกวเจนเข้าสู่ปอด ได้ดีขึ้น 7.จัดท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศา เพื่อป้องกัน การอุดกั้นทางเดินหายใจและส่งเสริมให้ปอด ขยายตัวได้เต็มที่ พิจารณา on Hight flow flow 30 Fio2 0.3 LPM ผู้ป่วยยังมีอาการหอบเหนื่อย กระสับกระส่าย นอน ราบไม่ได้ สัญญาณอุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส Pulse 86 ครั้งต่อนาทีRR 28 ครั้งต่อนาทีBP 158/98 mmHg และ SpO2= 100% แพทย์พิจารณา ใส่ท่อช่วยหายใจ Ventilator setting SIMV mode Inspired pressure 15 cmH2 O Rate 12 BPM PEEP 5 cmH 2O FiO2 0.6 ให้การพยาบาลให้ผู้ป่วย มีท่อช่วยหายใจอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม มีจังหวะ การหายใจสัมพันธ์กับการทำงานของเครื่องช่วย หายใจ ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนของระบบ ทางเดินหายใจ (เพลินพิศ ฐานิวัฒนานนท์, สุนิสา ฉัตรมงคลชาติ, นัทธมน สิทธิศักดิ์, 2550) ตลอด 5 วัน on ET tube ตำแหน่งท่อช่วยหายใจไม่เลื่อน หายใจสัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจ ไม่มีไข้ อุณหภูมิ 36.5 องศาเซลเซียส 5.2. การแลกเปลี่ยน ก๊าซบกพร่องและการ กำซาบของเนื้อเยื่อ อวัยวะส่วนปลาย ล ด ล ง เ น ื ่ อ ง จ า ก ประสิทธิภาพการบีบ ตัวของหัวใจลดลง 5.3 เสี่ยงต่อการเกิด หลอดเลือดสมองแตก หรือตีบตันจากภาวะ ความดันโลหิตสูง 1.ด ู แ ล ให ้ผ ู้ ป่ ว ย Ventilator setting SIMV mode Inspired pressure 15 cmH2O Rate 12 BPM PEEP 5 cmH 2O FiO2 0.6 O2 sat ≥ 94% 2.ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน โดยประเมินจาก เล็บมือเล็บเท้า เยื่อบุในปากร่วมกับค่า O2 saturation 3.จัดท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศา เพื่อส่งเสริม ให้ปอดขยายตัวได้เต็มที่ 4.ติดตาม ผลเอกซเรย์ปอดเพื่อประเมิน ความก้าวหน้าของการรักษา 1.บันทึกสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต 2.จัดให้นอนพักผ่อนบนเตียง 3.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์ 4.สังเกตอาการที่อาจเกิดจากเส้นเลือดในสมอง แตกเช่นแขน ขา อ่อนแรง ปากเบี้ยว มุมปากตก ภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นภาวะที่หัวใจสูญเสียหน้าที่ หรือโครงสร้างทำให้ปริมาณของเลือดที่ออกจาก หัวใจในหนึ่งนาทีลดลงจนไม่สามารถสูบฉีดเลือด ไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆของร่างกายได้เพียงพอจน ส่งผลให้อวัยวะต่างๆเกิดการขาดออกซิเจน(ชมพูนุช ศรีรัตน์,2560 )ผู้ป่วยรายนี้มีอาการหอบเหนื่อย กระสับกระส่าย นอนราบไม่ได้ กระสับกระส่าย ผิวหนังแห้ง เล็บมือเล็บเท้าซีดเล็กน้อย ผลตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ ค่าฮีมาโตคริต (Hct) 30 % ฮีโมโกลบิน (Hb) 9.7 g/dl เมื่อให้การพยาบาล ไม่ มีอาการพร่องออกซิเจน ปลายมือปลายเท้าไม่เขียว ความดันโลหิตสูงจะทำให้ผนังหลอดเลือดแดง ที่ ไปเลี้ยงสมองมีลักษณะหนาตัวและแข็งตัว ภายใน หลอดเลือดตีบแคบรูของหลอดเลือดแดง แคบลงทำ ให้การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมอง ลดลงและขาด เลือดไปเลี้ยงส่งผลให้เกิดภาวะสมองขาดเลือดไปเลี้ยง ชั่วคราว ผู้ป่วยที่มีภาวะความ ดันโลหิตสูงจึงมี

14 B BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 03/02/2567 วันที่เผยแพร่23 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 5.4 มีภาวะน้ำเกิน เ น ื ่ อ ง จ า ก ค ว า ม บกพร่องในการบีบตัว ของกล้ามเนื้อหัวใจ จากการมีภาวะหัวใจ ล้มเหลว 1.จัดให้พักผ่อนบนเตียง งดกิจกรรมต่างๆ เพื่อ ลดการทำงานของหัวใจ ลดความต้องการใช้ ออกซิเจน 2.ประเมินและติดตามดูการได้รับออกซิเจนอย่าง เพียงพอ โดยติดตามจากค่าO2 saturation keep O2 sat ≥ 94% 3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาขับปัสสาวะตามแผนการ รักษาและบันทึกจำนวนน้ำเข้าและออกทุก8 ชั่วโมง 4.สังเกตฤทธิ์ข้างเคียงจากยาขับปัสสาวะ เช่น อ่อนแรง เป็นตะคริว ปริมาตรเลือดของโปแต สเซียมต่ำ 5. สังเกตภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น Premature ventricular contraction, Ventricular tachycardia โอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมอง(stroke)ได้มากกว่า บุคคลปกติ (นพ.ชัชดนัย มุสิกไชย และคณะ,2566) ผู้ป่วยรายนี้มีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูง ขาดยา มา 3 วัน แรกรับความดันโลหิต 193/84 mmHg มี อาการเหนื่อยหอบ กระสับกระส่าย นอนราบไม่ได้ ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาหลังได้รับยา Nitroglycerine 50 mg ผสมกับ 5% DW 250 ml ทางหลอดเลือดดำ 1 วัน สามารถควบคุมระดับความ ดันโลหิตได้ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด สมอง ภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นภาวะที่หัวใจสูญเสียหน้าที่ หรือโครงสร้างทำให้ปริมาณของเลือดที่ออกจากหัวใจ ในหนึ่งนาทีลดลง จนไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยง อวัยวะต่างๆของร่างกายได้เพียงพอจนส่งผลให้ อวัยวะต่างๆเกิดการขาดออกซิเจนและจากปริมาณ ของเลือดที่ออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลง ทำให้มี การคั่งของเลือดในหัวใจห้องล่างส่งผลให้เกิดอาการ หอบเหนื่อย ภาวะน้ำเกินและอาการบวมตามร่างกาย (ชมพูนุช ศรีรัตน์, 2560) ในผู้ป่วยรายนี้ แรกรับ เรียก ลืมตา รู้สึกตัวดี แขนขาไม่อ่อนแรง ขาบวมกดบุ๋ม2+ ทั้ง2ข้าง เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ผลการตรวจ ทางห้องปฏิบัติการTroponin – T 25.02 , NT proBNP 2029 ผลการเอกซเรย์ปอดพบนํ้าในปอดทั้ง สองข้าง , ผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบ AF rate 70 ค ร ั ้ งต ่ อ น า ที ฟ ั ง Lung ม ี เ ส ี ย ง Wheezing c crepitation both Lung แพทย์พิจารณา on Hight flow flow 30 Fio2 0.3 LPM ในผู้ป่วยรายนี้ได้รับ ยา Lasix 40 mg ทางหลอดเลือดดำทันที หลังจาก นั้นทุก 8 ชั่วโมง บันทึกน้ำเข้าออก จำกัดน้ำไม่เกิน 1000 cc ต่อวัน ผู้ป่วยรายนี้on Ventilator setting SIMV mode Inspired pressure 15 cmH2O Rate 12 BPM PEEP 5 cmH 2O FiO2 0.6 เป็นระยะเวลา 5 วัน ติดตามจากค่าO2 saturation keep O2 sat 100 % ปลายมือปลายเท้าไม่ซีด

15 B BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 03/02/2567 วันที่เผยแพร่23 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 5.5 มีภาวะเสียสมดุล น้ำและอิเล็กโตรไลท์ เนื่องจาก ประสิทธิภาพการ กรองของไตลดลงจาก ภาวะหัวใจล้มเหลว 1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะไม่ สมดุลน้ำและอิเล็คโทรไลต์ได้แก่ ภาวะ โพแทสเซียมสูง ได้แก่ เหนื่อยคลื่นไส้ เคลื่อนไหว ได้ช้าลง หัวใจและชีพจรเต้นผิดจังหวะ ภาวะ โซเดียมต่ำ ได้แก่อ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียน ปวด ท้อง เป็นตะคริว กล้ามเนื้ออ่อนแรง ระดับความ รู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงและอาการน้ำเกิน เช่น หายใจเหนื่อย นอนราบไม่ได้บวมกดบุ๋มบริเวณ แขน ขา ชัก 2. วัดและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 1ชั่วโมง โดยเฉพาะ ชีพจร เพราะค่าโพแทสเซียมจะ เกี่ยวข้องกับการเต้นของหัวใจเพราะหัวใจจะเต้น ได้ 3. สังเกตและบันทึกปริมาณปัสสาวะลักษณะสี จำนวน น้ำเข้าและน้ำออกจากร่างกายทุก 8 ชั่วโมง 4.ดูแลจำกัดน้ำในแต่ละวัน ตามแนวทางการ รักษา 1,000 ซีซี/วัน ช่วยลดปริมาตรสารน้ำที่ มากเกิน 5.ดูแลให้ยาขับปัสสาวะ คือ Lasix 40 mg ทาง หลอดเลือดดำ 6.ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ BUN, Creatinine เพื่อประเมินประสิทธิภาพการ ทำงานของไต,และติดตาม Electrolyte Na, K เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงสมดุลของอิเล็คโตร ไลต์ เมื่อเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว ระบบไหลเวียนเลือด ผิดปกติเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้การทำงานของไต ผิดปกติ เนื่องจากเลือดไปเลี้ยงที่ไตน้อยลงขับของเสีย หรือปัสสาวะได้น้อยลง (ฐิตสุดา สว่างบุญรอด ,2565) ผู้ป่วยรายนี้มีอาการขาบวมกดบุ๋ม 2+ทั้ง2ข้าง เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ ผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการเมื่อแรกรับ ดังนี้ BUN16.1 mg/dl Creatinine1.38 mg/dl Sodium 134.9 mg/dlเมื่อ ให้การพยาบาลผู้ป่วย (สายทอง มูลศรีแก้ว ,2566) ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ อีก 3 วัน BUN 30.4 mg/dl Creatinine1.22 mg/dl Sodium 134.7 mg/dl โพแทสเซียมอยู่ในเกณฑ์ปกติ สัญญาณชีพปกติ อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส ชีพจร 86 ครั้งต่อนาทีสม่ำเสมอ หายใจไม่เหนื่อยหอบ อาการบวมกดบุ๋มลดลง นอนราบได้ 5.6 ผู้ป่วยและญาติ มีความวิตกกังวล เกี่ยวกับการเจ็บป่วย เนื่องจากขาดความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับ อาการของผู้ป ่วย สภาวะของโรคและ การรักษา 1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อให้เกิดความคุ้นเคยและไว้วางใจ 2. ประเมินสาเหตุและระดับความวิตกกังวลของ ผู้ป่วยและคอยให้กำลังใจแก่ผู้ป่วย ยืดหยุ่นเรื่อง เวลาเยี่ยมให้เหมาะสมกับสภาพผู้ป่วยจัด สภาพแวดล้อมให้เงียบสงบและเหมาะสม 3.อธิบายให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจเกี่ยวกับ สภาวะของโรคแผนการพยาบาล เปิดโอกาสให้ ซักถาม ให้ความมั่นใจ ให้กำลังใจแก่ผู้ป่วยในการ การให้ความรู้เกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่และโรคแทรกซ้อน ที่อาจจะเกิดขึ้น การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการ บริโภคอาหารและการออกกำลังกายให้เหมาะสม ส่งเสริมญาติและบุคคลในครอบครัวในการให้การ สนับสนุนหรือช่วยเหลือผู้ป่วย สามารถควบคุม ความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้มีความรู้เกี่ยวกับ โรคความดันโลหิตสูง พฤติกรรมการบริโภคอาหาร และการออกกำลังกายของผู้รับบริการ (อัมพิกา เนาว คุณ , 2561) ภายหลังให้ข้อมูลแก่ญาติและผู้ป่วยใน

16 B BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 03/02/2567 วันที่เผยแพร่23 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล เผชิญกับโรคที่เป็น และให้ครอบครัวของผู้ป่วย สนทนากับแพทย์เป็นระยะ แจ้งให้ผู้ป่วยทราบ ก่อนให้การพยาบาลทุกครั้งและอธิบายเหตุผล ตามความเหมาะสม 4.ให้คำแนะนำผู้ป่วยและญาติในการเตรียมตัว กลับบ้านเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูง การ รับประทานยาตามแผนการรักษา การ รับประทานอาหารเฉพาะโรค การออกกำลังกาย ที่เหมาะสม การมาพบแพทย์ตามนัด และอาการ ผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์ ขณะที่รักษาตัวในโรงพยาบาล และวางแผนจำหน่าย โดยให้คำแนะนำตามแนวทาง D-METHOD พบว่า ผู้ป่วยและญาติมีความเข้าใจดีขึ้นเกี่ยวกับความรู้ใน การดูแลผู้ป่วย เมื่อพยาบาลทวนสอบถามซ้ำผู้ป่วย และญาติสามารถอธิบายรายละเอียดได้ เช่น การ รับประทานยา การรับประทานอาหาร การปฏิบัติตน และการสังเกตอาการผิดปกติ เป็นต้น โดยในระหว่าง นอนพักรักษาตัวผู้ป่วยและญาติให้ความร่วมมือดี สรุปและข้อเสนอแนะ การพยาบาลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงร่วมกับภาวะหัวใจล้มเหลวและมีภาวะน้ำเกินนั้น ถือเป็นภาวะ วิกฤติที่พยาบาลต้องมีความรู้และทักษะในการประเมินผู้ป่วยเมื่อแรกรับ การซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหา โรคร่วมเพื่อรวบรวมข้อมูล วิเคราะห์หาสาเหตุของภาวะวิกฤตินั้นๆ เมื่อผ่านพ้นภาวะวิกฤติแล้วยังต้องดูแล ผู้ป่วยในระยะฟื้นฟู ดังนั้นพยาบาลผู้ดูแลยังจึงต้องมีความรู้ความเชี่ยวชาญในการดูแลผู้ป่วยทุกระยะ รวมทั้ง การวางแผนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ต้องเน้นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตใน ระยะยาวอันเป็นหัวใจสำคัญพื้นฐานการควบคุมความดันโลหิตสูง ซึ่งเมื่อสามารถควบคุมความดันโลหิตได้ จะ ช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ พยาบาลจึงต้องวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยอย่างเหมาะสมเพื่อลดการกลับ เข้ารักษาซ้ำในโรงพยาบาลด้วยตลอดจนผู้ป่วยและญาติสามารถดูแลตนเองเมื่อจำหน่ายกลับบ้านได้และส่งเสริม ให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีต่อไป เอกสารอ้างอิง กรมควบคุมโรค.(2565). แนะนำประชาชนใส่ใจสุขภาพ. สืบค้นเมื่อ วันที่ 12 พฤษภาคม. 2566. สืบค้นจาก https://ddc.moph.go.th/brc/news.php?news=25290&deptcode=brc. คลังข้อมูลสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข (HDC). (2566). สถิติการตายจากโรคหัวใจล้มเหลวในปีพ.ศ. 2563-2565. ชมพูนุช ศรีรัตน์. (2560). การพยาบาลอายุรศาสตร์. เชียงใหม่ .สมาร์ทโค้ทติ้ง แอนเซอร์วิส. ฐิตสุดา สว่างบุญรอด. (2566). การพยาบาลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีเบาหวานเป็นโรคร่วมและมี ภาวะแทรกซ้อนทางไต: กรณีศึกษา. สืบค้นเมื่อ วันที่ 12 พฤษภาคม. 2566. สืบค้นจาก http://www.inb.moph.go.th/MyPDF/24.pdf.

17 B BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 03/02/2567 วันที่เผยแพร่23 มกราคม 2567 ธนาพร คุ้มสว่าง.(2563). การจัดการภาวะน้ำเกินและการปรับยาขับปัสสาวะด้วยตนเองของผู้ป่วยภาวะหัวใจ ล้มเหลว,วารสารเภสัชกรรมโรงพยาบาล ปีที่ 30 ฉบับที่ 3. สืบค้นเมื่อ วันที่ 12 พฤษภาคม. 2566. สืบค้นจาก https://he02.tci-thaijo.org/index.php/TJHP/article/view/250396/170230. นพ.ชัชดนัย มุสิกไชย, นพ.แพทย์พงษ์ วรพงศ์พิเชษฐ และนพ.สุจินต์ ชวิตรานุรักษ์. (2566). คู่มือการดูแล ผู้ป่วย โรคความดันโลหิตสูงด้วยการแพทย์ผสมผสาน จัดพิมพ์โดย สำนักการแพทย์ทางเลือก กรม พัฒนาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก พิมพ์ครั้งที่ 1 . บริษัท วี อินดี้ ดีไซน์ จำกัด. ปัณฑิตา เพ็ญพิมล ,ศิวพร ขันฮะ. (2562). คู่มือการพยาบาลผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่ได้รับการใส่ เครื่องช่วยการสูบฉีดเลือดของหัวใจห้องล่างซ้ายที่ใช้ในระยะยาว ในระยะกึ่งวิกฤตและระยะก่อนจำ หน่ายออกจากโรงพยาบาล. คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล พ.ศ.2562. https://shorturl.at/etQ15. พรศิริ พันธศรี. (2563). กระบวนการพยาบาล & แบบแผนสุขภาพ: การประยุกต์ใช้ทางคลินิก.พิมพ์ครั้งที่ 24. โรงพิมพ์พิมพ์อักษร. วนิดา แสวงผล. (2559). การพยาบาลผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ร่วมกับไขมันในเลือดสูงและภาวะอ้วนลงพุง (กรณีศึกษา) สืบค้นเมื่อ วันที่ 10 กันยายน2566. สืบค้นจาก https://datahpc9.anamai.moph.go.th/group_sr/allfile/1418714222.pdf สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์. (2555). คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิต สูงด้วยตนเอง. พิมพ์ครั้งที่1. สำนักงานกิจการโรงพิมพ์ องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก. สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์. (2562).แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัย และการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว พ.ศ. 2562. จัดพิมพ์โดย สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่ง ประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์. พิมพ์ครั้งที่ 1. ห้างหุ้นสวนจำกัด เนคสเตป ดีไซน์. สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย. (2562). แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2562. จัดพิมพ์โดย สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย. พิมพ์ครั้งที่ 1. ทริคธิงค์. สายทอง มูลศรีแก้ว. (2566). การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว. วารสารสุขภาพและสิ่งแวดล้อมศึกษา, 8(3), 229-237. เพลินพิศ ฐานิวัฒนานนท์, สุนิสา ฉัตรมงคลชาติ, นัทธมน สิทธิศักดิ์. (2550). มาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้ เครื่องช่วยหายใจ. พิมพ์ครั้งที่ 2. หน้า 31 – 59. อัมพิกา เนาวคุณ.(2561). กรณีศึกษา: การพยาบาลผู้ป่วยความดันโลหิตสูงร่วมกับไขมันในเลือดสูงและภาวะ อ้วนลงพุง. วารสารวิชาการสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดมหาสารคาม, 2 (4), 90-99.

1 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 04/02/2567 วันที่เผยแพร่29 มกราคม 2567 การพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีผ่านกล้องวีดีทัศน์ (Laparoscopic Cholecystectomy) ที่เกิดภาวะ Pulmonary Embolism สุวรรณี รักวงศ์, ป.พย. หอผู้ป่วยศัลยกรรมชาย กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลดำเนินสะดวก จังหวัดราชบุรี บทคัดย่อ ที่มาของปัญหา: โรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน เป็นโรคที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด ปัจจุบันมักจะใช้การผ่าตัด ผ่านกล้องวีดีทัศน์ พยาบาลประจำหอผู้ป่วยศัลยกรรม มีหน้าที่เตรียมความพร้อมผู้ป่วยทั้งระยะก่อนผ่าตัด และระยะหลัง ผ่าตัด เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน ในกรณีศึกษารายนี้พบว่า หลังผ่าตัดมีภาวะแทรกซ้อนเกิดลิ่มเลือดอุดกั้น ในปอด (Pulmonary Embolism) ซึ่งพยาบาลศัลยกรรมยังขาดความรู้ในการสังเกตอาการเตือน ขาดทักษะการให้การ พยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด ดังนั้นผู้ศึกษาจึงเลือกศึกษารายกรณีนี้เพื่อพัฒนาองค์ความรู้ในการวินิจฉัย การพยาบาล การปฏิบัติการพยาบาล และการประเมินผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่มีภาวะแทรกซ้อนให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น เพื่อให้ ผู้ป่วยได้รับการดูแลตามมาตรฐานวิชาชีพ มีความปลอดภัย และสามารถดำรงชีวิตในสังคมได้ตามปกติ วัตถุประสงค์: เพื่อศึกษารายกรณีการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีผ่านกล้องวีดีทัศน์ (Laparoscopic Cholecystectomy) ที่เกิดภาวะแทรกซ้อน Pulmonary Embolism รูปแบบการศึกษา: เป็นการวิเคราะห์ กรณีศึกษาผู้ป่วย 1 ราย โดยใช้การประเมินภาวะสุขภาพ 11 แบบแผนของกอร์ดอน ใช้กระบวนการพยาบาล (Nursing Process) 5 ขั้นตอนในการแก้ไขปัญหา และวางแผนจำหน่ายโดยใช้หลัก D-METHOD ผลการศึกษา: ชายไทย อายุ 48 ปี แพทย์วินิจฉัยเป็น acute cholecystitis ได้รับการผ่าตัด Laparoscopic Cholecystectomy ดูแลเตรียมความพร้อมด้านจิตใจและร่างกาย ให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด ให้การ พยาบาลลดอาการท้องอืดหลังผ่าตัด บรรเทาอาการปวดด้วยยาบรรเทาปวด เฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์ของยาบรรเทา ปวด ป้องกันการติดเชื้อของท่อทางเดินน้ำดีหลังผ่าตัดผ่านกล้องวีดีทัศน์ มีภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด มีภาวะพร่อง ออกซิเจน ดูแลให้เนื้อเยื่อในร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ บริหารยา enoxaparin เพื่อลดภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นใน ปอด พบอาการข้างเคียงจากยาต้านการแข็งตัวของเลือด เสียเลือดจำนวนมาก ได้ให้การพยาบาลพ้นภาวะวิกฤตจากอาการ ช็อก ผู้ป่วยและครอบครัวผ่านภาวะวิกฤตได้ถึง 2 ครั้ง จึงเตรียมความพร้อมจำหน่ายกลับบ้าน อยู่โรงพยาบาล 18 วัน จำหน่ายส่งต่อโรงพยาบาลราชบุรี สรุป: การศึกษาครั้งนี้ทำให้เห็นว่า พยาบาลงานศัลยกรรม ต้องมีความรู้ ความชำนาญ เชี่ยวชาญในการดูแลผู้ป่วยระยะก่อน ผ่าตัด ระยะหลังผ่าตัดที่พบภาวะแทรกซ้อน ต้องมีทักษะปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูงที่ยุ่งยากซับซ้อนตามมาตรฐานวิชาชีพ ใน การดูแลผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดให้จำหน่ายกลับบ้านด้วยความปลอดภัย คำสำคัญ: นิ่วถุงน้ำดีกล้องวีดีทัศน์, ลิ่มเลือดอุดตัน, การผ่าตัด รายงานกรณีศึกษา

2 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 04/02/2567 วันที่เผยแพร่29 มกราคม 2567 บทนำ โรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน ส่วนใหญ่ 95% เกิดจากการอุดตันของก้อนนิ่ว อุบัติการณ์ของการเกิด พบได้บ่อย ประมาณ 5-10% ของประชากร โดยโรคนี้พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชายในอัตราส่วน 1.5:1 อายุระหว่าง 40-60 ปี ผู้ป่วย ที่มีนิ่วในถุงน้ำดีมากกว่า 50% ไม่มีอาการ การเกิดนิ่วในถุงน้ำดี (gall stone) ในประเทศไทยพบได้ร้อยละ 61 (ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย, 2566) จากการเก็บข้อมูล 5 ปี ย้อนหลังใน พ.ศ. 2562-2566 ในโรงพยาบาล ดำเนินสะดวก พบมีแนวโน้มผู้ป่วยโรคถุงน้ำดีอักเสบจากนิ่วอุดตันเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง จำนวน 135, 126, 116, 115 และ 168 ราย ตามลำดับ สถิติการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีด้วยการผ่าตัดแบบผ่านกล้องวีดีทัศน์ (Laparoscopic Cholecystectomy : LC) มีจำนวน 11, 24, 19, 33 และ 82 ราย ปัจจุบันนิยมการผ่าตัดแบบผ่านกล้องวีดีทัศน์แทนการผ่าตัดแบบมีแผลเปิด หน้าท้อง (Open Cholecystectomy : OC) เนื่องจากมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อน้อยและผู้ป่วยฟื้นตัวเร็ว (สัญญา โพธิ์งาน, 2563) แต่การผ่าตัดทุกชนิดมีความเสี่ยง ในกรณีศึกษา ใช้เวลาผ่าตัด 4 ชั่วโมง 10 นาที ซึ่งการใช้เวลาในการผ่าตัดนาน มี โอกาสเสี่ยงที่จะเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดได้ (ทศพล ลิ้มพิจารณ์กิจ, 2557) พยาบาลศัลยกรรมยังมีทักษะในการสังเกต อาการเตือนของโรคแทรกซ้อนและทักษะในการช่วยเหลือผู้ป่วยภาวะวิกฤตไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ หลังผ่าตัด 1 วัน ผู้ป่วยกรณีศึกษารายนี้พบภาวะ Pulmonary Embolism (ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด) ซึ่งภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดเป็น ภาวะคุกคามที่เป็นอันตรายถึงชีวิตได้แบบเฉียบพลัน พยาบาลประจำหอผู้ป่วยศัลยกรรมต้องมีความไวในการสังเกตอาการ เตือนของโรค มีความรวดเร็วในการช่วยเหลือเบื้องต้นในขอบข่ายวิชาชีพ พร้อมกับตัดสินใจรายงานอาการที่ผิดปกติเหล่านี้ ให้แพทย์ทราบโดยทันที ติดตามอาการอย่างใกล้ชิด สังเกตเห็นอาการเปลี่ยนแปลงได้รวดเร็ว เพื่อป้องกันอันตรายต่อชีวิต ลดความพิการ ลดความรุนแรง และลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล ผู้ศึกษาซึ่งเป็นพยาบาลประจำหอผู้ป่วยศัลยกรรม มีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดมานาน ได้ตระหนักถึงภาวะวิกฤตที่สามารถคุกคามชีวิตผู้ป่วยได้ตลอดเวลา มี ความสนใจศึกษาผู้ป่วยรายนี้ เพื่อพัฒนาองค์ความรู้ปรับปรุงกระบวนการพยาบาล และเพิ่มพูนความรู้ สั่งสมความเชี่ยวชาญ ให้สามารถดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาวิกฤตซับซ้อนได้อย่างครอบคลุมทั้งโรคทางกาย ดูแลสภาพจิตใจ ฐานะทางเศรษฐกิจ ส่งเสริม ให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัยสามารถกลับไปใช้ชีวิตในสังคมอย่างมีคุณภาพ วัตถุประสงค์ เพื่อให้การพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีผ่านกล้องวีดีทัศน์ (Laparoscopic Cholecystectomy) ในระยะ ก่อนและหลังผ่าตัดให้ปลอดภัย ป้องกันการเสียชีวิตจากภาวะ Pulmonary Embolism หลังผ่าตัด วิธีดำเนินการศึกษา เป็นกรณีศึกษาเชิงพรรณนา ผู้ป่วย 1 ราย โรค acute cholecystitis ได้รับการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีผ่านกล้อง วีดีทัศน์ (Laparoscopic Cholecystectomy) ที่เกิดภาวะ Pulmonary Embolism ที่รับเข้ามารักษาตัวในโรงพยาบาล ระหว่างวันที่ 2 กันยายน พ.ศ. 2566 ถึง 20 กันยายน พ.ศ. 2566 โดยศึกษาประวัติผู้ป่วยจากเวชระเบียนผู้ป่วย การ ซักประวัติผู้ป่วยและญาติ การสังเกต เครื่องมือที่ใช้ในกรณีศึกษา คือ การวิเคราะห์ข้อมูลและเปรียบเทียบตามทฤษฎีการ ประเมินภาวะสุขภาพ 11 แบบแผนของกอร์ดอน (Gordon’s functional health) ใช้กระบวนการพยาบาล (Nursing Process) 5 ขั้นตอน ในการแก้ไขปัญหาการพยาบาล(ปราณี ทู้ไพเราะ, 2566) และวางแผนจำหน่ายให้ข้อมูลก่อนกลับบ้าน โดยใช้หลัก D-METHOD

3 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 04/02/2567 วันที่เผยแพร่29 มกราคม 2567 พยาธิสภาพ ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (acute cholecystitis) ถุงน้ำดี และทางเดินน้ำดี เป็นอวัยวะที่อยู่ในช่องท้อง บริเวณใต้ชายโครงขวา ท่อน้ำดี เริ่มต้นภายในตับ จากแขนง เล็ก ๆ ค่อย ๆ รวมกันเป็นท่อน้ำดีใหญ่ จากตับกลีบขวาและซ้าย รวมกันเป็น hepatic duct ขวาและซ้าย และมารวมกัน เป็น common hepatic duct และรวมกับท่อน้ำดีจากถุงน้ำดี cystic duct เป็น common bile duct เปิดออกที่ลำไส้เล็ก ส่วนต้น ถุงน้ำดีเป็นที่เก็บน้ำดี การวินิจฉัยโรคถุงน้ำดีอักเสบอย่างเฉียบพลัน อาศัยลักษณะทางคลินิก อาการปวดท้อง แบบ biliary colic คือปวดจุกแน่นบริเวณลิ้นปี่ อาการปวดจะมีขนาด เท่า ๆ กันตลอดเวลา อาการปวดมักจะรุนแรง และ ทันทีทันใด ร้าวไปบริเวณสะบักขวา มักเป็นตอนกลางคืน หรือหลังกินอาหารมัน ๆ เป็นได้นานตั้งแต่ 15 นาทีถึง 4-5 ชั่วโมง มักมีอาการคลื่นไส้ การเคลื่อนไหวร่างกายไม่ทำให้ดีขึ้นหรือเลวลง แต่ผู้ป่วยมักจะบิดตัวในท่าที่ทำให้อาการปวดทุกเลาลง ถ้า มีอาการมากกว่า 24 ชั่วโมง ให้นึกถึงว่ามีการอุดตันของ cystic duct หรือมีอาการอักเสบเฉียบพลันของถุงน้ำดี ในบางราย ถุงน้ำดีจะโต คลำพบก้อน กดเจ็บ ที่เรียกว่า Murphy’s sign ผล positive คือ เมื่อเอาฝ่ามือวางกดทาบใต้ชายโครงขวา พร้อมกับให้ผู้ป่วยหายใจเข้าเต็มที่ ผู้ป่วยจะรู้สึกเจ็บปวด (อรรถสิทธิ์ ศรีสุบัติ และคณะ, 2563) การรักษา: มีตั้งแต่การใช้ยาจนถึงการผ่าตัด ปัจจุบันมีการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีด้วยกล้องวีดีทัศน์เป็นที่นิยม แทนการผ่าตัด แบบเปิดหน้าท้องแบบเดิม การผ่าตัดด้วยกล้องวีดีทัศน์ ผู้ป่วยจะมีความเจ็บปวดน้อยกว่า การเสียเลือดน้อยกว่า จำนวนวัน นอนโรงพยาบาลสั้นกว่า ระยะพักฟื้นหลังผ่าตัดใช้เวลาน้อย โรคแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (Pulmonary Embolism) พยาธิสภาพ ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (Pulmonary Embolism : PE) นับเป็นภาวะฉุกเฉินทางระบบหัวใจและ หลอดเลือดที่พบได้ค่อนข้างบ่อย และแม้ความสามารถในการวินิจฉัยและรักษาจะพัฒนาไปมาก แต่ในปัจจุบันอัตราการ เสียชีวิตจากโรคค่อนข้างสูง กลไกที่ทำให้เกิด ได้แก่ การไหลเวียนของโลหิตที่ลดลง จากที่ร่างกายไม่ได้เคลื่อนไหว (immobilization) เป็นเวลานาน มีความผิดปกติของเลือด ทำให้เกิดลิ่มเลือดได้ง่าย (hypercoagulable states) และมีผนัง หลอดเลือดดำมีการอักเสบ ก้อนลิ่มเลือดมีโอกาสสูงที่จะหลุดเข้าสู่หลอดเลือดดำ ก่อนผ่านเข้าสู่หัวใจห้องขวา และหลุดมา อุดกั้นที่หลอดเลือดในปอด จนเกิดภาวะพร่องออกซิเจน (hypoxia) ทำให้ cardiac output ลดลง ผู้ป่วยจะมีความดันโลหิต ต่ำ จนเกิดภาวะช็อก และเสียชีวิตในที่สุด ผู้ป่วยที่สงสัย ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด ควรจะตรวจดูว่า มีขา หรือ น่องบวม ปวด หรือไม่ ซึ่งมักเป็นข้างใดข้างหนึ่ง ในรายที่มีการอักเสบของหลอดเลือดดำร่วมด้วย อาจจะมีอาการ แดง ร้อน ร่วมด้วย ถ้าพบว่ามีลักษณะของ deep vein thrombosis ดังกล่าวจะสนับสนุนว่าเป็น ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดมากขึ้น (ทศพล ลิ้มพิจารณ์กิจ, 2557) การวินิจฉัยแยกโรค มีการตรวจร่างกาย ตรวจทางรังสี chest X-ray ประโยชน์ในการแยกสาเหตุอื่น ๆ ออกไปมากกว่าให้ การวินิจฉัย ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12 leads EKG) ส่วนใหญ่พบว่าหัวใจเต้นเร็ว (sinus tachycardia)ลักษณะ classic ที่ เรียกว่า S1Q3T3 (ได้แก่ มีdeep S-waveใน lead I และมี Q-wave และ T-inversionใน lead III) มีความจำเพาะ ค่อนข้างมาก การตรวจ echocardiographyคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ จะพบมีลักษณะของ right ventricular บ่งบอกว่ามี ความดันในปอดสูง (pulmonary hypertension) การเจาะ arterial blood gas พบว่ามีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ (hypoxemia) ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด ค่าTroponin I หรือ T สูงกว่ากว่าปกติ บ่งบอกว่ามีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจ ห้องล่างขวา (right ventricular infarction) ซึ่งสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีการตรวจ V/Q scan (Ventilation –

4 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 04/02/2567 วันที่เผยแพร่29 มกราคม 2567 perfusion lung scan) มี positive predictive value 85-88% การ ฉีดส ีเข้าหลอดเ ลือดในปอด (pulmonary angiography)ถือเป็น gold standard ในการวินิจฉัยโรค การทำ spiral CT angiogram มีความไวและจำเพาะสูงมากใน การวินิจฉัยโรค เมื่อวินิจฉัยได้ว่า มีภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด การรักษา แบ่งเป็น 2 ระยะ คือ ระยะสั้น คือ การสลายหรือยังยั้งการอุดกั้นของลิ่มเลือด ระยะยาว คือ ป้องกันไม่ให้เกิดลิ่ม เลือดอุดกั้นซ้ำ (เสาวลักษณ์ มีความดี และเตมีย์ เสถียรราษฎร์, 2563) การพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีผ่านกล้องวีดีทัศน์ ที่เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด แบ่งเป็น 4 ระยะ คือ 1. การพยาบาลระยะก่อนผ่าตัด สร้างสัมพันธภาพ ประเมินการรับรู้/เรียนรู้ของผู้ป่วยและญาติ เพื่อลดความกังวล เสริมสร้างกำลังใจ ให้ข้อมูลเรื่องการปฏิบัติตัวก่อนและสิ่งที่จะเกิดกับร่างกายหลังผ่าตัด สอนการหายใจที่มีประสิทธิภาพ ให้ ความรู้ประโยชน์ของการเคลื่อนไหวให้เร็วหลังผ่าตัด อธิบายวิธีการผ่าตัดให้ทราบคร่าว ๆ ดูแลความสะอาดร่างกาย และ ผิวหนังบริเวณที่จะทำผ่าตัด โดยเฉพาะบริเวณตรงสะดือ สำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดโดยผ่านกล้องวีดีทัศน์ (ภิญญลักษณ์ เรวัติ พัฒนกิตต์, 2563) ดูแลเปลี่ยนเสื้อผ้า งดน้ำและอาหารหลังเที่ยงคืนวันก่อนผ่าตัด ดูแลให้ได้รับสารน้ำตรวจสัญญาณชีพ เปิด โอกาสให้ซักถามข้อสงสัย 2. การพยาบาลระยะหลังผ่าตัด ประเมินสภาพแรกรับกลับจากห้องผ่าตัด ตรวจวัดสัญญาณชีพ ดูแลกระตุ้น early ambulation หลักการ คือ กระตุ้นให้ผู้ป่วยพลิกตัวบนเตียง หรือให้ลุกเดินได้เร็วหลังผ่าตัด (รัชฎาภรณ์ จันทร์ธานี, 2559) ดูแลบรรเทาภาวะไม่สุขสบาย เช่น ท้องอืด ปวดแผล ดูแลให้บรรเทาอาการปวด แก้ไขอาการไม่พึงประสงค์ของการได้รับยา แก้ปวด เฝ้าระวังภาวะเลือดออกในระบบทางเดินน้ำดี ติดตามได้จากสัญญาณชีพ discharge ที่ออกจากลูก drain ความ เข้มข้นของเม็ดเลือดแดง ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เฝ้าระวังการติดเชื้อของท่อทางเดินน้ำดี 3. การพยาบาลระยะวิกฤติ/ภาวะแทรกซ้อน ดูแลให้เนื้อเยื่อได้รับก๊าซออกซิเจนอย่างเพียงพอ โดยควบคุมเครื่อง ควบคุมการให้ออกซิเจนอัตราการไหลสูง (High Flow Nasal Cannula) ทำงานให้มีประสิทธิภาพ วัดค่าความอิ่มตัวของ ออกซิเจนในเลือดให้มากกว่า 95% ดูแลบรรเทาอาการเจ็บหน้าอก บริหารยาต้านการแข็งตัวของเลือดให้ถูกวิธี เฝ้าระวัง ภาวะช็อกจากการเสียเลือดจำนวนมาก ให้ข้อมูลการเจ็บป่วยกับผู้ป่วยและญาติเป็นระยะ เพื่อลดความกังวลในเรื่องการ เจ็บป่วยในระยะวิกฤต (เกียรติภูมิ วงศ์รจิต, 2554) 4. การพยาบาลระยะวางแผนจำหน่าย สร้างสัมพันธภาพ วางแผนร่วมกับครอบครัวในปัญหาที่เหลืออยู่ และต้อง กลับไปดูแลต่อที่บ้าน กำหนดผู้ดูแล ให้คำแนะนำ แบบ D-METHOD เป็นการให้ข้อมูลในครอบคลุมทุกด้าน ประกอบด้วย ความรู้เรื่องโรค ยารับประทาน การจัดสิ่งแวดล้อมที่เหมาะกับการฟื้นฟูสภาพร่างกายการสังเกตอาการผิดปกติ การสร้าง เสริมสุขภาพให้กลับสู่สุขภาวะเดิม การขอความช่วยเหลือจากสถานพยาบาลการมาพบแพทย์เพื่อติดตามผลการรักษา และ การรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ ครบ 5 หมู่ ตารางที่ 1: แสดงการเปรียบเทียบภาวะสุขภาพของผู้ป่วยกับ แบบประเมินภาวะสุขภาพ 11 แบบแผนของ กอร์ดอน (Gordon’s functional health) แบบแผนสุขภาพ กรณีศึกษา การวิเคราะห์ 1. การรับรู้เกี่ยวกับสุขภาพและการดูแล ตนเอง -ขาดความรู้เรื่องการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด -ขาดความรู้ในการดูแลตนเองเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน -วิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัด สรุปแบบแผนที่ 1 : ผิดปกติ

5 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 04/02/2567 วันที่เผยแพร่29 มกราคม 2567 แบบแผนสุขภาพ กรณีศึกษา การวิเคราะห์ -วิตกกังวล เรื่องการเจ็บป่วยในระยะวิกฤติ 2. โภชนาการและการเผาผลาญ -มีภาวะท้องอืด -เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกในระบบทางเดินน้ำดี -เสี่ยงต่อการติดเชื้อของท่อทางเดินน้ำดี -มีภาวะซีด จากการเสียเลือดจำนวนมาก -เสี่ยงต่อระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว -ประสิทธิภาพการแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนลดลง สรุปแบบแผนที่ 2 : ผิดปกติ 3. การขับถ่ายของเสีย -หลังผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีผ่านกล้องวีดีทัศน์ ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระ 2 ครั้ง/วัน และปัสสาวะ 3-4 ครั้ง/วัน สรุปแบบแผนที่ 3: ปกติ 4. การออกกำลังกายและทำกิจกรรม -เจ็บหน้าอก เนื่องจากมีเลือดมาเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจลดลง ประสิทธิภาพการแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนลดลง -ปวดแผลผ่าตัด เนื่องจากเนื้อเยื่อถูกทำลายขณะผ่าตัด -เสี่ยงต่ออาการไม่พึงประสงค์ของยาบรรเทาปวด สรุปแบบแผนที่ 4: ผิดปกติ 5. การพักผ่อนนอนหลับ -พักผ่อนนอนหลับได้น้อยกว่าปกติ เนื่องจากสภาพการ เจ็บป่วย และสถานที่พักผ่อน สรุปแบบแผนที่ 5 : ผิดปกติ 6. การรับรู้สติปัญญาและความเชื่อ -รู้สึกตัวดี ให้ความร่วมมือกับแผนการรักษาพยาบาล เข้าใจการสื่อสาร สรุปแบบแผนที่ 6 : ปกติ 7. การรับรู้ตนเองและอัตมโนทัศน์ -ตรวจร่างกายพบว่ามีการอักเสบที่ถุงน้ำดีเนื่องจากมีก้อนนิ่ว มาอุดตัน จึงตัดสินใจเข้ารับการผ่าตัด -ให้ความร่วมมือในทุกแผนการรักษาพยาบาล สรุปแบบแผนที่ 7 : ปกติ 8. บทบาทและสัมพันธภาพในครอบครัว -สัมพันธภาพในครอบครัวรักใคร่กันดี ลูกและภรรยา ผลัดเปลี่ยนกันมาเฝ้าไข้ สรุปแบบแผนที่ 8 : ปกติ 9. เพศและการเจริญพันธุ์ -แสดงออกทางเพศชายอย่างเหมาะสม แต่งงาน มีบุตร ไม่มี ปัญหาเรื่องต่อมลูกหมาก และการทำงานของอวัยวะเพศ สรุปแบบแผนที่ 9 : ปกติ 10. การเผชิญความเครียดและความทน ต่อความเครียด -เมื่อมีความเครียดเรื่องไม่สบายใจ จะปรึกษาภรรยาและบุตร สรุปแบบแผนที่ 10 : ปกติ 11. คุณค่าและความเชื่อ -นับถือศาสนาพุทธ ความเชื่อว่าการเจ็บป่วยครั้งนี้เป็นไปตาม อายุที่มากขึ้น สรุปแบบแผนที่ 11 : ปกติ จากการวิเคราะห์กรณีศึกษาเปรียบเทียบกับทฤษฎีการประเมินภาวะสุขภาพ 11 แบบแผนของ กอร์ดอน พบว่ามี ความผิดปกติใน 4 แบบแผน คือ แบบแผนที่ 1. การรับรู้เกี่ยวกับสุขภาพและการดูแลตนเอง แบบแผนที่ 2. โภชนาการและ การเผาผลาญ แบบแผนที่ 4. การออกกำลังกายและทำกิจกรรม และแบบแผนที่ 5. การพักผ่อนนอนหลับ จึงนำปัญหาที่พบ มาวางแผนให้การพยาบาล กรณีศึกษา ข้อมูลทั่วไป : ผู้ป่วยชายไทย อายุ 48 ปี สถานภาพ สมรส ศาสนาพุทธ อาชีพรับจ้าง สิทธิค่ารักษาประกันสังคม

6 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 04/02/2567 วันที่เผยแพร่29 มกราคม 2567 ที่อยู่ อ.บางแพ จ.ราชบุรี ระดับการศึกษา มัธยมศึกษาตอนต้น วันที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลดำเนินสะดวก : วันที่ 2 กันยายน พ.ศ. 2566 เวลา 20.49 น. วันที่รับไว้ในความดูแล: วันที่ 2-20 กันยายน พ.ศ. 2566 อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล: 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้องด้านขวามาก มีอาการร้าวไปอกร่วมด้วย ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน: 1 เดือน ผู้ป่วยเคยมีประวัติรักษาโรคนิ่วในถุงน้ำดีที่โรงพยาบาลราชบุรี แพทย์แนะนำผ่าตัด ผู้ป่วยไม่พร้อม 6 ชั่วโมงก่อนปวดท้องร้าวไปอก ปวดหน่วง อาเจียนเป็นเศษอาหาร 2 ครั้งรับประทานยาไม่ดีขึ้น 2 ชั่วโมง ก่อนมา มีอาการปวดมากขึ้น จึงมาโรงพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต: ปฏิเสธโรคประจำตัว ประวัติการแพ้ยาหรือสารเคมี: ปฏิเสธการแพ้ยา อาหาร หรือสารเคมีใด ๆ การตรวจร่างกาย: Alert, not pale no jaundice. Abdominal soft, moderate tender at RLQ, no rebound, no guarding, Murphy’s sign-negative การวินิจฉัยโรค: symptomatic gallstone แรกรับ ผู้ป่วยมาโรงพยาบาล ด้วยอาการ 6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้องด้านขวาบนร้าวไปอก ปวดหน่วง อาเจียนเป็นเศษอาหาร 2 ครั้ง 2 ชั่วโมงต่อมา ปวดท้องมากขึ้น จึงมาโรงพยาบาล ประมาณ 1 เดือน ผู้ป่วยเคยมีประวัติ รักษาโรคนิ่วในถุงน้ำดีที่โรงพยาบาลศูนย์ราชบุรี แพทย์แนะนำผ่าตัดผู้ป่วยไม่พร้อม แพทย์ให้นอนโรงพยาบาลแพทย์วินิจฉัย เป็น symptomatic gallstone เพื่อยืนยันผลการวินิจฉัยนอกจากการตรวจร่างกาย จึงส่งผู้ป่วย ทำ ultrasound upper abdomen ผลการตรวจพบ multiple gallstone size up 1.0 cm. 6 วันหลังจากนอนโรงพยาบาล แพทย์ set OR for Laparoscopic Cholecystectomy under GA ใช้เวลาผ่าตัด4 ชั่วโมง 10 นาที กลับหอผู้ป่วยศัลยกรรมชายรู้ตัวดี แผล หน้าท้อง 4 ตำแหน่ง มีลูก drain 1 ขวด on acetar 1,000 ml iv drip 80 ml/hr. เจาะ lab CBC PT PTT INR at ward ให้ยาปฏิชีวนะ ceftriaxone 2 gm iv drip OD สัญญาณชีพกลับจากห้องผ่าตัด อุณหภูมิร่างกาย = 37.4 องศาเซลเซียส ชีพจร= 78 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ = 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต = 133/94 มิลลิเมตรปรอท ค่าความเข้มข้นของ ออกซิเจนในเลือด(O2 saturation) = 98% มีอาการปวดแผล pain score 6/10 ให้ morphine 3 mg iv อาการปวดทุเลา พักผ่อนได้ ไม่พบอาการข้างเคียงของยาความเสี่ยงสูง วันรุ่งขึ้นหลังผ่าตัดพยาบาลผู้ดูแลสังเกตพบว่า ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อย ชีพจรเต้นเร็ว อุณหภูมิร่างกาย = 38 องศาเซลเซียส ชีพจร = 134 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ = 30 ครั้ง/นาที ความดัน โลหิต = 164/108 มิลลิเมตรปรอท ค่าความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด = 78% ซึ่งต่ำกว่าปกติมาก พยาบาลให้ on O2 mask with bag 10 LPM จัดท่านอน semi fowler’s position รายงานแพทย์ทราบ ช่วยแพทย์เจาะ ABG พบ ค่า PO2 = 69.9 Torr ซึ่งมีค่าต่ำกว่าค่าปกติ run EKG 12 leads พบความผิดปกติ คือ extreme tachycardia และ sinus tachycardia ศัลยแพทย์สงสัยภาวะ pneumonia, atelectasis มี order consult Med. เรื่อง การใช้เครื่องให้อออกซิเจน ผสมอากาศอัตราการไหลสูงทางจมูก (High Flow Nasal Cannula : HFNC) พยาบาลประสานรายงานอายุรแพทย์รับ ปรึกษา สงสัยเรื่อง atelectasis มากกว่า สามารถให้ On HFNC ได้ ผล troponin I= 311 ng/L สูงกว่าค่าปกติมาก สงสัย NSTEMI (Non-ST segment Elevation Myocardial Infarction) ศัลยแพทย์ ให้ consult Med. อีกครั้ง พยาบาลประสาน อายุรแพทย์อีกครั้งตามแผนการรักษา แต่อายุรแพทย์สงสัย ภาวะ Pulmonary Embolism มากกว่า จากผล CT scan of

7 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 04/02/2567 วันที่เผยแพร่29 มกราคม 2567 whole abdomen พบ suggested acute PE. จึงให้ส่ง CT pulmonary angiography เพื่อ ยืนยันผลการวินิจฉัย พบ suggested acute pulmonary embolism at distal to the right pulmonary artery ให้ศัลยแพทย์พิจารณาให้ยา anticoagulant ได้ พิจารณาจากภาวะเสี่ยง bleeding ศัลยแพทย์ให้ enoxaparin 0.6 ml ฉีดเข้าใต้ชั้นผิวหนัง ทุก 12 ชั่วโมง พยาบาลดูแลบริหารให้ยาความเสี่ยงสูงตามมาตรฐานและตามแผนการรักษา ประสานส่งเวรให้พยาบาลหอผู้ป่วยหนัก รับย้ายผู้ป่วยไป observe อาการที่หอผู้ป่วยหนักนอน observe 3 วัน อาการดีขึ้น เปลี่ยนเป็น O2 cannulaได้ จึงย้ายมา นอนตึกศัลยกรรมชาย เนื่องจากผู้ป่วยได้รับ anticoagulant และเริ่ม bridging anticoagulation ซึ่งจะได้ยาทั้งฉีดและ รับประทาน โอกาสเสี่ยง bleed มีสูง ให้มีการติดตามผล INR เป็นระยะ นอนอยู่ 6 วัน แพทย์จำหน่ายกลับบ้าน พร้อม ลูก drain ที่บริเวณหน้าท้อง แพทย์ยังไม่ off ออก พยาบาลให้คำแนะนำก่อนกลับบ้านโดยยึดหลัก D-METHOD เพื่อผู้ป่วยจะ ได้รับคำแนะนำในทุกประเด็นหัวข้อที่ต้องทราบและปฏิบัติ แต่ผู้ป่วยมีอาการหน้ามืดหลังออกจากห้องน้ำ รู้สึกจะเป็นลม เหงื่อออก ใบหน้าดูซีด วัดสัญญาณชีพ อุณหภูมิร่างกาย = 36.5 องศาเซลเซียส ชีพจร = 120 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ = 22 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต = 108/76 มิลลิเมตรปรอท ค่าความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด = 99 % แพทย์จึงให้นอน พักต่อระงับการจำหน่ายกลับบ้านไว้ก่อน วันรุ่งขึ้น มีอาการหน้ามืดอีก ความดันโลหิตไม่ต่ำ run EKG 12 leads พบ extreme tachycardia ผลความเข้มข้นของเลือด (hematocrit) ลดต่ำผิดปกติมาก = 22% มีอาเจียน และถ่ายอุจจาระสี แดงจำนวนมาก จึงให้เลือด FFP = 4 unit PRC 5 unit ฉีด Vitamin k 10 mg iv เจาะ CBC ค่า WBC 14,400 /uL เริ่มให้ ยาปฏิชีวนะต่อ ceftriaxone 2 gm iv drip OD metronidazole 500 mg iv ทุก 8 ชั่วโมง ใส่ NG tube, retained foley’s cath. ส่งผู้ป่วยสังเกตอาการที่ หอผู้ป่วยหนักวันรุ่งขึ้น แพทย์ set OR for EGD พบ peptic ulcer at stomach จึงทำ hemoclip หลังทำเสร็จประสานส่งต่อ โรงพยาบาลศูนย์ราชบุรี เพื่อทำ IVC filter (Inferior Vena Cava filter) และ ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) เนื่องจากโรงพยาบาลดำเนินสะดวกไม่มีเครื่องมือสรุปอยู่ใน ความดูแล 16 วัน ย้ายหอผู้ป่วยหนัก 2 ครั้ง ผลการศึกษา ตารางที่ 2: แสดงการเปรียบเทียบประเด็นสำคัญของกรณีศึกษา พร้อมทั้งอภิปรายผลตั้งแต่แรกรับจนถึงระยะจำหน่าย ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 1. ระยะแรกรับ ผู้ป่วยชายไทยอายุ 48 ปี รู้สึกตัวดีมาโรงพยาบาล ด้วยปวดท้องด้านขวา ร้าวไปอก อาเจียนเป็นเศษ อาหาร 2ครั้ง ปวดมากรับประทานยาเองไม่ดีขึ้น จึงมาโรงพยาบาล เคยมีประวัติรักษาโรคนิ่วในถุง น้ำดี แพทย์แนะนำผ่าตัดผู้ป่วยปฏิเสธ แพทย์ วินิจฉัยเป็น symptomatic gallstone ส่งทำ ultrasound upper abdomen ผลพบ multiple gallstone size up 1.0 cm. 6 ว ั น ต ่ อ ม า ศ ั ล ย แ พ ท ย ์ set OR for Laparoscopic Cholecystectomy under GA สัญญาณชีพแรก รับ อุณหภูมิร่างกาย= 36องศาเซลเซียส ชีพจร กรณีศึกษาได้รับการวินิจฉัยแรกรับ symptomatic gallstone อาการที่สังเกตได้ คือ แน่นท้องท้องอืด ปวด จุกใต้ลิ้นปี่ อาจร้าวไปสะบักขวา หรือมีคลื่นไส้อาเจียนร่วม ด้วย มักเป็นหลังรับประทานอาหารไขมัน ในปัจจุบันการ ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasonography) ยอมรับกันว่าเป็นวิธีการที่ดีมากในการยืนยันการวินิจฉัยว่า เป็นนิ่ว (ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย, 2566) ผู้ป่วยปฏิเสธโรคประจำตัว จากความดันโลหิตที่สูงกว่าค่า ปกติ อาจเกิดจากอาการปวด แพทย์ในนอนพักรักษาใน โรงพยาบาล เพื่อดูแลบรรเทาอาการปวด และเลือกเป็น elective case ส ำ ห ร ั บ ก า ร ผ ่ า ต ั ด Laparoscopic

8 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 04/02/2567 วันที่เผยแพร่29 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล =96ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ = 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต = 163/98 มิลลิเมตรปรอท Cholecystectomy 2.พยาธิสภาพอาการ และอาการแสดง 10 เดือนก่อนผู้ป่วยเข้ารับการรักษาอาการปวด ท้องที่โรงพยาบาลบางแพ อ.บางแพ จ.ราชบุรี ด้วย 6 ชั่วโมงก่อนปวดท้องใต้ชายโครงขวา ได้รับ การฉีดยาแก้ปวด แพทย์แจ้งว่าเป็นโรคกระเพาะ อาหารอักเสบ ได้ยารับประทานกลับบ้าน อาการ ทุเลาลง หลังจากนั้นมีอาการปวดอีก ในวัน เดียวกัน เวลา 3.55 น. จึงเข้ารักษาที่โรงพยาบาล ดำเนินสะดวก อ.ดำเนินสะดวก จ.ราชบุรี ด้วย ปวด ท้องใต ้ลิ้นปี่ physical examination : abdominal soft, not tender, pain epigastriumแพทย์วินิจฉัย dyspepsia (ภาวะ อาหารไม่ย่อย) ได้รับยา plasil 10 mg iv, losec 40mg iv อาการปวดไม่ทุเลา pain score 6/10 จึงได้ยา buscopan 1 amp ฉีดกล้ามเนื้อ อาการ ปวดทุเลา แพทย์ไม่ได้ให้นอนโรงพยาบาล 1 เดือน ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาที่ โรงพยาบาลราชบุรี แพทย์วินิจฉัย symtomatic gallstone (นิ่วในถุงน้ำดีที่มีอาการ) แนะนำผ่าตัด แต่ผู้ป่วยปฏิเสธ วันนี้เวลา 17.56 น. มาด้วย อาการปวดท้อง pain score 8/10 ร้าวไปอก อาเจียนเป็นเศษอาหารกดเจ็บใต้ชายโครงขวา ผล การตรวจร่างกาย : tender at epigastrium and right lower quadrant, no guarding, no rebound, Murphy’s signผล negative ดูแลให้ tramol 50 mg เข้ากล้ามเนื้อ, omeprazole 40 mg iv ตามแผนการรักษา เจาะเลือด ตรวจ CBC, BUN, LFT แ ล ะ Electrolyte แ ล ะ ใ ห ้ น อ น โรงพยาบาล สัญญาณชีพแรกรับ อุณหภูมิร่างกาย = 36.4 องศาเซลเซียส ชีพจร= 75 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ= 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต= 154/101 มิลลิเมตรปรอท ผู้ป่วยไม่เคยตรวจโรค ประจำตัว ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (acute cholecystitis) ส่วนใหญ่ เกิดจากนิ่วไปอุดตันที่ท่อถุงน้ำดี (cystic duct)เชื่อว่าน้ำดี ที่คั่งอยู่มีความเข้มข้นสูงมากจนทำให้ถุงน้ำดีอักเสบ อาการและอาการแสดงอาการจะ ปวดท้อง แบบ biliary colic คือปวดจุกแน่นบริเวณลิ้นปี่ อาการปวดจะมีขนาด เท่า ๆ กันตลอดเวลา อาการปวดมักจะรุนแรง และ ทันทีทันใด ร้าวไปบริเวณสะบักขวา มักเป็นตอนกลางคืน หรือหลังกินอาหารมัน ๆ มีการตรวจอย่างหนึ่งที่มักจะพบ เสมอในกรณีของการอักเสบเฉียบพลันของถุงน้ำดี ที่เรา เรียกว่า Murphy’s sign test ผู้ตรวจใช้มือหรือนิ้วคลำ บริเวณท้องส่วนขวาบน และให้ผู้ป่วยหายใจเข้า หากมี อาการเจ็บ (ผล positive) แสดงว่าถุงน้ำดีอาจจะอักเสบ ซึ่งผู้ป่วยควรได้รับการรักษาอย่างทันที แพทย์อาจจะให้ ตรวจเลือดเพื่อหาสัญญาณของการติดเชื้อ หรืออาจ ตรวจสอบว่าตับทำงานเป็นปกติหรือไม่ (ราชวิทยาลัย ศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย, 2566) ในกรณีศึกษาผู้ป่วย มักมีอาการปวดในตอนเย็นและกลางคืนจึงมาพบแพทย์ แต่การตรวจ Murphy’s sign test ให้ผล negative พบ ผลLab LFT มีค่าที่สูงกว่าปกติเล็กน้อย Globulin=3.8 g/dL และSGPT=59U/L

9 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 04/02/2567 วันที่เผยแพร่29 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 3. การรักษา 1) การผ่าตัด Laparoscopic Cholecystectomy (8 กันยายน พ.ศ. 2566) 2) ให้ออกซิเจนชนิด HFNC (9-11 กันยายน พ.ศ. 2566) 3) ส่องกล้องEGD (Esophago Gastro Duodenoscopy) with Hemoclip (20 กันยายน พ.ศ. 2566) 4) ให้ Packed Red Cells (PRC) จำนวน 5 unit, Fresh Frozen Plasma (FFP) จำนวน 4 unit 5) ยาลดกรด pantoprazol, losec 6) ยาห้ามเลือด vitamin K, transamin 7) ยาละลายลิ่มเลือด enoxaparin, warfarin 8) ยาปฏิชีวนะ metronidazole, ceftriaxone 9) ยาบรรเทาปวด tramol, morphine, paracetamol 10) ยาลดอาการคลื่นไส้ plasil, motilium 11) ยาขับปัสสาวะ lasix 12) ยาแก้แพ้ chlorpheniramine 13) สารน้ำ5%D/N/2, acetar, 0.9% NSS 1,000 ml 14) ยาขับลม air-X ปัจจุบันการผ่าตัดโดยการส่องกล้อง (Laparoscopic Cholecystectomy: LC) เป็นวิธีที่ได้รับความนิยม มากกว่าการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง เนื่องจากมีระยะ พักฟื้นในโรงพยาบาลสั้นกว่า และเจ็บแผลน้อยกว่า สามารถกลับมาทำงานได้เร็ว (สัญญา โพธิ์งาน, 2563) การใช้เครื่องให้ออกซิเจนผสมอากาศอัตราการไหลสูงทาง จมูก (High Flow Nasal Cannula : HFNC) เป็นการ บริหารออกซิเจนแบบใหม่ด้วยอัตราการไหล (flow) สูง ผ่าน nasal cannula การรักษาด้วยออกซิเจนวิธีนี้ เป็น การรักษาแบบประคับประคองที่สำคัญในผู้ป่วยที่มี ภาวะการหายใจล้มเหลว ลดการใส่ท่อช่วยหายใจ (อัมพา ภรณ์เตชธนางกูร, 2563) กรณีศึกษา on HFNC จำนวน 3 วัน อาการดีขึ้นผู้ป่วยอาเจียนเป็นเลือดจากผลข้างเคียง ของ enoxaparin ทำให้เกิดเลือดออกในกระเพาะอาหาร การห้ามเลือดโดยการส่องกล้อง EGD therapy พบต้นเหตุ แผลที่ทำให้เกิดเลือดออก จึงใช้อุปกรณ์หนีบห้ามเลือด (mechanical coagulation: hemoclip) ร่วมกับฉีดยา adrenaline solution (สมาคมแพทย์ส่องกล้องทางเดิน อาหารไทย, 2557) เพื่อหยุดเลือด 4. ปัญหาทางการ พยาบาล แบ่งเป็น 4 ระยะ ระยะก่อนผ่าตัด 1) วิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัด เนื่องจากขาด ความรู้เรื่องการปฏิบัติตัวก่อนและหลังการผ่าตัด ระยะหลังผ่าตัด 2) มีภาวะท้องอืด เนื่องจากมีการใส่ก๊าซเข้าไปใน ช่องท้องขณะผ่าตัด 3) ปวดแผลผ่าตัด เนื่องจากเนื้อเยื่อถูกทำลาย ขณะผ่าตัด 4) เสี่ยงต่ออาการไม่พึงประสงค์ของยาบรรเทา ปวด 5) เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกในระบบทางเดินน้ำดี เนื่องจากการสอดใส่อุปกรณ์กล้องวีดีทัศน์ขณะ ผ่าตัด การวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis) เป็น การนำข้อมูลของผู้ป่วยที่ได้จากการประเมินภาวะสุขภาพ โดยนำมาวิเคราะห์จัดหมวดหมู่และเปรียบเทียบกับเกณฑ์ มาตรฐาน แล้วนำมากำหนดเป็นข้อวินิจฉัยการพยาบาล หรือระบุปัญหาทางการพยาบาลหรือภาวะสุขภาพของ ผู้ป่วยว่าปกติหรือผิดปกติอย่างไร รวมทั้งกำหนดข้อมูล สนับสนุนของของข้อวินิจฉัยของการพยาบาลนั้น ๆ (ปราณี ทู้ไพเราะ, 2566) จากการวิเคราะห์กรณีศึกษา เปรียบเทียบกับทฤษฎีการประเมินภาวะสุขภาพ 11 แบบ แผนของกอร์ดอนพบว่ามีความผิดปกติใน 4 แบบแผน คือ 1) การรับรู้เกี่ยวกับสุขภาพและการดูแลต นเอง 2) โภชนาการและการเผาผลาญ 4) การออกกำลังกายและ ทำกิจกรรม และ 5) การพักผ่อนนอนหลับ สามารถสรุป เป็น 14 หัวข้อการวินิจฉัยพยาบาล แบ่งเป็น ระยะก่อน

10 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 04/02/2567 วันที่เผยแพร่29 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล 6) เสี่ยงต่อการติดเชื้อของท่อทางเดินน้ำดี เนื่องจากเนื้อเยื่อถูกทำลายขณะสอดใส่เครื่องมือ ผ่าตัด ระยะภาวะวิกฤติ/ภาวะแทรกซ้อน 7) ประสิทธิภาพการแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจน ลดลง เนื่องจากมีลิ่มเลือดมาอุดกั้นในปอด 8) มีอาการเจ็บหน้าอก เนื่องจากมีเลือดมาเลี้ยง กล้ามเนื้อหัวใจลดลง 9) เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกง่าย เนื่องจากได้รับยา ต้านการแข็งตัวของเลือด 10) เสี่ยงต่อระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว เนื่องจากเสียเลือดจำนวนมาก 11) มีความวิตกกังวล เรื่องการเจ็บป่วยในระยะ วิกฤต ระยะวางแผนจำหน่าย 12) ขาดความรู้ เรื่องการปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่ที่ บ้าน ผ่าตัด ระยะหลังผ่าตัด ระยะภาวะวิกฤต/ภาวะแทรกซ้อน และระยะจำหน่าย 5.1 วิตกกังวลเกี่ยวกับ การผ่าตัด เนื่องจากขาด ความรู้เรื่องการปฏิบัติ ตัวก่อนและหลังการ ผ่าตัด การพยาบาล สร้างสัมพันธภาพ ประเมินการรับรู้/เรียนรู้ของ ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับอาการ พยาธิสภาพ แนว ทางการรักษาของแพทย์ ประสบการณ์เรื่องผ่าตัด เปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัยหรือระ บาย ความรู้สึกเกี่ยวกับการผ่าตัดครั้งนี้ แนะนำวิธีการ ผ่าตัดคร่าว ๆ ให้ผู้ป่วยและญาติรับทราบ ให้ข้อมูล การปฏิบัติตัว วันเวลาผ่าตัด วิธีระงับความรู้สึก สิ่ง ที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยหลังผ่าตัดรับฟังผู้ป่วย สอบถามความต้องการ และความวิตกกังวล การให้การพยาบาลเพื่อบรรเทาความวิตกกังวลของผู้ป่วย ในระยะก่อนผ่าตัดที่ครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตสังคม และสิ่งแวดล้อม จะทำให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญและปรับตัว กับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในระยะก่อนการผ่าตัดได้ ซึ่งจะ ส่งผลดีต่อการรักษาพยาบาลและทักษะการปฏิบัติตัวของ ผู้ป่วยทั้งในขณะทำการผ่าตัด และหลังผ่าตัด ทำให้ผู้ป่วย ฟื้นตัวจากการผ่าตัดเร็วขึ้น (มาณิกา อยู่สำราญ และปราณี ศรีพลแท่น, 2556) ในกรณีศึกษาหลังได้รับความรู้ และ ซักถามข้อสงสัย ความกังวลก็ลดลง ให้ความร่วมมือในการ รักษาพยาบาล 5.2 มีภาวะท้องอืด เนื่องจากมีการใส่ก๊าซ เข้าไปในช่องท้องขณะ ผ่าตัด การพยาบาล ประเมินภาวะท้องอืด จากการดู คลำ เคาะ และ ฟังเสียง bowel sound อธิบายให้ทราบถึงสาเหตุ ที่เกิดภาวะท้องอืด แนะนำการเคลื่อนไหวร่างกาย ให้เร็ว เช่น การพลิกตะแคงตัว เปลี่ยนท่านอนทุก 1-2 ชั่วโมง ดูแลให้จิบน้ำ และเริ่มรับประทาน อาหารอ่อนงดไขมันตามแผนการรักษา แนะนำ อาหารที่ควรหลีกเลี่ยง สอบถามอาการ ขณะผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีแบบส่องกล้องวีดีทัศน์ ศัลยแพทย์ จะใส่ (CO2 ) ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ เข้าไปในช่องท้อง เพื่อให้เห็นอวัยวะภายในช่องท้องได้ชัดเจนทำให้ผ่าตัดได้ ง่ายขึ้น แต่ก็จะทำให้หลังผ่าตัดผู้ป่วยมักจะมีอาการท้องอืด ได้ (ชัยสิทธิ์ ศรีสมบูรณ์และคณะ, 2566) ในผู้ป่วย กรณีศึกษา ผู้ป่วยมีอาการท้องอืดเล็กน้อย หลังได้ยา เปลี่ยนอิริยาบถ พลิกตะแคงตัว อาการท้องอืดทุเลาลง

11 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 04/02/2567 วันที่เผยแพร่29 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล ประเมินผลของการได้รับยา plasil 10 mg iv, motilium 1 tab oral tid ac. 5.3 ปวด แผลผ ่ า ตั ด เนื่องจากเนื้อเยื่อถูก ทำลายขณะผ่าตัด การพยาบาล สังเกตสีหน้า สอบถาม ประเมิน pain scoreให้ ข้อมูลเกี่ยวกับตำแหน่งแผล 4 ตำแหน่งที่หน้าท้อง จัดท่านอน ศีรษะสูง 30 องศา เพื่อให้กล้ามเนื้อ หน้าท้องหย่อน ลดอาการปวดตึงแผล ให้ยา Morphine 3 mg iv2ครั้ง เฝ้าระวังอาการข้างเคียง จากยา high alert drug แนะนำประคองบริเวณ แผลเมื่อเปลี่ยนอิริยาบถ ลุกเดิน หรือไอ จัด สิ่งแวดล้อมหรือบรรยากาศให้สงบ เงียบ เพื่อ เหมาะกับการพักผ่อน การผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีผ่านกล้องวีดีทัศน์ ข้อดี คือ แผล ผ่าตัดเล็ก ความเจ็บปวดจากแผลในระยะหลังผ่าตัดน้อย กว่า (นิตยา บุตรประเสริฐ, 2563) ในกรณีศึกษาได้ยา morphine 3 mg iv 2 ครั้ง คือ หลังผ่าตัดใน 8 ชั่วโมง และวันที่ 2 ของการผ่าตัด ซึ่งช่วยสนับสนุนข้อดีของการ การผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีผ่านกล้อง วีดีทัศน์ ทำให้ปวดแผล น้อยลงจริง 5.4 เสี่ยงต่ออาการไม่พึง ประสงค์ของยาบรรเทา ปวด การพยาบาล ให้ข้อมูลผู้ป่วยถึงฤทธิ์ของยาระงับปวด morphine และผลข้างเคียงของยา เช่น คลื่นไส้ มึนงง ง่วงซึม ความดันโลหิตต่ำกว่าปกติประเมิน ความรู้สึกตัว และsedation score (ระดับความ ง่วงซึม) วัดสัญญาณชีพหลังฉีดยาทันที 15 นาที ต่อมา และ 30 นาทีหลังได้รับยา รายงานแพทย์ ทันทีเมื่อพบอาการผิดปกติ morphine คือยาแก้ปวด ช นิด เ สพต ิ ด (narcotic analgesics) สรรพคุณ ระงับอาการปวดที่ค่อนข้างรุนแรง และรุนแรงมาก โดยตัวยาจะส่งผลต่อสมอง ทำให้ร่างกาย มีปฏิกิริยาต่ออาการเจ็บปวดลดลง ผลข้างเคียงที่ รุนแรง ชีพจรเต้นผิดปกติเหงื่อออกมาก หนาวสั่น อาเจียน มีผื่นหรือลมพิษขึ้นบนผิวหนังเกิดอาการท้องผูก (บุปผา แสงท้าว, 2564) จากการเฝ้าระวังในกรณีศึกษา ไม่ พบอาการไม่พึงประสงค์ของยา 5.5 เสี่ยงต่อภาวะ เลือดออกในระบบ ทางเดินน้ำดี เนื่องจาก การสอดใส่อุปกรณ์ กล้องวีดีทัศน์ขณะผ่าตัด การพยาบาล บันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4 ครั้ง, 30 นาที 2 ครั้ง ทุก 1 ชั่วโมง เมื่อคงที่วัดทุก 4 ชั่วโมง ประเมินว่ามี ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ หรือไม่ สังเกต สี dischargeที่ออกจากลูก drain ทุก 8 ชั่วโมง ติดตามผล ค่าความเข้มข้นของเม็ด เลือดแดง เพื่อประเมินภาวะเลือดออกจากอวัยวะ ภายใน ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ เพื่อ เพิ่มปริมาณสารน้ำในระบบไหลเวียนโลหิต เพื่อ ป้องกันภาวะช็อก ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงจากการผ่าตัดชนิดนี้คือการ บาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง ที่สำคัญคือการบาดเจ็บของ ท่อน้ำด ีร วม Common bile duct (ร าชวิทยาลัย ศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย, 2566) ในขณะผ่าตัด estimate blood loss =300 มิลลิลิตร หลังผ่าตัดผู้ป่วยรู้ สติดี ไม่พบภาวะเลือดออกในระบบทางเดินน้ำดี ค่าความ เข้มข้นของเม็ดเลือดแดง = 44.8% สารคัดหลั่งจาก ลูก drain =20, 75 และ 10 มิลลิลิตรต่อเวรในวันแรกหลัง กลับจากผ่าตัด ชีพจร =80-108 ครั้ง/นาทีอัตราการ หายใจ = 20-22 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต =133/94- 146/101 มิลลิเมตรปรอท 5.6 เสี่ยงต่อการติดเชื้อ ของท่อทางเดินน้ำดี เนื่องจากเนื้อเยื่อถูก ทำลายขณะ ส อ ด ใ ส่ การพยาบาล ให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติทราบหลังผ่าตัดอาจมีไข้ได้ เนื่องจากเนื้อเยื่อมีการถูกทำลายขณะสอดใส่ เครื่องมือผ่าตัด แต่ไข้จะไม่สูงติดต่อหลายวัน European center for disease prevention and control รายงานว่าอัตราการเกิด surgical site infection หลังจากการผ่าตัดถุงน้ำดี 1.4% (วิศิษฎ์จันทร์คุณาภาส และ สิทธิชา สิริอารีย์, 2560) ในกรณีศึกษา แผลผ่าตัด

12 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 04/02/2567 วันที่เผยแพร่29 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล เครื่องมือผ่าตัด ประเมินลักษณะของแผลและสารคัดหลั่ง ที่ออก จากสายdrainดูแลสายให้สามารถระบายสารคัด หลั่งได้สะดวก ไม่หัก พับ งอ ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อสังเกตค่าที่ผิดปกติ ตรวจอาการ แสดงหน้าท้อง สังเกตและบันทึกลักษณะ สี จำนวนสารคัดหลั่งที่ออกจากสายลงในลูก drain ทุก 8 ชั่วโมง ส่งสารคัดหลั่งตรวจเพาะเชื้อทาง ห้องปฏิบัติการและติดตามผลการเพาะเชื้อเพื่อ รายงานผลให้แพทย์ทราบ ดูแลบริหารยาปฏิชีวนะ ตามแผนการรักษา ดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคลและ สิ่งแวดล้อมข้าง ๆ เตียง แห้งดี งดทำแผล เปลี่ยนแผลเฉพาะรอบ ๆ สาย drain สารคัดหลั่ง หลังผ่าตัด 8 ชั่วโมง มีปริมาณ 20 มิลลิลิตรได้ ยาปฏิชีวนะ metronidazole 500 mg iv q 8 hr. และ ceftriaxone 2 gm. iv OD วันแรกหลังผ่าตัด อุณหภูมิ ร่างกาย = 37.4-37.5 องศาเซลเซียส ชีพจร= 80-102 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ = 20-22 ครั้ง/นาที ความดัน โลหิต = 133/94-153/99 มิลลิเมตรปรอท 5.7 ประสิทธิภาพการ แลกเปลี่ยนก๊าซ ออกซิเจนลดลง เนื่องจากมีลิ่มเลือดมา อุดกั้นในปอด การพยาบาล สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะพร่อง ออกซิเจน โดย ตรวจสอบสัญญาณชีพ ทุก 15–30 นาที วัดค่าความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด อาการกระสับกระส่ายหายใจไม่สะดวก ปลายมือ เท้าเขียว ริมฝีปากเขียว ความรู้สึกตัวลดลงจัดท่า นอนศีรษะสูง(semi-Fowler’s position) ให้O2 mask with bag 10 lit/minรายงานแพทย์ทราบ อาการผิดปกติ ปรึกษาอายุรแพทย์ ดูแลเครื่องให้ ออกซิเจนผสมอากาศอัตราการไหลสูงทางจมูก ให้ ทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ และปรับค่าอัตราการ ไหล flow/rate/temp.ให้ตามสภาพผู้ป่วย และ ตามแผนการรักษาประสานศูนย์เอกซเรย์ คอมพิวเตอร์ ส่งตรวจ CTPA ประสานเจ้าหน้าที่ หอผู้ป่วยหนักส่งอาการผู้ป่วยเพื่อย้ายไปสังเกต อาการอย่างใกล้ชิด ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดหลังผ่าตัด ในประเทศไทยพบ ได้ประมาณร้อยละ 0.033 แม้จะพบในอัตราที่ไม่มาก แต่ เมื่อเกิดขึ้นจะส่งผลต่อผู้ป่วยและญาติสูง เนื่องจากมีความ เสี่ยงและความรุนแรงต่อการเจ็บป่วย พิการ และเสียชีวิต สูง (เสาวลักษณ์ มีความดี และเตมีย์ เสถียรราษฎร์, 2563) ในผู้ป่วยกรณีศึกษา พยาบาลพบสัญญาณเตือน และ อาการแสดงรวดเร็ว รายงานแพทย์ทันที ส่งตรวจพิเศษ CTPA ซึ่งเป็นการตรวจวินิจฉัยเฉพาะโรค ปรึกษา อายุร แพทย์ร่วมวินิจฉัย ให้การพยาบาลที่รวดเร็ว ผู้ป่วย ปลอดภัยจากภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด นอนพักในหอ ผู้ป่วยหนัก 3 วัน อาการปลอดภัย สามารถย้ายกลับนอน ตึกศัลยกรรมชายได้ 5.8 มีอาการเจ็บหน้าอก เนื่องจากมีเลือดมาเลี้ยง กล้ามเนื้อหัวใจลดลง การพยาบาล พูดคุย สอบถามลักษณะอาการที่เจ็บแน่นหน้าอก มีอาการร้าวไปบริเวณอื่นหรือไม่ บันทึกลักษณะ ระยะเวลาและความรุนแรง ตรวจวัดสัญญาณชีพ วัดค่าความเข้มข้นของก๊าซออกซิเจนในเลือด ดูแล ช่วยแพทย์เจาะ ABG (Arterial Blood Gas) ดูแล run EKG 12 leads ดูแลเจาะ blood for trop. I รายงานแพทย์เมื่อค่าสูงผิดปกติ ประสานอายุร ค่า troponin I (trop. I) ใช้เพื่อบ่งชี้ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจ บาดเจ็บโดยเฉพาะจากการขาดเลือด (สนิทพงษ์ ฟอง จันทร์สม, 2564) ในกรณีศึกษา ค่า trop. I = 311 ng/L ซึ่งตรวจพบว่ามีค่าสูงในตอนที่ผู้ป่วย มีอาการแน่นหน้าอก เหนื่อย ค่าความเข้มข้นของออกซิเจนในกระแสเลือด = 95% ตรวจ EKG พบ extreme tachycardia และ sinus tachycardia ใน 1 วันหลังผ่าตัด ค่า PO2 ใน lab blood gas = 69.9 Torr 10 วันถัดมา

13 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 04/02/2567 วันที่เผยแพร่29 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล แพทย์เพื่อปรึกษาอาการตามแผนการรักษาของ ศัลยแพทย์ เจาะ trop I.= 20.9 ng/L ซึ่งอยู่ในค่าปกติ 5.9 เสี่ยงต่อภาวะ เลือดออกง่าย เนื่องจาก ได้รับยาต้านการแข็งตัว ของเลือด การพยาบาล บริหารยาต้านการแข็งตัวของเลือด ให้ถูกต้องชนิด ขนาด จำนวนยา เวลา และวิธีการฉีด ให้ตรงตาม แผนการักษา สังเกตรอยจ้ำเลือด และลักษณะ ผิวหนังเพื่อประเมินภาวะเลือดออกง่าย วัด สัญญาณชีพ เพื่อเฝ้าระวังอาการที่เปลี่ยนแปลง สังเกต ปัสสาวะ อุจจาระ สีเสมหะเพื่อประเมิน ภาวะเลือดออกง่ายทางระบบขับถ่าย ระบบ ทางเดินอาหาร และระบบหายใจ เฝ้าระวังอาการ เลือดออกในอวัยวะที่สำคัญ โดยการประเมินความ รู้สึกตัว สังเกตสารคัดหลั่งที่ออกจากสาย drain ติดตามผล PT, PTTและINR ทางห้องปฏิบัติการ ตามแผนการรักษา ยามาตรฐานที่ใช้รักษาภาวะ PE คือ การให้ยาต้านลิ่มเลือด เช่น unfractionated heparin หรือ low molecular weight heparin (LMWH) (ทศพล ลิ้มพิจารณ์กิจ, 2557) ผู้ป่วยได้รับยา enoxaparin 0.6 mg ฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง ทุก 12 ชั่วโมง และ warfarin (2 mg) 1 tab รับประทาน ก่อนนอน ซึ่งใช้รักษาภาวะ PE หลังผ่าตัด 10 วัน แพทย์ จำหน่ายกลับบ้าน ก่อนกลับบ้าน ผู้ป่วยมีอาการหน้ามืด แพทย์จึงงดการจำหน่ายไว้ก่อน วันรุ่งขึ้นอาการไม่ดีขึ้น ค่า ความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงลดลง จาก 44.8% เหลือ 21.7% มีอาเจียนเป็นเลือด ถ่ายอุจจาร ะ สีด ำ หยุด ก าร ให้ย า warfarin และ enoxaparin ตามเลือดมาให้ ส่งผู้ป่วย observe ที่หอ ผู้ป่วยหนักอีกครั้ง 5.10 เสี่ยงต่อระบบ ไหลเวียนโลหิตล้มเหลว เนื่องจากเสียเลือด จำนวนมาก การพยาบาล ประเมินสัญญาณชีพทุก 15 นาที อาการแสดง ภาวะช็อก เช่น ความดันโลหิตต่ำกว่า 90/60 มิลลิเมตรปรอท ปัสสาวะออกน้อยกว่า 30 มิลลิลิตร/ชั่วโมง ความรู้สึกตัวลดลง ประเมินภาวะ เสียเลือด จำนวนเลือดที่ออก ติดตามผลค่าความ เข้มข้นของเม็ดเลือดแดงทุก 4 ชั่วโมง ตาม แผนการรักษา ให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด ตามแผนการรักษา ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เฝ้าระวังอาการข้างเคียงของการได้รับเลือดและ สารน้ำทางหลอดเลือดดำ บริหารยา vitamin K 10 mg iv, transamin 250 mg iv แ ล ะ pantoprazole 40 mg iv bolus then iv drip rate 8 mg/hr. เลือดออกในทางเดินอาหารตั้งแต่หลอดอาหาร กระเพาะ อาหาร ลำไส้ส่วนดูโดดีนัม ถ้าเลือดออกปริมาณ 100-200 มิลลิลิตร อาการที่นำมาผู้ป่วยมาพบแพทย์ คือ อาเจียน เป็นเลือด หรือถ่ายอุจจาระดำ หรือหน้ามืดเป็นลมโดยไม่ ทราบสาเหตุ แต่ถ้าเสียเลือด 1,000 มิลลิลิตร หัวใจจะเต้น เร็ว ความดันโลหิตต่ำ คลื่นไส้ และถ้าเสียเลือดไปร้อยละ 40 ของปริมาตรเลือดในร่างกายจะเกิดภาวะช็อก (อมรวรรณ มาแสง, 2557) ผู้ป่วยรู้ตัวตลอด ความดัน โลหิตไม่ต่ำ =109/78 มิลลิเมตรปรอท ชีพจรเร็ว =140 ครั้ง/นาที ได้รับเลือดทดแทน 9 unit หลังย้ายเข้าหอ ผู้ป่วยหนักวันรุ่งขึ้น ส่งห้องผ่าตัดไป ส่องกล้องทางเดิน อาหาร และทำ hemoclip เพื่อหยุดเลือด และประสานส่ง ต่อโรงพยาบาลศูนย์ราชบุรี เพื่อ พิจารณา IVC filter และ ERCP 5.11 มีความวิตกกังวล เรื่องการเจ็บป่วยใน ระยะวิกฤต การพยาบาล สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยและญาติก่อนให้การ พยาบาล อธิบายเหตุผลแต่ละกิจกรรมการ พยาบาลหรือแผนการรักษา เปิดโอกาสให้ผู้ป่วย ระบายความรู้สึก เพื่อลดความวิตกกังวล และรับ ฟังด้วยความตั้งใจ ให้ข้อมูลในเรื่องที่ผู้ป่วยเกิด หลักการดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะวิกฤต 1) sense of safety ทำให้รู้สึกปลอดภัย ตั้งแต่การให้ข่าวสารอย่าง เหมาะสม การให้ที่พักพิง รวมถึงการเข้าถึงความต้องการ พื้นฐานต่าง ๆ 2) promote clam ทำให้รู้สึกสงบผ่อน คลายการ ร ับฟังอย่างเข้าใจ 3) connectedness ช่วยเหลือจัดการให้มีการติดต่อสื่อสารกัน โดยเฉพาะ

14 BCNNV Research& Report Publication www.bcnnv.ac.th BCNNV R&R PUBLICATION วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์วชิระ WWW.BCNNV.AC.TH 04/02/2567 วันที่เผยแพร่29 มกราคม 2567 ประเด็น เปรียบเทียบ กรณีศึกษา อภิปรายผล ความวิตกกังวลและข้อมูลอื่น ๆ ที่ผู้ป่วยต้องการ ให้กำลังใจและเห็นใจ โดยการใช้คำพูดที่สุภาพ และการสัมผัสที่นุ่มนวล ให้ครอบครัว/ญาติมีส่วน ร่วมในกิจกรรมการดูแลผู้ป่วย แนะนำแหล่งยึด เหนี่ยวจิตใจของผู้ป่วยและสนับสนุนในสิ่งที่ผู้ป่วย ต้องการ โดยไม่ขัดต่อโรคที่เป็นอยู่ ถ้าผู้ป่วยวิตก กังวลมาก รายงานแพทย์เพื่อพิจารณายาคลาย ความวิตกกังวล และดูแลให้ยาตามแผนการรักษา ครอบครัว 4) promote hope สร้างความหวังที่เป็นไปได้ การประสานงานให้ได้รับการช่วยเหลือ 5) promote self and community efficacy ส่งเสริม กระตุ้นให้ใช้ ศักยภาพที่มีอยู่ในการเผชิญ แก้ไขปัญหา (เกียรติภูมิ วงศ์ รจิต, 2554) ผู้ป่วยมีสีหน้ากังวล แต่ให้ความร่วมมือ ไม่ ต่อต้าน หรือก้าวร้าว ให้ความร่วมมือปฏิบัติตามคำแนะนำ ได้ดีเมื่อเผชิญภาวะแทรกซ้อนทั้ง 2 ครั้ง 5.12 ขาดความรู้ เรื่อง การปฏิบัติตัวเมื่อกลับไป อยู่ที่บ้าน การพยาบาล วางแผนร่วมกับครอบครัว กำหนดผู้ดูแล สร้าง สัมพันธภาพกับผู้ป่วยและญาติอย่างเป็นกันเอง เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความอบอุ่นและมั่นใจ ให้ คำแนะนำในเรื่อง 1) ความรู้เรื่องโรคนิ่วในถุงน้ำดี การผ่าตัดส่องกล้องวีดีทัศน์ครั้งนี้เป็นการนำนิ่ว ออกจากถุงน้ำดี แต่ไม่ได้ตัดถุงน้ำดีออก เพราะฉะนั้นผู้ป่วยยังมีโอกาสเกิดนิ่วในถุงน้ำดีซ้ำ ได้อีก 2) การรับประทานยา warfarin (2 mg)2 เม็ด ก่อนนอน เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือด levoflox (500 mg) 1 เม็ดครึ่ง หลังอาหารวันละ 1 ครั้ง เป็นยาปฏิชีวนะ ไม่ควรหยุดยาเอง หาก พบอาการเลือดออกผิดปกติ หรือ มีคลื่นไส้ อาเจียน ผื่นขึ้น รีบมาพบแพทย์ทันที 3) อยู่ใน สิ่งแวดล้อม ที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก ไม่อยู่ใน แหล่งชุมชนแออัดสามารถประกอบอาชีพได้ที่ไม่ ขัดต่อภาวะสุขภาพ 4) การบันทึกจำนวนของเหลว ที่อยู่ใน ลูก drain ทำแผลรอบ ๆ สาย drainวันละ 1 ครั้ง 5) ออกกำลังเบา ๆ นอนพักผ่อนให้เพียงพอ ทำจิตใจให้ผ่อนคลาย ดื่มน้ำสะอาด วันละ 2-3 ลิตร/วัน ขับถ่ายให้ได้ตามปกติ 6) มาตรวจตาม แพทย์นัด หรือหากพบอาการผิดปกติ เช่น มีไข้ หรือตาตัวเหลือง ท้องอืด ให้มาพบแพทย์ก่อนวัน นัดได้ 7) เลือกอาหารให้เหมาะกับโรค หลีกเลี่ยง อาหารที่มีไขมันสูง เช่น ของทอด ของมัน รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ เปิดโอกาสให้ ผู้ป่วยได้ระบายความรู้สึกและซักถามในสิ่งที่สงสัย จากข้อมูลการให้คำแนะนำก่อนกลับบ้านเป็นการให้ข้อมูล โดยยึดหลัก D-METHOD เป็นการให้ข้อมูลในครอบคลุม ทุกด้าน ซึ่งประกอบด้วย D=Disease (การให้ความรู้เรื่อง โรค สาเหตุ อาการ) M=Medication (การแนะนำการใช้ ยา การสังเกตภาวะแทรกซ้อนรวมทั้งข้อห้ามในการใช้ยา) E=Environment & Economic (การจัดการสิ่งแวดล้อม ให้เหมาะสมกับภาวะสุขภาพ จัดการปัญหาด้านเศรษฐกิจ) T=Treatment (ทักษะที่เป็นตามแผนการรักษา สังเกตอา กาผิดปกติ) H=Health (การส่งเสริมฟื้นฟูสภาพทางด้าน ร่างกาย จิตใจ ตลอดจนป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ) O=Outpatient referral (การมาตรวจตามนัด การติดต่อ ขอความช่วยเหลือสถานพยาบาลใกล้บ้าน ภาวะฉุกเฉิน การส่งต่อให้ได้รับการดูแลต่อเนื่อง) D=Diet (การเลือก รับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรค งดอาหารที่เป็น อันตรายต่อสุขภาพ) ผู้ป่วยได้รับคำแนะนำครบ และ ยกเลิกจำหน่าย เปลี่ยนคำแนะนำเป็นการประสานส่งต่อ แทน