WI มาตรฐาน

WI มาตรฐานปฏบิ ัตงิ าน

งานห้องผปู้ ่วยหนักทารกแรกเกดิ 1,2
กล่มุ งานการพยาบาลผู้ปว่ ยหนกั กล่มุ ภารกจิ ด้านการพยาบาล

โรงพยาบาลพทุ ธชินราช พษิ ณโุ ลก

WI มาตรฐานปฏบิ ัติงาน

1. WI - NICU – 01 การชว่ ยแพทย์ในการช่วยฟน้ื คนื ชพี ในทารก
2. WI - NICU – 02 การช่วยแพทยเ์ ปลยี่ นถ่ายเลอื ด
3. WI - NICU – 03 การใหส้ าร Surfactant
4. WI - NICU – 04 การลดการใช้ออกซเิ จน (Weaning oxygen)
5. WI - NICU – 05 การเตรียมผปู้ ่วยส่งตรวจ ROP
6. WI - NICU – 06 การชว่ ยแพทยแ์ ละการพยาบาลผู้ป่วยท่ไี ด้รับการใชก้ ๊าซไนตรกิ ออกไซด์
7. WI - NICU – 07 การพยาบาลผู้ปว่ ยถอดท่อช่วยหายใจ
8. WI - NICU – 08 การพยาบาลทารกแรกเกิดวกิ ฤตที่ไดร้ บั การใสส่ ายสวนหลอดเลือดดำ

ส่วนกลางผา่ นทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย (PICC line : Peripherally
Inserted Central Catheter)
9. WI - NICU – 09 การพยาบาลผปู้ ่วยทีใ่ ส่เคร่ืองช่วยหายใจชนดิ Non invasive
10. WI - NICU – 10 การทำSystemic hypothermia
11. WI - NICU – 11 Neonatal early warning score chart
12. WI - NICU – 12 การใชว้ ธิ ลี ด Pain ในทารกแรกเกดิ
13. WI - NICU – 13 การให้ Prostaglandin E1 (PGE1) ทางหลอดเลือดดำในทารก
14. WI - NICU – 14 การพยาบาลผู้ปว่ ยที่ได้รบั ออกซเิ จนชนดิ HHHFNC
15. WI - NICU – 15 การใส่สาย UVC, UAC
16. WI - NICU – 16 แนวปฏิบตั ิการพยาบาลในการปอ้ งกนั การตดิ เชือ้ ปอดอกั เสบที่สมั พนั ธก์ บั
การใช้เครือ่ งช่วยหายใจในทารกแรกเกดิ วิกฤต

โรงพยาบาลพทุ ธชนิ ราช พิษณโุ ลก

ระเบียบปฏิบัติงาน

เรอ่ื ง : การช่วยแพทย์เปลยี่ นถ่ายเลือด

ระเบียบปฏิบัตเิ ลขท่ี : จำนวนหน้าท้ังหมด : 6 หนา้
ปรบั ปรุงครั้งท่ี : ทุก 1 ปี
WI - NICU – 02

เร่ือง : การชว่ ยแพทย์เปลีย่ นถา่ ยเลือด วันบงั คับใช้ : 1 มนี าคม 2565

วันท่ีปรับปรงุ : 21 กมุ ภาพันธ์ 2565

สถานะของเอกสาร : ควบคุม

ผู้จดั ทำ : นางสาวกมลชนก มากมา หวั หนา้ หอหนกั ทารกแรกเกดิ 1

นางวิธศมน วุฒิศริ ินกุ ลู หัวหน้าหอหนักทารกแรกเกดิ 2

และคณะอนุกรรมการพัฒนาคณุ ภาพบริการพยาบาลกลมุ่ งานการพยาบาลผู้ป่วยหนกั

ผ้รู บั ผิดชอบ ผอู้ นมุ ตั ิ
(นางสาวปัญญา เถ่ือนด้วง) (นางสาวปัญญา เถ่อื นด้วง)

หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผ้ปู ว่ ยหนัก รักษาการในตำแหน่งหวั หน้าพยาบาล

1. วตั ถปุ ระสงค์

เพอ่ื เปน็ หลักประกนั วา่ ผู้ปว่ ยทจี่ ำเป็นต้องไดร้ ับการเปลยี่ นถ่ายเลือด ได้รับการปฏิบตั ิการพยาบาลที่
เปน็ ไปในแนวทางเดยี วกนั อย่างถูกต้อง
2. นโยบาย

มุ่งม่ันที่จะปฏิบัตกิ ารพยาบาลในการชว่ ยแพทย์เปลีย่ นถ่ายเลอื ดให้เปน็ แนวทางเดยี วกันอย่างถกู ต้อง
และปลอดภัย
3. ขอบเขต

- ใช้กับผูป้ ว่ ยทตี่ อ้ งเปล่ียนถ่ายเลือดทุกกรณี
- เร่ิมต้งั แต่การรับคำสั่งการรักษาของแพทย์จนกระท่ังลงบันทกึ ในเอกสารทางการพยาบาล รวมถงึ
ตรวจสอบคณุ ภาพตามเคร่ืองชีว้ ดั
4. ผ้รู ับผิดชอบ
- แพทย์ มหี นา้ ท่ีรับคำสง่ั แพทย์ สงั่ การรกั ษาเป็นลายลักษณ์อกั ษร และทำการเปลี่ยนถ่ายเลอื ด
- พยาบาลวชิ าชพี มหี นา้ ทปี่ ระเมินทำการเจาะเลอื ดเพ่ือตรวจสอบหมเู่ ลือด ปรมิ าณ และขอรับ
สว่ นประกอบของเลือดจากธนาคารเลือด ตรวจสอบสว่ นประกอบของเลือด เตรยี มอุปกรณท์ ี่ใชใ้ นการเปล่ียน
ถ่ายเลือด เตรยี มผปู้ ่วย สงั เกตประเมนิ สภาพ และบันทึกสัญญาณชพี ของผู้ปว่ ยขณะทำการเปลีย่ นถา่ ยเลือด
- ผชู้ ว่ ยเหลือคนไข้ มหี น้าทจี่ ัดเตรยี มอปุ กรณ์
5. คำนิยามศัพท์
- Total Exchange transfusion คอื การเปล่ียนถา่ ยเลือด เพอื่ ลดระดับ Bilirubin ในเลอื ด โดยใช้
PRC gr.O ผสมกับ FFP gr. AB
- Partial exchange transfusion คือ การเปลี่ยนถ่ายเลือดบางสว่ น โดยใช้พลาสมา หรอื 0.9%
NSS (0.9% NaCl) ในผู้ปว่ ยที่ได้รบั การวนิ จิ ฉัยว่าเป็น Polycythemia

6. วธิ ีปฏิบัติ
Flow chart เรือ่ งการชว่ ยแพทยเ์ ปล่ยี นถา่ ยเลือดทารก

ผู้รับผิดชอบ Flow Chart เอกสารที่เกี่ยวข้อง
พยาบาลวิชาชพี 2 คน การช่วยแพทยเ์ ปลี่ยนถา่ ยเลือดในทารก ใบคำส่งั การรักษา

พยาบาลวชิ าชีพ 1.รบั คำสง่ั แพทย์

พยาบาลวชิ าชพี 2.อธิบายใหญ้ าติของผู้ปว่ ยให้ทราบถงึ
ใบตอบรับเลือด เหตผุ ลและข้ันตอนการรักษา
พยาบาลวิชาชพี 3.จัดเตรียมอุปกรณ์

4.ตรวจสอบชื่อ-สกลุ ให้ตรงกับผปู้ ว่ ย

5.เตรียมผู้ปว่ ย

พยาบาลวชิ าชพี 6.ชว่ ยแพทย์ขณะเปลยี่ นถา่ ยเลือด
No และสงั เกตอาการผดิ ปกติ

Yes

6.1 ช่วยแพทย์ทำการเปลย่ี นถ่าย 6.2 รายงานใหแ้ พทย์ทราบเพื่อ
พยาบาลวิชาชีพ เลือดจนครบตามแผนการรักษา พิจารณาจะทำการให้เลอื ดตอ่ ไป

พยาบาลวิชาชีพ 7.จดั เก็บอุปกรณ์ ยตุ ิการเปลย่ี นถ่าย
เลือด
พยาบาลวชิ าชพี 8.ลงบันทกึ ในเอกสารทางการพยาบาล
บนั ทึกทางการพยาบาล

รายละเอียดของการใหส้ ารนำ้ ทางหลอดเลือดดำ โดยพยาบาลวชิ าชีพ ปฏบิ ตั ิดังนี้
6.1 รบั คำส่งั การรักษาของแพทย์

- พยาบาลวิชาชีพ 2 คน (เจ้าของเคส กบั CN) รับคำสงั่ การรกั ษา และอ่านคำส่ังการรักษาของแพทย์
โดยตรวจสอบ การขอเลือดโดยเชค็ หมู่ และจำนวนเลือดให้ถูกต้อง

- พยาบาลวชิ าชีพเจาะ G/M เลือดเพื่อท่ี exchange ก่อน โดยไมต่ ้องรอแพทย์ใส่สาย UVC
- ถา่ ยเอกสาร standing order และ ใบ G/M ขอเลอื ด ไปหอ้ งเลอื ดพร้อมกัน
6.2 อธิบายถึงสาเหตแุ ละขัน้ ตอนการรักษา
พยาบาลวชิ าชีพ อธิบายเหตผุ ลและขน้ั ตอนการเปลย่ี นถา่ ยเลือดแกญ่ าติผ้ปู ่วย (ในกรณีมีญาตอิ ยู่ใน
ขณะนนั้ ) และให้เซน็ ใบยินยอมการรักษา กรณีไม่มญี าติ ให้แจ้งบิดามารดาทางโทรศัพท์
6.3 จดั เตรยี มอปุ กรณ์
- กรณี Total Exchange transfusion แพทย์และพยาบาล ตรวจสอบหม่เู ลอื ดทห่ี ้องเลือดผสมมาให้
โดยเช็ค ชอ่ื -สกุล หมู่เลอื ด และจำนวนเลือดให้ถูกต้องตามแผนการรกั ษาของแพทย์ กรณถี ้าไดจ้ ำนวนเลือดไม่
ตรงกับท่แี พทย์ order ครงั้ แรก แพทยจ์ ะต้องทำการสง่ั จำนวนเลือดท่ีใชแ้ ละจำนวน cycle ใหม่
- กรณี Partial exchange จะเตรียม plasma หรือ 0.9% NSS แทนเลอื ดตามแผนการรักษาของ
แพทย์
- เตรยี มอุปกรณ์ Set Exchange ชดุ เสอ้ื กราวน์ หมวก ผา้ ปดิ จมกุ ภาชนะสำหรบั ใส่เลือดที่ส่งตรวจ
กอ่ นและหลังทำ Exchange
6.4 ตรวจสอบชอื่ -สกุลในใบคำสั่งการรกั ษาใหต้ รงกบั ตวั ผู้ป่วย
พยาบาลวิชาชพี ตรวจสอบชือ่ -สกลุ ใหต้ รงกับผ้ปู ว่ ยก่อนทำ Exchange
6.5 เตรยี มผู้ป่วย
พยาบาลวิชาชีพหรอื ผ้ชู ่วยเหลือคนไข้ เตรียมผู้ป่วยโดยตรึงดว้ ยผ้า และจัดท่านอนหงาย ภายใต้เครื่อง
ใหค้ วามอบอุน่ ตดิ Monitor เพ่ือติดตามและบนั ทึกสญั ญาณชพี ขณะทำการเปลีย่ นถา่ ยเลือด
6.6 ชว่ ยแพทยข์ ณะเปล่ียนถ่ายเลอื ด
6.6.1 แพทย์จะเร่ิมทำการเปลย่ี นถา่ ยเลอื ด

กรณผี ปู้ ่วยใส่ Umbilical catheter อยู่แล้ว โดยทำความสะอาดหน้าท้องและสะดือด้วย 2%
Chlorhexidine in 70% alcohol แล้วปผู า้ สี่เหล่ียมเจาะกลางทปี่ ราศจากเช้อื บริเวณทีจ่ ะทำ Exchange

กรณีที่ผู้ปว่ ยยังไมไ่ ด้ใส่ Umbilical catheter แพทยจ์ ะทำการใส่ Umbilical catheter กอ่ น
แล้วจึงเปล่ยี นถ่ายเลือด

6.6.2 พยาบาลวชิ าชพี ทำหน้าท่ี
- บนั ทึกเวลาเรม่ิ ทำการเปล่ียนถ่ายเลือด เวลา และปริมาณของเลือดทเี่ ขา้ -ออก แตล่ ะคร้ัง
- Mix เลอื ดทุก 15 นาที
- สงั เกตอาการ และภาวะแทรกซอ้ น คือ เขยี ว หายใจหอบ หยดุ หายใจ ชกั อาการส่นั ระรัว

ของแขนขา หวั ใจวาย ชอ็ กระหวา่ งเปลย่ี นถ่ายเลือด

- บันทึก HR SpO2 ทกุ cycle ของการเปล่ยี นถ่ายเลือด
- บันทึก BP ทุก 30 นาที ขณะเปล่ียนถา่ ยเลอื ด และวัด BP ทกุ 1 ช่ัวโมง จำนวน 4 คร้ัง
หลังเปลีย่ นถ่ายเลอื ดเสร็จ
6.6.3 กรณถี ้าพบผปู้ ว่ ยมอี าการผิดปกตดิ ังกล่าวในขอ้ 6.6.2 พยาบาลวชิ าชพี จะต้องรายงานให้แพทย์
ผูท้ ำการเปลย่ี นถ่ายเลือดทราบ เพ่ือพิจารณาให้การชว่ ยเหลอื เบื้องตน้ และยุติการเปล่ยี นถ่ายเลือด หรอื ยัง
ดำเนินการเปลยี่ นถา่ ยเลือดต่อไป
6.7 จัดเก็บอปุ กรณ์
พยาบาลวชิ าชพี หรอื ผู้ช่วยเหลือคนไข้ จดั เกบ็ อุปกรณ์ตา่ งๆ เขา้ ท่ีให้เรยี บร้อย เมือ่ แพทย์ทำการ
เปล่ยี นถ่ายเลือดเสรจ็ แล้ว
6.8 ลงบันทกึ ในเอกสารทางการพยาบาล และตรวสอบคุรภาพตามเครื่องชีว้ ัด
พยาบาลวชิ าชพี ลงบันทึกในเอกสารทางการพยาบาล
- เวลาเรม่ิ ตน้ และส้ินสุดในการเปลี่ยนถ่ายเลือด
- จำนวนเลือดท้ังหมดทีน่ ำ้ เข้าและดดู ออกไป
- สผี วิ และสญั ญาณชพี อาการแสดงของผูป้ ว่ ยในขณะท่แี พทยท์ ำการเปล่ยี นถ่ายเลอื ด
- การคาสายหรือถอดออกของ Umbilical catheter
- เลอื ดท่สี ง่ ตรวจกอ่ นและหลังทำการเปล่ยี นถ่ายเลอื ด
ตรวจสอบคณุ ภาพโดยไม่มภี าวะแทรกซ้อนจากการเปลีย่ นถา่ ยเลือด
- การเกดิ ฟองอากาศหรอื ล่ิมเลอื ดอุดตันเขา้ ไปในเสน้ เลอื ดขณะทำการเปลีย่ นถา่ ยเลือด
- Heart failure อาจเกิดจากการให้เลอื ดเข้าสู่รา่ งกายในปริมาณมากเกินหรือมากกวา่
จำนวน
ทีด่ ดู ออกมา
- ภาวะ Shock จากผู้ป่วยเสียเลอื ดมากกวา่ ท่ีไดร้ ับเลอื ดเข้าไป
- การตดิ เช้ือ จากการเปลยี่ นถ่ายเลอื ดที่ไม่ระวังเรอ่ื งเทคนิคปราศจากเชอื้
- ชกั จากภาวะ Hypoglycemia, Hypocalcemia หรือ Acidosis
- ภาวะอุณหภมู กิ ายต่ำหรือเลือดหนืดขน้ จากการไม่ไดร้ บั ความอบอุน่ แกผ่ ปู้ ว่ ยอยา่ งเพยี งพอ
ขณะทำการเปลยี่ นถ่ายเลอื ด
7.เครอ่ื งชว้ี ัดคุณภาพ
ผู้ป่วยไมม่ ีภาวะแทรกซ้อนจากการเปล่ียนถ่ายเลอื ด
8.เอกสารที่เกยี่ วข้อง
8.1 ใบคำส่ังการรักษา (Standing order การทำ Total Exchange transfusion)
8.2 บันทกึ ทางการพยาบาล
8.3 ใบการตรวจสอบปริมาณการขอเลอื ด Blood Exchange

9. เอกสารอา้ งองิ
- ค่มู ือการปฏบิ ตั ิการพยาบาลกมุ ารเวชศาสตร์ ภาควิชาการพยาบาลกุมารเวชศาสตร์ คณะพยาบาล

ศาสตร์ มหาวิทยาลยั เชยี งใหม่
- ผลการทำ RCA เรอ่ื งใหป้ ริมาณเลือดไมต่ รงกับคำสงั่ แพทย์ วันที่ 22 ก.ค.2564

การตรวจสอบปรมิ าณการขอเลอื ด Blood Exchange

นำ้ หนักเดก็ (Kg) 7สว่ น 3สว่ น Total Volume (mL)
LPRC gr.O (mL) FFP gr.AB (mL)
1.0
2.5 112 48 160
2.6
2.7 280 120 400
2.8
2.9 291 125 416
3.0
3.1 302 130 423
3.2
3.3 314 134 448
3.4
3.5 325 139 464
3.6
3.7 336 144 480
3.8
3.9 347 149 496
4.0
358 154 512

370 158 528

381 163 544

392 168 560

403 173 576

414 178 592

426 182 608

437 187 624

448 192 640

Standing order

โรงพยาบาลพุทธชินราช พษิ ณโุ ลก

ระเบียบปฏิบัติงาน

เร่อื ง : การให้สาร Surfactant

ระเบยี บปฏิบัตเิ ลขที่ : จำนวนหน้าทง้ั หมด : 4 หนา้
ปรบั ปรงุ ครง้ั ท่ี : ทกุ 1 ปี
WI - NICU – 03

เรือ่ ง : การใหส้ าร Surfactant วันบงั คบั ใช้ : 1 มีนาคม 2565

วนั ที่ปรับปรงุ : 21 กมุ ภาพันธ์ 2565

สถานะของเอกสาร : ควบคมุ

ผู้จัดทำ : นางสาวกมลชนก มากมา หวั หน้าหอหนักทารกแรกเกิด 1

นางวธิ ศมน วฒุ ศิ ริ นิ กุ ลู หวั หน้าหอหนกั ทารกแรกเกิด 2

และคณะอนกุ รรมการพฒั นาคณุ ภาพบริการพยาบาลกลมุ่ งานการพยาบาลผู้ป่วยหนกั

ผรู้ ับผิดชอบ ผ้อู นุมัติ
(นางสาวปญั ญา เถ่ือนด้วง) (นางสาวปญั ญา เถอื่ นดว้ ง)

หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผ้ปู ว่ ยหนกั รักษาการในตำแหนง่ หัวหนา้ พยาบาล

1. วตั ถุประสงค์
เพอื่ เป็นแนวทางในการชว่ ยแพทยใ์ ห้สาร Surfactant ให้เป็นไปในแนวทางทถี่ ูกต้อง และผปู้ ว่ ย

ปลอดภยั จากภาวะแทรกซ้อน
2. นโยบาย

มงุ่ มน่ั ทจี่ ะปฏบิ ัตกิ ารให้การพยาบาลในการชว่ ยแพทย์ให้สาร Surfactant ให้เป็นไปในแนวทาง
เดยี วกนั อย่างถกู ต้องและผ้ปู ว่ ยปลอดภยั จากภาวะแทรกซ้อน
3. ขอบเขต

- ใช้กับผูป้ ่วยทตี่ ้องไดร้ ับการให้สาร Surfactant ทกุ ราย
- เรมิ่ ต้งั แตร่ บั คำส่งั การรักษาจนถงึ ลงบันทึกในเอกสารทางการพยาบาลรวมถงึ การตรวจคุณภาพตาม

เครอื่ งช้วี ัด
4. ผรู้ บั ผิดชอบ

- แพทย์ มีหนา้ ที่ ประเมนิ สภาพผู้ป่วย วินิจฉยั และส่งั การรักษาเป็นลายลักษณอ์ ักษร ควบคมุ และ
ปฏิบตั กิ ารให้สาร Surfactant ให้ข้อมลู แก่ญาติผปู้ ่วย

- พยาบาลวชิ าชพี มหี น้าท่ีประเมนิ สภาพผปู้ ่วย เตรียมสาร Surfactant เตรียมผู้ป่วย ปฏิบตั กิ ารชว่ ย
แพทย์ใหส้ าร Surfactant รายงานให้แพทย์ทราบถงึ อาการผดิ ปกติ

- ผชู้ ่วยเหลอื คนไข้ มหี น้าท่ีช่วยจดั ทา่ ผูป้ ว่ ย ปฏบิ ตั หิ นา้ ทตี่ ามทไ่ี ด้รับมอบหมายและเก็บอุปกรณ์
5. คำนยิ ามศพั ท์

- Surfactant เป็นสารลดแรงตงึ ผิวที่สามารถเปดิ ถุงลมปอดท่ีแฟบได้ ทำใหค้ วามยืดหย่นุ ของปอดดขี ้ึน
มกี ารแลกเปล่ียนออกซเิ จนและคาร์บอนไดออกไซดใ์ นถงุ ลมปอดได้ดี ทำใหส้ ามารถลดความต้องการ
ออกซเิ จนและลดความจำเป็นทต่ี ้องใชเ้ ครอื่ งช่วยหายใจได้

- สาร surfactant ทีใ่ ชใ้ นทารกขณะน้ีมีใหเ้ ลือก 2 ย่หี ้อคอื
1. Survanta ซึง่ ผลิตมาจากปอดววั ขนาดยาทีใ่ ช้ 4 ml/kg หรือ 100mg/kg นิยมใช้ในทารกที่
น้ำหนักมากกวา่ 1,000 กรัม
2. Curosurf ซึง่ ผลิตมาจากปอดหมูขนาดยา 1.25 - 2.5 ml/kg หรอื 100 – 200 mg/kg นิยมใชใ้ น
ทารกทนี่ ้ำหนักนอ้ ยกวา่ 1,000 กรมั สามารถเลือกใชไ้ ดต้ ามความเหมาะสมและความต้องการของ
แพทย์

6. วิธปี ฏิบัติ
Flow Chart เร่ืองการช่วยแพทย์ให้สาร Surfactant

ผู้รับผิดชอบ Flow Chart เอกสารที่เก่ียวขอ้ ง
การช่วยแพทยใ์ หส้ าร Surfactant
พยาบาลวชิ าชีพ ใบคำส่งั การรักษา
แพทย/์ พยาบาลวิชาชีพ 1. รบั คำส่งั การรักษาจากแพทย์
พยาบาลวิชาชพี 2. อธิบายเหตุผลและขนั้ ตอน(กรณีมญี าติอยู่ดว้ ย)
พยาบาลวชิ าชีพ
พยาบาลวชิ าชีพ 3. เตรยี มอุปกรณ์
4. เตรียมผปู้ ่วย
5. ปฏิบัตกิ ารให้ Surfactant

พยาบาลวิชาชีพ 6. ประเมินภาวะแทรกซอ้ น
จากการไดร้ ับ Surfactant

No Yes

พยาบาลวิชาชีพ/ 6.1 รวบรวมข้อมลู
ผู้ชว่ ยเหลอื คนไข้
7. เก็บอปุ กรณ์

6.2 รายงานแพทย์

พยาบาลวิชาชพี 8. ลงบันทึกในเอกสารทางการพยาบาล บนั ทึกทางการพยาบาล

รายละเอียดการปฏบิ ตั ิ

6.1 รับคำสงั่ การรกั ษาของแพทย์

พยาบาลวชิ าชพี รับคำส่ังการรกั ษาจากแพทย์เป็นลายลกั ษณ์อกั ษร

6.2 อธิบายเหตุผลและข้นั ตอน

- กรณมี ญี าตอิ ยู่แพทย์และพยาบาลวิชาชพี อธบิ ายให้ญาตขิ องผู้ป่วยทราบถงึ สาเหตคุ วามจำเปน็

และผลดี ผลเสียของการให้สาร Surfactant แก่ผู้ปว่ ย

- กรณไี มม่ ญี าติ พยาบาลวิชาชีพอธบิ ายให้ญาตขิ องผ้ปู ว่ ยทราบถงึ สาเหตุความจำเปน็ และผลดี

ผลเสยี ของการใหส้ าร Surfactant แก่ผ้ปู ว่ ยทราบทางโทรศัพท์

6.3 เตรยี มอุปกรณ์
พยาบาลวิชาชพี
- สาร Surfactant ที่เลือกใช้ตามความต้องการของแพทย์ ยาจะเกบ็ ในอณุ หภมู ิตำ่ กว่า 25 °c ก่อนใช้ยา
ถ้ามตี ะกอนเกิดข้ึนให้หมนุ วนขวดยาเบาๆ เพื่อให้ยากระจายตัว หา้ มเขยา่ ขวดยาเพราะจะเกิดฟอง
และควรทำให้ยาอนุ่ โดยตั้งทง้ิ ไวใ้ นอณุ หภูมหิ ้องเปน็ เวลาประมาณ 20 นาที หรือกำไวใ้ นมือเป็นเวลา 8
นาที ใช้ syringe disposable ดูดยาตามจำนวนที่แพทย์ต้องการ
- ถาดสี่เหลย่ี ม ปูดว้ ยผ้า sterile
- syringe พลาสตกิ
- สาย NG tube ขนาด 5 Fr.
- ไมบ้ รรทดั เหล็กหรอื สายวดั sterile
- กรรไกร sterile
- สำลชี บุ 70 % Alcohol
- ถงุ มือ sterile
- สาย Suction
- Radiant warmer
- เคร่อื งวดั ปริมาณออกซิเจนในเลอื ด (O2saturation)

6.4 เตรียมผูป้ ว่ ย
พยาบาลวิชาชีพ check ตำแหน่งทอ่ ช่วยหายใจให้ถูกต้อง ดูดเสมหะ และนำผูป้ ว่ ยวางไว้ใต้ Radiant

warmer ห่อตวั ผู้ป่วยใหเ้ รียบรอ้ ย
6.5 ปฏิบัตกิ ารให้สาร Surfactant

แพทย์
- เป็นผู้เตรยี มสาร Surfactant โดยใสถ่ ุงมอื Sterile ใช้ Syringe ดูดยาตามปริมาณท่ีกำหนด ตัดสาย

NG ใหม้ คี วามยาวเท่าท่อช่วยหายใจ นำ syringe ทีม่ ียาตอ่ กบั สาย NG ท่ีตดั ไว้
- ให้สาร Surfactant แก่ผู้ปว่ ยทางท่อช่วยหายใจ

พยาบาลวิชาชีพ
- จดั ทา่ ผู้ป่วยขณะใหส้ าร Surfactant กรณแี พทย์ทำ INSURE หรือ LISA จะจัด 1 ท่า โดยใหผ้ ูป้ ว่ ย

นอนหงาย ศรี ษะราบ กรณแี พทย์ให้ 2 ทา่ จะจัดผปู้ ว่ ยนอนตะแคงไปดา้ นซา้ ยศีรษะราบ และ ตะแคง
ด้านขวา ศีรษะราบ โดยแพทยจ์ ะแบง่ ปรมิ าณของยาทใ่ี หเ้ ปน็ 2 ส่วนเท่าๆกนั แพทย์สอดสายสวนเข้า
ไปในท่อชว่ ยหายใจ ให้ยาแต่ละขนาดเสรจ็ แลว้ ดงึ สายสวนออก พยาบาลวชิ าชพี ต่อข้อต่อเครื่องชว่ ย
หายใจตามเดิมเปน็ เวลาอย่างนอ้ ย 30 วินาที ในแตล่ ะทา่ หรอื จนกว่า SpO2 ˃ 92 % เพ่ือใหม้ ี
ออกซิเจนเพียงพอ
- หลงั ให้ สาร Surfactant ดแู ลใหผ้ ู้ป่วยได้รบั ออกซเิ จนตามแผนการรักษา
- ไมค่ วรดูดเสมหะอยา่ งน้อย 2 ชว่ั โมง เพราะจะดดู น้ำยาออกมาจากผปู้ ว่ ยทำให้ไม่ได้รับยาตามแผนการ
รักษา ยกเวน้ ในกรณีที่ทารกมีอาการแสดงของภาวะทาวเดินหายใจอุดก้นั
- Try wean ลด FiO2 ตามแผนการรักษา
- ตดิ ตามผล CXR หลังให้ยา surfactant
6.6 ประเมนิ อาการและอาการแสดงของผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะแทรกซ้อนหลังจากได้รบั สาร Surfactant โดย
พยาบาลวิชาชีพ ประเมนิ สภาพผปู้ ว่ ย การหายใจ ค่า SpO2 Hypoxia Apnea Bradycardia ภาวะ
Pneumothorax ถ้ามีอาการผดิ ปกติรายงานใหแ้ พทย์ทราบ
6.7 เกบ็ อุปกรณ์
ผู้ช่วยเหลือคนไข้ เก็บอปุ กรณ์เขา้ ท่ีใหเ้ รียบร้อย
6.8 ลงบันทึกในเอกสารทางการพยาบาล
พยาบาลวชิ าชีพ ลงบนั ทกึ อาการและอาการแสดงของผ้ปู ว่ ยขณะและหลงั ได้รับสาร Surfactant ในบันทึก
ทางการพยาบาล
7. เครอื่ งชี้วัดคณุ ภาพ
7.1 ผู้ปว่ ยได้รบั การให้สาร Surfactant อย่างถกู ตอ้ ง
7.2 ผู้ป่วยปลอดภยั และไมม่ ีภาวะแทรกซ้อนจากการไดร้ ับสาร Surfactant
8. เอกสารท่ีเกี่ยวข้อง
8.1 ใบคำสัง่ การรักษา
8.2 บนั ทกึ ทางการพยาบาล
8.3 แผน่ ภาพแสดงวิธีการให้สาร Surfactant

โรงพยาบาลพทุ ธชนิ ราช พษิ ณุโลก

ระเบียบปฏิบัตงิ าน
เรอ่ื ง : การลดการใชอ้ อกซิเจน (Weaning oxygen)

ระเบยี บปฏิบตั เิ ลขที่ : จำนวนหน้าทัง้ หมด : 3 หนา้
ปรบั ปรุงครง้ั ที่ : ทุก 1 ปี
WI - NICU - 04

เร่อื ง : การลดการใช้ออกซเิ จน (Weaning วนั บงั คับใช้ : 1 เมษายน 2565

oxygen) วนั ทปี่ รบั ปรุง : 1 มีนาคม 2565

สถานะของเอกสาร : ควบคมุ

ผจู้ ัดทำ : นางสาวกมลชนก มากมา หวั หนา้ หอหนกั ทารกแรกเกิด 1

นางวธิ ศมน วุฒศิ ริ นิ ุกูล หวั หน้าหอหนักทารกแรกเกดิ 2

และคณะอนกุ รรมการพฒั นาคุณภาพบริการพยาบาลกลมุ่ งานการพยาบาลผ้ปู ว่ ยหนกั

ผรู้ ับผิดชอบ ผอู้ นุมัติ
(นางสาวปัญญา เถื่อนดว้ ง) (นางสาวปญั ญา เถือ่ นด้วง)

หวั หนา้ กลุ่มงานการพยาบาลผ้ปู ว่ ยหนัก รกั ษาการในตำแหนง่ หวั หนา้ พยาบาล

7. วัตถปุ ระสงค์
- เพ่อื ให้พยาบาลวชิ าชีพมีแนวทางปฏิบัติการลดการใช้ออกซิเจนไปในแนวทางเดยี วกัน
- เพอื่ ให้ผูป้ ว่ ยไดร้ ับการลดการใชอ้ อกซิเจนอยา่ งถกู ต้อง

8. นโยบาย
ม่งุ ม่ันที่จะปฏิบัติการพยาบาลในการลดการใชอ้ อกซิเจนที่เปน็ แนวทางเดยี วกันอยา่ งถูกต้อง

และปลอดภัย
9. ขอบเขต

- ใช้กับการลดการใชอ้ อกซิเจนของผปู้ ว่ ยในเครื่องช่วยหายใจชนิดตา่ งๆ
- เรมิ่ ต้ังแต่การรับคำส่งั การรกั ษาจากแพทยจ์ นกระทัง่ ลงบันทึกในเอกสารทางการพยาบาล
10. ผรู้ ับผดิ ชอบ
- แพทย์ มหี นา้ ทป่ี ระเมนิ อาการและสั่งการรักษาเปน็ ลายลักษณอ์ ักษร
- พยาบาลวิชาชีพ มหี น้าที่ประเมนิ สภาพและให้ข้อมลู กับแพทยใ์ นกรณีท่ีมีอาการผดิ ปกตเิ กิดข้ึน
กับผ้ปู ่วย ปฏิบัติการพยาบาลการลดการใช้ออกซเิ จนถูกต้องตามแนวทางปฏิบัติและลงบันทกึ ในเอกสาร
11. คำนิยามศัพท์
- ออกซิเจน เปน็ กา๊ ซทีส่ ำคัญสำหรับการดำรงชีวิต ร่างกายต้องหายใจเพ่ือจะนำออกซเิ จนไปใชใ้ น
กระบวนการเผาผลาญอาหารในเซลล์เพ่ือให้เกิดพลังงาน
- FiO2 เศษสว่ นของออกซิเจนท่ีสูดดมหรือเพยี งเปอรเ์ ซน็ ตอ์ อกซิเจนของกา๊ ซผสม
- ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รบั ออกซเิ จนอาการท่ไี ม่พงึ ประสงค์ที่เกิดภายหลังจากการได้รับ
ออกซเิ จนของทารก ทเ่ี กิดจากการไดร้ บั ออกซิเจนในขนาดความเขม้ ขน้ ที่ไม่เหมาะสมได้แก่ การระคายเคอื ง
เยื่อบุทางเดินหายใจ Hypoxia, Pulmonary Hypertension, Bronchopulmonary dysplasia(BPD),
Retinopathy of Prematurity
12. วธิ ปี ฏบิ ัติ
Flow Chart เรอ่ื ง การลดการใช้ออกซเิ จน (Weaning oxygen)

ผ้รู ับผดิ ชอบ Flow Chart เอกสารท่เี กย่ี วข้อง
พยาบาลวิชาชีพ การลดการใช้ออกซเิ จน (Weaning oxygen) ใบคำส่ังการรักษา

พยาบาลวชิ าชีพ 1. รับคำสั่งการรักษาของแพทย์

2. ล้างมือใหส้ ะอาด แนวทางวิธีปฏบิ ัติเร่ืองการล้างมือ

พยาบาลวิชาชีพ 3. เตรยี มความพรอ้ มและประเมนิ สภาพผปู้ ว่ ย

พยาบาลวชิ าชพี 4. ประเมินระดบั ความอมิ่ ตัวออกซิเจนในเลอื ด
(Oxygen saturation) มากกว่า 95%

พยาบาลวิชาชีพ 5.2. ถ้าFiO2 นอ้ ยกว่า 0.4 ใหป้ รบั ลด
FiO2 ท่ีให้ ครัง้ ละ 0.02-0.03 ทกุ 15 นาที
5.1. ถา้ FiO2 มากกว่า 0.4 ใหป้ รบั ลด
FiO2 ทใ่ี ห้ ครั้งละ 0.05 ทกุ 15 นาที

พยาบาลวชิ าชีพ 6. ประเมนิ ระดบั ความอม่ิ ตวั ออกซเิ จนในเลอื ด หลังปรับลด FiO2

พยาบาลวชิ าชีพ 7.1 กรณีออกซิเจนในเลอื ดเปน็ ไปตามท่กี ำหนด 7.2 กรณีออกซเิ จนในเลอื ดตำ่ กวา่ ทกี่ ำหนด

พยาบาลวิชาชีพ 8.1 ปรบั เพมิ่ FiO2 ท่ใี ห้ 8.2 กรณีผ้ปู ่วยมีCyanosis และ
พยาบาลวิชาชีพ คร้งั ละ 0.05 ทุก 5 นาที ไม่ไดม้ ีETTหลดุ หรอื secretionมาก
ใหเ้ พิ่ม FiO2เปน็ 1.0 พร้อมกบั
7. ลงบันทกึ ในเอกสารทางการพยาบาล แจง้ แพทยท์ ่ีรับผดิ ชอบให้ทราบทนั ที

บันทึกทางการพยาบาล

รายละเอียดการปฏบิ ัติดงั น้ี
6.1 คำสัง่ การรกั ษาของแพทย์

พยาบาลวิชาชีพ รบั คำสงั่ การรกั ษาของแพทย์
12.2ลา้ งมอื ใหส้ ะอาด

พยาบาลวิชาชีพ ลา้ งมือให้สะอาดตามเอกสารแนวทางปฏบิ ัติเรื่องการล้างมือ
12.3เตรียมความพรอ้ มและประเมินสภาพของผปู้ ่วย

พยาบาลวิชาชีพ มีการประเมินสภาพของผู้ปว่ ย เพ่ือลดการใชอ้ อกซิเจนตามแนวทางปฏิบตั ิ โดย
ประเมินระดับความอ่ิมตวั ของออกซิเจนในเลือด (Oxygen saturation) มากกว่า 95%
12.4ปฏบิ ตั ิตามแนวทางการลดการใช้ออกซิเจน

- ผู้ปว่ ยมรี ะดับความอิ่มตัวของออกซเิ จนในเลือด (Oxygen saturation) > 95% และใช้ FiO2 >
0.4 ใหป้ รับลด FiO2 ท่ีให้ ครั้งละ 0.05 ทุก 15 นาที

- ผ้ปู ่วยมีระดบั ความอิม่ ตวั ของออกซเิ จนในเลือด (Oxygen saturation) > 95% และใช้ FiO2 <

0.4 ใหป้ รบั ลด FiO2 ทใี่ ห้ ครงั้ ละ 0.02-0.03 ทกุ 15 นาที
12.5ประเมนิ สภาพผ้ปู ว่ ยภายหลงั การปรบั ลดการใช้ออกซเิ จน

- หากปรับลด FiO2 แล้วระดบั ความอ่มิ ตัวของออกซเิ จนในเลือด (Oxygen saturation) ยงั คง
มากกว่า 95% ให้ปรบั ลด FiO2 ตามแนวทางปฏิบตั ิ

- กรณปี รับลด FiO2 แล้วระดับความอ่ิมตัวของออกซเิ จนในเลือด (Oxygen saturation) น้อยกวา่
90% ให้ปรับเพิ่ม FiO2 ทใ่ี หค้ รง้ั ละ 0.05 ทุก 5 นาที จนกว่าระดบั ความอ่ิมตวั ของออกซิเจนใน
เลือด (Oxygen saturation > 90 % และหรอื FiO2 ... ให้แจ้งแพทย์ท่รี บั ผดิ ชอบทนั ที

- กรณีผ้ปู ว่ ยมี Cyanosis และ ไม่ได้มี ETTหลุด หรอื secretionมาก ให้เพม่ิ FiO2 เป็น 1.0 และ
แจ้งแพทย์ท่ีรบั ผิดชอบทนั ที

12.6ลงบันทึกในเอกสารทางการพยาบาลและตรวจสอบคุณภาพตามเครื่องชวี้ ัด
พยาบาลวิชาชพี ลงบันทึกในเอกสารทางการพยาบาล

13. เครือ่ งช้วี ดั คณุ ภาพ
7.1 พยาบาลวชิ าชพี สามารถปฏิบัติตามแนวทางการลดการใช้ออกซเิ จน 100
7.2 ผูป้ ว่ ยได้รับการลดการใชอ้ อกซเิ จนตามแนวทางทีก่ ำหนดมากกว่าร้อยละ 85
7.3 ผปู้ ่วยปลอดภัยจากภาวะ Oxygen toxicity รอ้ ยละ 100

14. เอกสารที่เกย่ี วข้อง
8.1 ใบคำส่ังการรักษาของแพทย์
8.2 บันทกึ ทางการพยาบาล
8.3 เอกสาร แนวทางการลดการใช้ออกซิเจน (Weaning oxygen)

โรงพยาบาลพทุ ธชนิ ราช พษิ ณุโลก

ระเบียบปฏิบัตงิ าน
เรอ่ื ง : การลดการใชอ้ อกซิเจน (Weaning oxygen)

ระเบยี บปฏิบตั เิ ลขที่ : จำนวนหน้าทัง้ หมด : 3 หนา้
ปรบั ปรุงครง้ั ที่ : ทุก 1 ปี
WI - NICU - 04

เร่อื ง : การลดการใช้ออกซเิ จน (Weaning วนั บงั คับใช้ : 1 เมษายน 2565

oxygen) วนั ทปี่ รบั ปรุง : 1 มีนาคม 2565

สถานะของเอกสาร : ควบคมุ

ผจู้ ัดทำ : นางสาวกมลชนก มากมา หวั หนา้ หอหนกั ทารกแรกเกิด 1

นางวธิ ศมน วุฒศิ ริ นิ ุกูล หวั หน้าหอหนักทารกแรกเกดิ 2

และคณะอนกุ รรมการพฒั นาคุณภาพบริการพยาบาลกลมุ่ งานการพยาบาลผ้ปู ว่ ยหนกั

ผรู้ ับผิดชอบ ผอู้ นุมัติ
(นางสาวปัญญา เถื่อนดว้ ง) (นางสาวปญั ญา เถือ่ นด้วง)

หวั หนา้ กลุ่มงานการพยาบาลผ้ปู ว่ ยหนัก รกั ษาการในตำแหนง่ หวั หนา้ พยาบาล

15. วัตถุประสงค์
- เพอ่ื ให้พยาบาลวชิ าชีพมีแนวทางปฏิบตั กิ ารลดการใช้ออกซิเจนไปในแนวทางเดียวกัน
- เพ่ือให้ผู้ป่วยไดร้ ับการลดการใช้ออกซเิ จนอย่างถูกตอ้ ง

16. นโยบาย
มงุ่ ม่ันท่จี ะปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลในการลดการใช้ออกซิเจนที่เป็นแนวทางเดียวกันอย่างถูกต้อง

และปลอดภยั
17. ขอบเขต

- ใชก้ บั การลดการใช้ออกซเิ จนของผ้ปู ว่ ยในเครื่องช่วยหายใจชนิดตา่ งๆ
- เร่มิ ต้ังแต่การรบั คำส่ัง การรักษาจากแพทยจ์ นกระท่ังลงบนั ทกึ ในเอกสารทางการพยาบาล
18. ผ้รู บั ผดิ ชอบ
- แพทย์ มีหนา้ ทปี่ ระเมินอาการและส่งั การรักษาเป็นลายลกั ษณ์อักษร
- พยาบาลวิชาชีพ มหี นา้ ที่ประเมนิ สภาพและให้ขอ้ มลู กับแพทย์ในกรณีทม่ี ีอาการผิดปกติเกิดขน้ึ
กับผปู้ ่วย ปฏิบตั กิ ารพยาบาลการลดการใช้ออกซิเจนถูกต้องตามแนวทางปฏิบัติและลงบันทกึ ในเอกสาร
19. คำนยิ ามศพั ท์
- ออกซเิ จน เป็นก๊าซที่สำคัญสำหรับการดำรงชวี ิต รา่ งกายต้องหายใจเพ่ือจะนำออกซเิ จนไปใช้ใน
กระบวนการเผาผลาญอาหารในเซลลเ์ พ่ือให้เกดิ พลังงาน
- FiO2 เศษสว่ นของออกซเิ จนท่ีสูดดมหรอื เพียงเปอร์เซน็ ต์ออกซเิ จนของกา๊ ซผสม
- ภาวะแทรกซ้อนจากการไดร้ บั ออกซเิ จนอาการท่ีไม่พงึ ประสงค์ที่เกิดภายหลงั จากการไดร้ ับ
ออกซิเจนของทารก ทีเ่ กิดจากการไดร้ บั ออกซิเจนในขนาดความเขม้ ข้นที่ไมเ่ หมาะสมได้แก่ การระคายเคอื ง
เยือ่ บทุ างเดนิ หายใจ Hypoxia, Pulmonary Hypertension, Bronchopulmonary dysplasia(BPD),
Retinopathy of Prematurity
20. วิธปี ฏิบัติ
Flow Chart เร่อื ง การลดการใช้ออกซเิ จน (Weaning oxygen)

ผ้รู ับผดิ ชอบ Flow Chart เอกสารท่เี กย่ี วข้อง
พยาบาลวิชาชีพ การลดการใช้ออกซเิ จน (Weaning oxygen) ใบคำส่ังการรักษา

พยาบาลวชิ าชีพ 1. รับคำสั่งการรักษาของแพทย์

2. ล้างมือใหส้ ะอาด แนวทางวิธีปฏบิ ัติเร่ืองการล้างมือ

พยาบาลวิชาชีพ 3. เตรยี มความพรอ้ มและประเมนิ สภาพผปู้ ว่ ย

พยาบาลวชิ าชพี 4. ประเมินระดบั ความอมิ่ ตัวออกซิเจนในเลอื ด
(Oxygen saturation) มากกว่า 95%

พยาบาลวิชาชีพ 5.2. ถ้าFiO2 นอ้ ยกว่า 0.4 ใหป้ รบั ลด
FiO2 ท่ีให้ ครัง้ ละ 0.02-0.03 ทกุ 15 นาที
5.1. ถา้ FiO2 มากกว่า 0.4 ใหป้ รบั ลด
FiO2 ทใ่ี ห้ ครั้งละ 0.05 ทกุ 15 นาที

พยาบาลวชิ าชีพ 6. ประเมนิ ระดบั ความอม่ิ ตวั ออกซเิ จนในเลอื ด หลังปรับลด FiO2

พยาบาลวชิ าชีพ 7.1 กรณีออกซิเจนในเลอื ดเปน็ ไปตามท่กี ำหนด 7.2 กรณีออกซเิ จนในเลอื ดตำ่ กวา่ ทกี่ ำหนด

พยาบาลวิชาชีพ 8.1 ปรบั เพมิ่ FiO2 ท่ใี ห้ 8.2 กรณีผ้ปู ่วยมีCyanosis และ
พยาบาลวิชาชีพ คร้งั ละ 0.05 ทุก 5 นาที ไม่ไดม้ ีETTหลดุ หรอื secretionมาก
ใหเ้ พิ่ม FiO2เปน็ 1.0 พร้อมกบั
7. ลงบันทกึ ในเอกสารทางการพยาบาล แจง้ แพทยท์ ่ีรับผดิ ชอบให้ทราบทนั ที

บันทึกทางการพยาบาล

รายละเอียดการปฏบิ ัติดงั น้ี
6.1 คำสัง่ การรกั ษาของแพทย์

พยาบาลวิชาชีพ รบั คำสงั่ การรกั ษาของแพทย์
20.2ลา้ งมอื ใหส้ ะอาด

พยาบาลวิชาชีพ ลา้ งมือให้สะอาดตามเอกสารแนวทางปฏบิ ัติเรื่องการล้างมือ
20.3เตรียมความพรอ้ มและประเมินสภาพของผปู้ ่วย

พยาบาลวิชาชีพ มีการประเมินสภาพของผู้ปว่ ย เพ่ือลดการใชอ้ อกซิเจนตามแนวทางปฏิบตั ิ โดย
ประเมินระดับความอ่ิมตวั ของออกซิเจนในเลือด (Oxygen saturation) มากกว่า 95%
20.4ปฏบิ ตั ิตามแนวทางการลดการใช้ออกซิเจน

- ผู้ปว่ ยมรี ะดับความอิ่มตัวของออกซเิ จนในเลือด (Oxygen saturation) > 95% และใช้ FiO2 >
0.4 ใหป้ รับลด FiO2 ท่ีให้ ครั้งละ 0.05 ทุก 15 นาที

- ผ้ปู ่วยมีระดบั ความอิม่ ตวั ของออกซเิ จนในเลือด (Oxygen saturation) > 95% และใช้ FiO2 <

0.4 ใหป้ รบั ลด FiO2 ทใี่ ห้ ครงั้ ละ 0.02-0.03 ทกุ 15 นาที
20.5ประเมนิ สภาพผ้ปู ว่ ยภายหลงั การปรบั ลดการใช้ออกซเิ จน

- หากปรับลด FiO2 แล้วระดบั ความอ่มิ ตัวของออกซเิ จนในเลือด (Oxygen saturation) ยงั คง
มากกว่า 95% ให้ปรบั ลด FiO2 ตามแนวทางปฏิบตั ิ

- กรณปี รับลด FiO2 แล้วระดับความอ่ิมตัวของออกซเิ จนในเลือด (Oxygen saturation) น้อยกวา่
90% ให้ปรับเพิ่ม FiO2 ทใ่ี หค้ รง้ั ละ 0.05 ทุก 5 นาที จนกว่าระดบั ความอ่ิมตวั ของออกซิเจนใน
เลือด (Oxygen saturation > 90 % และหรอื FiO2 ... ให้แจ้งแพทย์ท่รี บั ผดิ ชอบทนั ที

- กรณีผ้ปู ว่ ยมี Cyanosis และ ไม่ได้มี ETTหลุด หรอื secretionมาก ให้เพม่ิ FiO2 เป็น 1.0 และ
แจ้งแพทย์ท่ีรบั ผิดชอบทนั ที

20.6ลงบันทึกในเอกสารทางการพยาบาลและตรวจสอบคุณภาพตามเครื่องชวี้ ัด
พยาบาลวิชาชพี ลงบันทึกในเอกสารทางการพยาบาล

21. เครือ่ งช้วี ดั คณุ ภาพ
7.4 พยาบาลวชิ าชพี สามารถปฏิบัติตามแนวทางการลดการใช้ออกซเิ จน 100
7.5 ผูป้ ว่ ยได้รับการลดการใชอ้ อกซเิ จนตามแนวทางทีก่ ำหนดมากกว่าร้อยละ 85
7.6 ผปู้ ่วยปลอดภัยจากภาวะ Oxygen toxicity รอ้ ยละ 100

22. เอกสารที่เกย่ี วข้อง
8.4 ใบคำส่ังการรักษาของแพทย์
8.5 บันทกึ ทางการพยาบาล
8.6 เอกสาร แนวทางการลดการใช้ออกซิเจน (Weaning oxygen)

โรงพยาบาลพทุ ธชินราช พิษณโุ ลก

ระเบียบปฏิบตั งิ าน
เรอ่ื ง : การเตรียมผ้ปู ว่ ยสง่ ตรวจ ROP

ระเบียบปฏบิ ัติเลขที่ : จำนวนหนา้ ทงั้ หมด : 4
WI - NICU – 05 ปรบั ปรงุ คร้ังท่ี : ทกุ 1 ปี

เรือ่ ง : การเตรียมผปู้ ่วยส่งตรวจ ROP วนั บังคบั ใช้ : 1 มีนาคม 2565

วนั ทป่ี รับปรงุ : 21 กุมภาพนั ธ์ 2565

สถานะของเอกสาร : ควบคมุ

ผู้จดั ทำ : นางสาวกมลชนก มากมา หวั หน้าหอหนักทารกแรกเกดิ 1

นางวิธศมน วฒุ ิศริ ินุกูล หัวหน้าหอหนักทารกแรกเกดิ 2

และคณะอนุกรรมการพัฒนาคณุ ภาพบริการพยาบาลกลมุ่ งานการพยาบาลผูป้ ่วยหนกั

ผรู้ ับผิดชอบ ผอู้ นมุ ตั ิ
(นางสาวปญั ญา เถื่อนดว้ ง) (นางสาวปญั ญา เถือ่ นดว้ ง)

หัวหนา้ กลุ่มงานการพยาบาลผปู้ ่วยหนัก รกั ษาการในตำแหนง่ หวั หนา้ พยาบาล

23. วัตถุประสงค์
เพื่อเปน็ หลักประกนั วา่ ผปู้ ่วยทสี่ ่งตรวจ ROP ได้รับการปฏบิ ัตกิ ารหยอดตาท่เี ปน็ ไปในแนวทาง

เดยี วกันอยา่ งถกู ต้องครบถ้วน และปลอดภยั จากภาวะแทรกซอ้ น
24. นโยบาย

มงุ่ ม่ันท่ีจะปฏิบัติการพยาบาลในการหยอดตาเพื่อเตรียมผปู้ ่วยสง่ ตรวจ ROP ทเ่ี ปน็ แนวทางเดยี วกัน
อย่างถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภยั
25. ขอบเขต

- ใชก้ ับผปู้ ่วยอายคุ รรภ์ ≤30 สปั ดาหท์ กุ ราย
- ผู้ป่วยคลอดก่อนกำหนดท่ีนำ้ หนัก ≤ 1,500 กรมั ทุกราย
- ผู้ป่วยคลอดก่อนกำหนดทีน่ ้ำหนกั 1,500-2,000 กรมั หรืออายคุ รรภ์ ˃30 สปั ดาห์และไดร้ ับ

การรกั ษาด้วยออกซเิ จนชนดิ ตา่ งหรืออาการทางคลนิ ิกไม่คงที่ หรอื ต้องการ Cardio-respiratory
support
26. ผูร้ ับผิดชอบ
- แพทย์สงั่ การส่งตรวจ ROP เป็นลายลักษณ์อกั ษร
- พยาบาลวิชาชพี มีหน้าทีร่ ับคำสงั่ เตรียมส่งตรวจ ROP เตรียมใบสง่ consult ROP เตรยี มยา
สำหรับหยอดขยายม่านตา รายงานผลการตรวจและลงบนั ทึกผลการตรวจ การนัด F/U
27. คำนิยามศพั ท์
ROP (Retinopathy of prematurity) หมายถึงภาวะจอประสาทตาเส่ือมจากการไดร้ ับออกซิเจน
28. วิธปี ฏิบตั ิ
Flow Chart เรื่องการเตรียมผู้ป่วยส่งตรวจ ROP

ผูร้ บั ผิดชอบ Flow Chart เอกสารท่ีเกีย่ วข้อง
พยาบาลวิชาชพี การเตรยี มผปู้ ่วยส่งตรวจ ROP ใบคำส่งั การรักษา

พยาบาลวชิ าชพี 1. รับคำส่งั การรักษา ใบสง่ consult

พยาบาลวชิ าชพี 2. อธบิ ายเหตุผลและข้ันตอน(กรณมี ีญาติอยดู่ ้วย)

ROP 3. จัดเตรยี มและส่งใบสง่ consult ROP

พยาบาลวชิ าชีพ 4. จดั เตรยี มอุปกรณ์และยาหยอดตา
5. ปฏิบัติการหยอดตา
พยาบาลวชิ าชีพ

พยาบาลวชิ าชีพ 6. ตรวจสอบการ
ขยายของรูมา่ นตา

Yes No

พยาบาลวชิ าชพี 6.1 จดั ท่า ชว่ ยแพทย์ขณะตรวจ ROP 6.2 หยอดตาใหม่

พยาบาลวิชาชพี 7. จัดเก็บอปุ กรณ์

พยาบาลวชิ าชพี 8. ลงบนั ทกึ ในเอกสารการพยาบาล แบบบนั ทึกทางการ

พยาบาล

รายละเอียดการปฏิบตั ดิ ังน้ี
6.1 รับคำสัง่ การรักษาของแพทย์

พยาบาลวิชาชพี รับคำส่งั การรักษาจากแพทยเ์ ปน็ ลายลักษณ์อกั ษร
28.2อธิบายเหตุผลและขัน้ ตอนการหยอดตาเพ่อื เตรยี มตรวจ

- กรณมี ีญาติอยู่ พยาบาลวชิ าชีพอธบิ ายถึงเหตผุ ลและข้ันตอนการตรวจตาแก่บิดามารดาทราบ
- กรณไี ม่มญี าติ พยาบาลวิชาชีพอธิบายถึงเหตุผลและขั้นตอนการตรวจตาแกบ่ ิดามารดาทราบทาง

โทรศพั ท์
28.3จดั เตรียมใบส่ง Consult ROP

พยาบาลวชิ าชีพ จดั เตรยี มใบ Consult ROP ใหแ้ พทย์เขียน
ผู้ช่วยเหลอื คนไข้ นำใบ Consult ROP สง่ ทีห่ อ้ งตรวจตา
28.4เตรียมอปุ กรณแ์ ละยาหยอดตา
พยาบาลวิชาชีพจดั เตรยี มอปุ กรณ์ ดงั นี้

- ถาดสเ่ี หลี่ยม 1 ใบ
- สำลีแหง้ sterile
- สำลชี บุ NSS
- Syringe 2 ml 2 อนั
- ยาหยอดตา 1 % Mydriacyl 3 ml
- ยาหยอดตา Phenylephine 1 ml
- ยาชาหยอดตา Tatracane 1 ml
- กระดาษสนี ำ้ ตาลสำหรบั กันแสง
6.5 ปฏบิ ัตกิ ารหยอดตา
วิธีผสมยาหยอดตา
- เตรยี มยาชา 0.5% Tetracaine HCL ใส่ Syringe Plastic ประมาณ 1 ml
- ใช้ Syringe Plastic ขนาด 2 ml เตรียมยาหยอดตาขยายรูม่านตา ผสมดงั นี้ ใช้ 1%
Tropicamine (Mydriacyl) ผสมกบั 10% Phenylephrine ดว้ ยอัตราส่วน 3:1 เมอ่ื ผสมยาแลว้ ให้ห่อ
ดว้ ยกระดาษทึบแสง
วิธีหยอดตา
- จัดทา่ นอนหงาย โดยมีผชู้ ว่ ยจบั เดก็ หรอื ตรงึ เมื่อมีการเคล่ือนไหว เพื่อให้ปลอดภัยสำหรับเด็กและ
สะดวกในการใหย้ า

- ล้างมือให้สะอาด จดั ใหเ้ ดก็ หงายหน้า เช็ดตาดว้ ยสำลชี ุบ NSS โดยเชด็ จากหวั ตาไปหางตา
- ใชน้ ิว้ หัวแมม่ อื กบั นว้ิ ชแี้ ยกเปลอื กตาเด็ก หยอดยา 1 หยดลงในขอบตาลา่ งด้านใน ใหห้ ยอดยาชา

ก่อนแล้วจึงตามดว้ ยยาหยอดตาขยายรูมา่ นตาท่ีผสมแล้ว ถ่างตาไวป้ ระมาณ10 วนิ าที ไมค่ วร
หยอดลงบนลกู ตาดำโดยตรงเพราะอาจทำใหเ้ กดิ ความเจบ็ ปวด ระคายเคือง หลังจากนน้ั ให้เดก็
หลับตาเพอื่ ชว่ ยใหต้ วั ยากระจายไปท่ัวตา ใชส้ ำลเี ช็ดยาที่ซมึ ออกมานอกขอบตา
- หยอดยาขยายรูม่านตา 1 หยดทุก 30 นาที พร้อมติดตามการขยายขนาดรูมา่ นตาทุก 30 นาที
6.6 ตรวจสอบการขยายของรูมา่ นตา
พยาบาลวชิ าชีพ ตรวจดกู ารขยายของรูม่านตาโดยใช้ไฟฉายสอ่ งดู
ถา้ Pupil ไมข่ ยาย ให้เตรยี มยาหยอดตาใหม่
ถ้า Pupil ขยาย เมอ่ื แพทย์มาตรวจให้ชว่ ยจดั ทา่ เด็กและชว่ ยแพทย์ขณะตรวจตา
6.7 จัดเกบ็ อปุ กรณ์
พยาบาลวิชาชีพ จดั เก็บอุปกรณ์ใหเ้ ข้าที่
6.8 ลงบนั ทึกในเอกสารทางการพยาบาล
พยาบาลวชิ าชีพ ลงบนั ทึกในเอกสารทางการพยาบาลผลการตรวจและการนัดตรวจครงั้ ต่อไป
7. เครื่องชี้วัดคุณภาพ
7.1 ผ้ปู ว่ ยได้รบั การขยายม่านตาอยา่ งถกู ต้องและปลอดภยั
7.2 ผู้ปว่ ยไมม่ ภี าวะแทรกซ้อนขณะหยอดขยายมา่ นตาเช่น หยุดหายใจ เป็นตน้
8. เอกสารท่เี กยี่ วข้อง
8.7 คำส่งั การรกั ษาของแพทย์
8.8 บนั ทกึ ทางการพยาบาล
8.9 บนั ทกึ ข้อความกล่มุ งานจักษุวทิ ยา โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณโุ ลก วนั ที่ 1 สิงหาคม 2562
9. อ้างองิ
คมู่ ือปฏิบตั กิ ารพยาบาลกุมารเวชศาสตร์

โรงพยาบาลพทุ ธชนิ ราช พษิ ณุโลก

ระเบียบปฏิบตั งิ าน

เรือ่ ง : การช่วยแพทย์และการพยาบาลผปู้ ว่ ยท่ไี ดร้ ับการใช้ก๊าซไนตริกออกไซด์

ระเบียบปฏบิ ัตเิ ลขที่ : จำนวนหนา้ ท้งั หมด : 4 หน้า

WI - NICU – 06 ปรับปรุงครัง้ ท่ี : ทกุ 1 ปี

เรอื่ ง : การช่วยแพทย์และการพยาบาลผู้ปว่ ยที่ วันบงั คบั ใช้ : 1 มนี าคม 2565

ไดร้ บั การใช้กา๊ ซไนตริกออกไซด์ วนั ที่ปรบั ปรุง : 21 กุมภาพันธ์ 2565

สถานะของเอกสาร : ควบคมุ

ผู้จดั ทำ : นางสาวกมลชนก มากมา หวั หน้าหอหนกั ทารกแรกเกิด 1

นางวิธศมน วุฒศิ ิรินุกลู หวั หน้าหอหนักทารกแรกเกิด 2

และคณะอนุกรรมการพัฒนาคณุ ภาพบริการพยาบาลกลุ่มงานการพยาบาลผู้ปว่ ยหนกั

ผรู้ บั ผิดชอบ ผูอ้ นมุ ัติ
(นางสาวปญั ญา เถ่ือนดว้ ง) (นางสาวปญั ญา เถื่อนดว้ ง)

หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผ้ปู ว่ ยหนัก รกั ษาการในตำแหน่งหัวหนา้ พยาบาล

1. วัตถปุ ระสงค์
เพอื่ เป็นแนวทางในการชว่ ยแพทย์และการพยาบาลผู้ป่วยท่ีไดร้ บั การใช้ก๊าซไนตรกิ ออกไซด์ ให้เปน็ ไป

ในทางเดียวกันอยา่ งถกู ต้องและผปู้ ว่ ยได้รบั ความปลอดภยั
2. นโยบาย

ให้การพยาบาลผู้ป่วยทไ่ี ด้รบั การใชก้ า๊ ซไนตรกิ ออกไซด์ เป็นไปในแนวทางเดียวกนั อย่างถกู ต้องและ
ผู้ป่วยไดร้ ับความปลอดภยั
3. ขอบเขต

ใช้กับผู้ป่วยที่ได้รบั การใชก้ า๊ ซไนตรกิ ออกไซด์ทกุ ราย
4. ผู้รับผิดชอบ

1. แพทย์ มีหน้าที่ วินิจฉัยและสั่งการรักษา โดยคำนวณจาก
ค่า OI (Oxygenation Index) ดงั น้ี
FiO2 x mean airway pressure x 100
OI =
Postductal PaO2

ตวั อยา่ ง FiO2 0.60 , MAP 15 , PaO2 50 torr = (0.60 x15x100) /50 = 18 OI
การแปลผล

Mild Moderate severe Very
Severe

0 15 25 40

หรอื ค่า OSI (Oxygen Saturation Index) ดงั น้ี

MAP x FiO2 x 100

SpO2

2. พยาบาลวชิ าชพี มีหน้าที่ เตรียมเครอ่ื งจา่ ยก๊าซไนตริกออกไซด์ ให้การพยาบาล และลงบันทกึ

ทางการพยาบาล

5. คำนิยามศพั ท์

การรกั ษาด้วยกา๊ ซไนตริกออกไซดห์ มายความว่า นำก๊าซไนตริกออกไซด์มาเช่ือมต่อกับเครื่องช่วย

หายใจ ก๊าซไนตริกออกไซดส์ ามารถออกฤทธ์เิ ปน็ โมเลกุลสง่ สญั ญาณและทำให้กลา้ มเน้ือเรยี บรอบหลอดเลือด

ในปอดคลายตัว และหลอดเลือดขยายตัว หลอดเลือดไหลเวียนดขี ้นึ และชว่ ยการแลกเปล่ียนก๊าซ

6. วิธปี ฏบิ ัติ

Flow Chart เรือ่ งการช่วยแพทยแ์ ละการพยาบาลผู้ป่วยทีไ่ ดร้ บั การใช้กา๊ ซไนตริกออกไซด์

ผ้รู ับผดิ ชอบ Flow Chart เอกสารท่ีเกยี่ วข้อง
การใหก้ า๊ ซไนตริกออกไซด์
พยาบาลวิชาชพี ใบคำส่ังการรกั ษา
1. รับคำสั่งแพทย์
พยาบาลวชิ าชีพ
2. จดั เตรียมอุปกรณ์
พยาบาลวชิ าชพี ตามแผนการรกั ษาของแพทย์

แพทย์/พยาบาลวชิ าชีพ 3. ตรวจสอบช่อื -นามสกลุ ในใบคำสัง่ การรักษา
ใหต้ รงกบั ชอ่ื ผปู้ ่วย

4. อธบิ ายเหตุผลและข้ันตอน(กรณีมีญาติ)

พยาบาลวชิ าชพี 5. ประเมนิ สภาพผปู้ ่วย
พยาบาลวชิ าชีพ 6. จัดทา่ ผู้ป่วย

พยาบาลวชิ าชพี 7. ตรวจสอบและใหก้ า๊ ซไนตริกออกไซด์

พยาบาลวชิ าชพี 8. ประเมินสภาพหลังผูป้ ่วย แบบบันทึกทางการพยาบาล
พยาบาลวิชาชพี /ผชู้ ว่ ยเหลือคนไข้ ได้รับกา๊ ซไนตรกิ ออกไซด์ ไซด์
พยาบาลวิชาชพี
9. เก็บอปุ กรณ์

10. ลงบนั ทกึ ทางการพยาบาล
และคณุ ภาพตามเครื่องชวี้ ดั

รายละเอียดการช่วยแพทย์ให้ก๊าซไนตรกิ ออกไซด์

6.1 รบั คำสง่ั การรกั ษาของแพทย์
พยาบาลวชิ าชพี รบั คำสัง่ การรักษาของแพทย์

6.2 จดั เตรียมอปุ กรณ์
พยาบาลวิชาชพี จัดเตรียมอุปกรณ์สำหรับใหก้ ๊าซไนตริกออกไซด์ โดยต่อชุดอุปกรณ์เข้ากับเคร่อื งช่วย

หายใจและสายนำเข้าก๊าซให้อยู่ใกล้ทางข้อต่อเข้าผู้ป่วยให้มากทีส่ ดุ
6.3 ตรวจสอบชือ่ -สกุล ใหต้ รงกบั ผู้ปว่ ย

พยาบาลวชิ าชีพ ตรวจสอบความถูกต้องของช่อื -สกลุ ป้ายข้อมือ ปา้ ยท้ายเตยี ง และ chart ผู้ปว่ ย
6.4 อธบิ ายเหตผุ ลและข้นั ตอน

แพทย์ / พยาบาลวชิ าชีพ อธิบายขั้นตอนและเหตผุ ลให้บดิ ามารดาเข้าใจ เพ่ือลดความวิตกกังวล ถา้
ไมม่ ีญาติอธิบายขัน้ ตอนและเหตผุ ลให้บดิ ามารดาทางโทรศัพท์
6.5 ประเมินสภาพผ้ปู ่วย

พยาบาลวชิ าชีพ ประเมินสญั ญาณชพี และตรวจวดั คา่ ความอิม่ ตัวของออกซิเจนในหลอดเลอื ดฝอย 2
ตำแหนง่ โดยวัดตำแหนง่ มือขวา และเทียบกับมือซ้าย หรอื เท้า 2 ขา้ ง
6.6 จัดท่าผ้ปู ่วย

พยาบาลวชิ าชีพ / ผชู้ ว่ ยเหลอื คนไข้ จดั ทา่ ผปู้ ว่ ยใหเ้ หมาะสมตามสภาพการเจบ็ ปว่ ย โดยนำผ้ปู ่วยวาง
ใต้ radiant warmer จัดท่านอนหงายราบ หรือ ศรี ษะสงู
6.7 ตรวจสอบก๊าซไนตรกิ ออกไซด์ ดงั นี้

พยาบาลวิชาชีพ ตรวจสอบการต่อชดุ อปุ กรณ์ ให้เปน็ ระบบปดิ หมนุ เปิดวาลว์ ถังกา๊ ซทง้ั 2 ถัง เพ่ือ
ตรวจสอบปริมาณกา๊ ซในถัง

- กรณี กา๊ ซในถังมีไมเ่ พยี งพอ ให้รบี ตดิ ต่อเจา้ หนา้ ทเ่ี พ่ือขอรับกา๊ ซเพ่ิม
- กรณมี เี สยี งสัญญาณเตือนดัง และได้ตรวจสอบอปุ กรณ์ครบถ้วนแลว้ ไมพ่ บจุดรัว่ ซึม ให้รีบติดต่อชา่ ง
บรษิ ทั และแจ้งแพทย์รบั ทราบ
แพทย์ หมนุ ปรบั จำนวนแกส๊ ไนตริก ตามแผนการรักษา และประเมนิ ค่าความอิ่มตวั ของออกซิเจนใน
หลอดเลือดฝอย
6.8 ประเมินสภาพหลังผู้ปว่ ยได้รับก๊าซไนตรกิ ออกไซด์
พยาบาลวชิ าชพี ประเมินสญั ญาณชพี และตรวจวดั คา่ ความอิม่ ตัวของออกซิเจนผู้ปว่ ยหลงั ได้รบั ก๊าซ
ไนตรกิ ออกไซด์ ตดิ ตามค่าวิเคราะห์ออกซเิ จนในเลือด บันทกึ จำนวนของก๊าซทผ่ี ู้ปว่ ยใช้ต้งั แตเ่ รม่ิ ใชจ้ นสน้ิ สุด
การรกั ษา

6.9 เก็บอปุ กรณ์
พยาบาลวชิ าชพี /ผู้ช่วยเหลอื คนไข้ เก็บชุดอปุ กรณ์ข้อต่อท้ังหมด และนำเคร่อื งไปปล่อยก๊าซท่ีค้างใน

เครื่องภายนอกหอผู้ป่วย และเก็บเครอ่ื งเขา้ ที่พร้อมเสยี บปลก๊ั ไฟฟ้าไวต้ ลอดเวลา
6.10 ลงบนั ทกึ ทางการพยาบาลและคณุ ภาพตามเครือ่ งชว้ี ัด

พยาบาลวชิ าชีพ บันทึกเก่ียวกับอาการ อาการแสดง สญั ญาณชีพ ค่าความอ่ิมตัวของออกซิเจน
จำนวนกา๊ ซทใ่ี ช้ และผลการวิเคราะห์ออกซิเจนในเลือดใหเ้ รียบร้อยในบนั ทึกทางการพยาบาล
7. เครอื่ งชี้วัดคุณภาพ

7.1 พยาบาลวชิ าชพี สามารถเตรยี มอุปกรณ์ไดถ้ ูกต้อง
7.2 ผ้ปู ่วยได้รบั ความปลอดภัยจากการไดร้ บั การใชก้ ๊าซไนตริกออกไซด์
8. เอกสารท่ีเกี่ยวข้อง
8.1 ใบคำสงั่ การรักษาของแพทย์
8.2 ใบบันทึกทางการพยาบาล

โรงพยาบาลพทุ ธชินราช พิษณุโลก

ระเบยี บปฏิบัติงาน

เร่อื ง : การพยาบาลผ้ปู ่วยถอดทอ่ ช่วยหายใจ

ระเบยี บปฏบิ ตั เิ ลขที่ : จำนวนหนา้ ท้งั หมด : 4 หนา้

WI - NICU – 07 ปรับปรงุ ครง้ั ท่ี : ทกุ 1 ปี

เรื่อง : การพยาบาลผปู้ ว่ ยถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ วันบังคบั ใช้ : 1 มนี าคม 2565

วันที่ปรับปรงุ : 21 กุมภาพนั ธ์ 2565

สถานะของเอกสาร : ควบคมุ

ผจู้ ดั ทำ : นางสาวกมลชนก มากมา หัวหน้าหอหนักทารกแรกเกดิ 1

นางวธิ ศมน วุฒศิ ริ ินุกูล หวั หน้าหอหนักทารกแรกเกดิ 2

และคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลกลุ่มงานการพยาบาลผูป้ ว่ ยหนัก

ผรู้ ับผดิ ชอบ ผอู้ นุมัติ
(นางสาวปญั ญา เถื่อนด้วง) (นางสาวปญั ญา เถ่อื นด้วง)

หวั หนา้ กล่มุ งานการพยาบาลผู้ป่วยหนกั รกั ษาการในตำแหน่งหวั หนา้ พยาบาล

1. วตั ถุประสงค์
1.1 เพ่อื ให้มกี ารปฏิบัติการพยาบาลการถอดท่อช่วยหายใจ เป็นไปในแนวทางเดียวกนั อย่าง
ถกู ต้อง ครบถ้วน
1.2 เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่วยที่ไดร้ บั การถอดท่อช่วยหายใจปลอดภยั จากภาวะแทรกซอ้ น

2. นโยบาย
มุ่งมนั่ ท่ีจะปฏิบัตกิ ารพยาบาลในการถอดท่อชว่ ยหายใจทเ่ี ป็นแนวทางเดียวกันอยา่ งถูกต้อง ครบถว้ น

และปลอดภยั
3. ขอบเขต

- ใช้กบั ผ้ปู ่วยทีต่ ้องถอดท่อช่วยหายใจทกุ กรณี
- เรมิ่ ตัง้ แตก่ ารรบั คำสง่ั การรักษาจากแพทยจ์ นกระท่ังลงบันทกึ ในเอกสารทางการพยาบาลรวมถึงการ

ตรวจสอบคณุ ภาพตามเคร่ืองชว้ี ดั
4. ผ้รู บั ผดิ ชอบ

- แพทย์ มีหน้าทป่ี ระเมินอาการและสั่งการรักษาเป็นลายลักษณ์อักษร
- พยาบาลวชิ าชีพ มหี น้าทป่ี ระเมนิ ความพร้อมตามสภาพของผู้ปว่ ยตลอดจนให้ขอ้ มูลกับแพทย์กรณีท่ีมี

อาการผิดปกติเกิดขน้ึ กับผปู้ ว่ ย
5. คำนยิ ามศพั ท์

การถอดท่อช่วยหายใจ คือการทผี่ ปู้ ว่ ยถอดท่อชว่ ยหายใจ และผู้ป่วยไมไ่ ดร้ ับการชว่ ยหายใจดว้ ยแรงดัน
ดนั บวก (PPV) หรอื ใสท่ ่อชว่ ยหายใจ

6. วิธีปฏบิ ัติ
Flow Chart เรอ่ื งการถอดท่อช่วยหายใจ

ผูร้ บั ผดิ ชอบ Flow Chart เอกสารท่ีเก่ียวขอ้ ง
การถอดท่อช่วยหายใจ
พยาบาลวิชาชพี
แพทยป์ ระเมินความพร้อมในการถอดท่อช่วยหายใจ

พยาบาลวิชาชพี รบั คำสงั่ การรักษาจากแพทย์
พยาบาลวิชาชพี ใหค้ ำแนะนำแก่ญาตผิ ปู้ ่วย
พยาบาลวชิ าชพี
พยาบาลวิชาชีพ เตรียมอปุ กรณ์
แพทย์ เตรยี มผู้ป่วย
พยาบาลวิชาชีพ ถอดท่อช่วยหายใจ
ให้ออกซิเจนแก่ผปู้ ว่ ยตามแผนการรักษา

พยาบาลวิชาชีพ ปกติ สังเกตอาการผิดปกติ
พยาบาลวิชาชพี จัดเก็บอปุ กรณ์ ของผปู้ ่วย

ผดิ ปกติ
รายงานแพทย์ เพื่อใสท่ ่อช่วยหายใจ

ลงบันทกึ ทางการพยาบาล แบบบนั ทกึ ทางการพยาบาล

พยาบาลวชิ าชพี

รายละเอียดการปฏบิ ตั ิ
6.1 แพทยป์ ระเมนิ ความพร้อมของผปู้ ่วยในการถอดท่อชว่ ยหายใจ ตามหลกั “CALMS criteria”

C = CNS (มี Cough reflex swallowing reflex Gag reflex Consciousness)
A = airway (Leak test)
L = lung (Clear)
M = muscle (ไม่มี Muscle relaxant)
S = secretion (ไมม่ ีเสมหะ)
6.2 รบั คำส่งั การรักษาของแพทย์
พยาบาลวิชาชีพ รบั คำส่งั การรักษาจากแพทยแ์ ละอ่านคำสง่ั การรกั ษาของแพทย์
6.3 อธบิ ายเหตุผลและข้ันตอน
กรณมี ญี าตอิ ยู่ พยาบาลวชิ าชพี อธิบายถึงเหตผุ ลและขัน้ ตอนการถอดท่อช่วยหายใจ
กรณไี ม่มญี าติ พยาบาลวิชาชพี อธิบายถึงเหตุผลและขั้นตอนการถอดท่อชว่ ยหายใจทางโทรศพั ท์
6.4 เตรียมอปุ กรณ์
พยาบาลวชิ าชีพ เตรียม
- เครอ่ื งดูดเสมหะ
- อปุ กรณท์ ีจ่ ะให้ออกซเิ จนดว้ ยวิธตี ่างๆตามแผนการรักษาของแพทย์
- อุปกรณ์อืน่ ๆเช่น Laryngoscope Endotracheal tube Ambu bag Mask เตรียมไว้ในกรณี
ฉุกเฉินภายหลังถอดท่อชว่ ยหายใจ
- เคร่อื งMonitor HR, SpO2
6.5 เตรยี มผู้ปว่ ย
พยาบาลวชิ าชีพ
- ดแู ล NPO ผปู้ ว่ ย กอ่ นการถอดท่อช่วยหายใจตามแผนการรกั ษา
- จัดท่าผปู้ ่วยใหอ้ ย่ใู นท่านอนศีรษะสูง 30-60°

- ดูดเสมหะในปาก และในท่อช่วยหายใจใหโ้ ล่งตามวิธปี ฏิบตั เิ รอื่ งการดูดเสมหะ

6.6 ถอดท่อชว่ ยหายใจออก

แพทย์ และพยาบาลวชิ าชพี ถอดท่อชว่ ยหายใจออก ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่อง
ออกซิเจน

6.7 ให้ออกซเิ จนแก่ผ้ปู ่วย

พยาบาลวชิ าชีพ ให้ออกซเิ จนแกผ่ ปู้ ว่ ยตามแผนการรักษาของแพทยต์ ามวิธปี ฏิบัติเร่อื งการให้
ออกซิเจน

6.8 สงั เกตอาการผิดปกติของผูป้ ว่ ย

พยาบาลวิชาชีพ

- ประเมินสัญญาณชีพ และบันทกึ PR, RR, O2 saturation ทกุ 15 นาที 4 คร้ัง หลงั จากนั้น ทุก 30 นาที
2 ครง้ั และทุก 1 ชั่วโมง

- สังเกตอาการ อาการแสดงของภาวะพรอ่ งออกซิเจน ได้แก่ SpO2 < 90 % สีผิวคล้ำลง ปากปลายมอื
ปลายเท้าคลำ้ กระสบั กระสา่ ย/ซึมลง ใชก้ ลา้ มเนื้อช่วยหายใจ หอบ อกบ๋มุ ปีกจมูกบาน

- มีการเปลยี่ นแปลงไปของ vital signs

- ถา้ พบอาการผดิ ปกติ รายงานแพทย์ และ เตรียมอปุ กรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจให้พร้อม เมื่อแพทย์พจิ ารณาใส่
ทอ่ ชว่ ยหายใจใหม่

6.9 จัดเกบ็ อปุ กรณ์
พยาบาลวิชาชีพ/ผชู้ ว่ ยเหลอื คนไข้ เก็บอุปกรณก์ ารดูดเสมหะเขา้ ทแ่ี ละล้างมือ

6.10 ลงบนั ทกึ ในเอกสารทางการพยาบาลและตรวจสอบคุณภาพตามเคร่ืองชีว้ ดั
พยาบาลวิชาชพี ลงบนั ทึกในเอกสารทางการพยาบาล

7. เครือ่ งชี้วดั คณุ ภาพ
7.1 ผปู้ ว่ ยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนทเ่ี กดิ จากการถอดท่อช่วยหายใจ
7.2 ผปู้ ่วยได้รับออกซิเจนถูกต้องหลังถอดท่อชว่ ยหายใจ

8. เอกสารทีเ่ ก่ยี วข้อง

8.1 ใบคำสง่ั การรักษาของแพทย์

8.2 บันทึกทางการพยาบาล

9. เอกสารอา้ งอิง

ทองเปลว ชมจนั ทร์, ปาริชาติ ลิม้ เจรญิ , อำภาพร นามวงศ์พรหม, น้ำอ้อย ภักดีวงศ.์ (2563). ผลของการใช้

แนวปฏบิ ัติในการถอดท่อช่วยหายใจต่ออตั ราความสำเรจ็ ในการถอดท่อชว่ ยหายใจ และความพงึ
พอใจของพยาบาลในการใชแ้ นวปฏบิ ัติ. วารสารการพยาบาลและสุขภาพ, 2 (1), 58-76.

https://rsujournals.rsu.ac.th/index.php/ajnh/article/download/1564/1193/

พชิ ญ์สนิ ี อนันตา, ขุนเขา ฤกษว์ รชัย, สภุ ารชั ต์ กาญจนะวณิชย์. (2562). การทำนายความสำเร็จในการถอด
ท่อชว่ ยหายใจในเด็กดว้ ยคะแนน Nakornping Pediatric Weaning Score. วารสาร
โรงพยาบาลนครพิงค,์ (10), 1-15.

http://he01.tci-thaijo.org/index.php/inkp/article/download/235336/164797/

โรงพยาบาลพุทธชนิ ราช พษิ ณุโลก

ระเบียบปฏิบัตงิ าน

เร่ือง : การพยาบาลทารกแรกเกิดวกิ ฤตทีไ่ ดร้ ับการใสส่ ายสวน
หลอดเลอื ดดำส่วนกลางผ่านทางหลอดเลือดดำสว่ นปลาย

(PICC line : Peripherally Inserted Central Catheter)

ระเบียบปฏิบตั ิเลขที่ : จำนวนหน้าทง้ั หมด : 12 หนา้

WI - NICU – 08 ปรบั ปรงุ คร้งั ที่ : ทุก 1 ปี

เรอ่ื ง : การพยาบาลทารกแรกเกดิ วกิ ฤตที่ได้รบั การ วันบงั คบั ใช้ : 1 มีนาคม 2565
วันทีป่ รบั ปรุง : 21 กมุ ภาพันธ์ 2565
ใส่สายสวนหลอดเลือดดำสว่ นกลางผา่ นทางหลอดเลอื ด สถานะของเอกสาร : ควบคมุ
ดำส่วนปลาย

ผจู้ ัดทำ : นางสาวกมลชนก มากมา หวั หน้าหอหนักทารกแรกเกิด 1

นางวิธศมน วุฒศิ ริ นิ กุ ลู หัวหน้าหอหนกั ทารกแรกเกิด 2

และคณะอนุกรรมการพฒั นาคณุ ภาพบริการพยาบาลกลุม่ งานการพยาบาลผ้ปู ่วยหนกั

ผู้รับผดิ ชอบ ผูอ้ นมุ ัติ

(นางสาวปญั ญา เถื่อนด้วง) (นางสาวปญั ญา เถื่อนด้วง)

หวั หนา้ กลมุ่ งานการพยาบาลผูป้ ว่ ยหนกั รักษาการในตำแหน่งหวั หน้าพยาบาล

29. วัตถุประสงค์
1. เพ่อื เปน็ แนวทางปฏบิ ัตสิ ำหรับพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยท่ีไดร้ ับการใส่สายสวนหลอดเลือดดำ

ส่วนกลางผา่ นทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย (PICC line)

2. เพอ่ื ให้ผปู้ ่วยทารกแรกเกดิ วิกฤติทใี่ สส่ ายสวนหลอดเลอื ดดำสว่ นกลางผา่ นทางหลอดเลือดดำส่วน
ปลาย (PICC line) ไดร้ ับการดแู ลตามแนวทางปฏบิ ตั ิอย่างถูกต้อง ปลอดภยั และไม่พบภาวะแทรกซ้อน

30. นโยบาย
ม่งุ มน่ั ทจ่ี ะปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลในผู้ปว่ ยทไี่ ดร้ ับการใส่ PICC line ท่เี ปน็ แนวทางเดยี วกนั อย่างถกู ต้อง

ครบถ้วน และปลอดภัย
31. ขอบเขต

- ใช้กบั ผู้ปว่ ยท่ตี อ้ งใส่ PICC line ทุกราย
- เริ่มตงั้ แต่การรบั คำส่ังจากแพทย์ จนกระทั่งลงบันทึกในเอกสารทางการพยาบาลรวมถงึ การตรวจสอบ
คุณภาพเคร่ืองชี้วัด

32. ผรู้ ับผดิ ชอบ
- แพทย์ มหี นา้ ท่ปี ระเมนิ อาการผู้ปว่ ยและส่งั การรักษาเปน็ ลายลกั ษณ์อกั ษรและใส่ PICC line
- พยาบาลวชิ าชพี มหี น้าท่เี ตรยี มเครอ่ื งมือ อปุ กรณ์ และช่วยเหลอื แพทย์ในการใส่ PICC line รวมท้งั
ให้ขอ้ มูลกบั แพทย์ใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจเม่อื พบอาการผดิ ปกตทิ เ่ี กดิ ขึ้นกับผูป้ ว่ ย

33. คำนิยามศพั ท์
สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางผา่ นทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย ( PICC หรือ PICC line ยอ่ มาจาก

Peripherally inserted central catheter) หมายถึง การสอดใสส่ ายยางชนิดพิเศษเข้าไปในหลอดเลือดดำ
สว่ นกลางผ่านทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย โดยตำแหน่งปลายสายจะอยู่ที่ superior vena cava เพอ่ื ให้สาร
น้ำ สารอาหาร ยา

34. วธิ ีปฏิบตั ิ
Flow Chart เรือ่ งการพยาบาลทารกแรกเกดิ วกิ ฤตท่ีได้รับการใส่สายสวนหลอดเลอื ดดำส่วนกลางผา่ น

ทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย

ผ้รู บั ผดิ ชอบ Flow Chart เอกสารที่เกี่ยวขอ้ ง
พยาบาลวิชาชพี ใบคำส่งั การรักษา
พยาบาลวิชาชพี รบั คำสง่ั การรักษาจากแพทย์
พยาบาลวิชาชพี แจ้งญาตใิ ห้รบั ทราบ
พยาบาลวชิ าชพี จดั เตรยี มอปุ กรณ์
พยาบาลวิชาชีพ จัดทา่ ผู้ป่วย
แพทย์ ลดความเจบ็ ปวด
เจา้ หน้าที่ x-ray
ใส่ PICC line

X-ray

แพทย์ ตรวจสอบตำแหน่งวา่ NO ไม่เลอื่ นตำแหน่ง

เหมาะสมหรือไม่ เล่ือนตำแหน่ง

YES

แพทย์

พยาบาลวชิ าชีพ ใหส้ ารน้ำตามแผนการรกั ษา

พยาบาลวชิ าชีพ/ จัดเก็บอุปกรณ์
ผู้ช่วยเหลือคนไข้

พยาบาลวชิ าชีพ ลงบนั ทึกในเอกสารทางการพยาบาลและตรวจสอบคณุ ภาพตามเครื่องชี้วดั

พยาบาลวิชาชีพ ปฏิบตั ิตามแนวทางการดูแลหลงั ใส่ PICC line

รายละเอียดการปฏิบตั ิ
ประกอบดว้ ย 3 ระยะได้แก่

1. แนวปฏิบัตกิ ารพยาบาลระยะก่อนใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางผา่ นทางหลอดเลอื ดดำสว่ น
ปลาย

2. แนวปฏบิ ัติการพยาบาลระยะหลังใสส่ ายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางผา่ นทางหลอดเลือดดำส่วน
ปลาย

3. แนวปฏิบัตกิ ารพยาบาลระยะดูแลต่อเนื่องเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน

ระยะที่ 1 แนวปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลระยะก่อนใสส่ ายสวนหลอดเลือดดำสว่ นกลางผ่านทางหลอดเลือดดำ
สว่ นปลาย

1. การเตรยี มความพร้อมผปู้ ่วย
1) ประเมินขอ้ บ่งชี้และข้อห้ามในทารกท่ีได้รับการใสส่ ายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางผ่านทาง
หลอดเลอื ดดำส่วนปลาย
2) เลอื กตำแหน่งท่ีเหมาะสมในการใส่สายสวนหลอดเลอื ดดำส่วนกลางผา่ นทางหลอดเลือดดำ
สว่ นปลาย โดยพิจารณาเลือกตำแหนง่
- Upper arms ได้แก่ basilic, cephalic และ axillary vein

- Legs ไดแ้ ก่ popliteal, greater saphenous, lesser saphenous และ femoral vein
- Scalp and neck ได้แก่ external jugular, temporal และ posterior auricular vein

2. การเตรียมความพร้อมบิดามารดาหรอื ญาติ
1) แจง้ ใหบ้ ดิ ามารดาหรือญาติรับทราบ
2) ประเมนิ สภาพจิตใจและระดับความวติ กกังวลของบิดามารดาหรอื ญาติกอ่ นทำหตั ถการ
3) ใหข้ ้อมูล เหตผุ ลความจำเปน็ ข้อดีข้อเสีย ภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจจะเกดิ ขึน้ ได้ และเปดิ
โอกาสใหซ้ กั ถาม
4) ใหบ้ ดิ ามารดาหรือผูป้ กครองเซน็ ยนิ ยอมในการทำหัตถการ
5) ลงบนั ทึกการให้ข้อมูลในแบบฟอร์มการบันทึกทางการพยาบาล

3. การเตรียมความพร้อมอปุ กรณ์
อปุ กรณส์ ำหรับใส่สายสวนครบและพร้อมใช้

1) การเลือกขนาดสายสวนทีเ่ หมาะสมกบั ผ้ปู ว่ ยโดยพิจารณาเลอื กตามน้ำหนักทารก

- น้ำหนักนอ้ ยกว่า 1,000 กรัม ใช้สายสวนขนาด 1 Fr.
- น้ำหนกั มากกวา่ 1,000 กรัม ใช้สายสวนขนาด 2 Fr.
หรอื

- นำ้ หนักนอ้ ยกว่า 2,500 กรมั ใชส้ ายสวนขนาด 1-2 Fr
- นำ้ หนกั มากกวา่ 2,500 กรัมใชส้ ายสวนขนาด 2-3 Fr

2) การเตรยี มอปุ กรณ์ให้ความอบอนุ่ โดยเตรียม Radiant warmer
3) อุปกรณ์ช่วยชีวิตให้ครบและพร้อมใช้
4. การเตรยี มจัดทา่ ผู้ป่วยก่อนใส่สายสวน
1) กรณีใส่ทแ่ี ขน ใชผ้ ้าผูกยึดทารกใหเ้ หลอื แขนขา้ งท่จี ะแทง นำผา้ มาหนนุ ใต้หัวไหล่ และ

จัดศีรษะทารกใหห้ ันหนา้ เข้าหาแขนข้างที่จะใส่ กางแขนทารก 90 องศา เพ่ือป้องกัน
สายโค้งขน้ึ ศรี ษะ
2) กรณใี ส่สายสวนทขี่ าใหน้ ำผ้าหนุนใตข้ อ้ สะโพก ห่อตัวชว่ งลำตัวของทารก
5. การลดความเจบ็ ปวดก่อนทำหตั ถการ
1) ประเมนิ Pain Score โดยใช้แบบประเมิน Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
2) ลดปวดแบบไม่ใช้ยา ( หอ่ ตวั จกุ นมหลอก นำ้ ตาลซโู ครส 24 % )

3) ลดปวดแบบใช้ยา ดแู ลใหย้ าลดปวดในกรณีที่แพทย์ให้ยาลดปวดตามแผนการ
รกั ษา เฝา้ ระวงั ผลข้างเคยี งจากยา

6. การเตรียมอุปกรณใ์ ส่ PICC line
1. หมวก, mask, ถงุ มอื sterile, เสือ้ กราวน์ sterile สำหรบั แพทย์และผูช้ ่วย

2. Set Dressing , Iris forceps, non-tooth forceps, Set stitch off

3. สาย PICC, เขม็ นำ ถา้ ไม่ใชร้ ุ่นท่มี เี ข็มนำใหใ้ ช้ Medicut แทน โดยถ้าใชข้ นาด 1 Fr .
ใช้Medicut No. 24 ขนาด 2 Fr .ใช้ Medicut No. 20

4. น้ำยา 2% Chlorhexidine in 70% alcohol

5. Tegaderm, Sterile strips,ผา้ ปดิ แผล sterile (Fixomull stretch)

6. ผ้าสี่เหลยี่ มsterile, ผ้าส่เี หล่ียมเจาะกลาง sterile

7. Syringe 5 หรอื 10 ซซี ี

8. สายวดั

9. สายทรี่ ดั ปราศจากเช้ือ (Sterile tourniquet) (ถา้ ม)ี

10. เขม็ เบอร์ 18

11. NSS ผสม Heparin(NSS 1ml:Heparin 1unit)

12. สำลี กอ๊ ส sterileการ Dressing PICC line

7. การวดั ตำแหน่ง โดย กางแขนทารกออกจากลำตัว 45 องศา

วิธีท1่ี วัดจากจุดท่จี ะแทงเข็มทอดไปตามต้นแขนถึงหวั กระดกู ไหปลาร้า หรือ

วธิ ที 2่ี วดั จากจุดท่ีจะแทงเข็มทอดไปตามต้นแขนถงึ กึ่งกลางกระดูกไหปลาร้า จากนั้นพับ
ปลายสายลงมาในแนวดิง่ Sternum ประมาณกงึ่ กลางระหวา่ งกระดูกไหปลารา้ กับหวั ราวนม

8. การเขา้ ทมี ช่วยแพทย์ขณะใส่ PICC line

บทบาทพยาบาล ในสว่ นช่วยแพทย์ทำความสะอาดผวิ หนงั บรเิ วณทจ่ี ะแทงเสน้ เลือด การปู
ผ้าสเ่ี หลี่ยม Sterile การเปดิ เสน้ เลอื ดทาง Peripheral และการ Stap สาย PICC line โดยแพทย์จะ
เปน็ ผู้วดั ตำแหน่งและสอดใส่สายสวน

9. ลงบันทกึ ในใบบันทกึ ทางการพยาบาลกอ่ นใส่สายสวน ประกอบดว้ ย

1) การระบปุ ัญหา
2) ระบุข้อมลู สนับสนุน
3) ระบุกิจกรรมการพยาบาล
4) ระบุการประเมินผล
ระยะที่ 2 แนวปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลระยะหลังใสส่ ายสวนหลอดเลือดดำสว่ นกลางผ่านทางหลอดเลือดดำ
ส่วนปลาย

1. ประเมินสญั ญาณชีพ
กิจกรรมตรวจสอบสญั ญาณชีพและสังเกตอาการเปลย่ี นแปลงของผู้ป่วยหลงั ทำการใสส่ ายสวน ได้แก่

1) อณุ หภมู กิ าย
2) อัตราการเต้นของหวั ใจ
3) การหายใจ
4) ความดนั โลหิต
5) ค่าความอิ่มตัวของออกซเิ จนในเลอื ด

6) คลน่ื หวั ใจ(ถา้ มี)
2. การจดั ทา่ ใหเ้ หมาะสมเพ่ือประเมนิ ตำแหน่งสายสวนในขณะ X-Ray
โดยจัดท่านอนหงายราบ ใช้ผ้าอ้อมหอ่ แขนข้างทัง้ 2ข้าง ให้แขนข้างทีใ่ สส่ ายสวนกางออก 45 องศา หรือ
ตามทา่ นอนปกติ

3. ประเมนิ ภาวะแทรกซอ้ นหลังใส่สายสวน ได้แก่
1) ภาวะเลือดออก
2) หัวใจเตน้ ผิดจังหวะ
3) การหายใจลำบาก
4) หยดุ หายใจ
5) ความดันโลหติ ตำ่

4. ลงบันทกึ ในใบบนั ทกึ ทางการพยาบาลหลังใส่สายสวน
1) ระบุปัญหา
2) ระบขุ ้อมูลสนับสนุน
3) ระบุกิจกรรมการพยาบาล
4) ระบกุ ารประเมนิ ผล

ตำแหนง่ ที่เหมาะสม
ปลายสายสวนควรอยู่ในหลอดเลอื ดดำขนาดใหญ่ SVC/IVC
ควรขนานไปกบั หลอดเลือด
ไมช่ นกับผนังเส้นเลือดหรือผนงั หวั ใจ
ไม่ควรลึกเข้าไปในหวั ใจหอ้ งบนขวา
ตำแหน่งท่เี หมาะสมหา่ งจากขอบหวั ใจ 2 cms ในทารก Term และ 1 cms

ในทารก Preterm
จาก x ray
- ใสส่ ายสวนจากแขนอยู่ตำแหนง่ Intercostal Space ท่ี 3-4
- ใส่สายสวนส่วนลา่ งของของรา่ งกายบริเวณขา สายส่วนจะอยู่เหนือ L4/L5หรือ Iliac crest

ระยะท่ี 3 แนวปฏิบตั กิ ารพยาบาลระยะดูแลตอ่ เน่ืองเพ่ือป้องกันภาวะแทรกซอ้ น

จากการทบทวนเอกสารตำรา วรรณกรรมงานวิจัย และการปฏิบัตจิ ากเวชระเบียนพบภาวะแทรกซ้อน ที่
สำคัญ คอื

1 ภาวะเลอื ดออก (Bleeding) (ใน 24 ชัว่ โมงแรกหลงั จากการใสส่ ายสวน อาจเกิดภาวะเลือดออก
จากบรเิ วณแผลหรือเม่ือมีการเลอ่ื นหลดุ )

กิจกรรม

1) ประเมินภาวะเลือดออกมากบรเิ วณตำแหนง่ ท่ใี ส่สายสวน
2) ประเมนิ ตรวจสอบตำแหนง่ ความยาวทใี่ ส่สายสวนทุกเวร
3) หมนั่ ตรวจสอบสายสวนทุกคร้ังทีม่ กี ารฉีดยาหรือให้สารนำ้
4) ถา้ พบมีเลือดออกมาก ให้รายงานแพทย์

5) ประเมนิ สญั ญาณชีพ ภาวะซดี จากการเสียเลือด

6) มีการลงบนั ทึกการประเมินหรือดูแลในใบบนั ทึกทางการพยาบาล

2 ตำแหนง่ ของสายสวนไมเ่ หมาะสมหรือมีการเล่ือนหลุดของสายสวน (Malposition of Catheter
or Catheter Dislodgement)

กิจกรรม

1) ตรวจสอบและบันทึกตำแหนง่ ความยาวของสายสวนทีอ่ ยนู่ อกตวั ผู้ป่วยทกุ เวร

2) ดูแลไม่ให้สายสวนมกี ารดึงรัง้

3) ระวงั สายสวนถกู ดึงออกในชว่ งท่เี ปลีย่ นหรือทำความสะอาดบริเวณตำแหน่งใส่สายสวน
โดยเฉพาะชว่ งทลี่ อกแถบกาว

4) ประเมนิ อาการผิดปกติตา่ งๆ ของผปู้ ่วย เชน่ อาการปวด ไมส่ ขุ สบาย ขณะท่ไี ด้รับ

สารน้ำติดตามประเมนิ ผวิ หนงั บรเิ วณท่ีใสส่ ายสวน บวมท่ีแขน คอและหน้าอก เป็นต้น

5) เม่ือพบวา่ วสั ดทุ ี่ปิดแผลลอกหลุดหรือสายสวนเลือ่ นหลุด รายงานแพทย์

6) ติดตามผล X-ray เพ่ือประเมนิ ตำแหน่งทใ่ี ส่สายสวน (ปลายสายสวนอยใู่ นตำแหน่งหลอด
เลือดดำใหญ่ superior vena cava หรอื inferior vena cava )

3 การอุดตนั ของสายสวน (Catheter Occlusion)

กจิ กรรม

1) ห้ามวดั ความดนั โลหติ เจาะเลอื ดหรือแทง peripheralท่ีแขนหรือขาขา้ งท่ีใส่สายสวน

2) ไม่ดูดเลือดสง่ ตรวจหรอื ใหเ้ ลอื ดผ่านทางสายสวน (ขนาด 1 Fr, 2 Fr)

3) ตรวจสอบ infusion pump alarm และปรมิ าณสารน้ำทไี่ ด้รับ ในกรณที ่ีมกี าร Alarm
ว่ามกี ารอดุ ตัน ให้ทดสอบดว้ ยการใช้ NSS 1 ml ไลส่ าย (ใช้syringe 10 ml เทา่ น้นั ) โดยใช้เทคนิค
pulsatile flush (push-pause)

4) ถา้ พบวา่ ไมส่ ามารถไล่สายได้ รายงานแพทย์

5) กรณีให้ Parenteral nutrition ตอ้ งมกี ารไลส่ ายดว้ ย NSS flush ใชเ้ ทคนคิ

pulsatile flushอย่างน้อยทุก ๆ 12 ชว่ั โมง( เวลา 6.00 และ 18.00น.)

6) ระมัดระวังเรื่องการเข้ากันไดข้ องยาแตล่ ะชนดิ เพ่ือไม่ให้ยาสัมผัสและทำปฏกิ ิรยิ าควรใช้
NSS flush สายสวนระหวา่ งการใหย้ าแต่ละตัว

4 การติดเชื้อ (Infection - CLABSI)

กจิ กรรม

1) ประเมินอาการแทรกซ้อน ได้แก่ อาการบวมแดง ของแขนหรือขาข้างท่ีใส่สายสวน มี
เลอื ดหรอื สารน้ำรั่วซึม มี dischargeจากบริเวณที่ใส่สายสวน

2) ตรวจดคู วามเรยี บรอ้ ยของสายสวนไม่ใหม้ ีสายออกมานอก Tegaderm และ

Tegaderm ไม่หลดุ ลอก

3) Hand Hygiene และ Aseptic techniqueทุกคร้ังท่ฉี ีดยาหรือให้สารนำ้

4) ใชข้ อ้ ต่อนอ้ ยทีส่ ดุ ระวังไม่ให้อากาศเข้าไปในสายสวนหลอดเลอื ด การดูแลหากต้องมีการ
ปลดสายหรอื ข้อต่อให้เช็ดด้วย 70% Alcohol 15 วนิ าที (Scrub the hub) และปลอ่ ยทิ้งไว้ให้แห้ง 5
วนิ าที ดแู ลรกั ษาใหเ้ ป็นระบบปดิ อยตู่ ลอดเวลา

5) Set IV ทเ่ี ปน็ สารน้ำใหเ้ ปลย่ี นทุก 96 ชวั่ โมงแต่ในกรณีที่เปน็ TPN, Lipid, สารน้ำทผี่ สม
ให้เปลี่ยนทกุ 24 ชั่วโมง

6) รายงานแพทย์ พจิ ารณา Dressing สายสวนตามระยะเวลาทีก่ ำหนด ( ทกุ 7 วัน )
5 ภาวะลิม่ เลอื ดในหลอดเลอื ดดำอดุ ตัน (Thrombosis)

กจิ กรรม
1) ตรวจสอบและบนั ทึกตำแหน่งความยาวของสายสวนทีอ่ ย่นู อกตัวผู้ป่วยทุกเวร
2) ประเมนิ อาการอาการแสดง ถ้าพบผดิ ปกติ เช่น อาการบวมหรือซีดบริเวณตำแหน่งของ
แขนขาขา้ งที่ใส่สายสวน รายงานแพทย์
6 ภาวะฟองอากาศในหลอดเลอื ดดำ (Air embolism)
กจิ กรรม
1) สวมและยึดข้อต่อตา่ งๆใหแ้ นน่ เพ่ือป้องกนั ไม่ให้เล่ือนหลดุ และคอยตรวจสอบเปน็ ระยะๆ
ทุกเวร
2) ไล่ฟองอากาศออกใหห้ มดก่อนทำการฉดี ยาหรือต่อสารนำ้
3) หยุดการให้สารน้ำทันทที ีเ่ มอื่ พบวา่ มีอากาศเขา้ ไปสายสวนใหพ้ ยายามดูดอากาศออก
4) สังเกตอาการ สญั ญาณชีพ ถา้ พบผิดปกติจาก Air embolism รายงานแพทย์
การ Dressing PICC line
ข้อบ่งช้กี าร Dressing PICC line
1. มีเลอื ดหรอื น้ำเหลืองซึมใต้ Tegaderm
2. Tegaderm หลุดลอก หรือมสี ่วน PICC line ออกมานอก Tegaderm
3. สงสัยมกี ารตดิ เช้อื
4. ใน 24 ชัว่ โมงแรกหลังจากการใส่สายสวน มเี ลือดออกจากบริเวณทีใ่ ส่
5. ครบ 7 วนั หลังใสส่ ายสวน
อุปกรณ์การ Dressing
1. Set ทำแผล
2. ผ้าสี่เหลย่ี มSterile 4 ผนื

3. Sterile strips, Tegaderm .
4. น้ำยา 2% Chlorhexidine in 70% alcohol
5. Sterile seissors
6. เส้อื กราวน์ , หมวก , mask, ถงุ มือ sterile
ขน้ั ตอน Dressing ( แพทย์ /Resident/Intern Dressing , พยาบาลเป็นผ้ชู ่วย)
1. ผทู้ ำการเปลีย่ น Dressing และผู้ชว่ ยตอ้ งลา้ งมือสวมหมวก mask และ
ลา้ งมอื อีกครงั้
2. ใสเ่ ส้ือกราวน์ปลอดเชอื้ ถงุ มอื ปลอดเช้ือก่อนทำหัตถการ
3. ทำความสะอาดผวิ หนงั บรเิ วณทใ่ี สส่ ายสวนดว้ ยนำ้ ยา 2% Chlorhexidine in
70% Alcohol
4. ปูผา้ Sterile รองแขนหรือขาทารกทท่ี ำความสะอาดแล้ว
5. ค่อยๆแกะ Tegaderm อนั เก่าออกโดยแกะด้านปลายสายขึน้ ไปยงั
ตำแหนง่ ท่ีแทงสาย (เพ่อื ไมใ่ ห้สายเลือ่ นหลดุ ตามแรงดึง)
6. เปลีย่ นถุงมือ Sterile
7. ค่อยๆ ใช้ forceps ดึง Sterile strip ออกจากตำแหน่ง Distal ไปยงั
Proximal
8. สงั เกตผิวหนัง รอบๆตำแหนง่ ทใ่ี ส่สาย PICC line มบี วม แดง มีหนอง
มกี ารรั่วซมึ ของสารนำ้ หรือไม่
9. ตรวจสอบตำแหนง่ สายสวน ถ้าพบตำแหน่งสายสวนเลื่อนออกมา ไมค่ วร
ดันสายเขา้ (รอ Dressingเสรจ็ ให้ X-Ray เพอื่ ระบตุ ำแหน่ง)
10. ใช้ 2% Chlorhexidine in 70% alcohol เชด็ รอบๆและบรเิ วณ
ตำแหนง่ ท่ีแทงสายสวน

11. ปิด Sterile strip
12. ปิดทับดว้ ย Tegaderm ให้คลุมตำแหน่งทีแ่ ทงสายสวน
13. ลงบนั ทึกการเปล่ยี น Dressing ลักษณะตรวจพบของผิวหนัง และความยาวของ
PICC line สญั ญาณชีพ
การถอดสาย PICC line
ข้อบ่งช้ี พิจารณาถอดสาย 2 กรณี คอื
1) เมือ่ ไม่มีความจำเป็นต้องใช้แล้ว
2) ตอ้ งการเปลย่ี นสายสวน ในกรณตี ่อไปน้ี
- ตอ้ งการเปลย่ี นขนาด หรือชนดิ ของสายสวน
- สายอุดตนั
- ปลายสายอยผู่ ิดตำเหน่ง
- สายเลอ่ื นหลดุ
- สายชำรดุ รัว่ หกั งอ
ขั้นตอนการถอดสาย PICC line
(แพทย์ /Resident/Intern เปน็ ผูถ้ อดสาย พยาบาลเป็นผูช้ ว่ ย)
1. หยุดให้สารละลาย และค่อยถอยสายสวนออก ไม่ควรดึงแรง เพราะอาจทำให้สายสวนขาด
ได้ โดยเฉพาะสายที่มีขนาดเล็กมาก กรณที ี่สายสวนเอาออกยากมีแรงต้านมากพบได้ประมาณร้อยละ
15 สาเหตุอาจเกดิ จากภาวะ vasospasm, phlebitis and thrombosis valve inflammation,
infection, thrombus formation และ vasoconstriction หากเกิดปัญหาเอาสายสวนออกได้
ลำบากอาจใช้วธิ ีตา่ งๆ ดังน้ี

1) ใช้ผ้าชุบน้ำอุน่ ประคบทง้ั แขนประมาณ 20 นาทเี พ่ือให้เกิด vasodilation
แล้วคอ่ ยๆ เอาสายออก

2) รัด tourniquet ใต้ axilla (เหนอื ต่อปลายสายสวน) แล้วค่อยๆ ถอยสาย