คู่มือการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธว

เอกสารแปล ประจำปีงบประมาณ ๒๕๖๕ เรื่อง คู่มือการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี ฉบับปรับปรุงครั้งที่ ๕ โดย พันเอกหญิง นภัสภรณ์ วงษ์จาด แผนกวิชาการพยาบาล กองการศึกษา โรงเรียนเสนารักษ์ กรมแพทย์ทหารบก

คำนำ การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี(TCCC) ช่วยชีวิตผู้คนนับร้อยในช่วงสงครามในอิรักและ อัฟกานิสถานเกือบร้อยละ 90 ของการรบ การเสียชีวิตเกิดขึ้นก่อนที่ผู้บาดเจ็บจะไปถึงสถานพยาบาล ดังนั้น ระยะ ก่อนถึงโรงพยาบาลจึงจำเป็นต้องเน้นที่การลดจำนวนผู้เสียชีวิตจากการสู้รบ อย่างไรก็ตามมีแพทย์ทหารไม่กี่คน ได้รับการฝึกอบรมในพื้นที่นี้และเมื่อเริ่มเกิดสงคราม ส่วนใหญ่ของนายสิบพยาบาล จ่าพยาบาลและเจ้าหน้าที่ ค้นหาและช่วยชีวิตในกองทัพสหรัฐ ได้รับการฝึกอบรมให้การดูแลการบาดเจ็บในสนามรบ ตลอดจนหลักสูตรการ ดูแลผู้บาดเจ็บของพลเรือน หลักสูตรเหล่านี้ไม่ได้ออกแบบมาสำหรับการดูแลผู้ป่วยก่อนถึงโรงพยาบาล ในสภาพแวดล้อมการรบในโรงพยาบาล และไม่สะท้อนแนวทางปฏิบัติในปัจจุบัน ในพื้นที่ของการดูแลก่อนถึงโรงพยาบาล การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี(TCCC) เคยจัดทำขึ้นเพื่อฝึกทหารและบุคลากรทางการแพทย์เกี่ยวกับ แนวปฏิบัติที่ดีที่สุดในปัจจุบันสำหรับการรักษาพยาบาลตั้งแต่จุดเกิดเหตุจนถึงการส่งกลับไปยังสถานพยาบาล ระดับที่ 3 ความท้าทายของการตอบสนองความต้องการการฝึกอบรม ได้จากลงมติของสมาชิกคณะกรรมการการดูแล ผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี(CoTCCC) และอีกหลายๆ คน สมาชิกประสานงานซึ่งรวมกันเป็นคณะทำงาน การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธีสมาชิกกลุ่มนี้รวมอยู่ในศัลยแพทย์อุบัติเหตุได้แก่ แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน อายุรแพทย์; แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว แพทย์ปฏิบัติการและผู้ช่วยแพทย์ครูนายสิบพยาบาล นักวิจัยการบาดเจ็บ พยาธิแพทย์; ผู้พัฒนาแนวสอนนายสิบพยาบาล ผู้เชี่ยวชาญด้านเครื่องมือแพทย์และนายสิบพยาบาล จ่าพยาบาลและเจ้าหน้าที่ค้นหาและช่วยชีวิต สำนักงานบริการของกองทัพสหรัฐฯทั้งหมด เป็นตัวแทนที่ดีใน การเป็นสมาชิกคณะกรรมการ การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธีและร้อยละ 100 ของสมาชิกที่ลงมติของ คณะกรรมการ-การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี(CoTCCC) เคยทำสงคราม คณะกรรมการ-การดูแลผู้บาดเจ็บ จากการรบทางยุทธวิธี(CoTCCC)และคณะทำงานการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี เป็นตัวแทนของการ รักษาพยาบาลต่างๆ ระเบียบวินัยและประสบการณ์ทางทหาร ทั้งหมดนี้ทำเพื่อให้บรรลุเป้าหมายเดียวคือ เพื่อการ ลดการเสียชีวิตที่ป้องกันได้ในสนามรบ คณะทำงานประเภทนี้ไม่ได้ก่อตั้งขึ้นเมื่อตึกทวินทาวเวอร์ถล่ม กองบัญชาการปฏิบัติการพิเศษของสหรัฐฯ ได้ให้ทุนวิจัยกลุ่มแรกๆ เพื่อทำการวิจัยกรรมสิทธิ์ของกลุ่มจึงถูกสันนิษฐาน โดยสถาบันเวชศาสตร์ปฏิบัติการกองทัพเรือ คณะกรรมการสุขภาพกลาโหม และปัจจุบันระบบบาดเจ็บร่วมซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของสถาบันวิจัยศัลยกรรมกองทัพสหรัฐฯ กลุ่มนี้นำแนวปฏิบัติการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี(TCCC) ที่จัดทำขึ้นในปี 2001 และนำมา ปรับปรุงพัฒนาอย่างต่อเนื่อง การปรับปรุงพัฒนาเหล่านี้ อ้างอิงตามข้อมูลจากระบบบาดเจ็บร่วม การปรับปรุง ประสิทธิภาพการบาดเจ็บ การประชุมทางไกลกรณีสิ่งตีพิมพ์การรายงานผู้ป่วยจากเขตสงคราม ความก้าวหน้าทาง การแพทย์ของทหาร การวิจัยและสิ่งพิมพ์ใหม่จากวรรณกรรมทางการแพทย์ พลเรือนเกี่ยวกับการรบ การบาดเจ็บ กลุ่มประมวลผลกระแสข้อมูลอย่างต่อเนื่องจากสนามรบตลอดช่วงสงคราม และรับรองว่าบทเรียนการดูแลบาดแผลใน สนามรบไม่ใช้เพียงแค่สังเกตเท่านั้นแต่ยังต้องดำเนินประเมินการตรวจสอบด้วย สิ่งเหล่านี้จึงกลายเป็นบทเรียน ด้วยความพยายามของกลุ่มบุคคลเฉพาะกลุ่มนี้ กองกำลังสหรัฐ มีแนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บก่อน ถึงโรงพยาบาล ในสนามรบ และปรับปรุงพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ตามการประเมินผลลัพธ์ตามเวลาจริง จากการปฏิบัติการรบ อย่างต่อเนื่อง นี่เป็นครั้งแรกในประวัติศาสตร์ของชาติที่เกิดขึ้น.

ความสำเร็จของความพยายามของ การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี(TCCC) ได้รับการบันทึกไว้ เป็นอย่างดีและเป็นสิ่งที่ยอดเยี่ยม เพื่อให้สมาชิกทุกคนของคณะกรรมการ การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทาง ยุทธวิธี(CoTCCC) และคณะทำงานการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธีความพยายามของ TCCC ก้าวข้ามความ แตกต่างด้านบริการและการแพทย์เฉพาะทาง การปฏิบัติที่เชี่ยวชาญ ประมวลผลข้อมูลใหม่ และพัฒนาตาม หลักฐาน แนวปฏิบัติที่ดีที่สุด ทำให้เกิดแนวทางที่เปลี่ยนแปลงการดูแลบาดแผลในสนามรบอย่างสมบูรณ์ คู่มือการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธีนี้จัดทำขึ้นเพื่อคณะกรรมการ การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบ ทางยุทธวิธี(CoTCCC)และผู้ที่มีคุณค่าทั้งหมดเพื่อนร่วมงานในคณะทำงาน การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี ประเทศของเราและผู้บาดเจ็บเป็นหนี้พวกคุณทุกคน ขอบคุณอย่างสุดซึ้ง แฟรงค์ บัตเลอร์ พบ. น.อ.(กองทัพเรือ) ประธานคณะกรรมการ การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี

คู่มือการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี สารบัญ บทที่ 1 อธิบายโดยสรุปของการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี 1 การควบคุมภาวะเลือดออกมาก 4 การจัดการทางเดินหายใจ 8 การจัดการ การหายใจ 19 การให้สารน้ำทดแทน 24 การป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต่ำ 40 การดูแลขั้นพื้นฐานการดูแลในพื้นที่การรบ 42 บทที่ 2 ระยะการดูแลผู้บาดเจ็บในพื้นที่การรบ 45 บทที่ 3 อุปกรณ์ทางการแพทย์ ในการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี 53 บทที่ 4 แนวทางการรักษาตามหลัก MARCH/PAWS 63 บทที่ 5 การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี- สำหรับทหารทุกคน 71 บทที่ 6 การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี – ผู้ให้บริการทางการแพทย์ 79 ภาคผนวก A บัตรบันทึกการบาดเจ็บ การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี 93 ภาคผนวก B การทบทวนหลังการปฏิบัติ การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี 97 ภาคผนวก C การจัดลำดับความเร่งด่วน การคัดแยกผู้บาดเจ็บในการรักษาพยาบาล 101 ภาคผนวก D การจัดลำดับความเร่งด่วนในการส่งกลับสายแพทย์ 105 ภาคผนวก E คำร้องขอการส่งกลับ 9 บรรทัด และรายงานตามหลัก MIST 107 ภาคผนวก F การดูแลผู้ป่วยในสนามเมื่อไม่สามารถส่งกลับได้ 109 ภาคผนวก G คำแนะนำ เอกสารอ้างอิงการใช้ยา 111 ภาคผนวก H แนวทางปฏิบัติการผลัดเปลี่ยนหน่วยสายแพทย์ ในสถานการณ์ทางยุทธวิธี 113 ภาคผนวก I การทำงานการวางแผนทางการแพทย์ 115 ภาคผนวก J ความเป็นมาของการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี 119 ภาคผนวก K เอกสารอ้างอิง 121

1 บทที่ 1 อธิบายโดยสรุปของการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี บทนำ หน่วยปฏิบัติการพิเศษพัฒนาแนวคิดการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี (TCCC) ในปี 1996 การดูแลผู้บาดเจ็บทางยุทธวิธีออกแบบมาเพื่อลดการเสียชีวิตที่ป้องกันได้ ในการดำเนินการแนวทาง การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี (TCCC) ได้จัดทำคู่มือการปฏิบัติ เป็นตำบลที่ได้รับบาดเจ็บ (POI) กระทรวงกลาโหม (DOD) และองค์การสนธิสัญญาแอตแลนติกเหนือ (NATO) ต้องให้มีการฝึกอบรม เพื่อปรับใช้ การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี เพราะเป็นการรวมยุทธวิธีกับการดูแลผู้บาดเจ็บไว้อย่างมีประสิทธิภาพ การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี (TCCC) หลักสูตรการช่วยชีวิตทางยุทธวิธีสำหรับบุคลากรทาง การแพทย์ (TCCC- MP)สำหรับฝึกอบรมให้กับบุคลากรทางการแพทย์ หลักสูตรการช่วยชีวิตทางยุทธวิธีสำหรับทหาร ทุกคน (TCCC- AC)สำหรับฝึกอบรมให้กับบุคลากรด่านหน้า และบุคลากรที่ไม่ใช่บุคลากรทางการแพทย์ การฝึกอบรมการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี แบ่งเป็น 3 ระยะ การดูแลระหว่างรบปะทะ (Care Under Fire) , การดูแลในพื้นที่การรบ (Tactical Field Care) , การดูแลระหว่างการส่งกลับทางยุทธวิธี (Tactical Evacuation Care) การฝึกอบรมการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี (TCCC) ให้กับบุคลากรด่านหน้า เพื่อรักษา ผู้บาดเจ็บในภาวะที่เหมาะสม, การปฐมพยาบาลผู้บาดเจ็บในภาวะวิกฤติการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี (TCCC) นี้ทำภายใต้ อักษรย่อ MARCH และ PAWS (ดูด้านล่าง) อักษรย่อ MARCH MARCH (M [Massive hemorrhage] - ภาวะเลือดออกมาก, A [Airway] - ทางเดินหายใจ, R[Respiration] -การหายใจ, C [Circulation] -การไหลเวียนโลหิต, H [Head injury/ Hypothermia]–การบาดเจ็บที่ศีรษะ และภาวะอุณหภูมิกายต่ำ) เป็นอักษรย่อที่ใช้ในการฝึก TCCC เป็นรายบุคคล เพื่อช่วยให้จำการรักษาพยาบาลได้ ภาวะเลือดออกมาก (M-Massive hemorrhage) เป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับ 1 ในการเสียชีวิตที่ สามารถป้องกันได้ที่กำหนดในตำบลที่บาดเจ็บ (POI)คือเลือดที่ออกจากบาดแผลที่มีการบีบอัด การกระแทก หรือ บาดแผลที่มีเลือดออกบริเวณแขนขาทำให้เสียชีวิต ก่อน 11 กันยายน 2001 พบว่าผู้บาดเจ็บจากการรบ มากกว่าร้อยละ 90 ของผู้บาดเจ็บจำนวน 4,596 นาย เสียชีวิตจากภาวะเลือดออกมาก คณะกรรมการการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี (CoTCCC) จึงประยุกต์ใช้ และพัฒนาสายรัดห้ามเลือดให้ได้มาตรฐาน เพื่อสามารถห้ามเลือดที่คุกคามต่อชีวิตที่แขน ขา ในระหว่างการดูแลระหว่างรบปะทะ (ดู หน้า 4) ในขั้นต้นให้ รัดนอกเสื้อผ้า (ชุดเครื่องแบบ) รัดให้สูงและแน่น (High and Tight) การห้ามเลือดที่ได้ผลดี คือต้องตัดเสื้อผ้า ออกและรัดเหนือบาดแผล และในห้วงการดูแลในพื้นที่การรบ เพื่อให้มั่นใจว่าสามารถห้ามเลือดได้ผลดีต้องใช้ สายรัดห้ามเลือดรัดเหนือบาดแผล 2-3 นิ้ว เขียนเวลาที่รัดสายรัดบนอุปกรณ์สายรัดห้ามเลือด การกดห้ามเลือด เป็นวิธีห้ามเลือดอีกวิธีหนึ่งโดยใช้ผ้าก๊อซชุบสารห้ามเลือด

2 ทางเดินหายใจ (A-Airway) เป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับ 2 ในการเสียชีวิตที่สามารถป้องกันได้ที่กำหนด ในตำบลที่ได้รับบาดเจ็บ (POI) คือ ทางเดินหายใจอุดกั้น การบาดเจ็บของทางเดินหายใจ เกิดจากการบาดเจ็บ ของกระดูกขากรรไกรและใบหน้าบาดเจ็บ หรือบาดแผลไหม้ของทางเดินหายใจ การประเมินระดับความรู้สึกตัว และการพูดของผู้บาดเจ็บ เป็นสิ่งบอกว่าทางเดินหายใจเปิดโล่ง ผู้บาดเจ็บที่ไม่รู้สึกตัวสามารถหายใจเองได้ ให้ การช่วยเหลือโดยการใส่อุปกรณ์พยุงทางเดินหายใจชนิดใส่จมูก (NPA) (ดูหน้า 9)จะเป็นประโยชน์กับผู้บาดเจ็บ ผู้บาดเจ็บที่ไม่รู้สึกตัวไม่สามารถหายใจเองได้ ต้องเปิดทางเดินหายใจแบบเฉพาะเจาะจง เช่น การเจาะเยื่อไคร โคไทรอยด์ (ดูหน้า 12) เมื่อมีการรบเกิดขึ้นแทบจะเป็นไปไม่ได้ ในการใส่ท่อช่วยหายใจซึ่งเป็นหัตถการขั้นสูงที่ยาก การหายใจ (R-Respiration) เป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับ 3 ในการเสียชีวิตที่สามารถป้องกันได้ ในสนามการเสียชีวิตจากภาวะลมคั่งในช่องเยื่อหุ้มปอดปริมาณมาก (PTX) อากาศที่รั่วออกปริมาณมากถูกกักในช่องเยื่อ หุ้มปอดและกดหัวใจ เป็นผลทำให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น แผ่นปิดบาดแผลเปิดทรวงอกชนิดระบายลมได้, ภาวะ ลมดันในช่องปอด ต้องใช้การระบายลม/ต้องการออกซิเจนชดเชย การรักษาภาวะลมคั่งในช่องเยื่อหุ้มปอด ปริมาณมาก (PTX) ต้องใช้เข็มเจาะระบายลมในช่องเยื่อหุ้มปอด (NCD) โดยใช้เข็มขนาด14-gauge , ยาว 3.25 นิ้ว (ดูหน้า 20) การไหลเวียนโลหิต (C-Circulation) การควบคุมภาวะเลือดออกสำคัญกว่าการให้สารน้ำทางหลอดเลือด ดำ ผู้บาดเจ็บที่มีภาวะช็อคเท่านั้นที่ต้องให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ (IV)การเปิดหลอดเลือดดำ ใช้เข็มขนาด18เกจ และปลั๊กน้ำเกลือ (saline lock) ให้ยาทรานิซามิก แอซิด (TXA) เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้เพื่อไม่ให้ผู้บาดเจ็บเสี่ยง ต่อภาวะช็อคจากการเสียเลือด ใส่ปลั๊กน้ำเกลือ (saline lock)ที่เตรียมไว้เพื่อความปลอดภัยให้ปิดตำแหน่งที่แทง เข็มโดยใช้แผ่นแต่งแผลชนิดฟิล์มใส การให้สารน้ำให้ใช้เข็มอีกอันหนึ่ง แทงผ่านแผ่นแต่งแผลชนิดฟิล์มใสเข้าไป ในปลั๊กน้ำเกลือที่ติดไว้ เมื่อให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเรียบร้อยแล้ว, ถอดเข็มออกอันที่ 2 ออก, ทิ้งไว้เฉพาะ ปลั๊กน้ำเกลือ การให้สารน้ำทางโพรงไขกระดูก (IO) เป็นวิธีการชดเชยสารน้ำอีกวิธีหนึ่ง สำหรับการบริหารการให้สารน้ำ เมื่อต้องการการชดเชยสารน้ำ และการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำไม่สามารถให้ได้ อาการที่บ่งบอกว่าผู้บาดเจ็บ อยู่ในภาวะช็อคในสนาม คือ ไม่รู้สึกตัวหรือ ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงโดยไม่มีการบาดเจ็บที่ศีรษะ (TBI) ร่วมด้วยหรือจากยาที่ใช้รักษา และ/หรือ คลำชีพจรที่ข้อมือไม่ได้ การบาดเจ็บที่สมองและภาวะอุณหภูมิกายต่ำ (H-Head injury/hypothermia) ภาวะความดันโลหิตต่ำ (ความดันโลหิตตัวบนต่ำกว่า [SBP] 90 มม.ปรอท) และภาวะขาดออกซิเจน (ค่าออกซิเจนของหลอดเลือดส่วน ปลาย [SpO2] ต่ำกว่าร้อยละ 90) การบาดเจ็บที่ศีรษะทรุดลง มีการบาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง (ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดหลังจากการบาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก) บุคลากรทางการแพทย์ ต้องวินิจฉัยภาวะ บาดเจ็บที่ศีรษะตั้งแต่มีอาการน้อย โดยใช้แบบประเมินการบาดเจ็บทางสมองของทหาร (MACE) (สำหรับ ข้อมูลเพิ่มเติมสามารถค้นหาทางออนไลน์ที่ : https://dvbic.dcoe.mil/material/military-acuteconcussion-evaluationmace-pocket-cards) ผู้ที่ไม่ใช่บุคลากรทางการแพทย์ อาจประเมินระดับความรู้สึกตัวอย่างง่ายๆ ด้วยระบบ (AVPU) คือ รู้สึกตัวดี (A), ตอบสนองต่อเสียงเรียก (V), ตอบสนองต่อความเจ็บปวด (P), ไม่ตอบสนอง (U) ภาวะอุณหภูมิกาย ต่ำ เป็นหนึ่งในสาเหตุการรอดชีวิตจากการบาดเจ็บ และกำหนดให้ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ คือ อุณหภูมิร่างกาย ต่ำกว่า 95 องศาฟาเรนไฮต์ (35 องศาเซลเซียส) เป็นภาวะ 3 กลุ่มอาการร้ายแรงในผู้บาดเจ็บ ได้แก่ ภาวะ อุณหภูมิกายต่ำ, ภาวะร่างกายเป็นกรด, และภาวะการแข็งตัวของเลือดช้าผิดปกติ ภาวะอุณหภูมิกายต่ำสามารถ เกิดขึ้นหลังจากการเสียเลือด, โดยไม่ขึ้นกับอุณหภูมิของสิ่งแวดล้อม การป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต่ำสามารถ

3 จัดการโดยใช้ชุดผ้าห่มสำเร็จรูป (HPMK) ที่แนะนำให้ใช้โดยคณะกรรมการ-การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทาง ยุทธวิธี (CoTCCC) สำหรับผู้บาดเจ็บทุกนาย อักษรย่อ PAWS PAWS (P (Pain) - การจัดการความเจ็บปวด, A (Antibiotic) - ยาปฏิชีวนะ, W (Wound) - การดูแลบาดแผล S (Sprint) - การดาม) เป็นคำย่อที่ใช้ในการฝึกอบรมการช่วยชีวิตทางยุทธวิธีเป็นรายบุคคล ได้เพิ่มคำย่อ PAWS ในการดูแลผู้บาดเจ็บเพิ่มขึ้น ตามที่มีลงตีพิมพ์บันทึกไว้ใน ระบบการบาดเจ็บที่ยุทธบริเวณร่วม กองบัญชาการกลางของสหรัฐอเมริกา เรื่อง การช่วยชีวิตในสนามรบ ตอนที่ 1, ลงวันที่ 30 มกราคม 2013, การช่วยชีวิตในสนามรบ ตอนที่ 2, ลงวันที่ 30 พฤษภาคม 2014, ได้ทำการสำรวจการปฏิบัติของพลรบเป็น รายบุคคล พบว่าการจัดการความเจ็บปวด, การให้ยาปฏิชีวนะ, การดาม และการประเมินซ้ำส่วนใหญ่ไม่ค่อยได้ ปฏิบัติ จึงเป็นภาคบังคับให้บุคลากรต้องนึกถึงคำย่อ “PAWS”เพิ่มขึ้นอีกคำ การจัดการความเจ็บปวด (P- Pain) การจัดการความเจ็บปวดให้กับผู้บาดเจ็บ ช่วยลดความตึงเครียดทั้งด้าน ร่างกายและจิตใจ การจัดการกับความเจ็บปวดตั้งแต่ตำบลที่ได้รับบาดเจ็บช่วยลดภาวะความผิดปกติทางจิตใจหลัง การผ่านเหตุการณ์รุนแรงเสี่ยงชีวิต (PTSD) เนื่องจากต้องได้รับการดูแลระดับ 4 (การฟื้นฟูสมรรถภาพ ร่างกายจิตใจ) และอื่นๆ การจัดการกับความเจ็บปวดอื่นๆ สามารถทำได้โดยช่วยลดการเคลื่อนไหวของผู้ป่วย ผู้บาดเจ็บปฏิบัติตามได้และให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาลดีขึ้น และให้ความร่วมมือในการเคลื่อนย้ายดียิ่งขึ้น ยาปฏิชีวนะ (A - Antibiotic) การให้ยาปฏิชีวนะแนะนำให้ยาทางหลอดเลือดดำ (IV) การรักษาที่ตำบลที่ได้รับ บาดเจ็บ (POI) คือ เออร์ตาพีเนม (Ertapenem)1 กรัม (ก.); หรือ เซโฟทีแทน (Cefotetan) 2 ก. (IV) ยาปฏิชีวนะ นี้ใช้รักษาแบคทีเรียที่ต้านยาตัวอื่นๆ เออร์ตาพีเนม (Ertapenem) มีประสิทธิภาพต้านเชื้อแบคทีเรีย แกรมลบ และแกรมบวก, เซโฟทีแทน (Cefotetan) เป็นยาปฏิชีวนะรุ่นที่ 2 ของ เซฟาโลสปอริน (Cephalosporin) ออกฤทธิ์ ฆ่าเชื้อวงกว้าง : ใช้รักษาการติดเชื้อของแบคทีเรียในกระดูก ผิวหนัง ทางเดินปัสสาวะ และทางเดินหายใจส่วนล่าง มอกซิฟลอกซาซิน (Moxifloxacin) เป็นอนุพันธ์ของยาปฏิชีวนะควิโนโลน สามารถให้ยาทางปาก โดยวิธีการ รับประทานได้ ถ้าผู้บาดเจ็บสามารถดื่มน้ำได้ มอกซิฟลอกซาซิน (Moxifloxacin) 400 มิลลิกรัม (มก.) สามารถ ให้แทน เออร์ตาพีเนม (Ertapenem) ถึงเซโฟทีแทน (Cefotetan) ได้บาดแผลในสนาม เช่น บาดแผลถูกยิงหรือ สะเก็ดระเบิดทุกบาดแผลให้คิดเสมอว่าเป็นบาดแผลติดเชื้อ ต้องให้ยาปฏิชีวนะ การดูแลบาดแผล (W-Wound) การประเมินและการดูแลผู้บาดเจ็บ การดูแลตกแต่งบาดแผลเพิ่มเติม สามารถ ลดอัตราการพิการและเสียชีวิตได้ บาดแผลฉีกขาดที่หนังศีรษะสามารถเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะเลือดออก มาก, บุคลากรด่านหน้าหรือพลรบที่พบผู้บาดเจ็บคนแรก ต้องทำการตรวจหาแผล เพื่อห้ามเลือด, ปิดบาดแผล ไหม้, กระดูกหักแบบเปิด, บาดแผลที่ใบหน้า, บาดแผลแขนหรือขาขาด และตรวจสอบซ้ำให้แน่ใจว่าสายรัด ห้ามเลือดสามารถห้ามเลือดได้อย่างมีประสิทธิภาพ การประเมินซ้ำบาดแผลก่อนการส่งกลับผู้บาดเจ็บเป็นสิ่งที่ จำเป็น เมื่อเตรียมผู้ป่วยสำหรับการส่งกลับ บาดแผลถูกแทงที่หน้าอกหรือช่องท้อง ควรจัดลำดับ ความสำคัญในการส่งกลับเป็นลำดับแรก เนื่องจากอาจมีเลือดออกของอวัยวะภายใน บุคลากรด่านหน้าควรจะ ให้ยาทรานิซามิกแอซิด (TXA) เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้เพราะเป็นไปได้ว่าผู้บาดเจ็บจะมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะช็อค จากการเสียเลือด

4 การดาม (S - Sprint) บุคลากรทางการแพทย์ควรจะทำการยึดตรึงการบาดเจ็บกระดูกเชิงกราน และการ บาดเจ็บที่ตา แรงอัดจากระเบิดแสวงเครื่อง (IED) หรือทุ่นระเบิด ทำให้แขนขาขาด กระดูกแตกหัก, อวัยวะ ภายในฉีกขาด, หรือมีการตกเลือดของอวัยวะภายใน บุคลากรด่านหน้า (FR) ควรทำการห้ามเลือด โดยใช้อุปกรณ์ ห้ามเลือดที่รอยต่อระหว่างลำตัวและรยางค์ (Junctional Tourniquet) เช่น CRoC , JETT, หรือ SJT, เพื่อทำ การห้ามเลือดและดามให้กระดูกเชิงกรานอยู่นิ่ง การดามกระดูกที่หักทำให้ความเจ็บปวดลดลง เลือดออกจาก กระดูกหักลดลง และลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนรอบกระดูกที่หัก ในผู้บาดเจ็บรายที่มีพบบาดแผลทะลุที่ตา บุคลากรด่านหน้า (FR) ควรทำ 1) ทำการทดสอบการมองเห็นอย่างรวดเร็วตามแบบทดสอบการมองเห็นในสนาม 2) ใช้ที่ครอบตาแบบแข็งมาครอบปิด ป้องกันการบาดเจ็บที่ดวงตาเพิ่มมากขึ้น 3) ให้ยามอกซิฟลอกซาซิน (Moxifloxacin) 400 มก. รับประทานทันทีเร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ เพื่อป้องกันการติดเชื้อภายในตา ถ้าพบบาดแผลทะลุที่ตาห้ามใช้การปิดบาดแผลที่ตาชนิดกดบาดแผล การดูแลในพื้นที่การรบ (Tactical Field Care) การดูแลในพื้นที่การรบเป็นการดูแลผู้บาดเจ็บ ตามหลักของการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี เป็น วิธีการใช้ MARCH และ PAWS อย่างไรเพื่อรักษาผู้บาดเจ็บจากการรบ ข้อมูลต่อไปนี้ เป็นรายละเอียดการดูแล ผู้บาดเจ็บระหว่างดําเนินกลยุทธ์อย่างถูกต้อง เป็นการจัดการขั้นพื้นฐานในการดูแลผู้บาดเจ็บในสนาม ให้การ รักษาพยาบาลตามความเหมาะสมตามคำสั่ง “MARCH and PAWS” การควบคุมภาวะเลือดออกมาก (การดูแลระหว่างรบปะทะและ การดูแลในพื้นที่การรบ ดูบทที่ 2, การดูแลในพื้นที่การรบ หน้า 45) สายรัดห้ามเลือดสนาม ภาพที่ 1-1 สายรัดห้ามเลือด (CAT)

5 ขั้นตอนที่ 1 การใช้สายรัดห้ามเลือด ในระยะการดูแลระหว่างการรบปะทะ วางสายรัดห้ามเลือดในตำแหน่ง สูงสุดเท่าที่จะทำได้รัดให้แน่นและรัดบนเสื้อผ้าชุดเครื่องแบบทหาร การรัดสายรัดห้ามเลือดต้องทำแบบเร่งรีบ (จะเปลี่ยนสายรัดห้ามเลือดมารัดบนผิวหนังเหนือบาดแผล 2 นิ้ว ในระยะการดูแลผู้บาดเจ็บในพื้นที่การรบ) ขั้นตอนที่ 2 จัดปลายสายที่หย่อนและร้อยปลายสายรัดห้ามเลือดผ่านหัวเข็มขัดตัวล็อค จัดให้เรียบตึง ข้อควรจำ: ตามแนวสอนของ การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี(TCCC) กล่าวว่า การสายรัดห้ามเลือดได้ ออกแบบมาให้สามารถร้อยผ่านหัวเข็มขัดตัวเพียงช่องเดียวไม่ต้องร้อยขึ้นลงสามารถรัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ยกตัวอย่างเช่น สายรัดห้ามเลือด CAT รุ่นที่ 7 ภาพ 1-3. ขั้นตอนที่ 2 ภาพ 1-2. ขั้นตอนที่ 1

6 ขั้นตอนที่ 3 ดึงสายรัดผ่านหัวเข็มขัดให้แน่น ติดแถบตีนตุ๊กแกให้มั่นคง ขั้นตอนที่ 4 บิดขันแกนแท่งอุปกรณ์สายรัดห้ามเลือดจนกระทั่งเลือดหยุด และคลำชีพจรส่วนปลายไม่ได้ ภาพ 1-4. ขั้นตอนที่ 3 ภาพ 1-5. ขั้นตอนที่ 4

7 ขั้นตอนที่ 5 ล็อคแกนแท่งอุปกรณ์สายรัดห้ามเลือดกับตัวล็อคคลิป ขั้นตอนที่ 6 เก็บปลายสายรัดห้ามเลือดที่เหลือให้อยู่ในช่องตัวล็อคคลิป และปิดแผ่นกันสายเข็มขัดคลาย (แถบ บันทึกเวลาสีขาว) ขั้นตอนที่ 7 ถ้าสถานการณ์ทางยุทธวิธีปลอดภัย ให้ทำการตรวจสอบชีพจรส่วนปลาย ถ้ายังมีชีพจรส่วนปลายให้ ใช้สายรัดห้ามเลือดเส้นที่ 2 รัดต่อคู่กับสายรัดห้ามเลือด โดยให้อยู่เหนือสายรัดห้ามเลือดเส้นแรก รัดสายรัดห้าม เลือดให้แน่นและตรวจสอบชีพจรส่วนปลายอีกครั้ง ผ้าก๊อซชุบสารห้ามเลือด 1. นำปลายผ้าก๊อซชุบสารห้ามเลือดวางในมือข้างที่ถนัด ใช้นิ้วชี้ดันผ้าก๊อซชุบสารห้ามเลือดเข้าไปใน บาดแผล ใส่เข้าตรงๆในบาดแผล ตำแหน่งที่มีเลือดไหลออกมาก ต่อจากนั้นเริ่มใส่ผ้าก๊อซชุบสารห้ามเลือดบรรจุ ให้เต็มบาดแผล (ดู ภาพ 1-8) บรรจุใส่ผ้าก๊อซชุบสารห้ามเลือดให้สูงพ้นเหนือบาดแผลและใช้แรงกดตรงๆเป็น เวลา 3 นาที ข้อควรจำ : อาจจะต้องใช้ผ้าก๊อซชุบสารห้ามเลือดมากกว่า 1 ม้วนเพื่อบรรจุให้เต็มใบบาดแผล ถ้ายังมีเลือดออก มากหลังจากกดที่บาดแผลแล้ว 3 นาที ให้นำผ้าก๊อซชุบสารห้ามเลือดออกและเริ่มทำการใส่ผ้าก๊อซชุบสารห้ามเลือด ลงในบาดแผลใหม่ตั้งแต่ขั้นตอนที่ 1 ภาพ 1-6. ขั้นตอนที่ 5 ภาพ 1-7. ขั้นตอนที่ 6

8 ข้อควรจำ : ระหว่างเปลี่ยนผ้าแต่งแผลให้พยายามดูตำแหน่งที่เป็นจุดเลือดออก ตรวจดูว่าเป็นเลือดไหลช้าๆหรือ ไหลพุ่งๆจากหลอดเลือดแดง พยายามใส่ผ้าก๊อซชุบสารห้ามเลือดครั้งที่ 2 ในตำแหน่งที่เป็นจุดเลือดออก 2. เมื่อทำการห้ามเลือดได้แล้ว ให้ใช้ผ้ายืดพันแผลด้านนอก (ผ้าแต่งแผลฉุกเฉิน) เพื่อยึดผ้าแต่งแผล การจัดการทางเดินหายใจ (กล่าวถึง ในขั้นตอนระหว่างการดูแลในพื้นที่การรบและการดูแลระหว่างการส่งกลับทางยุทธวิธีดู บทที่ 2, ขั้นตอนในการดูแลผู้บาดเจ็บระหว่างการดําเนินกลยุทธ์, หน้า 45 และ 46) อุปกรณ์พยุงทางเดินหายใจชนิดใส่จมูก (NPA) 1. จัดท่าผู้บาดเจ็บให้นอนหงาย โดยให้ศีรษะอยู่ในตำแหน่งที่เป็นกลาง 2. หล่อลื่นอุปกรณ์พยุงทางเดินหายใจชนิดใส่จมูก ด้วยสารหล่อลื่นสูตรน้ำ ภาพ 1-8 ข้อควรระวัง : ห้ามใส่ NPA ถ้าพบว่ามีน้ำใสๆ (น้ำหล่อสมองไขสันหลัง) ออกจากจมูกหรือหู ซึ่งแสดงว่า มีฐานกะโหลกศีรษะแตก ข้อควรระวัง : ห้ามใช้สารหล่อลื่นที่ละลายในน้ำมันหรือไม่ใช่สูตรน้ำ เนื่องจากเป็นอันตรายต่อเยื่อบุ ทางเดินหายใจ และเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อ รูปภาพ 1-8

9 3. การใส่อุปกรณ์พยุงทางเดินหายใจชนิดใส่จมูก (NPA) • ดันปลายจมูกขึ้นเบาๆ • จัดตำแหน่งให้ด้านตัดเฉียงของท่อช่วยหายใจ หันเข้าชิดผนังจมูก • ใส่ท่อช่วยหายใจเข้าในรูจมูก และเลื่อนเข้าไปจนสุดให้ปีกของท่อช่วยหายใจติดกับรูจมูก แบบประเมินทักษะการใส่ท่อช่วยหายใจช่วยหายใจแบบใส่จมูก วัตถุประสงค์: เพื่อสาธิตแนะนำขั้นตอนที่ในการใส่อุปกรณ์พยุงทางเดินหายใจชนิดใส่จมูก (NPA) เอกสารอ้างอิง: • Prehospital Trauma Life Support, Military Eighth Edition, Jones and Bartlett Learning, November 2014 • Advanced Trauma Life Support Manual, Ninth Edition, American College of Surgeons, Chicago, IL, September 2012 การประเมินผล : ผู้เรียนจะได้รับการประเมินว่าผ่านหรือไม่ผ่าน ครูผู้สอน ประเมินความสามารถในการใส่ อุปกรณ์พยุงทางเดินหายใจชนิดใส่จมูก (NPA) ของผู้เรียน ในการฝึกปฏิบัติเปิดทางเดินหายใจ โดยสังเกตขั้นตอน และเทคนิคในการปฏิบัติของผู้เรียน ภาพ 1-9 ข้อควรระวัง : อย่าพยายามดัน NPA เข้าในรูจมูกของผู้บาดเจ็บ ถ้าพบมีแรงต้าน ให้ดึงท่อออกและ ลองใส่ในรูจมูกอีกข้างหนึ่ง ส่วนใหญ่ NPA ควรใส่รูจมูกข้างขวา ถ้าไม่สามารถใส่รูจมูกข้างขวาได้ ให้ใส่ รูจมูกข้างซ้าย ถ้าใส่รูจมูกข้างซ้าย ปลายด้านตัดเฉียงของท่อ จะไม่หันเข้าหาผนังจมูก

10 อุปกรณ์: • แบบประเมินการปฏิบัติของผู้เรียน • หุ่นจำลองทางเดินหายใจ • ท่อเปิดทางเดินหายใจชนิดใส่จมูก NPA • สารหล่อลื่นในการผ่าตัด แนวทางการสอนสำหรับครูผู้สอน • จัดเตรียมแบบประเมินการสอนของผู้เรียนให้ผู้สอนแต่ละคน • จัดเตรียมอุปกรณ์ของผู้เรียนที่ต้องใช้ในการฝึกปฏิบัติ • อ่านวัตถุประสงค์การฝึกปฏิบัติและวิธีการประเมินผลผู้เรียน • อธิบายวิธีการให้คะแนนในการฝึกปฏิบัติ • ให้ผู้เรียนสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากสถานการณ์ที่กำหนดให้ในการฝึกปฏิบัติ ขั้นตอนการปฏิบัติ • ตรวจสอบและทดสอบอุปกรณ์ที่ต้องใช้ • ประเมินการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน โดยให้เปิดปากตรวจดูสิ่งอุดกั้นในปาก • เปิดทางเดินหายใจด้วยวิธียกคาง หรือดันขากรรไกรล่างมาด้านหน้า • สามารถบอกข้อบ่งชี้ในการใส่อุปกรณ์พยุงทางเดินหายใจชนิดใส่จมูก (NPA) (ผู้บาดเจ็บไม่รู้สึกตัว) • หล่อลื่นอุปกรณ์พยุงทางเดินหายใจชนิดใส่จมูก (NPA) ด้วยสารหล่อลื่นสูตรน้ำ • ใส่ท่อช่วยหายใจเปิดทางเดินหายใจเข้าไปในรูจมูกโดยทำมุม 90 องศากับใบหน้า อย่าใส่ปลายของท่อ ช่วยหายใจขึ้นไปด้างบนทางศีรษะ ใส่ท่อช่วยหายใจเปิดทางเดินหายใจจนสุดถึงปีกของท่อช่วยหายใจ • ใช้การหมุนและหรือขยับถอยออก และเลื่อนเข้าจนสามารถใส่ท่อช่วยหายใจเปิดทางเดินหายใจได้ • ถ้าไม่สามารถใส่ท่อช่วยหายใจเปิดทางเดินหายใจที่จมูกข้างหนึ่งได้ ให้เอาออกและใส่ในจมูกอีกข้างหนึ่ง

11 ตาราง 1-1 แบบประเมินการใส่อุปกรณ์พยุงทางเดินหายใจชนิดใส่จมูก (NPA) หัวข้อ การประเมินที่ได้ ครั้งที่ 1 ครั้งที่ 2 ครั้งที่ 3 ประเมินการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน โดยให้เปิดปากตรวจดูสิ่งอุด กั้นในปาก ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน เปิดทางเดินหายใจด้วยวิธียกคาง หรือ ดันขากรรไกรล่างมาด้านหน้า ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน หล่อลื่นอุปกรณ์พยุงทางเดินหายใจชนิดใส่จมูก (NPA) ด้วยสารหล่อลื่น สูตรน้ำ ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ใส่ท่อช่วยหายใจเปิดทางเดินหายใจเข้าไปในรูจมูกทำมุม 90 องศา กับใบหน้า อย่าใส่ปลายของท่อช่วยหายใจขึ้นไปด้างบนทางศีรษะ ใส่ท่อช่วยหายใจเปิดทางเดินหายใจจนสุดถึงปีกของท่อช่วยหายใจ ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ใช้การหมุน และหรือ ขยับถอยออก และเลื่อนเข้า จนสามารถใส่ท่อช่วย หายใจเปิดทางเดินหายใจได้ ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ถ้าไม่สามารถใส่ท่อช่วยหายใจเปิดทางเดินหายใจที่จมูกข้างหนึ่งได้ ให้ ถอดอุปกรณ์พยุงทางเดินหายใจชนิดใส่จมูก (NPA) ออกและใส่ในจมูกอีก ข้างหนึ่ง ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ข้อห้าม: • ใส่ปลายของท่อช่วยหายใจเปิดทางเดินหายใจขึ้นไปด้านบนทางศีรษะของผู้บาดเจ็บ • ไม่ปฏิบัติการตามขั้นตอน ทำให้เป็นอันตรายต่อผู้บาดเจ็บ การเจาะเยื่อไครโคไทรอยด์ อุปกรณ์ที่จำเป็น: ชุดเจาะไครโคไทรอยด์แบบสำเร็จรูป ในกรณีไม่มีชุดเจาะไครโคไทรอยด์แบบสำเร็จรูป ให้ใช้ชุด เย็บแผล อุปกรณ์ที่ควรจะมี (ตัวอย่างเช่น ด้ามมีดพร้อมใบมีด No 10 หรือ 15) ปากคีบหรือขอเกี่ยวหลอดลม, สารละลายโพวีดีน-ไอโอดีน, ท่อช่วยหายใจช่วยหายใจ (ETT) เบอร์ 6, ถุงมือ, ผ้าก๊อซขนาด 4 x 4 นิ้ว, ยาชา เฉพาะที่, และอุปกรณ์ฉีดยาชา ข้อควรระวัง: ชุดเจาะไครโคไทรอยด์แบบสำเร็จรูปควรเตรียมก่อนไปปฏิบัติภารกิจ ควรเตรียมอุปกรณ์ที่จำเป็น ทั้งหมดก่อนนำไปใช้งานและบรรจุลงในถุงซิปล็อค ตัดท่อช่วยหายใจ (ETT) ที่อยู่เหนือลูกโป่งลม (cuff) เพื่อไม่ให้ ท่อช่วยหายใจยื่นออกมาจากคอผู้บาดเจ็บมากกว่า 6 นิ้ว

12 1. จัดท่าให้ผู้บาดเจ็บเงยคอ • จัดท่าผู้บาดเจ็บให้นอนหงาย • ม้วนผ้าผืนเล็กๆ หนุนใต้คอ หรือใต้ลำตัวระหว่างสะบัก เพื่อจัดให้ทางเดินหายใจตรง 2. สวมถุงมือทางการแพทย์ มีอยู่ในชุดปฐมพยาบาลของผู้ป่วยแต่ละราย 3. หาตำแหน่งเยื่อไครโคไทรอยด์ • วางนิ้วของมือที่ไม่ถนัดบนกระดูกอ่อนไทรอยด์(ลูกกระเดือก) แล้วเลื่อนนิ้วลงไปที่กระดูกอ่อนไครคอยด์ • คลำหาร่องรูปตัววี(V) ของกระดูกอ่อนไทรอยด์ • เลื่อนนิ้วชี้ลงไปที่ช่องระหว่างไทรอยด์และกระดูกอ่อนไครคอยด์ ภาพ 1-10. การเจาะเยื่อไครโคไทรอยด์ คำเตือน: อย่าจัดท่าให้ผู้บาดเจ็บเงยคอ ถ้าพบหรือสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกระดูกคอ ภาพ 1-11. กายวิภาค ของเยื่อไครโคไทรอยด์

13 4. การเตรียมตำแหน่งผ่าตัด(กรีดบาดแผล) • ถ้าผู้บาดเจ็บรู้สึกตัว ให้ฉีดยาชาเฉพาะที่ รอบๆตำแหน่งที่จะผ่าตัด (กรีดบาดแผล) • การเตรียมผิวหนังรอบๆเยื่อ ทำความสะอาดด้วยแผ่นแอลกอฮอล์หรือ โพวิดีน-ไอโอดีน 5. ใช้มือข้างที่ถนัด จับอุปกรณ์ที่ใช้กรีดเยื่อ กรีดเยื่อในแนวตั้งยาว 1.5 นิ้ว กรีดผ่านผิวหนัง ลงไปเยื่อไครโค ไทรอยด์ 6. แหวกไปจนถึงชั้นเยื่อไครโคไทรอยด์ โดยใช้การคลำและดู 7. ใช้มือข้างหนึ่งจับกล่องเสียงให้อยู่นิ่งๆ ทำการตัดเยื่อของเยื่อไครโคไทรอยด์ ในแนวขวางยาว 1/2 นิ้ว ข้อสังเกต: การเจาะเปิดเยื่อไครโคไทรอยด์ อาจจะมีรู้สึกว่ามีลมผ่านช่องที่เปิด 8. ขยายช่องที่เปิดด้วยที่จับห้ามเลือด หรือด้ามมีด จับเยื่อไครโคไทรอยด์ด้วยขอเกี่ยวหลอดลมสำเร็จรูป หากไม่ มีให้ดัดเข็มขนาด 18 เกจ ให้งอ 90 องศาแทนขอเกี่ยว 9. จับกระดูกอ่อนไครคอยด์ ให้อยู่นิ่ง 10. ใส่ท่อช่วยหายใจ (ETT) ในช่องเปิดตรงลงไปปอด เลื่อนท่อช่วยหายใจ (ETT) เข้าสู่หลอดลม ลึกลงไปแค่ 2-3 นิ้ว เพื่อป้องกันท่อช่วยหายใจเข้าหลอดลมข้างเดียว ใส่ลมในลูกโป่งลมตามปริมาณที่กำหนดไว้เพื่อ ป้องกันการสำลัก 11. เพื่อป้องกันอุบัติเหตุท่อช่วยหายใจหลุดโดยไม่ตั้งใจ ให้ยึดท่อช่วยหายใจพันไว้กับคอผู้ป่วย การยึดท่อช่วย หายใจนี้ สามารถทำได้โดยใช้เป็น เทป หรืออุปกรณ์ในชุดสำเร็จรูป 12. ตรวจสอบการไหลผ่านของอากาศ และตำแหน่งของท่อช่วยหายใจ • ตรวจสอบการไหลผ่านของอากาศ: ฟัง และ สัมผัสอากาศที่ผ่านท่อช่วยหายใจ โดยมองเห็นไอน้ำในท่อ ช่วยหายใจ • ตำแหน่งของท่อช่วยหายใจ: สิ่งยืนยันว่าท่อช่วยหายใจอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม คือ ฟังได้ยินเสียงลมเข้า ปอดทั้ง 2 ข้าง และมองเห็นหน้าอกทั้ง 2 ข้างยกตัวเวลาหายใจเข้าเท่ากัน • หากฟังได้ยินเสียงลมเข้าปอดข้างเดียว และ/หรือ เห็นการขยายยกขึ้นและลงของหน้าอกข้างเดียว เป็นข้อ บ่งชี้ว่าท่อช่วยหายใจเข้าหลอดลมข้างเดียว เลื่อนท่อช่วยหายใจ (ETT) ขึ้น 1-2 นิ้ว และยืนยันตำแหน่ง ใหม่ตรวจสอบให้แน่ใจว่า ท่อช่วยหายใจ ETT ไม่ได้เลื่อนหลุดจากหลอดลมของผู้บาดเจ็บ คำเตือน: อย่าตัดเยื่อไครโคไทรอยด์ในการกรีดครั้งนี้ และต้องไม่กรีดบาดแผลในแนวขวาง

14 • ลมที่ออกจากปากของผู้บาดเจ็บ แสดงว่า ท่อช่วยหายใจใส่เข้าในปาก ให้ถอดท่อช่วยหายใจออก ใส่ใหม่ อีกครั้งและตรวจสอบการไหลผ่านของอากาศ และตำแหน่งของท่อช่วยหายใจใหม่ • ปัญหาอื่นๆ ที่แสดงว่า ท่อช่วยหายใจอยู่ในตำแหน่งไม่ถูกต้อง ให้ถอดท่อช่วยหายใจออก ใส่ใหม่อีกครั้ง และตรวจสอบการไหลผ่านของอากาศใหม่ 13. จัดวางท่อช่วยหายใจในตำแหน่งที่หมาะสมแล้ว เริ่มช่วยหายใจถ้าจำเป็น (ผู้ป่วยหายใจเองไม่ได้) และ สถานการณ์ทางยุทธวิธีเหมาะสมปลอดภัย (สามารถทำการช่วยหายใจได้) • ต่อท่อช่วยหายใจกับ ลูกบีบช่วยหายใจ (bag valve mask-BVM) และทำการบีบช่วยหายใจให้กับ ผู้บาดเจ็บในอัตรา 10-12 ครั้งต่อนาที • ถ้าไม่มีลูกบีบช่วยหายใจ (bag valve mask-BVM) ให้ใช้ปากเป่าลมลงในท่อช่วยหายใจ ให้กับผู้บาดเจ็บ ในอัตรา 20 ครั้งต่อนาที 14. ถ้าผู้ป่วยหายใจเองได้ ต้องแน่ใจว่าท่อช่วยหายใจไม่อุดตัน และต้องทำการประเมินการหายใจบ่อยๆ เพื่อว่า ต้องทำการช่วยหายใจถ้าจำเป็น 15. ทำความสะอาดบาดแผลด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ โดยใช้วิธีใดวิธีหนึ่งดังนี้ • พับผ้าก๊อซขนาด 4 x 4 นิ้ว ให้เป็นรูปตัว “V” และวางใต้ขอบของท่อช่วยหายใจ (ETT) เพื่อป้องกันการ ระคายเคืองต่อผู้บาดเจ็บ ติดเทปไม่ให้ผ้าแต่งแผลหลุด • ตัดครึ่งผ้าก๊อซ (ขนาด 4 x 4 นิ้ว) 2 แผ่น แล้ววางประกบใต้ขอบท่อช่วยหายใจในทิศตรงกันข้าม ติดเทป ไม่ให้ผ้าแต่งแผลหลุด การผ่าตัดเปิดทางเดินหายใจฉุกเฉิน แบบประเมินการฝึกปฏิบัติการใช้อุปกรณ์สำเร็จรูปชนิดไครคีย์(Cric-Key) วัตถุประสงค์: สาธิตขั้นตอนการผ่าตัดเปิดทางเดินหายใจ (การเจาะเยื่อไครโคไทรอยด์) โดยใช้ไครคีย์(Cric-Key) เอกสารอ้างอิง: การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี ฉบับที่ 0102PP03A - การดูแลบุคคลากรทางทหาร ผู้บาดเจ็บทางยุทธวิธี ฉบับที่ 1 , การนำเสนอพาวเวอร์พอยด์ จากการดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี - การปรับปรุงหลักสูตรบุคลากรทางทหาร ฉบับที่ 150603 การประเมินผล: การประเมินผู้เรียนจะประเมิน ผ่าน หรือไม่ผ่าน ผู้สอนจะตรวจสอบความถูกต้อง ของ ความสามารถในการฝึกปฏิบัติเปิดทางเดินหายใจฉุกเฉินของผู้เรียน โดยใช้หุ่นฝึกปฏิบัติ การเจาะเยื่อไครโคไทรอยด์ โดยใช้ไครคีย์ (Cric-Key) ผู้สอนสังเกตขั้นตอนและเทคนิคการปฏิบัติของผู้เรียน อุปกรณ์: • แบบประเมินการปฏิบัติของผู้เรียน • หุ่นจำลองการผ่าตัดเปิดไครโคไทรอยด์ • แผ่นเช็ดโพวิดีน-ไอโอดีน / แอลกอฮอล์ เพื่อทำความสะอาด

15 • ด้ามมีด และใบมีดเบอร์ 10 หรือ 15 • อุปกรณ์เจาะคอสำเร็จรูปไครคีย์(Cric-Key) • ท่อช่วยหายใจขนาด 5.0 ชนิดมีลูกโป่งลม • เข็มฉีดยาขนาด 10 มล. • แถบผ้าพันรอบคอสำหรับยึดตรึงท่อช่วยหายใจ • ลูกบีบช่วยหายใจ (Ambu bag) แนวทางการสอนสำหรับครูผู้สอน • ผู้สอนแต่ละคน ต้องมีแบบประเมินการฝึกปฏิบัติของผู้เรียน • ต้องแน่ใจว่า ผู้เรียนทุกคนมีอุปกรณ์ที่ต้องใช้ในการฝึกปฏิบัติ • ศึกษาวัตถุประสงค์การเรียนรู้ และวิธีการประเมินการฝึกปฏิบัติผู้เรียน • อธิบายการให้คะแนนในการฝึกปฏิบัติ ขั้นตอนการปฏิบัติ • ตรวจสอบและประกอบอุปกรณ์ที่ต้องใช้ • สอบถามอุปกรณ์ที่ต้องใส่ในการป้องกันตนเองในการทำหัตถการ • ประเมินทางเดินหายใจส่วนบน โดยวิธีการดูสิ่งอุดกั้นทางเดินหายใจ • กำหนดตำแหน่งของเยื่อไครโคไทรอยด์ซึ่งอยู่ระหว่างกระดูกอ่อนไทรอยด์และกระดูกอ่อนไครคอยด์ ขั้นตอนย่อย จับคู่กับเพื่อน แสดงตำแหน่งให้ผู้สอนทราบ ส่วนบนของกระดูกอ่อนไทรอยด์เป็นมุมแหลม ของกระดูกอ่อนไทรอยด์ (ในผู้ชาย) ส่วนล่างของกระดูกอ่อนไทรอยด์ ส่วนบนของกระดูกอ่อนไครคอยด์ และเยื่อไครโคไทรอยด์ • กำหนดตำแหน่งที่กรีดบาดแผลที่ผิวหนัง จับคู่กับเพื่อน วาดเส้นจากจุดกึ่งกลางของด้านล่างของกระดูก อ่อนไทรอยด์ ไปยังส่วนบนของกระดูกอ่อนไครคอยด์เป็นเส้นทับซ้อนและแบ่งครึ่งเยื่อไครโคไทรอยด์ การกรีดผิวหนังครั้งนี้ทำเพื่อให้เห็นเยื่อไครโคไทรอยด์ • คลำเยื่อไครโคไทรอยด์และ (จับให้กระดูกอ่อนอยู่นิ่งๆ) กรีดผิวหนังตรงในแนวตั้ง (ฝึกกับหุ่นจำลอง) แหวกไปจนอยู่บนเยื่อไครโคไทรอยด์ • ขณะที่จับให้กล่องเสียงอยู่นิ่งๆ ใช้มีดแหวกเยื่อรอบออก เผยให้พบเยื่อไครโคไทรอยด์ • ขณะที่จับให้กล่องเสียงอยู่นิ่งๆ ใช้มีดกรีดเยื่อไครโคไทรอยด์ในแนวขวาง

16 • ใส่ไครคีย์กับท่อช่วยหายใจ เข้าไปในหลอดลมตรงเข้าไปในปอด ใส่ลงไปจนกระทั่งปีกของท่อช่วยหายใจ ชนกับผิวหนังบริเวณคอ ระหว่างใส่ท่อช่วยหายใจจะรู้สึกท่อเข้าไปในหลอดลมด้วยปลายปุ่มของไครคีย์ • ดึงแกนไครคีย์ออก และปล่อยท่อช่วยหายใจไว้ในหลอดลมไว้ • ใส่ลมลงในลูกโป่งลม (cuff) 10 มล. • ตรวจสอบการแลกเปลี่ยนอากาศ และตำแหน่งของท่อช่วยหายใจ โดยการฟังปอด และการสัมผัส ดู การเข้าออกของลมผ่านท่อ ท่อมีละอองน้ำเกาะ ดูการกระเพื่อมขึ้นลงของหน้าอก ถ้าผู้บาดเจ็บไม่ สามารถหายใจได้เอง ให้ต่อกับลูกบีบช่วยหายใจ (Ambu bag) กับข้อต่อของท่อช่วยหายใจและบีบ ระบายลม ตรวจสอบ ฟังว่าลมเข้าปอดทั้ง 2 ข้าง • ถ้าตำแหน่งของท่อถูกต้อง ยึดตรึงท่อไม่ให้เลื่อนหลุดโดยการผูกด้วยแถบผ้าที่ให้มาในชุดอุปกรณ์ • ปิดแผลปกคลุมแผลผ่าตัด • ติดตามประเมินการหายใจของผู้บาดเจ็บ ทำการช่วยหายใจถ้าจำเป็น ตารางที่ 1-2 การผ่าเปิดทางเดินหายใจฉุกเฉิน (การเจาะเยื่อไครโคไทรอยด์) แบบประเมินการฝึกปฏิบัติการ ใช้ไครคีย์ หัวข้อ การประเมินการปฏิบัติ ครั้งที่ 1 ครั้งที่ 2 ครั้งที่ 3 ประเมิน ดูการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน จับคู่กับเพื่อน หาตำแหน่งให้ถูกต้อง วาดตำแหน่งสำคัญที่คอด้านหน้า และเยื่อไครโคไทรอยด์ ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ทำเครื่องหมายได้ถูกต้อง กับเพื่อน ตำแหน่งที่จะกรีดบาดแผลบน ผิวหนัง บนเยื่อไครโคไทรอยด์ ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน คลำเยื่อไครโคไทรอยด์ และขณะเดียวกันจับให้กระดูกอ่อนอยู่นิ่งๆ) กรีดผิวหนังตรงๆในแนวตั้ง ด้านบนเยื่อไครโคไทรอยด์ ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน

17 ตารางที่ 1-2 การผ่าเปิดทางเดินหายใจฉุกเฉิน (การเจาะเยื่อไครโคไทรอยด์) แบบประเมินการฝึกปฏิบัติการ ใช้ไครคีย์ (ต่อ) หัวข้อ การประเมินการปฏิบัติ ครั้งที่ 1 ครั้งที่ 2 ครั้งที่ 3 ในขณะที่ยังจับกล่องเสียงให้อยู่นิ่งๆ ใช้มีดแหวกเนื้อเยื่อออกเพื่อให้ เห็นเยื่อไครโคไทรอยด์ ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ใช้มีดกรีดเปิดเยื่อไครโคไทรอยด์ ในแนวขวาง ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ใส่ไครคีย์และท่อช่วยหายใจ ผ่านเข้าในเยื่อไครโคไทรอยด์ เข้าใน หลอดลม จนกระทั่งปีกของท่อช่วยหายใจ ติดกับผิวหนังบริเวณคอ ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน แจ้งว่าปลายแกนไครคีย์ครูดกับวงแหวนของหลอดลม ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ดึงแกนไครคีย์ออก ขณะตรึงท่อช่วยหายใจไว้ ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ใส่ลมลงในลูกโป่งลม (cuff) ของท่อช่วยหายใจ 10 มล. ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ถ้าการแลกเปลี่ยนอากาศเพียงพอ ทำการรัดตรึงไม่ให้ท่อเลื่อนหลุด ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ปิดแผลปกคลุมแผลผ่าตัด ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ติดตามประเมินการหายใจของผู้บาดเจ็บ ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน ผ่าน/ ไม่ผ่าน

18 ข้อควรระวัง • อย่าทำการเปิดทางเดินหายใจฉุกเฉิน ถ้าไม่ได้สิทธิบัตรการเปิดทางเดินหายใจฉุกเฉิน • ระบุตำแหน่งของเยื่อหุ้มไครโคไทรอยด์ไม่ถูกต้อง • ปฏิบัติขั้นตอนในลักษณะที่เป็นอันตรายต่อผู้บาดเจ็บ การใส่ท่อช่วยหายใจชนิดครอบกล่องเสียง (LT) อุปกรณ์ที่จำเป็น : ท่อช่วยหายใจชนิดครอบกล่องเสียง (King LT), สารหล่อลื่นชนิดน้ำ, และกระบอกฉีดยา 1. การเตรียมผู้บาดเจ็บ • การจัดท่าผู้บาดเจ็บ ให้อยู่ในท่าหงาย และคอสามารถก้มและเงยได้ • ถ้ามีอุปกรณ์สนับสนุนเพียงพอ ให้ออกซิเจนกับผู้บาดเจ็บก่อนใส่ท่อช่วยหายใจ 2. เตรียมอุปกรณ์ท่อช่วยหายใจชนิดครอบกล่องเสียง (King LT): • เลือกขนาดท่อช่วยหายใจที่เหมาะสมกับผู้บาดเจ็บ • ทดสอบลูกโป่งลมของท่อช่วยหายใจ โดยใส่ลมในปริมาณที่เหมาะสมในลูกโป่งของท่อช่วยหายใจ และปล่อยลมออก เพื่อเตรียมใส่ท่อช่วยหายใจ • หล่อลื่นท่อช่วยหายใจด้วยสารหล่อลื่นชนิดน้ำ 3. การใส่ท่อช่วยหายใจชนิดครอบกล่องเสียง (King LT): • ถือท่อช่วยหายใจในมือข้างที่ถนัด ใช้มือข้างที่ไม่ถนัด เปิดปากและยกคาง • หมุน King LT เอียง 45 ถึง 90 องศา ให้ส่วนปลายของท่อเข้าในปากและเลื่อนท่อไปถึงโคนลื้น ข้อควรระวัง: การใส่ท่อช่วยหายใจที่เหมาะสม ผู้ปฏิบัติเข้าหาผู้ป่วยด้านข้างและยกคางด้วย ปลายของท่อยังต้องอยู่กึ่งกลางลำตัว เข้าไปจนถึงหลังคอหอย • หมุนท่อช่วยหายใจให้อยู่ในแนวกึ่งกลางลำตัว ให้ปลายเลื่อนมาถึงหลังคอหอย • เลื่อนท่อช่วยหายใจไปจนกระทั่งฐานของข้อต่อ ถึงแนวฟันหน้า • ใช้ตัววัดแรงดัน หรือกระบอกฉีดยาที่ให้มาในชุด เพื่อเติมลมในลูกโป่งลมให้ปริมาณที่เหมาะสมจน สามารถปิดช่องทางเดินหายใจนอกท่อช่วยหายใจ คำเตือน: ห้ามใช้สารหล่อลื่นที่ละลายในน้ำมันหรือไม่ใช่สูตรน้ำ เนื่องจากเป็นอันตรายต่อเยื่อบุทางเดิน หายใจ และเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อ

19 4. ตำแหน่งของท่อช่วยหายใจที่เหมาะสม • ตำแหน่งเครื่องหมายที่เป็นเส้นทึบบนท่อช่วยหายใจ ควรอยู่ระหว่างฟันหน้า • ยืนยันตำแหน่งที่เหมาะสมของท่อช่วยหายใจ โดยฟังปอดได้ยินเสียงเท่ากันทั้ง 2 ข้าง • หากต่อท่อกับลูกบีบช่วยหายใจ ให้บีบลูกบีบเบาๆ ค่อยๆ ถอยท่อช่วยหายใจออกจนกระทั่งสามารถบีบ ลูกบีบได้สะดวกและไม่มีแรงต้าน ช่วยหายใจด้วยแรงบีบน้อยที่สุดเท่าที่จำเป็น ข้อควรระวัง: ในขั้นแรกให้ใส่ท่อช่วยหายใจลึกกว่าเส้นที่กำหนดแล้วค่อยถอยออกจะช่วยเพิ่มโอกาสความสำเร็จ ในการใส่ท่อในตำแหน่งที่เหมาะสมมากขึ้น 5. ยึดตรึงท่อช่วยหายใจด้วยเทป การจัดการการหายใจ (ศึกษาระหว่าง ระยะการดูแลในพื้นที่การรบ และระยะการดูแลระหว่างการส่งกลับทางยุทธวิธี ศึกษาบทที่ 2, ระยะของการดูแล การดูแลระหว่างรบปะทะ หน้า 45-46) บาดแผลถูกทิ่มแทงที่หน้าอก อุปกรณ์ที่จำเป็น: อุปกรณ์ปิดบาดแผลหน้าอกสำเร็จรูป หรือ วัสดุป้องกันลมเข้าบาดแผลที่หน้าอก (พลาสติกปิด บาดแผล) 1. เปิดบาดแผล: • ตัดเสื้อผ้าที่ปกปิดบาดแผล และเปิดให้เห็นลำตัวของผู้บาดเจ็บ ตั้งแต่ระดับสะดือจนถึงลูกกระเดือกให้ เห็นรอบตัว • เช็ดเลือด/เหงื่อ บริเวณผิวหนังรอบๆบาดแผล เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการปิดวัสดุกันลมเข้าบาดแผล • รบกวนบาดแผลให้น้อยที่สุดเท่าที่จะทำได้ • ปิดวัสดุกันลมเข้าที่บาดแผลที่ถูกแทงบริเวณลำตัว ข้อควรระวัง: อย่านำเสื้อผ้าที่อุดบาดแผลออก 2. ตรวจสอบบาดแผลออก • พลิกผู้บาดเจ็บและตรวจสอบด้านหลัง • ถ้าจำเป็น ถอดเสื้อผ้าของผู้บาดเจ็บออก

20 3. การปิดผนึกบาดแผลให้แน่น, รักษาแต่ละบาดแผลที่ตรวจพบ เมื่อไม่ใช้อุปกรณ์ปิดบาดแผลทรวงอกสำเร็จรูป ตัดพลาสติกสำหรับปิดบาดแผล ด้านยาว 1 ด้าน ด้านสั้น 2 ด้าน และนำมาปิดลงบนบาดแผล • ใช้ด้านในของพลาสติกปิดลงบนบาดแผล เมื่อผู้บาดเจ็บหายใจออก • ตรวจสอบให้แน่ใจว่า พลาสติกที่ใช้มีขอบกว้างกว่าบาดแผล อย่างน้อยด้านละ 2 นิ้ว • ปิดบาดแผลให้แน่นโดยใช้ พลาสเตอร์ปิดทับขอบของวัสดุพลาสติก ให้มั่นใจว่าปิดผนึกบาดแผลได้แน่น • ปิดแผลทั้งหมดในลักษณะเดียวกัน ตามความเหมาะสม ข้อควรระวัง: แผลทะลุทรวงอกทั้งหมดควรได้รับการปฏิบัติเหมือนเป็นบาดแผลถูกแทงที่หน้าอก ข้อควรระวัง: ในกรณีฉุกเฉินสามารถใช้วัสดุกันลมได้ วัสดุต้องมีขนาดใหญ่และทนทานเพียงพอจึงจะไม่ถูกดูดเข้า ไปในช่องอก 4. จัดท่าผู้บาดเจ็บให้ด้านที่บาดเจ็บอยู่ด้านบน หรือท่านั่ง 5. เฝ้าระวังติดตามอาการผู้บาดเจ็บ สำหรับอาการหายใจลำบาก: • เฝ้าระวังติดตามการหายใจและบาดแผลปิดแน่น มีประสิทธิภาพ • ตรวจเช็คสัญญาณชีพ • สังเกตอาการช็อค อุปกรณ์ที่จำเป็น: เข็มเจาะขนาดใหญ่ (ลักษณะเป็นเข็ม 2 ชั้น ชั้นนอกเป็นปลอกพลาสติก ขนาด 10-14 เกจ ยาวไม่น้อยกว่า 3.25 นิ้ว) และเทปปิดแผล 1. ตำแหน่งช่องซี่โครงช่องที่ 2 (ระหว่างซี่โครงซี่ที่ 2 กับซี่โครงซี่ที่ 3) ในแนวกึ่งกลางกระดูกไหปลาร้า (ประมาณ แนวเดียวกับหัวนม) ข้างหน้าอกที่มีพยาธิสภาพของผู้บาดเจ็บ (ดู ภาพที่ 1-12) (อีกตำแหน่งที่สามารถแทงได้คือ ช่องซี่โครงที่ 4 หรือ 5 ในแนวเส้นหน้ารักแร้ [ดู ภาพที่ 1-13] ) 2. แทงเข็มเจาะขนาดใหญ่ (10 ถึง 14 เกจ) • วางปลายเข็มบนตำแหน่งที่จะแทง (ช่องซี่โครงช่องที่ 2 ในแนวกึ่งกลางกระดูกไหปลาร้า) • แทงเข็มให้ปลายเข็มผ่านเข้าสู่ผิวหนัง แทงเข็มที่ขอบบนของซี่โครงซี่ที่ 3

21 • ค่อยๆ แทงเข็มผ่านผิวหนัง โดยทำมุม 90 องศากับผนังหน้าอก จนผ่านขอบบนของซี่โครงซี่ที่ 3 แทง ผ่านเยื่อหุ้มปอด เมื่อปลายเข็มผ่านเข้าในช่องเยื่อหุ้มปอด จะได้ยินเสียงลมฟู่ออกจากหน้าอก ข้อควรระวัง: หากใช้เข็มแทงชนิดที่เป็นปลอกพลาสติกสวมทับเข็ม ควรแทงปลอกพลาสติกเข้าไปใน ผู้บาดเจ็บจนชิดหัวเข็ม และค่อยๆดึงเข็มเหล็กออกตามมุมที่แทงเข็มใส่เข้าไป จับหัวเข็มให้อยู่นิ่งๆ 3. เพื่อความปลอดภัย ควรติดเทปยึดตรึงปลอกเข็มกับผนังหน้าอก และติดตามอาการแสดงของผู้บาดเจ็บที่จะ เกิดขึ้นได้ ข้อควรระวัง: ระวังอย่าปิดเทปอุดปลายปลอกเข็ม อากาศต้องสามารถผ่านออกจากปลายปลอกเข็มได้อย่างอิสระ 4. ติดตามอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย ที่จะเกิดภาวะลมดันในช่องปอดซ้ำอีก • ถ้าเกิดภาวะลมดันในช่องปอดอีก ให้ประเมินขั้นตอนต่างๆอีกครั้ง (การปิดบาดแผลกั้นลมเข้าหน้าอก และการแทงเข็มระบายลมในช่องปอด) • ถ้าแผ่นปิดบาดแผลกั้นลมเข้าหน้าอกหลุดออก ให้ถอดแผ่นปิดบาดแผลที่หน้าอกออก • ถ้าเข็มระบายลมในช่องปอดอุดตัน ให้แทงเข็มที่ 2 ตามชั้นตอนที่ 2 ดังนี้ แทงเข็มตรงๆ ติดกับเข็มแรก ตัดกับแนวกึ่งกลางกระดูกไหปลาร้า (ตำแหน่งแรก) หรือ แทงตรงๆ เหนือเข็มแรกบนแนวต่อรักแร้ ด้านหน้า (ตำแหน่งสำรอง) ข้อควรระวัง : ตำแหน่งแทงเข็มที่เหมาะสม ต้องอยู่ขอบบนของซี่โครง เพื่อหลีกเลี่ยงการแทงเข็มโดนหลอด เลือด และ/หรือเส้นประสาทที่ขอบล้างของซี่โครง การแทงเข็มไม่ควรแทงเข้าไปในทิศทางกลางลำตัวเลย แนวหัวนม เนื่องจากอาจมีความเสี่ยงที่จะแทงเข็มเข้าหัวใจ ภาพ 1-12. การเจาะระบายลมในช่องปอด, ตำแหน่งในการแทงเข็ม

22 การใส่ท่อระบายทรวงอก อุปกรณ์ที่จำเป็น: ท่อระบายทรวงอก (ท่อระบายขนาด 16 ถึง 35 Fr) , ถุงมือ, วาล์วทางเดียว, ด้ามมีดพร้อม ใบมีด (เบอร์ 10 หรือเบอร์ 15), คีมจับเส้นเลือดแบบโค้งขนาดใหญ่ (Kelly forceps), สารละลายโพวิดีนไอโอดีน, อุปกรณ์เย็บแผล, ยาชาลิโดเคนผสมอะดรีนาลีนร้อยละ 1 หรือ 2, หัวเข็มและกระบอกฉีดยา 1. ประเมินผู้บาดเจ็บ: • ถ้าจำเป็นให้เปิดทางเดินหายใจ • ต้องแน่ใจว่า ผู้ป่วยหายใจเพียงพอ หากไม่พอให้ช่วยหายใจด้วยลูกบีบ • ถ้าเป็นไปได้ ให้ออกซิเจนเสริม • ถ้าเป็นไปได้ ให้ติดเครื่องวัดค่าความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดให้กับผู้บาดเจ็บ 2. เตรียมผู้บาดเจ็บ • จัดท่าผู้บาดเจ็บให้อยู่ในท่านอนหงายราบ • ยกแขนข้างที่มีพยาธิสภาพขึ้นเหนือศีรษะของผู้บาดเจ็บ • เลือกตำแหน่งใส่ท่อที่แนวด้านหน้าต่อรักแร้ เหนือช่องซี่โครงที่ 4 หรือ 5 • ทำความสะอาดตำแหน่งดังกล่าว ด้วยสารละลายโพวีดีน-ไอโอดีน • สวมถุงมือปราศจากเชื้อ • ปูผ้าปราศจากเชื้อที่มีช่องตรงกลางคลุมบริเวณที่จะใส่ท่อ • ฉีดยาชารอบๆบริเวณที่จะใส่ท่อด้วย ยาชาลิโดเคนผสมอะดรีนาลีน และทิ้งระยะเวลาไว้ให้ยาชาออก ฤทธิ์ ถ้าอาการของผู้ป่วยอาการดี 3. ใส่ท่อระบายลม • กรีดบาดแผลในแนวขวาง 2-3 เซนติเมตร บนตำแหน่งที่เลือก และแหวกเนื้อเยื่อไขมันจนถึงกล้ามเนื้อ ช่องซี่โครง ข้อควรระวัง : การกรีดผิวหนังบริเวณที่จะใส่ท่อ ควรอยู่ต่ำกว่าช่องซี่โครงที่ 4 หรือ 5 อย่างน้อย 1 ถึง 2 ซม. • ใส่คีมจับเส้นเลือดแบบโค้งขนาดใหญ่ เข้าไปในช่องกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครง 1 ช่อง เหนือบาดแผลที่ ผิวหนัง • เจาะเยื่อหุ้มปอด ด้วยปลายของคีมจับเส้นเลือด และค่อยๆ ขยายรูโดยถ่างปลายคีมออก 1.5 ถึง 2 ซม.

23 ข้อควรระวัง: ในการเจาะผนังทรวงอก ต้องเปิดแผลที่ขอบบนของซี่โครงเสมอ เพื่อหลีกเลี่ยงการโดนหลอดเลือด และเส้นประสาทที่อยู่ขอบล่างของซี่โครง • สอดนิ้วที่สวมถุงมือเข้าไปในรูที่เจาะไว้ กวาดนิ้วไปรอบๆ เพื่อตรวจสอบว่ามีพังผืด หรือลิ่มเลือดหรือไม่ คานิ้วไว้เพื่อป้องกันลมจากด้านนอกถูกดูดเข้าไปในทรวงอก • จับปลายท่อระบายทรวงอกด้วยคีมจับเส้นเลือด ใส่ปลายของท่อเข้าไปในตำแหน่งที่กรีดแผลไว้พร้อม กับถอนนิ้วที่คาไว้ออกออก • สอดท่อระบายจนกระทั่งรูระบายด้านข้างรูสุดท้ายอยู่ภายในช่องทรวงอก 2.5 ถึง 5 ซม. • ต่อปลายอีกด้านของท่อระบายเข้ากับระบบกันอากาศไหลย้อน เช่น วาล์วทางเดียวแบบไฮม์ลิช • ยึดตรึงท่อระบายโดยการเย็บ • ปิดผนึกบาดแผล อย่าให้อากาศผ่านเข้าได้ • ถ้าทำได้ ถ่ายภาพเอกซเรย์ทรวงอก เพื่อตรวจสอบตำแหน่งท่อระบายและการขยายตัวของปอด 4. ประเมินผู้บาดเจ็บซ้ำอีกครั้ง • ตรวจสอบเสียงหายใจของปอดทั้ง 2 ข้าง • ติดตามและบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที 5.บันทึกการปฏิบัติ ภาพ 1-13 ตำแหน่งในการใส่ท่อระบายทรวงอก

24 การให้สารน้ำทดแทน (ศึกษาในระหว่าง ระยะการดูแลในพื้นที่การรบและการดูแลระหว่างการส่งกลับทางยุทธวิธี ศึกษาในบทที่ 2, ระยะการดูแล การช่วยชีวิตทางยุทธวิธี, หน้า 45-46.) การให้สารน้ำทดแทนทางไขกระดูก: การใช้สารน้ำทดแทนครั้งแรกสำหรับภาวะช็อคและการบาดเจ็บ (FAST1) อุปกรณ์ที่จำเป็น: อุปกรณ์ (FAST1), กระบอกฉีดยาขนาด 10 มล. และน้ำเกลือสำหรับล้างสาย, ตัวล็อคน้ำเกลือ และเทปปิดแผล 1. หาตำแหน่งและเตรียมทำความสะอาดผิวหนัง • ผู้ช่วยเหลือควรอยู่ด้านบนเหนือศีรษะของผู้บาดเจ็บ เพื่อหลีกเลี่ยงการใส่อุปกรณ์ที่ไม่เหมาะสม • เปิดเสื้อผ้าให้มองเห็นกระดูกสันอก • หาตำแหน่งร่องบุ๋มเหนือกระดูกสันอก (sternal notch) ไม่ใช่ปลายกระดูกสันอก (Xyphoid process) 2. วางแป้นฐานของอุปกรณ์ • ลอกเทปครึ่งบนออกจากแป้นของอุปกรณ์ (บนแผ่นเขียนว่า “remove 1”) • วางนิ้วชี้ลงบนร่องบุ๋มเหนือกระดูกสันอก (sternal notch) ให้ตั้งฉากกับผิวหนัง • วางแป้นอุปกรณ์ ให้ร่องบุ๋มขอบบนของแป้นตรงกับร่องบุ๋มเหนือกระดูกสันอก (sternal notch) • ตรวจสอบตำแหน่งเป้าหมาย (รูวงกลม) ของแป้นที่ถูกต้องอยู่บนแนวกึ่งกลางตัวของผู้บาดเจ็บ, กดแป้น ให้แน่นแนบบนผิว • ลอกเทปครึ่งล่างที่เหลือออก (บนแผ่นเขียนว่า “remove 2”) และแปะแป้นติดให้แน่นกับผู้บาดเจ็บ ภาพ 1-14. ตำแหน่งติดแป้น เพื่อกำหนดจุดแทง FAST1

25 3. คำแนะนำการใส่อุปกรณ์ตัวแกนนำ • ผู้ช่วยเหลืออยู่เหนือศีรษะของผู้ป่วย หันหน้ามองไปทางเท้าผู้ป่วย • ถอดฝาครอบอุปกรณ์ตัวแกนนำออก • วางแกนเข็มบนตำแหน่งเป้าหมาย (รูวงกลม) ของแป้นบนหน้าอก • วางอุปกรณ์ตัวแกนนำให้ตั้งฉากกับผิวหนังของผู้บาดเจ็บ • กดอุปกรณ์ตัวแกนนำลงตรงๆในแนวแกน, โดยเหยียดข้อมือและข้อศอกให้ตึงกดด้วยแรงคงที่จนได้ ยินเสียงเข็มแทงผ่านกระดูก • ค่อยๆถอดปลอกแกนนำออกจนเห็นข้อต่อให้สารน้ำ 4. ต่อท่อให้สารน้ำ • ต่อสายให้สารน้ำเข้ากับข้อต่อที่เป็นมุมฉาก (ปลายสีฟ้า) • ล้างเข็มด้วยสารละลายน้ำเกลือปราศจากเชื้อ เพื่อไม่ให้มีเศษกระดูกค้างในเข็ม • อาจจะเพิ่ม ยาชา ลิโดเคน แบบไม่ผสมอะดรีนาลีน จำนวน 2-3 มล. เพื่อลดความเจ็บปวดระหว่างให้ สารน้ำ • ต่อตัวล็อคน้ำเกลือ (saline lock) กับข้อต่อแบบเกลียว (Luer lock connector) มั่นคงขึ้น ภาพ 1-15. การใส่ตัวแกนนำ FAST1 คำเตือน: ควรใช้แรคงที่อย่าใช้แรงมากไป หรือการกดแล้วหมุนข้อมือ

26 5. ครอบโดมป้องกันเข็มโดยกดลงจนแถบตีนตุ๊กแก (Velcro) ติดแน่น 6. ติดเทปเพื่อทำให้แน่นขึ้น การใช้ FASTResponder ข้อควรระวัง • FASTResponder ออกแบบมาสำหรับแทงเข้าบริเวณกระดูกสันอก (manubrium) ลึก 6 มม. ควรใช้ โดยแพทย์ผู้ชำนาญที่ทราบถึงข้อบ่งชี้ ข้อห้าม ภาวะแทรกซ้อนเป็นอย่างดี อุปกรณ์ชนิดนี้ควรใช้ในผู้อายุ มากกว่า 12 ปีขึ้นไป การใช้ให้มีประสิทธิภาพควรรู้ถึงข้อกำหนดที่เหมาะสม หรือ ข้อยกเว้นที่จำเป็นต้องรู้ ยกตัวอย่างเช่น อุปกรณ์ใช้สำหรับหรือยกเว้นสำหรับเกณฑ์สำหรับผู้ป่วยอายุ 12 ปีขึ้นไป • ส่วนปลายของเข็มที่แทงลงไปเป็นโลหะ • อุปกรณ์ชนิดนี้อาจใช้ไม่ได้ผลในกรณีต่อไปนี้: o มีความผิดปกติของผิวหนังในตำแหน่งที่แทง เช่น การบาดเจ็บ, การติดเชื้อ, หรือแผลไหม้ o กระดูกสันอก (sternum) หัก หรือ การบาดเจ็บของหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องอก o มีแผลเป็นในแนวยาวกลางหน้าอก เนื่องจากเคยได้รับการผ่าตัด (midline sternotomy) ภาพ 1-16. ป้องกันเข็มให้สารน้ำโดมป้องกัน

27 คำเตือน: • อุปกรณ์ชนิดนี้ ยังไม่ผ่านการทดสอบเรื่องความปลอดภัยในผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนขั้นรุนแรง • การใส่ในตำแหน่งอื่นนอกจากกระดูกสันอก (manubrium) อาจทำให้การให้สารน้ำไม่มีประสิทธิภาพ และ/หรือ ทำให้เกิดการบาดเจ็บรุนแรงกับผู้ป่วย • ไม่แนะนำให้นำอุปกรณ์FASTResponder กลับมาใช้ใหม่ เนื่องจาก ทำให้เกิดการติดเชื้อไปสู่รายต่อไป ซึ่งอาจทำให้เสียชีวิตได้นอกจากนี้อุปกรณ์FASTResponder จะใช้ไม่ได้ หลังการใช้งานครั้งแรกแล้ว • อย่าสอดนิ้วของผู้ช่วยเหลือเข้าไปในปลายด้านเปิดของอุปกรณ์ เนื่องอาจโดนเข็มทิ่มมือ ภาพ 1-17 ส่วนประกอบอุปกรณ์ FASTResponder

28 1. เปิดหน้าอก (บริเวณ sternum) และทำความสะอาดตำแหน่งที่จะแทงเข็ม ข้อควรระวัง: ทุกขั้นตอนต้องใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ ข้อควรระวัง: ฉีดยาชาเฉพาะที่ถ้าผู้ป่วยรู้สึกตัวดี 2. ลอกแผ่นกาวออกจากแกนเพื่อให้หมุดล็อคคลายตัว 3. จัดตำแหน่งให้ฐานรอยบากตรงกับรอยบากของกระดูกหน้าอก (sternal notch) ของผู้ป่วย บนกระดูก กึ่งกลางและตั้งฉากกับกระดูกหน้าอกส่วนบน (manubrium) ภาพ 1-18 ภาพ 1-19 ภาพ 1-20

29 4. กด FASTResponder จนสุด เพื่อให้ท่อเข็มแทงลงในกระดูกหน้าอก 5. ถอดแกนครอบ FASTResponder ออกตรงๆ ขณะเดียวกันใช้มืออีกข้างกดฐานไว้ไม่ให้หลุดตาม ส่วนฐานที่จะ มีข้อต่อกับสายให้สารน้ำ หากไม่มีข้อบ่งใช้ให้ถอดอุปกรณ์ FASTResponder ออกทันทีเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ภาพ 1-21 ภาพ 1-22

30 6. ต่อสายน้ำเกลือ (IV) เข้ากับข้อต่อแบบเกลียว (Luer) ล็อคข้อต่อให้แน่น ใช้ตะขอที่ฐานเกี่ยวสายให้สารน้ำ ทางเลือก: อาจตรวจสอบตำแหน่งปลายเข็มด้วยการดูดให้ได้ไขกระดูก และล้างแกนเข็มด้วยน้ำเกลือจนใส 7. ทางเลือก: ครอบลงบนฐานตำแหน่งที่ให้สารน้ำ ภาพ 1-23 ภาพ 1-24

31 8. วิธีการถอด FASTResponder ออก • ปิดน้ำเกลือ และข้อต่อต่างๆ ดึงเข็มที่ฝังกับผู้ป่วยออก ลอกแป้นฐานออก ทำความสะอาดและปิดแผลใน ตำแหน่งที่แทงเข็ม • ทิ้งเข็ม สายน้ำเกลือและแป้น ตามเทคนิคการป้องกันการปนเปื้อนเชื้อตามมาตรฐานอย่างเคร่งครัด ข้อควรระวัง: การถอดอุปกรณ์ออกควรทำโดยแพทย์หรือพยาบาลเฉพาะทางเท่านั้น ข้อควรระวัง: ดึงเข็มที่ฝังกับผู้ป่วยออก โดยการดึงออกตรงๆ ในครั้งเดียว (อย่าดึงเข้าๆ ออกๆ) จนกระทั่งเข็มที่ ฝังกับผู้ป่วยหลุดออก ระหว่างที่ดึงให้จับแกนเข็ม ห้ามดึงที่ข้อต่อสายให้สารน้ำ ภาพ 1-25

32 การให้สารน้ำทางโพรงไขกระดูก ด้วยชุดเข็ม Sternal EZ-IO การให้สารน้ำทางโพรงไขกระดูกด้วยชุดเข็ม Sternal EZ-IO ใช้ในกรณีไม่สามารถให้สารน้ำทางหลอด เลือดดำส่วนปลายได้ วิธีนี้สามารถทำได้รวดเร็ว ให้สารน้ำได้ในปริมาณมาก ด้วยอัตราเร็วสูง และสามารถให้ยา ช่วยชีวิตได้ทุกชนิด ชุดอุปกรณ์EZ-IO ที่ใช้สำหรับเจาะกระดูกสันอกจะมีสีเขียวและอยู่ในห่อสีเขียวมีความยาวเข็มจำกัด และมีปลอกช่วยป้องกันไม่ให้แทงลึกเกินไป (collar) ห้ามใช้สำหรับการให้สารน้ำทางโพรงไขกระดูกในตำแหน่ง อื่น ชุดอุปกรณ์EZ-IO สำหรับใช้กับบริเวณกระดูกต้นแขนหรือกระดูกหน้าแข้งจะเป็นสีน้ำเงิน เข็มสีน้ำเงินนี้มี ความยาวมากห้ามใช้เจาะกระดูกสันอก ห้ามให้สารน้ำทางโพรงไขกระดูก หากสงสัยว่ากระดูกสันอกหักเนื่องจากสารน้ำจะไหลออกไปทางจุดที่ กระดูกหัก ข้อห้ามใช้ • กระดูกสันอก (manubrium) หัก • เคยได้รับการผ่าตัดบริเวณหน้าอก • เคยให้สารน้ำทางโพรงไขที่กระดูกสันอก (Manubrial IO) ภายใน 24-48 ช.ม. ที่ผ่านมา • มีการติดเชื้อตำแหน่งที่จะแทง • ไม่สามารถหาตำแหน่ง หรือเนื้อรอบที่มากเกินไป ทำให้ไม่สามารถระบุตำแหน่งได้ ภาพ 1-26

33 1. การแทงเข็มที่ถูกต้อง ปลายเข็มควรจะอยู่ในช่องโพรงไขกระดูกของกระดูกสันอก 2. เปิดเสื้อผ้าออกให้เห็นหน้าอก และระบุตำแหน่งที่จะแทงเข็มโดยการคลำ ตำแหน่งแทงเข็มกระดูกหน้าอกอยู่ ในแนวกึ่งกลางลำตัว ประมาณ 1 ถึง 2 ซ.ม. ใต้รอยบุ๋มเหนือกระดูกสันอก เมื่อระบุตำแหน่งที่จะแทงเข็มได้แล้ว ทำความสะอาดตำแหน่งที่จะแทงเข็มด้วยแอลกอฮอล์ หรือ โพวิดีน-ไอโอดีน ภาพ 1-27 ภาพ 1-28

34 3. ลอกเทปหมายเลข 1 ออกจาก แปะที่ตำแหน่งกระดูกหน้าอก วางตามแนวโค้งของกระดูกหน้าอก แปะบนปุ่ม กระดูกหน้าอก และติดเทปมาถึง ครึ่งบนของกระดูกหน้าอกของผู้ป่วย ยึดตำแหน่งหน้าอกให้อยู่นิ่ง โดยลอกเทป หมายเลข 2 ออกแปะลงบนครึ่งล่างของกระดูกหน้าอก กดลงบนตำแหน่งหน้าอกให้แน่น เพื่อให้แน่ใจว่าติดแน่น กับผิวหนังของผู้ป่วย 4. ใช้ใบมีดขนาดเล็กที่ให้มาในชุด เจาะผิวหนังบริเวณจุดแทงเข็มด้วยผ่านตัวระบุตำแหน่ง อย่างระมัดระวัง เพื่อ เปิดตำแหน่งที่ใช้แทงเข็มที่กระดูกสันอก ความกว้างที่เจาะที่ผิวหนังไม่ควรกว้างเกิน 3 มม. ซึ่งเท่ากับความกว้าง ของปลายมีด ข้อควรระวัง: การเจาะผิวหนังต้องเจาะให้ถึงกระดูกสันอก หากเจาะไม่ถึงอาจทำให้การแทงเข็มไม่ได้ หรือเข็มอยู่ ในตำแหน่งที่ไม่เหมาะสม ภาพ 1-29

35 5. ให้ผู้บาดเจ็บอยู่นิ่งๆ แทงเข็มในตำแหน่งที่เจาะผิวหนังไว้จนเข็มเข้าในกระดูก ขณะแทงเข็มให้วางเข็มตั้งฉาก กับกระดูกสันอก (manubrium) เมื่อเข็มสัมผัสกระดูกให้หมุนตัวเข็มตามเข็มนาฬิกาหรือทวนเข็มนาฬิกาก็ได้จน ทะลุเนื้อกระดูก เมื่อเข้าไปในโพรงไขกระดูกแล้วจะรู้สึกไม่มีแรงต้าน ให้หยุดแทงทันที ขณะแทงเข็มอย่าโยกหรือ ทำให้เข็มงอ และต้องให้เข็มทำมุมตั้งฉากกับกระดูกสันอกตลอดเวลา ข้อควรระวัง: ใช้แรงกดเบาๆและสม่ำเสมอ อย่าใช้แรงมากเกินไป โดยหมุนปลายเข็มแทงลงอย่างเบามือเพื่อให้ เข็มแทงเข้าโพรงไขกระดูก 6. นำแกนเหล็กนำออก • ใช้มือข้างหนึ่งยึดตรึงหัวเข็มให้นิ่ง • หมุนแกนเหล็กด้านในทวนเข็มนาฬิกา แล้วดึงออก ภาพ 1-30 ภาพ 1-31

36 7. จับหัวเข็มให้อยู่นิ่งอย่าให้หลุดจากตำแหน่งกระดูกสันอก เมื่อหัวเข็มอยู่ในตำแหน่งแล้วเตรียมสายต่อ (EZ) เซ็ตให้น้ำเกลือ ต่อเข้ากับหัวเข็มของสายต่อและหมุนให้แน่น เมื่อหมุนข้อต่อเข้ากับสายต่อจนแน่นแล้ว กำหนด ตำแหน่งที่จะติดสายกับหน้าอก เพื่อให้ติดสายให้แน่น กดสายให้อยู่นิ่งๆแล้วค่อยๆลอกเทปแต่ละอันออก 8. จัดเข็มให้อยู่ในตำแหน่งที่สามารถให้สารน้ำไหลได้สะดวก ตัวชี้วัดการใส่ท่อในช่องโพรงไขกระดูกได้สำเร็จ สังเกตผลของยาที่ให้ออกฤทธิ์ได้ดี การยืนยันเข็มอยู่ในตำแหน่ง (ช่องโพรงไขกระดูก) • เข็มมั่นคงไม่หลวมคลอน • ดูดได้ไขกระดูก (อาจจะสามารถดูดได้ไขกระดูก หรือไม่ได้ก็ได้) • เมื่อให้สารน้ำด้วยแรงดันสูงสามารถไหลได้ดี • ผลของยาที่ให้ออกฤทธิ์ได้ดี การยืนยันตำแหน่งปลายเข็ม สามารถทำโดยการดูดได้ไขกระดูกเมื่อต่อกระบอกฉีดยาเข้ากับข้อต่อ ค่อยๆ ดึงก้านกระบอกฉีดยาช้าๆ ควรจะได้ไขกระดูกมีลักษณะคล้ายเลือดสีเข้มและข้น หากดูดไม่ได้ไขกระดูก ไม่ได้หมายความว่า ปลายเข็มไม่ได้อยู่ในโพรงไขกระดูก ให้สังเกตภาวะแทรกซ้อนตามข้อถัดไป ภาพ 1-32

37 9. เมื่อแทงเข็มอยู่ในช่องโพรงไขกระดูกแล้ว ควรประเมินซ้ำบ่อยๆ ควรหาอาการไม่พึงประสงค์อย่างต่อเนื่อง ได้แก่ อาการบวมรอบๆบริเวณแทงเข็ม มีของเหลวไหลออกจากจุดแทงเข็ม สารน้ำไหลไม่ดี เป็นต้น การสวนล้างสาย (flush) • ต่อกระบอกฉีดยาเข้ากับข้อต่อ • สวนล้างเข็มด้วยน้ำเกลือ (NSS) 10 มล. • อาจจะต้องสวนล้างเข็มหลายครั้ง • ถ้าสวนล้างเข็มไม่ได้อาจเกิดจากเข็มตันหรือเข็มเลื่อนหลุดจากโพรงไขกระดูก 10. ช่องโพรงไขกระดูก บรรจุด้วยไขกระดูกที่มีความข้น เพื่อให้สารน้ำอย่างราบรื่น ให้สวนล้างด้วยน้ำเกลือ (NSS) 10 มล. การสวนล้างด้วยน้ำเกลือครั้งแรกอาจจะพบว่ามีแรงต้านจากไขกระดูก หลังจากการสวนล้าง น้ำเกลือในครั้งแรกอย่างแรง สารน้ำจะไหลเข้าไขกระดูกอย่างง่ายและเร็ว บางครั้งอาจจะต้องทำการสวนล้างเข็ม มากกว่าหนึ่งครั้งเพื่อให้ได้อัตราการไหลสูงสุด ข้อควรระวัง: หากสวนล้างเข็มจะไม่สามารถให้สารน้ำในอัตราเร็วได้ จึงควรสานล้างทุกครั้งก่อนการให้สารน้ำ ภาพ 1-33 ภาพ 1-34

38 11. การให้สารน้ำด้วยแรงดัน • ในโพรงไขกระดูกมีแรงดัน ประมาณ 1 ใน 3 ของแรงดันจากหลอดเลือดแดง • อาจต้องใช้แรงดันเพื่อให้สารน้ำไหลได้สะดวก ด้วยการยกขวด/ถุงของสารน้ำให้สูงขึ้น ร่วมกับการบีบ/ ถุงสารน้ำ 12. การถอดเข็มให้สารน้ำทางไขกระดูกสันอก (Sternal EZ-IO) • ปิดสายให้สารน้ำและถอดข้อต่อต่างๆ ออก • ต่อกระบอกฉีดยาที่มีข้อต่อแบบเกลียว (Luer) เข้ากับหัวเข็ม • หมุนกระบอกฉีดยาในทิศตามเข็มนาฬิกาพร้อมดึงเข็มออกตรงๆ อย่างช้าๆ และนุ่มนวล • รักษาให้เข็มและกระบอกฉีดยาอยู่ในแนวแกนกลาง อย่าโยกกระบอกฉีดยา • นำแผ่นระบุตำแหน่งออก ภาพ 1-35

39 การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ อุปกรณ์ที่จำเป็น: สายต่อ IV, สารน้ำให้ทางหลอดเลือดดำ, เข็มแบบมีปลอกพลาสติก (catheter) ขนาด 18 เกจ หรือใหญ่กว่า, ตัวล็อคน้ำเกลือ, แถบยางยืดรัดแขน, ผ้าชุบยาฆ่าเชื้อ, ถุงมือ, เทป, ก๊อซ ขนาด 2x2 นิ้ว 1. สวมถุงมือ 2. เลือกตำแหน่งให้สารน้ำที่เหมาะสม ในตำแหน่งแขนหรือขา • หลีกเลี่ยงตำแหน่งเหนือข้อต่อ • หลีกเลี่ยงแขนหรือขาข้างที่บาดเจ็บ • หลีกเลี่ยงตำแหน่งให้สารน้ำ (IV) ที่แขนหรือขาที่มีการบาดเจ็บขวางจุดให้สารน้ำและลำตัว 3. การเตรียมแขนหรือขา ที่จะให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ • ใช้แถบยางยืดรัดรอบแขนหรือขา ประมาณ 2 นิ้วเหนือตำแหน่งที่จะแทงเข็ม • ทำความสะอาดตำแหน่งที่จะแทงเข็มด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ 5. การแทงเข็มที่หลอดเลือดดำ • ดึงผิวหนังด้วยนิ้วโป้งข้างที่ไม่ถนัด ดึงผิวจนตึง หลีกเลี่ยงการวางนิ้วโดยตรงเหนือหลอดเลือดดำ เพราะ จะทำให้หลอดเลือดตีบลง • กำหนดจุดที่จะลงแทงเข็มให้ปลายเปิดของเข็มอยู่ด้านบน เอียงเข็มขนานกับหลอดเลือดดำ จุดที่ลงเข็ม อยู่ต่ำลงมา ½ นิ้ว จากหลอดเลือดดำ • ถือเข็มทำมุม 20-30 องศา และแทงเข็มลงตรงๆที่ผิวหนัง • แทงเข็มลงตรงๆเข้าหลอดเลือดดำ ประมาณ ½ นิ้ว • การยืนยันว่าแทงเข็มเข้าเส้น โดยสังเกตเลือดที่ย้อนเข้ามาในกระเปาะเข็ม 6. การเลื่อนเข็มพลาสติก (catheter) • จับหัวเข็มและเลื่อนเข็มเข้าไปในหลอดเลือดดำจนถึงหัวเข็ม (ข้อควรระวัง: วิธีนี้ป้องกันเลือดย้อนกลับเข้ามาอยู่ระหว่างแกนเข็มเหล็กกับปลอกพลาสติก) • ขณะถือหัวเข็มไว้ ใช้นิ้วมืออีกข้างหนึ่งกดเบาๆบนผิวหนัง • นำเข็มเหล็กออกจากปลอกพลาสติก (catheter) และเก็บไว้ให้ปลอดภัย เพื่อป้องกันอุบัติเหตุ โดนเข็มแทง • ต่อกับตัวล็อคน้ำเกลือ (saline lock) โดยไม่มีเข็มเหล็ก

40 7. ต่อสายน้ำเกลือเข้ากับปลอกพลาสติกกับสายให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ (IV) ถ้าไม่ใช้เข็มชนิดไม่มีเข็มเหล็ก จะใช้เข็มเหล็ก ขนาด 18 เกจ แทงเข้ากับตัวล็อคน้ำเกลือ • เริ่มให้สารน้ำ • หากพบว่าบริเวณรอบๆให้สารน้ำบวม อาจเกิดจากการรั่วซึมของสารน้ำ 8. ติดเทปกับปลอกพลาสติกและสายให้สารน้ำกับผิวหนังและยึดตรึงบริเวณให้สารน้ำให้เรียบร้อย การป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต่ำ (กล่าวถึงในระย ะการดูแลในพื้นที่การรบ, การดูแลระหว่างการส่งกลับทางยุทธวิธี พบในบทที่ 2 ระยะการดูแล การดูแลผู้บาดเจ็บทางยุทธวิธี, หน้า 45 และ 46) 1. ห้ามเลือดและแก้ไขภาวะช็อคตามความเหมาะสม ถ้าสามารถทำได้ให้สารน้ำที่อุ่นๆ 2. ให้ถอดเสื้อผ้าที่เปียกออก และสวมเสื้อผ้าที่แห้งแทนถ้าทำได้ 3. ใช้ชุดผ้าห่มป้องกันอุณหภูมิกายต่ำสำเร็จรูป (HPMK) • วางผู้บาดเจ็บบนผ้าห่มควบคุมอุณหภูมิ (Blizzard Survival Blanket) หรือ ควบคุมอุณภูมิร่างกาย โดย ใช้แผ่นสะท้อนความร้อนห่อหุ้มผู้บาดเจ็บ • วางแผ่นสร้างความร้อน บนลำตัวของผู้บาดเจ็บ เพื่อช่วยเพิ่มอุณหภูมิกายให้สูงขึ้น อย่าวางแผ่นสร้าง ความร้อนโดยตรงกับผิวหนังโดยไม่มีอะไรรอง เนื่องจากอาจเกิดแผลไหม้ที่ผิวหนังได้ • ห่อผ้าห่มควบคุมอุณหภูมิ (Blizzard Survival Blanket) หรือใช้แผ่นสะท้อนความร้อนห่อหุ้มรอบตัว ผู้บาดเจ็บ ถ้าไม่มีผ้าห่มควบคุมอุณหภูมิสำเร็จรูป สามารถใช้ผ้าห่มแห้ง ผ้าคลุมกันฝน (poncho liners) ผ้าห่มฟอล์ย ถุงนอน ถุงห่อศพ หรือวัสดุอื่นเก็บกักความร้อนและทำให้ผู้บาดเจ็บแห้ง

41 ระยะการดูแลระหว่างการส่งกลับทางยุทธวิธี: 1. ห่มตัวผู้บาดเจ็บด้วยผ้าห่มควบคุมอุณหภูมิ หรือ ผ้าสะท้อนความร้อนห่อผู้บาดเจ็บร่วมกับแผ่นสร้างความร้อน ขณะรอการส่งกลับ และการดูแลตลอดเส้นทางการส่งกลับ ใช้ผ้าห่มป้องกันสูญเสียความร้อน 2. ถ้าไม่มีอุปกรณ์ควบคุมอุณหภูมิในระยะอื่นของการดูแล อาจใช้อุปกรณ์ประจำตัว เช่น เสื้อเกราะ หรือเสื้อกั๊ก เพื่อใช้ป้องกันการสูญเสียความร้อนได้ 3. ระหว่างการส่งกลับด้วยเฮลิคอปเตอร์ให้ห่อผู้บาดเจ็บด้วยผ้าห่มแห้ง ควรปิดประตูเครื่องเพื่อป้องกันลมจาก ใบพัดเครื่องและอุณหภูมิต่ำจากระดับความสูง 4. ใช้อุปกรณ์อุ่นสารน้ำแบบพกพา ในการให้สารน้ำชนิดต่างๆ เช่น เฮ็กซ์เทนด์, แลคเตท ริงเกอร์, ทรานิซา มิก แอซิด, หรือส่วนประกอบของเลือด ฯลฯ ทางหลอดเลือดดำ หรือทางโพรงไขกระดูกเพื่อป้องกันภาวะ อุณหภูมิกายต่ำ ภาพ 1-37, แผ่นสะท้อนความร้อนห่อผู้บาดเจ็บ

42 การดูแลขั้นพื้นฐานการดูแลในพื้นที่การรบ ข้อควรระวัง: ผู้บาดเจ็บที่มีระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ควรปลดอาวุธทันที • ภาวะเลือดออกมาก (Massive hemorrhage): o ประเมินหาภาวะเลือดออก โดยไม่ทราบสาเหตุ และควบคุมต้นเหตุการตกเลือด o ใช้สายรัดห้ามเลือด ซึ่งได้รับการรับรองจากคณะกรรมการ-การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบ ยุทธวิธี(CoTCCC) จำนวน 1 เส้นหรือมากกว่า รัดห้ามเลือดที่แขนหรือขา o ใช้ผ้าก๊อซชุบสารห้ามเลือด (hemostatic dressing) ซึ่งได้รับการรับรองจากคณะกรรมการ การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี (CoTCCC) สำหรับกดห้ามเลือด ในตำแหน่งที่ไม่ สามารถใช้สายรัดห้ามเลือดที่แขนขา หรือใช้เสริมเพื่อนำสายรัดห้ามเลือดออก o ถ้าตำแหน่งเลือดออกเป็นบริเวณข้อต่อรยางค์ ใช้อุปกรณ์ซึ่งได้รับการรับรองจากคณะกรรมการ การดูแลผู้บาดเจ็บจากการรบทางยุทธวิธี (CoTCCC) ห้ามเลือดบริเวณข้อต่อรยางค์ (junctional tourniquet) o ตรวจสอบการห้ามเลือดที่ได้ทำไว้ด้วยสายรัดห้ามเลือดเส้นแรก * ประเมินบาดแผลว่าจำเป็นต้องใช้สายรัดห้ามเลือดหรือไม่ * ใช้สายรัดห้ามเลือดอีกเส้นรัดเหนือบาดแผล 2-3 นิ้ว หากห้ามเลือดได้ให้คลายสายรัดห้าม เลือดเส้นแรกที่รัดบนเสื้อผ้าออก o เอย่าคลุมผ้าทับรยางค์ที่ใช้สายรัดห้ามเลือด และใช้ปากกาที่ไม่สามารถลบได้ บันทึกตำแหน่ง และเวลาที่รัดสายรัดห้ามเลือด • การเปิดทางเดินหายใจ: o ปฏิบัติดังต่อไปนี้ในผู้บาดเจ็บที่หมดสติ โดยไม่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจ * เปิดทางเดินหายใจโดยวิธียกคาง / ดันขากรรไกรล่าง * ใส่อุปกรณ์พยุงทางเดินหายใจชนิดใส่จมูก (NPA) * จัดท่าผู้บาดเจ็บอยู่ในท่าพักฟื้น (ดู ภาพ 1-38) ภาพ 1-38. ท่าพักฟื้น

43 o ผู้บาดเจ็บที่มีภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ หรือมีความเสี่ยงจะเกิดภาวะอุดกั้นทางเดิน หายใจ ให้ปฏิบัติตามข้อแนะนำดังนี้ * เปิดทางเดินหายใจโดยวิธียกคาง / ดันขากรรไกรล่าง * ใส่อุปกรณ์พยุงทางเดินหายใจชนิดใส่จมูก (NPA) * ผู้บาดเจ็บที่รู้สึกตัวดี ให้ผู้บาดเจ็บจัดท่าที่เหมาะสมเพื่อให้หายใจได้สะดวก รวมถึงท่านั่ง * จัดท่าผู้บาดเจ็บที่หมดสติไม่รู้สึกตัว จัดท่าผู้บาดเจ็บอยู่ในท่าพักฟื้น * ถ้าประเมินดูแล้วการทำข้อแนะนำข้างต้น ผู้บาดเจ็บไม่ดีขึ้น ส่งต่อไปยังเสนารักษ์ทันที เพื่อพิจารณาทำการเจาะเยื่อไครโคไทรอยด์ (cricothyroidotomy) โดยใช้วิธีอย่างใด อย่างหนึ่ง ดังนี้ ชุดอุปกรณ์ไครคีย์ (Crickey technique) การผ่าตัดเปิดทางเดินหายใจ โดยใช้ท่อช่วยหายใจชนิดมีแกน (Bougie-aided) การผ่าตัดเปิดทางเดินหายใจ ด้วยอุปกรณ์ปกติด้วยวิธีมาตรฐาน ถ้าผู้บาดเจ็บมีสติ รู้สึกตัวดี ให้ใช้ยาชาเฉพาะที่ก่อนผ่าตัด • การหายใจ: o ผู้บาดเจ็บที่มีอาการหายใจลำบาก มีการบาดเจ็บบริเวณหน้าอก และ/หรือสังเกตพบมี บาดแผลบริเวณลำตัว ให้สงสัยว่ามีภาวะลมคั่งปริมาณมากในช่องอก (tension pneumothorax) o บาดแผลเปิดทรวงอก และ/หรือบาดแผลดูดทรวงอก ควรรักษาด้วยวิธีดังนี้ * ใช้แผ่นปิดผนึกหน้าอกชนิดระบายลมได้ ปิดบาดแผลทันที * ถ้าไม่มีแผ่นปิดผนึกหน้าอกชนิดระบายลมได้ ให้ใช้ชนิดไม่มีช่องระบายลม * หากผู้บาดเจ็บยังหายใจลำบากให้ลองเปิดแผ่นปิดผนึกหน้าอกออกชั่วคราว เนื่องจาก อาจมีลมคั่งปริมาณมาก และส่งต่อไปยังเสนารักษ์ทันที • การไหลเวียนโลหิต: o ประเมินผู้บาดเจ็บ ภาวะช็อคจากเสียเลือดมาก ถ้าผู้บาดเจ็บไม่ช็อค มีสติ และสามารถ กลืนได้ อนุญาตให้ดื่มน้ำได้ o ถ้าผู้บาดเจ็บช็อค และส่งต่อไปยังเสนารักษ์

44 • การป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต่ำ: o ลดการสัมผัสอากาศเย็นภายนอก และเพิ่มการกักเก็บความร้อนของร่างกาย o ให้ผู้บาดเจ็บสวมใส่เสื้อเกราะไว้ หากทำได้ให้ถอดเสื้อผ้าที่เปียกออก ห่มตัวผู้บาดเจ็บด้วย ฉนวนกันอุณหภูมิโดยเร็วที่สุด o ถ้าสามารถหาได้ ใช้ชุดป้องกันอุณหภูมิกายต่ำ ที่คณะกรรมการการช่วยชีวิตทางยุทธวิธี แนะนำ • การดูแลความเจ็บปวด: o ยาแก้ปวดในสนามควรจะได้รับตามระดับความเจ็บปวด ดังนี้ * ถ้าระดับความเจ็บปวดระดับน้อย ถึงปานกลาง และ/หรือ ผู้บาดเจ็บสามารถต่อสู้ได้ ให้ ยาแก้ปวดจากชุดยาของผู้บาดเจ็บสนาม (CMPP) * ถ้าระดับความเจ็บปวดระดับปานกลางถึงดรุนแรง และผู้บาดเจ็บไม่ช็อค ให้นำส่งต่อไป ยังเสนารักษ์ • ยาปฏิชีวนะ (ตามคำแนะนำให้ใช้ สำหรับบาดแผลจากอาวุธสงครามทุกชนิด) o ถ้าผู้บาดเจ็บสามารถกลืนได้ ให้ยามอกซิฟลอกซาซิน (Moxifloxacin) 400 มก. จากชุดยา ยาของผู้บาดเจ็บสนาม (CMPP) o ถ้าผู้บาดเจ็บไม่สามารถกลืนได้ (ช็อคหรือหมดสติ) ให้นำส่งต่อไปยังเสนารักษ์ • บาดแผล: o ตรวจสอบ และทำแผลที่ตรวจพบ o ตรวจหาบาดแผลเพิ่มเติม (เช่น บาดแผลหนังศีรษะฉีกขาด) • การดาม: • หากพบหรือสงสัยว่ามีแผลแทงทะลุที่ตา ให้ปฏิบัติตามคำแนะนำดังนี้ * ปิดตาด้วยวัสดุครอบแข็ง ห้ามใช้ผ้าปิดตาที่กดตา * ให้ยามอกซิฟลอกซาซิน (Moxifloxacin) 400 มก. จากชุดยาของผู้บาดเจ็บสนาม (CMPP) • ทำการดามกระดูกหัก