Infectious Diseases & Vaccination สาระการป้องกันและการรักษาโรคติด เชื้อและการให้วัคซีน รวมถึงเรื่องอื่นๆ ที่เป็นประโยชน์ในการด�ำเนินชีวิตส�ำหรับ ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ปีที่16 1. NAME AND PRESENTATION: HEXAXIM is diphtheria, tetanus, pertussis (acellular, component), hepatitis B (rDNA), poliomyelitis (inactivated) and Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine (adsorbed) presented as suspension for injection in pre-filled syringe. 2.THERAPEUTIC INDICATIONS: For primary and booster vaccination of infants and toddlers from six weeks of age against diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B, poliomyelitis and invasive diseases caused by Haemophilus influenzae type b (Hib).3. POSOLOGY AND METHOD OF ADMINISTRATION: Administer via intramuscular route, preferably the antero-lateral area of the upper thigh or the deltoid muscle in older children (possibly from 15 months of age). Do not administer by intravascular, intradermal or subcutaneous injection. For dosage and schedule, please see full prescribing information. 4. CONTRA-INDICATIONS: Individuals with history of an anaphylactic reaction after a previous administration. Hypersensitivity to the active substances or any of the excipients (glutaraldehyde, formaldehyde, neomycin, streptomycin and polymyxin B). Hypersensitivity after previous administration of Hexaxim or a vaccine containing the same components or constituents. Encephalopathy of unknown etiology, occurring within 7 days following prior vaccination with a pertussis containing vaccine. Pertussis vaccine should not be administered to individuals with uncontrolled neurologic disorder or uncontrolled epilepsy until treatment for the condition has been established, the condition has stabilized and the benefit clearly outweighs the risk. 5. SPECIAL WARNINGS AND PRECAUTIONS FOR USE: The vaccine may not prevent hepatitis B infection for unrecognized hepatitis B infection presented at the time of vaccination. Immunisation should be postponed in individuals with moderate to severe acute febrile illness or infection. Administration must be carefully considered in individuals who have a history of serious or severe reaction within 48 hours following administration of vaccine containing similar components. The decision to give further doses should be carefully considered if any of the following events: temperature of ≥ 40°C within 48 hours of vaccination not due to another identifiable cause, collapse or shock-like state within 48 hours of vaccination, inconsolable crying last ≥ 3 hours within 48 hours of vaccination and convulsions with or without fever within 3 days of vaccination have occurred after receiving any pertussis containing vaccine. Individuals with a history of febrile convulsions should be closely followed up as adverse events may occur within 2 to 3 days post vaccination. The decision to give any vaccine containing tetanus toxoid should be based on careful consideration if Guillain-Barré syndrome or brachial neuritis has occurred following receipt of prior vaccine containing tetanus toxoid.It is recommended to postpone vaccination until the end of immunosuppressive treatment or immunodeficiency. Immunogenicity data are available for 105 preterm infants. These data support the use of Hexaxim in preterm infants. As expected in preterm infants, lower immune response has been observed for some antigens, when indirectly compared to term infants, although seroprotective levels have been achieved. No safety data were collected in preterm infants (born ≤ 37 weeks of gestation) in clinical trials. The potential risk of apnoea and the need for respiratory monitoring for 48 to 72 hours should be considered when administering the primary immunisation series to very premature infants (born ≤ 28 weeks of gestation) and particularly for those with a previous history of respiratory immaturity. As the benefit of vaccination is high in this group of infants, vaccination should not be withheld or delayed. In chronic renal failure patients, an impaired hepatitis B response is observed and administration of additional doses of hepatitis B vaccine should be considered. Immunogenicity data in HIV-exposed infants (infected and uninfected) showed that vaccine is immunogenic in the potentially immunodeficient population of HIV-exposed infants whatever their HIV status at birth. The vaccine must be administered with caution to individuals with thrombocytopenia or bleeding disorder. Syncope can occur following, or even before, any vaccination as a psychogenic response to the needle injection. 6. DRUG INTERACTIONS: Hexaxim can be administered simultaneously with a pneumococcal polysaccharide conjugate vaccine, measles, mumps, rubella (MMR) and varicella-containing vaccines, rotavirus vaccines, a meningococcal C conjugate vaccine or a meningococcal group A, C, W-135 and Y conjugate vaccine, as no clinically relevant interference in the antibody response to each of the antigens has been shown. Must not mix with any other vaccines or other medicinal products.7. PREGNANCY AND LACTATION: Not applicable. Vaccine is not intended for administration to women of child-bearing age. 8. UNDESIRABLE EFFECTS: Very common: anorexia, crying, somnolence, vomiting, Injection-site pain, injection-site erythema, injection-site swelling, irritability, fever (≥ 38.0°C). Common: prolonged crying, diarrhoea, Injection-site induration. For uncommon, rare and very rare side effects, see full prescribing information. 9. OVERDOSAGE: No cases of overdoses have been reported 10. PHARMACODYNAMIC PROPERTIES: Vaccines, Bacterial and viral vaccines combined (ATC code: J07CA09) For more information, please see full prescribing information. HEXAXIM® Abbreviated Prescribing Information (Version V04-22) ความถูกต้องของโฆษณานี� เป็ นความรับผิดชอบของผู้โฆษณา มิได้ดําเนินการโดยสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา โปรดอ่านรายละเอียดเพิมเติมในเอกสารกํากับยาฉบับสมบูรณ์ � เลขทะเบียนยา 2C 7/57 (NB) ใบอนุญาตโฆษณาเลขที� ฆศ.2-1321/2566 MAT-TH-2301105.V1.0 (11/2023) Let’s get updated เรื่องที่แพทย์สาขาโรคติดเชื้อ …ควรติดตาม Conference Update Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis ฉบับที่ 104 เมษายน - มิถุนายน 2567 สแกนอ่านควบคู่ www.cimjournal.com วัคซีนไข้กาฬหลังแอ่น 3 - 5 พฤษภาคม 2567 การประชุมใหญ่ประจำปี 2567 โดย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย 25 - 26 พฤษภาคม 2567 การประชุมวิชาการ The 6th SiID โดย สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล 8 - 9 มิถุนายน 2567 การประชุม The 8th ID Rama Symposium 2024 โดย สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี 11 - 14 ตุลาคม 2567 การประชุมใหญ่วิชาการประจำปี ครั้งที่ 50 โดย สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย “มองอุปสรรคเป็นเกมส์ เล่นและสนุกกับมันไป ท�ำไม่ได้ก็ไม่เป็นไร ชีวิตไม่ได้อยู่แค่นี้ ท�ำปัจจุบันให้ดีที่สุด”
Reducing risk of Shingles disease in adults aged ≥ 501 97% Vaccine efficacy1 97.2% (95% CI: 93.7-99.0) Adults 50 years of age or older2 Adults 18 years of age or older at increased risk of HZ . ≥50 ≥18 2 INDICATIONS Shingrix is indicated for the prevention of herpes zoster (HZ) and post-herpetic neuralgia (PHN) in *Results from a randomized, placebo-controlled, phase 3 study to evaluate the efficacy and safety of HZ in older adults ≥50 years of age who received two intramuscular doses of the vaccine or placebo 2 months apart: a total of 15,411 participants who could be evaluated received either the vaccine (7698 participants) or placebo (7713 participants; the mean followup period was 3.2 years1 . PM-TH-SGX-EPNL-230001 Date of approval: August 2023 ©2023 GSK group of companies or its licensor. Further distribution in any manner including screen capture, photo taking, or any similar kind of actions are legally prohibited. Trademarks are owned by or licensed to the GSK group of companies. References: 1) Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al, for the ZOE-50 Study Group. Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med. 2015;372(22):2087-96. 2) GSK Shingles vaccine IM GDS07/IPI02 TH 01/23. Abbreviated Prescribing Information: Shingrix. Qualitative and quantitative composition: After reconstitution, 1 dose (0.5 ml) contains 50 micrograms of gE antigen1 adjuvanted with AS01B2. 1 Varicella Zoster Virus (VZV) glycoprotein E (gE) produced by recombinant DNA technology in Chinese Hamster Ovary (CHO) cells 2 The GlaxoSmithKline proprietary AS01B Adjuvant System is composed of the plant extract Quillaja saponaria Molina, fraction 21 (QS-21) (50 micrograms) and 3-O-desacyl4’-monophosphoryl lipid A (MPL) from Salmonella minnesota (50 micrograms) The powder is white. The suspension is an opalescent, colourless to pale brownish liquid. Therapeutic Indications: prevention of herpes zoster (HZ) and HZ-related complications, such as postherpetic neuralgia (PHN), in: • adults 50 years of age or older; • adults 18 years of age or older at increased risk of HZ. Method of administration: Shingrix is for intramuscular injection only, preferably in the deltoid muscle. Contraindications: Hypersensitivity to the active substances or to any component of the vaccine. Special Warnings and Precautions for Use: Prior to immunization: It is good clinical practice to precede vaccination by a review of the medical history and a clinical examination. As with all injectable vaccines, appropriate medical treatment and supervision should always be readily available in case of an anaphylactic event following the administration of the vaccine. As with other vaccines, vaccination with Shingrix should be postponed in subjects suffering from an acute severe febrile illness. The presence of a minor infection, such as a cold, should not result in the deferral of vaccination. As with any vaccine, a protective immune response may not be elicited in all vaccinees. In a post-marketing observational study in individuals aged 65 years or older, an increased risk of Guillain-Barré syndrome (estimated 3 excess cases per million doses administered) was observed during the 42 days following vaccination with Shingrix. Available information is insufficient to determine a causal relationship with Shingrix. Precautions for use: Do not administer the vaccine intravascularly, intradermally or subcutaneously. Maladministration via the subcutaneous route may lead to an increase in transient local reactions. As with other vaccines administered intramuscularly, Shingrix should be given with caution to individuals with thrombocytopenia or any coagulation disorder since bleeding may occur following an intramuscular administration to these subjects. Syncope (fainting) can occur following, or even before, any vaccination as a psychogenic response to the needle injection. It is important that procedures are in place to avoid injury from faints. Interaction with Other Medicinal Products and Other Forms of Interactions. Use with other vaccines: Shingrix can be given concomitantly with unadjuvanted seasonal influenza vaccine, 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPV23), pneumococcal conjugate vaccine (PCV) or reduced antigen diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccine (dTpa). The adverse reactions of fever and shivering were more frequent when PPV23 vaccine was co-administered with Shingrix compared to when Shingrix was given alone. If Shingrix is to be given at the same time as another injectable vaccine, the vaccines should always be administered at different injection sites. Pregnancy and Lactation: Fertility. Animal studies indicate no effects of Shingrix on male or female fertility. Pregnancy. There are no data on the use of Shingrix in pregnant women. Animal studies performed with Shingrix administered to female rats do not indicate any harmful effects with respect to pregnancy. Lactation. The effect on breast-fed infants of administration of Shingrix to their mothers has not been studied. Undesirable Effects: Very common (≥1/10): headache, gastrointestinal symptoms (including nausea, vomiting, diarrhoea and/or abdominal pain), myalgia, injection site reactions (such as pain, redness, swelling), fatigue, chills, fever. Common (≥1/100 to <1/10): injection site pruritus, malaise. Uncommon (≥1/1,000 to <1/100): arthralgia. Rare (≥1/10,000 to <1/1,000) from post-marketing data: hypersensitivity reactions including rash, urticaria, angioedema. Overdose: Insufficient data are available. List of excipients: Powder (gE antigen): Sucrose, Polysorbate 80, Sodium dihydrogen phosphate dihydrate, Dipotassium phosphate. Suspension (AS01B Adjuvant System): Dioleoyl phosphatidylcholine, Cholesterol, Sodium chloride, Disodium phosphate anhydrous, Potassium dihydrogen phosphate, Water for injections. Version number: IM GDS07/IPI02 TH 01/23 (P). Full Prescribing Information is available upon request. Please read the full prescribing information prior to administration, available fromGlaxoSmithKline(Thailand)Ltd., 12thfloor,Wave Place 55Wireless Road,Lumpini, Pathum Wan, Bangkok 10330. GSK is committed to the effective collection and management of human safety information relating to our products and we encourage HCPs to report adverse events to us on [email protected]. Abb RZV IM GDS07/IPI02 TH 01/23 (P). เป็นยาใหม่ ใช้เฉพาะสถานพยาบาล แพทย์ควรติดตามผลการใช้ยา เลขทะเบียนยา 1C 9/66 (NBC) | ใบอนุญาตโฆษณาเลขที่ ฆศ. 2-xxx/2566 | ความถูกต้องของโฆษณานี้เป็นความรับผิดชอบของผู้โฆษณา มิได้ด�ำเนินการ โดยส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา
CONTENTS ปีที่ 16 ฉบับที่ 104 เมษายน - มิถุนายน 2567 HAVE TO KNOW ARTICLE-SYMPOSIUM-CME HIGHLIGHT ADV Update Situation of Dengue and Dengue Prevention in Thailand SYM New Evolution of Meningococcal Prevention: What’s New? SYM Maximizing Protection: Exploring the High Dose of Influenza Vaccine for Elderly 9 Interview Series รวมบทสัมภาษณ์อาจารย์แพทย์เจาะลึกแนวคิดการท�ำงาน 11 Let’s get updated เรื่องที่แพทย์สาขาโรคติดเชื้อ …ควรติดตาม รศ. นพ. รุจิภาส สิริจตุภัทร 18 Ready to use แนวทางการพิจารณาใช้ภูมิคุ้มกันส�ำเร็จรูป Palivizumab ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย 8 Public Health News 10 PR & Society 14 Short News 16 Doctor Life & Knowledge 21 Ped ID ready use วัคซีนไข้กาฬหลังแอ่น ตามค�ำแนะน�ำของคณะกรรมการที่ปรึกษา ด้านการสร้างภูมิคุ้มกันโรคแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา พญ. ปนัสอร เขมาธร ผศ. พญ. สุพัตรา รุ่งไมตรี ส�ำหรับผู้อ่าน ผู้อ่านสามารถค้นข้อมูลส�ำคัญ ๆ ในวารสารได้ จากหน้าสารบัญและหน้า Search Index ซึ่ง รวบรวมเรื่องส�ำคัญ ๆ ที่ผู้อ่านสามารถอ่านได้ จาก www.cimjournal.com BEST TO KNOW คณะที่ปรึกษา ศ. พ.อ. หญิง พญ. ศรีลักขณ์สิมะเสถียร ศ. นพ. สมศักดิ์โล่ห์เลขา ศ. นพ. สมหวัง ด่านชัยวิจิตร ศ. พญ. อุษา ทิสยากร รศ. พญ. พรรณพิศ สุวรรณกูล ศ. นพ. สุรพล สุวรรณกูล ศ. นพ. อมร ลีลารัศมี ศ. พญ. กฤษณา เพ็งสา รศ. (พิเศษ) นพ. ทวีโชติพิทยสุนนท์ นพ. มนูญ ลีเชวงวงศ์ รศ. พล.ต. หญิง พญ. ฤดีวิไล สามโกเศศ ศ. พญ. ศศิธร ลิขิตนุกูล ศ. พญ. กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ ศ. พญ. เพลินจันทร์เชษฐ์โชติศักดิ์ ศ. ดร. นพ. ชุษณา สวนกระต่าย รศ. พ.อ. นพ. พิรังกูร เกิดพาณิช รศ. นพ. วินัย รัตนสุวรรณ ผศ. นพ. ก�ำธร มาลาธรรม รศ. นพ. ชิษณุ พันธุ์เจริญ ศ. นพ. ประเสริฐ เอื้อวรากุล บรรณาธิการที่ปรึกษา ศ. นพ. ธีระพงษ์ตัณฑวิเชียร ขอขอบคุณ ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย www.rcpt.org ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย และสมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย www.thaipediatrics.org สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย www.idthai.org สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย www.pidst.net สมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย thaiaidssociety.org สมาคมไวรัสวิทยา (ประเทศไทย) www.thaiviro.org สถาบันบ�ำราศนราดูร www.bamras.org ชมรมเชื้อราทางการแพทย์ประเทศไทย www.thaimmf.net สถาบันวัคซีนแห่งชาติ www.nvi.go.th สถานเสาวภา สภากาชาดไทย www.saovabha.org ศูนย์ประสานความร่วมมือระหว่างไทย ออสเตรเลีย เนเธอร์แลนด์เพื่อการศึกษาวิจัย ทางคลินิกด้านโรคเอดส์ร่วมกับ ศูนย์วิจัย โรคเอดส์สภากาชาดไทย (HIV-NAT) www.hivnat.org โรงพยาบาลรัฐและเอกชน กระทรวงสาธารณสุขและหน่วยงานอื่น ที่เอื้อเฟื้อข้อมูลและสนับสนุนการจัดส่ง
CIM ID เป็นวารสารราย 3 เดือน จัดท�ำเพื่อเป็นสื่อกลาง เผยแพร ่ข ่าวคราวความเคลื่อนไหวทางด้านการควบคุม ป้องกันการรักษาโรคติดเชื้อและการให้วัคซีนในเด็กและ ผู้ใหญ ่ในรูปของบทความหรือบทสัมภาษณ์ขนาดสั้น 1-2 หน้า สรุปงานประชุมวิชาการ สรุปกิจกรรมสมาคมฯ และหน ่วยงานภาครัฐฯ ที่เกี่ยวข้อง รวมถึงสาระรูปแบบ อื่น ๆ ที่เป็นประโยชน์ส�ำหรับแพทย์และบุคลากรทาง การแพทย์ ทั้งนี้ ทีมผู้จัดท�ำมุ ่งหวังให้วารสารเป็นอีก ช ่องทางในการเข้าถึงข้อมูลที่เป็นประโยชน์ส�ำหรับการ ประกอบวิชาชีพ ต้นฉบับ CIM ID ยินดีรับบทความ ข่าวสาร และผลงาน เขียนของแพทย์ในสาขาที่เกี่ยวข้อง โดยสามารถส่งต้นฉบับ มาได้ที่ คุณพรทิพย์ วงศ์พานิช กองบรรณาธิการวารสาร โทรศัพท์ 0 2580 6636-8 ต่อ 102 หรือติดต ่อผ ่าน E-mail : [email protected] ทั้งนี้กองบรรณาธิการ จะพิจารณาคัดเลือกบทความที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ การจัดท�ำ โดยบทความที่ผ ่านการคัดเลือกลงตีพิมพ์ ทางกองบรรณาธิการจะติดต ่อกลับเพื่อจัดส ่งของที่ระลึก ให้ท่านตามความเหมาะสม บทความและโฆษณา เพื่อให้เกิดความสมดุลของข้อมูล วารสารก�ำหนดพื้นที่โฆษณาไว้ไม ่เกิน 30% ของเนื้อหา ในแต ่ละฉบับ โดยบทความและโฆษณาในฉบับ ถือเป็น ความคิดเห็นของผู้เขียนหรือผู้ลงโฆษณาโดยเฉพาะ กองบรรณาธิการไม ่จ�ำเป็นต้องเห็นด้วยเสมอไป โดย บทความที่ผ ่านการตีพิมพ์ในวารสารถือเป็นลิขสิทธิ์ ของวารสารและผู้เขียน ห้ามน�ำไปเผยแพร ่โดยไม ่ได้รับ อนุญาต สมัครสมาชิกสมัครสมาชิกเว็บไซต์www.cimjournal.com ฟรีไม่มีค่าใช้จ่าย เลือกรับวารสารสาขาแพทย์ที่สนใจแบบ online ส่งทาง E-mail ได้1 สาขา หรืออ ่านวารสาร จากหน้าเว็บได้ทุกสาขา กรณีที่สนใจรับวารสารฉบับพิมพ์ เพียงสนับสนุนค ่าจัดท�ำต้นฉบับ ค ่าพิมพ์และค ่าจัดส ่ง 3 เล่ม/สาขา วารสารจะจัดส่งถึงท่านทันทีที่จัดพิมพ์เสร็จ รายละเอียดเพิ่มเติมหน้าสมัครสมาชิก ความคิดเห็น ID น้อมรับค�ำแนะน�ำ ติชม และความ คิดเห็นของแพทย์ทุกท ่าน โดยสามารถแนะน�ำทีมงาน ผ่านทาง E-mail : [email protected] ที่ปรึกษา ดร. ภก. วิรัตน์ทองรอด บรรณาธิการบริหาร ธีรนาถ พุ่มเกิด ผู้จัดการฝ่ายขายและการตลาด อุดมพร ทองดอนใหม่ ฝ่ายขายและการตลาด เณศรา สมอหอม, จันทรา สุไลมาน ฝ่ายสื่อสิ่งพิมพ์และประสานงานผลิต พรทิพย์วงศ์พานิช ฝ่ายสื่อออนไลน์ พัชระ สิริมนตาภรณ์, กัมปนาท ขอนทอง ฝ่ายกิจกรรมและประชาสัมพันธ์ สุจิตรา โพธิ์งาม ฝ่ายบัญชี-การเงิน สุวิมล ยาทิพย์, สงคราม ภูผาทอง ผู้พิมพ์ผู้โฆษณา ธีรนาถ พุ่มเกิด เจ้าของ บริษัท เฮลธ์เวิร์ค พลัส จ�ำกัด เลขที่ 70 ซอยติวานนท์24 ถนนติวานนท์ ต�ำบลบางกระสอ อ�ำเภอเมืองนนทบุรีนนทบุรี11000 โทร. 0 2580 6636-8, 0 2580 6838, 08 4649 8998 โทรสาร 0 2580 6636-8 ต่อ 108 (อัตโนมัติ) พิมพ์ที่ บริษัท พีอาร์ที5 พรีเพรส จ�ำกัด เลขที่ 27 ซอยบรมราชชนนี6 แขวงบางบ�ำหรุ เขตบางพลัด กรุงเทพฯ 10700 27 ID update Syndromic Panel Testing Meningitis/Encephalitis (ME) Panel นพ. สิรวัฒน์ศรีฉัตราภิมุข 31 Expert interview ศ.ดร. นพ. เมธีชยะกุลคีรี รองประธานชมรมเชื้อราทางการแพทย์ประเทศไทย หัวหน้าสาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล 35 ID update Pitfalls in the management of sepsis นพ. ณรงค์เดช โฆษิตพันธวงศ์ 37 Fungus update Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis นพ. ภาคภูมิพุ่มพวง 40 Clinical practice in HIV and STI การใช้dolutegravir ร่วมกับ rifampicin นพ. คริส ฟูจิตนิรันดร์ 43 Infectious up to date โรคเมลิออยด์(Melioidosis) นพ. วรวงศ์ชื่นสุวรรณ Search Index Member BEST TO KNOW NICE TO KNOW บริษัทผู้สนับสนุนการจัดพิมพ์
Contributor EDITOR’S NOTE ร.อ. นพ. คริส ฟูจิตนิรันดร์ สาขาวิชาอายุรศาสตร์โรคติดเชื้อ กองอายุรรรม โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ พ.ท. นพ. วรวงศ์ ชื่นสุวรรณ แผนกโรคติดเชื้อ กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า ผศ. นพ. ณรงค์เดช โฆษิตพันธวงศ์ หน่วยโรคติดเชื้อ สาขาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ผศ. พญ. สุพัตรา รุ่งไมตรี สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล นพ. สิรวัฒน์ ศรีฉัตราภิมุข โรงเรียนแพทย์รามาธิบดีสถาบันการแพทย์ จักรีนฤบดินทร์คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดีม.มหิดล จัดเรียงตามล�ำดับคอลัมน์ 5 สวัสดีท่านผู้อ่านทุกท่านครับ ปลายเดือนเมษายนที่ผ่านมาได้มีงานประชุมโรคติดเชื้อของ ประเทศในทวีปยุโรป คือ ECCMID 2024 ที่ประเทศสเปน เป็นที่ น่ายินดีที่มีอาจารย์แพทย์และแพทย์ต่อยอดโรคติดเชื้อหลายท่านได้ เข้าร่วมประชุมและน�ำเสนองานวิจัยด้านโรคติดเชื้อของประเทศไทย และยังได้มีโอกาสฟังการบรรยายจากผู้เชี่ยวชาญจากทั่วทุกมุมโลก IDV ฉบับนี้มีบทสัมภาษณ์ชีวิตและการท�ำงานเพื่อประสบความส�ำเร็จ ที่น่าสนใจของศาสตราจารย์ นพ.ดร. เมธีชยะกุลคีรีอาจารย์เป็น หัวหน้าสาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชา อายุรศาสตร์คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล และยังด�ำรง ต�ำแหน ่งรองประธานชมรมเชื้อราทางการแพทย์ประเทศไทย ยิ่ง กว่านั้นใน IDV ฉบับนี้มีบทความที่เกี่ยวข้องในเวชปฏิบัติที่น่าสนใจ หลายบทความ เช่น แนวทางการให้การวินิจฉัยและการรักษาการติดเชื้อ cryptococcosis, Pitfalls in the management of sepsis ปฏิบัติซึ่งบทความเป็นบทความที่อ่านเข้าใจ ง่ายและเสนอแนวทางในการวินิจฉัยและการให้รักษาการติดเชื้ออย่างเป็นขั้นตอนและ สามารถน�ำไปใช้ได้ในเวชปฏิบัติIDVฉบับนี้ยังมีเรื่องน่าสนใจอื่น ๆอีกเช่น บทความการให้ วัคซีนไข้กาฬหลังแอ่น ตามค�ำแนะน�ำของคณะกรรมการด้านการสร้างภูมิคุ้มกันโรคแห่ง ประเทศสหรัฐอเมริกา แนวทางการใช้dolutegravir ร ่วมกับ rifampicin แนวทาง การพิจารณาใช้ภูมิคุ้มกันส�ำเร็จรูป Palivizumab เพื่อป้องกันโรครุนแรงจากการติดเชื้อ อาร์เอสวีโรคเมลิออยด์Panel Testing Meningitis/Encephalitis สุดท้ายนี้ผมหวังว่าท่านผู้อ่านทุกท่านกลับมาท�ำงานอย่างมีความสุขภายหลัง จากการได้พักผ่อนยาวในช่วงสงกรานต์ที่ผ่านมาและการย่างเข้าหน้าฝนของประเทศไทย ในช่วงเดือนถัดไปก็คงต้องช่วยกันดูแลผู้ป่วยจากการติดเชื้อที่มีความส�ำคัญ เช่น ปอด อักเสบ ไข้หวัดใหญ่ โควิด 19 ไข้เลือดออก และช่วยกันส่งเสริมการป้องกันโรคด้วยการ ฉีดวัคซีนส�ำหรับผู้ที่มีความจ�ำเป็นต้องได้รับการป้องกันโรคดังกล่าว ศ. นพ. ธีระพงษ์ ตัณฑวิเชียร บรรณาธิการที่ปรึกษา
6 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 Calendar 25 - 27 เมษายน 2567 การประชุมใหญ่กุมารเวชศาสตร์ ครั้งที่ 89 โดย ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย ณ ศูนย์ประชุมพีช โรงแรมรอยัล คลิฟ บีช พัทยา จังหวัดชลบุรี สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716-6200-1 3 - 5 พฤษภาคม 2567 การประชุมใหญ่ประจ�ำปี 2567 โดย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย ณ โรงแรม รอยัล คลิฟ บีช โฮเต็ล กรุ๊ป พัทยา จังหวัดชลบุรี สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716 6534 16 - 17 พฤษภาคม 2567 การประชุมวิชาการภาควิชา กุมารเวชศาสตร์ ประจ�ำปี 2567 โดย ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร ณ ห้องประชุม CC2-801-802 ชั้น 8 อาคาร เฉลิมพระเกียรติ 7 รอบ พระชนมพรรษา 2 คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 5596 5196, 055 965 3 พฤษภาคม 2567 การประชุมวิชาการสัญจร ครั้งที่ 2/2567 โดย สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย ร่วมกับ โรงพยาบาลกาฬสินธุ์ ณ ห้องประชุม เปรื่อง อนุชวานิช ตึกอ�ำนวยการ ชั้น 4 โรงพยาบาลกาฬสินธุ์ จังหวัดกาฬสินธุ์ สอบถามเพิ่มเติม https://www.idthai.org/ Contents/Views/?d= !62!15!!978! 3 พ.ค. - 30 ก.ย. 2567 การอบรมระยะสั้น Intensive Review in Pediatrics 2024 โดย ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย และสมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย รูปแบบ online สอบถามเพิ่มเติม โทร. 02-716-6200 ต่อ 2 หรือ 096-990-90-92 (คุณพิสิษฐ์ หิรัณย์ตระกูล) 25 - 26 พฤษภาคม 2567 การประชุมวิชาการ The 6th SiID โดย สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ณ แพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2419 7778 FB: Siriraj Infectious Disease Society 8 - 9 มิถุนายน 2567 การประชุมวิชาการ The 8th ID Rama Symposium 2024 โดย สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม.มหิดล ณ ห้อง 910 ABC ชั้น 9 อาคารเรียนรวม และปฏิบัติการรวมด้านการแพทย์ และโรงเรียน พยาบาลรามาธิบดี คณะแพทยศาสตร์โรง พยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2201 2261 และ 091 554 1416 More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com 24 - 27 เมษายน 2567 การประชุมวิชาการ 40th Annual Meeting of the Royal College of Physicians of Thailand โดย ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ณ โรงแรมเซนทารา แกรนด์ แอท เซ็นทรัล เวิลด์ กรุงเทพฯ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716 6744 More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com 20 - 24 พฤษภาคม 2567 การอบรมรามาธิบดีกุมารเวชศาสตร์ ปฏิทัศน์ ครั้งที่ 18 ปี 2567 โดย ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ณ ห้องประชุม 910 ABC ชั้น 9 อาคารเรียน และปฏิบัติการรวมด้านการแพทย์และ โรงเรียนพยาบาลรามาธิบดี คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2201 1835 หรือ 0 2201 1488 More Information CIMjournal.com
7 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 24 - 28 มิถุนายน 2567 สัมมนาการป้องกันและควบคุมโรคติด เชื้อในโรงพยาบาลระดับชาติ ครั้งที่ 21 โดย สถาบันบ�ำราศนราดูร ณ โรงแรมจอมเทียนปาล์มบีช โฮเต็ล แอนด์ รีสอร์ท พัทยา จังหวัดชลบุรี สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2590 3652 หรือ 0 2590 3443 5 - 9 สิงหาคม 2567 งานอบรมระยะสั้นกุมารเวชศาสตร์ ประจ�ำปี 2567 (CUPA2024) โดย ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ณ ห้องประชุมมงคลนาวิน ตึก สก. ชั้น 10 โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย สอบถามเพิ่มเติม โทร. 02-256-4951, 02-256-4971 22 - 23 สิงหาคม 2567 การอบรมเชิงปฏิบัติการ ครั้งที่ 23 โดย สมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย ณ ห้องประชุมแกรนด์บอลรูม เอบีและซี โรงแรมแมนดารินกรุงเทพ สามย่าน สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716 6922, 094 154 2369 10 - 12 กรกฎาคม 2567 การประชุมวิชาการนานาชาติ ด้านการแพทย์และการสาธารณสุข Siriraj Con SICMPH 2024 โดย คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ณ อาคารศรีสวรินทิรา คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2419 2673-4 และ 0 2419 2678 5 - 9 สิงหาคม 2567 งานประชุม The 37th Ramathibodi Annual Pediatrics Update 2024 โดย ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ณ ห้องประชุม 910 ABC ชั้น 9 อาคารเรียน และปฏิบัติการรวมด้านการแพทย์และโรงเรียน พยาบาลรามาธิบดี สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2201 1835 หรือ 0 2201 1488 7 - 11 ตุลาคม 2567 การอบรมระยะสั้นอายุรศาสตร์ ในเวชปฏิบัติ ครั้งที่ 25 โดย Emergency Medicine มูลนิธิเพื่อกอง อายุรกรรม รพ.พระมงกุฎเกล้า ร่วมกับ ภาควิชา อายุรศาสตร์ วิทยาลัยแพทยศาสตร์ พระมงกุฎเกล้า กองอายุรกรรม รพ.พระมงกุฎเกล้า ณ ห้องประชุม ชั้น 10 อาคารเฉลิมพระเกียรติฯ รพ.พระมงกุฎเกล้า และห้องประชุมดุสิตธานี 10 อาคารเฉลิมพระเกียรติฯ รพ.พระมงกุฎเกล้า สอบถามเพิ่มเติม โทร. 063-182-5144, 02-763-3280 12 - 14 กรกฎาคม 2567 การประชุมวิชาการประจ�ำปี พ.ศ. 2567 ครั้งที่ 32 โดย สาขาวิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ม.ขอนแก่น ร่วมกับ รพ.ขอนแก่น รพ.อุดรธานี รพ.มหาสารคาม รพ.ร้อยเอ็ด และฝ่ายการ พยาบาล รพ.ศรีนครินทร์ ณ ห้องประชุม Auditorium ชั้น 2 อุทยานวิทยาศาสตร์ ม.ขอนแก่น (SCIENCE PARK) สอบถามเพิ่มเติม คุณนภา พงษ์กะพันธ์ โทร. 043 363 746 คุณภิรมย์ยา จุ้ยกระโทก โทร. 043 363 354 14 - 16 สิงหาคม 2567 การอบรมระยะสั้นอายุรศาสตร์ ประจ�ำปี 2567 โดย กลุ่มงานอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลราชวิถี ณ ห้องประชุมพญาไท ชั้น 11 อาคารเฉลิมพระเกียรติฯ โรงพยาบาลราชวิถี สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2206 2900 ต่อ 10102 หรือ www.pmdrj.com/medrj 11 - 14 ตุลาคม 2567 การประชุมใหญ่วิชาการประจ�ำปี ครั้งที่ 50 โดย สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย ณ โรงแรมดุสิตธานี พัทยา สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716 6874 More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com
8 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 Public Health News สปสช. ปรับบริการวัคซีนหญิงตั้งครรภ์ตามค�ำแนะน�ำคกก. วัคซีนแห่งชาติ บอร์ด สปสช. ปรับค�ำแนะน�ำการให้บริการวัคซีนในหญิงตั้งครรภ์ตามความเห็น ของกรมควบคุมโรค (คร.) พร้อมออกประกาศฯ รองรับการด�ำเนินการภายหลังได้รับ หนังสือจากกรมควบคุมโรค ขอให้ปรับเปลี่ยนแนวทางและรายละเอียดบางส่วน ส�ำหรับการฉีดวัคซีนหญิงตั้งครรภ์ให้สอดคล้องกับคณะกรรมการวัคซีนแห่งชาติ บอร์ดปฐมภูมิฯ เห็นชอบผลิตแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวตามภูมิล�ำเนา คณะกรรมการระบบสุขภาพปฐมภูมิ เห็นชอบโครงการผลิตแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ดูแลสุขภาพประชาชนตามภูมิล�ำเนา ปีละ 92 คน ระยะเวลา 3 ปี แนวทางความก้าวหน้า เพื่อจูงใจให้ท�ำงานในระบบ และการจัดท�ำบัญชีรายชื่อผู้รับบริการ สุขภาพปฐมภูมิ เร่งพัฒนาระบบขึ้นทะเบียนประชาชนโดยมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวดูแลให้แล้วเสร็จ รมว. สธ. เผยยังไม่พบผู้ป่วย ‘โรคไข้นกแก้ว’ มอบหน่วยงานเฝ้าระวัง รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ให้ข้อมูลว่ายังไม่พบผู้ป่วยโรคไข้นกแก้วในไทย ซึ่งจัดเป็นโรคติดต่อที่มีสาเหตุจากเชื้อแบคทีเรีย พบได้ยาก มียารักษา ไม่ใช่โรคอุบัติใหม่ ผู้ติดเชื้อจะมีอาการคล้ายโรคไข้หวัดใหญ่ และเสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบรุนแรงได้ ยังไม่พบรายงานผู้ป่วยในไทย ขณะนี้ประสานหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด ตรวจสุขภาพกายและใจด้วยปัญญาประดิษฐ์ผ่านไลน์ สปสช. ทั่วประเทศ ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ยกระดับการบริการผ่านแอปพลิเคชัน ไลน์ (ไลน์ไอดี: @nhso) เพิ่มความสะดวกในการรับบริการ Doctor at Home และ AI DMIND ช่วยประเมินอาการเกี่ยวกับสุขภาพทางกายและสุขภาพจิตเบื้องต้นส�ำหรับ ประชาชนทั่วประเทศ เพิ่มการเข้าถึงการบริการสุขภาพด้วยนวัตกรรมสาธารณสุขวิถีใหม่ แจกแจงงบประมาณสิทธิบัตรทองปี 2568 รวมทั้งสิ้น 2.35 แสนล้านบาท ที่ประชุมคณะรัฐมนตรี อนุมัติงบประมาณส�ำหรับกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ประจ�ำปี 2568 แบ่งเป็นงบประมาณจัดการด้านต่างๆ อาทิ เหมาจ่ายรายหัว งบผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์ งบผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง งบควบคุม ป้องกัน และรักษา โรคเรื้อรัง งบบริการสาธารณสุขร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น สธ. ขับเคลื่อนเชิงรุกป้องกัน คัดกรองเอชไอวี/โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ คณะกรรมการแห่งชาติว่าด้วยการป้องกันและแก้ไขปัญหาเอดส์ (คช.ปอ.) มีมติเห็นชอบ มาตรการป้องกันเอชไอวี/โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ สนับสนุนการเข้าถึงถุงยางอนามัย ฟรี ชุดบริการป้องกันรอบด้าน ตรวจคัดกรองเอชไอวีเชิงรุก เร่งสื่อสารสร้างความ ตระหนักในการใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์ ตั้งเป้ายุติเอดส์ภายในปี 2573 Read Online Read Online Read Online Read Online Read Online บอร์ดโรคติดต่อฯ เห็นชอบมาตรการลดอัตราเจ็บป่วยโรคซิฟิลิสและหนองใน คณะกรรมการโรคติดต่อแห่งชาติ มีมติเห็นชอบมาตรการป้องกันควบคุมโรคติดต่อ ทางเพศสัมพันธ์ หลังพบผู้ป่วยโรคซิฟิลิสและหนองในเพิ่มสูงขึ้น โดยมีเป้าหมาย ลดอัตราเจ็บป่วยและยุติการแพร่ระบาดภายในปี 2573 และเสนอร่างพระราชบัญญัติ โรคติดต่อส�ำหรับรับมือโรคที่มีแนวโน้มระบาดในปี 2567 Read Online Read Online สปสช. อนุมัติยาใหม่เข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ งบประมาณ 44 ล้านบาท รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข เผยมติที่ประชุมคณะกรรมการหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) เห็นชอบอนุมัติวงเงินงบประมาณกว่า 44 ล้านบาท ส�ำหรับจัดซื้อยาที่ผ่านการพิจารณาเข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ โดยใช้งบประมาณที่ได้ จากการประหยัดจากการจัดซื้อร่วมตามแผนการจัดซื้อยาฯ ของปีงบประมาณ 2567 Read Online
9 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 Interview Series จากการท�ำส�ำรวจความเห็นแพทย์ตามงานประชุม พบว่ามีแพทย์จ�ำนวนมาก ที่อยากรู้จักอาจารย์แพทย์ในแต่ละสาขาแบบเจาะลึก ว่าท�ำอย่างไรถึงสามารถท�ำงานหลาย ๆ อย่างได้ประสบผลส�ำเร็จในเวลาเดียวกัน ทีมงานจึงได้ท�ำคอลัมน์ Expert interview และ ตระเวนสัมภาษณ์อาจารย์แพทย์มากว่า 10 ปี รวม 200 กว่าท่าน หลาย ๆ เรื่องราวท�ำให้แพทย์รุ่นใหม่ๆ สามารถเข้าใจการท�ำงาน และได้รับแรงบันดาลใจในการประกอบวิชาชีพแพทย์มากขึ้น ทีมงานก�ำลังทยอยอัพบทสัมภาษณ์ขึ้นเว็บไซต์ www.cimjournal.com พร้อมทั้งวางแผนในการเปิดคอลัมน์พูดคุยกับแพทย์ Resident แพทย์ Fellow และแพทย์ที่ก�ำลังท�ำงานโปรเจกต์ต่าง ๆ รวมทั้งชีวิตหลังเกษียณที่น่าสนใจของแพทย์แต่ละสาขา เรียนเชิญ แพทย์ทุกท่านสมัครสมาชิกแบบไม่เสียค่าใช้จ่าย และติดตามอ่านบทสัมภาษณ์ในเว็บไซต์ได้เลยค่ะ บทสัมภาษณ์ อาจารย์ นพ. เดชวิจิตร์ สุวรรณภักดี หัวหน้าหน่วยโรคติดเชื้อ กองกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า บทสัมภาษณ์ ผศ. (พิเศษ) พญ. จุรีรัตน์ บวรวัฒนุวงศ์ นายกสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย Read Online บทสัมภาษณ์ อาจารย์ พญ. ธันยวีร์ ภูธนกิจ กรรมการสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย และสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย บทสัมภาษณ์ ศ. นพ. ธนา ขอเจริญพร รองประธานฝ่ายวิชาการสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย Read Online Read online “เป็นคนชอบแนววิชาการ ไม่ได้ชอบงานบริหารมาก ที่อยากท�ำ จริงๆ คือ บริหารด้านวิจัย” Read online “ถ้าเข้าใจว่า U=U คือ การตรวจ ไม่พบเชื้อ เท่ากับการไม่ถ่ายทอดเชื้อ การเลือกปฏิบัติน่าจะลดลง” Perspective on Life ผมคิดว่าผมมีศักยภาพ ในการท�ำงานวิจัย ที่ส่งผลกระทบ ในวงกว้างได้มากกว่านี้ “กระบวนการที่ท�ำให้ เรารู้ลึก รู้จริง จะสร้างคุณสมบัติความเป็นแพทย์ และนักวิจัยที่ดีให้เรา”
10 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 PR & Society หนังสือ “แนวทางเวชปฏิบัติที่ใช้บ่อยในโรคทาง อายุรศาสตร์” Common practical points in internal medicine ราคาโปรโมชั่น เล่มละ 300 บาท (ค่าจัดส่ง 50 บาท) จากปกติ ราคา 420 บาท สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ ส�ำนักงานธุรการสาขาวิชาอายุรศาสตร์ ชั้น 12 คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ โทร. 074-451452, 074-451454 หรือสั่งซื้อทางออนไลน์: https://forms.gle/uV5kqSQYESFnsJVf9 แนวทางการให้ยาปฏิชีวนะในการรักษา การติดเชื้อแบคทีเรียกรัมลบดื้อยาในเด็ก Guidance on antibiotic therapy in children with drug-resistant Gram-negative infections อ่านเพิ่มเติมที่ http://pedid.md.chula.ac.th/en/content/ topic/1/antimicrobials หนังสือ Common Consultation in Infectious Diseases บรรณาธิการ รุจิภาส สิริจตุภัทร และคณะ ราคาเล่มละ 400 บาท สามารถดูรายละเอียดและสั่งซื้อได้ที่ https://www.idthai.org/Contents/ Views/?d=!46!7!!933! สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย โทร. 0 2716 6874 หนังสือ อายุรศาสตร์ผู้ป่วยนอกโรคระบบการหายใจ Ambulatory Care in Pulmonary Medicine โดย หน่วยโรคระบบการหายใจและ เวชบ�ำบัดวิกฤต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ม.ธรรมศาสตร์ 15 บท 256 หน้า ราคา 450 บาท ค่าจัดส่ง 50 บาท เล่มต่อไปเล่มละ 10 บาท สามารถดูรายละเอียดและสั่งซื้อได้ที่ https://forms.gle/Tyiwc88WdNC81LQ76 หนังสือ ต�ำราวัณโรคในเด็ก โดย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็ก แห่งประเทศไทย และกองวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ราคาพิเศษ 350 บาท (จากราคาเต็ม 700 บาท) สามารถดูรายละเอียดและ สั่งซื้อได้ที่ ศูนย์หนังสือจุฬา https://www.chulabook.com/ medical-and-nursing/179551 หนังสือ Update in Infectious Diseases 2024 บรรณาธิการ โดย นพ.ภาคภูมิ พุ่มพวง พญ.นันตรา สุวันทารัตน์ นพ.อนุภพ จิตต์เมือง นพ.รุจิภาส สิริจตุภัทร นพ.วรพงศ์ นาสมทรง ราคา/เล่ม 350 บาท สั่งซื้อ ตั้งแต่ 1 - 2 เล่ม ค่าจัดส่ง 60 บาท 3 - 5 เล่ม ค่าจัดส่ง 100 บาท ผู้สนใจสามารถสั่งผ่านโดยคลิกลิ้งค์ https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeRQ7lAqynfYliuTplnmScxesBIe6ykoolRFbV_q89zH169A/viewform?pli=1 ดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ https://www.idthai.org/Contents/ Views/?d=!46!7!!977!
11 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 Let’s get updated รศ. นพ. รุจิภาส สิริจตุภัทร สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล Read online เรื่องที่แพทย์สาขาโรคติดเชื้อ …ควรติดตาม ข้อมูลด้านโรคติดเชื้อที่น่าสนใจ ได้แก่ COVID-19 ค�ำแนะน�ำใหม่ของ US CDC เกี่ยวกับการแยกตัว (isolation) ของผู้ป่วยโควิด 19 ค�ำแนะน�ำก่อนหน้านี้ แนะน�ำให้ผู้ป่วยแยกตัวอย่างน้อย 5 วัน ร่วมกับ การเฝ้าระวัง (precaution) ต่อหลังแยกตัว ซึ่งค�ำแนะน�ำดังกล่าวถูกก�ำหนด ขึ้นในช่วงที่มีสถานการณ์ฉุกเฉินด้านสาธารณสุข ประชากรในขณะนั้นมีระดับ ภูมิคุ้มกันน้อยกว่าในปัจจุบัน มีเครื่องมือในการรับมือโควิด19 น้อยกว่า และ มีผู้ป่วยอาการรุนแรง ต้องเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล รวมทั้งมีผู้เสียชีวิต สูงกว่าในปัจจุบัน ค�ำแนะน�ำใหม่ ในเดือน มี.ค. 2567 แนะน�ำให้ผู้ป่วยอยู่บ้านแยกตัว ออกจากผู้อื่น จนกว่าอาการจะดีขึ้นอย่างน้อย 24 ชั่วโมง และไม่มีไข้ (โดยไม่ได้ รับประทานยาลดไข้) ดังนั้นระยะเวลาการแยกตัวอาจสั้นกว่า ยาวกว่า หรือเท่ากับ ค�ำแนะน�ำเดิมส�ำหรับผู้ป่วยโควิด 19 ขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่อาการปรากฏ ค�ำแนะน�ำล่าสุดของ US CDC เกี่ยวกับการฉีดวัคซีนโควิด 19 ในเดือน มี.ค. 2567 ทาง US CDC มีค�ำแนะน�ำส�ำหรับการฉีดวัคซีน โควิด 19 โดยสรุป ดังนี้ • ประชาชนทุกคนในประเทศสหรัฐอเมริกาที่มีอายุตั้งแต่ 6 เดือนขึ้นไป ควรได้รับวัคซีนป้องกันโควิด 19 • วัคซีนที่แนะน�ำ ได้แก่ วัคซีน mRNA สูตรปรับปรุงล่าสุด (ปี 2023-2024) (Moderna หรือ Pfizer-BioNTech) และวัคซีน Novavax สูตรปรับปรุง ล่าสุด (ปี 2023 - 2024) (ส�ำหรับผู้ที่มีอายุ 12 ปี ขึ้นไปเท่านั้น) • จ�ำนวนโดสของวัคซีนขึ้นอยู่กับอายุและประวัติการรับวัคซีนโควิด 19 ครั้งก่อน (ตารางในเว็บไซต์ของ CDC จะมีรายละเอียดแนะน�ำวัคซีน ตามช่วงวัยและประวัติการรับวัคซีนโควิด 19) • อายุ 5 ปีขึ้นไป: โดยปกติจะต้องได้รับวัคซีนสูตรปรับปรุงล่าสุดเพียง 1 เข็ม • อายุ 6 เดือน ถึง 4 ปี: อาจจะต้องได้รับ วัคซีน 2 หรือ 3 เข็ม ขึ้นอยู่กับประวัติการ รับวัคซีน • ผู้ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไป: แนะน�ำให้ได้รับวัคซีน เข็มกระตุ้นเพิ่มเติมอย่างน้อย 4 เดือนหลัง จากเข็มล่าสุด • ผู้ที่ยังไม่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน จะต้องได้ รับวัคซีนมากกว่าผู้ที่เคยได้รับวัคซีนแล้ว • ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันอ่อนแอ ปานกลางหรือ รุนแรง: อาจจะต้องได้รับวัคซีนเพิ่มเติม หลังจากได้รับวัคซีนชุดแรก HIV การน�ำยาฉีด long-acting cabotegravir (CAB) และ rilpivirine (RPV) มาใช้รักษา ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ยังมี HIV viremia การใช้ยาฉีดชนิดออกฤทธิ์ยาวนาน CAB-RPV ส�ำหรับรักษาเอชไอวีในผู้ป่วยที่มีภาวะ HIV viremia (มีเชื้อ HIV ในเลือดสูง) เป็นเรื่องใหม่ เนื่องจาก ยา CAB-RPV ได้รับอนุมัติให้ใช้ส�ำหรับผู้ป่วยที่ สามารถควบคุมเชื้อเอชไอวีด้วยยารับประทานได้ ส�ำเร็จแล้ว (HIV suppression) เท่านั้น ทั้งนี้จาก การศึกษาแบบสังเกตที่ผู้ป่วยได้รับบริการดูแล อย่างใกล้ชิด พบว่า 57-100% ของผู้ป่วยที่มี HIV viremia สามารถควบคุมเชื้อ HIV ด้วยยา CABRPV ได้ส�ำเร็จ แต่การศึกษาเหล่านี้มีขนาดเล็กและ ติดตามผู้ป่วยในระยะเวลาไม่นาน อย่างไรก็ตาม
12 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 ในเดือน มี.ค. 2567 คณะกรรมการของ IAS-USA ได้ปรับปรุงแนวทางการรักษา เอชไอวี ดังนี้ ยาฉีด CAB-RPV สามารถพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะ HIV viremia ที่ ตรงตามเกณฑ์ต่อไปนี้ เมื่อได้รับการสนับสนุนด้วยบริการติดตามผลการรักษา และดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด กรณีที่ไม่มีทางเลือกการรักษาอื่น ๆ ที่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานยาต้านไวรัสแบบรับประทานได้อย่างต่อเนื่อง (ระดับการแนะน�ำ AIIa ภายใต้เงื่อนไขที่ก�ำหนด) • ไม่สามารถรับประทานยาต้านไวรัสแบบรับประทานได้อย่างต่อเนื่อง แม้ทางแพทย์ได้พยายามอย่างเต็มที่แล้ว • มีความเสี่ยงสูงต่อ HIV disease progression (จ�ำนวนเม็ดเลือดขาว CD4 ต�่ำกว่า 200/mm3 หรือเคยมี AIDS-defining complications) • เชื้อเอชไอวียังไวต่อยา CAB และ RPV กรณีที่เกี่ยวข้อง ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาภาวะการใช้สารเสพติดหรือ โรคทางจิตเวชร่วมด้วย อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีงานวิจัยทางคลินิกแบบสุ่มตัวอย่าง เพื่อสนับสนุนค�ำแนะน�ำนี้ และข้อมูลที่มีอยู่ยังจ�ำกัด จึงต้องติดตามต่อไปใน ระยะยาว การรักษาเอชไอวีด้วยยารับประทานสัปดาห์ละครั้ง ยาต้านเชื้อ HIV ชนิดใหม่ 2 ชนิด ได้แก่ islatravir (ISL) ยาต้านไวรัส ชนิด nucleoside reverse transcriptase translocation inhibitor และ อีกชนิดคือ lenacapavir (LEN) ยาต้านไวรัสชนิด capsid inhibitor ยาเหล่านี้ มีฤทธิ์ยับยั้งเชื้อ HIV-1 ได้ดี และออกฤทธิ์ได้นาน จึงอาจน�ำมาพัฒนาเป็นยา สูตรรับประทานสัปดาห์ละครั้ง จากการศึกษาระยะที่ 2 แบบสุ่มตัวอย่าง (n = 104) เปรียบเทียบ ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยา ISL+LEN รับประทานสัปดาห์ละครั้ง (n = 52) กับ bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide (BIC/FTC/TAF) รับประทานวันละครั้ง (n = 52) ในผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อเอชไอวีและ สามารถควบคุมเชื้อไว้ได้แล้ว (HIV suppression) พบว่า • ที่สัปดาห์ที่ 24 ผู้เข้าร่วมวิจัย 49 ราย (94.2%) ในกลุ่ม ISL+LEN และ 48 ราย (92.3%) ในกลุ่ม BIC/FTC/ TAF ยังคงสามารถควบคุมเชื้อ HIV ไว้ได้ ส่วนอีก 2 ราย (3.8%) ในกลุ่ม ISL+LEN และ 4 ราย (7.7%) ในกลุ่ม BIC/FTC/TAF ขาดข้อมูลผลเลือดที่สัปดาห์ที่ 24 เนื่องจาก หยุดยาหรือขาดนัดหมายติดตามผล • ไม่มีข้อแตกต่างระหว่างกลุ่มยาในแง่ของ การเปลี่ยนแปลงจ�ำนวน CD4+ T cells หรือ absolute lymphocyte count ที่ สัปดาห์ที่ 24 • ผู้เข้าร่วมวิจัย 39 ราย (75.0%) ในกลุ่ม ISL+LEN และ 38 ราย (73.1%) ในกลุ่ม BIC/FTC/TAF มีอาการข้างเคียง อาการ ข้างเคียงที่พบบ่อยในกลุ่ม ISL+LEN ได้แก่ ท้องเสีย (7 ราย; 13.5%) ติดเชื้อทาง เดินหายใจส่วนบน (6 ราย; 11.5%) และ ปวดข้อ ปวดแขนขา อ่อนเพลีย (แต่ละ อาการ 3 ราย; 5.8%) ไม่มีรายงานอาการ ข้างเคียงรุนแรง (ระดับ 3 หรือ 4) ที่เกี่ยวข้อง กับยา ผู้เข้าร่วมวิจัย 2 ราย ในกลุ่ม ISL+ LEN หยุดยาเนื่องจากอาการข้างเคียงที่ ไม่เกี่ยวข้องกับยา โดยสรุป การใช้ ISL + LEN รับประทาน สัปดาห์ละครั้ง มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยดี ผลการศึกษานี้เป็นแนวโน้มที่น่าสนใจส�ำหรับทาง เลือกการรับประทานยาต้านไวรัสแบบลดจ�ำนวนครั้ง ต่อสัปดาห์ในผู้ติดเชื้อเอชไอวี งานประชุมสาขาโรคติดเชื้อที่น่าสนใจ ปี2566-2567 • ECCMID 2024 27 - 30 April 2024, Barcelona, Spain • ASM Microbe 2024 13 - 17 June 2024, Atlanta, USA • International AIDS Conference (AIDS) 22 - 26 July 2024, Munich, Germany • ISAAR 2024 & KSAT 8 - 10 April 2024, Seoul, South Korea
13 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 เรื่องที่แพทย์ควรติดตามในแต่ละสาขา Let’s get updated สแกนอ่านจากหน้าเว็บ www.cimjournal.com อาจารย์ พญ. อารดา โรจนอุดมศาสตร์ นายแพทย์ช�ำนาญการพิเศษ ด้านเวชกรรม สถาบันประสาทวิทยา สาขาระบบประสาท อาจารย์ พญ.สุรีย์ สมประดีกุล สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล สาขาระบบทางเดินหายใจ อาจารย์ พญ. อรพรรณ โพชนุกูล ผู้อ�ำนวยการศูนย์ความเป็นเลิศทางด้าน โรคภูมิแพ้ โรคหืด และโรคระบบหายใจ โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ สาขาภูมิแพ้และอิมมูโนฯ อาจารย์ พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล แผนกต่อมไร้ท่อ กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า สาขาต่อมไร้ท่อ Read online Read online Read online พญ. ศศิธร คุณูปการ อายุรแพทย์โรคไต โรงพยาบาลสินแพทย์ รามอินทรา สาขาไต Read online อาจารย์ นพ. คมสิงห์ เมธาวีกุล หน่วยสรีระไฟฟ้าหัวใจ กลุ่มงานอายุรศาสตร์ หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก สาขาหัวใจและหลอดเลือด Read online Read online
14 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 Short News ยาปฏิชีวนะที่ใช้อยู่ทั่วไป ส�ำหรับรักษาอาการติดเชื้อ ในวัยเด็กจะไม่มีไปมี ประสิทธิภาพอีกต่อไป ยารักษาโรคติดเชื้อทั่วไปในเด็กและทารก อาจไม่มีประสิทธิภาพอีกต่อไป ในพื้นที่ ส่วนใหญ่ของโลก เนื่องจากมีอัตรา การดื้อต่อยาปฏิชีวนะเพิ่มสูงขึ้น จากการศึกษาโดยมหาวิทยาลัยซิดนีย์ พบว่า ยาปฏิชีวนะหลายชนิดที่แนะน�ำโดย WHO มีประสิทธิภาพในการรักษาน้อยกว่า ร้อยละ 50 ส�ำหรับการรักษา อาการติดเชื้อในเด็ก เช่น โรคปอดบวม ภาวะติดเชื้อ ในกระแสเลือด เป็นต้น Read Online ท�ำไม rosuvastatin จึง ลดความเสี่ยงโรคหัวใจ ในผู้ป่วยเอชไอวีได้ การศึกษาจากงานวิจัยพบว่า การใช้ยา rosuvastatin ที่ช่วยลดการเกิดโรคหัวใจ ในผู้ป่วยเอชไอวี ซึ่งมีความเสี่ยงการเกิด โรคหัวใจระดับต�่ำถึงปานกลางตามแบบ ค�ำนวณ Pooled Cohort ASCVD เกิดจากตัวยาท�ำให้เกิด non calcified coronary plague regression เป็นหลัก ส่วนการอักเสบอื่น ๆ ถึงแม้ลดลง แต่ไม่มี นัยส�ำคัญทางสถิติ Read Online ความก้าวหน้าของการศึกษา ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพในการ ติดเชื้อในเด็ก มาตรฐานการตรวจคัดกรองภาวะติดเชื้อ ในปัจจุบันไม่ได้ก�ำหนดไว้เฉพาะเจาะจง จึงมีนักวิจัยท�ำการทบทวนตรวจสอบ ตัวชี้วัดทางชีวภาพจาก genomics, transcriptomics, proteomics และ metabolomics เพื่อเพิ่มความจ�ำเพาะ และความไวของการท�ำนายภาวะติดเชื้อ เพื่อวินิจฉัยโรคได้ทันท่วงทีและให้ การรักษาที่แม่นย�ำ ช่วยลดอัตราการเสียชีวิต จากภาวะติดเชื้อในเด็ก Read Online วัคซีนป้องกันงูสวัด มีประสิทธิผลป้องกันโรค ได้นานอย่างน้อย 4 ปี วัคซีนงูสวัดชนิด Recombinant zoster virus (RSV) ให้ประสิทธิภาพสามารถ ป้องกันการเกิดโรคได้ร้อยละ 97 จาก ผลการวิจัยทางคลินิก จึงได้รับการ แนะน�ำจาก CDC สหรัฐอเมริกา ให้ฉีด ในผู้มีภูมิคุ้มกันปกติที่มีอายุ 50 ปีขึ้นไป เพื่อป้องกันโรคงูสวัด โดยรับวัคซีน 2 เข็ม ห่างกัน 2 - 6 เดือน ช่วยป้องกันการเกิด โรคงูสวัดได้ดีเป็นเวลา อย่างน้อย 4 ปี Read Online การตรวจทดสอบไข้หวัดใหญ่ และ RSV ที่บ้านด้วยตนเอง : อนาคตใหม่ที่ก�ำลังจะมาถึง หน่วยงานของสถาบันสุขภาพแห่งชาติ (NIH) ที่สร้างการทดสอบ COVID-19 ก�ำลังพัฒนาการทดสอบที่สามารถค้นหา เชื้อโรคระบบทางเดินหายใจหลายชนิด โดยเป็นการทดสอบที่สามารถค้นหาโรคได้ มากกว่าหนึ่งโรค และไม่ต้องสั่งโดยแพทย์ เช่น การทดสอบเชื้อไข้หวัดใหญ่ และ RSV ไปพร้อม ๆ กับ COVID-19 ซึ่ง สอดคล้องกับเป้าหมาย ของ FDA ในการขยาย ความเสมอภาคด้าน Read Online การดูแลสุขภาพ Vaccines: ฉีดวัคซีน ไข้หวัดใหญ่กับความเสี่ยง เกิดโรคหลอดเลือดสมอง การฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่มีความ สัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือด สมองที่ลดลง แม้ว่าจะไม่มีความเสี่ยงต่อ โรคหลอดเลือดสมองด้วยสาเหตุอื่นก็ตาม โดยที่ความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง ลดลงประมาณ 23% ในช่วง 6 เดือนหลัง การฉีดวัคซีน โดยไม่ค�ำนึงถึงอายุ เพศ หรือสภาวะสุขภาพของผู้ป่วย ในอนาคต ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงที่มีโรค ประจ�ำตัว เพื่อหาแนวทาง ให้การได้รับวัคซีนนั้น Read Online ครอบคลุมมากขึ้นต่อไป
15 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 การฉีดวัคซีนโควิด แบบ ครั้งเดียว; การเปลี่ยนแปลง ของ FDA มีความสนใจในการน�ำวัคซีนเดียวที่ รวมไวรัสหลายสายพันธุ์เข้าด้วยกัน แทนการใช้วัคซีนหลายตัว ล่าสุดคณะ ที่ปรึกษาขององค์การอาหารและยา สหรัฐอเมริกา (FDA) มีมติเป็นเอกฉันท์ ในการสนับสนุนเพื่อท�ำให้การฉีดวัคซีน COVID-19 ง่ายขึ้น โดยมีเป้าหมายเพื่อ พัฒนาวิธีการฉีดเพียงครั้งเดียว ซึ่งอาจ เป็นประจ�ำทุกปีส�ำหรับ ประชากรทั่วไป Read Online ประสิทธิผลของวัคซีน ป้องกันโรคโควิด 19 ชนิด mRNA ในเด็กอายุ 6 เดือน ถึง 4 ปี ผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อโควิด 19 ส่วนใหญ่ มีอาการไม่รุนแรง แต่ยังมีบางส่วนน้อย ที่มีโอกาสเกิดโรครุนแรง โดยเฉพาะ ในกลุ่มที่มีโรคประจ�ำตัวอยู่เดิม มีผล การศึกษาประสิทธิผลของวัคซีนโควิด 19 ชนิด mRNA ในเด็กอายุตั้งแต่ 6 เดือน ถึง 4 ปี พบว่า สามารถลดการมา ห้องฉุกเฉิน หรือนอน โรงพยาบาลด้วยสาเหตุ จากการติดเชื้อโควิด 19 ได้ร้อยละ 40 Read Online นักวิจัยพัฒนาวัคซีนป้องกัน ไวรัสซิก้าในรูปแบบแผ่นแปะ วงการวิจัยได้พัฒนาวัคซีนป้องกันโรคซิก้า ในรูปแบบแผ่นแปะ แทนการใช้เข็มฉีดยา แบบเดิม ซึ่งพบว่านอกจากจะใช้งาน ได้สะดวกขึ้นแล้ว ยังสามารถกระตุ้น ภูมิคุ้มกันต่อไวรัสได้ดีอีกด้วย โดย นอกจากจะเป็นประโยชน์ต่อการป้องกัน โรคซิก้าแล้ว ยังอาจจะเป็นแนวทางใหม่ ในการป้องกันโรคไวรัสกลุ่ม Flavivirus ซึ่งรวมถึงไวรัส Dengue และ Japanese Encephalitis ได้อีกด้วย Read Online สหรัฐอเมริกาขยาย สิทธิประโยชน์การตรวจ รักษาโควิด 19 ที่บ้านให้ ครอบคลุมถึงโรคไข้หวัดใหญ่ สถาบันสุขภาพแห่งชาติ หรือ NIH สหรัฐอเมริกา มีโครงการ Home Test to Treat program ซึ่งได้จัดหาชุดตรวจไวรัส โควิด 19 แจกจ่ายให้ประชากรในชุมชน โดยไม่มีค่าใช้จ่าย ผู้ที่ตรวจพบผลบวกจะมี บริการดูแลและให้ยาแบบ Telehealth ล่าสุดได้ขยายโครงการออกไป โดยเพิ่ม ไปถึงการติดเชื้อไวรัสไข้หวัด ใหญ่อีกด้วยโดยผู้ป่วยจะได้ ประโยชน์สูงสุดเมื่อได้รับ ตั้งแต่มีอาการระยะเริ่มแรก Read Online ค้นพบการป้องกันการติดเชื้อ RSV ส�ำหรับเด็กล่าสุด ด้วย ภูมิคุ้มกัน “Beyfortus” การติดเชื้อไวรัส RSV เป็นสาเหตุส�ำคัญ ของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ของเด็กทารก และเป็นหนึ่งในสาเหตุหลัก ของการเสียชีวิตของเด็ก ล่าสุด องค์การ อาหารและยาสหรัฐฯ (FDA) ได้อนุมัติ ยา“nirsevimab” เป็น monoclonal antibody ที่สามารถป้องกันทารก และเด็กเล็ก จากการติดเชื้อไวรัส RSV ได้ตลอดทั้งฤดูกาล การระบาดของเชื้อไวรัส รอบปี พ.ศ. 2566-2567 Read Online Long-acting PrEP กับ บทบาทในการควบคุมการ แพร่ระบาดของไวรัส HIV วงการสาธารณสุขในภูมิภาคยุโรป มีความพยายามจะจ�ำกัดการแพร่ระบาด ของเชื้อ HIV ให้ได้มากที่สุด ตามเป้าหมาย ที่วางไว้จาก WHO โดยการใช้ยา Preexposure prophylaxis (PrEP) ที่สามารถออกฤทธิ์ได้นานขึ้น และยังมี ประสิทธิภาพในการกดปริมาณไวรัส มาใช้ในการควบคุมป้องกันการติดเชื้อ ของประชากรโดยเฉพาะ ในกลุ่มเป้าหมาย Read Online
Doctor Life & Knowledge More Information การเปลี่ยนแปลงของเทคโนโลยีส่งผลกระทบไปยังหลาย ๆ ธุรกิจ รวมถึงธุรกิจการดูแลสุขภาพด้วย โรงพยาบาลถือเป็นองค์ประกอบ ที่ส�ำคัญในธุรกิจสุขภาพ ทีมกองบรรณาธิการได้สรุปสาระส�ำคัญ มาน�ำเสนอเพื่อเป็นแนวทางส�ำหรับการปรับตัวของแพทย์ทุกท่าน Update: 10 แนวโน้มพัฒนาการของโรงพยาบาล แพทย์ทุกสาขาต้องปรับตัว More Information คลังหน่วยกิตแห่งชาติ (National credit bank system, NCBS) เป็นอีกการปรับตัวทางด้านการศึกษา ที่รองรับการเปลี่ยนแปลง ในหลาย ๆ ด้าน โดยเฉพาะพฤติกรรมและความต้องการของผู้เรียน ในปัจจุบันและอนาคต Update: ทางเลือกในวันที่การศึกษา…ไม่จำกัด เฉพาะในมหาวิทยาลัย More Information การเปลี่ยนแปลงที่ส�ำคัญ ๆ ของโลกโดยเฉพาะในด้านเทคโนโลยี ส่งผลกระทบต่ออุตสาหกรรมด้านสุขภาพ โดยภาพกว้าง ๆ จะเป็น การน�ำเทคโนโลยีมาปรับใช้ในการบริการ การรักษาพยาบาล และ การดูแลผู้ป่วย เพื่อให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น Update: 10 แนวโน้มอุตสาหกรรมด้านสุขภาพ บุคลากรทางการแพทย์ไม่รู้ไม่ได้ ชีวิตแพทย์โดยทั่วไป รายได้จะมาจากการตรวจและการบริการคนไข้ แต่การลงทุนในยุคนี้อาจเป็นสิ่งจ�ำเป็น ทีมงาน CIM ขอหยิบธุรกิจ ที่เกี่ยวเนื่องกับความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีในอนาคต มาดูกันว่า มีธุรกิจหรืออุตสาหกรรมไหน ที่อยู่ในเกณฑ์น่าสนใจบ้าง Perspectives: 9 อุตสาหกรรมที่น่าจับตา ยุคโควิด 19 ระบาด และยุคเทคโนโลยีเปลี่ยน More Information More Information “เทคโนโลยีนาโน” เป็นเทคโนโลยีที่เกี่ยวข้องกับการจัดการ การสร้าง การสังเคราะห์วัสดุหรืออุปกรณ์ในระดับอะตอม โมเลกุล ชิ้นส่วน ซึ่ง จะส่งผลให้วัสดุหรืออุปกรณ์ต่างๆ มีหน้าที่และมีคุณสมบัติใหม่ มาดู ตัวอย่างให้เห็นว่า นาโนเทคโนโลยีพัฒนาการแพทย์ในเรื่องไหนบ้าง Health Tech: Nanomedicine พัฒนาการทาง การแพทย์จากนาโนเทคโนโลยี ก่อนหน้าการระบาดของโรคโควิด 19 ในพื้นที่เข้าถึงได้ไม่ยาก การแพทย์ทางไกล ยังมีบทบาทไม่มากนัก แต่เมื่อเกิดการระบาดของ โรคโควิด 19 โรงพยาบาลหลายแห่งและตัวผู้ป่วยเองหันมาให้ความ สนใจมากขึ้น มาดูว่าอนาคตการแพทย์ทางไกลจะมีทิศทางอย่างไร Health: Telemedicine การแพทย์ทางไกล… จบโควิดยังบูมได้ต่อไหม… More Information 16 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567
More Information การบริหารสถานบริการสุขภาพมีแนวโน้มจะปรับเปลี่ยนไปใช้ เทคโนโลยีที่ช่วยอ�ำนวยความสะดวก ทั้งแก่บุคลากรผู้ให้บริการ และผู้ป่วยที่รับบริการ ส�ำหรับนวัตกรรมที่มีแนวโน้มว่าจะได้น�ำ มาใช้ในการบริหารสถานบริการสุขภาพเพิ่มมากขึ้นในด้านบ้าง Technology: นวัตกรรมการบริหารจัดการ สถานบริการสุขภาพ 2023 ที่แพทย์ควรรู้ อุตสาหกรรมยาเป็นอีกหนึ่งที่ได้รับผลกระทบจากเทคโนโลยี อาทิ ปัญญาประดิษฐ์ บล็อกเชน อุตสาหกรรมยุค 4.0 อื่น ๆ รวมถึง การหมดลงของหลาย ๆ สิทธิบัตรยา ล้วนแล้วแต่ท�ำให้อุตสาหกรรม ยาในอนาคตจะมีการเปลี่ยนแปลง ซึ่งเป็นเรื่องที่แพทย์ควรติดตาม Future: 10 แนวโน้มอุตสาหกรรมยา เตรียมตัว พร้อมรับการเปลี่ยนแปลง More Information การดูแลสุขภาพผู้หญิง มีอะไรที่ซับซ้อนกว่าการดูแลสุขภาพผู้ชาย เนื่องจากในชีวิตผู้หญิงต้องผ่านช่วงเวลาที่ร่างกายมีการเปลี่ยนแปลง ตั้งแต่ก่อนและเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ จนถึงวัยหมดประจ�ำเดือน ในช่วง ที่ผ่านมามีการพัฒนาเทคโนโลยีในการดูแลสุขภาพผู้หญิงหลายอย่าง Future: เทคโนโลยีเพื่อดูแลสุขภาพคุณผู้หญิง ในอนาคต More Information แนวโน้มการรักษาทางการแพทย์มีบทบาทส�ำคัญต่อการพัฒนางาน บริการดูแลรักษาผู้ป่วยเพื่อช่วยให้การวินิจฉัยมีความแม่นย�ำต่อ ผู้ป่วยเฉพาะรายมากขึ้น มีการติดตามผู้ป่วยที่ดีขึ้น การวิเคราะห์ ข้อมูลโดยปัญญาประดิษฐ์ เพื่อพัฒนาการรักษาอย่างต่อเนื่อง Future: 10 แนวโน้มการรักษาทางการแพทย์ ที่สำคัญ มีผลในเวลาอันใกล้ More Information WHO พบว่า โรคมะเร็งเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตอันดับต้น ๆ ของผู้คนทั่วโลก และมีแนวโน้มว่าจ�ำนวนจะเพิ่มขึ้นสูงในทุก ๆ ปี โดยมีข้อมูลว่าในปี ในปี พ.ศ. 2555 จ�ำนวนของผู้เสียชีวิต 8.2 ล้านคน และในปี พ.ศ. 2573 คาดว่าจะมีผู้เสียชีวิตเพิ่มเป็น 13 ล้านคน Future: สถิติมะเร็ง และ 8 วิธีการรักษาสมัยใหม่ ที่แพทย์ควรรู้ More Information ทีมงาน CIM มีความเห็นว่าอาชีพแพทย์นอกจาก ความรู้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยแล้ว ความรู้ใน อีกหลาย ๆ ด้านล้วนเป็นสิ่งจ�ำเป็น ทีมงานตั้งใจ จะสรุปย่อข้อมูล ความรู้ต่างๆ ที่คิดว่าจะเป็น ประโยชน์ส�ำหรับแพทย์มาไว้บนเว็บ CIM พร้อม เลือกเรื่องที่น่าสนใจมาน�ำเสนอในหน้าวารสาร ด้วย เสนอเรื่องและข้อแนะน�ำ ติดต่อ hwplus.editor@ gmail.com 17 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567
18 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 Ready to use Read online ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย การติดเชื้ออาร์เอสวี(Respiratory Syncytial Virus; RSV) เป็นสาเหตุ ส�ำคัญของโรคระบบหายใจเฉียบพลันในเด็ก โดยเฉพาะทารกและเด็กอายุ น้อยกว่า 2 ปีก่อให้เกิดความเจ็บป่วย การเข้าพักรักษาในโรงพยาบาลตลอดจน การเสียชีวิต[1, 2] การระบาดของเชื้อ RSV ส่วนใหญ่เป็นตามฤดูกาล ซึ่งมีรูปแบบ แตกต่างกันไปตามภูมิประเทศ ก่อนการระบาดของโควิด 19 ฤดูกาลระบาดของ RSVค่อนข้างคงที่ ในประเทศสหรัฐอเมริกาการระบาดทุกปีจะเริ่มในฤดูใบไม้ร่วง จนถึงช่วงต้นของฤดูใบไม้ผลิ(เดือนตุลาคมถึงเดือนมีนาคม) ส�ำหรับประเทศไทย การระบาดจะเริ่มเมื่อเข้าสู่ฤดูฝนประมาณเดือนมิถุนายนถึงกรกฎาคม และระบาด สูงสุดในเดือนสิงหาคมถึงพฤศจิกายน หลังจากนั้นจะลดน้อยลงไปเมื่อเข้าสู่เดือน ธันวาคม[3-5] (ดังแสดงในรูป) ปัจจุบันยังไม่มียารักษาที่จ�ำเพาะต่อการติดเชื้อ RSV ส�ำหรับเด็ก ดังนั้น การป้องกันโรคจึงมีความส�ำคัญอย่างยิ่ง ซึ่งการป้องกันการติดเชื้อ RSV ที่ เป็นมาตรฐานนั้นประกอบด้วย มาตรการส่งเสริมสุขอนามัยส่วนบุคคล เช่น การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่การส่งเสริมภาวะโภชนาการ การหลีกเลี่ยงควันบุหรี่และ สถานที่แออัด นอกจากนี้การใช้ภูมิคุ้มกันส�ำเร็จรูปชนิด monoclonalantibody ถือเป็นทางเลือกหนึ่งในการป้องกันโรครุนแรงในทารกและเด็กเล็กกลุ่มเสี่ยง ภูมิคุ้มกันส�ำเร็จรูปต่อเชื้อ RSV ที่ได้รับการ ขึ้นทะเบียนในประเทศไทย ณ ปัจจุบันมีเพียง ชนิดเดียว คือ palivizumab ซึ่งเป็น humanized monoclonal antibody ออกฤทธิ์ยับยั้งการเข้าสู่ host cell โดยจับกับ F protein บริเวณผิวของ เชื้อไวรัส ท�ำให้เชื้อไวรัสไม่สามารถแบ่งตัวได้ข้อมูล ประสิทธิภาพของ palivizumab ในต่างประเทศ ในกลุ ่มเด็กเสี่ยง จากการศึกษาวิจัยทางคลินิก multicenter, randomized, placebo-controlled trial ในเด็กที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ ทารกเกิดก่อน ก�ำหนดอายุครรภ์ไม่เกิน 35 สัปดาห์ที่อายุไม่เกิน 6 เดือน และเด็กอายุน้อยกว่า 24 เดือนที่เป็นโรคปอด เรื้อรังจากการเกิดก่อนก�ำหนด (bronchopulmonary dysplasia; BPD) จ�ำนวน 1,502 ราย พบว่า การให้palivizumab สามารถลดอัตราการนอน โรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ RSV ในกลุ่ม แนวทางการพิจารณา ใช้ภูมิคุ้มกันส�ำเร็จรูป Palivizumab เพื่อป้องกันโรครุนแรงจากการติดเชื้ออาร์เอสวี รูปที่ 1 ฤดูกาลระบาดของเชื้ออาร์เอสวีในประเทศไทย
19 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 ทารกเกิดก่อนก�ำหนดได้ร้อยละ 78 และในกลุ่มเด็ก BPD ได้ร้อยละ 39 และ ในเด็กกลุ่ม BPD ที่ได้รับ palivizumab สามารถลดระยะเวลาในการใช้ออกซิเจน ได้ร้อยละ 40[6] ยังมีการศึกษาวิจัยทางคลินิก randomized, double-blind, placebo-controlled trial ในเด็กโรคหัวใจที่มีผลกระทบต่อระบบไหลเวียนโลหิต (hemodynamic significant congenital heart disease) ที่อายุน้อยกว่า 24 เดือน จ�ำนวน 1,287 คน พบว่าการให้palivizumab สามารถลดอัตรา การนอนโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ RSV ได้ร้อยละ 45 ลดระยะ เวลาการนอนในหอผู้ป่วยวิกฤต ได้ร้อยละ 78 รวมทั้งลดระยะเวลาในการใช้ ออกซิเจนและเครื่องช่วยหายใจได้ร้อยละ 73 และร้อยละ 88 ตามล�ำดับ[7] ราชวิทยาลัยกุมารฯ โดยกุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลายสาขา เห็นว่า ในขณะที่ข้อมูลในประเทศไทยยังมีจ�ำกัด จ�ำเป็นต้องใช้หลักฐานทางวิชาการ จากต่างประเทศและข้อมูลเท่าที่มีในประเทศไทย จึงได้มีแนวทางการพิจารณา ให้palivizumab เบื้องต้น ซึ่งอาจมีการปรับเปลี่ยนเมื่อมีข้อมูลมากขึ้น และ แนวทางนี้ไม่ได้ใช้กับวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อ RSV และภูมิคุ้มกันส�ำเร็จรูปต่อ เชื้อRSVชนิดอื่น ๆ ที่จะมีมาใช้ในอนาคตซึ่งราชวิทยาลัยฯจะได้ออกค�ำแนะน�ำ เพิ่มเติมต่อไป แนวทางการพิจารณาให้palivizumab เบื้องต้น มีดังต่อไปนี้ 1. กลุ่มประชากรที่เข้าเกณฑ์ควรพิจารณาให้ palivi- zumab[1, 2] แนะน�ำพิจารณาให้สารภูมิคุ้มกันส�ำเร็จรูป palivizumab เฉพาะในทารก และเด็กกลุ่มเสี่ยงที่มีอายุตามเกณฑ์ในช่วงเข้าสู่ฤดูระบาดของ โดยพิจารณา ให้Palivizumab ใน • ทารกเกิดก่อนก�ำหนดอายุครรภ์น้อยกว่า29สัปดาห์และมีอายุ< 12เดือน • เด็กอายุน้อยกว่า 24 เดือนที่มีโรคปอดเรื้อรังจากการเกิดก่อนก�ำหนด (bronchopulmonary dysplasia; BPD นิยามโดย ทารกเกิดก่อนก�ำหนด อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์และต้องใช้ออกซิเจนบ�ำบัดความเข้มข้นมากกว่า ร้อยละ 21 เป็นเวลาอย่างน้อย 28 วันหลังเกิด) ที่ยังต้องใช้การรักษาด้วยยา หรือออกซิเจนบ�ำบัดภายใน 6 เดือนก่อนเริ่มฤดูระบาด • เด็กอายุน้อยกว่า24เดือน ที่มีโรคหัวใจแต่ก�ำเนิดที่มีผลกระทบต่อระบบ ไหลเวียนโลหิต (hemodynamic significant congenital heart disease)* นอกจากนี้อาจพิจารณาให้palivizumab ใน • ทารกเกิดก่อนก�ำหนดอายุครรภ์29-35สัปดาห์และมีอายุ< 12เดือน • เด็กอายุน้อยกว่า24เดือนที่มีปัญหาโรคระบบหายใจหรือความผิดปกติ ของกล้ามเนื้อและระบบประสาทที่มีผลต่อการไอและการขับเสมหะ • เด็กอายุน้อยกว่า 24 เดือนที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรง ในระหว่างฤดูกาลระบาด เช่น ผู้ป่วยที่ก�ำลังได้รับยารักษาโรคมะเร็ง (solid tumor and hematologic malignancies) ผู้ป ่วยปลูกถ ่ายอวัยวะ (solid-organ transplant recipients) ผู้ป่วยปลูกถ่ายไขกระดูกภายใน 2 ปี หรือยังได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องแต่ก�ำเนิดในระดับปานกลาง ถึงรุนแรง (เช่น DiGeorge syndrome, WiskottAldrich syndrome เป็นต้น) ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี ที่มีระดับ CD4 < 200/mm3 หรือผู้ป่วยที่ได้รับยา กดภูมิคุ้มกัน เช ่น คอร์ติโคเสตียรอยด์ขนาดสูง (≥ 20 มก./วัน ของยาเพรดนิโซโลนหรือเทียบเท่า เป็นระยะเวลา ≥ 2สัปดาห์),ยาเคมีบ�ำบัดalkylating agents, antimetabolites, TNF blockers และ biologic agents เป็นต้น * หมายเหตุ: โรคหัวใจแต่ก�ำเนิดที่มีผลกระทบ ต่อระบบไหลเวียนโลหิต(hemodynamicsignificant congenital heart disease) ที่ได้รับประโยชน์ จาก palivizumab คือกลุ่มโรคหัวใจแต่ก�ำเนิดแบบ ไม่เขียว และได้รับการรักษาภาวะหัวใจวายด้วยยา ตั้งแต่ 2 ชนิดขึ้นไป เพื่อควบคุมอาการของภาวะ หัวใจวายก่อนได้รับการผ่าตัดหัวใจและเด็กที่มีภาวะ ความดันหลอดเลือดในปอดสูง (moderate-tosevere pulmonary hypertension) กลุ่มเด็กโรคหัวใจที่ไม่แนะน�ำการให้palivizumab คือกลุ่มโรคหัวใจแต่ก�ำเนิดที่ไม่มีผลกระทบ ต่อระบบไหลเวียนโลหิตและโรคหัวใจแต่ก�ำเนิดที่ได้ รับการผ่าตัดแก้ไขแล้ว 2. วิธีการบริหารยาทั่วไป[1, 6-10] • แนะน�ำเริ่มให้ยาตั้งแต่เดือนมิถุนายน - พฤศจิกายนของทุกปีทั้งนี้ข้อมูลฤดูระบาดอาจมี การเปลี่ยนแปลงตามภูมิภาคและสภาวะอากาศโลก • บริหารยาโดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ขนาด 15 มก./กก. เดือนละ 1 ครั้ง แต่ไม่เกิน 5 ครั้งใน ช่วงฤดูระบาดของ RSV เด็กที่เกิดในช่วงฤดูระบาด แนะน�ำให้ฉีดทุกเดือนจนกว่าจะสิ้นสุดฤดูระบาด • ยา palivizumab บรรจุขวดละ 100 มก. ในปริมาตร 1 มล. หากค�ำนวณขนาดยาได้เกิน 1 มล. แนะน�ำให้แบ่งฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ข้างละไม่เกิน 1 มล. • การเก็บรักษายา ให้เก็บในตู้เย็น ที่อุณหภูมิ 2ºC ถึง 8ºC ห้ามเก็บในช่องแช่แข็ง และเนื่องจาก ยา palivizumab ไม่ได้ใส่วัตถุกันเสีย(preservative) หากเปิดขวดแล้วจะไม่สามารถเก็บไว้ได้เพราะฉะนั้น เพื่อลดการสูญเสียยา ควรจะมีการวางแผนการฉีด ให้เด็กในระยะเวลาเดียวกัน
20 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 3. ค�ำแนะน�ำการบริหารยาในกรณีจ�ำเพาะต่างๆ[1, 2, 10] • สารภูมิคุ้มกันส�ำเร็จรูป palivizumab สามารถให้ร่วมกับวัคซีนตาม วัยได้โดยไม่ต้องมีการเว้นระยะห่างกับวัคซีนทุกชนิดรวมถึงวัคซีนชนิดเชื้อเป็น อ่อนฤทธิ์เนื่องจาก palivizumab ไม่รบกวน การสร้างภูมิคุ้มกันต่อวัคซีน • เด็กที่เข้าเกณฑ์ควรพิจารณาได้รับ palivizumab แต่มีอาการติดเชื้อ ทางเดินหายใจส่วนบน สามารถให้ยาได้ควรพิจารณาเลื่อนการให้palivizumab ในกรณีเจ็บป่วยเฉียบพลันระดับปานกลางถึงรุนแรง ยกเว้นแพทย์เห็นว่าการ เลื่อนจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อมากกว่า • ทารกแรกเกิดที่นอนรักษาในโรงพยาบาลที่เข้าเกณฑ์ควรพิจารณาได้ รับยา ควรได้รับโดสแรก ภายใน 48 ถึง 72 ชั่วโมงก่อนออกจากโรงพยาบาล หรือตามความเหมาะสม • หากเด็กที่ก�ำลังได้รับ palivizumab และจ�ำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด หัวใจที่มีการใช้เครื่อง cardiopulmonary bypass หรือ extracorporeal membraneoxygenation(ECMO)จะต้องฉีด palivizumab ขนาด15 มก./กก. ซ�้ำอีกครั้งหลังผ่าตัด หากยังอยู่ในฤดูระบาด เนื่องจากระดับยา palivizumab ในร่างกายอาจมีการเปลี่ยนแปลง • หากเด็กที่ก�ำลังได้รับ palivizumab เกิดการติดเชื้อ RSV ในระหว่าง ได้ยาในฤดูกาลนี้แล้ว (breakthrough RSV infection) แนะน�ำให้หยุดการฉีด palivizumab ในฤดูกาลนี้ได้เนื่องจากการติดเชื้อ RSV ซ�้ำในฤดูกาลเดียวกัน พบได้น้อยมาก (น้อยกว่าร้อยละ 0.5) แต่ยังสามารถรับ สารภูมิคุ้มกันส�ำเร็จรูป palivizumab ในฤดูกาลระบาดถัดไปหากยังมีความจ�ำเป็นตามข้อบ่งชี้ 4. ผลข้างเคียงและข้อห้ามใช้ยา[2, 10] เหตุการณ์อันไม่พึงประสงค์ที่อาจพบได้จากการฉีด palivizumab ได้แก่ ไข้ผื่น (พบได้อย่างน้อย 1 ใน 10) และอาการปวด บวม แดงในต�ำแหน่งที่ฉีดยา (พบได้1 -10 ในผู้ได้รับ 100 คน) นอกจากนี้เหตุการณ์อันไม่พึงประสงค์รุนแรง ที่มีรายงาน ได้แก่ ภาวะภูมิคุ้มกันไวเกิน (hypersensitivity reactions) และภาวะแพ้รุนแรง (anaphylaxis) ซึ่งรายงานในอัตราที่ต�่ำมาก ห้ามให้ สารภูมิคุ้มกันส�ำเร็จรูป palivizamab ในกรณีดังนี้ • เด็กที่มีประวัติแพ้หรือภูมิคุ้มกันไว(hypersensitivity reactions) ต่อ palivizumab และ ส่วนประกอบ เช่น Histidine, Glycine • เด็กที่เคยมีประวัติhypersensitivity ต่อ ภูมิคุ้มกันตัวอื่น (otherhumanized monoclonal antibodies) 5. ข้อพิจารณาในการใช้สารภูมิคุ้มกัน ส�ำเร็จรูปกรณีอื่น ๆ ไม่แนะน�ำการให้สารภูมิคุ้มกันส�ำเร็จรูป palivizumab ในกรณีต่อไปนี้ • เพื่อรักษาเด็กที่มีอาการเจ็บป่วยจากการ ติดเชื้อRSV หรือสงสัยว่าติดเชื้อRSVระยะเฉียบพลัน เนื่องจากไม ่มีหลักฐานของประสิทธิภาพในการ รักษาโรค • เพื่อป้องกันการติดเชื้อ RSV ในเด็กเกิด ครบก�ำหนดและสุขภาพแข็งแรงดี • เพื่อป้องกันการติดเชื้อในเด็กที่มีประวัติ สัมผัสเชื้อ RSV • เพื่อป้องกันการระบาดของเชื้อ RSV ใน สถานเลี้ยงเด็กหรือโรงพยาบาล เอกสารอ้างอิง 1. Respiratory Syncytial Virus. 2021 [cited 2023 Sep 23];Available from: https://publications.aap.org/redbook/book/347/chapter/5755493/ Respiratory-Syncytial-Virus 2. Caserta MT, O’Leary ST, Munoz FM, Ralston SL, COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Palivizumab Prophylaxis in Infants and Young Children at Increased Risk of Hospitalization for Respiratory Syncytial Virus Infection. Pediatrics 2023;152(1):e2023061803. 3. Chaiut W, Sapbamrer R, Dacha S, Sudjaritruk T, Malasao R. Epidemiology and associated factors for hospitalization related respiratory syncytial virus infection among children less than 5 years of age in Northern Thailand. Journal of Infection and Public Health 2023;16(10):1659-65. 4. Naorat S, Chittaganpitch M, Thamthitiwat S, Henchaichon S, Sawatwong P, Srisaengchai P, et al. Hospitalizations for Acute Lower Respiratory Tract Infection Due to Respiratory Syncytial Virus in Thailand, 2008-2011. The Journal of Infectious Diseases 2013;208 (suppl_3):S238-45. 5. Chaiut W, Sapbamrer R, Dacha S, Sudjaritruk T, Parwati I, Sumarpo A, et al. Characteristics of Respiratory Syncytial Virus Infection in Hospitalized Children Before and During the COVID-19 Pandemic in Thailand. J Prev Med Public Health 2023;56(3):212–20. 6. Palivizumab,ahumanized respiratorysyncytialvirus monoclonalantibody, reduceshospitalizationfrom respiratorysyncytialvirus infectioninhigh-risk infants. The IMpact-RSV Study Group. Pediatrics 1998;102(3 Pt 1):531-7. 7. Feltes TF, Cabalka AK, Meissner HC, Piazza FM, Carlin DA, Top FH, et al. Palivizumab prophylaxis reduces hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically significant congenital heart disease. J Pediatr 2003;143(4):532–40. 8. 103770s5185lbl.pdf [Internet]. [cited 2023 Oct 25];Available from: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2014/103770s5185lbl.pdf 9. 103770s5185lbl.pdf [Internet]. [cited 2023 Oct 26];Available from: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2014/103770s5185lbl.pdf 10. synagis.pdf [Internet]. [cited 2023 Oct 29]; Available from: https://www.synagis.com/synagis.pdf ขอขอบคุณ ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย https://www.thaipediatrics.org/
Sponsored symposium highlight เสนอบันทึกการประชุมทางวิชาการ เรื่อง เรียบเรียงโดย นพ.วิชล ลิ้มพัฒนาชาติ ผู้บรรยาย รศ. นพ.วัชรพงศ์ ปิยะภาณี ภาควิชาอายุรศาสตร์เขตร้อน คณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล New Evolution of Meningococcal Prevention: What’s New? ดัชนีภาระทางสุขภาพของโรคไข้กาฬหลังแอ่น และความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ โรคไข้กาฬหลังแอ่นเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย N. meningitidis เป็นเชื้อที่ก่อให้เกิดโรคเฉพาะในมนุษย์เท่านั้น สายพันธุ์แบคทีเรีย N. meningitidis ที่ก่อให้เกิดโรคส่วนใหญ่ คือ สายพันธุ์ A, B, C, W, X และ Y เชื้อแบคทีเรีย N. meningitidis ในธรรมชาติ ทั่วไปจะอาศัยอยู่บริเวณเยื่อบุโพรงจมูกและช่องปาก โดย ไม่ก่อให้เกิดอาการเจ็บป่วยในมนุษย์โดยส่วนใหญ่การแพร่ กระจายของเชื้อแบคทีเรียสามารถติดจากคนสู่คน ผ่านทาง การสัมผัสกับละอองฝอยของผู้ที่มีแบคทีเรียนี้อาศัยอยู่เดิม ในร่างกาย โรคไข้กาฬหลังแอ่นหากเป็นชนิดรุนแรง (invasive meningococcal disease) มักพบในกลุ่มประชากรอายุน้อยกว่า 5 ปี กลุ่มวัยรุ่นและผู้ใหญ่ตอนต้นไม่เกิน 25 ปี ผู้สูงอายุ และ ผู้ที่มีปัญหาการท�ำงานของระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง อาการ แสดงที่พบได้บ่อย คือ 1. เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ซึ่งเป็นอาการแสดงที่พบได้มาก ที่สุด อัตราการเสียชีวิตจะอยู่ระหว่างร้อยละ 3 - 10 2. โรคติดเชื้อในกระแสเลือดจากเชื้อเมนินโกคอคโค ซึ่ง อาจมีหรือไม่มีอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบร่วมด้วย แต่ จะมีภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงถึงแก่ชีวิตภายในระยะ เวลา 24 ชั่วโมง อัตราการเสียชีวิตอยู่ระหว่างร้อยละ 20 - 40 แต่เมื่อพิจารณาโดยรวมแล้วอัตราการเสียชีวิต โดยรวมทุกระดับความรุนแรงเฉลี่ยอยู่ที่ร้อยละ 10 รูปที่ 1 แสดงแผนที่เชิงระบาดวิทยาการกระจายของ Neisseria meningitidis serogroup A, C, W, Y ในแต่ละภูมิภาคทั่วโลก สถานเสาวภา สภากาชาดไทย ร่วมกับ หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล และสมาคมเวชศาสตร์การเดินทางและท่องเที่ยวไทย และบริษัท ซาโนฟี่ ปาสเตอร์ จำกัด ผู้บรรยาย ศ. นพ.ธีระพงษ์ ตัณฑวิเชียร ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
น�ำเชื้อกลับมายังพื้นที่จังหวัดดังกล่าว และเชื้อมีการติดต่อจาก คนสู่คน โดยที่ผู้เข้าร่วมพิธีทางศาสนาไม่จ�ำเป็นจะต้องมีอาการ เจ็บป่วยใด ๆ เลยก็ได้ ประชากรกลุ่มเสี่ยงที่จะติดโรคไข้กาฬหลังแอ่น ได้แก่ ผู้ที่จะเดินทางไปประกอบพิธีฮัจญ์ หรือประเทศที่อยู่ในบริเวณ ตอนใต้ของทะเลทรายสะฮารา หรือ meningitis belt และ พื้นที่อื่น ๆ ที่มีการรายงานสถานการณ์การระบาดของโรค นักจุลชีววิทยาและนักวิทยาศาสตร์ที่ท�ำการทดลองทาง ห้องปฏิบัติการที่มีโอกาสสัมผัสเชื้อ N.meningitidis นักศึกษา มหาวิทยาลัยที่พักอาศัยในหอพักนักศึกษา รวมไปถึงหน่วย ทหาร ผู้ป่วยโรค HIV, ผู้ป่วยกลุ่มโรค terminal complement deficiencies, ผู้ป่วยที่ม้ามไม่สามารถท�ำงานได้ หรือได้รับการ ผ่าตัดม้ามมาแล้ว และชายผู้ที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย โดยมี การศึกษาจากหลายสถาบันที่พบผลลัพธ์ว่าในกลุ่มนักศึกษา มหาวิทยาลัย กลุ่มผู้ประกอบพิธีฮัจญ์ และผู้ท�ำงานในหน่วยฝึก ทางทหาร มีอัตราการเป็นพาหะของเชื้อ N.meningitidis สูงขึ้น ในช่วงเวลาหลังจากการเข้าไปยังสถานที่ ที่มีกลุ่มคนเหล่านี้ รวมตัวกัน เมื่อเทียบอัตราการเป็นพาหะของเชื้อในช่วงก่อน จะเกิดการรวมตัวของประชากรกลุ่มนี้ ข้อมูลล่าสุดเกี่ยวกับวัคซีนป้องกัน โรคไข้กาฬหลังแอ่นขนานใหม่ ปัจจุบันวัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่นสามารถป้องกัน การติดเชื้อจากสายพันธุ์ A, B, C, W, Y เป็นหลัก วัคซีนเดิม MCV4-DT (meningococcal conjugated vaccine) สามารถให้ในเด็กอายุ 9-23 เดือน โดยแนะน�ำให้ รูปที่ 2 แผนภูมิสามเหลี่ยมแสดงเปรียบเทียบอุบัติการณ์จ�ำนวนผู้ป่วยที่ถูก รายงานของแต่ละกลุ่มประชากร ที่จัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ไข้กาฬหลังแอ่น (ต่อประชากร 100,000 คน/ปี) ในเชิงระบาดวิทยานั้น สายพันธุ์ที่ก่อโรคในแต่ละภูมิภาค ทั่วโลกมีความแตกต่างกันในประเทศไทยและภูมิภาคเอเชีย แปซิฟิก สายพันธุ์ที่เป็นก่อโรค คือ สายพันธุ์ B ที่คาดว่า อาจจะมีการศึกษาที่ยังมีการศึกษาจ�ำนวนน้อย เนื่องจากมี อุบัติการณ์ที่น้อยกว่าบริเวณภูมิภาคอื่น ๆ มาก แตกต่างจากใน ภูมิภาคแอฟริกาใต้ต่อทะเลทรายสะฮารา หรือ meningitis belt และตะวันออกกลางที่มีสายพันธุ์ A, W เป็นตัวก่อโรค และใน ยุโรปและสหรัฐอเมริกาจะมีสายพันธุ์ B, C, Y พื้นที่ถือเป็นแหล่ง ประจ�ำถิ่นของโรคนี้สามารถพบได้ในทุกทวีปทั่วโลก แต่ส่วน ที่มีความชุกของตัวโรคมากที่สุด คือ บริเวณทางตอนใต้ของ ทะเลสะฮาราในทวีปแอฟริกา หรือมีอีกชื่อหนึ่งว่า “meningitis belt” โดยที่บริเวณนี้จะเกิดการระบาดครั้งส�ำคัญทุก ๆ 5 - 12 ปี โดยเฉลี่ยแล้วจะมีอัตราการป่วย ต่อการระบาด 1 ระลอกอยู่ที่ 1,000 รายต่อประชากร 100,000 คน สูงกว่าบริเวณอื่นๆ ทั่วโลก โดยในแต่ละปีพื้นที่บริเวณอื่น ๆ นั้นมีอัตราการป่วย 0.3 - 3 ต่อประชากร 100,000 คนต่อปี ในสหรัฐอเมริกาได้มีการศึกษา เกี่ยวกับอัตราการป่วยในช่วงระยะเวลาที่ผ่านมาจ�ำแนกตาม ช่วงอายุตั้งแต่ปี ค.ศ. 1998 - 2007 ท�ำให้พบว่า ในปัจจุบัน อุบัติการณ์ของผู้ติดเชื้อในอดีตสูงและลดลงอย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1998 จนปี ค.ศ. 2007 กลุ่มอายุที่เสี่ยงต่อการ ติดเชื้อและเสียชีวิตมากที่สุด คือ เด็กเล็กอายุต�่ำกว่า 4 ปี ตามมาด้วยกลุ่มผู้สูงอายุมากกว่า 65 ปี และกลุ่มวัยรุ่นในช่วง มัธยมศึกษาตอนต้น และอุดมศึกษาตอนต้น ส�ำหรับสถานการณ์โรคในประเทศไทย ในช่วงปี พ.ศ. 2556 - 2566 พบผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคไข้กาฬหลังแอ่น ในระบบเฝ้าระวังรายงานโรค 506 ทั้งหมด 188 คน (ค่ามัธยฐาน ย้อนหลัง 10 ปี ของจ�ำนวนผู้ป่วย 17 ราย) อุบัติการณ์โรค 0.04 ต่อประชากร 100,000 คน (2019) โดยกลุ่มช่วงอายุที่พบได้ มากที่สุด คือ ช่วง 0 - 4 ปี โดยจ�ำแนกสายพันธุ์ก่อโรค พบว่า เป็นสายพันธุ์ B ประมาณร้อยละ 50 - 80 ผู้ป่วยส่วนใหญ่ ร้อยละ 75 เป็นคนไทย และร้อยละ 25 เป็นชาวเมียนมาร์ อัตรา การเสียชีวิตของผู้ป่วยในไทยอยู่ที่ร้อยละ 31.8 และจะสูงขึ้น ในกลุ่มอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป และนักเรียนอายุ 10 - 14 ปี เท่ากับร้อยละ 40 และร้อยละ 38 ตามล�ำดับ พื้นที่ที่พบการ รายงานของโรค ได้แก่ พื้นที่กรุงเทพฯ สงขลา ยะลา ปัตตานี นราธิวาส (ไม่มีประวัติเดินทางไปยังพื้นที่ที่มีการประกอบ พิธีฮัจญ์) และตาก โดยเชื่อว่าอาจมีความสัมพันธ์กับการเดินทาง ไปประกอบพิธีฮัจญ์ด้วย เนื่องจากส่วนใหญ่ของผู้เดินทางอาจ
รูปที่ 3 แผนภูมิเปรียบเทียบความคงอยู่ของระดับ antibody ภายหลังการ ฉีดวัคซีน MenACYW-TT เปรียบเทียบกับ วัคซีน MCV4 ที่ใช้อยู่เดิม ในระยะเวลา 3 - 6 ปี ในกลุ่มประชากรอายุระหว่าง 13 - 26 ปี3 รูปที่ 4 ระดับของ hSBA (human serum bactericidal assay) titers ที่เกิน 1:8 30 วันภายหลังจากการฉีดวัคซีนทั้ง MenACYW-TT และชนิด MCV-4 ในการป้องกันการติดเชื้อ N. meningitidis ทั้งหมด 4 สายพันธุ์ 2 โดส ห่างกันอย่างน้อย 3 เดือน ถ้าเริ่มให้ในกลุ่มอายุ 2 - 55 ปี เพียง 1 โดส สามารถสร้างภูมิคุ้มกันได้ในระดับที่สามารถ ป้องกัน invasive meningococcal disease ได้ ทั้งนี้ พิจารณาวัคซีนเข็มกระตุ้นส�ำหรับประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไป และควรห่างจากเข็มก่อนหน้าอย่างน้อย 4 ปี ส�ำหรับวัคซีนขนานใหม่ MenACYW-TT มีความแตกต่าง ตรงส่วนที่ท�ำหน้าที่ conjugate โดยขนานใหม่จะใช้ tetanus toxoid แทน diphtheria toxoid แทน การศึกษาของ ประสิทธิภาพวัคซีนในกลุ่มเด็ก และผู้ใหญ่ตอนต้น เปรียบเทียบ ระดับความคงตัวของ antibody ภายหลังการฉีดวัคซีน Men ACYW-TT และวัคซีน 4 สายพันธุ์ที่ใช้อยู่เดิม เป็นระยะเวลา 3 - 6 ปี หลังการฉีดเข็มแรก กลุ่มที่ได้รับ MenACYW-TT มี สัดส่วนของผู้ที่มีระดับภูมิคุ้มกันที่เพียงพอต่อการป้องกันการ ติดเชื้อมากกว่ากลุ่มที่ได้รับวัคซีนขนานเดิม ทั้งจากสายพันธุ์ A, C, W และ Y และความรวดเร็วของการสร้างภูมิคุ้มกันหลัง การฉีดวัคซีนไป 30 วัน MenACYW-TT เข็มกระตุ้นสามารถ กระตุ้นระดับการป้องกันการติดเชื้อจากสายพันธุ์ C, W, Y ได้ ร้อยละ 100 และ A ร้อยละ 95.5 ของประชากรที่ได้รับ วัคซีนขนานนี้ กล่าวได้ว่าประสิทธิภาพของ MenACYW-TT ไม่ ได้ด้อยไปกว่าวัคซีนขนานเดิมแต่อย่างใด วัคซีน MenACYW-TT ผ่านการรับรองให้ใช้ในสหรัฐอเมริกา ทวีปโอเชียเนีย และสหภาพ ยุโรป กลุ่มประชากรอายุตั้งแต่ 2 - 55 ปี โดยฉีดจ�ำนวน 1 โดส ในประชากรทั่วไป และส�ำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรค ไข้กาฬหลังแอ่นดังที่ระบุไว้ข้างต้น ควรฉีดเข็มกระตุ้นอีก 1 เข็มโดยห่างจากเข็มแรกอย่างน้อย 4 ปี รูปที่ 5 แผนภูมิเปรียบเทียบระดับของ hSBA seroprotection titers ในการป้องกัน meningococcal disease จากทั้ง 4 สายพันธุ์หลัก ที่ตัววัคซีนต้องการจะครอบคลุมเป็นหลักภายหลังจากการฉีดวัคซีน MenACWY-TT เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับวัคซีน MPSV4 ในประชากรอายุ 56 - 64 ปี และกลุ่มที่มีอายุ > 65 ปีขึ้นไป4 ค�ำแนะน�ำส�ำหรับวัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น WHO แนะน�ำให้ใช้วัคซีนชนิด conjugate แทนการใช้ วัคซีนชนิด polysaccharide ด้วยเหตุผลเรื่องความสามารถใน การสร้างภูมิคุ้มกันได้มากและยาวนานกว่า มีการแนะน�ำส�ำหรับ ประเทศที่มีระดับของอุบัติการณ์ของโรคไข้กาฬหลังแอ่นสูง และปานกลาง (>10 และ 2 - 10 รายต่อประชากร 100,000 คน ตามล�ำดับ) ให้จัดระดมให้ฉีดวัคซีนในระดับมหภาค เพื่อให้เกิด ภาวะคุ้มกันหมู่ในประเทศนั้น ๆ ลดโอกาสการเกิดการโรคระบาด ครั้งใหญ่ ส่วนในกลุ่มประเทศที่มีระดับของอุบัติการณ์ของ โรคต�่ำ (<2/100,000 คนต่อปี) ก�ำหนดให้ฉีดวัคซีนในบุคคลที่มี ความเสี่ยงสูง ได้แก่ ผู้ป่วยกลุ่มโรค complement component deficiencies, ผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างการรักษาด้วยยากลุ่ม
เอกสารอ้างอิง 1. World Health Organization: WHO. (n.d.). Meningitis. WHO. https://www.who.int/health-topics/meningitis#tab=tab_3 2. Wilder-Smith, A. (2008). “Meningococcal disease: risk for international travellers and vaccine strategies.” Travel medicine and infectious disease 64: 182 - 186. 3. Assaf-Casals, A., & Dbaibo, G. (2016). Meningococcal quadrivalent tetanus toxoid conjugate vaccine (MenACWY-TT, Nimenrix™): A review of its immunogenicity, safety, co-administration, and antibody persistence. Hum Vaccin Immunother, 12(7), 1825 - 1837. https://doi.org/10.1080/21645515.2016.1143157 4. Dbaibo, G., El-Ayoubi, N., Ghanem, S., Hajar, F., Bianco, V., Miller, J. M., & Mesaros, N. (2013). Immunogenicity and safety of a quadrivalent meningococcal serogroups A, C, W-135 and Y tetanus toxoid conjugate vaccine (MenACWY-TT) administered to adults aged 56 Years and older: results of an open-label, randomized, controlled trial. Drugs Aging, 30(5), 309 - 319. https://doi.org/10.1007/s40266 - 013 - 0065 - 0 complement inhibitor, ผู้ป่วย HIV และแนะน�ำการให้วัคซีน ป้องกันโรคไข้กาฬแอ่นส�ำหรับผู้ที่จะต้องเดินทางไปยังเขต ประเทศในบริเวณ meningitis belt หรือพื้นที่ที่มีการระบาดใหญ่ ของโรคไข้กาฬหลังแอ่น ณ ช่วงเวลานั้น ทั้งนี้ชนิดของวัคซีน ส�ำหรับผู้เดินทางควรสอดคล้องกับข้อมูลของสายพันธุ์ที่ก่อโรค ในประเทศปลายทางด้วย ส�ำหรับค�ำแนะน�ำจาก ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices 2020) ได้สรุปเรื่องการให้วัคซีน MenACWY ในเด็กอายุสองปีขึ้นไปที่มีโรคประจ�ำตัว ได้แก่ complement component deficiencies, HIV หรือก�ำลังอยู่ระหว่าง การรักษาด้วยการใช้ยา complement inhibitor (eculizumab, ravulizumab), บุคลากรในห้องปฏิบัติการทางวิทยาศาสตร์ ที่ต้องสัมผัสเชื้อ N.meningitidis ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย ผู้ที่มีแผนจะเดินทางไปยังประเทศที่อยู่ในบริเวณใต้ทะเลทราย สะฮารา ผู้ที่จะเดินทางไปประกอบพิธีฮัจญ์ นักเรียนนักศึกษา ที่พักอาศัยในหอพักรวมของมหาวิทยาลัยและยังไม่เคยได้รับ วัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่นมาก่อน วัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น การน�ำไป ประยุกต์ใช้ในกลุ่มนักเดินทางและข้อแนะน�ำใน ประชากรวัยผู้ใหญ่ ปัจจัยส�ำคัญที่มีผลต่อความเสี่ยงต่อโรคไข้กาฬหลังแอ่น ได้แก่ สภาวะแวดล้อมที่มีผู้คนรวมตัวกันอย่างหนาแน่น การสัมผัสผู้คนอย่างใกล้ชิด และความหลากหลายของประชากร ที่มีต้นก�ำเนิด การเดินทางที่หลากหลายมาอยู่รวมกัน ปัจจัย เหล่านี้จึงมีผลท�ำให้ประชากรในกลุ่มที่จะเดินทางไปยัง ประเทศซาอุดิอาระเบียช่วงพิธีฮัจญ์ และอุมเราะห์ นักเดินทาง ที่จะเดินทางไปยังประเทศในพื้นที่ที่เรียกว่า meningitis belt, นักศึกษาในมหาวิทยาลัยที่อาศัยอยู่ในหอพักห้องนอนรวม โดยเฉพาะในสหรัฐอเมริกาและทวีปยุโรป และผู้ที่วางแผน จะเดินทางเข้าร่วมงานกิจกรรมที่มีการรวมตัวกันของประชากร จ�ำนวนมาก เช่น มหกรรมกีฬาโอลิมปิค เทศกาลคาร์นิวัลใน ประเทศบราซิล ข้อก�ำหนดเรื่องวัคซีนส�ำหรับผู้ที่จะเข้าร่วมพิธีฮัจญ์ ประเทศ ซาอุดิอาระเบีย เดิมทีเคยมีการระบาดของโรคไข้กาฬหลังแอ่น ในช่วงที่มีการประกอบพิธีฮัจญ์ ปี ค.ศ. 1987 ท�ำให้ได้มีข้อก�ำหนด ว่าผู้ที่จะเข้าร่วมพิธีทุกคนจะต้องแสดงหลักฐานการได้รับ วัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น โดยจะต้องระบุชนิดของ วัคซีนที่สามารถป้องกันการติดเชื้อได้ 4 สายพันธุ์ (A, C, W, Y) วัคซีนที่ฉีดถ้าเป็น conjugated vaccine จะต้องฉีดมาแล้ว ไม่เกิน 5 ปี และไม่เกิน 3 ปี ส�ำหรับ polysaccharide vaccine หรือในกรณีเอกสารไม่ได้ระบุชนิดของวัคซีนจะต้องไม่เกิน 3 ปี และก�ำหนดอายุผู้เข้าร่วมพิธีจะต้องมีอายุมากกว่า 1 ปีขึ้นไป นับจากวันที่ได้รับวัคซีนผลลัพธ์ที่ได้จากการออกข้อก�ำหนด เรื่องการฉีดวัคซีนนี้เองท�ำให้อุบัติการณ์ของโรคไข้กาฬหลังแอ่น ในปีถัดมาลดลงอย่างต่อเนื่องแม้ว่าจะมีระลอกใหม่ของการ ระบาดในบางปี แต่จ�ำนวนผู้ป่วยมีน้อยกว่าการระบาดครั้งแรก ประมาณ 10 เท่า นอกจากนี้ อาจจะต้องพิจารณาการให้วัคซีน ป้องกันโรคไข้เหลือง และโรคโปลิโอ ในกรณีที่ผู้เดินทางเดินทาง มาจากเขตพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคทั้งสองข้างต้น ส�ำหรับกรณีนักเรียนไทยที่เดินทางไปศึกษาต่อใน สหราชอาณาจักร หรือประเทศสหรัฐอเมริกา พิจารณาการให้ วัคซีนไข้กาฬหลังแอ่น ถ้าสถาบันปลายทางระบุว่าจ�ำเป็นจะ ต้องได้รับก่อนเปิดภาคเรียนการศึกษา หรือหากไม่ได้ระบุ อาจพิจารณาแนะน�ำให้วัคซีนได้ในกรณีที่สภาพแวดล้อม ของสถาบันที่นักเรียนจะไปศึกษาต่อนั้นมีที่พักอาศัยแบบ นอนรวมกันในหอพัก มีนักเรียนต่างชาติจ�ำนวนมาก หรือ สภาพแวดล้อมเมืองปลายทางมีความหนาแน่นของประชากรสูง MAT-TH-2301480 V1.0 (01/2024) สนับสนุนการจัดทำ โดย ประสานงานผู้เรียบเรียง จัดทำรูปแบบและจัดพิมพ์โดย www.cimjournal.com และวารสาร CIM
21 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 Ped ID ready use สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล พญ. ปนัสอร เขมาธร สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ผศ. พญ. สุพัตรา รุ่งไมตรี สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล วัคซีนไข้กาฬหลังแอ่น Read online ตามค�ำแนะน�ำของคณะกรรมการที่ปรึกษา ด้านการสร้างภูมิคุ้มกันโรคแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา โรคไข้กาฬหลังแอ่น เกิดจากเชื้อมินนิงโกคอคคัส หรือ Neisseria meningitidis เป็นสาเหตุส�ำคัญของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ และติดเชื้อในกระแสเลือด อย่างรุนแรง ผู้ติดเชื้อมักพบมีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ส่งผลให้แขนขา ส่วนปลายขาดเลือด เกิดภาวะช็อกจนถึงขั้นเสียชีวิตได้ โรคไข้กาฬหลังแอ่น เป็นโรคที่มีอัตราป่วยตายสูงถึงร้อยละ 15 และผู้รอดชีวิตจะพบมีความผิดปกติ หลงเหลือ เช่น สูญเสียการได้ยิน พิการทางสมอง สูญเสียนิ้วหรือแขนขา1 เชื้อ Neisseria meningitidis แบ่งออกเป็นชนิดย่อย (Serogroup) อีกหลายชนิดตามองค์ประกอบของแคปซูลโดยซีโรกรุ๊ป A, B, C, W และ Y เป็นซีโรกรุ๊ปหลักที่ก่อให้เกิดโรค เชื้อ Neisseria meningitidis อาศัยบริเวณ หลังโพรงจมูก ติดต่อโดยผู้สัมผัสได้รับเชื้อโดยตรง หรือผ่านทางละอองฝอย เสมหะที่มีขนาดใหญ่จากการไอ จาม น�้ำมูก และน�้ำลายที่ปนเปื้อนเชื้อ1 โรค ไข้กาฬหลังแอ่นเกิดได้ในทุกอายุ แต่มักพบในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี โดยเฉพาะ เด็กเล็กต�่ำกว่า 1 ปี และในผู้มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ได้แก่ complement deficit, functional/anatomical asplenia ผู้ใช้ยา complement inhibitors เช่น eculizumab (soliris® ), ravulizumab (ultomiris® ) และผู้ติดเชื้อเอชไอวี พื้นที่ที่มีอุบัติการณ์ของโรคไข้กาฬหลังแอ่น สูง คือประเทศในทวีปแอฟริกาแถบใต้ต่อทะเลทราย ซาฮารา (sub-Saharan Africa) รวมเรียกเขต พื้นที่เหล่านี้ว่า meningitis belt พบอุบัติการณ์ ประมาณ 0.3-3 ต่อ แสนประชากรต่อปี ในอดีตพบ โรคไข้กาฬหลังแอ่นเกิดโรคจากซีโรกรุ๊ป A มากที่สุด ภายหลังจากมีการเริ่มใช้วัคซีน monovalent serogroup A meningococcal conjugate vaccine (MenAfriVac® ) ส่งผลให้โรคที่เกิดจาก ซีโรกรุ๊ป A ลดน้อยลง แต่พบมีอุบัติการณ์ของโรค เกิดจากซีโรกรุ๊ป C และ W เพิ่มมากขึ้น ส�ำหรับ ประเทศในทวีปยุโรป อเมริกา และออสเตรเลีย พบอุบัติการณ์ของโรคประมาณ 0.1-2.4 ต่อแสน ประชากรต่อปี โดยส่วนใหญ่เกิดโรคจากซีโรกรุ๊ป B, C และ Y ในประเทศไทยอุบัติการณ์การเกิดโรคไข้กาฬ หลังแอ่นพบไม่มาก พบมีรายงานผู้ป่วยประปราย ตลอดทั้งปี และพบในทุกภาคของประเทศ แต่พบ มากที่สุดในภาคใต้ รองลงมาเป็นภาคตะวันตก5 ในปี พ.ศ. 2565 และ พ.ศ. 2566 มีรายงาน ผู้ป่วยจ�ำนวน 19 ราย และ 22 รายตามล�ำดับ คิดเป็นอัตราป่วย 0.03 รายต่อแสนประชากรต่อปี6 ซีโรกรุ๊ปที่เป็นสาเหตุหลักของโรคไข้กาฬหลังแอ่น ในประเทศไทย ได้แก่ ซีโรกรุ๊ป B พบร้อยละ 50-807 รองลงมาคือ ซีโรกรุ๊ป A ส�ำหรับซีโรกรุ๊ป C, W และ Y พบได้น้อย8 เนื่องจากโรคไข้กาฬหลังแอ่นเป็นโรคที่มีอัตรา ตายสูง ดังนั้น การป้องกันโรคที่ดีวิธีหนึ่งคือการ ฉีดวัคซีน ปัจจุบันมีการพัฒนาวัคซีนป้องกันโรค
22 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 ไข้กาฬหลังแอ่นซีโรกรุ๊ปต่าง ๆ เพื่อใช้ในการป้องกันโรคตามอุบัติการณ์ซีโรกรุ๊ป ที่พบเป็นปัญหาในแต่ละพื้นที่ ได้แก่ monovalent MenA ส�ำหรับซีโรกรุ๊ป A ใช้ใน sub-Saharan Africa, monovalent MenC ส�ำหรับซีโรกรุ๊ป C ใช้ใน ทวีปยุโรปบางประเทศ9 และ monovalent MenB ส�ำหรับซีโรกรุ๊ป B ใช้ใน ทุกพื้นที่ทั่วโลก นอกจากนี้ยังมี quadrivalent polysaccharide conjugate vaccines (MenACWY) ส�ำหรับซีโรกรุ๊ป A, C, W และ Y บทความนี้จะกล่าวถึง เฉพาะวัคซีน MenACWY และ MenB ดังนี้ 1.MenACWY เป็นวัคซีนชนิด conjugate โดยการน�ำ polysaccharide capsule ของซีโรกรุ๊ป A, C, W และ Y มาจับกับโปรตีนพาหะ เพื่อให้เกิดการกระตุ้นภูมิคุ้มกันผ่าน T-cell dependent และเกิดการกระตุ้น ภูมิเมื่อฉีดซ�้ำ (booster effect) ปัจจุบันมี 3 ชนิด ได้แก่ 1.1 MenACWY polysaccharide diphtheria toxoid conjugate vaccine (MenACWY-D: Menactra® ) มีโปรตีนพาหะเป็น diphtheria toxoid ใช้ในผู้ที่มีอายุ 9 เดือนถึง 55 ปี หลังฉีดวัคซีนครบภูมิคุ้มกันคงอยู่ได้ นาน 3-5 ปี ส�ำหรับเด็กอายุต�่ำกว่า 2 ปี ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด invasive pneumococcal disease (IPD) ได้แก่ functional/anatomical asplenia หรือผู้ติดเชื้อเอชไอวี ควรหลีกเลี่ยงการใช้วัคซีนชนิดนี้ เนื่องจากข้อมูลจาก การศึกษาพบว่า วัคซีน MenACWY-D รบกวนการสร้างภูมิคุ้มกันของ pneumococcal conjugate vaccine (PCV) อย่างไรก็ตามหากไม่สามารถเลี่ยงได้ ควรให้วัคซีน MenACWY-D หลังจากได้รับวัคซีน PCV ครบทุกโด๊สแล้วนาน อย่างน้อย 4 สัปดาห์ นอกจากนี้แนะน�ำฉีดวัคซีน MenACWY-D ก่อนหรือ พร้อมกันกับวัคซีน DTaP เพื่อหลีกเลี่ยงการรบกวนการสร้างภูมิคุ้มกันของ วัคซีน meningococcal แต่หากไม่สามารถให้ก่อนหรือพร้อมกันกับวัคซีน DTaP ได้ ควรให้วัคซีน MenACWY-D หลังจากได้รับวัคซีน DTaP แล้วนานอย่างน้อย 6 เดือน เว้นแต่กรณีเด็กที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคไข้กาฬหลังแอ่น และ ไม่มีวัคซีนชนิดอื่นทดแทน หรือต้องเดินทางไปในพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคสูง (hyperendemic/epidemic area) 1.2 MenACWY oligosaccharide diphtheria CRM197 conjugate vaccine (MenACWY-CRM: Menveo® ) มีโปรตีนพาหะเป็น CRM197 ซึ่งเป็น non-toxic variant ของ diphtheria toxoid ใช้ในผู้ที่อายุ 2 เดือน ถึง 55 ปี หลังฉีดวัคซีนครบภูมิคุ้มกันคงอยู่ได้นาน 3-5 ปี และข้อมูลจากการ ศึกษาพบว่า การฉีดวัคซีน MenACWY-CRM พร้อมกันกับวัคซีนชนิดอื่น ๆ ตามวัย ไม่ส่งผลต่อการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของวัคซีนทั้งวัคซีน meningococcal หรือวัคซีนอื่น ๆ ได้แก่ diphtheria, tetanus, hepatitis B, poliovirus, measles, mumps หรือ pneumococcal 1.3 MenACWY polysaccharide tetanus toxoid conjugate vaccine (MenACWY-TT: MenQuadfi® ) มีโปรตีนพาหะเป็น tetanus toxoid วัคซีนนี้เพิ่งได้รับการขึ้นทะเบียนในประเทศสหรัฐอเมริกาเมื่อ ค.ศ. 2020 ท�ำให้ข้อมูลด้านภูมิคุ้มกันในระยะยาวและความปลอดภัยมีจ�ำกัด จากการศึกษา พบว่า เด็กอายุ 2-9 ปี ที่ได้รับวัคซีน 1 โด๊ส วัคซีนสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกัน ต่อทั้งซีโรกรุ๊ป A, C, W และ Y ได้มากกว่าร้อยละ 86 และในผู้ที่มีอายุ 10-55 ปี วัคซีนสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันต่อทั้งซีโรกรุ๊ป serogroup A, C, W และ Y ได้ มากกว่าร้อยละ 94 2.MenB ผลิตจาก subcapsular antigen ของซีโรกรุ๊ป B ปัจจุบันมี 2 ชนิด ได้แก่ 2.1 MenB-FHbp (Trumenba) ประกอบด้วย purified recombinant lapidated factor H binding protein [FHbp] antigens จาก subfamily A และ B ซึ่ง FHbp พบใน สายพันธุ์ของซีโรกรุ๊ป B มากกว่าร้อยละ 97 และเป็น virulence factor ที่ส�ำคัญ10 ข้อมูลจากการศึกษา พบว่า ภายหลังจากฉีดวัคซีนครบ 2 หรือ 3 โด๊ส วัคซีนสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันต่อสายพันธุ์อ้างอิง ทั้ง 4 สายพันธุ์ ได้แก่ A22, A56, B24 และ B44 ได้มากกว่าร้อยละ 78 และสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกัน ต่อส่วนประกอบของทุกสายพันธุ์ที่น�ำมาทดสอบได้ ร้อยละ 77-84 หลังจากนั้นภูมิคุ้มกันจะลดลง แต่ยัง คงอยู่ได้นาน 4 ปี และเมื่อได้รับการฉีดเข็มกระตุ้น พบว่าวัคซีนสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มได้ดี และคงอยู่ได้ นานอีกอย่างน้อย 2 ปี3 2.2 MenB-4C (Bexsero) ประกอบด้วย recombinant proteins 3 ชนิด ได้แก่ Neisserial adhesin A [NadA], FHbp และ fusion protein จาก subfamily B นอกจากนี้ยังประกอบด้วย Neisserial heparin binding antigen [NhbA] fusion protein และouter membrane vesicles (OMVs) โดย antigen ทั้ง 4 ชนิดสัมพันธ์กับ serum bactericidal activity10 ข้อมูลจากการศึกษา พบว่าภายหลังจากฉีดวัคซีนครบ 2 โด๊ส วัคซีน สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ดีต่อทั้ง FHbp, NadA, PorA และ NhbA คิดเป็นร้อยละ 98, 97, 75 และ 68 ตามล�ำดับ และคงอยู่ได้นาน 2 ปี หลังจากนั้น เมื่อได้รับการฉีดเข็มกระตุ้นพบว่า วัคซีนสามารถ กระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ดี เนื่องจากวัคซีน MenB ทั้ง 2 ชนิดนี้ กระตุ้น การสร้างภูมิคุ้มกันเฉพาะในส่วนของ subcapsular proteins จึงไม่สามารถป้องกันต่อทุกสายพันธุ์ย่อย ของซีโรกรุ๊ป B ได้ อย่างไรก็ตามจากการศึกษาพบว่า ทั้ง MenB-FHbp และ MenB-4C สามารถครอบคลุม ซีโรกรุ๊ป B ในประเทศสหรัฐอเมริกา ได้ร้อยละ 91 และ MenB-FHbp สามารถครอบคลุมซีโรกรุ๊ป B ในทวีปยุโรปได้ร้อยละ 91 นอกจากนี้ในปัจจุบันยังมีการพัฒนาวัคซีน ชนิด Pentavalent เพื่อสามารถครอบคลุมทั้ง 5 ซีโรกรุ๊ป คือ A, B, C, W และ Y ซึ่งยังคงต้องติดตาม ข้อมูลต่อไปในอนาคต
23 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 ส�ำหรับข้อบ่งชี้ของวัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่นตามค�ำแนะน�ำของ องค์การอนามัยโลก ปี ค.ศ. 2011 แนะน�ำให้ประเทศที่มีโรคไข้กาฬหลังแอ่น แบบลุกลามเป็นโรคประจ�ำถิ่น (endemic country) คือ มีอัตราการเกิดโรค สูงมากกว่า 10 รายต่อแสนประชากรต่อปี หรือปานกลาง คือ 2-10 รายต่อ แสนประชากรต่อปี หรือประเทศที่มีโรคไข้กาฬหลังแอ่นแบบลุกลามระบาด บ่อยๆ (frequent epidemic) ให้มีการฉีดวัคซีนไข้กาฬหลังแอ่นในกลุ่มประชากร ส�ำหรับประเทศไทยเป็นประเทศที่มีอัตราการเกิดโรคไข้กาฬหลังแอ่นต�่ำ คือ ต�่ำกว่า 2 รายต่อแสนประชากรต่อปี และโรคมักเกิดจากซีโรกรุ๊ป B แต่วัคซีน ที่มีในประเทศไทยในปัจจุบัน ได้แก่ MenACWY ชนิด Menactra® จึงไม่ได้ มีการแนะน�ำวัคซีนชนิดนี้ในประชากรทั่วไป ดังนั้นจึงแนะน�ำเฉพาะผู้ที่จะ เดินทางไปพื้นที่เสี่ยงต่อโรคไข้กาฬหลังแอ่น ผู้ที่จะไปประกอบพิธีฮัจญ์ และ นักศึกษาที่จะไปศึกษาต่อที่ประเทศสหรัฐอเมริกาหรือทวีปยุโรปบางประเทศ14 และในกลุ่มเสี่ยง ได้แก่ ผู้ไม่มีม้าม หรือม้ามท�ำงานผิดปกติ ผู้มีภาวะ terminal ชนิดของวัคซีน ชื่อการค้า บริษัทที่ผลิต อายุที่ใช้ได้ ปีที่ได้รับอนุมัติ Conjugate (serogroup A, C, W, Y) MenACWY-D Menactra® Sanofi Pasteur 9 เดือน-55 ปี 2005 MenACWY-CRM Menveo® GlaxoSmithKline 2 เดือน-55 ปี 2010 MenACWY-TT MenQuadfi® Sanofi Pasteur 2 ปีขึ้นไป 2020 Protein based (directed at serogroup B) MenB-FHbp Trumenba® Pfizer 10-25 ปี 2014 MenB-4C Bexero® GlaxoSmithKline 10-25 ปี 2015 ตารางที่ 1 แสดงวัคซีนไข้กาฬหลังแอ่นที่ได้รับการอนุมัติใช้ในปัจจุบัน ตารางที่ 2 แสดงค�ำแนะน�ำการฉีดวัคซีนป้องกันไข้กาฬหลังแอ่นในเด็กและผู้ใหญ่ #MenACWY สามารถเปลี่ยนยี่ห้อได้ในกลุ่มวัคซีนเดียวกัน แต่แนะน�ำให้ฉีดยี่ห้อเดิม MenACWY สามารถให้พร้อมกับวัคซีนอื่นได้แต่ต้องให้คนละต�ำแหน่ง ##แนะน�ำให้ฉีดในนักศึกษาที่จะอยู่หอพักโดยฉีดอย่างน้อย 1 เข็มภายใน 5 ปีก่อนเข้าศึกษา ในผู้ที่ได้รับเข็มแรกหลังอายุ 16 ปีหากไม่เกิน 5 ก่อนเข้าศึกษาไม่จ�ำเป็นต้องฉีดใหม่ ###MenB ไม่สามารถเปลี่ยนยี่ห้อได้ complement deficiencies ผู้ติดเชื้อเอชไอวี เด็กวัยรุ่นที่อยู่รวมกัน เช่น โรงเรียนประจ�ำ ค่ายทหาร ผู้ปฏิบัติงานในห้องปฏิบัติการที่มีโอกาสสัมผัสเชื้อ N. meningitidis แต่ในอนาคตประเทศไทยจะมี การน�ำวัคซีนชนิด MenB-4C หรือ Bexero® เข้ามา ใช้ ซึ่งวัคซีนชนิดนี้จะเป็นประโยชน์ในการป้องกัน การเกิดโรคในประชากรไทย โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน กลุ่มเสี่ยง ต่อไปจะกล่าวถึงค�ำแนะน�ำในการฉีดวัคซีน MenACWY และ MenB ในกลุ่มประชากรทั่วไป และกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคไข้กาฬหลังแอ่น อ้างอิง ตามค�ำแนะน�ำของคณะกรรมการที่ปรึกษาด้าน การสร้างภูมิคุ้มกันโรคแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา ปี ค.ศ. 2020 อายุ MenACWY# MenB### 2 เดือน - 10 ปี แนะนำเฉพาะผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง ไม่มีคำแนะนำ 11 - 23 ปี Primary vaccination##: MenACWY-CRM หรือ MenACWY-TT: 1 เข็มที่อายุ 11-12 ปี เข็มกระตุ้น: 1 เข็มที่อายุ 16 ปี กรณีฉีดเข็มแรกที่อายุน้อยกว่า 16 ปี Catch-up vaccination: แม้ว่าจะมีคำแนะนำให้วัคซีนในอายุ 11-18 ปี แต่อาจพิจารณาให้ในผู้อายุ 19-21 ปี กรณีไม่เคย ได้วัคซีนก่อนอายุ 16 ปี Primary vaccination: ในผู้ป่วยอายุ 16 - 23 ปี แนะนำ ให้ตัดสินใจร่วมกับผู้ป่วย (กรณีต้องการฉีดแนะนำ อายุ 16 - 18 ปี) MenB-FHbp: 2 เข็มที่ 0, 6 เดือน MenB-4C: 2 เข็มห่างกันอย่างน้อย 1 เดือน เข็มกระตุ้น: ไม่แนะนำให้ฉีดเข็มกระตุ้นยกเว้นผู้ป่วยมีความเสี่ยง ต่อการเกิดโรคไข้กาฬหลังแอ่น 24 ปี แนะนำเฉพาะผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง แนะนำเฉพาะผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง
24 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 ภาวะ อายุ 2 - 23 เดือน 2 - 9 ปี 10 ปี 1. ผู้ที่มีภาวะPersistent complement deficiencies (C3, C5- C9, properdin, factor D, factor H) หรือใช้ยา compliment inhibitor* ได้แก่ eculizumab (soliris® ), ravulizumab (ultomiris® ) • ผู้ที่ไม่มีม้าม$ หรือม้าม ทำงานผิดปกติหรือ sickle cell disease MenACWY Primary vaccination: MenACWY-CRM (ขึ้นอยู่กับอายุที่เริ่มฉีด) • 2 เดือน: 4 เข็ม ที่อายุ 2, 4, 6, และ 12 เดือน • 3 - 6 เดือน: เข็มถัดไปห่างจากเข็มก่อนหน้า อย่างน้อย 8 สัปดาห์ จนผู้ป่วยอายุ ≥ 7 เดือน ให้นับจากเข็มนั้นไปอีกอย่างน้อย 12 สัปดาห์ โดยเข็มสุดท้ายต้องอายุ ≥ 1 ปี • 7 - 23 เดือน: 2 เข็มห่างกันอย่างน้อย 12 สัปดาห์ โดยเข็ม 2 ต้องอายุ ≥ 1 ปี Primary vaccination: MenACWY-CRM หรือ MenACWY-TT: 2 เข็มห่างกัน อย่างน้อย 8 สัปดาห์ เข็มกระตุ้น (กรณียังมีความเสี่ยง) • < 7 ปี: ฉีด 1 เข็ม หลังจาก primary series 3 ปี หลังจากนั้นฉีดทุก 5 ปี • ≥ 7 ปี: ฉีด 1 เข็ม หลังจาก primary series 5 ปี หลังจากนั้นฉีดทุก 5 ปี Primary vaccination: MenACWY-CRM หรือ MenACWY-TT: 2 เข็ม ห่างกันอย่างน้อย 8 สัปดาห์ เข็มกระตุ้น (กรณียังมีความเสี่ยง): ฉีด 1 เข็ม หลังจาก primary series 5 ปี หลังจากนั้นฉีดทุก 5 ปี MenB ไม่มีคำแนะนำ ไม่มีคำแนะนำ Primary vaccination MenB-FHbp: 3 เข็มที่ 0, 1-2, 6 เดือน หรือ MenB-4C: 2 เข็ม ห่างกันอย่างน้อย 1 เดือน เข็มกระตุ้น (กรณียังมีความเสี่ยง) ฉีด 1 เข็ม หลังจาก primary vaccination 1 ปี หลังจากนั้น ฉีด ทุก 2 - 3 ปี 2. ผู้ติดเชื้อเอชไอวี MenACWY แนะนำเช่นเดียวกับข้อ 1. MenB ไม่มีคำแนะนำ ใช้คำแนะนำเดียวกับตารางที่ 2 ตารางที่ 4 แสดงการฉีดวัคซีนไข้กาฬหลังแอ่นในผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันผิดปกติ Risk group MenACWY MenB ผู้มีภาวะ persistent complement deficiencies อายุ 2 เดือนขึ้นไป อายุ 10 ปีขึ้นไป ผู้ใช้ยา complement inhibitors อายุ 2 เดือนขึ้นไป อายุ 10 ปีขึ้นไป ผู้ติดเชื้อเอชไอวี อายุ 2 เดือนขึ้นไป ไม่มีคำแนะนำ ผู้ปฏิบัติงานในห้องปฏิบัติการที่มีโอกาสสัมผัสเชื้อ N. meningitidis ผู้เสี่ยงที่อายุ 2 เดือนขึ้นไป ผู้เสี่ยงที่อายุ 10 ปีขึ้นไป ผู้สัมผัสโรคในช่วงที่มีการระบาดของโรคไข้กาฬหลังแอ่นสายพันธุ์ที่มีวัคซีนป้องกัน อายุ 2 เดือนขึ้นไป อายุ 10 ปีขึ้นไป ผู้ที่เดินทางไปประเทศที่มีโรคไข้กาฬหลังแอ่นเป็นโรคประจำถิ่นหรือโรคระบาด อายุ 2 เดือนขึ้นไป ไม่มีคำแนะนำ นักศึกษาวิทยาลัยหรือมหาวิทยาลัยที่จะเข้าหอพัก ผู้เสี่ยงที่อายุ 2 เดือนขึ้นไป ไม่มีคำแนะนำ ผู้ที่อยู่ในค่ายทหาร ผู้เสี่ยงที่อายุ 2 เดือนขึ้นไป ไม่มีคำแนะนำ ตารางที่ 3 แสดงค�ำแนะน�ำการฉีดวัคซีนป้องกันไข้กาฬหลังแอ่นในผู้ที่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคไข้กาฬหลังแอ่น *การให้ meningococcal vaccine ควรให้ก่อนเริ่ม first dose of complement inhibitor อย่างน้อย 2 สัปดาห์ ยกเว้นความเสี่ยงของการให้ยา complement inhibitor ช้าจะส่งผลเสียมากกว่าความเสี่ยงของการเกิดโรคไข้กาฬหลังแอ่นก็อาจพิจารณาให้ MenACWY พร้อมๆกับให้ยาฆ่าเชื้อเพื่อป้องกันไข้กาฬหลังแอ่นโดยให้นาน 2 สัปดาห์หลังฉีดวัคซีน $ผู้ที่วางแผนตัดม้ามควรให้วัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่นอย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัด แต่หากไม่สามารถท�ำได้พิจารณาให้หลังจากผ่าตัดและ ผู้ป่วยมีอาการคงที่
25 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 ความเสี่ยง อายุ 2 - 23 เดือน 2 - 9 ปี 10 ปี Primary vaccination MenACWY-CRM (ขึ้นอยู่กับอายุที่เริ่มฉีด) • 2 เดือน: 4 เข็ม เมื่ออายุ 2, 4, 6, และ 12 เดือน • 3 - 6 เดือน: เข็มถัดไป ห่างจากเข็มก่อนหน้า อย่างน้อย 8 สัปดาห์ จนผู้ป่วยอายุ ≥ 7 เดือน ให้นับจากเข็มนั้นไปอีกอย่างน้อย 12 สัปดาห์ โดยเข็มสุดท้ายต้องอายุ ≥ 1 ปี • 7 - 23 เดือน: 2 เข็มห่างกันอย่างน้อย 12 สัปดาห์ โดยเข็ม 2 ต้องอายุ ≥ 1 ปี Primary vaccination MenACWY-CRM หรือ MenACWY-TT: 1 เข็ม เข็มกระตุ้น (กรณียังมีความเสี่ยง) • < 7 ปี: ฉีด 1 เข็ม หลังจาก primary series 3 ปี หลังจากนั้น ฉีดทุก 5 ปี • ≥ 7 ปี: ฉีด 1 เข็ม หลังจาก primary series 5 ปี หลังจากนั้นฉีดทุก 5 ปี Primary vaccination MenACWY-CRM หรือ MenACWY-TT: 1 เข็ม เข็มกระตุ้น (กรณียังมีความ เสี่ยง) • ≥ 7 ปี: ฉีด 1 เข็ม หลังจาก primary series 5 ปี หลังจากนั้น ฉีดทุก 5 ปี MenB ไม่มีคำแนะนำ ใช้คำแนะนำเดียวกับตารางที่ 2 2. ผู้ที่สัมผัสโรค ไข้กาฬหลังแอ่นในช่วง ที่มีการระบาด MenACWY ใช้คำแนะนำเดียวกับข้อ 1. MenB ไม่มีคำแนะนำ Primary vaccination MenB-FHbp: 3 เข็มที่ 0, 1 - 2, 6 เดือน หรือ MenB-4C: 2 เข็ม ห่างกันอย่างน้อย 1 เดือน เข็มกระตุ้น (กรณียังมีความเสี่ยง) ฉีด 1 เข็ม หลังจาก primary vaccination 1 ปี หลังจากนั้น ฉีดทุก 2 - 3 ปี 3. ผู้ที่อยู่รวมกันเป็น กลุ่ม เช่นนักศึกษา วิทยาลัยหรือ มหาวิทยาลัยที่จะเข้า หอพัก ผู้ที่อยู่ในค่าย ทหาร ≥ 10 ปี MenACWY Primary vaccination MenACWY-CRM หรือ MenACWY-TT: 1 เข็ม เข็มกระตุ้น (กรณียังมีความเสี่ยง) สำหรับผู้ที่อยู่ในค่ายทหาร: ฉีด 1 เข็ม หลังจาก primary series 5 ปี หลังจากนั้นฉีดทุก 5 ปี MenB ใช้คำแนะนำเดียวกับตารางที่ 2 4. ผู้ที่ทำงานใน ห้องปฏิบัติการ ที่มีโอกาสสัมผัสเชื้อ N. meningitidis ≥ 10 ปี MenACWY Primary vaccination MenACWY-CRM หรือ MenACWY-TT: 1 เข็ม เข็มกระตุ้น (กรณียังมีความเสี่ยง) ฉีด 1 เข็ม หลังจาก primary series 5 ปี หลังจากนั้นฉีดทุก 5 ปี MenB Primary vaccination MenB-FHbp: 3 เข็มที่ 0, 1-2, 6 เดือน หรือ MenB-4C: 2 เข็ม ห่างกันอย่างน้อย 1 เดือน เข็มกระตุ้น (กรณียังมีความเสี่ยง) ฉีด 1 เข็ม หลังจาก primary vaccination 1 ปี หลังจากนั้นฉีดทุก 2 - 3 ปี ตารางที่ 5 แสดงการฉีดวัคซีนไข้กาฬหลังแอ่นในผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันปกติแต่มีความเสี่ยง ฿ประเทศที่มีโรคไข้กาฬหลังแอ่นระบาดแสดงในภาพที่ 1 โดยผู้ที่เดินทางในช่วงฤดูแล้งระหว่างเดือนธันวาคมถึงมิถุนายน จะต้องฉีดวัคซีน MenACWY ก่อนเดินทาง และประเทศซาอุดีอาระเบียก�ำหนดให้ผู้ที่จะเดินทางไปประกอบพิธีฮัจญ์ที่มีอายุมากกว่า 2 ปี ต้องฉีด MenACWY อย่างน้อย 10 วันแต่ไม่เกิน 3 ปี เพื่อประกอบการขอวีซ่าก่อนการเดินทางเข้าประเทศ13
26 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 เอกสารอ้างอิง 1. Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH. Meningococcal infections. In: Red book 2021-2024: Report of the committee on infectious diseases. 32nd ed. Kimberlin DW, editor. Elk Grove Village, IL American Academy of Pediatrics; 2021. P. 519-532 2. VPI. Disease and epidemiology [Internet]. World Health Organization - Regional Office for the Eastern Mediterranean. [cited 2024 Jan 23]. Available from: https://www.emro.who.int/health-topics/meningococcal-disease/disease-and-epidemiology.html 3. Mbaeyi SA, Bozio CH, Duffy J, Rubin LG, Hariri S, Stephens DS, et al. Meningococcal vaccination: Recommendations of the advisory committee on immunization practices, United States, 2020. MMWR Recomm Rep [Internet]. 2020 [cited 2024 Jan 23];69(9):1–41. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/rr/rr6909a1.htm 4. Meningococcal disease in other countries [Internet]. Cdc.gov. 2023 [cited 2024 Jan 23]. Available from: https://www.cdc. gov/meningococcal/global.html Moph.go.th. [cited 2024 Jan 23]. Available from: https://apps-doe.moph.go.th/boeeng/ download/AW_AESR_2564.pdf 6. Bureau of Epidemiology. Meningo_meningจากรายงานการเฝ้าระวังโรค 506 [Internet]. 5. Moph.go.th. [cited 2024 Jan 23]. Available from: http://doe.moph.go.th/surdata/disease.php?dcontent=situation&ds=19 7. Thisyakorn U, Carlos J, Chotpitayasunondh T, Dien TM, Gonzales MLAM, Huong NTL, et al. Invasive meningococcal disease in Malaysia, Philippines, Thailand, and Vietnam: An Asia-Pacific expert group perspective on current epidemiology and vaccination policies. Hum Vaccin Immunother [Internet]. 2022 [cited 2024 Jan 23];18(6). Available from: https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/36084311/ 8. BOE Apps [Internet]. Moph.go.th. [cited 2024 Jan 23]. Available from: https://apps-doe.moph.go.th 9. Burman C, Findlow J, Marshall HS, Safadi MAP. National and regional differences in meningococcal vaccine recommendations for individuals at an increased risk of meningococcal disease. Expert Rev Vaccines [Internet]. 2023 [cited 2024 Jan 23]; 22(1):839–48. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37767607/ 10. วัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น (Mnc). ใน กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ, ชนแมธ เตชะแสนสิริ, วีระชัย วัฒนวีระเดช, อัจฉรา ตั้งสถาพรพงษ์, ฤดีวิไล สามโกเศศ, บรรณาธิการ.ต�ำราวัคซีนและการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคปี 2562.กรุงเทพฯ.พิมพ์ที่บริษัท เวิร์ค พริ้นติ้ง จ�ำกัด;2562:227-241. 11. About meningococcal vaccines [Internet]. Cdc.gov. 2023 [cited 2024 Jan 23]. Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/ vpd/mening/hcp/about-vaccine.html 12. Who.int. [cited 2024 Jan 23]. Available from: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/241846/WER8647_521-539.PDF?se quence=1 13. Meningococcal disease [Internet]. Cdc.gov. [cited 2024 Jan 23]. Available from: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellow book/2024/infections-diseases/meningococcal-disease 14. เรื่องน่ารู้เกี่ยวกับ วัคซีนไข้กาฬหลังแอ่น (Meningococcal vaccine) [Internet]. Thaitravelclinic.com. [cited 2024 Jan 23]. Available from: https://www.thaitravelclinic.com/blog/th/travel-medicine-issue/thai-meningococcal-vaccine.html 15. for ages 18 years or younger. Recommended child and adolescent immunization schedule [Internet]. Cdc.gov. [cited 2024 Jan 27]. Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/child/0-18yrs-child-combined-schedule.pdf
Update Situation of Dengue and Dengue Prevention in Thailand นพ.ธเนศ สายลือนาม สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล รศ. พญ.เกษวดี ลาภพระ สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ไข้เลือดออก (Dengue hemorrhagic fever; DHF) จัดเป็นโรคติดเชื้ออุบัติซ้ ำ (Re-emerging disease) และเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำ คัญของโลก โดยเฉพาะ ในประเทศแถบเขตร้อนและกึ่งเขตร้อน สาเหตุเกิดจาก การติดเชื้อไวรัสเดงกี่ (Dengue virus) ซึ่งเป็นไวรัสชนิด single stranded RNA จัดอยู่ในกลุ่ม genus Flavivirus ไวรัสเดงกี่มี 4 สายพันธุ์ คือ DEN-1, DEN-2, DEN-3 และ DEN-4 มียุงลาย (Aedes aegypti) เป็นพาหะนำ โรค1 โดยพบมีผู้ติดเชื้อไวรัสเดงกี่กว่า 100 - 400 ล้านรายต่อปี และผู้เสียชีวิตจากไข้เลือดออกกว่า 10,000 รายต่อปี2 องค์การอนามัยโลกมีเป้าหมายที่จะลดอัตราการเสียชีวิต ของผู้ป่วยไข้เลือดออกให้เหลือร้อยละ 0 ในปี ค.ศ. 20302, 6 ไข้เลือดออกยังเป็นปัญหาสำ คัญทางสาธารณสุขไทย สำ หรับสถานการณ์จากรายงานการเฝ้าระวังโรคระบาดวิทยา (รง.506) ในปี พ.ศ. 2566 พบผู้ป่วยไข้เลือดออกสะสม จำ นวน 139,719 ราย ซึ่งหากเปรียบเทียบจำ นวนผู้ป่วย ในรอบ 5 ปีที่ผ่านมา พบว่า มีแนวโน้มที่สูงขึ้น และเมื่อ เปรียบเทียบ ณ ช่วงเวลาเดียวกันกับปี พ.ศ. 2565 พบว่า มีจำ นวนผู้ป่วยไข้เลือดออกสูงขึ้นกว่าปีที่ผ่านมาถึง 3.4 เท่า3 ในปัจจุบันผู้ป่วยติดเชื้อเดงกี่มีแนวโน้มอายุที่สูง มากขึ้น โดยกว่าร้อยละ 60 ของผู้ป่วยเป็นกลุ่มอายุมากกว่า 15 ปี4 เมื่อพิจารณาถึงอัตราป่วยตามช่วงอายุ พบว่า อัตราป่วยสูงสุดยังเป็นกลุ่มผู้ป่วยเด็กในช่วงอายุ 5 - 14 ปี คิดเป็นร้อยละ 35 ของจำ นวนผู้ป่วยติดเชื้อเดงกี่ทั้งหมด นอกจากจำ นวนของผู้ป่วยไข้เลือดออกที่เพิ่มสูงขึ้น อัตรา การเสียชีวิตก็สูงมากขึ้นกว่าเดิม โดยในปี พ.ศ.2566 ประเทศไทยพบผู้เสียชีวิตจากไข้เลือดออกแล้วกว่า 150 ราย คิดเป็นอัตราการเสียชีวิตร้อยละ 0.1 พบ ผู้เสียชีวิตในทุกกลุ่มอายุตั้งแต่เด็กทารกไปจนถึงผู้ใหญ่ อายุสูงสุดที่รายงาน 90 ปี5 และพบว่า ผู้ป่วยผู้ใหญ่มี อัตราการเสียชีวิตสูงกว่าผู้ป่วยเด็ก โดยสูงสุดในช่วงอายุ 55-64 ปี (ร้อยละ 19) ช่วงอายุ 25-34 ปี (ร้อยละ 19) และช่วงอายุ 45-54 (ร้อยละ 18) ปี ตามลำ ดับ4 การระบาดของไวรัสเดงกี่ในประเทศไทยพบเป็นได้ ทั้ง 4 สายพันธุ์ ที่พบมาก คือ DEN-1 และ DEN-2 ซึ่ง พบว่า เป็นสายพันธุ์ที่มีความสัมพันธ์กับอาการรุนแรง (severe dengue หรือ DHF) มีผลกับอัตราการเสียชีวิต และเป็นสายพันธุ์หลักที่ระบาด สำ หรับปัจจัยเสี่ยงต่อ การเสียชีวิต พบว่า ในกลุ่มผู้เสียชีวิตที่อายุน้อยกว่า 15 ปี มีความสัมพันธ์กับภาวะอ้วน การมาโรงพยาบาลช้า (หลังวันที่ 4 จากที่เริ่มมีอาการป่วย) และมีประวัติการใช้ ยาแก้ปวดลดไข้ชนิด NSAIDs C-APROM/TH/VAC/0007: Mar 2024
C-APROM/TH/VAC/0007: Mar 2024 วัคซีนที่ได้รับการขึ้นทะเบียนแล้วในประเทศไทยมี 2 ชนิด ชนิดแรก คือ Chimeric Yellow Fever Dengue Tetravalent Dengue Vaccine (CYD-TDV) เป็นวัคซีน ชนิดเชื้อเป็นที่ทำ ให้อ่อนฤทธิ์ ผลิตจากไวรัสลูกผสมระหว่าง เชื้อไวรัสไข้เหลือง (YF) สายพันธุ์ 17D กับไวรัสเดงกี่ ทั้ง 4 สายพันธุ์ โดยเอาเฉพาะส่วน pre-membrane gene (prM) กับ envelope gene (E) ของไวรัสเดงกี่ มาใส่ในไวรัส YF 17D เพาะเลี้ยงใน vero cell วัคซีนได้รับการขึ้นทะเบียน ในอายุ 6 - 45 ปี โดยฉีดจำ นวน 3 เข็ม ในเดือนที่ 0, 6 และ 12 เดือน การศึกษาวิจัยวัคซีนในระยะที่ 3 ในภาพรวม โดยไม่คำ นึงถึงว่าเคยติดเชื้อเดงกี่มาก่อนหรือไม่ก่อนฉีด วัคซีน (serostatus) ในกลุ่มประชากรอายุ 9 - 16 ปี วัคซีน CYD-TDV สามารถลดไข้เลือดออกที่มีอาการได้ร้อยละ 65.6 (95% CI: 60.7, 69.9) ป้องกันการนอนโรงพยาบาล จากไข้เลือดออกได้ร้อยละ 80.8 (95% CI: 70.1, 87.7) และ ป้องกันไข้เลือดออกรุนแรงได้ร้อยละ 93.2 (95% CI: 77.3, 98.0) และเมื่อติดตามจนถึง 5 ปีหลังฉีดวัคซีน อัตราการ นอนโรงพยาบาลและเกิดไข้เลือดออกรุนแรงในกลุ่มที่ ฉีดวัคซีนพบน้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับวัคซีนอย่างต่อเนื่อง มีข้อมูลการติดตามอาสาสมัครหลังได้รับวัคซีน พบว่า ในกลุ่มผู้ที่ไม่เคยติดเชื้อและไม่เคยมีภูมิคุ้มกันต่อเดงกี่ (Dengue seronegative) อาจทำ ให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการ เป็นไข้เลือดออกรุนแรงเพิ่มขึ้นหากได้รับวัคซีน องค์การ อนามัยโลกจึงแนะนำ ฉีดวัคซีนชนิดนี้เฉพาะในผู้ที่เคย ติดเชื้อมาก่อน (Dengue seropositive) เท่านั้น และ แนะนำ การเจาะตรวจภูมิคุ้มกันต่อเดงกี่ก่อนฉีดวัคซีน7, 8, 9 วัคซีนอีกชนิด คือ Dengue Tetravalent Vaccine (TAK-003) เป็นวัคซีนชนิดเชื้อเป็นที่ทำ ให้อ่อนฤทธิ์ ผลิตจากเชื้อไวรัสเดงกี่สายพันธุ์ DEN-2 (TDV-2) เป็น แกนหลักทางพันธุกรรม โดยสายพันธุ์ DEN-2 (TDV-2) พัฒนามาจากไวรัสในห้องปฏิบัติการ DEN-2 primary dog kidney (PDK)-53 ส่วนอีก 3 สายพันธุ์เป็นไวรัสลูกผสม (chimeras) สร้างมาจากการแทนที่่ pre-membrane gene และ envelope gene ของ TDV-2 ด้วยสายพันธุ์ wild-type ของ DEN-1, DEN-3 และ DEN-4 ขึ้นทะเบียนในประเทศไทย ในอายุ 4-60 ปี ฉีดจำ นวน 2 เข็มห่างกัน 3 เดือน โดย ไม่ต้องตรวจภูมิคุ้มกันต่อเดงกี่ก่อนฉีดวัคซีน9 ส่วนกลุ่มผู้เสียชีวิตที่อายุมากกว่า 15 ปี ปัจจัยเสี่ยง ต่อการเสียชีวิตสัมพันธ์กับการมาโรงพยาบาลช้า (หลัง วันที่ 4 จากที่เริ่มมีอาการป่วย) การมีโรคประจำ ตัวและ ผู้ป่วยที่มีปัญหาติดสุรา4 การติดเชื้อไวรัสเดงกี่ก่อให้เกิดอาการได้หลากหลาย และมีความรุนแรงแตกต่างกันตามแต่บุคคล ตั้งแต่ไม่มี อาการจนถึงภาวะช็อก มีเลือดออกรุนแรง หรือมีความ ผิดปกติของอวัยวะสำ คัญ เนื่องจากการตอบสนองทาง ภูมิคุ้มกันของร่างกาย แม้ส่วนใหญ่ของผู้ติดเชื้อจะไม่มี อาการ หรือมีอาการไม่รุนแรงแต่สามารถเป็นพาหะให้ ยุงลายกัดและรับเชื้อนำ ไปสู่การแพร่ระบาดในชุมชนได้ โดย 1 ใน 4 ของผู้ที่ติดเชื้อไวรัสเดงกี่จะมีอาการแสดง ของไข้เลือดออก และอาจมีภาวะเดงกี่ช็อก (Dengue shock syndrome) ตามมาได้ แม้ว่าประเทศไทยได้มีความพยายามในการลด จำ นวนผู้ป่วยเดงกี่ โดยกระทรวงสาธารณสุขมีมาตรการ การจัดการกับยุงลายและสิ่งแวดล้อม การใช้สารเคมี ฉีดพ่นในพื้นที่การระบาดของไข้เลือดออก หรือการใส่ ทรายอะเบตในภาชนะที่เป็นแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย แต่ก็ ยังพบการระบาดของไข้เลือดออกอยู่เป็นระยะและมี แนวโน้มที่จะสูงมากขึ้น รวมถึงยังไม่มียาต้านไวรัสรักษา จำ เพาะ เป็นการรักษาตามอาการและเฝ้าระวังภาวะ แทรกซ้อน การฉีดวัคซีนจึงเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่น่าจะ ช่วยลดอาการแสดงและความรุนแรงของโรคได้ รูปที่ 1 แผนภูมิแสดงสายพันธุ์ไวรัสเดงกี่ในประเทศไทย ปี พ.ศ. 2566 ดัดแปลงจากรายงานการเฝ้าระวังโรคทางระบาดวิทยา (506) กองระบาดวิทยา ณ วันที่ 29 พฤศจิกายน พ.ศ. 2566
C-APROM/TH/VAC/0007: Mar 2024 90.4 (95% CI: 82.6, 94.7) และป้องกันภาวะไข้เลือดออก แบบ DHF ร้อยละ 85.9 (95% CI: 31.9, 97.1)12 l ติดตามที่ 4.5 ปี พบว่า วัคซีนมีประสิทธิภาพ ป้องกันการติดเชื้อเดงกี่ ร้อยละ 61.2 (95% CI: 56.0, 65.8) ป้องกันการนอนโรงพยาบาลจากการติดเชื้อเดงกี่ ได้ร้อยละ 84.1 (95% CI: 77.8, 88.6) โดยไม่มีความแตกต่างระหว่าง กลุ่มที่เคยติดเชื้อ หรือไม่เคยติดเชื้อเดงกี่มาก่อน14 เมื่อพิจารณาประสิทธิภาพของวัคซีนต่อสายพันธุ์ของ ไวรัสเดงกี่ พบว่า มีประสิทธิภาพในการป้องกันไวรัสเดงกี่ ทั้ง 4 สายพันธุ์14 โดยเฉพาะสายพันธุ์ DEN-1 และ DEN-2 l มีการศึกษาเพื่ออนุมานประสิทธิผลการสร้าง ภูมิคุ้มกัน (Immunogenicity bridging) ในอาสาสมัคร อายุ 18 - 60 ปี โดยให้วัคซีน 2 เข็มห่างกัน 3 เดือน ติดตาม ระดับภูมิคุ้มกันต่อไวรัสเดงกี่หลังได้รับวัคซีนที่ 4 เดือน และ 9 เดือน พบว่า มีการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันเช่นเดียว กับการศึกษาในเด็ก สนับสนุนว่าวัคซีนน่าจะมีประสิทธิภาพ เช่นเดียวกันเมื่อให้ในผู้ใหญ่15 l ข้อมูลด้านความปลอดภัย พบว่า ผลข้างเคียง ที่ได้รับรายงานบ่อยที่สุด เช่น ปวดบวมในบริเวณที่ฉีด วัคซีน ปวดศีรษะ ผื่นแดงบริเวณที่ฉีดยา ครั่นเนื้อครั่นตัว อ่อนเพลีย มีไข้ และสามารถหายได้เองใน 1 -3 วัน16 วัคซีนทั้ง 2 ชนิดเป็นวัคซีนชนิดเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ ดังนั้น ยังเป็นข้อห้ามสำ หรับผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง หญิงตั้งครรภ์ และหญิงให้นมบุตร ในผู้ที่เคยได้รับวัคซีน CYD-TDV มาก่อนและยังได้ วัคซีนไม่ครบ ยังไม่มีข้อมูลการใช้วัคซีน TAK-003 ในการ ให้ฉีดต่อเนื่องกัน และในกรณีที่ได้วัคซีน CYD-TDV ครบแล้ว ยังไม่มีข้อมูลการรับวัคซีน TAK-003 เพิ่มเติม ข้อมูลจากการศึกษาวัคซีน TAK-003 ทางคลินิก ระยะที่ 3 Tetravalent Immunization against Dengue Efficacy Study (TIDES) ทำการศึกษาในกลุ่มเด็กอายุ 4-16 ปี ให้วัคซีน 2 เข็มห่างกัน 3 เดือน และติดตาม ประสิทธิภาพของวัคซีนเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับวัคซีน l ที่ 12 เดือน พบว่า วัคซีนมีประสิทธิภาพป้องกัน การติดเชื้อเดงกี่ (virologically confirmed dengue) ไม่ว่าสายพันธุ์ใด ร้อยละ 80.2 (95% CI: 73.3, 85.3)11 l ติดตามที่ 18 เดือน พบว่า วัคซีนมีประสิทธิภาพ ป้องกันการนอนโรงพยาบาลจากการติดเชื้อเดงกี่ ร้อยละ ช่วงอายุที่ขึ้นทะเบียน 6 - 45 ปี 4 - 60 ปี จำ นวนเข็ม 3 เข็ม (0, 6 และ 12 เดือน) 2 เข็ม (0 และ 3 เดือน) ข้อกำ หนด ฉีดเฉพาะในผู้ที่เคยติดเชื้อเดงกี่มาก่อน ฉีดได้ในผู้ที่เคยติดเชื้อ และ ไม่เคยติดเชื้อเดงกี่มาก่อน รูปที่ 2 แสดงโครงสร้างส่วนประกอบของวัคซีน CYD-TDV และ TAK-00310 (CYD-TDV: Chimeric Yellow Fever Dengue Tetravalent Dengue Vaccine, TAK-003: Dengue Tetravalent Vaccine (TAK-003), prM: Pre-membrane gene, E: Envelope gene) ตารางที่ 1 แสดงข้อมูลวัคซีนไข้เลือดออกที่ขึ้นทะเบียนในประเทศไทย9, 17 Chimeric Yellow Fever Dengue Tetravalent Dengue Vaccine (CYD-TDV) Dengue Tetravalent Vaccine (TAK-003)
C-APROM/TH/VAC/0007: Mar 2024 สำ หรับผู้ที่หายจากการเป็นไข้เลือดออกแล้ว ถ้า ต้องการรับวัคซีนไข้เลือดออก ให้รับวัคซีนหลังจากเป็น ไข้เลือดออกแล้วอย่างน้อย 6 เดือนเพื่อให้กระตุ้นภูมิคุ้มกัน ได้ดี17 โดยสรุป ไข้เลือดออกยังคงเป็นปัญหาสำ คัญของ ระบบสาธารณสุขไทยและทั่วโลก ในปัจจุบันยังไม่มีวิธีใด ในการควบคุมและลดความรุนแรงของไข้เลือดออกได้ บทความวิชาการฉบับนี้ เขียนและเรียบเรียงจากประสบการณ์และมุมมองของแพทย์เฉพาะทาง สาขาวิชาโรคติดเชื้อ เพื่อการให้ความรู้แก่บุคลากรทางการแพทย์เท่านั้น This academic article is educationally supported by Takeda. เอกสารอ้างอิง 1. Kimberlin DW, editor. Red book 2021 - 2024: Report of the committee on infectious diseases. 32nd ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2021. 2. Dengue and severe dengue [Internet]. Who.int. [cited 2023 Nov 25]. Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue 3. กรมควบคุมโรค. สถานการณ์โรคไข้เลือดออก พ.ศ. 2566 [Internet]. https://ddc.moph.go.th. [cited 2023 Nov 25]. Available from: https://lookerstudio.google.com/reporting/dfa7d4e2- b7f5-48ed-b40a-54f1cd4cbdfb/page/cFWgC?s=uJijraAskGk 4. กรมควบคุมโรค. สถานการณ์โรคไข้เลือดออก พ.ศ. 2566 [Internet]. https://ddc.moph.go.th/. [cited 2023 Nov 25]. Available from: https://lookerstudio.google.com/reporting/dfa7d4e2- b7f5-48ed-b40a-54f1cd4cbdfb/page/p_ortuohurpc?s=uJijraAskGk 5. กรมควบคุมโรค กก. สถานการณ์โรคไข้เลือดออกเสียชีวิต พ.ศ. 2566 [Internet]. https://ddc.moph.go.th/. [cited 2023 Nov 25]. Available from: https://lookerstudio.google.com/ reporting/d6aec7e8-02a7-4b7f-ae66-58568cfcdcc8/page/XG4FD?s=g-6yH8UBBVg 6. Malecela Mwelecele Ntuli / Neglected tropical diseases. Ending the neglect to attain the Sustainable Development Goals: A road map for neglected tropical diseases 2021 - 2030. https://www.who.int/publications/i/item/9789240010352; 2021. 7. WHO. Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on immunization, April 2018- conclusions and recommendations Weekly Epidemiological Record 2018;93:329 - 44. 8. สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทยและสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย. คำ แนะนำ เพื่อเป็นแนวทางในเวชปฏิบัติการใช้วัคซีนไข้เลือดออก CYD-TDV. https://www.pidst.or.th/; 1 สิงหาคม 2561. 9. สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย. ตารางการให้วัคซีนในเด็กไทย ปี พ.ศ. 2566. https://www.pidst.or.th/; 6 กุมภาพันธ์ 2566. 10. Wilken L, Rimmelzwaan GF. Adaptive immunity to dengue virus: Slippery slope or solid ground for rational vaccine design? Pathogens [Internet]. 2020;9(6):470. Available from: http://dx.doi.org/10.3390/pathogens9060470 11. Biswal S, Reynales H, Saez-Llorens X, Lopez P, Borja-Tabora C, Kosalaraksa P, et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in healthy children and adolescents. N Engl J Med [Internet]. 2019;381(21):2009 - 19. Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1903869 12. Biswal S, Borja-Tabora C, Martinez Vargas L, Velásquez H, Theresa Alera M, Sierra V, et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in healthy children aged 4 - 16 years: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet [Internet]. 2020;395(10234):1423–33. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30414 - 1 13. Rivera L, Biswal S, Sáez-Llorens X, Reynales H, López-Medina E, Borja-Tabora C, et al. Three-year efficacy and safety of dengue vaccine candidate (TAK-003). Clin Infect Dis [Internet]. 2022;75(1):107 - 17. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciab864 14. Vianney Tricou NF. Efficacy and Safety of Tetravalent Dengue Vaccine Candidate (TAK-003) After 4.5 Years of Follow-Up. Presented at the 8th Northern European Conference of Travel Medicine; 2022. 15. LeFevre I, Bravo L, Folschweiller N, Medina EL, Moreira ED Jr, Nordio F, et al. Bridging the immunogenicity of a tetravalent dengue vaccine (TAK-003) from children and adolescents to adults. NPJ Vaccines [Internet]. 2023;8(1):75. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41541-023-00670-6 16. Patel SS, Rauscher M, Kudela M, Pang H. Clinical safety experience of TAK-003 for dengue fever: A new tetravalent live attenuated vaccine candidate. Clin Infect Dis [Internet]. 2023;76(3):e1350 - 9. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciac418 17. สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย. คำแนะนำ การให้วัคซีนป้องกันโรคสำ หรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ (Recommendation Adult and Eldery Immunization). https://www.idthai.org/; พฤษภาคม 2566. สมบูรณ์ที่สุด การฉีดวัคซีนป้องกันไข้เลือดออกเป็นวิธีหนึ่ง ในการป้องกันการติดเชื้อเดงกี่ ลดความรุนแรงและอัตรา การเสียชีวิตได้ อย่างไรก็ตาม ผู้ที่ฉีดวัคซีนแล้วยังควร ต้องป้องกันการรับเชื้อเดงกี่ คือ ป้องกันยุงกัดและหากมี อาการที่ชวนสงสัยว่าอาจเป็นไข้เลือดออก ให้รีบพบแพทย์ เพื่อตรวจรักษา ประสานงานผู้เรียบเรียง จัดทำรูปแบบและจัดพิมพ์โดย www.cimjournal.com และวารสาร CIM
27 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 ID update นพ. สิรวัฒน์ ศรีฉัตราภิมุข โรงเรียนแพทย์รามาธิบดี สถาบันการแพทย์จักรีนฤบดินทร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล Read online Syndromic Panel Testing Meningitis/Encephalitis (ME) Panel Syndromic panel testing เป็นการตรวจหาเชื้อก่อโรคหลายๆ ชนิดที่ ก่อโรคเดียวกันหรือเป็นโรคที่แสดงอาการทางคลินิกคล้ายคลึงกัน จากสิ่งส่งตรวจ ในการตรวจครั้งเดียว ในที่นี้หมายถึงการตรวจทางอณูชีววิทยา (molecular test/ detection) ซึ่งในปัจจุบันมีการพัฒนาไปมากขึ้นเรื่อยๆ ในบทความนี้จะกล่าวถึง เฉพาะการตรวจ syndromic panel testing จากน�้ำไขสันหลัง (cerebrospinal fluid, CSF) ในการตรวจหาเชื้อก่อโรคของการติดเชื้อระบบประสาทส่วนกลาง เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (meningitis) สมองอักเสบ (encephalitis) เป็นต้น ซึ่งเรียกย่อ ๆ ว่า ME panel การตรวจ ME panel ที่มีในปัจจุบัน และประสิทธิภาพ ปัจจุบันมีการตรวจ ME panel ที่มีขายในท้องตลาดและมีผลการศึกษา ตีพิมพ์อยู่ 2 ยี่ห้อหลักๆ ได้แก่ BioFire FilmArray และ QIAStat-Dx (รูปที่ 1) โดย BioFire FilmArray ออกมาในท้องตลาดก่อน และได้รับการรับรองให้ใช้ ในการตรวจวินิจฉัยจากองค์การอาหารและยา สหรัฐอเมริกา (FDA) และมี คุณสมบัติตามกฎหมายและกฎระเบียบที่เกี่ยวข้องของสหภาพยุโรป (CE marking) ส่วน QIAStat-Dx ออกมาทีหลังและเพิ่งได้รับ CE marking เมื่อ 2 ปีก่อน ท�ำให้ข้อมูลของการใช้การ ตรวจยี่ห้อแรกจะมีมากกว่ายี่ห้อหลัง ในแง่ปริมาณ CSF ที่ใช้ในการตรวจและระยะเวลาในการตรวจ จะมีความใกล้เคียงกันคือประมาณ 200 µL และ 60 - 80 นาที จากข้อมูลที่ตีพิมพ์ BioFire FilmArray ME panel มีความไว (sensitivity) และความจ�ำเพาะ (specificity) โดยรวมค่อนข้างดี โดยจาก systematic review/meta-analysis พบว่า ส�ำหรับแบคทีเรีย ก่อโรคที่อยู่ในการตรวจนี้ ความไวและความจ�ำเพาะ เฉลี่ยอยู่ที่ 89.5% และ 97.4% ตามล�ำดับ เมื่อ เทียบกับการตรวจมาตรฐาน (เช่นผลเพาะเชื้อจาก CSF หรือเลือด)1 และหากเทียบกับการตรวจมาตรฐาน และผลอื่น ๆ รวมถึงข้อมูลทางคลินิกช่วยตัดสิน รูปที่ 1 เปรียบเทียบเชื้อก่อโรคในการตรวจ ME panel หลักที่มีขายในท้องตลาดปัจจุบัน
28 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 ความไวและความจ�ำเพาะเฉลี่ยอยู่ที่ 92.1% และ 99.2% ตามล�ำดับ1 อย่างไรก็ตาม เมื่อวิเคราะห์รายเชื้อ พบว่าความไวและความจ�ำเพาะมีความแตกต่างกัน ขึ้นกับชนิดของเชื้อด้วย1 (รูปที่ 2) โดยทั่วไปความจ�ำเพาะค่อนข้างดี แต่ส�ำหรับ ความไวอาจลดลงบ้างในเชื้อแบคทีเรียก่อโรคบางชนิด เช่น H. influenzae, S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes เป็นต้น ส�ำหรับการตรวจ QIAStat-Dx ME panel มีข้อมูล จากการศึกษายังไม่มาก และในจ�ำนวนสิ่งส่งตรวจ ไม่มากนัก โดยข้อมูลที่มีพบว่าให้ผลการตรวจที่ สอดคล้องค่อนข้างดีกับการตรวจด้วย BioFire FilmArray ME panel3 - 5 ทั้งแบคทีเรียและ ไวรัสก่อโรคที่อยู่ในการตรวจ และความไวของ การตรวจหาเชื้อ Cryptococcus ยังคงให้ความไว ไม่ค่อยดีเช่นเดียวกัน3 การเกิดผลบวกลวง (false positive) และผลลบลวง (false negative) จาก การตรวจ ME panel จากข้อมูลข้างต้น พบว่าในการตรวจ ME panel เพื่อการวินิจฉัย อาจจะมีโอกาสเกิดผลบวก ลวง และผลลบลวงได้ ซึ่งแปรผันไปตามชนิดของ เชื้อก่อโรค ตามที่ได้กล่าวไปแล้ว นอกจากค่าความไว และความจ�ำเพาะแล้ว โอกาสเกิดผลบวกลวงและ ผลลบลวง ยังขึ้นกับความชุก (prevalence) หรือ โอกาสการเป็นโรค (pretest probability) ด้วย หากโอกาสการเป็นโรคต�่ำมาก จะท�ำให้โอกาสเกิด ผลบวกลวงสูงขึ้น ผลลบลวงลดลง ในขณะที่หาก โอกาสการเป็นโรคสูงมาก จะท�ำให้โอกาสเกิดผลบวก ลวงลดลง ผลลบลวงสูงขึ้น ดังนั้นจึงต้องค�ำนึงถึง จุดนี้ในการแปลผลตรวจด้วย และให้ใช้ผลการ ตรวจนี้ ร่วมกับข้อมูลทางคลินิก ผลการตรวจน�้ำ ไขสันหลังอื่น ๆ และผลการตรวจหาเชื้อจากสิ่งส่ง ตรวจอื่น ๆ ด้วย กรณีที่ผลการตรวจ ME panel ไม่เข้ากับข้อมูลทางคลินิกและ/หรือผลการตรวจ อื่น ๆ หากสงสัยผลบวกลวงอาจท�ำการตรวจ ME panel ซ�้ำ โดยอาจเก็บน�้ำไขสันหลังใหม่หาก เป็นไปได้ และระมัดระวังการปนเปื้อนทั้งในระหว่าง การเก็บน�้ำไขสันหลังและกระบวนการตรวจใน ห้องปฏิบัติการ หากสงสัยผลลบลวงอาจเป็นเชื้อ ก่อโรคชนิดที่การตรวจ ME panel มีความไวน้อย หรือเป็นเชื้อก่อโรค/สายพันธุ์ที่ไม่ได้รวมอยู่ในการ ตรวจนี้ หรือมีการรบกวนจากสารอื่น ๆ หรือปริมาณ เชื้อน้อย ส�ำหรับประเทศไทยการตรวจหาเชื้อ แบคทีเรียก่อโรคในผู้ป่วยที่สงสัยเยื่อหุ้มสมอง อักเสบ ให้ระมัดระวังว่าเชื้อ Streptococcus suis เป็นเชื้อแบคทีเรียก่อโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่ พบได้บ่อย ซึ่งเชื้อนี้ไม่ได้ถูกรวมในการตรวจ ME panel รูปที่ 3 ความไวและความจ�ำเพาะของการตรวจหาไวรัสก่อโรคบางชนิดที่อยู่ในการตรวจ BioFire FilmArray ME panel1 บรรทัดบนเป็นผล (%) เมื่อเทียบกับการตรวจมาตรฐาน บรรทัดล่างเป็นผล (%) เมื่อเทียบกับการตรวจมาตรฐานและผลอื่น ๆ รวมถึงข้อมูล ทางคลินิก รูปที่ 2 ความไวและความจ�ำเพาะของการตรวจหาแบคทีเรียก่อโรคบางชนิดที่อยู่ในการ ตรวจ Biofire FilmArray ME panel1 บรรทัดบนเป็นผล (%) เมื่อเทียบกับ การตรวจมาตรฐาน บรรทัดล่างเป็นผล (%) เมื่อเทียบกับการตรวจมาตรฐานและ ผลอื่น ๆ รวมถึงข้อมูลทางคลินิก ส�ำหรับไวรัสก่อโรคที่อยู่ในการตรวจ มีข้อมูลจากการศึกษาที่มากพอ เฉพาะบางชนิด ได้แก่ Enterovirus, Herpes simplex virus (HSV), และ Varicella-Zoster virus (VZV) (รูปที่ 3) พบว่าความไวของการตรวจส�ำหรับ เชื้อ HSV-1 ต�่ำกว่าไวรัสชนิดอื่น ๆ แต่ความจ�ำเพาะค่อนข้างดี1 ส�ำหรับเชื้อรา ได้แก่ เชื้อ Cryptococcus ข้อมูลมีไม่มากนัก แต่พบว่า การตรวจ BioFire FilmArray ให้ความจ�ำเพาะที่ดี แต่ความไวไม่ดี2 อย่างไรก็ตาม พบว่าส่วนใหญ่ ผลลบลวงของการตรวจหา Cryptococcus ที่ท�ำให้ความไว ไม่ดีนั้น เกิดเนื่องจากมีการเทียบกับผลการตรวจ cryptococcal antigen ซึ่งมีความไวดีมาก และมีผลบวกเป็นระยะเวลานานหลังจากเริ่มการรักษาด้วย ยาต้านเชื้อรา แต่ในกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้ผลการเพาะเชื้อราหรือการตรวจ BioFire FilmArray จากน�้ำไขสันหลังอาจเป็นผลลบแล้ว2
29 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 ผลของการใช้การตรวจ ME panel ต่อระยะเวลาการนอน โรงพยาบาลและการใช้ยาฆ่าเชื้อ ผลของการใช้การตรวจ ME panel มีข้อมูลจาก systematic review/ meta-analysis ว่าโดยรวม (ไม่แยกชนิดเชื้อก่อโรค) ลดระยะเวลาการนอน โรงพยาบาลได้เฉลี่ย 1.2 วัน6 ทั้งนี้อาจเนื่องจากการที่ผลตรวจ ME panel ออกเร็ว หากแพทย์ทราบว่าเป็นการติดเชื้อที่ไม่รุนแรงและไม่มียาฆ่าเชื้อจ�ำเพาะ ผู้ป่วยจะได้รับการจ�ำหน่ายออกจากโรงพยาบาล ในส่วนของจ�ำนวนวันของการ ใช้ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรีย แม้เห็นแนวโน้มว่าสัมพันธ์กับการลดจ�ำนวนวันของการ ใช้ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียลง แต่ไม่มีนัยส�ำคัญทางสถิติ6 แต่พบว่าสัมพันธ์กับการ ลดจ�ำนวนวันของการใช้ยา acyclovir ลง (เฉลี่ย 1.14 วัน) อย่างมีนัยส�ำคัญทาง สถิติ6 ข้อควรพิจารณาอื่น ๆ ในการตรวจ ME panel เพื่อวินิจฉัย การติดเชื้อระบบประสาทส่วนกลาง การน�ำการตรวจ ME panel มาใช้ในการวินิจฉัยการติดเชื้อระบบประสาท ส่วนกลาง มีข้อควรพิจารณาอื่น ๆ นอกจากที่กล่าวข้างต้น ได้แก่ • ผลตรวจพบไวรัสบางชนิด เช่น cytomegalovirus, HHV-6 อาจบ่งชี้ ถึงภาวะ reactivation ไม่ใช่การติดเชื้อจริง ส�ำหรับ HHV-6 อาจต้องระวังว่า มีผู้ป่วยจ�ำนวนน้อยๆ ที่มีจีโนมของไวรัสอยู่ในโครโมโซมของผู้ป่วยด้วย (Chromosomally integrated HHV-6; ciHHV-6) • ผลการตรวจพบเชื้อก่อโรคจากการตรวจ ME panel ยังอาจเป็นไปได้ว่า มีการติดเชื้ออื่นอีกที่ไม่อยู่ในการตรวจร่วมอยู่ด้วย (co-infection) • การตรวจ ME panel ไม่เหมาะกับการน�ำมาใช้วินิจฉัยการติดเชื้อระบบ ประสาทส่วนกลางที่เกิดในโรงพยาบาล เช่นตามหลังการผ่าตัด ในผู้ป่วยที่เป็น เอกสารอ้างอิง 1. Trujillo-Gómez J, Tsokani S, Arango-Ferreira C, et al. Biofire FilmArray Meningitis/Encephalitis panel for the aetiological diagnosis of central nervous system infections: A systematic review and diagnostic test accuracy meta-analysis. EClinicalMedicine. 2022;44:101275. 2. Tansarli GS, Chapin KC. Diagnostic test accuracy of the BioFire® FilmArray® meningitis/encephalitis panel: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2020; 26(3):281-90. 3. Boers SA, van Houdt R, van Sorge NM, et al. A multicenter evaluation of the QIAstat-Dx meningitis-encephalitis syndromic test kit as compared to the conventional diagnostic microbiology workflow. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2024;43(3):511-6. 4. Sundelin T, Bialas J, de Diego J, et al. Evaluation of the QIAstat-Dx Meningitis/Encephalitis Panel, a multiplex PCR platform for the detection of community-acquired meningoencephalitis. J Clin Microbiol. 2023;61(10):e0042623. 5. Humisto A, Antikainen J, Holma T, et al. Evaluation of the Novel CE-IVD-Marked Multiplex PCR QIAstat-Dx Meningitis/Encephalitis Panel. Microbiol Spectr. 2023;11(3):e0514422. 6. Hueth KD, Thompson-Leduc P, Totev TI, et al. Assessment of the Impact of a Meningitis/Encephalitis Panel on Hospital Length of Stay: A Systematic Review and Meta-Analysis. Antibiotics (Basel). 2022;11(8):1028. เยื่อหุ้มสมองอักเสบเรื้อรัง หรือในผู้ป่วยภูมิคุ้มกัน บกพร่องรุนแรง เนื่องจากมีเชื้อก่อโรคหลายชนิดที่ ไม่อยู่ในการตรวจ เช่น S. aureus, P. aeruginosa, Cutibacterium acnes, Nocardia spp., เชื้อรา อื่น ๆ นอกจาก Cryptococcus เป็นต้น • การตรวจ ME panel ในปัจจุบัน ไม่สามารถ ระบุหรือท�ำนายผลความไวของเชื้อต่อยา (antimicrobial susceptibility) ได้ ส�ำหรับแบคทีเรีย ก่อโรค การส่งเพาะเชื้อร่วมด้วย หากเพาะขึ้น จะช่วย ในการเลือกยาฆ่าเชื้อ • การตรวจ ME panel ในปัจจุบันมีราคา ค่อนข้างแพง เมื่อเทียบกับการตรวจอื่น จึงอาจต้อง มีการเลือกส่งในบางกรณี หรืออาจมีเกณฑ์การ คัดกรองก่อนการส่งตรวจ เช่น ดูอาการทางคลินิก และผลความผิดปกติของน�้ำไขสันหลังอื่น ๆ (CSF profile) ก่อนการส่งตรวจ ME panel เป็นต้น • การตรวจ ME panel ก็ยังมีข้อดีและอาจ เหมาะในบางสถานการณ์ ได้แก่ การติดเชื้อระบบ ประสาทเฉียบพลันในผู้ป่วยที่มาจากชุมชน มีปริมาณ น�้ำไขสันหลังน้อย แต่ต้องการตรวจหลายอย่าง และ ต้องการผลเร็ว หรือกรณีได้รับยาฆ่าเชื้อมาแล้ว ก่อนการเก็บน�้ำไขสันหลัง ซึ่งการตรวจ ME panel อาจจะยังมีความไวในการตรวจพบเชื้อได้ดีกว่าการ เพาะเชื้อจากน�้ำไขสันหลัง เป็นต้น
31 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 Expert interview Read online ติดตามอ่านเนื้อหา ฉบับเต็ม 8 - 10 หน้า ได้ทางเว็บ CIMjournal.com ผมชอบเอาชนะอุปสรรค ท�ำเต็มที่จนถึงที่สุด คนจะยอมรับเรามากขึ้นเรื่อย ๆ พอผ่านไป 5-10 ปี ทุกคนจะนึกถึงและจดจ�ำสิ่งที่เราท�ำ ศ.ดร. นพ. เมธี ชยะกุลคีรี รองประธานชมรมเชื้อราทางการแพทย์ประเทศไทย หัวหน้าสาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล แรงบันดาลใจในการเลือกเรียน แพทย์ โดยเฉพาะสาขาโรคติดเชื้อ ผมเรียนจบมัธยมต้นที่จังหวัดบุรีรัมย์ มาจบ มัธยมปลายที่เตรียมอุดมศึกษาเป็นคนแรกๆ ของ อ�ำเภอล�ำปลายมาศ ผมเป็นคนที่ชอบชีววิทยา มากกว่าฟิสิกส์ จึงตัดสินใจเรียนและสอบได้ที่ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล หลังจากเรียน จบแล้วไปเป็นแพทย์ใช้ทุนที่ จ.แม่ฮ่องสอน โดย เป็นปีแรกที่มีโครงการเพิ่มพูนทักษะ ปีที่ 1 ผมไป อยู่โรงพยาบาลศรีสังวาลย์ ปีที่ 2-3 ผมไปอยู่ โรงพยาบาลปาย ได้ตรวจคนไข้เกือบ 100-200 คน ต่อวัน ได้เจอโรคติดเชื้อต่างๆ คนไข้ส่วนใหญ่ เป็นชาวเขา และได้ออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ไป ค้างคืนบนเขาด้วย หลังจากนั้นก็มาฝึกอบรมด้าน อายุรศาสตร์และต่ออนุสาขาโรคติดเชื้อที่ศิริราช โดยเป็น Fellow รุ่นที่ 1 ปี 2540 ถามว่าท�ำไมเรียน สาขาโรคติดเชื้อ ค�ำตอบคือ ไม่ชอบเรียนอวัยวะ เดียว และโรคติดเชื้อได้ดูแลผู้ป่วยทั้งร่างกาย จึง คิดว่าเป็นอะไรที่ท้าทาย หลังจากนั้นก็ไปเรียนที่ Duke University Medical Center สหรัฐอเมริกาทางด้าน Molecular Mycology อีก 2 ปี ไปท�ำวิจัยเชิงลึกเกี่ยวกับ Gene
32 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 ของเชื้อรา จากนั้นผมได้รับทุนจากรัฐบาลออสเตรเลียไปเรียนต่อปริญญาเอก ที่ University of Sydney และก็กลับมาเป็นอาจารย์ที่ศิริราช เป้าหมายที่มีการตั้งไว้ในการเป็นแพทย์หรือการใช้ชีวิต เป้าหมายแรกคือ การพัฒนาองค์ความรู้ใหม่ๆ ในสาขาโรคติดเชื้อ สิ่งที่คนไม่ค่อยสนใจแต่มีความท้าทายส�ำหรับผมคือ งานวิจัยเกี่ยวกับเชื้อรา ผมเป็นคนแรกๆ ที่สนใจและท�ำงานทางด้านเชื้อรา โดยผมเป็นคนชอบเอา ชนะอุปสรรค ท�ำให้เต็มที่จนถึงที่สุด สิ่งที่ได้มาคือ คนจะยอมรับเรามากขึ้น เรื่อยๆ ผ่านไป 5 ปีหรือ 10 ปี คนก็จะนึกถึงและจดจ�ำในสิ่งที่เราท�ำ ในอดีต โรคติดเชื้อราไม่ค่อยมีคนสนใจมากและไม่ค่อยมียารักษา ตอนนี้โรคเกี่ยวกับ เชื้อราเข้าไปอยู่ในบัญชี priority list ของ WHO และเป็นโรคที่ต้องจับตามอง แล้วปัจจุบันก็มียาต้านเชื้อราใหม่ ๆ ออกมาหลายตัวจากแต่ก่อนที่ไม่ค่อยมีเลย เป้าหมายที่สองคือ การมีสุขภาพที่แข็งแรง และมี work life balance ที่ดี ก่อนหน้านี้ผมท�ำงานเกือบตลอดเวลาและไม่ออกก�ำลังกายเลย ยิ่งตอน อยู่เมืองนอก 6 ปี ท�ำแต่งานวิจัยไม่สนใจร่างกายตนเอง พอมาเป็นอาจารย์ก็ งานมาก ทั้งสอน วิจัย ช่วยอาจารย์ และอื่น ๆ ตอนนี้อายุมากขึ้น สุขภาพเริ่ม ไม่ดี ต้องจัดแบ่งเวลา หันมาออกก�ำลังกายมากขึ้น เมื่อร่างกายแข็งแรง ก็จะมี ความสุขในการท�ำงาน มีสุขภาพจิตที่ดี ต่อไปแม้จะเกษียณก็จะไม่เป็นปัญหา เป้าหมายที่สามคือ การท�ำงานอย่างมีความสุข ความสุขของผมกับ คนอื่นอาจไม่เหมือนกัน ผมมีความสุขกับการท�ำในสิ่งที่ท้าทาย เพื่อจะดูว่า เราท�ำได้ไหม แล้วก็สนุกไปกับการท�ำสิ่งนั้น ถ้าท�ำ ไม่ได้เราก็ปรับเปลี่ยนวิธีใหม่ โดยไม่กดดันตนเอง เมื่อเราผ่านสิ่งที่ท้าทายไปได้ก็จะรู้สึกดีใจ ที่ผ่านมาเป้าหมายที่ส�ำเร็จ เกิดจาก อะไร ปัจจัยแรกคือ ผมมีมุมมองในการท�ำงานที่ เปิดกว้าง ส่วนหนึ่งที่ผมไปเรียนต่างประเทศเพราะ ว่าต้องการมุมมองใหม่ๆ อยากเรียนรู้สิ่งใหม่ๆ เกี่ยวกับงานวิจัยโรคติดเชื้อ การไปศึกษาเพิ่มเติม ที่ต่างประเทศ ท�ำให้ผมเห็นว่าการมีงานวิจัยใหม่ๆ ไม่ใช่จะอยู่เฉพาะคนไข้ที่เรารักษาเพียงอย่างเดียว แต่เราต้องเชื่อมโยงความคิดในการท�ำงาน การคิด ค�ำถาม การออกแบบงานวิจัย ท�ำทั้งหมดให้สอดคล้อง กันเพื่อพิสูจน์สมมติฐานให้ส�ำเร็จ ต้องฝึกทักษะ กระบวนการเหล่านั้น ปัจจัยที่สอง การไม่ยอมแพ้อุปสรรค ตรงนี้ เป็นนิสัยส่วนตัวของผม หลายๆ เรื่องท�ำแล้วไม่ใช่ จะส�ำเร็จในครั้งแรก แต่ผมจะไม่ยอมแพ้ โดยจะ ท�ำซ�้ำหรือปรับเปลี่ยนวิธีท�ำไปเรื่อยๆ จนกว่าจะได้ โดยผมจะรู้สึกสนุกในการแก้ปัญหา อย่างตอนที่ รัฐบาลออสเตรเลียให้ทุนเรียนปริญญาเอก โดยมี ข้อก�ำหนดว่าต้องมีคะแนน TOEFL อยู่ในเกณฑ์ ที่เขาก�ำหนดมาสูงมาก ผมสอบไม่ผ่านหลายครั้ง ก็พยายามสอบไปหลายรอบ จนสุดท้ายก็สอบผ่าน เกณฑ์ทันเวลาพอดี ตรงนี้อยากให้มองว่า เมื่อมี อุปสรรค ขอให้มองอุปสรรคเป็นเกมส์ เล่นกับมัน สนุกกับมันไป อย่าไปเครียดว่าท�ำไม่ได้ หลายๆ เรื่องท�ำไม่ได้ก็ไม่เป็นไร ผมจะปล่อยผ่านทันที ชีวิตไม่ได้อยู่แค่นี้ ยังมีเรื่องอื่น ๆ ให้ท�ำอีกมาก ท�ำปัจจุบันให้ดีที่สุด ปัจจัยที่สาม การคิดนอกกรอบ ถ้าเราคิด แบบเดิม ๆ ผลที่ได้ก็จะเหมือนเดิม เราต้องออก นอกกรอบบ้าง แม้สิ่งนั้นจะเป็นสิ่งใหม่ไม่มีใครท�ำ เหมือนที่ผมเรียนอายุรศาสตร์โรคติดเชื้อที่ศิริราช เป็นรุ่นแรก และเลือกสนใจทางด้านเชื้อรา เรียน
33 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 “ถ้าเรามี Passion จริง ขอให้ท�ำไปเรื่อย ๆ อย่าหยุด แล้วเราจะได้สิ่งนั้น แต่ถ้าเราท�ำหลายครั้ง แล้วยังไม่ได้ ต้องถามตัวเองว่า เรามี Passion จริงหรือเปล่า” ทางด้าน Lab ซึ่งมีคนท�ำน้อยมาก แต่ข้อดีคือ เราท�ำไปเรื่อยๆ เพราะไม่มีใคร ท�ำสิ่งที่เราท�ำ และเราจะไม่เหนื่อยมาก ถ้าเราท�ำเหมือนคนอื่น ๆ ที่ท�ำกัน มากมายมันจะเหนื่อยกว่าเยอะมาก เพราะมีคนอื่นอีกมากมายที่ท�ำเรื่องเดียว กับเรา มีบางครั้งที่เป้าหมายไม่ส�ำเร็จเกิดจากอะไร ควรปรับปรุงเรื่องอะไร งานทุกงานมีอุปสรรคอยู่แล้ว ถ้าท�ำต่อเนื่อง ไม่หยุดไปเสียก่อนโอกาส ที่จะชนะอุปสรรคก็มีอยู่สูง ซึ่งแพทย์โดยส่วนใหญ่ก็จะมีกันอยู่แล้ว ที่จะขอ เสริมก็คือเรื่องของ “ความพร้อม” “จังหวะเวลา” และ “Passion” หมายถึง ช่วงเวลางานบางอย่างไม่ส�ำเร็จ อาจเกิดจากเรายังไม่พร้อม เวลายังไม่ใช่ หรือ เรายังมี Passion ไม่พอ อย่างตอนที่ผมจบเป็นแพทย์ใช้ทุนก็ไม่เคยคิดว่า จะเป็นอาจารย์แพทย์ ไม่เคยคิดว่าจะไปเรียนประเทศ เนื่องจากยังไม่มีความ พร้อมในทุกด้านและจังหวะเวลายังไม่ใช่ รวมถึงไม่มี Passion อยากจะท�ำ เมื่อถึงจุดหนึ่ง ได้มีโอกาสมาเป็นอาจารย์ที่ศิริราช คราวนี้ทั้ง Passion ความพร้อมและจังหวะเวลา มาถึง ผมก็ท�ำเต็มที่ ดังนั้นถ้าท�ำอะไรไม่ส�ำเร็จ ก็ต้องมองว่ามีความพร้อมพอไหม จังหวะเวลา ใช่ไหม และมี Passion พอไหม บุคคลต้นแบบในการด�ำเนินชีวิต หรือการท�ำงาน คนแรกเลยคือ คุณพ่อ ท่านเป็นต้นแบบ ในเรื่องของการไม่ยอมแพ้อุปสรรค ตั้งแต่ผมเด็ก คุณพ่อท�ำงานเริ่มจากไม่มีอะไรจนตอนนี้เป็น นักธุรกิจสบายแล้ว ต้องบอกว่าพื้นฐานครอบครัว เป็นสิ่งที่ส�ำคัญมาก ส�ำหรับอาจารย์แพทย์แล้ว ต้องขอบอกว่า จริงๆ คืออาจารย์ทุกท่านทั้งในและต่างประเทศ มีส่วนหล่อหลอมให้ผมมีวันนี้ แต่จะขอเอ่ยชื่อ 2 ท่าน ที่ผมดูวิธีการท�ำงานจากท่านมากหน่อย คือ ศ.เกียรติคุณ นพ. วิษณุ ธรรมลิขิตกุล ท่านเป็น ต้นแบบในเรื่องของการท�ำงานวิชาการ การท�ำงานวิจัย ให้กับผม และสุดท้ายคือ ศ.เกียรติคุณ พญ. นลินี อัศวโภคี ท่านเป็นต้นแบบของความเป็นครู ท่าน ใจดีมาก สอนนักเรียนแพทย์ด้วยความเข้าใจ ผมได้ แบบอย่างดีๆ ในความเป็นครูแพทย์หลายๆ เรื่อง จากอาจารย์
34 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 “งานโรคติดเชื้อจะครอบคลุม ทุกระบบของร่างกาย ท�ำให้แพทย์ สาขาโรคติดเชื้อ ต้องมีมนุษยสัมพันธ์ และทักษะในการสื่อสารที่ดี เพื่อประสานงานกับแพทย์สาขาอื่น ๆ” มองการแพทย์ของเมืองไทยว่าอย่างไร ทิศทางอนาคต เป็นอย่างไร ภาพกว้าง ๆ เลยก็คือ การแพทย์ทั่วโลก รวมถึงเมืองไทยมีความก้าวหน้า มากกว่าสมัยก่อนมาก ท�ำให้หลาย ๆ โรคที่อดีตรักษาไม่หาย ปัจจุบันรักษาหาย หรือท�ำให้คนไข้มีสุขภาพที่ดีขึ้นได้ ท�ำให้แพทย์ต้องมีการศึกษาเฉพาะทาง ในสาขาหรือระบบใดระบบหนึ่ง เพราะไม่สามารถศึกษาให้เชี่ยวชาญในทุก ระบบได้ แต่ปัจจุบันบางสาขาก็มีแพทย์เรียนเฉพาะทางน้อย ในขณะที่บางสาขา มีแพทย์สนใจเรียนมาก และแพทย์ที่จบเฉพาะก็จะอยู่โรงพยาบาลใหญ่ๆ ในเมือง ท�ำให้รวม ๆ แล้วการกระจายตัวของแพทย์จึงยังไม่ ดี แพทย์ที่มีความช�ำนาญในชนบท นอกเมืองยังมี จ�ำนวนน้อยกว่าในเมือง อีกเรื่องคือ อนาคตมีแนวโน้มที่จะมีการ ฟ้องร้องกันมากขึ้น แพทย์ต้องให้ความส�ำคัญกับ การสื่อสารกับคนไข้มากขึ้น ต้องยึดไกด์ไลน์หรือ แนวทางเวชปฏิบัติที่ถูกต้อง ไม่ส่งตรวจคนไข้หรือ ให้ยาเกินความจ�ำเป็น การใช้สื่อออนไลน์ก็ต้อง ระมัดระวัง โดยเฉพาะที่เกี่ยวกับคนไข้ เพราะอาจ ท�ำให้เกิดความเข้าใจผิดได้ ฝากข้อแนะน�ำให้แพทย์รุ่นใหม่ ส�ำหรับแพทย์ทั่วไป ถ้าเลือกที่จะเรียนแพทย์ แล้ว ต้องรู้ว่าหน้าที่แพทย์คือ ผู้รักษาคนไข้ ต้อง พัฒนาตนเองให้เป็นแพทย์ที่สามารถรักษาคนไข้ ได้ดี ถ้าเราโฟกัสที่เรื่องอื่น เช่น รายได้หรือเวลางาน เราก็อาจจะไม่มีความสุข แต่ถ้าเรามองว่าได้ท�ำ หน้าที่แพทย์ ได้ช่วยเหลือคนไข้อย่างดีที่สุด สมกับ ความตั้งใจที่ได้มาเป็นแพทย์ก็จะมีความสุข ซึ่ง อาจหาไม่ได้ในอาชีพอื่น ส�ำหรับแพทย์ที่อยากเรียน สาขาโรคติดเชื้อ อยากให้เข้าใจว่าสาขาโรคติดเชื้อ มีทั้งข้อดีและข้อเสีย ข้อดีในมุมมองผมคือ เป็น สาขาที่แพทย์มีสมดุลในชีวิตและการท�ำงาน หรือ work life balance ที่ดีในระดับหนึ่ง เพราะโรค ติดเชื้อไม่มีหัตถการมาก ไม่ค่อยมีภาวะฉุกเฉิน ส่วนใหญ่เป็นการใช้ยา ท�ำให้มีเวลาส่วนตัวมาก แต่พอเราไม่มีหัตถการ รายได้ก็อาจจะน้อยกว่า บางสาขา ก็ต้องเข้าใจตรงนี้ อีกเรื่องคือ งานโรค ติดเชื้อจะครอบคลุมทุกระบบของร่างกาย ท�ำให้ แพทย์สาขาโรคติดเชื้อต้องประสานงานกับแพทย์ สาขาอื่นเยอะ รวมถึงทีมห้องแลบด้วย ต้องมี มนุษยสัมพันธ์ที่ดี มีทักษะในการสื่อสารอย่างมาก
35 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 ID update ผศ. นพ. ณรงค์เดช โฆษิตพันธวงศ์ หน่วยโรคติดเชื้อ สาขาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ Pitfalls in Read online the management of sepsis sepsis เป็นสาเหตุส�ำคัญของการเสียชีวิต โดยการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะ sepsis จะต้องประกอบด้วยการดูแลผู้ป่วยแบบเป็นทีมของบุคลากรทางการแพทย์ ทุกด้านที่จะท�ำให้ผลการรักษานั้นออกมาดี โดยผลการรักษาที่ดีนั้นมีปัจจัย หลายประการที่มีส่วนเกี่ยวข้อง เริ่มตั้งแต่การคัดกรองหรือการวินิจฉัยภาวะ sepsis การให้ยาต้านจุลชีพที่รวดเร็วและเหมาะสม การรักษาตามแนวทาง ของการแพทย์เชิงประจักษ์ รวมถึงการดูแลผู้ป่วยหลังให้การวินิจฉัยภาวะ sepsis โดยพบว่าในการรักษาผู้ป่วย sepsis ยังมีจุดผิดพลาดอยู่หลายประการ ได้แก่ 1. การคัดกรองและการวินิจฉัยภาวะ sepsis ปัจจุบันยังไม่มีเครื่องมือใดเครื่องมือหนึ่งที่เป็น gold standard ในการ วินิจฉัยภาวะ sepsis เนื่องจากภาวะ sepsis เป็นกระบวนการตอบสนองของ ร่างกายของภาวะที่ส่งผลให้เกิดกลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (systemic inflammatory response syndrome หรือ SIRS) โดยการเกิด กระบวนการอักเสบนี้เกิดได้ทั้งจากโรคติดเชื้อและสาเหตุที่ไม่ใช่โรคติดเชื้อ ปัจจุบันเครื่องมือที่ช่วยในการวินิจฉัยภาวะ sepsis นั้นมีหลากหลาย แต่ที่นิยมใช้ในปัจจุบัน ได้แก่ SIRS criteria, National Early Warning Scores (NEWS), Modified Early Warning Score (MEWS) หรือ Search Out Severity (SOS) Score ซึ่ง ความไวและความจ�ำเพาะของแต่ละเครื่องมือก็มี จ�ำกัด เมื่อใช้เครื่องมือเหล่านี้ประเมินแล้วพบว่า score น้อย จะมีความไวของเครื่องมือในการวินิจฉัย ที่สูงแต่ความจ�ำเพาะนั้นลดลง ในทางตรงข้ามหากมี score มาก ความไวจะลดลงแต่ความจ�ำเพาะจะสูง ขึ้น ทางด้าน biomarker ส�ำหรับการวินิจฉัยภาวะ sepsis ก็ยังมีข้อจ�ำกัด เช่น procalcitonin (PCT) เมื่อใช้ควบคู่กับการประเมินอาการทางคลินิกก็พบว่า ประสิทธิภาพด้อยกว่าการประเมินอาการทางคลินิก อย่างเดียวส�ำหรับการตัดสินใจในการเริ่มยาต้านจุลชีพ ส่วน presepsin ซึ่งเป็น biomarker ที่ออกมา ภายหลัง ซึ่งพบว่ามีความแม่นย�ำที่สูงกว่า PCT ใน การบ่งบอกและท�ำนาย ภาวะ sepsis และ septic shock ยังคงมีข้อจ�ำกัดในเรื่องของราคาที่สูงและมี ห้องปฏิบัติการจ�ำนวนน้อยที่เปิดให้บริการ นอกจากนี้ sepsis ยังเป็น dynamic process ซึ่งต้องอาศัย การประเมินผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องเป็นระยะๆ เพื่อ ช่วยในการคัดกรองและวินิจฉัยภาวะ sepsis แม้ว่า ในระยะแรกอาการทางคลินิกอาจจะยังดีแต่ผู้ป่วย อาจแย่ลงในเวลาอันรวดเร็วได้เมื่อเกิด sepsis ดังนั้น แม้จะมีเครื่องมือในการคัดกรอง ก็ยังต้องประเมิน และติดตามผู้ป่วยเป็นระยะๆ อย่างต่อเนื่อง
36 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 นอกจากนี้ปัจจัยของผู้ป่วยเองก็ยังเป็นจุดยากที่อาจท�ำให้การวินิจฉัยภาวะ sepsis นั้นพลาดหรือช้าไป เช่น ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการรุนแรง หรือผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต�่ำ ผู้ป่วยเหล่านี้จะมีกระบวนการตอบสนองของร่างกาย ต่อการติดเชื้อแตกต่างกับผู้ป่วยปกติ เช่น ผู้สูงอายุอาจไม่มีไข้ได้ถึงร้อยละ 20 - 30 เมื่อมีการติดเชื้อเกิดขึ้น และหากเกิดการติดเชื้อในผู้สูงอายุ อาการและอาการแสดง ก็อาจไม่เหมือนคนอายุน้อย คือ อาการที่แสดงมักไม่จ�ำเพาะและอาจมาแสดงด้วย อาการสับสน เพลียหรือไม่มีแรง เป็นต้น นอกจากนี้ยาที่ผู้ป่วยรับประทานก็ส่งผลต่อการวินิจฉัยภาวะ sepsis ได้ เช่น ยา β-blocker อาจท�ำให้การตอบสนองของ tachycardia ท�ำได้น้อยกว่า ผู้ป่วยที่ไม่ได้ยา ส่วนภาวะ leukocytosis นั้น ก็อาจเกิดจากยากลุ่ม steroid ได้โดยไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ ดังนั้นจะเห็นการคัดกรองและวินิจฉัยภาวะ sepsis นั้นท�ำได้ไม่ง่าย เนื่องจากมีปัจจัยที่ส่งผลรบกวนหลายปัจจัย ไม่ว่าจะเป็น จากตัวผู้ป่วย ยาที่รับประทาน ความไวและความจ�ำเพาะของแต่ละเครื่องมือ รวมถึงการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยเมื่อเวลาที่ผ่านไป สิ่งเหล่านี้ส่งผลให้อาจเกิด ความผิดพลาดหรือล่าช้าในการวินิจฉัยและรักษา 2. แนวทางการรักษาภาวะ sepsis จะเห็นว่าใน sepsis bundle care ในช่วง 1 ชั่วโมงแรก ซึ่งประกอบด้วย 1. การเจาะตรวจ lactate 2. การส่งตรวจ hemoculture ก่อนให้ยาต้านจุลชีพ 3. การให้ยาต้านจุลชีพแบบกว้าง (broad spectrum) 4. การให้สารน�้ำชนิด crystalloid 30 มล./กก.เมื่อผู้ป่วยมีภาวะ hypotension และ lactate ≥ 4 มิลลิโมล/ลิตร 5. การให้ยากระตุ้นความดันโลหิตหลังให้สารน�้ำอย่างเหมาะสมเพื่อให้ mean arterial pressure ≥ 65 มม.ปรอท พบว่าการท�ำ sepsis bundle care ใน 1 ชั่วโมงแรกอาจไม่ได้ลดอัตราการ เสียชีวิตได้อย่างชัดเจน เนื่องจากมีหลายปัจจัยที่ส่งผลต่ออัตราการรอดชีวิต เช่น ภาวะ sepsis อาจไม่ได้เป็นจากการติดเชื้อแบคทีเรียเพียงอย่างเดียว การติดเชื้อ โรคอื่น ๆ ไม่ว่าจะเป็นเชื้อริกเก็ตเชีย ไวรัส เชื้อราและปรสิตต่างๆ ก็สามารถท�ำให้ เกิด sepsis ได้เช่นกัน หรือแม้แต่การติดเชื้อแบคทีเรีย การให้ยาที่ไม่ครอบคลุม เชื้อก็ไม่สามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้ เช่น การให้ ceftriaxone ก็ไม่สามารถ ครอบคลุมเชื้อ Burkholderia pseudomallei ได้ รวมทั้งไม่สามารถครอบคลุม โรคสครับ ไทฟัสซึ่งเป็นสาเหตุของ sepsis ที่พบบ่อยในคนไทยได้ เป็นต้น ดังนั้น การให้ยาต้านจุลชีพที่รวดเร็ว แต่ไม่ครอบคลุมเชื้อก็อาจไม่ลดอัตราการเสียชีวิต ลงได้ ดังนั้นใน surviving sepsis campaign guideline ค.ศ. 2021 ให้ grade ของ recommendation เรื่องการให้ยาต้านจุลชีพใน 1 ชั่วโมงคือ low quality of evidence ใน septic shock และ very low quality of evidence ใน sepsis ส่วนการให้สารน�้ำชนิด crystalloid 30 มล./กก.ใน 3 ชั่วโมงแรกนั้น พบว่า grade ของ recommendation จาก strong ลดเหลือ weak recommendation และยังคงเป็น low quality of evidence เนื่องจากพบว่าการให้ สารน�้ำดังกล่าวภายในเวลา 3 ชม. ไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตเช่นกัน ดังนั้นการให้ สารน�้ำจึงควรให้ด้วยความระมัดระวังและควรมีการประเมินความเพียงพอของ การให้เป็นระยะๆ ด้วยวิธีการหรือเครื่องมือต่างๆ เพื่อไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน จากภาวะ fluid overload ซึ่งอาจส่งผลให้ใส่เครื่องช่วยหายใจนานขึ้น โอกาส เกิดไตวายเฉียบพลันสูงขึ้น รวมถึงอัตราการเสียชีวิต ที่สูงขึ้นด้วย 3. การดูแลหลังจากให้การวินิจฉัย sepsis หลังให้การวินิจฉัย sepsis ในผู้ป่วยที่อาการ หนัก ควร admit ผู้ป่วยใน ICU เนื่องจากการผลการ รักษาจะดีกว่าเมื่อเทียบกับให้ผู้ป่วยอาการหนักอยู่ใน หอทั่วไป เนื่องจากหอผู้ป่วยทั่วไปไม่สามารถประเมิน อาการผู้ป่วยได้อย่างใกล้ชิดและต่อเนื่องท�ำให้ สามารถตรวจพบอาการที่เปลี่ยนไปหรือแย่ลงได้ช้า กว่า อุปกรณ์ในการ resuscitation ก็อาจไม่เพียงพอ หรือมีน้อยกว่า รวมถึงประสบการณ์ของทีมบุคลากร ทางการแพทย์ในการ resuscitation ก็อาจน้อยกว่า ICU นอกเหนือจากนี้การก�ำจัดแหล่งติดเชื้อ (source control) มีความส�ำคัญมากในผู้ป่วย sepsis เนื่องจาก การก�ำจัดแหล่งการติดเชื้อ จะเป็นการลดจ�ำนวน เชื้อโรค ลดปริมาณ cytokine ต่างๆ ที่กระตุ้นให้เกิด cascade ของ sepsis และยังเพิ่ม inflammatory cells รวมถึงเพิ่มปริมาณยาที่เข้าสู่ต�ำแหน่งการ ติดเชื้อได้มากขึ้น ส่งผลให้การรักษาดีขึ้น ดังนั้น หาก มีการติดเชื้อแล้วไม่สามารถก�ำจัดแหล่งการติดเชื้อ เช่น หนอง, necrotizing fasciitis หรือ intraabdominal infection หากไม่สามารถผ่าตัด เอาหนอง เนื้อตายหรืออวัยวะที่มีอาการติดเชื้อออก ผลการรักษามักจะไม่ดี ส่งผลให้ไม่ลดอัตราการเสีย ชีวิตลง โดยสรุปจะเห็นว่าในทุกขั้นตอนของการดูแล sepsis มีความส�ำคัญทั้งหมด ดังนั้นการท�ำ intervention ด้านใดด้านหนึ่งเพียงด้านเดียวอาจไม่ลด อัตราการเสียชีวิต การดูแลจะต้องพยายามท�ำในทุก ขั้นตอน ถึงจะให้ผลการรักษาออกมาดี เอกสารอ้างอิง 1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith C.M, French C, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47:1181-1247. 2. Guarino M, Perna B, Cesaro AE, Maritati M, Spampinato MD, Contini C, et al. 2023 Update on Sepsis and Septic Shock in Adult Patients: Management in the Emergency Department. J Clin Med. 2023;12:3188 3. Lagunes L, Encina B, Ramirez-Estrada S. Current understanding in source control management in septic shock patients: a review. Ann Transl Med. 2016;4:330.
เรียบเรียงโดย พญ.สลิล ศิรินาม ในช่วง 3 ปีที่มีการระบาดของโรคโควิด 19 มาตรการ ป้องกันโรคหลายวิธีถูกนำ มาใช้ ทำ ให้อุบัติการณ์ของโรค ไข้หวัดใหญ่ลดน้อยลงไปด้วย จึงมีการคาดการณ์กันก่อนนี้ว่า การระบาดของโรคไข้หวัดใหญ่ที่ลดลง จะทำ ให้ภูมิคุ้มกันต่อ ไวรัสไข้หวัดใหญ่ในประชากรลดลงไปอย่างมากด้วยในระยะ 3 ปีที่ผ่านมา ซึ่งอาจทำ ให้การระบาดในปี ค.ศ. 2023 รุนแรง มากขึ้น จากสถิติล่าสุดในปีนี้ อัตราการระบาดของโรค ไข้หวัดใหญ่ไม่ได้มีแนวโน้มสูงมากผิดปกติกว่าช่วงก่อน การระบาดของไวรัสโควิด 19 ประเทศไทยเริ่มลดมาตรการ การใส่หน้ากากในที่สาธารณะเมื่อช่วงปลายปี ค.ศ. 2022 รวมถึงการเปิดโรงเรียนกลับมาเป็นปกติ ซึ่งมีผลสำ คัญต่อ การระบาดของไวรัสไข้หวัดใหญ่ เนื่องจากมักพบการระบาด ของไวรัสไข้หวัดใหญ่แพร่หลายในเด็กอยู่แล้วเฉลี่ยประมาณ ร้อยละ 20 ของประชากรเด็กในทุกปี จากผลการปรับลด มาตรการป้องกันไวรัสโควิด 19 ดังกล่าว เราจึงได้เห็นอัตรา การป่วยด้วยโรคทางเดินหายใจและไข้หวัดใหญ่ค่อย ๆ เพิ่มขึ้น ในปีนี้ โดยที่อัตราการติดเชื้อและความรุนแรงกลับมาอยู่ ในระดับเดียวกับที่เคยเป็นมา ไม่ได้รุนแรงมากไปกว่าช่วง ก่อนหน้าการระบาดของไวรัสโควิด 19 แต่อย่างใด ทั้งนี้ แม้ประชากรเด็กจะเป็นกลุ่มที่มีการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ สูงกว่ากลุ่มอายุอื่น แต่ผู้สูงอายุมากกว่า 65 ปีขึ้นไป ก็ยังคงเป็นกลุ่มเสี่ยงที่จะเสียชีวิตมากที่สุดเมื่อติดเชื้อ ไข้หวัดใหญ่ รวมถึงจากการติดไวรัสโควิด 19 และแบคทีเรีย ก่อโรค pneumococcal disease ด้วย ปัจจุบันเรามีวัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ทั้งชนิด เชื้อตาย (inactivated Influenza vaccine) และชนิดเชื้อเป็น อ่อนแรง (live-attenuated influenza vaccine) ซึ่งป้องกัน ไวรัสไข้หวัดใหญ่ทั้ง 3 สายพันธุ์ (trivalent inactivated vaccine - TIV) และ 4 สายพันธุ์ (quadrivalent inactivated vaccine - QIV) สถานเสาวภา สภากาชาดไทย ร่วมกับ หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย คณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล และสมาคมเวชศาสตร์การเดินทางและท่องเที่ยวไทย และบริษัท ซาโนฟี่ ปาสเตอร์ จำ กัด เสนอบันทึกการประชุมทางวิชาการ เรื่อง Maximizing Protection: Exploring the High Dose of Influenza Vaccine for Elderly ผู้บรรยาย ศ. นพ.ธีระพงษ์ ตัณฑวิเชียร ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
แพร่หลายทั่วโลก เนื่องจากกำ ลังการผลิตแจกจ่ายมีจำ กัด ข้อบ่งชี้ที่ใช้ในแต่ละประเทศมีความแตกต่างเล็กน้อยใน รายละเอียด แต่โดยภาพรวมจะมีการอนุมัติให้ใช้ในกลุ่ม อายุระหว่าง 60 - 65 ปีขึ้นไป3 แนวคิดการเพิ่มขนาดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ สนับสนุนจากผลการวิจัยซึ่งเปรียบเทียบประสิทธิผลของ วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ในการป้องกันอาการจาก การติดเชื้อ ระหว่างกลุ่มผู้สูงอายุกับวัยผู้ใหญ่ ในช่วง ปี ค.ศ. 1998-2017 พบวัคซีนขนาดปกติสามารถป้องกัน อาการดังกล่าวในผู้สูงอายุได้ต่ำกว่าวัยผู้ใหญ่เฉลี่ยร้อยละ 20 - 30 (รูปที่ 1) มีการทดลองเพิ่มปริมาณแอนติเจนในวัคซีน เผยแพร่ในปี ค.ศ. 2009 โดย Falsey และคณะ4 วัดผล immunogenicity ที่ได้จากการฉีดวัคซีนมาตรฐาน 15 มคก. เทียบกับขนาดสูง พบว่า การเพิ่มขนาดสูงกว่าปกติ 4 เท่า หรือเท่ากับ 60 มคก. จะได้การตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน ในอาสาสมัครดีที่สุด นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาเพื่อหาว่า วัคซีนชนิดและรูปแบบไหนสร้างภูมิคุ้มกันได้ดีในผู้สูงอายุ โดย Cowling และคณะ ตีพิมพ์เมื่อปี ค.ศ. 20205 ทดสอบ ฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่หลากหลายชนิด ทั้งขนาดปกติ และขนาดสูงในผู้สูงอายุเปรียบเทียบ immunogenicity ที่ได้ ผลพบว่า วัคซีนขนาดสูงและวัคซีนชนิด Recombinant-HA ให้ผลตอบสนองทางภูมิคุ้มกันในผู้สูงอายุได้ดีที่สุด การเพิ่มประสิทธิภาพของวัคซีน โดยการเพิ่ม ประสิทธิผลของวัคซีน ทำ ได้ 3 วิธี คือ การเพิ่มปริมาณวัคซีน เป็นขนาดสูง (high-dose influenza vaccine) การใส่สาร เสริมภูมิคุ้มกัน (adjuvant) และการผลิตแบบ recombinant influenza vaccine ดังนั้น ในอนาคตวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ จะมีความหลากหลายมากกว่าปัจจุบันนี้มาก เพื่อใช้สำ หรับ ประชากรที่มีลักษณะแตกต่างกัน คำ แนะนำ การให้วัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่จาก สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย พ.ศ.2566 (IDAT) ยังแนะนำ ให้กลุ่มความเสี่ยงสูงรับวัคซีนเป็นลำ ดับแรก และยังรวมถึงกลุ่มผู้ที่สามารถแพร่เชื้อไวรัสไปสู่กลุ่มเสี่ยง อาทิ ผู้ดูแลผู้สูงอายุ และบุคลากรทางการแพทย์1 สำ หรับวัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ขนาดสูง (high dose influenza vaccine) เป็นวัคซีนที่มีปริมาณ antigen ไข้หวัดใหญ่ชนิด inactivated สูงกว่าขนาดปกติ 4 เท่า (hemagglutinin ปริมาณ 60 ไมโครกรัมต่อสายพันธุ์) ได้รับรองให้ใช้กับผู้สูงอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไปในสหรัฐอเมริกา มาร่วม 10 ปี โดยมีผลการทดสอบจากงานวิจัยสำ คัญ ซึ่ง ตีพิมพ์ในปี ค.ศ. 20142 พบว่า อาสาสมัครอายุ 65 ปีขึ้นไป ที่ได้รับวัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ขนาดสูง ลดโอกาส เกิดอาการจากการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ได้ร้อยละ 24 เมื่อ เทียบกับกลุ่มที่ได้รับวัคซีนขนาดปกติ อย่างไรก็ตาม ที่ผ่านมาการใช้วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ขนาดสูงยังไม่ได้ รูปที่ 1
ต่อมามีการศึกษาต่อว่า การเพิ่มขนาดวัคซีนจะไม่ รบกวนการสร้างภูมิคุ้มกันระหว่างสายพันธุ์มากกว่าวัคซีน ขนาดปกติ เนื่องจากความรู้เดิม พบว่า การเพิ่มจำ นวน สายพันธุ์ของไวรัสในวัคซีนอาจมีผลรบกวนการสร้าง ภูมิคุ้มกันได้บ้าง ผลการวิจัยเปรียบเทียบระหว่างวัคซีนชนิด quadrivalent ขนาดปกติกับขนาดสูง รายงานโดย Sepin และคณะ6 วิจัยในอาสาสมัครอายุ 60 - 64 และ 65 ปีขึ้นไป พบว่า วัคซีนขนาดสูงให้ระดับภูมิคุ้มกันมากกว่าขนาดปกติ ในทั้งสองกลุ่มอายุ และมีความปลอดภัยดี นอกจากนี้ เนื่องจากงานวิจัยส่วนใหญ่มักทำ ในอาสาสมัครในประเทศ ฝั่งตะวันตก จึงมีการศึกษาหนึ่ง โดย Chen และคณะ ทดสอบ ผลการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ ในผู้สูงอายุชาวไต้หวัน พบว่า วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ ขนาดสูงให้ภูมิคุ้มกันมากกว่าขนาดปกติในผู้สูงอายุ ชาวเอเชียน เช่นเดียวกับประชากรเชื้อชาติอื่น7 สำ หรับงานวิจัยสำ คัญ ซึ่งทำ ให้วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ ขนาดสูงได้รับการรับรองในสหรัฐอเมริกาดังที่ได้กล่าว ไปบ้างในข้างต้น คือ การศึกษา FIM12 ในสหรัฐอเมริกา โดย DiazGranados และคณะ2 ได้ทดสอบฉีดวัคซีนชนิด trivalent ขนาดสูง และขนาดปกติในอาสาสมัครสูงอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป (อายุเฉลี่ย 73.3 ปี) ซึ่งส่วนใหญ่มีโรคประจำ ตัว อาทิ โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคปอดเรื้อรัง วัดผล การติดเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่หลังได้รับวัคซีน (laboratoryconfirmed influenza infection) พบว่า เมื่อเปรียบเทียบกับ อาสาสมัครที่ได้รับวัคซีนขนาดปกติ การฉีดวัคซีนขนาดสูง ช่วยป้องกันการเกิดอาการจากการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ (relative efficacy) ได้มากกว่าร้อยละ 24.2 และผลยังคงอยู่ เมื่อตามไป 1 - 2 ปี มีการศึกษาในประเทศเดนมาร์ก ทดสอบ วัคซีนชนิด quadrivalent ขนาดสูงเทียบกับวัคซีนขนาดปกติ ในการป้องกันการนอนโรงพยาบาล (hospitalizations) และ การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (all-cause mortality) ในผู้สูงอายุ ที่ติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ พบวัคซีนขนาดสูงช่วยลดอัตรา การนอนโรงพยาบาลได้ร้อยละ 64.4 และลดการเสียชีวิตได้ ร้อยละ 48.9 (รูปที่ 2) เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้วัคซีนขนาด ปกติ8 นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาประสิทธิผลของวัคซีน ชนิด trivalent ขนาดสูงจากการใช้จริงในชุมชน ช่วงปี ค.ศ. 2015 - 2019 ในผู้สูงอายุ โดย Balasubramani และ คณะ9 พบว่า วัคซีนขนาดสูงสามารถป้องกันอาการป่วย จากการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ได้มากกว่าขนาดปกติประมาณ ร้อยละ 20 - 30 สำ หรับข้อมูลในแง่ความปลอดภัย จากที่กล่าวไปว่า วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ขนาดสูงมีใช้ในสหรัฐอเมริการ่วม 10 ปี ฉีดในประชากรไปมากกว่า 15 ล้านเข็ม จากการ สอบสวนรายงานการเสียชีวิตที่เปิดให้สาธารณะส่งข้อมูล การเสียชีวิตเข้าไปได้อย่างอิสระ ไม่พบว่าสาเหตุการ เสียชีวิตเกี่ยวข้องกับการฉีดวัคซีน ส่วนความสัมพันธ์กับ การเกิดโรค guillain-barre syndrome พบ 0.54 รายต่อ การฉีดวัคซีน 1 ล้านเข็ม ซึ่งใกล้เคียงกับอัตราการเกิด โรคในประชากรปกติ คือ ประมาณ 1 - 2 รายต่อประชากร 1 ล้านคน ทั้งนี้ เป็นที่ทราบกันว่าโรค guillain-barre syndrome เกิดได้จากการติดเชื้อไวรัสทั่วไปรวมถึงไวรัส ไข้หวัดใหญ่เองอยู่แล้ว สำ หรับประโยชน์ทางอ้อมอีกประการที่ได้จากการ ฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ในผู้สูงอายุ คือ ประโยชน์ด้าน การป้องกันโรค และภาวะแทรกซ้อนในระบบหัวใจ และหลอดเลือด (cardiovascular) เมื่อเกิดการติดเชื้อ ไข้หวัดใหญ่ เช่น acute myocardial infarction (AMI), stroke, sudden death จากภาวะทาง cardiovascular เป็นต้น โดยเชื่อว่าไวรัสไข้หวัดใหญ่อาจกระตุ้นให้เกิดการ อักเสบในเส้นเลือดหัวใจ มีการหลุดลอกของ plaque ไปอุดตัน หลอดเลือด ตลอดจนทำ ให้เกิดการอักเสบโดยตรงที่เซลล์ กล้ามเนื้อหัวใจ ทั้งนี้ ในปี ค.ศ. 2018 Kwong และคณะ มีการ วิจัยติดตามผู้ป่วยที่มีโรคประจำ ตัวเกี่ยวกับ cardiovascular และมาโรงพยาบาลด้วยอาการ acute MI โดยสืบประวัติย้อน หลังไป 1 ปี และเก็บข้อมูลหลังมีอาการไปข้างหน้าอีก 1 ปี พบว่า การนอนโรงพยาบาลจากภาวะ acute MI เกิดขึ้นใน 7 วันหลังการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่สูงถึง 6 เท่า10 อย่างไรก็ตาม สำ หรับการฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ในขนาดปกติและ ขนาดสูง พบว่า ได้ประโยชน์จากการป้องกันภาวะแทรกซ้อน ทาง cardiovascular ไม่แตกต่างกัน10 รูปที่ 2 Outcome Events (%) Relative vaccine QIV-HD effectiveness (n=6425) QIV-SD (n=6232) Hospitalization for pneumonia or influenza 10 (0.2) 28 (0.4) 64.4 (24.4 to 86.4) Hospitalization for respiratory disease 24 (0.4) 40 (0.6) 40.1 (-1.8 to 65.5) Hospitalization for cardiorespiratory disease 103 (1.6) 117 (1.9) 12.1 (-15.5 to 33.3) Hospitalization for cardiovascular disease 82 (1.3) 81 (1.3) -1.0 (-39.1 to 26.6) Hospitalization for COVID-19 15 (0.2) 12 (0.2) -24.7 (-191.9 to 45.5) Hospitalization for any cause 513 (8.2) 550 (8.8) 6.9 (-5.2 to 17.6) All cause death 21 (0.3) 41 (0.7) 48.9 (11.5 to 71.3) Reduce hospitalization for pneumonia or influenza Reduce all cause death 64.4% (24.4 to 86.4) 48.9% (11.5 to 71.3) Relative Vaccine Effectiveness for QIV-HD vs QIV-SD across Clinical Outcomes Johansen ND, et al. NEJM Evid 2023;2 (2). DOI: 10.1056/EVIDoa2200206
โดยสรุป นานาประเทศมีคำ แนะนำ ในการฉีดวัคซีน ป้องกันไข้หวัดใหญ่ขนาดสูงให้แก่ผู้สูงอายุตั้งแต่ 65 ปี ขึ้นไป ในสหรัฐอเมริกาแนะนำ ให้ผู้มีอายุ 65 ปีขึ้นไปรับ วัคซีนไข้หวัดใหญ่ชนิด quadrivalent ขนาดสูง (HD-IIV4) หรือชนิด quadrivalent recombinant (RIV4) หรือชนิด quadrivalent adjuvanted (aIIV4) สำ หรับประเทศไทย อาจพิจารณาเลือกฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ขนาดสูง ขนาด 0.7 มล. ซึ่งมีปริมาณวัคซีน 60 มคก.ต่อสายพันธุ์ จำ นวน 1 เข็ม เข้ากล้ามเนื้อในผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป เนื่องจากพบว่า สามารถลดการติดเชื้อแบบมีอาการได้ มากกว่าวัคซีนขนาดปกติมาตรฐานร้อยละ 24 และลด อัตราการนอนโรงพยาบาลตลอดจนการเสียชีวิตได้มากกว่า ภาพรวมประสิทธิผล (effectiveness) ในผู้สูงอายุเพิ่มขึ้น จากร้อยละ 30 เป็นร้อยละ 50 เมื่อใช้วัคซีนขนาดสูงขึ้น สามารถลดอัตราการเข้า ICU ได้ร้อยละ 10-30 โดยแม้อาจ มี local side effect มากกว่าวัคซีนขนาดปกติ เช่น อาการ ปวดบริเวณที่ฉีด แต่ความปลอดภัย และภาวะแทรกซ้อน ไม่พบเพิ่มขึ้น (รูปที่ 3) เอกสารอ้างอิง 1. คำแนะนำ การให้วัคซีนป้องกันโรคสำ หรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2566 Available from https://www.idthai.org/Contents/ Views/?d=!17!9!!954! 2. 2014 https://doi.org/10.1056/nejmoa1315727 3. Mia Diaco et al., Introductory paper: High-dose inflenza vaccine https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2020.09.005 4. 2009 https://doi.org/10.1086/599790 5. https://doi.org/10.1093/cid/ciz1034 6. 2021 https://doi.org/10.1080/21645515.2021.1983387 7. 2022 https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2022.09.078 8. 2023 https://evidence.nejm.org/doi/full/10.1056/EVIDoa2200206 9. 2020 https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2020.08.011 10. 2018 https://doi.org/10.1056/nejmoa1702090 รูปที่ 3 MAT-TH-2301395-V1.0(02/24) สนับสนุนการจัดทำ โดย ประสานงานผู้เรียบเรียง จัดทำรูปแบบและจัดพิมพ์โดย www.cimjournal.com และวารสาร CIM
37 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 Update in Fungal Infection ผศ. นพ. ภาคภูมิ พุ่มพวง สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล Read online Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis เมื่อเดือนกุมภาพันธ์ที่ผ่านมา ได้มีแนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาโรค Cryptococcosis ออกมาใหม่ โดยเป็นแนวทางเวชปฏิบัติระดับนานาชาติ มีการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ และให้ความเห็นโดยผู้เชี่ยวชาญ หลากหลายประเทศรวมถึงประเทศไทย บทความนี้จะสรุปประเด็นส�ำคัญที่ได้จาก แนวทางเวชปฏิบัตินี้ โดยเน้นเฉพาะการรักษา Cryptococcal meningitis เท่านั้น แนวทางการรักษา Cryptococcal meningitis 1. การรักษาในระยะ induction phase • สูตรยาที่แนะน�ำ คือ liposomal amphotericin B 3-4 มก./กก. หยดทางเส้นเลือดด�ำวันละครั้ง โดยให้ร่วมกับ flucytosine 25 มก./กก. รับประทานวันละ 4 ครั้ง โดยให้ยาทั้ง 2 ชนิดนาน 2 สัปดาห์ • กรณีมีทรัพยากรจ�ำกัด อาจเลือกใช้ liposomal amphotericin B 10 มก./กก. หยดทางเส้นเลือดด�ำครั้งเดียว และให้ร่วมกับยารับประทาน 2 ชนิด คือ flucytosine 25 มก./กก. วันละ 4 ครั้ง และ fluconazole 1,200 มก./วัน เป็นระยะเวลา 2 สัปดาห์ อย่างไรก็ดียาสูตรนี้แนะน�ำให้ใช้ส�ำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อ เอชไอวีเท่านั้น • ควรพิจารณาการส่งเพาะเชื้อราจาก น�้ำไขสันหลังซ�้ำที่ 2 สัปดาห์ และพิจารณาให้ induction phase นานขึ้นหากยังพบว่ามีผลเพาะเชื้อบวก • ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ C.gattii หรือ ภาพถ่ายรังสีพบ cryptococcoma พิจารณาให้ induction phase นานขึ้นเป็น 4-6 สัปดาห์ ความเห็นเพิ่มเติมจากผู้นิพนธ์ • Landmark trial ที่ส�ำคัญของการ รักษา cryptococcal meningitis (ภาพที่1) คือ การศึกษาแบบ RCT ที่ท�ำในเวียดนามและ ตีพิมพ์ในช่วง พ.ศ. 2556 ซึ่งพบว่าการรักษาด้วย combination therapy (amphotericin B deoxycholate และ flucytosine เป็นระยะ เวลา 2 สัปดาห์) สามารถลดอัตราการเสียชีวิตที่ 2 สัปดาห์ได้ • ข้อมูลภายหลังพบว่า การรักษาด้วย liposomal amphotericin B มีผลข้างเคียง น้อยกว่า จึงแนะน�ำให้ใช้ทดแทน • แม้จะมีการศึกษา ACTA (1-week combination) และ AMBITION (single high dose liposomal amphotericin B) ที่ออกมา ในช่วงปีพ.ศ. 2561 และพ.ศ. 2566 (ภาพที่1) ว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาคล้ายคลึงกับสูตรยา ดั้งเดิม แต่การศึกษาดังกล่าวท�ำในประเทศแอฟริกา และมีอัตราการเสียชีวิตที่ค่อนช้างสูง แนวทาง เวชปฏิบัตินี้จึงไม่ได้แนะน�ำเป็นทางเลือกแรก
38 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 • ในประเทศไทย มีข้อจ�ำกัดของการเข้าถึงยา liposomal amphotericin B จึงอาจพิจารณาใช้ amphotericin B 0.7-1 มก./กก หยดทาง เส้นเลือดด�ำวันละครั้ง ร่วมกับ flucytosine 25 มก./กก. รับประทานวันละ 4 ครั้งนาน 2 สัปดาห์เป็นทางเลือกแรก หรืออาจพิจารณาใช้ amphotericin B 0.7 - 1 มก.ร่วมกับ flucytosine 25 มก./กก. รับประทานวันละ 4 ครั้งนาน 1 สัปดาห์ ต่อด้วย fluconazole 1,200 มก./วันอีก 1 สัปดาห์ตาม ค�ำแนะน�ำแนวทางเวชปฏิบัติขององค์กรอนามัยโลก (ภาพที่ 2) ก็ได้ ภาพที่ 1 landmark trial ที่ส�ำคัญในการรักษา cryptococcal meningitis ภาพที่ 2 แนวทางเวชปฏิบัติอื่น ๆ ในการรักษา cryptococcal meningitis