39 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 เอกสารอ้างอิง 1. Chang C, Harrison T, Bicanic T, et al. Lancet Infect Dis 2024 Feb 9:S1473-3099(23)00731-4. 2. Day J, Chau T, Wolbers M, et al. N Engl J Med 2013;14:1291-1302 3. Molloy S, Kanyama C, Heyderman R, et al. N Engl J Med 2018;378:1004-17 4. Jarvis J, Lawrence D, Meya D, et al. N Engl J Med 2022;386:1109-20. 5. Perfect J, Dismukes W, Dromer F, et al. Clin Infect Dis 2010:50:291-322. 6. NIH Cryptococcosis. Available at: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/cryptococcosis. 7. WHO. Available at: https://www.who.int/news/item/20-04-2022-rapid-advice-new-guidelines-for-simpler-safer-treatment-for-cryptococcaldisease-in-plhiv. 2. การรักษาในระยะ consolidation phase และ maintenance phase • แนะน�ำให้ fluconazole 400-800 มก./วัน รับประทานเป็น ระยะเวลา 8 สัปดาห์ (ควรพิจารณาใช้ขนาด 800 มก./วัน หากไม่ได้รับ สูตรยามาตรฐาน) ต่อด้วย fluconazole 200 มก./วัน รับประทานเป็นระยะ เวลา 1 ปี หรือจนกว่า CD4 มากกว่า 100 เซลล์/ลบ.มม.และตรวจไม่พบ HIV viremia 3. การจัดการภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูง • กรณีความดันในกระโหลกศีรษะสูงกว่า 20 ซม.แนะน�ำให้เจาะระบาย น�้ำไขสันหลังวันละครั้งเพื่อลดความดัน โดยทั่วไปแนะน�ำให้ระบายน�้ำไขสันหลัง ประมาณ 20-30 มล.เพื่อลดความดันร้อยละ 50 หรือลดให้ความดันต�่ำกว่า 20 ซม. • กรณีความดันในกระโหลกศีรษะสูงอย่างต่อเนื่อง แม้ว่าจะได้ระบาย น�้ำไขสันหลังทุกวันแล้ว แนะน�ำให้พิจารณาใส่ lumbar drainage, VP shunt หรือ ventriculostomy 4. การค้นหาโรคประจ�ำตัวของผู้ป่วย • ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการตรวจหาเชื้อเอชไอวี กรณีตรวจไม่พบ การติดเชื้อเอชไอวี อาจพิจารณาหาสาเหตุอื่นเพิ่มเติม (ความเห็นผู้นิพนธ์ สาเหตุที่พบได้ในประเทศไทยได้แก่ idiopathic CD4 lymphopenia, anti-IFN gamma autoantibody และ anti-GM CSF autoantibody ทั้งนี้แนะน�ำ ให้ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านโรคติดเชื้อ หรือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทาง วิทยาภูมิคุ้มกันร่วมประเมิน) 5. การเริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวี • โดยทั่วไปแนะน�ำให้รออย่างน้อย 4 - 6 สัปดาห์ เพื่อป้องกันการเกิด ภาวะ IRIS 6. การจัดการผู้ป่วยที่มีอาการก�ำเริบ (clinical relapse) • ควรหาสาเหตุที่ท�ำให้อาการผู้ป่วยก�ำเริบ ทั้งสาเหตุที่เกิดจากการติดเชื้อและไม่ใช่การติดเชื้อ ทบทวนประวัติการได้ยาต้านเชื้อรา ความสม�่ำเสมอ ในการรับประทานยา อันตรกิริยากับยาอื่น และ แนะน�ำให้ส่งภาพถ่ายรังสีของสมองและตรวจน�้ำ ไขสันหลังซ�้ำ • ไม่แนะน�ำให้เริ่มรักษาใหม่ หากพบ เฉพาะ persistent blood/CSF antigenemia หรือตรวจพบเฉพาะ Cryptococcus จากการตรวจ direct microscopy หรือตรวจพบน�้ำตาลต�่ำ หรือโปรตีนสูง ตัวบ่งชี้ว่าน่าจะมี clinical relapse ที่ส�ำคัญ คือ การเพาะเชื้อขึ้น Cryptococcus เท่านั้น • กรณีเพาะเชื้อขึ้น Cryptococcus ควร ส่งตรวจความไวต่อยาต้านจุลชีพ และพิจารณา เริ่มรักษาด้วยสูตรยา induction ใหม่ที่เหมาะสม • กรณีสงสัยภาวะ Cryptococcus IRIS ให้เจาะระบายน�้ำไขสันหลัง ให้ยารักษาตามอาการ และให้ยาต้านเชื้อราเดิมต่อโดยไม่จ�ำเป็นต้องเริ่ม induction phase ใหม่ ไม่ต้องหยุดยาต้านไวรัส เอชไอวี กรณีอาการไม่ดีขึ้น หรืออาการรุนแรง อาจ พิจารณาให้ prednisolone (0.5-1 มก./กก./วัน) หรือ dexamethasone (0.2-0.3 มก./กก./วัน) โดยค่อยๆ ปรับลดขนาดยาจนหยุดยาได้ในระยะ เวลา 4 - 6 สัปดาห์
[email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 40 ร.อ. นพ. คริส ฟูจิตนิรันดร์ สาขาวิชาอายุรศาสตร์โรคติดเชื้อ กองอายุรกรรม โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ Clinical practice in HIV and STI การใช้ dolutegravir Read online ร่วมกับ rifampicin บทความนี้ต้องการกล่าวถึงความเป็นไปได้ในการใช้ dolutegravir 50 mg วันละครั้ง (DTG 50 mg OD) ในผู้ติดเชื้อ HIV ที่ก�ำลังได้รับการรักษาวัณโรค ด้วย rifampicin (RIF) DTG เป็นยากลุ่ม integrase strand transfer inhibitor (INSTI) ที่ส�ำคัญ เนื่องจากมีประสิทธิภาพในการกดไวรัส HIV สูง ผลข้างเคียงต�่ำ เป็นยาหลัก ในแนวทางการรักษาการติดเชื้อ HIV ในปัจจุบันของไทยโดยแนะน�ำให้ใช้ DTG ร่วมกับ tenofovir (tonofovir disoproxil fumarate, TDF หรือ tenofovir alafenamide, TAF) และ lamivudine (3TC) หรือ emtricitabine (FTC) โดยควรใช้ยารวมเม็ดหรือ TLD(1) DTG ถูกย่อยสลาย (metabolize) ด้วย เอนไซม์ uridine diphosphate glucuronosyltransferase (UGT) เป็นหลัก แต่ก็เป็น substrate ของ cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) และ P-glycoprotein ด้วย(2) ส่วน rifampicin (RIF) เป็น inducer ของทั้ง CYP3A4, UGT และ P-glycoprotein(3) การใช้ DTG ร่วมกับ RIF จึงส่งผลให้ ระดับ DTG ลดต�่ำลง การศึกษาในอาสาสมัครสุขภาพดีพบว่าเมื่อให้ rifampicin ร่วมกับ DTG 50 mg BID พบว่าระดับ DTG ต�่ำลง คือมีค่า AUC (area under the curve), Cmax (maximum concentration) และ Ctrough (trough concentration, ระดับยาก่อนให้ยา dose ถัดไป) ลดลงร้อยละ 54, 43 และ 72 ตามล�ำดับ เมื่อเทียบกับการใช้ DTG 50 mg BID เดี่ยวๆ แต่ก็ ยังสูงกว่า Cmax, AUC และ Ctrough ของ DTG 50 mg OD ร้อยละ 18, 33 และ 22 ตามล�ำดับ(4) แนวทางการรักษาจึงแนะน�ำให้ใช้ DTG 50 mg BID เมื่อต้องให้ร่วมกับ RIF(1, 5) ซึ่งแม้ผู้ป่วยต้อง รับประทานยาจ�ำนวนเม็ดมากขึ้น (TLD 1 เม็ดและ DTG อีก 1 เม็ด คนละเวลา) แต่ก็มักทนต่อ DTG 50 mg BID ได้ดี เนื่องจากมีผลข้างเคียงไม่ต่างกับ DTG 50 mg OD มากนัก(6) อย่างไรก็ตามปัจจุบัน มีข้อมูลทั้งจากการศึกษา population pharmacokinetic และการศึกษาทางคลินิกที่พบว่า DTG 50 mg OD ก็อาจมีประสิทธิภาพเพียงพอในการกด ปริมาณ HIV แม้เมื่อให้ร่วมกับ rifampicin เริ่มต้นจากการศึกษาแบบ retrospective cohort เมื่อปี 2019 ในผู้ติดเชื้อ HIV ร่วมกับวัณโรค 1,225 คนในบอตสวานา มีผู้ป่วย 739 คนได้รับ RIF ร่วมกับ DTG ในจ�ำนวนนี้ 322 คน (ร้อยละ 43.6) ได้ DTG 50 mg OD และ 390 คน (ร้อยละ 52.8) ได้ DTG 50 mg BID ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี CD4 lymphocyte น้อยกว่า 350 cells/mL พบว่า ผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มสามารถกดไวรัสได้ส�ำเร็จ (viral
[email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 41 suppression, HIV-VL< 400 copies/mL) ได้ไม่ต่างกันคือร้อยละ 95.3 และ 94.9 ส�ำหรับ DTG 50 mg OD และ BID ตามล�ำดับ ผลการศึกษาสนับสนุน ว่า DTG 50 mg OD น่าจะเพียงพอในการรักษาผู้ติดเชื้อ HIV ที่ได้รับ RIF ร่วมด้วย(7) แต่ก็เช่นเดียวกับการศึกษาแบบย้อนหลังโดยทั่วไปที่ไม่สามารถอธิบาย ความสัมพันธ์เชิงสาเหตุได้ดีพอจึงต้องการการศึกษารูปแบบอื่นดังจะกล่าวถึง ต่อไป การศึกษาแบบ population pharmacokinetics (PK) เมื่อปี 2023 ในผู้ติดเชื้อ HIV ร่วมกับวัณโรค 44 คนในยูกันดา ศึกษาระดับ DTG เมื่อให้ ร่วมกับ RIF จากนั้นจึงสร้างแบบจ�ำลองด้วย Monte Carlo simulation พบว่าทุกครั้งที่ AUC ของ RIF เพิ่มขึ้น 10 mg.h/L ส่งผลให้ bioavailability ของ DTG ลดลงร้อยละ 2.3 ส่วนข้อมูลจากการสร้างแบบจ�ำลองพบว่า ค่า Ctrough ของ DTG 50 mg OD ต�่ำกว่า BID อย่างไรก็ตามร้อยละ 92 ของ กลุ่ม DTG 50 mg OD ยังคงมี Ctrough สูงกว่า 0.064 mg/L ซึ่งเป็นค่า protein-adjusted 90% inhibitory concentration (PA-IC90) ที่สัมพันธ์ กับประสิทธิภาพในการฆ่าเชื้อ HIV ของ DTG ผู้วิจัยเห็นว่าข้อมูลนี้อธิบาย ผลการศึกษาจากบอตสวานาที่ DTG 50 mg OD ก็ให้ผลการรักษาที่ดี(8) ในไทยมีการศึกษาทางคลินิกแบบ randomized, open-label เมื่อ ปี 2022 ในผู้ติดเชื้อ HIV ร่วมกับวัณโรค 40 คนเพื่อศึกษา PK และประสิทธิภาพ ของ DTG เมื่อให้คู่กับ RIF ผู้ป่วยได้รับ RIF และถูกสุ่มให้ DTG 50 mg OD หรือ BID โดยให้รับประทานพร้อมอาหาร (เนื่องจากเพิ่ม AUC ของ DTG ได้ ร้อยละ 33 - 66) ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี CD4 lymphocyte น้อยกว่า 200 cells/mL น�้ำหนัก 60 kg และมี median HIV-VL 4.9 log กว่าร้อยละ 43 ของผู้ป่วย มี HIV-VL มากกว่า 100,000 copies/mL การศึกษา PK ของ DTG พบว่า DTG 50 mg OD มีค่า Cmax, AUC และ Ctrough ต�่ำกว่า DTG 50 mg BID และ มีสัดส่วนของผู้ที่มี Ctrough มากกว่า 0.064 mg/L (PA-IC90) จ�ำนวน 14 คน คิดเป็นร้อยละ 70 ส่วน DTG 50 mg BID มี Ctrough เกินค่า PA-IC90 จ�ำนวน 19 คน คิดเป็นร้อยละ 95 อย่างไรก็ตามเมื่อติดตามไป 48 สัปดาห์ ผู้ป่วย ทั้งสองกลุ่มกดไวรัสได้ส�ำเร็จ (HIV-VL< 40 copies/mL) ไม่ต่างกันคือ กลุ่มละ 18 คนทั้งคู่ คิดเป็นร้อยละ 90 แม้จะเป็นการศึกษาขนาดเล็ก แต่ผู้ป่วยที่เข้า การศึกษาก็มีลักษณะเหมือนผู้ป่วยที่พบในเวชปฏิบัติ(9) การศึกษานี้สนับสนุน การใช้ DTG 50 mg OD จนไม่นานมานี้ มีการศึกษาแบบ randomized, double-blind, noncomparative, placebo-controlled ระยะ 2b (phase 2b) ชื่อ RADIANTTB เผยแพร่ในปี 2023 ศึกษาการกดไวรัสได้ส�ำเร็จ (viral suppression, HIV-VL< 50 copies/mL) ในผู้ติดเชื้อ HIV และวัณโรคที่ได้รับ RIF ร่วมกับ DTG 50 mg BID (53 คน) หรือ DTG 50 mg OD (55 คน) การศึกษาท�ำ ในเมืองเคปทาวน์ ประเทศแอฟริกาใต้ ระหว่างปี 2019-2021 ผู้ป่วยประมาณ ครึ่งหนึ่งของแต่ละกลุ่มมี CD4 lymphocyte น้อยกว่า 200 cells/mL และ กว่าร้อยละ 60 มี HIV-VL มากกว่า 100,000 copies/mL เมื่อติดตามไป 24 สัปดาห์พบว่า กลุ่ม DTG 50 mg BID กดไวรัส ส�ำเร็จ 43 จาก 51 คน คิดเป็นร้อยละ 84 (ตาม per protocol analysis) กลุ่ม DTG 50 mg OD กดไวรัสส�ำเร็จ 44 จาก 52 คนคิดเป็นร้อยละ 85 และที่ 48 สัปดาห์ กลุ่ม DTG 50 mg BID กด ไวรัสส�ำเร็จร้อยละ 72 ส่วนกลุ่ม DTG 50 mg OD กดไวรัสส�ำเร็จร้อยละ 76 แต่เมื่อวิเคราะห์แบบ modified intention to treat สัดส่วนผู้ที่กด ไวรัสส�ำเร็จจะต�่ำลงดังแสดงในตาราง ผู้วิจัยจึง สรุปว่าการกดไวรัสส�ำเร็จในผู้ที่ได้ DTG 50 mg OD ร่วมกับ RIF อยู่ในระดับที่ยอมรับได้ (acceptable) และการเพิ่ม DTG เป็นวันละ 2 ครั้งอาจไม่จ�ำเป็น ส่วนการกดไวรัสส�ำเร็จซึ่งต�่ำลงที่ 48 สัปดาห์ ผู้วิจัย อธิบายว่าเกิดจากการนัดรับยาห่างถึง 6 เดือนในช่วง การระบาดของ COVID-19 ท�ำให้ความร่วมมือในการ รักษา (compliance) ลดลง อย่างไรก็ตามไม่พบ การดื้อยา DTG ในผู้ที่กดไวรัสไม่ส�ำเร็จ (virological failure) ซึ่งบ่งว่าการกลายพันธุ์ดื้อยา DTG เกิดได้ ยาก (high genetic barrier to resistance)(6) ซึ่งต่างจากการศึกษาก่อนหน้าที่มีการดื้อ raltegravir เมื่อให้คู่กับ RIF แล้วไม่สามารถกดไวรัสได้ส�ำเร็จ(10) RADIANT-TB ยังมีส่วนที่ศึกษา PK ของ DTG กับ RIF ด้วย พบว่ากลุ่มที่ได้ DTG 50 mg BID มีสัดส่วน ของผู้ที่มีระดับ DTG สูงกว่า PA-IC90 มากกว่า กลุ่ม DTG 50 mg OD แต่หากตัดผู้เข้าร่วมวิจัย ที่น่าจะรับประทานยาอย่าง poor compliance (ผู้ที่ระดับ DTG ต�่ำกว่า limit of quantification) ออก พบว่าที่ 24 และ 48 สัปดาห์นั้น กลุ่ม DTG 50 mg OD ทุกคนมี Ctrough มากกว่าค่า PA-IC90 (6) แม้ผลลัพธ์ทางคลินิกของทั้งการศึกษาในไทย และ RADIANT-TB จะออกมาว่าการกดไวรัสส�ำเร็จ ดูไม่ต่างกันระหว่าง 2 กลุ่ม แต่เรื่องระดับ DTG ที่มี โอกาสต�่ำกว่า PA-IC90 ในกลุ่ม DTG 50 mg OD ซึ่งแม้จะไม่ได้พบมาก แต่ก็ดูเป็นประเด็นที่น่ากังวล อย่างไรก็ตามการศึกษาก่อนหน้านี้พบว่า DTG สามารถจับกับเอนไซม์ integrase ได้นานมาก โดยมีค่าครึ่งชีวิตของการแยกจากเอนไซม์ (dissociative half-life) นานถึง 71 ชั่วโมง ซึ่งนานกว่า raltegravir (8.8 ชั่วโมง) และ elvitegravir
[email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 42 เอกสารอ้างอิง 1. Ruxrungtham K CK, Chetchotisakd P, Chariyalertsak S, Kiertburanakul S, Putacharoen O, et al. Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022. Nonthaburi: Division of AIDS and STIs, Department of Disease Control; 2022. 2. Cottrell ML, Hadzic T, Kashuba AD. Clinical pharmacokinetic, pharmacodynamic and drug-interaction profile of the integrase inhibitor dolutegravir. Clin Pharmacokinet. 2013;52(11):981-94. 3. Chen J, Raymond K. Roles of rifampicin in drug-drug interactions: underlying molecular mechanisms involving the nuclear pregnane X receptor. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials. 2006;5(1):3. 4. Dooley KE, Sayre P, Borland J, Purdy E, Chen S, Song I, et al. Safety, tolerability, and pharmacokinetics of the HIV integrase inhibitor dolutegravir given twice daily with rifampin or once daily with rifabutin: results of a phase 1 study among healthy subjects. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). 2013;62(1):21-7. 5. Adolescents PoAGfAa. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV. Department of Health and Human Services 2022 [cited 2024 20 April]. Available from: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-andadolescent-arv/drug-interactions-insti?view=full. 6. Griesel R, Zhao Y, Simmons B, Omar Z, Wiesner L, Keene CM, et al. Standard-dose versus double-dose dolutegravir in HIV-associated tuberculosis in South Africa (RADIANT-TB): a phase 2, non-comparative, randomised controlled trial. The lancet HIV. 2023;10(7):e433-e41. 7. Modongo C, Wang Q, Dima M, Matsiri O, Kgwaadira B, Rankgoane-Pono G, et al. Clinical and Virological Outcomes of TB/HIV Coinfected Patients Treated With Dolutegravir-Based HIV Antiretroviral Regimens: Programmatic Experience From Botswana. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). 2019;82(2):111-5. 8. Kengo A, Nabisere R, Gausi K, Musaazi J, Buzibye A, Omali D, et al. Dolutegravir pharmacokinetics in Ugandan patients with TB and HIV receiving standard- versus high-dose rifampicin. 2023;67(11):e0043023. 9. Anchalee Avihingsanon TU, Sivaporn Gatechompol, Jiratchaya Sophonphan, Stephen J Kerr, Hay Mar Su Lwin, Sasiwimol Ubolyam, Prachya Chaiyahong, Noppadol Wacharachaisurapol, Pajaree Chariyavilaskul, YS Cho YS, JG Shin, and HIV-NAT 254 study team. Pharmacokinetic and 48 week Efficacy of Once-Daily vs Twice-Daily Dolutegraviramong patients with Human Immunodeficiency virus/Tuberculosis coinfection receiving rifampicin based tuberculosis therapy: A Randomized control trial. AIDS; 29 July-24 August, 2022; Montreal, Canada. 10. De Castro N, Marcy O, Chazallon C, Messou E, Eholié S, N’Takpe J B, et al. Standard dose raltegravir or efavirenz-based antiretroviral treatment for patients co-infected with HIV and tuberculosis (ANRS 12300 Reflate TB 2): an open-label, non-inferiority, randomised, phase 3 trial. The Lancet Infectious diseases. 2021;21(6):813-22. 11. Hightower KE, Wang R, Deanda F, Johns BA, Weaver K, Shen Y, et al. Dolutegravir (S/GSK1349572) exhibits significantly slower dissociation than raltegravir and elvitegravir from wild-type and integrase inhibitor-resistant HIV-1 integrase-DNA complexes. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2011;55(10):4552-9. (2.7 ชั่วโมง) อย่างมาก(11) จึงเป็นไปได้ว่า DTG ยังคงสามารถออกฤทธิ์ยังยั้ง HIV ได้แม้ระดับยาจะต�่ำกว่า PA-IC90 (8) ข้อมูลจากการศึกษาเหล่านี้พอจะสรุปได้ว่า DTG 50 mg OD อาจเพียงพอ ในการใช้ร่วมกับ RIF ในผู้ติดเชื้อ HIV ทั้งนี้ข้อจ�ำกัดส�ำคัญของการศึกษาเหล่านี้ คือขนาดของการศึกษาที่เล็กและอาจไม่ได้รวมผู้ป่วยที่มีลักษณะอื่น ๆ เช่น น�้ำหนักเกิน ตั้งครรภ์ ผู้ป่วยเด็ก หรือผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ดื้อยา DTG เป็นที่ ตารางแสดงสัดส่วนผู้ป่วยที่กดไวรัสเร็จแสดงเป็นร้อยละและ 95% confidential interval จากการศึกษา RADIANT-TB น่าติดตามว่าแนวทางการรักษาในอนาคตจะแนะน�ำ การใช้ DTG กับ RIF อย่างไร ส่วนยากลุ่ม rifamycin ชนิดอื่น ๆ เช่น rifapentine สัปดาห์ละครั้ง และ rifabutin สามารถให้ร่วมกับ DTG 50 mg OD ได้ไม่ต้องเพิ่มขนาดยา(5)
43 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 Infectious up to date พ.ท. นพ. วรวงศ์ ชื่นสุวรรณ แผนกโรคติดเชื้อ กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า โรคเมลิออยด์ Read online (Melioidosis) โรคเมลิออยด์ (Melioidosis) เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Burkholderia pseudomallei เป็นแบคทีเรียพวกที่เจริญได้ดีในสภาพที่มีออกซิเจน (aerobic bacteria) สามารถย้อมติดสีแกรม (gram staining) เป็นลักษณะ แกรมลบ ชนิดแท่ง บางครั้งสามารถติดสีเป็นลักษณะแท่งติดสีหัวท้าย (bipolar staining) ลักษณะคล้ายเข็มกลัดซ่อนปลาย (closed safety pin) เชื้อแบคทีเรียชนิดนี้ พบอยู่บ่อยครั้งในน�้ำผิวดินและดินทรายเลน ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคเมลิออยด์ • การมีสัมผัสประจ�ำกับดินและน�้ำเป็นประจ�ำ • ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมไม่ดี • โรคถุงลมโป่งพอง chronic obstructive pulmonary disease (COPD) • ติดสุราเรื้อรัง • โรคไตเรื้อรังเรื้อรัง • โรคธาลัสซีเมีย • โรคมะเร็ง • ผู้ป่วยที่ภูมิคุ้มกันต�่ำ ไม่ว่าจากโรคประจ�ำตัว หรือ จากการรักษา ตารางที่ 1 ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคเมลิออยด์ อาการแสดงทางคลินิก(1-4) โรคเมลิออยด์มักพบได้บ่อยในสภาพภูมิอากาศ แบบร้อนชื้น (tropical climates) โดยเฉพาะใน เอเชียตะวันออกเฉียงใต้และทางตอนเหนือของ ออสเตรเลีย แต่มีรายงานในภูมิภาคอื่น เช่น ตอนกลาง และใต้ของทวีปอเมริกาและทวีปแอฟริกา เป็นต้น นอกจากนี้ ตัวเชื้อยังสามารถติดเชื้อในสัตว์ได้ เช่น แกะ แพะ หมู ม้า แมว สุนัข และวัว การติดเชื้อ ในคนนั้นเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยส�ำคัญในช่วงฝนตกหนัก อาการแสดงของโรคเมลิออยด์ สามารถแบ่ง ออกง่ายๆ ตามการลักษณะการด�ำเนินโรค ได้แก่ โรคเฉียบพลัน (acute) โรคเฉียบพลันรุนแรง (acutefulminant) โรคเรื้อรัง (chronic) โรคชนิดเฉพาะที่ (localized) หรือแบบแพร่กระจาย (disseminated) ซึ่งบางครั้งอาการแดงอาจสับสนกับวัณโรคหรือมะเร็ง บางชนิดได้ ตารางที่ 2 อาการแสดงตามระบบของโรคเมลิออยด์(5) ตำแหน่งของการติดเชื้อ อาการแสดง Bloodstream ไม่มีแหล่งเชื้อที่ชัดเจน แต่สามารถมาด้วย overwhelming sepsis HEENT (Head, Eyes, Ears, Nose, Throat) acute suppurative parotitis (โดยเฉพาะในเด็ก), lymphadenitis (มีรายในผู้ป่วยเด็กในไทยและกัมพูชา) Lung acute necrotizing pneumonia, subacute cavitating apical pneumonia มักพบน�้ำหนักลดร่วม ด้วย บางครั้งสับสนกับวัณโรคปอด Abdomen/hepatic pyogenic liver abscess (อาจพบภาวะเหลืองร่วมด้วย), splenic abscess, pyelonephritis Genitourinary prostatitis Skin/soft tissue disseminated pustules, subcutaneous abscesses Bone osteomyelitis, septic arthritis Central nervous system CN VII or other palsies, brainstem involvement, myelitis, delirium, confusion, or stupor อาจเกิดภาวะ encephalomyelitis หรือ brain abscess Cardiovascular mycotic aneurysm, pericarditis (chronic form)
44 [email protected] / เมษายน - มิถุนายน 2567 การวินิจฉัย(6) การวินิจฉัยโดยมาตรฐานสูงสุด (Gold standard) ได้แก่ การเพาะเชื้อจากสิ่งส่งตรวจที่เหมาะสม โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากเลือด เสมหะ ฝีหนอง และรอยโรคที่ผิวหนัง การวินิจฉัยอาจล่าช้าในห้องปฏิบัติการที่ไม่คุ้นเคยกับเชื้อ B. pseudomallei และการใช้ชุดส่ง ตรวจส�ำเร็จรูป (commercial) บางครั้งอาจจะแยก B. pseudomallei กับ B. thailandensis ได้ไม่ดีนัก การตรวจ Polymerase chain reaction (PCR) สามารถใช้ตรวจวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็วโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยวิกฤติ แต่ความ ไวและความจ�ำเพาะยังต�่ำกว่าการเพาะเชื้อจากสิ่งส่งตรวจ การตรวจทางซีโรโลยี (Serology) โดยการตรวจหาระดับแอนติบอดี้ต่อเชื้อ B. pseudomallei มีข้อจ�ำกัดในการใช้ใน endemic regions (มีการติดเชื้อมากกว่าร้อยละ 50) จึงต้องแปลผลอย่างระมัดระวังในการใช้ในประเทศไทย ซึ่งมีอุบัติการโรคสูง การรักษาเมลิออยด์(7-9) การรักษาในระยะเฉียบพลัน (Acute infection, Intravenous induction phase การรักษาในระหว่างให้ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน (Oral phase) ปัจจุบันแนะน�ำการให้ยา TMP/SMX เพียงอย่างเดียว(10) เนื่องจากมีประสิทธิภาพที่ดีและมีผลข้างเคียงน้อยกว่าการให้ยาหลายชนิด TMP/SMX: ใช้การบริหารทางปากและพิจารณาตามน�้ำหนัก • น้อยกว่า 40 กก. 160/800 มก. ทุกวัน 2 ครั้ง • 40 - 60 กก. 240/1200 มก. ทุกวัน 2 ครั้ง • มากกว่า 60 กก. 320/1600 มก. ทุกวัน 2 ครั้ง • อาจพิจารณาให้ ยาโฟลิก 5 มิลลิกรัม ชนิดรับประทานทุกวัน • พบการดื้อต่อยา TMP/SMX ประมาณร้อยละ 15 ระยะเวลาในการรักษาอย่างน้อย 10 - 14 วัน ในการให้ยาปฏิชีวนะ ทางหลอดเลือดดำ อย่างไรก็ตาม อัตราการกลับมาของโรค (relapse rates) อาจมากกว่า 5% โดยระยะเวลาในการให้ยาอาจให้นานมากขึ้น หากมีการตอบสนองช้า และควรพิจารณาระบายหนองร่วมด้วย ระยะเวลาในการรักษาอย่างน้อย ตั้งแต่ 12 ถึง 26 สัปดาห์ โดยปัจจัยในการกลับมาเป็นซ�้ำสูงมากขึ้น หากไม่สามารถรับประทานยา ได้ยาต่อเนื่อง เอกสารอ้างอิง1. Speiser LJ, Graf EH, Seville MT, et al. Burkholderia pseudomallei Laboratory Exposure, Arizona, USA. Emerg Infect Dis. 2023;29(5):1061-1063. 2. Currie BJ, Meumann EM, Kaestli M. The Expanding Global Footprint of Burkholderia pseudomallei and Melioidosis. Am J Trop Med Hyg. 2023;108(6):1081-1083. 3. Currie BJ. Melioidosis and Burkholderia pseudomallei : progress in epidemiology, diagnosis, treatment and vaccination. Curr Opin Infect Dis. 2022;35(6):517-523. 4. Gee JE, Bower WA, Kunkel A, et al. Multistate Outbreak of Melioidosis Associated with Imported Aromatherapy Spray. N Engl J Med. 2022;386(9):861-868. 5. Currie BJ, Ward L, Cheng AC. The epidemiology and clinical spectrum of melioidosis: 540 cases from the 20 year Darwin prospective study. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4(11):e900. 6. Fairley L, Smith S, Maisrikrod S, et al. Systematic review and meta-analysis of diagnostic tests for diagnosis of melioidosis. Acta Trop. 2021;214:105784. 7. Sullivan RP, Marshall CS, Anstey NM, et al. 2020 Review and revision of the 2015 Darwin melioidosis treatment guideline; paradigm drift not shift. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(9):e0008659. 8. Pitman MC, Luck T, Marshall CS, et al. Intravenous therapy duration and outcomes in melioidosis: a new treatment paradigm. PLoS Negl Trop Dis. 2015;9(3):e0003586. 9. White NJ, Dance DA, Chaowagul W, et al. Halving of mortality of severe melioidosis by ceftazidime. Lancet. 1989;2(8665):697-701. 10. Chetchotisakd P, Chierakul W, Chaowagul W, et al. Trimethoprim-sulfamethoxazole versus trimethoprim-sulfamethoxazole plus doxycycline as oral eradicative treatment for melioidosis (MERTH): a multicentre, double-blind, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet. 2014;383(9919):807-14. การติดตามการรักษา โรคเมลิออยด์เป็นการติดเชื้อรุนแรงถึงแม้ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้ว อัตราการเสียชีวิตสูงถึงร้อยละ 15 - 20 ใน ประเทศออสเตรเลีย ถึงร้อยละ 40-50 ในประเทศไทย ระยะเวลาการด�ำเนินโรคมักเป็นระยะยาว การรักษาในช่วง Oral phase หรือ Maintenance phase เป็นระยะเวลา 12-20 สัปดาห์ สามารถลดอัตราการกลับมาเป็นซ�้ำของโรคลงเหลือน้อยกว่าร้อยละ 10 สรุป โรคเมลิออยด์เป็นการติดเชื้อรุนแรงถึงแม้ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้ว อัตราการเสียชีวิตยังสามารถพบได้สูง ดังนั้น ควรพิจารณา ใช้การรักษาแบบครอบคลุมกับโดยใช้ยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์ต่อ B. pseudomallei ในผู้ป่วยที่เป็นอาศัยอยู่ในพื้นที่ที่มีการแพร่ระบาดสูง ร่วมกับความเสี่ยงในการเกิดติดเชื้อที่มีอาการรุนแรง เช่น ช็อก หรือปอดอักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อในชุมชนไปก่อนจนกว่าจะทราบ ผลการเพาะเชื้อ ส�ำหรับการวินิจฉัยปัจจุบันยังแนะน�ำการเพาะเชื้อจากสิ่งส่งตรวจที่เหมาะสม และหลีกเลี่ยงการตรวจวินิจฉัยทาง ซีโรโลยี โดยการตรวจหาระดับแอนติบอดี้ต่อเชื้อ B. pseudomallei • Ceftazidime 50 มก./กก. (สูงสุด 2 กรัม) ให้ทางเส้นเลือดทดแทน ทุก 6 - 8 ชั่วโมง • Meropenem 25 มก./กก. (สูงสุด 1 กรัม) ให้ทุก 8 ชั่วโมง (ส�ำหรับการติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลางในผู้ใหญ่ให้ยา 2 กรัม ทางเส้นเลือดทดแทนทุก 8 ชั่วโมง)
45 ID Index จัดท�ำเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการอ่านและติดตามข้อมูลในเรื่องที่แพทย์สนใจ โดยทีมงานจะวาง Link ด้านล่างของเนื้อหาที่จัดพิมพ์ ไปยังเนื้อหาในเว็บไซต์ CIMjournal.com ที่มีความเกี่ยวข้องกัน และทุก ๆ เล่มจะมีหน้า Search index รวม Link ไปยังเนื้อหาดีๆ ในเว็บไซต์ CIMjournal.com เป็นอีกทางเลือกในการเข้าถึงข้อมูลเช่นเดียวกัน Search Index Read online Living Longer with HIV: Saga and Challenges Read online กลยุทธ์ส�ำหรับป้องกันการติดเชื้อ HIV Read online โรคติดเชื้อไวรัสซิกา (Zika virus disease) การดื้อยาต้านเชื้อรา Read online Read online หลักการจัดการโรคติดเชื้อในโรงเรียน และศูนย์เด็กเล็ก Read online โรคเมลิออยด์ (Melioidosis) Read online Pitfalls in the management of sepsis Read online Update Situation of Dengue and Dengue Vaccine in Thailand Read online ความก้าวหน้าของการบ�ำบัดทดแทนไต ในผู้ติดเชื้อ HIV Read online Complex problem solving in a changing world Read online สูตรยาใหม่ในการรักษาวัณโรคดื้อยา หลายขนาน Read online โรคเลปโตสไปโรซิส (Leptospirosis) Read online Infection in ambulatory setting Read online แนวทางการคัดกรอง ตรวจวินิจฉัย และดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรสิส
46 Read online Expert interview อาจารย์ พญ. เพลินจันทร์ เชษฐ์โชติศักดิ์ สาขาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ม.ขอนแก่น Read online Expert interview อาจารย์ นพ. ก�ำธร มาลาธรรม สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ รามาฯ Read online โรคจากเชื้อราที่พบบ่อย Read online Expert interview อาจารย์ นพ. วิทยา ถิฐาพันธ์ ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล Read online Expert interview อาจารย์ พญ. กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล Read online หลักการจัดการโรคติดเชื้อในโรงเรียน และศูนย์เด็กเล็ก Read online Expert interview อาจารย์ นพ. สมเกียรติ วงษ์ทิม อดีตอุปนายกสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย Read online Antibiotics: FAQs about antibiotic treatment Read online โรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในเด็ก อายุ 2 เดือนถึง 5 ปี Read online การใช้ระบบเครื่องมืออัตโนมัติ เพื่อการวินิจฉัยแยกชนิดเชื้อแบคทีเรีย Read online OSA Treatment update Expert interview ผศ. (พิเศษ) พญ. จุรีรัตน์ บวรวัฒนุวงศ์ นายกสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย Expert interview อาจารย์ นพ. จิรวัฒน์ เชี่ยวเฉลิมศรี รองประธานวิชาการ สมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย Expert interview ศ. นพ. ธนา ขอเจริญพร รองประธานฝ่ายวิชาการสมาคมโรคเอดส์ แห่งประเทศไทย Read online Read online Read online
เว็บไซต์ CIMjournal.com เยี่ ยมชมเว็บไซต์ www.cimjournal.com สแกน กรอก E-mail ที่ ใช้รับ E-magazine Home News Conferences & Events Specialties Specialties Journal Online อ่านเนื้อหาเฉพาะสาขาแพทย์ อ่านวารสาร CIM Specialties Cardiovascular & Metabolic Diabetes & Endocrinology Infectious Diseases & Vaccinations Internal medicine Nephrology Neurology OB/GYN & Women’s health Pediatrics Pulmonary Allergy & Immunology Gastroenterology Dermatology Ophthalmology Otolaryngology Orthopedics & Rheumatology นโยบายเกี่ยวกับ CIMjournal บทความล่าสุด คลิก เยี่ยมชมเว็บไซต์ราชวิทยาลัยและ สมาคมแพทย์ฯ คลิก สมัครสมาชิกและรับจดหมายข่าว (เฉพาะแพทย์) คลิก ติดตามงานประชุมวิชาการ สนับสนุนการจัดท�ำ CIMjournal นโยบายรับการสนับสนุน ติดต่อเรา - สนับสนุนการจัดท�ำ E-mail : [email protected] Line : @cimjournal เกี่ยวกับ CIMjournal นโยบายด้านการจัดท�ำต้นฉบับ และลิขสิทธิ์ รับข้อแนะน�ำ แจ้งละเมิดลิขสิทธิ์ ฝากข่าว-ประชาสัมพันธ์ Home News Conferences & Events Specialties รวมสาระส�ำคัญที่แพทย์ทุกสาขาควรรู้ ประกอบด้วย 1) เนื้อหาวิชาการ เช่น บทความจากงานประชุม สรุป Symposium, งานวิจัย, แนวเวชปฏิบัติใหม่ ๆ และ 2) บทสัมภาษณ์เพื่อสร้างแรงบันดาลใจ และให้ข้อคิดดี ๆ เช่น Expert interview, Inspiration, Work life balance 3) เนื้อหาส่งเสริมการประกอบวิชาชีพ เช่น เทคโนโลยีดิจิตอล กฎหมาย ภาษี การบริหารจัดการ ไลฟ์สไตล์ต่าง ๆ 4) เรื่องที่อยู่ในกระแส และ 5) เนื้อหาที่จัดท�ำ เพิ่มเติมจากความต้องการของแพทย์ผู้อ่าน พิ เศษ ทุกๆ 2-4 เดือนจะมีการจัดท�ำ วารสาร CIM สรุปเรื่องส�ำคัญๆ ของแพทย์ แต่ละสาขาในรูปแบบ E-newsletter และ E-magazine ส่งให้ท่านทาง E-mail พร้อมติดตามความเคลื่อนไหวของแพทย์ ทุกสาขาจากหน้าเว็บได้