(จัดหน้า8_12_63)คู่มือการจัดการข้อมูลสารสนเทศโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เขตสุขภาพที่ 7

CHARTTARIKA LOEKDEE 1

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

สารบัญ

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

สารบัญ

แผนการดำเนนิ งานควบคุมโรคไม่ตดิ ตอ่ เรอื้ รัง ประจำปี ............................................................................. 1
กระบวนการดำเนนิ งานควบคุมโรคไมต่ ดิ ตอ่ เร้ือรงั ...................................................................................... 5
ค่มู อื บนั ทึกบรกิ ารโรคไม่ติดต่อเร้ือรังสำหรับสถานบรกิ ารปฐมภูมิ (JHCIS) ...............................................19

• การตง้ั ค่าพนื้ ฐานของ JHCIS ..............................................................................................................19
• แฟม้ มาตรฐาน 43 แฟม้ ที่สำคัญและเกยี่ วข้อง....................................................................................25
• ขัน้ ตอนการบันทึกงานโรคไม่ตดิ ต่อเร้ือรังตามตัวชี้วดั สำคัญ................................................................54
• การสง่ ออก 43 แฟ้มจากโปรแกรม JHCIS..........................................................................................62
คู่มือบันทึกบรกิ ารโรคไมต่ ดิ ตอ่ เรื้อรังสำหรับโปรแกรม HOSxP.................................................................64
• การกำหนดคา่ ที่เกย่ี วข้องงาน NCD....................................................................................................64
• การบนั ทึกขอ้ มลู ในแฟ้มตา่ งๆ ท่ีสำคัญ...............................................................................................71
• การสง่ ออก 50 แฟ้ม ..........................................................................................................................91
การใชง้ านและติดตามตัวชี้วัด ใน HDC (Health Data Center)............................................................ 94
• การเข้าใชง้ านระบบ HDC (Health Data Center)............................................................................94
• การนำเข้าข้อมูล 43 แฟ้ม / การตรวจสอบสถานะการนำเข้าข้อมูลในโปรแกรม HDC .................... 100
• การตรวจผลการนำเขา้ ข้อมลู 43 แฟ้ม (zip file) ............................................................................ 103
• การตรวจสอบคุณภาพข้อมูล 43 แฟ้ม............................................................................................. 104
• การตรวจสอบรายงานในโปรแกรม HDC......................................................................................... 109
การบันทึกข้อมูลการวดั ความดันโลหิตที่บ้าน..........................................................................................119
• Data Correct คืออะไร................................................................................................................... 121

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

• วธิ ีตรวจสอบการนำเขา้ ของแฟ้ม Provider ..................................................................................... 127
• โปรแกรม Data Hunt..................................................................................................................... 131
การใช้ประโยชนข์ ้อมลู ...........................................................................................................................144
• สัดส่วนและอัตราสว่ น ..................................................................................................................... 144
• ชนดิ ของการวดั ............................................................................................................................... 144
• การวัดขนาดของโรค (Measure of frequency)............................................................................ 145
• อตั ราปว่ ย อตั ราตาย ....................................................................................................................... 147
ภาคผนวก..............................................................................................................................................158
• Template ผลลัพธ์ตวั ชวี้ ัดบรกิ าร NCD Clinic Plus ปงี บประมาณ 2564..................................... 159

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

1

แผนการดำเนนิ งานควบคุมโรคไม่ตดิ ตอ่ เรื้อรงั ประจำปี

การดำเนินงานเฝ้าระวังป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ให้เกิดประสิทธิภาพผล และมีประสิทธิภาพ
สูงสุด ผู้รับผิดชอบงานจำเป็นต้องมีการวาแผน และจัดกระบวนงานตามข้ันตอน ตั้งแต่การป้องกันก่อนการเกิด
โรค (Prevention) การคดั กรองตรวจจบั ได้อย่างรวดเรว็ เม่ือมีภาวะของโรค (Early detection) และเมื่อเกิด
โรคแล้วต้องมีกระบวนการดูแลรักษาที่ได้มาตรฐาน (Response) เพื่อชะลอภาวะของโรค รวมถึงป้องกันการเกิด
ภาวะแทรกซ้อน โดยจะต้องอาศยั การมสี ่วนรว่ มของภาคเี ครอื ขา่ ยทเ่ี กยี่ วข้องทุกภาคสว่ น

ประเทศไทยมีพืน้ ที่เป้าหมายการดำเนินงาน ทกุ จังหวัด (ไม่รวมกรงุ เทพมหานคร) ซึ่งเป็นสถานบริการ
สงั กัดสำนกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ จำนวน 896 แห่ง ประกอบด้วย ศนู ยส์ ุขภาพชุมชนเมอื ง โรงพยาบาล
ขนาดใหญ่ (ระดับ A, S, M1) โรงพยาบาลขนาดกลาง (M2, F1) และโรงพยาบาลขนาดเล็ก (F2, F3) โดยมแี นว
ทางการดำเนนิ งานในรูปแบบการพฒั นาคณุ ภาพ NCD Clinic Plus ทัง้ กระบวนการพัฒนาคณุ ภาพ และผลลพั ธ์
ตัวชี้วัดบริการจากสถานบริการสาธารณสขุ ทุกแห่ง ซึ่งสามารถยกระดบั คุณภาพการดำเนินงาน NCD Clinic Plus
ให้ไดม้ าตรฐาน เพ่ือเพิ่มความครอบคลุม การดูแลรักษาผปู้ ่วยโรคไมต่ ิดต่อเร้ือรงั โดยใชก้ ระบวนการพฒั นาคุณภาพ
PMQA ใน 6 องค์ประกอบ ไดแ้ ก่ การกำหนดทิศทางและนโยบาย การเช่อื มโยงของข้อมลู และระบบสารสนเทศ
เพื่อการตัดสนิ ใจและวางแผนการดำเนนิ งานป้องกนั ควบคมุ โรคไม่ตดิ ต่อ การปรับระบบและ กระบวนการบริการ
ระบบสนับสนนุ การจดั การตนเอง ระบบการสนบั สนุนการตดั สนิ ใจ และการจัดบรกิ ารเชอื่ มโยงชุมชน ดว้ ยการ
พัฒนาทีมสหวชิ าชพี ในการดำเนนิ งานปอ้ งกนั ควบคุมโรคไม่ตดิ ต่อเร้ือรงั เน้นการสนบั สนนุ การจดั การตนเองของผู้
มารับบริการโดยใชร้ ปู แบบ 4 Intervention ไดแ้ ก่ Motivation Interview (MI), การวดั ความดนั โลหิตดว้ ยตนเอง
ทบ่ี า้ น (Home Blood Pressure Monitoring : HBPM), Diet for NCDs และThai DPP (Diabetes Prevention
Program) เพ่ือใหเ้ กิดการดำเนินงานร่วมกันใน NCD Clinic และพัฒนาทีมเครือขา่ ยชมุ ชนให้มีส่วนร่วมสนบั สนนุ
การลดเสย่ี งลดโรคไมต่ ิดต่อเร้ือรงั โดยใหช้ มุ ชนเขา้ มามสี ่วนรว่ มในการดำ เนนิ งานส่งเสริมสุขภาพใหเ้ กิดความย่ังยนื
และกำกับ ติดตาม ประเมินผลการดำเนนิ งานป้องกันควบคุมโรคไมต่ ดิ ต่อใน NCD Clinic Plus ร่วมกันในเครือขา่ ย
ระดับพืน้ ท่ี
สำหรับการดำเนินงานเฝ้าระวังป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ในพื้นที่เขตสุขภาพที่ 7 ซึ่งประกอบด้วย 4
จังหวัด คือ ขอนแก่น กาฬสินธุ์ มหาสารคาม และร้อยเอ็ด มีสถานบริการในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวง
สาธารณสุข (โรงพยาบาล 77 แห่ง) และสถานบรกิ ารปฐมภูมิ (โรงพยาบาลสง่ เสริมสุขภาพตำบล 808 แหง่ ) โดย
สถานบริการแต่ละแห่งต้องจัดทำแผนการดำเนินงาน และปฏิบัติงานตามแผนในแต่ละปี ดังตารางที่ 1 และ
แผนงานโรคเรอื้ รงั ประจำปี รายไตรมาสฯ

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

2

ตารางที่ 1 แผนการดำเนินงานควบคมุ โรคไม่ตดิ ตอ่ เรื้อรัง ประจำปงี บ

กจิ กรรม
ต.ค. พ.ย. ธ.ค.

1.ประชมุ ทีม NCD CUP มอบหมายงานและชีแ้ จง
นโยบาย NCD Clinic Plus ปงี บประมาณ
2. อบรมเจ้าหน้าท่ี รพ.สต. และ อสม. ในการใช้แบบ
คดั กรอง และให้ความรเู้ รื่องโรคเบาหวาน ความดัน
โลหิตสงู ไตเรอื้ รัง โรคหลอดเลือดสมอง และหวั ใจ
ขาดเลือด, การบนั ทึกข้อมูล Home BP
3. คัดกรองเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ภาวะซึมเศร้า
โรคหลอดเลือดสมอง และหวั ใจขาดเลอื ด พรอ้ ม
บันทกึ ผลการคัดกรอง
4. กจิ กรรมปรับเปลยี่ นพฤตกิ รรมกลมุ่ เสยี่ งเบาหวาน
ความดันโลหิตสงู และนดั ตดิ ตามเจาะนำ้ ตาลในเลือด
ซ้ำในกลุ่มสงสยั ปว่ ยเบาหวาน และ ติดตามบนั ทกึ
HOME BP
5. กิจกรรมคัดกรองภาว่ะ
แทรกซ้อนทาง ตา ไต เท้า CVD risk ในกล่มุ ผูป้ ว่ ย
โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสงู พร้อมบนั ทึกใน

2

บประมาณ

ระยะเวลาดำเนินการ (ปงี บประมาณ)
ม.ค. ก.พ. ม.ี ค. เม.ย. พ.ค. ม.ิ ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย.

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

3

กจิ กรรม ต.ค. พ.ย. ธ.ค.
โปรแกรม JHCIS, HOSxP

6. กิจกรรมปรับเปลีย่ นพฤตกิ รรมให้กับกลุ่มป่วย
เบาหวานความดนั โลหิตสงู ท่มี ีภาวะแทรกซ้อน เชน่
LDL, CVD Risk สงู เป็นต้น

7. ตดิ ตามประเมินตรวจ Creatinine ซ้ำครงั้ ท่ี 2 ในผู้
เบาหวาน ความดันโลหิตสูงทเี่ ปน็ CKD stage 3-4

8. Conference case ทมี่ ีปัญหาซับซอ้ น

9. นเิ ทศกำกบั ติดตามผลการดำเนินงาน คนื ข้อมลู
(ตดิ ตามตวั ช้ีวดั อย่างน้อยทุกไตรมาส)
10. ปรับปรงุ และพฒั นาแผนเพื่อปดิ GAP

11. แลกเปลีย่ นเรยี นรู้และถอดบทเรียนผลการ
ดำเนินงาน ประกวดนวตั กรรม/CQI (Continuous
Quality Improvement) การดูแลผู้ปว่ ยภายใน
เครอื ข่ายและมอบรางวัล
12. สรปุ ผลการดำเนนิ งาน

3
ระยะเวลาดำเนนิ การ (ปงี บประมาณ)

ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย.

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

4

กิจกรรม
ต.ค. พ.ย. ธ.ค.

13. วางแผนการดำเนนิ งาน NCD Cup ปงี บประมาณ
ต่อไป (ด้านการจดั หาทรพั ยากรตา่ งๆ) และปรบั ปรุง
ฐานข้อมลู Person/
Chronic/Death ใหถ้ กู ต้อง ครบถ้วน เป็นปจั จบุ นั

4
ระยะเวลาดำเนนิ การ (ปงี บประมาณ)

ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย.

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

5

กระบวนการดำเนนิ งานควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอื้ รัง

กระบวนการดำเนินงานป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โดยมีเป้าหมายหลักเพื่อลดอัตราการป่วยและ
อัตราตายด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง รวมถึงลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค ซึ่งครอบคลุมทั้งประเด็นของการป้องกัน
และการรักษา เพ่ือให้เกิดผลลัพธ์ที่มีประสิทธิผลและเกิดประสิทธิภาพ โดยประเมินจากผลลัพธ์จากการติดตาม
กำกับด้วยตัวชี้วัดของหน่วยงานผู้ให้บริการ ซึ่งนอกจากจะต้องดำเนินงานตามแผนการดำเนินงานควบคุมโรคไม่
ติดต่อเรื้อรังแล้ว การปฏิบัติตามกระบวนการดำเนินงาน จะช่วยให้บุคคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข
สามารถวางแผนติดตามกลุ่มปกติ กลุ่มสงสัยป่วย กลุ่มป่วย อันจะส่งผลต่อการลดอัตราป่วยรายใหม่ ลด
ภาวะแทรกซ้อน และการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โดยในคู่มือนี้ จะยกตัวอย่างเพื่อแสดง
กระบวนการดำเนินงานควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังตามตัวชี้วัดการดำเนินงาน NCD Clinic Plus ปีงบประมาณ
2563 ตั้งแต่เริ่มต้นจนเสร็จสิ้นกระบวนการ ปัญหาที่พบบ่อย เพื่อให้ผู้รับผิดชอบงานดำเนินการได้อย่างถูกต้ อง
ครบถ้วนตามกระบวนงาน พร้อมทั้งสามารถแก้ไขปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้นได้ โดยกระบวนการการดำเนินงานตาม
NCD Clinic Plus ปีงบประมาณ 2563 เป็นเพียงส่วนหนึ่งของกระบวนการดำเนินงานควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
ผู้ใช้งานคู่มือนี้สามารถนำไปประยุกต์หรือเป็นตัวอย่างในกระบวน การดำเนินงานควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังด้าน
อื่นๆ ได้

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

6 ปญั หาและอปุ สรรค

ตวั ช้ีวัดที่ 1 ร้อยละการตรวจตดิ ตามกล่มุ สงสัยป่วยโรคเบาหวาน ไม่ตรวจสอบฐานข้อมูลประชากร
Type area 1,3
ประชากรอายุ 35 ปีขน้ึ ไป
ทยี่ ังไม่ปว่ ยเปน็ โรคเบาหวาน LAB Test

ตรวจวัดระดับ Fasting Plasma Glucose (FPG) คียร์ หสั LAB ผดิ พลาด
หรือ Fasting Capillary Blood Glucose จาก
ปัญหา
ปลายนว้ิ –การบันทกึ ตดิ ตามล่าช้า
- ไมเ่ ข้าไปตรวจสอบ
บันทึกการคดั กรองในโปรแกรม กลุ่มเปา้ หมายติดตามจาก
JHCIS หรอื HOSxP data exchange

กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ สงสัยปว่ ย
FPG < 100 mg/dl FPG 100 - 125 mg/dl FPG ≥ 126 mg/dl

กลุม่ ปกติ กล่มุ เส่ยี ง (IFG,IGT) กลุ่มสงสยั ป่วย
FPG < 100 mg/dl -ปรับพฤตกิ รรม (3 อ. 2 ส.) FPG ≥ 126 mg/dl
-วัดระดบั FPG ซ้ำ ทกุ 3 ด.
ติดตามทุก 1 ปี ส่งพบแพทย์
ตดิ ตามตรวจยนื ยนั โดย FPG วนิ ิจฉยั เป็นเบาหวาน
ภายใน 3 – 6 เดือน ข้นึ ทะเบียนในแฟม้
(ปงี บประมาณ)
Chronic

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

7

ตวั ชว้ี ดั ที่ 2 อัตราผปู้ ่วยเบาหวานท่ีได้รับการตรวจไขมัน LDL และมีคา่ LDL < 100 mg/dl

ผู้ปว่ ยเบาหวานท้งั หมดในเขตรบั ผดิ ชอบ ปัญหาและอุปสรรค
(แฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD,CHRONIC)
1. หนว่ ยบริการท่ไี ม่ไดม้ ีตรวจสอบข้อมูล
ฐานประชากรผปู้ ่วยเบาหวานให้ชัดเจน
ทำใหเ้ ปา้ หมายสงู กวา่ ความจรงิ

ผ้ปู ว่ ยเบาหวานทกุ รายตอ้ งได้รบั การตรวจเลอื ดประจำปี กำหนด 1. ผ้ปู ว่ ยที่รับยาท่ี รพ.สต. อาจไมไ่ ดม้ กี ารสง่
LAB ไดแ้ ก่ FBS, HbA1C, Cr, eGFR, Lipid (Total ผปู้ ่วยเข้ามารับการตรวจเลือดประจำปที ่ี รพ.
2. ผู้ป่วยบางรายไมอ่ ยใู่ นพ้ืนที่ อาจเดินทาง
cholesterol, Triglyceride, HDL และ LDL), Urine albumin ไปต่างจังหวดั ในช่วงการตรวจเลอื ดประจำปี
3. ในบางพื้นที่อาจไม่ได้มกี ารกำหนดรปู แบบ
ผล LDL > 100 ผล LDL < 100 การเจาะเลอื ดประจำปที ี่ชัดเจน หรอื
ไม่ผ่านเกณฑ์ช้วี ัด ผา่ นเกณฑช์ วี้ ัด เหมาะสมกับบรบิ ทของพ้นื ที่

- ปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรม ด้าน นดั ตรวจติดตาม 1. การ mapping รหสั LAB ทผ่ี ิดพลาดทำ
อาหาร การออกกำลงั กาย บุหรี่ Lipid ให้ผลงานไมถ่ ูกส่งออก
สรุ า ทุก 1 ปี 2. กรณเี ปน็ ผ้ปู ว่ ย ใน/นอก ถา้ ตรวจเลอื ด
- พิจารณาเรม่ิ ยา Simvastatin แลว้ ขอ้ มลู ผลตรวจไมถ่ ูกสง่ ออก HDC บาง
หนว่ ยบริการ อาจเขา้ ใจวา่ ผู้ป่วยตรวจเลอื ด
แล้ว จงึ ไมส่ ง่ ตรวจอกี

- ตรวจ LDL ซ้ำ หลงั จาก ผา่ นเกณฑช์ ี้วดั
การปรับเปล่ยี นพฤตกิ รรม

ครบ 6 เดือน

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

8

ตัวชวี้ ดั ที่ 3 รอ้ ยละผู้ปว่ ยโรคเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี ประเดน็ ปัญหาที่พบ

ผ้ปู ว่ ยเบาหวานในเขตรบั ผิดชอบ - ไม่มกี ารตรวจสอบ
1. รหัส E10-E14 ทีข่ น้ึ ทะเบียน Type area 1, 3 สถานะการจำหน่ายให้เปน็
2. รหัส E10-E14 ท่วี ินจิ ฉยั OPD/IPD Type area 1, 3 ปจั จุบัน
- ข้อมลู ผลตรวจจาก HOSxP
ผปู้ ่วยทีค่ วบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้ส่งปรึกษาทีมสห ไม่ถูกนำไปประมวลผลใน HDC
วชิ าชีพตามปญั หา, ส่งพน้ื ทปี่ รับเปลยี่ นพฤติกรรมในชุมชน

บนั ทกึ ข้อมูล Visit มาตามนดั ผู้ป่วย Type area 1, 3 ปว่ ยใน
คลินิกเบาหวานส่งเจาะ HbA1c ท่ี เขตรบั ผดิ ชอบ เจาะเลือดมาจากท่ี
โรงพยาบาล และส่งข้อมูลผล อน่ื
HbA1c ออก 43 แฟ้ม ให้นำผลเลอื ดมาบนั ทึก (เพ่อื

ไม่มโี รคร่วม มีโรคร่วมกบั รหสั ดังตอ่ ไปน้ี
หวั ใจขาดเลอื ด รหัส I20-I25
หัวใจล้มเหลว รหสั I50
หลอดเลือดสมอง รหสั I60-I69
ไตเรือ้ รัง รหสั N18.4-N18.5
ลมชกั รหสั G40-G41

HbA1c <7 HbA1c ≥7 HbA1c ≥8 HbA1c<8

 ปรบั พฤตกิ รรม (3 อ. 2 ส.)
 จดั กิจกรรม 4 Intervention เชน่ Motivational Interviewing, Diet for NCD, Thai DPP และ Home
Blood Pressure Monitoring
 ตรวจ HbA1c ซำ้ ทุก 3-6 เดอื น

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

9

ตัวชว้ี ัดท่ี 4 ร้อยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานท่ีมคี วามดนั โลหิตควบคมุ ไดต้ ามเกณฑ์

ผูป้ ่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบ ประเด็นปัญหาที่พบ
1. รหสั E10-E14ทีข่ น้ึ ทะเบยี น Type area 1, 3
2. รหสั E10-E14 ที่วินจิ ฉยั OPD/IPD Type area 1, 3 Data exchange ผู้ป่วยที่
ยังไม่ไดข้ ้นึ ทะเบยี น
บันทึกขอ้ มลู Visit มาตามนดั คลนิ กิ เบาหวาน แนะนำใหผ้ ปู้ ว่ ยรับประทานยาความดนั โลหิต (1) เพ่ือข้นึ ทะเบยี น
ทันทีหลงั เจาะเลือด และกอ่ นพยาบาลวดั ความดนั ดันโลหติ ประมาณ30นาที (2) เคลียรฐ์ านข้อมลู ให้
ถกู ต้อง เป็นปจั จุบัน
1. DM HT ทอ่ี ายุ < 60 ปี ไม่มี (CKD) DM HT ทมี่ ีอายุ ≥ 60 ปี ไม่มี  วินจิ ฉยั ผิดพลาดจาก
2. DM HTทุกคนที่มี CKD ระยะ 1-4 CKD คนไข้ทีม่ า OPD ด้วย
เปา้ หมาย BP < 140/90 mmHg อาการอ่นื ๆ
เป้าหมาย BP < 130/80 mmHg  ตรวจสอบการกินยา
ความดนั ฯ (ก่อนวัดBP 30
BP ≥130/80 BP <130/80 BP ≥140/90 BP < 140/90 -60 นาท)ี
mmHg mmHg mmHg mmHg  นง่ั พกั 15-30 นาที
 HDC ตรวจจับผลการวัด

BP คร้ังแรก ทวี่ ัดจาก
แหล่งอื่น ๆ

-สอบถามการรบั ประทาน -สอบถามการรับประทานยา
ยาลดความดนั โลหติ ลดความดันโลหิต
-ใหผ้ ้ปู ่วยน่งั พัก -ใหผ้ ปู้ ่วยนงั่ พกั
-วัดความดนั โลหิตซำ้ อยา่ ง -วัดความดนั โลหิตซำ้ อยา่ ง
น้อย 2 รอบ นอ้ ย 2 รอบ
-ใหค้ ำแนะนำ 3 อ 2ส -ให้คำแนะนำ 3 อ 2ส

บันทึกผลการวดั BP ครงั้ ล่าสุด ใน HOSxP บนั ทึกผลการวัด BP คร้ังล่าสุด
หรือ JHCIS ใน HOSxP หรอื JHCIS

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

10

ตัวช้วี ดั ท่ี 5 ร้อยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานท่มี ภี าวะอว้ น[BMI >= 25 กก./ตร.ม.] ลดลงจาก
ปีงบประมาณท่ผี า่ นมา

เคลียรฐ์ านขอ้ มูล ปัญหา อปุ สรรค
PERSON/CHRONIC/DEATH/TYPE AREA
ขอ้ มลู ท่ีไมส่ ามารถเคลยี ร์ออกไดต้ าม
ผปู้ ่วยเบาหวาน (รหัส E10 – E14) จรงิ จะเปน็ เปา้ หมายในการทำงานใน
อาศัยอยูใ่ นพ้ืนที่ (Type area = 1,3) ปงี บประมาณน้ี

Visit ทค่ี ลนิ กิ โรคเรอื้ รัง (CHRONICFU) เง่อื นไขการประมวลผล visit
ตามนดั คลินกิ โรคเรื้อรงั

ช่งั นำ้ หนกั (กิโลกรมั ) ผู้ปว่ ยต้องชงั่ น้ำหนกั วดั ส่วนสงู
วัดส่วนสูง (เซนติเมตร) ทุกครง้ั ที่มารับบริการ

คำนวณเป็นค่า BMI โดยใชส้ ตู ร นำ้ หนกั เมอ่ื บันทึกน้ำหนกั ส่วนสงู ให้ถูกต้อง
(กิโลกรมั ) หารด้วยส่วนสงู (เมตร2) ระบบฯ จะคำนวณ BMI ให้

บันทึกในระบบ HOSxP /JHCIS ตัวชี้วดั นีไ้ ม่มี Data Exchange
กระบวนการดูแลจึงต้องให้กิจกรรม
เพอื่ ควบคุม BMI ในแต่ละ Visit และ
มคี วามต่อเน่อื งร่วมกับคลินิก DPAC

HDC ประมวลผล

A = จำนวนผ้ปู ว่ ยเบาหวานในเขตรบั ผดิ ชอบท่ีมภี าวะอ้วน
(BMI ≥25 กก./ตร.ม) ในปีท่ีผา่ นมา

B = จำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผดิ ชอบที่มภี าวะอ้วน
(BMI ≥25 กก./ตร.ม) คร้ังลา่ สุดในปงี บประมาณน้ี

สูตรคำนวณ [(B-A)/B]X100

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

11

ตวั ชี้วดั ที่ 6 รอ้ ยละของการเกิดภาวะแทรกซอ้ นเฉยี บพลันในผู้ปว่ ยเบาหวาน

เคลยี ร์ฐานข้อมูล ปัญหา อปุ สรรค
PERSON/CHRONIC/DEATH/TYPE AREA
ข้อมลู ท่ีไมส่ ามารถเคลียรอ์ อกได้
ผู้ปว่ ยเบาหวาน (รหัส E10 – E14) ตามจริง จะเปน็ เป้าหมายในการ
อาศยั อยู่ในพน้ื ท่ี (Type area = 1,3) ทำงานในปีงบประมาณน้ี

เขา้ รับการรักษาที่ OPD/IPD/CHRONIC ข้อควรระวังในการใหร้ หัส ICD 10
ผทู้ ไ่ี ม่ไดเ้ ป็นเบาหวานแต่มาดว้ ย
เจาะ LAB อาการทางคลนิ ิก อาการเหน่ือย กนิ ไดน้ ้อย เช่น
ภาวะนำ้ ตาลในเลือดต่ำจนระดับความรสู้ ึกผิดปกติ ผสู้ ูงอายุ ผ้ปู ่วยเร้อื รังด้วยโรคอืน่
(Conscious Change) หรือสัญญาณชีพผิดปกติ ผดู้ ม่ื สรุ าเรอ้ื รัง
ภาวะนำ้ ตาลในเลอื ดสงู ท่ีจัดอยู่ในกลุ่ม DKA ผู้ป่วยเบาหวานทไี่ มเ่ ข้าเกณฑ์
(Diabetic ketoacidosis) และ Hyperosmolar วนิ ิจฉัยวา่ เป็นนำ้ ตาลในเลือดตำ่
Coma ตาม Whipple's Triad

แพทยใ์ หร้ หัส ICD 10 E16.0, E16.1, E16.2, - ข้อมูล Data exchange เพ่อื
E10.0 E11.0 E12.0 E13.0 E14.0 ตรวจสอบความถูกตอ้ งของการให้
รหัส ICD 10 รว่ มกันทบทวนกบั
HDC ประมวลผล ทมี ผ้ดู ูแลท้ังทางคลนิ ิก และระบบ
A = จำนวนผู้ปว่ ยเบาหวานในเขตรับผดิ ชอบทเี่ ขา้ รบั ขอ้ มลู
บรกิ ารด้วยภาวะนำ้ ตาลต่ำ/สูงทั้งหมด
B = จำนวนผปู้ ่วยเบาหวานในเขตรบั ผดิ ชอบ
สตู รคำนวณ (A/B) X 100

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

12 ประเด็นปญั หาท่ีพบ

ตัวชว้ี ดั ท่ี 7 รอ้ ยละของผปู้ ่วยเบาหวานรายใหม่ลดลง 1.เคลียฐานขอ้ มูลประชากร 35
ข้ึนไป ใหถ้ ูกต้อง ครบถ้วน และ
ประชากรอายุ 35 ปขี ้นึ ไป ทีย่ ังไม่ได้รบั เป็นปจั จบุ นั
การวนิ ิจฉยั ป่วยโรคเบาหวาน
2. การบันทึก ผลการคัดรอง/
ตรวจวัดระดับ Fasting Plasma ตรวจวดั ระดับ Fasting Capillary ค้นหากลุ่มเสีย่ ง กลุ่มสงสัยปว่ ย
Glucose (FPG) Blood Glucose จากปลายน้วิ
3. การขน้ึ ทะเบียนผปู้ ่วยรายใหม่
ระดับ FPG ระดบั FPG ระดบั FPG ไมเ่ ป็นปัจจุบนั
≥70 - <100 มก./ดล. ≥100 - 125 มก./ดล. ≥126 มก./ดล.
(กล่มุ สงสัยปว่ ย)
กล่มุ ปกติ (วนิ ิจฉยั IFG)
ตรวจยืนยนั โดย FPG
ตรวจสขุ ภาพ ปรบั เปลยี่ นพฤติกรรม ซำ้ ในวันอนื่ เพือ่ ยนื ยนั
ประจำปีทุกปี 3 - 6 เดือน.
อีกครั้ง
ส่งตรวจ FPG
ซ้ำที่ รพ.

ระดับ FPG ระดบั FPG ระดบั FPG
≥70 - <100 มก./ดล. ≥100 - 125 มก./ดล. ≥126 มก./ดล.

สง่ พบแพทย์
วินจิ ฉยั เปน็ เบาหวาน
ข้ึนทะเบยี นในแฟม้ Chronic

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

13 ปัญหาท่ีพบ

ตวั ชวี้ ดั ที่ 8 การตรวจตดิ ตามกลมุ่ สงสัยปว่ ยความดันโลหติ สงู 1. Type area 1 ,3 ไม่
ชดั เจน
ประชากรอายุ 35 ปขี ึ้นไป 2. ไม่ทราบกลุ่มเป้าหมาย
ทยี่ ังไมป่ ว่ ยเปน็ โรคความดันโลหติ สงู เนอื่ งจากไม่มกี ารตรวจสอบ
ข้อมลู จาก Data Exchange
ตรวจวัดความดนั โลหติ ดงั น้นั ควรมีการตรวจสอบ
หลังการบันทึกขอ้ มูลคัดกรอง
บนั ทกึ การคัดกรองในโปรแกรม เพ่ือทราบกลมุ่ เป้าหมาย
JHCIS หรือ HOSxP
3. การบันทกึ ข้อมลู คัดกรอง
กลุ่มปกติ กล่มุ เสยี่ ง กลุ่มสงสยั ป่วย กลมุ่ ป่วย มคี วามผิดพลาดทำให้
SBP<130mm.Hg. SBP 130 - 139 SBP 149 - 179 SBP ≥ 180 กลุม่ เปา้ หมายไม่ถกู ต้อง
และ/หรอื mm.Hg. และ/ mm.Hg. และ/หรอื mm.Hg. และ/หรอื
DBP <80 mm.Hg. หรอื DBP 90 – 109 DBP≥110 mm.Hg. 4. การติดตาม Home BP
DBP 80 – 89 mm.Hg. ยงั ไมค่ รบ 7 วัน แลว้ นำมา
mm.Hg. บนั ทึกผลก่อน หรือ เกนิ 120
วัน ทำใหร้ ะบบไม่

นัด 1 ปี ปรับเปล่ยี น ตดิ ตาม Home BP Refer รพ. ทนั ที
พฤติกรรม3 อ. 2 ส. สง่ ผลภายใน 8 วนั บนั ทึกผล เพอ่ื พบแพทย์
ตรวจคดั กรองทุก ภายใน 120 วนั หลังการคดั กรอง และวินิจฉยั
3-6 เดอื น (NCD Screen)
ปรบั เปล่ียนพฤติกรรม 3 อ. 2 ส.

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

14

ตัวช้ีวดั ที่ 9 ร้อยละผู้ปว่ ยโรคความดันโลหติ สงู ทคี่ วบคมุ ความดนั โลหิตได้ดี

เคลียรฐ์ านข้อมูล ปญั หา อปุ สรรค
PERSON/CHRONIC/DEATH/TYPE AREA
ผู้ปว่ ยความดันโลหิตสูงทง้ั หมด (Type area 1,3) ขอ้ มลู ทไ่ี มส่ ามารถเคลียรอ์ อกไดต้ าม
จริง จะเปน็ เปา้ หมายในการทำงานใน
ท้ังโรคหลกั และโรครว่ ม (รหัส I10-I15) ปีงบประมาณน้ี

Visit ท่คี ลินิกโรคเรื้อรงั ส่งผปู้ ว่ ยเข้ารับบรกิ ารให้ถูกตอ้ ง “มา
ตามนัดคลินกิ โรคเร้ือรัง”
ตรวจสอบเม็ดยา จำนวนยาเหลอื วิธีการกนิ ยา
การปฏบิ ัติตวั อาการผิดปกติทางคลนิ กิ เพอื่ เปน็ ข้อมูลในการปรบั ยา และ
ควบคมุ ระดับความดนั โลหิตให้อยู่
วัดความดันโลหติ ท่ถี ูกวิธี ในเกณฑท์ ี่ควบคุมได้

เพือ่ ใหไ้ ด้คา่ ความดันทีด่ ีท่สี ุดกอ่ น
การบนั ทึกลงในระบบฯ

BP <140/90 mm.Hg. BP ≥140/90 mm.Hg. ขอ้ มลู Data exchange เพอ่ื
ปรอท ปรอท ตรวจสอบความถูกต้องของการ
บันทกึ
สอบถามการรบั ประทานยาลดความดนั โลหิต ร่วมกันทบทวนกับทมี ผู้ดแู ลทั้ง
-ใหผ้ ู้ปว่ ยน่ังพกั ทางคลนิ ิกเพ่ือเปน็ ข้อมูลในการ
-วดั ความดนั โลหิตซ้ำอยา่ งนอ้ ย 2 รอบ
-ให้คำแนะนำ 3 อ 2ส

บนั ทกึ ในระบบ HOSxP/JHCIS

A = จำนวนผู้ปว่ ยโรคความดันโลหติ สงู ในเขตรับผดิ ชอบ ท่ีมรี ะดบั ความดันโลหิตครั้งสดุ ท้ายในปงี บประมาณควบคมุ ไดด้ ี
B = จำนวนผปู้ ว่ ยความดนั โลหติ สงู ในเขตรบั ผดิ ชอบ สตู รคำนวณ (A/B) X 100
เกณฑเ์ ปา้ หมาย มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 60

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

15

ตวั ชี้วดั 10 รอ้ ยละของผปู้ ่วยเบาหวาน และ/หรือความดนั โลหติ สงู ทไ่ี ด้รบั การค้นหาและคดั กรอง
โรคไตเรือ้ รงั

กลมุ่ เปา้ หมาย ผูป้ ่วย DM และ/หรอื ผปู้ ่วย HT ท่ีไมเ่ คย ประเดน็ ปญั หา
ผปู้ ว่ ย DM ได้รบั การวินจิ ฉยั ว่าเป็นโรคไตเรอ้ื รงั 1. กลุ่มเปา้ หมายไม่ใชผ่ ปู้ ่วย
เบาหวาน/ความดันโลหิตสูงจรงิ
ผู้ปว่ ย HT ดงั นั้น ควรมีการเคลียฐานข้อมูลผู้ปว่ ย
ให้ถกู ต้อง ครบถว้ นและเปน็ ปัจจบุ นั

1 ตรวจ urine protein อาจตรวจดว้ ยวธิ ใี ดวธิ ี serum creatinine 2. กลุ่มเปา้ หมายทเ่ี ปน็ ผู้ปว่ ย
หนง่ึ ดังนี้ อย่างน้อย 1 ครงั้ เบาหวานมกั ได้รับการตรวจ serum
(1) urine albumin-to-creatinine ratio (ACR) ในปงี บประมาณ creatinine แตข่ าดการบันทึกผลการ
รหสั 0440206; ตรวจ urine protein หรอื ผปู้ ว่ ย
(2) urine protein-to-creatinine ratio eGFR < 30 ความดันโลหติ สูงได้รบั การตรวจ
(UPCR) รหสั 17 หรอื 0440205; urine protein แต่ไม่ไดต้ รวจ serum
(3) micro albuminuria creatinine เนอ่ื งจากยังไม่ได้รับการ
รหัส 12 หรือ 0440204 ตรวจจรงิ ท้ัง urine protein และ
(4) macro albuminuria serum creatinine หรือตรวจแลว้
แต่สง่ ออก Map LAB ไม่ถกู ต้อง
eGFR≥ 60 eGFR 30 - 59
ตรวจซำ้ 3 - 6 เดือน ตรวจซ้ำ 3 เดอื น
ร่วมกับ
Protein/Co-morbid

Negative Positive

คดั กรองซ้ำทุกปี ตรวจซำ้ 6 เดือน

Positive

พบแพทย์ เพ่ือพจิ ารณาวนิ ิจฉัย CKD

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

16

ตวั ช้วี ดั ท่ี 11 รอ้ ยละของผ้ปู ่วยเบาหวาน และ/หรอื ความดันโลหิตสูงทมี่ ี CVD Risk ≥ 20%
หลงั ไดร้ ับการปรบั เปลีย่ นความเส่ียงแลว้ มี CVD Risk

คัดกรอง CVD risk ผปู้ ่วยโรคเบาหวาน/ความดนั โลหติ สูง อายุ 35-60 ปี ปัญหาอุปสรรค
ในเขตรับผดิ ชอบ ในช่วงไตรมาส 1, 2โดยใช้โปรแกรม Thai CVD Risk และจดั กลมุ่ ผปู้ ว่ ยตามความเสยี่ ง
1.พนื้ ที่ไม่เข้าดรู ายชือ่ จาก
กลุม่ เสย่ี งปานกลาง กลุ่มเสีย่ งสูง กลุม่ เส่ียงสูงมาก Data Exchange ทำให้
Risk < 20 % Risk 20 - < 30 % Risk ≥ 30 % ไม่ทราเปา้ หมายท่จี ะนำมา
ปรับเปลย่ี นพฤตกิ รรม
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแบบเขม้ ขน้ ทโ่ี รงพยาบาลหรอื รพสต. ดงั น้ี 2. หลงั การจัดการ
1. ให้ขอ้ มูลปจั จัยเส่ียง และอาการเตือนของโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด ปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม
2. ตดิ แถบสีเตือนฉนั ทสี่ มดุ ประจำตัวผู้ป่วยเพือ่ สอ่ื สารคะแนนความเสี่ยง กลมุ่ เสย่ี งสงู ตดิ สีเหลือง พืน้ ที่ไม่ไดเ้ ขา้ ดรู ายชอื่ จาก
กล่มุ เส่ยี งสงู มากตดิ สีแดง Data Exchange อีก ว่า
3. แนะนำการปรับเปล่ียนพฤตกิ รรมตามความเสี่ยงและ บันทึกการใหค้ ำแนะนำในสมดุ ประจำตวั ผู้ป่วย ค่าคะแนนความเสีย่ งของ
และแจ้งเตอื นรายช่ือกลมุ่ เสย่ี งผ่านระบบ Line Notify เพ่อื ให้ทมี เยยี่ มบ้านดำเนนิ การเยย่ี มบ้าน และ ผปู้ ่วยลดลงหรอื ไมอ่ ย่างไร
mapping บา้ นกลมุ่ เสย่ี งใหท้ ีมกชู้ พี ตำบลทราบ 3.บางพน้ื ท่ยี งั ไมไ่ ด้มกี าร
4. ดำเนินการเยย่ี มบ้านและบันทกึ ผลการเยยี่ ม แจกแผ่นใหค้ วามรอู้ าการเตือนอาการโรคหลอดเลือด กำหนดรปู แบบการ
สมองและเบอร์โทรฉุกเฉินตดิ ที่บา้ นผปู้ ว่ ย กลุม่ เสย่ี งสูงเย่ียมทกุ 3 เดือน กลุม่ เสีย่ งสงู มากเยยี่ มทกุ เดือน ปรับเปลยี่ นพฤติกรรมของ
5. มรี ะบบการนเิ ทศตดิ ตามประเมนิ ผลการดำเนนิ งานของผู้จดั การรายกรณเี บาหวานความดันโลหติ สูง เครอื ขา่ ย
หรือทีมพีเ่ ลยี้ ง การนเิ ทศตดิ ตามทกุ วันผา่ นทางการแจง้ เตือนในไลนก์ ลุ่ม

ตดิ ตามประเมิน CVD Risk ในช่วงไตรมาส 3, 4 (หา่ งกนั อย่างนอ้ ย 90 วนั ) คีย์ขอ้ มลู สง่ HDC

CVD Risk < 20 % CVD Risk ≥ 20 %

ประเมินซำ้ ทุก6เดอื น - 1ปี 1. สง่ พบแพทย์ เพื่อใหค้ ำแนะนำ/ใหย้ าตามความเหมาะสม
2. ใหค้ ำปรึกษาปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรมสขุ ภาพและการจดั การตนเอง
อย่างเข้มข้นโดยพยาบาลผู้จัดการรายกรณี
3. ตดิ ตามเย่ยี มบา้ นแบบเข้มข้นเพือ่ ประเมินปัจจัยเสี่ยง/การ
ปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม โดยเจา้ หนา้ ที่ รพสต.และ อสม. ทกุ 1-3 เดือน
5. คยี ข์ ้อมลู ผลการเยย่ี มทุกครั้ง สง่ HDC

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

17

การประเมนิ โอกาสเสี่ยงตอ่ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ดในผู้ป่วยเบาหวานและความดนั โลหิตสูง

ผู้ปว่ ยเบาหวาน ความดันโลหิตสงู

ประเมินความเสีย่ งตามแบบประเมิน Thai CVD

กลมุ่ เสยี่ งปานกลาง กลมุ่ เส่ยี งสูง กลุม่ เส่ยี งสงู มาก
Risk < 20 % Risk 20 - < 30 % Risk ≥ 30 %

1.ใหข้ อ้ มลู ปัจจยั เสยี่ ง และอาการเตือนของโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด
2.ประเมินโอกาสเสีย่ งตาม Check Life’s Simple 7 ได้แก่ คา่ 1) ค่า BP ครง้ั สุดทา้ ย 2)ค่าไขมนั ในเส้นเลอื ดคร้งั สดุ ทา้ ย 3)คา่ FPG ครั้งสดุ ท้าย 4) การสูบบหุ ร่ี
5) น้ำหนกั /BMI / รอบเอว(นวิ้ )
6)การออกกำลังกาย 7)การรับประทานอาหาร ที่ http://med.mahidol.ac.th/cvmc/th/event/thaiCVriskscore
หมายเหตุ : ข้อมูลประเมินผลความเสีย่ งสามารถออก OPD card ในระบบ HosXP ได้ (จากการพฒั นาโปรแกรม ChronicKLS โดย คณุ วชิ ยั ผิวเงิน)

1.ใหค้ ำปรึกษาปรับเปลย่ี น 1.ใหค้ ำปรึกษาปรบั เปล่ียนพฤตกิ รรมสุขภาพ 1.ส่งพบแพทยเ์ พ่อื ใหค้ ำแนะนำ/ใหย้ าตามความเหมาะสม

พฤติกรรมสุขภาพและการจัดการ และการจดั การตนเองอยา่ งเข้มข้น 2.บันทกึ ในประวัติผู้ป่วย

ตนเอง 2.บันทึกในประวตั ิผปู้ ว่ ย 3.ให้คำปรกึ ษาปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพและการ

2.บันทึกในประวัตผิ ้ปู ว่ ย 3.ติดตามประเมนิ ปจั จัยเส่ียง/การปรับเปลีย่ น จัดการตนเองอย่างเขม้ ขน้ และรีบด่วน

3.ติดตามประเมินปจั จยั เสีย่ ง/การ พฤติกรรม 3-6 เดอื น 4.ตดิ ตามประเมนิ ปัจจัยเสยี่ ง/การปรบั เปลีย่ นพฤตกิ รรม 1-

ปรบั เปลยี่ นพฤติกรรม 6-12 เดือน 4.ให้ยาตามขอ้ บ่งชี้ 3 เดือน

4.ให้ยาตามขอ้ บง่ ช้ี 5.ติดตามประเมนิ โอกาสเสยี่ งต่อการเกดิ 5.ใหย้ าตามขอ้ บ่งชี้

5.ตดิ ตามประเมินโอกาสเส่ียงต่อการ โรคหัวใจและหลอดเลือดทุก 6-12 เดอื น 6.ตดิ ตามประเมินโอกาสเส่ยี งต่อการเกดิ โรคหัวใจและ

เกดิ โรคหัวใจและหลอดเลอื ดทกุ ปี 6.แจกเอกสารทีบ่ อกอาการเตอื นภยั และเบอร์ หลอดเลือดทกุ 3-6 เดอื น

โทรฉุกเฉนิ 1669 7.แจกเอกสารท่บี อกอาการเตือนภัย และเบอรโ์ ทรฉุกเฉนิ

1669

ตดิ ตามประเมนิ 3-6 เดอื น ให้ CVD Risk < 20 % 8.ส่งรายชื่อใหศ้ ูนย์ฉุกเฉินเพ่อื ขึน้ ทะเบยี นกลุ่มเส่ยี งตอ่ การ

เกดิ โรคหัวใจและหลอดเลือด

ข้อแนะนำในการปรบั พฤติกรรมสุขภาพเพือ่ ปอ้ งกนั การเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือดหลงั การประเมินโอกาสเสีย่ ง

การหยุดสูบบุหรี่ หยุดสูบบุหรี่หรือไม่เริ่มสูบ (รวมทั้งยาสูบในรูปแบบอืน่ ) และไม่สูดดมควันบุหรี่เป็นประจำในรายที่ให้คำปรึกษาแล้วไม่

ได้ผลอาจพจิ ารณาให้ nicotine replacement และ/หรือยาnortriptyline หรือ

1.ให้คำปรึกษาปรับเปล่ียนพฤติกรรมสุขภาพและการจดั การตนเอง

2.บนั ทกึ ในประวตั ิผ้ปู ว่ ย

3.ตดิ ตามประเมนิ ปัจจยั เสีย่ ง/การปรบั เปล่ียนพฤตกิ รรม 6-12 เดือน

4.ให้ยาตามข้อบ่งชี้

5.ตดิ ตามประเมินโอกาสเสย่ี งต่อการเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ดทกุ ปี

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

18

ตวั ช้ีวัด 12 ร้อยละของผปู้ ่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสงู ทเ่ี ปน็ CKD 3-4
ชะลอการลดลงของ eGFR ไดต้ ามเป้าหมาย

กลุม่ เปา้ หมาย ผปู้ ว่ ย DM และ/หรือ HT ที่เป็น CKD 3-4 ประเดน็ ปญั หา

มผี ลการตรวจ serum ครั้งท่ี 1 ไม่มผี ลการตรวจ Creatinine 1. กลมุ่ เป้าหมายไม่ไดก้ าร
creatinine ยอ้ นหลงั ครั้งที่ 2 ยอ้ นหลงั ในปงี บประมาณท่ี ทบทวนระยะของโรค เช่น
ในปีงบประมาณทผ่ี ่านมา ผา่ นมา eGFR = 7.13 แตไ่ ด้รับการ
หา่ งกันอย่างนอ้ ย 3 เดือน วนิ ิจฉยั เป็น N183 ดงั นั้น ควรมี
ครั้งท่ี 1 การเคลียฐานข้อมลู การวินจิ ฉัย
ตรวจ serum creatinine ตรวจ serum creatinine ระยะของโรคใหถ้ ูกตอ้ ง
ครบถ้วนและเปน็ ปจั จบุ นั
หา่ งกนั อย่างนอ้ ย 3 เดือน 2. กล่มุ เป้าหมายไมไ่ ด้รับการ
คร้งั ท่ี 2 ตรวจ Creatinine ไมค่ รบ 2
คร้ัง จึงไม่ไดร้ ับการประมวลผล
ตรวจ serum creatinine ควรไดร้ ับการตรวจอยา่ งน้อย 2
คร้ังขน้ึ ไป โดยพจิ ารณาค่าของ
ประมวลผลลพั ธ์การชะลอลดลงของ eGFR eGFR ตงั้ แต่ยอ้ นหลัง 1
ปีงบประมาณ
มีค่าเฉลี่ยการเปลีย่ นแปลง < 5 มีค่าเฉลย่ี การเปลี่ยนแปลง > 5 3. กลมุ่ เปา้ หมายได้รบั การ
ตรวจ Creatinine หา่ งกนั น้อย
กว่า 3 เดอื น จงึ ไม่ไดร้ บั การ
ประมวลผล
4. การ map รหสั LAB ไม่
ถกู ต้อง

ผ่านเกณฑ์เป้าหมาย ไมผ่ ่านเกณฑเ์ ป้าหมาย

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

19

คูม่ ือบันทกึ บรกิ ารโรคไม่ตดิ ตอ่ เร้อื รงั สำหรบั สถานบริการปฐมภมู ิ (JHCIS)
ประกอบด้วย 4 ข้นั ตอน ดงั นี้

1. การตั้งค่าพ้ืนฐานของ JHCIS
2. แฟ้มมาตรฐาน 43 แฟ้มท่ีสำคญั และเก่ียวข้อง
3. ขัน้ ตอนการบันทกึ งานโรคไม่ตดิ ตอ่ เรื้อรงั ตามตวั ช้วี ัดสำคัญ
4. การส่งออก 43 แฟ้มจากโปรแกรม JHCIS

*******************************************
1. การต้ังคา่ พ้นื ฐานของ JHCIS

1.1 ปรับปรุงเวอร์ช่ันใหเ้ ป็นปัจจุบันหรือใกล้เคียงที่เป็นโครงสร้าง 43 แฟ้ม version 2.3 (ตุลาคม 2560)
ดาวโหลดเวอร์ชั่นล่าสุดได้จาก http://www.jhcis.net/ จากนั้นทำการปรับปรุงเวอร์ชั่นใหม่โดยการ Login
user=usr_db / pass=xxxxxx (ตามการตั้งค่าของ admin หน่วยงานนั้นๆ) แล้วเข้าเมนูเพื่อปรับปรุงโครงสร้าง
ตามภาพในกรอบสแี ดง

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

20
1.2 ตรวจสอบความถูกต้องสมบูรณ์ของข้อมูลพื้นฐานก่อนเริ่มใช้งาน อย่างน้อย 10 รายการเฉพาะที่
เกี่ยวข้องกับงานโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ดังภาพในกรอบสีแดง โดยควรดำเนินการปรับปรุงแก้ไขให้แล้วเสร็จภายใน
เดอื นกนั ยายน แลว้ จดั ส่ง HDC ภายในเดือนตุลาคมของทุกปี

1.2.1 ลบคนนอกเขตฯ โดยการคลิก CANCEL 2 ครั้งแล้วระบบจะดำเนินการให้โดยอัตโนมัติ
หากเปล่ียนใจไมด่ ำเนินการใหก้ ด OK ข้นั ตอนนี้ใช้ทำเพื่อลดประชากรท่ไี ม่สำคญั และจำเป็นออกจาก JHCIS

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

21
1.2.2 ตรวจสอบข้อมูลคน ที่ไม่ถูกต้องหรือไม่น่าเชื่อถือ เช่น เลขบัตรประชาชนไม่ถูกต้อง ฯลฯ ควร
คลิกทุกหัวข้อในกรอบสีแดง หากพบข้อมูลที่ผิดพลาดให้ทำการแก้ไขในหน้าต่างประชากร แล้วส่งออก 43 แฟ้ม
เพ่ืออพั โหลดสง่ HDC ใหม่

1.2.3 ตรวจสอบข้อมูลบริการ ที่ไม่น่าเชื่อถือ เช่น รับบริการก่อนวันเกิด,จ่ายยาฯ ต้องสงสัย ฯลฯ
ควรคลิกทุกหัวข้อในกรอบสีแดง หากพบข้อมูลที่ผิดพลาดให้ทำการแก้ไขในหน้าต่างประชากร แล้วส่งออก 43
แฟ้มเพอ่ื อพั โหลดสง่ HDC ใหม่

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

22
1.2.4 ตรวจสอบข้อมูลการวินิจฉัย (OPD) ด้วยรหัสโรคเรื้อรัง แต่ไม่มีในประวัติโรคเรื้อรัง หากพบ
ข้อมูลที่ควรปรับปรุงตามภาพในกรอบสีแดง ให้คลิกเพิ่มข้อมูลในประวัติโรคเรื้อรัง จากนั้นต้องระบุข้อมูลวัน
วินิจฉัยคร้งั แรก และสาเหตุการจำหนา่ ยใหเ้ รยี บร้อยด้วย

1.2.5 ตรวจสอบข้อมูลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ที่บันทึกข้อมูลไม่สมบูรณ์ (เช่น ไม่ระบุวันวินิจฉัยครั้งแรก
ฯลฯ)หากพบข้อมลู วา่ งตามภาพในกรอบสีแดง เติมขอ้ มูลทถ่ี กู ตอ้ งใหค้ รบถว้ น

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

23
1.2.6 ตรวจสอบรายชื่อสทิ ธิ UC ทป่ี ระเภทการอยู่อาศยั เป็นแบบ 1,3 (อยู่จริง)...แตร่ หสั สถานบรกิ าร
รองฯ ที่ขึ้นทะเบียน (Hossub) มีใช้รหัสเดียวกับ รพ.สต. หรือรหัสหน่วย PCU ของท่านฯ หากพบว่าข้อมูลตาม
ภาพในกรอบสแี ดงมีความขัดแย้งกนั ใหต้ รวจสอบแลว้ ปรบั ปรุงขอ้ มูลให้ถกู ตอ้ ง

1.2.7 ตรวจสอบข้อมูลเจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการ (แฟ้ม provider) ต้องระบุ ประเภท จนท./คำนำหน้า/
ชื่อ/สกุล/บัตร ปชช/เพศ/ว ด ป เกิด และวันแรกที่มาปฏิบัติงานที่นี้ใหค้ รบถว้ น หากพบข้อมูลตามภาพในกรอบสี
แดงตอ้ งแกไ้ ขขอ้ มูลใหถ้ กู ตอ้ ง โดยดว่ น!!!

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

24
1.2.8 ตรวจสอบ/ปรบั ปรุง/แกไ้ ขขอ้ มูลสำคัญในแฟ้ม PERSON ได้ทุกวัน/เดอื น แล้วจดั ส่ง HDC
ภายในรอบเดอื นนน้ั ๆ ได้แก่
☞สิ่งท่ีควรแก้ไข (กรณขี ้อมลู ผดิ พลาด)
คำนำหน้า, ช่ือ, สกลุ , เพศ, วนั เดอื นปเี กิด, สัญชาต,ิ สาเหตกุ ารจำหนา่ ย, สถานะบุคคล
1.2.9 การ Mapping รหสั ยา 24 หลกั แบบงา่ ย

1.2.10 การตรวจสอบรหสั ค่าบริการสำหรับแฟ้ม CHARGE_OPD

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

25

2. แฟ้มมาตรฐาน 43 แฟ้มท่ีสำคัญและเกยี่ วข้อง

โดยมีการสะท้อนผลงานผ่านการบันทึกข้อมูลในโปรแกรม JHCIS แล้วจัดส่งเข้าคลังข้อมูลระดับจังหวัด

ดว้ ยชดุ ขอ้ มูลมาตรฐาน 43 แฟ้ม ทง้ั นีแ้ ฟม้ ท่ีเกยี่ วข้องกบั การบรกิ ารโรคไม่ติดต่อเรื้อรังสำหรบั สถานบริการปฐมภูมิ

มีจำนวน 21 แฟ้ม ได้แก่

แฟ้มสะสม แฟม้ บรกิ ารกึง่ สำรวจ แฟม้ บริการ

1. PERSON 1. ADDRESS 1. SERVICE

2. CHRONIC 2. DEATH 2. DIAGNOSIS_OPD

3. CARD 3. LABFU 3. DRUG_OPD

4. HOME 4. CHRONICFU 4. PROCEDURE_OPD

5. DISABILITY 5. REHABILITATION 5. CHARGE_OPD

6. PROVIDER 6. NCDSCREEN 6. COMMUNITY_SERVICE

7. EPI

8. SPECIALPP แฟ้มแกไ้ ข

1. DATA_CORRECT

ในทน่ี ีจ้ ะอธิบายและเน้นจดุ สำคญั ของแต่ละแฟ้มตามหนา้ ตา่ งการบนั ทึกในโปรแกรม JHCIS เปน็ หลกั ดังนี้
1. แฟม้ สะสม เปน็ แฟ้มที่สามารถปรบั ปรงุ แกไ้ ขขอ้ มูลและสง่ ออกได้ตลอดเวลา
1.1 แฟ้ม PERSON (ข้อมูลทั่วไปของประชาชนในเขตรับผิดชอบ และผู้ที่มาใชบ้ ริการ) ข้อมูล

ทส่ี ำคัญและจำเปน็ ตอ้ งมี ได้แก่

NAME CAPTION DESCRIPTION
1. HOSPCODE รหสั สถานบริการ 5 หลัก
2. PID ทะเบียนบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลัก
3. CID เลขประจำตวั ประชาชน 13 หลกั
4. PRENAME คำนำหนา้ 3 หลัก
5. NAME ชอ่ื ตามความเปน็ จริง ไมเ่ กิน 50 อกั ขระ
6. LNAME นามสกุล ตามความเปน็ จริง ไม่เกนิ 50 อกั ขระ
7. SEX เพศ 1=ชาย, 2=หญงิ
8. BIRTH วนั เดอื น ปีเกิด (ค.ศ.) 8 หลัก YYYYMMDD

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

26

NAME CAPTION DESCRIPTION
9. NATION สัญชาติ 3 หลกั
10. DISCHARGE สถานะ/สาเหตกุ ารจำหนา่ ย 1 = ตาย, 2 = ยา้ ย, 3 = สาบสูญ, 9 =ไมจ่ ำหนา่ ย
11. TYPEAREA สถานะบุคคล 1 = มีช่ืออยูต่ ามทะเบยี นบา้ นในเขตรับผิดชอบและ
อยจู่ ริง 2 = มีชอื่ อยตู่ ามทะเบยี นบา้ นในเขต
12.D_UPDATE วนั เดือนปที ่ีปรบั ปรุงขอ้ มลู รับผิดชอบแตต่ ัวไม่อยู่จริง
3 = มาอาศยั อยู่ในเขตรับผิดชอบ(ตามทะเบยี นบ้าน
ในเขตรับผดิ ชอบ) แตท่ ะเบยี นบ้านอยูน่ อกเขต
รับผิดชอบ
4 = ทีอ่ าศยั อยู่นอกเขตรับผิดชอบและทะเบยี นบ้าน
ไม่อยู่ในเขตรับผดิ ชอบ เขา้ มารับบริการหรอื เคยอยู่
ในเขตรบั ผดิ ชอบ
5 = มาอาศัยเขตรบั ผดิ ชอบแต่ไม่ไดอ้ ยตู่ ามทะเบียน
บา้ นในเขตรบั ผดิ ชอบ เช่น คนเร่รอ่ น ไม่มที ีพ่ ักอาศยั
เป็นตน้

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

27

1.2 แฟม้ CHRONIC (ข้อมลู ผู้ป่วยโรคเรอื้ รงั ) ข้อมูลทีส่ ำคัญและจำเปน็ ต้องมี ไดแ้ ก่

NAME CAPTION DESCRIPTION
1.HOSPCODE รหสั สถานบรกิ าร 5 หลัก
2.PID ทะเบียนบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลัก
3.DATE_DIAG วันที่ตรวจพบคร้งั แรก 8 หลักเปน็ ปี ค.ศ. YYYYMMDD
4.CHRONIC รหสั วินจิ ฉัยโรคเรอ้ื รงั ICD-10-TM 6 หลกั (14 กลุ่มโรค)
5.TYPEDISCH ประเภทการจำหนา่ ยหรือ 01 = หาย
สถานะของผปู้ ว่ ยท่ที ราบ 02 = ตาย
ผลหลังสุด 03 = ยังรักษาอยู่
04 = ไมท่ ราบ(ไม่มขี ้อมูล)
05 = รอจำหนา่ ย/เฝ้าระวงั
06 = ขาดการรักษาไมม่ าตดิ ต่ออีก (ทราบว่าขาดการรักษา)
07 = ครบการรักษา
08 = โรคอย่ในู ภาวะสงบ (inactive) ไม่มีความจำเป็นต้อง
รักษา
09 = ปฏเิ สธการรักษา
10 = ออกจากพื้นท่ี
11 = กลบั เปน็ ซำ้

6.D_UPDATE วนั เดอื นปีทปี่ รบั ปรุงขอ้ มูล ปีเดอื นวนั ชว่ั โมงนาทวี นิ าทเี ป็นค.ศ.YYYYMMDDHHMMSS

☞ขอ้ ควรจำ
* DM,HT TYPEDISCH ≠ 01 (หาย), 05 (รอจำหน่าย/เฝา้ ระวงั ), 07 (ครบการรกั ษา), 11 (กลบั เป็นซำ้ )
กรณปี รบั ปรุงรหัสวินิจฉัยเดิมใหร้ ะบุ 04 (ไม่ทราบ (ไม่มขี ้อมูล)), 06 (ขาดการรักษาไม่มาติดตอ่ อีก (ทราบวา่ ขาด
การรกั ษา)), 08 (โรคอยู่ในภาวะสงบ (inactive), 09 (ปฏิเสธการรกั ษา), 10 (ออกจากพ้ืนท)ี่
รหสั ใดรหสั หนง่ึ สว่ นรหัสวนิ จิ ฉยั ล่าสุดท่เี ปน็ ปัจจบุ ันใหร้ ะบุ 03 (ยงั รกั ษาอยู่)

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

28

1.3 แฟ้ม CARD (ข้อมูลประวัติการมีหลักประกันสุขภาพของประชาชนทุกคนที่อาศัยในเขต
รบั ผิดชอบ และผู้ปว่ ยที่มารบั บริการ) ข้อมลู ท่สี ำคัญและจำเป็นตอ้ งมี ได้แก่

NAME CAPTION DESCRIPTION
1. HOSPCODE รหัสสถานบริการ 5 หลัก
2. PID ทะเบียนบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลัก
3. INSTYPE ประเภทสทิ ธกิ ารรักษา 4 หลัก
4. D_UPDATE วนั เดือนปที ป่ี รบั ปรงุ ขอ้ มลู ปเี ดอื นวนั ช่วั โมงนาทวี ินาทเี ป็นค.ศ.
YYYYMMDDHHMMSS

☞ขอ้ ควรจำ *ประเภทสิทธิการรกั ษาสามารถปรับปรงุ ข้อมลู รายบุคคลไดบ้ ่อยเทา่ ท่ตี ้องการ แต่อย่างนอ้ ย
ต้องปรบั ปรงุ ปลี ะ 1 ครง้ั เพอ่ื จัดส่งเป็นเป้าหมายงานใหท้ ันภายในเดอื นตลุ าคมของทุกปี

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

29

1.4 แฟ้ม HOME (ข้อมูลท่ีตั้งและสุขาภิบาลของหลังคาเรือนในเขตรับผิดชอบ) ข้อมูลที่สำคัญและ

จำเป็นตอ้ งมี ไดแ้ ก่

NAME CAPTION DESCRIPTION

1. HOSPCODE รหสั สถานบริการ 5 หลกั

2. HID รหสั บ้าน จาก HIS ≤ 14 หลกั

3. HOUSETYPE ประเภทท่ีอยู่ 1=บ้านเด่ียว, บา้ นแฝด, 2=ทาวนเ์ ฮาส,์ ทาวนโ์ ฮม,

3=คอนโดมเิ นียม, 4=อพาร์ทเมนท,์ หอพัก,

5=บ้านพักคนงาน, 6=ศาสนสถาน, 8=อืน่ ๆ, 9=ไม่ทราบ

4.D_UPDATE วนั เดือนปีทป่ี รบั ปรงุ ข้อมลู ปเี ดือนวนั ชวั่ โมงนาทีวินาทีเป็นค.ศ.YYYYMMDDHHMMSS

☞ขอ้ ควรจำ
*แฟ้มนใี้ ช้เพอ่ื บ่งชี้วา่ เปน็ คนในเขตรับผดิ ชอบ ควรระบุขอ้ มูลอน่ื ทส่ี ำคัญด้วย เชน่ บา้ นเลขท,ี่ หมทู่ ี,่ ตำบล ฯลฯ

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

30

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

31

1.5 แฟ้ม DISABILITY (ข้อมูลผู้พิการทุกคนที่อาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ) ข้อมูลที่สำคัญ
และจำเป็นต้องมี ได้แก่

NAME CAPTION DESCRIPTION
1. HOSPCODE รหสั สถานบริการ 5 หลัก
2. PID ทะเบียนบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลัก
3. DISABTYPE ประเภทความพกิ าร 7 ประเภท ดงั น้ี
1=ความพิการทางการเห็น
4. DATE_DETECT วนั ท่ตี รวจพบความพกิ าร 2=ความพิการทางการได้ยนิ หรือการสอื่ ความหมาย
5. D_UPDATE วนั เดือนปที ่ปี รับปรุงข้อมลู 3=ความพิการการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย
4=ความพิการทางจิตใจหรอื พฤติกรรม
5=ความพิการทางสตปิ ัญญา
6=ความพิการทางการเรียนรู้
7=ความพิการทางออทสิ ติก
8 หลกั เป็นปี ค.ศ. YYYYMMDD
ปเี ดือนวนั ชัว่ โมงนาทีวินาทีเป็นค.ศ.
YYYYMMDDHHMMSS

☞ขอ้ ควรจำ*ประเภทความพิการสามารถระบุได้มากกว่า 1 ประเภทตามสภาพความเป็นจรงิ

1.6 แฟม้ PROVIDER (ข้อมูลผ้ใู ห้บริการของสถานพยาบาล) ขอ้ มูลทส่ี ำคญั และจำเป็นต้องมี ได้แก่

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

32

NAME CAPTION DESCRIPTION
1. HOSPCODE รหัสสถานบริการ 5 หลัก
2. PROVIDER เลขทผ่ี ใู้ หบ้ ริการ จาก HIS ≤ 15 หลกั
3. CID เลขทบี่ ตั รประชาชน 13 หลกั
4. NAME ชื่อ ตามความเปน็ จริง ไม่เกนิ 50 อกั ขระ
5. LNAME นามสกลุ ตามความเปน็ จริง ไมเ่ กิน 50 อักขระ
6. SEX เพศ 1=ชาย, 2=หญิง
7. BIRTH วนั เกิด 8 หลักเปน็ ปี ค.ศ. YYYYMMDD
8. PROVIDERTYPE รหสั ประเภทบคุ ลากร ≤ 3 หลกั ดังนี้
01=แพทย์
011=แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว (Family Medicine :
FM),
02=ทนั ตแพทย์
03=พยาบาลวชิ าชีพ (ที่ทำหนา้ ทตี่ รวจรกั ษา)
04=เจา้ พนักงานสาธารณสขุ
05=นักวิชาการสาธารณสุข
06=ทันตาภบิ าล
07=อสม.(ผู้ใหบ้ ริการชุมชน)
08=บคุ ลากรแพทย์แผนไทย แพทย์พน้ื บ้าน แพทย์ทางเลือก
(ทีม่ ีวฒุ ิการศกึ ษาหรือผา่ นการอบรมตามเกณฑ์)
081=แพทยแ์ ผนไทย/แพทยแ์ ผนไทยประยุกต์ : (ทม่ี ีใบ
ประกอบวิชาชีพฯ)
082=แพทยพ์ ื้นบ้าน(ที่มใี บประกอบวชิ าชีพฯ หรอื ไดร้ ับการ
รับรองตามระเบียบการแพทย์แผนไทยฯ)
083=แพทย์แผนจีน(ทีม่ ใี บประกอบวิชาชพี ฯ)
084=ผู้ช่วยแพทย์แผนไทย(ท่ีผ่านการอบรมตามเกณฑ์)

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

33

NAME CAPTION DESCRIPTION
085=บคุ ลากรแพทยแ์ ผนไทย แพทย์พืน้ บ้าน แพทยแ์ ผนจีน
9. STARTDATE วันทเี่ รม่ิ ปฏบิ ตั งิ าน แพทย์ทางเลือก(ทมี่ ีวุฒิการศึกษาหรือผา่ นการอบรมตาม
10. D_UPDATE วันเดอื นปีทป่ี รับปรงุ เกณฑ์ แต่ไม่มีใบประกอบวิชาชพี )
ขอ้ มูล 09=อน่ื ๆ
10=ผดู้ ูแลผูป้ ่วยทบี่ ้าน หรือผู้ช่วยเหลอื ดูแลผู้สงู อายุ (Care
Giver: CG)
11=เภสัชกร
12=บคุ ลากรด้านเวชศาสตรฟ์ ื้นฟู(รวมนักกายภาพบำบัด/
นกั เวชกรรมฟ้นื ฟ)ู
13=บคุ ลากรดา้ นเทคนิคการแพทย์
14=ผจู้ ัดการดแู ล (Care Manager:CM)
8 หลักเป็นปี ค.ศ. YYYYMMDD
ปีเดอื นวันชัว่ โมงนาทวี ินาทีเป็นค.ศ.YYYYMMDDHHMMSS

☞ขอ้ ควรจำ*รหสั PROVIDER ควรระบุเปน็ ภาษาอังกฤษและ/ตวั เลข อาจจะเป็นภาษาไทยได้ แต่ไม่ควรเกิน
15 อักษร

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

34

2. แฟ้มบริการก่ึงสำรวจ เป็นแฟม้ ทสี่ ามารถบนั ทกึ บริการได้ทัง้ แบบกิจกรรมและครอบคลุม
2.1 แฟม้ ADDRESS (ข้อมูลที่อยขู่ องผ้ทู ี่มารับบรกิ ารท่ีอาศัยอยนู่ อกเขตรับผดิ ชอบ หรือประชาชนที่

อาศยั ในเขตรบั ผดิ ชอบแต่มีทะเบียนบา้ นอยู่นอกเขตรบั ผดิ ชอบ) ข้อมลู ทส่ี ำคัญและจำเป็นต้องมี ไดแ้ ก่

NAME CAPTION DESCRIPTION
1. HOSPCODE รหสั สถานบรกิ าร 5 หลกั
2. PID ทะเบยี นบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลัก

3. ADDRESSTYPE ประเภทของที่อยู่ 1=ท่ีอยูต่ ามทะเบยี นบา้ น, 2=ท่อี ยู่ทต่ี ิดต่อได้
4. HOUSETYPE ประเภทที่อยู่ 1=บา้ นเด่ยี ว, บ้านแฝด, 2=ทาวนเ์ ฮาส์, ทาวน์โฮม,
3=คอนโดมิเนียม, 4=อพาร์ทเมนท์, หอพัก, 5=บา้ นพกั
5. VILLAGE หมู่ที่ คนงาน, 6=ศาสนสถาน, 8=อื่นๆ, 9=ไมท่ ราบ
2 หลัก รหัสเลขหมู่ท่ี เชน่ 01 คือหมู่ท่ี 1 เปน็ ต้น

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

35

NAME CAPTION DESCRIPTION

6. TAMBON หมายเหตุ:กรณีอยใู่ นเขตเทศบาลใช้ 00 กรณีไมท่ ราบใช้
7. AMPUR
8. CHANGWAT 99
9. D_UPDATE
ตำบล รหสั ตำบลตามกรมการปกครอง (ใช้ 99 แทนไมท่ ราบ)

อำเภอ รหัสอำเภอตามกรมการปกครอง (ใช้ 99 แทนไมท่ ราบ)

จังหวดั รหัสจงั หวดั ตามกรมการปกครอง (ใช้ 99 แทนไม่ทราบ)

วันเดือนปีทปี่ รบั ปรุงขอ้ มูล ปีเดอื นวันช่ัวโมงนาทีวินาทเี ป็นค.ศ.

YYYYMMDDHHMMSS

☞ข้อควรจำ*ควรระบุข้อมลู ให้ครบถ้วนสมบรู ณ์ตามรายการขา้ งตน้

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

36

2.2 แฟม้ DEATH (ข้อมูลประวตั ิการเสยี ชวี ิตของประชาชนทุกคนทอี่ าศยั ในเขตรบั ผดิ ชอบ และผปู้ ว่ ย ทมี่ ารบั
บรกิ าร) ข้อมลู ทสี่ ำคัญและจำเปน็ ตอ้ งมี ได้แก่

NAME CAPTION DESCRIPTION
1. HOSPCODE
2. PID รหสั สถานบริการ 5 หลัก
3. DDEATH
4. CDEATH_a ทะเบยี นบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลกั

5. CDEATH วันทีต่ าย 8 หลักเป็นปี ค.ศ. YYYYMMDD

6. PDEATH รหัสโรคทีเ่ ป็นสาเหตกุ าร ตามหนังสอื รับรองการตายรหัส ICD - 10 - TM 6 หลัก
7. D_UPDATE
ตาย (ไมร่ วมจุด)

สาเหตุการตาย ตามหนังสอื รบั รองการตายรหัส ICD - 10 - TM 6 หลกั (ไม่

รวมจุด) หมายเหตุ: ไม่เปน็ ค่าว่างและอา้ งอิงตามรหสั ICD10

TM ยกเว้นรหสั S,T,Z เนอื่ งจากรหัส S,T เปน็ การใหร้ หสั

การบาดเจ็บและการเป็นพิษ สว่ นรหสั Z เปน็ รหสั การ

ใหบ้ ริการดา้ นสุขภาพ

สถานทตี่ าย 1 = ในสถานพยาบาล, 2 = นอกสถานพยาบาล

วนั เดอื นปที ี่ปรบั ปรุงขอ้ มูล ปีเดอื นวนั ช่ัวโมงนาทวี นิ าทเี ป็นค.ศ.YYYYMMDDHHMMSS

☞ขอ้ ควรจำ*ควรระบุข้อมลู ใหค้ รบถว้ นสมบูรณ์ตามรายการขา้ งตน้ และตามภาพในกรอบสแี ดง

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

37

2.3 แฟ้ม LABFU (ข้อมูลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการของผู้ป่วยโรคเร้ือรัง) ข้อมูลที่สำคัญและจำเปน็ ตอ้ งมี
ไดแ้ ก่

NAME CAPTION DESCRIPTION
1. HOSPCODE
2. PID รหสั สถานบริการ 5 หลกั
3. DATE_SERV
4. LABTEST ทะเบยี นบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลกั

5. LABRESULT วันทต่ี รวจ 8 หลักเป็นปี ค.ศ. YYYYMMDD

6. D_UPDATE รหสั การตรวจทางหอ้ ง รหัสการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ICD-10-TM (ตามที่ กยผ.

ปฏบิ ัติการ กำหนด) 7 หลัก

ผลของการตรวจทาง ตัวเลข 6 หลกั รวมจดุ ทศนิยม 2 หลกั

หอ้ งปฏิบัติการ

วันเดอื นปที ่ีปรับปรงุ ข้อมูล ปีเดือนวันชั่วโมงนาทีวนิ าทเี ป็นค.ศ.YYYYMMDDHHMMSS

☞ขอ้ ควรจำ*ควรระบุข้อมูลให้ครบถ้วนสมบรู ณ์ตามรายการขา้ งต้นและตามภาพในกรอบสแี ดง(หา้ มวา่ ง)

***กรณีบันทึกแบบความครอบคลุม สามารถบนั ทึกผ่านเมนูเหลา่ นี้ ไดแ้ ก่***

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

38

2.4 แฟม้ CHRONICFU (ขอ้ มลู การตรวจตดิ ตามผู้ป่วยโรคเรอื้ รัง-เบาหวาน, ความดันโลหติ สงู ) ขอ้ มลู
ท่สี ำคญั และจำเปน็ ต้องมี ได้แก่

NAME CAPTION DESCRIPTION
1.HOSPCODE รหัสสถานบรกิ าร 5 หลกั
2.PID ทะเบียนบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลัก
3.DATE_SERV วนั ท่ตี รวจ 8 หลักเป็นปี ค.ศ. YYYYMMDD
4.WEIGHT น้ำหนัก น้ำหนักในวนั ท่ีมารบั บริการ(กิโลกรมั ) จุดทศนยิ ม 1 หลัก
(ไม่เกนิ 5 หลัก)
5.HEIGHT ส่วนสูง ส่วนสูงในวนั ทม่ี ารบั บรกิ าร(ซม.) ≤ 3 หลัก
6.WAIST_CM รอบเอว(ซม.) รอบเอว(ซม.) ≤ 3 หลัก

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

39

NAME CAPTION DESCRIPTION

7.SBP ความดนั ซิสโตลิก ความดนั โลหิต ซิสโตลิก(มม.ปรอท) สำหรับผูป้ ่วยความดัน

โลหิตสงู ≤ 3 หลัก

8.DBP ความดันไดแอสโตลกิ ความดันโลหิต ไดแอสโตลิก(มม.ปรอท) สำหรบั ผู้ป่วยความดัน

โลหติ สงู ≤ 3 หลัก

9.FOOT ตรวจเทา้ ตรวจเทา้ (ตรวจแผล ผิวหนงั รปู เท้า การรับความรสู้ ึกชพี จร)

1 =ตรวจ ผลปกติ, 2 =ไมต่ รวจ, 3 =ตรวจ ผลไมป่ กติ, 9 = ไม่

ทราบ

10.RETINA ตรวจจอประสาทตา ตรวจจอประสาทตา 1 = ตรวจ opthalmoscope ผลปกต,ิ

2=ตรวจดว้ ย fundus camera ผลปกต,ิ 3=ตรวจ

opthalmoscope ผลไม่ปกติ, 4 = ตรวจด้วย fundus

camera ผลไม่ปกติ, 8 = ไม่ตรวจ, 9 = ไมท่ ราบ

11.D_UPDATE วันเดือนปีที่ปรับปรงุ ข้อมลู ปีเดือนวนั ชวั่ โมงนาทีวินาทเี ป็นค.ศ.YYYYMMDDHHMMSS

☞ข้อควรจำ*ควรระบุข้อมูลให้ครบถ้วนสมบูรณ์ตามรายการขา้ งตน้ และตามภาพในกรอบสแี ดง (หา้ มว่าง)

***กรณีบนั ทึกแบบความครอบคลมุ สามารถบนั ทึกไดต้ ามภาพขอ้ 2.3***

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

40

2.5 แฟ้ม REHABILITATION (ข้อมูลการใหบ้ รกิ ารฟื้นฟูสมรรถภาพผู้พกิ ารหรือผู้สูงอายุท่ีช่วย
ตัวเองไมไ่ ด)้ ขอ้ มูลที่สำคญั และจำเปน็ ตอ้ งมี ไดแ้ ก่

NAME CAPTION DESCRIPTION

1. HOSPCODE รหัสสถานบรกิ าร 5 หลกั

2. PID ทะเบยี นบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลกั

3. DATE_SERV วนั ท่ีไดร้ ับการฟ้นื ฟู 8 หลักเป็นปี ค.ศ. YYYYMMDD
สมรรถภาพ

4. REHABCODE รหสั บริการฟ้นื ฟสู มรรถภาพ รหสั บริการฟ้ืนฟูสมรรถภาพท่ีไดร้ บั 7 หลกั

5. D_UPDATE วนั เดือนปที ีป่ รับปรุงข้อมลู ปีเดอื นวันชั่วโมงนาทีวินาทเี ป็นค.ศ. YYMMDDHHMMSS

☞ขอ้ ควรจำ*ควรระบุข้อมลู ใหค้ รบถ้วนสมบูรณ์ตามรายการขา้ งต้นและตามภาพในกรอบสแี ดง(ห้ามว่าง)

***กรณีบนั ทึกแบบครอบคลมุ สามารถบันทึกได้ตามภาพข้อ 2.3***

2.6 แฟ้ม NCDSCREEN (ข้อมูลการให้บริการคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงสำหรับผู้
ที่มารับบริการ และประวัติการได้รับบริการคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง สำหรับกลุ่มเป้าหมายใน
เขตรับผิดชอบ ที่ยังไม่เป็นผู้ป่วยด้วยโรคเบาหวานหรือความดันโลหิตสูง กรณีเป็นผู้ป่วยเบาหวานต้องทำก ารคัด
กรองความดันโลหิตสูง หรือกรณีเป็นผู้ป่วยความดันโลหิตสูงต้องคัดกรองเบาหวาน ยกเว้นเป็นทั้งเบาหวาน และ
ความดนั โลหิตสูงแล้ว ไมต่ อ้ งทำการคดั กรอง ขอ้ มูลท่ีสำคัญและจำเป็นต้องมี ได้แก่

NAME CAPTION DESCRIPTION
1. HOSPCODE รหสั สถานบริการ
5 หลกั

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

41

NAME CAPTION DESCRIPTION
2. PID
3. DATE_SERV ทะเบยี นบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลกั
4. SERVPLACE
5. WEIGHT วนั ที่ตรวจ 8 หลกั เป็นปี ค.ศ. YYYYMMDD
6. HEIGHT
7. WAIST_CM บรกิ ารใน-นอกสถานบริการ 1 = ในสถานบรกิ าร, 2 = นอกสถานบรกิ าร
8. SBP_1
9. DBP_1 นำ้ หนกั นำ้ หนัก (กโิ ลกรมั ) จดุ ทศนิยม 1 หลกั (ไมเ่ กิน 5 หลัก)
10. BSLEVEL
สว่ นสงู สว่ นสูง (ซม.) ≤ 3 หลกั
11. BSTEST
รอบเอว (ซม.) รอบเอว (ซม.) ≤ 3 หลัก
12.D_UPDATE
ความดันซีสโตลกิ คร้งั ที่1 ความดันโลหิต ซสี โตลิก การวัดคร้งั ที่ 1 (มม.ปรอท)

ระบุเป็นตวั เลขไมเ่ กิน 3 หลัก

ความดันไดแอสโตลิก ความดนั โลหติ ไดแอสโตลกิ การวัดครงั้ ที่ 1 (มม.ปรอท)

ครง้ั ที1่ ระบุเปน็ ตัวเลขไม่เกนิ 3 หลัก

ระดับนำ้ ตาลในเลือด ผลการตรวจน้ำตาลในเลอื ด (มก./ดล.)

ระบุเป็นตวั เลขไมเ่ กนิ 3 หลัก และทศนิยม 2 ตำแหน่ง

เชน่ 356.50 เปน็ ต้น

วธิ ีการตรวจนำ้ ตาลในเลอื ด รหสั การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ

1 = ตรวจน้ำตาลในเลอื ด จากหลอดเลือดดำหลังอดอาหาร,

2 = ตรวจน้ำตาลในเลือด จากหลอดเลือดดำโดยไม่อด

อาหาร, 3 =ตรวจนำ้ ตาลในเลอื ดจากเสน้ เลือดฝอยหลงั อด

อาหาร, 4 = ตรวจน้ำตาลในเลอื ดจากเสน้

เลือดฝอย โดยไม่อดอาหาร, 9 = ไมต่ รวจนำ้ ตาลในเลอื ด

เนื่องจากคดั กรองแบบสอบถามปากเปล่าปกติ

***หมายเหตกุ รณลี ำดับท่ี 18 บันทกึ เปน็ 9 ลำดับที่ 17 ไม่

ตอ้ งลงบันทึกระดับนำ้ ตาลในเลือด***

วนั เดือนปที ีป่ รับปรงุ ขอ้ มูล ปเี ดอื นวนั ช่ัวโมงนาทวี ินาทเี ป็นค.ศ.YYYYMMDDHHMMSS

☞ขอ้ ควรจำ*ควรระบุข้อมลู ใหค้ รบถ้วนสมบูรณ์ตามรายการข้างต้นและตามภาพในกรอบสีแดง(ห้ามว่าง)

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7