6-62

กรมการแพทย์ กรมการแพทย์วารสาร Journal Of The Department Of Medical Services
ISSN 0125-1643 ปีที่ 44 ฉบบั ท่ี 6 ประจำ� เดือน พฤศจกิ ายน-ธนั วาคม 2562
DEPARTMENT OF MEDICAL SERVICES

วตั ถปุ ระสงค์

1. เพอ่ื เผยแพร่ประสบการณ์ การวจิ ยั และคน้ คว้าทางวชิ าการแพทย์
2. เพ่ือพฒั นาองค์ความรู้ทางการแพทย์ นวัตกรรมทางการแพทย์ แกบ่ คุ ลากรดา้ นสาธารณสขุ

ผอู้ �ำนวยการ : นายแพทยส์ มศักดิ์ อรรฆศิลป์
รองผูอ้ �ำนวยการ : นายแพทย์ณรงค์ อภิกลุ วณิช นายแพทยณ์ ฐั พงศ์ วงศ์วิวัฒน์ นายแพทย์มานัส โพธาภรณ์
บรรณาธิการ : นายแพทยอ์ รรถสิทธ์ิ ศรสี ุบัติ

คณะบรรณาธิการ :

กีรติ เจรญิ ชลวานชิ ทรงคุณ วญิ ญูวรรธน์ ปาริชาติ สรเทศน์
ภาควิชาศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์และกายภาพ สถาบันพยาธิวทิ ยา นักวชิ าการอิสระ
บำ� บัด คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ทวี รตั นชเู อก ปยิ ะภัทร เดชพระธรรม
มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล โรงพยาบาลราชวถิ ี ภาควิชาเวชศาสตร์ฟ้ืนฟ ู โรงพยาบาลศริ ิราช
เกรียง ตัง้ สงา่ ทวชี ัย เตชะพงศ์วรชยั เป่ยี มลาภ แสงสายณั ห์
ภาควชิ าอายุรศาสตร์ ภาควชิ าศลั ยกรรมออรโ์ ธปดิ กิ ส์คณะแพทยศาสตร์ สถาบนั โรคทรวงอก
คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลยั จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย พลรัตน์ วิไลรตั น์
1

กนกพร แจม่ สมบรู ณ์ ทวศี กั ดิ์ แทนวันดี ภาควิชาอายุรศาสตร์เขตร้อน คณะเวชศาสตร์
นกั วชิ าการอิสระ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราช เขตร้อน มหาวทิ ยาลัยมหิดล
ก�ำพู ฟูเฟื่องมงคลกจิ พยาบาล มหาวิทยาลยั มหดิ ล พมิ พ์ใจ นยั โกวทิ
โรงพยาบาลราชวถิ ี ธนะรัตน์ อมิ่ สุวรรณศรี นกั วิชาการอิสระ
กรเกียรต์ิ สนทิ วงศ์ สถาบนั มะเร็งแหง่ ชาติ พมิ ลพรรณ กฤตยิ รงั สรรค์
ภาควชิ าโสต ศอ นาสกิ วทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ ธไนนิธย์ โชตนภูติ สถาบันโรคผิวหนัง
จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย สถาบนั วิจยั วิทยาศาสตร์ทางการแพทยท์ หาร พรทวิ า เฉลิมวภิ าส
จารวุ รรณ หมนั่ มี ธรี ะชัย อุกฤษฎ์มโนรถ สถาบนั วจิ ยั และประเมนิ เทคโนโลยที างการแพทย์
โรงพยาบาลราชวถิ ี โรงพยาบาลราชวิถี พเิ ชฐ สมั ปทานกุ ลู
เจรญิ ชูโชตถิ าวร นภัสกร โกมารทัต ภาควชิ าพยาธวิ ทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์
สถาบันโรคทรวงอก สถาบนั สริ นิ ธรเพอ่ื การฟ้นื ฟูสมรรถภาพ มหาวิทยาลัย
ชยั สทิ ธ์ิ แสงทวสี นิ ทางการแพทย์แห่งชาติ ภาคภมู ิ สุปยิ พันธ์ุ
สถาบนั สุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชนิ ี เบญจาภา เขียวหวาน ภาควิชาโสต ศอ นาสกิ วิทยา คณะแพทยศาสตร์
ชาญเวช ศรัทธาพทุ ธ ศูนยโ์ รคหวั ใจ โรงพยาบาลศริ ริ าช จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลยั
โรงพยาบาลเลิดสนิ ปฐม สวรรค์ปญั ญาเลศิ ภพู งิ ค์ เอกะวภิ าต
ณปฎล ตัง้ จาตรุ นต์รศั มี ส�ำนกั งานปลัดกระทรวงวทิ ยาศาสตร์ สถาบันประสาทวิทยา
ภาควชิ าโสต ศอ นาสกิ วทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ และเทคโนโลยี ภูษิต เฟื่องฟู
จุฬาลงกรณม์ หาวทิ ยาลัย ปฐมพร ศิรประภาศิริ โรงพยาบาลพระมงกฎุ เกล้า
ดนุลดา จามจรุ ี ส�ำนักทปี่ รึกษากรมการแพทย์ ภานนท์ เกษมศาสนติ์
สาขาการวจิ ยั และพฒั นาหลกั สตู ร บณั ฑติ วทิ ยาลยั ประธาน จินายน ศูนย์สขุ ภาพสตรี โรงพยาบาลสมิตเิ วช สขุ ุมวทิ
มหาวทิ ยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ ประสานมิตร สถาบนั ร่วมผลิตแพทย์ ยุทธนา แสงสดุ า
ถนอม บรรณประเสริฐ กรมการแพทย์ มหาวทิ ยาลยั รงั สิต โรงพยาบาลราชวถิ ี
ภาควชิ าโสต ศอ นาสกิ วทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ ปานเนตร ปางพฒุ พิ งศ์ รงั สรรค์ นิรามิษ
จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลยั สำ� นกั งานปลัดกระทรวงสาธารณสขุ สถาบนั สุขภาพเดก็ แห่งชาตมิ หาราชินี

ปที ่ี 44 ฉบบั ที่ 6 ประจำ� เดือนพฤศจิกายน-ธันวาคม 2562

วรทั ทรรศนะวภิ าส สมบูรณ์ คุณาธคิ ม สุพจน์ แจม่ สวุ รรณ
โรงพยาบาลพระมงกฎุ เกลา้ ราชวทิ ยาลัยสตู ินรแี พทย์แห่งประเทศไทย ภาควชิ านิตเิ วชศาสตร์
วนศรี ไพศาลตนั ติวงศ์ สมบรู ณ์ ทรัพย์วงศเ์ จรญิ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั
โรงพยาบาลสริ ินธร โรงพยาบาลราชวิถี แสงชัย พฤทธิพันธ์ุ
วลยั อร ปรัชญพฤทธิ์ สมศกั ด์ิ คปุ ต์นริ ัตศิ ยั กุล ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา โรงพยาบาล
สถาบันโรคผวิ หนงั ภาควชิ าศัลยกรรม ออร์โธปดิ ิกส์ รามาธิบดี มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล
วิจติ ร ธรานนท์ คณะแแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลยั อติเรก จิวะพงศ์
ศนู ย์เทคโนโลยีทางทนั ตกรรมขนั้ สงู สมศักดิ์ ลีเชวงวงศ์ ภาควิชาศลั ยศาสตร์ออรป์ ดิ ิกส์
วินัดดา ปิยะศิลป์ โรงพยาบาลเลิดสิน และกายภาพ บ�ำบัด คณะแพทยศาสตร์
สถาบนั สุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชนิ ี สมลกั ษณ์ กาญจนาพงศ์กุล ศริ ริ าชพยาบาล มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล
วินยั วนานุกูล โรงพยาบาลราชวิถี อรณุ จริ วฒั นก์ ลุ
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี สรุ างค์ เลิศคชาธาร นกั วชิ าการอิสระ
วริ ัตน์ เตชะอาภรณ์กุล โรงพยาบาลราชวถิ ี อาภาศรี ลสุ วัสด์ิ
ศนู ยน์ วตั กรรมสุขภาพผู้สูงอายุ สละ อบุ ลฉาย สถาบันประสาทวิทยา
วีระ บรู ณะกิจเจริญ นกั วชิ าการอิสระ อารยา ประเสรฐิ ชัย
สถาบันสุขภาพเดก็ แหง่ ชาติมหาราชินี สวิง ปนั จยั สีห์ สาขาวทิ ยาศาสตรส์ ุขภาพ
ศรีศุภลักษณ์ สงิ คาลวณิช โรงพยาบาลบางโพ มหาวิทยาลยั สโุ ขทยั ธรรมาธิราช
สถาบันสขุ ภาพเดก็ แห่งชาติมหาราชนิ ี สชุ าติ พหลภาคย์ อไุ รวรรณ โชตเิ กยี รติ
สมชยั ชยั ศภุ มงคลลาภ ภาควิชาจติ เวชศาสตร์ สถาบันสขุ ภาพเดก็ แห่งชาติมหาราชนิ ี
นกั วชิ าการอิสระ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ เอกชัย โควาวสิ ารัช
สมชาย โตวณะบตุ ร สชุ าติ หาญไชยพิบลู ย์กลุ โรงพยาบาลราชวถิ ี
สถาบันประสาทวทิ ยา สถาบนั ประสาทวิทยา อมรรัตน์ วิจิตรลลี า
กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

2 ฝ่ายจัดการ : ศวิ าพร สังรวม • นิจนิรันดร์ แก้วใสย์ • ปาลติ า ลิสุวรรณ • ญาณนิ ทร์ เกลย้ี งลำ� ยอง
สำ� นักงาน : สำ� นกั งานวารสารกรมการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
ถนนตวิ านนท์ ต.ตลาดขวัญ อ.เมอื ง จ.นนทบรุ ี 11000
โทร. 0 2590 6276 โทรสาร. 0 2965 9862
ก�ำหนดการตีพมิ พ์ ปลี ะ 4 ฉบบั (ฉบบั ม.ค.- ม.ี ค. เม.ย.- ม.ิ ย. ก.ค.- ก.ย. ต.ค.- ธ.ค.)

วารสารกรมการแพทย์ยินดีรับบทความและผลงานทางวิชาการเพื่อพิจารณาพิมพ์ลงในวารสาร จึงขอเชิญสมาชิกและผู้สนใจทุกท่าน
สง่ ต้นฉบับตามหลกั เกณฑท์ ่กี ำ� หนดไว้ในคำ� ช้แี จงการสง่ เรอื่ งเพือ่ ลงพิมพไ์ ปยังสำ� นักงานวารสารกรมการแพทย์

โดยสง่ มาท.ี่ .. บรรณาธิการวารสารกรมการแพทย์
ส�ำนกั งานวารสารกรมการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ
ถ.ตวิ านนท์ ต.ตลาดขวัญ อ.เมอื ง จ.นนทบุรี 11000
โทร.0 2590 6276 โทรสาร 0 2965 9862 E-mail: [email protected]
ขอ้ ความและขอ้ คดิ เหน็ ตา่ งๆ เปน็ ของผเู้ ขียนบทความน้ันๆ ไม่ใชค่ วามเห็นของกองบรรณาธกิ ารหรือของวารสารกรมการแพทย์

วสิ ัยทศั น์:

วิสยั ทศั น ์ ระยะ 20 ปี (พ.ศ. 2560 – 2579)

ประชาชนสุขภาพดีได้รับบริการทางการแพทย์ที่มีคุณภาพและมาตรฐานวิชาชีพ อย่างเสมอภาค การแพทย์ไทยเป็น 1
ใน 3 ของเอเชยี

วสิ ัยทศั น์ ระยะ 5 ปี (พ.ศ. 2560 – 2565)

ประชาชนได้รบั บริการทางการแพทยท์ ม่ี คี ณุ ภาพและมาตรฐานวิชาชีพอยา่ งเสมอภาคภายในปี พ.ศ. 2565

พนั ธกิจ:

สร้างและถ่ายทอดองคค์ วามรู้ เทคโนโลยที างการแพทย์ท่ีสมคณุ คา่ (Appropriate Medical Technology) เสรมิ สร้างการมสี ว่ นร่วม
(Co-วCาrรeสaารtกioรnมก) าทราแพงวทิชย์าการและบริการทางการแพทย์ในทุกภาคส่วนเพื่อพฒั นาการแพทย์ของประเทศส่มู าตรฐานสากล

บทบรรณาธกิ าร

สวัสดีครับท่านผู้อ่าน วารสารกรมการแพทย์ฉบับน้ี (พฤศจิกายน-ธันวาคม) 3
เปน็ ฉบบั ส่งทา้ ยปี 2562 มเี น้ือหาสาระทีน่ า่ สนใจเช่นเคย โดยเฉพาะในปีน้มี ขี ่าวสาร
ความเคล่ือนไหวในวงการแพทยท์ ี่โดดเด่นตลอดท้งั ปี นั่นกค็ อื ‘การปลดลอ็ คกัญชา
เพื่อน�ำมาใช้ทางการแพทย์’ โดยมีการประกาศใช้พระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษ
(ฉบับที่ 7) พ.ศ. 2562 มีผลตงั้ แตว่ นั ที่ 19 กุมภาพันธ์ 2562 เป็นตน้ มา

สาระส�ำคัญของ พ.ร.บ.น้ี คือ การผ่อนปรนให้น�ำกัญชาซ่ึงเป็นยาเสพติดให้
โทษประเภทที่ 5 มาใช้ประโยชน์ทางการแพทย์ การรักษาผู้ปว่ ย หรือการศกึ ษาวจิ ัย
และพัฒนา ซึ่งการส่ังใช้ให้กับผู้ป่วยต้องเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ผู้ประกอบ
วิชาชีพทันตกรรมท่ีผ่านการอบรมการใช้กัญชาทางการแพทย์ และได้รับการขึ้น
ทะเบยี นกบั ส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแลว้

กัญชาเป็นพืชสมุนไพรมีถิ่นก�ำเนิดในเอเซีย น�ำมาใช้เป็นยารักษาโรคต่างๆ
ตั้งแตส่ มัยโบราณ ในประเทศไทยมี ‘ตำ� ราพระโอสถพระนารายณ’์ ซึ่งเป็นต�ำรับยา
ในสมัยสมเด็จพระนารายณ์มหาราช (พ.ศ. 2175-2231) มีส่วนผสมของกัญชา
ใช้ผสมกับสมุนไพรอ่ืนๆ เป็นยารักษาโรคหรือแก้อาการต่างๆ เช่น คล่ืนไส้อาเจียน
ทานได้น้อย นอนไมห่ ลับ ฯลฯ

ส่วนการแพทย์แผนปัจจุบันน�ำกัญชามาสกัด พบว่า กัญชามีสารออกฤทธิ์
(bioactive compounds) มากกว่า 400 ชนิด แต่ท่ีพบมากทสี่ ุดคอื แคนนาบินอยด์
(cannabinoids) ได้แก่ เตตร้าไฮโดรแคนนาบินอยด์ (delta-9 tetrahydrocan-
nabinol : THC) และแคนนาบไิ ดอัล (cannabidiol : CBD) ออกฤทธ์ิยบั ยง้ั กระตนุ้
ระบบประสาท ฮอรโ์ มน ภมู ิคุ้มกนั ฯลฯ

อย่างไรก็ตาม แม้ว่าสารสกัดจากกัญชา THC และ CBD มีประโยชน์ในการ
น�ำมาใช้ทางการแพทย์ กรมการแพทย์จึงมีข้อแนะน�ำว่าไม่ควรใช้ผลิตภัณฑ์กัญชา
ในการรักษา และ/หรือควบคุมอาการของผู้ป่วยเป็นการรักษาล�ำดับแรก (first-line
therapy) โดยเฉพาะผลิตภัณฑ์กัญชาทางการแพทย์ท่ียังไม่ผ่านการขึ้นทะเบียน
ตำ� รบั (unapproved products) หากแตค่ วรควบรวม หรอื ใชเ้ สรมิ การรกั ษาจากวิธี
มาตรฐานทีไ่ ด้รบั ฯลฯ

วารสารกรมการแพทย์ฉบับนี้ จึงหยิบเร่ือง ‘กัญชากับการแพทย์แผน
ปัจจุบัน’ มาน�ำเสนอเป็นเรื่องเด่นประจ�ำฉบับ มีเนื้อหาเก่ียวกับการใช้สารสกัดจาก
กญั ชาในกลุ่มโรค/สภาวะโรคท่มี ีหลกั ฐานทางวชิ าการและงานวจิ ัยรองรับ รวมทั้งขอ้
แนะนำ� อนื่ ๆ

ส่วนท่านที่สนใจเน้ือหาฉบับเต็มสามารถหาอ่านได้จากหนังสือ ‘ค�ำแนะน�ำ
การใช้กัญชาทางการแพทย์’ (Guidance on Cannabis for Medical Use)
จัดพิมพ์โดยกรมการแพทย์ หรือดาวน์โหลดได้จากเว็บไซต์กรมการแพทย์ (http://
www.dms.moph.go.th/)

นอกจากนี้วารสารกรมการแพทย์ฉบับนี้ยังมีคอลัมน์ ‘นิพนธ์ต้นฉบับ’
ซ่ึงอัดแน่นไปด้วยข้อเขียนทางวิชาการแพทย์จ�ำนวน 17 เร่ือง ล้วนแล้วแต่น่าสนใจ
ท้ังสน้ิ ....ขอเชิญพลกิ เขา้ ไปอ่านเนือ้ หาในเลม่ ไดเ้ ลยครบั


นพ.อรรถสทิ ธ์ิ ศรสี ุบตั ิ
บรรณาธิการ

ปีท่ี 44 ฉบับที่ 6 ประจำ� เดอื นพฤศจิกายน-ธันวาคม 2562

สารบัญ หน้า Page
5-8
เร่อื ง 9-10
กญั ชากบั การแพทย์แผนปจั จุบัน
สารบัญนิพนธ์ตน้ ฉบบั 11-132
นพิ นธต์ น้ ฉบับ : ORIGINAI ARTICLES 133-134
ค�ำชี้แจงการส่งเรือ่ งเพอ่ื ลงพิมพ์ 135-148
ดชั นีท้ายเลม่

4

วารสารกรมการแพทย์

เร่อื งเด่นประจำ� ฉบับ

5

กญั ชากบั การแพทยแ์ ผนปจั จบุ นั

อรรถสทิ ธิ์ ศรสี บุ ตั ิ พ.บ.*, สมชาย ธนะสทิ ธชิ ัย พ.บ.**
* ทีป่ รกึ ษากรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ
** สถาบันวจิ ัยและประเมินเทคโนโลยที างการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

พืชกัญชาใช้เป็นสมุนไพรโดยน�ำไปเป็นส่วนประกอบของ ทำ� ใหเ้ กิดผลต่อจิตประสาท ส่วน CBD ไมจ่ บั กับ CB1 receptor จึง
ยาแผนไทยมาตั้งแต่อดีตกาล กัญชาเมื่อผ่านการสกัดเรียกว่า ไม่ท�ำให้เกิดอาการทางจิต CBD มีฤทธิ์ต้านอาการปวด ต้านการ
“ยาที่พัฒนาจากสมุนไพร” ซ่ึงเป็นลักษณะของใช้ในการแพทย์ อกั เสบ ต้านอาการชกั ลดอาการเกรง็ เป็นต้น ด้วยเหตนุ ้ี พระราช
แผนปัจจุบัน สารประกอบท่ีได้จากการสกัดกัญชาท่ีส�ำคัญคือ บญั ญัตยิ าเสพติดให้โทษ (ฉบบั ที่ 7) พ.ศ.2562 มสี าระสำ� คญั ในการ
สารในกลุ่ม cannabinoids1 ในกัญชาเรียกวา่ “phytocannabi- ผ่อนปรนให้น�ำกัญชาซึ่งเป็นยาเสพติดให้โทษประเภทท่ี 5 มาใช้
noid” ซึ่งมีสารหลายชนิดที่ออกฤทธ์ิและไม่ออกฤทธิ์ต่อจิต ประโยชน์ทางการแพทย์ การรักษาผู้ป่วย หรือการศึกษาวิจัยและ
ประสาทที่ส�ำคัญ คือ THC (delta-9-tetrahydrocannabinol) พัฒนา ซึ่งการสั่งใช้ให้กับผู้ป่วยต้องผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม
และ CBD (cannabidiol) โดย THC ออกฤทธิ์โดยจับกบั CB1 และ ผู้ประกอบวิชาชีพทันตกรรมท่ีผ่านการอบรมการใช้กัญชาทาง
CB2 receptor ในระบบประสาท มีฤทธ์ิลดอาการปวด คล่ืนไส้ การแพทย์และได้รับการข้ึนทะเบียนกับส�ำนักงานคณะกรรมการ
อาเจยี น กระตุ้นความอยากอาหาร แตม่ ีข้อพงึ ระวงั คอื THC อาจ อาหารและยา

ปีท่ี 44 ฉบับท่ี 6 ประจำ� เดอื นพฤศจิกายน-ธนั วาคม 2562

จากการสืบค้นข้อมูลท่ีมีคุณภาพที่น่าเช่ือถือในปัจจุบัน ประคอง8
6 พบว่าสาร THC และ CBD มีประโยชน์ในการน�ำมาใช้ทาง กลุ่มที่สารสกัดกัญชาน่าจะได้ประโยชน์ โดยมีหลักฐาน
การแพทย์ หากแตก่ ารใช้ THC มีข้อพึงระวงั อาการขา้ งเคยี งที่เกดิ ทางวิชาการที่มีคุณภาพสนับสนุนจ�ำนวนจ�ำกัด การพิจารณา
ข้ึนโดยเฉพาะผลของ THC ต่อจิตประสาท ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ ใช้สารสกัดกัญชาจ�ำเป็นต้องใช้ดุลยพินิจของแพทย์ส�ำหรับผู้ป่วย
ผลิตภัณฑ์กัญชาในการรักษา และ/หรือควบคุมอาการของผู้ป่วย เป็นรายกรณี ได้แก่
เป็นการรักษาล�ำดับแรก (first-line therapy) โดยเฉพาะ • โรคพาร์คินสัน
ผลิตภัณฑ์กัญชาทางการแพทย์ที่ยังไม่ผ่านการขึ้นทะเบียนต�ำรับ • โรคอลั ไซเมอร์
(unapproved products) หากแตค่ วรควบรวม หรือใช้เสรมิ การ • โรคปลอกประสาทอักเสบอื่นๆ (ท่ีไม่ใช่ปลอกประสาท
รักษาจากวิธีมาตรฐานทไ่ี ดร้ ับ เส่อื มแข็ง) อาทิ neuromyelitis optica
การใช้กัญชาเพ่ือประโยชน์ทางการแพทย์ควรด�ำเนินการ • โรควติ กกังวลไปทัว่ (generalized anxiety disorders)
บนข้อมูลที่เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ ในประเด็นข้อบ่งใช้ กลมุ่ ทส่ี ารสกดั กญั ชาอาจจะไดป้ ระโยชนใ์ นอนาคต เนอ่ื งจาก
ชนิดและอัตราส่วนของสารส�ำคัญ เมื่อพิจารณาจากหลักฐาน ข้อมูลทางวิชาการสนับสนุนมีไม่เพียงพอ ได้แก่ การใช้รักษาโรค
ที่มีคุณภาพแล้ว สามารถแบ่งการน�ำกัญชามาใช้ทางการแพทย์ มะเรง็ เป็นต้น
ออกเป็น 3 กลุม่ ได้แก่ อันตรกิริยา (drugs interaction) ระหว่างสารสกัดจาก
กลุ่มที่สารสกัดกัญชาได้ประโยชน์ ได้แก่ โรค/ภาวะของโรค กญั ชากบั ยาอน่ื ๆ10-11
ซ่ึงมีหลักฐานทางวชิ าการและงานวิจัยสนับสนุนเพยี งพอ ได้แก่ การน�ำสารสกัดกัญชามาใช้กับผู้ป่วยต้องระวังอันตรายที่เกิด
• ภาวะคล่ืนไส้อาเจียนจากเคมีบ�ำบัด (chemotherapy จากอันตรกิริยาระหว่างยา (drugs interaction) ท่ีผู้ป่วยใช้อยู่ได้
induced nausea and vomiting)2-3 ในปจั จุบันร่วมด้วย การใช้ THC และ CBD ร่วมกบั ยาอ่ืนๆ ทีม่ ีผล
• โรคลมชักที่รักษายาก และโรคลมชักที่ด้ือต่อยารักษา ยับยั้ง cytochrome (CYP) P450 โดยเฉพาะ CYP2C19 และ
(intractable epilepsy)4-5 CYP3A4 เช่น fluoxitine อาจมีผลท�ำให้ระดับ THC และ CBD ใน
• ภาวะกล้ามเน้ือหดเกร็ง (spasticity) ในผู้ป่วยโรคปลอก เลือดสูงข้ึนจนเกิดอาการข้างเคียงได้ ในทางตรงกันข้ามหากใช้
ประสาทเส่อื มแขง็ (multiple sclerosis)6 THC และ CBD รว่ มกบั ยาทมี่ ีฤทธิ์เป็น enzyme inducers เช่น
• ภาวะปวดประสาทส่วนกลาง (central neuropathic rifampicin, carbamazepine จะท�ำให้ระดบั THC และ CBD ใน
pain)7 เลือดลดลง นอกจากน้ี THC มผี ลยบั ย้ัง CYP2C9, CYP2D6 และ
• ภาวะเบ่ืออาหารในผ้ปู ว่ ย AIDS ที่มนี �้ำหนกั ตัวนอ้ ย8-9 CYP3A4 ซึ่งอาจส่งผลให้ยาอื่นที่ถูก metabolized ด้วย CYP
• การเพิ่มคุณภาพชีวิตในผู้ป่วยท่ีได้รับการดูแลแบบประคับ เหล่าน้ีมีระดับยาสูงข้ึน อาทิ warfarin (metabolized ด้วย

วารสารกรมการแพทย์

7. ประวตั ทิ างสงั คม (การสนบั สนนุ จากสงั คมและครอบครวั
ในการใชก้ ัญชารักษาโรคของผู้ปว่ ย)

8. ตรวจรา่ งกายตามความเหมาะสม
9. ตรวจเพ่ิมเตมิ อน่ื ๆ ตามความจ�ำเปน็
10. ทบทวนการใชย้ า
• ยาบางชนิดที่ผู้ป่วยใช้อาจมีปฏิกิริยากับผลิตภัณฑ์
กัญชา
• ความเสยี่ งของผลขา้ งเคยี งตา่ งๆ จากการใชผ้ ลติ ภณั ฑ์
กญั ชา

CYP2C9) ส่งผลให้ INR (International Normalized Ratio) ขนาดยา และการบริหารยา1 7
สูงข้ึนได้ ส่วน CBD มีผลยับย้ัง CYP1A1, CYP1A2, CYP1B1, 1. ไม่มีขนาดยาเร่ิมต้นท่ีแน่นอนในผลิตภัณฑ์กัญชาแต่ละ
CYP2B6, CYP2C19, CYP3A4 และ CYP2C9 ดงั นั้น การใช้ CBD ชนิด ขนาดยาที่เหมาะสมขึ้นกับลักษณะของผู้ป่วยแต่ละคนและ
รว่ มกบั ยาอน่ื ทีถ่ ูก metabolized ด้วย CYP เหล่าน้ี เช่น warfarin, ปรับตามแต่ละผลิตภัณฑ์ โดยเริ่มต้นขนาดต่�ำและปรับเพิ่มขนาด
clobazam (metabolized ด้วย CYP3A4 และ CYP2C19), ช้าๆ จนได้ขนาดยาเหมาะสม ที่ให้ผลการรักษาสูงสุดและเกิดผล
ยากลุ่ม fluoroquinolones (metabolized ด้วย CYP1A2), ข้างเคียงต่�ำสุด ขนาดยาในระดบั ต่ำ� มีโอกาสเกิดผลขา้ งเคียงน้อย
ยากล่มุ dihydropyridines (metabolized ดว้ ย CYP3A4) จะมี 2. ผทู้ เี่ รม่ิ ตน้ รกั ษา และไดร้ บั ผลติ ภณั ฑก์ ญั ชาเปน็ ครง้ั แรก
ระดบั ยาสงู ข้ึน ซึง่ อาจเกิดอาการขา้ งเคยี งได้ ควรเรมิ่ ตน้ ทขี่ นาดตำ่� มากๆ หากเกดิ ผลขา้ งเคยี ง และควรปฏบิ ตั ดิ งั น้ี
2.1 ปรับลดขนาดยา เมือ่ พบอาการ
การเรมิ่ ใช้ผลิตภณั ฑก์ ัญชาในทางการแพทย1์ • มึนเวียนศีรษะ (dizziness)
เม่ือพิจารณาแล้วว่าจ�ำเป็นต้องใช้ผลิตภัณฑ์กัญชากับผู้ป่วย • เสยี ความสมดุล (loss of co-ordination)
ผ้สู งั่ ใช้ควรซกั ประวตั อิ ยา่ งละเอยี ดก่อนเร่ิมการสง่ั ใช้ ดังนี้ • หวั ใจเต้นชา้ (bradycardia)
การซักประวตั ิ • ความดนั โลหิตผิดปรกติ (abnormal pressure)
1. อาการส�ำคัญปัจจุบันที่จะใช้ผลิตภัณฑ์กัญชามาใช้ใน 2.2 หยุดใชท้ ันที เมอื่ พบอาการ
รักษา/บรรเทาอาการ • สบั สน (disorientation)
2. ประวัติเจ็บปว่ ยในปัจจุบนั โดยเฉพาะ • กระวนกระวาย (agitation)
• โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคตับ และโรคไต • วติ กกงั วล (anxiety)
• การรักษาท่ีได้รับมาก่อนแล้วไม่ได้ผล (รวมถึงระยะ • ประสาทหลอน (hallucination)
เวลาท่รี กั ษา และเหตุผลท่ีหยุด) • โรคจติ (psychosis)
3. ประวตั ิเจ็บปว่ ยในอดตี 3. การให้สารสกัดจากกัญชาในคร้ังแรกควรให้เวลาก่อน
4. ประวัติเจ็บป่วยทางจิต และโรคทางจิตเวช โดยเฉพาะ นอนและมีผดู้ แู ลใกล้ชดิ เน่ืองจากอาจเกดิ ผลขา้ งเคียงได้
โรคจิตเภท (schizophrenia) และอาการทางจิตจากการได้รับยา การใชส้ ารสกดั กญั ชาทมี่ ขี นาดสงู ทำ� ใหเ้ กดิ ผลเสยี ตอ่ รา่ งกาย
รกั ษาพารก์ นิ สนั ยารักษาสมองเสื่อม (cholinesterase inhibitor) โดยเฉพาะ THC มีฤทธิ์ต้านอาการปวดและลดอาการคล่ืนไส้
5. พฤติกรรมเส่ียงท่ีสัมพันธ์กับการติดสารเสพติด ผู้ที่เคย อาเจยี น ผู้ทีใ่ ชส้ ารสกัดกัญชาทม่ี ี THC ในขนาดสงู ต่อเนือ่ งกันเปน็
ใช้หรือใช้กัญชาในปัจจุบันอาจไม่เป็นข้อห้าม แต่ควรระมัดระวัง เวลานานอาจท�ำให้เกิด tolerance และต้องเพ่ิมปริมาณการใช้
และจดั การความเสีย่ งของการเสพตดิ มากขึ้น ซ่ึงเปน็ สาเหตุของการเสพติดไดใ้ นทีส่ ดุ
• การตดิ นโิ คตินในบุหรี่
• การติดแอลกอฮอร์ ปที ่ี 44 ฉบบั ท่ี 6 ประจ�ำเดือนพฤศจกิ ายน-ธันวาคม 2562
• การใช้ยาที่ผดิ กฎหมายมาก่อน
6. ประวัติด้านสุขภาพของครอบครัว รวมสุขภาพจิต
โดยเฉพาะโรคจติ เภท (schizophrenia)

References

Queensland Health. Clinical guidance: for the use of medicinal cannabis products in Queensland 2018 [cited 12 March 2019]. Available
from: https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0023/634163/med-cannabis-clinical-guide.pdf.
Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S, Di Nisio M, Duffy S, Hernandez AV, et al. Cannabinoids for medical use: A Systematic Review and
Meta-analysis. JAMA 2015;313:2456-73.
Smith LA, Azariah F, Lavender VT, Stoner NS, Bettiol S. Cannabinoids for nausea and vomiting in adults with cancer receiving
chemotherapy. The Cochrane database of systematic reviews 2015;12:CD009464.
Devinsky O, Cross JH, Laux L, Marsh E, Miller I, Nabbout R, et al. Trial of cannabidiol for drug-resistant seizures in the Dravet Syndrome.
New Engl J Med 2017;376:2011-20.
Devinsky O, Marsh E, Friedman D, Thiele E, Laux L, Sullivan J, et al. Cannabidiol in patients with treatment-resistant epilepsy: an
open-label interventional trial. Lancet Neurol 2016;15:270-8.
Zajicek J, Fox P, Sanders H, Wright D, Vickery J, Nunn A, et al. Cannabinoids for treatment of spasticity and other symptoms related to
multiple sclerosis (CAMS study): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;362:1517-26.
Nugent SM, Morasco BJ, O’Neil ME, Freeman M, Low A, Kondo K, et al. The effects of cannabis among adults with chronic pain and an
overview of general harms: a systematic review. Ann Intern Med 2017;167:319-31.
Mücke M, Weier M, Carter C, Copeland J, Degenhardt L, Cuhls H, et al. Systematic review and meta-analysis of cannabinoids in palliative
medicine. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2018; 9:220-34.
Abrams DI, Hilton JF, Leiser RJ, Shade SB, Elbeik TA, Aweeka FT, et al. Short-term effects of cannabinoids in patients with HIV-1 infection:
a randomized, placebo-controlled clinical trial. Ann Intern Med 2003; 139:258-66.
Lucas CJ, GaleHis P, Schneider J. The pharmacokinetics and the pharmacodynamics of cannabinoids. Br. J Clin Pharmacol 2018;
8 84:2477-82.
Alsherbiny MA, Li CG. Medicinal Cannabis-Potential drug interactions. Medicines 2019; 6:3;doi: 10.3390/medicines6010003.

วารสารกรมการแพทย์

สารบญั นิพนธ์ต้นฉบบั

นิพนธ์ต้นฉบบั นิพนธต์ ้นฉ บับ หนหนา้ ้า PPaagege

ความคมุ้ ค่าในการตรวจวนิ จิ ฉยั และรักษาผูป้ ่วยทม่ี ีเลอื ดออกผิดปกติทางช่องคลอด 11-19 9
เปรียบเทยี บระหวา่ งการสอ่ งกลอ้ งตรวจโพรงมดลกู เพื่อการวนิ ิจฉยั และผา่ ตัดแบบไม่ย่งุ ยากซับซอ้ นกบั การขูดมดลูก 20-28
อรัญญา ยนั ตพนั ธ์ พ.บ., ชลิดา เขมวรานนั ท์ วท.ม., อรรถสทิ ธิ์ ศรสี บุ ตั ิ พ.บ., ปร.ด. 29-38
Cost–Effectiveness Analysis Comparison of Hysteroscopic Diagnosis with Surgery and 39-45
Dilatation & Curettage for Diagnosis and Treatment of Abnormal Uterine Bleeding (AUB) 46-54
Aranya Yantapant, M.D., Chalida Khemvaranan, M. Sc., Attasit Srisubat, M.D., Ph D. 55-60
การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในการประเมินผลการรักษาจากการให้สารละลายชนิด hyperosmolar 61-68
เพอ่ื รกั ษาภาวะสมองบวมในผปู้ ่วยท่ีมเี ลือดออกในสมอง 69-76
รยากร มูลละ พ.บ., พรสรุ ีย์ ควู จิ ิตรสุวรรณ Ph.D., ภูพงิ ค์ เอกะวิพาต พ.บ.
A Systematic Review of Treatment Outcomes Following Hyperosmolar Solutions
for the Treatment of Brain Edema in Patients with Intracerebral Hemorrhage
Rayakorn Moonla, M.D., Pornsuree Kuvijitsuwan, Ph.D., Phuping Akavipat, M.D.
โรคลำ� ไส้อกั เสบรุนแรงท่ีได้รบั การผา่ ตัด: ผลลัพธ์และปัจจัยท่มี ีผลตอ่ การเสียชีวิต
ฟารีดา กาเซง็ พ.บ., วรรณนสิ า ภเู่ จริญ พ.บ., รงั สรรค์ นิรามษิ พ.บ.
Surgical Necrotizing Enterocolitis: Outcomes and Factors Affecting Mortality
Fareda Kaseng M.D., Wannisa Poocharoen M.D., Rangsan Niramis M.D.
ปจั จัยเสีย่ งต่อการเกดิ delirium จากการขาดสรุ าในผู้ปว่ ยติดสรุ าของโรงพยาบาลธัญญารักษแ์ มฮ่ ่องสอน
วีรวตั อุครานนั ท์ พ.บ.
Risk factors for alcohol withdrawal delirium in patient with alcohol dependence
of Thanyarak Maehongson Hospital
Weerawat Ukranun, M.D.
ประสิทธิผลของการผ่าตดั รักษาโรคไส้เลอื่ นกระบังลมในทารกแรกเกิดระหวา่ งการผา่ ตัดส่องกลอ้ งและการผา่ ตดั แบบเปดิ :
การทบทวนอยา่ งเป็นระบบ
จารพุ งษ์ นอ้ ยตำ� แย พ.บ., สุรเนตร ลออวงศ์ พ.บ., อัจฉริยา ทองสนิ พ.บ.
Surgical Approaches for Congenital Diaphragmatic Hernia - Thoracoscopic Repair Versus Open Repair:
A Systematic Review and Meta- Analysis
Jarruphong Noitumyae, M.D., Suranetr Laorwong, M.D., Atchariya Tongsin, M.D
เปรียบเทยี บผลลพั ธ์การผา่ ตัดรดิ สดี วงทวารด้วย Vessel-Sealing Devices Hemorrhoidectomy
กบั การผา่ ตัดแบบดงั้ เดิม (Conventional Ferguson Hemorrhoidectomy) ในโรงพยาบาลสมทุ รปราการ
ธรี ภัทร์ พุ่มพวง พ.บ.
Comparison Outcome of Vessel-Sealing Devices Hemorrhoidectomy Versus Conventional Ferguson
Hemorrhoidectomy in Samut Prakan Hospital
Theeraphat Pumpuang, M.D.
การฉายรงั สีแบบปรับความเข้มและแบบปรับความเข้มหมุนรอบตวั ผปู้ ่วยในผ้ปู ว่ ยมะเรง็ หลังโพรงจมกู 33ราย
เทวินทร์ โชตธิ นประสทิ ธิ์ พ.บ.
IMRT/VMAT in Nasopharyngeal Carcinoma Patients : An Analysis of 33 Cases
Taywin Chottetanaprasith, M.D.
ความเครยี ดและปัจจยั ทีส่ ัมพันธ์กบั ความเครยี ดของแรงงานไทยในมาเลเซีย
จารุวรรณ หมั่นมี Ph.D., วินัย ศรสี ะอาด วทบ, พ.บ., วรรณา ปดิฐพร พย.ม.
Stress and Related Factors for Thai Workers in Malaysia
Charuwan Manmee, Ph.D., Winai Srisa-ard, BSc, M.D., Wanna Padithaporn, M.Sc.

ปที ่ี 44 ฉบบั ท่ี 6 ประจำ� เดอื นพฤศจกิ ายน-ธนั วาคม 2562

นพิ นธต์ ้นฉบบั หน้า Page

ผลการปฏบิ ัตงิ านทางคลนิ ิกและคณุ ภาพการดแู ลผปู้ ว่ ยกลา้ มเนอ้ื หัวใจตายเฉียบพลัน 77-84

ชนิดเอสทยี กสงู ในหน่วยผ้ปู ว่ ยฉุกเฉิน สถาบนั โรคทรวงอก

ปวนี ชุ จนี กลู พย.บ.,สกุ ญั ญา สบายสขุ พย.บ., สายพนิ กองแกว้ พย.บ., ประภาศริ ิ วมิ ลศลิ ปนิ พย.บ.,เพลนิ พศิ ลอื ลาภ พย.บ.

ธัญรดี ครามเขยี ว พย.บ., ปราโมทย์ ถ่างกระโทก วท.ม., พย.ม.

Clinical Performance and Quality of Care for Patient with ST-Elevation Myocardial Infarction at

the Emergency Department in Central Chest Institute of Thailand

Paweenuch Jeanagool, B.N.S, Sukanya Sabaisook, B.N.S., Saipin Kongkaew, B.N.S., Prapasiri Wimonsinrapin,

B.N.S., Pernpit Luelarb, B.N.S., Thanradee Kramkeaw, B.N.S., Pramote Thangkratok, M.Sc., M.N.S.

การศกึ ษาความแตกต่างระหว่างแรงสนบั สนนุ ทางสังคมของผู้เข้ารบั การฟื้นฟสู มรรถภาพผตู้ ดิ ยาเสพตดิ ระบบสมัครใจ 85-91

และระบบบงั คบั บำ� บดั

เบญจมาศ เกษมพิมล ศศ.ม., ประภาพรรณ จเู จรญิ ดร., ศริยามน ตริ พฒั น์ ผศ.ดร.

Different Social Support among Drug Addicts in Voluntary System and Compulsory System

Benjamas Kaseampimon, M.A., Prapapun Chucharoen, Ph.D., Sariyamon Tiraphat, Ph.D

ผลของสเปรย์จากสารสกดั ใบฝรงั่ ตอ่ กลิ่นปากหลังรับประทานกระเทียม 92-98

อรวรรณ พงษพ์ ชิ ยเดช ท.บ., รศั มี เกศสวุ รรณรักษ์ ท.บ., ว.ท.

Effect of Guava Leaf Extract Spray on Halitosis after Garlic Ingestion

Orawan Pongpitchayadej, D.D.S., Rassami Kessuwanrak, D.D.S., Dip., Thai Board of General Dentistry

ประสิทธผิ ลของการอมดอกกานพลแู หง้ ในการลดภาวะกล่ินปากเหม็นช่วั คราวภายหลงั การรบั ประทานกระเทยี ม 99-105

สนิ นี าถ คา้ ไกล ท.บ., รัศมี เกศสวุ รรณรกั ษ์ ท.บ., ว.ท.

Effectiveness of Dried Clove Buds mouthing on Reduction of Transient Disturbing Odor after Garlic Ingestion

Sineenart Karglai1, D.D.S., Rassami Kessuwanrak1, D.D.S., Dip., Thai Board of General Dentistry

10 ความสัมพนั ธ์ระหว่างภาวะกระดกู พรนุ กบั ดชั นีการตรวจกระดูกขากรรไกรล่างจากภาพถา่ ยรังสีพานอรามา 106-111

ดนยั พรสถาพันธ์ ท.บ.

Relationship between Osteoporosis and Indices of Mandible from Panoramic Radiograph

Danai Pornsathapant, D.D.S.

รายงานผู้ป่วย รายงานผู้ปว่ ย Case Report

การแก้ไขฟันสบไขว้ และการจดั การช่องว่างด้วยเครอ่ื งมือจดั ฟันชนดิ ถอดได้ : รายงานผ้ปู ่วย 1 ราย 112-118

กองกาญจน์ พรสงู สง่ ท.บ., วท.ม.

Interceptive Correction of Crossbite and Space Management with Removable Appliances: A Case Report

Kongkarn Pornsoongsong, D.D.S., M.Sc.

ฟนั กรามซ่ที ่ี 4 ฝงั คดุ บรเิ วณขากรรไกรลา่ งทั้งสองข้าง: รายงานผปู้ ่วย 119-122

ดนัย แกว้ ก�ำเนิด ท.บ.

Fourth Molars – Bilateral Impaction in Mandible: A Case Report

Danai Kaewkumnerd, D.D.S.

การดูแลรักษาโรคปรทิ ันตอ์ กั เสบเฉพาะท่ี ทีเ่ กดิ จากร่องดา้ นเพดานและเหงือกในฟนั ตดั บนซ่ขี ้าง: รายงานผู้ป่วย 123-127

วราภรณ์ อธิปตั ยกลุ ท.บ.

Treatment of localized periodontal disease induced by palato-gingival groove in maxillary lateral incisor:

A case report

Waraporn Atipatyakul, D.D.S.

การแก้ไขฟันกรามถาวรขึ้นผดิ ต�ำแหนง่ : รายงานผ้ปู ่วย 128-132

ปิยะวรรณ ตัง้ ละมัย ท.บ., วท.ม.

Correction of Ectopic Eruption of Permanent Molar: Case Report

Piyawan Tanglamai D.D.S., M.Sc.

วารสารกรมการแพทย์

ความคมุ้ คา่ ในการตรวจวนิ จิ ฉยั และรกั ษาผปู้ ว่ ยทม่ี เี ลอื ดออกผดิ ปกติ
ทางชอ่ งคลอด เปรยี บเทยี บระหวา่ งการสอ่ งกลอ้ งตรวจโพรงมดลกู
เพอ่ื การวนิ จิ ฉยั และผา่ ตดั แบบไมย่ งุ่ ยากซบั ซอ้ นกบั การขดู มดลกู

• อรัญญา ยนั ตพนั ธ์ พ.บ.*, ชลิดา เขมวรานันท์ วท.ม.**, อรรถสิทธิ์ ศรีสบุ ตั ิ พ.บ., ปร.ด.***
*กล่มุ งานสตู นิ รเี วชศาสตร์ โรงพยาบาลราชวถิ ี แขวงทุง่ พญาไท เขตราชเทวี กรงุ เทพมหานคร 10400
**กลมุ่ งานวิจัยและประเมนิ เทคโนโลยี โรงพยาบาลราชวิถี แขวงทุ่งพญาไท เขตราชเทวี กรงุ เทพมหานคร 10400
***สถาบันวจิ ยั และประเมินเทคโนโลยที างการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข จงั หวัดนนทบุรี 11000

Abstract: Cost–Effectiveness Analysis Comparison of Hysteroscopic
Diagnosis with Surgery and Dilatation & Curettage for Diagnosis and
Treatment of Abnormal Uterine Bleeding (AUB)

• Yantapant A*, Khemvaranan C**, Srisubat A***
*Department of Obstetrics and Gynaecology, Rajavithi Hospital, Thung Phyathai, Ratchathewi, Bangkok, 10400
**Department of Research and Technology Assessment, Rajavithi Hospital, Thung Phyathai, Ratchathewi, Bangkok, 10400
***Institute of Medical Research and Technology Assessment, Department of Medical Services, Ministry of
Public Health, Nonthaburi, 11000
(E-mail: [email protected])
(Received: January 29, 2019; Revised: June 25, 2019; Accepted: July 30, 2019)

A cost-effectiveness analysis of abnormal uterine bleeding (AUB) treatments in comparison of hysteroscopic 11
diagnosis and resection and dilatation and curettage (D&C) aims to study the clinical results and assessed the cost
effectiveness of abnormal uterine bleeding (AUB) treatments in comparison of hysteroscopic diagnosis and resection
and dilatation and curettage (D&C) at Rajavithi Hospital. The research was conducted among Rajavithi Hospital’s
patients during January 1st, 2016 to December 31st, 2016 using Decision Tree model which based on the societal
perspective. The results showed that the effectiveness of treatment when followed up at 24 weeks in the group that
received dilatation and curettage with no recurrent bleeding was 88.1% meanwhile another group which underwent
hysteroscopic diagnosis and resection was 97.7 % (p-value = 0.11). The average cost of dilatation and curettage was
higher than that of the hysteroscopic diagnosis and resection equal 329.83 baht. The incremental cost-effectiveness
ratio (ICER) of dilatation and curettage compared to hysteroscopic diagnosis and resection was 3,389.83 baht per no
recurrent bleeding. Therefore, the conclusion of the study was that hysteroscopic diagnosis and resection providing
effectiveness in the treatment of abnormal uterine bleeding not different from D&C in terms of recurrent bleeding.
Compared with D&C, hysteroscopic diagnosis and resection was better in some aspects such as more précised and
specific, moreover, lower cost of treatment in societal perspective.

Keywords: Abnormal Uterine Bleeding, Re-bleeding, Dilatation and curettage, Cost-effectiveness, Hysteroscop-
ic diagnosis and resection

บทคดั ยอ่ คลอด ณ โรงพยาบาลราชวถิ ี ตง้ั แตว่ ันท่ี 1 มกราคม พ.ศ. 2559 ถึง
31 ธันวาคม พ.ศ. 2559 ประเมินความคุ้มค่าโดยใช้แบบจ�ำลอง
การศึกษาความคุ้มค่าในการตรวจวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยท่ี Decision tree จากมุมมองทางสังคม ผลการศึกษา พบว่า
มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดเปรียบเทียบระหว่างการส่อง ประสทิ ธิผลของการรกั ษาเมือ่ ติดตามอาการที่ 24 สัปดาห์ ในกลุ่ม
กล้องตรวจโพรงมดลูกเพื่อการวินิจฉัยและผ่าตัดแบบไม่ยุ่งยากซับ ทรี่ บั การขดู มดลกู การหาย (ไมม่ เี ลอื ดออกหรอื กลบั เปน็ ซำ้� ) เทา่ กบั
ซ้อนกับการขูดมดลูกมีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาประสิทธิผลการ ร้อยละ 88.1 ส่วนการหายของกลุ่มที่รับการส่องกล้องตรวจ
รักษาผู้ป่วยที่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดเปรียบเทียบ โพรงมดลูกเท่ากับร้อยละ 97.7 (p-value =0.11) ส่วนต้นทุน
ระหว่างการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกเพ่ือการวินิจฉัยและการ การขูดมดลูกมีต้นทุนมุมมองทางสังคมเฉล่ียสูงกว่าการรักษา
ผ่าตัดที่ไม่ยุ่งยากซับซ้อน กับการขูดมดลูก และวิเคราะห์ต้นทุน- โดยการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก อยู่ 329.83 บาท และเม่ือ
ประสิทธิผลของการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก และการขูดมดลูก พจิ ารณาคา่ อัตราส่วนต้นทนุ ประสิทธผิ ลสว่ นเพม่ิ จากการขดู มดลกู
ใช้ข้อมูลผู้ป่วยที่มารับการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่อง
ปีที่ 44 ฉบับที่ 6 ประจ�ำเดอื นพฤศจกิ ายน-ธันวาคม 2562

เปรียบเทียบกับการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก มีค่า 3,389.83 วตั ถแุ ละวธิ กี าร
บาทต่อการไม่มีเลือดออกกลบั เป็นซ้ำ� ดงั น้ัน สรปุ ผลการศกึ ษาพบ
ว่า การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกให้ประสิทธิผลการรักษาภาวะ เป็นการศึกษาย้อนหลัง (retrospective study) จากการ
เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดไม่แตกต่างจากการขูดมดลูกในแง่ ทบทวนเวชระเบียน รวมทั้งวิเคราะห์ต้นทุน-ประสิทธิผล
มีการเลือดออกกลับเป็นซ้�ำ เมื่อเทียบกับการขูดมดลูกแล้วพบว่า (cost-effectiveness) ของการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก
การรักษาโดยการส่องกล้องดีกว่าในด้านผลการรักษาท่ีแม่นย�ำ เปรียบเทียบกับการขูดมดลูก ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออก
และตรงสาเหตุมากกว่า รวมท้ังมีต้นทุนการรักษาในมุมมองทาง ผิดปกติทางช่องคลอดอายุระหว่าง 20-65 ปี ที่เข้ารับการรักษา
สังคมต่�ำกวา่ ทีโ่ รงพยาบาลราชวถิ ี ตั้งแต่วันท่ี 1 มกราคม ถึงวนั ท่ี 31 ธนั วาคม
พ.ศ.2559 ในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
คำ� สำ� คญั : Abnormal uterine Bleeding, Re-bleeding, มีการประเมินหลังการรักษาเป็น 2 ระยะ ระยะที่หน่ึง เป็นการ
Dilatation and curettage, Cost-effectiveness, Hystero- ติดตามหลังการรักษา 2 สัปดาห์ และระยะท่ีสองเป็นการติดตาม

scopic diagnosis and resection อาการหลงั การรกั ษา 6 เดอื น (24 สปั ดาห)์ การศกึ ษานใ้ี ชแ้ บบจำ� ลอง
decision tree
เกณฑค์ ดั เขา้ (Inclusion criteria)
บทนำ� - มีเลอื ดออกผดิ ปกติทางชอ่ งคลอด
- อายุระหวา่ ง 20-65 ปี
ภาวะเลือดออกผดิ ปกติทางช่องคลอด (abnormal uterine เกณฑ์คัดออก (Exclusion criteria) ได้แก่ผู้ป่วยท่ีมีภาวะ
bleeding: AUB) แบ่งเป็นหลายรูปแบบ เช่น เลือดออกตามรอบ อยา่ งใดอยา่ งหนึ่งต่อไปนี้
แต่มานานมากกว่าปกติ (hypermenorrhea) พบได้ร้อยละ 25 - เป็นมะเร็งเยอ่ื บโุ พรงมดลูก มะเรง็ ปากมดลกู
เลือดท่ีออกเป็นแบบกะปริบกะปรอยไม่ตรงรอบ (metrorrhagia) - มเี ลอื ดออกทางชอ่ งคลอดมาก ทรี่ บกวนการตรวจดว้ ยกลอ้ ง
พบได้ร้อยละ 21 รอบประจ�ำเดือนส้ันกว่าปกติ พบได้ร้อยละ 17 - มีภาวะการแขง็ ตัวของเลือดผดิ ปกติ
และเลือดออกกลางรอบประจำ� เดือนอืน่ ๆ พบร้อยละ 61 ซง่ึ อาการ - มภี าวะอุง้ เชิงกรานอกั เสบเฉยี บพลนั
เหล่าน้ีมีสาเหตุแตกต่างกันตามกลุ่มอายุ เช่น กลุ่มวัยรุ่น ร้อยละ - ต้งั ครรภ์
46-95 เกิดจากภาวะไม่ตกไข่เร้ือรัง2 วัยใกล้หมดประจ�ำเดือน - มีมดลกู โตเกนิ 12 สัปดาห์
มีสาเหตุท้ังจากเยื่อบุโพรงมดลูกหนา เนื้องอกเย่ือบุโพรงมดลูก - ใชเ้ วลาผ่าตดั เกิน 2 ช่ัวโมง
ชนดิ กอ่ นเปน็ มะเรง็ หรอื มะเร็งเยื่อบโุ พรงมดลกู และพบวา่ มีโอกาส - ไม่มารบั การตรวจติดตาม
เปน็ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลกู ได้ รอ้ ยละ 25 นอกจากนยี้ งั มปี จั จยั อ่นื การศึกษาความคุ้มค่าทางการแพทย์ ใช้แบบจ�ำลอง deci-
12 ท่พี บร่วมกับภาวะเลอื ดออกผดิ ปกติทางช่องคลอดได้ เชน่ จำ� นวน
บุตร ผู้ป่วยอายุมากกว่า 60 ปี (postmenopausal bleeding)
และภาวะอว้ น3 sion tree (รูปที่ 1) ซงึ่ ไดแ้ สดงทางเลือกในการรักษาส�ำหรับผู้ปว่ ย
ทมี่ ภี าวะเลอื ดออกผิดปกติทางช่องคลอดอยู่ 2 ทางเลือก ทางเลือก
เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดเหล่านี้ อาจก่อปัญหาต่างๆ ท่ี 1 คือ การขูดมดลกู (D & C) และทางเลอื กที่ 2 คอื การสอ่ งกล้อง
ตั้งแต่ การเสียเลือดเป็นปริมาณเล็กน้อยแต่เร้ือรัง ท�ำให้เกิดการ ตรวจโพรงมดลกู และผ่าตดั แบบไมย่ งุ่ ยากซับซอ้ น (HS & R) โดยใน
ขาดธาตุเหล็ก การเสียเลือดมากจนเกิดภาวะซีด ในรายท่ีรุนแรง แต่ละทางเลอื กมีโอกาสในการหาย (no bleeding) และการมเี ลอื ด
ท�ำใหผ้ ู้ปว่ ยเสยี ชีวิตได4้ ดงั น้ันการดูแลรกั ษาผปู้ ่วยท่ีมีเลือดออกผิด ออกกลบั เปน็ ซำ้� (rebleeding) ในกรณที ่มี เี ลือดออกซำ�้ พจิ ารณาใหม้ ี
ปกติทางช่องคลอด จะเป็นการดูแลเพ่ือสืบค้นหาสาเหตุและรักษา การรักษาด้วยการผ่าตัดหรือรักษาด้วยยาซึ่งการรักษา ซ่ึงมีโอกาส
ตามสาเหตุท่ีตรวจพบ มีท้ังการใช้ยาและการผ่าตัด ที่ส�ำคัญคือ ที่จะส�ำเร็จหรือหาย (no bleeding) หรือไม่สำ� เรจ็ (rebleeding)
การวนิ ิจฉยั กอ่ นการรักษา ปัจจุบนั วิธีที่นยิ มมี 2 วิธี ได้แก่ การขดู เลือดออกซำ�้
มดลูก (dilatation & curettage: D & C) พบว่า มีการเลือดออก Rebleeding

กลับเป็นซ�้ำ (rebleeding) ร้อยละ 46 และการส่องกล้องตรวจ Rebleeding

โพรงมดลูกเพื่อการวินิจฉัยและผ่าตัดแบบไม่ยุ่งยากซับซ้อน (hys- No bleeding
teroscopic diagnosis and resection: HS & R) สามารถวนิ จิ ฉยั
หาสาเหตุได้แม่นย�ำ และตัดช้ินเนื้อได้ถูกต้อง พบว่า มีความไวใน HS&R

No bleeding

การตรวจ ร้อยละ 98 และความจ�ำเพาะร้อยละ 955 เม่ือเปรียบ AUB Rebleeding
เทียบกับการตรวจวินิจฉัยและรักษาด้วยการขูดมดลูกอันเป็นวิธี
ดงั้ เดมิ ท่มี ีความไวรอ้ ยละ 46 และความจ�ำเพาะรอ้ ยละ 1006 การ Rebleeding

ขูดมดลูกเป็นการเก็บช้ินเนื้อท่ีพบความผิดพลาดได้ร้อยละ 107 No bleeding
นอกจากน้ี ยังพบว่า ผลการรักษาของการส่องกล้องตรวจโพรง
D&C

มดลกู มีเลอื ดออกกลับเปน็ ซำ้� น้อยกวา่ การขดู มดลกู จากเหตุผลดงั No bleeding
กล่าว ผู้ศึกษาจึงต้องการเปรียบเทียบประสิทธิผลและความคุ้มค่า
ของการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกกับวิธีการขูดมดลูกในผู้ป่วยท่ีมี AUB = abnormal uterine bleeding, HS&R = hysteroscopic
diagnosis and resection, D&C = dilatation & curettage

ภาวะเลือดออกผิดปกตทิ างช่องคลอด รูปที่ 1 แบบจ�ำลอง decision tree ส�ำหรับการประเมินความ

คุ้มค่าของการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกและการผ่าตัดแบบไม่
ยงุ่ ยากซบั ซอ้ นเปรยี บเทยี บกบั การขดู มดลกู ในผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะเลอื ด
วารสารกรมการแพทย์ ออกผดิ ปกตทิ างชอ่ งคลอด

ตวั แปรที่ใชใ้ นแบบจาํ ลองประกอบดว้ ย ตวั แปรโอกาสของการเกิดเหตุการณ์และตน้ ทุน ซ่ึงมีรายละเอียด ดงั น้ี
1. ตวั แปรความน่าจะเป็ นของการเกดิ เหตุการณ์
คือ โมรุมกงมาพรอยศงาึกผบูษ้ใาตหลาวั ้บนรแาร้ีใปชชิกรว้มาคถิุรมวี มรา(ะอpมหงrนoทว่าvี่ใา่ จชงidะ้วในเeนัปrก็ทนาpี่ ขร1eคอมr�ำงsกนกpรวาeารณcคเtกมตivิด้นพeเทห.)ศุนต.แุก2ล25าะร5มม9ณุุมมถ์ตมมึง่าออง3งงๆ1 (ธpนั rnoวobาanคb-มiml2iพte.y.2dศ) i.มcต2aีค5้นl่า5รcท9ะoุนขหsทtอวsงา)า่ ผงงปู้ต0่ วรถยงึงทที่ม1ี่ไีภมใาช่เวกข้ ะ่ียอ้ เลมวือูกลดัจบอากกอากกราผแริดทพปบทกทยตว์ิทน(าDเงวชiชr่อeรงcะคtเบลียอนด
ทางสตงัาคมมเก(ณsoฑcค์ ieดั tเaขlา้ perspective) ต้นทุนทางตรงท่ีไม่เกี่ยวกับการแพทย์ได้แก่ ค่าเดินทาง
(ผrลeลbพั leกธeา์ทรdาศงinึกสgษุขใ2)นภ.าตนากซวพัี้วาึ่งแรัดไศปดผึกร้ลจ2ษตลา.้นา1กัพนทกตธ้ี ุนต์า้ทนรน้าทปทงทนุ รสบุนะทุขททกาภงวอาาตงนบพตรเดเวรงวป้ งทชย็ทนารงากะงกาเกาบรรากียรแลนแพับพขทมทอยางย์ เ(ผไ์ปDดู้ป็นiแr้ ่วซeกยc�้ำ่ tต mน้ ทeคไเรdุทนดาา่icคผอ้คจaโปูา้ าาlน่หวกcผโายoลูฐ้บรนsยาtรอดีsแนิ)โก้าลขภนะไ้อคสคดมุขา่ จ้ ูทภ(ลาcพ่ีากรoพาักมn8ยขูลปsอกคuรงาา่ับผmรกู้ปใตาหe่วร้น้เยrบปทร็นแpุนิกคลrาม่าะiรcใาญทนeตาี่เปรรตีีIยฐิพnกใา.นdเศนกกe.เ็บาพx2รจ5:ื่อมา5กากC9รผาPบัปูโ้รIด่กวป)ยายรรใหชะทรมด้กัเี่มมชัวษาินนดราับี
โรงพบยราิกบาารลสร่อางชกวลิถอ้ี งแตลระวนจ�ำโเสพนรงอมผดลลกกูารแศลึกะษกาาตร้นขทดู ุนม-ดปลรกู ะสณิทโธริผงลพยาบMาลeรdาicชaวlถิ ีcโaดrยeสสืบ�ำคหน้ รจับาคก่าฐยาานขคอ้ ่ามรัูลกขษอาพงโยรางบพายลาบสา่วลนรคาช่าเวดถิ ินี ทาง
cใคนoา่ sตรtจูปวั -าeแอกfปัตfฐeรราcใานtนสiขvแ่ตวeอ้บนนn้มบeตทูลจsุ้นนรำ�sาลททrยอaุานกงtง2ปiาตo.2รรร:ตตะงICนท้้สนEี่ไิทททRมุนธุน)เ่ิผกมที่ลยาาวตงสกตร่วบัรฐนงกาเทนาพรไ่ีเ่ิมพมแพ่ื่เอก(ทกiย่ี nายวรcไ์กปrดบัeแร้ กmะกาเ่รeคมแn่าินพเtดทaเินทlยทค์ (าโDงนปปiคrโรรe่าลับับcอยtดดาีดnหว้้ว ไ2oา้ยยาดนn.ดดร3้แ-สัชัชmแกตุนขนล่e้นีรภีรผะdทาาาลคiคคcพุนผา่aาาททล8lใในี่ิตาพปนcoงหรกรั sอ(าัมบขtp้อยsวอใr)มกoดหงาอdผ(้เรปIาuปู้nคห็่cนว่าdาtยโคiiรดvr่แาeiยแtใลcyสลนะt)าะปญรcเขี คสoาพอตารsง.ธอ่ืิtศสใsางน.ัง)รดค2ณกืม่ ม5า9ะ5ทร9มี่ลแดาโลรดละับงยคหกใ่าชราอรือด้ารขหชั ักาานษดรีราาไคดา้
ผูบ้ ตรัวิโแภปครท(cี่ใoชn้ใsนuแmบeบrจp�ำrลicอeงปInรdะeกxอ: บCดP้วIย) หตมัววแดปMรโอedกiาcaสlขcอaงre สหาํ หายรไับปคอ่าันยเานค่ือ่างรมักาษจาาพกยกาาบราขลาดสง่วานนชคั่ว่าคเดรินาทวราะงหปวร่าับงดเจว้ ็บยปด่วชั ยนีรใานคาใน
bกาilรitเรyกา)ิดต1ยม.เัวกหคีแตาตรา่ปวั กุรคแระา่าคปไหรโวรดณดวาคแ้า่ยมแ์วงกสนลา่า่าะม0ผรจตนลสถะน้า่2ผาเงึ จท.ปธล3ะนุ1าิน็ตตเรปขซ้ใณน(ชอน็pึ่งทะ้ขrงขมoกนุ้อีรอแdามาทลงuรยูลกcาะเลtกงจาคiอะvราดิ่าเi้กเออเtกอหyกมาดิยี)ตหาเด(รุกหาIขทnารตดอรบdงักุปณงiนทาrรสต์รี้eวับังcณนา่ ดtคงเ์วcวๆ้มoชยทs(รดptี่ละชsัr)เดoนบลbีรยี งaานห-คารใือนขกมผหาาามดลตรวหรศดฐึากาอยษนไาาหปเนพาอี้รต่อืนั ้นกแเนลาทระื่อุนปเงคทรมระา่ืาอเงจมงอานิด้อกื่เมทมก9คาไรดโนข้จโาาลดกยงดี าฐ้านานชนสวั่ ขขุ คภ้อรามาพูวล8รระาหยกวา่างรเตจ็้บนปท่ ุวนย ใน
คธโรันลงวอพกผาดยคาลตารมาบศมาพึกเล.กษศรณา.านช2ฑ้ีตว5ค์ ถิน5้ ดั ี9ทเรขุนขะา้ อหทงวาผ่างู้ปงอว่วอ้ นั ยมททไี่มี่ด1ีภจ้ าามกวกะฐรเาลานคอื ขมดอ้อพมอ.ลูกศผร.าดิ 2ยป5กก5าตร9ทิตถนา้ งึงทชุน3่อ1มง าตรปฐราะนชเาพ กจอื่ราทกกาศ่ีกรกึาปษรรศาะึก(เตษมาิานรปาเทงรทะคี่สโ1ิทนแธโลิผละลยตกดี าาา้รนรารงสทักุขษ่ี 2ภา)าทพั้ง8 2 วิธี ลกั ษณะของ
จากการศึกษาประสิทธิผลการรักษาท้งั 2 วธิ ี ลกั ษณะของประชากรท่ีศึกษา (ตารางที่ 1 และ ตารางที่ 2)
ตตาราารงางทท่ี 1่ี 1ลลกั กั ษษณณะะททว่ั ว่ั ไไปปขขอองปงประรชะาชการกทรท่ศี ึกี่ศษึกาษา
Demographic การขูดมดลกู การส่องกล้องตรวจโพรงมดลกู
จํานวน (ร้อยละ) จาํ นวน (ร้อยละ)
(N = 42) (N = 43)
อายุ (ปี ) mean±SD 45.81±8.56 39.26±8.95 13

BMI (kg/m2) mean±SD 27.35±4.19 24.06±5.02

สถานภาพ -สมรส 41 (97.62) 39 (90.70)
Underlining disease
-Hypertension 14 (33.33) 3 (6.98)

-Asthma 0 1 (2.33)

-Diabetes mellitus 1 (2.38) 04
-Hypertension & DM 5 (11.90) 0

Allergy -Drug allergy 1 (2.38) 2 (4.66)

กล่มุ อาการท่ีมาพบแพทย์ใน -Hypermenorrhea 9 (21.43) 14 (32.56)
คร้ังแรก -Metrorrhagia 24 (57.14) 28 (65.12)

-Postmenopausal bleeding 9 (21.43) 1 (2.32)

จา22ก..1ตตาตัวรน้แางทปทนุรี่ตท1้นาใงทนตนุปรี งปพทร.าศะง.กก2อา5บร5แด9พ้วมยทีผยปู้ ์่ (วDยiทre่ีรcับtกmารeรdักicษaาlดcว้oยsอtsา)การเลอือาดกอารอจเกาลผกือดิตดปาอรกอาตกงิททผ่ีิาด1งปชกใ่อนตงปิทคี าลพงอ.ชศด่อ.ทง2ค้งั 5ลห5อม9ดดมจทผีาํ น้ังปู้ หว่วมยนทด8จีร่ 5บั�ำรนกาวายรนรแักบ8ษ5่งาเปดร็ น้วายย
กลในุ่มทก่ีไาดรร้ศับึกกษาารขนดู้ี มตด้นลทกู ุนจาํทนาวงนต4ร2งรทาายงแกลาะรกแลมุ่พทท่ีไยด์ไร้ ดับ้แกการ่ ส่องแกบล่งอ้เปง็นตรกวลจุ่มโทพ่ีไดรง้รมับดกลารกู ขจูดาํ มนดวลนูกจ43�ำนรวานย ก42ลมุ่ รอาายกแาลระทก่ีมลาุ่มรทับี่ไกดา้รรับ
โทตร้น่ีมงพาทตรทรยุนักับาาี่รผรษบับบู้ปาาากรง่ลวใิกาทนยรราี่านก2สรชาอส่อวรผก่องถิ พลกงี ชบโไกลดดิ้นแลอ้ย้จพเง้อสนาทงบืพ้ืกอตยคบหมรค์น้ วูลลวรจา่คจง้ัังามไโ่าแกาพดกรฐดรร้ากาว้ บังรนยมบใกขmดนรอา้ รลิกกมeรูtกาลลูrักรoขุ่มษทrแอทrาลี่เhง่ีไรดโaะรดียgว้กงรก้iยพาaับกเรยกมกาขา็บราาูดบกขรจมาทขดูาลดกด่ีูมสรลผมุดดาูกูช้ปดล(วลูกร่วณถิ้อกูยแี ยลมละาะกดกmกกา6ว้ าารา5ยeรรรส.สรt1สm่อrกัอ่2่อoงeษง)งrตtกrาrกhรoลใลนวraอ้ r้อจกgงhงiโาaaพตรพgบรพมiรaววบางจา่มกแมมโาทพพดากีส่ทดลรทดุวง้ยูก่ีสมยค์ผ(ุดดรรา่mง้ั้อลน(แeูกยรกรt้อลจกลro�ำะยอ้ นลrใงr5นวะh7กนa5.ลg174ม่iุ4a.31ท)ม4ไี่เรดาช)ากร้่นเยชบัทเ่นดกสี่กียาดเุลดรว่มุข(ียกรอดวูอ้ับามกยใกดบันลาละกใรกูนลท6ม่มุก5่มี าท.ลาด1ี่รรุ่ม2ว้ บับัย)
ผลชิ้นเนอื้ ทางพยาธิวทิ ยา การขูดมดลูก การส่องกปลีท้ี่อ4จง4าตํ นฉรบววับนจทโ(พ่ี ร6้รอปงยรมละดจะ�ำล)เกูดอื นพฤศจกิ ายน-ธนั วาคม 2562
จาํ นวน (ร้อยละ)

Endometrial polyp 16 (38.1) 17 (39.53)

กลุม่ ที่ไดร้ ับการขดู มดลกู จาํ นวน 42 รายและกลมุ่ ที่ไดร้ ับการส่องกลอ้ งตรวจโพรงมดลกู จาํ นวน 43 ราย กลุม่ อาการท่ีมารับการ
จากตารทรักา่ีรงษับทากี่ใ1านรใกสนา่อปรงีพกพบล.ศแอ้ .พง2ทพ5ย5บ9ค์ วรมา่ ้ังมีผแาปู้รด่ วกว้ ยยทใmน่ีรับกetลกroุ่มาrรทrรh่ีไักaดgษร้iาaับดมกว้ าายกรอทขาด่ีูสกมุาดรด(เลรล้อกูือยดมลอาะอดก6ว้ 5ผย.ดิ1m2ปe)กtrตoิทrrาhงaชgi่อaงมคาลกอทดี่สทุด้งั (หรม้อยดลจะาํ น5ว7น.148)5เรชา่นยเดแียบว่งกเปบั ็ นในกลุ่ม
ตกรทักลา่ีรรษุ่มับาาทกงใี่าทไตนรด่ีตาผก2สรร้าBEEลา่อับารรผnnชeงงากพลnddทิน้กงาiooชบล่ีgทเรผ2mmนิ้นnแอข้่ีลอืee2้พเงดผูeชนttทnrrทลมพิ้นผ้ืiiอdาaaชดยลบเหงollนิค้น์ลชพmวhpลอืร้กูิ้นเyoา่ยนeง้ัังทมจเlptไาyแน้ือrาeาําธดipรน้ือrหงดaิวpร้กlพหวว้ลทิlับtaยนลยiงัยใกssไงัาimsนาา4aไธดuรด2กeิวeร้รtร้ลทิรับrักบัoุ่มายกษrกยทาrาาแาhรี่ไดรลaรดรgว้ะักรัก้iยกaษับษกจลมากาาาํกุ่มดรานดาาทกวข้รว้วรยท่ีขไดูยขนกดจด่ีูมสกูดาารํ(้มุากดดรมรนับราดล้ข1อด(ขวร41กลูกร6ดูยลดูขนา้อ((ูกแลม(ูกร29มูดย3ล(ะด..สมดมรล358ะ)ล่้าอล82อ.ะดก1ดกู))งูกยล)า6ว้กแแลรูก5ยลลลสะ.1ะอ)m้ะ่อก2กงกงe)าตาาตtรrรรรรoสสสววr่อ่rจ่ออจกhงโงงโaากตพตพgรลรรรiสรa้อววง่งอจจงจมมมงโาตํโาดพกดนพรกลลลรววทรูก้องกูนจง่ีสมจงผจโมุดาดตํ(พา่าํรดนลรน1น้ร(อลวูกว711รกงวยูกน้จอผมน(((ลลผ322โยา่ ดอ้(ะพ9..าน่ล4ร33งล)น.3้ระกอ522ูกกง3))ลยร5ม)ล้อลา7ยดอ้งะ.1งล)4กกู )ลเ่มุชอ่นาเดกีายรวทกี่มบั าใรนับกกลาุ่มร
EndomSeetcriraeltoproylyepndometrium 16 (381.10) (23.8) 17 (39.533()6.98)
EndomPertorilaiflehraytpiveerpelansdioametrium 1 (2.383) (7.14) 1 (2.323) (6.98)
BenignAetrnodpohmiceterniadlotmisseutreium 4 (9.522) (4.76) 1 (2.32) 0
SecretoHroyremnodnoaml eetfrfieucmt 10 (23.58)(11.9) 3 (6.98) 0
ProlifeNraotivenedeonmdoemtrieatlrituismsue 3 (7.141) (2.38) 3 (6.9188) (41.86)
14 เeอทนตอnี่ไือ้าจMอHชผตมกdราาิ้าน่าซ่สoy1eกากนรำ�้pเาNHAmtจ8งตนาาขrกมeทารงotooาอ้ือreลrรากททจอNMHSชผrตร่ีromงeเtาmอ้ร3ตrาาชาิท้าpน่่ีาเr่ีenoyย3ถปงeกeงhiกนรhoา่นdงur้ัvpเผtnททผaตนราาผรnimorกเmeเceล2oรงgีนาาด่aย่ีาoาmล้ือrล2rกraทงiทleงรตrบียm่อืหกaเอr้elnโeทาerาชใี่เทัว่ีดงเตhัาt3ปงdfพรeงhทนrี่่นจกรfี่ผเถadnทรoiทaรผeก2รยีaการบัgเก่ักาmogcีyาดย่ีlงล็บกบักลi2านกrtษงiaมบtีใยseกaชษรrุม่หiโนากใtาasวmดไเhาิ้rนรพาสทsนลขดลกdกiรลaขuรuเ่eผงออัร้ยีกล้eรอบนัgกูeักmอกงลnงงบักุ่nลมiงื้อกไษงaมผากชทษooุม่หสดไาผรา้ปูนด้ิลมรmrา่อาสลคร้ปู้เแลว่อ้ขรง่ไrงนั่่กงอัรวยyดลกูโงักอก้hกอัษง้ืงพยoตท้ ะไษงลแากเeทา sชรรดี่มผร้อารaลaiนน่ี่มงวsคีเร้ปูt้กงแอ้ลrม,จเอีเั่กรตowดวลลงือโด้sกัษงpรยยีตือะiuพดแลจhtวทาวรดhbอรiรูaากจกสี่cมวอtmกกงโไบัrจัปีเeอพมดoกนลกโunดpกดห้ร้ีือาพdchหางแใลรลดooiรหนมรลสูกcังลmอuงกั์กกด6ทไะัปง2ัeอมseได251ษาลลไnี่(tดกมด2ร(้ร1าrุ่มูกaด(((dจm4iหาบัข412ลคม่4outทารํ.้ห1...7ูรrดกyกูลีชmนmไ73ับ2ี่มo์ก.66งท้ัมoามง968ิ้น2ั8วeไแกีเ)pารmทไ่ม่ี)))()ลดtนรมเ2ร(า1ขrhนดจีช4ืี่อเกรiลขม่4aก--ดูuiารํ(้.้ื้ินอดขcูก.7sูดรีช็บนmมับ2ด6ู้อ1มิ้น8(ดชวก)มN8ทย)ดนลิ้เนสานดล่ีเรรลกูทเกผตั=กปเ(้ละืคอนาขูกเปู้ริดาบ็่ีดยม)4ูกล้ืดูอ้อ1ร2ต่ว(ช2าือ่เื่อเมไN8รยมยาหน)ิ้นตสนมักแดมลย่ือร์่ืทอดิั=ปเใ22ไ่ลษละกอนาตนงตี่ดดย)ะ24ูกาม((้าิดืจอชา444ร2า้คเรตเาตไม่วม..หนนร)กบั77รามางอักื่อ์ื่66้ัทงออไมม2212ไ่aาษทต))ด2งกี่dอดสก2((((2ิดาจ้่ีจe4442า4า้สค-า3ตnาก....รน3เกว่7737รoกาห1ทา08666นอบยmมนร8aตี่))))ทกังสdทอ2ส้ีyุ(ข2ไใจeเ่ีั4ปัปาoี่มห00นสอ4n2าก1sดด่พoกลัปiงก.าสs8าสาmโนือรบดล,ห6หปัรัปสทอ้sีาyุม่ภ)ค์์แใทดuดักปหoีกโี่ทาน432ลbพาาs่ีา์ดว2่ีมmหโiะกรแห6((สรsะาด69กีสเลจล,์์คuงหปัลแแ..ยร่าsาะํุ่มอ39cมรื์อทลทดาuรกนผoโ07บงทด43ยดb2พะตรา่ีuาู))้กปว2ท่ีมmหลก4รอดิs((รนล2ไ่ว69ุกูกีสเจซ์อตuมmง--4้ลอสแ..ยร่าํอ้39(อcกมา่ม(ืองัปลyสราทนoN70มงนซดตีเ้oดยะอดuปั))ล้ักงวห้สทาmลํรอ=ยsาอืนล2ดขลแัวปูั้กงหอลam24้ดอ4าองัจตจsด(ะกห์(3องกyสรงา่รN)ทาซกล)ต้oอา์ทหกอะปัห้ี่สไงัลาmรํรกย้ก=ยงลัด์กขทมรัุวป่มผะล1าaงั24ักาาอ่สี่จsิดเรดมะก2หร3(วษงหขา)ป2ท4าาาร)ล์ทห-มาหูด.รตักัรกี่ไ3าท้งัลารม์ับถทษมต62คร1ง้ัักงั2ด)กหิลกส่ี่าถค(ก2ษ(ล1าาหลาาผร24าร3าดู--กมรัง้ัง.รตาั่ไ3.ต9ารถด2ร5ักดั)กผ้ถ)ษาลผราา่ไตดดั ผ้ ล
Normal - 2 (4.76) - 6 (13.95) 5

Severe dysmenorrhea with - 1 (2.38) - -
metrorrhagia
Amenorrhea - 1 (2.38) - -5

จากตารางท่ี 3 ในกลุ่มท่ีไดร้ ับการขดู มดลกู เมื่อติดตามอาการหลงั การรักษา 2 สปั ดาห์ พบวา่ จากผปู้ ่ วยท้งั หมด 42 ราย
ยงั มจีเาลกือตดาอรอางกทท่ี า3งชใน่อกงลคมุ่ลทอไ่ีดดร้จบัาํ นกาวรนขดู8มรดาลยกู เมอ่ื ตดิ ตตาามมออาากกาารร 24แสละปั กดาารหส์หอ่ ลงกงั ลกอ้ารงตรักรวษจาโพรบงวมา่ ดผลปู้ ูก่ วยที่มีเลือดออกกลบั เป็ นซ้าํ
หสจเลำ�ัปลือนจสงัดดาํกวัปานอนาดหรวอา5ร์นหกหกั ทลร5์ษาัพางาใรยงกบนาชาจ2ยวก่อรา่าจลงรสกาคยัุ่มกัปผกลงัผษู้ปดผมอูป้าว่าปู้ีเด่หยลว่ วทพ์ยือยจพท้งับดท�ำหบี่ไอ้นวงั มวดห่อาว่าดร้นผกมับู้จ4ทปดก82าา่ว4กางย2รรรผชาทสาร้ปู่อยยี่่ามอ่วงยีงยเคเลตทมลือรงั้ื่ออวดหตดจอมิดจโดอตาํพกนา4รมกว2งอลนมาับรดก7าเลยาปูกรร็นยจาซ2ังยาํม4�้ำนี เวมน่ือมด(ตร4้วด้อิ3ดยลยตกกูรลาาาโะมร4ยดใอ29ยชเา7มสก้ รก.ื่อร7ลาาุปก)ยอ้รลเแงม2รสบัลกัื่อ4่อ้วมษหงสาตาาผรัปคหรูั้บปดววา่วกจายายมาหโพรท3แ์ ตหร7ต่ีเลงิดกลมรือตตงัาดดาก่ายลมองากูขกอ(รรอรกาอ้4งรักผ3ยปรษิดลักรรปาะะษากสพยา8ตทิภบ8ริธา.วัก1รภิยา่ษัก)หามาษพสลหีผว่าทงั าโนูป้ผัง้ ดย่กวา่ 2ยตาย4กรวดทั2ราิธี่มักร2ีรพขีษาบูดยา

เลือใดนอกอลกุ่มกผลู้ปบั ่วเปย็ทน่ีไซด้าํ ้รมับีจกาํ านรวสน่อง1ตราวยจเโปพ็ นรงผมปู้ ด่ วลยูกที่ผจล�ำกนาวรนตร4ว3จชิ้นเวน่า้ือเไปม็ น่มเีคยอว่ื าบมุโแพตรกงตม่าดงลกูกันรอะย่าะงsมeีนcrัยeสto�ำrคyัญeทndาoงสmถeิตtrิiu(pm-vแaลlะuมeี =
เอพรปาาบ็นยภกมกวซาาาา่าเรวรร้ำ�ม รัะบอ่ืย2มักเกกย4ังจีษาอ่ืมลำ� รสาบบัีเนซตลัปุโมว่ึิงดือดพนาผตดารรปู้หาอบั1ง่มวห์อกมกยรลกาดายารงัทยลรอกตารูกมาิดเงักเปรรตชจษรับ็นาร่อักาิไมผญงคษดู้ปกครผา้า่วลสบิดรยพอ่วทรท2ดบนักี่ใ4่ผีจวษทนลส่า�ำาี่เกกนหปัภมลาวลดาีผรา้นยือาปู้มตหหอรว่เ7น์คีลกวย้ืจงัรอท6รผบชมมี่า่ารนิ้ทดเียตาลเุลกยนดัอื เูรกอื้ไมดา2มเ(ื่ออยปa่มอตสdแ็นีเกัปิดeลตเnกยตดือร่ oอื่ลาาะดmบับหมยอุ์yะอoเกวsลผi0สกsาดิ).ลาค1ปเไ้อล1หดกง)าตรต้ดผุไแับิหเดลคตฮล้แกล่กองมัาื่อากรร่นรน์โาวยตรมเิใ�ำรครนน วักรแรชจาษักลโ่วะาพษะหงตรราค์2าังกม2วแมษ-สาลด3ามาะ0ลไเคมดหูกสุม้ีเ้ตตดปลั คาุ้ขวือดา่มยอดาทสกงหอาาโล์แองเร้อหกลกคงตาะผโรุทกิดสดแา่ีตปารยพรมกตผวทาติปดู้จรย่ิทตพวถ์ ่ียเาแบปมทสจ็ นห้งัดาผลกง2ลใงกั กหจกาล้ทาราุ่มกรสรา่อบง
โพรงักมษดาลทูก้งั รคะร้ยังทะ่ี 2seแcลrะeคtoร้rังyท่ี e3nยdงั oไมmพ่ eบtrภiuาวmะแแทลระกมซีภอ้ านวทะเ้งั ยจ่ือาบกกุ ารขดู มดลตกูัวแลปะรกคาวราสม่อนง่ากจละอ้เปงต็นรขวอจงโเหพตรุกงมารดณลูก์ และตัวแปรต้นทุนท่ี
ฮโพอรดรงว์โ้ มมยดนกลารรูกักใเษจชโารก้ดิญลยแอผ้สลงิดระสุทปม่อ่ีใีเแนลงลตือกว้ รดลผวอ้าจปู้มอ่โวเกนพยผื้อทริดมง่ีเปลมดกือดลตดลูกิทอกู อ่ีเ(ป4aก3d็นผeรผิดnาลปยoจกmราตักกyิ ษกรoักาาsหรษisราา)ักยโษดไ4ดยา2้รซกับรึ่งาารยขดู(รใมช้อด้ใยนลลแูกะบ49บ27จ.ร7ำ� าล)ยอเมรงัก่ือ(ษหตาาาหรคาาวงยาทม3ี่ แ74ต)รกายต่า(รง้อขยอลงะปร8ะ8.ส1ิท) สธิ่ภวนาพกทาร้งั ร2ักษวิธาี
วารพสบารวกา่ รไมมก่มารีคแวพาทมยแ์ ตกต่างกนั อยา่ งมีนยั สาํ คญั ทางสถิติ (p-value = 0.110) แต่การตรวจโพรงมดลูกดว้ ยกลอ้ ง สามารถแสดงให้
ทราบสาเหตุไดแ้ มน่ ยาํ และรักษาไดต้ ามสาเหตุท่ีตรวจพบจากการส่องกลอ้ ง
ผลการวเิ คราะห์ความค้มค่าทางการแพทย์

ตวั แปรความน่าจะเป็ นของเหตุการณ์ และตวั แปรตน้ ทุน ท่ีใชใ้ นแบบจาํ ลอง (ตารางท่ี 4)
ตารางที่ 4 ความน่าจะเป็ นของเหตกุ ารณ์ท่ีใชใ้ นแบบจาํ ลอง
ตารางท่ี 4 ความนา่ จะเปน็ ของเหตุการณ์ทีใ่ ชใ้ นแตบวั บแจปำ�รลอง
ค่าเฉลย่ี อ้างองิ

- ความน่าจะเป็ นที่ผปู้ ่ วยท่ีมีเลือดออกผิดปกตทิ างช่องคลอด ที่ไดร้ บั การขดู มดลูก ไม่มีเลือดออก 0.81* เวชระเบียน
กลบั เป็ นซ้าํ
- ความน่าจะเป็ นที่ผปู้ ่ วยเลือดออกผดิ ปกติทางช่องคลอด ที่ไดร้ ับการส่องกลอ้ งตรวจโพรงมดลูกฯ 0.84
ไมม่ ีเลือดออกกลบั เป็ นซ้าํ
- ความน่าจะเป็ นที่ผปู้ ่ วยเลือดออกผดิ ปกตทิ างช่องคลอดที่ไดร้ ับการขดู มดลกู มีเลือดออกกลบั เป็นซ้าํ 0.37
1 คร้ัง เม่ือไดร้ ับการรักษา และติดตามที่ 6 เดือน ไมม่ ีเลือดออกกลบั เป็นซ้าํ
- ความน่าจะเป็ นที่ผปู้ ่ วย AUB ที่ไดร้ ับการส่องกลอ้ งตรวจโพรงมดลูกฯ มีเลือดออกกลบั เป็ นซ้าํ 0.86
1 คร้ัง เม่ือไดร้ ับการรักษา และติดตามที่ 6 เดือน ไม่มีเลือดออกกลบั เป็นซ้าํ
ก*ตค*รลา�ำตาคับรนยเาาําปวนรไงณน็ ามวทซงคณม่ี่ำ้�ทว5 ีเาคลห่ี ม5วคือลนาคงัา่ดา่มตต่าอจดินตัวะอต่าแเวักปาจแปมกน็ะปรกลขเปดารอบั ร็้านดงเรเนปา้ขักห็นตนษตอน้ตากุงซทาเทน้้าํหรี่ ุน2ทณหตุนสก์จุลัปาางั กรดตผณาิดู้ปหต์จ่ว์ 3าายกม4ทผก่ีมรปู้าาภี ่รยวา รวย ักะทเษลี่มาอื ีภทดาอี่ ว2อะสกเลผปั ดิือดปดากอหตอ์ทิ3กา4ผงรชิดา่อปยงกคลตอทิ ดางไดช้ร่อบั งกคาลรรอกั ดษไาโดดร้ ยบั กการาขรูดรมักดษลากู โจด�ำยนกวานร4ข2ดู รมายดลไมกู ม่ จีเาลํ นือดวอนอ4ก2
ตวั แปร การขูดมดลู การใช้กล้องส่องตรวจฯ

ต้นทนุ ทางตรงทางการแพทย์ 5,136.00 4,440.46
-OPD visit วนั ที่มาตรวจคร้ังแรกและวนั ที่ทาํ หตั ถการ
ในกลุม่ ท่ีมีเลือดออกกลบั เป็นซ้าํ
-OPD visit วนั ท่ีมาตรวจคร้ังแรกและวนั ท่ีทาํ หตั ถการ 5,512.61 5,339.29
ในกลุม่ ที่ไมม่ ีเลือดออกกลบั เป็นซ้าํ
-OPD visit วนั ที่มาคร้ังท่ี 2 ในกลมุ่ ที่มีเลือดออกกลบั เป็ นซ้าํ 822.38 709.30 6
-OPD visit วนั ที่มาคร้ังที่ 2 กล่มุ ที่ไมม่ ีเลือดออกเป็ นซ้าํ 114.00 160.00
ต้นทุนทางตรงทไ่ี ม่เกยี่ วกบั การแพทย์
-คา่ เดินทาง วนั ท่ีมาตรวจคร้ังแรกและวนั ท่ีทาํ หตั ถการ 266.90 266.90
15

ในกลุม่ ที่มีเลือดออกกลบั เป็นซ้าํ 266.90 266.90
-คา่ เดินทาง วนั ที่มาตรวจคร้ังแรกและวนั ที่ทาํ หตั ถการ
ในกลุ่มท่ีไมม่ ีเลือดออกกลบั เป็นซ้าํ
-ค่าอาหาร วนั ท่ีมาคร้ังท่ี 2 ในกลมุ่ ที่มีเลือดออกกลบั เป็ นซ้าํ 59.07 59.07
-ค่าอาหาร วนั ที่มาคร้ังที่ 2 ในกลมุ่ ท่ีไมม่ ีเลือดออกกลบั เป็ นซ้าํ 59.07 59.07
ต้นทุนทางอ้อม
-ผปู้ ่ วยขาดรายได้ วนั ท่ีมาตรวจคร้ังแรกและวนั ที่ทาํ หตั ถการ 90.32 90.32
ในกลุ่มท่ีมีเลือดออกกลบั เป็นซ้าํ
-ผปู้ ่ วยขาดรายได้ วนั ที่มาตรวจคร้ังแรกและวนั ท่ีทาํ หตั ถการ 90.32 90.32
ในกลุ่มท่ีไมม่ ีเลือดออกกลบั เป็นซ้าํ
-ผปู้ ่ วยขาดรายได้ วนั ที่มาคร้งั ท่ี 2 ในกลุม่ ท่ีมีเลือดออกกลบั เป็นซ้าํ 90.32 90.32
-ผปู้ ่ วยขาดรายได้ วนั ที่มาคร้งั ที่ 2 ในกลุ่มท่ีไมม่ ีเลือดออกกลบั เป็ นซ้าํ 90.32 90.32
-ญาติขาดรายได้ วนั ที่มาตรวจคร้งั แรกและวนั ที่ทาํ หตั ถการ 107.44 107.44
ในกลุม่ ที่มีเลือดออกกลบั เป็นซ้าํ
-ญาติขาดรายได้ วนั ที่มาตรวจคร้งั แรกและวนั ที่ทาํ หตั ถการ 107.44 107.44
ในกลุม่ ท่ีไม่มีเลือดออกกลบั เป็นซ้าํ
-ญาติขาดรายได้ วนั ท่ีมาคร้ังที่ 2 ในกลุ่มท่ีมีเลือดออกกลบั เป็นซ้าํ 107.44 107.44
-ญาติขาดรายได้ วนั ท่ีมาคร้ังท่ี 2 ในกลุ่มที่ไมม่ ีเลือดออกกลบั เป็นซ้าํ 107.44 107.44

- การคำ� นวณตน้ ทุนทางตรงทไี่ มเ่ กยี่ วกบั การแพทย์ และต้นทุนทางออ้ ม8 - การค�ำนวณต้นทนุ ทางตรงทางการแพทยใ์ ชโ้ ปรแกรม excel และใช้

ฐา-นกขา้อรมคลู าํโรนงวพณยาตบน้าลทรุนาชทวาถิ งี ตรงท่ีไมเ่ ก่ียวกบั การแพทย์ และตน้ ทุนทางออ้ ม8 ปีที่ 44 ฉบบั ท่ี 6 ประจ�ำเดอื นพฤศจกิ ายน-ธันวาคม 2562
-การคาํ นวณตน้ ทุนทางตรงทางการแพทยใ์ ชโ้ ปรแกรม excel และใชฐ้ านขอ้ มูลโรงพยาบาลราชวถิ ี
การวิเคราะห์ความคุม้ ค่าของการรักษาผทู้ ี่มีภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด โดยการขูดมดลูกเทียบกบั การใช้

ซบั ซอ้ น

การรักษา การขูดมดลูก การใช้กล้องส่องตรวจโพรงมดลกู

การวิเคราะห์ความคุ้มค่าขตอน้งกทาุนรเรฉักลษ่ียาผ(บู้ทา่ีมทีภ)าวะเลือดออก ผล6ก,1า7ร0.ว7ิเ4คราะห์ความไม่แน่นอนแบบ On5e,8-w40a.9y1
ผิดปกติทางช่องคลอด โดยการขปูดรมะดสลิทูกเธทิผียลบกับการใช้กล้องส่อง sensitivit0y.8a80n3alysis 0.9776
คตขบ้อ่ารตาคเวมทราํฉจนูลวลโจกสวยี่พโา่ณว รพ รนงซเเรปมรตึ่งง็ียคดน้นมกา่ลคทดรเูก่กาุนกัลเเ็บพษฉโูกดคาื่อลใย่าขี่วยนรรอินมักวงซิจุมมษก่ฉึงมาขาคัยรจออแ่าขางงรลูดกทกักะมผาา(สสษผดู้ปnงร่่วว่าาoสลใ่วขนนตชกูยงัbัดอ้ตตกคแleมงา่่าลมตeตงงกีค้อd่ลขข(้นาา่ iงsะรnออเทoสฉรgขงงcุนา่อล)ตปiดู ยeโ่ยีงน้รมดtนตเaะททยด�ำlรสรา่มุนpลวิทกวrาจูกo(มับคธโบsมพิ�ผำpา6ซีนคeลรท,่ึงc1่วาง)ไtเมณ7iดฉv0ด้จเeล.ปล)7า่ีย็นูกก4ตเทอ่ ่ากกา(มไบรั Iดnราแ้6กัcกส,rไษ1eปด7ากmนง0า1ผอ้e.ร7ลคยnเ4ปกรt3้าลaังบรlยี่อไาวนcทดันเิ oแคค้ดสsปร่าบั tา่วเล-แฉะeนงรลหขfตกf่ียไ์อeนว้เแงcทใ้ อทสtน่าiตัุดvนกรรeงปูบัโาใnทดนส5eี่ยว่ร,2s8รนปู s4วตข0rมน้อa.9ขทtง1iอoนุtบoง: กrปาICnทารEaระRdใส)ชoทิ กเ้ ธรdลผิียiaอ้ลงgลงrสสำ�-a30ด่วm่อ2.บัน0ง99จเโ.พ87ดา33่ิมกย
ในมุมมองทางสงั คม (societal prIoCsEpRective) ต่อการรักษา 1 ครงั้ -3,389.83
ไดตค้ า่ารเาฉงลที่ย่ี เ6ทา่ตกน้ บั ท5ุน,-8ป4ร0ะ.9ส1ิทบธิผาทลของการขจดู ามกดตลารกู าแงลทะ่ี 6กาตรใน้ ชทก้ ุนลขอ้ องงสก่อางรตรรักวษจาโผพูป้ ร่ วงยมทดี่มลูกีภเาพวื่อะวเลนิ ือิจดฉอยั อแกลผะิดผา่ปตกดั ตแิทบาบงไชม่อย่งงุ่คยลาอกด โดยการขูดมดลูกเปรียบ
ตาซรบั าซงทอ้ ี่น6 ตน้ ทุน-ประสิทธผิ ลขอกงากราสร่อขงูดกมลดอ้ ลงูกตแรลวะจกโาพรรใชงม้กดล้อลงกู สเ่อมงื่อตพรจิวาจรโณพรางตมน้ ดทลุนกู ตเพา่ ่อืงๆวินริจ่วฉมยั กแบั ลโะอผกา่ าตสดั มแีเบลบือไดมกย่ ลงุ่ บัยาเปก็ นซบัซซ้าํ ้อ(นrebleeding) และโอกาสใน
ออกตปI(สสCnกาน่่้ววรoEรผนนะทสbRิดสจตตุนl่อปาeิท่า่าเงeกงงฉกธdกขขตตลิผiลจnออาิที่ยลาอ้gรงงาก()งปตากบงตตงน้ชราาาทรระ่อททรว่ีรสงาุน)จ6ักคิงทโษท(ลธพบต่ีาอิผ6ร้นาดลทงทตม)ุโนน้ดดขทลยอูกุนกจผปม(หแงnาาขลลดเรกรoมกรือะกะอลาขื่อมผสงารไูกูดพารbกา่รมิทเกมพlตวัาิจกม่eธไดรเิดา่ือัeษคีเิผปรรdลลกแวารลักณiนูืกอานบิnผาสรษเกดะอา้gิบจู้ปปเ่วตาหา)กปยฉไ6่วรนผรน้ล์0คลยมั,3ยียขูป1้เ.บทขัวี่ยพย่8ทบ่แ7ูอดวนาอุเน8งุ่0ิ่ลม่ีเมปนมัมยย0ทงแ.ตะ็ีภ7ทนดด3าไ(กีปยา่ผ4Iกมาี่ลบมัซางnบลา่ซว่แูกร้ีๆภแcาํตกงะนบrัสราขด(ัับeรเ่nวก่นซอลmอ่วกมoะอืง้อองมแeาเีคbตนนดลnสรกา่lอtรือeแบดัaอต-วeับดlง3โยdจรcใอ,บอiู่3าoโ3นnอกส8s2พOgรกtา9่ว9)-ูรปสn.ผe.นพ88งefมขิด3fต3ม-บอีeเปwนลบ้ดcบวงกaืtอทา่าลาityตvทดทoกุูนกeิทsrกาnตneใสปราลenaนอ่ งขูกรงsบdัsกชตsดกูะาioเtา่รอาปrสมวiรdaรvใ็งิา่ทนดtไชiาiคiaกtม้งลoธซกgyลาเ:ิูกก่ผ้ลrดาํรaอIa้ลลอียCมขn(m-ดrบสง3วั-a50Eีตูดe30ส,ก่โวโเl,.b3Rน้ม2ป98y.่อดนนดั0l897s4็)eทดนง9ย9ยiยเ.70eจsพ8ตุลน7ก.ไซงd6.ั8า393ูรดม่ิกแ้าiเาํ3กnฉ1รวสแ้ gก(อลขจสIด)ายnี่ยโดู ดงรแพcู่สมค0งrลขูรงe.ผด่าะ0กmงูดคลลโ9มวมวeกูกอ7า่ดnาดาเ3กมtกปลรเaาปนบูกาวlรสรีรเิc่ยาาคใใีoจยบทนชรsบะเtาก้กทแเ-เะปeทลาลียห็fนรอี้ยfบะ์ไeหงบเกcใวมสากtนใบั้iยื่่ออvบนั กงพeกราตnิูจปราeรราไsทวรsใมจ่ี ชณ2r่มโaก้ ีเาพtลiลคoรืออ้่:างดองIมCสอตัดEอ่อรลRกงากู สต)กเพ่รเลวร
ส่อหงรกือลไ้มอม่งตีเลรือวดจกโพลบรั งเปม็ นดลซู้กาํ (nเมo่ือbพleิจedาiรnณg)าพตบ้นวทา่ ุนกตา่ารงขๆดู มรด่วลมูกกัมบีตน้ ทุนเฉลี่ยสูงกวา่ การใชก้ ลอ้ งส่องตรวจโพรงมดลกู เพอื่ วนิ ิจฉยั
16 หโตแอล้นรป(แกnือะลทรoาไผะะุนสมผ่สาเม่มbตฉา่ิทีเีเlตัลดลลeธดัeี่ยือืแอิผdแสดบดลiบnูกงกบสกgบลล่ไว)วบัไมับน่ามเ่ยเเปกขปพยุ่่งาน็องุ่็นยิ่มรยซงซาใา้�ำ(กชก�้ำIก า n้กซ(ซรnc(ัลบrบrัสoee้อซ่ซอmbง้อbอง้สleนleตนne่อetรeงaออdวตdlยยiจciรnnูู่่oโ3วggs32พจ))t92-โรe.แพพ98งfลบf.3รม8eะงวดcบ3มโา่tลอาiดvทบูกกกeลาาาnใูกสรสทeนเูขงsใพตsนูดกใ่ือาrมกวนaรวด่าาtตาินiกรลงoาิจหาเกู:รดรฉIาาียCขัมยยงวEูดี กRมนั )ดยจลงั าูกแกสกอดายงรู่ ค0ข.่า0ดูค9มว7าด3มเปนบร่าาีจยทบะแเเปทล็ นียะบเใมกน่ือบั กพกาิจราราไรใมชณ่มก้ ีเาลลคืออ้่าดองสอตั อ่อรกงาสตก่รลววนบั จตเปโน้็ นพทซรุน้งาํ
เดมยี ดวลกูกนั เยพงั อ่ืแวสนิดิงจคฉา่ ยั คแวลามะนผา่ ตจะดั เปมน็ีคใ่าน-ก3,า3ร8ไ9ม.ม่83เี ลบอื าดทออตกอ่ กกลาบัรไเปมน็ ่กซลำ�้ บั เป็ นซ้าํ
อก(สnว่ยาจผoรนู่าล0ขกเก.bพูด0มาlมิ่9มeาร7กดวe(3ไลเิdIคnปูกกบinรcเนาาrาปgรeทะอ้)รเmหปยียแข์คลบe3ลอ่ีวยnะเงอทนากเtนัมมaียาแlอ่ืดไบรปมพสบัcกล่อ่แoจิแับงนงาsรกขตtร่กนาอ-ณรeรองแวfใานจสfชคeอโแ้กดา่พcตับลงอtรรใi้อบัตvงานงeมรสOสราnด่วู่อปสnจeลนงว่eาขsกู ตต-นกsอสwนร้ตรงูงrวaูท้นปaกจtyรotุนทวทโูiปsroพ่านุn่ีeปทก:2รnaปาร่ีdงsI2พCระมรiotขETะสบดidvูดRสoิลทiวiมa)rิทtูก่ธาngyดธจเิaผrกพลaผิaาdลnาmื่กกูอลoสรad่วโเlyiปนดasgลยiเรแsพrี่ไยูปบaดม่ินmทบแ้ แ(ี่ ขสIOป2nอดncลงงrTeงกeผo-mทาwลrร่ีeสnกaวn่aาyงเิtรคdaผsวlรoลeเิcาคnกoะdรssรหtาiiะta-์คะiegทvหวfrifาบta์ไeyมcmวตไtใa้i่อมvนnคขeแ่aรn่อานูlปeyง่อนsทsกsiตัอี่sา2rรนรatาวiแสิoเคบ:่วรIบนCาะตEOหน้Rn์คe)ท-วเwุนราียaมปyงไลมรsาeํะ่แดnสนsบั ิi่ทนtiอธvนiิผtyลaสn่วaนlyเsพisิ่ม (Incre
วินิจฉยั และผ่าตัดมีคา่ -3,389.83รชefอบ่อfงeางcลทคtงiลvตมอe่อาnดไกeทดาss่ีแรไ้ ไดกrมa่ร้ tค่กiับoา่ลก:ใับชIาCเรจ้ปEข่าน็ ยRูดซเ)มมำ้� ม ด่ือาลมกูกาทรมับ่ีสีเลบุดือรอtไดิiกvตัดอาeรแ้รอnากหกสe่จอค้ก่วsางนวsลกตาตบัrรมรaน้ ูเปวสtปทiทจ็oาํนนุ ผเี่:รซ2ปู้ป็Iจ้Cา่ํ วขรEพยะอ1Rนบสง)คิทวกอมร่าธาก้าังรผิขกกรลเอมทักาสง่ืรอษ่สี ว่กเดุไานปาใดรเลไนพรข้ด่ียักบ่ิมดู้แนลมกก(แIุม่าด่nปครทลcรลวr่ีขูกeักางดู มmททษมสี่ส่ีไาeด�ำม่งแnลเผม่รลtกูล็จaีเะลขกlต(ือcอรคิดดoะงวตกอsทาtาาอมบ-มรeกนตรทfซ่า่ักอf่ีe้จาํ6ษคใcะ่าานเ-เดปคื็อนรน้ทังที่ผไ่ีมปู้1่่มวยีเลเลือือดดอออ
ในกลุ่มที่ขูดมดลูก (ความน่าจะเป็นท่ีผู้ป่วยเลือดออกผิดปกติทาง
ชอ่ งคลอดท่ไี ด้รบั การขูดมดลกู มเี ลอื ดออกกลบั เป็นซ้�ำ 1 คร้งั เมือ่
ได้รับการรักษาและติดตามท่ี 6 เดือน ไม่มีเลือดออกกลับเป็นซำ้� )
รองลงมาไดแ้ ก่ คา่ ใช้จ่ายเมอื่ มารับบรกิ ารหอ้ งตรวจผปู้ ว่ ยนอกของ
การขูดมดลูก ที่ไมม่ ีเลือดออกซำ้� ในคร้งั ท่ี 1

รูปท่ี 2 Tornado diagram ของการวเิ คราะห์ความไมแ่ น่นอน แบบ One-way sensitivity analysis
จากรูปท่ี 2 พบว่า การเปลี่ยนแปลงท่ีส่งผลกระทบต่อค่า อัตราส่วนตน้ ทุน ประสิทธิผลส่วนเพิ่ม (Incremental cost-
effectiveness ratio: ICER) มากท่ีสุด ไดแ้ ก่ ความสาํ เร็จของการรักษาในกลุ่มที่ขดู มดลกู (ความน่าจะเป็ นที่ผปู้ ่ วยเลือดออกผดิ ปกติทาง
ช่องคลอดที่ไดร้ ับการขูดมดลูกมีเลือดออกกลบั เป็ นซ้าํ 1 คร้ัง เม่ือไดร้ ับการรักษา และติดตามที่ 6 เดือน ไม่มีเลือดออกกลบั เป็ นซ้าํ )
รองลงมาไดแ้ ก่ ค่าใชจ้ ่ายเมื่อมารับบริการหอ้ งตรวจผปู้ ่ วยนอกของการขดู มดลกู ท่ีไม่มีเลือดออกซ้าํ ในคร้ังที่ 1

8

วารสารกรมการแพทย์

วจิ ารณ์ ผลต่างของอัตราความส�ำเร็จ โอกาสในการหายหรือไม่มีเลือดกลับ 17
เป็นซ�้ำ (no bleeding) อยู่ท่ี 0.0973 โดยท่ีต้นทุนในการรักษา
มกี ารศกึ ษาทส่ี นบั สนนุ ความแมน่ ยำ� ของการตรวจโพรงมดลกู ผู้ป่วยท่ีมีภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดโดยการขูดมดลูก
โดย Antunes10 ศึกษาประสิทธิภาพของการส่องกล้องตรวจ สูงกว่าต้นทุนในการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก อยู่ 329.83 บาท
โพรงมดลูก พบว่า มีประสิทธิภาพสูงและแม่นย�ำ diagnostic และเมื่อพิจารณาอัตราส่วนตน้ ทนุ ประสทิ ธผิ ลสว่ นเพม่ิ (Incremen-
accuracy รอ้ ยละ 98.8 ส�ำหรับการวินจิ ฉัย endometrial lesion tal cost-effectiveness ratio: ICER) ระหวา่ งการขูดมดลูกกับการ
และรอ้ ยละ 88 สำ� หรบั endometrial characterization ส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก พบว่า การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก
สามารถประหยัดค่าใช้จ่ายได้ 3,389.83 บาท ในการรักษาผู้ป่วย
ในกลุ่มผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะวัยทองที่มีเลือดออกผิดปกติหลัง ท่ีมีภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดหายหรือไม่มีเลือดออก
หมดประจ�ำเดือน พบว่า มีความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งเย่ือบุ กลับเปน็ ซ้ำ� (no bleeding) 1 ราย
โพรงมดลูก จึงควรได้รับการตรวจด้วยคล่ืนเสียงความถี่สูง
เพื่อตรวจลักษณะเยื่อบุโพรงมดลูก ความหนาของเยื่อบุโพรง ซง่ึ สอดคล้องกับการศกึ ษาของ Moawad14 ทศี่ กึ ษาความค้มุ
มดลูก และเก็บชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา ดังน้ัน การน�ำกล้อง คา่ ของการสอ่ งกล้องตรวจโพรงมดลูก เพื่อการวนิ จิ ฉัยในผปู้ ว่ ยที่มี
ส่องตรวจโพรงมดลูกมาใช้เพื่อการวินิจฉัย จะมีประโยชน์ในการดู เลือดออกผดิ ปกติทางช่องคลอดในสหรฐั อเมริกา โดยใช้การสืบคน้
รอยโรค และตัดชิ้นเน้ือได้ตรงต�ำแหน่งที่ผิดปกติ มีการศึกษาของ ข้อมูลจากเวชระเบียนและฐานข้อมูลของโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง
Litta11 ศึกษาการใช้กล้องส่องตรวจโพรงมดลูก และตัดช้ินเน้ือใน ระหว่าง ปี ค.ศ. 2009-2012 พบว่า ผู้ป่วยที่มีเลือดออกผิดปกติ
ผู้ปว่ ยวัยหมดประจ�ำเดือนที่มเี ลอื ดออกผดิ ปกติ พบวา่ ในผูป้ ่วยทมี่ ี ทางช่องคลอด 75 ราย (ร้อยละ 57.7) ใน 130 ราย ท่ไี ดร้ บั การ
เยือ่ บโุ พรงมดลกู หนานอ้ ยกว่า 4 มลิ ลิเมตร ยงั ตรวจวา่ มีเซลมะเร็ง ตรวจวนิ จิ ฉยั โดยการสอ่ งกลอ้ งโดยไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งรบั การทำ� หตั ถการ
ที่เยื่อบุโพรงมดลูกได้ร้อยละ 2.7 และในกรณีท่ีเยื่อบุโพรงมดลูก และวางยาสลบในห้องผ่าตัด อายุเฉลี่ย 46.7 ปี (18-81 ปี) BMI
หนากวา่ 4 มลิ ลเิ มตร พบมะเรง็ เยื่อบุโพรงมดลกู ร้อยละ 7.5 ซึง่ ใน เฉลี่ย 31.5 kg/m2 (18-57 kg/m2) สามารถประหยัดค่าใช้จ่าย
การใช้กล้องส่องตรวจโพรงมดลูกจะช่วยการวินิจฉัยมะเร็งเยื่อบุ (cost saving) ได้ 1,498 ดอลลาร์ต่อราย (95% confidence
โพรงมดลกู ทเ่ี ยื่อบุโพรงมดลูกไมห่ นาไดแ้ ม่นย�ำมากข้ึน interval, $1,051-$1,923) เมื่อเทียบกับการท�ำ hysteroscopy
ในห้องผ่าตัดและเป็นผู้ป่วยใน ซ่ึงมีค่าใช้จ่ายที่ 4,946 ดอลลาร์
ผลการศึกษาท้ัง 2 การศึกษา สนับสนุนว่า การส่องกล้อง ต่อราย โดยค่าใช้จ่ายดังกล่าวเก็บข้อมูลเป็น charge ของ
ตรวจโพรงมดลูก สามารถให้ผลการตรวจและตัดช้ินเนื้อได้ตรงจุด โรงพยาบาลท่ีเรียกเก็บจากผู้ป่วย จากการศึกษานี้แสดงให้เห็น
และแม่นย�ำ ท�ำให้ผลการรักษาดีข้ึนจริงเม่ือเทียบกับการขูดมดลูก ว่าการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกเพ่ือการวินิจฉัยเป็นเคร่ืองมือท่ีมี
มีการศึกษา พบว่า เมื่อเปรียบเทียบภาวะการเจริญพันธุ์หลัง ประโยชน์ในการวินิจฉัย ลดการดมยาสลบในห้องผ่าตัดเม่ือเลือก
การขูดมดลูกกับการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก พบว่า สตรีได้รับ ใช้ในผูป้ ว่ ยเฉพาะกลุ่ม (select patient population)
การรักษาด้วยการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกจะมีระยะเวลาในการ
ต้ังครรภท์ เี่ ร็วกวา่ ในกล่มุ ทีร่ บั การรกั ษาดว้ ยการขดู มดลกู ในผู้ป่วย และยงั สอดคล้องกับการศึกษาของ Saridogan15 ท่ีวิเคราะห์
ที่มีภาวะแท้งบุตรในระยะเวลา 7.4 ± 7 เดือน ภายหลังการ ค่าใช้จ่ายในการให้บริการการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกเพื่อการ
ส่องกลอ้ งตรวจโพรงมดลูกเปรียบเทยี บกบั ระยะเวลา 12.9 ± 16.8 วินิจฉัยและผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
เดือน หลังการขูดมดลูก (p = 0.037) นอกจากนี้ ยังพบว่าการ โดยจัดบริการเป็น 3 รปู แบบ ไดแ้ ก่ outpatient see-and-treat,
ขูดมดลูกยังท�ำให้มีภาวะมีบุตรยากเพิ่มข้ึนจากการเกิดท่อน�ำไข่ outpatient diagnostic hysteroscopy แล้วตามด้วยการท�ำ
อดุ ตนั และพังผืดในโพรงมดลกู เม่อื เปรยี บเทียบกบั การสอ่ งกล้อง hysteroscopy ภายใต้การวางยาสลบในหอ้ งผ่าตดั และ see-and-
ตรวจโพรงมดลูก เพอ่ื รกั ษาภาวะแทง้ ในอัตราร้อยละ 24.5 หลงั treat service ในโรงพยาบาลระดบั ตติยภูมขิ ององั กฤษ จากผปู้ ว่ ย
การขูดมดลูกเทียบกับร้อยละ 12 หลังการส่องกล้องตรวจ ท่ีเข้ารับการท�ำ hysteroscopy ซึ่งค่าใช้จ่ายท่ีพิจารณาในการ
โพรงมดลูก (p = 0.034)12 การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก ศึกษานี้ พิจารณาเฉพาะ direct medical cost ซึ่งได้จากฐาน
ยงั ปลอดภยั และมภี าวะแทรกซอ้ นตำ่� จากการศกึ ษาของ Jansen13 ขอ้ มูลของ NHS และใหบ้ รกิ ารแบบ outpatient see-and-treat
ได้ศึกษาภาวะแทรกซ้อนของขณะและหลังการส่องกล้องตรวจ เป็นการให้บริการที่ให้โดยท่ัวไปในการให้บริการในแผนกผู้ป่วย
โพรงมดลูกในกลุ่มท่ีตรวจเพ่ือการวินิจฉัยและ operativehys- นอก อกี 2 รูปแบบเป็นตวั เปรียบเทียบหรอื ทางเลือกการใหบ้ ริการ
teroscopy จากจ�ำนวนทั้งหมด พบในกลุ่มท่ีส่องกล้องตรวจ พบวา่ การใหบ้ รกิ ารแบบ outpatient see-and-treat มคี ่าใช้จ่าย
โพรงมดลูกเพ่ือการวินิจฉัยมีภาวะแทรกซ้อน ร้อยละ 0.13 เทียบ ต่�ำท่ีสุด (£637.93 ต่อราย) รองลงมาได้แก่ outpatient
กบั กลุ่มท่ีส่องกลอ้ งตรวจโพรงมดลูกร้อยละ 0.95 (p<0.01) diagnostic hysteroscopy (£686.63 ต่อราย) แล้วตามด้วย
การท�ำ hysteroscopy ภายใต้การวางยาสลบในห้องผ่าตัดและ
จากการศึกษาหลายฉบับดังกล่าวมาแล้วข้างต้น สรุปได้ว่า see-and-treat service (£779.31 ต่อราย)
การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก สามารถรักษาภาวะเลือดออกผิด
ปกติทางช่องคลอดได้อย่างแม่นย�ำ การมีเลือดออกกลับเป็นซ้�ำต่�ำ ในการวิเคราะห์ความไม่แน่นอน จะเห็นได้ว่า ตัวแปรท่ีมี
พบภาวะแทรกซ้อนต่�ำ เป็นการรักษาท่ีย่ังยืน เมื่อเปรียบเทียบกับ ความไวสูงในการเปลี่ยนแปลงผลการศึกษา ไดแ้ ก่ ความส�ำเร็จของ
การรักษาแบบดั้งเดิมคือวิธีขูดมดลูกซึ่งสอดคล้องกับผลการศึกษา การรักษาในกลุ่มท่ีขูดมดลูก หากผู้ที่จะน�ำผลการศึกษาไปใช้อาจ
ในครง้ั น้ี ตอ้ งมีความระมัดระวงั วา่ ความสำ� เรจ็ ของการรักษาท่ีจะน�ำไปปรับ
ใช้นนั้ แตกต่างจากคา่ ที่ใชใ้ นการศึกษาหรอื ไม่ มากน้อยเพยี งใด
เม่ือพิจารณาความคุ้มค่าของการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะเลือด
ออกผิดปกติทางช่องคลอด โดยการขูดมดลูกเทียบกับการส่อง
กล้องตรวจโพรงมดลูก พบว่า ผลลัพธ์ด้านสุขภาพของทั้งสองวิธีมี

ปีที่ 44 ฉบับที่ 6 ประจำ� เดอื นพฤศจกิ ายน-ธนั วาคม 2562

ขอ้ จำ� กดั ของการศกึ ษา สามารถตรวจและมองเห็นสาเหตุท่ีเป็นความผิดปกติภายในโพรง
จากผลการศึกษาครั้งนี้ ยังมีข้อจ�ำกัดของการศึกษาหลาย มดลูกได้ชัดเจนแม้ในรอยโรคขนาดเล็ก ท�ำให้ผ่าตัดและรักษาได้
ประการ ได้แก่ รูปแบบการศึกษาท่ีเป็นการศึกษาแบบย้อนหลัง ตรงต�ำแหน่งท่ีผิดปกติ เม่ือพิจารณาในแง่ความคุ้มค่าของการ
(retrospective study) ไม่มีเกณฑ์การเลือกรักษาผู้ป่วย ว่าจะ รักษาด้วยการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก เปรียบเทียบกับการขูด
รักษาวิธีขูดมดลูกหรือส่องกล้อง ทั้งน้ีขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์ มดลูก พบว่าการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกมีประสิทธิผลดีกว่า
ผู้ท�ำการรักษา ท�ำให้มีอคติในการรักษาได้ จ�ำนวนผู้ป่วยท่ีน�ำมา และสามารถประหยัดค่าใช้จ่ายได้มากกว่าการขูดมดลูกในมุมมอง
ศึกษายังมีจ�ำนวนน้อยและเป็นการศึกษาเฉพาะที่โรงพยาบาล ทางสงั คม (societal perspective) ดังนนั้ จากการศกึ ษานีแ้ สดงให้
ราชวิถี การวัดผลลัพธ์ทางสุขภาพในการศึกษานี้ วัดผลลัพธ์ของ เห็นวา่ การรักษาดว้ ยการสอ่ งกล้องตรวจโพรงมดลูก น่าจะเป็นทาง
การไม่กลับเป็นซ�้ำ (rebleeding) ซึ่งเป็นการวัดผลลัพธ์ท่ีเป็น เลือกท่ีเหมาะสมส�ำหรับผู้ป่วยท่ีมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
ตวั แทน (surrogate outcome) สามารถเหน็ การเปลยี่ นแปลงไดใ้ น ทีม่ รี าคาเหมาะสม และใหป้ ระสทิ ธิภาพสงู ในการดแู ลผปู้ ่วย
ระยะส้ัน ซึ่งขาดการเก็บข้อมูลด้านคุณภาพชีวิตท่ีเกี่ยวข้องกับ
สุขภาพของผู้ป่วยก่อนและหลังการรักษาในระยะยาวและขาด ข้อเสนอแนะเชงิ นโยบาย
ข้อมูลหลังการรกั ษาในเรือ่ งผลต่อการตั้งครรภ์ เนอื่ งจากระยะเวลา 1. จากการศึกษาต้นทุน-ประสิทธิผลของการสอ่ งกล้องตรวจ
ในการติดตามส้ันท�ำให้ไม่สามารถติดตามผลของการรักษาที่มีต่อ โพรงมดลูก เปรียบเทียบกับการขูดมดลูก ในผู้ป่วยท่ีมีภาวะเลือด
ภาวะการมีบตุ รในระยะยาว ออกผิดปกติทางช่องคลอดในมุมมองทางสังคม พบว่า การส่อง
ในสว่ นของการเกบ็ ข้อมลู ต้นทุนการศึกษาน้ี ใชเ้ ปน็ ค่าใชจ้ า่ ย กล้องตรวจโพรงมดลูกมีประสิทธิผลดีกว่า และสามารถประหยัด
ที่เรียกเก็บ (charge) ท่ีโรงพยาบาลเรียกเก็บจากผู้ป่วย ไม่ได้เก็บ ค่าใช้จ่ายได้มากกว่า ซ่ึงเหมาะสมกับผู้ป่วยที่ต้องการรักษาใน
ข้อมูลต้นทุนต่อหน่วย (unit cost) รวมถึงขาดข้อมูลจากการ แผนกผู้ปว่ ยนอก มีค่าใช้จ่ายตำ่� ส�ำหรบั ผูป้ ่วย และมีการเลอื ดออก
สัมภาษณ์ผู้ป่วยโดยตรงในส่วนของค่าใช้จ่ายที่เก่ียวกับต้นทุนทาง กลับเป็นซ�ำ้ ในอตั ราต�่ำ ซึง่ เป็นขอ้ มลู เชงิ บวก และเป็นประโยชนต์ ่อ
ตรงที่ไม่เกย่ี วกบั การแพทย์ และตน้ ทนุ ทางอ้อม (indirect cost) ผู้ป่วย แต่การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกเป็นวิธีการใหม่ในการ
สำ� หรบั การศกึ ษาในอนาคต ผ้ศู กึ ษาเสนอใหม้ กี ารศึกษาโดย รักษาภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ควรประกอบด้วย 2
เปรียบเทียบผลลัพธ์ด้านสุขภาพ ในหน่วยของค่าอรรถประโยชน์ ปจั จยั ไดแ้ ก่
หรือคุณภาพชีวิตในระยะยาว เพ่ิมจ�ำนวนตัวอย่างและเก็บข้อมูล 1.1) ปจั จัยแรก เปน็ การลงทนุ เครือ่ งมือทใ่ี ชใ้ นการตรวจและ
ไปข้างหน้า (prospective study) รวมถึงศึกษาต้นทุนต่อหน่วย ผ่าตัดซง่ึ มรี าคาสูง และเทคโนโลยีที่ยงุ่ ยาก ตอ้ งมีการฝึกอบรมและ
(unit cost) ระหว่างผู้ป่วยท่ีรับการรักษาทั้ง 2 วิธีอย่างละเอียด เรียนรู้การใช้งานและความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย ซึ่งการจัด
18 และชัดเจนเพื่อน�ำข้อมูลดังกล่าวมาวิเคราะห์ในแบบจ�ำลองอีกคร้ัง ซ้ือถือเป็นต้นทุนด้านผู้ให้บริการ ในการก�ำหนดเป็นนโยบาย
ซึ่งจะท�ำให้สามารถน�ำเอาผลการวิเคราะห์มาใช้ส�ำหรับการตัดสิน ประเทศควรต้องมีการเตรียมความพร้อมและคิดเป็นต้นทุนในการ
ใจได้ชัดเจนมากข้ึนว่าการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกและผ่าตัด ดแู ลผปู้ ่วย
แบบไม่ยุ่งยากซับซ้อนมีความคุ้มค่าหรือไม่ ณ ค่าความเต็มใจจ่าย 1.2) ปัจจัยทีส่ อง เป็นทรัพยากรมนษุ ย์ อนั ไดแ้ ก่ แพทยแ์ ละ
ตอ่ ปีสุขภาวะตา่ งๆ กัน พยาบาลทปี่ ฏิบตั ิงานในการตรวจและรักษา โดยใช้เครื่องมือชนดิ นี้
ต้องได้รับการฝึกอบรมให้สามารถผ่าตัดและดูแลผู้ป่วยขณะ
ทำ� การผ่าตัดได้อย่างถูกต้อง มมี าตรฐาน เพือ่ ให้ไดผ้ ลการรักษาท่ีดี
สรปุ ปลอดภยั และคุม้ คา่

การรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดด้วยวิธีการ 2. ในมมุ มองของผู้ใหบ้ ริการ จากปัจจัยการพัฒนาทรพั ยากร
ขูดมดลูก และการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกเพ่ือวินิจฉัย และ มนุษย์และเคร่ืองมือในการผ่าตัดโดยผ่านกล้องทางโพรงมดลูก
ผ่าตัดแบบไม่ยุ่งยากซับซ้อนให้ผลการรักษาท่ีไม่แตกต่างกัน และ ควรต้องมีการศึกษาเพ่ิมเติมทั้งต้นทุนการฝึกอบรมและการซื้อ
พบวา่ ในกลมุ่ ที่ไดร้ บั การขูดมดลูกมเี ลือดออกกลับเปน็ ซ�้ำได้รอ้ ยละ เคร่อื งมอื ในการผ่าตดั เพอื่ ใหเ้ ป็นข้อสรปุ และมคี วามคุ้มค่าส�ำหรบั
11.9 ซ่ึงสูงกว่าในกลุ่มที่ได้รับการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก ที่มี การกำ� หนดนโยบายทเี่ หมาะสมทง้ั ตอ่ ประชาชน และผใู้ หบ้ ริการ
การกลับเป็นซ�้ำ ร้อยละ 2.3 ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญ
ทางสถิติ (p-value = 0.11) แต่การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก

วารสารกรมการแพทย์

References

1. Shaley M. Jordenk. An epidermiological survey of symptoms of menstrual loss in the community. Br J Gen Pract 2004;54:359-63.
2. Deligeoroglou E. Dysfucntional uterine bleeding, Ann NY Acad Sci 1997, 816:158-64.
3. Sulaiman S ,Khaud A, McMillan N. Uterine fibroid; do size and location determine menstrual blood loss. Eur J Obstet Gynecol
Reproduc Biol 2004;115:85-9.
4. Woolcock JG, Critchley HOD, Munro MG, Broder MS, Fraser IS. Review of the confusion in current and historical terminology and
definitions for disturbances of menstrual bleeding. Fertil Steril 2008;90:2269-80.
5. Farquhar C, Ekeroma A, Furness S, et al. A systemic review of transvaginal ultrasonography, sonohysterography and hysteroscopy for
the investigation of abnormal uterine bleeding in premenopausal woman. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:493-505.
6. Towbin NA, Gviazda IM, March CM. Office hysteroscopy versus transvaginal ultrasonography in the evaluation of patients with
excessive uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1678-82.
7. Hataska H. The evaluation of abnormal uterine bleeding. Clin Obstet Gynecol 2006; 48:258-73.
8. Riewpaiboon A. Standard cost lists for health technology assessment. [cited 2017 August 16]; Available from: http://www.hitap.net/
costingmenu/.
9. Ministry of Commerce. Report for consumer price index of Thailand. [cited 2017 August 16]; Available from: http://www.indexpr.moc.
go.th/price_present/TableIndexG_region.asp?nyear=2559&Province_code=5 &table_n.
1 0. Antunes AAR. The efficacy of hysteroscopy in diagnosis and treatment of endometrial pathology. Gynecol Surg 2012;9:47–52.
1 1. Litta P, Merlin F, Saccardi C, Pozzan C, Sacco G, Fracas M, et al. Role of hysteroscopy with endometrial biopsy to rule out
endometrial cancer in postmenopausal women with abnormal uterine bleeding. Maturitas 2005; 50:117-23.
1 2. Ben-Ami I, Melcer Y, Smorgick N, Schneider, Pansky M, Halperin R. A comparison of reproductive outcomes following hysteroscopic
management versus dilatation and curettage of retained products of conception International J Obstet Gynecol 2014;127:86-9.
13. Jansen FW, Vredevoogd CB, Ulzen KV, Hermans J, Trimbos JB, Trimbos-Kemper TCM. Complications of hysteroscopy: a prospective,
multicenter study. J Obstet Gynecol 2000;96:266-70.
1 4. Moawad NS, Santamaria E, Jonhson M, Shuster J. Cost-effectiveness of office hysteroscopy for abnormal uterine bleeding. JSLS
2014;18:1-5.
15. Saridogan E, Tilden D, Sykes D, Davis N, Subramanian D. Cost-Analysis Comparison of outpatient see-and-treat hysteroscopy service
with other hysteroscopy service models. JMIG 2010;17:518-25.

19

ปีที่ 44 ฉบับท่ี 6 ประจ�ำเดอื นพฤศจกิ ายน-ธันวาคม 2562

A systematic Review of treatment outcomes following
hyperosmolar solutions for the treatment of brain edema in
patients with intracerebral hemorrhage

•Rayakorn Moonla M.D.*, Pornsuree Kuvijitsuwan Ph.D.**, Phuping Akavipat, M.D.***
*Department of Anesthesiology, Chiangmai Neurological Hospital, Suthep, Mueang Chiang Mai, Chiang Mai, 50200
**Department of Research, Development and Academic support, Chiangmai Neurological
Hospital, Suthep, Mueang Chiang Mai, Chiang Mai, 50200
***Department of Anesthesiology, Prasat Neurological Institute, Thung Phyathai, Ratchathewi, Bangkok, 10400
(E-mail: [email protected])

(Received: May 29, 2019; Revised: October 10, 2019; Accepted: November 19, 2019)
บทคดั ยอ่ : การทบทวนวรรณกรรมอยา่ งเปน็ ระบบในการประเมนิ ผลการรกั ษา
จากการให้สารละลายชนดิ hyperosmolar เพื่อรักษาภาวะสมองบวม
ในผ้ปู ว่ ยที่มเี ลอื ดออกในสมอง

•รยากร มูลละ พ.บ.*, พรสุรีย์ ควู ิจติ รสวุ รรณ Ph.D.**, ภูพงิ ค์ เอกะวิพาต พ.บ.***
*กลมุ่ งานวสิ ญั ญีวทิ ยา โรงพยาบาลประสาทเชียงใหม่ ต�ำบลสเุ ทพ อ�ำเภอเมืองเชียงใหม่ เชียงใหม่ 50200
**กล่มุ งานวจิ ัยพฒั นาและสนับสนุนวชิ าการ โรงพยาบาลประสาทเชยี งใหม่ ตำ� บลสเุ ทพ อ�ำเภอเมืองเชียงใหม่ เชยี งใหม่ 50200
***กลุ่มงานวสิ ัญญวี ทิ ยา สถาบันประสาทวิทยา แขวงทุ่งพญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพมหานคร 10400

ภูมิหลัง: ภาวะเลือดออกในสมองถึอเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ ซ่ึงการรักษาด้วยการผ่าตัดเป็นการรักษาท่ีมีประสิทธิภาพสูง
และหากร่วมกับการรักษาทางยาที่เหมาะสม ย่อมเสริมให้การรักษาได้ผลดีย่ิงขึ้น วัตถุประสงค์: ทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบเพื่อ
ศึกษาการใช้สารละลาย hyperosmolar ในการรกั ษาภาวะสมองบวมในผปู้ ว่ ยทม่ี เี ลอื ดออกในสมอง วิธีการ: ทบทวนวรรณกรรมตาม
20 แนวปฏิบัติมาตรฐาน โดยสืบค้นรายงานวิจัยที่ตีพิมพ์เป็นภาษาอังกฤษจากฐานข้อมูล Cochrane Central Register of Controlled
Trials (CENTRAL), MEDLINE ผ่าน Pubmed และ Science direct เพอื่ คัดเลอื กรายงานวิจัยทีม่ ีผลลัพธ์หลักคอื อัตราการตาย ผลลัพธ์
ทางคลนิ กิ และคุณภาพชีวิต รวมถงึ ผลลัพทร์ องคือ ความดันในกะโหลกศรี ษะ Glasgow coma scale (GCS) จำ� นวนวนั นอนในหอผปู้ ่วย
วิกฤติ และผลไม่พึงประสงค์จากการรักษาด้วยสารน้�ำ hyperosmolar ผล: พบว่ามีรายงานวิจัยเข้าเงื่อนไขในการทบทวนวรรณกรรม
จ�ำนวน 5 รายงาน จ�ำนวนผู้ปว่ ยรวมทง้ั หมด 225 ราย โดยสารน้ำ� hyperosmolar ทใ่ี ช้รกั ษาคือ mannitol และ hypertonic saline แต่
เน่ืองจากข้อก�ำหนดในรายงานวิจัยแต่ละรายงานแตกต่างกัน รวมถึงสารน�้ำ hyperosmolar ที่ใช้ก็แตกต่างกันด้วย จากการวเิ คราะห์
พบวา่ ไมว่ า่ จะใช้ mannitol หรอื hypertonicsaline ในการรกั ษาภาวะสมองบวมในผปู้ ่วยทีม่ เี ลือดออกในสมอง ผลลัพธ์ด้านอตั ราการตาย
คุณภาพชีวิต ความดันในกะโหลกศีรษะ Glasgow coma scale (GCS) จ�ำนวนวันนอนในหอผู้ป่วยวิกฤติ และผลไม่พึงประสงค์จาก
การรักษาด้วยสารน�้ำ hyperosmolar ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญ ส่วนผลลัพธ์ทางคลินิก ไม่พบรายงานวิจัยใดรายงานผลในเร่ืองน้ี
สรปุ : จากขอ้ มลู หลกั ฐานในปจั จบุ นั ยงั ไมส่ ามารถสรปุ ไดว้ า่ สารนำ้� hyperosmolar ชนดิ ใดสามารถลดอัตราการตาย รวมถึงเพม่ิ คุณภาพ
ชีวติ ลดความดนั ในกะโหลกศีรษะ GCS และลดจำ� นวนวนั นอนในหอผปู้ ว่ ยวกิ ฤตไิ ดด้ ที สี่ ดุ

คำ� ส�ำคญั : ภาวะเลือดออกในสมอง การดูแลผปู้ ่วยวกิ ฤติ ภาวะสมองบวม สารนำ้� ความดันในกะโหลกศรี ษะ

Abstract:

Background: The treatment of intracerebral hemorrhage (ICH) is a medical emergency. Surgery has been found
to be an effective form of medical treatment. Appropriate medical treatments including hyperosmolar solutions are
essential for satisfactory outcomes. Objective: This systematic review was conducted to review state-of-the-art hy-
perosmolar solutions for the treatment of brain edema in patients with ICH. Methods: A systematic review was
performed in accordance with established standards for systematic reviews following meta-analyses
guidelines. Trials were identified by electronic searches using Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE via Pubmed and Science direct. The primary outcomes measured focused on
mortality rate, clinical outcomes and quality of life. Secondary outcomes included intracranial pressure (ICP), Glasgow
coma scale (GCS), length of stay in an intensive care unit and adverse effects. Results: Five studies comprising 225
patients were included in the review. Hyperosmolar solutions found in the included studies were hypertonic saline

วารสารกรมการแพทย์

and mannitol. Their protocols were various, especially the formulation and dose of the solutions. No statistically 21
significant differences were identified in terms of mortality rate, quality of life, ICP, GCS, length of stay in an intensive
care unit or adverse effects between mannitol groups and hypertonic saline solution group. No study reported clin-
ical outcomes. Conclusions: Current evidence indicates that the effects of hyperosmolar solutions including man-
nitol and hypertonic saline on mortality rate, quality of life, ICP, GCS and length of stay in an intensive care unit
remain undefined.

Keywords: Intracerebral hemorrhages, Critical care, Brain edema, Mannitol, Hypertonic saline

Introduction

The incidence of intracerebral hemorrhage (ICH) is 24.6 per 100,000 adults1. This is regarded as one of major
causes affecting the global disability and mortality rates. The prevalence is increased in Asian males who have risk
factors including hypertension, increased age and high alcohol consumption. Etiology of ICH is various such as hy-
pertension, amyloid angiopathy, brain tumor, traumatic brain injury, underlying structural vascular,
coagulopathy, anticoagulation and other medication such as systemic thrombolysis of noncerebral thrombosis2-4.
With intracranial hypertension as the prognostic factor, this could lead to poor outcomes because of
reduced cerebral blood flow (CBF). In severe cases, brain herniation may occur, which can lead to death5. Treatment
of ICH is a medical emergency in which the majority of patients experience deterioration within a few hours6. In
addition to prompt diagnostic evaluation and appropriate medical care to increase the survival rate, appropriate
anesthetics and critical care are necessary factors affecting treatment outcomes when surgical care is
indicated. Therefore, there are many studies and innovation aiming to provide the best-practice7. Medical care,
ventilation, and monitoring in the treatment of ICH are important, as the appropriate selection of intravenous
solutions8. In ICH patients, the use of hyperosmolar solutions aims to control cerebral perfusion levels as well as
prevent the loss of intravascular volume without increased cerebral edema9. One of the properties of hyperosmolar
solutions is to reduce brain volume via decreasing intracellular fluid and extracellular fluid compartment10. Therefore,
they are commonlyused to treat intracranial hypertension including for patients with ICH11.

In addition to mannitol and hypertonic saline which are commonly used to reduce brain edema due to ICH7,
there are other agents such as glycerol12 and urea13. Though they can effectively reduce intracranial pressure (ICP),
they cause different adverse effects. For example, mannitol may cause hypotension, congestive heart failure and
electrolyte imbalance14. Meanwhile, hypernatremia, injection site infection and severe adverse effects (renal failure
and pulmonary embolism) were found when using hypertonic saline15. These limit the utilization of hyperosmolar
solutions. In order to provide the best treatment for patients, there are many studies comparing the effectiveness
of different types of solutions. However, most studies and reviews have compared two types of solutions and re-
cruited patients with stroke16 or traumatic brain injury (TBI)17. Hence, the effectiveness of hyperosmolar solutions to
treat brain edema in patients with stroke or TBI remains inconclusive. This may be because these reviews and trials
included patients as a heterogeneous group, in which the patients may have different details of pathology such as
stroke classified into ischemic stroke and hemorrhagic stroke. Patients with TBI could have a cerebral contusion and
intracranial hemorrhage, including ICH.

On the other hand, surgical treatment is found to be effective only in patients with intracranial hemorrhage
including epidural hematoma18, subdural hematoma19 and subarachnoid hemorrhage20, but failed to show clinical
outcome benefit compared with conservative medical treatment in patients with ICH as reported by analytical stud-
ies, RCT and prospective studies21-23. Therefore, appropriate medical treatments including hyperosmolar solutions are
essential for satisfactory outcomes in patients with ICH. This aspect differentiates patients with ICH from others. Thus,
this systematic review was conducted to review the state-of the-art hyperosmolar solutions for the treatment of
brain edema in patients with ICH, including different types of hyperosmolar solutions and their effectiveness in terms
of mortality, functional outcomes, length of stay in an intensive care unit and other monitoring outcomes.

ปีท่ี 44 ฉบบั ท่ี 6 ประจำ� เดอื นพฤศจิกายน-ธันวาคม 2562

Material and Methods

Inclusion criteria: Types of studies: A randomized controlled trial (RCT) comparing the treatment outcome of
hyperosmolar solution for treatment of brain edema in patients with ICH was suitable for inclusion since it is consid-
ered the gold-standard in clinical research24. Types of participants: A trial was included if it studied only adult partic-
ipants(> 18 years of age) of either gender who had been diagnosed with ICH (spontaneous and traumatic ICH). Par-
ticipants having a diagnosis of ICH as a result of coagulopathies, arteriovenousmalformation and tumors were excluded.
Types of interventions: The intervention could be hyperosmolar solutions including mannitol, hypertonic saline,
glycerol and urea25. Comparisons between different hyperosmolar solutions or hyperosmolar solutions versus control
were included. Types of outcome measures: Primary outcomes: 1. Longest follow-up mortality26 2. 6-month clinical
outcome (Glasgow outcome scale)27 3. Quality of life assessment28 Secondary outcomes: 1. Evolution of intracranial
pressure (ICP)29 2. Glasgow coma scale (GCS)30 3. Length of stay in an intensive care unit31 4. Adverse effects14, 15

Search methods for the identification of studies: Trials were identified by electronic search using the Co-
chrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE via Pubmed and Science direct which have many
reliable medical literature. Publication date since 2000/01/01 was applied for make sure that the most recent data
which have current medical knowlegde was selected. MESH terms and keywords were searched by title, keywords
and abstracts in combinations using Boolean operators: “AND”, “OR”, “NOT” as appropriate with restrictions (Pub-
lication date from 2000/01/01 to 2018/11/20; Humans; English; Adult), as follows: MESH terms: Terms included hy-
pertonic solutions, mannitol, glycerol, urea, intracranial hemorrhages, stroke, intracranial pressure, brain edema
Keywords: Stroke, intracranial, intracerebral, hemorrhage, hemorrhages, CVA, cerebrovascular accident, saline, hyperos-
molar, hypertonic saline, saline solution, mannitol, sorbitol, sodium, bicarbonate, glycerol, glycerin, glycerine, trihy-
droxypropane, urea, basodexan, carbamide, carmol, oedema, edema, swell, pressure, hypersensitive, brain.

Data collection and analysis: Selection of study: Using the results of the above searches, duplications were
removed. All titles and abstracts were screened for relevance and eligibility (Rayakorn Moonla). Full papers were
obtained and assessed for inclusion criteria as mentioned above (Rayakorn Moonla). A list of all eligible papers was
compiled32-3 6. Data extraction and management: Two reviewauthors independently extracted the data and assessed
22 paper quality using a customized data extraction form (Rayakorn Moonla, Pornsuree Kuvijitsuwan). Assessment of risk
of bias in included studies: Two review authors (Rayakorn Moonla, Phuping Akavipat) independently assessed the
risk of bias and resolved disagreements through a third review author (Pornsuree Kuvijitsuwan). The assessment was
performed as suggested in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Higgin, 2011), judging
the risk of bias for included studies on the basis of the following domains: 1. Random sequence
generation 2. Allocation concealment 3. Blinding of participants, personnel and outcome assessor 4. Incomplete
outcome data 5. Selective outcome reporting. Papers were considered to have a low risk of bias if all domains were
assessed as adequate and considered to have a high risk of bias if one or more domains were assessed as inadequate
or unclear based on the data described in the paper. Measures of treatment effect: Data analysis was performed,
where appropriate, with the use of statistical software, Review Manager 5.3, of The Cochrane Collaboration. Risk
ratios (RRs) was used to measured treatment effect for proportions (dichotomous outcome). Continuous data was
converted to mean differences (MDs) using the inverse variance method, and an overall MD was calculated. A
fixed-effect model was used when no evidence of significant heterogeneity was found between studies, while a
random-effects or fixed-effect model was used when heterogeneity was likely (DerSimonian, 1986). As an estimate
of statistical significance of the difference between experimental and control interventions, RRs and MDs between
groups was calculated, as well as 95% confidence intervals (CIs). A statistically significant difference
between intervention and control groups was assumed if the 95% CI did not include the value of no differential
effect. Unit of analysis issues: Only RCTs with a parallel-group design were included. Assessment of heterogeneity:
If important clinical heterogeneity on the examination of the included trials was suspected, meta-analysis was not per-
formed. The Q statisticwas used to test statistical heterogeneity between trials and a P value ≤ 0.05 was
considered as indicating significant heterogeneity. The I2 statistic was used to assess the magnitude of heterogeneity
(Higgins, 2002). I2 > 50% was considered to indicate that a meta-analysis was not appropriate and a
random-effects model analysis was used if I2 was between 30% and 50%. Data synthesis: The included data was
quantitatively reviewed and combined by intervention, outcome, and population, using Review Manager 5.3. Data
was synthesized in the absence of important clinical or statistical heterogeneity and expressed risk ratios for proportions.

วารสารกรมการแพทย์

Description of studies: The electronic searches yielded 1192 records. After the removal of duplicates an
tudies wereRienscuDlleutssdcreipdtio(nFiogf.s1tu)d.ies: The electronic searches yielded 1192 records. After the removal of duplicates and

irrelevant data, five studies were included (Fig. 1).

Fig.1 Study flow diagram

Included studies: Five sHtyupdeiersoswmeorelainr cFslouigldu.e1tdioSnintsutfdhoeyunffidnloailwnaindnacilalyugsdirsead(mTasbtuledie1)s. 225 patients were involved, aged
between 21 and 80 years. were only hypertonic saline and
tudies: FiveTmhasentirunpidtoroile.toCscoowmlspewarreiesroeinnvsacwrileeudred, emesdapdeeciniableltythwteheeeffnoimnrmaaunllnaaittinoolnaalanyndsdhidyspo(eseTrtooanfbitchlseeals1ion)leu.3t2,i2o33n2, sm5. aAnpcncaoittroidleinanngtdtsonwothrmeeardleesfianilniintiveono[3lo4vf-3eIC6dP]., aged betw
HyperosmooclonanertrsotsulodolyruruattiiisoleizndesdICcPfl,iontwiucoanlsdstiugdninisesiniwdnieccraeltuinndgoteramdiseensItCtiouPn.d,Titwewosooswftutehdrireeeseusosteunddlieyasspchoeymcipfpicearvrinatolgunbeeifctowressetaanrltimnoarensntaoitpnoldinafnumdsionanon,rmannaidtlol. C2o3mpa
een mannitsboalollinoaedncfdloonwhc,lyuwdpheeidlerttthohanet ilrcoemwsaadinoliisnnegems3tau2n,d3nie3it,somslhdoaidwnenndoititmoimplproarovnvedemmennootrrtinamliMtyaRlrIapsteaa,rlafimunneecttei[or3sn.a4Tl-ho3eu6trec]so.umlTteshforeormirregtphioernotawltoocecsrtoeubdlsrieaslwere varied
ation and dcoomspeEarxioncglfumdtaehndensittosulodalineudst:ihToywpnoesrst.tounAdiicecsscawloienrreedweinxecrgleudinteocdo.ntWshisaetnegndet.et afli.n’sisttiuodny37owfasIaCmPulticcoenntetrrostludoyranrdatihseeirdproItCocPol, two studi
wo studies uhcoisgmhepddaoraseedsampndaenlconiwitfoidlcoasnvedamnlauonnen-imtfoaolnwrnhisticothlaswrotalsuotniroontssctowomhppiclhiiannwfteutroesitvhoaernioi,nucsaludnsediopneoncndriitenegrsiaotnufoldroycthailsuprtreioslteiozacreochdls.. cCrluizn38iccoaml psairgedns indicatin
ree studiesancdoFmRigi.spk3a.orAfillnboigaust:cbToehmetewcshesateraatncetdemriinstaitchnsenosifttuiondclylupadrneodtdosctonuldowieresmruesareeldpsofoartrleaidnssieensfsicmveoeninntccollufudtdehdeedsritsuktdhoiefasb.tiHalsoowawreeveshrd,ooownsnleyinomnFiega.on2fnitol did n
ate, functiootnhfeablifaivsoeiuninticnclcuoodmmedpelsetotuerdoieruset(cFgoraimnocenodanaylt3a2c)dedurideenbtoortuadnlesabsctlirsoifbaoectdtohrefylbroalidwnido,ilnowggipchriomilceaegsistn.hgK.ealirtae3m6 waaisngirandgedsatsuhdaiveinsg sahhoighwreisdk improvem
. The resultfosllforwEof-mfuepcttmhooefrtitanwltietoyr:vesTnthutrieodenises:stuThcdeioesmrerspeepaaorrcrihtneqdguemmsotiarotnnaslnitwiyteorraelteaa.nnsOdwneehreysdtpuaedsyrftooclolnomiwcpsa:srPeardliminmaeraynwnoiutetocrloemaniendsc: ho1y.npLesorintsogtenesicnt t.
studies: Twsaaonldinsnetouarsmdseaislessseadliwnaeteatrhseseeesesnexddcoalftus1dt-ameydoinn.tahWnfIoCalUlonw(gH-aurepu.ttjNuaonnly.ea’nsr3e3p)s,otwruthedidleyst3twa7toiswtsitcauadslliyeassi(gKmnaifliiuctaal3nt6i,tcMdeiifsfnreatr3ee4)nrccoessmtiunpadmryeodrtamanlaitdnynriatttoheleir protoco
nd non-mabcnoenntwidteuoecltnesdmodalunuentiittooolntghsreowuspmhsailalcnnhdumhwybpeeerrretoofnvpicaaprseiaorlsinurees/pndoorretmepdael. n2s.adlSiinixne-mgsooonlutnthiolcnolincgircaoalulpop.urTtochoteommceoe(tGlasl-aa.sngCaolwyrsuioszuctco3o8umldceonsmoctaplbeae):red high do
itol which wNofoalsisfteu,ndtoyhotreucpgoohrmtoendpetlshitiausndoytut(tcMooimstrahe3.4e)3r.ieQnpucoarlltuietydsiooofnnliffeucnarcsitstieoesnrsamilaednfistoa:brAilltlithiynicaslturtdheeesdeesnatudrdcoiehfs.3dmidonnotthms aaskeasmseesnsteiodnboyf quality
Barthel
Risk of biasinn:odreTmxahslecsoacrleinh,eawgrhraoiccuhpte.foSrueinscodtinctdhsaartyotfohueitrnceocmwluaessd:ne1o.dCsostanttutirsodtilciaoelflsyinutsrisagncerifdaicnaifanoltprdreiafsfsesusrereensc(seICmPb)e:etTnwwteoeonstfutdhtheieesmcraoinnsntkiintouolofugrsoblyuipmasoannadi-re shown in
l outcomesmtoseretnadttIoeCfPdi.nHciarneruasttjeuhdneyICansP3.t3uInrdepcyoonrtpteradrsott,htoaFtrca7no.c2lo%nwyh3ye2prreeerptoorrnetiecpdsoatlrhintaeet dawasiisnnmgleofrieevqeeufifmeicontlicavreluitnhdfuaensdio1n5s%otfum2da0in%ensimt.oalHnfonoritotwhlewetvarseeaarts-, only one
tudies (Fraenfcfeoctnivye3a2s)7.d45i%d hnypoetrtodneicsscarliinbee. Thtehemebtal-iannadlyinsisgcopulrdoncoetsbse.coKปnที daี่ u4l4icttฉaeบd3บั 6dทuี่ w6eปatรosะจtำ�hเgeดือrsaนmพdaฤelศldจnิกuาmaยsนb-eธhrันoวaาfvคpมianp25ge6r2sa high risk
e outcome data due to unsatisfactory radiologic imaging.

6

Table 1 Characteristics of includedTstaudbieles 1 Characteristics of included studies

First author, Patients Group Number of Gender(M/F) Age Definition of Formulation Dose Summary
year (number of patients (year) raised ICP or
patients) ICP control

Harutjunyan TBI(10) Mannitol 15 8/7 47(SD 16) < 15 mmHg 15% until ICP < 7.2% NaCl/HES
et al, 2005 Stroke(7) NaCl/HES 17 9/8 47(SD 16) (stop infusion) 15 mmHg 200/0.5 is more
SAH(9) effective than mannitol
ICH(4) 15% in the treatment
Other(2) of increased ICP.

Francony et TBI(17) Mannitol 10 7/3 43(SD 11) >20 mmHg 20% 231 ml A single equimolar
al, 2008 ICH(2) Hypertonic 10
Stroke (1) saline 9/1 37(SD 16) 7.45% 100 ml infusion of 20%
mannitol is as effective
as7.45% Hypertonic
saline in decreasing
ICP in patients with
brain injury.

Misra et al, ICH (43) Mannitol 12 11/1 57.8 (SD Clinical signs: 20% 1.5 gm/kg In ICH patients,
Normal 12 8/4 7.2) GCS score, 0.9% mannitol results in
2007
saline pupillary transient clinical
asymmetry, improvement without

CNS score, significant changes in
extensor midline shift and, SSS-
posturing and PMJ distance on MRI.
hyperventilation

Misra et al, ICH(128) Mannitol 65 47/18 56.0 Not specified 20% 3,500 ml in 7 Low dose mannitol
Normal 63 49/14 (range 35- 0.9% days does not seem to be
2005
24 saline 80) beneficial in patients
with ICH.

Kalita et al, ICH(21) Mannitol 12 11/1 55.6 Not specified 20% 0.33 g/kg Mannitol does not
2004 Normal 9 6/3 (range 46- 0.9% seem to significantly
saline 71) change the regional

cerebral blood flow in
ICH patients as
evaluated by SPECT
study.

reported and only one paper showed standard deviation. 2. Glasgow coma scale (GCS): Three studies (Harutjunyan33,
Francony32, Misra34) used GCS as inclusion criteria, but it was not used as a measured outcome. Two other studies
reported the GCS (Misra35and Kalita36) without any statistically significant difference in either mannitol or
normal saline group after infusion. 3. Length of stay in an intensive care unit: Only Harutjunyan33 reported no
statistically significant difference for days in ICU for 15% mannitol group and 7.2% hypertonic saline group. 4. Adverse
effects: Only Misra36 reported that a patient developed hyponatremia (not severe) following mannitol therapy and
was treated by oral sodium chloride supplementation.

Discussion

This review analyzed randomized control trials investigating the use of hyperosmolar solutions in patients with
ICH. The objective was to review state-of the-art hyperosmolar solutions for the treatment of brain edema in patients
with ICH, including the different types of hyperosmolar solutions and their effectiveness in term of mortality,
functional outcomes, and other monitoring outcomes such as ICP, GCS, length of stay in an intensive care units and
adverse effects. Participants: Studies consisting of clearly stated ICH participants were included regardless of
focused groups: TBI, stroke or neurosurgery. This ensured that all studies carried out in patients with ICH were

วารสารกรมการแพทย์

77

Fig. 2 Risk of biasFgirFga.ipg2h.:R2riesRvkiiseokwf obaifuatbshigoarsasp’ghrjua:dpreghve:imerweenvatiesuwtahbooaruust’tehjuaodcrhgse’rmijsukednotgsfebambiaoesunittesmacahpbroreiusektnoetefadbciahassrpiisetekrmcoenpftrbaegisaessntaecdroasspaelrlciennctlaugdeesdacross all included
item presented as percensttaugdeiessacross all isntucdluiedsed studies

EFffigec. t3oRFfiisgik.n3toefRrvbiseikaEnstofiffoseunbcitsma:somFTsfiuahgimre.ny3mt:reeRraresrvieysveak:inerrctoewihfvoinbaeqiswuau:steahsTsutouhitomrhesnom’srrsejau'wsrjeyduea:gdrreecgehmevamineeqeswnuwnettaesssutriaeatohbdbnoosruasuts'wtejueafeodrcaelhglcoerahmwinskseri:wnsotkePsfrrobaeibidfmaosbauaiirtasyesmafoictulhfelotomcrwiosemksfa:oecosrhPf:eirbnia1imcac.lsauhLirdtyoiennmdcogsluefutotsucdtrdoeeymfad.oecllshso:twiun1d-c.ulyupL.doendgsetsutdyf.o2ll5ow-up
iFosntrncsmmuatlndahuooycirnydetotpaeishnnlediwftyryoaoa3an:l2nsls)oTmdIcswCh/omoro-Uueulraeapllrd(r.leHs.NstmsmvbuaTotioaerdeoohluyniurnwuecttetjtasishehuinlro,ndiareftmenyplyoa.planos:lHeelonroTnowrtI3wetaC3hgwe)id-tir-,dUnaeheuswegnvpmt(apea.hHastoorlNiits,lysruatettotrsdteaihunhiciltsneitwaeeetjtslcyuoilraaoonyrernelypuusaspataoitltiumoelngdcryd.rtn3oetps3inOiee)dimfls,dosiinccsowetem(taaafKsbnhtstotitiiematohlsruldettniedaciatcflasytayifwsa3tret6lfycrno,luroiyoeeodrMrmnsadstitpcteiiupegebsoasda.srneturaicOiiee3eftonssd4i.nn)cpmmAe(amtecKnsposocfataetrrwminuitfldwsiaindipcitiltnfiayiahtfot3togrey6ocefl,rIpoCdertaMaamanhHntmtcepidpiesewaaasbrihnnrnareeeiytnt3nctrd4ispwice)ltemuowumecrildeltonoiaaotnearmchnrtndlamnipIudaclCiiasatndtHosrntnydeeaulondlgrddraiiwatrmn,oitomeieedttlaushhalbgahpneoesersyn.osutampwneiuAlttesiouppelnsrItlsCemteehhondHaaaonabnnmsisau(dedciHstzagrehesannthshoayorndselupaefriitmntdetloiejlhnerunlatasecondlgattlnsyruusn1ooisaadcdeef-ulnsiieepen3sdds3ees,daansadstehtshysepedeerntaodtn1oicf-
fosralfiunret/hneormrealsesaalricnshealsioonnleu/tntihornismgfarolocsuuapls.ineTedhsegomrlouetuitoapn-.agnHrayolypuspei.sroTcshomeulomdlenatoart-sabonealuclyotsinoidsnucsco:tueTlddhdenuroet tbwoeetchroeensdtmhuacreltleednudmuifefbeetroeotnhftepsaompleaurlstlironeunpmsorbftoerdu.on2fd.painpers reported. 2.
hGcfiovyuiSeenpn1ni7cxetdrlsr-eruomtotvduofloeiden3dniinwitecmhsseteosudcanixdlniltpinhiceneisslyceurpaadidmlseaiSednennroaiecoxddsundnl-sutomoectmidmtnssfooesmmo3adneetldntahemaxhsknibctrs(oeuciyeGtntdlrmophitlBienhaelteevaissscnhrgifeaaadttyoohilspwiowprdeyoanl:esutniorshofwntooouecfydtsostorpceqsmmmoxeutesdhmaeorstktleuclbeio(eatoyGdynrtrsmirelBcieoseac,aeosafsalwngresltlttudo)iahmf:owtilieedciineNlno,hnioentonnhfutf,sodootscueqmoutwtuoxnugfdmeadahusIylnrCcseiteotohnePyrnrasieditecnetpoio,antvofshcllweertleouTt)aihserfd:nBtenidecyitINg,d.whrta(otohTahMftnilosehosouiudtesnsuorngoro.ymdudahlSyt3sufact4ioohm)taolrniactemorieistupslnaeatposshi.lrocretieutn(ra3tdeHrtdloe.eedlyayd.oQwrot(uNnshouaMtiitlnhaosgsyjliunernisfomtinurrooyfuaniynsact3scocya4alt)tafosnhnitsomtrti3ylaeesni3dpfep,tlmaeii.eocnlfFfara3raedrettlts.eailorissydecnwQenancssbouariccsioeinasgemlvinlnstibfueiytyiaueyefns3lniwtat2eicwnco:)tads.tfenAit1ohe6Otla-lnneia1ldfns7anei,3llfd9ayfa,desirsseeansbcsiemlitbeyentatw:t eAthelnel
mtahnenmitaonl,n i twolhigleroBuptehreaencmdzakni1onr6imtroealvlgiesraowluienpdeagmnrdoaunpon.rimtSoealcloinsnadilsiancrehyegomruotiuccpos.mtSreoesc:koe1n.adCnardoynctoreuortlecobfmraielnstp:raa1cr.reaCnnocianhltyrpomrleaoslsfuhirenetmr(aIocCraPrhn):iaagTlewp,roPesrsastubrdheiae(skIaCrP-): Two studies
3bhc9hyirctetehopoofvefsenlei4eetrct1itrwntoeaituvaeonnoetddmiucarseestlsnhyova7teidle.mi4oniwuu5ofesm%nienimbctethcofhbeoaefrrnyeiecefnctpcatadiarnmentsmeireiuIvatbtaCdooeoetonmunPlIann,soi.CescliannyHwtP7toste.eaah.ml4orlI4ioiu5cof2nvntf%hneaejicuni.rtrtosnhecoihTsunyrreyhetaesaprraedlnaaeesshs3lmregoI3ytttCda,oeperurnPeFrteIdanspi.Crrc-eeaoatHaPndodrtsnt.iacanevarolaIadlieiuncysnstsystej.hhcsui.3tsaoa2InyhTntlnycpreihento7aearpenue.adr2gos3lomo%d3drtin,stleiremntdeFtdhioabporyo-taorstnapahlntbrnaeaitacentearrtnootdlcoanydaronetygstahnhiisel3scraa2diednntxucrsg4teaoca7a0slp.ttlu.ef.ei2iooonlHTd%rerenoteoqdenwumdwhuionaiyeamteevtpshbptvonoeoameealrittdatitrtocorh,iaeornnetteinnishhnecdistefeendmsuufsgyfcasauelaaitleldoceindglntdnoeedivnevqnedueonewutumrrfosisgteamh,be2otsate0goioanmnrl%elpyagotfo1rcphffrem5ceeeeip%rcnraaasaotefnmrnsupflmnf1seiiaeon2ioratl,ocsltonftonuolinnrvumrmeuiwoeetprmofaayaotilsnh1nb.r23tfae0cn,Toanr%ldishsrutooo1edfrm5ly--,p%aanpmneiratsonlnreiwtpoaolsrtfeoadsr
eaangdMaednsnidtsstursooad3ndm4ile)iyuasumy.osOnehdebnaiveGpceaaCoprbSfbeMarenotahiedsnshenraoaitn3nirwen4ecl)yvelauaduessorsosienseotntdeinagusnaGpncdmtarlCeaipitakrdSeedeyrrbiladabyssee,hefvtoibonoiwtuarchtteelbiuaodi2esttni0s.wotta0hna2ad0en.scm,dirGrnabiitobrlnuedateritssiungdattsore,haevwfbedtitueasocattdiosuohimttniaanc.wavome2arsme.secnacaGensoelsoeultnatrws(tebuGgdeessoCreteoweudSund)tncac:piooseoTrmtmsoahsavearmhe.ensoeenTcdawa.wssltmTneuuorhd(eetoeiGodedtrhsCeiboceSf(ueraoH)tlcs:rbaetopurTem,urdhnagtiejreelcue.ysftneiTcicycrewsieaeatrpnuo.olo.3dlL3roT,i,tietekhuhFsdeerere(warrtHnehaisscea,taeoursuGrn,doetyiCjoreu3bosSt2n,hintyroeleayprlno33r,teFdratnhceoGnyC3S2,
five studies consisting of patients with ICH and the number of recruited patients is relatively small. Therefore, gen-
eralizability is limited. Similar to review papers written by Prabhakar39, Bereczki16 and Gu17 their included studies
comprised 6, 1 and 12 RCTs with 300-527 recruited patients. All included studies did not statistically calculate sam-
ple size. This maybe because, in critically ill patients, ethical considerations exist and informed consent can be dif-
ficult to obtain. The protocols described in the included studies are various. This is affected by local guidelines.
Without published evidence-based practice, different sites can administrate a variety of standards for care, dose,
concentration, infusion techniques, and recorded outcomes of hyperosmolar solutions. This heterogeneity makes

ปีที่ 44 ฉบบั ที่ 6 ประจ�ำเดอื นพฤศจิกายน-ธันวาคม 2562

the meta-analysis from different sites impossible. Therefore this review can only describe the overall outcomes. For
the treatment of increased ICP, Harutjunyan33 and Francony32 found that 20% mannitol was as effective as 7.45%
hypertonic saline for decreasing ICP and 7.2% hypertonic saline was more effective than 15% mannitol in the treat-
ment of increased ICP. However, other given care in the treatment of ICP elevation can be different for other sites
and studies. In order to investigate the most effective dose, different doses should be compared with other con-
trolled variables. We found only one study comparing different doses of mannitol38. A high dose seemed to be
better for improvement of long-term clinical outcomes. Our study focused on the primary outcomes reflecting heath
management and found no statistically significant differences in terms of mortality rate, quality of life, ICP, GCS,
length of stay in an intensive care unit and any adverse effects between mannitol groups and hypertonic
saline/normal saline solution groups. None of the study reports clinical outcome. A meta-analysis of randomized
controlled trials by Gu17 compared the use of hypertonic saline versus mannitol for treating elevated
intracranial pressure in TBI. The results did not offer a specific recommendation for the selection of hypertonic saline
or mannitol as the first-line for patients with elevated ICP caused by TBI. A systematic review of mannitol therapy
for acute stroke by Bereczki16 reported that no evidence supported the routine use of mannitol for patients with
acute stroke. A systematic review by Prabhakar39 compared the use of mannitol versus hypertonic saline for brain
relaxation in craniotomy, which concluded that there were no benefits of any fluid over one another for use during
the intraoperative period. Their result found no benefit of hypertonic saline or mannitol use in terms of mortality
rate, clinical outcomes and adverse events as in our review. The size of a hematoma and the severity of patients
could be factors affecting outcomes. Many studies did not report on hematoma size. Only Misra34 showed a CT scan
reporting hematoma size in small, medium and large groups. Therefore, this should be considered for medical care
and future research. Another factor is the severity of patients. This may vary across different studies, making com-
parisons difficult. Limitations: There are a few limitations in this review. Firstly, the main limitation of this review was
an inability to conduct meta-analysis because of the heterogeneity of protocols, different outcomes measured and
the different presentations of the same outcomes. For example, decreased ICP were reported in three studies but
26 two of them reported mean without standard deviation. One of the included studies presented clinical signs

indicating increased ICP. Secondly, a small group of studies and populations results in difficult generalizability. Three
in five studies conducted by the same researchers may potentially have risk of bias. Thirdly, all published trials were
limited to English language. Thus a number of unpublished studies or studies in other languages may have been
omitted. Finally, many studies focusing on patients with TBI, stroke or neuro surgery did not state whether their
participants presented with ICH. These studies were excluded base on the inclusion criteria. Therefore, some useful
data may have been omitted. Recommendations for future research: Experiments comparing different types of hy-
perosmolar solutions including mannitol and hypertonic saline focusing on patients with ICH should be conducted
with strictly controlled affecting factors to find the most effective agent to reduce brain edema. The formation and
dose of hyperosmolar solutions should also be considered. The sample size should be calculated and reported
prior to data collection to empower the results. ICP monitoring is recommended43.

Conclusion

The effect of a hyperosmolar solution including mannitol and hypertonic saline on mortality rate, quality of
life, ICP, GCS and length of stay in an intensive care unit remains undefined based on the evidence found in this
review. Although there is a RCT, prospective study focusing on this group of patients, the number of studies and
recruited participants are relatively small resulting in inconclusive use of hyperosmolar solutions. The formulations
and doses are even more undefined.

วารสารกรมการแพทย์

References 27

1. Poon MT, Bell SM, Al-Shahi Salman R. Epidemiology of intracerebral haemorrhage. Front Neu rol Neurosci 2015; 37:1-12.
2. Meretoja A, Strbian D, Putaala J, Curtze S, Haapaniemi E, Mustanoja S, et al. SMASH-U: a proposal for etiologic classification of
intracerebral hemorrhage. Stroke 2012;43:2592-7.
3. Fewel ME, Thompson BG Jr, Hoff JT. Spontaneous intracerebral hemorrhage: a review. Neurosurg Focus 2003;15:1-16.
4. Lok J, Leung W, Murphy S, Butler W, Noviski N, Lo EH. Intracranial hemorrhage: mechanisms of secondary brain injury. Acta Neurochir
Supple 2011;111:63-9.
5. Forsyth LL, Liu-DeRyke X, Parker D, Jr., Rhoney DH. Role of hypertonic saline for the management of intracranial hyper tension after
stroke and traumatic brain injury. Pharmacotherapy 2008;28:469-84.
6. Hemphill JC, Greenberg Steven M, Anderson Craig S, Becker K, Bendok Bernard R, Cushman M, et al. Guidelines for the management
of spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 2015; 46:2032-60.
7. Fogarty Mack P. Intracranial haemorrhage: therapeutic interventions and anaesthetic management. Br J Anaesth 2014; 113:ii17-ii25.
8. Curry P, Viernes D, Sharma D. Perioperative management of traumatic brain injury. Int J Crit Illn Inj Sci 2011;1:27-35.
9. Thongrong C, Kong N, Govindarajan B, Allen D, Mendel E, Bergese S. Current purpose and practice of hypertonic saline in neurosurgery:
a review of the literature. World Neurosurg 2014;82:1307-18.
10. Cottrell James EMD, Robustelli AMD, Post KMD, Turndorf HMD. Furosemide and mannitol induced changes in intracranial pressure
and serum osmolality and electrolytes. Anesthesiology 1977;47:28-30.
11. Torre-Healy A, Marko NF, Weil RJ. Hyperosmolar therapy for intracranial hypertension. Neurocrit Care 2012;17:117-30.
12. Yu YL, Kumana CR, Lauder IJ, Cheung YK, Chan FL, Kou M, et al. Treatment of acute cerebral hemorrhage with intravenous glycerol.
A double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Stroke 1992; 23:967-71.
13. Javid M, Settlage P. Effect of urea on cerebrospinal fluid pressure in human subject: preliminary report. J Am Med Assoc 1956;
160:943-9.
14. Westwood M-M, Shawkat H, Mortimer A. Mannitol: a review of its clinical uses. Continuing Education in Anaesthesia Critical Care &
Pain 2012; 12:82-5.
15. Froelich M, Ni Q, Wess C, Ougorets I, Hartl R. Continuous hypertonic saline therapy and the occurrence of complications in
neurocritically ill patients. Crit Care Med 2009;37:1433-41.
16. Bereczki D, Liu M, Prado G Fd, Fekete In JS. Cochrane report: a systematic review of mannitol therapy for acute ischemic stroke and
cerebral parenchymal hemorrhage. Stroke 2000; 31:2719-22.
17. Gu J, Huang H, Huang Y, Sun H, Xu H. Hypertonic saline or mannitol for treating elevated intracranial pressure in traumatic brain
injury: a meta-analysis of randomized controlled trials. Neurosurg Rev 2019;42:499-509.
18. Lee EJ, Hung YC, Wang LC, Chung KC, Chen HH. Factors influencing the functional outcome of patients with acute epidural
hematomas: analysis of 200 patients undergoing surgery. J Trauma 1998;45: 946-52.
19. Gerard C, Busl KM. Treatment of acute subdural hematoma. Curr Treat Options Neurol 2014;16:275.
20. Connolly ES, Rabinstein Alejandro A, Carhuapoma JR, Derdeyn Colin P, Dion J, Higashida Randall T, et al. Guidelines for the
management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 2012;43:1711-37.
21. Teernstra OP, Evers SM, Kessels AH. Meta-analyses in treatment of spontaneous supratentorial intracerebral haematoma. Acta
Neurochir (Wien) 2006;148:521-8.
22. Kim HT, Lee JM, Koh EJ, Choi HY. Surgery versus conservative treatment for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage
in spot sign positive patients. J Korean Neurosurg Soc 2015;58:309-15.
23. Seppo J, Olli H, Antti P, Simo V, Timo K, Markku K, et al. The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage. Journal of
Neurosurgery 1989;70:755-8.
24. Kahan BC, Rehal S, Cro S. Risk of selection bias in randomised trials. Trials 2015;16:405.
25. Otvos B, Kshettry VR, Benzel EC. The history of urea as a hyperosmolar agent to decrease brain swelling. Neurosurg Focus 2014;36:E3.
26. Hemphill JC, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC. The ICH Score: a simple, reliable grading scale for intracerebral
hemorrhage. Stroke 2001;32:891-7.
27. Mendelow A, Gregson B, N. Rowan E, D. Murray G, Gholkar A, Mitchell P, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in
patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet 2013; 382: 397-408.
28. Salinas J, Sprinkhuizen SM, Ackerson T, Bernhardt J, Davie C, George MG, et al. An international standard set of patient-centered
outcome measures after stroke. Stroke 2016;47:180-6.
29. Sykora M, Steinmacher S, Steiner T, Poli S, Diedler J. Association of intracranial pressure with outcome in comatose patients with
intracerebral hemorrhage. J Neurol Sci 2014;342:141-5.
3 0. Rutten-Jacobs LC, Maaijwee NA, Arntz RM, Schoonderwaldt HC, Dorresteijn LD, van Dijk EJ, et al. Clinical characteristics and outcome
of intracerebral hemorrhage in young adults. J Neurol 2014;261:2143-9.
31. Chan CL, Ting HW, Huang HT. The Definition of a prolonged intensive care unit stay for spontaneous intracerebral hemorrhage
patients: an application with national health insurance research database. Biomed Res Int 2014; 2014:9.
3 2. Francony G, Fauvage B, Falcon D, Canet C, Dilou H, Lavagne P, et al. Equimolar doses of mannitol and hypertonic saline in the
treatment of increased intracranial pressure. Crit Care Med 2008; 36:795-800.
3 3. Harutjunyan L, Holz C, Rieger A, Menzel M, Grond S, Soukup J. Efficiency of 7.2% hypertonic saline hydroxyethyl starch 200/0.5
versus mannitol 15% in the treatment of increased intracranial pressure in neurosurgical patients - a randomized clinical trial.
Crit Care 2005;9:R530-R540.

ปที ่ี 44 ฉบับที่ 6 ประจำ� เดอื นพฤศจิกายน-ธันวาคม 2562

3 4. Misra UK, Kalita J, Ranjan P, Mandal SK. Mannitol in intracerebral hemorrhage: a randomized controlled study. J Neurol Sci
2005;234:41-5.
3 5. Misra UK, Kalita J, Vajpayee A, Phadke RV, Hadique A, Savlani V. Effect of single mannitol bolus in intracerebral hemorrhage. Eur J
Neurol 2007;14:1118-23.
36. Kalita J, Misra UK, Ranjan P, Pradhan PK, Das BK. Effect of mannitol on regional cerebral blood flow in patients with intracerebral
hemorrhage. J Neurol Sci 2004;224:19-22.
3 7. Wang X, Arima H, Yang J, Zhang S, Wu G, Woodward M, et al. Mannitol and outcome in intracerebral hemorrhage: propensity score
and multivariable intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial 2 results. Stroke 2015;46:2762-7.
3 8. Cruz J, Minoja G, Okuchi K. Major clinical and physiological benefits of early high doses of mannitol for intraparenchymal temporal
lobe hemorrhages with abnormal pupillary widening: a randomized trial. Neurosurgery 2002;51:628-38.
39. Prabhakar H, Singh GP, Anand V, Kalaivani M. Mannitol versus hypertonic saline for brain relaxation in patients undergoing craniotomy.
Cochrane database syst rev 2014:Cd010026.
40. Infanti JL. Challenging the gold standard: should mannitol remain our first-line defense against intracranial hypertension? J Neurosci
Nurs 2008; 40:362-8.
41. Nau R, Dreyhaupt T, Kolenda H, Prange HWJS. Low blood-to-cerebrospinal fluid passage of sorbitol after intravenous infusion. Stroke
1992; 23:1276-9.
42. Bourdeaux C, Brown J. Sodium bicarbonate lowers intracranial pressure after traumatic brain injury. Neurocrit Care 2010;13:24-8.
43. Shen L, Wang Z, Su Z, Qiu S, Xu J, Zhou Y, et al. Effects of intracranial pressure monitoring on mortality in patients with severe
traumatic brain injury: a meta-analysis. PloS one 2016;11:e0168901.

28

วารสารกรมการแพทย์

Surgical Necrotizing Enterocolitis: Outcomes and Factors 29
Affecting Mortality

• Fareda Kaseng M.D., Wannisa Poocharoen M.D., Rangsan Niramis M.D.
Department of Surgery, Queen Sirikit National Institute of Child Health, Bangkok, 10400
(E-mail: [email protected])(Received: May 17, 2018; Revised: July 30, 2019; Accepted: October 10, 2019)

บทคดั ยอ่ : โรคลำ� ไสอ้ ักเสบรุนแรงท่ไี ดร้ บั การผา่ ตัด
ผลลัพธ์และปัจจยั ที่มผี ลตอ่ การเสยี ชวี ติ

• ฟารีดา กาเซง็ พ.บ., วรรณนสิ า ภเู่ จรญิ พ.บ.,รงั สรรค์ นิรามษิ พ.บ.
กลุ่มงานศัลยศาสตร์ สถาบนั สขุ ภาพเด็กแหง่ ชาตมิ หาราชินี กรงุ เทพมหานคร 10400

ภูมิหลัง: โรคล�ำไส้อักเสบรุนแรง (Necrotizing enterocolitis/NEC) เป็นหน่ึงในโรคที่ส�ำคัญของทารกแรกเกิดเน่ืองจากอัตรา
ตายสูง สามารถเกิดภาวะทุพลภาพตามหลังการเกิดโรคได้และยังมีค่าใช้จ่ายในการรักษาสูงอีกด้วย วัตถุประสงค์: เพื่อศึกษาอัตราตาย
ปัจจัยท่ีมีผลต่ออัตราตาย ภาวะแทรกซ้อน และผลการรักษาในระยะยาวของโรคล�ำไส้อักเสบรุนแรงท่ีได้รับการผ่าตัดในสถาบันสุขภาพ
เด็กแห่งชาติมหาราชินี วิธีการ: ศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วยทารกแรกเกิดท่ีได้รับการวินิจฉัยโรคล�ำไส้อักเสบรุนแรงและได้รับการผ่าตัดใน
สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินีระหว่าง พ.ศ.2554 ถึง พ.ศ. 2559 ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดจากโรงพยาบาลอื่นมาก่อนถูกตัดออก
จากการศึกษาโดยเก็บข้อมูลจากเวชระเบียนของผู้ป่วยใบรายงานผลทางรังสีวิทยา ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ใบรายงานการผ่าตัด
ใบรายงานผลพยาธิวิทยา และน�ำขอ้ มลู ท่วั ไป ลักษณะทางคลนิ กิ ลักษณะของภาพรังสี การผา่ ตัด ปจั จัยทพ่ี บว่ามนี ัยส�ำคญั ทางสถติ จิ ะนำ�
มาคำ� นวณต่อเพ่อื หาขนาดของความสัมพันธ์ โดยใชค้ ่าสถิติ Relative risk และ Number needed to harm ผล: ผ้ปู ่วยโรคล�ำไสอ้ กั เสบ
ที่ได้รับการผ่าตัดเข้าร่วมในการศึกษาทั้งหมด 40 ราย มีอัตราเสียชีวิต 30% พบปัจจัยที่มีผลต่อการเสียชีวิตมีท้ังหมด 7 ปัจจัย ดังนี้
อายคุ รรภน์ อ้ ยกวา่ 28 สัปดาห์ ความดนั โลหติ ตำ่� ค่าการแข็งตัวของเลอื ดผิดปกติ (INR>1.5) นำ�้ หนกั ตัวแรกคลอดน้อยกว่า 1,000 กรัม
ภาวะซีด (ความเข้มข้นเลือด<30%) การได้รับการใส่สายสวนหลอดเลือดทางสายสะดือ และภาวะเกล็ดเลือดต่�ำ (<50,000/mm3)
เรยี งตามล�ำดบั ผลการรักษาในระยะยาวของผู้ป่วยทรี่ อดชีวิตท้งั หมด 28 ราย มภี าวะแทรกซอ้ นท่พี บบ่อย คอื ภาวะตดิ เช้ือรอ้ ยละ 53.6
ภาวะแทรกซ้อนทางลำ� ไสร้ อ้ ยละ 50 ภาวะน้�ำดีคง่ั ในตับร้อยละ 28.57 และยังพบภาวะล�ำไส้อกั เสบรนุ แรงเกิดซำ�้ ร้อยละ 21 โดยมอี ัตรา
ตายร้อยละ 33 ซึ่งใกล้เคียงกับการเกิดโรคครั้งแรก นอกจากน้ียังพบร้อยละ 7 ของผู้ป่วยท่ีรอดชีวิตมีภาวะล�ำไส้ตีบตันภายหลังการเป็น
โรคลำ� ไส้อกั เสบรุนแรง โดยผปู้ ่วยท้ังหมดไดร้ ับการรกั ษาโดยการผา่ ตัด สรปุ : ผลการรกั ษาของโรคลำ� ไส้อกั เสบรนุ แรงในทารกแรกเกดิ ใน
ปัจจุบันของสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินีดีขึ้นมากเม่ือเทียบกับการศึกษาที่ผ่านมา โดยมีอัตรารอดชีวิตร้อยละ 70 ปัจจัยท่ีมี
ผลต่ออตั ราตายมากทส่ี ดุ คือ อายุครรภน์ ้อยกว่า 28 สัปดาหแ์ ละความดนั โลหิตตำ่� ซง่ึ ปจั จยั เหลา่ นีจ้ ะช่วยการพยากรณโ์ รคในผู้ป่วยก่อน
ผ่าตัดแพทย์ผู้รักษาจึงสามารถให้การรักษาอย่างรวดเร็วและครบถ้วนตั้งแต่แรกรับผู้ป่วยล�ำไส้อักเสบรุนแรง อาจช่วยลดอัตราตายของ
ผปู้ ่วยลงไดใ้ นอนาคต

ค�ำส�ำคัญ: โรคลำ� ไส้อกั เสบรุนแรง อตั ราตาย ปจั จัยทมี่ ผี ลต่ออตั ราตาย ผลการรักษาและภาวะน้ำ� ดคี งั่ ตับ

Abstract:

Background: Necrotizing Enterocolitis (NEC) remains a major cause of neonatal deaths worldwide.
The morbidity and medical cost of these patients are still high. Objectives: The purpose of this study is to
determine the overall mortality of surgical NEC, prognostic factors affecting mortality and to review the
outcome of surgical NEC. Methods: Retrospective descriptive study of patients with the diagnosis of NEC at
Queen Sirikit National Institute of Child Health (QSNICH) between 2011 and 2016 was conducted. Only the
patients who had undergone surgical interventions (surgical NEC) were included into the study. The patients
who received previous surgery from other hospitals were excluded. Data collection including patient
demographics, clinical, laboratory and radiographic findings, surgical interventions, operative findings,
complicationsand outcome were obtained. Statistical significance for all was defined as p-value less than 0.05. The
significant prognostic factors were calculated for risk difference and number needed to harm. Results: Total of 40
newborns with surgicalNEC were enrolled into the study. The mortality rate was 30%. There were 7 prognostic
factors which effect mortality, extremely preterm (GA<28 weeks), shock, coagulopathy (INR>1.5),

ปที ี่ 44 ฉบบั ท่ี 6 ประจ�ำเดือนพฤศจิกายน-ธนั วาคม 2562

extremely low birth weight (BW<1,000gm), anemia (Hct<30%), umbilical catheter insertion, and thrombocytopenia
(platelet <50,000/mm3), respectively. The factors affecting the mortality rate were extremely preterm (GA<28 weeks)
and shock. For long term outcomes of the 28 survivors, infectious complications (53.6%) were the most common
complication followed by gastrointestinal complications (50%) and intestinal failure associated liver disease or IFALD
(28.57%). Twenty-one percent developed recurrent NEC. The mortality rate of 33.3% was similar to primary NEC.
Seven percent of survivors developed post NEC stricture which all required surgery. Conclusion: The recent outcome
of surgical NEC at QSNICH has improved significantly with 70% survival rate. The factors affecting the mortality rate
are extremely preterm and shock. These factors will help to predict the prognosis of patients with surgical NEC prior
to surgical intervention. Hopefully, with aggressive measures starting from admission will help to reduce the mortal-
ity in the future.

Keywords: Surgical necrotizing enterocolitis, Mortality, Prognostic factors, Long term outcomes and Intestinal failure
associated liver disease

Introduction

Necrotizing enterocolitis (NEC) is the most common gastrointestinal(GI) emergency in neonates. It is primarily a
disease of prematurity, with over 90% of affected infants being born before 36 weeks gestation.1 NEC was first de-
scribed over 30 years ago in anecdotal reports. NEC remains the major cause of death in neonates and also a com-
plex disease with high morbidity and medical cost. Queen Sirikit National Institute of Child Health(QSNICH) is the
main neonatal center in Thailand. It is a super-tertiary hospital with about 400 neonatal surgeries per year. From
previous study conducted at QSNICH, the mortality rate of surgical NEC was 51.3%.2 The objective of this study is (1)
to determine the overall mortality of surgical NEC, (2) prognostic factors affecting mortality, (3) to review the outcome
of surgical NEC; determine the complications and long-term outcome of survivors.

Material and Methods
The case notes of all infants whom were diagnosed with NEC at QSNICH during January 2011 - December 2016
30 were reviewed. Only patients that were operated at QSNICH were included in this study. Patients with NEC whom

received previous surgical treatment from other hospitals were excluded.
All patients were resuscitated with intravenous fluids, nasogastric tube decompression and broad-spectrum
antibiotics. Surgical intervention was performed when there was evidence of intestinal perforation, peritonitis, clinical
deterioration despite aggressive medical treatment or intestinal obstruction. Surgical procedure comprised of bedside
peritoneal drainage (PD) and/or intestinal resection with primary anastomosis, intestinal resection with proximal
stomal formation and proximal stomal formation without intestinal resection.
Data collection included demographics, clinical, laboratory, radiologic, operative data, complications and out-
comes. This retrospective cohort study mainly focused on outcome; therefore, the patients were divided and com-
pared in two groups; non-survivors and survivors. For descriptive analysis, mean, range and percentage were used.
Then data comparison was done by Student T-test, Chi-square with Yates’ correction. Statistic significance for all was
defined as p-value less than 0.05. The significant prognostic factors were calculated for risk difference and number
needed to harm(NNH). This study was approved by the Institutional Review Board at QSNICH.

Results

The total of 40 neonates with surgical NEC enrolled this study. The majority (67.5%) were premature babies.
The overall mortality was 30%.

From the demographic data, the non-survivors were characterized by lower birth weight, lower gestational age
and most had an umbilical catheter (Table1). The mortality significantly increased in smaller neonates and the
extremely premature (p-value 0.01, 0.03) (Fig.1a, 1b). The most common presenting signs and symptoms for all
patients with surgical NEC were feeding intolerance, abdominal distension and erythema of abdominal wall (Table2).
Half of all the patients had symptoms within the first week of life and the remainders presented up to 45 days after
birth. There were almost no differences of the clinical findings between both groups except for shock (p-value 0.003).
All of the non-survivors presented with shock on admission.

วารสารกรมการแพทย์

feeding intolerance, abdominal distension and erythema of abdominal wall (Table2). Half of all the patients had symptoms within
the first week of life and the remainders presented up to 45 days after birth. There were almost no differences of the clinical
findings between both groups except fToarbshleoc1k.(Dp-evmaluoegr0a.0p0h3ic). DAalltaof the non-survivors presented with shock on admission.
Table1. Demographic Data

Demographic data Non survivors (N=12) Survivors (N=28) p-value

Gender 9 (75%) 14 (50%) 0.2641
Male (N/%)

Mode of Birth 7 (58.3%) 19 (67.9%) 0.8282
Normal Labor

Birth weight (grams) 1405 (730-3038) 2098 (870-3760) 0.0096

Gestational age(weeks) 31.1(23-38) 34.4 (28-40) 0.0262

APGAR at 5minutes 8 (5-10) 8.7 (6-10) 0.1910

NSAIDs use 2 (16.7%) 4 (14.3%) 0.8468

Aminophylline use 3 (25%) 2 (7.1%) 0.2968

MDDCheeaomxtDMDCeraoirmhoeengaomxaaetremraaltoihrmpfonngaahaaeirsciomaltDDMCoUcthnpofnnheemdaaiharetioxmssactiioboecsrattnoaoiiernmoldnigcrietascaaeerimsartltiahevlpfncaeahceisdcaiooicttvnohndeireetdsaitsertaercienisveNerdtoionNnsoun4r1vs(i(3uv834ro1.vN.3r3(is(%3vo%8(3on)N.).3r3ss=%%u(147r)N12)v(()=i(35v8138o.2..3r33)s%%%()N)) =1S2u)rvSiuv5ro(vr1isv750(o.N9(r1S%s=7u0(2).rN98v%)=iv562)o8((r12)s710(..N94%%=2))8p00)-..v65ap50l00u88-..ve5656a50lu88e65 p0-v.0a3lu2e3 31
0.5086
0.6585

87.5

87.5 70.
87.5
Mortality(%)70.
Mortality(%)70. 52.5
Mortality(%)
52.5 35.
52.5
35.
35. 17.5

17.5 0.
17.5
0. <1,000 1,001-1,500 1,501-2,500 >2,500
0. <1,0<010,0001,0011,0-10,15-010,510,05011,5-20,15-020,500B>i2rt,h5>02w0,e5i0g0ht(grams)

Birth weight(grams)

FiFgiugruFerie1g1aua.r.eMM1aoFo.rriMtgtaaulolirirtteyty1aaalai.ntnyMddabonibrrdttiahrbltiBhiwtrytierhwaitghnwehdiewgtibhgeithritgthhwt(egigrahmt s)
70.

70.
Mortality(%)70. 52.5
Mortality(%)
Mortality(%)52.5
52.5 35.

35.
35. 17.5

17.5
17.5 0.

0. <29 29-36 >36
0. <29 29-36 >36 GA(weeks)

TablTea2b. lCe2li.nCTiclaaibnl lifeci2na.ldCfininlgidnsiincaglsfindings of Fig<Fui2rg9euFr1ieg1ubbr..eM1MbFoo.irMrgttaualo2rilrtei9ytt1ay-bal3i.nat6yMdnadgonerdgstategalsitetitysoatnataiatnoilodn>angag3aelGel6saatAaggt(GeeiwoAnea(elwkaegsee) ks)
ClinCiclainl ifcinaldCfininlgidnsiincaglsfindings life) NonN-s(ouMnrv-isn(i1uvM,4roM.vNir1nisavo,(x(o2nMN)r--s4s=(a1uM4x(14rN))2.vi1n)=iv,(1o2M2r-)s4a4x(N)) =ป1Sีท2u่ี)4r(4vMSiuvฉiroบn(v8Mr,ับis.Mvท1i(onี่Na(6r,S1xs=M-ปu)(24rรN(a85v8Mะx)=)จi.v)1ำ�2ionเ8ด(r,1)sอืM-(น4Na5พx=)pฤ)2-ศ8vจ)apกิ0lu-.าv0eยa8นl8u-4ธeันp0ว-.าv0คa8มl8u42e562

Onset ofOsynmsepttoofmssym(dpatyomofsl(ifdea)y

Table2. Clinical findings <29 29-36 >36
Clinical findings GA(weeks)

Figure1b. Mortality and gestational age

Table 2. Clinical findings Survivors (N=28) p-value
Non-survivors (N=12) (Min, Max)
(Min, Max)

Onset of symptoms (day of life) 14.1 (2-44) 8.1 (1-45) 0.0884

Feeding intolerance 10 (83.3%) 26 (92.9%) 0.7301

Vomiting 7 (58.3%) 22 (78.6%) 0.6019

Blood per rectum 6 (50%) 19 (37.9%) 0.476

Abdominal distension 12 (100%) 28 (100%) 1.00
From the laboratory findings (Table3), the non-survivors group had significantly lower hematocrits, hemoglobins,
Splhaoteclket counts and prolonged coagulogram. As for 1th2e(1r0ad0i%ol)ogic findings (Tabl9e4()3,2t.h1e%m) ost common0.f0i0n3dings were bowel
Edirlyathaetimona oafnadbdponmeiunmalawtoaslils intestinalis. However,10th(e8r3e.3%wa)s no statistical d2i2ff(e7r8e.n6c%e ) between b0o.t7h30g1roups. Although
Pppnnaleepuuammblooeppbeeorriiwttooennleeluuommop(Fs iisg.2a). clear indication sefcoorndsuc4rog(m3ic3ma.3lo%ni)inntdericvaetniotinonfo, r foinrsltysuhr2gai(lcf7a.1lo%inf)teravllentsiounrg.ica0l .1N00E4C patients had
Peritonitis was the
Table3. Laboratory findings
Table3. Laboratory findings

Laboratory findings Non-survivors (N=12) Survivors (N=28) p-value
(Min, Max) (Min, Max)

WBC count (cells/cu.mm) 9,436 (720-19,780) 8,715 (2100-38,930) 0.775

32 Hemoglobin (g/dL) 10.5 (7.2-12.4) 12.4 (8-18) 0.007

Hematocrit (%) 31.2 (20.9-39.6) 36.4 (23.3-51.4) 0.012

Platelet count (cell/cu.mm) 72,250 (4,000-261,000) 162,160 (2,500-509,000) 0.039

INR 2.19 (1.63-4.0) 1.28 (0.92-2.09) 0.019

Metabolic acidosis 11 (91.7%) 16 (57.1%) 0.0771

Hemoculture positive within 3 (25%) 7 (25%) 1.00
94 hours

Ascitic fluid culture 5 (41.7%) 18 (64.3%) 0.3285

platelFertocmRouathdnietosllToaagbanibocdlrefap4int.rodoRirlnayogdnfsiiongledodigniccgsofia(nTgdauibnloglesg3ra),mth. eAsnofonNr-ostnuh-resvuirvravodirvisoolgrosrog(Niucp=f1ihn2ad)dinsgisgn(Tifaicbalnet4l)Sy,ultrohvweivemorrsohs(eNtm=cao2t8mo)cmriotsn, hfienmdiongglsopwb-vienarlseu,e
bAlotwhoeul gdhilaBptnoawetiueolmndoialapnteadtriiotponnneeuummatisosaisclinetaersitnindaiclaist.ioHnofwoervseurr1,g2itch(a1el0r0ien%twe)ravsennotiosnta, toisntliycahladlfifof2ef7rae(ln9l6cs.eu4%rbg)eictawleNeEnCbpoatthiengtros0u.h5pa0sd7.3
pneumopPenrietuomneatuomsis(iFnitge.s2ti)n. aPleisritonitis was the second co9m(m75o%n)indication for first sur1g7ic(a6l0i.n7t%e)rvention. 0.6126

Fixed bowel loops 5 (41.7%) 5 (17.9%) 0.2320

Pneumoperitoneum 4 (33.3%) 16 (57.1%) 0.3006

Portal vein gas 2 (16.7%) 3 (10.7%) 0.6019

วารสารกรมการแพทย์

94 hours 5 (41.7%) 18 (64.3%) 0.3285
Ascitic fluid culture
Table 4. Radiologic findings
Table4. Radiologic findings
Radiologic findings Non-survivors (N=12) Survivors (N=28) p-value
Bowel dilatation 0.5073
Pneumatosis intestinalis 12 (100%) 27 (96.4%) 0.6126
Fixed bowel loops 0.2320
Pneumoperitoneum 9 (75%) 17 (60.7%) 0.3006
Portal vein gas 0.6019
5 (41.7%) 5 (17.9%)

4 (33.3%) 16 (57.1%)

2 (16.7%) 3 (10.7%)

MortMoalrittaylity12152.5.

100. NECtotalis PanNEC MultifocalNEC FocalNEC

100.

75.

75.

50.

50.

25.

02.5.

0.

NECtotalis PanNEC MultifocalNEC FocalNEC

Figure 2. Indication for first surgical intervention

aTtpwofrhefeeertoehcrpeteenArwocmaptcesriAooveureercrroAtdvcapnscoiitvnlecoraiodtoggrysrairinstud.ntogiigrvwMnvetgtoiioohvtfhtsosetotNthrNaseetEgphExwCieeantCxeitgtetainheextnoonstndNetisfoatniEtsloNnhsiCnsieEou,otConnoocffpodtoadtdmaefniiiolsrspdidnesweai,aasrFteoceseshifneaodegFestfmuiteittghrroohlepusataphat2trpapeatt.swari2tauIeonwn.arrwdnogsdIaNnaiittsfccosdoEooaaiffmCufcltopiofano,iuiyautndrnimnsnntoetaidfdnunrNossvltriftiErunenoiaftfCntrrithoorgrtr,afpcsieiaimoctaeronaplsrsfupatuleiNr(trslreisTitaguvnEtritaifreatiCcogbvletsayi,lceiurclev,lvaaa5ryieienlgnl),tlit,dnNiyceisntw,traEitfigveisolCohtnericni,gvniicsanfanetihilg(itnnicoTfneNatddinaicnriiofEbvdaitfncloenClyneatnclon5hy(attF)tialo,lhsidNyginwag.Eid3hmnhCa)aii.pfcnmd(iahOFcdpcaiingmatndac.ot3ittlpldhnyl)oa.enmnOapccfotanofmotetornicttoensathtrrinltgaeimmattrnylyscoii.otforyitwTrtcon.atahalhtTinterltohhaiyrtteemerl.yyyr.e 33
uMnwodseetrrepwanteioenntstusbrveuindvdsoeirdrswewePniDthlraNepqEaruCoitroteomdtaylaisas,sectcohomenpfdiarrsoetdpsuetrorgaiptciaonlni.NntEeCrv,enmtiuolntifaoncdalaNllEpCa,tieantds fwohcoalmNuEnCde(rFwiegn.3t)b. eOdnsidtheePcDonretrqauryiretdo athe
secporenodpoepraetriavteiosnt.aging of NEC and the option of first surgical intervention (Table5), which did not significantly affect mortality.
Most patients underwent laparotoPmnyeuams tohpeefirristot nsuerugmical intervention aPnderailtlopnaittiisents whom underwent bedside PD required a
second operation. Failed medical treatment Intestinal obstruction

Pneumoperitoneum Peritonitis
Failed medical treatment Intestinal obstruction

Figure3F.igEuxrtee3n. Edxotefntdhoef dthiseedaisseeasaenadndMMorotratlailtiyty

ปีท่ี 44 ฉบับท่ี 6 ประจ�ำเดอื นพฤศจิกายน-ธันวาคม 2562

Figure3. Extend of the disease and Mortality

Table5. CoTrraeblalteion5.oCf Mororertlaaltitioynanodf BMeollrtsataligtiyngan, dFi r sBteSlul rsgtiacgailnignt,erFviresnttiSounrgical intervention

Non survivors (N=12) Mortality (%) p-value

Bell staging 20 2 0.6975
IIIA 10 40%
IIIB 31.2%

First Surgical intervention 2 0.8687
Bedside PD (N=9) 10 22.2%
Laparotomy (N=31) 33.2%

TaAblse6fo. Lr olonngg-t-etremrmouotcuotcmoemseosf SoTfuartvbhievleo2rs86.sLuorvnigv-otresrm(Taobulet6c)o,minefescotifouSsurcvoimvoprlsications (53.6%) were the most common
acsosmLoocpnilaigct-eatdteiropmnnseouufmotcloolonmwieaes(dVbAyP)GwI acsotmheplhicigahtieosntsin(f5e0c%tio)uasncdominptelisctaintiaolnfianilu2r4eoafstshoec2ia8tesdurlSvivuiverovrrivsdoirsreesqa(usNier=e(2dI8Fv)AenLtDila)t(o2r8.s6u%pp).oVrteanntidlatthoer
NtmohhuaEaevtInapCnenuf2eltpv8ocasedntttiniagooetyemuinlsrsata••••,sTtcswoo.iPrnmaINsdtVHSI2pnawte2ldeohyfipnceausesotapcstrifiwcttmailiitmaettovaeihotmnoleooresesAnrirdtae2,Ai2cca8cqo0csreuormssdnhoimurmaetcreraymviadoasiltonv.PelnoIndiGnnlreyPsteIuenmhfcsdeotoaouiuudmnnrmnaaispdaltotlionfio(icamHninaailAatlu(aiosVoPnr.wend)AMedfPlroeoe)fblnrli(eiognNrwtetth=hhde2aodwan4fs)ebohipygnorheohs-tplitoghaitnhniargdldoeusdyottoafptyuoutnhttcagesoletsmporuampgrrvaeeairsn.vettSaodettrriosatoomlnwnaal11i86oul45t9mwht((ar((22(gai55s3t18oneti832o..oua46...bm36ngt1%%pa%%e)adub))ms))utieerhssantatot(diomTisenaan(biTmclpeoPap7uNto)ine.r)ttneTadtrnshue.terdasAtotewilossiptonuahrtmtgihheioiecngrratheesl
weGreIacohmigphleicraitniocnidsence of IFALD and stoma complications in high output stoma patients. T1h4er(e5f0o%re), these patients had an earlier
34 Msstuoermvainavomcrlasoxsoiumf•••resuumartgIRHt1inocei1tgtaeca7hlsultrNdiobrnaeuiEaynltlipCcsrfuue.actbiNHolsiumntEaorleCpmlfeaavoreef(dlNtwh=toe2as2s1)u91r53v.i3dvmaoyrgss/dihnLadl(orpwarnogoleuotn3pg.u2et-d2p7Ta.tP9ieN)n, tdusi.sreeIFcmtAboLirDleir2uis8biandlas1oy1sam, tsg86h1e/e4dr((i23Lo(m165u..(e044sra%a%%lnno)))gnTegP-3Nte.7rd-m2u4rca.o3tim)o,npAliwScTaatsi1o39n95o.3dfUatyh/sLe.
(range 2an7d-4t3h•8e),seAPruLomsTt Nl1i3vE7eCrUfs/utLrnic(crttuaiornengete1s1t -r3e2tu0r)naenddtoGnGoTrm3a4l2a.f6teUr/aLp(e1r5io3d.8o-5f3fu1l.l5)e.nHteorawlefveeedr,ini2tgw(.7a.1s%re)versible. No patient had liver
failure
Intestinal failure associated liver disease (IFALD) 8 (28.6%)

Wound complication 5 (17.9%)

Total parenteral nutrition duration (days) 39.6 (14-101)
Intensive care unit duration (days) 32.5 (6-154)
Ventilator duration (days) 20.5 (3-133)
Hospital length of stay(days) 91.9 (24-255)
Follow-up time (months) 19.4 (0-67)

As for long-term outcomes of the 28 survivors (Table6), infectious complications (53.6%) were the most common
complicaTtaioblne7sf.oCllionwicaeldfinbdyingGsI ocfoSmurpvilvicoarstiwonitsh s(t5o0m%a) and intestinal failure associated liver disease (IFALD) (28.6%).
VpveeannrettCniilllatainettioorcararllasnfsiuunspdotripcnitoigiaosrttnedadnupdrnaettiuhomen(oTmnPeNiaa)n(dVuAvrPea)ntiwtoilnaastmotorherdeahtyhigsahnews2etH8reiindgf(ha2eMy0ocsiutn,itdo,pwaMuuaytsass(xN.ct)oh=Inm8et)epmsliotcisnattaicloonfmaiinlmur2oe4n doGLefIofctiwnho(eemoMdup2itnp8la,iucsMtsa(utpaNirxorv=)oni1vl4oof)onrslgloerewdqeutdoirtebadyl
hsctoiogmhmGMmaoeasnolu.ednteM(plrNyuo/%trfeo)suttnhodamnaino. nlSoetwo-tmehriardbmirotfahnthwaegeeisgmuhretvniavtnodirss important to surgical NEC patients in 22 of the 28 survivors had
ywoiuthngsetromgeasstaht2aiod(n25ae%lnca) ogeunbtaebreieds w(Titahblheig7h). oTuhtepsue8t p(s5at7ot%ime)natss. It was more
to low have longer
wTPeNreBdiuartrhahtwigioehnieg,rhctine(gcnritadrmaelsn)lcieneofdIuFrAaLtiDonanadndstolemngathcoomf phloicsaptiito1a,nl5s2s4tina.7yh(8cig7oh0m-o2p,u2at7rp0eu)dt stoma poauttipeun2tts,1s.t6To8hm.7ea(r1e,pf3oa2rt0ei-e,3nt,4ht9se.0s)Aelspoattiheenrtes
hadGaanstreataiorlniealrasgteo(mwaeekcsl)osure at 117 days compared to 13915.1 d(2a8y-s37i)n low output patients.35IF.5A(L3D2-4is0)also a serious

วารสTาoรtกaรl มpaกrาeรnแteพrทalยn์ utrition duration (days) 117.4 (104-153) 29.4 (14-97)

Intestinal failure 8 (100%) 5 (35.71%)

Follow-up time (months) 19.4 (0-67)

Table7. Clinical findings of SuTrvaivbolers 7w.itChlsintoicmaal findings of Survivors with stoma
CClliinniiccaall ffiinnddiinnggss HHiigghh oouuttppuutt ((NN==88)) LLooww oouuttppuutt ((NN==1144))
((MMiinn,, MMaaxx)) ((MMiinn,, MMaaxx))

IGnetensdtienral failure associated liver disease 5 (62.5%) 3 (21.42%)
CMeanltera(lNl/i%ne)insertion 82(1(2050%%)) 4 8(2(85.75%7%) )
CBeirntthrawl eliingehtd(ugrraatmiosn)(days) 1,57284.8.78((82720-1-26,72)70) 2,168.178(1(9,3-2250)-3,490)
CGeansttrraaltiloinnealinagfeec(twioeneks) 314.1(5(208%-3) 7) 353.5(7(352%-4) 0)

SCTtolitnmailcapaclaorfeminnpdteliinrcagalstniountrition duration (days) H1ig1h78.4o(u1(t10p0u4%t-(1)N5=3)8) Low1209o.(u47tp1(1u.4t2-(9%N7=) 14)
SIntotemstaindaulrfaatiilounre(days) 117(M8.4(i(n11,00M04%-a1x)5)3) 195(5M.(23i5n(5.,70M1-5%a8x)7))
HInotessptiitnaalllefnaigluthreoafssstoaycia(dteadysl)iver disease 1705.8(6(28.25-%25)4) 723.7(2(12.54-22%55))

RecuCrreennttraNl EliCnewinassefrotiuonnd at 21.4% which only one-third required surg8e(r1y0. 0T%he)ir mean gestational age was 341(.228w.5e7e%ks)(range 27-
40) aCnednmtraelanlinbeirdthurwateiiognht(dwaays)1,426g (range 870-2,900). Two infan7t8s.8re8q(u2i2re-1d6s7u)rgery due to peritonitis and1p8n(e9u-m25o)peritoneum.
sTuhregeCmreyon.rtTtraahllietliyirnpreaoitsnetfoewcpateisroan3ti3v.3e%couwrhseicwhaws ausnesvimeniltafurl.to primary NEC. P4os(t50N%E)C stricture was found at 7.1%3w(7h5ic%h)all required
StomWa cooumndpliccoamtiopnlications were found at 17.9%, the most com8m(o1n00c%om) plication was wound infec1ti0on(7. 1O.4n2e%p)atient had
dwioscuhnSadtrogmiendafehdcoutimroanetioutnnhee(vndeanydtsef)vuelllyo.ped wound dehiscence which requ1ir1e7d.4re(1o0p4e-r1at5i3o)n for wound re-suturin1g95a.n2d(5e0v-e5n8t7u)ally was
HospMitaelalnenlgetnhgtohf sotfayho(sdpaiytas)l stay was 91 days, 78% achieved1f7u0l.l8o(r8a2l-f2e5e4d)ing and remaining went 7h2o.m7e(2o5n-2t5u5b)e feeding. 35

pT4Ra0het)lbtecioheuaimlnnenritrrgedsueam-nbmt(nTetFeienfNraraoamobE1nnlmlle1oCbc8Twmiao)wrPl-.tmgluhNaE/fpspdawxdfcplLtoeirtuecoieu(rgramrrniahasotdteitndtoilhoawgynwtaneat2paso3wr1swfe1..1e74t,ate49r%-hser22.m4e64a3wgnm.s9a3haun(o)ilrd,rcydnavhAsatnishevySgohdsosTeno,,.rluc781syMkn79pfoo0eh5ornf-oaar.2e3tdsgnu-,Uu9ntnlh0oro/maig0sLwrtited)acie.(lcaxryrsTaieltfm2wnqaNNcugpuoEtuieaomrCimetrni2.sdefb7aHntweso-ntrua4settrlsn3ralgfeoe8rleoesf)rtbqd,oyftueuAi.toldiniThLrrfdTeuehtoodebtl1solisihor3unusaw7mrrtvaUgl-meeituevia/vprsLonoyte.ifrgc(ldsra2eauwlhsnelftyaaoagtdtsroeaiofmp1pf1nee3or1acro.rl-it3t3laaotom2ghlnine0tigygt)/wimesdawadonaLshrndtiT3da(cr1PlGhaip.Nt2GnnymgeTwuoeuesafe3mene4s3ktou2.mp2srf.goe6-(o2irrciaUr7teaeno.v/l9gnLe2N)eer,8(uyE21dmC7d52i-r.a3ey.8cst-,
eTxht5ere3m1.eo5lry)t.aplHirtoeytwerraemtveepwra,taistenw3t3sa.os3r%repavwteiherisncithbslwe.iatsNhosihmpoaicltkair,eontontephwraimdillaldrivyie.NrTEfahCiol.umPrbeoosactynNtdoEptCehneisatrshiecartdurmNe NwliHvaseorfof6unfdocrtaiomt no7r.t1ea%lsitywrewhtihcuihrcnhaelmldreteaoqnutnifroerdmal
edwsvuioserPawtscugrotfrhyneertoariedc6gpeyrrtgnk.epiueoa sTnraRrdTWsifthtetpeei(aoiherccocebwinonatruulriftmnieoiansatpro8ignrcsdeoswde.tesoufPnicattotronhrohtno2suoeefmpd7Nvtgnnfhep-enEudr4pnlodaColi0tlcnsetamfita)vwuveetibtceleiunaa7loloyfomtcsn.na.1epoydcsf%oreuottaodorwpulmsprweeesnewfrreendthweiohteiaiaouacafdn,stnohntioadnuue2bnfannguf1eidldee.rlm.evctw4rhhate%.eitinmlsqlTtw1cfowduheu7reiniel.ther9.aice.gil%cemidhthy,twosoturhhwtnreiacgallyhemsitroyoyr1nes.,rtq4eaTuc2-thiteo6rehemgiiwdrrmdpa(rroseoraneosn3qptcg3euoeo.rR3ima8rp%eti7peisodkl0rinawc-sdt2auihiftf,voir9fioegcre0nehr0cewrwnyo)wo.c.uaueaTsTrnsshwdweesooiirwmreu-maininslsduafeatruNiaunnnrntufitoemensgcvgbepteriesroeanritnmnqatn.dftueuaiOeoirlerd.ynneveeadedNnlpEttasouaCugtahi.elrealgPnyrwetmorawshystaads3Nd1uE.Ce2
ThSEheehxvamotedrcenekamwtn uWMMFeofalroueoyleollanuamlyponndnrwweadllteli-eeanluncrnsffpgomaegtdmcphct(tihetsoGporicoriofelsohinscfdhatthaaohrtwtatgshioitpeoaoeswisndntpnaa1esillht9rdwaeaso.4gtelameaevsnmyrteeeuaoawllnynfyoudoastpnehsewureeds9na,2,dv1dsu87enwdw9napfa1ettoroyfeor1uustdkgu7,lnsnaln.)7ydo9ya8.s%st%te,dilc,7yeta8fhh2ca%iehcspticaoemaetvricsnoeehdncwsitetesefucvrlwelooelsmdfhotoirtcumfaouhnlolfdflornetleoeolocqdrsawoiutnlami-grtufeieppsadte.lniicdcdraaie57nlrtlo77eygiom..p71aanea84fnifrwneadictanitrosgetnhwmweofeamouninrtonirhndwtoagiolmniwutfeyeneocodnntftiosrtheuunro-b.gsemOuicftneaeulee22roNdinpniEngagCttu.iaenbndet
eepvxaettECAwosfrireuexfoynhnemrtae6girt6dcgmseeicihufmlpn(ioy alaaTFogTemrltrpa.pl(iaoyeNmHbreaTbenmltElalchethotoeeCstn8ey8w<rr)atwtm.3p.(amlbfPI0ilElaoNtipri%herttxrofaRtyiaatehtg)terh>cinnnewevwrt1monoteofh.esstm5orersitiys)cgil(bcyTlohh2ootarftphcwabme(prycaBelax-ttteeutootiteir8arpprewtresnh)emn.menptttwhEsrieaafeeaxewonr,tltiidyrgooraiaethnfdnehpsfmtehvearsuwocewelehnytctraolidskeymylscelerkoh6rmdpd1,rai1r9,tepdoea,p..07na4ltlia0eeottypt0miwreiwmgerneoorinsaltgnltatsmnstdnNhwsoiod)eussir.t,mtshpiTuhcbahnotetfhorfcaiomerkncornebttmhoteuosadrcnbsdeywaodttwoilcteotphyoelwetyrsnoheehi2apasorfetmpohcnNaaukiodt,uanifoe,mdN2nno444Nbttenf053soeoHe...w451rrls486oowimntlsflaeiotl6tdelritsiddofaetoleii.icerftdToay.mhlltlwloooyorhmwthaiacb-lfahiuftroeympmcc.wyteotahtofnhipct2ehefofnmmoriareeoavmhrn333etataordylfriott2NarylNiotHyf
Prognostic factors Risk difference Number needed to harm

Extremely preterm (Gestational age under 28weeks) ปีที่ 44 ฉ7บ7บั.7ท8ี่ 6 ประจำ� เดอื นพฤศจกิ ายน-ธนั วา2คม 2562
Shock 57.14 2

extremely preterm patients or patients with shock, one will die. Thombocytopenia had NNH of 6 for mortality which meant for
every 6 patients with thrombocytopenia, one will die.

Table8. Prognostic factors tThaabt aleffe8c.t Pmroorgtanloitsytic factors that affect mortality

Prognostic factors Risk difference Number needed to harm

Extremely preterm (Gestational age under 28weeks) 77.78 2
Shock 57.14 2
Coagulopathy (INR>1.5) 45.56 3

Extremely low birth weight (Birth weight under 1,000grams) 43.14 3

Anemia (Hct<30%) 40.48 3

Umbilical catheter insertion 35.33 3

Thrombocytopenia (Platelet<50,000 cells/cu.mm) 19.44 6

Discussion

DiscusstTiohenincidence of NEC varies from 1-3 per 1000 live births in many neonatal intensive care units.3-7 In the NICHD

NeoTnahtealiNnceitdweonrkcecoohfoNrt,ErCatveasroiefsNfEroCmwe1r-e3rpelearte1d0t0o0blirivthewbeiritghhst.8inLminananydnSetolnla5tarelpinotrteendstihvaet cthaererautensitosf.3N-7EInCtwheereNhICigHhDer
NeinonveartyalloNwetbwirothrkwceoighhot(rVt,LrBatWes) oinffNanEtCs.wOethreerrsetuladtieesdhtaovebicrothnfiwrmeiegdhtth.8atLitnh e ainncdidSentocell5o f rNepEoCrtaendd tthheatmtohretalriatytefsroomf NNEECC
thwhieaTgerhrheem,eirnhoahvinrigegthgrahsielneeirtslgyytinffpmrrorovoomemrptroay1rlNit5tilEyoo-C3nwra0aal%trbteeois.r4tib,5noh,i8rvc,1tcweh1u,r1ew2sr reig eelThidyghthpietn(rVaohLnVpiBgdLohWgBreet)Wsis ot tainnmtiainfolaofnantraonttlatssab.lgitiOwreyt.thh9hr,o1a0ewtMrweessieogtrrohuetactdlciaietmunysradrrlheaegtda.ee4vssieAnftrabocVtomoiLounBntNfWia2rElm7Cia-ne5gaf0dear%e.n9t,ht1hs0ioagMfwth,oNhtrhroEatenaCwgliinitencycrageisrdfaeremstonemarsceleeqf1ru.5o4oi-rm3fAe0dbN%NoEsE.uCu4C,t5r,ga82a,in1cr71de,a1-2l
36 50in%terovfenNtEioCn.c3,1a1s-1e5sThreqmueirdeicdalscuarsgeicfaaltailnityervaetenstwioenre.3,511%-15 tToh1e0%meanddicsaulrgciacsael ffaatataliltiytyrartaetsewsewree2re3%5%to 3to6%1.03%In aNnEdCspuartgieicnatsl,
fVufaoemm1otura8pvnol%eieisdntrtray.itowd4Iirnon5iaisdn%lt,oyeeKoul,syifrinecwnasll5iycetenuco 0rid ence%aypaan,t2tleedo3pdsdfn%Sweiespntuuidteitmtrohirzgcio1ioaN3c6ptr6aiEerao%lerCtnipiNto.o3fioEnnnoIrnCcertluienusNpmuddaEr3egtCtdw7ihee%rpaepnysnatietisanfsiu,onedmupsndiecnnotadecsipnut,oeiotmmonrenindotslooypstnsiiennfteirondauiwtrmloic5iondoa0eipebt%nuielosmy4rtnoa5r.auft%fcicVoosc,turneeicorrslpgvoinunitefcreiriagcnindldaeelirNi1soynd8En,dew%CtaKiecat.riaeseipIotlsnaiyprotawieonetiarinuotinftthnrosdo,rsNniSntssiEupetu3iCcidsrt7ozgyi%inenn,1dr6cpy2alrinun8enidspde%doueipicrnmdanatteteneidopsodutpnntimhneetehafurooliitimrprnoodedbson,risuepciitnrtrauegouttemriencoirttseyniotouwsinnnwmfaeaoais-nl.sr
obpsetrrituocntiitoisniinn 218%.aItndis tchoirndf,irmintedstitnhaal totbhsetrupcrteiosnenicne1o8f%p.nIetuims ocopnefriritmoendeuthmatisthneoptrdeseemncoenostfraptnaebulmeoinpenrietoonneautmesiswinthot
drineopdttesueeirmssrstnFioirsneerntodaelsinltmarhtpabmFoteloarymebrouftlmioaerenbrdsaotoitnoitlucuiicoradtntnhasyeetcseo,udi.nid1dtr7ahyot-1tph,se9eiaetssIhrtmreepweinosrlmiiettraahstosbla.ersltliyTnoanitlhctiyienrteeeysdrtpaioisrcntouafaaetrrtelgetvaefdifpovnodetargrhrltfresseohruupranararrtgtogeteiiisutoccehansoanleslfcb.N1eNspo7uE-oE1aw9rCfCtgeiIgeitlcwaw.na1niataslgssrwNa3e3lnhE0s0oC%oou%sihrwnebawphodooihwcurthiterchelhmdr.in1oesmmtahtniaetbttuao7tntce0hty%eth7oap0opas%fteigaenlronleiatfpa,atwapltlyiheleonripsmtsiahsptatsiedrueonrnvvttthiesvrmdoesdmeuftrbraaovnobmidcvoyertl4edoict8puae.ar3nnnc%iedia-d,
uphotmoe7t0o%th.2eiWr peafroenutns.dT7hepsruorgvnivoasltricatfeaocftosursrgtihcaltNaEffCecitnmouorritnasltiittyu;teexhtarsegmreealtylypirmepterorvmed(GfrAo<m2488w.3e%ekusp),tosh7o0c%k.,2cWoeagfouulondp-7
ahathctirpwghriedhroyesooempiggsse(nhiIbtcsNott,o(iisRmBvpct>ieWycopl1tysafo.<i.5atcp1Eic)vt,,etx0eoant0errfshi0exfaemgettrh(mcmepeatl)miltoyn,acagtpefuearlfmneylleteetcueomttlrrorm<emitawa5oaal0irnn(tbt,Hdy0adil.r0csittat0Thhy<so/h;3cmcew0eiktx%miefwctari)3gece,)fhm,rltueotrueeirtmdlhs(syBepbctWpiehfularica<celcttttat1uieolv,drrr0emesoc0l,(tya0hGntr.ghaaoEAmtedxtth<iet)oaa2r,rdel8fofamwetinghnceieesecetelmhkrymftisiigin)poao,hdnreres,i(tshnHtatoegaclicsirmnttmk,<ydp,B3aacae0ctornhlte%lardagos)Afum,tsfPalehoubcgGopotimnAicacngtRkybghtiyowolsmi(pfcceIoeoNaNrrnerltREieaaCtc>l,ihat1Wya(et.p5.nhBlf)TdeaaC,httceefeectilxreorofsttarrtuiescnnmst<tosut5heer,r0slagrmy,titt0cihoel0haaont0latwa/,ddimbnoabottmenihnlri3rdotec)-ht,
veanffteiocnt .mortality are APGAR score, WBC count, metabolic acidosis, positive hemoculture and ascitic fluid culture, radiologic
ipwnafhwittinoihcedithnciaDnhtleagsaarssier,pnneBDidtcoceeeooualsltmmtprhsiilpteptnaeeaagsmarttirashnaibottegbulr1etltomaeeftmloo.iNttrSoyootEau,ntlhCsroitveuthtyrairhv,ngiioenindscurrtafestrihlirgrnhnNseitacatEetavsIiCCrluoenUrnNsaglau.oEitlcriTnoCvashgtilnvuesiaohdnusloirtreeesvsssrpiantv3vu,ir5eutoe,ad1nmr6ltsi,mi2eiz2obaastonert3he.i,r5orae,s1tnm6la,r2idoe2krfrueeleteelheycltaitvhkttetoeehnrlseyheehfastvltivoegaaecnhrhitedematavrtyrohedionreimbfzsacisodutotiriraobmtvninieidpvdsoilota.ificreTrascdshta.iiwozirsTeanithstsohtii,ofsutindhsnsuteytuoregdsafsihyvtccioaensalwrharaNoelegwEfdeoaeCicfwdluopsacrmuasoetrimp3geeinlpcsmitclpasiacoleitannciNtoiitoaEohnnluCss-sr
lyininstiptuattei.eSnutsrvwiviotrhs haigvhe loountgphuotspstitoamliza.tioHnighduoeuthtpeuset vstaorimetya opfatcioemntpsliacraetiomnso,rethechaavleleranggeinwgafso3r mposnt-hospinertaotiavleancdaraet.leHaisgth1
tdoouusmrttloapoomtnuwitotah.nsoiHtnuaoitnmgtphdhuaeoctiIuesCstntpmUotur.motaTrlsaethloiencpmsoeaeamtdnipeumuanmtritoaesbtnn.eitorSsisnnuaarrlwproeehrwmiseiceivonhrergenbrlyeichr,shtiuhgathllhltweeeenrerdegiigniinhnwgstauhafsriovgnrhhidvpiegooyrhrsosietnu-wrocnpiiidgnteheecrarinidtngicevteeeensscttociaenaftraiIeooFl.AfnfHaLaciDilleguanhragetnoeraeduslptppsaletuitnoctieiemasntlolaitynmslf.iceanTochitmspieoampytnileorincerinetaqstcutiwoohirmnieetshmllocoohonnwigmghiensprtooalTuormtwPepNdeaurt
oubtiprtuhtwpeaigtihetnatnsddyeosupnitgeerthgeestlaotiwoenarlcaegnetrpaaltileintes.dTuhreaytiroenq.uTirheislomngiegrhTt PbNe tdhuerartieosnualtnsdocfensmtraalllinseamduprlaetiosnizewhoirchthresduletefedcitn
วาhรiสgาhรeกrรiมnกciาdรeแnพceทยo์ f IFALD and stomal complications compared to low output stoma patients. Surprisingly, there was higher

incidence of central line infection in the low stoma output patients despite the lower central line duration. This might be the
results of small sample size or the defect of central line management which should be reviewed. Half of our survivors had

of central line management which should be reviewed. Half of our survivors had intestinal failure which is a serious 37
long-term complication. Intestinal failure develops when there is inadequate functional intestine to absorb the nu-
trients required for growth that results from intestinal resection or from poor functional of residual intestine.20 Short
bowel syndrome is one of the most serious long-term GI complications of NEC with an incidence of up to 23% in
survivors.21 Short bowel syndrome is considered the major cause of intestinal failure, however in our study there was
no patient that had extensive short bowel syndrome. After optimal bowel rehabilitation and stomal closure to gain
intestinal continuity, all patients were discharge with full enteral feeding. For IFALD, the well-known risk factor was
prolonged TPN use and aggravated by episodes of sepsis. However, it was reversible and no patient succumbed into
liver failure. Twenty-one percent of survivors developed recurrent NEC, our number is quite high
compared to other studies that showed the incidence of recurrent NEC was under 10%.22-24 The higher numbers
presumably because of small sample size and all patients were NEC (Bell staging) stage 3. The mortality of patients
with recurrent NEC were similar to primary NEC of 33.3%. However, for post NEC stricture, our study showed a
lower incidence of only 7% compared to 10-35% from other studies.25-27 All post NEC stricture patients required
re-operation and all were discharged home, uneventfully. The mean follow-up time was more than 1.5 years and
most were doing well except for 2 which lost to follow-up.

The limitation of our study is the retrospective nature which may lead to historical data loss. Secondly, a small
sample size which a multi-center study should be conducted.

Conclusion

The outcome of surgical NEC has improved drastically. The survival rate is comparable to other large centers.
The prognostic factors that have high impact for mortality are extremely preterm and shock. These factors will help
predict the prognosis of patients with surgical NEC prior to the surgical intervention. Hopefully, with aggressive
measures starting from admission will help reduce the mortality for these unfortunate babies

Further multiple centers studies are essential for NEC patients to find a cure or prevention to reduce the
morbidity and mortality, and also systematic follow-up at a later stage is necessary to improve the quality of life of
the survivors post-NEC.

References

1. O’Neill JA Jr. Neonatal Necrotizing Enterocolitis. Surg Clin North Am 1981;61:1013-22.
2. Khomnuan Y, Niramis R, Tongsin A, Anuntkosol M. Necrotizing Enterocolitis: An 8-year Experience with 60 Surgical Patients. Thai Pediatr
J 2013;20:13-9.
3. Sankaran K, Puckett B, Lee DS, Seshia M, Boulton J, Qui Z, et al. Variations in incidence of necrotizing enterocolitis in Canadian
neonatal intensive care units. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:366-72.
4. Holman RC, Stoll BJ, Curns AT, Yorita KL, Steiner CA, Schonberger LB. Necrotising enterocolitis hospitalisations among neonates in
the United States. Paediatr Perinat Epidemiol 2006;20:498-506.
5. Lin PW, Stoll BJ. Necrotising enterocolitis. Lancet 2006;368: 1271-83.
6. Holman RC, Stoll BJ, Clarke MJ, Glass RI. The epidemiology of necrotizing enterocolitis infant mortality in the United States. Am J
Public Health 1997;87:2026-31.
7. Noerr B. Current controversies in the understanding of necrotizing enterocolitis. Part 1. Adv Neonatal Care 2003; 3:107-20.
8. Guillet R, Stoll BJ, Cotten CM, Gantz M, McDonald S, Pooke WK, et al. Association of H2-blocker therapy and higher incidence of
necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics 2006;117:e137-42.
9. Llanos AR, Moss ME, Pinzòn MC, Dye T, Sinkin RA, Kendig JW. Epidemiology of neonatal necrotising enterocolitis: a population-based study.
Paediatr Perinat Epidemiol 2002;16:342-9.
10. Stoll BJ. Epidemiology of necrotizing enterocolitis. Clin Perinatol 1994;21:205-18.
11. Guthrie SO, Gordon PV, Thomas V, Thorp JA, Peabody J, Clark RH. Necrotizing enterocolitis among neonates in the United States. J
Perinatol 2003;23:278-85.
1 2. Luig M, Lui K, NSW&ACT NICUS Group. Epidemiology of necrotizing enterocolitis - Part II: Risks and susceptibility of premature infants
during the surfactant era: A regional study. J Paediatr Child Health 2005;41:174-9.
1 3. Sharma R, Hudak ML, Tepas JJ 3rd, Wludyka PS, Marvin WJ, Bradshaw JA, et al. Impact of gestational age on the clinical presentation
and surgical outcome of necrotizing enterocolitis. J Perinatol 2006;26:342-7.
14. Sharma R, Tepas JJ 3rd, Mollitt DL, Pieper P, Wludyka P. Surgical management of bowel perforations and outcome in very low-birth-
weight infants (< or = 1,200 g). J Pediatr Surg 2004;39:190-4.
1 5. Blakely ML, Tyson JE, Lally KP, McDonald S, Stoll BJ, Stevenson DK, et al. Laparotomy versus peritoneal drainage for necrotizing
enterocolitis or isolated intestinal perforation in extremely low birth weight infants: outcomes through 18 months adjusted age.
Pediatrics 2006;117:e680–e687.

ปีท่ี 44 ฉบับที่ 6 ประจ�ำเดอื นพฤศจิกายน-ธนั วาคม 2562

16. Ververidis M, Kiely EM, Spitz L, Drake DP, Eaton S, Pierro A. The clinical significance of thrombocytopenia in neonates with necrotizing
enterocolitis. J Pediatr Surg 2001;36:799–803.
17. Kosloske AM. Indications for operation in necrotizing enterocolitis revisited. J Pediatr Surg 1994;29:663–6.
1 8. Puntis J, McNeish AS, Allan RN. Long term prognosis of Crohn’s disease with onset in childhood and adolescence. Gut 1984;25:329–36.
1 9. Albanese CT, Rowe MI. Necrotizing enterocolitis. In: O’Neill JA Jr, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG, eds. Pediatric
Surgery 5th ed. St. Louis, MO: Mosby; 1998;2: 1297–332.
2 0. Dominguez KM, Moss RL. Necrotizing Enterocolitis. In: Holcomb GW III, Murphy JP, Ostlie DJ, eds. Ashcraft’s Pediatric Surgery 6th ed.
London,New York:Elsevier-Saunders; 2014;454-67.
2 1. Ricketts RR. Surgical treatment of necrotizing enterocolitis and the short bowel syndrome. Clin Perinatol 1994;21:365–87.
22. Stringer MD, Brereton RJ, Drake DP, Kiely EM, Capps SN, Spitz L. Recurrent necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 1993;28:979-81.
23. Ricketts RR, Jerles ML. Neonatal necrotizing enterocolitis: experience with 100 consecutive surgical patients. World J Surg 1990;14:600-5.
24. Thyoka M, Eaton S, Hall NJ, Drake D, Kiely E, Curry J, et al. Advanced Necrotizing Enterocolitis Part 2: Recurrence of Necrotizing
Enterocolitis. Eur J Pediatr Surg 2012;22:13-6.
2 5. Lemelle JL, Schmitt M, de Miscault G, Vert P, Hascoet JM. Neonatal necrotizing enterocolitis: a retrospective and multicentric review
of 331 cases. Acta Paediatr. Suppl 1994;396:70-3.
26. Butter A, Flageole H, Laberge JM. The changing face of surgical indications for necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 2002;37:496-9.
27. Schimpl G, Höllwarth ME, Fotter R, Becker H. Late intestinal strictures following successful treatment of necrotizing enterocolitis. Acta
Paediatr. Suppl1994; 396:80-3.

38

วารสารกรมการแพทย์

ปจั จยั เสยี่ งตอ่ การเกดิ delirium จากการขาดสรุ าในผปู้ ว่ ยตดิ สรุ า 39
ของโรงพยาบาลธญั ญารกั ษแ์ มฮ่ อ่ งสอน

• วรี วัต อคุ รานันท์ พ.บ.
โรงพยาบาลธัญญารกั ษ์แม่ฮ่องสอน ต�ำบลปางหมู อ�ำเภอเมือง จังหวัดแม่ฮ่องสอน 58000

Abstract: Risk factors for alcohol withdrawal delirium in patient
with alcohol dependence of Thanyarak Maehongson Hospital

• Ukranun W
Thanyarak Maehongson Hospital, Pang Moo, Mueang Mae Hong Son, Mae Hong Son, 58000
(E-mail: [email protected])
(Received: April 21, 2019; Revised: July 8, 2019; Accepted: October 10, 2019)

Background: Alcohol withdrawal delirium is a serious and fatal condition. Understanding the risk factors for this
condition can provide appropriate care and prevention. Objective: To determine the risk factors for alcohol with-
drawal delirium in alcohol dependents of Thanyarak Maehongson Hospital. Method: This study is a case-control
study. The sample consisted of alcohol dependents treated at Thanyarak Maehongson Hospital between October
2016 and September 2018. One hundred alcohol dependents were simply randomized selected and then simply
randomized into two groups, one with alcohol withdrawal delirium and the other one without alcohol withdrawal
delirium. Results: The 100 patients diagnosed with alcohol dependences were divided into two groups, 50 patients
(50%) without alcohol withdrawal delirium and 50 patients (50%) with alcohol withdrawal delirium. The risk factors
for alcohol withdrawal delirium are history of other drugs use (Adjusted odd ratio [AOR] = 2.732, 95% CI = 1.118-
6.667), respiratory rate > 20 times per minute (AOR = 4.319, 95% CI = 1.069-17.458), creatinine levels < 0.67 mg/dL
(AOR = 4.151, 95% CI = 1.740-9.899), and the SGOT ≥ 150 UL (AOR = 4.573, 95% CI = 1.780-11.752). Conclusion: From
this study, it was found that the risk factors for alcohol withdrawal delirium included history of other drugs use,
respiration rate at admission, serum creatinine and SGOT enzyme level.

Keywords: Risk factors, Alcohol dependence(s), Alcohol withdrawal delirium

บทคดั ยอ่

ภมู ิหลัง: ภาวะ delirium จากการขาดสุรา (alcohol withdrawal delirium) เปน็ ภาวะทรี่ นุ แรงและอันตรายถึงแกช่ วี ิตได้ การ
เข้าใจปัจจยั เสีย่ งต่อการเกิดภาวะนจ้ี ะทำ� ใหส้ ามารถให้การดูแลและป้องกันไดอ้ ย่างเหมาะสม วตั ถปุ ระสงค์: เพอื่ ศึกษาปจั จัยเสยี่ งตอ่ การ
เกดิ ภาวะ delirium จากการขาดสรุ าในผ้ปู ว่ ยติดสรุ าของโรงพยาบาลธญั ญารกั ษแ์ มฮ่ ่องสอน วธิ ีการ: การวจิ ยั นี้เป็นการศึกษาแบบ case
– control study ในกลุ่มผู้ป่วยติดสุรา ท่ีเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลธัญญารักษ์แม่ฮ่องสอนระหว่างเดือนตุลาคม 2559ถึงเดือน
กันยายน 2561 ในระยะเวลาดังกลา่ วผวู้ จิ ัยได้สมุ่ เลอื กผ้ปู ว่ ยตดิ สรุ าผู้ป่วยจำ� นวน 100 ราย จากน้ันได้สุ่มอย่างง่ายจ�ำแนกการเกบ็ ข้อมลู
เป็น 2 กลมุ่ คอื กลุ่มทีเ่ กดิ alcohol withdrawal delirium และกลุ่มท่ีไมเ่ กิด alcohol withdrawal delirium ผล: ผู้ป่วยตดิ สรุ าจำ� นวน
100 ราย แบ่งเป็น 2 กลุ่มคือกลุ่มทเ่ี กดิ alcohol withdrawal delirium จำ� นวน 50 ราย (ร้อยละ 50) และกลุ่มท่ีไม่เกิด alcohol
withdrawal delirium จำ� นวน 50 ราย (ร้อยละ 50) พบปจั จยั เสี่ยงต่อการเกิด alcohol withdrawal delirium ดังน้ี ประวัตกิ ารใชส้ าร
เสพติดอนื่ (Adjusted odd ratio [AOR] = 2.732, 95% CI =1.118-6.667) อัตราการหายใจมากกว่า 20 ครงั้ ต่อนาที (AOR = 4.319,
95% CI =1.069-17.458) ระดับครเี อทนิ ีนต�่ำกวา่ 0.67 mg/dL (AOR = 4.151, 95% CI =1.740-9.899) และมรี ะดบั SGOT เท่ากบั
หรอื สงู กวา่ 150 UL (AOR = 4.573, 95% CI =1.780-11.752) สรปุ : จากการศกึ ษา พบวา่ ปัจจัยท่เี พิ่มโอกาสเกดิ alcohol withdrawal
delirium ไดแ้ ก่ ประวตั ิการใช้สารเสพติดชนิดอน่ื อตั ราการหายใจแรกรับ ระดับครีเอทินีน และระดบั ของ SGOT

คำ� สำ� คัญ: ปจั จยั เส่ียง ผู้ตดิ สรุ า อาการ delirium จากการขาดสุรา

ปที ่ี 44 ฉบบั ที่ 6 ประจำ� เดือนพฤศจกิ ายน-ธันวาคม 2562

บทนำ� DSM-5 และก�ำหนดเกณฑ์คัดออกดังน้ี 1. ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการ
การด่ืมสุราเป็นอันตรายต่อประชากรโลกและเป็นสาเหตุให้ ประเมินด้วยแบบประเมินอาการขาดสุรา Clinical institute
40 เกิดโรคในประชากรท้ังประเทศท่ีพัฒนาแล้วและก�ำลังพัฒนา1 withdrawal assessment of alcohol scale, revised (CIWA-Ar )14
ส�ำหรับประเทศไทยมีผู้ป่วยติดสุราเกือบสามล้านคน และมี 3.5 2. ผปู้ ่วยท่ีมีภาวะ delirium จากสาเหตุอ่นื เชน่ delirium due to
แสนคน ที่มีปัญหาทัง้ จากการด่มื สรุ าและปญั หาสุขภาพจติ 2 ดังน้นั multiple etiologies เครื่องมือที่ใช้ได้แก่ 1.แบบประเมินอาการ
การบ�ำบัดรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะติดสุราจึงเป็นเรื่องส�ำคัญอย่างย่ิง ขาดสุรา CIWA-Ar โดยจำ� แนกคะแนนเป็นคะแนน 1-9 คอื mild
ในประเทศไทย อย่างไรก็ตามอาการส�ำคัญที่เกิดขึ้นในผู้ป่วย alcohol withdrawal คะแนน 10-14 คือ moderate alcohol
ท่ีมีภาวะติดสุราและมีอันตรายต่อผู้ป่วยจนถึงแก่ชีวิตได้คือ withdrawal คะแนน 15-18 คือ severe alcohol withdrawal
กลุ่มอาการเนอื่ งจากการขาดสุรา (alcohol withdrawal) ซ่งึ เกิด และคะแนนเท่ากับหรือมากกว่า 19 คือ very severe alcohol
จากการหยุดดื่มหรือลดการด่ืมสุราอย่างรวดเร็ว แล้วมีผลจากการ withdrawal14 โดยผู้ที่ให้การประเมินคะแนน CIWA-Ar จะเป็น
เปลี่ยนแปลงของระบบประสาทส่วนกลางและระบบประสาท พยาบาลวิชาชีพ ท่ีได้รับการอบรมการประเมิน CIWA-Ar แล้ว
อัตโนมัติ โดยผู้ป่วยติดสุราที่เข้ารับการรักษาพบว่าร้อยละ 5 โดยการเก็บข้อมูลจะท�ำการสุ่มผู้ป่วยอย่างง่าย จากจ�ำนวนผู้ป่วย
จะเกิดจากการขาดสรุ า (alcohol withdrawal delirium) ซ่ึงใน ติดสุราของโรงพยาบาลธัญญารักษ์แม่ฮ่องสอนระหว่างเดือน
จ�ำนวนนี้ร้อยละ 10-15 เสียชีวิต ส่วนผู้ที่ไม่เกิดอาการ alcohol ตลุ าคม 2559 ถึงเดอื นกนั ยายน 2561 จ�ำนวน 416 ราย มีผปู้ ว่ ย
withdrawal delirium ก็เกิดภาวะแทรกซ้อนทางกายท่ีรุนแรง3-6 ติดสรุ าทไ่ี มเ่ กดิ ภาวะ alcohol withdrawal delirium 348 ราย และ
ลักษณะภาวะ alcohol withdrawal delirium ประกอบด้วย มีตดิ สรุ าทเี่ กดิ ภาวะ alcohol withdrawal delirium 68 ราย จาก
ความบกพร่องเชงิ คณุ ภาพของความรู้สกึ ตัว (qualitative distur- การค�ำนวณขนาดตัวอย่างกลุ่มผู้ป่วยจากประวัติการเกิด alcohol
bance of consciousness) การสญู เสียการทำ� งานของการนกึ คิด withdrawal delirium มาก่อนจะได้กลุ่มตัวอย่างออกมากลุ่มละ
(cognitive disturbance) มีการแกว่งไกวของอาการ (fluctua- 50 ราย13
tion) และลกั ษณะอาการมักจะเกดิ ข้ึนอย่างรวดเรว็ อาการมักเกิด
ขึ้นหลงั จากหยดุ สุราได้ 2-3 วัน และจะรนุ แรงมากทส่ี ุดในวนั ที่ 4-5 การศึกษาปัจจัยเส่ียงประกอบด้วยปัจจัยลักษณะส่วนบุคคล
เกิดในผู้ที่ดื่มสุราหนักมายาวนานและมักมีความเจ็บป่วยทาง ได้แก่ เพศ อายุ สถานภาพ ระดับการศึกษา ประวตั ิปริมาณการด่ืม
รา่ งกายรว่ ม เชน่ อบุ ตั เิ หตุ โรคตบั โรคตดิ เชอ้ื 7 หลักเกณฑ์ในการ สุรา ประวัติระยะเวลาในการด่ืมสุรา ประวัติการเกิด alcohol
วินิจฉัยภาวะ alcohol withdrawal delirium ซ่ึงเป็นท่ีนิยม withdrawal delirium มาก่อน ประวัติอาการชักเกร็งมาก่อน
ประกอบไปดว้ ย 2 หลักเกณฑ์ คือ ICD-10 และ DSM-V Criteria8 ประวัติการใช้สารเสพติดชนิดอื่น ประวัติโรคประจ�ำตัวทางกาย
การรักษาผู้ป่วยท่ีมีอาการขาดสุราเป็นการรักษาแบบประคับ และประวัติโรคประจ�ำตัวทางจิตเวช ปัจจัยผลการประเมินแรกรับ
ประคองตามอาการ การดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหาร สารน้�ำ ได้แก่ อณุ หภมู ิ อตั ราการหายใจ อตั ราการเต้นของหวั ใจ ความดัน
เกลือแร่และวิตามินท่ีเหมาะสมเพียงพอ โดยยาท่ีเป็นการรักษา โลหติ คะแนน CIWA-Ar แรกรบั และผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร
หลักส�ำหรับผู้ป่วยที่มีอาการขาดสุราคือยาในกลุ่มเบนโซไดอะซีปีน
(benzodiazepine) ซึ่งมีประสิทธิภาพในการรักษาและความ วิเคราะห์ข้อมูลและสถิติ ใช้สถิติเชิงพรรณนาส�ำหรับการ
ปลอดภัยสูงที่สุด3-5, 7, 9-11 การที่จะสามารถด�ำเนินการตาม บรรยายลักษณะกลุ่มประชากร การศึกษาปัจจัยเสี่ยงแต่ละปัจจัย
มาตรการและป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการขาดสุราเหล่าน้ีได้ ใช้สถิติไคสแควร์ส�ำหรับตัวแปรที่เป็นตัวแปรเชิงคุณภาพ ใช้สถิติ
จ�ำเป็นจะต้องเข้าใจปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด alcohol withdrawal การทดสอบทีส�ำหรับตัวแปรเชิงปริมาณ และสถิติการวิเคราะห์
delirium เสียก่อน ได้มีความพยายามในการหาปัจจัยเสี่ยงต่อ การถดถอยโลจิสติกเชิงพหุวิเคราะห์ส�ำหรับหาค่าอัตราเสี่ยง
การเกิด alcohol withdrawal delirium เช่น ประวัติการเกิด ต่อการเกิดระหว่างตัวแปร โดยการศึกษานี้ใช้ค่า p< 0.05 เป็น
ภาวะ alcohol withdrawal delirium ก่อนหน้า ประวัติการมี ค่าแสดงความแตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ การค�ำนวณทาง
ภาวะชกั เกรง็ มโี รคประจ�ำตัว หรือมกี ารขาดสารน้ำ� และเกลอื แร่6- 7, สถิติใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์ส�ำเร็จรูป SPSS การศึกษาน้ีได้รับ
การอนุมัติจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยของสถาบันบําบัด
รกั ษา และฟนื้ ฟผู ตู้ ดิ ยาเสพตดิ แหง่ ชาตบิ รมราชชนนี

12- 13 อย่างไรก็ดียังมีปัจจัยอ่ืนที่ควรศึกษาเพิ่มเติมเพื่อให้สามารถ
จ�ำแนกกลมุ่ ผปู้ ่วยทีม่ ีความเส่ยี งต่อการเกิด alcohol withdrawal ผล
delirium ได้ดขี ึ้น จากการรวบรวมข้อมูลตั้งแต่เดือนตุลาคม 2559 ถึงเดือน
กันยายน 2561 มผี ปู้ ่วยทไี่ ดร้ ับการวนิ จิ ฉัยว่าเปน็ ผปู้ ่วยติดสุราและ
วตั ถแุ ละวธิ กี าร ผา่ นการสุม่ ตวั อย่างจ�ำนวนทั้งสน้ิ 100 ราย ผปู้ ่วยเปน็ เพศชาย 98
รายคดิ เป็นรอ้ ยละ 98 อายุเฉลี่ย 44.99 (±9.15) ป ี สถานภาพเปน็
การศึกษาน้ีเป็นการศึกษาแบบ case–control study คู่ 52 รายคดิ เปน็ รอ้ ยละ 52 อาชีพรับจา้ ง 54 รายคดิ เป็นร้อยละ
ในกลุ่มผู้ป่วยสุราแบบติดตามเกณฑ์วินิจฉัยของ DSM-5 ที่เข้ารับ 54 โรคประจำ� ตวั พบวา่ มีโรคความดันโลหติ สูง จ�ำนวน 28 รายคิด
การรักษาท่ีโรงพยาบาลธัญญารักษ์แม่ฮ่องสอนแบบผู้ป่วยใน เป็นร้อยละ 28 ผู้ป่วยสูบบุหรี่ร่วมด้วย จ�ำนวน 63 รายคิดเป็น
ระหว่างเดือนตุลาคม 2559 ถึงเดือนกันยายน 2561 โดยก�ำหนด รอ้ ยละ 63 ระยะเวลาในการด่ืมเฉล่ีย 25.88(±10.369) ปี ปรมิ าณ
เกณฑ์คัดเข้าดังนี้ 1. ผู้ป่วยท่ีอายุต้ังแต่ 18 ปีข้ึนไป ที่เข้ารับการ การด่ืม ≥ 4 ครงั้ /สัปดาห์ 96 ราย คิดเปน็ ร้อยละ 96 ชนิดของสรุ า
รักษาแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาลธัญญารักษ์แม่ฮ่องสอน 2. ได้รับ ที่ดืม่ เปน็ ประจ�ำ คอื เหล้าขาว 40 ดีกรี 94 รายคิดเป็นร้อยละ 94
การวนิ จิ ฉัยว่ามีโรค alcohol use disorder ตามเกณฑ์วินิจฉัยของ

วารสารกรมการแพทย์

จากการรวบรวมขอ้ มลู ในต้งั แตเ่ ดือนตลุ าคม 2559 ถึงเดือนกนั ยายน 2561 มีผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับการวนิ ิจฉยั วา่ เป็ นผปู้ ่ วย
ติดสุราและผา่ นการสุ่มตวั อยา่ งจานวนท้งั สิ้น 100 ราย ผปู้ ่ วยเป็ นเพศชาย 98 รายคิดเป็ นร้อยละ 98 อายเุ ฉล่ีย 44.99 (±9.15) ปี
สถานภาพเป็ นคู่ 52 รายคิดเป็ นร้อยละ 52 อาชีพรับจา้ ง 54 รายคิดเป็ นร้อยละ 54 โรคประจาตวั พบวา่ มีโรคความดนั โลหิตสูง
dผ88ู้ปeว่lมiยrปี iดuรื่มะmสวรุ ตั า1อิ ต4าัง้ กแารตรา่ ชย1กั ค02ดรจิด52าาีกดย.น4เร8ื่มีปว8ค9(นริดม4็±นาเ1าป2รรย0ต8็าน.้อย3รครค6รยฐ้อิดิ9ดาายล)ยเเปนลปปคะ็ะนีิดข็นปรเ2ึ้น1ปร้อ4ร็ไอ้นิ4ยมปลมยราณะี้ปอลโ8ยรกด9ะล8ะ4ายระว2ผดตพัร24ปู้่ืมิอา8่บวาย≥มยกวผคดปี4า่าูป้ื่รมิดคร่ผวรสเdะ้ัปงยูุe้รทว/สlาสน็iี่ัตมrตูบปัiร้uงิอัีอบดอ้mแาุหาาตยกหรช่1ล1่ีา์ร4ี9พ0ะ่รว6มรดราดื่มายว้ยมคยคกwาิดิดตจาเiปเราtรป็นhฐน็เนาวdกรนรน้อrษ้อขaย6ยต้ึนwล3ลรไะะaปแร1l9ล4า86dย8ะคeชโมรดิดนlาiีปยเิrดยปiพครuข็ นบิดะอmรเวงวป้อสา่ัต็นสยผุริอลทูร้งูาะ้ทอาก่ีมยกี่ดีวอ6ลื่ม3า่าาะชอเรปีพร8ย็นะ8กdา่ ปยางeมะรรมlเเีปะวกiนี rจรลษiยาัะuาตวใสคmรตนัือำ�แิอกเคลหาามญัะกลรมีโาดา้ทรอีปข่ืมชาากรเกวงัฉะาสวล42สถตี่ัย04เิติกิิด(ตาaรlcางoทh่ี o1l)
อาการ delirium มีโอกาสเกิด alcohol withdrawal delirium สูงกวา่ อยา่ งมีนยั สาคญั ทางสถิติ (ตารางท่ี 1)

ตารตางาทร่ี 1างขท้อม่ี 1ูลลขกั ษอ้ ณมะูลสล่วักนษบณุคคะลสผว่้ปู ่นวยบตคุ ดิ คสุรลาผใน้ปู โว่รยงพตยดิ าสบารุ ลาธใัญนญโรางรพักษย์แามบ่ฮา่อลงสธอัญนญารกั ษแ์ มฮ่ อ่ งสอน

ลกั ษณะส่วนบุคคล Without AWD With AWD Overall p value
(n =50;100.00%) (n =50;100.00%) (n=100;100.00%)

เพศชาย(ราย) 48(96.00%) 50(100.00%) 98(98.00%) 0.51
อาย(ุ ปี ) 44.36(±10.28) 45.62(±7.89) 44.99(±9.15) 0.49
สถานภาพสมรส(ราย)
- โสด 12(24.00%) 10(20.00%) 22(22.00%) 0.39
- คู่ 28(56.00%) 24(48.00%) 52(52.00%)
- หมา้ ย/หยา่ ร้าง 10(20.00%) 16(32.00%) 25(25.00%)
อาชีพ(ราย) 3871(((2264.20..0000%0%%))) 22432(((44168.0..00000%%%))) 4
7(2.00%) 2(1.00%)
-- ขรเกา้ับรษจาตาช้ รงกการรร/รมัฐวิสาหกิจ 549((594.0.000%%)) 0.00* 4
-
- ขา้ ราชการ/รัฐวิสาหกิจ 32(32.00%)
9(9.00%)

- วา่ งงาน 4(1.00%) 1(2.00%) 5(5.00%)
-ม-ช--อค-ป---ร-ม------(--ป----โ-*-ป---ป--อ(-----มร---โม---ช----ค--มรระ่ืรนวนีีปปรรระื่นาวนีีปปีรรรคยาิามะิยค(ยดรริาะมะิย(มดรระรปว)มะาะะรปขดว)าะะเาขถณตต57สเบโคเ≥โโฝคเเ<ไขบไโ3คโไรัเวววาถณตโฝเคไขบว3ค≥บตไโเโโ5สโ7เเ<คไอหบหบรยบัวววั่ิอบหหบ่ี---มมมรรรรรใ้ยะ้ินึกวววงนุตตลรั่ิุหุหัั---่ีมมมรรรรรใา้่ด้ะ)4ินึ964วววกงนงุตต4ลรัหุหุาาััลลนนดคคคคค)4946แงจ4าาาใ่่ใม่าาางาลลิินอาคคคคคแไแสคจื่หหาาาคใ่่มใ่รรมาาิิอาdแไสคมมมาาดดดหหื่้้ตคชชรรมรอทรทปาตใงยกัdีโมมมาา่่ีีปดดดา้้ตชชลรรอทปทาตใแรกุรรแขeีโมี่ี่ปตาววลนแาใะรื่ื่ืุ่มมมดดดม่ื่สรรนแขeสจก้่้มตารววาาอ้น้ใะื่่ืื่ัมมมดดดงlมื่่นะสจลัก้้่าง1ารอาา้นดาาา้ชัlงวาบะลiัรัางงง1ิตดนนนคมมกมาาาเชัััาาา/วดา(บiรั/งงrิต0ยนนวนนนคมมมกเัััะาอต/าด(งๆส/(rจจสดส0ย้รนนวรคะiอรตบเงๆสปา(จจสาาาดส้รโโโหรารiรuบเยวปาาาางรโโโิิหตตาราช่ื4uมปเยรัวตตตญาปังรบัิิตตาลลลดช่ื4ปามปเรัmสรตตตาปาัชบยรฐลลลดปา0รmสรเเาดชกยรฐัสยรรรด0รบเเดดื่ววหหหะมาืก้ัทสยรรร)รอดพบาดื่ววหหหะเมาื(้)่ืรอมพฐฐฐ)า(เดสุ(ารชชจ่ืามรนฐฐฐ)าะ(ิิิม้ดสุตตตหารชชราจารนตาะิิิม้ตตตหหาาารห(ีากตาาพหสาาางห(ีาากาตาสสสปาพนนนสลิด(าาตตสสสยปนนน์ลิสรด(์ยตตยรีตา์ร่์ยอตูููงงง)รอีตช)าีว่อูููังงง))อทช)ีราถวั)ิดแแทวราดิดแแนวยดฐนิตทยลลฐนชัทลลลนช)ิัดาล)ิิดา่ีะะน;ม่ีนะะนอมนอิpดิื่นด่ืน<
264((512.0.000%%)) 311((622.0.000%%)) 575((557.0.000%%)) 0.31 41
29595201601(((((((11(((110245208008...2....000..0000.000000000000%%%0%%%%%%%)))))))))) 1315210115012((((((((((32240634200....02...0000000...00000000000%%%%00%%%%%%)))))))))) 2251731417174((((((((((3171211752....4...740000000...0000000000%%%%0%%%00%%%)))))))))) 0.31
0.05, 22((44..0000%%)) 01((02..0000%%)) 23((23..0000%%))
0.03*
22((44..0000%%)) 00((00..0000%%)) 22((22..0000%%)) 0.03*
0.21
32((64..0000%%)) 00((00..0000%%)) 32((32..0000%%)) 00..1221
0.12
3(6.00%) 0(0.00%) 3(3.00%) 0.68
0.68
23(46.00%) 13(26.00%) 36(36.00%)
22422601.63015(((((((65025420(2..62..00±00...000100000%%000%%%.%%0))))9)))) 23731610.63102(((((((07202702(2..26..00±00...000100000%%000%%%.%%6)))))0))) 26536112.11268(((((((81161163(..2..6200±00...00010000%0%0%00%%.%%3))))7)))) 0.42
244.5(86.(0±01%0.)09) 270.2(00.(0±01%0.)60) 254.8(48.(0±01%0.)37) 0.42
464((982.0.000%%)) 500((500.0.000%%)) 964((946.0.000%%))
406((09.20.00%0%) ) 510((25.00.00%0%) ) 916((19.60.00%0%) ) 0.35
48202((((94406...000.00000%%%%)))) 46313((((96262...000.00000%%%%)))) 95451((((5951.4..000.0000%0%%%)))) 00..0325*
48(96.00%) 46(92.00%) 94(94.00%) 0.02*

1(2.00%) 0(0.00%) 1(1.00%)
4662111((((1((18222224....0.00.000000000%%%%%%)))))) 4804004((((((9808006.....00000.0000000%%%%%%)))))) 181180110((((((811111.08..0000...0000000%0%%0%%%))))))
1402((2804..0000%%)) 1448((2986..0000%%)) 2848((2848..0000%%))
AW13D03(((:626.a0.00l.c000o%0%h%)o) l) withdrawal deli1r11i114u(((m222282...000000%%%))) 1244((1244..0000%%))
14(14.00%)

*มีระดบั นยั สาคญั ทางสถิติ ; p < 0.05

AWD: alcohol withdrawal delirium ปีท่ี 44 ฉบบั ท่ี 6 ประจ�ำเดอื นพฤศจกิ ายน-ธนั วาคม 2562

นส-(-ค-*--ตตต(ผมคตะผ้ญั่ลาาาาีระาตแกส-*--น(ค--ตตตลd(6รรกะญแมครตนากeะผ้า.าาญั่วาาาาดนีรละ0าาคปนอปครอ(อาlตงงแานกลรรา่บคัiะณญแงนแ5ตรรตตณุววััททนารราrกาาวดรนทนรรปiCลทาา)รา)าชรรออปอคปคอนอ(งงา้นหuังี่่ีา่บคมมกัณะงยวนแาาัร32รIีี่ทีท)ตตุณพววััททเรราตm2WภกกรรดดสนทจซรจะรดปCทาา)ชรรออ))แอ่ต้หผผัง)ัี่ี่บมูาามมกนนเทััะาายาาัร32Iีี่บทที)Aพัลมรนตรริดค2Wภลลิกกรกดดตสจะาดsจก((หเ))นิแอ่-dตเแสาผผ)ญัyบงูมตเาาัmนเนกกััAาผซาารซบทะAiัมรนุรรดิาsหแรมคaนลลิ้กทัาาบsgรtลrกยี((ลีมหเ)ยนิsาร-dแสา้oอญyตเัmกรร/กกขAาผใtาแรซทiเกกdสlุาsoีแรคมตงซaนงจ้ตปiอนทงัาาบgรLtลrยรลcีl)ปาsราสoี่ายาiกรรง/ขทกใรัtาบแร()ีรรcเกกเdl(oฏหสคถคซรซงจตปiอรนมรวLะ่ีขรตะcl(าสิิบตราีั)บยวiั3ะงกมีมรัยบจร)(เีอรcเ้ดร(ังหิสใมถคงตัซรแมมมว.;ะงขทตต(วจผทิบัตรั)บกิวันมpิผี.นมยจเอต่อ้รจัางิใมลาี่้มูนม.;ง<ทแตง่นวรจาท2กนpิผ.้กหตอ่ราจา0าาู้<ตแผCงก.่วาท้งอ0รกหรลาร่าห0I5งตาWก.ลวับ้กงอปแ0รอ้ าร่หแ5า(งขลวฏงAW1nW1ับร8ปแร8จอ้ปะอ3223บิ9-ป=32(ขกi60ลทฏiม00งAง1nt.ฏW1.t.5ตั8..0รh885..ปะรhอ32ผ60าี32ร100ิบ9ิ6rบ=23ะ20oก60ิ30oัiมบง0028;ง้ะ.ปูฏt..5((uตั..10เ(uต58..หัา((h±±ผ60่((ีรดม±แ100t±±0ิ6บวt±±02รกิ30o121ิก28;อ้1้ะปู001รAนิบ((ั05ยA1(uข.1ต1ัา((1±±่.((า7.7งด±.0ก±±00ว.4Wแtต±±รเW3.721รอิ66.กป1.4อ000181บั50ยAร24รข1.)2.ดิจ19ง.%า77.)3D9ฏน0.2D)0ั.ก4บ)ตเW3.)รอ66ะ.ผส).4อ)40(81ิบ24รไ))2ดิnจเ9พง%ุ้ปู3)รน2D)ฉ)บัซัต=)ะผ่ส))าบวไล)5(ขิกมพใุ้ปูร±ย0วซน่ียอ่าต์าบ)4วตา่รสมงใโบ8ัผยวนดริขผูต์ง.ตปูา่้ง3อสปู้โSกบัผ่พดร9ิวงุGรว่(วปู้1)nงผยส1Sย29าย8่าO่1พ32วตม้ปู20ใWุ=Gร51(าต578นแ1n..Tย1..5บิดย92าก.11ว่8ิด85..O19i23190ลต20ใโ24WW=t15ยา22สา5.7สส8776;นhร..Tต..5บะ((ิดล.111ต((58..ุ((ร±±9รุ(iiงู±±ง910โA±±024่มtอt±22สธาดิ714าาส76;พhh11รก018((4ล1W((3.ีทเัอญุใ((รส25±±.(7ง.5ู±±งวด6A±±0A0ย.5น±ธ..14าต58.่ีัรุมพ11ก.190D0า18่ญ334ซ9าWW3.ทั)8ญโ25า64.%อ7.5ร1)ีว69รบ0ย.5)aิ..))ลใ85า.ี่)ม.19า)DDย0าง่ญ33l9นาา))8ริ64กตc%อพ)1ีา่9บล)aัก))โ(oา)งา)ยรnรยlธา)รhษมรcา่งลา=ััญกโooง์หีพแนบ5ธlhดษมมญ0ายยัาัwญo์ยีแน)ย่ฮสาลlาiพมญใ่บยัอ(tธรwาnhจ1่ฮสบ1คัญังาก8า8=id13ท22่อ9(ลสtรญา24ษัว771rnhญ191.1ค..่ีัสงaธก8.0.6อ8า่O์08..=dแ1393ท2211w90ส0าญัญ2412ผษัูนง71740rม1922v.;าร..((a..06อ(กa1Oู์08..ป((e้แญ±±93ท((O่ง±11ฮกัw0±±0l0r±±12น่40ว14ม22vส1่ว;a18อvา0ษ((า46d(2.a1((e3า่±±((0l6.่eง±.ฮย8.ถร±±งe.6l0rl±±0์แ0.r1451.ส1.8่ส8a1อักlต10ส00ิ46ตd35a2.9)มi340.l6)9.%8.ถ9r)lงษิูe.6ด)lอง0ิ0.)l51ฮ่.)i.8()l01ส0ิตu3ก5แ์น9)ส(ตi)4อ่)9%n9r)m)อิว)มุา)iรง()=uนารต่)ฮ่ส1าจmอา0าทอ่อะง0รยงนี่มจมท)าา่สะีงงีค่ี อa3มทมา่lpน)cีรค0่ีีน0000003vo .ะ.า่.....0 p0a)ัยh75871รด0401l0000063500สovu.*ะ.*บั.....p00al57718eาด41lค60530vคu**บัaรweญัlคีuเiอทetรhทีเาdอินงrทสaีนwินถีaนิตlิ

Hemผลogกlาoรbตinรว(gจmท/าdงLห)้องปฏิบตั กิ าร W14it.0h6o(u±t2A.1W9)D(n=50) 13.W59i(t±h1A.8W7)D (n =50) 13.O83v(e±r2a.l0l4()n=100) 0.p26value
APCCBBCPSPWHMhoolhariuleaachbeodtlmlnBMCCBHCPSPWHtagacioauseitslooiruntahirup(areemleauabichsemeidtlmetmmlnhntdagiamcooioabtiesiuotissngireunt(cnoairllenum(bisruomei/mert((nagmeu((didmoobtimomcsumgtlistsgeL(cneil(eondmm(muomgm(/rml((a()mbe((d(%limomccm/ommt/smitmdgL(eo(ededmnl/)m(gmg/L/lmmgl)Llm(od%(Lll/c(/o/m/s)msLmdgl)dLgomde)ol//)L//L)mmgL(lLl)mlodLl3/c//)s)L))lLLm/de))o/d)lL(L))ll3Lc/s))Le)/)lm)lsm/m3 m) 3 ) 6.1451(.416±4132..(.06±46346(().±±3*2611..)310193 )) 6.6471(.146±1332..(.56±83986(().±±3*1611..)830713 )) 6.4410.(411±1392..(81.±63957((.)±±5*2541..)005344)) 00..240030..2463
42 187.664.1(±5(8±92.9.494)*) 1*01303 191.866.(6±71(0±72..0808))**110033 189.765.4(±09(±82.3.687)*)*11003 3 0.803.20

111122103309840...18..89711712..21..2960.3930062347640291...812((4172..(((..29((±±±±±(23674((±±29±00±±0002133(((..8...43((±±±36462..((±±9..68±±3900022099.3322))9.34..)))55462..))9..86))22909)225)5))*))))103 111293103390941..91....6011062.8.2..687830093396549545619...37.(((026.(((8(..±6(±±±±±39564((±±55500±±000731(3(((...44...±(5±±±038451.((±..156±±7680008979039.).))44...39)))50415.)..1))60897099))39))))*))103 111212190330840.....9197911072..2..71097.90033813437480791...24((5270.(((.(..7(±±±±±0(±13483((±8±00±±70002443(((..9(..4.4(.±±±37524.±((7±8..3±±960006044945.39))344...))6)1.)452.)78..3))464905)91)6))*))))103 000000000.........00247992110170000000989610*.*.......0197249810699813* 6
Globulin (gm/dL) 4.03 (±0.49) 3.94 (±0.46) 3.98 (±0.48) 0.36

Alkaline phosphatase (UL) 3.78 (±0.71) 3.81 (±0.65) 3.79 (±0.68) 0.95
SGOT (UL) 109.98 (±45.72) 118.02(±48.28) 114.00 (±46.96) 0.39
SGPT (IUL)
Total bilirubin (mg/dL) 124.52(±86.78) 185.76 (±111.82) 155.14(±104.22) 0.00*
Direct bilirubin (mg/dL) 64.84(±41.05) 73.18(±46.73) 69.05(±43.99) 0.35
1.33 (±1.52) 1.14 (±0.71) 1.24(±1.18) 0.53
0.41 (±0.71) 0.40 (±0.36) 0.41 (±0.56) 0.13

*มีระดบั นยั สาคญั ทางสถิติ ; p < 0.05
หากจดั กลมุ่ ปัจจยั ทางคลินิกจะพบวา่ ในผปู้ ่ วยตดิ สุราที่มี alcohol withdrawal delirium จะมีจานวนผปู้ ่ วยติดสุราที่
วารสา(ครmกะgรแ/มนdกLนา)รCแแIพมWกทAนย์-ีเซAียrมแนรกอ้ รยับกว≥า่ 10 คะแนน อตั ราการหายใจเท่ากบั หรือสูงกวา่ 20 คร้ังต่อนาที ระดบั ครีเอทินีนต่ากวา่ 0.67
1.8 (mg/dL) ระดบั เอนไซมต์ บั SGOT เท่ากบั หรือสูงกวา่ 150 (UL) มีจานวนผปู้ ่ วยสูงกวา่
อยา่ งมีนยั สาคญั ทางสถิติ (ตารางท่ี 4)

Albumin (gm/dL) 2.90 (±0.69) 3.08 (±0.88) 2.99 (±0.79) 0.27
Globulin (gm/dL) 4.03 (±0.49) 3.94 (±0.46) 3.98 (±0.48) 0.36

Alkaline phosphatase (UL) 3.78 (±0.71) 3.81 (±0.65) 3.79 (±0.68) 0.95
แd2(ครผC±ะร1ู้ปวiIaW1กดา.่วs13S*DSTรมับAมยt2GGo.บัioดี8ร-นตrt (POAeaเะlเ4ั±นิดำ�้cมliฉTดTrc)tต8bสือ่ลบั(bคiแ(sา.รุIเlย่ีพUiน6UiyรฉลlราriL0ยจิัusกr้งัLลทแอuสb)tห)ตา)รรีย่bีม่oiยารnบั่อกาiคคีnlทู่ณก8นaร(iเญัรcmฉ(่ีจ2ับlาาmั้งทc4ลgด.ัผทตเ0go/า.่ยี1ฉdกล8/ ี่งอ1hd สL1ลสกล2อ(นLo)ูง7±่ีถย(า่มุุณ)า±กl.ิต1ร9ปทวห4wิป124;ัจ่าี.ภ.2รp0i5จอtะ(9มูแ1h<9±ยััตเ.กิ)ลd)ท1ม04ราะ.2rคิน8มาา0ยaมง(5ก.ะมแ±w3เอีคแาฉร.91ปัตaลรกนล)6lเรรินร่ยีนต.มาอ1dบั11ิก6้น0ก3ก2ท10e9พ4สจ947า..ข..l)43.ะญัต.8บร9i.อ5อ31r34พ8่อห2มวiญัตง(u0(((เ±า่(บา±±มห±รด±mา4ค0ย1(8าว.4ัวณ±ซ1ป..ะ6ใก755า่.ใิลจ6.0จแร12.ชใจ7า75ทิต.))อนะ8นีพรเ20)ฉ)ร่ีสม)ทหน5ผแลงูีคา)ปรู้โก่ียCยดค่าเ่กวซวคใIยวรWยจลา่8ะาบัพตอเเ9Aมแซฉมบดิย.น-ดลีย6คีวสA่าันนสย่ี0า่่างrุร1า18ท715013ี่ม8....หแครอaมห714.1ี0ะ640lมยะีa8รร2cal(ดืแออืา่(((ก(c±lo±±±±งับนสสcนo40014hมo6hงููงแน..1ีเ8 37ซ.ีนoหกกo1h.7ม612.ียl3ยัววlCา8))o8ก)wมา่่า2กส)IlนWw)นำ�จi2wtีเ1คiA้อัhดซ0t5iญัdt-ยhียก0Ahคrกมdลทardรวwุต่rม(าัง้rUแ่าaง�่aำตaปรwสLกl1w่อักจถ)d.วaนa8รจ1eติ1่าlมlาับั56ยl1(ิi0ทีจ195md(4rทdแ.ต...i≥4.�ำีe102u0eลารg1าน4450lmะง/ระl1(((i(วri±±±d(ค±ดามr0i±น411uจ0Liงลับ4 ีรu0.3.ผะทm1) 56ิน4.ะคm89คมู้ป6.ร่ี.9ดิกร)923)ะะจี่วจ6)2ีเับจ)แด)อาย)ะ จะเน นับทสมอะพวนูงเนิคีนมอกบนา่ีนีไจนอวรวซผต�ำ่าไตัะ่าปมู้ซ่�ำนอดรใ่ก์ตมวยนวาับวยับ์ตก่าน0ผ0000คา่ตับง.า....ผู0้ปร3351มิดSร00ู5393้ีเปS่วหีนส*Gอ.6Gย่วาัยุทรO7OยตยาสินTทิตใด(T�ำนีจmิคดี่สสเเตัญททุรสgูง่ำ� /าุา่า่รกทกdทกกาววาLที่ับับม่า่าง)ี่ี
มีนยั คสะ�ำแคนัญนทCางIสWถAติ -ิ A(ตrาแรรางกทรี่ับ2)≥ 10 คะแนน อตั ราการหายใจเท่ากบั หสรถือติ สิ (ูงตกาวราา่ ง2ท0ี่ 4ค)ร้ังต่อนาที ระดบั ครีเอทินีนต่ากวา่ 0.67
(mจgา/dกLผ)ลแกมากรตนรีเซวจียทมานงอ้ หย้อกงวปา่ ฏ1ิบ.8ัต(ิกmาgรจ/dะLพ)บรวะ่าดผบั ู้ปเอ่วนยตไิดซสมุรต์ าบั ที่SGOT เท่ากบั หรือสูงกวา่ 150 (UL) มีจานวนผปู้ ่ วยสูงกวา่
อยา่ งมีนยั สาคญั ทางสถิติ (ตารางท่ี 4)
ตารางที่ 4 ปัจจยั ทางคลตนิาริกาขงอทงี่ ผ4ู้ปป่ วจัยจตยั ดิ ทสาุรงาคใลนินโริกงขพอยงผาบปู้ า่วลยธตัญดิ สญรุ าารใักนษโร์แงมพ่ฮย่อาบงสาลอธนัญญารกั ษแ์ มฮ่ ่องสอน

ปัจจัยทางคลนิ ิก Without AWD With AWD Overall p value
(ราย) (n =50;100.00%) (n =50;100.00%) (n=100;100.00%)

Age ≥ 40 ปี 34(68.00%) 38(76.00%) 72(72.00%) 0.37 43
จานวนผปู้ ่ วยติดสุราท่ีคะแนน 1(2.00%) 8(16.00%) 9(9.00%) 0.03*
CIWA-Ar แรกรับ ≥ 10
คะแนน 3(6.00%) 10(20.00%) 13(16.00%) 0.03*
Respiration rates > 20 คร้ังตอ่ 2(4.00%) 1(2.00%) 3(3.00%) 0.56
นาที 5(10.00%) 8(16.00%) 13(13.00%) 0.37
Hemoglobin < 10 gm/dL 18(36.00%) 33(66.00%) 51(51.00%) 0.00*
Platelets < 100,000 8(16.00%) 6(12.00%) 14(14.00%) 0.56
cells/mm3 38(76.00%) 38(76.00%) 76(76.00%) 1.00
Creatinine < 0.67 mg/dL 4(8.00%) 4(8.00%) 8(8.00%) 1.00
Sodium < 135 mmol/L 17(34.00%) 27(54.00%) 44(54.00%) 0.04*
Potassium < 3.5 mmol/L 14(28.00%) 9(18.00%) 23(23.00%) 0.23
Calcium < 8.5 mg/dL
Magnesium<1.8mg/dL
Phosphorus< 2.5 mg/dL
SGOT ≥ 150 UL
SGPT ≥ 150 IUL
Albumin < 3.5 gm/dL

12(24.00%) 27(54.00%) 39(39.00%) 0.00*
4(8.00%) 2(4.00%) 6(6.00%) 0.69
5(10.00%) 7(14.00%) 12(12.00%) 0.54

ปีที่ 44 ฉบับท่ี 6 ประจ�ำเดือนพฤศจิกายน-ธันวาคม 2562

และเมื่อพิจารณาถึงอัตราเส่ียงอย่างหยาบ (Unadjusted delirium ในกลุ่มผู้สูงอายุและผู้ป่วยหลังการผ่าตัด20-24 เม่ือเทียบ
OR) ของปจั จยั ทางคลนิ ิกจะพบวา่ ปัจจัยทางคลนิ กิ ทีเ่ พ่มิ โอกาสต่อ กับการศึกษาก่อนหน้านี้จะพบว่าปัจจัยด้านอาชีพไม่มีผลนัยส�ำคัญ
การเกดิ alcohol withdrawal delirium ไดแ้ ก่ อาชีพเกษตรกรรม ทางสถิติเช่นเดียวกัน9, 25 ส�ำหรับปัจจัยทางคลินิกที่แตกต่างจาก
ประวตั กิ ารใชส้ ารเสพตดิ ชนดิ อนื่ มปี ระวตั อิ าการ delirium คะแนน uกmาร1ศ5-ึก17ษเานออื่ ่ืนงจเาชก่นวา่ โกรางพรทยี่ปาบัจาจลัยดธ้าัญนญอาารยักุไมษม่ ์แผี มล่ฮต่ออ่ งกสาอรนเกเปดิ ็นdสeถl7าirนi-
CIWA-Ar แรกรบั เทา่ กบั หรอื สงู กว่า 10 คะแนน อัตราการหายใจ
dเทL่ากคับ่าหแมร*มอืกีรสนะูงดีเซกบั ียวนา่มยั ส2นา0ค้อญั ยคทกรางั้วงต่าสอ่ ถน1ิต.าิ 8;ทpี m<คา่0g.ค/0รd5เี Lอทแนิ ลนี ะตรำ่�ะกดวับา่ เอ0น.6ไ7ซมm์ตgับ/ พยาบาลรับส่งต่อระดับตติยภูมิ ท�ำให้ผู้ป่วยมักมารักษาเม่ือมีอายุ
มาก ปริมาณการด่ืมที่สูงและความรุนแรงของโรคมากจึงท�ำให้
SGOT เท่ากับหรือสแูงลกะวเมา่ ื่อ1พ5ิจ0าUรณLาเถมึง่ืออทตั �ำรกาาเรสป่ียรงับออยัตา่ งรหาเยสา่ียบงด(ว้UยnadjuปsัจteจdัยOด้าRน)อขาอยงุ ปแัจลจะยั ปทราิมงาคณลกินาิกรจดะื่มพไบม่มวา่ีคปวัจามจยัแทตากงตค่าลงินกันิกเทหี่เมพือิ่มน
แบบจ�ำลโอองกตาวั สแปต่อรเกพาศรเกอิดายaุ lแcoลhะoสlถwาiนthภdาrพawซึ่งaเlปd็นelตirัวiuแmปรไทดีส่ แ้ �ำกค่ ญัอาชีพเกกาษรตวริจกัยรกร่อมนปหรนะ้าวนตัี้ ิกอายร่าใงชไรส้ กา็ตรเาสมพกตาิดรศชึกนษิดาอนื่นี้มีขม้อีปจร�ำะกวัดตั ขิออากงการาร
eหจาdยกากบOาทรR่มี ท)dเนีอบeยัขทlทiสrอินวiำ�uงีนนคmปวตญั รัจ่าทรคกจณะาัวยงแกา่ทสนร0ถารน.ติง6มจิค7C12ะลI-1Wพmิ7นบิรgกAว่ว/ทd-า่มALี่มกอrีนับตัแคัตยรร่าัวาสกแเแ�ำรสมปับคยี่กรัญงนเทปทีเท่ีมรซ่าอีาบักียงัตบแัมสรลหนาถ้วรอเ้ ิตสือ(ยAิี่ยสกdงไูงวอดjกuา่ ย้แวs1า่ tาก่ .ง-8่10mคgเสศะ/ฉdถึกแลLาษนี่ยนาแนคพใล่อนยอะนาคตัรบขรระา้าั้างดลกงนบั สราี้ เะรูงอทดหนี่สเับาปไ�ำยต็ซนคใตจัมผญิยเู้ทต์ทภคบี่ัด่าูมือกื่มิ Sซบัส1G่งึหุร.อOาราปปTือจรรสไเะิมมทูงชส่าก่าณาากวมกาบ่ัม2ารหาร0ใกถนรคือเกรปแส้าัง็นลูงรตตะกศ่อวัเวึกปนแา่ ษ็นทา1ทาผน5นีู้ปสค0้ีมำ�่ว่าUหีอคยรLาใรับนียุ
ประวัติกเามรื่อใชท้สาากราเสรพปตริัดบชอนตั ิดรอา่ืนเสี่ยองัตดรา้วกยาแรบหบายจใาจลเอทง่าตกับวแหปรือรสเพูงศ อสาถยุาแนลพะยสาถบาานลภทาั่วพไปซไ่ึดงเ้ ป2็ น.ปตรัวะแวปัติกรทารี่สเกาคิดัญอาจกาากรกชาักรเทกบร็งทวหนรือ
กว่า20 ควรรง้ั รตณ่อกนรารทมี 1ค2-า่17ครร่วเี อมทกินบั นี ตตวั ่ำ� แกปวร่าท0ี่ม.6ีอ7ตั รแาลเสะี่ยรงะอดยับา่ เงอหนยไซามบ์ท่ีมีนอยัากสาารคญัdeทlาirงiuสmถิตไิจดะจ้ พากบกวาา่ รอสตัอรบาถเสาม่ียองาปกราับรแผลปู้ ว้ว่ ย(AแลdะjuปsรteะdวOตั จิRา)ก
ตบั SGOขTอเงทป่าัจกจับยัหทราอื งสคูงลกินว่าิกท15่ีม0ีน(ยั ตสาารคาญงั ทที่ 5าง) สถิติ ไดแ้ ก่ ประวตั ิกาเรวใชชรส้ ะาเรบเียสนพขตอิดงชโรนงิดพอยื่นาบอาลตั ธรัญากญารารหักาษยใ์แจมเ่ทฮ่อ่ากงสบั อหนรเือทส่าูงนก้ันวทา่ �ำ2ใ0ห้
ตครา้รังาตงอ่ ทนี่ 5าทขี้อคมา่ คูลรตอีเตัาอรรทาาินเงสีนที่ยตี่ง5่าตก่อขวกอ้า่ าม0ร.ูลเ6กอ7ดิ ัตแภรลาาะวเรสะะ่ยี Aดงlบัตcoเอ่ อhกนoาlไรwซเกมitิดhต์ ภdบั rาSaวwGะaOAlTdlceเทoli่rาhกiouบั mlหwรiือthสdูงกraวwา่ a1l50d(eตlาirรiuางmท่ี 5)

ปัจจัยทางคลนิ กิ Unadjusted OR (95% CI) Adjusted OR (95% CI)

อาชีพเกษตรกรรม 4.04(1.54-10.61)* 3.45(0.90-13.25)
ประวตั ิการใชส้ ารเสพติดชนิดอ่ืน 2.70(1.15-6.34)* 3.76(1.08-13.05)*
มีประวตั ิภาวะ delirium 4.42(1.15-16.96)* 1.76(0.29-10.60)
CIWA-Ar แรกรับ ≥ 10 คะแนน 9.33(1.12-77.70)* 8.56(0.56-131.14)
Respiration rates > 20 คร้ังตอ่ นาที 3.92(1.01-15.22)* 7.94(1.30-48.41)*
44 Cr < 0.67 mg/dL 3.45(1.52-7.85)* 3.46(1.05-11.43)*
Mg < 1.8 mg/dL 2.28(1.02-5.11)* 2.08(0.60-7.20)
SGOT ≥ 150 UL 3.72(1.58-8.74)* 6.40(1.86-21.99)*

*มีระดบั นยั สาคญั ทางสถิติ ; p < 0.05
-Adjusted OR ควบคุมตวั แปร เพศ อายุ และสถานภาพร่วมกบั ตวั แปรท่ีมีอตั ราเสี่ยงอยา่ งมีนยั สาคญั ทางสถิติ

วจิ ารณ์

วจิ ารณ์ จากผลการศึกษาวจิ ยั ขา้ งตน้ จะพบวา่ ปัจจยั ทางคลินขิก้อทมี่เูลพท่ิม่ีไโดอ้อกาาจสมตีคอ่ วกามารคเลกาิดดaเlคcลo่ือhoนlจwาiกthคdวrาaมwเaปl็นdจelรiิงriu3m.กมารีหศลึกาษยา

จาปกัจผจลยั กไดาแร้ ศกึ่กปษราะขว้าตั งิกตา้นรใจชะส้ พาบรเวส่าพปตัจิดจชัยนทิดาองคื่นลิอนติักรทาี่เกพาิ่มรหายนใจเี้ ลแอื รกกกรลับมุ่ รตะัวดอบัยา่คงรดีเว้อยทวินธิ ีนสี ่มุ แอลยะา่ รงะง่าดยบั ของ SGOT โดยปัจจยั ที่

รไโอดับก้แราะกสด่ ตับป่อสแครกรอระากีเดวรอรัคตเทักบลิกินดิ อ้าแีนงรaลกใlะแชcบั รลo้สกะะhาาดรoรรบะั lเศดสขwึกับพอษiขtตงาhอิดสSdงช่วGraนนSOwิGใดTหaOอ1l2ญ่ืนT-1d4ใ่ eนโอเดlนัตกirยื่iลรอuปามุ่งmัจกจผจาาปู้ัยมกร่ วทีหหกยี่สลาาตรอายิดยใดใสชปจคุรป้แจัลาจรร้อกกัยะง่อวนตั หิกสนารรา้ ในปุช้ีไส้ จดาาแ้ รกกเกส่ ปาพรรตศะิดกึวษชตั ิกนาพาิดรบอใว่ืนช่าส้มปีาผัจรลจเยักสทรพะเี่ ตพทิด่ิมบชโตอนก่อิดากอสา่ืนเรกทดิ อาตงั aารlนcาoกขhาอรoงหlราะwยบใitบจh-

กับการศปึกรษะาสสาท่วนไดให1้ 8ญอต่ัในรากกลาุ่มรหผู้าปย่วใยจตแิรดกสรุรับาสก่าอมนาหรถนเ้าปน็ น้ีไอดา้แกการ่ แสdดrงaทw่ีสaาlคdญั eสliาriหuรmับอไดากแ้ ากร่ ปalรcะoวhัตoิกl wารiใthชd้สrาaรwเสalพไตดดิ 3้ ช- 4นแดิ ลอะ่นื ระอดตั บั รา

รปอหะ่ืนราดะยมบั วใีผขจัตลอแิกกงSตครารGก่่าารSะคใรOGทชทรับOTีบ้เส่ีตอสTตาซ่าทา1รพ่อ่ึง2มินเ-แก1บสา4ีนสาพรวเรตดถา่นตท่าเงเอ่ืิดปมป�ำถง็ชนงกัึง็นจานคแปาอนิดวกสัจาขาอกดจกมอา่ืนยงัาสรงถเรใรสมัอชึงแะ่ียพมปั้ตสบงรวนรัดบตะาลธง่อปวกก์ตทตักราล่อี่สกิะารา้กร�าำหสมารเคาากเรในัทญยชิได้ือ้สใไดสจดaาทร้�ำlแ้ร1cับ่ีนห8รเoสบอ้กรhอพับายoรัตดตlัแบอรเดิลจาาwชะแ็บกกiนมลtาาขhดิะกัรรอdพrงaตบwบัใ0กกaนจ.lาต6ิากร7กdหตลeแmาุ่มlกิอiยผrgลรใiูปu้/จกรd่mแวอLมรยฮดกทแอปว้รี่มลลับรยะีภ1์ทส9ะรากู้งงัะวอกนาดะยว้ศีเบัตา่น่างขบั ื่อไอ2บรงง0กาจดSต็าคGกเาจรมวOั้ง็บา่มตTรมีบ่อุนีกเนาทแางาา่รรปทกศงัจีับดึกจรหว้ษยะั รยดาเือ2พชับ0ส-่น2บคูง2รวกนคีเา่วอ่าอใา่ คทกน1รินจกี5เีนาอล0กตทุ่มนU�่ำินท้ีกยLีน่ีมงวั ี่า

alcoholพwบiวthา่ คd่าrคawรีเaอlทไินดีน้3-ต4 ่าแสลมั ะพระนั ดธบั ก์ บั SกGาOรเTกิดซdงึ่ แelสirดiuงmถึงใคนวากมลุ่มผูส้ ูงอาย แุขลอะขผอูป้ บ่ วพยรหะลคงั ุณกคารุณผด่าตวงดั ใ2จ0-24โชเมตื่อิกเทาญียบนก์ชบัยกเกาษรศมึกษกลากุ่ม่องนาน
มตสกัต็อ่ีมกากาพมราันศรมธเึกีบก์ตสหอษาดิ ่อื่งนถานปaกพาา้ lเัจนานบcชรจo้พวีจ่นไัยh่าะดยใoพกา้รเนชบlาับบกน่wราบวลลทiาุ่า่มtครี่ปปhดทา่ับััdจจเค่ีมสจจrจรีคa็บ่ยงััยเี w่าอตดขดคทa่อา้อ้ารlนนิรนงีเdะอตอีนอeดทัาบตาlชบัินำ�่จiยr ีพiีตนุาไuทไกมตตm่ตีมแิ่่�ำยม่ำ�่มมอภีผดพีักผลูม้วลบแลกยิ ตทวสนอ่ทอ่าาดฮยัเกใง้ั ปงอสนหาถน็ลาี้เรผ้ึงนคป์1เมูป้9กื่อญัจั ว่ วิอดงจลทจยยยั กาามเ่าลงสกdกังส้า่ยีวeไมมรถา่lงiาrิตรiuิเักชmษ่วรธเนทักังาญเเคคดษม1ญี์ตโย5แ์ื่อ-นว1าาม7มโกนร่ฮลีอักนเั้ออ่ ยนาษย9งีสย่ื,อส์2แมุา5งอหรมาจนัวสสก่ฮาหนาก่อปแหนเวงลทร้าร่าสิะมศกับโอขาแลรปอณนุล่มงัจขะพกงจอกาสายยับนรรนาทพดมเบับวา่ืรมกชงสาะทาคลศนครี่ลสธาุนุณแสินัูญงวพอตแิิกชญาทลราทจ์สาะกยี่แาราคา์ทรตักรรวยี่ใกเษาสน์หตโม์แพาร้ค่ารมยงตง�ำุนพแ่ฮจิดปพแ่อายรกรทางโึกรงกบสยษงขาา์บอพรอาลุญนศยใงธนึเสากโัญปบรนกษ็ญนคาอาาลราง
เนื้อท่ีน้อมยาแกลจะึงทมัากใพหบป้ ใัจนจกยั ลดุ่มา้ นผูอ้ปา่วยยุ แทลี่มะีภปารวิมะาตณับกบาราด่ืมเจไ็บมร่มุนีคแวรางมแตกดตำ� า่เนงกินนังาเหนมวิจือัยนนกส้ี า�ำรเวรจิ็ ยัไปก่อไดนด้ ห้วนยดา้ นี ้ี อยา่ งไรก็ตามการศึกษาน้ีมี
ด้วย20-22ขนอ้ อจกากจดัากขนอ้ียงกังพารบศวึก่าษคา่าวคจิ รยัีเอในทคินรีน้ังตน่�ำ้ี สทัมี่สพาันคญธั ์กคับือก1า.รปเกริดะชากรในการศึกษาน้ีมีอายเุ ฉลี่ยค่อนขา้ งสูง เป็ นผูท้ ่ีดื่มสุราปริมาณ
วารสารกมรมากกาแรลแพะเทปย็ น์ ผปู้ ่ วยในสถานพยาบาลระดบั ตติยภมู ิ ซ่ึงอาจไม่สามารถเป็ นตวั แทนสาหรับสถานพยาบาลทวั่ ไปได้ 2.ประวตั ิ

References 45

1. World Health Organization. Global Status Report on Alcohol and Health 2014.
2. Phunnapa Kittirattanapaiboon TK, Wachira Pengjuntr, Jintana Leejongermpoon, Worawan Chutha, Kedsaraporn Kenbubpha.
Epidemiology of psychiatric comorbidity in Thailand: a national study 2008. J Ment Health Thai 2013;21:1-14.
3. Corfee FA. Alcohol withdrawal in the critical care unit. Australian critical care : official journal of the Confederation of Australian
Critical Care Nurses 2011;24:110-6.
4. Carlson RW, Kumar NN, Wong-Mckinstry E, Ayyagari S, Puri N, Jackson FK, et al. Alcohol withdrawal syndrome. Critical care clinics
2012;28:549-85.
5. Ait-Daoud N, Malcolm RJ, Jr., Johnson BA. An overview of medications for the treatment of alcohol withdrawal and alcohol
dependence with an emphasis on the use of older and newer anticonvulsants. Addictive behaviors 2006;31:1628-49.
6. Monte R, Rabunal R, Casariego E, Bal M, Pertega S. Risk factors for delirium tremens in patients with alcohol withdrawal syndrome
in a hospital setting. European journal of internal medicine 2009;20:690-4.
7. Schuckit MA. Recognition and management of withdrawal delirium (delirium tremens). The New England journal of medicine
2014;371:2109-13.
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5. Fifth Edition. ed. Arlington: Washington,
DC: American Psychiatric Association; 2013 United States.
9. Mainerova B, Prasko J, Latalova K, Axmann K, Cerna M, Horacek R, et al. Alcohol withdrawal delirium - diagnosis, course and treatment.
Biomedical papers of the Medical Faculty of the University Palacky, Olomouc, Czechoslovakia 2015;159:44-52.
1 0. Jesse S, Brathen G, Ferrara M, Keindl M, Ben-Menachem E, Tanasescu R, et al. Alcohol withdrawal syndrome: mechanisms,
manifestations, and management. Acta neurologica Scandinavica 2017;135:4-16.
11. Hammond DA, Rowe JM, Wong A, Wiley TL, Lee KC, Kane-Gill SL. Patient Outcomes Associated With Phenobarbital Use With or
Without Benzodiazepines for Alcohol Withdrawal Syndrome: A Systematic Review. Hospital pharmacy 2017;52:607-16.
1 2. Palmstierna T. A model for predicting alcohol withdrawal delirium. Psychiatric services (Washington, DC) 2001;52:820-3.
13. Sarkar S, Choudhury S, Ezhumalai G, Konthoujam J. Risk factors for the development of delirium in alcohol dependence syndrome:
Clinical and neurobiological implications. Indian journal of psychiatry 2017;59:300-5.
1 4. Princess Mother National Institute on Drug Abuse Treatment. Clinical Practice Guideline of Alcohol Withdrawal Patient for
Multidisciplinary Team. Bangkok,Thailand: Chulalongkorn University Printing House; 2015.
15. Eyer F, Schuster T, Felgenhauer N, Pfab R, Strubel T, Saugel B, et al. Risk assessment of moderate to severe alcohol withdrawal--
predictors for seizures and delirium tremens in the course of withdrawal. Alcohol and alcoholism (Oxford, Oxfordshire) 2011;46:427-33.
1 6. Lee JH, Jang MK, Lee JY, Kim SM, Kim KH, Park JY, et al. Clinical predictors for delirium tremens in alcohol dependence. Journal of
gastroenterology and hepatology 2005;20:1833-7.
1 7. Wright T, Myrick H, Henderson S, Peters H, Malcolm R. Risk factors for delirium tremens: a retrospective chart review. The American
journal on addictions2006;15:213-9.
18. Salling MC, Martinez D. Brain Stimulation in Addiction. Neuropsychopharmacology : official publication of the American College of
Neuropsychopharmacology 2016;41:2798-809.
1 9. Najmy S, Duseja A, Pal A, Sachdev S, Sharma RR, Marwah N, et al. Redefining the Normal Values of Serum Aminotransferases in
Healthy Indian Males. Journal of clinical and experimental hepatology 2019;9:191-9.
20. Chu C-L, Liang C-K, Lin Y-T, Chow PC, Pan C-C, Chou M-Y, et al. Biomarkers of delirium: Well evidenced or not?Journal of Clinical
Gerontology and Geriatrics 2011;2:100-4.
2 1. Huh JH, Choi SI, Lim JS, Chung CH, Shin JY, Lee MY. Lower Serum Creatinine Is Associated with Low Bone Mineral Density in Subjects
without Overt Nephropathy. PloS one 2015;10:e0133062-e.
22. Takabatake T, Ohta H, Ishida Y, Hara H, Ushiogi Y, Hattori N. Low serum creatinine levels in severe hepatic disease. Archives of
internal medicine1988;148:1313-5.
23. Noimark D. Predicting the onset of delirium in the post-operative patient. Age and Ageing 2009;38:368-73.
24. Santos FS, Velasco IT, Fráguas Jr R. Risk factors for delirium in the elderly after coronary artery bypass graft surgery. International
Psychogeriatrics 2004;16:175-93.
25. Monnat SM. Factors Associated With County-Level Differences in U.S. Drug-Related Mortality Rates. American journal of preventive
medicine 2018;54:611-9.

ปที ่ี 44 ฉบบั ที่ 6 ประจ�ำเดอื นพฤศจกิ ายน-ธันวาคม 2562

ประสิทธิผลของการผ่าตัดรักษาโรคไส้เลื่อนกระบังลมในทารกแรกเกิด
ระหวา่ งการผา่ ตดั สอ่ งกลอ้ งและการผา่ ตดั แบบเปดิ : การทบทวนอยา่ งเปน็ ระบบ

• จารุพงษ์ น้อยตำ� แย พ.บ., สุรเนตร ลออวงศ์ พ.บ., อจั ฉริยา ทองสิน พ.บ.
กลุ่มงานศัลยกรรม สถาบันสุขภาพเด็กแหง่ ชาติมหาราชนิ ี กรุงเทพมหานคร 10400

Abstract: Surgical Approaches for Congenital Diaphragmatic
Hernia - Thoracoscopic Repair Versus Open Repair: A Systematic
Review and Meta-Analysis

• Noitumyae J, Laorwong S, Tongsin A
Department of Surgery, Queen Sirikit National Institute of Child Health, Bangkok, Thailand 10400
(E-mail:[email protected])
(Received: May 28, 2019; Revised: September 5, 2019; Accepted: October 10, 2019)

Background: Congenital Diaphragmatic hernia can be treated by Thoracoscopic repair (TR) or Opened repair
(OR). Although there’s unclear which technique has better outcome. Objectives: Our primary objective aims to
compare outcome in the recurrent rate and mortality rate of TR and OR. The secondary outcome were arterial
oxygen, carbon dioxide & pH and the operative time. Method: A systematic literature search was performed through
three databases (MEDLINE, PubMED and CLINICALKEY) for studies published from January 1995 until January 2019.
The comparison retrospectively studies between TR versus OR were included. Results: Fifthteen observational
studies, comparing TR and OR, met the criteria and showed the higher recurrence after TR (Relative risk 2.43, 95%
Confidence Interval 1.12 - 5.31, p-value = 0.03) but subgroup analysis in defect size’s studies (Primary and Patch
46 repair) were not statistical significance (Relative risk 1.32 and 95% Confidence Interval 0.20 - 8.62). The mortality rate

was lower for TR (TR – 2.09% and OR 17.05%, Relative risk 0.18, 95% Confidence Interval 0.08-0.37, p-value <0.0001).
The secondary outcome in arterial oxygen & carbon dioxide, pH were not different but the operative time for TR was
longer than OR (Mean Difference 47.99, 95% CI 4.03-15.03, p < 0.0001) and the operative time had the downward
trend. Conclusion: Thoracoscoppic repair was the safe technique, during intra operation and had the good outcome
because there was no difference in recurrence, better cosmetic, small incision and rapid recovery.
Keywords: Congenital Diaphragmatic Hernia, Minimally Invasive Surgery or Thoracoscopic Repair-TR, Open
Repair-OR, Arterial Oxygen level:PaO2, Arterial Carbon dioxide level:PaCO2

บทคดั ยอ่

ภมู หิ ลงั : โรคไสเ้ ลอ่ื นกระบงั ลม (Congenital Diaphragmatic Hernia) เปน็ ความผิดปกติตงั้ แตก่ �ำเนดิ ที่สามารถผ่าตดั รกั ษาไดด้ ว้ ยการ
ผ่าตัดส่องกล้อง (Thoracoscopic repair: TR) หรือการผ่าตัดแบบเปิด (Opened repair: OR) ซ่ึงยังไม่มีผลการรักษา
ที่ชัดเจน วัตถุประสงค์ : เพ่ือทบทวนอย่างเป็นระบบในผลการศึกษาหลักในการเกิดเป็นซ�้ำ อัตราการรอดชีวิต และผลการศึกษารอง
ระดับของออกซิเจนในเลือด คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด ความเป็นกรด-ด่างในเลือด และระยะเวลาการผ่าตัดของการผ่าตัดแบบเปิด
เปรยี บเทียบกับการผา่ ตดั ส่องกล้อง วธิ กี าร : โดยการทบทวนอยา่ งเป็นระบบ จากการศกึ ษาจากฐานข้อมูล MEDLINE, PubMED และ
CLINICALKEY จาก มกราคม พ.ศ. 2538 - มกราคม พ.ศ. 2562 ผล : การศึกษาแบบยอ้ นหลังทั้งหมด 15 การศกึ ษาพบอตั ราการเกดิ ซำ�้
ในการผา่ ตดั สอ่ งกลอ้ งทสี่ งู กวา่ ที่ Relative risk 2.43 เท่าและ 95% Confidence Interval 1.12 - 5.31 ท่ี p-value = 0.03 แต่เมือ่
สังเคราะห์กลุ่มย่อย (Subgroupanalysis) ที่เปรียบเทียบเฉพาะในการศึกษาถึงขนาดช่องโหว่ในกลุ่มท่ีสามารถเย็บซ่อมได้ (Primary
repair) และใช้วสั ดเุ ทยี ม (Path repair) กลับไมแ่ ตกต่างกนั (Relative risk 1.32 เท่าและ 95% Confidence Interval 0.20 - 8.62)
และอตั ราการเสียชวี ติ (Mortality rate) ของการผ่าตัดส่องกล้องทน่ี ้อยกว่าที่ Relative risk 0.18 เท่าและ 95% Confidence Interval
0.08-0.37ท่ี p-value <0.0001 (TR – ร้อยละ 2.09 และ OR รอ้ ยละ 17.05) นอกจากนย้ี ังพบระดบั ของออกซเิ จน คาร์บอนไดออกไซด์
ความเปน็ กรด-ดา่ งของเลือดไม่แตกต่างกัน แต่ระยะเวลาการผ่าตดั สอ่ งกล้องที่มากกว่าแบบเปิด Mean Difference 47.99 นาที 95% CI
4.03-15.03 นาที ที่ p< 0.0001 ซึ่งมีแนวโน้มลดลง สรุป : การผ่าตัดส่องกล้องรักษาโรคไส้เล่ือนกระบังลม เป็นการรักษาท่ีมีความ
ปลอดภัยทั้งในระหว่างการผ่าตัด และให้ผลการรักษาท่ีไม่แตกต่างกับการผ่าตัดแบบเปิด แต่มีขนาดของแผลที่ลดลง การฟื้นตัวท่ีดีข้ึน
และการเกิดการผดิ รปู ของทรวงอกในอนาคตลดลง

วารสารกรมการแพทย์

ค�ำสำ� คัญ : โรคไสเ้ ลอื่ นกระบังลม การผ่าตดั ส่องกลอ้ งรกั ษาโรคไสเ้ ล่อื นกระบังลม การผา่ ตดั รกั ษาโรคไส้เลือ่ นกระบังลมแบบเปิด
ระดับออกซเิ จนในเลอื ด ระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด

บทนำ� 47

โรคไส้เลอื่ นกระบงั ลม (Congenital Diaphragmatic Hernia) เปน็ ความผิดปกติตง้ั แตก่ ำ� เนิดในการสรา้ งกระบังลม โดยพบอบุ ตั ิ
การณก์ ารเกิดประมาณ 1 : 2,500 - 4,000 ทารกแรกคลอด1 ซ่งึ พบอัตราการตายทค่ี อ่ นข้างสงู 2-3 โดยข้นึ อย่กู ับการสร้างปอดและหลอด
เลือดปอดท่ีน้อย (pulmonary hypoplasia) และความดันปอดสูง (pulmonary hypertension)2 ซึ่งมีความรุนแรงของโรคข้ึนอยู่กับ
ภาวะดงั กล่าว การรักษาโรคไสเ้ ลือ่ นกระบังลมในปจั จบุ นั แบง่ การรักษาออกเป็น 2 ระยะคือ Pulmonary and cardiovascular stabilz-
ation เพราะมักจะพบภาวะความดนั ในปอดสงู (pulmonary hypertension) ในช่วงแรก และการผา่ ตดั (Operative procedure) ใน
ภายหลัง ซ่ึงภาวะ pulmonary hypertension เกิดจากการสร้างปอดและหลอดเลือดปอดที่ไม่สมบูรณ์ก่อให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน
(Hypoxia) คาร์บอนได ออกไซด์ในเลือดสูง (Hypercarbia) และเลอื ดเปน็ กรด (Acidosis)4 การผา่ ตดั รกั ษาโรคไสเ้ ลอื่ นกระบงั ลม(Congenital
Diaphragmatic Hernia) ในปัจจุบนั มกี ารผา่ ตัดที่หลากหลายโดยแบ่งเปน็ 2 กลุ่มคอื การผา่ ตัดแบบเปิด (Open technique) และการ
ผ่าตดั ส่องกล้อง (Minimally Invasive Surgery) ท่ีมีขนึ้ ครงั้ แรกใน พ.ศ. 2543 โดย Francois Becamur4 ในการผา่ ตัดสอ่ งกลอ้ งผ่าน
ช่องอก (Thoracoscopy) ซ่ึงมีขอ้ ดี คอื พบพังผืด (Adhesion) น้อย อาการปวดน้อยแผลผา่ ตัดมขี นาดเล็ก ฟน้ื ตวั เร็ว ความผดิ รปู ของ
ทรวงอก และความสวยงามของแผลผ่าตดั ท่ีดกี วา่

อย่างไรกต็ ามในการผ่าตัดสอ่ งกลอ้ งผา่ นช่องอก (Thoracoscopic surgery) มกี ารสรา้ งพน้ื ที่ในการผ่าตดั ด้วยคาร์บอนไดออกไซด์
ในช่องอก ซึ่งจะก่อให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน (Hypoxia) คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง (Hypercarbia) และเลือดเป็นกรด
(Acidosis) ไดเ้ พม่ิ ข้ึนระหวา่ งผา่ ตดั ในผ้ปู ว่ ยกลุ่มนี้ รวมถึงเปน็ วิธีการผา่ ตัดทย่ี ากกว่า ทำ� ให้ต้องใชร้ ะยะเวลาการผ่าตดั ทนี่ านมากข้ึน จงึ สง่
ผลให้เกิดภาวะดังกล่าวสูงขึ้น นอกจากนี้ยังเป็นวิธีการผ่าตัดท่ียังไม่ทราบผลการรักษาเนื่องจากจ�ำนวนผู้ป่วยที่พบได้น้อยจากอัตราการ
ตายท่คี ่อนข้างสูง รวมถึงกมุ ารศลั ยแพทย์ทท่ี ำ� การผ่าตัดรกั ษาดว้ ยวิธีการผ่าตัดส่องกล้องผ่านช่องอก (Thoracoscopic Surgery) น้อยส่ง
ผลให้ขอ้ มลู การศึกษามีจ�ำกดั ทง้ั ผลการรกั ษา อัตราการเกดิ ซ�้ำ (Recurrent rate) อตั ราการรอดชีวิต (Survival rate) หรอื อัตราการเสีย
ชีวติ (Mortality rate) จากการศึกษาทบทวนอยา่ งเปน็ ระบบกอ่ นหน้าน้ียงั พบอัตราการเกดิ ซำ้� (Recurrent rate) ที่สูงมากกว่าร้อยละ
20-40 ที่ Relative risk 2.81-3.5020-21, 23 อยา่ งมีนัยส�ำคัญทางสถิติในการผ่าตดั ส่องกล้อง (Thoracoscopic repair) เปรยี บเทียบกับการ
ผา่ ตัดแบบเปิด (Traditional opened repair) ซึง่ ในปัจจบุ ันมกี ารศกึ ษาเปรียบเทยี บทมี่ ากย่ิงขึ้น (Non Randomised Control Trial) จงึ
เป็นท่ีมาของการศึกษาทบทวนอย่างเปน็ ระบบครง้ั นี้ (An update of an existing systematic review)

วตั ถแุ ละวธิ กี าร
การศึกษาน้ีเป็นการศึกษาทบทวนอย่างเป็นระบบ จากเอกสารซงึ่ เปน็ ผลงานวจิ ยั และการเผยแพรผ่ า่ นระบบอเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ ภาษา
อังกฤษและภาษาไทยต้ังแต่ 1 มกราคม พ.ศ. 2538 ถึง 1 มกราคม พ.ศ. 2562 สืบคน้ จากฐานข้อมูลอิเลก็ ทรอนิกสจ์ าก MEDLINE, Clin-
ical key, PubMED คน้ หาจากค�ำว่า Congenital diaphragmatic hernia, thoracoscopic, laparotomy, transabdominal surgery,
thoracotomy, open surgery, minimally invasive surgery, minimal access และ comparison ด�ำเนนิ ตามกลยุทธก์ ารสืบค้น
นอกจากนี้ยังสืบค้นจากรายงานการวิจัยที่เก่ียวข้องกับเอกสารการศึกษาถูกจ�ำกัดไว้เฉพาะการศึกษาท่ีเป็นภาษาอังกฤษและภาษาไทย
ประเภทรายงานการศึกษาท่ีคัดเลือกได้แก่ การศึกษาย้อนหลัง (Retrospective studies) ท่ีเป็นการศึกษาการผ่าตัดรักษาโรคไส้เล่ือน
กระบังลม เปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดส่องกล้องผ่านช่องอกและการผ่าตัดแบบเปิด การศึกษาวิจัยที่กลุ่มประชากรที่วิธีการผ่าตัดส่อง
กล้องผา่ นชอ่ งท้อง (Laparoscopic repair) เพือ่ ศึกษาผลการรักษาหลัก (Primary Outcome) คือ อัตราการเกดิ ซำ�้ (Recurrent rate)
และอัตราการรอดชีวิต (Survival rate) ของการผ่าตัดแบบเปิด (Open repair) และการผ่าตัดส่องกล้อง (Minimally Invasive
Surgery-Thoracoscopic repair) และเพ่ือศกึ ษาผลการรกั ษารอง (Secondary Outcome) คอื ระดับของออกซิเจนในเลือด (PaO2)
เคปาิดรบ์ (อOนpไeดnออreกpไซaiดr:ใ์ นOเลRือ) ดแล(PะaกCาOรผ2)่าตคัดวาสม่อเงปก็นลก้อรงด-(Mด่าinงใimนเaลlือlyด (pH) และระยะเวลาการผ่าตดั (Operative time) ของการผา่ ตัดแบบ
Invasive Surgery-Thoracoscopic repair: TR) เก็บข้อมูลโดยการ
คัดเลือกการศึกษาโดยใช้แบบคัดกรองการศึกษาตามเกณฑ์ที่ก�ำหนดน�ำข้อมูลที่ได้จากการศึกษาท่ีผ่านการคัดเข้าและประเมินความเส่ียง
ของอคติ ผ้วู ิจัยท่ี 1, 2 และ 3 ประเมนิ คัดเลอื กอยา่ งเปน็ อิสระตอ่ กัน การศกึ ษาทไ่ี มต่ รงกบั เกณฑ์คดั เข้าอย่างชัดเจนจะถูกคัดออกโดยคดั
เลือกจากมตเิ อกฉนั ท์ หากมขี อ้ ขัดแยง้ ผ้วู ิจยั ทงั้ 3 นำ� เอกสารมาพิจารณาร่วมกันเพื่อหาขอ้ สรปุ โดยพิจารณาระดบั ความเสย่ี งของอคติเปน็
3 ระดับไดแ้ ก่ Good quality, Fair quality และ Poor quality แบบ Cohort study/Case control Study ใชเ้ ครอ่ื งมอื ประเมนิ ความ
เสย่ี งของอคตขิ อง Cochrane Collaboration ด้วย New Castle-Ottawa scale วเิ คราะหข์ อ้ มลู ชนดิ Binary/Dichotomous outcome
เปรียบเทียบข้อมลู โดยใช้ Relative Risk (RR), 95% Confidence Interval (95% CI) ขอ้ มลู ชนิด Continuous data เปรยี บเทยี บขอ้ มลู
โดยใช้ Mean Difference (MD), หรือ Standard Deviation (SD) ขอ้ มูลท่สี ามารถน�ำมาสงั เคราะหไ์ ด้ ทำ� การวเิ คราะหอ์ ภมิ าน วเิ คราะห์
ความไมเ่ ปน็ เอกฉนั ทข์ องผลการศกึ ษา (Heterogeneity) โดยระดบั ความสำ� คญั ทางสถิติท่ี p-value >0.1, I2 <50% โดยใช้ Forrest plot,
Inverse Variance method และ Random effects model ให้การศึกษามีความไมส่ มั พันธแ์ ละข้อมูลท่ีไม่สามารถนำ� มาสงั เคราะหไ์ ด้
ถกู น�ำมาวเิ คราะหเ์ ชงิ คณุ ภาพ และใช้การสงั เคราะห์แบบกลมุ่ ย่อย (Meta-analysis หรือ Subgroup analysis) เพ่อื วเิ คราะหข์ อ้ มูล

ปที ี่ 44 ฉบบั ที่ 6 ประจำ� เดอื นพฤศจกิ ายน-ธันวาคม 2562

สามารถนามาสังเคราะห์ได้ ถูกนามาวิเคราะห์เชิงคุณภาพ และใชก้ ารสังเคราะห์แบบกลุ่มย่อย(Meta-analysis หรือ Subgroup
analysis)เพอื่ วเิ คราะห์ขอ้ มูล

Identification Record identified through database (n=270)

Screening Record after duplicates removed (n=267) Record Full text exclude (n=241):
Eligibility Records screened (n=26) Other technique
No comparison
Full text article for eligibility (n=15) Case(s) report

Studies included in qualitative and qualitative
synthesis (n=15)

Included 4

ผล ภาพท่ี 1 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) flow chart
ผล การสืบคน้ ขอ้ มลู ตามกลยทุ ธจ์ ากฐานขอ้ มลู MEDLINE PubMED และ Clinical key ไดเ้ อกสารท้งั สิ้น 26 การศึกษาที่ไม่ซ้า
กนั โกดารยสคืบดั เคล้นือขก้อเฉมพูลาตะากมากรลศยึกุทษธา์จทาี่เกี่ยฐวาขนอ้ขง้อจมาูลกชM่ือเEรD่ือLงแINลEะบPทuคbดัMยEอ่ Dซ่ึงแเปล็ นะกCารliศnึกicษaาlแบkeบyNไoดn้เอRกaสndาoรmทั้งizสe้ินd C2o6ntกroาlรleศdึกtษriaาlท(่ีไNมo่ซn้�ำกัน
โดยRคaัดnเdลoือmกizเฉedพCาะoกntาrรoศl Tึกrษiaาlท-N่ีเกo่ียnวRขC้อTงจs)าเกมช่ือื่อพเิจร่ือารงณแลาเะอบกทสคารัดกยา่อรซศ่ึงึกเปษ็นาฉกบารบั ศเตึกม็ ษา(FแuบllบTeNxot)nเหRลaือnผdลoลmพั ธiz์ e15dกCารoศnึกtrษoาll(eภdาพtทri่ีa1l) (Non
ปaRpaรnpนปะdrเรอoมoะกผaินเmจลcมกาhกินiกzาากนeนรรผาdอ้ปีศกรลกภาึรกศCกรจะาึษกoาปพาเษรมาnกรทปาโินนtะ่ีดโr1รเคก้ีoดมยะPาุณlยินเrปรมeปTภปคfรินreราวรiะraคะพะาrเleเุณมเม-กมdมNเิภนาินสRนิ oราค่ีคยeคศพnpงุณุณวึกoกขาRrภษภาอtมCiราาnงาเพTศสgแอพsึกกย่ีลคI)กtษางะตeเรขาmามคิขศอแร่ือsวอึกงลศาfพงอษoะึมกิจrคCคาเษาSจตสoวรyาาcข่ียิาsณกhจมองterรขาเางamสูปเอกnCอี่aยแeงรtoกงiบอูCปcขcสคบRoแhอาตlกerรงบlิavaาอกบib(nรeคSาoศewกรtตrึกuศsaาิC(ษtdaึกรiSonoาyศษtldnulึผกาadMcดฉลษbyhว้eบกoาactยaาบัrhr-รaNaaเAผเtตrcปeinaลoม็twaรceกnltียy(erCาFบsirดsiรaiusเtsว้sทเitl(ยtcปilPlียceRTรบN-aaOีeIยnenSแxdtบwMdtลtaRเ)ะAwทCRเiจ)sหaaียiาksfsลsนlบkotcoือlวwafeผoนlแb-ecลfOผihลซaลaเู้tbsะข่ึงrพัt)tiaจาแ้aธจรw�สำs์า่ว)1นaดกม5งกวจsผGาานcกรลกaRผาวlกดรAูe้เเิ างัคศขDรนซรกึ้าว้Eีง่ึาษรเิแะคaา่วหสpรมด(์าผpภะงrลoาผหGกaพลผ์RcาทดhรลAงัี่ก1Dนา)้ีEร
ตารางที่ต1าผรลากงาทรี่ ป1รผะลเมกินาครปุณรภะาเพมกินาครณุ ศึกภษาพาแกลาะรคศวึกาษมาเสแลี่ยงะขคอวงาอมคเสตี่ยิ (งSขtอudงyอคchตaิ r(aScttuedrisyticchaanrdaRctisekriostficbiaasn)d Risk of bias)
48
การศึกษา ระยะเวลาการศึกษา การเปรียบเทียบ GRADE Approach New Castle-Ottawa scale

Gourlay 2009 2004-2007 TR(n=20) vs OR(n=18) LOW Good quality
Cho 2009 2001-2007 TR(n=29) vs OR(n=28) VERY LOW Good quality
Lao 2010 2001-2008 TR(n=14) vs OR(n=17) VERY LOW Good quality
McHoney 2010 2003-2008 TR(n=35) vs OR(n=13) VERY LOW Good quality
Keijzer 2010 2006-2008 TR(n=23) vs OR(n=23) VERY LOW Good quality
Fishman 2011 2005-2009 TR(n=12) vs OR(n=9) VERY LOW Good quality
Gander 2011 2006-2010 TR(n=26) vs OR(n=19) VERY LOW Good quality
Okazaki 2011 2007-2009 TR(n=8) vs OR(n=3) VERY LOW Good quality
วTารsaสoา2ร0ก1ร1มการแพทย์ 1995-2010 TR(n=4,239) vs OR(n=151) VERY LOW Fair quality
Szavay 2012 2002-2009 TR(n=21) vs OR(n=12) Good quality

Gander 2011 2006-2010 TR(n=26) vs OR(n=19) VERY LOW Good quality

Okazaki 2011 2007-2009 TR(n=8) vs OR(n=3) Good quality
ตารางที่ 1 ผลการประเมินคณุ ภาพการศกึ ษาและความเสี่ยงของอคติ (StudVyERcYhaLrOaWcteristic and Risk of bias) (ต่อ)

Tsao 2011 1995-2010 TR(n=4,239) vs OR(n=151) VERY LOW Fair quality 5

OkaSzzaakvia2y0210512 2002200-220-210409 TRT(Rn(=n1=52)1v)svsOORR(n(=n=1012)) VVEERRYYLLOOWW GGooooddqquuaaliltiyty

InouNea2m0126013 2002001-280-210411 TRT(Rn(=n1=63)4v)svsOORR(n(=n=8)16) VVEERRYYLLOOWW GGooooddqquuaaliltiyty

Tanaka 20ผโ1ด3ลยกพารบวกเิ คารรศาะึกหษ์แาทละ้งั 2กส0าิ้0นร2-ส125ัง01เกค2ารราศะึหกษ์ข้าอTม(RRลู(ne=tr1o4s)pvescOtiRv(en=s1tu0d) y, Non RandomViEzReYd CLOoWntrol Trial-Non RCT)Gโoดodยมquีผaปูl้ i่tวyยท้งั สิ้น
7,699 ราย โดยแบ่งเป็ นการผา่ ตดั ส่องกลอ้ ง (Thoracoscopic repair) 845 ราย คิดเป็นร้อยละ 10.98 และ การผา่ ตดั แบบเปิ ด (Open
2rผเeป0ู้ปpดิ1ว่a1iย(r5Oท)ผ แโ6pัง้ลดล,สe8กะยจิน้n5าพาO4รก7rบkวeรก,กa6ิเpาาzคา9ยรaรร9วikคrาศเิi)ิดรคะึก26าหเรษ0ปย,าแ์81็นาะ5ลโทหรด46ะ้ัง้อ์ขยจกสรยาแอ้าาิ้นลกบมรยะทส่งลู 1ค้เงงัั8พป5สเดิ9คบ็น.เอ0รปกกง22า็นาากะกรรราหผาศอ้รรข์่าึศกยศตอ้ึลกษึกัดมะษาษสลู า8่อาพ(9ทRงบ.กี่eม0วลtีก2า่r้อาoทงรs้งัเpป(กTeราhีรยcoผบtriา่vเaทตceดีัยoบแsscบtรuoะบdpดสyiบัc่อ,องrอNeกกpลoซaอ้niิเงrจ)แRนล8aใ4ะnน5กdเาลoรรือาmผยดา่ iตz(คPeดัดิ adแเOปบ2Cน็บ)oรรเป้อnะิ ยดหtrลพวoะบา่lงค1กT0วาr.ารi9aมผ8lแา่-ตNแตกลดัoะตคnก่าืองาRGกรCผนัaT่าnข)ตdอeัดโงrแดบยบมี
I2รอแ0ะอล%ดกะบัซแOเิอจลจอาkะนกaใtนzกaซauาเิเลจ2kรอืนi0วด)เิใ2คน0(รPเ1าลaะ5Oือห6ด2์ขจ) (อ้สาPกงม่ aผทูลOลพั้ง2ใส)บหอสผ้ 2ง่งลกผกกาลาารใรรศหสศึกงัผ้ึกเษลคษารกาพาทาะรบมี่ หสวีกข์งั่าาอ้เทรคมเั้งรปลูกาพระายีบรหบผค์ขเ่าวอท้ ตามียมัดูลบแแพรตบะบกบดตคสบั า่ว่องอากงอมกนั กแลอซตย้อเิกจา่งตงนแไา่ ใลมงนะม่กเกนลีนั าอืยัอรดสยผำ�า่ ่(าคงPตไญั aัดมOทแม่ า2บ)ีนงสบรยั ถะสเปหติ าิดิวค(p่าพญั ง-บvทกaคาlรงวuผสาeม่าถ0ตแิต.ดัต1ิ (ค3กpือ,-ตvI0่าGa%งlauกneัแนd0ลขe.ะอ1r3งt2a,ร0uะ12ด10ับ5)

ภภาาพพทท่ี 2ี่ 2ระรดะบัดับอออกอกซซิเจิเจนนในในเลเลือือดด(P(PaaOO22)) 49
คกคผตd(Mืา่าอวา่eรตงาerGผกมดัa2ันา่aแnแ0ใตnขตบน1dDดัอกกบ1eแiใงตf5rาเfนบกปOร่า2eางศบกดิ0rkรกeึก1าเaศ(ปรนnั1ษOzิกึศ5ดcaขาpษึกeO(kขอOeiา)ษk้องn2pแaา(กมHe0zขลrาูลnae1eอระ้พk5ptrศมieeบ96aึกูล2pr5วiMษo0raพ%า่)i1gาcrมบพ5(e)HีHพcว6บn4ooMา่eบeรมnกntะiรectีeาfrด4Hะyiรoydดับ)oกศgeท2บัคneากึ n0e่ีnราคษIcy21eรศาาeiบ์0ึรก2tแทy1์บ0อษIล2n)ี่ม1แนทอะาtกี0ลทไนe่ี T1าIดะ2ี่rม2ไรaแvอดแีเกuIลaอnปลอา2lะกuระเอทียไeปเIซกปnTี่บ็น72ดไuรaเ.0ซeี์ใทu7ย1น12บ1ด2ีย3เ6เ%0ใ์บเลปท1แ1นร็ือ8น6ลียแะเดพล1บะลด87บือ(ระ1ับพ-Pดวะ1%ค4บaา่(ด.13CาPทวบแัร3.aOา่ั้ง6ลบ์คCทก32-ะาอ)O1้างั รสนแร45ก2์บ่ง)ผ3ต.ไา4ผดอ.แร่าก60ลอนตผตต3ใอัดา่กmไ่าหสตกแดงต้ผ่mงดกัไบอ่าลซผแนังบอHกดลกบอกสgาใ์ในัยบนไ่อรห่าอซสสงเผ้งลกยงัด่อไลือาเ่ลมใ์งคงกด้อนก่มไรางลีนเาม(รลPะอ(้ัยสม่ือTaหงสงัีนCดh(์ขำ�เTยคoOั คอ้(สhPรr2ญัมao)าaาูลcrะทคCรaoคหะญาัOcsวหงo์ขcท2าสs)วอ้oมcาถ่ารมopงแติงะpสลูiตกิcหiแคถกาcวrลรวิตตreา่ผะาeิ่างpแมpพ่างกaลaตแขบาiiะดัrตอrรค))พคงกผวแแคบอืตา่าลลา่ตมา่ ะGเะงดัแฉกaตลาnกีย่ร-
ของคา่ เแฉตลใ่ นี่ย(กMารeรaกัnษDาภifาfeวrะenpcuel)mแoลnะa9ry5%hycpoenrftiednesniocenIใnนteปrจัvaจlุบทัน่ี7ใ.ช1้ก3าแรลรักะษ-1า.ร1ะ3ด-ับ15ค.า4ร0บ์ mอmนไHดgออกไซด์ในระดับสงู (Permissive hyper-
hยขcya่้นึอppยขeพnอrcงiบaaรวp)ะ5่าnดแ5ใi-a6นตับ5)่ใกค5นmลา5รกุ่ม-m์บ6าทร5อี่มHรนmีกgักไา2mษด1รอาHรซภอักg่ึงากษ2วแ1ไาซะซตโด่ดึกงpท์แยuตlตสี่ใ่าmชูงกง้รกoตจะnว่าาดa่างกrับกจyภาคาhารกาyผวภรpะา่์บาeตปวอrดัtะกนeแปnตไบsดกิ iบอตo(Nnอเิ (ปoกNใดิ ไนroซmr(ปดOmoัจ์ทpoจc่ีสceุบaูงanpนpพั nnrใบeiชiaวap)ก้่า)aทใาiนรทrี่ร)รก่ีะรักทาดะษรี่ ดบัMผาับ่าร4eตะ5a4ัดด-n55สบั 5D-่อค5miงาf5กfรme์ลบrHm้อeอgงnนmcเไม(HeTดื่อhgอ1ทo0อาเr.กมกa6ไื่อcา3ซรo,ทสดs9�ำcงัใ5์กoเน%คาpรรรiะCcสาดะoังหrบัเneคข์สfpiรอdู้งaา(มeiะPrnลู)หecกrพ์ขmeล้บอ่มุiisnกมยstาูลiอ่evรกยerเvพลaุ่ิ่มมl
พข1เพ.อบ6่ิมง6วขร-า่ นึ้ะ1ใด9นเล.บัก6ก็ คล0นามุ่ อ้mรทย์บm่ีมแอีตกHน่ยาgไรังดรอออักยยอษา่ใู่ นงกามเโไกนีดซณยัยดใสฑท์ ช�ำท์่ีสรค้ ่ยีูงะัญอกดทมวบั าา่รคกงับาสาไรรถด์บผติใ้ นอา่ิ (ตนกPดัลไ0แุ่มด.บผ0อ2ู้ปบอ,ว่กเปiยไ2ิ ดทซ3(ีม่ด9Oี%ท์ pี่สeuแnูงlลmพreะบoptวanaiา่aruใ)rท2นy2ี่กMh7าy.รe1paผ6enา่ )rตDtถeดั iึงfnสแfse่อมiroง้วeกnา่ รcล(eะอ้Pด1งCบั0(OT.ค62hา3)oร,<r์บ9a65cอ5o%นsmไcCดomoอpniอHcfกigrdไe)ซepnดaci์ใerน)พiเnลบtือeกrดvาaร(Plเพ1a.C่ิม6Oข6้-ึน2)6ที่
19.60 mmHg อยา่ งมีนยั สาคญั ทางสถิติ(P 0.02, i2 39% และ tau2 27.16) ถึงแมว้ า่ ระดบั คาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือด(PaCO2) ที่
เพิม่ ข้ึนเลก็ นอ้ ยแตย่ งั อยใู่ นเกณฑท์ ่ียอมรับไดใ้ นกลุม่ ผปู้ ่ วยท่ีมี pulmonary hypertension(PCO2 < 65 mmHg)

ภาพท่ี 3 รระะดดบั บั คคาารร์บบ์ ออนนไไดดออออกกไไซซดดใ์ ใ์ นนเเลลือือดด(P(PaCaCOO2)2)
ภาพท่ี 3 ปีที่ 44 ฉบบั ที่ 6 ประจำ� เดอื นพฤศจิกายน-ธนั วาคม 2562

ในการวเิ คราะห์ขอ้ มูลพบวา่ มี 4 การศึกษาที่มีการเปรียบเทียบระดบั ความแตกตา่ งกนั ของระดบั เป็ นกรด-ด่างในเลือด (pH)
ระหวา่ งการผา่ ตดั คือ Gander 20115 McHoney 201012 Fishman 20119 Nan 20138 และ Okazaki 20156 จากท้งั 4 การศึกษาพบวา่ ท้งั