แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชักสำหรับแพทย์ 2015

แนวทางเวชปฏิบัตโิ รคลมชัก

ส�าหรับแพทย์

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy



แนวทางเวชปฏบิ ตั ิโรคลมชกั
สา� หรบั แพทย์

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy

แนวทางการรกั ษาน้เี ปน็ เครือ่ งมือสง่ เสรมิ คุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพ
ที่เหมาะสมกับทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริม
และแก้ไขปัญหาสุขภาพของคนไทยอย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อเสนอแนะ
ต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัติน้ี ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติ
แตกต่างไปจากข้อแนะน�าได้ ในกรณีท่ีสถานการณ์แตกต่างออกไปหรือมีเหตุผล
ท่สี มควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่เี ปน็ ท่ยี อมรับในสงั คม

ISBN : 978-616-11-3080-0

พมิ พ์ครง้ั ท่ี 1 : ปพี .ศ. 2559

บรรณาธกิ าร : แพทย์ ญิงกาญจนา นั๋ ง ์

จัดพิมพ์โดย : ถาบันประ าท ิทยา เลขท ี่ 312 ถนนราช ิถี เขตราชเท ี กรุงเทพฯ 10400
โทร พั ท์ 0-2306-9899 โทร าร 0-2354-7085
http://www.pni.go.th

พมิ พ์ท ่ี : บริ ัท ธนาเพร จาำ กดั
9 ซ ยลาดพร้า 64 แยก 14 แข ง ังท ง ลาง เขต งั ท ง ลาง กรงุ เทพฯ 10310
โทร ัพท์ 0-2530-4114 โทร าร 0-2108-8951
www.tanapress.com, E-mail : [email protected]

คา� นา�

โรคลมชักเป็นปัญ า าธารณ ุขที่ ำาคัญก่ ใ ้เกิดค ามทุพพลภาพซ่ึงมีผลต่ การดำารงชี ิตข ง
ผปู้ ่ ยทง้ั ยงั เปน็ ภาระต่ คร บครั และ งั คม เกดิ ค าม ญู เ ยี ทง้ั ดา้ นทรพั ยากรมนุ ยแ์ ละเ ร ฐกจิ ข งประเท
โรคลมชกั บางชนดิ ามารถรัก า ายได้ ากไดร้ ับการ ินิจฉัยและการรัก า ยา่ งถูกต้ ง
มาคมโรคลมชักแ ่งประเท ไทยได้จัดทำาแน ทางการรัก าโรคลมชัก ำา รับแพทย์คร้ังแรกในปี
พ. . 2545 ลังจากนั้น มาคมฯ ยังได้ร่ มกับ ถาบัน ุขภาพเด็กแ ่งชาติม าราชินีจัดประชุมแก้ไขและ
จัดพิมพ์ ีก 2 คร้ังในปีพ. . 2546 และพ. . 2548 ในปีพ. . 2549 ถาบันประ าท ิทยา กรมการแพทย์
กระทร ง าธารณ ขุ เลง็ เ น็ ประโยชนข์ งแน ทางการรกั าโรคลมชกั าำ รบั แพทย ์ จงึ ร่ มกบั มาคมโรคลมชกั
แ ง่ ประเท ไทยและ งคก์ ร ชิ าชพี นื่ ๆ ไดแ้ ก ่ มาคมประ าท ทิ ยาแ ง่ ประเท ไทย มาคมประ าท ลั ย า ตร์
แ ง่ ประเท ไทย ราช ทิ ยาลยั ายแุ พทยแ์ ง่ ประเท ไทย ราช ทิ ยาลยั ลั ยแพทยแ์ ง่ ประเท ไทย ราช ทิ ยาลยั
กมุ ารแพทยแ์ ง่ ประเท ไทย คณะแพทย า ตรข์ งม า ทิ ยาลยั ตา่ งๆ ใน งั กดั าำ นกั งานคณะกรรมการ ดุ ม กึ า
กระทร ง กึ าธิการ กรมแพทยท์ ารบก และกรมแพทยท์ าร ากา ปรบั ปรุงและจดั พิมพ์ ีกคร้ัง ห ง ากนน
ด กี าร รบ รง ดพิ พครง า ด น ีพ.ศ. งนบเ นครง ี
ปจั จบุ นั เทคโนโลยใี นดา้ นการตร จ นิ จิ ฉยั และการรกั าไดพ้ ฒั นากา้ นา้ ขนึ้ กี มยี ากนั ชกั ใ มเ่ พม่ิ ขนึ้
ลายตั ได้ น กจากน้ียังมีการรัก าด้ ยการผ่าตัด ซึ่งช่ ยค บคุม าการชักใ ้น้ ยลง รื ายเป็นปกติ และ
เพมิ่ คณุ ภาพชี ติ ข งผ้ปู ่ ยโรคลมชัก ถาบนั ประ าท ิทยาในฐานะ ถาบนั ช้ันนำาด้าน ชิ าการโรคระบบประ าท
จึงเ ็น มค รที่จะปรับปรุงแน ทางรัก าโรคลมชัก ำา รับแพทย์ในปี พ. . 2558 โดยได้รับค ามร่ มมื
จาก ถาบนั ทางการแพทย์และ งค์กร ชิ าชพี ทางการแพทยด์ ังกลา่ ข้างตน้ จุดประ งค์ต้ งการใ เ้ ขา้ ใจง่ายและ
ใช้งานได้จริง โดยได้จัดประชุมคณะทำางานจำาน น 4 คร้ัง ครั้ง ุดท้ายได้เชิญแพทย์ผู้ใช้จากท่ั ทุกภูมิภาคข ง
ประเท ร่ มแ ดงค ามคิดเ น็ และแกไ้ ข จากน้นั คณะทาำ งานได้ รุปและจดั พิมพ์ฉบบั มบรู ณ์ เพื่ นำาไปเผยแพร่
แก่แพทย์ทั่ ประเท ต่ ไป
แน ทางเ ชปฏิบัติน้ีเป็นเครื่ งมื ่งเ รมิ คุณภาพการบรกิ ารด้าน าธารณ ุขทเ่ี มาะ มกับทรัพยากร
และเงื่ นไขข ง งั คม โดย ังผลในการ ร้างเ ริมและแก้ไขปัญ า ุขภาพข งคนไทย ยา่ งมปี ระ ทิ ธภิ าพ ซง่ึ
ข้ แนะนำาต่างๆ ในแน ทางเ ชปฏิบัติน้ีไม่ใช่ข้ บังคับ ผู้ใช้ ามารถดัดแปลง รื ปฏิบัติแตกต่างได้แล้ แต่
ถานการณแ์ ละเ ตผุ ล นั มค ร ากคดิ า่ เน้ื าใดทไี่ มเ่ มาะกบั การใชง้ านจรงิ ามารถตดิ ต่ มายงั คณะทาำ งาน
เพื่ นำาข้ เ น แนะไปแก้ไขในฉบับต่ ไป

คณะผู้จดั ทา�

ค�านิยม

โรคลมชักเป็นโรคที่เกิดจากค ามผิดปกติข ง ม งซึ่งเป็นปัญ า าธารณ ุขที่ ำาคัญถ้าผู้ป่ ยไม่ได้
รบั การรกั า ยา่ งถกู ต้ งและเ มาะ มตงั้ แตแ่ รกไดร้ บั การ นิ จิ ฉยั จะทาำ ใ เ้ กดิ ผลกระทบต่ ผปู้ ่ ย และคร บครั
ทง้ั กาย จติ ใจ คณุ ภาพชี ติ และ งั คม ง่ ผลกระทบต่ งั คมและประเท ชาติ ยา่ ง ลกี เลย่ี งไมไ่ ด ้ โรคลมชกั ไมใ่ ช่
โรครา้ ยแรงและแพทย์ ามารถรัก าใ ้ ายขาด รื ป้ งกนั การเกิด าการซา้ำ รุนแรงได ้
ในระยะเ ลา 20 ปีที่ผ่านมา ได้มีการพัฒนาค ามรู้เร่ื งโรคลมชัก ำา รับบุคลากรใน าขาแพทย์และ
าขา ่ืนๆ ในประเท มา ย่างต่ เนื่ ง แต่ประเท ไทยยังคงมีค ามจำากัดทรัพยากรด้านการแพทย์ทั้งบุคลากร
เฉพาะ าขาทจี่ ะใ ก้ ารดแู ลผปู้ ่ ยโรคลมชกั ได้ ยา่ งท่ั ถงึ แพทยเ์ ชปฏบิ ตั ทิ ั่ ไปจงึ เปน็ บคุ ลากรการแพทยท์ ่ี าำ คญั
ทจี่ ะใ ก้ ารรกั าผปู้ ่ ยโรคลมชกั ดงั นน้ั การท่ี ถาบนั ประ าท ทิ ยาไดร้ ่ มกบั งคก์ ร ชิ าการ าขา ชิ าตา่ งๆ และ
มาคม ชิ าชพี ตา่ งๆ จดั ทาำ แน ทางเ ชปฏบิ ตั ใิ นการรกั าโรคลมชกั ซงึ่ ไดม้ กี ารปรบั ปรงุ เนื้ าและค ามเ มาะ ม
ตามบรบิ ททเ่ี ปลย่ี นไปตามเ ลา ยา่ งต่ เนื่ งจาก ดตี จนมาถงึ ปจั จบุ นั จะเปน็ ประโยชนย์ ง่ิ าำ รบั แพทยเ์ ชปฏบิ ตั ิ
และบุคคลกรทางการแพทย์ผู้เกี่ย ข้ งในการใ ้ดูแลรัก าผู้ป่ ยโรคลมชักในประเท ไทยได้ ย่างเ มาะ มและ
เปน็ ไปในแน ทางเดยี กนั ซง่ึ จะช่ ยใ ก้ ารดแู ลผปู้ ่ ยโรคลมชกั ไดป้ ระ ทิ ธผิ ลดแี ละเปน็ ประโยชนแ์ กป่ ระเท ชาติ
นง่ึ ในการนาำ แน ทางเ ชปฏบิ ตั ฯิ ฉบบั นใ้ี ชป้ ระก บการดแู ลผปู้ ่ ยโรคลมชกั นนั้ มาคมโรคลมชกั แ ง่ ประเท ไทย
ตระ นกั ถงึ ค ามจาำ กดั และค ามแตกตา่ งข ง กั ยภาพการใ ก้ ารรกั าผปู้ ่ ยโรคลมชกั ใน ถานบรกิ าร าธารณ ขุ
ตา่ งๆ ดงั นน้ั แพทยผ์ ใู้ ชแ้ น ทางเ ชปฏบิ ตั นิ ี้ ามารถปรบั แน ทางเ ชปฏบิ ตั ิ ฯ นใ้ี เ้ มาะ มกบั บรบิ ททแ่ี ตล่ ะทา่ น
ปฏิบตั งิ าน ยู่
กระผมในนามข ง มาคมโรคลมชักแ ่งประเท ไทยข แ ดงค ามช่ืนชมและยินดีท่ี ถาบัน
ประ าท ทิ ยาไดก้ รณุ าเปน็ ถาบนั ลกั ในการประ านงานจดั ทาำ แน ทางเ ชปฏบิ ตั ใิ นการรกั าโรคลมชกั ฉบบั นข้ี น้ึ
ข ข บคณุ ทกุ ทา่ นในคณะทาำ งานฯ และทกุ ทา่ นทมี่ ี ่ นเกยี่ ข้ งในการจดั ทาำ แน ทางเ ชปฏบิ ตั ฯิ นจี้ น าำ เรจ็ และ

ัง า่ แน ทางเ ชปฏิบตั ิในการรัก าโรคลมชกั ฉบับน้จี ะเปน็ ประโยชนต์ ่ ผู้ป่ ยโรคลมชัก มตามเจตนารมณ์

( า ตราจารยน์ ายแพทย์ นันต์นติ ย์ ิ ุทธิพนั ธ์)
นายก มาคมโรคลมชกั แ ่งประเท ไทย

ค�านยิ ม

โรคลมชกั เปน็ ปญั า าธารณ ขุ ที่ าำ คญั ซง่ึ ก่ ใ เ้ กดิ ค ามพกิ ารทาง ม ง นั เปน็ ผลทงั้ ต่ ตั ผปู้ ่ ย และ
เปน็ ภาระข งคร บครั งั คม และเกดิ ค าม ญู เ ยี ต่ ประเท ชาต ิ ทงั้ ดา้ นทรพั ยากรมนุ ย ์ และเ ร ฐกจิ ซง่ึ ใน
ค ามเปน็ จรงิ แล้ โรคน้ี ามารถป้ งกนั และรกั าได ้ ากไดร้ บั การ นิ จิ ฉยั และรกั า แตเ่ นนิ่ ๆ าำ รบั ประเท ไทย
มรี ายงานการ าำ ร จค ามชกุ ข งโรคลมชกั ลายครงั้ พ. . 2534 – พ. . 2535 มกี าร าำ ร จทั่ ประเท พ. . 2541
าำ ร จในกรุงเทพฯ และ พ. . 2543 ำาร จทีจ่ งั ัดนครราช มี า พบค ามชุกใน ัตรา 5.9 – 7.2 ต่ ประชากร
1,000 คน ประเท ไทยมปี ระชากร 65 ล้านคน จะมีผู้ป่ ยโรคลมชักประมาณ 3.8 – 4.7 แ นคน
ถาบันประ าท ิทยา ในฐานะเป็น ถาบัน ิชาการเฉพาะทางด้านระบบประ าทในระดับ ูงก ่า
ตตยิ ภมู ไิ ดต้ ระ นกั ถงึ ปญั าดงั กลา่ จงึ ไดจ้ ดั แน ทางการรกั าโรคลมชกั ในระดบั ประเท โดยร่ มกบั ผทู้ รงคณุ ฒุ ิ
และผู้เชี่ย ชาญด้านการรัก าโรคลมชักทั่ ประเท เพ่ื ังใ ้เกิดประโยชน์แก่แพทย์และบุคลากรผู้เกี่ย ข้ ง
ย่างแท้จรงิ ในการทจ่ี ะนาำ ค ามร้ทู ไ่ี ด้รับไปปฏบิ ัติได้ถูกต้ งและเป็นมาตรฐานเดีย กันทั่ ประเท ยา่ งไรกต็ าม
แน ทางการรกั าโรคลมชักฉบับน ้ี เปน็ เพยี งข้ แนะนำาไม่ใชข่ ้ บังคับข งการปฏิบัต ิ ทง้ั นี้ในการปฏิบตั ิจริงข้ึนกับ
ดลุ ยพินจิ ข งแพทยผ์ ดู้ แู ลผู้ป่ ยขณะน้นั เปน็ าำ คญั
ทา้ ยท่ี ดุ น ี้ ถาบนั ประ าท ทิ ยา งั เปน็ ยา่ งยงิ่ า่ แน ทางการรกั าโรคลมชกั ฉบบั น ี้ จะเกดิ ประโยชน์
าำ รับแพทย์ทจี่ ะนาำ ไปประยุกตใ์ ช ้ เพ่ื ใ ้ประชาชนมคี ุณภาพชี ิตที่ดี ในโ กา น ี้ ข ข บคุณ มาคมโรคลมชัก
แ ่งประเท ไทย มาคมประ าท ิทยาแ ่งประเท ไทย ิทยาลัยประ าท ัลยแพทย์แ ่งประเท ไทย
ราช ิทยาลัย ายุรแพทย์แ ่งประเท ไทย ราช ิทยาลัย ัลยแพทย์แ ่งประเท ไทย ราช ิทยาลัยกุมารแพทย์
แ ่งประเท ไทย และคณะแพทย า ตร์จากม า ิทยาลัยต่างๆ ที่ใ ้ค ามร่ มมื ย่างดีในการจัดทำา ร มทั้ง
กรมการแพทย์ กระทร ง าธารณ ุข ที่ นับ นุนการดำาเนินงานครั้งน้ี ย่างดีย่งิ

(นายแพทย์ ุดม ภู่ โรดม)
ผู้ าำ น ยการ ถาบนั ประ าท ทิ ยา

สารบญั น้า
A
ข้อแนะน�าการใช้ B
กรอบการจดั ระดบั ถานบริการ าธารณ ุข C
คุณภาพ ลกั ฐาน D
การใ ้น้า� นักคา� แนะน�า E
ความ มายของ ญั ลกั ณใ์ นแผนภูมิ 2
บทท่ี 1 การ ินิจฉัย าการชัก: การซักประ ัตแิ ละการตร จร่างกาย 8
บทที่ 2 การจัดจาำ แนกประเภท าการชักและโรคลมชกั 20
บทท่ี 3 แน ทางเ ชปฏบิ ัตกิ าร บื คน้ ในผปู้ ่ ยที่มี าการชกั และโรคลมชกั 24
บทที่ 4 แน ทางเ ชปฏิบัติการ นิ ิจฉยั แยก าการชกั และโรคลมชักจากภา ะ ่นื ในเด็กและผ้ใู ญ่ 31
บทที่ 5 แน ทางเ ชปฏิบัติการดแู ลผปู้ ่ ยทีม่ ี าการชกั คร้งั แรกและชักซำ้า 35
บทท่ี 6 แน ทางเ ชปฏบิ ตั ิการบริ ารยากันชัก 50
บทที่ 7 แน ทางเ ชปฏิบตั กิ ารดแู ลผ้ปู ่ ยโรคลมชักชนดิ ด้ื ต่ ยากันชกั 53
บทที่ 8 แน ทางเ ชปฏิบตั กิ าร ินจิ ฉยั และรัก าภา ะชักต่ เนื่ ง 62
บทที่ 9 แน ทางเ ชปฏบิ ัตกิ ารดูแลเด็กท่มี ภี า ะชกั จากไข้ 67
บทที่ 10 แน ทางเ ชปฏบิ ตั ิการรัก าเด็กทม่ี ีโรคลมชกั ร่ มกบั การทำางานข ง ม งผิดปกต ิ 71
บทท่ี 11 แน ทางเ ชปฏบิ ตั ิการรัก า าการชกั ในผู้ป่ ยทารกแรกเกิด 76
บทที่ 12 แน ทางเ ชปฏิบัตกิ ารดูแลผปู้ ่ ย ตรีท่เี ปน็ โรคลมชกั 81
บทที่ 13 การดูแลต่ เนื่ งและการใ ค้ ามรโู้ รคลมชัก 87
ภาคผนวก ก บัญชยี า ลกั แ ง่ ชาตปิ ีพ.ศ. 2556 89
ภาคผนวก ข คำาย่ 90
ภาคผนวก ค ประเดน็ การบรบิ าลเ ชกรรมในการ ินจิ ฉัยและรัก าภา ะชกั ต่ เน่ื ง

สารบัญแผนภูมิ น้า
1
แผนภมู ทิ ่ี 1 แน ทางเ ชปฏบิ ตั ใิ นการรัก าโรคลมชกั 8
แผนภมู ิท่ี 2 การแบง่ ประเภทข ง าการชักตาม ILAE classification 2010 16
แผนภูมทิ ี่ 3 การจดั แบ่งประเภทข งโรคลมชกั ตาม electroclinical syndromes 24
แผนภูมทิ ่ี 4 การ ินจิ ฉัยแยก าการชกั และโรคลมชักจากภา ะ ื่นในเด็ก 31
แผนภมู ิท่ี 5 การดแู ลผู้ป่ ยทม่ี ี าการชักคร้ังแรกและชกั ซ้ำา 35
แผนภูมทิ ี่ 6 การเลื กชนดิ และการปรับยากันชกั 36
แผนภูมทิ ี่ 7 การปรับยากนั ชกั 50
แผนภมู ิที่ 8 การ นิ จิ ฉัยและรัก าผปู้ ่ ยโรคลมชักชนิดด้ื ต่ ยากันชกั 53
แผนภมู ิที่ 9 การ ินิจฉัยและรัก าภา ะชักต่ เน่ื ง 62
แผนภมู ิที่ 10 การดูแลเดก็ ท่มี ไี ขแ้ ละ าการชัก 67
แผนภูมทิ ่ี 11 การ ินิจฉยั และรกั าเดก็ ท่ีมโี รคลมชักร่ มกับการทาำ งานข ง ม งผดิ ปกต ิ 71
แผนภมู ทิ ี่ 12 การ นิ ิจฉยั และรกั า าการชกั ในทารกแรกเกดิ 72
แผนภมู ิที่ 13 การ ยุดยากนั ชกั ในผปู้ ่ ยทารกแรกเกดิ 76
แผนภูมิที่ 14 การดแู ลผ้ปู ่ ย ตรที ี่เป็นโรคลมชกั

สารบญั ตาราง น้า
2
ตารางท่ี 1 าการเตื นก่ นการชกั 3
ตารางที่ 2 รายละเ ียดข ง าการชักและ าการ น่ื ๆ ท่ีเกดิ ร่ ม 5
ตารางท่ี 3 การตร จร่างกายเด็กทม่ี ี าการชกั 5
ตารางท่ี 4 การตร จร่างกายผใู้ ญ่ท่ีมี าการชัก 9
ตารางที่ 5 การจดั จาำ แนกประเภท าการชักเปรยี บเทยี บ ILAE classification 1981 และ 2010 12
ตารางท่ี 6 าการชกั ท่ีบ่งบ กถึงตาำ แ น่งชักข ง ม ง (seizure semiology) 14
ตารางที่ 7 International Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes 17
ตารางที่ 8 ตั ย่างข ง electroclinical syndromes and surgical syndromes ท่ี าำ คัญ 28
ตารางที่ 9 ภา ะที่มีลัก ณะคลา้ ยคลงึ กับ าการชกั ท่พี บบ่ ยในผใู้ ญ ่ 40
ตารางที่ 10 การเลื กใช้ยากนั ชกั ตามชนดิ ข ง าการชักแบ่งตามบัญชียา ลกั แ ง่ ชาต ิ 41
ตารางท่ี 11 การเลื กใช้ยากันชกั ตามชนิดข ง าการชกั ตามค ามรู้เชงิ ประจกั ์ 42
ตารางท่ี 12 กลไกการ กฤทธ์ิข งยากันชกั แตล่ ะชนิด 43
ตารางท่ี 13 ชนิดข งยากันชักแบง่ ตามผลต่ การทำางานข งเ น็ ไซม ์ cytochrome P450 44
ตารางที่ 14 ข้ มลู แ ดงขนาดข งยากนั ชกั ทใ่ี ช้บ่ ยในผ้ปู ่ ยเด็กและผูใ้ ญ่ 45
ตารางที่ 15 แน ทางการปรบั ยา lamotrigine 46
ตารางที่ 16 าการไม่พงึ ประ งค์จากยา (adverse drug reaction) 47
ตารางที่ 17 ปฏกิ ิริยาระ า่ งยากนั ชักกับยาชนิด ืน่ 54
ตารางท่ี 18 ยากนั ชกั ท่ีใชใ้ นการรัก าภา ะ าการชักต่ เนื่ งในระยะต่างๆ 58
ตารางที่ 19 ประเภทข งภา ะชกั ต่ เน่ื ง 59
ตารางท่ี 20 าเ ตุข งภา ะชกั ต่ เนื่ ง 69
ตารางที่ 21 ลกั ณะทางคลินกิ และ าเ ตทุ ีพ่ บบ่ ยข งโรค EIEE และ EME 69
ตารางที่ 22 ลกั ณะคล่นื ไฟฟา้ ม งที่ผิดปกติท่พี บใน epileptic encephalopathy ชนดิ ตา่ งๆ 78
ตารางที่ 23 ัตราการเกดิ congenital malformation จากยากันชักชนิดต่างๆ 82
ตารางที่ 24 ประเภทกี า ำา รบั ผู้ป่ ยโรคลมชกั

รายนามคณะผ้จู ัดท�า
แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชกั ส�าหรบั แพทย์

1. นพ. ุดม ภู่ โรดม ถาบันประ าท ทิ ยา ท่ปี รึก า
2. . เกียรติคณุ นพ. พง ์ กั ด ิ์ ิ ทุ ธพิ ันธ ์ คณะแพทย า ตร์ โรงพยาบาลรามาธิบด ี ทป่ี รกึ า
3. . เกยี รตคิ ุณ พญ. รุ างค ์ เจยี มจรรยา คณะแพทย า ตร ์ โรงพยาบาลรามาธิบด ี ท่ปี รึก า
4. พญ. กัลยาณ์ ธรี ะ บิ ูลย์ ถาบันประ าท ิทยา ท่ีปรกึ า
5. นพ. มชาย โต ณะบุตร ถาบนั ประ าท ิทยา ท่ปี รึก า
6. ร . พญ. ุ รรณี พันเจรญิ คณะแพทย า ตร ์ จุ าลงกรณ์ม า ทิ ยาลัย ทปี่ รึก า
7. พญ. ารยา จารุ ณชิ โรงพยาบาลภมู พิ ลอด ยเดช ท่ีปรึก า
8. .นพ. นนั ตน์ ติ ย์ ิ ุทธพิ นั ธ ์ คณะแพทย า ตร์ โรงพยาบาลรามาธบิ ด ี คณะทาำ งาน
9. พ. . นพ. โยธิน ชนิ ลัญช ์ ิทยาลยั แพทย า ตร์พระมงกฏุ เกลา้ คณะทำางาน
10. ร . นพ. ม ักดิ์ เทียมเก่า คณะแพทย า ตร์ ม า ิทยาลยั ข นแกน่ คณะทาำ งาน
11. พญ. นันทพร ตยี พันธ ์ คณะแพทย า ตร ์ ม า ิทยาลยั เชียงใ ม ่ คณะทาำ งาน
12. พญ. าภา ร ี ลุ ั ด ์ิ ถาบนั ประ าท ิทยา คณะทำางาน
13. ผ .นพ. ทายาท ดี ุดจิต คณะแพทย า ตร ์ จุ าลงกรณ์ม า ิทยาลัย คณะทำางาน
14. นพ. ธีระเดช รีกิจ ไิ ลกุล ถาบันประ าท ิทยา คณะทำางาน
15. นพ. กุลพฒั น์ ีร าร ถาบนั ประ าท ทิ ยา คณะทาำ งาน
16. พ. . นพ. ชาครินทร์ ณ บางชา้ ง ทิ ยาลยั แพทย า ตรพ์ ระมงกุฏเกลา้ คณะทาำ งาน
17. ผ .นพ. รุ ชัย ลิข ิทธ์ิ ัฒนกลุ คณะแพทย า ตร์ ริ ิราชพยาบาล คณะทาำ งาน
18. พญ. กมร รรณ กตญั ญู ง ์ คณะแพทย า ตร์ ม า ิทยาลัยเชียงใ ม ่ คณะทำางาน
19. พญ. ิ มิ ล โฆ ชุณ นนั ท์ โรงพยาบาลประ าทเชียงใ ม่ คณะทาำ งาน
20. นพ. ตั ถพร บุญเกดิ คณะแพทย า ตร์ รงพยาบา รา า บิ ดี คณะทาำ งาน
21. พญ. ธุ ดิ า เยน็ จันทร์ โรงพยาบาลรามคาำ แ ง คณะทาำ งาน
22. ร .พญ. กนก รรณ บุญญพิ ฏิ ฐ์ คณะแพทย า ตร์ ริ ิราชพยาบาล คณะทาำ งาน
23. นพ. าคม ารยา ิชานนท ์ โรงพยาบาล รรพประ ทิ ธปิ ระ งค ์ คณะทำางาน
24. พ.ท. พญ. พา ิริ ิทธินาม ุ รรณ ทิ ยาลยั แพทย า ตร์พระมงกุฏเกล้า คณะทำางาน

รายนามคณะผจู้ ดั ทา�
แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชักส�าหรับแพทย์

25. ร . นพ. คณติ พง ์ ปราบพาล คณะแพทย า ตร์ ม า ิทยาลัย งขลานครนิ ทร ์ คณะทาำ งาน
26. ผ .นพ. ชัยย คงคตธิ รรม
27. นพ. กฤ ณชยั ชมโท คณะแพทย า ตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี คณะทำางาน
28. นพ. ชู ักด์ิ ลโิ มทัย
29. พญ. มณฑดิ า รี ิกรม คณะแพทย า ตร์ จุ าลงกรณม์ า ิทยาลัย คณะทาำ งาน
30. ผ . นพ. ร ิ ีร รรณ
31. ผ .พญ. ลลั ลิยา ธรรมประทานกลุ คณะแพทย า ตร์ จุ าลงกรณม์ า ิทยาลยั คณะทาำ งาน
32. นพ. ภิ ิทธ ิ์ บญุ เกดิ
33. นพ. ชาคร จนั ทร์ กลุ คณะแพทย า ตร์ จุ าลงกรณ์ม า ิทยาลยั คณะทาำ งาน
34. พญ. ฐติ ิ รรณ มิ ะเ ถียร
35. พญ. ชนกิ านต ์ รัทธาพร คณะแพทย า ตร์ ริ ริ าชพยาบาล คณะทาำ งาน
36. นพ. รัทธา ธุ งเ ียนจนั ทร์
37. พญ. กาญจนา นั๋ ง ์ คณะแพทย า ตร์ โรงพยาบาลรามาธบิ ด ี คณะทำางาน
38. พญ. ข ัญรัตน์ งั ผลพัฒน ริ ิ
39. นพ. ทินนกร ยาด ี คณะแพทย า ตร์ โรงพยาบาลรามาธบิ ด ี คณะทำางาน
40. พญ. ฐาปนี มบรู ณ์
โรงพยาบาลกรงุ เทพ คณะทำางาน

โรงพยาบาลกรงุ เทพ คณะทาำ งาน

ถาบนั ประ าท ทิ ยา คณะทำางาน

คณะแพทย า ตร์ ิรริ าชพยาบาล คณะทาำ งาน

ถาบนั ประ าท ิทยา ประธานคณะทาำ งาน

ถาบนั ประ าท ทิ ยา ร งประธานคณะทำางาน

ถาบนั ประ าท ทิ ยา เลขานกุ ารคณะทำางาน

ถาบันประ าท ิทยา ร งเลขานกุ ารคณะทาำ งาน

A

ขอ้ แนะน�าการใช้

แน ทางเ ชปฏิบัติโรคลมชัก ำา รับแพทย์เล่มนี้เป็นแน ทาง ำา รับแพทย์ทั่ ไป ายุรแพทย์ กุมารแพทย์
ประ าทแพทย ์ ประ าท ลั ยแพทย ์ และกมุ ารประ าทแพทยโ์ ดยมี ตั ถปุ ระ งค์ ลกั เพื่ ใ แ้ พทย์ ามารถ บื คน้ นิ จิ ฉยั
รกั า และใ ค้ าำ แนะนาำ ผปู้ ่ ยโรคลมชกั ใน ภา ะตา่ งๆ ยา่ งเ มาะ มกบั ทรพั ยากรทางการแพทยข์ งแตล่ ะ ถานพยาบาล
ซง่ึ จัดแบง่ ตามกร บการจัดระดบั ถานบริการ าธารณ ขุ
แน ทางฉบับน้ีได้ร มร บ งค์ค ามรู้ท่ีทัน มัยจากแ ล่ง ้าง ิงต่างๆ โดยผู้เชี่ย ชาญ าขาประ าท ิทยา
โรคลมชักในเด็กและผู้ใ ญ่ และใช้ ลักเกณฑ์ในการกำา นดคุณภาพข ง ลักฐานและน้ำา นักคำาแนะนำาตามแน ทาง
ข งราช ิทยาลัย ายุรแพทย์แ ่งประเท ไทย โดย ังผลในการแก้ไขปัญ า ุขภาพข งผู้ป่ ยโรคลมชัก ย่าง
มปี ระ ทิ ธิภาพ

แนวทางการรกั านี้ประกอบดว้ ย 3 ว่ นใ ญ่ ๆ
่ นท ่ี 1. เปน็ แผนภมู ิและตาราง ำาคัญ
่ นท่ ี 2. เปน็ เนื้ ิชาการเ ริมแผนภูมิ 13 บท
่ นท่ี 3. เปน็ ภาคผน กแ ดงรายการยาตามบญั ชียา ลักแ ่งชาติปี พ. . 2556 คาำ ย่ และประเด็นการบรบิ าล
เ ชกรรมในการ นิ ิจฉัยและรัก าภา ะชักต่ เนื่ ง

ขั้นตอนท่แี นะนา� การใช้
1. ใ เ้ ลื กจาก ารบัญ รื แผนภูมใิ นบทที่ 1 า่ เนื้ าทีต่ ้ งการค้น านนั้ ยใู่ นบทใด

2. พจิ ารณาแผนภมู ิที่ นา้ แรกในแต่ละบทเพื่ เลื กแน ทางในการดูแลผู้ป่ ย
3. จากแผนภูมิมกี ร บรปู ่ีเ ลีย่ มมน ฟี า้ แ ดงแน ทางท่เี มาะ มกบั ระดับ ถานบริการ าธารณ ุข คุณภาพ
ลักฐานและน้ำา นกั คาำ แนะนำาตามรายละเ ียดใน น้า B-E

B

กรอบการจัดระดบั สถานบรกิ ารสาธารณสขุ 1

ระดับระบบบริการ ถานบริการ าธารณ ุข
ระบบบรกิ ารระดบั ปฐมภูมิ (P)
ระบบบริการระดับทตุ ยิ ภูมิ (S) 1. โรงพยาบาล ่งเ รมิ ุขภาพตาำ บล
2. ูนย์ ุขภาพชุมชนเมื งทม่ี ีแพทยป์ ฏิบัตงิ านประจำา
ระบบบรกิ ารระดับตตยิ ภมู ิ (T)
ระบบบรกิ าร ูงก า่ ระดบั ตตยิ ภมู ิ 1. รพช.แม่ข่าย (M2)
2. รพช.ขนาดใ ญ่ (F1)
3. รพช. (F2)
4. รพช.ขนาดเล็ก (F3)
5. รพช. ร้างใ ม่

1. รพ . (A)
2. รพท.ระดับจัง ดั (S)
3. รพท.ขนาดเล็ก (M1)

1. โรงพยาบาลร่ มคณะแพทย า ตร์
2. ถาบนั เฉพาะทาง

มายเ ตุ : ้างถึง คำา ่งั กระทร ง าธารณ ุข ท ่ี 209 / 2555 เร่ื ง การบริ ารจัดการเครื ขา่ ยบริการ ขุ ภาพ
ำานักการบริ าร าธารณ ขุ กระทร ง าธารณ ขุ ปี พ. . 2555

1 ำานกั บริ ารการ าธารณ ขุ าำ นกั งานปลดั กระทร ง าธารณ ุข เ ก ารประก บการประชมุ ัมมนาเพื่ พฒั นาระบบบริการ ขุ ภาพ
่ นภูมภิ าค ันที่ 29 กุมภาพันธ์ 2555 เ ลา 08.00-16.30 น. ณ โรงแรมมริ าเคลิ แกรนด ์ กรุงเทพม านคร

C

คุณภาพหลกั ฐาน

คณุ ภาพ ลกั ฐาน คา� อธิบาย

ประเภท ก ก๑ การทบท นแบบมรี ะบบ (systematic review) รื การ เิ คราะ แ์ ปรฐาน (meta-analysis)
ข งการ ึก าแบบกลุ่ม ุ่มตั ย่าง-ค บคุม (randomize-controlled clinical trials)
รื

ก๒ การ กึ าแบบกล่มุ ่มุ ตั ยา่ ง-ค บคมุ ท่มี ีคณุ ภาพดเี ยีย่ ม ยา่ งน้ ย ๑ ฉบบั (a well-
designed, randomize-controlled, clinical trial)

ประเภท ข ข๑ การทบท นแบบมีระบบข งการ ึก าค บคมุ แตไ่ มไ่ ด้ ุม่ ตั ย่าง (systematic review
of non-randomized, controlled, clinical trials) รื

ข๒ การ ึก าค บคุมแต่ไม่ ุ่มตั ย่างที่มีคุณภาพดีเยี่ยม (well-designed, non-
randomized, controlled clinical trial) รื

ข๓ ลักฐานจากรายงานการ ึก าตามแผนติดตามเ ตุไป าผล (cohort) รื การ ึก า
เิ คราะ ์ค บคุมกรณีย้ น ลงั (case control analytic studies) ท่ีได้รับการ กแบบ
ิจยั เป็น ยา่ งด ี ซงึ่ มาจาก ถาบัน รื กลุม่ ิจัยมากก ่า นึ่งแ ่ง/กลุม่ รื

ข๔ ลกั ฐานจากพ กุ าลานุกรม (multiple time series) ซง่ึ มี รื ไมม่ ีมาตรการดาำ เนินการ
รื ลักฐานที่ได้จากการ ิจัยทางคลินิกรูปแบบ ่ืน รื ทดล งแบบไม่มีการค บคุม
ซงึ่ มผี ลประจกั ถ์ งึ ประโยชน์ รื โท จากการปฏบิ ัติมาตรการท่ีเด่นชัดมาก เช่น ผลข ง
การนำายาเพ็นนิซลิ นิ มาใชใ้ นรา พ. . ๒๔๘๐ จะได้รับการจดั ย่ใู น ลกั ฐานประเภทน้ี

ประเภท ค ค๑ การ กึ าพรรณนา (descriptive studies) รื
ค๒ การ กึ าค บคมุ ท่มี ีคณุ ภาพพ ใช ้ (fair-designed, controlled clinical trial)

ประเภท ง ง๑ รายงานข งคณะกรรมการผู้เชี่ย ชาญ ประก บกับค ามเ ็นพ้ ง รื ฉันทามติ
(consensus) ข งคณะผูเ้ ช่ยี ชาญบนพื้นฐานประ บการณ์ทางคลินกิ รื

ง๒ รายงาน นุกรมผู้ป่ ยจากการ ึก าในประชากรต่างกลุ่ม และคณะผู้ ึก าต่างคณะ
ย่างน้ ย ๒ ฉบับ

ทม่ี า : รุ จติ นุ ทรธรรม, มเกยี รต ิ โพธิ ตั ย,์ บรรณาธกิ าร. แน ทางการพฒั นาแน ทางเ ชปฏบิ ตั .ิ กรงุ เทพฯ: แพทย ภา;
2559.

D

การใหน้ �้าหนกั ค�าแนะน�า

น้า� นกั ค�าแนะน�า ค�าอธิบาย

น�้า นัก ++ “แนะนา� อยา่ งยงิ่ ” (strongly recommend) คื ค ามมนั่ ใจข งคาำ แนะนาำ ใ ท้ า� ยใู่ นระดบั งู
เพราะมาตรการดังกลา่ มปี ระโยชน์ ยา่ งยง่ิ ต่ ผ้ปู ่ ยและคุ้มค่า (cost effective) (ควรท�า)

น้�า นกั + “แนะนา� ” (recommend) คื ค ามมนั่ ใจข งคาำ แนะนาำ ใ ท้ า� ยใู่ นระดบั ปานกลาง เนื่ งจาก
มาตรการดงั กลา่ าจมปี ระโยชนต์ ่ ผปู้ ่ ยและ าจคมุ้ คา่ ในภา ะจาำ เพาะ (อาจไมท่ า� กไ็ ดข้ น้ึ อยู่
กับ ถานการณแ์ ละความเ มาะ ม: นา่ ท�า)

น้�า นัก +/- “ไม่แนะน�าและไม่คัดค้าน” (neither recommend nor against) คื ค ามม่ันใจยังกำ้ากึ่ง
ในการใ ้คำาแนะนำา เนื่ งจากมาตรการดังกล่า ยังมี ลักฐานไม่เพียงพ ในการ นับ นุน รื
คดั คา้ น ่า าจมี รื าจไม่มปี ระโยชนต์ ่ ผปู้ ่ ย และ าจไม่คุ้มคา่ แตไ่ ม่ก่ ใ เ้ กดิ ันตรายต่
ผู้ป่ ยเพม่ิ ข้ึน ดังนั้นการตดั นิ ใจกระทำาข้ึน ยูก่ ับปัจจยั น่ื ๆ (อาจทา� รืออาจไม่ท�าก็ได้)

นา้� นัก - “ไมแ่ นะนา� ” (not recommend) คื ค ามมน่ั ใจข งคาำ แนะนาำ ไมใ่ ท้ า� ยใู่ นระดบั ปานกลาง
เน่ื งจากมาตรการดังกล่า ไม่มีประโยชน์ต่ ผู้ป่ ยและไม่คุ้มค่า ากไม่จำาเป็น (อาจท�าก็ได้
กรณีมีความจา� เป็น แตโ่ ดยท่วั ไป “ไมน่ ่าทา� ”)

นา้� นัก -- “ไมแ่ นะนา� อยา่ งยง่ิ /คดั คา้ น” (strongly not recommend / against) คื ค ามมนั่ ใจข ง
คำาแนะนำาไม่ใ ้ท�า ยู่ในระดับ ูง เพราะมาตรการดังกล่า าจเกิดโท รื ก่ ใ ้เกิด ันตราย
ต่ ผปู้ ่ ย (ไม่ควรทา� )

ท่ีมา : รุ จติ นุ ทรธรรม, มเกยี รต ิ โพธิ ตั ย,์ บรรณาธกิ าร. แน ทางการพฒั นาแน ทางเ ชปฏบิ ตั .ิ กรงุ เทพฯ: แพทย ภา;
2559.

E

ความหมายของสญั ลักษณ์ในแผนภมู ิ

1. กร บรปู เ่ี ลย่ี ม = ข้ ค ามภายในกร บเปน็ ปัญ า: disease, syndrome

= ข้ ค ามภายในเปน็ การตัด นิ ใจปฏิบัติ:
investigation, observation, treatment
2. กร บรปู เ่ี ล่ยี มข้า ลามตดั




3. กร บรปู ่ีเ ล่ยี มมน = ข้ ค ามภายในเป็นคาำ ธบิ าย/ข้ แนะนำา:
health education



นึ่ง าก ถานพยาบาลใดไม่ ามารถดำาเนินการตามแน ทางฉบับน้ี ใ ้ใช้ดุลยพินิจข งแพทย์ที่มี น้าท่ี
รับผดิ ช บผปู้ ่ ยโดยตรง รื าจพจิ ารณา ง่ ต่ ผปู้ ่ ยไปยงั ถานพยาบาลทม่ี ี กั ยภาพ งู ก า่



Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 1

แ น มิท แนวทางเวชปฏิบตั ิ นการรัก าโรคลมชกั

ผูป้ ่ ยท่ี ง ยั า่ มี าการชกั

การ นิ จิ ฉยั าการชัก
การซกั ประ ัติและตร จร่างกาย (บทที่ 1)

ชัก ไมใ่ ช่ าการชัก

ชักไมต่ ่ เนื่ ง ชกั ต่ เน่ื ง แน ทาง นิ จิ ฉยั แยก าการชักและ
โรคลมชกั จากภา ะ ่นื (บทที่ 4)
แน ทางการ นิ ิจฉยั และรกั า
ภา ะชักต่ เนื่ ง (บทท่ี 8) นิ จิ ฉยั โรคได้ ไมแ่ นใ่ จ

การจดั จำาแนกประเภทข ง าการชกั และโรคลมชกั (บทที่ 2) ใ ก้ ารรกั าตามแน ่งผู้ป่ ยต่ เพ่ื ปรึก า
แน ทาง ืบคน้ ในผปู้ ่ ยที่มี าการชกั และโรคลมชัก (บทท่ี 3) เ ชปฏิบัติเฉพาะโรค แพทย์เฉพาะทาง
แน ทางการดูแลผูป้ ่ ยท่มี ี าการชักครัง้ แรกและชกั ซา้ำ (บทท่ี 5)
แน ทางการบริ ารยากันชัก (บทที่ 6)
การดูแลต่ เนื่ งและการใ ค้ ามรผู้ ู้ป่ ยโรคลมชกั (บทที่ 13)

ชักในผู้ ญงิ ชกั ไมต่ บ น งต่ การรกั า ชักในเด็ก

แน ทางการดูแล ตรที ี่ แน ทางการดูแลผูป้ ่ ยโรคลมชกั แน ทางการดูแลเดก็ ท่มี ภี า ะชกั จากไข้ (บทท่ี 9)
เปน็ โรคลมชัก (บทที่ 12) ชนดิ ดื้ ต่ ยากนั ชกั (บทที่ 7) แน ทางการดูแลเด็กท่มี โี รคลมชกั ร่ มกบั การทาำ งาน
ข ง ม งผดิ ปกติ (บทที่ 10)
แน ทางการดแู ลรกั า าการชกั ในทารกแรกเกดิ (บทท่ี 11)

แนวทางเวชปฏิบตั ิโรคลมชกั ส�าหรับแพทย์ 2

บทท
การวินิ ัย าการชกั การ ักปร วัตแิ ล การตรว รางกาย

ผู้ป่ ย ่ นใ ญ่ท่ี ง ัย ่ามี าการชักมักมาพบแพทย์ในขณะท่ีไม่ได้เกิด าการ ประ ัติจากผู้ป่ ย รื ผู้ท่ีเ ็น
เ ตุการณ์จึงเป็น ิ่งท่ี ำาคัญเบื้ งต้นในการ ินิจฉัย าการชัก ในกรณีท่ีผู้ป่ ยไม่รู้ ติถ้าผู้เ ็นเ ตุการณ์บันทึกภาพจาก
ปุ กรณ ์ เชน่ โทร ัพทม์ ื ถื รื กล้ ง ดิ โี ขณะที่ผู้ป่ ยเกดิ าการจะช่ ยในการรบั รลู้ ัก ณะ าการชกั แก่แพทย์ไดด้ ี
ยงิ่ ขึน้ น กจากน้ปี ระ ัติ ่นื ๆ จะช่ ยในการ นิ ิจฉยั จาำ แนกชนดิ และ าเ ตขุ งโรคลมชักได้

่งิ ที่ควร กั ถามมดี งั นี้
1 รายละเอียดของอาการชกั

1 1 อาการกอ่ นชัก ( reictal sym toms)
อาการนา� ( rodromes) าจเกดิ ขน้ึ เปน็ เ ลานาน ลายนาทถี งึ ลายช่ั โมงก่ นมี าการชกั และมกั เปน็ าการ
ทีไ่ มม่ ีลัก ณะจำาเพาะ เชน่ ค ามรู้ กึ ไม่ค่ ย บาย กระ ับกระ า่ ย ป ด ีร ะ เปน็ ต้น
อาการเตอื น (a ra) เปน็ าการแรกข ง าการชกั ซง่ึ ผปู้ ่ ย ามารถบ กถงึ าการเ ลา่ นี้ ไดล้ กั ณะข ง าการ
เตื นแตกตา่ งกนั ตามตาำ แ นง่ ข ง ม งทก่ี ่ ใ เ้ กดิ าการชกั าการเตื นมกั จะเปน็ ในลกั ณะรปู แบบเดมิ (stereotype)
ผู้ป่ ยบางคนมี าการเตื น ลายแบบแตม่ ักเป็นลกั ณะซาำ้ ๆ เดิม (pattern) ่ นมากระยะเ ลา าการเตื นจะไมน่ าน
เกนิ 10 นาท ี ระยะเ ลาข ง าการเตื นเปน็ งิ่ ำาคญั ซง่ึ จะ ามารถใชเ้ ปน็ แน ทางเพื่ ป้ งกนั การเกดิ บุ ตั เิ ตทุ ี่ าจขน้ึ
ไดใ้ นกรณที ี่ าการเตื นนนั้ าจจะดำาเนนิ ต่ ไปจนเกดิ เปน็ าการชกั ทง้ั ตั เชน่ เ ม่ ล ยทำา ะไรไมร่ ตู้ ั รื เกรง็ กระตกุ
ท่ั ตั (ตารางท่ี 1)

ตารางท าการเต นก นการชกั

อาการเตอื น (a ra) ลกั ณะอาการเตอื น ตา� แ นง่ ที่กอ่ ใ ้เกิดอาการ
(sym tomatogenic one)

somatosensory าการชา รื รู้ ึกคล้ายมี นามท่ิมตำาในบาง ่ นข ง contralateral somatosensory area
รา่ งกาย

is al าการม งเ ็นทีผ่ ิดปกติ เช่น เ น็ แ งไฟกระพริบ contralateral primary visual area

ol actory การได้กลนิ่ ผดิ ปกติ เชน่ กลน่ิ เ ม็นไ ม้ amygdala

g statory การรบั ร ทเี่ ปล่ียนไป เชน่ ร โล ะ ร ขม insula

a dominal มี าการจกุ แนน่ ท้ ง บางครงั้ รู้ กึ เ มื นมผี เี ้ื บนิ ่ น ย่ ู insula, temporal lobe
ในท้ ง

a ditory ไดย้ นิ เ ียงผดิ ปกต ิ เช่น เ ียงกระด่งิ เ ยี งผง้ึ บิน เ ยี งพดู superior temporal gyrus

syc ic ค ามผดิ ปกตทิ าง ารมณ์ เช่น รู้ กึ กลั amygdala, basal temporal lobe

a tonomic ใจ ่นั ิงเ ยี น ขนลกุ insula, basal frontal, anterior
cingulate, left temporal lobe

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 3

1 2 อาการชกั (sei re sym tom รือ sei re semiology)
ิ่งท่ีค รถามในระ ่างที่ผู้ป่ ยชักคื ลัก ณะรายละเ ียดข ง าการชักและ าการ ่ืนๆ ท่ีเกิดร่ มขณะชัก
โดยร บร มรายละเ ียดเพื่ การ ินิจฉัยแยกโรค จำาแนกประเภทข งโรคลมชัก และ างแผนการรัก าต่ ไป
(ตารางท่ี 2)

ตารางท รายล เ ย ง าการชกั แล าการ น ทเกิ รวม

รายละเอียดของอาการชัก ตวั อย่างของรายละเอียด
1 ลา� ดับเ ตุการณ์ เร่ิมตั้งแต่แรกทเี่ ็นเ ตกุ ารณ์จนกระทั่ง ้นิ ุด าการ

2 กจิ กรรมทก่ี า� ลงั กระทา� กอ่ นเกดิ อาการชกั เกดิ าการชกั ขณะทาำ กิจกรรมใด ยู่ เชน่ เกดิ ขณะน่งั รับประทาน า าร

3 ระยะเวลาของอาการชกั โดยใ ้เน้นถามระยะเ ลาท่ีชัดเจนเนื่ งจากโดยมากไม่มีผู้ใดจับเ ลาขณะเกิด
าการ โดย าจถาม ่านับ น่ึงถึงเท่าไร าการจึง ยุดซ่ึงจะทำาใ ้แพทย์ ามารถ
ประมาณได้ า่ นานกีน่ าที

4 ช่วงเวลาไ นของวนั ท่ีเกิดอาการ เชน่ เกิดต นกลาง นั รื เกิดกลางคืนขณะน น ลบั

5 จ�านวนคร้ังและความถีข่ องอาการชกั ค รระบใุ ช้ ดั เจน า่ เกดิ กค่ี รงั้ ต่ นั รื ต่ เดื น และระบคุ รงั้ ลา่ ดุ ทเี่ กดิ าการ
คื ันทเ่ี ท่าไรก่ นมาพบแพทย์

6 ระดบั ความรู้ กึ ตัว ขณะมี าการชักยังรู้ ึกตั ดี ยู่ รื ไม่ ามารถจดจำาเ ตุการณ์ที่เกิดข้ึนได้ไ ม
และ ามารถ ่ื ารกับคนร บข้างได้ รื ไม่

7 การเคลื่อนไ วของร่างกายและการ ขณะเกิด าการการเคล่ื นไ ข ง ีร ะและลำาค เ ียงไปด้านใดด้าน น่ึง
เคลอ่ื นไ ว า�้ ๆ พร้ มทั้งการกล กตาขึ้น รื ม งไปทางเดีย กัน (versive) การกระตุก ้ันๆ
ท้ังตั เป็น ินาที (myoclonic) การกระตุกเป็นจัง ะเป็นชุดๆ (clonic)
าการเกร็งข งแขนและขาข้างเดีย รื งข้างพร้ มๆ กัน (asymmetric/
symmetric tonic) การเกรง็ กระตกุ ทงั้ ตั (tonic-clonic) โดยมี าการเกรง็ แล้
จึงตามด้ ย าการกระตุก ผู้ป่ ยบางราย าจจะมี าการเคลื่ นไ ซำ้าๆ เช่น
กระพริบตาถๆ่ี เค้ีย ปาก รื ยิบจับ ิง่ ข ง รื เลน่ ชายเ ื้ (automotor)

8 ความผดิ ปกตทิ างดา้ นการออกเ ยี งและ ผู้ป่ ยบางคน าจมีค ามผิดปกติข งการใช้ภา า เช่น พูดไม่ชัด พูดไม่ได้ รื
การ ือ่ าร มีเ ยี งร้ งผดิ ปกติ

9 การเปลยี่ นแปลงทางการ ายใจ เช่น ยุด ายใจ ายใจในลัก ณะที่เปล่ียนไป รื มี าการตั เขีย น้ำาลาย
ฟมู ปาก

10 ความผิดปกติของระบบประ าท เชน่ เ ง่ื กมากซดี าเจยี น ายใจผดิ ปกต ิ ั ใจเตน้ ผดิ จงั ะ ปั า ะ และ/
อัตโนมัติ รื ุจจาระราด

11 การบาดเจ็บขณะเกดิ อาการ เช่น กัดลน้ิ ีร ะกระแทกพื้น กระดูก กั

ลกั ณะข ง าการชักโดยทั่ ไป ไดแ้ ก่
- เกิดขึ้นทนั ทที นั ใด (sudden onset, paro ysm)
- เกดิ ขึ้นเปน็ ระยะเ ลา ้นั ๆ ไม่เกนิ 5 นาทีและ ยดุ เ ง มีเพียง ่ นน้ ยที่ าการชกั จะดาำ เนนิ ไปเป็นภา ะชกั
ต่ เนื่ ง (status epilepticus)
- ่ นใ ญ่จะเกดิ ขน้ึ เ ง แตบ่ างครัง้ าจจะมีปจั จัยกระตุ้นใ ้เกิด (precipitating factor)
- ่ นใ ญจ่ ะมีลกั ณะเ มื น รื คลา้ ยกนั ทุกครัง้ (stereotype)

แนวทางเวชปฏิบัตโิ รคลมชัก ส�าหรบั แพทย์ 4

1 3 อาการ ลงั ชัก ( ostictal sym toms)
มายถึง าการที่เกิดข้ึน ลังจาก าการชักจนกระทั่งผู้ป่ ยกลับ ู่ภา ะปกติดังเดิม ซึ่งในกรณีที่ผู้ป่ ย
มด ติภาย ลังจาก าการชักเกร็งกระตุกท้ังตั รื าการชักท่ี าจดูเ มื นรู้ตั แต่ไม่ ามารถต บ น งต่ คำาถาม
ไดเ้ ปน็ ปกตินน้ั ผปู้ ่ ยมกั จะมี าการ ลงั ชกั ดังต่ ไปน ี้ ไดแ้ ก่ ป ด ีร ะ ซึม ลบั บั น รื มี าการทางจิต เช่น แู ่
เ น็ ภาพ ล น ผปู้ ่ ยบางรายไม่ ามารถ ื่ ารได้ ยา่ งปกต ิ เช่น ไม่เข้าใจคำาถาม รื าจไม่ ามารถพูดได้ บางราย
าจมี าการแขนขา ่ นแรงเปน็ ซกี เช่น แขนซ้ายไม่ ามารถขยับได ้ (Todd s paralysis) ค รถามระยะเ ลา าการ ลงั
ชกั ด้ ย ่านานเท่าใดจนกระทง่ั ผปู้ ่ ยกลบั มาเป็นปกติ

2 ปจจยั กระตนุ้ อาการชัก ( reci itating or trigger actors)
ได้แก ่ ไข้ ดน น การด่มื รื ยุดแ ลก ล ์ การไดร้ ับยาบางชนิดหรอื ่ิงเ พติด แ งกระพริบ เ ยี งดัง ค าม
เครียดทางร่างกาย รื จิตใจท่รี ุนแรง การมีร บเดื น การ กกาำ ลงั กาย

3 การเจ็บปวยปจจุบนั ท่อี าจเปน็ าเ ตขุ องอาการชัก
เช่น การติดเชื้ ใน ม ง ุบัติเ ตุข ง ีร ะระยะเฉียบพลัน โรค ล ดเลื ด ม งระยะเฉียบพลัน ค ามผิด
ปกติทางเมตาโบลกิ รื มไี ข้ ูงในเดก็ เปน็ ตน้

4 ประวตั กิ ารเจบ็ ปวยในอดีตโดยเ พาะโรคทางระบบประ าท
เช่น ประ ัติ ุบตั เิ ตขุ ง รี ะการผา่ ตัด ม ง โรค ล ดเลื ด ม ง การติดเชื้ เย่ื ุม้ ม ง ไข้ ม ง กั เ บ
เน้ื ง ก ม ง การฉายรงั ที ี่ ม ง ประ ตั ิชักเม่ื มีไข้ ูงใน ัยเดก็ ถา้ เป็นผู้ป่ ยเด็กค รซกั ประ ัตติ ง้ั แตก่ ารต้ังครรภ์ข ง
มารดา และการคล ดทม่ี ภี ยันตรายต่ ม งตล ดจนการพฒั นาการข งเด็กด้ ย

5 ประวตั โิ รคประจ�าตวั /การใชย้ าประจา� และ ารเ พตดิ
เช่น โรคเบา าน ค ามดันโล ติ ูง โรคไต โรคตับ โรคมะเรง็ โรคภูมติ ้านทานบกพร่ ง เป็นตน้

6 ประวตั ทิ างด้านจติ ใจและ ังคม ( syc osocial istory)
ได้แก่ กจิ ตั รประจำา นั การ ึก า าชพี การขับรถ การรบั ประทาน า าร (เก่ยี ข้ งกับการติดเช้ื พยาธ)ิ
การดม่ื รุ า บคุ ลกิ ภาพ ค ามผดิ ปกตทิ าง ารมณแ์ ละโรคจติ โดยเฉพาะผู้ ญงิ ค รถามแผนการในการ างแผน มร การ
างแผนคร บครั และการมบี ตุ ร ซึ่งมคี าม าำ คัญในการ างแผนการรกั าและการฟนฟู มรรถภาพในผปู้ ่ ยโรคลมชกั

7 ประวัติโรคลมชักและโรคทางพนั ธกุ รรมต่างๆ ในครอบครวั
เช่น tuberous sclerosis, neurofibromatosis และ febrile convulsion เป็นตน้

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 5

การตรวจร่างกาย
1 การตรวจรา่ งกายเดก็ ที่มอี าการชัก
ตร จ ัด ัญญาณชีพโดยเฉพาะการมีไข้ เน้นการตร จร่างกายทั่ ไป ย่างละเ ียดเพ่ื าค ามผิดปกติ รื
โรคท่ี าจเป็น าเ ตุข ง าการชักได้โดยเฉพาะโรคในกลมุ่ neurocutaneous syndromes (ตารางที่ 3)

ตารางท การตรว รางกายเ กทม าการชกั

การตรวจรา่ งกาย ลกั ณะเ พาะทีต่ อ้ งตรวจ
การตรวจ รี ะ ในเดก็ ทารกใ ้ ดั ขนาดข งร บ รี ะ ฟงั cranial bruit ดขู นาด fontanel ตร จด ู sunset eyes
เพื่ ม ง าภา ะ hydrocephalus ตร จค าม มดุลข งรูป ีร ะ ร ยแผลจากการผ่าตัด
ลักฐานข งการมีภยันตรายต่ ีร ะ

การตรวจ ดั ว่ นของรา่ งกาย มมาตร รื ไม ่ เชน่ ากมแี ขนขา้ ง นงึ่ รื รา่ งกายซกี นึ่งเลก็ ก ่า กี ขา้ ง (hemiatrophy)
แ ดง า่ ม งดา้ น นึ่ง าจมคี ามผิดปกตติ งั้ แตใ่ นขณะ ยูใ่ นครรภ์

ลัก ณะปากและช่องปาก ค ามผดิ ปกตขิ งรปู ปาก ภา ะ cleft lip, cleft palate
ในรายที่มีประ ัติชักมาก่ นใ ้ตร จเ งื กดู gum hypertrophy จากการได้รับยากันชัก
บางตั เชน่ phenytoin

การตรวจ ัวใจ เพ่ื ม ง า congenital heart disease

การตรวจ าอาการของ ne ro romatosis: iris hamartoma, axillary freckling, cafe-au-lait spots
กลุ่มโรค ne roc taneo s t erlo s sclerosis: facial sebaceous adenomas, ash leaf spots, shagreen
syndromes patches, subungual fibromas, and hypomelanotic macules
t rge- e er syndrome: port wine stain, glaucoma

2 การตรวจรา่ งกายผูใ้ ญ่ทมี่ ีอาการชกั
การตร จ ัญญาณชีพนั้นเน้นการตร จไข้ ระดับข งค ามดันโล ิต และค ามผิดปกติข งชีพจรในกรณีท ่ี
ผ้ปู ่ ยมี าการชกั ขณะทที่ าำ การตร จใ ้ งั เกต าการ ายใจร่ มด้ ย เนื่ งจาก าการชกั ในผใู้ ญ่ ่ น นง่ึ จะ มั พันธ์กบั
โรคประจาำ ตั ที่ผ้ปู ่ ยมี ยู่ ดังนั้นจงึ จาำ เปน็ ต้ งม ง าลกั ณะข งโรคเดิมพร้ มกับการตร จร่างกายทางระบบประ าท
ร่ ม (ตารางท่ี 4)

ตารางท การตรว รางกาย ห ทม าการชกั

การตรวจร่างกายท่วั ไป ลกั ณะเ พาะที่ตอ้ งตรวจ
การตรวจ รี ะ ร ยแผลจากการผา่ ตดั ลักฐานข งการมีภยนั ตรายต่ ีร ะ
ดูภา ะผมร่ งจากยาเคมีบาำ บัดในผู้ป่ ยทม่ี ปี ระ ัตเิ ป็นโรคมะเร็ง
การตรวจช่องปาก บาดแผลจากการกดั ล้ินในรายทมี่ ปี ระ ตั ิชักมาก่ น ใ ้ตร จเ งื กด ู gum hypertrophy
จากการรับประทานยากนั ชัก เช่น phenytoin
การตรวจ ัวใจ เพ่ื า valvular heart diseases และ cardiac arrhythmia

แนวทางเวชปฏิบตั ิโรคลมชกั ส�าหรับแพทย์ 6

ตารางท ต การตรว รางกาย ห ทม าการชกั

การตรวจรา่ งกายทวั่ ไป ลกั ณะเ พาะทต่ี ้องตรวจ

การตรวจ าอาการของกล่มุ C ronic renal syndrome: pallor, ecchymoses, hematomas, pruritus,
โรคทางอายรุ กรรม และ excoriations, poor skin turgor, dry mucous membranes
ne roc taneo s C ronic li er disease: parotid gland enlargement, spider nevi, palmar
syndrome erythema, white nails, petechiae
: dry hair, oral hairy leukoplakia
D : signs of needle marks
E: alopecia, malar rash, oral ulcer
และ Dysli idemia: eruptive anthoma, anthelasma

ลกั ณะทา่ ทางและความ ลัก ณะท่าทางการเดินและการเคลื่ นไ พิจารณาดู ่ามีร่ งร ยข งโรค ล ดเลื ด ม ง
แขง็ แรงของกลา้ มเนอ้ื รื โรคใน ม ง เช่น าจมี spastic gait ข้างใดข้าง น่ึง มี าการ ่ นแรงข งแขน รื ขา
ข้างใดขา้ ง น่งึ

ตรวจภา าและการ ่อื าร ามารถเข้าใจ (perception) และต บคำาถาม (f luency) ได้ รื ไม่ การเรียกชื่ ่ิงข ง
(naming) การพดู ตาม (repetition) การ า่ น (reading) การเขยี น (writing)

การมองเ น็ ดกู ารกล กตา และการม งเ ็นเพื่ ดู า่ มีค ามผิดปกติข ง visual eye f ield รื ไม่

การตรวจความรู้ กึ เพ่ื ดู า่ มคี ามผิดปกตขิ งการรบั รู้ทีต่ าำ แ นง่ ใดข งรา่ งกาย

การตรวจรีเ ลก ์ เพ่ื เปน็ การยนื ยันร่ งร ยข งโรคใน ม ง

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 7

บรร านกรม

1. Aicardi . Epilepsy and other seizure disorders. In: iseases of the nervous system in childhood. ford: Blac well
Scientific Publications; 1992. p. 991-1000.

2. Annegers F, auser A, Beghi E, icolosi A, urland LT. The ris of unprovo ed seizures after encephalitis and
meningitis. eurology. 1988; 38:1407-1410.

3. irtz , Ashwal S, Berg A, Bettis , Camfield P, Camfield P, et al. Practice parameter: evaluating a first nonfebrile
seizure in children: report of the uality standards subcommittee of the American Academy of eurology, The
Child eurology Society, and The American Epilepsy Society. eurology. 2000; 55:616-623.

4. rumholz A, iebe S, ronseth , Shinnar S, Levisohn P, Ting T, et al. Practice Parameter: evaluating an apparent
unprovo ed first seizure in adults (an evidence-based review): report of the uality Standards Subcommittee
of the American Academy of eurology and the American Epilepsy Society. eurology. 2007; 69:1996-2007.

5. L ders , Acharya , Baumgartner C, Benbadis S, Bleasel A, Burgess , et al. Semiological seizure classification.
Epilepsia. 1998; 39:1006-1013.

6. Medscape.com homepage on the Internet : Seizure Assessment in the Emergency epartment. updated 2015
an 8; cited 2015 an 3 Available from: http://www.medscape.com/

7. izam S., Spencer S. An approach to the evaluation of a patient for seizure and epilepsy. isconsin Med .
2004; 3:49-55.

8. Prego-Lopez M, evins y . Evaluation of a first seizure. Is it epilepsy . Postgrad Med. 2002; 111:34-6, 43-48.

แนวทางเวชปฏบิ ตั ิโรคลมชัก สา� หรบั แพทย์ 8

บทท
การ ั า� แนกปร เ ท าการชักแล โรคลมชัก

อาการชกั (sei re) คื าการท่ีเกดิ จากภา ะทม่ี กี ารเปลี่ยนแปลง ยา่ งเฉียบพลนั ข งการทาำ งานข งเซลล์
ม งโดยมกี ารปลดปล่ ยคล่ืนไฟฟา้ ทผ่ี ดิ ปกต ิ (epileptiform activity) กมาจากเซลล์ ม งจาำ น นมากพร้ มๆ กัน
จาก ม งจดุ ใดจุด นง่ึ รื ท้ัง มด
าการชักเกิดได้จาก ลาย าเ ตุ ผู้ป่ ยที่มี าการชักไม่จำาเป็นต้ งเป็นโรคลมชักเ ม ไป แต่ าจเป็น าการ
ชกั เพยี งครั้งแรกที่เกดิ จากปจั จัยกระตุ้น (provo ed seizure) ผ้ปู ่ ยทีม่ ี าการชกั จากค ามเจ็บป่ ยปจั จบุ นั เช่น ค าม
ผิดปกติทางเมตาโบลิก จากยา รื ไข้ ูงในเด็ก โดยที่ไม่ได้มีพยาธิ ภาพที่ ม งชัดเจนจัดเป็นการชักที่มีปัจจัยชักนำา
(provo ed seizure) จงึ ไมถ่ ื า่ เป็นโรคลมชัก
ในปจั จบุ นั ประเภทข ง าการชกั ถกู จดั จาำ แนก ยา่ งเปน็ ทางการโดย International League Against Epilepsy
(ILAE) ซง่ึ ปรบั ปรงุ จากเดิมป ี ค. . 1981 เปน็ 2010 โดยแบง่ ตาม mode of onset เปน็ generalized, focal และ
not clear (แผนภูมทิ ่ี 2 และตารางท่ี 5)

แ น มิท การแบงปร เ ท ง าการชกั

e ised erminology or rgani ation ei res and E ile sies 2010
Classi cation o ei res

enerali ed sei res ocal sei res n no n
arising within and rapidly engaging originating within networ s insufficient evidence
bilaterally distributed networ s limited to one hemisphere to characterize as
focal, generalized or both

Tonic-Clonic Absence Clonic Tonic Atonic Myoclonic characterized according to - Epileptic Spasms
- Myoclonic-atonic one or more features: - ther
- Myoclonic-tonic aura motor autonomic
Typical Absence with Atypical awareness/responsiveness:
special features altered (dyscognitive)
- Myoclonic or retained
absence
- Eyelid
Myoclonia May evolve to

Bilateral convulsive seizure

ตารางท การ ั า� แนกปร เ ท าการชักเปรยบเทยบร หวาง นป ค แล

ode o onset ค 1981 sei re ty e ค 2010 sei re descri tion

1 generali ed onset tonic clonic tonic clonic ผู้ป่ ยจะ มด ติร่ มกับมี าการเกร็งตามด้ ยกล้ามเน้ื กระตุกเป็น
เปน็ อาการชกั ทเ่ี กิดจาก (ชักเกรง็ กระตกุ ทง้ั ตัว) (in any combination) จงั ะ และ าจมี าการร่ ม เช่น กัดล้นิ ปั า ะราด เป็นตน้ โดยท่ั ไป
ความผดิ ปกตขิ องคลนื่ ไ า การชกั จะมรี ะยะเ ลาร มไมเ่ กนิ 5 นาท ี ลงั ยดุ ชกั ผปู้ ่ ยมกั ม ี postictal
มองอาจเกดิ ขน้ึ จากจดุ ใด phase เชน่ บั น รื ลบั ไป กั ระยะ นงึ่ เม่ื รู้ กึ ตั แล้ าจมี าการ
จุด นง่ึ ใน มองและ ป ด ีร ะ ป ดเมื่ ยกลา้ มเนื้
แพรก่ ระจายอยา่ งรวดเรว็ myoclonic (ชกั ะด้งุ )
ไปยัง มองทงั้ 2 ดา้ น myoclonic เปน็ การชกั ทมี่ กี ลา้ มเน้ื กระตกุ คลา้ ย ะดงุ้ มกั กระตกุ ทแี่ ขน งขา้ ง าจ
- myoclonic จะกระตุกครงั้ เดยี รื เปน็ ช่ ง ั้นๆ ไม่กี่คร้ัง แตไ่ มเ่ ป็นจงั ะ าการ
- myoclonic-atonic ชักแบบ ะด้งุ กระตุกแตล่ ะคร้งั นานเพียงเ ย้ี นิ าที
ร่ มกับ าการชักแบบตั ่ น
- myoclonic-tonic ชกั ะดุ้ง
ร่ มกบั ชกั เกร็ง

a sence (ชกั เ ม่อ) typical absence การชักเป็นลัก ณะเ ม่ ไม่รู้ตั เป็นประมาณ 4-20 ินาที ถ้าชักนาน
ก า่ 10 นิ าที าจม ี automatism เชน่ ตากระพริบ เลยี ริม ปี ากร่ ม
ด้ ย ลังชักผปู้ ่ ยจะรู้ตั ทนั ท ี ไม่มี postictal phase แตจ่ ำาเ ตกุ ารณ์
ระ า่ งชกั ไมไ่ ด ้ ในบางคน าจชกั ได้บ่ ยมากถึง นั ละก า่ 100 ครง้ั พบ
ในเด็กท่มี พี ัฒนาการปกติ
it ario s accom anying with special features การชกั เปน็ ลกั ณะเ ม่ ไมร่ ตู้ ั แตม่ ลี กั ณะพเิ ร่ มด้ ย แบง่ กเปน็
mani estations - eyelid myoclonia - eyelid myoclonia มีลัก ณะเปลื กตากระตกุ ร่ มด้ ย
aty ical a sence - myoclonic absence - myoclonic absence มลี ัก ณะ าการชกั แบบ ะดงุ้ ร่ มด้ ย Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 9
atypical absence การชกั เปน็ ลกั ณะเ ม่ ไมร่ ตู้ ั แตร่ ะยะเ ลาทม่ี ี าการนานก า่ typical
absence าการชักชนดิ นี้มกั เกิดร่ มกบั าการชกั ชนิด ่นื พบในเด็กที่
มพี ัฒนาการชา้

clonic (ชกั กระตกุ ) clonic ผู้ป่ ย มด ติร่ มกับมีการชักที่มีกล้ามเนื้ ทั้งตั กระตุกเป็นจัง ะโดย
ไม่มีเกรง็

tonic ชกั เกร็ง tonic ผปู้ ่ ย มด ตริ ่ มกบั มกี ารชกั ทม่ี กี ลา้ มเน้ื เกรง็ ทงั้ ตั โดยไมม่ กี ารกระตกุ

atonic (astatic) ชักตวั อ่อน atonic เป็นการชักท่ีมีกล้ามเนื้ ่ นเปลี้ยทั้งตั ทันที ทำาใ ้ผู้ป่ ยล้มลงแล้
ามารถลุกขึน้ ไดท้ นั ท ี าการชักที่มีระยะ ้นั มาก ่ นใ ญม่ ักจะพบใน
ผ้ปู ่ ยทมี่ พี ฒั นาการชา้

ตารางท ต การ ั �าแนกปร เ ท าการชักเปรยบเทยบร หวาง ค แล แนวทางเวชปฏบิ ัตโิ รคลมชกั สา� หรับแพทย์ 10

ode o onset ค 1981 sei re ty e ค 2010 sei re descri tion

2 ocal onset sim le artial focal seizure without เปน็ าการชักท่ี ามารถ ังเกตเ ็น รื ตร จ ดั ได้ขณะชกั และผู้
เป็น าการชกั ทีม่ คี ามผดิ impairment of consciousness or ป่ ยยงั รู้ ติ ยู ่ ขณะมี าการดังกล่า เช่น การชกั ที่เกดิ จาก ม ง ่ น
ปกตขิ งคลนื่ ไฟฟา้ ม ง awareness: motor corte าจมี าการกระตกุ และ/ รื เกรง็ ข ง ่ นข ง
ทีเ่ กิดขึน้ จะเร่มิ จากจุดใด รา่ งกายด้านตรงข้าม การชกั ท่เี กิดจาก ม ง ่ น insular corte
จุด นง่ึ ข ง ม งด้านใด - with motor signs - with observable motor or าจมี าการผิดปกตขิ งการเต้น ั ใจ ซ่ึงตร จพบโดยการ ดั คลน่ื ั ใจ
ดา้ น นึ่งเทา่ นน้ั ลัก ณะ - with autonomic symptoms autonomic components ขณะชกั เป็นตน้
าการชกั จะขึ้น ยู่กับ
บริเ ณข ง ม งทม่ี กี าร - with sensory symptoms - involving sub ective sensory aura จดั เปน็ ่ น นึ่งข ง focal seizure ซ่ึงจะเปน็ เพยี งค ามรู้ กึ
เปลีย่ นแปลงข งคลน่ื - with psychic symptoms or psychic phenomena only ทั่ ไป รื ค ามรู้ ึกทางจิตเ ช (involving sub ective sensory
ไฟฟ้า ม ง าการชกั เฉพาะ (no impaired corresponding to the concept or psychic phenomena only) เชน่ การชักที่เกดิ จาก ม ง
ที่นี้ตาม classification ใ ม ่ consciousness) of an aura ่ น occipital ผปู้ ่ ย าจเ น็ แ ง ูบ าบ การชักทีเ่ กิดในตำาแ นง่
ใ บ้ รรยายถึง aura, motor, temporal ผู้ป่ ย าจมคี ามรู้ กึ แปลกๆ เป็นต้น
autonomic และ
com le artial focal sezure with impairment altered (dyscognitive) awareness/responsiveness
awareness/responsiveness (ชักเ พาะที่แบบขาด ติ) of consciousness or awareness ผ้ปู ่ ย าจมี าการเ ม่ ล ย บางคร้งั าจดเู มื นรู้ตั แตไ่ ม่ ามารถ
ในรูปแบบเชิงบรรยาย ใน - consciousness impaired at dyscognitive is a term that has ต บ น งต่ คำาถามไดเ้ ป็นปกต ิ รื าจจะแ ดงพฤตกิ รรมผดิ ปกติ
่ นข ง awareness/ onset been proposed for this concept ซึง่ เรียก า่ automatism เชน่ ทาำ ปากขมบุ ขมิบ ทำาทา่ ทางแปลกๆ
responsiveness น้นั
- simple partial onset เคี้ย ปากเลียรมิ ปี าก ดีดนิ้ พูดซ้าำ ๆ เดนิ งิ่ รื ดึงถ ดเ ้ื ผ้า
ใ บ้ รรยายเป็น altered followed by impairment of าการชกั เ ลา่ นม้ี ักจะนานเปน็ นาท ี ่ นใ ญไ่ ม่เกนิ 2-3 นาที แต่บาง
(dyscognitive) รื consciousness ราย าจนานก า่ น ้ี ลังจากน้ันจะเข้า ู่ postictal phase โดยมักจะ
retained ากภาย ลัง เซ่ื งซึม ับ น ป ด ีร ะ รื น น ลบั ซง่ึ าจจะเป็น ยนู่ าน ลาย
focal seizures มกี าร นาทีถึง ลายชั่ โมง เม่ื รู้ กึ ตั ดแี ล้ มกั จะจำาเ ตุการณ์ที่เกิดขนึ้ ไม่ได้
เปลยี่ นแปลงไปในรูปแบบ
ที่ ม งทงั้ 2 ข้างทาำ งาน
ผิดปกตจิ ะเรยี ก ่า evolve
to bilateral convulsive
seizure

ตารางท ต การ ั า� แนกปร เ ท าการชักเปรยบเทยบร หวาง ค แล

ode o onset ค 1981 sei re ty e ค 2010 sei re descri tion

partial evolving to focal seizure evolving to ลกั ณะ าการเร่มิ จาก าการชักเฉพาะทแ่ี ละดาำ เนินต่ ไปเป็นการชกั
secondarily generalized bilateral, convulsive seizure เกร็งทงั้ ตั รื กระตุกทง้ั ตั รื เกร็งกระตกุ ท้งั ตั
seizure (tonic, clonic, or (involving tonic, clonic, or tonic
tonic-clonic) and clonic components)
- Simple evolving to
generalized tonic-clonic
- Comple evolving to
generalized tonic-clonic
(including those with simple
partial onset)

3 not clear onset anything that does not epileptic spasms (ชักผ า) ในท่ีน้ีร มถงึ infantile spasm ซงึ่ ใน าการ spasm บางครั้ง าจเกดิ
เน่ื งจากข้ มลู ยงั ไมเ่ พยี ง fit in above e.g.rhythmic ลงั จาก ายุ ยั ทารก รื าจเกิดต่ เน่ื งจาก infantile spasm ได้
พ ทจี่ ะบ ก า่ เป็น focal eye movements, chewing,
รื generalized seizure swimming movements
โดย าการชักทจ่ี ดั ยูใ่ นกล่มุ นี้
ไดแ้ ก่ Epileptic spasms
ซงึ่ ใน ILAE 1981 ยังไม่ได้ Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 11
กล่า ถึง

าำ รบั าการชกั เฉพาะท ี่ (focal seizure) ง่ิ ที่ าำ คญั คื การ นิ จิ ฉยั แยกภา ะข งการรู้ ตแิ ละการไมร่ ู้ ติ กจากกนั การแยกตาำ แ นง่ ชกั ข ง ม ง (localization)
การ ินิจฉัยลัก ณะ าการชกั เพ่ื าตำาแ นง่ จุดกาำ เนดิ ข งชักจะใช้ในกรณีพิเ เชน่ การผ่าตดั โรคลมชกั รื การ ิจัยตา่ งๆ เปน็ ต้น
ตั ย่างข ง าการชกั ทบ่ี ่งบ กถงึ ตาำ แ น่งชกั ข ง ม ง (ตารางท่ี 6)

ตารางท าการชักทบงบ ก งตา� แหนงชกั งสม ง แนวทางเวชปฏบิ ัตโิ รคลมชกั สา� หรับแพทย์ 12

rontal lo e าการชกั เป็นได้ทงั้ แบบรู้ ตแิ บบ simple partial seizure รื ขาด ต ิ แบบ dyscognitive partial seizure ซึ่ง าจลกุ ลามกลายเปน็ การชัก
ทัง้ ตั (secondarily generalized seizure) โดยท่รี ะยะเ ลาข งการชกั แบบ dyscognitive ใน frontal lobe seizure จะค่ นขา้ ง น้ั ระ า่ ง
em oral lo e การชกั ผูป้ ่ ย าจมี าการขยบั ตั ไปมา (hyper inetic movement) การเปลง่ เ ียง (vocalization) าการชกั ชนดิ ที่ รี ะ ันไปดา้ นใดด้าน นงึ่
(versive seizure) รื มีพฤตกิ รรมผดิ ปกติโดยไม่รู้ ึกตั (automatism) เช่น ทำาทา่ ถบี จกั รยาน (bipedal) ทำาทา่ ยก ะโพกขนึ้ ลง
arietal lo e (pelvic thrust) รื มกี ารจบั ต้ ง ัย ะเพ (se ual automatism) ผู้ป่ ย าจล้มไดบ้ ่ ยถ้ามี าการชกั ชนดิ เกร็ง รื าการชักทก่ี ล้ามเน้ื ่ น
cci ital lo e เปล้ยี ทันที าการชกั เกดิ ไดบ้ ่ ยขณะ ลบั ผ้ปู ่ ย าจม ี postictal aphasia รื Todd s paralysis ภาย ลังจากการชกั ในบางรายการตร จคลื่น
ไฟฟ้า ม งขณะมี าการชัก าจไมพ่ บค ามผิดปกตชิ ัดเจน รื ถกู บดบงั ด้ ย artifact จากการเคลื่ นไ
าการชักเป็นไดท้ ัง้ แบบรู้ ติแบบ simple partial seizure รื ขาด ติแบบ dyscognitive partial seizure ซ่งึ าจลกุ ลามกลายเปน็ การชักทง้ั
ตั (secondarily generalized seizure) าการเตื นทพี่ บบ่ ย ไดแ้ ก่ าการจกุ แนน่ ลิ้นปี (epigastric sensation) าการทางระบบประ าท
ตั โนมตั ิ (autonomic features) าการทางจติ ประ าท (psychic symptoms) เช่น ค ามรู้ กึ กลั ค ามรู้ ึกคุ้นเคยกบั เ ตกุ ารณ์ รื
ถานท่ที ่ีไม่เคยพบมาก่ น (d vu) ค ามรู้ กึ ไม่คุ้นเคยกบั เ ตุการณ์ รื ถานท่ีทเี่ คยประ บมา ( amais vu) เป็นตน้ การไดก้ ล่ิน รื ร
ผดิ ปกต ิ (olfactory/gustatory symptoms) รื เ ็นภาพ ล น (visual phenomenon) าการชักทีพ่ บบ่ ยใน temporal lobe epilepsy
ได้แก ่ าการตาค้าง เ ม่ ล ย ร่ มกับ automatism เชน่ าการเค้ีย ปาก (oroalimentary) การขยับมื ท้งั งขา้ งไปมาโดยไมม่ จี ุดมุ่ง มาย
(bimanual) ท่าทางแปลกๆ (gestural) ลังการชักผปู้ ่ ยมกั จะมี าการ บั น
าการชกั เรม่ิ ด้ ย าการเตื น เชน่ าการชาท่ี ่ นใด ่ น นึง่ ข งรา่ งกาย แล้ ตามมาด้ ย าการชกั แบบ dyscognitive partial seizure รื
secondarily generalized seizure
าการชกั เรม่ิ ด้ ย าการเตื น เช่น visual hallucination ซงึ่ าจเป็นแบบ positive phenomenon (เชน่ การเ น็ แ ง ีตา่ งๆ) รื negative
phenomenon (เชน่ การม งไมเ่ น็ ภาพ) ก็ได ้ รื visual illusion (เ น็ ภาพบดิ เบื นไปจากค ามจริง) ลังจากนน้ั มักตามด้ ย าการชักแบบ
dyscognitive partial seizure รื secondarily generalized seizure

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 13

โรคลมชัก (e ile sy) คื ผู้ป่ ยท่ีมี าการชักท่ีเข้าได้กับมี าการชัก (seizure) รื มี re e seizure
มากก า่ 2 ครงั้ โดยเกดิ ขนึ้ า่ งกนั มากก า่ 24 ชั่ โมง าการชกั เกดิ ขน้ึ โดยทไ่ี มม่ ปี จั จยั กระตนุ้ ชดั เจน (unprovo ed factor)
ได้รับการ นิ ิจฉยั เป็นผ้ปู ่ ยกลุ่ม epilepsy syndrome
ในกรณีผปู้ ่ ยมี าการชักครั้งแรกร่ มกบั มคี ลื่นไฟฟา้ ม งผดิ ปกตทิ ีพ่ บ epileptiform discharge รื มีร ย
โรคใน ม ง าจจะมีโ กา ชักซาำ้ ได้ ูงแตจ่ ะยังไมน่ ับ า่ เป็นโรคลมชกั

ประเภทของโรคลมชกั
ในประเท ไทยมกี ารจดั แบง่ ประเภทข งโรคลมชกั โดย า้ ง งิ ตาม International League Against Epilepsy
(ILAE) ซง่ึ มกี ารปรบั ปรงุ เปลย่ี นแปลงมาตามลาำ ดบั ใน ดตี classification ข งโรคลมชกั ทเ่ี ปน็ ทรี่ จู้ กั และใชก้ นั ยา่ งก า้ ง
ข างคื classification ข งป ี ค. .1989 ลงั จากปดี งั กลา่ มกี ารปรบั ปรงุ ยบู่ า้ งเชน่ ในป ี ค. . 2001 ลา่ ดุ คณะทำางาน
ข ง ILAE มีการปรับปรงุ classification และเรมิ่ เผยแพร่ใ มใ่ นปี ค. . 2010 evised terminology and concepts
for organization of seizures and epilepsies โดยยงั มเี น้ื าบาง ยา่ ง ามารถ า้ ง งิ จาก ดตี และมกี ารปรบั เปลย่ี น
ในแง่ข งคำานิยาม (terminology) และ การจัดแบง่ าเ ตุข งโรคลมชกั (etiologies) บาง ยา่ ง ร มทัง้ จดั ม ด มู่
epileptic syndromes ใ ้เข้าใจไดง้ า่ ยขึน้ โดยเลื กแบง่ ตามกล่มุ ายุ
เพื่ ใ ้เกิดค ามเข้าใจในการแบ่งประเภทข งโรคลมชัก จึงข ใ ้รายละเ ียด Classification ข งทั้งป ี
ค. . 1989 และป ี ค. . 2010 ตามลาำ ดบั
nternational eag e Against E ile sy classi cation o e ile sies and e ile tic syndromes
ป ค 1989 เปน็ การจาำ แนกโรคลมชกั ตามลกั ณะข ง าการชกั และค ามผดิ ปกตขิ งคลน่ื ไฟฟา้ ม งเปน็ ลกั ร่ มกบั
ลกั ณะทางคลินกิ น่ื ๆ เช่น ายทุ ี่เร่มิ เกดิ การชัก ตปิ ญั ญาข งผ้ปู ่ ย การตร จรา่ งกายทางระบบประ าท และ าเ ตุ
ข งโรคลมชัก ามารถจาำ แนกเป็น 4 ประเภท (ตารางที่ 7)
น กจากนน้ั การจาำ แนกกลมุ่ โรคลมชกั ข งป ี ค. .1989 ยงั แบง่ ใ ้ งิ ตาม าเ ตขุ งโรคลมชกั นน้ั ๆ โดย ามารถ
แบง่ าเ ตุข งโรคลมชักไดเ้ ป็น 3 ประเภท ดังนี้
1 dio at ic ca se มายถงึ กลมุ่ โรคลมชกั ทผ่ี ปู้ ่ ยไมไ่ ดม้ พี ยาธิ ภาพใน ม ง และนา่ จะมี าเ ตมุ าจาก
ปัจจยั ทางพันธกุ รรม
2 ym tomatic ca se มายถึง กลุ่มโรคลมชักที่ผู้ป่ ยมีพยาธิ ภาพใน ม งซึ่งทำาใ ้เกิด าการชักใน
ผปู้ ่ ยรายนนั้ เช่น เนื้ ง กใน ม ง
3 Cry togenic ca se มายถงึ กลมุ่ โรคลมชกั ทนี่ า่ จะมพี ยาธิ ภาพใน ม ง แตก่ ารตร จเพมิ่ เตมิ ทาง ้ ง
ปฏบิ ตั กิ ารด้ ย ิทยาการในปัจจบุ นั ยงั ไม่ ามารถตร จพบพยาธิ ภาพได้

แนวทางเวชปฏิบตั โิ รคลมชัก สา� หรบั แพทย์ 14

ตารางท
(Commission on Classification and Terminology of the ILAE, 1989)

1 ocali ation-related ( ocal local artial) e ile sies and syndromes
1.1 Idiopathic (with age-related onset)
Benign childhood epilepsy with centrotemporal spi es
Childhood epilepsy with occipital paro ysms
Primary reading epilepsy
1.2 Symptomatic
Chronic progressive epilepsia partialis continua of childhood ( o ewni ow s syndrome)
Syndromes characterized by seizure with specific modes of precipitation (i.e. re e epilepsy)
Temporal lobe epilepsy (amygdalohippocampal, lateral)
Frontal lobe epilepsies (supplementary motor, cingulate, anterior frontopolar, orbitofrontal,
dorsolateral, opercular, motor corte )
Parietal lobe epilepsies
ccipital lobe epilepsies
1.3 Cryptogenic
2 enerali ed e ile sies and syndromes
2.1 Idiopathic (with age-related onset)
Benign neonatal familial convulsions
Benign neonatal convulsions
Benign myoclonic epilepsy in infancy
Childhood absence epilepsy
uvenile absence epilepsy (py nolepsy)
uvenile myoclonic epilepsy (impulsive petit mal)
Epilepsy with grand mal seizures (generalized tonic-clonic seizures) on awa ening
ther generalized idiopathic epilepsies not defined above
Epilepsies with seizures precipitated by specific modes of activation
2.2 Cryptogenic or symptomatic
est syndrome (infantile spasms, Blitz- ic -Salaam rampfe)
Lenno - astaut syndrome
Epilepsy with myoclonic-astatic seizures
Epilepsy with myoclonic absences
2.3 Symptomatic
2.3.1 onspecific cause
Early myoclonic encephalopathy
Early infantile epileptic encephalopathy with suppression-burst
ther symptomatic generalized epilepsies not defined above
2.3.2 Specific syndromes
Epileptic seizures complicating disease states
3 E ile sies and syndromes ndetermined et er ocal or generali ed
3.1 ith both generalized and focal seizures
eonatal seizures
Severe myoclonic epilepsy in infancy
Epilepsy with continuous spi e-wave activity during slow-wave sleep
Ac uired epileptic aphasia (Landau- leffner syndrome)
ther undetermined epilepsies not defined above
3.2 ithout une uivocal generalized or focal features
4 ecial syndromes
4.1 Situation-related seizures
Febrile convulsions
Isolated seizures or isolated status epilepticus
Seizures occurring only with acute metabolic or to ic event

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 15

Classi cation and erminology ป ค 2010 (แผนภูมทิ ี่ 1 และ 2)
ใน classification ข งปี ค. . 2010 นี้จะมีการปรับปรุงในแง่ข งคำานิยามข ง าเ ตุข งโรคลมชัก
โดยเปลยี่ นแปลงเป็น
1. enetic cause ใช้แทนนิยามเดิมที่เรียก Idiopathic cause
2. Structural/metabolic cause ใช้แทนนยิ ามเดมิ ที่เรยี ก Symptomatic cause
3. n nown cause ใช้แทนนิยามเดิมท่ีเรียก Cryptogenic cause

น กจากน ี้ Classif ication ใ มย่ งั แบง่ โรคลมชกั ตาม าการแ ดงไดเ้ ปน็ 3 กลมุ่ ใ ญ ่ (แผนภมู ทิ ่ี 2 และตารางที่ 5)

Epilepsy Classif ication ใ มใ่ นป ี ค. . 2010 ไดจ้ ดั ม ด มขู่ งโรคลมชกั ตาม electroclinical syndrome
ใ ้ชัดเจนมากข้ึนโดยแบ่งตามกลุ่ม ายุ แยกโรคลมชักท่ีมีลัก ณะพิเ ที่ค รรัก าด้ ยการผ่าตัด (distinctive
constellation/surgical syndrome) และกลุ่มที่ไม่ ามารถจัดตาม 2 กลุ่มแรกได้ (non-syndromic epilepsies)
(แผนภมู ทิ ี่ 3)

ตั ยา่ งลัก ณะทางคลนิ ิกข งโรคลมชักทเ่ี ปน็ electroclinical และ surgical syndromes (ตารางที่ 8)

แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชกั สา� หรบั แพทย์ 16

แ น มิท การ ั แบงปร เ ท งโรคลมชักตาม

e ised erminology or rgani ation o ei res and E ile sies 2010

Electroclinical yndromes and t er E ile sies ro ed y eci icity o Diagnosis
Electroclinical

ne E ample of how syndromes can be organized:
Arranged by typical age at onset

eonatal eriod n ancy C ild ood Adoloscence-Ad lt aria le age at onset
- Benign neonatal - Febrile seizures, Febrile - Fel ile seizures, - uvenile absence - Familial focal epilepsy
seizures seizures plus (FS ) Febrile seizures plus (FS ) epilepsy ( AE) with ariable foci
- Benign familial - Benign infantile epilepsy - Early onset childhood occipital - uvenile myoclonic (childhood to adult)
neonatal epilepsy - Benign familial infantile epilepsy epilepsy ( ME) - Progressive myoclonic
(BF E) epilepsy (BFIE) (Panayiotopoulos syndrome) - Epilepsy with epilepsies (PME)
- htahara - est syndrome - Epilepsy with myoclonic generalized - e e epilepsies
syndrome - ravet syndrome (previously astatic) seizures Tonic-clonic seizures
- Early myoclonic - Myoclonic - Childhood absence epilepsy (CAE) alone
encephalopathy in - Benign epilepsy with - Autosomal dominant
Infancy (MEI) centrotemporal splices (BECTS) epilepsy with auditary
- Myoclonic - Autosomal dominant nocturnal features (A EAF)
encephalopathy in frontal lobe epilepsy (A FLE) - ther familial temporal
nonprogressive disorders - Late onset childhood occipital
- Epilepsy of infancy epilepsy ( astaut type)
with migrating focal - Epilepsy with myoclonic absences
seizures - Lenno - astaut syndrome (L S)
- Epileptic encephalopathy with
continupus

Distincti e constellations/ rgical syndromes onsyndromic e ile sies
Distincti e constellations/ rgical syndromes
- Mesial temporal lobe epilepsy with E ile sies attri ted to and organi ed y E ile sies o
hippocampal sclerosis (MTIE with S) str ct ral-meta olic ca ses n no n ca se
- asmussen syndromes - Malfomations of cortical development
- elastic seizures with hypothalamic (hemimegalencephaly, heterotopaias, etc.)
hamartoma - eurocutaneous syndromes
- emiconvalsion–herniplegia- epilepsy (tuberous sclerosis
comple , Sturge- eber, etc.)
- Tumor infection, trauma, angioma,
antenatal and perinatal insults, stro e, ect

ตารางท ตัว ยาง ง ทสา� คั

Details Age onset (range) Clinical EEG rogression AED/treatment

Benign olandic E ile sy 3-15 ปี - กระตุก รื ชาใบ น้า - interictal EE ; - าการชักเกิดไม่บ่ ย - พจิ ารณาใ ้ยาถา้ มีชกั
(B E/BEC ) ครึ่งซีก และลามเป็นชัก unilateral or bilateral - าจเกิดเพียง 1-2 ครั้ง เกดิ ข้ึนบ่ ย
ท้งั ตั centro-temporal ในชี ิต
- มีเ ยี ง าำ ลักในลำาค spi e/wave discharges - ายได้เ งเม่ื เข้า ยั รุน่
- มักเกิดขณะน น ลับ
มากก า่ ขณะตน่ื

C ild ood a sence 4-10 ปี - เ ม่ ล ย ยดุ ทำา - ictal EE ; 3 z spi e/ - ต บ น งดีต่ ยากนั ชกั - ใ ้การรัก าด้ ยยา
e ile sy (CAE) กิจกรรม wave discharges - ยุดยา ำาเร็จเมื่ รัก า กนั ชกั
- ตากระพริบ น้ั ๆ
yndrome - ระยะเ ลาชัก 4-20 ครบ
electroclinical syndrome ินาที
- ากชกั นานมี
automatism ได้

enile a sence e ile sy 7-16 ป ี - คล้าย CAE - ictal EE ; 3.5-4.0 z - ่ นใ ญ่ต บ น งต่ - ใ ้การรัก าด้ ยยา
( AE) (pea 10-12 ปี) - าจมีชกั แบบ TC spi e/wave discharges ยากนั ชกั กนั ชัก
ร่ มด้ ย
Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 17
enile myoclonic 12-30 ปี - าการชักมี ลายรูป - ictal EE ; generalized - ต บ น งต่ ยากันชัก - ใ ้การรัก าด้ ยยา
e ile sy ( E) แบบในช่ ง ายุต่างๆ กนั 3.5-4.5 z polyspi e ได้ดี กันชกั
รื พร้ มๆกนั ได้แก่ and spi e/wave - มักจะใ ้ยากันชักตล ด
myoclonic, absence discharges ชี ิต รื ใ ้เป็นเ ลาท่ี
และ TC ยา นานมากก ่าปกติ

enno - asta t 3-10 ป ี - มี าการชัก ลาย - interictal EE ; slow - พฒั นาการชา้ และถดถ ย - มักจะต้ งใช้ยากันชัก
syndrome ( ) มกั เกดิ ก่ น ายุ 8 ปี รปู แบบเชน่ a ial tonic, 1-2.5 z slow spi e/ - คุมชักไดย้ าก มากก ่า 1 ตั
atonic, atypical wave discharges
absence

ตารางท ตวั ยาง ง ทสา� คั แนวทางเวชปฏบิ ัตโิ รคลมชกั สา� หรับแพทย์ 18

Details Age onset (range) Clinical EEG rogression AED/treatment

Ac ired E ile tic - 2-8 ปี - พัฒนาการทางภา า - interictal EE ; - ต บ น งต่ การรัก า - ใ ก้ ารรกั าด้ ยยากนั
A asia ( ) (pea 5-7 ป)ี เริม่ ถดถ ย พูดน้ ยลง spi e wave at ไดบ้ า้ ง ชักและ steroid
รื ไม่พูด โดยที่การ centrotemporal area
electroclinical syndrome ได้ยินปกติ
- าการชกั เกดิ ขน้ึ ไมบ่ ่ ย
ไม่ชัดเจน

est syndrome - 4 เดื น –1 ปี - มี าการชกั เปน็ ชดุ ๆ - interictal EE ; - พฒั นาการช้า และ - ใ ก้ ารรกั าด้ ยยากนั
ลัก ณะผ าแขนแก ่ง modified ถดถ ย ชกั และ าจต้ งใ ย้ ากนั
ั ผงก hypsarrhythmia - การต บ น งต่ การ ชักมากก ่า 1 ตั
(infantile spasms) - ictal EE ; รัก าขึ้น ย่กู บั าเ ตุ
- เกดิ ซา้ำ ๆ มกั เปน็ ต น พบได้ ลายแบบ - ในบางรายเม่ื โตข้นึ าจ
ใกล้ ลับ รื ตน่ื ใ มๆ่ มี าการชกั แบบ ื่นๆ
syndrome และเปล่ยี นเป็น L S ได้

asm ssen syndrome - ่ นใ ญเ่ กดิ ขึ้น - ่ นใ ญเ่ ปน็ - epileptiform - เกิดขึน้ ที่ ม งข้างใด - ไมต่ บ น งต่ ยากัน
ในเด็ก ายุน้ ยก า่ focal seizure discharges ตาม pattern ขา้ ง นง่ึ เชื่ า่ เปน็ ชักเท่าท่ีค ร ดังน้ันจึง
10 ป ี (pea 6-7 ป)ี ท่ีมีค ามถ่ีเย ะ ข ง seizure chronic in ammatory มีข้ บ่งช้ีข งการ ่งต่
- ามารถเกดิ TC และ process เพ่ื ผ่าตดั
status epilepticusได ้ - าจเกิด paralysis
s rgical syndrome ข งร่างกายซกี ท่ีมปี ญั า
- loss motor s ill
และ speech

elastic sei re it - มักเกิดขึน้ ในเด็กเลก็ - มี าการ ั เราะ รื - normal EE in early - พบร่ มกบั cognitive - ่ นใ ญจ่ ะต บ น ง
y ot alamic amartoma - าย ุ 4-10 ปี แ ยะยม้ิ ทไี่ มท่ ราบ าเ ตุ onset รื multifocal impairment และ ไม่ดตี ่ ยากันชักและ
- าจมี าการชักแบบ epileptiform precocious puberty ได้ ค รจะ ง่ ต่ เพื่
นื่ ๆ เช่น discharges รื พจิ ารณาการผา่ ตดั
partial seizure, TC generalized polyspi e
and wave comple es

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 19

บรร านกรม

1. Bendadis S . Epileptic seizures and syndrome. eurol Clin. 2001; 19:251-270.
2. Berg AT, Ber ovic SF, Brodie M , Buchhalter , Cross , van Emde Boas , et al. evised terminology and concepts

for organization of seizures and epilepsies: eport of the ILAE Commission on Classification and Terminology,
2005-2009. Epilepsia. 2010; 51:676-685.
3. Berg AT, Millichap . The 2010 revised classif ication of seizures and epilepsies. Continuum (Minneap Minn)
2013; 19:571-597.
4. Commission on Classification and Termionology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised
clinical and eletro-encephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia. 1981; 22:489-501.
5. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for
classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia. 1985; 26:268-278.
6. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised
classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia. 1989; 30:389-399.
7. Commission on Pediatric Epilepsy of the International League Against Epilepsy. or shop on infantile spasms.
Epilepsia. 1992; 33:195.
8. Fisher S, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross , Elger CE, et al. A practical clinical def inition of
epilepsy. Epilepsia. 2014; 55:475-482.
9. Tellez- enteno F, Serrano-Almeida C, Moien-Afshari F. elastic seizures associated with hypothalamic
hamartomas. An update in the clinical presentation, diagnosis and treatment. europsychiatr is Treat. 2008;

4:1021-1031.

แนวทางเวชปฏิบตั ิโรคลมชกั ส�าหรับแพทย์ 20

บทท
แนวทางเวชป บิ ัตกิ ารสบคน น ปวยทม าการชกั แล โรคลมชัก

การ ินิจฉัย การจำาแนกประเภท และการ า าเ ตุข ง าการชักและโรคลมชัก ่ นใ ญ่ า ัยประ ัติ
และการตร จร่างกายเป็น ำาคัญ แต่บางคร้ัง าจไม่เพียงพ จึงมีค ามจำาเป็นต้ ง า ัยการ ืบค้นด้ ย ิธีท่ีเ มาะ ม
่ นการแปลผลการ ืบค้นต้ งพจิ ารณาร่ มกบั าการทางคลนิ กิ ด้ ยเ ม
ค ามเร่งด่ นในการ ืบค้นขึ้น ยู่กับ าการทางคลินิกข งผู้ป่ ยเป็น ลัก ผู้ป่ ยที่ชักคร้ังแรกค รได้รับการ ่ง
ตร จเพื่ า าเ ตุ เนื่ งจากการชักคร้ังแรก าจเป็น าการข งโรคชนิดเฉียบพลัน (acute symptomatic seizure)
ซงึ่ จาำ เปน็ ต้ งใ ก้ ารรกั า าเ ตุ ยา่ งเรง่ ด่ น ในกรณที ปี่ ระ ตั ไิ มช่ ดั เจน า่ เคยเปน็ โรคลมชกั มาก่ น รื ไมใ่ ถ้ ื เ มื น
เปน็ ชกั ครง้ั แรก

วัตถุประ งคใ์ นการ ืบค้นเพอ่ื
1. ช่ ยการ นิ จิ ฉยั าการชักและโรคลมชัก
2. ช่ ยจาำ แนกชนดิ ข ง าการชกั และชนดิ ข งโรคลมชัก (seizure type and epileptic syndrome) ร ม
ถึงการบ กจดุ กำาเนดิ ข งการชัก (seizure focus)
3. ืบคน้ า าเ ตขุ ง าการชัก
4. ติดตามการดาำ เนนิ โรคและผลการรัก า

การ ืบค้นจ�าแนกเปน็ 3 ประเภท ได้แก่
1. การตร จทาง ้ งปฏิบัตกิ าร เช่น การ ิเคราะ เ์ ลื ด และนา้ำ ไข ัน ลัง
2. การตร จการทำางานข ง ม ง เช่น electroencephalography (EE ), single photon emission
computerized tomography (SPECT), positron emission tomography (PET) เปน็ ตน้
3. การตร จกายภาพข ง ม ง เช่น computed tomography (CT), magnetic resonance
imaging (M I)

1 การตรวจทาง ้องป ิบัตกิ าร
1 1 การวิเคราะ เ์ ลือด

การ ่งตร จคัดกร งทาง ้ งปฏิบัติการ ำา รับผู้ป่ ยท่ีมี าการชักค รพิจารณา ่งตร จตามค ามเ มาะ ม
แล้ แต่กรณี การคัดกร งประก บด้ ย CBC, blood sugar, serum electrolytes, B , creatinine ำา รับ
ถานพยาบาลระดับ ่ น LFT, calcium, phosphate, magnesium, TFT, anti- I ำา รับ ถานพยาบาล
ระดับ และ ง่ ตร จเพ่ิมเตมิ โดยพิจารณาตามค ามเ มาะ ม เชน่ to icology screening, metabolic screening
ในเด็กเลก็ (plasma amino acid, urine organic acid, CSF amino acid), ร หา น autoimmune disease
เชน่ A A, anti-ds A, neuroimmunology เชน่ M A antibody, AMPA, ABA-b, C, และ mitochondrial
disease เชน่ MELAS

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 21

1 2 การตรวจนา้� ไข นั ลงั
ข้อบ่งช้ีเมอื่ ง ยั
- ภา ะติดเชื้ รื การ กั เ บข ง ม ง
- ภา ะเลื ด กในช่ งเยื่ มุ้ ม ง
- ภา ะมะเรง็ กระจายเข้า ู่ช่ งเยื่ ุ้ม ม ง
- ภา ะชักจาก immune-mediated
ในเด็กท่ี ายุน้ ยก ่า 12 เดื น ท่ีมีไขร้ ่ มกบั าการชกั ค รต้ งไดร้ บั การตร จนาำ้ ไข ัน ลังทกุ ราย แม้ ่าจะ
ตร จร่างกายไม่พบ meningeal sign irritation เนื่ งจาก าการแ ดงทางคลินิกมักไม่ชัดเจนในเด็กเล็ก ่ นเด็กท ี่
ายุ 12-18 เดื น ที่มีไขร้ ่ มกบั าการชัก ค รพิจารณาทาำ การตร จนำ้าไข นั ลงั เปน็ รายๆ ตามค ามเ มาะ ม ในเดก็
ท่ี ายุมากก ่า 18 เดื น พจิ ารณาทำาการตร จนา้ำ ไข นั ลงั เฉพาะในรายทตี่ ร จพบ าการ meningeal sign irritation
เท่านน้ั

2 การตรวจคลนื่ ไ า มอง (Electroence alogra y EE )
ประโยชนข์ องการตรวจคล่ืนไ า มอง เกย่ี กบั การ นิ ิจฉยั เรื่ งลมชัก ไดแ้ ก่
- นบั นนุ การ ินจิ ฉยั โรคลมชัก เมื่ พบคลน่ื ไฟฟา้ ม งท่ผี ิดปกติแบบ epileptiform discharges
- จาำ แนกประเภทข ง าการชัก (partial or generalized epilepsy) และกลุ่มโรคลมชกั (epileptic
syndrome)
- ระบุตำาแ น่งจุดเริม่ ต้นข ง าการชกั (focal onset of seizure)
การตร จคล่นื ไฟฟ้า ม งเพยี งครัง้ เดยี มโี กา พบ epileptiform discharges ได้ประมาณร้ ยละ 25-56
(sensitivity) และมีค ามจำาเพาะในการ ินิจฉัยร้ ยละ 78-98 (specificity) ากตร จ 3-4 คร้ังจะมีโ กา พบค าม
ผดิ ปกตเิ พิม่ ขน้ึ การตร จคลื่นไฟฟา้ ม ง ลังการชกั ไม่นาน โดยเฉพาะ 24 ช่ั โมงแรก ลังการชกั จะมโี กา พบค าม
ผิดปกติมากข้ึน ในคนปกติท่ีไม่ได้มี าการชัก รื เป็นโรคลมชักก็ยัง ามารถตร จพบ epileptiform discharges ได้
โดยในผ้ใู ญ่พบไดร้ ้ ยละ 0.5-1 และในเดก็ พบไดม้ ากข้นึ ถงึ ร้ ยละ 2-4 ดงั นนั้ การ ินจิ ฉยั โรคลมชกั จึง า ยั าการทาง
คลนิ กิ เปน็ าำ คญั ในผปู้ ่ ยทมี่ ปี ระ ตั กิ ารชกั ซาำ้ โดยไมม่ ปี จั จยั กระตนุ้ ทช่ี ดั เจน ามารถใ ก้ าร นิ จิ ฉยั โรคลมชกั จาก าการ
ทางคลินิกได้ ถึงแม้การตร จคล่ืนไฟฟ้า ม งจะไม่พบค ามผิดปกติและไม่ใช้การตร จพบคลื่นไฟฟ้า ม งที่ผิดปกติ
เพยี ง ยา่ งเดยี โดยทไ่ี มม่ ี าการทเ่ี ขา้ ไดก้ ับโรคลมชัก าำ รบั การ นิ จิ ฉยั โรคลมชัก
การตร จคลนื่ ไฟฟา้ ม งในปจั จบุ นั ( ideo-EE monitoring) มที ง้ั การทำาแบบระยะ น้ั (routine) ซงึ่ ใชร้ ะยะ
เ ลาในการทำาประมาณ 0.5-1 ช่ั โมง และแบบยา (long-term) ซึง่ เป็นการบนั ทึกต่ เนื่ งตล ด 24 ชั่ โมงเปน็ ระยะ
เ ลา 5-7 นั ซง่ึ มปี ระโยชนเ์ พม่ิ ขนึ้ ทจี่ ะช่ ยใ ้ ามารถ นิ จิ ฉยั าการชกั รื ชกั แบบไมม่ ี าการแ ดงใ เ้ น็ (subclinical
seizure) ไดม้ ากขนึ้ ร มทั้งใชเ้ ปน็ ข้ มูล ำา รบั การผา่ ตัดโรคลมชกั แต่ในบางกรณที ่ไี ม่ ามารถทำาไดต้ ่ เนื่ งตล ด 24
ช่ั โมง าจพจิ ารณาทำาเป็นช่ งเ ลา 3-8 ชั่ โมง ต่ เนื่ งกนั ทกุ ันแทนได้

แนวทางเวชปฏิบตั ิโรคลมชกั สา� หรบั แพทย์ 22

ข้อบง่ ช้ใี นการ ่งตรวจคล่นื ไ า มอง
- ในกรณที ี่มี าการท่ี ง ยั ่าเปน็ ลมชกั เพื่ ยนื ยนั ในการ ินจิ ฉยั โรคลมชัก
- ในกรณที ม่ี ี าการชกั ครงั้ แรกแบบไมม่ ปี จั จยั กระตนุ้ (f irst unprovo ed seizure) เพ่ื ประเมนิ โ กา ชกั ซาำ้
- เพ่ื ใชจ้ าำ แนกประเภทลมชกั (focal รื generalized) และช่ ยในการ นิ จิ ฉยั epilepsy syndrome
- เพ่ื าตำาแ น่งจุดกาำ เนิด าการชัก ำา รบั การรัก าด้ ยการผ่าตดั (presurgical evaluation)

3 การตรวจภาพถา่ ยกายภาพของ มอง (ne roimaging)
จุดประ งคเ์ พ่ื ค้น า าเ ตุข ง าการชกั รื โรคลมชัก M I จะมคี ามไ และค ามจำาเพาะในการตร จค้น
มากก า่ CT scan โดยเฉพาะร ยโรคทมี่ ีขนาดเล็กบางชนิด บางตาำ แ นง่ เช่น mesial temporal sclerosis, cortical
dysplasia และเน้ื ง กใน temporal lobe

ข้อบ่งชี้ในการ ่งตรวจภาพถ่ายกายภาพของ มองชนิด C scan
- โรคลมชักเฉพาะที ่ (focal epilepsy) (ยกเ น้ BECTS)
- ตร จร่างกายพบค ามผดิ ปกตเิ ฉพาะที ่ (focal neurological def icit) ท่พี บใ ม ่ (new lesion)
- าการชักในผู้ป่ ยท่มี ีค ามผดิ ปกตทิ าง ม งมาก่ น
- โรคลมชกั ทดี่ ื้ ต่ ยา (drug resistant epilepsy)
- าการชักเฉยี บพลนั ในผู้ป่ ยทบ่ี าดเจบ็ ท่ี รี ะ
- ผู้ใ ญท่ ี่ยังมี าการชกั ซา้ำ ลังไดร้ ับการรกั าด้ ยยากนั ชกั

ขอ้ บ่งช้ีในการ ง่ ตรวจภาพถา่ ยกายภาพของ มองชนิด rain
- โรคลมชักท่ีไม่ต บ น งต่ การรกั า (drug resistant epilepsy)
- าการชักในเด็ก ายนุ ้ ยก า่ 2 ป ี ทีม่ ีพฒั นาการช้าลงแบบถดถ ย (development regression)
- ตร จประเมินเพื่ เตรยี มการผา่ ตดั โรคลมชกั

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 23

บรร านกรม

1. Cascino . se of routine and video electroencephalography. eurol Clin. 2001; 19:271-87.
2. Chiran C. ILAE Imaging Commission. ecommendations for neuroimaging of patients with epilepsy. In: The

use of neuroimaging techni ues in the diagnosis and treatment of epilepsy. Proceedings of the 2nd European
Epileptology Congress Education Course; 1996 Sep 1; ague, etherlands. 1996: p. 1-7.
3. Fabinyi . perative diagnostic methods in the treatment of epilepsy. In: aye A , Blac PMcL, editors. perative
eurosurgery. London: Churchill Livingstone; 2000. p. 1251-1258.
4. han A, Baheerathan A. Electroencephalogram after first unprovo ed seizure in children: outine, unnecessary
or case specif ic. Pediatr eurosci. 2013; 8:1-4.
5. ing MA, ewton M , ac son , Fitt , Mitchell LA, Silvapulle M , et al. Epileptology of the f irst-seizure
presentation: a clinical, electroencephalographic, and magnetic resonance imaging study of 300 consecutive
patients. Lancet. 1998; 352:1007-1011.
6. rumholz A, iebe S, ronseth , Shinnar S, Levisohn P, Ting T, et al. Practice Parameter: evaluating an apparent
unprovo ed f irst seizure in adults (an evidence-based review): report of the uality Standard Subcommittee
of the American Academy of eurology and the American Epilepsy Society. eurology. 2007; 69:1996-2007.
7. uzniec y I. euroimaging in pediatric epilepsy. Epilepsia. 1996; 37(Suppl 1):S10-S21.
8. eufeld M , Chisti , ishne T , orczyn A . The diagnostic aid of routine EE f indings in patients presenting
with a presumed f irst-ever unprovo ed seizure. Epilepsy es. 2000; 42:197-202.
9. Pohlmann-Eden B, ewton M. First seizure: EE and neuroimaging following an epileptic seizure. Epilepsia. 2008;
49(Suppl1):S19-S25.
10. amirez-Lassepas M, Cipolle , Morillo L , umnit . alue of computed tomographic scan in the evaluation
of adult patients after their f irst seizure. Ann eurol 1984; 15:536-543.
11. Schreiner A, Pohlmann-Eden B. alue of the early electroencephalogram after a first unprovo ed seizure. Clin
Electroencephalogr. 2003; 34:140-144.
12. S M Smith. EE in the iagnosis, Classif ication and Management of patient with epilepsy. eurol eurosurg
Psychiatry. 2005; 76(Suppl II):ii2-7.
13. Panayiotopoulos CP. ptimal use of the EE in the iagnosis and Management of Epilepsies. In: The epilepsies:
Seizures, Syndromes and Management. fordshire ( ): Bladon Medical Publishing; 2005. p. 29-44.
14. illiam , Chiron C, Cross , arvey AS, uzniec y , ertz-Pannier L, et al. uideline for imaging infant
and children with recent-onset epilepsy. Epilepsia. 2009; 50:2147-2153.

แนวทางเวชปฏิบตั ิโรคลมชกั ส�าหรับแพทย์ 24

บทท
แนวทางเวชปฏบิ ัติการวนิ ิ ยั แยก าการชกั แล โรคลมชกั าก าว น
แ น มิท การวนิ ิ ัยแยก าการชักแล โรคลมชัก าก าว น นเ ก

เ ตุการณ์ท่เี กิดข้ึนซำ้าๆ

ไม่มีลกั ณะข ง
าการชัก/ลมชัก

ภา ะทีค่ ลา้ ย าการชักและโรคลมชกั

ที่ ัมพันธ์กับการน น ลบั ไม่ มั พนั ธก์ ับการน น ลับ

กระตกุ ับ น/พฤตกิ รรม กระตกุ เกรง็ เขีย /loss of tone ับ น/
(Myoclonus) พฤติกรรม

Physiologic Sleep Sleep isorder itteriness ( ) Sandifer ( ,I) on convulsive Migraine variant
Myoclonus ( ,I,C) - SA, CSA (I,C) psoclonus Self gratification (I) apnea ( ) (I,C)
PLM (C) - Parasomnia (I,C) Myoclonus (I,C) Movement Breath holding Migraine (C)
- arcolepsy (C) Shuddering (I) disorder (I,C) spell (I) Metabolic (I,C)
Shuddering Syncope (I,C)
Cataple y (I,C)

ตั กั รใน งเล็บแ ดงถึงกลมุ่ ายุทีเ่ กดิ ภา ะนเี้ ปน็ ่ นใ ญ่
: eonate (0-29 ัน), I: Infancy to early childhood (1 เดื น -3 ป)ี , C: childhood to adolescence (4-15 ป)ี ,
PLM : periodic limb movement disorder

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 25

การวนิ จิ ัยแยกอาการชักและโรคลมชักจากภาวะอนื่ ในเดก็

1 ภาวะทคี่ ลา้ ยอาการชักและโรคลมชกั ท่ี มั พนั ธ์กับการนอน ลับ
ภา ะ ่ืนๆ ท่ีคล้าย าการชักและโรคลมชักท่ี ัมพันธ์กับการน น ลับนั้น จะเป็นกลุ่มโรคค ามผิดปกติข ง
การน น ลบั (Sleep disorders) ซง่ึ แบง่ กเปน็ กลมุ่ ย่ ย นั ได้แก่
1 1 การเคล่อื นไ วผิดปกตขิ ณะนอน ลับ (sleep related movement disorder) ซึง่ ได้แก่ periodic
limb movement disorder ซงึ่ มี าการกระตกุ รื ขยบั ขามากก า่ ปกตขิ ณะน น ลบั ซง่ึ โรคน้ี ามารถ นิ จิ ฉยั ไดจ้ าก
การตร จการน น ลับ (polysomnography) กี ภา ะ น่ึง คื ภา ะ physiologic sleep myoclonus ซ่ึงเปน็ ภา ะ
กระตุกท่เี กิดได้ปกตใิ นคนท่ั ไป โดยท่ีขณะ ลับผนู้ นจะรู้ ึกเ มื นกำาลังจะตกจาก นา้ ผาแล้ มขี ากระตกุ ได ้ ซึ่งภา ะ
นี้ ามารถเกดิ ไดใ้ นเดก็ ทารกจนถงึ เดก็ โต

1 2 โรคท่มี คี วามผิดปกตขิ องการ ายใจขณะนอน ลบั (sleep disordered breathing) โรคท่เี ปน็ ท่รี ูจ้ กั
กนั ดี คื obstructive sleep apnea (ภา ะ ยุด ายใจขณะ ลับจากมกี าร ดุ กน้ั ) และภา ะ central sleep apnea
(ภา ะ ยดุ การ ายใจจากระบบประ าท ่ นกลาง) ซง่ึ ผปู้ ่ ยในกลมุ่ นเี้ มื่ มภี า ะการ ยดุ ายใจขณะน น ลบั ทาำ ใ เ้ กดิ
าการที่คลา้ ย าการชักได ้ โดยมี าการเขีย เกรง็ และกระตกุ ได้

1 3 arasomnia แบ่งย่ ยๆ เป็นตามช่ งระยะเ ลาข งการน น ลับที่มี าการ โดยแบ่งเป็น EM
parasomnia และ EM parasomnia EM parasomnia ประก บด้ ย เดินละเม (sleep wal ing) ันผ า (night
terror) และละเม กนิ า าร (sleep eating) EM parasomnia ประก บด้ ย นั ร้าย (nightmares) และยงั มภี า ะ
นึง่ ท่ีเกิดใน EM คื EM behavior disorder ซง่ึ ผูป้ ่ ยจะทำาทา่ ทางพูดเ มื นใน นั ภา ะน้ีพบบ่ ยในผู้ ูง ายุแต่
ถ้าพบในเดก็ จาำ เปน็ ต้ งได้รับการตร จ นิ ิจฉยั โรคลม ลบั ( arcolepsy) ซ่ึงภา ะ parasomnia นีจ้ ะคลา้ ยและต้ ง
แยกจาก octurnal frontal lobe epilepsy

2 ภาวะทีค่ ลา้ ยอาการชกั และโรคลมชักทีไ่ ม่ มั พันธก์ ับการนอน ลับ
2 1 itteriness พบในกลุ่ม ัยทารก ( eonate) ลัก ณะมี าการ ั่นข งแขนขาเมื่ มีปัจจัยกระตุ้น เช่น

เ ียงดัง าการ ั่น ามารถ ยุดได้เมื่ จับใ ้ ยุด พบได้ทั้งในทารกปกติ รื ผิดปกติจาก าเ ตุ ื่นๆ ได้แก่ ภา ะ
hypo ic-ischemic encephalopathy แคลเซียม รื นา้ำ ตาลในเลื ดตำา่ เปน็ ต้น

2 2 soclon s-myoclon s ผู้ป่ ยท่ีมีภา ะนี้จะมี าการข งตากระตุกไปมาร่ มกับ าการ ั่น รื
กระตกุ ข งลาำ ตั แขน รื ขา (dancing eyes, dancing feet) ผปู้ ่ ยจะมี าการเชน่ นต้ี ล ดเ ลาทตี่ นื่ และทาำ ใ ท้ รงตั
รื ยืนไมไ่ ด ้ ภา ะน้มี คี ามเกี่ย ข้ งกับ neuroblastoma รื ganglioneuroblastoma น กจากน้ี าจจะ มั พนั ธ์
กบั การติดเช้ื ไ รั บาง ยา่ ง เช่น CM , EB

2 3 andi er syndrome เป็นกลมุ่ าการทีผ่ ูป้ ่ ยมี าการเ ยียดกลา้ มเนื้ บรเิ ณค และลาำ ตั รื
บางครั้งมีการเ ียง ีร ะไปด้านใดด้าน น่ึง าการเ ล่าน้ีมักจะเกิดขึ้นระ ่าง การรับประทานนม รื า าร าการ
ต่างๆ ท่ีเกิดข้ึนน้ีเกดิ จากการท่ีมีกรดไ ลย้ นมาท่ี ล ด า าร ค รบำาบดั ภา ะกรดไ ลย้ น

2 4 el -grati cation disorders เป็นภา ะที่พบได้ในเด็ก ายุ 3 เดื นถึง 5 ปี เกิดได้ท้ังเด็กผู้ชาย
และ ญิง าการท่ีพามาพบแพทย์ คื าการบิดเกร็ง (dystonia) าการร้ งคราง (moaning, grunting) ตาปรื
ร่ มกับการทีม่ ี าการเ งื่ กท้งั ตั ั ใจเตน้ เร็ พบ ่าเด็กมีการกระตุน้ บรเิ ณ ัย ะเพ เช่น ถู ยั ะเพ กบั ม น
ยกขา งขาถูกันขณะท่มี ี าการผปู้ ่ ยจะรู้ ึกตั

แนวทางเวชปฏบิ ัติโรคลมชัก สา� หรบั แพทย์ 26

2 5 ddering เป็นภา ะทพ่ี บไดใ้ นเดก็ าย ุ 4 เดื น นไปและ ามารถคง ยู่ รื เป็นๆ าย ไดจ้ นถึง
ายุ 6-7 ป ี เริม่ ตน้ ด้ ย าการ น่ั ยา่ งร ดเร็ ประมาณ 8-10 คร้งั / ินาท ี ในบรเิ ณ รี ะ ลาำ ตั ่ นบน และแขน ขณะ
มี าการจะรู้ กึ ตั ดี ต บ น งต่ การกระต้นุ ระยะเ ลาทม่ี ี าการ ยนู่ านประมาณ 2-10 นิ าท ี เดก็ าจมี าการบ่ ย
ครั้งในแต่ละ ันทำาใ ้ผู้ปกคร ง าจกัง ล ่าเป็น าการข งโรคลมชักได้ ปัจจัยกระตุ้นท่ีทำาใ ้มี าการเ ล่าน้ีข้ึนมาคื
าการกลั ตกใจ โกรธ รื าจเกดิ ขนึ้ เ งก็ได้
2 6 o ement disorder เช่น โรคในกลุ่ม paro ysmal inesigenic dys inesia ซึ่งมี าการเกร็ง
(dystonia) รื กระตุกข งแขนขาเม่ื เริ่มเคล่ื นไ ผู้ป่ ยไม่ ูญเ ียค ามรู้ ึกตั ขณะ าการ น กจากนี้ยังมี าการ
dystonia รื chorea จาก าเ ตุ ่นื ที่ าการคลา้ ยชักได้
2 7 on con lsi e a nea มี าการ ายใจไม่ มา่ำ เ ม ยุด ายใจเป็นระยะ พบในทารกคล ดก่ น
กำา นดมากก ่าทารกทค่ี ล ดครบกำา นด เด็กมกี าร ยุด ายใจนาน 3-6 ินาที ลับกบั ายใจเร็ 1-10 นิ าท ี
2 8 Breat olding s ell เกิดเม่ื เด็กถูกขัดใจ รื เกิดตาม ลังถูกดุ รื มี ารมณ์โกรธ เด็กจะ
ร้ งไ ้มาก และกลนั้ ายใจจนตั เขีย เกร็ง าจมี าการกระตุกด้ ย บางคน าจ มด ติชั่ คร ู่ ลังจากน้ันจะกลับมา
ายใจปกติ

2 9 ynco e าการเป็นลม ผู้ป่ ยมักจะมี าการเ ยี น ีร ะนาำ มาก่ น มกั จะมี าเ ตุนาำ เช่น ยนื ตากแดด
นานๆ รื กลั ข งบาง ยา่ ง เม่ื ต่ืนฟนขึ้นมาจะรู้ กึ ตั ได้ ย่างร ดเร็

2 10 Cata le y เป็น าการ ูญเ ียการทำางานข งกล้ามเน้ื ย่างกระทัน ัน ทำาใ ้ผู้ป่ ยล้มลง ไปกับพื้น
รื ไม่ ามารถขยับตั ได้ ซ่งึ พบในผูป้ ่ ยโรคลม ลบั (narcolepsy) าการ cataple y จะถกู กระตุน้ โดยการ ั เราะ
รื โกรธ ยา่ งรุนแรง ซ่ึงต้ งแยกจาก atonic seizure
2 11 igraine ariant ซงึ่ พบในเดก็ ายุ 1-5 ปี คื benign paro ysmal vertigo of childhood เดก็
จะมี าการเดนิ เซ รื กล้มได ้ แตไ่ ม่ มด ต ิ าจตร จพบ ่ามีตากระตกุ ได ้ (nystagmus) migraine variant ทีพ่ บใน
เด็กโต คื cyclic vomiting syndrome รื abdominal migraine

2 12 eta olic disorder ค ามผิดปกติทาง metabolic ที่มี าการคล้ายชัก ได้แก่ hypoglycemia,
hyponatremia, hypernatremia, hypocalcemia, hypomagnesemia

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 27

การวินจิ ยั แยกอาการชกั และโรคลมชักจากภาวะอนื่ ในผใู้ ญ่
ข้ึน ยู่กับประ ัติและลัก ณะ าการแ ดงทางคลินิกจากผู้ป่ ย ซึ่งต้ งแยกแยะจาก าการ ื่นๆ ท่ีมีลัก ณะ
คล้าย าการชัก ซ่ึง ามารถทำาได้โดยการซักประ ัติผู้ป่ ย และผู้เ ็นเ ตุการณ์ขณะท่ีผู้ป่ ยกำาลังมี าการที่ ง ัย ่าจะ
ชัก โดย าการแ ดงทางคลินกิ ท่ชี ่ ยแยกแยะภา ะ น่ื ๆ กจาก าการชกั ามารถ รปุ ไดด้ งั น ้ี (ตารางที่ 9)

อาการทม่ี ลี ัก ณะคล้ายคลงึ กับอาการชักทพ่ี บบ่อย
1 Con lsi e synco e เปน็ ภา ะทม่ี กี าร ญู เ ยี การรู้ กึ ตั ชั่ ขณะ (transient loss of consciousness)
ร่ มกบั มกี าร ายไปข งค ามตึงตั ข งกลา้ มเนื้ (absence of postural tone) โดย ่ นใ ญผ่ ูป้ ่ ยจะ ามารถฟนตั
กลบั มารู้ กึ ตั ตามปกตไิ ดภ้ ายในระยะเ ลาไม่นาน าการข ง convulsive syncope เป็นผลเนื่ งมาจากเลื ดไปเล้ียง
ม งไม่พ เป็นช่ งระยะเ ลา ั้นๆ าการแ ดงทางคลนิ ิก น่ื ๆ ข ง convulsive syncope ไดแ้ ก่ tonic posturing,
clonic motor activity, และ myoclonus เปน็ ตน้ โดยประ ัตทิ ชี่ ่ ย นบั นุนภา ะ syncope ไดแ้ ก่ าการ มั พนั ธ์
กับการเปลย่ี น ิรยิ าบถ (position) และ าการเกดิ ร่ มกันกับ าการทาง autonomic nervous system ่ นประ ัติท่ี
บ่ง ่าไม่น่าจะใช่ภา ะ syncope แต่น่าจะเป็น าการชกั (seizure disorders) มากก า่ ไดแ้ ก ่ postictal confusion,
automatisms, long duration of tonic-clonic movements
2 syc ogenic non-e ile tic sei res (P ES) รื pseudoseizures มี าการแ ดงทางคลนิ กิ
คลา้ ยคลงึ กบั าการชกั ได้ (clinical seizure-li e events) โดย าเ ตุในการเกิด P ES ไมไ่ ด้เกดิ จากการท่มี ีคลื่นชักใน
ม ง (abnormal paro ysmal electrical brain activity) P ES ามารถทจ่ี ะพบไดท้ ง้ั ในผปู้ ่ ยโรคลมชกั และในผู้
ป่ ยทม่ี ีโรคภา ะทางจติ เ ช (psychological etiology) ประ ัติที่ช่ ย นับ นนุ ภา ะ P ES ได้แก ่ pelvic thrusting,
alternating side of arm หรอื leg movements, ictal eye closure, ictal crying, ability to induce a
histrionic behavior, specific nontraditional triggers เป็นตน้

3 o ement disorders ามารถที่จะทำาใ ้เกิด าการคล้ายคลึง าการชักได้ การ ินิจฉัย า ัยการ
ซกั ประ ตั ิและการตร จร่างกายเป็น าำ คัญ ยกตั ย่างเช่น Par inson disease, hemifacial spasm และ essential
tremor เปน็ ตน้

4 lee disorders ามารถท่ีจะมี าการแ ดงทางคลินิกที่คล้ายคลึงกับ าการชักได้เช่นกัน เช่น
narcolepsy, e cessive daytime sleepiness และ EM sleep Behavior isorder ( B ) เป็นตน้

5 ransient isc emic attac / tro e าการแ ดงทางคลนิ กิ ข ง TIA และ stro e จะขนึ้ ยกู่ บั ตาำ แ นง่
ข งพยาธิ ภาพข งเ น้ เลื ดทไ่ี ปเลย้ี ง ม ง (vascular territory) ทาำ ใ เ้ กดิ การขาดเลื ดไปเลย้ี งที่ ม งและเกดิ าการ
แ ดงข ง TIA และ stro e ตามมา าการข ง TIA และ stro e ามารถเป็นไดท้ ง้ั negative symptoms ซง่ึ พบได้
บ่ ย เช่น hemiparesis และ speech and language disturbance เป็นตน้ และ positive symptoms ซ่ึงพบได้ไม่
บ่ ยนกั เช่น limb-sha ing TIA เปน็ ต้น

6 igraine เป็นโรคที่มี าการทางคลนิ ิกคลา้ ยคลงึ กันกบั seizure ได ้ โดยในผู้ป่ ย migraine ่ นใ ญจ่ ะ
มไี ดท้ ัง้ าการแบบ positive symptoms เชน่ visual symptoms เป็นตน้ และ negative symptoms ซึ่งพบได้ไม่บ่ ย
นกั เชน่ hemiplegia เปน็ ตน้ โดย ่ นใ ญ ่ migraine จะมรี ะยะเ ลาข ง าการที่นานก า่ โรคลมชกั คื ช่ั โมง ถงึ ัน

7 ransient glo al amnesia (T A) ผู้ป่ ยทไ่ี ดร้ ับการ นิ ิจฉัย า่ เปน็ T A จะมาด้ ย าการ บั นแบบ
เฉียบพลันและมปี ัญ าด้านค ามจาำ (reversible anterograde amnesia) โดย ่ นใ ญร่ ะยะเ ลาข ง าการ T A จะ
น้ ยก ่า 24 ชั่ โมง คนไข้ทีม่ ี าการข ง T A จะยัง ามารถทาำ กจิ ัตรประจาำ ันไดต้ ามปกติ

ตารางท าว ทมลกั คลายคลงกับ าการชักทพบบ ย น ห แนวทางเวชปฏบิ ัตโิ รคลมชกั สา� หรับแพทย์ 28

aria le ei re Con lsi e synco e syc ogenic o ement ransient ransient igraine
non-e ile tic sei re disorders isc emic attac glo al amnesia

Age any - vasovagal syncope: any age groups, any any middle-aged any
and elderly
usually occur in including young

young and middle- children and the

aged patients elderly

- cardiac arrhythmias:

usually occur in

elderly patients

Body osition none usually upright none any none none none

Di rnal attern daytime/ usually daytime usually daytime daytime/night daytime/night time daytime, usually daytime
night time time in the morning

D ration usually 1-5 seconds to minutes usually longer variable seconds to hours hours minutes to days

minutes duration than seizure

disorders

A ra yes or on-specific aura, none none none none positive
specific may have nausea, symptoms
aura vomiting, dizziness,
pallor, and/or
diaphoresis

ตารางท ต าว ทมลัก คลายคลงกบั าการชักทพบบ ย น ห

aria le ei re Con lsi e synco e syc ogenic re o ement ransient ransient igraine
non-e ile tic sei disorders isc emic attac glo al amnesia
yes
otor sym toms variable/ loss of muscle tone, yes more often yes none - none
tonic-clonic brief tonic or clonic asynchronous, yes - e cept
er s variable, wa and rarely hemiplegic
wane over the course none migraine
of the event none
none
ensory sym toms yes uncommon yes uncommon none none yes
none none
A tonomic uncommon common none variable uncommon
ner o s system
sym toms

A tomatisms comple none none none none none
partial
seizure

ong e iting lateral rarely tip of the tongue none none none
tongue
biting Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 29

rine incontinence common rare uncommon none none none
none none
ostictal con sion comple uncommon uncommon none
partial
seizure or
generalized
tonic-clonic
seizure

E ent-related common rare uncommon none none none
in ry

แนวทางเวชปฏบิ ตั โิ รคลมชัก ส�าหรบั แพทย์ 30

บรร านกรม

1. ุรชัย ลิข ทิ ธ์ิ ัฒนกลุ Paro symal / on-epileptic events. ใน: Epilepsy digest กรุงเทพ: มาคม โรคลมชกั แ ่งประเท ไทย;
2545. นา้ 4-9.

2. Bisulli F, ignatelli L, Provini F, Leta C, Lugaresi E, Tinuper P. Parasomnias and nocturnal frontal lobe epilepsy
( FLE): lights and shadows--controversial points in the differential diagnosis. Sleep Med. 2011; 12(Suppl 2):S27-S32.

3. Bruni . Episodic impairment of consciousness. In: Bradley , aroff B, Fenichel M, Marsden C , editors.
eurology in clinical practice, principles of diagnosis and management. Boston: Butterworth- einemann; 2000.
p. 11-20.

4. Chadwic , Smith . The misdiagnosis of epilepsy. BM . 2002; 324:495-6.
5. rivoli S, Facini C, Pisani F. Paro ysmal nonepileptic motor phenomena in newborn. Brain ev. 2015; 37:833-839.
6. Tinuper P, Provini F, Bisulli F, ignatelli L, Plazzi , etrugno , et al. Movement disorders in sleep: guidelines

for differentiating epileptic from non-epileptic motor phenomena arising from sleep. Sleep Med ev. 2007;

11:255-267.

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 31

บทท
แนวทางเวชปฏบิ ัตกิ าร แล ปวยทม าการชักครังแรกแล ชกั า�

แ น มิท การ แล ปวยทม าการชักครงั แรกแล ชัก า�

ชักคร้ังแรก

ชักโดยมีปัจจยั กระตนุ้ ❶ ชักโดยไม่มีปัจจยั กระตุ้น

มี ย่างน้ ย 1 ปจั จยั เ ่ยี งต่ ไปน้ี ไมม่ ี ตร จร่างกายระบบ การตรวจร่างกาย
- เคยมีค ามผิดปกตขิ ง ม งมาก่ น ประ าทผิดปกติ ❷ (++)
- ชักแบบเฉพาะ ่ น
- eurocutaneous syndrome ระดบั
- ผลกระทบจากการชกั รนุ แรง

มี

มี ไม่มี

C / (ข๓/++)8 10 ตร จ CT/M I CT/M I และ รื CT/M I และ รื EE
EE (ก๒/++)6 7 และ EE EE พบค ามผิดปกติ ไม่พบค ามผดิ ปกติ
ระดับ ข้นึ ไป
เริ่มยากันชัก ตดิ ตาม าการ
ปกติ ผดิ ปกติ รื เริม่ ยากนั ชัก

ไมม่ ี าการชกั ซำา้ ชักซาำ้ เร่ิมยากนั ชัก
ติดตาม าการ เรมิ่ ยากนั ชัก
รื เริม่ ยากันชกั
- พิจารณาจากผลกระทบข งการชกั
การเร่ิมยากนั ชกั - แนะนาำ การปรบั ตั เพ่ื ลีกเลย่ี งการชกั ซ้าำ
(ก๒/+)6 12
ระดบั ชักซำ้า ไม่มี าการ

เริ่มยากนั ชกั ติดตาม าการ

แนวทางเวชปฏบิ ตั ิโรคลมชัก สา� หรบั แพทย์ 32

อาการชักครั้งแรก ( irst sei re) มายถึง าการชักครั้งแรกในชี ิตโดยท่ีลัก ณะข ง าการชัก
เป็นแบบใดก็ได้จำาน นครั้งข งการชัก าจมีเพียงคร้ังเดีย รื ลายคร้ังในช่ งเ ลาเดีย กันก็ได ซึ่ง าจเป็นการชัก
แบบมปี ัจจยั กระตุน้ รื แบบไม่มีปัจจยั กระตุ้นก็ได้

1 อาการชักที่มีปจจัยกระตุ้น (provo ed seizure) ❶ มายถึง าการชักที่เกิดจากมีปัจจัยกระตุ้น ทำาใ ้
seizure threshold ลดลงช่ั ครา โดย าการชักจะไม่เกิดขึ้นซำ้า ีก ถ้าปัจจัยกระตุ้นน้ัน มดไป ประก บด้ ย
2 ่ น คื systemic insult และ C S insults ไดแ้ ก่
- Systemic insults ได้แก่ การเปล่ียนแปลงทางเมตาบ ลิก เช่น hypohyperglycemia,
hypo hyper natremia, hypo hyper calcemia เปน็ ตน้ และภา ะไข้ ูงในเด็ก
- C S insults ไดแ้ ก ่ แ ลก ล ์ รื การ ยดุ ยากล่มุ benzodiazepine, ารเ พติด และ ารกระต้นุ
ม ง เช่น amphetamine, eclampsia, การบาดเจ็บข ง รี ะ การติดเช้ื เยื่ มุ้ ม ง
ภา ะดงั กลา่ มี ัตราการชักซา้ำ ต่ำามาก จึงไม่มคี ามจำาเป็นในการเร่ิมยากนั ชักทันทีการรัก าเพยี งใ ย้ ากนั ชกั
เชน่ benzodiazepine เปน็ เพียงระยะเ ลา ้นั ๆ และแก้ไขปจั จัยกระตนุ้ ดงั กลา่ ำา รบั ภา ะ ดน น ไข้ ูงในผูใ้ ญ่
และค ามเครยี ดไม่ถื ่าเปน็ provo ed seizure

2 อาการชกั ทไี่ มม่ ปี จจยั กระตนุ้ (unprovo ed seizure) มายถงึ ากาการชกั ทเี่ กดิ ขน้ึ โดยไมม่ ปี จั จยั กระตนุ้ าจเปน็
การคร้ังแรกข งผู้ป่ ยลมชัก ดังนน้ั จงึ มโี กา เกิดการชกั ซา้ำ ได้บ่ ยประมาณ ร้ ยละ 25-50 แล้ แต่ปจั จยั เ ่ยี ง

แนวทางการดแู ลรัก าผู้ปวย
การดแู ลรัก าผู้ป่ ย 2 กลุ่ม พจิ ารณาจากประ ตั ิ การตร จร่างกายและการตร จเพ่มิ เติมซง่ึ มดี งั นี้

1 การตรวจร่างกาย ❷ การตร จร่างกายเพื่ ประเมินค ามผิดปกติทางระบบประ าทร มท้ังการตร จ
ค ามผิดปกตขิ งระบบท่ั ไป เชน่ การ ดั เ ้นร บ ง ีร ะเด็กค ามผิดปกตขิ งกะโ ลก ีร ะ ลัก ณะการผิดปกติข ง
ผิ นงั ในกลมุ่ neurocutaneous syndrome เช่น caf aulait spots, shagreen patch เป็นตน้

2 การตรวจรัง ีวินิจ ัย การตร จ CT scan brain รื การตร จ M I brain ข้ึนกับค ามพร้ มข ง
ถานพยาบาลนนั้ ๆ

3 การตรวจคลนื่ ไ า มอง การ ่งตร จข้นึ กบั ค ามพร้ มและข้ บง่ ชก้ี าร ง่ ตร จตามแน ทางข้างตน้