แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชักสำหรับแพทย์ 2015

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 33

ปจจัยเ ยี่ งทีม่ ีผลต่อการตัด ินใจพิจารณาเร่ิมยากันชกั
เน่ื งจากการชักแบบไม่มีปัจจัยกระตุ้นครั้งแรกนั้นมีโ กา ชักซำ้าแตกต่างกัน ขึ้นกับ าเ ตุและมีปัจจัยเ ี่ยง
ที่เพ่ิมโ กา การชักซ้ำา ูง รื ไม่ ย่างไรก็ตาม การตัด ินใจ ่าจะเริ่มยากันชัก รื ไม่น้ันยังต้ งพิจารณาถึงผลกระทบ
ท่ีเกิดขึ้นกรณีมีการชักซำ้า การตัด ินใจกรณีท่ีมีโ กา การชักซำ้าตำ่า รื ผลกระทบจากการชักมีมากการตัด ินใจเร่ิม
ยากันชัก รื ไม่น้ัน ข้ึนกับการตัด ินใจข งผู้ป่ ย และคร บครั เป็น ลักแพทย์ทำา น้าที่ใ ้ข้ มูลที่เกี่ย ข้ งท้ังข้ ด ี
ข้ เ ียท่ี าจเกดิ ข้ึนจากการทานยากนั ชัก

การพจิ ารณาเรมิ่ ยากนั ชกั ในผูป้ วยท่มี อี าการชักครงั้ แรก
ต้ งพิจารณาถึงประโยชน์ที่ได้ในการค บคุม าการชักโดยมีเป้า มายใ ้ไม่มีการชักซำ้าและไม่มีผลเ ีย
จากการเรมิ่ ยากนั ชกั นนั้ ง่ ผลใ ผ้ ปู้ ่ ยมคี ณุ ภาพชี ติ ทด่ี ี โดยท่ั ไปแล้ โ กา การชกั ซา้ำ ลงั จากการชกั ครง้ั แรกมปี ระมาณ
ร้ ยละ 25-50 และร้ ยละ 80 ถ้ามีการชักคร้ังที่ ง ซึ่งแพทย์ ่ นใ ญ่จะแนะนำาใ ้เริ่มยากันชัก ลังจาก าการชัก
คร้ังที่ ง ย่างไรก็ตาม าจพิจารณาตามค ามเ มาะ ม โ กา เ ่ียงในการเกิด ุบัติเ ตุจากการชักแต่ละครั้ง
ข้ เ ยี ข งยากนั ชกั ดังน้นั การตดั ินใจเรมิ่ ยากันชกั รื ไม่ จึงต้ งพจิ ารณาใ ร้ บค บ

การเรมิ่ ยากันชกั ตงั้ แตก่ ารชักคร้งั แรก อาจพจิ ารณาในกรณีดงั ตอ่ ไปน้ี
- ผู้ป่ ยตร จร่างกายพบค ามผิดปกติทางระบบประ าท และเป็นการชักที่ไม่มีปัจจัยกระตุ้น โดยเฉพาะ
กลุ่มผปู้ ่ ยทเ่ี คยมปี ระ ัติโรค รื ค ามผิดปกตทิ าง ม งมาก่ น เชน่ การติดเชื้ ใน ม ง การผ่าตัด ม ง
รื ุบตั ิเ ตุต่ ม ง เป็นต้น
- ผู้ป่ ยที่มีค ามเ ่ียง ูงต่ การเกิด ุบัติเ ตุ รื ันตรายจากการชัก รื มีผลต่ คุณภาพชี ิตข งผู้ป่ ย
ย่างมาก เชน่ าชพี แพทย ์ พยาบาลเนื่ งจากมีโ กา ชักซำ้า งู จากการ ดน น เป็นประจาำ
- ผปู้ ่ ยทมี่ ีการชกั แบบเฉพาะ ่ น (partial seizure)
- ผู้ป่ ยตร จพบค ามผิดปกตจิ ากการตร จรงั ี ินจิ ฉัย (CT scan รื M I ม ง)
- ผปู้ ่ ยตร จพบ epileptiform discharge จากการตร จคลื่นไฟฟา้ ม ง

การแนะน�า า� รับผูป้ วยทุกราย ผปู้ ่ ยทกุ รายต้ งไดร้ บั คาำ แนะนาำ เกี่ย กบั
- ธิ กี ารปฐมพยาบาลขณะเกิด าการชกั
- ิธี ลีกเล่ยี งปจั จัยทีท่ าำ ใ ช้ ักได้งา่ ยขน้ึ
- ธิ ี ลกี เลยี่ ง ันตรายท่ี าจเกิดจากการชกั

อาการชัก า�้ มายถงึ าการชกั ซา้ำ มากก ่า 1 ครงั้ โดยไมไ่ ดเ้ กดิ ในช่ งเ ลาเดยี กนั และไมม่ ีปัจจัยกระตุ้น

แนวทางเวชปฏิบตั โิ รคลมชกั ส�าหรับแพทย์ 34

บรร านกรม

1. American eurology Academy. Summary of evidence-based guideline for clinicians: evaluating an apparent
unprovo ed f irst seizure in adults. Continuum (Minneap Minn). 2010; 16:255-256.

2. Beghi E, Carpio A, Forsgren L, esdorffer C, Malmgren , Sander , et al. ecommendation for a def inition
of acute symptomatic seizure. Epilepsia. 2010; 51:671-675.

3. Chelse AB, elley , ageman , oh S. Initial evaluation and management of a f irst seizure in children. Pediatr
Ann. 2013; 42:244-248.

4. Fisher S, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross , Elger CE, et al. ILAE official report: a practical clinical
definition of epilepsy. Epilepsia. 2014; 55:475-482.

5. Fisher S. edefining epilepsy. Curr pin eurol. 2015; 28:130-135.
6. First Seizure Trial roup (FI .S.T. roup). andomized clinical trial on the efficacy of antiepileptic drugs in reducing

the ris of relapse after a first unprovo ed tonic-clonic seizure. eurology 1993; 43:478–483.
7. auser A, ich SS, Annegers F, Anderson E. Seizure recurrence after a 1st unprovo ed seizure: an e tended

follow-up. eurology 1990; 40:1163–1170.
8. op ins A, arman A, Clar e C. The first seizure in adult life: value of clinical features, electroencephalography,

and computerised tomographic scanning in prediction of seizure recurrence. Lancet 1988; 1:721–726.
9. uff S, Melnic E , Tomaszews i CA, Thiessen ME, agoda AS, Fesmire FM. Critical issues in the evaluation and

management of adult patients presenting to the emergency department with seizures. Ann Emerg Med. 2014;
63:437-447.
10. ho L , Lawn , unne , Linto . First seizure presentation: do multiple seizures within 24 hours predict
recurrence eurology 2006; 67:1047–1049.
11. rumholz A, iebe S, ronseth , loss , Sanchez AM, abir AA, et al. Evidence-based guideline: Management
of an unprovo ed first seizure in adults, eport of the uideline evelopment Subcommittee of the American
Academy of eurology and the American Epilepsy Society. eurology. 2015; 84:1705-1713.
12. Leone MA, Solari A, Beghi E; FI ST roup. Treatment of the first tonic-clonic seizure does not affect the
long-term remission of epilepsy. eurology 2006; 67:2227–2229.
13. Mal an A, Beran . An appraisal of the new operational def inition of epilepsy-then and now. Epilepsy Behav.
2014; 41:217-220.
14. Mathern , Beninsig L, ehlig A. From the editors: Epilepsia s 2014 perational efinition of Epilepsy survey.
Epilepsia. 2014; 55:1683-1687.

15. Seneviratne . Management of the f irst seizure: an evidence based approach. Postgrad Med . 2009; 85:667-673.

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 35

บทท
แนวทางเวชปฏบิ ัติการบรหิ ารยากันชัก
แ น มิท การเล กชนิ แล การปรบั ยากนั ชกั

ผ้ปู ่ ยโรคลมชัก

พิจารณาชนดิ ข ง าการชัก พิจารณาชนิดอาการชกั
ดบู ทท ่ี 2 (++)

ระดบั

Focal/Partial seizure and ther types of seizure and
eneralized Tonic clonic unclassified seizure

seizure

CB (ก๒/++)16 ยาทคี่ รใช:้ ยาท่ีค รใช้: A (a sence: ก๒/++)6
(ก๒/++)16 CB , P T, PA, PB PA A (myoclonic: ข๒/++)14

A (ข๑/+)17 ได้ ยดุ ชกั ระดับ
B (ก๒/+)16 ไม่ได้
ระดับ เปล่ียน/เพิม่ ยากันชัก
- เปล่ียนชนิดยากนั ชัก รื (ข๓/++)13
ใ ก้ ารรัก าเดมิ ต่ - เพิม่ ยากนั ชกั ชนิดท ่ี 2 ระดบั

ยุดชกั ไม่ได้
ได้

ใ ้การรกั าเดิมต่ โรคลมชักทด่ี ้ื ต่ ยา ดูบทท่ี 7

ลีกเลี่ยงการใช้ PA ใน ญิง ัยเจริญพัน ์เพราะมีค ามเ ี่ยง ูงก ่ายากันชักชนิด ่ืนๆ ในการเกิด teratogenic
effect เมื่ มกี ารตงั้ ครรภ ์ ลกี เลย่ี งการใชย้ า CB , P T, LT ในผปู้ ่ ยทมี่ ี าการชกั รปู แบบ absence, myoclonic seizure
เพราะยาเ ล่านี้ าจจะกระตนุ้ ใ ้ าการชักแยล่ ง CB : carbamazepine, LT : lamotrigine, PB: phenobarbital, P T:
phenytoin, PA: sodium valproate

แนวทางเวชปฏบิ ตั ิโรคลมชัก ส�าหรับแพทย์ 36

แ น มทิ การปรบั ยากันชกั

ผู้ป่ ยโรคลมชัก

พิจารณาเลื กยากนั ชกั ตาม พจิ ารณาชนิด
ชนดิ ข ง าการชัก อาการชัก (++)
ระดบั

เรม่ิ ยา monotherapy เร่ิมยาทีละชนดิ และ
เร่ิมยาขนาดน้ ยและเพม่ิ ขนาดยาขน้ึ ชา้ ๆ เพมิ่ อย่างช้า (++)

ยดุ ชัก ระดับ

ได้ ไมไ่ ด้

ไม่มีผลขา้ งเคยี ง มผี ลข้างเคยี ง ไมม่ ีผลขา้ งเคียง มีผลขา้ งเคียง

ใ ้การรกั าเดมิ ต่ ลดขนาดยาลง เพิ่มขนาดยาจนถงึ พจิ ารณาเปลีย่ นชนดิ ยา
ma imal therapeutic dose

ผลขา้ งเคยี งข งยา (side effect) ในทน่ี ี้ มายถงึ ผลขา้ งเคยี งทพ่ี บไดบ้ ่ ย แมจ้ ะใชใ้ นขนาดปกต ิ เชน่ มนึ รี ะ เ ยี น รี ะ
คลนื่ ไ ้ าเจยี น ง่ งซมึ รื าการไมพ่ งึ ประ งคข์ งยา (adverse drug reaction) บางกรณ ี เชน่ ภา ะโซเดยี มต ง า าร
แก้ไขได้ โดยลดขนาดยาลง รื เพิ นาดยาชา แต่ถ้าเป็น าการผื่นแพ้ยาต้ ง ยุดยาทันที (ตารางท่ี 8)

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 37

แนวทางการบริ ารยากนั ชักมี ลักการดงั นี้
1 การเรมิ่ ยากันชัก
เราจะพิจารณาเริ่มยากันชักเม่ื ผู้ป่ ยถูก ินิจฉัย ่าเป็นโรคลมชักแล้ เท่านั้น โดยท่ั ไปตามคำาจำากัดค าม
ข งโรคลมชักข ง International League Against Epilepsy (ILAE) ได้แก่ ผู้ป่ ยที่มี าการชัก ย่างน้ ย 2 คร้ัง
โดยไม่มปี ัจจยั กระตุ้น (unprovo ed seizures ) และมี าการชัก า่ งกัน ย่างน้ ย 24 ชั่ โมง แต่ าจพิจารณาเรม่ิ ยา
กันชักในผู้ป่ ยชักครั้งแรกท่ีไม่มีตั กระตุ้น แต่มีค ามเ ่ียง ูงท่ีจะเกิดชักซำ้าเท่ากับผู้ป่ ยท่ีเคยชักมาแล้ 2 คร้ัง เช่น
มีโรคทาง ม ง และตร จทางระบบประ าทผิดปกติ พบลกั ณะ epileptiform activity จาก EE รื บางกรณีที่
ผปู้ ่ ยและญาตมิ ีค ามกงั ลถงึ ผลเ ียถา้ มีชกั ซาำ้ เช่น มี าชีพที่มคี ามเ ยี่ ง งู ถา้ มี าการชัก
ค รมกี ารพดู คยุ กบั ผปู้ ่ ยและญาตใิ ท้ ราบถงึ ข้ บง่ ชขี้ งการเรมิ่ ใ ก้ ารรกั าด้ ยยากนั ชกั และผลขา้ งเคยี ง
ข งยา ค ามจาำ เป็นทตี่ ้ งใช้ยาในระยะเ ลายา นานร มทั้งการดูแลผูป้ ่ ยเบ้ื งต้นเมื่ มี าการชกั

2 การเลอื กชนิดยากนั ชักและการปรบั ยา (แผนภมู ทิ ี่ 6 7 ตารางที่ 10 11)
ลักการเลื กชนิดข งยากันชักจะพิจารณาจากชนิดข ง าการชัก (seizure type) เป็น ลัก และต้ ง
พจิ ารณาถึงปัจจยั ืน่ ๆ เชน่ าย ุ เพ โรคร่ ม รื ยา ื่นทีผ่ ู้ป่ ยใช้ ยู่ร่ มด้ ยโดยค รเรม่ิ ยาชนิดเดยี (monotherapy)
ในขนาดยาท่ีต่ำา และค่ ยๆ ปรับขนาดยาข้ึนท่ีละน้ ยจนได้ ma imal therapeutic maintenance dose เพื่ ใ ้
เกดิ ผลข้างเคยี งน้ ยที่ ุด และ ะด กต่ ผูป้ ่ ยในการรบั ประทานยากนั ชกั ได้ ย่างต่ เนื่ ง (ตารางที่ 14 15)
ในกรณีท่ีไม่ ามารถ ยุดชักได้ รื มีผลข้างเคียงข งยามากจนไม่ ามารถเพิ่มขนาดยาต่ ไปได้ เรา าจ
พิจารณาเปลี่ยนชนิดยากันชัก โดยใ ่ยาตั ใ ม่เข้าไปแล้ ค่ ยๆ ลดยาตั เก่าลงช้าๆ จน ยุดยาตั เก่าได้ รื เพิ่มยา
ชนิดที่ 2 ทมี่ ีกลไกการ กฤทธขิ์ งยาทีต่ ่างกนั (polytherapy) ตั ยา่ งเช่น เลื กยากลุ่ม sodium channel bloc er
กับยากลุ่ม enhancing ABAergic inhibition (ตารางที่ 12)
ทบท นการ ินิจฉัยโรคและซักถามถึงค าม มำ่าเ ม ในการรับประทานยาข งผู้ป่ ยมีค าม ำาคัญ
ถ้าผปู้ ่ ยยงั ค บคุมชกั ไม่ไดท้ ัง้ ท่ไี ด้รับยากันชกั ในชนิดและขนาดทเ่ี มาะ ม และไมพ่ บปัจจัยกระตนุ้ ท่ี ธิบาย

3 ด�าเนนิ การรกั าดว้ ยยากนั ชักและ ่งิ ทีค่ วรทราบ
การติดตามการรัก าจะประเมินจากการต บ น งต่ ยากันชักข งผู้ป่ ยการเ ้าระ ังและติดตาม
ผลข้างเคยี งข งยากนั ชกั ท่ีผปู้ ่ ยใช ้ ซึง่ ไดแ้ ก ่ ค ามถี่ รูปแบบการชัก ค ามรุนแรง ระยะเ ลาข งการชกั ระยะเ ลาข ง
การไม่รู้ ึกตั ลังชัก (postictal confusion) ในกรณีผู้ป่ ยมีเพียง าการเตื น (aura) โดยไม่มี าการทาง motor
าจไม่จำาเป็นต้ งปรับขนาดยาขึ้นเพราะ าการเตื นมักไม่ค ยต บ น งต่ ยากันชัก และไม่มีผลมากนักต่ การ
ดาำ เนินชี ิตประจาำ ันข งผู้ป่ ยเม่ื เทยี บกับผลขา้ งเคียงท่ี าจเกดิ จากยาขนาดที่ งู ขึน้

แนวทางเวชปฏบิ ัติโรคลมชัก ส�าหรับแพทย์ 38

การเ าระวงั อาการไม่พึงประ งคข์ องยากันชัก (ad erse dr g reaction AD ) (ตารางที่ 16)
1 ผลขา้ งเคยี งของยา (side effect)
ซึ่งเปน็ ผลจากฤทธิท์ างเภ ชั ทิ ยา รื metabolite ข งยาที่ ามารถคาดการณไ์ ด ้ ค ามรุนแรงข ง าการ
มีค าม ัมพันธ์กบั ขนาดยา เป็น dose related A ค ามไ ข งการเกิด าการแตกตา่ งกนั ในแตล่ ะบุคคล และ าการ
จะ ายไปได้เม่ื ลดขนาดยาลง รื ยุดยา เช่น าการมึน ีร ะ ง่ งซึม ที่เป็นผลข้างเคียงข งยากันชัก ่ นใ ญ่
รื ภา ะโซเดียมในเลื ดตำ่าจากยา carbamazepine ที่ผลเลื ดมักกลับมาปกติเมื่ ลดขนาดยาลง แต่ผลข้างเคียง
บาง ย่างเป็น idiosyncratic A ท่ีไม่ ัมพันธ์กับขนาดยา รื ฤทธิ์ทางเภ ัช ิทยาข งยาพบได้ประมาณร้ ยละ 10
ข ง A ท้ัง มด แต่มักมีค ามรุนแรงและต้ ง ยุดยาเกิดจาก ลาย าเ ตุ เช่น เกิดจากกลไกการต บ น งข ง
ระบบภูมิคุ้มกนั ผลจาก reactive cytoto ic metabolite เชน่ valproate induced hepatitis รื มกี าร กฤทธ ิ์
ข งยาในตำาแ น่ง นื่ ท่ี ย่นู กเ นื จากทค่ี รเป็น เชน่ AE induced dys inesia

2 การแพ้ยา (drug allergy)
เป็น าการท่ไี มพ่ ึงประ งค์ นั นงึ่ ที่จัด ยู่ในกลุ่ม idiosyncratic A ที่เกิดจากกลไก immune-mediated

hypersensitivity reaction ท่ไี ม่ ามารถคาดการณไ์ ด้ า่ จะเกดิ กับผใู้ ด ไม่ มั พันธ์กบั ขนาดยา รื ฤทธทิ์ างเภ ัช ิทยา
ข งยา เปน็ ได้ตง้ั แตผ่ ื่นแพ้ยาจนถึงแพย้ ารนุ แรงแบบ Stevens- ohnson syndrome ท่มี ักเกิดในช่ ง 1-2 ปั ดา แ์ รก
จนถึง 3 เดื นแรก ลงั ไดร้ บั ยาซ่งึ เมื่ เกิดข้ึนแล้ ต้ ง ยดุ ยาทันที

3 ความเปน็ พิ ของยาตอ่ ทารกในครรภ ์ (teratogenicity)
เป็นภา ะ congenital malformation ท่ีเกิดในทารกท่ีมารดาใช้ยากันชัก ตั ย่างเช่น neural tube

defect, facial cleft, atrial septal defect โดยเฉพาะการใช้ยา sodium valproate ขนาด ูง รื มีการรัก า
แบบ polytherapy ร มทง้ั มภี า ะขาด ารโฟเลต
การใช้ยาแต่ละรูปแบบก็มีข้ ค รระ ังท่ีต้ งทราบ เช่น ยาเม็ด ยาน้ำา ยาแคปซูล รื ยาชนิดเดีย กัน
แต่ต่างบริ ัทต้ งคำานึงถึง bioavailability ที่ าจจะแตกต่างกันได้มาก การเปลี่ยนชนิดรูปแบบข งยาชนิดเดีย กัน
ในผู้ป่ ยที่ค บคุม าการชักได้แล้ าจทำาใ ้ค บคุม าการชักไม่ได้ รื เกิดผลข้างเคียงมากขึ้นก ่าเดิม และใน
กรณจี ำาเป็นต้ งใ ้ยาทาง ายใ ้ า าร (nasogastric tube) เชน่ ยา phenytoin ค รใ ย้ าในรปู แบบเมด็ (infatab)
ไม่ค รใชใ้ นรูปแบบแคปซูล ซงึ่ จะใ ร้ ะดบั ยาตาำ่ ก า่ รูปแบบแรก และค รแบ่งใ เ้ ปน็ 3 เ ลา า่ งจาก า าร 2 ช่ั โมง
โดยเฉพาะในผู้ป่ ยเด็ก ไม่ค รใ ้ยา phenytoin พร้ มนมเพราะจะทำาใ ้เกิดการจับตั กับ calcium แล้ เกิดการ
ตกตะก นข งยา น กจากน้ันค ร ลีกเล่ียงการบดยากันชักที่ ยู่ในรูปแบบ controlled รื sustained release
เพราะจะทาำ ใ ้เ ียคุณ มบัตกิ าร release ข งยาและจะ กฤทธใิ์ นรูปแบบข งยาปกติ
ผู้ป่ ยโรคลมชัก ลายรายมีโรคร่ ม รื ภา ะ ่ืนท่ีมีค ามจำาเป็นต้ งได้รับยาชนิด ่ืนๆ ร่ มกับยากันชัก ซ่ึง
ทำาใ ้เกดิ ปฏิกริ ยิ าระ า่ งยากันชกั กบั ยาชนดิ ่ืนๆ ท่ผี ปู้ ่ ยใช ้ (drug interaction) (ตารางท่ี 17) เปน็ ผลต่ ยากนั ชัก
เ งได้ ทั้งทำาใ ้ระดับยากันชักลดลง คุมชกั ยากขึ้น รื ระดับยา ูงเกิด drug to icity ง่ายข้ึน รื ผลต่ ยาท่ีใช้ร่ ม
ในลัก ณะเดยี กันขนึ้ กับกลไกการเกดิ metabolism ข งยาแต่ละชนดิ ในภา ะนี ้ และ ีก ลายภา ะทีม่ ผี ลต่ รา่ งกาย
ทท่ี ำาใ ้เกดิ การเปลี่ยนแปลงข งเภ ชั จลน า ตร์ (pharmaco inetics) จึงเปน็ ข้ บ่งชี้ในการตร จ ดั ระดับยากนั ชัก

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 39

ข้อบ่งช้ขี องการ ่งตรวจระดบั ยากันชกั ในเลือด
- เมื่ แพทย์พิจารณา ่ายาท่ีใ เ้ มาะ มทั้งขนาด และปรมิ าณแต่ยงั ค บคมุ าการชกั ไม่ได้
- เพ่ื ใช้ประก บกับ าการผิดปกติทางคลินิกที่ าจจะเกิดจากระดับยากันชัก ูงเกิน รื มี าการข ง
ผลข้างเคยี ง
- เ ้าระ งั ระดบั ยาในผปู้ ่ ยท่ีได้รบั ยา ลายชนิดท่ี าจจะเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าระ ่างยา
- เ ้าระ ังระดับยากันชักในภา ะที่มีการเปลี่ยนแปลงระดับโปรตีนในเลื ด เช่น การตั้งครรภ์ โรคตับ
โรคไต
- เพื่ ประเมนิ ดูค าม มา่ำ เ ม ในการรับประทานยาข งผปู้ ่ ย
- เมื่ ใช้ยาท่ีมีเภ ัชจลน า ตร์ท่ีซับซ้ น รื เกิดผลข้างเคียงได้ง่ายจากการปรับขนาดยา เช่น
phenytoin
- ลงั เร่ิมยาและเมื่ มีการเปล่ยี นแปลงขนาดข งยาในการรัก าร มทั้งเป็น baseline level ในผู้ป่ ย
ทค่ี มุ ชักไดด้ ี

การ ดั ระดบั ยากันชักในเลื ดปกตจิ ะ ดั เปน็ total level ซ่ึงจะร มทง้ั ่ นข งยากันชักทีจ่ ับกับโปรตนี และ
ยาที่เป็น ิ ระ การเจาะเลื ดเพื่ ตร จระดับยาค รทำาก่ นผู้ป่ ยได้รับยามื้ ต่ ไป (trough level) และเจาะเลื ด
เมื่ คาด ่าระดับยาถึง steady state แล้ ในกรณีท่ีเกิดภา ะที่ทำาใ ้มีการเปลี่ยนแปลงระดับโปรตีนในเลื ด รื
มกี ารใ ้ยาทีม่ ปี ฏกิ ริ ิยาระ ่างยาท่ีเกิดการแย่งจบั โปรตนี จาำ เปน็ ต้ งเจาะเลื ดตร จ free drug level

การพจิ ารณา ยดุ ยากันชกั
เม่ื ผู้ป่ ยไม่มี าการชักมา ย่างน้ ย 2 ปี และไม่มีค ามผิดปกติข งการตร จร่างกายทางระบบประ าท
รื จากการตร จทางเ กซเรย์ค มพิ เต ร์ รื คลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้า ม ง ามารถพิจารณา ยุดยากันชักได้แต่ต้ ง
มีการพูดคุยกับผู้ป่ ยและญาติถึงค ามเ ี่ยงข งการ ยุดยากันชัก ซ่ึงได้แก่การเกิดชักซำ้า ลัง ยุดยาที่ าจมากถึงก ่า
ร้ ยละ 50 ข งผปู้ ่ ยจากบางการ กึ า และมักจะเกิดข้ึนในช่ ง 6 เดื นแรกข งการถ ยยาโดยเฉพาะผปู้ ่ ยทีช่ กั แบบ
partial onset epilepsy ทมี่ โี กา ชกั ซา้ำ ได้มาก แตเ่ ราจะไม่พิจารณา ยดุ ยากนั ชกั ในกลุ่ม าการชกั บางชนดิ ท่มี โี กา
ชักซ้ำาได้ ูงซ่งึ ไดแ้ ก่ myoclonic epilepsy
เม่ื ตัด ินใจ ยุดยาค รค่ ยๆ ลดขนาดยาลงช้าๆ ย่างน้ ยในระยะเ ลา 2-3 เดื น รื าจนานก ่านี ้
โดยเฉพาะยาในกลมุ่ benzodiazepine และ phenobarbital ที่ าจใชเ้ ลาในการลดยา ยา่ งน้ ย 6 เดื นเพราะมคี าม
เ ี่ยงข งการเกดิ าการ drug withdrawal และการเกิดชกั ซ้ำา
ในกรณีที่รับประทานยา ลายชนิด แนะนำาใ ้ค่ ยๆ ลดยาและ ยุดยาทีละชนิดโดยมี ลักคื ค ร ยุดยา
กันชักที่มีผลข้างเคียง ูงก่ นตามด้ ยการ ยุดยาเ ริมและพิจารณา ยุดยากันชักที่ไม่ ยู่ในบัญชียา ลักแ ่งชาติเป็น
ตั แรกๆ แต่ถ้ามี าการชักซำ้าระ ่างการลดยาใ ้กลับไปใช้ยาเดิมในขนาดตำ่า ุดก่ นมี าการชัก และแนะนำากลับมา
พบแพทย์เพ่ื รับการดแู ลรกั าทเ่ี มาะ มต่ ไป ากผปู้ ่ ยไมม่ ี าการชกั ตดิ ต่ กัน 10 ปี ลัง ยดุ ยากันชักแล้ 5 ป ี
ามารถถื ได้ ่าโรคลมชกั ค บคุมได้

แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชกั ส�าหรับแพทย์ 40

ปจจัยที่ช่วยในการพยากรณ์โอกา เกิดชัก �้า ลัง ยุดยากนั ชัก
- มคี ามผิดปกติข งการตร จรา่ งกายทางระบบประ าท รื จากการตร จ neuroimaging
- I น้ ยก ่า 70
- มี าการชัก ลายรูปแบบ ชกั บ่ ย ชกั มาเป็นเ ลานาน ชกั ตั้งแต่ ายนุ ้ ย
- มี abnormal EE พบ focal epileptiform abnormality
- โรคลมชักบางชนดิ เช่น uvenile yoclonic pilepsy, Lenno - astaut syndrome
- โรคลมชักท่ีทราบ าเ ตุ (remote symptomatic epilepsy) ซ่ึงมีโ กา ชักซำ้าได้มากก ่าชนิดท ี่
ไมท่ ราบ าเ ต ุ (cryptogenic epilepsy)

ตารางท การเล ก ชยากนั ชักตามชนิ ง าการชักแบงตามบั ชยาหลกั แหงชาติ

ชนดิ ของการชกั บัญชียา ก บัญชียา ข บัญชียา ง ไมอ่ ยู่ในบัญชี
ยา ลักแ ่งชาติ

Ad lts it artial onset carbamazepine clonazepam lamotrigine (elderly) o carbazepine
sei re phenytoin topiramate zonisamide
sodium valproate levetiracetam clobazam
phenobarbital abapentin (elderly) pregabalin

C ildren it artial carbamazepine clonazepam topiramate o carbazepine
onset sei re phenytoin lamotrigine zonisamide
phenobarbital clobazam
enerali ed tonic sodium valproate clonazepam lamotrigine o carbazepine
clonic sei re phenobarbital topiramate clobazam
sodium valproate levetiracetam
A sence e ile sy phenytoin gabapentin
enile myoclonic carbamazepine
sodium valproate clonazepam lamotrigine
e ile sy sodium valproate topiramate

Atonic/tonic sei re sodium valproate clonazepam topiramate
lamotrigine
nitrazepam
levetiracetam

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 41

ตารางท การเล ก ชยากนั ชักตามชนิ ง าการชกั ตามความรเชงิ ปร ัก ์

ei re ty e or e ile sy syndrome Class Class Class e el o e cacy and e ecti eness
st dies st dies st dies

Ad lts it artial-onset sei re 4 1 34 e el A: CB , LE , P T, S

e el B: PA

e el C: BP, LT , C, PB, TPM, B

e el D: C P, P M

C ildren it artial-onset sei re 1 0 19 e el A: C

e el B: one

e el C: CB , PB, P T, TPM, PA, B

e el D: CLB, C P, LT , S

Elderly ad lts it artial-onset 1 1 3 e el A: BP, LT
sei re
e el B: one

e el C: CB

e el D: TPM, PA

Ad lts it generali ed onset 0 0 27 e el A: one
tonic-clonic sei re
e el B: one

e el C: CB , LT , C, PB, P T, TPM, PA

e el D: BP, LE , B

C ildren it generali ed onset 0 0 14 e el A: one
tonic-clonic sei re
e el B: one

e el C: CB , PB, P T, TPM, PA

e el D: C

C ildren it a sence sei re 1 0 7 e el A: ESM, PA

e el B: one

e el C: LT

e el D: one

Benign e ile sy it 0 0 3 e el A: one
centrotem oral s i es (BEC s)
e el B: one

e el C: CB , PA

e el D: BP, LE , C, STM

enile myoclonic e ile sy 0 0 1 e el A: one

e el B: one

e el C: one

e el D: TPM, PA

ทม่ี า: Epilepsia 2013; 54:551-563.

แนวทางเวชปฏบิ ตั โิ รคลมชกั สา� หรับแพทย์ 42

ตารางท กล กการ ก ท ิ งยากนั ชักแตล ชนิ

E citatory
Esta lis ed AEDs a+ Ca2+ + ABA (eg l tamate)
c annels c annels transmission transmission
c annels

en odia e ine
car ama e ine
et os imide

enytoin
eno ar ital
sodi m al roate

el amate
ga a entin
lamotrigine
le etiracetam
o car a e ine
tiga ine
to iramate (Binding to S 2A)
iga atrin
onisamide
lacosamide
eram anel







(Slow inactivation of voltage gated a channels)



( oncompetitive AMPA antagonist)

: ecreased, a : sodium, : increased, Ca2 : calcium. : potassium, ABA: γ-aminobutyric acid, S 2A:
synaptic vesicle glycoprotein 2A, AMPA: ionotropic α amino-3hydro y-5 methyl-4 iso azolepropionic
acid receptor, AE s: anti epileptic drugs, : primary action, : probable action, : possible action
ท่มี า: wan P Brodie M . C S spectr 2004; 9

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 43

ตารางท ชนิ งยากันชักแบงตาม ลต การทา� งาน งเ น ม์

nd cers n i itors มีผลน้อยมาก/ไมม่ ีผล

phenytoin sodium valproate gabapentin
carbamazepine lacosamide
phenobarbital lamotrigine
levetiracetam
pregabalin
zonisamide
topiramate
o carbazepine

inducers มายถึง ยาท่ีมีผลไปกระตุ้นการทำางานข ง เ ็นไซม์ C P450 ทำาใ ้เมตาบ ลิ ซึมข งยา ่ืนท่ีผ่าน
เ ็นไซม ์ C P450 เกดิ มากขน้ึ มผี ลใ ร้ ะดบั ยานั้นๆ ลดลง
inhibitors มายถึง ยาที่มีผลไปยับยั้งการทำางานข งเ ็นไซม์ C P450 ทำาใ ้เมตาบ ลิ ซึมข งยา ่ืนท่ีผ่าน
เ ็นไซม ์ C P450 ลดน้ ยลงเกิดระดับยาท่ี ูงก า่ ปกติทำาใ เ้ กิดภา ะเป็นพิ จากยานน้ั ๆ ( rug to icity) ได้งา่ ย

ท่มี า: wan P Brodie M . C S spectr. 2004; 9.

ตารางท มลแส ง นา งยากันชกั ท ชบ ย น ปวยเ กแล ห แนวทางเวชปฏบิ ัตโิ รคลมชกั สา� หรับแพทย์ 44

Dr g Dosing ed initial ed ed s al Ad lt initial Ad lt Ad lt s al ime to
regimen dose escalation dose dose (mg/day) escalation maintenance steady state
(mg/ g/day) (mg/ g/day) dose (mg/day) (day)
10-15 5 mg/ g/w
car ama e ine bid-tid 10 300 mg/day 10-30 200 200 mg/w 600-1200 3-4
ga a entin tid- id
lamotrigine bid 10 10 mg/ g/w 30-100 300 300 mg/day 900-3600 1-2
le etiracetam bid 10 10 mg/ g/w
o car a e ine bid 4-6 1-2 mg ดตู ารางที่ 15 3-10
/2w s
eno ar ital od-bid 5 1-2 mg/ g 20-80 500 500 mg/w 1000-3000 2
2 w
A A 20-50 150-300 300 mg/w 600-2400 2
10-15 5-10 mg/ g/w
3-5 60-90 30 mg/4w s 90-120 15-20

enytoin od-bid 5-8 200-300 50-100 mg/w 300-500 15-20

rega alin bid A 75-150 75 mg/w 150-600 2
sodi m bid-tid 1000-3000 2
al roate 20-60 500-1000 200-250 mg/w
to iramate bid
iga atrin bid 1 1 mg/ g/w 5-9 25-50 25 mg/w 200-400 3-5

40-50 10-20 mg/ g/ 100-150 500-1000 500 mg/w 2000-4000 2
w

lacosamide bid A A A 200 100 mg/w 300-400 3
onisamide od-bid
A A A 100 50 mg/w 100-600 14
(200mg/day at
least in 2 w s)

eram anel od (hs) A A A2 2 mg/w 4-8 15-20

ตารางท แนวทางการปรบั ยา

ชนดิ ยากนั ชักที่ใช้ร่วม Ad lt dosage ediatric dosage
ระยะเวลาปรับยา odi m al roate En yme-ind cing
o en yme- odi m al roate En yme-ind cing o en yme-ind cing
( A) AED ind cing or A ( A) AED or A

ัปดา ท์ ่ี 1 และ 2 25 mg P นั เ น้ ัน 50 mg P 25 mg P นั ละคร้งั 0.1-0.3 mg/ g/day 1 mg/ g/day 0.5 mg/ g/day
นั ละครง้ั

ปั ดา ์ที่ 3 และ 4 25 mg P ันละคร้งั 100 mg/day (bid) 50 mg/day เพม่ิ ขนาด 0.1-0.3 1 mg/ g/day เพิม่ ขนาด 0.5 mg/
mg/ g/2 w g/2w

ปั ดา ท์ ี่ 5 ู่ เพ่ิมขนาด เพิ่มขนาด 100 เพ่ิมขนาด 50 -- -- --
maintenance g/day mg/day y

ทุก 1-2 ัปดา ์ ทุก 1-2 ปั ดา ์ ทุก 1-2 ปั ดา ์

s al maintenance 100-200 mg/day 300-500 mg/day 225-375 mg/day 5 mg/ g/day 15 mg/ g/day 10 mg/ g/day
Dose ันละคร้งั รื แบ่งใ ้ทุก 12 ชม. แบง่ ใ ้ทุก 12 ชม.
ทุก 12 ชม.
เมื่ ใชร้ ่ มกับ PA
ชนิดเดยี Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 45
100-400 mg/day
เม่ื ใช้
ร่ มกบั PA และยา
ชนดิ น่ื ๆ ที่ กฤทธิ์
induce
lucuronidation

ยาทีม่ ฤี ทธิ ์ induce lamotrigine glucuronidation และ increase clearance ได้แก ่ estrogen-containing oral contraceptives, rifampicin และยากลมุ่ protease inhibitors
เช่น lopinavir/ritonavir

แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก สา� หรับแพทย์ 46

ตารางท าการ มพงปร สงค์ ากยา

ช่ือยา ผลขา้ งเคียงทพ่ี บบ่อย ผลข้างเคยี ง า� คญั ทีต่ ้องพงึ ระวงั การแพ้ยา

car ama e ine คล่ืนไ ้ ซมึ เดินเซ yponatremia (SIA ), aplastic s in rash, Steven
เ น็ ภาพซ้ น anemia, ตบั กั เ บ เม็ดเลื ดขา ตาำ่ ohnson syndrome

clona e am ่ นเพลีย ง่ ง hypotonia กดการ ายใจ (ถา้ ใช้ยาฉดี )
พฤตกิ รรมเปลยี่ นแปลง
นำา้ ลายและเ ม ะมาก

ga a entin ง่ งน น ซมึ เ ยี น รี ะ บ ม

lamotrigine มนึ งง เ น็ ภาพซ้ น เดินเซ s in rash, Steven
ohnson syndrome

le etiracetam ซึม มึนงง ารมณ์ งดุ งดิ ก้า รา้ าการทางจติ

nitra e am ง่ งซึม เ ม ะ นาำ้ ลายมาก
่ นเพลีย hypotonia

o car a e ine มึนงง ง่ งซมึ เดนิ เซ hyponatremia

eno ar ital เด็ก: ซกุ ซนไม่ ยู่ ขุ พฤตกิ รรม serum sic ness s in rash, Steven
เปลยี่ นแปลงกา้ รา้ ohnson syndrome
ผู้ใ ญ:่ ง่ งซมึ ่ นเพลยี
บคุ ลกิ ภาพเปลย่ี นแปลง เครียด

enytoin เ ียน รี ะ เ ็นภาพซ้ น ตบั ักเ บ แคลเซียมตา่ำ choreo-athetosis s in rash, Steven
ซมึ เดนิ เซ คลืน่ ไ ้ าเจียน ไข้ และต่ มนา้ำ เ ลื โตทั่ ไป เ ้นประ าท ohnson syndrome
เ งื กบ ม นา้ ยาบ กั เ บ megaloblastic anemia (folate
hirsutism ิ เพ่มิ ขึน้ deficiency) cerebellar degeneration

rega alin ง่ งน น ซึม เ ยี น ีร ะ

sodi m มื น่ั คลื่นไ ้ าเจยี น ตบั กั เ บ ตบั ่ น กั เ บ ภา ะเกล็ดเลื ด
al roate ป ดท้ ง ผมร่ ง นา้ำ นักเพิม่ ต่าำ ภา ะ hyperammonemia

to iramate มนึ งง เดนิ เซ การพูดผิดปกติ น่ิ ในไต ต้ นิ เ งื่ กน้ ย
นาำ้ นกั ลด (oligohidrosis) ค ามคิดเชื่ งช้า
ภา ะ hyperammonemia

iga atrin มึนงง ง่ งซมึ ค ามผิดปกติข งลาน ายตา

onisamide มนึ งง ง่ งซมึ เดินเซ เบื่ นิ่ ในไต ภา ะ agranulocytosis, aplastic s in rash โดยเฉพาะ
า าร คล่ืนไ ้ anemia มปี ระ ตั แิ พย้ ากลุ่ม
Sulfonamide

lacosamide มึนงง ง่ งซมึ ภาพซ้ น เดินเซ atrioventricular bloc , palpitation

eram anel มึน ีร ะ ง่ งซึม เดินเซ งดุ งิด ก้า รา้ าการทางจติ
มี suicidal ideation

มคี าม มั พนั ธข์ งการเกดิ Steven- ohnson syndrome (S S) และ to ic epidermal necrolysis (TE ) ในผปู้ ่ ยทม่ี ยี นี LA-B 1502
positive ท่ีไดร้ ับยา CB โดยเฉพาะในกลมุ่ ชนชาติเ เซยี ตะ ัน กเฉียงใต ้ เช่น ไต้ นั มาเลเซีย งิ คโปร ์ ร มทัง้ ประเท ไทย ดงั นัน้
จึงมีการ ่งตร จทางพันธุกรรม LA-B 1502 allele เพ่ื คัดกร งผู้ป่ ยท่ีมีโ กา เกิดการแพ้ยา CB เพ่ื ลดค ามเ ี่ยงข งการเกิด
าการแพ้ยารนุ แรง แบบ Steven ohnson Syndrome (S S) และ to ic epidermal necrolysis (TE ) ที่ม ี mortality rate ูงถึง
ร้ ยละ 30 ลง มคี ำาแนะนำาโดย S F A ใ ้มกี าร ่งตร จ ายนี LA-B 1502 ในผูป้ ่ ยชา เ เชยี ตะ ัน กเฉยี งใต ้ ก่ นเริ่มยา CB
และค รระมัดระ งั ในการใชย้ าในกลุ่ม CB , P T, PB, C, LT เพราะมีโ กา เกิด cross-reactivity ข งการเกิดผน่ื แพย้ าข้ามกลุ่ม
ระ ่างยาเ ล่านไี้ ด้

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 47

จากการ กึ าข ง Tassaneeya ul และคณะพบ ่า prevalence ข งการม ี LA-B 1502 positive งู ประมาณ 8.4-14
ในคนไทยและจากการ กึ า Cost tility Analysis ในกลุม่ ผูป้ ่ ยคนไทยมีข้ รปุ า่ การ ่งตร จ universal LA-B 1502 screening
มีค ามคุม้ คา่ ก า่ การเปลยี่ นไปเลื กใช้ยากันชักชนิด ่ืนซ่ึงมรี าคาที่ งู ก า่ ยา CB เน่ื งจากยากันชักกลุ่มท่ีใชเ้ ป็นยาทางเลื กมกั มีราคา
งู ก ่ายา CB มาก แม้ า่ จากการ กึ านีพ้ บ ่าต้ งมกี ารตร จคัดกร งผู้ป่ ยถึง 343 คน เพ่ื ป้ งกนั การเกิด S S/TE ในผปู้ ่ ยเพยี ง
1 ราย แตม่ คี ามคมุ้ คา่ มากก า่ เม่ื คำานงึ ถงึ ทรพั ยากรทตี่ ้ งนำามาใชใ้ นการใชย้ ากนั ชกั นื่ และการรกั า าการแพย้ ารนุ แรง ดงั นน้ั ปจั จบุ นั
จึงมีการเลง็ เ ็นถงึ ค าม าำ คัญในการ ง่ ตร จคัดกร ง LA-B 1502 ก่ นการใ ้ CB ในคนเ เชียตะ นั กเฉียงใต ้ ตามคาำ แนะนาำ ข ง
S-F A เพราะตามข้ มลู ทพี่ บ ่าผูท้ ี่เกิด CB induced S S/TE มียนี LA-B 1502 positive ถงึ ร้ ยละ 86.1 ซึงเปน็ าการแพย้ า
ทร่ี นุ แรง ถงึ ตาบ ด รื เ ียชี ิตได ้ ดังน้นั การตร จยีนก่ นจะเรม่ิ ยา CB จะป้ งกนั ผู้ป่ ย S S/TE จากยา CB ได ้ และช่ ยในการ
พิจารณา งั่ จ่ายยาข งแพทย์

ตารางท ปฏกิ ริ ยิ าร หวางยากันชกั กับยาชนิ น

ยาอื่นทม่ี กั ทา� ใ ้ระดบั ยากนั ชกั ลดลง

alcohol
nicotine
oral contraceptives (โดยเฉพาะ LT )
steroid
phenothiazine
rifampicin
carbapenem (โดยเฉพาะ PA)
probenecid
cisplatin

ยาอืน่ ทม่ี กั ทา� ใ ร้ ะดบั ยากันชกั เพ่มิ ขึ้น

allopurinol
chloramphenical, methronidazole, uconazole
cimetidine, omeprazole
coumadins, ticlopidine
diltiazem และ Ca-channel bloc er นื่ ๆ
disulfiram
erythromycin, clarithromycin
isoniazid
para-aminosalicylic acid
propranolol, amiodarone
propo yphene
sulfa drugs
haloperidol, risperidone
sertraline, uo etine, imipramine, trazodone
tamo ifen, uorouracil

แนวทางเวชปฏบิ ัตโิ รคลมชกั สา� หรบั แพทย์ 48

บรร านกรม

1. Ben-menachem E. Treatment of ew nset Seizures: Predicting Long Term outcome. Epilepsy Curr. 2008;
6:184-185.

2. Chen P, Lin , Lu CS, ng CT. Carbamazepine-induced To ic Effects and LA-B 1502 Screening in Taiwan.
Eng Med. 2011; 364:1126-1133.

3. ec ers CL, Czuczwar S . Selection of antiepileptic drug: polytherapy based on mechanisms of action:
The evidence reviewed. Epilepsia. 2000; 41:1364-1374.

4. Ferrell PB r, ill ML. Carbamazepine, LA B 1502 and ris of Stevens- ohnson syndrome and to ic epidermal
necolysis: S F A recommendation. Pharmacogenomics. 2008; 9:2543-6.

5. Fisher , Acevedo C, Arzimanoglou A. A practical clinical def inition of epilepsy. Epilepsia. 2014; 55:475-482.
6. lauser TA, Cnaan A, Shinnar S, irtz , lugos , Masur , et al. Childhood Absence Epilepsy Study roup. (2010)

Ethosu imide, valproic acid, and lamotrigine in childhood absence epilepsy. Engl Med. 2010; 362:790–799.
7. lauser TA, Menachen EB, eois BB. pdated ILAE evidence review of antiepileptic drug eff icacy and

effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia. 2013; 54:551-563.
8. reenwood S. Adverse effects of antiepileptic drugs. Epilepsia. 2000; 41(Suppl 2)S42-S52.
9. i on . Stopping Antiepileptic drugs; hen and hy . Curr Treat ptions eurol. 2010; 12:434-442.
10. itpimolmas , Tiam ao S. Cost Minimization of LA-B 1502 Screening before Prescribe Carbamazepine.

orth-eastern Thai ournal of euroscience. 2011; 6:46-51.
11. ohanessen I. Antiepileptic drug Interaction-Principles and Clinical Implications. Curr europharmacol. 2010;

8:254-267.
12. im L , ohnson TL, Mason A . Prediction of ris of seizure recurrence after a single seizure and early

epilepsy: Further results from MESS trial. Lancet eurol. 2006; 5:317-322.
13. wan P, Brodie M . Early identification of refractory epilepsy. Eng Med. 2000; 342;314-319.
14. Levisohn PM, olland . Topiramate or valproate in patients with uvenile myoclonic epilepsy: a randomized

open-label comparison. Epilepsy Behav. 2007; 10:547–552.
15. Mar E sale, atara an SA. osing algorithm for converting from valproate monotherapy to lamotrigine

monotherapy in patient with epilepsy. Epilepsy Behav. 2005; 6:63-74.
16. Mattson , Cramer A, Collins F. Comparison of carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, and primidone

in partial and secondarily generalized tonic-clonic seizures. Engl Med. 1985; 313:145–51.
17. Mattson , Cramer A, Collins F. A comparison of valproate with carbamazepine for the treatment of

comple partial seizures and secondarily generalized tonic-clonic seizures in adults: The epartment of
eterans Affairs Epilepsy Cooperative Study o. 264 roup. Engl Med. 1992; 327:765–71.
18. ice.org.u homepage on the Internet . ational Institute for health and care E cellence; c 2016 updated
2016 Feb; cited 2016 Feb 4 Available from: http://www.nice.org.u /guidedance/ cg137.
19. Perucca E. Clinical relevant drug interactions with antiepileptic drug. Br Clin Pharmacol. 2007; 63: 246-255.
20. Perucca P, illiam F . Adverse effects of antiepileptic drugs. Lancet eurol. 2012; 11:792-802.
21. attanavipapong , oopita a orn T, Praditsitthi orn , Mahasirimong ol S, Teerawattananon . Economic
evaluation of LA-B 15:02 screening for carbamazepine-induced severe adverse drug reactions in Thailand.
Epilepsia. 2013; 54:1628-1638.
22. Specchio LM, Tramacere L, eve AL, Beghi E. iscontinuing antiepileptic drugs in patients who are seizure
free on monotherapy. eurol eurosurg Psychiatry. 2002; 72:22-25.

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 49

23. St.Louis E , osen E. Antiepileptic drug monotherapy: the Initial approach in epilepsy management.
Curr europharmacol. 2009; 7:77-82.

24. Tasaneeya ul , Tiam ao S, antararoungtong T, Chen P, Lin S , Chen , et al. Association between LAB 1502
and carbamazepine-induced severe cutaneous adverse drug reactions in a Thai population. Epilepsia. 2010;
51:926-930.

25. az uez B. Monotherapy in epilepsy: ole of the ewer Antiepileptic drugs. Arch eurol. 2004; 61:1361-1365.
26. accara , Franciotta .Idiosyncratic adverse reactions to antiepileptic drugs. Epilepsia. 2007; 48:1223-1244.

แนวทางเวชปฏิบัตโิ รคลมชกั สา� หรับแพทย์ 50

บทท
แนวทางเวชปฏิบัติการวินิ ัยแล รัก า ปวยโรคลมชกั ชนิ ต ยากนั ชกั

แ น มิท การวินิ ยั แล รกั า ปวยโรคลมชกั ชนิ ต ยากันชัก

โรคลมชักด้ื ต่ ยา ❶

ดู าเ ตุล ง ❷ ทบท นการ ินิจฉัย แก้ไข าเ ตุลวง
แก้ปจั จัยและ าเ ตุ (++ )

ระดบั

ยดุ ชัก ไม่ ยดุ ชกั

ใ ้การรกั าต่ ไป

ดูข้ บง่ ชี้ ื่น ❸ ง่ ประเมนิ เพื่ ผา่ ตัด การ ง่ ประเมิน
ผ่าตัด (ข๑/++)3

ระดบั

เ มาะ ม าำ รบั การผา่ ตดั ไม่เ มาะ ม าำ รับการผ่าตดั

ผา่ ตัดรกั า พจิ ารณายากนั ชักรุน่ ใ ม่ การผ่าตัดรกั า
ายขาด กลับมาชกั ซาำ้ etogenic diet, S (ก๒/++)2 11
ยากนั ชักรนุ่ ใ ม่
รกั าตามค ามเ มาะ ม (ก๑/+)1
etogenic diet
(ข๓/+)5 12

(ค๒/+/-)6 8
ระดบั ข้นึ ไป

พจิ ารณาลดยา ประเมินซำ้า

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 51

โรคลมชักชนิดด้อื ตอ่ ยากนั ชกั (dr g resistant e ile sy) ❶
ในปจั จุบันมคี าำ จาำ กัดค ามไดร้ บั การย มรบั เป็น ากล มายถงึ ผูป้ ่ ยโรคลมชักท่ไี ดร้ บั การรัก าด้ ยยากนั ชัก
แบบใช้ยาชนดิ เดีย (monotherapy) รื ใช้ยากนั ชักร่ มกัน (polytherapy) ย่างน้ ย 2 ชนิด ด้ ยชนิด ขนาด และ
เ ลาที่เ มาะ ม (2 ปีโดยประมาณ) แล้ ยังค บคุม าการชกั ไม่ได้

าเ ตุลวงทีท่ า� ใ ้เข้าใจผิดว่าโรคลมชักชนิดดอ้ื ตอ่ ยากนั ชัก ❷
1. นิ จิ ฉยั ผดิ คื มี าการผดิ ปกตเิ ปน็ พกั ๆ คลา้ ยโรคลมชกั เชน่ syncope, sleep disorders, TIA, migraine,
transient global amnesia, psychogenic nonepileptic seizure, hyperventilation syndrome เป็นต้น
(ดบู ทท ่ี 4)
2. มี าเ ตทุ ยี่ งั ไมไ่ ดแ้ กไ้ ข ไดแ้ ก ่ โรคทาง ายรุ กรรม เชน่ M, SLE, venous sinus thrombosis, encephalitis
เป็นต้น
3. มปี จั จัยกระตนุ้ เช่น ดน น ค ามเครียด ดืม่ เครื่ งดมื่ ที่มแี ลก ล์ มีระด ู มีไข ้ ่ นล้า
4. การไดร้ บั ชนดิ และ/ รื ขนาดข งยากันชักทไี่ ม่เ มาะ ม
5. การปฏิบัติตั ไม่ถูกต้ ง ได้แก่ รบั ประทานยาไม่ มาำ่ เ ม รื เก็บรัก ายาไมถ่ กู ต้ ง

ขอ้ บง่ ชใ้ี นการ ่งประเมินเพื่อผา่ ตัด ❸
1. มภี า ะด้ื ต่ ยากันชกั
2. มภี า ะ epileptic encephalopathy
3. ง ยั ผ้ปู ่ ยมภี า ะดงั ต่ ไปนี้ ได้แก ่ asmussen s encephalitis, tuberous sclerosis, Sturge eber
Syndrome, Landau leffner syndrome, polymicrogyria, hypothalamic hamartoma, ravet syndrome,
Lenno - astaut syndrome, est syndrome, htahara syndrome, infantile spasms และ epilepsia partialis
continua
4. ง ัยผูป้ ่ ยม ี structural lesion ใน ม ง
5. มภี า ะ psychiatric comorbidity ร่ มด้ ย
6. เม่ื ไม่แน่ใจการ นิ จิ ฉัย epilepsy syndrome
7. ผปู้ ่ ยมีผลขา้ งเคียง ย่างมากจากการใชย้ ากันชัก (unacceptable side effect)

ักยภาพของ ถานบริการทใ่ี บ้ รกิ ารประเมนิ เพอ่ื ผ่าตดั
ถานบรกิ ารทม่ี ี กั ยภาพในการตร จรกั าผปู้ ่ ยทด่ี ื้ ต่ ยาและผปู้ ่ ย น่ื ๆ ทมี่ ขี ้ บง่ ชใ้ี นการประเมนิ เพ่ื การ
ผา่ ตดั รกั าค รประก บไปด้ ยทมี าขาทมี่ ปี ระ บการณ ์ ในการดแู ลผปู้ ่ ยโรคลมชกั ทซี่ บั ซ้ น ซงึ่ ไดแ้ ก ่ ประ าทแพทย ์
กุมารประ าทแพทย์ ประ าท ัลยแพทย์ ประ าทรงั ีแพทย์ จิตแพทย ์ นกั จิต ิทยา นัก ังคม งเคราะ ์ และพยาบาล
ร มถึงมเี ครื่ งมื าำ รบั ืบคน้ ยา่ งน้ ยได้แก ่ M I, video-EE monitoring และ neuropsychological testing
ทีพ่ ร้ มใ ้การตร จ นิ ิจฉัยเพื่ างแผนผ่าตัดโดยทีม าขา

แนวทางเวชปฏบิ ตั ิโรคลมชกั สา� หรบั แพทย์ 52

บรร านกรม

1. Costa , Fareleira F, Ascen o , Borges M, Sampaio C, az-Carneiro A, et al. Clinical comparability of the
new antiepileptic drugs in refractory partial epilepsy: a systematic review and meta-analysis. Epilepsia. 2011;
52:1280-91.

2. Engel , iebe S, French , Sperling M, illiamson P, Spender . Practice parameter: Temporal lobe and localized
neocortical resections for epilepsy. eport of the uality Standards Subcommittee of the American Academy
of eurology, in Association with the American Epilepsy Society and the American Association of eurological
Surgeons. eurology. 2003; 60:538-547.

3. Fountain B, an ess PC, Swain-Eng , Tonn S, Bever CT. uality improvement in neurology: AA epilepsy
uality measures: report of the uality Measurement and eporting Subcommittee ofthe American Academy
of eurology. eurology. 2011; 76:94-99.

4. ette , uan , Tellez- enteno F, Macrodimitris S, ader , Sherman EM, et al. CASES E pert Panelists.
evelopment of an online tool to determine appropriateness for an epilepsy surgery evaluation. eurology.
2012; 79:1084-1094.

5. lein P, Tyrli ova I, Mathews C. ietary treatment in adults with refractory epilepsy: A review. eurology. 2014;
83:1978–85.

6. uba , Br zdil M, alina M, et al. agus nerve stimulation: longitudinal follow-up of patients treated for 5 years.
Seizure 2009; 18:269–274.

7. wan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie M , Allen auser , Mathern , et al. ef inition of drug resistant epilepsy:
consensus proposal by the ad hoc tas force of the ILAE commission on therapeutic strategies. Epilepsia. 2010;
51:1069-1077.

8. Morris L III, Mueller M; for agus erve Stimulation Study roup E01-E05. Long-term treatment with vagus
nerve stimulation in patients with refractory epilepsy. eurology 1999; 53:1731–1735

9. ice.org.u homepage on the Internet . ational Institute for health and care E cellence; c 2016 updated 2016
May 13; cited 2016 May 31 . Available from: http://pathways.nice.org.u / pathways/epilepsy

10. osenow F, L ders . Presurgical evaluation of epilepsy. Brain. 2001; 124:1683-1700.
11. iebe S, Blume T, irvin P, Eliasziw M. A randomized, controlled trial of surgery for temporal lobe epilepsy.

Engl Med 2001; 345:311– 318.
12. e F, Li , iang L, et al. Efficacy of and patient compliance with a etogenic diet in adults with intractable

epilepsy: a meta-analysis. Clin eurol 2015; 11:26–31.

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 53

บทท
แนวทางเวชปฏิบตั ิการวินิ ยั แล รัก า าว ชกั ต เน ง

แ น มิท การวนิ ิ ัยแล รัก า าว ชักต เน ง

ระยะ early 1. ดูแล airway, breathing, circulation (ABC) ยากลุ่ม
(5-10 นาทีแรก) 2. เลื กใ ้ยากลุ่ม benzodiazepine 1 ชนิดจากตั เลื กดังน้ี: en odia e ine
(ก๒/++)5 15 17
dia e am mida olam ตามขนาดยา (ตารางที่ 18) ระดับ
3. ตร จ capillary blood glucose, electrolyte, Mg, Ca,
ระดบั ยากลมุ่ antiepileptic และ นื่ ๆ ตามค ามเ มาะ ม ❶
4. ใ ้ thiamine 100 mg I ในผทู้ ด่ี มื่ รุ าเรื้ รงั รื ทพุ โภชนาการ
5. ใ ้ 50 glucose 50 ml I ในผ้ใู ญ ่ รื ใ ้ 25 glucose
2 ml/ g I ในเด็ก ในผทู้ น่ี า้ำ ตาลต่ำา รื ตร จไมไ่ ด้

ระยะ esta lis ed 1. ABC และพยายามคมุ ใ ้ MAP 70 mm g ในผ้ใู ญ ่ ในเด็ก ยากลุ่ม antie ile tic
(10-30 นาทตี อ่ มา) ใ พ้ ิจารณาตาม ายุ (ก๒/++)2 15 18 19
2. เลื กใ ข้ นาดยากลุ่ม antiepileptic 1 ชนิดจากตั เลื กดงั นี้: le etiracetam
(ข๑/+)20 21
enytoin eno ar ital sodi m al roate ระดบั
le etiracetam (ใชใ้ นกรณมี โี รคตบั รื รบั ประทานยาชนดิ น้ี
มาก่ น) ตามขนาดยา (ตารางท่ี 18) ถ้ายังไม่ ยุดชกั พจิ ารณา
ให้เพิ่มยากนั ชัก กี 1 ชนิด
3. ตร จ CT รื M I และ CSF เม่ื ยุดชกั แล้ ตามข้ บง่ ชี้ ❷

ถา้ ยงั ไม่ ยดุ ชักภายใน 60 นาที

ระยะ re ractory 1. ใ ่ท่ ช่ ย ายใจและย้ายผู้ป่ ยเข้า ผู้ป่ ย ิกฤติ (IC ) ยากลมุ่ anest etic
(30-60 นาทีต่อมา) 2. ปรกึ าแพทยเ์ ชบำาบดั กิ ฤต ิ และ ายรุ แพทย์ รื กมุ ารแพทย์ (ข๑/+)6 8 9 16
3. ใ ่ central และ arterial line
etamine (ข๔/+/-)10
4. พิจารณาทำา continuous EE monitoring ตามข้ บ่งช้ี ❸ การย้ายเขา้ C (ค๒/+)7
5. เลื กใ ้ยากลุ่ม anesthetic 1 ชนิดจากตั เลื กดังน้ี: contin os EE (ค๒/+)11

mida olam ro o ol t io ental etamine ตามขนาด ระดับ ข้นึ ไป

ยา (ตารางที่ 18) การปรบั ยาขนึ้ ยกู่ บั ลกั ณะคลนื่ ไฟฟา้ ม ง ❹

รายละเ ียดเพ่มิ เตมิ ข งแต่ละประเด็นการบริบาลเ ชกรรมในการ ินจิ ฉัยและรัก าภา ะชักต่ เน่ื ง ยใู่ นภาคผน ก ค

ตารางท ยากันชักท ช นการรกั า าว าการชักต เน ง นร ย ตาง แนวทางเวชปฏบิ ัตโิ รคลมชกั สา� หรับแพทย์ 54
ร ย นาทแรก

ชนดิ ยา ชนดิ ขนาดยา loading ขนาดยา ขนาดยา ขนาดบรรจุ มายเ ตุ
ผู้ปวย และอตั ราเรว็ ของการใ ้ ูง ดุ ใน maintenance และวิธกี ารผ มยา
แตล่ ะครัง้

dia e am เดก็ 0.3 mg/ g I รื 10 mg A 10 mg/2 ml/vial - ระ งั กดระดับค ามรู้ กึ ตั
0.2-0.5 mg/ g rectal า้ มเจื จาง กดการ ายใจ และค ามดัน
ด้ ย ัตราเร็ 2 mg/min โล ติ ตา่ำ
ใ ้ซา้ำ ด้ ยขนาดเดิม กี 10 นาทีถัดมา
ถ้ายังไม่ ยดุ ชัก

ผู้ใ ญ่ 0.15 mg/ g I
ด้ ย ัตราเร็ 2-5 mg/min

ใ ซ้ ้าำ ด้ ยขนาดเดมิ กี 10 นาทีถดั มา
ถ้ายังไม่ ยดุ ชกั

mida olam เด็ก 5 mg IM (ถา้ นน. 13-40 g) 10 mg A 5 mg/1 ml/vial - ระ ังกดระดบั ค ามรู้ กึ ตั
10 mg IM (ถ้านน. 40 g) ไม่ต้ งเจื จาง กดการ ายใจ และค ามดัน
รื 0.2 mg/ g intranasal โล ิตตาำ่
รื 0.5 mg/ g buccal
ใ ซ้ า้ำ ด้ ยขนาดเดิม ีก 10 นาทถี ัดมา

ถา้ ยังไม่ ยดุ ชกั

ผูใ้ ญ่ 0.2 mg/ g IM
ใ ซ้ ำ้าด้ ยขนาดเดมิ กี 10 นาทีถดั มา
ถ้ายงั ไม่ ยุดชกั


มายเ ตุ การใ ้ diazepam ทางท าร นักในเด็ก ใ ้ใช ้ diazepam ชนิดฉดี เขา้ เ น้ โดยใช ้ insulin syringe แบบ plastic รื ต่ าย นทางท าร นัก ดลึกประมาณ

2 น้ิ ต้ งยกกน้ และ นบี รทู ารผู้ป่ ยประมาณ 2 นาท ี เพื่ ใ ย้ าไมไ่ ล ก

ตารางท ต ยากนั ชกั ท ช นการรัก า าว าการชักต เน ง นร ย ตาง
ร ย นาทต มา

ชนิดยา ชนดิ ขนาดยา loading ขนาดยา ขนาดยา ขนาดบรรจุ มายเ ตุ
ผปู้ วย และอัตราเร็วของการใ ้ ูง ุดใน maintenance และวิธกี ารผ มยา
แต่ละครงั้

enytoin เด็ก 20 mg/ g I 1,500 mg 5-8 mg/ g/day 250 mg/5 ml/vial - ระ งั ค ามดนั เลื ดตาำ่ ั ใจ
ผใู้ ญ่ ัตราเร็ 1 mg/ g/min ใ ซ้ าำ้ ได้ แบ่งใ ้ทกุ 8 ชม. ผ มใน 0.9 SS เท่าน้นั เต้นผดิ จงั ะ และภา ะ
กี 10 mg/ g ถ้ายังไม่ ยดุ ชกั ลงั ลงั ผ มค รใช้ใ ้ มด metabolic acidosis
ภายใน 2 ชม.ไม่ค รใช ้ - ถา้ ใ ้เร็ าจทาำ ใ ้ ล ดเลื ด
เร่ิมยา 30 นาที infusion pump เพราะ กั เ บ
20-30 mg/ g I 300-500 จะเกิดตะก น
ัตราเร็ 50 mg/min mg/day
แบ่งใ ้ทกุ 8 ชม.

eno ar ital เด็ก 20 mg/ g I 1,000 mg 4-6 mg/ g/day 200 mg/1 ml/vial - ระ งั การกดการ ายใจและ
ผใู้ ญ่ ตั ราเร็ 2 mg/ g/min แบ่งใ ท้ กุ ผ มใน sterile water ระดบั ค ามรู้ กึ ตั
ใ ซ้ า้ำ ได้ ีก 10 mg/ g ถา้ ยังไม่ ยุดชัก 12 ชม. 10 ml ก่ นนาำ มาผ มกับ
0.9 SS รื
ลังเริม่ ยา 30 นาที inger lactate Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 55
20-30 mg/ g I 180-240 mg/ รื 5 /
ัตราเร็ 50-75 mg/min g/day แบง่ ใ ้
ทกุ 12 ชม.

sodi m เด็ก 20-40 mg/ g I A 1-5 mg/ g/h 400 mg/4 ml/vial - ระ ังภา ะ hepatoto ic,
al roate ผ้ใู ญ่ ตั ราเร็ 1-3 mg/ g/min ผ มใน 0.9 SS รื pancreatitis, thrombo-
5-10 / ลงั ผ มแล้ cytopenia, hyperammonemia,
20-30 mg/ g I 1-2 mg/ g/h ค รใช้ใ ้ มดใน 24 ชม. - ไม่ค รใชใ้ นเด็ก าย ุ 2 ปี
ัตราเร็ 100 mg/min

ตารางท ต ยากนั ชักท ช นการรกั า าว าการชกั ต เน ง นร ย ตาง แนวทางเวชปฏบิ ัตโิ รคลมชกั สา� หรับแพทย์ 56
ร ย นาทต มา

ชนิดยา ชนดิ ขนาดยา loading และอตั ราเรว็ ขนาดยา ขนาดยา ขนาดบรรจุ มายเ ตุ
ผปู้ วย ของการใ ้ งู ดุ ใน maintenance และวิธกี ารผ มยา
แต่ละครง้ั

le etiracetam เด็ก 30-40 mg/ g I 4,000 mg 10-30 mg/ 500 mg/5 ml/vial
ใ ใ้ นเ ลา 15 นาที g/12h ผ มใน 0.9 SS รื
inger lactate รื
ผู้ใ ญ่ 30-40 mg/ g I 5 / ลงั ผ มแล้
ใ ้ในเ ลา 15 นาที ค รใช้ใ ้ มด ใน 24 ชม.

ระยะ นาทตี ่อมา

ชนดิ ยา ชนิด ขนาดยา loading และอตั ราเร็ว ขนาดยา ขนาดยา ขนาดบรรจุ มายเ ตุ
ผ้ปู วย ของการใ ้ งู ุดใน maintenance และวธิ กี ารผ มยา
แตล่ ะคร้งั

mida olam เด็ก 0.2 mg/ g I 2 mg/ g 0.0.2-0.4 5 mg/1 ml/vial ผ มใน - ระ งั กดระดับค ามรู้ ึกตั กดการ
ด้ ย ัตราเร็ 4 mg/min mg/ g/h 0.9 SS รื 5 / ายใจ และค ามดันโล ิตต่ำา
ลงั ผ มแล้ ค รใช้ใ ้ - ใ ้ยาจนก า่ จะ ยุดชัก รื มคี ล่นื
ผใู้ ญ่ 0.1-0.3 mg/ g I 0.05 – 0.4 mg/ มด ใน 24 ชม. ถา้ ผ ม ไฟฟ้า ม งแบบ burst suppression
ด้ ย ตั ราเร็ 4 mg/min g/h inger lactate ค รใช้

ใ ้ มดใน 4 ชม.

ro o ol เด็ก 1-2 mg/ g I A 2-3 mg/ g/h 200 mg/20 ml/vial - ระ ังกดระดับค ามรู้ ึกตั
ด้ ย ัตราเร็ 0.05 mg/ g/min ผ มได้ทงั้ ใน 0.9 SS กดการ ายใจ ค ามดันโล ติ ตาำ่ และ
รื 5 / ค รใช้ ภา ะ propofol infusion syndrome
ผู้ใ ญ่ 2 mg/ g I 5-10 mg/ g/h volumetric infusion (bradycardia, rhabdomyolysis,
ด้ ย ตั ราเร็ 0.05 mg/ g/min แล้ ลดลงเป็น pump ในการใ ย้ า และ hyperlipidemia, metabolic
1-3 mg/ g/h
เม่ื ยุดชกั ลงั ผ มแล้ ค รใช้ acidosis) โดยเฉพาะในเดก็ เล็ก
ใ ้ มดใน 6 ชม. - ใ ย้ าจน ยดุ ชกั รื มคี ลื่นไฟฟ้า ม ง
แบบ burst suppression

ตารางท ต ยากนั ชักท ช นการรกั า าว าการชักต เน ง นร ย ตาง
ร ย นาทต มา ต

ชนดิ ยา ชนดิ ขนาดยา loading และอตั ราเร็ว ขนาดยา ขนาดยา ขนาดบรรจุ มายเ ตุ
t io ental ผ้ปู วย ของการใ ้ งู ุดใน maintenance และวธิ ีการผ มยา
แตล่ ะครั้ง

เด็ก 5 mg/ g I A 3-5 mg/ g/h 1 g/vial (ผงแ ้ง) - ระ งั การกดการ ายใจและ
ใ ้ในเ ลา 20 นิ าที ผ มไดท้ ั้งใน 0.9 SS รื ค ามดันโล ติ ตา่ำ
100-250 mg I 3-5 mg/ g/h 5 / รื sterile water - ใ ้ยาจนก ่าจะ ยดุ ชัก รื
ใ ้ในเ ลา 20 ินาที ใ ้มีค ามเขม้ ขน้ 2.5 มคี ล่นื ไฟฟ้า ม งแบบ burst
solution suppression
ตามด้ ย 50 mg ทกุ 2-3 นาที
จน ยดุ ชัก

etamine เด็ก 0.5-2 mg/ g I A 0.04 mg/ g/min 500 mg/10 ml/vial ผ ม - ระ งั ค ามดันโล ติ งู ั ใจเตน้
ได้ทงั้ ใน 0.9 SS รื เร็ ผดิ จัง ะ และภา ะ increased
5 / รื sterile water intracranial pressure
ใ ้มคี ามเข้มข้นไม่เกิน 2
mg/ml ้ามผ มยานร้ี ่ มกับ
ผูใ้ ญ่ 1-2 mg/ g I 0.6-5 mg/ g/h barbiturate รื diazepam Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 57

to iramate เด็ก 1-5 mg/ g/d าจเกดิ การตะก น
ผูใ้ ญ่ 100 mg ทกุ 12 ชม.
A 20-25 mg/ g/d มีขนาด 25, 50, 100 mg - ระ ังภา ะ metabolic acidosis
400-800 mg/d tablet และ hyperammonemia เมื่ ใ ้
แบง่ ใ ้ทกุ 12 ชม. ร่ มกับ sodium valproate

มายเ ตุ A: not available, พิจารณาใ ย้ า etamine เม่ื ผูป้ ่ ยยงั คงชัก ยภู่ าย ลงั การใ ย้ าในกลมุ่ anesthetic agents (midazolam, thiopental, propofol)
ไปแล้ 24 ชม.

แนวทางเวชปฏิบัตโิ รคลมชกั สา� หรับแพทย์ 58

ภาวะชกั ตอ่ เนอื่ ง (stat s e ile tic s)
มายถงึ ภา ะชกั ต่ เน่ื ง รื เกดิ ภา ะชกั ซาำ้ ๆ โดยไมพ่ บการฟนคนื ตใิ นช่ งระ า่ งการชกั นานก า่ 5 นาท ี
ภา ะน้ีพบได้ท้ัง convulsive status epilepticus ซง่ึ ผู้ป่ ยจะมี าการชักเกร็งกระตกุ ทั่ ทั้งตั และ non-convulsive
status epilepticus ( CSE) ซ่ึงผปู้ ่ ยจะมีการเปล่ียนแปลงข งพฤตกิ รรม รื ภาพทางจติ รื ค ามรู้ กึ ตั ร่ มกบั
การพบคล่นื ชักต่ เนื่ งในการตร จคลื่นไฟฟ้า ม ง (continuous epileptiform discharges on EE )

ตารางท ปร เ ท ง าว ชักต เน ง

ประเภทการชัก ลกั ณะอาการท่ปี ราก

enerali ed con lsi e เปน็ าการชกั ท่ั ตั (convulsion) เกดิ จากคลนื่ ชกั กระจายไปท่ั ม ง ่ นใ ญ่
stat s e ile tic s ( C E) เป็นชนิดเกร็งกระตกุ (tonic-clonic) น กจากนี้ยังมีชนิดกระตกุ (clonic) และ
เกรง็ (tonic) ยา่ งเดยี เม่ื การชกั ดาำ เนนิ ไป amplitude ข งการกระตกุ มกั ลด
ลงและจงั ะไม่ มาำ่ เ ม (myoclonic) ทา้ ยที่ ดุ าการเกรง็ กระตกุ จะ ายไป
เกื บ มด (subtle SE) เ ลื แตค่ ล่ืนชักบน EE ทำาใ ้เข้าใจผดิ า่ ยุดชกั แล้

rimarily generali ed C E เป็น CSE ทเ่ี ร่มิ ต้นจาก าการชกั ท่กี ระจาย มาำ่ เ ม ท่ั ตั เกดิ จากจุดกำาเนิด
ชักแบบ generalized focus

econdarily generali ed C E เปน็ CSE ทเี่ รม่ิ ตน้ จาก าการชกั ตาม ่ นตา่ งๆ ข งรา่ งกาย ตามมาด้ ย าการ
ชักท่ั ตั เกิดจาก จดุ กำาเนิดชักแบบ focal

im le artial E เปน็ าการชกั ทมี่ ี าการแ ดงข ง motor, sensory รื psychic ยา่ งใด ยา่ ง

(e ile sia artialis contin a) นง่ึ โดยไมม่ กี ารรบก นระดบั ค ามรู้ ต ิ เกดิ จากคลนื่ ชกั ยเู่ ฉพาะท ี่ พบบ่ ย ดุ

เป็นชนดิ กระตกุ เฉพาะที่ (clonic)

oncon lsi e E ( C E) เปน็ าการชกั ทไ่ี มม่ ี าการแ ดงข ง motor รื ไมด่ าำ เนนิ ไปเปน็ convulsion
่ นใ ญ่พบแคก่ าร ญู เ ียระดับค ามรู้ ติ

Com le artial E (C E) เป็น CSE ที่ไม่มีการรบก นระดับค ามรู้ ติ ่ นใ ญ่พบแค่ าการ บั น แต่
รู้ ติดีโดย าจมี าการชักแบบ automatisms ร่ มด้ ย

Electrogra ic E เป็น SE ท่ไี มม่ ี าการชกั ชดั เจน แตม่ ีคลื่นชักปราก บน EE ยา่ งต่ เน่ื ง

yoclonic E เป็น CSE ชนิดท่ีการกระตุกเป็นแบบ myoclonus พบได้ในกลุ่มโรคลมชัก
myoclonic epilepsies.

A sence E เป็น SE ทเ่ี กดิ ในผมู้ ีประ ัติชักแบบ absence มาก่ น โดยจะมกี ารเปลยี่ นแปลง
แต่ไม่ ูญเ ียข งระดับค ามรู้ ติ าจมีการกระตุกแบบ myoclonus ท่ีร บ
ด งตา ปาก และนิ้ ทงั้ นีค้ ลนื่ ชกั บน EE ต้ งมลี ัก ณะจำาเพาะข ง absence

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 59

าเ ตุของภาวะชักตอ่ เนือ่ ง
าเ ตุ ่ นใ ญ่ข งภา ะชักต่ เนื่ งเกิดขึ้นจากการมีการบาดเจ็บท่ีเฉียบพลันและรุนแรงข ง ม งโดยไม่
เกี่ย ข้ งกับประ ัติโรคลมชักใน ดีต ในขณะท่ีผู้ท่ีมีโรคลมชัก ยู่ก่ น าเ ตุมักเกิดจากการขาดยากันชัก โรคภัยไข้เจ็บ
ภา ะผิดปกติทาง metabolism และการดาำ เนนิ ไปข งโรค ที่เป็น าเ ตเุ ดิมข งโรคลมชัก าเ ตทุ พี่ บไดบ้ ่ ยข งภา ะ
ชกั ต่ เนื่ งมดี งั น ี้

ตารางท สาเหต ง าว ชกั ต เน ง

าเ ตทุ ่พี บบ่อยในผู้ใ ญ่ าเ ตุที่พบบอ่ ยในเด็ก

Low antiepileptic drugs level (35 ) Febrile seizures (50 )

Cerebrovascular diseases (20 ) emote brain in ury/congenital malformations (40 )

emote brain in ury/congenital
malformations (20 )

Metabolic disturbances (low glucose, Low antiepileptic drugs level (20 )

Ca, Mg, or a level; high glucose level; Traumatic brain in ury (15 )
renal failure; liver failure) (15 )
Cerebrovascular disease (10 )

Ano ic brain in ury (15 ) Ano ic brain in ury (5 )

Alcoholic withdrawal (15 ) Infection (meningitis, encephalitis, brain abscess, sepsis) (5 )

Infection (meningitis, encephalitis, Metabolic disturbances (low glucose, Ca, Mg, or a level; high

brain abscess, sepsis) (5 ) glucose level; renal failure; liver failure) (5 )

Brain neoplasm (5 ) Idiopathic (5 )

rug into ication (theophylline, rug into ication (theophylline, imipenam, isoniazid,
imipenam, isoniazid, beta-lactams, beta-lactams, clozapine, buproprion, 4-aminopyridine, cocaine)
clozapine, buproprion, or withdrawal (benzodiazepine, barbiturate, baclofen) (5 )
4-aminopyridine, cocaine) or
withdrawal (benzodiazepine,
barbiturate, baclofen) (5 )

Idiopathic (5 )

Traumatic brain in ury (2.5 )

แนวทางเวชปฏบิ ตั ิโรคลมชกั ส�าหรบั แพทย์ 60

การตรวจวนิ ิจ ยั และดูแลภาวะชักตอ่ เนื่อง
ในระยะ early stat s e ile tic s ❶
- ตร จระดับนำ้าตาลปลายน้ิ complete blood count (CBC), electrolyte, magnesium, phosphate,
renal and liver function tests, arterial blood gas, ionized calcium, antiepileptic drug levels (ถ้ามปี ระ ตั ิ
ใช้ยากันชกั มาก่ น)
- ในกรณี ง ยั ภา ะตดิ เชื้ ใ ท้ ำาการเพาะเชื้ จากเลื ด รื แ ลง่ น่ื ๆ ถา้ ง ยั การตดิ เชื้ ในระบบประ าท
ใ ้เตรียมเจาะนา้ำ ไข ัน ลัง
- ตร จ า ารพิ จากเลื ด รื ปั า ะ (to icity screen)

ในระยะ esta lis ed stat s e ile tic s ❷
- เมื่ ผูป้ ่ ย ยุดชกั พิจารณาทาำ เ กซเรย ์ CT รื M I เพ่ื าร ยโรคใน ม ง
- ตร จนำ้าไข นั ลังในรายท่ี ง ัยมีการ กั เ บข ง ม งจากการตดิ เชื้ รื autoimmune

ในระยะ re ractory contin o s stat s e ile tic s ❸
พิจารณาทำา EE monitoring ในผ้ปู ่ ยดังต่ ไปน้ ี
1. ยงั มี าการชกั ยู่ เน่ื งจากต้ งใชค้ ล่ืนไฟฟ้า ม งเปน็ ตั ประเมินการใ ย้ ากลุ่ม anesthetic agents
2. ยดุ ชกั ได้แล้ แต่ผู้ป่ ยยงั ไม่รู้ กึ ตั ภายใน 24 ชั่ โมง (ผ้ปู ่ ย convulsive SE ลงั ยดุ ชัก ามารถพบ
ภา ะ non-convulsive SE รื subclinical SE ได้ร้ ยละ 20)

การปรบั ขนาดยากลมุ่ anest etic agents ❹
การปรับขนาดยากลุ่มน้ีจะดูตามการเปลี่ยนแปลงข งคล่ืนไฟฟ้า ม งบน continuous EE monitoring
โดยเปา้ มาย ลกั ในการใชย้ ากลมุ่ น ้ี คื 1) ยุด seizure activity ร่ มกบั 2) คล่ืนไฟฟ้า ม งมลี ัก ณะเปน็ burst
suppression (ประก บไปด้ ย burst ซ่ึงมีลกั ณะ high amplitude polymorphic activity และ interburst ซง่ึ มี
ลกั ณะเปน็ suppression) ค บคุมใ ้ระยะเ ลา interburst interval ยใู่ นช่ ง 5-15 ินาทีต่ เนื่ งเป็นระยะเ ลา
24 ช่ั โมง

การ ยุดยากลมุ่ anest etic agents
- ก่ นการ ยุดยากลุ่ม anesthetic agents ผู้ป่ ยค รได้รับยากันชักทั้งชนิดและขนาดยาที่เ มาะ มมา
ระยะ นึง่ ค รเจาะเลื ดตร จเชค็ ระดับยาและปรับระดับยาใ เ้ มาะ ม
- เรม่ิ ลดยาเมื่ ไมม่ ี าการชกั ย่างน้ ย 24-48 ช่ั โมงและคลน่ื ไฟฟา้ ม งในช่ งเ ลาดังกล่า ค รเป็นแบบ
burst suppression รื no seizure activity กไ็ ด ้ ถ้ามกี ารตร จ EE monitoring ร่ มด้ ย
- ค่ ยๆ ปรับขนาดยาลงทลี ะน้ ยๆ จน ยดุ ยาได้ภายใน 24-48 ชั่ โมง โดยประเมนิ าการและคลื่นไฟฟ้า
ม งเป็นระยะ

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 61

บรร านกรม

1. Abend S, Bearden , eldig I, Mc uire , arula S, Panzer A, et al. Status epilepticus and refractory status
epilepticus management. Semin Paediatr eurol. 2014; 21:263-274.

2. Agarwal P, umar , Chandra , upta , Antony A , arg . andomized study of intravenous valproate and
phenytoin in status epilepticus. Seizure. 2007; 16:527–32.

3. Blec TP. Status epilepticus and the use of continuous EE monitoring in the intensive care unit. Continuum
(Minneap Minn). 2012; 18:560–578.

4. Brophy M, Bell , Classen , Alldredge B, Blec TP, lauser T, et al. uidelines for the evaluation and management
of status epilepticus. eurocrti Care. 2012; 17:3-23.

5. Chamberlain M, ada P, olsti M, Maha an P, Brown M, ance C, et al. Lorazepam vs diazepam for pediatric
status epilepticus: A randomized clinical trial. AMA. 2014; 311:1652–60.

6. Claassen , irsch L , Emerson , Mayer SA. Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital,
propofol, or midazolam: a systematic review. Epilepsia. 2002; 43:146–53.

7. rislane F , Lopez M , Blum AS, Schomer L. etection and treatment of refractory status epilepticus in the
intensive care unit. Clin europhysiol 2008; 25:181-186.

8. Ferlisi M, Shorvon S. The outcome of therapies in refractory and super-refractory convulsive status epilepticus
and recommendations for therapy. Brain. 2012; 135:2314–28.

9. Fernandez A, Lantigua , Lesch C, Shao B, Foreman B, Schmidt M, et al. igh-dose midazolam infusion for
refractory status epilepticus. eurology. 2014; 82:359–65.

10. aspard , Foreman B, udd LM, Brenton , athan B , McCoy BM, et al. Intravenous etamine for the treatment
of refractory status epilepticus: a retrospective multicenter study. Epilepsia. 2013; 54:1498–503.

11. irsch L . rgent continuous EE (cEE ) monitoring leads to changes in treatment in half of cases. Epilepsy Curr.
2010;10:82-85.

12. irsch L , aspard . Status epilepticus. Continuum (Minneap Minn). 2013; 19:767-794.
13. ottinger A, Sutter , Marsch S, uegg S. Topiramate as an ad unctive treatment in patients with refractory status

epilepticus: an observational cohort study. C S drugs. 2012; 26:761–72.
14. Lowenstein , Bet emann P. Status epilepticus in adults. Lancet eurol. 2015; 14:615-624.
15. Shaner M, McCurdy SA, erring M , abor A . Treatment of status epilepticus: a prospective comparison of

diazepam and phenytoin versus phenobarbital and optional phenytoin. eurology.1988; 38:202–207.
16. ossetti A , Milligan TA, ulliemoz S, Michaelides C, Bertschi M, Lee . A randomized trial for the treatment

of refractory status epilepticus. eurocrit Care. 2011; 14:4–10.
17. Silbergleit , ur als i , Lowenstein , Conwit , Pancioli A, Palesch , et al. Intramuscular versus intravenous

therapy for prehospital status epilepticus. Engl Med. 2012; 366:591–600.
18. Treiman M, Meyers P , alton , Collins F, Colling C, owan A , et al. A comparison of four treatments for

generalized convulsive status epilepticus. eterans affairs status epilepticus cooperative study group. Engl
Med. 1998; 339:792–8.
19. Trin a E, o er , erbs A, Brigo F. Efficacy and safety of intravenous valproate for status epilepticus: a systematic
review. C S drugs. 2014; 28:623–39.
20. asiry , Shorvon S . The relative effectiveness of five antiepileptic drugs in treatment of benzodiazepine-
resistant convulsive status epilepticus: a meta-analysis of published studies. Seizure. 2014; 23:167–74.
21. elano , umlien E. Levetiracetam as alternative stage two antiepileptic drug in status epilepticus: a systematic
review. Seizure. 2012; 21:233–6.

แนวทางเวชปฏิบตั ิโรคลมชัก สา� หรับแพทย์ 62

บทท
แนวทางเวชปฏบิ ตั กิ าร แลเ กทม แล าการชกั
แ น มิท การ แลเ กทม แล าการชกั

ผปู้ ่ ยเดก็ ท่มี ีไขแ้ ละ าการชกั

ปฐมพยาบาลเบื้ งต้น Dia e am
iazepam 0.3 mg/ g I รื 0.5 mg/ g rectal (ก๒/++)6 10
ระดบั
ใ ซ้ ำ้าได้ไม่เกนิ 2 ครง้ั และเชด็ ตั ลดไข้ กั ประวตั /ิ ตรวจรา่ งกาย
(++)
ซกั ประ ัต ิ ❶ ตร จร่างกาย ระดบั

ไม่ใช่ - ายุน้ ยก า่ 12 เดื น รื การตรวจน้�าไข ัน ลัง
ภา ะชักจากไข้ - าการซึม าเจียน ไมด่ ูดนม รื (ข๒/+)1 3
- Meningeal irritation sign รื ระดบั
- Bulging anterior fontanel

ใช่

ตร จนาำ้ ไข นั ลงั และเลื ด
ตามค ามเ มาะ ม❷

ผลปกต ิ ผลผดิ ปกติ

ภา ะชกั จากไข้ รกั าตาม าเ ตุ

EE (ค๑/+/-)1611 ตร จคลนื่ ไฟฟา้ ม ง - รัก า าเ ตขุ งไข้ การใ ้ความรู้
ระดบั ขึน้ ไป ตามข้ บง่ ช ้ี ❸ - ใ ค้ ามมน่ั ใจและใ ้คาำ แนะนาำ การดูแลเร่ื งไข้ (ข๑/++)2
- แนะนาำ ธิ ีปฐมพยาบาลเบื้ งต้น ระดับ
- ไมต่ ้ งใ ย้ ากนั ชกั ต่ เน่ื ง
- แนะนาำ ค ามเ ่ียงในการชกั คร้ังต่ ไป

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 63

ภาวะชกั จากไข้ ( e rile sei re)
ภา ะชกั จากไข ้ คื ภา ะทม่ี ี าการชกั ทเ่ี กดิ ร่ มกบั ไขม้ ากก า่ 38 ง าเซลเซยี โดยท่ั ไปพบในเดก็ ายรุ ะ า่ ง
6 เดื นถงึ 5 ป ี ทไ่ี มเ่ คยมี าการชกั โดยไมม่ ไี ขน้ ำามาก่ น และ าเ ตตุ ้ งไมไ่ ดเ้ กดิ จากการตดิ เชื้ ข งระบบประ าทกลาง
รื จาก าเ ตุ ่นื ใดท่ที ำาใ ้เกิด าการชกั ได้ าการชักมกั เกดิ ขึน้ ภายใน 24 ชั่ โมงแรกข งไข ้ แต่ าจตร จพบไข้ ลงั
จากมี าการชกั ได้ าการชกั แบง่ เป็น 2 ชนดิ ได้แก่
1 im le e rile sei re ( ) มายถึง าการชักทเี่ ป็นแบบ generalized seizure (generalized
tonic–clonic รื generalized tonic) เกดิ ข้ึนนานไม่เกนิ 15 นาท ี ( ่ นใ ญ่ไม่เกิน 5 นาท)ี ไมม่ คี ามผิดปกตขิ ง
การตร จทางระบบประ าท ลงั าการชกั และไมม่ ี าการชักซำา้ ใน 24 ชั่ โมง
2 Com le e rile sei re (C ) มายถงึ าการชกั ร่ มกบั ไข ้ โดยท่ี าการชกั นน้ั าจเกดิ เฉพาะท ี่ รื
เปน็ าการชักทีม่ รี ะยะเ ลานานก า่ 15 นาที รื มคี ามผดิ ปกตขิ งระบบประ าทมาก่ น รื เกิดขน้ึ ตามมาภาย ลงั
าการชกั รื มี าการชกั ที่เกิดซ้ำาใน 24 ชั่ โมง

1 การปฐมพยาบาลเบอ้ื งต้น
1.1. คลายเ ื้ ผ้าทรี่ ดั กจากตั เดก็ และจับน นตะแคงใ ้ ีร ะตาำ่ เพ่ื ไมใ่ ้ าำ ลกั
1.2. ไม่ต้ งใช้ ั ดใุ ดๆ งดั ปาก รื ใ ย้ าทางปาก
1.3. เช็ดตั โดยใช้ผ้าขน นูชุบนำ้าประปาบิดพ มาด ถูเบาๆ เพื่ ใ ้เ ้นเลื ดใต้ผิ นังขยายตั เพื่ ทำาใ ้
ไขล้ ดลง ค รเชด็ ทุก ่ นข งร่างกาย ย่างต่ เนื่ ง เนน้ บริเ ณข้ พับตา่ งๆ ใชเ้ ลา ย่างน้ ย 15-20 นาท ี า้ มใช้นา้ำ เย็น
รื นำา้ แขง็ เช็ดตั ลงั เชด็ ตั จนไข้ลดลงแล้ ซับตั ใ ้แ ง้ ใ เ่ ื้ ผ้าทบ่ี างเบาตามปกต ิ และไม่ค รใ เ่ ้ื ผา้ เนื้ นา
1.4. ถา้ มี าการชกั นานเกนิ 5 นาที ใ ย้ า diazepam ทาง ล ดเลื ดดำา (0.3 มิลลิกรมั /กิโลกรัมต่ ครั้ง)
รื ทางท าร นัก ( ามารถใช้ diazepam ที่ใชท้ าง ล ดเลื ดดำาแทนได)้ (0.5 มลิ ลิกรัม/กโิ ลกรัมต่ คร้ัง) แต่ไมเ่ กนิ
10 มิลลิกรมั ต่ ครัง้ ในกรณีที่ชักซ้ำา ามารถใ ้ยาซา้ำ ได้ใน 5 นาท ี ใ ้ซำ้าได้ไม่เกิน 2 ครั้ง ถา้ ชักถมี่ าก รื ไม่ ยดุ ชกั ใ ้
พิจารณาการรกั าแบบ status epilepticus (บทท่ี 8)

2 าเ ตุทีเ่ ด็กมีไข้และอาการชกั ที่พบบอ่ ยมีดังตอ่ ไปน้ี
2.1. ภา ะชกั จากไข้โดยมี าเ ตขุ งไขเ้ กดิ จากการติดเชื้ ที่ ่ น ืน่ ข งรา่ งกายภายน กระบบประ าท
2.2. าการชกั ที่เกิดในผูป้ ่ ยทีม่ ีการติดเช้ื ภายในระบบประ าท เชน่ เย่ื มุ้ ม ง กั เ บ รื ม ง กั เ บ
2.3. ค ามผดิ ปกตทิ างเมตาบ ลิกโดยมี าการไข้ร่ มด้ ย เชน่ ค ามผดิ ปกติข ง มดลุ เกลื แร ่ ระดับนาำ้ ตาล
ในเลื ดตา่ำ ระดบั แคลเซยี ม รื แมกนเี ซียมในเลื ดตาำ่
2.4. เป็น าการแ ดงครัง้ แรกข งผปู้ ่ ยโรคลมชักโดยมไี ขเ้ ป็นปัจจยั กระตนุ้

แนวทางเวชปฏิบตั ิโรคลมชัก สา� หรับแพทย์ 64

เมือ่ ยดุ ชักควร กั ถามประวตั โิ ดยเ พาะประวตั ิ า� คญั ดงั ตอ่ ไปนี้ ❶
- าการชักเฉพาะที่ รื ทั้งตั ระยะเ ลา และจำาน นครงั้ ทชี่ กั
- ประ ตั ิ าการชกั ในคร บครั
- พฒั นาการ
- ค ามผดิ ปกตขิ งระบบประ าทเฉพาะท ่ี ตร จประเมนิ รา่ งกายท่ั ไปและระบบประ าทเพ่ื า าเ ตุ

3 การตรวจ ืบค้นเพอื่ า าเ ตุ
3 1 การตรวจน�้าไข ัน ลงั ❷ เพื่ แยก ่าไม่ใช่การติดเช้ื ในระบบประ าท แนะนำาใ ้ทาำ ในรายที่มีข้ บง่ ช้ี
ดงั ต่ ไปน ี้ ถา้ ไมม่ ขี ้ า้ ม
- ายุน้ ยก ่า 12 เดื น
- าการซมึ าเจียน ไม่ดูดนม
- มี meningeal irritation sign
- มี bulging anterior fontanel
ในกรณที ่ีไดร้ บั ยาปฏิชี นะก่ นมี าการชกั ยา าจบดบัง าการข งเย่ื ุ้ม ม ง ักเ บ
3 2 การตรวจเลือด เพ่ื าค ามผิดปกติทางเมตาบ ลิก เช่น blood sugar, electrolytes, calcium,
magnesium และ phosphorus แนะนาำ ใ ้ตร จในรายท่มี ี าการชักซาำ้ มี าการซึม กินไม่ได ้ รื าเจียน ในกรณที ่ี
ตร จ ิเคราะ ์นาำ้ ไข นั ลงั ต้ งตร จ blood sugar เพ่ื เปรยี บเทยี บด้ ย

3 3 การตรวจคล่ืนไ า มอง ❸ แนะนำาในรายท่ีมีประ ัติโรคลมชักในคร บครั และมี าการชักจาก
ไข้แบบ CFS โดยเฉพาะรายที่มี าการชกั เฉพาะที่ ตร จพบค ามผิดปกตทิ างระบบประ าท รื มี าการชักจากไขซ้ ้ำา
ตง้ั แต่ 4 ครั้งขึน้ ไป
3 4 การตรวจทางรงั ี ไมแ่ นะนาำ ใ ต้ ร จเ กซเ์ รย์ ม งในกรณ ี SFS ่ นกรณ ี CFS ใ พ้ จิ ารณาเปน็ รายๆไป

4 การดแู ลผู้ปวยทม่ี ีภาวะชักจากไข้
4.1. ตร จและรกั า าเ ตทุ ่ีทาำ ใ ้มีไข้
4.2. ไม่แนะนำาใ ้ใช้ phenobarbital และ sodium valproate ในการป้ งกัน าการชักซ้ำาท่ีเกิดจากไข ้
แม้ข้ มลู ทาง ชิ าการไดแ้ ดง ่ายาท้ัง งชนิด าจจะลด าการชกั ซา้ำ จากไขไ้ ด้ แต่มีผลขา้ งเคยี งต่ เด็ก (บทท่ี 6) และ
ยังไม่ ามารถป้ งกนั การเกดิ โรคลมชักในภาย ลัง
4.3. ไมแ่ นะนาำ ใ ใ้ ช ้ intermittent diazepam ในการป้ งกัน าการชกั ซาำ้ ท่ีเกิดจากไข้แบบ SFS แมข้ ้ มลู
ทาง ิชาการได้แ ดง ่า ามารถลด าการชักซา้ำ จากไข้ได ้ แตม่ ผี ลขา้ งเคียงต่ เด็ก
4.4. ค รใ ย้ าลดไขร้ ่ มกบั เช็ดตั เมื่ มไี ข้ งู
4.5. ธบิ ายใ ผ้ ปู้ กคร งเขา้ ใจ า่ ภา ะชกั จากไข ้ มกั ไมก่ ่ ใ เ้ กดิ นั ตรายต่ ระบบประ าทและต้ งแนะนำาผู้
ปกคร งใ ้มีทัก ะในการดูแลเบ้ื งต้นท่ีถกู ต้ งถา้ มีไข้ครั้งต่ ไป พร้ มกับนาำ เด็กไปพบแพทยเ์ พ่ื า าเ ตขุ งไข ้
4.6. ใ ค้ าำ แนะนาำ ในการปฐมพยาบาลเบ้ื งตน้ กรณที เี่ ดก็ กาำ ลงั มี าการชกั และถา้ มี าการชกั นานเกนิ 5 นาที
ใ น้ ำา ง่ โรงพยาบาล

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 65

4.7. าก ธบิ ายใ ผ้ ปู้ กคร งทราบข้ มลู ตามทกี่ ลา่ ขา้ งตน้ แล้ แตผ่ ปู้ กคร งยงั คง ติ กกงั ล ไมม่ น่ั ใจในการ
ดแู ลเม่ื มไี ข ้ รื บา้ น ยไู่ กลจาก ถานพยาบาล าจจะใ ย้ าป้ งกนั าการชกั เปน็ ครงั้ ครา ในช่ งมไี ข ้ ไดแ้ ก ่ diazepam
ชนิดรับประทานขนาด 0.3 มิลลกิ รัม/กโิ ลกรมั /คร้งั ใ ท้ กุ 8 ชั่ โมง ใน 24 – 48 ช่ั โมงแรกข งไข้เทา่ นน้ั ทง้ั นี้ต้ งดูแล
เร่ื งการลดไข้ร่ มด้ ย และพงึ ระ งั าการท่ไี ม่พงึ ประ งค์ รื าการข้างเคียงจากการใช้ยานี้ เชน่ าการเดนิ เซ ง่ ง
รื ซึม ลบั และ ยดุ ายใจ ซึ่ง าจจะบดบงั าการแ ดงข งค ามผิดปกติข งระบบประ าทได้
5 ปจจยั เ ย่ี ง
ปจจยั เ ี่ยงของการชกั ้�าจากไข้
ภา ะชักจากไข้เกิดซำ้าได้โดยท่ั ไปประมาณร้ ยละ 20-30 ข งเด็กท่ีชักจากไข้คร้ังแรก และประมาณ
ร้ ยละ 10 เทา่ นนั้ ทจี่ ะเกดิ าการชกั ซาำ้ เกนิ 3 ครงั้ จากข้ มลู ชิ าการพบ า่ ถา้ มปี จั จยั เ ย่ี ง ลายข้ โ กา ทจ่ี ะเกดิ าการ
ชักซา้ำ จะ งู มากขึน้ เช่น ถา้ มปี ัจจัยเ ีย่ งมากก า่ 3 ข้ โ กา ชกั ซาำ้ ภายใน 2 ปจี ะมมี ากก ่าร้ ยละ 60
- ชักครง้ั แรกก่ น าย ุ 12 เดื น
- มีประ ัติชกั จากไขใ้ นพ่ แม ่ พี่น้ ง
- ชักภายในช่ั โมงแรกข งไข ้
- ชกั โดยท่ีมีไข้ไม่ ูงมาก คื มี ุณ ภูมิกายประมาณ 38 - 38.5 ง าเซลเซยี
ปจจัยเ ี่ยงของการเป็นโรคลมชัก
เดก็ ปกตทิ ชี่ กั จากไขม้ โี กา เกดิ เปน็ โรคลมชกั ภาย ลงั ประมาณร้ ยละ 1-2 จากการ กึ าพบ า่ ถา้ มปี จั จยั เ ยี่ ง
ลายข้ โ กา ทจ่ี ะเปน็ โรคลมชักจะ ูงมากขน้ึ เชน่ ถา้ มีปัจจยั เ ย่ี งมากก า่ 2 ข้ โ กา เป็นโรคลมชักจะมีมากก า่
ร้ ยละ 20
- มีประ ัติคร บครั เป็นโรคลมชัก
- มี าการชกั ชนดิ comple febrile seizure
- มีพฒั นาการช้า รื ภา ะ ม งพิการ
- ชักภายในช่ั โมงแรกข งไข้

แนวทางเวชปฏิบัตโิ รคลมชัก ส�าหรับแพทย์ 66

บรร านกรม

1. Berg AT, Ber ovic SF, Brodie M , et al. evised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies:
report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005–2009. Epilepsia. 2010; 51:676–685.

2. Bourgeois BF, ouglass LM, San ar . Lenno - astaut syndrome: a consensus approach to differential diagnosis.
Epilepsia. 2014; 55(Suppl 4):S4-S9.

3. Covanis A. Epileptic encephalopathies (including severe epilepsy syndromes). Epilepsia. 2012; 53(Suppl
4):S114-S126.

4. ordli r. Infantile seizures and epilepsy syndromes. Epilepsia. 2002; 43(Suppl 3):S11-S6.
5. Tassinari CA, Cantalupo , alla Bernardina B. Encephalopathy related to status epilepticus during slow sleep

(ESES) including Landau- leffner syndrome. In Bureau M, enton P, ravet C, elgado-Escueta A , Tassinari CA,
Thomas P, olf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood, adolescence. Paris: ohn Libbey Eurote t;
2012. p. 255–265.

บทท
แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารวินิ ยั แล รัก าเ กทมโรคลมชักรวมกบั การทา� งาน งสม ง ิ ปกติ
แ น มิท การวินิ ัยแล รัก าเ กทมโรคลมชกั รวมกับการท�างาน งสม ง ิ ปกติ

ผู้ป่ ยที่มี าการชักร่ มกับพฒั นาการชา้ รื ถดถ ย

แรกเกิด-1 เดอื น ซักประ ตั แิ ละตร จรา่ งกาย เด็กโต ( 5ป)

วยั ทารก (1 เดือน-1 ป) เด็กเลก็ ( 1-5 ป) กั ประวตั /ิ ตรวจ
รา่ งกาย (++)
ระดับ

- าการชักแบบเกร็งแขนขา รื แบบกระตุก นั้ ๆ าการชกั แบบ าการชกั พฒั นาการถดถ ย ลายด้าน เชน่ ภา า การเรยี น
- พฒั นาการถดถ ยลง Infantile spasms ลายรปู แบบ การทาำ กิจ ัตรประจำา นั รื พฤติกรรมเปลยี่ นแปลง

onic s asms yoclonic er Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 67

EIEE ❶ EME ❷ est syndrome ❸ Lenno astaut syndrome ❹ - L S
- CS S/ESES ❺

EE ❻ EE ❻ EE ❻ EE ❻ EE during sleep ❻ EE
M I brain ❼ eta olic la
M I brain ❼ Metabolic wor up ❽ (ง๑/+)2-5
ระดับ ขึน้ ไป

เลื กใช้ยากันชกั ใ ้ตรงกบั กล่มุ โรค (บทที่ 6)

แนวทางเวชปฏิบัตโิ รคลมชัก ส�าหรับแพทย์ 68

โรคลมชกั ร่วมกบั การทา� งานของ มองผดิ ปกติ (e ile tic ence alo at y)

เป็นกลุ่มโรคลมชักที่พบไม่บ่ ยแต่ผู้ป่ ย ่ นใ ญ่จะมี าการชักท่ีรุนแรง รื ลายรูปแบบและมักไม่ค่ ย
ต บ น งต่ การรกั าด้ ยยากนั ชกั ที่ าำ คญั คื มพี ฒั นาการทผี่ ดิ ปกต ิ ซง่ึ าจเกดิ ก่ นทจ่ี ะเรมิ่ มี รื ภาย ลงั จากมี าการ
ชกั แล้ กไ็ ด ้ ในผปู้ ่ ยบางรายพฒั นาการ าจจะไมด่ ขี ึ้น แม้ า่ าการชกั จะ ามารถค บคุมด้ ยยาไดแ้ ล้ กต็ าม
การ กั ประวตั ิ เมื่ พบผู้ป่ ยเดก็ ทม่ี ีลกั ณะ าการดังกลา่ แพทย์จำาเปน็ ต้ งซักประ ัติ เชน่
- รูปแบบ รื ลัก ณะ าการชกั ระยะเ ลา และค ามถี่ข ง าการชัก
- ประ ัตพิ ฒั นาการดา้ นตา่ งๆ ทง้ั ก่ น และ ลังจากเร่มิ มี าการชกั เกดิ ขึ้น
- ประ ตั ิแรกเกดิ ุบตั ิเ ตุทาง ีร ะ และโรคประจำาตั ต่างๆ
- ประ ัติโรคลมชกั และพัฒนาการช้าในคร บครั

การตรวจรา่ งกาย
การตร จร่างกาย ย่างละเ ียดเพ่ื ตร จ าค ามผิดปกติที่เกิดร่ ม รื ช่ ยในการ ินิจฉัย าเ ตุข งโรค
เช่น การตร จพบปานต่างๆ ที่ผิ นัง าจเป็นลัก ณะเฉพาะข ง neurocutaneous syndrome ที่มีค ามผิดปกต ิ
ใน ม งเปน็ าเ ตขุ งการชกั ขนาดร บ รี ะเล็ก าการแขนขา ่ นแรง และประเมินพฒั นาการดา้ นต่างๆ เปน็ ตน้

EIEE ❶ และ E E ❷ ถา้ มี าการชักแบบเกรง็ แขนขาเปน็ ชุดๆ ชดุ ละ ลายครัง้ (tonic spasms) ค รนึกถงึ กลุ่มโรค
early infantile epileptic encephalopathy (EIEE) แต่ถา้ มี าการชกั แบบกระตกุ ้ันๆ คล้าย ะดงุ้ ข งแขนขา รื
ลาำ ตั (myoclonic er s) ค รนึกถงึ กลุ่มโรค early myoclonic encephalopathy (EME)

est syndrome ❸ ผปู้ ่ ยจะมี าการชกั ทจี่ าำ เพาะในการ นิ จิ ฉยั คื มี าการเกรง็ กระตกุ ในลกั ณะแขนขา และ รี ะ
โ บเขา้ ากนั คลา้ ย ะดงุ้ เปน็ ชดุ ๆ (epileptic spasms) กระตกุ ชดุ ละ ลายครง้ั และเปน็ ได้ นั ละ ลายๆ ชดุ ผปู้ ่ ย าจมี
พัฒนาการช้าก่ นท่ีจะเริ่มมี าการชัก รื มีพัฒนาการที่ถดถ ย ลังจากท่ีมี าการชักก็ได้ ตร จร่างกาย าจพบร ย
ดา่ งขา (hypopigmented macules) ซ่งึ พบได้ในผูป้ ่ ยโรค west syndrome ท่มี ี าเ ตุจาก tuberous sclerosis

enno asta t syndrome ( ) ❹ ผปู้ ่ ยจะมี าการชกั ลายรปู แบบ เชน่ าการชกั แบบเกรง็ ทงั้ ตั (generalized
tonic seizure), ชักแบบตั ่ น (atonic seizure/drop attac ), ชักแบบกระตุก ั้นๆ คล้าย ะดุ้ง (myoclonic
seizure), รื ชักแบบเ ม่ ตาล ย (atypical absence) ผู้ป่ ยมักมีการชักบ่ ย ลายคร้ังต่ ัน และมีพัฒนาการท่ี
ผดิ ปกติ ย่างชัดเจน

ผู้ปวยที่มีความผิดปกติของพั นาการด้านภา า ❺ เช่น ไม่พูด พูดผิดปกติไปจากเดิม รื ไม่เข้าใจใน ิ่งท่ีได้ยิน
เป็น าการเด่นค รนึกถึงกลุ่มโรค Landau- leffner syndrome (L S/ac uired epileptic aphasia) ่ นผู้ป่ ย
ที่เป็น electrical status epilepticus during slow-wave sleep (ESES) รื epileptic encephalopathy
with continuous spi e-and-wave during sleep (CS S) จะมีค ามผิดปกติข งพัฒนาการด้าน ่ืนๆ ด้ ยเช่น
มีการเรียนทแี่ ยล่ ง ไม่ ามารถทำากิจ ัตรประจำา ันต่างๆ ไดด้ ้ ยตนเ ง รื มพี ฤติกรรมเปล่ียนแปลงไปจากเดิม

ความผิดปกตขิ องคลนื่ ไ า มอง (EE ) ❻ และ าเ ตุท่ีพบบ่ ยข ง EIEE และ EME จากการตร จ meta olic
or ❽ เช่น serum electrolyte/lactate, urine etone, plasma amino acid, urine organic acid
(ตารางที่ 21)

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 69

ตารางท ลัก ทางคลนิ กิ แล สาเหตทพบบ ย งโรค แล EMEJ

1 อาการชกั EIEEI แบบกระตกุ ั้นๆ รื ผ า
แบบเกร็งค้างข งแขนขา (tonic spasms) (myoclonic seizures)

2 คลนื่ ไ า มอง burst-suppression burst-suppression
3 าเ ตุทีพ่ บบอ่ ย congenital brain anomaly
inborn error of metabolism

ค ามผดิ ปกตขิ งตร จคลน่ื ไฟฟา้ ม งทพี่ บในกลมุ่ โรคลมชกั ชนดิ ตา่ งๆ ดงั แ ดงในตารางที่ 22 าำ รบั ผปู้ ่ ย
ที่ ง ยั า่ จะเป็น L S รื ESES/CS S ค รตร จคล่นื ไฟฟา้ ในขณะ ลับ ยา่ งน้ ย นงึ่ ช่ั โมงขึน้ ไป รื ถา้ เป็นไปได้
ค รตร จในขณะ ลับตล ดท้งั คืน

ตารางท ลัก คลน าสม งท ิ ปกติทพบ น ชนิ ตาง

E ile sy syndrome EE a normalities

est syndrome hypsarrhythmia

enno asta t syndrome ( ) - slow ( 3 z) generalized spi e-and-wave comple es
- paro ysmal fast (10-20 z) activity

anda - le ner syndrome ( ) continuous spi e-and-wave during sleep เดน่ ที่บริเ ณ
temporal lobe

E E /C continuous spi e-and-wave during sleep เดน่ ทบ่ี รเิ ณ
frontal lobe

การตรวจเอก เรย์ มอง ❼
าจพบค ามผดิ ปกติข ง ม งท่เี ป็น าเ ตขุ ง าการชัก และพฒั นาการช้า รื ถดถ ยได้ เชน่ ค ามผดิ ปกติ
ข ง ม งแต่กำาเนิด (brain anomaly ตา่ งๆ รื cortical dysplasia), ม งขาดเลื ด (stro e), ม ง ่ (cerebral
atrophy), periventricular leucomalacia (P L) จาก perinatal asphy ia รื intraventricular hemorrhage
(I ) เปน็ ต้น

การรกั า e ile tic ence alo at y
เลื กใ ้ยากันชักท่ีเ มาะ ำา รับกลุ่มโรคลมชัก (บทท่ี 6) เช่น ยา vigabatrin าำ รับ est syndrome
เปน็ ตน้ ในผปู้ ่ ยบางรายทมี่ ี าเ ตทุ ช่ี ดั เจนเชน่ โรคในกลมุ่ inborn error of metabolism ใ ก้ ารรกั าทจี่ าำ เพาะ าำ รบั
โรคนั้นๆ

แนวทางเวชปฏิบตั โิ รคลมชกั ส�าหรับแพทย์ 70

บรร านกรม

1. American Academy of Pediatrics: Provisional Committee on uality Improvement: Practice parameter:
the neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics. 1996; 97:769–775.

2. American Academy of Pediatrics, Steering Committee on uality Improvement and Management,
Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term
management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics. 2008; 121:1281-1286.

3. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile seizures: uideline for the
neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics. 2011; 127:389-394.

4. Annegers F, auser A, Shirts SB, urland LT. Factors prognostic of unprovo ed seizures after febrile convulsions.
Engl Med. 1987; 316:493-498.

5. Berg AT, Shinnar S, arefs y AS, et al. Predictors of recurrent febrile seizures. A prospective cohort study.
Arch Pediatr Adolesc Med. 1997; 151:371-378.

6. Capovilla , Mastrangelo M, omeo A, igevano F. ecommendations for the management of febrile seizures :
Ad oc Tas Force of LICE uidelines Commission. Epilepsia. 2009; 50 (Suppl 1):S2-S6.

7. Cuestas E. Is routine EE helpful in the management of comple febrile seizures Arch is Child. 2004; 89:290.
8. Pavlidou E, Tzitiridou M, Panteliadis C. Effectiveness of intermittent diazepam prophyla is in febrile

seizures: long-term prospective controlled study. Child eurol. 2006; 21:1036-1040.
9. osman P, Colton T, Labazzo , et al. A controlled trial of diazepam administered during febrile illnesses

to prevent recurrence of febrile seizures. Engl Med. 1993; 329:79-84.
10. Shinnar S, lauser TA. Febrile seizures. Child eurol. 2002; 17(Suppl 1):S44-S52.
11. ucel , A a S, azicioglu L, Ceran . ole of early EE and neuroimaging in determination of prognosis

in children with comple febrile seizure. Pediatr Int. 2004; 46:463-467.

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 71

บทท
แนวทางเวชปฏิบัติการวินิ ยั แล รกั า าการชกั นทารกแรกเกิ
แ น มทิ การวินิ ยั แล รัก า าการชัก นทารกแรกเกิ

เม่ื ง ัย า่ เป็นการชกั ในทารกแรกเกดิ ❶

รัก าตาม าเ ตุ ประเมินและช่ ยเ ลื เบ้ื งตน้ การชว่ ยเ ลอื เบ้ืองต้น
airway, breathing, circulation ABC (ข1/++)1
ระดับ
ตร จ de trosti , electrolyte
calcium,magnesium การตรวจนา�้ ตาลและ
เกลอื แร่ (ข1/++)1

ระดับ

พิจารณาใ ้ยากนั ชัก irst line ❷ ยากลุ่ม rst line
(ข1/++)1
1. phenobarbital 20 mg/ g I ถ้าไม่ ยุดชักใ ้ซำ้าได้ ร ม ูง ุดไม่เกิน 40 mg/ g รือ ระดับ

2. phenytoin 20 mg/ g I ( ัตรา 1 mg/ g/min)

ตรวจ C imaging พิจารณาตร จนา้ำ ไข นั ลงั ❸ พจิ ารณาตร จ EE ❹ การตรวจ EE
meta olic (ข1/+)1 (ก1/+)1
imaging, metabolic ตามข้ บง่ ช้ี
ระดบั ขึน้ ไป ระดบั ขึน้ ไป

ถ้าไม่ ยดุ ชักพจิ ารณาใ ้ second line ยากลมุ่ second line
1. midazolam I 100-200 mcg/ g ต่ ด้ ย infusion 2 mcg/ g/min และค่ ยๆ เพ่ิมขนาด (ข3/++)1 10 11
จนค บคุมชกั ได้ มักไม่เกิน 7 mcg/ g/min (ถ้าขนาด งู ค ร titrate พร้ ม EE monitoring ระดบั ขน้ึ ไป
จนไม่มี EE seizure รื เป็น burst suppression ค รใช้ ูง ุดไม่เกิน 18 mcg/ g/min)
2. levetiracetam I 20-40 การใช้ ูง ุด 60 mg/ g)

ถ้าไม่ ยดุ ชัก yrido ine (ข4/+)1
1. พจิ ารณาใ ้ pyrido ine ( ติ ามนิ B6) I 100 mg ใ ซ้ า้ำ ได้ร ม 300-500 mg) ระดบั ข้ึนไป
2. พิจารณาใ ้ oral pyrido al-5-phosphate และ folinic acid

แนวทางเวชปฏบิ ัติโรคลมชัก สา� หรบั แพทย์ 72

แ น มิท การหย ยากนั ชกั น ปวยทารกแรกเกิ

เม่ื ค บคุม าการชักได้แล้

1. ตร จ า าเ ตุเพิ่มเติมตามกรณี า าเ ตุ ยากนั ชัก EE
2. ใ ้ยากันชักต่ ไป ❺ (ข1/+)1
3. ง่ ตร จ neonatal EE ถ้าทาำ ได้
ระดบั ขนึ้ ไป

ประเมนิ ค ามเ ย่ี งข งการชกั ซ้ำา ประเมนิ ชัก า�้
(ข1/++)1

ระดับ ข้ึนไป

าเ ตุท่รี ัก า ายได้และค ามเ ยี่ งชักซ้ำาตา่ำ าเ ตุทร่ี กั าไม่ได้ เช่น brain anomaly รื
โ กา เกดิ โรคแทรกซ้ น งู เชน่ meningitis รื
ไม่ ามารถ า าเ ตพุ บ และต้ งค บคมุ การชกั ด้ ยยา

พจิ ารณา ยดุ ยากนั ชักได้ พจิ ารณาใ ก้ ินยากนั ชักต่ เน่ื ง 4-8 ัปดา ์
ตามค ามเ มาะ ม

(นยิ มปรบั เปน็ phenobarbital monotherapy)

ประเมนิ ค ามเ ี่ยงจากการตร จร่างกาย ตรวจรา่ งกาย พั นาการ
พัฒนาการ และคล่นื ไฟฟา้ ม ง EE (ข3/++)1
ระดบั ขึ้นไป

ถา้ ปกติลดและ ยดุ ยาได้ ถา้ ผดิ ปกติประเมนิ ซ้าำ ทุก 2-3 เดื น

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 73

อาการชกั ในผปู้ วยทารกแรกเกิด (neonatal sei re) ❶
neonatal seizure มกั มี าเ ตุ (acute symptomatic seizure) มากก า่ จะเปน็ จากโรคลมชัก

ลัก ณะการชกั (sei re semiology) ท่พี บได้แบ่งเป็น
1 tle การชกั ท่มี ีรูปแบบไมช่ ดั เจน าจพบ าการตา่ งๆ ดงั น้ี

- cular เชน่ nystagmus, blin ing, wandering eye
- ral–facial–lingual movements เช่น chewing, suc ing
- Limb movements เชน่ cycling movement
- asomotor เช่น pallor, cyanosis, erythrosis
- Autonomic phenomena เชน่ desaturation, apnea, high blood pressure, salivation

2 onic การชกั แบบเกรง็ ข งกล้ามเนื้ (sustained contraction) ทั้งแบบเฉพาะท ี่ รื ท้งั ตั
3 yoclonic การชกั แบบกระตกุ ( uic er ) ท้งั แบบเฉพาะท ่ี รื ทั้งตั
4 Clonic การชกั แบบกระตกุ เป็นจัง ะ

พิจารณาใ ย้ ากนั ชกั เมื่อ ❷
- ชักนานเกิน 5 นาที
- มี าการทางระบบประ าท ่ืนๆ
- การชกั รบก น vital function

พจิ ารณาตรวจเพ่มิ เติม ❸
- เจาะนา้ำ ไข ัน ลัง ถา้ ง ัยการติดเชื้ ในกระแ เลื ด (Sepsis) รื การติดเช้ื ใน ม ง (meningitis)
- neuroimaging, neurometabolic รื การตร จจาำ เพาะ ่นื ๆ เมื่ มีข้ บ่งชตี้ าม าการ

พิจารณาตรวจคลื่นไ า มอง (EE ) ❹
- Amplitude integrated EE (aEE ) รื Continuons EE monitoring (cEE ) ถ้า ามารถทำาได้
- eonatal EE ถ้า ามารถทาำ ได้
ผปู้ ่ ยทารกแรกเกดิ ทช่ี กั โดยไมพ่ บ าเ ตุ ่ นมาก ามารถ ยดุ ยากนั ชกั ไดใ้ นระยะเ ลาทเี่ มาะ ม โดยไม่
เปน็ โรคลมชักต่ ไปใน นาคต จึงค รประเมนิ ซาำ้ เปน็ ระยะเพื่ พิจารณาล ง ยดุ ยาก่ นจะ นิ จิ ฉยั โรคลมชกั

ลกั ณะความผดิ ปกตขิ องคลนื่ ไ า มอง (EE ) าการชกั ทเ่ี น็ นนั้ าจไม่ มั พนั ธก์ บั คลนื่ ม งเ ม ไป โดยแบง่ เปน็
1 Electroclinical sei re าการชกั ที่มกี ารเปลยี่ นแปลงข งคลนื่ ม ง (ictal change)
2 Electrogra ic sei re การชักท่ีมี ictal change แต่ไม่มี าการแ ดง
3 Electro-clinical dissociation าการชักทีไ่ ม่ ัมพนั ธก์ ับคลนื่ ม ง (non-epileptic)
Electro-clinical dissociation เกดิ ไดบ้ ่ ยโดยเฉพาะกลมุ่ subtle seizure จงึ ค รตร จคลื่นไฟฟ้า ม ง
เ ม เพ่ื ลดการใ ย้ าโดยไมจ่ าำ เปน็ ในทางกลบั กนั electrographic seizure มกั พบในกลมุ่ ทซี่ มึ รื ไดร้ บั ยากนั ชกั จงึ ค ร
พจิ ารณาตร จประเมนิ คลนื่ ม งต่ เนื่ งโดยเคร่ื ง cerebral function monitoring (CFM), amplitude-integrated
EE (aEE ) รื continuous EE (cEE ) เพ่ื ปรับยาค บคมุ electrographic seizure ด้ ย

แนวทางเวชปฏบิ ัติโรคลมชกั ส�าหรบั แพทย์ 74

ลงั ควบคุมการชักได้ ❺
ค รใ ้ยาชนิดเดิมท่ีได้ใช้ไปต่ ทาง ล ดเลื ดดำาก่ นโดยมีขนาดยาดังนี้ phenobarbital ขนาด 3-5 mg/
g/d phenytoin ขนาด 3-8 mg/ g/d และ levetiracetam ขนาด 20-60 mg/ g/d ่ น Midazolam infusion ใ ้
ในขนาดเท่าที่ปรับจนค บคุมการชักได้ เมื่ าการคงที่และค ามเ ี่ยงการชักซ้ำาต่ำาจึงค่ ย ยุดยา ในรายท่ีประเมิน ่า
ค รใ ้ยากันชักต่ เนื่ งระยะยา ใ ้ปรับเป็นชนิดรับประทานโดยนิยมใช้ phenobarbital monotherapy มากก ่า
phenytoin เน่ื งจากมีรายงานปญั าการดดู ซึมยาทาำ ใ ้ระดบั ยาไมแ่ น่น น

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 75

บรร านกรม

1. Abdel- amid , Alvin , Painter M. eonatal Seizures. In: Bernard ML, editor. Current management in child
neurology. ntario: B C ec er; 2005. p. 497-502.

2. Abend S, utierrez-Colina AM, Mon M, lugos , Clancy . Levetiracetam for treatment of neonatal
seizures. Child eurol. 2011; 26:465–470.

3. Chan , Tan E, Cleary M. eonatal Seizures: hen to Consider and ow to Investigate for an Inborn Error of
Metabolism. Proceedings of Singapore ealthcare. 2010; 19:112-123.

4. uideline on eonatal Seizure database on the Internet . eneva (Switzerland): orld ealth rganization.
c2011 - cited 2015 Aug 28 . Available from: http://www.who.int/mental health/publications/guidelines neonatal
seizures/en/

5. ellstrom- estas L, Boylan B, Agren . Systematic review of neonatal seizure management strategies provides
guidance on anti-epileptic treatment. Acta Paediatrica. 2015: 123–129.

6. umura A. The iagnosis and Treatment of eonatal Seizures. Chang ung Med . 2012; 35:365-372.
7. Plouin P, amins a A. eonatal Seizures. In: ulac , Lassonde M, Sarnat B, editors. andboo of clinical

neurology. Amsterdam: Elsevier; 2013. p. 467-476.
8. amantani , I onomidou C, alter B, ating , inger et al. Levetiracetam: safety and efficacy in neonatal

seizures, Eur Paediatr eurol. 2011; 15:1-7.
9. Silverstein F, ensen F. eonatal Seizures. Ann eurol. 2007; 62:112–120.
10. an ooi L, ellstr m- estas L, de ries L. Treatment of neonatal seizures. Seminars in Fetal eonatal

Medicine. 2013; 18:209-215.
11. olpe , editor. eurology of the newborn. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. p. 203-244.

แนวทางเวชปฏบิ ตั ิโรคลมชกั ส�าหรับแพทย์ 76

บทท
แนวทางเวชปฏิบตั กิ าร แล ปวยสตรทเปนโรคลมชกั
แ น มิท การ แล ปวยสตรทเปนโรคลมชกั

ผู้ ญงิ ทีเ่ ปน็ โรคลมชกั

การคุมกาำ เนิด ❶ ยาเ รมิ ❷ ยากนั ชกั ❸ การคุมก�าเนดิ (ข๑/++)1
ยาเ รมิ (ค๓/++)4
ยากนั ชัก (ข๑/++)5 9 10
ระดบั

ตัง้ ครรภ์ ไมต่ ง้ั ครรภ์

ไมไ่ ด้ างแผนการตั้งครรภ์ างแผนการต้งั ครรภ์ ใช้ยาเดิม
ล่ ง น้า ❹ ล่ ง น้า ❺

ากครรภ ์ ❻ การ ากครรภ์ (ง๑/+)8
คล ด ❼ ระดับ
ใ ้นมบตุ ร ❽
การคลอดปกติ (ง๑/+)8
ระดับ

การใ น้ มบุตร (ข๑/++)7
ระดับ

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 77

การดแู ลผ้ปู วย ตรที ่เี ป็นโรคลมชกั

การใช้ยาคุมกา� เนดิ ❶
1 1 ว่ งคุมกา� เนดิ รือ ่วงอนามัย

แนะนำาใ ้ใช้ ่ งคุมกำาเนิดเนื่ งจากมีโ กา ต้ังครรภ์ที่ต่ำาและมีปฏิกริยารบก นจากยากันชักที่มีฤทธ์ิ
เ นยี่ นำาเ นไซม์ในตบั (EIAE s) เชน่ carbamazepine, phenytoin, phenobarbital และ topiramate (ขนาด
มากก ่า 200 มลิ ลิกรัมต่ ัน) น้ ย โดยเฉพาะ ่ ง นามัยชนดิ ทีไ่ ม่มี ร์โมนเคลื บ ายกุ ารใช้งานข ง ่ ง ยรู่ ะ า่ ง
3 ถงึ 10 ป ี ขึน้ กบั ชนดิ ของหว่ ง

1 2 ยาคมุ กา� เนิดแบบ ีด รือแบบ งใต้ผวิ นัง
การใช้ยาฉีด depot medro yprogesterone ปกติฉีดทุก 12 ัปดา ์ แต่ในรายท่ีรับประทานยากลุ่ม
EIAE s แนะนำาใ ้เ ้นระยะ ่างประมาณ 8-10 ัปดา ์ ยาชนิด ังใต้ผิ นังค รใช้ร่ มกับถุงยาง นามัยเน่ื งจากยา
ถูกปฏิกริยารบก นจากยากนั ชกั กล่มุ EIAE s

1 3 ยาคมุ กา� เนดิ แบบรับประทาน
- แนะนาำ ใ ใ้ ชย้ าคมุ กาำ เนดิ ทมี่ ปี รมิ าณข ง ethinyl estradiol มากก า่ 50 ไมโครกรมั ต่ นั ค รเพม่ิ ขนาด
ethinyl estradiol ถงึ 100 ไมโครกรมั ต่ ัน ในผปู้ ่ ยท่ีได้รับยากันชักกลุ่ม EIAE s
- แนะนาำ ใ ้รับประทานยาคมุ กำาเนดิ ชนิดไม่มเี มด็ ยา ล ก
แนะนา� ใ ใ้ ชถ้ งุ ยางอนามยั ควบคไู่ ปกบั การคมุ กา� เนดิ ประเภทตา่ งๆ เพอ่ื ลดโอกา การตง้ั ครรภใ์ ต้ า�่ ท่ี ดุ

การใชย้ าเ ริม ❷
- ผปู้ ่ ย ญิง ัยเจริญพันธ์ทุ กุ รายค รได้รับการเ รมิ folic acid 5 มิลลิกรัมต่ ัน เพ่ื ลดโ กา การเกิด
ค ามผดิ ปกติทางระบบประ าทข งทารกในครรภ์ (neural tube defect)
- ในผู้ป่ ยท่ีได้รับยากันชักมีฤทธิ์เ นี่ย นำาเ นไซม์ในตับค รจะได้รับการเ ริม ิตามินดีและแคลเซียม
ตล ดระยะเ ลาการใชย้ า

การเลือกใช้ยากันชักในผู้ ญงิ ทีต่ ้งั ครรภ์ ❸
- โดยท่ั ไปโ กา การเกดิ ค ามผดิ ปกติข งทารกในครรภม์ เี พม่ิ ข้ึน 2-3 เทา่ ข งผู้ ญิงท่ไี มไ่ ด้รบั ประทาน
ยากนั ชัก (ตารางท่ี 23) โดยโ กา การเกิดจะขึน้ กับชนิดข งยากนั ชักขนาด และจำาน นข งยากนั ชักเป็น าำ คัญ
- ยากันชักท่ีมีรายงานการก่ ใ ้เกิดค ามผิดปกติข งทารกในครรภ์ชัดเจน ได้แก่ carbamazepine,
phenobarbital, phenytoin และ valproate
- ถ้ามคี ามจาำ เป็นจะต้ งใ ้ยา valproate ค รใช้ในขนาดท่ตี า่ำ ก า่ 800 มิลลกิ รัมต่ นั เพื่ ลดโ กา
การเกดิ ค ามผดิ ปกตขิ งทารกในครรภ์

แนวทางเวชปฏบิ ัติโรคลมชัก ส�าหรบั แพทย์ 78

ตารางท ัตราการเกิ ากยากนั ชกั ชนิ ตาง

ยากันชกั อัตราการเกิด congenital mal ormation (รอ้ ยละ)

car ama e ine 2.1-6.3

enytoin 2.6-7.4

eno ar ital 2.9-6.5

sodi m al roate 6.1-16.3

lamotrigine 1.4-5.2

ga a entin 0.8-5.9

to iramate 2-4.8
le etiracetam 2

ากใช้ sodium valproate ในขนาดไม่เกิน 700-1000 mg ต่ ัน ตั ราการเกดิ malformation จะ ยใู่ นช่ งร้ ยละ 6-9
จาำ น นผ้ปู ่ ยทร่ี ายงานใน registry ยังมีจาำ น นไม่มาก

การต้งั ครรภท์ ี่ไมไ่ ดม้ ีการวางแผนลว่ ง นา้ ❹

- ในขณะทผ่ี ปู้ ่ ยตง้ั ครรภไ์ มค่ รปรบั รื เปลย่ี นยากนั ชกั าก ามารถค บคมุ าการชกั ไดด้ แี ล้ เนื่ งจาก
โ กา ท่ีจะเกิด ันตรายต่ มารดาและทารกในครรภ์ ากผู้ป่ ยเกิดการชักระ ่างต้ังครรภ์มีมากก ่าโ กา การเกิด
ผลข้างเคียงจากยากนั ชกั ต่ ทารกในครรภ์
- แนะนำาใ ผ้ ู้ป่ ยต้งั ครรภ์ ากครรภก์ บั ูตินรแี พทย์ ย่างใกลช้ ดิ

การวางแผนการตงั้ ครรภ์ ❺
- ค รแนะนำาใ ้ผู้ป่ ยปรึก าแพทย์เพ่ื างแผนล่ ง น้าก่ นการตั้งครรภ์เพราะ าก ่ามีการปรับยา
ค รทาำ ใ ้เ ร็จ ้นิ ก่ นการตั้งครรภ์
- ในกรณีท่ีมารดาไม่มี าการชักนานเกิน 2 ปี าจพิจารณา ยุดยากันชักได้และ ลังการ ยุดยา ผู้ป่ ย
ไมม่ ี าการชักนานมากก ่า 9 -12 เดื น ามารถตงั้ ครรภไ์ ด้ โดยท่ีโ กา การเกดิ าการชักในขณะการตงั้ ครรภม์ ตี ำ่า
- ในกรณีที่คุม าการชักได้ดี และมารดารับประทานยากันชักมากก ่า 1 ชนิด าจพิจารณาลดขนาดยา
รื ลดยาเ ลื 1 ชนิด เพื่ ลดโ กา การเกิดผลข้างเคียงต่ ทารกในครรภ์ และพยายามลดยาที่มีค ามเ ี่ยงต่
ค ามผิดปกติข งทารกในครรภ์ ูง
- ากจะปรับเปลี่ยนยาใ ้ ลีกเลี่ยงการใช้ยากันชักที่มีค ามเ ่ียงต่ ค ามผิดปกติข งทารกในครรภ ์
(teratogenic effect) งู ค รทำาใ เ้ ร็จ ิ้นก่ นการตัง้ ครรภ์

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 79

การ ากครรภ์ ❻
- ในผู้ป่ ยที่ได้รับประทานยากันชักที่ต้ังครรภ์ค รได้รับการ ากครรภ์ใ ้เร็ ที่ ุด และค รจะต้ งได้รับ
การตร จคดั กร งภา ะผดิ ปกตขิ งทารกในครรภ ์ ระ า่ ง ายคุ รรภ ์ 16- 20 ปั ดา ์ โดย ยภู่ ายใตก้ ารดแู ลข ง ตู แิ พทย์
ย่างใกลช้ ดิ
- ค รต้ งมีการติดตามระดับยากันชัก ลังคล ด ย่างใกล้ชิด เนื่ งจากระดับยากันชักจะเพิ่ม ูงขึ้น ลัง
คล ดทาำ ใ ้เกดิ ผลข้างเคียงไดง้ า่ ย

การคลอด ❼
ยังคงใ ้คำาแนะนำาใ ้คล ดทางช่ งคล ดตามปกติ เ ้นแต่มีข้ บ่งชี้ ื่นทาง ูติกรรมที่ไม่ ามารถใ ้คล ด
ทางช่ งคล ดได้

การใ น้ มบตุ ร ❽
การรับประทานยากันชักไม่ได้เป็นข้ ้ามในการเลี้ยงลูกนมแม่ แต่ต้ งเพ่ิมค ามระมัดระ ังในมารดาที่
รับประทานยา phenobarbital และ benzodiazepine ในขนาดท่ี ูง าจจะทำาใ ้ทารกมี าการซึม ลังจากดูดนม
ต้ งกระตุ้นทารกระ า่ งใ ้นม แนะนาำ ใ น้ มและเปลย่ี นผ้า ้ มบนพื้นราบ ไม่ าบนาำ้ ใ ท้ ารกตามลำาพัง และใ ้มารดา
พกั ผ่ น ย่างเตม็ ที่เพ่ื ลดโ กา เกดิ ชัก

แนวทางเวชปฏิบัตโิ รคลมชัก ส�าหรับแพทย์ 80

บรร านกรม

1. Centers for isease Control and Prevention (C C). S medical eligibility criteria for contraceptive use. MM
ecomm ep 2010; 59:1-86.

2. Fountain B, an ess PC, Swain-Eng , Tonn S, Bever CT. uality improvement in neurology: AA epilepsy
uality measures: report of the uality Measurement and eporting Subcommittee ofthe American Academy
of eurology. eurology. 2011; 76:94-99.

3. arden CL, Meador , Pennell PB, auser A, ronseth S, French A, et al. Practice parameter update:
management issues for women with epilepsy - focus on pregnancy (an evidence-based review): teratogenesis
and perinatal outcomes: report of the uality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology
Subcommittee of the American Academy of eurology and American Epilepsy Society. eurology. 2009; 73:
1331-1341.

4. arden CL, et al. Management issues for women with epilepsy-focus on pregnancy (an evidence-based review):
III. itamin , folic acid, blood levels, and breastfeeding. Epilepsia. 2009; 50:1247-1255.

5. entin , Loane MA, ol , Barisic I, arne E, Morris , et al. E CAT Antiepileptic Study or ing roup.
alproic acid monotherapy in pregnancy and ma or congenital malformations. Engl Med. 2010; 362:
2185-2193.

6. Meador , eynolds M , Crean S, Fahrbach , Probst C. Pregnancy outcomes in women with epilepsy: a
systematic review and meta-analysis of published pregnancy registries and cohorts. Epilepsy es. 2008; 81:1-13.

7. Meador , Ba er A, Browning , et al. Breastfeeding in children of women ta ing antiepileptic drugs: cognitive
outcomes at age 6 years. AMA Pediatr 2014; 168:729-736.

8. ice.org.u homepage on the Internet . ational Institute for health and care E cellence; c 2012 updated 2016
Feb 16; cited 2016 May 31 . Available from: https://www.nice.org.u /guidance/cg137

9. Tomson T, Battino . Teratogenic effects of antiepileptic drugs. Lancet eurol. 2012; 11:803-813.
10. Tomson T, Battino , Bonizzoni E, Craig , Lindhout , Sabers A, et al. E AP Study roup. ose-dependent

ris of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the E AP epilepsy and pregnancy

registry. Lancet eurol. 2011; 7:609-617.

Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 81

บทท
การ แลต เน งแล การ หความร ปวยโรคลมชกั

1 การดูแลตดิ ตามผปู้ วยโรคลมชัก
ติดตามประเมินการต บ น งต่ การรัก า ปรับขนาดยาใ ้เ มาะ มโดยมีเป้า มายใ ้ค บคุมไม่ใ ้มี
าการชกั เลย โดยใชย้ าจาำ น นชนดิ ทนี่ ้ ยท่ี ดุ และใชย้ าขนาดทตี่ ำ่าท่ี ดุ ทค่ี มุ าการได ้ โดยไมม่ ผี ลขา้ งเคยี ง รื มนี ้ ยที่ ดุ
ในกรณที ี่ าการชักค บคมุ ไม่ได้ใ ้ประเมนิ ดังนี้
- การ ินิจฉยั ถกู ต้ ง รื ไม ่ ทั้งเป็นชกั จริง รื ไม่ และรปู แบบข งการชกั
- ปจั จยั ทก่ี ระตุ้นใ ้เกิด าการชกั เช่น เจบ็ ป่ ย มีไข้ าเจยี น ถ่ายเ ล รับประทานยาไม่ ม่ำาเ ม
- ยากนั ชกั ที่ใช้ ยชู่ นดิ และขนาดเ มาะ ม รื ไม่
- ตดิ ตามประเมิน compliance และผลข้างเคียงข งยา
- ทบท นการ ินิจฉัยโรคประจำาตั และ รื ยา ่ืนท่ีรับประทานเป็นประจำา ใ ้ทบท นโ กา เกิดภา ะ
แทรกซ้ น รื ปฏกิ ิริยาระ ่างยากนั ชกั และยา ื่นๆ ท่ีใช้ ยู่
- ในผู้ป่ ย ตรปี ระเมินโ กา ตงั้ ครรภ์และถามประ ัตปิ ระจาำ เดื น
- ในผ้ปู ่ ยเดก็ ประเมนิ พัฒนาการและค าม ามารถทางการเรยี น ซึ่ง าจเปน็ ผลจากโรคลมชัก และ/ รื
การรัก าทีไ่ ด้รับ
- ใ ้ค ามรู้เกี่ย กับการประก บกิจกรรมในชี ิตประจำา ันและ าชีพท่ีค ร ลีกเล่ียง เนื่ งจาก าจ
เกิด นั ตรายถ้ามี าการชักเกิดขนึ้

2 การพจิ ารณา ยดุ ยากันชัก (บทที่ 6)

3 การเจาะระดับยากันชกั (บทที่ 6)

4 การใ ค้ �าแนะน�าแก่ผู้ปวยโรคลมชกั และครอบครวั
- ใ ้ค ามรู้เก่ีย กับโรคและ าเ ตุและแน ทางการรัก า ยากันชักที่ใช้ าการแพ้ยา และผลข้างเคียง
ข งยาท่ี าจจะเกิดขน้ึ ตล ดจนปฏิกริ ิยาระ ่างยากนั ชักและยา ืน่ ๆ ท่ีใช้ ยู่
- ใ ้ค ามรู้แก่ผู้ป่ ยและคร บครั ในการดูแลเบ้ื งต้นเม่ื มี าการชักเกิดขึ้น ันตรายท่ี าจเกิดข้ึน
เมื่ มี าการชกั เชน่ การบาดเจบ็ จากการล้มกระแทก รื การ าำ ลกั นาำ้ รื า ารขณะชกั
- ใ ้ค ามรู้เกี่ย กับ าการที่ต้ งมาพบแพทย์ เช่น าการแพ้ยา ผลข้างเคียงท่ีรุนแรงจากยา และ
าการชักท่ียา นาน
- แนะนาำ ใ ้ ลกี เลี่ยงปจั จยั ท่ี าจกระตุน้ ใ เ้ กดิ าการชักไดง้ า่ ย เชน่ รับประทานยากนั ชัก ไม่ ม่ำาเ ม
ดน น ่ นเพลยี มาก ดื่มเคร่ื งดืม่ แ ลก ล์
- ใ ้ผู้ป่ ยและคร บครั ตระ นักถึงค าม ำาคัญข งการรัก า และการมาติดตาม าการ ย่างต่ เน่ื ง
เพื่ ลด ัตราการเ ียชี ิตแบบเฉยี บพลันไมท่ ราบ าเ ตุ (S EP)

แนวทางเวชปฏบิ ัตโิ รคลมชัก ส�าหรบั แพทย์ 82

- แนะนำาใ ้ ลีกเลี่ยงกิจกรรมร มถึงการประก บ าชีพที่มีค ามเ ี่ยงที่จะเกิด ันตรายรุนแรงแก่ตนเ ง
รื ผู้ ่ืนถ้ามี าการชักเกิดข้ึน ได้แก่ การขับขี่รถยนต์ รื รถจักรยานยนต์ ปีน รื ทำางานในที่ ูง เก่ีย ข้ งกับ
เคร่ื งจักรกล เปล ไฟ รื ข งร้ น ทำางานในบ่ นาำ้ รื แ ล่งนาำ้
- ประเมินภา ะ ่นื ๆ ท่ี าจพบร่ มกบั โรคลมชกั ได้บ่ ย เช่น ไมเกรน ภา ะซึมเ ร้า โรค ล ดเลื ด ม ง
ปญั าพัฒนาการ และพฤติกรรมในเด็ก

5 การปฐมพยาบาลเบื้องต้นเมอ่ื ผู้ปวยมีอาการชัก
- ตง้ั ต ิ ไม่ต่ืนตระ นก
- ป้ งกนั การบาดเจ็บ โดยใ ผ้ ู้ป่ ย ยใู่ นบรเิ ณท่ีโลง่ ไมม่ ี ง่ิ กดี ข างทีจ่ ะเปน็ นั ตราย
- ไมก่ ดรดั ผ้ปู ่ ย ากผ้ปู ่ ยชักแล้ มกี ารดน้ิ
- ้ามนำา ิ่งใดๆ ใ ่ในปากผู้ป่ ย เนื่ งจากผู้ป่ ย าจกัด ่ิงเ ล่านั้นจนขาดและตกไป ุด ล ดลมได ้
ย่าใ ้น้ำา ยา รื า ารแกผ่ ้ปู ่ ยจนก า่ ผูป้ ่ ยจะรู้ ึกตั ดี
- จบั เ ลา ่าผปู้ ่ ยมี าการชักนานเทา่ ไร ถ้า าการชักนานก า่ 5 นาท ี รื มี าการชกั เกิดข้ึนซ้ำาๆ กัน
ลายครง้ั ค รพาไปโรงพยาบาลทันที
- ลงั จากชกั ผปู้ ่ ย ยดุ ชัก ค รจดั ท่าผูป้ ่ ยน นตะแคงเพื่ ลด าการ ำาลักเข้า ล ดลม

6 กจิ กรรมในชีวติ ประจ�าวนั
- การ าบนาำ้ ลกี เลีย่ งการ าบน้าำ ใน า่ ง าบนาำ้ ระนำา้ รื ลำาคล ง
- การเตรียม า าร ลีกเลี่ยงการเตรียม า าร น้าเตาแก รื เตาถ่านท่ีมีค ามร้ น ูง ตล ดจน
นำ้ามนั ท ดที่ร้ น
- การเดนิ ทาง ค รเดนิ ทางโดยการเดนิ รื รถ าธารณะ งดขบั รถจนก า่ จะ ามารถค บคมุ าการชกั ได้
และแพทย์ นุญาต

7 การออกกา� ลังกายในผู้ปวยโรคลมชกั
ผู้ป่ ยท่ี ามรถค บคุม าการชักได้ ย่างน้ ย 1 ปี ามารถเล่นกี าได้แต่ค ร ลีกเล่ียงกี าท่ีมีค าม
เ ี่ยง งู ค รมี ุปกรณ์ป้ งกันและมีผ้ดู แู ลโดยแบ่งค ามเ ี่ยงข งชนิดกี าดังต่ ไปน้ี

ตารางท ปร เ ทก าสา� หรับ ปวยโรคลมชัก

กี าทมี่ ีความเ ี่ยงต�่า กี าท่ีมีความเ ่ยี งปานกลาง กี าทีม่ ีความเ ่ยี ง ูง

เบ บ ล บา เกตบ ล ชกม ย
โบ ์ลง่ิ แล่นเรื ยมิ นา ติก (กับ ปุ กรณบ์ นที่ ูง)
ก ล์ฟ ฟตุ บ ล
ปงป ง ยมิ นา ตกิ (บนพน้ื ) กก้ี
เ ท เทรนนิ่ง (weight training) ขีม่ ้า กี าผาดโผน
โยคะ เกต็ บ รด์ ปีนเขา
ดำานำ้า
า่ ยนำา้ ระยะไกล