obstetrics _ gynaecology

TOP SI 117

OB – GYN

N. Srikanchanawat

1

TOP  SI 117 

 

Obstetrics

Labor Curve

- Labor curve (Friedman curve) เปน curve ความสมั พันธระหวาง time (เรม่ิ ต้ังแต onset ของ true labor pain)
กับ Cx dilatation & Descent of fetal head (station); ใชดู progression of labor วาจะเปน normal/abnormal

- True labor pain = อาการที่เอาไวบอก onset of labor = มี labor pain + rUetegrinuelcaonrtrUactCion(ตองถามจากคนไข)
- Normal labor (Eutocia) = labor ที่ GA ครบกําหนดทาง vaginal route, หัวเด็กออกมากอน, occiput อยู anterior

(OA), ไมตองชวยเหลือมากกวาปกติ, ใชเวลารวมไมเกิน 24 hr.; แบงเปน 4 stages
1. 1st stage of labor: true labor pain ถึง Cx fully dilate; แบงเปน 2 phase

1) Latent phase: true labor pain ถงึ Cx dilate ~ 3 cm (ไมมีตวั เลขแนนอน แตจนถึง Cx กาํ ลังจะเรม่ิ
dilate อยางรวดเรว็ ) ระยะเวลา vary มาก, Oxytocin จะทาํ ใหเร็วข้นึ , Sedative จะทําใหชาลง

2) Active phase: Cx dilate ≥ 3 cm โดยจะ dilate อยางรวดเร็วจน fully dilate; แบงออกเปน 3 phase ยอย
(1) Acceleration phase: Cx กาํ ลังเริม่ dilate อยางรวดเรว็ (slope กาํ ลังเพิม่ ความชัน)
(2) Phase of maximum slope: อัตราการ dilate ของ Cx ขน้ึ คงท่ี (slope ชันคงท่ี)
(3) Deceleration phase: Cx dilate ชาลงจน fully dilate (slope ลดความชันลง) บอก feto-pelvic
relationship

2. 2nd stage of labor: Cx fully dilate ถึง delivery of fetus
3. 3rd stage of labor: หลงั delivery of fetus ถงึ delivery of placenta (ภายใน 5-10 min)
4. 4th stage of labor: 1 hr. หลงั delivery of placenta; เปนระยะทแ่ี มมี UC (ตง้ั stage น้ขี ้นึ มาเพอ่ื ใหแพทย

aware complication ของแมหลังคลอด เพราะมีโอกาสเกดิ PPH)
- curve ของ Dilatation ใน 1st stage จะเปน sigmoid
- curve ของ Descent จะเปน hyperbolic: หวั เด็กจะไม descend จนกวาจะเขา active phase ตอน phase of

maximum slope หวั เด็กจะเริ่มตํ่าลงอยางเร็ว (curve จะหักมมุ ลงมาตอนนน้ั )
- Friedman เอา 1st & 2nd stage มารวมกัน แลวแบงใหมเปน 3 division เพ่อื อธบิ ายในแง functional aspect ดังน้ี

1. Preparation division: Latent phase + Acceleration phase; ไมคอยเห็นการเปลยี่ นแปลง ให analgesic &
sedative ระงับได

2. Dilatation division: Phase of maximum slope; Cx dilate อยางรวดเร็ว หยดุ ยั้งไมไดแลว, ใชยาไปหยุดไมได

3. Pelvic division: Deceleration phase + 2nd stage; หัวเดก็ เคลื่อนลง pelvis ของแม มี cardinal movement
- Abnormal labor curve = labor curve ท่ีไมเปนไปตาม Friedman curve; แบงเปน 4 กลมุ (แบงยอยเปน 9 ชนิด)

1. Prolongation disorder – 1 ชนดิ : Prolonged latent phase
2. Protraction disorder – 2 ชนิด: Protracted active phase dilatation, Protracted descent
3. Arrest disorder – 4 ชนดิ : Prolonged deceleration phase, 2° Arrest of dilatation, Arrest of descent,

Failure of descent
4. Precipitate labor – 2 ชนดิ : Precipitate dilatation, Precipitate descent
(1.-3.เปน labor curve ทชี่ ากวาปกติ รวม 7 ชนดิ ; 4. เปน labor curve ที่เรว็ กวาปกติ รวม 2 ชนิด)

 

TOP  SI 117 

 

Prolongation disorder

Prolonged latent phase

- Prolonged latent phase = latent phase > 20 hr. (ทองแรก), > 14 hr. (ทองหลัง)
(ปกตคิ าเฉล่ยี ในทองแรก ~ 8 hr., ทองหลงั ~ 5 hr.)

- เกิดจาก
1. Excessive sedation (อนั ดับ 1; 50%)
2. Unfavorable Cx (อนั ดบั 2 esp. ในทองแรก) ปองกันโดย อยาไป induction ขณะทีย่ งั unfavorable Cx
3. Hypertonic UC (ทําให Cx ไม dilate)
4. CPD
5. Unknown

- DDx กับ False labor, Early 2° arrest of dilatation (มักเกิดใน CPD)
- Management

Favorable Cx Therapeutic rest โดยให MO 10-15 mg IM single dose (หลบั ใน 1 hr.) 85% หลังจาก
ตน่ื แลวจะเขาสู active phase, 10% UC จะหายไป, 5% ยงั เหมือนเดมิ
Unfavorable Cx Oxytocin (Syntocinon®) 0.5-1 mU/min, add q 20-30 min (ไดผลใน dose ไมเกิน 8
mU/min)
ระวัง ไมทํา ARM เพราะไมมปี ระโยชน (ไมเหมือนกับ 2° arrest of dilatation ทไี่ มมี CPD) & ไมตองเอาไป C/S
(ไมใช I/C ยกเวนวามี CPD)
- Prognosis: ไมเปนอันตราย, 75% จะเขาสู active phase ตามปกติ, สวนนอยจะมี protracted active phase
dilatation, 2° arrest of dilatation ตามมา

Protraction disorder

1. Protracted active phase dilatation

- Protracted active phase dilatation = Cx dilate ดวย rate < 1.2 cm/hr. (ทองแรก), < 1.5 cm/hr. (ทองหลงั )
(Dx จากการ PV 2 คร้ัง ใน 1 hr. ตอนท่ีอยูใน active phase ที่ไมใช deceleration phase เพราะถาถงึ
deceleration phase แลวจะแยกยากจาก prolonged deceleration phase)

- 70% พบรวมกับ arrest disorder หรอื prolonged latent phase
- สาเหตไุ มแนนอน มักเกิดจากหลายสาเหตรุ วมกนั e.g. CPD (ตรวจโดย Hillis-Muller maneuver), OP/OT,

Excessive sedation, PROM, Early ARM (กอน/เพิง่ เขา labor) management ตามสาเหตุ
- ถาหาสาเหตุไมได ถา UC ไมดี (D < 40”, I < 3’, P < 50 mmHg) Oxytocin; ถา UC ดี ไมตองทาํ อะไร
- Prognosis: 70% จะเกิด arrest disorder ตามมา, 30% จะคลอดไดปกตแิ ตชา
- เกดิ Perinatal death ไดเพ่ิมเปน 2 เทาจากปกติ

2. Protracted descent

- Protracted descent = หวั เดก็ descend < 1 cm/hr. (ทองแรก), < 2 cm/hr. (ทองหลัง)
- 50% เกิดพรอมกับ protracted active phase dilatation
- เกิดจาก CPD, OP/OT, Excessive sedation, Macrosomia management ตามสาเหตุ

 

TOP  SI 117 

 

Arrest disorder

1. 2° Arrest of dilatation

- 2° Arrest of dilatation = Cx ไม dilate เพม่ิ ข้ึน นาน ≥ 2 hr. ในชวง phase of maximum slope
(Dx จากการ PV 2 ครงั้ หางกัน 2 hr. ในชวง phase of maximum slope แลวพบวา Cx ยงั dilate เทาเดมิ )

- เกิดจาก CPD (50%), OP/OT, Excessive sedation management ตามสาเหตุ
- ถามี CPD มักมี 2° arrest of dilatation ใน “ชวงแรก” ของ active phase มากกวาชวงหลงั
- ถาไมไดเกดิ จาก CPD ให Oxytocin ± ARM response ตอยาใน 3 hr., คลอดทาง Vg ได 80%
- ถา Cx ยังไม dilate เพ่มิ อีกใน 3 hr. C/S (เพราะทาํ ใหเกิดอันตรายตอแม & เดก็ ได; มักเปน CPD)

2. Prolonged deceleration phase (พบนอยสุด)

- Prolonged deceleration phase = deceleration phase > 3 hr. (ทองแรก), > 1 hr. (ทองหลัง)
(ปกติคาเฉลีย่ ในทองแรก < 1 hr., ทองหลัง ~ 10 min)

- 70% เกดิ รวมกับ protracted active phase dilatation หรือ arrest of descent
- เกดิ จาก OP/OT (พบบอยสุด), CPD; อาจพบรวมกบั shoulder dystocia management ตามสาเหตุ
- จะใหคลอดทางไหน ขน้ึ อยกู บั ผล PV วามี CPD หรอื ไม (ดูวาจะใหคลอดเอง / ใชเคร่อื งมือชวย / C/S)

ถาสวนนําอยูสงู กวา ischial spine (esp. เจอพรอมกับ arrest of descent) นาจะเปน CPD C/S
ถาสวนนาํ อยูตํ่ากวา ischial spine แลว ไมมี CPD ให Oxytocin เลก็ นอย หรือรอให sedative หมดฤทธ์ิ

3. Failure of descent

- Failure of descent = เด็กไมได descend ลงมาเลย! (ปกติตองเริ่มลงมาตอน phase of maximum slope, ตรวจ
เจอไดตอน deceleration phase, ลงมาต่ํามากใน 2nd stage of labor); เกิดจาก CPD (เกือบ 100%) C/S
ระวัง ไมตองให Oxytocin เพราะยงั ไงกต็ อง C/S

- มักเกดิ รวมกบั 2° arrest of dilatation (95%), protracted disorder (80%)

4. Arrest of descent

- Arrest of descent = เดก็ descend ลงมาบางแลว เขาสู pelvic division แลว (Deceleration phase & 2nd stage)
แตหยุดชะงกั ไปนาน ≥ 1 hr.
(Dx จากการ PV 2 ครงั้ ใน 1 hr. แลว station ยงั อยทู ่ีเดมิ ; ระวงั ระดับสวนนํา ตองเปนสวนของ skull เทานั้น ไม
เอาสวนที่เปน caput succedaneum)

- เกดิ จาก CPD, OP/OT, Excessive sedation management ตามสาเหตุ
(ถามี CPD C/S; ถาไมมี CPD ให Oxytocin หรอื รอให sedative หมดฤทธ)์ิ

- Prognosis: บอกไดจาก factors ตางๆ ดังน้ี
1. ถาขณะทมี่ ี arrest of descent สวนนํายังอยูสงู มาก นาจะเปน CPD
2. มี arrest of descent นานๆ
3. progression of labor หลังจาก arrest of descent

- เมอื่ เกิด arrest of descent ตองระวังปญหาตางๆ ทอี่ าจจะเกิดข้นึ ไดแก
1. PPH (12%)
2. Fetal distress (22%)
3. Shoulder dystocia (14%)

 

TOP  SI 117 

 

Precipitate labor

- แบงเปน

1. Precipitate dilatation = มี maximum slope of dilatation ≥ 5 cm/hr. (ทองแรก), ≥ 10 cm/hr. (ทองหลงั )
2. Precipitate descent = มี maximum slope of descent ≥ 5 cm/hr. (ทองแรก), ≥ 10 cm/hr. (ทองหลงั )
แตแยกจากกันยาก เลยมักใชคํารวมๆ วา Precipitate labor = labor ที่เรว็ มาก, ใชเวลา ~ 3 hr.
- พบในทองหลงั บอยกวา, พบไดแมจะไดรับ excessive sedation; การใช Oxytocin ทาํ ใหเกดิ precipitate labor ได

- มกั Dx ไดหลงั คลอดแลว (จากเวลาคลอดที่เร็วมาก); ถา Dx ไดกอนคลอด + พบ fetal distress ให Tocolytic IV
- ระวงั ปญหาท่ีอาจเกิดขึน้ คือ

Maternal – Birth passage injury, Ruptured Ut, AF embolism, PPH

Fetal – Fetal distress, Intracranial hemorrhage, เดก็ อาจรวงตกพ้นื เพราะรับไมทัน
สรุป Diagnosis ของ Abnormal labor curve

Disorder ทองแรก ทองหลัง
Prolongation disorder
Prolonged latent phase > 20 hr. > 14 hr.
Prolonged 2nd stage
> 2 hr. w/o RA (epidural block)  > 1 hr. w/o RA (epidural block)
Protraction disorder
Protracted active phase dilatation < 1.2 cm/hr. < 1.5 cm/hr.

Protracted descent < 1 cm/hr. < 2 cm/hr.

Arrest disorder Cx ไม dilate เพิม่ ขึ้น นาน ≥ 2 hr. ในชวง phase of maximum slope
2° Arrest of dilatation

Prolonged deceleration phase > 3 hr. > 1 hr.

Failure of descent หวั เดก็ ไม descend เลย

Arrest of descent หวั เด็กหยดุ descend นาน ≥ 1 hr. ในชวง pelvic division

Precipitate labor ≥ 5 cm/hr. ≥ 10 cm/hr.
Precipitated dilatation
Precipitated descent

 

TOP  SI 117 

 

Labor and Delivery Care

LR high-risk pregnancy screening

- เมื่อผูปวยมา admit ที่ LR จะมีให score เพือ่ ดวู าเปนกลุม high-risk pregnancy หรอื ไม

History Score Associated condition Score Present pregnancy Score
3
Age > 35 yr. 1 Previous Gyn. Sx 1 Previous C/S & labor pain 3
2
Parity > 5 2 GDM A1 1 Preterm labor 1
1
Infertility / 1 GDM A2 or 3 Postterm certain 3
Habitual abortion DM class B Postterm uncertain 1
3
PPH or 3rd stage 1 Hyperthyroid Hx 2 PROM ≥ 34 wk. 3
problem On Medication 3 PROM < 34 wk. 2
3
Difficult delivery 1 Epilepsy Hx 2 Mild preeclampsia 3
On Medication 3 Severe preeclampsia 3
3
SB or NND 3 Heart disease 3 APH
3
Ht. < 145 cm 1 Anemia: Hb < 10 g/dl 1 Polyhydramnios
หรือ Hct < 30% Oligohydramnios 2

No ANC 1 Asthma 1 Thick meconium

Chronic HT 2 IUGR

Multifetal pregnancy

Score 0-2: Low risk Breech / mal presentation
Score ≥ 3: High risk & labor pain
Score ≥ 7: Extreme risk  Congenital malformation
(need intensive care)

Parturition

- Parturition = การเปลย่ี นแปลงของสารเคมี (biochemical change) ท่เี กิดขึ้นที่ uterus ระหวางการต้งั ครร จาก
signal ท่มี าจากทั้งแมและ fetus; แบงเปน 4 phases ไดแก
1. Phase 0 – Prelude to parturition (Quiescence)
2. Phase 1 – Preparation of labor (Activation)
3. Phase 2 – Processes of labor (Stimulation) (ตาม labor curve)
4. Phase 3 – Parturient recovery (Involution)

Phase 0 – Prelude to parturition (Quiescence)

- ชวง pregnancy ใหมๆ (เร่ิมตั้งแต conception) มีแต Ut โตขึน้ เงยี บๆ อยางเดียว
- Contractile unresponsiveness

Phase 1 – Preparation of labor (Activation)

- เรมิ่ มี parturition; มกี ารเปล่ียนแปลง ดังนี้

TOP  SI 117 

 

1. Lightening (ทองลด)
- เพราะใน 3rd trimester มกี ารสราง LUS (isthmus ยาวสูงข้นึ ), AF นอยลง, สวนนํา engage แลว

- ในทองแรกจะมี lightening ต้ังแต 1-2 wk. กอนคลอด; ทองหลงั จะมีตอนจะคลอดเลยกไ็ ด

2. Show (ใชเรียกในคนทใ่ี กลจะคลอดเทานัน้ ถามีมูกออกมาตอน GA นอยๆ ไมเรียก show)

- ปกติ คนทองจะมี mucous อุดอยูตรง os มาตลอด จนกระทงั่ พอ Cx มี effacement & dilatation

mucous ทีอ่ ดุ os ไวหลดุ ออกมา = Mucous show (บอกวาอกี เปน wk. จะคลอด)

- เมอ่ื ไหรท่ีมีเลือดปนออกมาดวย = Mucous bloody show (บอกวาอีกเปน hr.-day จะคลอด) เกิดจากการ

แยกตัวของ amnion ออกจาก LUS & Cx หรอื Cx effacement & dilatation เกดิ shearing force

capillary ท่ี Cx แตก หลง่ั PG ออกมา capillary ย่งิ บาง ย่งิ แตกอกี

- ดู Cx จะเห็นวา Cx สคี ล้ํา เพราะมี vein เขามาเยอะ = Chadwick’s sign

3. False labor pain (เจบ็ ครร เตอื น, เจบ็ ครร หลอก) (Dx = False labor; อาการ = False labor pain)

- อยูๆ กม็ ีปวด, มี irregular UC, os closed อยู, เกิดชวง 4-8 wk. กอนคลอด

- ปกติ ในชวง pregnancy จะมี UC ตลอดอยแู ลว แตไมรุนแรง = Braxton Hicks contraction พอถึงชวง

ทายๆ UC นจี้ ะแรงขึน้ ถ่ขี ึน้ จนทาํ ใหแมรูสึกได

- บางคน หลงั จากมี false labor pain แลวจะมี true labor pain ตามมาในอกี ไมนาน (ทําใหแยกกันยาก)

4. Cervical effacement (การบางตัวของ Cx)

- มักเกิดกอน true labor pain (esp. ทองแรก), แตในทองหลัง อาจเกิด effacement ตอนเขาสู labor เลย

- Cx ทน่ี มุ ขนึ้ เกิดจากนาํ้ ใน Cx เพมิ่ ขึน้ & มกี ารสลาย collagen

- PV ดูความหนาของ Cx; ปกติ term pregnancy ที่ยงั ไมมี labor pain จะมี Cx หนา ~ 2 cm

ถา PV ได Cx หนา 1 cm = Eff. 50%; ถาได Cx หนา 0.5 cm = Eff. 75%

ถา Cx บางเหมอื นกระดา = Eff. 100%

- การเตรยี มผปู วยกอนคลอด: ไมตอง shave perineum, ไมจําเปนตองสวนอุจจาระ “ไม shave ไมสวน”

(แตบางคน จะชอบใหสวน เพือ่ ความสะอาด, จดั การผางายกวา)

Phase 2 – Process of labor (Stimulation)

- เรม่ิ ท่ี onset of true labor pain ตาม labor curve; มี 4 stages (ดูเรอื่ ง labor curve)

- แยก false VS true labor

UC Discomfort Cx

False labor Irregular, interval – vary, ตรง pelvic area, Os closed
severity เทาๆ เดมิ sedation ชวยได

True labor Regular, interval สั้นลงเรอ่ื ยๆ, ตรง abdomen & back, Cx dilatation
severity มากข้ึน sedation ไมชวย

- กลไกทีท่ าํ ใหเกิด labor pain ยงั ไมแนชดั สมมติ านมีดงั นี้

1. เกดิ จาก MM ขาด O2 ชวง UC ทําใหมี pain คลายๆ angina
2. Cx ถูกยืดตอนที่ dilate

3. Nerve gg. ตรง LUS & Cx โดนกดทับ & รัดแนนดวย interlocking muscle bundle ของ MM

นาสนใจทส่ี ุด เพราะ pain ชวงทม่ี ี UC จะหายไปได หลงั ฉีดยาชาเขาทีด่ านขางของ Cx

TOP  SI 117 

 

- เม่ือเขาสู phase 2 แลว ให monitor ดังนี้
1. FHR
- ในกลมุ low-risk ใช Stethoscope ง FHR q 30 min (1st stage) & q 15 min (2nd stage)
- ในกลุม high-risk continuous monitoring ดวย Electronic fetal monitoring (EFM) โดยใชเครือ่ ง
Tococardiometer, record ลง graph q 15 min (1st stage) & q 5 min (2nd stage)
2. UC
- จับดู UC q 1 hr. (1st stage) & q 15 min (2nd stage)
- ถาใน high-risk จะตอง continuous monitoring ดวย Tococardiometer อยแู ลว
UC ทดี่ ีคือ “3 cycles in 10 min”
3. V/S

- UC เปน involuntary การทํา epidural block ไมไดทําให UC นอยลง แมในคนที่เปน paraplegia ก็ยงั มี UC ได
ตามปกติ

- การทํา Mechanical stretching (กระตนุ Cx โดยไป dilate Cx) กระตนุ UC ได = Ferguson reflex
- การทาํ Digital stripping of membranes (เอานวิ้ ถาง Cx & เ าะแยก amnion ออกจาก LUS) กระตนุ UC โดย

ไปเพ่มิ PG ในเลือด
- 1st stage UC แตละคร้ังมี interval 10 min, 2nd stage จะลดลงเปน 1 min, แต duration จะนานขึ้น อยูในชวง 30-

90 sec, severity ไมแนนอน, P ขางใน 20-60 mmHg (เฉล่ยี 40 mmHg)
- ขณะทีม่ ี UC bl. supply จะเขาไปไมได เพราะ bl. vv. ใน Ut เปน spiral a. (เหมอื นหกั สายยาง นาํ้ ไมไหล)

ทําใหเกดิ fetal hypoxia ได (esp. ถามี Hyperstimulation)
- ความแรงของ UC สวนบน > กลาง > ลาง พอชวง relax, fiber ของ fundus จะยังคงส าพ UC ไวอยู แต fiber

ตรง LUS จะยืดขยาย เห็นรอยแยก upper (หนาแข็ง) & lower (บางนมุ ) Ut segment ชัดเจน = Physiological
retraction ring (เห็น “ดานใน” เปนสันข้ึนมาใน Ut cavity)
- ถามี dystocia / เปน twin ที่ตัวหน่งึ ออกมาแลว retraction ring จะเลอื่ นสูงขึ้นไป ทีนีจ้ ะเหน็ ไดชัดจาก “ดาน
นอก” ทางหนาทองเลย = Pathological retraction ring (Bandl’s ring) เตอื นวาใกลจะเกดิ Ruptured Ut แลว

ตองรบี เอาไป C/S
- เมอื่ คลอด shape ของ Ut จะเปล่ียนเปน ovoid ตามแนวลาํ ตัวแม = Fetal ovoid มีขอดีคือ

1. ทําใหเกดิ Fetal accommodation – หลงั เด็กจะตรง สวนบนของเดก็ จะถกู fundus กดดวยแรง = Fetal axis
pressure, สวนนําจะ descend ลงมา

2. ทําให LUS & Cx ถูกดึงรั้งขึ้นไป ทําให Cx dilate มากข้นึ
- Cx effacement & dilatation เปนผลจาก UC สงแรงไปที่ amnion เกดิ hydrostatic P ไปดนั LUS & Cx

(แตถามี ROM แลว UC จะสง P ไปทตี่ วั เดก็ โดยตรง ตวั เด็กไปดัน LUS & Cx)
- Mechanism of labor – “Cardinal movement”: Engagement Descend & Flex Internal rotate

Extend (ตองชวยคลอดโดยใช Ancillary forces 2 แรง; หวั เดก็ จะไปดัน rectum ของแม เหน็ feces ของแม
ออกมา) External rotate (Restitution) Expulse
ในขั้นตอน Engagement: ปกติเดก็ จะ engage ในทา OT (มกั เปน LOT) ลงตรงๆ = Synclitism (sagittal suture
จะอยกู ึง่ กลางระหวาง pubic symphysis & sacral promontory)

TOP  SI 117 

 

- Asynclitism (เปนความผดิ ปกติในข้ันตอน “Engagement”) = เดก็ ตะแคงเอา Parietal bone เปนสวนนํา (ตะแคง
หัวลง) sagittal suture ทเี่ ดมิ อยตู รงกลางระหวาง pubic symphysis & sacral promontory กจ็ ะเบนไป
ดานหนาหรอื หลัง ขนึ้ อยูกับวาเด็กตะแคงเอา parietal bone ขางไหนลง; แบงเปน
1) Anterior asynclitism (Naegele’s obliquity) – sagittal suture เขาใกลไปทาง sacral promontory
(ดานหลัง)
2) Posterior asynclitism (Litzmann’s obliquity) – sagittal suture เขาใกลไปทาง pubic symphysis
(ดานหนา)
การเกิด Asynclitism ทําใหหัวเด็กผาน pelvis ของแมงายข้นึ แตสุดทายอาจทําใหคลอดยาก

- เด็กสวนใหญ จะคลอดในทา LOA
- Ancillary forces in labor (แรงท่เี ก่ียวของกบั การคลอด): มี 2 แรง (จากดานลาง & ดานบน)

1. Resistance force (แรงจากดานลาง) – แรงตานจาก birth canal ไปตาน descent ของเดก็ ทําใหเดก็ ตองมี
accommodation กอนท่จี ะลงมา เกดิ mechanism of labor

2. Intraabdominal pressure (แรงจากดานบน) – แรงเบงของแม ใหแมเบงในชวง 2nd stage บอกใหแมเบงลงกน
(คลายเบงถาย) แตแรงกวา ใหหายใจเขาลกึ ๆ เมมปาก ไมตองออกเสียง = Pushing
(ถากร ีแมเปน paraplegia หรือทาํ epidural block ไมมี labor pain แพทยตองเปนคนบอกใหแมเบงชวงทม่ี ี
ตรวจวามี UC)

- ปกติ ROM มักจะเกดิ ในชวง active phase แตบางคน ไมเกิด ROM ตอนคลอด จะเห็นมสี วนของ sac คลมุ หวั
เดก็ ออกมา = Caul

- ปกติจะให pushing ตอนเจบ็ ทอง (มี UC) บอกใหคนไขหายใจเขาลกึ ๆ กอน แลวเบงยาวๆ ลงกน เอาคางชิดอก
ไมออกเสยี ง เบงตอเน่อื งกนั 2-3 ครง้ั จนหายเจบ็ ทองแลวใหพัก หายใจเขาลึกชาๆ พอเจบ็ ทองอกี คอยเบงใหม

- ถาคนไขเจ็บทองมากๆ โดยท่ี UC ดี, Cx dilate ≥ 3 cm, (เขา active phase แลว) ให Pethidine 50-75 mg
IV/IM ได (แตถายงั อยใู น latent phase ไมควรให เพราะ sedation จะไปทาํ ให prolonged latent phase)

- ทาคลอดทเ่ี ลือกใชได: squatting (นัง่ ยอง) / semi-squatting (กง่ึ น่งั ยอง) / dorsal lithotomy (ใน ร.พ. จะใชทานี้
เพื่อความสะดวกของแพทย)

- ใน 1st stage: sac & สวนนาํ ของเด็ก จะเปนตัวไปขยาย upper Vg & pelvic floor; ถามี ROM สวนนําของเดก็ อยาง
เดียว ก็จะเปนตัวไปขยายตอ

- ใน 2nd stage: M.Levator ani จะยดื เต็มที่, พอใกลๆ จะคลอด perineum ตรงกลางจะบางลงมาก (จากเดมิ 5 cm
เหลอื < 1 cm ทํา Episiotomy ตอนนี้), anus จะขยายขนาด Ø ~ 2-3 cm จนเห็น rectum

- Episiotomy ทําได 2 วิธี
1. Midline – อมงาย, แผลติดดี สวยกวา, bleed นอยกวา แตมโี อกาสเกดิ 3rd degree งาย
2. Mediolateral (ตัดเฉียงออกไปดานขางจากแนว midline) – อมยากกวา, แผลผิดรปู รางมากกวา, bleed
มากกวา แตไมคอยถงึ 3rd degree (เพราะตัดเฉียงออก เลี่ยง sphincter)

- การทํา episiotomy แผลจะเรียบ เยบ็ อมงาย แตเสี่ยงตอ injury ท่ี sphincter บางคน ถาประเมินวาไมตัดได
จะทําแบบ save perineum (ใชมอื ชวย guard ท่ี perineum ไมให tear มาก) ก็ได

- การทาํ คลอด
1. ท ลอ ร
- UC + แรงเบง จะทําให labia เปดขยายมากขึ้น, หวั เดก็ จะออกมาเรอ่ื ย

TOP  SI 117 

 

- เมือ่ เห็นหวั เด็กสวนท่ีกวางท่ีสดุ ลอมรอบดวย labia แลว = Crowning
- ทาํ episiotomy หรือ save perineum กไ็ ด ถา save perineum จะใชวิธี Ritgen maneuver (มอื ทพี่ ยงุ

perineum อยตู ํ่ากวา anus เพ่อื ดันคางเด็กที่อยูหนา coccyx ของแมใหเงยขนึ้ มอื อีกขางกด occiput ของ
เดก็ ไว) หรือ Modified Ritgen maneuver (มืออยรู ะดบั 2 ขางของ anus เพ่ือดันหนาผากเด็กใหเงยขน้ึ )
คําแนะนาํ : ถาจะทําแบบ save perineum ใหใช Ritgen นาจะดีกวา Modified Ritgen เพราะควบคมุ
การเงยของเด็กไดดีกวา แตตองระวงั หนาเดก็ เปอน feces แม
2. ท ลอ หล
- พอหัวเด็กออกมา จะหมนุ มาเปน OT บอกวาชวงอกของเด็กเคลอ่ื นลงมาแลว
- หมนุ หวั เด็ก เอาหนาเด็กขึ้น ดูด AF ในปาก & จมูกเด็ก
- หมุนหัวเด็กกลับไปอยูแนว OT ตามเดิม แลวเอามือ 2 ขางประคองหวั เดก็ ดานขาง “ดงึ ลง” อยางนุมนวล
(ถาคลอดไหลยาก ใหใชแรงเพ่ิม + กดที่ fundus ชวย)
- พอไหลหนาผานออกมา เปล่ียนเปน “ดึงขนึ้ ” 45° จนไหลหลังออกมา
- ดึงตวั เดก็ ออกมาชาๆ จนออกมาหมด แลวดูด AF ปาก & จมกู เดก็ อกี ครั้ง
3. กแล ั Cord
- วางเด็กไวที่ระดับเดยี วกับ labia ของแม ใช clamp 2 อัน clamp cord หางจากหนาทองเด็ก 4-5 cm

ตัด cord ระหวางจดุ ท่ี clamp
- ผกู เชอื ก, ตดั cord อกี ครัง้ ใหเหลอื ความยาวออกมาจากหนาทองเดก็ 2-3 cm

คําแนะนํา: ผกู เชือกหลงั จากคลอด ~ 3 min จะดีกวาผกู หลงั คลอดเลย เพราะจะชวยใหเดก็ ไดรับเลือด
เพิ่มขึน้ อกี ~ 80 cc ปองกัน anemia ใน newborn ได
- Nuchal cord (สายสะดอื พนั คอ) พบ 25%, มกั พบตอนคลอดไหล, มกั จะไมทําใหเกิดปญหาอะไร; ตอนทาํ คลอด
ไหล ควรใชนิ้วคลาํ ท่ีคอเดก็ ดวย ถามี nuchal cord ใหใชนวิ้ ทคี่ ลอดไหลดึง cord ที่พนั คออยูใหหยอน แลวรูด cord
ผานหนาเด็ก
- กรณีท่ี cord พันคอแนนมาก ใหใช arterial clamp 2 อันมา clamp แลวตดั cord ระหวางจดุ ท่ี clamp ไปเลย
- หลงั คลอดเดก็ แลว ายใน 5-10 min จะตองมกี ารคลอดรก
- Placental separation (รกลอกตัว) เกดิ ายใน 2-3 min หลังคลอดเด็ก; มี 2 กลไก
1. Schultze mechanism (70-80%) – ลอกตรงกลางกอน เกิด retroplacental phematoma ดันใหรก
สวนอ่นื ๆ ลอกตัวตาม พอรกลอก จะดึง amnion ใหลอกออกมาดวย เหน็ Fetal surface ของรก
ออกมา แลวคอยมีเลอื ดไหลตามมา
2. Duncan mechanism (20-30%) – ลอกที่ขอบกอน เลือดไหล มึ ระหวาง sac กับ Ut ออกมาทาง Vg ให
เห็นกอน = Vulva sign (จะเห็นเลือดออกมาพลั่กๆ) รกจะไมออกมาตรงๆ, เหน็ Maternal surface ของรก
ออกมา
- Signs of placental separation มี 3 อยาง เกิดขึ้นหลงั จากที่คลอดเด็ก 5-10 min บอกวากําลงั จะคลอดรกแลว
ไดแก
1. Vulva sign – เลือดออกมาทาง Vg (เจอเฉพาะใน Duncan mechanism)
2. Cord sign – cord เคล่อื นตา่ํ ลงมา (ดทู ี่จดุ ที่ clamp ไวเล่ือนหางออกมาจากที่เดมิ )
3. Uterine sign – Ut เปลย่ี นรปู ราง จาก discoid กลายเปน globular จากการท่ีรกลอกตัวลงไปอยูท่ี LUS ทําให
เหน็ หนาทองเปน 2 ลอน (ลอนบน = Ut กลมแข็ง เอยี งขวา, ลอนลาง = placenta)

TOP  SI 117 

 

- ถารอ signs รกลอกตัวกอน แลวคอยชวยคลอดรก = Physiologic management of 3rd stage
ถาชวยคลอดรกไปเลย โดยไมรอ signs รกลอกตัว = Active management of 3rd stage เสียเลือดนอยกวา
(evidence grade A)

- การชวยคลอดรก มี 3 วธิ ี คือ
1. Modified Crede’s maneuver (นยิ มทีส่ ุด) – คลึง fundus จนมี UC เต็มทีแ่ ลว ใชองุ มอื ดัน fundus ทาํ มุม
30° ไปที่ sacral promontory
2. Brandt-Andrews maneuver – มอื ขางหนงึ่ จับ cord อกี ขางวางตรง suprapubis ดัน Ut ข้ึนไปขางบน (ถา
cord ไมถูกดึงข้ึนไปดวย แสดงวารกลอกตวั แลวจริง) เปลย่ี นจากท่ีดนั Ut ขนึ้ บน เปนกดตรง suprapubis
เพอื่ ขบั รกออกมา
3. Controlled cord traction – ใช sponge forceps หนีบ cord ใกลๆ กับ perineum หลงั เดก็ คลอด 1 min มือ
ขางหนงึ่ จบั cord & forceps ไว อีกขางวางตรง suprapubis ดนั Ut ขน้ึ ไปขางบน ดึง cord อยาง
นุมนวลตอนท่ีมี UC มอื อกี ขางก็ดนั Ut ข้ึนไปดวย
ถาดงึ ไปแลว 30-40 sec แลวรกยงั ไมลงมา ใหเลกิ ดงึ
ระวัง ถาดึง cord แรง/ผดิ เวลา อาจทาํ ให cord ขาด / เกิด Ut inversion ได

- การตรวจรก มีวิธกี ารดงั น้ี
1. ั Cord ก ใหรก & sac ถวงลงลาง ดู amnion & chorion ตองเทากนั สัดสวน balance กับตัว
เดก็
2. Insertion อง cord ควรอยตู รงกลาง หรือเอียงมาขางใดขางหน่งึ ; ถา cord ไปเกาะบน amnion
(membranous insertion) = Battledore placenta; ดู size, knot, bl. vv. ในรก มี 1 v., 2 a.
3. ร Placenta
1) Fetal surface (Chorionic plate) ดู bl. vv. ที่ radiate จาก insertion ของ cord ปกตจิ ะไมไปถงึ ขอบรก
ถาเห็นมี bl. vv. ไปถึงขอบรก ระวังมี Accessory placenta
สงิ่ อ่นื ๆ ท่ีอาจตรวจเจอไดทาง fetal surface e.g. Closing ring of Winkler-Waldeyer (เปนวงขาวรอบ
รก), Subchorionic infarction, Subchorionic cyst, Circumvallate placenta
2) Maternal surface ดู cotyledons วามี necrosis / rupture of marginal sinus (bl. vv. ที่ขอบรก) /
รอยบมุ หรอื ไม; ถามีรอยบุม แสดงวาอาจมี retroplacental hematoma งึ่ เจอใน Abruptio placenta
4. ร Membranes ควํ่า maternal surface ลง เอามือสอดเขาไปขางในถงึ membranes ตรงท่ี กี ขาด แลว
ยก membranes ข้ึน ดวู ามี chorion ขาดหายไปหรอื ไม; ถาเหน็ chorion ขาดหายไป (เหน็ เปนรอยโหว, amnion
ใสเปนมัน ไมเหมอื นสวนอ่นื ทีม่ ี chorion ดวยจะขุนเพราะมี decidua ติดอยู) อาจมี Accessory placenta

- Accessory placenta (รกนอย) มี 2 แบบ
1. Placenta succenturiata – ยังมี bl. vv. เชอ่ื มไปถึง accessory placenta
2. Placenta spurium – ไมมี bl. vv. เชอ่ื มไปถงึ accessory placenta

- ถามี accessory placenta ตอง curette / ลวงเขาไปเอา placenta ท่คี างอยูออกใหหมด

Phase 3 – Parturient recovery (Involution)

- คลอดรกเสร็จ เรมิ่ เขาสูชวง Puerperium Ut จะเกิด involution มาอยทู รี่ ะดบั ตาํ่ กวา umbilicus เล็กนอย
- ในชวง 1 hr. แรกหลงั คลอดรกเสร็จ อาจเรียกวาเปน 4th stage of labor (ต้งั ไวเพือ่ ให aware เร่ือง PPH ในแม)

TOP  SI 117 

 

- คลงึ มดลกู + ให Methergin® กระตนุ ใหมี UC ดี เพอื่ stop bleed
(ไมมกี ารให Methergin® ไปกระตุน UC ชวงกอนคลอด เพราะทําใหเกิด Tetanic UC มผี ลตอเด็ก)

- Skin-to-skin contact ระหวางแมและเด็ก
- ให Vit.K1 (Phytonadione) 1 mg IM ในเด็ก เพ่ือปองกัน Hemorrhagic disease of the newborn
- หยอดตาเด็กดวย 1% AgNO3 เพือ่ ปองกัน Ophthalmia neonatorum

จรงิ ๆ AgNO3 จะ irritate ไดมาก อาจใช Erythromycin ointment จะดกี วา & ปองกัน Chlamydia ไดดวย
- ประเมินแผล perineum มี 4 degrees

1. 1st degree laceration – tear ถึง Vaginal mucosa, ไมโดน muscle of perineum, ขมบิ กนไดดี
2. 2nd degree laceration – โดน Muscle of perineum, ยงั ขมบิ กนไดดี
3. 3rd degree laceration – โดน Sphincter, ขมบิ กนไดบาง
4. 4th degree laceration – โดน Rectal mucosa, ขมบิ กนไมได
- Perineorrhaphy (การ อมแผล เย็บ)
- ทําหลังจากคลอดรกเสร็จ กอนทําจะ ดี ยาชาเปน 1% Lidocaine 20-40 cc (ถาไมไดทํา painless labor)
- ขางใน Vg จะเย็บแบบ interrupt โดยขางในสดุ เยบ็ เปน figure of 8 เริม่ ท่ีสงู กวามมุ แผล 1 cm (ปองกัน

hematoma), ขางนอกนยิ มเย็บแบบ continuous แบบ locking stitch; ใหใช Vicryl® หรือ Dexon® เย็บ
- ในทางป ิบตั ิ ถาเย็บไมชํานาญ จะไมเยบ็ แบบ continuous (เพราะถาหลุดแลว จะหลุดออกหมดเลย) ขางในให

ใช Vicryl® หรอื Catgut 2-0 / 3-0 แลวใช Silk เยบ็ skin แบบ interrupt ตองนดั มาตดั ไหม
- หลังเย็บ อมแลว ตอง check bleed, PR ดูทุกครง้ั วาเจอ stitch ใน rectum ดวยหรอื เปลา 

TOP  SI 117 
 

Induction of Labor

- Induction = กระตนุ ใหเกิด labor โดยกระตนุ ใหมี UC ตัง้ แตตอนทีย่ ังไมมี UC & labor pain (จะม/ี ไมมี ROM ก็ได)

ถอื วา success เม่อื เขา active phase (หวังใหคลอดทาง Vg route)

- Augmentation = กระตุนใหมี UC ตอนท่ีเขา labor ไปแลว มี UC อยแู ลว แตกระตุนใหมี UC ดีข้ึน

- Bishop score (Max = 13) ใชประเมินความพรอมของ Cx ตอการทาํ induction

Bishop score 0 1 2 3

Dilatation 0 1, 2 3, 4 5, 6

Effacement 0-30% 40-50% 60-70% 80-100%

Station -3 -2 -1, 0 +1, +2

Consistency Firm Medium Soft

Position Posterior Mid-position Anterior

Score ≥ 9 Failure rate 0%

Score 5-8 Failure rate 5%

Score 4 Failure rate 20%

- Bishop score 4 Unfavorable (Unripe) Cx; Bishop score ≥ 7 Favorable (Ripe) Cx

ตาม study เอา score ≥ 7 ถอื เปน favorable Cx ทพี่ อจะ induction ได แตในทางป บิ ตั ิ มกั จะทาํ เมอ่ื ได score

≥ 9 (e.g. Cx dilate 5 cm, effacement 100%, station -1, soft, mid-position ได score = 11 ทํา

induction แลว success 100%)

ถา score = 7 (e.g. Cx dilate 1 cm, effacement 80%, station -1, firm, mid-position) โอกาส fail ยังสงู

- Induction แบงเปน 4 ประเ ท ไดแก

1. Mechanical

1) Digital stripping of membranes – สอดนิ้วเขาไปใน endoCx เอาน้ิวถาง Cx & เ าะแยก amnion ออก

จาก LUS

2) Extra-amniotic Foley catheter – blow balloon ไปถางขยาย Cx

3) Osmotic cervical dilator – ใชสาหราย Laminaria

2. Surgical: Artificial rupture of membranes (ARM, Amniotomy) ใชบอยเมื่อเขา active phase แลว PV ดู

เปนทาหัว, engage แลว, Cx ดี

ระวงั หลังทํา ARM แลวตองระวัง 3 อยาง คือ

1) Infection

2) Cord compression

3) Prolapsed cord

ดงั นั้น ถาหลงั จากทาํ ARM แลวเกดิ fetal distress (เจอวามี repetitive VD) แสดงวา UC ไปทาํ ใหเกิด

cord compression (เพราะไมมี fluid cushion ชวยแลว) แกโดยทํา Amnioinfusion (ฉีด NSS เขาไปทาง

intrauterine pressure catheter (IUPC) เพอ่ื ชวยเปน fluid cushion ไมใหเกดิ cord compression แตในชวี ิต

จริง ไมมีใครทํา เพราะเสยี่ งมากถาไมชาํ นา )

3. Medical

 

TOP  SI 117 
 

1) Oxytocin (Syntocinon®) IV ผสม 10 U in 5%D/N/2 1,000 cc, start ที่ rate 12 cc/hr (12 d/min),
add ไดทีละ 6 cc/hr (Max = 36 cc/hr) จนกวา UC จะดี (duration 40-60 s, interval 2-3 min หรือ 3
cycles in 10 min)
(ใช low dose คือ 0.5-2 mU/min; ถาใชเพอื่ induced abortion จะใช high dose คอื 6 mU/min)

2) Cytotec® (PGE1): ให 25 g (low dose) ใชเมือ่ Cx dilate นอยมาก (e.g. Cx dilate 0.5 cm) เพราะ
PG จะไป dilate Cx ไดดวย เปนการ ripen Cx (ไมเหมือน Oxytocin ท่กี ระตุน UC ไดอยางเดียว)
(ถาใชเพ่ือ induced abortion จะใช high dose คือ 200 g)

3) Nalador® (PGE2)
4. Combined

 

TOP  SI 117 
 

Dystocia

- Dystocia = คลอดยาก ลาชา ไมเปนไปตาม labor curve
- Prolonged labor = dystocia ทีม่ ี labor นานเกิน 24 hr.
- Obstructed labor = dystocia ที่ดาํ เนนิ ตอไปไมไดตามปกติ ตองไดรับการแกไข

(ถาคาํ วา dystocia เฉยๆ อาจดําเนนิ ไปได & ไมตองแกไขอะไรก็ได)
- Abnormal labor = การคลอดท่ีมคี วามกาวหนาของ labor ไมเปนไปตาม Friedman curve
- Lie – Longitudinal (99%), Transverse, Oblique (unstable)
- สาเหตขุ อง Dystocia (เกดิ จาก 3 factors ทม่ี ผี ลตอการคลอด: Power, Passage, Passenger)

Power
1. Uterine dysfunction

1) Hypotonic – Oversedative, Full bladder; tone , synchronous UC, มักพบใน active phase
(แกโดยให Oxytocin, ลดปจจยั กระตนุ e.g. oversedative, full bladder)

2) Hypertonic – Pain, เครียด, ส าวะทางจติ ใจ; tone , asynchronous UC, มกั พบใน latent phase
(แกโดยให Pethidine, ให Oxytocin 10 U (1 amp) in LRS 1,000 cc เพื่อให synchronous)

3) Localized abnormalities of uterine action – เกิด upper & lower segment มี UC ไมประสานกนั ทําให
เกิด Pathological retraction ring (Bandl’s ring) & Constriction ring

Passage
1. Pelvic contraction – Contracted pelvic inlet/midpelvis/pelvic outlet
2. Genital tract abnormalities – Vulva, Vg, Cx, Ut, Ovary, Pelvic mass
Passenger
1. Breech presentation (3-5%) – Dx โดย Leopold ทาที่ 1, 3 (คลําได Ballottement), PV; แบงเปน 3 ชนดิ

1) Frank breech (70%) (flex hip, extend knee 2 ขาง)
2) Complete breech (5%) (flex hip, flex knee 2 ขาง)
3) Incomplete breech (25%) (ขางหน่งึ flex, อกี ขาง extend) ตอง C/S only!!
Breech delivery
1. Spontaneous breech delivery
2. Breech assisting vaginal delivery มี 2 วธิ ี

1) Breech assisting (Partial breech extraction) – เร่ิมชวยตอนเดก็ เอากนออก
2) Total breech extraction – ลวงจากขางใน
2. Face presentation – เกิดจากหัวของเดก็ hyperextend; Dx โดย Leopold ทาท่ี 4 (คลาํ ได Cephalic
prominence), PV; แบงเปน
1) Mento-anterior spontaneous delivery ได (เพราะเดก็ flex หวั ลงตาม pelvis ที่โคงไปขางหลงั ได)
2) Mento-posterior ตอง C/S only!!
3. Brow presentation (ไมกม ไมเงย เจอนอย) – Dx จาก PV (คลําได 2 fontanelles พอกัน) ตอง C/S only!!
4. Shoulder presentation ตอง C/S กอน onset of labor (เปน elective case); แบงเปน 2 ชนดิ
1) Dorso-inferior (หลังอยูลาง)
2) Dorso-superior (หลงั อยูตรง fundus)

 

TOP  SI 117 
 

5. Compound presentation (e.g. หวั +แขน, หัว+ขา) – สวนใหญพอเวลาผานไป แขน/ขาท่ียน่ื ออกมาพรอมสวน
นาํ จะกลับเขาไปไดเอง มสี วนนอยทไ่ี มยอมกลับไป

6. Persistent occiput posterior position (OPP)
- เดก็ อยทู า OP ตลอด ไมกลับไปเปน OA
- Dx จาก Abdomen exam (หวาํ ตรง fundus เพราะ big part ไมไดอยทู ี่หนาทอง), PV
- เกดิ ไดจาก Hypotonic uterine dysfunction หรือ Contracted pelvis
- ใหคลอดโดยใชวธิ ี VE / Forceps / C/S

สาเหตุอ่ืนๆ จาก Passenger e.g. Macrosomia, Hydrocephalus, Large fetal abdomen, Conjoined twins
- Cephalo-pelvic disproportion (CPD) เกดิ ได 3 ระดับ คือ inlet, midpelvis, outlet
- CPD ท่ี midpelvis เจอบอยที่สุด เพราะเปนชวงทแี่ คบที่สุดใน birth passage (เวลาประเมนิ ดูจากระยะหางระหวาง

ischial spine = interspinous distance)
- ถาหวั เดก็ engage แลว station อยางนอย = -1.5 exclude CPD ในระดับ inlet ได
- ถา PV ดู station แลว ได station +3.5 (= +2 ในการแบงของบางคน) คลอดไดแนๆ เพราะระยะระหวาง

BPD ถงึ vertex = 3.5 cm (station 0 = vertex อยทู ่ี midpelvis) ถาออกมาจาก midpelvis เกิน 3.5 cm
exclude CPD ในทุกระดับได
- การทํา Clinical pelvimetry เพื่อประเมนิ pelvis ของแม (passage) แมวาจะได adequate แลว กไ็ มไดหมายความ
วาจะไมมี CPD เพราะยงั ตองดทู ่ีตวั เด็กดวย (passenger) กะนาํ้ หนักเดก็ (estimated fetal weight, EFW)

Shoulder dystocia

- เม่อื รูสกึ วาคลอดติดไหล ใหทาํ ดงั นี้
1. Call for help, Empty bladder (สวนปสสาวะออกใหหมด), ใหยาระงับปวดทเี่ หมาะสม
2. Deep mediolateral episiotomy (ตดั เย็บแนวเ ยี งใหลึก)
3. McRoberts’ maneuver – ใหผูชวย 2 คนยกขาผปู วยขางละคน ข้ึนไปเปน Knee-chest position
4. Suprapubic pressure – ใหผปู วยกดเหนอื pubic symphysis, ทําไปพรอมกับ McRoberts’ maneuver
(โดยท่ัวไป ใช McRoberts’ maneuver + Suprapubic pressure มกั จะคลอดไหลไดสําเรจ็ แตถายงั ไมสําเร็จ
คอยทําวธิ ตี อไป)
5. Wood’s corkscrew maneuver – หมนุ ไหลหลัง 180° ไปเปนไหลหนา ชวยใหไหลคลอดออกมาได
6. Rubin’s maneuver – เอามือเอาไปหอไหลตรง scapula ผลักใหหมุนไปดานหนา ทาํ ใหไหลท้งั 2 ขางเกดิ
adduction
7. คลอดไหลหลัง โดยใสมอื เขาไปลวงปลายแขนหลัง ดันที่ Antecubital fossa ใหเด็กงอแขนแลวจบั มือของเด็กดึง
ผาน chest ออกมาขางนอก
8. Zavanelli maneuver (Reverse cardinal movement) – หมนุ และดันหัวเด็กกลบั เขาไปใน pelvis แลวเอาไป
C/S

Vacuum extraction & Forceps extraction

- เครอื่ งมือทใี่ ชชวยคลอด รี ะเด็ก ที่ใชบอยๆ มอี ยู 2 อยาง
1. Vacuum extraction (V/E)
- ใชหลกั การของ vacuum ดูด; แมตองออกแรงเบงชวยดวย

 

TOP  SI 117 
 

- วธิ กี ารทาํ
1) เตรียมอปุ กรณ: เลือก vacuum cup เบอร 4, 5 (term), 6, ตอ traction bar, rubber tube, vacuum
machine
2) เปดเครอ่ื ง, test กอนวา vacuum ใชไดหรอื ไม
3) apply เขาไปทก่ี ่ึงกลาง sagittal suture (ระหวาง AF & PF) ไมครอม fontanelle, เอานวิ้ คลํารอบๆ วา
ไมมี Cx / Vg เขามาตดิ อยใู น vacuum
มือ าย: นวิ้ หัวแมมืออยทู หี่ วั vacuum, นิว้ ชีอ้ ยทู ่ีหัวเดก็ หนา vacuum
มือขวา: จบั ดาม ดงึ vacuum
4) ลด P ลงทลี ะ 0.2 kg/cm2 ทุก 2 min จนกระท่งั ถึง 8 min (0.2 0.4 0.6 0.8)
5) รอจนมี UC แลวดงึ vacuum ลง downward backward ( ) จนหัวมาตงุ อยทู ่ี introitus แลวบอกให
ผชู วยทาํ Episiotomy
6) ดงึ downward backward ( ) ตอ จน subocciput ของเดก็ อยูตรงกบั pubic symphysis ของแม
แลวดึงข้นึ ( ), มอื ายเปลยี่ นมา safe perineum
7) ปดเครอื่ ง ทาํ คลอดตามปกติ (หัว vacuum จะหลดุ ออกมาเอง)

ระวัง ระหวางทํา ตอง check FHR เปนระยะๆ เสมอ (เพราะ V/E อาจจะไปดดู ที่ cord ทําให FHR drop ได)
2. Forceps extraction (F/E)

- ใช Simpson’s forceps คบี หวั เด็กออกมา ทําเม่ือ station +2 ข้นึ ไป = Low F/E
Low F/E = ใส forceps เขาไป โดย station +2 ขนึ้ ไป
Mid F/E = ใส forceps เขาไป โดย station < +2 แต HE (head engaged) แลว
High F/E = ใส forceps เขาไป โดยท่ียัง HF (head float)
ไมควรใชวธิ ี Mid & High F/E เพราะเสยี่ งตอแม & เด็กมาก ควรเอาไป C/S; ถาจะใช F/E ใหทาํ เฉพาะ
Low F/E เทานั้น เมอ่ื มี I/C

- I/C for F/E
1. Acute fetal distress
2. แมไมมแี รงเบง, prolonged 2nd stage
3. แมที่ไมควรเบง เพราะอาจเปนอันตรายได e.g. Heart disease, Severe preeclampsia

- สวนประกอบของ forceps
1. Blades – มสี วนโคงเขาใน & ออกนอกใหสมั พันธกับ ีร ะเด็ก & pelvis แม, มีชอง = Fenestration
2. Shanks – สวนตอระหวาง blades กบั handles
3. Lock – สวนท่ีไขวกันระหวาง shanks 2 อัน
4. Handles (ดาม) – ตาํ แหนงท่ผี ทู ําคลอดจะใชจับเคร่อื งมอื และออกแรงดงึ

- orientate forceps, ใส Lt. กอน Rt. อยูที่ 3 o’clock & 9 o’clock ตามลําดับ แลว lock, ตรวจตําแหนงของ
forceps ให sagittal suture ของเด็กอยตู รงกลาง ต้งั ากกบั shank

- เวลาดึงหลักการคลาย V/E แตแมไมตองออกแรงเบง
- ตอนเอา forceps ออก เอา Rt. ออกกอน สงไปทาง Lt. ตามดวยเอา Lt. ออก สงไปทาง Rt.
- V/E, F/E จะทําไดตอเม่อื Cx dilate แลว, ไมมี CPD, station +2 เปนอยางนอย, ROM แลว, เด็กยงั มีชวี ิตอยู; ทองวา
“Cx ก – งกร ลก – หั ก – head ลง low plain – membrane rupture – ลก อ งั อ ”

 

TOP  SI 117 
 

Cesarean Delivery

- Cesarean delivery (C/S) = คลอดทารกโดยทํา laparotomy + hysterotomy
- I/C for C/S (เฉพาะทีส่ ําคั 4 ขอ)

1. Previous C/S
2. Dystocia (e.g. CPD) or Failure to progress in labor
3. Fetal distress
4. Breech presentation
I/C อนื่ ๆ เชน Failed induction, Abruptio placenta, Placenta previa, Prolapsed cord, Herpes infection,
Conjoined twins, Invasive CA Cx
- Complications of C/S
Maternal: Anesthetic accident (esp. Aspiration pneumonia), Infection, Hemorrhage, Injury of pelvic
structures
Fetal: Birth trauma (esp. Erb palsy, Skull Fx, Fx long bone), Transient tachypnea of the newborn (TTN)
(TTN เกดิ ในแมที่คลอด C/S ทําใหเดก็ ไมไดผาน stage ตางๆ ของ labor ไมมี catecholamine surge
หล่ัง counter-regulatory hormones ออกมานอย delayed absorption of pulmonary fluid retained
pulmonary fluid ยบั ยง้ั gas exchange)
- กรณที แี่ มเปน Condyloma acuminata (HPV type 6, 11) อยูที่ vagina ถาไมได obstruct birth passage ก็ให Vg
delivery ได
- ถาแมเปน Herpes genitalis C/S only!! (มฉิ ะน้ัน ลูกจะเปน Neonatal herpes) ยกเวนวาแมมี ROM นานเกิน
6-12 hr. = “Gray zone” แลว เช่ือวานาจะมี ascending infection ข้นึ ไปท่ีลกู เรยี บรอยแลว Vg delivery ได
- วธิ กี ารลง incision ใน C/S ที่นยิ มใชในปจจบุ นั คือ
Abdominal incision: Low midline incision (infraumbilical midline vertical incision)
Uterine incision: Low transverse (LT) C/S (Kerr’s incision) – ลงแผล transverse ท่ี LUS
กร ี Classical C/S (low midline C/S ตรง body เหนอื LUS) จะใชเฉพาะในรายที่มี Placenta previa, Placenta
เกาะทาง anterior, เดก็ อยใู นทา transverse lie, หลังอยูทา dorso-inferior, แมเปน Invasive CA Cx เพราะถาใช
ในคนท่ัวๆ ไป เทยี บกับ LT C/S แลว แบบ classical จะเสี่ยงตอ ruptured Ut มากกวา, bleed มากกวา, เยบ็ อม
ยากกวา, เกดิ adhesion band กับ bowel/omentum นอยกวา
- VBAC (Vg birth after C/S) คอื แมเปน previous C/S แตจะมา try Vg delivery ไมคอยทําแลว; ถาจะทาํ จะทํา
ในคนทที่ องแรกเอาไป C/S ดวยเหตุผลอ่ืนทไี่ มใช CPD (e.g. Breech presentation, Failure to progress in labor)
หรอื ทําในกรณที ่ีคลอดเรว็ มากๆ ในทองหลงั ๆ แลว set OR ไมทนั จริงๆ

 

TOP  SI 117 
 

Antenatal Care

- Diagnosis of Pregnancy

Presumptive Possible Positive

1. Amenorrhea 1. Enlarged abdomen 1. Fetal heart sound

2. N/V 2. Ut change: size, shape, 2. Palpation of entire fetus /

3. Frequent urination consistency fetal movement

4. Breast change 3. Cx change 3. U/S scanning of fetus

5. Vg change: Chadwick’s sign, 4. Braxton Hicks contraction

leukorrhea 5. Ballottement

6. Cervical mucous 6. Fetal palpation

7. Quickening 7. Pregnancy test +ve by

8. Skin change: striae physician

gravidarum, linea nigra,

chloasma, fingernails

9. Fatigue

10. Pregnancy test +ve by

patient (home test)

- EDD (EDC, expected date of delivery/confinement) = LMP + 7 d – 3 mo. (Naegele’s rule)

- ผทู มี่ า 1st ANC ทุกคน จะถูกเจาะเลือดเปน routine หลกั ๆ แบงเปน 3 กลุม

1. Blood group: ABO, Rh

2. Thalassemia screening: MCV, DCIP

3. Serology: VDRL, HBsAg, Anti-HIV

(ถา VDRL +ve กจ็ ะเจาะ TPHA เพ่ือ confirm ตอ; ถา TPHA +ve แลว ตอไปไมตองเจาะ TPHA ้ําอีกเลย

เพราะถา TPHA +ve แลว 1 คร้ัง จะ +ve ไปตลอดชีวติ )

- Leopold maneuver

1. Fundal grip – ตรวจ fundal height

2. Umbilical grip – คลํา big part, small part บอกไดวาเปนทา OL/OR

3. Pawlik’s grip – ดสู วนนาํ (vertex / breech)

4. Bilateral inguinal grip – ดูระดบั สวนนํา (float / engage; engage = BPD เขาสรู ะดับ pelvic inlet)

- Fundal height (cm) จะพอๆ กับ GA (wk.) ใน GA 20-34 wk. (e.g. GA 30 wk. Fundal height ~ 30 cm) ใช

ดไู ดวา size กับ date ไปดวยกนั หรือไม

ถากอน GA 20 wk. บนั ทึก fundal height เปน 1/3, 2/3 > PS (pubic symphysis)

ถาต้ังแต GA 20 wk. เปนตนไป วดั fundal height เปน cm ดวย

- ถา Size Date กรณีในชวง GA 20-34 wk.: ควรสง U/S เมื่อคลาดเคล่ือน ≥ 3 wk. แลวปรบั GA ตาม U/S

ถา Size Date กรณีในชวง GA 34 wk. เปนตนไป: ควรสง U/S เมอ่ื คลาดเคลอ่ื น ≥ 4 wk. แลวปรับ GA ตาม U/S

- Fetal weight โดยประมาณจาก GA

 

TOP  SI 117 

 

GA (wk.) Fetal weight (g) ห ห (ตาม GA)
20 500 ตัด Abortion ของตางชาติ
28 1,000 ตัด Abortion ในคนไทย
34 2,000 Lung maturity (เดก็ มักจะรอด)
37 2,500 Term
40 3,000 Full term

หรอื อาจใช GA 30 wk. = 1,300 g หลงั จากนีเ้ พิ่มขึ้น 200 g/wk (e.g. GA 32 wk. = 1,300 + 400 = 1,700 g)
ดังนน้ั เด็ก term (GA 37-42 wk.) BW ควร > 2,500 g (ถา < 2,500 g = LBW)
- Length ของเดก็ จะเพ่ิมขึ้นดังน้ี (ให n = mo.)
GA 1-5 mo.: Length (cm) = n2 (1, 4, 9, 16, 25)
GA 6-10 mo.: Length (cm) = 5n (30, 35, 40, 45, 50) full term newborn จะมี length ประมาณ 50 cm
- DM screening เ พาะใน high-risk for GDM ตอน 1st ANC visit, GA 24-28 wk., GA 33 wk.
- Down syndrome: ควรทาํ PND ใน AMA (advanced maternal age; ≥ 35 yr.)
1st trimester – -hCG, PAPP-A
2nd trimester - -hCG, AFP, inhibin A, U/S
- Triple test: ประกอบดวย AFP, UE3 (Unconjugated estriol), -hCG; ใชสําหรบั screen 3 โรค คอื Trisomy 21
(Down syndrome), Trisomy 18 (Edward syndrome) และ Neural tube defect (NTD)

AFP UE3 -hCG
Trisomy 21
Trisomy 18
NTD n/a
- U/S ใน 1st, 2nd, 3rd trimester จะมี error ± 1, 2, 3 wk. ตามลาํ ดบั (เชื่อ GA by U/S ไดเฉพาะใน 1st trimester)
1st trimester: Dating scan U/S ดู CRL
2nd trimester: Anomaly scan U/S ดู BPD, HC, AC, FL
3rd trimester: Growth scan U/S ดู BPD, HC, AC, FL
- F/U ANC
GA < 28 wk.: นัด q 4 wk.
GA 28-36 wk.: นัด q 2 wk. (บางคนจะแบงเปน GA 28-32 wk.: นัด q 3 wk.; GA 32-36 wk.: นัด q 2 wk.)
GA > 36 wk.: นัด q 1 wk.
- Weight gain ตลอด pregnancy ควรข้นึ 12-15 kg แบงเปน 1st, 2nd, 3rd trimester ใหข้ึน 2, 5, 5 kg ตามลาํ ดับ
(1st trimester: Wt. จะข้นึ นอยเพราะแมจะมี morning sickness)

1st trimester (GA 0-14 wk.)

- ดเู รือ่ ง morning sickness, leukorrhea, weight gain
- detect ความผิดปกติตางๆ

1. Hyperemesis gravidarum – Molar, Twin
2. Vg bleeding – Abortion, Ectopic, Molar

 

TOP  SI 117 
 

3. HT – Chronic HT, Molar, Hydrops
4. Overt DM
5. Size Date หรือ UCD (uncertained date) U/S เพอื่ ดู GA จาก CRL (error ± 4-7 d ~ 1 wk.; เชื่อ GA

ตาม U/S ใน 1st trimester)
- Size < Date – Wrong date, Ectopic, Blighted ovum, Missed abortion, Ut anomaly, Oligohydramios
- Size > Date – Wrong date, Full bladder, Molar, Myoma, Ovarian tumor, Polyhydramnios, Hydrops
structure ตางๆ จะเห็นจาก U/S เม่ือ GA ตางๆ ดังน้ี

Sac Yolk sac FHB

TVS 4 wk. 5 wk. 6 wk.
TAS 5 wk. 6 wk. 7 wk.
- Lab: -hCG, ABO, Rh, CBC, Thalassemia screening (MCV, DCIP), STD, DM screening ใน high-risk,
Urine protein & sugar
- Management
1. Counseling
- งดบหุ รี่ เหลา ยาเสพติด
- GI: N/V, constipation, hemorrhoid
- Exercise: ไมตองงดถาไมมี obstetric problem ให exercise แบบ mild to moderate intensity
ไม exercise ทานอนหงาย
- SI: ไมหาม ยกเวนมี previous abortion / vasa previa / placenta previa / preterm labor
- มาพบแพทยเม่ือมี excessive morning sickness, Vg bleeding, abdominal pain
2. Dietary supplement
- Folic acid 0.4 mg/d (ยกเวน เคยมี Hx ลูกเปน NTD ให 4 mg/d)
- Fe: ให Ferli-6 หรือ FeSO4; ใหกนิ เทาไรขึน้ อยกู ับ Hct
Hct > 33% 1x1; Hct 30-33% 1x2; Hct < 30% 1x3
SE: N/V (บางคนอาจไมใหใน 1st trimester เพราะเปนชวงทีม่ ี -hCG สงู ง่ึ ทําให N/V มากอยูแลว จะให
เฉพาะ Folic acid)
- I2: ควรใหในแมทกุ ราย (ยกเวนคนที่แพอาหารทะเล) เปนการปองกนั hypothyroid ในลูกแบบเชิงรุกตาม
นโยบายของกระทรวง ; ใหไปจนถงึ 6 mo. หลังคลอด เพ่ือให I2 secrete ออกมาทาง breast milk ใหลกู ดวย
ปจจบุ ัน จะนยิ มใหยา Triferdine® 1x1 เชา มสี วนประกอบ 3 อยาง คอื Ferrous fumarate 185 mg + I2
0.15 mg + Folic acid 0.4 mg
(ถา Hct > 33% ก็ให Triferdine® อยางเดยี ววนั ละ 1 เมด็ , ถา Hct 30-33% กจ็ ะให FeSO4 เพิ่มอีกวันละ
1 เมด็ , ถา Hct < 30% ก็จะเพ่มิ FeSO4 อกี วันละ 2 เม็ด)
- Calcium (Chalkcap®) 1,000 mg 1 cap PO OD (ในคนที่ complaint วาเปนตะครวิ , คนท่กี ินนมไมได)
3. Immunization
1) Tetanus toxoid (TT) 0.5 cc IM 3 เขม็ ตอน 1st ANC visit, 6 wk. ถดั ไป, 1 yr. (หลงั คลอด)
(คอื ฉีดชวง antenatal 2 เขม็ ปองกนั Tetanus neonatorum แลวฉดี หลงั คลอดอกี 1 เข็มปถดั ไป)
ในบางที่ จะใหฉีด 3 เข็มกอนคลอดหมด คอื นบั 0, 1, 6 mo.

 

TOP  SI 117 
 

ถาเคย ีดมาแลวในชวง 5-10 yr. ใหแค booster 1 เขม็
ถาทองถัดไป ยงั ไมเกิน 10 yr. (ทองกอนหนา ีด TT ครบ 3 เข็มไปแลว) ทองนี้ ไมตอง ีด
2) Rubella ใหเจาะตรวจ IgG titer เพอื่ ใหรูวามี IgG ตอ Rubella หรือไม ยังไมตอง ีด vaccine (เพราะเปน
live-attenuated vaccine) ให ีด “หลังคลอด”

2nd trimester (GA 15-28 wk.)

- Fetal heart sound (FHS) ไดยินจาก Bell stethoscope ตัง้ แต GA 20 wk. (แตในทางป บิ ตั ิ ตอง GA 28 wk. ถึง
จะพอไดยิน; ถาใช Doptone จะไดยนิ ตั้งแต GA 12 wk.); FHR ปกติ = 110-160/min

- Quickening (รูสึกลกู ดนิ้ ) ครงั้ แรกตอน GA 20 wk. (ทองแรก), GA 16-18 wk. (ทองหลงั เพราะมปี ระสบการณ)
- Weight gain เอา 0.5 kg/wk. = 2 kg/mo. (ทงั้ 2nd & 3rd trimester)
- ดเู รื่อง constipation, GERD, leukorrhea
- detect ความผิดปกติตางๆ

1. Vg bleeding – Abortion, ถา GA > 20 wk.: Placenta previa, Abruptio placentae, Vasa previa, Mucous
bloody show

2. HT – Chronic HT, Molar, Hydrops, ถา GA> 20 wk.: Preeclampsia
(ระวงั Preeclampsia ถา GA > 20 wk. มา ANC แลวพบวา SBP เพม่ิ ≥ 30 mmHg, DBP เพ่มิ ≥ 15 mmHg)

3. Overt DM, GDM
4. Size Date มสี าเหตเุ พมิ่ เตมิ จาก 1st trimester คอื

- Size < Date – IUGR
- Size > Date – Twin (GA > 14 wk.), Macrosomia
- Lab: เหมือน 1st trimester, ในชวงนี้ ถาจะทํา U/S เพือ่ ดู GA ใหดูจาก BPD จะดีทีส่ ดุ (error ± 10 d ~ 2 wk.)
- ในชวง GA 16-18 wk. (ถามี I/C)
1. Anomaly scan – by U/S; ทาํ ใน AMA, GDM A2 ขนึ้ ไป, Previous Fetal anomaly
2. Prenatal diagnosis (PND) – by Amniocentesis / Cordocentesis / CVS
- PND – ทําในแมทีม่ ี risk หรอื เปน AMA (advanced maternal age; > 35 yr.) เพอื่ screen Down syndrome หรือ
ดูความผิดปกติเรอ่ื ง Thalassemia ในลูก กรณีท่ีพอแมเปน high-risk couple; ใหทาํ ไดใน GA 20 wk. (ถาเลย
จากน้ี จะไมใหทําแลว); มวี ธิ หี ลักๆ 3 วธิ ี คอื
1. Chorionic villi sampling (CVS) (GA 10-14 wk.)
- ขอดี: ทาํ ไดต้งั แต 1st trimester, มีผลดานจิตใจและสงั คมตอแมนอยกวา, ลดอนั ตรายจากการ terminate
- ขอเสยี : abortion rate 1%, เส่ยี งตอ infection, AF leakage ได, มโี อกาสปนเปอน cell จากแม
2. Amniocentesis (GA 16-18 wk.)
- ขอด:ี ทาํ งาย, abortion rate นอย (0.5%)
- ขอเสีย: ตองรอทาํ ตอน 2nd trimester, ตองใช PCR
ในทางป บิ ตั ิ แมที่เปน AMA ถา GA ยังไมเกิน 20 wk. ก็จะใชวิธี Amniocentesis หมด เพราะทาํ งายสดุ
3. Cordocentesis (GA 18-20 wk.) ใช U/S ชวย
- ขอดี: สงเลือดตรวจได ไมตองใช PCR
- ขอเสีย: ตองรอทําตอน 2nd trimester, abortion rate 2%
- ในชวง GA 24-28 wk. อยาลมื ทํา DM screening รอบ 2 ในคนที่ high-risk for GDM

 

TOP  SI 117 
 

- ถาแมมี Rh –ve ตอง ดี RhoGAM® (Rh Ig) 1 เขม็ (ราคา ~ 4,000 บาท) ในชวง GA 28-32 wk. (ใหตอน GA
28 wk. ดที ่สี ุด); พอเด็กคลอด ใหตรวจเลือดเดก็ ถา prove วาเด็กเปน Rh +ve ให RhoGAM® กบั แมอกี 1 เขม็
ายใน 72 hr. (ปองกันไมให Rh Ag จากลูกเขาไปกระตนุ แมใหสราง Anti-D)
กร ีถาเปนทองหลัง เคยคลอดบุตรคนแรกไปแลว ควรสงเจาะ Anti-D ตอนทม่ี า ANC ดวย; แมท่เี ปน Rh –ve ท่ีมี
Anti-D +ve ถาลูกเปน Rh +ve จะเกดิ Erythroblastosis fetalis ได

- Management
1. Counseling – เหมอื นเดมิ ; ส่ิงที่เพิม่ เติม คอื
- ถามอี าการของ Preeclampsia: ตาพรา, ปวดหวั , จุกแนนลิน้ ป, บวม (esp. มือ, หนา), นํ้าหนกั ขึน้ เร็วกวา
ปกตโิ ดยไมทราบสาเหตุ ใหมาพบแพทย
- สอนนับลกู ด้นิ : นบั หลงั อาหารแตละม้อื ถาด้ิน 3-4 คร้ัง OK หรอื
นบั ชวงเชา 8.00-12.00 น. ถาดิ้น 10 ครงั้ OK
ถารสู ึกวาลูกดิ้นนอยลง ใหมาพบแพทย
- มาพบแพทยเมื่อมี Vg bleeding, abdominal pain, PROM
2. Dietary supplement

3rd trimester (GA 29-42 wk.)

- ดเู รื่อง constipation, GERD, back pain, varicose vein, hemorrhoid, weight gain (0.5 kg/wk.)
- ไมตองทาํ U/S เพ่ือดู GA เพราะเช่ือถอื ไมไดใน 3rd trimester (error ± 3 wk.), แตทํา U/S เพ่ือดู Growth scan
- ใน GA 33 wk. อยาลมื ทํา DM screening รอบ 3 ในคนที่ high-risk for GDM
- Antenatal fetal surveillance q 1 wk. ใน high-risk pregnancy หรอื ถาแมนบั ลูกดนิ้ ไดนอยลง
- Management

1. Counseling – เหมือนเดมิ ; สง่ิ ท่ีเพิ่มเติม คือ
- ถามอี าการของ Preeclampsia: ตาพรา, ปวดหัว, จุกแนนลนิ้ ป, บวม (esp. มอื , หนา), นํา้ หนกั ข้ึนเร็วกวา
ปกติโดยไมทราบสาเหตุ ใหมาพบแพทย
- สอนนบั ลกู ด้นิ , ถารสู ึกวาลกู ดนิ้ นอยลง ใหมาพบแพทย
- มาพบแพทยเม่ือมี vaginal bleeding, abdominal pain, PROM, signs of labor (labor pain, mucous
bloody show)

2. Dietary supplement

 

TOP  SI 117 

 

Fetal Surveillance

Antepartum fetal surveillance

- ประเมิน fetal well being ทาํ ไดตง้ั แต GA 28 wk. ข้ึนไป
- High risk pregnancy

1. Maternal factors – Hemoglobinopathy, Cyanotic heart disease, Hyperthyroid (high O2 demand),
SLE, APS

2. Placental insufficiency – DM, HT, Postterm, Oligohydramnios
3. Fetal factors – Previous DFIU, Isoimmunity, Decreased fetal growth, Twin pregnancy
- Low risk FMC (Fetal movement count, fetal quickening) (นับลกู ด้นิ ) “Count to ten”
ถา decrease (ด้นิ < 10 ครงั้ /4 hr.) เมอื่ ไหรคอยมาทาํ NST
High risk FMC + NST q 1 wk.
(ตองสอน FMC ใหแมทุกคน)
- ถา NST Reactive Reassure
ถา NST Non-reactive สงทาํ BPP / Doppler U/S เพมิ่
- กรณีไมมี NST: ถา FMC decrease ใหทาํ Rapid BPP (SPFM + AFI)
ถา Normal ทั้งคู Reassure
ถาอนั ใดอันหน่งึ Abnormal สงทํา BPP / Doppler U/S เพม่ิ
- NST (Non-stress test)
1. Reactive (เดก็ ปกติดี ไมมี hypoxia)

1. FHR acceleration > 2 คร้ัง/20 min
2. GA < 32 wk. – FHR acceleration > 10/min, > 10 sec
3. GA ≥ 32 wk. – FHR acceleration > 15/min, > 15 sec
“15 beat/min 15 sec 2 รงั 20 min”
(ถา GA < 32 wk. ก็เปลี่ยนเปน 10 beat/min 10 sec 2 ครั้งใน 20 min)
2. Non-reactive (เด็กนาจะมี hypoxia): FHR < 100/min or > 160/min for 30 min, No FHR acceleration
(อาจเปน false positive ได คอื ได NST non-reactive แตจริงๆ แลว แคเดก็ หลับ เลยไมมี acceleration)
3. Suspicious – ให repeat NST อกี ครง้ั ใน 24-48 hr.
- ปจจยั ทม่ี ีผลตอ NST: เดก็ หลับ, GA, ยาสลบ/กลอมประสาท, analgesic, sedative, -agonist
- ถา NST เปนแบบ “Sinusoidal pattern” Hb Bart’s
- BPP (Biophysical profile) – ดู biophysical activity ตางๆ ที่ control ดวย CNS คดิ เปน score: 0, 2, 4, 6, 8, 10
ดู Fetal breathing movement, Gross body movement, Fetal tone, Reactive FHR, AF volume
- BPP score สมั พนั ธกับ Umbilical venous blood pH
- I/C of BPP เหมือน NST; C/I ไมม;ี ทําโดยตรวจ U/S, บนั ทกึ FHR เหมอื น NST
(ถา NST reactive: Score 2, ถา non-reactive: Score 0)
- BPP Score 8-10: Normal; Score 4-6: Closed monitoring; Score 0-2: ผดิ ปกติ ตองรีบ terminate ทนั ที
- Modified BPP – ดู NST + AFI

 

TOP  SI 117 
 

- CST (Contraction stress test) – ดู LD ทเ่ี กิดขนึ้ จาก UC ทัง้ หมดวามี LD กี่ % (ปจจบุ ัน ไมทาํ แลว)
- ขน้ั ตอนการทาํ CST

1. ใหผูปวยนอนทา Semi-Fowler
2. วัด BP q 10 min (ปองกัน Supine hypotensive syndrome)
3. Record FHR (ดวย transducer), Record UC (ดวย tocodynamometer) 10-30 min

ถามี UC 3 cycles in 10 min (เหมือน labor) แตละครง้ั นาน 40-60 sec ถือวาเพียงพอ
4. ถา UC ไมดี ใหกระตุนจนกวาจะเพยี งพอ วิธกี ระตุน คอื

1) Nipple – นวดคลึง nipple ขางเดยี ว ถูนอกเส้อื ใหเร็วแตเบาๆ นาน 2 min หรือจนกวาจะมี UC ถายังไมมี
ใหทาํ า้ํ ใน 5 min

2) Oxytocin – ผสม Syntocinon® 5 U in NSS 500 cc หยด rate 0.5 mU/min, double q 15-20 min
จนกวา UC จะเพียงพอ

5. เมือ่ ตรวจ CST เสรจ็ แลว ใหหยุดกระตุน, Record FHR ตอไปจนกวาจะไมมี UC; ใชเวลารวม ~ 90 min
- การแปลผล CST

1. Negative (ด)ี : No LD
2. Equivocal

(1) Suspicious: LD < 50%

(2) Hyperstimulation: LD with UC ≥ 3 ครัง้ /10 min หรือ Duration of UC > 1 min หรอื Persistent UC
(3) Unsatisfactory: กระตนุ UC ไมเพยี งพอ/ไมสามารถบนั ทึก graph ใหอยูในเกณ ท่จี ะอานผลการตรวจได
3. Positive (ไมด)ี : LD > 50%
- I/C for CST เหมือน NST แต CST มี C/I (NST ไมมี C/I)
C/I of CST: Previous C/S, Previous preterm labor, Preterm PROM, Twin, Placenta previa, Abnormal
vaginal bleeding in 3rd trimester, Uterine anomaly
- FAST (Fetal acoustic stimulation test) – ทํา NST แตจะใช Artificial larynx ไปกระตนุ ตรงหวั เดก็ นาน 3 sec กอน
แลวคอยบนั ทึก FHR (ชวยใหทํา NST เร็วขึน้ & ลด % การเกิด non-reactive)
- SPFM (Sound-provoked fetal movement) – ใช Artificial larynx ไปกระตุนท่ีหัวเดก็ แลวดู response
- Response: แมรูสึกวาลูกด้ิน
- Non-response: กระตนุ 3 ครง้ั หางกัน 30-60 sec แลว ยังไมรูสึกวาลูกด้นิ
- Rapid BPP – ดู SPFM + AFI (ใชดู BPP เมอื่ ไมมี NST แตมี Artificial larynx & U/S)
- Doppler U/S – ดู Umbilical a. resistance, End-diastolic flow; ถา detect flow ไดเยอะ แสดงวา resistance
นอย (ดี); ระวงั เจอ าวะตอไปนี้
1. AEDV (Absent EDV) – เดก็ จะตายภายใน 1 wk.
2. REDV (Reverse EDV) – บงบอกถงึ ภาวะ Metabolic acidosis; เดก็ จะตายภายในเวลาเปน hr./day

Intrapartum fetal surveillance

- ทาํ เพอ่ื detect fetal distress โดย monitor FHR & UC (โดยเคร่ือง Tococardiometer)
- ทําเมอ่ื อยูในชวงตอไปน้ี

1. Active phase of labor (อยใู น 1st stage) – Low risk: q 30 min; High risk: q 15 min
2. 2nd stage of labor – Low risk: q 15 min; High risk: q 5 min

 

TOP  SI 117 
 

3. Augmentation of labor
4. Uterine hyperstimulation
- การแปลผล
1. FHR – Normal FHR: 110-160/min

1) Fetal bradycardia: FHR < 110/min
2) Fetal tachycardia: FHR > 160/min
2. FHR variability
Normal: Short term: 5-10/min (parasym.); Long term: 3-5 cycles/min, Amplitude 5-25/min (sym.)
1) Marked variability – Postterm, Meconium aspiration, Ephedrine, 2nd stage, Mild hypoxia, Strong

UC, End of UC, Associated with VD & Prolonged deceleration
2) Minimal absent variability – Fetal sleep (เด็กหลับ), FHR acceleration, Preterm, Drug, Congenital

anomaly, CNS abnormality, Recovery from prolonged deceleration, Fetal distress, Preterminal
stage, Fetal arrhythmia
3) Absent variability (นากลัว!!) – ตอง Emergency C/S!! (ทารกพรอมจะตายตลอดเวลา)
3. Deceleration
1) Early deceleration (ED): ทารกถกู UC บบี ตรง vertex ดนั กบั LUS (Fetal head compression) เกดิ
IICP เกิด Reflex bradycardia (parasym.) ได graph FHR รูป U-shaped, mirror image กบั UC
การเกดิ ED เปน physiologic ไมเกี่ยวกบั fetal hypoxia; เจอไดตอน early active phase (ชวงท่ี Cx
dilate ≥ 4-7 cm)
2) Late deceleration (LD): เกิดจาก UPI FHR จะลดลงเปน U-shaped หลงั peak ของ UC; เปน early
sign of fetal hypoxia (เปน non-reassuring)
3) Variable deceleration (VD): เกดิ จาก Cord compression (esp. ตอนทมี่ ี UC) FHR จะลงเรว็ ขน้ึ เร็ว
เปน V-shaped (เกดิ สมั พันธ/ไมสัมพันธกบั UC ก็ได; บางที FHR อาจลงเร็ว ข้ึนชากไ็ ด)
- เมอ่ื พบวามี Non-reassuring fetal status Management ดงั น้ี
1. Intrauterine resuscitation (IUR)
2. Correct cause
3. Termination of pregnancy: ชั่งนํ้าหนกั ระหวางอนั ตรายจาก Fetal asphyxia & จาก Preterm
- Vg route (ถาคิดวาคลอดไดในเวลาไมนาน)
- C/S (ถาคิดวาตองใชเวลานานในการคลอดทาง Vg route)
- Intrauterine resuscitation (IUR) รีบทําเปนอยางแรกเมอื่ FHR drop
1. Lateral decubitus (นอนตะแคง าย ไมให IVC ของแมถูกกด ทําให circulation ดีข้นึ ไปชวยลูกได)
2. Check วามี Prolapsed cord หรือไม (PV เขาไปแลวเจอ cord ให manage ตามทจ่ี ะกลาวตอไป)
3. Load IV fluid, maintain BP, ให O2
(ให load fluid เพ่อื เพิ่ม volume ในเลอื ดแม ไมใหมี hypotension, ให O2 เพื่อเพ่มิ O2 concentration ในเลอื ด
แม งึ่ จะผานไปใหลูกทางรกไดดวยวิธี simple diffusion ชวยแก fetal hypoxia)
4. หยดุ ให Uterotonic drug (off Synto.) ± ให Tocolytic drug (e.g. Bricanyl®)
5. Correct cause

 

TOP  SI 117 
 

กร ที ี่ FHR drop จาก Cord compression (เจอ repetitive VD) เดมิ จะมีการทาํ Amnioinfusion (ฉีด NSS เขาไป
ทาง IUPC) เพ่ือชวยเปน fluid cushion แตในชวี ิตจริง ไมมีใครทํา เพราะเสย่ี งมากถาไมชํานา
- ถาหลงั จาก SRM หรอื หลังทาํ ARM แลวมี FHR drop PV เขาไปแลวเจอ cord (“มี pulse”) แสดงวาเกิด
Prolapsed cord (หัวเด็กไปกด cord ท่ี prolapse ทาํ ให FHR drop) รีบชวยดังน้ี
(Concept คือ ทํายงั ไงกไ็ ด ใหหวั เดก็ ลอยขึ้น ไมไปกด cord ที่ prolapse ออกมา แลวรีบ C/S เอาเดก็ ออกใหเร็วท่ีสดุ )
1. นอนหัวตาํ่ ยกกนสูง (ชวยใหหัวเดก็ ลอยข้ึน)
2. PV เอานิว้ ดนั หวั เด็กเขาไป ใหหัวเดก็ ลอยข้นึ (คลายกบั ตอนทาํ Amniotomy ท่เี อานวิ้ เขาไปชนถุงนาํ้ ) ดนั คางไว

อยางน้นั จนกวาเด็กจะออก
3. ใส Foley เพอื่ push NSS เขาไป ทาํ ให full bladder (ชวยดันใหหัวเด็กลอยขน้ึ )
4. Load IV fluid, maintain BP, ให O2
5. Set OR for Emergency C/S

 

TOP  SI 117 

 

Morning Sickness

- Morning sickness (แพทอง) – มี N/V, anorexia, fatigue, วงิ เวียน ีร ะ; มกั เปนตอนเชา
- อาจมี Pica = อยากกนิ ของที่ไมใชอาหาร (e.g. อยากกนิ ดิน), Craving = อยากกนิ อาหารรสจัด
- เร่มิ เกิด N/V ตอน GA 6-8 wk. ( -hCG เร่มิ สงู )

เปนมากตอน GA 10-12 wk. (peak ของ -hCG; ระวงั เกิด Hyperemesis)
หายไดเองตอน GA 12-16 wk. (หลัง GA 16 wk. จะสราง -hCG นอยลง โอกาสมี N/V นอยลง)
เพิม่ เตมิ : ปกติ -hCG จะเรม่ิ สรางตอน D.5 (เริ่มสรางเน้ือรก) = D.19 หลงั LMP ตรวจเจอใน urine ไดตอน
D.35 = 5 wk. หลงั LMP ดงั นัน้ UPT +ve ตอน GA 5 wk. แลวเรม่ิ มี N/V ตอน GA 6 wk.
- Investigation: CBC, U/A (ดู urine ketone), Electrolytes
- Management for Morning sickness
1. Advice: ปรบั ส าพจิตใจ, เขาใจถงึ การเปลย่ี นแปลงธรรมดาของ pregnancy, หลกี เล่ียงอาหารทไี่ มชอบ, กนิ

นอยแตกินบอยๆ, ไมกนิ อาหารท่มี ันมาก ยอยยาก, กินอาหารท่ีมี CHO, ดมื่ นํ้าระหวางมอื้ , ด่มื นํ้าขิง
2. Pyridoxine (Besix®) 1x2 PO pc

Dimenhydrinate (Dramamine®) 1 tab PO prn q 6 hr. for severe N/V tid ac
- Hyperemesis gravidarum = มี N/V รนุ แรง เปนตลอดเวลา จนกินอะไรไมได ขาดนาํ้ , อาหาร, เกดิ electrolyte

imbalance
- Management for Hyperemesis gravidarum

1. Admit
2. NPO, IV fluid (adequate hydration), Correct electrolyte & acid-base imbalance

(N/V มากๆ add K+ ลงไปใน IV fluid เปน maintenance ดวย)
3. W/U: Molar, Twin
4. พจิ ารณาให Ondansetron (Zofran®), Metoclopramide (Plasil®) แตตองระวัง SE
5. ถาไม response ตอ IV fluid & medication NG tube, parenteral nutrition

 

TOP  SI 117 

 

Anemia in Pregnancy

- ใน pregnancy จะถือวา anemia เมอื่ Hb < 11 g/dl (1st, 3rd trimester), < 10.5 g/dl (2nd trimester จากการเพม่ิ
ของ plasma มากกวาการเพิ่มของ RBC); ดี มากท่ีสุดในชวงปลาย 2nd trimester = GA 24-28 wk.

- pregnancy ตองการ Fe 1,000 mg in total: ให fetus & placenta 300 mg, ขบั ทิง้ 200 mg, ให RBC ที่สรางใหม
500 mg

- ใน 1 วนั ตองการ Fe 6-7 mg/d
- Fe ใน iron supplement มี 3 forms ไดแก

1. Ferrous fumarate (200 mg) แตกตวั ให elemental Fe ~ 30% (33%) = 67 mg
2. Ferrous sulfate (300 mg) แตกตัวให elemental Fe ~ 20% = 60 mg
3. Ferrous gluconate (320 mg) แตกตวั ให elemental Fe ~ 10% (12%) = 36 mg
- กิน Ferli-6 1 เม็ด มี Ferrous fumarate 200 mg แตกตวั ให elemental Fe 30% = 67 mg รางกายดดู มึ ได
10% = ~ 6-7 mg (ดงั นั้น โดยปกติ กิน Ferli-6 วันละเม็ด เพียงพอ)
- ถาแมตวั ใหญ, twin pregnancy, late in pregnancy, กิน Fe ไมสมํ่าเสมอ (poor compliance), Hb นอย ใหกิน
Fe 60-100 mg/d; ถาแมเปน IDA ใหกนิ Fe 200 mg/d
- Fe supplement มี GI side effect คือ irritation ทําให N/V (บางคนจงึ ไมใหใน 1st trimester)
- ใน Ferli-6 1 เม็ด จะประกอบดวย Ferrous fumarate 200 mg, Folic acid 0.5 mg, Pyridoxine (Vit. B6) 5 mg
- ชวงแรกของ pregnancy ตองการ Folic acid เพ่ือปองกนั NTD (neural tube defect) ในลูก ควรกินตั้งแตทีม่ โี อกาส
ตง้ั ครร เลย เพราะถารอจนรูวาต้ังครร แลวจะกิน Folic acid ไมทัน (เพราะ NTD จะเกิดตง้ั แต GA 3-4 wk. แลว)
- ใหกนิ Folic acid 0.4 mg/d (400 g/d); กรณที มี่ ี previous NTD, 1st degree มี Hx จะใหกิน 4 mg/d เลย
(Triferdine 1 เม็ด มี Folic acid 0.4 mg; Ferli-6 1 เม็ด มี Folic acid 0.5 mg; Folic acid เพยี วๆ 1 เม็ด มี 5 mg)
- Anemia of chronic disease: Chronic infection (TB, endocarditis, HIV, osteomyelitis), CA, Chronic renal
disease (esp. Chronic renal failure EPO ลดลง), CMT, SLE, Aplastic anemia, etc.
- Thalassemia = สราง globin chain นอยลง; Hemoglobinopathy = globin chain เปลีย่ นรปู ราง/amino acid
- ในคนไทย มี carrier ของ Thalassemia 40%
- Hb ชนดิ ตางๆ: HbA ( 2 2; 95%), HbA2 ( 2 2; 2-3.5%), HbF ( 2 2; < 2%), HbH ( 4), Hb Bart’s ( 4)
- -Thalassemia เกิดจาก Deletion; -Thalassemia เกดิ จาก Point mutation
- Thalassemia screening: ใช MCV (หรอื OFT) + DCIP ถา normal ท้ังคู กใ็ ห ANC ตามปกติ; ถามีอยางใดอยาง
หน่ึง abnormal ตองสงทาํ Hb typing ± DNA analysis ตอ
(OFT = osmotic fragility test ใชแทน MCV ได; DCIP = dichlorophenol-indophenol precipitation)
- Gold period ของ PND (prenatal diagnosis) คอื ชวง GA 16-18 wk. ควร identify risk couple ใหทนั , เหลอื
เวลาที่เปนไปไดสําหรับการ terminate ถาพบความผดิ ปกติ
- กลุม ท่ีผิดปกติ จะมี MCV เล็ก เ พาะ -thal1
กลมุ ทผ่ี ิดปกติ จะมี MCV เล็กหมด ยกเวน HbE trait ในบางคนท่ี MCV จะปกติ จึงตองมี DCIP
- ตรวจสามีเมอื่ ไหร ?
1. แมมี HbE trait ตองตรวจสามวี ามี -thal trait หรอื ไม

(ปองกนั ลูกเปน -thalassemia/HbE)

 

TOP  SI 117 
 

2. แมมี -thal trait ตองตรวจสามวี ามี -thal trait หรือ HbE trait หรอื ไม
(ปองกนั ลูกเปน -thalassemia major & -thalassemia/HbE)

3. ถาแมมี -thal1 trait ตองตรวจสามีวามี -thal1 trait ดวยหรอื ไม
(ปองกนั ลูกเปน Hb Bart’s hydrops fetalis)

- MCV normal
DCIP –ve normal / -thal2 trait (ลกู ยงั มโี อกาสเปน HbH ได ถาพอมี -thal1 trait)
DCIP +ve มี HbE ± -thal2 trait

- MCV < 80 fl (กลมุ -thal trait / -thal1 trait / anemia จาก าวะอื่น
DCIP –ve -thal trait / -thal1 trait Hb typing
ได Hb typing AA2 แลวดูที่ A2 ( 2 2)
A2 > 3.5 นาจะมี ผิดปกติ
A2 < 3.5 ไมนามี ผิดปกต;ิ ยังเปน -thal trait ได DNA analysis
DCIP +ve มี HbE ± -thal trait / -thal1 trait Hb typing
1) ถาได Hb typing EA (ไมมี -thal trait อยแู ลว เพราะถามจี ะกลายเปน -thalassemia/HbE ง่ึ จะไมมี
ท่ีปกตเิ ลย Hb typing จะไมมี A) แลวดูที่ E
E < 25% นาจะมี -thal trait รวมดวย
E 25-35% ไมนามี -thal trait
2) ถาได Hb typing EF (ไมมี A เลย แสดงวาไมมี ทป่ี กตเิ ลย) แลวดูท่ี E
E > 85% HbE homozygous; ยงั เปน -thal trait ไดดวย DNA analysis
E 75-80% HbE homozygous หรือ -thalassemia/HbE ก็ได; ยงั เปน -thal trait ไดดวย DNA
analysis

- คนทเี่ ปน HbH disease (--/- ) จะได Hb typing เปน HbA ( 2 2), HbA2 ( 2 2), HbH ( 4), Hb Bart’s ( 4)
(เพราะมี ไมพอท่ีจะไปจบั กบั และ ทาํ ให และ จับตวั มนั เอง)
ดงั นั้น ถาเปน HbH ( -thal1/ -thal2) ถอื วามี -thal1 trait ตองตรวจสามี!

 

TOP  SI 117 

 

Hypertension in Pregnancy

- HT in pregnancy แบงออกเปน 4 กลุม ไดแก
1. Preeclampsia (New-onset HT in pregnancy with significant proteinuria)
1.1 Mild preeclampsia
1.2 Severe preeclampsia
1.3 Eclampsia
2. Chronic HT
3. Chronic HT with superimposed preeclampsia/eclampsia
4. Gestational HT (New-onset HT in pregnancy without significant proteinuria) 

Preeclampsia

- Preeclampsia = New-onset HT + Significant proteinuria
- HT BP ≥ 140/90 mmHg 2 ครัง้ หางกนั 6 hr.
- Significant proteinuria 24-hr urine protein ≥ 300 mg หรือ random urine protein ≥ 30 mg/dl หรอื
dipstick 1+ ขนึ้ ไป (เทยี บเทา urine protein 30 mg/dl)

- มกั เกดิ ในทองแรก; แบงเปน Mild & Severe
- อาการบวมท่ี significant คอื บวมทมี่ ือ, หนา (dependent area) ไมใชขาบวม
- BP เวลามา ANC ถา SBP เพิ่ม ≥ 30 mmHg, DBP เพม่ิ ≥ 15 mmHg ใหระวงั วาอาจมี preeclampsia
- Risk factors

1. Primigravidarum (ทองแรก)
2. FHx of preeclampsia
3. Previous preeclampsia
4. Obesity (BMI > 27)
5. U/D: Essential HT, DM, Renovascular disease
6. Molar, Twin, Hydrops

(ลูกท่บี วมเปน Hydrops, แมกบ็ วมดวยจาก Preeclampsia = Mirror syndrome)
7. Genetic thrombophilia
8. Abnormal uterine a. – ตรวจดวย Doppler U/S ท่ี GA 18-24 wk.
อยาลืม ักประวัติ “สารเสพติด” ดวย เพราะ Amphetamine กท็ ําใหเกิด preeclampsia ได
- Severe preeclampsia = Preeclampsia รวมกับมี criteria ขอใดขอหนงึ่ ตอไปน้ี
Symptoms
1. Neurological symptoms: Visual loss / Scotoma / Alteration of consciousness / Severe headache (ที่

frontal area) (เกดิ จาก cerebral ischemia vasogenic edema)
2. Epigastric / RUQ pain (จาก liver บวม liver capsule ตึง)
Signs
3. BP ≥ 160/110 mmHg 2 ครัง้ หางกนั 6 hr.
4. Pulmonary edema

 

TOP  SI 117 
 

5. GTC (Eclampsia) / Unexplained coma
6. CVA
7. Cortical blindness
8. IUGR
Laboratory
9. 24-hr urine protein ≥ 5 g (Heavy proteinuria) (ใชใน ร.พ. ิริราช; ถาตาม Standard textbook ใหเอา ≥ 2 g)
10. Renal failure – Oliguria (urine output 500 cc/d) หรอื Serum Cr ≥ 1.5 mg/dl

(ปกติใน pregnancy ควรมี Serum Cr ไมเกิน 0.8)
11. Hepatocellular injury – AST & ALT ≥ 2x หรอื ≥ 70 mIU/ml
12. Thrombocytopenia - Platelet 100,000/mm3
13. Coagulopathy
14. HELLP syndrome: Hemolysis, Elevated Liver enzyme, Low Platelet count
- ผูปวยท่เี ปน severe preeclampsia ตองไดรบั MgSO4 ทนั ทที ี่ Dx เพอื่ ปองกนั eclampsia
- ถาเปน HELLP syndrome แลว ไมไดรับการรัก า แมมีโอกาสตาย 1/4 (25%), ลูกมีโอกาสตายเกนิ ครงึ่ (60%)
- Pathogenesis เปนไปไดจากหลายสาเหตุ – e.g. มี Uteroplacental ischemia ทําใหหลง่ั สารมาทําใหเกดิ
vasoconstriction ทัว่ รางกาย cell ปลายทางเกิด ischemia vascular permeability เสยี ไป fluid
leak ออกมานอก bl.vv. edema
- PIH blood test (PIH = pregnancy-induced HT) ประกอบดวย
1. CBC
2. BUN/Cr
3. Electrolytes
4. Coagulogram
5. Blood smear (ดู blood picture
6. LDH (ดู hemolysis; ไมควรเกิน 600 IU/L),
7. Uric acid (เพราะ GFR ลดลงจาก endothelium & mesangial cell บวม)
8. AST, ALT, TB/DB (เพิ่มจาก hepatic ischemia)
สังเกต ภาวะอะไรบางท่ีจะสง Coagulogram: 1) Preeclampsia, 2) Abruptio placenta, 3) Bleeding มากๆ
- ปกติจะเกิด preeclampsia ข้ึนในทองแรก พอทองหลัง โอกาสเกิดจะนอยลง อธิบายจากเหตุผลเกย่ี วกับ antigen
(สัมพนั ธกับ HLA ทีเ่ ด็กรับมาจากท้ังพอและแม) แตถาทองหลังเปล่ยี นสามีใหม ก็อาจเกิด preeclampsia ไดอีก
- ถาทองแรกมี preeclampsia โอกาสเกิด preeclampsia เม่ือทองคร้งั ถัดไป จะมีมากกวาคนทไี่ มเคยมี
preeclampsia ในทองแรก (แตโอกาสเกดิ ก็นอย เพราะมกั เกิดเฉพาะในทองแรก)
- ถาเกิด preeclampsia ขึน้ ในทองหลงั าํ้ อกี เดก็ จะมโี อกาสเกดิ stillbirth มากกวา
- โอกาสเกดิ preeclampsia ในทองหลังจะลดลง แตถาทองแรกเปน abortion ทองถดั ไปจะมีโอกาสเกิด
preeclampsia เทาๆ เดิม (หมายความวา ถาทองแรกคลอด จะชวยลด risk ในทองถัดไป แตถาทองแรก abortion
จะไมชวย)

 

TOP  SI 117 
 

Mild preeclampsia

- Management ดงั น้ี

GA < 24 wk. W/U cause
- Ix: หาโรคทาง medicine (SLE, APS, RA, Renal disease), PIH blood test, U/S แยก าวะอนื่ + ประเมนิ

Fetal well-being

GA 24-37 wk. Expectant management
- Admit, Bed rest, NST ± Dexamethasone (ถา GA < 34 wk.)
- Ix: PIH blood test, 24-hr urine protein, U/S แยก าวะอน่ื (Molar, Twin, Hydrops) + ประเมิน Fetal

well-being
- ถาลด BP ลงมาไดเปนปกติ, เดก็ ยงั ดี ไมมี IUGR, ดูไม active แลว นัด F/U OPD

Advice: ถามีอาการ (visual loss, headache, epigastric pain) ใหรบี มา ร.พ.
F/U q 1-2 wk. ดู BP, U/A, Fetal well-being
F/U q 2-4 wk. ดู U/S
- ถามี IUGR + Non-reassuring FHR Terminate ทนั ที
ถามี Labor pain / PROM / IUGR Terminate ตอน GA > 34 wk.
ถาไมมปี ญหาอะไร Induction (ใน favorable Cx จากการ PV) ตอน GA > 37 wk.
(ถายังไมพรอมก็รอถงึ GA 40 wk. ได)

GA ≥ 37 wk. (Term) Terminate
- Ix: PIH blood test, U/S ประเมนิ Fetal well-being

Severe preeclampsia

- Management ดงั น้ี

GA < 24 wk. W/U cause
- Admit, Ix: หาโรคทาง medicine (SLE, APS, RA, renal disease), PIH blood test, U/S แยก าวะอ่นื +

ประเมิน Fetal well-being, 24-hr urine protein & urine sediment (R/O Renal disease)
- MgSO4 ± Termination
GA 24-32 wk. Expectant management
- Admit, Bed rest, Record V/S, I/O, Monitor FHR, UC
- MgSO4 for 24 hr. + Dexamethasone + Tocolytic
- Ix: PIH blood test OD, U/S แยก าวะอ่ืน + ดู AFI + ประเมนิ Fetal well-being (ดู Growth; ถาสงสัย

IUGR ใหทาํ BPP, Doppler U/S), 24-hr urine protein
- ไมตองให Anti-HT ถาไมจําเปน (ใหเฉพาะกร ีทีเ่ ปน Chronic HT อยแู ลว ให on medication เดิมได)

GA ≥ 32 wk. Terminate
- Admit, Bed rest
- Ix: PIH blood test, U/S แยก าวะอื่น + ประเมิน Fetal well-being, ดวู ามี Abruptio placenta หรอื ไม
- MgSO4 (ปองกัน eclampsia)
- Anti-HT – I/C: BP ≥ 160/105 mmHg (ถาไมเกินนี้ ไมควรให เพราะจะไปบดบัง progression ของโรค)

 

TOP  SI 117 
 

- Record V/S, I/O, ให IV fluid
เมอื่ V/S stable 4 hr. Induction Terminate
การทาํ induction จะใหยากลุม PG เพ่อื ไป dilate Cx

- ถามี Unfavorable Cx / Non-reassuring FHR C/S ทนั ที
(ลงมดี แบบ Low midline incision จะทาํ ให bleed นอยกวา เพราะคนไขมี HT จะเส่ียงตอ bleeding)

- ถา control BP ไดด,ี Mg level ดี Terminate เลย (ไมตองรอครบ 4 hr. กไ็ ด)
- MgSO4 มวี ิธใี หดังน้ี

IV form: Loading dose: 20% MgSO4 20 cc (4-6 g) IV ชาๆ
Maintenance dose: 50% MgSO4 80 cc + 5%D/W 920 cc, start rate 50 cc/hr (2 g/hr)
Monitor Mg level q 1-2 hr. ใหอยูในชวง 4.8-8.4 mg/dl, ปรบั ยาครงั้ ละ 0.5 g/hr

IM form: 20% MgSO4 4 g IV ชาๆ + 50% MgSO4 10 g IM ดี ท่ีสะโพกขางละ 5 g
then 50% MgSO4 5 g IM ีดท่ีสะโพก q 4 hr. (สลับ าย-ขวา)
(ควรผสม 1% lidocaine 1 cc กับ 50% MgSO4 ทุกคร้ังที่ฉีด เพราะ 50% MgSO4 จะ irritate ทาํ ใหปวด)

ระวงั ไมควรฉีด IM ในผูปวยที่มี thrombocytopenia รวมดวย เพราะจะทําใหเกดิ hematoma ได
C/I for MgSO4: Myasthenia gravis (MG)
- หลงั ให MgSO4 ตอง F/U 3 อยาง คือ
1. Urine output ≥ 30 cc/hr. หรอื ≥ 100 cc/4 hr.
2. DTR (Patellar / Achilles tendon) ≥ 1+ จะแสดงใหเหน็ เปนอนั ดบั แรก ถา loss DTR แสดงวา Mg level

สูงไป (เรมิ่ Absent DTR เมื่อ Mg level 9.6-12 mg/dl)
3. RR ≥ 14/min ถา RR ชากวาน้ี ตองหยดุ ให MgSO4 แลวเจาะ Mg level ทันที

(เรมิ่ มอี าการหายใจลาํ บาก เม่อื Mg level 12-18 mg/dl; Cardiac arrest เม่ือ Mg level 24-30 mg/dl)
Antidote for MgSO4 เพอื่ พบวากดการหายใจ: Calcium gluconate 1 g IV ชาๆ in 3 min
ถา Apnea on ETT
- ไมให Methergin® หลังคลอด เพราะทําให BP ย่งิ สงู
- Anti-HT (I/C: BP ≥ 160/105 mmHg) มีวิธใี หดังน้ี
1st line
1. Hydralazine (Nepressol®) 5 mg in NSS 10 cc IV ชาๆ in 2 min, repeat q 10 min (Max = 40 mg)
2. Labetolol (Trandate®) 20 mg IV ชาๆ, repeat q 10 min ถาจาํ เปน ให 40, 80, 80 mg ตามลําดบั
(Max = 220 mg)
3. Nifedipine (Adalat®) 10 mg PO q 30 min
2nd line
1. NTG IV 5 g/min, add q 5 min ไดถึง 100 g/min
2. Sodium nitroprusside (SNP) IV 0.5-3 g/kg/min, add ไดถงึ 800 g/min (ใชไดหลงั จากคลอดเอาเด็กออก
มาแลว เพราะยาจะไปเปล่ยี นเปน CN- ที่ placenta ทําใหเด็กตายไดจาก CN- poisoning)
3. Nicardipine (Cardipine®) 1 mg IV ชาๆ 1-2 ครงั้ หางกัน 10 min
(พอคมุ BP ได ให maintain continuous infusion เริ่มท่ี 1 mg/hr, Max = 3 mg/hr)

 

TOP  SI 117 
 

- Severe preeclampsia รายไหนท่จี ะใหการรัก าแบบ expectant management
1. Dx จาก BP สูงอยางเดียวหลงั จาก observe โดยท่ี BP กย็ ังตํ่ากวา criteria
2. Dx จาก 24-hr urine protein ≥ 5 g อยางเดยี ว
3. ไมมี end-organ damage, ไมมี HELLP syndrome
4. FHR ดี ไมมี fetal hypoxia

- หลงั จากให Expectant management
- Admit จนคลอด, หยดุ ให MgSO4 หลงั ครบ 24 hr.
- F/U PIH blood test, NST OD (ถาผดิ ปกติ BPP จะเหน็ การเปลย่ี นแปลงกอน), ถามี IUGR ใหทาํ Doppler
U/S 2 คร้งั /wk.
- Observe S&S ที่จะ turn เปน severe preeclampsia/eclampsia
- Monitor urine output

- I/C for Termination in Preeclampsia
Maternal
1. Uncontrollable BP (Severe HT หลังได Max dose ของ Anti-HT 2 ตวั แลว)
2. Eclampsia
3. Pulmonary edema
4. Abruptio placenta
5. Oliguria (< 0.5 cc/kg/hr) ท่ียังไมดขี นึ้ หลังจากได fluid
6. Signs of imminent eclampsia: Severe headache, Visual disturbance
7. Persistent Epigastric/RUQ pain
8. HELLP syndrome (หรอื Plt < 100,000/mm3 อยางเดียวก็ได)
9. Deterioration of renal function (Serum Cr > 1.4 mg/dl)
Fetal
1. Non-reassuring FHR pattern: Repetitive LD, Severe VD, Short-term variability < 3 ms
2. BPP ไมดี ( 4 ติดตอกนั 2 ครั้ง หางกัน 4 hr.)
3. Severe oligohydramnios (AFI นอย)
4. EFW < P5 (Estimated fetal weight < 5th percentile)
5. Reversed EDV (REDV) of umbilical a.

- หลังคลอด ควรดู placenta: ขนาด (ให กวาปกติ?), Abruptio placenta

Eclampsia

- Management ดังน้ี
1. Airway, O2, IV fluid
2. MgSO4 4 g IV drip (+ continue 24 hr. หลังคลอด)
3. PIH blood test
4. Terminate เม่ือคุม seizure ได & V/S stable 2-4 hr.
** ถายัง seizure ไมหยดุ / coma / มี localizing signs / neurological deficit สงทาํ CT / MRI

 

TOP  SI 117 
 

Postpartum care

- หลังคลอด ยงั ตอง continue MgSO4 อีก 24 hr., F/U RR, urine output, DTR; สามารถให breastfeeding ได (จริงๆ
Mg กจ็ ะผานออกมาในนา้ํ นม แตไมมี clinical significance)

- Anti-HT ทกุ ตัว ผานนํา้ นมไดหมด แตกย็ งั พอจะให breastfeeding ได (เปนแค relative C/I)
- หลังคลอด คาตางๆ จะมาเปนปกติ ดังนี้

- BP จะกลับมาเปนปกตใิ น 2 wk.; ถาเกนิ 6 wk. แลวยงั BP สงู อยู เขา criteria Dx Chronic HT
- ถามี Thrombocytopenia รวมดวย คา Platelet จะกลบั มาปกติใน 1 wk.

(ถา platelet ไมไดตาํ่ มาก ไมจาํ เปนตองไปเจาะ CBC ทกุ วนั )
- Urine protein จะ –ve หลงั คลอด ายในเวลาไมเกิน 3-4 d
สรปุ เรียงลาํ ดับคาท่จี ะกลบั มาปกติ: urine protein (กลบั เปนปกติกอน) CBC & LFT BP (หลังสดุ )
- Family planning: เลือก choice ไหนกไ็ ด ยกเวนถายังมี PIH กจ็ ะไมใช OCP
(ถาไมมี PIH มีแต chronic HT ก็ใช OCP ได)
- D/C ไดเมอ่ื BP < 140/90 mmHg; F/U 1 wk. หรอื 2 wk. (ขนึ้ กับวาตอน D/C ได BP เทาไหร)
- Advice: ทองครั้งถัดไป ใหรีบมา early ANC เพื่อ dating ใหชดั เจน เพราะ GA มผี ลตอ management ในชวงหลัง

Chronic hypertension

- Chronic HT – Dx เมื่อ
1. เปน HT มาต้งั แตกอน pregnancy
2. Detect ไดกอน GA 20 wk. (ทีไ่ มใช Molar / Hydrops)
3. BP ในชวง 2nd trimester สูงกวาปกติ (แมจะไม significant)
(ปกติ 2nd trimester จะมี BP ตํ่ากวาคนปกติ คืออยูที่ 100-110/70 mmHg)
4. BP ยังสงู หลังคลอด นานเกนิ 6 wk.

- เส่ียงตอการเกดิ Abruptio placenta, IUGR, Fetal death; ควรประเมนิ Fetal well-being เปนระยะ
- ให Anti-HT เมอ่ื DBP > 110 mmHg (keep DBP 90-100 mmHg); Anti-HT ท่ใี หใช คือ Methyldopa (Aldomet®)

เปน 2 agonist เพราะปลอด ยั , ลด risk ของ end-organ damage ในแมได
ไมควรใช ACEIs, Diuretics เพราะจะไปลดปริมา เลอื ดท่ีไปเล้ียงลูก เกดิ Oligohydramnios
- เ าระวังการเกิด Superimposed preeclampsia (เจอบอย, เกิดไดต้งั แต 2nd trimester)

 

TOP  SI 117 

 

DM in Pregnancy

- DM in Pregnancy แบงเปน

1. Gestational DM (GDM) – detect ไดครัง้ แรกตอน pregnancy (แตแยกไมไดวาเปนต้ังแตกอน pregnancy

หรอื เพง่ิ เปนข ะ pregnancy ยกเวนวาผูปวยจะ check up มาโดยตลอด แลวมผี ลตรวจลาสุดวายังไมเปน)

แบงเปน

Class FBS (mg/dl) 2-hr PPG (mg/dl) Insulin injection

A1 < 105 < 120 No

A2 > 105 > 120 Yes

2. Overt (Pregestational) DM – detect ไดตง้ั แตกอน pregnancy; แบงเปน

Class Onset (years old) Duration (years) Vascular disease

B > 20 < 10 No
C 10-19 10-19

D < 10 > 20 Benign retinopathy

F Nephropathy

R – PDR
H Heart disease

T Prior kidney transplant

ทุก class ของ overt DM ตองการ insulin หมด

Antepartum screening for DM in pregnancy

- คนทีค่ วร screen GDM (high-risk group) ไดแก คนที่มี Hx ตอไปน้ี
1. Maternal Hx – Age ≥ 30 yr., BMI ≥ 27, Previous GDM, Glucosuria (urine sugar +ve)
2. Past obstetric Hx – Macrosomia, Fetal death (ที่ไมทราบสาเหต)ุ , Congenital anomaly
3. FHx – 1st degree เปน DM
(แตถาตาม Siriraj guidelines ใหถือเอาใครก็ไดในครอบครวั ทเี่ ปน DM ไมจาํ เปนตองเปน 1st degree)

- ถาเปน high-risk group ใหตรวจ 3 ครง้ั : 1st ANC visit, GA 24-28 wk., GA 33 wk.
- Screening test – “50 g 1-hr” ใหกิน glucose 50 g ทนั ที (ไมตอง fasting มากอน) แลวตรวจอกี 1 hr. ถดั มา

ถา 50 g 1-hr > 140 mg/dl positive! สงทาํ confirmatory test ตอ
- Confirmatory test – “OGTT” กอนทาํ test 3 วนั ใหกิน CHO > 150 g/d, fasting 8 hr., ตรวจ FBS กอน แลวใหกนิ

glucose 100 g ผสมนํ้า 400 cc ตรวจ 1-hr, 2-hr, 3-hr PPG
เกณ : FBS, 1-hr, 2-hr, 3-hr: 105, 190, 165, 145 mg/dl ถามากกวาเกณ 2 คาข้นึ ไป Dx GDM
(แลวแยก A1 / A2 ตอ โดยดูท่ี FBS & 2-hr PPG)

Antepartum care

Maternal care

- การดแู ลแมทีเ่ ปน DM กอนคลอด ตองควบคมุ PPG ใหดี จดุ ประสงคหลักคอื “ปองกนั ไมใหเกิด Macrosomia”
- เนนดู 2 อยาง คือ เรอ่ื งคุมนํา้ ตาล & ดู end-organ damage

 

TOP  SI 117 
 

1. Control of blood sugar
Goal: FBS < 105 (~ 60-90) mg/dl, 1-hr PPG < 140 mg/dl, 2-hr PPG < 120 mg/dl, HbA1C < 7%
GDM A1 counseling เรือ่ ง Diet control, F/U 2-hr PPG
- Diet control: 30-35 kcal/kg (ใช real BW) ใน 2nd & 3rd trimester; เม่อื คํานวณแลวควรมคี าระหวาง
1,800-2,600 kcal/d; ถาอวนมาก จะไดคามากกวาน้ี ใหเปลีย่ นมาใช ideal BW แทน แลวบวก 300 kcal
(เปน kcal ทเี่ ดก็ ตองการ); สดั สวน CHO : Protein : Fat = 55 : 20 : 25
Ideal BW = (Ht.-100) x 0.9; e.g. Ht. = 160 cm, Ideal BW = 60 x 0.9 = 54 kg
- BW ท่ีเพิม่ ขึ้นที่เหมาะสม คือ 1st trimester: 1-2 kg; 2nd-3rd trimester: 0.5 kg/wk.
- ถา F/U 2-hr PPG ≥ 120 mg/dl ครัง้ เดียว Re-counseling เร่ือง diet control (เพราะครง้ั แรก อาจจะยงั
counseling ไมดี/ผูปวยเขาใจไมถูกตอง)
- ถา F/U 2-hr PPG ≥ 120 mg/dl ติดตอกัน 3 ครงั้ เขา Ambulatory care: F/U FBS & 2-hr PPG
- หลังจากเขา Ambulatory care แลว ถาคา FBS, 2-hr PPG สงู กวาเกณ 2-3 ครง้ั Admit
- Admit 3 วันแรก Tight diet control
- ถาผานไป 3 วนั ยังคมุ นา้ํ ตาลไดไมดี Dx GDM A2
GDM A2 start Insulin: คํานวณ TDR (total daily insulin requirement)
ใน 1st, 2nd, 3rd trimester ให insulin 0.7, 0.8, 0.9 U/kg/d ตามลําดบั (เพราะ 1st trimester ยังกินไดนอย มี
N/V, ใน 2nd & 3rd trimester รางกายจะมกี ารสราง counter-regulatory hormone เพ่ิมขน้ึ ; คาํ นว insulin
โดยใช ideal BW)
2/3 แบงให ac เชา – ผสม NPH:RI = 2:1
1/3 แบงให ac เยน็ – ผสม NPH:RI = 1:1
เม่ือคมุ นํา้ ตาลไดดี D/C, นัด F/U 2-hr PPG ท่ี ANC q 2-4 wk.

2. End-organ damage – ถาเปน overt DM ท่ีมี DR อยูกอน, pregnancy จะทาํ ให DR progress ขนึ้ ได
consult Eye

Fetal care

- ระวงั Fetal complications ดงั น้ี
Antenatal – Polyhydramnios, Congenital anomaly (NTD, VSD, COA, Sacral agenesis), IUGR, Fetal death,
Macrosomia, SGA, Preterm delivery
Post-delivery – RDS (from delayed lung maturity), Hypoglycemia, Polycythemia (จากรกไมดี), HypoCa2+,
Hyperbilirubinemia (ผลจากภาวะ polycythemia, prematurity, hypoglycemia) ทาํ ใหขาดพลังงานในการ
conjugate bilirubin), Birth asphyxia, Cardiomyopathy, Renal v. thrombosis

- GDM A1 ANC เหมือนปกติ
- GDM A2 ANC ใหทาํ ดังนี้

1. Obtain accurate GA – ใหรู GA ท่ีแนนอน เพราะตองนดั มาคลอดตอน GA 38 wk.
ถาชากวานี้ – เส่ียงตอ fetal death, macrosomia, dystocia
ถาเรว็ กวานี้ – lung maturity ยงั ไมดีพอ เพราะ DM จะทําใหเกิด delayed lung maturity

2. Anomaly scan (U/S) – ทาํ ตอน GA 16-18 wk.

 

TOP  SI 117 
 

แตโดยทวั่ ไป GDM มักไมทําใหเกดิ fetal anomaly เหมอื น overt DM แตจะเสยี่ งตอ Persistent glucosuria
during pregnancy

3. Antepartum fetal surveillance – NST 2 คร้ัง/wk. (twice a week) & FMC ตัง้ แต GA 28 wk. ขน้ึ ไป เพอื่
detect IUGR & ปองกนั fetal death

- Overt DM ANC ใหทาํ Anomaly scan เพอื่ detect Sacral agenesis (lack of S1-S3 spinal cord segment;

เปน most characteristic finding), anomaly อ่นื ๆ e.g. VSD, Situs inversus, Anencephaly, Spina bifida

- ผลของ pregnancy ทม่ี ีผลตอคนทเี่ ปน overt DM คือ จะทําให control blood sugar ยากขนึ้ , เกดิ hypoglycemia

งายข้นึ

Intrapartum care

- นัดมาคลอดตอน GA 38 wk. ถา unfavorable Cx induction (ใช PG เพื่อ ripen Cx)

- ใหคลอด normal labor (แตระวัง dystocia) ยกเวน เดก็ ตวั ใหญมาก, CPD คอยไป C/S

- GDM A1 control น้าํ ตาลตามปกติ

- GDM A2 ให insulin IV + monitor DTX q 1 hr.

ปรับ insulin ในชวง intrapartum ดงั นี้ (ในแมท่ีเปน GDM A2)

DTX (mg/dl) Insulin (U/hr) IV fluid

< 100 - 5%D/LRS
≥ 100 1

> 140 1.5

> 180 2 NSS

> 220 2.5

Postpartum care

- GDM A2 หยุดให insulin ไดทนั ทหี ลงั คลอด

Overt DM ให RI ตออกี 2-3 d (ปรับเอง) แลวคอยเปลี่ยนเปนยาเดิมกอน pregnancy

- ใหระวงั

1. PPH จาก Uterine atony (จาก macrosomia, polyhydramnios), Birth passage injury

2. Fetal injury – Caput, Subgaleal, BPI, Fx Clavicle

- Contraception

- GDM ใชวธิ ีไหนก็ได (แตถาให breastfeeding จะไมใช OCP ทีม่ ี Estrogen)
- Overt DM ไมใช IUD เพราะจะทาํ ใหเกิด infection งาย

- Screen DM – นดั 6 wk. หลังคลอด (ตรวจวนั เดยี วกบั ทน่ี ัด F/U หลังคลอดตามปกติ) เพราะ 50% ของ DM in

pregnancy จริงๆ แลวเปน overt DM; ทําเหมอื น screen DM ท่วั ไป คือ เจาะ FBS กอน (ให fasting มา 8 hr.) &
ทาํ OGTT; แปลผลเหมอื น screen DM ท่ัวไป

(FBS ตัดที่ 100 & 126 ดูวาเปน normal/IFG/DM; OGTT ดู 2-hr PG ตัดท่ี 140 & 200 ดวู าเปน normal/IGT/DM)

 

TOP  SI 117 
 

Antepartum Hemorrhage

- DDx ผปู วยที่มาดวย APH

Obstetric cause
GA < 20 wk.
1. Abortion
2. Ectopic pregnancy (ตอง R/O ใหไดกอน เพราะเปน life-threatening condition)
3. Implantation of pregnancy
4. Molar pregnancy
GA ≥ 20 wk.
1. Placenta previa (ไมเจ็บครรภ, มี risk factor, เด็กยงั ดี)
2. Abruptio placenta (เจ็บครรภ, มี UC, fetal distress)
3. Ruptured uterus (Ut ตงึ มาก แตไมมี UC)
4. Ruptured vasa previa (เลือดออก, ไมเจ็บครรภ)
5. Bloody show associated with cervical insufficiency / preterm / term labor

Non-obstetric cause (เลือดออกเล็กๆ นอยๆ ไมเกีย่ วกับการออกแรง ไมเจ็บครรภ)
1. Varicose vein แตกตรง vagina, hymen
2. Cervicitis/Vaginitis
3. Cx/Vg tear/ulcer
4. Cx/Vg/Ut pathology (e.g. EM polyp, Inflammation, Neoplasm)
5. Bleeding disorders

Placenta previa

- Placenta previa (รกเกาะตํ่า) = รกเกาะติด EM ตํ่าลงมาถงึ LUS ใกล/คลุม internal os; พบ 0.4%
- ปกติ เม่ือ GA เพม่ิ ข้นึ จะมี LUS ยืดออก ทําใหมี placenta migration (รกเคล่ือนที่ขนึ้ ) ทําใหเกิด placenta previa

ไดนอย ดังน้ัน ถา Dx Placenta previa ไดตอน GA เยอะๆ จะมีความแมนยํามาก; จะไม Dx กอน GA 24 wk.
- Classification of Placenta previa

1. Totalis – placenta คลุม internal os หมด
2. Partialis – placenta คลุม internal os บางสวน
3. Marginalis – สวนปลายของ placenta อยูตรงขอบๆ internal os; อาจทําใหเกิด Vg bleeding ได ถา Cx dilate

มากขน้ึ
4. Low-lying placenta – placenta เกาะตรง LUS โดยท่ีขอบ placenta อยใู กล internal os (หางขน้ึ ไป ~ 2-5 cm)

เหตุผลทีก่ ําหนดใหเอาที่ 5 cm เปน low-lying placenta เพราะเวลาท่ี Cx fully dilate = 10 cm คอื จะขยาย
ออกขางละ 5 cm ถา placenta เกาะทต่ี าํ แหนงหางไมเกนิ 5 cm จาก os เวลาที่ Cx fully dilate จะไปโดน
placenta
แตปจจุบนั ใหถือเอา marginalis กับ low-lying เปนอันเดียวกนั ไปเลย คืออยูใกล/ชิด internal os แตไมไปปด os
- S&S:
1. “Painless bright red vaginal bleeding” (หยดุ เองไดใน 1-2 hr.)

 

TOP  SI 117 
 

Hx: ต่นื มามเี ลือดออกเต็มเตียง ท้งั ๆ ทไี่ มไดทาํ อะไร ไมมเี จบ็ ทอง ห PV!! (เลอื ดจะออกมากขนึ้ ยกเวน
วาจะไป PV ที่ OR เรียก “Double set up” โดยตองมแี พทยสาขาตางๆ พรอม แตปจจบุ ันเลิกใชแลว เมอื่ กอน
ใชสมยั ท่ียงั ไมมี U/S)
2. Abdomen: soft, not tender, no UC
3. ทารกอยใู นทาผิดปกติ (abnormal lie), สวนนําไม engage (เพราะลงมาไมได มีรกขวางอย)ู , FHR ปกติ
(มีสวนนอยทม่ี ี pain & UC)
- ทาํ ใหเกดิ IUGR, preterm PROM ได
- Risk factors
1. Age > 35 yr.
2. Previous C/S (esp. ≥ 4 คร้ัง), D&C เกดิ fibrosis ใน upper Ut segment zygote งตวั ที่ LUS แทน
3. Previous Placenta previa
4. Multiparity
5. Smoking, Cocaine (ทาํ ใหการไหลเวยี นเลอื ดท่ี uterine cavity ผิดปกตไิ ป)
6. Twin pregnancy (placenta พยายามเพ่มิ พ.ท. ผิว)
- ถา U/S เจอชวง GA < 24 wk. จะไม Dx เพราะ 90% รกจะมี migration เคลือ่ นข้นึ ไปไดเอง
(แตถาเปน Totalis หรือ Partialis จะไมคอยขยับแลว ถาขยบั ข้ึน ก็จะขยับไดนิดหนอย สุดทายมกั จะ C/S)
- ถา U/S เจอตอน GA > 28 wk. โดยทไี่ มมี symptom นดั OPD เพ่อื
1. F/U U/S q 4 wk.
2. Advice: Rest, งดทาํ งานหนัก / exercise / SI / vaginal douching
3. ถามี Vg bleeding ใหมา ร.พ. ทันที
- ถาผูปวยมาดวย bleeding ดู GA, ลัก ณะ/ปริมาณเลอื ด, ขนาดเด็ก, ทาเด็ก
ถา GA < 37 wk., หยดุ bleed แลว, เด็กยังดี “Expectant management” โดย
1. Admit, observe bleeding
- Absolute bed rest นอนน่ิงๆ (เหมอื นใสเ อกรกเอาไว ไมใหเลอื ดออก, หามยกของหนกั , หามมี SI)
- IV fluid
- Record V/S, FHR, UC
- ถาผานไป 12-24 hr. แลวไมมี bleeding step diet ได
- ถา GA < 34 wk. ให Dexamethasone
- ถามี UC ให tocolytic เปน MgSO4 (เพราะเวลามี UC จะทําใหเลอื ดออก)

(ไมเลือก Bricanyl® เพราะเปน 2-agonist จะทําให HR เรว็ ถามี ีด จะเกิด HF ได, แปลผล V/S ยาก
เพราะมฤี ทธข์ิ องยา + tachycardia จาก hypovolemia ปนกนั )
- ถาไมแนใจ GA ทาํ Amniocentesis สงตรวจ fetal lung maturity (ทาํ กร ีเม่ือจะ elective C/S เพ่ือ
ไมใหเลอื ดออก าํ้ )
2. หลังจากหยุด bleed 48 hr. แลว + ไมมี complications D/C ได
(Advice: ใหพักผอน, มคี นดูแล มา ร.พ. งาย, เขาใจ risk และการป ิบัตติ น เพราะมี 2/3 ที่จะเลือดออก ํา้ )
3. F/U U/S q 4 wk.

 

TOP  SI 117 

 

- I/C for Termination
1. Fetal distress, Non-reassuring FHR (แมวาจะทํา IUR แลว)
2. Life-threatening bleeding คุมไมอยู
3. Bleeding มากใน GA > 34 wk. ที่มัน่ ใจวา fetal lung maturity ดีแลว
** กอนคลอด ควรเตรียมเลอื ดอยางนอย 2 U; ถายงั คมุ bleeding ไมได ควร under GA

- ถาคลอดทาง Vg route ได (e.g. เปนชนดิ marginalis) ใหคลอดเอง ทาํ ARM, ให Syntocinon®
(แตนอยมากท่จี ะคลอดเองได นอกจากวา U/S แลวมี placental migration ชดั เจน, ไมมี bleeding)

- C/S เม่ือ เปนชนิด Totalis, Life-threatening bleeding, Bleeding มากขึน้ , Fetal distress
- หลงั คลอด ให Uterotonic drug, ATB, blood
- Complications

1. Placenta accreta (เพิ่ม risk; พบ 10% ในคนท่มี ี placenta previa) – ถาเจอ placenta previa ตองใช
Doppler U/S ดู placenta accreta ดวย (มกั พบในคนทีม่ ี placenta previa + เคย C/S หลายคร้งั )

2. Preterm delivery, PROM
3. IUGR, Congenital anomaly

Placenta accreta

- Placenta accreta (รกเกาะแนน) = placenta เกาะท่ี EM แต invade เขาไปลึกกวา Nitabuch’s layer
Placenta increta = placenta invade ลกึ เขามาถึงชนั้ MM
Placenta percreta = placenta ทะลุ MM ออกมา (อาจทะลุ Ut ออกมาอยูในชองทองเลย)

- สัมพนั ธกบั placenta previa, risk factor คลายๆ กัน ตอง R/O placenta accreta เสมอ เม่ือเจอ placenta
previa; เจอไดตัง้ แตในทองแรก แตถาเคย Sx มากอน จะย่งิ เพม่ิ risk

- Dx ไดตอนจะทําคลอดรก แลวรกไมลอกตวั ออกมา ตองลวงรก แตก็ไมสาํ เร็จ คนไขจะมี bleed เยอะมาก
สุดทายตองเอาไป OR เพือ่ ทาํ Hysterectomy เพ่อื ปองกนั PPH

Abruptio placenta (Placental abruption)

- Abruptio placenta (รกลอกตวั กอนกาํ หนด) = placenta ลอกตวั กอนท่เี ด็กจะคลอด โดยทีร่ กตองเกาะท่ี “ตําแหนง
ปกติ” (ดังน้ัน จะไมมีการเกิด placenta previa คกู บั abruptio placenta) bleeding ใต placenta; พบ 1-2%

- เกดิ จาก pressure ของ bl.vv. ที่ Ut เพิม่ ข้นึ spiral a. กี ขาด bleed เขาไปใน decidual basalis
placental separation เสยี area ท่ใี ชแลกเปลี่ยน O2 & nutrition fetal distress fetal death ได; กอน
เลอื ดใต placenta อาจกระตุนใหเกิด UC ไดดวย

- ลัก ณะ hemorrhage มี 2 ชนิด
1. Revealed type (80%) – ไหลออกมาใหเห็นทาง Vg; เจอเปนสวนให (มาดวย painful dark Vg bleeding)
2. Concealed type (20%) – bleed อยรู ะหวาง placenta & Ut, ไมไหลออกมา
3. Combined type – มีทัง้ revealed & concealed

- S&S:
1. “Painful dark vaginal bleeding” (80%) (ไมหยุดเอง ไมเหมอื นกับ placenta previa)
2. Abdominal pain (หรือ Back pain ถารกเกาะทาง posterior, esp. ถามี concealed hemorrhage รวมดวย)
3. Uterine hypertonicity, คลําตัวเดก็ ไดไมชัดเจน

 

TOP  SI 117 
 

4. Tetanic UC หรือมี Uterine tenderness
5. Fetal distress/death
6. Preterm labor
7. AF มเี ลอื ดปน
8. Oligohydramnios (ถาเจอถือวา severe, เปนมานาน เพราะเมื่อมี abruption นานๆ จะทาํ ให circulation ของ

แมไปสูลกู แยลง เด็กปสสาวะออกนอยลง = Chronic abruption oligohydramnios syndrome (CAOS))
- Risk factors

1. HT (ทําใหเกดิ shearing force ของ bl. supply ท่ี placenta separation)
2. Smoking (เพม่ิ risk 2 เทา; ทาํ ใหเกดิ abnormal vascularization ที่ Ut)
3. PROM (esp. เกิดในชวงแรกของ pregnancy, เกดิ รวมกับภาวะอ่นื e.g. chronic HT, chorioamnionitis (ตรวจ

พบ NO สงู ใน blood & placenta), abnormal Vg bleeding)
4. Previous Abruptio placenta
Risk factors อืน่ ๆ e.g. Age > 35 yr., Grand multipara, Polyhydramnios, Twin (เพิม่ risk 2 เทา), Trauma,
Malpresentation, Myoma
- ถาเลอื ดออกมากๆ อาจเกิด DIC ทาํ ใหเด็กตายได & อาจทําใหแมตายดวย
- ใช Clinical Dx; U/S ชวยไมคอยได เพราะกวาจะเห็นจาก U/S วาเลอื ดออกใต placenta (retroplacental blood
clot) ลกู มกั จะตายไปแลว
- Grading
1. Grade 1 (Mild) – มีเ พาะ Bleeding, ลกู ยงั ดี ไมมี fetal distress
2. Grade 2 (Moderate) – มี Bleeding + มี Fetal distress, Uterine tenderness, U/S เห็น retroplacental

blood clot
3. Grade 3 (Severe) – มี Bleeding + มี Coagulopathy, Shock, Fetal death, Uterine tenderness มาก, U/S

เหน็ retroplacental blood clot มาก
Grade 1 Expectant management; Grade 2, 3 รีบ Terminate
- ผล lab ตอไปน้ี บอกวามี severe abruptio placenta ได: Platelet < 100,000/mm3, Fibrinogen < 150 mg/dl,
FDP > 100 g/ml, prolonged coagulogram
- Management: ใหคลอดทาง Vg route + เรงโดยทํา ARM ดวย (ถอื เปน I/C เพราะเปนการรกั าคนไขท่มี ี abruptio
placenta โดยการทาํ ARM จะไปลด volume ทาํ ใหมี UC ดีขน้ึ ชวย stop bleeding ได), ให Oxytocin กระตนุ UC
ได
- C/S เม่อื Non-reassuring FHR, Life-threatening bleeding, คาดวาจะใชเวลาคลอดนาน (> 4-6 hr.; e.g.
unfavorable Cx); กอน C/S ตองเตรียม blood & blood component ใหพอ; keep Hct > 30, urine output > 30
cc/hr.
- กรณที ีต่ อง inhibit เพราะ GA < 34 wk.โดยให Dexamethasone + Tocolytic ใหใช MgSO4 (ไมควรใช 2-agonist
เพราะแมมี anemia)
- Complications
1. DIC consumptive coagulopathy; แกโดยให FFP, Cryoprecipitate

 

TOP  SI 117 
 

2. Uteroplacental apoplexy (Couvelaire uterus) = าวะท่มี เี ลอื ดออกกระจายเขาไปใน myometrium ทาํ ให Ut
เขียวคล้ํา; เกดิ ตามหลัง abruptio placenta ทําใหไมมี UC หลงั คลอด PPH ตองไปทํา Hysterectomy
เกดิ จาก late detection ของ abruptio placenta; ตองปองกัน PPH โดยให Methergin®

3. PPH จาก uterine atony & DIC
4. Acute renal failure
5. Sheehan’s syndrome
6. Endometritis
7. Transfusion syndrome (จาก massive blood & blood component transfusion)

Vasa previa

- Vasa previa = umbilical cord เกาะผดิ ปกติ คอื ไมไปเกาะท่ี placenta แตไปเกาะที่ membranes (amnion ทาง
ดานลาง) = Velamentous insertion of umbilical cord bl. vv. ใน cord จะวิง่ ออกมานอก cord วิง่ ไปตาม
membranes (โดยที่ไมมีอะไร protect เลย) ไปท่ี placenta ตายอยางเดียว! เพราะพอมี ROM bl. vv. ที่มี
เลือดลูกอยูจะแตกดวย bleed เยอะมาก ในเวลาไมนาน (เปน sec) ลูกจะมี FHR drop แลวตายทันที
จุดแตกตางของ bleeding ใน vasa previa คอื เลือดทีอ่ อกเปนเลอื ดของลูกโดยตรง ไมใชเลอื ดแม

- Dx ยาก ยกเวนวาจะสงสัยต้ังแตกอนคลอด เห็นไดจาก Doppler U/S ถา Dx ไดกอนคลอด ให C/S จะรอดได
- ถาเลอื ดออกมานิดเดียว แลวมี acute fetal distress สงสัย vasa previa เพราะแสดงวา เลือดทอี่ อกมาอาจเปน

เลือดลูก (ดูนดิ เดียว แตมากสาํ หรับเด็ก)
Hx ท่ี common คอื หลังจาก ROM แลว FHR drop ทนั ที (แตถาเจอตองนกึ ถึงกลุม Prolapsed cord กอน)
- ถาเด็กตาย ตองสงเน้ือ placenta ไปตรวจดวย ถาเจอ าวะ vasa previa จะใชสคู ดีได

 

TOP  SI 117

 

Preterm Labor

- Preterm labor (พบ 5-10%) = เจ็บครร กอน GA 37 wk. โดยตองมี
1. Regular UC 4 คร้ังใน 20 min หรอื 8 ครงั้ ใน 1 hr
2. Cx Dilatation 1 cm & Effacement 80%

- Risk factors
1. Previous preterm labor
2. Obstetric problems – e.g. Infection (esp. BV), PROM, Placenta previa, Abruptio placenta
3. Extreme age (< 15 yr., > 35 yr.)
4. Substance abuse – Smoking, Alcohol
5. Multifetal pregnancy – e.g. Twins (เฉล่ีย GA ~ 35 wk.), Triplets (เฉลี่ย GA ~ 32 wk.)
6. Fetus – e.g. Congenital anomaly, DFIU
7. Previous abortion, FHx
8. Gynecologic problems - Submucous/Intramural myoma
9. Medical problems
10. Low socioeconomic status
ยาํ้ ตองถาม Hx Smoking เปน risk factor ของ Preterm labor, PROM, Abortion, Ectopic pregnancy,
Placenta previa, Abruptio placenta, Low birth weight

- Preterm delivery มีสาเหตหุ ลัก 2 อยาง คือ
1. Preterm labor (80%) อาจมี PROM นํามากอนหรอื ไมก็ได
2. Indicated preterm delivery (20%) – Preeclampsia, Placenta previa, Abruptio placenta

- Predict การเกิด preterm labor ดูไดจาก
1. Risk factors
2. PV
3. U/S – วดั Cx length (ถา < 2.5 cm: เสีย่ งตอ preterm; ปกตทิ ี่ GA 22-34 wk. จะอยูที่ 3.5 cm)
4. Fetal fibronectin (FFN) ใน Vg mucous: +ve เมื่อ FFN > 50 ng/ml
(FFN เปนเหมือนกาวท่ยี ดึ placenta ไวกบั Ut พอถึง term สาร FFN จะหลดุ ออกมา)

- Management for Preterm labor
GA 24-34 wk. Prophylactic management (ให Dexa. เมอ่ื มี risk ของ Preterm labor & inhibit ไมให
คลอดโดยให Tocolytic)
1. Rest, Monitor FHR & UC
2. Risk factor identification (Ix: Cervical swab C/S กอน PV, U/A, MUC) & treatment
3. U/S ประเมนิ Fetal well-being, GA, AF, Placenta
4. Dexamethasone 5 mg IM q 12 hr. x 4 doses (รวม ตองรอออกฤทธน์ิ าน 48 hr.)
(ให Prednisolone แทนไมได เพราะ Prednisolone ไมผานรก)
5. Tocolytics (มกั ใหคกู บั Dexamethasone อยแู ลว เพ่อื รอ Dexamethasone ออกฤทธคิ์ รบ 48 hr.)
1) 2-agonist (1st line)
(1) Bricanyl® (Terbutaline)

 

TOP  SI 117

 

Dose: 5 mg in NSS 500 cc
Initial 15 d/min, then add 15 d/min q 10 min (Max = 120  d/min)
หรือ 0.25 mg SC q 20 min for 3 hr.
(2) Ventolin® (Salbutamol)
Dose: 5 mg in NSS 500 cc
Initial 5 g/min (30 d/min), then add 15-20 d/min q 10 min
C/I for 2-agonist: Heart disease, Thyroid disease, DM (poor controlled), HypoK+
2) MgSO4 (2nd line) ใชเม่ือมี C/I ในการให 2-agonist
3) Nifedipine (Adalat®) (3rd line)
Dose: 20 mg PO q 30 min until 60 mg then 20 mg PO q 8 hr.
C/I of Tocolytics: Severe preeclampsia, Abruptio placenta, Fetal distress, Severe
chorioamnionitis, ทารกไมสามารถชวี ติ ตอได, เกิด complications (e.g. pulmonary edema ข ะ
ให 2-agonist)
หลังให Tocolytics
- Keep P < 120/min, BP > 100/60 mmHg, ถามผูปวยเรื่องอาการใจสัน่ (เปน SE ของ Bricanyl® ที่
จะทาํ ใหผูปวยทนไมไหวมากที่สุด)
- วัด UC q 10 min: ถา No UC วัด UC q 30 min: ถา No UC วัด UC q 1 hr.
ถา No UC for 12 hr. วัด q 2-4 hr. จนครบ 24 hr.: ถา No UC for 24 hr. = inhibit สาํ เรจ็
6. หลังจาก inhibit สาํ เรจ็ DU ± H/M: Nifedipine (Adalat®) 20 mg PO q 8 hr. until GA 34 wk.
(DU = discharge undelivery)
GA ≥ 34 wk. Expectant management (No Dexa.+Tocolytic)
1. Rest, Observe labor pain, Monitor FHR & UC, Record V/S q 2-4 hr.
2. U/S ประเมิน Fetal well-being, GA, AF, Placenta
3. Risk factor identification & treatment
4. ถายังไมเขาสู Labor / มีแค False labor pain DU
- ถามี True labor pain (inhibit / rest ไมสาํ เร็จ) เขา LR, NPO, IV fluid, Fetal monitoring, Ampicillin 2 g IV q
6 hr. ใน preterm เมอ่ื เขา active phase (GBS prophylaxis), ตาม NCPR team กอนคลอด 15-30 min / refer
- PV ใหใช Speculum exam เทาน้นั (infection rate นอยกวา)
ห ใช Digital exam ใน preterm labor (ท่ีจะ inhibit) & Preterm PROM
- ขอสรุปเกยี่ วกับการให ATB: start ATB เมอื่ ไหร?
1. Preterm เมื่อเขาสู active phase (Cx dilate ≥ 3 cm) จะคลอดทาง Vg GBS prophylaxis: Ampicillin
2. PROM > 18 hr. (เสี่ยงตอ infection) GBS prophylaxis: Ampicillin
3, Preterm PROM ท่ี GA < 34 wk. และยังอยูใน latency period Prolong latency period: Ampicillin IV +
Erythromycin PO q 6 hr. for 48 hr. (รอใหได Dexamethasone ครบ 4 doses)
(จริงๆ ตาม ACOG ตองให Erythromycin เปน IV แตในเมืองไทยไมมี IV form จงึ ให PO แทน)
หลังจากนัน้ ถายงั ไมคลอด ใหกลับบาน จะ shift เปนยากิน: Amoxicillin + Erythromycin q 8 hr. for 5 d (รวม
course = 7 d)

 

TOP  SI 117

 

4. Chorioamnionitis (เกิด infection แลว) Ampicillin + Gentamicin + Metronidazole for 4 hr. (เพือ่

stabilize ให ATB เขาไปในรางกายผูปวย) แลว Set C/S, หลงั จาก C/S แลวก็ continue ATB ท่ี ward ตอ, หยุด

ยาไดเม่อื ไขลง 24-48 hr.

Dx Chorioamnionitis โดยใช

(1) Signs: Fever, Uterine tenderness, Foul smell Vg discharge

(2) Lab: WBC count เพ่ิมขนึ้ เรื่อยๆ หรอื WBC > 15,000/mm3

5. Set C/S Cefazolin 1 dose หลงั คลอด (หรอื 1 dose กอนลงมีด 30 min + 1 dose หลงั คลอด)

Dose:

- Ampicillin 2 g IV q 6 hr. + Erythromycin 250 mg PO q 6 hr. for 48 hr., then

Amoxicillin 250 mg PO q 8 hr. + Erythromycin 333 mg PO q 8 hr. for 5 d

- Ampicillin 2 g IV q 6 hr. + Gentamicin 1.5 mg/kg IV q 8 hr. + Metronidazole 500 mg IV q 12 hr.

- Cefazolin 1g IV

** สรปุ การใหยา

1. ถา GA < 34 wk. ให Dexa. ± Toco. (ถาแมไมมี UC หรือเปนแค false labor ก็ไมตองให Toco.)

2. ใน Preterm ถาเขา active phase (Cx dilate 3 cm) แลว ให Ampicillin

3. ถา PROM > 18 hr. ให Ampicillin

4. ถาหลังจาก PROM ไปกี่ hr. ก็ตาม แลวเกิด infection ให Ampicillin + Gentamicin + Metronidazole

5. ถาเปน Preterm PROM ท่ี GA < 34 wk. และยังอยใู น latency period ให Ampicillin + Erythromycin

6. ถา GA < 28 wk. เคยเจ็บทองมา ร.พ. แลวได Dexa. ไปแลว 1 dose ถามาอีกที ไมเกนิ 1 wk. ไมตองให ํ้า

ถามาอีกทีเกิน 1 wk. จะให ้ํา

7. ถา GA > 28 wk. เคยเจ็บทองมา ร.พ. แลวได Dexa. ไปแลว 1 dose มาอกี ทีเม่ือไหร ก็ไมตองใหแลว

- ตัวอยาง case ตางๆ ดวู าจะใหยาอะไรบาง

GA Cx dilate PROM Dexa.±Toco. ATB

29 wk. 4 cm 6 hr. Ampicillin (I/C: GBS prophylaxis เพราะเปน preterm ท่ี
เขา active phase แลว)

38 wk. 4 cm 6 hr. (เพราะ term แลว)

35 wk. 1 cm 6 hr. (เปน preterm แตยังไมเขา active phase, PROM ยัง
ไมเกนิ 18 hr., ไมไดให Dexa.)

34 wk. 1 cm - (เปน preterm แตยงั ไมเขา active phase,
ไมไดให Dexa.)

Ampicillin (I/C: GBS prophylaxis เพราะ PROM > 18

28 wk. 5 cm 19 hr. hr. & เปน preterm ทีเ่ ขา active phase แลว; ไมตองให
Erythromycin เพราะเขา active phase ไปแลว ไมไดอยใู น

latency period แลว)

Ampicillin + Erythromycin for 48 hr. (I/C: Prolong

30 wk. 1 cm 16 hr. latency period ใน preterm PROM ที่ตองให Dexa.) then

Amoxycillin + Erythromycin PO for 5 d (กลับบาน)

 

TOP  SI 117

 

- ตวั อยาง case ผูปวย 1 คนทม่ี า ร.พ. หลายคร้ังเปน series ขณะนั้นจะทาํ อะไร

Case 1

รังท GA Cx dilate PROM Dexa. ±Toco. ATB

Ampicillin + Erythromycin for 48 hr.

1. 27 wk. 1 cm 9 hr. then Amoxycillin + Erythromycin PO

for 5 d (กลับบาน)

(เพราะให
2. 27+6 wk. 2 cm 6 days ครัง้ ท่แี ลว ยงั ไม Ampicillin (เพราะ PROM > 18 hr.)

เกนิ 1 wk.)

3. 31 wk. 4 cm 4 wk. (ตองใหใหม) Ampicillin (เพราะเปน preterm ที่เขา
active phase แลว)

คดิ : ใน case 1 ทีม่ าคร้งั ท่ี 3
ถาเขา active phase แลว – ให Ampicillin (I/C: GBS prophylaxis)

ถายงั ไมเขา active phase – ให Ampicillin + Erythromycin (I/C: Prolong latency period)

Case 2

รังท GA Cx dilate PROM Dexa. ±Toco. ATB

1. 27 wk. 1 cm -

Ampicillin + Erythromycin for 48 hr.

2. 31 wk. 2 cm 20 hr. (ตองใหใหม) then Amoxycillin + Erythromycin PO
for 5 d (กลับบาน)

(เคยใหหลงั

3. 33 wk. 4 cm 2 wk. GA 28 wk. Ampicillin
ไมตองใหอกี )

- Major risk of preterm birth – เด็ก preterm จะเสย่ี งตอ าวะตอไปน้ี
1. Death

2. RDS

3. IVH

4. Hypothermia

5. Hypoglycemia

6. NEC

7. Jaundice

8. Infection

9. ROP (เพราะตองอยใู นตูอบ ไดรับ O2)

 

TOP  SI 117

 

Threatened preterm labor

- Threatened preterm labor = เจ็บครร กอน GA 37 wk. โดยตองมี
1. Regular UC 1 คร้ัง q 10 min for 30 min
2. Os closed, No effacement

- Management for Threatened preterm labor

GA 24-34 wk. U/S ประเมิน Cx length + Fetal well-being
- Cx length < 3 cm Nifedipine (Adalat®) 20 mg PO q 8 hr. (prophylactic), Identify cause

(Ix: Cx swab C/S กอน PV, U/A, MUC) & treatment
- Cx length ≥ 3 cm Bed rest
- หลังจาก inhibit / rest สําเรจ็ (No UC for 24 hr.) DU ± H/M: Nifedipine (Adalat®) 20 mg PO

q 8 hr. until GA 34 wk. (เหมือน Preterm labor ใน GA 24-34 wk.)

GA ≥ 34 wk. Expectant management
- NST, U/S ประเมนิ Fetal well-being, GA, AF, Placenta
- ถา No UC for 24 hr. DU

ถา Labor progress Delivery

 

TOP  SI 117 

 

PROM

- PROM (พบ 10%) = amniotic sac แตก/รวั่ กอนทจ่ี ะมี true labor pain
ถาเกิดหลงั GA 37 wk. (80%) = Term PROM
ถาเกดิ กอน GA 37 wk. = Preterm PROM (pPROM)

- ระยะเวลาตง้ั แต PROM ถึง true labor pain (onset of labor) = Latency period (90% w/in 24 hr.)
ระวัง – 2 คาํ นีเ้ ปนคนละคํากนั
“Latency period” ใน PROM = ชวงเวลาตัง้ แตท่ีเกิด PROM จนถงึ true labor pain (เปนชวงกอนเขาสู labor;
ในชวงนี้ อาจมี false labor pain, irregular UC ดวยก็ได)
แตคําวา “Latent phase” (ใน 1st stage of labor แสดงวาเร่ิมเขาสู labor แลว) = ชวงเวลาตงั้ แตที่มี true labor
pain + regular UC (onset of labor) จนถึงเรมิ่ เขา active phase (Cx dilate ~ 3 cm)

- Preterm PROM จะมี latency period > 48 hr. (ยิง่ GA นอย ย่ิง latency period นาน), มีโอกาสเกิด perinatal
death ไดตามมาจาก complications ของ preterm e.g. RDS, IVH

- Risk factors
1. Infection ท่ี Vg, Cx
2. Incompetent Cx
3. Smoking
4. Diagnostic procedures – e.g. CVS, Amniocentesis

- ความสาํ คญั ของ PROM
1. จะเกดิ Labor pain ขนึ้ ในไมชานี้
2. อาจเกิด Prolapsed cord ได ถาสวนนาํ ยัง float อยู
3. เพม่ิ risk ตอ Infection มากข้นึ

- เมื่อสงสัย PROM ตองพิสจู นวามี AF ไหลออกมาจรงิ โดย
1. Speculum exam (หาม PV โดยใช digital exam) – วิธี test วามี AF ออกมาจริง ทําดังนี้
1) Cough test – ใหแมไอแรงๆ แลวเห็นมีนํา้ ไหลออกจาก os
(หรอื กร ถี าเห็นเปน meconium-stained AF ก็แสดงวาเปน PROM จรงิ )
2) Nitrazine test – เกบ็ นํา้ จาก posterior fornix ไป test ดวยกระดา Nitrazine ถา pH > 6.5 (เปลย่ี นจากสี
เขยี วออน นา้ํ เงินเขม) นาจะเปน AF (เพราะปกติใน Vg มี pH 4.5-5.5)
False positive: AF ปน blood, urine, pus, antiseptic ที่เปนดาง ทําใหเปนดางมากขนึ้
False negative: AF ออกมานอย
3) Fern test (Arborization test) – เกบ็ น้าํ จาก posterior fornix ปาย slide ทิง้ ไวใหแหง เอาไปสองดวยกลอง
จุลทรร น ถามี AF จะเห็นผลกึ ของ NaCl เรียงแตกแขนงเปนรปู ใบ fern
False positive: มี mucous ปน (เปนรูปใบ fern เหมอื นกัน แตขนาดให กวา, ปรมิ า มากกวา)
False negative: มี meconium ปน (จะเห็นใบ fern เปน atypical pattern)
** ถาท้งั Nitrazine & Fern test positive ทั้งคู จะ Dx PROM แมนยาํ มาก
2. U/S – ดูปรมิ าณ AF จาก AFI (วดั 4 pockets)
AFI 5-20 = Normal, ถานอย/มากกวาน้ี ก็เปน Oligohydramnios (จาก KUB) / Polyhydramnios (จาก GI)
(Oligohydramnios อาจวัด deepest pocket < 2 cm ก็ได)