TOP SI 117
ชวงที่ AF มากทส่ี ดุ คอื GA 32-34 wk.
False positive: Fetal anomaly, UPI (ทําให AF นอย แตไมไดมี PROM)
3. Fetal fibronectin (FFN) – positive (> 50 ng/ml) ในคนท่ีมี PROM; เอานํ้าจาก posterior fornix ไปตรวจโดย
ELISA
False negative: มี meconium ปน (แตถา blood ปน ไมเปนไร)
4. AFP – positive ใน AF, ไมมอี ยูใน Vg, urine
False positive: ปนเปอน blood (เพราะเลอื ดแมมี AFP สูงเหมือนกนั )
5. IGF-BP1 – เจอใน PROM; เอานาํ้ จาก posterior fornix ไปตรวจโดย immunoassay
- DDx กับ Rupture of amnion, High leakage
1) Rupture of amnion – แตกเ พาะ amnion แต chorion ยงั ดี ตอมา amnion ปดไดเอง ทําใหมี AF ขังอยูในชอง
ระหวาง amnion กับ chorion (เปน chorionic cyst) พอ chorionic cyst แตกออก อาการเหมือน PROM
แตจริงๆ แลว true amniotic sac ยังอยู มี Hx PROM แตพอคลอดแลว sac intact
2) High leakage – AF leak ตรงตําแหนงสูงกวา LUS AF leak นอย ตรวจ U/S พบปรมิ าณ AF อยูในเกณ
ปกติ; high leakage สามารถปดเองได & ไมสัมพันธกับทั้ง maternal & fetal complications (ทาํ ให Dx ยาก)
- Management หลังจาก Dx PROM แลว
1. ดู GA & U/S เพือ่ ประเมนิ 4 อยาง: GA, Fetal abnormality, EFW, AFI
2. Infection screening
- S&S: Fever (T > 37.8°C), P > 100/min, Uterine tenderness, Foul smell AF, Fetal tachycardia
- Ix (screening & Dx): CBC (Leukocytosis), ESR, CRP, Cx swab C/S
ถามี Infection ตอง Terminate & ให Broad-spectrum ATB
3. ดูวามี Labor pain หรือยงั (พน latency period แลว) โดย PE: คลาํ มดลกู , tocodynamometer; ถามี True
labor pain แลวก็ประเมนิ Cx Dilatation
4. ประเมนิ Fetal distress (เกดิ ไดจาก Prolapsed cord, Cord compression, Chorioamnionitis); ถามี Fetal
distress ตอง Terminate
5. ให ATB เมอื่ มี I/C ตอไปน้ี
1) PROM > 18 hr. ATB for “GBS prophylaxis”: Ampicillin
แตต้งั แต PROM > 12 hr. ให“เ าระวงั ” โดย record V/S (ไข T > 38°C, P > 120/min), Lab (CBC,
ESR)
2) Preterm PROM ท GA < 34 wk. แล ังอ latency period ATB for “Prolong latency period”
(เพ่ือรอเวลาให Dexamethasone ครบ 48 hr.): Ampicillin + Erythromycin
Dose: Ampicillin 2 g IV q 6 hr. + Erythromycin 250 mg PO q 6 hr. for 48 hr.
then Amoxicillin 250 mg PO + Erythromycin 333 mg PO q 8 hr. for 5 d (รวม course = 7 d)
ในชวงทใี่ ห Dexamethasone นี้ ถามี UC (ไมวาจะ irregular หรอื regular แลว) ก็จะให Tocolytics ดวย
3) Chorioamnionitis (เกิด infection แลว) Ampicillin + Gentamicin + Metronidazole for 4 hr. (เพอื่
stabilize ให ATB เขาไปในรางกายผูปวย) แลว Set C/S, หลังจาก C/S แลวก็ continue ATB ท่ี ward ตอ
Dose: Ampicillin 2 g IV q 6 hr. + Gentamicin 1.5 mg/kg IV q 8 hr. + Metronidazole 500 mg IV q
12 hr.
TOP SI 117
Dx Chorioamnionitis โดยใช
(1) Signs: Fever, Uterine tenderness, Foul smell Vg discharge
(2) Lab: WBC count เพมิ่ ขึ้นเร่ือยๆ หรอื WBC > 15,000/mm3
6. ถาเปน preterm ท่ี GA < 34 wk. ก็ให Dexamethasone ± Tocolytics (ให Tocolytics เมอื่ มี UC)
C/I ในการให Dexamethasone: Chorioamnionitis
7. ใหคลอดทาง Vg route กอน ถาไมได คอย C/S เม่ือมี I/C
** สรปุ ถามี PROM มา ดู GA กอน
GA ≥ 34 wk.
- Favorable Cx Induction of labor
- Unfavorable Cx รอ Spontaneous onset of labor, latency period จะนาน, PV ใหนอยทสี่ ุด เพ่อื
ลด infection
GA < 34 wk. Dexamethasone ± Tocolytic; ถายงั อยูใน latency period จะให ATB: Ampicillin +
Erythromycin ดวยเพื่อชวย Prolong latency period
** ถา PROM ต้ังแต GA < 26 wk. = Previable preterm PROM (เด็กมักไมรอด)
TOP SI 117
Postterm Pregnancy
- Postterm (Prolonged) pregnancy pregnancy ที่ GA ≥ 42 wk.
- character ของเด็กทเี่ ปน Postmaturity (อยูในครร postterm) = Postmature syndrome: หนาตาเหี่ยวยน, ผิว
ลอก, น้ิวยาว, meconium stain ท่ีเลบ็ รก, เครยี ด, อาจมี IUGR
- เด็กท่ีเปน postterm ในครร จะมเี ลือดมาเลี้ยงรกไมพอ ทําให
- รกเกิด infarction fetal hypoxia anal sphincter loose มี Meconium ออกมา stain เล็บ, รก; ถา
ออกมามากๆ (thick meconium) meconium aspiration
- Oligohydramnios meconium aspiration / cord compression งาย Fetal distress
- เกดิ IUGR ได
- I/C for Delivery in Postterm pregnancy
1. Favorable Cx (Bishop score ≥ 7)
2. Oligohydramnios
3. Non-reassuring FHR
4. IUGR
- Management ใน GA 40-42 wk.: ประเมนิ Bishop score
Favorable Cx (Bishop score ≥ 7) Induction เพือ่ terminate
Unfavorable Cx (Bishop score 4) Fetal surveillance 2 ครั้ง/wk.
- ถายงั ดี expectant ตอไปถึง GA 44 wk. (ตองทํา NST 2 คร้ัง/wk., U/S ดู AFI ดวย)
(44 wk. เปนตัวเลขจาก study แตในทางป ิบตั ิ จะเอาแค 42 wk. แลวกจ็ ะ terminate; ใน ร.พ. ริ ิราช จะ
เอาแค 41 wk. โดยนดั ผูปวยมาตอน GA 40+6 wk. แลววันรุงขนึ้ ก็จะ terminate)
- ถามี I/C for delivery (Oligohydramnios, Non-reassuring FHR, IUGR) หรือมี maternal risk
terminate
- Postterm ไมใช I/C for C/S ใหคลอดทาง Vg ได แตใหระวงั Shoulder dystocia (ตองคลอดทา lithotomy), Fetal
hypoxia
- การทํา ARM ใน Postterm มีประโยชนคอื
1. ทาํ ใหรวู ามี meconium ออกมาหรอื ไม, เปน thick meconium หรอื ไม
2. ใส IUPC เพอื่ จะไดทาํ Amnioinfusion ไดถาเจอวามี meconium ปองกันการเกดิ meconium aspiration
TOP SI 117
Multifetal Pregnancy
- Multifetal pregnancy จัดอยูใน high-risk pregnancy
- Dx จาก U/S ไดกอน GA 26 wk.: ตองเหน็ 2 fetal heads หรอื 2 fetal hearts ใน plane เดียวกนั (เห็นพรอมกัน)
- Hx: ART (Assisted reproductive technology; e.g. IVF) strong ท่ีสดุ !!
Hx อนื่ ๆ เปนแค associated factor (weak กวา) e.g. Race (ผิวดาํ จะเกิดมากกวา), Genetic, Age > 40 yr. (FSH
มาก เพอ่ื กระตุนไขทเ่ี หลือ), Parity (esp. P > 4), Pituitary Gn (หลั่งมากกวาปกตชิ วงเดือนแรกหลงั จากหยุด
OCP), Infertility therapy (e.g. Gn, Clomiphene), etc.
- PE ได Size > Date โดย fundal height มากกวาที่ควรจะเปน > 5 cm เทยี บกับ GA ในชวง GA 20-35 wk.
- แ ด 3, 4, 5, 6, 7 = triplets, quadruplets, quintuplets, sextuplets, septuplets
- Monozygotic twins (1/3 ของ twins; 1 sperm + 1 ovum) – เกดิ จาก fertilized ovum 1 ใบ แบงตวั เปน 2 ที่เวลา
ตางๆ (ภายใน 2 wk. หลัง fertilization) ทาํ ใหเกิดลัก ณะตางๆ กนั แบงเปน
Chorionic Amniotic งท ก ก รแ ง ั Description
Di Di D.3 20-30%; แบงตัวกอนสราง chorion & amnion, มี 2 placenta
(เหมือน dizygotic; แตอาจรวมเปน 1 placenta ก็ได)
Mono Di D.4-8 70%; แบงตวั กอนสราง amnion, หลังสราง chorion แลว,
มี 1 placenta จาก 1 chorion
Mono Mono D.8-12 1-5%; ทําใหเกดิ complications กับเดก็ มากที่สุด!!
Conjoined (Siamese) D.13-15 1:50,000 หรือ 1:500 ของ twins; เกดิ cleavage ไมสมบูรณ
ทําใหมสี วนของรางกายติดกัน
- Dizygotic twins (2/3 ของ twins; 2 sperms + 2 ova) – เกดิ จาก ovum 2 ใบที่ตกพรอมกนั ใน cycle เดียวกนั มา ง
ตัวเจรญิ อยดู วยกัน
- Determination of zygosity
During pregnancy โดย U/S
1. ถาเหน็ 2 sac กอน GA 10 wk. Di-Di
2. ถา membranes ทกี่ ัน้ ระหวาง twins หนา > 2 mm (แสดงวามี chorion แทรกอยู) Di-Di
3. ถาเห็น Twin peak (Chorionic peak) = สวนของ chorion ที่ยกตัวย่ืนเขาไปเปน membranes ก้นั เด็ก 2 คน
เรยี กวา Twin peak (Lambda) sign Di-Di
4. ถาเหน็ T sign = มี membranes บางๆ (< 2 mm) กนั้ ระหวางเดก็ 2 คน เหน็ เปนมุม าก แตไมมี twin peak
sign Mono-Di
5. ถาไมเห็น membranes กั้นระหวางเดก็ 2 คนเลย Mono-Mono
6. ถาเด็กเปนคนละเพ Dizygotic twins
Postpartum โดยการตรวจ
1. ตรวจรก
1) ถามีสวนท่เี ปนแบบ Mono – Monoamniotic (sac เดยี วกนั ) หรอื Monochorionic (amnion ของ sac 2
ใบติดกันโดยไมมี chorion มาแยก) Monozygotic twins
2) ถาเปนแบบ Di-Di Monozygotic / Dizygotic twins กไ็ ด
TOP SI 117
2. ตรวจเดก็
1) ถาเปนคนละเพ Dizygotic twins
2) ถาเปนเพ เดียวกัน Monozygotic / Dizygotic twins ก็ได ตรวจ Major blood group ตอ
3. ตรวจ Lab
1) Major blood group – ถาตางกัน Dizygotic twins
ถาเหมือนกนั ดู Minor blood group – ถาเหมือนกนั Monozygotic twins
2) Skin graft test – ถาเปน autograft Monozygotic twins
3) Blood, Tissue Ag ของเด็ก พอ แม, DNA analysis, HLA typing
- Maternal adaptation: เหมือน singleton แตจะเปนมากกวา (N/V, physiologic anemia, C.O., blood loss
during Vg delivery, uterine volume, obstructive uropathy, stress)
- มอี ยางเดียวในแมทีไ่ มเปลี่ยนแปลง (คือเหมอื นกับ singleton) คือ “Lung function”
- Pregnancy outcome
1. Abortion – monozygotic จะแทงมากกวา esp. ใน monochorion (เพราะเด็กตองแยงกันใช)
2. Malformation – monozygotic; เกิด major malformation 2%, minor malformation 4% (มากกวา singleton
50%); defect ที่เกดิ ขนึ้ แบงเปน 3 กลุม ไดแก
1) Twinning itself (ผลจากการแบงตัวไมดขี อง twins เอง) เชน
(1) Conjoined twin (แบงไมหมด)
(2) Acardiac twin
(3) Sirenomelia (แบงไมสุด: แบงแคครงึ่ ตวั ขาไมแบงมาดวย; siren = นางเงือก)
(4) NTD (แบงแลวเหลอื ต่งิ เปน NTD)
(5) Holoprosencephaly (single ventricle) (แบงแลวไมไดเอา brain มาดวย)
2) Vascular interchange between monochorionic twins (ผลจากท่เี ดก็ ตองแยงเลอื ดกนั )
(1) Emboli to living twin
(2) TRAP sequence
(3) BP fluctuation Microcephaly (เพราะเลอื ดมาเลีย้ งสมองไมพอ), Hydranencephaly, Intestinal
atresia, Aplasia cutis (เพราะเลอื ดมาเล้ยี ง scalp ไมพอ ทําใหเกิด necrosis), Limb amputation
3) Crowding (เจอในพวกแ ด 3, 4, 5, 6; เด็กจะเบียดกันเอง ทาํ ใหเกดิ anatomical defect)
(1) Club foot (Talipes equinovarus, เทาปกุ )
(2) Developmental dysplasia of the hip (DDH, Congenital hip dislocation)
3. Birth weight – เมอ่ื ดูจาก U/S (Growth scan) เอา plot curve จะได BW นอยกวา singleton
(แตถาเอา birth weight ท้ังหมดของ twins มารวมกัน จะใกลเคยี งกบั singleton เพราะรางกายแมจะ detect
ที่ขนาดของ Ut ไมใช weight ลด duration of gestation เกดิ preterm labor)
4. Duration of gestation – เนอื่ งจากรางกายแม detect ท่ีขนาดของ Ut เมอ่ื ขยายถึงระดบั หนึ่ง จะกระตุนให
แมคลอด GA at delivery จะนอยกวา singleton
Mean GA at delivery
Twins: 35 wk.
Triplets: 32 wk.
TOP SI 117
Quadruplets: 30 wk.
Quintuplets: 29 wk. (ตัวละ ~ 1,000 g รวมกัน กจ็ ะได ~ 5,000 g)
5. Preterm birth** (ตอง concern มากท่ีสดุ !) – GA ที่คลอดจะนอยกวา singleton เปนปญหาสาํ คัญของ twins
ยาํ้ ไมวา twins จะคลอด preterm ดวยสาเหตุใดก็ตาม ใน twins กบั singleton ท่คี ลอดตอน “GA เดยี วกนั ”
neonatal outcome จะ “ไมตางกัน”
(แตป หาอยทู ี่ twins มกั จะคลอดตอน GA นอยกวา เลยทาํ ใหเส่ยี งตอ neonatal morbidity & mortality)
7. Prolonged pregnancy – Postterm ของ twins ตัดท่ี GA > 40 wk. (ไมใช 42 wk.)
Twins ท่คี ลอดตอน GA > 39 wk. จะมโี อกาสเกิด stillbirth มากข้ึน
ดังนัน้ Twins มักจะให terminate ตอน GA 38 wk.
8. Subsequent development – เด็กทีเ่ ปน twins มกั จะโงกวา, ตัวเล็กกวา เพราะเปน preterm, อาจมี ROP จาก
การได O2 เยอะ
- Unique complications (complications ท่ีจาํ เพาะของ twin)
1. Intertwining of umbilical cords (cause of death 50% ใน monoamniotic twins) – เจอใน Mono-Mono เด็ก
มีโอกาสท่จี ะเอา umbilical cord มาผูกรดั กันเอง ขาด bl. supply ตาย! เปนเหตกุ ารณท่ี predict ไมได
Counseling: มโี อกาสทเี่ ด็ก 2 คนจะเอาสายสะดอื มาพนั กนั ตาย โอกาสจะนอยลงเมอ่ื GA มากข้ึน esp. เขา 3rd
trimester เพราะไมมีทใ่ี หเดก็ ขยับเอามาพันกนั แลว ถาจะตาย จะเกดิ ชวง 2nd trimester
2. Conjoined twins – มี 4 แบบ: Thoracopagus (เจอมากสุด e.g. แ ดอนิ -จัน), Craniopagus, Pygopagus,
Ischiopagus
ปจจบุ ันแบบ thoracopagus เปนแบบเดยี วก็ Sx แยกได สวนแบบอนื่ ถา Sx แยก ตัวหนง่ึ จะตองตาย หรอื
ตายท้งั คู
3. Acardiac twins (TRAP sequence) (TRAP = twin reversed-arterial perfusion)
(คนไมมีหัวใจ (monster) ทํารายผอู นื่ )
- bl. supply จาก cord ผดิ ปกติ เลือดเสียทมี่ าทาง umbilical a. จากลกู ที่ดี ไมกลบั เขารก แตกลับไปเปน bl.
supply ให monster สวนทาง (เขาทาง umbilical a.) เลือดยิง่ เสยี แลวยอนกลบั มาผาน umbilical v.
เขาสูลกู คนทด่ี ีเลย ไมไดผานรกกอน = Reversed-arterial perfusion
(แทนทจ่ี ะเปนทางออกของเลอื ดของ monster แตกลับเปนทางเขาไปเลีย้ งเฉพาะสวนลางของรางกายเปน
หลัก monster จงึ โตเฉพาะชวงลาง)
- Monster เปรียบเสมอื น tumor คอยแยง bl. supply ลกู คนท่ีดี อาจเกิด IUGR หรอื HF ตายไดถา
รุนแรงมาก
- Rx: Fetoscopy เขาไปยิง laser ทําลาย cord ทไี่ ปเล้ียง monster ลกู คนที่ดี กลับมาเจรญิ เติบโตได
ตามปกติ
4. Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) (เจอเยอะทีส่ ุด) = Feto-fetal transfusion syndrome (FFTS) =
Twin-oligohydramnios-polyhydramnios sequence (TOPS)
- เปน vascular anastomosis ที่เลอื ดเดินทางไปไม balance ไปตัวหนงึ่ มากกวา
- ตวั ท่รี ับเลอื ดนอยกวา (ใหเลือดไปหา recipient มากกวาปกติ) = Donor, ตวั ที่ไดรับเลือดมากกวา =
Recipient,
- ตัวท่ีเปน donor ไดรบั bl. supply นอย จะเกิด Oligohydramnios
TOP SI 117
- ตวั ทีเ่ ปน recipient ไดรับ bl.supply มาก จะเกิด Polyhydramnios, ตอไป เกิด volume overload HF
ของ fetus = Hydrops fetalis
- Rx:
1) Amnioreduction – ดูด AF ออกในตวั ท่ีมี polyhydramnios
2) Septostomy – เจาะรรู ะหวางแ ด 2 คน ให AF ถายเท จะไดมี AF พอๆ กนั (แตตอมา เด็กอาจจะ
แหย & แหวกรูกวาง จนสดุ ทาย กลายเปน monoamnion เสย่ี งตอ intertwining of umbilical
cords มโี อกาส death)
3) Laser ablation ( ริ ริ าชใชวิธนี ี้) – ทํา Fetoscopy แลวเอา laser ไปจ้ตี รง bl. vv. ทไ่ี ม balance
4) Selective fetocide – ทําใหเดก็ คนหนึง่ ตาย (ใชในกร ีทเ่ี กิดเร็วมาก มี severe complication ต้งั แต
GA นอยๆ)
5. Discordant twins – birth weight ไมเทากนั ; สวนใหญใน monochorion จะเกิดจาก TTTS: birth weight จะ
ตางกนั > 20%; แตถาเปน dichorion / dizygotic (คนละรกกัน) จะเกดิ จาก genetic / placenta / cord
6. Death of one fetus – เกิด accident ทําใหตวั หนง่ึ ตาย การทแี่ ดตวั หน่งึ ตายขณะทย่ี งั มี bl. supply เช่อื มกัน
อยู จะทําใหเกดิ Acute twin-to-twin transfusion คือ BP ในตัวท่ตี าย = 0 เลือดจะไหลจาก P สงู ไปตาํ่ (ไปหาตวั
ทต่ี าย) เด็กทยี่ งั มชี วี ิต จะเกิด าวะ Acute hypotension vital organ (esp. brain) เกิด necrosis
เ ยี บพลัน Ischemic brain damage เดก็ ทอ่ี อกมาจะมี brain ผิดปกติ หรือมี CP
(Hx ตัง้ ครรภแ ด คนหนึง่ ตาย อกี คนหน่ึงออกมาโง)
ดงั นน้ั ถาเห็นวาเด็กคนหนง่ึ ใกลตายแลว หรือ GA ใกลครบกาํ หนด มกั จะ terminate ออกมากอน
7. Complete hydatidiform mole and coexisting fetus (rare)
- เวลาเจอ twin pregnancy ตองดูกอนวามี TTTS หรอื เปลา (เพราะเจอเยอะทส่ี ดุ ) ถามี ตอง closed
monitoring กอนท่ีตัวใดตัวหนงึ่ จะตาย (death of one fetus)
- Antepartum management
1. เ าระวังเรือ่ ง preterm (หลกั การเดียวกบั singleton)
2. ระวังแ ดตวั ใดตวั หนงึ่ /ทัง้ 2 ตวั ผิดปกติ พยายามใหคลอดกอนทีต่ วั ใดตวั หนง่ึ จะตาย
3. ระวัง trauma ระหวางการคลอด, ตองมี expert neonatal care
4. Diet (เพิ่มมากขึ้น): 300 calories/d, Fe 60-100 mg/d, Folic acid 1 mg/d
5. เร่ืองอืน่ ๆ ใหดูแลเหมือน singleton
- Twin pregnancy สามารถให Oxytocin, Analgesic ไดตามปกติ
- ตามทฤ ี การคลอด Twins ถาสวนนาํ เปน หัว-หวั Vg route; หัว-ไมใชหัว controversy
อนื่ ๆ, แ ด 3, 4, 5,… C/S; แตในทางป ิบตั ิ Twin pregnancy C/S หมด !!
ถาเด็กเปนทากน-หวั (ตัวแรกเปน breech, ตัวที่ 2 เปน cephalic) เวลาคลอดออกมา ตวั แรกจะเอาคางมา lock
กบั คางตัวท่ี 2 เกิด Locked twins ได (rare)
TOP SI 117
Puerperium
- Puerperium – เริ่มตงั้ แตหลัง delivery of placenta ไปจนถึง 6 wk. หลังคลอด (เปนเวลาที่ genital organ ตางๆ
กลบั สูภาวะปกติเหมือนกอน pregnancy) ยกเวนในคนทมี่ ี PIH จะ extend ไปจนถงึ 12 wk. หลังคลอด
- ดู 7B: Bladder, Bowel, Breast, Bleeding, Baby, Basket (Ut), Blue
- หลัง delivery of placenta Ut จะอยตู รงระดับ umbilicus (± ไมเกิน 1-2 FB) ตอมาจะขนาดเลก็ ลงเรอ่ื ยๆ
= Involution (มดลกู เขาอู) ในอตั รา 1 FB/d; ใชเวลานาน 6 wk. จงึ จะมี involution สมบูรณ กลับเขาสปู กติ
- Subinvolution เกิดไดจาก
1. Uterine atony
2. Retained FB
3. Full bladder
4. Infection / Inflammation
5. Mass (e.g. Myoma, Ovarian tumor)
- Lochia (นํา้ คาวปลา) แบงเปน
1. Rubra (สแี ดง; RBC เยอะ): ออกใน 3 d แรก
(แยก lochia rubra กับ bleeding งายๆ โดยถา lochia จะไม clot แต bleeding จะ clot หรือแยกโดยใช
“Handkerchief technique”)
2. Serosa (สแี ดงออน; เรม่ิ มี serum oozing): ออกใน D.3-10
3. Alba (สีนาํ้ ตาลเหนียวๆ; เร่ิมมี WBC มากิน): ออกหลงั จาก serosa จน 2-3 wk. หลังคลอด (ไมควรนานกวาน้ี)
- Bladder: ถายงั ไมปสสาวะใน 4 hr. หลังคลอด สวน (คา/ท้งิ ) แสดงวามี hypotonia (คราก) ของ bladder
หลงั จากสวนแลว bladder จะไม distend tone จะคอยๆ กลบั มา (ถาสวนคา ใหคาไว 2 วนั แลวคอยเอาออก),
ใหดื่มน้ําเยอะๆ
ควรใหถายอจุ จาระทกุ วัน ไมใหเกดิ constipation ไมงั้นจะทาํ ใหเวลาถายตองออกแรงเบง แผลแยกได
- นาํ้ นมจะไหล ายใน 48 hr. หลังคลอด (ตองรอเวลาสรางน้ํานม)
ชวงตงั้ ครรภกม็ ี PRL แตนํ้านมยังไมไหล เพราะมี PRL inhibiting factor (ตัวหลักคอื E & P)
- Perineal wound care: กลวั 2 อยางคือ กลวั วาจะเกิด
1. Hematoma (เกิดเยอะตรงมุมขางใน) ปองกนั โดย เวลาเย็บตองเยบ็ ใหสูงกวามุม 1 cm
อาการ: ปวดตบุ ๆ หนวงๆ เหมอื นปวดอจุ จาระตลอดเวลา (เพราะกอน hematoma ไปกด rectum), ปวด
มากกวาปกติ กิน Paracetamol กไ็ มหาย
2. Infection ถามีจะเหน็ ใน D.3
- รองรอย tear ที่ hymen หลงั จาก vaginal delivery เรียกวา Myritiform caruncles
- Pelvic pain: ควรดขี ้ึนใน D.3 (ชวง 2 วันแรกจะปวดมาก กใ็ ห pain control), ถา D.3 แลวยงั ปวดมากอยู ระวัง
infection – มีไข (> 38°C), lochia มกี ลน่ิ เหม็น
- Anemia: ถาแมมี anemia หลงั คลอด จะให Ferli-6 1x3 ไปกนิ
การกนิ Ferli-6 1x3 เปนเวลา 1 mo. raise Hct ได 3%
- สรุปการส่ัง order ในผปู วยหลังคลอดท่วั ไปที่ไมมี complication ใดๆ
Normal labor (NL) – D/C หลังคลอด 48 hr.
Order ดงั น้ี
TOP SI 117
D.1
One day Continue
- Paracetamol (500) 2 tab prn for pain or fever q 4-6 hr.
- Triferdine 1x1 PO pc -180-
ให Triferdine 180 เม็ด เพื่อใหแมกนิ 6 mo. ตามนโยบายเสรมิ I2 ใหบตุ รทาง breastfeeding นาน 6 mo.
ถาแมแพอาหารทะเล ใหเปลี่ยน Triferdine เปน FeSO4 1x1 PO pc -30-
D.2
One day Continue
- D/C ได
- นดั F/U หลังคลอด 6 wk.
C/S – D/C หลงั คลอด 72 hr.
Order ดังนี้
D.1
One day Continue
- จบิ นา้ํ เชา - Paracetamol (500) 2 tab prn for pain or fever q 4-6 hr.
- liquid diet เท่ยี ง - Triferdine 1x1 PO pc เรมิ่ พรุงนี้ -180-
- soft diet เยน็
- IV หมด off พรอม off Foley
เริ่ม step diet หลงั จากผาไป 8 hr. แลว กร ถี าข ะที่ round ยงั อยูในชวงหลังผาไมเกนิ 8 hr. ใหเลื่อนเวลา step
diet ออกไป (เชน จบิ น้าํ ตอนเย็น, liquid diet พรงุ นี้เชา, soft diet พรุงนี้เทยี่ ง)
ในบาง case e.g. ได MgSO4 อยู หรือข ะผาตดั มี injury ตอ bladder จะยงั ไมสัง่ off Foley
Triferdine ในคนไข C/S จะไมใหต้งั แตวนั แรก เพราะอาจมี N/V, จะใหเมอ่ื step diet แลว คอื เร่ิมตงั้ แต D.2
D.2 – ถาไมมปี ญหาอะไร ไมตองสงั่ order เพิ่ม หรอื สัง่ แค regular diet ในชอง continue
(หรือถา D.1 ยงั ไมสั่ง Triferdine คอยมาสง่ั ตอน D.2 ก็ได)
D.3
One day Continue
- D/C ได
- นัด F/U หลังคลอด 6 wk.
- นัดเปดแผล ± ตดั ไหม D.7
TOP SI 117
Breastfeeding
- ควรใหลูกดูดนมแม ายใน ½ hr. แรกหลงั คลอด
- หลังคลอด วันแรก 50% น้าํ นมจะยังไมไหล แตวันที่ 2 เกือบทุกคนจะมนี าํ้ นมไหลแลว; ใน D.2-5 หลงั คลอด นาํ้ นม
จะเปน Colostrums (มี IgA เยอะ)
- Lactogenesis ทาํ ใหมี Breast engorged (คัดตึงเตานม) ได (esp. ถาเรม่ิ ให breastfeeding ชา คอื ใหตอน D.3-4)
- ถาคดั ตึงมากๆ ให Warm compression, Danzen® 5 mg 1-2 tab PO tid ac ไปชวยลดบวม, Paracetamol
- Breast engorged อาจทําใหมไี ขได แตจะเปนไมนาน (4-16 hr.) แลวไขจะลงเอง
- nipple ทีเ่ ด็กจะอมไดดี ใน ร.พ. ิริราช เอาที่ 7 mm แตการท่ีจะดดู นมไดดี กต็ องดทู เ่ี ด็กดวยวามี tongue tied
หรือไม (ถามี ตองเอาเดก็ ไปทาํ Frenuloplasty)
- Latch-on (การอม nipple): คาง & ปลายจมูกชิด breast, ปลาย nipple เขาไปอยูทรี่ อยตอระหวาง soft palate &
hard palate ของเดก็ , lower lip พลิกออก ล้นิ คลุม lower gum & แนบกบั breast
- ถาแมมี Inverted nipples (หัวนมบอด/หัวนมบุม) ใหนวดโดยวิธี Hoffman’s maneuver: เอานิว้ หวั แมมอื 2 ขาง
วางไวขนาบกบั nipple แลวใชนิ้วหวั แมมอื ทั้ง 2 นิว้ ดึง nipple ออกมา ทาํ 3-5 ครงั้ /วนั
- ถา nipple สัน้ มากๆ ใช Nipple puller (ใชหลกั vacuum) ทาํ OD วันละ 5-10 min
- ถาแมใหนมใน position ทไ่ี มถูกตอง อาจทําให nipple แตก = Cracked nipple ได แกโดยใหใชน้ํานมทาเคลอื บ
หวั นมท่ีแตก หลังจากใหนมลูกเสร็จ ท้ิงไวใหแหงเอง ไมตองเชด็ ออก
- ถานมออกนอย กระตุนโดยใหดูดบอยๆ, บีบนวด breast, เอานมใส breast cup
ถาตองใหยากระตุน ให Motilium® 10 mg 2x4 PO pc for 3-8 wk.
- ถาแมตองทํางาน ไมมีเวลาใหนมลกู บีบน้ํานมเก็บไวใหคนอน่ื ชวยปอน เก็บในตเู ย็นธรรมดา (4°C) ได 2 วัน,
เก็บใสชอง freeze (-14°C) ได 2-3 เดือน; ถาเด็กกนิ เหลือ ใหทงิ้ ไปเลย ไมตองเก็บไวให ํา้
- ให breastfeeding อยางเดยี วไปจนอายุ 6 เดือน, ให breastfeeding + อาหาร ไปจนอายุ 2 ขวบ
- ถามี Mastitis (มไี ข, pulse เร็ว, breast มี signs of inflammation) ให Dicloxacillin 500 mg 1 cap PO qid x
2 wk. ปกติอาการจะดีข้นึ ายใน 2 วัน, ถายงั ไมดขี นึ้ ใน 2 วนั ให Cephalexin 500 mg qid
- ถากลายไปเปน Breast abscess (มไี ขสงู มี abscess) Aspiration ถาไมไดคอยทาํ I&D
- C/I for Breastfeeding
1. HIV infection
2. Substance abuse
3. TB (active)
4. Herpes (active) ท่ี breast
5. Galactosemia ในเด็ก
สงั เกต ถาแมมี HBsAg +ve สามารถให breastfeeding ได เพราะ virus จะไมออกมาในน้ํานม
- ถาแมไมไดให breastfeeding
- ลด breast engorged โดยใช Cold compression
- Inhibit การสรางนํ้านม โดยใชวิธีใดวิธหี น่งึ ตอไปน้ี
1) ใช Breast binder ไปรดั breast ไว ใหรางกายรับรวู าเหมือน breast engorged มาก ไมอยากสรางนาํ้ นม
เพมิ่ หรอื ใหใสเสอ้ื ยกทรงตลอดเวลาทงั้ วนั ทงั้ คืนกไ็ ด
TOP SI 117
2) ใหยา Bromocriptine (Parlodel®) 1x2 PO for 7 d ไป inhibit การสรางนาํ้ นม
Bromocriptine เปน Dopamine agonist; Dopamine = Prolactin-inhibiting hormone (PIH)
- แมที่ไมไดให breastfeeding จะมี menstruation กลบั มาเปนปกตติ อน 6-8 wk. หลงั คลอด
- Contraception: ชวงที่ให breastfeeding จะไมใหใช OCP ท่มี ี Estrogen, ใหใช Minipill (Progestin-only pill) ได,
วธิ ีอน่ื ก็ใชได
TOP SI 117
Postpartum Hemorrhage
- PPH = blood loss > 500 cc in Vg route หรอื
blood loss > 1,000 cc in C/S หรอื
blood loss > 1,500 cc in Cesarean hysterectomy หรอื
blood loss < 500 cc แตเร่ิมมี Hemodynamic change
- แบง blood loss > 500 cc in Vg route เปน
1. Minor (500-1,000 cc)
2. Major – Moderate (1,000-2,000 cc), Severe (> 2,000 cc), Life-threatening (> 2,500 cc)
- EBL (Estimated blood loss) หาไดโดย
1. ใชตาเปลา – มักไดนอยกวาความเปนจรงิ (เชน ถามี concealed type)
2. ดู V/S, urine output
3. ตวงเลือด – ไดมากกวาความเปนจริง เพราะจะมี AF ปนมาดวย
4. Hct – ไมเหมาะในชวงแรก ควรใชหลัง 24 hr. ไปแลว
- PPH แบงเปน
1. Early (Immediate) PPH – เกดิ ใน 24 hr. หลงั คลอด
2. Late PPH – เกิดหลงั 24 hr. หลงั คลอดไปแลว ถึง 6 wk. หลงั คลอด
- Cause of PPH ท่สี ําคัญ 4T เรยี งตามลาํ ดบั ไดแก
1. Tone = Uterine atony
2. Tissue = Retained placenta/conceptive product
3. Trauma = Birth passage injury
4. Thrombin = Coagulopathy (เม่อื ไหรเสยี เลอื ดเกนิ 1 blood volume จะมีป หา coagulogram)
Consumptive coagulopathy: Abruptio placenta, Sepsis, AF embolism
Dilutional coagulopathy: Placenta previa, Abruptio placenta
Cause/Risk factors อื่นๆ e.g. Twin, Multiparity, Prolonged labor, Ut overdistension, Tocolytics,
Chorioamnionitis, Obstetric procedure, Previous PPH, APH, Placenta previa, Previous C/S, D&C,
Previous Ut scar, Ut hyperstimulation
- Dx จาก
1. Hx – หา Risk factors
2. PE – detect Ut atony (คลาํ fundus ดู UC) / Ut inversion / Ut rupture
3. PV – detect Birth passage injury
4. Placenta – detect Retained piece of placenta / Accessory placenta
- DDx ทสี่ ําคญั 7 อยาง ในผูปวยท่มี ี PPH
1. Uterine atony (80% ของ PPH ท้งั หมด) – เกิดไดจาก
1) Prolonged labor
2) Ut overdistension (e.g. Twin, Polyhydramnios, Macrosomia)
3) Tocolytics (e.g. MgSO4, Bricanyl®)
TOP SI 117
4) Chorioamnionitis
2. Birth passage injury – จาก Obstetric procedure (e.g. Forceps / Vacuum extraction)
3. Retained placenta/conceptive product
4. Abnormal placental adherence – เกิดไดจาก
1) Previous PPH
2) APH, Placenta previa
3) Multiparity, Grand multipara (G ≥ 5)
4) Previous C/S, D&C
5. Uterine rupture – เกิดไดจาก
1) Prolonged labor
2) Obstetric procedure
3) Previous Ut scar
4) Multiparity
5) Ut hyperstimulation
6. Uterine inversion (มดลกู ปล้ิน) (e.g. Excessive cord traction)
7. Bleeding disorders
- Management – เมื่อเกิด PPH ขน้ึ ใหทําดังนี้
1. ประเมิน severity: V/S, blood loss, ongoing loss
2. Call for help, Set OR เตรยี มไว
3. Resuscitation
- เปด IV No.18 2 เสน, ให LRS (หรอื NSS) 1-2 L in 30-60 min
- O2 mask with bag 10 LPM
- Retained Foley catheter
- Record V/S, I/O (monitor BP, keep urine output > 30 cc/hr.)
- ถา Hct < 25% หรือมีแนวโนมวาจะ bleed ไมหยุด Blood transfusion
ระวัง ถาให massive blood transfusion ตองพิจาร าให FFP, Cryoprecipitate, PC ดวย
4. หา cause (4T)
1) ตรวจดูรก Retained placenta (Tissue)
2) Ut แข็งดีหรือไม Uterine atony (Tone)
3) ใน Vg wall / Cx มี tear หรอื ไม Birth passage injury (Trauma)
ถาดูครบทง้ั 3 ขอวาดแี ลว ยงั ไมเจอ cause นึกถึง Coagulopathy (Thrombin)
5. Ix: CBC, Coagulogram, G/M, จอง PRC 2 U (± BUN/Cr, Electrolytes, Fibrinogen level, D-dimer)
6. แกไขตาม cause
Uterine atony
- PE จะพบวาไมมี UC หลงั คลอด, Ut นมิ่
- Management (หลังจากให initial management แลว)
1. Manual massage – ไล blood & clot ออกจาก Ut (เพราะ clot ใน Ut จะไป inhibit UC)
TOP SI 117
2. Medication
1) Oxytocin (Syntocinon®) 20 U in LRS (หรอื NSS) 1,000 cc IV drip rate 200-1,000 mU/min
SE: Water intoxication (เพราะ Oxytocin มี ADH effect ดวย เพราะหลงั่ จาก posterior pituitary
เหมอื นกัน), BP
2) Methergin® (Methylergonovine) 0.2 mg IV ชาๆ, ดี าํ้ ได q 4 hr. แตไมเกนิ 5 ครัง้
SE: HT (จึงเปน C/I ใน Preeclampsia)
3) Nalador® (Sulprostone; PGE2) 500 g in water 500 cc IV in 30 min
SI: GI upset
4) Cytotec® (Misoprostol; PGE1) 800-1,000 g rectal suppository ออกฤทธ์ิไมคอยดี ไมคอยนยิ ม
SE: GI upset
(ในข้นั ตน จะทาํ Manual massage + ใหยา 2 ตัวแรกไปกอน ถา Ut ยงั ไมแข็งดี คอยใหยาตวั ที่ 3 หรือ 4 ตอ
± management ท่ี invasive มากขึ้น & ลองกลับไป check ดูรก, ดู Vg wall/Cx tear อกี รอบ)
3. Bimanual uterine compression – กาํ หมดั เขาไปที่ Anterior fornix ดนั ไปท่ี Anterior wall of Ut, มอื อีกขาง
กดทองนอย ใหมอื ไปอยูหลัง Ut แลวดนั ไปท่ี Posterior wall of Ut
4. Uterine tamponade – ใช Sengstaken-Blakemore (SB) tube ตดั ปลายออก ใสเขา Ut แลวใส warm NSS
75-150 cc ใหมองเหน็ สายโปงท่ี canal, ถายงั bleed ใหเลิกทํา, ถาไม bleed แลวใหทาํ Vg packing
5. Surgery
1) Uterine a. / Internal iliac a. (ant. division) ligation
2) Pelvic vessel embolization
3) B-lynch suture (เมื่อไมตอบสนองตอยา แตตอบสนองตอ bimanual Ut compression)
4) Hysterectomy (ทําเม่ือไม response ตอวธิ อี น่ื แลว ตองตัด source ท้งิ )
TOP SI 117
Abortion
- Abortion = การส้นิ สดุ pregnancy กอนทีท่ ารกจะเจรญิ เติบโตพบท่จี ะมชี วี ติ รอดได; ในไทย เอาท่ี GA 28 wk. หรอื
นาํ้ หนักทารก < 1,000 g; สวนใหญเกดิ ใน 1st trimester; คนทว่ั ไปจะเกิด abortion ได 10-15% (เปน
complications of pregnancy ที่พบบอยทีส่ ุด)
- 1st trimester มักเกดิ จาก Fetal factors – Chromosomal abnormalities, Congenital anomalies (e.g. แม
ไดรับ teratogen/drugs, แมเปน DM)
2nd trimester มักเกดิ จาก Maternal factors – DM, Infection, Incompetent Cx, Uterine defect, Drug,
Substance abuse, Autoimmune, Hypothyroid, Trauma, Malnutrition, Radiation, Hypercoagulable state
กร ีที่แมมี Incompetent Cx (e.g. เคยทํา D&C, เปน CA Cx แลวเคยทํา conization) ทาํ Cervical cerclage
ตอนชวง GA 12-16 wk. แลว remove ตอน GA 38 wk. (หรือ remove กอนหนาน้ัน ถามี labor)
- สาเหตุของ spontaneous abortion 3 อนั ดบั แรก คือ
1. Chromosome abnormality (fetal factor)
2. Disease of uterus – Infection, Myoma
3. U/D – DM, HT, Autoimmune
- Abortion แบงเปน
1. Spontaneous abortion – Threatened, Inevitable, Incomplete, Complete, Missed, Habitual
2. Induced abortion – Therapeutic (Medical/Surgical), Criminal
Spontaneous abortion
- Spontaneous abortion = เกดิ ข้ึนเอง; แบงเปน 6 ชนดิ
Type Description Diagnosis Management
Threatened 1. Bleeding (ไมมาก) 1. Os closed 1. Absolute bed rest
(พบ 20-25%; 2. ± Pelvic pain 2. Ut size: appropriate 2. Psycho support
½ abortion, 3. U/S: normal 3. ระวงั เร่ือง SI
½ continue ** ดูวาจะ continue pregnancy
pregnancy) 1. Os open ± ROM ไดมยั้ โดยตรวจ U/S, hCG เปนระยะๆ
2. Ut size: appropriate (ปกติจะขน้ึ อยางนอย 65% ทกุ 48
Inevitable 1. Bleeding ± ROM 3. No passage of products hr.), ระดับ Progesterone ในเลือด
2. Pelvic pain of conception แตอาจมี 1. Observe
3. Cx dilate Gestational tissue อยทู ี่ os 2. ± Terminate
4. UC แลวได (มกั ตอง terminate ในรายท่ีมี ROM
แลว, มี bleeding/pain มากข้นึ , มีไข
รวมดวย)
TOP SI 117
Incomplete 1. Passage of product 1. Os open 1. D&C
(DDx กับ EM 2. CBC, ABO & Rh blood gr.
polyp) of conception 2. Ut size: small (ถาแมมี Rh –ve ให RhoGAM®)
(บางสวน) 3. U/S: retained fetal tissue
2. Bleeding 4. อาจเห็น Gestational 3. Doxycycline 100 mg bid 5-7 d
3. Pelvic pain tissue คางอยใู น Vg/Cx (ลด postabortal sepsis)
Complete 1. Passage of product 1. Os closed 1. Observe bleeding ± U/S
of conception (fetus + 2. Ut size: small
placenta + sac) 3. U/S: empty Ut
2. Bleeding (กร ีถาเหลอื content อยูใน
3. Pelvic pain Ut ไมเกิน 1.5 cm จะอนโุ ลม
(2. & 3. จะเปนมาก ให Dx Complete abortion
ชวงแรก ตอมาจะลดลง) ได)
Missed 1. DFIU นาน ≥ 8 wk. 1. Os closed 1. D&C หรอื Cytotec®
โดยไมแทงออกมา 2. U/S: no fetal cardiac 2. ระวงั DIC (ยง่ิ GA มาก ยงิ่ เพม่ิ
2. Symptoms ของ activity, retained fetal tissue risk)
pregnancy (N/V,
breast tenderness)
หายไป, ลกู ไมดิ้น
3. ± Bleeding
Habitual Spontaneous abortion 1. Culture จาก Ut cavity/Cx 1. Surgical cerclage
(Recurrent ตดิ ตอกนั ≥ 3 คร้งั 2. Hysterosalpingography 2. Rest
spontaneous) (ดคู วามผิดปกติของ Ut)
3. ตรวจ Karyotype ของคูสามี
รรยา
(Balanced translocation)
Induced abortion
- Induced abortion = ทําแทง แบงเปน
1. Therapeutic abortion
1) Medical induction
(1) PG: Cytotec® (Misoprostol: PGE1 analog 200 g/tab) 2 tab vaginal suppository q 4-6 hr.
(ใชไดทกุ ระยะ แตนิยมตอน 2nd trimester; ย่ิง GA นอย ย่ิงดี เพราะใชยาไมมาก SE ไมมาก)
(2) Oxytocin (Syntocinon®) (100 mU/ml) 0.5 ml/min IV add q 30-40 min (Max = 2 ml/min)
(ใชตอน 2nd trimester; ทําให UC มาก แตไมไดทาํ ให Cx dilate ถาจะใช Oxytocin ตองทาํ ให
Cx dilate มากอน ดงั นัน้ จะใช combined)
TOP SI 117
(3) Mifepristone (RU-486) (Anti-P) 600 mg single dose
(ใชตอน GA < 6 wk.; อาจใชอยางเดียว หรือใหรวมกับ Cytotec® ก็ได)
(4) Intra-amniotic hyperosmotic solution – ฉีด solution ความเขมขนสูง (e.g. NaCl 20-25%, Urea
30-40% ไป irritate Ut ใหเกิด UC, Cx dilate
ระวัง ถาพลาดฉีดเขา bl.vv. ให /bowel แมตายได !!
2) Surgical management
(1) D&C – ใชใน GA ไมเกิน 12 wk. (ถา GA > 16 wk. ใหทํา Dilatation & evacuation)
(2) Vacuum aspiration – ใชใน GA ไมเกิน 12 wk.
(3) Menstrual regulation (M.R.) – ใชในคนที่ประจําเดอื นเกนิ กาํ หนด ไมเกนิ 3 wk.
(4) Laparotomy – ใชใน
1) Failed medical induction ใน 2nd trimester
2) ห ิงทต่ี องการทาํ หมันไปเลย
3) คนทม่ี ี I/C ใหทาํ Hysterectomy (e.g. Septic abortion, CA ovary)
หมายเหตุ ในวันทีท่ ํา Sx ให Doxycycline 100 mg bid ดวย เพื่อลด postabortal sepsis
2. Criminal abortion
ร 301 – หญงิ ใดท่ที ําใหตนเองแทงบตุ ร หรือยอมใหผูอน่ื ทําใหตนเองแทงบตุ ร ตองระวางโท จาํ คุกไมเกนิ
3 ป หรอื ปรบั ไมเกิน 6,000 บาท หรือทง้ั จําทั้งปรับ
ร 302 – ผใู ดทําใหหญิงแทงบตุ ร โดยหญงิ นั้นยนิ ยอม ตองระวางโท จําคุกไมเกิน 5 ป หรือปรบั ไมเกิน
10,000 บาท หรือทง้ั จาํ ทั้งปรบั
Septic abortion
- Septic abortion – 95% เกดิ จาก criminal abortion, เชอื้ ที่ common คือ E. coli; เกิด septicemia; มี fever with
chill, malaise, abdominal pain, vaginal bleeding & sanguinopurulent d/c
- ระวงั เกิด าวะ Septic shock
- Management
1. Admit, NPO, Record V/S, I/O
2. IV fluid
3. H/C, EM C/S
4. Broad-spectrum ATBs
- Clindamycin 900 mg q 8 hr. + Gentamicin 5 MKD (± Ampicillin 2 g IV q 4 hr.)
- Ampicillin + Gentamicin + Metronidazole 500 mg q 8 hr.
5. Uterine evacuation
6. Laparotomy ± Hysterctomy เมอ่ื มี I/C ตอไปน้ี
1) Failed uterine evacuation & ATBs
2) Pelvic abscess, Necrotizing myonecrosis (Gas gangrene จาก Clostridium)
7. Tetanus toxoid 0.5 cc IM + TAT 3,000 U IM
TOP SI 117
Early pregnancy failure
- Early pregnancy failure ไดแก
1. Embryonic demise ไมเห็น
TVS – Embryo > 5 mm & No Cardiac activity
TAS – Embryo > 9 mm & No Cardiac activity
2. Blighted ovum (Anembryonic gestation; ทองลม)
- fertilized egg ไป งตัวที่ uterine wall, embryo ไมพั นา แต gestational sac ยังเจรญิ อยู
embryo ใน sac
- อาจเกิดจาก chromosome abnormalities ใน fetus ทําใหแบงตวั ไมไดตามปกติ หรอื poor quality
sperm/egg ่งึ อาจมาจากการทํางานหนัก/เครียด/รบั ประทานอาหารไมเพียงพอ/พกั ผอนนอย
- อาการ: ขาดประจาํ เดอื นเหมือน pregnancy, มี minor abdominal cramp, minor vaginal spotting,
ตรวจ UPT +ve
- Dx จาก U/S (TVS – 13,17; TAS 20,25)
TVS – MGD > 13 mm & No Yolk sac หรอื MGD > 17 mm & No Fetal echo
TAS – MGD > 20 mm & No Yolk sac หรอื MGD > 25 mm & No Fetal echo
(MGD = mean gestational sac diameter)
GA (days) = MGD + 30 (Ex. ถา MGD 13 mm GA = 43 days ~ 6 wk.)
- Management: ให Cytotec® เหน็บ (ชวย dilate Cx) แลวทํา D&C
TOP SI 117
Gynaecology
Cervical Cancer
- CA Cx เปน CA ท่ีพบมากท่ีสดุ ในหญิงไทย; ASR = 19 (รองลงมาคอื CA Breast)
ASR (Age-standardized incidence rate) = อตั ราของอบุ ัตกิ าร ปรับมาตร านตามอายตุ อประชากร ( .)
100,000 คน/ป
- เปน CA ท่ีเปนสาเหตุการตายอันดบั 3 ของหญงิ ไทย (รองจาก HCC & CA lung)
- ชวงอายุที่เจอบอยมี 2 peak คอื ชวง 30-39 yr. & 60-69 yr. (ข้นึ ตนดวยเลข 3 & 6)
- 80% เปน SCA; 20% เปน ADA
- Risk factors ที่สาํ คัญ ไดแก
1. Young age at 1st SI (< 16 yr.)
2. Multiple sexual partners
3. Multiparity
4. Smoking
5. Lower socioeconomic status
- Co-factors: Herpes, Chlamydia
- Causal agents: HPV esp. type 16 & 18 (high-risk; > 62% เกิดจาก 2 types น)ี้
HPV infection > 99% มาจาก SI
- หญิงทีม่ ี SI แลว 50-80% มีโอกาสเกิด HPV infection แต 90% จะ clear infection ไดใน 2 ป (70% ใน 1 ป) อีก
10% จะมี persistent infection มี progression ไปเปน CIN ได
การมี persistent infection ไมจําเปนตองมี lesion; จะเรยี กวามี lesion เม่ือเปน CIN ขน้ึ ไป!
- HPV จะ infect เมือ่ เกิด microtrauma (มี cell break ถงึ ไปช้นั basal layer) แลวเอา HPV DNA เขาไป integrate
กับ basal cell DNA express HPV oncoproteins (E6 & E7) ไป bind กบั tumor suppressor proteins (p53
& Rb) ของ basal cell
การใช condom พอจะ reduce risk ไดบาง แตไม fully protective
- Evaluation
1. Symptoms:
1) Vg bleeding – Intermenstrual bleeding, Postcoital bleeding, Bloody leukorrhea
2) Malodorous Vg discharge – กลิ่นเหม็นเปร้ยี วๆ จาก CA ท่ี necrosis แลวมี infection
3) Weight loss
4) Obstructive uropathy
จาก “กลนิ่ ” ทีม่ ีลกั ะคอนขางจาํ เพาะ บางคร้ังแพทยอาจ Dx ไดตง้ั แตผปู วยมานง่ั เพือ่ Hx กอนตรวจ
2. PE: ตรวจ LN 3 กลุม คือ 1) SPC, 2) Axillary, 3) Inguinofemoral
3. PV: Speculum (Pederson’s/Graves’) & Bimanual exam
4. PR: involve rectum หรอื ไม, ดู cervical consistency & size, PRM extension (คลาํ ได nodularity)
TOP SI 117
- Gross appearance มี 3 ลัก ณะ
1. Exophytic – พบบอยสดุ , มักมี infection; ตอง DDx จาก Prolapsed pedunculated submucous myoma
2. Infiltrative – ลุกลามเขาไปในเนอ้ื Cx, (เนือ้ Cx จะแขง็ ๆ), มองจาก ายนอกไมคอยเห็นความผิดปกติ, มักไมมี
infection
3. Ulcerative – กดั กรอนจนแหวง, อาจเกิดเปนโพรง = Crater, มักมี infection & มี foul smell
- บริเวณ lesion พบ Abnormal bl. vv. (เกดิ จาก neovascularization) ได 2 แบบ ไดแก
1. Mosaic pattern – เหมอื นกระเบ้ืองช้ินเลก็ ๆ มาเรียงตอๆ กนั
2. Punctation – เปนจดุ วงๆ
- Bethesda system (Cytology reporting system) – รายงานผล cytology แบงความผดิ ปกตเิ ปน 2 ชนิดใหญๆ ได
ดังน้ี
1. Squamous cell abnormalities – แบงเปน 4 ระดับ
1) ASC (Atypical squamous cells) แบงเปน
(1) ASC-US (ASC of undetermined significance) – มี cytologic change ที่ suggestive SIL แตยัง
ขาด criteria for definitive interpretation
(2) ASC-H (ASC cannot exclude HSIL) – มี cytologic change ท่ี suggestive HSIL แตยงั ขาด
criteria for definitive interpretation
2) LSIL (Low-grade squamous intraepithelial lesion) ไดแก
(1) HPV infection
(2) CIN1 – Mild dysplasia
3) HSIL (High-grade squamous intraepithelial lesion) ไดแก
(1) CIN2 – Moderate dysplasia
(2) CIN3 – Severe dysplasia & CIS
4) SCA (Invasive SCC)
2. Glandular cell abnormalities – แบงเปน 4 ระดับ
1) AGC (Atypical glandular cells)
(1) ระบชุ นดิ ของ cell ได Atypical EndoCx cells, Atypical EM cells
(2) ไมสามารถระบุชนดิ ของ cell ได AGC-NOS (AGC not otherwise specified)
2) AGC-FN (Atypical glandular cell favor neoplasia) – มแี นวโนมวาจะเปน neoplasia ถาระบชุ นิดของ
cell ไดก็ใหระบุ (e.g. AGC-FN endocervical type)
3) AIS (AdenoCA in situ)
4) ADA (AdenoCA)
Prevention
- แบงเปน 3 ระดับ ไดแก 1°, 2° และ 3°
1° Prevention
- 1° Prevention – HPV vaccine, Safe sex, หลีกเลี่ยง Risk factors ตางๆ
- HPV vaccine เปน prophylaxis; เม่อื ีดเขารางกายจะเกิด specific IgG; vaccine มี 2 ชนดิ ไดแก
1) Bivalent (type 16, 18) = Cervarix®
TOP SI 117
- ดี 3 เข็มตอน 0, 1, 6 mo.
- ใช ASO4 เปน adjuvant
- กระตนุ immune ดีกวาแบบ quadrivalent
2) Quadrivalent (type 16, 18, 6, 11) = Gardasil®
- ีด 3 เข็มตอน 0, 2, 6 mo.
- ใช Alum (Al salt) เปน adjuvant
- ปองกนั ไดทงั้ Genital wart & CA Cx
- ในไทย แนะนาํ ให ดี vaccine ชวงอายุ 11-26 yr. (แตถงึ อายุ > 26 yr. กฉ็ ดี ได)
- ดี กอนมี SI จะดที ่สี ุด; ถามี SI แลวก็ ีดได แตถามี abnormal Pap, genital wart ตอง Rx ใหหายกอน
(ประสิทธิภาพ vaccine จะลดลง คือจะปองกนั เฉพาะ strain ท่ยี งั ไมเคยมา infect)
ถาไมเคยมี SI กไ็ มตองทาํ Pap กอนฉีด (no SI, no Pap)
ไมตองตรวจ HPV DNA กอนฉีด เพราะบอกไมไดวาเคยติดเช้ือมากอนหรอื ไม (บอกแควาตอนนม้ี ีเชอื้ หรอื ไม)
- ไมตอง ีด booster
- ถา ดี ไปแลว แตยงั ไมครบ course 6 mo. แลวต้ังครร หยดุ ีดกอน พอคลอดแลวคอย ดี ตอใหครบ (สามารถ
ฉีดตอนให breastfeeding ได; HPV vaccine จัดอยูใน pregnancy category B)
- หญงิ ท่ีมี immune ต่าํ ก็ ีดได แตการกระตุน immune จะดอยกวาหญิงปกติ
- หลัง ดี มี local reaction = ปวดบวมแดงบริเวณที่ ดี ยา & มีไขได หามประคบ/นวด แตกิน Paracetamol ได
จะหายไดเองใน 24 hr.; อาจมอี าการหนามดื เปนลมหลัง ดี ยา ตอง observe 30 min
มีการ ึก าการใช Quadrivalent vaccine ฉีดให MSM (Men who have sex with men) พบวาปองกนั
persistent infection ได (แตประสทิ ธิภาพนอยกวาในห งิ ) & ปองกนั External genital lesion ได
2° Prevention
- 1° Prevention – Pap smear (Viral cytology) เปน screening เพ่ือ early Dx & Rx
- ในประเท ไทย แนะนาํ ใหเริ่มตรวจเมอ่ื อายุ 35-60 yr. (หวงั ลด incidence CA Cx ลง 50%; 80-90% ของ CA Cx
พบมากในห ิงที่อายุ 35 yr. ขน้ึ ไป) check q 5 yr.
(แตถาตาม guideline ของ USA ใหเรม่ิ ตรวจเมื่ออายุ 21 yr. หรือหลงั จาก 1st SI w/in 3 yr.)
- ถาตรวจเมอ่ื อายุ 60 yr. ยงั normal กไ็ มตองตรวจแลว (เพราะถาเรม่ิ เปนที่อายหุ ลงั จากนกี้ ็ไมเปนไร เนือ่ งตวั โรคมี
slow progression อาจเสยี ชีวิตจากโรคอนื่ ไปกอน)
- กรณที มี่ ารับการตรวจครัง้ แรกเม่ืออายุ > 60 yr. แลว ใหตรวจ 2 คร้ังหางกัน 6 mo. (หรอื 1 yr.) ถาผล normal ทงั้ 2
ครั้ง กไ็ มตองมาตรวจแลว
- ชวงที่เหมาะสมในการตรวจ Pap คือชวง mid cycle (มูกใส, os เปด), งดสวนลาง Vg, งดเหน็บยา, งดมี SI ใน 24
hr. กอนตรวจ
- วธิ กี ารทํา Pap smear
1. VCE technique (เกบ็ จาก V C E; ปายจาก E C V)
- ใช Ayre’s spatula เก็บที่ post. fornix (Vg pool) & EctoCx (หมุนขูด 360°)
- ใช Cotton swab ชบุ NSS เกบ็ ท่ี EndoCx (หมุน 360°)
- ปายบน slide (มชี ือ่ ผูปวย & clip หนีบอย)ู จาก E C V
2. Liquid-based cytology (LBC) – หกั ปลาย spatula & swab ใสขวดน้าํ ยา fixation ที่มี 95% alcohol
TOP SI 117
- ถา Cx แหง กอนทํา Pap ใหเอา NSS มาทาใหเปยกกอน
- Pap ทไี่ มดี มี 2 แบบ ไดแก
1. Inadequate – มเี ฉพาะ squamous cell ไมมี columnar cell / มี cell นอย
2. Unsatisfactory – ดยู ากมาก (esp. conventional) เพราะ mucous, WBC, squamous cell บงั หมด มองไม
เห็น malignant cell
3° Prevention
- 3° Prevention – Treatment: Sx / RT เพ่ือ cure/recovery, long life expectancy, good quality of life
Management (OPD)
- คนปกติ “ไมมีอาการ” Pap smear (screening) q 5 yr. ต้ังแตอายุ 35-60 yr. (รวม 6 คร้งั )
คนท่ี “มอี าการ” (อายุเทาไรก็ตาม) PV โดยใช Speculum ดวู าเหน็ lesion หรอื ไม
- ไมเหน็ lesion Pap smear; ถาออกมา abnormal Management for abnormal Pap smear
- เห็น lesion Bx, manage เรือ่ ง stop bleeding; ถา Bx ออกเปน CA Clinical staging
Management for abnormal Pap smear
ASC-US
- มี 3 ทางเลอื ก (ในหญิงอายุ ≥ 21 yr.)
1. Repeat cytology @ 6 mo. & 12 mo. (2 คร้งั )
- Negative ท้ัง 2 คร้งั Routine screening
- ≥ ASC Colposcopy (ไปทางเลอื กท่ี 3)
2. HPV DNA testing
- HPV (-) Repeat cytology @ 12 mo.
- HPV (+) Colposcopy (ไปทางเลอื กท่ี 3)
3. Colposcopy
- No CIN
- HPV unknown Repeat cytology @ 12 mo.
- HPV (+) Repeat cytology @ 6 mo. & 12 mo. หรอื HPV DNA testing @ 12 mo.
- Negative Routine screening
- ≥ ASC หรือ HPV (+) Repeat colposcopy
- CIN ASCCP guideline
- กรณที ่ีเปน ASC-US ใน Adolescent (< 21 yr.) มีทางเลือกเดียวคอื Repeat cytology @ 12 mo.
- < HSIL Repeat cytology @ 12 mo. Later
- Negative Routine screening
- ≥ ASC Colposcopy
ASC-H, LSIL
- มีทางเลอื กเดียว คือทํา Colposcopy
- No CIN2,3
- HPV unknown Repeat cytology @ 12 mo.
TOP SI 117
- HPV (+) Repeat cytology @ 6 mo. & 12 mo. หรือ HPV DNA testing @ 12 mo.
- Negative Routine screening
- ≥ ASC หรอื HPV (+) Repeat colposcopy
- CIN2,3 ASCCP guideline
- กรณีทีเ่ ปน LSIL ใน pregnancy ท่ี Colposcopy พบ No CIN2,3 Postpartum F/U
≥ HSIL
- มที างเลอื กเดียว คอื ทํา Colposcopy
- No CIN2,3
- Satisfactory colposcopy มี 3 ทางเลือก
1. Observation with colposcopy & cytology @ 6 mo. intervals for 1 yr.
- Negative cytology ท้ัง 2 คร้ัง Routine screening
- HSIL Diagnostic LEEP
- Other results ASCCP guideline
2. Diagnostic LEEP
3. Review material change Dx ASCCP guideline
- Unsatisfactory colposcopy Diagnostic LEEP
- CIN2,3 ASCCP guideline
กร ที ่ี ร.พ. ไมมีเคร่ือง Colpo. ใหใช 2 วิธตี อไปนี้ได
1. Blind Bx + ECC – เมอ่ื ไมเหน็ lesion ก็จะสมุ Bx 4 quadrants (multiple punch Bx) สงตรวจ
2. Bx + Vital stain + ECC – ใช Lugol’s solution (Schiller test) ปายหา lesion ที่มองไมเหน็ แลว Bx สวนที่เปน
lesion สงตรวจ
(บรเิ ว ทมี่ ี lesion เมอ่ื ปาย Lugol’s solution จะไมติดสี เพราะ Lugol’s solution ไมตดิ สี malignant cell,
erosion, columnar cell จะตดิ สีเฉพาะ mature squamous cell เทาน้ัน)
AGC
- ถาอานผลเปน Atypical EM cell EM + EndoCx sampling ถา (-) คอยทํา Colposcopy
- ถาอานผลเปนชนิดอื่น (e.g. Atypical EndoCx cell, AGC-NOS) Colposcopy + HPV DNA testing ± EM
sampling (หรอื F/C)
ทาํ EM sampling (หรอื F/C) ในรายท่ี
1) Age > 35 yr.
2) มี risk for CA EM e.g. มี AUB / PMB
(AUB = abnormal Ut bleeding; PMB = postmenopausal bleeding)
สรุป
- Management for abnormal Pap smear
ASC-US มี 3 ทางเลือก คอื Repeat cytology @ 6 mo. & 12 mo. / HPV DNA testing / Colposcopy
ASC-H, LSIL, ≥ HSIL Colposcopy
AGC: ถาผลเปน Atypical EM cell EM + EndoCx sampling ถา (-) คอยทํา Colposcopy
ถาผลเปนชนดิ อื่น Colposcopy + HPV DNA testing ± EM sampling
TOP SI 117
- ขอควรระวัง: Pap smear เปนเพยี ง screening ไมใช Dx ถา Pap ได CIN2 (HSIL) แตทาํ LEEP แลวได
CIN1 ให Dx เปน CIN1
- Colposcopy – มีจุดบอดคอื มองไมเห็นท่ี endoCx; report ผลดังนี้
1. Satisfactory (Adequate) – เห็น T zone ท้งั หมด
2. Unsatisfactory (Inadequate) – เห็น T zone ไมหมด/เห็น lesion ไมหมด
- เวลา Bx under colposcopy จะใช 3-5% acetic acid ถาเปน HPV infection, premalignant, malignant,
metaplasia จะตดิ สีขาว = Acetowhite lesion Bx ตรง lesion สงตรวจ
Colposcopy in ASC-US, ASC-H, LSIL
- ถาเห็น lesion Bx หรอื Diagnostic/Therapeutic conization (จะเปน therapeutic เมื่อตัดแลวได free
margin) เพ่อื ดผู ลช้นิ เน้อื
- ถาไมเห็น lesion รอ Repeat cytology ดอู ีกรอบ (ถา abnormal กท็ าํ Colposcopy ใหม)
Colposcopy in ≥ HSIL
- ถาเหน็ lesion แยกวาเปน Preinvasive / Invasive lesion
- Preinvasive lesion (ไมให มาก, adequate T zone) management มี 2 วธิ ี
1. Excision
1) Conization
(1) Hot – LEEP/LLETZ
(2) Cold – conventional/CKC
ถาทาํ conization ได free margin (complete resection; therapeutic) จะมปี ระสทิ ธิภาพใน
การรกั าใกลเคียงกบั Hysterectomy
LEEP = loop electrosurgical excision procedure
LLETZ = large-loop excision of the T zone
CKC = cold-knife conization
LEEP ทาํ งาย เปน OPD case ได แตควานไมไดลกึ ; กร ี lesion อยูใน endoCx, เปน ADA
จะใช CKC เพราะตดั ไดลึก แตตอง admit (เพราะ under GA), blood loss มาก, คนทาํ ตอง
ชํานา
2) Hysterectomy (radical) – ทาํ เ พาะในคนท่มี ี gynae. condition อยางอ่นื รวมดวย (e.g.
myoma, OVT)
2. Destruction (Ablation) (ไมนยิ มทาํ เพราะจะไมได tissue มาตรวจ)
1) Cryosurgery – ใชในกรณีเปน CIN1-2, small lesion, ไม involve endoCx; จีด้ วยความเยน็ ถา
area ชัด; ทาํ เปน OPD case ได
2) CO2 laser (Laser vaporization) – ใชในกรณีเปน large lesion
3) Electrocauterization – ใชไ าทําลาย lesion ไดลกึ 2-3 mm รวมทัง้ T zone
- Invasive lesion (ขนาดให , inadequate T zone) Clinical staging
- ถาไมเหน็ lesion Diagnostic conization
TOP SI 117
Colposcopy in AGC
- ถาเหน็ lesion แยกวาเปน Preinvasive / Invasive lesion
- Preinvasive lesion Conization (Diagnostic/Therapeutic) เพือ่ ดู invasion
- Invasive lesion Staging
- ถาไมเห็น lesion Repeat cytology
- LEEP (Conization) – มี I/C ดงั น้ี
1. Pap – abnormal, Colposcopy – normal
2. Pap & Colposcopy – abnormal แตไมไปดวยกัน (ตางกัน ≥ 2 steps)
3. Pap – abnormal, Colposcopy – unsatisfactory
4. Colposcopy ยงั เหน็ ไดไมถงึ IA2 (ถอื เปน the most severe degree of lesion)
- ถา Colposcopy ได IA2 Radical hysterectomy ไดเลย (ไมตองทํา LEEP แลว แตถา Colposcopy ได IA1
ตองทาํ LEEP เพอื่ ดวู าไมใช IA2)
- ถา Colposcopy ได CIN2 แตทํา LEEP ได chronic cervicitis ให definite Dx เปน CIN2 (ยดึ เอาที่ severe
ทสี่ ดุ )
สรปุ :
มผี ล Pap กับผล LEEP ยดึ ตามผล LEEP
มีผล Colpo. กับผล LEEP ดูวาอันไหน severe กวา ยึดตามน้ัน
- การทาํ LEEP จะไดช้ินเนอื้ เปนรูปกรวย มี 3 margins ไดแก
1. Upper (EndoCx)
2. Lower (EctoCx)
3. Lateral (Stromal)
- Effects of LEEP
1. Bleeding (immediate / delayed)
2. Infection
3. Cx stenosis (delayed)
4. Cx incompetence (ถามี pregnancy นา้ํ หนักเด็กจะถวง Cx จนเด็กหลุดลงไป กลายเปน abortion แกไข
โดยทาํ Cervical cerclage (รัด & เย็บปด Cx)
5. Dystocia (คลอดยาก เพราะ Cx กลายเปน scar แขง็ ไมเปด ตอง C/S)
- หลังจากทํา LEEP ใน preinvasive lesion
- Complete resection (ได free margin) F/U
- Incomplete resection Re-conization / Hysterectomy
- หลังทาํ LEEP ไปแลว ตองรออกี 6-8 wk. กอนถงึ จะ Sx ได
- FIGO 2009 clinical staging ตองใช (8 อยาง: 3-2-3)
1. ตรวจท่ี OPD/IPD PE (LN), PV, PR
2. สองกลอง Cystoscopy & Proctoscopy (ดู invasion stage IV)
3. สง X-ray CXR, IVP, BE
TOP SI 117
Management ตาม ASCCP guideline
(ASCCP = The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology)
Stage Description Management (ASCCP guideline)
Preinvasive CA
0 CIS
Invasive CA
I อยูใน Cx
IA Microscopic, กวาง < 7 mm
IA1 Fertility need Therapeutic LEEP + ECC
(Micro- Invade ลึก < 3 mm (LEEP ตองได free margin & ECC ตองไมเจอ malignant cell)
No fertility need Extrafascial hysterectomy (Type 1)
invasive) (ตดั Ut + Cx) = TAH
Modified radical hysterectomy (Type 2) + Pelvic LN dissection
IA2 Invade ลึก < 5 mm (MRHNS) (Ut + Cx + Medial ½ of Cardinal lig. + Proximal US
lig. + Upper 1/3 of Vg)
IB Visible, ขนาดใหญกวา IA
IB1 Visible lesion 4 cm
IB2 Visible lesion > 4 cm
Invade structure รอบๆ แตยงั Radical hysterectomy (Type 3) + Pelvic LN dissection (RHND)
II ไมถึง lower 1/3 of Vg และยงั (Ut + Cx + Uterine a. (ถึง origin) + Cardinal lig. + US lig. +
Upper ½ of Vg)
ไมถงึ pelvic wall
IIA ไม invade PRM
IIA1 Visible lesion 4 cm
IIA2 Visible lesion > 4 cm
IIB Invade PRM ชัดเจน
แตยังไมถงึ pelvic wall
Invade structure รอบๆ ถึง
III lower 1/3 of Vg หรือ pelvic
wall แลว Concurrent chemoradiation (CCRT) – ใชใน stage IIB-IV
IIIA Invade lower 1/3 of Vg (CCRT จรงิ ๆ ใชไดตง้ั แต stage I-IV เลย ถาเปน stage I-III ก็เปน
Invade PRM ไปจนถงึ pelvic Curative; ถาเปน stage IV ก็เปน Palliative)
IIIB wall และ/หรอื ระวัง complication จาก RT ทสี่ ําคั คือ Radiation cystitis (มี
มี Hydronephrosis / hematuria) & Radiation proctitis (มี hematochezia)
Nonfunctioning kidney
IV ไปที่ organ ตางๆ
IVA Involve bladder / rectal
mucosa
TOP SI 117
Distant metastasis
IVB (e.g. Lung metastasis,
Carcinomatosis peritonei)
ระวงั ใน Stage IV
- กร ี CA ลุกลามไปทางดานหนา จะไปที่ Bladder ทําใหมี Hematuria, LUTS, มี urine ไหลออกทาง Vg
(กร เี กิด VV fistula) ได ตองทํา Cystoscopy ดู
- กร ี CA ลกุ ลามไปทางดานหลัง จะไปที่ Rectum ทําใหมี Hematochezia ได
สังเกต วธิ ีการรัก าแบงไดเปน 4 กลมุ ให ๆ ไดแก
1. Sx ทาํ ใน stage ไมเกนิ IB1
2. RT ทําไดทุก stage (Curative/Palliative)
3. CMT Cisplatin, 5-FU
4. Combination (e.g. Neoadjuvant CMT อาจทําใน stage IB2, CCRT ใน stage II-IV, CCRT ตามดวย Sx ใน
ADA stage I-III)
- Spreading มี 4 patterns คือ
1. Direct invasion – ไป Cx stroma, Corpus, Vg, PRM
2. Lymphatic (metastasis) – LN ท่ีพบวามีการ spread ไปมากท่สี ดุ คือ Obturator LN
3. Hematogenous (metastasis)
4. Intraperitoneum implantation
ตวั อยาง Management ในผปู วย
ASC-US: มอี าการมาพบแพทย/Pap ประจาํ ป Abnormal Pap (ASC-US) นัด Repeat cytology @ 6
mo. & 12 mo. ยงั มผี ลเปน ASC-US อยู Colposcopy เห็น lesion ทาํ Bx
HSIL: มอี าการมาพบแพทย/Pap ประจาํ ป Abnormal Pap (HSIL) สอง Colposcopy ดู lesion เหน็
Preinvasive lesion/ไมเห็น lesion ทํา Diagnostic LEEP ไดผลช้ินเนื้อ & พบวา not free margin ทํา
LEEP อีกรอบ (re-conization) หรือทํา Hysterectomy ไปเลย จน LEEP ได free margin (complete resection)
F/U
Stage IA1: มอี าการมาพบแพทย/Pap ประจําป Abnormal Pap (HSIL) สอง Colposcopy เหน็
Invasive lesion Clinical staging (Hx, PE, Ix) ได IA1 ประเมนิ พบวาผูปวยยงั มี fertility need
Therapeutic LEEP + ECC ผลได free margin, ECC ไมพบ malignant cell F/U
- Prognosis: 5-yr survival rate (คราวๆ): Stage 0, I, II, III, IV = 100, 80, 60, 30, 10% ตามลําดับ
- หลังจาก Rx หายแลว ปองกนั recurrence โดยใหความถ่ใี นการ F/U เปนดังนี้
- Yr.1 q 3 mo. (4 ครั้ง/ป)
- Yr.2 q 4 mo. (3 ครงั้ /ป)
- Yr. 3-5 q 6 mo. (2 ครั้ง/ป)
- ≥ Yr. 5 q 1 yr. (1 ครงั้ /ป)
- CA Cx ท่เี อา Cx ออกไปแลว ระวังเกดิ recurrence ที่ Vg stump (จาก seeding) ตอง check Pap เวลาท่ี F/U
ทกุ คร้งั
ในการ F/U แตละครั้งจะตองทํา Hx, PE (mass, LN), PV, Pap, CXR
TOP SI 117
- Cause of death
1. Bleeding (most) – ตอง manage ใหดี โดย Rolled grass packing จนแนนๆ, retained Foley cath., อาจให
symptomatic Rx (e.g. IV fluid, blood transfusion); pack ไว 24 hr. off ตอนทย่ี ังดผู ปู วยได (e.g. ตอน
กลางวัน) ถายัง bleed ตอให repeat rolled grass packing
2. Uremia (พบใน stage IIIB ข้นึ ไป) – ตองมี hydronephrosis 2 ขาง
Rx โดย 1) Urinary diversion, 2) Percutaneous nephrotomy/pyotomy/urinarostomy
กร ีท่ีอยใู น late stage มาก อาจไม Rx เพราะยังไงกต็ ายจากโรคอยูดี ถาปลอยใหตายจาก uremia จะดีกวา
เพราะไมทรมาน
3. Infection – ทกุ รายมี local infection; นอยมากท่มี ี PID, Parametritis
กร ีถาเจอวาเปน PID หรอื Parametritis แลวกาํ ลังจะ set ผาตัด ตองเล่อื นการผาตดั ออกไปกอน แลวให ATB
กลบั ไปกนิ 2 wk. แลวคอยนดั มาผาใหม
4. Metastasis to vital organ (rare)
TOP SI 117
Myoma Uteri
- Myoma uteri (Uterine leiomyoma, Uterine fibroid) เปน most common tumor ทาง Gynae.
- มกั พบเมอ่ื อายุ > 20 yr. ในชวง Reproductive age อยู (อายุ 20 ปลายๆ ถึงกอน menopause)
- ผปู วยรายหนึ่งๆ มกั พบวาเกิดเปนแบบ multiple mass; ใน mass ประกอบดวย smooth m. & fibrous tissue
- Pathogenesis – เกิดจาก somatic mutation; E & P เปนตวั ทเ่ี รงใหกอน myoma โตข้ึน (เพราะกอนจะเลก็ ลงไดหลงั
menopause) ดังนั้น myoma เปน E-dependent tumor (ถาไมมี ovarian function ก็จะไมเกิด myoma)
โรคที่เปน E-dependent ทส่ี ําคั ไดแก 1) Myoma, 2) Endometriosis, 3) CA EM (CA Corpus)
- Myoma uteri แบงเปน 3 ชนดิ ตาม location คือ
1. Submucous – อยใู ต mucosa ยืน่ เขาไปใน Ut cavity เกิด Menorrhagia (bleed มาก & นาน)
bleed มากเพราะ EM surface ; bleed นานเพราะแผลขนาดให หายชา
(Normal menstruation: 1 cycle = 28 ± 7 d, Duration ไมเกิน 7 วัน, Volume < 80 cc)
2. Intramural – อยใู น MM เกดิ Hypermenorrhea (bleed มาก แตไมนาน)
bleed มากเพราะ myoma ไปขดั ขวาง UC ึง่ เปนกลไกในการ stop bleed โดยไปบบี รดั bl. vv. ใน MM
3. Subserous อยใู ต serosa; มกั ไมทาํ ใหเกดิ abnormal bleeding หรือ abnormal menstruation
- ถาเปน Pedunculated submucous myoma (เหมอื นมี FB ใน Ut) Ut พยายาม squeeze เพอ่ื ไล FB เกดิ
Progressive dysmenorrhea ในทีส่ ุด จะกลายเปน Prolapsed pedunculated submucous myoma เกิด
infection ตามมาได มที ้งั Intermenstrual bleeding + Menorrhagia (bleed ไดทั้งเดือน) = Menometrorrhagia
& Abnormal leukorrhea
- ถา Subserous myoma โตออกไปใน broad ligament = Intraligamentary myoma
- ถา myoma หลุดจาก Ut ไปตดิ อยกู บั omentum/organ อ่ืนในชองทอง = Parasitic myoma
- Symptoms:
1. Abnormal menstruation – พบ menorrhagia ใน submucous; menometrorrhagia ใน prolapsed
submucous; hypermenorrhea ใน intramural
Abnormal menstruation เลือดจะออกตามรอบเดือนปกติ แตออกปริมา > 80 cc หรอื นาน > 7 วนั
คนท่ีมี Intermenstrual bleeding รวมดวย นอกจากอาจเปน Prolapsed submucous myoma แลว ยังอาจ
เกิดจากมี CA EM, EM polyp, Pregnancy, Sarcomatous change รวมดวย ถาแนใจวาไมมี
Pregnancy ตอง ECC ดวย
2. Mass – คลาํ ไดกอน (esp. ใน Subserous myoma)
3. Pressure symptom
- กดเบียด Bladder LUTS (มักพบเปน irritative symptoms: frequency, nocturia)
- กดเบยี ด Ureter Hydronephrosis
- กดเบียด Rectosigmoid colon Constipation
- กดเบยี ด Bl.vv./Lymph vv. DVT/Edema ได
- กดเบียด Sacral plexus/Obturator n. Pain (มักเกดิ จาก myoma ท่ีมี sarcomatous change)
4. Pelvic pain – อาจมี chronic pelvic pain ได ไมรนุ แรง; กรณเี ปน pedunculated submucous myoma ก็จะ
เกดิ dysmenorrhea ได; กรณที ีเ่ กิด complication ขนึ้ จะเกดิ acute pelvic pain ได (e.g. Torsion of
subserous myoma, Obstruction, Degeneration)
TOP SI 117
5. Infertility เกิดไดจาก myoma ทําให 1) EM ไมเหมาะสําหรบั implantation, 2) อดุ FT ท้ัง 2 ขาง
- Signs:
- PE:
GA – Pale (ถามี bleed)
Abdomen – Midline suprapubic mass, firm consistency, nodular surface (เพราะมักเปน multiple mass),
slightly movable (ไม movable เทา OVT เพราะ Ut ถูกยดึ ไวโดย ligament 2 ขาง)
สังเกต กอนมักโตไมเกนิ ระดับสะดือ เพราะกอนโตชา & กวาที่กอนจะโตถึงข้ันนนั้ ผปู วยจะมีอาการทําใหมาพบ
แพทยเสยี กอน
แยก Prolapsed submucous myoma กบั EM polyp ไดโดยการคลาํ
- Prolapsed submucous myoma Firm, อาจให จนไมเห็น Cx
- EM polyp Soft, ไมคอยให
- PV: เอามอื ที่คลําหนาทองขยับกอน Cx เคลื่อนตาม (เพราะกอนอยูใน Ut; แตถาเปน OVT จะทาํ ให Cx
เคลื่อนตามไดตองขยบั กอนเยอะๆ)
- 2° Changes in myoma uteri
1. Hyaline & cystic degeneration – พบบอยสุด; เกดิ จาก CNT มเี ลือดไปเล้ยี งนอยลง ทาํ ใหเกดิ hyaline
material; ถา CNT เกิด necrosis สลายไป Cystic degeneration (ภายในมสี าร gelatin อยู)
2. Calcification (Calcareous degeneration) – เห็นจาก X-ray; เกดิ จาก myoma อยนู าน มีเลอื ดไปเลี้ยง
นอยลง (e.g. menopause) หรอื พวก Subserous myoma ท่ีมกี านเลก็ (ไมคอยพบใน Submucous myoma)
3. Red degeneration – เกิดจากมี bleeding ใน myoma เนือ่ งจากมี obstruction ของ vein; มักพบใน
Pregnancy / Puerperium; มี pain ตรงตําแหนงของ myoma, tenderness, บางครัง้ มีไขต่ําๆ; รกั าโดย
symptomatic (ให Analgesic หายไดใน 2-3 วนั )
4. Infection – เกดิ ใน Submucous (เพราะติดตอกับ Vg); เชื้อที่ virulent สงู จะทาํ ใหเกดิ pus ได
กร ีท่เี กดิ ใน Subserous จะมาจากการไดรบั เช้ือจาก FT
5. Sarcomatous change (0.5%) – กอนโตเรว็ ในวัย menopause + มี PMB (ตองนึกถงึ เสมอ)
6. Fatty degeneration – อาจพบในระยะหลังของ hyaline degeneration; ยอมพเิ แลวเห็น fat cell, บางครงั้
อาจพอมองเหน็ ดวยตาเปลาพบ fat สเี หลอื ง
- Investigation
1. CBC – ดู IDA (เพราะผปู วยมี chronic blood loss เกดิ IDA เห็นผล CBC เปน HCMC anemia)
2. U/S – เห็นกอน บอก location, วดั size, volume; ถาเห็น sonolucency degeneration; ถาเห็น echo
calcification
3. Hysterosalpingography – ดี opaque media เขาไปใน os แลว X-ray เหน็ Filling defect; ใชดู submucous
myoma (พบ Filling defect ไดใน EM polyp, FB, Adhesion ดวย)
4. Hysteroscopy – สองกลองเขาไปทาง Cx ดใู น Ut cavity; ใช Dx Submucous myoma
5. Diagnostic laparoscopy – ใช Dx Subserous myoma (ตอง DDx กับ OVT โดยเฉพาะในรายที่เปน
Pedunculated subserous myoma จะคลายกัน)
6. D&C – ชวย Dx Submucous myoma โดยจะพบ Ut wall elevation เวลาทล่ี ากผาน
(ถาเปน polyp ก็อาจออกมาไดเลย เปน Rx ไปในตัว)
TOP SI 117
ปกติ Myoma จะเอามา curette ใน condition ตอไปนี้
1) Massive bleeding ชวย stop bleed ได (จาก secretory EM)
2) สงสยั Malignancy (จาก Hx)
Submucous myoma Ut sound length > 7 cm
สรปุ Ix ในการดู Myoma type ตางๆ
Submucous CBC, U/S, Hysterosalpingography, Hysteroscopy, D&C
Intramural CBC, U/S
Subserous U/S, Diagnostic laparoscopy
- Management – พจิ ารณาจาก age, fertility need, type, size, complication, patient status, pregnancy
1. Expectant management – ไมตอง treat กรณีกอนขนาดเลก็ , no symptoms, อยใู นชวง Pregnancy, ใกล
Menopause F/U อยางเดยี ว q 3 / 6 / 12 mo. (แลวแต case)
2. Medical treatment
1) DMPA
- ีด 150 mg q 3 mo.
- ทําใหไมมี menses (แตไมไดทําใหกอนยบุ ) จะไดไม bleed จนเกิด IDA อีก
- ให Ferli-6 ไปกินดวย
2) OCP (e.g. Yasmin®, Diane-35®)
- ลดอาการ Hypermenorrhea
- ในคนทีเ่ ปน Intramural myoma จะเห็นผลดีกวา
3) GnRH agonist (e.g. Lupron®)
- ทาํ ใหเกิด Hypoestrogenic environment ที่ EM เกิด าวะ Pseudomenopause ไมมี
menses & ทําใหกอนยุบได ½ จากเดมิ แตไมไดยบุ หมด (ไมเหมอื นฉีด DMPA ท่ีไมไดทาํ ใหกอนยุบ)
- ไมควร ีดเกิน 6 เข็ม เพราะจะทําใหเกดิ osteoporosis
- ยาแพง, มกั ใชเปน pre-operative กอนทาํ Myomectomy (เปน combined Rx)
การให pre-operative GnRH agonist before Myomectomy นอกจากจะทําใหกอนเล็กลง ผากอน
ออกงายข้นึ & เสียเลอื ดนอยแลว ยังทาํ ใหขนาด incision ท่ี Ut ลดลง โอกาสเกดิ adhesion
ลดลง เปนผลดีตอการมบี ุตรของผูปวยในอนาคต
3. Surgical treatment
I/C for Sx in Myoma uteri – มี 5 ขอ
(1) Anemia (จาก hypermenorrhea)
(2) Pressure symptoms: constipation, nocturia (≥ 2 ครั้ง), frequent urination (กลางวัน ≥ 8 คร้ัง)
(3) Growth of myoma following menopause / โตเรว็ (โตขนึ้ > 6 wk. pregnancy size in 1 yr.)
(4) Infertility
(5) Severe pelvic pain / 2° dysmenorrhea
(เดมิ จะมขี อ (6) คอื กอนขนาดให Ut > 12-14 wk. pregnancy size ดวย แตปจจบุ นั ยกเลิกไปแลว เพราะ
แมวากอนจะขนาดให แตบางคนอาจไมมี pressure symptom, ไมมี anemia ก็ได ไมจาํ เปนตอง Sx)
TOP SI 117
Sx ทําได 2 แบบ คือ
1) Myomectomy (Conservative) – เพื่อ preserve fertility function (ในคนทยี่ งั มี fertility need, อายนุ อย);
อาจทาํ laparotomy / vaginal myomectomy (กร เี ปน submucous)
กร เี ปน Prolapsed submucous myoma ยิง่ ควรใชวิธี Vaginal myomectomy เทานนั้ เพราะมกั มี
infection ทก่ี อน ถาเอาออกทาง laparotomy จะทําใหเกิด peritonitis ได
การทํา Myomectomy อาจมี recurrent ได, ทําใหเกิด adhesion ไดกบั adjacent organ, ทําใหเกิดแผล
ที่ Ut ได Rupture ไดเวลา pregnancy
กร ีตัดพบเนอื้ ท่มี ี hemorrhage/necrosis อาจเกดิ sarcomatous change แลว ใหรบี ทํา Frozen
section สง patho. ทันที
C/I for Myomectomy: กอนให มากจน Ut ถกู distort, มหี ลายกอน, เปน Sarcoma
2) Hysterectomy (Radical) – ทาํ ในรายทม่ี ี symptoms (abnormal menstruation, pressure symptoms),
กอนโตเรว็ (มี sarcomatous change), มีโรคอื่นรวมดวย (e.g. Endometriosis, PID), no fertility need
Hysterectomy ทําไดหลายวิธี e.g. TAH (Total abdominal hysterectomy), LAVH (Laparoscopic-
assisted V-hyst), TLH (Total laparoscopic hysterectomy)
ถาใกลจะ menopause แลว (range: 45-55 yr.) ทํา TAH with BSO (แตตองขึ้นอยกู ับการตัดสินใจ
ของผูปวยดวย; ปกติ ถายงั ไม natural menopause จะไมทาํ BSO ยกเวนวามี familial risk ของ CA
ovary เทาน้นั (e.g. มี CA ovary ในครอบครัว, มี CA ในครอบครัวเยอะ, มี HNPCC ในครอบครวั )
4. Combined medical & surgical treatment – ให pre-operative GnRH agonist กอน Sx (กลาวไปแลว ทําให
Sx งายข้นึ หรอื กร กี อนโตมาก/อยูใกล FT)
5. RT – ไมคอยใช, เปนทางเลอื กสํารองกรณีคนท่ี Sx ไมไดจริงๆ (e.g. ดี มากๆ); จุดประสงคเพ่อื ทาํ ให ovary
หยุดทํางาน (ovary เปน organ ที่ radiosensitive) myoma ยบุ ลงได
- Myoma in pregnancy
- Effects of pregnancy to myoma
1. E,P decidual change (เ ลลให ขน้ึ แตจํานวนเทาเดิม) myoma โตเร็ว (แตหลงั pregnancy
กอนจะยบุ ลงได)
2. Disturbance of bl. supply myoma เกิด degeneration (hyaline/cystic/red) เกิด acute pelvic
pain ได (ตองให analgesic/sedative)
- Effects of myoma to pregnancy
1. Infertility/subfertility – เน่ืองจาก Ut ไมเหมาะสําหรบั implantation / myoma อดุ ตนั FT
2. Abortion (GA < 28 wk.) / Preterm labor
3. Abnormal line & presentation – เด็กอยูทา OT/OP (ไม fix ไวกับ LUS) pressure of bag of
forewater ทําใหเกิด PROM ได
4. Prolonged course of labor – เพราะ UC ชา = Ut inertia
5. Abnormal delivery – e.g. Breech delivery, C/S, F/E, V/E
6. Obstructed labor (tumor previa)
7. Uterine atony – UC ไมดี ทําใหเกิด PPH
TOP SI 117
การทค่ี นปกตไิ มมี PPH เน่ืองจาก 2 กร ี คอื 1) รกลอกตัวสมบูร จะเกิด UC เพื่อ stop bleed, 2) รกไม
ลอกตวั เลย ก็จะไมมี bleed เลย
8. Puerperal infection – เกดิ จาก
1) PROM (esp. > 12 hr.)
2) Prolonged course of labor
3) Traumatic delivery (e.g. จาก abnormal delivery; ทาํ ใหตอง Sx เสี่ยงตอ infection)
4) Bleeding มาก (ทาํ ใหเกิด anemia ทําให immune แยลง เกิด infection ไดงาย)
9. Ut subinvolution – เพราะ UC ไมดี / มี myoma ขวางอยู
TOP SI 117
Adenomyosis
- Adenomyosis = าวะท่ี EM (ทงั้ gland & stroma) เจรญิ แทรกเขาไปอยใู นชัน้ MM (Endometriosis interna)
- มักพบในหญงิ อายุ 40-50 ป, Multiparity
- Pathogenesis – เกิดจาก basal layer ของ EM เจรญิ ยอนลงไปใน MM
- 70% เกิดที่ Posterior wall, ขนาด Ut 12 wk., Globular enlargement (โตสมํ่าเสมอ ผิวเรียบ), Symmetrical
- 60% เกิดรวมกับ Myoma uteri (ทําใหพบ Ut โตมาก & มี nodular surface ได)
นอกจากนอี้ าจเกดิ รวมกับ Endometriosis, EM hyperplasia, CA EM ได
- Adenomyosis ทมี่ ลี ัก ณะเปนกอนคลาย myoma แตมี irregular border เรยี ก = Adenomyoma (Focal
adenomyosis) (จะไมสามารถเลาะแยกออกจาก MM ไดงายเหมือน myoma)
- Symptoms: 50% Asymptomatic, 50% symptomatic มีอาการดังน้ี
1. Hypermenorrhea (50%) – เกิดจาก
1) UC ไมดี
2) มี mass ไปขัดขวางการไหลกลับของเลอื ดดําจาก EM
3) มี surface area ท่ีจะ bleed มากขึน้
2. Progressive dysmenorrhea (30%) – เปนลกั ะเดนท่ีใชแยกจาก myoma; เกิดจากมี bleed ใน MM มี
UC ทําใหปวด (เมื่อหมด menses กจ็ ะหายปวด)
อาการอืน่ ๆ e.g. อาจมี mass effect ที่ Bladder Frequency of urination
- Signs: PV: Enlarged Ut ( 12 wks), soft, smooth surface (globular enlargement)
อาจมี Ut tenderness ถา PV ข ะทม่ี ี menses อยู
- Clinical Dx ไดจาก 3 ขอตอไปน้ี
1. Age 40-50 yr.
2. Progressive dysmenorrhea + Hypermenorrhea
3. PV: Enlarged Ut
ตอง DDx กับ Myoma, DUB, Endometriosis, EM hyperplasia, CA EM (และอาจเกดิ รวมกันดวย)
- การจะ Dx ไดแนนอน มักตองรอ Tissue Dx หลงั จาก TAH ไปแลว (เพราะ clinical ไมจําเพาะกบั โรค อาจเปนอยาง
อืน่ ก็ได)
- Investigation
1. U/S (TVS เห็นชัดกวา) – small irregular MM sonolucent zone, posterior wall หนา, globular enlargement
of Ut
2. MRI – แยก Adenomyosis จาก Myoma ไดดี
MRI จึงชวย Dx ไดกอน Sx (ยง่ิ ดใี นคนที่มีท้งั Adenomyosis & Myoma รวมกัน) แต MRI แพง
- Management
1. Surgical treatment
1.1 Conservative surgery: Hysteroscopic endometrioid resection (or via resectoscope) เอาเ พาะ
กอนออก; ทาํ ในผูปวยอายุนอย ยังมี fertility need
1.2 Radical surgery (ดที สี่ ดุ ): TAH ทําในคนท่ีมี symptom มาก, ไมมี fertility need แลว
TOP SI 117
2. Medical treatment – ใชยา NSAIDs, GnRH analog, Danazol, Progesterone; ใชเม่ือ
1) เสริมหลัง Sx เพ่อื ลด symptom
2) ใชยาอยางเดียว เ พาะในคนทใี่ กล menopause เพอื่ ลด symptom
การใชยาอยางเดียวมกั จะไดผลแคช่ัวคราว พอหยดุ ยาก็จะ recurrence อกี ใน 6 mo. (จงึ ไมควรใชยาอยางเดยี ว
ยกเวนคนทใ่ี กล menopause แลวจรงิ ๆ)
- Prognosis: ดี หลงั จาก Rx เอา lesion ออกไป
TOP SI 117
Endometriosis
- Endometriosis = EM ไปเจริญอยทู อ่ี ่นื (e.g. Ovary, Peritoneum)
- พบ 7% ใน Reproductive age & ถามี 1st degree relative เปน จะมี risk เพม่ิ ข้ึน 7%
- วัย reproductive age, ผิวขาว, านะดี จะพบไดมากกวา
- สมั พันธกับการรับ E จาก ายนอก
- สมั พันธกับ CA ovary ที่สาํ คญั 2 ชนดิ คอื Clear cell CA & Endometrioid CA
- ถา form เปน cyst = Endometrioma wall สนี าํ้ ตาล, มักอยูท่ี ant. surface of ovary, content เปน fluid สีขน
คลาย chocolate (U/S เห็นเปน ground glass) จึงเรียก Chocolate cyst & มกั มี adhesion กับ adjacent organ
(การมี adhesion ทาํ ใหมี Progressive dysmenorrhea)
- Pathogenesis – มีหลาย theory; ท่ีเชื่อกนั มากสดุ คือ Retrograde tubal flow (Transplantation theory)
(Sampson’s): มี retrograde flow ของ menses (มี EM อยูดวย) เขาไปใน pelvic cavity สวนของ EM ท่หี ลุด
มาดวยบางชน้ิ ยัง proliferate ตอ EM ไป transplant & proliferate ขึ้นใน pelvic cavity
Theory อ่ืนๆ e.g. Peritoneal irritation (Coelomic metaplasia theory), Induction theory, Luteinized
unruptured follicle (LUF) syndrome, Immunology, Lymphatic & hematogenous (เจอ endometriosis ท่ี
lung, brain)
ปจจบุ นั เร่ิมเช่ือวา Immunology (CMI & HI) & Genetic มสี วนเกย่ี วของมาก เพราะ retrograde tubal flow ก็มไี ด
ทุกคน แต immunology แตละคนตางกัน คนท่ีมี immune defect & มี study ท่พี บวาใน monozygotic twin ถา
ลูกคนหน่ึงเปน โอกาสท่ีอีกคนหนึ่งจะเปนดวยสูงถึง 75% (concordant rate )
- Location ท่ีพบบอยเรียงตามลําดับดงั น้ี: Ovary CDS US ligament Bladder roof Intestine
ดงั น้นั Hx ควร ักประวัตกิ ารมี “Cyclical” hematuria / “Cyclical” rectal bleeding ดวย
- Symptoms: triad ไดแก
1. Progressive dysmenorrhea (80%) – มี chronic cyclic pain & เปนมากขึ้นเร่ือยๆ (e.g. ทําใหตองมากนิ
Ponstan); เกดิ จาก adhesion & จาก progression ของตัวโรคเอง (เพราะเปน progressive disease)
2. Deep dyspareunia (50%) – เจ็บใน Vg ลึกๆ เวลามี SI; เกดิ จาก deep lesion at US ligament (ใน DIE:
deeply infiltrating endometriosis) เวลามี SI มีการกระเทอื นเวลาสอดลกึ ๆ ก็จะเจบ็
Progressive dysmenorrhea (cyclic pain) + Deep dyspareunia (non-cyclic pain) Chronic pelvic
pain (≥ 6 mo.)
3. Infertility (50%) – ไมตงั้ ครรภใน 1 yr. ทม่ี ี unprotected regular SI; อาจเกิดจากมี fibrosis ขัดขวางที่ FT, มี
ovarian dysfunction, มี dyspareunia ทําใหมี SI ไดนอยลง, etc.
** บางตาํ รากลาววา symptoms สําคั เปน triad: progressive dysmenorrhea, deep dyspareunia, &
chronic pelvic pain
Symptoms อ่นื ๆ e.g. Dyschezia, Dysuria
- Signs: PV: CDS nodularity, tenderness (PPV 90%), Ut R/V (retroverted), fixed (จาก adhesion)
ผล PV อาจ normal กไ็ ด (ข้นึ กบั location ของโรคดวย) ถาเกิดท่ี US ligament ก็จะคลําได CDS nodularity,
tenderness; กร เี ปนท่ี ovary อาจคลาํ ได Chocolate cyst
ถา PV เจอ Adnexal mass (with tenderness) Endometrioma ท่เี ปนมาก
- ใช clinical Dx ได มีโอกาสถูก 80% (แตก็ยงั ผดิ พลาดได 20% ตอง Ix เพม่ิ เตมิ )
TOP SI 117
ถา PV แลวเจอ CDS nodularity, tenderness มโี อกาสถูกมากข้ึน !!
ตอง DDx จาก
1. 1° Dysmenorrhea
2. Adenomyosis (มี progressive dysmenorrhea เหมือนกนั แตจะ PV ได Ut โต, ไมมี dyspareunia)
3. Submucous myoma uteri (มี progressive dysmenorrhea ได โดยเฉพาะทเ่ี ปน pedunculated เหมือน
มี FB ใน Ut Ut พยายาม squeeze เพ่ือไล FB ออก ปวดมาก ในทีส่ ุด myoma นัน้ ก็จะ prolapsed
อาจมี infection ตามมาทําใหมี abnormal leukorrhea ไดอีก; แต submucous myoma ตองมี
menometrorrhagia ดวย)
4. Chronic PID (มี dysmennorrhea ไดแตไม progressive, เดนท่ี non-cyclic pain มากกวา)
5. Ectopic pregnancy
6. OVT
สังเกต โรคทท่ี ําใหเกิด Progressive dysmenorrhea ได มอี ยู 3 โรค คือ
1. Pelvic endometriosis
2. Adenomyosis
3. Submucous myoma uteri
- Investigation
1. U/S (TVS) – จดุ ประสงคเพื่อดูวามี chocolate cyst หรอื เปลา จะเห็นเปน cyst ทมี่ ี echogenic fluid (ground
glass) เพราะ chocolate cyst ทีข่ นาดเล็กๆ จะ PV ไมเจอ; ถา U/S เจอก็จะเปลยี่ น Rx ไปในทาง Sx
2. Diagnostic laparoscopy – สาํ คญั ท่ีสุด แตไมตองทําทกุ รายทีส่ งสัย (ส้นิ เปลอื ง) ทําเ พาะในรายที่มี
1) Progressive dysmenorrhea ท่ีไม response ตอ analgesic
2) Chronic pelvic pain
3) Infertility
จะไดผลดมี าก ถาใชวธิ ี Double puncture technique (เจาะทอง 2 รู) ผูตรวจตองชํานาญ; Endometriosis ใน
ระยะแรกๆ อาจเหน็ พียง dilated peritoneal vv. & ecchymosis
ถาเจอ Tell-tale signs (powder burn lesion, puckered nodules, mulberry spot, scaring of
peritoneum/fibrosis) Dx ไดเลยวาเปน Endometriosis
3. Biopsy – ตอง Bx ตรง lesion ระหวางทท่ี ํา laparoscopy สงตรวจกอน Rx เสมอ ได tissue Dx ถกู ตอง
- Management
1. Symptomatic treatment
1) Analgesic – NSAIDs (PG inhibitors) e.g. Ponstan® (Mefenamic acid), Naproxen
อาจใหรวมกบั Muscle relaxant, Codeine, Pethidine; ถาปวดมากๆ ตองให Narcotics
2) Antianxiety / Antidepressant – ชวยลด emotional stress (เนอื่ งจากผปู วยมี chronic pelvic pain จน
สงผลตอ mental status)
3) Patient education & counseling – ใหความรู ทําใหผูปวยคลายเครยี ดลง, response ตอ Rx เรว็
2. Specific treatment – ควร Rx แบบ medical ไปกอน แลว F/U โดยดูอาการ pain
TOP SI 117
1) Medical treatment – มียาใหเลือกใช 5 กลุม ดังน้ี
(1) OCP (ราคาถูก) – ให combined E & P 9 mo.
- ไปกด hypothalamus & pituitary (เปน –ve feedback) ไมสราง FSH & LH กดการ
สราง E & P endometriosis อไป
- Direct action ตอ EM อยทู ี่ P ทาํ ใหเกิด Decidualization Atrophic EM ( อไป) =
Pseudopregnancy ไมมี menses (กจ็ ะไมมี dysmenorrhea ดวย)
ระวัง SE: N/V (จาก E), Anabolic effects (จาก P), Breakthrough bleeding
ตามทฤ ี การรกั า Endometriosis ตองไมใหมี menses เลย ดที ีส่ ุด แตอาจเลอื กใหมี menses
มา แตนอยท่สี ุดได e.g. ใหมาเปน seasonal (3 เดือนครง้ั ; 21 เม็ด 4 แผง กนิ ได 3 เดอื น) = Mini-
pseudopregnancy
(2) Progesterone – แพทยบางคนกลัววา E ใน OCP จะไปทาํ ให endometriosis โตขน้ึ จงึ ให P ตัวเดียว
(เพราะเปนตัวออกฤทธ์หิ ลัก) & P high-dose จะไปกด hypothalamus ทาํ ใหสราง E ไดดวย
ยาท่ใี ช:
1. DMPA 150 mg IM once a month for at least 6 mo.
2. MPA (Provera) 5-20 mg/d PO
ระวงั SE: Breakthrough bleeding, Breast tenderness, Fluid retention, Depression,
Androgenic effects
(3) Danazol – เปน A ท่ไี ป anti-E
- ไปจับ A receptor & P receptor ที่ endometriotic epithelium endometriosis อลง
(จริงๆ แลว ตวั Danazol เองก็มี Androgenic effect อยูแลว ยิ่งทําใหการ อลงเรว็ ข้ึน)
- ไปจบั SHBG (sex hormone binding globulin) ที่ hypothalamus, pituitary, & EM
ยาท่ใี ช: Danazol (Ladogal®) 400-800 mg/d PO for at least 6 mo.
ระวงั SE: Muscle cramp, Myalgia, Edema (weight gain), Rash, Nausea, Headache,
Dizziness, Hot flash, Alteration of lipoprotein metabolism, Andragenic effects (esp. เสียง
เปล่ยี น เปน irreversible)
(4) Gestrinone – เปน 19-nor steroid (Anti-E,P,Gn), มีผลตอ metabolism ตางๆ นอย, androgenic
effects นอยกวา Danazol; ใช 2.5-5 mg 2 times/wk.
ผลการรกั า ยังไมมีขอมลู เพียงพอ แตเชอ่ื วาไดผลดีเทากับหรือดกี วา Danazol เล็กนอย แตขอดีคือ
SE นอยกวา
(5) GnRH agonist – ผลการรกั าพอๆ กบั Danazol
- ระยะแรกกระตุน hypothalamus กอน ชวงแรกมี flare up ของ Gn (FSH & LH )
- จบั ที่ receptor ไดนานกวา natural GnRH ตอมาเกิด down regulation เกดิ
hypoestrogenic environment ท่ี EM = Pseudomenopause ไมมี menses (กจ็ ะไมมี
dysmenorrhea) & endometriosis อลง
ยาทีใ่ ช: ใช at least 6 mo.
1. Injectable form มี 2 แบบ
1) Depot form: IM q 1 month (นยิ มมากที่สุด)
TOP SI 117
2) Daily injection: SC 400 mg/d
2. Implantation form – งในชน้ั SC q 1 month
3. Intranasal spray (ไมใชแลว; ปจจบุ ัน form นี้จะใชในผูปวยทีม่ ีป หา infertility แลวจะมา
ทาํ IVF, IUI, GIFT โดยใชเพอ่ื stop ovulation (กด GnRH Gn ไมเกิด LH
surge) เพอื่ นํา egg มาใช (ถาใหเกดิ ovulation จะทําให egg มี quality )
ระวัง SE: Postmenopausal symptoms, Osteoporosis (ถาใช long-term)
2) Surgical treatment
(1) Conservative – เพื่อ preserve fertility function; ทาํ ไดหลายวิธี e.g. Electric cauterization,
Resection, Laser evaporization, Adhesiolysis, Ovarian cystectomy (ข้นึ กับ lesion)
(2) Radical: TAH with BSO – ไมตองการ fertility function
การทํา TAH จะทาํ ใหไมเกิด dysmenorrhea, ทํา BSO จะทําใหเกดิ surgical menopause ไม
recurrent อีก
ในรายท่ี extremely severe มี adhesion มากๆ ทํา TAH ไมได เพราะอาจไปโดน Ureter (หลงั
Sx 24 hr. ยงั ไมมี urine ออก), LB (ถาเสีย่ ง ควร sterilize bowel กอน), Bladder (ไมเปนป หา
มาก ถาทะลุยงั เยบ็ ได) ใหทํา SubTAH แทน (เหลือ Cx ไว)
3) Combined medical & surgical treatment – ใชมากในรายทเ่ี ปน severe endometriosis
(1) Pre-operative suppression – ให hormone 3-6 mo. ไปกอนทาํ Sx กอน อไป ทํา Sx งายข้ึน
ใชเวลาไมนาน, bleeding & complication (e.g. Adhesion) นอยลง
(2) Post-operative treatment – Sx กอนแลวคอยให hormone 3-6 mo. ไปกาํ จดั lesion ที่ยงั อาจ
หลงเหลอื อยู
จริงๆ จะใชวิธไี หนกไ็ ด ไมมีขอแตกตางดานการรัก า มขี อเสียอยางเดยี วคอื “ยาแพง” แตปจจบุ นั การให
แบบ pre-operative ไมมี role (จะมี role กเ็ ฉพาะตองทาํ TAH with BSO ใน difficult case จริงๆ เพ่อื ให
กอนยุบลงไปบางกอนเทาน้ัน) ถาจะใช จะใหเปน post-operative เปนหลกั
- เมอื่ รกั าหายแลว กรณีทไ่ี มไดทาํ radical surgery (TAH with BSO) ตองปองกนั recurrence โดยใหยาตอ
เปน long-term OCP หรือ P กไ็ ด, ใหไปจน ovary หยุดทํางาน (อายุ ~ 50 yr.)
ไมจําเปนตองใหยาเดิมกนั recurrence (e.g. กิน GnRH agonist มา 6 mo. แลว จะใหยาตอกนั recurrence ก็ไป
ใช OCP หรือ P แทน เพราะถาใช GnRH agonist แบบ long-term จะราคาแพงเกนิ ไป)
- ถาผูปวยอายุยังไมมาก (e.g. 40 yr.) ตองถาม fertility need ใหดี แลวมาตัดสนิ วาจะทาํ BSO หรอื ไม ถาทํา BSO ก็
ตองให HRT ไปจนอายุ ~ 50 yr. แตถาไมทํา BSO ก็ตองกินยากนั recurrence ไปจนอายุ ~ 50 yr. เหมอื นกัน
สรุปคอื ตองกนิ ยาตอเหมือนกัน ตางกนั ตรงที่ ถาไมทาํ BSO จะมี risk ของ re-operation สูงกวาทํา BSO 6 เทา
TOP SI 117
Diseases of the Ovary
Polycystic ovary syndrome (PCOS)
- PCOS มี criteria ในการ Dx ดังน้ี (เอา 2/3 ขอ)
1. Oligomenorrhea / Amenorrhea
Oligomenorrhea = 1 cycle > 35 d (แตยังไมถึง 6 mo.) หรอื < 10 cycles/yr.
Amenorrhea = ขอใดขอหนงึ่ ตอไปนี้
1) Age 14 yr. แลวยังไมมี breast development & ไมเคยมี menstruation
2) Age 16 yr. มี breast development แลว แตยังไมเคยมี menstruation
3) ไมมี menstruation ตดิ ตอกัน ≥ 3 cycles (ในรายท่ี menstruation มาสมํ่าเสมอ) หรือ
ไมมี menstruation นาน ≥ 6 mo. (ในรายท่ี menstruation มาไมสมาํ่ เสมอ)
2. Hyperandrogenemia / Hyperandrogenism
(สิวเยอะ, หนามัน, ขนดก, Total / Free testosterone สงู , DHEA / Androstenedione สูง)
3. Polycystic ovaries (PCO) เหน็ จาก U/S
PCO จะเหน็ ovary เปน cyst เล็กๆ ที่ cortex ขางละไมตา่ํ กวา 12 ถงุ คลายสรอยไขมกุ (necklace-like), ตรง
กลางเปน dense stroma
- ตอง DDx กับ Thyroid disorder, Hyperprolactinemia, CAH, Cushing syndrome, OVT, Adrenal gland tumor
- Management – Symptomatic เปนหลัก (เพราะยังไมรู cause ทแ่ี นนอน): ปองกนั EM หนาตวั / CA EM, ลด
virilization, weight control, induce ovulation (ถา need fertility), ลด risk factors for DM / CAD
1. Non-pharmacological
1) Lifestyle modification (LSM) – weight control, exercise, ลด risk factors for DM / CAD
2) Ovarian drilling / diathermy (เจาะ/จี้ cyst ออก) – ใชเฉพาะกร ีทใ่ี ชยาแลวไมไดผลเทานั้น เพราะมี
complication คอื ไปเพมิ่ adhesion, อาจทําใหเกิด ovarian failure ได
2. Pharmacological
1) OCP – 1st line: ทําใหมี regular menstruation มากขน้ึ
2) Cyclic progestin (q 1-3 mo.) – ปองกันไมให EM หนาตัว
3) Metformin – เพราะ PCOS ทําใหมีภาวะ insulin resistance ได (อาจตรวจพบ Acanthosis nigricans)
จงึ มกี ารใหยากลุม insulin sensitizer
4) Simvastatin – มี study แบบ RCT วา statin ชวยลด virilization ได (แต hirsutism ไมตางกนั )
Functional ovarian cyst
- Functional ovarian cyst – ไมใช tumor, สวนใหญ asymptomatic หรอื มี symptom เล็กนอย; แบงเปน 3 ชนิด
- U/S เหน็ เปน cyst มักมขี นาด 6 cm; ถาใหญกวาน้ใี หนกึ ถึง OVT มากกวา
- แบงเปน 3 ชนิด ไดแก
1. Follicular ovarian cyst (most common)
- เกิดจาก follicle ไมแตกเมื่อถึงเวลา ovulation fluid สะสมอยใู น follicle จนกลายเปน cyst
- สวนใหญ asymptomatic; ถามี symptom: ขาดประจําเดือน, ประจําเดอื นมาผิดปกติ, pressure symptom
(e.g. ทองผกู , ปสสาวะบอย), pelvic pain (ถามี torsion/rupture)
TOP SI 117
- U/S: cyst ขอบเรียบ, wall บาง, uniloculated, มี content เปน fluid ใส
- สวนใหญหายไดเองใน 2 mo.
- Management: observe หรือให OCP รวมดวย แลวนดั F/U 2-3 mo.
2. Corpus luteum cyst
- unilateral; corpus luteum ขนาด > 3 cm
- เกิดจากมี hemorrhage ใน cyst หรอื corpus luteum ไมสลายตวั ตามปกติโดยไมทราบสาเหตุ
- มกั เจอรวมกบั pregnancy
- สวนใหญ asymptomatic; ถามี symptom: ประจําเดือนมาชา, pelvic pain (ถามี rupture)
- U/S: คลาย follicular ovarian cyst แต wall หนากวา, content ขุนกวา/ปนเลอื ด
- สวนใหญหายไดเองใน 3 mo.
- Management: observe หรอื ให OCP รวมดวย แลวนดั F/U 2-3 mo. (เหมอื น follicular ovarian cyst)
3. Theca lutein cyst (เจอนอย)
- เกิดจาก Theca cell ใน ovary ถูกกระตุนดวย -hCG มากๆ จนกลายเปน cyst จึงพบรวมกับบางโรคท่ที ํา
ให -hCG สูงๆ e.g. Molar pregnancy, ChorioCA, ใชยาทก่ี ระตุน ovulation
- สวนใหญ asymptomatic; ถามี symptom: คลาํ พบกอน (เพราะขนาดให กวา functional ovarian cyst
ชนดิ อ่นื ), แนนทอง, pelvic pain (ถามี torsion/rupture)
- U/S: cyst หลายอนั ใน ovary ขางเดยี วกนั /2 ขาง, wall บาง, content เปน fluid ใส, ovary size 6-12 cm
(แตอาจใหญถึง 20 cm)
- Ix เพม่ิ เติมทอ่ี าจจาํ เปนถายงั Dx ไมชดั เจน: Tumor marker, CT, MRI, Diagnostic laparoscopy
- Management
1) F/U: U/S เปนระยะ (เพราะหลังจาก -hCG ตา่ํ ลงแลว Theca lutein cyst จะยงั อยูไดนาน; อาจนาน
ถงึ 4 mo.)
2) Sx (เ พาะกรณีที่เกดิ complication: torsion/rupture)
- DDx: Serous/mucinous cystadenoma, Paraovarian cyst, Peritoneal inclusion cyst (Pseudocyst), Ectopic
pregnancy, Hydrosalpinx, Endometrioma
Ovarian tumor
- Ovarian tumor (OVT) พบไดทกุ อายุ (แตจะเปนคนละชนิดกนั )
e.g. อายุ < 20 yr. มกั เปน Germ cell tumor; วยั Menopause มักเปน Epithelial cell tumor)
- CA Ovary พบเปน CA อนั ดับ 2 (รองจาก CA Cx) แตเปนสาเหตกุ ารตายอนั ดบั 1
- OVT แบงเปน 4 ชนดิ (เฉพาะท่ีสําคั ) คือ Epithelial, Sex cord stromal, Germ cell, Metastatic
จริงๆ แลวตาม WHO แบง OVT เปน 9 ชนดิ แตท่ีพบบอยมีแค 4 ชนดิ
หมายเหตุ: การแบงกลมุ ตอไปน้ี แสดงเฉพาะกลุมที่สาํ คั และควรรูเทาน้นั เพ่อื ทําใหงาย เหมาะท่เี อาไปใชจรงิ แต
จรงิ ๆ แลว ตาม WHO จะแบงกลมุ ยอยมากกวาน้ี
1. Epithelial tumors – เปนกลมุ ทีเ่ จอเยอะทส่ี ดุ ; แบงเปน 5 กลุม
1) Serous (เจอบอยในแถบ western) – Uniloculated, เจอเปน Bilateral ไดบอย
Microscopic: Papillary growth, Psammoma bodies
TOP SI 117
2) Mucinous (เจอบอยในประเท ไทย) – Multiloculated (วธิ ีจํา: Muninous – Multiloculated),
มกั เปน Unilateral (> 90%); Microscopic: Mucin vacuoles
3) Endometrioid – มักเปน malignant (CA); associate กบั Endometriosis
4) Clear cell – มกั เปน malignant (CA); associate กับ Endometriosis
Endometriosis สมั พันธกับ OVT 2 ชนิด คือ Endometrioid & Clear cell CA
5) Brenner – มกั เปน benign, เปน solid (ไมเปน cystic เหมือนทีเ่ จอใน epithelial tumor ชนดิ อน่ื ), หนาตัด
เห็นเปนสขี าวๆ เพราะสวนใหญเปน fibrous tissue (สวนทเี่ ปน epithelium จะแทรกอยนู อยๆ)
ทงั้ 5 กลุม แบงออกเปนกลุมละ 3 ชนดิ เหมอื นกันคอื
(1) Benign – e.g. Cystadenoma, Papillary cystadenoma
(2) Borderline – e.g. Serous borderline tumor, Mucinous borderline tumor
(3) Malignant – e.g. AdenoCA, Papillary adenoCA, Papillary cystadenoCA
Tumor marker: CA 125 (สาํ หรับกลมุ Non-mucinous), CA 19-9 (สาํ หรับกลุม Mucinous)
2. Sex cord stromal tumors – แบงเปน 4 กลมุ
1) Granulosa cell tumor – tumor ของ G cell สราง E ทาํ ใหมี EM hyperplasia; เปน unilateral,
solid/cystic; แบงเปน 2 types
(1) Adult – เจอในคนอายุ > 20 yr. (esp. postmenopausal)
(2) Juvenile – เจอในเด็ก, มักมาพบแพทยดวย precocious puberty หรอื AUB
2) Sertoli-Leydig cell tumor (Androblastoma) – tumor ของ Sertoli cell & Leydig cell สราง Androgen
ทําใหเกิด virilization; เปน unilateral, solid-cystic
3) Fibroma – most common sex cord stromal tumor; มักเจอในคนอายุ > 40 yr.; เปน benign, unilateral,
solid; U/S: hyperechoic, อาจพบ calcification, cystic degeneration; ทาํ ใหเกดิ Ascites & Pleural
effusion รวมดวยได = “Meig’s syndrome” (Triad: Fibroma (ovary) + Ascites + Pleural effusion)
Fibroma สัมพนั ธกบั VEGF (vascular endothelial growth factor) ทําให capillary permeability
เพ่ิมขึ้น จงึ มี plasma leak ออกมา ทาํ ใหเกิด Ascites & Pleural effusion เม่ือ Sx เอา Fibroma ออก
Pleural effusion ก็จะหายไดเอง
4) Thecoma – tumor ของ Theca cell + stroma; unilateral, มักเจอในกลุม postmenopausal; ทําใหเกิด
PMB (เพราะ Theca cell สราง E มากระตนุ EM, 20% พบ EM hyperplasia & CA EM รวมดวย)
3. Germ cell tumors – แบงเปน 6 กลุม
1) Dysgerminoma – เปน germ cell ที่ยงั ไมมี differentiation เลย, เปน most common malignant germ
cell tumor; ลัก ณะ solid, homogeneous (ถา U/S แลวเหน็ heterogeneous ก็ตดั โรคน้ีท้งิ ได)
Tumor marker: LDH
2) Teratoma – มี differentiation เปน somatic cell แลว; แบงเปน 3 ชนดิ ยอย
(1) Mature (benign) = Dermoid cyst (Benign cystic teratoma)
- เปน most common OVT, เจอไดทกุ อายุ
- 10% bilateral, 15% torsion, 2% malignant transformation (esp. อายุ > 40 yr.)
- มกั asymptomatic; ถามี symptom: คลําพบกอน, pressure symptom, acute pelvic pain
(เมือ่ เกดิ torsion)
TOP SI 117
- U/S: Uniloculated cyst, mixed echogenicity (sebum, skin, hair, tooth, etc.), อาจเจอ
Calcification (solid part) ในกอน
(2) Immature (malignant) – เจอในเด็ก / young adult; เปน teratoma ท่มี ี Embryonic tissue อยดู วย
(3) Monodermal – e.g. “Struma ovarii” – thyroid tissue เจริญอยูใน ovary; 5-15% มีอาการของ
hyperthyroidism, ascites; อาจพบรวมกับ Dermoid cyst ได
3) Yolk sac tumor (Endodermal sinus tumor) – เปน extraembryonic tissue; solid-cystic
Tumor marker: AFP
4) ChorioCA – tumor ของ Trophoblast (เปน GTN)
Tumor marker: -hCG
5) Embryonal CA – มี differentiation บาง แตยงั คอนขาง primitive
6) Mixed – มี ≥ 2 types ของ germ cell tumor ผสมในกอนเดียวกนั
4. Metastatic OVT – เจอเปน bilateral บอย แตจะเหน็ เปน nodular growth (ไมเปนกอน); solid-cystic
1° site: Cx, Stomach, Colon, Breast
Krukenberg tumor = Metastatic OVT ทเ่ี มือ่ ดู Histology พบ Signet-ring cell, ายในมี mucin; 1° site สวน
ใหญมาจาก Stomach; เปน solid mass
- Risk factors of CA Ovary: Age > 40 yr., Early menarche, Late menopause, Nulliparity (การคลอดบุตร term
ในแตละครัง้ จะลด risk ของการเกดิ CA Ovary อยาง significant), FHx (BRCA gene)
- OCP ชวยลด risk ของการเกดิ CA Ovary ได (ถากนิ นาน 5 yr. จะลด risk ของการเกิด CA Ovary ได 50%)
- CA Ovary screening: CA 125, TVS; ควร screening ในกลมุ postmenopausal หรอื มี FHx CA Ovary
- Management
- Benign OVT
- ข้ึนกับหลาย factor: age, fertility need, type of OVT
- ถามี Fertility need Cystectomy (conservative)
- ถาไมมี Fertility need / ใกล menopause / menopause แลว Unilateral SO; ควรสง Frozen section
เพือ่ ดูวามี malignant transformation หรือไมดวย
- กรณที เี่ ปน Thecoma: ถาไมมี Fertility need / ใกล menopause / menopause แลว TAH with BSO
(เพราะ Thecoma เจอรวมกบั CA EM ไดถงึ 20%)
- CA Ovary Surgical staging, CMT, RT (RT ไดผลดกี ับเฉพาะ Dysgerminoma เทานน้ั )
เพมิ่ เตมิ : Most common tumor ตางๆ
Gynaecologic tumor – Myoma uteri; Gynaecologic malignancy (in Thailand) – CA Cx
OVT = Dermoid cyst (Mature teratoma, Benign cystic teratoma)
(ระวงั OVT กลุมท่ี most common คือกลุม “Epithelial tumors” แต OVT ชนดิ ที่ most common คอื “Dermoid cyst”
ึง่ อยใู นกลมุ Germ cell tumor)
Malignant germ cell tumor = Dysgerminoma
Sex cord stromal tumor = Fibroma
TOP SI 117
Dysfunctional Uterine Bleeding
- DUB = AUB ท่ไี มมี organic cause (เปน hormonal dysfunction)
AUB (abnormal Ut bleeding) แบงออกเปน 2 กลุม
1. มี organic cause
2. ไมมี organic cause = DUB
- DUB แบงเปน 2 ชนดิ
1. Anovulatory (common) – เจอในชวง Menarche (เพงิ่ มี menses) & Premenopause (ใกลจะหมด menses);
เม่ือไมมี ovulation จึงเกิด “E breakthrough bleeding”
DUB ในชวง Menarche เกิดจาก HPO axis ยงั พั นาไมดี
DUB ในชวง Premenopause เกิดจาก Ovary เร่ิม function ผิดปกติ
2. Ovulatory – Luteal phase defect / Persistence of corpus luteum
- Management for Anovulatory DUB
- ั ร , no SI
- Bleed ก: หลักการคือ ชวงแรกตองให E high-dose ไปชวย stop bleed เปน “Medical curettage” กอน
โดยไปสรางเนื้อเยื่อ EM ข้ึนมาปดแผล เมอื่ แผลหยุด bleed แลว หลงั จากนนั้ จะให P ไปทาํ ให EM บางลง
วธิ กี ารใหยา ทาํ ตามลาํ ดับดังนี้
1. Premarin® (Estrogens 0.625 mg) 4x4 (4 tab q 6 hr.) for 1-2 d (แตจะ N/V มากเพราะเปน E
high-dose ตองให Motilium® ไปดวย; ถาให 4x4 แลวทนเรื่อง N/V ไมไหว อาจตองลดยา)
(กร ีที่ให E high-dose ตอนแรกแลวยังไมหยุด bleed ใหทาํ F/C เลย)
2. เมอื่ เลอื ดเรมิ่ ออกนอยลงแลว ลดยาเปน Premarin® 2 tab/d for 7-10 d
3. ให P เปน MPA 10 mg/d for 10-14 d หรือ OCP 1x2 for 5-7 d
- Bleed ก: ใหขอ 3. เลย (MPA 10 mg/d for 10-14 d หรือ OCP 1x2 for 5-7 d)
- หลงั จากใหยาครบแลว ตองใหยาปองกัน recurrence ตอ คอื MPA 10 mg/d ใน D.16-25 (cyclic P) หรอื
OCP 1x1 for 3-6 cycles
- อ ก: ให Primolut® N ใน D.14-28 ของ cycle 5-10 mg/d for 3 mo.
(ให cyclic P เลียนแบบ physiology ไป 3 cycles)
ระวัง ในคนอายุมาก (≥ 35 yr.) มาดวย AUB ตอง F/C กอนทกุ ราย จนแนใจแลววาไมมี CA EM ถึงคอย treat
แบบ DUB
- Management for Ovulatory DUB – ใหยา 2 ตวั ตอไปนีค้ ูกนั ในวันที่มีประจําเดือน (3-4 d แรก) for 3-6 cycles
1. Ponstan® (NSAIDs) 500 mg 1x3
2. Transamine® (Antifibrinolytic) 250 mg 4x3 (ใหคร้ังละ 1 g 3 เวลา)
กร ีใน Reproductive age ทม่ี าดวย AUB ตอง DDx แลว R/O cause ทีส่ งสยั ดงั น้ี
1. Complication of pregnancy
- 1st trimester: Abortion, Ectopic pregnancy, Molar pregnancy
- 2nd trimester: Placenta previa, Abruptio placentae
2. Complication of contraception
TOP SI 117
- ลืมกนิ OCP แลวเกิด withdrawal bleeding
- ฉดี DMPA แลวมี spotting (ให Counseling หรือให Premarin® 1 tab for 21 d หรอื ให OCP 21 d)
3. Diseases of ovary / Ut / EM, Endometriosis, PID
4. Systemic disease (e.g. liver, kidney, obesity, hematologic)
5. Endocrinopathy
6. Iatrogenic
TOP SI 117
Endometrial Carcinoma
- สวนใหญพบในวัย menopause; 80% เปนชนิด Endometrioid (เปน E-dependent)
- แบง CA EM ไดเปน 2 ประเ ท ตาม pathogenesis คอื
1. E-dependent (common) – เจอใน Perimenopause จากการรับ Unopposed E (exo/endogenous) นานๆ
เกดิ EM hyperplasia CA EM; มกั เปน well-diff. (G1), ER/PR +ve prognosis ดี
(เปนชนิด Endometrioid)
2. E-independent – เจอใน Postmenopause จาก Atrophic EM (ดังนั้น ไมสัมพันธกบั E); rapid progression
prognosis ไมดี (เปนชนดิ Non-endometrioid)
- Risk factors of CA EM
1. Nulliparity
2. Obesity, DM, HT
3. Late menopause
4. Unopposed E therapy
5. Tamoxifen (เปน SERMs ที่ใชรัก า CA Breast – ไปตาน E ท่ี breast แตไปเพิ่มฤทธิข์ อง E ท่ี EM)
6. Atypical EM hyperplasia
นอกจากน้ี FHx ที่มี 1st degree เปน CA EM / HNPCC ก็มสี วนดวย
- Spreading 3 patterns
1. Direct invasion – e.g. MM invasion
2. Lymphatic (metastasis) – ไป Pelvic, Para-aortic LN
3. Hematogenous (metastasis) – ไป Lung, Liver, Bone
- Symptoms: AUB (90%), อาจมี Pelvic pain (จาก Ut โตข้ึน), Leukorrhea เปนๆ หายๆ
(จาก Pyometra, Hematometra; มกั พบในห งิ อายุมาก เนอ่ื งจากมี Cx stenosis); 5% asymptomatic
เพ่มิ เตมิ : Cause of PMB (postmenopausal bleeding) เรียงตามลําดับ ดังนี้
1. EM atrophy (60-80%)
2. E replacement therapy
3. EM polyp
4. EM hyperplasia
5. CA EM (10%)
- Signs:
- PE: Early stage ไมพบความผิดปกติ; Advanced stage อาจพบ LN โต, ascites, pleural effusion,
hepatomegaly
- PV, PR: Advanced stage อาจพบ Adnexal mass ใน CDS, PRM
- Investigation
- ถามาดวย PMB ลองทํา U/S ดูกอนได เพอื่ ดู ET (EM thickness)
ถา ET 5 mm ไมตองทาํ อะไร
ถา ET > 5 mm EM sampling (นิยม เพราะทาํ ที่ OPD; งาย เรว็ แตมีโอกาสได false –ve) หรอื F/C
TOP SI 117
(ตองทํา under GA; ดีกวาตรงท่ีชวย stop bleed ไปในตวั ดวย; อาจทาํ Hysteroscopy + F/C จะไดตาํ แหนง
lesion ดวย)
ระวงั ทํา U/S ดู ET เฉพาะใน PMB เทาน้นั แตถาเปน AUB ในวยั reproductive age การทํา U/S ไมมี
ประโยชน เพราะ ET เปลย่ี นแปลงไดตามระดบั sex hormone
- ถาเปน AUB ใน reproductive age (ไมใช PMB) Ix R/O cause ทีส่ งสัย; ถาอายุ ≥ 35 yr. F/C ทุกราย
สรุป
AUB ใน reproductive age ท่อี ายุ ≥ 35 yr. หรือมี risk factors F/C ทกุ ราย
PMB U/S ดู ET กอนได ถา ET > 5 mm คอยทํา EM sampling หรือ F/C
- กอน Sx ตองสงดู CBC, U/A, Electrolytes, CXR, EKG, Cystoscopy & Proctoscopy (กร ีสงสยั invade ไป
bladder/rectum), CT (กร ีสงสยั spread ไปนอก Ut แลว, มี mass ในชองทอง, มี ascites)
- Histologic grading – degree of diff. โดยดู % ของ non-squamous/non-morular solid growth pattern
G1: 5%; G2: 50%; G3: > 50%
- FIGO 2009 staging (clinical & surgical) – เวลา Sx ตองทาํ surgical staging ดีกวา clinical staging
การพิจารณา management ในบาง stage ตองดูวามี Adverse risk factor (ปจจัยเส่ยี งสงู ตอการกลับเปน ้าํ )
หรือไม มี 4 ขอ ไดแก
1) Age > 60 yr.
2) Size > 2 cm
3) Lymph vascular space invasion
4) Lower Ut involvement (Cx / glandular)
Stage Description Management
0 CIS
I อยใู น Corpus No adverse risk factor
G1 – Observe
IA อยใู น EM หรือ G2, G3 – Observe / Vg brachytherapy
Invade < 1/2 ของ MM With adverse risk factor
G1 – Observe / Vg brachytherapy
G2, G3 – Observe / Vg brachytherapy and/or Pelvic RT
IB Invade ≥ 1/2 ของ MM No adverse risk factor
G1, G2 – Observe / Vg brachytherapy
G3 – Observe / Vg brachytherapy and/or Pelvic RT
With adverse risk factor
G1, G2 – Observe / Vg brachytherapy and/or Pelvic RT
G3 – Observe / Pelvic RT and/or Vg brachytherapy
II Involve Cx แตไมออกนอก Ut G1, G2 – Pelvic RT + Vg brachytherapy
G3 – Pelvic RT + Vg brachytherapy + CMT
III Local / Regional spread
TOP SI 117
IIIA Invade Serosa / Adnexa CMT + RT / CMT + Tumor-directed RT /
Pelvic RT + Vg brachytherapy
IIIB Metastasis ไปที่ Vg / PRM
IIIC Metastasis ไปที่ Pelvic / Para-
aortic LN
CMT and/or Tumor-directed RT
IIIC1 Pelvic LN +ve อยางเดยี ว
IIIC2 Para-aortic LN +ve (ไมวา Pelvic
LN จะ +ve ดวยหรอื ไม)
IV ไปที่ organ ตางๆ
IVA Invade bladder / bowel mucosa
Distant metastasis CMT + RT
IVB (include intra-abdominal /
inguinal LN)
- Management
1. Surgical treatment – ใน Early stage ตองทาํ Peritoneal cytology & TAH with BSO ± Pelvic & Para-
aortic LN dissection
ทาํ Pelvic & para-aortic LN dissection เมอ่ื
1. Endometrioid G3
2. Endometrioid G1/G2 ทม่ี ี invade ของ ≥ 1/2 ของ MM หรือ invade ลงไปทาง Cx / FT / ออกนอก Ut
3. Non-endometriod (เพราะ severity มากกวา)
การดู MM invasion ใหทาํ Frozen section ทนั ทีหลงั จากทาํ TAH
กร ผี ปู วยอวนมาก / มี risk ในการ Sx ทางหนาทอง & ผล tissue เปน Endometrioid G1 อาจทํา V-Hyst
กร ีทีเ่ ปน Advanced stage (III, IV): Rx ขนึ้ กบั ผปู วยแตละราย (อาจ Sx ตามดวย RT, HT, CMT)
2. Medical treatment
1) Hormonal therapy (HT) – ถา ER/PR +ve (Endometrioid) จะ response ดี
CA ทีม่ ี ER/PR นอย พบใน grade สูง (poor) / advanced stage
ยาท่ใี ช:
1) MPA 200 mg/d
2) Megestrol acetate 160 mg/d
3) MP IM 400 mg
2) CMT – ใชใน Advanced stage / Recurrent ทใ่ี ชวธิ ีอน่ื ไมไดแลว; ยาทใ่ี ช: Adriamycin, Cisplatin, 5-FU
- Recurrent disease: 70% ของ recurrence พบใน 2-3 ปหลงั Rx; แบงเปน
1. Locoregional disease (ใน pelvis) – นิยมใช RT (ไดผลดี); ถา Sx ได จะใชวธิ ี Pelvic exenteration
2. Extrapelvic metastasis (e.g. ในชองทอง, lung, liver, bone, LN) – ใช HT / CMT
กร มี ี multiple lesion ก็มักให HT / CMT
- Prognosis: ตองประกอบดวย factor ตางๆ ดังนี้
1. Age – ยงิ่ มาก ยิ่งไมดี (โอกาส grade สูง มากกวา)
TOP SI 117
2. Histologic grading – ยิ่ง grade สูง ไมดี
3. Cx involvement – ถาลงไปทาง Cx มาก ยิ่งมีโอกาส spread ไป LN มาก
4. MM invasion – ยง่ิ invade ลึก ไมดี (สมั พันธกับ grading ดวย)
5. Peritoneal cytology – ถาพบ cancer cell จะมโี อกาส recurrence สูงกวา
6. LN metastasis – ถามี จะมโี อกาส recurrence สงู กวา
6. Adnexal involvement – ถอื วา spread ออกนอก Ut ไมดี
7. Capillary-like space invasion – ถามี จะมโี อกาส recurrence สูงมาก
8. ER/PR – ถามี ER/PR มาก จะดกี วา & ตอบสนองตอ HT ไดดี (เช่อื วาบอก prognosis ไดดกี วา histologic
grading ดวย)
9. DNA ploidy – ถาเปน aneuploid จะโอกาส recurrence สงู กวา
TOP SI 117
Sexually Transmitted Diseases
- STD แบงเปน 3 กลุม
1. Genital ulcer – Syphilis, Chancroid, LGV, Granuloma inguinale, Herpes genitalis, Condyloma
acuminata, Molluscum contagiosum
2. Genital discharge – GC, Chlamydia, TV, BV, Fungal
3. Miscellaneous – HBV, HCV, HIV
Genital ulcer
Syphilis
- เกิดจากเชือ้ Treponema pallidum (Spirochete); incubation period 9-90 d
- แบงเปนระยะตางๆ ดังนี้
Phase Clinical presentation Management
Early syphilis
1° syphilis Hard chancre Penicillin G 2.4 MU IM single dose
MP rash, Influenza-like symptoms, ถาแพ Penicillin มี 2 ทางเลือก คือ
2° syphilis Condyloma lata, Snail tract ulcer, Moth-eaten 1. Tetracycline 500 mg 1x4 for 15 d
(3 wk. after Hard alopecia, Generalized lymphadenopathy 2. Erythromycin 500 mg 1x4 for 15 d
chancre)
Early latent syphilis -
Late syphilis (> 1 yr.) Penicillin G 2.4 MU IM once a week
Late latent syphilis - for 3 wk.
3° syphilis Aortic aneurysm (from syphilitic mesoaortitis), ถาแพ Penicillin มี 2 ทางเลอื ก คือ
Gumma, Neurosyphilis (e.g. Tabes dorsalis) 1. Tetracycline 500 mg 1x4 for 30 d
2. Erythromycin 500 mg 1x4 for 30 d
- Investigation
1. Darkfield microscopy
2. Serology
1) Screening test: VDRL, RPR
2) Confirmatory test: TPHA, FTA-ABS, TPI
Chancroid
- “แผลริมออน”; เกดิ จากเชอ้ื Hemophilus ducreyi (Gram-negative rod); incubation period 2-5 d
- ในผูหญิงมักเปนแผลที่ fourchette, ในผชู ายมักเปนแผลท่ี frenulum
- มหี ลายแผล เจ็บมาก ขอบรุงริง่
- อาจมี Bubo formation ( มะมวง) ข้นึ ท่ี groin
Bubo ใน Chancroid เปน “Inflammatory bubo” ไมใช true bubo (true bubo พบใน LGV)
- Investigation
1. Unna Pappenheim stain: เชื้อติดสแี ดง พ้นื สีน้ําเงิน (เหน็ ชดั กวา G/S) เรยี งตวั เปน “School of fish pattern”
2. C/S: Modified diamond media, Hammond solid selective media with Vancomycin, Sheffield media
The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
obstetrics _ gynaecology
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search