obstetrics _ gynaecology

TOP  SI 117 
 

3. Monoclonal Ab test
4. PCR
- Management: มียาใหเลือกใช 4 ตัว
1. Ceftriaxone 250 mg IM single dose
2. Azithromycin 1 g PO single dose
3. Erythromycin 500 mg 1x4 for 7 d
4. Ciprofloxacin 500 mg 2x2 for 7-10 d
- ถามี Bubo formation Aspiration / I&D ดวย

Lymphogranuloma venereum (LGV)

- เกิดจากเชอ้ื Chlamydia trachomatis; incubation period 7-12 d
- S&S

- Genital ulcer บวม (จาก lymphatic obstruction) 2-3 d แลวหายไป
- ตอมา Inguinal LN โตเปน chain ทง้ั lower & upper group แยกกนั ดวย inguinal ligament เกิดเปน Groove

sign; อาจมี femoral / iliac LN โตดวย
- ตอมา ถาไมรัก า LN ทโี่ ตจะแตกออก เกดิ Perinodular fibrosis (แผลขยุม) หรือกลายเปน Draining fistula ไป

ตลอด
- แผลที่ groin ในผปู วย LGV = Bubo (เปน true bubo)
- Investigation

1. Intradermal Frei test
2. Complement-fixation (CF) test
3. Microimmunofluorescence (MIF) test
4. C/S for C. trachomatis
5. PCR
- Management: มียาใหเลือกใช 4 ตวั
1. Doxycycline 100 mg 1x2 for 21 d (มี SE: N/V มาก)
2. Tetracycline 500 mg 1x4 for 21 d (มี SE: N/V มาก)
3. Erythromycin 500 mg PO 1x4 for 21 d
4. Azithromycin 1 g for 14 d (ดี แตราคาแพง)
- แผล bubo I&D (เจาะจากเนอ้ื ดขี าง เพราะถาไปเจาะตรง LN ท่อี กั เสบ จะทําให LN ยิ่งโตขึ้น)

Granuloma inguinale (Donovanosis)

- เกดิ จากเช้ือ Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis) (Gram-negative pleomorphic
bacilli); incubation period 8 d - 2 mo.

- เจอในผชู ายมากกวาผหู ญงิ (2:1)
- S&S: แผลขอบมวน เนอื้ ยุยแดงเหมือนเนื้อววั ไมเจ็บ เลือดออกงาย
- Investigation: Giemsa stain เจอ Donovan’s body อยใู น macrophage (เปน intracellular inclusion)

 

TOP  SI 117 

 

- Management
1. Tetracycline 500 mg 1x4 for 2-4 wk.
2. Streptomycin IM for 5-10 d (total = 20-30 g)

Herpes genitalis

- เกิดจากเชอื้ HSV; incubation period 3-7 d
- S&S

1. Erythematous MP lesion (ตุมแดง เจอที่ mucocutaneous junction)
2. Vesicular eruption (ตมุ นํา้ แตกออกกลายเปน shallow ulcer)
3. Multi-ring appearance (vesicle กลมๆ เลก็ ๆ ที่แตกออกหลายๆ อันอยูใกลๆ กนั )
- Investigation
1. Tzanck smear: multinucleated giant cell
2. Pap smear: multinucleated giant cell
3. Fluorescent monoclonal Ab (HSV-1 หรือ HSV-2)
4. Viral C/S on embryonic lung fibroblast
5. PCR
- Management: Acyclovir 400 mg 1x3 for 10 d (หรอื 200 mg 1x5 for 10 d)
- ในทางสตู ิ แมทีม่ ี Herpes genitalis เปน I/C ท่ีตองใหคลอดโดยวิธี C/S only!! ปองกันลกู เปน Neonatal
herpes ยกเวน ถาแมมี ROM นานเกิน 6-12 hr. (เปนชวง Gray zone) แลว เชือ่ วานาจะมี ascending infection ข้ึน
ไปทลี่ กู แลว Vg delivery ได

Condyloma acuminata (Genital wart, Venereal wart)

- เกดิ จากเชอื้ HPV type 6, 11
- ลัก ณะ lesion มี 2 type คือ

1. Exophytic type (common)
2. Flat type (มกั เจอรวมกับ Cx dysplasia; รัก ายาก)
- Management
1. Medication

1) Podophylline ปาย q 1 wk. จนกวา lesion จะหมด
ระวงั ถา wart ขนาดให มาก ไมควรใช เพราะตองใชยามาก อาจเกิด SE รนุ แรงได e.g. Coma,
Respiratory failure
C/I: Pregnancy (เพราะมี report วาทําใหเด็กตายในครรภได เพราะยาไปทําให bl. vv. ที่ placenta หดรัด
ตัวรนุ แรง)

2) TCA (Trichloroacetic acid) ปาย q 1 wk. จนกวา lesion จะหมด
3) Aldara® (5% Imiquimod cream) ทาที่ lesion OD hs 3 times/wk. for 16 wk.

หลังทา Aldara® 6-10 hr. (ตรงกบั ชวงตน่ื นอนตอนเชา) ใหลางออกดวยสบู
Aldara® เปน immunomodulator (ไปเพิม่ CMI, ไมไดไป า virus โดยตรง)
ขอดี: ลด recurrence rate; ขอเสยี : แพง, ตองใชเวลานาน, ระวังการใชใน Pregnancy
4) 1% 5-FU cream (ไปยบั ยงั้ การสราง DNA ของ HPV)

 

TOP  SI 117 

 

5) Liquid nitrogen (จ้ดี วย N2 เหลว, ใชกับ wart ที่ขนาด > 5 mm; มีใชในสถานพยาบาลขนาดให เทาน้นั
เพราะตองมถี งั บรรจุ N2 เหลวขนาดให )

2. Surgery – Excision / Electric cauterization / CO2 laser / Cryosurgery
3. Immunology

1) -interferon intralesional / parenteral for 3 wk. (ใหรวมกับ conventional therapy)
2) HPV vaccine (ไดผลดใี นการปองกัน แตยังไดผลไมดีในการรัก า)

Molluscum contagiosum

- เกิดจากเชือ้ virus ใน family Poxviridae; incubation period 2-6 wk.
- ลกั ณะ lesion เปน “Papular lesion with central umbilication”
- ในเด็กเล็ก เกิดจาก direct contact; ในหนุมสาว เกิดจากการมี SI
- Management: บีบ content ออก แลวปายรอยแผลดวย antiseptic (e.g. tincture iodine, tincture merthiolate)
- ถา lesion ขนาดเลก็ จาํ นวนนอย อาจไมตองรัก า เพราะหายเองได (self-limiting condition)

Genital discharge

Gonorrhea

- “หนองใน” เกดิ จากเชอ้ื Neisseria gonorrhoeae (GC; Gram-negative diplococci); incubation period 3-5 d
- S&S:

1. Symptomatic infection – “Mucopurulent discharge”: Urethritis, Cervicitis, Proctitis, Anorectal area,
Batholinitis, Pharyngitis, Conjunctivitis

2. Disseminated GC infection (DGI)
- Investigation

1. G/S: พบ intracellular Gram-negative diplococci
2. C/S: Thayer-Martin media, Stuart transport media, New York City media (ใชใน ร.พ. ริ ริ าช)
3. Rapid carbohydrate test: GC จะ ferment เ พาะ glucose (แยกจากเชอ้ื อืน่ ได)
4. ELISA
5. DNA probe (Genprobe)
6. PCR
- Management: ยาหลกั ๆ ท่ีมกั จะใช treat GC มี 3 ตัวคอื
1. Ceftriaxone 125 mg IM single dose
2. Ofloxacin 400 mg 1 tab PO single dose
3. Ciprofloxacin 500 mg 1 tab PO single dose

(นอกจากนี้ ยาท่เี ลอื กใชไดอีก เชน Cefixime 400 mg 1 tab PO single dose, Levofloxacin 250 mg 1 tab
PO single dose เปนตน)
- กรณีทีเ่ ปน DGI Ceftriaxone 1 g IV OD for 7 d

Non-gonococcal urethritis (NGU)

- “หนองในเทยี ม” เกิดจากเชอ้ื Chlamydia trachomatis บอยที่สดุ , รองลงมาเปน Ureaplasma urealyticum;
incubation period 5-7 d

 

TOP  SI 117 
 

- Investigation
1. Giemsa stain / Pap smear
2. ELISA / Monoclonal Ab / Direct fluorescent Ab technique
3. McCoy cell monolayer (C/S บนไขแดง)
4. PCR

- Management: มียาใหเลอื กใช 2 ตวั (ตาม recommended regimens)
1. Doxycycline 100 mg 1x2 for 7 d
2. Azithromycin 1 g PO single dose
กรณถี า Pregnancy Erythromycin 500 mg 1x4 for 7 d

- NGU ไมจาํ เปนตอง treat partner
- ในทางป บิ ตั ิ จะใหยาคลุมทั้ง GC & non-GC ไปเลย (treat คูกัน) = “Dual therapy” (คอื ใหฉีด Ceftriaxone 1 เขม็

เพอ่ื คลมุ GC และกนิ Doxycycline 7 d เพ่ือคลุม non-GC) เพราะสวนใหญมักจะตดิ เชอ้ื ทั้ง 2 ชนดิ มาพรอมๆ กนั

Bacterial vaginosis (BV)

- เกิดจากเชอื้ Gardnerella vaginalis; ไมใช infection แตเปน inflammation ที่เกดิ จาก normal flora ใน Vg ไม
balance (ดงั น้ัน WBC จะไมเยอะ)

- S&S: Leukorrhea สีขาวปนเทา (grayish white), ปรมิ าณมาก, กลน่ิ เหมน็ คาวปลา (fishy odor) เหมน็ มากเวลามี SI
อธิบาย เวลา discharge จาก BV เจอสารทเ่ี ปนเบส จะทําป ิกริ ิยาเกิด amine
ดงั นนั้ ผปู วยอาจมาดวยป หาวา แ นไมยอมนอนดวย เพราะเวลามี SI แลวจะเหม็นมาก เพราะ semen เปนเบส
เจอกับ BV แลวเกดิ amine เอาหลกั การนี้มา adapt ทาํ Whiff test โดยหยดเบส (10% KOH) ลงไป แลวก็จะ
เกดิ amine ทาํ ใหไดกลน่ิ fishy odor เชนกนั (จะไดกลน่ิ ทันทีท่ีหยดลงไป ไมตองรอ)

- Amsel’s criteria – เอา 3/4 ขอ ในการ Dx BV
1. Thin homogenous whitish discharge
2. Whiff test (Amine test) +ve (หยด 10% KOH บน Vg secretion แลวไดกล่ิน fishy odor ข้นึ มาทนั ท)ี
3. Clue cell +ve (จาก wet preparation / G/S / Pap smear)
(Clue cell = Vg epithelial cell ทม่ี ี bacteria มาจับอยูตามขอบ ทาํ ใหขอบ cell ไมชัด (irregular surface);
+ve เมอื่ พบ > 20% ของ Vg epithelial cell ทั้งหมด)
4. pH > 4.5 (เปนเบสมากกวาตดิ เช้อื ชนดิ อื่น)

- Management: มียาใหเลอื กใช 3 ตัว (ตาม recommended regimens)
1. Metronidazole 400 mg 1x3 for 7 d
ตาม regimen ของตางประเท ปกติในโรคตางๆ ทใ่ี ช Metronidazole จะให 500 mg 1x2 แตในไทยไมมี tab
500 mg มีแต tab 400 mg จึงใหเปน 400 mg 1x3 แทน
ไมแนะนาํ ใหใช Metronidazole แบบ single dose มา treat BV เพราะ cure rate แค 70% แตใช treat TV ได
2. 0.75% Metronidazole gel 5 g Vg suppository OD hs for 5 d
3. 2% Clindamycin cream 5 g Vg suppository OD hs for 7 d

- ถาแพ Metronidazole ใหใช Clindamycin 300 mg 1x3 for 7 d
- BV ไมตอง treat partner (เพราะเกดิ จาก normal flora ใน Vg ของผหู ญงิ ไม balance)

 

TOP  SI 117 
 

Trichomonas vaginitis (TV)

- เกิดจากเชือ้ Trichomonas vaginalis
- S&S: Leukorrhea สีเขยี วปนเทา เขม, กล่ินเหม็น, มี องมาก (Watery foamy greenish / white discharge), คัน,

พบ Strawberry Cx (เปน pathognomonic sign)
- Investigation

1. Wet preparation: เห็น TV (pear-shaped) มี “Jerky movement” (แตถาทง้ิ ไวนาน จะเคลอ่ื นไหวนอยลง)
2. Pap smear
3. Whiff test +ve (เหมอื น BV)
4. C/S: Cystine-peptone-liver-maltose (CPLM) media, Diamond’s media, Feinberg-Whittington’s media
- Management: มียาใหเลอื กใช 2 ตัว (ตาม recommended regimens)
1. Metronidazole 2 g PO single dose

ใชแบบ single dose ใช treat TV ได แตไมแนะนาํ ใหใช treat BV
2. Tinidazole 2 g single dose
- หลักสาํ คญั มากๆ ของการ treat TV คือ “ อง Treat partner”

Fungal vaginitis

- สวนใหญเกิดจาก Candida albicans = VVC (Vulvovaginal candidiasis)
- Risk factors: Pregnancy, DM, ATB, Steroid, CMI defect, SI, ใสเสอ้ื ผาคับเกินไป / ไมระบายอากา , etc.
- S&S: Leukorrhea เปน curd-like, พบ vulva บวมแดง, คนั , มี fissure เล็กๆ
- Investigation

1. 10% KOH preparation: ดูดวยกาํ ลงั ขยาย 40x เหน็ pseudohyphae
2. Pap smear / G/S: เหน็ pseudohyphae
3. C/S: Sabouraud agar, Nickerson’s media (แพง เสียเวลา, มกั ทาํ เม่ือรัก าไมหาย หรือเปน recurrent VVC)
4. pH < 4.5 (ตางกบั BV ท่ีจะเปนกรดนอยกวา งึ่ อยใู น Amsel’s criteria)
- Management for VVC: ทีใ่ ชหลกั ๆ มี 3 ทางเลือก
1. Clotrimazole 100 mg Vg suppository for 7 d (บางคนให 6 d)

(หรือ 200 mg for 3 d หรอื 500 mg single dose)
2. Fluconazole 150 mg PO single dose
3. Itraconazole 400 mg PO single dose
ในผปู วยท่ีเปน VVC แตไมใช C. albicans จะตองรัก านานกวา วิธีรกั าจะใหยาในกลมุ Azoles (ท่ีไมใช
Fluconazole) รูป PO & topical หรือ Vg suppository for 7-14 d
- Management for Recurrent VVC: มี 2 ทางเลือก
1. Fluconazole 150 mg 1 tab PO D.1, 3, 5 then 1 tab weekly for 6 mo.
2. Fluconazole 100 mg 1 tab Vg suppository for 14 d

Miscellaneous

Hepatitis B

- ใน NB ถาแมเปน HBV carrier แตไมมี HBeAg (โรคไม active) ให HBV vaccine ตอน 0, 1, 6 mo.

 

TOP  SI 117 
 

ถาแมเปน HBV carrier & HBeAg +ve (โรค active) ใหท้งั HBV vaccine & HBIG

HIV

- Perinatal HIV infection 90% เกิดจากเช้ือจากแมแพรสลู ูก; 2/3 ระหวางคลอด, 1/3 หลังคลอด

- Thai PMTCT guidelines 2010

1. ANC พบ Anti-HIV +ve ตรวจ CD4 count

CD 4 < 350
- ให AZT 1 tab + 3TC 1 tab + LPV/r 2 tab q 12 hr.; เร่มิ ยาทันทเี รว็ ทส่ี ดุ

(ถาทน SE ของ LPV/r ไมได ใหใช EFV แทน)

- เมอื่ มี labor pain ให AZT q 3 hr. จนคลอด

- หลังคลอด เปลี่ยนสูตรยาเปนแบบ Adult (HAART regimen)

- ลูกทีเ่ กิดมา ตองให AZT 4 mg/kg q 12 hr. x 4 wk.

CD4 > 350
- เริม่ ยาตง้ั แต GA 14 wk.

- เมือ่ มี labor pain ให AZT q 3 hr. จนคลอด

- หลงั คลอด หยุด ARV ได; ถาได EFV ใหหยุดกอน (เพราะ T1/2 นาน) แตให AZT + 3TC ตออกี 1 wk.
- ลูกที่เกิดมา ตองให AZT 4 mg/kg q 12 hr. x 4 wk.

กร ที ่แี มกิน ARV มากอนอยูแลว ใหปรับสตู รยาใหมี AZT ดวย (เพราะจะผานไปใหลูกไดมาก), ถากิน EFV อยู
ให off ชวง 1st trimester (แตถา off ไมทัน ก็ไมตองทาํ abortion)

2. No ANC แตมาดวย Labor pain เลย ไมเคยไดยามากอน

- แม: ให AZT q 3 hr. จนคลอด (เหมือนเดิม) แตเพ่ิม NVP 1 tab 1 dose (แตถาจะคลอดใน 2 hr. ก็ไมตอง

ให), หลงั คลอดให Zilavir ตออีก 1 wk.

- ลูก: รบี ใหยา ายใน 48 hr.: NVP syrup 2 mg/kg q 24 hr. x 7d, then 4 mg/kg q 24 hr. x 7d

+ AZT syrup 4 mg/kg/dose q 12 hr. x 4 wk.

+ 3TC syrup 2 mg/kg/dose q 12 hr. x 4 wk.

(สรุป: ให NVP นาน 2 wk., ให AZT + 3TC นาน 4 wk.)

สรปุ ยาท่ีจะสงั่ ใหผปู วย STD ท่ีเจอบอยๆ

Diseases Management
Syphilis Penicillin G 2.4 MU IM single dose

(ถาเปน Late ก็ให 3 doses, wk. ละ 1 dose)

Chancroid Ceftriaxone 250 mg IM single dose

GC Ceftriaxone 125 mg IM single dose

Chlamydia (NGU) Doxycycline 100 mg 1x2 for 7 d

BV Metronidazole 400 mg 1x3 for 7 d

TV Metronidazole 2 g PO single dose

VVC Clotrimazole 100 mg Vg suppository for 7 d

Herpes Acyclovir 400 mg 1x3 for 10 d

 

TOP  SI 117 
 

Pelvic Inflammatory Disease

- PID = upper genital tract infection ทีเ่ กดิ จากเชื้อที่ Vg มี Ascending infection ขนึ้ มาท่ี Cx, EM, FT, ovary; สวน
ใหญเกิดจาก GC / Chlamydia, มีสวนนอยเกดิ จาก Anaerobic bacteria
สงั เกต PID จะ Dx เม่ือเปน ascending infection เทาน้ัน, ไมรวมท่ีมาทาง hematogenous (e.g. TB), ไมรวม
puerperal infection, post-abortion infection
PID จะรวมท้ัง Salpingitis (มี 2/3 ของ PID), Endometritis, Oophoris, Tubo-ovarian abscess (TOA)

- PID แบงเปน 2 พวก
1. Acute PID (common)
2. Chronic PID – pelvic adhesion, pelvic scar

- Risk factors of PID
1. STD (GC, Chlamydia, BV)
2. Multiple sexual partners
3. Teenage
4. SI during menstruation (ภา าชาวบานเรียก “ผาไ แดง”)
5. IUD (ถาใส IUD อยู แลวเกิด PID ใหเอา IUD ออก, ให ATB จนหายแลว 3 mo. คอยใส IUD ใหม)
6. Iatrogenic (Transcervical instrumentation e.g. Cx dilatation, F/C, Hysterosalpingoscopy,
Hysteroscopy)
7. Vg douche (ไปทาํ ลาย normal flora esp. Lactobacilli)
ปกติ PID มกั จะ Dx ในวัยรุน หรือคนอายุนอย แตถาเจอลัก ะเหมอื น PID หรอื เปน TOA ในคนอายมุ าก ให
ระวังวานาจะมี U/D เปน poor controlled DM

- Criteria for Dx PID (CDC guideline 2010): 1 Minimum + 1 Additional
Minimum
1. Cervical motion tenderness
2. Uterine tenderness
3. Adnexal tenderness
Additional
1. Fever > 38.3°C
2. Abnormal Cx/Vg mucopurulent discharge
3. Abundant WBC on saline microscopy of Vg fluid
4. Elevated ESR
5. Elevated CRP
6. Lab: Cx infection with N. gonorrhoeae (GC) / C. trachomatis

- DDx: Acute appendicitis, Ectopic pregnancy, Ruptured corpus luteal cyst, Twist/rupture ovarian cyst,
Septic abortion, Endometriosis

- Ix: G/S, C/S, CBC, U/A, H/C, ESR, CRP, U/S, Laparoscopy (เชอ่ื ถือไดมากที่สุด), Endometrial Bx
- Staging – แบงเปน 4 stages ดังนี้

 

TOP  SI 117 
 

Stage Definition Management

Stage 1 Acute salpingitis OPD case – Oral ATB: Ceftriaxone 250 mg IM single dose +

(w/o pelvic peritonitis) Doxycycline 100 mg 1x2 ± Metronidazole 400 mg 1x3

นัดผูปวยมา F/U 72 hr. ถาไมดีข้นึ ตอง admit

Stage 2 Acute salpingitis IPD case – IV ATB: Regimen A – Cefoxitin 2 g IV q 6 hr. +

w/ Pelvic peritonitis Doxycycline 100 mg 1x2 (ถาตาม recommend จริงๆ ใหใช Doxycycline

100 mg IV q 1-2 hr. แตไมมรี ูป IV ใชในไทย)

เมือ่ ไขลดลง 24-48 hr. เปลีย่ นเปน oral form จนไดรวมครบ 14 d

Stage 3 Acute salpingitis IPD case – IV ATB ± Sx: Regimen B – Clindamycin 900 mg IV q 8 hr.

w/ evidence of Tubal + Gentamicin 240 mg IV OD (แตในทางทฤ ีใหใช Gentamicin

occlusion / TOA loading dose 2 mg/kg, maintenance dose 1.5 mg/kg q 8 hr.)

เม่ือไขลดลง 24-48 hr. เปลี่ยนเปน oral form: Clindamycin 300 mg 1x3 +

Doxycycline 100 mg 1x2 จนไดรวมครบ 14 d

ใน Stage 3 จะพจิ าร า Sx เมื่อ 1) Large TOA (esp. ≥ 6 cm),

2) Not response to IV ATB w/in 48 hr.

Stage 4 Ruptured TOA IPD case – IV ATB + Sx: ให IV ATB อยางละ 1 dose นานอยางนอย 1

hr. กอน Sx (Salpingectomy / Hysterectomy)

ในอดตี ใหใช Ofloxacin 400 mg 1x2 for 14 d สําหรับ treat PID แบบ OPD case ได แตปจจุบนั ไมแนะนาํ ใหใช

แลว เพราะมี report เชื้อ GC ท่ีด้อื quinolone สูง (QRNG: Quinolone-resistant N. gonorrhoeae)

- Admission เมอื่ ผูปวย PID มีลกั ณะตอไปนี้

1. R/O Surgical emergency ไมได (Acute appendicitis)

2. Stage 2 ขนึ้ ไป

3. Not response to oral ATB w/in 72 hr. (3 d)

4. Poor compliance

5. Severe illness, N/V, High fever

6. Immunocompromised host (e.g. HIV +ve)

7. Pregnancy (rare; ใน pregnancy มกั ไมคอย Dx PID เพราะเกิดข้นึ ยาก เนอื่ งจากใน pregnancy จะมี

mucous ปดอยูท่ี os ทาํ ใหเชอื้ เขาไปทาํ ใหเกิด infection ไดยาก, ถาจะเกิด PID จะเจอไดในชวง GA < 16 wk.)

- F/U: อาการปวด, ไข, abdominal signs, ESR, PV ้ํา (ประเมนิ TOA)

- Complications of PID

1. Acute complications

1) Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis syndrome) – inflammation ลามไปถงึ liver capsule มี violin-

string adhesion จาก liver capsule ไป peritoneum ผูปวยจะมี RUQ pain, เปนมากข้นึ เมื่อหายใจ

เขายาวๆ/ไอแรงๆ/หมนุ บดิ ลําตัวเร็วๆ

2) Periappendicitis (2° appendicitis) – ลามไปเกิด inflammation ที่ serosa ของ appendix (แตจะไมลาม

ไปถึง mucosa)

3) Massive exudative ascites – เจอนอย แตเจอได, ถาเจอควรคิดถงึ โรคอ่ืนกอน (e.g. CA Ovary)

 

TOP  SI 117 
 

2. Chronic complications
1) Chronic pelvic pain – เกิดจาก adhesion, fibrosis, scarring
2) Infertility – เพราะ PID ทาํ ใหเกิด peritubal adhesion, tubal fibrosis, scarring, endotubal epithelium
damage, tubal occlusion, hydrosalpinx
3) Ectopic pregnancy – เพม่ิ risk 7-10 เทา (ดงั น้นั เมอ่ื เปน acute PID ตองรบี รัก าใหหาย ถาปลอยไวจน
เปน chronic PID จะมีโอกาสเกิด Ectopic pregnancy สูง)

 

TOP  SI 117 
 

Ectopic Pregnancy

- เกิดได 1-2%; พบมากสดุ ที่ FT = Tubal pregnancy (95%) โดยเจอที่ Ampulla มากสุด (75%) รองลงมาคอื ที่
Isthmus (12%), ทีอ่ ืน่ ๆ e.g. Abdominal cavity, Ovary, Cx, Rudimentary horn, Ut diverticulum

- ถามที ้ัง ectopic & intrauterine pregnancy พรอมกัน = Heterotopic (Combined) pregnancy (rare)
- Risk factors for Ectopic pregnancy: Tubal Sx, Tubal ligation, Previous ectopic pregnancy, DES exposure,

IUD, Tubal pathology, Smoking
** คนท่ใี ช IUD ปกติมักจะไมทอง แตถาทองขึน้ มาก็จะเกิด ectopic เน่อื งไมมี area ใน uterine cavity ใหมา งตวั
- ผูปวยที่มี ectopic pregnancy ในทองท่แี ลว ทองถัดไป มี risk ตอ recurrent ectopic pregnancy 30%
ดังนัน้ ตอง advice ใหมาตรวจเมื่อมี missed period ครัง้ ถัดไป
- Pathogenesis – trophoblast เจรญิ อยางรวดเร็วใน FT ทะลุผาน mucosa, lamina propria, muscular layer,
serosa ลกุ ลามถงึ bl.vv. เกิด bleeding ใน FT FT บวมโตข้ึน, มี stretching ของ serosa acute pelvic
pain; ถาเกิด rupture intraabdominal hemorrhage shock ได
** ถาเกิดทีส่ วน isthmus จะเกิด rupture เรว็ สุด!
- Tubal pregnancy จะแทงเองได 50% โดยมกั ไมมอี าการอะไร
- Dx โดยใช S&S + Ix
- Symptoms classic triad:
1. Amenorrhea (90%) บอกวานาจะมี pregnancy

** ระวงั เวลา ัก LMP ถามานอยหรือชากวาปกติ อาจไมใช LMP แตเปน abnormal vaginal bleeding จรงิ ๆ
ผปู วยมี amenorrhea ไปแลว; ถา งตัวที่ isthmus จะแตกเร็ว มี bleed อาจนึกวาเปน menses ได
2. Acute pelvic pain (94%) มักปวดบิดๆ ขางใดขางหนึง่ จาก Tubal distension, ถา rupture
intraabdominal hemorrhage ปวดท้งั pelvis = Peritonism (เกดิ ไดจาก bleeding; เปน chemical
peritonitis), อาจราวไปหวั ไหล (เลือดไป irritate diaphragm)
3. Abnormal vaginal bleeding (80%) เลือดเกาๆ ออกกะปริดกะปรอย, อาจมี decidual cast ออกมาดวย
(ระวงั สับสนกบั abortion); เปน P withdrawal bleeding (เน่อื งจาก hCG ไมเพียงพอทีจ่ ะ maintain corpus
luteum)
อาจพบ symptoms อน่ื ๆ จากการมี blood loss e.g. หนามืด, เปนลม, hypovolemic shock
ยาํ้ ! ห ิงวยั reproductive age ทมี่ าดวยปวดทอง ตอง R/O ectopic เสมอ!! เพราะถาไมคดิ ถงึ จะ Dx ไมได
ถามี signs ของ abortion แตเลือดออกมานอย ใหนึกถึง ectopic ดวย คนไข ectopic จะปวดกอน bleed & เวลา
bleed เปนแบบกะปริดกะปรอย
- Signs
- มกั ไมมไี ข
- PE: Tenderness; ถาเกดิ rupture อาจมี Rebound tenderness
- ถามี intraabdominal hemorrhage อาจมี orthostatic hypotension, pulse เรว็ ; ถา bleed มากๆ อาจ
shock, BP , PP , pulse เบาเรว็
- PV: ไดผลดงั น้ี
1. Cx congestion (สคี ลํา้ )

 

TOP  SI 117 
 

2. Ut normal size, soft (แตถา bleed มากจน ดี ก็อาจไมพบ)
3. Excitation pain on cervical motion (50%)
4. CDS bulging with tenderness
5. อาจคลาํ ได Adnexal mass with tenderness
ปกติ PV 90% ใน ectopic จะผดิ ปกติ แต 10% ก็อาจมีผล PV ปกติได
- Investigation
1. Pregnancy test
1) UPT – positive 50-80% ในผูปวย ectopic; ปจจบุ ัน อาจใชวิธี urine ELISA จะ positive 95%
2) Serum -hCG – positive ~ 100%

- ถา negative ตดั เรื่อง pregnancy ไปได
- ถา positive ถงึ ระดับ Discrimination zone TVS / TAS
- ถา positive ไมถึง Discrimination zone เจาะตรวจ 2 คร้งั หางกัน 48 hr. ถาครั้งท่ี 2 ระดับ

-hCG มากกวาคร้งั แรก < 66% abnormal pregnancy !!
Normal pregnancy -hCG จะเพ่มิ เปน 2 เทาทุก 2-4 วัน (doubling time) ถาตรวจหางกนั 2
วนั อยางนอยควรเพมิ่ ขึ้นไมต่าํ กวา 2/3 (66%) ของระดบั เดมิ
ระวัง บางที abnormal pregnancy อาจตรวจ -hCG ขนึ้ เหมือน normal ได (1/3 ของ ectopic จะ
มีการเพิ่มของ -hCG เปนปกติ) ดังนน้ั แมวา -hCG ขน้ึ normal ก็ตองทํา U/S ดตู อเสมอ
สรปุ Sensitivity: serum -hCG > urine ELISA > UPT
2. U/S – ใชเพอื่ ดู 2 อยาง คอื
1) Gestational sac in uterine cavity เหน็ Double ring sign; ใชคูกบั ระดับ serum -hCG
จะใช TVS หรือ TAS ใหดทู ี่ Discriminating zone ของ -hCG (ระดบั -hCG ทีน่ อยทส่ี ุดทีท่ ําใหเหน็
sac ใน uterine cavity ดวย U/S) ถาเปน ectopic จริง ตองไมเห็น sac ใน uterine cavity
- ทาํ TVS เมื่อ -hCG > 1,500 mIU/ml
- ทํา TAS เม่ือ -hCG > 6,500 mIU/ml
TVS จะเจอเร็วกวา TAS 1 wk. ทุกอยาง; ดตู าราง: แสดงใหเห็นวาควรเห็น structure ตางๆ จาก U/S เมื่อ
GA เทาไร

Sac Yolk sac FHB

TVS 4 wk. 5 wk. 6 wk.
TAS 5 wk. 6 wk. 7 wk.
(FHB = fetal heart beat)
2) Adnexal mass
- ถาเปน ectopic จะพบเปน Complex mass ใน FT
- ถาพบ Extrauterine FHB definite Dx!
** กร ีถาพบแค Empty Ut + Adnexal mass เปน ectopic 50% !!
3. Culdocentesis – ใชเพอ่ื Dx intraabdominal hemorrhage; ทําไดขณะ PV
- ถา bleed > 5 ml รบี Sx !!
- ถา bleed < 3-5 ml observe ไปกอนจนกวาจะไดขอมูลเพมิ่ จาก Ix อ่นื

 

TOP  SI 117 
 

การมี intraabdominal hemorrhage ในกร ีน้ี อาจเปน Ruptured tubal pregnancy (แตกแลว) หรือ
Threatened tubal abortion (ยงั ไมแตก) กไ็ ด; เลอื ดที่ออกในชองทอง ถาออกไมมากจะไม clot เพราะ fluid ใน
ชองทองมี Fibrinolysin อยู
** ปจจบุ ัน Culdocentesis มบี ทบาทนอย เพราะ false positive & false negative มาก
4. D&C – ทาํ เมือ่ sure วาเปน abnormal pregnancy แลว เพอื่ ดวู ามสี วนชิน้ เนือ้ /sign ของ pregnancy หรือไม;
ถาเปน ectopic ผลเนอ้ื จะอานวา Decidual w/o trophoblast (แสดงวาต้ังครรภ แตกลบั ไมพบ chorionic villi)
หลังทาํ D&C 8-12 hr. F/U -hCG
- ถา -hCG คงท่ี/เพม่ิ ขน้ึ นาจะเปน ectopic
- ถา -hCG ลดลง > 15% abortion
ระวงั ! ถายัง R/O Intrauterine pregnancy ยงั ไมได หามทาํ เด็ดขาด!!
ในบางกร ที ่ี trophoblast อไปเกือบหมดแลว -hCG ลดลง pituitary gland หลงั่ Gn เพม่ิ ขน้ึ ผล
ช้นิ เนอื้ อาจออกมาเปน Proliferative EM ได
5. Diagnostic laparoscopy – เปน gold standard ในการ Dx ectopic; จะเหน็ Hematosalpinx (แดงคล้าํ ๆ)
ไมควรทําเปนอยางแรก จะทาํ ก็ตอเมือ่
1) ระดับ -hCG > discriminating zone แลว แตยังตรวจไมพบ ectopic จาก U/S
2) ทํา D&C แลวผลเนอ้ื ไมพบ chorionic villi
ระวงั การทจ่ี ะทํา laparoscopy ได ผปู วยตองมี hemodynamic stable ดวย
** สรุป
- Ix โดยทว่ั ไปใชหลักๆ 3 อยาง คือ 1) UPT, 2) Serum -hCG, 3) U/S
- ถาสงสัยวามี intraabdominal hemorrhage ทาํ Culdocentesis
- ถาทํา U/S แลวไมเหน็ แต sure วาไมใช normal pregnancy แนๆ ทํา D&C ดวู ามี chorionic villi ใน

uterine cavity หรอื ไม
- ถาทาํ D&C แลวไมเจอ villi (หรือไมไดทํา D&C แตทาํ U/S แลวไมเหน็ ทงั้ ๆ ที่ -hCG มากกวา

discriminating zone แลว) ทํา Diagnostic laparoscopy
- Management

1. Non-surgical treatment
1) Expectant – Tubal pregnancy > 50% เกดิ self-abortion/ resorption ไดเอง; NPO, record V/S, IV
fluid, correct blood loss, observe abdominal signs
ใชกร ีที่เปน Tubal pregnancy ท่ี -hCG ลดลงเรอ่ื ยๆ & มี bleeding นอยๆ, size < 4 cm,
unruptured; ยังไมเปนท่ียอมรบั
2) Medical – ใหยา MTX (Methotrexate) แบบ multiple dose (ยาจะไป hasten resorption เพราะเปน
folic acid analog ไปจบั DHFR); ใชในคนท่ีสุข าพด,ี early ectopic ท่ยี ังไมใหญ
I/C for MTX
(1) Size 3 cm (ถา > 4 cm Sx only!), unruptured & no fetal cardiac activity
(2) -hCG < 3,500 mIU/ml
(3) Hemodynamic stable
(4) Closed monitor patient ได (ตองตดิ ตามผูปวยอยางใกลชิด & ผูปวยตองมี compliance ดีดวย)

 

TOP  SI 117 
 

ระวัง SE จาก MTX: Interstitial pneumonitis, Hepatic portal fibrosis
(มักให MTX คกู ับ Cytotec® เพือ่ ใหเกดิ UC)
2. Surgical treatment
1) Conservative – ทําในรายท่ี unruptured, ยงั มี fertility need, FT ถกู ทาํ ลายไมมาก
(1) Linear salpingostomy (laparotomy/laparoscopy) – ใชกับ ectopic ท่ี Ampulla; ใชมีดจี้/laser

กรดี FT เอาเนือ้ ออก แลวปลอยไวใน heal ตดิ กันเอง
(หลังทําตอง F/U -hCG q 1 wk. ไปจนกวาจะวัดไมได ปกติ -hCG ควรลดลงใน 4-6 wks.)
(2) Segmental resection – ใชกบั ectopic ท่ี Isthmus; ตัด FT สวนที่มีกอนออก แลวทาํ 1°
anastomosis (ตอ FT ทเี่ หลือเขาหากนั ; มขี อเสียคอื FT มักมีเลือดคงั่ บวม ทําใหเสี่ยงตอ infection)
การเกิดท่ี isthmus ไมควรผาโดยวธิ ี linear salpingostomy เพราะจะเกิด stenosis ตามมา หรือ
อาจเกิด fistula ได
(3) Milking – ใชกบั ectopic ท่ี Fimbrial-infundibulum; กด & รดี ใหออกมาทางปลาย fimbria
2) Radical: Salpingectomy – I/C:
1) Uncontrollable bleeding / Shock (rupture)
2) Recurrent ectopic pregnancy at same side
3) Severely damaged FT
4) No fertility need

 

TOP  SI 117 

 

Gestational Trophoblastic Diseases

- GTD = กลุมโรคท่ีเกิดจากการเปล่ยี นแปลงของ trophoblast ในระยะกอน implantation
ปกติ หลงั fertilization จะมกี ารแบงตัวจนกลายเปน Trophoblast (รอบนอก) & Inner cell mass (อยขู างใน);
Trophoblast มี 2 ชนดิ คอื Cytotrophoblast & Syncytiotrophoblast (สราง -hCG)

- GTD แบงออกเปน 2 กลมุ คือ
1. Molar pregnancy
2. GTN

Molar pregnancy (Hydatidiform mole)

- Molar pregnancy (Hydatidiform mole, ครร ไขปลาอกุ ) มี 2 ชนิด คอื
1. Complete mole
- 46, XX (diploid) มาจาก “พอ” ทง้ั หมด
- Diffuse hydropic villi (chorionic villi บวม เปนถงุ นา้ํ ใสๆ คลายเม็ดสาคูท้ังหมด), ไมเห็น fetus
- S&S ชดั เจน
- 20% turn เปน Persistent GTD; 80% spontaneous regression & remission (หายได)
2. Partial mole
- 69, XXX (triploid) มาจาก “ทั้งพอและแม”
- Focal hydropic villi (ถุงนํา้ เลก็ ๆ คลายเม็ดสาคู ่งึ ผิดปกติ ปนกับสวน placenta ที่ปกติ), villi มี
Scalloping, เหน็ fetus (ทีต่ ายแลว), amnion, fetal RBC
- S&S ไมคอยชดั เจน, เหมือนๆ กับ abortion (จะ Dx ผดิ วาเปน Incomplete abortion / Missed abortion;
มกั Dx ไดหลังจาก curette แลวสง tissue ไปตรวจ)
- 5% turn เปน Persistent GTD

- Risk factors: Extreme age (< 15 yr., > 50 yr.), Previous molar pregnancy
- S&S (มกั เจอใน Complete mole):

1. Vg bleeding (97%) – ชวง 1st / 2nd trimester, ลัก ณะกะปริดกะปรอยเปนสีน้ําตาลเขม เหมือน prune juice
2. N/V ก (20-25%) – จาก -hCG
3. Size > Date (50%)
4. Preeclampsia (25%) esp. ในชวง GA นอยๆ

ปกติ Preeclampsia ในคนทว่ั ไป มักจะเกิดในชวง 3rd trimester แตถาเจอวาเกิดในชวง late 1st – early 2nd
trimester ตองนึกถึง Molar pregnancy ดวยเสมอ
5. Hyperthyroidism – เพราะ -subunit ของ hCG คลายกบั -subunit ของ TSH; TFT: T3 & T4 สูง, TSH ตาํ่
ระวงั ถามอี าการของ Hyperthyroidism (e.g. เหนือ่ ยงาย ใจส่ัน) ตองใหยากลุม -blocker + Antithyroid
drug กอน curette เพอื่ ปองกนั ไมใหเกดิ ภาวะ Thyroid storm
6. Theca lutein cyst (1/3-1/4 ของผปู วย) – Theca cell ใน ovary ถกู กระตุนดวย -hCG มากๆ จนกลายเปน
cyst; U/S: cyst หลายอันใน ovary ขางเดียวกนั /2 ขาง, wall บาง, content เปน fluid ใส, ovary size 6-12 cm;
F/U ดวย U/S เปนระยะ, หายไดเอง

 

TOP  SI 117 
 

7. Trophoblastic embolization (2%) – เจอนอย, มาดวยอาการ chest pain, dyspnea, tachypnea,
tachycardia, HF; มักเกิดอาการขณะ/หลังทาํ curette (esp. Ut size > 16 wk.)

- ลกั ณะทพ่ี บใน Molar pregnancy ทองวา “มดลูกโตไว – Vagi bleeding – Rising BP – hCG สงู ปด – Theca
lutein – คลื่นไส อาเจยี น – Hyperthyroid – คอย menses ไมมา”

- Ix: CBC, U/A, UPT, Coagulogram, TFT, BUN/Cr, Electrolytes, U/S
- Dx Molar pregnancy โดย

1. S&S
2. U/S – พบ “Multiple vesicular pattern” (เดิมเรียก Snowstorm pattern), hyper- & hypoechoic (complex

echogenic mass); Complete mole จะเหน็ Snowstorm แบบ diffuse; Partial mole จะเหน็ Snowstorm เปน
focal
3. -hCG – สูงมากๆ “> 1 แสน” mIU/ml (> 50% มีระดบั serum -hCG > 2 ลาน mIU/ml)
4. Tissue Dx (ตองสงเพอ่ื เปน definite Dx)
- Management
1. เตรยี มผูปวย: ดเู ลอื ดท่ีออกจาก Ut cavity, รกั า complication กอน (e.g. anemia, preeclampsia,
hyperthyroidism)
2. Termination of pregnancy
1) Suction curettage – เปนวธิ ีทีใ่ ชเปนหลัก, เร็ว, เสียเลอื ดนอย; ใชกับผปู วยที่ Ut size > 12 wk.
2) Uterine curettage – ใชกบั ผูปวยท่ี Ut size < 10-12 wk. (Dx ไดเร็ว)
3) Hysterectomy – ใชกับผูปวยที่ไมมี fertility need แลว (esp. อายุ > 35 yr.), ทําได 2 แบบ

(1) Hysterectomy with mole in situ – เอา Ut ที่ยงั มี mole อยูขางในออกมาทเี ดยี ว; เสยี่ งท่จี ะ bleed
มาก เพราะ Ut ยังมขี นาดใหญ

(2) Hysterectomy after suction curettage – ผางายกวา, bleed นอยกวา เพราะ Ut เล็กลงแลว
การทาํ Hysterectomy สามารถปองกนั การเกิด invasive mole ท่ี Ut ได แตไมไดปองกัน malignant
sequelae ไดท้งั หมด ตอง F/U ดูตอวามี distant metastasis หรือไม
3. F/U: -hCG 48 hr. later (ปกติจะลงใน 8-12 wk.) & F/U q 1 wk. จนกวา -hCG จะ –ve ติดตอกนั 3 wk.
then F/U -hCG q 1 mo. for 1 yr. + Contraception โดยใช OCP 1 yr. (เพื่อให F/U งาย ไมสบั สนกับ
pregnancy)
ไมควรคมุ กําเนิดโดยใชวธิ ี IUD / DMPA / Implants (ตวั ที่มี P จะทาํ ใหมี spotting ได ทาํ ใหสบั สนตอน F/U)
- ผูปวยทีเ่ คยเปน Molar pregnancy ถา pregnancy ทองถดั ๆ ไป ตอง U/S ดูเสมอวาเปน Molar pregnancy หรือไม

Gestational trophoblastic neoplasia

- GTN – แบงได 2 แบบ
- แบงตามลัก ณะทาง Pathology เปน 4 ชนดิ คือ
1. Invasive mole – เกิดตามหลงั Molar pregnancy; molar villi กระจายออกไปนอก placenta (e.g. เขาไป
ใน MM, กระจายทาง bl. vv. ไปท่ี genitalia / lung)
2. ChorioCA – Cytotrophoblast + Syncytiotrophoblast เกิด malignant transformation ตามหลงั Molar
pregnancy / Abortion / Labor; metastasis ไปที่ Vg, lung, liver, brain; มาดวยอาการ abnormal Vg
bleeding / hemoptysis / chest pain / CVA / jaundice / hematuria / etc.

 

TOP  SI 117 
 

3. Placental site trophoblastic tumor (PSTT) – เกิดจาก non-villous implantation site intermediate
trophoblast; อาจเกดิ ตามหลงั Molar pregnancy หรอื Normal pregnancy ก็ได (มกั เกิดหลงั pregnancy
2-5 yr.), บางรายมีอาการของ Nephrotic syndrome รวมดวย

4. Epithelioid trophoblastic tumor (ETT) (rare) – malignant intermediate trophoblast
- แบงตามลัก ณะทาง Clinical เปน 3 ชนดิ คอื

1. Persistent GTD – เปน clinical term = GTN ใดๆ กต็ ามท่ีเกิดตามหลงั Molar pregnancy (e.g. Invasive
mole, ChorioCA)
Risk factors: Large Ut size, Size > Date, Age > 35 yr., -hCG > 1 แสน, Theca lutein cyst,
Recurrent mole
ถามี Risk factor เหลานี้ (High risk) Prophylactic CMT: Actinomycin D

2. Non-metastatic GTN
3. Metastatic GTN
- GTN มี criteria ในการ Dx 3 ขอ ตอไปนี้ (เอา 1/3 ขอ)
1. Plateau -hCG for 3 wk. (Plateau = เปล่ียนแปลงไมเกิน 10%)
2. Rising -hCG for 2 wk. (Rising = เพม่ิ > 10%)
3. Tissue Dx: ChorioCA
- เมื่อ Dx GTN FIGO staging & Modified WHO prognostic scoring management ตาม guidelines

 

TOP  SI 117 

 

Pelvic Organ Prolapse

- Pelvic organ prolapse (POP) – “ าวะกระบงั ลมหยอน” มี S&S ดงั นี้
1. มีกอนโผลทาง Vg เวลายืน เดินลําบาก; เอามือดันกอนกลับเขาไปได, พอนอน กอนจะหายไปได
2. ปวดถวงทองนอย / ปวดหลงั (เพราะ pelvic organ ถกู ดึงรงั้ )
3. มีแผลที่ Vg / bleeding per Vg (BPV) (เพราะกอนออกมาเสยี ดสี)
4. ปสสาวะลําบาก (เพราะทาํ ให bladder neck ตีบ, เหลอื residual urine มาก ทําใหเกิด cystitis ตามมาได)
5. Stress incontinence (เวลาไอ/จาม จะกลั้นปสสาวะไมอยู เพราะ sphincter เสื่อมส าพ ทาํ ใหเกิด
incontinence ไดเวลาท่ี intraabdominal P เพมิ่ )
6. ถายอจุ จาระลําบาก / ทองผูก

- Risk factors
1. Age
2. Dystocia / Multiparity (ทุกคร้ังทีค่ ลอดบุตร จะทําใหเกิด POP มากข้นึ )
3. Increased intraabdominal P: อวน / ยกของหนกั / ไอเร้ือรัง / ทองผูก (ถายอุจจาระลําบาก ตองเบงประจํา)
4. Genetics

- POP แบงเปน 5 ชนิด
1. Uterine prolapse
2. Cystocele (Anterior Vg prolapse) – Prolapse ของ upper part of anterior Vg ออกมาพรอม bladder
3. Rectocele (Posterior Vg prolapse) – Prolapse ของ middle part of posterior Vg ออกมาพรอม rectum
4. Enterocele – Prolapse ของ Vg ท่ีออกมาพรอม small bowel loop; อาจเปน Anterior / Posterior enterocele
ก็ได; ถามที ้งั 2 component (คือเสือ่ มทั้งสวน anterior & posterior) จะกลายเปน Apical enterocele
5. Vaginal vault prolapse (Apical Vg prolapse) – พบในคนทีเ่ คยทํา TAH / V-hyst ไปแลว
(Vaginal vault = ตําแหนง fornix เดิมของ Vg; เม่อื ไมมี Cx จึงไมมี fornix แตกลายเปน stump (Vg cuff) ตรง
สวน apex ของ Vg แทน)

- Halfway system – แบง POP เปน “Grade” 0-4 ดงั นี้
Grade Definition
0 No prolapse
1 Prolapse ออกมา แตยงั ไมถึง hymen
2 Prolapse ออกมาอยตู รงตาํ แหนง hymen
3 Prolapse ออกมาเกนิ ตาํ แหนง hymen
4 Procidentia uteri (Prolapse ออกมาทั้ง uterus)

- POP-Q system (POP quantification) – แบง POP เปน “Stage” 0-4 ดังนี้ (นยิ มใชมากกวา Halfway system)
Stage Definition
0 No prolapse
1 Prolapse ออกมา แตไมเกนิ -1 cm
2 Prolapse ออกมา -1 ถึง +1 cm
3 Prolapse ออกมาเกนิ +1 cm แต < TVL 2 cm
4 Procidentia uteri (Prolapse ออกมาทง้ั uterus; ≥ TVL 2 cm)

 

TOP  SI 117 

 

(-1 cm = 1 cm เหนือ hymen; +1 cm = 1 cm ต่ํากวา hymen; TVL = Total Vg length)
สงั เกต Grade กับ Stage 0, 4 เหมอื นกนั แต 1, 2, 3 ตางกนั คือถาเปน Grade จะตดั ท่ตี าํ แหนง hymen แตถา
เปน Stage จะตัดทต่ี าํ แหนง 1 cm เหนือ & ตํ่ากวาตาํ แหนง hymen
- POP-Q system จะมกี ารวดั อยางละเอียด โดยแสดงเปนตัวเลข 9 คา มคี วามแมนยําสูง; วธิ กี ารวัด POP-Q ทําดังน้ี

Aa Ba C
gh pb TVL
Ap Bp D
(คาเปนลบ = อยูเหนอื hymen เขาไป; คาเปนบวก = อยูตํา่ กวา hymen ออกมา)

Point Description Range of values

Aa Anterior Vg wall 3 cm proximal to hymen -3 cm ถงึ +3 cm
(ตรงกบั bladder neck)

Ba Most distal position of remaining upper anterior Vg wall -3 cm ถงึ +TVL
(จาก Anterior fornix / Vg cuff มาถงึ จุด Aa)

C Most distal edge of Cx -
(หรอื ใช Vg cuff กร ีทํา Hysterectomy ไปแลว)

Ap Posterior Vg wall 3 cm proximal to hymen -3 cm ถงึ +3 cm

Bp Most distal position of remaining upper posterior Vg wall -3 cm ถึง +TVL
(จาก Posterior fornix / Vg cuff มาถึงจุด Ap)

D Posterior fornix -
(ไมตองมีคานี้ กร ีท่ที ํา Hysterectomy ไปแลว)

Genital hiatus

gh (วัดจากกง่ึ กลาง external urethral meatus ลงมาท่ี posterior ไมตองใส - หรอื +
pb midline hymen) (เพราะไมได
Perineal body
(วัดจาก posterior margin ของ gh ไปท่กี ง่ึ กลางของ anal เปรยี บเทยี บอางองิ
opening) กับ hymen)

TVL Total Vg length

สังเกต จดุ Ba จะอยูระหวาง C & Ap; จุด Bp จะอยูระหวาง D & Ap (เหมือนกับตําแหนงบนตาราง POP-Q)

 

TOP  SI 117 

 

e.g. ในคนท่ี normal (ไมมี POP) จะเขียน POP-Q ไดดังน้ี
-3 -3 -8
2 3 10
-3 -3 -10
อธิบาย
- ในคนปกติ Aa จะอยทู ่ี -3 เสมอ เพราะไมไดหยอนลงมา (เนือ่ งจากกาํ หนดให Aa คือท่ี -3 cm จาก hymen)

แตถาคนท่มี ี POP ทีต่ รงจดุ Aa (ตรงกบั bladder neck) ยอยลงมา ตําแหนงจุด Aa นั้น กเ็ ลอื่ นออกมาเปน -2,
-1, 0, +1, +2, +3 (มากท่สี ุดคือ +3 คอื กลบั ทิ ยอยออกมาขางหนาหมด)
- Ba วัดจาก anterior fornix มาถึงจดุ ใดก็ไดทอ่ี อกมาอยู distal ทสี่ ดุ กอนถงึ จุด Aa (อยูระหวาง C กบั Aa)
ดงั นัน้ ในคนปกติ Ba จะอยูที่ -3 = ตําแหนง Aa เลย
สวนคนทมี่ ี POP จดุ Ba จะเลือ่ นออกมาไดเร่อื ยๆ เปน -2, -1, 0, +1, … ไปเรื่อยๆ
ถาสวนทีเ่ ปน Ba (ระหวาง C กับ Aa) prolapse ออกมาขางนอกหมด Ba กจ็ ะอยูตรงตาํ แหนงของ anterior
fornix เดิม (max = +TVL)
- Ap & Bp หลักการเดียวกับ Aa & Ba
- ถาจุด C ลงมาตํ่ากวาปกติ แตจุด D ปกติ แสดงวาเปน Elongation of Cx
- สวนให ทาง anterior จะหยอนกวา posterior เพราะทาง anterior มี muscle นอยกวา ไมแขง็ แรง (แตทาง
posterior มี M.Levator ani); ถาคนท่ีไมเคยคลอด แตมาดวย POP มักจะหยอนเฉพาะทางดาน anterior
- ในผปู วยทเี่ ปน Procidentia uteri จะเขียน POP-Q ไดดังนี้
+3 +8 +8
4.5 1.5 8
+3 +8
สังเกต ถาเปน Procidentia uteri จะไมมี D เพราะเม่ือ Ut prolapse ออกมาหมด ก็จะไมมี Posterior fornix
(เชนเดียวกบั S/P Hysterectomy กจ็ ะไมมี D ดวยเชนกัน)
แตตวั C ตองมี เพราะเอาที่ตําแหนง distal ที่สุดของ Cx (ในคนทม่ี ี Ut) หรือตาํ แหนงของ Vg cuff (ในคนที่ S/P
Hysterectomy)
- Management
1. Non-surgical
1) Expectant management
2) Lifestyle modification (LSM) – ลดนํ้าหนัก, หลีกเล่ียงพฤตกิ รรมที่ทาํ ใหทองผูก / ไอเรื้อรัง
3) Pelvic floor exercise – กขมิบกน แนะนาํ ใหทํา 30 ครั้ง x 3 เวลาหลังอาหาร (tid pc)
4) Pessary (ผลติ จาก silicone) – มี 2 ชนดิ : Support, Space-filling
2. Surgical – ท่ใี ชบอยๆ มดี ังนี้
1) Anterior repair (Anterior colporrhaphy) – เยบ็ pubocervical fascia แนว midline ใหแขง็ แรง
2) Posterior repair (Posterior colporrhaphy) – เย็บ rectovaginal fascia แนว midline ใหแข็งแรง

ถาทาํ 1) + 2) = “A-P repair”
3) V-hyst – กรณที ี่ prolapse มากๆ (e.g. Procidentia uteri), ไมตองการเก็บ Ut ไว

 

TOP  SI 117 
 

4) Manchester operation – ตดั เ พาะ Cx แตยังเกบ็ Ut ไว; ทําในรายทม่ี ี elongation of Cx หรือรายทไ่ี ม
สามารถทาํ V-hyst ได

5) Sacrospinous ligament fixation (SSF) – ทําใน vaginal vault prolapse (ทาํ Hysterectomy ไปแลว);
เย็บ vaginal vault ไป fix กับ sacrospinous lig. ขางใดขางหนึ่ง (มกั ทาํ ขางขวา เพราะ surgeon สวนให
ถนัดขวา)

6) LeFort partial colpocleisis – เย็บปด Vg ในผูปวยที่ยังมี Ut อยู; ตัด anterior & posterior Vg wall ออก
เอามาเยบ็ ตดิ กัน เหลอื ไวเ พาะ lateral wall เปนทางระบาย secretion/เลือดจาก Ut

7) Total colpectomy and colpocleisis – เยบ็ ปด Vg ในผูปวยทีม่ าดวย vaginal vault prolapse (ทาํ
Hysterectomy ไปแลว); ตดั Vg wall ออกใหหมด แลวเย็บ anterior & posterior Vg wall ติดกัน

 

TOP  SI 117

 

Family Planning

- Family planning (FP) มี 2 สวนหลักๆ คือ
1. Premarital screening & counseling – screening ดงั นี้
1) Hx – ักแยกทีละคน, ไมเปดเผยใหอกี ายรเู กย่ี วกับ STD, pregnancy, abortion, Hx SI กบั ผอู ืน่ (ยกเวน
วายอมใหบอกได / อีก ายรูแลว), Hx Rubella vaccine / เคยเปน Rubella, HBV vaccine, HPV vaccine
2) PE – BP, P, GA, CVS, RS, Abdomen; ไมตอง PV ยกเวนวามี SI มากอน แลวยินยอมใหตรวจ
3) Lab: ตรวจทงั้ 2 าย ดังน้ี
(1) Blood group (ABO, Rh)
(2) Thalassemia screening (MCV, DCIP ± Hb typing)
(3) HBsAg, HBsAb
(4) VDRL
(5) Anti-HIV
(6) Rubella IgG (เฉพาะในรายที่ยังไมเคยฉีด Rubella vaccine)
2. Contraception – เพื่อปองกนั ไมให pregnancy

Contraception

- Contraception (การคมุ กาํ เนิด) แบงเปน
1. Permanent – e.g. TS (ญ.), Vasectomy (ช.)
การทาํ Tubal sterilization (TS) = ตดั FT หรอื ทาํ ให FT 2 ขางตนั ; แบงเปน
1) Postpartum TS (หมันเปยก) – ทําหลังคลอด NL ภายใน 48 hr. หรือทาํ ตอน C/S เลย; ทาํ งาย หา FT
งาย เพราะ Ut ยงั ลอยอยูท่ีระดับ umbilicus ไมตองดมยา
2) Interval TS (หมนั แหง) – นัดมาทาํ ตอนไหนก็ได
2. Temporary – แบงเปน
1) Hormonal – e.g. OCP, Minipill, DMPA, Implants, Transdermal patches, Hormone-releasing IUD
2) Non-hormonal – แบงเปน
(1) ไมตองใชเครื่องมือ – e.g. Withdrawal method, Periodic abstinence (งดมี SI บางเวลา), Calendar
method (Safe period), LAM
(2) Barrier method – e.g. Male condom, Female condom, Spermicide, Diaphragm, Cervical cap
(3) Copper IUD

Oral contraceptive pills (OCP)

- OCP ในท่ีนี้ หมายถงึ Combined oral contraceptive (COC) = E+P
E ในทกุ ย่ีหอ จะเปนตวั เดยี วกัน คอื Ethinyl estradiol (EE)
P ในแตละย่หี อ จะเปน derivative ท่แี ตกตางกัน

- กลไก:
E ยับยั้ง ovulation โดยไป negative feedback ทาํ ให anterior pituitary ไมหลง่ั FSH & LH
P 1) ไปเปลยี่ นแปลงมกู ใหเหนยี วขน ทาํ ให sperm ผานไมได
2) ทาํ ให EM บางลง (จงึ หลุดออกมาเปน spotting จาก P breakthrough bleeding) ไมเหมาะแกการ งตวั

 

TOP  SI 117

 

- ขอดี:
1. ไมตองทาํ อะไรเลยชวงท่ีมี SI
2. หลงั หยุดกินแลวทองไดเลยในเดือนถดั มา (fertility กลับมาเร็ว)
3. ประจาํ เดือนมาสมา่ํ เสมอตามปกติ + ลดอาการปวดประจาํ เดอื นได (เพราะไมมี ovulation), ลดปริมาณเลือด
ประจําเดือน & จาํ นวนวันทม่ี ีประจาํ เดือนลดลง (เพราะ EM บางลง), ลดอาการ ีด, ลด PMS ได
4. ชวยปองกนั / ลด incidence ของการเกดิ CA EM & CA Ovary, Ectopic pregnancy, Ovarian cyst, PID,
Benign breat disease (Fibrocystic change, Fibroadenoma)
5. เพิม่ bone density
6. ลดอาการ dysmenorrhea ใน endometriosis
7. ยับยงั้ hirsutism progression
8. ลด acne
9. ปองกนั atherogenesis
10. ทาํ ใหอาการของ RA (rheumatoid arthritis) ดขี ึน้
ขอเสยี : มี SE ดังน้ี
Minor SE (เจอบอย)
1. N/V (จาก E) – เปน SE ทท่ี ําใหผใู ช OCP ทนไมไหวมากท่สี ดุ ; อาการจะคอยๆ หายไปไดหลังจาก 3 mo.
2. Spotting (จาก P)
3. นาํ้ หนกั ขึ้น (Weight gain) (จาก E ทาํ ใหนํา้ คง่ั ในรางกาย + P ทําให appetite เพิ่มข้ึน)
4. หนาเปน า (Melasma) (จาก E; มักเกิดทีห่ นาผาก & แกม) – เม่อื เกดิ า ควรหยุดใชทนั ที าจะคอยๆ หายไป
5. เจบ็ เตานม (เปนตอนชวงแรกของ cycle)
6. Headache / Migraine (จาก E มากเกนิ )
7. อารมณแปรปรวน
Serious SE (เจอนอยกวา แตรุนแรง)
1. Venous thromboembolism (VTE)
2. MI (ถามี DM, HT, smoking ดวย)
3. Stroke
4. HT (เพราะ E ไปกระตนุ RAAS) – ควรวดั BP หลังใช OCP แลว 3 mo. จากนั้นใหวดั q 6 mo. ถาพบวามี HT
ใหหยดุ ใชทนั ที

- การใช OCP จะเพิม่ risk ตอการเกิด CA Breast (แตปองกนั การเกดิ CA EM & CA Ovary)
- C/I of OCP

1. Breastfeeding (เพราะ E ทาํ ใหนํ้านมแหง)
2. HT
3. Stroke, DVT, PE
4. CA Breast, CA EM (หรือมี AUB ทีย่ งั หาสาเหตุไมได)
5. CAD (esp. MI)
6. Age > 35 yr. with severe smoking

 

TOP  SI 117

 

7. Active liver disease (เพราะไป metabolize ผาน liver & เพม่ิ risk ของ Gallbladder disease e.g.
Gallstone อาจเกิดจากยาไปทําให Cholesterol สูง)

- EE ปริมาณต่ําท่ีสดุ ที่ใชคมุ กําเนิดไดคือ 15 g; Max ไมควรเกนิ 30 g
ควรเลอื กใช OCP ทม่ี ี EE ตํ่าสดุ เพราะ SE นอยสดุ , ปลอด ัย

- OCP มี 2 แบบ คอื แบบ 21 เมด็ & 28 เมด็
- OCP: ควรกินกอนนอน (hs) เพราะมี SE: N/V

- เ พาะแผงแรก ใหกนิ “ ายใน D.5” ของการมปี ระจําเดือน; เหตผุ ล
1) ใหกนิ ตอนที่ประจาํ เดือนมา เพอ่ื make sure วาไมได pregnancy อยู
2) ใหกนิ ายใน D.5 เพราะปกติ ovary จะเลือก dominant follicle ใน D.5 ของ cycle
ดังนนั้ ถาเร่ิมกนิ หลงั จาก D.5 ไปแลว ตองใช Condom รวมดวยไปอกี อยางนอย 7 d
(ถาเอาใหดี ควรมากกวา 7 d ไปอีกเล็กนอย เพราะไขตกตอน D.14 ถามี menses 5 d แลวใช Condom
อีก 7 d รวมเปน 12 d จะยังไมถึง D.14 อาจพลาดได)

- เ พาะแผงแรก ใน 15 d แรก ควรใช Condom รวมดวย
- กินยาเรยี งตามลาํ ดับลูก รวันละ 1 เมด็ จนกวายาหมดแผง
- แ 21 : เมื่อยาหมดแผงแลว นบั ไป 7 d แลวเร่มิ แผงใหม

(สวนให จะมี menses มาหลงั กนิ ยาหมดแผง 2-3 d จาก withdrawal bleeding; นับตอไปอีก ~ 5 d รวม
เปน 7 d หลังหมดแผงเกา แลวเริม่ กินแผงใหมในวนั ท่ี 8)
- แ 28 (OCP 21 เม็ด + Placebo 7 เม็ด กนั ลมื ): เม่อื ยาหมดแผงแลว วนั ตอไปใหเริม่ แผงใหมไดเลย
- ถาใชวธิ คี มุ กาํ เนิดวธิ ีอื่นมากอน เชน ใส IUD มากอน แลวจะเปลี่ยนเปน OCP ใหเริม่ กิน OCP กอนทจ่ี ะเลกิ วธิ ี
เดิม (กิน OCP 1 cycle กอนแลวคอยไป remove IUD ใน cycle ถดั ไป)
- กรณีทีล่ ืมกินยา
1. ลืม 1 เม็ด
- ถานึกไดกอนถึงคืนถดั ไป กินเม็ดน้นั ทนั ทีท่ีนกึ ได แลวกนิ เม็ดตอไปตามเวลาปกติ
- ถานกึ ไดในคืนถัดไป กนิ 2 เม็ด
2. ลืม 2 เม็ด
- ถาลมื ในชวง wk.1-2 ของ cycle กนิ 2 เม็ดทันที แลววันตอมากนิ อกี 2 เมด็ หลงั จากนนั้ กินทเี่ หลอื

ตามปกติไปจนหมด + ใช Condom ดวย
- ถาลืมในชวง wk 3 ของ cycle หยุดยาแผงนั้นไปเลย แลวรอประจําเดือนมา แลวเรม่ิ แผงใหม ายใน

D.5 ของการมปี ระจําเดอื น (ทําเหมือนเริ่มแผงแรก) + ใช Condom รวมดวย 7 d
3. ลมื 3 เม็ด หยดุ ยา แลวรอประจําเดอื นมา แลวเริ่มแผงใหม + ใช Condom รวมดวย 7 d

การลมื 2 เม็ดในชวง wk.3 ของ cycle & การลืม 3 เมด็ จะใหหยุดยาแลวเร่ิมแผงใหมเหมือนกนั
- OCP ยังแบงไดเปน 2 แบบ

1. Monophasic – มี E & P เทากันทุกเมด็ ; แบงเปน 3 แบบ (ย่งิ E ตํา่ ยิ่ง SE นอย)
- High dose: EE ≥ 50 g (ไมคอยใชแลว)
- Low dose: EE 20-35 g
- Ultra-low dose: EE 15 g

 

TOP  SI 117

 

2. Multiphasic – มีการปรบั ปริมาณ E & P ในยาทีไ่ ดรับแตละชวงของ cycle ใหใกลเคียงกบั cycle ธรรมชาติมาก
ขึ้น (ใน cycle ชวงแรก E สูง, ชวงหลงั P สงู ) เชอื่ วาชวยลด spotting ได (เพราะรางกายจะไดรับ P นอยลง);
แบงเปน Biphasic (แบงเปน 2 ชวง) & Triphasic (แบงเปน 3 ชวง เพ่อื ปรับใหยิ่งใกลเคียงธรรมชาตมิ ากขึน้ )

- ตัวอยาง OCP
1. Meliane® (EE 20 g; 21 เมด็ ) – มี P เปน Gestodene (3rd gen.)
2. Mecilon® (EE 20 g; 28 เมด็ ) – มี P เปน Desogestrel (3rd gen.)
3. Yaz® (EE 20 g; 28 เมด็ ) – มี OCP 24 เม็ด + Placebo 4 เม็ด; มี P เปน Drospirenone ทาํ ใหกนิ แลวไมอวน
(Drospirenone เปน derivative ของ Spironolactone = K+-sparing diuretic & Anti-Aldosterone เน่อื งจาก
เปน diuretic จึงชวยลดฤทธ์ขิ อง E ทที่ ําใหน้ําคง่ั จึงไมอวน)
Yaz® เปนย่หี อเดยี วที่มี OCP 24 เมด็ เพ่ือลดชวงเวลา withdrawal จาก hormone (เหลอื แค 4 วัน) จะไดชวย
ลด PMS (Premenstrual syndrome), PMDD (Premenstrual dysphoric disorder; เปน PMS ชนดิ รนุ แรง)
4. Yasmin® (EE 30 g; 21 เม็ด) – มี E สงู กวา Yaz® จึงรกั าสิวไดดีกวา; มี P เปน Drospirenone เหมอื น
Yaz® ทาํ ใหกินแลวไมอวน
5. Diane-35® (EE 35 g; 21 เมด็ ) – รกั าสิวไดดีทส่ี ดุ เพราะมี E สงู สดุ & มี P เปน Cyproterone acetate ่งึ มี
ฤทธ์ิ Anti-Androgen ที่ Androgen receptor; ระวัง Weight gain (เพราะมี E สูง)
6. Minidoz® (EE 15 g; 21 เม็ด) – เปนย่ีหอเดียวที่เปนชนิด ultra-low dose, มี SE (e.g. N/V) นอย; มี P เปน
Gestodene (3rd gen.)
7. Microgynon®, Nordette® (EE 30 g; 21 เม็ด) – มี P เปน Levonorgestrel (2nd gen.)
Microgynon® เปน OCP ย่ีหอที่ราคาถกู ที่สุด เหมาะที่จะสั่งเวลาอยู ร.พ.ชุมชน
8. Ovral® (EE 50 g; 28 เม็ด) – เปนชนดิ high dose, มี SE มาก; มี P เปน Norgestrel (2nd gen.)
9. Oilezz® (= ใชแลวหนาไมมนั ; 22 เม็ด) – เปนชนิด Biphasic
7 เมด็ แรก ( า): EE 40 g, Desogestrel 0.025 mg
15 เม็ดหลงั (ขาว): EE 30 g, Desogestrel 0.125 mg
10. Tricilest (28 เมด็ ) – เปนชนดิ Triphasic
7 เมด็ แรก (ขาว): EE 35 g, Norgestimate 0.18 mg
7 เมด็ ชวงกลาง ( า): EE 35 g, Norgestimate 0.215 mg
7 เม็ดหลัง (น้ําเงิน): EE 35 g, Norgestimate 0.25 mg
Placebo อกี 7 เมด็ (เขียว)

- หลงั หยุดกนิ OCP จะเชอ่ื LMP ได ตองหยุดกิน OCP ไปแลวอยางนอย 3 mo.

Minipill

- Minipill = Progestogen-only pills (POP) – มีเ พาะ P ตวั เดยี ว
- กลไก: 1) ไปเปล่ียนแปลงมกู ใหเหนยี วขน ทําให sperm ผานไมได

2) ทําให EM บางลง (จงึ หลุดออกมาเปน spotting จาก P breakthrough bleeding) ไมเหมาะแกการ งตวั
(จริงๆ P กไ็ ป negative feedback เพ่อื ยับย้ัง ovulation ได แตยบั ย้งั ไดแค 50% เทานน้ั จึงไมใชกลไกหลกั )
- เน่อื งจากอา ัยกลไกการเปลย่ี นมูกเปนหลกั ดังนัน้ “ องก รง ล ทก ั ” (หามคลาดเคลือ่ นเกนิ 3 hr.)
- คนที่กิน Minipill จะ “ ร อ ” (ตางกับ OCP ท่ีจะมปี ระจาํ เดอื นตามปกติ)
- ขอด:ี ใชใน Breastfeeding ได (เพราะไมมี E), ใชในคนทที่ น SE ของ E ไมได, ใชไดในคนอวน, smoking, HT

 

TOP  SI 117

 

- 1 แผงมี 28 เมด็ , ตวั ยาเหมือนกันทุกเม็ด
- SE:

1. Spotting – เปน SE ท่ที ําใหผใู ช OCP ทนไมไหวมากทสี่ ุด
2. Weight gain (P ทาํ ให appetite เพิ่มข้นึ ) – ผหู ญิงจะ concern เรอื่ งทําใหอวน
- ตัวอยาง Minipill
1. Exluton® (Lynestrenol 0.5 mg)
2. Cerazette® (Desogestrel 75 g) – ยบั ยงั้ ovulation ไดดวย เทยี บเทา OCP

Emergency contraceptive pills

- ยาคมุ ุกเ ิน ตองกิน ายใน 72 hr. (3 d) หลงั มี SI (ปจจุบันให extend เปน 5 d ได เพราะยงั ดีกวาไมกิน)
- ประสทิ ธิ าพต่าํ กวาแบบแผง, SE สูงกวา
- เดิมเช่อื วาการใช Emergency pill จะเพ่มิ incidence ในการเกิด Ectopic pregnancy แตจาก study พบวาจรงิ ๆ

แลว incidence ของการเกิด Ectopic pregnancy ในคนท่ใี ช Emergency pill ไมแตกตางกบั normal population
- มี 2 แบบ คือ ใช E หรือ P

1. E: กนิ OCP ตัวไหนกไ็ ด คาํ นวณ dose ใหได 100 g stat, อีก 12 hr. กนิ อีก 100 g
e.g. Ovral® มี EE 50 g กิน 2 tab, อีก 12 hr. กินอีก 2 tab
Diane-35® มี EE 35 g ตองกนิ 3 tab, อกี 12 hr. กนิ อกี 3 tab
Yasmin® มี EE 30 g ตองกิน 4 tab, อีก 12 hr. กินอีก 4 tab
Yaz® มี EE 20 g ตองกิน 5 tab, อีก 12 hr. กินอกี 5 tab

2. P: 1st choice คือ Postinor® 2 tab single dose
หรอื ตัวเลยี นแบบ คือ Madonna® 2 tab single dose
ทง้ั Postinor® & Madonna® มี P คอื Levonorgestrel (2nd gen.) เมด็ ละ 0.75 mg เหมือนกัน
ไมควรใชเกินเดือนละ 2 กลอง (4 เมด็ )

Injectable contraceptives

- ยา ดี คุมกําเนดิ มี 2 แบบ
1. P อยางเดยี ว
1) DMPA (Depot medroxyprogesterone acetate 150 mg; Depo-Provera®) – นยิ มทีส่ ุด; อยูนาน 3 mo.
DMPA เปนยาที่สามารถใช treat อาการ Dysmenorrhea ใน Endometriosis ไดผลดมี าก & ถูกที่สุด
2) NET-EN (Norethisterone enanthate 200 mg; Noristerat®) – อยูนาน 2 mo.
2. E+P (Combined injectable contraceptives, CICs) – อยูนาน 1 mo. (ตองมา ดี ทุกเดอื น)

- วิธี ีด: ีด ายใน D.5 ของการมปี ระจําเดอื น (เหมือน OCP)
- หลัง ีด อาจมี spotting ไดในชวงแรก (จาก P) หลังจากนัน้ จะ “ ร อ ”

ไมแนะนําใหคนทไี่ มตองการมีบุตรแลวใชวิธีน้ี ควรแนะนาํ ใหทํา TS ไปเลย เพราะการฉีด DMPA ทําใหไมมี
ประจาํ เดือน กจ็ ะไมรวู าตองหยุดฉดี เม่ือไหร (เพราะแยกกับ menopause ไมได)
- SE: Spotting, Weight gain (SE เหมอื นคนท่ใี ช Minipill เพราะเปน P เหมอื นกนั )
- วธิ กี าร counseling ผปู วยท่จี ะเลือกวธิ ี ดี DMPA ในการคุมกาํ เนิด
1. เร่มิ ดวยคาํ ถามปลายเปด: ถามเหตผุ ลท่ีสนใจ DMPA, ถามความรเู ก่ยี วกับการคุมกาํ เนิด
2. ใหขอมูล

 

TOP  SI 117

 

- ยา ีดนเ้ี ปน hormone ทชี่ ่อื วา Progesterone
- สามารถคุมกําเนดิ ไดโดย 1) ไปยับยง้ั การตกไข, 2) ทาํ ใหเย่ือบุโพรงมดลูกไมเหมาะกบั การ งตัว, 3) ทาํ ให

มูกทีป่ ากมดลกู เหนียวขน อสุจิผานไดยาก
- อัตราการตงั้ ครร ขณะใชยาในปแรก 0.3%
- เปนยา ดี เขากลามทกุ 3 เดือน (12 สัปดาห)
- ปลอด ัยสําหรับสตรีทีใ่ หนมบุตร
- ไมสามารถปองกนั STD ได
- อาจมปี ญหาเรือ่ งเลอื ดออกผดิ ปกติ เชน เลือดออกกะปริดกะปรอย, อาการเลอื ดออกน้ีจะดขี ึน้ หลงั จากใหยา

ตอเน่ือง, ไมเปนอนั ตราย และสามารถใหการดแู ลไดถาผูปวยกังวล
- อาจทาํ ใหน้ําหนักขึ้นได
- มบี ุตรไดชากวาวธิ ีอ่ืน แตยังมีบุตรไดตามปกติ (ตองรอ 9-12 mo. หลงั หยดุ ีด fertility ถึงจะกลับมา)
- แนะนําวธิ อี นื่ ท่ีเปนการคมุ กําเนิดระยะยาวใหดวย เชน IUD, Implants

Implants

- ยาหลอด งคุมกําเนดิ , มเี พาะ P (Levonorgestrel) – กลไก: ทําใหมกู เหนยี วขน, EM บางลง
- ตวั ยาอยูในหลอด งใต skin ไมเกิน 4 mm บริเวณดานในของตนแขน, ยาจะถกู ปลอยออกมาชาๆ ในเวลา 3-5 yr.

แลวแตชนดิ (ชนดิ 1 หลอดจะอยไู ดนาน 3 yr.; ชนดิ 2 & 6 หลอดจะอยูไดนาน 5 yr.)
- ขอด:ี ประสิทธิ าพสงู ท่สี ุด, อยูไดนาน, สะดวก ไมตองกลวั ลมื , SE นอย, มีประจําเดือนใกลเคียงปกติมากท่ีสดุ , ใช

ใน Breastfeeding ได
- ตวั อยาง Implants

1. ชนดิ ท่ีอยไู ดนาน 5 yr. – e.g. Norplant-6® (6 หลอด), Jadelle® (2 หลอด)
2. ชนิดท่ีอยูไดนาน 3 yr. – e.g. Implanon® (1 หลอด), Etoplan® (1 หลอด)

Transdermal patches

- มี E+P e.g. Evra®; ประสทิ ธิ าพ 99%, แปะที่ skin ยาจะถูกดูด ึมผาน capillary
- ขอดี: ไมผานตับ (คนทีเ่ ปน active liver disease ก็ใชได), 1 แผนอยูไดนาน 1 wk.
- DVT risk ยงั คงเทากับ OCP เพราะมดี ูด ึม E ในปริมาณสงู
- วธิ ีใช Transdermal patches

- แปะแผนแรกในวันท่ปี ระจาํ เดอื นมาวันแรก, ลอกออกเปลย่ี นแผนใหม q 1 wk. เปนเวลา 3 wk. แลวหยดุ 1 wk.
แลวเริม่ แปะใหมตามเดิม “3 weeks on, 1 week off” (1 กลองมี 3 แผน)

- ตําแหนงทแ่ี ปะ: หัวไหล, สะบกั , สะโพก, ทองนอย
“ห แ ท Breast” เพราะเปนตาํ แหนงมี bl. supply เขามาเยอะ จะทาํ ใหยาหมดฤทธ์เิ ร็วเกินไป

- กอนแปะ หามทาเครือ่ งสาํ อาง / ครมี กอน
- คนท่ี HIV +ve แปะได ยกเวนเปน HIV ทีม่ ี skin involvement

Intrauterine device (IUD)

- IUD (หวงคมุ กาํ เนดิ ) แบงเปน 2 กลุม
1. Non-medicated (Inert) IUD (ไมใชแลว) – ทาํ จาก polyethylene ผสม BaSO4 ใหทบึ แสง; e.g. Lippes loop
(อยนู านตลอดชีวิต)

 

TOP  SI 117

 

2. Medicated IUD – พั นาให IUD ปลอยตัวยาออกมา เพ่มิ ประสิทธิ าพในการคมุ กาํ เนิด; แบงเปน
1) Copper IUD – Cu ไปกระตนุ การสราง PG & cytokine peptides ง่ึ มีผล cytotoxic ตอ sperm; แบงเปน
(1) Copper T – e.g. CuT-220 (อยนู าน 4 yr.), CuT-380A (อยนู าน 8-10 yr.), Cu-7
(2) Multiload – e.g. Multiload Cu250 (อยูนาน 3 yr.), Multiload Cu375 (อยูนาน 5 yr.)
2) Hormone-releasing IUD – e.g. Mirena® (Levonorgestrel intrauterine system, LNG-IUS) ตัวหวง
สามารถปลอย P (Levonorgestrel) ออกมาชวยคมุ กําเนิดได

- กลไก: 1) เขาไปขวางๆ อยใู น EM ทําให fertilized egg ไมสามารถมา งตัวได
2) FB reaction (EM เกิด inflammatory reaction แบบ sterile inflammation = อกั เสบ แตไมมีการตดิ เช้อื ):
ปลอย WBC, enzyme PG ปองกันไมให sperm เขาไปถงึ FT

- SE:
1. Pain
2. Bleeding
3. Leukorrhea (จาก FB reaction; มักเปนในเดอื นแรก)
4. PID (มกั เกิดจากเทคนคิ ในการใสไมดีพอ หรอื ผูปวยมี Cx infection อยกู อนแลว)
5. Perforation (rare)
6. Ectopic pregnancy
7. Actinomycosis (rare)

- ผูปวยทไี่ ดรบั การใส IUD ควรมาใหแพทยตรวจ PV ทกุ ป
- เวลา remove IUD ใหใช hook หรอื crocodile forceps ดึงออก
- ถามาตรวจแลวไมพบสายหวง ใหทาํ ตามขนั้ ตอน ดงั นี้

1. TVS – ถาเจอสายหวง ใหเอา hook + TAS เก่ียวออก
2. ถาไมสําเรจ็ ใหทํา Hysteroscopy
3. ถายังไมพบหวงอีก ใหทํา Film KUB

- เจอหวงอยใู นชองทอง Laparoscopy / Laparotomy
- ไมเจอหวง แนะนาํ วาหวงหลดุ ไปแลว

Barrier method

- การคุมกาํ เนดิ แบบใชสงิ่ กดี ขวาง แบงเปน
1. Male condom – นยิ มทสี่ ดุ
- หางาย, ปองกัน STD ได แตปองกัน HPV infection ไมได (เพราะตดิ skin to skin ได)
- ขอเสีย: sensation ลดลง, foreplay interruption (ตองใส condom กอนคอยมี SI)
- แนะนําใหใชใน 1) คนทม่ี ี SI กอนแตงงานกนั (premarital relation), 2) โสเ ณี
- โอกาส fail: perfect use 2-3%, typical use (ทางป ิบัต)ิ 10-20%
2. Female condom – ไมนิยม, เวลามี SI จะมเี สยี งดงั
3. Spermicide (ยา าอสจุ ิ) – ท่ใี ชกันมากคอื Nonoxynol-9® อยใู นรูป cream / foam / เคลอื บบน condom; ออก
ฤทธท์ิ าํ ให cell membrane ของ sperm แตก; ไมสามารถปองกัน STD ได, อาจทําใหระคายเคอื งได แตไมมี SE
ที่เปนอันตราย

 

TOP  SI 117

 

4. Diaphragm, Cervical cap (หมวกครอบปากมดลกู ) – ายหญิงใส cap เขาไปครอบปดตรง Cx ไมให sperm
เลด็ ลอดเขาไปใน os, ตองเลือก size ที่เหมาะสม ใสในทานอนหงาย ชันเขา; อาจใชรวมกบั spermicidal
cream, ชวยลดการเกิด STD & CA Cx ได, นํากลบั มาใชใหมไดหลายครง้ั แตถายิง่ ใชนานๆ จะเพม่ิ risk ตอการ
เกดิ UTI ได

Withdrawal method (Coitus interruptus)

- ายชายรบี ถอน penis ออกเม่อื รูสกึ ใกลจะถึง orgasm
- ขอเสยี

1. โอกาส fail ~ 25%
2. กอนทีจ่ ะ ejaculation จะมี semen leak ออกมากอน (ใน semen กม็ ี sperm เล็ดลอดออกมาดวย)
3. sex interruption: เม่ือผชู ายใกลถึง orgasm ตองรบี ถอนออก แต ายหญงิ ยังไมถึง orgasm
4. ถามี premature ejaculation / ถอนไมทนั / ข้ีเกียจถอนออก จะ fail ในการใชวธิ ีน้ี

Calendar method (Safe period)

- การนบั วันปลอด ยั เปน periodic abstinence วธิ ีหนึ่ง ใชหลัก “ห 7 หลัง 7”
ห 7 = วันกอนประจําเดอื นมา 7 วัน
หลัง 7 = นับจาก “วนั แรก” ท่ีประจาํ เดอื นมาไป 7 วนั (ระวงั ไมใชนับจากวันทป่ี ระจําเดอื นหมด)
e.g. ถาประจําเดอื นมาสมาํ่ เสมอ รอบตอไปจะมาวนั แรกวนั ที่ 7 ส.ค.; หนา 7 = วันท่ี 1-7 ส.ค. (ovulation ไปแลว);
หลัง 7 = วันท่ี 7-13 ส.ค. (เขา cycle ใหมชวงแรก); สรุปคอื มี SI ไดวันที่ 1-13 ส.ค. หลังจากน้ีจะเขาสชู วงกลาง
cycle คือจะมี ovulation ในระหวางนนั้ เปนระยะทีไ่ มปลอดภัย

- ระวงั
1. ไมควรใชกับผูที่มปี ระจําเดือนมาไมสมํา่ เสมอ เพราะโอกาส fail สงู
2. ไมสามารถปองกัน STD ได

Lactational amenorrhea method (LAM)

- LAM – ถือวาใชวิธีนี้ไดผล เมือ่ มีครบ 3 ขอตอไปน้ี
1. ตองใหลูกดูดนมอยางเต็มท่ี คอื 85% day & night (q 4 hr. ตอนกลางวัน, q 6 hr. ตอนกลางคืน)
(สวนให ที่ใชวธิ ีนี้ไมไดผล เพราะตอนกลางคนื แมหลับ เลยไมไดใหลกู กนิ )
2. อยูในชวง 6 mo. แรกหลงั คลอด
3. ระหวางทีใ่ ชวธิ นี ี้ แมตองไมมีระดู (ไมมเี ลือดตดิ กางเกงใน)

- กลไก: การใหนม จะกระตุนให PRL สูงข้ึน ยบั ยัง้ GnRH & LH ไมเกดิ ovulation

เพมิ่ เติม
Pregnancy test: สาํ หรบั ผูท่ี อ้ื ชุดตรวจมาตรวจเอง
วิธีตรวจ
1. งดน้าํ ทุกชนิดหลัง 2 ทุม, ปสสาวะใหหมดกอนนอน
2. ไมควรกินยาใดๆ ในชวง 48 hr. กอนทดสอบ
3. เก็บ 1st void morning urine ทาํ test แลวอานผลภายใน 5 min

(detect -hCG ึ่งหลัง่ จาก placenta หลงั จาก fertilization 6 d, peak ตอน 8-12 wk.; ประจาํ เดอื นขาดจากปกติ
1 d กส็ ามารถตรวจได)

 

TOP  SI 117

 

Menopause

- Definition
1. Menopause = จดุ เวลาท่ี 1 yr. หลังหมด menses; range: อายุ 45-55 yr. (เ ล่ีย 50-52 yr.)
2. Postmenopause = ชวงเวลาหลัง Menopause เปนตนไป (= ตั้งแต 1 yr. หลงั หมด menses เปนตนไป)
3. Perimenopause = ชวงเวลาต้งั แตอายุ 45 yr. ไปจนถึง Menopause
4. Climacteric = Perimenopause + Menopause + Postmenopause (= ตง้ั แตอายุ 45 yr. เปนตนไป)
5. Early menopause = Menopause ในชวงอายุ 40-45 yr.
6. Premature menopause = Menopause ในชวงอายุ < 40 yr.
7. ั ทอง = วยั ท่ีเตบิ โตทางหนาท่ีการงาน = ชวงอายุ 45-60 yr.

- เมื่ออายุมากข้ึน follicle ใน ovary เหลือนอยลง กระตุนให anterior pituitary สราง FSH มาก เพอ่ื กระตนุ
follicle ทีเ่ หลอื ; ovary สราง E นอย
Postmenopausal range: FSH > 40 mIU/ml, E2 < 50 pg/ml confirm วา menopause แลว

- Menopausal related problems
Brain – Vasomotor symptoms (Hot flush & Night sweat)
UG – UG atrophy, ปสสาวะแสบขดั , Infection งาย, Vg แหง, เจบ็ ตอนมี SI
Musculoskeletal – Osteoporosis
Skin – Aging, E ทีล่ ดลงทําให collagen ลดลง ทําให skin บางลง
Eye – Cataract
ENT – นหกั งาย, Hearing loss
Colorectal CA – อายุ > 55 yr. จะมี incidence สงู ขึ้น (ในคนท่ีได HRT จะมี incidence ลดลง)
CVS – Aging, E ทล่ี ดลง ทําให LDL สงู ข้นึ (แต HDL อาจไมตาํ่ ลงถาออกกาํ ลังกาย), เสยี ความยืดหยุนของ bl. vv.
CA Breast – peak อยชู วง Premenopause (ในไทย; แตถาตางประเท peak อยูชวง Postmenopause); เปน C/I
ในการใช hormone

- Problems ทส่ี าํ คญั (กระทบ quality of life):
Short term – Menopausal symptoms
Short-to-long term – UG atrophy
Long term – Osteoporosis

- Management
1. Health promotion
1) Diet – low calories, low protein, high fiber, high Ca2+, no alcohol / smoking / coffee
2) Exercise
2. Prevention of disease
1) Annual health checkup (ตรวจปละครงั้ ): BP, BMI, FBS, Lipid profile, PV, Pap smear
2) CA Breast screening: BSE (เร่ิมไดตง้ั แตอายุ ≥ 20 yr.), CBE (มาใหแพทยตรวจพรอม check Pap ปละ
ครง้ั ), MMG
(BSE = breast self exam; CBE = clinical breast exam; MMG = mammogram)
3. Treatment – หลกั การสําคญั คือใช “Lifestyle modification (LSM)” เปนหลัก ± Medication

 

TOP  SI 117
 

Osteoporosis

- Dx โดยทาํ DEXA scan วัด BMD
(DEXA = Dual-energy X-ray absorptiometry; BMD = Bone mass density)

- I/C for BMD screening
1. Age ≥ 65 yr.
2. Clinical risk factors for osteoporosis
มี 8 ขอ: Genetic (1st degree), Thin, Smoke, Coffee, Inactive lifestyle, Low Ca2+ diet, Drugs, U/D
3. Fragility fractures (มี Hx หกลม)
4. OSTA index score < -1 (คาจะนอย เมื่อ BW นอย, อายมุ าก)
OSTA index = 0.2 x (BW – Age); > -1 = low risk; -1 ถึง -4 = intermediate risk; < -4 = high risk
(OSTA = Osteoporosis self assessment tool for Asian)

- คา BMD (WHO ใหรายงานเปนคา T-score)
Normal: T-score ≥ -1 SD
Osteopenia (กระดกู บาง): T-score -1 ถึง -2.5 SD
Osteoporosis (กระดกู พรนุ ): T-score < -2.5 SD

- I/C for osteoporosis treatment
1. Prior Fx vertebra/hip
2. T-score < -2 SD & Severe osteopenia at hip (no risk factor)
3. T-score < -1.5 SD & มี risk factor ที่ hip

- OSTA index ถา < -1 (ไมใช low risk) BMD screening
Normal Prevention: F/U BMD q 2-5 yr.
Osteopenia Prevention: F/U BMD q 2 yr.; ถาบาง > 3%/yr. หรอื บางมาก (< -2 SD) + risk factor treat
Osteoporosis Treat, F/U q 1-2 yr.

- Treatment
1. Non-pharmacological
1) Weight baring exercise program (30 min/d)
2) Ca2+ intake 1,500 mg/d (diet + supplement)
2. Pharmacological
1) HRT
2) Bisphosphonate (ใชรวมกบั Ca2+ รัก า osteoporosis นาน 4-5 yr. จะชวยเพ่มิ bone mass ได)
3) Calcitonin (ใชพนจมกู ทุกวนั )
4) Raloxifene (เปนยากลุม SERMs)

 

TOP  SI 117
 

Hormone replacement therapy (HRT)

- I/C for HRT – ปจจบุ ันเหลอื 2 ขอ คือ
1. รัก า Vasomotor symptoms & UG atrophy
2. ปองกัน/รัก า Osteoporosis
(ไมใช HRT ในคนท่ีไมมีอาการ, ไมใชเพือ่ ปองกัน CAD; การใช HRT จะยิง่ ทาํ ใหมโี อกาสเกิด stroke & CAD มาก
ขน้ึ esp. ในปแรกทใี่ ช)

- HRT จะเพ่มิ risk ตอการเกิด CA Breast (esp. ใชนาน > 5 yr.)
- C/I for HRT (= C/I for OCP)

1. CA Breast
2. CA EM
3. Active liver disease
4. Acute DVT (เพราะ E ทาํ ใหเกดิ Thromboembolic event ได)
5. Undiagnosed AUB
6. Hypertriglyceridemia (> 750 mg/dl)
- HRT regimens – มใี หเลือกใช 3 regimens
(Hormone ทเ่ี ราตองการ replace คอื E ตวั เดียว แตจะตองให P ไปดวยเพือ่ ปองกนั EM hyperplasia & CA EM)
1. Cyclic regimens – เลยี นแบบธรรมชาติ; ให E ทกุ วนั , P 10-14 วนั เปนรอบๆ (จะทําใหมี menses มาสม่ําเสมอ

จาก P withdrawal bleeding); เหมาะกับผูที่ menses หมดไปไมเกนิ 1 yr.
E ท่ใี ช คือ Premarin® (Conjugated estrogens 0.625 mg)
P ทีใ่ ช คอื Primolut® N (Norethindrone) หรือ Provera® (MPA)
2. Continuous regimens – ให E+P ทุกวนั ; มี spotting ได (จาก breakthrough bleeding); เหมาะกบั ผทู ่ี
menses หมดไปเกิน 1 yr. แลว ไมตองการมี menses อีก
3. E only regimens – ใหเ พาะ E ทุกวนั ; ใชกบั ผูที่ทาํ Hysterectomy ไปแลว (ไมตองการ P เพ่อื ปองกนั EM
hyperplasia & CA EM อีกแลว)