5 โรคหลัลั ลั ก ลั ก มาตรฐาน การดูดูแ ดู แ ดู ลผู้ผู้ป่ผู้ป่ผู้ ว ป่ ว ป่ ย ปรัรับปรุ รุง มีมีนาคม 2566 โรงพยาบาลพระนารายณ์มณ์หาราช ลพบุรี [email protected] 036-785440 ต่อ 4500 งานผู้ป่ผู้ ว ป่ ยหนัก นั ศัลยกรรมประสาทและอุบัติ บั ติเหตุ
มาตรฐาน การดูแลผู้ป่วย งานผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุ ปรับปรุง มีนาคม 2566
คำนำ จากสถิติการดูแลผู้ป่วยในห้องผู้ป่วยศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุใน 3 ปีย้อนหลัง พบว่า 5 โรค หลักที่พบบ่อยและมีอัตราการเสียชีวิตสูงในหน่วยงาน คือ 1. Hemorrhagic stroke 2. Multiple trauma 3. Traumatic brain injury 4. Burn 5. Brain tumor ทำให้หน่วยงานตระหนักและเห็นความสำคัญของการดูแลผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยและพ้นจาก ภาวะคุมคามในชีวิต จึงได้จัดทำมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยเฉพาะโรค 4 โรค เนื่องจากการพยาบาลผู้ป่วย Brain tumor มีลักษณะการพยาบาลที่คล้ายคลึงกับการพยาบาลผู้ป่วยหลังผ่าตัดสมอง ในภาวะวิกฤติและยังเป็น แนวทางปฏิบัติสำหรับเจ้าหน้าที่ ผู้ปฏิบัติงาน โดยได้ระดมสมองศึกษาจากผู้ป่วยแต่ละรายที่พบและค้นคว้าจาก เอกสารวิชาการต่างๆ เพื่อนำมาประยุกต์ใช้และเป็นแนวทางการเฝ้าระวังในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะดังกล่าวให้ ปลอดภัยจากภาวะวิกฤต เจ้าหน้าที่งานผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุ ปรับปรุง มีนาคม 2566
สารบัญ หน้า Hemorrhagic stroke 1-28 Multiple trauma 29-57 Traumatic brain injury 58-79 Burn 80-104
1 มาตรฐานการดูแลโรคเลือดออกในสมอง Hemorrhagic Stroke ขอบเขต - Hemorrhagic Stroke หมายถึง ภาวะที่มีเลือดออกในสมอง ซึ่งอาจจะเกิดจากหลอดเลือด ในสมองแตก หรือฉีกขาดทําใหเลือดรั่วไหลเขาไปในเนื้อเยื่อสมอง พบได 3 ลักษณะ คือ การมีเลือดออกในเนื้อ สมอง (Intracerebral hemorrhage) การมีเลือดออกใตเยื่อหุมสมองชั้นกลาง (Subarachnoid hemorrhage) การมีเลือดออกในโพรงสมอง (Intraventricular hemorrhage) ตําแหนงเสนเลือดแตกมาก ที่สุด คือ Basal ganglion, pontine , cerebellum และ Thalamic มาตรฐานที่ 1 การประเมินปญหา ความตองการและการเฝาระวังภาวะสุขภาพ 1. การเขาถึงและเขารับบริการ การเตรียมอุปกรณ เครื่องใชตาง ๆ เชน เตียง Monitor EKG, Infusion pump, O2และ volume ventilator ใหพรอมใช 2. การประเมินในระยะแรกรับ ซักประวัติทั่วไปและประวัติทางระบบประสาทเพิ่มเติม เชน ความ ผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่ (Focal neurological deficit) ที่เกิดขึ้นทันที ทันใด เชน แขนขาออนแรง ปากเบี้ยว พูดไมชัด ตาพรามัวลง หรือปวดศีรษะอยางรุนแรง และ ปจจัยเสี่ยงตาง ๆ เชน ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่ ดื่มสุราประวัติการใชยา ยาละลายลิ่มเลือด ไดแก ASA, Warfarin, Plavix /แพยาและอาหาร - ประเมินระดับความรูสึกตัว, สัญญาณชีพ, V/S - ตรวจรางกายอยางละเอียดทุกระบบ Primary Survey (ABCD) - If coma score < 8 คะแนน On ETT ทุก case - ผูปวยที่สงสัยวาโรคหลอดเลือดสมองใหน้ําเกลือไวทันทีควรไดรับการ CT Brain เมื่อมีขอ บงชี้มีการรายงานผลCT Brain ใหประสาทศัลยแพทยรับทราบในรายเรงดวน ผูปวยไดรับการสงผาตัดทันที จากER (Fast tract) - เจาะเลือดตรวจ CBC, Coagulogram , BUN , Cr , Electrolyte , Anti HIV , U/A , G/M PRC or FFP ตามแผนการรักษาในกรณีผาตัด - จัดทํารายงานผูปวยรับใหมตรวจสอบการลงนามยินยอมรับการรักษา และการปฐมนิเทศ ผูปวยใหมและญาติ และการติดตอญาติ 3. การประเมินในระยะดูแล - Respiratory care ประเมินลักษณะการหายใจ Monitor O2 sat, On Ventilator - เฝาระวังภาวะ IICP ประเมิน V/S, N/S ทุก 1 ชั่วโมง ใน 72 ชั่วโมงแรกif coma score drop มากกวา 2 คะแนน และ motor power drop มากกวา 1 คะแนน notify - Fluid control ดูแลการไดรับสารน้ําตามแผนการรักษาสวนใหญที่ใหคือ NSS ประเมิน ภาวะDehydration, ภาวะน้ําเกิน Record I/O, ติดตาม DTX อยางนอยทุก 6 ชั่วโมง ใน 24 ชั่วโมงแรก และ อาจพิจารณาเจาะ ทุก 2 – 4 ชั่วโมง ตามแผนการรักษา ในกรณี Control น้ําตาลไดยาก
2 - Temperature controlอุณหภูมิที่สูงขึ้นทําให metabolic rate เพิ่มขึ้น ควรใหยาลดไข รวมกับ tepid sponge - การดูแลกอนและหลังผาตัด กอนผาตัด การเตรียมความรู ความสะอาดรางกาย การลงนามยินยอมผาตัด ประสานหองผาตัด การ เตรียม lab PRC FFP และ Platelet ในกรณีไดรับยาในกลุม ASA หลังผาตัด ติดตามการหายใจ Observe Bleed จากแผล และ สายระบายตางๆถามี Active bleed ใหเฝาระวัง Hypovolemic shockเฝาระวังภาวะ IICP, Brain edema, Brain herniateตรวจสอบ drain ให ทํางานอยางมีประสิทธิภาพ ในกรณีใส External ventriculostomydrain ดูแล set ventriculostomyตาม แผนการรักษาการดูแลแผลผาตัด dressing แผลวันละ 1 ครั้ง เปนอยางนอย หรือเมื่อมี discharge ซึมเปยก ชุม - Pain management ประเมิน Pain Score ทุกราย ใน 72 ชั่วโมงแรกหลังผาตัด โดยใน ผูปวยที่รูสึกตัวใช Numerical Rating Score (NRS) ผูปวยที่ไมรูสึกตัวใช Behavior Pain score (BPS) ถา Pain Score > 3 คะแนน ดูแลใหยาแกปวดตามแผนการรักษา และเฝาระวังภาวะแทรกซอนจากการไดรับยา วางแผนการจัดกิจกรรมพยาบาลเพื่อลดการรบกวนผูปวย และจัดสิ่งแวดลอมใหผูปวยสามารถพักผอนนอน หลับได 4. การประเมินในระยะจําหนาย ประเมินปญหาและความตองการของผูปวยซ้ํากอนจําหนาย ซึ่งใน ผูปวยสวนใหญมักจะมีความพิการเหลือ จึงตองเตรียม Care giver - สภาพความพรอมดานรางกาย จิตใจ อารมณ สังคมและจิตวิญญาณ - ประเมินความรูความสามารถของผูปวยและผูดูแลกอนจําหนาย ผลลัพธที่คาดหวัง 1. ผูปวยไดรับการประเมินปญหาและความตองการตั้งแตแรกรับจนจําหนาย (ยาย ward) ตลอดจน ไดรับขอมูล อาการเปลี่ยนแปลงของผูปวย ทั้งในระยะวิกฤตและการดูแลตอเนื่อง 2. ผูปวยไดรับการเฝาระวังภาวะสุขภาพตามแนวทางปฏิบัติ มาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล 1. วิเคราะหขอมูลเพื่อการกําหนดขอวินิจฉัยทางการพยาบาลที่เรงดวนและไมเรงดวน อยางตอเนื่อง จนผูปวยจําหนายเพื่อกําหนดปญหาและความตองการของผูปวยโรคเลือดออกในสมองโดยใชขอมูลดังนี้ 1.1 ขอมูลที่ไดจากการประเมินปญหาและความตองการนํามาจัดลําดับความสําคัญ เพื่อเฝา ระวังอาการเปลี่ยนแปลง และมีการประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลอยางตอเนื่อง 1.2 สามารถวิเคราะหผลการตรวจทางหองปฏิบัติการคาวิกฤติได ดังนี้ Blood sugar, BUN, Cr, Electrolytes, CBC, PT, PTT, INR, lipid profile, Anti HIV 1.3ติดตามผลการตรวจ CT Brain, CTA Brain, MRI, MRA,X-ray ใหแพทยทราบทันเวลา 1.4 วิเคราะหและแปรผลการตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจเบื้องตนได
3 2. กําหนดขอวินิจฉัยทางการพยาบาลครอบคลุมปญหาและความตองการดานรางกาย จิตวิญญาณ การเรียนรูเพื่อการดูแลสุขภาพตนเอง การปรับแบบแผนการดํารงชีวิตประจําวันในกรณีดังนี้ 2.1มีแนวโนมจะเกิดปญหาขึ้นในอนาคต ถาไมไดรับการแกไขหรือปองกัน 2.2 กําลังเกิดปญหาหรือเกิดขึ้นแลว 3. จําแนกความรุนแรงและจัดลําดับความสําคัญ เพื่อการจัดการแกไขที่สอดคลอง กับปญหาและความ ตองการของผูปวย 4. บันทึกขอวินิจฉัยทางการพยาบาลใหครอบคลุมปญหาและความตองการ ตัวอยาง - เสี่ยงตอการเกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง - เสี่ยงตอการเกิดภาวะแทรกซอนหลังผาตัด 24 hr. Re bleeding - เสี่ยงตอเนื้อเยื่อในรางกายไดรับออกซิเจนไมเพียงพอ - ไมสุขสบายจากการปวด - เสี่ยงตอการเกิดความไมสมดุลของน้ําและเกลือแร - เสี่ยงตอการติดเชื้อที่แผลผาตัด - เสี่ยงตอการเกิดหลอดเลือดดําอักเสบจากลิ่มเลือดอุดตัน - ผูปวยและญาติขาดความรูความเขาใจเกี่ยวกับโรคที่เปนอยูและการดูแลตนเอง - ผูปวยและญาติมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่เปนอยู ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการวินิจฉัยปญหาและความตองการอยางถูกตองทันตอการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น ทั้งใน ระยะวิกฤตและตอเนื่อง มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล 1. กําหนดแผนการพยาบาลสําหรับผูปวยโรคหลอดเลือดสมอง เปนรายบุคคลใหครอบคลุมและ สอดคลองกับลําดับความสําคัญของปญหาและความตองการของผูปวยในระยะวิกฤตอยางตอเนื่อง และ ครอบคลุมเกี่ยวกับ 1.1 ปญหาวิกฤตที่กําลังคุกคามชีวิต/ การทํางานของอวัยวะที่สําคัญ เชน การเกิดความดันใน กะโหลกศีรษะสูง ภาวะแทรกซอนหลังผาตัด 24 hr. Re bleeding 1.2 การลดภาวะเสี่ยงตอปญหาที่มีแนวโนมจะทวีความรุนแรงจนคุกคามชีวิตผูปวยเปนลําดับ ตอมา 2. เปดโอกาสใหผูปวยและครอบครัวมีสวนรวมในการวางแผนการพยาบาล เพื่อใหครอบคลุมและ เหมาะสมตามปญหาของผูปวย 3. ปรับปรุงแผนการพยาบาลใหสอดคลองกับการเปลี่ยนแปลง/ปญหาของผูปวยอยางตอเนื่อง 4. สื่อสารแผนการพยาบาลใหทีมการพยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพเขาใจอยางทั่วถึง
4 5. บันทึกแผนการพยาบาลครอบคลุมตามปญหาและความตองการอยางถูกตอง ครบถวน 6. มอบหมายงานใหพยาบาลดูแลผูปวยแบบ Case + Functional เพื่อวางแผนการดูแลไดอยางตอ เนื่องและครอบคลุม 4 มิติ ตลอดจนมีการสงมอบปญหาที่เหลืออยูใหเวรตอไปรับทราบเพื่อวางแผนการดูแลตอ ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการวางแผนการพยาบาลที่สอดคลองกับขอวินิจฉัยทางการพยาบาล ทั้งในภาวะวิกฤตและ ตอเนื่อง และเปนปจจุบัน มาตรฐานที่ 4 การปฏิบัติการพยาบาล 1. จัดการปญหาภาวะวิกฤต/ฉุกเฉินตามแนวทางการดูแลผูปวยโรคเลือดออกในสมอง 1.1 ติดตามและเฝาระวังปญหาภาวะเสี่ยงโดยใช early warning signs ในการดูแลผูปวย เชน การเกิดการเกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง การเกิด Re bleedingเปนตน 1.2แนวทางการปฏิบัติการพยาบาลในผูปวยโรคเลือดออกในสมอง มีดังนี้ - การเฝาระวังและการจัดการภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง - การควบคุมความดันโลหิต - การเฝาระวังและการจัดการภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ - การควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด - การควบคุมอุณหภูมิในรางกาย - การควบคุมอาการชักและใหยาตานการชัก 1.3 จัดการการใชเครื่องมือพิเศษที่จําเปนในการชวยเหลือ ใหเหมาะสมกับอาการ ของผูปวย และ ดูแลใหผูปวยไดรับการรักษาดวยเครื่องมือพิเศษตาง ๆ เชน เครื่องชวยหายใจ MonitorEKG O2sat Infusion pump สําหรับผูปวยที่ไดรับยาที่มีความเสี่ยงสูงยากันชัก ยาลดความดันโลหิต ที่เหมาะสมกับปญหาและความ ตองการดานรางกาย ตามแผนการรักษาของแพทยรวมถึงการเฝาระวังภาวะแทรกซอนจากการไดรับยาความ เสี่ยงสูง เชน 1.4 ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อดํารงไวซึ่งความเพียงพอของการหายใจ การทํางานของหัวใจ การ ไหลเวียนโลหิต และการรักษาสมดุลของน้ํา อิเลคโตรไลท ภาวะกรด-ดาง และ การควบคุมอุณหภูมิรางกายการ ติดตามภาวะไข เพื่อลดการเผาผลาญพลังงานของสมอง การลดไขจึงชวยลดภาวะสมองบวมได 1.5 ระวังการทํางานเครื่องมือพิเศษตาง ๆ ใหสามารถทํางานและประคับประคอง อวัยวะสําคัญ ของผูปวยไดอยางปลอดภัย 2. ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อสงเสริมความสุขสบายของผูปวย เชน การบรรเทาความปวด ความกลัว ความเครียด และความวิตกกังวลตางโดยจัดการใหผูปวยไดรับการดูแลดังนี้ 2.1 ดูแลความสะอาดรางกายและสุขอนามัยทั่วไปอยางนอยวันละ 2 ครั้ง 2.2 ชวยเหลือและควบคุมใหมีการขับถายอยางเหมาะสมเพื่อลดภาวะความดันในกะโหลก ศีรษะสูงจากการเบงถายอุจจาระ
5 2.3 จัดการและควบคุมสิ่งแวดลอมภายในหออภิบาลผูปวยหนัก เพื่อลดปจจัยรบกวน หรือสิ่ง เราที่อาจเปนสาเหตุของความไมสุขสบาย หรือรบกวนประสาทสัมผัสหรือการรับรูของผูปวย เชน การควบคุม แสง เสียง อุณหภูมิใหเหมาะสม หรือการจัดบรรยากาศใหรูสึกผอนคลาย เปนตน 2.4 ปรึกษาแพทยเพื่อใหการรักษาเพิ่มเติมหรือเปลี่ยนแปลงการรักษาในกรณีที่อาการไมสุข สบาย หรืออาการรบกวนไมทุเลาลง 2.5 ทําความสะอาดปากฟนและดวย การแปรงฟน ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อความสุขสบายและลด การติดเชื้อที่ปอด 3. ประสานความรวมมือกับสหสาขาวิชาชีพ (แพทย นักกายภาพบําบัด เภสัชกร) เพื่อใหคําแนะนํา ในการวางแผนการรักษาใหกับผูปวยและญาติในการปฏิบัติตัวและการใชยา อยางถูกตอง 4. จัดการใหผูปวยไดรับการรักษาพยาบาลที่สอดคลองกับปญหาและความตองการ 4.1 ตรวจทานและพิจารณาคําสั่งการรักษาอยางรอบคอบ และปฏิบัติการพยาบาล ตาม แนวทางการรักษานั้นใหเกิดผลดีตอผูปวยตามขอบเขตของวิชาชีพ 4.2 ติดตามรวบรวมผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ หรือการตรวจวินิจฉัยอื่น เพื่อประโยชน ในการปรับแผนการพยาบาลใหเปนปจจุบัน 4.3 สื่อสารขอมูลที่ไดจากการประเมินปญหาและความตองการผูปวย ดวยวาจา และเอกสาร เปนลายลักษณอักษร และผลการปฏิบัติการพยาบาลที่จําเปนเรงดวน เพื่อประโยชน ตอการวางแผนการ รักษาพยาบาลแกทีมการพยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพ 5. จัดการเพื่อใหการปฏิบัติการพยาบาลเปนไปตามแผน โดย 5.1 ควบคุมสถานการณ และการดูแลในภาวะวิกฤตใหดําเนินไปอยางราบรื่น 5.2 รวมรับสงขอมูลเกี่ยวกับผูปวยและนําประชุมปรึกษาหารือกอนและหลังปฏิบัติงานทุก ชวงเวลาปฏิบัติงาน เพื่อทําความเขาใจกับปญหาและความตองการของผูปวย ปญหาการพยาบาล แนวทาง การรักษาของแพทยและแผนการพยาบาล 5.3 ประเมินผูปวยเปนระยะ ๆ อยางตอเนื่อง ตั้งแตเริ่มรับงาน ระหวางการปฏิบัติงาน และ เมื่อสิ้นสุดการปฏิบัติงาน เพื่อประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลและปรับปรุง แผนการพยาบาล 5.4 ประชุมปรึกษารวมกับแพทยหรือทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อใหขอมูลเกี่ยวกับผูปวย และ รวมแสดงความคิดเห็นในการวางแผนการรักษาพยาบาล 5.5 ควบคุม กํากับ จัดหา และตรวจสอบ เกี่ยวกับ 5.5.1 ความเพียงพอและความพรอมใชงานอุปกรณชวยฟนคืนชีพ เวชภัณฑในรถ ชวยชีวิตฉุกเฉิน เครื่องมือที่จําเปนอื่น ๆ ทุกชวงเวลาปฏิบัติงาน 5.5.2 ประสิทธิภาพการทํางานและการบํารุงรักษาเครื่องมือพิเศษ 5.5.3 คุณภาพของเครื่องมือปราศจากเชื้อตามแนวทางที่คณะกรรมการ ปองกันและ ควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลกําหนด 5.6 จัดสถานที่สําหรับครอบครัวหรือผูเยี่ยม เพื่อผอนคลายหรือระบาย ความรูสึก หรือ
6 ความเครียดตอภาวะความเจ็บปวยของผูปวย 5.7 ประสานงานเพื่อการสงตอการดูแลตอเนื่องไปยังหอผูปวย ตามแนวทางการ สงตอผูปวย ที่โรงพยาบาลกําหนด 6. จัดการการดูแลผูปวยวาระสุดทาย ดังนี้ 6.1 ทบทวนความเขาใจและการรับรูเกี่ยวกับความรุนแรงของภาวะความเจ็บปวย และการ เตรียมตัวเมื่อผูปวยถึงวาระสุดทาย 6.2 ประสานงานกับแพทยผูดูแลผูปวย เพื่อใหขอมูลเกี่ยวกับพยากรณของโรค และการแจง ขาวรายแกผูปวยและครอบครัว 6.3 ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการคุกคามและดูแลความสุขสบายของผูปวย 6.4 ใหการปรึกษาแกผูปวยและครอบครัว เพื่อวางแผนเผชิญกับความตาย ถาจําเปนสง ปรึกษาพยาบาลผูใหการปรึกษา 6.5 เปดโอกาสใหผูปวยและครอบครัว ระบายความรูสึก และอยูใกลชิดผูปวย 6.6 ปฏิบัติการพยาบาลที่ตอบสนองความตองการพื้นฐานดานรางกายอยางครบถวน 6.7 เปดโอกาสใหผูปวยไดฟงธรรมบรรยาย/บทสวด/คําสอนตามความเชื่อ/ ศาสนาที่นับถือ 6.8 อํานวยความสะดวกหากผูปวยและครอบครัวตองการประกอบพิธีทางศาสนา หรือ อนุญาตใหบุคคลในครอบครัวเฝาดูแลในวาระสุดทาย 6.9 ปฏิบัติการพยาบาลตามแนวทางการดูแลผูปวยเสียชีวิต 6.10 อํานวยความสะดวกแกครอบครัว ในการติดตอประสานงานกับผูเกี่ยวของ 7. บันทึกการปฏิบัติการพยาบาลตามแนวทางที่กําหนดใน Focus note / Focus charting ผลลัพธที่คาดหวัง 1. ผูปวยไดรับการแกไขในระยะวิกฤตไดทันเวลา ไมเกิดภาวะแทรกซอนที่ปองกันได 2. ผูปวยไดรับการดูแลดานความสุขสบาย และการตอบสนองความตองการดานจิตสังคม และจิต วิญญาณ 3. ผูปวยวาระสุดทายและครอบครัว ไดรับการดูแลที่ตอบสนองความตองการพื้นฐานดานรางกายและ จิตวิญญาณ และมีความพรอมที่จะเผชิญกับความตายได มาตรฐานที่5 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล 1. ประเมินหรือตรวจสอบขอมูลภายหลังการปฏิบัติการพยาบาลทันทีและตอเนื่อง ตามแนวทางการ ดูแลผูปวยโรคเลือดออกในสมอง 2. วิเคราะหผลสําเร็จหรือปจจัยที่เปนอุปสรรคตอความสําเร็จของการปฏิบัติการพยาบาลในผูปวยที่มี อาการไมกาวหนาขณะรับการรักษาพยาบาล และปรับปรุงแผนการพยาบาลใหสอดคลองกับผลการปฏิบัติการ พยาบาล 3. ติดตามผลการปฏิบัติการพยาบาลที่มอบหมายแกสมาชิกอยางสม่ําเสมอ
7 4. ประเมินและสรุปผลการพยาบาลผูปวยอยางตอเนื่องและกอนจําหนายทุกราย 5. เปดโอกาสใหผูปวยและครอบครัว หรือผูดูแล รวมประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล 6. บันทึกการประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลและผลลัพธทางการพยาบาล ตัวอยางแผนการพยาบาลและการประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลผูปวยโรคหลอดเลือดสมอง ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง - เสี่ยงตอการเกิดภาวะ แทรกซอนหลังผาตัด 24 hr. Re bleeding 1.ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที4 ครั้ง ทุก 30 นาที2 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมงจนกวา อาการ ผูปวยจะคงที่ 2.ประเมินแผลผาตัดและบันทึกจํานวนเลือดที่ออก จากทอระบาย 3.รายงานแพทยทันทีเมื่อพบมีอาการดังตอไปนี้ - ความดันโลหิตนอยกวา 90/60 มิลลิเมตรปรอท ชีพจรมากกวา 100 ครั้งตอนาทีผูปวยมีอาการ เหงื่อ ออกตัวเย็น - ถาเลือดที่ออกจากทอระบาย ออกมากไหลเร็ว หรือเทากับ 200 ซี.ซี.ตอชั่วโมง หรือแผลผาตัด มี เลือดซึมมาก - ผลการตรวจความเขมขนของเลือดนอยกวา 30% 4.ดูแลใหไดรับสารน้ําเลือด สวนประกอบของเลือด และยาทางหลอดเลือดดําตามแผนการรักษา พรอม ทั้งสังเกตอาการขางเคียง 5.บันทึกจํานวนน้ําที่เขาและออกจากรางกาย ทุก 8 ชั่วโมง ตามแผนการรักษา 6.สงและติดตามผลการตรวจทางหองปฏิบัติการตาม แผนการรักษา เชน CBC, Coagulogram - ผูปวยปลอดภัยจากภาวะ แทรกซอนหลังผาตัด 24 hr. Re bleeding - สัญญาณชีพอยูในเกณฑ ปกติ (อุณหภูมิรางกาย 36.5 - 37.4 c ชีพจร 60 -100 bpm. อัตราการหายใจ 16 -20 bpm. ความดันโลหิต 130/80-100/60 mmHg. หรือระดับความดันโลหิตเฉลี่ย (mean arterial pressure (MAP)> 65 mmHg.) - คาความเขมขนของเลือด> 30% - เสี่ยงตอการเกิดความดัน ในกะโหลกศีรษะสูง 1.จัดทานอนใหศีรษะสูง 30 องศา ลําคอและสะโพก ไมพับงอมากกวา 90 องศา เพื่อใหการไหลเวียนของ เลือดไปเลี้ยงสมองไดสะดวก 2. ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพและอาการทาง ระบบประสาท ทุก 15 นาที4 ครั้งทุก 30 นาที2 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมงตามสภาพอาการของผูปวย - ผูปวยปลอดภัยจากภาวะ ความดันในกะโหลกศีรษะสูง -ไมพบอาการของภาวะ IICP ไดแก GCS ลดลงมากกวา เทากับ 2 , Cushing sign, pulse pressure กวาง
8 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง - เสี่ยงตอการเกิดความดัน ในกะโหลกศีรษะสูง จนกระทั่งเขาสูสภาวะปกติ หากพบความผิดปกติให รายงานแพทย 3. กรณีมีไข ควรใหยาลดไข หรือเช็ดตัว หรือใช cooling blanket 4. สังเกตอาการเตือนของภาวะความดันในกะโหลก ศีรษะสูง (early warning sign of increased intracranial pressure) และรายงานแพทยทันที หากพบอาการดังนี้ 4.1 ระดับความรูสึกตัวลดลง (LOC) เชน สับสน กระสับกระสาย 4.2 GCS ลดลง ≥2หรือ M ลดลง ≥ 1 4.3 ปวดศีรษะเพิ่มมากขึ้น 4.4 ความบกพรองทางระบบประสาทเพิ่มขึ้นจาก เดิมหรือเกิดขึ้นใหม 4.5 ไมฟนจากยาสลบภายใน 1 ชั่วโมง (ในกรณีไมได รับยา Sedation) 5.ดูแลปองกันไมใหเกิดความดันสูงในชองทองและ ชองอก เพราะทําใหเลือดดําไหลกลับสูหัวใจได นอยลง โดยใชวิธีการดังนี้ 5.1 หลีกเลี่ยงการไอหรือจามแรงๆ 5.2 หลีกเลี่ยงการใสเครื่องชวยหายใจที่มีแรงดันบวก (PEEP : positive end expiratory pressure) ถา เลี่ยงไมไดแพทยพิจารณาปรับใหแรงดันบวกอยู ระหวาง 5-10 cmH2O 5.3 กรณีทองผูก หามเบงถาย สวนอุจจาระ (ถาไม ถายอุจจาระ 3 วัน ใหรายงานแพทย) 6.ประเมินความปวด (Pain Scale) ตามสภาพ อาการผูปวย พรอมบริหารจัดการใหผูปวยสุขสบาย 7.ดูแลแผลผาตัด และทอระบายใหไหลสะดวก ไมดึง รั้ง พรอมทั้งลงบันทึก ลักษณะ สี จํานวน 8.ดูแลใหผูปวยไดรับยาลดสมองบวมและสารน้ําทาง มากกวา60 mmHg, HR ชา ลง การหายใจแบบ Cheyne stokes
9 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง - เสี่ยงตอการเกิดความดัน ในกะโหลกศีรษะสูง หลอดเลือดดําตามแผนการรักษาสังเกตอาการ ขางเคียง ถาผิดปกติใหรายงานแพทยทันที ลงบันทึก อาการอยางตอเนื่อง 9.บันทึกจํานวนน้ําเขาออก ทุก 8 ชั่วโมงหรือตาม แผนการรักษา - เสี่ยงตอเนื้อเยื่อในรางกาย ไดรับออกซิเจนไมเพียงพอ 1 ดูแลทางเดินหายใจใหโลง ใหไดรับออกซิเจนตาม แผนการรักษา และวัดระดับความอิ่มตัวของ ออกซิเจน ที่เสนเลือดแดงสวนปลาย (SpO2) > 94% ทุก 1-2 ชั่วโมง ตามสภาพอาการผูปวย 2. สังเกตและประเมินลักษณะการหายใจ การ ขยายตัวของทรวงอก และฟงเสียงลมเขาปอดทั้งสอง ขาง หายใจหอบเหนื่อยมากกวา 24 ครั้งตอนาที กระสับกระสาย เหงื่อออก ริมฝปากปลายมือปลาย เทาเขียวคล้ํารายงาน แพทย 3. สอนและชวยใหผูปวยพลิกตะแคงตัวอยางนอยทุก 2 ชั่วโมง เพื่อปองกันการคั่งคางของเสมหะ 4. ผูปวยใสทอหลอดลมคอ ดูแลใหปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซอนที่จะเกิดจากการดูดเสมหะและ ปฏิบัติตามแนวทางการดูดเสมหะทางทอหลอดลม คอ 5. กรณี ผูปวยใชเครื่องชวยหายใจ ดูแลให ปลอดภัย จากภาวะแทรกซอน และปฏิบัติตามแนวทางการ ดูแลผูปวยใชเครื่องชวยหายใจ 6. กรณีผูปวยหยาเครื่องชวยหายใจ ดูแลใหปลอดภัย จากภาวะแทรกซอนและปฏิบัติตามแนวทางการดูแล 7. ดูแลเฝาระวังการสูดสําลัก อาหารและน้ํา 8. ติดตามผลการตรวจ Arterial blood gas และ รายงานแพทย (ถามี) -ผูปวยปลอดภัยภาวะเนื้อเยื่อ ไดรับออกซิเจนเพียงพอ Keep O2sat > 94%, อัตรา การหายใจ= 14 – 20 ครั้งตอ นาที -ผูปวยปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซอน และปฏิบัติ ตามแนวทางการดูแลผูปวยใช เครื่องชวยหายใจ - ไมสุขสบายจากการปวด 1. จัดใหผูปวยนอนในทาที่สุขสบาย ไขหัวเตียงสูง 30 องศา เพื่อลดแรงดันในกะโหลกศีรษะ และดูแล ไมใหนอนทับแผลผาตัดหรือเกิดการดึงรั้งสายทอ -ประเมิน pain score < 5 คะแนน -นอนหลับพักผอนได
10 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง - ไมสุขสบายจากการปวด ระบาย 2. ประเมินความปวดแผลผาตัด โดยใช Pain scale และทุกครั้งหลังใหยาแกปวด ตามการออกฤทธิ์ของ ยาแตละชนิด 3. ดูแลใหผูปวยไดรับยาแกปวดตามแผนการรักษา และสังเกตอาการขางเคียงของยา 4. ดูแลสิ่งแวดลอม จัดเวลาเยี่ยมใหเหมาะสมกับ เวลาพักผอนและความตองการของผูปวย - เสี่ยงตอการเกิดความไม สมดุลของน้ําและเกลือแร 1 ดูแลใหไดรับสารน้ําและเกลือแรตามแผนการรักษา 2. ประเมินอาการที่บงบอกถึงภาวะโปแตสเซียมต่ํา ไดแก หัวใจเตนผิดปกติ กลามเนื้อออนแรง ทองอืด คลื่นไส อาเจียน หรืออาการที่บงบอกถึงภาวะ โปแตสเซียมสูง ไดแก ซึม สับสน ชา ตะคริว ชีพจร เร็ว รายงานแพทย 3. ประเมินอาการที่บงบอกถึงภาวะโซเดียมต่ํา ไดแก คลื่นไส อาเจียน เวียนศีรษะ ซึม สับสน กลามเนื้อ เกร็ง อาการชัก ไมรูสึกตัว หรืออาการที่บงบอกถึง ภาวะโซเดียมสูง ไดแก สับสน บวม ปสสาวะออก นอย ปากแหง รายงานแพทย 4. สงและติดตามผลการตรวจ electrolyte ตาม แผนการรักษา 5. บันทึกจํานวนสารน้ําที่เขาและออกจากรางกาย ทุก 8 ชั่วโมงตามแผนการรักษา -ผูปวยไมเกิดอันตรายจาก ภาวะไมสมดุลของเกลือแรใน รางกาย -ผลเลือด Electrolyte อยูใน เกณฑปกติ Na อยูในชวง 135-145 mmol/l K อยูในชวง 3.5-5.0 mmol/l - เสี่ยงตอการติดเชื้อที่แผล ผาตัด 1. ลางมือทุกครั้งกอนและหลังใหการพยาบาล 2. วัดและบันทึกอุณหภูมิในรางกายทุก 4 ชั่วโมง 3. สังเกตและบันทึกลักษณะ ปริมาณ สี กลิ่นของสิ่ง คัดหลั่งจากแผลผาตัดและน้ําหลอเลี้ยงสมองและ ไข สันหลัง 4. ดูแลใหแผลผาตัดและผาปดแผลแหงสะอาดอยู เสมอ แตถาพบแผลมีสิ่งคัดหลั่งซึมมากใหรายงาน แพทย เพื่อเปลี่ยนและทําแผลใหมโดยยึดหลัก -ผูปวยไมมีอาการและอาการ แสดงของการติดเชื้อที่แผล ผาตัด -ลักษณะแผลไมบวมแดง ไมมี discharge - สัญญาณชีพอยูในเกณฑ ปกติ (อุณหภูมิรางกาย 36.5 -
11 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง - เสี่ยงตอการติดเชื้อที่แผล ผาตัด ปราศจากเชื้อ 5. ดูแลใหระบบการไหลของทอระบายตาง ๆ เปน ระบบปด และไมใหมีการ หัก พับ งอ 6. สังเกตอาการ และอาการแสดงของการติดเชื้อที่ แผลผาตัดบริเวณศีรษะ ไดแก ปวด บวม แดง รอน มีสิ่งคัดหลั่งที่ผิดปกติ เชน หนอง น้ําหลอเลี้ยงสมอง และไขสันหลัง 7. ใหยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา และสังเกต อาการขางเคียง 8. ติดตามการรายงานผลการสงเพาะเชื้อสิ่งคัดหลั่ง จากแผล น้ําหลอเลี้ยงสมองและไขสันหลัง ตามแผน การรักษา สําหรับการพยาบาลในรายที่ผูปวยที่มีสายระบาย น้ําไขสันหลังออกจากโพรงสมอง มีแนวทางในการ ปฏิบัติ ดังตอไปนี้ 1. จัดทานอนศีรษะสูง 30 องศา หรือ ตามแผนการ รักษา 2. การกําหนดตําแหนงการวาง External Ventricular Drainage (EVD) ใหถูกตอง โดย 2.1 การกําหนดตําแหนงศูนยอางอิง “0” หรือ Zero point ใหตรงกับ กึ่งกลางรูหู (External auditory canal) ในทานอนหงาย 2.2 การตั้งระดับความดันตามที่แพทยกําหนด โดยวัดจากกึ่งกลางรูหู วัดระยะทางหนวยเปน เซนติเมตรขึ้นไปในแนวดิ่ง จนถึงจุดหยดของสาย ระบายน้ําไขสันหลัง ถือเปนความดันสูงสุดขณะนั้น และติดปายหัวเตียงวาเปน Ventriculostomy ตั้ง ระดับความดันกี่เซนติเมตร สายระบายน้ําไขสันหลัง มีการหักพับงอหรือไม ตัว Clamp อยูใน ลักษณะปด หรือไม หรือตามบริเวณขอตอตาง ๆ สายระบายน้ํา ไขสันหลังมีเศษชิ้นเนื้อ กอนเลือดอุดตันหรือไม ถา 37.4 c ชีพจร 60 -100 bpm. อัตราการหายใจ 16 - 20 bpm. SBP < 140 mmHg. หรือระดับความดัน โลหิตเฉลี่ย (mean arterial pressure (MAP)> 65 mmHg.)
12 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง - เสี่ยงตอการติดเชื้อที่แผล ผาตัด พบ วา EVD อุดตัน รีบรายงานแพทยดวน 3. สังเกตระดับน้ําไขสันหลังในสาย EVD มีการ เคลื่อนไหวสัมพันธกับการหายใจหรือไม ถาระดับน้ํา ไขสันหลัง ในสายหยุดนิ่ง ไมเคลื่อนขึ้นลง ให ตรวจสอบวามีการอุดตัน หรือ หัก พับ งอ หรือไม 4. Clamp EVD เมื่อมีกิจกรรมที่ตองกระทําตอผูปวย เชน การเคลื่อนยายผูปวย การปรับระดับเตียงขึ้นลง และการดูดเสมหะเปนตน และเปด Clamp เมื่อ สิ้นสุดกิจกรรม หาม Clamp EVD นานเกิน 30 นาที 5. ตรวจสอบชุด EVD ใหเปนระบบปด 6. ถาขอตอไมสนิทแตไมหลุดออกจากกัน ใหทํา ความสะอาดบริเวณขอตอดวยน้ํายาฆาเชื้อ เชน เบ ตาดีน 2% คลอเฮ็กซิดีน แลวตอขอตอใหแนบสนิท ดังเดิม ถาหลุดจากกันเปลี่ยนชุดรองรับชุดใหม 7. Clamp สายระบายน้ําไขสันหลังทันทีที่มีการหลุด ระหวาง Ventricular catheter กับสายตอระบาย น้ําไขสันหลัง รีบรายงานแพทยทราบทันทีใหผูปวย อยูในทานอนหงาย จนกระทั่งไดรับการตอและ เปลี่ยนชุด EVD ดวย เทคนิคปลอดเชื้อเรียบรอยแลว 8. กรณีที่ใหยาปฏิชีวนะผานทางสายระบายน้ําไขสัน หลัง ตอง Clamp EVD 9. สังเกตและบันทึกลักษณะสี ความขุนใส และ ความเขมของน้ําไขสันหลังที่ออกมาทุก 8 ชั่วโมง บันทึกปริมาณ น้ําไขสันหลังที่ออกอยางนอยทุก 8 ชั่วโมง ถาไมมีการเพิ่มปริมาณน้ําไขสันหลังหรือมี การระบายน้ําไขสันหลังออก มากกวา 30 มิลลิลิตร ตอชั่วโมง รายงานแพทยทราบ 10. บันทึกสัญญาณชีพและอาการทางระบบ ประสาท ทุก 4 ชั่วโมง หรือตามสภาพผูปวย รายงานแพทยทราบ ทันทีที่พบความผิดปกติ 11. ประเมินอาการและอาการแสดงที่บงบอกวามี
13 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง - เสี่ยงตอการติดเชื้อที่แผล ผาตัด การระบายน้ําไขสันหลังมากหรือนอยเกินไป ถาพบ อาการดังกลาว รายงานแพทยทราบทันที 11.1 อาการและอาการแสดงที่บงบอกวามีการ ระบายน้ําไขสันหลังมากเกินไป ไดแก เหงื่อออก ตัว เย็น งวงหลับ หัวใจเตนเร็ว ปวดศีรษะ อาเจียน ความรูสึกตัวเปลี่ยนแปลง 11.2 อาการและอาการแสดงที่บงบอกวามีการ ระบายน้ําไขสันหลังนอยเกินไป ไดแก ปวดศีรษะ คลื่นไส อาเจียนอยางรุนแรง ตาพรามัว ความรูสึกตัว เปลี่ยนแปลง 12. ประเมินสภาพแผลและบริเวณโดยรอบสาย ventricular catheter ถามีรอยเปยกชื้นที่ผาปด แผล แสดงวามีน้ําไขสันหลังรั่วซึมออกมา เปลี่ยนผา ปดแผลที่หลุดดวยเทคนิคปลอดเชื้อ ตองรีบรายงาน แพทย 13. ใชเทคนิคปลอดเชื้อในการเก็บตัวอยางน้ําไขสัน หลังสงตรวจ โดยทําความสะอาดบริเวณสายยาง ดวย น้ํายาฆาเชื้อ เชน เบตาดีน 2% คลอเฮ็กซิดีน กอนดูดน้ําไขสันหลังสงตรวจ 14. ระบายน้ําไขสันหลังออก หรือเปลี่ยนถุงรองรับ น้ําไขสันหลังใหม เมื่อมีปริมาณน้ําไขสันหลัง ¾ ถุง 15. หลังถอดสายระบายน้ําไขสันหลัง ตองสังเกต สัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาทอยาง ใกลชิดทุก1 ชั่วโมงจนกระทั่งอาการปกติ ถาผูปวยมี อาการแยลงหรือมีการรั่วซึมของน้ําไขสันหลัง ตอง รายงานแพทยทราบทันที - เสี่ยงตอการเกิดหลอด เลือดดําอักเสบจากลิ่ม เลือดอุดตัน 1.ประเมินภาวะที่บงบอกภาวะหลอดเลือดดําอักเสบ จากลิ่มเลือดอุดตัน ไดแก deep vein thrombosis (DVT) มีอาการเจ็บบวมรอนบริเวณนอง (Ileofemoral thrombosis) แบบกระจายทั่วทั้งขา ขางที่เปน บวมกดบุม (Pitting edema) บวมเหนือ -ผูปวยปลอดภัยและปฏิบัติ ตามแนวทางการดูแลเพื่อ ปองกันการเกิดหลอดเลือดดํา อักเสบจากลิ่มเลือดอุดตัน
14 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง - เสี่ยงตอการเกิดหลอด เลือดดําอักเสบจากลิ่ม เลือดอุดตัน เขากระจายไปทั้งขาสีผิวเปลี่ยนเปนเขียวคล้ํา 2. หลีกเลี่ยงการใหสารน้ําบริเวณขา 3. กระตุนการเคลื่อนไหวผูปวย โดยการพลิกตะแคง ตัวทุก 2 ชั่วโมงหรือทํา Passive exercise 4. ใชผายืดพันรอบขา (elastic bandage) หรือใช เครื่องมือที่ใชลมบีบเพื่อใหแรงดันบวกเปนระยะๆ (intermittent pneumatic compression: IPC) ในรายที่เสี่ยงสูงและไดรับการตรวจวินิจฉัยแลววาไม มีภาวะ DVT - เสี่ยงตอเสี่ยงตอการ เกิดผลกดทับ 1. ประเมินและบันทึกการปองกันการเกิดแผลกดทับ โดยใช Braden scale และปฏิบัติตามแนวทางที่ ประเมินได 2. ดูแลความสะอาดรางกาย ไมใหมีการอับชื้น 3. กรณีผูปวยชวยเหลือตนเองไมได หรือไมรูสึกตัว พลิกตะแคงตัวผูปวยอยางนอยทุก 2 ชั่วโมง อยาง นุมนวล สังเกตรอยแดงตามปุมกระดูก 4. ดูแลใหผูปวยไดรับสารน้ําและอาหาร อยาง เพียงพอตามแผนการรักษา 5. ใชอุปกรณลดแรงเสียดทานในการเคลื่อนยาย ผูปวย -ผูปวยปลอดภัยและปฏิบัติ ตามแนวทางการดูแลเพื่อ ปองกันการเกิดแผลกดทับ ผูปวยและญาติขาดความรู ความเขาใจเกี่ยวกับโรคที่ เปนอยูและการดูแลตนเอง 1. แนะนําผูปวยไมใหดึงสายระบายตาง ๆ ดวย ตนเอง ในรายที่รูสึกตัว 2. สอนทักษะการหายใจและการไออยางมี ประสิทธิภาพ 3. สอนการจัดทานอนและพลิกตะแคงตัว แกผูปวย และญาติ 4. สอนการประเมินความปวดดวยตนเอง 5. สอนญาติและแนะนําผูปวยปฏิบัติกิจวัตร ประจําวัน -ผูปวยและญาติไดรับทราบ ขอมูลเกี่ยวกับโรค การรักษา พยากรณโรคจากแพทยอยาง ตอเนื่อง
15 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยและญาติมีความวิตก กังวลเกี่ยวกับโรคที่เปนอยู 1. สรางสัมพันธภาพที่ดีระหวางพยาบาล เจาหนาที่ ในทีมสุขภาพกับผูปวยและญาติ 2. พยาบาลใหขอมูลแกผูปวยและญาติเกี่ยวกับ อาการและแผนการดูแลของทีมสุขภาพ 3. เปดโอกาสใหผูปวยและญาติ พบแพทย ซักถาม ขอสงสัย สรางความมั่นใจ มีสวนรวมในการตัดสินใจ รักษาพยาบาล 4. เปดโอกาสใหผูปวยไดใชสิ่งยึดเหนี่ยวทางจิตใจ ตามความตองการของผูปวยและครอบครัวอยาง เหมาะสม 5, แนะนําแหลงประโยชน เพื่อขอความชวยเหลือ เมื่อจําเปน -ผูปวยและญาติคลายความ วิตกกังวลเขาใจและยอมรับใน อาการเจ็บปวย ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการปฏิบัติการพยาบาลที่ตอบสนองตอปญหาและความตองการอยางถูกตอง ตอเนื่อง ตลอดระยะเวลาที่รับการรักษาในโรงพยาบาล มาตรฐานที่6 การดูแลตอเนื่อง 1. ใชขอมูลจากการประเมินในระยะแรกรับและตอเนื่อง ในการวินิจฉัยคาดการณ ปญหาสุขภาพที่จํา เปนตองไดรับการดูแลตอเนื่อง/เมื่อจําหนายไปยังหอผูปวยหรือกลับบาน ใหสอดคลองกับปญหาของผูปวยแต ละราย 2. ประเมินความสามารถในการดูแลตนเอง/การปรับตัวของผูปวยและครอบครัว รวมทั้งการคนหา ผูดูแลหรือบุคคลสําคัญในการสนับสนุนการดูแลตนเองของผูปวย 3. กําหนดแผนและระบุเปาหมายของการปฏิบัติการพยาบาลในแตละวัน/ชวงเวลา การปฏิบัติงาน รวมกับผูปวยและครอบครัว 4. เอื้ออํานวยใหผูปวยและครอบครัว/ผูดูแลสามารถวางแผนและจัดกิจกรรมการ สรางเสริมสุขภาพ และการดูแลสุขภาพตนเองใหเปนสวนหนึ่งของชีวิตประจําวัน ดังนี้ 4.1 จัดการสิ่งแวดลอมใหเอื้อตอการดูแลสุขภาพตนเอง 4.2 ใหการปรึกษาแกผูปวยและครอบครัว ในการปรับตัวและจัดแบบแผนการดําเนินชีวิต ระหวางเจ็บปวย
16 4.3 เปดโอกาสใหครอบครัวและผูดูแล หรือบุคคลสําคัญของผูปวยไดเยี่ยม และ/ หรือรวม ปฏิบัติการดูแลผูปวย 4.4 สงปรึกษาพยาบาลผูใหการปรึกษา หรือรับบริการจิตบําบัด/ครอบครัวบําบัด ในกรณีที่ จําเปน 4.5 ประสานงานทีมสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวของเพื่อรวมวางแผนจําหนายผูปวย 4.6 ประสานงานกับพยาบาลในหอผูปวย หนวยงานในชุมชน/ครอบครัว/ โรงพยาบาลระดับ ที่สูงกวา เพื่อสงตอการดูแล 5. บันทึกการปฏิบัติการพยาบาลการดูแลตอเนื่อง ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยและครอบครัว ไดรับการเตรียมความพรอมดานรางกาย จิตวิญญาณ และ ยอมรับสภาพการ เจ็บปวยที่รุนแรง ตั้งแตแรกรับจนถึงจําหนายจากหองผูปวยหนัก มาตรฐานที่7 การสรางเสริมสุขภาพ 1. ใชขอมูลจากการประเมินในระยะแรกและตอเนื่องในการวินิจฉัยความตองการ สรางเสริมสุขภาพ ดานรางกายและจิตใจของผูปวยและครอบครัว 2. กําหนดแผนการสรางเสริมสุขภาพดานรางกาย จิตใจ และสังคมผูปวย โดย ผสมผสานแผนนี้เขา กับแผนการพยาบาลและแผนการดูแลของทีมสหสาขาวิชาชีพ 3. จัดโปรแกรม/ดูแลการสรางเสริมสุขภาพทั้งดานรางกาย จิตใจ และสังคมของผูปวย สอดคลองกับ ปญหาและความตองการของผูปวยแตละราย ไดแก 3.1 การออกกําลังกายอยางเหมาะสมในแตละวัน เพื่อการฟนฟูสภาพ เชน การบริหาร กลามเนื้อและขอ การฝกการหายใจ การไอ เปนตน 3.2 การฝกทักษะการปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน เชน การอาบน้ํา การรับประทานอาหาร การ ดูแลการขับถาย เปนตน 3.3 การสงเสริมใหผูปวยผอนคลายโดยไมขัดตอภาวะความเจ็บปวย เชน กิจกรรม การผอน คลายกลามเนื้อ กิจกรรมการเปดเพลง/ดนตรีที่นุมนวล เปนตน 3.4 การสรางเสริมการเผชิญความเครียด 3.5 การสรางเสริมพัฒนาการตามวัย โดยไมขัดตอภาวะความเจ็บปวย 4. จัดการสิ่งแวดลอมที่สงเสริมใหผูปวยไดพักผอน โดยเฉพาะตอนกลางคืน เชน ลดเสียงรบกวนที่ไม จําเปน ปดไฟบางดวง เปนตน 5. ประเมินความกาวหนาของภาวะสุขภาพผูปวยที่ไดรับการสรางเสริมสุขภาพทุกครั้ง กอนที่จะเริ่ม กิจกรรมสงเสริมสุขภาพในขั้นตอนตอไป โดยผสมผสานเขากับการประเมิน/เยี่ยมตรวจที่ปฏิบัติตามแนวทาง ปฏิบัติการดูแลผูปวยเฉพาะโรค
17 6. ปรับเปลี่ยนแผนการสรางเสริมสุขภาพดานรางกายและจิตใจใหเปนปจจุบัน สอดคลองกับความ ตองการของผูปวยและญาติ 7. ประเมิน สรุป และบันทึกผลการปฏิบัติการพยาบาลสรางเสริมสุขภาพ ตัวอยางการพยาบาลสรางเสริมสุขภาพ 1. การบริหารปอดเพื่อปองกันปอดแฟบและชวยใหผูปวยสามารถหยาเครื่องชวยหายใจไดเร็ว ขึ้นกรณีผูปวยใสเครื่องชวยหายใจโดยใชself-inflating lung bag บีบชวยหายใจกอนและหลังดูด เสมหะ 5 ครั้งหรือกดปุมชวยหายใจในเครื่องถามีเสมหะมากทําการเคาะปอดเพื่อระบายเสมหะ (หาก ไมมีขอหาม) เพื่อปองกันการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจ 2. จัดทาศีรษะสูง 30 องศาแนวคอและสะโพกตรง 3. พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมงเพื่อปองกันแผลกดทับ 4. การออกกําลังกายโดยการทํา passive exercise แขนและขาทั้ง 2 ขางเพื่อปองกันขอยึด ติดกลามเนื้อลีบและกระตุนการเคลื่อนไหวรางกายเพื่อเตรียมความพรอมสาหรับการทํากิจวัตร ประจําวัน 5. การเตรียมความพรอมใหญาติมีสวนรวมในการดูแลผูปวยเมื่อผูปวยอาการคงที่ และประเมินผูดูแลมีความพรอมเชนการทําความสะอาดรางกายและการดูแลเมื่อขับถายการออกกําลัง กายการเคลื่อนไหวการจัดทานอนการพลิกตะแคงตัวการเตรียมอาหารปนทางสายยาง ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการฟนฟูสุขภาพไดในระยะเวลาที่เหมาะสมและตอเนื่อง มาตรฐานที่8 การคุมครองภาวะสุขภาพ 1. ใชขอมูลจากการประเมินในระยะแรกและตอเนื่องในการวินิจฉัยความตองการการ คุมครองภาวะ สุขภาพดานรางกายและจิตใจ 2. กําหนดแผนการคุมครองภาวะสุขภาพดานรางกายและจิตใจ โดยผสมผสานเขา กับแผนการ พยาบาลและแผนการดูแลของทีมสหสาขาวิชาชีพ 3. จัดการการดูแลและกํากับใหสมาชิกอื่นในทีมการพยาบาลปฏิบัติตามแนวทางการ คุมครองภาวะ สุขภาพ ครอบคลุมในประเด็นสําคัญดังนี้ 3.1 การปองกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล 3.2 การปองกันผูปวยจากอันตรายจากการใชเครื่องมือพิเศษ หรืออุปกรณทาง การแพทย การทําInvasive Procedure และยาที่อาจมีผลขางเคียงตอการทํางานของอวัยวะสําคัญ เชน O2Toxicity , BPD (Broncho – pulmonary Dysplasia) 3.3 การปองกันความชอกช้ําของรางกายหรืออวัยวะที่อาจเกิดขึ้นขณะใหการรักษาพยาบาล 3.4 การปองกันการเกิดอุบัติเหตุ เชน ตกเตียง 3.5 การปองกันการตายอยางไมคาดคิด (Unexpected Death)
18 3.6 การปองกันการเกิดแผลกดทับ, การเกิด Aspirated Pneumonia 3.7 การปองกันความพิการหรือการเสื่อมหนาที่ของอวัยวะ เชน Foot Drop กลามเนื้อลีบ หรือ Disused Syndrome 3.8 การปองกันการบาดเจ็บจากการผูกยึด 4. จัดการสิ่งแวดลอมที่เหมาะสมและกระตุนการรับรูของผูปวยอยางสม่ําเสมอ 4.1 ปฏิบัติการพยาบาลดวยความระมัดระวัง ไมทําใหเกิดเสียงดัง ที่รบกวนผูปวย 4.2 การปรับแสงสวางในหออภิบาลผูปวยที่สงเสริมใหผูปวยรับรูเวลาที่ถูกตอง 4.3 บอกวัน เวลา สถานที่ บุคคล 4.4 บอกผูปวยทุกครั้งที่ปฏิบัติการพยาบาล 4.5 สัมผัสผูปวยอยางนุมนวล อยูเปนเพื่อนและรับฟงผูปวยดวยทาทีเปนมิตร เพื่อใหผูปวย คลายวิตกกังวล 5. ติดตามเฝาระวังอุบัติการณความเสี่ยง วิเคราะหสาเหตุ และปรับเปลี่ยนแผนการ คุมครองภาวะ สุขภาพดานรางกายและจิตใจอยางตอเนื่อง 6. ประเมิน สรุป และบันทึกผลการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อคุมครองภาวะสุขภาพ ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยปลอดภัยจากอันตรายที่สามารถปองกันได ขณะรับการรักษาในหองผูปวยหนัก มาตรฐานที่9 การใหขอมูลและความรูดานสุขภาพ 1. ประเมินการรับรู ความเขาใจ และความคาดหวังเกี่ยวกับอาการและความเจ็บปวย ของผูปวยและ ครอบครัว เพื่อใชเปนขอมูลพื้นฐานในการใหขอมูลและความรูดานสุขภาพ 2. จัดระบบการใหขอมูลและความรูดานสุขภาพแกผูปวยและครอบครัว ใหถูกตอง ครบถวน อยาง ตอเนื่อง เกี่ยวกับ 2.1 ภาวะความเจ็บปวย การดําเนินของโรค หรือความเจ็บปวยเปนระยะ ๆ อยางตอเนื่อง ตามขอบเขตบทบาทหนาที่ความรับผิดชอบ และแผนการรักษาพยาบาล 2.2 การเตรียมตัวเมื่อยายออกจากหออภิบาลผูปวยหนัก 2.3 ความสําคัญและเหตุผลของการผูกยึดผูปวย และการบริจาคอวัยวะดวยเหตุผลทาง การแพทย 3. จัดโปรแกรมการปฐมนิเทศผูปวยรับใหมทุกราย เพื่อใหผูปวยและครอบครัวรับรู เกี่ยวกับประเด็น ดังนี้ 3.1 สิทธิที่พึงมีและพึงไดรับจากโรงพยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพ 3.2 การใชสถานที่ สิ่งแวดลอม สิ่งอํานวยความสะดวก และแหลงประโยชนในโรงพยาบาล
19 3.3 กฎระเบียบของโรงพยาบาลที่เกี่ยวของกับผูปวยและครอบครัว เชน เวลา เยี่ยม เวลา รับประทานอาหาร และเวลาปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลที่เปนกิจวัตรประจําวันที่ผูปวย จะไดรับระหวางรักษา ในโรงพยาบาล 3.4 สิทธิผูปวย 4. อธิบายใหผูปวยและครอบครัวเขาใจเกี่ยวกับแผนการรักษาพยาบาล เพื่อใหสามารถตัดสินใจ เลือก รับการรักษากอน ลงนามยินยอมทุกครั้ง 5. กรณีผูปวยขอกลับบานโดยไมสมัครใจรับการรักษา พยาบาลวิชาชีพใหคําแนะนําหรือเอกสารการ ดูแลตนเองและซักซอมความเขาใจ เกี่ยวกับการสังเกตอาการ การกลับเขารับการรักษาในโรงพยาบาล และให ผูปวยหรือผูดูแลที่มีสิทธิรับผิดชอบผูปวยตามกฎหมายและลงลายมือชื่อกํากับ เพื่อแสดงการยอมรับและเขาใจ ในคําอธิบายไวเปนหลักฐาน 6. กรณีการแจงขาวราย ดําเนินการดังนี้ 6.1 ประเมินความพรอมของผูปวยหรือครอบครัว และพิจารณาหาวิธีการแจงขอมูลอยาง เหมาะสม หรือประสานงานกับแพทยผูรับผิดชอบดูแลผูปวยเพื่อเปนผูใหขอมูล 6.2 เปดโอกาสใหผูปวยและครอบครัวระบายความรูสึกหรือซักถามภายหลังการรับทราบ ขอมูลและชวยเหลือเพื่อประคับประคองอารมณ 6.3 กรณีจําเปนตองรับการปรึกษา ประสานกับพยาบาลผูใหการปรึกษาเพื่อดูแลตอเนื่อง 7.ประเมินผลการใหขอมูลและความรูดานสุขภาพ 8. บันทึกการใหขอมูลและความรูแกผูปวยและครอบครัวอยางตอเนื่องและครบถวน ตัวอยางการพยาบาลวางแผนจําหนายโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ไดแก เภสัชกรดูแลการ บริหารยา นักกายภาพบําบัดดูแลฟนฟูสภาพ นักกิจกรรมบําบัดดูแลเรื่องการกลืน นักสังคมสงเคราะห ดูแลเรื่องสิทธิบัตรการรักษา นักโภชนากรดูแลเรื่องความเพียงพอของสารอาหารและพลังงาน 1. ประเมินความพรอมของผูปวยดังตอไปนี้ 1.1 สัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาทคงที่ 1.2 สามารถหยาเครื่องชวยหายใจได 2. การเตรียมความพรอมของผูดูแลและครอบครัวเพื่อวางแผนจําหนายดวย DMETHOD-P 2.1 Diagnosis ความรูความเขาใจเกี่ยวกับภาวะโรคการสังเกตอาการผิดปกติไดแก 1) มีอาการงวงซึมผิดปกติปลุกตื่นยากหรือปลุกไมตื่น 2) ปวดศีรษะมากขึ้นรวมกับอาการคลื่นไสอาเจียนพุง 3) อากาตามัวมองเห็นภาพซอน 4) ชักกระตุกที่แขนขาใบหนา 5) พฤติกรรมเปลี่ยนแปลงผิดปกติเชนพูดจาสับสนกระสับกระสายเอะอะ โวยวาย
20 6) ยกแขนขาขางใดขางหนึ่งไมขึ้นมีอาการผิดปกติไปจากเดิม 7) มีเลือดหรือนาใสๆออกจากหูหรือจมูก 2.2 M: Medication การใชยา 1) รับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทยและตรงเวลา โดยเฉพาะยากันชัก หลังรับประทานยากันชัก ถามีอาการผิดปกติเชน คัน มีผื่นแดงใหหยุดยากันชัก แลวรีบมา พบแพทย 2) ไมซื้อยารับประทานเอง 3) เก็บยาใหพนแสง 2.3 E: Economic & Environment สิ่งแวดลอมเศรษฐกิจสังคม 1) การปองกันอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นได 2) ผูปวยจําเปนตองไดรับการชวยเหลือในเรื่องระบุ......................... 2.4 T: Treatment แนวทางการพยาบาล 1) แนวทางการรักษาพยาบาล 2) ความสําคัญในการดูแลสุขภาพและการปฏิบัติตัวที่ถูกตอง 3) สาธิตและสอนวิธีการดูแลตนเองในเรื่อง -การดูแลทาความสะอาดรางกาย -การใหอาหารทางสายยาง -การทาความสะอาดสายสวนปสสาวะ -การดูแลทอเจาะคอ -การจัดทา / พลิกตะแคงตัว 2.5 H: Health ดานสุขภาพและการดูแลตนเอง 1) ปฏิบัติตามกฎจราจรเชนเมาไมขับสวมหมวกกันน็อค 2) ปองกันอุบัติเหตุจากการทางาน 3) การออกกาลังแขนขาขางที่ออนแรง 4) การดูแลบาดแผล (กรณีมีบาดแผล) 2.6 O: Outpatient Referal system การดูแลตอเนื่อง / การมาตรวจตามนัด ใหผูปวยมาตรวจตามนัดเพื่อการรักษาที่ตอเนื่องถามีอาการผิดปกติใหมาพบแพทยกอนวันนัด 2.7 D: Diet การรับประทานอาหารที่เหมาะสม 1) การเตรียมอาหารทางสายยาง 2) งดเหลาบุหรี่และสารเสพติด 3) การรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรคประจาตัวระบุ..................... 2.8 P: Psychological support การดูแลดานจิตใจ 1) ความวิตกกังวลเรื่องคุณคาของตนเอง
21 2) Empowerment ผูปวยและญาติ ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยและครอบครัวสามารถปรับตัวและยอมรับการเจ็บปวยที่วิกฤตได รวมทั้งรับทราบสิทธิที่ตนพึงได มาตรฐานที่10 การพิทักษสิทธิผูปวย 1. จัดการการพยาบาลโดยใชแนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับการพิทักษสิทธิผูปวย ดังนี้ 1.1 การใหขอมูล/บอกกลาวขอมูลที่จําเปนแกผูปวยและครอบครัว เกี่ยวกับ 1.1.1 การบริจาคอวัยวะ 1.1.2 การผูกยึด 1.1.3 แผนการรักษาของแพทยและแผนการพยาบาล 1.2 การรักษาความเปนสวนตัวและความลับของผูปวย เกี่ยวกับ 1.2.1 ความลับของเวชระเบียน ทั้งสิทธิการใชและเขาถึงขอมูลเวชระเบียน 1.2.2 การเผยแพรขอมูลเพื่อใชในการศึกษา เรียนรู/วิจัย 1.2.3 การเปดเผยรางกายจากการบริการรักษาพยาบาล 2. จัดการสิ่งแวดลอมที่ไมขัดแยงกับความเชื่อ/วัฒนธรรมของผูปวยและครอบครัว 3. จัดการการปฏิบัติการพยาบาลผูปวยโดยบนพื้นฐานการเคารพในสิทธิและยึดจรรยาบรรณวิชาชีพ เคารพในคุณคาความเปนมนุษยในฐานะปจเจกบุคคลอยางเทาเทียมกัน ไมแบงแยกชนชั้นหรือเชื้อชาติ ศาสนา ดังนี้ 3.1 บอกใหผูปวยไดรับทราบ แมในภาวะไมรูสึกตัว 3.2 บอก/ใหขอมูลแกผูปวยที่รูสึกตัวกอนใหการพยาบาลทุกครั้ง 3.3 ไมเปดเผยรางกายผูปวยเกินความจําเปน 3.4 จัดสถานที่/บริเวณใหการพยาบาล เปนสัดสวนและมิดชิด 4. ปกปองผูปวยไมใหถูกลวงล้ําหรือละเมิดสิทธิสวนบุคคลในทางที่ไมเหมาะสม รวมทั้งการปฏิเสธการ รักษาที่ไมเหมาะสมในผูปวยทุกราย โดยเฉพาะผูปวยไมรูสึกตัวหรือผูปวยวาระสุดทาย 5. สงเสริมใหผูปวยและครอบครัวมีสวนรวมในการตัดสินใจรับการรักษาพยาบาล ภายใตขอมูลที่ ครบถวนชัดเจน (ยกเวนกรณีฉุกเฉิน) 6. พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติตัวเปนแบบอยางและกํากับใหสมาชิกทีมการพยาบาล ปฏิบัติการพยาบาลที่ ไดรับมอบหมาย ดวยความเคารพในคุณคาความเปนมนุษยในฐานะปจเจกบุคคล แมในภาวะไมรูสึกตัว ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการพิทักษสิทธิตลอดระยะเวลาที่รับการรักษาอยูในหออภิบาลผูปวยหนัก
22 มาตรฐานที่11 การบันทึกทางการพยาบาล 1. บันทึกขอมูลของผูปวยอยางถูกตองเปนระบบ ตอเนื่อง และสามารถสื่อสารในทีมการพยาบาลและ ทีมสหสาขาวิชาชีพ ตั้งแตแรกรับจนจําหนายครอบคลุม เกี่ยวกับ 1.1 การประเมินผูปวยแรกรับและการประเมินซ้ําอยางตอเนื่อง 1.2 ขอวินิจฉัยทางการพยาบาลหรือปญหาและความตองการการพยาบาลที่ครอบคลุมปญหา และความตองการดานรางกายและจิตวิญญาณ 1.3 แผนการพยาบาลที่สอดคลองกับลําดับความสําคัญของปญหาและความตองการทาง ผูปวยดานรางกายและจิตวิญญาณ 1.4 กิจกรรมการพยาบาลเพื่อแกปญหาและตอบสนองความตองการของผูปวยและครอบครัว 1.5 การตอบสนองของผูปวยหรือผลลัพธของการพยาบาล 1.6 ความสามารถของผูปวย/ผูดูแลในการดูแลสุขภาพตนเอง 2. ตรวจสอบความถูกตองของการบันทึก และรายงานทางการพยาบาลในแตละชวงวัน และเวลา ปฏิบัติงาน 3. ทบทวนเอกสารรายงานผูปวย เพื่อตรวจสอบความครบถวน สมบูรณในการบันทึกการดูแลผูปวยใน แตละชวงวันและเวลาปฏิบัติงาน และตรวจสอบทุกครั้งเมื่อมีเหตุการณ/อุบัติการณที่ไมพึงประสงคเกิดขึ้น 4. ใชแบบฟอรมการบันทึกที่ไดมาตรฐาน หรือไดรับการออกแบบใหสามารถบันทึกขอมูลในการ ปฏิบัติการพยาบาลไดครบถวน และชวยแปลผลการบันทึกไดงาย 5. ดําเนินกิจกรรมการพัฒนาคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลอยางตอเนื่อง ผลลัพธที่คาดหวัง 1. บันทึกทางการพยาบาลสามารถเปนเครื่องมือสื่อสารระหวางทีมสหสาขาวิชาชีพ และแสดงถึงการ เปลี่ยนแปลงของผูปวยอยางตอเนื่อง 2. บันทึกทางการพยาบาลสามารถสะทอนคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาล ใชเปนขอมูลเพื่อการวาง แผนการพยาบาล และใชเปนเอกสารอางอิงทางกฎหมายได
Acute Hemorrhagic Stroke Clinical Pra ชื่อ อายุ เพศ H.N. A.N. วันที่เข้ารักษา วันที่จําหน่าย หอผู้ป่ วย แพทย์เจ้าของไข้ GCS admit discharge Barthel Index admit discharge LOS days, ค่าใช้จ่ายทั้งหมด บาท สาเหตุที่ทําให้อยูโรงพยาบาลนาน ่ Tel. ญาติผู้ดูแล Type o basal ganglion o thalamus o cerebellum o pons o other cortex Past medical history D AF IHD smokingprevious stroke Other ผล CT Brain
23 ctice Guidelinesfor King Narai Hospital DM HT Dyslipidemia Discharge summary -Verbal communicationyes no -Swalloing assessmentyes no -Level of assistanceno/self minimum Moderate maximum -Complication: cerebral yes no : extracerebral yes no Cerebral edema UTI Increased neurological deficit Pneumonia Seizure Pressure sore Brain infarction Cognitive impairment Others
Date/Aspect Of care Day 1 Day 2 Assessment History of patient illness and past history on admission Physical examination Assess risk factors Assess swallowing status Assess respiratory status Assess voiding status V/S ทุก 4 hrs Neurosign monitor g 4 hrs ประเมินลักษณะโดยทั เปลี่ยนแปลงและ ภาวะแท V/S ทุก 6 hrs Neurosignทุก 12 hrs Lab CBC Electrolyte BUN,Cr BS LFT CoagulogramAnti HIV FBS lipid profile ( Other test CT brain without contrast CxR EKG Special inve Carotid duplex U/S,TCD Medications NPO + NSS IV fluid if necessary Antihypertensive if necessary (keep BP = 140/80) Treat concomitant disease Same as day 1 Treat complication if pr
24 2-3 Day 4-7 Day 8-14 ทัวไป.การ ่ ทรกซ้อน ประเมินการเปลี่ยนแปลงและ ภาวะแทรกซ้อน ประเมินสภาวะจิตใจ V/S ทุก 12 hrs เ เหมือนวันที่ 4-7 (chol,TG,HDL, LDL) Depend on neurologist Depend on neurologist stigation D Echo Depend on neurologist Depend on neurologist resent เหมือนวันที่ 2-3 เหมือนวันที่ 2-3
Date/Aspect Of care Day 1 Day 2 Nursing Intervention ประเมินผู้ป่ วยขณะรับใหม่ V/S g 4 hrs ประเมินระบบประสาท ทุก 4 hrs Immediately follow doctor’s order Orientation to unit Hygiene care skin care mental support seizure precaution Nursing precaution ตกเตียง พลัดตก หกล้ม bleeding Pressure sore UTI aspiration pneumonia V/S g 6 hrs ประเมินระบบประสาท Observe general cond Assess progression a Nursing presentation Day 1 Hygiene care skin mental support seizure precaution ดูแลให้อาหารผู้ป่ วยตามส ดูแลให้ยาตามแผนการร เตรียมความพร้อมเพื่อก Nutrition Tube feeding Diet as tolerate NPO Tube feeding Di NPO กายภาพบําบัด Bed rest หรือ ประเมินการทํากายภาพบําบัดได้ โดยแพทย์ผู้รักษา Depend on neurologist o โปรแกรมฟื้ นฟูกายภาพบํา ทําที่เตียง Bed positioning Be Chest mobilization
25 2-3 Day 4-7 Day 8-14 ท ทุก 12 hrs dition and complication n as same as n care ภาพ รักษา การฟื้นฟูสภาพ เหมือนวันที่ 2-3 เหมือนวันที่ 2-3 iet as tolerate Tube feeding Diet as tolerate NPO Tube feeding . Diet as tolerate NPO or PM&R าบัด ทําที่ห้องกายภาพ ed activities เหมือนวันที่ 2-3 ประเมินภาวะเกร็ง (spasticity) ประเมนความกาวหน้าตามโปรแกรมการ ้ ฟื้นฟู เหมือนวันที่ 2-3
Date/Aspect Of care Day 1 Day 2 กายภาพบําบัด Bed rest หรือ ประเมินการทํากายภาพบําบัดได้ โดยแพทย์ผู้รักษา Gradual change from Limb exercise Balance and transfer tr Progressive ambulating Passive ROM กิจกรรมบําบัด Bed rest หรือ ประเมินการทํากายภาพบําบัดได้ โดยแพทย์ผู้รักษา Depend on neurologist o โปรแกรมฟื้ นฟูที่ห้องกิจก ADL - Activity in bed - Transfer - Eating - Dressing Cognition/Perception (N Hand function /Co-ord Movement/Motor contr Orthosis/Adaptive devi Swallowing Care giver (Pre-Trainni Home modification (Ed
26 2-3 Day 4-7 Day 8-14 supine to sit raining g training ประเมินความสามารถและความ เข้าใจของผู้ป่ วยและญาติในการฝึ กตาม โปรแกรมการฟื้นฟู or PM&R รรมบําบัด Neglect) dination rol odf UE ice ng) ducation) เหมือนวันที่ 2-3 ประเมินภาวะเกร็ง (spasticity) ประเมนความกาวหน้าตามโปรแกรมการ ้ ฟื้นฟู ประเมินความสามารถและความ เข้าใจของผู้ป่ วยและญาติในการฝึ กตาม โปรแกรมการฟื้นฟู เหมือนวันที่ 2-3
Date/Aspect Of care Day 1 Day 2 เวชศาสตร์การ กีฬา Bed rest หรือ ประเมินการทํากายภาพบําบัดได้ โดยแพทย์ผู้รักษา Depend on neurolo การให้สุขศึกษา แพทย์ สันนิษฐานสาเหตุของโรค แจ้งแนวทางตรวจวินิจฉัยและการรักษา ประมาณระยะเวลาที่อยู ร.พ.่ ให้ความรู้เรื่องโรค ปัจจัยเสี่ยง อาการและ การดําเนินของโรค พยาบาล ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่ วยและญาติ สอนการปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน ให้ความรู้เรื่องภาวะเสี่ยงและการกลับเป็ นซํ้ า สอนเรื่องการรับประทานอาหารในรายที่มี ปัญหาการกลืน สอนญาติผู้ดูแลเรื่องการให้อาหารทางสายยาง แพทย์ แจ้งผลการวินิจฉัย และการ สอนวิธีปฏิบัติตัวของ พยาบาล เหมือนวันที่ 1 อื่น ๆ
27 2-3 Day 4-7 Day 8-14 ogist or PM&R โปรแกรมการฝึ กที่ห้องเวชศาสตร์การกีฬา เพื่อการฟื้นฟู - Leg ergometer - Arm ergometer - Tread mill – Home program เหมือนวันที่ 2-3 รพยากรณ์โรค ผู้ป่ วยและญาติ แพทย์ เหมือนวันที่ 2-3 พยาบาล เหมือนวันที่ 1 อื่น ๆ แพทย์ เหมือนวันที่ 2-3 พยาบาล เหมือนวันที่ 1 อื่น ๆ
ปัญหาที่พบ Date/Aspect Of care Day 1 Day 2 Discharge planning พยาบาล Assess social service, financial status And support need ADL ให้ความรู้เรื่องการเตรียม สถานที่อยูอาศัย ่ เตรียมญาติผู้ดูแลที่บ้าน พยาบาล เหมือนวันที่ 1 กายภาพบําบัด /กิจกรรมบํ วางแผนก่อนจําหน่าย Indentify placemen for d Begin discharge instructi care or rehab facilities
28 2-3 Day 4-7 Day 8-14 บําบัด discharge ion for extended พยาบาลและกายภาพบําบัด เหมือนวันที่ 2-3 โภชนาการให้ความรู้เรื่อง วิธีการเตรียมอาหารทางสายยาง อาหารที่ควรหลีกเลี่ยง สําหรับปัจจัย เสี่ยงต่าง ๆ กายภาพบําบัด /กิจกรรมบําบัด เหมือนวันที่ 2-3 Home program ทาง rehab เวชศาสตร์การกีฬาเพื่อการฟื้นฟู Home program ทาง rehab พยาบาลให้ความร้เรื่องู ยาและการมาตรวจตามนัด อาการผิดปกติที่ควรมา พบแพทย์ก่อนนัด ประเมิน Barthel Index ก่อน D/C (ถ้าคะแนน Barthel Index <70 ติดต่อขอวันนัด คลินิกเวชศาสตร์ฟื้นฟู) กายภาพบําบัด/กิจกรรมบําบัด เวชศาสตร์การกีฬาเพื่อการ ฟื้ นฟู เหมือนวันที่ 2-3 Home program ทาง rehab
29 มาตรฐานการดูแลโรคบาดเจ็บหลายระบบ Multiple trauma ขอบเขต - การบาดเจ็บหลายระบบ หรือ Multiple trauma หมายถึง ผูปวยที่ไดรับการบาดเจ็บ รุนแรง 1 แหง และมี associated injury ที่รุนแรงอีกอยางนอย 1 หรือ 2 body region และอาจมี Traumatic shock หรือ hemorrhagic hypotension และมีการเปลี่ยนแปลงใน Vital function of the organism อันใดอันหนึ่ง ดังตอไปนี้ Hemodynamic instability, Coagulopathy, Closed head injury, Pulmonary injury, Abdominal injury มาตรฐานที่ 1 การประเมินปญหา ความตองการและการเฝาระวังภาวะสุขภาพ 1. การเขาถึงและเขารับบริการ การเตรียมอุปกรณ เครื่องใชตาง ๆ เชน เตียง Monitor EKG, Infusion pump, O2และ volume ventilator ใหพรอมใช ใหการดูแลในเรื่องในดาน surgical management และ ongoing resuscitation 2. การประเมินในระยะแรกรับ ซักประวัติการบาดเจ็บ กลไกการบาดเจ็บ เชน ตกจากที่สูง ไฟ ไหม อุบัติเหตุจราจร การถูกอาวุธมีด ปน ระเบิด การขับขี่รถยนต จักยานยนต หมดสติหรือไม ระยะเวลาที่ หมดสตินานเทาไหร ฟนขึ้นมาจําเหตุการณไดหรือไม อกหรือทองที่ไดรับการกระแทกโดยตรง หรือศีรษะมีการ เคลื่อนไหวขณะบาดเจ็บ ปจจัยที่เกี่ยวของกับการบาดเจ็บ เชน ความเร็ว การใชอุปกรณ ในบางรายอาจมี อาการบาดเจ็บของไขสันหลังรวมดวย ควรเพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการปวดที่คอและหลัง รวมกับการตรวจรางกายที่ จะพบอาการชา แขนขาไมมีแรง หรือเปนอัมพาตปจจัยเสี่ยงตาง ๆ เชน ประวัติการใชยา ยาละลายลิ่มเลือด ไดแก ASA, Warfarin, Plavix /แพยาและอาหาร โรคประจําตัว ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่ ดื่มสุรา เปนตน โดยประเมินตาม Trauma check list และ การใช Standing order Trauma ของ โรงพยาบาลพระนารายณมหาราช ไดแก - ประเมินระดับความรูสึกตัว, สัญญาณชีพ, V/S - ตรวจรางกายอยางละเอียดทุกระบบ Primary Survey (ABCD) - Endotracheal intubation ถา GCS ≤ 8 - Catheter (Foley/Gastric) - NPO และ ใหน้ําเกลือไวทันที ควรไดรับการ CT เมื่อมีขอบงชี้และ V/S stable มีการ รายงานผล CT ใหศัลยแพทยรับทราบในรายเรงดวน ผูปวยไดรับการสงผาตัดทันทีจาก ER (Fast tract) - เจาะเลือดตรวจ CBC, Coagulogram , BUN , Cr , Electrolyte , Anti-HIV , U/A , G/M PRC or FFP ตามแผนการรักษาในกรณีผาตัด - ทําเวชระเบียนผูปวยรับใหมตรวจสอบการลงนามยินยอมรับการรักษา และการปฐมนิเทศ ผูปวยใหมและญาติ และการติดตอญาติ 3. เฝาระวังอาการและอาการแสดงที่สอดคลองกับปญหาและความตองการ ดังนี้ การดูแลผูปวยที่ไดรับบาดเจ็บเบื้องตน ประกอบดวย Primary survey หมายถึง การตรวจหาพยาธิสภาพหรือความเปลี่ยนแปลงตาง ๆ ที่ อาจทํา ใหผูปวยเสียชีวิตในเวลาอันสั้น ซึ่งเมื่อพบตองรีบแกไข (resuscitation) ทันที ขั้นตอนนี้ไดแก การตรวจดูเรื่อง
30 ทางเดินหายใจ (airway with cervical spine control), การหายใจ (breathing), และระบบไหลเวียนโลหิต (circulation) หรือ "ABCs" Resuscitation หมายถึง การรักษาผูปวยใหพนจากภาวะวิกฤติ ซึ่งอาจเปนอันตรายถึงชีวิต ไดแก การใสทอชวยหายใจ, การชวยหายใจ, การให fluid resuscitation, การหามเลือด ฯลฯ Secondary survey เปนการตรวจหาพยาธิสภาพอยางละเอียดหลังจากที่ผูปวยพนภาวะ วิกฤติแลว ขั้นตอนนี้ควรการซักประวัติตรวจรางกายอยางละเอียด การตรวจทางหองปฏิบัติการ, และการ ตรวจพิเศษตาง ๆ เชน การเอกซเรยสวนตาง ๆ ของรางกาย, การทํา CT scan, การทํา diagnostic peritoneal lavage ในผูปวยที่ไดรับบาดเจ็บที่ชองทอง เปนตน ผูปวยบางรายมาถึงหองฉุกเฉินในสภาพหนัก มาก อาจถูกนําสงหองผาตัดทํา exploratory laparotomy เพื่อหยุดเลือดที่กําลังออกในชองทองทันที โดยไม มีโอกาสทํา secondary survey อยางชัดเจน Definitive care เปนการรักษาผูปวยหลังจากที่ไดตรวจวินิจฉัยในเบื้องตนเรียบรอยแลว เชน นําผูปวยไปผาตัด exploratory laparotomy สําหรับผูปวยที่มีการบาดเจ็บในชองทอง, ทํา craniotomy สําหรับผูปวยที่มีเลือดออกในกะโหลกศีรษะ, นําผูปวยเขารับการรักษาในหองผูปวยหนัก 3.1 ผูปวยที่มีปญหาระบบหายใจ เตรียมอุปกรณและชวยอํานวยความสะดวกแพทยในการใส ทอชวยหายใจ หลังจากที่แพทยใสทอชวยหายใจ ติดตาม CXR และตรวจสอบ cuff pressure ระหวาง 22-26 cmH2O ติดตามดูแลการทํางานของเครื่องชวยหายใจใหมีประสิทธิภาพตลอดเวลา สังเกตลักษณะการหายใจ ใหสัมพันธกับเครื่อง monitor O2sat และสัญญาณชีพ 3.2 ผูปวยที่ไดรับบาดเจ็บในชองทอง เขน บาดเจ็บที่ตับ (liver injury) บาดเจ็บที่มาม (splenic injury) และบาดเจ็บที่ลําไส (bowel injury) ติดตาม vital signs เฝาระวัง Hypovolemic shock ทํา c-line และหลังผาตัด สังเกต bleeding จากแผล หากมีสีสดและไหลออกตลอดเวลา แสดงวามีเลือดออก ในชองทอง ในกรณีของผูปวยที่ไมไดผาตัดชองทอง สังเกต abdominal signs ไดแก ปวดทอง distension tenderness และ guarding ติดตามคา Hematocrit ดูแลไดรับเลือดและสวนประกอบของเลือดทดแทน เฝา ระวัง blood transfusion reaction Record I/O ติดตามภาวะแทรกซอนหลังการบาดเจ็บในชองทอง ไดแก อาการทองอืด ปวด กดเจ็บที่ทอง หนาทองเกร็ง คลื่นไสอาเจียน มีไขสูง > 38 C จากภาวะ peritonitis ติดตามเฝาระวัง MODS เนื่องเปนภาวะแทรกซอนที่พบไดบอยในผูปวยอุบัติเหตุรุนแรง รวมทั้งในผูปวย บาดเจ็บที่ชองทองที่มีภาวะช็อกรวมดวย 3.3 ผูปวยที่ไดรับบาดเจ็บที่ศีรษะ โดยใหการพยาบาลดังนี้ตรวจวัด Vital signs และ ติดตาม ประเมินอาการทุก 1 ชั่วโมง ไดแก ประเมินระดับความรูสึกตัวโดยใชGlasgow coma score ติดตามภาวะ ความดันในกะโหลกศีรษะสูง (IICP) ดูแลใหยาเพื่อลดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง เชน ยาลดสมองบวม เปนตน Record drain ตรวจดูไมใหมีการหักพับงอของสายระบาย สังเกต flap ถาโปงตึงมากขึ้น อาจมี IICP รีบรายงานแพทยจัดทานอนศีรษะสูง 30 องศา ดูแลใหผูปวยไดรับออกซิเจนอยางเพียงพอ เพราะสมองที่มี พยาธิสภาพทนตออาการขาดออกซิเจนไดนอย และภาวะที่มีคารบอนไดออกไซดคั่ง จะทําใหมีความดันใน กะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้น ใหการพยาบาลลดไขเพื่อลดเมตาบอลิซึมของสมอง
31 3.4 ผูปวยที่ไดรับบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังและไขสันหลัง เฝาระวังภาวะช็อกจากไขสันหลัง บาดเจ็บ (spinal shock) ติดตาม bradycardia (HR<60bpm) และ SBP < 90 mmHg รวมกับอาการ อัมพาต ไมมีความรูสึกและไมมีreflex ที่สําคัญ คือ reflex ของไขสันหลัง Sacrum เรียกวา bulbocarvernous reflex กรณีที่ผูปวยเกิดภาวะ spinal shock ขึ้นแลว ดูแลใหไดรับสารน้ําใหเพียงพอ เพื่อใหSBP > 90 mmHg. ในรายที่ไมตอบสนองตอสารน้ําอาจตองใหยาชวยเพิ่มความดันโลหิต หรือบางราย อาจไดรับยา Methylprednisolone ดูแลระบบทางเดินหายใจ ในผูปวยที่ไดรับบาดเจ็บตั้งแต C4 ขึ้นไป ผูปวยจะหายใจเองไมไดเนื่องจาก phrenic nerve และกลามเนื้อที่ชวยในการหายใจเสียหนาที่ จําเปนตองใส ทอหลอดลมและใสเครื่องชวยหายใจไวถาจําเปนตองเคลื่อนยายผูปวยหรือขณะพลิกตะแคงตัว ใช log roll technique เพื่อปองการไมใหไขสันหลังบาดเจ็บเพิ่มขึ้น ปองกันภาวะแทรกซอน เชน แผลกดทับ ภาวะ deep vein thrombosis (DVT) 3.5 ผูปวยที่ไดรับบาดเจ็บทรวงอก เชน กระดูกซี่โครงหัก (rib fracture) อกรวน (flail chest) เลือดออกในชองเยื่อหุมปอด (hemothorax) มีลมในชองเยื่อหุมปอด (pneumothorax) ปอดช้ํา (pulmonary contusion) เตรียมการใสสายระบายทรวงอก (Intercostal chest drain : ICD) สังเกตบันทึก ปริมาณและลักษณะของเลือดหรือของเหลวที่ออกมา สังเกต subcutaneous emphysema เมื่อมีเหตุฉุกเฉิน เกิดขึ้น เชน สายระบายเลื่อนหลุดหรือขวดระบายแตกใหclamp สายระบายทันทีหรือถาสายระบายหลุดออก ใหรีบปดรูแผล Vaseline gauze และทับดวยกอซปราศจากเชื้อใหแนนทันทีแลวรีบรายงานแพทย ติดตาม เฝาระวัง bleeding ถามีเลือดออก > 200 ml/hr. ติดตอกัน 3 ชั่วโมง รายงานแพทยทราบ และอาจตอง เตรียมผูปวยเขารับการผาตัด ติดตามอาการปวดจากกระดูกซี่โครงหัก การใสทอระบายทรวงอก ดูแลใหยา บรรเทาปวด พรอมทั้งประเมิน ติดตามอาการปวดและผลขางเคียงของการรักษา ดูแลความสะอาดแผลบริเวณ ทอระบายทรวงอก สังเกตลักษณะการติดเชื้อ แนะนําผูปวยฝกบริหารปอดเพื่อใหปอดขยาย ปองกันอันตราย จากภาวะ atelectasis และสามารถถอดทอชวยหายใจไดใหผูปวยบริหารปอดโดยใชTri flow 3.6 ผูปวยที่ไดรับบาดเจ็บของกระดูกใบหนา (maxillofacial injury) กระดูกแขนขา (extremity injury) กระดูกเชิงกราน (pelvic injury) ภาวะวิกฤต ไดแก ทางเดินหายใจอุดกั้นจากเนื้อเยื่อ บริเวณใบหนาและทางเดินหายใจสวนตน บวม เลือดออกมาก แพทยอาจใสทอชวยหายใจและเครื่องชวย หายใจ ผูปวยที่กระดูกแขน ขาหัก อาจมีการบาดเจ็บของหลอดเลือดแดงสวนปลายรวมดวยในบริเวณต่ํากวา ตําแหนงที่บาดเจ็บ โดยประเมิน 6P ไดแก pain (ปวด) pallor (ซีด) poikilothermia (เย็น) paralysis (ออน แรง) paresthesia (ชา) pulseless (ชีพจรคลําไมได) ถาผิดปกติรีบรายงานแพทยเพื่อใหการรักษาทันที ระมัดระวังในการเคลื่อนยาย หรือพลิกตะแคงตัวผูปวย ดูแลจัดวางแขนขาใหอยูในตําแหนงที่ถูกตองและ เหมาะสม ในผูปวย on skeletal traction หรือ on external fixator สังเกตการเกิด compartment syndrome โดยประเมินอวัยวะสวนปลายขาดเลือด (distal ischemia: 5Ps) ไดแก pain (ปวด) pallor (ซีด) paresthesia (ชา) paralysis (ออนแรง) และ pulseless (ชีพจรคลําไมได) ในผูปวยอุบัติเหตุที่เนื้อเยื่อถูกกด (crush syndrome) และเฝาระวังการเกิด Rhabdomyolysis ติดตาม CPK และ observe สีของurine ใน ผูปวยที่กระดูกเชิงกรานหัก (pelvic fracture) หากมีการบาดเจ็บของหลอดเลือดรวมดวย อาจมีอาการตก
32 เลือดภายในชองเชิงกรานและชองทอง ทําใหเกิดภาวะช็อกจากการเสียเลือดมากไดเฝาระวังและปองกันภาวะ ไตวายเฉียบพลัน (acute kidney injury/acute renal failure) 3.7 ดูแลจัดการความปวด (pain management) เริ่มตนจากการประเมินติดตามความปวด ของผูปวยทั้งในขณะพักและขณะทํากิจกรรมตางๆ ประเมินระดับความเจ็บปวด (Pain score) โดยในผูปวยที่ รูสึกตัวใช Numerical Rating Score (NRS) ผูปวยที่ไมรูสึกตัวใช Behavior Pain score (BPS) กรณีคะแนน ความปวด > 3 คะแนนขึ้นไป ใหยาบรรเทาอาการปวดตามแผนการรักษา และเฝาระวังภาวะแทรกซอนจาก การไดรับยา วางแผนการจัดกิจกรรมพยาบาลเพื่อลดการรบกวนผูปวย และจัดสิ่งแวดลอมใหผูปวยสามารถ พักผอนนอนหลับได 3.8 การดูแลกอนและหลังผาตัด กอนผาตัด การเตรียมความรู ความสะอาดรางกาย การลงนามยินยอมผาตัด ประสานหองผาตัด การ เตรียม lab PRC FFP และ Platelet หลังผาตัด ติดตามการหายใจ Observe Bleed จากแผล และ สายระบายตางๆถามี Active bleed ใหเฝาระวัง Hypovolemic shock ซ้ําเฝาระวังภาวะ IICP, Brain edema, Brain herniate ตรวจสอบ drain ใหทํางานอยางมีประสิทธิภาพ การดูแลแผลผาตัด dressing แผลวันละ 1 ครั้ง เปนอยางนอย หรือเมื่อมี discharge ซึมเปยกชุม 4. การประเมินในระยะจําหนาย ประเมินปญหาและความตองการของผูปวยซ้ํากอนจําหนาย ซึ่งในผูปวยสวนใหญมักจะมีความพิการเหลือ จึงตองเตรียม Care giver - สภาพความพรอมดานรางกาย จิตใจ อารมณ สังคมและจิตวิญญาณ - ประเมินความรูความสามารถของผูปวยและผูดูแลกอนจําหนาย ผลลัพธที่คาดหวัง 1. ผูปวยไดรับการประเมินปญหาและความตองการตั้งแตแรกรับจนจําหนาย (ยาย ward) ตลอดจนไดรับขอมูล อาการเปลี่ยนแปลงของผูปวย ทั้งในระยะวิกฤตและการดูแลตอเนื่อง 2. ผูปวยไดรับการเฝาระวังภาวะสุขภาพตามแนวทางปฏิบัติ มาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล 1. วิเคราะหขอมูลเพื่อการกําหนดขอวินิจฉัยทางการพยาบาลที่เรงดวนและไมเรงดวน อยางตอเนื่อง จนผูปวยจําหนาย โดยใชขอมูลดังนี้ 1.1 ขอมูลที่ไดจากการประเมินปญหาและความตองการนํามาจัดลําดับความสําคัญ เพื่อเฝา ระวังอาการเปลี่ยนแปลง และมีการประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลอยางตอเนื่อง 1.2 สามารถวิเคราะหผลการตรวจทางหองปฏิบัติการคาวิกฤติได ดังนี้ Blood sugar, BUN, Cr, Electrolytes, CBC, PT, PTT, INR, lipid profile, Anti-HIV
33 1.3 ติดตามผลการตรวจ CT Brain + C-spine, CTA Brain, MRI, MRA, X-ray ใหแพทย ทราบทันเวลา 1.4 วิเคราะหและแปรผลการตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจเบื้องตนได 2. กําหนดขอวินิจฉัยทางการพยาบาลครอบคลุมปญหาและความตองการดานรางกาย จิตวิญญาณ การเรียนรูเพื่อการดูแลสุขภาพตนเอง การปรับแบบแผนการดํารงชีวิตประจําวันในกรณีดังนี้ 2.1 มีแนวโนมจะเกิดปญหาขึ้นในอนาคต ถาไมไดรับการแกไขหรือปองกัน 2.2 กําลังเกิดปญหาหรือเกิดขึ้นแลว 3. จําแนกความรุนแรงและจัดลําดับความสําคัญ เพื่อการจัดการแกไขที่สอดคลอง กับปญหาและความ ตองการของผูปวย 4. บันทึกขอวินิจฉัยทางการพยาบาลใหครอบคลุมปญหาและความตองการ ตัวอยาง - เสี่ยงตอการเกิดภาวะ hypovolemic shock จากการสูญเสียเลือดจากการบาดเจ็บในชอง ทอง ชองอก - เสี่ยงตอการเกิด spinal shock จากการบาดเจ็บที่ไขสันหลัง - เสี่ยงตอการเกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง จากการบาดเจ็บที่ศีรษะ - เสี่ยงตอการเกิดภาวะแทรกซอนหลังผาตัด 24 hr. Re bleeding - เสี่ยงตอเนื้อเยื่อในรางกายไดรับออกซิเจนไมเพียงพอ - ไมสุขสบายจากการปวด - เสี่ยงตอการเกิด Rhabdomyolysis - เสี่ยงตอการติดเชื้อที่แผลผาตัด - เสี่ยงตอการเกิดหลอดเลือดดําอักเสบจากลิ่มเลือดอุดตัน - ผูปวยและญาติขาดความรูความเขาใจเกี่ยวกับโรคที่เปนอยูและการดูแลตนเอง - ผูปวยและญาติมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่เปนอยู การเปลี่ยนแปลงภาพลักษณ ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการวินิจฉัยปญหาและความตองการอยางถูกตองทันตอการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น ทั้งใน ระยะวิกฤตและตอเนื่อง มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล 1. กําหนดแผนการพยาบาลสําหรับผูปวยเปนรายบุคคลใหครอบคลุมและสอดคลองกับลําดับ ความสําคัญของปญหาและความตองการของผูปวยในระยะวิกฤตอยางตอเนื่อง และครอบคลุมเกี่ยวกับ 1.1 ปญหาวิกฤตที่กําลังคุกคามชีวิต/ การทํางานของอวัยวะที่สําคัญ 1.2 การลดภาวะเสี่ยงตอปญหาที่มีแนวโนมจะทวีความรุนแรงจนคุกคามชีวิตผูปวยเปนลําดับ ตอมา
34 2. เปดโอกาสใหผูปวยและครอบครัวมีสวนรวมในการวางแผนการพยาบาล เพื่อใหครอบคลุมและ เหมาะสมตามปญหาของผูปวย 3. ปรับปรุงแผนการพยาบาลใหสอดคลองกับการเปลี่ยนแปลง/ปญหาของผูปวยอยางตอเนื่อง 4. สื่อสารแผนการพยาบาลใหทีมการพยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพเขาใจอยางทั่วถึง 5. บันทึกแผนการพยาบาลครอบคลุมตามปญหาและความตองการอยางถูกตอง ครบถวน 6. มอบหมายงานใหพยาบาลดูแลผูปวยแบบ Case + Functional เพื่อวางแผนการดูแลไดอยาง ตอเนื่องและครอบคลุม 4 มิติ ตลอดจนมีการสงมอบปญหาที่เหลืออยูใหเวรตอไปรับทราบเพื่อวางแผนการดูแล ตอ ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการวางแผนการพยาบาลที่สอดคลองกับขอวินิจฉัยทางการพยาบาล ทั้งในภาวะวิกฤตและ ตอเนื่อง และเปนปจจุบัน มาตรฐานที่ 4 การปฏิบัติการพยาบาล 1. จัดการปญหาภาวะวิกฤต/ฉุกเฉินตามแนวทางการดูแลผูปวยโรคบาดเจ็บรวมหลายระบบ 1.1 ติดตามและเฝาระวังปญหาภาวะเสี่ยงโดยใช early warning signs ในการดูแลผูปวย เชน การเกิดภาวะ hypovolemic shock การเกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง การเกิด Re bleeding เปนตน 1.2 แนวทางการปฏิบัติการพยาบาลในผูปวยโรคบาดเจ็บรวมหลายระบบ มีดังนี้ - การเฝาระวังและการจัดการภาวะ hypovolemic shock - การเฝาระวังและการจัดการภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ - การควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด - การควบคุมอุณหภูมิในรางกาย (Hypothermia) - การเฝาระวังการเกิด Rhabdomyolysis 1.3 จัดการการใชเครื่องมือพิเศษที่จําเปนในการชวยเหลือ ใหเหมาะสมกับอาการของผูปวย และดูแลใหผูปวยไดรับการรักษาดวยเครื่องมือพิเศษตาง ๆ เชน เครื่องชวยหายใจ monitor EKG O2sat Infusion pump สําหรับผูปวยที่ไดรับยาที่มีความเสี่ยงสูง ยากันชัก ยาลดความดันโดหิต ที่เหมาะสมกับปญหา และความตองการดานรางกาย ตามแผนการรักษาของแพทย 1.4 ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อดํารงไวซึ่งความเพียงพอของการหายใจ การทํางานของหัวใจ การ ไหลเวียนโลหิต และการรักษาสมดุลของน้ํา อิเลคโตรไลท ภาวะกรด-ดาง และ การควบคุมอุณหภูมิรางกายการ ติดตามภาวะไข เพื่อลดการเผาผลาญพลังงานของสมอง การลดไขจึงชวยลดภาวะสมองบวมได 1.5 ระวังการทํางานเครื่องมือพิเศษตาง ๆ ใหสามารถทํางานและประคับประคอง อวัยวะ สําคัญของผูปวยไดอยางปลอดภัย 2. ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อสงเสริมความสุขสบายของผูปวย เชน การบรรเทาความปวด ความกลัว ความเครียด และความวิตกกังวลตางโดยจัดการใหผูปวยไดรับการดูแลดังนี้
35 2.1 ดูแลความสะอาดรางกายและสุขอนามัยทั่วไปอยางนอยวันละ 2 ครั้ง 2.2 ชวยเหลือและควบคุมใหมีการขับถายอยางเหมาะสมเพื่อลดภาวะความดันในกะโหลก ศีรษะสูงจากการเบงถายอุจจาระ 2.3 จัดการและควบคุมสิ่งแวดลอมภายในหออภิบาลผูปวยหนัก เพื่อลดปจจัยรบกวน หรือสิ่ง เราที่อาจเปนสาเหตุของความไมสุขสบาย หรือรบกวนประสาทสัมผัสหรือการรับรูของผูปวย เชน การควบคุม แสง เสียง อุณหภูมิใหเหมาะสม หรือการจัดบรรยากาศใหรูสึกผอนคลาย เปนตน 2.4 ปรึกษาแพทยเพื่อใหการรักษาเพิ่มเติมหรือเปลี่ยนแปลงการรักษาในกรณีที่อาการไมสุข สบาย หรืออาการรบกวนไมทุเลาลง 2.5 ทําความสะอาดปากฟนและดวย การแปรงฟน ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อความสุขสบายและลด การติดเชื้อที่ปอด 3. ประสานความรวมมือกับสหสาขาวิชาชีพ (แพทย นักกายภาพบําบัด เภสัชกร) เพื่อใหคําแนะนํา ในการวางแผนการรักษาใหกับผูปวยและญาติในการปฏิบัติตัวและการใชยาอยางถูกตอง 4. จัดการใหผูปวยไดรับการรักษาพยาบาลที่สอดคลองกับปญหาและความตองการ 4.1 ตรวจทานและพิจารณาคําสั่งการรักษาอยางรอบคอบ และปฏิบัติการพยาบาล ตาม แนวทางการรักษานั้นใหเกิดผลดีตอผูปวยตามขอบเขตของวิชาชีพ 4.2 ติดตามรวบรวมผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ หรือการตรวจวินิจฉัยอื่น เพื่อประโยชน ในการปรับแผนการพยาบาลใหเปนปจจุบัน 4.3 สื่อสารขอมูลที่ไดจากการประเมินปญหาและความตองการผูปวย ดวยวาจา และ เอกสารเปนลายลักษณอักษร และผลการปฏิบัติการพยาบาลที่จําเปนเรงดวน เพื่อประโยชน ตอการวาง แผนการรักษาพยาบาลแกทีมการพยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพ 5. จัดการเพื่อใหการปฏิบัติการพยาบาลเปนไปตามแผน โดย 5.1 ควบคุมสถานการณ และการดูแลในภาวะวิกฤตใหดําเนินไปอยางราบรื่น 5.2 รวมรับสงขอมูลเกี่ยวกับผูปวยและนําประชุมปรึกษาหารือกอนและหลังปฏิบัติงานทุก ชวงเวลาปฏิบัติงาน เพื่อทําความเขาใจกับปญหาและความตองการของผูปวย ปญหาการพยาบาล แนวทางการ รักษาของแพทยและแผนการพยาบาล 5.3 ประเมินผูปวยเปนระยะ ๆ อยางตอเนื่อง ตั้งแตเริ่มรับงาน ระหวางการปฏิบัติงาน และ เมื่อสิ้นสุดการปฏิบัติงาน เพื่อประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลและปรับปรุง แผนการพยาบาล 5.4 ประชุมปรึกษารวมกับแพทยหรือทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อใหขอมูลเกี่ยวกับผูปวย และ รวมแสดงความคิดเห็นในการวางแผนการรักษาพยาบาล 5.5 ควบคุม กํากับ จัดหา และตรวจสอบ เกี่ยวกับ 5.5.1 ความเพียงพอและความพรอมใชงานอุปกรณชวยฟนคืนชีพ เวชภัณฑในรถ ชวยชีวิตฉุกเฉิน เครื่องมือที่จําเปนอื่น ๆ ทุกชวงเวลาปฏิบัติงาน 5.5.2 ประสิทธิภาพการทํางานและการบํารุงรักษาเครื่องมือพิเศษ
36 5.5.3 คุณภาพของเครื่องมือปราศจากเชื้อตามแนวทางที่คณะกรรมการ ปองกันและ ควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลกําหนด 5.6 จัดสถานที่สําหรับครอบครัวหรือผูเยี่ยม เพื่อผอนคลายหรือระบาย ความรูสึก หรือ ความเครียดตอภาวะความเจ็บปวยของผูปวย 5.7 ประสานงานเพื่อการสงตอการดูแลตอเนื่องไปยังหอผูปวย ตามแนวทางการ สงตอผูปวย ที่โรงพยาบาลกําหนด 6. จัดการการดูแลผูปวยวาระสุดทาย ดังนี้ 6.1 ทบทวนความเขาใจและการรับรูเกี่ยวกับความรุนแรงของภาวะความเจ็บปวย และการ เตรียมตัวเมื่อผูปวยถึงวาระสุดทาย 6.2 ประสานงานกับแพทยผูดูแลผูปวย เพื่อใหขอมูลเกี่ยวกับพยากรณของโรค และการแจง ขาวรายแกผูปวยและครอบครัว 6.3 ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการคุกคามและดูแลความสุขสบายของผูปวย 6.4 ใหการปรึกษาแกผูปวยและครอบครัว เพื่อวางแผนเผชิญกับความตาย ถาจําเปนสง ปรึกษาพยาบาลผูใหการปรึกษา 6.5 เปดโอกาสใหผูปวยและครอบครัว ระบายความรูสึก และอยูใกลชิดผูปวย 6.6 ปฏิบัติการพยาบาลที่ตอบสนองความตองการพื้นฐานดานรางกายอยางครบถวน 6.7 เปดโอกาสใหผูปวยไดฟงธรรมบรรยาย/บทสวด/คําสอนตามความเชื่อ/ศาสนา 6.8 อํานวยความสะดวกหากผูปวยและครอบครัวตองการประกอบพิธีทางศาสนา หรือ อนุญาตใหบุคคลในครอบครัวเฝาดูแลในวาระสุดทาย 6.9 ปฏิบัติการพยาบาลตามแนวทางการดูแลผูปวยเสียชีวิต 6.10 อํานวยความสะดวกแกครอบครัว ในการติดตอประสานงานกับผูเกี่ยวของ 7. บันทึกการปฏิบัติการพยาบาลตามแนวทางที่กําหนดใน Focus list / Focus note ผลลัพธที่คาดหวัง 1. ผูปวยไดรับการแกไขในระยะวิกฤตไดทันเวลา ไมเกิดภาวะแทรกซอนที่ปองกันได 2. ผูปวยไดรับการดูแลดานความสุขสบาย และการตอบสนองความตองการดานจิตสังคม และจิต วิญญาณ 3. ผูปวยวาระสุดทายและครอบครัว ไดรับการดูแลที่ตอบสนองความตองการพื้นฐานดานรางกายและ จิตวิญญาณ และมีความพรอมที่จะเผชิญกับความตายได มาตรฐานที่5 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล 1. ประเมินหรือตรวจสอบขอมูลภายหลังการปฏิบัติการพยาบาลทันทีและตอเนื่อง ตามแนวทางการ ดูแลผูปวยโรคบาดเจ็บรวมหลายระบบ
37 2. วิเคราะหผลสําเร็จหรือปจจัยที่เปนอุปสรรคตอความสําเร็จของการปฏิบัติการพยาบาลในผูปวยที่มี อาการไมกาวหนาขณะรับการรักษาพยาบาล และปรับปรุงแผนการพยาบาลใหสอดคลองกับผลการปฏิบัติการ พยาบาล 3. ติดตามผลการปฏิบัติการพยาบาลที่มอบหมายแกสมาชิกอยางสม่ําเสมอ 4. ประเมินและสรุปผลการพยาบาลผูปวยอยางตอเนื่องและกอนจําหนายทุกราย 5. เปดโอกาสใหผูปวยและครอบครัว หรือผูดูแล รวมประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล 6. บันทึกการประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลและผลลัพธทางการพยาบาล ตัวอยางแผนการพยาบาลและการประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลผูปวยบาดเจ็บรวมหลายระบบ ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง - เสี่ยงตอการเกิดภาวะ hypovolemic shock จากการสูญเสียเลือดจาก การบาดเจ็บในชองทอง 1.เฝาระวังอาการและอาการแสดงที่จะนําไปสูภาวะช็อค โดยติดตามประเมินและบันทึก -ปริมาณการเสียเลือด -สัญญาณชีพ -ปริมาณปสสาวะใน 1ชั่วโมง -ระดับความรูสึกตัว -HR tachycardia -ภาวะซีด 2.ใหสารน้ําทางหลอดเลือดดํา โดยเปดเสนดวยเข็มขนาด ใหญมากกวา 1 เสน 3.ดูแลใหไดรับสารน้ําและ/หรือเลือดทดแทน ตาม แผนการรักษา และควบคุมความเร็วของการให โดย พิจารณาตามปริมาณ Bleeding และ Hemodynamic Status ของผูปวย 4.ใส NG tube ตอลงถุง 5.สงเลือดตรวจ Hct 6.จองเลือด PRC…. unit, FFP…. unit 7.Pressure dressing กรณีที่มีเลือดออกจากแผล 8.ดูแลใหไดรับออกซิเจนตามความจําเปน 9.รายงานแพทยเมื่อตรวจพบอาการผิดปกติ 10.เตรียมผูปวยเพื่อเขารับการผาตัดหามเลือด ผูปวยปลอดภัยจากภาวะ Shock โดยประเมินจาก -ความรูสึกตัวปกติ สัญญาณชีพอยูในเกณฑ ปกติ (อุณหภูมิรางกาย 36 - 37.2 c ชีพจร 60 -100bpm. อัตราการหายใจ 16 -20 bpm ความดันโลหิต130- 100/80-60 mmHg.) -คา Hct. > 30% -ปริมาณปสสาวะมากกวา 0.5 มล./กก./ชั่วโมง -CVP > 8 ซม.น้ํา (หรือ > 12 ซม.น้ํา ในผูปวยที่ใช เครื่องชวยหายใจ)
38 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง - เสี่ยงตอการเกิด spinal shock จากการบาดเจ็บที่ ไขสันหลัง 1.ติดตามและบันทึก Vital signs ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อเฝา ระวังภาวะ spinal shock 2.ดูแลใหไดรับสารน้ําใหเพียงพอ เพื่อให SBP > 90 mmHg. ในรายที่ไมตอบสนองตอสารน้ําอาจตองใหยา ชวยเพิ่มความดันโลหิต 3.Record I/O 4.ใหการดูแลระบบทางเดินหายใจ ในผูปวยที่ไดรับ บาดเจ็บตั้งแตกระดูก C4 ขึ้นไป ผูปวยจะหายใจเองไมได จําเปนตองใสทอหลอดลมและใสเครื่องชวยหายใจไว สําหรับผูปวยที่ไดรับบาดเจ็บตั้งแตกระดูกสันหลังสวน C5–T6 แมวากระบังลมสามารถทํางานได แตกลามเนื้อ ทรวงอกที่ชวยในการหายใจเปนอัมพาต ทําใหหายใจไมมี ประสิทธิภาพ ดูแลใหไดรับออกซิเจนใหเพียงพอ ประเมิน การหายใจ การเคลื่อนไหวของทรวงอก และวัดคา O2sat ทุก 1 ชั่วโมง 5.จํากัดการเคลื่อนไหวบริเวณกระดูกสันหลังและไขสัน หลังสวนที่ไดรับบาดเจ็บ ถาจําเปนตองเคลื่อนยายผูปวย หรือพลิกตะแคงตัว ตองระมัดระวังใหศีรษะ คอ ลําตัว สะโพก แขน ขา ใหเคลื่อนไปพรอมกันและแนวเดียวกัน (log roll technique) เพื่อปองการไมใหไขสันหลัง บาดเจ็บเพิ่มขึ้น 6.ดูแลผูปวยที่ไดรับการรักษาโดยอุปกรณชวยยึดกะโหลก ศีรษะและถวงน้ําหนัก (Gardner Wells tongs skull traction) จัดทานอนใหถูกตอง ปองกันภาวะแทรกซอน เชน แผลกดทับ เปนตน ผูปวยปลอดภัยจากภาวะ Spinal Shock ไมเกิด ภาวะแทรกซอน เชน แผล กดทับ มีการไขสันหลัง บาดเจ็บเพิ่มขึ้น เชน ออน แรงเพิ่มขึ้น โดยประเมิน จาก -ความรูสึกตัวปกติ สัญญาณชีพอยูในเกณฑ ปกติ(อุณหภูมิรางกาย 36 - 37.2 c ชีพจร 60 -100 bpm. อัตราการหายใจ 16 -20 bpm. ความดันโลหิต100/60 - 130/80 mmHg.) เสี่ยงตอการเกิดภาวะ แทรกซอนหลังผาตัด 24 hr. Re bleeding 1.ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที4 ครั้ง ทุก 30 นาที2 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมง จนกวาอาการผูปวยจะ คงที่ 2.ประเมินแผลผาตัดและบันทึกจํานวนเลือดที่ออกจากทอ ระบาย 3.รายงานแพทยทันทีเมื่อพบมีอาการดังตอไปนี้ - ผูปวยปลอดภัยจากภาวะ แทรกซอนหลังผาตัด 24 hr. Re bleeding - สัญญาณชีพอยูในเกณฑ ปกติ (อุณหภูมิรางกาย 36.5 -
39 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง เสี่ยงตอการเกิดภาวะ แทรกซอนหลังผาตัด 24 hr. Re bleeding - ความดันโลหิต < 90/60 mmHg. ชีพจร > 100 ครั้ง ตอนาที ผูปวยมีอาการเหงื่อออกตัวเย็น - ถาเลือดที่ออกจากทอระบาย ออกมากไหลเร็ว หรือ เทากับ 200 ซี.ซี.ตอชั่วโมง หรือแผลผาตัด มีเลือดซึมมาก - ผลการตรวจความเขมขนของเลือดนอยกวา 30% 4.ดูแลใหไดรับสารน้ําเลือด สวนประกอบของเลือดและยา ทางหลอดเลือดดําตามแผนการรักษา พรอมทั้งสังเกต Blood transfusion reaction 5.บันทึกจํานวนน้ําที่เขาและออกจากรางกายทุก 8 ชั่วโมง ตามแผนการรักษา 6.สงและติดตามผลการตรวจทางหองปฏิบัติการตาม แผนการรักษา เชน CBC, Coagulogram 37.4 c ชีพจร 60 -100 ครั้งตอนาที อัตราการหายใจ 16 -20 ครั้งตอนาทีความดัน โลหิต 130/80-100/60 mmHg.หรือระดับความ ดันโลหิตเฉลี่ย (mean arterial pressure (MAP) > 65 mmHg.) - คาความเขมขนของเลือด > 30% เสี่ยงตอการเกิดความดัน ในกะโหลกศีรษะสูง (ใน กรณีมีบาดเจ็บที่ศีรษะ รวมดวย) 1.จัดทานอนใหศีรษะสูง 30 องศา ลําคอและสะโพกไมพับ งอมากกวา 90 องศา เพื่อใหการไหลเวียนของเลือดไป เลี้ยงสมองไดสะดวก 2.ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพและอาการทางระบบ ประสาท ทุก 15 นาที4 ครั้งทุก 30 นาที2 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมงตามสภาพอาการของผูปวย จนกระทั่งเขาสู สภาวะปกติ หากพบความผิดปกติใหรายงานแพทย 3.กรณีมีไข ควรใหยาลดไข หรือเช็ดตัว หรือใชcooling blanket 4.สังเกตอาการเตือนของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะ สูง (early warning sign of increased intracranial pressure) และรายงานแพทยทันทีหาก พบอาการดังนี้ 4.1 ระดับความรูสึกตัวลดลง (LOC) เชน สับสน กระสับกระสาย 4.2 GCS ลดลง ≥ 2หรือ M ลดลง ≥ 1 4.3 ปวดศีรษะเพิ่มมากขึ้น 4.4 ความบกพรองทางระบบประสาทเพิ่มขึ้นจากเดิม หรือเกิดขึ้นใหม - ผูปวยปลอดภัยจากภาวะ ความดันในกะโหลกศีรษะ สูง -ไมพบอาการของภาวะ IICP ไดแก GCS ลดลง มากกวาเทากับ 2 , Cushing sign, pulse pressure กวางมากกวา 60 mmHg, HR ชาลง การหายใจแบบ Cheyne stokes
40 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง เสี่ยงตอการเกิดความดัน ในกะโหลกศีรษะสูง (ใน กรณีมีบาดเจ็บที่ศีรษะ รวมดวย) 4.5 ไมฟนจากยาสลบภายใน 1 ชั่วโมง (ในกรณีไมไดรับ ยา Sedation) 5.ดูแลปองกันไมใหเกิดความดันสูงในชองทองและชองอก เพราะทําใหเลือดดําไหลกลับสูหัวใจไดนอยลง โดยใช วิธีการดังนี้ 5.1 หลีกเลี่ยงการไอหรือจามแรงๆ 5.2 หลีกเลี่ยงการใส เครื่องชวยหายใจที่มีแรงดันบวก (PEEP: positive end expiratory pressure) ถาเลี่ยง ไมไดแพทยพิจารณาปรับ ใหแรงดันบวกอยูระหวาง 5-10 cmH2O 5.3 กรณีทองผูก หามเบงถาย สวนอุจจาระ (ถาไมถายอุจจาระ 3 วัน ให รายงานแพทย) 6.ประเมินความปวด (Pain Scale) ตามสภาพอาการ ผูปวย พรอมบริหารจัดการใหผูปวยสุขสบาย 7.ดูแลแผลผาตัด และทอระบายใหไหลสะดวก ไมดึงรั้ง พรอมทั้งลงบันทึก ลักษณะ สี จํานวน 8.ดูแลใหผูปวยไดรับยาลดสมองบวมและสารน้ําทางหลอด เลือดดําตามแผนการรักษาสังเกตอาการ ขางเคียง ถา ผิดปกติใหรายงานแพทยทันที ลงบันทึกอาการอยาง ตอเนื่อง 9.บันทึกจํานวนน้ําเขาออก ทุก 8 ชั่วโมงหรือตามแผนการ รักษา เสี่ยงตอเนื้อเยื่อในรางกาย ไดรับออกซิเจนไมเพียงพอ จากการบาดเจ็บที่ทรวง อก, ใบหนา 1.ดูแลทางเดินหายใจใหโลง ใหไดรับออกซิเจนตาม แผนการรักษา และวัดระดับความอิ่มตัวของออกซิเจน ที่ เสนเลือดแดงสวนปลาย (SpO2) > 94% ทุก 1-2 ชั่วโมง ตามสภาพอาการผูปวย 2.สังเกตและประเมินลักษณะการหายใจ การขยายตัวของ ทรวงอก และฟงเสียงลมเขาปอดทั้งสองขาง หายใจหอบ เหนื่อยมากกวา 24 ครั้งตอนาที กระสับกระสาย เหงื่อ ออก ริมฝปากปลายมือปลายเทาเขียวคล้ํารายงาน แพทย 3.สอนและชวยใหผูปวยพลิกตะแคงตัวอยางนอยทุก 2 ชั่วโมง เพื่อปองกันการคั่งคางของเสมหะ -ผูปวยปลอดภัยภาวะ เนื้อเยื่อไดรับออกซิเจน เพียงพอ Keep O2sat > 94%, อัตราการหายใจ= 14 – 20 ครั้งตอนาที -ผูปวยปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซอน และ ปฏิบัติตามแนวทางการ ดูแลผูปวยใชเครื่องชวย