มาตรฐานการดูแลผู้ป่วย 5 โรคหลัก

41 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง เสี่ยงตอเนื้อเยื่อในรางกาย ไดรับออกซิเจนไมเพียงพอ จากการบาดเจ็บที่ทรวง อก, ใบหนา 4.ผูปวยใสทอหลอดลมคอ ดูแลใหปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซอนที่จะเกิดจากการดูดเสมหะและปฏิบัติตาม แนวทางการดูดเสมหะทางทอหลอดลมคอ 5.กรณี ผูปวยใชเครื่องชวยหายใจ ดูแลให ปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซอน และปฏิบัติตามแนวทางการดูแลผูปวยใช เครื่องชวยหายใจ 6.กรณีผูปวยหยาเครื่องชวยหายใจ ดูแล ใหปลอดภัยจากภาวะแทรกซอนและปฏิบัติตามแนว ทางการดูแล 7. ดูแลเฝาระวังการสูดสําลัก อาหารและน้ํา8. ติดตามผล การตรวจ Arterial blood gas และรายงานแพทย (ถามี) 9. ใหการพยาบาลอยางสอดคลองกับแผนการรักษาของ แพทย ในการแกไข สาเหตุ ภาวะมีเลือด หรือลมออกใน ชองเยื่อหุมปอด โดย 9.1 อธิบายใหผูปวยและญาติทราบวาแพทยจําเปนตอง ใหทอระบายเขาไปในชองเยื่อหุมปอด เพื่อระบายเลือด/ ลม ออกจากชองเยื่อหุมปอด 9.2 เตรียมชุดเครื่องมือ, สายยาง, Thoracic Cather No.32, ขวดรองรับสิ่งที่ระบายออกมาใหพรอม 9.3 ชวยแพทยในการใสทอระบายทรวงอก เมื่อแพทยใส เสร็จแลวจึงตอสายยางจากผูปวยไปยังขวดรองรับ Content โดยทําใหเกิดสุญญากาศในระบบกอนเปด Clamp หายใจ -ผูปวยปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซอน และ ปฏิบัติตามแนวทางการ ดูแลผูปวยใสทอระบาย ทรวงอก - ไมสุขสบายจากการปวด 1.จัดใหผูปวยนอนในทาที่สุขสบาย ไขหัวเตียงสูง 30 องศา เพื่ออาการปวดตึงแผลผาตัด และดูแลไมใหนอนทับ แผลผาตัดหรือเกิดการดึงรั้งสายทอระบาย 2.ประเมินความปวดแผล โดยใช Pain scale และทุกครั้ง หลังใหยาแกปวด ตามการออกฤทธิ์ของยาแตละชนิด 3. ดูแลใหผูปวยไดรับยาแกปวดตามแผนการรักษา และ สังเกตอาการขางเคียงของยา 4. ดูแลสิ่งแวดลอม จัดเวลาเยี่ยมใหเหมาะสมกับเวลา พักผอนและความตองการของผูปวย -ประเมิน pain score < 5 คะแนน -นอนหลับพักผอนได

42 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง - เสี่ยงตอการเกิดเสี่ยงตอ การเกิด Rhabdomyolysis 1. ดูแลใหไดรับสารน้ําทางหลอดเลือดดําใหเร็วที่สุด ไดแก NSS หรือ LRS ปรับอัตราและปริมาณตามแผนการ รักษาอยางเครงครัด เพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่ไตและ ทดแทนน้ําที่สูญเสียจากการทําลายของกลามเนื้อลาย 2. บันทึกปริมาณสารน้ําเขาและออก (ปสสาวะ) ทุกชั่วโมง รวมทั้งสังเกตสีของปสสาวะ เพื่อประเมินการทํางานของ ไตและระบบไหลเวียนโลหิต3. ประเมินสัญญาณชีพอยาง ใกลชิด ไดแกคลื่นไฟฟาหัวใจ อัตราการเตนของหัวใจ ความดันโลหิต อุณหภูมิเพื่อประเมินความผิดปกติอื่น ๆ เชน ภาวะช็อก การติดเชื้อ เปนตน 4. ติดตามภาวะสมดุลน้ําและประเมินปริมาณน้ําใน รางกายโดยการวัดคา CVP เพราะจะชวยใหทราบถึงเลือด ที่ไตและทดแทนน้ําที่สูญเสียจากการทําลายของกลามเนื้อ ลาย 5. บันทึกปริมาณสารน้ําเขาและออก (ปสสาวะ)ทุกชั่วโมง รวมทั้งสังเกตสีของปสสาวะ เพื่อประเมินการทํางานของ ไตและระบบไหลเวียนโลหิต 6. ประเมินสัญญาณชีพอยางใกลชิด ไดแกคลื่นไฟฟาหัวใจ อัตราการเตนของหัวใจ ความดันโลหิต อุณหภูมิเพื่อ ประเมินความผิดปกติอื่น ๆ เชน ภาวะช็อก การติดเชื้อ เปนตน 7. ติดตามภาวะสมดุลน้ําและประเมินปริมาณน้ําใน รางกายโดยการวัดคา CVP เพราะจะชวยใหทราบถึงภาวะ ขาดน้ําหรือภาวะน้ําเกินในรางกายไดรวมทั้งเฝาระวัง ภาวะน้ําเกิน (volume overload) ภาวะปอดบวมน้ํา (pulmonary edema) ซึ่งอาจเกิดจากการใหสารน้ําที่ มากเกินไป เชน การหายใจลําบากลักษณะเสมหะเปน ฟองสีชมพู(frothy sputum)ฟงเสียงปอดพบ crepitation และคา CVP สูง เปนตน 8. ประเมินอาการหรืออาการแสดงของภาวะเสียสมดุล กรดดางที่พบบอย คือ ภาวะเลือดเปนกรดจากการเผา -ไตทําหนาที่ไดมี ประสิทธิภาพ ประเมินได จาก มีปริมาณปสสาวะ 3- 4 cc./kg./hr. -ระดับ CPK ลดลงอยูใน เกณฑปกติCr.อยูในเกณฑ ปกติคาความเปนกรดใน เลือดและปสสาวะ คา Electrolyte อยูในเกณฑ ปกติ Na อยูในชวง 135- 145 mmol/l K อยูในชวง 3.5-5.0 mmol/l Caอยูในชวง 8.5-10.5 mmol/l -ไมเกิดอาการหรืออาการ แสดงจากการเสียสมดุล น้ํากรดดางและอิเล็กโทร ไลตเชน อาการหายใจ ลําบากจากภาวะน้ําเกิน คลื่นไฟฟาหัวใจปกติ -สัญญาณชีพปกติคา ความดันในหลอดเลือดดํา สวนกลาง (central venous pressure; CVP) ปกติ8-12 cmH2O -มีความสมดุลของสารน้ํา เขาและออก -ผลเลือด Electrolyte อยู ในเกณฑปกติ Na อยูในชวง 135-145

43 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง - เสี่ยงตอการเกิดเสี่ยงตอ การเกิด Rhabdomyolysis ผลาญ ไดแก ระดับความรูสึกตัวลดลงหายใจเร็วลึก หัว ใจเตนเร็ว เปนตน 9. ประเมินอาการหรืออาการแสดงของภาวะเสียสมดุล อิเล็กโทรไลตที่พบบอย คือ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ไดแกออนเพลีย คลื่นไสใจสั่น จะพบลักษณะคลื่นไฟฟา หัวใจที่ผิดปกติมีการยกสูงของ T wave ติดตาม คลื่นไฟฟาหัวใจอยางตอเนื่องรายงานแพทยเมื่อพบความ ผิดปกติเพื่อปรับเปลี่ยนการรักษาไดทันทวงที 10. ติดตามระดับ CPK ทุก 24 ชั่วโมงหรือตามความ จําเปน เพื่อประเมินความเสี่ยงของภาวะไตวายเฉียบพลัน และติดตามความกาวหนาจากการรักษาพยาบาล 11.ติดตามคา Creatinine เพื่อประเมินการทํางานของไต ติดตามคาอิเล็กโทรไลตตาง ๆ และเฝาระวัง ภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้น รายงานแพทยเมื่อพบวาผล การตรวจทางหองปฏิบัติการผิดปกติเพื่อปรับเปลี่ยนการ รักษา mmol/l K อยูในชวง 3.5-5.0 mmol/l Ca อยูในชวง 8.5-10.5 mmol/l - เสี่ยงตอการไดรับ สารอาหารและพลังงานไม เพียงพอตอความตองการ 1.ประเมินภาวะไดรับสารอาหารนอยกวาความตองการ ของรางกายจากการรับประทาน, BMI และอื่นๆ 2.กระตุนใหรับประทานอาหารออน ยอยงาย 3.ปรึกษาโภชนากร เพื่อคํานวณสารอาหารที่เหมาะกับ สภาพผูปวย และแผนการรักษา 4.ดูแลใหไดรับสารน้ําทางหลอดเลือดดําตามแผนการ รักษา 5.ติดตามผลการตรวจทาง หองปฏิบัติการ ( Hct, Alb) 6.ใหอาหารออนยอยงายครั้งละนอย ๆ บอย ๆหลีกเลี่ยง อาหารหวาน มัน เครื่องเทศ 7.ดูแลใหไดรับประทานยาตามแผนการรักษา 9.ประเมินอาการขาดสารอาหารอยางรุนแรง เชน อาการ กลามเนื้อแขนขาลีบ เยื่อบุตาซีด อาการบวม จาก albumin ในเลือดต่ํา -ผล Alb. > 3.5 g/dl. -I/O สมดุล

44 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง - เสี่ยงตอการไดรับ สารอาหารและพลังงานไม เพียงพอตอความตองการ 10.การดูแลหากมีคลื่นไสอาเจียน 11.ประเมินภาวะไมสมดุลของอิเล็กโตรไลตในรางกาย หลังใหการพยาบาลพรอมบันทึกทุกเวร -เสี่ยงตอการติดเชื้อที่แผล ผาตัด 1. ลางมือทุกครั้งกอนและหลังใหการพยาบาล 2. วัดและบันทึกอุณหภูมิในรางกายทุก 4 ชั่วโมง 3. สังเกตและบันทึกลักษณะ ปริมาณ สี กลิ่นของสิ่งคัด หลั่งจากแผลผาตัดและน้ําหลอเลี้ยงสมองและ ไขสันหลัง 4. ดูแลใหแผลผาตัดและผาปดแผลแหงสะอาดอยูเสมอ แตถาพบแผลมีสิ่งคัดหลั่งซึมมากใหรายงานแพทย เพื่อ เปลี่ยนและทําแผลใหมโดยยึดหลักปราศจากเชื้อ 5. ดูแล ใหระบบการไหลของทอระบายตาง ๆ เปนระบบปด และ ไมใหมีการ หัก พับ งอ 6. สังเกตอาการ และอาการแสดงของการติดเชื้อที่แผล ผาตัด ไดแก ปวด บวม แดง รอน มีสิ่งคัดหลั่งที่ผิดปกติ เชน หนอง 7. ใหยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา และสังเกตอาการ ขางเคียง 8. ติดตามการรายงานผลการสงเพาะเชื้อสิ่งคัดหลั่งจาก แผล ตามแผนการรักษา -ผูปวยไมมีอาการและ อาการแสดงของการติด เชื้อที่แผลผาตัด -ลักษณะแผลไมบวมแดง ไมมี discharge - สัญญาณชีพอยูในเกณฑ ปกติ (อุณหภูมิรางกาย 36.5 - 37.4 c ชีพจร 60 -100 bpm อัตราการหายใจ 16 -20 bpm. ความดันโลหิต 130/80-100/60 mmHg. หรือระดับความดันโลหิต เฉลี่ย (mean arterial pressure (MAP)> 65 mmHg.) - เสี่ยงตอ ภาวะ deep vein thrombosis: DVT) 1. ประเมินภาวะที่บงบอกภาวะ deep vein thrombosis (DVT) มีอาการเจ็บ บวมรอน บริเวณนอง (Iliofemoral thrombosis) แบบกระจายทั่วทั้งขาขางที่ เปน บวมกดบุม (Pitting edema) บวมเหนือเขากระจาย ไปทั้งขาสีผิวเปลี่ยนเปนเขียวคล้ํา 2. หลีกเลี่ยงการใหสารน้ําบริเวณขา 3. กระตุนการเคลื่อนไหวผูปวย โดยการบริหารขา พลิก ตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมงหรือทํา Passive exercise 4. ใชผายืดพันรอบขา (elastic bandage) หรือใช เครื่องมือที่ใชลมบีบเพื่อใหแรงดันบวกเปนระยะๆ (intermittent pneumatic compression: IPC) ในราย ที่เสี่ยงสูงและไดรับการตรวจวินิจฉัยแลววาไมมีภาวะ DVT -ผูปวยปลอดภัยและ ปฏิบัติตามแนวทางการ ดูแลเพื่อปองกันการเกิด หลอดเลือดดําอักเสบจาก ลิ่มเลือดอุดตัน

45 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง เสี่ยงตอการเกิดแผลกด ทับ 1.ประเมินและบันทึกการปองกันการเกิดแผลกดทับโดยใช Braden scale และปฏิบัติตามแนวทางที่ประเมินได 2.ดูแลความสะอาดรางกาย ไมใหมีการอับชื้น 3.กรณีผูปวยชวยเหลือตนเองไมได หรือไมรูสึกตัว พลิก ตะแคงตัวผูปวยอยางนอยทุก 2 ชั่วโมง อยาง นุมนวล สังเกตรอยแดงตามปุมกระดูก 4.ดูแลใหผูปวยไดรับสารน้ําและอาหาร อยางเพียงพอตาม แผนการรักษา 5.ใชอุปกรณลดแรงเสียดทานในการเคลื่อนยายผูปวย ผูปวยไมเกิดแผลกดทับ -ผูปวยและญาติขาด ความรูความเขาใจ เกี่ยวกับโรคที่เปนอยูและ การดูแลตนเอง 1. แนะนําผูปวยไมใหดึงสายระบายตาง ๆ ดวยตนเอง ใน รายที่รูสึกตัว 2. สอนทักษะการหายใจและการไออยางมีประสิทธิภาพ 3. สอนการจัดทานอนและพลิกตะแคงตัว แกผูปวยและ ญาติ 4. สอนการประเมินความปวดดวยตนเอง 5. สอนญาติและแนะนําผูปวยปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน -ผูปวยและญาติได รับทราบขอมูลเกี่ยวกับ โรค การรักษาพยากรณ โรคจากแพทยอยาง ตอเนื่อง -ผูปวยและญาติมีความ วิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่ เปนอยู 1. สรางสัมพันธภาพที่ดีระหวางพยาบาล เจาหนาที่ในทีม สุขภาพกับผูปวยและญาติ 2. พยาบาลใหขอมูลแกผูปวยและญาติเกี่ยวกับอาการและ แผนการดูแลของทีมสุขภาพ 3. เปดโอกาสใหผูปวยและญาติ พบแพทย ซักถามขอ สงสัย สรางความมั่นใจ มีสวนรวมในการตัดสินใจ รักษาพยาบาล 4. เปดโอกาสใหผูปวยไดใชสิ่งยึดเหนี่ยวทางจิตใจตาม ความตองการของผูปวยและครอบครัวอยาง เหมาะสม 5. แนะนําแหลงประโยชน เพื่อขอความชวยเหลือเมื่อ จําเปน -ผูปวยและญาติคลาย ความวิตกกังวลเขาใจและ ยอมรับในอาการเจ็บปวย -เสี่ยงตอการเกิด Posttraumatic stress disorder (PTSD) 1. ประเมินสภาพทางจิตใจ ใหโอกาสผูปวยไดระบาย ความรูสึก 2. ใหเวลาผูปวยในการใชกลไกการปรับตัว เชน การแสดง ความโกรธ เศรา และ แสดงความไมเปนมิตร -ผูปวยไดรับการดูแลและ ปองกันภาวะ Posttraumatic stress disorder (PTSD)

46 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง -เสี่ยงตอการเกิด Posttraumatic stress disorder (PTSD) 3. ไมขัดขวางการปรับตัวของผูปวย 4. สงเสริมใหผูปวยสามารถชวยเหลือตนเองไดตาม ศักยภาพ5. ชี้ใหผูปวยทราบถึงสภาพรางกายบางสวนที่ดี ขึ้นจากผลของการดูแลตนเอง 6. ทําใหผูปวยรูสึกประสบความสําเร็จบางสวน 7. ใหญาติเขามามีสวนรวมการสนับสนุนชวยเหลือดาน จิตใจ 8. สงปรึกษาแพทยจิตเวช ผูปวย/ผูดูแลขาดความรู/ ความเขาใจและทักษะใน การปฏิบัติตนกอนกลับ บาน 1.ใหขอมูลผูดูแลเรื่องการเตรียมผูปวยกอนกลับบานเชน การเตรียมสถานที่บานอุปกรณที่จําเปนตองใชกับผูปวย 2.แนะนําสถานที่ใกลบาน เชน รพสต แกผูดูแล กรณีเหตุ ฉุกเฉินที่ตองการคําปรึกษา 3.ปรึกษากับทีมสหสาขาวิชาชีพเพื่อเตรียมความพรอม กอนจําหนาย 4.ประสาน Home Health Care รวมเตรียมความพรอม กอนจําหนายผูปวย 3-5 วัน 5.จัดหาอุปกรณที่จําเปนสาหรับผูปวยยากไรเชนเตียงนอน ที่นอนลมถังออกซิเจน 6.แนะนําหมายเลข 1669 กรณีเกิดเหตุฉุกเฉินเรียก รถพยาบาลรับผูปวยที่บาน 7.ทบทวนความรูและทักษะของผูดูแลในการปฏิบัติงาน เมื่อผูปวยอยูที่บาน 1. ผูปวย /ผูดูแลรับทราบ ขอมูลการเตรียมตัว จําหนายกอนกลับบาน 2. สามารถบอกการเตรียม อุปกรณในการจําหนายได อยางถูกตอง 3. สามารถบอกแหลง ประโยชนเกี่ยวกับสุขภาพ ในการดูแลผูปวยได ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการปฏิบัติการพยาบาลที่ตอบสนองตอปญหาและความตองการอยางถูกตอง ตอเนื่อง ตลอดระยะเวลาที่รับการรักษาในโรงพยาบาล มาตรฐานที่6 การดูแลตอเนื่อง 1. ใชขอมูลจากการประเมินในระยะแรกรับและตอเนื่อง ในการวินิจฉัยคาดการณ ปญหาสุขภาพที่ จํา เปนตองไดรับการดูแลตอเนื่อง/เมื่อจําหนายไปยังหอผูปวยหรือกลับบาน ใหสอดคลองกับปญหาของผูปวย แตละราย

47 2. ประเมินความสามารถในการดูแลตนเอง/การปรับตัวของผูปวยและครอบครัว รวมทั้งการคนหา ผูดูแลหรือบุคคลสําคัญในการสนับสนุนการดูแลตนเองของผูปวย 3. กําหนดแผนและระบุเปาหมายของการปฏิบัติการพยาบาลในแตละวัน/ชวงเวลา การปฏิบัติงาน รวมกับผูปวยและครอบครัว 4. เอื้ออํานวยใหผูปวยและครอบครัว/ผูดูแลสามารถวางแผนและจัดกิจกรรมการ สรางเสริมสุขภาพ และการดูแลสุขภาพตนเองใหเปนสวนหนึ่งของชีวิตประจําวัน ดังนี้ 4.1 จัดการสิ่งแวดลอมใหเอื้อตอการดูแลสุขภาพตนเอง 4.2 ใหการปรึกษาแกผูปวยและครอบครัว ในการปรับตัวและจัดแบบแผนการดําเนินชีวิต ระหวางเจ็บปวย 4.3 เปดโอกาสใหครอบครัวและผูดูแล หรือบุคคลสําคัญของผูปวยไดเยี่ยม และ/ หรือรวม ปฏิบัติการดูแลผูปวย 4.4 สงปรึกษาพยาบาลผูใหการปรึกษา หรือรับบริการจิตบําบัด/ครอบครัวบําบัด ในกรณีที่ จําเปน 4.5 ประสานงานทีมสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวของเพื่อรวมวางแผนจําหนายผูปวย 4.6 ประสานงานกับพยาบาลในหอผูปวย หนวยงานในชุมชน/ครอบครัว/ โรงพยาบาลระดับ ที่สูงกวา เพื่อสงตอการดูแล 5. บันทึกการปฏิบัติการพยาบาลการดูแลตอเนื่อง ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยและครอบครัว ไดรับการเตรียมความพรอมดานรางกาย จิตวิญญาณ และ ยอมรับสภาพการ เจ็บปวยที่รุนแรง ตั้งแตแรกรับจนถึงจําหนายจากหออภิบาลผูปวยหนัก มาตรฐานที่7 การสรางเสริมสุขภาพ 1. ใชขอมูลจากการประเมินในระยะแรกและตอเนื่องในการวินิจฉัยความตองการ สรางเสริมสุขภาพ ดานรางกายและจิตใจของผูปวยและครอบครัว 2. กําหนดแผนการสรางเสริมสุขภาพดานรางกาย จิตใจ และสังคมผูปวย โดย ผสมผสานแผนนี้เขา กับแผนการพยาบาลและแผนการดูแลของทีมสหสาขาวิชาชีพ 3. จัดโปรแกรม/ดูแลการสรางเสริมสุขภาพทั้งดานรางกาย จิตใจ และสังคมของผูปวย สอดคลองกับ ปญหาและความตองการของผูปวยแตละราย ไดแก 3.1 การออกกําลังกายอยางเหมาะสมในแตละวัน เพื่อการฟนฟูสภาพ เชน การบริหาร กลามเนื้อและขอ การฝกการหายใจ การไอ เปนตน 3.2 การฝกทักษะการปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน เชน การอาบน้ํา การรับประทานอาหาร การ ดูแลการขับถาย เปนตน

48 3.3 การสงเสริมใหผูปวยผอนคลายโดยไมขัดตอภาวะความเจ็บปวย เชน กิจกรรม การผอน คลายกลามเนื้อ กิจกรรมการเปดเพลง/ดนตรีที่นุมนวล เปนตน 3.4 การสรางเสริมการเผชิญความเครียด 3.5 การสรางเสริมพัฒนาการตามวัย โดยไมขัดตอภาวะความเจ็บปวย 4. จัดการสิ่งแวดลอมที่สงเสริมใหผูปวยไดพักผอน โดยเฉพาะตอนกลางคืน เชน ลดเสียงรบกวนที่ไม จําเปน ปดไฟบางดวง เปนตน 5. ประเมินความกาวหนาของภาวะสุขภาพผูปวย ที่ไดรับการสรางเสริมสุขภาพทุกครั้ง กอนที่จะเริ่ม กิจกรรมสงเสริมสุขภาพในขั้นตอนตอไป โดยผสมผสานเขากับการประเมิน/เยี่ยมตรวจที่ปฏิบัติตามแนวทาง ปฏิบัติการดูแลผูปวยเฉพาะโรค 6. ปรับเปลี่ยนแผนการสรางเสริมสุขภาพดานรางกายและจิตใจใหเปนปจจุบัน สอดคลองกับความ ตองการของผูปวยและญาติ 7. ประเมิน สรุป และบันทึกผลการปฏิบัติการพยาบาลสรางเสริมสุขภาพ ตัวอยางการพยาบาลสรางเสริมสุขภาพ 1. การบริหารปอดเพื่อปองกันปอดแฟบและชวยใหผูปวยสามารถหยาเครื่องชวยหายใจไดเร็วขึ้นกรณี ผูปวยใสเครื่องชวยหายใจโดยใชself-inflating lung bag บีบชวยหายใจกอนและหลังดูดเสมหะ 5 ครั้งหรือ กดปุมชวยหายใจในเครื่องถามีเสมหะมากทําการเคาะปอดเพื่อระบายเสมหะ (หากไมมีขอหาม) 2. จัดทาศีรษะสูง 30 องศาแนวคอและสะโพกตรงเครื่องชวยหายใจและแผลกดทับ 3. พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมงเพื่อปูองกันการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใช 4. การออกกําลังกายโดยการทํา passive exercise แขนและขาทั้ง 2 ขางเพื่อปองกันขอยึดติด กลามเนื้อลีบและกระตุนการเคลื่อนไหวรางกายเพื่อเตรียมความพรอมสาหรับการทํากิจวัตรประจําวัน 5. การเตรียมความพรอมใหญาติมีสวนรวมในการดูแลผูปวยเมื่อผูปวยอาการคงที่และประเมินผูดูแลมี ความพรอมเชนการทาความสะอาดรางกายและการดูแลเมื่อขับถายการออกกําลังกายการเคลื่อนไหวการจัดทา นอนการพลิกตะแคงตัวการเตรียมอาหารปนทางสายยาง ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการฟนฟูสุขภาพไดในระยะเวลาที่เหมาะสมและตอเนื่อง มาตรฐานที่8 การคุมครองภาวะสุขภาพ 1. ใชขอมูลจากการประเมินในระยะแรกและตอเนื่องในการวินิจฉัยความตองการการ คุมครองภาวะ สุขภาพดานรางกายและจิตใจ 2. กําหนดแผนการคุมครองภาวะสุขภาพดานรางกายและจิตใจ โดยผสมผสานเขา กับแผนการ พยาบาลและแผนการดูแลของทีมสหสาขาวิชาชีพ 3. จัดการการดูแลและกํากับใหสมาชิกอื่นในทีมการพยาบาลปฏิบัติตามแนวทางการ คุมครองภาวะ สุขภาพ ครอบคลุมในประเด็นสําคัญดังนี้

49 3.1 การปองกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล 3.2 การปองกันผูปวยจากอันตรายจากการใชเครื่องมือพิเศษ หรืออุปกรณทาง การแพทย การทํา Invasive Procedure และยาที่อาจมีผลขางเคียงตอการทํางานของอวัยวะสําคัญ เชน O2Toxicity , BPD (Broncho– pulmonary Dysplasia) 3.3 การปองกันความชอกช้ําของรางกายหรืออวัยวะที่อาจเกิดขึ้นขณะใหการรักษาพยาบาล 3.4 การปองกันการเกิดอุบัติเหตุ เชน ตกเตียง 3.5 การปองกันการตายอยางไมคาดคิด (Unexpected Death) 3.6 การปองกันการเกิดแผลกดทับ, การเกิด Aspirated Pneumonia 3.7 การปองกันความพิการหรือการเสื่อมหนาที่ของอวัยวะ เชน Foot Drop กลามเนื้อลีบ หรือ Disused Syndrome 3.8 การปองกันการบาดเจ็บจากการผูกยึด 4. จัดการสิ่งแวดลอมที่เหมาะสมและกระตุนการรับรูของผูปวยอยางสม่ําเสมอ 4.1 ปฏิบัติการพยาบาลดวยความระมัดระวัง ไมทําใหเกิดเสียงดัง ที่รบกวนผูปวย 4.2 การปรับแสงสวางในหออภิบาลผูปวยที่สงเสริมใหผูปวยรับรูเวลาที่ถูกตอง 4.3 บอกวัน เวลา สถานที่ บุคคล 4.4 บอกผูปวยทุกครั้งที่ปฏิบัติการพยาบาล 4.5 สัมผัสผูปวยอยางนุมนวล อยูเปนเพื่อนและรับฟงผูปวยดวยทาทีเปนมิตร เพื่อใหผูปวย คลายวิตกกังวล 5. ติดตามเฝาระวังอุบัติการณความเสี่ยง วิเคราะหสาเหตุ และปรับเปลี่ยนแผนการ คุมครองภาวะ สุขภาพดานรางกายและจิตใจอยางตอเนื่อง 6. ประเมิน สรุป และบันทึกผลการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อคุมครองภาวะสุขภาพ ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยปลอดภัยจากอันตรายที่สามารถปองกันได ขณะรับการรักษาในหออภิบาล ผูปวยหนัก มาตรฐานที่9 การใหขอมูลและความรูดานสุขภาพ 1. ประเมินการรับรู ความเขาใจ และความคาดหวังเกี่ยวกับอาการและความเจ็บปวย ของผูปวยและ ครอบครัว เพื่อใชเปนขอมูลพื้นฐานในการใหขอมูลและความรูดานสุขภาพ 2. จัดระบบการใหขอมูลและความรูดานสุขภาพแกผูปวยและครอบครัว ใหถูกตอง ครบถวน อยาง ตอเนื่อง เกี่ยวกับ 2.1 ภาวะความเจ็บปวย การดําเนินของโรค หรือความเจ็บปวยเปนระยะ ๆ อยางตอเนื่อง ตามขอบเขตบทบาทหนาที่ความรับผิดชอบ และแผนการรักษาพยาบาล 2.2 การเตรียมตัวเมื่อยายออกจากหออภิบาลผูปวยหนัก

50 2.3 ความสําคัญและเหตุผลของการผูกยึดผูปวย และการบริจาคอวัยวะดวยเหตุผลทาง การแพทย 3. จัดโปรแกรมการปฐมนิเทศผูปวยรับใหมทุกราย เพื่อใหผูปวยและครอบครัวรับรู เกี่ยวกับประเด็น ดังนี้ 3.1 สิทธิที่พึงมีและพึงไดรับจากโรงพยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพ 3.2 การใชสถานที่ สิ่งแวดลอม สิ่งอํานวยความสะดวก และแหลงประโยชนในโรงพยาบาล 3.3 กฎระเบียบของโรงพยาบาลที่เกี่ยวของกับผูปวยและครอบครัว เชน เวลา เยี่ยม เวลา รับประทานอาหาร และเวลาปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลที่เปนกิจวัตรประจําวันที่ผูปวย จะไดรับระหวางรักษา ในโรงพยาบาล 3.4 สิทธิผูปวย 4. อธิบายใหผูปวยและครอบครัวเขาใจเกี่ยวกับแผนการรักษาพยาบาล เพื่อใหสามารถตัดสินใจ เลือก รับการรักษากอน ลงนามยินยอมทุกครั้ง 5. กรณีผูปวยขอกลับบานโดยไมสมัครใจรับการรักษา พยาบาลวิชาชีพใหคําแนะนําหรือเอกสารการ ดูแลตนเองและซักซอมความเขาใจ เกี่ยวกับการสังเกตอาการ การกลับเขารับการรักษาในโรงพยาบาล และให ผูปวยหรือผูดูแลที่มีสิทธิรับผิดชอบผูปวยตามกฎหมายและลงลายมือชื่อกํากับ เพื่อแสดงการยอมรับและเขาใจ ในคําอธิบายไวเปนหลักฐาน 6. กรณีการแจงขาวราย ดําเนินการดังนี้ 6.1 ประเมินความพรอมของผูปวยหรือครอบครัว และพิจารณาหาวิธีการแจงขอมูลอยาง เหมาะสม หรือประสานงานกับแพทยผูรับผิดชอบดูแลผูปวยเพื่อเปนผูใหขอมูล 6.2 เปดโอกาสใหผูปวยและครอบครัวระบายความรูสึกหรือซักถามภายหลังการรับทราบ ขอมูลและชวยเหลือเพื่อประคับประคองอารมณ 6.3 กรณีจําเปนตองรับการปรึกษา ประสานกับพยาบาลผูใหการปรึกษาเพื่อดูแลตอเนื่อง 7. ประเมินผลการใหขอมูลและความรูดานสุขภาพ 8. บันทึกการใหขอมูลและความรูแกผูปวยและครอบครัวอยางตอเนื่องและครบถวน ตัวอยางการพยาบาลวางแผนจําหนายโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ไดแก เภสัชกรดูแลการบริหารยา นัก กายภาพบําบัดดูแลฟนฟูสภาพ นักกิจกรรมบําบัดดูแลเรื่องการกลืน นักสังคมสงเคราะหดูแลเรื่องสิทธิบัตรการ รักษา นักโภชนากรดูแลเรื่องความเพียงพอของสารอาหารและพลังงาน 1. ประเมินความพรอมของผูปวยดังตอไปนี้ 1.1 สัญญาณชีพและอาการคงที่ 1.2 สามารถหยาเครื่องชวยหายใจได 2. การเตรียมความพรอมของผูดูแลและครอบครัวเพื่อวางแผนจําหนายดวย DMETHOD-P 2.1 Diagnosis ความรูความเขาใจเกี่ยวกับภาวะโรคการสังเกตอาการผิดปกติไดแก 1) การงดการทํางานหนัก หรือขับรถในชวง 6 เดือนแรก

51 2) แผลมี discharge จากแผล มีปวดบวมแดงรอน 3) ปวดศีรษะมากขึ้น รวมกับอาการคลื่นไสอาเจียนพุง อากาตามัวมองเห็น ภาพซอน ชักกระตุกที่แขนขา ใบหนา 4) พฤติกรรมเปลี่ยนแปลงผิดปกติเชน พูดจาสับสน กระสับกระสาย เอะอะโวยวาย 5) ยกแขนขาขางใดขางหนึ่งไมขึ้นมีอาการผิดปกติไปจากเดิม 2.2 M: Medication การใชยา 1) รับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทย 2) ไมซื้อยารับประทานเอง 3) เก็บยาใหพนแสง 2.3 E: Economic & Environment สิ่งแวดลอมเศรษฐกิจสังคม 1) การปองกันอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นได 2) ผูปวยจําเปนตองไดรับการชวยเหลือในเรื่องระบุ......................... 2.4 T: Treatment แนวทางการพยาบาล 1) แนวทางการรักษาพยาบาล 2) ความสําคัญในการดูแลสุขภาพและการปฏิบัติตัวที่ถูกตอง 3) สาธิตและสอนวิธีการดูแลตนเองในเรื่อง -การดูแลทําความสะอาดรางกาย -การใหอาหารทางสายยาง -การทําความสะอาดสายสวนปสสาวะ -การดูแลทอเจาะคอ -การจัดทา / พลิกตะแคงตัว 2.5 H: Health ดานสุขภาพและการดูแลตนเอง 1) ปฏิบัติตามกฎจราจรเชนเมาไมขับสวมหมวกกันน็อค 2) ปองกันอุบัติเหตุจากการทํางาน 3) การออกกําลังแขนขาขางที่ออนแรง 4) การดูแลบาดแผล (กรณีมีบาดแผล) 2.6 O: Outpatient Referal system การดูแลตอเนื่อง / การมาตรวจตามนัด ใหผูปวยมาตรวจตามนัดเพื่อการรักษาที่ตอเนื่องถามีอาการผิดปกติใหมาพบแพทยกอนวันนัด 2.7 D: Diet การรับประทานอาหารที่เหมาะสม 1) การเตรียมอาหารทางสายยาง 2) งดเหลาบุหรี่และสารเสพติด 3) การรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรคประจําตัวระบุ.....................

52 2.8 P: Psychological support การดูแลดานจิตใจ 1) ความวิตกกังวลเรื่องคุณคาของตนเอง 2) Empowerment ผูปวยและญาติ ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยและครอบครัวสามารถปรับตัวและยอมรับการเจ็บปวยที่วิกฤตได รวมทั้งรับทราบสิทธิที่ตนพึงได มาตรฐานที่10 การพิทักษสิทธิผูปวย 1. จัดการการพยาบาลโดยใชแนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับการพิทักษสิทธิผูปวย ดังนี้ 1.1 การใหขอมูล/บอกกลาวขอมูลที่จําเปนแกผูปวยและครอบครัว เกี่ยวกับ 1.1.1 การบริจาคอวัยวะ 1.1.2 การผูกยึด 1.1.3 แผนการรักษาของแพทยและแผนการพยาบาล 1.2 การรักษาความเปนสวนตัวและความลับของผูปวย เกี่ยวกับ 1.2.1 ความลับของเวชระเบียน ทั้งสิทธิการใชและเขาถึงขอมูลเวชระเบียน 1.2.2 การเผยแพรขอมูลเพื่อใชในการศึกษา เรียนรู/วิจัย 1.2.3 การเปดเผยรางกายจากการบริการรักษาพยาบาล 2. จัดการสิ่งแวดลอมที่ไมขัดแยงกับความเชื่อ/วัฒนธรรมของผูปวยและครอบครัว 3. จัดการการปฏิบัติการพยาบาลผูปวยโดยบนพื้นฐานการเคารพในสิทธิและยึดจรรยาบรรณวิชาชีพ เคารพในคุณคาความเปนมนุษยในฐานะปจเจกบุคคลอยางเทาเทียมกัน ไมแบงแยกชนชั้นหรือเชื้อชาติ ศาสนา ดังนี้ 3.1 บอกใหผูปวยไดรับทราบ แมในภาวะไมรูสึกตัว 3.2 บอก/ใหขอมูลแกผูปวยที่รูสึกตัวกอนใหการพยาบาลทุกครั้ง 3.3 ไมเปดเผยรางกายผูปวยเกินความจําเปน 3.4 จัดสถานที่/บริเวณใหการพยาบาล เปนสัดสวนและมิดชิด 4. ปกปองผูปวยไมใหถูกลวงล้ําหรือละเมิดสิทธิสวนบุคคลในทางที่ไมเหมาะสม รวมทั้งการปฏิเสธการ รักษาที่ไมเหมาะสมในผูปวยทุกราย โดยเฉพาะผูปวยไมรูสึกตัวหรือผูปวยวาระสุดทาย 5. สงเสริมใหผูปวยและครอบครัวมีสวนรวมในการตัดสินใจรับการรักษาพยาบาล ภายใตขอมูลที่ ครบถวนชัดเจน (ยกเวนกรณีฉุกเฉิน) 6. พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติตัวเปนแบบอยางและกํากับใหสมาชิกทีมการพยาบาล ปฏิบัติการพยาบาลที่ ไดรับมอบหมาย ดวยความเคารพในคุณคาความเปนมนุษยในฐานะปจเจกบุคคล แมในภาวะไมรูสึกตัว ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการพิทักษสิทธิตลอดระยะเวลาที่รับการรักษาอยูในหออภิบาลผูปวยหนัก

53 มาตรฐานที่11 การบันทึกทางการพยาบาล 1. บันทึกขอมูลของผูปวยอยางถูกตองเปนระบบ ตอเนื่อง และสามารถสื่อสารในทีมการพยาบาลและ ทีมสหสาขาวิชาชีพ ตั้งแตแรกรับจนจําหนายครอบคลุม เกี่ยวกับ 1.1 การประเมินผูปวยแรกรับและการประเมินซ้ําอยางตอเนื่อง 1.2 ขอวินิจฉัยทางการพยาบาลหรือปญหาและความตองการการพยาบาลที่ครอบคลุมปญหา และความตองการดานรางกายและจิตวิญญาณ 1.3 แผนการพยาบาลที่สอดคลองกับลําดับความสําคัญของปญหาและความตองการทาง ผูปวยดานรางกายและจิตวิญญาณ 1.4 กิจกรรมการพยาบาลเพื่อแกปญหาและตอบสนองความตองการของผูปวยและครอบครัว 1.5 การตอบสนองของผูปวยหรือผลลัพธของการพยาบาล 1.6 ความสามารถของผูปวย/ผูดูแลในการดูแลสุขภาพตนเอง 2. ตรวจสอบความถูกตองของการบันทึก และรายงานทางการพยาบาลในแตละชวงวัน และเวลา ปฏิบัติงาน 3. ทบทวนเอกสารรายงานผูปวย เพื่อตรวจสอบความครบถวน สมบูรณในการ บันทึกการดูแลผูปวย ในแตละชวงวันและเวลาปฏิบัติงาน และตรวจสอบทุกครั้งเมื่อมีเหตุการณ/อุบัติการณที่ไมพึงประสงคเกิดขึ้น 4. ใชแบบฟอรมการบันทึกที่ไดมาตรฐาน หรือไดรับการออกแบบใหสามารถบันทึกขอมูลในการ ปฏิบัติการพยาบาลไดครบถวน และชวยแปลผลการบันทึกไดงาย 5. ดําเนินกิจกรรมการพัฒนาคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลอยางตอเนื่อง ผลลัพธที่คาดหวัง 1. บันทึกทางการพยาบาลสามารถเปนเครื่องมือสื่อสารระหวางทีมสหสาขาวิชาชีพ และแสดงถึงการ เปลี่ยนแปลงของผูปวยอยางตอเนื่อง 2. บันทึกทางการพยาบาลสามารถสะทอนคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาล ใชเปนขอมูล เพื่อการวาง แผนการพยาบาล และใชเปนเอกสารอางอิงทางกฎหมายได

54 CPG-SUR-009 (ฉบับแกไข 30พ.ย.59) CPG for Multiple Injury ประเมินผูปวยแรกรับที่ ER ไมมีชีพจร ประเมินPrimary Survey (ABCDE) CPR ตาม CPG -Clear airway & Oxygen ambu bag -Philadelphia collar มี Sign & Symptom of airway obstruction + สงสัย C – Spine injury มีภาวะตางๆ ตอไปนี้ -Respiratory insurticiency,cyanosis,hypoxia,apnea -Severe neck injury,Severe maxillofacial injury -Head injury GCS<9 -ใส endotracheal tube & mouth gag -Assist ventilation มีภาวะ Hypovolemic shock วินิจฉัย Life Threatening condition -Tension pneumothoraxใหใชเข็มเบอร 14 หรือ 16 เจาะบริเวณ 2nd ICS mid clavicular line แลว ตามดวยใส ICD โดยไมตองรอ CXR -Open pneumothoraxใหปดแผลแค 3 ดานเวน ดานลางไวแลวตามดวยใส ICD แยกตําแหนงกับแผล -Massive hemothorax ใหใส ICD รวมกับให Fluid resuscitation และนําผูปวยเขา OR เมื่อมี เลือดออกทันที>1500ml หรือ > 200ml/hr. เปน เวลา 3 hr. ติดตอกัน -Flail chestใหใส ICD เมื่อมีขอบงชี้ และให respiratory support อยางเพียงพอ ให Fluid resuscitationเทาที่จําเปน หลีกเลี่ยง overload fluid resuscitation Adjunct to primary survey -NG tube -Foley’s cath -Fast / DPA & DPL -EKG -Film -Monitoring (BP, Pulse, O2 sat, urine output) Fluid resuscitation เริ่มดวย Isotonic solution (RLS,Acetar> NSSโดยใชเข็มเบอร 16 อยางนอย 2 เสน พรอม G/M เลือดและสง Lab ที่จําเปน พิจารณาทํา Central line/Cut down ใน กรณีที่เปดเสนไมได Hemorrhagic control External bleeding ใหกด (pressure), พัน ดวยผา หรือ Elastic bandage หลีกเลี่ยงการ ทํา blind clamping แผลที่ศีรษะอาจใช running suture เพื่อหยุดเลือดออกชั่วคราว กอน Internal bleeding ใหพยายามคนหา ชองอก CXR, FAST พิจารณาทํา pericardiocentesis, ICD, Thoracotomy ชองทอง NG, PR, Foley ,FAST, DPL, Explor Lap อุงเชิงกรานFoley’s, PR, Film, FAST *หลีกเลี่ยงการใส blind Foley catheterization ในกรณีที่มี bleeding per meatus Fracture Film บริเวณที่สงสัย sprint, ORIF ถาผูปวยมี Hemodynamic unstable/ clinical deterioration/GCS drop ให กลับไปทํา Primary Survey ใหม Secondary Survey A = Allergy M = Medication P = Past illness L = Last meal E = Event No Yes Yes No Yes No No Yes No Head-to-toe examination

55 แนวทางการรักษาผูปวยที่มีภาวะช็อกใน Trauma PR>100/min BP<90/60 mmHg รายงานแพทย 1.เปด IV 2 เสน ขนาดเข็ม ≥ 18G 2.ให ivเปน warm NSS หรือ RLS 1-2 ลิตร free flow 3.หาสาเหตุของช็อคเบื้องตน (External bleeding, FAST, fracture pelvic, fracture femur) 4.สงเลือดตรวจและจองเลือด PRC, FFP ***Operation emergency*** ไมตองรอ vital signs stable ในกรณีที่ 1.มีบาดแผลถูกยิง,แทงที่คอ active bleed 2.มีบาดแผลถูกยิง, แทงที่หนาอกและชองทอง (massive hemothorax, intra-abdominal bleed) 3. Blunt abdominal injury with abdominal distention and FAST +ve 4.บาดแผลที่แขน ขา ที่สงสัยไดรับบาเจ็บที่หลอดเลือด และ active bleed => operative protocol : NG , foley , ATBs,G/M,lab,X ray portable -ถาหลังให iv 2 ลิตร ผูปวยยังBP<90/60 mmHg หรือ HR>100/min หรือกลับมาช็อกอีกครั้ง -ขอเลือดดวน PRC 4-8 units, FFP 4-8 units (ระหวางรอ เลือดให NSS/RLS/Voluven load ตอ) -external bleeding กดและพัน elastic bandage หรือ suture -fracture pelvis => resuscitation and blood transfusion -fracture femur => splint -others source of shock (cardiogenic and neurogenic shock) รพช. พิจารณาสงตอผูปวยโดยเร็ว ถาความดันโลหิตยังนอยกวา90/60 mmHg

56

57

58 มาตรฐานการดูแลโรคบาดเจ็บที่ศีรษะ Traumatic brain injury ขอบเขต - บาดเจ็บที่ศีรษะ (Traumatic brain injury) หมายถึง การบาดเจ็บที่เกิดจากแรงที่เขามากระทบตอ ศีรษะและรางกายแลวกอใหเกิดความบาดเจ็บตออันตรายที่เกิดขึ้นเมื่อมีปจจัยภายนอกมากระทบที่ศีรษะ ทํา ใหมีการบาดเจ็บที่สวนตางๆ ของศีรษะ ซึ่งไดแกหนังศีรษะ กะโหลกศีรษะ เยื่อหุมสมอง และหลอดเลือดภายใน กะโหลกศีรษะ อยางใดอยางหนึ่ง หรือหลายอยางรวมกัน การแบงระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ศีรษะ (Severity of head injury) แนะนําใหใชคะแนน ของ Glasgow Coma Scale (GCS) เปนหลักในการแบงความรุนแรงดังตอไปนี้ 1. การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับเล็กนอย (Mild or minor head injury) GCS = 13-15 2. การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับปานกลาง (Moderate head injury) GCS = 9-12 3. การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับรุนแรง (Severe head injury) GCS = 3-8 มาตรฐานที่ 1 การประเมินปญหา ความตองการและการเฝาระวังภาวะสุขภาพ 1.การเขาถึงและเขารับบริการ การเตรียมอุปกรณ เครื่องใชตาง ๆ เชน เตียง Monitor EKG, Infusion pump, O2และ volume ventilator ใหพรอมใช 2. การประเมินในระยะแรกรับ ซักประวัติทั่วไปและประวัติทางระบบประสาทเพิ่มเติม เชน ซักประวัติ การบาดเจ็บและประวัติทางระบบประสาทเพิ่มเติม กลไกการบาดเจ็บ เชน ศีรษะไดรับการกระแทกโดยตรง หรือศีรษะมีการเคลื่อนไหวขณะบาดเจ็บ ปจจัยที่เกี่ยวของกับการบาดเจ็บ เชน ความเร็ว การใชอุปกรณ ปองกันหมดสติหรือไม ถาหมดสติ หมดสติทันทีหรือไม ระยะเวลาที่หมดสตินานเทาไหร ฟนขึ้นมาจําเหตุการณ ไดหรือไม อาการชักหลังการบาดเจ็บมีหรือไม ถามีเริ่มที่สวนใดกอน นานเทาไหร และกอนบาดเจ็บเคยมีชัก หรือไม ในบางรายอาจมีอาการบาดเจ็บของไขสันหลังรวมดวย ควรเพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการปวดที่คอและหลัง รวมกับการตรวจรางกายที่จะพบอาการชา แขนขาไมมีแรง หรือเปนอัมพาต ปจจัยเสี่ยงตาง ๆ เชน ประวัติการ ใชยา ยาละลายลิ่มเลือด ไดแก ASA, Warfarin, Plavix /แพยาและอาหาร โรคประจําตัว เชน ความดันโลหิต สูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่ ดื่มสุรา การรับประทานอาหาร การออกกําลังกาย เปนตน - ประเมินระดับความรูสึกตัว, สัญญาณชีพ - ตรวจรางกายอยางละเอียดทุกระบบ Primary Survey (ABCD) - Coma score < 8 คะแนน On ETT ทุก case - NPO และ ใหน้ําเกลือไวทันทีควรไดรับการ CT Brain เมื่อมีขอบงชี้ มีการรายงานผลCT Brain ใหประสาทศัลยแพทยรับทราบในรายเรงดวน ผูปวยไดรับการสงผาตัดทันทีจาก ER (Fast tract) - การเตรียมความพรอมสําหรับผาตัด - เจาะเลือดตรวจ CBC, Coagulogram , BUN , Cr , Electrolyte , Anti-HIV , U/A , G/M PRC or FFP ตามแผนการรักษาในกรณีผาตัด - จัดทํารายงานผูปวยรับใหมตรวจสอบการลงนามยินยอมรับการรักษา และการปฐมนิเทศ ผูปวยใหมและญาติ และการติดตอญาติ

59 3. การประเมินในระยะดูแล - Respiratory care ประเมินลักษณะการหายใจ Monitor O2 sat, On Ventilator - เฝาระวังภาวะ IICP ประเมิน V/S, N/S ทุก 1 ชั่วโมง ใน 72 ชั่วโมงแรกif coma score drop มากกวา 2 คะแนน และ motor power drop มากกวา 1 คะแนน notify - Fluid control ดูแลการไดรับสารน้ําตามแผนการรักษาสวนใหญที่ใหคือ NSS ประเมิน ภาวะDehydration, ภาวะน้ําเกิน Record I/O, ติดตาม DTX อยางนอยทุก 6 ชั่วโมง ใน 24 ชั่วโมงแรก และ อาจพิจารณาเจาะ ทุก 2 – 4 ชั่วโมง ตามแผนการรักษา ในกรณี Control น้ําตาลไดยาก - Temperature controlอุณหภูมิที่สูงขึ้นทําให metabolic rate เพิ่มขึ้น ควรใหยาลดไข รวมกับ tepid sponge - การดูแลกอนและหลังผาตัด กอนผาตัด การเตรียมความรู ความสะอาดรางกาย การลงนามยินยอมผาตัด ประสานหองผาตัด การ เตรียม lab PRC FFP และ Platelet ในกรณีไดรับยาในกลุม ASA หลังผาตัดติดตามการหายใจ Observe Bleed จากแผล และ สายระบายตางๆถามี Active bleed ใหเฝาระวัง Hypovolemic shock เฝาระวังภาวะ IICP, Brain edema, Brain herniate ตรวจสอบ drain ให ทํางานอยางมีประสิทธิภาพ การดูแลแผลผาตัด dressing แผลวันละ 1 ครั้ง เปนอยางนอย หรือเมื่อมี discharge ซึมเปยกชุม - ดูแลจัดการความปวด (pain management) เริ่มตนจากการประเมินติดตามความปวดของ ผูปวยทั้งในขณะพักและขณะทํากิจกรรมตางๆ ประเมินระดับความเจ็บปวด (Pain score) โดยในผูปวยที่ รูสึกตัวใช Numerical Rating Score (NRS) ผูปวยที่ไมรูสึกตัวใช Behavior Pain score (BPS) กรณีคะแนน ความปวด > 3 คะแนนขึ้นไป ใหยาบรรเทาอาการปวดตามแผนการรักษา และเฝาระวังภาวะแทรกซอนจาก การไดรับยา วางแผนการจัดกิจกรรมพยาบาลเพื่อลดการรบกวนผูปวย และจัดสิ่งแวดลอมใหผูปวยสามารถ พักผอนนอนหลับได 4. การประเมินในระยะจําหนาย ประเมินปญหาและความตองการของผูปวยซ้ํากอนจําหนาย ซึ่งใน ผูปวยสวนใหญมักจะมีความพิการเหลือ จึงตองเตรียม Care giver - สภาพความพรอมดานรางกาย จิตใจ อารมณ สังคมและจิตวิญญาณ - ประเมินความรูความสามารถของผูปวยและผูดูแลกอนจําหนาย ผลลัพธที่คาดหวัง 1. ผูปวยไดรับการประเมินปญหาและความตองการตั้งแตแรกรับจนจําหนาย (ยาย ward) ตลอดจนไดรับ ขอมูล อาการเปลี่ยนแปลงของผูปวย ทั้งในระยะวิกฤตและการดูแลตอเนื่อง 2. ผูปวยไดรับการเฝาระวังภาวะสุขภาพตามแนวทางปฏิบัติ

60 มาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล 1. วิเคราะหขอมูลเพื่อการกําหนดขอวินิจฉัยทางการพยาบาลที่เรงดวนและไมเรงดวน อยางตอเนื่อง จนผูปวยจําหนาย โดยใชขอมูลดังนี้ 1.1 ขอมูลที่ไดจากการประเมินปญหาและความตองการนํามาจัดลําดับความสําคัญ เพื่อเฝา ระวังอาการเปลี่ยนแปลง และมีการประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลอยางตอเนื่อง 1.2 สามารถวิเคราะหผลการตรวจทางหองปฏิบัติการคาวิกฤติได ดังนี้ Blood sugar, BUN, Cr, Electrolytes, CBC, PT, PTT, INR, lipid profile, Anti-HIV 1.3 ติดตามผลการตรวจ CT Brain + C-spine, CTA Brain, MRI, MRA, X-ray ใหแพทย ทราบทันเวลา 1.4 วิเคราะหและแปรผลการตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจเบื้องตนได 2. กําหนดขอวินิจฉัยทางการพยาบาลครอบคลุมปญหาและความตองการดานรางกาย จิตวิญญาณ การเรียนรูเพื่อการดูแลสุขภาพตนเอง การปรับแบบแผนการดํารงชีวิตประจําวันในกรณีดังนี้ 2.1 มีแนวโนมจะเกิดปญหาขึ้นในอนาคต ถาไมไดรับการแกไขหรือปองกัน 2.2 กําลังเกิดปญหาหรือเกิดขึ้นแลว 3. จําแนกความรุนแรงและจัดลําดับความสําคัญ เพื่อการจัดการแกไขที่สอดคลอง กับปญหาและความ ตองการของผูปวย 4. บันทึกขอวินิจฉัยทางการพยาบาลใหครอบคลุมปญหาและความตองการ ตัวอยางการวินิจฉัยการพยาบาล - เสี่ยงตอการเกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง - เสี่ยงตอการเกิดภาวะแทรกซอนหลังผาตัด 24 hr. Re bleeding - เสี่ยงตอเนื้อเยื่อในรางกายไดรับออกซิเจนไมเพียงพอ - ไมสุขสบายจากการปวด - เสี่ยงตอการเกิดความไมสมดุลของน้ําและเกลือแร - เสี่ยงตอการติดเชื้อที่แผลผาตัด - เสี่ยงตอการเกิดหลอดเลือดดําอักเสบจากลิ่มเลือดอุดตัน - ผูปวยและญาติขาดความรูความเขาใจเกี่ยวกับโรคที่เปนอยูและการดูแลตนเอง - ผูปวยและญาติมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่เปนอยู ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการวินิจฉัยปญหาและความตองการอยางถูกตองทันตอการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น ทั้งใน ระยะวิกฤตและตอเนื่อง

61 มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล 1. กําหนดแผนการพยาบาลสําหรับผูปวยเปนรายบุคคลใหครอบคลุมและสอดคลองกับลําดับ ความสําคัญของปญหาและความตองการของผูปวยในระยะวิกฤตอยางตอเนื่อง และครอบคลุมเกี่ยวกับ 1.1 ปญหาวิกฤตที่กําลังคุกคามชีวิต/ การทํางานของอวัยวะที่สําคัญ 1.2 การลดภาวะเสี่ยงตอปญหาที่มีแนวโนมจะทวีความรุนแรงจนคุกคามชีวิตผูปวยเปนลําดับ ตอมา 2. เปดโอกาสใหผูปวยและครอบครัวมีสวนรวมในการวางแผนการพยาบาล เพื่อใหครอบคลุมและ เหมาะสมตามปญหาของผูปวย 3. ปรับปรุงแผนการพยาบาลใหสอดคลองกับการเปลี่ยนแปลง/ปญหาของผูปวยอยางตอเนื่อง 4. สื่อสารแผนการพยาบาลใหทีมการพยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพเขาใจอยางทั่วถึง 5. บันทึกแผนการพยาบาลครอบคลุมตามปญหาและความตองการอยางถูกตอง ครบถวน 6. มอบหมายงานใหพยาบาลดูแลผูปวยแบบ Case + Functional เพื่อวางแผนการดูแลไดอยาง ตอเนื่องและครอบคลุม 4 มิติ ตลอดจนมีการสงมอบปญหาที่เหลืออยูใหเวรตอไปรับทราบเพื่อวางแผนการดูแล ตอ ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการวางแผนการพยาบาลที่สอดคลองกับขอวินิจฉัยทางการพยาบาล ทั้งในภาวะวิกฤตและ ตอเนื่อง และเปนปจจุบัน มาตรฐานที่ 4 การปฏิบัติการพยาบาล 1. จัดการปญหาภาวะวิกฤต/ฉุกเฉินตามแนวทางการดูแลผูปวยโรคสมองบาดเจ็บ 1.1 ติดตามและเฝาระวังปญหาภาวะเสี่ยงโดยใช early warning signs ในการดูแลผูปวย เชน การเกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง การเกิด Re bleeding เปนตน 1.2 แนวทางการปฏิบัติการพยาบาลในผูปวยโรคสมองบาดเจ็บ มีดังนี้ - การเฝาระวังและการจัดการภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง - การควบคุมความดันโลหิต - การเฝาระวังและการจัดการภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ - การควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด - การควบคุมอุณหภูมิในรางกาย - การควบคุมอาการชักและใหยาตานการชัก 1.3 จัดการการใชเครื่องมือพิเศษที่จําเปนในการชวยเหลือ ใหเหมาะสมกับอาการของผูปวย และดูแลใหผูปวยไดรับการรักษาดวยเครื่องมือพิเศษตาง ๆ เชน เครื่องชวยหายใจ monitor EKG O2sat Infusion pump สําหรับผูปวยที่ไดรับยาที่มีความเสี่ยงสูง ยากันชัก ยาลดความดันโดหิต ที่เหมาะสมกับปญหา และความตองการดานรางกาย ตามแผนการรักษาของแพทย

62 1.4 ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อรักษาสมดุลระบบในรางกาย เชน การหายใจ การทํางานของ หัวใจ การไหลเวียนโลหิต และการรักษาสมดุลของน้ํา อิเลคโตรไลท ภาวะกรด-ดาง และ การควบคุมอุณหภูมิ รางกายการติดตามภาวะไข เพื่อลดการเผาผลาญพลังงานของสมอง การลดไขจึงชวยลดภาวะสมองบวมได 1.5 ดูแลการทํางานเครื่องมือพิเศษตาง ๆ ใหทํางานอยางมีประสิทธิภาพเพื่อประคับประคอง 2. ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อสงเสริมความสุขสบายของผูปวย เชน การบรรเทาความปวด ความกลัว ความเครียด และความวิตกกังวลตางโดยจัดการใหผูปวยไดรับการดูแลดังนี้ 2.1 ดูแลความสะอาดรางกายและสุขอนามัยทั่วไปอยางนอยวันละ 2 ครั้ง 2.2 ชวยเหลือและควบคุมใหมีการขับถายอยางเหมาะสมเพื่อลดภาวะความดันในกะโหลก ศีรษะสูงจากการเบงถายอุจจาระ 2.3 จัดการและควบคุมสิ่งแวดลอมภายในหออภิบาลผูปวยหนัก เพื่อลดปจจัยรบกวน หรือสิ่ง เราที่อาจเปนสาเหตุของความไมสุขสบาย หรือรบกวนประสาทสัมผัสหรือการรับรูของผูปวย เชน การควบคุม แสง เสียง อุณหภูมิใหเหมาะสม หรือการจัดบรรยากาศใหรูสึกผอนคลาย เปนตน 2.4 ปรึกษาแพทยเพื่อใหการรักษาเพิ่มเติมหรือเปลี่ยนแปลงการรักษาในกรณีที่อาการไมสุข สบาย หรืออาการรบกวนไมทุเลาลง เชน การไดรับยา sedation 2.5 ทําความสะอาดปากฟนและดวย การแปรงฟน ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อความสุขสบายและลด การติดเชื้อที่ปอด 3. ประสานความรวมมือกับสหสาขาวิชาชีพ (แพทย นักกายภาพบําบัด เภสัชกร) เพื่อใหคําแนะนํา ในการวางแผนการรักษาใหกับผูปวยและญาติในการปฏิบัติตัวและการใชยาอยางถูกตอง 4. จัดการใหผูปวยไดรับการรักษาพยาบาลที่สอดคลองกับปญหาและความตองการ 4.1 ตรวจทานและพิจารณาคําสั่งการรักษาอยางรอบคอบ และปฏิบัติการพยาบาล ตาม แนวทางการรักษานั้นใหเกิดผลดีตอผูปวยตามขอบเขตของวิชาชีพ 4.2 ติดตามรวบรวมผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ หรือการตรวจวินิจฉัยอื่น เพื่อประโยชน ในการปรับแผนการพยาบาลใหเปนปจจุบัน 4.3 สื่อสารขอมูลที่ไดจากการประเมินปญหาและความตองการผูปวย ดวยวาจา และ เอกสารเปนลายลักษณอักษร และผลการปฏิบัติการพยาบาลที่จําเปนเรงดวน เพื่อประโยชน ตอการวาง แผนการรักษาพยาบาลแกทีมการพยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพ 5. จัดการเพื่อใหการปฏิบัติการพยาบาลเปนไปตามแผน โดย 5.1 ควบคุมสถานการณ และการดูแลในภาวะวิกฤตใหดําเนินไปอยางราบรื่น 5.2 รวมรับสงขอมูลเกี่ยวกับผูปวยและนําประชุมปรึกษาหารือกอนและหลังปฏิบัติงานทุก ชวงเวลาปฏิบัติงาน เพื่อทําความเขาใจกับปญหาและความตองการของผูปวย ปญหาการพยาบาล แนวทางการ รักษาของแพทยและแผนการพยาบาล 5.3 ประเมินผูปวยเปนระยะ ๆ อยางตอเนื่อง ตั้งแตเริ่มรับงาน ระหวางการปฏิบัติงาน และ เมื่อสิ้นสุดการปฏิบัติงาน เพื่อประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลและปรับปรุง แผนการพยาบาล

63 5.4 ประชุมปรึกษารวมกับแพทยหรือทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อใหขอมูลเกี่ยวกับผูปวย และรวม แสดงความคิดเห็นในการวางแผนการรักษาพยาบาล 5.5 ควบคุม กํากับ จัดหา และตรวจสอบ เกี่ยวกับ 5.5.1 ความเพียงพอและความพรอมใชงานอุปกรณชวยฟนคืนชีพ เวชภัณฑในรถ ชวยชีวิตฉุกเฉิน เครื่องมือที่จําเปนอื่น ๆ ทุกชวงเวลาปฏิบัติงาน 5.5.2 ประสิทธิภาพการทํางานและการบํารุงรักษาเครื่องมือพิเศษ 5.5.3 คุณภาพของเครื่องมือปราศจากเชื้อตามแนวทางที่คณะกรรมการ ปองกันและ ควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลกําหนด 5.6 จัดสถานที่สําหรับครอบครัวหรือผูเยี่ยม เพื่อผอนคลายความเครียด เปดโอกาสใหญาติ ซักถามภาวะความเจ็บปวยของผูปวย 5.7 ประสานงานเพื่อการสงตอการดูแลตอเนื่องไปยังหอผูปวย ตามแนวทางการ สงตอผูปวย ที่โรงพยาบาลกําหนด 6. จัดการการดูแลผูปวยวาระสุดทาย ดังนี้ 6.1 ทบทวนความเขาใจและการรับรูเกี่ยวกับความรุนแรงของภาวะความเจ็บปวย และการ เตรียมตัวเมื่อผูปวยถึงวาระสุดทาย 6.2 ประสานงานกับแพทยผูดูแลผูปวย เพื่อใหขอมูลเกี่ยวกับพยากรณของโรค และการแจง ขาวรายแกผูปวยและครอบครัว 6.3 ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการคุกคามและดูแลความสุขสบายของผูปวย 6.4 ใหการปรึกษาแกผูปวยและครอบครัว เพื่อวางแผนเผชิญกับความตาย ถาจําเปนสง ปรึกษาพยาบาลผูใหการปรึกษา 6.5 เปดโอกาสใหผูปวยและครอบครัว ระบายความรูสึก และอยูใกลชิดผูปวย 6.6 ปฏิบัติการพยาบาลที่ตอบสนองความตองการพื้นฐานดานรางกายอยางครบถวน 6.7 เปดโอกาสใหผูปวยไดฟงธรรมบรรยาย/บทสวด/คําสอนตามความเชื่อ/ศาสนา 6.8 อํานวยความสะดวกหากผูปวยและครอบครัวตองการประกอบพิธีทางศาสนา หรือ อนุญาตใหบุคคลในครอบครัวเฝาดูแลในวาระสุดทาย 6.9 ปฏิบัติการพยาบาลตามแนวทางการดูแลผูปวยเสียชีวิต 6.10 อํานวยความสะดวกแกครอบครัว ในการติดตอประสานงานกับผูเกี่ยวของ 7. บันทึกการปฏิบัติการพยาบาลตามแนวทางที่กําหนดใน Nurse note / Focus charting ผลลัพธที่คาดหวัง 1. ผูปวยไดรับการแกไขในระยะวิกฤตไดทันเวลา ไมเกิดภาวะแทรกซอนที่ปองกันได 2. ผูปวยไดรับการดูแลครอบคลุม 4 มิติ 3. ผูปวยวาระสุดทายและครอบครัว ไดรับการดูแลที่ตอบสนองความตองการพื้นฐานดานรางกายและ จิตวิญญาณ และมีความพรอมที่จะเผชิญกับความตายได

64 มาตรฐานที่5 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล 1. ประเมินหรือตรวจสอบขอมูลภายหลังการปฏิบัติการพยาบาลทันทีและตอเนื่อง ตามแนวทางการ ดูแลผูปวยโรคสมองบาดเจ็บ 2. วิเคราะหผลสําเร็จหรือปจจัยที่เปนอุปสรรคตอความสําเร็จของการปฏิบัติการพยาบาลในผูปวยที่มี อาการไมกาวหนาขณะรับการรักษาพยาบาล และปรับปรุงแผนการพยาบาลใหสอดคลองกับผลการปฏิบัติการ พยาบาล 3. ติดตามผลการปฏิบัติการพยาบาลที่มอบหมายแกสมาชิกอยางสม่ําเสมอ 4. ประเมินและสรุปผลการพยาบาลผูปวยอยางตอเนื่องและกอนจําหนายทุกราย 5. เปดโอกาสใหผูปวยและครอบครัว หรือผูดูแล รวมประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล 6. บันทึกการประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลและผลลัพธทางการพยาบาล ตัวอยางแผนการพยาบาลและการประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลผูปวยโรคสมองบาดเจ็บ ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง - เสี่ยงตอการเกิดภาวะ Re bleeding หลัง ผาตัด 24 hr. 1.ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที4 ครั้ง ทุก 30 นาที2 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมงจนกวา อาการ ผูปวยจะคงที่ 2.ประเมินแผลผาตัดและบันทึกจํานวนเลือดที่ออกจาก ทอระบาย 3.รายงานแพทยทันทีเมื่อพบมีอาการดังตอไปนี้ - ความดันโลหิตนอยกวา 90/60 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร มากกวา 100 ครั้งตอนาทีผูปวยมีอาการ เหงื่อออกตัว เย็น - ถาเลือดที่ออกจากทอระบาย ออกมากไหลเร็ว หรือ เทากับ 200 ซี.ซี.ตอชั่วโมง หรือแผลผาตัด มีเลือดซึม มาก - ผลการตรวจความเขมขนของเลือดนอยกวา 30% 4.ดูแลใหไดรับสารน้ําเลือด สวนประกอบของเลือดและ ยาทางหลอดเลือดดําตามแผนการรักษา พรอมทั้งสังเกต อาการขางเคียง 5.บันทึกจํานวนสารน้ําที่เขาและออกจากรางกายทุก 8 ชั่วโมง ตามแผนการรักษา 6.สงและติดตามผลการตรวจทางหองปฏิบัติการตาม แผนการรักษา เชน CBC, Coagulogram - ผูปวยปลอดภัยจากภาวะ แทรกซอนหลังผาตัด 24 hr. Re bleeding - สัญญาณชีพอยูในเกณฑ ปกติ (อุณหภูมิรางกาย 36.5 - 37.4 c ชีพจร 60 -100 bpm. อัตราการหายใจ 16 -20 bpm. ความดันโลหิต 100/60 - 130/80- mmHg.หรือระดับ ความดันโลหิตเฉลี่ย (mean arterial pressure (MAP)> 65 mmHg.) - คาความเขมขนของเลือด> 30%

65 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง - เสี่ยงตอการเกิดความดัน ในกะโหลกศีรษะสูง 1.จัดทานอนใหศีรษะสูง 30 องศา ลําคอและสะโพกไม พับงอมากกวา 90 องศา เพื่อใหการไหลเวียนของเลือด ไปเลี้ยงสมองไดสะดวก 2. ตรวจวัดสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาท ทุก 1 ชั่วโมง ตามสภาพอาการของผูปวย จนกระทั่งเขา สูสภาวะปกติ หากพบความผิดปกติใหรายงานแพทย 3. กรณีมีไข ควรใหยาลดไข หรือเช็ดตัว หรือใช cooling blanket 4. สังเกตอาการเตือนของภาวะความดันในกะโหลก ศีรษะสูง (early warning sign of increased intracranial pressure) และรายงานแพทยทันทีหาก พบอาการดังนี้ 4.1 ระดับความรูสึกตัวลดลง (LOC) เชน สับสน กระสับกระสาย 4.2 GCS ลดลง ≥ 2หรือ M ลดลง ≥ 1 4.3 ปวดศีรษะเพิ่มมากขึ้น 4.4 ความบกพรองทางระบบประสาทเพิ่มขึ้นจากเดิม หรือเกิดขึ้นใหม 4.5 ไมฟนจากยาสลบภายใน 1 ชั่วโมง (ในกรณีไมไดรับ ยา Sedation) 5.ดูแลปองกันไมใหเกิดความดันสูงในชองทองและชอง อก เพราะทําใหเลือดดําไหลกลับสูหัวใจไดนอยลง โดย ใชวิธีการดังนี้ 5.1 หลีกเลี่ยงการไอหรือจามแรงๆ 5.2 หลีกเลี่ยงการใสเครื่องชวยหายใจที่มีแรงดันบวก (PEEP :positive end expiratory pressure) ถาเลี่ยง ไมไดแพทยพิจารณาปรับใหแรงดันบวกอยูระหวาง 5-10 cmH2O 5.3 กรณีทองผูก หามเบงถาย สวนอุจจาระ (ถาไมถาย อุจจาระ 3 วัน ใหรายงานแพทย) 6.ประเมินความปวด (Pain Scale) ตามสภาพอาการ - ผูปวยปลอดภัยจากภาวะ ความดันในกะโหลกศีรษะสูง -ไมพบอาการของภาวะ IICP ไดแก GCS ≥ 2 , Cushing sign, pulse pressure กวาง > 60 mmHg, HR ชาลง การ หายใจแบบ Cheyne stokes

66 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง - เสี่ยงตอการเกิดความดัน ในกะโหลกศีรษะสูง 6.ประเมินความปวด (Pain Scale) ตามสภาพอาการ ผูปวย พรอมบริหารจัดการใหผูปวยสุขสบาย 7.ดูแลแผลผาตัด และทอระบายใหไหลสะดวก ไมดึงรั้ง พรอมทั้งลงบันทึก ลักษณะ สี จํานวน 8.ดูแลใหผูปวยไดรับยาลดสมองบวมและสารน้ําทาง หลอดเลือดดําตามแผนการรักษาสังเกตอาการ ขางเคียง ถาผิดปกติใหรายงานแพทยทันที ลงบันทึกอาการอยาง ตอเนื่อง 9.บันทึกจํานวนน้ําเขาออก ทุก 8 ชั่วโมงหรือตาม แผนการรักษา - เสี่ยงตอเนื้อเยื่อใน รางกายไดรับออกซิเจน ไมเพียงพอ 1 ดูแลทางเดินหายใจใหโลง ใหไดรับออกซิเจนตาม แผนการรักษา และวัดระดับความอิ่มตัวของออกซิเจน ที่เสนเลือดแดงสวนปลาย (SpO2) > 94% ทุก 1-2 ชั่วโมง ตามสภาพอาการผูปวย 2. สังเกตและประเมินลักษณะการหายใจ การขยายตัว ของทรวงอก และฟงเสียงลมเขาปอดทั้งสองขาง หายใจ หอบเหนื่อยมากกวา 24 ครั้งตอนาที กระสับกระสาย เหงื่อออก ริมฝปากปลายมือปลายเทาเขียวคล้ํารายงาน แพทย 3. สอนและชวยใหผูปวยพลิกตะแคงตัวอยางนอยทุก 2 ชั่วโมง เพื่อปองกันการคั่งคางของเสมหะ 4. ผูปวยใสทอหลอดลมคอ ดูแลใหปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซอนที่จะเกิดจากการดูดเสมหะและปฏิบัติ ตามแนวทางการดูดเสมหะทางทอหลอดลมคอ 5. กรณี ผูปวยใชเครื่องชวยหายใจ ดูแลให ปลอดภัย จากภาวะแทรกซอน และปฏิบัติตามแนวทางการดูแล ผูปวยใชเครื่องชวยหายใจ 6. กรณีผูปวยหยาเครื่องชวยหายใจ ดูแลใหปลอดภัย จากภาวะแทรกซอนและปฏิบัติตามแนวทางการดูแล 7. ดูแลเฝาระวังการสูดสําลัก อาหารและน้ํา -ผูปวยปลอดภัยภาวะเนื้อเยื่อ ไดรับออกซิเจนเพียงพอ Keep O2sat > 94%, อัตรา การหายใจ= 14 – 20 ครั้งตอ นาที -ผูปวยปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซอน และปฏิบัติ ตามแนวทางการดูแลผูปวยใช เครื่องชวยหายใจ

67 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง - เสี่ยงตอเนื้อเยื่อใน รางกายไดรับออกซิเจนไม เพียงพอ 8. ติดตามผลการตรวจ Arterial blood gas และ รายงานแพทย (ถามี) - ไมสุขสบายจากการปวด 1. จัดใหผูปวยนอนในทาที่สุขสบาย ไขหัวเตียงสูง 30 องศา เพื่อลดแรงดันในกะโหลกศีรษะ และดูแล ไมให นอนทับแผลผาตัดหรือเกิดการดึงรั้งสายทอระบาย 2. ประเมินความปวดแผลผาตัด โดยใช Pain scale และทุกครั้งหลังใหยาแกปวด ตามการออกฤทธิ์ของ ยา แตละชนิด 3. ดูแลใหผูปวยไดรับยาแกปวดตามแผนการรักษา และ สังเกตอาการขางเคียงของยา 4. ดูแลสิ่งแวดลอม จัดเวลาเยี่ยมใหเหมาะสมกับเวลา พักผอนและความตองการของผูปวย -ประเมิน pain score < 3 คะแนน -นอนหลับพักผอนได - เสี่ยงตอการเกิดความไม สมดุลของน้ําและเกลือแร 1 ดูแลใหไดรับสารน้ําและเกลือแรตามแผนการรักษา 2. ประเมินอาการที่บงบอกถึงภาวะโปแตสเซียมต่ํา ไดแก หัวใจเตนผิดปกติ กลามเนื้อออนแรง ทองอืด คลื่นไส อาเจียน หรืออาการที่บงบอกถึงภาวะ โปแตสเซียมสูง ไดแก ซึม สับสน ชา ตะคริว ชีพจรเร็ว รายงานแพทย 3. ประเมินอาการที่บงบอกถึงภาวะโซเดียมต่ํา ไดแก คลื่นไส อาเจียน เวียนศีรษะ ซึม สับสน กลามเนื้อ เกร็ง อาการชัก ไมรูสึกตัว หรืออาการที่บงบอกถึงภาวะ โซเดียมสูง ไดแก สับสน บวม ปสสาวะออกนอย ปาก แหง รายงานแพทย 4. สงและติดตามผลการตรวจ electrolyte ตาม แผนการรักษา 5. บันทึกจํานวนสารน้ําที่เขาและออกจากรางกายทุก 8 ชั่วโมงตามแผนการรักษา -ผูปวยไมเกิดอันตรายจาก ภาวะไมสมดุลของเกลือแรใน รางกาย -ผลเลือด Electrolyte อยูใน เกณฑปกติ Na อยูในชวง 135-145 mmol/l K อยูในชวง 3.5-5.0 mmol/l - เสี่ยงตอการติดเชื้อที่ แผลผาตัด 1. ลางมือทุกครั้งกอนและหลังใหการพยาบาล 2. วัดและบันทึกอุณหภูมิในรางกายทุก 4 ชั่วโมง 3. สังเกตและบันทึกลักษณะ ปริมาณ สี กลิ่นของสิ่งคัด -ผูปวยไมมีอาการและอาการ แสดงของการติดเชื้อที่แผล ผาตัด

68 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง - เสี่ยงตอการติดเชื้อที่ แผลผาตัด หลั่งจากแผลผาตัดและน้ําหลอเลี้ยงสมองและ ไขสัน หลัง 4. ดูแลใหแผลผาตัดและผาปดแผลแหงสะอาดอยูเสมอ แตถาพบแผลมีสิ่งคัดหลั่งซึมมากใหรายงานแพทย เพื่อ เปลี่ยนและทําแผลใหมโดยยึดหลักปราศจากเชื้อ 5. ดูแลใหระบบการไหลของทอระบายตาง ๆ เปนระบบ ปด และไมใหมีการ หัก พับ งอ 6. สังเกตอาการ และอาการแสดงของการติดเชื้อที่แผล ผาตัดบริเวณศีรษะ ไดแก ปวด บวม แดง รอน มีสิ่งคัด หลั่งที่ผิดปกติ เชน หนอง น้ําหลอเลี้ยงสมองและไขสัน หลัง 7. ใหยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา และสังเกตอาการ ขางเคียง 8. ติดตามการรายงานผลการสงเพาะเชื้อสิ่งคัดหลั่งจาก แผล น้ําหลอเลี้ยงสมองและไขสันหลัง ตามแผน การ รักษา -ลักษณะแผลไมบวมแดง ไมมี discharge - สัญญาณชีพอยูในเกณฑ ปกติ (อุณหภูมิรางกาย 36.5 - 37.4 c ชีพจร 60 -100 bpm. อัตราการหายใจ 14 -16 bpm. ความดันโลหิต 100/60-130/80- mmHg. หรือระดับความดันโลหิตเฉลี่ย (mean arterial pressure (MAP)> 65 mmHg.) - เสี่ยงตอการเกิดหลอด เลือดดําอักเสบจากลิ่ม เลือดอุดตัน 1. ประเมินภาวะที่บงบอกภาวะหลอดเลือดดําอักเสบ จากลิ่มเลือดอุดตัน ไดแก deep vein thrombosis (DVT) มีอาการเจ็บบวมรอนบริเวณนอง (Ileofemoral thrombosis) แบบกระจายทั่วทั้งขาขางที่เปน บวมกด บุม (Pitting edema) บวมเหนือเขากระจายไปทั้งขาสี ผิวเปลี่ยนเปนเขียวคล้ํา 2. หลีกเลี่ยงการใหสารน้ําบริเวณขา 3. กระตุนการเคลื่อนไหวผูปวย โดยการพลิกตะแคงตัว ทุก 2 ชั่วโมงหรือทํา Passive exercise 4. ใชผายืดพันรอบขา (elastic bandage) หรือใช เครื่องมือที่ใชลมบีบเพื่อใหแรงดันบวกเปนระยะๆ (intermittent pneumatic compression: IPC) ใน รายที่เสี่ยงสูงและไดรับการตรวจวินิจฉัยแลววาไมมี ภาวะ DVT -ผูปวยปลอดภัยและปฏิบัติ ตามแนวทางการดูแลเพื่อ ปองกันการเกิดหลอดเลือดดํา อักเสบจากลิ่มเลือดอุดตัน

69 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง - เสี่ยงตอเสี่ยงตอการ เกิดผลกดทับ 1. ประเมินและบันทึกการปองกันการเกิดแผลกดทับโดย ใช Braden scale ทุกเวร และปฏิบัติตามแนวทางที่ ประเมินได 2. ดูแลความสะอาดรางกาย ไมใหมีการอับชื้น 3. กรณีผูปวยชวยเหลือตนเองไมได หรือไมรูสึกตัว พลิก ตะแคงตัวผูปวยอยางนอยทุก 2 ชั่วโมง อยาง นุมนวล สังเกตรอยแดงตามปุมกระดูก 4. ดูแลใหผูปวยไดรับสารน้ําและอาหาร อยางเพียงพอ ตามแผนการรักษา 5. บันทึกอาการเปลี่ยนแปลงลักษณะผิวหนัง ขนาดของ บาดแผลอยางตอเนื่อง - ผูปวยปลอดภัยและปฏิบัติ ตามแนวทางการดูแลเพื่อ ปองกันการเกิดแผลกดทับ ผูปวยและญาติขาดความรู ความเขาใจเกี่ยวกับโรคที่ เปนอยูและการดูแล ตนเอง 1. แนะนําผูปวยไมใหดึงสายระบายตาง ๆ ดวยตนเอง ในรายที่รูสึกตัว 2. สอนทักษะการหายใจและการไออยางมีประสิทธิภาพ 3. สอนการจัดทานอนและพลิกตะแคงตัว แกผูปวยและ ญาติ 4. สอนการประเมินความปวดดวยตนเอง 5. สอนญาติและแนะนําผูปวยปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน -ผูปวยและญาติไดรับทราบ ขอมูลเกี่ยวกับโรค การรักษา พยากรณโรคจากแพทยอยาง ตอเนื่อง ผูปวยและญาติมีความ วิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่ เปนอยู 1. สรางสัมพันธภาพที่ดีระหวางพยาบาล เจาหนาที่ใน ทีมสุขภาพกับผูปวยและญาติ 2. พยาบาลใหขอมูลแกผูปวยและญาติเกี่ยวกับอาการ และแผนการดูแลของทีมสุขภาพ 3. เปดโอกาสใหผูปวยและญาติ พบแพทย ซักถามขอ สงสัย สรางความมั่นใจ มีสวนรวมในการตัดสินใจ รักษาพยาบาล 4. เปดโอกาสใหผูปวยไดใชสิ่งยึดเหนี่ยวทางจิตใจตาม ความตองการของผูปวยและครอบครัวอยาง เหมาะสม 5. แนะนําแหลงประโยชน เพื่อขอความชวยเหลือเมื่อ จําเปน -ผูปวยและญาติคลายความ วิตกกังวลเขาใจและยอมรับใน อาการเจ็บปวย

70 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวย/ผูดูแลขาดความรู/ ความเขาใจและทักษะใน การปฏิบัติตนกอนกลับ บาน 1.ใหขอมูลผูดูแลเรื่องการเตรียมผูปวยกอนกลับบานเชน การเตรียมสถานที่บานอุปกรณที่จําเปนตองใชกับผูปวย 2.แนะนาสถานที่ใกลบานเชนรพสตแกผูดูแลกรณีเหตุ ฉุกเฉินที่ตองการคําปรึกษา3.ปรึกษากับทีมสหสาขา วิชาชีพเพื่อเตรียมความพรอมกอนจําหนาย 4. ประสาน Home Health Care รวมเตรียมความ พรอมกอนจําหนายผูปวย 3-5 วัน 5.จัดหาอุปกรณที่จําเปนสาหรับผูปวยยากไรเชนเตียง นอนที่นอนลมถังออกซิเจน 6.แนะนําหมายเลข 1669 กรณีเกิดเหตุฉุกเฉินเรียก รถพยาบาลรับผูปวยที่บาน 7.ทบทวนความรูและทักษะของผูดูแลในการปฏิบัติงาน เมื่อผูปวยอยูที่บาน 1. ผูปวย /ผูดูแลรับทราบ ขอมูลการเตรียมตัวจําหนาย กอนกลับบาน 2. สามารถบอกการเตรียม อุปกรณในการจําหนายได อยางถูกตอง 3. สามารถบอกแหลง ประโยชนเกี่ยวกับสุขภาพใน การดูแลผูปวยได ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการปฏิบัติการพยาบาลที่ตอบสนองตอปญหาและความตองการอยางถูกตอง ตอเนื่อง ตลอดระยะเวลาที่รับการรักษาในโรงพยาบาล มาตรฐานที่6 การดูแลตอเนื่อง 1. ใชขอมูลจากการประเมินในระยะแรกรับและตอเนื่อง ในการวินิจฉัยคาดการณ ปญหาสุขภาพที่จํา เปนตองไดรับการดูแลตอเนื่อง/เมื่อจําหนายไปยังหอผูปวยหรือกลับบาน ใหสอดคลองกับปญหาของผูปวยแต ละราย 2. ประเมินความสามารถในการดูแลตนเอง/การปรับตัวของผูปวยและครอบครัว รวมทั้งการคนหา ผูดูแลหรือบุคคลสําคัญในการสนับสนุนการดูแลตนเองของผูปวย 3. กําหนดแผนและระบุเปาหมายของการปฏิบัติการพยาบาลในแตละวัน/ชวงเวลา การปฏิบัติงาน รวมกับผูปวยและครอบครัว 4. เอื้ออํานวยใหผูปวยและครอบครัว/ผูดูแลสามารถวางแผนและจัดกิจกรรมการ สรางเสริมสุขภาพ และการดูแลสุขภาพตนเองใหเปนสวนหนึ่งของชีวิตประจําวัน ดังนี้ 4.1 จัดการสิ่งแวดลอมใหเอื้อตอการดูแลสุขภาพตนเอง 4.2 ใหการปรึกษาแกผูปวยและครอบครัว ในการปรับตัวและจัดแบบแผนการดําเนินชีวิต ระหวางเจ็บปวย

71 4.3 เปดโอกาสใหครอบครัวและผูดูแล หรือบุคคลสําคัญของผูปวยไดเยี่ยม และ/ หรือรวม ปฏิบัติการดูแลผูปวย 4.4 สงปรึกษาพยาบาลผูใหการปรึกษา หรือรับบริการจิตบําบัด/ครอบครัวบําบัด ในกรณีที่ จําเปน 4.5 ประสานงานทีมสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวของเพื่อรวมวางแผนจําหนายผูปวย 4.6 ประสานงานกับพยาบาลในหอผูปวย หนวยงานในชุมชน/ครอบครัว/ โรงพยาบาลระดับ ที่สูงกวา เพื่อสงตอการดูแล 5. บันทึกการปฏิบัติการพยาบาลการดูแลตอเนื่อง ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยและครอบครัว ไดรับการเตรียมความพรอมดานรางกาย จิตวิญญาณ และ ยอมรับสภาพการ เจ็บปวยที่รุนแรง ตั้งแตแรกรับจนถึงจําหนายจากหออภิบาลผูปวยหนัก มาตรฐานที่7 การสรางเสริมสุขภาพ 1. ใชขอมูลจากการประเมินในระยะแรกและตอเนื่องในการวินิจฉัยความตองการ สรางเสริมสุขภาพ ดานรางกายและจิตใจของผูปวยและครอบครัว 2. กําหนดแผนการสรางเสริมสุขภาพดานรางกาย จิตใจ และสังคมผูปวย โดย ผสมผสานแผนนี้เขา กับแผนการพยาบาลและแผนการดูแลของทีมสหสาขาวิชาชีพ 3. จัดโปรแกรม/ดูแลการสรางเสริมสุขภาพทั้งดานรางกาย จิตใจ และสังคมของผูปวย สอดคลองกับ ปญหาและความตองการของผูปวยแตละราย ไดแก 3.1 การออกกําลังกายอยางเหมาะสมในแตละวัน เพื่อการฟนฟูสภาพ เชน การบริหาร กลามเนื้อและขอ การฝกการหายใจ การไอ เปนตน 3.2 การฝกทักษะการปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน เชน การอาบน้ํา การรับประทานอาหาร การ ดูแลการขับถาย เปนตน 3.3 การสงเสริมใหผูปวยผอนคลายโดยไมขัดตอภาวะความเจ็บปวย เชน กิจกรรม การผอน คลายกลามเนื้อ กิจกรรมการเปดเพลง/ดนตรีที่นุมนวล เปนตน 3.4 การสรางเสริมการเผชิญความเครียด 3.5 การสรางเสริมพัฒนาการตามวัย โดยไมขัดตอภาวะความเจ็บปวย 4. จัดการสิ่งแวดลอมที่สงเสริมใหผูปวยไดพักผอน โดยเฉพาะตอนกลางคืน เชน ลดเสียงรบกวนที่ไม จําเปน ปดไฟบางดวง เปนตน 5. ประเมินความกาวหนาของภาวะสุขภาพผูปวย ที่ไดรับการสรางเสริมสุขภาพทุกครั้ง กอนที่จะเริ่ม กิจกรรมสงเสริมสุขภาพในขั้นตอนตอไป โดยผสมผสานเขากับการประเมิน/เยี่ยมตรวจที่ปฏิบัติตามแนวทาง ปฏิบัติการดูแลผูปวยเฉพาะโรค

72 6. ปรับเปลี่ยนแผนการสรางเสริมสุขภาพดานรางกายและจิตใจใหเปนปจจุบัน สอดคลองกับความ ตองการของผูปวยและญาติ 7. ประเมิน สรุป และบันทึกผลการปฏิบัติการพยาบาลสรางเสริมสุขภาพ ตัวอยางการพยาบาลสรางเสริมสุขภาพ 1. การบริหารปอดเพื่อปองกันปอดแฟบและชวยใหผูปวยสามารถหยาเครื่องชวย หายใจไดเร็วขึ้นกรณีผูปวยใสเครื่องชวยหายใจโดยใชself inflating lung bag บีบชวยหายใจ กอนและหลังดูดเสมหะ 5 ครั้งหรือกดปุมชวยหายใจในเครื่องถามีเสมหะมากทําการเคาะปอดเพื่อ ระบายเสมหะ (หากไมมีขอหาม) 2. จัดทาศีรษะสูง 30 องศาแนวคอและสะโพกตรงเครื่องชวยหายใจและแผลกดทับ 3. พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมงเพื่อปูองกันการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใช 4. การออกกําลังกายโดยการทํา passive exercise แขนและขาทั้ง 2 ขางเพื่อ ปองกันขอยึดติดกลามเนื้อลีบและกระตุนการเคลื่อนไหวรางกายเพื่อเตรียมความพรอมสาหรับการ ทํากิจวัตรประจําวัน 5. การเตรียมความพรอมใหญาติมีสวนรวมในการดูแลผูปวยเมื่อผูปวยอาการคงที่ และประเมินผูดูแลมีความพรอมเชนการทาความสะอาดรางกายและการดูแลเมื่อขับถายการออก กําลังกายการเคลื่อนไหวการจัดทานอนการพลิกตะแคงตัวการเตรียมอาหารปนทางสายยาง ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการฟนฟูสุขภาพไดในระยะเวลาที่เหมาะสมและตอเนื่อง มาตรฐานที่8 การคุมครองภาวะสุขภาพ 1. ใชขอมูลจากการประเมินในระยะแรกและตอเนื่องในการวินิจฉัยความตองการการ คุมครองภาวะ สุขภาพดานรางกายและจิตใจ 2. กําหนดแผนการคุมครองภาวะสุขภาพดานรางกายและจิตใจ โดยผสมผสานเขา กับแผนการ พยาบาลและแผนการดูแลของทีมสหสาขาวิชาชีพ 3. จัดการการดูแลและกํากับใหสมาชิกอื่นในทีมการพยาบาลปฏิบัติตามแนวทางการ คุมครองภาวะ สุขภาพ ครอบคลุมในประเด็นสําคัญดังนี้ 3.1 การปองกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล 3.2 การปองกันผูปวยจากอันตรายจากการใชเครื่องมือพิเศษ หรืออุปกรณทาง การแพทย การทํา Invasive Procedure และยาที่อาจมีผลขางเคียงตอการทํางานของอวัยวะสําคัญ เชน O2Toxicity , BPD (Broncho– pulmonary Dysplasia) 3.3 การปองกันความชอกช้ําของรางกายหรืออวัยวะที่อาจเกิดขึ้นขณะใหการรักษาพยาบาล 3.4 การปองกันการเกิดอุบัติเหตุ เชน ตกเตียง 3.5 การปองกันการตายอยางไมคาดคิด (Unexpected Death)

73 3.6 การปองกันการเกิดแผลกดทับ, การเกิด Aspirated Pneumonia 3.7 การปองกันความพิการหรือการเสื่อมหนาที่ของอวัยวะ เชน Foot Drop กลามเนื้อลีบ หรือ Disused Syndrome 3.8 การปองกันการบาดเจ็บจากการผูกยึด 4. จัดการสิ่งแวดลอมที่เหมาะสมและกระตุนการรับรูของผูปวยอยางสม่ําเสมอ 4.1 ปฏิบัติการพยาบาลดวยความระมัดระวัง ไมทําใหเกิดเสียงดัง ที่รบกวนผูปวย 4.2 การปรับแสงสวางในหออภิบาลผูปวยที่สงเสริมใหผูปวยรับรูเวลาที่ถูกตอง 4.3 บอกวัน เวลา สถานที่ บุคคล 4.4 บอกผูปวยทุกครั้งที่ปฏิบัติการพยาบาล 4.5 สัมผัสผูปวยอยางนุมนวล อยูเปนเพื่อนและรับฟงผูปวยดวยทาทีเปนมิตร เพื่อใหผูปวย คลายวิตกกังวล 5. ติดตามเฝาระวังอุบัติการณความเสี่ยง วิเคราะหสาเหตุ และปรับเปลี่ยนแผนการ คุมครองภาวะ สุขภาพดานรางกายและจิตใจอยางตอเนื่อง 6. ประเมิน สรุป และบันทึกผลการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อคุมครองภาวะสุขภาพ ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยปลอดภัยจากอันตรายที่สามารถปองกันได ขณะรับการรักษาในหออภิบาล ผูปวยหนัก มาตรฐานที่9 การใหขอมูลและความรูดานสุขภาพ 1. ประเมินการรับรู ความเขาใจ และความคาดหวังเกี่ยวกับอาการและความเจ็บปวย ของผูปวยและ ครอบครัว เพื่อใชเปนขอมูลพื้นฐานในการใหขอมูลและความรูดานสุขภาพ 2. จัดระบบการใหขอมูลและความรูดานสุขภาพแกผูปวยและครอบครัว ใหถูกตอง ครบถวน อยาง ตอเนื่อง เกี่ยวกับ 2.1 ภาวะความเจ็บปวย การดําเนินของโรค หรือความเจ็บปวยเปนระยะ ๆ อยางตอเนื่อง ตามขอบเขตบทบาทหนาที่ความรับผิดชอบ และแผนการรักษาพยาบาล 2.2 การเตรียมตัวเมื่อยายออกจากหออภิบาลผูปวยหนัก 2.3 ความสําคัญและเหตุผลของการผูกยึดผูปวย และการบริจาคอวัยวะดวยเหตุผลทาง การแพทย 3. จัดโปรแกรมการปฐมนิเทศผูปวยรับใหมทุกราย เพื่อใหผูปวยและครอบครัวรับรู เกี่ยวกับประเด็น ดังนี้ 3.1 สิทธิที่พึงมีและพึงไดรับจากโรงพยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพ 3.2 การใชสถานที่ สิ่งแวดลอม สิ่งอํานวยความสะดวก และแหลงประโยชนในโรงพยาบาล

74 3.3 กฎระเบียบของโรงพยาบาลที่เกี่ยวของกับผูปวยและครอบครัว เชน เวลา เยี่ยม เวลา รับประทานอาหาร และเวลาปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลที่เปนกิจวัตรประจําวันที่ผูปวย จะไดรับระหวางรักษา ในโรงพยาบาล 3.4 สิทธิผูปวย 4. อธิบายใหผูปวยและครอบครัวเขาใจเกี่ยวกับแผนการรักษาพยาบาล เพื่อใหสามารถตัดสินใจ เลือก รับการรักษากอน ลงนามยินยอมทุกครั้ง 5. กรณีผูปวยขอกลับบานโดยไมสมัครใจรับการรักษา พยาบาลวิชาชีพใหคําแนะนําหรือเอกสารการ ดูแลตนเองและซักซอมความเขาใจ เกี่ยวกับการสังเกตอาการ การกลับเขารับการรักษาในโรงพยาบาล และให ผูปวยหรือผูดูแลที่มีสิทธิรับผิดชอบผูปวยตามกฎหมายและลงลายมือชื่อกํากับ เพื่อแสดงการยอมรับและเขาใจ ในคําอธิบายไวเปนหลักฐาน 6. กรณีการแจงขาวราย ดําเนินการดังนี้ 6.1 ประเมินความพรอมของผูปวยหรือครอบครัว และพิจารณาหาวิธีการแจงขอมูลอยาง เหมาะสม หรือประสานงานกับแพทยผูรับผิดชอบดูแลผูปวยเพื่อเปนผูใหขอมูล 6.2 เปดโอกาสใหผูปวยและครอบครัวระบายความรูสึกหรือซักถามภายหลังการรับทราบ ขอมูลและชวยเหลือเพื่อประคับประคองอารมณ 6.3 กรณีจําเปนตองรับการปรึกษา ประสานกับพยาบาลผูใหการปรึกษาเพื่อดูแลตอเนื่อง 7. ประเมินผลการใหขอมูลและความรูดานสุขภาพ 8. บันทึกการใหขอมูลและความรูแกผูปวยและครอบครัวอยางตอเนื่องและครบถวน ตัวอยางการพยาบาลวางแผนจําหนายโดยทีมสหสาขาวิชาชีพไดแกเภสัชกรดูแลการบริหารยานัก กายภาพบําบัดดูแลฟนฟูสภาพนักกิจกรรมบําบัดดูแลเรื่องการกลืนนักสังคมสงเคราะหดูแลเรื่องสิทธิบัตรการ รักษานักโภชนากรดูแลเรื่องความเพียงพอของสารอาหารและพลังงาน 1. ประเมินความพรอมของผูปวยดังตอไปนี้ 1.1 สัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาทคงที่ 1.2 สามารถหยาเครื่องชวยหายใจได 2. การเตรียมความพรอมของผูดูแลและครอบครัวเพื่อวางแผนจําหนายดวย DMETHOD-P 2.1 Diagnosis ความรูความเขาใจเกี่ยวกับภาวะโรคการสังเกตอาการผิดปกติไดแก 1) มีอาการงวงซึมผิดปกติปลุกตื่นยากหรือปลุกไมตื่น 2) ปวดศีรษะมากขึ้นรวมกับอาการคลื่นไสอาเจียนพุง 3) อากาตามัวมองเห็นภาพซอน 4) ชักกระตุกที่แขนขาใบหนา 5) พฤติกรรมเปลี่ยนแปลงผิดปกติเชนพูดจาสับสนกระสับกระสายเอะอะโวยวาย 6) ยกแขนขาขางใดขางหนึ่งไมขึ้นมีอาการผิดปกติไปจากเดิม 7) มีเลือดหรือน้ําใสๆออกจากหูหรือจมูก

75 2.2 M: Medication การใชยา 1) รับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทยและตรงเวลาโดยเฉพาะยากันชักหลัง รับประทานยากันชักถามีอาการผิดปกติเชนคันมีผื่นแดงใหหยุดยากันชักแลวรีบมาพบแพทย 2) ไมซื้อยารับประทานเอง 3) เก็บยาใหพนแสง 2.3 E: Economic & Environment สิ่งแวดลอมเศรษฐกิจสังคม 1) การปองกันอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นได 2) ผูปวยจําเปนตองไดรับการชวยเหลือในเรื่องระบุ......................... 2.4 T: Treatment แนวทางการพยาบาล 1) แนวทางการรักษาพยาบาล 2) ความสําคัญในการดูแลสุขภาพและการปฏิบัติตัวที่ถูกตอง 3) สาธิตและสอนวิธีการดูแลตนเองในเรื่อง -การดูแลทําความสะอาดรางกาย -การใหอาหารทางสายยาง -การทําความสะอาดสายสวนปสสาวะ -การดูแลทอเจาะคอ -การจัดทา / พลิกตะแคงตัว 2.5 H: Health ดานสุขภาพและการดูแลตนเอง 1) ปฏิบัติตามกฎจราจรเชนเมาไมขับสวมหมวกกันน็อค 2) ปองกันอุบัติเหตุจากการทํางาน 3) การออกกําลังแขนขาขางที่ออนแรง 4) การดูแลบาดแผล (กรณีมีบาดแผล) 2.6 O: Outpatient Referal system การดูแลตอเนื่อง / การมาตรวจตามนัด ใหผูปวยมาตรวจตามนัดเพื่อการรักษาที่ตอเนื่องถามีอาการผิดปกติใหมาพบแพทยกอนวัน นัด 2.7 D: Diet การรับประทานอาหารที่เหมาะสม 1) การเตรียมอาหารทางสายยาง 2) งดเหลาบุหรี่และสารเสพติด 3) การรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรคประจําตัวระบุ..................... 2.8 P: Psychological support การดูแลดานจิตใจ 1) ความวิตกกังวลเรื่องคุณคาของตนเอง 2) Empowerment ผูปวยและญาติ

76 ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยและครอบครัวสามารถปรับตัวและยอมรับการเจ็บปวยที่วิกฤตได รวมทั้งรับทราบสิทธิที่ตนพึงได มาตรฐานที่10 การพิทักษสิทธิผูปวย 1. จัดการการพยาบาลโดยใชแนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับการพิทักษสิทธิผูปวย ดังนี้ 1.1 การใหขอมูล/บอกกลาวขอมูลที่จําเปนแกผูปวยและครอบครัว เกี่ยวกับ 1.1.1 การบริจาคอวัยวะ 1.1.2 การผูกยึด 1.1.3 แผนการรักษาของแพทยและแผนการพยาบาล 1.2 การรักษาความเปนสวนตัวและความลับของผูปวย เกี่ยวกับ 1.2.1 ความลับของเวชระเบียน ทั้งสิทธิการใชและเขาถึงขอมูลเวชระเบียน 1.2.2 การเผยแพรขอมูลเพื่อใชในการศึกษา เรียนรู/วิจัย 1.2.3 การเปดเผยรางกายจากการบริการรักษาพยาบาล 2. จัดการสิ่งแวดลอมที่ไมขัดแยงกับความเชื่อ/วัฒนธรรมของผูปวยและครอบครัว 3. จัดการการปฏิบัติการพยาบาลผูปวยโดยบนพื้นฐานการเคารพในสิทธิและยึดจรรยาบรรณวิชาชีพ เคารพในคุณคาความเปนมนุษยในฐานะปจเจกบุคคลอยางเทาเทียมกัน ไมแบงแยกชนชั้นหรือเชื้อชาติ ศาสนา ดังนี้ 3.1 บอกใหผูปวยไดรับทราบ แมในภาวะไมรูสึกตัว 3.2 บอก/ใหขอมูลแกผูปวยที่รูสึกตัวกอนใหการพยาบาลทุกครั้ง 3.3 ไมเปดเผยรางกายผูปวยเกินความจําเปน 3.4 จัดสถานที่/บริเวณใหการพยาบาล เปนสัดสวนและมิดชิด 4. ปกปองผูปวยไมใหถูกลวงล้ําหรือละเมิดสิทธิสวนบุคคลในทางที่ไมเหมาะสม รวมทั้งการปฏิเสธการ รักษาที่ไมเหมาะสมในผูปวยทุกราย โดยเฉพาะผูปวยไมรูสึกตัวหรือผูปวยวาระสุดทาย 5. สงเสริมใหผูปวยและครอบครัวมีสวนรวมในการตัดสินใจรับการรักษาพยาบาล ภายใตขอมูลที่ ครบถวนชัดเจน (ยกเวนกรณีฉุกเฉิน) 6. พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติตัวเปนแบบอยางและกํากับใหสมาชิกทีมการพยาบาล ปฏิบัติการพยาบาลที่ ไดรับมอบหมาย ดวยความเคารพในคุณคาความเปนมนุษยในฐานะปจเจกบุคคล แมในภาวะไมรูสึกตัว ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการพิทักษสิทธิตลอดระยะเวลาที่รับการรักษาอยูในหออภิบาลผูปวยหนัก

77 มาตรฐานที่11 การบันทึกทางการพยาบาล 1. บันทึกขอมูลของผูปวยอยางถูกตองเปนระบบ ตอเนื่อง และสามารถสื่อสารในทีมการพยาบาลและ ทีมสหสาขาวิชาชีพ ตั้งแตแรกรับจนจําหนายครอบคลุม เกี่ยวกับ 1.1 การประเมินผูปวยแรกรับและการประเมินซ้ําอยางตอเนื่อง 1.2 ขอวินิจฉัยทางการพยาบาลหรือปญหาและความตองการการพยาบาลที่ครอบคลุมปญหา และความตองการดานรางกายและจิตวิญญาณ 1.3 แผนการพยาบาลที่สอดคลองกับลําดับความสําคัญของปญหาและความตองการทาง ผูปวยดานรางกายและจิตวิญญาณ 1.4 กิจกรรมการพยาบาลเพื่อแกปญหาและตอบสนองความตองการของผูปวยและครอบครัว 1.5 การตอบสนองของผูปวยหรือผลลัพธของการพยาบาล 1.6 ความสามารถของผูปวย/ผูดูแล 2. ตรวจสอบความถูกตองของการบันทึก และรายงานทางการพยาบาลในแตละชวงวัน และเวลา ปฏิบัติงาน 3. ทบทวนเอกสารรายงานผูปวย เพื่อตรวจสอบความครบถวน สมบูรณในการ บันทึกการดูแลผูปวย ในแตละชวงวันและเวลาปฏิบัติงาน และตรวจสอบทุกครั้งเมื่อมีเหตุการณ/อุบัติการณที่ไมพึงประสงคเกิดขึ้น 4. ใชแบบฟอรมการบันทึกที่ไดมาตรฐาน หรือไดรับการออกแบบใหสามารถบันทึกขอมูลในการ ปฏิบัติการพยาบาลไดครบถวน และชวยแปลผลการบันทึกไดงาย 5. ดําเนินกิจกรรมการพัฒนาคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลอยางตอเนื่อง ผลลัพธที่คาดหวัง 1. บันทึกทางการพยาบาลสามารถเปนเครื่องมือสื่อสารระหวางทีมสหสาขาวิชาชีพ และแสดงถึงการ เปลี่ยนแปลงของผูปวยอยางตอเนื่อง 2. บันทึกทางการพยาบาลสามารถสะทอนคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาล ใชเปนขอมูล เพื่อการวาง แผนการพยาบาล และใชเปนเอกสารอางอิงทางกฎหมายได

78 แผนกศัลยกรรมโรงพยาบาลพระนารายณมหาราช Standing order for mild brain injury Date ORDER FOR ONE DAY Date ORDER FOR CONTINUATION PROSSGRESS NOTE o admit observe NS อยาง นอย 24 ชั่วโมง o Off Antiplatelet/Anticoagulant (ASA, pravix, warfarin เปนตน) o CBC, Electroyte, Bun , Cr, Coagulogram, Anti-HIV o DTX………… o CXR , EKG 12 leads (as need) o UA (as need) o NSS 1000 ml IV 80 ml/hr o Observe NS q 2 hr if GCS drop ≥ 2 or motor drop = 1, repeat CT brain (NC) Medication o Tramol 50 mg IV prn q 6 hr o Plasil 10 mg IV prn q 8 hr o NPO o ศีรษะสูง ( HOB 30 องศา) o Record V/S, N/S Medication o Cefazolin 1 gm v q 6 hr (as need) o Losec 40 mg v OD (as need) o B1 100 mg IV OD x 3 days (as need)

79 แผนกศัลยกรรมโรงพยาบาลพระนารายณมหาราช Standing order for moderate to severe traumatic brain injury Date ORDER FOR ONE DAY Date ORDER FOR CONTINUATION PROSSGRESS NOTE o CBC, Anti- HIV (Rapid test) o Electroyte, Bun , Cr , CPK, LFT Coagulogram o DTX q 6 hr, RI scale o CXR , EKG 12 leads o UA o NSS 1000 ml IV 80 ml/hr o Observe NS q 2 hr if GCS drop ≥ 2 or motor drop = 1, repeat CT brain (NC) o F/U CT brain (NC) 6-24 hr if clinical not improve o Retain foley′s catheter Medication o Dilantin 750 mg + NSS 100 ml IV drip in 60 min hold if • BP < 90/60 หรือ • HR < 50 bpm หรือ • EKG arrhythmia o Fentanyl 25 microgram IV q 4 hr o Plasil 10 mg IV prn q 8 hr o Transamine 2 gm IV stat (as need) o NPO o ศีรษะสูง ( HOB 30 องศา) o Record V/S, I/O , N/S o DTX q 6 hr on RI scale Medication o Cefazolin 1 gm IV q 6 hr (as need) o Dilantin 100 mg IV q 8 hr o Losec 40 mg IV OD o B1 100 mg IV OD x 3 days (as need) o Vit. K 10 mg IV x 3 days (as need)

80 มาตรฐานการดูแลผูปวยบาดแผลไหม ขอบเขต การบาดเจ็บตอผิวหนังที่เปนระบบหอหุมรางกาย จากการที่ผิวหนังถูกทําลายดวยความ รอนโดยตรง ไดแก น้ํารอน เปลวไฟ หรือแหลงความรอนอื่นๆ รวมถึงการบาดเจ็บจากไฟฟาสารเคมีหรือ กัมมันตรังสี เมื่อผิวหนังถูกทําลาย จะมีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยาตั้งแตสูญเสียหนาที่บางประการ และถาพบบริเวณกวาง ก็จะมีการตอบสนองของการอักเสบ (Systemic inflammatory response) การติด เชื้อ (Systemic infection) จนถึงเสียชีวิต หรือแมจะรอดชีวิตก็จะหลงเหลือความพิการ หากบาดแผลนั้น รุนแรง และไดรับการดูแลรักษาอยางไมเหมาะสม มาตรฐานที่ 1 การประเมินปญหา ความตองการและการเฝาระวังภาวะสุขภาพ สามารถประเมินปญหาและความตองการ รวมทั้งจัดลําดับความสําคัญของการดูแลในระยะวิกฤต และตอเนื่อง แนวทางปฏิบัติ 1. ประเมินปญหาและความตองการและเฝาระวังอาการผูปวย ในประเด็นดังนี้ 1.1 อาการทั่วไป เชน การรูสติ ลักษณะการหายใจ สภาพผิวหนัง อาการบวม ซีด เปนตน ผูปวยทุกรายตองผานการประเมินและรักษาการบาดเจ็บตออวัยวะสําคัญตามหลักการของ Advanced Trauma Life Support (ATLS) เนื่องจากภาวะที่ถึงแกชีวิตมักเกิดจากการอุดกั้นทางเดินหายใจ (Airway obstruction) , Tension pneumothorax , Failed chest, Hemopericardium และภาวะ Hypovolemic shock หลักการดูแลคือ ตองดูแลทางเดินหายใจใหโลง และประคับประคองระบบหมุนเวียนโลหิต ผูปวยที่มี บาดแผลไหมลึกบริเวณศีรษะและคอ อาจเกิดการอุดตันของทางเดินหายใจสวนบนไดในเวลาตอมา เนื่องจากมี การบวมของเยื่อบุทางเดินหายใจ จึงควรพิจารณาใสทอชวยหายใจ (endotracheal tube) - ตรวจรางกายเพื่อหาการบาดเจ็บของอวัยวะสวนอื่นๆ และใหการรักษาตามลําดับความ รีบดวน - สอบถามและบันทึกประวัติ วิธีการเกิดบาดแผลไฟไหม น้ํารอนลวก และสถานที่ซึ่งเกิด อุบัติเหตุ ถาเกิดไฟไหมภายในหองที่มีการระบายอากาศไมดี ตองคํานึงวาอาจเกิด inhalation injury รวมดวย - ตรวจดูบาดแผลไฟไหมในผูปวย หลังจากถอดเสื้อผาออกหมด ประเมินบาดแผลไหม ให ประเมินจาก ความลึกของบาดแผล และขนาดของบาดแผล วิธีการประเมินนั้นมีหลายวิธีเชน การใชฝามือของ ผูปวย, Rule-of-9 หรือ Lund and Browder 1.2 สัญญาณชีพ การแลกเปลื่ยนแกส ระบบไหลเวียน สัญญาณทางระบบประสาทและสมอง (ในกรณีผูปวยไมรูสึกตัวหรือมีปญหาในระบบประสาทและสมอง) ประเมินและแกไขภาวะ Hypovolemic shock ในผูปวยแผลไหม, การใหสารน้ําทดแทน (IVF Resuscitation) การประเมิน GCS, Pupil ในกรณีGCS<8 , stridor ,inhalation injury พิจารณาใส Endotracheal tube 1.3 อาการผิดปกติที่อาจคุกคามถึงชีวิต หรือบงชี้ถึงความผิดปกติที่เกิดขึ้นกับอวัยวะสําคัญ ซึ่ง เกิดขึ้นจากการใชยาอันตรายตางๆ และการใชเครื่องมือพิเศษ

81 เมื่อพบการบาดเจ็บตออวัยวะสําคัญตองใหการรักษาอยางรีบดวน เชนพบมี Pneumothorax ควรใส ICD on respirator เมื่อมีindication , C spine protection กรณีไมแนใจเรื่อง C spine injury 1.4 ความสอดคลองการทํางานของเครื่องมือพิเศษกับปญหาและความตองการของผูปวยขณะ ใชเครื่องมือพิเศษ ประเมินความตองการในการใชเครื่องมือพิเศษ การเตรียมอุปกรณ เครื่องใชตาง ๆ เชน เตียง Monitor EKG, Infusion pump, O2 ,volume ventilator,วัสดุ อุปกรณทําแผล, ผาSterile ใหพรอมใช 1.5 อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในโรงพยาบาลในผูปวยที่มีความเสี่ยงทุกราย มีมาตรการปองกันการติดเชื้อในไอซียู จัดใหผูปวยแผลไหมอยูในหองแยก ใชผาSterile จํากัดการเขาเยี่ยม และใหคําแนะนําในการเขาเยี่ยม เพื่อปองกันการติดเชื้อในผูปวยแผลไหม 1.6 อาการรบกวนผูปวยอยางสม่ําเสมอ เชน อาการปวด ความไมสุขสบายตาง ๆ ประเมินระดับความเจ็บปวด (Pain score) โดยในผูปวยที่รูสึกตัวใช Numerical Rating Score (NRS) ผูปวยที่ไมรูสึกตัวใช Behavior Pain score (BPS) การใหยาบรรเทาอาการปวดตามแผนการ รักษา และเฝาระวังภาวะแทรกซอนจากการไดรับยา วางแผนการจัดกิจกรรมพยาบาลเพื่อลดการรบกวนผูปวย และจัดสิ่งแวดลอมใหผูปวยสามารถพักผอนนอนหลับได 2. ประเมินอาการทั่วไป สัญญาณชีพ สัญญาณทางระบบประสาทและสมอง และตรวจรางกายโดยเนน ที่อวัยวะซึ่งสัมพันธกับปญหาและความตองการ หรือความเจ็บปวยของผูปวย ทุก 15 – 30 นาทีจนพนระยะ วิกฤตตามแนวทางการดูแลผูปวยเฉพาะโรค/กลุมอาการ/แนวทางการดูแลผูปวยหนัก เพื่อรวบรวมขอมูลสําหรับ การประเมินความกาวหนาของปญหาและความตองการ ปจจุบันแพทย Plastic surgery ใชแอพพลิเคชั่น 3D Burn Resuscitation มาใชในการประเมิน ผูปวยแผลไหม และนํา Guideline for management of Burn injury in Lopburi - network hospital มาใชเปนแนวทางในการดูแลผูปวย 3. เฝาระวังอาการและอาการแสดงที่สอดคลองกับปญหาและความตองการ รวมทั้งความสอดคลอง การทํางานเครื่องมือพิเศษ และอาการรบกวนอยางตอเนื่อง อาการและอาการแสดงที่ตองเฝาระวังในผูปวยแผลไหม ไดแก ภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ airway obstruction) ภาวะHypovolemic shock , ภาวะ Pulmonary edema และ Septic shockรวมทั้ง การใหการดูแลกอน และ หลังผาตัด การควบคุมและจัดการความปวด โภชนาการ และ การฟนฟูสภาพ 4. บันทึกขอมูลการประเมินปญหาและความตองการของผูปวยที่ถูกตอง ครบถวน กําหนดขอวินิจฉัย ทางการพยาบาลครอบคลุมปญหาและความตองการดานรางกาย จิตวิญญาณ การเรียนรูเพื่อการดูแลสุขภาพ ตนเอง ผลลัพธที่คาดหวัง 1. ผูปวยไดรับการประเมินปญหาและความตองการตั้งแตแรกรับจนจําหนายและทันตอการ เปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น ทั้งในระยะวิกฤตและตอเนื่อง 2. ผูปวยไดรับการเฝาระวังภาวะสุขภาพตามแนวทางปฏิบัติอยางตอเนื่อง

82 มาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพวิเคราะหขอมูลที่ประเมินไดเพื่อตัดสินใจ ระบุปญหาและความตองการการพยาบาล หรือกําหนดขอวินิจฉัยทางการพยาบาลอยางถูกตอง แนวทางปฏิบัติ 1. วิเคราะหขอมูลเพื่อการกําหนดขอวินิจฉัยทางการพยาบาลที่เรงดวนและไมเรงดวนอยางตอเนื่องจน ผูปวยจําหนาย โดยใชขอมูลดังนี้ 1.1 ขอมูลที่ไดจากการประเมินปญหาและความตองการ การเฝาระวัง และการประเมินผล การปฏิบัติการพยาบาล ขอมูลที่ไดจากการประเมินปญหาและความตองการนํามาจัดลําดับความสําคัญ เพื่อเฝาระวัง อาการเปลี่ยนแปลง ไดแก ประเมินบาดแผลไหม ระดับความลึกและขนาดของแผล การดูแลแผล ดูแลใหสาร น้ํา คํานวณสารน้ําตามสูตรของ Parkland การเฝาระวังภาวะ Acute Kidney injury ,Pulmonary edema และมีการประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลอยางตอเนื่อง 1.2 ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ Basic investigation: CBC, PT, PTT, INR, BUN, Cr, CPK, Electrolyte, (Ca, Mg, PO4, Blood sugar , LFT , lipid profile, anti HIV in selective case), EKG, CXR PA หรือ portable ติดตาม ผลการตรวจ chest X-ray เฝาระวังเปนพิเศษในกรณีinhalation injury สามารถวิเคราะหผลการตรวจทาง หองปฏิบัติการคาวิกฤติได วิเคราะหและแปรผลการตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจเบื้องตนได 2. กําหนดขอวินิจฉัยทางการพยาบาลครอบคลุมปญหาและความตองการดานรางกาย จิตวิญญาณ การเรียนรูเพื่อการดูแลสุขภาพตนเอง การปรับแบบแผนการดํารงชีวิตประจําวัน ในกรณีดังนี้ 2.1 มีแนวโนมจะเกิดปญหาขึ้นในอนาคต ถาไมไดรับการแกไขหรือปองกัน แนวโนมปญหาในผูปวยแผลไหม ที่อาจจะเกิดปญหาขึ้นในอนาคต ถาไมไดรับการแกไขหรือ ปองกัน คือ อาจหลงเหลือความพิการ ซึ่งสงผลกระทบตอภาพลักษณ และการดําเนินชีวิตของผูปวย 2.2 กําลังเกิดปญหาหรือเกิดขึ้นแลว กําหนดขอวินิจฉัยทางการพยาบาลตามลําดับความสําคัญ เรงดวน ไดแก ในระยะวิกฤตผูปวย แผลไหมตองใหการดูแล ภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ (airway obstruction) ภาวะHypovolemic shock กําหนดวางแผนการพยาบาล ปฏิบัติการพยาบาล ประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล สรุปปญหา และการ ดูแลตอเนื่อง 3. ปรับหรือกําหนดขอวินิจฉัยทางการพยาบาลใหม เมื่อมีขอมูลบงชี้วาปญหานั้น ๆ เปลี่ยนแปลงไป หรือเมื่อคนหาสาเหตุของปญหาไดชัดเจนขึ้น 4. จําแนกความรุนแรงและจัดลําดับความสําคัญ เพื่อการจัดการแกไขที่สอดคลองกับปญหาและความ ตองการของผูปวย 5. บันทึกขอวินิจฉัยทางการพยาบาลใหครอบคลุมปญหาและความตองการ

83 ตัวอยางการวินิจฉัยการพยาบาล ระยะวิกฤต ( Acute phase ) 1.มีภาวะระบบการหายใจลมเหลวเฉียบพลัน เนื่องจากการบวมของทางเดินหายใจและสูด สําลักควัน 2.เสี่ยงตอภาวะช็อค เนื่องจากสูญเสียน้ําและเกลือแรจํานวนมากจากแผลไหม 3.เสี่ยงตอภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute kidney injury) 4.เสี่ยงตอภาวะอุณหภูมิรางกายต่ํากวาปกติเนื่องจากผิวหนังปกคลุมถูกทําลาย 5.ไมสุขสบายเนื่องจากปวดแผล 6.มีภาวะไมสมดุลของอิเล็กโทรไลตในรางกาย ( Electrolyte imbalance ) 7.ผูปวยและญาติมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการทําผาตัดเนื้อตายและการปลูกถายผิวหนัง ระยะพนวิกฤติ 1.เสี่ยงตอการติดเชื้อแผลไหมเนื่องจากผิวหนังถูกทําลายพื้นที่กวางและลึก 2.มีโอกาสเกิดภาวะทุพโภชนาการ เนื่องจากสูญเสียโปรตีนทางแผลไหมและการเผาผลาญ ของรางกายเพิ่มขึ้น 3.เสี่ยงตอภาวะแผลปลูกถายผิวหนังไมติด เนื่องจากปฏิบัติตนไมถูกตอง ระยะฟนฟู ( Rehabilative Phase) 1.เสี่ยงตอการเกิดแผลเปนดึงรั้งและแผลนูนบริเวณไฟไหม 2.รูสึกสูญเสียคุณคาในตนเอง เนื่องจากภาพลักษณที่เปลี่ยนแปลงไป 3.ผูปวยและญาติขาดความรูความเขาใจเกี่ยวกับการดูแลตนเองเมื่อกลับไปอยูบาน ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการวินิจฉัยปญหาและความตองการอยางถูกตองทันตอการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น ทั้งใน ระยะวิกฤตและตอเนื่อง มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพวางแผนการพยาบาลที่สอดคลองกับปญหาและความตองการของผูปวยไดทั้งในระยะ วิกฤตและตอเนื่อง แนวทางปฏิบัติ 1. กําหนดแผนการพยาบาลสําหรับผูปวยเปนรายบุคคลใหครอบคลุมและสอดคลอง กับลําดับ ความสําคัญของปญหาและความตองการของผูปวยในระยะวิกฤตอยางตอเนื่องและครอบคลุมเกี่ยวกับ

84 1.1 ปญหาวิกฤตที่กําลังคุกคามชีวิต/การทํางานของอวัยวะที่สําคัญ ไดแก ภาวะอุดกั้น ทางเดินหายใจ (airway obstruction) ภาวะHypovolemic shock , พบการบาดเจ็บรวม เชน pneumothorax , Failed chest เปนตน 1.2 การลดภาวะเสี่ยงตอปญหาที่มีแนวโนมจะทวีความรุนแรงจนคุกคามชีวิตผูปวยเปนลําดับ ตอมา ภาวะเสี่ยงที่สําคัญและพบไดบอยในผูปวยแผลไหม คือการเกิด HyperCKemia /ภาวะ rhabdomyolysis ซึ่งตองติดตามเฝาระวัง และรีบใหการดูแลรักษาเพื่อไมใหผูปวยอยูในภาวะไตวาย 2. เปดโอกาสใหผูปวยและครอบครัวมีสวนรวมในการวางแผนการพยาบาล เพื่อใหครอบคลุมและ เหมาะสมตามปญหาของผูปวย 3. ปรับปรุงแผนการพยาบาลใหสอดคลองกับการเปลี่ยนแปลง/ปญหาของผูปวยอยางตอเนื่อง 4. สื่อสารแผนการพยาบาลใหทีมการพยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพเขาใจอยางทั่วถึง 5. บันทึกแผนการพยาบาลครอบคลุมตามปญหาและความตองการอยางถูกตอง ครบถวน มอบหมายงานใหพยาบาลดูแลผูปวยแบบ Case Assignment + Functional เพื่อวางแผนการดูแลได อยางตอเนื่องและครอบคลุม 4 มิติ ตลอดจนมีการสงมอบปญหาที่เหลืออยูใหเวรตอไปรับทราบเพื่อวาง แผนการดูแลตอ ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการวางแผนการพยาบาลที่สอดคลองกับขอวินิจฉัยทางการพยาบาล ทั้งในภาวะวิกฤตและ ตอเนื่อง และเปนปจจุบัน มาตรฐานที่4 การปฏิบัติการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการพยาบาลที่สอดคลองกับปญหาและความตองการของผูปวย ทั้งระยะวิกฤติ และตอเนื่อง แนวทางปฏิบัติ 1.ปฏิบัติการพยาบาล เพื่อแกไขปญหาและความตองการในระยะวิกฤตและตอเนื่องตามแผน ใน ประเด็นดังนี้ 1.1 จัดการปญหาภาวะวิกฤต/ฉุกเฉินตามแนวทางการชวยฟนคืนชีพ/แนวทางการดูแลของ ทีมสหสาขาวิชาชีพ แนวทางการปฏิบัติการพยาบาลผูปวยบาดแผลไหม มีดังนี้ - การเฝาระวังและการจัดการภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ (airway obstruction) - การเฝาระวังและการจัดการภาวะ Hypovolemic shock , Acute Kidney injury - การประเมินบาดแผลไหม และการดูแลบาดแผลไหมในเบื้องตน - การดูแล คํานวณการใหสารน้ํา ( มี c-line ) และบันทึก Intake/out put - การเฝาระวังและการจัดการภาวะ Pulmonary edema และ Septic shock - การควบคุมและจัดการความปวด

85 1.2 เฝาระวังอาการ/อาการแสดงของผูปวยภายหลังการชวยฟนคืนชีพ ติดตามและเฝาระวัง ปญหาภาวะเสี่ยงโดยการใช early warning signs 1.3 จัดการการใชเครื่องมือพิเศษที่จําเปนในการชวยเหลือ ใหเหมาะสมกับอาการของผูปวย และดูแลใหผูปวยไดรับการรักษาดวยเครื่องมือพิเศษตาง ๆ ที่เหมาะสมกับปญหาและความตองการดานรางกาย ตามแผนการรักษาของแพทยเชน เครื่องชวยหายใจ, Monitor EKG , O2sat , Infusion pump control สาร น้ํา และ มี C-line เพื่อประเมินสารน้ํา ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อดํารงไวซึ่งความเพียงพอของการหายใจ การ ทํางานของหัวใจ การไหลเวียนโลหิต และการรักษาสมดุลของน้ํา อิเล็กโทรไลตภาวะกรด-ดาง และ การ ควบคุมอุณหภูมิรางกาย การติดตามภาวะไข เพื่อเฝาระวังการติดเชื้อ 1.4 ประเมินความถูกตองและดูแลใหผูปวยไดรับสิ่งตาง ๆ ตามแผนการรักษาของแพทย ดังตอไปนี้ - ยา สารน้ํา เลือด หรือสวนประกอบของเลือด โดยดูแลใหยา สารน้ํา เลือด หรือ สวนประกอบของเลือดตามแผนการรักษา อยางถูกตอง ติดตามภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดจากการไดรับยา สาร น้ํา เลือด หรือสวนประกอบของเลือด - อาหารและน้ํา โดยดูแลใหผูปวยไดรับสารอาหารและน้ําตามแผนการรักษา ประเมินการ ไดรับพลังงานเพียงพอหรือไม เฝาระวังการเกิดภาวะทุพโภชนาการ ในผูปวยแผลไหมควรใหสารอาหารทาง oral route หากมีความจําเปนตอง NPO หรือ vital sign ยังไม stable ให GI prophylaxis ทุกราย (omeprazole 40 mg IV OD) พิจารณาใหTPN ในกรณีไมสามารถใหสารอาหารทาง oral routeได มีภาวะ Bowel ileus ไดรับพลังงานไมเพียงพอ - การแกไขและรักษาความสมดุลของน้ําอิเล็กโทรไลต และภาวะกรด-ดาง โดยเฝาระวังการ เกิดความไมสมดุลของน้ํา อิเล็กโทรไลตและภาวะกรด-ดาง บันทึกปริมาณสารน้ําเขา/ออก ประเมิน CVP ติดตามผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ ไดแก Electrolyte, Ca, Mg, PO4, BUN , Cr , Albumin 1.5 ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อดํารงไวซึ่งความเพียงพอของการหายใจ การทํางานของหัวใจ การ ไหลเวียนโลหิต และการรักษาสมดุลของน้ํา อิเล็กโทรไลตภาวะกรด-ดาง และการควบคุมอุณหภูมิรางกาย 1.6 เฝาระวังการทํางานเครื่องมือพิเศษตางๆ ใหสามารถทํางานและประคับประคองอวัยวะ สําคัญของผูปวยไดอยางปลอดภัย 1.7 จัดการใหผูปวยไดรับการดูแลเพื่อตอบสนองความตองการพื้นฐานในดานอาหาร น้ํา การ ขับถาย การออกกําลังกายอยางเพียงพอและเหมาะสมกับความตองการของผูปวย ปรึกษาทีมสหสาขาวิชาชีพ ไดแก นักโภชนาการ นักกายภาพบําบัด 1.8 ประสานและเตรียมความพรอมสงหองผาตัดเพื่อทําแผลตามแผนการรักษาแพทย 2. ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อสงเสริมความสุขสบายของผูปวย โดยจัดการใหผูปวยไดรับการดูแล ดังนี้ 2.1 ดูแลความสะอาดรางกายและสุขอนามัยทั่วไป อยางนอยวันละ 2 ครั้ง ทําความสะอาด ปากและฟนดวยการแปรงฟน ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อความสุขสบายและลดการติดเชื้อที่ปอด

86 2.2 ชวยเหลือและควบคุมใหมีการขับถายอยางเหมาะสม รายงานแพทยพิจารณาใหยาระบาย เมื่อผูปวยไมถายอุจจาระมากกวา3วัน หรือ มีทองผูก อุจจาระแข็ง 2.3 ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการไมสุขสบายตาง ๆ ทั้งดานรางกายและจิตใจใน ผูปวยที่มีปญหา ไดแก การบรรเทาความปวด ความออนเปลี้ยของกลามเนื้อจากการถูกจํากัดกิจกรรม ความ กลัว ความเครียด และความวิตกกังวลตาง ๆ ดูแลควบคุม จัดการความเจ็บปวด โดยประเมินระดับความเจ็บปวด (Pain score) ใหนอย กวา 3คะแนน และใหยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษาของแพทย และติดตาม เฝาระวังภาวะแทรกซอนจาก การไดรับยา ทาง C-line ในรายที่มีแผลขนาดใหญ ลึก Control Pain Continue 2.4 จัดการและควบคุมสิ่งแวดลอมภายในหออภิบาลผูปวยหนัก เพื่อลดปจจัย รบกวน หรือ สิ่งเราที่อาจเปนสาเหตุของความไมสุขสบาย หรือรบกวนประสาทสัมผัสหรือการรับรู ของผูปวย เชน การ ควบคุมแสง เสียง อุณหภูมิใหเหมาะสม หรือการจัดบรรยากาศใหรูสึก ผอนคลาย เปนตน 2.5 ปรึกษาแพทยเพื่อใหการรักษาเพิ่มเติมหรือเปลี่ยนแปลงการรักษาในกรณีที่อาการไมสุข สบาย หรืออาการรบกวนไมทุเลาลง 3. ประสานความรวมมือกับทีมสหสาขาวิชาชีพ (แพทย นักกายภาพบําบัด เภสัชกร) เพื่อใหแผนการ รักษาไดปฏิบัติอยางครบถวนในเวลาที่กําหนด ใหคําแนะนําในการวางแผนการดูแลรักษา ใหกับผูปวยและญาติ 4. จัดการใหผูปวยไดรับการรักษาพยาบาลที่สอดคลองกับปญหาและความตองการ 4.1 ตรวจทานและพิจารณาคําสั่งการรักษาอยางรอบคอบ และปฏิบัติการพยาบาลตามแนว ทางการรักษานั้นใหเกิดผลดีตอผูปวยตามขอบเขตของวิชาชีพ 4.2 ติดตามรวบรวมผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ หรือการตรวจวินิจฉัยอื่น เพื่อประโยชน ในการปรับแผนการพยาบาลใหเปนปจจุบัน 4.3 สื่อสารขอมูลที่ไดจากการประเมินปญหาและความตองการผูปวย ดวยวาจา และเอกสาร เปนลายลักษณอักษร และผลการปฏิบัติการพยาบาลที่จําเปนเรงดวน เพื่อประโยชนตอการวางแผนการ รักษาพยาบาลแกทีมการพยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพ 5. จัดการเพื่อใหการปฏิบัติการพยาบาลเปนไปตามแผน โดย 5.1 ควบคุมสถานการณและการดูแลในภาวะวิกฤตใหดาเนินไปอยางราบรื่น 5.2 รวมรับสงขอมูลเกี่ยวกับผูปวยและนําประชุมปรึกษาหารือกอนและหลังปฏิบัติงานทุก ชวงเวลาปฏิบัติงาน เพื่อทําความเขาใจกับปญหาและความตองการของผูปวย ปญหาการพยาบาล แนวทางการ รักษาของแพทยและแผนการพยาบาล 5.3 ประเมินผูปวยเปนระยะ ๆ อยางตอเนื่อง ตั้งแตเริ่มรับงาน ระหวางการปฏิบัติงาน และ เมื่อสิ้นสุดการปฏิบัติงาน เพื่อประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลและปรับปรุงแผนการพยาบาล 5.4 ประชุมปรึกษารวมกับแพทยหรือทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อใหขอมูลเกี่ยวกับ ผูปวย และ รวมแสดงความคิดเห็นในการวางแผนการรักษาพยาบาล 5.5 ควบคุม กํากับ จัดหา และตรวจสอบ เกี่ยวกับ

87 5.5.1 ความเพียงพอและความพรอมใชงานอุปกรณชวยฟนคืนชีพ เวชภัณฑในรถชวยชีวิต ฉุกเฉิน เครื่องมือที่จําเปนอื่น ๆ ทุกชวงเวลาปฏิบัติงาน 5.5.2 ประสิทธิภาพการทํางานและการบํารุงรักษาเครื่องมือพิเศษ ดูแลใหพรอมใชอยู ตลอดเวลา 5.5.3 คุณภาพของเครื่องมือปราศจากเชื้อตามแนวทางที่คณะกรรมการปองกันและควบคุม การติดเชื้อในโรงพยาบาลกําหนด 5.6 จัดสถานที่สําหรับครอบครัวหรือผูเยี่ยม เพื่อผอนคลายหรือระบายความรูสึก หรือ ความเครียดตอภาวะความเจ็บปวยของผูปวย 5.7 ประสานงานเพื่อการสงตอการดูแลตอเนื่องไปยังหอผูปวย ตามแนวทางการสงตอผูปวยที่ โรงพยาบาลกําหนด 6. จัดการการดูแลผูปวยวาระสุดทาย ดังนี้ 6.1 ทบทวนความเขาใจและการรับรูเกี่ยวกับความรุนแรงของภาวะความเจ็บปวย และการ เตรียมตัวเมื่อผูปวยถึงวาระสุดทาย 6.2 ประสานงานกับแพทยผูดูแลผูปวย เพื่อใหขอมูลเกี่ยวกับพยากรณของโรค และการแจง ขาวรายแกผูปวยและครอบครัว 6.3 ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการคุกคามและดูแลความสุขสบายของผูปวย 6.4 ใหการปรึกษาแกผูปวยและครอบครัว เพื่อวางแผนเผชิญกับความตาย ถาจําเปนสง ปรึกษาพยาบาลผูใหการปรึกษา 6.5 เปดโอกาสใหผูปวยและครอบครัว ระบายความรูสึก และอยูใกลชิดผูปวย 6.6 ปฏิบัติการพยาบาลที่ตอบสนองความตองการพื้นฐานดานรางกายอยางครบถวน 6.7 เปดโอกาสใหผูปวยไดฟงธรรมบรรยาย/บทสวด/คําสอนตามความเชื่อ/ศาสนาที่นับถือ 6.8 อํานวยความสะดวกหากผูปวยและครอบครัวตองการประกอบพิธีทางศาสนา หรือ อนุญาตใหบุคคลในครอบครัวเฝาดูแลในวาระสุดทาย 6.9 ปฏิบัติการพยาบาลตามแนวทางการดูแลผูปวยเสียชีวิต 6.10 อํานวยความสะดวกแกครอบครัว ในการติดตอประสานงานกับผูเกี่ยวของ 7. บันทึกการปฏิบัติการพยาบาลตามแนวทางที่กําหนด ผลลัพธที่คาดหวัง 1. ผูปวยไดรับการแกไขในระยะวิกฤตไดทันเวลา ไมเกิดภาวะแทรกซอนที่ปองกันได 2. ผูปวยไดรับการดูแลดานความสุขสบาย และการตอบสนองความตองการดานจิตสังคม และจิต วิญญาณ 3. ผูปวยวาระสุดทายและครอบครัว ไดรับการดูแลที่ตอบสนองความตองการพื้นฐานดานรางกายและ จิตวิญญาณ และมีความพรอมที่จะเผชิญกับความตายได

88 มาตรฐานที่5 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อติดตามความกาวหนาของภาวะสุขภาพของ ผูปวย และปรับเปลี่ยนแผนการพยาบาลเปนระยะ ๆ แนวทางปฏิบัติ 1. ประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล จากสิ่งตอไปนี้ 1.1 ปฏิกิริยาตอบสนองภายหลังการปฏิบัติการพยาบาลทันทีและตอเนื่อง ตามแนวทางการ ดูแลผูปวยเฉพาะโรค/กลุมอาการ มีการประเมินหรือตรวจสอบขอมูลภายหลังการปฏิบัติการพยาบาลทันทีและตอเนื่อง ตาม แนวทางการดูแลผูปวยบาดแผลไหม 1.2 ขอมูลจากการประเมินในแตละระยะ 2. วิเคราะหผลสําเร็จหรือปจจัยที่เปนอุปสรรคตอความสําเร็จของการปฏิบัติการพยาบาลในผูปวยที่มี อาการไมกาวหนาขณะรับการรักษาพยาบาล และปรับปรุงแผนการพยาบาลใหสอดคลองกับผลการปฏิบัติการ พยาบาล 3. ติดตามผลการปฏิบัติการพยาบาลที่มอบหมายแกสมาชิกทีมการพยาบาลอยางสม่ําเสมอ ตลอด ชวงเวลาปฏิบัติงาน 4. ประเมินและสรุปผลการพยาบาลผูปวยอยางตอเนื่องและกอนจําหนายทุกราย 5. เปดโอกาสใหผูปวยและครอบครัว หรือผูดูแลรวมประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล 6. บันทึกการประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลและผลลัพธทางการพยาบาล ตัวอยางแผนการพยาบาลและการประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลผูปวยบาดแผลไหม 1.ระยะวิกฤต (Acute phase) ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง มีภาวะระบบการหายใจ ลมเหลวเฉียบพลัน เนื่องจาก การบวมของทางเดินหายใจ และสูดสําลักควัน 1. ตรวจดูตําแหนง ET-tube และจากภาพเอกซเรย ปอด อยูเหนือ Carina 2 cms ยึดตรึงทอหลอดลมคอให แนน เพื่อปองกันการเลื่อนหลุด วัด Cuff pressure ทุก เวร 2. จัดทาผูปวยในทานอนหงายศีรษะสูง เพื่อใหปอด ขยายตัวไดเต็มที่ 3. สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะพรอง ออกซิเจน ไดแก อาการกระสับกระสาย เหนื่อยหอบ หายใจลําบาก เหงื่อออกมาก ปลายมือปลายเทาเขียว ระดับความรูสึกตัวลดลง , Monitor O2Sat < 95% - ผูปวยปลอดภัยจากภาวะ ร ะบ บ กา ร ห า ย ใ จ ล ม เ ห ล ว เฉียบพลัน - สัญญาณชีพอยูในเกณฑปกติ ชีพจร 60 -100 bpm. อัตราการหายใจ 12 - 24 bpm. - O2 Satuation ≥ 95% - CXR : Normal - ฟง Lung : No Crepitation

89 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง มีภาวะระบบการหายใจ ลมเหลวเฉียบพลัน เนื่องจาก การบวมของทางเดินหายใจ และสูดสําลักควัน(ตอ) 4. ประเมินการหายใจ เมื่อตอกับเครื่องชวยหายใจ และ ดูแลใหเครื่องชวยหายใจทํางานอยางมีประสิทธิภาพ เมื่อหายใจไมสัมพันธกับเครื่อง หาสาเหตุและแกไขทันที 5. ดูแลทางเดินหายใจใหโลง โดยดูดเสมหะอยาง นุมนวล สังเกตลักษณะ สี ปริมาณเสมหะ ( ดูเขมา) 6. ฟงปอดทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินเสมหะในปอดและ ประสิทธิภาพของปอด สังเกตเสียง Crepitation และ Wheezing 7. สงเสริมใหผูปวยไดพักผอนอยางเพียงพอเพื่อลดการ ใชออกซิเจน 8. ติดตามผลการถายภาพรังสีทรวงอก ภายหลังใสทอหลอดลมคอ 9. ปองกันการดึงทอชวยหายใจดวยการยึดตรึงแขนทั้ง 2 ขาง และอธิบายความจําเปน เหตุผลใหแกผูปวยและ ญาติเขาใจ 10.ติดตามอาการเปลี่ยนแปลง เชน หายใจเหนื่อยหอบ , O2 Sat < 95 % , Agitation มาก Notify แพทยทันที และ Wheezing เ สี่ ย ง ต อ ภ า ว ะ ช็ อ ค เนื่องจากสูญเสียน้ําและ เกลือแรจํานวนมากจาก แผลไหม 1. ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมง และลงบันทึกการ เปลี่ยนแปลง 2. ดูแลใหผูปวยไดรับสารน้ําตามแผนการรักษาใน 24 ชั่วโมงแรก คํานวณสารน้ําโดยใชสูตร 4 x % TBSA x BW (kg) แบงครึ่งแรกใหใน 8 h ครึ่งหลังใหใน 16 h สําหรับวันตอมาใหIV เปน maintenance หากผูปวย มาหลังจากเกิดเหตุนาน ใหload IV ที่ควรจะไดใหหมด ใน 8 h แรก และใหIV ตาม rate ที่คํานวณไดตอไป การประเมิน Urine out put / Hr - ใน major burn (>20% TBSA) ใหใส Foley ทุกราย โดยผูใหญ > 30 ml/h (0.5 ml/kg/h), เด็ก > 1 ml/kg/h และใน high voltage injury > 1-2 ml/kg/h ถา urine ออกนอยใหปรับขึ้นทีละ10% ของ rate ที่ใหอยู 3.สังเกตภาวะน้ําเกินระหวางใหสารน้ํา จากอาการบวม - ผูปวยปลอดภัยจากภาวะช็อค จากการสูญเสียน้ําและเกลือแร ในรางกาย 1. ระดับความรูสึกตัวดี 2. ปลายมือ ปลายเทาอุน สีไม ซีด ผิวหนังชุมชื้น 3. ไมมีอาการแสดงของ - Sodium ต่ํา ไดแกออนแรง สับสน เกร็ง - Potassium ต่ํา ไดแก กลามเนื้อออนแรงสับสน กระสับกระสาย ระดับความ รูสึกตัวลดลง ซึม 4. คลื่นไฟฟาหัวใจปกติ 5. Na 135-145 mmol /L

90 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง เ สี่ ย ง ต อ ภ า ว ะ ช็ อ ค เนื่องจากสูญเสียน้ําและ เกลือแรจํานวนมากจาก แผลไหม(ตอ) หนังตา ปอดมีเสียง Crepitation เสมหะเปนฟองสีชมพู 4. สังเกตอาการที่เปลี่ยนแปลง Sodium ต่ํา ไดแกออน แรง สับสน มีอาการเกร็งผิดปกติความดันโลหิตต่ํา Potassium ต่ํา ไดแก หัวใจเตนผิดจังหวะกลามเนื้อ ออนแรง สับสน กระสับกระสาย ระดับความรูสึกตัว ลดลง ซึม 5. สังเกตคลื่นไฟฟาหัวใจ หากพบวามีT wave ผิดปกติ และมี QRS Complex กวางผิดปกติรายงานแพทย ทราบ 6. บันทึกจํานวนน้ําเขาและน้ําออกทุก 1 ชั่วโมง เพื่อดูการทํางานของไต 7. ประเมินชีพจรสวนปลาย อาการบวมของแขน ขา , ดู Sign ของ Compartment Syndrome และ Limb ischemia 8. ตรวจวัด CVP ทุก 8 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะขาด น้ําหรือน้ําเกิน ดูลักษณะ Neck vein สังเกตความตึงตัว ความยืดหยุนของผิวหนัง 8. ติดตามคาการทํางานของไต และ Lab อื่นๆ Electrolyte, UA ตามแผนการรักษา K 3.5-5 mmol /L 6. CVP 8 - 12 CmH2O 7. ชีพจร 60-100 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต ≥ 90/60 มิลลิเมตรปรอท 8. จํานวนปสสาวะ มากกวา 30 ml/hr (0.5 ml/kg/h), สีไมเขม 9. Urine sp.gr. 1.010-1.030 เ สี่ ย ง ต อ ภ า ว ะ ไ ต ว า ย เฉียบพลัน (Acute kidney injury) 1. ประเมินอาการของเสียคั่งในรางกาย เชน ระดับ ความรูสึกตัวลดลง ปสสาวะออกนอย บวม หายใจหอบ เหนื่อย เพื่อชวยในการประเมินความรุนแรงของของเสีย คั่งในรางกาย และรายงานแพทยใหการรักษาอยาง เหมาะสม 2. ดูแลใหผูปวยไดรับสารน้ําตามแผนการรักษา 3. บันทึกปริมาณปสสาวะทุกชั่วโมง และรายงานแพทย เมื่อปสสาวะออกนอยกว า 0.5 ml/kg/hr. 4. บันทึกปริมาณสารน้ําเขา-ออก ทุก 8 ชม. เพื่อ ประเมินความสมดุลของน้ําเขาและน้ําออก 5. ติดตามผล lab BUN Cr GFR เพื่อประเมินการ ทํางานของไตในการกรองของเสีย -ผูปวยปลอดภัยจากภาวะ ไตวายเฉียบพลัน และไตกลับมา ทําหนาที่ไดตามปกติ 1. BUN 6.0-2.0 mg/dl Creatinine 0.51-1.17 mg/dl 2.Urine > 0.5 ml/Kg/hr