91 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง เสี่ ย ง ต อ ภ า ว ะ อุ ณ ห ภู มิ ร า ง ก า ย ต่ํ า ก ว า ป ก ติ เนื่องจากผิวหนังปกคลุมถูก ทําลาย 1.Keep warm ดวย Blanket warmer 2.ประเมินอุณหภูมิ ซ้ํา Keep > 36.5 o C 3.Mornitor EKG เฝาระวัง Cardiac arrhythmia 4.Warm เลือดและสารน้ํากอนใหผูปวย -ผูปว ย ปลอ ดภัย จาก ภ าว ะ อุณหภูมิรางกายต่ํา 1.BT > 36.5 o C 2.No Cardiac arrhythmia ไมสุขสบายเนื่องจากปวด แผล 1. ประเมินสัญญาณชีพ Pain score ทุก 4 ชั่วโม 2. ใหยาระงับความปวดตามแผนการรักษา ประเมิน Pain score ซ้ํา 15 นาทีหลังใหยาแกปวด และติดตาม S/E ของยา เชน ความดันโลหิต < 90/60 มิลลิเมตร ปรอท กดการหายใจ 3. ทําการพยาบาลตาง ๆ ดวยความนุมนวล ออนโยน 4. ดูแลความสุขสบายและจัดทาทางใหสุขสบาย จัด สิ่งแวดลอมใหสงบสุขสบาย 5. พูดปลอบโยน ใหกําลังใจ อธิบายแผนการดูแลรักษา ตลอดจนใหขอมูลผูปวย 1. ผูปวยบนปวดแผลนอยลง 2. Pain score นอยกวา 3 คะแนน 3. ชีพจร 60 - 100 ครั้ง/นาที การหายใจ 14 - 24 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต > 90/60 มิลลิเมตรปรอท 4. นอนหลับพักผอนได ไมมีตื่น ดิ้น กระสับกระสาย มีภาวะไมสมดุลของ อิเล็กโทรไลตในรางกาย (Electrolyte imbalance) 1.ปร ะ เ มิน อ า กา ร แ ละ อ า กา ร แ สด ง ข อง ภ า ว ะ Electrolyte imbalance เชน มีอาการกลามเนื้อออน แรง สับสน เบื่ออาหาร คลื่นไส อาเจียน 2. Moniter EKG ติดตาม เฝาระวังภาวะ Cardiac arrhythmia และความผิดปกติอื่นๆ เชน ST segment depression, Flattened T wave จากภาวะ Hypokalemia , Tall peak T wave จากภาวะ Hyperkalemia , Torsades de pointes จากภาวะ Hypomagnesemia เปนตน 3. ดูแลใหผูปวยไดรับสารน้ําตามแผนการรักษา 4. บันทึกจํานวนน้ําเขาและน้ําออกทุก 8 ชั่วโมง 5.ประเมิน Gastrointestinal system โดยอาจเกิด Bowel ileus ในผูปวยที่มีภาวะ Hypokalemia 6.ติดตามผล Lab Electrolyte - ผูปวยปลอดภัยจากภาวะ ไมสมดุลของอิเล็กโตรไลตใน รางกาย 1. ผลLab Normal -Na = 135-145 mEq/l -K = 3.5-5.0 mEq/l - Cl = 98 – 107 mEq/l - HCO3 = 22 – 29 mEq/l - Ca = 8.6-10.0 mg/dl - Mg = 1.6-2.6 mEq/l - PO4 = 2.5-4.5 mg/dl 2. ไมมีอาการและอาการแสดง ของ ภาวะไ ม ส ม ดุ ล ข อ ง อิเล็กโตรไลตในรางกาย เชน ซึม สับสนกลามเนื้อออนแรง เบื่ออาหาร คลื่นไส อาเจียน
92 ปญหา/ความตองการ/ ขอวินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยและญาติมีความวิตก กังวลเกี่ยวกับการทําผาตัด เนื้อตายและการปลูกถาย ผิวหนัง 1.สรางสัมพันธภาพที่ดีระหวางพยาบาล เจาหนาที่ใน ทีมสุขภาพกับผูปวยและญาติ 2.อธิบายเหตุผลและประโยชนของการตัดเนื้อตายให ความรูในการปฏิบัติตนอยางถูกตองทั้งกอนและหลัง ผาตัด - ผูปวยและญาติคลายความวิตก กังวลเขาใจและยอมรับในอาการ เจ็บปวย ผูปวยและญาติมีความวิตก กังวลเกี่ยวกับการทําผาตัด เนื้อตายและการปลูกถาย ผิวหนัง 3. พยาบาลใหขอมูลแกผูปวยและญาติเกี่ยวกับอาการ และแผนการดูแลของทีมสุขภาพ 4. เปดโอกาสใหผูปวยและญาติ พบแพทย ซักถามขอ สงสัย สรางความมั่นใจ มีสวนรวมในการตัดสินใจ รักษาพยาบาล 5.เสริมแรงและใหกําลังใจ 2.ระยะพนวิกฤต (out of crisis phase) ปญหา/ความตองการ/ขอ วินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง เสี่ยงตอการติดเชื้อแผลไหม เนื่องจากผิวหนังถูกทําลาย พื้นที่กวางและลึก 1.จัดผูปวยเขาหองแยกเพื่อปองกันการติดเชื้อ แยก เครื่องใชเฉพาะสําหรับผูปวยโดยผานการนึ่งทําลายเชื้อ อยางเครงครัด เชน เสื้อผา ผาปูที่นอน ปลอกหมอน 2. ดูแลบาดแผลในเบื้องตน เพื่อกําจัดสิ่งปนเปอน และ เนื้อเยื่อที่ไหม ปองกันการติดเชื้อและทําใหแผลหายดี โดย ทําแผลดวย NSS ตัดผิวหนังที่ไหมออก Pack gauze with NSS 3. แพทย Set OR เพื่อ Debridement แผลในหอง ผาตัดอยางสม่ําเสมอ 4. ใชเทคนิคปราศจากเชื้อกับผูปวย ในการใหการ พยาบาล และลางมือกอนและหลังการใหการพยาบาล 5. ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง Observe ภาวะไข จากการติดเชื้อ 6. ดูแลใหไดรับยาปฏิชีวนะเพื่อลดการติดเชื้อตาม แผนการรักษาของแพทย - ผูปวยปลอดภัยจากการติดเชื้อ ที่แผลไหม 1. แผลมีDischarge ซึมนอยลง ไมมีหนอง แผลแดงดีขึ้น 2. CBC WBC 5,000-10,000 cell/mm3, Neutrophil 60- 70 % 3. อุณหภูมิอยูระหวาง 36.5- 37.4 องศาเซลเซียส
93 7. ใหคําแนะนําแกผูปวยและญาติในเรื่องการปองกัน การติดเชื้อ ปญหา/ความตองการ/ขอ วินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง มี โ อ ก า ส เ กิ ด ภ า ว ะ ทุ พ โภชนาการ เนื่องจากสูญเสีย โปรตีนทางแผลไหมและการ เผาผลาญของรางกายเพิ่มขึ้น 1. เฝาระวังภาวะทุพโภชนาการ ประเมินโดยใช Nutrition Alert Form คํานวณ Calories requirement สูตร 25 kcal/BW. + 40 kcal /%Burn 2.ดูแลใหอาหารทาง NG tube Add โปรตีนไขขาวเพิ่ม หรือใหรับประทานอาหาร High โปรตีน 3.พิจารณาให TPN หากผูปวยตอง NPO นาน หรือ ให Albumin ในรายที่ Albumin ต่ํามาก 4.ติดตาม Lab albumin - ผูปวยปลอดภัยจาก ภาวะทุพโภชนาการ - Albumin อยูในเกณฑปกติ 3.5-5 gm./dL เสี่ยงตอภาวะแผลปลูกถาย ผิวหนังไมติด เนื่องจากปฏิบัติ ตนไมถูกตอง 1. ดูแลใหอวัยวะสวนที่ปลูกถายหนังอยูนิ่งๆและไมให ถูกกดทับ ประมาณ 5 วัน โดยใสเฝอกออนไว 2. อธิบายการดูแลแผลบริเวณปลูกถายหนัง 2.1. สังเกตการติดของผิวหนังที่ปลูกถาย ถามีหนอง หรือเปนน้ําใตหนังที่ปลูกรายงานแพทย 2.2. ไมใหผูปวยแกะเกาบริเวณที่ปลูกถายหนังเพื่อ ปองกันผิวหนังที่ปลูกถายหลุดหรือเกิดการติดเชื้อ 2.3. ดูแลแผลบริเวณที่ปลูกถายหนังไมใหเปยกชื้น จากน้ําเหลืองที่ซึมจากการผาตัด 3. การดูแลแผลบริเวณที่ตัดหนังไปปลูก 3.1. สังเกตเลือดที่ออก ถามีเลือดซึมออกมากพันทับ ดวยผาปดแผลฆาเชื้อแลวพันดวยผายืดพันแผลอีกครั้ง เพื่อชวยใหเลือดหยุด 3.2 สังเกต สีกลิ่นของสิ่งคัดหลั่งที่ซึมออกจากแผล ถาผิดปกติให Notify 4. บันทึกสัญญาณชีพ เพื่อประเมินการติดเชื้อของ บาดแผล 5. ดูแลใหยาปฏิชีวนะ เพื่อปองกันการติดเชื้อของ บาดแผล 6.หามแผลโดนน้ํา และไมใหแกะเกาแผล 7.แนะนํารับประทานอาหารเพื่อสงเสริมการหายของ 1. แผลปลูกถายหนังติดดี มากกวา 80% 2. ไมมีการติดเชื้อที่แผลปลูก ถายหนัง
94 แผล เชน ผลไมรสเปรี้ยว อาหารที่มีโปรตีนสูงเพื่อชวย การสรางเนื้อเยื่อที่ถูกทําลาย 3.ระยะฟนฟู (Rehabilative phase) ปญหา/ความตองการ/ขอ วินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง เสี่ยงตอการเกิดแผลเปนดึงรั้ง และแผลนูนบริเวณไฟไหม 1.ประเมินบริเวณที่มีแผลไหมที่มีโอกาสเกิด Constrict คือ รักแรและขอศอก โดยใหผูปวยไดบริหารขอตอขอ พับเหลานั้นแบบ Range of Motion (ROM) ดูแลความ แข็งแรงของขอและกลามเนื้อ วันละ 4 ครั้ง เหยียดแขน ขาแนะนาใหกางแขน 90-110 องศา กับลําตัวใน ลักษณะหมุนออกนอกลําตัวการปองกันแผลเปนนูนใช ผายืดรัดบาดแผลที่หายไว23 ชั่วโมง 2. อธิบายใหผูปวยและญาติทราบเหตุผลในการจัดทา ใหกําลังใจผูปวยสม่ําเสมอในการชวยเหลือใหผูปวยดูแล สุขภาพรางกายของตนเอง 3. ชวยทํา Passive exercise ใหผูปวยตามขอตาง ๆ ที่ มี โ อ ก า ส เ กิ ด ก า ร ดึ ง รั้ ง ฝ ก ก ร ะ ตุ น ใ ห ผู ป ว ย ทํ า Progressive, active, ROM, Exercise ของขอตอตาง ๆ ทุก 2-4 ชั่วโมง ขณะที่ผูปวยตื่น สอนกระตุน ชวยเหลือในการพยุงตัวลุกขึ้นนั่งบนเตียง เมื่อผูปวยทํา STSG ใหบริหารเล็กนอยยืดขอศอก 4. ใหยาแกปวดกอนที่ผูปวยจะทํากิจกรรมบริหาร ขอ ตอตามความจําเปน เมื่อผูปวยตองการ ผูปวยปลอดภัยจากเกิดแผลเปน ดึงรั้งและแผลนูนบริเวณไฟไหม 1. แผลแหงดี ไมมีการหดรั้ง บริเวณรักแร และรอบขอศอก ผูปวยสามารถเคลื่อนไหวขอทุก ขอไดดี 2. สามารถกลับไปทํากิจกรรม ตาง ๆ ไดเชนเดิม เชน กิจวัตร ประจําวัน รูสึกสูญเสียคุณคาในตนเอง เ นื่ อ ง จ า ก ภ า พ ลั ก ษ ณ ที่ เปลี่ยนแปลงไป 1. เปดโอกาสใหผูปวยระบายความรูสึกออกมา โดยรับ ฟงอยางตั้งใจ ไมแสดงทาทีรีบเรง หรือรังเกียจ 2. อธิบายใหผูปวยทราบลักษณะของแผลไหม กลไกการ หายของแผล แผนการรักษาพยาบาล เพี่อใหผูปวยเกิด กําลังใจ และใหความรวมมือในการรักษาพยาบาล 3. สังเกตพฤติกรรมและซักถามความรูสึกของผูปวยตอ ภาพลักษณที่เปลี่ยนไป 4. แนะนําญาติผูปวยไมใหแสดงทาทางรังเกียจ 5. แนะนําใหผูปวยปฏิบัติกิจกรรมเพื่อเสริมสรางความ เขมแข็งทางจิตใจ และชวยใหเกิดการยอมสภาพความ 1. ผูปวยไมมีอาการซึมเศรา พูดคุยมากขึ้น 2. ผูปวยปรับตัวกับการ เปลี่ยนแปลงภาพลักษณได
95 เจ็บปวยไดเร็วขึ้น เชน การสวดมนตภาวนา การทําบุญ ใสบาตร ปญหา/ความตองการ/ขอ วินิจฉัยการพยาบาล แผนการพยาบาล ผลลัพธที่คาดหวัง รูสึกสูญเสียคุณคาในตนเอง เ นื่ อ ง จ า ก ภ า พ ลั ก ษ ณ ที่ เปลี่ยนแปลงไป (ตอ) 6. ปรึกษาจิตเวชเมื่อผูปวยมีอาการซึมเศรามากขึ้น ผูปวยและญาติขาดความรู ความเขาใจเกี่ยวกับการดูแล ตนเองเมื่อกลับไปอยูบาน 1.ประชุมปรึกษาทีมดูแลรักษาผูปวยและญาติ เกี่ยวกับ การวางแผนจาหนายตามหลัก DMETHOD 2.ใหคําแนะนําและอธิบายเกี่ยวกับการบริหารขอตางๆ ปองกันขอติดแข็ง การใชผายืดหุมบริเวณที่มีรอยแผล ปองกันแผลเปนนูน การปองกันผิวหนังรอยแผลไหมจาก แสงแดด การทาครีมบํารุงใหผิวหนังยืดหยุนดี 3.แนะนําการรับประทานอาหารมีพลังงาน วิตามิน โปรตีนเพื่อชวยการหายของแผล 4.แนะนําการทําความสะอาดรางกายและการดูแล บาดแผลที่หลงเหลืออยู ไมใหแกะเกาแผลหรือแผลโดน น้ํา 5.แนะนําสังเกตอาการผิดปกติที่อาจเกิดบริเวณบาดแผล เชน อาการบวม แดง เลือดออก แผลซึม และมีอาการ ผิดปกติอื่น ๆ ใหรีบปรึกษาแพทยทันที 6.แนะนําการ รับประทานยาและสังเกตอาการแทรกซอน ที่อาจจะ เกิดขึ้นหลังรับประทานยา 7.เนนใหเห็นความสําคัญของการมาตรวจตามนัดทุกครั้ง รับทราบเขาใจการปฏิบัติตัว สามารถดูแลตนเองไดถูกตอง และไมเกิดภาวะแทรกซอน ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการปฏิบัติการพยาบาลที่ตอบสนองตอปญหาและความตองการอยางถูกตอง ตอเนื่อง ตลอดระยะเวลาที่รับการรักษาในโรงพยาบาล มาตรฐานที่6 การดูแลตอเนื่อง พยาบาลวิชาชีพวางแผนจําหนายผูปวยทุกรายไดครอบคลุมปญหาและความตองการของผูปวย แนวทางปฏิบัติ
96 1. ใชขอมูลจากการประเมินในระยะแรกรับและตอเนื่อง ในการวินิจฉัยคาดการณ ปญหาสุขภาพที่ จําเปนตองไดรับการดูแลตอเนื่อง/เมื่อจําหนายไปยังหอผูปวยหรือกลับบาน ใหสอดคลองกับปญหาของผูปวย แตละราย 2. ประเมินความสามารถในการดูแลตนเอง/การปรับตัวของผูปวยและครอบครัว รวมทั้งการคนหา ผูดูแล หรือบุคคลสําคัญในการสนับสนุนการดูแลตนเองของผูปวย 3. กําหนดแผนและระบุเปาหมายของการปฏิบัติการพยาบาลในแตละวัน/ชวงเวลา การปฏิบัติงาน รวมกับผูปวยและครอบครัว 4. เอื้ออํานวยใหผูปวยและครอบครัว/ผูดูแลสามารถวางแผนและจัดกิจกรรมการสรางเสริมสุขภาพ และการดูแลสุขภาพตนเองใหเปนสวนหนึ่งของชีวิตประจําวัน ดังนี้ 4.1 จัดการสิ่งแวดลอมใหเอื้อตอการดูแลสุขภาพตนเอง 4.2 ใหการปรึกษาแกผูปวยและครอบครัว ในการปรับตัวและจัดแบบแผนการดําเนินชีวิต ระหวางเจ็บปวย 4.3 เปดโอกาสใหครอบครัวและผูดูแล หรือบุคคลสําคัญของผูปวยไดเยี่ยม และ/ หรือรวม ปฏิบัติการดูแลผูปวย 4.4 สงปรึกษาพยาบาลผูใหการปรึกษา หรือรับบริการจิตบําบัด/ครอบครัวบําบัด ในกรณีที่ จําเปน 4.5 ประสานงานทีมสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวของเพื่อรวมวางแผนจําหนายผูปวย 4.6 ประสานงานกับพยาบาลในหอผูปวย หนวยงานในชุมชน/ครอบครัว/ โรงพยาบาลระดับ ที่สูงกวา เพื่อสงตอการดูแล 5. บันทึกการปฏิบัติการพยาบาลการดูแลตอเนื่อง ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยและครอบครัว ไดรับการเตรียมความพรอมดานรางกาย จิตวิญญาณ และ ยอมรับสภาพการ เจ็บปวยที่รุนแรง ตั้งแตแรกรับจนถึงจําหนายจากหองผูปวยหนัก มาตรฐานที่7 การสรางเสริมสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการพยาบาลที่สรางเสริมสุขภาพผูปวยไดสอดคลองกับปญหาและความตองการ ผูปวย 1. ใชขอมูลจากการประเมินในระยะแรกและตอเนื่องในการวินิจฉัยความตองการ สรางเสริมสุขภาพ ดานรางกายและจิตใจของผูปวยและครอบครัว 2. กําหนดแผนการสรางเสริมสุขภาพดานรางกาย จิตใจ และ สังคมผูปวยโดยผสมผสานแผนนี้เขากับ แผนการพยาบาล และแผนการดูแลของทีมสหสาขาวิชาชีพ 3. จัดโปรแกรม/ดูแลการสรางเสริมสุขภาพทั้งดานรางกาย จิตใจ และสังคมของผูปวย สอดคลองกับ ปญหาและความตองการของผูปวยแตละราย ไดแก
97 3.1การทํากายภาพบําบัด และการออกกําลังกายอยางเหมาะสมในแตละวัน เพื่อการฟนฟู สภาพ เชน การบริหารกลามเนื้อและขอ การฝกการหายใจ การไอ เปนตน 3.2 การฝกทักษะการปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน เชน การอาบน้ํา การรับประทานอาหาร การ ดูแลการขับถาย เปนตน 3.3 การสงเสริมใหผูปวยผอนคลายโดยไมขัดตอภาวะความเจ็บปวย เชน กิจกรรม การผอน คลายกลามเนื้อ กิจกรรมการเปดเพลง/ดนตรีที่นุมนวล เปนตน 3.4 การสรางเสริมการเผชิญความเครียดของผูปวยและครอบครัว สงปรึกษาจิตแพทย 3.5 การสรางเสริมพัฒนาการตามวัย โดยไมขัดตอภาวะความเจ็บปวย 4. จัดการสิ่งแวดลอมที่สงเสริมใหผูปวยไดพักผอน โดยเฉพาะตอนกลางคืน เชน ลดเสียงรบกวนที่ไม จําเปน ปดไฟบางดวง เปนตน 5. ประเมินความกาวหนาของภาวะสุขภาพผูปวยที่ไดรับการสรางเสริมสุขภาพทุกครั้ง กอนที่จะเริ่ม กิจกรรมสงเสริมสุขภาพในขั้นตอนตอไป โดยผสมผสานเขากับการประเมิน/เยี่ยมตรวจที่ปฏิบัติตามแนวทาง ปฏิบัติการดูแลผูปวยเฉพาะโรค 6. ปรับเปลี่ยนแผนการสรางเสริมสุขภาพดานรางกายและจิตใจใหเปนปจจุบัน สอดคลองกับความ ตองการของผูปวยและญาติ 7. ประเมิน สรุป และบันทึกผลการปฏิบัติการพยาบาลสรางเสริมสุขภาพ ตัวอยางการพยาบาลสรางเสริมสุขภาพ 1. การบริหารปอดเพื่อปองกันปอดแฟบและชวยใหผูปวยสามารถหยาเครื่องชวยหายใจไดเร็วขึ้นกรณี ผูปวยใสเครื่องชวยหายใจโดยใชself-inflating lung bag บีบชวยหายใจกอนและหลังดูดเสมหะ 5 ครั้งหรือ กดปุมชวยหายใจในเครื่อง ถามีเสมหะมากทําการเคาะปอดเพื่อระบายเสมหะ (หากไมมีขอหาม) เพื่อปองกัน การติดเชื้อปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจ ปรึกษากายภาพบําบัด Breathing exercise 2.กายภาพบําบัด โดยนักกายภาพบําบัดเขามามีสวนรวมในการดูแล ปองกันการยึดติดของขอ และ การหดรั้งของกลามเนื้อ กระตุนAmbulation รวมกับ การออกกําลังกายโดยการทํา passive exerciseกระตุน การเคลื่อนไหวรางกายเพื่อเตรียมความพรอมสําหรับการทํากิจวัตรประจําวัน 3. ปรึกษาโภชนาการ ดูแลเรื่องอาหารที่เหมาะสมและไดพลังงานเพียงพอกับผูปวย และชวยสงเสริม การหายของบาดแผลไหม 4. การเตรียมความพรอม ใหญาติมีสวนรวมในการดูแลผูปวยเมื่อผูปวยอาการคงที่ และประเมินความ พรอมของผูดูแล เชน การทําความสะอาดรางกาย และการดูแลเมื่อขับถาย การกายภาพบําบัด ออกกําลังกาย การเคลื่อนไหว การจัดทานอน การพลิกตะแคงตัว การเตรียมอาหารปนทางสายยาง การดูแลแผล ตลอดจน อาการผิดปกติและภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้น ไดแก แผลติดเชื้อ ปอดบวมจากการสําลักอาหาร แผลกดทับ ขอยึดติด ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการฟนฟูสุขภาพไดในระยะเวลาที่เหมาะสมและตอเนื่อง
98 มาตรฐานที่ 8 การคุมครองภาวะสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการพยาบาลที่มีเปาหมายในการคุมครองภาวะสุขภาพของผูปวย เพื่อปองกัน อันตรายที่อาจเกิดขึ้น 1. ใชขอมูลจากการประเมินในระยะแรกและตอเนื่องในการวินิจฉัยความตองการการ คุมครองภาวะ สุขภาพดานรางกายและจิตใจ 2. กําหนดแผนการคุมครองภาวะสุขภาพดานรางกายและจิตใจ โดยผสมผสานเขากับแผนการ พยาบาลและแผนการดูแลของทีมสหสาขาวิชาชีพ 3. จัดการการดูแลและกํากับใหสมาชิกอื่นในทีมการพยาบาลปฏิบัติตามแนวทางการคุมครองภาวะ สุขภาพ ครอบคลุมในประเด็นสําคัญดังนี้ 3.1 การปองกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล 3.2 การปองกันผูปวยจากอันตรายจากการใชเครื่องมือพิเศษ หรืออุปกรณทางการแพทย การทําInvasive Procedure และยาที่อาจมีผลขางเคียงตอการทํางานของอวัยวะสําคัญ เชน O2Toxicity , BPD (Broncho – pulmonary Dysplasia) 3.3 การปองกันความชอกช้ําของรางกายหรืออวัยวะที่อาจเกิดขึ้นขณะใหการรักษาพยาบาล 3.4 การปองกันการเกิดอุบัติเหตุ เชน ตกเตียง 3.5 การปองกันการตายอยางไมคาดคิด (Unexpected Death) 3.6 การปองกันการเกิดแผลกดทับ, การเกิด Aspirated Pneumonia 3.7 การปองกันความพิการหรือการเสื่อมหนาที่ของอวัยวะ เชน Foot Drop กลามเนื้อลีบ หรือ Disused Syndrome 3.8 การปองกันการบาดเจ็บจากการผูกยึด 4. จัดการสิ่งแวดลอมที่เหมาะสมและกระตุนการรับรูของผูปวยอยางสม่ําเสมอ 4.1 ปฏิบัติการพยาบาลดวยความระมัดระวัง ไมทําใหเกิดเสียงดัง ที่รบกวนผูปวย 4.2 การปรับแสงสวางในหออภิบาลผูปวยที่สงเสริมใหผูปวยรับรูเวลาที่ถูกตอง 4.3 บอกวัน เวลา สถานที่ บุคคล 4.4 บอกผูปวยทุกครั้งที่ปฏิบัติการพยาบาล 4.5 สัมผัสผูปวยอยางนุมนวล อยูเปนเพื่อนและรับฟงผูปวยดวยทาทีเปนมิตร เพื่อใหผูปวย คลายวิตกกังวล 5. ติดตามเฝาระวังอุบัติการณความเสี่ยง วิเคราะหสาเหตุ และปรับเปลี่ยนแผนการ คุมครองภาวะ สุขภาพดานรางกายและจิตใจอยางตอเนื่อง 6. ประเมิน สรุป และบันทึกผลการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อคุมครองภาวะสุขภาพ ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยปลอดภัยจากอันตรายที่สามารถปองกันได ขณะรับการรักษาในหองผูปวยหนัก
99 มาตรฐานที่9 การใหขอมูลและความรูดานสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพใหขอมูลและความรูที่เกี่ยวของกับภาวะสุขภาพ ครอบคลุมปญหาและความตองการ และเสริมสรางพลังอํานาจผูปวยและครอบครัวใหสามารถปรับตัวกับความเจ็บปวยที่วิกฤต แนวทางปฏิบัติ 1. ประเมินการรับรู ความเขาใจ และความคาดหวังเกี่ยวกับอาการและความเจ็บปวย ของผูปวยและ ครอบครัว เพื่อใชเปนขอมูลพื้นฐานในการใหขอมูลและความรูดานสุขภาพ 2. จัดระบบการใหขอมูลและความรูดานสุขภาพแกผูปวยและครอบครัว ใหถูกตอง ครบถวน อยาง ตอเนื่อง เกี่ยวกับ 2.1 ภาวะความเจ็บปวย การดําเนินของโรค หรือความเจ็บปวยเปนระยะ ๆ อยางตอเนื่อง ตามขอบเขตบทบาทหนาที่ความรับผิดชอบ และแผนการรักษาพยาบาล 2.2 การเตรียมตัวเมื่อยายออกจากหออภิบาลผูปวยหนัก 2.3 ความสําคัญและเหตุผลของการผูกยึดผูปวย และการบริจาคอวัยวะดวยเหตุผลทาง การแพทย 3. จัดโปรแกรมการปฐมนิเทศผูปวยรับใหมทุกราย เพื่อใหผูปวยและครอบครัวรับรู เกี่ยวกับประเด็น ดังนี้ 3.1 สิทธิที่พึงมีและพึงไดรับจากโรงพยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพ 3.2 การใชสถานที่ สิ่งแวดลอม สิ่งอํานวยความสะดวก และแหลงประโยชนในโรงพยาบาล 3.3 กฎระเบียบของโรงพยาบาลที่เกี่ยวของกับผูปวยและครอบครัว เชน เวลาเยี่ยม , เวลา รับประทานอาหารและเวลาปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลที่เปนกิจวัตรประจําวันที่ผูปวย จะไดรับระหวางรักษา ในโรงพยาบาล 3.4 สิทธิผูปวย 4. อธิบายใหผูปวยและครอบครัวเขาใจเกี่ยวกับแผนการรักษาพยาบาล เพื่อใหสามารถตัดสินใจ เลือก รับการรักษากอน ลงนามยินยอมทุกครั้ง 5. กรณีผูปวยขอกลับบานโดยไมสมัครใจรับการรักษา พยาบาลวิชาชีพใหคําแนะนําหรือเอกสารการ ดูแลตนเองและซักซอมความเขาใจ เกี่ยวกับการสังเกตอาการ การกลับเขารับการรักษาในโรงพยาบาล และให ผูปวยหรือผูดูแลที่มีสิทธิรับผิดชอบผูปวยตามกฎหมายและลงลายมือชื่อกํากับ เพื่อแสดงการยอมรับและเขาใจ ในคําอธิบายไวเปนหลักฐาน 6. กรณีการแจงขาวราย ดําเนินการดังนี้ 6.1 ประเมินความพรอมของผูปวยหรือครอบครัว และพิจารณาหาวิธีการแจงขอมูลอยาง เหมาะสม หรือประสานงานกับแพทยผูรับผิดชอบดูแลผูปวยเพื่อเปนผูใหขอมูล 6.2 เปดโอกาสใหผูปวยและครอบครัวระบายความรูสึกหรือซักถามภายหลังการรับทราบ ขอมูลและชวยเหลือเพื่อประคับประคองอารมณ 6.3 กรณีจําเปนตองรับการปรึกษา ประสานกับพยาบาลผูใหการปรึกษาเพื่อดูแลตอเนื่อง
100 7.ประเมินผลการใหขอมูลและความรูดานสุขภาพ 8. บันทึกการใหขอมูลและความรูแกผูปวยและครอบครัวอยางตอเนื่องและครบถวน ตัวอยางการพยาบาลวางแผนจําหนายโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ไดแก เภสัชกรดูแลการบริหารยานัก กายภาพบําบัดดูแลฟนฟูสภาพ นักกิจกรรมบําบัดดูแลเรื่องการกลืน นักสังคมสงเคราะหดูแลเรื่องสิทธิบัตรการ รักษานักโภชนากรดูแลเรื่องความเพียงพอของสารอาหารและพลังงาน 1. ประเมินความพรอมของผูปวยดังตอไปนี้ 1.1 สัญญาณชีพคงที่ 1.2 สามารถหยาเครื่องชวยหายใจได 1.3 บาดแผลไหมไมเกิดการติดเชื้อ 2. การเตรียมความพรอมของผูดูแลและครอบครัวเพื่อวางแผนจําหนายดวย DMETHOD-P 2.1 Diagnosis ความรูความเขาใจเกี่ยวกับภาวะโรคการสังเกตอาการผิดปกติไดแก - บาดแผลไหมมีหนอง หรือ มีเลือดออกมากผิดปกติ - มีไข - ปวดบาดแผลมากขึ้น มีอาการชา - ขอยึดติด มีการหดรั้งของกลามเนื้อ 2.2 M: Medication การใชยา - รับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทยใหครบและตรงเวลา - ไมซื้อยารับประทานเอง 2.3 E: Economic & Environment สิ่งแวดลอมเศรษฐกิจสังคม - การปองกันอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นได - ผูปวยจําเปนตองไดรับการชวยเหลือในเรื่องระบุ......................... 2.4 T: Treatment แนวทางการพยาบาล - แนวทางการรักษาพยาบาล - ความสําคัญในการดูแลสุขภาพและการปฏิบัติตัวที่ถูกตอง - สาธิตและสอนวิธีการดูแลตนเองในเรื่อง -การดูแลบาดแผล -การดูแลทําความสะอาดรางกาย -การใหอาหารทางสายยาง -การทําความสะอาดสายสวนปสสาวะ -การดูแลทอเจาะคอ - การจัดทา / พลิกตะแคงตัว /กระตุน Ambulation - การทํากายภาพบําบัด / ออกกําลังกาย /Breathing exercise 2.5 H: Health ดานสุขภาพและการดูแลตนเอง
101 - การดูแลบาดแผลไหม - การทํากายภาพบําบัด / ออกกําลังกาย /Breathing exercise - การดูแลดานโภชนาการ 2.6 O: Outpatient Referal system การดูแลตอเนื่อง / การมาตรวจตามนัดใหผูปวยมา ตรวจตามนัดเพื่อการรักษาที่ตอเนื่องถามีอาการผิดปกติใหมาพบแพทยกอนวันนัด 2.7 D: Diet การรับประทานอาหารที่เหมาะสม - การเตรียมอาหารทางสายยาง / อาหารใหพลังงาน โปรตีนสูง - งดเหลาบุหรี่และสารเสพติด - การรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรคประจําตัวระบุ..................... 2.8 P: Psychological support การดูแลดานจิตใจ - ความวิตกกังวลเรื่องคุณคาของตนเอง - Empowerment ผูปวยและญาติ ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยและครอบครัวสามารถปรับตัวและยอมรับการเจ็บปวยที่วิกฤตได รวมทั้งรับทราบสิทธิที่ตนพึงได มาตรฐานที่10 การพิทักษสิทธิผูปวย พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการพยาบาลบนพื้นฐานของความเคารพในคุณคาของความเปนมนุษย ตลอดจนการพิทักษสิทธิตามขอบเขตบทบาทหนาที่ความรับผิดชอบ แนวทางปฏิบัติ 1. จัดการการพยาบาลโดยใชแนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับการพิทักษสิทธิผูปวย ดังนี้ 1.1 การใหขอมูล/บอกกลาวขอมูลที่จําเปนแกผูปวยและครอบครัว เกี่ยวกับ 1.1.1 การผูกยึด 1.1.2 แผนการรักษาของแพทยและแผนการพยาบาล 1.2 การรักษาความเปนสวนตัวและความลับของผูปวย เกี่ยวกับ 1.2.1 ความลับของเวชระเบียน ทั้งสิทธิการใชและเขาถึงขอมูลเวชระเบียน 1.2.2 การเผยแพรขอมูลเพื่อใชในการศึกษา เรียนรู/วิจัย 1.2.3 การเปดเผยรางกายจากการบริการรักษาพยาบาล 2. จัดการสิ่งแวดลอมที่ไมขัดแยงกับความเชื่อ/วัฒนธรรมของผูปวยและครอบครัว 3. จัดการการปฏิบัติการพยาบาลผูปวยโดยบนพื้นฐานการเคารพในสิทธิและยึดจรรยาบรรณวิชาชีพ เคารพในคุณคาความเปนมนุษยในฐานะปจเจกบุคคลอยางเทาเทียมกัน ไมแบงแยกชนชั้นหรือเชื้อชาติ ศาสนา ดังนี้ 3.1 บอกใหผูปวยไดรับทราบ แมในภาวะไมรูสึกตัว 3.2 บอกใหขอมูลแกผูปวยที่รูสึกตัวกอนใหการพยาบาลทุกครั้ง
102 3.3 ไมเปดเผยรางกายผูปวยเกินความจําเปน 3.4 จัดสถานที่/บริเวณใหการพยาบาล เปนสัดสวนและมิดชิด 4. ปกปองผูปวยไมใหถูกลวงล้ําหรือละเมิดสิทธิสวนบุคคลในทางที่ไมเหมาะสม รวมทั้งการปฏิเสธการ รักษาที่ไมเหมาะสมในผูปวยทุกราย โดยเฉพาะผูปวยไมรูสึกตัวหรือผูปวยวาระสุดทาย 5. สงเสริมใหผูปวยและครอบครัวมีสวนรวมในการตัดสินใจรับการรักษาพยาบาล ภายใตขอมูลที่ ครบถวนชัดเจน (ยกเวนกรณีฉุกเฉิน) 6. พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติตัวเปนแบบอยางและกํากับใหสมาชิกทีมการพยาบาล ปฏิบัติการพยาบาลที่ ไดรับมอบหมาย ดวยความเคารพในคุณคาความเปนมนุษยในฐานะปจเจกบุคคล แมในภาวะไมรูสึกตัว ผลลัพธที่คาดหวัง ผูปวยไดรับการพิทักษสิทธิตลอดระยะเวลาที่รับการรักษาอยูในหออภิบาลผูปวยหนัก มาตรฐานที่11 การบันทึกทางการพยาบาล 1. บันทึกขอมูลของผูปวยอยางถูกตองเปนระบบ ตอเนื่อง และสามารถสื่อสารในทีมการพยาบาลและ ทีมสหสาขาวิชาชีพ ตั้งแตแรกรับจนจําหนายครอบคลุม เกี่ยวกับ 1.1 การประเมินผูปวยแรกรับและการประเมินซ้ําอยางตอเนื่อง 1.2 ขอวินิจฉัยทางการพยาบาลหรือปญหา และความตองการการพยาบาลที่ครอบคลุม ปญหา และความตองการดานรางกายและจิตวิญญาณ 1.3 แผนการพยาบาลที่สอดคลองกับลําดับความสําคัญของปญหาและความตองการทาง ผูปวยดานรางกายและจิตวิญญาณ 1.4 กิจกรรมการพยาบาลเพื่อแกปญหาและตอบสนองความตองการของผูปวยและครอบครัว 1.5 การตอบสนองของผูปวยหรือผลลัพธของการพยาบาล 1.6 ความสามารถของผูปวยในการดูแลสุขภาพตนเอง 2. ตรวจสอบความถูกตองของการบันทึก และรายงานทางการพยาบาลในแตละชวงวัน และเวลา ปฏิบัติงาน 3. ทบทวนเอกสารรายงานผูปวย เพื่อตรวจสอบความครบถวน สมบูรณในการบันทึกการดูแลผูปวยใน แตละชวงวันและเวลาปฏิบัติงาน และตรวจสอบทุกครั้งเมื่อมีเหตุการณ/อุบัติการณที่ไมพึงประสงคเกิดขึ้น 4. ใชแบบฟอรมการบันทึกที่ไดมาตรฐาน หรือไดรับการออกแบบใหสามารถบันทึกขอมูลในการ ปฏิบัติการพยาบาลไดครบถวน และชวยแปลผลการบันทึกไดงาย 5. ดําเนินกิจกรรมการพัฒนาคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลอยางตอเนื่อง ผลลัพธที่คาดหวัง 1. บันทึกทางการพยาบาลสามารถเปนเครื่องมือสื่อสารระหวางทีมสหสาขาวิชาชีพ และแสดงถึงการ เปลี่ยนแปลงของผูปวยอยางตอเนื่อง 2. บันทึกทางการพยาบาลสามารถสะทอนคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาล ใชเปนขอมูลเพื่อการวาง แผนการพยาบาล และใชเปนเอกสารอางอิงทางกฎหมายได
103