คู่มือปฐมนิเทศพนักงานเมืองพัทยาบรรจุใหม่ (2565)

เล่ม ๑๓๔ ตอนท่ี ๑๐๐ ก หนา้ ๑๓ ๒๙ กันยายน ๒๕๖๐
ราชกจิ จานุเบกษา

กฎกระทรวง

ฉบบั ที่ 15 (พ.ศ. 2560)
ออกตามความในพระราชบัญญตั เิ คร่อื งแบบเจ้าหน้าท่สี ว่ นท้องถิน่ พ.ศ. ๒๕๐๙

อาศัยอํานาจตามความในมาตรา 5 และมาตรา 7 วรรคหนึ่ง แห่งพระราชบัญญัติ
เคร่ืองแบบเจ้าหน้าท่ีส่วนท้องถ่ิน พ.ศ. 2509 รัฐมนตรีว่าการกระทรวงมหาดไทยออกกฎกระทรวงไว้
ดังต่อไปนี้

ขอ้ 1 ให้ยกเลิกความใน (๓) และ (๔) ของบทนิยามคําว่า “เจ้าหน้าท่ีส่วนท้องถิ่น”
ในข้อ 2 แห่งกฎกระทรวง ฉบับที่ ๑1 (พ.ศ. ๒๕๔2) ออกตามความในพระราชบัญญัติเครื่องแบบ
เจ้าหน้าท่ีส่วนท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๐๙ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยกฎกระทรวง ฉบับท่ี 14 (พ.ศ. 2548)
ออกตามความในพระราชบญั ญัตเิ คร่ืองแบบเจา้ หน้าท่ีสว่ นท้องถน่ิ พ.ศ. 2509 และใหใ้ ช้ความตอ่ ไปน้แี ทน

“(3) พนักงานส่วนท้องถิ่น ได้แก่ ข้าราชการองค์การบริหารส่วนจังหวัด พนักงานเทศบาล
พนักงานส่วนตําบล พนักงานเมืองพัทยา และข้าราชการหรือพนักงานขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นอ่ืน
ที่มีกฎหมายจัดต้ังซ่ึงได้รับการบรรจุและแต่งตั้งให้ปฏิบัติราชการโดยได้รับเงินเดือนจากเงินงบประมาณ
หมวดเงินเดือนขององค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน หรือจากเงินงบประมาณ หมวดเงินอุดหนุนของรัฐบาล
ท่ีให้แก่องคก์ รปกครองส่วนท้องถิ่น และองคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถนิ่ นํามาจัดเป็นเงินเดือนของข้าราชการ
หรือพนักงานส่วนท้องถน่ิ

(4) ลูกจ้างประจํา ได้แก่ ลูกจ้างประจําขององค์การบริหารส่วนจังหวัด เทศบาล องค์การ
บริหารสว่ นตาํ บล และเมืองพทั ยา”

ขอ้ 2 ให้ยกเลิกความในหมวด 2 เคร่ืองแบบพนักงานองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
แห่งกฎกระทรวง ฉบับที่ ๑๑ (พ.ศ. ๒๕๔๒) ออกตามความในพระราชบัญญัติเครื่องแบบเจ้าหน้าท่ีส่วนท้องถ่ิน
พ.ศ. ๒๕๐๙ และใหใ้ ช้ความต่อไปน้แี ทน

เล่ม ๑๓๔ ตอนท่ี ๑๐๐ ก หน้า ๑๔ ๒๙ กันยายน ๒๕๖๐
ราชกจิ จานุเบกษา

“หมวด 2

เครื่องแบบพนกั งานส่วนท้องถ่นิ ”

ข้อ 3 ให้ยกเลิกความในข้อ 6 และข้อ 7 แห่งกฎกระทรวง ฉบับที่ 11 (พ.ศ. 2542)
ออกตามความในพระราชบัญญัติเครือ่ งแบบเจา้ หน้าท่ีสว่ นทอ้ งถิ่น พ.ศ. 2509 และใหใ้ ช้ความต่อไปนแี้ ทน

“ข้อ ๖ เคร่ืองแบบปฏิบัติราชการของพนักงานส่วนท้องถ่ินมีลักษณะและส่วนประกอบ
เช่นเดียวกับเครื่องแบบปฏิบัติราชการของสมาชิกสภาท้องถิ่นและผู้บริหารท้องถ่ิน เว้นแต่อินทรธนู
ใหใ้ ช้อนิ ทรธนอู อ่ นมีลาย ดงั ตอ่ ไปน้ี

พนักงานส่วนท้องถิ่น ตําแหน่งประเภทวิชาการ ระดับเชี่ยวชาญ ตําแหน่งประเภทอํานวยการท้องถิ่น
ระดับสูง และตําแหน่งประเภทบริหารท้องถ่ิน ระดับสูง มีแถบกว้าง ๓ เซนติเมตร ติดทาง
ต้นอินทรธนู ๑ แถบ และแถบกว้าง ๑ เซนติเมตร ติดเรียงต่อไปอีก ๑ แถบ แถบแรกห่างจาก
ต้นอินทรธนู 5 มิลลิเมตร และแถบต่อไปเว้นระยะห่างกัน 5 มิลลิเมตร แถบบนขมวดเป็นวงกลม
ขนาดวัดเส้นผ่าศูนย์กลางวงใน ๑ เซนติเมตร และบนก่ึงกลางแถบกว้าง 3 เซนติเมตร ให้ติดตราครุฑพ่าห์
ทาํ ด้วยโลหะสีทองสูง 2.5 เซนติเมตร

พนักงานสว่ นท้องถิ่น ตาํ แหน่งประเภททั่วไป ระดบั อาวุโส ตําแหน่งประเภทวิชาการ ระดับชํานาญการ
และระดับชํานาญการพิเศษ ตําแหน่งประเภทอํานวยการท้องถ่ิน ระดับต้นและระดับกลาง ตําแหน่ง
ประเภทบริหารท้องถ่ิน ระดับต้นและระดับกลาง มีแถบกว้าง ๓ เซนติเมตร ติดทางต้นอินทรธนู ๑ แถบ
และแถบกว้าง ๑ เซนติเมตร ติดเรียงต่อไปอีก ๑ แถบ แถบแรกห่างจากต้นอินทรธนู 5 มิลลิเมตร
และแถบต่อไปเว้นระยะหา่ งกัน 5 มลิ ลเิ มตร แถบบนขมวดเปน็ วงกลม ขนาดวดั เส้นผ่าศูนยก์ ลางวงใน
๑ เซนตเิ มตร

พนักงานส่วนท้องถ่ิน ตําแหน่งประเภททั่วไป ระดับชํานาญงาน และตําแหน่งประเภทวิชาการ
ระดับปฏิบัติการ มีแถบกว้าง ๑ เซนติเมตร ๓ แถบ แถบแรกห่างจากต้นอินทรธนู 5 มิลลิเมตร
และแถบต่อไปเว้นระยะห่างกัน 5 มิลลิเมตร แถบบนขมวดเป็นวงกลมขนาดวัดเส้นผ่าศูนย์กลางวงใน
๑ เซนตเิ มตร

พนักงานส่วนท้องถ่ิน ตําแหน่งประเภททั่วไป ระดับปฏิบัติงาน มีแถบกว้าง ๑ เซนติเมตร
๒ แถบ แถบแรกห่างจากต้นอินทรธนู 5 มิลลิเมตร และแถบต่อไปเว้นระยะห่างกัน 5 มิลลิเมตร
แถบบนขมวดเป็นวงกลม ขนาดวัดเส้นผ่าศูนย์กลางวงใน ๑ เซนติเมตร

พนักงานส่วนท้องถ่ิน ประเภทพนักงานครูและบุคลากรทางการศึกษาสายงานบริหารสถานศึกษา
สายงานนิเทศการศึกษา และสายงานการสอน ให้ใช้อินทรธนูและเคร่ืองหมายตําแหน่งบนอินทรธนู
ตามประกาศสํานักนายกรัฐมนตรี เร่ือง การกําหนดให้ใช้เครื่องหมายตําแหน่งของข้าราชการครู
และบุคลากรทางการศึกษา โดยอนโุ ลม

เล่ม ๑๓๔ ตอนที่ ๑๐๐ ก หน้า ๑๕ ๒๙ กนั ยายน ๒๕๖๐
ราชกิจจานุเบกษา

ทั้งน้ี อินทรธนูและเครื่องหมายตําแหน่งบนอินทรธนูให้เป็นไปตามภาพเครื่องหมายอินทรธนู
ท้ายกฎกระทรวงน้ี

ข้อ ๗ เคร่ืองแบบพิธีการของพนักงานส่วนท้องถ่ินมีลักษณะและส่วนประกอบเช่นเดียวกับ
เคร่ืองแบบพิธีการของสมาชิกสภาท้องถ่ินและผู้บริหารท้องถิ่น เว้นแต่อินทรธนูให้ใช้อินทรธนูแข็ง
กว้าง ๔ เซนติเมตร ยาวตามความยาวของบ่าพ้ืนสักหลาดสีดํา ติดทับเส้ือเหนือบ่าท้ังสองข้างจากไหล่ไปคอ
ด้านคอปลายมนตดิ ดมุ โลหะสีทองตราครฑุ พ่าห์ขนาดเลก็ อนิ ทรธนูมีลาย ดังนี้

พนักงานส่วนท้องถ่ิน ตําแหน่งประเภทวิชาการ ระดับเชี่ยวชาญ ตําแหน่งประเภทอํานวยการ
ท้องถิ่น ระดับสูง และตําแหน่งประเภทบริหารท้องถ่ิน ระดับสูง มีแถบสีทองกว้าง ๕ มิลลิเมตร เป็นขอบ
และปักด้ินสีทองลายช่อชัยพฤกษ์ยาวตลอดส่วนกลางของอินทรธนู และให้มีแถบสีทองกว้าง ๕ มิลลิเมตร
ปิดที่ฐานด้านล่างของอินทรธนู

พนักงานส่วนท้องถ่ิน ตําแหน่งประเภทท่ัวไป ระดับอาวุโส ตําแหน่งประเภทวิชาการ
ระดับชํานาญการและระดับชํานาญการพิเศษ ตําแหน่งประเภทอํานวยการท้องถิ่น ระดับต้นและระดับกลาง
และตําแหน่งประเภทบริหารท้องถ่ิน ระดับต้นและระดับกลาง มีแถบสีทองกว้าง ๕ มิลลิเมตร
เปน็ ขอบและปักดนิ้ สที องลายช่อชยั พฤกษ์ยาวตลอดสว่ นกลางของอินทรธนู

พนักงานส่วนท้องถิ่น ตําแหน่งประเภทท่ัวไป ระดับชํานาญงาน และตําแหน่งประเภทวิชาการ
ระดับปฏิบัติการ มีแถบสีทองกว้าง ๑ เซนติเมตร เป็นขอบ และปักดิ้นสีทองลายช่อชัยพฤกษ์มีดอก
๓ ดอก เรยี งตามส่วนยาวของอินทรธนไู ม่เกนิ ๓ ใน ๔ ส่วนของอินทรธนู

พนักงานส่วนท้องถิ่น ตําแหน่งประเภทท่ัวไป ระดับปฏิบัติงาน มีแถบสีทองกว้าง ๑ เซนติเมตร
เป็นขอบ และปักด้ินสีทองลายช่อชัยพฤกษ์มีดอก ๒ ดอก เรียงตามส่วนยาวของอินทรธนู ไม่เกินครึ่งหนึ่ง
ของอนิ ทรธนู

พนักงานส่วนท้องถ่ิน ประเภทพนักงานครูและบุคลากรทางการศึกษาสายงานบริหารสถานศึกษา
สายงานนิเทศการศึกษา และสายงานการสอน ให้ใช้อินทรธนูและเคร่ืองหมายตําแหน่งบนอินทรธนู
ตามประกาศสํานักนายกรัฐมนตรี เร่ือง การกําหนดให้ใช้เคร่ืองหมายตําแหน่งของข้าราชการครู
และบคุ ลากรทางการศกึ ษา โดยอนุโลม

ทั้งน้ี อินทรธนูและเคร่ืองหมายตําแหน่งบนอินทรธนูให้เป็นไปตามภาพเครื่องหมายอินทรธนู
ทา้ ยกฎกระทรวงนี”้

ข้อ 4 ให้ยกเลิกความในหมวด ๓ เคร่ืองแบบลูกจ้างประจําขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
แห่งกฎกระทรวง ฉบับท่ี ๑๑ (พ.ศ. ๒๕๔๒) ออกตามความในพระราชบัญญัติเครื่องแบบเจ้าหน้าท่ี
ส่วนทอ้ งถิ่น พ.ศ. ๒๕๐๙ และใหใ้ ช้ความต่อไปน้แี ทน

เล่ม ๑๓๔ ตอนที่ ๑๐๐ ก หน้า ๑๖ ๒๙ กนั ยายน ๒๕๖๐
ราชกิจจานุเบกษา

“หมวด 3
เคร่อื งแบบลูกจา้ งประจํา”

ขอ้ 5 ให้ยกเลิกความในข้อ 8 แห่งกฎกระทรวง ฉบับท่ี 11 (พ.ศ. 2542) ออกตามความใน
พระราชบญั ญตั เิ คร่ืองแบบเจ้าหน้าท่สี ่วนทอ้ งถ่นิ พ.ศ. 2509 และใหใ้ ชค้ วามตอ่ ไปนีแ้ ทน

“ขอ้ 8 เครื่องแบบปฏิบัติงานของลูกจ้างประจํามีลักษณะและส่วนประกอบเช่นเดียวกับ
เคร่ืองแบบสีกากีคอพับของสมาชิกสภาท้องถิ่นและผู้บริหารท้องถิ่น เว้นแต่อินทรธนู ให้ใช้อินทรธนูอ่อนสีเหลือง
หรอื สที อง อนิ ทรธนูมีลาย ดงั ต่อไปนี้

ลูกจ้างประจําท่ีได้รับค่าจ้างต้ังแต่ 16,190 บาท ข้ึนไป มีแถบกว้าง 1 เซนติเมตร 3 แถบ
แถบแรกห่างจากต้นอินทรธนู 5 มิลลิเมตร และแถบต่อไปเว้นระยะห่างกัน 5 มิลลิเมตร และมี
วงกลมขนาดวดั เสน้ ผา่ ศนู ย์กลางวงใน 1 เซนตเิ มตร อยูเ่ หนอื แถบบน

ลูกจ้างประจําที่ได้รับค่าจ้างตั้งแต่ 7,140 บาท แต่ไม่ถึง 16,190 บาท มีแถบกว้าง
1 เซนติเมตร 2 แถบ แถบแรกห่างจากต้นอินทรธนู 5 มิลลิเมตร และแถบต่อไปเว้นระยะห่างกัน
5 มลิ ลิเมตร และมีวงกลมขนาดวัดเส้นผา่ ศนู ยก์ ลางวงใน 1 เซนตเิ มตร อย่เู หนอื แถบบน

ลูกจ้างประจําที่ได้รับค่าจ้างต้ังแต่ 4,870 บาท แต่ไม่ถึง 7,140 บาท มีแถบกว้าง
1 เซนติเมตร 1 แถบ ห่างจากต้นอินทรธนู 5 มิลลิเมตร และมีวงกลมขนาดวัดเส้นผ่าศูนย์กลางวงใน
1 เซนตเิ มตร อยูเ่ หนอื แถบบน

ท้ังน้ี อินทรธนูและเคร่ืองหมายตําแหน่งบนอินทรธนูให้เป็นไปตามภาพเคร่ืองหมายอินทรธนู
ท้ายกฎกระทรวงน้”ี

ขอ้ 6 ให้เพ่ิมความต่อไปนี้เป็นข้อ ๘/๑ แห่งกฎกระทรวง ฉบับท่ี ๑๑ (พ.ศ. ๒๕๔๒)
ออกตามความในพระราชบัญญตั ิเครอ่ื งแบบเจา้ หน้าทส่ี ่วนทอ้ งถ่ิน พ.ศ. ๒๕๐๙

“ข้อ ๘/๑ เครอื่ งแบบพิธกี ารของลกู จ้างประจํามี ๓ ประเภท คือ
(๑) เคร่ืองแบบปกติขาว มีลักษณะและส่วนประกอบเช่นเดียวกับเครื่องแบบปกติขาวของ
สมาชิกสภาท้องถิ่นและผู้บริหารท้องถิ่น เว้นแต่อินทรธนูให้ใช้อินทรธนูแข็งกว้าง ๔ เซนติเมตร ยาวตาม
ความยาวของบ่า พ้ืนสักหลาดสีดํา มีแถบสีทองกว้าง ๑ เซนติเมตร เป็นขอบและปักด้ินสีทอง
ลายดอกประจํายามและใบเทศ ติดทับเสื้อเหนือบ่าท้ังสองข้างจากไหล่ไปคอ ด้านคอปลายมน ติดดุม
โลหะสที องตราครุฑพา่ ห์ขนาดเล็ก อินทรธนมู ลี าย ดังตอ่ ไปน้ี
ลกู จา้ งประจาํ ท่ไี ด้รับค่าจา้ งตง้ั แต่ 16,190 บาท ขึ้นไป มีลายดอกประจํายามและใบเทศ 3 ช่อ
ลูกจ้างประจําท่ีได้รับค่าจ้างต้ังแต่ 7,140 บาท แต่ไม่ถึง 16,190 บาท มีลายดอกประจํายาม
และใบเทศ 2 ช่อ
ลูกจ้างประจําท่ีได้รับค่าจ้างต้ังแต่ 4,870 บาท แต่ไม่ถึง 7,140 บาท มีลายดอกประจํายาม
และใบเทศ 1 ชอ่

เลม่ ๑๓๔ ตอนที่ ๑๐๐ ก หนา้ ๑๗ ๒๙ กันยายน ๒๕๖๐
ราชกจิ จานุเบกษา

(๒) เครื่องแบบคร่ึงยศ มีลักษณะและส่วนประกอบเช่นเดียวกับเครื่องแบบปกติขาว
ของลูกจา้ งประจาํ เวน้ แตก่ างเกงหรอื กระโปรงใหใ้ ช้ผ้าสดี ํา ประดบั เครือ่ งราชอิสริยาภรณ์

(๓) เคร่ืองแบบเต็มยศ มีลักษณะและส่วนประกอบเช่นเดียวกับเครื่องแบบครึ่งยศ
ของลูกจา้ งประจาํ สวมสายสะพาย

ทั้งน้ี อินทรธนูและเครื่องหมายตําแหน่งบนอินทรธนูให้เป็นไปตามภาพเครื่องหมายอินทรธนู
ท้ายกฎกระทรวงน”ี้

ข้อ 7 ให้เพิ่มภาพท้ายกฎกระทรวงน้ีเป็นภาพเครื่องหมายอินทรธนูท้ายกฎกระทรวง
ฉบับที่ 11 (พ.ศ. 2542) ออกตามความในพระราชบญั ญตั ิเครอื่ งแบบเจา้ หน้าทส่ี ่วนท้องถน่ิ พ.ศ. 2509

ข้อ 8 พนักงานส่วนท้องถ่ิน ลูกจ้างประจํา และพนักงานส่วนท้องถ่ินประเภทพนักงานครู
และบุคลากรทางการศึกษาสายงานบริหารสถานศึกษา สายงานนิเทศการศึกษา และสายงานการสอน
นอกประจําการ ผู้ใดท่ีมีสิทธิแต่งเครื่องแบบเจ้าหน้าที่ส่วนท้องถิ่นอยู่ในวันก่อนวันที่กฎกระทรวงน้ีใช้บังคับ
ให้คงใชเ้ คร่ืองแบบเจา้ หนา้ ท่ีส่วนทอ้ งถน่ิ และเครอื่ งหมายตําแหน่งบนอินทรธนไู ด้ตามเดิมต่อไป

ให้ไว้ ณ วันที่ ๓๐ สงิ หาคม พ.ศ. ๒๕๖๐
พลเอก อนุพงษ์ เผ่าจนิ ดา

รัฐมนตรวี ่าการกระทรวงมหาดไทย

ภาพเครื่องหมายอนิ ทรธนูทา้ ยกฎกระทรวง ฉบับท่ี 11 (พ.ศ. 2542)
ออกตามความในพระราชบัญญตั ิเครอื่ งแบบเจ้าหนา้ ทสี่ ่วนทอ้ งถนิ่ พ.ศ. 2509

1. เครอ่ื งหมายอินทรธนูประกอบเคร่ืองแบบพนักงานส่วนท้องถิ่น

ประเภทตาแหนง่ พนักงานส่วนท้องถิน่ อินทรธนแู ละเครอื่ งหมายตาแหนง่ บนอนิ ทรธนู

ทั่วไป วชิ าการ อานวยการ บรหิ าร เครอื่ งแบบปฏบิ ตั ริ าชการ เครือ่ งแบบพิธีการ
ท้องถน่ิ ท้องถ่นิ

ระดบั ระดับสงู ระดับสงู
เชี่ยวชาญ

ระดับ ระดับ ระดบั กลาง ระดบั กลาง
อาวโุ ส ชานาญ

การพิเศษ

ระดบั ระดับตน้ ระดบั ตน้
ชานาญ
การ

ระดับ ระดบั
ชานาญ ปฏิบัติการ
งาน

ระดับ
ปฏิบตั ิงาน

2. เครือ่ งหมายอินทรธนูประกอบเครื่องแบบลูกจ้างประจา

กลมุ่ ลกู จ้างประจา อนิ ทรธนแู ละเครือ่ งหมายตาแหนง่ บนอินทรธนู

ลูกจ้างประจาท่ีได้รับค่าจ้างต้ังแต่ 16,190 เครอื่ งแบบปฏบิ ัติงาน เครือ่ งแบบพิธกี าร
บาท ข้ึนไป

ลูกจ้างประจาท่ีได้รับค่าจ้างตั้งแต่ 7,140 บาท
แตไ่ ม่ถงึ 16,190 บาท

ลูกจ้างประจาท่ีได้รับค่าจ้าง ต้ังแต่ 4,870 บาท
แตไ่ ม่ถึง 7,140 บาท

เล่ม ๑๓๔ ตอนที่ ๑๐๐ ก หนา้ ๑๘ ๒๙ กันยายน ๒๕๖๐
ราชกิจจานุเบกษา

หมายเหตุ :- เหตุผลในการประกาศใช้กฎกระทรวงฉบับนี้ คือ เน่ืองจากประกาศคณะกรรมการมาตรฐาน
การบริหารงานบุคคลส่วนท้องถิ่น เรื่อง กําหนดมาตรฐานกลางการบริหารงานบุคคลส่วนท้องถ่ิน (ฉบับท่ี 4)
ลงวันท่ี 26 ธันวาคม 2557 ได้ปรับปรุงระบบจําแนกตําแหน่งของพนักงานส่วนท้องถ่ินจากเดิมที่จําแนกตําแหน่ง
ตามมาตรฐานทั่วไป 10 ระดับ เป็นให้จําแนกตําแหน่งตามประเภทและสายงานตามลักษณะงาน 4 ประเภท
สมควรกําหนดเครื่องหมายตําแหน่งบนอินทรธนูของเคร่ืองแบบปฏิบัติราชการและเครื่องแบบพิธีการของ
พนักงานส่วนท้องถ่ิน ให้สอดคล้องกับระบบจําแนกตําแหน่งในปัจจุบัน ประกอบกับได้มีการปรับปรุงระบบ
การกําหนดตําแหน่งลูกจ้างประจําขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นโดยแยกตามลักษณะงานและกลุ่มงาน
ตามมาตรฐานกําหนดตําแหน่ง และปรับปรุงอัตราค่าจ้างลูกจ้างประจําเพ่ือให้สอดคล้องกับระบบการกําหนด
ตําแหน่งลูกจ้างประจําดังกล่าว สมควรกําหนดเครื่องหมาย ตําแหน่งบนอินทรธนูของเคร่ืองแบบปฏิบัติงาน
ของลูกจ้างประจําขององค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินให้สอดคล้องกับระบบการกําหนดตําแหน่งดังกล่าว
และกําหนดให้มีเคร่ืองแบบพิธีการของลูกจ้างประจําขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น จึงจําเป็นต้องออก
กฎกระทรวงน้ี

































1

แบบประเมินผลการปฏิบตั ิงานของข้าราชการหรอื พนักงานส่วนท้องถิ่น
(สำหรบั ตำแหน่งประเภทบรหิ ารทอ้ งถิ่น และอำนวยการท้องถ่นิ )

รอบการประเมนิ ❑ คร้ังที่ 1 วนั ท่ี 1 ตลุ าคม 25.. ถงึ 31 มีนาคม 25..
❑ ครัง้ ที่ 2 วนั ที่ 1 เมษายน 25.. ถึง 30 กันยายน 25..

ผรู้ ับการประเมนิ
เลขประจำตวั ประชาชน................................................. ชอื่ -นามสกลุ .................................................................... ตำแหนง่ ........................................................................................
ตำแหน่งประเภท............................................................. ระดับ............................................................................... เลขทต่ี ำแหนง่ .................................................................................
งาน................................................................................. สว่ น/ฝา่ ย......................................................................... สำนกั /กอง.....................................................................................

ผูป้ ระเมิน
เลขประจำตวั ประชาชน................................................. ช่ือ-นามสกลุ .................................................................... ตำแหน่ง........................................................................................
ตำแหน่งประเภท............................................................ ระดับ ........................................................................... สำนัก/กอง.....................................................................................

2

ส่วนท่ี 1 การประเมนิ ผลสัมฤทธิ์ของงาน (ร้อยละ ๗๐) ตัวช้ีวดั นำ้ หนัก 1 ระดับคะแนนและค่าเป้าหมาย (D) 5
1.1 ก่อนเรม่ิ รอบการประเมนิ (B) (ร้อยละ) 234

ลำดบั ผลสัมฤทธขิ์ องงาน (C)
ที่

(A)

รวม 70 - - - - -

หมายเหตุ 1. ในกรณมี ีขา้ ราชการหรือพนักงานส่วนท้องถ่ินไดร้ บั การแต่งตั้งให้ดำรงตำแหน่ง หรอื ระดับสูงข้นึ ใหน้ ำวิสยั ทัศนห์ รือข้อเสนอในการพัฒนางานมากำหนดเป็นการ
ประเมนิ ผลสัมฤทธิข์ องงานในรอบการประเมนิ ครั้งน้นั และครง้ั ถัดไปจนกวา่ จะไดผ้ ลสำเรจ็ ตามตวั ช้ีวดั ทเ่ี สนอในวสิ ัยทศั น์หรือข้อเสนอ

2. กรณชี อ่ ง “ผลสัมฤทธขิ์ องงาน” หรือช่อง “ตวั ช้ีวดั ” หากไมส่ ามารถกรอกรายละเอียดได้พอ อาจทำเป็นหลกั ฐานแนบทา้ ยแบบประเมินได้

3

1.2 หลังสน้ิ รอบการประเมิน การประเมนิ ตนเอง ผลการประเมนิ ผลการประเมิน คะแนนที่ได้
(ระดับคะแนน)
ลำดับ หลักฐาน/ตัวบง่ ชี้ ของผปู้ ระเมนิ (I)=(C) x (H)
ตัวช้ีวัด ผลการดำเนนิ งาน ความสำเร็จ (G) (ระดบั คะแนน) 5
(F)
ท่สี ำเร็จตามตวั ชี้วดั (H)
(E)

รวม - -
หมายเหตุ หลักฐาน/ตัวบ่งชีค้ วามสำเรจ็ หมายถึง หลกั ฐาน/เอกสารที่แสดงยืนยนั ต่อผ้ปู ระเมนิ วา่ ผลสมั ฤทธ์ิของงานสำเรจ็ อยใู่ นระดับคะแนนและคา่ เปา้ หมายใด

4

ส่วนที่ 2 การประเมนิ สมรรถนะ (ร้อยละ ๓๐)

ระดบั ระดบั สมรรถนะที่คน้ พบ คะแนน
ทค่ี าดหวัง ที่ได้
ตามมาตรฐาน เมื่อเทียบกบั พจนานกุ รมสมรรถนะ ตามตาราง ผลคะแนน
กำหนด เปรียบเทยี บ ท่ไี ด้
สมรรถนะ น้ำหนัก ตำแหนง่ การประเมนิ ตนเอง ผลการประเมิน
(ร้อยละ) ของผูป้ ระเมิน (G) (H) = (B) x (G)
5
หลกั ฐาน/ตัวบง่ ชี้ ผลการประเมิน (ระดบั )

ความสำเรจ็ (ระดับ)

(A) (B) (C) (D) (E) (F)

สมรรถนะหลัก

1. การมงุ่ ผลสัมฤทธิ์

2. การยึดมั่นในความถูกต้องและจริยธรรม

3. ความเข้าใจในองค์กรและระบบงาน

4. การบรกิ ารเปน็ เลิศ

5. การทำงานเป็นทมี

สมรรถนะประจำผู้บริหาร

1. การเปน็ ผูน้ ำในการเปล่ียนแปลง

2. ความสามารถในการเป็นผนู้ ำ

3. ความสามารถในการพฒั นาคน

4. การคิดเชิงกลยุทธ์

รวม 30 - - - --

5

สว่ นที่ 3 ขอ้ ตกลงการประเมินผลการปฏบิ ตั ิงาน

ข้อตกลงการประเมินผลการปฏิบัติงานฉบับนี้จัดทำขึ้น ระหว่างชื่อ-นามสกุล .......................................................ตำแหน่ง......................................................
ซึง่ ต่อไปนจี้ ะเรยี กวา่ ผู้รบั การประเมนิ กบั ชือ่ -นามสกลุ ..............................................................................ตำแหน่ง………………………………………………………ซ่งึ ต่อไปนจ้ี ะเรียกวา่ ผู้ประเมิน

ผู้ประเมิน และผู้รับการประเมิน ได้มีข้อตกลงร่วมกันกำหนดการประเมินผลการปฏบิ ัติงาน ประกอบด้วย ส่วนที่ 1 การประเมินผลสัมฤทธิ์ของงาน และส่วนที่ 2 การประเมินสมรรถนะ
เพื่อใชส้ ำหรับประเมินผลการปฏิบตั ิงานในรอบการประเมนิ ครง้ั ท.่ี . ประจำปงี บประมาณ พ.ศ. .... โดยผู้รบั การประเมนิ ขอให้ขอ้ ตกลงว่า จะมงุ่ มน่ั ปฏิบัติงานใหเ้ กิดผลงานทด่ี ีตามเป้าหมาย
และเกิดประโยชน์แก่ประชาชนหรอื ทางราชการตามที่ได้ตกลงไว้ และผู้ประเมินขอให้ข้อตกลงว่า ยินดีให้คำแนะนำ คำปรึกษาในการปฏิบัติงานแก่ผู้รับการประเมิน และจะประเมินผล
การปฏิบตั งิ านดว้ ยความเป็นธรรม โปรง่ ใสตามท่ไี ด้ตกลงกันไว้ โดยทั้งสองฝ่ายไดร้ บั ทราบข้อตกลงการประเมินผลการปฏบิ ตั ิงานรว่ มกันแลว้ จงึ ลงลายมือชือ่ ไว้เป็นหลกั ฐาน

ลงช่อื .....................................................(ผ้รู ับการประเมิน) ลงชอื่ ........................................................(ผปู้ ระเมนิ )
(…………...............................………) (.....................................................)

ตำแหน่ง............................................... ตำแหน่ง.................................................
วันท.่ี .......................... วนั ท่.ี ................................

สว่ นที่ 4 สรปุ ผลการประเมนิ

4.1 ผลการประเมินตนเอง
ขา้ พเจา้ ขอรบั รองว่า ได้ประเมนิ ตนเองตามเอกสารหรอื หลักฐาน/ตัวบง่ ชี้ความสำเร็จทม่ี ีอย่จู ริง

(ลงชื่อ).......................................................ผรู้ ับการประเมนิ
(.......................................................)

ตำแหนง่ ......................................................
วนั ท่.ี ............................................

6

4.2 ผลการประเมนิ ของผู้ประเมิน คะแนนเต็ม ผลการประเมิน ระดับผลการประเมิน
รายการ (ร้อยละ) (ร้อยละ)
 ดเี ดน่ ตง้ั แตร่ ้อยละ 90 ขน้ึ ไป
1. ผลสมั ฤทธข์ิ องงาน 70  ดีมาก ตัง้ แตร่ อ้ ยละ 80 แตไ่ มถ่ ึงรอ้ ยละ 90
2. การประเมินสมรรถนะ  ดี ต้งั แตร่ ้อยละ 70 แต่ไม่ถงึ ร้อยละ 80
30  พอใช้ ต้ังแตร่ ้อยละ 60 แต่ไม่ถึงร้อยละ 70
รวม  ตอ้ งปรบั ปรุง ตำ่ กว่าร้อยละ 60
100

(ลงชอื่ ).......................................................ผูป้ ระเมิน
(.......................................................)

ตำแหน่ง......................................................
วันท่.ี .............................................

สว่ นท่ี 5 แผนพัฒนาการปฏิบัตริ าชการ วิธีการพฒั นา ชว่ งเวลาและระยะเวลา วิธีการวดั ผลในการพฒั นา
(ข) การพัฒนา (ง)
ผลสมั ฤทธข์ิ องงานหรอื สมรรถนะ (ค)
ทีเ่ ลือกพฒั นา
(ก)

7

ส่วนท่ี 6 การแจ้งและรบั ทราบผลการประเมนิ

❑ ไดแ้ จง้ ผลการประเมินให้ทราบแลว้ ❑ ได้รบั ทราบผลการประเมินแล้ว  ไดแ้ จ้งผลการประเมินแล้วเมอื่ วันที่..............................
แตผ่ ูร้ ับการประเมนิ ไม่ยินยอมลงนามรับทราบ
ลงชือ่ .......................................................... ลงชื่อ......................................................... โดยม.ี .........................................เปน็ พยาน
(.........................................................) (.........................................................)
ลงชอ่ื .........................................................
ตำแหน่ง............................................................... ตำแหนง่ ............................................................... (.........................................................)
ผูป้ ระเมิน ผู้รับการประเมิน
ตำแหน่ง........................................................................
วันท่.ี ................................ วันท่ี................................. พยาน

วนั ท่ี.................................

สว่ นท่ี 7 ความเหน็ ของผบู้ งั คับบัญชาเหนอื ข้นึ ไป (ถา้ มี)

❑ เห็นชอบกับผลคะแนนของผ้ปู ระเมนิ
❑ มคี วามเห็นแตกตา่ ง ดงั นี้ 1. ผลสัมฤทธ์ิของงาน ควรได้คะแนนร้อยละ......................... เหตุผล...................................................................................................................................

2. สมรรถนะ ควรได้คะแนนรอ้ ยละ......................... เหตุผล...................................................................................................................................
รวมคะแนนท่ีควรได้คร้งั น้ีร้อยละ..........................

ลงชื่อ....................................................................
(...................................................................)

ตำแหน่ง....................................................................
วันที่.................................

8

สว่ นท่ี 8 ความเหน็ ของคณะกรรมการกล่ันกรองการประเมินผลการปฏิบตั ิงานของข้าราชการหรอื พนักงานสว่ นท้องถนิ่

❑ เห็นชอบกบั ผลคะแนนของ  ผ้ปู ระเมิน ตามสว่ นที่ 4 หรอื  ผูบ้ ังคับบญั ชาเหนอื ขน้ึ ไป ตามสว่ นที่ 7
❑ มคี วามเหน็ แตกต่าง ดังน้ี 1. ผลสัมฤทธขิ์ องงาน ควรได้คะแนนร้อยละ......................... เหตุผล...................................................................................................................................

2. สมรรถนะ ควรได้คะแนนร้อยละ......................... เหตุผล....................................................................................................................... ............
รวมคะแนนทีค่ วรไดค้ ร้งั นรี้ ้อยละ.........................

ลงชือ่ .....................................................................
(...................................................................)
ตำแหน่ง ปลัด อบจ./ปลัดเทศบาล/ปลดั อบต.

ประธานกรรมการกล่ันกรองการประเมนิ ผลการปฏิบตั งิ านฯ
วันท.ี่ ................................

ส่วนที่ 9 ผลการพิจารณาของนายก อบจ./นายกเทศมนตร/ี นายก อบต.

❑ เห็นชอบตามความเหน็ ของคณะกรรมการกลน่ั กรองการประเมินผลการปฏิบัติงานของข้าราชการหรือพนักงานส่วนทอ้ งถนิ่
❑ มีความเหน็ แตกตา่ ง ดังนี้ 1. ผลสัมฤทธ์ิของงาน ควรได้คะแนนร้อยละ......................... เหตุผล...................................................................................................................................

2. สมรรถนะ ควรไดค้ ะแนนร้อยละ......................... เหตผุ ล....................................................................................................................... ............
รวมคะแนนท่ีได้คร้ังน้ีร้อยละ.........................

ลงชื่อ....................................................................
(...................................................................)

ตำแหน่ง นายก อบจ./นายกเทศมนตรี/นายก อบต.
วันท่ี.................................

1

แบบประเมินผลการปฏิบตั ิงานของข้าราชการหรอื พนักงานส่วนทอ้ งถิ่น
(สำหรบั ตำแหน่งประเภทวชิ าการ และท่วั ไป)

รอบการประเมนิ ❑ ครั้งที่ 1 วนั ท่ี 1 ตุลาคม 25.. ถงึ 31 มีนาคม 25..
❑ ครงั้ ท่ี 2 วันท่ี 1 เมษายน 25.. ถึง 30 กันยายน 25..

ผู้รบั การประเมนิ
เลขประจำตัวประชาชน................................................. ชอื่ -นามสกลุ .................................................................... ตำแหน่ง........................................................................................
ตำแหนง่ ประเภท............................................................. ระดบั ............................................................................... เลขทตี่ ำแหนง่ .................................................................................
งาน................................................................................. สว่ น/ฝ่าย......................................................................... สำนกั /กอง.....................................................................................

ผู้ประเมนิ
เลขประจำตัวประชาชน................................................. ชอ่ื -นามสกลุ .................................................................... ตำแหน่ง........................................................................................
ตำแหน่งประเภท............................................................ ระดบั ........................................................................... สำนกั /กอง.....................................................................................

2

ส่วนท่ี 1 การประเมนิ ผลสัมฤทธิ์ของงาน (ร้อยละ ๗๐) ตัวช้ีวดั นำ้ หนัก 1 ระดับคะแนนและค่าเป้าหมาย (D) 5
1.1 ก่อนเรม่ิ รอบการประเมนิ (B) (ร้อยละ) 234

ลำดบั ผลสัมฤทธขิ์ องงาน (C)
ที่

(A)

รวม 70 - - - - -

หมายเหตุ 1. ในกรณมี ีขา้ ราชการหรือพนักงานส่วนท้องถ่ินไดร้ บั การแต่งตั้งให้ดำรงตำแหน่ง หรอื ระดับสูงข้นึ ใหน้ ำวิสยั ทัศนห์ รือข้อเสนอในการพัฒนางานมากำหนดเป็นการ
ประเมนิ ผลสัมฤทธิข์ องงานในรอบการประเมนิ ครั้งน้นั และครง้ั ถัดไปจนกวา่ จะไดผ้ ลสำเรจ็ ตามตวั ช้ีวดั ทเ่ี สนอในวสิ ัยทศั น์หรือข้อเสนอ

2. กรณชี อ่ ง “ผลสัมฤทธขิ์ องงาน” หรือช่อง “ตวั ช้ีวดั ” หากไมส่ ามารถกรอกรายละเอียดได้พอ อาจทำเป็นหลกั ฐานแนบทา้ ยแบบประเมินได้

3

1.2 หลังสน้ิ รอบการประเมิน การประเมนิ ตนเอง ผลการประเมนิ ผลการประเมิน คะแนนที่ได้
(ระดับคะแนน)
ลำดับ หลักฐาน/ตัวบง่ ชี้ ของผปู้ ระเมนิ (I)=(C) x (H)
ตัวช้ีวัด ผลการดำเนนิ งาน ความสำเร็จ (G) (ระดบั คะแนน) 5
(F)
ท่สี ำเร็จตามตวั ชี้วดั (H)
(E)

รวม - -
หมายเหตุ หลักฐาน/ตัวบ่งชีค้ วามสำเรจ็ หมายถึง หลกั ฐาน/เอกสารที่แสดงยืนยนั ต่อผ้ปู ระเมนิ วา่ ผลสมั ฤทธ์ิของงานสำเรจ็ อยใู่ นระดับคะแนนและคา่ เปา้ หมายใด

4

สว่ นท่ี 2 การประเมินสมรรถนะ (ร้อยละ ๓๐)

ระดบั ระดบั สมรรถนะที่คน้ พบ คะแนน
ทค่ี าดหวัง ที่ได้
ตามมาตรฐาน เมื่อเทียบกบั พจนานกุ รมสมรรถนะ ตามตาราง ผลคะแนน
กำหนด เปรียบเทยี บ ที่ได้
สมรรถนะ นำ้ หนัก ตำแหนง่ การประเมนิ ตนเอง ผลการประเมิน
(ร้อยละ) ของผูป้ ระเมิน (G) (H) = (B) x (G)
5
หลกั ฐาน/ตัวบง่ ชี้ ผลการประเมิน (ระดบั )
ความสำเรจ็ (ระดับ)

(A) (B) (C) (D) (E) (F)

สมรรถนะหลัก

1. การม่งุ ผลสัมฤทธ์ิ

2. การยึดม่ันในความถูกต้องและจรยิ ธรรม

3. ความเข้าใจในองค์กรและระบบงาน

4. การบริการเปน็ เลศิ

5. การทำงานเปน็ ทมี

สมรรถนะประจำสายงาน

1. ..............................................................

2. ..............................................................

3. ...............................................................
4. ...............................................................

5. ...............................................................

รวม 30 - - - --

5

สว่ นที่ 3 ขอ้ ตกลงการประเมนิ ผลการปฏบิ ตั งิ าน

ข้อตกลงการประเมินผลการปฏิบัติงานฉบับนี้จัดทำขึ้น ระหว่างชื่อ-นามสกุล .......................................................ตำแหน่ง......................................................
ซึง่ ต่อไปนจี้ ะเรยี กวา่ ผู้รบั การประเมนิ กับช่ือ-นามสกลุ ..............................................................................ตำแหน่ง………………………………………………………ซง่ึ ต่อไปนีจ้ ะเรยี กว่า ผปู้ ระเมนิ

ผู้ประเมิน และผู้รับการประเมิน ได้มีข้อตกลงร่วมกันกำหนดการประเมินผลการปฏิบัติงาน ประกอบด้วย ส่วนที่ 1 การประเมินผลสัมฤทธิ์ของงาน และส่วนที่ 2 การประเมินสมรรถนะ
เพื่อใชส้ ำหรับประเมินผลการปฏิบัติงานในรอบการประเมิน คร้งั ท่ี .. ประจำปงี บประมาณ พ.ศ. .... โดยผรู้ ับการประเมินขอให้ขอ้ ตกลงวา่ จะมงุ่ มั่นปฏบิ ตั ิงานใหเ้ กิดผลงานทีด่ ีตามเป้าหมาย
และเกิดประโยชน์แก่ประชาชนหรอื ทางราชการตามท่ีได้ตกลงไว้ และผู้ประเมินขอให้ข้อตกลงว่า ยินดีให้คำแนะนำ คำปรึกษาในการปฏิบัติงานแก่ผู้รับการประเมิน และจะประเมินผล
การปฏิบตั งิ านดว้ ยความเป็นธรรม โปร่งใสตามทไ่ี ด้ตกลงกันไว้ โดยทั้งสองฝ่ายไดร้ บั ทราบข้อตกลงการประเมินผลการปฏิบตั ิงานร่วมกันแลว้ จงึ ลงลายมอื ชือ่ ไว้เป็นหลักฐาน

ลงช่อื .....................................................(ผูร้ ับการประเมนิ ) ลงชือ่ ........................................................(ผ้ปู ระเมนิ )
(…………...............................………) (.....................................................)

ตำแหน่ง............................................... ตำแหน่ง.................................................
วันท.่ี .......................... วนั ที.่ ................................

สว่ นที่ 4 สรปุ ผลการประเมนิ

4.1 ผลการประเมินตนเอง
ขา้ พเจา้ ขอรบั รองวา่ ไดป้ ระเมนิ ตนเองตามเอกสารหรือหลักฐาน/ตัวบ่งช้คี วามสำเรจ็ ท่มี ีอยูจ่ ริง

(ลงช่อื ).......................................................ผรู้ บั การประเมิน
(.......................................................)

ตำแหน่ง......................................................
วนั ที่.............................................

6

4.2 ผลการประเมนิ ของผู้ประเมิน คะแนนเต็ม ผลการประเมิน ระดับผลการประเมิน
รายการ (ร้อยละ) (ร้อยละ)
 ดเี ดน่ ตง้ั แตร่ ้อยละ 90 ขน้ึ ไป
1. ผลสัมฤทธข์ิ องงาน 70  ดีมาก ตัง้ แตร่ อ้ ยละ 80 แตไ่ มถ่ ึงรอ้ ยละ 90
2. การประเมินสมรรถนะ  ดี ต้งั แตร่ ้อยละ 70 แต่ไม่ถงึ ร้อยละ 80
30  พอใช้ ต้ังแตร่ ้อยละ 60 แต่ไม่ถึงร้อยละ 70
รวม  ตอ้ งปรบั ปรุง ตำ่ กว่าร้อยละ 60
100

(ลงชอื่ ).......................................................ผูป้ ระเมิน
(.......................................................)

ตำแหน่ง......................................................
วันท่.ี .............................................

สว่ นที่ 5 แผนพัฒนาการปฏิบัตริ าชการ วิธีการพฒั นา ชว่ งเวลาและระยะเวลา วิธีการวดั ผลในการพฒั นา
(ข) การพัฒนา (ง)
ผลสมั ฤทธข์ิ องงานหรอื สมรรถนะ (ค)
ทีเ่ ลือกพฒั นา
(ก)

7

ส่วนท่ี 6 การแจ้งและรบั ทราบผลการประเมนิ

❑ ไดแ้ จง้ ผลการประเมินให้ทราบแลว้ ❑ ได้รบั ทราบผลการประเมินแล้ว  ไดแ้ จ้งผลการประเมินแล้วเมอื่ วันที่..............................
แตผ่ ูร้ บั การประเมนิ ไม่ยินยอมลงนามรับทราบ
ลงชือ่ .......................................................... ลงชื่อ......................................................... โดยม.ี .........................................เปน็ พยาน
(.........................................................) (.........................................................)
ลงชือ่ .........................................................
ตำแหน่ง............................................................... ตำแหนง่ ............................................................... (.........................................................)
ผูป้ ระเมิน ผู้รับการประเมิน
ตำแหน่ง........................................................................
วันท่.ี ................................ วันท่ี................................. พยาน

วนั ท่ี.................................

สว่ นท่ี 7 ความเหน็ ของผบู้ งั คับบัญชาเหนอื ข้นึ ไป (ถา้ มี)

❑ เห็นชอบกับผลคะแนนของผ้ปู ระเมนิ
❑ มคี วามเห็นแตกตา่ ง ดงั นี้ 1. ผลสัมฤทธ์ิของงาน ควรได้คะแนนร้อยละ......................... เหตุผล...................................................................................................................................

2. สมรรถนะ ควรได้คะแนนรอ้ ยละ......................... เหตผุ ล....................................................................................................................... ............
รวมคะแนนท่ีควรได้คร้งั น้ีร้อยละ..........................

ลงชื่อ....................................................................
(...................................................................)

ตำแหน่ง....................................................................
วนั ที.่ ................................

8

สว่ นท่ี 8 ความเหน็ ของคณะกรรมการกล่ันกรองการประเมินผลการปฏิบตั ิงานของขา้ ราชการหรอื พนักงานสว่ นทอ้ งถน่ิ

❑ เห็นชอบกบั ผลคะแนนของ  ผ้ปู ระเมิน ตามสว่ นที่ 4 หรอื  ผูบ้ ังคับบญั ชาเหนือข้ึนไป ตามส่วนท่ี 7
❑ มคี วามเหน็ แตกต่าง ดังน้ี 1. ผลสมั ฤทธขิ์ องงาน ควรไดค้ ะแนนร้อยละ......................... เหตุผล...................................................................................................................................

2. สมรรถนะ ควรได้คะแนนร้อยละ......................... เหตผุ ล...................................................................................................................................
รวมคะแนนท่คี วรไดค้ ร้งั นี้ร้อยละ.........................

ลงชือ่ .....................................................................
(...................................................................)
ตำแหน่ง ปลัด อบจ./ปลัดเทศบาล/ปลัด อบต.

ประธานกรรมการกล่ันกรองการประเมินผลการปฏิบัติงานฯ
วันท.ี่ ................................

ส่วนที่ 9 ผลการพิจารณาของนายก อบจ./นายกเทศมนตร/ี นายก อบต.

❑ เห็นชอบตามความเหน็ ของคณะกรรมการกลน่ั กรองการประเมินผลการปฏิบัติงานของข้าราชการหรอื พนักงานส่วนทอ้ งถิ่น
❑ มีความเหน็ แตกตา่ ง ดังนี้ 1. ผลสมั ฤทธ์ิของงาน ควรได้คะแนนร้อยละ......................... เหตุผล...................................................................................................................................

2. สมรรถนะ ควรไดค้ ะแนนร้อยละ......................... เหตผุ ล....................................................................................................................... ............
รวมคะแนนที่ได้คร้ังน้ีร้อยละ.........................

ลงชื่อ....................................................................
(...................................................................)

ตำแหน่ง นายก อบจ./นายกเทศมนตรี/นายก อบต.
วันท่.ี ................................