5590

ผลงานที่ใช้ในการประเมิน เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะต้นที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดและเคมีบ าบัด Nursing care of early stage ovarian cancer patients with primary surgery and adjuvant chemotherapy โดย นางสาวประภาศรีพรมแปง ต าแหน่ง พยาบาลวิชาชีพช านาญการ ด้านการพยาบาล ต าแหน่งเลขที่8795 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยนอก กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล สถาบันมะเร็งแห่งชาติกรมการแพทย์

ผลงานที่ใช้ในการประเมิน เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะต้นที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดและเคมีบ าบัด Nursing care of early stage ovarian cancer patients with primary surgery and adjuvant chemotherapy โดย นางสาวประภาศรี พรมแปง ต าแหน่ง พยาบาลวิชาชีพช านาญการ ด้านการพยาบาล ต าแหน่งเลขที่8795 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยนอก กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล สถาบันมะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์

ก ค ำน ำ มะเร็งรังไข่เป็นภัยเงียบของผู้หญิง เนื่องจากระยะเริ่มแรกของโรคไม่แสดงอาการ ส่วนใหญ่มัก พบในระยะท้ายๆที่มะเร็งลุกลามมากแล้ว ท าให้การรักษาได้ผลไม่ดีเท่าที่ควร มะเร็งรังไข่เป็นมะเร็งที่พบ บ่อยในผู้หญิงทั่วโลก มีอุบัติการณ์การเกิดโรค 6.6 คนต่อประชากรหญิงแสนคน ผู้ป่วยรายใหม่ทั่วโลก ปีละ 295,414 คนส าหรับประเทศไทย มะเร็งรังไข่เป็นมะเร็งของอวัยวะสืบพันธุ์สตรีพบเป็นอันดับ 2 รองลงมาจากมะเร็งปากมดลูกและเป็นอันดับ 6 ของมะเร็งทั้งหมดที่พบในหญิงไทย มะเร็งรังไข่พบได้ทุก กลุ่มอายุแต่พบมากในผู้หญิงอายุ 40 ปีขึ้นไป ซึ่งผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ส่วนใหญ่มักมาพบแพทย์ในระยะท้ายที่ มะเร็งลุกลามมากแล้ว เนื่องจากโรคนี้ในระยะแรกผู้ป่วยจะไม่มีอาการแสดงปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานยืนยัน ที่แน่ชัดเกี่ยวกับสาเหตุหลักที่ท าให้ผู้หญิงเป็นมะเร็งรังไข่ อย่างไรก็ตามสาเหตุของโรคนี้ อาจมาจากปัจจัย ด้านอายุ สภาพแวดล้อม ประวัติสุขภาพที่เคยเป็นมะเร็งเต้านมหรือมะเร็ง รังไข่ รวมถึงประวัติของ ครอบครัว ผู้หญิงที่มีความผิดปกติของยีนเพิ่มโอกาสเสี่ยงการเป็นมะเร็งรังไข่ อย่างไรก็ตามผู้หญิงทุกคน ควรให้ความส าคัญต่อการตรวจสุขภาพก่อนมีอาการโดยการตรวจภายในและพบสูตินรีแพทย์เป็นประจ า ทุกปี เพื่อสามารถตรวจพบมะเร็งรังไข่ในระยะเริ่มต้น โดยเฉพาะผู้ที่มีประวัติคนในครอบครัวหรือญาติ ใกล้ชิดเป็นมะเร็งรังไข่ ดังนั้นผู้จัดท าจึงสนใจกรณีศึกษานี้ โดยทบทวนองค์ความรู้ทางวิชาการร่วมกับติดตาม กรณีศึกษา รวบรวมการพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะต้นที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดและเคมีบ าบัด ตั้งแต่เริ่มจนถึงสิ้นสุดการรักษา ซึ่งการดูแลและติดตามผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่ได้รับวินิจฉัยเริ่มแรก ต้องดูแล แบบองค์รวม ทั้งร่างกาย จิตใจ สภาพทางสังคม เนื่องจากผู้ป่วยมีประสบการณ์ครั้งแรกเกี่ยวกับโรคที่ ตนเองเองประสบ รวมถึงการรักษาที่ไม่เคยได้สัมผัสมาก่อน ดังนั้นการดูแล ใส่ใจ รวมถึงการรักษาด้วยการ ผ่าตัด และได้รับยาเคมีบ าบัดต้องให้ได้รับการดูแล รักษาอย่างมีคุณภาพ มีความปลอดภัย และมีคุณภาพ ชีวิตที่ดีทั้งในระหว่างการรักษาและภายหลังการรักษา และเพื่อให้พยาบาลเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องในการ ดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ สามารถน าไปประยุกต์ใช้เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วย เข้าใจในการด าเนินของโรค อาการ การวินิจฉัย การรักษา การประเมินปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย เพื่อวางแผนและให้การ พยาบาลอย่างต่อเนื่อง มีประสิทธิภาพและผู้จัดท าหวังว่าผู้อ่านจะได้รับความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ โรคมะเร็งรังไข่ การรักษาด้วยการผ่าตัด การบริหารยาเคมีบ าบัด และให้การพยาบาลผู้ป่วยด้วยความ มั่นใจมากขึ้น นางสาวประภาศรี พรมแปง 22 กุมภาพันธ์ 2564

ข สารบัญ หน้า ค าน า ก สารบัญ ข สารบัญภาพ ง สารบัญตาราง จ บทที่ 1 บทน า ความเป็นมาและความส าคัญของปัญหา 1 วัตถุประสงค์ 2 เหตุผลในการศึกษา 2 ระยะเวลาที่ศึกษา 3 ขั้นตอนการด าเนินการ 3 ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ 3 บทที่ 2 ความรู้พื้นฐานและความรู้ทั่วไป กายวิภาคและสรีรวิทยาของรังไข่ 4 การเปลี่ยนแปลงตามรอบระดู 5 หน้าที่ของรังไข่ 8 มะเร็งรังไข่ 9 ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดมะเร็งรังไข่ 10 การแบ่งชนิดของมะเร็งรังไข่ 12 การแบ่งระยะของมะเร็งรังไข่ 14 พยาธิสภาพของมะเร็งรังไข่ 14 อาการและอาการแสดง 16 การวินิจฉัย 20 การรักษามะเร็งรังไข่ 20 บทที่ 3 การพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่ได้รับการผ่าตัดและเคมีบ าบัด การพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด 38 การพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่รักษาด้วยเคมีบ าบัด 41 กรอบแนวคิดทฤษฎีทางการพยาบาลที่ใช้ในกรณีศึกษา 50 บทที่ 4 รายงานกรณีศึกษาผู้ป่วยเฉพาะราย ข้อมูลทั่วไป 64

ค สารบัญ (ต่อ) หน้า ประวัติการเจ็บป่วย 64 การประเมินสภาพและตรวจร่างกาย 66 ข้อมูลแบบแผนสุขภาพของกอร์ดอน 67 แผนการพยาบาลตามแนวคิดของโอเร็ม 69 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและผลการตรวจพิเศษอื่นๆ 70 การรักษา 77 การวิเคราะห์เปรียบเทียบพยาธิสภาพของกรณีศึกษากับข้อมูลทางวิชาการ 82 และหลักฐานเชิงประจักษ์ การพยาบาล 95 สรุปกรณีศึกษา 122 วิจารณ์ 125 ข้อเสนอแนะ 126 บรรณานุกรม 127 ภาคผนวก 129

ง สารบัญภาพ หน้า ภาพที่ 1 ภาพแสดงกายวิภาคของรังไข่และอวัยวะใกล้เคียง 4 ภาพที่ 2 ภาพแสดงกายวิภาคของรังไข่ และการเปลี่ยนแปลงภายในรอบการตกไข่ 5 ภาพที่ 3 ภาพแสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องเห็นลักษณะของรังไข่ทั้งสองข้าง 6 ภาพที่ 4 ภาพแสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดเห็นลักษณะของรังไข่ 6 ภาพที่ 5 แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดเห็นลักษณะของรังไข่ 7 ภาพที่ 6 ภาพแสดงระบบหลอดเลือดน้ าเหลืองของรังไข่ 8 ภาพที่ 7 ภาพแสดงระยะของมะเร็งรังไข่ 13 ภาพที่ 8 ภาพแสดงแผนผังครอบครัว 65

จ สารบัญตาราง หน้า ตารางที่ 1 Presenting symptoms of ovarian cancer 16 ตารางที่ 2 Combination chemotherapy for malignant 33 germ cell tumors of the ovary ตารางที่ 3 การประเมินอาการที่เกิดจากการรั่วของยากับปฏิกิริยาอื่น 47 ตารางที่ 4 แสดงผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ Hematology 70 ตารางที่ 5 แสดงผลการตรวจทางอิมูโนวิทยา Immunology Report 73 ตารางที่ 6 แสดงผลการตรวจทางพยาธิวิทยา Cytological Report 74 ตารางที่ 7 ผลการตรวจรังสีวิทยาวินิจฉัย 74 ตารางที่ 8 การรักษาโดยการผ่าตัด 77 ตารางที่ 9 การรักษายาเคมีบ าบัด 80 ตารางที่ 10การวิเคราะห์เปรียบเทียบพยาธิสภาพของกรณีศึกษากับข้อมูลทาง 82 วิชาการและหลักฐานเชิงประจักษ์

1 บทที่ 1 บทน ำ ควำมเป็นมำและควำมส ำคัญของปัญหำ โรคมะเร็งของอวัยวะสืบพันธ์สตรีเป็นปัญหาสาธารณสุขของประเทศไทย ที่มีอัตราการ เสียชีวิตเพิ่มขึ้นทุกปีแม้ว่าปัจจุบันการแพทย์และการพยาบาลจะพัฒนาไปมากแล้วก็ตาม แต่ โรคมะเร็งรังไข่ก็ยังเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตสูงสุดในผู้ป่วยสตรีที่เป็นมะเร็งทางนรีเวชเมื่อเทียบกับ มะเร็งปากมดลูกและมะเร็งชนิดอื่นๆ จากสถิติกระทรวงสาธารณสุข (2560) พบผู้ป่วยมะเร็งรายใหม่ 112,392 คนต่อปี และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ส าหรับมะเร็งของกลุ่มอวัยวะสืบพันธ์สตรีนั้น พบว่ามะเร็งรังไข่พบมากเป็นอันดับ 2 รองลงมาจากมะเร็งปากมดลูก และพบมากเป็นอันดับ 8 ของ มะเร็งทั้งหมดในผู้หญิงไทย โดยเฉลี่ยแล้วในแต่ละปีพบอุบัติการณ์ของสตรีที่เป็นมะเร็งรังไข่ 5.2 คน ต่อประชากร 100,000 ราย พบผู้ป่วยรายใหม่ประมาณ 2,700 รายและมีรายงานผู้เสียชีวิตจากมะเร็ง รังไข่ถึงร้อยละ 53 หรือประมาณ 1,430 ราย1 การรักษามะเร็งรังไข่เช่นเดียวกับการรักษามาตรฐานส าหรับผู้ป่วยมะเร็งกลุ่มอื่น โดยแพทย์ จะพิจารณาจากระยะของมะเร็งและความต้องการมีบุตรของผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยมีอายุน้อยละเป็นมะเร็ง รังไข่ระยะเริ่มแรกข้างเดียว สามารถรักษาได้โดยการตัดรังไข่ออกข้างเดียวร่วมกับการผ่าตัดเพื่อตรวจ การแพร่กระจายของมะเร็งในช่องท้องและอาจพิจารณาให้ยาเคมีบ าบัดร่วมด้วย แต่หากผู้ป่วยเป็น มะเร็งรังไข่ระยะลุกลามแล้วการรักษาส่วนใหญ่เป็นการผ่าตัดร่วมกับการให้ยาเคมีบ าบัด หรือการใช้ รังสีรักษาแต่พบว่าค่อนข้างน้อย ส่วนการใช้ฮอร์โมนในการรักษา (Immunotherapy) กับการักษา ทางพันธุกรรมก าลังอยู่ในช่วงเริ่มต้น การพยากรณ์โรคจะดีหรือไม่ ขึ้นกับปัจจัยหลายอย่าง ทั้งระยะ ของการด าเนินโรค ชนิดของเนื้อเยื่อที่เป็น และขนาดของมะเร็งที่เหลืออยู่หลังการผ่าตัดครั้งแรก2 จากปัญหาดังกล่าว ผู้จัดท าในฐานะพยาบาลคลินิกตรวจค้นหาความเสี่ยงต่อโรคมะเร็ง เห็น ความส าคัญถึงบทบาทพยาบาลในการดูแลและติดตามสตรีที่พบผลตรวจวินิจฉัยเป็นมะเร็งรังไข่ ตั้งแต่ เริ่มจนถึงสิ้นสุดการรักษา ซึ่งการดูแลและติดตามผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่ได้รับวินิจฉัยเริ่มแรก รวมถึงการ รักษาด้วยการผ่าตัด และได้รับยาเคมีบ าบัด ให้ได้รับการรักษาอย่างมีคุณภาพ มีความปลอดภัย และ มีคุณภาพชีวิตที่ดีทั้งในระหว่างการรักษาและภายหลังการรักษา นับเป็นบทบาทส าคัญของพยาบาลที่ ต้องท าหน้าที่เป็นผู้ให้ความรู้ในการปฏิบัติตัวตั้งแต่เริ่มที่ผู้ป่วยรับรู้การวินิจฉัยของโรค ส่งเสริม สนับสนุน และประสานงานการดูแลร่วมกับทีมสุขภาพจนสิ้นสุดการรักษา เสริมสร้างพลังอ านาจใน การปฏิบัติตัว สามารถด ารงชีวิตได้อย่างปกติสุข และมารับการตรวจติดตามอย่างต่อเนื่อง เพื่อติดตาม ความก้าวหน้าของโรค ดังนั้นบทบาทพยาบาลในการดูแลและติดตาม จึงต้องใช้การบูรณาการ

2 หลักฐานทางวิชาการ ร่วมกับประสบการณ์จากการท างาน น ามาวิเคราะห์เพื่อหาแนวทางการปฏิบัติ ให้เหมาะสมและมีประสิทธิภาพต่อไป วัตถุประสงค์ 1. เพื่อศึกษาพยาธิสภาพ การด าเนินของโรค แนวทางการรักษา และการดูแลผู้ป่วยเมื่อ ทราบผลการวินิจฉัยเป็นมะเร็งรังไข่ 2. เพื่อเสริมสร้างความรู้ความเข้าใจและเป็นแนวทางการปฏิบัติงานของพยาบาลในการให้ ข้อมูลผู้ป่วยเมื่อทราบผลการตรวจวินิจฉัยเป็นมะเร็งรังไข่ 3. เพื่อเป็นแนวทางในการให้การพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีการ ผ่าตัดและให้ยาเคมีบ าบัด เหตุผลในกำรศึกษำ มะเร็งรังไข่เป็นโรคมะเร็งของอวัยวะสืบพันธุ์สตรี ที่พบว่าเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับสอง รองจากมะเร็งปากมดลูก และมีแนวโน้มที่จะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆทั้งนี้เนื่องจากอาการแสดงที่ไม่ชัดเจน ของโรคมะเร็งรังไข่เองอย่างไรก็ตามโรคนี้เป็นโรคที่ตอบสนองต่อยาเคมีบ าบัดได้ดีที่สุดจึงช่วยท าให้ การรักษาผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ในปัจจุบันมีประสิทธิภาพมากขึ้น จากสถิติศูนย์ประสานงานระบบส่งต่อ สถาบันมะเร็งแห่งชาติ มีจ านวนผู้ป่วยแยกตามการวินิจฉัยโรคที่รับส่งต่อมารับการตรวจรักษาหรือ วินิจฉัยที่สถาบันมะเร็งแห่งชาติด้วยโรคมะเร็งรังไข่ 3 ปีย้อนหลัง ตั้งแต่ปีพ.ศ. 2561-2563 รวม จ านวน 225 ราย3 และพบอาการผิดปกติส่งปรึกษาแผนกมะเร็งนรีเวช และได้รับการวินิจฉัยเป็น มะเร็งรังไข่ จ านวน 124 ราย หลังจากส่งปรึกษาแผนกนรีเวช ผู้รับบริการสตรีที่ได้รับผลหรือทราบ ผลการตรวจวินิจฉัยเป็นมะเร็งรังไข่ ยังขาดความรู้ความเข้าใจในตัวพยาธิสภาพของโรค การด าเนิน ของโรค แผนการรักษา การมารับตรวจติดตามและการดูแลตนเอง อาจมีภาวะวิตกกังวล กลัว จากการขาดความรู้ ความเข้าใจ ในผลการตรวจวินิจฉัย ส่งผลกระทบต่อการด ารงชีวิต และการไม่ ตระหนักถึงการตรวจวินิจฉัยตามนัด จากข้อมูลที่ผ่านมาพบว่ามีผู้ป่วยส่วนหนึ่งเลือกไปรักษาด้วย สมุนไพรแทน ดังนั้นเพื่อส่งเสริมความรู้ ความเข้าใจแก่ผู้ป่วย รวมถึงการเสริมสร้างพลังอ านาจในการ ปฏิบัติตัว สามารถด ารงชีวิตได้อย่างปกติสุข และมารับการตรวจติดตามอย่างต่อเนื่อง เพื่อติดตาม ความก้าวหน้าของโรค บทบาทพยาบาลจึงต้องใช้การบูรณาการหลักฐานทางวิชาการ ร่วมกับ ประสบการณ์จากการท างาน น ามาวิเคราะห์เพื่อหาแนวทางการปฏิบัติให้เหมาะสม น าไปสู่การ พัฒนาอย่างต่อเนื่องเพื่อให้บรรลุเป้าหมายของการให้บริการสตรีที่เมื่อทราบผลการตรวจเป็นมะเร็งรัง ไข่ให้มีประสิทธิภาพต่อไป

3 ระยะเวลำที่ศึกษำ 14 กันยายน 2563 – 14 มกราคม 2564 ขั้นตอนกำรด ำเนินกำร 1. ตรวจคัดกรองประเมินภาวะสุขภาพ ค้นหาความเสี่ยงโรคมะเร็งและบันทึกข้อมูล ทางการพยาบาลให้ค าแนะน าการแจ้งผลการตรวจ 2. คัดเลือกหรือเลือกกรณีศึกษาจากผู้รับบริการที่มาตรวจสุขภาพแล้วมีผลตรวจผิดปกติ หรืออาการผิดปกติที่ส่งปรึกษาแผนกนรีเวช 3. ศึกษาผู้ป่วยสตรีที่มีอาการผิดปกติ จากแฟ้มเวชระเบียนในระบบสารสนเทศโรงพยาบาล (ระบบ HIS : Hospital Information System) และการซักประวัติร่วมกัน 4. รวบรวมข้อมูลสถิติของผู้มารับการตรวจค้นหาความเสี่ยงโรคมะเร็ง 5. รวบรวมข้อมูลสถิติการรายงานจากศูนย์ประสานงานระบบส่งต่อ และสถิติการพบ อาการผิดปกติส่งปรึกษาแผนกมะเร็งนรีเวช และได้รับการวินิจฉัยเป็นมะเร็งรังไข่ 6. รวบรวมข้อมูลการติดตามผู้รับบริการที่พบผลตรวจผิดปกติหรือมีอาการผิดปกติที่ส่ง ปรึกษาแผนกนรีเวช 7. ทบทวนหลักฐานวิชาการและประสบการณ์การปฏิบัติงานน ามาวิเคราะห์ หาแนวทางที่ เหมาะสมตามบริบทของหน่วยงาน 8. สรุปปัญหาและอุปสรรคร่วมกับหาแนวทางการแก้ปัญหา และวางแผนการด าเนินงานที่ จะน ามาปรับใช้ปฏิบัติงานต่อไป 9. วิเคราะห์ปัญหาร่วมกับทีมสุขภาพเพื่อน าข้อมูลมาปรับใช้ให้ตรงกับบริบทของหน่วยงาน ประโยชน์ที่คำดว่ำจะได้รับ 1. เพื่อให้มีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสภาพ การด าเนินของโรค ตลอดจนแนวทาง การรักษาและสามารถวางแผนการพยาบาลผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม 2. เพื่อเป็นแนวทางส าหรับผู้ปฏิบัติงานในการให้ข้อมูลการปฏิบัติตนที่ถูกต้องเกี่ยวกับ แผนการตรวจวินิจฉัย รวมถึงแผนการรักษาของแพทย์ 3. เพื่อเป็นแนวทางผู้ปฏิบัติงานในการให้การพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะเริ่มต้นที่ได้รับ การรักษาด้วยการผ่าตัดและเคมีบ าบัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยการเผยแพร่ที่ห้องสมุดสถาบัน มะเร็งแห่งชาติ

4 บทที่ 2 ควำมรู้พื้นฐำนและควำมรู้ทั่วไป กำยวิภำคและสรีรวิทยำของรังไข่ รังไข่ (Ovaries) รังไข่จะมีลักษณะคล้ายรูปไข่ หรือคล้ายเม็ดอัลมอนด์อยู่ข้างหลังและด้านในต่อเส้นเลือด External iliac อาจจะพบมี Ovarian Follicle ได้ในช่วงวัยเจริญพันธุ์ แต่ถ้าเป็นวัยหมดประจ าเดือน จะไม่พบถุงน้ า แต่จะมีลักษณะเป็นขอบขาวเข้มบริเวณรอบนอก ล าไส้ที่แฟบหรือมีการเคลื่อนไหวมาก อาจบดบังการมองเห็นรังไข่ได้ ซึ่งแยกได้โดยดูจากการเคลื่อนไหวของล าไส้เนื้อรังไข่โดยทั่วไปจะมี ความเข้มเสียงจางๆ บริเวณรอบนอก ซึ่งเป็นส่วนของ Tunica ส่วนตรงกลางจะขาวเข้มมากขึ้น เป็น ส่วนของ Stroma ปริมาตรของเนื้อรังไข่ ค านวณได้จาก 0.523x ความกว้าง x ความยาว x ความสูง เป็นอวัยวะที่อยู่เป็นคู่ ลักษณะคล้ายเม็ดอัลมอนด์วางตัวอยู่ระหว่างมดลูกกับผนังอุ้งเชิงกราน โดยยึดกับ Infundibulopelvic Ligament ทางด้านข้าง และ Uteroovarian Ligament ทางด้านใน ด้านล่างยึดกับ Broad Ligament ด้วย Mesovarium รังไข่ประกอบด้วยชั้น Cortex และ Medulla เยื่อบุผิวเป็น Cuboidal Epithelium ในช่วงที่เป็นตัวอ่อน (Embryo) รังไข่จะอยู่บริเวณกระดูก Lumbar ใกล้กับไต และค่อย ๆ เคลื่อนลงสู่อุ้งเชิงกรานตอนเข้าสู่วัยรุ่น โดยจะมาอยู่ใน Ovarian fossa ซึ่งอยู่ระหว่าง External Iliac Artery และ Internal Iliac Artery การวางตัวแนวหัว-ท้ายส่วน หัว (Cranial pole) ยึดกับ Ovarian Fimbria ของท่อน าไข่และ Suspensory Ligament ภายในมี Ovarian Artery และเส้นประสาทอยู่ ส่วนท้าย (Caudal Pole) จะมีขนาดเล็กกว่าส่วนหัว อยู่ติดกับ มดลูก ค่อนไปทางด้านหลังใต้ท่อน าไข่ ภำพที่1 ภาพแสดงกายวิภาคของรังไข่และอวัยวะใกล้เคียง ที่มา4 : www.cs.nsw.gov.au/.../assets/UterusDia_sm.gif 2 ก.พ.64

5 ภำพที่2 ภาพแสดงกายวิภาคของรังไข่ และการเปลี่ยนแปลงภายในรอบการตกไข่ ที่มำ5 : thewelltimedperiod.blogspot.com 2 ก.พ.64 กำรเปลี่ยนแปลงตำมรอบระดู Follicular phase วันที่ 5-7 - Anthral Follicle - ลักษณะทางอัลตราซาวด์ในช่วงนี้จะเห็น Follicle ที่มีของเหลวอยู่ภายใน ซึ่งหลั่งมาจาก Granulosa cell วันที่ 8-12 - Dominant Follicle - ลักษณะทางอัลตราซาวด์ จะพบว่า Follicle จะมีขนาดใหญ่ขึ้น 5-11% อาจพบมี 2 ฟอง และโตขึ้น 2-3 มิลลิเมตรต่อวัน อาจโตถึง 20-23 มิลลิเมตรในช่วงก่อนตกไข่ ส่วน Follicle อื่น ๆ ขนาดจะเล็กลง โดยมากขนาดไม่เกิน 11 มิลลิเมตรและอยู่เพียงข้างเดียวของรังไข่ - Graffian Follicle จะมองไม่เห็นจากอัลตราซาวด์แต่ Cumulus Oophorus จะเห็นเป็น บริเวณที่มีคลื่นเสียงเข้มขึ้น หรือ เป็นถุงน้ าอยู่บริเวณด้านใดด้านหนึ่งขนาดประมาณ1 มิลลิเมตรถ้ามี แสดงว่าเป็น Follicle ที่สมบูรณ์แล้ว และจะมีการตกไข่ใน 36 ชั่วโมง ช่วง 24 ชั่วโมงก่อนตกไข่ ชั้น Granulose จะแยกออกจากชั้น Theca ดังนั้นจะเห็นลักษณะของชั้นที่แยกกันเป็นวงแหวนที่มีความ เข้มเสียงจางอยู่รอบ ๆ Follicle

6 ภำพที่3 ภาพแสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องเห็นลักษณะของรังไข่ทั้งสองข้าง ซึ่งเป็นช่วง Follicular Phase (A),ลักษณะของรังไข่ที่วางตัวอยู่เหนือต่อ Iliac Vessel และเป็นช่วงที่มี dominantfollicle (B) ที่มำ6 : สุชญา ลือวรรณ. การตรวจอัลตราซาวด์กายวิภาคปกติของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานสตรี. https://w1.med.cmu.ac.th 2 ก.พ.64 ภำพที่ 4 ภาพแสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดเห็นลักษณะของรังไข่ เห็นลักษณะของ รังไข่ที่วางตัวอยู่เหนือต่อ Iliac Vessel และเป็นช่วงที่มี Dominant Follicleและมี Cumulus oophorus (A), รังไข่ในช่วง Follicular phase จะมี Follicle ขนาดเล็กกระจาย อยู่ทั่วไป (B) ที่มำ6 : สุชญา ลือวรรณ. การตรวจอัลตราซาวด์กายวิภาคปกติของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานสตรี. https://w1.med.cmu.ac.th. 2 ก.พ.64 Ovulatory phase 90% หลังตกไข่จะไม่เห็น Dominant Follicle และ Follicle จะมีขนาดเล็กลง ผนังจะยับ ย่น อาจพบมีของเหลวหรือสารน้ าใน Cul-de-sac Luteal phase มีการสร้าง Corpus Luteum จาก Graffian Follicle ที่แตก ลักษณะทางอัลตราซาวด์ จะ พบ ถุงน้ าขนาดเล็กขอบไม่ชัดเจน ผนังจะยับย่น มีของเหลวหรือ สารน้ าภายในเล็กน้อยอาจพบมีเส้น

7 เลือดอยู่ล้อมรอบเวลาดูด้วย flow ลักษณะเป็นวงแหวน อาจมีขนาดถึง 25-40 มิลลิเมตร ขนาดจะ ลดลงหลังตกไข่วันที่ 8 และจะหายไปก่อนมีประจ าเดือน หรือ ช่วงมีประจ าเดือน (ภายใน 72 ชั่วโมง) ภำพที่5 แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดเห็นลักษณะของรังไข่ ที่มี Corpus Luteum ลักษณะภายในเป็น Cobweb (A),ลักษณะของเส้นเลือดที่อยู่ล้อมรอบเป็นวงแหวน ของ Corpus Luteum (B) ที่มำ6 : สุชญา ลือวรรณ. การตรวจอัลตราซาวด์กายวิภาคปกติของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานสตรี. https://w1.med.cmu.ac.th 2 ก.พ.64 รังไข่อยู่ด้านซ้ายและขวาของมดลูก ยึดติดกับท่อรังไข่ (Uterine tube) ด้วยพังผืดที่เกิดจาก เยื่อบุช่องท้องรียกว่า มีโซเรียม (Mesovariun) ด้านหน้าของรังไข่ไม่มีอะไรปิดคลุม จึงมีแต่เซลล์บุ ผิ วเท่ านั้ น ด้านห ลังติด อยู่ กับ เอ็น แผ่น ก ว้ าง (Borad Ligament) ซึ่งติด อยู่กับ เอ็น กลม (Round Ligament) ดังนั้น ต าแหน่งของรังไข่จึงอยู่ระหว่างมุมบนของตัวมดลูก (Cornu of uterus) กับปลายท่อรังไข่ (Fimbria) ส่วนที่ขั้วรังไข่เป็นที่ผ่านเข้า – ออก ของหลอดเลือดและน้ าเหลืองหลอด เลือดแดงที่มาเลี้ยงรังไข่เป็นแขนงของเส้นเลือดแดงในช่องท้อง (Abdominal Aorta)หลอดเลือดด า จาก รังไข่และไหลเข้าไปเส้นเลือดด าที่มาจากไต รังไข่ประกอบด้วยเนื้อเยื่อ 4 ชั้น นับจากชั้นนอกสุด จนถึงชั้นในดังนี้ 1. Germinal Epithelium เป็นชั้นผิวนอกสุด เนื้อเยื่อเป็นเยื่อบุผิวชนิด Simple Cuboidal Epithelium 2. Tunica Albagenea เป็นชั้นของพังผืด (Fibrous Tissues) 3. Cortex ชั้นเนื้อของรังไข่ ป ระกอบด้วย Stroma ซึ่งมีไข่ Ovarian Follicles และ Corpus Luteam 4. Medula ชั้นในของรังไข่ประกอบด้วย เนื้อเยื่อ เส้นใย เส้นประสาท

8 เส้นเลือดและท่อน้ ำเหลือง ระบบหลอดเลือดของรังไข่ จาก Theca Exterma จะผ่าน Ovarian Stroma ไปหลอด น้ าเหลืองใหญ่ที่ขั้วของรังไข่ ซึ่งมีอยู่ประมาณ 4 – 6 หลอด หลอดน้ าเหลืองนี้ยังรับมาจากมดลูกไป ที่ Infundibulopelvic Ligament ผ่านไปที่กล้ามเนื้อ Psoas และไหลเวียนไปที่ต่อมน้ าเหลืองบริเวณ Para aortic ในระดับล่างของไต และอีกทางหนึ่งผ่าน Broad Ligament ไปที่ต่อมน้ าเหลืองบริเวณ Internal Iliac, Interaortic และบางส่วนอาจไหลเวียนไปที่ต่อมน้ าเหลือง Inguinal ภำพที่6 ภาพแสดงระบบหลอดเลือดน้ าเหลืองของรังไข่ ที่มำ7 : Del Regato J.A.,Spjut H.J.,Cox J.D. Ackerman and Regato’s Cancer. 2 ก.พ.64 หน้ำที่ของรังไข่ 1. ผลิตไข่ โดยอยู่ใต้การควบคุมของ Follicle Stimulating Hormone หรือ FSH ซึ่ง หลังจากต่อมพิทูอิทารี (Anterior of pituitary gland) ท าให้ไพโมเดียม ฟอลลิเคิล (Primordial Follicle ) เจริญเป็นแกรมเฟี่ยน ฟอลลิเคิล (Graffian Follicle) และเกิดการตกไข่ (Ovalation) 2. ผลิตฮอร์โมน โดยเซลล์ชนิดต่างๆ ดังนี้ 2.1 Granulosa Cell ผลิตฮอร์โมนเอสโตรเจน (Estrogen) และ โปรเจสเตอโรน (Progesterone) ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่เป็นผลมาจากการเผาผลาญ (Metabolism) ของโปรเจสเตอโรน 2.2 Theca cell ผลิตเอสโตรเจน 2.3 คอร์ปัสลูเตียม (Corpus Luteum) ผลิตเอสโตรน (Estrone)เอสตราติโอน (Estradion) และโปรเจสเตอโรน (Progesterone)

9 มะเร็งรังไข่ มะเร็งรังไข่ พบมากเป็นอันดับสองรองจากมะเร็งปากมดลูก โดยเฉพาะมะเร็งทางนรีเวชใน คนไทย เป็นที่สองรองจากมะเร็งเยื่อบุมดลูก ในประเทศสหรัฐอเมริกา ประเทศสหราชอาณาจักร และ ประเทศสแกนดิเนเวีย จะพบมากเป็นอันดับหนึ่ง มะเร็งรังไข่มีปัญหาในด้านการรักษามากโดยเฉพาะ การวินิจฉัยมักจะท าได้เมื่อมีการกระจายของโรคมากแล้ว การรักษาได้ผลไม่ค่อยดีและสิ้นเปลือง ค่าใช้จ่ายมาก จึงท าให้อัตราตายสูงที่สุดในสตรีไทยในปัจจุบัน ปัจจัยเสี่ยงของกำรเกิดมะเร็งรังไข่ (Risk Factors) ปัจจัยเสียงที่มีความสัมพันธ์ต่อการเกิดมะเร็งรังไข่ สามารถแบ่งออกได้เป็น ปัจจัยภายในและ ปัจจัยภายนอก 1. ปัจจัยภายใน (Endogenous determinants) เป็นการร่วมกับมะเร็งอื่น (As second primary cancer) โดยเฉพาะกับผู้ป่วย มะเร็งเต้านมเวลานานๆ จะพบว่ามีมะเร็งรังไข่ชนิด Epithelial เกิดขึ้นตามมา 1.1 กรรมพันธุ์และสายเลือด (Familial Clustering) บุคคลในตระกูลเดียวกันเป็นมะเร็งรังไข่ชนิด Epithelial เหมือนกันในหลายชั่วคน จนท าให้เกิดมีการท าทะเบียนครอบครัวเหล่านี้เพื่อการศึกษา แต่ยังไม่สามารถสรุปแน่ชัดเกี่ยวกับเรื่อง นี้ นอกจากนี้ยังพบว่าหลายๆครอบครัวมีมะเร็งรังไข่ มะเร็งเต้านม และมะเร็งของเยื่อบุมดลูกร่วมด้วย และยังพบว่ามีส่วนเกี่ยวข้องกับหมู่เลือด Rh ด้วย นอกจากนั้นยังพบความสัมพันธ์ระหว่างโรคที่ เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของยีน (Genetic syndrome) กับมะเร็งรังไข่ไนกลุ่มที่ไม่ใช่เอปิริเลียม (Non–epithelial ovarian tumors)หรือ XO/XY mosaic Turne's syndrome จะมีความสัมพันธ์ กับ Gysgerminoma หรือ Gonadoblastoma. Peutz-jether's sydrome จะมีความสัมพันธ์กับ Granulosa theca cell tumors multiple และ Nevoid basal cell carcinom จะมีความสัมพันธ์ กับ Ovarian fibroma เป็นตัน 1.2 จ านวนบุตรและอายุเมื่อคลอดบุตรครั้งแรก (Paity and Age at First pregnancy) มะเร็งรังไข่มีความสัมพันธ์กับการสืบพันธุ์ (Reproduction) การตั้งครรภ์จะป้องกัน การเกิดมะเร็งรังไข่โดยที่อัตราเสี่ยงจะลดลงตามจ านวนของการตั้งครรภที่เพิ่มขึ้น โดยที่ไม่ขึ้นกับผล ของการตั้งครรภ์แต่อย่างใด อายุเมื่อมีการตั้งครรภ์ครั้งแรกไม่มีความสัมพันธ์กับมะเร็งรังไข่และ ระยะเวลาในการให้นมบุตร อัตราเสี่ยงในการเกิดมะเร็งรังไข่ในคนที่แต่งงานแล้วไม่มีบุตร หรือเป็น หมันจะมีอัตราเสี่ยงสูงกว่าคนโสด 1.3 การมีประจ าเดือนครั้งแรก การหมดประจ าเดือนและการผ่าตัดทางนรีเวช (Menarche Menopause and Gynecological Surgery) การมีประจ าเดือนครั้งแรกในอายุน้อยๆพบว่าไม่มีการเพิ่มอัตราเสี่ยงในประเทศ ตะวันตกทั้งหลาย แต่จะพบว่ามีการเพิ่มในชาวจีน การขาดประจ าเดือนช้าจะท าให้เพิ่มอัตราเสี่ยงการ

10 ตัดมดลูกเพียงอย่างเดียว (Hysterectomy) โดยไม่ได้ตัดรังไข่เลย หรือตัดเพียงข้างเดียวก็ตาม หรือ แม้แต่การผ่าตัดท าหมัน (Tubal Ligation) ก็สามารถลดอัตราเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งรังไข่ได้ 1.4 การติดเชื้อในวัยเด็ก (Childhood Infections) ผู้หญิงที่เป็นมะเร็งรังไข่จะมีประวัติเคยเป็นโรคคางทูม (Mump,Parotitis) น้อยกว่า คน ที่ไม่เป็นมะเร็งรังไข่หรือเนื้องอกรังไข่ธรรมดารวมทั้งประวัติเกี่ยวกับหัดเยอรมัน (Rubella) ก็พบ เช่นกัน 1.5 Incessant Ovulation Fathalla การมีตกไข่บ่อยๆ จะเพิ่มอัตราเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็ง รังไข่ ซึ่งน ามาซึ่งข้อเสนอแนะว่า การที่ไม่มีการตกไข่ เช่น ในการตั้งครรภ์ หรือการได้รับยาเม็ด คุมก าเนิด จะป้องกันการเกิดมะเร็งรังไข่ได้และในระยะหลังๆ พบว่ายิ่งระยะเวลาที่ผู้หญิงมีการตกไข่ ยาวนานเท่าไร ยิ่งเพิ่มอัตราเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งรังไข่เท่านั้น แต่จะเกี่ยวข้องกับสารก่อมะเร็งรังไข่ มากกว่าเรื่องการตกไข่อย่างเดียว 2. ปัจจัยภายนอก (Esogenous determinants) 2.1 ยาเม็ดคุมก าเนิด(Contraceptives) การใช้ยาเม็ดคุมก าเนิดชนิดรวม (Combined oral contraceptives) เป็นเวลา 5 ปีขึ้น ไป จะลดอัตราเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งรังไข่ทุกชนิดลงครึ่งหนึ่งผลการป้องกันขึ้นกับระยะเวลา (Duration) ที่ใช้มีผลในทุกอายุทั้งเคยมีบุตรและไม่เคยมีบุตร 2.2 ฮอร์โมนชนิดอื่น (Non contraceptive hormones) การได้รับเอสโตรเจนภายนอก ร่างกายยังไม่อาจสรุปได้ว่ามีผลต่อการเกิดมะเร็งรังไข่อย่างไร 2.3 อาหารและการใช้ชีวิต (Diet and life style) การเพิ่มอัตราเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งรังไข่เกี่ยวข้องกับการเพิ่มการบริโภคไขมันสัตว์ (Animal fat) ส่วนการบริโภคกาแฟ เหล้า และการสูบบุหรี่ ยังไม่พบความสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งไข่ 2.4 Lonizing radiation มะเร็งรังไข่ทุกชนิดจะเกิดขึ้นในประชาชนที่ได้รับรังสีจากระเบิดปรมณู โดยมีอัตราเสี่ยง สะสม (Cumulative relative risk) ต่อปริมาณรังสี (Per gray of exposure) เป็น 2.33/gy การ ได้รับรังสีจากการตรวจรักษาทางการแพทย์ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจน กำรแบ่งชนิดของมะเร็งรังไข่ (Classification) การแบ่งชนิดของเนื้องอกรังไข่นั้นมีหลายวิธีแต่การแบ่งที่นิยมกันแพร่หลายและช่วยในการท า ให้ง่ายขึ้นโดยการแบ่งตาม Hestogenetic ของรังไข่ คือ เนื้อเยื่อของรังไข่ปกติประกอบด้วยเนื้อเยื่อ 4 ชนิด ตามการเกิดคือ8 1. Coelomi Epithelium : เป็นเยื่อบางๆ ที่คลุมอยู่รอบรังไข่ ซึ่งก็เป็นชนิดเดียวกับ peritoneum

11 2. Germ cell หรือ Ovum : ซึ่งถ้าเหมือนกับคนครึ่งคน ดังนั้นก็มีความสามารถที่จะ เปลี่ยนแปลงไปเป็นเนื้อเยื่อได้ทุกชนิดของร่างกาย 3.Specialized Gonadal Stroma : เป็น Stroma ของรังไข่ที่มาท าหน้าที่พิเศษ ได้แก่ Theca และ Granolosa cell 4. Non Specialized Gonadal Stroma : ได้แก่ เนื้อเยื่อที่อยู่ในอวัยวะทั่วๆ ไป เช่นเส้น เลือด fibrous tissue กำรแบ่งเนื้องอกของรังไข่แบ่งเป็น 4 ชนิด Histogenetic classification of ovarian neoplasm 1. Neoplasm derived from coelomic epithelium A. Serous tumor B. Mucinious tumor C. Endometrioid tumor D. Mesonephroma (clear cell) tumor E. Bernner tumor F. Undifferentiated tumor G. Carcinosarcoma and Mixed Mesodermal Tu 2. Neoplasm derived from germ cell A. Teratoma 1. Mature teratoma - Solid adult teratoma - Dermiod cyst - Stroma ovary - Malignant neoplasm secondary arising from matrue cystic teratoma 2. Immature teratoma B. Dysgerminoma C. Embryonal Carcinoma D. Endodermal Sinuous Tumor E. Choriocarcinoma F. Gonadoblastoma

12 3. Neoplasm derived from specialized gonadal stroma A. Granulosal -Theaca cell tumor - Granulosa Tumor - Thecoma B. Sertolil - Leyding tumor - Arrhenoblastoma - Sertoli tumor C. Gynandroblastoma D. Lipid cell tumor 4. Neoplasm derived from non-specialized gonadal stoma A. Fibroma, Hemangioma, Leiomyoma, Lipoma B. Lymphoma C. Sarcoma กำรแบ่งระยะของมะเร็งรังไข่ (Staging) การ Staging ของมะเร็งรังไข่นั้นเป็น Surgical staging หมายถึง Stage ภายหลังการผ่าตัด และตรวจดูทั้งช่องท้อง โดยเฉพาะบริเวณใต้ Diaphragm และในกรณีที่มีน้ าในช่องท้องจะมีการส่งน้ า ไปตรวจทาง Cytology ซึ่งการ Staging จะได้ละเอียดครบถ้วนแค่ไหนขึ้นอยู่กับการผ่าตัด มีเสนอให้ ใช้ Computed Topography ในการ Stage ของมะเร็งรังไข่ นอกจากในการผ่าตัดนั้นสมควรที่ตัด Omentum ออกด้วย เพราะอาจพบ Metastasis โดยที่ลักษณะทาง Gross แล้วดูเป็นปกติ ก่อนจะ Staging นั้นจะต้องมี Histological Diagnosis ที่แน่นอน ไม่ดูจากการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว โดยเฉพาะในประเทศไทยที่ภาวะของ T.B. peritonitis หรือ Infection บางอย่างอาจท าให้ลักษณะ คล้าย Carcinomatosis การ Staging ของมะเร็งรังไข่นี้ แบ่งตาม FIGO (The Cancer Committee of the International Federation ofand Obstetrics) แบ่งออกได้ดังนี้ ระยะที่ I เนื้องอกจ ากัดอยู่ที่รังไข่ ระยะ IA เนื้องอกจ ากัดอยู่ที่รังไข่ข้างเดียว ไม่มีภาวะบวมน้ า ไม่มีเนื้องอกที่ผิวรังไข่ เปลือกหุ้มไม่แตก ระยะ IB เนื้องอกจ ากัดอยู่ที่รังไข่ทั้ง 2 ข้าง ไม่มีภาวะบวมน้ า ไม่มีเนื้องอกที่ผิวรังไข่ เปลือกหุ้มไม่แตก ระยะ IC เนื้องอกอยู่ในระยะ IA หรือ IB แต่มีเนื้องอกที่ผิวรังไข่หนึ่งหรือทั้ง 2 ข้าง หรือเปลือกหุ้มแตกหรือมีภาวะบวมน้ า การตรวจเซลล์มะเร็งให้ผลบวกทั้งจากน้ าในช่องท้องและจาก การล้างช่องท้อง (peritoneal washing)

13 ระยะที่ II เนื้องอกจ ากัดอยู่รังไข่ข้างเดียวหรือทั้ง 2 ข้าง ระยะ IIA มีการลุกลามไปที่มดลูกและ / หรือปีกมดลูก ระยะ IIB มีการลุกลามไปที่เนื้อเยื่ออื่นๆ ในอุ้งเชิงกราน ระยะ IIC เป็นมะเร็งระยะที่ IIA หรือ IIB ที่มีน้ าในช่องท้องหรือพบเซลล์มะเร็งจาก การล้างช่องท้อง ระยะที่ III เนื้องอกเป็นที่รังไข่ข้างเดียวหรือ 2 ข้างการแพร่กระจายออกนอกอุ้งเชิงกรานสู่ ท้อง และหรือขาหนีบ ช่องท้อง ผิวของตับ ล าไส้เล็ก หรือโอเมนตัม ระยะ IIIA มะเร็งจ ากัดอยู่ในอุ้งเชิงกราน คล าไม่พบก้อนน้ าเหลือง แต่จากการตรวจดูด้วย กล้องจุลทรรศน์ พบเซลล์มะเร็งที่ผิวของเยื่อบุช่องท้อง ระยะ IIIB มะเร็งเป็นที่รังไข่ข้างเดียวหรือ 2 ข้าง ผลการตรวจทางเซลล์วิทยา พบมะเร็งที่ผิว ของเยื่อบุช่องท้องขนาดเล็ก เส้นผ่าศูนย์กลางไม่เกิน 2 เซนติเมตร คล าไม่พบต่อมน้ าเหลือง ระยะ IIIC พบมะเร็งที่ช่องท้องเส้นขนาดผ่าศูนย์กลางใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร และ/หรือคล า พบต่อมน้ าเหลืองที่ขาหนีบและช่องท้อง ระยะที่ IV เนื้องอกเป็นที่รังไข่ข้างเดียวหรือทั้ง 2 ข้าง และมีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะ อื่นๆ ที่ห่างไกล เช่น ตับ ปอด ถ้ามีน้ าในช่องเยื่อหุ้มปอด จะตรวจพบเซลล์มะเร็งด้วย Ascitis ในการ staging นี้ปริมาณไม่ได้บอกไว้แน่นอนเพียงแต่บอกว่าตามความเห็นของแพทย์ที่ผ่าตัดที่พบว่าผิดปกติ เท่านั้น สิ่งส าคัญอีกอย่างที่ควรจะนึกถึงในการเปลี่ยน Staging ของมะเร็งรังไข่คือการท า Peritoneal washing ใน staging I และ II ซึ่งการท าโดยการใส่ Normal saline solution ประมาณ 200 ซีซี ไป ล้างในท้องแล้วดูดออกเพื่อส่งตรวจทาง Cytology หากไม่มีการท า Peritoneal washing นั้น หมายถึงภายหลังผ่าตัดแล้วนั้นยังคงมี microscopic tumor เหลืออยู่ในระหว่างการผ่าตัด ถ้าหากมี Ascitis ก็ควรส่ง Fluid ตรวจทาง Cytology หรือเป็นเนื้องอกของรังไข่ไม่มี Ascitis และไม่มี Metastasis ชัดเจนควรที่จะท า Peritoneal washing ด้วย ภำพที่7 ภาพแสดงระยะของมะเร็งรังไข่ ที่มำ 9 : https://www.roche.co.th/th/disease-areas/ovarian-cancer.html2 ก.พ.64

14 พยำธิสภำพของมะเร็งรังไข่ (Pathology) Serous Type : - ใน Benign เรียกว่า Serous Cystodenoma เป็นเนื้องอกของรังไข่ที่พบ ได้บ่อยที่สุด ซึ่งมี 2 พวก คือ Simple serous cystodenoma พวกนี้ผิวภายนอกจะเรียบ ผนังของ เนื้องอกประกอบด้วย Single layer ของ Low columnar epithelium และอีกพวกหนึ่งนั้นเป็น Papillary serous cystodenoma พวกนี้ผนังจะไม่เรียบมี Papillary projection ประมาณ 50% มักจะเป็นสองข้างและเปลี่ยนเป็นมะเร็งได้บ่อย ลักษณะเนื้องอกจะเป็น Multilocular Structure ใน ผนังมี Papillary Projection ประมาณ 30% จะมีลักษณะทางพยาธิวิทยาที่เป็น Characteristic คือ มี "Psammoma Bodies" ส าหรับพวกมะเร็งหรือ Serous Cystodenocarcinoma นั้นลักษณะ gross มักมี Friable papillary projection จาก cut Surface พบบริเวณของ Hemorhage หรือ Necrosis ลักษณะทาง Micro จะมี Highly atypical Epithelium cell, cell ซ้อนกันหลายชั้นและมี Stroma Invasion Mucinous Type:- ในพวก Benign พบได้ประมาณ 25% ส่วนมากมักจะเป็นข้างเดียวและ ก้อนอาจมีขนาดโตได้มากกว่าพวก Serous บริเวณผิวมักจะเรียบและประกอบด้วย Secreting columnar epithelium ประมาณ 20% ของ Case จะมี Goblet cell แทรกอยู่ลักษณะคล้ายกับ ของพวกล าไส้ พวกนี้หากแตกอาจมี Implant ในช่องท้อง เกิดภาวะ Pseudomyxoma peritonei ในพวก malignant นั้นพบได้ประมาณ 10% ลักษณะเป็น Cystic หรือ Solid ส่วนมากจะมีผิวเรียบ บริเวณที่เป็น Solid area มักเป็นบริเวณที่มี Poorly differentiate cancer ลักษณะทาง Micro ก็ จะเป็น Gland like structure มี Stroma น้อยและ Line ด้วย Tall columnar mucin producing epithelium Endometrioid Type:- ส่วนมากจะเป็น Malignant เป็นกลุ่มที่แบ่งออกมาใหม่ก่อนนี้มักจะ เรียกว่า Adenocarcinoma หรือ Adenoacanthoma ลักษณะพวกนี้คล้ายกับ Endomettium และมักพบ ร่วมกับ Endometrial adenocarcinoma พ วกนี้จะมีความสัมพัน ธ์กับ ovarian endometriosis หรือไม่ยังไม่ทราบแน่ชัด ลักษณะ Gross พบว่ามี Smooth surface มักพบบริเวณ Cystic ปนกับ Solid และอาจมี Papillary projection ลักษณะทาง Micro นั้น เหมือนกับพวก Endometrial adenocarcinoma มี ร ายง าน จ า ก ส วีเด นใน ผู้ ป่ ว ย 276 ร า ย พ บ ว่ า30% มี Endometriosis และ Adenocarcinoma ของ Endometrium ร่วมด้วย อำกำรและอำกำรแสดง : (Signs and Symptoms) ที่จะกล่าวต่อไปนี้เกี่ยวกับมะเร็งรังไข่คือ พวก Coelomic Epithelium ซึ่งเป็นมะเร็งที่พบ บ่อยที่สุดของรังไข่ อาการของมะเร็งรังไข่นั้น ในระยะเริ่มแรกจะไม่มีอาการ ถ้าหากเรานึกถึงกายภาค ของรังไข่ซึ่งมีขนาด 1x2x3 เซนติเมตร เมื่อเกิดมะเร็งโตขึ้นอีก 3-4 เท่าตัว ก็ไม่ผิดปกติอะไร นอกจาก

15 มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น เช่น มีการบิดของขั้วหรือก้อนนั้นแตก ผู้ป่วยอาจจะมีอาการปวดท้องอย่าง เฉียบพลันเมื่อก้อนนั้นโตมากขึ้นก็จะเริ่มมีอาการดังต่อไปนี้ 1. ปวดถ่วงท้องน้อย เกิดจากก้อนเนื้องอก กดเบียดบริเวณอุ้งเชิงกราน โดยเฉพาะเนื้องอกที่ มีน้ าหนักมาก เช่น เนื้องอกที่ก้อนตัน อาจมีการกดเบียด อวัยวะข้างเคียง เช่น กระเพาะปัสสาวะท า ให้ปัสสาวะบ่อยหรือกดเบียด rectum 2. คล าได้ก้อนที่บริเวณท้องน้อย 3. การผิดปกติของระดูมักไม่ค่อยพบ ยกเว้น Endometriosis ท าให้ปวดระดูได้ Feminizing tumor ท าให้เลือดออกผิดปกติจากอาการของ Endometrial hyperplasia และ Virilizing tumor ท าให้ขาดประจ าเดือน 4. สุขภาพทั่วไปทรุดโทรม ในรายที่เป็นเนื้อร้ายก้อนโตเร็ว ผอมลง เบื่ออาหาร มีภาวะ ท้องมาน และภาวะน้ าในช่องเยื่อหุ้มปอด แน่นอึดอัด หายใจล าบาก มีไข้ 5. อาการอื่นๆ เช่น ปวดมากที่ท้องน้อย จากการบิดที่ขั้วของเนื้องอก หรือมีอาการของการ ตกเลือดภายในช่องท้องจากการแตกของเนื้องอก อำกำรแสดง 1. คล าพบก้อนได้ที่ท้องน้อย 2. พบภ าวะท้องม านห รือภ าวะน้ าใน ช่องเยื่อหุ้มป อด ตลอดจน ต่อมน้ าเห ลือง Supraclavicular โต จากการแพร่กระจายของมะเร็ง 3. ตรวจภายในพบก้อนที่ปีกมดลูก ซึ่งอาจเคลื่อนไหวหรือติดแน่นกับอวัยวะอื่น 4. อื่นๆ เช่น Virilizing tumor ท าให้ clitoris โต เสียงแหบห้าว และในราย Struma ovary อาจมี hyperthyroidism เนื้องอกก้อนใหญ่ หากกดเบียดหลอดไตก็จะมีอาการทางระบบปัสสาวะ hydrometer ตำรำงที่1 Presenting symptoms of ovarian cancer Symptoms Per cent Abdominal swelling 70 Abdominal discomfort 50 Gastrointestinal 20 Urinary 15 Weight loss 15 ที่มำ10 : สมเกียรติ ศรีสุพรรณดิฐ. มะเร็งวิทยา. 2560. หน้า 258.

16 กำรวินิจฉัย (Diagnosis) การวินิจฉัยมะเร็งรังไข่นั้น ปัจจุบันคงมีปัญหาเกี่ยวกับ Early diagnosis เพราะเมื่อมีอาการ นั้นมะเร็งก็มักแพร่กระจายไปที่อื่นแล้ว ในปัจจุบันวิธีที่ในการวินิจฉัยที่ได้เร็วที่สุด ก่อนที่ผู้ป่วยจะมี อาการนั้นก็โดยการตรวจภายใน ถึงแม้ผู้ป่วยจะตัดมดลูกไปแล้ว แต่ยังคงมีรังไข่อยู่ที่สมควรที่จะตรวจ ภายในทุกปี ส าหรับการวินิจฉัยอย่างอื่น เช่นการท า Pap smear ซึ่งการท า Pap smear ในการ วินิจฉัยมะเร็งรังไข่ให้ได้ตั้งแต่ในระยะเริ่มแรก เช่นการท า Peritoneal cytology หรือการใช้ Fine needle cul de dac aspiration ก็พบว่ามีปัญหาหลายอย่างนอกจากการท าล าบาก ไม่เหมาะ ส าหรับ Mass screening แล้วการอ่านหรือแปลผล Specimen ก็มีความล าบากอยู่ด้วยเหมือนกัน ดังนั้นวิธีที่ใช้ในปัจจุบันคือ การตรวจภายใน ซึ่งมีประชาชนบางกลุ่มที่มีอัตราเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งสูง ควรที่จะให้การดูแลอย่างไล้ชิดกลุ่มคนที่มีอัตราเสี่ยงสูงนี้ อาจแบ่งได้เป็น 3 พวก คือ High risk: - Member of ovarian cancer prone family - Greater than 40 ovulation years - Mather or sister with ovarian cancer Significant risk: - Age or greater than 45 with multipart or first pregnancy after age30 - Late menopause - Regular perineal talc exposure Possible risk: - History of adolescent mump infection - Breast cancer before age 45 - Subclinical premenarchal mump infection - Endometriosis (clear cell malignancy) - Mather or sister with endometrial cancer กำรวินิจฉัยแยกโรค 1. กระเพาะปัสสาวะโปงเต็ม ต้องแยกจาก Cystic ovary ควรให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะทิ้ง หากสงสัย ควรสวนปัสสาวะออก 2. ตั้งครรภ์ทั้งในและนอกมดลูก 3. เนื้องอกของมดลูกโดยเฉพาะ Subserous myoma 4. เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากวัณโรค ลักษณะเหมือนกับมะเร็งระยะ 3 หรือ 4 ได้โดยมีภาวะ ท้องมานและคล าได้ก้อนไม่เรียบในช่องท้อง ตลอดจนการตรวจพบขณะผ่าตัดการท า Frozen section ช่วยแยกได้

17 5. Hydrosalpinx หรือ Carcinoma ของท่อน าไข่ที่ขนาดใหญ่ มีก้อนคล้ายถุงของรังไข่ 6. อื่นๆ เช่น Pelvic kidney, megacolon, hydronephrosis, mesenteric cyst, ซีสต์ที่ ตับอ่อน ฝีที่ไส้ติ่ง เนื้องอกหลังเยื่อบุช่องท้องและภาวะอ้วน กำรตรวจทำงห้องปฏิบัติกำร 1. ภาพถ่ายรังสี เนื้องอกชนิดเนื้อตันให้ภาพเป็นก้อนเนื้อเยื่ออ่อน เนื้องอกที่มีกระดูกและฟัน จะพบเงาปรากฏในภาพถ่ายรังสี พบเงาของกระดูกร้อยละ 49 จากเนื้องอกชนิด Benign cystic teratoma 2. Papanicolaou smear จากน้ าในช่องคลอดหรือน้ าที่เจาะจาก Cul-de-sac ช่วยวินิจฉัย มะเร็งรังไข่ระยะเริ่มแรกได้ไม่ยาก แต่การหาเซลล์เนื้องอก จากน้ าที่ล้างช่องท้อง ในกรณีที่ไม่มีภาวะ ท้องมานจะช่วยการวางแผนการรักษาต่อไป 3. Ultrasonography ช่วยค้นหารังไข่ที่โตผิดปกติ และบอกชนิดว่าเป็นเนื้องอกชนิดเนื้อตัน หรือเป็นซีสต์ และแยกจากล าไส้ที่โป้งพองตลอดจนบอกขนาดของเนื้องอกได้ Transvaginal sonograph สามารถตรวจอวัยวะในอุ้งเชิงกรานได้ดีกว่าการตรวจทางหน้าท้อง ส่วน Doppler flow sonography นั้นอาจแสดงถึง Malignancy ของก้อนเนื้องอกได้ 4. Computerized Tomography (CT scan) ห รือ Magnetic Resonance Image(MRI) ตรวจได้ละเอียดกว่าการตรวจด้วย ultrasound 5. การส่องกล้องตรวจในช่องท้อง (Laparoscopy) ช่วยบอกลักษณะชนิดและขนาดของ เนื้องอก เพื่อการรักษาในกรณีที่เนื้องอกก้อนเล็กการตัดเนื้อตรวจไม่ควรท าเพราะเซลล์มะเร็งจะ กระจายทั่วท้องจากก้อนมะเร็งที่แตกนั้น 6. การตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาระหว่างผ่าตัด (Frozen section) และการตรวจทาง พยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อหลังผ่าตัดช่วยการวางแผนการรักษาต่อไป 7. Tumor markers ตรวจหาจาก serum เช่น - Beta subunit HCG ส าหรับ Choriocarcinoma (normal 0-10 U/ml) - Alpha fetoprotein ส าหรับ Endodermal sinus tumor (normal 0-20 ng/ml) - CA 125 ส าหรับ non-mucinous epithelial cancer (nomal 35 U/ml) ที่มี specificityและ sensitivity 80.0 และ 84:8 ตามล าดับ อาจมีการเพิ่มระดับของ CA 125 ในมะเร็ง เยื่อบุมดลูก มะเร็งท่อน าไข่ มะเร็งตับอ่อน Endocervicalcancer ตลอดจน Ovarian endometriosis - CA 19-9 ส าหรับ mucinous epithelial cancer (normal 0-37 U/ml) - Lactate dehydrogenase (normal 120-280 U/ml) ใน Dysgerminoma พบ สูงเป็น 3 เท่าของค่าปกติ

18 ภำวะแทรกซ้อน 1. การบิดที่ขั้ว มักเกิดกับเนื้องอกขนาดปานกลาง เคลื่อนไหวง่าย ผู้ป่วยมีอาการเจ็บมากที่ ท้องน้อยร่วมกับคลื่นไส้ อาเจียน ชีพจรเร็ว กดเจ็บที่หน้าท้องส่วนล่าง มี Guarding และ Rigidity ตรวจภายในพบก้อนเนื้อในอุ้งเชิงกรานข้างมดลูก กดเจ็บมาก จากการผ่าตัดพบเนื้องอกบิดที่ขั้ว มีสี ม่วงคล้ าจากการมีเลือดคั่งและบวมการตัดรังไข่และท่อน าไข่ออกโดยไม่ต้องคลายขั้วที่บิดเพราะในขั้ว ที่บิดอาจมีลิ่มเลือดเล็กหลุดเข้าหลอดเลือด กลายเป็น Embolism ได้ กรณีที่เกิดการบิดอยู่นาน ไม่มี อาการมาก ขั้วเนื้องอก ขาดหลุดไปติดกับอวัยวะอื่นเรียกว่า Wandering tumor 2. เนื้องอกแตก เกิดกับเนื้องอกที่เป็นซีสต์อาจแตกเองจากเนื้องอกผลิตน้ ามาก หรือ มะเร็ง ลุกลามทะลุผนังเนื้องอก ผู้ตรวจกดคล าเนื้องอกอย่างรุนแรงหรือเกิดจากเนื้องอกติดกับอวัยวะ ข้างเคียงมากผนังแตกออกขณะท าการผ่าตัด การเจาะน้ าจากช่องท้องโดยที่เข้าใจว่าซีสต์ที่โตมากเต็ม ช่องท้องเป็นภาวะท้องมานก็ท าให้ผนังรั่ว Mucinous cystadenoma ที่แตกหรือผนังรั่วอาจเกิด Myxoma peritonei ภายหลังได้ผนังของมะเร็งรังไข่ที่แตกหรือรั่วท าให้เซลล์มะเร็งกระจายทั่วซ่อง ท้อง ผนังที่แตกหาก ผ่านหลอดเลือดจะท าให้ผู้ป่วยตกเลือดในช่องท้องได้ 3. อักเสบติดเชื้อ การติดเชื้อเกิดในกรณีที่เนื้องอกติดกับล าไส้ใหญ่ ท าให้เจ็บที่ก้อนมีไข้ และ ชีพจรเร็ว ก้อนเนื้องอก อาจกลายเป็นถุงหนอง 4. เลือดออก จากการแตกของซีสต์เล็กในเนื้องอก ท าให้มีเลือดออกภายในก้อนเนื้องอกได้ มี อาการเจ็บและกดเจ็บที่ก้อนมาก 5. เปลี่ยนเป็นเนื้อร้าย พบไม่มาก เนื้องอกชนิดไม่ร้ายของรังไข่มักท าให้เกิดอาการและผู้ป่วย รับการผ่าตัดเสียก่อน บางรายที่ไม่เกิดอาการเมื่อทิ้งไว้พวกนี้อาจมีการเปลี่ยนแปลงเป็นเนื้องอกร้ายได้ ก้อนโตเร็ว มีน้ าในช่องท้องหรือสุขภาพทรุดโทรมมากขึ้น 6. การอุดตันของล าไส้และหลอดไต เพราะมีการขยายลุกลามของเนื้องอกท าให้ล าไส้ติดกัน อาจจะกดบริเวณหลอดไตจนตันได้ ลักษณะเฉพำะของเนื้องอกชนิดมะเร็ง ขณะท าผ่าตัดควรแยกให้ได้ว่าลักษณะของก้อนเนื้อที่พบเป็นเนื้องอกชนิดธรรมดาหรือชนิด มะเร็งเพราะแผนการรักษาต่างกัน เนื้องอกที่เป็นมะเร็งมีลักษณะ ดังนี้ 1. เนื้องอกบางแห่งเป็นเนื้อตัน บางแห่งเป็นซีสต์ หรือมีส่วนเป็นเนื้อตันอยู่ในส่วนที่เป็นซีสต์ 2. มีการงอกยื่นเป็น papilla ที่ผิวนอกของก้อนเนื้อ หรือที่ผนังด้านในของซีสต์ 3. ผิวเนื้องอกมีหลอดเลือดใหญ่ๆ 4. ผิวเนื้องอกมีจุดเลือดออกหรือบริเวณเนื้อตาย 5. มีภาวะท้องมาน น้ าอาจเป็นสีฟาง หรือมีเลือดปน 6. เนื้องอกติดแน่นกับอวัยวะข้างเคียง เนื่องจากมะเร็งทะลุผนัง 7. พบเนื้องอกแพร่กระจายที่เยื่อบุช่องท้อง Omentum และที่ผิวของอวัยวะภายใน 8. เนื้องอกเป็นที่รังไข่ทั้งสองข้าง

19 กำรแพร่กระจำยของโรค มะเร็งรังไข่ แพร่กระจายได้หลายทาง เช่น ลุกลามอวัยวะข้างเคียง เยื่อบุช่องท้อง ทางเดิน อาหารและต่อมน้ าเหลือง หลอดเลือด ทะลุกระบังลมเข้าช่องปอด และการเกิดมะเร็งร่วมในอวัยวะ ที่มาจากแหล่งเดียวกัน11 1. ลุกลามอวัยวะข้างเคียง (local extension) มะเร็งลุกลามทะลุผนังรังไข่สู่อวัยวะข้างเคียง เช่น ท่อน าไข่มดลูก เนื้อเยื่อด้านข้างมดลูก ผนังอุ้งเชิงกราน ล าไส้และ Omentum 2. กระจ ายต ามเยื่อบุช่องท้อง (Intraperitoneal or Transcoelomic implantation) เซลล์มะเร็งที่หลุดออกจากผนังรังไข่จะกระจายตามระบบไหลเวียนของน้ าในช่องท้อง ซึ่งเป็นไปตาม ความแรงของอุ้งเชิงกรานไปตาม Paracolic gutters, Intestinal mesenteries สู่ Diaphragem และผิวตับ 3. กระจายตามทางเดินน้ าเหลือง (Lymphatic invasion and Metastasis) กระจายเข้าสู่ Pelvic, Para-aortic แ ล ะ Retroperitoneal lymph nodes ผ่า น Diaphragmatic channels mediastinal และ Supraclavicular lymph nodes 4. กระจายทางหลอดเลือด (Hematogenous dissemination) พบได้น้อยกว่าทั้ง 3 ทางที่ กล่าวมาแต่อาจไปที่ปอด ตับ สมอง ผิวหนังและกระดูก 5. ท ะ ลุ diaphragm (Transdiaphragmatic Passage) โ ด ย Ascitis fluid ซึ ม ท ะ ลุ diaphragm เข้าสู่ช่องปอด 6. Field carcinogenesis and Multfoci มีบ่อยครั้งที่รังไข่มีขนาดไม่โตมาก แต่เราพบ มะเร็งกระจายเต็มช่องท้อง ทั้งนี้เกิดจาก Surface Epithelium ของรังไข่คล้าย Mesothelium ที่ เยื่อบุช่องท้อง การเกิด Epithelial cancer จึงอาจเกิดทั้งที่รังไข่ และที่เยื่อบุช่องท้องก็ได้ กำรตรวจผู้ป่วยเพื่อกำรวินิจฉัยก่อนกำรผ่ำตัด ตรวจร่างกายอย่างละเอียดรวมทั้งคล าเต้านมด้วย เพราะมะเร็งเต้านมอาจกระจายไปที่รังไข่ ตรวจภายในและตรวจหาโรคทางอายุรกรรมที่อาจเกิดร่วม เช่น โรคหัวใจ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ตรวจเลือด รวมทั้งหน้าที่ของตับและไต Chest x-ray ในบางกรณีอาจต้อง CT Scan หรือ MRI Intravenous_ pyelography อาจจ าเป็นกรณีที่เนื้องอกโตกดหรือสงสัยมะเร็งลุกลามท่อไต เพื่อความระมัดระวังขณะท าผ่าตัด Barium enema อาจจ าเป็นเพื่อแยกให้ชัดเจน ว่ามะเร็งลุกลามล าไส้ใหญ่หรือไม่ Upper gastrointestinal series และ Gastroscopy จ าเป็นต้องท ากรณีที่ผู้ป่วยมีประวัติ เป็นแผลที่กระเพาะอาหาร เพราะถ้าเป็น Krukenberg tumor อาจพิจารณาผ่าตัดเนื้องอกที่เป็นต้น ตอออกด้วยพร้อมๆ กัน

20 Lymphangiography เพื่อดูการกระจายที่ Pelvic, para-aortic และ Mediastina nodes อาจจ าเป็นแล้วแต่ความสะดวก หากท าได้จะช่วยในการเลาะต่อมน้ าเหลืองดังกล่าวออกโดยเฉพาะที่ pelvic และ Para-aortic nodes ส่วนที่ Mediastinal nodes มักจ าเป็นส าหรับ germ cell tumor โดยเฉพาะ Dysgerminoma หากกระจายที่ต าแหน่งดังกล่าวอาจต้องตามด้วยการฉายรังสีรักษา กำรรักษำมะเร็งรังไข่ การรักษามะเร็งรังไข่ มีหลายวิธี 1. การรักษาด้วยการผ่าตัด ( Surgical treatment ) 2. การรักษาทางรังสี( Radiotherapy ) 3. การรักษาทางเคมี( Chemotherapy ) กำรรักษำด้วยกำรผ่ำตัด ( Surgical treatment ) เนื้องอกชนิดถุงน้ า ไม่มีอาการเกิดในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ไม่มีประวัติมะเร็งในครอบครัว ขนาด เส้นผ่าศูนย์กลางไม่เกิน 5 เซนติเมตร Tumor marker ให้ผลปกติและการท า diagnostic laparoscopy ไม่สงสัยมะเร็งอาจไม่ท าผ่าตัด แต่ควรตรวจภายในทุก 1-3 เดือน กรณีที่เป็น solid tumor แม้ขนาดเล็กก็ควรท าผ่าตัดเพราะไม่ใช่ Functioning cyst 1. ตัดรังไข่และท่อน าไข่ออก (Salpingo - oophorectomy) หรือ ตัดเฉพาะถุงน้ าออก (Cystectomy) ในผู้ป่วยอายุน้อยหรือต้องการมีบุตร ส่วน Wedgeresection ของ รังไข่ข้างตรงข้าม ควรท าหรือไม่แล้วแต่เหตุผล หากห่วงว่าการกระท าอาจท าให้เกิดพังผืดที่ท่อน าไข่ตามมาด้วยการมี บุตรยากก็ไม่ควรท า หากดูด้วยตาเปล่าสงสัยก็อาจจะท า 2. ตัดมดลูกรังไข่และท่อน าไข่ทั้งสองข้างออก (Total hysterectomy and bilateral Salpingo - oophorectomy) ท าในผู้ป่วยที่อายุเกิน 45 ปีหรือมีเนื้องอกรังไข่สองข้างไม่มีเนื้อดีเลย เมื่อสงสัยมะเร็งควรเปิดหน้าท้อง Lower midline incision เพื่อสามารถเปิดแผล จนถึง เหนือระดับสะดือได้ การตัดรังไข่ไม่ควรเจาะหรือท าให้ผนังแตก ลักษณะที่เห็นด้วยตาเปล่าจึงมี ความส าคัญตามที่กล่าวข้างต้น เพื่อให้ได้ Surgical Staging ที่แน่นอน ควรปฏิบัติดังนี้ 1. สารน้ าที่พบใน cul-de-sac เก็บส่งท า cytological study 2. Peritoneal washing หากไม่พบสารน้ าดังกล่าวควรล้างบริเวณ Paracolicgutter, cul-de-sac ด้วยน้ าเกลือ 50-100 ซีซี ส่งท า Cytological study 3. ตรวจอวัยวะในช่องท้องและอุ้งเชิงกรานอย่างละเอียด ตลอดจนผิวของตับและ diaphragm 4. ใต้ Diaphragm ควร biopsy หรืออาจขูดด้วยไม้กดลิ้นท า cytological smear 5. Infracolic omentectomy ต้องท าถึงแม้ว่าดูด้วยตาเปล่าปกติก็ตาม 6. เปิด Retroperitoneal spaces เพื่อดู Pelvic และ Para-aortic lymph nodes หาก พบว่าโตควรตัดออก

21 ชนิดวิธีกำรผ่ำตัดมะเร็งรังไข่ ได้แก่ การผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ (Abdominal Hysterectomy) แพทย์จะผ่าเปิดหน้า ท้องในแนวตั้งหรือแนวนอน เพื่อตัดน ามดลูกออกมา โดยแผลผ่าตัดที่หน้าท้องจะสมานตัวและ กลายเป็นรอยแผลเป็นเล็กน้อยในภายหลัง การผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด (Vaginal Hysterectomy) แพทย์จะผ่าเปิดแผล บริเวณ ภายในช่องคลอด แล้วตัดน ามดลูกออกมา เป็นวิธีการที่จะไม่มีรอยแผลภายนอกและไม่ท าให้เกิดรอย แผลเป็นที่สามารถมองเห็นได้ การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง (Laparoscopic Hysterectomy) แพทย์จะผ่าเปิดช่องเล็กๆ 3–4 รอยบ ริเวณหน้ าท้อง แล้ วใช้เครื่องมือเล็ก ๆ ที่ใช้ในการผ่ าตัด ชื่อว่าลาพ าโรสโค ป (Laparoscope) ซึ่งเป็นท่อบาง ๆที่มีความยาว มีหลอดไฟและมีกล้องความละเอียดสูงอยู่ที่ปลายท่อ ซึ่งจะคอยส่งสัญญาณภาพให้แพทย์ผ่าตัดเห็นส่วนที่เป็นมดลูก จากนั้นจะท าการตัดมดลูกออกเป็นชิ้น เล็ก ๆ แล้วน าชิ้นส่วนออกมาตามช่องที่ผ่าไว้ เป็นวิธีผ่าตัดที่ผ่าเปิดช่องเล็กๆแทนการผ่าเปิดหน้าท้อง เป็นแผลใหญ่แผลเดียว กำรผ่ำตัดลักษณะต่ำง ๆ ได้แก่ - การผ่าตัดมดลูกและปากมดลูก (Hysterectomy) มีทั้ง (Subtotal hysterectomy) และ การผ่าตัดมดลูกและปากมดลูกออกทั้งหมด (Total hysterectomy) ถ้าผ่าตัดทางหน้าท้องจะเรียกว่า Abdominal hysterectomy ถ้าผ่าตัดทางช่องคลอดจะเรียกว่า Vaginal hysterectomy และถ้า ผ่าตัดผ่านกล้องเรียกว่า Laparoscopic hysterectomy - การผ่าตัดรังไข่และท่อน าไขข้างที่เป็นมะเร็งออก (Unilateral salpingo-oophorectomy) - การผ่าตัดรังไข่และท่อน าไข่ออกทั้งสองข้าง (Bilateral salpingo-oophorectomy) - การผ่าตัดโอเมนตัม หรือเนื้อเยื่อที่บุช่องท้องออก (Omentectomy) - การผ่าตัดเอาส่วนของต่อมน้ าเหลืองออกเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา (Lymph node biopsy) ประโยชน์ของกำรผ่ำตัด 1. ประเมินขอบเขตของโรคหรือก าหนดระยะโรค (Surgical staging) 2. สามารถดูต าแหน่งของรอยโรคและการกระจายไปยังอวัยวะต่าง ๆ 3. เป็นการลดปริมาณของก้อนมะเร็งให้ได้มากที่สุดจากการผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งที่มีขนาด ใหญ่ออกตลอดจนอวัยวะที่มะเร็งรังไข่มีการกระจายไปโดยคาดหวังไม่ให้มีก้อนมะเร็งเหลืออยู่เลยหรือ มีเนื้องอกที่มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางน้อยกว่า 1 เชนติเมตร (Optimal cytoreductive surgery) การ ผ่าตัดในลักษณะนี้ส่งผลให้การรักษาต่อด้วยยาเคมีบ าบัดได้ผลดีเนื่องจากก้อนมะเร็งที่มีขนาดใหญ่จะ

22 มีหลอดเลือดมาเลี้ยงน้อย และอยู่ในระยะพัก ( Resting stage ) ท าให้ยาเคมีบ าบัด ออกฤทธิ์ได้ไม่ เต็มประสิทธิภาพ 4. ท าให้การสร้างน้ าในช่องท้องลดลงภายหลังการผ่าตัดก้อนมะเร็งทั้งหมดหรือส่วนใหญ่ออก รวมทั้งก้อนมะเร็งที่โอเมนตัมด้วย 5. ท าให้ได้เนื้อเยื่อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา และท าให้การวินิจฉัยโรคมีความถูกต้อง ขั้นตอนกำรผ่ำตัดเพื่อก ำหนดระยะของโรคมะเร็ง (Surgical staging) 1. ผ่าตัดเปิดแผลบริเวณหน้าท้องในแนวตั้งยาว เพื่อสามารถประเมินภายในช่องท้องส่วนบน และสามารถขยายแผลให้กว้างขึ้นได้ในกรณีที่มีความจ าเป็น (Vertical midlle incision) 2. หากมีน้ าในช่องท้องให้เก็บตรวจทางเซลล์วิทยา (Cytology) แต่ถ้าไม่มีน้ าในช่องท้อง ให้ ใช้น้ าเกลือปริมาณ 50 - 100 มิลลิลิตร ล้างภายในช่องท้องแล้วเก็บส่งตรวจทางเซลล์วิทยา (Peritoneal fluid for cytology) 3. ท าการส ารวจภายในอุ้งเชิงกรานและช่องท้องส่วนบน (Systemic exploration) 4. ตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาในต าแหน่งที่มีรอยโรคที่สงสัยว่ามีการกระจายของ มะเร็ง หรือบริเวณเยื่อพังผืด แต่ถ้าไม่มีรอยโรคใดๆ ให้สุ่มตัดเยื่อบุช่องท้องหลาย ๆ ต าแหน่งเพื่อส่ง ตรวจทางพยาธิวิทยา (Multipleintraperitoneal biopsies) เช่น ที่เยื่อบุช่องท้องในอุ้งเชิงกราน Parabolic gutter และใต้กะบังลม (การขูดใต้กะบังลมเพื่อส่งตรวจ Cytology ก็สามารถท าได้ 5. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอายุมากและไม่ต้องการมีบุตร รวมทั้งกรณีที่มีการกระจายของโรคมาก ควรผ่าตัดมดลูกและปีกมดลูกทั้งสองข้าง (Total abdominal hysterectomy with bilateralsalpingo-oophorectomy) แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอายุน้อย ยังต้องการมีบุตร และตรวจไม่ พบการกระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะอื่น ๆ อาจตัดเฉพาะปีกมดลูกด้านที่มีรอยโรค โดยสามารถ อนุรักษ์ปีกมดลูกที่ไม่เป็นโรคตลอดจนตัวมดลูกได้ (Fertility- sparing surgery) และพยายามผ่าตัด โดยไม่ท าให้ก้อนแตก (Intact capsule) ในกรณีที่ยังไม่แน่ใจในพยาธิก าเนิดของก้อนเนื้องอก ให้ส่ง การตัดตรวจเนื้อเย็นแข็ง (Frozen section) ทันที่ในระหว่างผ่าตัด 6. ผ่าตัดเอาโอเมนตัมออก (Infracolic omentectomy) 7. เลาะต่อมน้ าเหลืองในอุ้งเชิงกรานและต่อมน้ าเหลืองรอบหลอดเลือด Aorta 8. ในกรณีที่มีการลุกลามของโรคมะเร็งไปยังอวัยวะข้างเคียง อาจมีความจ าเป็นต้องตัด อวัยวะเหล่านั้น เช่น กระเพาะปัสสาวะ ล าไส้ใหญ่ ล าไส้เล็ก หรือ ท่อไต เป็นต้น 9. ในกรณีที่เป็นมะเร็งรังไข่ชนิด Mucinous ควรตรวจล าไส้อย่างละเอียดและตัดไส้ติ่งออก ด้วย

23 ภำวะแทรกซ้อนและควำมเสี่ยงจำกกำรผ่ำตัดมดลูกและรังไข่ 1. ตกขาวและปัญหาเกี่ยวกับช่องคลอด อาจมีตกขาวหรือมีเลือดไหลออกจากช่องคลอด ซึ่งมี ปริมาณน้อยกว่าในช่วงมีประจ าเดือน แต่ไหลออกมาเรื่อย ๆ และอาจต่อเนื่องไปจนถึง 6 สัปดาห์แต่ หากพบอาการผิดปกติ อย่างมีลิ่มเลือดจับตัวเป็นก้อน หรือตกขาว มีกลิ่นเหม็นรุนแรง ควรรีบไปพบ แพทย์เพื่อท าการตรวจรักษา 2. ภาวะรังไข่หยุดท างาน หากอวัยวะในระบบสืบพันธุ์ของเพศหญิง รังไข่ถูกผ่าตัดออกไปด้วย จะมีผลกระทบอันเนื่องมาจากระดับฮอร์โมนเพศที่ลดลง ซึ่งเป็นอาการของผู้หญิงในวัยหมด ประจ าเดือนเช่นกัน โดยอาการจะเริ่มปรากฏใน 1 สัปดาห์หลังการผ่าตัด เช่น หงุดหงิด วิตกกังวล โศกเศร้า ร้อนวูบวาบ มีเหงื่อออกบ่อย ๆ โดยอาการเหล่านี้สามารถรักษาได้ด้วยการรับฮอร์โมน ทดแทน 3. อารมณ์และสภาพจิตใจ ผู้หญิงบางคนอาจรู้สึกถึงความเป็นผู้หญิงน้อยลง หรือคิดกังวล เกี่ยวกับการที่ตนไม่สามารถมีลูกได้อีกต่อไป ซึ่งน าไปสู่การเกิดภาวะซึมเศร้า ดังนั้น หากผู้ป่วยมี อารมณ์เศร้าหรือวิตกกังวลจนไม่เป็นสุข ควรไปปรึกษาแพทย์ โดยแพทย์อาจจ่ายยารักษาตามอาการ หรือแนะน าให้ผู้ป่วยเข้าร่วมกลุ่มบ าบัดเพื่อปรับสภาพจิตใจและท าให้ผู้ป่วยพ้นจากภาวะอารมณ์ ซึมเศร้าได้ 4. ล าไส้และกระเพาะปัสสาวะปั่นป่วน หลังการผ่าตัดอาจมีผลข้างเคียงอย่างอาการท้องผูก หรือมีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ซึ่งสามารถรักษาให้หายได้ไม่ยาก และป้องกันได้ด้วยการ ดื่มน้ าสะอาดมาก ๆ และรับประทานอาหารที่มีเส้นใยจ าพวกพืชผักผลไม้มาก ๆ 5. ผลกระทบจากการใช้ยาสลบ การใช้ยาสลบก่อนการผ่าตัดจะท าให้ผู้ป่วยนอนหลับไม่ รู้สึกตัวตลอด การผ่าตัด โดยยาสลบจะออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท ความทรงจ า และการตอบสนอง ของร่างกายอย่างน้อย 1 วันหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยจึงไม่ควรขับรถ ดื่มแอลกอฮอล์ หรือท านิติกรรมใด ๆ หลังผ่าตัด 1-2 วัน การรักษาสุขภาพให้ดีก่อนการผ่าตัดจะช่วยลดผลข้างเคียงและผลกระทบจาก การใช้ยาสลบ โดยการใช้ยาสลบอาจกระทบต่อร่างกายจนเกิดความเสียหายได้ แต่มีโอกาสพบได้น้อย มาก คือ ประมาณ 1 ใน 1,000 ราย และมีโอกาสเสียชีวิตเพียง 1 ใน 100,000 – 200,000 ราย เท่านั้น 6. การติดเชื้อ การผ่าตัดมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด และ การติดเชื้อใน ระบบทางเดินปัสสาวะ ที่อาจเกิดขึ้นได้ แต่เป็นการติดเชื้อที่ไม่ร้ายแรง และสามารถรักษาได้ด้วยการ ให้ยาปฏิชีวนะ 7. ภาวะมีเลือดออก มีความเสียงที่ผู้ป่วยจะเสียเลือดมากหรือมีภาวะตกเลือดหลังการผ่าตัด ซึ่งหากเกิดเหตุการณ์ขึ้น ต้องท าการรักษาด้วยการให้เลือดแก่ผู้ป่วย

24 8. การเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ในระหว่างที่พักรักษาตัวหลังการผ่าตัด หากไม่มีการเคลื่อนไหว ร่างกายและอวัยวะเท่าที่ควร จะเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มในกระแสเลือด หากลิ่มเลือดไหลไปอุดตันใน อวัยวะบริเวณที่ส าคัญอย่างปอด อาจท าให้เกิดภาวะที่เป็นอันตรายต่อชีวิตได้ ผู้ป่วยจึงควรเคลื่อนไหว ร่างกายอย่างเหมาะสมหลังการผ่าตัด และอาจถูกฉีดยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดเพื่อป้องกันการ เกิดลิ่มเลือดอุดตัน 9. ท่อไตได้รับความเสียหาย มีโอกาสประมาณ 1 % ที่ท่อไตซึ่งเป็นท่อส่งปัสสาวะจะได้รับ ความเสียหายจากการผ่าตัด โดยหากเกิดเหตุการณ์ขึ้น แพทย์จะท าการรักษาแก้ไขในระหว่างที่ท าการ ผ่าตัดมดลูก 10. กระเพาะปัสสาวะและล าไส้ได้รับความเสียหาย กระเพาะปัสสาวะและล าไส้ ซึ่งเป็น อวัยวะในช่องท้องบริเวณใกล้เคียงกับมดลูก อาจได้รับความเสียหายจากการผ่าตัด ซึ่งมีโอกาสพบได้ น้อยมากแต่หากเกิดขึ้นแล้วอาจส่งผลท าให้ผู้ป่วยต้องปัสสาวะบ่อย ๆ ปัสสาวะไม่ต่อเนื่อง หรืออาจ เกิดการติดเชื้อในระบบขับถ่ายได้ โดยแพทย์จะท าการแก้ไขในระหว่างที่ผ่าตัดมดลูก หรือต่อท่อส่ง ถ่ายปัสสาวะและถุงทวารเทียมโคลอสโตมี (Colostomy) ที่บริเวณหน้าท้องให้ผู้ป่วยขับของเสียออก จากร่างกายอย่างชั่วคราว 2. กำรรักษำด้วยรังสีรักษำ (Radiotherapy) รังสีรักษาเป็นวิธีการรักษาซึ่งช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการควบคุมโรคให้สูงขึ้น โดยเฉพาะโรคใน ส่วนของ Loco-regional ซึ่งจะกล่าวถึงข้อบ่งชี้ในการใช้รังสีในหัวข้อต่อไป ควำมรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับรังสีรักษำ รังสีรักษาหมายถึงการน ารังสี lionizing Radiation มาใช้ในการรักษาโรคโดยรังสีนั้นอาจจะ เป็นรังสีเอ็กซ์ รังสีจากสารกัมมันตภาพรังสี รังสีความร้อน (Hyperthermia) ล าแสงเลเซอร์ ฯลฯ โดย รังสีเหล่านี้จะมีอ านาจทะลุทะลวงผ่านเข้าไปในเนื้อเยื่อ ท าให้เนื้อเยื่อถูกท าลายได้ ท าให้มีการ เปลี่ยนแปลงของเซลล์ คือ 1. หยุดยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ 2. ตัดทางล าเลียงอาหารมายังเซลล์และอวัยวะนั้น 3. การเกิดการแตกสลายของเซลล์ 4. ก้อนเนื้อยุบแห้ง เกิดภาวะซ่อมแซมฟื้นตัวของเซลล์โดยรอบหรือเกิดเป็นแผลเป็นที่ก้อน เนื้องอกนั้น

25 จุดมุ่งหมำยของกำรใช้รังสีรักษำ การใช้รังสีรักษาในผู้ป่วยโรคมะเร็งจะมีป้าหมาย 2 ประการ 1. การรักษาเพื่อให้หายขาด (Radical or Curative Treatment) มักจะจ ากัดเฉพาะ โรคมะเร็งในระยะเริ่มแรก โดยปริมาณรังสีจะต้องพอเหมาะ และมากพอที่จะท าลายเซลล์มะเร็งได้ หมดและมีผลกระทบต่อเซลล์ปกติน้อยที่สุด การรักษามะเร็งในระยะเริ่มแรก อาจจะได้ผลดีเท่ากับ การรักษาด้วยการผ่าตัด เช่น มะเร็งปากมดลูกระยะที่ 1 นอกจากนี้การรักษาด้วยรังสีอาจจะใช้ ร่วมกับการผ่าตัดได้ เช่น มะเร็งมดลูก เป็นต้น 2. การรักษาเพื่อประดับประคองชั่วคราว คือ เพื่อบรรเทาอาการ (Palliative Treatment) มักจะรักษาผู้ป่วยมะเร็งในระยะท้ายของโรค การรักษาจะใช้เวลาสั้นๆ เทคนิคการให้รังสีก็เป็นแบบ ง่ายๆ ปริมาณรังสีที่ใช้พอประมาณเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดปฏิกิริยาอันเนื่องจากรังสีเพราะจะท าให้ สภาวะผู้ป่วยแย่ลง การรักษาแบบมุ่งหวัง เพื่อให้ผู้ป่วยมีความสุขสบายขึ้นชั่วคราวซึ่งมีวัตถุประสงค์ ของการรักษาดังนี้คือ 2.1 ลดความเจ็บปวดและความทุกข์ทรมาน จากการที่เซลล์มะเร็งลูกลามไปที่อวัยวะต่างๆ ท าลายเซลล์ก้อนที่โตขึ้น เบียดเซลล์ปกติ ท าให้เกิดความเจ็บปวด การใช้ยาแก้ปวด อาจจะได้ผลใน ระยะแรกๆ เมื่อก้อนมะเร็งโตขึ้นอาการปวดที่รุนแรงอาจจะไม่สามารถแก้ไขได้การฉายรังสีให้ก้อนยุบ จะช่วยลดความเจ็บปวดได้ 2.2 บรรเทาอาการเลือดไหล มะเร็งที่แตกเป็นแผลและอักเสบ ท าให้ผนังหลอดเลือด เปราะบางและมีเลือดออกง่าย เลือดจะซึมออกจากหลอดเลือดฝอยที่กระจายอยู่ทั่วไป การใช้แรงกด อาจท าให้เลือดหยุดได้ชั่วขณะเท่านั้น การฉายรังสีบริเวณเนื้องอก จะท าให้หลอดเลือดฝอยตีบและ เลือดแข็งตัว เลือดจะหยุดไหลได้ 2.3 ลดความทุกข์ทรมานจากการกดของก้อนมะเร็งเช่น ก้อนมะเร็งโตกดเบียดอวัยวะที่ ส าคัญ เช่น หลอดลม ท าให้หลอดลมตีบแคบ หายใจล าบากหรือกดเบียดบริเวณหลอดอาหารท าให้ กลืนอาหารไม่ได้ การฉายรังสีจะท าให้ก้อนมะเร็งยุบตัวลง บรรเทาอาการทุกข์ทรมานได้ 2.4 ชะลอการเจริญเติบโตของเนื้องอก รังสีจะท าให้การเจริญเติบโตของเนื้องอกช้าลงหรือ หยุดการเจริญเติบโตได้ชั่วขณะ อาจท าให้น้ าในช่องท้องหรือช่องปอดแห้ง ทุเลาอาการ หอบแน่นอึด อัด หรือชะลออาการทรมานอื่นๆ ได้ 2.5 การรักษาด้านจิตใจ สุขภาพจิตของผู้ป่วยจะดีขึ้น เมื่อสภาพรางกายดีขึ้นผู้ป่วยจึงมีความ สึกว่าไม่ถูกทอดทิ้ง ยังมีความหวังและก าลังใจที่จะต่อสู้ชีวิตต่อไป ชนิดของรังสีรักษำ รังสีที่ใช้ในการักษาโรค ที่ได้ผลดีในปัจจุบันมีอยู่หลายชนิด คือ 1. รังสีเอกซ์ (X-rays) มีลักษณะเป็น Photon energy ก าเนิดจากหลอดเอ็กซ์ ซึ่งเมื่อผ่าน กระแสไฟฟ้าแรงสูงมีพลัง 50,000 โวลท์ ถึง 400,000 โวลท์ สามารถใช้รักษามะเร็งที่อยู่ในส่วนพื้นผิว และบริเวณที่ลึกไม่มากนักได้ดี

26 2. รังสีแกมม่า (Gamma rays หรื X-rays) เกิดจากการสลายตัวของสารกัมมันตรังสีต่างๆ ซึ่งอาจเกิดโดยธรรมชาติ เช่น จากแร่เรเดียมหรือสารกัมมันตรังสี ซึ่งผลิตจากเครื่องปฏิกรณ์ปรมาณู เช่น โคบอลท์-60, ไอโอดีน-131 และทอง-138 กัมมันตรังสี มีอ านาจทะลุทะลวงสูงกว่าถึง 1-12 ล้าน อีเล็คตรอนโวลท์ 3. อนุภาคเบต ( β-particle) มีอ านาจทะลุทะลวงต่ า สามารถรักษาในชั้นตื้นๆ เป็น มิลลิเมตรเท่านั้น เช่นสตรอนเซี่ยม-90 (Stronitum-90) ฟอสฟอรัส-32(Phosphorus-32) อิ๊กเตียม (Yttrium-90) และไอโอดีน -131 เป็นต้น 4. พลังงานที่สูงเกินกว่า 10 ล้านอิเล็กตรอนโวลต์ที่เรียกว่า อิเล็กตรอนบีม (Electron beam) วิธีกำรใช้รังสีรักษำ รังสีที่น ามาใช้รักษาโรคจะมี 2 รูปแบบ คือ 1. External Radiation Therapy (การฉายรังสีภายนอก) 2. Internal Radiation Therapy (การใส่แร่) External radiation therapy (กำรฉำยรังสีภำยนอก) หมายถึง การใช้รังสีรักษาโดยที่ต้นก าเนิดรังสีอยู่ภายนอกร่างกาย ซึ่งการฉายรังสีจะ ครอบคลุมเนื้อที่ได้กว้างขวางทั้งตัวก้อนมะเร็ง สวนที่ก้อนมะเร็งลุกลามเข้าอวัยวะข้างเคียงและต่อม น้ าเหลือง (Inguenal nodes) ดังนั้นจึงสามารถให้ผลทางการควบคุมโรคได้เป็นอย่างดีนอกจากนั้นยัง ไม่มีปัญหาเรื่อง Radiation hazard เพราะรังสีจะถูกควบคุมอยู่เฉพาะในห้องฉายรังสีที่ได้รับการ ออกแบบก่อสร้างให้ปลอดภัย แต่ปริมาณรังสีจากการฉายจะมีข้อจ ากัดในเรื่องความทนได้ต่อรังสีของ เนื้อเยื่อปกติ (Normal tissue tolerance) เครื่องฉายรังสีในปัจจุบันมีหลายแบบ แต่ที่ส าคัญคือเครื่อง Super Voltage และ MegaVoltage จะใช้เทคนิคการฉายรังสีแบบ Teletherapy จากเครื่อง Cobalt-60 ซึ่งให้รังสีแกมมา (X-rays) น อกจ ากนั้น ก็มีเค รื่อง Superficial แล ะ Deep X-rays ซึ่งนิยมเรียกกันง่ายๆ ว่ า “การฉายแสง” Internal Radiation therapy (กำรใส่แร่) หมายถึงการใช้รังสีรักษาโดยที่ต้นก าเนิดรังสีอยู่ในร่างกาย แพทย์จะพิจารณาน าต้นก าเนิด รังสีซึ่งเป็นสารไอโซโทปฝังเข้าไปในตัวก่อมะเร็งหรือโพรงของอวัยวะที่เป็นมะเร็งซึ่งนิยมเรียกกันง่ายๆ ว่า “การใส่แร่ ” 1. Interstitial implantation ได้แก่การฝังแท่งแร่เข้าไปในก้อนมะเร็ง ซึ่งเมื่อได้ปริมาณรังสี ตามต้องการแล้วจะน าแร่ออก (Nonpermanent implantation) หรืออาจปล่อยทิ้งไว้ในตัวผู้ป่วย (Permanent implantation) ก็ได้ ทั้งนี้ขึ้นกับต าแหน่งของอวัยวะที่เป็นมะเร็ง และคุณสมบัติของ ฟิสิกส์ของแร่ไอโซโทปที่ใช้ แร่ที่ใช้เป็น Permanent implantation จะมีระยะครึ่งชีวิตสั้น พลังงาน ต่ า สามารถท าเป็นเม็ดเล็กได้ และไม่ก่อความระคายเคืองหรือรบกวนการท างานของอวัยวะนั้นๆ เช่น

27 ไอโอดีน-125 ซึ่งใช้ฝังในมะเร็งต่อมลูกหมาก หรือระยะครึ่งชีวิต 60 วัน และมีพลังงาน แกรมมาระดับ เพียง 35.5 kV 2. Intracavitary implantion ได้แก่การสอดใส่แท่งแร่ไว้ในอวัยวะซึ่งลักษณะเป็นโพรง เช่น ช่องคลอด มดลูก และ Nasophayกx และจะน าแร่ออกเมื่อได้ปริมาณรังสีตามต้องการ ส่วนใหญ่นิยม ท ากันในผู้ป่วยมะเร็งของอวัยวะสืบพันธุ์สตรี แร่ที่นิยมน ามาใช้ได้แก่ เรเดียม (Ra-226) ซีเซียม (Cs137) เออร์เดียม (1r-192) โคบอลท์ (CO-60) และไอโอดีน (1-125) แยกลักษณะการใช้เป็น -Low-dose Rate การสอดใส่แร่เข้าไปในโพรงมดลูกและช่องคลอดได้นาน 72 ชั่วโมง โดยไล่ เครื่องมือก่อนแล้วใส่แร่ตาม (After Loading) ใช้เวลาประมาณ 48-72 ชั่วโมง - Medium dose Rate การสอดใส่แร่เข้าไปในโพรงมดลูกและช่องคลอดใช้เวลาประมาณ 6- 14 ชั่วโมง - High dose Rate การสอดใส่แร่เข้าไปในโพรงมดลูกและช่องคลอด ปริมาณรังสีที่ใช้จะสูง ตั้งแต่ 12 G ต่อชั่วโมงขึ้นไป ใช้ระยะเวลา 10-30 นาที ชนิดของกำรฉำยแสง 1. Coventional feaction คือการฉายแสงวันละ 1 ครั้งๆ ละ 180-200 เซนติเกรย์ ฉาย ติดต่อกันสัปดาห์ละ 5 วัน เว้นให้ผู้ป่วยพัก 2 วัน เป็นการรักษาเพื่อหายขาด เป็นวิธีที่ดีที่สุด 2. Accelerated fraction คือการฉายแสงครั้งละ 300 เซนติเกรย์ขึ้นไป หรือฉายทุกวันโดย ไม่มีการหยุดพักจนกว่าจะได้ปริมาณตามแพทย์ก าหนด 3. Hyper fraction หรือ Multiple fraction คือการฉายแสงวันละ 2-3 ครั้ง มักใช้ในมะเร็ง บางชนิดที่มีการแบ่งตัวสั้นมาก เช่น Burkett's lymphoma 4. Hypo fraction คือกรฉายแสงปริมาณรังสีสูงมาก ประมาณ 600-1,000 เซนติเกรย์ต่อ 1 ครั้ง และใน 1 สัปดาห์จะฉายรังสีเพียง 1-2 ครั้ง 5. Fractionation คือการทยอยให้รังสีครั้งละน้อยๆ ติดต่อกันไปเป็นระยะเวลาหนึ่งสะสมให้ ได้ปริมาณทั้งหมดตามที่ก าหนด วิธีนี้จะช่วยให้ประสิทธิภาพการควบคุมโรคสูงขึ้นและลดการรุนแรง ของผลข้างเคียงได้เป็นอย่างดี แต่ข้อเสียคือใช้เวลานาน รังสีรักษำในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ การใช้รังสีรักษาภายหลังการผ่าตัดจะช่วยให้อัตราการอยู่รอดดีขึ้น โดยเฉพาะในรายที่ เซลล์มะเร็งตอบสนองดีต่อรังสีรักษา เช่น Dysgerminoma หรือ Granulosa theca cell tumor นอกจากนี้พวก Common epithelial tumor ก็อาจจะให้รังสีรักษาได้ วิธีการแบ่งออกได้เป็น A. External radiation ส่วนมากใช้ Co-60 หรือ Linear accelerator บริเวณช่องท้อง ทั้งหมด รวมทั้งบริเวณเชิงกรานด้วย แต่มีข้อต้องระวัง คือบริเวณตับหรือไตถ้าได้รังสีมากเกินไปอาจ ท าให้เกิดการอักเสบถึงตายได้ ดังนั้นบริเวณดังกล่าวถ้าต้องได้รับรังสีเกิน 2,500 rad ต้องป้องกัน

28 บริเวณนี้ไม่ให้รับแสงมากเกินไป นอกจากนี้ยังพบอีกว่าถ้ามะเร็งของรังไข่มีเหลืออยู่มาก การ ตอบสนองต่อการใช้รังสีรักษาก็ลดลงด้วย B. Radioisotope มักจะใช้สารพวกที่ให้ Beta ray เป็นส่วนมาก เช่น Au198 หรือ P 32 ใส่ เข้าไปในช่องท้อง เพื่อควบคุมการเกิดน้ าในช่องท้องหรือ Carcinomatosisperitoneum แต่สารที่ให้ Beta ray นี้ไม่สามารถจะผ่านมะเร็งที่มีขนาดเกิน 4 มิลลิเมตร และที่ต้องระวังคือ หากพบว่ามีพังผืด ในช่องท้องมากไม่สามารถที่จะใช้การรักษานี้ได้ เพราะหากสารกัมมันตภาพรังสีไม่ได้กระจายไปทั่ว ท้อง แต่อยู่รวมกันที่บริเวณใดบริเวณหนึ่งจะเกิดอันตรายต่อล าไส้บริเวณใกล้เคียง 3. กำรรักษำด้วยยำเคมีบ ำบัด (Chemotherapy in Ovary Cancer) เคมีบ าบัด คือวิธีการรักษามะเร็งโดยการให้ยาต้านโรคมะเร็งในการท าลายหรือควบคุม เซลล์มะเร็ง วัตถุประสงค์กำรรักษำด้วยยำเคมีบ ำบัด ก่อนใช้ยาสารเคมีบ าบัดกับผู้ป่วยมะเร็ง แพทย์และพยาบาลผู้ดูแลควรต้องเข้าใจดีถึง จุดประสงค์ของการใช้ยา ดังนี้ 1. Palliativeเป็นการให้ยาเพื่อชะลอ (Delay) การด าเนินของโรคให้ช้าลง จุดประสงค์หลัก เพื่อบรรเทาอาการของผู้ป่วยเท่านั้น 2. Prophylacticเป็น Limited therapy หลังจากที่ได้ผ่าตัดเอามะเร็ง (ในระยะเริ่มแรก) ออกไปหมดพร้อมกับ Organ ที่ก าเนิดและการตรวจทาง Clinlcal, Pathological,Chytological หรือ Biochemical ไม่บ่งชี้หรือสงสัยว่าจะมีอาการแพร่กระจายของโรค 3. Radical เป็นการรักษาโดยหวังผลจากการใช้ยาเป็นส าคัญ (Major) จุดประสงค์เพื่อก าจัด Residual disease ที่มีอยู่หลังการผ่าตัดหรือการท า Biopsy 4. Adjuvant เป็นการรักษาผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีการแพร่กระจายของโรคในระดับจุลภาค (Minimalresidual disease) ผู้ป่วยพวกที่ไม่มี Residual disease ที่มองเห็นได้ด้วยตาเปล่า เมื่อ เสร็จสิ้นการผ่าตัด แต่มีข้อบ่งชี้ว่าจะมี Occult spread เช่น การตรวจช่องท้องทาง Cytology พบ เซลล์มะเร็ง มีการแตกของ Capsule หรือที่ชั้นผิวของก้อนด้านนอกมีเนื้อมะเร็งอยู่เป็นต้น กำรแบ่งกลุ่มของเคมีบ ำบัด 1. ตามต าแหน่งที่ออกฤทธิ์ของยาในวงจรชีวิตของเซลล์ 1.1 วงจรชีวิต (Phase-non specific) 1.1.1 Cycle specific-phase non specific drug เป็นยาที่ออกฤทธิ์หรือ มีผลต่อเซลล์ทุกระยะในวงจรชีวิตเท่านั้น ได้เเก่ Alkylating และ Dacarbazine 1.1.2 Cycle non-specific drug เป็นยาที่มีความสามารถในการฆ่าเซลล์ที่ ไม่มีการแบ่งตัว คือ เซลล์ที่อยู่ระยะ Go ได้แก่ยาพวก Steroid, Hormones และยาปฏิชีวนะ ที่มี

29 ความสมารถในการฆ่าเซลล์มะเร็งทั้งหมด ยกเว้น Bleomycin ยาในกลุ่มนี้มีกลไกทางเภสัชวิทยาที่ ส าคัญ คือ ถ้าให้ยาขนาดสูงมากเท่าไร สามารถฆ่าเซลล์ได้มากเท่านั้น 1.2 กลุ่มของยาที่มีความสมารถในการก าจัดหรือท าลายเซลล์ที่อยู่ในระยะใดระยะ หนึ่งในวงจรชีวิตโดยเฉพาะ (Cycle specific-phase specific drugs) มีความสามารถในการท าลาย เซลล์ในขอบเขตที่จ ากัด แต่ผลของยานี้จะมากขึ้นนั้นขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ได้รับยา และความเข้มขัน ของยา 1.2.1 ระยะ G1 (Gap 1 หรือ Interphase ได้แก่ L-asparaginase ) 1.2.2 ระยะ S (คือระยะที่มีการสร้าง DNA) ได้แก่ Antimetabolite,Hydroxurea, Procabazine และ Hexamethylmelamine 1.2.3 ระยะ G2 (Gap2) ได้แก่ Bleomycin และ Plant alkaloids 1.2.4 ระยะ M (ระยะที่มีการแบ่งตัวแบบ Mitosis) ได้แก่ Plant alkaloids 2. แบ่งตามกลไกการออกฤทธิ์ของยาเป็น 6 กลุ่ม ส่วนใหญ่กลไกการออกฤทธิ์ของยาเกี่ยวกับ การหยุดสร้างโปรตีน การสร้างและหยุดเซลล์ไม่ให้มีการแบ่งตัวดังนี้ 2.1 กลุ่ม Alkylating agent ได้แก่ Cyclophosphamide, Chlorambuci, Busulfan, Melphalan, Ifosfamide, Hexamethylmelamine 2.2 กลุ่ม Antimetabolites ได้แก่ Methotrexate, 5-fluorouracil 2.3 กลุ่ม Antibiotics ได้แก่ Actinomycin-D, Bleomycin, MitomycinC,Doxorubicin 2.4 กลุ่ม Platinum analogue ได้แก่ Cisplatin, Carboplatin 2.5 กลุ่ม Vinca alkaloid and Epipodophyllotoxin ได้แก่ Vincristine, Vinblastine, Topotecan (hycamtin), Etoposide (VP-16) 2.6 กลุ่ม Hormone ได้แก่ Progestin, Anti-estrogen วิธีกำรให้ยำเคมีบ ำบัด 1. ให้รับประทาน (Oral intake) มีข้อจ ากัดที่ต้องระวังในแง่ของการดูดซึมการกระจายและ การย่อยสลายของยา ปริมาณยาที่ให้ ซึ่งถ้าต้องการให้ในขนาดสูงมากๆ จะใช้วิธีนี้ไม่ได้ 2. ให้โดยการฉีดเข้ากล้าม (Intramuscular rout) วิธีนี้ไม่สามารถใช้ได้กับยาทุกตัวเพราะ บางชนิดมีคุณสมบัติในการท าลายเนื้อเยื่อสูง 3. ให้โดยการฉีดเข้าหลอดเลือดด า 3.1 ฉีดเข้าโดยตรง (Intravenous push or bolus injection) 3.2 ฉีดเข้าโดยการหยดเข้าซ้ าๆ (Infusion) เป็นเวลานานตั้งแต่ 1-24 ชั่วโมง 3.3 ฉีดวันละครั้งทุกวันติดต่อกัน 3-5 วัน ฉีดสัปดาห์ละครั้งหรือเดือนละครั้ง

30 4. การให้ยาโดยฉีดเข้าหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงก้อนมะเร็งโดยตรง หรือฉีดเข้าช่องท้อง ช่อง ปอด หรือไขสันหลัง นิยมใช้ในกรณีที่ต้องการให้เกิดประสิทธิภาพในการรักษาที่สูงขึ้น และลด ผลข้างเคียงของยา 5. การให้ตัวน า เพื่อน ายาไปสู่เซลล์มะเร็งโดยตรง เช่น ใส่ใน Microencapsulated หรือ Micropheres หรือ Lipiodalized drugเพื่อให้ยาเข้าไปสู่เซลล์มะเร็งโดยตรงและไม่ท าลายเซลล์ปกติ หลักกำรใช้ Combination chemotherapy แบ่งออกเป็น 1. Simple logic ยาที่จะน ามาใช้ร่วมกันมีคุณสมบัติดังนี้ 1.1 ใช้เฉพาะยาที่มีประสิทธิภาพในการรักษาโรค เมื่อใช้ยานั้นตัวเดียว 1.2 ใช้เฉพาะยาที่มีกลไกการออกฤทธิ์ในการท าลายเซลล์ต่างๆ 1.3 ใช้เฉพาะยาที่มีพิษหรือผลข้างเคียงแตกต่างกัน 1.4 ใช้ยาหลายตัวร่วมกันโดยพยายามไม่ให้มีพิษหรือผลข้างเคียงสูงกว่าการใช้ยา ชนิดเดียว 2. อาศัยการเปลี่ยนแปลงของเมตาโบลิซึมในเซลล์ 2.1 Biochemical modulation การเพิ่มฤทธิ์ของยาเคมีบ าบัด โดยใช้สารอื่น 2.2 Cytokinetic approaches โดยการพยายามกระตุ้นให้เซลล์ส่วนใหญ่เข้าสู่ ระยะใดระยะหนึ่งโดยการแบ่งตัว (Synchronizing cells) 2.3 Sequences of chemotherapeutic agents หมายถึง การใช้ยาที่มี ประสิทธิภาพในการรักษามะเร็งชนิดนั้นๆ 2 ชุด มาใช้ในการรักษาโดยให้สลับกัน กำรรักษำด้วยสำรเคมีของมะเร็งรังไข่ การรักษาด้วยสารบ าบัดมะเร็งสามารถยืดอายุของผู้ป่วยที่มะเร็งลุกลามเกินจะท าการผ่าตัด ออกได้หมดหรือบ าบัดในรายที่ผ่าตัดออกไม่ได้ หลังให้สารบ าบัดมะเร็งก้อนเนื้องอกจะเล็กลงและ เคลื่อนที่ได้ สามารถตัดก้อนมะเร็งออกได้ Epithelial cancer 1. Early stage epithelial cancer จากการศึกษาผู้ป่วยที่มี Favorable prognosis คือ Stage IA, IB ที่เป็น grade ให้การบ าบัดหลังผ่าตัดด้วย Melphalan 0.2 mg/kg/day x 5 ทุ 4-6 สัปดาห์ รวม 12 ชุด เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับยาหลังผ่าตัด พบว่าให้ผลไม่แตกต่างกัน โดยมี อัตราการอยู่รอด 5 ปี โดยปราศจากโรค ร้อยละ 98 และ 91 (P=0.41) ผู้ป่วยกลุ่มนี้ จึงไม่จ าเป็นต้อง รับการรักษาเพิ่มเดิมภายหลังการผ่าตัด กลุ่มที่มี unfavorable prognosis คือ Stage A, IB grade II, III หรือ IC, IIA-C ควรให้การ รักษาต่อภายหลังผ่าตัดจากการศึกษาให้การบ าบัดหลังผ่าตัดด้วย Melphalan ในขนาดเดียวกับกลุ่ม

31 favorable prognosis เป รี ย บ เที ย บ กั บ ก า ร ใ ห้ Intraperitoneal radioactive chromic phosphate 15 mg ครั้งเดียว ให้ผลการรักษาไม่แตกต่างกัน โดยมีอัตราการอยู่รอด 5 ปี โดย ปราศจากโรคร้อยละ 81 และ 78 (P = 0.48) ขนาดที่เหมาะสมส าหรับคนไทยควรใช้Cis-platinum 70 mg/m2 + Cyclophosphamide 600-700 mg/m2 ทุก 3-4 สัปดาห์ จ านวน 6 ครั้ง ซึ่งขึ้นอยู่กับ การตรวจทางคลินิกและระดับ CA125 และ CA 19-9 2. Advanced epithelial cancer ได้กล่าวข้างต้นแล้วว่า Cis-platinum ได้ผลดีม าก ส าหรับมะเร็งรังไข่หากใช้ร่วมกับ Cyclophosphamide (PC) และ Doxorubicin (PAC) ดังนั้น การ รักษาด้วยเคมีบ าบัดในปัจจุบันแนะน าให้ใช้ Cis-platinum 50-100 mg/m2 หรือ Carboplatin (paraplatin) 300-400 mg/m2 ร่วมกับ Cyclophosphamide 600-700 mg/m2 เข้าหลอดเลือดด า ทุก 3- 4 สัปดาห์ นาน 6 - 8 cycles ส าหรับ Carboplatin ค่อนข้างดีกว่า Cis-platinum ตรงที่ คลื่นไส้อาเจียนน้อยกว่าเป็นพิษต่อไตและหูน้อยกว่าไม่ต้องให้ Intravenous fluid มาก แต่ราคาแพง กว่า ภ ายหลังการให้เคมีบ าบัด 6 - 8 ชุดแล้ว และผู้ป่วยมี clinical complete remission จ าเป็นต้องท า Second look operation ผู้ป่วยที่มี Negative second look operation ก็ยังมีการ กลับเป็นใหม่ของโรคได้ร้อยละ 20-50 ดังนั้นอาจจ าเป็นต้องให้การรักษาต่อถึงแม้ว่า Negative second look ก็ตามโดยอาจใช้เคมีบ าบัด รังสีรักษาหรือ Intraperitoneal interferon เพื่อป้องกัน การกลับเป็นใหม่ 3. Intraperitoneal chemotherapy การใส่สารบ าบัดมะเร็งเข้าช่องท้องอาจใส่โดยตรง ก่อนปิดช่องท้องหรือผ่าน Tenckhoff หรือ Port-A-Catheter ก็ได้ใช้ในผู้ป่วยที่ผ่านการรักษาและท า ผ่าตัด Second look แล้วยังมีมะเร็งเหลือจ านวนไม่มาก บางท่านใช้ในกรณี Negative second look เพื่อป้องกันการเกิดซ้ า นอกจากนี้ยังอาจใช้กับผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษาจากยาชนิดอื่นๆ มาแล้ว ซึ่งอาจใช้ cis-platinum, Carboplatin ร่วมกับยาชนิดอื่น เช่น Etoposide Malignant germ cell tumors กลุ่มนี้มีมะเร็งชนิดเดียวคือ Dysgerminoma ที่มีการพยากรณ์โรคค่อนข้างดี แม้ใน ผู้ป่วย ระยะลุกลามมากก็ตอบสนองต่อรังสีรักษาได้ดี แต่เมื่อมีการกระจายระยะไกลหรือมีการกลับเป็นใหม่ ควรใช้สารบ าบัดมะเร็ง ส าหรับมะเร็งชนิดอื่น เช่น Endodermal sinus tumor, Immature teratoma grade II-III, Embryonal cell carcinoma และ Choriocarcinoma แม้ว่าอยู่ใน Stage IA ก็ต้องให้การรักษาต่อหลังผ่าตัดด้วยสารบ าบัด มะเร็งอาจใช้ VAC (Vincristine, Actinomycin-D, Cyclophosphamide), PVB (Cis-platinum, Vinblastine, Bleomycin) หรือPEB (Cis-platinum, Etoposide, Blemoycin) ผู้ป่วยที่เป็น Malignant non dysgerminoma stage I-II ภายหลังการท า Radical surgery บ าบัดด้วย PVB ส่วนกลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยสารบ าบัดมะเร็งมี Disease-free survival น้อย การใช้PEB ในการรักษา Malignant germ cell tumor ที่มีการกลับเป็นใหม่ ภายหลังการผ่าตัดหรือรักษาด้วย VAC มาก่อน พบว่ามีอัตราการตอบสนอง 9 จาก 10 ราย (ร้อยละ 90) แต่มีDisease-free survival ระยะ 3 ปี เพียง 3 จาก 10 ราย (ร้อยละ 30)

32 ผู้ป่วย Malignant germ cell tumor stage II , IV ที่ตัดมะเร็งออกได้ไม่หมด หรือภายหลัง การรักษาด้วยสารบ าบัดออกได้ไม่หมด หรือภายหลังการรักษาด้วยสารบ าบัดมะเร็งชนิดอื่นมาก่อน แล้วไม่ตอบสนองการบ าบัดด้วย PVB มี disease-free survival ดีกว่าการใช้VAC Sex cord stromal tumors มะเร็งที่ลุกลามเกินขอบเขตรังสีรักษาคลุมถึง มีการกระจายระยะไกล หรือมีการกลับเป็นใหม่ ภายหลังบ าบัดด้วยรังสีรักษา จ าเป็นต้องให้การรักษาด้วยสารบ าบัด อาจใช้ Act-Fu-Cy regimen (Actinomycin D 0.3 mg/m2 /day IV x 5 days, 5-Fluorcuracll 300mg/m2 /day IV x 5 days, Cyclophosphamide 200 mg/m2 /day IV x 5 days) โดยให้ 10-12cycles หรือให้ VAC หรือ CAP กำรรักษำด้วย Immunotherapy Immunologic adjuvant therapy มีบทบาทเข้ามาช่วยรักษา Epithelial cancer ภายหลัง การผ่าตัดและหรือการรักษาด้วยเคมีบ าบัดแล้วยังมีมะเร็งเหลือในขนาดที่ไม่โตหรือยังมี Ascitis จาก รายงานต่างๆ พบว่าการรักษาได้ผลดีในผู้ป่วยที่มีมะเร็งเหลือขนาดประมาณ 5 มิลลิเมตร หรือมีแต่ Ascitis Interferon เป็นสารที่น ามาใช้ค่อนข้างมาก เนื่องจากมีฤทธิ์ต้านการเจริญของ Ovarian epithelial cancer รวมทั้งช่วยเสริมการออกฤทธิ์ของสารบ าบัดมะเร็ง การใช้ AIphainterfero ฉีด เข้ากล้ามหรือใต้ผิวหนัง หรือเข้าหลอดเลือดด าในผู้ป่วยมะเร็ง Epithelialcancer ที่ผ่านการ ผ่าตัด และรักษาด้วยเคมีบ าบัดมาแล้ว แต่ยังมีมะเร็งเหลือ พบว่ามีการตอบสนองต่อการรักษา ร้อยละ 6.7 - 28.5 และการใส่ Interferon เข้าช่องท้อง ให้ผลตอบสนอง ร้อยละ 38.4 - 52.9 การใช้ Alpha interferon ร่วมกับสารบ าบัดมะเร็งในลักษณะชนเดียวกันมีการตอบสนองต่อการรักษาร้อยละ 29.0 - 50.0 และผู้ป่วยหลายรายมี Pathologic complete remission กำรรักษำด้วย Hormone Medroxy progesterone acetate(MPA) ขนาด 500 มก. ฉีดเข้ากล้ามทุกวันเป็นเวลา 3 - 4 สัปดาห์ แล้วตามด้วย 500 - 1000Mg. ฉีดเข้ากล้ามทุกสัปดาห์ ในการบ าบัด Epithelial cancer ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยสารบ าบัดมะเร็ง พบว่ายังมีPartial regression ร้อยละ 2.4 - 4.0 และ Stable disease ร้อยละ 10.4 - 36:0 MPA เมื่อใช้ร่วมกับสารบ าบัดมะเร็งในการรักษา Advanced cancer ไม่ช่วยให้อัตราการตอบสนองต่อการรักษาเพิ่มขึ้นชัดเจน แต่ท าให้สภาพ ร่างกายของผู้ป่วยดีขึ้น เบื่ออาหารน้อยลง และรับประทานอาหารได้ดีขึ้น

33 Megestrol acetate (MA) ขนาดรับประทานวันละ 800 mg. เป็นเวลา 4 สัปดาห์ แล้วตาม ด้วยวันละ 400 mg. ในการรักษาประคับประคองผู้ป่วย Epithelial cancer ที่ผ่านการรักษาด้วยสาร บ าบัดมะเร็งห รือรังสีรักษ าก่อน พบว่า Complete regression ร้อยละ 30.4 และ Partial regression ร้อยละ 17.3 Randomized trial ในการใช้ MA รับประทานวันละ 160 mg. เป็นเวลา 3 สัปดาห์ เว้น 1 สัปดาห์ ร่วมกับการให้สารเคมีบ าบัดในการรักษา Advanced epithelial cancer พบว่าในกลุ่ม AP + MA, + EP + MA และ CAP + MA ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้มากขึ้น คลื่นไส้อาเจียนลดลง น้ าหนักตัวเพิ่มขึ้น สภาพชีวิตดีขึ้น เมื่อ เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับ MA แต่ไม่ช่วยท าให้การตอบสนองต่อการรักษาเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน โดยอัตราการตอบสนองใน MP + MA และ AP เป็นร้อยละ 77.78 และ G6.60, EP + MA และ EP ร้อยละ 76.47 และ 53.33, CAP + MA และ CAP ร้อยละ 60.60 และ 68.42 ตามล าดับ ตารางที่ 2 : Combination chemotherapy for malignant germ cell tumors of the ovary Regimen Drugs Dose and Schedule VAC Vincristine 1-1.5 mg/m2 on day 1 every 4 weeks Actinomycin-D 0.5 mg/day x 5 days every 4 weeks Cytoxan 105 mg/m2 /day x 5 days every 4 weeks PVB Cisplatin 100 mg/m2 on day 1 every 3 weeks (or 20 mg/day x 5 days every 3 weeks Vinblastine 12-20 mg/m2 /day 1 and 2 every 3 weeks Bleomycin 15 mg/m2 /weeks x 5 then on day 1 of course 4 (or 15 mg/m2 /weeks x 9 weeks) PEB Cisplatin 20 mg/m2 /day x5 days every 3 weeks Eloposide 100 mg/m2 /day x5 days every 3 weeks Bleomycin 20 mg/m2week x9 weeks ที่มา12 :สัมฤทธิ์ เสนาแพทย์,สุวนิตย์ ธีระศักดิ์วิทยา. เนื้องอกรังไข่ใน : นรีเวชวิทยา. 2544. หน้า 323

34 ข้อห้ำมและข้อควรระวังในกำรรักษำด้วยเคมีบ ำบัด 1. ห้ามใช้ในขณะที่ผู้ป่วยได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ า หรือขณะมีการติดเชื้อ เกิดขึ้นในร่างกาย 2. ห้ามใช้ภายหลังท าการผ่าตัดในกรณีที่แผลยังไม่หายดี เนื่องจากอาจท าให้การหายของแผล ช้าลง ควรให้ยาภายหลังการผ่าตัดอย่างน้อย5 – 7 วัน 3. ในผู้ป่วยที่ตับ ไต เสื่อมหน้าที่ เนื่องจากยาหลายชนิดจะถูก Metabolized ที่ตับและขับ ออกมาทางไต อาจท าให้เกิดการคั่งค้างของยาในร่างกาย เป็นผลให้เกิดอาการข้างเคียงได้ 4. ห้ามใช้ในรายที่หลังได้รับการรังสีแล้วเกิดกดการท างานของไขกระดูก ยาเคมีบ าบัด จะท า ให้เกิดอาการรุนแรงมากขึ้น ควรให้เคมีบ าบัด หลังการใช้รังสีรักษาประมาณ 3 – 4 สัปดาห์ 5. ในสตรีตั้งครรภ์ ทารกในครรภ์อาจเกิดอันตรายได้จากการได้รับยา ซึ่งมีผลต่อการ เจริญเติบโตของทารกในครรภ์ อายุครรภ์เดือนแรกจะมีอัตราเสี่ยงสูง 6. ในรายที่เกิดการกดการท างานของไขกระดูกจากยาเคมีบ าบัด แพทย์อาจต้องปรับขนาด ของยา หรือระยะเวลาของการรักษาออกไปจนกว่าระดับของเม็ดเลือดจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ 7. ในรายที่มีประวัติการแพ้ต่อยาเคมีบ าบัดชนิดนั้นมาก่อน ผลข้ำงเคียงของยำเคมีบ ำบัด ยาเคมีบ าบัดส่วนใหญ่ออกฤทธิ์ได้ดีในเนื้อเยื่อที่มีการแบ่งตัวมาก เซลล์มะเร็งเป็นเซลล์ที่มี การแบ่งตัวมากจึงถูกท าลาย และเซลล์ปกติบางส่วนของร่างกายที่มีการแบ่งตัวมากก็จะถูกท าลายไป ด้วย ได้แก่ เซลล์ไขกระดูก เซลล์เยื่อบุทางเดินอาหาร รังไข่ อัณฑะ รากผม เป็นต้น แต่ภายหลัง หยุดยาแล้วมักกลับฟื้นคืนได้ใหม่ ผลข้างเคียงของยาเคมีบ าบัดที่พบแบ่งได้ตามระดับดังต่อไปนี้ 1. ระบบทำงเดินอำหำร 1.1 คลื่นไส้ อาเจียน (Nausea and vomiting) เป็นอาการที่พบได้เสมอ โดยเกิดขึ้น เมื่อศูนย์ควบคุมการอาเจียนถูกกระตุ้น ความรุนแรงของการคลื่นไส้อาเจียนขึ้นอยู่กับชนิด ขนาดของ ยา ระยะความถี่ รวมทั้งวิธีการบริหารยา 1.2 ท้องเสีย (Diarrhea) เกิดจากยาเคมีบ าบัดท าลาย Epithelium cell ของ Villi และ Microvilli ของล าไส้เล็ก 1.3 อาการท้องผูก (Constipation) การถ่ายอุจจาระล าบาก มักเกิดจากการได้รับ ยาเคมีบ าบัดกลุ่ม Vinca alkaloids ซึ่งมีผลต่อระบบประสาทและกล้ามเนื้อท าให้ลดการบีบตัวของ ล าไส้ 1.4 การอักเสบของช่องปาก (Stomatitis or Mucositis) เกิดจากยาเคมีบ าบัด ท าลายและรบกวนการเจริญเติบโตของเซลล์เยื่อบุปากมดลูก

35 1.5 หลอดอาหารอักเสบ (Esophagitis) เป็นการอักเสบของเยื่อบุหลอดอาหาร มีผล ท าให้เกิดการเจ็บปวด เลือดออก และติดเชื้อ เกิดจากยาเคมีบ าบัดท าลาย และรบกวนการ เจริญเติบโตของเซลล์บริเวณดังกล่าว 1.6 การเปลี่ยนแปลงความรู้สึกต่อการรับรส (Taste alteration) ผู้ป่วยที่ได้รับยา เคมีบ าบัดจะมีความรู้สึกขมในปาก ทนทานต่อการได้รับรสหวานได้มากขึ้น มีความรู้สึกลิ้นชาแข็ง ความรู้สึกอยากรับประทานอาหารลดลง 2. ระบบโลหิตวิทยำ เคมีบ าบัดจะลดการท างานของไขกระดูก (Myelosuppression) เนื่องจากเซลล์ต้นก าเนิด ของไขกระดูก เป็นเซลล์ที่มีการแบ่งตัวมากและยาเคมีบ าบัดจะมีผลต่อเซลล์ที่มีการแบ่งตัวมาก ซึ่ง อาจพบภาวะต่างๆ ดังนี้ 2.1 เม็ดเลือดขาวต่ า (Leukopenia) คือภาวะที่ร่างกายมีปริมาณเม็ดเลือดขาวใน กระแสเลือดต่ า จะท าให้ร่างกายเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ถ้าเม็ดเลือดขาวมีค่าต่ ากว่า 2,000 เซลล์/ มิลลิเมตร และต่ ากว่า 1,000 เซลล์/มิลลิเมตร การติดเชื้อที่เกิดขึ้นอาจคุกคามถึงชีวิตได้ ภาวะเม็ด เลือดขาวต่ าพบได้ภายหลังได้รับยาเคมีบ าบัดประมาณ 7 -14 วัน และกลับคืนสู่ภาวะปกติภายในวันที่ 21 ถึงวันที่ 28 ในช่วงระยะที่เม็ดเลือดขาวต่ าจึงต้องระมัดระวังเกี่ยวกับการป้องกันการติดเชื้อ 2.2 เกร็ดเลือดต่ า (Thrombocytopenia) ภาวะเกร็ดเลือดต่ ามีผลท าให้เลือดออก ง่าย อาจพบเลือด หรือจุดเลือดออกใต้ผิวหนัง เลือดออกตามไรฟัน หรือเลือดออกภายในอวัยวะต่างๆ เช่น สมอง อวัยวะในช่องท้อง ซึ่งเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ การเกิดเลือดออกเมื่อปริมาณเกร็ดเลือดต่ า กว่า 50,000 เซลล์/มิลลิเมตร และเสี่ยงต่ออันตรายถึงชีวิตเมื่อต่ ากว่า 20,000 เซลล์/มิลลิเมตร 2.3 ภาวะโลหิตจาง (Anemia) ยาเคมีบ าบัดมีผลท าให้ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดแดง น้อยลง แต่ภาวะซีดจะไม่รุนแรงเท่ากับภาวะเม็ดเลือดขาวต่ าเนื่องจากเม็ดเลือดแดงมีอายุนานกว่า คือ ประมาณ 120 วัน แต่ยาเคมีบ าบัดบางชนิดท าลายผนังเซลล์ของเม็ดเลือดแดงโดยตรง ท าให้เกิดภาวะ ซีดได้ ท าให้ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร เหนื่อยง่าย หน้ามืด ปวดศีรษะ 3. พิษต่อระบบประสำท (Neurotoxicity) ยาเคมีบ าบัดมีผลต่อประสาทส่วนปลายท าให้เกิดอาการชาบริเวณปลายนิ้วมือ นิ้วเท้า อาจรู้สึกเหมือนถูกเข็มค าเมื่อถูกสัมผัส การหยิบจับสิ่งของขึ้นเล็กๆ อาจท าได้ล าบาก บางราย อ าจท าให้ Deeptendon reflex ล ด ลง กล้ าม เนื้ ออ่ อน แ รง ได้ แก่ ย าเคมีบ าบั ดใน กลุ่ ม Vincaalkaloids, Cisplatin, VP-16, Cytarabine นอกจากนี้Cisplatin และ VP-16 ยังมีผลต่อ ประสาทคู่ที่ 8 ท าให้สูญเสียการได้ยิน 4. พิษต่อดับ (Hepatotoxicity) พบไม่บ่อยนัก อาจพบมีการเปลี่ยนแปลงเพิ่มขึ้นของระดับเอนไซม์ Transaminases หลังจากการรักษาด้วย Cytosar, ภาวะ Cirrhosis, Fibrosis จากยา Methotrexate หรือ Fatty metamorphosis จาก L-asparaginase

36 5. พิษต่อระบบทำงเดินปัสสำวะ (Genitourinary toxicity) ภาวะการอักเสบหรือมีเลือดออกในกระเพาะปัสสาวะ พบประมาณ ร้อยละ 10 ของ ผู้ป่วยที่ได้รับยา Cyclophosphamide ส่วน Methotrexate และ Cisplatin ท าให้ไตเสื่อมสภาพได้ หรืออาจเกิดจากการที่เซลล์มะเร็งถูกท าลายด้วยยาเคมีบ าบัดท าให้เกิดกรดยูริคในเลือดสูง กรดยูริคที่ สูงขึ้นจะตกผลึกในท่อไตท าให้เกิดไตวายได้ 6. พิษต่อปอด (Pulmonary toxicity) พบได้ไม่บ่อยนัก ยาในกลุ่ม Methotrexate, Cytarabine, Procarbazine และยาก ลุ่ม Alkyating agents ท าให้เกิดผลเสียต่อปอดได้ ยา Bleomycin ท าให้เกิด Pulmonary fibrosis ได้บ่อย โดยเฉพาะในผู้ป่วยซึ่งได้รับ Bleomycin จ านวนมากกว่า 400units ขึ้นไป 7. Vascular and hypersensitivity reaction ที่รุนแรงที่สุดคือ การเกิด Anaphylaxis พบได้บ่อยในกรณีใช้ L-asparaginase, Taxol ส่วนยาอื่นๆ ที่ท าให้เกิดภาวะนี้ได้แก่ Cyclophosphamide, Doxorubicin, Cisplatin, High dose Methotrexate, Bleomycin และ Etoposide 8. พิษต่อระบบสืบพันธุ์ ในเพศหญิงยาเคมีบ าบัดอาจมีผลท าให้ประจ าเดือนมาไม่ปกติหรือขาดประจ าเดือน ขณะได้รับการรักษา ส่วนในเพศชาย อาจท าให้เป็นหมันชั่วคราวขณะรับการรักษา เพราะยาส่วนใหญ่ ท าให้จ านวนและการเคลื่อนไหวของสเปิร์มลดลง การเปลี่ยนแปลงนี้มักจะหายไปภายหลังการหยุด การรักษาประมาณ 18 - 24 เดือน 9. ผมร่วง (Alopecia) ยาเคมีบ าบัดหลายชนิดมีผลต่อการงอกของเส้นผม โดยยับยั้งการแบ่งตัวของ Metric cells ใน bulb ของรากผม โดยท าลาย DNA ของเซลล์ต้นตอ ท าให้รากผมฝ่อลีบและอ่อนแอ ผมจะหลุดร่วงตั้งแต่โคนเส้นผม ปริมาณของผมที่ร่วง ขึ้นอยู่กับชนิด ขนาด และวิธีการบริหารยา และ มักเกิดชั่วคราว เมื่อจบการรักษาด้วยเคมีบ าบัด ผมจะงอกขึ้นมาใหม่ อาจมีการเปลี่ยนแปลงของสีและ ลักษณะของเส้นผมได้ 10. กำรเปลี่ยนแปลงต่อผิวหนังและเล็บ (Cutaneous reaction) เป็นปฏิกิริยาของยาเคมีบ าบัดที่มักพบได้โดยทั่วไป เนื่องจากการถูกท าลายของ basal cell ของหนังก าพร้า นอกจากนี้อาจเกิดบริเวณที่ให้ยาเคมีบ าบัด การเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง ที่พบได้มีดังนี้ - Transient erythema, Urticarial อาจเกิดเฉพาะที่หรือทั่วร่างกาย มักเกิด ภายหลังได้รับยาเคมีบ าบัดหลายชั่วโมง - Hyper pigmentation เกิดจากยาเคมีบ าบัดไปกระตุ้นการเพิ่มของระดับ Melanin stimulating hormone พบได้บริเวณเล็บ เยื่อบุช่องปาก ผิวหนังทั่วไป แนวของเส้นเลือด

37 ด าที่ให้ยาเคมีบ าบัด มักเกิดภายหลังได้รับยาเคมีบ าบัด ประมาณ 2 สัปดาห์ และจะคงอยู่ต่อไปหลัง จบการรักษาแล้ว 10 - 12 สัปดาห์ - Telangiectasis มักเกิดขึ้นอย่างถาวร แต่จะลดความรุนแรงลงภายหลังการรักษา เนื่องจากมีการท าลาย Capillary bed - Photosensitivity ผิวหนังจะมีปฏิกิริยาต่อแสงแดดมาก เกิดในช่วงที่ได้รับยาเคมี บ าบัด - Hyperkeratosis ผิวหนังบริเวณฝ่ามือ ฝ่าเท้า ข้อศอก ข้อเข่า ข้อนิ้ว จะหนาขึ้น มักเกิดขึ้นหลังจากได้รับยา Bleomycin - Acne-like reaction จะเกิดผื่นแดงบริเวณใบหน้า อาจเป็นหนอง ลักษณะคล้าย สิว มักเกิดจากให้ยา Actinomycin-D - Ulceration จะเกิดอาการบวมแดง หรือเป็นตุ่มพอง 11. กำรรั่วของยำออกนอกเส้นเลือด (Extravasation) เป็นภาวะที่สารละลายในรูปของเหลวหรือรอยรั่วซึมออกนอกเส้นเลือด และแทรก ซึมเข้าสู่ชั้นใต้ผิวหนังรอบๆบริเวณที่ให้สารละลาย ถ้าสารละลายนั้นมีความสามารถในการท าลาย เนื้อเยื่อได้ (Vesicant) จะท าลายเซลล์ และท าให้เกิดปฏิกิริยาการอักเสบอย่างรุนแรงบริเวณที่มียา รั่วซึม 12. Secondary malignancies ยาเคมีบ าบัดมีคุณ สมบัติเป็น Mutagen โดยเฉพ าะย าเคมีบ าบัดป ระเภท Procarbazine,Melphalan,Chlorambucil,cyclophosphamide, Busulfa ดังนั้นในผู้ป่วยที่ได้รับ ยาเคมีบ าบัดเหล่านี้ อาจจะมีโรคมะเร็งชนิดอื่นเกิดขึ้นภายหลังได้ เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด เฉียบพลัน (Acute leukemia)

38 บทที่ 3 กำรพยำบำลผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่ได้รับกำรผ่ำตัดและเคมีบ ำบัด 1. กำรพยำบำลผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่ได้รับกำรรักษำด้วยกำรผ่ำตัด แนวทำงกำรประเมินควำมรู้และควำมเข้ำใจเกี่ยวกับโรคและกำรผ่ำตัดที่จะได้รับ13 1. ข้อมูลที่ควรจะประเมินและบันทึก 1.1 ประวัติการผ่าตัดในอดีต 1.2 ความรู้ความข้าใจเกี่ยวกับการผ่าตัดนั้นๆ และเหตุผลของการได้รับการผ่าตัด 1.3 ประวัติการได้รับยาระงับความรู้สึก ความรู้และความกลัวต่อการได้รับยาครั้งนั้น 1.4 ความสามารถในการเรียนรู้และรับรู้ และความพร้อมต่อการรับรู้ 1.5 สิ่งที่เป็นอุปสรรคในการรับรู้ 1.6การรับรู้ของผู้ป่วยเกี่ยวกับการผ่าตัด และผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นในเรื่องต่อไปนี้ - การเปลี่ยนแปลงของสรีระภาพของร่างกาย - ความจ ากัดในการเคลื่อนไหว - การสูญเสียอวัยวะบางอย่าง - การเปลี่ยนแปลงของรูปลักษณ์ 1.7 การรับรู้ของญาติและความเกื้อหนุนของญาติและครอบครัว 2. การเตรียมผู้ป่วย โดยการให้ข้อมูลเพื่อให้ผู้ป่วยรับรู้อย่างเข้าใจในการรักษาด้วยการผ่าตัด ผู้ป่วยควรจะได้รับข้อมูลต่อไปนี้ 2.1 ทบทวนจุดประสงค์ของการผ่าตัด เช่น เพื่อการรักษา เพื่อประเมินผลการรักษา 2.2 ชนิดของการผ่าตัด และวิธีการท าโดยย่อ 2.3 ผลกระทบที่เกิดภายหลังการผ่าตัด เซ่น การผ่าตัดมดลูกและรังไข่ออกทั้งสอง ข้างจะท าให้ไม่มีประจ าเดือน และไม่สามารถมีบุตรได้อีก อาจท าให้เกิดอาการที่เรียกว่า กลุ่มอาการ ของสตรีวัยหมดระดู (Menopausal Syndrome) ซึ่งจะท าให้ ผู้ป่วยมีอาการร้อนวูบวาบ เหงื่อออก มาก ใจสั่น หงุดหงิดง่าย อารมณ์แปรปรวน และอาจมีผลต่อการปฏิบัติกิจกรรมทางเพศ จากการ เปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาขณะมีเพศสัมพันธ์

39 2.4 อธิบายถึงกระบวนการเข้าห้องผ่าตัด ระยะเวลาโดยประมาณที่จะใช้ในการ ผ่าตัดและการพักฟื้นในห้องผ่าตัด เวลาที่จะไปห้องผ่าตัดและเวลาที่คาดว่าจะกลับคืนหอผู้ป่วย 2.5 บอกเล่าถึงปฏิบัติการต่างๆในการเตรียมผ่าตัดและเหตุผลของการกระท านั้นๆ - การเตรียมความสะอาดของผิวหนังด้วยการโกนขนและใส่น้ ายา - การเตรียมล าไส้โดยการกินยาปฏิชีวนะและสวนอุจจาระ การสวนล้างช่อง คลอด - การงดอาหารและน้ าดื่มในคืนก่อนการผ่าตัด - การเตรียมท าความสะอาดร่างกายทั่วไป การงดแต่งหน้า ทาเล็บ - การเก็บถอดของมีค่า และสิ่งแปลกปลอม เช่น แว่นตา ฟันปลอม - การเตรียมตัวเข้าห้องผ่าตัด เช่น การถ่ายปัสสาวะ การเปลี่ยนเสื้อผ้า และ การได้รับยา (Premedication) 2.6 อธิบายถึงการได้รับยาระงับความรู้สึก เช่น ชนิดของการระงับความรู้สึก ระยะเวลาพักฟื้น สิ่งที่จะต้องปฏิบัติ เช่น การนอนราบ 2.7อธิบายถึงสิ่งที่ผู้ป่วยอาจจะได้พบในเวลาฟื้นตัวจากการผ่าตัดทันที เช่น มีMask ให้ออกซิเจนหรือมีสายยางมากมายตามตัว เช่น Cardiac monitor ให้ผู้ป่วยเข้าใจและยอมรับว่าเป็น การช่วยเหลือที่ดีและเป็นภาวะชั่วคราวเท่านั้น 2.8 อธิบายถึงกิจกรรมการพยาบาลที่จ าเป็นใน 24 ชั่วโมงแรกภายหลังผ่าตัด ให้ ผู้ป่วยรับรู้และเข้าใจได้แก่ - การตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 - 30 นาที - การสอบถามถึงความเจ็บปวดและการให้ยาแก้ปวดที่มีข้อจ ากัดและการ ออกฤทธิ์ของยาแก้ปวด ไม่ควรรอให้ปวดจนถึงที่สุดและร้องขอยา เพราะ ยาจะออกฤทธิ์ระงับอาการได้ไม่เต็มที่และไม่สามารถลดอาการเจ็บปวดได้ 2.9 สอนและแนะน าผู้ป่วยให้ได้ฝึกการหายใจ และการไออย่างถูกวิธีหลังการน าตัด เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดินหายใจภายหลังผ่าตัด ผู้ป่วยควรปฏิบัติให้ได้เร็วที่สุด หลัง การผ่าตัด 24 – 48 ชั่วโมง 2.10 การเคลื่อนไหวร่างกายเพื่อการฟื้นฟูสภาพหลังผ่าตัด ได้แก่ การพลิกตัวบน เตียงการลุกจากเตียง

40 กำรปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้ำนหลังกำรผ่ำตัด เมื่อการผ่าตัดเสร็จสิ้นลงผู้ป่วยต้องพักรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลระยะหนึ่ง หากเป็นการ ผ่าตัดมดลูกและรังไข่ผ่านทางช่องคลอดหรือผ่าตัดผ่านกล้อง อาจต้องพักในโรงพยาบาล 1-4 วัน แต่ หากเป็นการผ่าตัดผ่านทางหน้าท้องอาจต้องใช้เวลาพักในโรงพยาบาลนานถึง 5 วัน ระหว่างที่พัก รักษาตัว กระตุ้นให้ผู้ป่วยลุกเดินออกก าลังกายง่าย ๆ เคลื่อนไหวร่างกายบ้างเพื่อป้องกันการเกิดลิ่ม เลือดอุดตันควรงดการออกก าลังกายที่ต้องเกร็งแต่สามารถหน้าท้องหลังผ่าตัด 6 เดือน เช่น การยก ของหนักหรือการนั่งยอง ๆ อาจจะท าให้แผลผ่าตัดแยกได้ออกก าลังกายเบา ๆ เช่น เดิน 10-20 นาที หากเป็นการผ่าตัดมดลูกและรังไข่ผ่านทางช่องคลอด แพทย์จะสอดผ้าก๊อส ในช่องคลอดไว้ เพื่อซับเลือด และจะเอาออกภายใน 2-3 วันหลังผ่าตัด หลังจากผู้ป่วยอาจยังมีเลือดหรือของเหลวไหล ออกมาจากช่องคลอดเป็นระยะ ๆ ไปประมาณ 10 วัน จึงควรสวมใส่ผ้าอนามัยไว้ป้องกันการเปื้อนซึม หากเป็นการผ่าตัดมดลูกและรังไข่ผ่านทางหน้าท้อง ถ้าแผลแห้งดี แพทย์อนุญาตให้กลับบ้าน พยาบาลจะปิดแผ่นกันน้ าให้ผู้ป่วยสามารถอาบน้ าได้ตามปกติ แต่ไม่ขัดถูและไม่ฟอกสบู่บริเวณแผล ระวังอย่าให้แผลข้างในเปียกน้ าหรือ ถ้าเปียกชื้นให้รีบไปท าแผล สถานพยาบาลใกล้บ้าน ถ้าแผลยังไม่ แห้งสามารถไปท าแผลที่สถานพยาบาลใกล้บ้านได้วันละครั้ง แพทย์อาจจะต่อท่อระบายจากหน้าท้อง เพื่อน าเลือดที่ตกค้างจากบาดแผลออก ท่อจะถูกต่อค้างไว้ประมาณ 1-2 วัน หรือ ต่อท่อจากกระเพาะ ปัสสาวะเพื่อระบายปัสสาวะออกทางถุงหน้าท้อง โดยทั่วไปผู้ป่วยจะสามารถปัสสาวะได้เองภายหลัง ออกจากโรงพยาบาล ผู้ป่วยควรดูแลตนเองที่บ้าน รับประทานยาตามใบสั่งแพทย์ มาพบแพทย์ตามนัดหมาย และ หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่อาจส่งผลกระทบต่อการฟื้นตัวหลังการผ่าตัด เช่น ไม่ยกของหนักมากกว่า 5 กิโลกรัมหลังผ่าตัด 6 สัปดาห์ ไม่ท างานบ้านหนัก ๆ หลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์หลังผ่าตัด 6 สัปดาห์ หลีกเลี่ยงการขึ้นลงบันได 6 สัปดาห์ ถ้าจ าเป็นควรใช้มือประคองแผลผ่าตัดไว้ สมารถขับรถได้หลังการ ผ่าตัด 2-3 สัปดาห์งดว่ายน้ าหรือแช่น้ าในอ่างอาบน้ า 3-6 เดือน สังเกตอาการผิดปกติ เช่น มีไข้สูง มี เลือดออกจากแผลผ่าตัดและทางช่องคลอด ปวดท้องน้อยมาก สามารถมาพบแพทย์ก่อนนัดได้ ในด้านระยะเวลาในการพักฟื้นส าหรับการผ่าตัดมดลูกและรังไข่ผ่านช่องคลอดหรือผ่าตัดผ่าน กล้อง ผู้ป่วยจะเริ่มฟื้นตัวและสามารถกลับมาท ากิจกรรมต่าง ๆ ได้ตามปกติในระยะเวลาประมาณ 3 - 4 สัปดาห์ ในขณะที่การผ่าตัดมดลูกและรังไข่ผ่านทางหน้าท้องจะใช้เวลานานกว่า คือประมาณ 6-8 สัปดาห์ ส่วนระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดที่ผู้ป่วยจะกลับไปท างานหรือท ากิจกรรมต่าง ๆ ตามปกติ คือ เมื่อสภาพร่างกายฟื้นฟูเต็มที่แล้ว หรือที่ระยะเวลาประมาณ 4 - 6 สัปดาห์หลังการผ่าตัด

41 เมื่อหายดีแล้ว แม้ผู้ป่วยจะไม่สามารถตั้งครรภ์ได้อีก และไม่มีความจ าเป็นที่ต้องใช้วิธี คุมก าเนิดใดๆแต่ผู้ป่วยยังคงต้องค านึงถึงความปลอดภัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์ การใช้ถุงยางอนามัย เพื่อป้องกันการเกิดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ การเตรียมพร้อมให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาต่อไป ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ส่วนใหญ่ภายหลังการผ่าตัด เสร็จสิ้น จะรับการรักษาต่อด้วยยาเคมีบ าบัด ซึ่งจะมีผลข้างเคียงต่อร่างกายและจิตใจผู้ป่วย ผู้ป่วยจึง ต้องเตรียมความพร้อมทางด้านร่างกาย และจิตใจ ด้านโภชนาการ รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ อาหารที่สุก สะอาด เพื่อคงสภาพร่างกายไว้ และซ่อมแซมเสริมสร้างเนื้อเยื่อส่วนที่สึกหรอ ทั้งยังช่วยเสริมสร้างภูมิต้านทานของร่างกาย ดื่มน้ า สะอาดอย่างน้อยวันละ 3 ลิตร (กรณีไม่มีข้อจ ากัดเรื่องน้ า น้ าช่วยให้ร่างกายชุ่มชื้นและขับของเสีย ออกจากร่างกาย) ดูแลรักษาความสะอาดของร่างกาย โดยเฉพาะช่องปากและฟัน หากมีฟันผุ เหงือกอักเสบ ควรพบทันตแพทย์ท าการรักษาก่อนเริ่มยาเคมีบ าบัด ดูแลการขับถ่ายให้ปกติ รับประทานอาหารที่ย่อยง่าย ผัก ผลไม้ และฝึกการขับถ่ายให้เป็น เวลา ออกก าลังกายตามความเหมาะสม ไม่ให้เหนื่อยจนเกินไป จะช่วยลดความเครียด ท าให้รู้สึก สดชื่นอารมณ์ดี พักผ่อน นอนหลับวันละ 6 - 8 ชั่วโมง การมาตรวจตามนัด การรักษาด้วยยาเคมีบ าบัดเป็นการรักษาต่อเนื่อง แพทย์จะท าการรักษา ตามตารางให้ยาหลังการตรวจร่างกาย และผลเลือดอยู่ในระดับที่ให้ยาได้ และอาจจ าเป็นต้องให้ผู้ป่วย มาตรวจเลือดหลังให้เคมีบ าบัด 7-14 วัน เพื่อเฝ้าระวังอันตรายจากผลข้างเคียงของยา 2. กำรพยำบำลผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่รักษำด้วยเคมีบ ำบัด ในการดูแลผู้ป่วยที่รับการักษาตัวยาเคมีบ าบัดให้มีประสิทธิภาพ พยาบาลต้องมีความรู้ความ เข้าใจ ในเรื่องของยา และผลของยา และประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับ แม้ว่าผู้ป่วยจะประสบอาการ ข้างเคียง ซึ่งรุนแรงมากน้อยต่างกัน ตามขนาดชนิดของยา และการตอบสนองของผู้ป่วยแต่ละบุคคล นอกจากนั้นพยาบาลต้องตระหนักถึงความส าคัญของการดูแลผู้ป่วยซึ่ง จะมีส่วนช่วยให้ผู้ป่วยและ ครอบครัวสามารถอดทน เผชิญและแก้ปัญหาต่างๆ ที่เกิดขึ้นจากการรักษา บทบาทที่ส าคัญและจ าเป็นในการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วยเคมีบ าบัด แบ่งเป็นขั้นตอนที่ส าคัญดังนี้14 1. การเตรียมผู้ป่วยและญาติก่อนรับการรักษา

42 2. การเตรียมและการบริหารยาที่ถูกต้องและปลอดภัย 3. การพยาบาลผู้ป่วยขณะได้รับยาเคมีบ าบัด 4. อาการข้างเคียงที่พบบ่อยและแนวทางการพยาบาล กำรเตรียมผู้ป่วยและญำติก่อนรับกำรรักษำ บทบาทของพยาบาลในการเตรียมผู้ป่วยและญาติให้พร้อมก่อนการรักษานั้น เป็นขั้นตอนที่ ส าคัญ และจ าเป็นในกระบวนการรักษาโรคมะเร็งด้วยยาเคมีบ าบัด เพราะยาเคมีบ าบัดเมื่อเข้าสู่ ร่างกายจะท าให้ผู้ป่วยเผชิญภาวะที่คุกคามต่อชีวิตมากกว่าความเจ็บป่วยจากโรคและยังมีปัญหาจาก อาการข้างเคียงของยาเคมีบ าบัด ก่อให้เกิดความไม่สุขสบายภาวะต่างๆ เหล่านี้ จะลดลงได้จากการ ยอมรับ มีความรู้ และความเข้าใจของผู้ป่วยและญ าติ ซึ่งจะน าไปสู่การดูแลตนเองอย่างมี ประสิทธิภาพ ก่อนการปฏิบัติการเตรียมผู้ป่วยและญาติ พยาบาลจะต้องมีความรู้ในเรื่องต่อไปนี้ 1.โรค และระยะของโรค 2. การพยากรณ์โรค 3. แผนการรักษา 4. จุดมุ่งหมายของการรักษาด้วยยาเคมีบ าบัด เช่น 4.1 เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ าของโรค 4.2 เพื่อเปลี่ยนระยะของโรค 4.3 เพื่อบรรเทาอาการ หรือเพื่อยับยั้งการลุกลามของโรค การเตรียมผู้ป่วยและญาติ จะต้องประเมินและบันทึกไว้ในรายงานการพยาบาลตามข้อมูลต่อไปนี้ 1. สภาพของร่างกาย (Physical Status: P.S.) การประเมินทางร่างกายนอกจากจะใช้เป็น ข้อก าหนดความพร้อมต่อการรักษา ยังเป็นข้อมูลส าคัญในการก าหนดแนวทางการป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ระดับของการให้พยาบาล และการช่วยฟื้นฟูสภาพของร่างกาย ในเรื่องต่อไปนี้ 1.1 ภาวะโภชนาการ น้ าหนักตัว และส่วนสูง ใช้เป็นเกณฑ์การประเมินเบื้องต้นของ ความสมบูรณ์ของร่างกาย การบันทึกน้ าหนักตัวเป็นประจ า จะใช้เป็นสิ่งก าหนดปัญหาชัดเจน และ บอกเป้าหมายการปฏิบัติที่ง่าย 1.2 หน้าที่ของอวัยวะที่ส าคัญ ประเมินระบบโลหิต ผิวหนัง ระบบทางเดินอาหาร ระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินปัสสาวะ ระบบหัวใจ ระบบประสาท จากอาการและอาการแสดง และจากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อก าหนดแนวทางในการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกัน ภาวะแทรกซ้อน และเตรียมความพร้อม ก่อนการให้ยาเคมีบ าบัด

43 1.3 สมรรถนะของร่างกายทั่วไป เช่น การเคลื่อนไหว และระดับการรับรู้โดย ประเมินความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันของผู้ป่วยได้แก่ - Personal cleanliness and dressing ความสามารถในการดูแลตนเอง เกี่ยวกับความสะอาดของร่างกาย และเสื้อผ้า เช่น การอาบน้ า การดูแลความสะอาดของปาก และฟัน และการแต่งตัว เป็นตัน - Sleeping การนอนหลับ ลักษณะของการนอนหลับเป็นอย่างไร ต้องให้ยา นอนหลับหรือไม่ หรือต้องการสิ่งแวดล้อมพิเศษ เช่น เงียบ ปราศจากเสียงรบกวน ปิดไฟ เป็นต้น - Eating and drinking ความสามารถในการรับประทานอาหาร และดื่มน้ า ด้วยตนเอง ลักษณะอาหารที่ชอบ เป็นต้น - Elimination การขับถ่ายโดยปกติเป็นอย่างไร สามารถช่วยเหลือตนเอง ได้เพียงใด ภาวะหรือโรคที่ท าให้เกิดปัญหาที่ต้องการดูแลพิเศษ เช่น ภาวะ Fistula, Colostomy เป็น ต้น - Sexuality ปัญหาทางเพศสัมพันธ์ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ พยาบาลจะต้องเป็นฝ่ายชี้น าให้ผู้ป่วยบอกถึงปัญหาเหล่านั้น - Communication การติดต่อสื่อสาร พยาบาลต้องประเมินข้อมูลในการ สื่อสารให้ได้ปัญหาตรงกับความเป็นจริง 2. สภาพทางอารมณ์ (Emotional status) สภาพทางอารมณ์เป็นองค์ประกอบที่ส าคัญที่ ก าหนดพฤติกรรมของมนุษย์ สิ่งที่พยาบาลจะต้องประเมินให้ได้ คือ การรับรู้ (Perception) และ ความคาดหวัง (Expectation) ของผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับภาวะการเจ็บป่วย การรักษา และการหาย จากโรค เพราะภาวะการเจ็บป่วยด้วยโรคมะเร็ง เป้าหมายในการรักษา และความคาดหวังของผู้ป่วย และญาติมีความแตกต่างกัน เพื่อน ามาใช้ในการก าหนดเป้าหมายร่วมกันระหว่างผู้ป่วยและผู้ให้บริการ การประเมินสภาพทางอารมณ์กับผู้ป่วย 3. สภาพทางสังคม (Social status) นอกจากการประเมินในเรื่องของอายุ การศึกษา เพศ แล้ว จะต้องรู้ข้อมูลเกี่ยวกับศาสนา ขนบธรรมเนียม ประเพณี สภาพของครอบครัว อาชีพ งานประจ า ความรับผิดชอบในครอบครัว ลักษณะความเป็นอยู่ทั่วๆ ไป ลักษณะที่อยู่อาศัย การเดินทางมารับการ รักษา ข้อมูลต่างๆ เหล่านี้เป็นเงื่อนไขที่จะส่งเสริมหรือขัดขวางในการปรับตัวของผู้ป่วยและญาติที่มี ต่อภาวะของโรค และการรักษาเป็นไปได้อย่างดีหรือล้มเหลว 4. การสอนและให้ความรู้ในการเตรียมผู้ป่วยและญาติก่อนให้การรักษาด้วยเคมีบ าบัด จ าเป็นต้องวางแผนให้ค าแนะน าเป็นรายบุคคลรวมทั้งญาติ และครอบครัวของผู้ป่วยซึ่งจะเป็นผู้ดูแล ประดับประคองผู้ป่วย เพื่อน าไปสู่ความสามารถในการดูแลตนเองในระดับสูง