5590

44 ขอบเขตและเนื้อหาที่จะให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติ ควรเป็นไปตามล าดับขั้นตอนและสร้าง ให้เกิดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะของโรค การตรวจ และการรักษาที่จะได้รับขั้นตอนของการ รักษา และการประเมินผลการรักษา การออกฤทธิ์ของยาและอาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้ หลัง ได้รับการรักษา การปฏิบัติตนในขณะที่ได้รับการรักษาการให้ความรู้ พยาบาลจะต้องปรับเนื้อหา และ รายละเอียดต่างๆ ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ระยะเวลาที่เหมาะสม ในการให้ความรู้ คือ เวลาที่ ผู้ป่วยผ่านพ้นภาวะการปรับตัวทางอารมณ์เข้าสู่ระยะการยอมรับความจริง (Acceptance) จ าเป็นต้องให้ครอบครัวเป็นแรงเสริมในการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยด้วย ผู้ป่วยที่เข้าใจกระบวนการรักษา ด้วยเคมีบ าบัดจะมีความเชื่อมั่นต่อการรักษาจะดูแลตนเองได้ดีกว่าผู้ที่ไม่ได้รับการเตรียม ท าให้การ รักษาด้วยเคมีบ าบัดมีผลสัมฤทธิ์ ดังนั้นพยาบาลจึงเป็นบุคคลที่มีความส าคัญในกระบวนการรักษา โรคมะเร็งด้วยยาเคมีบ าบัด กำรบริหำรยำ (Drug administration) วิธีการบริหารยาเคมีบ าบัดมีหลายวิธี วิธีที่นิยมกันมาก คือ การบริหารเข้าทางเส้นเลือดด า (Intravenous administration) ซึ่งมีทั้งการให้ในรูปแบบของ infusion หรือ bolus injection โดยมีหลักในการบริหารยา คือ 1. Right patient ผู้ที่ได้รับยาถูกคน 2. Right drug ชนิดของยาที่ให้ถูกต้อง 3. Right dose ขนาดของยาที่ให้ถูกต้อง 4. Right time ให้ยาได้ถูกต้องตามเวลา 5. Right Route วิธีการให้ถูกต้อง 6. Right to Refuse บันทึกรายงานแพทย์เมื่อผู้ป่วยปฏิเสธการรับยาอย่างถูกต้อง 7. Right documentation เอกสารค าสั่งใช้ยาถูกต้อง กำรบริหำรยำต้องค ำนึงถึง 1. Aseptic technique การป้องกันการติดเชื้อ ต้องค านึงถึงทุกขั้นตอนของการเตรียมและ การบริหารยา 2. Safety ความปลอดภัยของผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบ าบัด นอกจากจะต้องค านึงถึงการให้ยา ถูกชนิด ขนาด เวลา และวิธีการบริหารยาแล้ว จะต้องค านึงถึงอาการไม่พึงประสงค์ของยาที่จะเกิดขึ้น และการป้องกันปัญหาที่อาจเกิดขึ้นได้ แบ่งออกเป็น Local problems - Inflammation การอักเสบของเนื้อเยื่อบริเวณที่แทงเข็มซึ่งป้องกันได้โดยการใช้ เข็มที่เหมาะสมกับผู้ป่วย และบริเวณที่ให้การใช้เข็มที่เล็กและมีขนาดสั้นจะช่วยการชอกช้ า (trauma)

45 ของผนังเส้นเลือดได้มาก ขนาดที่เหมาะสมคือ 23, 24 ในกรณีที่ต้องให้ยาเคมีบ าบัดเป็นระยะ เวลานานควรใช้ Intravenous catheter (IV catheter) ที่ท าจาก Teflonขนาดที่นิยมใช้ คือ 22, 24 - Infiltration หรือ Extravasation การรั่วซึมของยาออกนอกเส้นเลือดมักเกิดจาก การเลือกใช้เข็มขนาดไม่เหมาะสมกับเส้นเลือด การเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด และบ่อยๆ พร้อมทั้งให้ ค าแนะน าแก่ผู้ป่วยให้ระมัดระวัง การเคลื่อนไหว จะช่วยลดปัญหานี้ และหากเกิดปัญหาก็สามารถ ค้นพบและให้การรักษาพยาบาลได้ทันท่วงทีโดยเฉพาะยาเคมีบ าบัดที่มีความระคายเคืองสูง และ ท าลายเนื้อเยื่อหากยารั่วออกนอกเส้นเลือด (Vesicants) เซ่น Actinomycin-D, Carmustine,Doxorubicin, Epirubicin, Mithramycin, Mitomycin, Mustine,Vinblastine, Vincristien, Vinorelbineเป็นต้น - Phlebitis การอักเสบของเส้นเลือดด าที่ให้ยาเกิดจากการให้ยาซ้ าที่เดิมติดต่อกัน เป็นเวลานานเกินไป - Thrombophlebitis การอุดตันและอักเสบของเส้นเลือดด า เกิดจากการที่มี particle เล็กๆ ปะปนอยู่ในสารละลาย เช่น ตะกอนของยาหรือก้อนเลือด เมื่อหลุดลอยและไปอุดตัน ท าให้เกิดการอักเสบขึ้น Systemic problems - Speed shocked เกิดจากการให้ยาเร็วเกินไป การให้ยาตามเวลาที่ก าหนด การ ปรับขนาดของยา และการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดจะช่วยป้องกันภาวะนี้ได้ - Circulatory over-loaded เกิดจากภาวะของโรค และขาดความสมดุลของน้ า และเกลือแร่ในร่างกาย - Emboli เกิดจากฟองอากาศขณะที่เปลี่ยน set ฉีดยาทาง infusion setหรือ particle ของยา ก้อนเลือด เป็นต้น - Drug incompatibility เกิดจากการผสมยามากกว่า 2 ชนิด ในสารละลาย เดียวกัน ท าให้เกิดการเปลี่ยนแปลงคุณสมบัติทางเคมี เกิดการตกตะกอน เปลี่ยนสี ซึ่งไม่สามารถ มองเห็นได้ด้วยตาเปล่าสามารถป้องกันภาวะนี้ได้โดยการบริหารยาเคมีบ าบัดที่ละชนิด แล้วใช้ 0.9% Normal saline solution 2-5 ซีซี ก่อนที่จะให้ยาเคมีบ าบัดชนิดอื่นต่อไป เรียกวิธีการนี้ว่า Two-syringes technique - Drug instability ปัจจัยที่มีผลต่อการคงฤทธิ์ของยา เมื่อผสมสารละลาย เช่น อุณหภูมิ pH ความเข้มข้นของสารละลาย ออกซิเจนในอากาศ และแสงแดด เป็นต้น - Allergic reaction ปฏิกิริยาการแพ้ยาของร่างกายที่อาจเกิดขึ้นในระบบการ ท างานของร่างกาย

46 3. Comfort ความสุขสบายของผู้ป่วย ได้แก่การแพ้ยาของร่างกายที่อาจเกิดขึ้นในระบบการ ท างานของร่างกาย กำรพยำบำลผู้ป่วยขณะได้รับยำเคมีบ ำบัด 1. ให้ยาถูกชนิด ขนาด และวิธีการให้ยาตามแผนการรักษา และตามหลัก 7R 2. ตรวจนับสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เป็นอย่างน้อย 3. ตรวจสอบการอุดตันของเข็ม และระยะเวลาในการให้ยาเป็นระยะๆป้องกัน และเฝ้าระวัง การรั่วของยาเคมีบ าบัดออกนอกเส้นเลือดด า 5. ดูแลและป้องกันอาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นตามความเหมาะสม และแผนการรักษา 6. เตรียมความพร้อมในการช่วยเหลือเมื่อเกิดปัญหาเร่งด่วน เช่น ภาวะช็อค ปัญหาการรัวซึม ของยาเคมีบ าบัดออกนอกเส้นเลือดด า (Extravasation) กำรดูแลผู้ป่วยในระหว่ำงกำรได้รับยำเคมีบ ำบัด สิ่งส าคัญที่สุด คือการเฝ้าระวังการรั่วซึมของยาออกนอกเส้นเลือด (Extravasations) ยา รักษาโรคมะเร็งที่นิยมใช้ในปัจจุบัน แบ่งออกเป็นกลุ่มตามคุณสมบัติ ที่ก่อให้เกิดการระคายเคืองต่อ เนื้อเยื่อและเส้นเลือดของร่างกาย ดังนี้ 1. VESICANTS คือยากลุ่มที่ก่อให้เกิดการระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อข้างเคียงและเส้นเลือดที่ใช้ ค่อนข้างมากจนท าให้มีอาการ รู้สึกปวดแสบปวดร้อนบริเวณเส้นเลือดอาจมีการอักเสบร่วมด้วย หรือไม่ก็ได้จนถึงท าให้เกิดการตายของเนื้อเยื่อข้างเคียงเมื่อมีการชั่วของยาได้แก่ Actinomycin D, Doxorubicin HCL (Adriamycin, Adriblastina), Epirubicin (Farmorubicin), Mitomycin C, Vinblastine (Velban),Vincristine (Oncovin) 2. IRRITANT คือยากลุ่มที่ท าให้เกิดอาการเจ็บปวดเส้นเลือดด าบริเวณต าแหน่งที่ฉีดโดยอาจ มีหรือไม่มีการอักเสบร่วมด้วยได้ อาการมักเป็นอยู่ไม่นานผู้ป่วยมักมีอาการแสบๆ ร้อนๆ บริเวณที่ฉีด อาการจะลดลงเมื่อฉีดช้าลงหรือให้น้ าเกลือร่วมด้วยการใช้ความเย็นประคบเพื่อให้ชาบริเวณนั้นหรือใช้ ความร้อนประคบเพื่อให้เส้นเลือดขยายตัวจะช่วยลดความเจ็บปวดได้ได้แก่ Nitrosourea โดยเฉพาะ Carmustine (BCUN), Etoposide (VP 16), Dacarbazine (DTIC) 3. NON-VESICANT คือยากลุ่มที่ไม่ก่อให้เกิดการระคายเคือง ได้แก่ L-asparaginase, Bleomycin, Cis-platinum (Platamin, Platinal, Abiplastin), Cyclophosphamide (Endoxan, Cytoxan), Fluorouracil (5FU), Methotrexate (Mexate)

47 กำรดูแลและกำรพยำบำลผู้ป่วยเมื่อมีอำกำรรั่วของยำวิธีกำรป้องกันไม่ให้เกิดกำรรั่วซึมของยำเคมี 1. ควรทราบว่ายาที่ให้เป็นยาพวกใด 2. เลือกบุคลากรที่มีความรู้ ความช านาญในการแทงหลอดเลือดและบริหารยา 3. หลีกเลี่ยงเส้นเลือดบริเวณข้อ เช่น ข้อมือ ข้อพับ ขา และเส้นเลือดที่เพิ่งได้รับการเจาะ เลือดตรวจ เนื่องจากถ้ามีการรั่วเกิดขึ้น จะมีผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยต าแหน่งที่ดีที่สุดคือ แขน ด้านหน้า 4. หลังแทงเส้นเลือดแล้วควรเห็นบริเวณที่แทงเข็มตลอดเวลา 5. ก่อนฉีดยาพวก Vesicant ควรไล่เส้นด้วย NSS 5-10 ซีซีเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีการรั่ว 6. การฉีดยา Vesicant ควรฉีดข้าๆ พร้อมให้น้ าเกลือคู่ไปด้วยเพื่อเจือจางลดความรุนแรงถ้า มีการรั่วซึม 7. ตรวจสอบว่าเข็มยังอยู่ในหลอดเลือดตลอดเวลา โดยการดูดเลือดกลับเป็นระยะขณะฉีดยา 8. ประเมินต าแหน่งที่แทงเข็มตลอดเวลา แดงหรือไม่ขณะฉีด 9. จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่า หรืออิริยาบถที่สบายที่สุด เพื่อหลีกเลี่ยงการเคลื่อนไหวที่อาจท าให้ เข็มออกมานอกเส้นเลือดได้ 10. แนะน าผู้ป่วยให้รายงาน ถ้ามีความรู้สึกผิดปกติเกิดขึ้นขณะฉีดยา เช่น ปวดแสบปวดร้อน หรือเจ็บบริเวณที่ฉีด ตำรำงที่ 3: กำรประเมินอำกำรที่เกิดจำกกำรรั่วของยำกับปฏิกิริยำอื่น วิธีการประเมิน การรั่วของยา (Extravasation) การระคายเคืองของยา (Irritant) 1.การดูดเลือดกลับ ท าไม่ได้ ท าได้ 2.อาการปวด ปวดรุนแรงนานเป็นนาที หรือชั่วโมง อาการมักเป็นขณะฉีดยาและปวดรอบๆ บริเวณที่แทงเข็ม ปวดไม่รุนแรง บางครั้งปวดไป ตามเส้นเลือด 3.แดง อาจมีผิวหนังบริเวณที่แทงเข็มมีรอยแดงขึ้น เส้นเลือดที่ให้ยาอาจมีรอยแดง 4.เป็นแผล ค่อยๆ เกิดขึ้นช้าๆ โดยทั่วไปประมาณ 8 – 46 ชั่วโมงหลังจากรั่วของยา ไม่เกิด ที่มา15 : สุวรรณีสิริเลิศตระกูล ฝ่ายการพยาบาล, โรงพยาบาลรามาธิบดี. . http://excellent.med.cmu.ac.th 2 ก.พ.64

48 กำรดูแลและกำรพยำบำลผู้ป่วยเมื่อมีอำกำรรั่วของยำ 1. พยายามตรวจพบให้เร็วที่สุด เพราะความรุนแรงของการตายของเนื้อเยื่อขึ้นอยู่กับชนิด และจ านวนและความเข้มข้นของยาที่รั่ว 2. หยุดฉีดยาทันทีและพยายามดูดยากลับคืนเข้าไปใน Syringe ให้มากที่สุดหลังจากนั้น จึง ถอนเข็มออกจากผู้ป่วย 3. ทาบริเวณนั้นด้วย Hydrocortisone ointment 1% ทาวันละ 2 ครั้ง 4. ใช้ความร้อนประคบบริเวณที่เกิดการรั้วในกรณีของ Vincristine และ Vinblastine ซึ่งจะ ท าให้เส้นเลือดขยายตัว ช่วยการดูดซึมออกสู่บริเวณดังกล่าว โดยประมาณ 1 ชั่วโมง ในกรณีของยา Doxorubicin, Epirubicin ควรใช้ความเย็นประคบ เพราะจะช่วยให้เส้นเลือดหดตัว ซึ่งจะช่วยลดการ ดูดซึมยาเข้าไปในเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง และจ ากัดบริเวณของการท าลายเนื้อเยื่อ นอกจากนี้ยังช่วยลด ปฏิกิริยาต่อเซลล์ โดยประคบบริเวณนั้นเป็นเวลา 24 ชั่วโมง 5. พยายามยกบริเวณที่ฉีดยารั่วให้สูง และพักเป็นเวลา 48 ชั่วโมง 6. รายงานแพทย์ให้รับทราบอาการ เพื่อวางแผนการรักษาต่อไป 7. มีการแนะน าการใช้ Antidose เซ่น Dimethyl Sulpoxide (DMSO) ใน Doxorubicin, Epirubicin และ Mitomycin C 8. ติดตามดูอาการเป็นระยะๆ เป็นเวลาหลายเดือนถ้ามีแผล หรือเนื้อตายเกิดขึ้น (Tissue necrosis) ต้องปรึกษาศัลยกรรม รักษาด้วยการฝาตัด (Debridement) และ Skin graft อำกำรข้ำงเคียงและแนวทำงกำรพยำบำลหลังได้รับยำเคมีบ ำบัด ผลข้ำงเคียงของยำเคมีบ ำบัดที่พบบ่อย 1. อาการคลื่นไส้ อาเจียน อาจเกิดภายใน 1 - 6 ชั่วโมง หลังจากได้รับยาและอาจหายภายใน 36 ชั่วโมง 2. ไข้ หนาวสั่น อาจเกิดหลังให้ยาทันทีถึง 6 ชั่วโมง และสิ้นสุดภายใน 24 ชั่วโมง 3. อาการอ่อนเพลีย ไม่มีแรง อาจนานถึง 1 สัปดาห์ หรือนานกว่านั้น 4. ผมร่วง ซึ่งอาจเริ่มร่วงหลังจากให้ยาไปแล้ว 2-3 สัปดาห์ 5. ความผิดปกติของผลเลือด คือ เม็ดเลือดขาว เม็ดเลือดแดง และเกร็ดเลือด จะมีค่าต่ าสุด จากค่าปกติเรียกว่า "nadir" ซึ่งจะแปรค่าไปตามชนิดของยา อำกำรข้ำงเคียงที่พบได้ในผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบ ำบัด - ภาวะโลหิตจาง (Anemia) - ภาวะโลหิตขาวต่ า (Leucocytopenia)

49 - ภาวะเกร็ดเลือดต่ า (Thrombocytopenia) - คลื่นไส้อาเจียน (Nausea Vomiting) - ปากอักเสบ (Stomatitis) - หลอดอาหารอักเสบ (Esophagitis) - เบื่ออาหาร (Anorexia) - ท้องเสีย (Diarrhea) - ท้องผูก (Constipation) - ผมร่วง (Alopecia) ค ำแนะน ำส ำหรับผู้ป่วยกำรปฏิบัติตัวหลังได้รับยำเคมีบ ำบัด (Health education for thepatients) 1. พักผ่อนนอนหลับให้เพียงพอในที่อากาศถ่ายเทได้สะดวก 2. ไม่ควรวิตกกังวลมากเกินไป ท าจิตใจให้เข้มแข็ง รู้จักระบายความเครียดด้วยการพูดคุยกับ ญาติ 3. รับประทานอาหารที่มีประโยชน์และครบ 5 หมู่ทั้งเนื้อ นม ไข่ ผัก ผลไม้ ข้าว เกลือแร่ และวิตามิน 4. ดื่มน้ ามากๆ 5. ไม่ควรสูบบุหรี่ ดื่มสุรา และสิ่งเสพติดต่างๆ 6. หากมีโรคประจ าตัว หรือทานยาอื่นๆ อยู่หรือเคยแพ้ยาอะไร แจ้งให้แพทย์ที่จะให้ยาเคมี บ าบัดทราบด้วยเสมอ 7. ไม่ควรซื้อยากินเองโดยไม่ปรึกษาแพทย์ หากมีความจ าเป็นจะต้องใช้ยาลดไข้แก้ปวดก็ไม่ ควรใช้ยาแอสไพริน เพราะหากเกร็ดเลือดต่ าจะท าให้เลือดออกตามอวัยวะต่างๆ และหยุดยาก ควรใช้ ยาพาราเซตามอล จะปลอดภัยกว่า 8. หลีกเลี่ยงจากของแหลมหรือมีคมต่างๆ ที่จะท าให้เกิดบาดแผลได้ 9. ก่อนท าฟันจะต้องปรึกษาแพทย์ที่ให้ยาเคมีบ าบัดเสียก่อนเสมอ 10. หลีกเลี่ยง หรือไม่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยโรคติดต่ออื่นๆ เช่น หวัด วัณโรค โรคติดเชื้ออื่นๆ 11. ระหว่างการได้รับยาเคมีบ าบัด ควรจะต้องแจ้งให้แพทย์หรือพยาบาลที่ดูแลทราบเสมอ ในกรณีต่อไปนี้ - ไข้สูง - หนาวสั่น - มีจ้ าเลือดตามตัว หรือเลือดออกที่อวัยวะใดๆ ในร่างกาย

50 - หายใจไม่สะดวก - คลื่นไส้ อาเจียน โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีอาการติดต่อกันนานถึง 72 ชั่วโมง - ปัสสาวะแสบขัด หรือปวดเวลาปัสสาวะ - มีเลือดออกมากับปัสสาวะ หรืออุจจาระ - เจ็บปวดบริเวณที่ฉีดยา - มีความสงสัยใดๆ เกี่ยวกับการรักษา 12.ปฏิบัติตามค าแนะน าของแพทย์อย่างเคร่งครัด 13. ติดตามรับการตรวจและรักษาตามแพทย์นัดอย่างสม่ าเสมอ กรอบแนวคิดทฤษฎีทำงกำรพยำบำลที่ใช้ในกรณีศึกษำ ทฤษฏีกำรดูแลตนเองของโอเร็ม ( Orem’s self-care Theory ) ทฤษฎีการพยาบาลของโอเร็ม16 เป็นทฤษฎีทางวิชาชีพการพยาบาล เป็นกรอบใน การมาใช้ในกระบวนการ พยาบาลตั้งแต่ขั้นตอนการประเมิน วางแผนการพยาบาล การประเมินหรือ วิจัยการพยาบาล และการพัฒนาหลักสูตรการปฏิบัติการพยาบาล ถูกพัฒนาโดย Dorothea E. Orem ตั้งแต่ ปี ค.ศ. 1950 ข้อตกลงพื้นฐำน โอเร็ม กล่าวถึงข้อตกลงพื้นฐานเกี่ยวกับมนุษย์หรือบุคคล (Human being)17,18 1. บุคคลต้องการสิ่งกระตุ้นที่มีระบบระเบียบและเจาะจง (deliberate inputs) ให้กับตนเอง และสิ่งแวดล้อมของตนอย่างต่อเนื่องเพื่อการมีชีวิตรอดและท าหน้าที่ได้ตามความสามารถของแต่ละ คน 2. ความสามารถของบุคคล (Human agency) เป็นความสามารถในการกระท าอย่างจงใจใน รูปของการดูแลเพื่อตอบสนองความต้องการส าหรับตนเองและผู้อื่น 3. บุคคลมีโอกาสที่จะประสบกับข้อจ ากัดในการดูแลตนเองและดูแลบุคคลที่อยู่ ภายใต้ความ รับผิดชอบในการด ารงไว้ซึ่งชีวิตและหน้าที่ของตนเอง 4. บุคคลใช้ความสามารถในการค้นหา พัฒนา และถ่ายทอดวิธีการสนองตอบความต้องการ ของตนเองและผู้อื่น 5. กลุ่มบุคคลที่มีความสัมพันธ์กันอย่างมีโครงสร้างจะแบ่งงานกันรับผิดชอบเพื่อที่จะดูแล สมาชิกในกลุ่ม กระบวนทัศน์หลักเกี่ยวกับทฤษฎี กระบวนทัศน์ มีความเกี่ยวกับ คน สุขภาพ สิ่งแวดล้อมและการพยาบาลตามแนวคิดของ โอเร็ม บุคคล ตามแนวคิดของโอเร็ม เชื่อว่าบุคคล เป็นผู้ที่มีความสามารถในการกระท าอย่างจงใจ

51 (deliberate action) มีความสามารถในการเรียนรู้ วางแผนจัดระเบียบปฏิบัติกิจกรรมเกี่ยวกับตนเอง ได้ และบุคคลมีลักษณะเป็นองค์รวมท าหน้าที่ทั้งด้านชีวภาพ ด้านสังคม ด้านการแปลและให้ความ หมายต่อสัญลักษณ์ต่างๆ และเป็นระบบเปิดท าให้บุคคลมีความเป็นพลวัตรคือเปลี่ยนแปลงอยู่เสมอ สุขภำพ เป็นภาวะที่มีความสมบูรณ์ไม่บกพร่อง ผู้ที่มีสุขภาพดี คือ คนที่มีโครงสร้างที่สมบูรณ์ สามารถท าหน้าที่ของตนได้ ซึ่งการท าหน้าที่นั้นเป็นการผสมผสานกันของทางสรีระ จิตใจสัมพันธภาพ ระหว่างบุคคล และด้านสังคมโดยไม่สามารถแยกจากกันได้ และการที่จะมีสุขภาพดีนั้นบุคคลจะต้องมี การดูแลตนเองในระดับที่เพียงพอและต่อเนื่องจนมีผลท าให้เกิดภาวะสุขภาพดี ส่วนภำวะปกติสุข หรือความผาสุก ( wellbeing ) โดยโอเร็ม ให้ความหมายแยกจากสุขภาพ ว่าเป็น การรับรู้ถึงความเป็นอยู่ของตนในแต่ละขณะ เป็นการแสดงออกถึงความพึงพอใจ ความยินดี และมีความสุข สุขภาพกับความผาสุกมีความสัมพันธ์กัน สิ่งแวดล้อม หมายถึง สิ่งแวดล้อมทางกายภาพ เคมี ชีวภาพ และด้านสังคมวัฒนธรรม โอเร็ม เชื่อว่าคนกับเรื่องสิ่งแวดล้อมไม่สามารถแยกออกจากกันได้ และมีอิทธิพลซึ่งกันและกัน นอกจากนี้ โอเร็ม ยังกล่าวถึงสิ่งแวดล้อมในแง่ของพัฒนาการ คือสิ่งแวดล้อมที่ดีจะช่วยจูงใจบุคคล ให้ ตั้งเป้าหมายที่เหมาะสมและปรับพฤติกรรมเพื่อให้ได้ผลตามที่ตั้งเป้าหมายไว้ การจัดสิ่งแวดล้อมที่ เหมาะสม จะมีส่วนในการพัฒนาความสามารถในการดูแลตนเอง ปัจจัยพื้นฐานตามแนวคิดของโอเร็ม เป็นสิ่งแวดล้อมหนึ่งที่ก าหนดความสามารถในการดูแลตนเองและความต้องการในการดูแลตนเอง กำรพยำบำล เป็นบริการการช่วยเหลือบุคคลอื่นให้สามารถดูแลตนเองได้อย่างต่อเนื่องและ เพียงพอกับความต้องการในการดูแลตนเอง ซึ่งเป้าหมายการพยาบาลคือช่วยให้บุคคลตอบสนองต่อ ความต้องการการดูแลตนเองในระดับที่เพียงพอและต่อเนื่อง และช่วยเพิ่มความสามารถในการดูแล ตนเอง จุดเน้นของกรอบแนวคิดของโอเร็ม : เน้นที่บุคคลคือความสามารถของบุคคลที่จะต้องสนอง ต่อความต้องการในการดูแลตนเอง มโนทัศน์หลักในทฤษฎีการดูแลตนเองของโอเร็มทฤษฎีการพยาบาลของโอเร็ม เป็นทฤษฎีที่มี ความซับซ้อนประกอบด้วยทฤษฎีย่อย 3 ทฤษฎี คือ - ทฤษฎีการดูแลตนเอง ( The Theory of Self - care ) - ทฤษฎีความพร่องในการดูแลตนเอง ( The Theory of Self – care Deficit ) - ทฤษฎีระบบการพยาบาล ( The Theory of Nursing System ) 1. ทฤษฎีกำรดูแลตนเอง (The Theory of Self - care) ทฤษฎีนี้จะอธิบายความสัมพันธ์ระหว่างเงื่อนไขต่างๆ ทางด้านพัฒนาการและการปฏิบัติ หน้าที่ของบุคคลกับการดูแลตนเอง โดยอธิบายมโนทัศน์ส าคัญได้แก่ มโนทัศน์เกี่ยวกับการดูแลตนเอง (Self -care ) มโนทัศน์เกี่ยวกับความสามารถในการดูแลตนเอง (Self –care agency) มโนทัศน์

52 เกี่ยวกับความต้องการการดูแลตนเองทั้งหมด (Therapeutic Self - care demand) มโนทัศน์ เกี่ยวกับปัจจัยเงื่อนไขพื้นฐาน (Basic conditioning factors) ดังนี้ 1.1 การดูแลตนเอง (Self - care : SC) : หมายถึง การปฏิบัติกิจกรรมที่บุคคลริเริ่มและ กระท าด้วยตนเองเพื่อด ารงไว้ซึ่งชีวิต สุขภาพและความผาสุก เมื่อได้กระท าอย่างมีประสิทธิภาพจะมี ส่วนช่วยให้โครงสร้าง หน้าที่และพัฒนาการด าเนินไปถึงขีดสูงสุด ของแต่ละบุคคลเพื่อตอบสนอง ความต้องการในการดูแลตนเอง (Self - care requisites) การดูแลตนเองเป็นพฤติกรรมที่เรียนรู้ ภายใต้ขนบธรรมเนียมประเพณีและวัฒนธรรมของกลุ่ม ชุมชน ครอบครัว ซึ่งบุคคลที่กระท าการดูแล ตนเองนั้นเป็นผู้ที่ต้องใช้ความสามารถหรือพลังในการกระท าที่จงใจ (deliberate)ประกอบด้วย2ระยะ ระยะที่ 1 ระยะการพิจารณาและตัดสินใจ ( Intention phase) เป็นระยะที่มีการหาข้อมูล เพื่อพิจารณาและตัดสินใจเลือกกระท าโดยหาข้อมูลที่เกี่ยวข้องว่าคืออะไร เป็นอย่างไร จากนั้นน า ข้อมูลที่ได้มาวิเคราะห์ ทดสอบ และเชื่อมโยงปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ในขั้นตอนนี้ความรู้เป็นพื้นฐานส าคัญ เพราะจะช่วยให้เกิดกระบวนการคิดเชิงวิทยาศาสตร์มากกว่าการใช้ความรู้สึก นอกจากนี้ยังต้องอาศัย สติปัญญาในการที่จะตัดสินใจที่จะกระท า ระยะที่ 2 ระยะการกระท าและผลของการกระท า (Productive phase) เป็นระยะที่เมื่อ ตัดสินใจแล้วจะก าหนดเป้าหมายที่ต้องการและด าเนินการกระท ากิจกรรมเพื่อไปสู่เป้าหมายที่ก าหนด ในขั้นตอนนี้ต้องอาศัยความสามารถของบุคคลทางด้านสรีระที่จะกระท ากิจกรรม (psychomotor action ) และมีการประเมินผลการกระท าเพื่อปรับปรุง 1.2 ความสามารถในการดูแลตนเอง ( Self - care agency : SCA ) หมายถึง ความสามารถ ของบุคคลที่เอื้อต่อการกระท ากิจกรรมการดูแลตนเองอย่างจงใจ แต่ถ้าเป็นความสามารถในการดูแล บุคคลอื่นที่อยู่ในความรับผิดชอบเรียกว่า Dependent – care Agency ความสามารถนี้ ประกอบด้วย 3 ระดับ 1.2.1 ความสามารถและคุณสมบัติขั้นพื้นฐาน (Foundational capabilities and disposition) เป็นความสามารถของมนุษย์ขั้นพื้นฐานที่จ าเป็นในการรับรู้และเกิดการกระท า ซึ่งแบ่ง ออกเป็น ความสามารถที่จะรู้(Knowing) ความสามารถที่จะกระท า (Doing) และคุณสมบัติหรือ ปัจจัยที่มีผลต่อการแสวงหาเป้าหมายของการกระท าประกอบด้วย 1.2.1.1 ความสามารถและทักษะในการเรียนรู้ ได้แก่ ความจ า การอ่าน เขียน การใช้เหตุผลอธิบาย 1.2.1.2 หน้าที่ของประสาทรับความรู้สึกทั้งการสัมผัส มองเห็น ได้กลิ่นและ รับรส 1.2.1.3 การรับรู้ในเหตุการณ์ต่างๆ ทั้งภายในและภายนอกตนเอง

53 1.2.1.4 การเห็นคุณค่าในตนเอง 1.2.1.5 นิสัยประจ าตัว 1.2.1.6 ความตั้งใจและสนใจสิ่งต่างๆ 1.2.1.7 ความเข้าใจในตนเองตามสภาพที่เป็นจริง 1.2.1.8 ความห่วงใยในตนเอง 1.2.1.9 การยอมรับในตนเองตามสภาพความเป็นจริง 1.2.1.10 การจัดล าดับความส าคัญของการกระท ารู้จักเวลาในการกระท า 1.2.1.11 ความสามารถที่จะจัดการเกี่ยวกับตนเอง 1.2.2 พ ลังค ว า ม ส า ม า ร ถ 10 ป ร ะ ก า ร (Ten power component) เป็ น คุณลักษณะที่จ าเป็นและเฉพาะเจาะจง ส าหรับการกระท าอย่างจงใจเป็นตัวกลางเชื่อมการรับรู้และ การกระท า ประกอบด้วย 1.2.2.1 ความสนใจและเอาใจใส่ในตนเองในฐานะที่ตนเป็นผู้รับผิดชอบ 1.2.2.2 ความสามารถที่จะควบคุมพลังงานทางด้านร่างกายของตนเองให้ สามารถ ปฏิบัติกิจกรรม 1.2.2.3 ความสามารถที่จะควบคุมส่วนต่างๆ ของร่างกายเพื่อการ เคลื่อนไหวที่จ าเป็นเพื่อการดูแลตนเอง 1.2.2.4 ความสามารถที่จะใช้เหตุผล 1.2.2.5 มีแรงจูงใจที่จะกระท าในการดูแลตนเอง 1.2.2.6 มีทักษะในการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแลตนเองและปฏิบัติตามการ ตัดสินใจ 1.2.2.7 มีความสามารถในการเสาะแสวงหาความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเอง จากผู้ที่เหมาะสมและสามารถน าความรู้ไปใช้ได้ 1.2.2.8 มีทักษะในการใช้กระบวนการทางความคิดและสติปัญญา การรับรู้ การกระท า 1.2.2.9 มีความสามารถในการจัดระบบการดูแลตนเอง 1.2.2.10 มีความสามารถที่จะปฏิบัติการดูแลตนเองอย่างต่อเนื่องและ สอดแทรกการดูแลตนเองเข้าเป็นส่วนหนึ่งในแบบแผนการด าเนินชีวิต 1.2.3 ความสามารถในการปฏิบัติเพื่อดูแลตนเอง (Capabilities for self – care operations) ประกอบด้วย

54 1.2.3.1 ความสามารถในการคาดคะเนเป็นความสามารถที่จะเรียนรู้ เกี่ยวกับข้อมูลความหมายและความจ าเป็น ของการกระท ารู้ปัจจัยภายในภายนอกที่ส าคัญ เพื่อ ประเมินสถานการณ์ 1.2.3.2 ความสามารถในการปรับเปลี่ยนเป็นความสามารถในการตัดสินใจ เกี่ยวกับสิ่งที่ตนสามารถและควรกระท า เพื่อตอบสนองความต้องการและความจ าเป็นในการดูแล ตนเอง 1.2.3.3 ความสามารถในการลงมือปฏิบัติ เป็นความสามารถในการท า กิจกรรมต่างๆรวมถึงการเตรียมการเพื่อการดูแลตนเอง 1.3 ความต้องการการดูแลตนเองทั้งหมด (Therapeutic Self - care Demand: TSCD) หมายถึง การปฏิบัติกิจกรรม (Action demand) การดูแลตนเองทั้งหมดที่จ าเป็นต้องกระท าในช่วง เวลาหนึ่ง เพื่อที่จะตอบสนองต่อความจ าเป็นในการดูแลตนเอง (Self - care Requisites) ความ ต้องการการดูแลตนเองทั้งหมด (Therapeutic Self - care Demand) เป็นเป้ าหมายสูงสุด (Ultimate goal) ของการดูแลตนเองที่จะถึงซึ่งภาวะสุขภาพ หรือความผาสุก กิจกรรมที่จะต้องกระท าทั้งหมดนี้จะทราบได้จากการพิจารณาการดูแลตนเองที่จ าเป็น ซึ่ง การดูแลที่จ าเป็น (Self – care requisites : SCR ) หมายถึง กิจกรรมที่ต้องการให้บุคคลกระท าหรือ กระท าเพื่อบุคคลอื่น ซึ่งมี 3 ด้านดังนี้ 1.3.1 การดูแลตนเองที่จ าเป็นโดยทั่วไป (Universal Self – care Requisites : USCR) เป็นความต้องการของมนุษย์ทุกคนตามอายุ พัฒนาการ สิ่งแวดล้อมและปัจจัยอื่นๆ เพื่อให้ คงไว้ซึ่งโครงสร้างและหน้าที่สุขภาพและสวัสดิภาพของบุคคลและความผาสุก ซึ่งความต้องการจะมี ความแตกต่างกันในแต่ละบุคคลทั้งทางด้านคุณภาพหรือปริมาณตามอายุ เพศ ระยะพัฒนาการ ภาวะ สุขภาพ สังคมวัฒนธรรม และแหล่งประโยชน์ กิจกรรมการดูแลตนเองเพื่อตอบสนองต่อความต้องการ นี้ ( Action demand ) ประกอบด้วย 1.3.1.1 คงไว้ซึ่งอากาศ น้ าและอาหารที่เพียงพอ 1.3.1.2 คงไว้ซึ่งการขับถ่าย และการระบายให้เป็นไปตามปกติ 1.3.1.3 คงไว้ซึ่งความสมดุลระหว่างการมีกิจกรรมและการพักผ่อน 1.3.1.4 รักษาความสมดุลระหว่างการอยู่คนเดียวกับการมีปฏิสัมพันธ์กับ ผู้อื่น 1.3.1.5 ป้องกันอันตรายต่างๆต่อชีวิต หน้าที่และสวัสดิภาพ 1.3.1.6 ส่งเสริมการท าหน้าที่และพัฒนาการให้ถึงขีดสูงสุดภายใต้ระบบ สังคมและความสามารถของตนเอง (promotion of normalcy)

55 1.3.2 การดูแลตนเองที่จ าเป็นตามพัฒนาการ (Developmental Self – care Requisites: DSCR) เป็นความต้องการการดูแลตนเองที่สัมพันธ์กับระยะพัฒนาการของบุคคล สถานการณ์และเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในแต่ละระยะของวงจรชีวิต เป็นความต้องการที่อยู่ภายใต้ความ ต้องการการดูแลตนเองที่จ าเป็นโดยทั่วไปแต่แยกตามพัฒนาการเพื่อเน้นให้เห็นความส าคัญและความ เฉพาะเจาะจง ดังนี้ 1.3.2.1 พัฒนาและคงไว้ซึ่งภาวะความเป็นอยู่ที่ช่วยสนับสนุนกระบวนการ ของชีวิต และพัฒนาการที่จะช่วยให้บุคคลเจริญก้าวสู่วุฒิภาวะตามระยะพัฒนาการ เช่น ทารกแรก เกิด วัยเด็ก วัยรุ่น วัยผู้ใหญ่ หญิงตั้งครรภ์ ซึ่งมีความต้องการการดูแลตนเองที่เฉพาะเจาะจงตาม โครงสร้างและหน้าที่ที่เปลี่ยนแปลง 1.3.2.2 ดูแลเพื่อป้องกันการเกิดผลเสียต่อพัฒนาการโดยจัดการเพื่อ บรรเทา ลดความ เครียดหรือเอาชนะต่อผลที่เกิดจากภาวะวิกฤตเช่นขาดการศึกษา ปัญหาการ ปรับตัวในสังคมการสูญเสียเพื่อน คู่ชีวิต ทรัพย์สมบัติ หรือการเปลี่ยนแปลงย้ายที่อยู่ เปลี่ยนงาน เป็น ต้น 1.3.2.3 ความต้องการการดูแลตนเองที่จ าเป็นในภาวะเบี่ยงเบนทางด้าน สุขภาพ (Health Deviation Self – care Requisite: HDSCR) เป็นความต้องการที่สัมพันธ์กับความ ผิดปกติทางพันธุกรรมและความเบี่ยงเบนของโครงสร้างและหน้าที่ของบุคคล และผลกระทบของ ความผิดปกติ ตลอดจนวิธีการวินิจฉัยโรค และการรักษา ความต้องการนี้ได้แก่ 1.3.2.4 มีการแสวงหาและคงไว้ซึ่งการช่วยเหลือที่เหมาะสม 1.3.2.5 รับรู้ สนใจและดูแลผลของพยาธิสภาพ ซึ่งรวมถึงผลกระทบต่อการ พัฒนาการ 1.3.2.6 ปฏิบัติตามแผนการรักษา การวินิจฉัย การฟื้นฟูสภาพและการ ป้องกันพยาธิสภาพอย่างมีประสิทธิภาพ 1.3.2.7 รับรู้และสนใจในการป้องกันความไม่สุขสบาย จากผลข้างเคียงการ รักษาหรือจากโรค 1.3.2.8 ดัดแปลงอัตมโนทัศน์หรือภาพลักษณ์ ในการที่จะยอมรับภาวะ สุขภาพและความต้องการการดูแลทางสุขภาพที่เฉพาะเจาะจงเพื่อคงไว้ซึ่งความรู้สึกมีคุณค่าในตนเอง 1.3.2.9 เรียนรู้ที่จะมีชีวิตอยู่กับผลของพยาธิสภาพ หรือภาวะที่เป็นอยู่ รวมทั้งผลจากการวินิจฉัยโรคและการรักษาเพื่อส่งเสริมพัฒนาการอย่างต่อเนื่องในการประเมินความ ต้องการการดูแลตนเองที่จ าเป็นในภาวะเบี่ยงเบนทางสุขภาพจ าเป็นต้องค านึงถึงปัญหาสุขภาพของ ผู้ป่วยเป็นหลัก และยังมีความต้องการการดูแลตนเองที่จ าเป็นโดยทั่วไป และตามระยะพัฒนาการ

56 1.4 ปัจจัยพื้นฐาน (Basic Conditioning Factors : BCFs) เป็นคุณลักษณะบางประการหรือ ปัจจัยทั้งภายในและภายนอกของบุคคลที่มีอิทธิพลต่อความสามารถในการดูแลตนเองและความ ต้องการการดูแลตนเองทั้งหมด ปัจจัยพื้นฐานนี้ยังเป็นปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อความสามารถในบทบาท ของพยาบาล ได้แก่ 11 ปัจจัย ดังนี้ อายุ เพศ ระยะพัฒนาการ ภาวะสุขภาพระบบบริการสุขภาพ สังคม ขนบธรรมเนียมประเพณี ระบบครอบครัว แบบแผนการด าเนินชีวิต สิ่งแวดล้อมสภาพที่อยู่ อาศัย แหล่งประโยชน์ต่างๆ ประสบการณ์ที่ส าคัญในชีวิต 2. ทฤษฎีควำมพร่องในกำรดูแลตนเอง (The Theory of Self – care Deficit ) เป็นแนวคิดหลักในทฤษฎีของโอเร็ม เพราะจะแสดงถึงความสัมพันธ์ระหว่างความสามารถใน การดูแลตนเองและความต้องการการดูแลตนเองทั้งหมดในช่วงเวลาใดเวลาหนึ่งซึ่งความสัมพันธ์ ดังกล่าวนั้นมีได้ใน 3 แบบ ดังนี้ 2.1 ความต้องการที่สมดุล (Demand is equal to abilities: TSCD = SCA) 2.2 ความต้องการน้อยกว่าความสามารถ (Demand is less than abilities: TSCD < SCA) 2.3 ความต้องการมากกว่าความสามารถ (Demand is greater than abilities: TSCD> SCA ) ในความสัมพันธ์ของ 2 รูปแบบแรกนั้นบุคคลสามารถบรรลุเป้าหมายความต้องการ การดูแล ตนเองทั้งหมดได้ ถือว่าไม่มีภาวะพร่อง(no deficit ) ส่วนในความสัมพันธ์ที่ 3 เป็นความไม่สมดุลของ ความสามารถที่มีไม่เพียงพอที่จะตอบสนองความต้องการการดูแลตนเองทั้งหมดจึงมีผลท าให้เกิด ความบกพร่องในการดูแลตนเอง ความพร่องในการดูแลตนเองเป็นได้ทั้งบกพร่องบางส่วนหรือทั้งหมด และความพร่องในการดูแลตนเองเป็นเสมือนเป้าหมายทางการพยาบาล 3. ระบบกำรพยำบำล (The Theory of Nursing System) เป็นกรอบแนวคิดเกี่ยวกับการกระท าของพยาบาลเพื่อช่วยเหลือบุคคลที่มีความพร่องในการ ดูแลตนเองให้ได้รับการตอบสนองความต้องการการดูแลตนเองทั้งหมดและความสามารถในการดูแล ตนเองของบุคคลได้รับการดูแลให้ถูกน ามา ใช้ ปกป้อง และดูแลตนเอง โดยใช้ความสามารถทางการ พยาบาล ระบบการพยาบาลเป็นระบบของการกระท าที่มีการเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลาตาม ความสามารถและความต้องการการดูแลของผู้รับบริการ ซึ่งระบบการพยาบาลได้แบ่งออกเป็น 3 ระบบ โดยอาศัยเกณฑ์ความสามารถของบุคคลในการควบคุมการเคลื่อนไหวและการจัดกระท า 3.1 ระบบทดแทนทั้งหมด (Wholly compensatory nursing system) เป็นบทบาทของพยาบาลที่ต้องกระท าเพื่อทดแทนความสามารถของผู้รับบริการ โดยสนองตอบต่อความต้องการการดูแลตนเองทั้งหมด ชดเชยภาวะไร้สมรรถภาพในการปฏิบัติ กิจกรรม การดูแลตนเองและช่วยประคับประคองและปกป้องจากอันตรายต่างๆ และผู้ที่มีความ ต้องการระบบการพยาบาลแบบนี้ คือ

57 3.1.1 ผู้ที่ไม่สามารถจะปฏิบัติในกิจกรรมที่จะกระท าอย่างจงใจ ไม่ว่ารูปแบบใดๆ ทั้งสิ้น เช่น ผู้ป่วยที่หมดสติ หรือผู้ที่ไม่สามารถควบคุมการเคลื่อนไหวได้ ได้แก่ ผู้ป่วยอัมพาต ผู้ป่วยไม่ รู้สึกตัว 3.1.2 ผู้ที่รับรู้และอาจจะสามารถสังเกต ตัดสินใจเกี่ยวกับดูแลตนเองได้ และไม่ควร จะเคลื่อนไหวหรือจัดการเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวใดๆ ได้แก่ผู้ป่วยด้านออร์โธพีดิกส์ที่ใส่เฝือก หรือ กระดูกหลังหัก 3.1.3 ผู้ที่ไม่สนใจหรือเอาใจใส่ในตนเอง ไม่สามารถตัดสินใจอย่างมีเหตุผลในการ ดูแลตนเอง เช่น ผู้ป่วยทีมีปัญหาทางจิต 3.2. ระบบทดแทนบางส่วน (Partly compensatory nursing system) เป็นระบบการพยาบาลให้การช่วยเหลือที่ขึ้นอยู่กับความต้องการและความสามารถ ของผู้ป่วย โดยพยาบาลจะช่วยผู้ป่วยสนองตอบ ต่อความต้องการการดูแลตนเองที่จ าเป็นโดยร่วม รับผิดชอบในหน้าที่ร่วมกันระหว่างผู้ป่วยกับพยาบาล ผู้ป่วยจะพยายามปฏิบัติกิจกรรมในเรื่องที่เป็น การตอบสนองต่อความต้องการดูแลตนเองที่จ าเป็นเท่าที่สามารถท าได้ ส่วนบทบาทของพยาบาล จะต้องปฏิบัติกิจกรรมการดูแลบางอย่างส าหรับผู้ป่วยที่ยังไม่สามารถกระท าได้ เพื่อชดเชยข้อจ ากัด และเพิ่มความสามารถของผู้ป่วยในการดูแลตนเอง และกระตุ้นให้มีการพัฒนาความสามารถใน อนาคต การพยาบาลระบบนี้ผู้ป่วยต้องมีบทบาทในการปฏิบัติกิจกรรมการดูแลบางอย่างด้วยตนเอง ผู้ ที่มีความต้องการการพยาบาลแบบนี้ คือ 3.2.1 ต้องจ ากัดการเคลื่อนไหวจากโรค หรือการรักษา แต่สามารถเคลื่อนไหวได้ บางส่วน 3.2.2 ขาดความรู้และทักษะ ที่จ าเป็นเพื่อการดูแลตนเองตามความต้องการการดูแล ตนเองที่จ าเป็น 3.2.3 ขาดความพร้อมในการเรียนรู้และกระท าในกิจกรรมการดูแลตนเอง 3.3 ระบบการพยาบาลแบบสนับสนุนและให้ความรู้ (Educative supportive nursing System)เป็นระบบการพยาบาลที่จะเน้นให้ผู้ป่วยได้รับการสอนและค าแนะน าในการปฏิบัติการดูแล ตนเอง รวมทั้งการให้ก าลังใจและคอยกระตุ้นให้ผู้ป่วยคงความพยายามที่จะดูแลตนเองและคงไว้ซึ่ง ความสามารถในการดูแลตนเองระบบการพยาบาลทั้ง 3 ระบบเป็นกิจกรรมที่พยาบาลและผู้ป่วย กระท าเพื่อตอบสนองความต้องการการดูแลตนเองทั้งหมด โดยมีวิธีการกระท าได้ใน 5 วิธีดังนี้ 1. การกระท าให้หรือกระท าแทน 2. การชี้แนะ เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยสามารถตัดสินใจและเลือกวิธีการกระท าได้

58 3. การสนับสนุน เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยคงไว้ซึ่งความพยายาม และป้องกันไม่ให้เกิดความล้มเหลว 4. การสอน เป็นการพัฒนาความรู้และทักษะที่เฉพาะ 5. การสร้างสิ่งแวดล้อมการพยาบาลจะมีประสิทธิภาพได้นั้น ขึ้นอยู่กับความสามารถทางการ พยาบาล (Nursing agency: NA) เป็นความสามารถของพยาบาลที่ได้จากการศึกษา และฝึกปฏิบัติใน ศาสตร์และศิลปทางการพยาบาล ปัจจัยที่มีผลต่อความสามารถทางการพยาบาล คือความรู้ ประสบการณ์ความสามารถในการลงมือปฏิบัติทักษะทางสังคม แรงจูงใจในการให้การพยาบาล และอัตมโนทัศน์ของตนเกี่ยวกับการพยาบาล ทฤษฎีการดูแลตนเองของโอเร็ม เป็นทฤษฎีที่ประกอบด้วย 3 ทฤษฎีย่อยและประกอบด้วย 6 มโนทัศน์ที่มีความสัมพันธ์กันทฤษฎีการดูแลตนเองของโอเร็มกับกระบวนการพยาบาลสามารถน ามา ประยุกต์ใช้ในการดูแลผู้ป่วยได้โดยการประยุกต์ใช้ตามแนวคิดกระบวนการพยาบาลที่สามารถใช้ได้ ตั้งแต่ขั้นประเมินสภาพเป็นต้นไป ตามแนวคิดของโอเร็มประกอบด้วย 3 ขั้นตอนดังนี้ ขั้นตอนที่ 1 ขั้นวินิจฉัยและพรรณนา (Diagnosis and Prescription) เป็นขั้นตอนที่ระบุถึง ความพร่องในการดูแลตนเอง โดยมีขั้นตอนของการรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับความสามารถในการดูแล ตนเอง ความต้องการในการดูแลตนเองทั้ง 3 ด้านรวมทั้งปัจจัยพื้นฐานที่เกี่ยวข้อง แล้วจากนั้นจะ พิจารณาความสัมพันธ์ระหว่างความสามารถกับความต้องการการดูแลตนเองเพื่อบ่งชี้ถึงภาวะพร่องใน การดูแลตนเอง และเขียนข้อวินิจฉัย ขั้นตอนที่ 2 ขั้นวางแผน (Design and Plan ) เป็นขั้นตอนที่ต่อเนื่องเมื่อทราบถึงความพร่อง ในการดูแลตนเองแล้ว จากนั้นจะท าการเลือกระบบการพยาบาลให้เหมาะสม แล้วน ามาวางแผนโดยมี การก าหนดเป้าหมายหรือผลลัพธ์ทางการพยาบาล ( Expected Outcome ) และก าหนดกิจกรรม การพยาบาล ขั้นตอนที่ 3 ขั้นปฏิบัติการพยาบาลและควบคุม (Regulate and Control) เป็นขั้นตอนที่ พยาบาลน ากิจกรรมไปลงมือปฏิบัติตามแผนการพยาบาล โดยมีจุดมุ่งหมาย คือการบรรลุความ ต้องการการดูแลตนเองทั้งหมด (TSCD) และในตอนนี้ยังรวมถึงการประเมินผลลัพธ์ทางการพยาบาล ว่ามีประสิทธิภาพหรือไม่ และปกป้องหรือพัฒนาความสามารถหรือไม่ และน าข้อมูลย้อนกลับเข้าสู่ การประเมินสภาวะอีกครั้งตามแนวคิดของโอเร็ม ได้มีขั้นตอนที่สอดคล้องกับกระบวนการพยาบาล และสามารถน าไปประยุกต์ใช้ได้ Self - Care Theory Nursing Process) ในการเลือกรูปแบบการพยาบาลมาใช้กับผู้ป่วย จะพิจารณาตามความสามารถในการดูแล ตนเอง (ability for self-care)ในขณะนั้น ดังนั้นรูปแบบการพยาบาลที่เลือกมาใช้กับผู้ป่วยนั้นจึง สามารถเปลี่ยนแปลงได้ ขึ้นอยู่กับความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ป่วยในแต่ละช่วง ดังนั้นการ น าประยุกต์ในการพัฒนาความสามารถและการปรับตัวในการดูแลตนเองเมื่อพบอาการผิดปกติ หรือ

59 ความผิดปกติ หลังได้รับการผ่าตัดและการได้รับยาเคมีบ าบัด ส าหรับผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ จึงมีความ เหมาะสมสอดคล้องที่จะน าแนวคิดระบบการพยาบาลแบบสนับสนุนให้ความรู้มาใช้เพื่อส่งเสริม ความสามารถของผู้ป่วยและครอบครัวในการปฏิบัติตัวได้อย่างเหมาะสม เนื่องจากผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ ที่ได้รับการผ่าตัดและได้รับยาเคมีบ าบัดเป็นผู้ที่มีความรู้ความสามารถในการเรียนรู้ที่จะดูแลตนเองได้ เพียงแต่ยังต้องอาศัยการสนับสนุนช่วยเหลือ ควบคุมติดตามจากพยาบาลในการพัฒนาความสามารถ ในการดูแลตนเองและการคงไว้ซึ่งการปฏิบัติตัวในการดูแลตนเองได้อย่างเหมาะสม บทบำทพยำบำลในกำรสื่อสำรเรื่องไม่พึงประสงค์หรือแจ้งข่ำวร้ำยในผู้ป่วยมะเร็ง การทราบผลวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง นับเป็นเรื่องไม่พึงประสงค์หรือข่าวร้าย (Unfavorable information or Bad news) ของทั้งผู้ป่วยและครอบครัว โรคมะเร็งก่อให้เกิดความทุกข์ทรมานทั้ง ทางด้านร่างกายและจิตใจผู้ป่วยจากความเจ็บปวด อาการแสดง ผลข้างเคียงจากการรักษารวมทั้งมี ผลกระทบต่อครอบครัวและสังคมของผู้ป่วย ท าให้ความสามารถในการท าบทบาทหน้าที่ที่เปลี่ยนไป เมื่อเข้ารับการรักษา ผู้ป่วยย่อมคาดหวังว่าอาการจะดีขึ้นและหายจากความเจ็บป่วยการได้รับทราบ เรื่องไม่พึงประสงค์หรือข่าวร้าย จึงมีผลกระทบกับความรู้สึกและความคาดหวังในอนาคตของผู้ป่วย และครอบครัวอย่างยิ่ง1โดยทั่วไปแล้ว การบอกผลวินิจฉัยว่าเป็นโรคมะเร็ง และการแจ้งเรื่องไม่พึง ประสงค์หรือข่าวร้ายอื่นๆเป็นบทบาทและหน้าที่โดยตรงของแพทย์ผู้รักษา รวมถึงการให้ข้อมูลต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับโรคและการดูแลรักษาการสื่อสารเพื่อให้ข้อมูลดังกล่าวเกี่ยวข้องกับการตัดสินใจที่จะรับ การรักษาของผู้ป่วย หากการสื่อสารไม่มีประสิทธิภาพจะท าให้ผู้ป่วยได้รับข้อมูลไม่เหมาะสม อาจมี ความผิดพลาดของข้อมูล หรือข้อมูลที่ได้รับอาจไม่ตรงตามความต้องการของผู้ป่วย และผู้ให้ข้อมูล อาจไม่สามารถจัดการกับสภาวะทางอารมณ์ของผู้ป่วยและครอบครัวได้ถูกต้อง ผู้ป่วยและครอบครัว อาจตกอยู่ในภาวะวิกฤตหลังจากได้รับข่าวร้ายทันทีโดยไม่มีการเตรียมตัวเตรียมใจมาก่อน พยาบาลจึง มีบทบาทส าคัญในการช่วยแปลความหมายข้อมูลที่ได้รับจากแพทย์ให้ผู้ป่วยเข้าใจเพราะบ่อยครั้งที่ ผู้ป่วยมักไม่เข้าใจความหมายที่ได้รับว่าคืออะไร เนื่องจากข้อมูลอาจมีความซับซ้อน มีความยากจาก การใช้ศัพท์เฉพาะทางการแพทย์รวมถึงการประคับประคองสภาพอารมณ์และจิตใจของผู้ป่วยต่อการ เผชิญกับภาวะวิกฤตโดยทันทีช่วยให้ผู้ป่วยค้นพบทางเลือกในการตัดสินใจที่เหมาะสมกับตนเอง19 ฟูจิโมริและคณะ (Fujimori et al.)20 ท าการสัมภาษณ์เชิงลึกในผู้ป่วยมะเร็งเกี่ยวกับการแจ้ง ข่าวร้ายของแพทย์ผู้ป่วยให้ข้อมูลว่า ถ้ามีเจ้าหน้าที่อื่นเช่น พยาบาล อยู่ด้วยระหว่างสนทนากับแพทย์ แล้วผู้ป่วยจะสามารถขอค าปรึกษาในสิ่งที่แพทย์อธิบายบทบาทของพยาบาลควรเริ่มตั้งแต่การ ประเมินสถานการณ์เตรียมความพร้อมของผู้ป่วย ครอบครัวและตัวพยาบาลเอง ก่อนแพทย์เริ่มการ สนทนาเรื่องไม่พึงประสงค์หรือแจ้งข่าวร้ายกับผู้ป่วย พยาบาลควรอยู่ร่วมในการสนทนา สนับสนุน ส่งเสริมการสนทนาระหว่างแพทย์ผู้ป่วยและครอบครัว ภายหลังรับทราบข้อมูลจากแพทย์พยาบาล อาจต้องท าความเข้าใจ พูดคุยสื่อสารเรื่องดังกล่าวกับผู้ป่วยและครอบครัวอีกครั้งเมื่อแพทย์ออกจาก

60 ห้องไปแล้ว พยาบาลอาจถามผู้ป่วยว่ามีค าถามหรือต้องการทราบข้อมูลเพิ่มเติมหรือไม่ ผู้ป่วยอาจ ต้องการข้อมูลเพิ่มเติมทั้งที่เกี่ยวกับข้อมูลที่ยังไม่เข้าใจ หรือข้อมูลที่ตนเองวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคหรือ ทีมผู้ดูแลรักษา พยาบาลจึงเป็นผู้มีหน้าที่ส าคัญในการให้ข้อมูลที่ท าให้ผู้ป่วยเกิดความหวังและก าลังใจ รวมถึงการให้ข้อมูลเพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจทางเลือกในการรักษา การพยากรณ์โรค การ ด าเนินโรค21,22 ข้อจ ากัดในการรักษา การวางแผนการรักษา และอาการเปลี่ยนแปลงที่อาจเกิดขึ้นตาม ความเป็นจริง ซึ่งเป็นการให้ข้อมูลที่ท าให้ผู้ป่วยเกิดความชัดเจนและเข้าใจได้ถูกต้องตรงกันภายหลัง รับทราบข้อมูลจากแพทย์แล้ว บทบำทพยำบำลในกำรดูแลต่อปฏิกิริยำตอบสนองจำกกำรรับรู้ข่ำวร้ำยในผู้ป่วยมะเร็ง โรคมะเร็งเป็นโรคเรื้อรังที่ยังคงเป็นปัญหาด้านสาธารณสุขคาดว่าจะมีประชากรทั่วโลกเสียชีวิต จากโรคมะเร็งมากกว่า11ล้านคนในปีพ.ศ.2563 และยังเป็นสาเหตุการตายเป็นอันดับหนึ่งในประชากร ไทยพบว่ามีผู้เสียชีวิตจากโรคมะเร็ง 60,000-70,000 รายต่อปีในช่วงปีพ.ศ.2544-2558 ถึงแม้ใน ปัจจุบันแนวทางการรักษาโรคมะเร็งมีเทคโนโลยีที่ทันสมัยมากขึ้นแต่ผู้ป่วยมะเร็งส่วนใหญ่มักเข้ารับ การรักษาในโรงพยาบาลเมื่อภาวะโรคเข้าสู่ระยะลุกลาม ท าให้อัตราการรอดชีพของผู้ป่วยลดลงตาม ระยะของโรคที่มีการลุกลามไปยังอวัยวะต่างๆการลุกลามของโรคมีผลกระทบต่อผู้ป่วยในทุกมิติทั้งด้าน ร่างกาย จิตใจ สังคมเศรษฐกิจและจิตวิญญาณ เป็นปัญหาที่ซับซ้อนมีความยุ่งยากในการให้ความ ช่วยเหลือดูแลในความคิดของบุคคลทั่วไป19 โรคมะเร็งเป็นโรคที่เป็นแล้วต้องตายมีชีวิตอยู่กับความทุกข์ทรมานและรับรู้ถึงการต้องตกอยู่ใน สถานการณ์ที่ไม่สามารถควบคุมได้ท าให้การรับรู้ต่อการเป็นโรคมะเร็งเป็นสิ่งที่กระทบต่อผู้ป่วยและ ครอบครัวในทุกมิติส่งผลให้การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้พบปัญหาส าคัญที่คล้ายคลึงกัน คือการบอกความจริง (truthtelling) เกี่ยวกับการวินิจฉัยและการพยากรณ์โรคให้ผู้ป่วยทราบ เนื่องจากการรับทราบความ จ ริงในค ว าม รู้สึ กของผู้ ป่ วย แ ล ะค รอบ ค รัวเป รีย บ เห มือ น กับ ก า รได้รับ แ จ้งข ่า ว ร้า ย (breakingabadnews) ปฏิกิริยาตอบสนองของผู้ป่วยและครอบครัวที่เกิดขึ้นหลังการได้รับแจ้งไม่แตกต่าง กัน ซึ่งพบได้ทั้งการปฏิเสธ มีอารมณ์โกรธ การต่อรอง ภาวะซึมเศร้าและการยอมรับปฏิกิริยาที่เกิดขึ้น หากผู้ป่วยและครอบครัวได้รับการดูแลช่วยเหลือเยียวยาที่ถูกต้องเหมาะสม จะส่งผลให้ผู้ป่วยและ ครอบครัวมีการยอมรับ ปรับตัวและสามารถเผชิญกับปัญหาที่เกิดขึ้นได้ดีผู้ป ่วยและครอบครัว สามารถตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษาที่ถูกต้องเหมาะสมและส่งผลให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้รับการ ดูแลให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีได้การช่วยเหลือที่ดีจะเกิดขึ้นได้หากสามารถให้การดูแลเยียวยาได้ตรงตาม ความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวหลังจากผู้ป่วยและครอบครัวได้รับทราบผลการวินิจฉัยว่าเป็น โรคที่จะส่งผลต่อความตายหรือความทุกข์ทรมานจากการเจ็บป่วยในระยะเวลาอันใกล้ซึ่งมัก

61 เกิดปฏิกิริยาตอบสนองได้ถึง 5ระยะตามทฤษฏีของคูเบอร์รอสส์คือ ระยะปฏิเสธ ระยะโกรธ ระยะ ต่อรอง ระยะซึมเศร้าและระยะยอมรับโดยมีรายละเอียดดังนี้19 ระยะปฏิเสธ ( Deni a l)เกิดขึ้นหลังจากผู้ป ่วยและครอบครัวรับทราบข้อมูลและมีภาวะ ช็อกในความรู้สึกไม่ยอมรับการวินิจฉัยหรือการรีบแจ้งข่าวร้ายในขณะที่ผู้ป่วย และครอบครัวยังไม่ พร้อมรับข้อมูล บทบาทนี้ทางทีมแพทย์ พยาบาลควรอธิบายเหตุผลประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับและ ความส าคัญของการบอกความจริงเกี่ยวกับการพยากรณ์โรคให้กับผู้ป่วยได้รับทราบแก่ญาติหลังจาก ให้เวลาญาติผู้ป่วยบอกผู้ป่วยให้รับทราบเองและญาติให้การดูแลผู้ป่วยให้ได้รับความสุขสบายและ ท าในสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ จนผู้ป ่วยจากไปอย ่างสงบและญาติสามารถยอมรับและปรับตัวได้ ปัญหาของญาติผู้ดูแลส่วนใหญ่เมื่อทราบความจริงเกี่ยวกับการวินิจฉัยและการพยากรณ์โรค ของผู้ป่วยมักเกิดปฏิกิริยาตอบสนองเช่นเดียวกับผู้ป่วยหากมีการแจ้งข่าวด้วยความเร่งรีบอาจ เกิดผลเสียขึ้นได้ในกรณีที่ผู้ป่วยหรือญาติไม่พร้อมในทางปฏิบัติการแจ้งข่าวสามารถแจ้งได้ทั้ง3วิธีคือ การบอกตรงๆ (hard tell) การบอกอย่างนุ่มนวล (soft tell) และการเลี่ยงที่จะยังไม่บอกความจริง (no tell) ในบางสถานการณ์ซึ่งแต่ละวิธีมีทั้งข้อดีและข้อเสียจ าเป็นต้องปรับใช้ให้เหมาะกับผู้ป่วยและ ครอบครัวในแต่ละรายและแต่ละสถานการณ์ที่แตกต่างกัน ระยะโกรธ (Anger) หลังรับทราบความจริงหากผู้ป่วยไม่ยอมรับความจริงจากการรับแจ้ง ข่าวร้ายจะเกิดปฏิกิริยาอารมณ์รุนแรงก้าวร้าว และต่อต้านและคิดว่าไม่ใช่เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นกับ ตนเองจริงๆผู้ป่วยจะรู้สึกโกรธกับทุกอย่างรอบๆ ตัวส่งผลให้มีความยุ่งยากในการดูแลผู้ป่วยมีอารมณ์ ไม่แน่นอนท าให้เจ้าหน้าที่มักหลีกเลี่ยงที่จะเข้าไปดูแลและให้การช่วยเหลือบุคลากรควรให้ความ เคารพผู้ป่วยเข้าใจเห็นใจและเอาใจใส่ต่อความรู้สึกและความต้องการของผู้ป่วยยอมรับการแสดง ออกทั้งทางบวกและทางลบของผู้ป่วย การดูแลช่วยเหลือต้องอาศัยการรับฟังผู้ป่วยด้วยความตั้งใจเห็นใจเข้าใจเปิดโอกาสให้ผู้ป่วย ได้ซักถามข้อสงสัยอธิบายให้ความกระจ่าง และให้ข้อมูลที่เป็นความจริงเกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยาของ โรคการด าเนินโรคให้ความจริงใจต่อผู้ป่วย และเสนอแนะสะท้อนคิดกับแนวคิดการอยู่กับปัจจุบันและ ท าปัจจุบันให้ดีที่สุดโดยปรึกษาแพทย์ถึงข้อมูลเกี่ยวกับภาวะของโรคและแนวทางการรักษาให้ความ มั่นใจกับผู้ป่วยในการรักษาของแพทย์จะสามารถให้การรักษาที่ดีที่สุดได้และการอยู่คอยให้ความ ช่วยเหลือตลอดการรักษาและสามารถติดต่อได้เมื่อต้องการความช่วยเหลือให้การดูแลเอาใจใส่ความ ต้องการการช่วยเหลือของผู้ป่วยอย่างสม่ าเสมอให้ความหวังผู้ป่วยตามความเป็นจริงคอยให้ก าลังใจ ให้ค าปรึกษาที่ดี อดทนกับอารมณ์ที่เปลี่ยนแปลงง่ายของผู้ป่วยสิ่งส าคัญ คือความหวังตามความเป็น จริง จะท าให้เกิดการยอมรับและ ปรับตัวได้จนกระทั่งสามารถช่วยประคับประคองชีวิตผู้ป่วยให้ด ารง อยู่ได้อย่างปกติสุข

62 ระยะต่อรอง (Bargaining)อาจเกิดหลังได้รับการบอกความจริงเมื่อได้รับการวินิจฉัยครั้ง แรกหรือเกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยหรือญาติไม่ยอมรับความจริงเกี่ยวกับภาวะโรคที่รุนแรงขึ้นเพื่อหาทางเลือกใหม่ที่ ดีกว่าเดิม แนะน าให้ท าตามความต้องการของผู้ป่วยและควรให้การดูแลผู้ป่วยอย่างเต็มที่ให้มีความสุข สบายที่สุด ปรึกษาครอบครัวเรื่องที่ผู้ป่วยต้องการ เปิดโอกาสให้ครอบครัวผู้ป่วยได้ระบายความรู้สึก พูดคุยซักถามข้อสงสัยให้ค าปรึกษา ค าแนะน าชี้แนะในการดูแลผู้ป่วยให้ดีที่สุด อธิบายเกี่ยวกับภาวะ โรคและแนวทางการรักษาเป็นระยะให้ความหวังตามความเป็นจริงสะท้อนคิดเกี่ยวกับความเป็น จริงของชีวิต การยอมรับความจริงเกี่ยวกับภาวะของโรคและแนวทางการรักษา การปล่อยวางและให้การ ดูแลผู้ป่ วยให้ สุ ขสบ ายที ่ส ุด ให้ค ว าม ช ่วย เห ลือ แ ล ะท าต าม ค ว าม ต้องก า รของผู้ป่ วย การดูแลผู้ป่วยของแพทย์และเจ้าหน้าที่ผู้ดูแลทั้งในเรื่องการจัดการอาการแนวทางการรักษาที่ดี ส าหรับผู้ป่วยให้การช่วยเหลือเพื่อให้ผู้ป่วยจัดการสิ่งที่ค้างคาในใจ และจากไปอย่างสงบ การสะท้อน คิดให้ครอบครัวสามารถยอมรับความจริง และปรับตัวในการด าเนินชีวิตต่อไปได้โดยมีเป้าหมาย นอกจากนี้ในการดูแลผู้ป่วยมะเร็งมักมีเรื่องหลักจริยธรรมเข้ามาเกี่ยวข้องในการดูแลอยู่เสมอ ในการ ปฏิบัติมักอยู่บนความขัดแย้งในใจทั้งตัวผู้ป่วยครอบครัวและเจ้าหน้าที่เอง ในการตัดสินใจปฏิบัติ พยาบาลควรยึดหลักจริยธรรมในการปฏิบัติการพยาบาลโดยท าหน้าที่แทนผู้ป่วยเพื่อปกป้องหรือ ช่วยเหลือผู้ป่วยให้ได้รับประโยชน์และปกป้องศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์เคารพในเอกสิทธิ์และความ เป็นอิสระของผู้ป่วย ระยะซึมเศร้ำ (Depression) อารมณ์และความรู้สึกซึมเศร้าจะเริ่มเกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยรับรู้ว่าอยู่ใน สถานการณ์ที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ความรุนแรงขึ้นอยู่กับภูมิหลังความเข้มแข็งของแต ่ละบุคคล การ แสดงออกของระยะซึมเศร้าอาจเป็นการปลีกตัวจากสังคม มีความรู้สึกเบื่อหน่ายชอบเก็บตัวไม่ ยอมติดต่อหรือพบปะกับใคร มีอาการร้องไห้หงุดหงิดง ่ายคิดหมกมุ ่นเกี ่ยวกับความตายเป็นต้น พยาบาลสร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัวช่วยเหลือในการท ากิจวัตรประจ าวัน และ ช่วยเหลือในการจัดการอาการให้ผู้ป่วยสุขสบายอย่างสม่ าเสมอ ดูแลและแนะน าฝึกทักษะในการ ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยให้กับญาติผู้ดูแลให้ความจริงใจในการช่วยเหลือตามความต้องการทุกครั้งขณะ ให้การดูแลและช่วยเหลือผู้ป่วยเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยพูดคุยระบายความรู้สึกซักถามข้อสงสัยรับฟัง อย่างตั้งใจให้ความเห็นใจ เข้าใจผู้ป่วย ยอมรับการแสดงออกของผู้ป่วยโดยไม่ตัดสินหลังให้การดูแล จนผู้ป่วยเริ่มไว้วางใจ สร้างความรู้สึกที่มีคุณค่าในตนเองได้เป็นอย่างดีจากการส่งเสริมสัมพันธภาพที่ดี กับบุคคลในครอบครัวการมีชีวิตอยู่อย่างมีคุณค่าและความหวังตามความเป็นจริง ผู้ป่วยส่วนใหญ่ ต้องการความเข้าใจ การรับฟังด้วยหัวใจ ต้องการความหวังก าลังใจ การให้ความเคารพในคุณค่า และศักดิ์ศรีแห่งความเป็นมนุษย์ในการด ารงอยู่ และแรงสนับสนุนของครอบครัวจะส่งผลให้ผู้ป่วย

63 สามารถยอมรับความจริงมีการปรับตัวยอมรับและกล้าที่จะเผชิญกับปัญหาถึงแม้ไม่สามารถหลีกเลี่ยง ได้และมีชีวิตอยู่ได้ด้วยคุณภาพชีวิตที่ดี ระยะยอมรับ (Acceptance) การยอมรับสิ่งต่างๆตามความเป็นจริงเมื่อความรู้สึกสูญเสีย เจ็บปวดหรือซึมเศร้าลดลง มองเหตุการณ์อย่างพิจารณาตามความเป็นจริงมากขึ้น มีจุดมุ่งหมาย เรียนรู้และปรับตัวในการด าเนินชีวิตต่อไปได้การบอกความจริงยังสามารถช่วยเหลือให้ผู้ป่วยได้ จัดการเรื่องราวที่ยังค้างคาให้ส าเร็จลุล่วงได้ตามความต้องการ และให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยถึงความเป็นอยู่ ของครอบครัวหลังจากผู้ป่วยจากไป ได้มีโอกาสขออภัยและให้อภัยกับความรู้สึกผิดที่ยังฝังใจกับคนที่ รักจนสามารถปล่อยวาง และจากไปอย่างสงบได้ทางด้านครอบครัวเมื่อเริ่มยอมรับและเผชิญกับ ความจริงได้จะท าให้สามารถให้การดูแลผู้ป่วยให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีได้สามารถค้นหาความหมาย และเป้าหมายใหม ่ในการด าเนินชีวิตต่อไปในอนาคต ส่วนด้านเจ้าหน้าที่จะท าให้สามารถวาง แผนการดูแลร่วมกันระหว่างผู้ป่วยเจ้าหน้าที่และครอบครัว ให้เป็นไปในแนวทางเดียวกันเพื่อให้ผู้ป่วย และครอบครัวมีคุณภาพชีวิตที่ดีมีแนวทางในการปฏิบัติที่ดีในการดูแลผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ ดังนั้นพยาบาลเป็นผู้ที่อยู่ดูแลผู้ป่วยตลอด 24ชม. เป็นผู้ที่สามารถใช้ความรู้ความสามารถความ ช านาญทักษะประสบการณ์ความเมตตาเอื้ออาทรในการให้ความช่วยเหลืออย่างจริงใจ บุคลิกของ ผู้ให้การช่วยเหลือที่มีความอบอุ่นให้ความไว้วางใจได้การให้ความเคารพในสิทธิส่วนบุคคลการ ติดตามประเมินความต้องการและให้ความช่วยเหลือล้วนเป็นทักษะที่ส าคัญในการให้ความช่วยเหลือ ผู้ป ่วยและครอบครัวหลังได้รับแจ้งข ่าวร้าย การน าความรู้ความสามารถมาบูรณาการใช้ในการให้ ความช่วยเหลือเพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวยอมรับและปรับตัวได้หากผู้ป ่วยได้รับการประเมินความ ต้องการ และได้รับความช่วยเหลือที่ถูกต้องเหมาะสมอย่างสม่ าเสมอสามารถจัดให้มีการได้รับข้อมูลตาม ความเป็นจริงที่ผู้ป่วยต้องการ จะท าให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถเลือกแนวทางในการรักษาได้ ถูกต้องเหมาะสม ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลล่วงหน้าร่วมกับทีมสุขภาพ จะ ส่งผลให้ผู้ป่วยและครอบครัวลดความวิตกกังวล มีการปรับตัวที่ดี สามารถเผชิญและแก้ไขปัญหาต่างๆ ที่จะเกิดขึ้นได้อย่างมีประสิทธิภาพ ส่งผลให้ผู้ป่วยยอมรับการรักษาได้อย่างต่อเนื่อง และมีการด าเนิน ชีวิตต่อไปอย่างมีคุณภาพได้เป็นอย่างดีรวมถึงครอบครัวสามารถยอมรับปรับตัว และสามารถที่จะ ด าเนินชีวิตต่อไปได้อย่างปกติสุขหลังผู้ป่วยเสียชีวิต สามารถให้ความช่วยเหลือให้ผู้ป่วยใช้ช่วงเวลา สุดท้ายในการเตรียมความพร้อมเพื่อเข้าสู่ระยะสุดท้ายได้อย่างมีคุณค่าและการเตรียมความพร้อมใน ทุกๆด้าน จนสามารถท าให้ผู้ป ่วยหมดห่วงกังวลปล่อยวาง และเกิดความสงบทางจิตใจ และ จากไปอย่างสุขสงบ และสมศักดิ์ศรีแห่งความเป็นมนุษย์ได้

64 บทที่ 4 รำยงำนกรณีศึกษำผู้ป่วยเฉพำะรำย 1.ข้อมูล ผู้ป่วยเพศ หญิง อำยุ 40 ปี เชื้อชำติไทย ศำสนำ พุทธ สถำนภำพ โสด อำชีพ รับราชการ ลักษณะงำนที่ท ำ เภสัชกร สิทธิประโยชน์ เบิกจากต้นสังกัด วันที่รับไว้นอนในโรงพยำบำล 5 ตุลาคม 2563 วันที่รับไว้ในควำมดูแล 14 กันยายน 2563- 14 มกราคม 2564 กำรวินิจฉัยครั้งแรก Right Ovarian tumor (R/O CA Ovary) กำรวินิจฉัยครั้งสุดท้ำย CA Ovary Stage 1A (มะเร็งรังไข่ ระยะที่ 1A) แหล่งที่มำของข้อมูล ผู้ป่วย และแฟ้มเวชระเบียนจากระบบ HIS 2. ประวัติกำรเจ็บป่วย อำกำรส ำคัญ มาตรวจสุขภาพปกติ พบอาการปวดท้องน้อย แพทย์จึงส่งปรึกษาพบแพทย์ คลินิกนรีเวช ประวัติกำรเจ็บป่วยปัจจุบัน 14 กันยายน 2563 ตรวจสุขภาพตรวจภายในตามปกติ มีอาการปวดท้องน้อยมากให้ประวัติ แพทย์ว่า 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดท้องน้อย ปวดเหมือนปวดประจ าเดือน กลัวเป็นช็อค โกแลตซีสต์แพทย์คลินิกตรวจสุขภาพ ส่งปรึกษาแพทย์คลินิกนรีเวชเพื่อตรวจเพิ่มเติม แพทย์ท า U/S Transvaginal พบขนาดมดลูก 8.3*4.2 cm. เยื่อบุโพรงมดลูกหนา1.3 cm. ถุงน้ ารังไข่ที่มีลักษณะ การแบ่งภายในเป็นหลายช่อง และมีส่วนที่เป็นเนื้อเยื่อแข็ง ไม่พบน้ าในช่องท้อง รังไข่มีรูปร่างผิดปกติ และพบสารบ่งชี้มะเร็งไข่ CA 125 CA 199 สูง และให้ค าปรึกษาเรื่องการรับรู้ผลการตรวจวินิจฉัย เบื้องต้น เพื่อให้ผู้ป่วยรับทราบและปฏิบัติตัว รวมถึงร่วมตัดสินใจในการเข้ารับการรักษาตามแผนการ รักษาของแพทย์ 16 กันยายน 2563 ส่งท า CT whole abdomen พบถุงน้ ารังไข่ที่มีลักษณะการแบ่งภายใน เป็นหลายช่องและมีส่วนที่เป็นเนื้อเยื่อแข็งภายในขนาด9.5x12.3x10.0 cm. บริเวณรังไข่ข้างขวา

65 5 ตุลาคม 2563 ผ่าตัด TAH+BSO+Omentectomy+BPND (การผ่าตัดมดลูก รังไข่ ทั้ง 2 ข้าง แผ่นไขมันในช่องท้อง และเลาะต่อมน้ าเหลืองในอุ้งเชิงกราน) ส่งชิ้นเนื้อตรวจหลังการผ่าตัด ผล การตรวจวินิจฉัยระบุเป็น มะเร็งรังไข่ ระยะที่ 1A 27 ตุลาคม 2563 นัดให้ย าเคมีบ าบัด Cycle แ รก สูต ร Paclitaxel+ Carboplatin (3 Cycle ประวัติกำรเจ็บป่วยในอดีต - ผู้ป่วยปฏิเสธแพ้ยาและอาหาร - ผู้ป่วยปฏิเสธโรคประจ าตัว ประวัติอื่น ๆ ที่สัมพันธ์กับกำรเจ็บป่วย - ประวัติการตั้งครรภ์ GP 0-0-0-0 - ใช้น้ ายาล้างช่องคลอดเป็นบางครั้ง ประวัติกำรคุมก ำเนิด - ไม่เคยมีประวัติการใช้ยาเม็ดคุมก าเนิด - ประจ าเดือนมาไม่สม่ าเสมอ ประวัติกำรมีเพศสัมพันธ์ - ไม่เคยมีประวัติการมีเพศสัมพันธ์ ประวัติกำรเจ็บป่วยในครอบครัว แผนผังครอบครัว ภำพที่ 8 ภาพแสดงแผนผังครอบครัว

66 3. กำรประเมินสภำพและตรวจร่ำงกำย ลักษณะผู้ป่วยเมื่อแรกรับไว้ในควำมดูแล (มาตรวจสุขภาพ) ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 40 ปี รูปร่างสมส่วน ผิวขาว ผมสั้นสีด า รู้สึกตัวดีพูดคุยถามตอบรู้เรื่อง ช่วยเหลือตัวเองได้สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันเองได้ แต่ดูสีหน้าอ่อนเพลีย สัญญาณชีพ อุณหภูมิ 36.6 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต 125/76 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 90 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาทีน้ าหนัก 61.1 กิโลกรัม ส่วนสูง 161 เซนติเมตร ดัชนีมวลกาย 23.57 กิโลกรัม/เมตร2 ข้อมูลจำกกำรตรวจร่ำงกำย - ใบหน้ำ (Face) ใบหน้าสมส่วน ได้รูปสมมาตรดี ไม่พบร่องรอยหรืออาการอักเสบบน ใบหน้า กดไม่เจ็บ - ศีรษะ (Head) ศีรษะได้รูป ขนาดปกติ ไม่พบอาการบวม - ผม (Hair) ผมสั้น เส้นผมสีด า - ผิวหนัง (Skin) ลักษณะสีผิวปกติ ไม่มีภาวะซีด ไม่พบรอยแผลเป็น มือและเล็บปกติ - ตำ (Eyes)เยื่อบุตาล่างซีด กรอกตาและมองเห็นได้เป็นปกติ ไม่พบการอักเสบของเยื่อบุตา - หู(Ear) รูปร่างสมมาตร การได้ยินปกติ - จมูก (Nose) รูปร่างสมมาตร ไม่มีการอุดกั้นของผนังจมูก ไม่มีภาวะอักเสบ - ปำก (Mouth-lip) ริมฝีปากชุ่มชื้นดี มีภาวะซีดเล็กน้อย ไม่พบการอักเสบและมีเลือดของ เหงือก ไม่มีฟันผุ ลิ้นอยู่ในแนวกึ่งกลางได้รูป ไม่มีอักเสบหรือก้อนตุ่ม ลิ้นไก่รูปร่างปกติอยู่ในแนว กึ่งกลาง ไม่มีอักเสบบวมแดง - ต่อมทอนซิล (Tonsils) ทอนซิลขนาดปกติ ไม่มีอาการบวม อักเสบ - คอ (Neck) ล าคออยู่ในแนวตรง ต่อมน้ าเหลืองและต่อมไทรอยด์ไม่โต - ทรวงอก (Chest wall) ผนังหน้าอกสมมาตร การเคลื่อนไหวขณะการหายใจเป็นปกติ - ปอด (Lung) มีการขยายตัวของปอดปกติ จังหวะการหายใจสม่ าเสมอ - หัวใจ (Heart) อัตราการเต้นของหัวใจปกติ อัตราการเต้นหัวใจ 60-80 ครั้ง/นาที จังหวะ การเต้นของหัวใจสม่ าเสมอ ไม่มีเสียงฟู่ของหัวใจ(Murmur) - ช่องท้อง (Abdomen) ท้องบวมโตเล็กน้อย กดเจ็บด้านขวา คล าพบก้อน คล าไม่พบตับ ม้าม เคาะมีเสียงโปร่ง - ระบบประสำท (Neurological system) ระดับการรู้สึกตัวปกติดี การรับรู้ปกติ ความจ า ดี การเคลื่อนไหวร่างกายเป็นปกติ - ระบบสืบพันธุ์ (Reproductive system) ลักษณะอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกปกติไม่มี เลือดออกทางช่องคลอด - ต่อมน้ ำเหลืองที่เกี่ยวข้อง (Lymph node) บริเวณ supraclavicular และบริเวณขา หนีบทั้งสองข้างคล าไม่พบต่อมน้ าเหลืองโต - ขำทั้ง 2 ข้ำง ไม่บวม ไม่มีอาการปวดขา

67 4. ข้อมูลแบบแผนสุขภำพของกอร์ดอน แบบแผนที่ 1 กำรรับรู้และกำรดูแลสุขภำพ (Health perception-health management pattern) กำรจัดกำรเกี่ยวกับสุขภำพ ผู้ป่วยดูแลรักษาสุขภาพได้ดี มีการเชื่อถือการรักษาแผนโบราณและแผนปัจจุบัน ผู้ป่วย ปฏิเสธโรคประจ าตัว การดูแลตนเองเมื่อเจ็บป่วย รับการรักษาโรงพยาบาลตามสิทธิ์เบิกจ่ายตรง ตรวจสุขภาพเป็นประจ าทุกปี ดูแลรักษาความสะอาดร่างกายได้ดี ปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันได้ ตามปกติ กำรรับรู้สุขภำพทั่วไปในปัจจุบัน เมื่อผู้ป่วยทราบว่าตนเองเป็นมะเร็งรังไข่ รู้สึกวิตกกังวลเพราะในครอบครัวไม่มีใครเป็น มี แต่ยายที่เสียชีวิตด้วยมะเร็งเต้านม รวมทั้งตนยังท างานอยู่ อาจมีผลต่อการท างาน เพราะต้องเข้ารับ การรักษา ภายหลังได้รับค าแนะน าจากแพทย์และพยาบาลสามารถที่จะยอมรับปัญหาได้และตัดสินใจ เข้ารับการรักษา แบบแผนที่ 2 โภชนำกำรและกำรเผำผลำญอำหำร (Nutrition- metabolic pattern) ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้เองรับประทานอาหารอ่อนย่อยง่ายรสไม่จัด รับประทานอาหาร ปิ้งย่าง ของทอดของมัน เดือนละ 2-3 ครั้งปฏิเสธการแพ้อาหาร ผลการตรวจร่างกาย ความยืดหยุ่นของผิวหนังปกติ ความชุ่มชื้นของผิวหนังปกติ ผิวหนังไม่บวม เล็บซีด ช่องปากแห้งไม่มีแผล เยื่อบุตาล่างซีด ต่อมน้ าเหลืองและต่อมไทรอยด์ไม่โต น้ าหนัก 61.1 กิโลกรัม ส่วนสูง 161 เซนติเมตร ดัชนีมวลกาย = 23.57 กิโลกรัม/ ตารางเมตร (ค่าปกติ 18.5 – 24.9 kg/m2 ) แบบแผนที่ 3 กำรขับถ่ำย (Elimination pattern) ปัสสาวะวันละ 4-5 ครั้ง ไม่มีปัสสาวะแสบขัด อุจจาระวันละ 1-2 ครั้ง ไม่มีอาการท้องผูกหรือท้องเสีย ผลการตรวจร่างกาย ท้องนุ่มไม่แข็งตึง การเคลื่อนไหวของล าไส้ 10 ครั้ง/นาที ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือตรวจพิเศษที่เกี่ยวข้อง ไม่มี แบบแผนที่ 4 กิจกรรมและกำรออกก ำลังกำย (Activity-exercise pattern) ผู้ป่วยสามารถเดินได้เอง ปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันได้เอง ออกก าลังกายโดยการเต้น แอโรบิก วันละประมาณ 20 – 30 นาที สัปดาห์ละ 1 – 2 ครั้ง สภาพร่างกายหลังออกก าลังกาย ปกติ งานอดิเรก คือ การอ่านหนังสือ ฟังเพลง ดูโทรทัศน์ ผลการตรวจร่างกายระบบหายใจ หายใจ 16-20 ครั้ง/นาที จังหวะการหายใจสม่ าเสมอ ผลการตรวจร่างกายระบบหัวใจและหลอดเลือด อัตราการเต้นของหัวใจ 60-80 ครั้ง/ นาที จังหวะการเต้นของหัวใจสม่ าเสมอ เสียงการเต้นของหัวใจปกติ ไม่มีเสียงฟู่ของหัวใจ (Murmur) ความดันโลหิต 100-120/60-80 มิลลิเมตรปรอท ปลายมือปลายเท้าไม่เขียวคล้ า

68 ผลการตรวจร่างกายระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อปกติ การ เคลื่อนไหวและการทรงตัวปกติ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือตรวจพิเศษที่เกี่ยวข้อง ไม่มี แบบแผนที่ 5 กำรนอนหลับและพักผ่อน (Sleep-rest pattern) ผู้ป่วยนอนวันละ 5 - 6 ชั่วโมง เข้านอนเวลาประมาณ 21.00 - 22.00 น. ตื่นนอนเวลา 04.00 -06.00 น. นอนหลับไม่สนิทหลับ ๆ ตื่น ๆ ปฏิเสธการใช้ยานอนหลับ จะนอนไม่ค่อยหลับ ช่วงมีประจ าเดือนเพราะปวดท้องมาก ไม่นอนกลางวันช่วงกลางวัน การสังเกต สีหน้าซีดและอ่อนเพลีย มีอาการหาวนอน แบบแผนที่ 6 สติปัญญำและกำรรับรู้(Cognitive-perceptual-communication pattern) ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี พูดคุยรู้เรื่อง ไม่สับสน สามารถบอก เวลา สถานที่ได้ถูกต้อง การพูดส่งสาร ปกติ ใช้ภาษาไทยในการสนทนา ความจ าและการโต้ตอบปกติ การได้ยินปกติ การมองเห็นปกติ ประสาทสัมผัสปกติ มีอาการชาปลายมือเล็กน้อยเป็นๆหายๆ แบบแผนที่ 7 กำรรับรู้ตนเองและอัตมโนทัศน์ (Self-perception-self-conceptemotion status pattern) การเจ็บป่วยครั้งนี้มีผลกระทบต่ออัตมโนทัศน์ คือ คิดว่าหากผ่าตัดและให้ยาเคมีแล้วอาจท า ให้ฮอร์โมนในร่างกายผิดปกติ ร่างกายไม่สามารถท างานได้ตามปกติ ผมร่วง รูปลักษณ์ภายนอกดูไม่ดี จากการสังเกตพบว่า มีสีหน้าครุ่นคิด วิตกกังวล แบบแผนที่ 8 บทบำทและสัมพันธภำพ (Role-relationship pattern) เมื่อทราบผลการตรวจวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่ มีผลกระทบต่อบทบาทในอาชีพอาจต้อง หยุดงานเพื่อท าการรักษา และไม่สามารถที่จะท างานหนักได้เพราะต้องดูแลตนเอง สัมพันธภาพ ภายในครอบครัวดี มีก าลังใจจากคนในครอบครัว แบบแผนที่ 9 เพศและกำรเจริญพันธุ์(Sexuality-reproductive pattern) มีประจ าเดือนครั้งแรกตอนอายุ 14 ปี ประจ าเดือนมาไม่สม่ าเสมอ ปวดท้องน้อยทุกครั้ง เมื่อมีประจ าเดือน (ระดับความเจ็บปวด 2-3 คะแนน)ประจ าเดือนมามากผิดปกติเลือดสีแดง บางครั้ง ออกมาเป็นก้อน เปลี่ยนผ้าอนามัยวันละ3ผืน ชุ่มผืน ปฏิเสธการมีเพศสัมพันธ์ ปฏิเสธการใช้ยา คุมก าเนิด พฤติกรรมที่แสดงออก ท่าทาง การแต่งกาย ค าพูดและปฏิสัมพันธ์กับบุคคลเพศเดียวกัน และต่างเพศมีความเหมาะสม แบบแผนที่ 10 กำรปรับตัวและกำรเผชิญกับควำมเครียด (Coping – stress – tolerance pattern) เมื่อทราบผลการตรวจวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่ รวมถึงต้องรักษาโดยการผ่าตัดให้ยาเคมี บ าบัด ต้องหาข้อมูลต่างๆเพื่อใช้ในการดูแลตัวเองเพราะผลที่ออกมา ค่อนข้างหน้ากลัว ไม่ทราบ รายละเอียดเกี่ยวกับการรักษามากนัก เลยต้องศึกษาไว้บ้าง แต่ก็เชื่อมั่นในการรักษาของแพทย์และ

69 ปฏิบัติตามค าแนะน าของแพทย์อย่างเคร่งครัด ไม่ได้คิดว่าการเจ็บป่วยครั้งนี้เป็นปัญหามากเพราะยัง มีแนวทางในการแก้ปัญหาอยู่บ้าง บุคคลที่คอยแนะน าและให้ก าลังใจ คือ พ่อ แม่และพี่สาว แบบแผนที่ 11 คุณค่ำและควำมเชื่อ (Value - belief – spiritual pattern) ผู้ป่วยคิดว่าการเจ็บป่วยครั้งนี้เกิดจากการพักผ่อนน้อย มีภาวะเครียดกับงาน ร่วมกับท างาน หนักมากจนเกินไป จนอาจท าให้ใช้ร่างกายหนัก ภูมิต้านทานในร่างกายต่ า และเป็นโรคมะเร็งได้ง่าย ผู้ป่วยมีความต้องการตักบาตรหรือกิจกรรมตามวันส าคัญทางศาสนา เช่น การเวียนเทียน เวลาที่ไม่สบายใจก็จะสวดมนต์ไหว้พระ ท าจิตใจให้ผ่อนคลาย พูดคุยระบายกับครอบครัว จะท าให้ รู้สึกดีขึ้น แผนกำรพยำบำลตำมแนวคิดของโอเร็ม 1. ประเมินความสามารถในการดูแลตนเอง - มีการท างานของระบบประสาทปกติ รับรู้รส กลิ่น เสียง มองเห็น และสัมผัสและ ความรู้สึกเจ็บปวดร้อนหนาว ถูกต้อง - มีความตั้งใจและสนใจเรียนรู้เกี่ยวกับวิธีปฏิบัติตัวขณะเจ็บป่วย มาพบแพทย์เมื่อ ทนอาการเจ็บป่วยไม่ไหว - มีความสามารถพูดคุย สื่อสารกับบุคคลอื่นได้ดี 2. ประเมินความต้องการการดูแลตนเองตามความจ าเป็น USCR: เดินออกก าลังกายทุกวันวันละ 20-30 นาทีมีอาการปวดท้องน้อย ปวดมาก เมื่อมีประจ าเดือน ได้รับอาหารน้ าเพียงพอ ไม่มีปัญหาการขับถ่าย ขับถ่ายวันละ 1-2 ครั้ง พักผ่อนวัน ละ 5-6 ชม. DSCR: เมื่อมีอาการปวดมาก รับประทานยาแก้ปวดบ้างบางครั้ง ค้นหาข้อมูล เพิ่มเติมจากอาการที่เป็น รับรู้เรื่องการปฏิบัติตัวไม่ต่อเนื่อง 3. ประเมินปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ( BCFs ) : อายุ 40 ปี รับราชการ ปฏิเสธการมีโรคประจ าตัว แต่มีญาติในครอบครัวเสียชีวิตด้วยโรคมะเร็ง พักผ่อนน้อย ท างานมากเกินไป 4. แผนการพยาบาล ความพร่องในการดูแลตนเอง : พร่องความรู้และทักษะที่จ าเป็นเพื่อการ ดูแลตนเองตามความต้องการการดูแลตนเองที่จ าเป็น จุดมุ่งหมายทางการพยาบาล : ให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้ถูกต้อง เหมาะสม ระบบการพยาบาล / กิจกรรมการช่วยเหลือ ระบบสนับสนุนและให้ความรู้ 1. ประเมินการท ากิจกรรมและการประกอบอาชีพ ร่วมกับผู้ป่วยและญาติ 2. ให้ค าแนะน าเรื่องการปฏิบัติตัวในชีวิตประจ าวันอย่างถูกต้อง 3. ให้ค าแนะน าเรื่องการรับประทานยาและการรับประทานอาหารที่ถูกต้องและเพียงพอ

70 ผลกำรตรวจทำงห้องปฏิบัติกำรและผลกำรตรวจพิเศษอื่นๆ ตำรำงที่ 4 : แสดงผลกำรตรวจทำงห้องปฏิบัติกำร Hematology การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ ค่าปกติ วันที่ 14ก.ย. 63 5ต.ค. 63 22ต.ค. 63 17พ.ย. 63 8ธ.ค. 63 เหตุผลของ ควำม ผิดปกติ WBC 4.0 - 10.0 x 103 /ul 9.18 13.9 6.06 4.04 4.13 RBC 4.0 – 5.5 x 106 /ul 4.78 5.17 4.75 4.65 4.61 Hct 36.00 -48.00 % 34.2 37.3 36 34.6 34.6 มีภาวะ โลหิตจาง เล็กน้อย จากโปรตีน ในเซลล์เม็ด เลือดแดง ต่ า HGB 12 – 16 g/dL 11.5 12.5 11.5 11.4 11.3 มีภาวะ โลหิตจาง เล็กน้อย จากโปรตีน ในเซลล์เม็ด เลือดแดง ต่ า

71 การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ ค่าปกติ วันที่ 14ก.ย. 63 5ต.ค. 63 22ต.ค. 63 17พ.ย. 63 8ธ.ค. 63 เหตุผลของ ควำม ผิดปกติ Plt 150 - 450 x 103 /ul 338 290 432 285 180 Neutrophil 40.0 – 74.0 % 75.5 93.3 79.5 63.9 86 บ่งชี้ว่า ร่างกายเกิด การอักเสบ หรือมีการ ติดเชื้อแบบ เฉียบพลัน มีการ บาดเจ็บ ของเนื้อเยื่อ ในร่างกาย Lymphocyte 19.0 – 48.0 % 16.3 2.7 12.9 27.2 12.3 บ่งชี้ว่า ร่างกายเกิด การอักเสบ หรือมีการ ติดเชื้อแบบ เฉียบพลัน มีการ บาดเจ็บ ของเนื้อเยื่อ ในร่างกาย Monocyted 3.4 – 9.0 % 5.8 3.6 5.0 5.4 1.7 บ่งชี้ว่า ร่างกายเกิด การอักเสบ หรือมีการ ติดเชื้อแบบ เฉียบพลัน

72 การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ ค่าปกติ วันที่ 14ก.ย. 63 5ต.ค. 63 22ต.ค. 63 17พ.ย. 63 8ธ.ค. 63 เหตุผลของ ควำม ผิดปกติ มีการ บาดเจ็บ ของเนื้อเยื่อ ในร่างกาย Eosinophil 0.0 – 7.0 % 2.0 0.0 2.1 2.5 0.0 Basophil 0.0 – 1.5 % 0.4 0.4 0.5 1.0 0.0 ANC >1.5 x 103 6.93 13.01 4.82 2.58 3.55 MCV 80.0-99.0 Fl 71.5 72.1 75.8 74.4 75.1 ค่าเฉลี่ย เม็ดเลือด แดงต่ าพบ ได้ในภาวะ โลหิตจาง MCH 27.0-31.0 Pg 24.1 24.2 24.2 24.5 24.5 ค่าเฉลี่ย ของน้ าหนัก โมโกบินที่มี อยู่ในเม็ด เลือดต่ า กว่าปกติ MCHC 33.0-37.0 g/dl 33.6 33.5 31.9 32.9 32.7 ความ เข้มข้น เฉลี่ยของฮี โมโกบินใน เม็ดเลือด แดงต่ ากว่า ปกติ

73 การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ ค่าปกติ วันที่ 14ก.ย. 63 5ต.ค. 63 22ต.ค. 63 17พ.ย. 63 8ธ.ค. 63 เหตุผลของ ควำม ผิดปกติ RDW 11.5-14.5% 14.2 15.0 15.5 15.2 16.5 การ กระจายตัว ขนาดเซลล์ เม็ดเลือด แดงสูงพบ ได้ในภาวะ โลหิตจาง PT 9.8-12 Sec 12.7 - - - - พบ ภาวะการ แข็งตัวของ เลือดช้า INR 0.0-4.99 1.08 - - - - APTT 22.5-31.9 Sec 27.4 - - - - ตารางที่ 5 : แสดงผลการตรวจทางอิมมูโนวิทยา (Immunology Report) การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ ค่าปกติ วันที่ 14ก.ย. 63 5ต.ค. 63 22ต.ค. 63 17พ.ย. 63 8ธ.ค. 63 เหตุผลของ ควำมผิดปกติ CEA 0.00-4.70 ng/mL 1.3 - - - - CA 125 0.00-35.00 U/mL 1165 - 94.5 21.4 17.15 พบสารบ่งชี้ มะเร็งรังไข่ CA 199 0.00-39.00 U/mL 406 - - - - พบสารบ่งชี้ มะเร็งตับอ่อน, มะเร็งรังไข่

74 ตำรำงที่ 6 : แสดงผลกำรตรวจทำงพยำธิวิทยำ (Cytological Report ) วันที่ตรวจ Specimen ผลกำรตรวจ กำรแปลผลตรวจ 14ก.ย.63 Type of specimen: Cervix Negative for intraepithelial lesion or malignancy ผลการตรวจภายใน ปกติ 5ต.ค.63 TYPE OF SPECIMEN: Peritoneal washing (Approximately 200 ml of bloody fluid, 2 slides prepared by cytospin) Negative for malignant cells ผลการตรวจน้ าล้าง ช่องท้องปกติ ตำรำงที่ 7 : ผลกำรตรวจรังสีวิทยำวินิจฉัย วันที่ ตรวจ กำรตรวจรังสี วินิจฉัย ผลกำรตรวจ กำรแปลผลตรวจ 14ก.ย. 63 U/S Transvaginal Uterus 8.3x4.2 cm.,Endometrial thickness 1.3 cm. complex multiloculated solid-cystic mass 10.9x8.5 cm. (solid 30% int pappilary),No Free Fluid, can’t seen normal both OV - ขนาดมดลูก 8.3x4.2 cm. เยื่อบุโพรงมดลูกหนา1.3 cm. ถุงน้ ารังไข่ที่มีลักษณะการแบ่ง ภายในเป็นหลายช่อง และมี ส่วนที่เป็นเนื้อเยื่อแข็ง (เนื้อเยื่อ แข็ง 30 %) ไม่พบน้ าในช่อง ท้อง และไม่พบรังไข่ที่รูปร่าง ปกติ 16ก.ย. 63 CT Whole abdomen : The well-defined multiloculated cystic lesion with enhancing internal solid portion at mid lower abdomen, measured about 9.5x12.3x10.0 cm. possibly be right ovarian cystic tumor such as mucinous -พบถุงน้ ารังไข่ที่มีลักษณะ การแบ่งภายในเป็นหลาย ช่องและมีส่วนที่เป็น เนื้อเยื่อแข็งภายในขนาด 9.5x12.3x10.0 cm. บริเวณรังไข่ข้างขวา -มีท่อไตด้านขวาบวม เล็กน้อย คาดว่ามาจาก การกดเบียดภายในอุ้งเชิง

75 วันที่ ตรวจ กำรตรวจรังสี วินิจฉัย ผลกำรตรวจ กำรแปลผลตรวจ 16ก.ย. 63 CT Whole abdomen (ต่อ) cyst adenoma, complex ovarian cyst or peritoneal mass, respectively. Mild dilatation of right pelvocalyceal system and right ureter until level of the pelvic mass, suspected mild ureteric obstruction from mass effect. Minimal free fluid in hepatorenal pouch. กราน -มีน้ าในช่องท้องเล็กน้อย 5ต.ค.63 CXR No active pulmonary infiltration or definite nodule is seen. No pleural effusion or hilar adenopathy is detected. Cardiac shadow is normal in size. Bony thorax appear intact. IMPRESSION: - No demonstrated active chest disease. - ผลการตรวจเอกซเรย์ ปอดปกติ 5ต.ค.63 CT Whole abdomen - S/P TAH and right SO. - Soft tissue density at left side surgical bed probably left ovary or fibrosis. Please correlated with surgical findings, lab or - ผลการตรวจ CT Whole abdomen หลังการผ่าตัด มดลูก รังไข่ พบเนื้อเยื่อ อ่อน บริเวณแผลผ่าตัด ด้านซ้าย ไม่พบการกระจาย ไปที่ ตับ ม้าม ต่อม น้ าเหลืองในช่องท้อง

76 วันที่ ตรวจ กำรตรวจรังสี วินิจฉัย ผลกำรตรวจ กำรแปลผลตรวจ 5ต.ค.63 CT Whole abdomen (ต่อ) follow-up imaging. - No evidence of liver, adrenal or LN metastasis. - Two small pulmonary nodules, up to 0.2cm, at posterior basal segment of RLL (Im 35/Se 7) and anteromedial basal segment of LLL (Im 20/Se 7), please follow-up imaging with CT chest. - พบจุด บริเวณชายปอด ข้างล่างช้าย - ขวา ขนาด 0.2 cm. ผลกำรตรวจคลื่นไฟฟ้ำหัวใจ วันที่ 14 ก.ย.63 = Within normal limit = ปกติ

77 6. กำรรักษำ ก ารรักษ าที่ผู้ป่ วยได้ รับ : ก ารผ่ าตัด TAH+BSO+Omentectomy+BPND (5ต .ค .63) (การผ่าตัดมดลูก รังไข่ ทั้ง 2 ข้าง แผ่นไขมันในช่องท้อง และเลาะต่อมน้ าเหลืองในอุ้งเชิงกราน) ชิ้นเนื้อส่งตรวจหลังการผ่าตัด ผลการตรวจวินิจฉัยระบุเป็น มะเร็งรังไข่ ระยะที่ 1A ให้ยาเคมีบ าบัด สูตร Paclitaxel+ Carboplatin 3 Cycle ตำรำงที่ 8 : กำรรักษำโดยกำรผ่ำตัด Date Order One day Continuous 2ต.ค.2563 09:49 - admit - Set OR for sx staging 5/10/63 - NPO AMN - prep skin at abdomen and perineum - Vg douch prior to OR - Fleet enema hs + morning prior to OR จน clear - G/M PRC 2 U - 5% D/N/2 1000 ml IV 100 ml - เตรียม foley cath + urine bag ไป OR - เตรียม cefazolin 2 g ไป OR - notify แพทย์เจ้าของไข้ก่อน admit - อนุญาตhome visit ได้ -Regular diet - Record V/s Med - ยาเดิมกินได้ 2ต.ค.2563 12:54 Pre-op by anesthesia -Ativan 0.5 mg 1 tab oral hs -Ativan 0.5 mg 1 tab oral 7.00 วันผ่าตัด -CXR 5ต.ค.2563 12:17 Post-op pain order for spinal opioid -Morphine 0.2 mg via spinal at 12.15 น -Tramadol 50 mg iv prn q 6 hr for pain score>3 -ห้ามให้ยา sedation หรือ opioid ชนิดอื่น จนกว่า 12.15 6/10/63 -observe sedation score และ RR ทุก 1 ชม. -Record v/s, I/O, JD content -retain foley cath -NPO Med -cef-3 2 g iv OD -metronidazole 500

78 Date Order One day Continuous 5ต.ค.2563 12:17 (ต่อ) จนอาการคงที่ if sedation score=3 หรือ RR<10 ให้ O2 mask with bag 10 LPM และรายงานแพทย์ -onsia 8 mg iv prn q 8 hr for N/V or dizziness -Chlorpheniramine 10 mg iv prn q 8 hr for pruritus -Dynastat 40 mg iv q 12 hr * 3 doses mg iv q 8 hr 6ต.ค.2563 07:35 -5%D/N/2 1000 cc + Kcl 20 meq iv drip 120cc/hr x III -early ambulate -Losec 40mg iv q 12hr 6ต.ค.2563 09:38 เพิ่ม rate IV เป็น 150 ml/h * 4 h เบิก triflo ดูดบ่อยๆ 7ต.ค.2563 08:08 -5%D/N/2 1000 cc + Kcl 20meq iv drip 120cc/hr x III -off foley cath -กระตุ้น ambulate 8ต.ค.2563 9:14 อมน้ าแข็ง -Tramadol 50 mg iv prn q 6 hr 8ต.ค.2563 9.17 -5%D/N/2 1000 ml + Kcl 20meq iv drip 120 ml /hr x III -off foley cath ได้ 8ต.ค.2563 11:42 จิบน้ าเปล่าได้ 9ต.ค.2563 09.17 -5%D/N/2 1000 cc + Kcl 20 meq iv drip 120cc/hr xIII 9ต.ค.263 09:49 Clear liquid diet เริ่มเที่ยง 10ต.ค.2563 08:47 -5%D/N/2 1000 cc iv drip 80cc/hrx II -off record urine output -d/w with tegerderm -d/w แผล drain OD -paracetamol (500) 1 tab prn q 4-6 hr 10ต.ค.2563 09:48 Soft, Low residual diet เริ่มเที่ยง

79 Date Order One day Continuous 11ต.ค.2563 08:43 -5%D/N/2 1000 cc iv 60cc/hr -off losec iv -losec 1x2 po ac -soft , low residual diet -simethicone 1X3 oral pc 12ต.ค.2563 08:28 -5%D/N/2 1000 cc iv drip 60cc/hr 12ต.ค.2563 09:22 - IVขวดนี้หมด off ได้ , on lock - off tramal IV - record I/O 14ต.ค.2563 11:12 - off drain - เปิดแผลได้เลย - plan d/c พรุ่งนี้ - Regular diet - off cef-3 IV 14ต.ค.2563 11:26 -OFF Flagyl 14ต.ค.2563 11:30 if D/C นัด ศัลยกรรม อาจารย์ชัยรัตน์ 1 wk วัน ศุกร์HM 15ต.ค.2563 09:48 - D/C ได้ - นัด F/U OPD gyn 22/10/63 +เปิดแผล +patho + lab CMT - เปลี่ยน tegaderm ก่อนD/C HM ยาเดิมที่เหลือ

80 ตำงรำงที่ 9 : กำรรักษำยำเคมีบ ำบัด Order ให้ยาเคมี สูตร Paclitaxel + Carboplatin ( 3 Cycle ) วันที่ 27 ต.ค.2563 วันที่ 17 พ.ย.2563 วันที่ 8 ธ.ค.2563 BW 56 Kg, Ht 161 cm, BSA 1.58 m2 Admit for chemotherapy - NSS 500 ml IV KVO Pre-medication: ก่อนให้ยำ paclitaxel 30 min - Dexamethasone 20 mg. IV - Cimethdine inj. 200 mg. IV - Piriton 10 mg. IV - Benadryl (25 mg) 2 cap.PO - Ondansetron 8 mg + Nss 50 ml IV - NSS 100 ml ผสม Pre-med # 1 bottles Chemotherapy - Paclitaxel/Taxol/ Intexel (175mg/m2 ) 275 mg in NSS 400 ml (non pvc.) IV drip in 3 Hrs. - Carboplatin 560 mg in 5%D/W 100 ml IV in 1 hrs Order for Continued - Regular Diet - Record V/S ทุก 4 hr. Medication: - Ativan (1 mg) 1 tab PO hs BW 56 Kg, Ht 161 cm, BSA 1.58 m2 Admit for chemotherapy - NSS 500 ml IV KVO Pre-medication: ก่อนให้ยำ 30 min - Dexamethasone 20 mg. IV - Cimethdine inj. 200 mg. IV - Piriton 10 mg. IV - Benadryl (25 mg) 2 cap. PO - Ondansetron 8 mg + Nss 50 ml IV - NSS 100 ml ผสม Pre-med # 1 bottles Chemotherapy - Paclitaxel/Taxol/ Intexel (175mg/m2 ) 275 mg in NSS 400ml (non pvc.) IV drip in 3 Hrs. - Carboplatin 580 mg in 5%D/W 100 ml IV in 1 hrs Order for Continued - Regular Diet - Record V/S ทุก 4 hr. Medication: - Ativan (1 mg) 1 tab PO hs - Metoclopramide (10mg) 1 tab BW 57.2 Kg, Ht 161 cm, BSA 1.6 m2 Admit for chemotherapy - NSS 500 ml IV KVO Pre-medication: ก่อนให้ ยำ paclitaxel 30 min - Dexamethasone20 mg IV - Cimethdine inj. 200 mg. IV - Piriton 10 mg. IV - Benadryl (25 mg) 2 cap. PO - Ondansetron 8 mg + 50 ml IV - NSS 100 ml ผสม Premed # 1 bottles Chemotherapy - Paclitaxel/Taxol/ Intexel (175mg/m2 ) 275 mg in NSS 400 ml (non pvc.) IV drip in 3 Hrs. - Carboplatin 530 mg in 5%D/W 100 ml IV in 1 hrs

81 วันที่ 27 ต.ค.2563 (ต่อ) วันที่ 17 พ.ย.2563 (ต่อ) วันที่ 8 ธ.ค.2563 (ต่อ) - Metoclopramide (10mg) 1 tab p.o. tid ac , hs - If clinical stable discharge - F/U 2 wk with CBC,Plt (ร.พ. ใกล้บ้าน) - F/U 3 wk with CBC,Plt Bun, Cr SGOT, SGPT, ALP E’lyte - CA 125 Home medication - Dexa(4) 1x 2 p.o pc / 10 tabs - Ondansetron (8 mg) 1 tab p.o. bid ac. # 20 tabs - Ferrous 1 tab p.o. bid pc. # 20 tabs - Tramal (50 mg) 1 cap p.o. ทุก 6 # 1 tab p.o. (ใช้เมื่อเริ่มมี อาการปวดให้กินติดต่อกัน) …- ……tab - Metoclopramide (10 mg) 1 tab p.o. tid ac , hs # 10 tabs - Ativan (1 mg) 1 tab p.o. hs 10 tab ** Record V/S ทุก 15 นาที จากนั้น ทุก 1 hr x 4 ครั้ง - ให้ยาทุก 3 สัปดาห์ 17/11/63 p.o. tid ac,hs - If clinical stable discharge - F/U 2 wk with CBC,Plt (ร.พ. ใกล้บ้าน) - F/U 3 wk with CBC,Plt Bun, Cr SGOT, SGPT, ALP E’lyte - CA 125 Home medication - Dexa(4) 1x 2 p.o pc / 10 tabs - Ferrous 1 tab p.o. bid pc.#20 tabs - Tramal (50 mg) 1 cap p.o. ทุก 6 # 1 tab p.o. (ใช้เมื่อเริ่มมีอาการปวดให้กิน ติดต่อกัน) …-……tab - Metoclopramide (10 mg) 1 tab p.o. tid ac , hs # 20 tabs - Ativan (1 mg) 1 tab p.o. hs 10 tab - Tylenon (500) 1 tab PO prn q 4-6 h /30 - Mydoclam 1x3 PO pc / 30 - Mucillin 1ซอง +น้ า hs prn for constipation /20 ** Record V/S ทุก 15 นาที จากนั้น ทุก 1 hr x 4 ครั้ง - ให้ยาทุก 3 สัปดาห์ 8/12/63 Order for Continued - Regular Diet - Record V/S ทุก 4 hr. Medication: - Ativan (1 mg) 1 tab PO hs - Metoclopramide (10mg) 1 tab p.o. tid ac , hs - If clinical stable discharge - F/U 2 wk with CBC, Plt (ร.พ. ใกล้บ้าน) - F/U 3 wk with CBC,Plt Bun, Cr SGOT, SGPT, ALP E’lyte - CA 125 Home medication - Dexa(4) 1x 2 p.o pc / 10 tabs - Ferrous 1 tab p.o. bid pc. # 20 tabs - Tramal (50 mg) 1 cap p.o. ทุก 6 # 1 tab p.o. (ใช้เมื่อเริ่มมีอาการปวดให้ กินติดต่อกัน) …-……tab - Metoclopramide (10 mg) 1 tab p.o. tid ac , hs # 20 tabs

82 วันที่ 27 ต.ค.2563 (ต่อ) วันที่ 17 พ.ย.2563 (ต่อ) วันที่ 8 ธ.ค.2563 (ต่อ) - Ativan (1 mg) 1 tab p.o. hs 10 tab - Tylenon (500) 1 tab PO prn q 4-6 h /30 - Mydoclam 1x3 PO pc / 30 - Mucillin 1ซอง +น้ า hs prn for constipation /20 ** Record V/S ทุก 15 นาที จากนั้น ทุก 1 hr x 4 ครั้ง 7. กำรวิเครำะห์เปรียบเทียบพยำธิสภำพของกรณีศึกษำกับข้อมูลทำงวิชำกำรและหลักฐำนเชิง ประจักษ์ ตำรำงที่ 10 : กำรวิเครำะห์เปรียบเทียบพยำธิสภำพของกรณีศึกษำกับข้อมูลทำงวิชำกำรและ หลักฐำนเชิงประจักษ์ ข้อมูลทำงวิชำกำรและหลักฐำนเชิงประจักษ์ กรณีศึกษำ อุบัติกำรณ์ มะเร็งรังไข่พบได้ทุกกลุ่มอายุ โดยชนิดและอุบัติการณ์ของ มะเร็งแตกต่างกันไปตามอายุในเด็กและสตรีที่อายุน้อยกว่า 20 ปี ร้อยละ 60 จะเป็นเนื้องอกรังไข่ชนิดเซลล์สืบพันธุ์ (Germ cell) พบมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวร้อยละ 85 ของมะเร็งรังไข่ ทั้งหมด ซึ่งเป็นชนิดที่พบมากที่สุด มะเร็งชนิดนี้พบน้อยในวัยรุ่น อุบัติการณ์จะสูงขึ้นตามอายุ โดยเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนหลังอายุ 40 ปี และเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จนอายุ 55 ปี หลังจากนั้นจะลดลง ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 40 ปี

83 ข้อมูลทำงวิชำกำรและหลักฐำนเชิงประจักษ์ กรณีศึกษำ ปัจจัยเสี่ยงมะเร็งรังไข่ 1. ปัจจัยภายใน (Endogenous determinants) เป็นการร่วมกับมะเร็งอื่น (As second primary cancer) จาก การศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม เวลานานๆ จะพบว่ามีมะเร็งรัง ไข่ชนิด epithelial เกิดขึ้นตามมา และจากการศึกษาเชิงระบาด วิทยาแบบมีกลุ่มควบคุม (Case - control study) ก็พบว่าการมี ประวัติของมะเร็งเต้านมมีอัตราเสี่ยงสูงขึ้นจริง - กรรมพันธุ์และสายเลือด (Familial Clustering) - จ านวนบุตรและอายุเมื่อคลอดบุตรครั้งแรก (paity and Age at First pregnancy) - การมีประจ าเดือนครั้งแรก การหมดประจ าเดือนและ ก า ร ผ่ า ตั ด ท า ง น รี เ ว ช (Menarche Menopause and Gynecological Surgery) - การติดเชื้อในวัยเด็ก (Childhood Infections) - โรคอ้วน (Obesity) 2. ปัจจัยภายนอก (Esogenous determinants) - ยาเม็ดคุมก าเนิด (contraceptives) - ฮอร์โมนชนิดอื่น (non contraceptive hormones) การศึกษาเกี่ยวกับการได้รับเอสโตรเจนภายนอกร่างกายยังไม่ อาจสรุปได้ว่ามีผลต่อการเกิดมะเร็งรังไข่อย่างไร - อ าห า ร แ ล ะ ก า รใช้ ชี วิ ต (diet and life style) การศึกษาในหลายๆแห่ง พบว่าการเพิ่มอัตราเสี่ยงต่อการเกิด มะเร็งรังไข่เกี่ยวข้องกับการเพิ่มการบริโภคไขมันสัตว์ (Animal fat) ส่วนการบริโภคกาแฟ เหล้า และการสูบบุหรี่ ยังไม่พบ ความสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งไข่ - lonizing radiation ม ะเร็ง รังไข่ ทุ ก ช นิ ด จ ะ เกิ ด ขึ้ น ใน ประชาชนที่ได้รับรังสีจากระเบิดปรมณู โดยมีอัตราเสี่ยงสะสม (cumulative relative risk) ต่ อป ริม าณ รังสี (per gray of exposure) เป็น 2.33/gy การได้รับรังสีจากการตรวจรักษา ทางการแพทย์ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจน - ประวัติบุคคลในครอบครัว ยาย เสียชีวิตด้วยโรคมะเร็งเต้านม - ประจ าเดือนมาครั้งแรกตอนอายุ 10 ปี -ปฎิเสธการมีเพศสัมพันธ์และยา คุมก าเนิด -ชอบรับประทานอาหารปิ้งย่าง ของทอด ของมัน เดือนละ 2-3 ครั้ง

84 ข้อมูลทำงวิชำกำรและหลักฐำนเชิงประจักษ์ กรณีศึกษำ - แป้งฝุ่น (talc)ได้มีการกล่าวถึงการใช้แป้งฝุ่นและสาร asbestos บริเวณ perineum และอวัยวะอื่นต่อการเกิดมะเร็ง รังไข่ ได้รับการสนับสนุนเพิ่มเติมจากการศึกษาต่อๆ มา แต่ยังมี ข้อสงสัยเกี่ยวกับค าถามในการศึกษาเหล่านั้น ระยะของมะเร็งรังไข่ การ Staging ของมะเร็งรังไข่นั้นเป็น Surgical staging หมายถึง Stage ภายหลังการผ่าตัดและตรวจดูทั้งช่องท้อง โดยเฉพาะบริเวณใต้ diaphragm และในกรณีที่มีน้ าในช่องท้อง สมควรที่ส่งน้ าไปตรวจทาง Cytology ซึ่งการ Staging จะได้ ละเอียดครบถ้วนแค่ไหน ขึ้นอยู่กับการผ่าตัด มีเสนอให้ใช้ Computed topography ใน ก า ร Stage ข องม ะ เร็ง รังไข่ นอกจากในการผ่าตัดนั้นสมควรที่ตัด Omentum ออกด้วย เพราะอาจพบ Metastasis โดยที่ลักษณะทาง gross แล้วดูเป็น ปกติ ก่อนจะ staging นั้นจะต้องมี histological diagnosis ที่ แน่นอน ไม่ใช่ดูจากการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว โดยเฉพาะใน ป ระเทศไท ยที่ภ าวะของ T.B. peritonitis ห รือ infection บ างอย่ างอาจท าให้ลักษณ ะคล้ าย Carcinomatosis ก าร staging ของม ะเร็ง รังไข่นี้ แบ่งต าม FIGO (The Cancer Copmmittee of the International Federation of and Obstetrics) แบ่งออกได้ดังนี้ ระยะที่ I เนื้องอกจ ากัดอยู่ที่รังไข่ ระยะ IA เนื้องอกจ ากัดอยู่ที่รังไข่ข้างเดียว ไม่มีภาวะ บวมน้ า ไม่มีเนื้องอกที่ผิวรังไข่ เปลือกหุ้มไม่แตก ระยะ IB เนื้องอกจ ากัดอยู่ที่รังไข่ทั้ง 2 ข้าง ไม่มีภาวะ บวมน้ า ไม่มีเนื้องอกที่ผิวรังไข่ เปลือกหุ้มไม่แตก ระยะ IC เนื้องอกอยู่ในระยะ IA หรือ IB แต่มีเนื้องอก ที่ผิวรังไข่หนึ่ง หรือทั้ง 2 ข้าง หรือเปลือกหุ้มแตกหรือมีภาวะ บวมน้ า การตรวจเซลล์มะเร็งให้ผลบวกทั้งจากน้ าในช่องท้อง และจากการล้างช่องท้อง (peritoneal washing) ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็นมะเร็งรัง ไข่ข้างขวา ระยะที่ 1A ( Rt CA Ovary Stage 1A)

85 ข้อมูลทำงวิชำกำรและหลักฐำนเชิงประจักษ์ กรณีศึกษำ ระยะที่ II เนื้องอกจ ากัดอยู่รังไข่ข้างเดียวหรือทั้ง 2 ข้าง ระยะ IIA มีการลุกลามไปที่มดลูกและ / หรือปีกมดลูก ระยะ IIB มีการลุกลามไปที่เนื้อเยื่ออื่นๆ ในอุ้งเชิงกราน ระยะ IIC เป็นมะเร็งระยะที่ IIA หรือ IIB ที่มีน้ าในช่อง ท้องหรือพบเซลล์มะเร็งจากการล้างช่องท้อง ระยะที่ III เนื้องอกเป็นที่รังไข่ข้างเดียวหรือ 2 ข้าง การ แพร่กระจาย ออกนอกอุ้งเชิงกรานสู่ท้อง และหรือขาหนีบ ช่อง ท้อง ผิวของตับ ล าไส้เล็ก หรือ โอเมนตัม ระยะ IIIA มะเร็งจ ากัดอยู่ในอุ้งเชิงกราน คล าไม่พบก้อน น้ าเหลือง แต่จากการตรวจดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ พบ เซลล์มะเร็งที่ผิวของเยื่อบุช่องท้อง ระยะ IIIB มะเร็งเป็นที่รังไข่ข้างเดียวหรือ 2 ข้าง ผลการ ตรวจทางเซลล์วิทยา พบมะเร็งที่ผิวของเยื่อบุช่องท้องขนาดเล็ก เส้นผ่าศูนย์กลางไม่เกิน 2 เซนติเมตร คล าไม่พบต่อมน้ าเหลือง ระยะ IIIC พบมะเร็งที่ช่องท้องเส้นขนาดผ่าศูนย์กลางใหญ่ กว่า 2 เซนติเมตร และ/หรือคล าพบต่อมน้ าเหลืองที่ขาหนีบและ ช่องท้อง ระยะที่ IV เนื้องอกเป็นที่รังไข่ข้างเดียวหรือทั้ง 2 ข้าง และมีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นๆ ที่ห่างไกล เช่น ตับ ปอด ถ้ามีน้ าในช่องเยื่อหุ้มปอด จะตรวจพบเซลล์มะเร็งด้วย Ascitis ในการ staging นี้ปริมาณไม่ได้บอกไว้แน่นอนเพียงแต่ บอกว่า ในความเห็นของแพทย์ที่ผ่าตัด ที่พบว่าผิดปกติเท่านั้น สิ่งส าคัญอีกอย่างที่ควรจะนึกถึงในการเปลี่ยน staging ของ มะเร็งรังไข่คือการท า Peritoneal washing ใน staging I และ II ซึ่งการ ท าโดยการใส่ normal saline solution ประมาณ 200 ซีซี ไปล้างในท้องแล้วดูดออกเพื่อส่งตรวจทาง cytology หากไม่มีการท า peritoneal washing นั้น หมายถึงภายหลังผ่าตัดแล้วนั้นยังคงมี microscopic tumor เหลืออยู่ในระหว่างการผ่าตัดถ้าหากมี ascitis ก็ควรเอา fluid ส่งตรวจทาง cytology หรือเป็นเนื้องอกของรังไข่ไม่มี ascitis และไม่มี matastasis ชัดเจนควรที่จะท า peritoneal washing

86 ข้อมูลทำงวิชำกำรและหลักฐำนเชิงประจักษ์ กรณีศึกษำ อำกำรและอำกำรแสดง ที่จะกล่ าวต่อไปนี้เกี่ยวกับมะเร็งรังไข่ คือ พ วก Coelomic epithelium ซึ่งเป็นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดของรังไข่ อาการของมะเร็งรังไข่นั้น ในระยะเริ่มแรกจะไม่มีอาการ ถ้าหาก เรานึกถึงกายภาคของรังไข่ซึ่งมีขนาด 1x2x3 เซนติเมตร เมื่อเกิด มะเร็งโตขึ้นอีก 3-4 เท่าตัว ก็ไม่ผิดปกติอะไร นอกจากมี ภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น เช่น มีการบิดของขั้วหรือก้อนนั้นแตก ผู้ป่วยอาจจะมีอาการปวดท้องอย่างเฉียบพลันเมื่อก้อนนั้นโตมาก ขึ้นก็จะเริ่มมีอาการดังต่อไปนี้ 1. ปวดถ่วงท้องน้อย เกิดจากก้อนเนื้องอก กดเบียด บริเวณอุ้งเชิงกราน โดยเฉพาะเนื้องอก ที่มีน้ าหนักมาก เช่น เนื้อ งอกที่ก้อนตัน อาจมีการกดเบียด อวัยวะข้างเคียง เช่น กระเพาะ ปัสสาวะท าให้ปัสสาวะบ่อยหรือกดเบียด rectum 2. คล าได้ก้อนที่บริเวณท้องน้อย 3. ก า ร ผิ ด ป ก ติ ข อง ร ะ ดู มั กไม่ ค่ อ ยพ บ ย ก เว้น endometriosis ท าให้ปวดระดูได้ feminizing tumor ท าให้ เลือดออกผิดปกติจากอาการของ endometrial hyperplasia และ virilizing tumor ท าให้ขาดระดู 4. สุขภาพทั่วไปทรุดโทรม ในรายที่เป็นเนื้อร้ายก้อนโต เร็ว ผอมลง เบื่ออาหาร มีภาวะท้องมาน และภาวะน้ าในช่องเยื่อ หุ้มปอด แน่นอึดอัด หายใจล าบาก มีไข้ 5. อาการอื่นๆ เช่น ปวดมากที่ท้องน้อยจากการบิดที่ขั้ว ของเนื้องอกหรือมีอาการของการตกเลือดในของท้องจากการ แตกของเนื้องอก ผู้ป่วยมีอาการปวดหน่วงท้องน้อย ปวดมากเวลามีประจ าเดือน ตรวจ ร่างกายแพทย์คล าได้ก้อนที่บริเวณ ท้องน้อยด้านขวา

87 ข้อมูลทำงวิชำกำรและหลักฐำนเชิงประจักษ์ กรณีศึกษำ อำกำรแสดง 1. คล าพบก้อนได้ที่ท้องน้อย 2. พบภาวะท้องมานหรือภาวะน้ าในช่องเยื่อหุ้มปอด ตลอดจนต่อมน้ าเหลือง supraclavicular โต จากการ แพร่กระจายของมะเร็ง 3. ตรวจภายในพบก้อนที่ปีกมดลูก ซึ่งอาจเคลื่อนไหว หรือติดแน่นกับอวัยวะอื่น 4. อื่นๆ เช่น virilizing tumor ท าให้ clitoris โต เสียง แหบห้าว และในราย struma ovary อาจมี hyperthyroidism เนื้องอกก้อนใหญ่ หากกดเบียดหลอดไตก็จะมีอาการทางระบบ ปัสสาวะ hydrometer กำรตรวจวินิจฉัยมะเร็งรังไข่ กำรวินิจฉัยแยกโรค 1. กระเพาะปัสสาวะโปงเต็ม ต้องแยกจาก cystc ovary ควรให้ ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะทิ้งหากสงสัย ควรสวน ปัสสาวะออก 2. ตั้งครรภ์ทั้งในและนอกมดลูก 3. เนื้องอกของมดลูกโดยเฉพาะ subserous myoma 4. เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากวัณโรค ลักษณะเหมือนกับมะเร็ง ระยะ 3 หรือ 4 ได้โดยมีภาวะท้องมานและคล าได้ก้อนไม่เรียบ ในช่องท้อง ตลอดจนการตรวจพบขณะผ่าตัด การท า frozen section ช่วยแยกได้ 5. Hydrosalpinx หรือ carcinoma ของท่อน าไข่ที่ขนาดใหญ่ มี ก้อนคล้ายถุงของรังไข่ 6. อื่นๆ เช่น pelvic kidney, megacolon, hydronephrosis, mesenteric cyst, ซีสต์ที่ตับอ่อน ฝีที่ไส้ติ่ง เนื้องอกหลังเยื่อบุ ช่องท้องและภาวะอ้วน - Tumor markers พบผลการตรวจค่า CA 125=1165 และ CA199 =406 สูง ระบุสารบ่งชี้ ถึงการเป็นมะเร็งรังไข่ - ผล U/S Transvaginal พบขนาดมดลูก 8.3*4.2 cm. เยื่อบุ โพรงมดลูดหนา1.3 cm. ถุงน้ ารังไข่ที่ มีลักษณะการแบ่งภายในเป็นหลาย ช่อง และมีส่วนที่เป็นเนื้อเยื่อแข็ง (เนื้อเยื่อแข็ง 30 %) ไม่พบน้ าในช่อง ท้อง และไม่พบรังไข่ที่รูปร่างปกติ - ผล CT Whole abdomen พบถุงน้ ารังไข่ที่มีลักษณะการแบ่ง ภายในเป็นหลายช่องและมีส่วนที่เป็น เนื้อเยื่อแข็งภายในขนาด 9.5x12.3x10.0 cm. บริเวณรังไข่ข้าง ขวา

88 ข้อมูลทำงวิชำกำรและหลักฐำนเชิงประจักษ์ กรณีศึกษำ กำรตรวจทำงห้องปฏิบัติกำร 1. ภาพถ่ายรังสี เนื้องอกชนิดเนื้อตันให้ภาพเป็นก้อนเนื้อเยื่อ อ่อน เนื้องอกที่มีกระดูกและฟันจะพบเงาปรากฏในภาพถ่ายรังสี พบเงาของกระดูกร้อยละ 49 จากเนื้องอกชนิด benign cystic teratoma 2. Papanicolaou smear จากน้ าในช่องคลอดหรือน้ าที่เจาะ จาก Cul-de-sac ช่วยวินิจฉัยมะเร็งรังไข่ระยะเริ่มแรกได้ไม่ยาก แต่การหาเซลล์เนื้องอก จากน้ าที่ล้างช่องท้อง ในกรณีที่ไม่มี ภาวะท้องมานจะช่วยการวางแผนการรักษาต่อไป 3. Ultrasonography ช่วยค้นหารังไข่ที่โตผิดปกติ และบอก ชนิดว่าเป็นเนื้องอกชนิดเนื้อตัน หรือเป็นซีสต์ และแยกจากล าไส้ ที่โป้งพอง ตลอดจนบอกขนาดของเนื้องอกได้ Transvaginal sonograph สามารถตรวจอวัยวะในอุ้งเชิงกรานได้ดีกว่าการ ตรวจทางหน้าท้อง ส่วน Doppler flow sonography นั้นอาจ แสดงถึง malignancy ของก้อนเนื้องอกได้ 4. Computerized Tomography (CT scan) หรือ Magnetic Resonance Image (MRI) ตรวจได้ละเอียดกว่าการตรวจด้วย ultrasound 5. การส่องกล้องตรวจในช่องท้อง (laparoscopy) ช่วยบอก ลักษณะชนิดและขนาดของเนื้องอก เพื่อการรักษาในกรณีที่เนื้อ งอกก้อนเล็ก การตัดเนื้อตรวจไม่ควรท าเพราะเซลล์มะเร็งจะ กระจายทั่วท้องจากก้อนมะเร็งที่แตกนั้น 6. การตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาระหว่างผ่าตัด (frozen section) และการตรวจทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อหลังผ่าตัด ช่วยการวางแผนการรักษาต่อไป 7. Tumor markers ตรวจหาจาก serum เช่น - Beta subunit HCG ส าหรับ choriocarcinoma (normal 0-10 mlU/ml) - Alpha fetoprotein ส าหรับ endodermal sinus tumor (normal 0-20 ng/ml) -มีท่อไตด้านขวาบวมเล็กน้อย คาดว่า มาจากการกดเบียดภายในอุ้งเชิง กราน - มีน้ าในช่องท้องเล็กน้อย - กำรตรวจชิ้นเนื้อทำงพยำธิวิทยำ ผู้ป่วยเป็นมะเร็งรังไข่ ชนิด Endometrioid adenocarcinoma, grade I และ clear cell ระยะที่ 1 ไม่พบการลุกลามไปที่ มดลูก ต่อม น้ าเหลือง แผ่นไขมันในช่องท้อง , ไส้ติ่ง

89 ข้อมูลทำงวิชำกำรและหลักฐำนเชิงประจักษ์ กรณีศึกษำ - CA 125 ส าหรับ non-mucinous epithelial cancer (nomal 35 U/ml) ที่มี specificity และ sensitivity 80.0 และ 84:8 ตามล าดับ อาจมีการเพิ่มระดับของ CA 125 ในมะเร็งเยื่อ บุมดลูก มะเร็งท่อน าไข่ มะเร็งตับอ่อน endocervical cancer ตลอดจน ovarian endometriosis -CA 19-9 ส าหรับ mucinous epithelial cancer (normal 0-37 U/ml) -Lactate dehydrogenase (normal 120-280 U/) ใน dysgerminoma พบสูงเป็น 3 เท่าของค่าปกติ ลักษณะทำงพยำธิวิทยำ Serous Type : - ใน benign เรียกว่า serous cystodenoma เป็นเนื้องอกของรังไข่ที่พบได้บ่อยที่สุด ซึ่งมี 2 พวก คือ simple serous cystodenoma พวกนี้ผิวภายนอกจะ เรียบ ผนังของเนื้องอกประกอบด้วย single layer ของ low columnar epithelium และอีกพวกหนึ่งนั้นเป็น papillary serous cystodenoma พวกนี้ผนังจะไม่เรียบมี papillary projection ประมาณ 50% มักจะเป็นสองข้างและเปลี่ยนเป็น มะเร็งได้บ่อย ลักษณะเนื้องอกจะเป็น multilocular structure ในผนังมี papillary projection ประมาณ 30% จะมีลักษณะ ทางพยาธิวิทยาที่เป็น characteristic คือมี"Psammoma Bodies" ส าหรับพวกมะเร็งหรือ serous cystodenocarcinoma นั้นลักษณะ gross มักมี friable papillary projection จาก cut Suface พบบริเวณของ hemorrhage หรือ necrosis ลักษณะทาง micro จะมี highly atypical, Epithelium cell, cell ซ่อนกันหลายชั้นและมี stroma invasion Mucinous Type:- ในพวก benign พบได้ประมาณ 25% ส่วนมากมักจะเป็นข้างเดียวและก้อนอาจมีขนาดโตได้มากกว่า พวก serous บริเวณผิวมักจะเรียบและประกอบด้วย secreting ผลการตรวจทางพยาธิวิทยา ผู้ป่วยเป็นมะเร็งรังไข่ ชนิด Endometrioid adenocarcinoma, grade I และ clear cell ระยะที่ 1 ไม่พบการลุกลามไปที่ มดลูก ต่อม น้ าเหลือง แผ่นไขมันในช่องท้อง ,ไส้ ติ่ง

90 ข้อมูลทำงวิชำกำรและหลักฐำนเชิงประจักษ์ กรณีศึกษำ columnar epithelium ประมาณ 20% ของ case จะมี goblet cell แทรกอยู่ลักษณะ คล้ายกับของพวกล าไส้ พวกนี้ หากแตกอาจมี implant ในช่องท้อง เกิดภาวะ Pseudomyxoma Peritonei ในพวก malignant นั้นพบได้ ประมาณ 10% ลักษณะเป็น cystic หรือ solid ส่วนมากจะมีผิว เรียบบริเวณที่เป็น solid area มักเป็นบริเวณที่มี poorly differentiate cancer ลักษณะทาง micro ก็จะเป็น gland like structure มี stroma น้อยและ line ด้วย tall columnar mucin producing epithelium Endometrioid Type:- ส่วนมากจะเป็น malignant เป็น กลุ่มที่แบ่งออกมาใหม่ ก่อนนี้มักจะเรียกว่า Adenocarcinoma หรื adenoacanthoma ลักษณะพวกนี้คล้ายกับ endomettium และมักพบร่วมกับ Enometrial adenocarcinoma พวกนี้จะมีความสัมพันธ์กับ ovanan endometriosis หรือไม่ยังไม่ทราบแน่ชัด ลักษณะ gross พบว่ามี smooth surface มักพบบริเวณ cystic ปนกับ solid และอาจมี papillary projection ลักษณะทาง micro นั้น เหมือนกับพวก endometrial adenocarcinoma มีรายงาน จากสวีเดนในผู้ป่วย 276 ราย พบว่า 30% มีendometriosis และ adenocarcinoma ของ endometrium ร่วมด้วย กำรรักษำ การรักษามะเร็งรังไข่ มีหลายวิธี 1. กำรรักษำด้วยกำรผ่ำตัด Surgical treatment เนื้องอกชนิดถุงน้ า ไม่มีอาการเกิดในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ไม่มี ประวัติมะเร็งในครอบครัว ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางไม่เกิน 5 เซนติเมตร Tumor marker ให้ผลปกติและการท า diagnostic laparoscopy ไม่สงสัยมะเร็งอาจไม่ท าผ่าตัด แต่ควรตรวจ ภายในทุก 1-3 เดือน กรณีที่เป็น solid tumor แม้ขนาดเล็กก็ ควรท าผ่าตัดเพราะไม่ใช่ functioning cyst การรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ: การผ่าตัด TAH+BSO+Omentectomy+BPND (การผ่าตัดมดลูก รังไข่ ทั้ง 2 ข้าง แผ่นไขมันในช่องท้อง และเลาะต่อม น้ าเหลืองในอุ้งเชิงกราน วันที่ 5/10/63) ชิ้นเนื้อส่งตรวจหลังการผ่าตัด ผลการ ตรวจวินิจฉัยระบุเป็น มะเร็งรังไข่ ระยะที่ 1A ให้ยาเคมีบ าบัด สูตร Paclitaxel+ Carboplatin 3 Cycle

91 ข้อมูลทำงวิชำกำรและหลักฐำนเชิงประจักษ์ กรณีศึกษำ 1. ตัดรังไข่และท่อน าไข่ออก (Salpingooophorectomy) หรือ ตัดเฉพาะถุงน้ าออก (cystectomy) ใน ผู้ป่วยอายุน้อยหรือต้องการมีบุตร ส่วน wedge resection ของ รังไข่ข้างตรงข้ามควรท าหรือไม่แล้วแต่เหตุผล หากห่วงว่าการ กระท าอาจท าให้เกิดพังผืดที่ท่อน าไข่ตามมาด้วยการมีบุตรยากก็ ไม่ควรท า หากดูด้วยตาเปล่าสงสัยก็อาจจะท า 2. ตัดมดลูกรังไข่และท่อน าไข่ทั้งสองข้างออก (Total hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy) ท าในผู้ป่วยที่อายุเกิน 45 ปี หรือมีเนื้องอกรังไข่สองข้างไม่มีเนื้อ ดีเลย เมื่อสงสัยมะเร็งควรเปิดหน้าท้อง Lower midline incision เพื่อสามารถเปิดแผล จนถึงเหนือระดับสะดือได้ การ ตัดรังไข่ไม่ควรเจาะหรือท าให้ผนังแตก ลักษณะที่เห็นด้วยตา เปล่าจึงมีความส าคัญตามที่กล่าวข้างต้น เพื่อให้ได้ surgical staging ที่แน่นอน กำรผ่ำตัดลักษณะต่ำง ๆ ได้แก่ - การผ่าตัดมดลูกและปากมดลูก (Hysterectomy) มี ทั้ง (Subtotal hysterectomy) และการผ่าตัดมดลูกและปาก มดลูกออกทั้งหมด (Total hysterectomy) ถ้าผ่าตัดทางหน้า ท้องจะเรียกว่า Abdominal hysterectomy ถ้าผ่าตัดทางช่อง คลอดจะเรียกว่า Vaginal hysterectomy และถ้าผ่าตัดผ่าน กล้องเรียกว่า Laparoscopic hysterectomy - การผ่าตัดรังไข่และท่อน าไขในข้างที่เป็นมะเร็งออก (Unilateral salpingo-oophorectomy) - การผ่าตัดรังไข่และท่อน าไข่ออกทั้งสองข้าง (Bilateral salpingo-oophorectomy) - การผ่าตัดโอเมนตัมหรือเนื้อเยื่อที่บุช่องท้องออก (Omentectomy) - การผ่าตัดเอาส่วนของต่อมน้ าเหลืองออกเพื่อส่งตรวจทางพยาธิ วิทยา (Lymph node biopsy)

92 ข้อมูลทำงวิชำกำรและหลักฐำนเชิงประจักษ์ กรณีศึกษำ 2. การรักษาทางรังสีRadiotherapy กำรรักษำด้วยรังสีรักษำ (Radiotherapy) รังสีรักษาเป็นวิธีการรักษาซึ่งช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการ ควบคุมโรคให้สูงขึ้น โดยเฉพาะโรคในส่วนของ Loco-regional ซึ่งจะกล่าวถึงข้อบ่งชี้ในการใช้รังสีในหัวข้อต่อไป การใช้รังสีรักษาภายหลังการผ่าตัดจะช่วยให้อัตราการอยู่รอดดี ขึ้น โดยเฉพาะในรายที่เซลล์มะเร็งตอบสนองดีต่อรังสีรักษา เช่น Dysgerminoma หรือ Granulosa theca cell tumor นอกจากนี้พวก Common epithelial tumor ก็อาจจะให้รังสี รักษาได้ วิธีการแบ่งออกได้เป็น A. External radiation ส่วนมากใช้ Co-60 หรือ Linear accelerator บริเวณช่องท้องทั้งหมด รวมทั้งบริเวณเชิง กรานด้วย แต่มีข้อต้องระวัง คือบริเวณตับหรือไต ถ้าได้รังสีมาก เกินไปอาจท าให้เกิดการอักเสบถึงตายได้ ดังนั้นบริเวณดังกล่าว ถ้าต้องได้รับรังสีเกิน 2,500 rad ต้องป้องกันบริเวณนี้ไม่ให้รับ แสงมากเกินไป นอกจากนี้ยังพบอีกว่าถ้ามะเร็งของรังไข่มี เหลืออยู่มาก การตอบสนองต่อการใช้รังสีรักษาก็ลดลงด้วย B. Radioisotope มักจะใช้สารพวกที่ให้ Beta ray เป็น ส่วนมาก เช่น Au 198 หรือ P 32 ใส่เข้าไปในช่องท้อง เพื่อ ควบคุมการเกิดน้ าในช่องท้องหรือ Carcinomatosis peritoneum แต่สารที่ให้ Beta ray นี้ไม่สามารถจะผ่านมะเร็ง ที่มีขนาดเกิน 4 มิลลิเมตร และที่ต้องระวังคือ หากพบว่ามีพังผืด ในช่องท้องมากไม่สามารถที่จะใช้การรักษานี้ได้ เพราะหากสาร กัมมันตภาพรังสีไม่ได้กระจายไปทั่วท้อง แต่อยู่รวมกันที่บริเวณ ใดบริเวณหนึ่งจะเกิดอันตรายต่อล าไส้บริเวณใกล้เคียง 3. กำรรักษำทำงเคมี Chemotherapy เคมีบ าบัด คือวิธีการรักษามะเร็งโดยการให้ยาต้านโรคมะเร็งใน การท าลายหรือควบคุมเซลล์มะเร็ง วัตถุประสงค์กำรรักษำด้วยยำเคมีบ ำบัด ก่อนใช้ยาสารเคมีบ าบัดกับผู้ป่วยมะเร็ง แพทย์ผู้ดูแลควรท า ความเข้าใจถึงจุดประสงค์ของการใช้ยานั้นว่าเพื่ออะไร

93 ข้อมูลทำงวิชำกำรและหลักฐำนเชิงประจักษ์ กรณีศึกษำ คุณสมบัติของการใช้ยาเป็นได้ดังนี้ 1. Palliative เป็นการให้ยาเพื่อชะลอ (delay) การด าเนินของ โรคให้ช้าลง จุดประสงค์หลักเพื่อบรรเทาอาการของผู้ป่วย เท่านั้น 2. Prophylacticเป็น Limited therapy หลังจากที่ได้ผ่าตัดเอา มะเร็ง (ในระยะเริ่มแรก) ออกไปหมดพร้อมกับ organ ที่ก าเนิด และการตรวจทาง Clinlcal, Pathological,Chytological หรือ Biochemical ไม่บ่งชี้หรือสงสัยว่าจะมีอาการแพร่กระจายของ โรค 3. Radical เป็นการรักษาโดยหวังผลจากการใช้ยาเป็นส าคัญ (major) จุดประสงค์เพื่อก าจัด Residual disease ที่มีอยู่หลัง การผ่าตัดหรือการท า Biopsy 4. Adjuvant เป็นการรักษาผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีการ แพร่กระจายของโรคในระดับจุลภาค (Minimal residual disease) ผู้ป่วยพวกที่ไม่มี Residual disease ที่มองเห็นได้ด้วย ตาเปล่า เมื่อเสร็จสิ้นการผ่าตัด แต่มีข้อบ่งชี้ว่าจะมี Occult spread เช่น การตรวจช่องท้องทาง cytology พบเซลล์มะเร็ง มีการแตกของ Capsule หรือที่ชั้นผิวของก้อนด้านนอกมีเนื้อ มะเร็งอยู่เป็นต้น กำรแบ่งกลุ่มของเคมีบ ำบัด 1. ตามต าแหน่งที่ออกฤทธิ์ของยาในวงจรชีวิตของเซลล์ 1.1 วงจรชีวิต (Phase-non specific) 1.1.1 Cycle specific-phase non specific drug เป็นยาที่ออกฤทธิ์หรือมีผลต่อเซลล์ทุกระยะในวงจรชีวิตเท่านั้น ได้เเก่ Alkylating และ Dacarbazine 1.1.2 Cycle non-specific drug เป็นยาที่มีความสามารถใน การฆ่าเซลล์ที่ไม่มีการแบ่งตัว คือ เซลล์ที่อยู่ระยะ Go ได้แก่ยา พวก Steroid, Hormones และยาปฏิชีวนะ ที่มีความสมารถใน การฆ่าเซลล์มะเร็งทั้งหมด ยกเว้น Bleomycin ยาในกลุ่มนี้มี กลไกทางเภสัชวิทยาที่ส าคัญ คือ ถ้าให้ยาขนาดสูงมากเท่าไร สามารถฆ่าเซลล์ได้มากเท่านั้น