แบบประเมินตนเองกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ปี2565

PAGE \* MERGEFORMAT2 [ชื่อเอกสาร] [ชื่อเรื่องรองของเอกสาร] 3447 [ชื่อบริษัท] [ที่อยู่บริษัท] [วันที่] แบบรายงานการประเมินตนเอง ตามเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ปี ๒๕๖๕

คำนำ จากแผนยุทธศาสตร์กระทรวงสาธารณสุขภายใต้แผนยุทธศาสตร์ชาติ ระยะ 20 ปี(ด้านสาธารณสุข) ได้ถูกขับเคลื่อนโยบายสู่การปฏิบัติของหน่วยงานในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข เพื่อให้บรรลุเป้าหมาย ประชาชนสุขภาพดี เจ้าหน้าที่มีความสุข ระบบสุขภาพยั่งยืน อันจะนำพาประเทศไปสู่ความมั่นคง มั่งคั่ง ยั่งยืน เพื่อให้สอดคล้องกับนโยบายดังกล่าว กองการพยาบาล สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ตระหนักถึงความสำคัญของการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลสู่ระดับสากล จึงได้กำหนดระบบการประเมิน คุณภาพการพยาบาลภายนอกเพื่อเป็นเกณฑ์และเครื่องมือที่ใช้ในการพัฒนาบริการพยาบาล โดยใช้ชื่อว่า “การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข” เพื่อให้องค์กรพยาบาลของ สถานบริการสาธารณสุขนำไปเป็นแนวทางในการประกันคุณภาพบริการพยาบาลและการปรับปรุงคุณภาพ บริการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง โดยใช้การประเมินคุณภาพตนเองเป็นกระบวนการที่เป็นระบบ เพื่อให้องค์กร พยาบาลในภาครัฐมีกระบวนการทำงาน ติดตามตรวจประเมินคุณภาพ ผลการปฏิบัติงานที่มีประสิทธิภาพ และประสิทธิผลที่ดียิ่งขึ้นโดยมีเป้าหมายถือประโยชน์สุขของประชาชน และประโยชน์สูงสุดของประเทศชาติ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก มุ่งมั่นในการพัฒนางานคุณภาพ การบริการพยาบาลเพื่อมุ่งสู่ความเป็นเลิศโดยการพัฒนา และปรับปรุงมาตรฐานที่เกี่ยวข้องกับการประกัน คุณภาพบริการพยาบาล (Quality Assurance : QA) อย่างต่อเนื่อง และให้ความสำคัญกับการประเมิน คุณภาพบริการพยาบาลซึ่งเป็นกลไกสำคัญที่สนับสนุนให้เกิดการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง โดยการประเมินตนเองของหน่วยงานร่วมกับการเยี่ยมตรวจประเมินระหว่างหน่วยงานภายในกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล และรับการประเมินไขว้ภายนอกจากกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ รวมถึงการประเมินคุณภาพการพยาบาลภายนอก เพื่อคุณภาพบริการพยาบาลที่เป็นเลิศ เหนือความต้องการ และความคาดหวังของผู้ใช้บริการ ครอบครัว ญาติชุมชน และสังคมอันจะส่งผลต่อเป้าหมายผลลัพธ์ต่อระบบ บริการสุขภาพของภาครัฐที่พึงประสงค์และคุณภาพชีวิตที่ดีของประชาชนผู้ใช้บริการต่อไป กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก พฤษภาคม ๒๕๖๕

สารบัญ หน้า ส่วนนำ: โครงร่างองค์กรพยาบาล ๑. ประวัติ / ความเป็นมาขององค์กร ๑ ๑ ๒. วิสัยทัศน์ พันธกิจ สมรรถนะหลัก ค่านิยม และวัฒนธรรมองค์กร 3 ๓. โครงสร้างการบริหาร และขอบเขตความรับผิดชอบขององค์กรพยาบาล ๔ 4. ลักษณะโดยรวมของบุคลากรพยาบาล 9 5. ผู้ใช้บริการ และผู้มีส่วนได้ส่วนเสียขององค์กรพยาบาล 10 ๖. เป้าประสงค์ในการประกันคุณภาพการพยาบาล (เชิงปริมาณ และเชิงคุณภาพ) 10 ๗. บริบทเชิงกลยุทธ์(ความท้าทายเชิงกลยุทธ์ และความได้เปรียบเชิงกลยุทธ์) 10 ๘. ระบบการปรับปรุงผลการดำเนินการขององค์กร 11 ๙. สถิติการให้บริการที่สำคัญขององค์กร 12 ส่วนสาระ: ผลการดำเนินการ ๑๔ หมวด ๑ การนำองค์กร 14 หมวด ๒ กลยุทธ์ 22 หมวด 3 ผู้ใช้บริการ 2๗ หมวด 4 การวัด การวิเคราะห์และการจัดการความรู้ 3๕ หมวด ๕ บุคลากร 4๓ หมวด ๖ การปฏิบัติการพยาบาล 5๖ หมวด 7 ผลลัพธ์ทางการพยาบาล 7๑ ส่วนสรุป: ปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อความสำเร็จ 98

๑ แบบรายงานการประเมินตนเอง ตามเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข ส่วนนำ : โครงร่างองค์กรพยาบาล ๑. ประวัติ/ ความเป็นมาขององค์กร ข้อมูลทั่วไปของโรงพยาบาล • ระดับ ขนาด จำนวนเตียง จำนวนที่เปิดให้บริการจริง สังกัด สถานที่ตั้ง เดิมสถานพยาบาลภาครัฐของจังหวัดพิษณุโลกมีเพียงสุขศาลาเบญจมราชานุสรณ์แห่งเดียว ในปี พ.ศ. ๒๔๘๒ พ.อ.หลวงยุทธสารประสิทธิ์(เมี้ยน โรหิตเสรณี) ข้าหลวงประจำจังหวัดพิษณุโลกร่วมกับ พระยาสุราษฎร์ธานีศรีเกษตรนิคม (เต่า ศตะกุมะระ) และนายแพทย์เกิด ธนชาต อนามัยจังหวัดพิษณุโลก (นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด) ได้ติดต่อกรมสาธารณสุขประมูลทำสัญญาก่อสร้างเมื่อวันพุธที่ ๒๐ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๔๘๓ ซึ่งถือเป็นวันเกิดโรงพยาบาล บริเวณโรงเรียนครูมูลกสิกรรม หรือโรงเรียนพิษณุโลกวิทยายนเดิม ณ ฝั่งตะวันออกของลำน้ำน่าน มีลักษณะเป็นบึงใหญ่ เรียกว่า “สระแก้ว” ขณะดำเนินการก่อสร้างทางจังหวัด ได้ติดต่อนายแพทย์ เบนทูล บุญอิต อดีตอาจารย์ศัลยศาสตร์จากคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลและ อดีตผู้อำนวยการโรงพยาบาลคาร์ลเจ.เชลแมน (พ.ศ. ๒๔๗๗-๒๔๘๑) มาเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาล โดยเปิดรักษาผู้ป่วยตั้งแต่เสาร์ที่ ๑ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๔๘๔ สำหรับชื่อโรงพยาบาลนั้นเดิมชื่อโรงพยาบาล พิษณุโลก แต่ พ.อ.หลวงยุทธสาร-ประสิทธิ์ ข้าหลวงประจำจังหวัดคนเดิมที่ดำริให้จัดตั้งโรงพยาบาล ได้ขอให้ เพิ่มคำว่า “พุทธชินราช” ขึ้นนำหน้าเพื่อเป็นสิริมงคล ดังนั้นโรงพยาบาลแห่งนี้จึงมีชื่อเป็นทางการว่า “โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก” โดยสรุป โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก เป็นโรงพยาบาลของรัฐ สังกัดกระทรวงสาธารณสุข เปิดให้บริการอย่างเป็นทางการ ๒๔ มิถุนายน ๒๔๘๕ โดยมีนายแพทย์เบนทูล บุญอิต เป็นผู้อำนวยการ โรงพยาบาลท่านแรก ตั้งอยู่ที่เลขที่ ๙๐ ถนนศรีธรรมไตรปิฎก ตำบลในเมือง อำเภอเมือง จังหวัดพิษณุโลก รหัสไปรษณีย์ ๖๕๐๐๐ มีเตียงผู้ป่วยใน ๕๐ เตียง ปัจจุบันจำนวนเตียงตามกรอบ ๑,๐๓๑ เตียง จำนวนเตียงที่เปิดให้บริการจริง ๑,๒๔๘ เตียง ความเชี่ยวชาญพิเศษขององค์กร เป็นศูนย์เชี่ยวชาญระดับสูง ให้บริการครอบคลุม มีความพร้อมทั้งบุคลากรผู้เชี่ยวชาญและเครื่องมือ ดังต่อไปนี้ ๑. สาขามะเร็ง (Cancer) ๒. สาขาหัวใจและหลอดเลือด (Cardio and vascular: STEMI) ๓. สาขาทารกแรกเกิด (Newborn) ๔. สาขาอุบัติเหตุและฉุกเฉิน (Trauma) ๕. สาขาปลูกถ่ายอวัยวะ (Organ Transplantation)

๒ มุ่งสู่การรับรองการดูแลเฉพาะโรค (Disease Specific Certification : DSC) และกลุ่มโรคสำคัญ (Proxy Disease) เป้าหมายเพื่อพัฒนาและขอรับรองคุณภาพการดูแลเฉพาะโรค (DSC)และกลุ่มโรคสำคัญ (Proxy Disease) ครอบคลุม ๑๑ สาขา ในปี ๒๕๖๙ ได้แก่ ๑. การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (Palliative care) ๒. การดูแลมารดาและทารกแรกเกิด (Neonatal and perinatal) ๓. การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) ๔. การดูแลผู้ป่วยกระดูกหักรอบข้อสะโพก (Fracture around hip) ๕. การดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจ (Cardiac) ๖. การดูแลผู้ป่วยมะเร็ง (Cancer) ๗. การดูแลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) ๘. การดูแลผู้ป่วยวัณโรค (Tuberculosis) ๙. การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุ (Trauma) ๑๐.การดูแลผู้ป่วยผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ (One Day Surgery) ๑๑.การดูแลผู้ป่วยผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะ (Transplant) ข้อมูลทั่วไปของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ในระยะแรกงานด้านบริการพยาบาลยังไม่มีตำแหน่งหัวหน้าพยาบาล มีคุณแม่ผกา บุญอิต ซึ่งดำรงตำแหน่งอาจารย์ผู้ปกครองนักเรียนพยาบาล โรงเรียนพยาบาลผดุงครรภ์และ อนามัยพุทธชินราช ได้ช่วยดูแลรับผิดชอบกิจการทางด้านการพยาบาลด้วย ท่านจะขึ้นตรวจดูความเรียบร้อย ต่างๆ ในหอผู้ป่วยในตอนเช้าก่อนที่ท่านจะเริ่มงานทางโรงเรียน และในตอนกลางคืนทุกวันอย่างสม่ำเสมอ ต่อมาจึงมีพยาบาลอาวุโสมารับผิดชอบงานด้านการพยาบาล และได้มีการแต่งตั้งหัวหน้าพยาบาลอย่างเป็น ทางการ เมื่อ พ.ศ. ๒๕๐๗ จนถึงปัจจุบันมีหัวหน้าพยาบาลจำนวน ๑๔ คน ตามลำดับดังนี้ ๑. นางสาวจิรพันธ์ วีระเวคิน พ.ศ. ๒๕๐๗ – พ.ศ. ๒๕๑๐ ๒. นางสาวเสาวนีย์ เทพปฏิมา พ.ศ. ๒๕๑๐ – พ.ศ. ๒๕๑๕ ๓. นางเกสร แสวงรุจน์ พ.ศ. ๒๕๑๕ – พ.ศ. ๒๕๓๓ ๔. นางมาลี กาญจนสุกร์ พ.ศ. ๒๕๓๓ – พ.ศ. ๒๕๓๔ ๕. นางศรีนวล สินแสงแก้ว พ.ศ. ๒๕๓๔ – พ.ศ. ๒๕๓๗ ๖. นางสาวสุพัตรา รัตนวราหะ พ.ศ. ๒๕๓๗ – พ.ศ. ๒๕๔๑ ๗. นางเพ็ญศรี จันทโรจวงศ์ พ.ศ. ๒๕๔๑ – พ.ศ. ๒๕๔๓ ๘. นางจรูญลักษณ์ เขียววัดจันทร์ พ.ศ. ๒๕๔๓ – พ.ศ. ๒๕๔๕ ๙. นางทองศรี อิ่มรส พ.ศ. ๒๕๔๕ – พ.ศ. ๒๕๔๘ ๑๐. นางสมจิตร ชัยรัตน์ พ.ศ. ๒๕๔๘ – พ.ศ. ๒๕๕๐ ๑๑. นางดวงตา สุวรรณภาพ พ.ศ. ๒๕๕๐ – พ.ศ. ๒๕๕๒ ๑๒. นางเมตตา ภิรมย์อยู่ พ.ศ. ๒๕๕๒ – พ.ศ. ๒๕๕๖ ๑๓. นางมยุรี สุขุปัญญารักษ์ พ.ศ. ๒๕๕๖ – พ.ศ. ๒๕๖๑ ๑๔. นางสมพร เจษฎาญานเมธา พ.ศ. ๒๕๖๑ – พ.ศ. ๒๕๖๔ นางสาวปัญญา เถื่อนด้วง รักษาการในตำแหน่งหัวหน้าพยาบาล

๓ ๒. วิสัยทัศน์ พันธกิจ สมรรถนะหลัก ค่านิยมและวัฒนธรรมองค์กร • วิสัยทัศน์ พันธกิจ สมรรถนะหลัก ค่านิยม และวัฒนธรรมองค์กรของโรงพยาบาล วิสัยทัศน์ โรงพยาบาลคุณธรรม นำสู่บริการที่เป็นเลิศ พันธกิจ โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ให้บริการสาธารณสุขครบทุกด้าน รักษาพยาบาล ได้ทุกระดับ ร่วมผลิต และพัฒนาบุคลากรทางการแพทย์ เพื่อสุขภาพของประชาชน เข็มมุ่ง ยกระดับมาตรฐาน และคุณภาพ ค่านิยม สร้างสรรค์ มีส่วนร่วม เสียสละ รับผิดชอบ (๓ส. ๑ร.) เป้าหมายโรงพยาบาล (พ.ศ. ๒๕๖๕ – ๒๕๖๙) ๑. ประชาชนสุขภาพดี ๒. บริหารจัดการองค์กรอย่างมีประสิทธิภาพ และโปร่งใส ๓. เป็นสถาบันผลิตบุคลากรทางการแพทย์และทุกสาขาวิชาชีพ • วิสัยทัศน์ และพันธกิจ สมรรถนะหลัก ค่านิยม และวัฒนธรรมองค์กรพยาบาล วิสัยทัศน์ องค์กรคุณธรรมที่เป็นเลิศด้านบริการพยาบาล ภายในปี ๒๕๖๙ พันธกิจ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลบริหารการพยาบาลอย่างมีธรรมาภิบาล ให้บริการรักษาพยาบาลครบทุกด้านทุกระดับที่มีคุณภาพสูง ร่วมผลิต และพัฒนาบุคลากรทางการพยาบาล เพื่อสุขภาพของประชาชน เข็มมุ่ง ยกระดับมาตรฐาน และคุณภาพ ค่านิยม MOPH plus NURSES M-Mastery เป็นนายตัวเอง O-Originality เร่งสร้างสิ่งใหม่ P-People ใส่ใจประชาชน H-Humility อ่อนน้อมถ่อมตน N-Nourishing นุ่มนวลอ่อนโยน U-Unity เป็นหนึ่งเดียว R -Responsibility รับผิดชอบ S -Sacrificed เสียสละ E -Empowerment เสริมสร้างพลัง S -Standard มีมาตรฐาน วัฒนธรรมองค์กร ให้บริการพยาบาลโดยยึดหลักคุณธรรม จริยธรรม จรรยาบรรณวิชาชีพ ดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมโดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ และตระหนักถึงสิทธิผู้ป่วย สมรรถนะหลักองค์กร ๑. สมรรถนะด้านบริการพยาบาลที่เป็นเลิศ ๒. สมรรถนะด้านมาตรฐานการพยาบาล ๓. สมรรถนะด้านร่วมผลิตบุคลากรทางการแพทย์ ๔. สมรรถนะด้านคุณภาพบริการพยาบาล ๕. สมรรถนะด้านคุณธรรม เป้าหมาย กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล (พ.ศ. ๒๕๖๕-๒๕๖๙) ๑. เป็นเลิศด้านบริการพยาบาล ๒. ผู้ป่วยปลอดภัย มีส่วนร่วมในการจัดการสุขภาพ และพึงพอใจต่อการบริการพยาบาล ๓. บุคลากรมีสมรรถนะตามมาตรฐานวิชาชีพ ๔. บุคลากรมีจริยธรรม จรรยาบรรณวิชาชีพ และมีความสุข

๔ โครงสร้างการบริหาร และขอบเขตความรับผิดชอบขององค์กรพยาบาล โครงสร้างการบริหาร กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก มีการกำหนดโครงสร้าง การบริหารงานที่ชัดเจน มีการกำหนดบทบาทหน้าที่และขอบเขตของงานการพยาบาลสอดคล้องตามมาตรฐาน วิชาชีพโดยมีหัวหน้าพยาบาลเป็นผู้บริหารสูงสุดขององค์กร แบ่งสายงานตามโครงสร้าง ๑๖ กลุ่มงาน การพยาบาล (แผนภูมิที่ ๑) การบริหารงานของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลเป็นการบริหารแบบมีส่วนร่วม มีรองหัวหน้าพยาบาล ๔ คน และมีผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาล ๑๔ คน ครอบคลุมงาน ๑๔ ด้าน ได้แก่ ๑) ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านการประกันคุณภาพการบริการพยาบาลและงานพัฒนาด้านคุณภาพการบันทึก ทางการพยาบาล ๒) ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านพัฒนาระบบบริการ และการบริห ารเลือดปลอดภัย ๓) ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านสภาพแวดล้อมการทำงาน การพยาบาลแบบประคับประคอง และการพยาบาล ผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง ๔) ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้าน HA และ PMQA ๕) ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาล ด้านเทคโนโลยีสารสนเทศทางการพยาบาล ๖) ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านพัฒนาทรัพยากรบุคคล และงานวิจัย ทางการพยาบาล ๗) ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านสวัสดิการ ๘) ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านการจัดการ ข้อร้องเรียนงานบริการพยาบาล การพัฒนาส่งเสริมจริยธรรมและจรรยาบรรณวิชาชีพ และการพัฒนา ด้านการดูแลแผล และออสโตมี ๙) ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านบริหารความเสี่ยงทางการพยาบาล และความปลอดภัย ๑๐) ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านลูกค้าสัมพันธ์และกิจกรรมพิเศษ ๑๑) ผู้ช่วยหัวหน้า พยาบาลด้านป้องกัน และควบคุมการติดเชื้อ ๑๒) ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านกลยุทธ์ แผนงาน และโครงการ ๑๓) ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านบริหารทรัพยากรบุคคล ๑๔) ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านความปลอดภัย การบริหารยาและการพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งครอบคลุม ด้านบริหาร บริการ และวิชาการ อีกทั้งมีบทบาทในการกำกับดูแลนิเทศ และติดตามงาน ประสานกับทีมนิเทศทางการพยาบาล จัดทำแผน การนิเทศ และดำเนินการนิเทศกำกับติดตามอย่างต่อเนื่อง และเพื่อให้ดำเนินงานของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีประสิทธิภาพมากขึ้น จึงมีการแต่งตั้ง คณะกรรมการทั้งหมด ๑๘ คณะ ซึ่งประกอบด้วย ๑) คณะกรรมการบริหารการพยาบาล ๒) คณะกรรมการ บริหารทรัพยากรบุคลากรทางการพยาบาล ๓) คณะกรรมการบริหารอัตรากำลัง ๔) คณะกรรมการบริหาร ความเสี่ยงทางการพยาบาล ๕) คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล ๖) คณะกรรมการพัฒนา จริยธรรมและจรรยาบรรณวิชาชีพ ๗) คณะกรรมการสารสนเทศทางการพยาบาล ๘) คณะกรรมการป้องกัน และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ๙) คณะกรรมการสวัสดิการ ๑๐) คณะกรรมการระบบยา ๑๑) คณะกรรมการพัฒนาการบริหารเวชระเบียนและบันทึกทางการพยาบาล ๑๒) คณะทำงานสภาพแวดล้อม การทำงานกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล (ENV & ๕ส.) ๑๓) คณะกรรมการพัฒนาการดูแลผู้ป่วยแบบ ประคับประคอง (Palliative Care Committee NSO) ๑๔) คณะกรรมการการจัดการข้อร้องเรียน ความขัดแย้ง ไกล่เกลี่ยในงานบริการพยาบาล ๑๕) คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพการดูแลแผล และออสโตมี กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ๑๖) คณะกรรมการวิจัย และพัฒนาการพยาบาล ๑๗) คณะกรรมการพัฒนา บุคลากรทางการพยาบาล ๑๘) คณะทำงานสร้างเสริมสุขภาพบุคลากร ซึ่งคณะกรรมการดังกล่าว ประกอบด้วย พยาบาลวิชาชีพตัวแทนจากหน่วยงานต่างๆ และมีพยาบาลหัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาล หัวหน้างาน / หัวหน้าหอผู้ป่วย เป็นประธานกรรมการ รับผิดชอบกำหนดแผนงาน โครงการต่าง ๆ และดำเนินงานตามแผนกลยุทธ์ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล

๕ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลรับผิดชอบผู้ป่วยจำนวน ๑,๐๓๑ เตียง จำนวนหอผู้ป่วย ๔๑ หอ แบ่งเป็นหอผู้ป่วยใน ๒๙ หอ ห้องผู้ป่วยหนัก ๑๒ หน่วย งานการพยาบาล ๕ งาน (งานผู้ป่วยนอก งานผู้ป่วย อุบัติเหตุและฉุกเฉิน งานห้องผ่าตัด งานวิสัญญีและงานผู้คลอด) หน่วยตรวจรักษาพิเศษ ๕ หน่วย (หน่วยเคมีบำบัด หน่วยไตเทียม ห้องปฏิบัติการสวนหัวใจและหลอดเลือด ห้องส่องกล้องและหน่วยรังสีวิทยา) งานควบคุม และป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล งานศูนย์จ่ายกลาง โดยให้บริการพยาบาลผู้ป่วยในระดับ ตติยภูมิ ให้บริการในโรคที่ยุ่งยากและซับซ้อน พัฒนาศักยภาพพยาบาลให้มีความเชี่ยวชาญเฉพาะทาง โดยเปิดอบรมหลักสูตรเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตผู้ใหญ่ สาขาการพยาบาลเวชปฏิบัติวิกฤตทารก แรกเกิด สาขาการพยาบาลเวชปฏิบัติฉุกเฉิน วิสัญญีพยาบาล หลักสูตรการสอนภาคปฏิบัติการพยาบาล เฉพาะทาง หลักสูตรการดูแลแบบประคับประคอง หลักสูตรการพยาบาลผู้ป่วยให้ยาเคมีบำบัด และหลักสูตร ผู้ช่วยพยาบาล มีนโยบายส่งเสริมสนับสนุนให้บุคลากรทางการพยาบาลได้รับการอบรมทางการพยาบาล เฉพาะสาขา ครบทุกสาขาการพยาบาล เช่น การพยาบาลวิกฤตผู้ใหญ่ การพยาบาลเฉพาะทางด้านเคมีบำบัด การพยาบาลเวชปฏิบัติวิกฤตทารกแรกเกิด การพยาบาลเวชปฏิบัติทารกแรกเกิด การพยาบาลเวชปฏิบัติฉุกเฉิน การพยาบาลผู้ป่วยโรคหัวใจและทรวงอก การพยาบาลออร์โธปิดิกส์ การพยาบาลเวชปฏิบัติทางตา การพยาบาล เวชปฏิบัติการบำบัดทดแทนไต (การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม) การพยาบาลผู้ป่วยโรคติดเชื้อและการป้องกัน การติดเชื้อ การพยาบาลหู คอ จมูก เป็นต้น

แผนภูมิที่ ๑ แสดงแผนภูมิโครงสร้างสายการบังคับบัญชา กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล

๖

๗

8 ขอบเขตความรับผิดชอบขององค์กรพยาบาล หน้าที่ความรับผิดชอบหลัก กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีความรับผิดชอบทั้งด้านบริหาร บริการ และวิชาการทางการพยาบาล เป็นผู้กำหนดนโยบาย ทิศทาง เป้าหมาย และแนวทางการจัดระบบบริการพยาบาลของโรงพยาบาลที่ตอบสนอง ต่อปัญหา และความต้องการของผู้ใช้บริการ และนโยบายของโรงพยาบาล บริหารระบบบริการพยาบาล อำนวยการให้ระบบบริการพยาบาลมีคุณภาพ บริหารจัดการการเข้าถึงทางการพยาบาล และทรัพยากรต่างๆ เพื่อการปฏิบัติงานที่มีคุณภาพ ควบคุม กำกับคุณภาพการพยาบาล รวมทั้งวางแผน ติดตาม สนับสนุน ให้เกิด การพัฒนาคุณภาพการพยาบาล และศักยภาพบุคลากรทางการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งร่วมวางแผน จัดระบบการเรียนการสอนนักศึกษาพยาบาล และนักศึกษาทีมสุขภาพครอบคลุม ๓ ด้าน ดังนี้ บริหาร บริการ วิชาการ ๑) ด้านบริหาร - กำหนดหน้าที่การบริหารการพยาบาลตามมาตรฐาน บริหารจัดการบุคลากรทางการ พยาบาลตามความรู้ความสามารถภายใต้มาตรฐานการพยาบาลและผดุงครรภ์สภาการ พยาบาลแห่งประเทศไทย - สนับสนุนด้านทรัพยากรบุคคลให้เพียงพอต่อการบริการพยาบาล - ดูแลด้านสวัสดิการแก่บุคลากรทางการพยาบาลทุกระดับ ส่งเสริม และดำเนินการให้ บุคลากรมีความก้าวหน้าในวิชาชีพและพึงพอใจในงาน - บริหารพัสดุ ครุภัณฑ์ อุปกรณ์เครื่องใช้ต่างๆ ให้พร้อมใช้ และมีเพียงพอต่อความต้องการ รวมถึงการเก็บบำรุงรักษา และเบิกจ่าย - บริหารจัดการสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อการบำบัดรักษาผู้ป่วย - กำหนดระบบการสื่อสาร และการแจ้งข่าวสาร ๒) ด้านบริการ - ควบคุมกำกับคุณภาพทางการพยาบาล โดยเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง - ตรวจสอบคุณภาพบริการ และประเมินคุณภาพบริการพยาบาล (นิเทศ) - กำหนดแนวทางการปฏิบัติการพยาบาลที่สำคัญ และดำเนินการปรับปรุงเป็นระยะ - บริหารจัดการความเสี่ยงร่วมกับคณะกรรมการบริหารความเสี่ยงทางการพยาบาล - สนับสนุนให้มีการทำงานเป็นทีม และการใช้กระบวนการพยาบาลในการปฏิบัติงาน - จัดระบบบริการพยาบาลตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย ๓) ด้านวิชาการ - พัฒนาบุคลากรทางการพยาบาลให้มีความพร้อมทางด้านวิชาการ และด้านการให้บริการ - ส่งเสริมให้มีการค้นคว้า และสนับสนุนให้มีการศึกษาวิจัย และนำผลการวิจัย ทางการพยาบาลตลอดจนแนวปฏิบัติการพยาบาลที่เป็นเลิศมาประยุกต์ใช้ในการพยาบาล - พัฒนาบุคลากรให้มีความพร้อมทางวิชาการ โดยการศึกษาต่อ ฝึกอบรมทั้งในระยะสั้น และระยะยาว การศึกษาดูงาน การเข้าร่วมประชุม สัมมนา การเข้าฟังบรรยายพิเศษ ทางวิชาการต่างๆ - ให้คำแนะนำปรึกษา และตรวจสอบผลงานทางวิชาการ ในการเสนอผลงาน เพื่อเข้าสู่ ตำแหน่งที่สูงขึ้น - ถ่ายทอดองค์ความรู้แก่บุคลากร นักศึกษา และประชาชนจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

9 ๓. ลักษณะโดยรวมของบุคลากรพยาบาล จำนวนบุคลากรทางการพยาบาล ณ วันที่ ๑ พฤษภาคม ๒๕๖๕ ตำแหน่ง ข้าราชการ ปฏิบัติจริง ลูกจ้าง ชั่วคราว (รายเดือน) ลูกจ้าง ประจำ พนักงาน ราชการ พนักงาน กระทรวง สาธารณสุข ลูกจ้าง ชั่วคราว (รายคาบ) รวม พยาบาลวิชาชีพ ๙๑๓ ๙๗ - - - - ๑,๐๑๐ พยาบาลเทคนิค ๓ - - - - - ๓ ผู้ช่วยพยาบาล - - - - ๑๒๒ - ๑๒๒ พนักงาน ช่วยเหลือคนไข้- - ๒๔ ๑๐ ๓๓๕ ๒๘ ๓๙๗ พนักงาน ประจำตึก- - ๕ - ๑๒๖ ๒๗ ๑๕๘ รวม ๙๑๖ ๙๗ ๒๙ ๑๐ ๕๘๓ ๕๕ ๑,๖๙๐ ข้อมูลบุคลากรพยาบาล แบ่งกลุ่มอายุ ประสบการณ์ของพยาบาลวิชาชีพ อายุเฉลี่ย ๓๗.๖ ปี ข้อมูลบุคลากร พยาบาล จำนวน อายุ เฉลี่ย Baby Boomer (๕๘ ปีขึ้นไป) Generation X (๔๓-๕๗ปี) Generation Y (๒๕-๔๒ปี) Generation Z (น้อยกว่า ๒๕ ปี) จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ หัวหน้าหน่วยงาน ๘๙ ๕๒.๘ ๑๙ ๑.๙ ๗๐ ๖.๙ ๐ ๐.๐ ๐ ๐.๐ พยาบาลวิชาชีพ ๙๒๑ ๓๗.๔ ๑๑ ๑.๑ ๒๗๖ ๒๗.๓ ๔๙๕ ๔๙.๐ ๑๓๙ ๑๓.๘ ภาพรวม ๑,๐๑๐ ๓๗.๖ ๓๐ ๓.๐ ๓๔๖ ๓๔.๓ ๔๙๕ ๔๙.๐ ๑๓๙ ๑๓.๘ การศึกษา ระดับการศึกษา จำนวน (คน) กำลังศึกษา (คน) ระดับปริญญาเอก ๒ ๒ ระดับปริญญาโท ๖๓ ๘ หลักสูตรเฉพาะทาง ๔๘๓ ๗ ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขา (APN) ๖ -

10 ๔. ผู้ใช้บริการ และผู้มีส่วนได้ส่วนเสียขององค์กรพยาบาล กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมุ่งเน้นผลประโยชน์สูงสุดของผู้ใช้บริการ และผู้รับผลงานอื่นที่เกี่ยวข้อง ได้กำหนดประเภทของผู้ใช้บริการ และผู้รับผลงานอื่นที่เกี่ยวข้อง ตามนโยบาย และเข็มมุ่งของโรงพยาบาล โดยกำหนดประเภทของผู้ใช้บริการ เป็น ๒ กลุ่ม ได้แก่ กลุ่มผู้ใช้บริการ และกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ดังนี้ ๕.๑ กลุ่มผู้ใช้บริการ ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยใน และผู้ป่วยนอก/ญาติ ๕.๒ กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ได้แก่ ๑) ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียภายในโรงพยาบาล คือ สหวิชาชีพที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล ๒)ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียภายนอกโรงพยาบาล คือ ส่วนองค์กร/สถาบันอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ๕. เป้าประสงค์ในการประกันคุณภาพการพยาบาล (เชิงปริมาณและคุณภาพ) ๖.๑ เป้าหมายเชิงปริมาณ ๑) หน่วยงานที่มีการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล และมีผลการประเมินคุณภาพบริการ พยาบาล ผ่านระดับ ๔ ร้อยละ ๑๐๐ ๒) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลผ่านการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวง สาธารณสุข ได้รับโล่รางวัล Nurse Quality Assessment Award (NQA Award) โดยผ่าน การประเมินที่คะแนน มากกว่า ๗๐๐ คะแนน ๖.๒ เป้าหมายเชิงคุณภาพ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีระบบการประกันคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวง สาธารณสุขเพื่อยกระดับความเป็นเลิศด้านบริการพยาบาล โดยบุคลากรได้รับการพัฒนาอย่างต่อเนื่องมีศักยภาพ และจริยธรรม จรรยาบรรณวิชาชีพ ส่งผลให้การพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลมีความต่อเนื่อง ยกระดับองค์กร พยาบาลสู่ความเป็นเลิศด้านบริการพยาบาล ๗. บริบทเชิงกลยุทธ์ (ความท้าทายเชิงกลยุทธ์ และความได้เปรียบเชิงกลยุทธ์) ๗.๑ ความท้าทายเชิงกลยุทธ์ ๑) ความสามารถในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้ใช้บริการ ๒) การพัฒนาสมรรถนะบุคลากรเพื่อเตรียมพร้อมเข้าสู่ตำแหน่งผู้บริหารทางการพยาบาล ในยุคเปลี่ยนผ่าน ๓) ยกระดับศักยภาพบุคลากรทางการพยาบาลให้มีความเชี่ยวชาญทางการพยาบาลระดับสูง ๔) การธำรงรักษาบุคลากรทางการพยาบาลไว้ในระบบ ๕) ความแตกต่างของช่วงวัยของบุคลากร (Generation) ๖) การเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ๗) สถานการณ์แพร่ระบาด COVID-19

11 ๗.๒ ความได้เปรียบเชิงกลยุทธ์ ๑) โครงสร้างการบริหารการพยาบาลมีความชัดเจน และครอบคลุมทุกสาขาการพยาบาล ๒) ผู้บริหารทางการพยาบาลให้ความสำคัญ และมีความมุ่งมั่นในการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล สู่ความเป็นเลิศอย่างเป็นรูปธรรม ๓) ผู้บริหารทางการพยาบาลเห็นความสำคัญ และให้การสนับสนุนการพัฒนาบุคลากร ทางการพยาบาลอย่างเพียงพอ ๔) นโยบายของโรงพยาบาลมีความชัดเจนในการสนับสนุนความเป็นเลิศด้านการพยาบาล ๕) พยาบาลเฉพาะทางสาขาที่สำคัญมีพยาบาลผู้เชี่ยวชาญที่เป็นต้นแบบ เป็นผู้นำและสามารถ เป็นวิทยากรให้กับหน่วยงานภายในและภายนอกได้ ได้แก่ สาขาทารกแรกเกิด สาขาหัวใจและหลอดเลือด Palliative care ศูนย์แผล สาขามะเร็ง สาขาไต ๖) บุคลากรทางการพยาบาลมีความมุ่งมั่น ตั้งใจ เสียสละ มีจิตอาสา มีการทำงานเป็นทีม มีความสามัคคี รวมถึงมีวัฒนธรรมองค์กรที่ดี ๗) มีการนำระบบข้อมูลสารสนเทศ มาเพิ่มประสิทธิภาพในการปฏิบัติการพยาบาล ๘. ระบบการปรับปรุงผลการดำเนินการขององค์กร กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ใช้รูปแบบพัฒนาคุณภาพ HA, QA, PMQA ประกอบด้วยการจัดตั้ง คณะกรรมการบริหารการพยาบาล ร่วมวิเคราะห์และปรับปรุงผลการดำเนินการของกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล ใช้ระบบพัฒนาคุณภาพต่อเนื่อง (CQI) ผ่าน Deming cycle เพื่อปรับปรุง เปรียบเทียบ ทบทวน พัฒนาผลการดำเนินการขององค์กรอย่างสม่ำเสมอทุกไตรมาส มีกระบวนการกำกับ นิเทศ ติดตาม และวัด ประเมินผล ได้แก่ ๘.๑ วิเคราะห์ผลการดำเนินงาน และปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ๘.๒ ปรับปรุงผลการดำเนินโดยใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ และเครื่องมือพัฒนาคุณภาพ เช่น - แนวคิดการบริหารงานแบบลีน (Lean) เช่น ลดระยะเวลาการรอคอยผู้ป่วยนอก - กระบวนการจัดการความรู้ เช่น การป้องกันการเกิดแผลกดทับ พัฒนาคุณภาพการบันทึก ทางการพยาบาล - แนวคิดการทบทวนงานการพยาบาล (Nursing Task) เช่น ปรับรูปแบบการนิเทศทางการ พยาบาลเรื่องระบบผู้ตรวจการพยาบาล โดยการผ่องถ่ายคืนงานบริหารทั่วไป ผ่องถ่ายงานคืนให้เภสัชกร เรื่องการผสมยาเคมีบำบัด การจัดยา การคัดลอกรายการยา และปรับรูปแบบการดูแลผู้ป่วยโดยผสมผสาน อัตรากำลัง (Nursing skill mix) - วิจัย นวัตกรรมทางการพยาบาล ๘.๓ ติดตามผลการดำเนินงาน แนวโน้ม (Trend) อย่างต่อเนื่อง ๘.๔ เปรียบเทียบ (Compare) ผลการดำเนินงานกับองค์กรที่มีบริบทใกล้เคียงกัน มาคาดการณ์ ผลการดำเนินการในอนาคต

12 ๙. สถิติการให้บริการที่สำคัญขององค์กร สถิติการให้บริการ/ ลักษณะ/ ประเภทบริการ ปีงบประมาณ 2564 จำนวนหอผู้ป่วย ๔๑ หอ ๑๑ หน่วยงาน กลุ่มงานการพยาบาล จำนวนหอผู้ป่วย จำนวนเตียง กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก ๑๒ หอผู้ป่วย Med (๕) Surg (๔) Ped (๓) ๑๒๕ กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม ๖ หอผู้ป่วย ๒๔๐ กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรม ๗ หอผู้ป่วย ๒๑๐ กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์ ๒ หอผู้ป่วย ๗๘ กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยสูตินรีเวช ๒ หอผู้ป่วย ๕๔ กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยกุมารเวชกรรม ๓ หอผู้ป่วย ๙๐ กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยโสตศอนาสิก จักษุ ๑ หอผู้ป่วย ๓๕ กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยจิตเวช ๑ หอผู้ป่วย ๑๒ กลุ่มงานการพยาบาลผู้คลอด ๑ งาน กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน ๑ งาน ๑ หอผู้ป่วย ๒๐ กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยนอก ๑ งาน กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัด ๑ งาน กลุ่มงานการพยาบาลวิสัญญี ๑ งาน กลุ่มงานการพยาบาลตรวจรักษาพิเศษ ๕ งาน ๑ หอผู้ป่วย ๒๐ กลุ่มงานการพยาบาลด้านการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ ๑ งาน หอผู้ป่วยพิเศษ ๕ หอผู้ป่วย ๑๔๗ รวม ๔๑ หอผู้ป่วย ๑๑ งาน ๑,๐๓๑ หมายเหตุ ข้อมูล ณ วันที่ ๑ พฤษภาคม ๒๕๖๕ ห้องคลอด เตียงคลอด ๗ เตียง เตียงรอคลอด ๑๐ เตียง ตั้งครรภ์เสี่ยงสูง ๖ เตียง ห้องผ่าตัด ๒๐ ห้อง เตียงรอผ่าตัด ๑๙ เตียง ห้องพักฟื้น ๒๐ เตียง สถิติการให้บริการผู้ป่วยใน ข้อมูล ปีงบประมาณ ๒๕๖๒ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ จำนวนผู้ป่วย ๑๐,๒๕๔ ๙,๔๙๒ ๘,๘๐๒ จำนวนวันนอน ๓๓๓,๕๔๕ ๓๑๐,๙๕๒ ๒๙๐,๖๗๒ LOS ๕.๕ ๕.๖ ๖.๑ อัตราครองเตียง ๘๖.๘ ๘๒.๕ ๙๑.๐

13 สถิติการให้บริการผู้ป่วยนอก ข้อมูล ปีงบประมาณ ๒๕๖๒ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ จำนวนผู้ป่วย/ปี ๕๖๗,๔๑๗ ๔๕๐,๗๕๖ ๕๐๗,๒๗๒ จำนวนผู้ป่วยเฉลี่ยต่อวัน ๒,๑๔๙ ราย/วัน ๑,๗๐๗ ราย/วัน ๑,๙๕๑ ราย/วัน สถิติการให้บริการผู้ป่วย ๑๑ สาขา ข้อมูล ปีงบประมาณ ๒๕๖๒ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ผู้ป่วยมะเร็ง ๑๑,๐๐๔ ๑๑,๒๖๑ ๑๑,๑๒๖ ผู้ป่วย Palliative care ๓,๐๓๑ ๓,๑๑๕ ๓,๐๓๑ ผู้ป่วยทารกแรกเกิด ๓,๕๕๘ ๓,๒๔๒ ๒,๗๑๖ ผู้ป่วยหัวใจ ๑,๐๓๙ ๑,๒๑๒ ๙๐๑ ผู้ป่วย STEMI ๓๕๑ ๓๐๒ ๒๖๗ ผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจ ๔๐๔ ๓๗๔ ๓๐๙ ผู้ป่วย Stroke ๒,๔๗๘ ๒,๐๑๑ ๑,๔๗๘ ผู้ป่วย Sepsis ๓๘๖ ๔๐๙ ๒๕๗ ผู้ป่วย Capture the Fracture ๒๑๘ ๑๙๕ ๒๑๔ ผู้ป่วย TB ๔๓๔ ๓๗๒ ๓๑๐ ผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน ๖๔,๒๒๗ ๖๐,๓๘๑ ๕๔,๒๑๖ ผู้ป่วย Trauma ๑๗,๙๖๗ ๑๕,๗๐๕ ๑๓,๐๗๐ ผู้ป่วย ODS ๒๖๐ ๕๙๓ ๔๖๘ ผู้ป่วยปลูกถ่ายไตสะสม ๑๑๐ ๑๑๒ ๑๑๕

14 2. ส่วนสาระ: ผลการดำเนินการ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ หมวด ๑ การนำองค์กร ๑.๑ วิสัยทัศน์ พันธกิจ และค่านิยม ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลโดยหัวหน้าพยาบาล และคณะกรรมการบริหาร การพยาบาล ร่วมกำหนด ถ่ายทอด นำไปปฏิบัติดังนี้ การกำหนดวิสัยทัศน์ พันธกิจและค่านิยม โดยศึกษายุทธศาสตร์กลยุทธ์ แผนยุทธศาสตร์ของกระทรวงสาธารณสุข กองการพยาบาล และของโรงพยาบาล และได้กำหนด ดังนี้ วิสัยทัศน์คือ องค์กรคุณธรรมที่เป็นเลิศด้านการพยาบาล ภายในปี ๒๕๖๙ พันธกิจ คือ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลบริหารการพยาบาลอย่างมีธรรมาภิบาล ให้การรักษาพยาบาลครบทุกด้าน ทุกระดับที่มีคุณภาพสูง ร่วมผลิต และพัฒนาบุคลากร ทางการพยาบาล เพื่อสุขภาพของประชาชน ค่านิยม คือ MOPH plus NURSES การถ่ายทอด วิสัยทัศน์ พันธกิจ ค่านิยม ผ่านทางการประชุมคณะกรรมการบริหาร การพยาบาลประกอบด้วยหัวหน้ากลุ่มงาน หัวหน้างาน และหัวหน้าหอผู้ป่วย เพื่อให้ แต่ละกลุ่มงานการพยาบาลรับทราบนโยบาย วิสัยทัศน์ พันธกิจ ค่านิยม และเป็นแนวทาง ให้หน่วยงานนำวิสัยทัศน์ พันธกิจ ค่านิยม ให้สอดคล้องกับบริบทหน่วยงานรวมถึงนำไป สื่อสารแก่ผู้ปฏิบัติในหน่วยงาน อีกทั้งจัดทำเป็นรูปแบบเอกสารเผยแพร่ทั้งแบบ ลายลักษณ์อักษร และทาง Web link ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล การนำไปปฏิบัติโดยผู้บริหารทางการพยาบาลทุกระดับ นำค่านิยม “MOPH Plus NURSES” เป็นเครื่องมือในการปฏิบัติที่สะท้อนถึงแบบอย่างที่ดีอย่างต่อเนื่อง ให้กับพยาบาลทุกคน ทุกระดับ รวมถึงหัวหน้าหน่วยงานกำหนดพันธกิจ ให้สอดคล้อง กับบริบทงานของตนเอง รวมทั้งการจัดทำแผนปฏิบัติการเพื่อให้บรรลุวิสัยทัศน์ดังนี้ องค์กรคุณธรรม สะท้อนโดย MOPH โดยพยาบาลทุกระดับมาปฏิบัติงาน ตรงต่อเวลา มีพฤติกรรมบริการที่ดี อ่อนน้อมถ่อมตน มีความรัก สามัคคี เสียสละ และใส่ ใจประชาชน บริการพยาบาลที่เป็นเลิศ สะท้อนโดย NURSES โดยพยาบาลรับผิดชอบในการ ปฏิบัติการพยาบาลตามมาตรฐานบริการที่เป็นเลิศ และสร้างสรรค์สิ่งใหม่รวมถึง เสริมสร้างการดูแลตนเองใน DSC (Disease specific certification) ๑๑ โรค และ Proxy Disease ๑. วิสัยทัศน์ พันธกิจ และค่านิยมของกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล (สื่อทางอิเล็กทรอนิกส์ Web link ของกลุ่ม ภารกิจด้านการ พยาบาล) ๒. คู่มือบริหารการ พยาบาล และใน Service Profile หน่วยงาน ๓. รายงานการประชุม คณะกรรมการบริหาร การพยาบาล/ หัวหน้า งาน หัวหน้าหอผู้ป่วย เรื่องการถ่ายทอด วิสัยทัศน์ พันธกิจ และ เป้าหมายของกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล สู่การปฏิบัติ ๔.ประกาศการนำ วิสัยทัศน์พันธกิจ และ เป้าหมายของกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล สู่การปฏิบัติ ๕. นโยบายการบริหาร งานของกลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาล ในคู่มือ บริหาร และใน Web link ๖. โครงสร้างการบริหาร งานของกลุ่มภารกิจด้าน

15 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ การพยาบาลในคู่มือ บริหารการพยาบาล ปี ๒๕๖๕ และใน Web link ๗. Line groups ของ กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล ๒) หัวหน้าพยาบาลปฏิบัติตนเป็นแบบอย่างภายใต้กฎหมาย และจริยธรรม จรรยาบรรณวิชาชีพ มาตรฐานวิชาชีพการพยาบาล และการผดุงครรภ์ตามกรอบของ สภาการพยาบาล และมีการสนับสนุนให้ผู้บริหารทุกระดับเข้ารับการอบรมเพื่อพัฒนา ด้านกฎหมาย จริยธรรม และจรรยาบรรณวิชาชีพอย่างต่อเนื่อง ส่งเสริมให้ผู้บริหาร ทุกระดับมุ่งเน้นใช้ค่านิยม MOPH plus NURSES ซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงจริยธรรม จรรยาบรรณวิชาชีพ กำหนดให้หัวหน้าหน่วยงานทุกคนเข้ารับการอบรมจริยธรรม และกฏหมายวิชาชีพ จัดระบบการบริการในหน่วยงานให้มีการปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพ และมีอิสระในการ ตัดสินใจเชิงวิชาชีพ รวมทั้งกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลประเมินจริยธรรมของผู้บริหาร ทุกระดับตามแบบประเมินของสภาการพยาบาล ๑. คำประกาศสิทธิและ ข้อพึงปฏิบัติของผู้ป่วย ๒. คำสั่งแต่งตั้งกรรมการ จริยธรรม ๓. คู่มือบริหารกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล ๔. หนังสือคู่มือจริยธรรม วิชาชีพของสภาการ พยาบาล ๕. QR code หมายเลข โทรศัพท์หัวหน้าหอ ผู้ป่วย/หน่วยงานเพื่อรับ เรื่องปรึกษาหรือ ร้องเรียน ๓) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีนโยบาย และตระหนักถึงความสำคัญของการ สร้างสภาพแวดล้อม และบรรยากาศที่เอื้อต่อการปรับปรุงผลงาน การบรรลุพันธกิจ และ วัตถุประสงค์ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ดังนี้ บรรยากาศที่เอื้อต่อการมีคุณธรรม ได้แก่ การยกย่องชมเชยบุคลากรที่มา ปฏิบัติงานตรงตามเวลา การยกย่องชมเชยบุคลากรทางการพยาบาลที่เป็นแบบอย่างที่ดี ทั้งระดับผู้บริหาร และผู้ปฏิบัติ การส่งเสริมการพัฒนาพฤติกรรมบริการ เช่น การกล่าว ทักทาย การแนะนำตัวกับผู้ใช้บริการ และเมื่อรับสายโทรศัพท์ บรรยากาศที่เอื้อต่อการพยาบาลที่เป็นเลิศ ได้แก่ ส่งเสริมการจัดนำเสนอผลงาน วิชาการระดับโรงพยาบาล ระดับจังหวัด ระดับเขต และระดับประเทศ เช่น การจัดงาน แลกเปลี่ยนเรียนรู้วิจัย/R2R/CQI/นวัตกรรม ในรูปแบบแบ่งปัน ร่วมรับรู้ เล่าสู่กันฟัง และนำไปใช้ การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ (Budchin Nurse Originality Knowledge: Budchin Nurse OK) ส่งเสริมให้พยาบาลเข้าร่วมทีม และพัฒนาการดูแลตามความ เป็นเลิศ DSC ๑๑ โรค และ Proxy Disease รวมถึงการพัฒนางานวิจัยในกลุ่มโรค ดังกล่าวด้วย และวางแผนร่วมกับโรงพยาบาลในการจัดสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อการ ๑. โครงการตามรอย คุณแม่ผกา ๒. Line groups ต่างๆ ของกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล ๓. ผลงานวิชาการ นวัตกรรม งานวิจัย ทาง website กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล ๔. คำสั่งแต่งตั้งคณะ กรรมการวิจัยและพัฒนา ๕. โครงสร้างบริหารกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล ๖. คะแนนบรรยากาศ องค์กร

16 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ ปฏิบัติงานที่มีคุณภาพให้บรรลุวิสัยทัศน์ พันธกิจ Smart Ward โดยนำร่องในห้อง ผู้ป่วยหนักอายุรกรรม ๑ และหอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิง ๑ ๑.๒ การสื่อสารและผลการดำเนินการ ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลกำหนดถึงความสำคัญของการสื่อสารได้ครอบคลุม โดยกำหนดโครงสร้างเป็นแนวราบมีรองหัวหน้าพยาบาล ๔ คน และมีผู้ช่วยหัวหน้า พยาบาล ๑๔ คนโดยแบ่งออกเป็น ๑๖ กลุ่มงานการพยาบาล และมีการส่งเสริมการให้ อำนาจการตัดสินใจในเหตุการณ์ต่างๆ นอกเวลาราชการโดย Chief Nurse (CN) และมุ่งเน้นวิธีการสื่อสารภายในกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล และหน่วยงานยึดแนวทาง การสื่อสารแบบสองทางเป็นสำคัญ มุ่งเน้นให้บุคลากรทางการพยาบาลเกิดความเข้าใจ ในทิศทางเดียวกัน และสามารถปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดได้อย่างถูกต้อง ตามวัตถุประสงค์ โดยผ่านการสื่อสารหลายช่องทาง ได้แก่ - การประชุมแยกตามคณะกรรมการต่างๆ (คณะกรรมการบริหารการพยาบาล คณะกรรมการต่างๆ ผู้บริหารการพยาบาลพบเจ้าหน้าที่ และการประชุมภายในหอผู้ป่วย) โดยการประชุมทุกครั้งกำหนดให้มีการบันทึกมติที่ประชุมเพื่อสื่อสารกับผู้ที่ไม่ได้เข้า ประชุม - Line group สื่อสารระหว่างผู้บริหาร และผู้ปฏิบัติ - เอกสารแจ้งเวียนทาง Intranet - โปรแกรมรับข้อร้องเรียนของโรงพยาบาล โดยทั้งนี้บุคลากรทุกระดับสามารถ แสดงความคิดเห็นย้อนกลับตามช่องทางต่างๆ ได้ - Line group แต่ละระบบงานของโรงพยาบาล - การลงเยี่ยมหน่วยงาน สำหรับกรณีเร่งด่วนหรือเกิดเหตุการณ์เร่งด่วนสามารถโทรศัพท์สายตรงถึง ผู้รับผิดชอบตามลำดับขั้นตามโครงสร้างตลอด 24 ชั่วโมง ๑. รายงานการประชุม ประจำเดือนของกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล ๒. เอกสารแจ้งเวียนทาง Intranet ๓. Website ของ โรงพยาบาล และกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล ๔. บทบาทหน้าที่ของ ผู้บริหารกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาลแต่ละ ระดับในคู่มือบริหารกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล ๕. Line group ต่างๆ ๒) ผู้บริหารการพยาบาลทุกระดับมีบทบาทเชิงรุก ดังนี้ - จัดทำโครงการค้นคนดีของหน่วยงาน โครงการรางวัลพยาบาลดีเด่นตามรอย คุณแม่ผกา ระดับผู้บริหาร ผู้ปฏิบัติต่อเนื่องเป็นระยะเวลา ๑๔ ปี ตั้งแต่ปี พ.ศ. ๒๕๕๑ จนถึงปัจจุบัน - ผู้บริหารการพยาบาลโดยผู้ช่วยด้านพัฒนาทรัพยากรบุคคล และงานวิจัย ทางการพยาบาล และจัดแผนโครงนำเสนอวิจัย R2R CQI นวัตกรรมทางการพยาบาล เพื่อเสริมสร้างการบริการที่มุ่งเน้นผู้ป่วย/ผู้ใช้บริการ การมุ่งเน้นคุณภาพและความ ปลอดภัยในการให้บริการพยาบาล มีการจัดช่องทางให้สามารถนำเสนอผลงานทั้งภายใน และภายนอกโรงพยาบาล โดยผลงานได้นำเสนอในระดับโรงพยาบาล ระดับจังหวัด ระดับเขต ระดับกระทรวงสาธารณสุข และในระดับประเทศ - ติดตามการทำความดีบุคลากรทั้งภายในโรงพยาบาล และภายนอกโรงพยาบาล เช่น ช่วยเหลือผู้ประสบอุบัติเหตุนอกหน่วยงาน และเสนอรายชื่อผู้ทำความดีไปยัง ๑. โครงการตามรอย คุณแม่ผกา ๒. การลงคะแนน คัดเลือกพยาบาลดีเด่น ของงานผู้ป่วยนอก ๓. แผนงาน/โครงการ ของผู้ช่วยหัวหน้า พยาบาลและหัวหน้างาน การพยาบาลได้แก่ โครงการค้นคนดีประจำ หน่วยงาน

17 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ สภาการพยาบาล รวมถึงการลงประกาศชื่นชมในสื่อสังคมออนไลน์ ทั้งภายในโรงพยาบาล และภายนอกโรงพยาบาล เช่น ใน website ของโรงพยาบาล - กล่าวคำยกย่อง ชมเชย และมอบเกียรติบัตรกับบุคลากรเช่น พยาบาลจิตอาสา ที่ไปช่วยดูแลผู้ป่วย COVID–19 ในที่ต่างๆ - หัวหน้ากลุ่มงาน หัวหน้างาน หัวหน้าหอ มีการยกย่องบุคลากรในหน่วยงานที่มี การทำความดี เช่น การช่วยเหลือ หรืออำนวยความสะดวกต่อผู้ใช้บริการ การแต่งกาย ที่ถูกระเบียบโดยการนิเทศ เป็นต้น ๔. เกียรติบัตรผู้นำเสนอ ผลงานวิชาการ ๕. การมอบเกียรติบัตร ในการประชุมผู้บริหาร ของโรงพยาบาลรวมทั้ง ประกาศเกียรติคุณทาง Website ของ โรงพยาบาล ๓) คณะกรรมการบริหารการพยาบาลกำหนดตัวชี้วัดจากแผนกลยุทธ์แผนปฏิบัติการ และการพัฒนางานด้านต่างๆ ตามมิติผลลัพธ์ ๖ ด้าน รวมถึงตัวชี้วัดด้านคุณธรรม ตามค่านิยม MOPH plus NURSES โดยได้กำหนดให้ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาล ๑๔ คน หัวหน้ากลุ่ม และหัวหน้างานจัดทำโครงการเพื่อดำเนินงานให้สอดคล้องกับแผนกลยุทธ์ ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล และมีการกำกับติดตามการดำเนินงานตามแผน โดยคณะกรรมการบริหารการพยาบาล รวมทั้งมีการทบทวนตัวชี้วัด เป็นรายวัน รายเดือน รายไตรมาส เช่น ตัวชี้วัดด้านบริหารความเสี่ยง 9Safety 2Plus 3QA มีการทบทวน ทุกวัน เช่น ถ้าพบตัวชี้วัดไม่บรรลุตามเกณฑ์ที่กำหนด หัวหน้ากลุ่มงานดำเนินการติดตาม วิเคราะห์และแก้ไขปรับปรุงและนำเสนอในการประชุมประจำเดือนของหัวหน้างาน หัวหน้าหอ หัวหน้าหน่วยงาน และในปี ๒๕๖๕ ได้เน้นในเรื่องนโยบายความปลอดภัย 9Safety 2Plus 3QA มีการกระตุ้นให้รายงานอุบัติการณ์ผ่าน Line group ทุกวัน มีผู้รับผิดชอบในการพิจารณาปรับปรุงแก้ไขอุบัติการณ์ทันที รวมทั้งกำหนดให้มี ผู้รับผิดชอบในแต่ละเรื่อง (Owner) เพื่อติดตามรวบรวมข้อมูลนำเสนอวิเคราะห์ หาแนวทางป้องกันร่วมกับคณะกรรมการระบบกลางของโรงพยาบาล จากการทบทวนตัวชี้วัดและข้อร้องเรียนจากกรณีพยาบาลมีภาระงานมาก เกิดความเหนื่อยล้าจากการทำงานส่งผลให้พฤติกรรมการบริการไม่เหมาะสม ปี ๒๕๖๑ ได้มีการปรับรูปแบบการพยาบาลแบบ Case classify & Complete care with Buddy (CCB) และสร้าง Smart ward ให้ตอบสนองกับความต้องการของบุคลากร และ ผู้ใช้บริการ โดยมีการถ่ายทอดเป็นแผนงานในแต่ละกลุ่มงาน ๑. สรุปการดำเนินงาน ตามแผนของกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล ๒. บอร์ดผังกำกับงาน และผลการดำเนินงาน ของกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล ๓. แผนงาน/โครงการ ของผู้ช่วยหัวหน้า พยาบาลและหัวหน้า กลุ่มงานการพยาบาล ต่างๆ ๑.๓ การกำกับดูแลองค์กรพยาบาล ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีระบบการกำกับดูแลที่ดีโดยกำหนดมอบหมาย อำนาจหน้าที่ความรับผิดชอบของผู้บริหารการพยาบาลทุกระดับตามโครงสร้าง การบริหารงาน ๑๖ กลุ่มงาน ซึ่งประกอบด้วยหัวหน้าพยาบาล รองหัวหน้าพยาบาล ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาล หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาล หัวหน้าหอผู้ป่วย/หน่วยงาน มีการ ประเมินองค์ประกอบของการควบคุมภายใน ในระดับองค์กร และระดับหน่วยงาน โดยแบ่งเป็น ๒ ด้าน ดังนี้ ๑.๑) ด้านการเงิน มีการกำกับดูแลเพื่อความโปร่งใสทางด้านค่าตอบแทน บุคลากรโดยแต่งตั้งคณะกรรมการในการควบคุมกำกับแต่ละด้านเช่น มีการแต่งตั้ง ๑. ระเบียบปฏิบัติการ การเบิกจ่ายค่าตอบแทน และงบประมาณ ๒. เอกสารการลงชื่อ ปฏิบัติงาน รายการจ่าย ค่าตอบแทน และการ ควบคุมตรวจสอบทุก ขั้นตอน

18 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ คณะกรรมการตรวจค่าตอบแทน P4P ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล การเบิกจ่ายวัสดุ ครุภัณฑ์ ดำเนินการตามระเบียบกระทรวงการคลังว่าด้วยการจัดซื้อจัดจ้าง และการ บริหารพัสดุภาครัฐ มีการตรวจสอบการเบิกค่าตอบแทนนอกเวลาราชการ ค่าเวรยาม วิกาลค่าตอบแทน พตส. นอกจากนี้ยังมีการควบคุมด้านการเงิน โดยมีระบบการดูแลผู้ป่วยรายโรค ให้เป็นตามแผนการพยาบาล เพื่อลดวันนอน ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายลดลง และเพิ่มรายได้โดย มีการควบคุมกำกับคุณภาพความสมบูรณ์ของเวชระเบียนในส่วนความรับผิดชอบของ พยาบาล เช่น การบันทึกทางการพยาบาล การให้ยาสำคัญ การให้เลือด ๑.๒) ด้านแผนกลยุทธ์กำหนดผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านกลยุทธ์แผนงานและ โครงการ ในการกำกับติดตามแผนกลยุทธ์ทุกไตรมาส และรายงานต่อคณะ กรรมการบริหารการพยาบาล ๓. เอกสารการสแกน เวลาเข้าออกงาน ประกอบการเบิกจ่าย ค่าตอบแทน ๔. คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการ ประเมินผลการปฏิบัติ งานการเลื่อนขั้น เงินเดือน ๕. คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการต่างๆ ๖. CAP program และ Program P4P ๗. Line group NSO ๘. แนวปฏิบัติการ พยาบาล/มาตรฐาน การพยาบาลตามกลุ่ม งานสาขา ๒) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการทบทวนระบบการกำกับ และประเมินผลการ ดำเนินงานโดยคณะกรรมการบริหารการพยาบาลจะประชุมทบทวนเกณฑ์ค่าเป้าหมาย ของตัวชี้วัดผลการดำเนินงาน กรณีตัวชี้วัดไม่เป็นไปตามเป้าหมายที่กำหนด และส่งผล กระทบต่อผลลัพธ์ดังนั้นกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลได้กำหนดให้มีแผนการนิเทศของ ผู้บริหารทางการพยาบาลทุกระดับตั้งแต่หัวหน้ากลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล หัวหน้า กลุ่มงานการพยาบาล หัวหน้าหอ/หน่วยงาน ให้ปฏิบัติตามแผนการนิเทศทุกเดือน ทุกไตรมาส / ทุก ๖ เดือน เพื่อบรรลุตามแผนกลยุทธ์ ๑. คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการต่างๆ ๒. คู่มือบริหารกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล ๓) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลทบทวนผลการดำเนินการ และสะท้อนกลับผลงาน สู่ผู้บริหารทุกระดับ โดยปรับโครงสร้างการบริหารงาน เนื่องจากการสื่อสารในการ ตัดสินใจมีความล่าช้าส่งผลต่อประสิทธิภาพการพัฒนาขององค์กร จึงปรับโครงสร้างจาก Vertical structure เป็น Horizontal Organization นอกจากนี้ปรับระบบการนิเทศ นอกเวลาราชการ ซึ่งเดิมต้องนิเทศทั้งงานการพยาบาล และงานบริหารทั่วไป เป็นการ นิเทศโดยความเชี่ยวชาญเฉพาะสาขาแบบ B2S 4.0 (Budchin smart supervisor 4.0) โดยพยาบาล Chief Nurse (CN) ๑. รายงานการประชุม กรรมการ บริหารกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล และรายงานการประชุม หัวหน้างาน หัวหน้าหอ ๒. ผลการทำ RCA, ARCA

19 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ ๑.๔ พฤติกรรมที่ปฏิบัติตามกฎหมายการรักษาจริยธรรม และจรรยาบรรณวิชาชีพ ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลคาดการณ์ถึงความเสี่ยงผลกระทบด้านลบต่อสังคม และความกังวลต่อสาธารณะโดยวิเคราะห์สถานการณ์ ข้อมูลความเสี่ยง และความ คาดหวังของสังคม/ความคาดหวังของบุคลากร รวมทั้งเรียนรู้จากสื่อสาธารณะที่ส่งผล กระทบต่อองค์กรพยาบาล และนำมาคาดการณ์ความเสี่ยง ๓ ด้าน ได้แก่ ๑) ผลกระทบ ต่อองค์กรวิชาชีพ ๒) ผลกระทบด้านสังคม และ ๓) ผลกระทบด้านสิ่งแวดล้อม โดย แต่งตั้งคณะกรรมการบริหารทรัพยากรบุคคล คณะกรรมการจริยธรรม และข้อร้องเรียน คณะกรรมการบริหารความเสี่ยงทางการพยาบาล คณะกรรมการสิ่งแวดล้อม และ คณะกรรมการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ มีบทบาทหน้าที่ในการหาข้อมูล วิเคราะห์ ทบทวน ตรวจสอบ และติดตามผลการดำเนินงานของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล รวมทั้งมีการเฝ้าระวัง และวิเคราะห์ความเสี่ยง และกรณีต่างๆอย่างเป็นระบบ รวมทั้งนำ ผลการเฝ้าระวังความเสี่ยงไปพัฒนาอย่างต่อเนื่อง มีการวางแผน ตั้งเป้าหมาย และ กำหนดตัวชี้วัดที่สำคัญเพื่อให้มีการปฏิบัติเป็นไปตามข้อกำหนด และกำหนด กระบวนการปฏิบัติที่สำคัญ ๑. คำสั่งแต่งตั้งคณะ กรรมการบริหารความ เสี่ยงทางการพยาบาล ๒. คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการไกล่เกลี่ย และการจัดการ ข้อร้องเรียน ๓. คำสั่งแต่งตั้งคณะ กรรมการจริยธรรมและ จรรยาบรรณวิชาชีพ ๔. การทำ RCA และ ARCA ๕. ผลการดำเนินงาน คณะกรรมการต่างๆ ๒) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการเตรียมการเชิงรุกรวมถึงกระบวนการโดย กำหนดบทบาทให้ปฏิบัติการเชิงรุก ดังนี้ ๒.๑) ส่งเสริมการปฏิบัติงานตามกฎหมายวิชาชีพ จริยธรรม จรรยาบรรณวิชาชีพ และระเบียบปฏิบัติด้านความปลอดภัย โดยมีการอบรมจริยธรรมและจรรยาบรรณวิชาชีพ กฎหมาย ให้กับบุคลากรทุกระดับ และส่งเสริมให้บุคลากรปฏิบัติตามค่านิยม MOPH plus NURSES ๒.๒) ติดตาม กำกับและควบคุมการปฏิบัติให้บุคลากรมีการปฏิบัติตามกฎหมาย วิชาชีพ จริยธรรม จรรยาบรรณวิชาชีพ และระเบียบปฏิบัติด้านความปลอดภัย นิเทศโดย การใช้ค่านิยม MOPH plus NURSES เป็นเครื่องมือติดตาม กำกับ และเป็นตัวชี้วัด นอกจากนี้มีการนำประสบการณ์และเหตุการณ์ความเสี่ยงสำคัญที่เกิดขึ้นมาเป็น บทเรียน มาจัดการแลกเปลี่ยนรู้ร่วมกัน เพื่อหาแนวทางป้องกันส่งเสริมให้พยาบาล ทุกระดับปฏิบัติงานตามกฎหมายวิชาชีพ จริยธรรม และจรรยาบรรณวิชาชีพ เช่น เกิดข้อร้องเรียนจากกรณีพยาบาลมีภาระงานมากเกิดความเหนื่อยล้าจากการปฏิบัติงาน ส่งผลให้พฤติกรรมการบริการไม่เหมาะสม ปี ๒๕๖๑ มีการปรับเปลี่ยนรูปแบบ การพยาบาลผู้ป่วยแบบ CCB เพื่อให้สามารถดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมทั้งโรงพยาบาล การคิดนวัตกรรม Classify Assessment for 2P safety Program (CAP Program) เพื่อ การจัดอัตรากำลังพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยได้เหมาะสมกับความต้องการการพยาบาล ของผู้ป่วย ระบบการตรวจสอบใบประกอบวิชาชีพ โดยคณะกรรมการบริหารทรัพยากร บุคลากรทางการพยาบาล คณะกรรมการพัฒนาบุคลากรทางการพยาบาล และมีการเพิ่ม ช่องทางการเข้าถึง ข้อร้องเรียน ความเห็น เช่น ทาง Line, QR code ๑. บทบาทหน้าที่ของ คณะกรรมการบริหาร ความเสี่ยง ๒. บทบาทหน้าที่ของ คณะกรรมการไกล่เกลี่ย และการจัดการข้อ ร้องเรียน ๓. บทบาทหน้าที่ของ คณะกรรมการจริยธรรม และจรรยาบรรณวิชาชีพ ๔. บทบาทหน้าที่ของ คณะกรรมการ ๕ส. ๕. บทบาทหน้าที่ของ คณะกรรม IC ๖. แนวทางการปฏิบัติ และขั้นตอนการดำเนิน งานในการบริหารความ เสี่ยงในกรณีต่างๆ (Risk Profile)

20 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ สำหรับด้านการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อไปสู่ชุมชน โดยเฉพาะในช่วง COVID-19 ได้มีการปรับเปลี่ยนชุดทำงานโดยให้บุคลากรเปลี่ยนชุดขณะปฏิบัติงาน และ เมื่อกลับบ้าน ส่วนในเรื่องของการรักษาสิ่งแวดล้อมหน่วยงานมีการร่วมกันดำเนินการโดย คณะกรรมการ ๕ส. และ IC ให้ผ่านเกณฑ์มาตรฐานกำหนด มีระบบการจัดการ ควบคุม การเบิกจ่ายและการใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า เช่น การควบคุมระบบสำรองเวชภัณฑ์ และการรักษาสิ่งแวดล้อม การรณรงค์ประหยัดทรัพยากร ๗. ตัวชี้วัดที่สำคัญ เกี่ยวกับการบริหารความ เสี่ยงทางการพยาบาล ๘. ผลการประเมิน กิจกรรม ๕ส.ประจำ หน่วยงาน ๓) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการกำหนดแนวทางปฏิบัติตามจริยธรรม และจรรยาบรรณวิชาชีพของบุคลากรทางการพยาบาล ติดตามตรวจสอบบุคลากร ทางการพยาบาลให้มีการปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนด โดย - มีกิจกรรมส่งเสริมให้บุคลากรพยาบาลพัฒนาพฤติกรรม จริยธรรม ตามค่านิยม MOPH plus NURSES อย่างต่อเนื่อง และมีการประเมินเป็นระยะ - การจัดอบรมเรื่องพฤติกรรมการบริการ นำผลการติดตามตรวจสอบ ข้อร้องเรียนด้านจริยธรรมของบุคลากรทางการพยาบาลมาพัฒนาพฤติกรรมพยาบาล และการให้บริการสุขภาพอย่างต่อเนื่อง รวมถึงองค์กรพยาบาลกำหนดแนวทางการ ตรวจสอบการต่ออายุใบประกอบวิชาชีพ - กำหนดแนวทางโดยการจัดทำคู่มือด้านพฤติกรรมบริการ ๘ เรื่อง - มีการนิเทศการปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดไว้ ด้านพฤติกรรมบริการ โดย หัวหน้าพยาบาล หัวหน้ากลุ่ม หัวหน้าหอ/หัวหน้างาน และ Chief Nurse ลงเยี่ยมนิเทศ และสุ่มนิเทศทางโทรศัพท์ - รายงานใน Line NSO มีการจัดการข้อร้องเรียนด้านจริยธรรมของบุคลากร ทางการพยาบาล โดยการมีการทำ ARCA และ RCA - กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีระบบการติดตาม และเข้าร่วมดำเนินการ ต่อพฤติกรรมการบริการที่ไม่เหมาะสมตามวินัยข้าราชการ - ประเด็นทางจริยธรรมที่อ่อนไหว และยากต่อการตัดสินใจ มีคณะกรรมการ บริหารการพยาบาลร่วมกับคณะกรรมการไกล่เกลี่ย และการจัดการข้อร้องเรียนในการ ดำเนินการ ๑. แนวทางปฏิบัติตาม จริยธรรมและ จรรยาบรรณวิชาชีพของ บุคลากรทางการ พยาบาล ๒. แนวทางปฏิบัติการ จัดการข้อร้องเรียนด้าน จริยธรรมของบุคลากร ทางการพยาบาล ๑.๕ ความรับผิดชอบต่อสังคม และชุมชน ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีความมุ่งมั่นต่อความรับผิดชอบ ต่อความผาสุก และผลประโยชน์ของสังคม โดยกำหนดพันธกิจ และจัดทำแผนกลยุทธ์ที่ ๕ เสริมสร้าง ความเข้มแข็งเครือข่ายความร่วมมือทางการพยาบาลในสถานบริการสุขภาพ และชุมชน ๑. คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการ ๒.โครงการ/ภาพการจัด ทำกิจกรรมเกื้อกูลต่างๆ ๒) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการกำหนดชุมชนทั้งภาวะปกติและภาวะเฉพาะกิจ โดยวิเคราะห์ชุมชน และกำหนดโครงการกิจกรรมดังนี้ - ปี พ.ศ. ๒๕๖๒ จากการวิเคราะห์สถานการณ์พบจำนวนผู้ป่วยบาดเจ็บจากการ ออกกำลังกาย เล่นกีฬา มาตรวจผู้ป่วยนอก จำนวน ๔๑๗ ราย และผู้ป่วยในจำนวน ๑๒๙ ราย โดยเป็นวัยเรียนและผู้สูงอายุ ในเขตเมืองพิษณุโลก กลุ่มภารกิจด้านการ

21 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ พยาบาลร่วมกับกลุ่มงานออร์โธปิดิกส์ งานสุขศึกษา และนักกายภาพบำบัดทำโครงการ การออกกำลังกายเล่นกีฬาอย่างไรไม่ให้บาดเจ็บ โดยให้คำแนะนำ และร่วมสาธิต การออกกำลังกาย ผลลัพธ์กลุ่มเป้าหมายที่ได้รับการอบรมมีความพึงพอใจในโครงการ อบรมครั้งนี้คิดเป็นร้อยละ ๙๖.๒๘ - ปี พ.ศ. ๒๕๖๓ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ พบว่า ผู้ต้องขังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคไทรอย์เป็นพิษ จำนวน ๔๔ ราย และมี ผู้เสียชีวิต ๔ ราย กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลวิเคราะห์ชุมชน และประสานสหวิชาชีพ เข้าร่วมคัดกรองให้คำแนะนำเกี่ยวกับโภชนการในเรือนจำ และการปฏิบัติตัวรวมทั้ง ลงพื้นที่ให้การพยาบาลร่วมกับทีมสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดพิษณุโลก ผลลัพธ์ผู้ป่วย ได้รับการรักษาอาการดีขึ้น ไม่มีผู้เสียชีวิตเพิ่ม - ปี พ.ศ. ๒๕๖๔ วิเคราะห์สถานการณ์ผู้ป่วยเข้าระบบ Stroke fast track ได้ช้ากว่าเวลาที่กำหนดและมีผู้เข้าถึงบริการจำนวนน้อย เนื่องจากการเข้าถึงข้อมูลการ คัดกรองเบื้องต้น การสื่อสารยังไม่ครอบคลุมเรื่องการเข้าถึงระบบบริการ กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาลร่วมกับคณะทำงานการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง จัดโครงการ Stroke Day ในเขตเมืองพิษณุโลก ทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงระบบ Stroke fast track มากขึ้น ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนและลดความพิการติดเตียงได้เพิ่มขึ้น - ปี พ.ศ. ๒๕๖๔ วิเคราะห์สถานการณ์ COVID-19 กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีความตระหนักต่อการแพร่กระจายเชื้อจากบุคลากรทางการพยาบาล จึงได้กำหนด นโยบายปรับเปลี่ยนชุดปฏิบัติงานโดยสวมชุดสุภาพไป-กลับโรงพยาบาล และเปลี่ยนใส่ ชุดปฏิบัติงานตามที่กำหนด เพื่อความสะดวกในการปฏิบัติงาน และสามารถสวมใส่ ชุด PPE ได้อย่างรวดเร็ว ผลลัพธ์ชุมชนเกิดความสบายใจ และพึงพอใจ ๓) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลประสานความร่วมมือและดำเนินงานกับชุมชน องค์กรส่วนท้องถิ่น ผู้นำท้องถิ่น เอกชน มูลนิธิต่างๆ ดังนี้ - ประสานความร่วมมือกับผู้บริหารส่วนราชการจังหวัดพิษณุโลก สำนักงาน สาธารณสุขจังหวัดพิษณุโลก ดำเนินงานร่วมกับเจ้าหน้าที่ทัณฑสถาน กระทรวงยุติธรรม โรงพยาบาลค่ายสมเด็จพระนเรศวร กระทรวงกลาโหม โรงพยาบาลวังทอง ใช้ทรัพยากร ร่วมกันที่เกี่ยวกับการคัดกรอง และส่งต่อเพื่อรับการรักษาผู้ป่วยโรคไทรอย์เป็นพิษ - ประสานความร่วมมือองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น อาสาสมัครสาธารณสุข หมู่บ้าน (อสม.) ในการประชาสัมพันธ์ให้ความรู้ คัดกรอง การสังเกตอาการตนเอง เพื่อเข้าถึงระบบ Stroke fast track ได้มากขึ้น - ประสานองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น อาสาสมัครสาธารณสุขหมู่บ้าน (อสม.) นักพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ (พม.) นักกายภาพ รพ.สต. โรงเรียน ในโครงการความรู้สู่ประชาชน เรื่องการออกกำลังกายหลังเล่นกีฬาอย่างไรไม่ให้บาดเจ็บ - กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลได้วิเคราะห์สถานการณ์ที่เข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ได้วางแผนร่วมกับทีมดูแลผู้สูงอายุในโรงพยาบาล ในการจัดทำโครงการการดูแล กลุ่มผู้สูงอายุต่อไป

22 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ หมวด ๒ กลยุทธ์ 2.1 การจัดทำกลยุทธ์ 1) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีกระบวนการวางแผนเชิงกลยุทธ์ นำโดยหัวหน้า พยาบาล ร่วมกับคณะกรรมการบริหารการพยาบาลได้จัดทำแผนกลยุทธ์ ระยะยาว 5 ปี ตั้งแต่ ปี 2560 – 2564 และ ในปี 2565 – 2569 ซึ่งเป็นแผนกลยุทธ์ในปัจจุบัน และจัดให้มีการทำแผนปฏิบัติการ (Action plan) ทุก 1 ปีโดยแต่งตั้งคณะกรรมการ บริหารการพยาบาล เป็นคณะกรรมการจัดทำแผนกลยุทธ์กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล แต่งตั้งผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านกลยุทธ์ แผนงาน และโครงการ มีหน้าที่กำกับติดตาม แผนงานและโครงการให้มีการปฏิบัติตามแผนกลยุทธ์ได้อย่างต่อเนื่อง จัดทำแนวทาง ปฏิบัติ (WI) ในการจัดทำแผนเพื่อกำหนดกรอบเวลาในการจัดทำแผนกลยุทธ์ และแผนการกำกับติดตามแผน โดยมีการทบทวนแผนกลยุทธ์ทุก 5 ปีการจัดทำแผน กลยุทธ์ ในปี 2565-2569 คณะกรรมการบริหารการพยาบาลได้ศึกษาแนวคิด ยุทธศาสตร์ชาติ 20 ปี ด้านสาธารณสุข แผนกลยุทธ์กองการพยาบาล แผนยุทธศาสตร์ และเป้าหมายกระทรวงสาธารณสุข แผนยุทธศาสตร์โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก เพื่อนำมาวิเคราะห์และนำมาจัดทำแผนกลยุทธ์ ร่วมกับวิเคราะห์สถานการณ์องค์กร เกี่ยวกับโครงสร้างบังคับบัญชาด้านบุคลากร เป้าหมายคุณภาพ และผลดำเนินการ ที่ผ่านมา 1. คำสั่งแต่งตั้งผู้ช่วย ด้านแผนงานและ โครงการ 2. คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการบริหาร การพยาบาล 3. คู่มือการจัดทำแผน กลยุทธ์กลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาล 4. รายงานการประชุม หัวหน้าหอผู้ป่วย/ หน่วยงาน กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล 5. แผนกลยุทธ์กลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล 2) การวางแผนเชิงกลยุทธ์คณะกรรมการบริหารการพยาบาล มีการวิเคราะห์ ปี 2565-2569 สถานการณ์ภายใน และภายนอกที่มีผลต่อความท้าท้ายเชิงกลยุทธ์ โดยใช้ PEST Model เช่น สถานการณ์โรคระบาด การเข้าสู่สังสังคมผู้อายุที่เป็นปัญหาสุขภาพของผู้ใช้บริการ ต่างๆ วิเคราะห์จุดอ่อน จุดแข็ง ปัจจัยภายใน โดยใช้ MC Kinsey’s 7-S ทำให้เห็นความ ได้เปรียบเชิงกลยุทธ์ที่เป็นจุดแข็งของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล เช่น ความมุ่งมั่นของ ทีมบริหารการพยาบาล นโยบายการพัฒนาคุณภาพที่เป็นเลิศที่เป็นนโยบายของกระทรวง สาธารณสุข และโรงพยาบาล สมรรถนะ และความเชี่ยวชาญของบุคลากรทางการ พยาบาลที่เป็นผู้นำ และเป็นต้นแบบที่ดี 3) กระบวนการวางแผนเชิงกลยุทธ์มีการวิเคราะห์ โดยนำผลการวิเคราะห์ SWOT analysis เสนอในที่ประชุมหัวหน้าหอผู้ป่วย เพื่อมาจัดลำดับความสำคัญ และร่วม ประชาพิจารณ์ ผลการวิเคราะห์ พบว่า สถานการณ์ในองค์กรมีจุดแข็งและมีภาวะ คุกคาม มากกว่าจุดอ่อนและโอกาสพัฒนา ซึ่งภาวะคุกคามเกิดจากความต้องการ ของผู้ใช้บริการที่เปลี่ยนไป ได้แก่ สถานการณ์โรคระบาด COVID-19 การเข้าสู่สังคม ผู้สูงอายุนำไปจัดทำแผนกลยุทธ์ 5 กลยุทธ์ ได้แก่ กลยุทธ์ที่ 1 พัฒนา และจัดระบบ บริการพยาบาลที่มีคุณภาพตามมาตรฐานเป็นกลยุทธ์เชิงรุก มี 4 แผนงาน 8 โครงการ วิเคราะห์จากจุดแข็ง และโอกาสพัฒนา กลยุทธ์ที่ 2 พัฒนาระบบบริหารจัดการบุคลากร โดยยึดหลักธรรมาภิบาล และบุคลากรมีความสุข มี 3 แผนงาน 9 โครงการ เป็นกลยุทธ์ เชิงรับ วิเคราะห์จากจุดแข็ง และความท้าท้ายหรืออุปสรรค กลยุทธ์แก้ไข วิเคราะห์จาก

23 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ จุดอ่อน และโอกาสพัฒนา มี 2 กลยุทธ์ได้แก่ กลยุทธ์ที่ 3 พัฒนาควบคุมกำกับนิเทศ ระบบบริการพยาบาลให้มีคุณภาพ มี3 แผนงาน 3 โครงการ และกลยุทธ์ที่ 4 พัฒนาบุคลากร วิจัย นวัตกรรมทางการพยาบาล มี 4 แผนงาน 8 โครงการสุดท้าย กลยุทธ์เชิงป้องกัน กลยุทธ์ที่ 5 เสริมสร้างความเข้มแข็งเครือข่ายความร่วมมือทางการ พยาบาลในสถานบริการสุขภาพ และในชุมชน 1 แผนงาน 3 โครงการ เพื่อนำแผนงาน โครงการเป็นแนวทางในการจัดทำแผนปฏิบัติการของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลต่อไป 2.2 วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ 1) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลได้จัดทำวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์เพื่อให้ดำเนินการ มีเป้าหมาย ครอบคลุม 5 แผนกลยุทธ์ ซึ่งมีทั้งหมด 15 แผนงาน 3๐ โครงการ กำหนดวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ 7 ข้อ กำหนดกรอบระยะเวลาแผนกลยุทธ์ 5 ปี คือปีพ.ศ. 2565-2569 ดังนี้ 1.๑) เพื่อพัฒนาระบบ รูปแบบบริการพยาบาลของหน่วยบริการพยาบาลในสถาน บริการสุขภาพให้เป็นไปตามมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล และสอดคล้องกับ แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ ๑.2) เพื่อลดความแออัดในหน่วยบริการพยาบาล ๑.3) บริหารจัดการบุคลากรโดยยึดหลักธรรมาภิบาล ๑.4) สร้างระบบกำกับติดตามบริการพยาบาล ๑.5) องค์กรพยาบาลมีความเป็นเลิศด้านงานวิจัย งานวิชาการทางการพยาบาล ๑.6) เพื่อเสริมสร้างความเข้มแข็งของเครือข่ายผู้บริหารการพยาบาล และ เครือข่ายพัฒนาคุณภาพการพยาบาลเขตสุขภาพ ๑.7) เพื่อสร้างความเข้มแข็งของเครือข่ายความร่วมมือทางการพยาบาลในสถาน บริการสุขภาพ และในชุมชน 1. แผนกลยุทธ์กลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล ปี 2565-2569 2) วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ที่ตอบสนองความท้าทายโดยใช้สมรรถนะหลัก คือความ เชี่ยวชาญขององค์กร มาจากนโยบายการจัดบริการสุขภาพในรูปแบบเขตสุขภาพ และการบริหารจัดการในรูปแบบเครือข่ายนโยบายพัฒนาด้านความเป็นเลิศในสาขาต่างๆ และความได้เปรียบที่เป็นจุดแข็ง เช่น ผู้บริหารทางการพยาบาลมีความมุ่งมั่น โครงสร้าง การบริหารการพยาบาลชัดเจน และครอบคลุมทุกหน่วยงานในสาขาการพยาบาลเฉพาะ ทางที่สำคัญ มีพยาบาลผู้เชี่ยวชาญที่เป็นต้นแบบที่ดีโดยนำมากำหนดให้เป็นวัตถุประสงค์ กลยุทธ์เชิงรุกในกลยุทธ์ที่ 1 พัฒนาและจัดระบบบริการพยาบาลที่มีคุณภาพ ตามมาตรฐาน มีวัตถุประสงค์ เชิงกลยุทธ์ คือ พัฒนาระบบ รูปแบบบริการพยาบาล ของหน่วยบริการพยาบาลให้เป็นไปตามมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล และ สอดคล้องกับแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ และเพื่อลดความแออัดในหน่วยบริการ พยาบาล กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลได้นำมาจัดทำแผนปฏิบัติการโครงการในปี 2565 เช่น โครงการพัฒนาระบบการดูแลแบบประคับประคอง โครงการพัฒนาศักยภาพ บุคลากรพยาบาลตามกลุ่มโรคสำคัญ โครงการดูแลผู้สูงอายุ (Aging) โครงการพัฒนา

24 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ระบบการควบคุมและป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ COVID-19 ทั้งนี้เพื่อตอบสนองความ ต้องการด้านสุขภาพของผู้ใช้บริการ และชุมชน 3) วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ที่เป็นการสร้างเสริมสุขภาพทั้งผู้ใช้บริการ และบุคลากร ด้านผู้ใช้บริการอยู่ในกลยุทธ์ที่ 5 เชิงกลยุทธ์ป้องกันคือ เสริมสร้างความเข้มแข็งเครือข่าย ความร่วมมือทางการพยาบาลในสถานบริการสุขภาพ และในชุมชน มีวัตถุประสงค์ เชิงกลยุทธ์ 1) เพื่อเสริมสร้างความเข้มแข็งของเครือข่ายผู้บริหารการพยาบาล และ เครือข่ายพัฒนาคุณภาพการพยาบาลเขตสุขภาพ 2) เพื่อสร้างความเข้มแข็งของเครือข่าย ความร่วมมือทางการพยาบาลในสถานบริการสุขภาพ และในชุมชน ได้นำมาจัดทำ แผนปฏิบัติการ เช่น โครงการโรคกระดูก ความรู้สู่ประชาชน เพื่อเสริมสร้างการเรียนรู้ และพัฒนาทักษะการส่งเสริม และการประเมินความเสี่ยงต่อโรคกระดูกและข้อ วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ที่มุ่งผลลัพธ์ด้านบุคลากร อยู่ในกลยุทธ์ที่ 2 และ 4 มีวัตถุประสงค์บริหารจัดการบุคลากรโดยยึดหลักธรรมาภิบาล บุคลากรมีความสุข สุขภาพดี ได้จัดทำโครงการการป้องกันการติดเชื้อจากการปฏิบัติงานของบุคลากร โครงการติดตาม และส่งเสริมภาวะสุขภาพบุคลากร เป็นต้น 2.3 การจัดทำแผนปฏิบัติการและการถ่ายทอดสู่การปฏิบัติ 1) การจัดทำแผนปฏิบัติการ และถ่ายทอดแผนไปสู่การปฏิบัติและสร้างความ ตระหนักให้บุคลากรมีบทบาท และมีส่วนร่วม คณะกรรมการบริหารการพยาบาล จัดทำแผนกลยุทธ์ 5 ปีและดำเนินการจัดทำแผนปฏิบัติการในปี 2565 มีแผนปฏิบัติ โครงการที่สอดคล้องกับแผนกลยุทธ์จำนวน 42 โครงการ 70 ตัวชี้วัด ได้วางแนวทาง เพื่อให้ผู้บริหารทุกระดับ และบุคลากรได้มีส่วนร่วมในการปฏิบัติโดยมอบหมายให้ คณะกรรมการบริหารการพยาบาลเป็นผู้รับผิดชอบหลักในแต่ละโครงการ แผนปฏิบัติการ และถ่ายทอดแผนปฏิบัติการในการประชุมหัวหน้าหอผู้ป่วยหัวหน้าหน่วยงาน และให้ หัวหน้าหอ หัวหน้าหน่วยงานร่วมกับผู้ปฏิบัติวิเคราะห์หน่วยงาน จัดทำแผนปฏิบัติการให้ สอดคล้องกับแผนกลยุทธ์กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล จำนวน 55 หน่วยงาน 1. แผนปฏิบัติการกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล 2. แผนปฏิบัติการ หอผู้ป่วยและหน่วยงาน 3. แผนปฏิบัติการหน้า Web link ของกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล 4. รายงานการประชุม คณะกรรมการบริหาร การพยาบาล และ หัวหน้าหอผู้ป่วย 2) การวัดผลโดยรวมของแผนปฏิบัติการ ได้กำหนดตัวชี้วัดเพื่อติดตามผลดำเนินการ ตามแผนปฏิบัติการของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลประกอบด้วย 70 ตัวชี้วัด และแผนปฏิบัติการของหน่วยงาน จำนวน 292 โครงการ โดยมีจำนวนตัวชี้วัดโครงการ ของหน่วยงาน ดังนี้ สายการนิเทศรองหัวหน้าพยาบาล 1 จำนวน 149 ตัวชี้วัด สายการ นิเทศรองหัวหน้าพยาบาล 2 จำนวน 132 ตัวชี้วัด สายการนิเทศรองหัวหน้าพยาบาล 3 จำนวน 72 ตัวชี้วัด และสายการนิเทศรองหัวหน้าพยาบาล 4 จำนวน 145 ตัวชี้วัด 3) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลจัดทำแนวทางทบทวน ปรับเปลี่ยนแผนปฏิบัติการ โดยกำหนดให้มีการติดตามความก้าวหน้าในการปฏิบัติตามแผนกลางปีในเดือนเมษายน หน่วยงานจัดทำแผนปฏิบัติการครบถ้วนตามกำหนดเวลาร้อยละ 100 แผนงานโครงการ ของหน่วยงานได้ดำเนินการแล้วและระหว่างดำเนินการ ร้อยละ 98.63 และกำหนดให้ หัวหน้ากลุ่มงาน หัวหน้างาน/หัวหน้าหอ กำกับติดตามการปฏิบัติตามแผน และ ผลดำเนินการทุก 1 เดือน ตามแบบฟอร์มที่กำหนด ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านแผนงาน

25 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ และโครงการติดตามแผนปฏิบัติการทุก 3 เดือน เพื่อรายงานการปฏิบัติการตามแผนต่อ คณะกรรมการบริหารการพยาบาล ใน 2 ไตรมาสแรกของปี 2565 มีการปรับกิจกรรม ในแผนปฏิบัติการกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลคิดเป็นร้อยละ 12 ของโครงการทั้งหมด เช่น การปรับกิจกรรมในโครงการเตรียมความพร้อมในการบริหารการพยาบาลตอบโต้ สถานการณ์การแพร่ระบาดของ COVID-19 ในด้านการบริหารจัดการอัตรากำลังบุคลากร จำนวนหอผู้ป่วย แนวทางการรับบริการเพื่อให้สอดคล้องตามสถานการณ์ COVID-19 จากระยะการติดเชื้อที่รุนแรงจนถึงการเตรียมความพร้อมการจัดการบริการเพื่อเข้าสู่การ เป็นโรคประจำถิ่น และการปรับเลื่อนกิจกรรมโครงการพัฒนาศักยภาพผู้บริหาร ทางการพยาบาล (smart leader) เป็นต้น 2.4 การสนับสนุนการดำเนินการตามแผนปฏิบัติการ 1) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ได้คำนึงถึงวิธีการที่จะสนับสนุนให้มีการดำเนินการ ตามแผนปฏิบัติการได้อย่างมีประสิทธิภาพโดยมีการจัดทำแผนด้านบุคลากร ทั้งในด้าน ของจำนวนอัตรากำลัง และการพัฒนาศักยภาพของบุคลากร แต่งตั้งให้มีผู้ช่วยหัวหน้า พยาบาลด้านบริหารทรัพยากรบุคคล และผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านพัฒนาทรัพยากร บุคคลและงานวิจัยทางการพยาบาล มีแผนปฏิบัติการทั้งการสรรหาอัตรากำลังทดแทน เพิ่มเติมในโครงการหานักเรียนทุนนักศึกษาพยาบาลสถาบันการศึกษาที่ปฏิบัติติดต่อกัน มากกว่า 5 ปี กำหนดเป้าหมาย 70 คน/ปีเพื่อสู่เป้าหมาย FTE > 80% ในปี 2569 และพร้อมกันนี้ได้ดำเนินการพัฒนาสมรรถนะพยาบาลให้มีความรู้ความสามารถ และ ทักษะเฉพาะสาขาการพยาบาลเพื่อตอบสนองกับความต้องการผู้ใช้บริการโดยดำเนินการ จัดหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต (ผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ) สาขาการพยาบาลเวชปฏิบัติวิกฤตทารกแรกเกิด การพยาบาลเวชปฏิบัติฉุกเฉิน ร่วมกับ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีพุทธชินราช และกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลได้จัด หลักสูตร อบรมระยะสั้น ได้แก่การพยาบาลผู้ป่วยประคับประคอง การพยาบาลผู้ป่วย มะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัด และสนับสนุนให้มีการศึกษาอบรมเฉพาะทางตามสาขา ความเชี่ยวชาญอื่นๆ เช่น การเพิ่มสมรรถนะผู้บริหาร หลักสูตรธรรมมาภิบาลพระปกเกล้า 1. แผนปฏิบัติการกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล 2. แบบติดตามการ ดำเนินการตาม แผนปฏิบัติการ 3. รายงานการประชุม กรรมการบริหาร 4. แผนการปรับ อัตรากำลัง ใน สถานการณ์ COVID-19 2) การสร้างความมั่นใจเกี่ยวกับทรัพยากรด้านการเงินและด้านอื่น ๆ ให้มีความ พร้อมใช้ในการสนับสนุนแผนปฏิบัติการจนประสบความสำเร็จ หัวหน้าพยาบาล ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านบริหารทรัพยากรบุคคล และผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านพัฒนา ทรัพยากรบุคคลและงานวิจัยทางการพยาบาล เข้าร่วมกับคณะกรรมการบริหาร โรงพยาบาลพิจารณางบประมาณการจัดทำแผน และโครงการทุก 1 ปี ทำให้กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาลได้รับการสนับสนุนงบประมาณในการพัฒนางานอย่างต่อเนื่อง เช่น การ ได้รับงบประมาณในการให้ทุนนักศึกษาพยาบาลมานานมากกว่า 5 ปี การอบรมศึกษา เฉพาะทางการพยาบาลในสาขาต่างๆ การอบรมระดับผู้บริหาร smart leader เป็นต้น 3) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการทบทวนเพื่อปรับเปลี่ยนแผนบุคลากรที่สำคัญ โดยมีการทบทวนในกรรมการบริหารการพยาบาลทุก 1 เดือน และทุกครั้งที่มีสถานการณ์ ไม่ปกติเช่น ในสถานการณ์ที่มีโรคระบาด COVID-19 ในระยะที่มีการระบาดรุนแรง

26 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ต้องปรับแผนบุคลากรโดยเกลี่ยอัตรากำลังจากหน่วยงานต่าง ๆ ในกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาลและเตรียมความพร้อมขีดความสามารถในการดูแลผู้ป่วยโรคติดเชื้อ เพื่อเพิ่ม อัตรากำลังในหอผู้ป่วย Isolate ward, cohort ward 100 ปีและโรงพยาบาล พุทธชินราช พิษณุโลก สาขาบึงแก่งใหญ่ 2.5 การคาดการณ์และเปรียบเทียบผลการดำเนินงาน 1) การคาดการณ์ผลดำเนินการมีการกำหนดเป้าประสงค์และการเทียบเคียงตัวชี้วัด ที่เปรียบเทียบกับผลดำเนินการย้อนหลัง 3 ปี เช่น ร้อยละการบริหารยาผิดพลาด ในโครงการพัฒนาวัฒนธรรมความปลอดภัย 9Safety 2Plus 3QA โครงการลดระยะเวลา รอคอยในผู้ป่วยนอกเป็นต้น และตัวชี้วัดที่มีการกำหนดเป้าประสงค์เปรียบเทียบกับ หน่วยงานภายนอก เช่น Thailand Hospital Indicator Program: THIP ของสถาบัน รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) เช่น อัตราการเกิดแผลกดทับ อัตราการ ติดเชื้อที่มีรายงานใน Web link ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล 1. แผนปฏิบัติการกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล 2. คู่มือการจัดทำแผน กลยุทธ์กลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาล 3. โปรแกรมตัวชี้วัด กลุ่มภารกิจด้านการ 2) การติดตามกำกับความก้าวหน้าของผลการดำเนินงานกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล พยาบาลจัดทำแผนกำกับการติดตามการปฏิบัติตามแผน กำหนดให้หัวหน้ากลุ่มงาน หัวหน้างาน/หัวหน้าหอมีการกำกับติดตามการปฏิบัติตามแผน และผลดำเนินการ ทุก 1 เดือน ตามแบบฟอร์มที่กำหนด และผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านแผนงาน และโครงการติดตามแผนปฏิบัติการทุก 3 เดือนเพื่อรายงานการปฏิบัติการตามแผน ในที่ประชุมคณะกรรมการบริหารการพยาบาล 3) การตอบสนองต่อผลดำเนินงานที่ไม่เป็นตามเป้าประสงค์ กำหนดให้ผู้รับผิดชอบ แต่ละแผนปฏิบัติการได้วิเคราะห์ เพื่อหาแนวทางแก้ไข เช่นการดำเนินการในด้านความ ปลอดภัยเรื่องยาพบว่าการดักจับความผิดพลาดก่อนบริหารยา ไม่ผ่านเกณฑ์ที่กำหนดไว้ ทำให้ผลการดำเนินงานพบความผิดพลาดการบริหารยา จึงรณรงค์การรายงาน pre-admin error และสื่อสารให้ MSWN ทุกหน่วยงานทราบส่งผลให้อัตราการรายงาน เพิ่มขึ้นบรรลุเป้าหมาย 10:1 แตกต่างจากองค์กรที่มีลักษณะใกล้เคียงกัน ทั้งในปัจจุบัน และคาดการณ์ว่าจะแตกต่างในอนาคต 5 ปี แต่อัตราส่วนความแตกต่างจะลดลงเพราะมี การแก้ไขปรับปรุง pre-admin error ให้ลดลงในอนาคตด้วย การตอบสนองผลดำเนินการที่กำหนดเป้าประสงค์เปรียบเทียบกับผลดำเนินการ ตนเองที่ผ่านมา ได้แก่ อัตราการเกิดแผลกดทับ เนื่องจากโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก เป็นโรงพยาบาลแม่ข่ายที่รับส่งต่อทำให้ลักษณะคนไข้เป็นคนไข้ที่วิกฤต นอนนาน และมีความเสี่ยงในการเกิดแผลกดทับสูง พบอัตราการเกิดแผลกดทับ 9.95 ในปี 2562 พัฒนาโดยการจัดตั้งศูนย์แผล ปรับโปรแกรมการรายงานผลให้สะดวก และมี การรายงานที่ถูกต้อง เสริมความรู้เรื่องการการป้องกัน และการจัดการเมื่อเกิดแผลกดทับ มีระบบให้คำปรึกษาโดยพยาบาลวิชาชีพเป็นผู้ให้คำปรึกษา มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้จาก การตรวจเยี่ยมหน่วยงาน มีผลทำให้ในปี 2565 ต.ค.64 - มี.ค.65 อัตราการเกิด แผลกดทับลดลง เป็น 2.26

27 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ หมวด ๓ ผู้ใช้บริการ ๓.๑ การรับฟังผู้ใช้บริการ ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมุ่งเน้นผลประโยชน์สูงสุดของผู้ใช้บริการ และผู้รับ ผลงานอื่นที่เกี่ยวข้อง จึงได้มีการกำหนดประเภทของผู้ใช้บริการ และผู้รับผลงานอื่น ที่เกี่ยวข้องตามนโยบาย และเข็มมุ่งของโรงพยาบาลโดยได้มีการกำหนดประเภทของผู้ใช้ บริการ และกลุ่มผู้รับผลงานอื่นที่เกี่ยวข้อง ดังนี้ - กลุ่มผู้ใช้บริการ ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน และกลุ่มผู้ป่วยโรคเฉพาะ DSC (Disease specific certification) ๑๑ สาขา และ Proxy disease จำแนกประเภทตาม ความต้องการของผู้รับบริการ เช่น ผู้ใช้บริการหัวใจ มะเร็ง ทารกแรกเกิด ปลูกถ่าย อวัยวะ เป็นต้น - กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ได้แก่ ภายใน คือสหวิชาชีพ เช่น แพทย์ เภสัชกร นักกายภาพบำบัด เป็นต้น ภายนอก คือส่วนองค์กร/สถาบันอื่นๆ เช่น วิทยาลัยพยาบาล สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด โรงพยาบาลชุมชน เป็นต้น ๑.แบบสำรวจ OP-IP voice ของกองการ พยาบาล ๒. ผลการประเมินความ พึงพอใจจากแบบสำรวจ OP-IP voice ๓. การวิเคราะห์ความพึง พอใจ ความคาดหวังของ ผู้ใช้บริการและแนวทาง การพัฒนาระบบบริการ ในรายงานความพึงพอใจ ของผู้ใช้บริการผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอกตาม QR Code ๔. แบบประเมินความพึง พอใจของผู้มีส่วนได้ส่วน เสีย ของกลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาล ๕. กระดานบอร์ด “ท่าน ถามเราตอบ” ของแต่ละ หอผู้ป่วย ๖. ข้อมูลของศูนย์รับ เรื่องร้องเรียนของ โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ๗. แนวทาง/ช่องทาง ต่างๆ ในการแสดงความ คิดเห็นของผู้ใช้บริการ ๒) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีนโยบายในการรับฟังความคิดเห็นของผู้ใช้บริการ และผู้รับผลงานอื่นต่อการพยาบาล โดยกำหนดวิธีการ/รูปแบบการรับฟังและเรียนรู้ความ ต้องการและความคาดหวังของ ๒.๑) ผู้ใช้บริการ แบ่งวิธีการรับฟังดังนี้ แบบเป็นทางการ ได้แก่ - แบบสอบถามความพึงพอใจของผู้ใช้บริการของกองการพยาบาลปีละ ๑ ครั้ง - แบบสอบถามความพึงพอใจของสำนักงานคณะกรรมการพัฒนาระบบ ราชการ (ก.พ.ร.) เก็บในรูปแบบของ QR code สรุปผลเดือนละ ๑ ครั้ง - การรับฟังข้อคิดเห็นของผู้ใช้บริการผ่านทางศูนย์สันติ อาคารผู้ป่วยนอก ชั้นที่ ๑ แบบไม่เป็นทางการ ได้แก่ - Web link รับข้อร้องเรียนของโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก - Facebook ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล และโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก - รับฟังเสียงสะท้อนทางวาจาจากผู้ใช้บริการ จากผลการสำรวจได้พบแนวทางการปรับปรุงเพื่อตอบสนองผู้ใช้บริการดังนี้ ๑. กลุ่มผู้ใช้บริการผู้ป่วยนอก จากแบบสำรวจ OP voice ของกองการพยาบาล พบว่า มีความพึงพอใจต่อบริการของพยาบาลผู้ป่วยนอกร้อยละ ๗๙.๙๕ ปัญหาที่พบ คือ ห้องน้ำไม่เพียงพอไม่สะอาด ความแออัด รอนาน ไม่มีที่จอดรถ กลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาลมีการปรับปรุงและพัฒนางานดังนี้ - ปรับเพิ่มจำนวนห้องน้ำที่อาคาร Health Plaza - ผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยที่ต้องการตรวจรักษาพิเศษมีระบบนัด/จองคิว Online

28 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ - จัดจุดบริการประชาสัมพันธ์ไว้นอกอาคารผู้ป่วยนอกสำหรับบริการผู้ป่วยที่ ไม่ได้นัดหรือมาผิดเวลานัด - จัดระบบรับส่งผู้ป่วยด้านหน้าอาคารผู้ป่วยนอก - เพิ่มจุดคัดกรอง เพื่อลดปริมาณจำนวนผู้ป่วยเข้าอาคาร และใช้ระบบการเข้า ตรวจเป็นเวลา - มีระบบบริการส่งยา/รับยาที่ร้านขายยาใกล้บ้านโดยทำร่วมกับเภสัชกร - เพิ่มจุดบริการของห้องตรวจศัลยกรรมที่ชั้น ๑ อาคารเฉลิมพระเกียรติฯ ๒. กลุ่มผู้ป่วยใน จากแบบสำรวจ IP voice พบว่าโดยรวมมีความพึงพอใจต่อบริการ ของพยาบาล ร้อยละ ๘๑.๒๐ พบประเด็นการประสานงานและการให้ข้อมูลของพยาบาล การมีโอกาสพูดคุยแสดงความรู้สึกหรือความกังวลใจกับพยาบาลเนื่องจากสถานการณ์ COVID-19 งดเยี่ยมผู้ป่วย จึงได้ปรับปรุงโดยเพิ่มช่องทางในการให้ข้อมูลกับญาติ เช่น VDO call กำหนดจุดรับฝากของเยี่ยมในแต่ละตึกผู้ป่วยใน กรณีวิกฤต ฉุกเฉิน หรือการ ดูแลประคับประคองระยะสุดท้าย พยาบาลจะประสานงานญาติเข้าเยี่ยมได้เพื่อ ตอบสนองด้านจิตใจ และคำนึงถึงคุณธรรม นอกจากนี้ปรับปรุงตามคาดหวัง ของผู้ใช้บริการในเรื่องความสะอาดของสิ่งแวดล้อมตามมาตรฐาน ๕ส. ลดระยะเวลา การรอคอยการตรวจพิเศษ และลดความแออัดในหอผู้ป่วยใน ๒.๒) กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย แบบทางการ ได้แก่ แบบประเมินความพึงพอใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทำปีละ ๑ ครั้ง การประชุมของแต่ละกลุ่มงานร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ เครือข่าย องค์กรภายนอก อื่น เช่นวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีพุทธชินราช เป็นต้น แบบไม่เป็นทางการ ได้แก่การพูดคุยขณะปฏิบัติงาน การสอบถาม การสังเกต กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการปรับปรุง และพัฒนางาน เช่น การลดขั้นตอน การประสานงานในการนัดห้องสวนหัวใจ ห้องส่องกระเพาะ ห้องไตเทียม โดยมีช่องทาง พิเศษ อำนวยความสะดวกในด้านสถานที่ การตอบสนองความคาดหวังด้านความรู้ ความสามารถของพยาบาลวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วยร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ ๓) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลยังได้มีการปรับปรุงรูปแบบ/วิธีการรับฟังจาก ผู้ใช้บริการในหลากหลายช่องทางให้ทันกับความต้องการของผู้ใช้บริการ และผู้มีส่วนได้ ส่วนเสีย ได้แก่ ติด QR code รับข้อคิดเห็นของทุกหน่วยงาน ติดเบอร์โทรศัพท์หัวหน้า หอผู้ป่วย/หน่วยงาน จัดทำกระดานบอร์ด “ท่านถามเราตอบ” มี Facebook ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล และของโรงพยาบาล อีกทั้งยังเพิ่มช่องทางการรับฟัง เชิงรุกจากผู้ใช้บริการโดยการสอบถาม ตรวจเยี่ยมอาการ Morning round, Nursing round ของหัวหน้าหอผู้ป่วย/หน่วยงานและทีมการพยาบาล ทั้งนี้เพื่อให้ทันกับ ความต้องการของผู้ใช้บริการ และการแก้ไขปัญหาหน้างานอย่างทันท่วงที

29 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ๓.๒ การจัดการความสัมพันธ์กับผู้ใช้บริการ ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลตระหนักถึงการสร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ใช้บริการ และผู้รับผลงานอื่นที่เกี่ยวข้อง โดยมีการกำหนดแนวปฏิบัติเพื่อตอบสนองความต้องการ และเพื่อให้ได้รับความร่วมมือ ได้แก่ ๑.1 กลุ่มผู้ใช้บริการ: กลุ่มผู้ป่วยใน และผู้ป่วยนอก ได้แก่ การกำหนดแนวปฏิบัติ พฤติกรรมบริการ และแนวปฏิบัติเพื่อพิทักษ์สิทธิ์ผู้ป่วย เพื่อตอบสนองความต้องการ และสร้างความเชื่อมั่นศรัทธา และการตอบรับในความร่วมมือทางการพยาบาล ด้วยวิธีการสื่อสารข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อผู้ใช้บริการ นอกจากนั้นกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาลยังได้สร้างความสัมพันธ์กับผู้ใช้บริการในงานต่างๆ อาทิ เช่น - งานผู้ป่วยนอก จัดเก้าอี้เหลืองสำหรับผู้ป่วยที่ต้องดูแลใกล้ชิด จัดมุมน้ำดื่ม มุมฉันภัตตาหารสำหรับพระสงฆ์ที่มาตรวจ การโทรเตือนเลื่อนนัด และมี Application ระบบนัด ได้แก่ เตือนก่อนนัด เลื่อนนัด รวมทั้งระบบการให้ข้อมูล มีร้านค้า ร้านกาแฟ ร้านผักปลอดสารพิษ - งานผู้ป่วยใน มีการสร้างความสัมพันธ์โดยการปฐมนิเทศผู้ป่วยแรกรับ การให้ข้อมูลในระยะแรกรับ ต่อเนื่อง จำหน่าย จัดสถานที่สำหรับการให้ข้อมูล และ คำปรึกษาภายในหน่วยงาน มีระบบมอบหมายงานแบบรายผู้ป่วยเพื่อตอบสนองความ ต้องการของผู้ป่วย เช่น พยาบาลผู้จัดการรายกรณีผู้ป่วยปลูกถ่ายไต พยาบาลผู้จัดการ รายกรณีผู้ป่วยมะเร็ง - งานอุบัติเหตุ และห้องผ่าตัด มีจอแสดงผลสถานการณ์รับบริการ และสถานะการผ่าตัด ๑.๒ กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย : สหวิชาชีพ และองค์กร/สถาบันอื่นๆ ได้แก่ มีร้านค้า ร้านกาแฟ ร้านผักปลอดสารพิษ ร้าน 7-Eleven ร้านค้าสวัสดิการ จัดอาหารว่าง น้ำดื่มสำหรับแพทย์ที่ออกตรวจผู้ป่วยนอก มีการปรับระบบการนัดตรวจพิเศษต่างๆ โดยการลดขั้นตอนให้รวดเร็วขึ้น นอกจากนี้ยังมีการสนับสนุนการออกหน่วยบริการทาง การแพทย์ให้การรักษาพยาบาลในชุมชนที่อยู่ในเขตความรับผิดชอบของโรงพยาบาล ๑. แนวปฏิบัติพฤติกรรม บริการ และแนวปฏิบัติ เพื่อพิทักษ์สิทธิ์ผู้ป่วย ๒. คำประกาศสิทธิผู้ป่วย ๙ ข้อ ๓. แนวปฏิบัติการสร้าง ความสัมพันธ์กับผู้ใช้ บริการในรูปแบบ/ ช่องทางต่างๆ ๔.ระบบรับข้อร้องเรียน และแนวทางปฏิบัติ ๕ ขั้นตอน ๕. หน้าเพจ Facebook ข่าวประชาสัมพันธ์ของ โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ๖. หน้าเพจ Facebook ของโรงพยาบาล พุทธชินราช พิษณุโลก ๗. web site ของ โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ๘. ระบบนัดและจองคิว ตรวจออนไลน์ ๙. ตัวอย่างคู่มือ-แผ่นพับ การดูแลตนเองรายโรค ๑๐. ตัวอย่างบอร์ด ประชาสัมพันธ์ ๑๑. ตัวอย่างเสียงตาม สาย ๑๒. คู่มือบริหารกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล ใน Web link กลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล ๒) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีช่องทาง และมีการกำหนดวิธีปฏิบัติการติดต่อ ในแต่ละรูปแบบของช่องทางสำหรับผู้ใช้บริการ และผู้รับผลงานอื่นที่เกี่ยวข้อง เพื่อค้นหา ข้อมูลสารสนเทศเสนอข้อคิดเห็น และข้อร้องเรียนผ่านช่องทางต่าง ๆ ทั้งเชิงรุก และ เชิงรับ ได้แก่ บอร์ดประชาสัมพันธ์ เสียงตามสาย แผ่นพับต่าง ๆ และศูนย์รับเรื่อง ร้องเรียนทาง Website โรงพยาบาล QR Code แสดงความคิดเห็น ทั้งนี้ผู้ใช้บริการ สามารถค้นหาข้อมูลสารสนเทศ เสนอข้อคิดเห็นย้อนกลับ และข้อร้องเรียนเมื่อพบปัญหา ได้ทุกช่องทางดังกล่าวได้ ๓) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีวิธีการให้การสนับสนุนผู้ใช้บริการ และผู้รับผลงาน อื่น ในการค้นหาข้อมูลสารสนเทศ การเข้ารับบริการ การดูแลตนเองหลังการจำหน่าย ได้แก่ ระบบนัด จองคิวตรวจออนไลน์ และระบบเตือนนัดหมายตรวจล่วงหน้า และหน้า เพจข่าวประชาสัมพันธ์ของโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ที่นำเสนอข้อมูลข่าวสาร

30 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ตารางออกตรวจของแพทย์สาขาต่างๆในแต่ละวัน มีรายการให้ความรู้แก่ประชาชนโดย แพทย์ พยาบาล และสหสาขาวิชาชีพ ทางสถานีวิทยุโทรทัศน์แห่งประเทศไทยช่อง ๑๑ จังหวัดพิษณุโลก ชื่อรายการ“เช้านี้ที่ภาคเหนือ” มีการแจกคู่มือการดูแลตนเองรายโรค ได้แก่ สมุดนัดฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ สมุดประจำตัวผู้ป่วยมะเร็ง มีการแจกแผ่นพับ การดูแลผู้ป่วยโรคต่างๆ หรือการดูแลผู้ป่วยหลังทำหัตถการต่างๆ นอกจากนี้ยังมีการ ประสานหน่วยบริการปฐมภูมิผ่าน Thai COC เช่น ผู้ป่วย Stroke มีการติดตามข้อมูล การประเมิน Barthel index ภายหลังการจำหน่าย โดยส่งต่อข้อมูลการดูแล และติดตาม อย่างต่อเนื่อง รวมทั้งมีการโทรศัพท์ติดตามอาการในผู้ป่วยที่ทำหัตถการพิเศษ ได้แก่ Colonoscope, ERCP, หลังทำหัตถการ ODS หลังสวนหัวใจและกลุ่มผู้ป่วยอื่นๆ ตาม service plan อีกทั้งมีประเมิน คัดกรอง ให้คำแนะนำการปฏิบัติตัว และส่งต่อผู้ป่วย COVID-19 เข้าระบบนอนโรงพยาบาล Hospitel, Home isolation, Out of patient self-isolation ๑๔. หลักฐานการ สนับสนุนการออกหน่วย บริการการแพทย์ ๑๕. ตัวอย่าง รายการ “เช้านี้ที่ภาคเหนือ” ๑๖. ข้อมูล คู่มือ แผ่นพับการดูแลตนเอง รายโรคต่างๆ การดูแล ผู้ป่วยหลังทำหัตถการ ต่าง ๆ ๓.๓ การจัดการข้อร้อง เรียนของผู้ใช้บริการ ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการจัดการข้อร้องเรียน ข้อคิดเห็น ข้อเสนอแนะ โดยสามารถแก้ไขปัญหาอย่างได้ผล และทันท่วงที โดยเมื่อมีอุบัติการณ์ที่เสี่ยงร้องเรียน หรือเกิดข้อร้องเรียนขึ้น ให้หน่วยงานลงข้อมูลในโปรแกรม ๒ ๒๔ ประเมินความรุนแรง อุบัติการณ์ ได้แก่ ระดับน้อย ปานกลาง มาก กรณีเหตุการณ์ไม่รุนแรง (ความรุนแรงระดับน้อย และปานกลาง) และหน่วยงาน สามารถบริหารจัดการได้ ให้หน่วยงานลงข้อมูลเหตุการณ์แนวทางแก้ไข ในโปรแกรม ข้อร้องเรียนภายใน ๓ วัน รายงานข้อสรุปเหตุการณ์และแนวทางแก้ไขในโปรแกรม ข้อร้องเรียนรวมทั้งรายงานตามลำดับชั้น กรณีเป็นเหตุการณ์ Sentinel Event หรือกรณีเหตุการณ์รุนแรงให้ประสานงาน ศูนย์สันติให้รับทราบเหตุการณ์โดยเร็วที่สุด เพื่อหาแนวทางการเจรจาไกล่เกลี่ย โดยหน่วยงานสรุปเหตุการณ์ แนวทางแก้ไขในโปรแกรมข้อร้องเรียน และรายงาน ตามลำดับชั้นทันที ๑. แนวปฏิบัติพฤติกรรม บริการ และแนวปฏิบัติ เพื่อพิทักษ์สิทธิ์ผู้ป่วย ๒. คำประกาศสิทธิผู้ป่วย ๙ ข้อ ๓. ระบบการรับข้อเสี่ยง ร้องเรียน ข้อร้องเรียน และแนวปฏิบัติของ โปรแกรม ๒ ๒๔ โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ๔. ขั้นตอนและแนวทาง ปฏิบัติในการทำ ARCA/ RCA ๕. ตัวอย่างเอกสาร RCA จากเหตุการณ์ข้อร้อง เรียน และข้อมูล ๒ ๒๔ ๖. ตารางการมอบหมาย ง า น ข อ ง Chief Nurse (CN) ในแต่ละหอผู้ป่วย/ หน่วยงาน ๒) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีวิธีการในการรวบรวม และวิเคราะห์ข้อมูล ข้อร้องเรียน และข้อคิดเห็น ข้อเสนอแนะ เพื่อใช้ในการปรับปรุงคุณภาพบริการพยาบาล รวมถึงค้นหาข้อมูลป้อนกลับจากผู้ใช้บริการอย่างทันท่วงทีโดยกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาลมีการปรับปรุงวิธีการรวบรวมให้มีความทันสมัย อิสระและเหมาะสม กับผู้ใช้บริการและผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย แต่ละกลุ่มมากขึ้น โดยทั้งแบบเป็นทางการ และไม่เป็นทางการ ข้อมูลในทุกช่องทางรวบรวมโดยผู้ช่วยด้านจัดการข้อร้องเรียน ความขัดแย้ง ไกล่เกลี่ย ซึ่งมีการจำกัดการเข้าถึงข้อมูลตามลำดับชั้น ซึ่งคณะกรรมการ จัดการข้อร้องเรียน ไกล่เกลี่ย โดยแบ่งตามระดับความรุนแรงน้อย ปานกลาง มาก วิเคราะห์กระบวนการจัดการ การแก้ไข พร้อมทั้งจัดเก็บและนำเสนอต่อคณะ กรรมการบริหารการพยาบาลทุกเดือน

31 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ๓) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการทบทวน และปรับปรุงวิธีการจัดการ ข้อร้องเรียน ให้มีประสิทธิผลยิ่งขึ้น โดย ๓.๑) เพิ่มช่องทางเชิงรุกสำหรับบุคลากรในการลงข้อร้องเรียนผ่าน Application line BudHR สำหรับกลุ่มผู้รับบริการและผู้มีส่วนได้ส่วนเสียเพิ่มช่องทางส่งข้อร้องเรียน หรือข้อเสนอแนะผ่าน QR code หน่วยงาน ๓.๒) ปรับโปรแกรมข้อร้องเรียน เพิ่มการรายงานเรื่องเสี่ยงร้องเรียนเพื่อดักจับ ข้อร้องเรียน อำนวยความสะดวกให้บุคลากรในการลงข้อมูลให้สามารถลงข้อเสี่ยง ร้องเรียน/ข้อร้องเรียนของหน่วยงานตนเองและรับข้อมูลได้ง่ายและสะดวกขึ้น ๓.๓) ปรับปรุงวิธีการจัดการข้อร้องเรียนโดยกำหนดการรายงาน ให้หัวหน้าหอ/ หน่วยงานรายงานอุบัติการณ์ ข้อร้องเรียน หรือเสี่ยงร้องเรียน ตามลำดับชั้น ทุกวันทาง Application line NSO หรือรายงานเหตุการณ์ทันทีถ้าเป็นเหตุการณ์รุนแรง เมื่อมีการ รายงานเหตุการณ์/ข้อร้องเรียน หัวหน้าพยาบาลจะมอบหมายให้ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาล ด้านจัดการข้อร้องเรียนและไกล่เกลี่ยติดตามข้อมูลและการดำเนินการจัดการด้วย กระบวนการ RCA ภายใน ๑ - ๒ สัปดาห์ และรายงานข้อมูลตามลำดับชั้น รวบรวมสรุป ข้อมูลนำเสนอรายงานต่อคณะกรรมการบริหารการพยาบาลทุกเดือน ๗. โปรแกรม ๒ ๒๔ ข้อ ร้องเรียน ในหน้า Intranet โรงพยาบาล ๘. ศูนย์รับเรื่องร้องเรียน ทาง web site ของ โรงพยาบาล ๙. QR Code แจ้งข้อ ร้องเรียน ข้อเสนอแนะ และชมเชย ๑๐. คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการจัดการข้อ ร้องเรียนและไกล่เกลี่ย ๑๑. คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการต่างๆ ๓.๔ การประเมินความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการประเมินความพึงพอใจ และความไม่พึงพอใจ ของผู้ใช้บริการ และผู้รับผลงานอื่น โดยใช้วิธีการประเมินที่เหมาะสมในแต่ละกลุ่ม และใช้ ผลการประเมินนี้ไปปรับปรุงการดำเนินงานโดยผ่านระบบการประเมิน ดังนี้ กลุ่มผู้ใช้บริการ: กลุ่มผู้ป่วย โดยใช้แบบสำรวจ OP-IP voice ของกองการ พยาบาล QR Code แบบสอบถามความพึงพอใจของผู้ใช้บริการของสถาบันรับรอง คุณภาพสถานพยาบาล และคณะกรรมการพัฒนาระบบราชการ การตรวจเยี่ยม และ สอบถามข้อมูลรายวันโดยหัวหน้าหอ และ Chief Nurse (CN) กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย: สหวิชาชีพ และองค์กร/สถาบันอื่นๆ ใช้แบบประเมิน ความพึงพอใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ประเมินปีละ ๑ ครั้ง โดยใช้ Google form เพื่อให้ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย แสดงความคิดเห็น นอกจากนั้นกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลนำผลการประเมินที่ได้มาวิเคราะห์ ปรับปรุงและพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง ๑. ผลแบบสำรวจ OP voice, IP voice ๒. ผลแบบสอบถาม ความพึงพอใจของ ผู้ใช้บริการ ผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก ของ สรพ. ๓. สรุปผลการตรวจ เยี่ยมหรือผลความ พึงพอใจของผู้ใช้บริการ (ผู้ป่วยใน) ของแต่ละหอ ผู้ป่วย/หน่วยงาน ๔. ผลแบบประเมินความ พึงพอใจของผู้มีส่วนได้ ส่วนเสียของกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล ๕. ตัวอย่างใบนัดผู้ป่วยที่ นัดเป็นช่วงเวลา ๖. ระบบการลงคิวนัด ๗. แนวทางการเฝ้าระวัง ผู้ป่วยทรุดลงระหว่างรอ ๒) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการติดตามผลหลังการเข้ารับบริการจากผู้ใช้บริการ และผู้รับผลงานอื่นเพื่อให้ได้ข้อมูลป้อนกลับที่เป็นประโยชน์ในการปรับปรุงคุณภาพ บริการพยาบาล โดยกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลติดตามนำผลการประเมินที่ได้มา รวบรวม วิเคราะห์ร่วมกับหอผู้ป่วย/หน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อหาแนวทางแก้ไขปรับปรุง และพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง ได้แก่ กลุ่มผู้ใช้บริการ: หัวหน้าหอผู้ป่วย/หน่วยงาน และ Chief Nurse (CN) นำผล แบบสำรวจ ข้อคิดเห็น/ข้อเสนอแนะ มาปรับปรุง เช่น ผลการประเมินความพึงพอใจ ผู้ป่วยหัวใจที่ต้องได้การตรวจวินิจฉัยด้วยเครื่องมือพิเศษ พบว่าขั้นตอนยุ่งยาก ผู้ป่วยต้อง

32 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ เดินทางมาโรงพยาบาลหลายครั้ง จึงได้วิเคราะห์กับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง สหวิชาชีพ หาแนวทางแก้ไขโดยปรับระบบการนัดทาง Application line ผ่านระบบเครือข่าย จากโรงพยาบาลชุมชน และออกบัตรนัดทาง Application line ทำให้ผู้ป่วยไม่เสียเวลา เดินทางไปมาหลายครั้ง และเกิดความพึงพอใจมากขึ้น เพื่อเป็นการพัฒนาคุณภาพบริการ พยาบาลในกลุ่มผู้ป่วยโรคหัวใจ และมีการขยายผลปรับปรุงการดำเนินงานในกลุ่มผู้ป่วย โรคอื่น ได้แก่ ผู้ป่วยที่ได้รับการส่องกล้องผู้ป่วยมะเร็ง และผู้ป่วยที่ต้องได้รับการนัดมา ส่องกล้องอื่นๆ เช่น Colonoscope, Gastroscope เป็นต้น กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย: ติดตามผลการประเมินการร่วมผลิตบุคลากรทางการ พยาบาลกับวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีพุทธชินราช ได้ข้อมูลป้อนกลับ มีการปรับ แหล่งฝึกในสถานการณ์ COVID-19 โดยปรับแนวทางการขึ้นฝึกปฏิบัติชั้นคลินิก เช่น การแต่งกายเวลาขึ้นฝึก เปลี่ยนหอผู้ป่วยที่เป็นแหล่งฝึกให้เหมาะสม ปรับช่วงเวลา การขึ้นฝึกปฏิบัติของนักศึกษาในแต่ละชั้นปี ตรวจของแผนกผู้ป่วย นอก ๘.การเจาะเลือดตรวจ ทางห้องปฏิบัติการใน วันหยุด ๙. สรุปรายงานการ พัฒนาระบบการบริการ พยาบาล (CQI) จากผล การประเมินความพึง พอใจของผู้ใช้บริการ ๓) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการพัฒนา/ปรับปรุงวิธีการประเมินความพึงพอใจ ให้ทันสมัยและเหมาะสม กับผู้ใช้บริการและผู้มีส่วนได้ส่วนเสียแต่ละกลุ่ม โดยมีการ พัฒนาวิธีการประเมินความพึงพอใจเป็น QR Code ให้ผู้ใช้บริการสแกนเพื่อแสดงความ คิดเห็น หรือ Google form ให้ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียแสดงความคิดเห็น เพิ่มจากการส่งเป็น กระดาษคำตอบแบบเดิม ๓.๕ การสร้างความผูกพันกับผู้ใช้บริการ ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลนำความต้องการและความคาดหวังของผู้ใช้บริการ มาออกแบบระบบ/กระบวนการบริการพยาบาล โดยแบ่งเป็น ๔ กลุ่มดังนี้ กลุ่มผู้ป่วยใน : มีการนำความต้องการของญาติและผู้ป่วยระยะสุดท้ายคาดหวัง ที่จะได้รับการบริการพยาบาลวาระสุดท้ายในสถานที่สงบ มีโอกาสได้ใช้เวลาร่วมกัน กับครอบครัวก่อนจะเสียชีวิต จึงจัดทำระบบ Fast track dying care โดยมีพยาบาล เป็นผู้ประสานงานจัดหาห้องพิเศษชินราชา จัดกิจกรรมทางการพยาบาล เช่น การจัดการ ความเจ็บปวด จัดกิจกรรมสอดคล้องกับศาสนา นอกจากนี้ยังมีการจัดอุปกรณ์อำนวย ความสะดวกของเครื่องใช้ต่างๆ เช่น อุปกรณ์อาบน้ำ-แช่เท้า Walker หรือไม้เท้าสำหรับ เดิน เป็นต้น จัดโซนการบริการให้ผู้ป่วยปลอดภัย PC Zone, Non PC Zone หรือโซน สำหรับดูแลพระภิกษุสงฆ์อาพาธโดยเฉพาะ กลุ่มผู้ป่วยนอก จัดการอำนวยความสะดวกเฉพาะหน่วยงานเช่นกลุ่มผู้ป่วยนอก จัดที่นั่ง และห้องฉันภัตตาหารสำหรับพระภิกษุจัดจุดบริการน้ำดื่ม ช่องทางด่วนสำหรับ ผู้สูงอายุ/ผู้พิการ/ผู้มีอุปการะคุณ ระบบนัด และจองคิวตรวจออนไลน์ กลุ่มผู้ป่วยเฉพาะ มีการจัดห้องสำหรับมารดามาพักเพื่อดูแลให้นมบุตรในหอ ผู้ป่วย NICU และกุมาร ๓ และยังมีศูนย์การเรียนรู้สำหรับผู้ป่วยเด็กโตที่ป่วย และนอน โรงพยาบาลเป็นเวลานานโดยจัดให้ครูมาสอนเพื่อไม่ให้เสียโอกาสทางการศึกษา นอกจากนี้สำหรับผู้ป่วยที่มีความต้องการด้านสังคมและเศรษฐานะ โดยพยาบาล ๑. สรุปกิจกรรมเยี่ยมไข้ VIP ผู้มีอุปการะคุณ รวมทั้งบุคลากรที่ เกษียณอายุราชการแล้ว ๒. โปรแกรม ๒ ๒๔ บันทึกข้อมูลเสี่ยง ร้องเรียน/ข้อร้องเรียน ๓. แนวปฏิบัติการ จัดการข้อเสี่ยงร้องเรียน/ ข้อร้องเรียน ๔.ช่องทางการรายงาน อุบัติการณ์/ข้อเสี่ยง ร้องเรียน ข้อร้องเรียน ทาง Line application ๕. CCB และ CAP Program

33 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ จะประเมินความต้องการและประสานขอสนับสนุนตามความต้องการของผู้ป่วย โดยประสานกองทุนต่าง ๆ เช่น กองทุนผู้ป่วยมะเร็งเด็ก กองทุนหัวใจ กองทุนพุทธรักษ์ กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย จัดกิจกรรมสร้างความผูกพันกับสหสาขาวิชาชีพ เช่น งานปีใหม่ สงกรานต์ งานเกษียณอายุราชการ ๖. ตารางเวร Chief Nurse (CN) ประจำหอ ผู้ป่วย/หน่วยงาน ๗. Facebook ข่าว ประชาสัมพันธ์ของ โรงพยาบาล ๘. Facebook ของ โรงพยาบาล Website ของโรงพยาบาล ๒) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการปรับปรุง พัฒนา กระบวนการบริการพยาบาล เพื่อตอบสนองความต้องการและทำให้เหนือกว่าความคาดหวังของผู้ใช้บริการ โดยมี ปรับระบบการนัด และการติดตามผู้ป่วยภายหลังการจำหน่ายผ่านทาง Application line มีการให้คำปรึกษา แนะนำการปฏิบัติตัว การใช้อุปกรณ์ต่างๆ ให้เหมาะสมกับอาการ ผู้ป่วย เช่น ผู้ป่วยปลูกถ่ายไต ผู้ป่วย palliative care ผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจ ผู้ป่วยในระบบ One Day Surgery (ODS) เป็นต้น นอกจากนี้ยังมีการโทรเตือนผู้ป่วยให้มารับการรักษา หรือตรวจตามนัดในคลินิกพรีเมี่ยม คลินิก SMC และคลินิกพิเศษอื่นๆ โทรตามเยี่ยม ภายหลังกลับจากโรงพยาบาลใน ๒ สัปดาห์แรกในผู้ป่วยโรคหัวใจ และผู้ป่วยมะเร็ง รวมทั้งโทรเลื่อนนัดหรือโทรตามให้ผู้ป่วยมารับการตรวจกรณีมีคิวตรวจพิเศษว่าง ๓) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีวิธีการใช้ประโยชน์จากสื่อสังคมออนไลนเพื่อ เสริมสร้างความผูกพันของผู้ใช้บริการ หรือทำให้ผู้ใช้บริการกล่าวถึงในทางที่ดีโดยการ เข้าถึงข้อมูลด้านสุขภาพได้ เช่น ในช่องทาง Facebook ข่าวประชาสัมพันธ์ของ โรงพยาบาล Website ของโรงพยาบาล ซึ่งช่องทางดังกล่าวนี้มีการนำเสนอข้อมูล ข่าวสารต่างๆ ตารางการออกตรวจของแพทย์สาขาต่างๆ กำหนดการฉีดวัคซีนป้องกัน COVID-19 หรือวัคซีนไข้หวัดใหญ่ รวมถึงนำเสนอบุคลากรที่ประกอบคุณงามความดี ได้รับรางวัล หรือการเชิดชูเกียรติจากสถาบันต่างๆ รวมทั้งมีการเผยแพร่กิจกรรมต่างๆ ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลที่เป็นประโยชน์แก่ผู้ใช้บริการ ทำให้ผู้ใช้บริการได้รับ ทราบข่าวสารต่าง ๆ ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล เพื่อให้มีทัศนคติและกล่าวถึง บุคลากรทางการพยาบาลในทางที่ดีอีกด้วย ๓.๖ การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลสร้างหลักประกันว่าผู้ปฏิบัติงานมีความตระหนัก และทราบบทบาทของตนในการพิทักษ์สิทธิผู้ป่วยรวมถึงมีระบบและการดำเนินงาน พิทักษ์สิทธิผู้ป่วยตามมาตรฐาน โดยทั้งนี้ได้มีการเน้นย้ำถึงคำประกาศสิทธิผู้ป่วย ๙ ข้อ ในที่ประชุมประจำเดือน และติดประกาศสิทธิผู้ป่วยไว้ที่หน้าหน่วยงานทุกหน่วย รวมทั้ง กำหนดแนวปฏิบัติพฤติกรรมบริการ ๘ ด้านเพื่อพิทักษ์สิทธิ์ผู้ป่วยตามมาตรฐาน เพื่อตอบสนองความต้องการ และสร้างความเชื่อมั่น และหลักประกันในการบริการ พยาบาลที่มีคุณภาพต่อผู้ใช้บริการ ๑. คำประกาศสิทธิผู้ป่วย ๙ ข้อ ๒. แนวปฏิบัติพฤติกรรม บริการ และแนวปฏิบัติ เพื่อพิทักษ์สิทธิ์ผู้ป่วย ๓.ระบบการนิเทศงาน ควบคุมกำกับและ ติดตาม การปฏิบัติงาน พยาบาลตามมาตรฐาน กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล ๒) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการควบคุมกำกับ ติดตามการดำเนินงานเพื่อ พิทักษ์สิทธิผู้ป่วยทุกรายตามมาตรฐานหรือแนวทางที่กำหนด โดยกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาลมีระบบการนิเทศงาน ควบคุมกำกับ และติดตามการดำเนินงานของบุคลากร ทางการพยาบาลในทุกระดับ โดยหัวหน้าหอ/หัวหน้างาน รวมทั้งแต่งตั้งพยาบาลเข้าร่วม ในระบบไกล่เกลี่ยของโรงพยาบาลเพื่อดูภาพรวมของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล

34 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ๓) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีระบบการจัดการข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการละเมิด สิทธิผู้ป่วยพร้อมทั้งนำผลไปพัฒนาแนวทางการปฏิบัติงาน และดำเนินการพิทักษ์สิทธิ ผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง โดยกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลได้มีกำหนดระบบการจัดการ ข้อร้องเรียนที่เกี่ยวกับ การละเมิดสิทธิผู้ป่วยในแง่มุมต่างๆ ด้วยกระบวนการ RCA ทันทีที่ พบข้อร้องเรียน โดยมีการประชุมร่วมกับบุคลากรที่เกี่ยวข้องเพื่อวิเคราะห์ปัญหา ค้นหาสาเหตุ และหาแนวทางการจัดการกับข้อร้องเรียนที่เกี่ยวกับการละเมิดสิทธิผู้ป่วย ในแง่ต่างๆ เหล่านั้นได้อย่างทันท่วงทีเช่น กรณีมีข้อร้องเรียนเกี่ยวกับพฤติกรรมบริการ และนำผลไปพัฒนาแนวทางการปฏิบัติงาน และดำเนินการพิทักษ์สิทธิผู้ป่วยอย่าง ต่อเนื่อง โดยการจัดระบบบริการพยาบาลแบบ CCB จัดอบรมพฤติกรรมบริการ แก่บุคลากรทุกระดับ ๑๐๐% รวมทั้งมีการปรับ PC Ward และ PC Corner ในหอผู้ป่วย เพื่อรองรับการดูแลผู้ป่วยในสถานการณ์ COVID-19 ๔.ระบบรับข้อร้องเรียน และแนวทางปฏิบัติ ๕.ขั้นตอน และแนวทาง ปฏิบัติ ในการทำ RCA ๖. ตัวอย่างเอกสาร RCA จากเหตุการณ์ข้อ ร้องเรียน เกี่ยวกับการ ละเมิดสิทธิผู้ป่วยใน แง่มุมต่างๆ ๓.๗ การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วยที่มีความต้องการเฉพาะ ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีนโยบายที่ชัดเจนในการให้บริการพยาบาลผู้ป่วยที่มี ความต้องการเฉพาะด้วยความเคารพในสิทธิและศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์ โดยสอดคล้องกับข้อบังคับหรือกฎหมายความเชื่อ และวัฒนธรรม ด้วยการมีส่วนร่วมของ ผู้ป่วย และครอบครัว ผู้ป่วยที่มีความต้องการเฉพาะอาทิเช่น ผู้ป่วยระยะสุดท้าย ผู้ป่วยเด็ก ผู้ป่วยที่มีความพิการ ผู้สูงอายุและผู้ป่วยที่จำเป็นต้องแยกหรือผูกยึด เป็นต้น โดยกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการกำหนดนโยบายที่ชัดเจน เช่น จัดตั้งศูนย์ Palliative care ที่ประกอบด้วยพยาบาล และทีมสหสาขาวิชาชีพเพื่อให้บริการพยาบาล ผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่างมีส่วนร่วมของผู้ป่วยและครอบครัว มีการจัด PC Corner ในหอผู้ป่วยเพื่อรองรับผู้ป่วยในสถานการณ์ COVID-19 มีโครงการราชทัณฑ์ปันสุข สำหรับผู้ป่วยที่เป็นผู้ต้องขัง มีการจัดโซนสำหรับพระภิกษุสงฆ์อาพาธ มีคลินิก ปอดสมบูรณ์สำหรับให้บริการ One Stop Service เป็นต้น ๑. บทบาทหน้าที่ของ ทีมสหสาขาวิชาชีพใน ศูนย์ Palliative care ๒. คู่มือการปฏิบัติงาน บริการพยาบาลผู้ป่วย แบบประคับประคอง ๓. แนวปฏิบัติการดูแล ผู้ป่วย RAPE ๔. รายงานผลการ ดำเนินงาน และแนวทาง การพัฒนางานศูนย์รับ ข้อร้องเรียน ๕. แนวทางการจัดการ และแผนรับสถานการณ์ ผู้ป่วยติดเชื้อ COVID-19 ๖. โครงการราชทัณฑ์ ปันสุข ๗. โซนสำหรับพระภิกษุ อาพาธ ในหอผู้ป่วย อายุรกรรมชาย ๓ และ สงฆ์อาพาธ ๘. รายงานผลการ ดำเนินงานคลินิกปอด ๒) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีแนวทางปฏิบัติในการให้บริการพยาบาลผู้ป่วยที่มี ความต้องการเฉพาะ ได้แก่ - ผู้ป่วย HIV โดยให้บริการผู้ป่วยในห้องให้คำปรึกษาแยกจากผู้ป่วยโรคอื่นๆ มีการ เจาะเลือดตรวจ การแจ้งผลเลือด การแจ้งผลแก่คู่สมรส การรับประทานยา จนถึงการนัด ผู้ป่วยตรวจโดยมีระดับชั้นความลับมากที่สุดในการเข้าถึงผลตรวจของผู้ป่วย - ผู้ป่วย RAPE มีแนวปฏิบัติเฉพาะในการจัดการรับผู้ป่วยในหอผู้ป่วยเฉพาะ การปกปิดข้อมูล การแจ้งผลตรวจต่างๆ แก่ผู้ป่วย รวมทั้งแนวปฏิบัติการจัดการเมื่อเกิด ข้อร้องเรียนขึ้น - ผู้ป่วยถูกทำร้าย และทารุณกรรม มีแนวปฏิบัติการจัดการเฉพาะกลุ่มที่จัดทำโดย สหวิชาชีพ - กลุ่มผู้ป่วยอุปการะคุณ โดยมีช่องทางด่วนในการบริการ และคิวห้องพิเศษ

35 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ หมวด ๔ การวัด การวิเคราะห์และการจัดการความรู้ 4.1 การวัดผลการดำเนินงาน ๑) คณะกรรมการบริหารการพยาบาลได้รวบรวมผลลัพธ์การดำเนินงานตัวชี้วัดโดยใช้ ข้อมูลจากความต้องการของผู้ใช้บริการซึ่งจำแนกออกเป็นผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก และผู้ป่วย กลุ่มเฉพาะโรครวมถึงผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย จากการทบทวนตัวชี้วัดที่สำคัญต่อ กระบวนการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล และวิสัยทัศน์ พันธกิจของกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาลจากประเด็นการพัฒนาตามกลุ่มโรคที่สำคัญ DSC, Proxy disease และ นโยบายความปลอดภัย 9Safety 2Plus 3QA กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลรวบรวม ข้อมูลสารสนเทศ ตามตัวชี้วัดครอบคลุมผลลัพธ์ทางการพยาบาล 6 ด้าน 1. ตัวชี้วัดด้านการบริการพยาบาล 2. ตัวชี้วัดด้านผู้ใช้บริการ 3. ตัวชี้วัดด้านประสิทธิภาพ 4. ตัวชี้วัดด้านบุคลากร 5. ตัวชี้วัดด้านระบบงานและกระบวนการสำคัญ 6. ตัวชี้วัดผลลัพธ์ด้านการนำองค์กร 1. ข้อมูลผลลัพธ์ทางการ พยาบาล ๒. Web link กลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล ๓. Web link IC ๔. โปรแกรม Excel ติดตามผลโครงการ ๕. โปรแกรมข้อมูล บุคลากร ๖. ข้อมูลผู้ป่วยระบบ HOSxP ๗. โปรแกรม 2 24 พี่ช่วยได้ ๘. คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการ สารสนเทศทางการ พยาบาลและการจัดการ ความรู้(ITN) ๙. CAP program ๑๐. โปรแกรมแผล กดทับ (Braden scale) ๑๑. โปรแกรม BUDHOSP HIS 2) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลแต่งตั้ง ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านเทคโนโลยี สารสนเทศทางการพยาบาล และ คณะกรรมการสารสนเทศทางการพยาบาล และการ จัดการความรู้เพื่อจัดระบบข้อมูล และสารสนเทศโดยใช้เทคโนโลยีดิจิทัลเพื่อสนับสนุน การจัดการ และสื่อสารข้อมูล นำเสนอต่อคณะกรรมการบริหารการพยาบาลเพื่อนำไปใช้ ตัดสินใจระดับนโยบาย ระดับปฏิบัติ และสร้างนวัตกรรมทำให้เกิดการพัฒนาคุณภาพ อย่างต่อเนื่อง และเลือกสารสนเทศเพื่อเทียบเคียงผลลัพธ์การดำเนินงานในระดับกลยุทธ์ เทียบเคียงกับมาตรฐานกองการพยาบาล เช่น โดยใช้เกณฑ์เวลามาตรฐานเพื่อกำหนด ชั่วโมงการพยาบาลเฉลี่ยต่อราย (standard Hour) นำไปสนับสนุนการตัดสินใจ ดำเนินการพัฒนาโปรแกรมการบริหารอัตรากำลังพยาบาล โดยใช้ CAP Program ในระดับปฏิบัติการ ได้กำหนดข้อมูลสารสนเทศเชิงเปรียบเทียบกับองค์กรภายนอก THIP สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ๓) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการกำกับ ติดตาม ประเมินผลการดำเนินงาน และ พัฒนาอย่างต่อเนื่อง โดยมีการกำหนดการติดตามประเมินผลเป็นระยะ อาทิเช่น มีการ ประเมินผลการดำเนินงานของศูนย์ Palliative care และคณะกรรมการข้อร้องเรียน ความขัดแย้ง ไกล่เกลี่ยกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ให้มีการรายงานผลการดำเนินงาน และแนวทางการพัฒนางานอย่างต่อเนื่อง โดยสรุปเป็นรายเดือน รายไตรมาส และรายปี รวมทั้งแผนพัฒนางานที่แต่ละกลุ่ม/คณะกรรมการได้วางแผนไว้ล่วงหน้าอีกด้วย สมบูรณ์ คลินิกให้ คำปรึกษา และคลินิค เฉพาะต่างๆ ๙. แนวทางช่วยเหลือ เด็ก และสตรีที่ถูกกระทำ รุนแรง

36 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ เช่น อัตราการเกิดแผลกดทับ ได้นำผลการดำเนินการมาพัฒนารูปแบบการดูแล แผลกดทับ โดยใช้เทคโนโลยีร่วมในการจัดการระบบ และมีติดตามอย่างต่อเนื่อง ๓) การพัฒนาระบบการวัดผลการดำเนินงานให้ทันกับความต้องการของผู้ใช้บริการ และทิศทางของระบบบริการสุขภาพ โดยมีพยาบาลสารสนเทศทางการพยาบาลประจำ หน่วยงาน (Information technology ward nurse: ITWN) ร่วมขับเคลื่อน ติดตามผล ดำเนินการ พัฒนาโปรแกรม ระบบงานมาใช้พัฒนางานการพยาบาล ร่วมกับผู้รับผิดชอบ งานหลัก ตัวอย่างเช่นจากตัวชี้วัด Productivity ที่ไม่เป็นตามเกณฑ์ มีผลต่อคุณภาพ การพยาบาล จึงได้ปรับปรุงระบบการมอบหมายงานโดยใช้ CAP program เพื่อให้ พยาบาลดูแลป่วยเหมาะสมสอดคล้องกับประเภทผู้ป่วยตามเวลามาตรฐานการดูแล แต่ละประเภท และเชื่อมโยงในการบริหารอัตรากำลังเกื้อกูลกันในแต่ละกลุ่มงาน การพยาบาลแบบ real time จากอุบัติการณ์การเกิดแผลกดทับนำมาซึ่งการปรับปรุงระบบการประเมิน ความเสี่ยงการเกิดแผลกดทับ โดยใช้โปรแกรมประเมินความเสี่ยงการเกิดแผลกดทับ ด้วย Braden scale เพื่อเชื่อมโยงข้อมูลให้ศูนย์แผลสามารถวัดผลการดำเนินงาน ได้ทันกับความต้องการ จากคะแนนความสมบูรณ์ของเวชระเบียนในส่วนการบันทึกทางการพยาบาล ปรับปรุงโปรแกรม HIS BUDHOSP เวชระเบียน Electronic Nurse note เริ่มในกลุ่ม ผู้ป่วย COVID-19 และกำลังนำร่องสู่ระบบผู้ป่วยในโรงพยาบาลโดยมีการนำร่องใน หอผู้ป่วยสรรค์สุข เพื่อให้มีการบันทึกทางการพยาบาลมีความครอบคลุมตามมาตรฐาน ง่ายต่อการเข้าถึงข้อมูลและสามารถวัดผลการดำเนินได้ทันกับสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลง 4.2 การวิเคราะห์ ทบทวน และปรับปรุงผลการดำเนินงาน ๑) กลุ่มภารกิจการด้านการพยาบาลกำหนดให้มีการทบทวนผลการดำเนินงาน ตามแนวทางที่กำหนด ในการประชุมคณะกรรมการบริหารการพยาบาลเพื่อติดตาม ความก้าวหน้า หาแนวทางสนับสนุนการจัดทำแผนโครงการ รวมทั้งการปรับแผน ให้สอดคล้องตามสถานการณ์ดังนี้ 1.1) ตัวชี้วัดด้านการบริการพยาบาล และตามนโยบายความปลอดภัย 9safety 2plus 3QA กำหนดให้หน่วยงานมีการรวบรวมข้อมูลบันทึกในระบบ 2 24 พี่ช่วยได้ หัวหน้าหน่วยงานรายงานข้อมูลต่อหัวหน้างาน หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาล และกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาลเป็นประจำทุกวันใน Line group และกำหนดให้จัดทำ ARCA/RCA เพื่อหาแนวทางปรับปรุงและป้องกันการเกิดซ้ำ 1.2) ตัวชี้วัดด้านผู้ใช้บริการ เช่น กำหนดให้มีการประเมินความพึงพอใจผู้ป่วย ของคณะกรรมการพัฒนาระบบราชการ (ก.พ.ร.) และสถาบันรับรองคุณภาพ สถานพยาบาล (สรพ.) โดยใช้ QR code ประจำทุกเดือน และประเมินความพึงพอใจ ผู้ป่วยต่อบริการพยาบาลปีละ 1 ครั้ง 1.รายงานการประชุม คณะกรรมการบริหาร การพยาบาลเกี่ยวกับ การทบทวนผลการ ดำเนินงาน 2. สรุปรายงานตัวชี้วัด ตามแผน ยุทธศาสตร์ กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล 3. ระบบรายงาน 2 24 พี่ช่วยได้ 4. line group NSO

37 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ 1.3) ตัวชี้วัดด้านประสิทธิภาพ เช่น กำหนดให้มีการประเมินคุณภาพบริการ พยาบาลภายใน ปีละ 1 ครั้ง รวบรวมข้อมูลผลิตภาพ Productivity ตามเกณฑ์มาตรฐาน กำหนดให้เป็นประจำทุกเดือน 1.4) ตัวชี้วัดด้านบุคลากร เช่น กำหนดให้มีการรวบรวมความพึงพอใจในงานของ บุคลากรพยาบาล ความผูกพันต่อองค์กรพยาบาล และคุณภาพชีวิตในการทำงาน ของบุคลากรพยาบาล โดยใช้แบบประเมินในรูปแบบ Google form ปีละ 1 ครั้ง การประเมินสมรรถนะพยาบาลวิชาชีพ (competency) กำหนดให้หน่วยงานประเมิน ปีละ 1 ครั้ง และรวบรวมผลการประเมินโดยใช้โปรแกรม Excel ข้อมูลการตรวจสุขภาพ บุคลากรประจำปี จำแนกตามผลการตรวจสุขภาพของ กลุ่มป่วย กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มปกติ ผ่านโปรแกรมพี่เลี้ยงสุขภาพใน Intranet โรงพยาบาล 1.5) ตัวชี้วัดด้านระบบงานและกระบวนการสำคัญ เช่น ประเมินการปฏิบัติตาม กระบวนการพยาบาลโดยประเมินผลจากความสมบูรณ์ของการบันทึกทางการพยาบาล ตามกระบวนการพยาบาลเป็นประจำทุกเดือน ตามแบบประเมินในรูปแบบ Google form ของแต่ละหน่วยงาน 1.6) ตัวชี้วัดผลลัพธ์ด้านการนำองค์กร ในด้านแผนปฏิบัติการ หน่วยงานมีการ ติดตามผลดำเนินการตามแผนงาน โครงการทุก 1 เดือน ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้าน กลยุทธ์ แผนงานและโครงการ ติดตามผลดำเนินการตามแผนปฏิบัติทุก 3 เดือน และรายงานผลต่อคณะกรรมการบริหารการพยาบาล ๕. ข้อมูลการทำ RCA/ARCA กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล 6. QR code /google form ประเมินความพึง พอใจ 7. แบบประเมินคุณภาพ บริการพยาบาลภายใน ของหน่วยงานและกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล 8. แบบประเมิน สมรรถนะพยาบาล วิชาชีพ 9. โปรแกรมพี่เลี้ยง สุขภาพ 1๐. สรุปผลความ สมบูรณ์บันทึกทางการ พยาบาล 11. แผนปฏิบัติการและ แบบการติดตามกำกับ แผน 12. ข้อมูลการรายงาน การติดเชื้อใน โรงพยาบาล 13. ผลงานนวัตกรรม 14. โปรแกรมการ ประเมินผลปฏิบัติ ราชการ 15. โปรแกรมการ ประเมินการหายของ แผล (PUSH Tool) ๒) มีการจัดลำดับความสำคัญข้อมูลสารสนเทศ โดยคำนึงถึงประเด็นในด้านความ รุนแรงของปัญหา ความถี่ของปัญหา และโอกาสของความสำเร็จในการแก้ไขข้อมูล สารสนเทศที่เกี่ยวข้องทางคลินิก ในด้านการบริการพยาบาล เช่นจำนวนครั้ง ความคลาดเคลื่อนในการบริหารยาและสารน้ำ อุบัติการณ์จากการให้เลือด เป็นต้น มีการจัดลำดับความสำคัญในการแก้ปัญหา แบ่งความรุนแรงออกเป็น 10 ระดับ คือ A-I โดยความรุนแรงที่อยู่ในระดับ GHI จะถูกนำมาดำเนินการแก้ไขในลำดับต้นๆ ในส่วนข้อมูลสารสนเทศด้านอื่นๆ ได้แก่ ด้านผู้ใช้บริการ หรือระบบงาน และกระบวนการ สำคัญจัดลำดับความรุนแรงเป็น 3 ลำดับ มาก ปานกลาง น้อย เช่น ข้อร้องเรียน ผู้ใช้บริการ ความรุนแรงในระดับมาก จะถูกมาพิจารณาแก้ไขก่อน จัดลำดับความสำคัญ พิจารณาด้านความถี่ของปัญหา เช่น อัตราการติดเชื้อที่ปอดจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) อัตราการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวนปัสสาวะ (CA-UTI) อัตราการติดเชื้อ CLABSI เป็นต้น และคำนึงถึงโอกาสและความเป็นไปได้ในการแก้ปัญหา เช่น ตัวชี้วัดการประเมินสมรรถนะพยาบาลด้าน Specific functional competency ที่ยังไม่ผ่านตามเกณฑ์นำมาพัฒนา โอกาสในการสร้างนวัตกรรม โดยการใช้เทคโนโลยี ในการเรียนรู้สู่การปฏิบัติหน้างานในห้องผ่าตัด กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีเกณฑ์ กำหนดกรอบเวลาในการทบทวน สารสนเทศ ดังนี้

38 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ - ทบทวนทันที เมื่อเกิดอุบัติการณ์ ที่กำหนดให้เป็น sentinel event - ทบทวนทุกวัน อุบัติการณ์ด้านความปลอดภัย 9safety 2plus 3QA ในระบบ นิเทศ B2S 4.0 - ทบทวนทุกเดือน อุบัติการณ์ระดับ A-D - ทบทวนทุก 3 เดือน เกี่ยวกับความก้าวหน้าของแผนงานโครงการ - ทบทวนทุก 6 เดือน เกี่ยวการประเมินผลการปฏิบัติงานของบุคลากร - ทบทวนทุกปี เกี่ยวกับตัวชี้วัดผลการดำเนินงานด้านระบบงานและ กระบวนการด้านบุคลากรเพื่อวางแผนในการจัดทำแผนกลยุทธ์ ๓) นำผลการดำเนินงานไปใช้ในการปรับปรุงกระบวนการโดยนำผลลัพธ์ การดำเนินงานมาทบทวน เทียบเคียงกับเป้าประสงค์ออกแบบกระบวนการสำคัญ อย่างเป็นระบบ เช่น ตัวชี้วัดด้านการบริหารยาผิดคน ผิดชนิด ผิดเวลา นำมาปรับปรุง กระบวนการระบบบริหารยาของพยาบาล รวมถึงผ่องถ่ายงานที่ไม่ใช่ของพยาบาลในเรื่อง การคัดลอกโดยใช้ใบ MAR การจัดยาด้วยเครื่องจัดยาอัตโนมัติ (Robot) และมีแผนนำ เทคโนโลยีมาใช้บริหารยาในหน่วยงาน (Closed loop Medication) อีกทั้งมีการทบทวนผลดำเนินการเรื่องอัตราแผลกดทับที่ยังไม่ได้เป้าหมาย นำมาปรับระบบการดูแลผู้ป่วย ตั้งแต่ใช้โปรแกรมประเมินกลุ่มเสี่ยงการเกิดแผลกดทับ ในผู้ป่วยทุกรายด้วยโปรแกรม Barden scale เพื่อวางแผนการดูแลผู้ป่วย ให้เหมาะสม ตามกลุ่มเสี่ยงโดยแบ่งออกเป็น 4 ระดับ คือกลุ่มเสี่ยงน้อย ปานกลาง สูง และสูงมาก และจากการทบทวนในผู้ป่วยที่เกิดแผลกดทับยังขาดการประมินความก้าวหน้าการหาย ของแผลกดทับเฉพาะราย จึงมีการนำเครื่องมือการประเมินการหายของแผล (The pressure Ulcer Scale for Healing : PUSH tool) ประเมิน โดยใช้ Google form โดยหน่วยงานจะดำเนินการลงข้อมูลติดตามความก้าวหน้าของแผลทุกวันพุธ ทำให้พยาบาลผู้เชี่ยวชาญด้านแผลสามารถประเมิน และวางแผนให้การพยาบาล ได้รวดเร็ว โดยเฉพาะในกลุ่มที่มีแผลกดทับที่มีความซับซ้อน และจากการทบทวนผลจากการรายงานตัวชี้วัดด้านความปลอดภัยทาง line NSO ที่รายงานอุบัติการณ์ ที่เกี่ยวกับการติดเชื้อโรคระบาด COVID-19 ทั้งในส่วนของบุคลากร และผู้ป่วยทุกวันทำให้สามารถนำมาใช้ปรับปรุงกระบวนการดูแลผู้ป่วยทั้งใน และนอก หน่วยงานเพื่อรองรับสถานการณ์ COVID-19 ตั้งแต่มีการจัด PC Zone ในหอผู้ป่วย IPD เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ COVID-19 การบริหารอัตรากำลัง การจัดการด้าน ทรัพยากร อุปกรณ์ป้องกันต่างๆ ได้อย่างเป็นระบบและทันท่วงที 4.3 การจัดการแหล่งสารสนเทศทางการพยาบาล ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีระบบการจัดการสารสนเทศ โดยแต่งตั้งผู้ช่วย หัวหน้าพยาบาลด้านสารสนเทศ และคณะกรรมการสารสนเทศและเทคโนโลยี ทางการพยาบาล ในการกำหนดระบบการรวบรวม และจัดเก็บข้อมูล พัฒนาโปรแกรม เพื่อให้ได้สารสนเทศที่ช่วยสนับสนุนด้านการบริหารการพยาบาล ระบบสารสนเทศ ด้านปฏิบัติการพยาบาล และด้านวิชาการทางการพยาบาล ดังนี้ 1. คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการ สารสนเทศทางการ พยาบาลและการจัดการ ความรู้

39 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ด้านบริหารการพยาบาล ได้แก่ โปรแกรมจัดตารางเวร และการเบิกจ่าย ค่าตอบแทน โปรแกรมการจัดการการลาประเภทต่างๆ โปรแกรมรายรับ-รายจ่ายของ บุคลากร โปรแกรมพี่เลี้ยงสุขภาพจัดการเรื่องภาวะสุขภาพของบุคลากรพยาบาล โปรแกรมค่าตอบแทน P4P โปรแกรมมอบหมายงานบริหารอัตรากำลัง (CAP program) โปรแกรมการประเมินผลการปฏิบัติราชการ โปรแกรมการลงชื่อเข้าปฏิบัติงานผ่าน Smart phone เมื่ออยู่ในเขตปฏิบัติงาน ด้านปฏิบัติการพยาบาล ได้แก่ ระบบบันทึกทางการพยาบาล HOSxP ในการ ให้บริการผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก เวชระเบียน Electronic BUDHOSP HIS และ Electronic nurse note กลุ่มผู้ป่วย COVID-19 โปรแกรมประเมินความเสี่ยงการเกิด แผลกดทับโดยใช้ Barden score โปรแกรมการจำแนกประเภทผู้ป่วย โปรแกรมปรึกษา ผู้ป่วย Palliative โปรแกรมรายงานอุบัติการณ์ 2 24 พี่ช่วยได้และพัฒนาให้สามารถ บันทึกข้อมูลอุบัติการณ์ผ่าน Smart phone ได้โปรแกรมเรื่องร้องเรียน โปรแกรมการ รายงานการติดเชื้อ ด้านวิชาการทางการพยาบาล ได้แก่ เก็บรวบรวมข้อมูลและเผยแพร่ผลงาน วิชาการ ต่างๆ ผ่าน Web link ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล รวมถึงคู่มือบริหารกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล แนวปฏิบัติทางการพยาบาล งานวิจัย CQI นวัตกรรม คู่มือต่างๆ ข้อมูลสารสนเทศสำคัญ เช่น คะแนนความพึงพอใจผู้ป่วย คะแนนความพึงพอใจพยาบาล ความผูกพันต่อองค์กรพยาบาล และมีความรู้เฉพาะด้านการป้องกันการติดเชื้อผ่าน Web link IC เป็นต้น นอกจากนี้ยังร่วมวางแผนกับศูนย์คอมพิวเตอร์ เสนอให้มีการจัดหาอุปกรณ์ Hard ware ให้เพียงพอต่อการใช้งานใน Smart ward นำร่อง เพื่อรองรับการใช้งาน บริการผู้ป่วย และการบันทึกเวชระเบียน Electronic BUDHOSP HIS 2. ระบบโปรแกรมต่างๆ เช่น - โปรแกรมจัดตารางเวร และการเบิกจ่าย ค่าตอบแทน - โปรแกรมการจัดการ การลาประเภทต่างๆ - โปรแกรมรายรับ รายจ่ายของบุคลากร -โปรแกรมพี่เลี้ยงสุขภาพ - โปรแกรมค่าตอบแทน P4P - โปรแกรมมอบหมาย งานบริหารอัตรากำลัง (CAP program) - โปรแกรมการ ประเมินผลการปฏิบัติ ราชการ - โปรแกรมการลงชื่อเข้า ปฏิบัติงานผ่าน Smart phone เมื่ออยู่ในเขต ปฏิบัติงาน - โปรแกรมประเมิน ความเสี่ยงการเกิดแผล กดทับโดย ใช้ Barden score - โปรแกรมการจำแนก ประเภทผู้ป่วย - โปรแกรมรายงาน อุบัติการณ์ 2 24 พี่ช่วย ได้ 3. โปรแกรมผู้ป่วย ระบบ HOSxP 4. โปรแกรม excel ใน การรวบรวมข้อมูลกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล 2) มีการจัดระบบการจัดเก็บข้อมูลสารสนเทศให้มีความน่าเชื่อถือ โดยการออกแบบ ระบบการจัดเก็บข้อมูลสารสนเทศร่วมกับนักพัฒนาโปรแกรม มีการจัดอบรมทำความ เข้าใจกับบุคลากรก่อนการใช้งาน และนำเข้าข้อมูล มีการทดสอบความถูกต้องของข้อมูล นำเข้าเทียบเคียงกับระบบจัดเก็บข้อมูลแบบเดิมก่อนที่จะใช้โปรแกรมจริง กำหนดให้ หัวหน้าหอผู้ป่วย/หัวหน้าหน่วย ตรวจสอบความถูกต้องและความเป็นปัจจุบันของข้อมูล ๓) มีกลไกที่ทำให้ข้อสารสนเทศพร้อมใช้งาน โดย Hard ware ได้จัดสรรให้มีความ เพียงพอต่อการปฏิบัติงาน Soft ware การพัฒนาโปรแกรมครอบคลุมทั้งด้านบริหาร ด้านปฏิบัติการ และด้านวิชาการ People ware มีการอบรม และฝึกการใช้โปรแกรม รวมถึงระบบรับปรึกษาปัญหาการใช้งานของโปรแกรมต่างๆ โดยมีคณะกรรมการ สารสนเทศและเทคโนโลยีทางการพยาบาลในแต่ละกลุ่มงานการพยาบาล และมี เจ้าหน้าที่ของศูนย์คอมพิวเตอร์ตลอด 24 ชั่วโมง ในการแก้ไขปัญหาโปรแกรมต่างๆ เพื่อให้Hard ware, Soft ware มีความพร้อมใช้งาน และทันกับความต้องการของ บุคลากร นอกจากนี้ยังมีระบบการสำรองเครื่องคอมพิวเตอร์ทดแทนเมื่อเกิดการชำรุด เพื่อทำให้การทำงานในระบบบริการพยาบาลมีความคล่องตัว

40 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ 5. โปรแกรม Web link กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล 4.4 ระบบสารสนเทศทางการพยาบาล ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีข้อมูลสารสนเทศทางการพยาบาลที่มีความถูกต้อง และสามารถตรวจสอบได้ โดยคณะกรรมการสารสนเทศประสานความร่วมมือกับ นักพัฒนาโปรแกรมในการพัฒนา และออกแบบโปรแกรมสารสนเทศที่เกี่ยวกับงานบริการ พยาบาล โดยใช้ความรู้ทางวิชาการ และหลักฐานเชิงประจักษ์เพื่อใช้ในการบันทึกข้อมูล ได้ถูกต้อง และสามารถค้นหาข้อมูลได้อย่างรวดเร็ว มีระบบการตรวจสอบการบันทึกข้อมูลในเวลาราชการโดยหัวหน้าหอ หัวหน้า หน่วยงาน และนอกเวลาราชการโดยพยาบาลหัวหน้าเวร CN นอกจากนี้ยังมีการส่งเสริมทักษะการใช้โปรแกรมต่างเพื่อทันต่อเหตุการณ์โดยการ ใช้งาน Google sheet ในการรวบรวม เช่น การรายงาน ข้อมูล 9safety 2plus 3QA ประจำวัน การใช้ Google form ในการประเมินผลการนิเทศทางการพยาบาล และยัง ส่งเสริมโปรแกรม word, excel, power point ในการบันทึกและรวบรวมข้อมูลเพื่อใช้ ในการทบทวน และวิเคราะห์ผลการดำเนินงาน 1. คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการ สารสนเทศทางการ พยาบาล 2. การมอบหมายงาน และบริหารอัตรากำลัง การด้วย CAP program ๓. RCA/ARCA ในระบบ 2 24 พี่ช่วยได้ ๔. การรักษาความ ปลอดภัยใช้รหัสก่อนเข้า โปรแกรมต่างๆ ๒) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการนำข้อมูลมาเชื่อมโยงเพื่อมาใช้ประโยชน์ เช่น ในด้านบริหารการพยาบาล มีการนำระบบการประเมินการจำแนกประเภทผู้ป่วย มาเชื่อมโยง ไปสู่ CAP Program เพื่อมอบหมายงานและบริหารอัตรากำลังพยาบาลตาม ประเภทผู้ป่วยอย่างเหมาะสม และเป็นข้อมูลช่วยตัดสินใจพิจารณาในการเกื้อกูล อัตรากำลังระหว่างหน่วยงานใกล้เคียงในด้านปฏิบัติการพยาบาล นำข้อมูลอุบัติการณ์ จากระบบ 2 24 พี่ช่วยได้ มาทบทวน RCA/ARCA นำไปสู่การปรับระบบบริการ ในรูปแบบของ CQI อย่างต่อเนื่อง เช่น การพัฒนาการบริหารยา การป้องกันการเกิด แผลกดทับ การพัฒนาแนวปฏิบัติป้องกันการเกิด VAP, CA-UTI ๓) กำหนดวิธีการรักษาความปลอดภัยและลำดับชั้นของข้อมูลดังนี้ การรักษาความปลอดภัยโดยมีการวางระบบป้องกันในการเข้าถึงข้อมูลต่างๆ โดย การการกำหนดสิทธิตามระดับของผู้ใช้งานในการเข้าถึงข้อมูลสำคัญ ดังนี้ - ระดับผู้บริหาร การใช้งานโปรแกรมประเมินผลปฏิบัติราชการบุคลากร โปรแกรม ตารางเวรการเบิกจ่ายค่าตอบแทน โปรแกรม P4P โปรแกรม 2 24 พี่ช่วยได้ในส่วนของ สถิติและข้อมูล IR เป็นต้น - ระดับผู้ปฏิบัติสามารถเข้าใช้งานโปรแกรมระบบบริการผู้ป่วย โปรแกรม 2 24 ได้ในการรายงานอุบัติการณ์เท่านั้น เป็นต้น นอกจากนี้ยังมีการการระบุตัวตนโดยการใช้รหัสของบุคคล ก่อนการเข้าใช้งานเพื่อ ป้องกันบุคคลอื่นที่ไม่ใช่บุคลากรเข้าใช้งานในระบบ เช่น ระบบบริการผู้ป่วย HOSxP ระบบรายงาน 2 24 พี่ช่วยได้ ระบบ CAP program โปรแกรมการประเมินและติดตาม อาการในผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Palliative care) ลำดับชั้นความลับของข้อมูล

41 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ มีวิธีแบ่งลำดับชั้นความลับของข้อมูลเป็น 3 ชั้น ดังนี้ ชั้น 1 ลับที่สุด (Top secret) เช่น เวชระเบียนผู้ป่วย ผล Lab HIV ผลการประเมิน บุคลากร มีการกำหนดสิทธิ และระบุตัวตนของบุคคลก่อนการเข้าถึงข้อมูล ชั้น 2 ลับมาก (Secret) เช่น ข้อมูลความเสี่ยงในระบบ 2 24 ผลการตรวจมะเร็ง ชั้น 3 ลับ (Confidential) เช่น โปรแกรมการลา โปรแกรมเงินเดือน โปรแกรม ตารางเวร 4.5 ความพร้อมต่อภาวะฉุกเฉิน ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลร่วมกับคณะกรรมการบริหารของโรงพยาบาลในการ เตรียมความพร้อมเพื่อรองรับภัยพิบัติหรือภาวะฉุกเฉิน ดังนี้ - มีระบบ Data center ของโรงพยาบาลเพื่อเก็บรวบรวมฐานข้อมูลต่างๆ มีระบบ สำรองฐานข้อมูล (Backup) และการกู้คืนฐานข้อมูล (Restore) โดยเจ้าหน้าที่ IT ศูนย์คอมพิวเตอร์ ตลอด 24 ชั่วโมงในการดูแลระบบเมื่อเกิดเหตุขัดข้อง เกิดไฟไหม้ หรือ ภัยพิบัติต่างๆ และการคุกคามทางไซเบอร์ - ระบบไฟฟ้างานสำหรับเครื่องคอมพิวเตอร์แม่ข่าย (Server) และเครื่อง คอมพิวเตอร์ลูกข่าย (Client) เพื่อให้สามารถ สำรองของเครื่องคอมพิวเตอร์ทุกเครื่องที่ใช้ งานบริการพยาบาล - มีระบบรับปรึกษาแก้ไขปัญหาเกี่ยวกับระบบคอมพิวเตอร์โดยโปรแกรมเมอร์ ตลอด 24 ชั่วโมง - ศูนย์คอมพิวเตอร์จัดหาคอมพิวเตอร์สำรองไว้ใช้ในกรณีฉุกเฉินหรือไม่เพียงพอ 1. ระบบเครื่องสำรองไฟ เครื่องคอมพิวเตอร์ 2. ระบบสำรองเครื่อง คอมพิวเตอร์ 3. ระบบการปรึกษา IT ตลอด 24 ชั่วโมง 4. ระบบการสำรอง ข้อมูลโรงพยาบาล ๒) มีระบบการป้องกันอัคคีภัย เพื่อป้องกันภัยพิบัติจากระบบไฟฟ้าภายในอาคาร โดยกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลกำหนดนโยบายให้ทุกหน่วยงานงดใช้เครื่องใช้ไฟฟ้า ยกเว้น ไมโครเวฟสำหรับอุ่นอาหาร และให้พยาบาลหัวหน้าเวร CN เฝ้าระวังการการใช้ ปลั๊กไฟ สายเชื่อมต่อ อุปกรณ์โดยเฉพาะหน่วยงานที่มีเครื่องมืออุปกรณ์มาเช่น ICU เพื่อ ป้องกันไฟฟ้าลัดวงจร กำหนดตำแหน่งที่ตั้งของคอมพิวเตอร์ในพื้นที่ปลอดภัย ไม่เปียกชื้น นอกจากนี้ยังกำหนดให้ทุกหน่วยงานจัดทำแผนอัคคีภัย และตรวจสอบความพร้อม ใช้ของถังดับเพลิงทุก 6 เดือนเพื่อป้องกันภัยพิบัติจากอัคคีภัย ๓) มีการเตรียมพร้อมด้านการบริหารจัดการต่อภาวะฉุกเฉินโดยมีเจ้าหน้าที่ IT ศูนย์ คอมพิวเตอร์ ตลอด 24 ชั่วโมงในการรับปรึกษาปัญหาการใช้งานโปรแกรม และปัญหา ของเครื่องคอมพิวเตอร์ โดยนอกเวลาราชการมอบหมายให้พยาบาลหัวหน้าเวรประสาน เจ้าหน้าที่ IT ผ่านศูนย์โทรศัพท์ของโรงพยาบาลเพี่อปรึกษาปัญหา เพื่อให้การใช้งาน สารสนเทศได้อย่างต่อเนื่อง 4.6 การจัดการความรู้ ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลกำหนดวิธีการ/กระบวนการจัดการความรู้ โดยมีการ บ่งชี้ความรู้ที่สอดคล้องกับสมรรถนะขององค์กร เช่น การดูแลผู้ป่วยมะเร็ง การดูแลทารก แรกเกิด ร่วมกับผลลัพธ์ตัวชี้วัดจากนั้นมีการสร้าง และแสวงหาความรู้หลากหลายวิธีผ่าน กลุ่มงานวิจัย และพัฒนาทางการพยาบาล มีการจัดความรู้ให้เป็นระบบ รวมทั้งการ 1. แนวปฏิบัติทางการ พยาบาลที่ได้รับการ ทบทวนทุกปี

42 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ กลั่นกรองอำนวยความสะดวกในการเข้าถึงความรู้ทาง Web link กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล การอบรมวิจัย CQI R2R ทางการพยาบาลจนถึงการแบ่งปันแลกเปลี่ยนความรู้ โดยจัดกิจกรรม “BUDCHIN NURSE OK” จนเกิดการเรียนรู้หลายเรื่อง อาทิเช่น - ผลงานวิจัยการป้องกันการเกิด VAP CLABSI - การพัฒนาแนวปฏิบัติการประเมินสัญญาณเตือนเริ่มแรกของภาวะความดันใน กะโหลกศีรษะสูงในผู้ป่วยหลังผ่าตัดเนื้องอกสมอง - ผลงาน R2R เรื่องหลอดยางรองป้องกันแผลกดทับที่ใบหู - ผลงานนวัตกรรมน้ำย่านางลดไข้ - อุปกรณ์ผูกมัดป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด - หมอนรองคอขณะผ่าตัดป้องกันแผลกดทับ - กล่องเก็บความเย็นสำหรับใส่ส่วนประกอบของเลือด (Snow Box) - ICD ติดล้อ โดยรวบรวมเก็บเป็นคลังความรู้ไว้ที่กลุ่มงานวิจัยและพัฒนาดังเช่นการจัดการ ความรู้เรื่องการป้องกันการเกิดแผลกดทับ ซึ่งมีข้อบ่งชี้ความรู้จากตัวชี้วัดไม่เป็นไปตาม เป้าหมาย ซึ่งเป็นคุณภาพการบริการพยาบาลที่สำคัญขององค์กร จึงได้มีการแต่งตั้ง ผู้รับผิดชอบในการแสวงหาความรู้ร่วมกับหน่วยงาน โดยศึกษาแหล่งหลักฐานเชิงประจักษ์ การอบรม การทบทวนงานวิจัย เกี่ยวกับการป้องกันการเกิดแผลกดทับและนำความรู้ มาจัดให้เป็นระบบแบ่งเป็นการประเมินความเสี่ยงแผลกดทับ การป้องกันการเกิด แผลกดทับ การดูแลแผลกดทับ และการติดตามประเมินความก้าวหน้าของแผลกดทับ และนำสารสนเทศมาช่วยในการประเมินความเสี่ยงแผลกดทับให้ครอบคลุม มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้หน้างานร่วมกับกับผู้ปฏิบัติการพยาบาลสร้างการเรียนรู้ทั่วทั้ง องค์กรส่งผลให้อัตราการเกิดแผลกดทับลดลง 2. ผลงาน CQI นวัตกรรม วิจัยทางการ พยาบาล 3. โครงการพัฒนา งานวิจัย 4. โครงการกิจกรรม หน้างานสู่ CQI & Innovation 5. โครงการประชุม วิชาการพยาบาล ประจำปี(sharing day) 6. จัดกิจกรรม “BUDCHIN NURSE OK” ๒) การรวบรวมและถ่ายทอดความรู้โดยจัดเก็บความรู้ ไว้ใน Web link กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล เพื่อให้บุคลากรทุกคนสามารถเข้าถึงความรู้ถ่ายโอน และแลกเปลี่ยน ความรู้สู่การปฏิบัติที่หน้างาน การจัดทำโครงการแลกเปลี่ยน และเผยแพร่ความรู้โดยการ จัดประชุมวิชาการพยาบาลประจำปี (sharing day) นอกจากนี้ยังมีโครงการแลกเปลี่ยน เรียนรู้ ให้ทุกหน่วยงาน ส่งผลการพัฒนาเข้านำเสนอในเวทีมหกรรมคุณภาพภายใน และ ภายนอกโรงพยาบาล ๓) มีการประเมินผลการจัดการความรู้เพื่อให้บรรลุเป้าหมายของงาน และเป้าหมาย ในการพัฒนาคนให้เกิดการเรียนรู้ สอดคล้องกับสมรรถนะหลักขององค์กร เช่น ติดตาม ประเมินผลการเกิดแผลกดทับ ประเมินผลการเกิด VAP, CLABSI มี Owner ที่รับผิดชอบ ความเสี่ยงแต่ละด้านติดตามผลอุบัติการณ์ที่เกี่ยวข้อง 9Safety 2Plus 3QA ในด้านเป้าหมายในการพัฒนาคนให้เกิดการเรียนรู้ หัวหน้าหน่วยงานติดตามผลการ ปฏิบัติของบุคลากรในการเข้าร่วมอบรมวิชาการ/การจัดการความรู้ การพัฒนางานอย่าง ต่อเนื่องด้วย CQI วิจัย และนวัตกรรม

43 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร เอกสารประกอบอื่นๆ หมวด ๕ บุคลากร ๕.๑ ขีดความสามารถและอัตรากำลังของบุคลากร ๑) มีการประเมินขีดความสามารถของบุคลากร (การประเมินทักษะ สมรรถนะ บุคลากร) และระดับกำลังคนที่ต้องการ มีการกำหนดหน้าที่รับผิดชอบของบุคลากร แต่ละตำแหน่ง และมอบหมายหน้าที่รับผิดชอบตามความรู้ความ สามารถของบุคลากร และข้อกำหนดในกฎหมาย กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีพยาบาลวิชาชีพทั้งหมดคิดตาม FTE เป็นร้อยละ ๘๑.๓ ของ ๘๐% FTE ซึ่งเดิมปี2564 มีFTE ร้อยละ 79.5 มีการวิเคราะห์ความ ต้องการอัตรากำลังพยาบาล และจัดสรรอัตรากำลังให้แต่ละกลุ่มงานการพยาบาล ตามภาระงานของแต่ละหน่วยงานทุกปีเพื่อให้มีพยาบาลวิชาชีพเพียงพอในการบริหาร จัดการตารางเวรให้มีชั่วโมงการทำงานของพยาบาลเหมาะสมกับปริมาณงาน และ ประเภทผู้ป่วยเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย นอกจากนี้ยังมีการกำหนดคุณสมบัติเฉพาะ ตำแหน่ง บทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบ การประเมินบุคลากรให้มีสมรรถนะในระดับ ที่เหมาะสมกับแต่ละตำแหน่ง และมอบหมายหน้าที่รับผิดชอบตามความรู้ความสามารถ ของบุคลากร และข้อกำหนด ดังนี้ ๑.๑) คณะกรรมการบริหารการพยาบาล กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลกำหนด บทบาทหน้าที่ คำบรรยายลักษณะงาน และการมอบหมายงานเป็นลายลักษณ์อักษร ของตำแหน่งหัวหน้าพยาบาล รองหัวหน้าพยาบาล ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาล หัวหน้า กลุ่มงาน หัวหน้างาน หัวหน้าหอผู้ป่วย พยาบาลวิชาชีพ และคณะกรรมการต่างๆ เพื่อให้ มีการนิเทศการปฏิบัติงานตามลำดับของแต่ละกลุ่มงานการพยาบาล รวมถึงให้มีการ ติดตามงานอย่างต่อเนื่อง ๑.๒) กำหนดสมรรถนะของพยาบาลวิชาชีพ ได้แก่ สมรรถนะหลัก (Core Competency) สำหรับพยาบาลวิชาชีพทุกคน สมรรถนะเชิงวิชาชีพ (Functional Competency) ของแต่ละกลุ่มงานการพยาบาล และสมรรถนะเชิงวิชาชีพเฉพาะ (Specific Functional Competency) สำหรับหน่วยงานที่มีความเป็นเฉพาะทาง โดยแบ่งระดับสมรรถนะเป็น ๕ ระดับ (ตาม Benner) และกำหนดให้แต่ละหอผู้ป่วย หน่วยงานมีการประเมินสมรรถนะปีละ ๑ ครั้ง แล้วนำผลการประเมินที่ไม่ผ่านเกณฑ์ เป็น GAP ไปจัดทำแผนพัฒนาบุคลากรพยาบาลให้มีศักยภาพเพิ่มขึ้น รวมทั้งจัดทำ แผนพัฒนาบุคลากรทั้งระยะสั้นและระยะยาว ๑. คู่มือบริหารกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล ๒. คำสั่งแต่งตั้ง และการ มอบหมายหน้าที่ ๓. แผนการจัดสรร อัตรากำลังในแต่ละปี ๔. ผลการประเมิน สมรรถนะของพยาบาล แต่ละระดับ ได้แก่ - Core Competency - Functional Competency - Specific Functional Competency ๕. ผลประเมินสมรรถนะ ของพยาบาลวิชาชีพ ๖. แผนพัฒนาบุคลากร ๒) มีกระบวนการที่มีประสิทธิภาพในการสรรหา ว่าจ้าง บรรจุลงตำแหน่ง และธำรง รักษาบุคลากรใหม่ มีการรวบรวม ตรวจสอบและประเมินคุณสมบัติของบุคลากร ในด้านใบประกอบวิชาชีพการศึกษา การฝึกอบรม และประสบการณ์ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลร่วมกับงานทรัพยากรบุคคลของโรงพยาบาล มีกระบวนการสรรหา ว่าจ้าง บรรจุลงตำแหน่ง และธำรงรักษาบุคลากรใหม่ โดย

44 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร เอกสารประกอบอื่นๆ ๒.๑) จัดทำแผนอัตรากำลังพยาบาลวิชาชีพในแต่ละปีนำเสนอต่อเขตสุขภาพที่ ๒ แต่ละปีจะได้รับการจัดสรรโควตานักเรียนทุนตามที่กำหนดจากกระทรวงสาธารณสุข กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลได้ดำเนินการเชิงรุก ในสถาบันการศึกษาเพื่อเชิญชวนเข้ามา ทำงาน และการเปิดรับสมัครพยาบาลวิชาชีพ โดยดำเนินการคัดเลือกจากคณะกรรมการ บริหารการพยาบาลมีการตรวจสอบวุฒิการศึกษา และใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ ตั้งแต่ แรกรับเข้าปฏิบัติงาน จ้างงานครั้งแรกในตำแหน่งลูกจ้างชั่วคราวรายเดือน จะดำเนินการ บรรจุตำแหน่งข้าราชการเมื่อมีตำแหน่งข้าราชการโดยการสอบคัดเลือกตามระเบียบของ กระทรวงสาธารณสุข ๒.๒) เมื่อรับบุคลากรใหม่มีการจัดโครงการปฐมนิเทศก่อนการปฏิบัติงาน โดยให้ ความรู้เกี่ยวกับธรรมนูญองค์กร ระบบต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติงาน นอกจากนี้ยังมี การปฐมนิเทศในแต่ละกลุ่มงานการพยาบาลเฉพาะสาขา ในช่วงระหว่างทดลองฝึก ปฏิบัติงานเป็นเวลา ๓ เดือนของแต่ละหอผู้ป่วย/หน่วยงาน มีระบบพยาบาลพี่เลี้ยง เพื่อสอนงาน และปฏิบัติงานภายใต้การนิเทศของพยาบาลวิชาชีพที่มีใบประกอบวิชาชีพ และมีประสบการณ์รวมทั้งมีการประเมินผลการทดลองปฏิบัติ ๒.๓) ขณะปฏิบัติงานสนับสนุนให้ผ่านการอบรมทั้งภายในและภายนอก โรงพยาบาล และเมื่อปฏิบัติงาน ๒ ปีขึ้นไปสามารถเรียนเฉพาะทางในสาขาการพยาบาล เฉพาะสาขาที่ปฏิบัติงานอยู่ เพื่อเตรียมบุคลากรให้พร้อมกับการบริการที่เป็นเลิศ ตามสมรรถนะขององค์กร ๓) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีกระบวนการเตรียมอัตรากำลังพยาบาลเพื่อพร้อม รับการเปลี่ยนแปลงให้เหมาะสมกับสถานการณ์ โดย ๓.๑) รวบรวมข้อมูลบุคลากร ได้แก่ การจัดสรรโควต้านักเรียนทุน การเกษียณ การลาออก/การย้าย นำมาคาดการณ์เพื่อจัดทำแผนอัตรากำลังทั้งระยะสั้น และระยะยาว ๓.๒) นำข้อมูลเกี่ยวกับบุคลากรในแต่ละปีมาวิเคราะห์ ได้แก่ การเกษียณ การลาออก การย้าย ภาระงานของแต่ละหอผู้ป่วย/หน่วยงาน จำนวนผู้ป่วย จำนวน วันนอนของผู้ป่วย อัตราการครองเตียง Active bed จำนวนเวรนอกเวลา และการ วางแผนขยายการบริการ ในแต่ละปีมาวิเคราะห์ความต้องการอัตรากำลังพยาบาล เพื่อจัดสรรอัตรากำลังให้เหมาะสมแก่หอผู้ป่วย/หน่วยงาน ๓.๓) กำหนดนโยบายการบริหารอัตรากำลังพยาบาล โดยใช้แนวคิดการจัด อัตรากำลังตามประกาศของสภาการพยาบาลเรื่องนโยบายชั่วโมงการทำงานของพยาบาล เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย โดย - กำหนดให้หอผู้ป่วย/หน่วยงานจัดตารางเวรของพยาบาลวิชาชีพปฏิบัติงาน ติดต่อกันได้ไม่เกิน ๖๐ ชั่วโมงใน ๗ วัน (นับรวมทั้งเวรปกติและเวรนอกเวลา) และไม่จัด เวรเช้าต่อบ่ายติดต่อกันเกิน ๒ วันใน ๑ ล็อคเวร - ทบทวนบทบาทของพยาบาลวิชาชีพที่เป็นงานของวิชาชีพอื่น เช่น การเจาะ เลือดเพื่อวิเคราะห์ก๊าซในหลอดเลือดแดง การฉีดยาระงับความรู้สึกในหอผู้ป่วย การฉีดยา Diclofenac ๑. เอกสารการวิเคราะห์ อัตรากำลังและการจัด คนลงหน่วยงาน ๒. แผนอัตรากำลัง สำรอง เฉพาะกิจกรรม พิเศษ ๓. แผนอัตรากำลัง ๔. การวิเคราะห์ อัตรากำลัง ๕. CAP Program ใน ระบบ IT

45 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร เอกสารประกอบอื่นๆ - การผสมผสานอัตรากำลังพยาบาล โดยจัดสรรอัตรากำลังผู้ช่วยพยาบาล ให้หน่วยงานที่มีภาระงานมาก ได้แก่ ผู้ป่วยนอก อายุรกรรม ศัลยกรรม ออร์โธปิดิกส์ เพื่อช่วยการปฏิบัติการพยาบาลด้าน Non Nursing Task - การปรับอัตรากำลังในสถานการณ์การแพร่ระบาดของเชื้อ COVID-19 โดยจัดอัตรากำลังของพยาบาลวิชาชีพในทุกกลุ่มงานการพยาบาล ไปช่วยดูแลผู้ป่วยที่ Cohort ward และพยาบาลวิชาชีพห้องผู้ป่วยหนักทุกสาขาไปช่วยดูแลผู้ป่วยห้องแยก โรคผู้ป่วยหนัก และอาสาสมัครไปช่วยดูแลผู้ป่วยภายนอกโรงพยาบาล ๕.๒ วัฒนธรรมองค์กรและการขับเคลื่อนความผูกพัน ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลกำหนดปัจจัยที่มีผลต่อความผูกพัน และความ พึงพอใจของบุคลากรพยาบาลแต่ละกลุ่ม แต่ละระดับ โดยกำหนดค่านิยม MOPH plus NURSES เพื่อให้ทุกหน่วยงานนำลงสู่การปฏิบัติอย่างเป็นรูปธรรม และผู้บริหารการ พยาบาลเป็นแบบอย่างที่ดีในเรื่องกฎระเบียบการปฏิบัติงาน การแต่งกาย การเป็นบุคคล ต้นแบบ ส่งเสริมวัฒนธรรมการไหว้กำหนดให้มีมาตรฐานพฤติกรรมบริการ จากการ วิเคราะห์ปัจจัยที่มีผลต่อความผูกพันและความพึงพอใจในงานของบุคคลากร โดยใช้แบบ ประเมินของกองการพยาบาล พบปัจจัยที่มีผลดังนี้ ๑.๑) ปัจจัยด้านขวัญและกำลังใจ การสร้างแรงจูงใจ ๑.๒) ปัจจัยด้านความเพียงพอของอัตรากำลัง ๑.๓) ปัจจัยด้านสวัสดิการ สภาพแวดล้อมการทำงาน ๑.คู่มือบริหารกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล มาตรฐานพฤติกรรม บริการ ๒. รายงานการประชุม คณะกรรมการบริหาร การพยาบาล ๒) มีการดำเนินการเพื่อตอบสนองต่อปัจจัยที่มีผลต่อความผูกพัน และความพึงพอใจ ในงานของบุคลากรแต่ละกลุ่ม และแต่ละระดับ โดยใช้แบบประเมินของกองการพยาบาล ในรูปแบบ Google form จากการวิเคราะห์ข้อมูลผลประเมินความพึงพอใจ คุณภาพชีวิต ในงาน และความผูกพันต่อองค์กรพยาบาลในเรื่อง ๒.๑) ปัจจัยด้านขวัญและกำลังใจ การสร้างแรงจูงใจ - ให้รางวัล และยกย่องชมเชย ผู้ที่มีผลงานนวัตกรรม ดีเด่น และยกย่อง ชมเชยผู้ที่เสียสละ ทำความดี/ช่วยเหลือสังคม - สนับสนุนให้ได้รับการอบรมวิชาการภายนอกโรงพยาบาลในงาน การพยาบาลที่ปฏิบัติงาน ปีละ ๒ ครั้ง และอบรมช่วยฟื้นคืนชีพเป็นประจำ ทุกปี - เพิ่มค่าตอบแทนในการส่งผู้ป่วยไปศักยภาพสูงกว่าและเพิ่มค่าตอบแทนนอก เวลาในหน่วยงานที่ดูแลผู้ป่วย COVID-19 - การกำหนดแต้มบริการเพื่อเบิกค่าตอบแทน P4P ตามตำแหน่งหน้าที่ความ รับผิดชอบ และการปฏิบัติงานของบุคลากรทางการพยาบาลในแต่ละเวร - กำหนดให้มีเกณฑ์การคัดเลือกพยาบาลดีเด่นตามรอยคุณแม่ผกา และมอบ รางวัลเนื่องในวันเบนทูลทุกปีโดยแบ่งเป็น ๓ ระดับได้แก่ ระดับผู้บริหาร ระดับผู้ปฏิบัติที่มีอายุการทำงานมกกว่า ๕ ปีขึ้นไป และผู้ปฏิบัติที่มีอายุงาน ๑. ผลคะแนนประเมิน ความผูกพัน ความพึง พอใจในงาน ย้อนหลัง ๓ ปี ๒. รายงานการประชุม คณะกรรมการบริหาร การพยาบาล ๓. สวัสดิการในคู่มือ บริหารกลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาล