แบบประเมินตนเองกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ปี2565

46 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร เอกสารประกอบอื่นๆ น้อยกว่า ๕ ปี - สนับสนุนการอบรมการพยาบาลเฉพาะทางที่สอดคล้องกับความต้องการ ขององค์กร และหน่วยงาน - การอบรมวิจัยเพื่อทำผลงานวิชาการ นวัตกรรม ได้นำเสนอในเวทีต่างๆ มีความก้าวหน้าจะได้รับการเลื่อนระดับตำแหน่งเพิ่มขึ้น - การคัดเลือกพนักงานช่วยเหลือคนไข้เข้าเรียนเป็นผู้ช่วยพยาบาล ๒.๒) ปัจจัยด้านความเพียงพอของอัตรากำลัง - จัดสรรอัตรากำลังให้หอผู้ป่วย /หน่วยงาน ตามภาระงานทุกปี - ปรับรูปแบบการดูแลผู้ป่วยแบบ CCB - มีนโยบายให้บริหารจัดการอัตรากำลัง โดยกำหนดชั่วโมงการทำงานไม่เกิน ๖๐ ชั่วโมง/สัปดาห์ ๒.๓) ปัจจัยด้านสวัสดิการ สภาพแวดล้อมการทำงาน กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล เสนอต่อผู้บริหารโรงพยาบาล ให้มีการ ปรับปรุงพื้นที่ และสิ่งแวดล้อมของหอผู้ป่วยให้เป็น Smart ward ต้นแบบในระยะที่ ๑ จำนวน ๓ หอผู้ป่วย และมีแผนเพิ่ม ในระยะที่ ๒ อีก ๖ หอผู้ป่วยเพื่อจัดสิ่งแวดล้อม ในหอผู้ป่วย ห้องทำงานพยาบาล และห้องพักรับประทานอาหารที่เหมาะสม สร้างบรรยากาศที่ดีในการทำงาน ๓) มีการเสริมสร้างวัฒนธรรมองค์กรที่ทำให้เกิดการสื่อสารที่เปิดกว้างช่วยให้ บุคลากรมีผลงานที่ดี และบุคลากรมีความผูกพัน โดยแต่งตั้งคณะกรรมการสวัสดิการ ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีหน้าที่ความรับผิดชอบในเรื่องจัดสวัสดิการ และสภาพแวดล้อมการทำงานแก่บุคลากรทางการพยาบาลทุกระดับ ดังนี้ - การเยี่ยมไข้เมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล - การได้รับสวัสดิการ เป็นเงินช่วยงานศพญาติสายตรง และบุคลากรที่ประสบ ภัยเช่นไฟไหม้ น้ำท่วม เสียชีวิต - พิจารณาที่พักอาศัยสำหรับบุคลากร และบ้านพักครอบครัว ตามความจำเป็น - มีส่วนร่วมกับคณะกรรมการสวัสดิการของโรงพยาบาลจัดสถานที่ออกกำลัง ให้แก่บุคลากรบริเวณชั้น ๔ อาคารเฉลิมพระเกียรติ และอื่นๆ - ในหน่วยงานจัดห้องพักระหว่างปฏิบัติงาน และห้องรับประทานอาหาร บางหน่วยงานมีห้องนอนเวรสำหรับผู้ที่บ้านไกล เสี่ยงต่อการเกิดอันตราย ขณะเดินทาง - ให้รางวัล และยกย่องชมเชย ผู้ที่มีผลงานนวัตกรรม ดีเด่น และยกย่อง ชมเชย ผู้ที่เสียสละ ทำความดี/ช่วยเหลือสังคม - สนับสนุนให้ได้รับการอบรมวิชาการภายนอกโรงพยาบาลในงานการพยาบาล ที่ปฏิบัติงาน ปีละ ๒ ครั้ง และอบรมช่วยฟื้นคืนชีพเป็นประจำทุกปี - เพิ่มค่าตอบแทนในการส่งผู้ป่วยไปศักยภาพสูงกว่า และเพิ่มค่าตอบแทน นอกเวลาในหน่วยงานที่ดูแลผู้ป่วย COVID-19

47 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร เอกสารประกอบอื่นๆ - การกำหนดแต้มบริการเพื่อเบิกค่าตอบแทน P4P ตามตำแหน่งหน้าที่ ความรับผิดชอบ และการปฏิบัติงานของบุคลากรในแต่ละเวร - กำหนดให้มีเกณฑ์การคัดเลือกพยาบาลดีเด่นตามรอยคุณแม่ผกา และมอบ รางวัลเนื่องในวันเบนทูลทุกปีโดยแบ่งเป็น ๓ ระดับ ได้แก่ ระดับผู้บริหาร ระดับผู้ปฏิบัติที่มีอายุการทำงาน ๕ ปีขึ้นไป และระดับผู้ปฏิบัติที่มีอายุงาน น้อยกว่า ๕ ปี - ส่งเสริมความก้าวหน้าในวิชาชีพ โดยสนับสนุนการอบรมการพยาบาล เฉพาะทางที่สอดคล้องกับความต้องการขององค์กร และหน่วยงาน อบรม วิจัยเพื่อทำผลงานวิชาการ นวัตกรรม ได้นำเสนอในเวทีต่างๆ มีความ ก้าวหน้า การได้รับการเลื่อนระดับตำแหน่ง - จัดโครงการปฐมนิเทศ บุคลากรใหม่ และส่งอบรมข้าราชการที่ดีผู้ที่ได้รับ การบรรจุข้าราชการ - ประสานงานกับศูนย์สันติเพื่อส่งขอรับเงินเยียวยาให้บุคลากรที่ได้รับความ เสียหายจากการปฏิบัติงาน ได้แก่ ถูกทำร้ายร่างกายขณะปฏิบัติงาน การติด เชื้อวัณโรค การติดเชื้อ COVID-19 ๕.๓ การประเมินความผูกพันของบุคลากร ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีบุคลากรจำนวนทั้งหมด ๑,๖๙๐ คน ประกอบด้วย พยาบาลวิชาชีพ ๑,๐๑๐ คน (ข้าราชการ ๙๑๓ คน ลูกจ้างชั่วคราว ๙๗ คน) แบ่งกลุ่ม ตามช่วงอายุเป็น ๔ กลุ่ม ๔ กลุ่มตาม Generations คือ - Gen B (Baby Boomers) มีจำนวน ๓๐ คน คิดเป็นร้อยละ ๓ - Gen X (Generation X) มีจำนวน ๓๔๖ คน คิดเป็นร้อยละ ๓๔.๖ - Gen Y (Generation Y) มีจำนวน ๔๙๕ คน คิดเป็นร้อยละ ๔๙ - Gen Z (Generation Z) มีจำนวน ๑๓๙ คน คิดเป็นร้อยละ ๑๓.๘ พยาบาลวิชาชีพมีอายุเฉลี่ย ๓๗.๖ ปีพยาบาลเทคนิค ๓ คน ผู้ช่วยพยาบาล ๑๒๒ คน พนักงานช่วยเหลือคนไข้๓๙๗ คน พนักงานประจำตึก ๑๕๘ คน กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการประเมินความผูกพันและความพึงพอใจ ของบุคลากรทางการพยาบาล ๒ แบบ คือ - แบบไม่เป็นทางการ ได้แก่ การตรวจเยี่ยมหน่วยงาน การสัมภาษณ์ การ feedback ในระหว่างการปฏิบัติงาน - แบบเป็นทางการ ได้แก่ การประเมินความความพึงพอใจ ความผูกพัน ต่อองค์กร โดยใช้แบบประเมินของกองการพยาบาล ปีละ ๑ ครั้ง และได้นำผลการ ประเมินมาวิเคราะห์ตามช่วงอายุที่แบ่งเป็น ๔ กลุ่มตาม Generations คือ Gen B (Baby Boomers) Gen X (Generation X) Gen Y (Generation Y) และGen Z (Generation Z) ซึ่งพบผลของการประเมินความผูกพันและความพึงพอใจในงานของบุคลากรใน ภาพรวมทุกด้านมากกว่าร้อยละ ๗๐ และผลของการประเมินคุณภาพชีวิตในงานพยาบาล ในภาพรวมมากกว่าร้อยละ ๗๐ แต่ถ้าแยกตาม Generation พบว่า ๑. ผลประเมินความพึง พอใจ ความผูกพัน ๒. คู่มือบริหารกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล ๓. CAP Program ๔. ข้อมูลชั่วโมงการ ทำงาน

48 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร เอกสารประกอบอื่นๆ - Gen B มีจำนวนน้อยที่สุดร้อยละ ๓.๐ และ Gen Z มีจำนวนร้อยละ ๑๓.๘ มีผลการประเมินความพึงพอใจ ความผูกพันในงาน และคุณภาพชีวิตในงานพยาบาล ทุกด้านมากกว่าร้อยละ ๗๐ - Gen X มีจำนวนร้อยละ ๓๔.๓ มีความพึงพอใจต่อการจัดสรรอัตรากำลัง ในหน่วยงาน และผลการประเมินคุณภาพชีวิตในงานพยาบาลด้านความพึงพอใจ ที่มีต่อนโยบาย/มาตรการสร้างขวัญ และกำลังใจในการทำงานให้กับบุคลากรอยู่ในระดับ ต่ำกว่าร้อยละ ๗๐ - Gen Y ซึ่งเป็นกลุ่มที่มีจำนวนมากที่สุดร้อยละ ๔๙.๕ มีความพึงพอใจ ต่อนโยบายการบริหารทรัพยากรบุคคล การจัดสรรอัตรากำลัง และภาระงานที่ได้รับ มอบหมาย รวมทั้งผลการประเมินคุณภาพชีวิตในงานพยาบาล ด้านความพึงพอใจ ที่มีต่อนโยบาย/มาตรการสร้างขวัญและกำลังใจ ในการทำงานให้กับบุคลากรอยู่ในระดับ ต่ำกว่าร้อยละ ๗๐ ๒) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลนำผลการประเมินความผูกพัน ความพึงพอใจในงาน และคุณภาพชีวิตในงานพยาบาลมาวิเคราะห์ผล ต่อความผูกพันและความพึงพอใจ ในงานพบว่า - ภาพรวมของบุคลากรพยาบาล ความพึงพอใจในงานอยู่ที่ร้อยละ ๗๓.๔ คุณภาพชีวิตในงานการพยาบาลร้อยละ ๗๓.๗ ความผูกพันต่อองค์กรพยาบาล ร้อยละ ๗๗.๑ ตามลำดับ - ผลการประเมินความพึงพอใจในงานถ้าวิเคราะห์แต่ละ Generation พบว่า กลุ่ม Gen Y ซึ่งเป็นกลุ่มที่มีจำนวนมากที่สุดร้อยละ ๔๙.๕ มีความพึงพอใจต่อนโยบาย การบริหารทรัพยากรบุคคล การจัดสรรอัตรากำลัง และภาระงานในหน่วยงานอยู่ในระดับ ต่ำที่ร้อยละ ๖๙.๐ ๖๔.๒ และ ๖๘.๕ ตามลำดับ เนื่องจากเป็นกลุ่มที่เข้ามาสู่วัยทำงาน มาได้ระยะหนึ่ง มักจะต้องการความชัดเจน ในการทำงานว่าจะมีสิ่งใดที่มีผลต่อการ ทำงานของตนเอง คุ้นเคยกับเทคโนโลยีใหม่ๆ เป็นอย่างดี และมีความมุ่งมั่น จากผลประเมินกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลจึงมีการปรับปรุงรูปแบบ การดูแลผู้ป่วยแบบ CCB ที่ประกอบด้วยการบริหารอัตรากำลังโดยใช้ CAP Program ในการมอบหมายงานที่เหมาะสม การมี Buddy และ Chief Nurse ให้คำปรึกษา ช่วยเหลือและสนับสนุนการตัดสินใจทางการพยาบาล และมีนโยบายให้แต่ละหอผู้ป่วย จัดอัตรากำลังให้ชั่วโมงการทำงานติดต่อกันไม่เกิน ๖๐ ชั่วโมงต่อสัปดาห์ เพื่อความ ปลอดภัยผู้ป่วย และให้บุคลากรได้มีช่วงเวลาหยุดพัก นอกจากนี้ยังมีส่วนร่วมสนับสนุนให้ มีการจัดโครงการปรับปรุงพื้นที่ และสิ่งแวดล้อมของหอผู้ป่วยให้เป็น Smart ward ต้นแบบในระยะที่ ๑ จำนวน ๓ หอผู้ป่วย และมีแผนเพิ่มในระยะที่ ๒ อีก ๖ หอผู้ป่วย เพื่อจัดสิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วย ห้องทำงานพยาบาล และห้องพักรับประทานอาหารที่ เหมาะสม สร้างบรรยากาศที่ดีในการทำงานเพื่อสร้างความผูกพัน และความพึงพอใจใน งานของบุคลากร

49 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร เอกสารประกอบอื่นๆ ๓) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลได้นำผลการประเมินความพึงพอใจ และความผูกพัน ของบุคลากรพยาบาลไปทบทวน พัฒนาระบบบริการพยาบาลเพื่อให้เกิดผลลัพธ์ของการ บริการพยาบาลทั้ง 6 ด้านได้แก่ ด้านบริการพยาบาล ด้านผู้ใช้บริการ ด้านประสิทธิภาพ ด้านบุคลากร ด้านระบบงานและกระบวนการสำคัญ และด้านการนำองค์กร ๕.๔ การจัดการผลการปฏิบัติงาน ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีนโยบายให้มีระบบการประเมินผล การปฏิบัติงาน ให้เป็นแนวทางเดียวกัน โดยการมอบหมายงาน และการประเมินผลการปฏิบัติงาน ของบุคลากรพยาบาล มีการ Feedback และลงรายมือชื่อรับทราบภายหลัง การประเมิน เพื่อปรับปรุงพัฒนาปีละ ๒ ครั้ง ในระบบ IT ของโรงพยาบาล ๑. ด้านสมรรถนะ ๑.๑ ด้านสมรรถนะหลักของวิชาชีพ - จากหน้าที่ความรับผิดชอบของตำแหน่งพยาบาลวิชาชีพทั้งผู้บริหาร และผู้ ปฏิบัติได้แก่ ด้านการวางแผน ด้านปฏิบัติการ ด้านการประสานงาน ด้านการบริการ ผลงานวิชาการ และ Service mind โดยกำหนดน้ำหนักคะแนนให้แตกต่างกัน ในความ รับผิดชอบของแต่ผู้บริหารแต่ละระดับ และผู้ปฏิบัติโดยหัวหน้าแต่ละหน่วยงานกำหนด KPI ของแต่ละงาน โดยมุ่งเน้นจากการปฏิบัติงานกับผู้ใช้บริการ - งานที่มอบหมายพิเศษของแต่ละคนนำไปเป็นแนวทาง และกำหนดตัวชี้วัด ในการประเมินผลการปฏิบัติงาน ๑.๒ ด้านสมรรถนะหลักของ ก.พ. ๕ ด้าน (ก.พ.) ดังนี้การมุ่งผลสัมฤทธิ์บริการที่ดี การสั่งสมความเชี่ยวชาญในงานอาชีพ การยึดมั่นในความถูกต้องชอบธรรม และจริยธรรม การทำงานเป็นทีม ๑.๓ ด้านสมรรถนะของโรงพยาบาลประกอบด้วยการตระหนักถึงคุณภาพ การมีส่วนร่วม ๒. การประเมินผลการปฏิบัติงานของบุคลากรใหม่ - ระหว่างทดลองงาน เมื่อปฏิบัติงานครบ ๑๕ วัน - ประเมินผลการปฏิบัติงานของพยาบาลวิชาชีพใหม่ภายหลังการปฏิบัติงาน ครบ ๓ เดือน ๖ เดือน และ Feedback เพื่อพัฒนาตัวเองโดย มีระบบพี่เลี้ยงดูแล ในระหว่างฝึกปฏิบัติงาน ๓. การประเมินสมรรถนะของพยาบาลวิชาชีพ ได้แก่ Core competency Functional competency และ Specific Functional competency ปีละ ๑ ครั้ง และนำผลการประเมินมาหา GAP แต่ละระดับเพื่อนำมาพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ๔. การสร้างแรงจูงใจในการปฏิบัติงานโดยการให้ค่าตอบแทน ได้แก่เสนอเพิ่ม ค่าตอบแทนนอกเวลาให้บุคลากรที่ปฏิบัติงานกับผู้ป่วย COVID-19 ๕. ดำเนินการให้มีการให้รางวัล มอบวุฒิบัตร เพื่อสร้างขวัญและกำลังใจแก่ - ผู้ที่นำเสนอผลงานที่พัฒนางานโดยการทำวิจัย นวัตกรรม CQI ๑. ระบบประเมินการ ปฏิบัติงาน ของบุคลากร ในระบบ IT ๒. ผลการประเมิน สมรรถนะของพยาบาล แต่ละระดับ ได้แก่ - Core Competency - Functional Competency - Specific Functional Competency

50 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร เอกสารประกอบอื่นๆ - ผู้ที่ทำความดีต่อสังคม ผู้ที่ได้รับรางวัลจากองค์กรต่างๆ ในการประชุม คณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลทุกเดือน - ส่งเสนอชื่อผู้ที่ช่วยเหลือประชาชานกับสภาการพยาบาล ๒) คณะกรรมการบริหารการพยาบาล ร่วมกำหนดสมรรถนะหลักขององค์กร มี 5 ด้าน ได้แก่ ๒.1) สมรรถนะด้านบริการพยาบาลที่เป็นเลิศ ๒.2) สมรรถนะด้านมาตรฐานการพยาบาล ๒.๓) สมรรถนะด้านร่วมผลิตบุคลากรทางการแพทย์ ๒.๔) สมรรถนะด้านคุณภาพบริการพยาบาล ๒.๕) สมรรถนะด้านคุณธรรม และใช้ประโยชน์จากสมรรถนะหลักโดยกำหนดโครงสร้างการขับเคลื่อน การบริหารงานคุณภาพเพื่อให้บรรลุผลสำเร็จขององค์กร ประกอบด้วยหัวหน้าพยาบาล รองหัวหน้าพยาบาล ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาล และหัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาล เพื่อ นำลงสู่การปฏิบัติอย่างครอบคลุมในทุกสมรรถนะหลักทั้ง 5 ด้าน 1. โครงสร้างของกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล ๒. คู่มือบริหารกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล ๓. คู่มือการจำแนก ประเภทผู้ป่วย ๓) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลนำผลการประเมินผลงานของบุคลากร มาวิเคราะห์ เพื่อพัฒนาเพิ่มขีดความสามารถของบุคลากร โดยนำผลจากการประเมินสมรรถนะหลัก และสมรรถนะเชิงวิชาชีพของพยาบาลวิชาชีพ ได้แก่ Core Competency, Functional Competency, Specific Functional Competency แล้วนำ GAP ของแต่ละระดับ มาวิเคราะห์เพื่อนำไปพัฒนาขีดความสามารถของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลโดยส่ง อบรมเพื่อพัฒนาบุคลากรพยาบาล สนับสนุนการพยาบาลเฉพาะทางแต่ละสาขา 1. แบบประเมินและผล การประเมิน Competency 2. แผนพัฒนาบุคลากร ๓. โครงการอบรมเฉพาะ ทาง ๕.๕ การพัฒนาบุคลากรพยาบาลและผู้บริหารการพยาบาล ๑) มีระบบการพัฒนาและเรียนรู้สำหรับบุคลากรพยาบาลทุกระดับ ทั้งระดับบริหาร และระดับปฏิบัติการครอบคลุมความจำเป็นและความต้องการในการเรียนรู้และพัฒนา ในระดับองค์กรพยาบาล และระดับบุคคลโดยพิจารณาถึงสมรรถนะหลักขององค์กร ความท้าทายเชิงกลยุทธ์ การบรรลุแผนปฏิบัติการ การปรับปรุงผลงานขององค์กร การเปลี่ยนแปลง และนวัตกรรม กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีกระบวนการดำเนินงานเพื่อส่งเสริมให้บุคลากร มีความสามารถ และทักษะเกิดการเรียนรู้ เพื่อให้สามารถปฏิบัติงานได้อย่างมี ประสิทธิภาพ นำสมรรถนะหลักขององค์กรมาวิเคราะห์ และนำผลการประเมินสมรรถนะ บุคลากรมาจัดทำแผนกลยุทธ์วางแผน จัดทำเป็นแผนงาน/โครงการด้านพัฒนาบุคลากร ทั้งในระดับผู้บริหารและผู้ปฏิบัติโดยในระดับผู้บริหารมีการจัดทำข้อมูลการพัฒนา บุคลากรในแต่ละตำแหน่งของหัวหน้าพยาบาล รองหัวหน้าพยาบาล หัวหน้ากลุ่มงาน และหัวหน้าหอผู้ป่วย เช่น โครงการอบรมผู้บริหารทางการพยาบาลระดับต้น ระดับกลาง และโครงการเตรียมผู้บริหารทางการพยาบาล smart leader และในระดับผู้ปฏิบัติที่อยู่ ระหว่างประจำการ มีการจัดทำข้อมูลรายบุคคล และได้รับการเสริมความรู้ตามแผน การพัฒนาบุคลากร เช่นการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล กฎหมาย และจริยธรรมในการ ๑. แบบประเมินและ ผล การประเมิน core competency, Functional, specific Functional competency ๒. คู่มือปฐมนิเทศ ๓. แผนงาน/ โครงการ พัฒนาบุคลากร ๔. แผนพัฒนาบุคลากร ๕. รายงานการประชุม ประจำเดือน ๖. แผนการอบรมระยะ สั้น ระยะยาว

51 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร เอกสารประกอบอื่นๆ ปฏิบัติงาน/การประกอบวิชาชีพ การช่วยฟื้นคืนชีพ การป้องกัน และควบคุมการติดเชื้อ ในโรงพยาบาล และโครงการส่งบุคลากรเข้ารับการอบรมเฉพาะทางตามสาขา ๗. การวิเคราะห์ผลการ ประเมินสมรรถนะของ บุคลากร ๘. ข้อมูลการพัฒนา บุคลากรการพยาบาล ๒) มีการประเมินประสิทธิผลของระบบการพัฒนา และเรียนรู้สำหรับบุคลากร ทางการพยาบาล และผู้นำ โดยพิจารณาผลการปฏิบัติงานของแต่ละบุคคล และผลงาน ขององค์กร นอกจากนี้กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลยังส่งเสริมให้เกิดการเรียนรู้ในองค์กร โดยการนำความรู้และทักษะใหม่ที่ได้จากการศึกษา และฝึกอบรมบุคลากรมาใช้ในการ พัฒนาคุณภาพการบริการพยาบาล ส่งเสริมให้มีการนำเสนอผลงานวิจัย และนวัตกรรม ทางการพยาบาล และมีการขยายผลอย่างต่อเนื่อง ในองค์กรระดับเขต และระดับประเทศ นอกจากนี้กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลยังมีการประเมินประสิทธิผลของการพัฒนา และเรียนรู้สำหรับบุคลากรทางการพยาบาลที่ส่งผลต่อองค์กรโดยประเมินจากการบรรลุ วัตถุประสงค์ของการพัฒนาตามโครงการ/แผนงานต่างๆที่ได้บุคลากรที่มีความรู้ ความสามารถ มีทักษะในงานที่เหมาะสมต่อการบรรลุเป้าหมายขององค์กร ผู้ใช้บริการ เกิดความพึงพอใจ มีการสร้างงานวิจัย R2R CQI และนวัตกรรมทางการพยาบาล มาใช้พัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลให้มีคุณภาพ ประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น ๓) มีการจัดการเรื่องความก้าวหน้าในอาชีพของบุคลากรพยาบาลอย่างมีประสิทธิผล มีการวางแผนสร้างผู้บริหาร และผู้นำเพื่อการสืบทอดตำแหน่งอย่างมีประสิทธิผล กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีแนวทางจัดการเรื่อง ความก้าวหน้าในงานของบุคลากร ทางการพยาบาล และวางแผนสร้างผู้บริหารผู้นำเพื่อการสืบทอดตำแหน่งโดย กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลจะประสานกับหน่วยงานทรัพยากรบุคคลของโรงพยาบาล ในการคัดสรรคัดเลือกบุคลากรตามเกณฑ์การเลื่อนระดับดังนี้ พยาบาลวิชาชีพระดับปฏิบัติการ เป็นตำแหน่งระดับประจำการ แรกเริ่มเมื่อบรรจุ เข้ารับราชการ ตามระบบตำแหน่งของสำนักงาน ก.พ. โดยกำหนดให้มีระยะเวลาการ ดำรงตำแหน่งประมาณ ๖ ปีก่อนก้าวสู่ตำแหน่งที่สูงขึ้นเป็นระดับชำนาญการ ในกลุ่มนี้ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการจัดทำแผนพัฒนาบุคลากรเพื่อเพิ่มพูนประสบการณ์ และทักษะบุคลากรให้มีความรู้ความสามารถเป็นพยาบาลผู้นิเทศกำกับการพยาบาล นอกเวลา (Chief Nurse: CN) และส่งเสริมในด้านจริยธรรม กฎหมายวิชาชีพ ด้านการปฏิบัติการพยาบาลการดูแลผู้ป่วยเฉพาะสาขา พยาบาลวิชาชีพระดับชำนาญการ สำนักงานก.พ.กำหนดให้มีระยะเวลาการ ดำรงตำแหน่ง ๔ ปีก่อนก้าวสู่ระดับชำนาญการพิเศษ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการ จัดทำแผนพัฒนาบุคลากรเตรียมความพร้อมให้บุคลากรมีความรู้ ความสามารถ โดยส่งอบรมด้านบริหารการพยาบาล เช่น โครงการอบรมผู้บริหารทางการพยาบาล ระดับต้น ระดับกลาง และโครงการเตรียมผู้บริหารทางการพยาบาล (smart leader) ๑. คู่มือบริหารกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล ๒. แผนงาน/ โครงการ พัฒนาบุคลากร ๓. หลักเกณฑ์การ พิจารณาเข้าสู่ตำแหน่ง ระดับต่างๆ ๔. แนวทางการสืบทอด ตำแหน่ง

52 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร เอกสารประกอบอื่นๆ พยาบาลวิชาชีพระดับชำนาญการพิเศษ สำนักงานก.พ.กำหนดให้มีระยะเวลาการ ดำรงตำแหน่ง ๓ ปีก่อนก้าวสู่ระดับเชี่ยวชาญในแต่ละด้านของการพยาบาล เฉพาะทาง สาขาในการเตรียมความพร้อม กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการจัดทำแผนพัฒนา เพื่อให้เกิดความเชี่ยวชาญสามารถรับผิดชอบการจัดบริการพยาบาลที่ยุ่งยากซับซ้อน ได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยให้มีความรู้ด้านวิจัยทางการพยาบาลเพื่อนำมาประยุกต์ ใช้ในการพัฒนาระบบบริการพยาบาล พยาบาลระดับเชี่ยวชาญ โดยจะปฏิบัติงานในฐานะผู้ปฏิบัติงานที่มีความเชี่ยวชาญ ในงานด้านการพยาบาล ได้แก่ ด้านการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด ด้านการพยาบาลผู้ป่วย วิสัญญี ด้านการพยาบาลผู้ป่วยหนัก ด้านการพยาบาลผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน และ ด้านการพยาบาลผู้คลอด โดยให้มีความรู้ความสามารถเกี่ยวกับการพัฒนาระบบหรือ มาตรฐานของงาน การกำหนดแนวทางสืบทอดตำแหน่ง สายงานการพยาบาลวิชาชีพ สายบริหาร เริ่มตั้งแต่ ผู้บริหารระดับต้น คือ หัวหน้าหอผู้ป่วย และหัวหน้างาน ผู้บริหารระดับกลาง คือ หัวหน้ากลุ่มงาน และผู้บริหารระดับสูง คือ หัวหน้าพยาบาลตามหลักเกณฑ์ ที่สำนักงาน ก.พ.กำหนด กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลจึงกำหนดขั้นตอนดำเนินการดังนี้ ขั้นตอนที่ ๑ การกำหนดตำแหน่งในการสืบทอดทางการบริหาร ขั้นตอนที่ ๒ การกำหนดเกณฑ์การสรรหาและคัดเลือกสอดคล้องกับกฎระเบียบ และแนวทางปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุข ขั้นตอนที่ ๓ การคัดเลือกผู้มีคุณสมบัติเข้ารับการประเมิน โดยจัดตั้งคณะกรรมการ ในการประเมินผลงาน และประเมินสมรรถนะแต่ละระดับ ขั้นตอนที่ ๔ การจัดทำแผนพัฒนาบุคลากรให้มีศักยภาพตามคาดหวังขององค์กร ขั้นตอนที่ ๕ การติดตามประเมินผล ๕.๖ บรรยากาศในการทำงาน ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล สร้างความมั่นใจ และดำเนินการปรับปรุงเพื่อให้ สถานที่ทำงานเอื้อต่อการมีสุขภาพดี ปลอดภัย และมีการป้องกันภัย โดย ๑.๑) แต่งตั้งคณะกรรมการ ๕ส. เพื่อลงประเมินหน่วยงานทุก ๖ เดือน และใน แต่ละกลุ่มงานการพยาบาลจะตรวจเยี่ยมร่วมกับทีม ICN ทุก ๒ เดือน เพื่อกระตุ้นให้มี การดำเนินการด้านสิ่งแวดล้อม และสร้างบรรยากาศให้สถานที่ทำงานให้น่าอยู่ การกำหนดเกณฑ์การประเมิน เป็น ๔ ระดับคือ โบว์ทอง โบว์เงิน โบว์แดง และโบว์ดำ ให้รางวัลเพื่อสร้างกำลังใจโดยการมอบใบประกาศให้หน่วยงานที่ผ่านเกณฑ์ ส่วนหน่วยงานที่คะแนนไม่ผ่านให้มีการพัฒนา และติดตามประเมินผล ๑.๒) จากการตรวจเยี่ยมของผู้บริหารการพยาบาล และกรรมการ ๕ส. ได้นำผล จากการตรวจเยี่ยมไปนำเสนอต่อคณะกรรมการบริหารของโรงพยาบาล อนุมัติให้มีการ ปรับปรุงหอผู้ป่วยเป็น smart ward เพื่อปรับปรุงสภาพแวดล้อมและบรรยากาศ ให้เอื้อต่อการทำงาน ในระยะที่ ๑ ได้ดำเนินการเสร็จแล้วจำนวน ๓ หอผู้ป่วย ได้แก่ ห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม ๑ หอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิง ๑ และหอผู้ป่วยศัลยกรรมชาย ๑ ๑. คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการต่าง ๆ ๒.รายงานการประชุม ของคณะกรรมการแต่ละ ด้าน ๓. แผนรับภาวะฉุกเฉิน ด้านโรคติดเชื้ออุบัติใหม่ อุบัติซ้ำ COVID-19

53 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร เอกสารประกอบอื่นๆ รวมทั้งมีแผนปรับปรุงเพิ่มในระยะที่ ๒ อีก ๖ หอผู้ป่วยได้แก่ หอผู้ป่วยอายุรกรรม ๒ หน่วย หอผู้ป่วยศัลยกรรม ๑ หน่วย หอผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์ ๑ หน่วย ห้องผู้ป่วยหนัก ทารกแรกเกิด ๑ หน่วย และหอผู้ป่วยกุมารเวชกรรม ๑ หน่วย ๑.๓) ด้านความปลอดภัยความปลอดภัยในการทำงานของบุคลากร ในสถาณการณ์ การแพร่ระบาดของโรค COVID-19 ประชุมและเสนอความคิดเห็นร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ เสนอให้มีการจัดพื้นที่ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม ห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม โดยการกั้นห้อง กระจกบริเวณ Nurse Station ปรับหอผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์ หอผู้ป่วยที่โรงพยาบาล พุทธชินราช พิษณุโลก สาขาบึงแก่งใหญ่เป็น Cohort ward และมีส่วนร่วมเสนอการปรับ หอผู้ป่วยพิเศษให้เป็นห้องแยกโรคความดันลบ (Airborne Infection Isolate Room : AIIR) จำนวน ๙ ห้อง และห้องแยกโรคความดันลบประยุกต์ (Modify Airborne Infection Isolate Room : MAIIR) จำนวน ๘ ห้อง ที่ได้มาตรฐานสำหรับรองรับผู้ป่วย ที่ติดเชื้อ COVID-19 ที่มีอาการระดับรุนแรงและปานกลาง รวมทั้งห้องแยกโรค (Isolate Room) สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง พร้อมทั้งติดตั้งกล้องวงจรปิด และอุปกรณ์ ต่างๆ ในการสังเกตอาการผู้ป่วย และเตรียมอุปกรณ์ป้องกันการติดเชื้อสำหรับบุคลากร เพื่อป้องกันการติดเชื้อ ๑.๔) ประสานงานกับงานอาชีวเวชกรรมจัดให้มีการตรวจวัด แสงสว่างทุกปี หน่วยงานที่ไม่ผ่านเกณฑ์มาตรฐานได้รับการแก้ไขทุกหน่วยงาน ๑.๕) กำหนดแนวทางการปฏิบัติ คู่มือ /การซ้อมแผน เพื่อให้หอผู้ป่วย/หน่วยงานมี ความเตรียมพร้อมต่อภาวะฉุกเฉินเช่น ไฟไหม้ ไฟดับ น้ำท่วม น้ำไม่ไหล อุบัติเหตุหมู่ และเพื่อให้บุคลากรมีความพร้อมปฏิบัติงานในสถานการณ์ฉุกเฉินได้ทันที ๑.๖) ร่วมกับคณะกรรมการ EOC โรงพยาบาลจัดทำแผนตอบโต้สถานการณ์ โรคอุบัติใหม่ อุบัติซ้ำ และกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลได้จัดทำแนวทางการบริหาร การพยาบาลในสถานการณ์แพร่ระบาด COVID-19 รวมทั้งกำหนดให้ทุกหอผู้ป่วย/ หน่วยงานจัดทำแผนรับภาวะฉุกเฉินด้านโรคติดเชื้ออุบัติใหม่ อุบัติซ้ำ COVID-19 ๒) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลกำหนดตัววัดผลงาน และเป้าหมายการปรับปรุง สำหรับการสร้างบรรยากาศที่ดีในการทำงาน โดย ๒.๑) มีการกำหนดตัวชี้วัดเป้าหมายเพื่อปรับปรุงการสภาพแวดล้อมบรรยากาศ ที่ดีและความปลอดภัย การจัดหาที่นอนพักเวร ห้องรับประทานอาหาร มุมสันทนาการ แก่บุคลากร ๒.๑.๑) หน่วยงานมีคะแนนประเมิน ๕ส. มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ ๘๐ ๒.๑.๒) ผลประเมินคะแนนความพึงพอใจในงาน คุณภาพชีวิตในงาน มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ ๗๐ ๒.๑.๓) จำนวนบุคลากรพยาบาลติดเชื้อ COVID-19 จากการปฏิบัติงาน น้อยกว่าร้อยละ ๕ ๒.๑.๔) การตรวจสุขภาพบุคลากร และจัดทำโครงการตรวจสุขภาพ บุคลากรที่เข้าปฏิบัติงานใหม่ร้อยละ ๑๐๐

54 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร เอกสารประกอบอื่นๆ ๒.๒) นำข้อมูลตัวชี้วัดมาวิเคราะห์ปรับระบบการปฏิบัติงาน ปรับปรุงพื้นที่ และ สิ่งแวดล้อมเพื่อสร้างบรรยากาศที่ดีในการทำงาน ได้แก่ การจัดพื้นที่เฉพาะในการดูแล ผู้ป่วยติดเชื้อ การจัดหาที่พัก ห้องรับประทานอาหาร จัดโต๊ะอาหารที่มีฉากกั้น จัดมุมพักผ่อน ๓) องค์กรให้การดูแลและเกื้อหนุนบุคลากรด้วยนโยบายการจัดบริการ และสิทธิ ประโยชน์ ซึ่งปรับให้เหมาะสมกับความต้องการของบุคลากรที่มีความหลากหลาย ในทุกกลุ่มวัย กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลกำหนดนโยบายและจัดให้มีสวัสดิการต่างๆ ที่ส่งเสริม ให้บุคลากรมีความสุข และมีกำลังใจในการปฏิบัติงาน เช่น การจัดสวัสดิการ หอพัก การจัดกิจกรรมงานเกษียณ งานปีใหม่ การสนับสนุน จัดสวัสดิการเมื่อเจ็บป่วย เยี่ยมไข้ เยี่ยมให้กำลังใจโดยทีมคณะกรรมการบริหารการพยาบาล การร่วมงานศพญาติสายตรง การให้บริการคลินิกนมแม่ให้กับบุคลากรที่ตั้งครรภ์รวมทั้งการจัดหาอุปกรณ์ และสถานที่ ออกกำลังกายเพื่อส่งเสริมสุขภาพบุคลากรในกลุ่มปกติและกลุ่มเสี่ยง ๑. คำสั่งแต่งตั้ง คณะทำงานสร้างเสริม สุขภาพบุคลากร ๒. ข้อมูลการตรวจ สุขภาพบุคลากร ๓. ข้อมูลบุคลากร เจ็บป่วย และต้องเข้ารับ การรักษา ๔. ข้อมูลบุคลากรติดเชื้อ วัณโรค ๕. ข้อมูลบุคลากร บาดเจ็บจากการทำงาน ๖. การรับเรื่องข้อ ร้องเรียน ๗. แนวทางปฏิบัติใน Web link IC ๕.๗ สุขภาพของบุคลากร ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีนโยบายสอดคล้องกับกลยุทธ์ที่ ๒ แผนโครงการ ส่งเสริมสุขภาพของบุคลากรทางการพยาบาล และกำหนดวิธีปฏิบัติในการคุ้มครอง สุขภาพ และความปลอดภัยของบุคลากร มอบหมายให้ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาล ด้านสภาพแวดล้อมการทำงาน มีการประเมิน และจัดการความเสี่ยงต่อสุขภาพที่สำคัญ อย่างเป็นระบบ และต่อเนื่อง ดังนี้ ๑. กำหนดระบบการดูแลสุขภาพของบุคลากรทั้งด้าน ส่งเสริมสุขอนามัย การป้องกันโรคต่างๆ และการปรับปรุงสภาพแวดล้อมเพื่อให้เกิดความปลอดภัย โดยร่วมกับงานอาชีวเวชกรรมจัดระบบการดูแลสุขภาพบุคลากรโดยมีพี่เลี้ยงสุขภาพ ทุกหน่วยงานเพื่อคอยดูแลบุคลากรกลุ่มเสี่ยงไม่ให้กลายเป็นกลุ่มป่วย และดูแลกลุ่มป่วย ให้ได้รับการรักษา ติดตามการตรวจตามนัดอย่างต่อเนื่อง ๒. การจัดการและประเมินความเสี่ยงต่อสุขภาพโดย ๒.๑ แบ่งกลุ่มภาวะสุขภาพเป็น ๓ กลุ่มได้แก่กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย ๒.๒ ประเมินและจัดการความเสี่ยงต่อสุขภาพอย่างต่อเนื่อง โดย - รณรงค์ค้นหาวัณโรคของบุคลากรในกลุ่มเสี่ยงโดยให้บุคลากร X-ray ปีละ ๑ ครั้ง และติดตามผู้ที่มีความเสี่ยงทุก ๖ เดือน ๑. คำสั่งแต่งตั้ง คณะทำงานสร้างเสริม สุขภาพบุคลากร ๒. ผลการวัดแสง เสียง ความชื้น (ห้องผ่าตัด) และระบบระบายอากาศ ๓. ข้อมูลการตรวจ สุขภาพบุคลากร ๔. ข้อมูลบุคลากร บาดเจ็บจากการทำงาน ๕. การรับเรื่องข้อ ร้องเรียน ๖. สถิติบุคลากรได้รับ ค่าชดเชยเจ็บป่วย บาดเจ็บจากการทำงาน

55 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร เอกสารประกอบอื่นๆ - จัดให้มีการฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาลทุกปี ๓. จัดทำระบบรายงานเมื่อบุคลากรเข้ารับการรักษาโรคด้วยที่เจ็บป่วยจากการ ทำงานรวมทั้งติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน ๔. มอบหมายคณะกรรมการป้องกัน และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ทำหน้าที่ดูแลสุขภาพบุคลากรในกลุ่มที่มีความเสี่ยงในการสัมผัสเชื้อ และติดเชื้อ ให้คำปรึกษา ส่งเสริม ป้องกันการติดเชื้อ และสนับสนุนเครื่องมืออุปกรณ์ในการป้องกัน การติดเชื้อ ในสภาวะปกติและในสถานการณ์โรคระบาด ๕. ส่งเสริมการรายงาน ๒ ๒๔ และมีคณะกรรมการร่วมกับศูนย์สันติ ดำเนินการ คุ้มครองบุคลากรที่ถูกคุกคามด้านร่างกายและจิตใจ ๖. มีแนวทางปฏิบัติการป้องกันโรคต่างๆที่เกิดจากการติดเชื้อ จากเข็มทิ่มตำ ๗. คำสั่งแต่งตั้ง คณะทำงาน สร้างเสริมสุขภาพ ๘. แนวทางปฏิบัติใน Web link IC ๒) บุคลากรพยาบาลทุกคนมีส่วนร่วม เรียนรู้ ตัดสินใจและปฏิบัติในการดูแลสุขภาพ ของตนเอง รวมทั้งมีข้อตกลงร่วมกันในการเป็นแบบอย่างพฤติกรรมสุขภาพที่ดี และมี วัฒนธรรมองค์กรในการสร้างเสริมสุขภาพ ดังนี้ ๑. แต่งตั้งคณะทำงานสร้างเสริมสุขภาพบุคลากรร่วมกับงานอาชีวเวชกรรม จัดระบบการดูแลสุขภาพบุคลากรในทุกหน่วยงานโดยมีการแต่งตั้งคณะทำงานสร้างเสริม สุขภาพบุคลากร ทำหน้าที่ติดตามพี่เลี้ยงสุขภาพเรื่องภาวะสุขภาพ คณะอนุกรรมการ ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล (ICWN) ทำหน้าที่ดูแลบุคลากรในกลุ่มที่มี ความเสี่ยงในการสัมผัสเชื้อและติดเชื้อ ๒. ส่งเสริมให้บุคลากรทางการพยาบาลมีส่วนร่วม เรียนรู้ และตัดสินใจในการดูแล สุขภาพ โดย - ทุกหน่วยงานแต่งตั้งพี่เลี้ยงสุขภาพประจำหน่วยงานเพื่อนำนโยบายลงสู่ การปฏิบัติ - ส่งเสริมให้บุคลากรมีการตรวจสุขภาพประจำปี ๓. กำหนดนโยบายการดูแลและคุ้มครองสุขภาพเพื่อเป็นแบบอย่างสุขภาพที่ดีโดยให้ บุคลากรมีส่วนร่วมในกิจกรรม เช่น - โครงการกระทรวงสาธารณสุข “โครงการก้าวท้าใจ วิ่งไล่พุง season 1- season 4” - ยกย่องเชิดชู มอบรางวัลเพื่อเป็นต้นแบบพฤติกรรมสุขภาพที่ดี ๔. ส่งเสริมการออกกำลังกายหลายรูปแบบให้กับบุคลากรที่มีความหลากหลาย ในทุกกลุ่มช่วงวัย ๓) บุคลากรพยาบาลทุกคนได้รับการประเมินสุขภาพแรกเข้าทำงานและ มีข้อมูล สุขภาพพื้นฐาน รวมทั้งมีการจัดระบบการตรวจสุขภาพบุคลากรเป็นระยะๆ เพื่อประเมิน การเจ็บป่วยอันเนื่องมาจากการทำงาน รวมทั้งการติดเชื้อซึ่งอาจมีผลต่อการดูแลผู้ป่วย และบุคลากรอื่นๆ ตามลักษณะงานที่รับผิดชอบ ดังนี้

56 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ หมวด ๖ การปฏิบัติการพยาบาล ๖.๑ ระบบงานและสมรรถนะหลักขององค์กร ๑) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลโดยหัวหน้าพยาบาล/ คณะกรรมการบริหารการ พยาบาล และคณะกรรมการประกันคุณภาพบริการพยาบาล กำหนดระบบงาน และ สมรรถนะหลักขององค์กรโดยศึกษาวิเคราะห์ปัจจัยที่ใช้ในการออกแบบระบบงานเพื่อให้ งานบรรลุเป้าหมาย และกระบวนการสร้างคุณค่าทางการพยาบาล ได้แก่ ๑) การกำหนด กระบวนการหลักในการให้บริการพยาบาล ๒) การกำหนดรูปแบบการให้บริการพยาบาล เพื่อตอบสนองปัญหาความต้องการผู้ใช้บริการ ๓) กำหนดระบบและกลไก การพัฒนา คุณภาพการพยาบาล ๔) กำหนดระบบตรวจสอบและเฝ้าระวังการปฏิบัติการพยาบาล ๕) การติดตามประเมินผลปฏิบัติงานตามมาตรฐาน ๖) กำหนดมาตรฐานการบันทึกและ ระบบการบันทึกการพยาบาลร่วมกับวิเคราะห์ปัจจัยประกอบด้วยวิสัยทัศน์และพันธกิจ ของโรงพยาบาล กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลเป็นหลัก/สมรรถนะหลักองค์ความรู้ของ บุคลากรพยาบาลต่อการเป็นโรงพยาบาลระดับตติยภูมิที่มีความสามารถเฉพาะตาม โครงสร้างองค์กรพยาบาลเป็น ๑๖ กลุ่มงาน ขั้นตอนระยะเวลาการปฏิบัติงาน/ผลิตภาพ ของงาน/การควบคุมค่าใช้จ่าย /ความต้องการของผู้ใช้บริการและผู้มีส่วนได้เสีย/ เทคโนโลยีใหม่ๆ ได้ระบบงานที่ใช้สมรรถนะหลักขององค์กร ๕ ด้าน ดังนี้ ๑) สมรรถนะด้านบริการพยาบาลที่เป็นเลิศ ๒) สมรรถนะด้านมาตรฐานการพยาบาล ๓) สมรรถนะด้านร่วมผลิตบุคลากรทางการแพทย์ ๔) สมรรถนะด้านคุณภาพบริการพยาบาล 5) สมรรถนะด้านคุณธรรม 1. ตาราง Matrix การออกแบบระบบงาน สำคัญ ๒. แผนกลยุทธ์กลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร เอกสารประกอบอื่นๆ ๑. จัดทำโครงการร่วมกับงานอาชีวเวชกรรมให้พยาบาลวิชาชีพใหม่ทุกคนได้รับการ ตรวจสุขภาพเมื่อรับเข้าทำงาน เพื่อประเมินภาวะสุขภาพ ๒. จัดทำแนวทางการตรวจสุขภาพบุคลากรประจำปี เพื่อประเมินภาวะ การเจ็บป่วย ให้แก่บุคลากร และเมื่อพบการเจ็บป่วย/ภาวะผิดปกติ ให้ได้รับการรักษา อย่างต่อเนื่อง ๓. ให้บุคลากรได้รับความคุ้มครอง และได้รับเงินชดเชย จากการถูกทำร้าย ร่างกายขณะปฏิบัติงาน การติดเชื้อจากการปฏิบัติงานจากผู้รับบริการตามมาตรา 18 (4) ๔. นโยบายและวิธีปฏิบัติในการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อจากโรคอุบัติใหม่ อุบัติซ้ำ ๕. บุคลากรที่ติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน กำหนดให้บุคลากรรับการรักษาจน พ้นระยะการแพร่กระจายเชื้อ เพื่อความปลอดภัยของบุคลากรและผู้ป่วย

57 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ ๒) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลนำสมรรถนะหลักทั้ง ๕ ด้านมาออกแบบระบบงาน ที่เชื่อมโยงกับระบบงานสำคัญที่จำเป็นต่อการผลิตหรือพัฒนาโดยมีเป้าหมายเพื่อการ บริการพยาบาลที่เป็นเลิศควบคู่กับองค์กรคุณธรรม สอดคล้องตามพันธกิจ วิสัยทัศน์ ดังนี้ ๒.๑) สมรรถนะด้านบริการพยาบาลที่เป็นเลิศ มี ๒ ระบบงาน ได้แก่ - การพยาบาลในกลุ่มโรคเฉพาะ Excellent และ DSC ๑๑ สาขา - การพยาบาลกลุ่มโรคสำคัญของแต่ละงาน (proxy disease) ๒.๒) สมรรถนะด้านมาตรฐานการพยาบาล มี ๒ ระบบงาน ได้แก่ - กำหนดมาตรฐานการพยาบาล ๕ โรคหลัก - มาตรฐานการพยาบาลปฏิบัติการพยาบาล และมาตรฐาน COVID-19 ๒.๓) สมรรถนะด้านร่วมผลิตบุคลากรทางการแพทย์มี ๒ ระบบงาน ได้แก่ - การพัฒนาสมรรถนะบุคลากรทางการพยาบาลเฉพาะทาง/เฉพาะสาขา ครอบคลุมทุกงานการพยาบาล - การพัฒนาพยาบาลวิชาชีพให้มีสมรรถนะการเป็นพยาบาลพี่เลี้ยง ๒.๔) สมรรถนะด้านคุณภาพการพยาบาล มี ๗ ระบบงาน ได้แก่ - การจัดอัตรากำลังทางการพยาบาลอย่างเหมาะสมโดย CAP Program - การใช้ IT สนับสนุนคุณภาพบริการพยาบาล - การบริหารความเสี่ยงทางการพยาบาล (9safety 2plus 3QA) - การจัดระบบการดูแลผู้ป่วย COVID-19 - การปรับรูปแบบการให้บริการพยาบาลแบบ CCB - การจัดระบบนิเทศ โดยใช้ B2S 4.0 - พัฒนาคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลโดย Gen F-DAR-C ๒.๕) สมรรถนะด้านคุณธรรม มี ๒ ระบบงาน ได้แก่ - การกำหนดระเบียบการมาปฏิบัติงานตรงเวลา - การพัฒนาพฤติกรรมบริการ และจริยธรรม 3) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลกำหนดวิธีการตัดสินใจเรื่องระบบงาน โดยนำ ประเด็นงานที่มีปัญหา/จุดอ่อนของปัจจัยข้างต้นมาผนวก (Matrix) กับสมรรถนะหลัก ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล จนกระทั่งกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลได้กระบวนการ ระบบงานทั้งหมด ๑๕ ระบบงานแล้วทำการมอบหมายให้คณะกรรมการผู้รับผิดชอบงาน ซึ่งถูกกำหนดไว้ในการกระจายอำนาจการบริหารงานบริการแต่ละระบบผ่านผู้ช่วยหัวหน้า พยาบาลแต่ละด้านไปประชุมพิจารณาร่วมตัดสินใจ และประสานงานกับทีมกรรมการ งานแผนกลยุทธ์ของกลุ่มภารกิจการพยาบาลเพื่อวางแผนพัฒนา ถ่ายทอดแผน สู่การปฏิบัติในระดับหน่วยงานอย่างทั่วถึงทั้งองค์กร

58 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ ๖.๒ การออกแบบกระบวนการทำงาน กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลโดยหัวหน้าพยาบาล และคณะกรรมการบริหาร การพยาบาล ได้นำระบบงานทั้ง ๑๕ ระบบมาออกแบบกระบวนการทำงานที่สำคัญ ซึ่งสัมพันธ์กับสมรรถนะหลักขององค์กรโดยระบุเป็นข้อกำหนดสำคัญของกระบวนการ ทำงาน ภายใต้การควบคุมกำกับของรองหัวหน้าพยาบาล และผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาล แต่ละด้าน ดังนี้ ๑. การพยาบาลในกลุ่มโรคเฉพาะ Excellent และ DSC ๑๑ สาขา มีข้อกำหนดที่ สำคัญดังนี้ - กำหนดกลุ่มโรคเฉพาะ ๑๑ สาขา สอดคล้องกับทิศทางของโรงพยาบาล - มอบหมายพยาบาลวิชาชีพรับผิดชอบในทีมดำเนินงานในส่วนที่เป็นบทบาท พยาบาล และประสานงานสหวิชาชีพ - ทุกหน่วยงานกำหนดบริการพยาบาลในผู้รับบริการส่วนที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มโรค เฉพาะ DSC ๑๑ สาขา - กำหนดตัวชี้วัดสำคัญและติดตามนำมาปรับปรุงงาน ๒. การพยาบาลกลุ่มโรคสำคัญของแต่ละงาน (proxy disease) มีข้อกำหนด ที่สำคัญดังนี้ - กำหนดกลุ่มโรคสำคัญในแต่ละงานสอดคล้องกับ PCT - มอบหมายพยาบาลวิชาชีพรับผิดชอบในทีมดำเนินงานในส่วนที่เป็นบทบาท พยาบาล และประสานงานสหวิชาชีพ - ทุกหน่วยงานกำหนดบริการพยาบาลในผู้รับบริการส่วนที่เกี่ยวข้อง proxy disease - กำหนดตัวชี้วัดสำคัญ และติดตามนำมาปรับปรุงงาน ๓. กำหนดมาตรฐานการพยาบาล ๕ โรคหลัก มีข้อกำหนดที่สำคัญดังนี้ - กำหนดนโยบายให้ทุกงานการพยาบาลจัดทำมาตรฐานการพยาบาล ๕ โรคหลัก โดยให้ครอบคลุม ตั้งแต่แรกรับ ระยะต่อเนื่อง และระยะจำหน่าย - กำหนดให้ทุกหน่วยงานจัดระบบการกำกับ นิเทศการปฏิบัติตามมาตรฐาน ๕ โรคหลัก - ติดตาม รวบรวมมาตรฐานที่จัดทำเผยแพร่ทาง Web link ในระบบ Intranet ๔. มาตรฐานการพยาบาลปฏิบัติการพยาบาลแยกตามสาขา และมาตรฐานการ ปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโควิด มีข้อกำหนดที่สำคัญดังนี้ - กำหนดแผนยุทธศาสตร์ด้านการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล ได้แก่ กลยุทธ์ที่ ๑ พัฒนา และจัดทำระบบบริการพยาบาลที่มีคุณภาพเพื่อตอบสนองวิสัยทัศน์ พันธกิจ องค์กรพยาบาล - แต่งตั้งคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพการบริการพยาบาล กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล และระดับกลุ่มงานจนถึงระดับหน่วยงานเพื่อกำกับ ติดตามงานประกันคุณภาพ การพยาบาล ๑. คำสั่งแต่งตั้งผู้ช่วย หัวหน้าพยาบาลด้าน ต่างๆ ๒. คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการ รับผิดชอบกระบวนการ ทำงานต่างๆ ๓. ทุกหน่วยงานมี Approach การบริหาร/ ปฏิบัติครบ ๔. คู่มือบริหารความ เสี่ยง/Risk profile ๕. รูปแบบการนิเทศทั้ง บริหารและปฏิบัติ ๖. คู่มือ CCB (Case classify & Complete Care with Buddy) ๗. แนวปฏิบัติการ พยาบาลผู้ป่วย ๕ โรค หลักสำคัญของแต่ละ สาขาการพยาบาล ๘. คู่มือบันทึกทางการ พยาบาล ๙. ผลลัพธ์การ ดำเนินงานของแต่ละงาน ๑๐. เกณฑ์จำแนก ประเภทผู้ป่วย ๔ ประเภท ๑๐ ระดับ ๑๑. CAP Program

59 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ - มอบหมายงานการทบทวนมาตรฐานการพยาบาลปฏิบัติการพยาบาล ๑๑ สาขา รวมทั้งมาตรฐานรายโรค และ WI/WP ภายใต้การช่วยเหลือให้คำแนะนำ และสนับสนุน ของผู้บริหารทุกระดับ รวมทั้งกำหนดการปรับปรุงมาตรฐานรายโรค WI/WP ทุก ๑ ปี - จัดทำมาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย COVID-19 ครอบคลุมทุกหน่วยงานบริการ พยาบาล ที่เกี่ยวข้องเพื่อให้สอดคล้องกับสถานการณ์การแพร่ระบาดที่ส่งผลกระทบต่อ บริการพยาบาลรวมทั้งผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่เกี่ยวข้อง ๕. การพัฒนาสมรรถนะบุคลากรทางการพยาบาลเฉพาะทาง/เฉพาะสาขา มีข้อกำหนด ที่สำคัญดังนี้ - จัดตั้งกรรมการคณะกรรมการบริหารทรัพยากรบุคลากรทางการพยาบาล และ คณะกรรมการพัฒนาบุคลากรทางการพยาบาล - จัดทำแผนงานโครงการเสริมความรู้ ฝึกทักษะ/หลักสูตรการพยาบาล เฉพาะทาง ต่างๆ - ร่วมผลิตหลักสูตรพยาบาลเฉพาะทางทั้ง ๖ สาขาเพื่อเพิ่มสัดส่วนพยาบาล เฉพาะทางและเพิ่มขีดความสามารถพยาบาลให้สามารถบริการกลุ่มผู้ป่วยโรคเฉพาะ สู่ความเป็นเลิศได้ - กำหนดให้ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลกำกับติดตามประเมินผลสมรรถนะ ๖. การพัฒนาขีดความสามารถของพยาบาลพี่เลี้ยง และ Preceptor มีข้อกำหนดที่ สำคัญดังนี้ - จัดทำหลักสูตรพยาบาลพี่เลี้ยงและ Preceptor ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล - กำหนดให้ทุกหน่วยงานส่งพยาบาลวิชาชีพเข้าอบรมเพื่อพัฒนาการเป็นแหล่งฝึก ร่วมผลิตบุคลากรทางการแพทย์ - กำหนดให้ทุกหอผู้ป่วยที่เป็นแหล่งฝึกเข้าร่วมประชุมวางแผนการฝึกปฏิบัติร่วมกับ วิทยาลัยพยาบาล ๗. การจัดอัตรากำลังทางการพยาบาลอย่างเหมาะสม มีข้อกำหนดที่สำคัญดังนี้ - พัฒนา Program การจัดอัตรากำลังทางการพยาบาลงานผู้ป่วยใน เรียกว่า CAP Program ซึ่งพัฒนามาจากแนวคิดเกณฑ์การจำแนกประเภทผู้ป่วย ๔ ประเภท ๑๐ ระดับ ของกองการพยาบาลร่วมกับประยุกต์ใช้โปรแกรม Microsoft Excel เพื่อจัดสรรเวลา ที่ผู้ป่วยต้องการพยาบาลในการดูแลเหมาะสมกับภาระงานซึ่งจะทำให้เกิดคุณภาพ การพยาบาลตามเป้าหมาย - ประกาศเป็นนโยบาย ให้ทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้องใช้โปรแกรมในการจัดอัตรากำลัง - มอบหมายผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านสารสนเทศติดตามและวิเคราะห์การใช้ โปรแกรม - ติดตาม กำกับ โดยรายงานการใช้ CAP Program ทุกวันใน line NSO ๘. การใช้สารสนเทศสนับสนุนคุณภาพบริการพยาบาลมีข้อกำหนดที่สำคัญ - แต่งตั้งคณะกรรมการสารสนเทศทางการพยาบาล (ITN) ทั้งระดับกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาลและคณะกรรมการสารสนเทศทางการพยาบาลระดับหน่วยงาน (ITWN)

60 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ เพื่อประสานงาน และติดตามการใช้สารสนเทศ ให้เกิดการสนับสนุนคุณภาพบริการ พยาบาล - กำหนดให้ทุกหน่วยงานนำระบบสารสนเทศที่กำหนดไว้ในหมวด ๔ สารสนเทศ มาใช้พัฒนาคุณภาพการบริการในหน่วยงาน ทั้งด้านบริหาร ด้านบริการ และด้านวิชาการ - มอบหมายให้ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านสารสนเทศประสานงาน และติดตามการ ใช้ระบบสารสนเทศทางการพยาบาล รวมทั้งประสานงานในการจัดหา hardware ให้เพียงพอต่อการใช้งานในทุกหน่วยงาน ๙. การบริหารความเสี่ยงทางการพยาบาล มีข้อกำหนดที่สำคัญดังนี้ - กำหนดนโยบายความปลอดภัยทางการพยาบาล 9safety 2plus 3QA - จัดประชุมมอบนโยบายให้กับผู้บริหารทางการพยาบาลทุกระดับจนถึงหัวหน้าทุก หน่วยงานเพื่อนำนโยบายไปปฏิบัติกับผู้ใช้บริการ - แต่งตั้งกรรมการบริหารความเสี่ยงกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลครอบคลุมทุก งานการพยาบาลและคณะกรรมการบริหารความเสี่ยงแต่ละหอผู้ป่วยเพื่อนิเทศ ติดตาม กำกับการปฏิบัติตามนโยบายความเสี่ยง - กำหนดและมอบหมายพยาบาลเจ้าของความเสี่ยง (owner) ครบทั้ง ๑๔ เรื่อง เพื่อติดตามการปฏิบัติ วิเคราะห์ และปรับปรุงงานรายงานต่อคณะกรรมการบริหารการ พยาบาล - กำหนดให้ทุกหน่วยงานรายงานความเสี่ยงทุกวันใน line NSO เพื่อทบทวน และแก้ไขอย่างทันถ่วงที ๑๐. การจัดระบบการดูแลผู้ป่วย COVID-19 มีข้อกำหนดที่สำคัญดังนี้ - กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลร่วมกับคณะกรรมการควบคุมและป้องกัน การติดเชื้อ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลกำหนดแนวทางปฏิบัติการดูแลผู้ป่วย COVID-19 ในทุกหน่วยงาน - แต่งตั้งคณะกรรมการบริหารการดูแลผู้ป่วย COVID-19 กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล ทำงานประสานระบบและแนวทางให้สอดคล้องกับทิศทางการบริหารจัดการ ของโรงพยาบาล ระดับนโยบายกองการพยาบาล และกระทรวงสาธารณสุขร่วมกับ ประกาศของสภาการพยาบาล - ร่วมประชุมกับทีมสหวิชาชีพ และผู้บริหารโรงพยาบาลเมื่อมีสถานการณ์ เปลี่ยนแปลงในทุกระยะ นำมาปรับแนวทางการดูแลผู้ป่วยในหน่วยงาน ทั้งหน่วยงาน ที่ดูแลผู้ป่วย COVID-19 และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง - กำหนดให้ทุกหน่วยงานบริหารจัดการระบบ PC zone ให้เหมาะสม ปลอดภัย ทั้งต่อบุคลากรทางการพยาบาล และผู้ใช้บริการภายใต้การกำกับ นิเทศของหัวหน้างาน การพยาบาล หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาล และ ICN - กำหนดการรายงานข้อมูลความเสี่ยงการติดเชื้อ COVID-19 ทาง line NSO ทุกวัน

61 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ ๑๑. การปรับรูปแบบการให้บริการพยาบาล แบบ CCB มีข้อกำหนดที่สำคัญ - ตั้งคณะกรรมการเพื่อทบทวนรูปแบบเดิมและหาแนวทางพัฒนารูปแบบใหม่เป็น แบบ CCB (Case classify & Complete Care with Buddy) - นำรูปแบบที่พัฒนาขึ้นไปทดลองใช้ในหน่วยงานนำร่อง - ประเมิน ปรับปรุงรูปแบบ และประกาศใช้ในทุกหน่วยงาน - จัดทำคู่มือรูปแบบบริการ CCB ให้ทุกหน่วยงานนำไปเป็นแนวทางปฏิบัติ - ติดตามตัวชี้วัดคุณภาพการพยาบาล ข้อร้องเรียน ความพึงพอใจของบุคลากร และผู้มีส่วนได้ส่วนเสียหลังใช้รูปแบบ CCB ๑๒. การจัดระบบนิเทศโดยใช้ B2S 4.0 (Budchin Smart Supervisor 4.0) มีข้อกำหนดที่สำคัญดังนี้ - ยกเลิกระบบผู้ตรวจการแบบเดิม (จัดผู้ตรวจการจากพยาบาลวิชาชีพที่มีเกณฑ์ ตามที่กำหนดทุกหอผู้ป่วยมาขึ้นปฏิบัติงานแล้วเบิกค่าตอบแทนล่วงเวลา) - จัดระบบงานการนิเทศการปฏิบัติงาน B2S 4.0 เพื่อให้มีการติดตาม กำกับ นิเทศ การปฏิบัติตามมาตรฐานการพยาบาลครอบคลุมการปฏิบัติงาน ๒๔ ชั่วโมง โดยจัดเป็น Chief Nurse ควบคุม นิเทศ ในแต่ละหอผู้ป่วย - กำหนดให้Chief Nurse ทุกหน่วยงานนิเทศการปฏิบัติงานให้มีคุณภาพและ บันทึกผลการนิเทศทาง Google form หรือเอกสารที่หัวหน้าหน่วยงานกำหนด ๑๓. พัฒนาคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล มีข้อกำหนดที่สำคัญดังนี้ - กำหนดแนวทางบันทึกทางการพยาบาลเรียกว่า Gen-FDAR-C ประกอบ ด้วย การบันทึกอาการทั่วไป (General Appearance) ข้อมูลสนับสนุน (Data) การปฏิบัติ การพยาบาล (Action) การประเมินผลการพยาบาล (Evaluation) การจำแนกประเภท ผู้ป่วย (Classify) ซึ่งสอดคล้องกับกระบวนการพยาบาล (Nursing Process ) - แต่งตั้งคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพการบันทึกแต่ละกลุ่มงาน และหน่วยงาน - แต่งตั้งพยาบาลตรวจสอบความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน (Auditor Nurse) - ทบทวนผลการดำเนินงานที่ผ่านมา วิเคราะห์ปัญหาอุปสรรค หาจุดอ่อน จุดแข็ง ของแต่ละกลุ่มงาน - จัดทำโครงการ Raising The nurses note score to high quality - กำหนด และประกาศนโยบายการพัฒนาคุณภาพบันทึกทางการพยาบาลนำสู่การ พัฒนาตามปัญหาที่เกิดขึ้น ๑๔. การกำหนดระเบียบการมาปฏิบัติงานตรงเวลามีข้อกำหนดที่สำคัญดังนี้ - จัดทำคู่มือบริหารกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลให้ทุกหน่วยงานใช้เป็นแนวทาง บริหารงาน - กำหนดให้ทุกหน่วยงานจัดทำคู่มือบริหารหน่วยงาน โดยกำหนดระเบียบเวลาขึ้น ปฏิบัติงานของหน่วยงาน และแจ้งให้บุคลากรในหน่วยงานลงลายมือชื่อรับทราบทุกคน - กำหนดให้บุคลากร scan เวลาขึ้นและลงปฏิบัติงานทุกครั้ง

62 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ - หัวหน้าหน่วยงานติดตามเวลาขึ้นปฏิบัติงานและ feedback เพื่อปรับปรุงและ นำมาประกอบการพิจารณาผลการปฏิบัติงานตามค่านิยม MOPH plus NURSES ๑๕. การพัฒนาพฤติกรรมบริการและจริยธรรมมีข้อกำหนดที่สำคัญดังนี้ - จัดทำคู่มือพฤติกรรมบริการให้ทุกหน่วยงานใช้เป็นแนวทางปฏิบัติ - จัดอบรมพฤติกรรมบริการ ๘ ด้าน และอบรมจริยธรรมเพื่อส่งเสริมให้บุคลากรให้ ปฏิบัติงานอย่างมีคุณธรรมตามวิสัยทัศน์ที่กำหนดไว้ - แต่งตั้งผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านการจัดการข้อร้องเรียนและการไกล่เกลี่ยเพื่อ กำกับ นิเทศ วิเคราะห์และปรับปรุงงาน - กำหนดตัวชี้วัดด้านคุณธรรมทุกหน่วยงาน ได้แก่ จำนวนข้อร้องเรียน คะแนนพฤติกรรมบริการ คะแนนจริยธรรม และการปฏิบัติงานตรงเวลา จากการออกแบบกระบวนการทั้ง ๑๕ ระบบงานทำให้กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล ส่งมอบการบริการพยาบาลที่มีคุณค่า และมีคุณภาพสูง ผู้รับบริการกลุ่มโรค เฉพาะได้รับบริการพยาบาลที่เป็นเลิศ บุคลากรทางการพยาบาลมีสมรรถนะสนับสนุน กระบวนการทำงานที่เป็นสมรรถนะหลักของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล และมีคุณธรรม ส่งผลให้เกิดความสำเร็จของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ๖.๓ การจัดการกระบวนการทำงาน กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลกำหนดการจัดการกระบวนการทำงาน ดังนี้ ๑) กำหนดวิธีการติดตามกำกับการปฏิบัติงานตามกระบวนการทำงานที่สำคัญดังนี้ - กำกับติดตามการปฏิบัติแต่ละลำดับชั้นตามโครงสร้างบริหารนำโดยหัวหน้า พยาบาล และคณะกรรมการบริหารการพยาบาลกำหนดโครงสร้างการกำกับติดตาม การปฏิบัติงานของแต่ละหน่วยงานออกเป็น ๑๖ กลุ่มงานการพยาบาลแบ่งเป็นสายการ นิเทศรองหัวหน้าพยาบาล ๑-๔ - กำหนดผู้รับผิดชอบแต่ละกระบวนการ/โครงการ เช่น มอบหมายพยาบาล ผู้รับผิดชอบเรื่องแผลกดทับ กำกับติดตามการประเมินความเสี่ยงแผลกดทับ ในโปรแกรม ของทุกหน่วยงาน ติดตามการประเมิน และการเกิดแผลกดทับรายวัน และรายงานใน line NSO ทุกวัน - กำหนดการกำกับการปฏิบัติตามกระบวนงานสำคัญที่หน้างาน โดยแต่ละหอ ผู้ป่วยได้กำหนดให้มีหัวหน้าเวร (Chief Nurses) ช่วยควบคุมกำกับ ทั้งงานบริหาร และบริการทุกเวรตลอด ๒๔ ชั่วโมง เมื่อมีอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์จะมีระบบการรายงาน ตามขั้นตอน สายการบังคับบัญชาตามโครงสร้าง เริ่มจากหน่วยงานโดยหัวหน้าเวร (chief nurses) ควบคุมดูแลเมื่อมีอุบัติการณ์ต่างๆ จะรายงานใน ๒ ๒๔ พี่ช่วยได้ และใน แต่ละสายการนิเทศรองหัวหน้าพยาบาล ๑- ๔ มอบหมายผู้รับผิดชอบรายงานเหตุการณ์ ผิดปกติ และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของทุกสายการนิเทศรองหัวหน้าพยาบาล ใน Line NSO เพื่อให้ผู้บริหารทางการพยาบาลรับรู้อย่างทั่วถึงพร้อมช่วยแก้ไขปัญหา - หัวหน้าพยาบาลได้แต่งตั้งให้มีผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาล ๑๔ คนตามงานคุณภาพ พร้อมกำหนดบทบาทหน้าที่ในการพัฒนา ควบคุม กำกับดูแลงานบริการพยาบาล ๑. โครงสร้างสายการ บังคับบัญชา ๒. แผนการนิเทศแต่ละ งาน/โครงการ ๓. ตารางมอบหมายการ ติดตามนิเทศ ๔. ระบบ และ Google form ในการติดตาม

63 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ ๒) กำหนดตัวชี้วัดผลการดำเนินงานที่สำคัญแบ่งเป็น ๖ มิติตามหมวดผลลัพธ์ได้แก่ ตัวชี้วัดด้านบริการพยาบาล ตัวชี้วัดด้านผู้ใช้บริการ ตัวชี้วัดด้านประสิทธิภาพ ตัวชี้วัดด้าน บุคลากร ตัวชี้วัดด้านระบบงานและกระบวนการสำคัญ ตัวชี้วัดด้านการนำองค์กร ซึ่งตัวชี้วัดที่กำหนดขึ้นครอบคลุมกระบวนการทำงานที่สำคัญ ๓ ส่วน ได้แก่ กระบวนการ ทำงานปกติ เช่น ตัวชี้วัด 9Safety 2plus 3QA กระบวนการทำงานบริการที่เป็นเลิศ เช่น ตัวชี้วัดในกลุ่มโรคสำคัญ newborn, trauma และกระบวนการทำงานคุณธรรม เช่น ตัวชี้วัดการมาปฏิบัติตรงเวลาของบุคลากร และข้อร้องเรียนทำให้สามารถวัด และเชื่อมโยงกับคุณภาพงานขององค์กรได้ตามวิสัยทัศน์ที่กำหนดไว้ (รายละเอียด ตัวชี้วัดในหมวด ๗) ๖.๔ การปรับปรุงกระบวนการทำงาน กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลกำหนดแนวทางการปรับปรุงกระบวนการทำงาน เพื่อสร้างความแข็งแกร่งของสมรรถนะหลักของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โดยกำหนดให้ทุกหน่วยงานมีการทบทวนตัวชี้วัดรายวัน และรายงานใน Line Group ตามลำดับตั้งแต่ Chief Nurse จนถึง NSO หากเป็นตัวชี้วัดสำคัญที่มีความรุนแรงระดับ E up ทางด้านคลินิกให้ทำ ARCA ภายใน ๒๔ ชั่วโมง หากเป็นเรื่องที่เกี่ยวข้องกับ สหวิชาชีพให้ร่วมทำ RCA กับทีมผู้เกี่ยวข้องและรายงานผลในไลน์NSO ทราบ เช่น อุบัติการณ์ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดระดับ E up หน่วยงานทำ ARCA ได้แนวปฏิบัติการ ป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด เป็นการเสริมความแข็งแกร่งสมรรถนะหลักกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาลด้านคุณภาพการพยาบาล นอกจากนี้ยังมีการทบทวนตัวชี้วัดเพื่อยกระดับผลงาน เช่น การทบทวนตัวชี้วัด อัตราตายในผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน พบว่าอัตราตายสูง เนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปทำการฟอกเลือดได้เนื่องจากระบบไหลเวียน เลือดไม่คงที่ จึงได้มีการปรับปรุงยกระดับกระบวนการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ให้สามารถทำ CRRT ใน ICU ได้เนื่องจากเป็นกลุ่มโรคสำคัญ proxy disease ของกลุ่มงานอายุรกรรม พร้อมทั้งมีการพัฒนาสมรรถนะพยาบาลวิชาชีพโดยเพิ่มรายวิชาการพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อ ในกระแสเลือดที่ได้รับการทำ CRRT ในหลักสูตรเฉพาะทาง พร้อมทั้งจัดอบรม เชิงปฏิบัติการให้พยาบาล หอผู้ป่วยหนักสามารถให้บริการผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ทำให้อัตราตาย ลดลงเป็นการเสริมสร้างความแข็งแกร่งของความเชี่ยวชาญพิเศษของกลุ่มงานผู้ป่วยหนัก รวมทั้งได้มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วย CRRT ระหว่างหน่วยงาน การพยาบาลผู้ป่วยหนักในแต่ละสาขา สำหรับความเชี่ยวชาญพิเศษของกลุ่มงานศัลยกรรมได้มีการทบทวน และปรับปรุง กระบวนการอย่างต่อเนื่องเช่น การพัฒนาการทำแผลทางศัลยกรรมจากเดิมเป็นการทำ แผลตามปกติแต่พบว่าตัวชี้วัดอัตราการติดเชื้อไม่บรรลุเป้าหมายจึงได้พัฒนาเป็น modern dressing มีการนำนวัตกรรมวัสดุและอุปกรณ์ทำแผลมาใช้ร่วมกับการพัฒนา สมรรถนะพยาบาลกลุ่มงานศัลยกรรมให้สามารถปฏิบัติได้เป็นการพัฒนาการทำงานอย่าง ต่อเนื่องเพื่อให้บรรลุเป้าหมายความสำเร็จของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ๑. นวัตกรรม/CQI งานวิจัย ๒. แนวปฏิบัติใหม่ๆ ที่ เกิดจากการทบทวน แก้ไขหลังการเกิด อุบัติการณ์

64 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ สำหรับในกลุ่มผู้ป่วยประคับประคองพบการประเมิน และติดตามอาการรบกวน และการทำ Advance care plan ไม่ได้ตามเป้าหมายจึงปรับปรุงกระบวนการ โดยการ แต่งตั้ง PCWN ประจำหน่วยงานรับผิดชอบในการประเมิน วางแผน จัดการอาการรบกวน ความเจ็บปวด รวมทั้งการทำ Advance care plan เป็นการยกระดับการดูแลผู้ป่วย ประคับประคองให้มีคุณภาพมากยิ่งขึ้น ๖.๕ การจัดการนวัตกรรม กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลพยาบาลมีการนำข้อมูล และสารสนเทศที่ได้มาจาก กระบวนการรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงทั้งด้านคลินิก และสนับสนุนผ่านโปรแกรม ความเสี่ยง “๒ ๒๔ พี่ช่วยได้” ทำให้เกิดฐานข้อมูล Big data เพื่อใช้ประกอบการตัดสินใจ แก้ปัญหาเชิงระบบ และปรับปรุงกระบวนการทำงานอย่างต่อเนื่อง และสนับสนุนให้เกิด องค์ความรู้และนวัตกรรมการพยาบาล ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญเพื่อปรับปรุง กระบวนการบริการ และคุณภาพบริการรวมทั้งการเพิ่มมูลค่างานการพยาบาล โดยมี กลุ่มงานวิจัย และพัฒนารับผิดชอบร่วมกับผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านพัฒนาทรัพยากร บุคคลและงานวิจัยทางการพยาบาล ที่มุ่งมั่นในการขับเคลื่อนการเรียนรู้ร่วมกันระหว่าง หน่วยงาน มีการจัดอบรมพยาบาลวิชาชีพในการพัฒนานวัตกรรม รวมทั้งจัดเวที แลกเปลี่ยนเรียนรู้ sharing day จนเกิดนวัตกรรมทางการพยาบาลหลายชิ้น เช่น ถุงมือ นิรภัยป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดโดยไม่ได้วางแผนจากผู้ป่วยดึงออกเอง (self extubation) ซึ่งเป็นความเสี่ยงสำคัญ และเป็นนโยบายความปลอดภัยในส่วนของ 2plus และนวัตกรรมกล่องรับเลือด “Snow box” ช่วยลดความเสี่ยงในการคงอุณหภูมิ เลือดเพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากการได้รับเลือดซึ่งเป็น ๑ ในนโยบาย 9Safety 2plus 3QA และมีการขยายผลนำไปใช้ทุกหน่วยงาน และนวัตกรรม ซึ่งกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาลได้ให้การสนับสนุนการสร้างนวัตกรรมทางการพยาบาล ทั้งการสนับสนุนด้าน การเงินโดยมีเงินกองทุนสนับสนุนในการจัดทำผลงานวิจัยและนวัตกรรม รวมทั้งการ นำเสนอเผยแพร่ผลงานวิจัยทั้งระดับโรงพยาบาล ระดับเขต และระดับประเทศ รวมทั้ง สนับสนุนทางด้านความรู้โดยกลุ่มงานวิจัยและพัฒนามีการจัดอบรมวิจัย นวัตกรรม CQI และมีพี่เลี้ยงในการให้คำปรึกษาในการพัฒนาผลงาน นอกจากนี้ยังสนับสนุน การประสานงานกับทีมสหวิชาชีพ ทีมวิชาการ และทีมวิจัยของโรงพยาบาล และเขต สุขภาพที่ ๒ เพื่อให้เกิดการสร้างนวัตกรรมสนับสนุนการบริการพยาบาลที่มีคุณภาพสูง ตามพันธกิจของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ๑. นวัตกรรม / CQI / R2R/วิจัย ใน Web link กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล ๒. คู่มือ CCB ๓. คู่มือ CAP program ๔. คู่มือการจำแนก ประเภทผู้ป่วย ๕. แนวปฏิบัติ ผู้ตรวจการ B2S 4.0 (Budchin Smart Supervisor 4.0) ๖.บันทึกทางการ พยาบาล แบบประเมิน คะแนนความจำเป็นการ ผูกมัด ๖.๖ การยึดหลักการพยาบาลองค์รวมและกระบวนการพยาบาลในการปฏิบัติการ พยาบาล จากการมอบหมายงานงานโดยให้มีจำนวนพยาบาลเหมาะสมกับความต้องการ การดูแล (CAP program) และจากการจัดรูปแบบการดูแลผู้ป่วย CCB ที่เน้นการดูแล ผู้ป่วยแบบองค์รวม รวมถึงส่งเสริมให้พยาบาลใช้รูปแบบการบันทึก Gen–FDAR-C ซึ่งใช้กระบวนการพยาบาลตั้งแต่การประเมินปัญหาตั้งแต่ระยะแรกรับ ระยะต่อเนื่อง และระยะจำหน่าย โดยประเมินผู้ป่วยก่อนให้การพยาบาลดูตั้งแต่ศีรษะจรดปลายเท้า ๑. คู่มือ CCB ๒. คู่มือ CAP program ๓. คู่มือการจำแนก ประเภทผู้ป่วย

65 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ (General appearance) เพื่อค้นหาปัญหาแบบรายบุคคลได้ชัดเจน และใช้เชื่อมโยงใน การระบุปัญหา (Focus) ที่มีแนวโน้มของความไม่ปลอดภัยทั้งวิกฤต และมีโอกาสเกิดการ ต้องการการประสานงาน ความต้องการความรู้ในการดูแลตนเอง การวางแผนจำหน่าย ให้ตรงกับสภาวะที่เกิดกับผู้ป่วยจริง บนข้อมูลที่ค้นพบได้ (Data) และให้การพยาบาล ตรงตามปัญหาหรือข้อมูลที่วิเคราะห์ได้(Action) พร้อมทั้งมีการประเมินผลที่สอดคล้อง กับการปฏิบัติและเวลา (Response) ตามสภาวะความเจ็บป่วยและความต้องการ การดูแล (Classification) เป็นหลัก โดยมุ่งเน้นแต่ละหน่วยงานจัดทำมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยในแต่รายโรคของ หน่วยงานตนเองให้ครอบคลุมในกระบวนการพยาบาลการดูแลผู้ป่วยแบบ CCB และนำมาเผยแพร่ให้กับหน่วยงานอื่น โดยการนำลง Web link ของกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล อีกทั้งเครื่องมือสำคัญในการประเมินปัญหาของผู้ป่วยแรกรับ โดยใช้ ๑๑ แบบแผนกอร์ดอน เพื่อการวางแผนการดูแล และวางแผนจำหน่ายเป็นรายบุคคล ซึ่งใช้บทบาทของพยาบาล ๔ ด้าน คือ ช่วยรักษา ส่งเสริม ป้องกัน ฟื้นฟู เพื่อตอบสนอง ปัญหา และความต้องการรวมถึงการประสานความร่วมมือกับทีมการดูแลเฉพาะทาง ในการช่วยเหลือผู้ป่วยในเครือข่าย และในชุมชนที่ส่งต่อ เช่น Palliative care ผู้ป่วย Stroke ผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจ ผู้ป่วยมะเร็ง โดยการส่งต่อข้อมูลทั้งทางด้านปัญหา ความต้องการให้กับชุมชนที่รับผิดชอบ อีกทั้งจัดหาทรัพยากรให้กับผู้ป่วย เช่น เตียง ออกซิเจน ยา เป็นต้น ๔. คู่มือบันทึกทางการ พยาบาล ๕. มาตรฐานการ พยาบาลรายโรค ๖. แบบประเมินการ ปฏิบัติการพยาบาลราย โรค ๖.๗ การจัดการอาการรบกวน การช่วยให้ผู้ป่วยบรรเทาจากความเจ็บปวด/ความ ทุกข์ทรมานทั้งด้านร่างกายจิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลสนับสนุน การให้บริการพยาบาลเพื่อจัดการ/บรรเทา ความเจ็บปวดหรือทุกข์ทรมานทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคมและจิตวิญญาณ ดังนี้ ๑. การบรรเทาอาการปวด โดยแบ่งเป็นแบบเฉียบพลัน และแบบเรื้อรังโดยมีการ ใช้แบบประเมินความปวดเช่น ๑) Numeric Pain Rating Scale ๒)Verbal descriptive scale ๓) Wong-Baker faces pain rating scale โดยการประเมินทุก ๔ ชั่วโมง และมี การจัดการความปวดทั้งแบบการใช้ยา และการไม่ใช้ยา กำหนดเป็นแนวทางปฏิบัติ ทุกหน่วยงาน ๒. การบรรเทาอาการรบกวนจากการได้รับยาในผู้ป่วยมะเร็ง เช่น อาการคลื่นไส้ อาเจียนในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดแล้วมีอาการคลื่นไส้ มีการจัดบริการน้ำขิงให้ผู้ป่วย ดื่มรับประทานก่อนให้ยาเคมีบำบัด ๓. การบรรเทาอาการรบกวนไม่สุขสบายจากไข้ มีการนำนวัตกรรมการใช้น้ำ ย่านางเช็ดตัวลดไข้เพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบาย ซึ่งเป็นผลงานวิจัยที่นำเสนอระดับประเทศ ๔. การบรรเทาทุกข์ทรมานในกลุ่มผู้ป่วย Palliative care มีขั้นตอนตั้งแต่ การประเมินปัญหาความทุกข์ทรมานการวางแผนเพื่อช่วยบรรเทาทุกข์ การปฏิบัติการ พยาบาล การประเมินผลการบรรเทาทุกข์โดยเฉพาะการวางแผน การดูแลผู้ป่วย Palliative care จะมีการส่งปรึกษาทีมเพื่อช่วยบรรเทาทุกข์ทรมาน มีการบันทึกและ ๑. ระบบส่งปรึกษาทีม Palliative care ๒. เครื่องมือประเมิน ความปวด ๓. บันทึกทางการ พยาบาล ๔. คู่มือการดูแลผู้ป่วย Palliative care ๕. นวัตกรรมบรรเทา อาการรบกวน

66 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ รายงานอย่างเป็นระบบ มีการทบทวนแนวปฏิบัติร่วมกับทีมแพทย์ เภสัชกรในการบริหาร ยาเพื่อบรรเทาทุกข์ทรมานเป็นระยะหลังจากจัดการอาการรบกวน และบรรเทาทุกข์ ทรมานแล้ว กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลยังได้กำหนดให้มีการบันทึก และรายงานผล ในบันทึกทางการพยาบาล ได้แก่ ฟอร์มปรอท แบบบันทึกทางการพยาบาล แบบบันทึก palliative care และมีการติดตามทบทวนการปฏิบัติอย่างต่อเนื่องเพื่อพัฒนาเทคนิค ทางการพยาบาล ยกตัวอย่างเช่น ในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งนอกจากมีการลดปวดด้านกายแล้ว ยังมีการดูแลด้านจิต วิญญาณด้วยการสวดมนต์ การเขียนระบายความเครียดในสมุด รวมทั้งการปรับเทคนิคการใช้ยาแก้ปวดในกลุ่ม palliative care เป็นแบบแผ่นแปะ ลดปวดที่ต้องอาศัยเทคนิคทางการพยาบาลที่ต้องแปะให้สนิทเพื่อให้ตัวยาดูดซึมได้ดี เป็นต้น ๖.๘ การจัดบริการพยาบาล ที่มีความปลอดภัย ปราศจากภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้ ทั้งด้านร่างกายจิตใจ สังคมและจิตวิญญาณ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลโดยรองหัวหน้าพยาบาล และผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาล ด้านการประกันคุณภาพบริการพยาบาล โดยกำหนดนโยบายความปลอดภัย 9 Safety 2plus 3QA ครอบคลุมความปลอดภัยทั้งผู้ใช้บริการและบุคลากรทางการ พยาบาล มีการแต่งตั้งคณะกรรมการรับผิดชอบตามความเสี่ยง (owner) เพื่อทบทวน วิเคราะห์และพัฒนาความเสี่ยงให้เกิดความปลอดภัยตามนโยบาย รวมทั้งมีคณะกรรมการ พัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลดำเนินงานประกันคุณภาพการพยาบาล ตามเกณฑ์ มาตรฐานการพยาบาลโดยมีการจัดทำแนวปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยในเรื่อง แนวปฏิบัติการพยาบาล ๓๙ เรื่อง แนวปฏิบัติการพยาบาลเฉพาะสาขา ๑๔ เรื่อง มาตรฐานการพยาบาลโรคสำคัญของ ๑๓ กลุ่มงาน ๑๖๕ เรื่อง แนวปฏิบัติการพยาบาล โรคอุบัติใหม่อุบัติซ้ำ นำลงสู่การปฏิบัติที่หน้างานและรายงานต่อผู้บริหารเพื่อนำมาพัฒนา คุณภาพในส่วนที่ขาด ในส่วนของการบันทึกได้กำหนดให้มีการบันทึกในแบบบันทึกทางการพยาบาล เรื่องการเฝ้าระวังความเสี่ยงหรือภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดแก่ผู้ป่วย และให้มีรายงาน อุบัติการณ์ผ่านระบบ ๒ ๒๔ ทั้งในเวลาราชการ และนอกเวลาราชการผ่านระบบ B2S 4.0 (Budchin Smart Supervisor 4.0) โดยใช้เทคโนโลยีมาช่วยในการบริหาร จัดการเพื่อลดขั้นตอนการทำงาน และลดภาระงาน โดยให้พยาบาลหัวหน้าเวร (Chief Nurse) แต่ละหอผู้ป่วยทำหน้าที่นิเทศ แก้ไขปัญหา และรายงานอุบัติการณ์ ทุกรอบเวรให้หัวหน้าหอของแต่ละกลุ่มงานการพยาบาลรับทราบผ่านระบบ Line Group รายงานต่อให้คณะกรรมการบริหารการพยาบาลรับทราบผ่าน Line NSO และ กระบวนการทบทวนเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำโดยกำหนดให้ทุกหน่วยงานปฏิบัติ ตามแนวทางการรายงานอุบัติการณ์ในโปรแกรม “๒ ๒๔ พี่ช่วยได้” หากเป็น E up หน่วยงานทำ ARCA ใน ๒๔ ชั่วโมง และผู้ช่วยด้านบริหารความเสี่ยง และความปลอดภัย จะเป็นผู้รวบรวมข้อมูลการเกิดอุบัติการณ์มาวิเคราะห์ และควบคุมกำกับติดตาม ให้มีการทำ ARCA, RCA ให้ครบถ้วน ๑. เอกสารแนว ปฏิบัติการพยาบาล ๒. เอกสารแนว ปฏิบัติการพยาบาล เฉพาะสาขา ๓. เอกสารมาตรฐานการ พยาบาลโรคสำคัญของ กลุ่มงานการพยาบาล ๔. เอกสารแนว ปฏิบัติการพยาบาลโรค อุบัติใหม่อุบัติซ้ำ (ทุกเอกสารรวบรวมไว้ใน Web link ของกลุ่ม ภารกิจด้านการ พยาบาล) ๕. การรายงาน อุบัติการณ์ในโปรแกรม 2 24 พี่ช่วยได้ ๖. Risk Profile / Risk register ของหน่วยงาน ๗. Line NSO ๘. WI /WP ในการ ป้องกันความเสี่ยง

67 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ เช่นการจัดบริการพยาบาลเพื่อป้องกันแผลกดทับมีการจัดทำแนวปฏิบัติในการเฝ้า ระวัง และดูแลผู้ป่วยในกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ เป็นแนวปฏิบัติการพยาบาล ใน Web link ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โดยมีรายละเอียดเกี่ยวกับแนวปฏิบัติ ในการดูแลแผลกดทับ และการป้องกันการเกิดแผลกดทับ และมีการบันทึกการประเมิน Braden score ถ้าพบแผลกดทับรายงานใน Line กลุ่มแผลกดทับ เมื่อมีการประเมิน แผลกดทับในผู้ป่วยที่เกิดแผลกดทับแล้วเพื่อประเมินการหาย และติดตามความก้าวหน้า ของแผลในทุกวันพุธ (PUSH tool) และรายงานผ่านทาง Google form ผ่านผู้ประสาน การดูแลแผล รวมถึงมีการรายงานใน 9Safety 2plus 3QA ในทุกวัน มีการทบทวน และ พัฒนาการทำแผล modern dressing จนอัตราการเกิดแผลกดทับลดลง และการฟื้นหาย ของแผลดีขึ้นบรรลุเป้าหมาย ๖.๙ การทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการ ๑. กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีนโยบายการทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการ ทั้งผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยในหลายรูปแบบโดยใช้เครื่องมือ 3 P (Purpose Process Performance) มีการใช้ driver diagram ในกลุ่มโรคสำคัญ สอดคล้องกับการทบทวน ของโรงพยาบาลและนำกระบวนการในส่วนของพยาบาลมาทบทวนร่วมกับสหวิชาชีพ ซึ่งในส่วนของการทบทวนกระบวนการทางการพยาบาล ดังนี้ - ผู้ป่วยในมีการทบทวนโดยการทำ Nursing round, Nursing conference, Pre-post conference, case study, MM conference รวมถึงการทำ Trauma Audit, Dead case conference ที่ต้องทำร่วมกับสหวิชาชีพเดือนละครั้งหรือทุกครั้งที่มี เหตุการณ์รุนแรงระดับ GHI มีการทำ ARC/RCA โดยหัวหน้าหน่วยงาน หัวหน้างาน และหัวหน้ากลุ่มงาน ทำหน้าที่ทบทวนการดูแลผู้ใช้บริการร่วมกับทีมการพยาบาล และนอกเวลาราชการมีการมอบให้ Chief Nurse (CN) เป็นผู้นำการทบทวนการดูแล ผู้ใช้บริการในแต่ละเวร และสามารถแก้ปัญหาได้ทันเวลา - ผู้ป่วยนอก (OPD, ER) ใช้การทบทวนแบบ Triage Audit เพื่อประเมินผู้ป่วย ทั้งหมดนี้เพื่อให้ผู้รับบริการเกิดความปลอดภัย ๒. มีการกำหนดการทบทวน WI แนวปฏิบัติ คู่มือต่างๆ ทุกปีโดยคณะกรรมการ พัฒนาคุณภาพร่วมกับหัวหน้าหน่วยงาน และ Update และเก็บไว้ที่ Web link ของ กลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล ๓. มีการรายงานการทบทวนกระบวนการดูแลใช้บริการตามรูปแบบ/เครื่องมือ กำหนดให้แต่ละหน่วยงานเก็บรวบรวมไว้ที่หน่วยงาน และกรณีผลการรายงานที่เกิดจาก การทำ RCA (ระดับ GHI) จะรวบรวมโดยผ่านคณะกรรมการความเสี่ยงของกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล ๑. Line NSO ๒. Line group สายการ นิเทศรองหัวหน้า พยาบาล ๑ - ๔ ๓. โปรแกรม ๒ ๒๔ พี่ ช่วยได้ และข้อร้องเรียน ๔. WI ๕ โรคหลักตาม กลุ่มงานการพยาบาล 5. CQI/นวัตกรรม 6. แบบรายงาน อุบัติการณ์9Safety 2Plus 3QA ตาม นโยบายความปลอดภัย กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล ๖.๑๐ การดูแลต่อเนื่อง ๑. กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลได้มีการกำหนดแนวทางปฏิบัติเพื่อดำเนินการดูแล ต่อเนื่องที่เชื่อมโยงระหว่างหน่วยงานสถานบริการสุขภาพครอบครัวและชุมชนทุกระยะ ๑. มาตรฐานการ พยาบาลโรคหลักของ หน่วยงานการพยาบาล

68 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ ของการเจ็บป่วยและหรือการเปลี่ยนแปลงภาวะสุขภาพ ทั้งกลุ่มโรคทั่วไปและกลุ่มโรค เฉพาะ เช่น การดูแลผู้ป่วย palliative care มีการวางแผนการดูแลต่อเนื่องร่วมกันกับ ครอบครัวตั้งแต่ระยะประคับประคอง ระยะสุดท้ายของชีวิต จนถึงก่อนเสียชีวิต เพื่อให้ ผู้ป่วยได้รับการดูแลต่อเนื่องอย่างมีคุณภาพสูง และในผู้ป่วย Stroke หลังจำหน่ายมีระบบการส่งต่อข้อมูลทั้งผู้ป่วยที่มีการฟื้นฟู สภาพที่ดี(Barthel index > ๖๐) และผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการดูแลสภาพต่อเนื่อง (Barthel index < ๖๐) สู่ชุมชนในระบบ Thai COC และ Intermediate care (IMC) ในปี ๒๕๖๔ กลุ่มผู้ป่วยเขตอำเภอเมืองได้รับการเยี่ยมเพื่อฟื้นฟูสภาพตามเกณฑ์ มาตรฐานร้อยละ ๙๘.๑ สำหรับกลุ่มผู้ป่วยทั่วไปมีการกำหนดระบบการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน และชุมชน ทั้งภายในและภายนอกกลุ่มงาน รวมทั้งร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพงานการพยาบาลชุมชน งานรับ-ส่งต่อ กรณีส่งต่อไปหน่วยงาน สถานบริการสุขภาพ ดังนี้ ๑) ระบบการรับ- ส่งต่อผู้ป่วย โดยศูนย์รับ– ส่งต่อผู้ป่วย (Referral center) มีระบบการ Refer in-Refer back เชื่อมโยงเครือข่ายเขตสุขภาพที่ ๒ ในทุกกลุ่มงานการ พยาบาล โดยผู้ป่วยที่ Refer in - Refer back ทุกรายต้องประสานงานผ่านศูนย์รับ – ส่ง ต่อผู้ป่วย และเข้าสู่ระบบนัดผู้ป่วยล่วงหน้า เพื่อประสานส่งต่อข้อมูลบริการผู้ป่วยผ่าน โปรแกรม Thai refer ๒) ระบบการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรังใน ๑๑ สาขาการพยาบาล และกลุ่มโรคตาม Service plan โดยส่งต่อข้อมูลการพยาบาลต่อเนื่องผู้ป่วย กลุ่มเป้าหมาย Home health care และการดูแลแบบประคับประคอง เพื่อประสาน ส่งต่อข้อมูลการดูแลต่อเนื่องระหว่างหอผู้ป่วย หน่วยงาน สถานบริการสุขภาพครอบครัว และชุมชนทุกระยะของการเจ็บป่วย และ/หรือการเปลี่ยนแปลงของภาวะสุขภาพ ในกลุ่มโรค Intermediate care ประกอบด้วย Stroke, C-spine injury, Traumatic brain injury, Palliative care, หญิงหลังคลอด เด็กน้ำหนักน้อย เด็กพัฒนาการช้า ผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะ ข้อสะโพกหัก เช่น การดูแลผู้ป่วย Palliative care มีกระบวนการ ดูแลอย่างต่อเนื่องโดยมีแนวปฏิบัติให้หน่วยงานนำมาใช้ดูแลผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการ ประเมินความทุกข์ทรมาน และการจัดอาการรบกวน การตอบสนองความต้องการของ ผู้ป่วย และญาติในแต่ระยะ มีการทำ Advance care plan เมื่อผู้ป่วยกลับบ้าน มีการประสาน และส่งต่อโรงพยาบาลชุมชน รพ.สต. PCU เพื่อติดตามการดูแลอย่างเนื่อง รวมทั้งติดตามข้อมูลของผู้ป่วย - ระบบการเยี่ยมบ้าน มีการพัฒนาการเยี่ยมบ้านเรียก Smart COC โดยออกเยี่ยม ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย และการตอบกลับผลการเยี่ยมในโปรแกรม Thai COC - ระบบการเยี่ยมนิเทศงานโรงพยาบาลเครือข่ายของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล และทีมของโรงพยาบาล เพื่อติดตามผลลัพธ์การดูแลต่อเนื่อง และให้ข้อมูลปัญหา อุปสรรค ป้อนกลับ (Feedback) เพื่อปรับปรุงพัฒนางาน ในโรคกลุ่มเป้าหมาย ๒. โปรแกรม Thai COC ๓. โปรแกรม Thai Refer ๔. ผลการทำ Family meeting ๕. บันทึกการพยาบาล ๖. แบบบันทึกการดูแล ต่อเนื่อง เฉพาะโรคส่งต่อ ชุมชน

69 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ แม่หลังคลอด เด็กน้ำหนักน้อย เด็กพัฒนาการช้า ผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะข้อสะโพกหัก รวมถึงผู้ป่วย Palliative care เป็นต้น - ระบบการพัฒนางานร่วมกันของโรงพยาบาลเครือข่ายบริการ เพื่อพัฒนา กระบวนการดูแล เช่น ระบบ Stroke fast tract, Sepsis, Trauma fast tract เป็นต้น ๒. มีการดำเนินการตามระบบอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ เช่น การทำ Family meeting เพื่อสร้างความเข้าใจ และวางแผนการดูแลผู้ป่วยร่วมกันของครอบครัว ผู้ดูแล (Care giver) และทีมสหสาขาที่เกี่ยวข้องในผู้ป่วยกลุ่ม Palliative care และในผู้ป่วย กลุ่มโรคเรื้อรังที่ต้องการการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน และ/หรือโรงพยาบาลใกล้บ้าน ครอบคลุมการติดตามผลการดูแลต่อเนื่อง โดยหัวหน้าหอผู้ป่วยกำกับนิเทศงานให้การ ดำเนินงานเป็นไปตามระบบ และแนวปฏิบัติที่กำหนดไว้อย่างสม่ำเสมอ เช่น ติดตามการ ฝึกปฏิบัติให้แก่ผู้ดูแลผู้ป่วยตามแผนการจำหน่ายผู้ป่วย เป็นต้น ๓. มีการทบทวนกระบวนการดูแลต่อเนื่อง และการส่งต่อร่วมกันของทีมสหสาขา วิชาชีพที่เกี่ยวข้อง ในรูปแบบของการประชุมร่วมกันทั้งที่เป็นทางการ และไม่เป็นทางการ เพื่อค้นหาแนวทางปฏิบัติ และพัฒนาระบบให้เกิดประสิทธิภาพกับผู้ใช้บริการ ในการ วางแผนการดูแลร่วมกัน เช่น ในกลุ่ม Palliative care, IMC เป็นต้น ๖.๑๑ การส่งเสริมความสามารถในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้ใช้บริการ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลกำหนดระบบการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยตาม มาตรฐานการพยาบาลเพื่อส่งเสริมความสามารถในการดูแลสุขภาพตนเอง รวมทั้งมีระบบ ติดตามกำกับประเมินผลทั้งในกลุ่มโรคทั่วไป และกลุ่มโรคเฉพาะ ยกตัวอย่าง ดังนี้ การส่งเสริมการดูแลตนเองในกลุ่มโรคทั่วไป - กลุ่มผู้ป่วยทางศัลยกรรมที่มีทวารเทียม มีการเสริมความสามารถในการดูแล ตนเอง โดยพยาบาลเจ้าของไข้ เน้นให้ผู้ป่วยสามารถดูแลได้ถูกต้องป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น hernia necrosis และบันทึกในบันทึกทางการ พยาบาล ประเมินว่าปฏิบัติได้ถูกต้องก่อนจำหน่าย สนับสนุนทรัพยากร/อุปกรณ์ในการ ดูแลตนเอง เช่น ถุงทวารเทียม แป้นทวารเทียม และบอกแหล่งประโยชน์ใกล้บ้าน เพื่อลดการเดินทางเช่น โรงพยาบาลใกล้บ้านหรือ รพ.สต. - กลุ่มผู้ป่วยโรคหลักมีการวางแผนจำหน่ายกำหนดในมาตรฐานรายโรคของทุก หน่วยงานซึ่งได้กำหนดเป้าหมายเรื่องการส่งเสริมสุขภาพ (empowerment) กำหนด ตัวชี้วัด และเป้าหมายเพื่อการติดตามประเมินผล การส่งเสริมการดูแลตนเองในกลุ่มโรคเฉพาะ - กลุ่มผู้ป่วยปลูกถ่ายไต มีการวางแผนจำหน่ายตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย ตามแผนการดูแลผู้ป่วย (CPG) ก่อนผ่าตัด ๓ วัน และหลังผ่าตัด ๗ วันโดยมีการให้ความรู้ และสอนการดูแลตนเอง ได้แก่การรับประทานยากดภูมิคุ้มกันตรงเวลา การวัดไข้ การชั่งน้ำหนัก การตวงน้ำดื่ม/ปัสสาวะ การบันทึกคู่มือโดยมีพยาบาลผู้จัดการรายกรณี (nurse case manager) ฝึกและประเมินการปฏิบัติของผู้ป่วยพร้อมทั้งจัดทำคู่มือ การดูแลตนเองหลังจำหน่าย คู่มือการรับประทานยากดภูมิคุ้มกัน และมีระบบการ ๑. มาตรฐานการ พยาบาลโรคหลักระยะ จำหน่าย ของหน่วยงาน การพยาบาล ๒. คู่มือการดูแลตนเอง เฉพาะโรค

70 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ ติดตามหลังจำหน่ายโดยการติดตามเยี่ยมบ้าน การโทรศัพท์ การติดตามทาง Line รวมทั้งให้ครอบครัวผู้ป่วย และชุมชนเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยด้วย - กลุ่มผู้ป่วยมะเร็งทางเดินอาหารที่ได้รับการใส่สายให้อาหารทางหน้าท้อง มีการ ส่งเสริมให้ครอบครัวเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย โดยสอนการให้อาหารทางสายยาง ตั้งแต่การประเมินความพร้อมของผู้ป่วย การจัดท่าให้อาหาร การเตรียมอาหาร โดยประสานนักโภชนาการบำบัด การสังเกตอาการผิดปกติหลังให้อาหาร การดูแลแผล ฝึกให้ครอบครัวปฏิบัติได้ดูแลผู้ป่วยได้เองก่อนจำหน่าย และติดตามโดยโทรศัพท์ภายหลัง 3 วันหลังจำหนายเพื่อประเมินผลรวมทั้งให้เบอร์ติดต่อ ๒๔ ชั่วโมง เมื่อเกิดปัญหา - กลุ่มผู้ป่วย stroke เน้นการค้นหา care giver และเสริมสร้างพลังอำนาจให้ สามารถดูแลผู้ป่วยก่อนจำหน่าย เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนในการกลับมารักษาซ้ำ หลังจำหน่าย โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่มีคะแนน Barthel index < ๖๐ คะแนน ๖.๑๒ การบันทึกการพยาบาล คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพการบันทึกการพยาบาลและเวชระเบียน ดำเนินงาน พัฒนาคุณภาพบันทึกทางการพยาบาลดังนี้ ๑. ประเมินผลลัพธ์ของคะแนนคุณภาพการบันทึกการพยาบาลโดยเกณฑ์สำนักงาน หลักประกันสุขภาพ (สปสช.) พบว่าต่ำลงทุกปีคณะกรรมการพัฒนาจึงมีนโยบาย เพิ่มคุณภาพการบันทึกการพยาบาลโดยจัดโครงการ Raising The nurse note score to high quality และกำหนดให้ทุกหอผู้ป่วยในต้องมีคะแนนคุณภาพเพิ่มขึ้นจากเดิม ทุกไตรมาสรวมถึงคะแนนเพิ่มจากปี ๒๕๖๒ > ร้อยละ ๕๐ ของปีก่อนหน้า หรือ ≥ ๘๐ ๒. กำหนดให้มีการ MOU ในการพัฒนาการบันทึกการพยาบาลร่วมกันทุกสาขา การพยาบาลพร้อมทั้งรายงานผลการดำเนินการทุกไตรมาส ๓. จากรูปแบบการบันทึกที่มากมายต่างคนต่างจัดทำเพื่อให้เกิดความสะดวก แต่ไม่ตอบสนองกระบวนการพยาบาลคณะกรรมการพัฒนาจึงปรับรูปแบบการบันทึก ให้ง่าย ใช้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง และสามารถใช้ได้ทั่วทุกหน่วยงานผู้ป่วยในโดย - การบันทึกแรกรับใช้รูปแบบ ๑๑ แบบแผนของกอร์ดอน (MR2) เพื่อประเมิน ปัญหาในการวางแผนการพยาบาล - การดูแลต่อเนื่อง จะประเมินผู้ป่วยก่อนให้การพยาบาลดูตั้งแต่ศีรษะจรดปลาย เท้า (General appearance) และบันทึกในรูปแบบบรรยาย (narrative) และบันทึกกรณี ผู้ป่วยมีแนวโน้มของความไม่ปลอดภัยทั้งวิกฤตและมีโอกาสเกิด /ความต้องการ/ การประสานงาน /ความต้องการความรู้ในการดูแลตนเอง/การวางแผนจำหน่าย ต้องบันทึกในรูปแบบ Focus charting ที่ยึดเวลาในการ Focus ปัญหาตามสภาวะ ความเจ็บป่วย และความต้องการการดูแล (Classification) เป็นหลัก และกำหนดให้ทุก หน่วยงานผู้ป่วยในใช้รูปแบบการบันทึกแบบ ๑๐๐ % ในแบบบันทึกทางการพยาบาล (MR9) ระยะจำหน่ายบันทึกในแบบบันทึกการจำหน่าย (MR17) ๑. คู่มือการบันทึกการ พยาบาลกลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาล ๒. แบบบันทึกเฉพาะ กลุ่มโรค

71 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ ๔. มอบหมายให้หัวหน้าหอผู้ป่วยนิเทศควบคุมกำกับให้มีการปฏิบัติตามมาตรฐาน การบันทึกทางการพยาบาล ติดตามผลการตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียน ในแต่ละหน่วยงาน ๕. ประชุมร่วมกับหัวหน้าหอผู้ป่วยทบทวนเกณฑ์การให้คะแนน และแลกเปลี่ยน เรียนรู้ร่วมกัน ๖. แต่งตั้ง Auditor Nurse เพื่อให้ตรวจสอบความสมบูรณ์ของการบันทึก ทางการพยาบาล และความสมบูรณ์ของเวชระเบียนตามเกณฑ์ของสำนักงานหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติปี๒๕๕๗ (ปัจจุบันใช้เกณฑ์ปี ๒๕๖๓) ๗. คณะกรรมการนำเสนอผลการพัฒนาและแผนพัฒนาปีต่อไปอย่างต่อเนื่องสำหรับ การบันทึกการพยาบาลในกลุ่มผู้ป่วยโรคเฉพาะได้แก่ Stroke จัดรูปแบบการบันทึกเป็น แบบบันทึกสำเร็จรูป โดยปรับให้สอดคล้องกับ CNPG เพื่อ empowerment พยาบาลวิชาชีพให้ปฏิบัติตามมาตรฐานอย่างแท้จริง และพัฒนาคุณภาพความสมบูรณ์ให้ ดียิ่งขึ้น หมวด 7 ผลลัพธ์ทางการพยาบาล 7.1 ผลลัพธ์ด้านการบริการพยาบาล ผลลัพธ์ด้านการบริการพยาบาล ประเมินผลการดำเนินการจากตัวชี้วัดทั้งหมด 20 ตัว ดังนี้ ผลลัพธ์กระบวนการความปลอดภัย ๑. จำนวนครั้งของการผ่าตัดผิดคน/ผิดตำแหน่ง ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 การผ่าตัดผิดคน/ผิดตำแหน่ง 0 0* 1 0 0 * คู่เทียบ ได้จากเทียบค่าสากล วิเคราะห์ จากข้อมูลผ่าตัดต้อกระจกตาใส่เลนส์แก้วตาเทียมผิดข้าง แพทย์ set order ตาข้างซ้าย แต่ผ่าตัดตาข้าง ขวา เพราะ ward set ผ่าตัดมาข้างขวา อุบัติการณ์ครั้งนี้ ไม่เกิดผลกระทบที่รุนแรงเนื่องจาก แพทย์วางแผน ผ่าตัดตาทั้ง 2 ข้าง (ผู้ป่วยรายนี้มีค่า Power lens เท่ากันทั้ง 2 ข้าง) แพทย์จึง set มาทำผ่าตัดตาข้างซ้ายในครั้ง ต่อไป จากการทำ ARCA วิเคราะห์สาเหตุพบว่าเกิดจากการเปิดมีดก่อนขานชื่อและไม่ทวนการระบุข้างใน chart จึงปรับแนวปฏิบัติการทำ surgical safety checklist ในมาตรการ “เปิด chart ขานชื่อแล้วเปิดมีด”โดยระบุว่า เปิด chart ให้ดูที่ Order ของแพทย์เป็นหลัก จากการปรับมาตรการใหม่บุคลากรได้ปฏิบัติตามแนวทางอย่าง ถูกต้องครบถ้วนจนไม่เกิดอุบัติการณ์การผ่าตัดผิดคน/ผิดตำแหน่ง

72 2. จำนวนอุบัติการณ์การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 การระบุตัวผู้ป่วยทำหัตถการผิดพลาด 0 0* 0 1 0 การระบุตัวผู้ป่วยเจาะสิ่งส่งตรวจผิดพลาด 0 0* 2 1 0 * คู่เทียบ ได้จากเทียบค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ จากการทบทวนข้อมูลพบว่าอุบัติการณ์การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด เกิดจากการไม่ระบุตัว ด้วยป้ายข้อมือ และไม่ถามผู้ป่วยจึงได้พัฒนาแนวทางจากเดิม “ 2 แห่งแสดงบุคคล” ปรับเป็น “123 IDEN” ประกอบด้วย ขั้นตอนที่ 1 Look ดู คือดูป้ายข้อมือ ขั้นตอนที่ 2 Ask ถาม คือ ถามชื่อสกุลคนไข้ที่สามารถสื่อสารได้ ขั้นตอนที่ 3 Check ตรวจสอบ คือตรวจสอบการระบุตำแหน่งก่อนทำกิจกรรม และเน้นการกำกับนิเทศโดย หัวหน้าหอ และ Chief nurse ทำให้ไม่เกิดอุบัติการณ์ซ้ำในปี 2564 -65 นอกจากนี้ยังได้ประสานทีมสหวิชาชีพ ระดับโรงพยาบาลเพื่อจัดทำระบบ Bar Code ระบุตัวผู้ป่วยซึ่งอยู่ในขั้นตอนดำเนินการ 3. อัตราการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ VAP ( /1,000 วันใส่เครื่องช่วยหายใจ) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 อัตราการติดเชื้อ VAP ภาพรวม < 5 < 5.1** ๕.๖ ๕.๘ ๓.๖ อัตราการติดเชื้อ VAP ICU < 5 < 5.1** 7.0 6.5 4.2 อัตราการติดเชื้อ VAP IPD < 5 < 5.1** 4.1 4.7 3.0 อัตราการติดเชื้อ VAP Sepsis < 5 < 5.1** 6.2 4.4 3.3 อัตราการติดเชื้อ VAP Stroke < 5 < 5.1** 4.8 6.2 3.0 ** คู่เทียบ ได้จาก THIP วิเคราะห์ อัตราการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ มีแนวโน้มลดลงต่อเนื่อง ด้วยการใช้กลยุทธ์ หลายอย่างร่วมกัน นำหลัก Evidence-based practice: W-H-A-P (weaning, head of bed, aspirated precaution, prevented contamination) มาใช้ดูแลผู้ป่วยทั้งใน ICU และ IPD จากผลการวิเคราะห์ ๖o% ของการติดเชื้อพบใน ICU จำนวนวันใส่คาเครื่องช่วยหายใจเฉลี่ย 10.3 วัน โดยส่วนใหญ่ใช้ยา sedative drug จึงพัฒนาการดูแลป้องกันติดเชื้ออย่างต่อเนื่องในหอผู้ป่วยหนักอายุรกรรม หอผู้ป่วยหนักศัลยกรรมที่มีอัตราการ ติดเชื้อสูง ส่งเสริมให้ทำ oral care จัดท่าศีรษะสูง ใช้ weaning protocol ป้องกันการเลื่อนหลุดของท่อช่วย หายใจ ซึ่งกระตุ้นให้เกิด Micro-aspirate ได้ นอกจากนี้ในแผนกอายุรกรรมยังมีการ Round Bundle of care และ oral care ร่วมกันระหว่างหัวหน้างาน หัวหน้าหอ ICN ICWN ทุกเดือน และ ICN ลงนิเทศประจำวัน ประกอบกับทีมพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลได้นำเครื่องช่วยหายใจชนิด Noninvasive ventilator (High flow oxygen nasal cannula ) มาใช้ในผู้ป่วยที่เริ่ม Respiratory failure, Heart failure ป้องกันผู้ป่วยทรุดลง ช่วยลดความจำเป็นในการใส่ท่อช่วยหายใจ ส่งผลให้อัตราการติดเชื้อลดลงอย่างต่อเนื่อง

73 4. อัตราการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวนปัสสาวะ CAUTI (/1,000 วันคาสายสวน) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ ( C ) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 อัตราการติดเชื้อ CAUTI ภาพรวม < 2 < 2** ๒.๒ ๒.๒ ๑.๖ อัตราการติดเชื้อ CAUTI ICU < 2 < 2** 2.4 2.2 1.2 อัตราการติดเชื้อ CAUTI IPD < 2 < 2** 1.8 2.1 1.7 อัตราการติดเชื้อ CAUTI Sepsis < 2 < 2** 1.6 2.2 1.5 อัตราการติดเชื้อ CAUTI Stroke < 2 < 2** 3.8 3.4 2.3 ** คู่เทียบ ได้จาก THIP วิเคราะห์ อัตราการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวนปัสสาวะมีแนวโน้มลดลง จากการวิเคราะห์ พบว่า การติดเชื้อส่วนใหญ่ 70% พบใน IPD จำนวนวันคาสายสวนเฉลี่ย 12.6 วัน เชื้อก่อโรคส่วนใหญ่เป็นเชื้อประจำ ระบบทางเดินปัสสาวะและทางเดินอาหาร ได้แก่ Escherichia coli Enterococcus spp. และ Klebsiella pneumoniae จึงมีการทบทวนการดูแลและส่งเสริมความสะอาดในระหว่างวันและหลังการขับถ่าย และส่งเสริม การใช้แนวปฏิบัติการถอดสายสวนปัสสาวะเมื่อหมดข้อบ่งชี้ มีการประเมินความจำเป็นในการใส่คาสายสวน ปัสสาวะทุกวัน ในกลุ่มผู้ป่วย neurogenic bladder ได้แก่ ผู้ป่วย Stroke, Spine injury และ DM ส่งเสริมดูแล โดยการสวนปัสสาวะเป็นเวลาแบบสะอาดแทนการใส่คาสายสวนปัสสาวะ และ ICN หัวหน้างาน หัวหน้าหอ ผู้ป่วย ICWN มีการ round ร่วมกันเพื่อทบทวนการใช้แนวปฏิบัติฯ ผู้ป่วยที่มีปัญหา Neurogenic bladder หลังถอดสายสวนที่ต้องติดตาม ได้นัดเข้าคลินิกสวนปัสสาวะแบบสะอาด 5. อัตราการติดเชื้อ CLABSI (/1,000 วันคาสายC-line) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 อัตราการติดเชื้อ CLABSI ภาพรวม < 1.5 < 1.6** ๒.0 1.8 ๑.1 อัตราการติดเชื้อ CLABSI ICU < 1.5 < 1.6** 1.6 1.8 0.5 ** คู่เทียบ ได้จาก THIP วิเคราะห์ อัตราการติดเชื้อจากการใส่คาสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางลดลงต่อเนื่อง จากการวิเคราะห์พบว่า เป็นผู้ป่วยทางศัลยกรรมและผู้ป่วยเด็ก ซึ่งจำเป็นต้องใส่คาสายสวนเป็นเวลานาน เช่น การให้สารน้ำอาหารทาง หลอดเลือดดำ โดยวันคาสายสวนทางหลอดเลือดดำเฉลี่ย 10 วัน โดยได้พัฒนาความต่อเนื่องในการปฏิบัติตาม แนวทางการดูแลผู้ป่วยใส่คาสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง ที่ IC และทีมสหวิชาชีพได้พัฒนาขึ้น โดยสร้างทีม round และนำหลักฐานเชิงประจักษ์มาใช้ดูแลผู้ป่วยโดยเพิ่ม push pause technique เพื่อลดการเกิดลิ่มเลือด ในสายสวนที่เป็นปัจจัยเสริมให้เกิดการติดเชื้อ เพิ่ม scrub the hub ช่วยในการลดเชื้อก่อน disconnect มีการใช้ bundle of care ติดตามการปฏิบัติต่อเนื่องสม่ำเสมอโดยทีม round นอกจากนี้การติดเชื้อยังพบใน กลุ่มผู้ป่วยเด็ก short bowel syndrome ที่มีความจำเป็นต้องใส่ Peripherally Inserted Central Catheter (PICC line) จึงพัฒนาแนวทางการดูแลในผู้ป่วยที่ใส่สาย PICC line และมีการส่งต่อการดูแลต่อเนื่อง ส่งผลให้อัตราการติดเชื้อลดลง

74 6. อัตราการติดเชื้อSSI (/100 ครั้งการผ่าตัด) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 อัตราการติดเชื้อ SSI THA 1 0.6** 0.8 0 0 อัตราการติดเชื้อ SSI TKA 1 0.4** 0 0 0 ** คู่เทียบ ได้จาก THIP วิเคราะห์ อัตราการติดเชื้อแผลผ่าตัดทั้งสองตำแหน่งลดลง กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลพัฒนาร่วมกับทีม PCT ออร์โธปิดิกส์มาอย่างต่อเนื่อง ได้ปรับปรุงแนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยก่อนและหลังผ่าตัด ได้แก่ การเตรียมผิวหนัง ก่อนการผ่าตัด กำหนดให้ผู้ป่วยอาบน้ำ สระผม เย็น และเช้าก่อนเข้าผ่าตัด การไม่โกนขน การใช้ 4% chlorhexidine scrub ก่อนส่งเข้าห้องผ่าตัด การให้ prophylaxis antibiotic ก่อนผ่าตัด 30 - 60 นาที ก่อนลงมีด และดูแลแผลหลังผ่าตัด กรณีไม่พบ bleed ไม่เปิดแผลก่อน 24 ชั่วโมง และการให้คำแนะนำ หลังจำหน่าย เช่นการระมัดระวังไม่แผลเปื้อน การทำแผล และการตัดไหม มีการนิเทศติดตามการปฏิบัติต่อเนื่อง สม่ำเสมอพบว่าไม่มีการติดเชื้อเกิดขึ้น 7. อัตราการติดเชื้อจากการทำงานของพยาบาลวิชาชีพ ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 การติดเชื้อ COVID-19 ของพยาบาลวิชาชีพ < 5 < 5* 0 0 0.3 การติดเชื้อ COVID-19 ของพยาบาลวิชาชีพ ที่ปฏิบัติงานในหอผู้ป่วยแยกโรค < 5 < 5* 0 0 0.2 การติดเชื้อ COVID-19 ของพยาบาลวิชาชีพ ที่ปฏิบัติงานนอกหอผู้ป่วยแยกโรค < 5 < 5* 0 0 0.1 * คู่เทียบ ได้จากเทียบค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ อัตราการติดเชื้อ COVID-19 ของพยาบาลวิชาชีพ ในปี 2564 มีจำนวน 3 ราย (ร้อยละ 0.3) ของพยาบาลวิชาชีพทั้งหมดจากการวิเคราะห์พบว่า ปฏิบัติงานในหอผู้ป่วยที่ดูแลผู้ป่วย COVID-19 จำนวน 2 ราย (ร้อยละ 0.2) และนอกหอผู้ป่วยแยกโรค จำนวน 1 ราย (ร้อยละ 0.1) ทั้งหมดได้รับการดูแลรักษาจาก แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ จัดให้อยู่ห้องพิเศษเพื่อแยกโรค ไม่มีอาการรุนแรงผลการรักษาหายเป็นปกติทุกราย กลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาลได้ดูแลให้ได้รับค่าตอบแทนเยียวยา ส่วนพยาบาลวิชาชีพ 1 ราย ที่ติดเชื้อนอกหอผู้ป่วย แยกโรค เกิดจากดูแลผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อภายหลังรับไว้นอนรักษาในหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ซึ่งตามแนว ปฏิบัติของโรงพยาบาลจะมีการประเมินความเสี่ยง COVID-19 ในผู้ป่วยทุกรายก่อนรับเข้านอนโรงพยาบาล ได้ดำเนินแก้ไขโดยประชุมร่วมกับสหวิชาชีพร่วมกันกำหนดให้มี Potential Contaminate Zone (PC Zone) ทุกหอผู้ป่วย เพื่อเข้มงวดในการคัดกรองการติดเชื้อ และให้แน่ใจว่าผู้ป่วยไม่มีการติดเชื้อก่อนย้ายผู้ป่วยเข้าโซน ดูแลปกติ ให้งดการพ่นยาชนิดฝอยละออง เน้นการใส่ตัวกรองในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจและใช้ Close suction พยาบาลวิชาชีพใส่อุปกรณ์ป้องกัน

75 8. อัตราความผิดพลาดในการบริหารยาและสารน้ำ (/1000 วันนอน) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ความผิดพลาด Admin error ระดับ E ถึง I 0 < 0.05*** 0.1 0.1 0.07 *** คู่เทียบ ได้จากเทียบค่ารพ.ระดับ A วิเคราะห์ จากการทบทวนอุบัติการณ์ความผิดพลาดจากการบริหารยา พบว่าการดัดจับก่อนที่จะเกิดความ ผิดพลาด (Pre Admin error) ยังไม่ได้พัฒนาในปี 2562-63 จึงส่งผลให้เกิดการบริหารยาถึงตัวผู้ป่วย จึงได้มี การรณรงค์การดักจับ Pre Admin เพื่อป้องกันก่อนถึงตัวผู้ป่วยให้เพิ่มมากขึ้นในปี2564 จึงทำให้ Admin error ระดับ D และ E มีแนวโน้มลดลง และจากการวิเคราะห์ระดับ E up พบว่ามีสาเหตุตั้งต้นจากการจ่ายยาผิด (Dispensing error) ได้มีการประสานงานกับสหสาขาวิชาชีพ ผ่องถ่ายความเสี่ยงโดยใช้เทคโนโลยีช่วยในการ บริหารยาร่วมกับสร้างความเข้มแข็งในการดักจับ กำกับนิเทศโดย MSWN ทุกหน่วยงาน 9. อัตราการเกิดอุบัติการณ์ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดระดับ (/1,000 วันใส่ท่อช่วยหายใจ) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 อุบัติการณ์ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด ภาพรวม < 5 < 7.3 *** ๔.๙ 3.๖ ๑.๑ อุบัติการณ์ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด ICU ผู้ใหญ่ < 10 < 7.3*** 7.6 8.0 5.3 *** คู่เทียบ ได้จากเทียบค่ารพ.ระดับ A วิเคราะห์ อุบัติการณ์ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดมีแนวโน้มลดอย่างชัดเจนโดยได้ทบทวน แนวทางการป้องกัน ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด ร่วมกับมีการพัฒนางานวิจัยและนวัตกรรม: ถุงมือนิรภัย ในการป้องกันการเกิด อุบัติการณ์ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด ตรวจเยี่ยมประเมินอาการรบกวน สอบถามความต้องการของผู้ป่วย และประสานทีมแพทย์ในการใช้ยาลดอาการรบกวน มีการปฏิบัติตามแนวทางการป้องกันท่อช่วยหายใจ เลื่อนหลุดอย่างเคร่งครัด และใช้รูปแบบการดูแลผู้ป่วยแบบ CCB เพื่อเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด รวมทั้งใช้B2S 4.0 ในการนิเทศโดยหัวหน้าหอ Chief Nurse ร่วมกันกำกับ ติดตาม การปฏิบัติตามแนวทางการป้องกัน ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดอย่างต่อเนื่อง

76 ๑0. อัตราอุบัติการณ์การเกิดการพลัดตกหกล้มตกเตียงของผู้ป่วย (Fall) (/1000วันนอนกลุ่มเสี่ยง) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 อัตราการเกิดการพลัดตกหกล้มตกเตียงระดับ E ขึ้นไป 0 0.01*** 0.03 0.03 0.01 *** คู่เทียบ ได้จากเทียบค่ารพ.ระดับ A วิเคราะห์ สาเหตุส่วนใหญ่พบลื่นล้มในห้องน้ำ ลื่นข้างเตียง และผู้ป่วยสับสน จากการทบทวนอุบัติการณ์พบว่า ไม่ได้ใช้เครื่องมือประเมินที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลจึงกำหนดให้ใช้แนวทาง การป้องกันเป็นไปในทางเดียวกัน โดยใช้แบบประเมินความเสี่ยง fall ผู้ใหญ่ใช้ของ Morse fall scale ผู้ป่วยเด็กใช้แบบประเมินของ Humpty Dumpty scale ประเมินเมื่อแรกรับทุกราย ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง ให้ย้ายผู้ป่วยมาใกล้nurse station และติดสัญลักษณ์ที่ท้ายเตียง หน้าchart และมีการปรับเปลี่ยนพื้นห้องน้ำ ติดราวช่วยพยุงตัว ติดป้ายเตือนพื้นลื่นห้องน้ำต้องแห้งสะอาด ผู้ป่วยเด็กให้ญาติมีส่วนร่วมเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด มีการนิเทศของ หัวหน้าหอ Chief Nurse อย่างสม่ำเสมอ และมีการทบทวนอุบัติการณ์ ทำ RCA/ARCA ในหอผู้ป่วยที่มีการพลัดตกหกล้มเพื่อนำแนวปฏิบัติใหม่มาป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติการณ์ ๑1. อัตราการเกิดแผลกดทับในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง (/1,000 วันนอนผู้ป่วย) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 การเกิดแผลกดทับในผู้ป่วยในโรงพยาบาล < 3 < 3** 2.1 1.8 1.7 การเกิดแผลกดทับในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง < 5 < 5** ๙.๙ ๘.1 ๕.0 ร้อยละการฟื้นหายของแผลกดทับ >90 >90* 90.5 92.8 95.3 ** คู่เทียบ ได้จาก THIP * คู่เทียบ ได้จากเทียบค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ อุบัติการณ์การเกิดแผลกดทับมีแนวโน้มลดอย่างต่อเนื่อง โดยได้ทบทวนแนวทางการป้องกันการดูแล ผู้ป่วยแผลกดทับ โดยการปรับระบบการประเมินความเสี่ยงแผลกดทับ เพื่อมีความรวดเร็ว และประมวลผลทันที เพื่อนำไปวางแผนการดูแลกลุ่มเสี่ยงเกิดแผลกดทับได้อย่างเหมาะสม การทบทวนแนวทางการดูแลทั้งจากการ ประชุมคณะกรรมการ และการสอน สาธิตข้างเตียง การลงนิเทศหน้างานทบทวนการปฏิบัติตามแนวทาง การป้องกัน และการดูแลแผลกดทับโดยเฉพาะในผู้ป่วยเกิดแผลกดทับ และผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง เช่น ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยติดเตียง ผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์ และกลุ่มผู้ป่วยหนัก รวมทั้งการจัดเสริมความรู้ให้บุคลากรทุกปี พัฒนาให้มี การประเมินความก้าวหน้าแผล (Push tool) ทาง Google form ทุกวันพุธประเมิน และให้คำแนะนำผู้ประสาน การดูแลแผลประจำหน่วยงานปรับการดูแลแผล มีระบบการรายงานข้อมูลการประเมินความเสี่ยง และเกิดแผล รายใหม่ ทาง line group ทุกวัน เพื่อให้ผู้ประสานการดูแลแผล Chief Nurse หัวหน้าหอผู้ป่วยร่วมกันนิเทศ ติดตามทีมการพยาบาลในการปฏิบัติตามแนวทางการป้องกันแผลกดทับ

77 ผลลัพธ์ด้านสภาพการฟื้นหายของผู้ป่วย 12. อัตราผู้ป่วยกลับเข้ารับการรักษาภายใน 28 วันโดยไม่ได้วางแผนล่วงหน้า ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 อัตราการ Re-admit Stroke <1.0 <1.0* 0.3 0 0 อัตราการ Re-admit Open Heart <1.0 <1.0* 0.6 0.3 0.3 อัตราการ Re-admit KT <1.0 <1.0* 0 0 0 * คู่เทียบ ได้จากเทียบค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ จากข้อมูล re-admit พบว่าการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยปลูกถ่ายไต ผู้ป่วยผ่าตัด Open Heart และผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเป็นกลุ่มโรคที่มีแนวปฏิบัติการพยาบาลที่ชัดเจนเป็นรายวันตั้งแต่แรกรับ จนถึงจำหน่าย ส่งผลให้การฟื้นหายของผู้ป่วยดีขึ้นการกลับมาโรงพยาบาลภายใน 28 วันลดลงเป็นศูนย์ ในปี 2564 จากการทบทวนอัตราการ Re-admit Open Heart เนื่องจากเป็นผู้ป่วยสูงอายุ และมีโรคร่วมเบาหวาน จึงเป็นสาเหตุการติดเชื้อของแผลผ่าตัด อีกทั้งพฤติกรรมสุขภาพการดูแลตนเองไม่ถูกต้อง จึงพัฒนาการให้ข้อมูล การปฏิบัติการดูแลตัวเองหลังผ่าตัดหัวใจทั้งผู้ป่วย และญาติผู้ดูแล และการเข้าถึงช่องทางการสอบถาม อาการหลังผ่าตัดหัวใจเมื่อกลับไปอยู่บ้านได้ทางโทรศัพท์ติดต่อกับหอผู้ป่วยเพื่อปรับพฤติกรรมการดูแลตนเองได้ อย่างถูกต้อง ตัวชี้วัดกลุ่มโรคเฉพาะ 13. ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะ ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2561 ปี 2563 ปี 2564 ปลูกถ่ายไต อัตราการเกิดการติดเชื้อแผลผ่าตัดปลูกถ่ายไต 0 0*** 0 0 0 อัตราความคลาดเคลื่อนทางยากดภูมิคุ้มกัน 0 0*** 0 0 0 ร้อยละความสามารถในการดูแลตนเอง 100 100*** 100 100 100 หมายเหตุ ปี ๒๕๖๒ ไม่มีผู้ป่วย KT *** คู่เทียบ ได้จากเทียบค่ารพ.ระดับ A + วิเคราะห์ KT จากการวิเคราะห์ข้อมูลการดูแลผู้ป่วยปลูกถ่ายไตพบว่าตัวชี้วัดบรรลุตามเป้าหมายที่กำหนดไว้ เนื่องจากเป็นผู้ป่วยกลุ่มโรคเฉพาะสู่ความเป็นเลิศตามทิศทางของโรงพยาบาลซึ่งระบบการดูแลเป็นการทำงาน ร่วมกันเป็นทีมสหวิชาชีพที่ชัดเจนโดยมีพยาบาลเป็นผู้จัดการ (nurse case manager) มี CPG ที่ชัดเจน เป็นรายวันตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย มีเภสัชกรสอนเรื่องการรับประทานยากดภูมิคุ้มกันโดยมีพยาบาล เสริมสร้างพลังอำนาจในการดูแลตนเองก่อนจำหน่าย รวมทั้งมีการติดตามเยี่ยมบ้าน และติดตามหลังจำหน่ายที่ ห้องไตเทียม ประกอบกับความเชี่ยวชาญในการดูแลผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้นจากการทำผ่าตัดตั้งแต่ปี ๒๕๓๘ จนถึงปัจจุบันมีแผนที่จะยกระดับการดูแลเป็น Disease Donor KT ด้วยภายในปี ๒๕๖๖

78 14. ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วยโรคหัวใจ 14.1 ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วย STEMI ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ร้อยละของผู้ป่วยได้รับการคัดกรองภายใน ๑๐ นาที >8๐ >8๐* 48.7 74.1 90.9 ร้อยละของผู้ป่วยได้รับการพยาบาลการให้ยา SK ภายใน 3๐ นาที >5๐ >5๐** 33.3 33.3 37.5 ร้อยละของผู้ป่วยได้รับการเตรียมความพร้อมในการทำ PPCI ภายใน 9๐ นาที >5๐ >5๐** 79.7 77.9 77.4 ร้อยละของผู้ป่วยได้รับการฟื้นฟูสภาพหัวใจก่อน จำหน่าย >8๐ >8๐* 79.2 85.2 90.2 ร้อยละของผู้ป่วยได้รับการวางแผนจำหน่าย >8๐ >8๐* 32.1 87.7 88.7 * คู่เทียบ ได้จากเทียบค่ามาตรฐานสากล ** เทียบ ได้จาก THIP วิเคราะห์ จากผลการดำเนินงานการพยาบาลผู้ป่วย STEMI พบว่า ตัวชี้วัดบรรลุตามเป้าหมายที่กำหนดไว้ เนื่องจากมีการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย STEMI โดยจัดทำแนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย เฉียบพลัน (CPG STEMI) แนวทางการส่งต่อผู้ป่วย STEMI แบบช่องทางด่วน (Fast Track STEMI) มีระบบการ ปรึกษาทาง Social Network ทำให้พยาบาล activate ระบบทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงการรักษาได้รวดเร็ว ร่วมกับ ทีมพยาบาลห้องสวนหัวใจพัฒนาการเตรียมความพร้อมเปิดหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน (Primary PCI) ในส่วนโรงพยาบาลเครือข่ายได้พัฒนาเรื่องการให้ SK พัฒนาการเตรียมความพร้อมขณะส่งตัวและเตรียมผู้ป่วย ในการเปิดหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน ในปี ๒๕๖๒ มีจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการคัดกรองล่าช้าไม่ได้ตามเป้าหมาย ส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับการพยาบาลการให้ SK ภายใน ๓๐ นาทีไม่ได้ตามเป้าหมายด้วย จึงได้พัฒนาศักยภาพ พยาบาลในการคัดกรอง และแปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจให้ได้และรายงานแพทย์เพื่อแปลผล และวินิจฉัย อย่างรวดเร็ว จากการพัฒนาศักยภาพพยาบาลให้สามารถแปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจได้ถูกต้องเพิ่มมากขึ้นทำให้ ผู้ป่วยได้รับการเปิดหลอดเลือดที่รวดเร็วขึ้น และตัวชี้วัดการดูแลต่อเนื่องโดยการฟื้นฟูสภาพหัวใจ และการวางแผนจำหน่ายเพิ่มขึ้นจากมีการจัดทำแนวทางการฟื้นฟูสภาพหัวใจ และวางแผนจำหน่ายตามแนวทาง ปฏิบัติที่นำมาใช้ในหน่วยงานทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลต่อเนื่องตามเป้าหมายที่วางไว้ 14.๒ ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วย open heart ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ร้อยละสมรรถนะพยาบาลเฝ้าระวังและป้องกัน การสูญเสียเลือดในผู้ป่วยที่ใช้ ECMO 100 100* 100 100 100 ร้อยละความพร้อมของทีมในการรับผู้ป่วยที่ใช้ ECMO ภายใน 30 นาที 100 100* 100 100 100

79 ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ร้อยละของผู้ป่วยผ่าตัด CABG ได้รับการเยี่ยม เพื่อประเมินสภาพและเตรียมความพร้อมก่อน ผ่าตัดโดยพยาบาลวิชาชีพ 100 100* 100 100 100 ร้อยละของผู้ป่วยผ่าตัด CABG ได้รับ Early ambulation เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน 100 100* 100 100 100 * คู่เทียบ ได้จากเทียบค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ เนื่องจากมีอุบัติการณ์การใช้ ECMO เพิ่มขึ้น จึงมีการเตรียมการพัฒนาสมรรถนะพยาบาลเพื่อดูแล ผู้ป่วยที่ใช้ ECMO มีการกำหนดมอบหมายให้พยาบาลที่มีสมรรถนะดูแลผู้ป่วยที่ใช้ ECMO ขึ้นปฏิบัติงานทุกเวร เพื่อบริหารจัดการ มีการเตรียมความพร้อมของทีมในการรับผู้ป่วยที่ใช้ ECMO ภายใน 30 นาทีโดย พยาบาลมี สมรรถนะเฝ้าระวัง และป้องกันการสูญเสียเลือดในผู้ป่วยที่ใช้ ECMO ได้ครบถ้วน จากการทบทวนผู้ป่วยผ่าตัด CABG ได้รับการเยี่ยมเพื่อประเมินสภาพ และเตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัด โดยพยาบาลวิชาชีพ และผู้ป่วยผ่าตัด CABG ได้รับการกระตุ้นการเคลื่อนไหวเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน ได้บรรลุตามเป้าหมาย เนื่องด้วยเป็นระบบการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจทุกรายอย่างครอบคลุมในการประเมินสภาพ ผู้ป่วยเพื่อวางแผนการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจในภาวะวิกฤตโดยมอบหมายพยาบาลวิชาชีพตามสมรรถนะ ความเชี่ยวชาญ และผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจทุกรายที่ไม่มีข้อจำกัด จะได้รับการพยาบาลกระตุ้นให้นั่งเก้าอี้ข้างเตียง เพื่อฟื้นฟูสภาพโดยเร็ว และจากการทบทวนอัตราแผลผ่าตัด CABG ติดเชื้อของแผลผ่าตัดกระดูกหน้าอก เกิดจากผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดเปิดหน้าอกซ้ำหลายครั้งในช่วงภาวะวิกฤต และมีโรคร่วมเป็นโรคเบาหวาน จึงได้มีการพัฒนารูปแบบการพยาบาลผู้ป่วยหลังผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ 15. ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วย Stroke ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 Ischemic Stroke ร้อยละผู้ป่วย Ischemic Stroke ที่ได้รับ Thrombolytic Agents ภายใน 60 นาที เมื่อมาถึงโรงพยาบาล 80 78** 76.7 80.9 84.4 ร้อยละผู้ป่วย Strokeที่ได้รับการประเมิน ด้วย NIHSS ก่อนและหลังการได้รับยา Thrombolytic Agents เพื่อประเมิน ภาวะแทรกซ้อน 100 100* 100 100 100 ร้อยละผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองและญาติ (care giver) ได้รับความรู้ในขณะอยู่ที่ โรงพยาบาล (Discharge planning) 100 100* 100 100 100

80 ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ร้อยละของการส่งต่อข้อมูล Thai COC และ IMC เพื่อการติดตามเยี่ยมอาการ ขณะกลับบ้าน 100 100* 100 100 100 Hemorrhagic Stroke ร้อยละผู้ป่วยได้รับการประเมินและการ วินิจฉัยทางการพยาบาลเพื่อทำ CT Brain (Door to CT brain ภายใน 20 นาที) 100 100* 100 100 100 ร้อยละผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลตาม Care map 100 100* 100 100 100 * คู่เทียบ ได้จากเทียบค่ามาตรฐานสากล ** เทียบ ได้จาก THIP วิเคราะห์ ระบบการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเน้นการเข้าถึงบริการทั้งแบบผู้ป่วยเข้ารับบริการที่ห้องฉุกเฉิน และส่งตัวจากโรงพยาบาลชุมชน สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ามการให้ยา (Contraindication) มาโรงพยาบาล ทันภายใน ๔.๕ ชั่วโมง จะได้รับการบริการในระบบ Stroke fast track โดยทีมพยาบาลห้องฉุกเฉินจัดการส่ง CT brain emergency และให้ยาละลายลิ่มเลือด (Thrombolytic Agents) ภายใน ๖๐ นาทีเมื่อมาถึง โรงพยาบาล ปี ๒๕๖๔ ทำได้ตามเป้าหมายคิดเป็นร้อยละ ๘๔.๔ ของผู้ป่วยทั้งหมดทีได้ยาละลายลิ่มเลือดทั้งนี้ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทุกรายได้รับการประเมินระดับความรู้สึกตัวด้วยการประเมิน NIHSS ทั้งก่อนเข้ารับ การรักษาและให้ยาละลายลิ่มเลือด และประเมินซ้ำเป็นระยะตามความจำเป็น และเมื่อหลังจำหน่าย ใน Stroke unit เน้นการดูแลแบบองค์รวมโดยให้ญาติเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลโดยให้ความรู้ และ empowerment โดยมีวัตถุประสงค์ลดภาวะแทรกซ้อนหลังจำหน่าย และกลับเข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาลซ้ำ สำหรับพยาบาลวิชาชีพผู้ดูแลผู้ป่วยมีหน้าที่ส่งต่อข้อมูลสู่ชุมชน และผู้รับผิดชอบเพื่อติดตามการ เยี่ยมบ้านผ่านระบบThai COC และ IMC ทุกราย (คิดเป็นร้อยละ ๑๐๐) ผลสำเร็จที่เกิดขึ้นคือผู้ป่วยกลุ่ม มีปัญหาการฟื้นฟูสภาพ (คะแนน Barthel index < ๖๐) ได้รับการเยี่ยมบ้านร้อยละ ๙๘ และมีคะแนน Barthel index เพิ่มขึ้นในระดับดีหลังเยี่ยมบ้านครบ ๖ เดือน คิดเป็นร้อยละ ๙๔ ในปี ๒๕๖๔ 16. ตัวชี้วัดผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 อัตราผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมมีอาการ ปวดลดลง สามารถเดินลงน้ำหนักได้เต็มที่ (Full weight bearing) 100 100* 100 100 100 อัตราการ Re-admit ภายใน 28 วัน 0 0* 0 0 0 อัตราแผลผ่าตัดติดเชื้อ 0 0* 0 0 0 * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล

81 วิเคราะห์ ผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม เกิดจากความเสื่อมของข้อเข่า และมีความปวดมากรบกวนตลอดเวลา เมื่อได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมมีการเตรียมความพร้อมในการดูแลตนเองหลังผ่าตัด และการฟื้นฟูโดยการ ฝึกเดินลงน้ำหนักหลังผ่าตัดวันแรก มีการวางแผนจำหน่ายในเรื่องการฟื้นฟูกล้ามเนื้อ การฝึกเดินด้วยเครื่องพยุง อย่างถูกต้อง ทำให้สามารถฝึกเดินลงน้ำหนักได้เต็มที่ในท่าที่ถูกต้องโดยอาการปวดลดลง ผู้ป่วยไม่ทุกข์ทรมาน ไม่กลับมารักษาซ้ำด้วยภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ไม่มีภาวะแผลผ่าตัดติดเชื้อ ๑7. ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วย Sepsis ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 อัตราการบริหารยา ABO ใน 30 นาที >90 > 90* 80 90 92 จำนวนอุบัติการณ์ extravasation จากยา levophed 0 0* 3 2 0 อุบัติการณ์การเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการ ทำ CRRT/Hemoperfusion 0 0* 9 7 0 * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ sepsis จากการวิเคราะห์ข้อมูลในส่วนของบทบาทการดูแลของพยาบาลซึ่งนอกจากการดูแลร่วมกับ สหวิชาชีพในการลดอัตราตาย และการทำ 1 hour bundle ซึ่งการบริหารยาปฏิชีวนะอย่างรวดเร็วเป็นบทบาท ที่สำคัญที่กำหนดใน 1 hour bundle ซึ่งกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลได้กำหนดแนวทางในการบริหารยา stat โดยมี MSWN กำกับติดตามการปฏิบัติร่วมกับ Chief Nurse ทำให้สามารถปฏิบัติได้บรรลุเป้าหมาย รวมทั้งการ บริหารยา levophed ในผู้ป่วยที่มีภาวะ septic shock ซึ่งกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการกำหนดแนว ปฏิบัติการบริหารยาอย่างชัดเจนร่วมกับทีมสหวิชาชีพ มีการประเมินตำแหน่งที่ให้ยาทุกเวร หากเกิดลักษณะแดง บวมมี extravazation ให้รีบประคบเย็นและเปลี่ยนตำแหน่งเพื่อป้องกัน necrosis จนถึงระดับที่ต้องรักษา ทำให้ตัวชี้วัดดีขึ้นจนบรรลุเป้าหมายในปี 2564 18. ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วยทารกแรกเกิด ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 อัตราผู้ป่วยที่มีค่า warning sign วิกฤตและ ได้รับการแก้ไข 90 90* 85.0 100 100 อัตราตายของทารกคลอดก่อนกำหนดที่มี น้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัม (VLBW & ELBW) <40 <40** 43.1 33.5 28.7

82 ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 อัตราการติดตามการเจริญเติบโต และ พัฒนาการของทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม (VLBW & ELBW) >85 >85 81 92.3 93.6 อัตราการมีพัฒนาการสมวัยของทารกแรกเกิด น้ำหนักน้อยกว่า1,500 (VLBW & ELBW) >85 >85 81.4 83.7 91.7 * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล ** เทียบ ได้จาก THIP วิเคราะห์ หน่วยงานจัดทำ warning sign มาตั้งแต่ปี 2558 และได้รับการพัฒนามาตามลำดับ หลังการทำ RCA ในผู้ป่วยทรุดลงในปี 2561 จากการใช้แนวทางการประเมินไม่ครบถ้วนทำให้ผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤตไม่ได้รับ การแก้ไขปัญหาจำนวน 4 รายในเรื่องภาวะอุณหภูมิกายต่ำ จึงได้ทบทวนปรับแนวทางการประเมิน warning sign ให้ชัดเจนขึ้นรวมทั้งกำหนดให้มีการนิเทศโดยหัวหน้าหอ และ Chief Nurse ส่งให้ประเมินผู้ป่วย ได้ครบถ้วนและลดอัตราตาย จากการวิเคราะห์การตายของทารกพบว่าเกิดจากภาวะ NEC และ Sepsis ซึ่งเป็นปัจจัยที่สามารถ ป้องกันได้จากการได้รับนมแม่ จึงกำหนดทารกแรกเกิดได้รับนม Colostrum milk การติดตามพัฒนาของทารกได้ดำเนินการเมื่อทารกอายุ 1 ปี 6 เดือน โดยทีมการพยาบาลใช้โทรศัพท์ ติดตามทุกรายยังพบปัญหาการติดตามไม่ครบถ้วนจากครอบครัวเปลี่ยนเบอร์โทรศัพท์ จึงได้ปรับเพิ่มการขอเบอร์ ติดต่อเป็น 2 เบอร์โทร ส่งผลให้ติดตามได้เพิ่มมากขึ้นในปี 2564 การเสริมความรู้เรื่องการกระตุ้นพัฒนาการทารกก่อนจำหน่วยจากหน่วยได้กำหนดเป็นแนวทางปฏิบัติ ให้พยาบาลวิชาชีพได้สอนเรื่องการกระตุ้นพัฒนาการทารกทุกราย พยาบาลปฏิบัติได้ถูกต้อง รวมทั้งเน้นย้ำให้ ครอบครัวนำบุตรมาตรวจตามนัดแพทย์และคลินิกพัฒนาการเด็ก 19. ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วยอุบัติเหตุ ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 อัตราผู้ป่วยอุบัติเหตุระยะวิกฤตได้รับการ ปฏิบัติการพยาบาลก่อนเข้าห้องผ่าตัดภายใน 60 นาที(Trauma fast track) 100 100* ๗๔ ๗๗ ๘๒ อัตราการประเมินภาวะ Pulmonary Embolism ICU trauma 100 100* 100 100 100 อัตราการเกิดภาวะ DVT/PE ICU trauma 0 0 0 0 0 อัตราการประเมินภาวะ Rhabdomyolysis ICU trauma 100 100 100 100 100 * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล

83 วิเคราะห์ การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุระยะวิกฤตได้มีการจัดระบบในลักษณะช่องทางด่วน ซึ่งมีการวางแผนและ กำหนดกิจกรรมการปฏิบัติการพยาบาลที่ผู้ป่วยต้องได้รับ โดยคำนึงถึง Save Life, Save Limb และ Save Function จึงกำหนดสมรรถนะของพยาบาลที่ดูแลพร้อมทั้งพัฒนาความรู้การพยาบาลด้านอุบัติเหตุเพื่อยกระดับ ศักยภาพของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุระยะวิกฤต ทำให้พยาบาลสามารถให้การพยาบาลผู้ป่วยระยะ วิกฤตได้รับการพยาบาลก่อนเข้าห้องผ่าตัดภายใน 60 นาที แต่ตัวชี้วัดที่ไม่เป็นไปตามเป้าหมายเนื่องจากมี ปัจจัยอื่นในส่วนของสหสาขาวิชาชีพ จึงแก้ไขเชิงระบบ การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุใน ICU พบว่าอัตราการประเมินภาวะ Pulmonary Embolism และอัตราการ ประเมินภาวะ Rhabdomyolysis พยาบาลปฏิบัติตามมาตรฐานการประเมินอย่างถูกต้องครบถ้วน ทำให้ผู้ป่วยปลอดภัย จากภาวะแทรกซ้อน 20. ผลลัพธ์ด้านระดับความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ใช้บริการ ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 อัตราการเกิดเยื่อบุผนังช่องท้องอักเสบ (Peritonitis)ในผู้ป่วย CAPD (episode : pt. Month) ๑ : ๒๔ ๑ : ๒๔ * ๑ : 21 1 : 23 1 : 25 อัตราการเกิดแผลของสายออกที่หน้า ท้องอักเสบ (Exit site infection) ใน ผู้ป่วย CAPD (episode :pt. Month) ๑ : ๕๐ ๑ : ๕๐* ๑ : 354 ๑ : 360 ๑ : 365 ร้อยละผู้ป่วย / ญาติมีความรู้และตอบ คำถามในการดูแลตนเองเรื่องการปฏิบัติ ตัวถูกต้อง > 80 > 80 * 81.7 81.9 85.0 อัตราการติดเชื้อในกระแสเลือดจากการ ฟอกเลือดทาง Temporary vascular access 0 0* 0 0 0 * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ การดูแลเพื่อส่งเสริมการดูแลตนเองในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ที่ได้รับการล้างไตทางช่องท้อง มีผลดำเนินการ ได้ตามเป้าหมาย เนื่องจากมีโปรแกรม training ผู้ป่วยอย่างเป็นระบบทั้งแบบเดี่ยว และแบบกลุ่ม มีพยาบาล CAPD nurse เป็นผู้วางแผน กำกับ ติดตามข้อมูลในการพัฒนาการดูแลวางระบบให้คำปรึกษาพยาบาล CAPD Nurse ได้รวดเร็วขึ้น ผ่าน line application ประสานงานเครือข่ายและพัฒนาศักยภาพพยาบาลเครือข่ายใน การดูแลผู้ป่วย อย่างต่อเนื่อง

84 7.2 ผลลัพธ์ด้านผู้ใช้บริการ ผลลัพธ์ด้านผู้ใช้บริการ ประเมินผลการดำเนินการจากตัวชี้วัดทั้งหมด 5 ตัว ดังนี้ ๑) อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยใน IP OP Voice (ร้อยละ) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยใน (IP Voice) 85 85 * 82.8 83.5 87.0 อัตราความไม่พึงพอใจของผู้ป่วยใน (IP Voice) < 2 < 2 * 1.43 2.79 1.06 อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยนอก (OP Voice) 85 85 * 75.9 82 85.5 อัตราความไม่พึงพอใจของผู้ป่วยนอก (OP Voice) < 2 < 2 * 1.8๘ ๓.๙๑ ๑.๙๓ * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ ผลการดำเนินงาน พบว่าระดับคะแนนความพึงพอใจของผู้ใช้บริการต่อบริการพยาบาล (IP Voice และ OP Voice) มีแนวโน้มสูงขึ้นรวมทั้งระดับคะแนนความไม่พึงพอใจ มีแนวโน้มลดลง เนื่องจากมีการปรับ รูปแบบการดูแลผู้ป่วยโดยจากเดิมเป็นรูปแบบการดูแลผู้ป่วยแบบ Functional ปรับเป็นการดูแลผู้ป่วยแบบ CCB (Case Classify, Complete care & Buddy) ซึ่งเป็นรูปแบบการพยาบาลที่เน้นการตอบสนองความ ต้องการผู้ป่วย แบบรายผู้ป่วย ร่วมกับเพื่อนช่วยเรียนรู้ จึงทำให้ตอบสนองความต้องการของผู้ใช้บริการทั้งด้าน การดูแลรักษาพยาบาล และด้านการให้ข้อมูลได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น ในส่วนของผู้ป่วยนอกมีการพัฒนา ลดขั้นตอน และระยะเวลาการรอคอย ทำให้มีระดับความพึงพอใจสูงขึ้น ส่วนความไม่พึงพอใจพบในกลุ่มผู้ป่วย VIP ที่มีความต้องการสูง เกี่ยวกับโครงสร้าง และเชิงระบบ ซึ่งได้ประสานกับผู้เกี่ยวข้องปรับปรุงตามความ ต้องการ 2) อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยเฉพาะโรค (ร้อยละ) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ความพึงพอใจของผู้ป่วย Stroke 85 85 * 84.2 86.1 86.5 ความพึงพอใจของผู้ป่วยโรคหัวใจ 85 85 * 84.7 89.9 95.2 ความพึงพอใจของครอบครัว VLBW & ELBW 85 85 * 81.5 82.0 89.7 ความพึงพอใจของผู้ป่วยมะเร็ง 85 85 * 87.1 90.3 90.5 ความพึงพอใจของผู้ป่วย KT 85 85 * 91 94.0 98.0 ความพึงพอใจของผู้ป่วย Trauma 85 85 * 82.8 84.7 85.5 * เทียบได้จากค่ามาตรฐานสากล

85 วิเคราะห์ ผลการดำเนินงาน พบว่า ระดับคะแนนความพึงพอใจรายโรคมีแนวโน้มสูงขึ้น ทุกโรค เนื่องจากทุกกลุ่ม โรคมีพยาบาลผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขา หัวใจ ทารกแรกเกิด มะเร็ง และNurse coordinator trauma และ ผู้จัดการรายกรณี (Case Manager) Stroke, KT ทำหน้าที่ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับบริการทางการพยาบาล ตามแนวปฏิบัติที่กำหนดตั้งแต่แรกรับต่อเนื่องจนจำหน่ายกลับสู่ชุมชน ทั้งนี้ยังมีการแลกเปลี่ยนข้อมูลกับผู้ป่วย และผู้ดูแลเป็นระยะๆอย่างต่อเนื่อง 3) อัตราความพึงพอใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย (ร้อยละ) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ความพึงพอใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย 85 85 * ๘๑.5 ๘4.2 ๘6.๖ ความไม่พึงพอใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย < 2 < 2 * 1.1 0.7 0.5 * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ ผลการดำเนินงาน พบว่าระดับคะแนนความพึงพอใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย เพิ่มสูงขึ้นทุกปีเนื่องจาก บุคลากรทางการพยาบาลเห็นถึงความสำคัญในข้อคิดเห็นและข้อเสนอแนะของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย โดยเพิ่ม ช่องทางพร้อมทั้งอำนวยความสะดวกในการสะท้อนกลับข้อคิดเห็น ซึ่งหน่วยงานได้นำมาปรับปรุงระบบบริการ พยาบาล ในด้านการให้ข้อมูล และการติดต่อประสานงานเพื่อตอบสนองความต้องการ ส่งผลทำให้บรรยากาศ ของการปฏิบัติงานร่วมกันมีความราบรื่น และพึงพอใจมากขึ้น 4) จำนวนข้อร้องเรียน ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 จำนวนข้อร้องเรียนด้านพฤติกรรมระดับมาก 0 0* ๒ ๐ ๐ * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ ผลการดำเนินงานรับข้อร้องเรียนด้านพฤติกรรม ในปี 2562 มีร้องเรียนเรื่องพฤติกรรมบริการ 2 เรื่อง ที่มีความรุนแรงระดับมาก จึงมีนโยบายพัฒนาพฤติกรรมบริการ ใน 8 ด้าน และกำกับการนิเทศโดยหัวหน้าหอ ผู้ป่วย พฤติกรรมบริการจึงดีขึ้นในปี 2563-2564 ไม่พบข้อร้องเรียนด้านพฤติกรรมที่มีความรุนแรงระดับมาก ส่วนข้อร้องเรียนด้านพฤติกรรมที่มีความรุนแรงระดับน้อย และปานกลางมีแนวโน้มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง เนื่องจากในสถานการณ์ COVID-19 ทำให้เกิดปัญหาในการสื่อสาร การให้ข้อมูลกับญาติมีการปฏิบัติตาม นโยบายงดเยี่ยมไข้ของโรงพยาบาลช่องทางการสื่อสารทำได้เพียงทางโทรศัพท์ ส่งผลให้ประสิทธิภาพทั้งการ ให้ข้อมูล และการแปลความหมายของข้อมูล ลดลง

86 ๕) อัตราข้อร้องเรียนที่ได้รับการแก้ไข ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 อัตราข้อร้องเรียนที่ได้รับการแก้ไข 100 100* 100 100 100 * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลตอบสนองวิสัยทัศน์ ด้านคุณธรรม โดยมีการกำหนดแนวทางการจัดการ ข้อร้องเรียนที่ชัดเจน ทั้งช่องทางเชิงรุก และเชิงรับมีการประสานงานที่รวดเร็วทั้งระดับกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล และระดับโรงพยาบาลโดยมอบหมายให้คณะกรรมการด้านการจัดการข้อร้องเรียนทางการพยาบาล ติดตามการแก้ไขปัญหา และร่วมไกล่เกลี่ยประเด็นร้องเรียนทุกระดับความรุนแรง ซึ่งมีเป้าหมายทุกข้อร้องเรียน ที่ได้รับการแก้ไข ผลการดำเนินงานพบว่าข้อร้องเรียนได้รับการแก้ไข ร้อยละ 100 ทำให้ไม่พบข้อเรียนที่ส่งผล ต่อภาพลักษณ์ขององค์กรพยาบาล 7.๓ ผลลัพธ์ด้านประสิทธิภาพ ผลลัพธ์ด้านประสิทธิภาพ ประเมินผลการดำเนินการจากตัวชี้วัดทั้งหมด 7 ตัว ดังนี้ 1) ร้อยละของหน่วยงานที่จัดอัตรากำลังเหมาะสม ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ร้อยละการจัดอัตรากำลังเหมาะสมตาม CAP Program เหมาะสม ≥ 80 - 70 95 96 วิเคราะห์ การจัดอัตรากำลังเหมาะสมตาม CAP Program เริ่มดำเนินการปี 2563 โดยได้นำชั่วโมงการทำงาน ของพยาบาลตามการจำแนกประเภทผู้ป่วยมาคำนวณอัตรากำลังที่เหมาะในแต่ละเวรเพื่อจัดสรรพยาบาลให้ เหมาะสมกับเวลาที่ผู้ป่วยต้องการพยาบาลในการดูแล ซึ่งจะทำให้เกิดคุณภาพทางการพยาบาล มีการนำสู่การ ปฏิบัติโดยกลุ่มภารกิจด้านพยาบาลประกาศนโยบาย ให้หัวหน้ากลุ่ม หัวหน้างานการพยาบาล หัวหน้าหอ กำกับ นิเทศ Chief Nurse ให้จัดอัตรากำลังพยาบาลที่เหมาะสมตาม CAP Program และมอบหมาย ITN ในการ ติดตาม และรายงานผลการจัดอัตรากำลังตาม CAP Program แต่ละหน่วยงานเป็นรายวัน ใน Line NSO ส่งผล ให้หน่วยงานจัดอัตราเหมาะสมได้ตามเป้าหมาย

87 2) การลดขั้นตอน การลดระยะเวลารอคอย ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ระยะเวลารับบริการผู้ป่วยนอก <1.30 ชม. <1.30 ชม.* 1.52 1.06 1.10 ระยะเวลารอชักประวัติผู้ป่วยนอก < 30 นาที < 30 นาที* 32 20 18 ระยะเวลาการถึงบริการผู้ป่วยอุบัติเหตุและ ฉุกเฉินระดับ Resuscitate 4 นาที 4 นาที* 3.5 3.5 1.8 ระยะเวลาการถึงบริการผู้ป่วยอุบัติเหตุและ ฉุกเฉินระดับ Emergency 10-15 นาที 10-15 นาที* 12.2 5.3 5.2 ระยะเวลาการถึงบริการผู้ป่วยอุบัติเหตุและ ฉุกเฉินระดับ Urgency 30-60 นาที 30-60 นาที* 39.1 24.5 24.5 ร้อยละผู้ป่วยที่เข้าระบบลดขั้นตอนการเตรียม ความพร้อมก่อนทำหัตถการ CathLab 80 - 88.3 95.4 89.3 ร้อยละผู้ป่วยที่เข้าระบบลดขั้นตอนการเตรียม ความพร้อมก่อนทำหัตถการ ส่องกล่อง ทางเดินอาหาร และส่องกล้องทางเดินหายใจ 80 - 82.9 83.4 84.8 * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ จากข้อมูลผู้ป่วยนอกสามารถลดระยะเวลารับบริการและรอซักประวัติได้ตามเป้าหมาย เนื่องจากมีการ จัดระบบคิวนัดเป็นช่วงเวลา และแยกจุดบริการคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจเพื่อลดการ แออัด ระยะเวลาการเข้าถึงบริการผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉินได้ตามเป้าหมายโดยมีระบบการคัดกรองแบ่ง ประเภทผู้ป่วยตามความเร่งด่วนของผู้ป่วยและมีการแบ่งโซนผู้ป่วยแต่ละประเภทผู้ป่วยอย่างชัดเจน อีกทั้งยังมี ระบบสื่อสาร Patient Tracking เพื่อเตรียมความพร้อมรับผู้ป่วยก่อนมาถึงห้องฉุกเฉินทำให้สามารถให้บริการได้ อย่างทันท่วงที ผู้ป่วยที่เข้าระบบลดขั้นตอนการเตรียมความพร้อมก่อนทำหัตถการ Cath Lab และส่องกล้องทางเดิน อาหาร และส่องกล้องทางเดินหายใจลดขั้นตอนการเตรียมความพร้อมก่อนทำหัตถการ เป็นแนวทางการลด ขั้นตอนการรับบริการตรวจระหว่างโรงพยาบาลเครือข่ายระบบ Consult ทาง Line ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยจาก โรงพยาบาลเครือข่าย เมื่อมีการนัดทำหัตถการพยาบาลโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก จะตอบกลับให้วันนัด ส่องกล้องพร้อมรายละเอียดในการเตรียมผู้ป่วยเพื่อส่งผู้ป่วยมาส่องกล้องทำหัตถการใน Note ศูนย์Refer โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก จะออกใบนัดให้โรงพยาบาลเครือข่าย ทาง Line โรงพยาบาลเครือข่ายพิมพ์ ใบนัดพร้อมเอกสารการเตรียมตัวให้ผู้ป่วยเพื่อนำมาในวันนัดสามารถลดระยะเวลาและลดขั้นตอนได้อย่างมี ประสิทธิภาพ ในแต่ละปีมีผู้ป่วยที่เข้าระบบได้อย่างบรรลุเป้าหมายอย่างต่อเนื่อง

88 3) ร้อยละของหน่วยงานที่มีชั่วโมงการทำงานของพยาบาลวิชาชีพ 60 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ร้อยละหน่วยงานทั้งหมดที่มีชั่วโมงการทำงานของ พยาบาลวิชาชีพ 60 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ >50 >50 * 61.2 58.6 44.6 ร้อยละหน่วยงานผู้ป่วยหนักที่มีชั่วโมงการทำงานของ พยาบาลวิชาชีพ 60 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ >50 >50 * 54.5 45.5 36.4 ร้อยละหน่วยงานศัลยกรรมที่มีชั่วโมงการทำงานของ พยาบาลวิชาชีพ 60 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ >50 >50 * 71.1 57.1 42.9 ร้อยละหน่วยงานอายุรกรรมที่มีชั่วโมงการทำงานของ พยาบาลวิชาชีพ 60 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ >50 >50 * 28.6 28.6 14.5 ร้อยละหน่วยงานออร์โธปิดิกส์ที่มีชั่วโมงการทำงาน ของพยาบาลวิชาชีพ 60 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ >50 >50 * 100.0 66.7 66.7 ร้อยละหน่วยงานกุมารที่มีชั่วโมงการทำงานของ พยาบาลวิชาชีพ 60 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ >50 >50 * 100.0 66.7 66.7 ร้อยละหน่วยงานสูตินรีเวชที่มีชั่วโมงการทำงานของ พยาบาลวิชาชีพ 60 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ >50 >50 * 66.7 66.7 66.7 * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ จากข้อมูลการจัดตารางเวรชั่วโมงการทำงานของพยาบาลวิชาชีพ 60 ชั่วโมงต่อสัปดาห์เป้าหมาย 50% ของหน่วยงานทั้งหมดที่จัดได้ครบ 100 % ในปี 2563-64 สามารถดำเนินการได้ตามเป้าหมาย แต่ในปี2565 ช่วงต้นปีเนื่องจากสถานการณ์โควิดเริ่มมีแนวโน้มลดลง จึงมีการเปิดบริการเพิ่มมากขึ้นจึงทำให้ชั่วโมงการทำงาน ของพยาบาลวิชาชีพ 60 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ในหน่วยงานไม่สามารถจัดอัตรากำลังได้ตามเป้า โดยเฉพาะกลุ่ม หน่วยงานผู้ป่วยหนัก อายุรกรรม และศัลยกรรม มีอัตรากำลังไม่เพียงพอ ภาระงานขยายตัวมากขึ้น กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาลได้แก้ไขอัตรากำลังในแต่ละกลุ่มงานการพยาบาล โดยมีการเกื้อกูลอัตรากำลังตามความ เหมาะสม และคำนึงถึงความปลอดภัยของผู้ป่วย 4) ร้อยละของหน่วยบริการที่ปฏิบัติงานตามแนวทางหรือมาตรฐานวิธีปฏิบัติของหน่วยงาน ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ร้อยละการปฏิบัติตามมาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วยปลูก ถ่ายไต >90 >90* 90.2 91.5 98.9 ร้อยละการปฏิบัติตามมาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย Sepsis >90 >90* 82.7 88.8 90.3 ร้อยละการปฏิบัติตามมาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย CABG >90 >90* 81.5 84.6 92.2 ร้อยละการปฏิบัติตามมาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย STEMI >90 >90* 90.1 92.2 94.8

89 ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ร้อยละการปฏิบัติตามมาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย Stroke >90 >90* 100 100 100 ร้อยละการปฏิบัติตามมาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย VLBW >90 >90* 90.2 90.9 92.8 ร้อยละการปฏิบัติตามมาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด เปลี่ยนข้อเข่า >90 >90* 100 100 100 * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลได้กำหนดมาตรฐานการพยาบาลโรคหลักสำคัญที่เป็นความเชียวชาญ แต่ละสาขาและนำลงสู่การปฏิบัติให้ได้มาตรฐานการพยาบาลแต่ละโรคตั้งแต่แรกรับ การดูแลต่อเนื่อง จนถึงการ จำหน่ายได้มีการติดตามประเมินการปฏิบัติการพยาบาลในแต่ละโรคอย่างต่อเนื่องโดย หัวหน้าหน่วยงานนิเทศ กำกับติดตามอย่างสม่ำเสมอส่งผลให้การปฏิบัติการพยาบาลครบถ้วนมากขึ้นในปี 2564 5) ร้อยละของหน่วยบริการพยาบาลที่ใช้กระบวนการพยาบาลในการให้บริการ ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ร้อยละหน่วยงานที่ใช้กระบวนการพยาบาลในการ ให้บริการ 100 100 100 100 100 คะแนนเวชระเบียนในส่วนของบันทึกทางการพยาบาล >70 >๗๐* 36.8 58.9 71.2 คะแนนการบันทึกการประเมินแรกรับ >70 - 32.5 64.3 77.8 คะแนนการบันทึกการวินิจฉัย การพยาบาล >70 - 19.1 68.8 83.3 คะแนนการบันทึกการวางแผน ปฏิบัติการพยาบาล >70 - 69.7 59.6 76.6 คะแนนการบันทึกการประเมินผลการพยาบาล >70 - 48.3 45.1 63.4 * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ เนื่องจากมีการประกาศนโยบายเพิ่มคะแนนคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล มีมาตรฐานรายโรค มีกระบวนการพยาบาลตามมาตรฐานรายโรค การนิเทศการปฏิบัติการพยาบาล และมีการติดตามการบันทึก ทางการพยาบาลในส่วนการบันทึกประเมินแรกรับ การวินิจฉัยการพยาบาล การวางแผน ปฏิบัติการพยาบาล การประเมินผลการพยาบาล ทำให้หน่วยงานมีการใช้กระบวนการพยาบาลได้ตามเป้าหมาย

90 6) ค่าใช้จ่ายในกลุ่มโรคเฉพาะ ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ค่าใช้จ่ายผู้ป่วยปลูกถ่ายไต(แสนบาท) 1.5 2 *** 1 1.2 1.2 *** คู่เทียบ ได้จากเทียบค่ารพ.ระดับ A + วิเคราะห์ ผู้ป่วยปลูกถ่ายไตใช้ระบบการดูแลโดยพยาบาลผู้จัดการรายกรณี (Nurse case manager) ให้การพยาบาลผู้ป่วยตามแผนที่กำหนดไว้ในแต่ละวันตั้งแต่ก่อนผ่าตัดจนถึงจำหน่าย มีแนวทางการดูแลผู้ป่วย ชัดเจน ประสานทีมสหวิชาชีพ ส่งผลให้ผลลัพธ์การดูแลบรรลุตามเป้าหมายไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน จึงสามารถ ควบคุมจำนวนวันนอนได้ ตามแผน ค่าใช้จ่ายจึงเป็นไปตามที่กำหนดไว้ 7) จำนวนวันนอน ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 วันนอนผู้ป่วยปลูกถ่ายไต 12 14 * 12 12 12 วันนอนผู้ป่วยผ่าตัดหลอดเลือดทางเบี่ยงหัวใจ 14 12 * 18 17 12.5 * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ ผู้ป่วยปลูกถ่ายไตใช้ระบบการดูแลโดยพยาบาลผู้จัดการรายกรณี (Nurse case manager) ให้การ พยาบาลผู้ป่วยตามแผนที่กำหนดไว้ในแต่ละวันตั้งแต่ก่อนผ่าตัดจนถึงจำหน่าย มีแนวทางการดูแลผู้ป่วยชัดเจน ประสานทีม สหวิชาชีพ ส่งผลให้ผลลัพธ์การดูแลบรรลุตามเป้าหมายไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน จึงสามารถควบคุม จำนวนวันนอนได้ ตามแผน ค่าใช้จ่ายจึงเป็นไปตามที่กำหนดไว้ 7.4 ผลลัพธ์ด้านบุคลากร ผลลัพธ์ด้านบุคลากร ประเมินผลการดำเนินการจากตัวชี้วัดทั้งหมด 6 ตัว ดังนี้ ๑) ร้อยละของบุคลากรทางการพยาบาลมีสมรรถนะตามเกณฑ์ที่กำหนด ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 คะแนนสมรรถนะพยาบาลวิชาชีพที่ผ่านเกณฑ์ การประเมิน >80 - 48.6 75.6 90.2 Core competency 50.6 79.2 95.1 Functional competency 46.8 80.2 86.3 Specific competency 49.4 70.3 89.1

91 วิเคราะห์ จาการวิเคราะห์สมรรถนะทั้ง 3 ด้าน พบว่าพยาบาลวิชาชีพส่วนใหญ่มีประสบการทำงานในระดับ Expert ประสบการณ์ทำงาน > 5 ปี สามารถร่วมพัฒนาผลงานวิชาการจากงานประจำด้วย CQI วิจัย นวัตกรรม ในการดูแลผู้ป่วย หรือร่วมเผยแพร่ผลงานวิชาการภายในโรงพยาบาลหรือนอกโรงพยาบาล กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาลจึงได้พัฒนาบุคลากร โดยการจัดอบรมวิจัยทางการพยาบาล R2R CQI นวัตกรรม จัดอบรมหลักสูตร อบรมเฉพาะทางจัดประชุมวิชาการ มีกลุ่มงานวิจัยและพัฒนาทางการพยาบาลเป็นที่ปรึกษาในการจัดทำผลงาน เพื่อเสริมสร้างด้านความแข็งแรงของสมรรถนะพยาบาลวิชาชีพ และนำความรู้มาพัฒนาการดูแลผู้ป่วย 2) ร้อยละความพึงพอใจในงาน คุณภาพชีวิตในงาน ความผูกพันต่อองค์กร ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ร้อยละความพึงพอใจในงานของ พยาบาลวิชาชีพ >70 >70* 72.1 72.8 73.6 Gen Baby Boomer 71.4 Gen X 73.2 Gen Y 71.2 Gen Z 77.1 ร้อยละคุณภาพชีวิตในงานพยาบาล >70 >70* 69.8 69.9 7๓.๙ Gen Baby Boomer 76.2 Gen X 71.3 Gen Y 73.4 Gen Z 74.6 ความผูกพันต่อองค์การพยาบาล >70 >70* 69.5 72.3 77.1 Gen Baby Boomer 79.8 Gen X 76.9 Gen Y 75.8 Gen Z 75.8 * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ ความผูกพัน และความพึงพอใจของบุคลากรพยาบาลแต่ละกลุ่ม พบว่าในภาพรวมทั้งหมดผ่านทุกหัวข้อ แต่เมื่อวิเคราะห์เป็นรายข้อจะพบว่า ปัจจัยด้านขวัญ และกำลังใจ การสร้างแรงจูงใจ การจัดอัตรากำลัง และ ภาระงานในหน่วยงานอยู่ในระดับต่ำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลได้พัฒนาระบบบริการพยาบาลการดูแลผู้ป่วย ปรับปรุงรูปแบบการดูแลผู้ป่วยแบบ CCB ที่ประกอบด้วยการบริหารอัตรากำลังโดยใช้ CAP Program ในการ มอบหมายงานที่หมาะสม และการมี Buddy ที่มีพยาบาลพี่เลี้ยง ให้คำปรึกษา และกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีนโยบายให้บริหารจัดการอัตรากำลังไม่เกิน ๖๐ ชม./สัปดาห์ ให้บุคลากรได้มีช่วงเวลาได้หยุดพัก นอกจากนี้ การจัดโครงการ Smart ward ต้นแบบในระยะที่ ๑ และ ๒ เพื่อสร้างบรรยากาศในการทำงานในการ จัดสิ่งแวดล้อมห้องทำงานพยาบาล และห้องเวรที่เหมาะสมเพื่อสร้างความผูกพันและพึงพอใจ

92 3) สุขภาพบุคลากรพยาบาล ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ร้อยละสุขภาพของพยาบาลวิชาชีพ กลุ่มปกติ >90 - 98.3 98.2 98.6 ร้อยละสุขภาพของพยาบาลวิชาชีพ กลุ่มเสี่ยง <2 - 1.6 1.8 1.4 ร้อยละสุขภาพพยาบาลกลุ่มป่วยด้วย DM,HT ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง >80 - 75 82 86 วิเคราะห์ จากการวิเคราะห์ข้อมูลการตรวจสุขภาพประจำปีทุกปี พบว่าพยาบาลวิชาชีพส่วนใหญ่มีภาวะสุขภาพปกติ สนับสนุนให้มีกิจกรรมออกกำลังทั้งภายใน และนอกหน่วยงาน ส่วนกลุ่มเสี่ยงได้ดำเนินการส่งบุคลากรเข้าร่วม โครงการส่งเสริมสุขภาพบุคลากรกลุ่มเสี่ยงและติดตามผลลัพธ์ด้านสุขภาพของบุคลากรโดยพี่เลี้ยงสุขภาพ และ หัวหน้าหน่วยงานกระตุ้นเตือนติดตาม สำหรับกลุ่มป่วยได้เข้าระบบการรักษาอย่างต่อเนื่อง 4) อัตราการคงอยู่ลาออก ของพยาบาลวิชาชีพ ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 อัตราการคงอยู่ของพยาบาลวิชาชีพ >90 - 98.2 98.3 97.7 อัตราการลาออกของพยาบาลวิชาชีพ <2 - 1.8 1.7 2.2 วิเคราะห์ จากการวิเคราะห์การลาออกของพยาบาลวิชาชีพ มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น พบในกลุ่ม Gen Z ซึ่งเป็นกลุ่ม ลูกจ้างชั่วคราวที่มีอัตราการลาออกสูงสุด เนื่องจากต้องการค่าตอบแทนสูง ประกอบกับในจังหวัดมีโรงพยาบาล เอกชนหลายแห่ง และเป็นกลุ่มที่ยังไม่ได้บรรจุรับราชการ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลได้เสนอคณะกรรมการ บริหารโรงพยาบาลเพิ่มค่าตอบแทนพยาบาลลูกจ้างชั่วคราวที่ยังไม่ได้รับการบรรจุราชการ นอกจากนี้ยังมี สวัสดิการหอพักและแจกชุดปฏิบัติงาน 5) ร้อยละของบุคลากรทางการพยาบาลได้รับการฟื้นฟูทักษะการช่วยฟื้นคืนชีพอย่างน้อย ๑ ครั้ง/คน/ปี ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 การฟื้นฟูทักษะการช่วยฟื้นคืนชีพขั้น พื้นฐานของพยาบาลวิชาชีพผู้ป่วยใน 100 100* 100 100 100 การฟื้นฟูทักษะการช่วยฟื้นคืนชีพขั้นสูง ของพยาบาลวิชาชีพ ICU, ER 100 100* 100 100 100 * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล

93 วิเคราะห์ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการกำหนดนโยบายการเตรียมความพร้อมของบุคลากรพยาบาลในการ ฝึกซ้อมฟื้นฟูทักษะ CPR ทั้ง BLS และ ACLS และเพิ่มทักษะในการเป็นและ ACLS Provider เพื่อพัฒนาความรู้ ทักษะของบุคลากรทางการพยาบาลในหน่วยงานของตนเองให้ครอบคลุมทุกหน่วยงาน ในปี 256๔ 6) ร้อยละของพยาบาลได้รับการอบรมเกี่ยวข้องกับงานที่รับผิดชอบ ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ร้อยละของพยาบาลได้รับการอบรมที่ เกี่ยวข้องกับงานที่รับผิดชอบ 10 วัน/คน/ปี >90 - 88 92 96 วิเคราะห์ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลได้กำหนดตัวชี้วัดให้แต่ละกลุ่มงาน/หน่วยงานมีการพัฒนาความรู้ เฉพาะงานของแต่ละหน่วยงานอย่างสม่ำเสมอ ทั้งจัดอบรมในหน่วยงานและส่งอบรมนอกหน่วยงานให้กับ พยาบาลวิชาชีพทุกคน บุคลากรได้รับการพัฒนาความรู้และทักษะในงานการพยาบาลอย่างน้อย 10 วัน/คน/ปี เพิ่มขึ้นในปี2564 โดยหัวหน้าหน่วยงานดำเนินการติดตามตัวชี้วัดนี้อย่างสม่ำเสมอ 7.๕ ผลลัพธ์ด้านระบบงาน และกระบวนการสำคัญ ผลลัพธ์ด้านระบบงาน และกระบวนการสำคัญ ประเมินผลการดำเนินการจากตัวชี้วัดทั้งหมด 5 ตัว ดังนี้ 1.ร้อยละบุคลากรได้รับการเตรียมพร้อมสำหรับภัยพิบัติหรือภาวะฉุกเฉิน ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 บุคลากรได้รับการเตรียมพร้อมสำหรับ ภัยพิบัติหรือภาวะฉุกเฉิน 100 100* 100 100 100 * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ มีการกำหนดแผนรองรับสถานการณ์ฉุกเฉิน มีการซ้อมแผนปีละ 1 ครั้ง มีคำสั่งแต่งตั้งผู้ประสานงาน เมื่อเกิดอุบัติเหตุหมู่ในช่วงเทศกาล (Hospital Emergency Operation Center: HEOC) ทำให้ค่าตัวชี้วัดบรรลุ เป้าหมายแนวโน้มดีและเปรียบเทียบกับค่ากลางอยู่ในระดับดี ๒) ร้อยละบุคลากรได้รับการเตรียมพร้อมรับสถานการณ์อัคคีภัย ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 บุคลากรได้รับการเตรียมพร้อมรับ สถานการณ์อัคคีภัย 100 100* 100 100 100 * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล

94 วิเคราะห์ มีการจัดอบรมและซ้อมแผนอัคคีภัยทุกปี ทุกหน่วยงานมีแผนอัคคีภัย และมีการประเมินระบบ 5ส. มี ระบบการตรวจสอบความพร้อมใช้ของถังดับเพลิงทุก 6 เดือนร่วมกับทีมรักษาความปลอดภัยและศูนย์คุณภาพ ทำให้ค่าตัวชี้วัดบรรลุเป้าหมาย แนวโน้มดีและเปรียบเทียบกับค่ากลางอยู่ในระดับดี ๓) ร้อยละบุคลากรได้รับการเตรียมพร้อมการรับสถานการณ์ COVID -19 ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ร้อยละหน่วยงานมีแผนรองรับ สถานการณ์ COVID -19 100 100* 100 100 100 ร้อยละบุคลากรในหน่วยงานที่ดูแลผู้ป่วย COVID -19 ได้รับการซ้อมการใส่ PPE 100 100* 100 100 100 * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ ตั้งแต่เริ่มสถานการณ์แพร่ระบาด กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลได้ร่วมปฏิบัติตามนโยบายทั้งระดับ โรงพยาบาล ระดับจังหวัดและระดับกระทรวง รวมทั้งมีการเตรียมบุคลากรทางด้านพยาบาลให้พร้อมรับ สถานการณ์ ได้แก่การจัดเตรียม PPE ให้เพียงพอ การฝึกทักษะบุคคลากรในการใส่ PPE การปรับสถานที่รองรับ ผู้ป่วยโควิด ห้องแยกโรค การตรวจคัดกรอง การปรับบริการพยาบาลที่ ARI clinic ทำให้ค่าตัวชี้วัดบรรลุ เป้าหมาย แนวโน้มดีและเปรียบเทียบกับค่ากลางอยู่ในระดับดี 4) ร้อยละหน่วยงานที่มีการจัดการระบบงาน 5ส. ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ร้อยละของหน่วยงานได้คะแนน 5ส.มากกว่า 90 % (โบว์ทอง) 80 - 78.2 82.6 85.5 วิเคราะห์ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีนโยบาย 5ส. และทุกหน่วยงานมีแผนโครงการ 5ส. ร่วมกับมี คณะกรรมการ 5ส. ระดับหน่วยงาน กลุ่มงานการพยาบาล ร่วมตรวจเยี่ยมประเมิน 5ส. กับทีม IC ทุกไตรมาส เพื่อนิเทศกำกับ และติดตามทำให้หน่วยงานผ่านเกณฑ์ 5ส. ระดับโบว์ทอง

95 5) ร้อยละของหน่วยบริการพยาบาลดำเนินงานตามระบบการประกันคุณภาพการพยาบาล (ร้อยละ) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 หน่วยงานที่ดำเนินงานตามระบบประกัน คุณภาพการพยาบาล 100 100* 100 100 100 หน่วยงานที่ผ่านเกณฑ์ประเมินประกัน คุณภาพระดับ 4 ๑๐๐ - 63.6 72.7 ๑๐๐ * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการกำหนดเข็มมุ่ง ยกระดับการประกันคุณภาพการพยาบาลจากระดับ 3 เป็นระดับ 4 จึงได้กำหนดให้ทุกหน่วยงาน มีการดำเนินงานประกันคุณภาพมีการแต่งตั้งคณะกรรมการพัฒนา คุณภาพบริการพยาบาล ทำความเข้าในมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล และมีการประเมินคุณภาพการ พยาบาลภายใน ทุกหน่วยงาน จากนั้นนำผลการประเมินมาวิเคราะห์อย่างต่อเนื่องจนทำหน่วยงานผ่านเกณฑ์ การประเมินระดับ 4 7.๖ ผลลัพธ์ด้านการนำองค์กร ผลลัพธ์ด้านการนำองค์กร ประเมินผลการดำเนินการจากตัวชี้วัดทั้งหมด 5 ตัว ดังนี้ 1) หน่วยงานจัดทำแผนปฏิบัติการสอดคล้องกับกลยุทธ์กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการดำเนินงาน (T) ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ร้อยละของหน่วยงานที่จัดทำแผนปฏิบัติการ สอดคล้องกับกลยุทธ์กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล 100 100* 100 100 100 * เทียบ ได้จากค่ามาตรฐานสากล วิเคราะห์ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการศึกษาแผนกลยุทธ์ระดับกองการพยาบาล และโรงพยาบาล พร้อมกับ มีการแต่งตั้งผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านแผนงานและโครงการ จัดทำ SWOT analysis และถ่ายทอดแผนงาน โครงการสู่หน่วยงาน ร่วมกับแต่ละหน่วยงานได้มีการวิเคราะห์ SWOT analysis ของแต่ละหน่วยงาน ให้สอดคล้องกับสมรรถนะหลักขององค์กร จึงส่งผลให้การจัดทำแผนปฏิบัติการของหน่วยงานสอดคล้องกับ กลยุทธ์กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล