Nursing care Handbook of Patient with Continuous Renal Replacement Therapy
คำนำ คู่มือการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง (Nursing care Handbook of Patient with Continuous Renal Replacement Therapy) สำหรับพยาบาลวิชาชีพเป็น ส่วนหนึ่งของงานวิจัยเรื่องรูปแบบการพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันและได้รับ การบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่องในภาวะวิกฤติ ในองค์ประกอบที่ 5 แนวปฏิบัติการพยาบาล ซึ่งได้จัดทำขึ้น เพื่อให้พยาบาลวิชาชีพ ได้ใช้เป็นแนวทางในการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต แบบต่อเนื่องทั้งในกลุ่มผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันซึ่งเป็นกลุ่มตัวอย่างในงานวิจัย รวมทั้งกลุ่มผู้ป่วยอื่นๆ ที่ได้รับการทำ CRRT เพื่อเป็นการขยายผลการนำผลวิจัยไปใช้ให้เกิดประโยชน์ (Reserach Utilization) อันจะส่งผลให้เกิดความปลอดภัยต่อผู้ป่วยและเป็นการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล ให้เป็นไปตามมาตราฐานวิชาชีพ รวมทั้งเกิดประโยชน์ต่อองค์กรต่อไป นาตยา คำสว่าง พฤษภาคม 2565
สารบัญ หน้า ส่วนที่ 1 วัตถุประสงค์ ขอบเขต หน้าที่ความรับผิดชอบของพยาบาลวิชาชีพ • วัตถุประสงค์ 1 • ขอบเขต 1 • คำจำกัดความ 1 • หน้าที่ความรับผิดชอบของพยาบาลวิชาชีพ 2 • สมรรถนะของพยาบาลวิชาชีพ 3 ส่วนที่ 2 การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง • การพยาบาลผู้ป่วยระยะก่อนการบำบัด 4 • การพยาบาลผู้ป่วยระยะให้การบำบัด 7 • การพยาบาลระยะสิ้นสุดการบำบัด 12 • แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันและได้รับ การบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 13 • Flow Chart Sepsis and septic shock with AKI and CRRT 21 • มาตราฐานการพยาบาลผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต 24 ส่วนที่ 3 การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการบำบัดทดแทนไต แบบต่อเนื่อง • ระบบสายส่งเลือดเลื่อนหลุด 45 • บริเวณรอบหลอดเลือดมีเลือดออก 46 • สายสวนหลอดเลือดอุดตัน 46 • ชุดตัวกรองอุดตันคืนเลือดไม่ทัน 47 • การติดเชื้อบริเวณสายสวนหลอดเลือด 48 • เกิดฟองอากาศในวงจร 49
สารบัญ หน้า ส่วนที่ 4 การใช้เครื่องบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง • ลักษณะเครื่อง 50 • หลักการทำงานของ CRRT ในการจัดการของเสีย 51 • หลักการทำงานของ CRRT ในการจัดการของเหลว 51 • ข้อบ่งชี้ในการทำ CRRTและกลไกการทำงานของCRRT 52 • ประเภทของ CRRT MODE 53 • กลไกการเกิดลิ่มเลือดในระบบวงจร 54 • ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดลิ่มเลือดในระบบวงจรเลือด 55 • การจัดเตรียมอุปกรณ์และน้ำยา 57 • การจัดเตรียมอุปกรณ์เพื่อใส่สายสวนหลอดเลือดดำ Double lumen catheter 58 • การจัดเตรียมอุปกรณ์เพื่อปลดสายส่งเลือด Blood line ออกจากสายสวนหลอดเลือด ดำ Double lumen catheter 59 • การเตรียมและการใช้เครื่อง 60 • ขั้นตอนการ Run Mode 62 • การเปลี่ยนถุงน้ำยา 63 • ข้อมูลประวัติ (History) 63 • ขั้นตอนการ Stop และ End Treatment 64 • CHANGE SET กรณีสิ้นสุดการบำบัดหรือต้องการเปลี่ยนชุดตัวกรอง 64 • Recirculation กรณีที่ต้องหยุดเครื่องชั่วขณะและกลับมาเริ่มการบำบัดโดยชุดตัวกรอง เดิม 65 • End treatment เมื่อต้องการจะจบการรักษา 66
สารบัญ หน้า ส่วนที่ 5 การแก้ไขปัญหาและการแจ้งเตือนปัญหาของเครื่องบำบัดทดแทนไตอย่าง ต่อเนื่อง • การแจ้งเตือนปัญหาของเครื่อง Prismaflex 67 • Alarm และการแก้ไข 76 ส่วนที่ 6 แบบบันทึกการพยาบาล • แบบบันทึกการดูแลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดเครือข่ายจังหวัดพิษณุโลก 78 • FLOW BlOOD LACTATE 79 • STANDING ORDER FOR SEVERE SEPSIS / SEPTIC SHOCK รพ.พุทธชินราช พิษณุโลก 80 • CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPIES FLOWSHEET 81 • CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPIES FLOWSHEET (ตัวอย่างการ บันทึก) 82 • ตัวอย่างการบันทึกทางการพยาบาล 83 • CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPIES ORDER 84 • CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPIES ORDER (ตัวอย่าง) 85 ภาคผนวก 86 เอกสารอ้างอิง 93
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อ 1 เนื่อง ส่วนที่ 1 การพยาบาลผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันที่ได้รับการบำบัดด้วยเครื่องฟอกไตแบบต่อเนื่อง (CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY : CRRT) 1.วัตถุประสงค์ เพื่อใช้เป็นแนวทางสำหรับพยาบาลวิชาชีพในการให้การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน ได้รับการทำ CRRT อย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ 2.ขอบเขต 1. ใช้กับผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดที่ภาวะไตวายเฉียบพลันและได้รับการบำบัดทดแทนไตอย่าง ต่อเนื่อง 2. ใช้กับผู้ป่วยผู้ใหญ่ทุกรายที่ได้รับการทำบำบัดทดแทนไตอย่างต่อเนื่อง ***กรณีที่เป็นผู้ป่วยเด็กโตที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่องอาจมีการปรับการปฏิบัติการ พยาบาลให้สอดคล้องกับแผนการรักษาของแพทย์เฉพาะทางโรคไตในเด็ก 3.คำจำกัดความ ภาวะไตวายเฉียบพลัน หมายถึง การลดลงของความสามารถการทำหน้าที่ของไต (renal function) ที่เกิดขึ้นจากการติดเชื้อในกระแสเลือดโดยเกิดขึ้นหลังจากที่ผู้ป่วยเกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและแพทย์ เจ้าของไข้มีการปรึกษาแพทย์เฉพาะทางโรคไต (consult nephrologist) และแพทย์เฉพาะทางโรคไตวินิจฉัย ว่ามีภาวะไตวาย ระดับ 3 ขึ้นไปตามข้อบ่งชี้ของ KIDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) ได้แก่ เกณฑ์ตามระดับ serum creatinine มีระดับครีเอตินีนในเลือดเพิ่มขึ้นเท่ากับหรือมากกว่า 3 เท่าของค่า ระดับครีเอตินีนในเลือดเริ่มต้นหรือมีระดับครีเอตินีนในเลือดเท่ากับหรือมากกว่า 4 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรหรือ หรือตามเกณฑ์ตามปริมาณปัสสาวะมีปัสสาวะน้อยกว่า 0.3 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัวต่อชั่วโมงเป็นเวลาอย่าง น้อย 24 ชั่วโมง การบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง (Continuous Renal Replacement Therapy [CRRT]) หมายถึง กระบวนการดูแลผู้ป่วยด้วยการทำบำบัดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy [RRT]) ระยะเวลาการทำต่อเนื่องตลอด 24 ขั่วโมง กระบวนการเริ่มตั้งแต่แพทย์เฉพาะทางโรคไตมีคำสั่ง CRRT จนถึง มีคำสั่งยุติการทำ CRRT ด้วยสาเหตุใดก็ตาม และทำในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันจากการติดเชื้อใน
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 2 กระแสเลือดในหอผู้ป่วยหนักผู้ใหญ่ โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ซึ่งประกอบด้วย 3 ระยะ ได้แก่ ระยะ ก่อนเริ่มการบำบัด ระยะขณะได้รับการบำบัด และระยะสิ้นสุดการบำบัด 4.หน้าที่ความรับผิดชอบของพยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพเจ้าของไข้ 1. ขึ้นปฏิบัติหน้าที่ตามเวลาที่กำหนด 2. พยาบาลเจ้าของไข้เป็นผู้รับผิดชอบการเริ่มและการพยาบาลผู้ป่วย CRRT 3. ประสานงานและวางแผนการดูแลผู้ป่วยร่วมกับแพทย์ 4. จัดการเตรียมพร้อมเวชภัณฑ์set ตัวกรองให้พร้อมใช้ 5. ช่วยแพทย์ทำหัตถการการใส่สาย Double lumen 6. บันทึกแบบบันทึกการดูแลผู้ป่วย on CRRT (CRRT work sheet) 7. รายงานใน line group CRRT For nurse และรายงานหัวหน้าหอผู้ป่วยให้รับทราบ พยาบาลพี่เลี้ยงระดับหน่วยงาน 1. พยาบาลพี่เลี้ยงในหอผู้ป่วยเป็นผู้รับผิดชอบเป็นที่ปรึกษาให้พยาบาลเจ้าของไข้ในหอผู้ป่วยของ ตนเมื่อพบปัญหาในการให้การพยาบาลผู้ป่วยในแต่ละระยะการบำบัดและให้พยาบาลเจ้าของไข้ เป็นผู้ดูแลต่อเนื่อง 2. นิเทศและให้คำปรึกษาทีมการพยาบาลในหน่วยงาน 3. ในเวร on call พยาบาลพี่เลี้ยง ต้องเปิดโทรศัพท์ให้ติดต่อได้ตลอดเวร พยาบาลพี่เลี้ยงระดับกลุ่มงาน 1. พยาบาลพี่เลี้ยงระดับกลุ่มงาน เป็นผู้รับผิดชอบเป็นที่ปรึกษาให้พยาบาลพี่เลี้ยงระดับหน่วยงาน และพยาบาลเจ้าของไข้ในกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักทั้ง 12 หอผู้ป่วย เมื่อพบปัญหาในการ ให้การพยาบาลผู้ป่วยในแต่ละระยะการบำบัดที่ไม่สามารถแก้ไขเบื้องต้นได้และให้พยาบาล เจ้าของไข้เป็นผู้ดูแลต่อเนื่อง 2. นิเทศและให้คำปรึกษาทีมการพยาบาล 3. ในเวร on call พยาบาลพี่เลี้ยง ต้องเปิดโทรศัพท์ให้ติดต่อได้ตลอดเวร
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 3 5. สมรรถนะของพยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพควรมีสมรรถนะของในการให้การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตอย่าง ต่อเนื่อง ดังนี้ 1. มีทักษะการเฝ้าระวังและการดูแลเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ระบบสายส่ง เลือดเลื่อนหลุด บริเวณรอบหลอดเลือดมีเลือดออก สายสวนหลอดเลือดอุดตัน ตัวกรองอุด ตันจากการคืนเลือดไม่ทัน การติดเชื้อบริเวณสายสวนหลอดเลือดและการเกิดฟองอาการใน วงจร 2. มีความรู้ความสามารถในให้การพยาบาลผู้ป่วยโดยใช้กระบวนการพยาบาล (Nursing Process ) ทั้ง 6 ขั้นตอนได้แก่ 1) การค้นหากลุ่มเสี่ยง(Screening) 2) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล (Nursing Diagnosis) 3) การรวบรวมข้อมูลผู้ป่วย (Data Collection) 4) การ ปฏิบัติการพยาบาล (Nursing Intervention) 5) การประเมนผลการปฏิบัติการพยาบาล (Nursing Evaluation) 6) การบันทึกทางการพยาบาล(Nursing Record) 3. มีสมรรถนะในการตอบสนองต่อเสียงสัญญาณเตือนต่างๆ ที่สำคัญ เช่น สัญญานเตือนแสดง ถึงการเกิดการหยุดนิ่งของเลือดในวงจรเลือดและเกิดลิ่มเลือดอุดตัน
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 4 ส่วนที่ 2 การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง (CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY = CRRT) การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง แบ่ง 3 ระยะ โดยมีรายละเอียด ดังนี้ ระยะที่ 1 การพยาบาลผู้ป่วยระยะก่อนการบำบัด เป็นระยะของการเตรียมความพร้อมของผู้ป่วย การเตรียมหลอดเลือดที่ใช้ในการบำบัดทดแทนไต และการเตรียมอุปกรณ์ต่าง ๆ ดังรายละเอียดต่อไปนี้ 1. การเตรียมความพร้อมของผู้ป่วย เป็นการเตรียมความพร้อมทางร่างกายและจิตใจของผู้ป่วยเด็กโดยยึดครอบครัวเป็นศูนย์กลาง (FAMILY CENTERED CARE) ดังนี้ 1.1 การเตรียมความพร้อมด้านร่างกายโดยการประเมินระดับความรู้สึกตัว ประเมินสัญญาณชีพตรวจ สภาพร่างกายตามระบบ รวมทั้งเตรียมผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่าง ๆ ได้แก่ ค่าซีรั่มครีแอทินิน ค่าอิ เล็กโทรไลต์ ค่าการแข็งตัวของเลือด (coagulogram) และความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (CBC) 1.2 การเตรียมความพร้อมด้านจิตใจ มีดังนี้ 1.2.1 การเตรียมสภาพจิตใจของผู้ป่วยในการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง ผู้ป่วยอาจเกิด ความเจ็บปวดจากการใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง ต้องพบกับเครื่องมือ อุปกรณ์ต่าง ๆ ที่ไม่ คุ้นเคย และถูกจำกัดการเคลื่อนไหวในขณะรับการบำบัด ทำให้เกิดความกลัวและไม่ให้ความร่วมมือ จึงควรให้ข้อมูลที่ตรงตามสภาพความเป็นจริงโดยไม่ทำให้เกิดความกลัว 1.2.2 การเตรียมสภาพจิตใจของครอบครัวอธิบายวัตถุประสงค์ของการบำบัด วิธีการ การ เตรียมตัว การดูแล ค่าใช้จ่าย ระยะเวลาของการบำบัด และภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นในแต่ ละขั้นตอนของการบำบัด โดยให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 5 2. การเตรียมหลอดเลือดที่ใช้ในการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง ส่วนใหญ่ใช้ชนิดชั่วคราว(SHORT-TERM HEMODIALYSIS CATHETER) สายสวนหลอดเลือด ดำส่วนกลางชนิดสองช่อง ขนาด และความยาว ขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่ใส่สายสวนนั้น ➢ Internal jugular vein และ subclavian vein ด้ายซ้าย ความยาว 15 – 16 เซนติเมตร ด้านขวา 12 – 13.5 เซนติเมตร ➢ femoral vein 19 เซนติเมตร ➢ โดยให้ผู้ป่วยหรือผู้แทนโดยชอบธรมลงบันทึกเป็นลายลักษณ์อักษรในการยินยอมเพื่อการทำ หัตถการ ➢ การเตรียมหลอดเลือดที่ใช้ในการบำบัดทดแทนไตมีการปฏิบัติที่สำคัญคือ o surgical hand washing ผู้ใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางและผู้ช่วยล้างมือ o maximal barrier precaution ผู้ใส่และผู้ช่วยใช้เทคนิค ได้แก่ สวมถุงมือ ผ้าปิดปาก - จมูก หมวก และเสื้อคลุม ด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ (aseptic technique) โดย o ขณะทำการใส่สายสวน ใช้ผ้าคลุมปลอดเชื้อขนาดใหญ่คลุมผู้ป่วย 3. การเตรียมอุปกรณ์ต่าง ๆ ประกอบด้วยเครื่อง CRRT ชุดตัวกรองและสายส่งเลือด รวมทั้งน้ำยาล้างไตและสารต้านการ แข็งตัวของเลือด ซึ่งขึ้นอยู่กับแผนการบำบัดของแพทย์ 1. ตัวกรองและชุดสายส่งเลือด ควรเลือกใช้ตัวกรองที่มีขนาดใกล้เคียงกับพื้นที่ผิวของผู้ป่วย ในประเทศ ไทยตัวกรองที่ใช้กับผู้ป่วย มีหลายชนิดโดยโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลกใช้ชนิด Prismaflex M 100 และ ชนิด Oxiris ใช้สำหรับตัวกรอง Cytokine มีพื้นที่ผิว 1 ตร.ม. รวมตัวกรองและชุดสายส่ง เลือดเท่ากับปริมาตร 152 มล. 2. น้ำยาล้างไต ทั้งแบบสำเร็จรูปหรือแบบผสมเอง ตามแผนการรักษาของแพทย์ ใช้ในอัตราเร็ว 1,000- 1,500 มล./พื้นที่ผิวกาย 1.73 ตร.ม./ชม. โดยอาจให้ในระยะก่อนเลือดเข้าตัวกรอง หรือในระยะหลัง เลือดออกจากตัวกรอง หรือแบ่งให้ทั้งใน 2 ระยะดังกล่าว โดยป้อนข้อมูลให้เครื่อง CRRT คำนวณ อัตราการไหล 3. การเตรียมเครื่อง CRRT โดยปฏิบัติดังนี้
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 6 1) เปิดเครื่อง ซึ่งเครื่องจะทดสอบความพร้อมในการใช้งานโดยอัตโนมัติ โดยแจ้งสถานะเมื่อการ ทดสอบความพร้อมเสร็จสิ้น 2) นำชุดตัวกรองและสายส่งเลือดพร้อมสารน้ำทดแทนติดตั้งที่ตัวเครื่องตามคำสั่งอัตโนมัติของ เครื่อง โดยบนหน้าจอของเครื่องจะแสดงคำแนะนำในแต่ละขั้นตอนเป็นระยะ เพื่อให้ปฏิบัติ ตามได้อย่างถูกต้อง 3) นำ NSS 1,000มล. ผสมกับเฮพาริน 5,000 ยูนิต มาเติมในระบบวงจร (priming) เมื่อ เครื่องตรวจสอบแล้วว่าการต่อชุดตัวกรองและสายส่งถูกต้อง ไม่มีฟองอากาศในทุกตำแหน่ง และของวงจร เป็นอันเสร็จสิ้นและพร้อมใช้งาน 4) ป้อนข้อมูลปริมาณเลือดที่ออกจากตัวผู้ป่วย (blood flow ml/min) ปริมาตรของน้ำที่ ต้องการดึงออก (ultrafiltration rate: UF) ต่อชั่วโมง ปริมาณน้ำยาล้างไต (replacement ) และการให้สารต้านการแข็งตัวของเลือดในวงจรกรณีผู้ป่วยไม่มีความผิดปกติเรื่องการแข็งตัว ของเลือดหรือเกล็ดเลือดต่ำ ให้ใช้ NSS 100 มล. ทุก 6 – 8 ชั่วโมง 5) นำสายส่งเลือดเชื่อมต่อกับสายสวนหลอดเลือดดำด้วยเทคนิคปลอดเชื้อทุกขั้นตอน โดยดูด นำยาเฮพารินที่หล่อปลายสายสวนหลอดเลือดดำ (Double lumen) ทิ้งข้างละ 3 มล. ทดสอบการทำงานของสายสวนหลอดเลือดดำ โดยใช้กระบอกฉีดยาขนาด 10 มล. ดูดเลือด เข้า-ออกข้างละ 2-3 ครั้ง หากเลือดไหลดี ไม่มีการติดขัด แสดงว่าสายสวนหลอดเลือดดำ ทำงานได้ดี จากนั้นให้เชื่อมต่อสายส่งเลือดเข้ากับสายสวนหลอดเลือดดำ โดยวิธี double connection โดยต่อสายนำเลือดแดงและสายนำเลือดดำเข้ากับสายสวนหลอดเลือดดำ พร้อม ๆ กัน ใช้ในกรณีผู้ป่วยมีความดันโลหิตต่ำและระบบไหลเวียนเลือดไม่คงที่ 4. เฮพาริน ให้ขนาดเริ่มต้น 20-30 ยูนิต/กก. และให้ต่อเนื่องด้วยอัตรา 5-20 ยูนิต/กก. โดยปรับขนาดยา ให้เลือดที่ผ่านออกตัวกรองมีค่า PTT 1.5-2 เท่าของค่าปกติ แต่ผลข้างเคียงคือ ภาวะเลือดออกและ เกล็ดเลือดต่ำ ปัจจุบันพบว่าการใช้น้ำยาล้างไตที่มีส่วนประกอบของ ซิเตรท มีประสิทธิภาพดี และตัว กรองมีอายุการใช้งานนานกว่าการใช้เฮพาริน
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 7 ระยะที่ 2 การพยาบาลผู้ป่วยระยะให้การบำบัด มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ขณะรับการบำบัดทดแทนไต แบบต่อเนื่อง และเพื่อให้เครื่อง CRRTสามารถทำงานได้ตามปกติ จนสิ้นสุดข้อบ่งชี้ของการบำบัด โดยมีการปฏิบัติดังนี้ 1. เมื่อดึงเลือดผู้ป่วยเข้าสู่ระบบ ให้ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ ลักษณะสีผิว อุณหภูมิ ปลายมือ ปลายเท้าและอาการเปลี่ยนแปลง ทุก 15 นาที ใน 1 ชั่วโมงแรกเมื่อสัญญาณชีพคงที่ ให้ประเมินและ บันทึกสัญญาณชีพลักษณะสีผิว อุณหภูมิปลายมือปลายเท้า และอาการเปลี่ยนแปลงทุก 30 นาที 2. ประเมินอาการแพ้ตัวกรองในช่วง 5-15นาทีแรก ได้แก่ อาการหน้ามืด ใจสั่น คลื่นไส้ อาเจียน ชาตาม ปลายมือปลายเท้า และปวดหลัง หากอาการรุนแรงอาจถึงขั้นหมดสติเมื่อผู้ป่วยเกิดอาการแพ้ตัว กรอง ให้หยุดการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง โดยไม่ต้องคืนเลือดเข้าตัวผู้ป่วย เพราะเป็นเลือดที่ ผ่านตัวกรอง จากนั้นรายงานแพทย์ ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที และให้ยาแก้แพ้ตาม แผนการบำบัด 3. ปรับอัตราการไหลของเลือด (blood flowrate) ให้เหมาะสม โดยใช้อัตราต่ำ ๆ ในระยะเริ่มการบำบัด คือ ประมาณ 3-5 มล./กก./นาที คงไว้นาน 15 นาที จากนั้นหากสัญญาณชีพคงที่ น้ำหนักมากกว่า50 กิโลกรัม ปรับเป็น 150-250 มล./นาที หากอัตราการไหลของเลือดไม่ดี ระบบสัญญาณเตือนของ เครื่อง CRRT จะแจ้งที่หน้าจอ 4. กรณีผู้ป่วยดิ้นมาก ไม่ให้ความร่วมมือ ซึ่งทำให้สายสวนหลอดเลือดดำมีโอกาสเลื่อน หลุด หรือหัก พับ งอ ให้รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยานอนหลับเป็นรายๆเพื่อให้การบำบัดดำเนินต่อไปอย่างมี ประสิทธิภาพ 5. ปรับและตั้งอุณหภูมิของเครื่อง CRRT ประมาณ35-37 องศาเซลเซียส และติดตามภาวะอุณหภูมิกาย ต่ำหรือสูง ทุก 2-4 ชั่วโมง 6. บันทึกปริมาตรสุทธิของน้ำที่ต้องการดึงออกโดยเครื่อง CRRT (net UF) ทุก 1 ชั่วโมง ซึ่งการกำหนด net UF นั้น ขึ้นอยู่กับสมดุลของสารน้ำในร่างกายและสารน้ำที่ผู้ป่วยได้รับในแต่ละวัน โดยทั่วไป แนะนำให้ตั้งไว้ประมาณ 0.5-2 มล./กก./ชม. โดย net UF คำนวณได้จากปริมาตรสุทธิของน้ำที่ ต้องการดึงออกทั้งหมด (total UF) ลบด้วยปริมาณ NSS ที่ใช้ล้างสาย (flush) ทั้งนี้ อัตราส่วน ระหว่าง total UF ต่ออัตราการไหลของเลือด (Filtration Fraction) ไม่ควรเกินร้อยละ 25เพื่อ ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในตัวกรอง
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 8 7. ติดตามประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการได้แก่ ค่าซีรั่มครีแอทินิน ค่าอิเล็กโทรไลต์ แคลเซียม ฟอสเฟต แมกนีเซียม และกลูโคส ทุก 8-12 ชั่วโมงเพื่อประเมินการให้สารน้ำทดแทนและการดึงสาร น้ำออกจากร่างกาย ตรวจค่าการแข็งตัวของเลือดทุก 8-12 ชั่วโมงเพื่อปรับการให้สารต้านการแข็งตัว ของเลือดที่เหมาะสม ตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดทุกวัน เพื่อประเมินการสูญเสียเลือดจากการ อุดตันของวงจรและตัวกรองและประเมินภาวะติดเชื้อในร่างกาย 8. บันทึกปริมาณน้ำเข้า-ออกทุก 4 ชั่วโมงเพื่อเฝ้าระวังภาวะขาดน้ำและภาวะน้ำเกิน หากปริมาณน้ำเข้าออกไม่สมดุลกัน ให้รายงานแพทย์เฉพาะทางด้านโรคไต เพื่อปรับ net UF 9. จัดสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยให้สะอาดและเรียบร้อย จัดผ้าปูเตียงให้เรียบตึง ยกราวกั้นเตียงขึ้นทุกครั้ง หลังทำกิจกรรม และพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2ชั่วโมง โดยขณะพลิกตะแคงตัว ต้องดูแลไม่ให้สายส่ง เลือดหัก พับ งอ หรือเลื่อนหลุด เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยและสุขสบาย 10. ดูแลเพื่อป้องกันและเฝ้าระวังการติดเชื้อบริเวณสายสวนหลอดเลือด (vascular access) ดังนี้ 10.1 การทำแผล ให้ปฏิบัติดังนี้ 1) สวมถุงมือสะอาด ทำแผลด้วยหลัก aseptic technique 2) เช็ดทำความสะอาดด้วย 2% chlorhexidine in 70%alcohol 3) ปิดแผลด้วยแผ่นโปร่งใส (transparent dressing) หรือ gauze dressing และ 4) ทำความสะอาดบริเวณรอยต่อ (scrub the hub) โดยใช้ 70% alcoholเช็ดแล้วทิ้งไว้ อย่างน้อย 15 วินาที หรือตามแนวทางปฏิบัติการป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือดในผู้ป่วยที่ คาสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางของโรงพยาบาล 10.2 ทำความสะอาดแผลบริเวณสายสวนหลอดเลือด (vascular access) เมื่อแผลซึมเปื้อน และ เปลี่ยนก๊อซที่หุ้มบริเวณข้อต่อและผ้าปลอดเชื้อที่คลุมสายสวนทุก 24 ชั่วโมง 10.3 ทำความสะอาดหลังการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระทุกครั้ง เพื่อป้องกันการติดเชื้อของสายสวน หลอดเลือด (vascular access) ที่ตำแหน่ง femoral vein 10.4 ใช้เทคนิคปลอดเชื้อในทุกระยะของการดูแลผู้ป่วย ได้แก่ การปลดข้อต่อต่าง ๆ การดูแลวงจร สาย และการทำแผล
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 9 10.5 ปฏิบัติการพยาบาลตามแนวทางการล้างมือ 5 moments ได้แก่ ล้างมือก่อนสัมผัสผู้ป่วย ก่อน ทำหัตถการกับผู้ป่วย หลังสัมผัสสารคัดหลั่งจากผู้ป่วย หลังสัมผัสผู้ป่วย และหลังสัมผัสสิ่งที่ล้อมรอบ ผู้ป่วย 10.6 ประเมินอาการบวม แดง กดเจ็บ หรือมีหนองบริเวณรูเปิดของสายสวน ผิวหนังบริเวณตำแหน่ง ที่แทงสายสวน และเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังตามทางเดินของสายสวน ทุก 8 ชั่วโมง 10.7 ประเมินการติดเชื้อในกระแสเลือดจากอาการและอาการแสดง ได้แก่ มีไข้ หนาวสั่น ความดัน โลหิตต่ำ ชีพจรเบา เร็ว และระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง กรณีมีการติดเชื้อในกระแสเลือดจากการ คาสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง โดยไม่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อในตำแหน่งอื่นให้เปลี่ยนสายสวน และตำแหน่งที่ใส่สายสวน 11. ตรวจสอบ ติดตาม และเฝ้าระวังปัญหาการทำงานของเครื่อง ดังนี้ 11.1 ตรวจสอบระบบสัญญาณเตือนแรงดันที่ตำแหน่งต่างๆ ได้แก่ access pressure, filter pressure,effluent pressure, return pressure และ transmembrane pressure ➢ Arterial pressure (Pa) หมายถึง แรงดันจากสายสวนหลอดเลือดที่ออกจากผู้ป่วย มีค่าปกติอยู่ระหว่าง -10 ถึง 60 mmHg ➢ Venous pressure (Pv) หมายถึง แรงดันจากสายสวนที่นำเลือดเข้าสู่ผู้ป่วย มีค่าปกติอยู่ระหว่าง 30 – 100 mmHg ➢ Pressure in (P-IN) มีค่าปกติอยู่ระหว่าง 150 – 200 mmHg ➢ Trans membrane pressure (TMP) หมายถึง แรงดันภายในตัวกรอง มีค่าปกติอยู่ระหว่าง 50 – 200 mmHg หากมีการแจ้งเตือนให้แก้ไขตามสัญญาณที่แจ้งเตือน เช่น ➢ high access pressure, high pre-filter pressure มีสาเหตุมาจากการไหลเวียน ของเลือดไม่สะดวก ให้ตรวจสอบตําแหน่งของสายสวนหลอดเลือด ➢ high TMP, high return pressure มีสาเหตุจากตัวกรองไตเทียมหรือระบบสาย ส่ง เลือดมีการอุดตันเกิดขึ้น
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 10 11.2 ตรวจสอบระบบสัญญาณเตือนของการให้สารน้ำทดแทนและสารน้ำที่ดึงออก เช่น น้ำยาหมด, การวัดปริมาตร effuent ไม่ถูกต้อง เป็นต้น ตัวอย่างสัญญานเตือน เช่น replacement empty effuent bag full เป็นต้น 11.3 ตรวจสอบระบบป้องกันฟองอากาศและระบบตรวจการรั่วซึมของเลือดออกจากตัว กรองเลือด เพื่อเฝ้าระวังการเกิดฟองอากาศในระบบต้องหมุนบริเวณข้อต่อต่าง ๆ ในระบบวงจรให้ แน่นก่อนเริ่มการแทนที่น้ำในระบบสายหรือเริ่มการรักษา ดูแลให้มีน้ำยาล้างไตและหรือสารน้ำ ทดแทนในวงจรอย่างต่อเนื่อง ให้วงจรการฟอกเลือดให้เป็นไปอย่างสะดวกที่สุด หยุดชะงักน้อยที่สุด โดยเฝ้าระวัง และป้องกัน การหักพับงอหรือการเลื่อนออกมาจากตําแหน่งของสายสวนหลอดเลือด เพิ่มปริมาตรเลือดกระเปาะสายส่งเลือดให้อยู่ในระดับ 1 ใน 3 หรือประมาณ 4-5 เซนติเมตรจาก ระดับขอบบนของกระเปาะเพื่อลดแรงเสียดทานและลดการเกาะตัวของลิ่มเลือด หากมีอากาศใน ระบบ เครื่องจะแจ้งเตือน ➢ air in line อาจเกิดจากการเตรียมตัวกรองมีฟองอากาศตกค้าง ข้อต่อของสาย ต่าง ๆ ไม่แน่น/เลื่อนหลุด หรือสารน้ำทดแทนหมด 11.4 ดูแลเพื่อเฝ้าระวังการเกิดลิ่มเลือดอุดตันของตัวกรองและระบบสายส่งเลือด ซึ่งอาจเกิด จากการเปิดอัตราการไหลของเลือดต่ำ ร่วมกับระดับฮีมาโตคริตที่สูงขึ้นในระหว่างที่เลือดผ่านเข้าตัว กรอง มีผลกระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือดได้ง่ายยิ่งขึ้น การเกิดการอุดตันในวงจร หรือแม้กระทั่งเมมเบรนของ ตัวกรองมีรอยรั่ว เครื่องจะแจ้งเตือน blood leak เครื่องจะหยุดทำงานทันที ทำให้ผู้ป่วยสูญเสีย เลือดเพิ่มขึ้นจากการที่มีเลือดค้างในวงจรไม่สามารถไล่เลือดกลับได้หมด เพิ่มภาระงานในการเปลี่ยน สายส่งเลือดและตัวกรอง รวมทั้งเป็นการเพิ่มค่าใช้จ่ายเนื่องจากต้องเปลี่ยนสายส่งเลือดและตัวกรอง ดังนั้นจึงต้องดูแลไม่ให้เกิดการอุดตันในวงจรดังนี้ ➢ ดูแลให้สารต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการบำบัด เช่น เฮพาริน ➢ กรณีผู้ป่วยมีภาวะเสี่ยงสูงต่อการมีเลือดออก ไม่สามารถใช้สารต้านการแข็งตัวของเลือด ได้ให้ล้างสายด้วย NSS 100 – 200 มล. ทุก 6 – 8 ชั่วโมง ระหว่างการล้างสาย ให้ สังเกตว่าเริ่มมีลิ่มเลือดอุดตันที่ตำแหน่งใดของวงจร 11.5 บันทึกค่าแรงดันในตำแหน่งต่าง ๆ ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินการอุดตันในวงจร
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อ 11 เนื่อง 11.6 ประเมินค่าความดันระหว่างเมมเบรน(transmembrane pressure: TMP) ทุก 1 ชั่วโมงหากค่า TMP มากกว่า 250 mmHg บ่งบอกถึงการอุดตันของตัวกรอง 11.7 หากเกิดการอุดตันในวงจร ให้ไล่เลือดกลับ ซึ่งเป็นการหยุดการบำบัดชั่วคราว เมื่อ เปลี่ยนชุดตัวกรองและสายส่งเลือดที่อุดตันแล้ว สามารถกลับเข้าสู่วงจรได้ กรณีมีการอุดตันมาก ไม่ สามารถคืนเลือดให้ผู้ป่วยได้ทั้งหมด จะทำให้ผู้ป่วยสูญเสียเลือด อาจทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำ หรือมีโอกาสเกิดภาวะช็อกได้ ดังนั้น เพื่อป้องกันภาวะดังกล่าวแพทย์ผู้ให้การบำบัดควรคำนวณ extra corporeal blood volume ที่จะต้องค้างอยู่ในสายส่งเลือดและตัวกรองซึ่งเมื่อรวมกันแล้วไม่ควรเกิน ร้อยละ 10 ของ total blood volume 11.8 พิจารณาคืนเลือดให้แก่ผู้ป่วย หากเกิดเหตุการณ์ดังนี้ 1) บันทึกค่าแรงดัน TMP > 250 mmHg, P-IN >200 mmHg, P-drop > 26 mmHg ซึ่ง เป็นอาการแสดงของการอุดตันของตัวกรองไตเทียม 2) สังเกตอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดที่ตำแหน่งต่างๆ ถ้าสังเกตพบตัวกรองไต เทียมมีสีดำคล้ำหรือกระเปาะเลือดดำมีลิ่มเลือดในกระเปาะประมาณ 3⁄4 ของ กระเปาะ ควรเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด แสดงว่ามีการอุดตันเกิดขึ้น อาจพิจารณาคืน เลือดให้แก่ผู้ป่วยคอยเพิ่มปริมาณช่องว่างในกระเปาะสายส่งเลือดจนต่ำกว่าขอบ ด้านบนในกระเปาะ ประมาณ 4-5 ซม. 3) กรณีผู้ป่วยอาการทรุดลง เช่น มีความดันโลหิตต่ำมากค่าความดันซีสโทลิกน้อยกว่า 90มิลลิเมตรปรอทถึงแม้จะปรับยาเพิ่มความดันโลหิต ผู้ป่วยมีภาวะหัวใจหยุดเต้น หรือญาติไม่สมัครใจอยู่รักษา เป็นต้น 11.9 ไม่ให้ยาที่ทำปฏิกิริยากันแล้วเกิดเป็นตะกอนในวงจรการฟอกเลือด เช่น แคลเซียม, แมกนีเซียม,ฟอสฟอรัส เนื่องจากยาเหล่านี้ไม่สามารถผสมกันได้และทำให้ตกตะกอนในวงจรการฟอก เลือด 11.10 ไม่ให้เลือด เกล็ดเลือด ในระบบวงจรการฟอกเลือด
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 12 ระยะที่ 3 การพยาบาลระยะสิ้นสุดการบำบัด ข้อบ่งชี้ของการสิ้นสุดการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่องของผู้ป่วยวิกฤต ได้แก่ การฟื้นตัวของไต กลับมาทำหน้าที่ได้ดีเพียงพอที่จะตอบสนองความต้องการของร่างกาย โดยประเมินจากปริมาณปัสสาวะ การ ขับครีแอทินินทางปัสสาวะ การเปลี่ยนแปลงค่ายูเรียไนโตรเจน และซีรั่มครีแอทินิน รวมทั้งการขจัดสาเหตุของ ภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันให้หมดไปได้ และการไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด ๆ เกิดขึ้น การปฏิบัติในระยะนี้ มีดังนี้ 1. ประเมินและบันทึกข้อบ่งชี้ของการสิ้นสุดการบำบัดว่าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น หมดข้อบ่งชี้ในการบำบัด หรือผู้ป่วยอาการทรุดลง 2. บันทึกปริมาณสารน้ำที่ดึงออกและสัญญาณชีพก่อนสิ้นสุดการบำบัด 3. ลดความเร็วของการไหลของเลือด จากนั้นคืนเลือดให้แก่ผู้ป่วย และกดโปรแกรมสิ้นสุดการบำบัดซึ่ง เครื่องจะบอกขั้นตอนการปฏิบัติจนถึงการนำชุดตัวกรองและสายส่งเลือดตัวกรองออกจากเครื่อง 4. ปลดสายส่งเลือดออกจากสายสวนหลอดเลือดดำflush สายด้วย NSS ข้างละ10 มล. จากนั้นหล่อ ปลายสายสวนด้วยเฮพารินผสมกับ NSS ตามปริมาตรที่ระบุไว้บนสายแต่ละข้างด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ โดยหล่อด้วยเฮพารินผสมกับ NSS ที่มีความเข้มข้น 2500 ยูนิต/มล. เพื่อยืดอายุการใช้งานของสาย และป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน จากนั้นทำความสะอาดแผลซ้ำ และห่อสายให้ มิดชิดด้วยก๊อซปราศจากเชื้อปิดพลาสเตอร์เพื่อป้องกันการเลื่อนหลุด 5. บันทึกสัญญาณชีพหลังสิ้นสุดการบำบัดเพื่อประเมินความผิดปกติหลังคืนเลือดในวงจรเข้าสู่ร่างกาย ผู้ป่วย 6. ทำความสะอาดแผลและข้อต่อด้วย 2%chlorhexidine in 70% alcohol ใช้วัสดุปิดแผลตามแนว ปฏิบัติของโรงพยาบาล หุ้มปลายสายสวนด้วยก๊อซ ยึดปลายสายสวนไม่ให้เลื่อนไปมา 7. ทำความสะอาดเครื่อง CRRT และเก็บเข้าที่เพื่อพร้อมใช้งานต่อไป 8. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่าง ๆ หลังสิ้นสุดการบำบัด 9. เปิดทำแผล ประเมินตำแหน่งสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางโผล่พ้นออกนอกผิวหนัง (exit site) เพื่อเฝ้าระวังการติดเชื้อจนกว่าแพทย์จะนำสายสวนหลอดเลือดดำออก
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 13 แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน และได้รับการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง (CLINICAL NURSING PRACTICE GUIDELINE OF SEPSIS WITH ACUTE KIDNEY INJURY AND CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY ) คำนิยาม 1. Sepsis หมายถึง ภาวะคุกคามชีวิตจากอวัยวะทำงานผิดปกติ (0rgan Dysfunction) ที่มีสาเหตุจาก การติดเชื้อในร่างกาย 2. Septic shock หมายถึง sepsis ที่มีความดันโลหิตต่ำ (Hypotension) จำเป็นต้องได้รับยากระตุ้น ความดันโลหิต (Vasopressor) เพื่อให้MAP> 65 mmHg และ lactate >2 mmoL/dl หลังให้สาร น้ำอย่างเพียงพอ (Fluid resuscitation) 3. Sepsis bundle หมายถึง กลุ่มของข้อปฏิบัติในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด 4. Community acquired sepsis หมายถึง ผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดในชุมชน ที่ได้รับการวินิจฉัย ภายใน 48 ชั่วโมง หลังรับเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล 5. Hospital acquired sepsis หมายถึง ผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดในโรงพยาล ที่ได้รับการวินิจฉัย ภายหลัง 48 ชั่วโมง หลังรับเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล 6. Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) แ ล ะ Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA ) หมายถึง คะแนนที่ใช้ประเมินอวัยวะทำงานผิดปกติ (ดูในภาคผนวก) 7. SOS หมายถึง คะแนนที่ใช้ประเมินอาการทรุดลง (ดูในภาคผนวก) 8. Time zero หมายถึง เวลาที่ผู้ป่วยได้รับการคัดกรอง (Triage) ในโรงพยาบาลทั้งที่แผนกอุบัติเหตุ และฉุกเฉิน (ER) และ แผนกผู้ป่วยนอก (OPD) สำหรับผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดที่ได้รับการวินิจฉัย หลังรับเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลให้นับเวลาที่ผู้ป่วยมี Evidence of organ dysfunction โดย ทบทวนจากเวชระเบียน 9. 1 hour bundle หมายถึง กลุ่มของข้อปฏิบัติในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่ ต้องปฏิบัติภายใน 1 ชั่วโมงนับตั้งแต่Time zero 10. Perfusion หมายถึง การกำซาบเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆในร่างกาย ได้แก่ urine out put/ conscious / capillary refilling time / metabolic acidosis 11. Early Goal Directed Therapy (EGDT) หมายถึง เป้าหมายในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะติด เชื้อในกระแสเลือดภายใน 6 ชั่วโมง 12. Serum lactate หมายถึง ค่าการตรวจเลือดเพื่อดูระดับ Lactate ในร่างกาย
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 14 13. ผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่า Sepsis and septic shock 14. Acute Kidney Injury หมายถึง ภาวะที่การทำงานของไตผิดปกติทำให้อัตราการกรองลดลงและมี การบาดเจ็บเฉียบพลันตั้งแต่ระยะที่ 3 ขึ้นไปตามข้อบ่งชี้ AKIN Criteria 15. Continuous Renal Replacement Therapy หมายถึง กระบวนการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันจากการติดเชื้อในกระแสเลือดโดยแบ่งเป็น 3 ระยะ ได้แก่ ระยะ เตรียม ระยะบำบัด และระยะสิ้นสุดการบำบัด 16. ABCDEF bundle หมายถึงการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤติที่ประกอบด้วย 6 องค์ประกอบ ได้แก่ • Assess, prevent, and manage pain (การประเมิน การป้องกัน การจัดการความปวด) • Both spontaneous awakening and breathing trials (การให้ตื่นและฝึกหายใจ ด้วยตนเอง) • Choice of Analgesia and Sedation (การให้ยาแก้ปวดและระงับประสาท) • Delirium assess, prevent and manage (การประเมิน ป้องกัน และจัดการภาวะ สับสนเฉียบพลันใน ICU) • Early Mobility and Exercise (การกระตุ้นการเคลื่อนไหวและออกกำลังกาย) • Family engagement/empowerment (การมีส่วนร่วมของครอบครัวและการ ส่งเสริมพลังอำนาจ) ขั้นตอนการปฏิบัติการพยาบาลตามกระบวนการทางการพยาบาล (NURSING PROCESS) 1. การค้นหาผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง (SCREENING) 1. Screening tool ใช้ SOS และ SIRS เป็น Screening tool ผู้ป่วยทั้งโรงพยาบาล - การคัดกรอง (Triage) ที่แผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน (ER) และ แผนกผู้ป่วยนอก (OPD) ให้ คำนวณค่าคะแนน SOS พร้อมทั้งลงบันทึกและปฏิบัติตามแนวปฏิบัติSOS ของโรงพยาบาล - สำหรับผู้ป่วยที่รับเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (admission) ให้คำนวณค่าคะแนน SOS พร้อมทั้งลงบันทึกในฟอร์มปรอทและปฏิบัติตามแนวปฏิบัติSOS ของโรงพยาบาล - แบ่งผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยสีเขียวมีคะแนน SOS 0-1 กลุ่มผู้ป่วยสีเหลืองมี คะแนน SOS 2-3กลุ่มผู้ป่วยแดงมี คะแนน SOS ≥4 2. Suspected Infection - ค้นหาผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อ โดยประเมินจาก ผู้ป่วยที่พบว่ามีไข้ > 38 C หรือ มี clinical ที่สงสัยว่าเกิดจากการติดเชื้อ หากสงสัยหรือไม่แน่ใจให้รายงานแพทย์ทราบ
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 15 3. Identify risk patients for sepsis - กลุ่มผู้ป่วยสีแดง ได้แก่ SOS > 4 - กลุ่มผู้ป่วย SIRS≥2 ข้อ - กลุ่มผู้ป่วยไข้ > 38 C หรือ clinical ที่สงสัยว่าเกิดจากการติดเชื้อ - กลุ่มผู้ป่วยสูงอายุ - กลุ่มผู้ป่วยใส่อุปกรณ์สอดใส่ในร่างกาย (invasive device) - กลุ่มผู้ป่วยกลุ่มภูมิต้านทานต่ำ (immunocompromise host) - กำหนดให้ทีมการพยาบาลมีการส่งเวรผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงเพื่อให้มีการติดตามและเฝ้าระวังอย่าง ต่อเนื่องทุกเวรอาจจัดทำแบบบันทึกหรือสัญลักษณ์ระบุว่าเป็นผู้ป่วยเสี่ยงเพื่อให้เป็นการสื่อสารในทีม พยาบาล 4. Identify risk patients for AKI โดยการติดตามค่าการทำงานของไตจาก GFR ร่วมกับการประเมิน SOFA โดยเฉพาะในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงจากข้อ 3 หากพบการเปลี่ยนแปลงให้รายงานแพทย์ทราบและ ติดตาม เฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด รวมทั้งประสานงานการส่งปรึกษาแพทย์เฉพาะทางโรคไต (หากแพทย์ เจ้าของไข้มีคำสั่ง) 5. Identify risk patients for CRRT โดยการ ประเมินข้อบ่งชี้ในการทำ CRRT ตามแนวปฏิบัติที่ กำหนดไว้ (ดูรายละเอียดในแนวปฏิบัติ CRRT) หากพบการเปลี่ยนแปลงให้รายงานแพทย์เจ้าของไข้ ทราบ 2. การวินิจฉัยทางการพยาบาล (NURSING DIAGNOSIS) พยาบาลวิชาชีพประเมินและเฝ้าระวังผู้ป่วยที่เป็นกลุ่มเสี่ยงเพื่อให้เกิด Early detection ดังนี้ 1. เมื่อระบุผู้ป่วยที่เสี่ยง ( Identify risk patients ) และประเมินการติดเชื้อ (patients with suspect infection) จากข้อ 1 แล้วให้ติดตามมีการเฝ้าระวังและประเมินภาวะอวัยวะทำงานผิดปกติ (organ dysfunction) โดยใช้SOFA 2. เมื่อประเมินซ้ำแล้วพบว่าผู้ป่วยมีSOFA ≥ 2 ให้วินิจฉัยทางการพยาบาลว่าเป็นผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะ ทำงานผิดปกติที่คุกคามชีวิตผู้ป่วยตามนิยามของ Surviving Sepsis Compainge : SSC เป็นผู้ป่วย ติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) ให้รวบรวมข้อมูลและรายงานแพทย์ทราบทันที 3. การวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยช็อกจากติดเชื้อในกระแสเลือด (Septic shock) ใช้เกณฑ์คือเมื่อผู้ป่วยได้รับ สารน้ำที่เพียงพอแล้วและแพทย์ให้การรักษาด้วยยากระตุ้นความดันโลหิตเพื่อรักษาระดับ MAP≥ 65 mmHg และ serum lactate ≥2 mmol/L
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 16 4. การวินิจฉัย sepsis induced AKI โดยประเมินภาวะการทำงานของไตผิดปกติทำให้อัตราการกรอง ลดลงน้อยลงและมีการบาดเจ็บเฉียบพลันตั้งแต่ระยะที่ 3 ขึ้นไปตามข้อบ่งชี้ AKIN Criteria และหากมี ข้อบ่งชี้ของการทำ CRRT 5. สรุปการวินิจฉัยทางการพยาบาล ดังนี้ Identify risk patients / patient with suspect infection / Sepsis and Septic shock/sepsis induced AKI 6. การวินิจฉัยว่าเป็น Community acquired sepsis หรือ Hospital acquired sepsis (ดูในนิยาม) หมายเหตุ : การวินิจฉัยทางการพยาบาลนี้แม้ว่าจะใช้เกณฑ์เดียวกับวินิจฉัยทางการรักษาของแพทย์ตาม มาตรฐาน SSC แต่ให้เน้นการวินิจฉัยปัญหาในส่วนที่เกี่ยวข้องกับบทบาทการพยาบาลเพื่อนำไปสู่ขั้นตอน การรวบรวมข้อมูลและการปฏิบัติการพยาบาลอย่างรวดเร็วต่อไป อาทิ เมื่อวินิจฉัยได้ว่าผู้ป่วยมีภาวะติด เชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) ปัญหาทางการพยาบาล คือ ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดผู้ป่วยช็อกจากติดเชื้อใน กระแสเลือด (Septic shock) ซึ่งพยาบาลต้องมีการเฝ้าระวังประเมิน urine out put หรือถ้าผู้ป่วยมี ภาวะช็อกแล้วบทบาทพยาบาลคือการดูแลให้สารน้ำและยากระตุ้นความดันโลหิตอย่างปลอดภัย เป็นต้น ดังนั้น ขั้นตอนการวินิจฉัยทางการพยาบาลนี้มิได้เน้นการวินิจฉัยเพื่อรักษาแต่เน้นวินิจฉัยเพื่อการเฝ้าระวัง และรายงานแพทย์ได้อย่างถูกต้อง รวดเร็ว ต่อไป 3. การรวบรวมข้อมูลผู้ป่วย ( DATA COLLECTION) พยาบาลวิชาชีพรวบรวมข้อมูลเพื่อประกอบการวินิจฉัยทางการพยาบาลและรายงานแพทย์ ดังนี้ 1. Time zero ระบุเวลาที่ชัดเจนเมื่อวินิจฉัยได้เพื่อนำไปสู่การ early resuscitation 2. Serum lactate รวบรวมค่าระดับ lactate ที่เจาะและประเมินการเปลี่ยนแปลงว่าเพิ่มขึ้นหรือลดลง 3. SOS ดูทิศทางของค่าคะแนนว่าเพิ่มขึ้นหรือลดลงเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของอาการผู้ป่วย 4. SOFA ประเมินค่าคะแนนและระดับการเปลี่ยนแปลง 5. Perfusion ประเมินภาวะ hypo perfusion 6. Vital sign รวบรวมข้อมูลการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและตรวจสอบความถูกต้องแม่นยำของ ข้อมูลทุกครั้ง โดยเฉพาะอัตราการหายใจ 7. Intake – output โดยรวบรวม I/O ทั้งต่อชั่วโมง ต่อเวร และต่อวัน 8. Laboratory report รวบรวมผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ ผลการตรวจหาเชื้อ ผลเพาะเชื้อ ผล CXR ผล septic work up และ lab อื่นที่เกี่ยวข้อง 9. Clinical patient ประเมินสภาพทั่วไปของผู้ป่วยและอาการเปลี่ยนแปลง 10. รวบรวมข้อมูลการทำงานของไต ได้แก่ Creatinine GFR urine out put electrolyte
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 17 4. การปฏิบัติการพยาบาล ( NURSE INTERVENTION) เมื่อรวบรวมข้อมูลประกอบการวินิจฉัยทางการพยาบาลและรายงานแพทย์แล้วพยาบาลวิชาชีพการ ปฏิบัติการพยาบาล ดังนี้ 1. ปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วย Sepsis and septic shock ตาม 1 hour sepsis bundle ปฏิบัติการพยาบาลภายใต้คำสั่งแพทย์ ได้แก่ - เจาะ Serum lactate - เปิดเส้นเลือดด้วย medicut no 18-20 จำนวน 2 ตำแหน่ง load IV fluid ชนิด NSS 30 ml/kg หรือ 1.5 L ใน 1 ชั่วโมง - เจาะเลือดส่งตรวจ H/C จาก 2 ตำแหน่ง พร้อมกัน (ดูดเลือดจากตำแหน่ง IV) - บริหารยาปฏิชีวนะ (ABO) ตามคำสั่งแพทย์ภายใน 1 ชั่วโมง - บริหารยากระตุ้นความดันโลหิต (vasopressor) titrate keep MAP≥ 65 mmHg 2. ปฏิบัติการพยาบาล CRRT ได้ถูกต้องตามแนวทางที่กำหนด ทั้ง 3 ระยะ (ดูรายละเอียดในแนวปฏิบัติ CRRT) - ระยะการเตรียมความพร้อมก่อนการบำบัด เตรียมความพร้อมของผู้ป่วยด้านร่ากายโดย ประเมินระดับการประเมินระดับความรู้สึกตัว ประเมินสัญญาณชีพ ตรวจสภาพร่างกายตาม ระบบ เตรียมผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ การเตรียมความพร้อมด้านจิตใจผู้ป่วย และครอบครัว การเตรียมหลอดเลือดที่ใช้ในการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง การเตรียม เครื่องมืออุปกรณ์และน้ำยาต่างๆ - ระยะระยะให้การบำบัด ให้ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ ลักษณะสีผิว อุณหภูมิ ปลายมือ ปลายเท้าและอาการเปลี่ยนแปลง ทุก 15 นาทีใน 1 ชั่วโมงแรก ประเมินอาการแพ้ตัวกรอง ในช่วง 5-15นาทีแรก ปรับอัตราการไหลของเลือด (blood flowrate) ให้เหมาะสม . บันทึก ปริมาตรสุทธิของน้ำที่ต้องการดึงออกโดยเครื่อง CRRT (net UF) ทุก 1 ชั่วโมง ดูแลเพื่อ ป้องกันและเฝ้าระวังการติดเชื้อบริเวณสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง ตรวจสอบ ติดตาม และเฝ้าระวังปัญหาการทำงานของเครื่อง ตรวจสอบระบบป้องกันฟองอากาศและระบบ ตรวจการรั่วซึม ดูแลเพื่อเฝ้าระวังการเกิดลิ่มเลือดอุดตันของตัวกรองและระบบสายส่งเลือด - ระยะสิ้นสุดการบำบัด ประเมินและบันทึกข้อบ่งชี้ของการสิ้นสุดการบำบัดว่าผู้ป่วยมีอาการดี ขึ้น หรือหมดข้อบ่งชี้ในการบำบัด บันทึกปริมาณสารน้ำที่ดึงออกและสัญญาณชีพก่อนสิ้นสุด การบำบัด ลดความเร็วของการไหลของเลือด จากนั้นคืนเลือดให้แก่ผู้ป่วย และกดโปรแกรม สิ้นสุดการบำบัดซึ่งเครื่องจะบอกข้นตอนการปฏิบัติจนถึง การนำสายส่งเลือด และตัวกรอง ออกจากเครื่องบันทึกสัญญาณชีพหลังสิ้นสุดการบำบัดเพื่อประเมินความผิดปกติหลังคืนเลือด
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 18 ในวงจรเข้าสู่ร่างกายผู้ป่วย ทำความสะอาดแผลและข้อต่อด้วย 2%chlorhexidine in 70% alcohol ใช้วัสดุปิดแผลตามแนวปฏิบัติของโรงพยาบาล หุ้มปลายสายสวนด้วยก๊อซ ยึดปลาย สายสวนไม่ให้เลื่อนไปมา 3. การปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤติ (ABCDEF bundle) - A : การประเมิน การป้องกัน การจัดการความปวด (Assess, prevent, and manage pain) พยาบาลวิชาชีพประเมินความปวดทุกเวร โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มี invasive line และประเมิน ความปวดก่อน ขณะ และหลังทำหัตถการทุกครั้ง เช่น การทำ C-line A-line DLC และให้ การพยาบาลตามมาตรฐาน pain management ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล - B : การให้ตื่นและฝึกหายใจด้วยตนเอง ( Both spontaneous awakening and breathing trials) ในผู้ป่วยที่อาการดีขึ้น ระบบไหลเวียนคงที่หรือพ้นจากภาวะช็อค พยาบาลวิชาชีพ เจ้าของไข้ประเมินความพร้อมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจตาม weaning protocol โดย ประเมินทุกวัน - C : การให้ยาแก้ปวดและระงับประสาท ( Choice of Analgesia and Sedation) บริหาร ยาแก้ปวดและระงับประสาทตามแนวปฏิบัติการบริหารยาของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล - D : การประเมิน ป้องกัน และจัดการภาวะสับสนเฉียบพลันใน ICU (Delirium assess, prevent, and manage) ประเมินภาวะสับสนเฉียบพลันใน ICU โดยใช้ RASS และ CAMICU หากพบว่า RASS มากกว่าหรือเท่ากับ +2 CAM-ICU Positiveให้รายงานแพทย์ทราบ และเฝ้าระวังอุบัติเหตุพลัดตกหกล้มและการดึงสายช่วยชีวิตต่างๆจึงควรเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด - E : การกระตุ้นการเคลื่อนไหวและออกกำลังกาย (Early Mobility and Exercise) ในผู้ป่วย ที่อาการดีขึ้น ระบบไหลเวียนคงที่หรือพ้นจากภาวะช็อค ไม่มีข้อห้ามในการกระตุ้นการ เคลื่อนไหวและออกกำลังกายให้พยาบาลเจ้าของไข้ปฏิบัติการ ambulate โดยเร็วเพื่อ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น - F : การมีส่วนร่วมของครอบครัวและการส่งเสริมพลังอำนาจ (Family Engagement/ empowerment) เนื่องจากผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันและได้รับ การบำบัดทดแทนไตเป็นผู้ป่วยที่มีอาการวิกฤติและมีอาการเปลี่ยนแปลงคุกคามชีวิตผู้ป่วย ตลอดเวลา รวมทั้งมีกระบวนการรักษา ผ่าตัด หัตถการดังนั้นพยาบาลจึงควรให้ครอบครัวเข้า มามีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยด้วย หากผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ของ palliative care ให้ปฏิบัติตาม แนวทางที่กำหนดไว้ของคณะกรรมการดูแลแบบประคับประคองของกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 19 4. การบริหารยาปลอดภัย (safety drug administration) - เฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์หลังบริหารยาปฏิชีวนะและตรวจสอบประวัติแพ้ยาก่อนทุกครั้ง ตามแนวปฏิบัติการบริหารยา 6 R - การบริหารยากระตุ้นความดันโลหิต ให้ปฏิบัติตามแนวปฏิบัติการบริหารยาความเสี่ยงสูง (High Alert Drug : HAD) ของโรงพยาบาลและปรับขนาดยาได้อย่างเหมาะสมในขณะที่มี การดึงเลือดเข้าระบบ CRRT - บริหารยาปฏิชีวนะได้อย่างถูกต้อง รวดเร็วและเฝ้าระวังการเกิดอาการแพ้ยา ปฏิบัติตาม แนวทางเฝ้าระวังการแพ้ยาของโรงพยาบาล - การบริหารยาที่ผสมในน้ำยา CRRT ถูกต้องโดยตรวจสอบคำสั่งแพทย์ทั้งชนิดยา ขนาด ปริมาณสารละลายและการปรับขนาดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 5. การติดตามและเฝ้าระวัง (Monitoring) - ขณะ load IV fluid ฟังปอด ประเมิน crepitation หากพบหรือเพิ่มขึ้นให้รายงานแพทย์ทราบ - เฝ้าระวังการหายใจ ถ้าพบ ว่า RR > 30 ครั้ง/นาที หรือผู้ป่วยมีภาวะ impending respiratory failure ให้respiratory support และรายงานแพทย์ทราบทันที - ใส่คาสายสวนปัสสาวะ โดยเทปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะทิ้งก่อน บันทึกปริมาณปัสสาวะเป็น รายชั่วโมง - ในรายที่แพทย์พิจารณาเปิดหลอดเลือดดำใหญ่ (C-line) หรือหลอดเลือดแดง (A-line) ให้ เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังทำหัตถการทุกครั้ง - เฝ้าระวังภาวะความดันโลหิตต่ำ (Hypotension) โดย วัดสัญญานชีพ อย่างน้อย 15 – 30 นาที ขณะที่ resuscitation ตาม Sepsis bundle หากคงที่ แล้วให้วัดอย่างน้อย ทุก 1- 2 ชั่วโมง ควบคู่กับการประเมิน SOS ตามแนวปฏิบัติของโรงพยาบาล - เฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะทำ CRRT ได้ เช่น การติดตามค่าแรงดันในระบบ การคืน เลือด การอุดตันหรือหลุดของสาย 6. การสื่อสารประสานงาน พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการพยาบาลในการสื่อสารกับสหวิชาชีพและครอบครัวผู้ป่วย ให้ข้อมูล ข่าวสาร ความก้าวหน้าของอาการผู้ป่วย ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น การทำหัตถการ รวมทั้งการประเมิน ข้อบ่งชี้ของ palliative care ด้วยเพื่อประกอบการตัดสินใจในการรักษา รวมทั้งการสื่อสารทาง line group CRRT nurse และการรายงานปรึกษาพยาบาลพี่เลี้ยงเมื่อเกิดปัญหาในการทำ CRRT 7. ปฏิบัติการบริหารจัดการเครื่องมือ/อุปกรณ์/น้ำยา ให้เพียงพอพร้อมใช้ได้
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 20 8. Transfer to ICU - กรณีแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน (ER) และ แผนกผู้ป่วยนอก (OPD) ให้รายงานแพทย์เวร Medical Admission Center (MAC) เพื่อพิจารณาย้ายเข้า ICU ผ่านระบบ Sepsis fast track - กรณีแผนกผู้ป่วยใน (IPD) ให้รายงานแพทย์เจ้าของไข้เพื่อพิจารณาย้ายเข้า ICU ภายใน 3 ชั่วโมง นับจาก Time zero 5. การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล (Nursing Evaluation) 1. ประเมิน perfusion - ประเมิน urine per hour จนกว่าจะ stable หรือ SOS < 4 - ประเมิน conscious - ประเมิน capillary refilling time - ประเมินภาวะ metabolic acidosis จากผล electrolyte/ ABG/Serum lactate 2. ประเมิน Fluid responsiveness จาก MAP≥ 65 mmHg หรือ CVP 8-15 cmH2O หรือ PPV< 13 3. ประเมิน organ dysfunction (ดูในภาคผนวก) 4. ประเมิน blood lactate ซ้ำหลัง resuscitation 6 ชั่วโมง 5. ประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากการได้รับยาที่มีความเสี่ยงสูง (High Alert Drug:HAD) (ดูในแนวทาง บริหารยา HAD ของโรงพยาบาล) 6. ประเมินความก้าวหน้าของผู้ป่วยโดยใช้ SOFA SOS อย่างน้อยทุกเวร 6. การบันทึกทางการพยาบาล ( NURSING RECORD) 1. Nurse note บันทึกทางการพยาบาลตามแนวปฏิบัติของคณะกรรมการบันทึกกลุ่มการพยาบาล 2. MAR record บันทึกการบริหารยาตามแนวปฏิบัติการบริหารยากลุ่มการพยาบาล 3. Sepsis nursing record form บันทึกข้อมูลให้ครบถ้วนตามแนวทางของโรงพยาบาล 4. CRRT nursing record form บันทึกข้อมูลให้ครบถ้วนตามแบบฟอร์มที่กำหนด
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อ 21 เนื่อง screening SOS/SIRS all patients Identify risk patients SOS > 4 /ไข้ > 38 C / clinical suspect infection patient with suspect infection Assess for evidence of organ dysfunction SOFA ≥ 2 Sepsis การปฏิบัติการพยาบาลให้สารน้ำ และยาปฏิชีวนะตามคำสั่งแพทย์ และติดตามและเฝ้าระวัง ภาวะช็อค Despite adequate fluid resuscitation 1. vasopressors required to maintain MAP ≥65 mm Hg 2. serum lactate level > 2 mmol/L Septic shock การวินิจฉัยทางการพยาบาล (ตามมาตราฐานการพยาบาล) การรวบรวมข้อมูล Serum lactate C/S SOFA SOS SIRS GER Creatinine Coagulopathy LAB V/S +GCS Urine I/O pain score RASS CAM ICU HAD การปฏิบัติการพยาบาล Monitoring -ขณะ load IV fluid ฟัง lung ประเมิน crepitation หากพบหรือเพิ่มขึ้นให้ รายงานแพทย์ - เฝ้าระวังการหายใจ ถ้าพบว่า RR > 30 ครั้ง/นาที หรือผู้ป่ วยมีภาวะ impending respiratory failure ให้ respiratory support และรายงาน แพทย์ทันที -ใส่คาสายสวนปัสสาวะ เทปัสสาวะใน bladder ทิ้งก่อน และrecord urine per hour -ในรายที่แพทย์พิจารณาเปิดหลอดเลือด ดำใหญ่ (C-line) หรือหลอดเลือดแดง (A-line) ให้เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมและ เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังท า หัตถการทุกครั้ง -เฝ้าระวังภาวะความดันโลหิตต่ำ (Hypotension) โดย วัด vital sign อย่างน้อย 15 –30 นาทีขณะที่ resuscitation ตาม Sepsis bundle หาก stable แล้วให้วัดอย่างน้อย ทุก 1-2 ชั่วโมง ควบคู่กับการประเมิน SOS ตามแนวปฏิบัติของโรงพยาบาล 1 hour sepsis bundle - เจาะ Serum lactate - เปิดเส้นเลือดด้วย medicut no 18-20 จำนวน 2 ตำแหน่ง load IV fluid ชนิด NSS 30 ml/kg หรือ 1.5 L ใน 1 ชั่วโมง - เจาะเลือดส่งตรวจ H/C จาก 2 ตำแหน่ง - บริหารยาปฏิชีวนะ (ABO) ตามคำสั่งแพทย์ภายใน 1 ชั่วโมง - บริหารยา vasopressor keep MAP≥ 65 mmHg ABCDEF BUNDLE Assess, prevent, and manage pain (การประเมิน การป้องกัน การจัดการความปวด) Both spontaneous awakening and breathing trials (การให้ตื่นและฝึกหายใจด้วยตนเอง) Choice of Analgesia and Sedation (การให้ยาแก้ปวดและระงับประสาท) Delirium assess, prevent and manage (การประเมิน ป้องกัน และจัดการภาวะสับสนเฉียบพลันใน ICU) Early Mobility and Exercise (การกระตุ้นการ เคลื่อนไหวและออกกำลังกาย) Family engagement/empowerment (การมีส่วนร่วม ของครอบครัวและการส่งเสริมพลังอำนาจ) FLOW CHART SEPSIS AND SEPTIC SHOCK WITH AKI AND CRRT
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 22 NO NO Yes NO การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ประเมิน perfusion ประเมิน MAP≥ 65 mmHg หรือ CVP 8-15 cmH 2 O /PPV< 13 ประเมิน organ dysfunction ประเมิน blood lactate clearance ซ ้า การรวบรวมข้อมูล LAB GER Creatinine Coagulopathy V/S GCS Urine I/O ตำแหน่งในการใส่สายสวนหลอดเลือดและชุดตัวกรองที่เหมาะสม การปฏิบัติการพยาบาล CRRT ระยะเตรียมการบำบัด การเตรียมความพร้อมของผู้ป่วย การเตรียมความพร้อมด้านร่างกาย การเตรียมความพร้อมด้านจิตใจ การเตรียมหลอดเลือด การเตรียมอุปกรณ์ต่าง ๆ ระยะขณะบำบัด 1. เมื่อดึงเลือดผู้ป่วยเข้าสู่ระบบ ให้ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ ลักษณะสี ผิว อุณหภูมิ ปลายมือ ปลายเท้าและอาการเปลี่ยนแปลง ทุก 15 นาที ใน 1ชั่วโมงแรก 2. ประเมินอาการแพ้ตัวกรองในช่วง 5-15นาทีแรก 3. ปรับอัตราการไหลของเลือด (blood flowrate) ให้เหมาะสม 4. หากอัตราการไหลของเลือดไม่ดี low access pressure ให้สลับสาย 5. กรณีผู้ป่วยดิ้นมาก ให้รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยานอนหลับเป็นรายๆ 6. ปรับและตั้งอุณหภูมิของเครื่อง CRRT ประมาณ35-37 องศาเซลเซียส 7. บันทึกปริมาตรสุทธิของน้ำที่ต้องการดึงออกโดยเครื่อง CRRT (net UF) ทุก 1ชั่วโมง 8. ติดตามประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 9. บันทึกปริมาณน้ำเข้า-ออกทุก 4 ชั่วโมงเพื่อเฝ้าระวังภาวะขาดน้ำและ ภาวะน้ำเกิน 10. จัดสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยให้สะอาดและเรียบร้อย 11. ดูแลเพื่อป้องกันและเฝ้าระวังการติดเชื้อบริเวณสายสวนหลอดเลือดดำ ส่วนกลาง 12. ตรวจสอบ ติดตาม และเฝ้าระวังปัญหาการทำงานของเครื่อง มีข้อบ่งชี้CRRT ภาวะแทรกซ้อน การป้องกันแก้ไขปัญหา ระบบสายส่งเลือด เลื่อนหลุด ตรวจสอบข้อ ต่อต่างๆ ไม่ให้หักพับงอ เลื่อน หลุด q 1 hr หากพบการเลื่อนหลุดให้หยุดระบบ ประเมิน ภาวะ bleeding ประเมินสัญญาณชีพ และ รายงานแพทย์ร่วมประเมิน บริเวณรอบหลอด เลือดมีเลือดออก ประเมิน Clinical bleeding ติดตามผลตรวจ ทางห้องปฏิบัติการ รายงานแพทย์ทันที สายสวนหลอด เลือดอุดตัน ตรวจสอบสายส่งเลือด ไม่ให้หักพับงอ q 1 hr จัดท่านอนผู้ป่วย ติดตามประเมินการอุดตันของ หลอดเลือด ติดตามสัญญานชีพ รายงานแพทย์เมื่อมีอาการแสดง เพื่อพิจารณา ในการใช้ยา ตัวกรองอุดตัน/คืน เลือดไม่ทัน ติดตามค่าการทำงานของเครื่อง รายงานแพทย์ทันทีเมื่อมีอาการแสดง เพื่อ พิจารณาในการใช้ยา การติดเชื้อสายสวย หลอดเลือด ให้การพยาบาลตามหลัก straile technique ติดตาม sigh infection q 4 hr เกิดฟองอากาศใน วงจร ประเมินภาวะ Air embolism ประเมิน สัญญาณชีพ และรายงานแพทย์ทันทีเมื่อมี อาการแสดงตรวจสอบข้อ ต่อต่างๆ ไม่ให้หัก พับงอ เลื่อนหลุด q 1 hr ตรวจสอบระดับน้ำในกระเปาะ Air q 1 hr ติดตามค่าการทำงานของไต อย่างต่อเนื่อง BUN,Cr,GFR
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 23 ระยะสิ้นสุดการบำบัด 1. ประเมินและบันทึกข้อบ่งชี้ของการสิ้นสุดการบำบัดว่าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น หรือหมดข้อบ่งชี้ในการบำบัด 2. บันทึกปริมาณสารน้ำที่ดึงออกและสัญญาณชีพก่อนสิ้นสุดการบำบัด 3. ลดความเร็วของการไหลของเลือด คืนเลือดให้แก่ผู้ป่วย และกดโปรแกรมสิ้นสุดการบำบัด 4. ปลดสายส่งเลือดออกจากสายสวนหลอดเลือดดำflush สายด้วย NSS ข้างละ10 มล. จากนั้นหล่อปลาย สายสวนด้วยเฮพารินห่อสายให้มิดชิดด้วยก๊อซปราศจากเชื้อปิดพลาสเตอร์เพื่อป้องกันการเลื่อนหลุด 5. บันทึกสัญญาณชีพหลังสิ้นสุดการบำบัดเพื่อประเมินความผิดปกติหลังคืนเลือดในวงจรเข้าสู่ร่างกายผู้ป่วย 6. ทำความสะอาดแผลและข้อต่อด้วย 2%chlorhexidine in 70% alcohol ใช้วัสดุปิดแผล 7. ทำความสะอาดเครื่อง CRRT และเก็บเข้าที่เพื่อใช้งานต่อไป 8. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆหลังสิ้นสุดการบำบัด ตามแผนการบำบัด 9. เปิดทำแผล ประเมินรูที่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางโผล่พ้นออกนอกผิวหนัง (exist site) จนกว่า แพทย์จะนำสายสวนหลอดเลือดดำออก บันทีกทางการพยาบาล 1. Nurse note บันทึกทางการพยาบาล 2. MAR record บันทึกการบริหารยา 3. Sepsis nursing record form บันทึกการพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด 4. CRRT nursing record form บันทึกการพยาบาลผู้ป่วยได้รับการบำบัดทดแทนไตอย่างต่อเนื่อง การประเมินผลการพยาบาล 1. ประเมิน perfusion 2. ประเมิน Fluid responsiveness จาก MAP≥ 65 mmHg หรือ CVP 8-15 cmH2O หรือ PPV<13 3. ประเมิน organ dysfunction (ดูในภาคผนวก) 4. ประเมิน blood lactate ซ้ำหลัง resuscitation 6 ชั่วโมง 5. ประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากการได้รับยา HAD (ดูในแนวทางบริหารยา HAD ของโรงพยาบาล) 6. ประเมินความก้าวหน้าของผู้ป่วยโดยใช้ SOFA SOS อย่างน้อยทุกเวร
กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก หน้า : 1/2ระเบียบปฏิบัติเลขที่ : WI - ICU- 05 ปรับปรุงครเรื่อง : มาตราฐานการพยาบาลผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันที่ได้รับการบำบัด ทดแทนไตแบบต่อเนื่อง วันบังคับใชวันที่ปรับปแผนก : งานการพยาบาลผู้ป่วยหนักอายุรกรรม แผนกที่เกี่ผู้จัดทำ : นางสาวนาตยา คำสว่าง หัวหน้าหอผู้ป่วยหนักอายุรกรรม 1 และคณะอนุกรรมการพัฒผู้ป่วยหนัก ผู้รับผิดชอบ (นางสาวปัญญา เถื่อนด้วง) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก ผู้อนุมัติ รักษาการใ
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 24 21 รั้งที่ : ทุก 1 ปี ช้ : 1 เมษายน 2565 ปรุง : 15 มีนาคม 2565 ยวข้อง : ผู้ป่วยหนัก / กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ฒนาคุณภาพบริการพยาบาล กลุ่มงานการพยาบาล (นางสาวปัญญา เถื่อนด้วง) ในตำแหน่งหัวหน้าพยาบาล
มาตราฐานการพยาบาลผู้ป่วยไตวายเ1. วัตถุประสงค์ 1.เพื่อเป็นแนวทางสำหรับพยาบาลวิชาชีพในการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีภา2.เพื่อให้ผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตได้รับการปฏิบัติการพ2. ขอบเขต ระเบียบปฏิบัตินี้ใช้กับผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตที่นอนพ3. นิยามศัพท์ ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury [AKI] ) หมายถึง ภาวะที่มีการสูลดลง หรือการทำงานผิดปกติของ glomerulus หรือ tubules โดยแบ่งออกเป็น 3 ระยครีเอตินีนในเลือดเริ่มต้นหรือ≥ 4 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร หรือตามเกณฑ์การใช้ปัสสาวะมีปัสจำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการบำบัดทดแทนไต การบำบัดทดแทนไต ( Renal Replacement Therapy [RRT]) หมายถึง กระบขจัดของเสียที่คั่งอยู่ในร่างกาย ขจัดน้ำส่วนเกินจากร่างกาย รักษาสมดุลน้ำและเกลือแร่ตผู้ป่วยสามารถมีชีวิตอยู่รอดได้ และมีคุณภาพชีวิตที่ดี การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมแบบชั่วคราว ( Intermittent hemodialysisทางเส้นเลือดดำ แล้วผ่านตัวกรองซึ่งในตัวกรองจะมีเนื้อเยื่อที่จะช่วยกรองของเสียและน้ำอ(Peritoneal dialysis[PD]) คือ การใส่ละระบายออกของน้ำยาล้างไตผ่านทางช่องว่างแพร่กระจายเพื่อกำจัดของเสีย สารพิษและสารน้ำจากเลือด การบำบัดทดแทนไตด้วยเครื่องบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง (Continuouเครื่องแบบต่อเนื่อง ตลอด 24 ชั่วโมงเป็นด้วยวิธีการแลกเปลี่ยนของสารอย่างช้าๆ ได้แก่การแพร่ (Diffutionและเมตาบอลิซึมมากกว่าการบำบัดทดแทนไตแบบไม่ต่อเนื่อง
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 25 เฉียบพลันที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต าวะไตวายเฉียบพลันให้ได้รับการบำบัดทดแทนไตตามมาตรฐานวิชาชีพ พยาบาลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภัย พักรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤต โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก สูญเสียการทำงานของไตอย่างทันทีทันใด เนื่องจากปริมาณเลือดที่ไหลเวียนไปยังไต ยะ ซึ่งในระยะที่3 ผู้ป่วยจะมีระดับครีเอตินีนในเลือดเพิ่มขึ้น ≥ 3 เท่าของค่าระดับ สาวะ< 0.3 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัวต่อชั่วโมง เป็นเวลาอย่างน้อย 24 ชั่วโมง ซึ่ง ผู้ป่วย บวนการรักษาเพื่อทดแทนไตที่ไม่สามารถทำงานได้เองอย่างเพียงพอ เพื่อช่วยให้มี การ ต่างๆ รักษาภาวะแทรกซ้อน และผลข้างเคียงที่เกิดจากภาวะไตวายเรื้อรัง เพื่อ ช่วยให้ [IHD]) หมายถึง การนำของเสียและน้ำออกจากเลือดโดยเลือดจะออกจากตัวผู้ป่วย ออกจากเลือด โดยใช้เวลาการทำต่อครั้งประมาณ 3-4 ชั่วโมง การล้างไตทางช่องท้อง งของผนังช่องท้อง โดยกระบวนการออสโมซิส การ กรองอนุภาคเล็กๆ และการ us Renal Replacement Therapy [CRRT] ) หมายถึง วิธีการบำบัดทดแทนไตด้วย n) และการพา ( Convection ) ซึ่งผูป่วยจะมีความคงที่ของ ความดันโลหิต สมดุลน้ำ
4. เอกสารอ้างอิง 1. คณะอนุกรรมการกำหนดแนวทางการรักษาด้วยการฟอกเลือด.(2561)คู่มือการการกรองพลาสมา สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 2. ณัฐชัย ศรีสวัสดิ์. (บรรณาธิการ).(2560).ตำราการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อ3. บัญชา สถิระพจน์. (บรรณาธิการ).(2560).Clinical Practice in Medicine.กร4. วรรณี ตปนียากร ,งามนิตยื รัตนานุกูล และคณะ.การวางแผนและบันทึกทางก5. วรรณี ตปนียากร ,งามนิตยื รัตนานุกูล และคณะ.การวางแผนและบันทึกทางก5. หน้าที่ความรับผิดชอบ 1. พยาบาลวิชาชีพ ทำหน้าที่ประเมินผู้ป่วย เตรียมความพร้อมของผู้ป่วยตลอดจนผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต จนถึงการบันทึกทางการพ2. พนักงานเหลือคนไข้ สามารถดูแลและช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและเหมา6. เป้าหมาย 1. พยาบาลวิชาชีพสามารถปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันให้ได้รับกา2. ผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตได้รับการปฏิบัติการพยาบา
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 26 รรักษาด้วยการฟอกเลือดและการกรองพลาสมาสำหรับผู้ป่วยโรคไต พ.ศ. 2561 และ องในผู้ป่วยวิกฤต.กรุงเทพฯ: บริษัทเท็กซ์แอนด์เจอร์นัลพับลิเคชั่นจำกัด รุงเทพฯ: นำอักษรการพิมพ์ การพยาบาลเล่ม 1.กรุงเทพฯ.บริษัท ไอกรุ๊ป เพรส จำกัด การพยาบาลเล่ม 2..กรุงเทพฯ.บริษัท ไอกรุ๊ป เพรส จำกัด นเตรียมน้ำยา อุปกรณ์ เครื่องมือ และปฏิบัติตามระเบียบวิธีปฏิบัติการพยาบาล ดูแล ยาบาลอย่างครบถ้วน าะสม รบำบัดทดแทนไตตามระเบียบปฏิบัติอย่างถูกต้องตามมาตรฐานวิชาชีพ าลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภัย
7. ตัวชี้วัด ตัวชี้วัด ตัวชี้วัดย่อย 1.ความปลอดภัยของ ผู้ป่วย(เฉพาะโรค) 1.ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะไตวายเฉียบพลัน 2.ผู้ป่วยปลอดภัยจากการทำหัตถการใส่สายสวนหลอดเลือดเพื่อ ฟอและการใส่สายล้างไตทางหน้าท้อง 3.ผู้ป่วยได้รับการบำบัดทดแทนไตอย่างปลอดภัย 2.การบรรเทาจาก ความทุกข์ทรมาน 1.ผู้ป่วยได้รับประเมิน pain score เมื่อทำหัตถการใส่สายสวน หลอเลือดเพื่อฟอกไตและการใส่สายล้างไตทางหน้าท้อง 2.ผู้ป่วยปลอดภัการได้รับยาบรรเทาอาการปวด 3.การได้รับข้อมูลและ การเรียนรู้ 1.ผู้ป่วยได้รับข้อมูลเกี่ยวกับสถานที่ ชื่อแพทย์ พยาบาล สิทธิ ต่างๆ กฎระเบียบการปฏิบัติตัวขณะรับการรักษา 2.ผู้ป่วยได้รับความรู้เกี่ยวกับความเจ็บป่วย การดำเนินโรค การ รักษได้รับและทางเลือกในการรักษา การปฏิบัติตัวที่ เหมาะสมกับโรค 4.ความสามารถในการ ดูแลตนเอง ผู้ป่วยได้รับความรู้ เกี่ยวกับภาวะไตวายเฉียบพลัน ปัจจัยเสี่ยงที่ทำ ใการรักษา การปฏิบัติตัว และการป้องกัน 5.การเสริมพลัง ความ พึงพอใจ ผู้ป่วยได้รับคำปรึกษาจากนักโภชนาการบำบัดเกี่ยวกับการ รับประทานอาหารเฉพาะโรค
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 27 เป้าหมาย กไต 1.อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะไตวาย เฉียบพลัน = 0 2.อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการใส่สาย สวนหลอดเลือด = 0 3.อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการบำบัดทดแทน ไต= 0 ด ัยจา 1.ผู้ป่วยได้รับการประเมินความเจ็บปวดทุกราย 2.ผู้ป่วยไม่เกิดความทุกข์ ทรมานจากการใส่สายสวน หลอดเลือดเพื่อฟอกไตและการใส่สายล้างไตทาง หน้า ท้อง ษาที่จะ 1.ผู้ป่วยและญาติสามารถบอกเกี่ยวกับสถานที่ ชื่อ แพทย์ กฎระเบียบการ ปฏิบัติตัวขณะรับการรักษา 2.ผู้ป่วยสามารถตอบคำถามเกี่ยวกับการปฏิบัติ ตัวที่ เหมาะสมกับโรค ให้เกิดโรค ผู้ป่วยมีความรู้เกี่ยวกับโรค และสามารถบอกการดูแล ตนเองได้ อย่างถูกต้อง เหมาะสม ผู้ป่วยสามารถบอกเกี่ยวกับอาหารเฉพาะโรคได้อย่าง ถูกต้อง
มาตราฐานการพยาบาลผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต (ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล ระยะแรกรับ - ผล ABG: pH< 7.25 - มี Acute Pulmonary - edema ( ใช้ FiO2>0.5) - serum K > 5.3 - มีภาวะ Uremia - ระดับ serum creatinine ≥3 เท่าของ serum creatinine baseline - Serum creatinine>4 mg/dl - Urine < 0.3ml/kg/hr เป็นเวลาอย่างน้อย 24 ชั่วโมง 1. อาจเกิด ภาวะแทรกซ้อนจาก ไตวายเฉียบพลัน ได้แก่ ภาวะน้ำเกิน ภาวะกรดจากเมทา บอลิค ภาวะเสีย สมดุลอิเล็กโทรไลต์ และ ภ า ว ะ โล หิต เป็ น พิ ษ (uremia) วางแผนเฝ้าระวัง การ เกิด ภาวะแทรกซ้อน จากไตวาย เฉียบพลัน และ ปฏิบัติร่วมกัน เพื่อให้ผู้ป่วยมี อาการ คงที่ 1. เฝ้ชีพคั่งedกรบ2. บันน้ำ3. แจปริ4. ปปริกาปริ5. กรกล6. กรสะ7. ปึปริ
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 28 การปฏิบัติการพยาบาล (ม.1 3 4 5 6 7 8 9 10 11) การประเมินผล (ม.5) ฝ้าติดตามอาการของภาวะน้ำเกินได้แก่ ความดันโลหิตและ พจรเพิ่มขึ้น เส้นเลือดที่คอโป่ง มีอาการบวมเนื่องจากการ งของน้ำในเนื้อเยื่อตามแรงโน้มถ่วงของโลก(Dependent dema) ที่รอบเบ้าตา เท้า บริเวณหน้าแข้งและ ก้น เสียง ารหายใจผิดปกติเช่น เสียงวี้ด (Wheeze) กรอบ แก บ (Crepitation) ันทึก I/O อย่างเข้มงวดเพื่อหาปริมาณสมดุลสุทธิของสาร ้ำ จ้งผู้ป่วยและญาติให้ทราบถึงเป้าหมายของการควบคุม ริมาณสารน้ำ ที่ ร่างกายได้รับหรือขับออก รับปริมาณสารน้ำที่ร่างกายได้รับให้อยู่ในระดับของ ริมาณน้ำที่สูญเสียไปบวกอีก 3..-500 มล./วันและคำนึงถึง ารสูญเสียน้ำทั้งชนิดที่วัดได้และวัด ไม่ได้ เพื่อคำนวณหา ริมาณสารน้ำที่ควรทดแทน ระจายปริมาณสารเหลวที่ได้รับให้เฉลี่ยเท่าๆกัน ในตลอด ลางวันและ กลางคืน ระตุ้นให้ผู้ป่วยได้ระบายความรู้สึก และคับข้องใจ ให้การ ะท้อนกลับใน ทางบวก รึกษานักโภชนาการบำบัดเกี่ยวกับแผนการให้สารน้ำและ ริมาณอาหารโดยรวม - ตื่นตัว สงบ รับรู้ กาลเวลา สถานที่ - ความดันโลหิต - ,<140/90 mmHg - การหายใจดูผ่อนคลาย แ ล ะ เ ป็น จัง ห ว ะ สม่ำเสมอ - ชีพจร 60-100ครั้ง/ นาที - การหายใจ 16-20 ครั้ง/ นาที - EKG มี normal sinus rhythm - เส้นเลือดที่คอไม่โป่ง - ไม่มีอาการบวมที่หลังเท้า ก้นและรอบกระบอกตา - ไม่มีอาการชัก - การอิ่มตัวของออกซิเจน > 90% - ปริมาณปัสสาวะที่ ขับ > 30 มล/ชั่วโมง
(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล 8. ให้ระ9. หหfluปล10. เฝ้acคลืpHเป11. จำแคอา12. ปแตไข13. เฝ้สูงกรต่าโล
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 29 การปฏิบัติการพยาบาล (ม.1 3 4 5 6 7 8 9 10 11) การประเมินผล (ม.5) ห้ยาทางปากพร้อมอาหาร หากเป็นไปได้หากต้องให้ยา ะหว่างมื้ออาหาร ให้ดื่มน้ำน้อยที่สุด ลีกเลี่ยงการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง ากต้องให้ยาทางหลอดเลือดดำพยายามใช้ปริมาณ IV uid ปริมาณน้อยที่สุดในการเจือจางยาให้อยู่ในระดับ ลอดภัย ฝ้าติดตามอาการและอาการแสดงของภาวะ Metabolic cidosis ได้แก่ การหายใจเร็วตื้น หรือหอบลึก ปวดศีรษะ ลื่นไส้และอาเจียน ระดับไบคาร์บอเนตในเลือดต่ำ ระดับ H ของเลือดในหลอดเลือดแดงต่ำ (pH <7.35) พฤติกรรม ปลี่ยนไป ง่วงซึม และเฉื่อยชา ำกัดไขมันและโปรตีนที่ร่างกายได้รับ แต่ต้องแน่ใจว่าได้รับ คลอรี่ เพียงพอ อาจปรึกษานักโภชนาการบำบัด เพื่อจัด าหารที่เหมาะสม ระเมินอาการและอาการแสดงของภาวะแคลเซียมและดป ตสเวียมต่ำ และความเป็นด่างของร่างกาย ในขณะที่มีการก้ ขภาวะเป็นกรด ฝ้าติดตามอาการและอาการแสดงของภาวะโซเดียมในเลือด ง (Hypernatremia) ร่วมกับการมีน้ำมากเกินไป ได้แก่ ระหายน้ำ ผลต่อระบบประสาทส่วนกลาง อาจเกิดอาการ างๆ ตั้งแต่กระสัลกระส่าย จนถึงชัก อาการบวม ความดัน ลหิตสูง ชีพจรเต้นเร็ว หายใจลำบาก
(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล 14. มีก15. เฝ้ต่ำส่วอ่อแล16. เฝ้เลืกลเข็ชีพหัวนใจห้อ17. ให้อาที่(Hจะระ
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 30 การปฏิบัติการพยาบาล (ม.1 3 4 5 6 7 8 9 10 11) การประเมินผล (ม.5) การจำกัดโซเดียมอย่างเคร่งครัด ฝ้าติดตามอาการและอาการแสดงของภาวะโซเดียมในเลือด ำ (Hyponatremia) ได้แก่ ส่งผลต่อระบบประสาท วนกลางอาจเกิดอาการต่างๆ ตั้งแต่ ง่วงงุนจนถึงหมดสติ อนแรง ปวดท้อง กล้ามเนื้อกระตุกหรือชัก คลื่นไส้อาเจียน ละท้องเดิน ฝ้าติดตามอาการและอาการแสดงของภาวะโปแตสเซียมใน ลือดสูง (Hyperkallemia) ได้แก่ อ่อนแรง จนถึงอัมพาต ล้ามเนื้อไวต่อการกระตุ้น ความรู้สึกชาหรือเจ็บเหมือนถูก ข็มแทง(Paresthesia) คลื่นไส้ ตะคริวที่ท้อง หรือท้องเดิน พจรเต้นไม่สม่ำเสมอ มีการ เปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้า ัวใจ : T-wave สูง, ST segment ลดต่ำลง, PR interval าน (>0.2 วิน าที ), first – degree heart block, หั ว จเต้นช้า (bradycardia), QRS complex กว้างขึ้นหัวใจ องล่างเต้นพริ้วและหัวใจหยุด นิ่ง ห้การช่วยเหลือในภาวะโปแตสเซียมในเลือดสสูง จำกัด าหารละ เครื่องดื่มที่มีโปแตสเซียมสูง ไม่ใช้เกลือทดแทน มีโปแตสเซียมเป็นประจุบวก (Cation) การฟอกไต Hemodialysis) โดยสารละลายที่ปราศจาก โปแตสเซียม ะช่วยขับ K + อย่างรวดเร็วและได้ผล มีการให้เลือดใน ะหว่าง ฟอกไตด้วย เพื่อขับ K + ที่มากเกิน
(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล 18. เฝ้เลืreปัสเปwยาอา19. ให้รับ20. เฝ้เลืเหกาST21. ให้ให้22. เฝ้แลพ
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 31 การปฏิบัติการพยาบาล (ม.1 3 4 5 6 7 8 9 10 11) การประเมินผล (ม.5) ฝ้าติดตามอากการละอาการแสดงของภาวะโปแตสเซียมใน ลือดต่ำ ได้แก่อ่อนแรงหรือเป็นอัมพาต deep tendon eflex ลดลงหรือหายไปการแลกเปลี่ยนอากาศลดลง สสาวะมากความดันโลหิตต่ำ ลำไส้เล็กไม่ เคลื่อนไหว มีการ ป ลี่ ย น แ ป ล งข อ งค ลื่ น ไฟ ฟ้ าหั วใจ : มี U wave, T wave แบนราบ, หัวใจเต้นผิดปกติและระยะ Q-T interval าวขึ้น มีความเสี่ยงจากฤทธิ์ digitalis เพิ่มขึ้น คลื่นนไส้ าเจียน เบื่ออาหาร ห้การช่วยเหลือเมื่อมีภาวะโปแตสเวียมต่ำ โดยกระตุ้นให้ บประทาน อาหารที่มีโปแตสเซียมสูงให้มากขึ้น ฝ้าติดตามอาการและอาการแสดงของภาวะแคลเซียมใน ลือดต่ำ ได้แก่ สภาพจิตใจที่เปลี่ยนไป อาการชาหรือเจ็บ หมือนถูกเข็มแทงที่มือและเท้า ตะคริวของกล้ามเนื้อ ชัก ารเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ : ระยะQT ยาว, T segment ยาวขึ้น และหัวใจเต้นผิดปกติ ห้การช่วยเหลือสำหรับภาวะแคลเวี่ยมในเลือดต่ำโดย ห้อาหารที่มีแค ลเซี่ยมสูงและฟอสฟอรัสต่ำ ฝ้าติดตามภาวะแมกนีเซียมในเลือดสูง ได้แก่อ่อนแรง การ ลกเปลี่ยน อากาศลดลง ความดันโลหิตต่ำ ร้อนวูบวาบ ฤติกรรมเปลี่ยน
(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล 23. เฝ้ได้มือ24. ให้กรจำ25. ดูแลelแล26. ติดด่ควกับอัล27. ติดre28. ปึก่acได้29. บัน
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 32 การปฏิบัติการพยาบาล (ม.1 3 4 5 6 7 8 9 10 11) การประเมินผล (ม.5) ฝ้าติดตามอาการและอาการแสดงของฟอสเฟตในเลือดสูง ด้แก่ การชักเกร็ง (tetany) ชาเหมือนถูกเข็มแทง บริเวณนิ้ว อและเท้า ห้การช่วยเหลือสำหรับภาวะฟอสเฟตในเลือดสูงโดยให้ยาลด รดที่มี ฟอสเฟตผสมให้แคลเวียมเสริมและวิตามินดี และ ำกัดอาหารที่มีฟอสฟอรัสสูง แลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา เช่น ยาขับปัสสาวะ ยา ดความดัน ยา ที่ยับยั้งหรือทดแทนอิเล็กโตรไลท์ ( lectrolyte inhibitors or replacement ) เฝ้ าร ะ วั ง ละติดตามอาการข้างเคียงจากยา ดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ความเป็นกรด างของ ปัสสาวะ, osmolality, creatinine clearance, วามถ่วงจำเพาะโซเดียม, ไบ คาร์บอเนต, สิ่งเล็กๆที่ปนมา บปัศศาวะ (cast) , โปรตีน, เม็ดเลือดแดง, ฮีโมโกลบิน, ลบูมิน, ความเป็นกรดด่างของเลือด, BUN, Creatinine ดตามการตรวจวินิจฉัย ได้แก่ EKG, X-ray film ( KUB), etrograde pyelogram รึกษาแพทย์เพื่อการบำบัดทดแทนไต หากการรักษา อน ห น้ านี้ไม่ สาม ารถแก้ไขภ าวะ metabolic cidosis, Hyperkalemiaแ ล ะ Volume Overload ด้ ันทึกทางการพยาบาลตามแนวทางของกลุ่มการพยาบาล
(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล - มีข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการ ใส่ สายสวนหลอดเลือดเพื่อ ฟอกไต และการใส่สายล้าง ไตทางหน้าท้อง 2. อาจเกิดภาวะ แทรกซ้อนจากการ ทำ หั ตถ การใส่ส าย ส วน หลอดเลือดเพื่อ ฟอกไต และใส่สาย ล้างไตทาง หน้าท้อง - วางแผนเตรียม ความ พร้อมผู้ป่วย เพื่อป้องกัน ภาวะแทรกซ้อน จาก การทำ หัตถการ DLC และ PD 1. อธิหล2. ปยิน3. ตรPTเลื4. ใส5. ปร6. ดูแไต7. เฝ้กาเลืth8. เฝ้ติดลำกาแลถึงอุจ
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 33 การปฏิบัติการพยาบาล (ม.1 3 4 5 6 7 8 9 10 11) การประเมินผล (ม.5) ธิบายขั้นตอนและเหตุผลในการทำการหัตถการใส่สายสวน ลอดเลือดเพื่อ ฟอกไตและการใส่สายล้างไตทางหน้าท้อง ระเมินความวิตกกังวล เปิดโอกาสให้ซักถามและให้เซ็นต์ นยอมรับการ รักษา รวจสอบผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Hct Plt PT TT 4.เตรียมอุปกรณ์ในการทำหัตถการใส่สายสวนหลอด ลือดเพื่อฟอกไตและการ ส่สายล้างไตทางหน้าท้อง ระเมินสัญญาณชีพก่อนทำหัตถการ แลช่วยแพทย์หัตถการใส่สายสวนหลอดเลือดเพื่อฟอก ตและการใส่สาย ล้างไตทางหน้าท้อง ฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการทำหัตถการ DLC ได้แก่ ารแทงเข้าหลอด เลือดแดง การเกิด hematoma ลิ่ม ลือด หลุดไปอุดหลอดเลือดดำส่วนต่าง ๆ (venous hromboembolism) ฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการทำหัตถการ PD ได้แก่ ดตามอาการและ อาการแสดงของกระเพาะปัสสาวะหรือ ำไส้ทะลุได้แก่ พบอุจจาระในน้ำยา ล้างไตที่ออกมา, มี ารถ่ายอย่างปัจจุบันทันด่วน, ปริมาณปัสสาวะเพิ่มขึ้น ละ มีความเข้มข้นของน้ำตาลในปัสสาวะสูง, ผู้ป่วยบอก งความรู้สึกว่ามีแรงกด เมื่อมีความรู้สึกอยากถ่าย จจาระ, ถ่ายเป็นน้ำ - ผู้ป่วยปลอดภัยจาก การทำ หัตถการ DLC และ PD - ผุ้ป่วยพร้อมส่งทำ Hemodialysisห้อง ไตเทียม
(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล 9. ปร10. ปร11. บัน- มีแผลหัตถการใส่สายสวน หลอดเลือดเพื่อฟอกไตและการ ใส่สายล้างไตทางหน้าท้อง 3. ปวดแผลจากการ ทำ หั ต ถ ก ารใส่ ส าย ส วน หลอดเลือดเพื่อ ฟอกไต และการใส่สายล้างไตทาง หน้า ท้อง - ประเมิน pain score เมื่อทำ หั ต ถ ก ารใส่ ส าย สวน หลอดเลือด เพื่ อฟ อ กไตและ การใส่สายล้าง ไต ทางหน้าท้อง 1. ปราเจ็102. จัด3. ใช้เบีออ4. ให้ยาแล5. บัน- ญาติมีสีหน้าวิตกกังวล ซักถามอาการผู้ป่วย - ผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤต 4. วิตกกังวลเกี่ยวกับ โรคที่เป็นและการ ย้ายเข้ารับการรักษา ใน หอผู้ป่วยหนัก - วางแผนให้ข้อมูล เพื่อลดความวิตก กังวล 1. ปฐสถขณผู้ป2. เปิ3. ให้4. บัน
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 34 การปฏิบัติการพยาบาล (ม.1 3 4 5 6 7 8 9 10 11) การประเมินผล (ม.5) ระเมินภาวะ bleeding หลังทำหัตถการ ระเมินสัญญาณชีพหลังทำหัตถการ ันทึกทางการพยาบาลตามแนวทางของกลุ่มการพยาบาล ระเมินความเจ็บปวด โดยใช้ pain score.สอนให้ผู้ป่วย ายงานความ เจ็บปวดที่เกิดขึ้นตามความรุนแรงของความ จ็บปวดเป็นตัวเลข 0-10 ( 0 หมายถึงไม่มีความเจ็บปวด 0หมายถึงเจ็บปวดที่สุด ) ดท่าผู้ป่วยเพื่อลดอาการเจ็บปวด ช้เทคนิคในการลดความเจ็บปวดแทนการใช้ยา เช่นการ บี่ยงแบนความ สนใจ การนวด การจินตนาการและการ อกกำลังกายเพื่อผ่อนคลาย ห้ยาแก้ปวดตามอาการและเฝ้าระวังอาการข้างเคียงจากยา าฉีดทางหลอด เลือดดำประเมินซ้ำ 15 นาทีหลังบริหารยา ละยารับประทานประเมินซ้ำหลัง บริหารยา 30 นาที ันทึกทางการพยาบาลตามแนวทางของกลุ่มการพยาบาล - ผู้ป่วยได้รับการประเมินความ เจ็บปวด - ผู้ป่วยไม่เกิดความทุกข์ ทรมานจากการ ใส่สาย สวนหลอดเลือดเพื่อฟอก ไตและ การใส่สายล้างไต ทาง หน้าท้อง ฐมนิเทศแรกรับ เกี่ยวกับโรคและอาการผู้ป่วย แนะนำ ถานที่ เจ้าหน้าที่ แพทย์ผู้ทำการรักษา การปฏิบัติตัว ณะเข้าเยี่ยมผู้ป่วย รวมถึง การเตรียมอุปกรณ์ของใช้ให้ ป่วย เป็นต้น ปิดโอกาสให้ซักถาม ห้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค อาการ และแผนการรักษาของแพทย์ ันทึกทางการพยาบาลตามแนวทางของกลุ่มการพยาบาล - ญาติคลายความ วิตกกังวล