(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล ระยะดูแลต่อเนื่อง - มีข้อบ่งชี้ในการทำ Hemodialysis - ส่งผู้ป่วยทำ Hemodialysis ห้องไต เทียม 5. อาจเกิด ภาวะแทรกซ้อนจาก การทำHemodialysis - วางแผนการดูแล ก่อน และหลังกลับ จากห้อง ไตเทียม 1. ติH2. ปร3. ตรอุปแล4. ติพ5. ตรจาได้ควเป6. ดูหล7. ติCrปร8. ติด9. ติดต้า10. บัน
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 35 การปฏิบัติการพยาบาล (ม.1 3 4 5 6 7 8 9 10 11) การประเมินผล (ม.5) ดต่อประสานงานพยาบาลไตเทียมเพื่อส่งผู้ป่วยทำ emodialysis ระเมิน conscious, V/S ก่อนส่งผู้ป่วยไปห้องไตเทียม รวจสอบความพร้อมของ High alert machine ได้แก่ ปกรณ์การ ให้ออกซิเจน, เครื่องควบคุมการให้สารน้ำ ละ Monitor transfer ดตามอาการระหว่างทำ HD โดยประสานงานกับ ยาบาลห้องไต เทียมเพื่อการดูแลต่อเนื่อง รวจหาอาการและอาการแสดงของกลุ่มอาการที่เกิด ากความไม่ สมดุล ( Disequilibrium syndrome) ด้แก่ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน กระสับกระส่าย วามดันลิตสูง แรงดันชีพจรสูงขึ้น ภาวะ จิตสำนึก ปลี่ยน ชัก อาการโคม่า แลเพื่อป้องกันและเฝ้าระวังการติดเชื้อบริเวณสายสวน ลอดเลือดดำ ส่วนกลาง ดตามประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการได้แก่ r,Electrolyte, Ca, Mg, PO4 และBS ทุก 24 ชั่วโมงเพื่อ ระเมินการดึงสารน้ำออกจาก ร่างกาย ดตามประเมินผล CBC เพื่อติดตามการติดเชื้อ ดตามประเมินผล Coagulogram เพื่อประเมินการปรับยา านการแข็งตัวของเลือด ันทึกทางการพยาบาลตามแนวทางของกลุ่มการพยาบาล - ตื่นตัว รู้กาล เวลา - สถานที่ สงบ - ผิวหนังอุ่น แห้ง สีผิว ปกติ - ไม่พบอาการบวม หรือ พบเล็กน้อย - ความดัน > 90/60 และ < 140/90 mmHg - ชีพจร 60-100 ครั้ง/นาที - หายใจ 16-20 ครั้ง/นาที -มี จังหวะการผ่อนหายใจ – ไม่ มีเสียง rale หรือ wheezing - ไม่ปวดศีรษะ - ไม่เจ็บหน้าอก - การมองเห็นไม่ เปลี่ยนแปลง
(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล - มีข้อบ่งชี้ในการทำ Peritoneal dialysis 6. ภาวะแทรกซ้อน ขณะทำ Peritoneal dialysis ได้แก่ - ภาวะไม่สมดุลของ สารน้ำในร่างกาย - ภาวะความไม่ ส ม ดุ ล ข อ ง อิเล็กโทร ไลต์ใน ร่างกาย - ภาวะน้ำตาลใน เลือดสูง - ปัญหาการไหลเข้า และออกของสาร น้ำ ล้างไต - มีความเสี่ยงสูงต่อ การติดเชื้อเนื่องจาก มีการเจาะเข้าไปใน ผนังช่องท้อง - วางแผนการดูแล ผู้ป่วยขณะทำ Peritoneal dialysis - วางแผนให้ การ พยาบาลใช้หลัก ปราศจากเชื้อ 1. เฝ้ขอหboju2. เฝ้ขอตึงโลเป3. เฝ้สา4. จำ5. ติระ6. ติดสูงกร7. ติได้กล8. ติด
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 36 การปฏิบัติการพยาบาล (ม.1 3 4 5 6 7 8 9 10 11) การประเมินผล (ม.5) ฝ้าและติดตามอาการและอาการแสดงของภาวะปริมาณ องเหลว ในร่างกายเกิน ได้แก่บวม หายใจลำบาก หรือ ายใจเร็ว Rales หรือ frosty secretion ชีพจรเต้นเร็ว ounding pulse ความดันโลหิตสูง เส้นเลือดที่คอ ( ugular vein ) โป่งพอง เสียง S3ที่หัวใจ ฝ้าและติดตามอาการและอาการแสดงของภาวะปริมาณ องเหลว ในร่างกายต่ำได้แก่ ผิวหนังและเยื่อบุแห้ง ความ งตัวของผิวหนังลดลง กระหายน้ำ หัวใจเต้นเร็ว ความดัน ลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า pulse pressure แคบ การ ปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว ฝ้าติดตามความสมดุลของจำนวนสารน้ำที่ได้รับกับปริมาณ ารน้ำที่ ขับออกจากร่างกาย ำกัดจำนวนสารน้ำตามแผนการรักษา ดตามการไหลเข้าของน้ำยาล้างไตเข้าสู่ร่างกาย ะยะของการ แลกเปลี่ยน และการไหลออก ดตามอาการและอาการแสดงของภาวะโซเดียมในเลือด งกับการ ที่มีจำนวนน้ำที่มีในร่างกายเกินกว่าปกติ ได้แก่ ระหายน้ำ หงุดหงิด ชัก ดตามอาการและอาการแสดงของภาวะโซเดียมต่ำ ด้แก่ ง่วงซึม หรือหมดสติ, อ่อนแรง, ปวดท้อง, ล้ามเนื้อกหระตุก หรือชัก ดตามอาการและอาการแสดงของภาวะโปแตสเซียมใน - ไม่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน - ไม่มีอาการชักเกร็ง - Serum K 3.5-5.3 - Serum Na 135-148 - serum Cr 0.6-1.2 - BUN 7-18 - ตำแหน่งสอดใส่ที่ยังคง อยู่ -ไม่มีการทำลายเนื้อเยื่อ บริเวณใส่สาย -ไม่มีเลือดในสายที่เส้นหลอด เลือดดำ -อุณ หภู มร่างกาย 36.5- 37.5 องศาเซลเซียส - ไม่มีอาการบวม หรือ การรั่วซึม บริเวณที่ใส่สาย
(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล เลือัเปหรื9. ติดเลือัมแลต่ำคลื10. ติเลืออ11. หเกิ- เพิ- เป- ตร- เป- ตรภน้ำ
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 37 การปฏิบัติการพยาบาล (ม.1 3 4 5 6 7 8 9 10 11) การประเมินผล (ม.5) ลือดสูง (Hyperkalemia) ได้แก่อ่อนแรง หรือ เป็น มพาต กล้ามเนื้อระคาย เคือง ความรู้สึกสัมผัส ปลี่ยนไป (Paresthesia) คลื่นไส้ อาเจียน ตะคริวที่ท้อง รือท้องเสีย ชีพจรเต้นไม่ปกติ ดตามอาการและอาการแสดงของภาวะโปแตสเซียมใน ลือดต่ำ (Hypokalemia) ได้แก่อ่อนแรง หรือ เป็น มพาต deep tendon reflex ลดลงหรือหายไป การ ลกเปลี่ยนอากาศลดลง ปัสสาวะมาก ความดันโลหิต ำ ลำไส้เล็กไม่เคลื่อนไหว มีการเปลี่ยนแปลงของ ลื่นไฟฟ้าหัวใจ : มี U wave, T wave ดตามอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลใน ลือดสูง ได้แก่ ระดับน้ำตาลในเลือดเพิ่มขึ้น ปัสสาวะ อกมาก กระหายน้ำ ปวดท้อง เหงื่ออกมาก ากเกิดปัญหาการไหลเข้าและออกของน้ำยาล้างไต กิดขึ้น ให้ ปฏิบัติดังนี้ พิ่มระดับของถุงน้ำยาและลดระดับเตียง ปลี่ยนท่าและสอนการไอที่ถูกต้อง รวจสอบการพับงอของสายและหนีบสาย ปลี่ยนที่ปิดแผลเพื่อตรวจการอุดตันสาย รวจสอบแผลว่ามีการเปียกชื้น น้ำล้างไตอาจมีการรั่วจาก ายนอกซึ่งจะเห็นเป็นน้ำใส ซึ่งควรมีการตรวจสอบว่าพบ ้ำตาลในส่วน ที่รั่วนั้นหรือไม่
(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล - ปร- ปร12. คำละ13. ให้ปฏ- ใช้ตร- เจ้- พ- เมืปล- ติดส่ง- ทำ- เพิ14.บัน
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 38 การปฏิบัติการพยาบาล (ม.1 3 4 5 6 7 8 9 10 11) การประเมินผล (ม.5) ระเมินการปวดท้องขณะน้ำไหลออก ระเมินอาการท้องผูก ำนวณปริมาณของจำนวนน้ำเข้าแฃะน้ำออกเมื่อสิ้นสุดแต่ ะวงรอบ ของการล้างไต ห้การพยาบาลเพื่อเฝ้าระวังและป้องกันการตืดเชื้อโดย ฏิบัติดังนี้ ช้หลักปราศจากเชื้อขณะทำการล้างไต สวมถุงมือขณะ รวจดู บริเวณที่ใส่สายภายนอก จ้าหน้าที่ทุกคนใช้ผ้าปิดปากและจมูกขณะทำแผล ยายามให้สายสวนเคลื่อนที่น้อยที่สุด มื่อทำการล้างไตจะต้องป้องกันการปนเปื้อนเชื้อโรคของ ลาย เข็ม เมื่อเปลี่ยนถุง ดตามดูสีและความใสของน้ำยาล้างไตที่ออกมาและสุ่ม งน้ำ ตรวจหาเชื้อดรค ำความสะอาดบริเวณใส่สายด้านนอกใช้หลักปราศจากเชื้อ พิ่มจำนวนการดูแล บริเวณที่ใส่สายด้านนอกหากจำเป็น ทึกทางการพยาบาลตามแนวทางของกลุ่มการพยาบาล
(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล ระยะดูแลต่อเนื่อง มีข้อบ่งชี้ในการทำ CRRT อาจเกิด ภ าวะแท รกซ้อน ขณ ะ บ ำบั ด ท ด แ ท น ไต ด้ วย วิธีการ CRRT - วางแผนการดูแล ผู้ป่วยขณะ CRRTป้องกัน ภาวะแทรกซ้อน ที่อาจเกิดขึ้น 1. เมืสัญแลเมืลักเป2. ปอาปลสทเพปแพ3. ปเหหา4. หาแลฉีดดำพิ
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 39 การปฏิบัติการพยาบาล (ม.1 3 4 5 6 7 8 9 10 11) การประเมินผล (ม.5) มื่อดึงเลือดผู้ป่วยเข้าสู่ระบบ ให้ประเมินและบันทึก ญญาณชีพ ลักษณะสีผิว อุณหภูมิ ปลายมือ ปลายเท้า ละอาการเปลี่ยนแปลง ทุก 15 นาที ใน 1 ชั่วโมงแรก มื่อสัญญาณชีพคงที่ ให้ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ กษณะสีผิว อุณหภูมิปลายมือปลายเท้า และ อาการ ปลี่ยนแปลงทุก 30 นาที ระเมินอาการแพ้ตัวกรองในช่วง 5-15นาทีแรก ได้แก่ าการหน้า มืด ใจสั่น คลื่นไส้ อาเจียน ชาตามปลายมือ ลายเท้า และปวดหลัง หากอาการรุนแรงอาจถึงขั้นหมด ติ เมื่อผู้ป่วยเกิดอาการแพ้ตัวกรองให้หยุดการบำบัด ดแทนไตแบบต่อเนื่อง โดยไม่ต้องคืนเลือดเข้าตัว ผู้ป่วย พราะเป็นเลือดที่ผ่านตัวกรอง จากนั้นรายงานแพทย์ ระเมิน และบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที และให้ยาแก้ พ้ตามแผนการ บำบัด รับอัตราการไหลของเลือด (blood flowrate) ให้ หมาะสม โดย ใช้อัตราต่ำๆ ในระยะเริ่มการบำบัดจากนั้น ากสัญญาณชีพคงที่ปรับ เป็น 150-250 มล./นาที ากอัตราการไหลของเลือดไม่ดีให้สลับสาย หากสลับสาย ล้วยังไม่สามารถส่งเลือดเข้าสู่ระบบได้ ให้หยุดระบบอัด ดเลือด และทดสอบ การทำงานของสายสวนหลอดเลือด ำหากเลือดไหลได้ไม่ดี มีการ ติดขัด ให้รายงานแพทย์เพื่อ จารณาแทงหลอดเลือดใหม่ - Hemodynamic อ ยู่ ใ น เกณฑ์ที่สามารถทำ CRRT ได้
(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล 5. กรนอปร6. ปองทุออ7. ติCrเพืจา8. ติด9. ติปร10. บันขา11. จัดจัดทำ12. ดูแหล
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 40 การปฏิบัติการพยาบาล (ม.1 3 4 5 6 7 8 9 10 11) การประเมินผล (ม.5) รณีผู้ป่วยดิ้นมาก ให้รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยา อนหลับ เป็นรายๆเพื่อให้การบำบัดดำเนินต่อไปอย่างมี ระสิทธิภาพ รับและตั้งอุณหภูมิของเครื่อง CRRT ประมาณ35-37 งศา เซลเซียส และติดตามภาวะอุณหภูมิกายต่ำหรือสูง ก 2-4 ชั่วโมง บันทึกปริมาตรสุทธิของน้ำที่ต้องการดึง อกโดยเครื่อง CRRT (net UF) ทุก 1 ชั่วโมง ดตามประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการได้แก่ r,Electrolyte, Ca, Mg, PO4 และBS ทุก 4-6 ชั่วโมง พื่อประเมิน การให้สารน้ำทดแทนและการดึงสารน้ำออก ากร่างกาย ดตามประเมินผล CBC เพื่อติดตามการติดเชื้อ ดตามประเมินผล Coagulogram เพื่อประเมินการ รับยาต้าน การแข็งตัวของเลือด ันทึกปริมาณน้ำเข้า-ออกทุก 4 ชั่วโมงเพื่อเฝ้าระวังภาวะ าดน้ำ และภาวะน้ำเกิน ดสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยให้สะอาดและเรียบร้อย ดผ้าปูเตียงให้เรียบตึง ยกราวกั้นเตียงขึ้นทุกครั้งหลัง ำกิจกรรม และพลิกตะแคงตัว ผู้ป่วยทุก 2ชั่วโมง แลเพื่อป้องกันและเฝ้าระวังการติดเชื้อบริเวณสายสวน ลอดเลือดดำ ส่วนกลาง
(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล 13. ตรเค14. บัปไล15. บันระยะจำหน่าย จำหน่ายโดยดีขึ้น - ผู้ป่วยบอกว่าไม่ทราบว่า ต้อง ดูแลตนเองอย่างไร บ้าง ผู้ป่วยขาดความรู้และ ความสามารถใน การ ดูแลตนเอง วางแผนให้คำแนะนำ เกี่ยวกับการปฏิบัติตัว เกี่ยวกับโรค 1. ปร2. สไข้3. ให้--
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 41 การปฏิบัติการพยาบาล (ม.1 3 4 5 6 7 8 9 10 11) การประเมินผล (ม.5) รวจสอบ ติดตาม และเฝ้าระวังปัญหาการทำงานของ ครื่อง ันทึกค่าแรงดันในตำแหน่งต่างๆทุก 1 ชั่วโมง เพื่อ ระเมินการอุดตันใน วงจรหากเกิดการอุดตันในวงจร ให้ ล่เลือดกลับ ันทึกทางการพยาบาลตามแนวทางของกลุ่มการพยาบาล ระเมินความพร้อมและความสามารถในการจดจำข้อมูล อนผู้ป่วยในการเฝ้าระวังและรายงานทันทีเมื่อมี ข้,ปัสสาวะออกน้อย ,บวม, หายใจเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ห้ความรู้ผู้ป่วยเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ดังนี้ - เรื่องการควบคุมความดันโลหิต ควบคุมให้อยู่ในระดับ ปกติหรือใกล้เคียง ปกติ คือ ระดับต่ำกว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท ถ้าความดันโลหิตสูงๆ ต่ำๆ ไม่คงที่ ส่งผลต่อไตอย่างมาก ทำให้ไตเสื่อมเร็วกว่าปกติ ที่ สำคัญคืออย่า ละเลย ไม่กินยาลดความดันโลหิต เพราะคิดว่าสบายดีแล้ว ซึ่งไม่ถูกต้องและ มีผลเสีย ต่อไตเป็นอย่างมาก - เรื่อง การควบคุมระดับน้ำตาล เฉพาะผู้ที่เป็น เบาหวานและไตเริ่มเสื่อมจากเบาหวานควรต้อง ระวังระดับน้ำตาลในเลือด ให้อยู่ในระดับปกติเพื่อ ป้องกันการทำลายไต รวมทั้งการทำลายหลอด เลือดที่ไปเลี้ยงสมอง หัวใจ และตา ผู้ป่วยสามารถอธิบาย บอก ถึงการปฏิบัติตัว เกี่ยวโรคได้
(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล ---4. บันผู้ป่วยบอกว่าไม่แน่ใจว่ากิน อะไรได้บ้าง กลัวว่าจะทำให้ไต แย่ลงทำให้ไม่มั่นใจในการกิน อาหาร ผู้ป่วยขาดพลัง อำนาจในการกิน อ าห ารอ ย่ างถู ก ต้ อ ง เหมาะสมกับโรค วางแผนเสริมพลัง อำนาจเรื่องกินอาหาร ให้ผู้ป่วยมีความมั่นใจ เพิ่มขึ้น 1. พูสา2. ให้3. ให้-
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 42 การปฏิบัติการพยาบาล (ม.1 3 4 5 6 7 8 9 10 11) การประเมินผล (ม.5) - ภาวะติดเชื้อ ในระบบต่างๆ ของร่างกายมี ผลกระทบต่อไตได้ทั้งสิ้น โดยเฉพาะการติดเชื้อใน ระบบทางเดินปัสสาวะ ถ้ามีอาการไข้หรือปัสสาวะ ผิดปกติ ควรปรึกษาแพทย์เพื่อทำการตรวจ - การใช้ยาขับปัสสาวะ ยาขับปัสสาวะมีประโยชน์และ จำเป็น บางครั้ง ปัสสาวะออกมากเกินไปก็เป็น ผลเสีย เนื่องจากร่างกายสูญเสียน้ำและเกลือ จน กระทบการทำงานของไต - การออกกำลังกาย สามารถออกกำลังกายได้ ตาม ความเหมาะสมแต่ ต้องไม่รุนแรง และไม่เหนื่อย จนเกินไป เช่น การเดิน การบริหารร่างกายชนิด อยู่ กับที่ ซึ่งการออกกำลังกายจะช่วยทำให้การไหลเวียน ของโลหิตดีขึ้น ันทึกทางการพยาบาลตามแนวทางของกลุ่มการพยาบาล ดคุยและเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถาม ให้กำลังใจกับผู้ป่วยว่า ามารถทำได้ เพื่อให้ผู้ป่วยมั่นใจเพิ่มขึ้น ห้ครอบครัวเข้ามามีส่วนร่วมในการเสริมสร้างความมั่นใจ ห้ข้อมูลเกี่ยวกับการกินอาหารที่ถูกต้อง ดังนี้ อาหารโปรตีน ในผู้ป่วยที่ไตมีการทำหน้าที่น้อยลง มี การคั่งของสารยูเรีย ไนโตรเจนและของเสียอื่นๆ จำเป็นต้องลดอาหารประเภทโปรตีน เช่น เนื้อสัตว์ เครื่องในสัตว์ เพื่อไม่ให้ของเสียเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยบอกว่ามีความ มั่นใจ เพิ่มขึ้นว่า สามารถกินอาหารได้ อย่าง ถูกต้อง เหมาะสมกับโรค
(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล - -
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 43 การปฏิบัติการพยาบาล (ม.1 3 4 5 6 7 8 9 10 11) การประเมินผล (ม.5) เนื้อสัตว์ที่ย่อย ง่ายและมีคุณค่าทางอาหารสูง คือ เนื้อ ปลา แต่ยังสามารถรับประทานอาหาร ประเภทเนื้อไก่ และเนื้อหมูได้เพียงแต่ลดลง อาหารเค็ม สำหรับผู้ที่มีความดันโลหิตสูง และอาหาร บวม ควร หลีกเลี่ยง อาหารเค็มทุกชนิด รวมทั้ง อาหารหมักดอง ซอสต่างๆ ซุปก้อน ผง ชูรส เต้าเจี้ยว ซีอิ้ว น้ำปลา และอาหารสำเร็จรูป ขนมขบเคี้ยวซึ่งจะ มี เครื่องปรุงที่มีรสเค็ม ทำให้อาการบวมไม่ลดลงและ คุมความดันโลหิตยาก - น้ำดื่ม โดยทั่วไปสามารถดื่ม น้ำได้ตามความต้องการไม่มากและไม่น้อย โดยดู น้ำหนักตัวถ้าเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ พร้อมกับอาการบวม ควนลดปริมาณ น้ำดื่มและควรปฏิบัติตามแพทย์ แนะนำ อาหารไขมันรับประทานได้พอประมาณ โดยดูระดับ ไขมันในเลือด หาก ควบคุมอาหารประเภทไขมัน อย่างเต็มที่แล้ว ยังมีระดับไขมันสูงอาจต้องใช้ยา ลด ไขมันภายใต้การดูแลของแพทย์ อาหารประเภท ไขมันที่ควรหลีกเลี่ยง ได้แก่ กะทิ เนื้อติดมัน ของ ทอด ไข่แดง ปลาหมึก อาหารทะเล เป็นต้น ซึ่งถ้า ไขมันในเลือดสูงมากทำให้เกิดหลอดเลือดแดงแข็งตัว เป็นผลเสียต่อไต - หลีกเลี่ยงอากหารที่มีสารฟอสเฟ สซึ่งมีมากในถั่วทุกประเภท นม โยเกิร์ต เค้กและ
(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย ทางการพยาบาล (ม.3)การวางแผน การพยาบาล 4. บัพจำหน่ายโดยเสียชีวิต ผู้ป่วยมีภาวะเจ็บป่วยที่คุกคาม ต่อชีวิตและแพทย์เฉพาะทาง ลง ความเห็นว่าไม่สามารถทำ ให้ อาการดีขึ้นหลังจากรักษา อย่าง เต็มที่แล้ว ก าร พ ย าบ า ล ผู้ ป่ ว ย ระยะสุดท้ายของชีวิต วางแผน การดูแ ล ผู้ป่วย ระยะสุดท้าย 1. ใหรับตัด2. ปร3. ดูแ- - - - 4. บัน
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 44 การปฏิบัติการพยาบาล (ม.1 3 4 5 6 7 8 9 10 11) การประเมินผล (ม.5) พาย น้ำเต้าหู้ โกโก้ กาแฟ พิชซ่า ช็อคโกแลต น้ำอัดลมที่มีสีดำ ันทึกทางการพยาบาลตามแนวทางของกลุ่มการ ยาบาล ห้ความเคารพสิทธิของผู้ป่วยและครอบครัวในการ บทราบข้อมูลการ เจ็บป่วยและให้ครอบครัวมีส่วนร่วม ดสินใจเรื่องแนวทางและเป้าหมายของ การดูแลผู้ป่วย ระสานงานส่งปรึกษาทีม palliative care แลผู้ป่วยตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ได้แก่ อนุญาตให้เยี่ยมได้อย่างใกล้ชิด จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในสถานที่เงียบสงบ ไม่รบกวนผู้ป่วยบ่อย อนุญาตและแนะนำให้ญาติสามารถประกอบพิธีกรรม ทางศาสนาได้ถ้าไม่ขัด กับแผนการรักษาจัดให้ผู้ป่วยฟัง บทสวด/เทปธรรมะโดยไม่ขัดกับศาสนา บรรเทาความทุกข์ทรมานโดยดูแลให้ได้รับยาตาม แผนการรักษา ันทึกทางการพยาบาลตามแนวทางของกลุ่มการพยาบาล ญาติยอมรับได้และ ผู้ป่วย เสียชีวิตอย่าง สงบ
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 45 ส่วนที่ 3 การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง การบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่องมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในทั้ง 3 ระยะของการ ปฏิบัติการพยาบาล ซึ่งภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ ได้แก่ 1) ระบบสายส่งเลือดเลื่อนหลุด 2) บริเวณ รอบหลอดเลือดมีเลือดออก 3) สายสวนหลอดเลือดอุดตัน 4) ชุดตัวกรองอุดตัน 5) การติดเชื้อ บริเวณสายสวนหลอดเลือด 6) เกิดฟองอาการในวงจร การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง มี รายละเอียด ดังนี้ 1. ระบบสายส่งเลือดเลื่อนหลุด การพยาบาลการป้องกันและการแก้ไขการเลื่อนหลุดของระบบสายส่งเลือด ควรปฏิบัติดังนี้ 1. หลังแพทย์ทำหัตถการ ให้พยาบาลตรวจสอบจากแพทย์ผู้ทำหัตถการเพื่อทำการยืนยันตำแหน่งสายที่ แน่นอนพร้อมลงบันทึกทางการพยาบาลที่ระบุสายแน่นอนระบุตำแหน่งสายเป็นลายลักษณ์อักษร 2. หลังจากต่อสายสวนหลอดเลือดกับสายส่งเลือดของชุดตัวกรอง ตรวจสอบตำแหน่งของระบบสายส่ง เลือดอีกครั้งก่อนการปิดแผล 3. ในการรับ-ส่งเวร พยาบาลเจ้าของไข้ประเมินตำแหน่งของระบบสายส่งเลือดก่อนการรับ-ส่งเวรทุกเวร 4. ประเมินการเลื่อนหลุดของระบบสายส่งเลือด และตรวจสอบตำแหน่งสายทุก 1 ชั่วโมง 5. ดูแลระบบสายส่งเลือดจัดให้เป็นอิสระไม่ดึงรั้งกับอุปกรณ์อื่น 6. ในขณะเปลี่ยนท่า พลิกตะแคงตัว หรือ ทำกิจกรรมพยาบาลให้ผู้ป่วย ให้ใช้มือจับตรึงระบบสายส่ง เลือดและตรวจดูไม่ให้ดีงรั้งอุปกรณ์ต่างๆ ขณะยกตัวผู้ป่วย 7. ให้คำแนะนำระวังการเลื่อนหลุดของระบบสายส่งเลือดกับทีมการพยาบาล เจ้าหน้าที่อื่นๆ ที่เข้ามา ปฏิบัติกิจกรรม เช่น นักกายภาพบำบัต เจ้าหน้าที่ X- ray ญาติผู้ป่วยและผู้ดูแล เป็นต้น 8. พยาบาลเจ้าของไข้ติดตามการอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด 9. ให้ข้อมูลกับผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง ว่าระบบสายส่งเลือดอยู่ตรงตำแหน่งใด รวมถึง ความสำคัญ และการดูแลอย่างไรเพื่อไม่ให้เลื่อนหลุด ในรายที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี แนะนำให้ ระมัดระวังการดึงรั้งของสาย ขณะขยับหรือพลิกตะแคงตัว 10. ผูกยึดผู้ป่วยในรายที่สับสนและควบคุมการเคลื่อนไหวไม่ได้ ตามมาตรฐานการผู้ยึดผู้ป่วย 11. หากพบว่าสายมีการเลื่อนจากตำแหน่งเดิม รีบรายงานแพทย์เจ้าของไข้อย่างเร่งด่วน
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 46 2. บริเวณรอบหลอดเลือดมีเลือดออก ภาวะเลือดออกผิดปกติเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันที่ทำการบำบัดทดแทน ไตอย่างต่อเนื่อง CRRT จากกลไกการเกิดไตวายเฉียบพลัน ทำให้เกิดความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของ เลือดให้มีการลดลงของสารต้านการแข็งตัวของเลือด และยับยั้งกระบวนการสลายก้อนเลือด (fibrinolysis) นอกจากนี้ในกระบวนการนำเลือดออกมาผ่านวงจร เพื่อฟอกเลือดนอกร่างกาย จะทำให้มีการกระตุ้นการเกิด การแข็งตัวของเลือด จึงมีความจำเป็นที่จะต้องให้สารต้านการแข็งตัวของเลือด ทำให้เป็นการเพิ่มความเสี่ยงต่อ การเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติ อีกทางหนึ่ง การพยาบาลการป้องกันและการแก้ไข ควรปฏิบัติดังนี้ 1. ประเมินภาวะเลือดออกผิดปกติจากการตรวจร่างกายได้แก่ จุดจ้ำเลือดตามตัว, ปัสสาวะเป็นเลือด , เลือดออกในกระเพาะอาหาร เสมหะปนเลือด 2. บันทึกสัญญาณชีพทุก 30 นาที เพื่อประเมินภาวะเลือดออกผิดปกติหากพบว่าน่าจะเกิด ภาวะ เลือดออกผิดปกติให้รายงานแพทย์ 3. ประเมินระดับความรู้สึกตัว ทุก 1 ชั่วโมง 4. ดูแลให้ได้รับส่วนประกอบของเลือด (blood component) ตามแผนการรักษา 5. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, PT, PTT, INR ทุก 24 ชั่วโมง 6. ดูแลระบบสายส่งเลือดจัดให้เป็นอิสระไม่ดึงรั้งกับอุปกรณ์อื่น 3. สายสวนหลอดเลือดอุดตัน เกิดจากการมีrecirculation ของเลือดภายในสายสวนหลอดเลือด ทำให้มีความเข้มข้นของเลือด เพิ่มขึ้น เกิดการแข็งตัวของเลือดได้ง่ายขึ้น และส่งผลไปถึงตัวกรองมีการอุดตัน อัตราการขจัดของเสีย อีก สาเหตุหนึ่งคือมีการหักพับงอของสาย สังเกตได้จากกระเปาะ (pillow) ของ artery แฟบ หรือ สาย arterial blood line มีการกระตุกแรงขึ้น แสดงว่า เลือดไหลออกจาก DLC ไม่สะดวก ในขณะที่ blood pump ยัง ทำงานอยู่ จึงเกิดภาวะสูญญากาศในวงจร หรืออาจเกิดจากความดันโลหิตต่ำ การพยาบาลเพื่อป้องกันหรือแก้ไขควรปฏิบัติดังนี้ 1. หาสาเหตุของการเกิดกระเปาะ (pillow) ของ arterial blood line แฟบ หรือ สาย arterial blood line มีการกระตุกแรงขึ้น
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 47 2. ตรวจวัด และจดบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที – 1 ชั่วโมง เพื่อค้นหาภาวะความดันโลหิตต่ำ เนื่องจากความดันโลหิตต่ำ มีผลต่อการดึงเลือดเข้าสู่วงจรได้ช้าลง และทำให้เกิดตัวกรองหลอดเลือด อุดตันได้ถ้าพบให้รีบรายงานแพทย์ทราบ 3. ลดอัตราเร็วของ blood pump ลงหรือ ปิด blood pump จนกระเปาะพองขึ้น ค่อย ๆ เพิ่ม อัตราเร็วขึ้นช้า ๆ จนได้อัตราเร็วขึ้น ตามแผนการรักษา 4. ถ้ายังไม่สามารถเปิด blood flow rate ได้อีก ให้ ปิด blood pump ปล่อย NSS flush ประมาณ 2- 3 วินาทีเข้าสู่วงจร เพื่อให้น้ำเกลือผลักปลายสายจากผนังหลอดเลือดจนกระเปาะพองขึ้น จึง clamp สาย NSS และค่อย ๆ เพิ่มอัตราเร็วขึ้นช้า ๆ จนได้อัตราเร็วขึ้น ตามแผนการรักษา 5. ทำการตรวจสอบ DLC มีการหักพับงอ หรือไม่ มีการเลื่อนออกจากตำแหน่งเดิมหรือไม่ไหมเย็บหลุด หรือไม่ ให้รีบรายงานแพทย์ทันที 6. ถ้ายังไม่สามารถเปิดได้อีกให้ทำการขยับโดยหมุนบริเวณสายช้าๆ เพื่อค้นหาตำแหน่งที่เหมาะสม โดย หมุนได้ครั้งละไม่เกิน 180 องศา 7. สลับสายส่งเลือดเข้าออก แต่วิธีนี้เป็นวิธีที่ใช้แก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าเท่านั้น เพราะถ้าเปิดอัตราเร็ว blood flow rate > 200 mL/min จะทำให้เกิดอัตราการ recirculation ประมาณร้อยละ 5 8. จัด position ให้ผู้ป่วย เช่น ถ้าสายอยู่บริเวณ subclavian หรือ jugular ให้ผู้ป่วยยกแขนขึ้นเหนือ ศีรษะ และ ไอแรง ๆ เหยียดขาตรง ไม่ชันเข่า ตะแคงซ้าย ขวา หันหน้าซ้ายขวา เพื่อหาตำแหน่งที่ เลือดไหลสะดวกที่สุด และผู้ป่วยได้รับความสุขสบายมากที่สุด แต่ไม่ขัดขวางการรักษา 9. ดูแลไม่ให้ผู้ป่วยงอเข่า หรือนั่ง ถ้ามีสาย DLC บริเวณขาหนีบ จะทำให้สายพับหับ งอ ทำให้การไหล ของเลือดไม่สะดวก 10. รายงานแพทย์ทราบเพื่อทำการขยับ หรือเปลี่ยน DLC ใหม่ 11. เลือกขนาดความยาวของสาย DLC ให้เหมาะสมกับตำแหน่งที่จะใส่สาย เพื่อป้องกันภาวะ Catheter malfunction 4. ชุดตัวกรองอุดตันคืนเลือดจากระบบไม่ทัน การพยาบาลเพื่อป้องกันหรือแก้ไขควรปฏิบัติดังนี้ 1. ล้างระบบสายส่งเลือดด้วย 0.9 % NSS 100-200 มิลลิลิตร ตามแผนการรักษา 2. ดูแลให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษา กรณีให้เฮพารินโมเลกุลต่ำให้ติดตามค่า anti-Xa ควรมีค่าอยู่ระหว่าง 0.25-0.35 ยูนิต ต่อมิลลิลิตร 3. กรณีให้เฮพาริน ให้ติดตามผล PTT ของเลือดในสายนําเลือดดํา ควรมีค่าอยู่ในช่วง 1.5-2 เท่า ของ ค่าควบคุม
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 48 4. การใช้น้ำยาชิเตรดตามโปรโตคอล 5. ประเมินและบันทึกค่าแรงดันในตําแหน่งต่าง ๆ ทุก 1 ชั่วโมง 6. ดูแลการทํางานของเครื่อง กรณีมีเสียงสัญญาณเตือนดังขึ้นให้ประเมินและตรวจสอบสาเหตุของ เสียงสัญญาณเตือนในทันทีและดูแลแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นตามลักษณะของสัญญาณเตือนแต่ละ อย่างเพื่อลดระยะการหยุดนิ่งของระบบไหลเวียนเลือดนอกร่างกาย 5. การติดเชื้อบริเวณสายสวนหลอดเลือด ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ การติดเชื้อมีโอกาสเกิดขึ้นจาก ๓ กลไก คือ เกิดจากเชื้อบริเวณ ผิวหนังตำแหน่งที่ใส่สายสวนแพร่กระจายเข้าสู่ภายใน colonize ของเชื้อตรงตำแหน่ง hup ทำให้เชื้อเข้าสู่ กระแสเลือดทาง lumen และเกิดจากการมี hematogenous seeding ของ catheter ขั้นตอนสำคัญที่จะ ช่วยลดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ ได้แก่ การล้างมือก่อนทำหัตถการ การสวมใส่เครื่องป้องกันก่อนทำ หัตถการ ใช้ chlorhexidine เป็นน้ำยาทาฆ่าเชื้อก่อนทำหัตถการ เลือกตำแหน่งใส่สายสวนที่เหมาะสมที่สุด และทบทวนความจำเป็นหรือข้อบ่งชี้ที่ต้องคาสายไว้หลังจากใส่แล้วทุกวัน เมื่อหมดความจำเป็นให้เอาออกเร็ว ที่สุด การพยาบาลเพื่อป้องกันหรือแก้ไขควรปฏิบัติดังนี้ 1. การล้างมือและเทคนิคปลอดเชื้อ Hand hygiene & Aseptic technique ล้างมือก่อนและหลังทำ กิจกรรมใดๆที่เกี่ยวข้องกับสายสวนหลอดเลือดด้วยน้ำและสบู่ และล้างมือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ Alcohol-based hand rub ทุกครั้งในการทำหัตถการ เช่น การช่วยแพทย์เปิดหลอดเลือดดำเพื่อใส่ สายสวนหลอดเลือด การต่อชุดตัวกรองเข้ากับสายสวนหลอดเลือด หรือการปิดสายสวนหลอดเลือดใน การยุติการบำบัด 2. ใช้เทคนิคปลอดเชื้อตลอดเวลาขณะใส่สายสวนหลอดเลือดดำ 3. มีการสวมใส่เครื่องป้องกันร่างกายขณะใส่และช่วยแพทย์ใส่สายสวนหลอดเลือดดำ ได้แก่ หมวกคลุม ผม ผ้าปิดจมูก เสื้อคลุมปราศจากเชื้อ ถุงมือปราศจากเชื้อ ใช้ผ้าผืนใหญ่ปราศจากเชื้อคลุมตัวผู้ป่วย จากศีรษะจรดเท้า (ใช้ผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลาง 2 – 3 ผืนหรือผ้าคลุมของห้องผ่าตัด) 4. การเตรียมผิวหนังบริเวณที่จะแทงสายสวนหลอดเลือดดำ 2% Chlohexidine with alcohol หรือ 10 % povidine iodine เตรียมบริเวณผิวหนังผู้ป่วยก่อนแทงสายสวน 5. ทำหัตถการตามหลัก Aseptic technique 6. การปิดแผลบริเวณตำแหน่งที่คาสายสวนให้ใช้ผ้าก็อซปราศจากเชื้อปิดแผลบริเวณตำแหน่งที่คาสาย สวน
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 49 7. เปลี่ยนผ้าปิดแผลทันทีเมื่อเปียกชื้น ร่อนหลุด หรือเห็นว่าสกปรก 8. ระวังอย่าให้ส่วนใดของสายสวนหลอดเลือดเปียกน้ำขณะเช็ดตัวหรืออาบน้ำผู้ป่วย 9. ประเมินแผลบริเวณรอบๆที่คาสายสวนหลอดเลือดทุกเวรและทุกครั้งขณะที่ ทำแผลทุกวันในขณะมี การใช้สายสวนหลอดเลือดในการบำบัดทดแทนไต หรือใช้มือกดเบาๆบริเวณรอบสายสวน ติดตาม อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ 10. หากผู้ป่วยมีอาการกดเจ็บ มีไข้ มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อเฉพาะที่หรือการติดเชื้อใน กระแสโลหิต ให้รีบรายงานแพทย์เจ้าของไข้ทราบ 6. เกิดฟองอากาศในวงจร 1. การเตรียมตัวกรองไตเทียมและการต่อวงจรสายส่งเลือด ต้องหมุนบริเวณข้อต่อต่าง ๆ ในระบบวงจร ให้แน่นก่อนเริ่มการแทนที่น้ำในระบบสายหรือเริ่มการรักษาเพื่อป้องกันฟองอากาศเข้าในระบบ 2. การแทนที่น้ำในระบบสาย (priming) ควรระวังไม่ให้มีฟองอากาศในวงจร 3. ดูแลให้มีน้ำยาล้างไตและหรือสารน้ำทดแทนในวงจรอย่างต่อเนื่อง 4. ดูแลให้วงจรการฟอกเลือดให้เป็นไปอย่างสะดวกที่สุด หยุดชะงักน้อยที่สุด โดยเฝ้าระวังและป้องกัน การหักพับงอหรือการเลื่อนออกมาจากตําแหน่งของสายสวนหลอดเลือด เป็นต้น 5. เพิ่มปริมาตรช่องว่างในกระเปาะสายส่งเลือดให้อยู่ในระดับ 1 ใน 3 หรือประมาณ 4-5 เซนติเมตร จากระดับขอบบนของกระเปาะเพื่อลดแรงเสียดทานและลดการเกาะตัวของลิ่มเลือด 6. ไม่ให้เลือด เกล็ดเลือด ในระบบวงจรการฟอกเลือด 7. ไม่ให้ยาที่ทําปฏิกิริยากันแล้วเกิดเป็นตะกอนในวงจรการฟอกเลือดเช่น แคลเซียม แมกนีเซียม ฟอสฟอรัส เนื่องจากยาเหล่านี้ไม่สามารถผสมกันได้และทําให้ตกตะกอนในวงจรการฟอกเลือด
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 50 ส่วนที่ 4 การใช้เครื่องบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง การบำบัดรักษาด้วยเครื่องไตเทียมแบบต่อเนื่องเป็นวิธีการรักษาที่มีการนำเลือดออกจากผู้ป่วยผ่าน ทางเข้าออกของสายหลอดเลือดผ่านตัวกรองไตเทียมก่อนนำเลือดที่ผ่านการแลกเปลี่ยนสารต่างๆกลับเข้าสู่ ร่างกายอีกครั้ง เมื่อเลือดของผู้ป่วยผ่านออกมาทางสายสวนหลอดเลือดเข้าสู่ตัวกรองไตเทียมอาจทำให้เกิดการ เปลี่ยนแปลงต่างๆ ขึ้น ได้แก่ ภาวะความดันโลหิตต่ำ อาการแพ้ตัวกรอง ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ ภาวะเสีย สมดุลอิเล็คโตรลัยท์ ฟองอากาศในวงจร ภาวะลิ่มเลือดอุดตันหรือหลุดลอย และภาวะลิ่มเลือดอุดตันตัวกรอง ไตเทียม หรืออุดตันในสายสวนหลอดเลือด พยาบาลเป็นบุคคลสำคัญที่มี บทบาทในการดูแลผู้ป่วยทุกระยะ ของการรักษาเพื่อให้บรรลุเป้าหมายของการรักษาและผู้ป่วยปลอดภัยจากการเกิดอาการเปลี่ยนแปลงต่างๆ ดังกล่าว ลักษณะเครื่อง CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPIES การฟอกเลือดชนิดต่อเนื่อง (Continuous renal replacement therapy, CRRT) หมายถึง เป็นการ ฟอกเลือดตลอด 24 ชั่วโมง CRRT เป็นหนึ่งในวิธีการบำบัดหลักที่สำคัญสำหรับผู้ป่วยวิกฤตซึ่งมีภาวะไตวาย เฉียบพลัน (acute kidney injury, AKI) เป้าหมายของ CRRT คือการทดแทนการทำงานที่สูญเสียไปของไตให้ ดีที่สุดเท่าที่จะทำได้ โดยการขจัดของเหลวออกจากร่างกายอย่างช้า ๆ แต่ยังคงสามารถปรับสมดุลในร่างกาย ได้ แม้ผู้ป่วยจะอยู่ในภาวะไม่คงที่อย่างภาวะช็อกหรือภาวะน้ำเกินอย่างรุนแรง ก็สามารถปรับตัวให้ทนต่อการ บำบัดได้ อีกทั้งยังเป็นวิธีการบำบัดที่สามารถปรับแผนการรักษาให้เข้ากับสภาพทางกายของผู้ป่วยได้อย่าง รวดเร็ว เหมาะสม เพื่อตอบสนองความต้องการในการขจัดของเหลว
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 51 หลักการทำงานของ CRRT ในการจัดการของเสีย 1.การแพร่ผ่าน(Diffusion) คือวิธีการที่ CRRT ใช้ในการขจัดของเสียที่มีโมเลกุลขนาดเล็กในระหว่างการฟอกเลือด หรือที่เรียกว่า ตัวละลาย ซึ่งใน CRRT เลือดจะไหลผ่านท่อกลวงขนาดเล็ก โดยสวนทางกับการไหลของน้ำยาฟอกเลือดที่ เรียกว่า dialysate solution วิธีการนี้ช่วยให้การขจัดของเสียมีประสิทธิภาพสูงสุด โมเลกุลของของเสียจะ แพร่จากความเข้มข้นสูงในเลือดไปสู่ความเข้มข้นต่ำกว่าใน dialysate ตลอดกระบวนการฟอกเลือด 2.การพา (Convection) หรือบางครั้งเรียกว่า solvent drag ใช้ในการขจัดของเสียทั้งที่มีโมเลกุลขนาดเล็กและใหญ่ โดยอาศัย ความแตกต่างของความดันระหว่างเลือดและสารน้ำทดแทน หรือที่เรียกว่า substitution solutions ด้วยการ พาของเสียทั้งโมเลกุลขนาดเล็กและขนาดใหญ่เคลื่อนผ่านแผ่นกรอง ขบวนการ solvent drag จะทำให้เกิด การขจัดของเสียออกจากเลือด ยิ่งอัตราการไหลของสารน้ำทดแทนเร็วเท่าไหร่ ปริมาณของเสียก็จะถูกขจัด ออกจากเลือดมากยิ่งขึ้น หลักการทำงานของ CRRT ในการจัดการของเหลว 1.การกรองแบบ Ultrafiltration อาศัยความดันของน้ำเลือดที่สูงกว่า (positive pressure) ในการผลักดันให้ของเหลวในน้ำเลือด เคลื่อนผ่านแผ่นกรองไปยังสารน้ำทดแทนที่อยู่อีกด้านหนึ่งของเยื่อซึ่งมีความดันต่ำกว่า (negative pressure) ระดับความดันที่แตกต่างกันส่งผลให้เกิดการขจัดของเหลวออกจากเลือดของผู้ป่วย อัตราของการกรองแบบ Ultrafiltration ขึ้นอยู่กับความดันที่ให้ต่อทั้งภายในและภายนอกเส้นใยของตัวกรอง ในระหว่างการกรองแบบ Ultrafiltration นั้น การขจัดของเสียโดยการนำพาอาจเกิดได้บ้างแต่มีปริมาณเพียงเล็กน้อย
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 52 2.การดูดซับ (Adsorption) อาจทำให้เกิดข้อจำกัดในการขจัดของเสียบางชนิดออกจากเลือด ชนิดของแผ่นกรองมีผลต่อแนวโน้ม และประสิทธิผลของการดูดซับ เมื่อใช้งานไปได้ระยะหนึ่งอาจทำให้เกิดการอุดตันของแผ่นกรองจนใช้งาน ต่อไปไม่ได้ ข้อบ่งชี้ในการทำ CRRTและกลไกการทำงานของCRRT Indication for CRRT CRRT mechanism Fluid overload Removes plasma water as programmed to achieve desired fluid balance Maintain cardiovascular instability Avoid rapid changes in fluid levels due to continuous process For uremic and electrolyte control Corrects elect rolyte abnormalities and removes waste product For metabolic control Corrects metabolic acidosis To prevent and treat raised Intracranial pressure Removes plasma water to reduce intracranial pressure or prevent increase Intracranial pressure To treat severe sepsis Remove and Absorbs many of the soluble inflammatory mediators of sepsis and temperature control To remove intoxications Remove non pr otein bound intoxications
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 53 ประเภทของ CRRT MODE ชนิด หลักการ ข้อบ่งชี้ Slow continuous ultrafiltration (SCUF) • Ultrafiltration • Fluid overload without uremia or significant electrolyte imbalance e.g. cardiac failure. Continuous veno-venous Hemofiltration (CVVH) • Ultrafiltration and convection • Uremia • Severe acid-base or electrolyte imbalance with or without volume overload Continuous veno-venous Hemodialysis (CVVHD) • Ultrafiltration and diffusion • Removal of fl uid and small to medium sized molecules, in patients with Severe uremia, acid base and electrolyte imbalance Continuous veno-venous Hemodiafiltration (CVVHDF) • Ultrafiltration, diffusion and convection • Enhancing metabolic control if this is not being achieved with CVVH
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 54 กลไกการเกิดลิ่มเลือดในระบบวงจร ขบวนการเกิดลิ่มเลือดในระบบวงจรการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมแบบต่อเนื่องจะคล้ายกับ ขบวนการแข็งตัวของเลือดในร่างกายมนุษย์ ซึ่งในกระบวนการต้องนำเลือดที่มีของเสียต่างๆออกจากเส้นเลือด ออกนอกร่างกายผ่านวงจรของเครื่องไตเทียมซึ่งมีขบวนการดังนี้ 1. ขบวนการแข็งตัวภายในหลอดเลือด ขบวนการแข็งตัวของเลือดจะแตกต่างจากขบวนการแข็งตัวของ เลือดในร่างกายเล็กน้อย คือ พบว่าระหว่างการฟอกเลือดจะมีการกระตุ้นกระบวนการแข็งตัวของ เลือดมากขึ้น โดยมีหลักฐานพบว่ามีการทำงานของ anti thrombin III ที่จับกับ coagulation factor IIa รวมทั้งมีการทำงานของ protein c มากขึ้น เพราะการฟอกเลือดสามารถขจัดสารที่คอยยับยั้งหรือ ต้านการทำงานของ protein c ให้ลดลงได้ 2. ขบวนการแข็งตัวภายนอกหลอดเลือดและเกล็ดเลือดพบว่าขณะฟอกเลือดการรวมตัวของเกล็ดเลือด จะแตกต่างจากในร่างกายมนุษย์ เพราะเกล็ดเลือดไม่ต้องอาศัยตัวเชื่อม VWF ที่หลั่งจาก endothelial cell แต่การรวมตัวของเกล็ดเลือดจะเกิดขึ้นโดยตรงจากการสัมผัสกับสิ่งแปลกปลอม ต่างๆ เช่น ตัวกรองไตเทียม หรืออาจเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงของโปรตีนที่ติดอยู่ที่ตัวกรองฟอก เลือดจะเกิด turbulent blood flow และ high shear rate กระตุ้นเกล็ดเลือดโดยตรง ทำให้เกิด hemostasis และ thrombosis ตามมาจาก blood flow ช้าขณะผ่านตัวกรองไตเทียม เกล็ดเลือด จะจับกับ fibrinogen ที่เกาะกับผิวของตัวกรอง ผ่านทางที่ GPIIb / IIIa receptor บนเกล็ดเลือด การ จับกันทำให้เกล็ดเลือดปล่อยสารกระตุ้นการรวมตัวของเกล็ดเลือด และกระตุ้น coagulate cascade นอกจากนั้นยังกระตุ้น granulocyte และ monocyte ปล่อย tissue factor กระตุ้น coagulate cascade ต่อเนื่องเกิดจากการตุ้นระบบภายใน ของปัจจัยการแข็งตัวของเลือด มีการร่วมกันระหว่าง ปัจจัยด้านร่างกาย (tissue factor) เซลล์เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือด เกิดเป็นลิ่มเลือดขึ้น 3. ขบวนการสลายก้อนเลือด พบว่าเกิดจาการสารภายในเลือด คือ Plasminogen สารนี้จะถูกย่อยสลาย โดย tissue Plasminogen activator (tPA) ให้กลายเป็น plasmin ซึ่งมีคุณสมบัติย่อยสลายก้อน เลือดได้ในระหว่างการฟอกเลือดพบว่าการสลายก้อนเลือดมีการทำงานมากขึ้น โดยเกิดจากการหลั่ง tissue type Plasminogen activator จาก endothelial มากขึ้น การเกิดลิ่มเลือดส่วนใหญ่มักจะ เกิดที่ตำแหน่งของเส้นใยเมมเบรณของตัวกรองไตเทียมระหว่างการรักษาแล้ว ยังสามารถเกิดในสาย สวนหลอดเลือด สายส่งเลือด arterial and venous bubble trap นอกจากนี้อาจมีปัจจัยจากตัว ผู้ป่วย ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับเทคนิคของการรักษาและเทคนิคและสมรรถนะของพยาบาล ซึ่งเป็นตัว ส่งเสริมของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันภายในตัวกรองไตเทียมได้ (อรอนงค์ เจียรสุจริตรวิมล,2552)
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 55 ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดลิ่มเลือดในระบบวงจรเลือด ปัจจัยด้านตัวผู้ป่วย เนื่องจากผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันที่ได้รับการบำบัดรักษาด้วยเครื่องไตเทียมแบบต่อเนื่องส่วนใหญ่เป็นผู้ ที่อยู่ในภาวะวิกฤต มีอวัยวะล้มเหลวหลายระบบและส่วนใหญ่มีภาวะของการติดเชื้อร่วมด้วย ทำให้มีความ หนืดของเลือดเพิ่มขึ้นและในภาวะของการติดเชื้อ ร่างกายมีการกระตุ้นสารสื่ออักเสบ เกิดการรวมกันของเกล็ด เลือดและยับยั้งกระบวนการทำลายไฟบริน (fibrinolysis) ทำให้เกิดเป็นลิ่มเลือดได้ง่าย ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับสายสวนหลอดเลือด มีผลโดยตรงกับอัตราการไหลของเลือด ทำให้ปริมาณเลือดที่ไหลเข้าหรือออกจากผู้ป่วยมีการ หยุดชะงักหรืออุดตันสิ่งที่ต้องพิจารณาในการเลือกคือ ขนาดของ เส้นผ่าศูนย์กลางที่เหมาะสมความยาวของ สายสวนหลอดเลือด และต่ำแหน่งของหลอดเลือดดำใหญ่สำหรับการแทงเส้นเพื่อใส่สายสวนหลอดเลือด ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับเทคนิคของการรักษา คำสั่งการรักษาเกี่ยวข้องกับอัตราการไหลของเลือดที่ใช้ในการรักษาเทคนิคที่เลือกใช้ในการรักษา ความหนืดของเลือดที่ผ่านตัวกรองไตเทียม ลักษณะการไหลของเลือด การสัมผัสระหว่างเลือดกับอากาศ ภายในกระเปาะเลือดดำ จำนวนของเกล็ดเลือดในปริมาณที่มากหรือการให้เกล็ดเลือดทดแทนแก่ผู้ป่วย เป็น สาเหตุของการกระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือดเร็วขึ้น ดังนี้ 1.1 กระบวนการกรอง (filtration) พบว่ากระบวนการกรองทำให้อายุการใช้งานของตัวกรองไต เทียมสั้นกว่ากระบวนการฟอกเลือด ประการแรก คือ ในขนาดของการรักษาที่เท่ากัน การ กรองเลือดต้องการอัตราการไหลของเลือดที่มากกว่า ซึ่งทำให้การไหลของเลือดถูกจำกัดและ มีการหยุดนิ่งของเลือดมากกว่า ประการที่สอง คือสัมพันธ์กับความเข้มข้นของเลือดและการ ดึงน้ำออก ภายในตัวกรองไตเทียมจะประกอบไปด้วยเซลล์เม็ดเลือด เกล็ดเลือดและปัจจัย การแข็งตัวของเลือดเพิ่มสูงขึ้นส่งผลทำให้เกิดลิ่มเลือด 1.2 ปริมาณการดึงน้ำออกหรือความเข้มข้นของเลือดแดงหลังออกจากตัวกรองไตเทียมควรมีค่า ความหนืดของเลือดภายหลังออกจากตัวกรอง โดยมีค่าต่ำที่สุดอย่างน้อยร้อยละ 25 คำนวน ได้จาก อัตราการดึงสารน้ำออกหารด้วยอัตราการไหลของเลือด
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 56 1.3 การให้สารน้ำทดแทนก่อนและหลังตัวกรองไตเทียม พบว่า การให้สารน้ำทดแทนก่อนเข้าสู่ ตัวกรองไตเทียม ทำให้เลือดก่อนเข้าสู่ตัวกรองเจือจางลง ลดความหนืดของเลือดทำให้การอุด ตันของตัวกรองช้ากว่าการให้สารน้ำทดแทนหลังตัวกรองไตเทียม 1.4 เยื่อบุเมมเบรนของตัวกรองไตเทียม ควรมีคุณสมบัติที่สำคัญ คือ ลดการเกาะติดของโปรตีน ในเลือดกับเยื่อบุผิวของตัวกรอง(biocompatibility) เนื่องจากเยื่อบุผิวของตัวกรองมี ความสามารถในการจับกับโปรตีนในเลือดเกิดการเกาะรวมกันของเกล็ดเลือดและเกิดเป็นลิ่ม เลือดอุดตันตัวกรองไตเทียมได้ ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้เลือกใช้ตัวกรองที่ผลิตมาจาก โพลี อีเทอร์ซัลโฟน หรือซิลิโคน ซึ่งช่วยลดการกระตุ้นการเกิดลิ่มเลือดได้
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 57 การจัดเตรียมอุปกรณ์และน้ำยา การเตรียม REPLACEMENT แบ่งเป็น ➢ REPLACEMENT ชนิดผสมเอง ➢ REPLACEMENT สำเร็จรูป REPLACEMENT ชนิดผสมเอง เตรียมดังนี้ 1.การเบิกคลังน้ำเกลือ ได้แก่ ➢ 0.9%NaCl ขนาด 1,000 ml 30 ขวด ➢ 0.45% NaCl ขนาด 1,000 ml 30 ขวด ➢ Steril water injection ขนาด 1,000 ml 30 ขวด ➢ 1.5% PDF ขนาด 1,000 ml 30 ขวด 2.การเบิกยาตาม Standing order โดยคำนวณจำนวนยาตามคำสั่งแพทย์ โดยมีรายการยา ได้แก่ ➢ 50% MgSO4 ➢ 10% CaCO3 ➢ KCL ➢ 50% Glucose ➢ 7.5%NaHCO3 ➢ 3%NaCl 500 ml
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 58 REPLACEMENT สำเร็จรูป ใน โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก มีใช้ ทั้งหมด 4 ชนิด คือ ➢ Replacement Prismasol BO ➢ Replacement Prismasol Citrate 18/0 ➢ Replacement Prismasol 22/0 ➢ Replacement Citrate – HF การจัดเตรียมอุปกรณ์เพื่อใส่สายสวนหลอดเลือดดำ DOUBLE LUMEN CATHETER พยาบาลวิชาชีพจัดเตรียมอุปกรณ์ ดังนี้ ➢ Set ใส่สาย Double lumen ➢ ชุดเสื้อคลุม sterile หมวก หน้ากากอนามัย ถุงมือ sterile ➢ สาย Double lumen เลือกตามตำแหน่งการใส่ o ถ้าใส่ Internal jugular vein ใช้ความยาว 11-13 เซนติเมตร o ถ้าใส่ Femoral vein ใช้ความยาว 15-20 เซนติเมตร ➢ เครื่อง Ultrasound ➢ Surgical marker ➢ น้ำยาฆ่าเชื้อ 2% chorhexidine in 70% alcohol ➢ 2% Xylocain without adrenaline ➢ Syringe 5 ml ,เข็ม no 18 , 24 ➢ 0.9% NaCl 100 ml , เข็ม no 18 ,syringe 10 ml ➢ Heparin ➢ พลาสเตอร์ ➢ ใบมีดชายธง
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 59 การจัดเตรียมอุปกรณ์เพื่อปลดสายส่งเลือด (BLOOD LINE) ออกจากสายสวนหลอด เลือดดำ (DOUBLE LUMEN CATHETER) พยาบาลวิชาชีพจัดเตรียมอุปกรณ์ ดังนี้ ➢ Set ทำแผล ➢ ถุงมือ Sterile ,หน้ากากอนามัย ➢ น้ำยาฆ่าเชื้อ 2% chorhexidine in 70% alcohol ➢ Syringe 3 ml จำนวน 2 อัน , Syringe 10 ml จำนวน 2 อัน ➢ เข็ม no 18 , 21 ➢ จุกปิดสาย DLC (จาก T-WAY) ➢ Heparin ➢ พลาสเตอร์ผ้าเนื้อนุ่ม
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 60 การเตรียมและการใช้เครื่อง ขั้นตอนการใช้งานเครื่องบำบัดทดแทนไตอย่างต่อเนื่อง CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPIES ขั้นตอนการใช้งานเครื่องชนิด PRISMAFLEX 1.ขั้นตอนการ SET UP MODE 1. ทำการเปิดเครื่องโดยกดปุ่ม ON-OFF ทางด้านล่างซ้ายมือของเครื่อง 2. รอจนเครื่องพร้อมทำงาน 3. กดปุ่ม CONTINUE ทางด้านล่างขวามือ 4. ทำการเลือกรูปแบบผู้ป่วย ถ้าเป็นผู้ป่วยใหม่ในรูปนี้เลือก NEW PATIENT ถ้าทำ ต่อเนื่องอยู่ ผู้ป่วย รายเดิมแต่เพิ่งเปลี่ยน SET ใหม่ก็ให้เราเลือก SAME PATIENT 5. ทำการป้อน ID หรือชื่อผู้ป่วย น้ำหนักของผู้ป่วยและค่าความเข้มข้นของเลือดผู้ป่วย จากนั้นกด Enter หน้าจอจะให้กด CONFIRM อีกครั้งหนึ่ง 6. ทำการเลือกโหมดการรักษาตามคำสั่งการรักษาของแพทย์ 7. เลือกสารกันเลือดแข็งตัว Anticoagulation ยืนยันใช้ syringe หรือ ยืนยันไม่ใช่ syringe หรือ ยืนยัน ใช้ Citrate (ถ้ายืนยันใช้ syringe เครื่องจะเตือนว่าไม่สามารถใช้ citrate ได้พร้อมๆกัน)จากนั้นกด CONFIRM 8. เครื่องจะแสดงรายละเอียดโหมดที่ใช้ในการรักษาและการใช้ Anticoagulation จากนั้นกด CONFIRM ถ้าจะเปลี่ยนโหมดการรักษาหรือการใช้ Anticoagulation ก็เลือก CHOOSE THERAPY หรือ CHOOSE ANTICOAC ทางด้านขวามือเพื่อตั้งค่าใหม่ 9. ทำการติดตั้งชุดตัวกรอง ตามขั้นตอนรูปที่เครื่องบอกโดยการกดปุ่มตามหัวข้อ เมื่อติดตั้งชุดตัวกรอง เรียบร้อยแล้ว ทำการโหลดชุดตัวกรอง โดยกดปุ่ม LOAD เครื่องจะเตือนห้ามสายหักหรือทับสาย 10. เมื่อโหลดเสร็จ จะแสดงรายละเอียดของชุดตัวกรอง จากนั้นกด CONFIRM 11. เข้าสู่ขั้นตอน PRIME โดยการต่อส่วนต่าง ๆ ตามขั้นตอนที่เครื่องบอกโดยกดตามหัวข้อเมื่อต่อเสร็จ แล้วกด CONTINUE 12. จากนั้นจะเข้าสู่การติดตั้ง Syringe ทำการติดตั้ง Syringe ตามรูปภาพโดยกดดูตามขั้นตอนที่แสดงทำ การยืนยันว่าได้ติดตั้ง Syringe แล้ว กด CONFIRM
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 61 13. Confirm Install Syringe อีก 1 ครั้ง 14. เข้าสู่การ Prime โดยการกดปุ่ม PRIME เครื่องจะบอกให้เปิด Clamp ทั้งหมด 15. รอ Prime ประมาณ 4-5 นาที 16. เมื่อ Prime เสร็จ จะเข้าสู่กระบวนการ Prime Test โดยกดปุ่ม PRIME TEST หมายเลข 2 17. แต่ถ้ายังเห็นฟองอากาศที่ปลายสาย Return สีน้ำเงินอยู่ก็ให้กด MANUAL PRIME ค้างไว้อีกสักพัก แต่ระวังอย่าให้น้ำเกลือสำหรับ Prime หมดด้วย 18. หรือถ้ายังมีฟองอากาศอยู่ในระบบเยอะอยู่ก็ให้ทำการ Prime ใหม่อีกครั้ง โดยเปลี่ยนขวดน้ำเกลือ แล้วกดปุ่ม REPRIME หมายเลข 1 19. หลังจากกดปุ่ม PRIME TEST แล้ว ก็จะรอ Prime Test ประมาณ 5-6 นาที 20. เมื่อ Prime Test เสร็จแล้วจะเข้าสู่การตั้งค่า Chamber โดยกดปุ่ม ADJUST CHAMBER แล้วกดปุ่ม ขึ้นหรือลงเพื่อทำการปรับค่าระดับน้ำใน Chamber จากนั้นกดปุ่มCONFIRM LEVEL 21. เข้าสู่การตั้งค่า Treatment โดยการกดปุ่มขึ้นหรือลงเพื่อตั้งค่า เสร็จแล้วกดปุ่ม CONFIRM 22. เข้าสู่การตั้งค่า Flow ทำการเลือกโหมดก่อนจากตัวเลือกด้านล่างโดยจะแสดงปุ่มจากซ้ายไปขวา จากนั้นปรับตั้งค่าตาม Order โดยกดปุ่มขึ้นหรือลงทางด้านขวาจากนั้นกด CONFIRM 23. เข้าสู่การตั้งค่า Anticoagulation โดยการเลือกโหมดก่อนจากแถบด้านล่าง แล้วกดตั้งค่าด้วยปุ่มขึ้น หรือลงทางด้านขวา เมื่อตั้งค่าเสร็จแล้วกด CONFIRM 24. เข้าสู่หน้าจอแสดงรายละเอียดที่เราตั้งค่าต่างๆ ไว้เพื่อตรวจสอบความถูกต้องอีกครั้งจากนั้นกด CONTINUE (เราสามารถกลับไปตั้งค่าการรักษาได้ใหม่จากปุ่มแถบทางด้านขวาของหน้าต่างนี้) 25. จากนั้นจะเข้าสู่ขั้นตอนการต่อเข้าผู้ป่วยโดยการกดปุ่มตามหัวข้อแล้วต่อตามภาพ เมื่อต่อสายเข้ากับ ผู้ป่วยเสร็จแล้วทำการตรวจเช็คความเรียบร้อยอีกครั้ง จากนั้นกดปุ่ม CONTINUE 26. กดปุ่ม START เพื่อเริ่ม Run เครื่อง
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 62 2. ขั้นตอนการ RUN MODE หน้าจอหลัก STATUS 1 .แถบด้านบนแสดง ID, Weight, Date, Time 2. Flow setting แสดงค่า flow rate ที่เราได้ตั้งค่าไว้ 3. Pressure แสดงค่าแรงดันจาก Access Line, Filter, Effluent, Return Line 4. Pressure Graph แสดงค่า TMP, Pressure Drop ค่าแรงดัน TMP มีรายละเอียดดังนี้ 350 = Alarm TMP too High 400 = Alarm Filter is clotting 450 = Alarm Filter is clotted 5.ปุ่มคำสั่งด้านล่าง - Stop (หยุดเพื่อจบการรักษาหรือสามารถ Resume เพื่อกลับเข้าสู่การรักษาต่อได้) - Flow Setting (ตั้งค่าเลือด, สารละลายต่าง ๆ) - Anticoagulant Setting (ตั้งค่าสารกันเลือดแข็ง) - History (กดดูประวัติการเติม, การดึงของเหลว) - Change Bag (ต้องการเปลี่ยนถุงก่อนเครื่องเตือน) - Adjust Chamber (ตั้งค่าระดับน้ำใน Chamber) 1 2 3 4 5
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 63 การเปลี่ยนถุงน้ำยา 1. ในกรณีต้องการเปลี่ยนสูตรน้ำยา กดปุ่ม Change Bag ที่หน้าจอหลัก Status (กรณีเปลี่ยนถุง PBP, Dialysate, Replacement) เครื่องจะไม่แจ้งเตือน แต่ในกรณีน้ำยาหมด เครื่องจะแจ้ง เตือน สามารถเปลี่ยนถุงได้เลยทันที โดยไม่ต้องกด Change Bag 2. กดปิดเสียง Mute 3. น้ำยาสำเร็จรูปมี2 ส่วน ต้องทำการผสมกันให้เรียบร้อยก่อนเปลี่ยนถุงน้ำยา 4. เปิด Scale แขวนถุง ต่อสายที่ต้องการเปลี่ยน 5. หัก Pod น้ำเงินเพื่อให้น้ำยาไหล 6. กรณีเปลี่ยน Drain Bag/Effluent bag โดยกรณีDrain Bag/Effluent bag เต็มถุงเครื่องจะแจ้ง เตือน effluent bag full ให้ทำการเปลี่ยนถุงได้ทันที กรณีDrain Bag/Effluent bag มีปัญหา ต้องการเปลี่ยนถุงใหม่ กด Change Bag, ก่อนเปลี่ยนถุง, แล้วกด CONTINUE ข้อมูลประวัติ (HISTORY) การดูประวัติการรักษา การดึงน้ำ ดึงสารละลายแบ่ง เป็น 2 ช่อง ➢ Current I/O Period จะแสดงประวัติตั้งแต่เครื่องเริ่มทำงาน ➢ Last hour Current I/O Period จะแสดงประวัติ ชั่วโมงปัจจุบัน หมายเหตุ: PBP / Patient Removed /Replacement / Dialyzate /Efluent = ตั้ง Flow rate เท่าไหร่ เครื่อง จะควบคุมการดึงน้ำอัตโนมัติเท่านั้นให้ได้ใกล้เคียง ที่สุด : การตั้งค่า UF (Patient Removal) กำหนดจาก (UF คนไข้ที่ต้องการดึงออก, Flash Saline, Nutrition, Drugs)
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 64 3.ขั้นตอนการ STOP และ END TREATMENT การเปลี่ยนชุดตัวกรอง ถ้าต้องการเปลี่ยนชุดตัวกรอง หรือจะทำการหยุดการรักษากดปุ่ม STOP หน้าจอของเครื่องจะปรากฏ โหมดให้เลือกคือ Change Set, Recirculated หรือ End treatment จากนั้นทำ ตามขั้นตอนตามที่หน้าจอเครื่องแสดง Change set กรณีสิ้นสุดการบำบัดหรือต้องการเปลี่ยนชุดตัวกรอง ต้องการคืนเลือดโดยใช้เครื่องในการคืนเลือดให้กับผู้ป่วย โดยขั้นตอนการคืนเลือด ดังนี้ ➢ กดปุ่ม STOP แล้วจะขึ้นหน้าจอเลือกโหมดและกดเลือกคำว่า CHANGE SET ➢ จากนั้นกดปุ่ม RETURN BLOOD จะเข้าสู่หน้าจอขั้นตอนการคืนเลือดและทำตามขั้นตอนที่ แสดงบอกไว้โดยกดดูแต่ละหัวข้อ จากนั้นกด CONTINUE ➢ จะมีหน้าที่ทำการปรับค่าอัตราความเร็วในการคืนเลือดโดยกดปุ่ม RETURN RATE จากนั้น ทำการปรับระดับขึ้นหรือลงตามความต้องการจากนั้นกด CONFIRM ➢ จากนั้นจะเข้าสู่หน้าจอการคืนเลือดโดยกดปุ่ม MANUAL RETURN ค้างไว้จนระดับปริมาณ เลือดคืนเข้าสู่ผู้ป่วยจดไม่มีเลือดในชุดตัวกรอง หรือกดปุ่ม Auto return โดยการกำหนด ปริมาตรสารน้ำทดแทน แทนเลือดในชุดตัวกรอง ประมาณ 180 ml เมื่อคืนเลือดหมดจากชุด ตัวกรอง จากนั้นกดปุ่ม CONTINUE ➢ หน้าจอจะเข้าสู่การ Disconnect Patient จากนั้นทำตามขั้นตอนที่แสดงบนหน้าจอคือ ต้อง Clamp สายในชุดตัวกรองและสายสวนหลอดเลือด ทั้งหมด จากนั้นทำการปลดสายจาก ผู้ป่วย ทำการตรวจสอบความเรียบร้อยอีกครั้ง และ กดปุ่ม UNLOAD เพื่อเอาชุดตัวกรอง ออกจากเครื่องและทำการเปลี่ยน Set โดยทำตามขั้นตอนการ Up Mode อีกครั้งในการต่อ กับผู้ป่วยรอบใหม่
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 65 RECIRCULATION กรณีที่ต้องหยุดเครื่องชั่วขณะและกลับมาเริ่มการบำบัดโดยชุดตัวกรองเดิม เมื่อจะนำผู้ป่วยไปทำ CT หรือต้องไปที่อื่นเราจะทำการ Recirculation ไว้ ➢ กดปุ่ม STOP ที่แถบด้านล่างของหน้าจอ Status ➢ กดปุ่ม RECIRC เพื่อเลือกโหมด Recirculation ➢ เลือก Recirculation โดยใช้ Saline หรือ Blood ในตัวอย่างนี้เลือกใช้ Blood โดยกดปุ่ม Blood Recirc (การเลือก Blood Recirc เพราะ เมื่อต้องการกลับมาต่อกับผู้ป่วยสามารถ ต่อ และเริ่มทำการบำบัดได้ทันที โดยไม่ต้อง Prim เครื่องใหม่อีกครั้งหากต้องการเข้าสู่การ บำบัด เหมือน Saline Recirc) ➢ ทำตามขั้นตอนโดยกดดูแต่ละหัวข้อจะมีรูป ประกอบทำตามแต่ละหัวข้อเสร็จแล้ว กดปุ่ม CONTINUE ➢ กดปุ่ม RETURN RATE เพื่อตั้ง Blood Return Rate ➢ ทำการตั้งค่าแล้วกด CONFRM ➢ กด MANUAL RETURN ค้างไว้ ปั๊มจะทำการ หมุนต่อเนื่องเพื่อคืนเลือด เมื่อเห็นว่าคืนเลือด พอแล้วก็กด CONTINUE ➢ ทำตามขั้นตอนแต่ละหัวข้อ เมื่อเสร็จแล้วกดปุ่ม START RECIRC ➢ หน้าจอระหว่างที่เครื่องกำลังทำงานในโหมด Recirculation ➢ เราสามารถปรับ Recirculation Rate ได้ โดยกดปุ่ม RECIRC RATE แล้วทำการตั้งค่าใหม่ เมื่อได้ค่าที่ต้องการแล้วก็กด CONFIRM ➢ เมื่อต้องการจะหยุด กดปุ่ม STOP RECIRC จะมีปุ่ม 3 ปุ่มขึ้นมา • RESUME RECIRC กลับไปทำงานในโหมด Re circuration ต่อไป • END TREATMT คือจบการรักษา ผู้ป่วยไม่ต้องมาใช้เครื่องแล้ว • PREPARE TO PRIME (กรณีเลือกเตรียมจะ Prime เครื่อง ใหม่เพื่อต่อเข้าคนไข้ทำ การรักษาต่อ (ในตัวอย่างนี้เราเลือกกดปุ่ม PREPARE TO PRIME เพื่อจะทำการ รักษาต่อ) 1. เข้าสู่ขั้นตอนเตรียมการ Prime โดยกดดูทีละ ขึ้นตอนในการต่อ Blood Line ต่าง ๆ เสร็จแล้วกด ปุ่ม PRIME
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 66 2. ขั้นตอนการต่อเข้าผู้ป่วยโดยกดทำตามทีละ หัวข้อ เมื่อเสร็จแล้วกดปุ่ม CONTINUE เครื่องจะให้เช็คการต่อ Blood Line lละ Clamp ต่าง ๆ อีกครั้ง เมื่อมั่นใจแล้วว่าเรียบร้อยดีก็กด ปุ่ม START เพื่อเริ่มทำการรักษาได้ทันที 3. Connect Patient กรณี เลือก Blood Recirc END TREATMENT เมื่อต้องการจะจบการรักษา เราจะกดปุ่ม STOP ที่หน้า Status หลัก แล้วจะเข้าสู่หน้าต่าง แล้วกดปุ่ม RETURN BLOOD ➢ เข้าสู่ขั้นตอนการเตรียมคืนเลือดโดยกดดูขั้นตอน การต่อสาย Blood Line ต่าง ๆ ทีละหัวข้อ เมื่อทำตามขั้นตอนเสร็จแล้วกดปุ่ม CONTINUE ➢ กดปุ่ม MANUAL RETURN ค้างไว้เพื่อให้ปั๊ม หมุนดึง SALINE เข้ามาไล่เลือดใน Set เมื่อเห็น ว่า คืนเลือดพอแล้วให้กดปุ่ม CONTINUE ➢ 4.ทำการ Clamp Blood Line ทุกจุดของ Set แล้วกดปุ่ม UNLOAD ➢ 5.กดปุ่ม UNLOAD อีกครั้ง Set ก็จะเลื่อนออกจาก Cartridge
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 67 ส่วนที่ 5 การแก้ไขปัญหาและการแจ้งเตือนปัญหาเครื่องบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง TROUBLESHOOTING ALARM (การแจ้งเตือนปัญหาของเครื่อง) Return Extremely Positive คือ เครื่องไม่สามารถดันเลือดกลับเข้าผู้ป่วยได้ ค่าปกติจะเป็นค่าบวกไม่เกินครึ่งหนึ่งของ BLOOD FLOW สาเหตุเกิดจาก 1) สาย return (สีน้ำเงิน) หัก พับงอ 2) Double lumen มี clot 3) มี clot ที่ตัวกรองหรือ chamber ฝั่งสีน้ำเงิน การแก้ไข 1) ตรวจสอบสาย return 2) กด flow setting เพื่อลด blood flow จากนั้นกด confirm all ถ้าแก้ปัญหาได้ คำว่า continue จะเป็นอักษรสีดำ ให้กด continue และ run CRRT ต่อ 3) หากคำว่า continue ไม่เป็นอักษรสีดำ ให้ check Double lumen ว่ามีการ clot หรือไม่ หาก สายฝืดหรือดันเลือดไม่เข้าให้check สายหรือสลับสาย หรือทำการแก้ไข Double lumen 4) เมื่อแก้ไขสายแล้ว ให้กด release clamp แล้วจึงกด continue เพื่อ run CRRT ต่อ
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 68 Access Extremely Positive คือ เครื่องไม่สามารถดูดเลือดเข้ามาฟอกที่เครื่องได้ จะเป็นค่าติดลบ โดยค่าจะติดลบไม่เกินครึ่งหนึ่งของ BLOOD FLOW สาเหตุเกิดจาก 1) สาย Access หัก พับงอ 2) Double lumen มี clot 3) ความดันโลหิตผู้ป่วยต่ำ การแก้ไข 1) ตรวจสอบสาย access (สีแดง) ว่ามีการหัก พับงอหรือไม่ 2) กด flow setting เพื่อลด blood flow จากนั้นกด confirm all ถ้าแก้ปัญหาได้ คำว่า continue จะเป็นอักษรสีดำ ให้กด continue เพื่อ run CRRT ต่อ 3) หากคำว่า continue ไม่เป็นอักษรสีดำ ให้ check Double lumen ว่ามีการ clot หรือไม่ หากสายฝืดหรือดูดเลือดไม่ออกให้สลับสาย
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 69 Flow Problem (ตัวอย่างในภาพคือ FLOW PROBLEM ของสาย EFFLUENT หรือสายน้ำทิ้ง) หน้าจอจะแสดงสีที่เกิดปัญหากับสายนั้นๆ ได้แก่ สีขาว สีเขียว สีม่วง หรือสีเหลือง สาเหตุเกิดจาก สายหักพับงอ หรือ clamp หรือมีการชนถุงน้ำยา การแก้ไข ตรวจสอบว่าสายน้ำยา clamp หรือไม่ สายหักพับงอหรือไม่ สายที่ต่อถุงน้ำยาหลุดหรือไม่ มีการแกว่งของถุงน้ำยา หรือมีสายอุปกรณ์อื่นพาดถุงน้ำยาหรือไม่ ให้จัดการแก้ไข แล้วกด continue
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 70 Bag Volume Incorrect คือ Alarm ที่เกิดกับ effluent bag สาเหตุเกิดจาก 1) เทน้ำทิ้งไม่หมด หรือมีการแกว่งของถุงน้ำทิ้ง วิธีการแก้ไข 1) ปล่อยน้ำทิ้งให้หมด หรือหากต้องการใช้ต่อให้กด keep bag แล้วกด continue 2) หากมีการรั่วของถุง effluent ให้กด chang bag จากนั้นเปลี่ยนถุงใหม่ แล้วกด continue
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 71 Tmp Too High คือ ค่า TMP สูงกว่าที่ limit ไว้ สาเหตุเกิดจาก 1) มีการ clot ของตัวกรอง วิธีการแก้ไข 1) กด overide และเครื่องจะสามารถ run CRRT ต่อได้ 1-2 ชั่วโมง 2) ป้องกันการคืนเลือดไม่ทัน ให้เตรียมอุปกรณ์เพื่อเปลี่ยนตัวกรองใหม่
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 72 Filter Is Clotting คือมีการเพิ่มขึ้นของ TMP และ PRESSURE DROP สาเหตุเกิดจาก 1) การเพิ่มของ pressure จากการหักงอของสาย return(สีน้ำเงิน) 2) ตัวกรองมี clot วิธีการแก้ไข 1) กด overide และเครื่องจะสามารถ run CRRT ได้ต่อ 1-2 ชั่วโมง 2) ให้เตรียมอุปกรณ์เพื่อเปลี่ยนตัวกรองใหม่ หากเกิด alarm นี้ขึ้นและ ไม่ได้รับการแก้ไขอาจเกิด filter 3) clotted ได้ ซึ่งไม่สามารถคืนเลือดให้ผู้ป่วยได้
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 73 Filter Clotted คือ การที่ตัวกรอง มีการ clot อย่างสมบูรณ์ สาเหตุเกิดจาก การที่ตัวกรอง มีการ clot อย่างสมบูรณ์ หากเกิด alarm นี้ขึ้นไม่แนะนำให้คืนเลือด เพราะ อาจมีลิ่มเลือดหลุดเข้าผู้ป่วยได้ วิธีการแก้ไข 1) ประเมินสัญญาณชีพเนื่องจากผู้ป่วยสูญเสียเลือดในค้างใน circuit อาจมีการให้สารน้ำ ทดแทนตามแผนการรักษาของแพทย์ 2) เปลี่ยนตัวกรองใหม่
คู่มือการพยาบาลผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง 74 Air In Blood คือ การมีฟองอากาศอยู่ในวงจร สาเหตุเกิดจาก ใส่สายน้ำยาต่อไม่แน่น clamp สาย หรือต่อ NSS flush แล้วลืมปิด หรือลืม adjust chamber วิธีแก้ไข 1) หากเป็น bubble air ให้กดที่ลูกศรขึ้น เพื่อ release pressure เมื่อคำว่า release clamp ขึ้น ให้ กดเพื่อคลาย return clamp จากนั้นกดลูกศรขึ้นค้างไว้เพื่อเพิ่มระดับน้ำใน chamber เมื่ออยู่ใน ระดับที่เหมาะสมให้กด continue 2) หากมี air เข้าปริมาณมาก ให้ปลดออกจากผู้ป่วยและ recir ไว้เพื่อแก้ air