แนวทางการบริหารจัดการผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา

แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา a

Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา แนวทางการบริหารจดั การผปู้ ่วยวณั โรคดอื้ ยา
พิมพ์ พฤษภาคม 2558
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis จ�ำ นวน 2,500 เลม่
จัดท�ำ โดย ส�ำ นกั วณั โรค กรมควบคุมโรค
116 ถนนสุดประเสริฐ (ฝ่ังขวา)
แขวงบางโคล่ เขตบางคอแหลม กทม. 10120
บรรณาธกิ าร ศาสตราจารยแ์ พทย์หญงิ วิภา รชี ัยพชิ ิตกลุ
รองบรรณาธกิ าร แพทยห์ ญงิ ศรปี ระพา เนตรนิยม/ดร.แพทยห์ ญิงเพชรวรรณ พึ่งรศั มี
หน่วยงานจดั พิมพ ์ สำ�นกั วณั โรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ
ทุนสนับสนนุ กองทนุ โลกดา้ นวัณโรครอบ New Funding Model
พิมพท์ ่ี โรงพมิ พ์ชุมนุมสหกรณก์ ารเกษตรแห่งประเทศไทย
ISBN 978-616-11-2512-7

b

คำ� น�ำ

หนังสือแนวทางการบริหารจัดการผู้ป่วยวัณโรคด้ือยา เป็นความร่วมมือของผู้เช่ียวชาญ
และบุคลากรของส�ำนักวัณโรคในการจัดท�ำเพื่อให้มีมาตรฐานสากลสอดคล้องกับปัญหาวัณโรคดื้อยา
โดยเฉพาะวัณโรคด้ือยาหลายขนาน วัณโรคด้ือยาหลายขนานชนิดรุนแรง และวัณโรคดื้อยาหลายขนาน
ชนิดรุนแรงมาก ซ่ึงเป็นโรคติดต่อที่ส�ำคัญและยังคงเป็นปัญหาทางสาธารณสุขของประเทศ เพื่อให้การ
ด�ำเนินงานป้องกันควบคุมวัณโรคดื้อยาให้เป็นไปตามเป้าหมายและสอดคล้องกับบริบทของประเทศไทย
ทีห่ น่วยงาน สถานพยาบาลตา่ งๆ ทง้ั ภาครัฐและภาคเอกชน สามารถยดึ เปน็ แนวทางในการด�ำเนนิ งานได้
ขอขอบคณุ แพทย์ นกั วชิ าการ และบคุ ลากรของหนว่ ยงานสาธารณสขุ ตา่ งๆ ตลอดจนผเู้ ชยี่ วชาญ
ดา้ นวัณโรคท่ไี ดใ้ หข้ ้อคดิ เหน็ และขอ้ เสนอแนะอนั เปน็ ประโยชนอ์ ย่างยิง่ ตอ่ การจดั ท�ำหนังสอื ฉบบั นี้

แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา

Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
(นายแพทยโ์ สภณ เมฆธน)
อธิบดีกรมควบคมุ โรค

c

d แนวทางการบริหารจัดการผ้ปู ่วยวัณโรคดื้อยา

Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis

สารบัญ

โครงการจดั ท�ำหนังสือแนวทางการบริหารจัดการผู้ป่วยวณั โรคดอ้ื ยา หนา้ แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
คณะกรรมการและคณะด�ำเนนิ การจัดท�ำแนวทางการบรหิ ารจัดการผปู้ ว่ ยวัณโรคดือ้ ยา i
ค�ำยอ่ (Abbreviation) j Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
บทที่ 1 ความรูท้ ่วั ไปของวณั โรคดอ้ื ยา m
1.1 ค�ำจ�ำกดั ความ 1 e
1.2 สถานการณ์วัณโรคด้อื ยาหลายขนาน 2
1.3 นโยบายการด�ำเนนิ งานควบคมุ วณั โรคด้อื ยาหลายขนาน 3
บทท่ี 2 การค้นหาและวนิ ิจฉยั วัณโรคดอ้ื ยา 5
2.1 กลุ่มเส่ียงวัณโรคดอื้ ยา 7
2.2 วธิ กี ารตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ 7
บทท่ี 3 แนวทางการรักษาวณั โรคดอ้ื ยา: Mono-, Poly- และ Multi-drug resistant TB 8
3.1 ยาที่ใช้ในการรักษาวณั โรคดื้อยา
3.2 สูตรยาและแนวทางการรักษาวณั โรคดือ้ ยา 17
3.3 การตดิ ตามประเมินผลการรักษา 17
บทท่ี 4 ยา กลไกการดื้อยารกั ษาวณั โรค และการจัดการตอ่ ปญั หาการแพ้ยา 20
4.1 ลักษณะการเจริญเตบิ โตของเช้อื วัณโรคในภาวะแวดล้อมตา่ งๆ 25
4.2 เภสัชจลนศาสตร์/เภสัชพลศาสตรข์ องยารกั ษาวณั โรค 29
4.3 การดอ้ื ยาของเชอ้ื วณั โรค 29
4.4 การตดิ ตามประเมนิ อาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากการใชย้ า 30
4.5 อันตรกิริยาระหวา่ งยารกั ษาวณั โรคและยาอ่นื ๆ ที่ส�ำคัญ 34
4.6 ยาใหม่ในการรกั ษาวณั โรค 37
บทที่ 5 การดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ย XDR-TB 44
5.1 การดแู ลผ้ปู ่วยวัณโรคด้อื ยาท่ีเป็น Pre-XDR-TB และ XDR-TB 47
5.2 การดแู ลผปู้ ่วยวัณโรคดือ้ ยาแบบประคบั ประคอง (Palliative cares) 51
บทที่ 6 การดูแลรักษาผปู้ ว่ ยวัณโรคดอ้ื ยาหลายขนานในบางสถานการณ์ 51
6.1 ภาวะการตดิ เชอ้ื HIV 54
6.2 ภาวะวณั โรคดอื้ ยาในเดก็ 57
6.3 ภาวะตั้งครรภ์และให้นมบตุ ร 57
6.4 ภาวะตบั ท�ำงานผดิ ปกติ 64
6.5 ภาวะไตเสอ่ื ม 70
71
71

บทที่ 7 การบริหารจดั การกับผปู้ ่วยวัณโรคด้ือยา หนา้
75
7.1 การบนั ทึก การขน้ึ ทะเบียนและการติดตามประเมินผลการรักษา 75
7.2 ระบบการรายงาน 78
7.3 การดแู ลผปู้ ่วยวณั โรคดื้อยาโดยสหวิชาชีพ (Multidisciplinary care) และ 78
การก�ำกับการรบั ประทานยา (DOT)
7.4 ระบบการสง่ ตอ่ ผ้ปู ่วย การดแู ลผ้ปู ่วยวณั โรคดอ้ื ยาต่อเนอ่ื งทีส่ ถานพยาบาล 83
ระดบั ตา่ งๆ
7.5 ระบบการเก็บตัวอย่างสง่ ตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารเพื่อตดิ ตามการรกั ษา 84
7.6 แนวทางการบริหารจดั การผทู้ ่ีสัมผสั กบั ผ้ปู ว่ ยวัณโรคดื้อยา 85
7.7 การสนับสนนุ การบรหิ ารจัดการวณั โรคด้ือยา โดย สปสช. 86
บทท่ี 8 การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอื้ วณั โรคดอ้ื ยาในสถานพยาบาล เรอื นจ�ำ และในชมุ ชน 89
8.1 ปัจจัยท่ีท�ำให้เกดิ การติดเชือ้ และการปว่ ยเปน็ วัณโรคในบุคลากรของ 89
สถานพยาบาล
8.2 การปอ้ งกันการแพร่กระจายเช้อื และการตดิ เชื้อวณั โรคดือ้ ยาในสถานพยาบาล 90
8.3 ขอ้ ควรปฏิบัตใิ นการป้องกันการแพร่กระจายเชอ้ื วณั โรคในสถานพยาบาล 92
8.4 การประเมนิ ความส�ำเรจ็ ในการปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอื้ วณั โรคในสถานพยาบาล 93
8.5 แนวทางการปอ้ งกันการแพร่กระจายเช้ือวัณโรคดื้อยาในชมุ ชนและในครอบครัว 94
แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา 8.6 การป้องกันการแพรก่ ระจายเชือ้ วณั โรคด้ือยาในเรือนจ�ำ 94
ภาคผนวก 99
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis ภาคผนวกที่ 1 ค�ำสง่ั กรมควบคมุ โรค เรอ่ื ง แตง่ ตงั้ คณะผเู้ ชยี่ วชาญการดแู ลรกั ษา 101
วณั โรคดอ้ื ยาระดบั ประเทศ
ภาคผนวกที่ 2 การขอสนบั สนนุ ยา XDR-TB 105
ภาคผนวกที่ 3 หน่วยตรวจเชอื้ วณั โรคดื้อยาดว้ ยวธิ ี molecular assay 109
ภาคผนวกท่ี 4 หน่วยตรวจทดสอบความไวตอ่ เชอ้ื ดอ้ื ยาวณั โรค (DST) 114
ด้วยเทคนิค solid media หรือ liquid media
ภาคผนวกที่ 5 หนว่ ยตรวจเพาะเชอื้ วณั โรคดว้ ยเทคนคิ solid media หรอื liquid media 115
ภาคผนวกท่ี 6 แบบฟอรม์ การจัดท�ำรายงาน PMDT 119

f

สารบัญตาราง

หนา้

ตารางที่ 1.1 ผลการเฝา้ ระวังวัณโรคดอื้ ยาระดับชาติของประเทศไทย 4
ตารางท่ี 2.1 แสดงผลการศึกษาความไวและความจ�ำเพาะของการตรวจเสมหะด้วย X-pert 9
MTB/RIF ในการวนิ จิ ฉยั วณั โรคปอดและการด้ือต่อยา R ในผปู้ ว่ ยผูใ้ หญ่
ตารางที่ 3.1 กล่มุ ยาทใี่ ช้ในการรักษาวัณโรคดอ้ื ยา 19
ตารางที่ 3.2 ระบบยาที่แนะน�ำใหใ้ ชใ้ นผู้ปว่ ยวัณโรคด้อื ยา 23
ตารางที่ 3.3 การพจิ ารณาเลอื กสตู รยาเร่มิ ต้นในการรกั ษาผปู้ ่วยวณั โรคทีส่ งสัยดอื้ ยา 24
ตารางที่ 3.4 การตดิ ตามผปู้ ่วยระหว่างการรักษาวณั โรคดอื้ ยา 26
ตารางท่ี 4.1 ขอ้ มลู ทางเภสัชจลนศาสตร/์ เภสัชพลศาสตร์ของยารกั ษาวณั โรค 31
ตารางท่ี 4.2 กลไกการออกฤทธ์ขิ องยารักษาวณั โรคและการดอ้ื ยาของเชอื้ Mycobacterium 35
tuberculosis
ตารางท่ี 4.3 ตวั อยา่ งของอาการไมพ่ ึงประสงค์จากยารักษาวัณโรค ยาท่ีอาจเป็นสาเหตุ 38
และแนวทางแก้ไข แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
ตารางท่ี 4.4 ยาท่เี กดิ อนั ตรกริ ยิ าท่ีส�ำคญั ระหว่างยาเมอ่ื ใชร้ ว่ มกับรกั ษาวณั โรค 44
ตารางท่ี 6.1 สูตรยาตา้ นไวรัสท่แี นะน�ำเป็นสตู รแรกและสตู รทางเลอื ก 60 Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
ตารางที่ 6.2 การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารเพอ่ื ตดิ ตามผลการรกั ษาส�ำหรบั ผ้ตู ิดเช้ือเอชไอวี 61
ตารางท่ี 6.3 การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการอ่ืนๆ หลงั เร่ิมการรกั ษาดว้ ยยาต้านไวรสั 61
ตารางท่ี 6.4 ค�ำนยิ ามของกลมุ่ อาการจากการฟน้ื ตวั ของระบบภมู คิ มุ้ กนั แบบ paradoxical IRIS 63
ตารางท่ี 6.5 ยาทีใ่ ชร้ ักษาวณั โรคดื้อยา และขนาดยาในเดก็ 69
ตารางท่ี 6.6 การจดั กลุ่มความปลอดภัยของ Anti-TB drug ตาม U.S. FDA class 71
ตารางท่ี 6.7 การปรับขนาดยารกั ษาวัณโรคในผู้ปว่ ยทม่ี กี ารท�ำงานของไตผดิ ปกติ 72
ตารางที่ 7.1 แนวทางการส่งตรวจวนิ จิ ฉัยเช้อื วณั โรคดอ้ื ยา 87

g

สารบญั แผนภูมิ

แผนภมู ิที่ 2.1 ระยะเวลาที่ใชใ้ นตรวจวินจิ ฉัย MDR-TB ดว้ ยวิธีมาตรฐาน หนา้
แผนภมู ิที่ 2.2 การจัดการผู้ปว่ ยวัณโรคทีม่ คี วามเสีย่ งตอ่ วัณโรคด้ือยาหลายขนาน 12
แผนภมู ิที่ 4.1 แสดงต�ำแหน่งที่ยารักษาวัณโรคออกฤทธฆ์ิ ่าหรอื ยบั ยง้ั เชื้อ 13
แผนภูมทิ ี่ 4.2 ต�ำแหน่งและกลไกการออกฤทธขิ์ องยารักษาวณั โรคด้ือยา 30
แผนภูมทิ ี่ 6.1 ขัน้ ตอนการปฏบิ ัติส�ำหรับวณั โรคดอื้ ยาในผปู้ ่วยเด็ก 34
แผนภูมิท่ ี 6.2 แนวทางส�ำหรบั เดก็ ทส่ี ัมผัสวณั โรคดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB) 67
แผนภูมิที่ 7.1 โครงสรา้ งสาธารณสุขของประเทศไทยในการส่งตอ่ ผ้ปู ว่ ย 68
83

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา

Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis

h

โครงการจัดท�ำหนงั สือแนวทางการบรหิ ารจัดการผปู้ ่วยวัณโรคดื้อยา แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
หลักการ
• ขอ้ แนะน�ำตา่ งๆ ในแนวทางการบรหิ ารจดั การผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยานไ้ี มใ่ ชข่ อ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ตั แิ ตกตา่ งไปจากขอ้ แนะน�ำนไี้ ดใ้ นกรณที ส่ี ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรอื มขี อ้ จ�ำกดั ของ
สถานบรกิ ารและทรพั ยากร หรอื มเี หตผุ ลทสี่ มควรอนื่ ๆ โดยใชว้ จิ ารณญาณซง่ึ เปน็ ทยี่ อมรบั และอยบู่ นพนื้
ฐานหลกั วชิ าการและจรรยาบรรณ
วตั ถปุ ระสงค์
• เพ่ือใช้เปน็ แนวทางในการบรหิ ารจัดการผู้ป่วยวณั โรคด้อื ยา
กลุ่มเป้าหมาย
• แพทย์ พยาบาล และบคุ ลากรทางการแพทยด์ า้ นการบรหิ ารจดั การและการรกั ษาวณั โรคดอ้ื ยา
รปู แบบการเขียน
• ส่วนใหญ่อ้างอิงจากเอกสารทางวิชาการชั้นน�ำของโลกรวมถึงเอกสารขององค์การอนามัยโลก
ตามแนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวณั โรคด้อื ยา แตพ่ ิจารณาและปรับใหเ้ ขา้ กบั บริบทของประเทศไทย
ข้อจ�ำกดั
• ไมส่ ามารถใชก้ บั ผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาทกุ ราย ในกรณที ม่ี ขี อ้ สงสยั ควรปรกึ ษาผเู้ ชยี่ วชาญเปน็ รายๆ ไป
การด�ำเนินงาน
• แตง่ ตง้ั คณะกรรมการเพอื่ จดั ท�ำแนวทางการบริหารจดั การผ้ปู ว่ ยวัณโรคดื้อยา
• ประชมุ คณะกรรมการเพ่อื จดั ท�ำ โดยพิจารณาหัวขอ้ และเนอ้ื หาทจี่ ัดท�ำขึ้น (เปน็ ระยะๆ) เพื่อ
สรปุ แนวทางการบรหิ ารจัดการผูป้ ่วยวัณโรคด้อื ยา
• รวบรวมขอ้ เสนอแนะของผเู้ ชย่ี วชาญเพอ่ื ใหผ้ นู้ พิ นธด์ �ำเนนิ การเพม่ิ เตมิ แกไ้ ขตามความเหมาะสม
• จัดท�ำร่างฉบบั สมบรู ณ์เพือ่ ใหผ้ เู้ ช่ยี วชาญของคณะกรรมการจัดท�ำแนวทางการบริหารจัดการ
ผปู้ ่วยวณั โรคดอื้ ยาตรวจสอบความถูกต้องก่อนจัดพมิ พ์

i

คณะกรรมการและคณะด�ำเนนิ การจดั ท�ำแนวทางการบริหารจดั การผูป้ ่วยวณั โรคดอ้ื ยา

1. คณะผู้นิพนธ์
1.1 ศาสตราจารย์แพทย์หญิงวภิ า รีชยั พิชติ กลุ
1.2 ศาสตราจารยน์ ายแพทยก์ รีฑา ธรรมค�ำภรี ์
1.3 รองศาสตราจารย์ ดร.อะเค้อื อณุ หเลขกะ
1.4 นายแพทยย์ ทุ ธิชยั เกษตรเจริญ
1.5 นายแพทย์ไพรัช เกตุรตั นกลุ
1.6 นายแพทย์เจรญิ ชูโชตถิ าวร
1.7 แพทย์หญิงศรีประพา เนตรนิยม
1.8 ดร.แพทยห์ ญงิ เพชรวรรณ พึง่ รศั มี
1.9 นายแพทยว์ ีรวฒั น์ มโนสทุ ธ ิ
1.10 แพทย์หญิงปิยรัชต์ สันตะรัตตวิ งศ์
1.11 เภสชั กรหญงิ พิริยา เหรียญไตรรัตน ์
1.12 เภสัชกรหญงิ อุษณยี ์ อ้งึ เจริญ
1.13 นายสมศกั ดิ์ เหรียญทอง
1.14 นางสนจติ ร์ พงษพ์ านิช
1.15 นางสาววันเพ็ญ วฒั นอมรเกียรต ิ
แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา 2. ท่ปี รึกษาและคณะกรรมการ
2.1 อธบิ ดกี รมควบคมุ โรค ประธานทปี่ รกึ ษา
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis 2.2 นายแพทย์สมศกั ด์ิ อรรฆศลิ ป ์ ที่ปรกึ ษา
2.3 แพทยห์ ญิงดารณี วริ ยิ กิจจา ท่ีปรกึ ษา
2.4 นายแพทย์เฉวตสรร นามวาท ท่ีปรึกษา
2.5 นายแพทย์ไพรัช เกตุรัตนกลุ ประธานกรรมการ
2.6 ศาสตราจารยน์ ายแพทยก์ รีฑา ธรรมค�ำภีร์ กรรมการ
2.7 ศาสตราจารยแ์ พทย์หญิงวภิ า รชี ัยพิชิตกุล กรรมการ
2.8 รองศาสตรจารย์นายแพทยน์ ิธิพัฒน์ เจยี รกลุ กรรมการ
2.9 รองศาสตราจารยน์ ายแพทยช์ ายชาญ โพธริ ตั น ์ กรรมการ
2.10 รองศาสตราจารยน์ ายแพทย์กมล แกว้ กติ ณิ รงค์ กรรมการ
2.11 รองศาสตราจารย์ (พิเศษ) นายแพทยท์ วี โชติพทิ ยสนุ นท์ กรรมการ
2.12 แพทยห์ ญิงปิยรชั ต์ สันตะรตั ติวงศ ์ กรรมการ
2.13 นายแพทย์เจรญิ ชโู ชตถิ าวร กรรมการ
2.14 นายแพทย์วรี วฒั น์ มโนสุทธิ กรรมการ
j 2.15 รองศาสตราจารย์ ดร.อะเคอ้ื อุณหเลขกะ กรรมการ
2.16 แพทย์หญิงศรปี ระพา เนตรนิยม กรรมการ

2.17 ดร.แพทยห์ ญิงเพชรวรรณ พึง่ รศั ม ี กรรมการ
2.18 นายแพทยย์ ทุ ธชิ ยั เกษตรเจริญ กรรมการ
2.19 นายแพทยภ์ วงคศ์ กั ดิ์ เหรยี ญไตรรตั น ์ กรรมการ
2.20 แพทย์หญงิ เกวลี สุนทรมน กรรมการ
2.21 แพทย์หญงิ นฤมล ลอื กิตนิ ันท์ กรรมการ
2.22 เภสัชกรหญิงพิรยิ า เหรียญไตรรัตน์ กรรมการ
2.23 นายสมศกั ด์ิ เหรยี ญทอง กรรมการ
2.24 นายสขุ สันต์ จติ ติมณ ี กรรมการ
2.25 นางสนจิตร์ พงษพ์ านชิ กรรมการ
2.26 ดร.ศริ นิ ภา จติ ตมิ ณ ี กรรมการ
2.27 ดร.จุฑาพฒั น์ รัตนดิลก ณ ภเู กต็ กรรมการ
2.28 นายบญุ เชดิ กลดั พ่วง กรรมการ
2.29 นางสาววันเพญ็ วัฒนอมรเกยี รต ิ กรรมการ
2.30 เภสัชกรหญงิ อษุ ณยี ์ อ้งึ เจริญ กรรมการ
2.31 นายณรงศักดิ์ โพธท์ิ อง กรรมการ
2.32 ดร.จันทิมา จารณศร ี กรรมการ/เลขานุการ
2.33 นางสาวสายใจ สมิทธิการ กรรมการ/ผู้ชว่ ยเลขานุการ
2.34 นางสาวลดั ดาวลั ย์ ปัญญา กรรมการ/ผชู้ ่วยเลขานกุ าร
2.35 นายประพนั ธ์ ปานอินทร ์ กรรมการ/ผชู้ ่วยเลขานกุ าร แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
2.36 นางสาวนวรตั น์ จนั่ เพชร กรรมการ/ผู้ช่วยเลขานกุ าร
3. บรรณาธกิ ารและกองบรรณาธิการ Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
3.1 บรรณาธิการ
ศาสตราจารยแ์ พทยห์ ญงิ วภิ า รชี ัยพชิ ติ กลุ
3.2 รองบรรณาธิการ
1) แพทย์หญงิ ศรีประพา เนตรนิยม
2) ดร.แพทยห์ ญิงเพชรวรรณ พึง่ รศั ม ี
3.3 กองบรรณาธกิ าร
1) แพทยห์ ญิงเกวลี สุนทรมน ส�ำนักวณั โรค
2) แพทย์หญงิ นฤมล ลือกติ ินันท์ ส�ำนักวัณโรค
3) ดร.จันทิมา จารณศร ี ส�ำนกั วัณโรค
4) นายบญุ เชดิ กลดั พว่ ง ส�ำนักวัณโรค
5) นางธนิดา เหรยี ญทอง ส�ำนักวณั โรค
6) นางสาวสายใจ สมทิ ธกิ าร ส�ำนกั วัณโรค
7) นางสาวลดั ดาวลั ย์ ปญั ญา ส�ำนกั วัณโรค k
8) นายประพนั ธ์ ปานอินทร ์ ส�ำนกั วณั โรค

9) นางสาวนวรตั น์ จนั่ เพชร ส�ำนักวัณโรค
10) นายอรรถกร จนั ทร์มาทอง ส�ำนกั วัณโรค
11) นางวลิ าวัลย์ แดงสะอาด ส�ำนกั วัณโรค
12) นางสาวชวลั พชั ร โลศริ ิ ส�ำนักวัณโรค
13) นางสาวธนินี เพชรศรีชาต ิ ส�ำนกั วณั โรค
14) นางสาวภัทฑริ า แสงแดง ส�ำนกั วัณโรค
15) นางผกาวลั ย์ แดหวา ส�ำนกั งานปอ้ งกนั ควบคมุ โรคที่ 11
จังหวัดนครศรธี รรมราช

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา

Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis

l

ค�ำยอ่ (Abbreviation)

3TC lamivudine CSF cerebrospinal fluid แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
ABC abacavir CXR chest x-ray
AFB acid-fast bacilli CYP 450 cytochrome P450 Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
AFRIMS Armed Forces Research d4T stavudine
ddI didanosine m
Institute of Medical Science ddC zalcitabine
ALT alanine transaminase DHFS dihydrofolate synthase
Am amikacin DHHS Department of Health and
Amx amoxicillin
Amx/Clv amoxicillin/clavulanate Human Service
ART antiretroviral therapy Dlm delamanid
ATV atazanavir DOT directly observed therapy
AUC area under the curve DR-TB drug resistant tuberculosis
AZT zidovudine DRV darunavir
Bdq bedaquiline DST drug susceptibility testing
CBC complete blood count E ethambutol
CD4 cluster of differentiation 4 ECG electrocardiography
CD8 cluster of differentiation 8 EFV efavirenz
CDC-US Centers for Disease Control Eto ethionamide
FDA Food and Drug Administra-
and Prevention (USA)
Cfx clofazimine tion
Clr clarithromycin FL-DST first-line drug susceptibility
Cm capreomycin
Cr creatinine testing
CrCl creatinine clearance FLDs first-line anti-tuberculosis
CRP c-reactive protein
Cs cycloserine drugs
FQs fluoroquinolones
FTC emtricitabine

H, INH isoniazid Mfx moxifloxacin

HIV human immunodeficiency MIC minimum inhibitory
virus concentration

IC infection control MODS microscopic observation
IDV indinavir drug susceptibility

IFN-γ interferon gamma NA not available

IGRA interferon gamma release NNRTIs non-nucleoside reverse
assay NRTIs transcriptase inhibitors
NSAIDs nucleoside reverse
IL interleukin NTM transcriptase inhibitors
INR international normalized NTP nonsteroidal anti-inflammatory
drugs
แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา ratio nontuberculous
INSHI International Network for mycobacterium
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis national tuberculosis
the Study of HIV associated control programme
IRIS
IOM International Organization NTRL national tuberculosis reference
for Migration laboratory in bangkok,
Thailand
Ipm/Cln imipenem/cilastatin
IRIS immune reconstitution NVP nevirapine
inflammatory syndrome O, Ofx ofloxacin
IRS immune recovery syndrome P, PAS para-aminosalicylic acid
K, Km kanamycin PCR polymerase chain reaction
LAMP loop-mediated isothermal
amplification assay PIs protease inhibitors
LED light-emitting diode
PPIs proton pump inhibitors
Lfx levofloxacin
LTBI latent tuberculosis infection PMDT programmatic management of
drug resistant tuberculosis
LPA line probe assay
Pre-XDR-TB pre-extensive drug resistant
n LPV liponavir tuberculosis
Lzd linezolid
MDR-TB multidrug resistant tubercu- PT prothrombin time
losis PTC provincial TB coordinator

Mer/Clv meropenem/clavulanate Pto prothionamide

R rifampicin TST tuberculin skin test แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
RNA ribonucleic acid UV ultraviolet
RTC regional TB coordinator VL viral load Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
RTV ritronavir WHO World Health Organization
S, Sm streptomycin XDR-TB extensive drug resistant
SL-DST second-line drug susceptibility tuberculosis
testing Z, PZA pyrazinamide
SLDs second-line anti-tuberculosis ZN Ziehl Neelsen
drugs ผวจ. ผ้วู ่าราชการจงั หวดั
SLIs second-line injectable drugs รพ.สต. โรงพยาบาลส่งเสรมิ สขุ ภาพต�ำ บล
SQV saquinavir รพช. โรงพยาบาลชุมชน
TAD treatment after default รพท. โรงพยาบาลท่วั ไป
TB tuberculosis รพศ. โรงพยาบาลศนู ย์
TDF tenofovir สปสช. สำ�นกั งานหลักประกนั สขุ ภาพ
TDR-TB total drug resistant แหง่ ชาติ
tuberculosis สสจ. สำ�นักงานสาธารณสุขจังหวดั
Thz thiacetazone อสม. อาสาสมคั รสาธารณสุขประจำ�
TNF tumor necrosis factors หมบู่ ้าน
Trd terizidone

o

p แนวทางการบริหารจัดการผ้ปู ่วยวัณโรคดื้อยา

Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis

บทที่ 1

ความรทู้ ่ัวไปของวณั โรคด้อื ยา

1.1 ค�ำจ�ำกดั ความ
1.2 สถานการณ์วัณโรคดือ้ ยาหลายขนาน
1.3 นโยบายการด�ำเนนิ งานควบคุมวณั โรคด้อื ยาหลายขนาน

ปญั หาของวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนาน (multidrug resistant tuberculosis, MDR-TB) เรมิ่ เกดิ ขนึ้ แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
ต้งั แตม่ กี ารใชย้ า isoniazid (H, INH) และ rifampicin (R) เม่อื ปี ค.ศ. 1970 (พ.ศ. 2513) และเม่อื มี
การน�ำยากลมุ่ fluoroquinolones (FQs) มาใชใ้ นการรกั ษาวณั โรคตง้ั แตป่ ี ค.ศ. 1990 (พ.ศ. 2533) ท�ำให้ Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
เกดิ ปญั หาวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรงมาก (extensive drug resistant tuberculosis, XDR-TB)
มากข้ึน ดังน้ันการรักษาวัณโรครายใหม่ ด้วยสูตรยา ขนาดยาที่เหมาะสม และระยะเวลาที่นานพอ 1
รวมถงึ การมพี เี่ ลย้ี งก�ำกบั การรบั ประทานยา (directly observed therapy, DOT) จงึ เปน็ สง่ิ ส�ำคญั ซง่ึ ประเทศไทย
ไดเ้ ริ่มมกี ารน�ำ DOT มาใชใ้ นการรักษาวณั โรคต้งั แต่ ปี ค.ศ.1996 (พ.ศ. 2539) เพื่อเพ่ิมประสทิ ธิภาพการ
รักษาวัณโรคโดยติดตามการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง เพื่อท�ำให้การรักษาวัณโรคได้ผลการรักษาที่
หายขาด (cure) ลดการเกดิ เปน็ ซ้�ำ (relapse) และลดปัญหาการเกิดเชื้อดือ้ ยา (drug resistance)
คา่ ใชจ้ า่ ยในการรกั ษา ถา้ ใชย้ ารกั ษาวณั โรคแนวที่ 1 (first-line anti-tuberculosis drugs, FLDs)
ตามมาตรฐานการรกั ษา ค่าใชจ้ ่ายต่อรายประมาณ 2,000-4,000 บาท แตถ่ ้าเกิดปญั หาเช้อื ดอ้ื ยา การใช้
ยารกั ษาวณั โรคแนวที่ 2 (second-line anti-tuberculosis drugs, SLDs) ในการรกั ษา MDR-TB คา่ ใชจ้ า่ ย
ต่อรายประมาณ 200,000 บาท และถ้าเกิดเป็น XDR-TB ค่าใช้จ่ายต่อรายมากกว่า 1,000,000 บาท
ผลการรักษาในท่ีท่ีมีความชุกของ HIV ต่�ำและมีระบบการรักษาวัณโรคที่ดี พบว่าอัตราการรักษาหาย
ในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยวณั โรคทไี่ วตอ่ ยาสงู ถงึ รอ้ ยละ 98-100 สว่ นกลมุ่ MDR-TB อตั ราการรกั ษาหายรอ้ ยละ 60-80
และถ้าเป็น XDR-TB อัตราการรักษาหายร้อยละ 44-50 อย่างไรก็ตาม ในที่ท่ีมีความชุกของ HIV สูง
พบวา่ อตั ราการเสยี ชีวติ ของ MDR-TB และ XDR-TB สงู มาก โดยในระยะเวลา 1 ปีแรก MDR-TB มอี ัตรา
การเสยี ชวี ติ ร้อยละ 71 และ XDR-TB มีอัตราการเสียชีวิตสูงถึงร้อยละ 83 ตามล�ำดับ(1)

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา 1.1 ค�ำจ�ำกดั ความ(2,3,4)
Primary drug resistant TB หมายถึง วณั โรคดือ้ ยาในผู้ป่วยตั้งแต่เร่ิมแรกกอ่ นเร่ิมรับประทาน
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis ยารกั ษาวัณโรค
Acquired drug resistant TB หมายถึง วณั โรคดื้อยาทเ่ี กิดในกระบวนการเมือ่ รบั ประทานยา
รักษาวัณโรคแล้ว ซึ่งยาจะท�ำลายเชื้อที่ไวต่อยา ในขณะเดียวกันก็ท�ำให้เช้ือท่ีด้ือยาเกิดการแบ่งตัว
เจรญิ เตบิ โตมากขนึ้ ซง่ึ เรยี กวา่ “fall and rise phenomenon” พบในผปู้ ว่ ยทม่ี แี ผลโพรง และในผปู้ ว่ ยเสมหะ
พบเชอื้ มากกวา่ ผปู้ ว่ ยเสมหะไมพ่ บเชอ้ื ในทางปฏบิ ตั จิ ะกลา่ ววา่ เปน็ acquired drug resistant TB กต็ อ่ เมอ่ื
มผี ลทดสอบความไวตอ่ ยา กอ่ นทานยาเป็น susceptible แตห่ ลงั จากทานยาไปแลว้ เป็น resistant
Drug resistance among new TB cases หมายถงึ วณั โรคดอ้ื ยาทพ่ี บในผปู้ ว่ ยรายใหม่ ซง่ึ ไมเ่ คย
รบั ประทานยารกั ษาวณั โรคมากอ่ นหรอื รบั ประทานยามาไมเ่ กนิ 1 เดอื น ซง่ึ เปน็ ระยะเวลาสนั้ มคี วามเสยี่ งตำ่�
ทจี่ ะเกดิ acquired drug resistant TB ดงั นน้ั การดอื้ ยาในผปู้ ว่ ยใหมม่ กั จะเปน็ primary drug resistant TB
Drug resistance among previously treated TB cases หมายถึง วณั โรคดอ้ื ยาในผปู้ ว่ ย
ทีเ่ คยไดร้ ับการรกั ษามาก่อน อาจจะเกิดจาก 3 ประเภท คือ 1) การติดเชอื้ ดื้อยาครง้ั แรก แต่ไมไ่ ด้ตรวจ
ทดสอบความไวตอ่ ยากอ่ นการรกั ษา 2) เป็น acquired drug resistant TB หรือ 3) เกิดจากการติดเชอื้
ดื้อยาซ�้ำภายหลัง (re-infection with resistant bacilli) ดังน้ันการด้ือยาในผู้ป่วยที่เคยรักษาวัณโรค
อาจไม่ใช่ acquired drug resistant TB ทง้ั หมด แต่อย่างไรก็ตาม มักจะพบอตั ราการด้อื ยามากกว่าใน
ผู้ปว่ ยรายใหม่
Combined drug resistant TB หมายถึง การด้ือยาในผู้ป่วยทุกประเภท โดยไม่ต้องถาม
ประวัติการรักษา เน่ืองจากบางพื้นที่หรือบางหน่วยงานมีข้อมูลประวัติการรักษาท่ีอาจเช่ือถือได้น้อย
ซงึ่ combined drug resistant TB เป็นตัวบอกขนาดของการดอื้ ยาโดยรวมทัง้ หมดในชุมชน
Mono-resistant TB หมายถึง วณั โรคดือ้ ยาเพยี งขนานเดยี ว
Poly-resistant TB หมายถึง วัณโรคด้อื ยามากกว่าหนึ่งขนานทีไ่ ม่ใช่ MDR-TB โดยยาทด่ี ื้อไมใ่ ช่
H และ R พร้อมๆ กนั เช่น ดื้อตอ่ ยา H และ ethambutol (E), R และ streptomycin (S), E และ S, H
และ E และ S เปน็ ต้น
Multi-drug resistant TB (MDR-TB) หมายถงึ วณั โรคดอื้ ยาหลายขนานทด่ี อ้ื ยา H และ R พรอ้ มกนั
และอาจจะด้อื ตอ่ ยาขนานอื่นๆ ดว้ ยกไ็ ด้ ซ่งึ ยา H และ R ถอื เปน็ ยาที่มีประสิทธภิ าพสูงสุดในการรักษา
วัณโรค
Pre-extensive drug resistant TB (Pre-XDR-TB) หมายถึง วัณโรคด้ือยาหลายขนานชนิด
รนุ แรง คอื MDR-TB ทดี่ อื้ ยารกั ษาวณั โรคในกลมุ่ FQs หรอื second-line injectable drugs (SLIs) อยา่ งใด
อยา่ งหนึ่ง
Extensive drug resistant TB (XDR-TB) หมายถึง วณั โรคด้ือยาหลายขนานชนิดรนุ แรงมาก
คอื MDR-TB ทด่ี อ้ื ยารกั ษาวณั โรคในกลมุ่ FQs และ SLIs ไดแ้ ก่ kanamycin, amikacin และ capreomycin

2

(หมายเหตุ คำ� วา่ total drug resistant TB (TDR-TB) คือ วัณโรคด้ือยาทกุ ขนาน WHO แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
ยังไมย่ อมรบั การใช้ค�ำน้ี เนอ่ื งจากไม่สามารถทดสอบความไวตอ่ ยาทุกขนานได้ และปัจจุบันเร่ิมมียา
ใหม่ๆ ทีเ่ ชอื้ ยังไวต่อยาเหล่าน้ี) Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
1.2 สถานการณว์ ัณโรคดื้อยาหลายขนาน
จากการเฝ้าระวังวัณโรคด้ือยาท่ัวโลก ขององค์การอนามัยโลก(5) พบว่าประมาณร้อยละ 3.5
(95%CI 2.2-3.5%) ของผปู้ ่วยวัณโรครายใหม่ทัว่ โลกเป็น MDR-TB และพบสูงถงึ ประมาณร้อยละ 20.5
(95%CI 13.6-27.5%) ในผปู้ ว่ ยทเ่ี คยรกั ษามากอ่ น โดยรอ้ ยละ 9 (95%CI 6.5-11.5%) ของผปู้ ว่ ย MDR-TB
เปน็ วณั โรคด้ือยาหลายขนานชนดิ รนุ แรงมาก (XDR-TB) จากการเก็บข้อมลู ถึงเดอื นกนั ยายน ค.ศ. 2013
(พ.ศ. 2556) พบวา่ มผี ปู้ ว่ ย XDR-TB ใน 100 ประเทศทว่ั โลก(5)
คาดวา่ ในปี ค.ศ. 2013 (พ.ศ. 2556) ทัว่ โลกมีผปู้ ่วย 480,000 ราย เปน็ วัณโรคด้อื ยาหลายขนาน
รายใหม่ โดยมากกวา่ ครง่ึ หนงึ่ เปน็ ผปู้ ว่ ยทอ่ี ยใู่ นประเทศอนิ เดยี จนี รสั เซยี และเสยี ชวี ติ ประมาณ 210,000 ราย(5)
อยา่ งไรกต็ าม การคน้ หาผปู้ ว่ ย MDR-TB ยงั มนี อ้ ย ในปี ค.ศ. 2013 (พ.ศ. 2556) องคก์ ารอนามยั โลก
ไดร้ บั รายงานผปู้ ว่ ย MDR-TB จากประเทศตา่ งๆ ทว่ั โลกเพยี งรอ้ ยละ 45 ของจ�ำนวนทค่ี าดประมาณเทา่ นน้ั
เนื่องจากปัญหาการเข้าถึงการวินิจฉัยยังไม่ดี ผู้ป่วยท่ีเคยรักษามาก่อนได้รับการตรวจความไวต่อยา
โดยเฉล่ยี เพยี งร้อยละ 8.5 ของผ้ปู ่วยใหม่ และร้อยละ 17 ของผปู้ ่วยท่เี คยรักษามาก่อน และผูป้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั
การวนิ จิ ฉยั วณั โรคดอื้ ยา ไดร้ บั การรกั ษารอ้ ยละ 71 และมผี ลส�ำเรจ็ ของการรกั ษาเพยี งรอ้ ยละ 48 (median:
59.5%) (ข้อมูลของผปู้ ว่ ยขน้ึ ทะเบียนปี ค.ศ. 2011)(5)
ในประเทศไทย โดยส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค ได้ด�ำเนินการเฝ้าระวังการดื้อต่อยาวัณโรค
ระดับประเทศทั้งหมด 4 คร้ัง โดยพบว่าแนวโน้มของ MDR-TB ไม่เพ่ิมขึ้นหรือลดลง ในผู้ป่วยรายใหม่
จะพบ MDR-TB ประมาณร้อยละ 2 และในผ้ปู ่วยทเ่ี คยไดร้ ับการรกั ษามาแล้ว พบ MDR-TB ประมาณ
รอ้ ยละ 20 ชว่ งเวลาในการส�ำรวจทง้ั 4 ครง้ั มีดงั นี้
ครง้ั ที่ 1 ด�ำเนินการในปี พ.ศ. 2540-41 (ค.ศ. 1997-1998)(6)
ครัง้ ท่ี 2 ด�ำเนนิ การในปี พ.ศ. 2544-45 (ค.ศ. 2001-2002)(7)
คร้ังที่ 3 ด�ำเนินการในปี พ.ศ. 2549-50 (ค.ศ. 2006-2007)(8)
คร้งั ที่ 4 ด�ำเนินการในปี พ.ศ. 2555-56 (ค.ศ. 2012-2013)(9)
ดังข้อมูลผลส�ำรวจทั้ง 4 ครั้ง ดงั ตารางท่ี 1.1

3

ตารางท่ี 1.1 ผลการเฝา้ ระวงั วณั โรคด้อื ยาระดับชาติ (national anti-TB drug resistance
surveillance) ของประเทศไทย(6-9)

Drug resistance ครัง้ ที่ 1 ครั้งที่ 2 คร้งั ท่ี 3 ครั้งที่ 4
(ค.ศ.1997- (ค.ศ. 2001- (ค.ศ. 2006- (ค.ศ. 2012-

1998) 2002) 2007) 2013)

Drug resistance among รอ้ ยละ รอ้ ยละ รอ้ ยละ รอ้ ยละ
new cases

- Any resistance 25.4 14.8 15.7 16.83

- Mono H resistance NA 5.3 5.65 6.54

- Mono R resistance NA 0.3 0.87 0.12

- Any H resistance 12.4 9.5 9.7 12.21

- Any R resistance 5.72 1.4 2.6 2.22

- MDR 2.01 0.93 1.65 2.03

Drug resistance among previ- ร้อยละ รอ้ ยละ รอ้ ยละ ร้อยละ
ously treated cases

- Any resistance NA 39 51.0 39.29

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา - Mono H resistance NA 4.1 5.2 9.69

Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis - Mono R resistance NA 1.7 0.5 3.57

- Any H resistance NA 30.8 44.3 29.59

- Any R resistance NA 22.7 35.1 23.98

- MDR NA 20.35 34.5 18.88

หมายเหต ุ NA = not available (ไมม่ ขี อ้ มูล)

จากการศึกษาในกลุ่มประชากรพิเศษ ได้แก่ ผู้ป่วยวัณโรคท่ีอยู่ในเรือนจ�ำ โรงพยาบาลในเขต
เมอื งใหญ่ แนวชายแดนและพนื้ ทท่ี ม่ี กี ารแพรร่ ะบาดของเอชไอวสี งู ซงึ่ เปน็ กลมุ่ ประชากรทมี่ ปี ญั หาในการ
ควบคุมวณั โรค โดยพบ MDR-TB ในผูป้ ่วยรายใหมร่ ้อยละ 5-7(2,3,10) และพบ MDR-TB ในผูป้ ว่ ยวณั โรค
ทีเ่ คยได้รบั การรกั ษามาก่อนสูงกวา่ ผู้ปว่ ยรายใหมม่ าก
องคก์ ารอนามยั โลก คาดการณว์ า่ ในปี ค.ศ. 2012(11) (พ.ศ. 2555) ประเทศไทยจะมผี ปู้ ว่ ย MDR-TB
ประมาณ 1,760 ราย โดยเปน็ ผปู้ ว่ ยรายใหม่ 800 ราย และผปู้ ว่ ยทเ่ี คยไดร้ บั รกั ษาแลว้ 960 ราย เนอื่ งจาก
ระบบบันทึกและรายงานวัณโรคดื้อยาหลายขนานยังมีข้อจ�ำกัด ไม่ครอบคลุมในทุกหน่วยงาน ประกอบ
กบั การเขา้ ถงึ การวนิ จิ ฉยั เชอื้ ดอ้ื ยาในหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารชนั สตู รยงั ตำ�่ ท�ำใหใ้ นระบบรายงานของกรมควบคมุ โรค
มรี ายงานผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานปีละ 300-400 รายเท่าน้ัน
จากการศึกษาข้อมูลผู้ป่วย MDR-TB ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ท้ังในและนอกสังกัดกระทรวง
4 สาธารณสขุ 126 แหง่ ทวั่ ประเทศไทย พบวา่ มผี ปู้ ว่ ย MDR-TB ทมี่ ผี ลตรวจยนื ยนั และขนึ้ ทะเบยี นการรกั ษา

248, 327 และ 366 รายในปงี บประมาณ 2550, 2551 และ 2552 ตามล�ำดับ และเปน็ ผปู้ ว่ ย XDR-TB แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
อยา่ งน้อย รอ้ ยละ 5-8 อัตราความส�ำเร็จของการรกั ษา รอ้ ยละ 40-50(12)
สาเหตุของเช้ือด้ือยาอาจเกิดขึ้นตามธรรมชาติของตัวเชื้อวัณโรคเอง เน่ืองจากมีการกลายพันธุ์ Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
ของสารพนั ธกุ รรม (genetic mutation) ท�ำใหย้ าไมส่ ามารถใชต้ อ่ รกั ษาเชอ้ื วณั โรคนน้ั ได้ แตท่ ส่ี �ำคญั ทส่ี ดุ
คอื เกดิ จากการกระท�ำของมนษุ ย์ (man-made phenomenon) ทง้ั ดา้ นการดูแลรักษาผปู้ ่วยทางคลนิ กิ 5
(clinical practice) และดา้ นแผนงานการรกั ษาวณั โรค (programmatic TB management) ท�ำใหเ้ กิด
การรกั ษาวณั โรคทไี่ มเ่ หมาะสมหรอื ไมเ่ พยี งพอ กอ่ ใหเ้ กดิ ปญั หาเชอ้ื ดอ้ื ยา นอกจากนี้ การใชส้ ตู รยาระยะสนั้
รักษาผู้ป่วยท่ีมีเช้ือดื้อยาอยู่แล้ว อาจท�ำให้เกิดปัญหาวัณโรคดื้อยาหลายขนานมากข้ึนได้ ดังนั้น สาเหตุ
ของการรกั ษาทีไ่ ม่เหมาะสม เกดิ จากปัจจัยดงั ตอ่ ไปน(ี้ 4)
ก. ปัจจยั ดา้ นผู้ให้บริการ ผู้ใหก้ ารรักษาขาดความรู้ และทกั ษะในการรกั ษาวัณโรค เชน่ การใช้
สูตรยาที่ไม่เหมาะสม ให้ยาในขนาดท่ีต่�ำเรับประทานไปหรือระยะเวลาไม่นานพอ การเติมยาทีละขนาน
การบริหารจดั การทีข่ าดประสทิ ธิภาพ ระบบการดแู ลก�ำกบั การรับประทานยา (DOT) ยังไมเ่ ข้มแข็ง
ข. ปัจจัยด้านผู้ป่วย การรับประทานยาไม่สม�่ำเสมอหรือขาดยา เนื่องจากเกิดอาการข้างเคียง
หรอื ปญั หาด้านสงั คม หรอื ผู้ป่วยมีโรคร่วมทท่ี �ำให้การดูดซมึ ยาไม่ดี (mal-absorption)
ค. ปจั จยั ดา้ นยารกั ษาวณั โรค ยาเสอ่ื มคณุ ภาพเนอื่ งจากตวั ยาดอ้ ยคณุ ภาพ หรอื ระบบขนสง่ หรอื
ระบบจัดเกบ็ ท่ีไมม่ ปี ระสิทธิภาพ

1.3 นโยบายการด�ำเนินงานควบคมุ วัณโรคดื้อยาหลายขนาน
นโยบายของการควบคมุ วณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานของประเทศไทย คอื การคน้ หาผปู้ ว่ ยและใหก้ าร
รกั ษาให้เหมาะสม เพือ่ ให้ผลการรักษาไดผ้ ลส�ำเรจ็ สูงสดุ
นโยบายการค้นหาผปู้ ว่ ยวัณโรคด้ือยาหลายขนาน เน่ืองจากผลการส�ำรวจ การเฝ้าระวังวัณโรค
ดอ้ื ยาของประเทศไทย พบวา่ MDR-TB ในผปู้ ว่ ยรายใหมร่ อ้ ยละ 2.03 ซง่ึ ถอื วา่ ยงั ไมส่ งู ดงั นนั้ ประเทศไทย
จงึ มนี โยบายคน้ หาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาหลายขนานโดยเนน้ ในกลมุ่ เสย่ี ง ไดแ้ ก่ 1) ผปู้ ว่ ยทเี่ คยไดร้ บั การรกั ษา
มาก่อน (previously treated patient) หมายถึงกลมุ่ relapse, after failure of first treatment with
FLDs หรอื after failure of retreatment regimen with FLDs และ after loss to follow-up(3)
2) ผปู้ ว่ ยทย่ี งั ตรวจพบเชอื้ ระหวา่ งการรกั ษาไปแลว้ 3 เดอื นหรอื หลงั จากนนั้ และ 3) ผปู้ ว่ ยใหมท่ มี่ ปี ระวตั ิ
สัมผัสกบั ผ้ปู ่วย MDR-TB หรืออาศัยอยูใ่ นพื้นที่ทมี่ คี วามชุกของ MDR-TB สงู กลุ่มเสี่ยงดงั กล่าว แนะน�ำ
ให้ส่งตรวจทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาก่อนให้การรักษา เพ่ือวินิจฉัยวัณโรคดื้อยาและปรับ
สูตรยาใหเ้ หมาะสม
ส�ำหรับนโยบายการรักษาผู้ป่วยวัณโรคด้ือยาหลายขนานที่มีความเส่ียงสูง หรือตรวจทดสอบ
ความไวตอ่ ยาดว้ ย rapid test วา่ ดอ้ื ตอ่ R หรือ HR ระหว่างทรี่ อผลทดสอบยืนยนั และ/หรอื ผลทดสอบ
ความไวตอ่ ยาขนานอน่ื แนะน�ำใหก้ ารรกั ษาดว้ ยสตู รยามาตรฐานของวณั โรคดอื้ ยาหลายขนาน (standardized
MDR-TB regimen) เมือ่ ทราบผลการทดสอบตอ่ ยาอืน่ ๆ จึงปรับสตู รยาให้เหมาะสมกบั ผู้ป่วยแต่ละราย
(individualized regimen) และเนน้ การก�ำกบั การรบั ประทานยาอยา่ งเข้มงวด (strictly DOT) เพอ่ื ให้
ผูป้ ่วยได้รับยาจนครบก�ำหนด
ตวั ช้ีวัดและเป้าหมายการด�ำเนินงานควบคุมวณั โรคดื้อยาหลายขนาน(13) ได้แก่
ก. ผปู้ ว่ ยทเี่ คยรกั ษามากอ่ นไดร้ บั การสง่ เสมหะและมผี ลทดสอบความไวของเชอ้ื ตอ่ ยา รอ้ ยละ 90
ข. ผู้ปว่ ยวัณโรคดือ้ ยาหลายขนานได้รับการรกั ษาและมผี ลส�ำเรจ็ รอ้ ยละ 70

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา เอกสารอา้ งอิง
1. Chang KC, Yew WW. Management of difficult multi-drug resistant tuberculosis and
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
extensively drug resistant tuberculosis: update 2012. Respirology 2013; 18: 8-21.
2. Caminero JA, ed. Guidelines for clinical and operational management of drug-

resistant tuberculosis 2013. Paris, France: International Union against Tuberculosis
and Lung Diseases 2013, 15-9.
3. World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the
programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, Switzerland:
WHO; 2014: 17-22.
4. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of
drug-resistant tuberculosis, emergency update 2008. Geneva, Switzerland: WHO;
2008.
5. World Health Organization. Global tuberculosis report 2014. Geneva, Switzerland:
WHO; 2014: 54-73.
6. Payanandana V, Rienthong D, Rienthong S, Ratanavichit L, Kim SJ, Sawert H.
Surveillance for anti-tuberculosis drug resistance in Thailand: result from a
national survey. Thai J Tuberc Chest Dis 2000; 21: 1-8.
7. World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world: report
No.3. Geneva, Singapore: WHO; 2004.
8. ยุทธิชัย เกษตรเจริญ, ธนิดา เหรียญทอง, สมศักด์ิ เหรียญทอง และ ศรีประพา เนตรนิยม.
ผลการเฝา้ ระวังการด้อื ยาวณั โรครอบท่ี3 พ.ศ. 2549-50 และแนวโนม้ การดื้อยาเปรียบเทยี บกบั
การส�ำรวจรอบท่ี 1 พ.ศ. 2540-41 และการส�ำรวจคร้ังที่ 2 พ.ศ. 2544-45. วารสารควบคุมโรค
2551; 34: 30-9.
9. ส�ำนักวณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวง สาธารณสขุ . ข้อมลู การเฝา้ ระวังการดอื้ ยาวัณโรคของ
ประเทศไทย ครั้งที่ 4 ปี พ.ศ. 2555-2556.
10. Chuchottaworn C. Extensively drug resistant tuberculosis (XDR-TB) in chest disease
institute, 1997-2005. J Med Assoc Thai 2010; 93: 34-7.
11. World Health Organization. Global tuberculosis report 2013. Geneva, Switzerland:
WHO; 2014: 132.
12. ส�ำนกั วณั โรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ . รายงานการวิจยั สถานการณว์ ณั โรคด้อื ยา
หลายขนานในประเทศไทยระหวา่ งปีงบประมาณ 2550-2552.
13. ส�ำนกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . แผนยทุ ธศาสตรก์ ารควบคมุ วณั โรคแหง่ ชาต.ิ
กรุงเทพ: อกั ษรกราฟคิ แอนดด์ ไี ซน,์ 2554.

6

บทท่ี 2

การคน้ หาและวินจิ ฉยั วณั โรคด้อื ยา

2.1 กลมุ่ เสี่ยงวัณโรคดื้อยา
- ผู้ปว่ ยท่เี คยไดร้ บั การรกั ษามาก่อน (Previously treated patients)
- ผปู้ ว่ ยทกี่ �ำลงั รกั ษาดว้ ยสตู รยาแนวทหี่ นงึ่ ผลเสมหะเมอื่ เดอื นท่ี 3 หรอื มากกวา่
ยังพบเชือ้ อยู่
- ผูป้ ่วยรายใหม่ (New patients)
2.2 วิธีการตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ

การค้นหาผู้ป่วยวัณโรคที่สงสัยดื้อยา จ�ำเป็นอย่างยิ่งท่ีจะต้องมีการส่งเสมหะหรือส่งส่ิงตรวจ แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
ทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร เพ่อื ยนื ยันการวนิ จิ ฉยั ว่ามีเชื้อวณั โรคดอ้ื ยา การใหก้ ารรกั ษาทเี่ หมาะสม เพ่ือใหผ้ ปู้ ว่ ย
หายจากโรคและไมแ่ พร่เชือ้ วณั โรคด้อื ยาแกผ่ ู้อน่ื ต่อไป Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
วัณโรคดื้อยาพบได้ทั้งในผู้ป่วยรายใหม่และผู้ป่วยท่ีเคยได้รับการรักษามาก่อน ท้ังวัณโรคปอด
และวัณโรคนอกปอด วัณโรคเสมหะพบเช้ือและเสมหะไม่พบเชื้อ แต่ในทางปฏิบัติเราไม่สามารถตรวจ 7
ทดสอบความไวของเชื้อตอ่ ยา (drug susceptibility testing, DST) ในผู้ป่วยทุกราย เนือ่ งจากมขี ้อจ�ำกัด
ของทรพั ยากร จงึ จ�ำเปน็ ตอ้ งพจิ ารณาสง่ ตรวจตามล�ำดบั ความส�ำคญั ของผปู้ ว่ ย (priority setting) ความคมุ้ คา่
(cost effectiveness) วธิ กี ารตรวจท่ีมคี ณุ ภาพ (quality) และความนา่ เชอ่ื ถอื (reliability)
2.1 กล่มุ เสี่ยงวัณโรคด้อื ยา
ผลจากการส�ำรวจเฝ้าระวังวัณโรคดื้อยาของประเทศไทย พบว่าอัตราของวัณโรคดื้อยาตัวใด
ตวั หนง่ึ (any drug resistance) และวณั โรคดอื้ ยาหลายขนาน (MDR-TB) ในผปู้ ว่ ยรายใหมย่ งั ไมส่ งู มากนกั
โดยเฉพาะ MDR-TB พบไม่ถึงร้อยละ 3 แต่มีอัตราการดื้อยาสูงมากในกลุ่มผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษา
มากอ่ น ดงั นน้ั ดว้ ยทรพั ยากรของประเทศทย่ี งั มจี �ำกดั จงึ มกี ารประเมนิ ความเสยี่ งของ MDR-TB ในผปู้ ว่ ย
กลุ่มต่างๆ เพ่ือหาข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจทดสอบความไวของเช้ือต่อยา กลุ่มเสี่ยงต่อการติดเช้ือวัณโรค
ดือ้ ยาหลายขนาน ไดแ้ ก(่ 1)

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา 2.1.1 ผู้ปว่ ยทีเ่ คยไดร้ ับการรักษามากอ่ น (previously treated patients) ประกอบด้วย
- ผู้ป่วยท่ีล้มเหลวต่อการรักษาด้วยสูตรยารักษาซ้�ำ (after failure of retreatment
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis regimen with FLDs)(2)
เนอื่ งจากเปน็ ผูป้ ว่ ยเรือ้ รงั (chronic case) ถา้ ให้การรักษาดว้ ยสตู รยา retreatment
และก�ำกบั การรบั ประทานยา (DOT) ทด่ี แี ลว้ ยงั ลม้ เหลว จะมโี อกาสเปน็ MDR-TB สงู มาก คอื มากกวา่ รอ้ ยละ 85
- ผ้ปู ว่ ยท่ลี ้มเหลวต่อการรกั ษาด้วยสูตรยารกั ษาผูป้ ว่ ยรายใหม่ (after failure of first
treatment with FLDs)(2)
โดยให้การรักษาถึงเดอื นท่ี 5 เสมหะยังพบเช้ือ จะพบ MDR-TB ในสัดสว่ นที่น้อยกวา่
กลมุ่ แรก คือประมาณรอ้ ยละ 50 อย่างไรกต็ าม อาจจะพบไดต้ ั้งแต่ร้อยละ 10-90 ขึ้นกบั ความชุกของ
เชื้อดื้อยาในผูป้ ่วยรายใหม่ การใหก้ ารดูแลผูป้ ่วยด้วยระบบ DOT ทม่ี คี ณุ ภาพ และความรนุ แรงของโรค
(extent of disease)
- ผปู้ ว่ ยทก่ี ลบั เปน็ ซำ�้ (relapse) ผปู้ ว่ ยเคยรกั ษาหายแลว้ ในอดตี และกลบั มาเปน็ วณั โรค
ซ�้ำอีก อาจมีโอกาสพบเช้ือด้ือยาได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่กลับเป็นซ้�ำหลังรักษาหายไม่นาน (early
relapse) ถ้ากลับเปน็ ซ้ำ� หลังจากรกั ษาดว้ ยสูตรยา retreatment อาจพบ MDR-TB ได้ประมาณร้อยละ
50 แต่ถ้ากลบั เปน็ ซ�ำ้ จากการรักษาดว้ ยสตู รยาในผ้ปู ่วยรายใหม่ จะพบ MDR-TB ไดน้ อ้ ยกวา่ คอื ประมาณ
ร้อยละ 10
- ผปู้ ว่ ยกลบั มารักษาซำ�้ หลังขาดยา (after loss to follow-up)(2)
2.1.2 ผ้ปู ว่ ยทีก่ �ำลงั รักษาด้วยสตู รยาแนวที่ 1 ผลเสมหะเม่อื เดือนที่ 3 ยงั พบเช้ืออยู่ มโี อกาส
จะล้มเหลวต่อการรกั ษาเนื่องจากมีเช้ือ MDR-TB ซ่ึงอาจจะดื้อยาต้ังแต่แรกก่อนการรกั ษาก็ได้
2.1.3 ผปู้ ว่ ยรายใหม่ (new patients) มผี ปู้ ว่ ยรายใหมบ่ างรายเทา่ นนั้ ทเ่ี สยี่ งตอ่ MDR-TB กอ่ น
เรมิ่ การรกั ษา ได้แก่
- ผปู้ ว่ ยทมี่ ปี ระวตั สิ มั ผสั กบั ผปู้ ว่ ย MDR-TB มโี อกาสสงู ทจี่ ะรบั เชอ้ื MDR-TB จาก index
case แต่ไม่ทุกรายท่จี ะเปน็ MDR-TB เพราะผูส้ มั ผัสอาจรบั และตดิ เชือ้ จากผปู้ ว่ ยในชว่ งเวลาท่ีเชือ้ ยังไว
ตอ่ ยา ส่วนผปู้ ่วย index case ทแี่ พร่เชอื้ อาจจะกลายเปน็ MDR-TB ภายหลังกไ็ ด้
- ผปู้ ว่ ยทอ่ี าศยั อยใู่ นพนื้ ทที่ มี่ คี วามชกุ ของ MDR-TB สงู โดยมขี อ้ มลู การส�ำรวจ/การเฝา้ ระวงั
เชอ้ื วัณโรค ดอ้ื ยาสนบั สนุน เช่น เรอื นจ�ำ คา่ ยอพยพ กลมุ่ แรงงานขา้ มชาตทิ ีอ่ ยูก่ นั แออัด เป็นตน้
- ผ้ปู ่วยทีม่ ีโรคร่วม มบี างการศกึ ษาที่พบว่าผ้ปู ่วยวัณโรคทีต่ ดิ เชื้อเอชไอวี พบ MDR-TB
สูงข้ึน ดังน้ันอาจพิจารณาตามความเหมาะสม ผู้ป่วยที่มีความเส่ียงต่อการเป็น MDR-TB แนะน�ำให้
สง่ เสมหะตรวจเพ่ือยนื ยนั เชือ้ วัณโรคดือ้ ยาทกุ ราย
2.2 วิธีการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร
2.2.1 การย้อมเสมหะและตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ (smear microscope) สามารถท�ำได้
ทง้ั ยอ้ มสี วิธี Ziehl–Neelsen (ZN) และตรวจดดู ว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศน์ธรรมดา (light microscope) หรอื

8 ยอ้ มดว้ ยสเี รอื งแสงและตรวจดดู ว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศนเ์ รอื งแสง (fluorescent microscope) ชนดิ ทใี่ ชห้ ลอด

light-emitting diode (LED) การตรวจ smear เป็นการตรวจเบ้ืองต้นเพอื่ ตรวจหาเชือ้ วณั โรค โดยจะ

ตรวจพบเชอ้ื เม่ือมีปรมิ าณเชอื้ อยา่ งนอ้ ย 5,000-10,000 ตัว/มิลลลิ ติ ร(3,4) อยา่ งไรกต็ ามไมส่ ามารถแยกวา่
เปน็ เชอ้ื วณั โรคดื้อยาหรือไวต่อยา
2.2.2 การสง่ ตรวจ screening test เพอื่ คน้ หาวณั โรคดอ้ื ยา เชน่ real-time PCR เปน็ การตรวจ
วิเคราะหส์ ารพันธุกรรมแบบอตั โนมัติ เชน่ Xpert MTB/RIF สามารถตรวจหาเช้ือวัณโรคและเชอ้ื วัณโรค
ดอ้ื ยา rifampicin ในเวลาเดยี วกนั ใชเ้ วลาทดสอบ 100 นาที สามารถทดสอบกบั ตวั อยา่ งเสมหะไดโ้ ดยตรง
ทงั้ เสมหะทมี่ ผี ล smear เปน็ บวกหรอื ลบกไ็ ด้ แตต่ อ้ งมเี ชอ้ื วณั โรคในตวั อยา่ งทที่ ดสอบอยา่ งนอ้ ย 131 ตวั /
มิลลิลิตร(5,6) เน่ืองจากเคร่ืองมือน้ีใช้ทดสอบการดื้อต่อยา R ขนานเดียวและไม่ใช่วิธีการที่ยอมรับว่าเป็น
มาตรฐาน จึงยังมีความจ�ำเป็นต้องทดสอบซ�้ำด้วยวิธีมาตรฐาน เพ่ือยืนยันและทดสอบความไวของเชื้อ
ตอ่ ยาขนานอ่ืนๆ ดว้ ย อย่างไรกต็ าม ไมแ่ นะน�ำใหน้ �ำมาใชต้ รวจติดตามผ้ปู ว่ ย (follow up specimen)
เน่ืองจากเม่ือรักษาไปแล้วอาจมีเชื้อตายเหลืออยู่ซ่ึงยังคงตรวจหาสารพันธุกรรมได้ จึงท�ำให้ผลตรวจ
เป็นบวกได้ จากการศกึ ษา meta-analysis(7) ของการตรวจเสมหะดว้ ย Xpert MTB/RIF ในผปู้ ว่ ยผใู้ หญ่
พบความไว (sensitivity) ประมาณร้อยละ 95 และความจ�ำเพาะ (specificity) ประมาณร้อยละ 98
ในการวินิจฉัยวณั โรคปอดและตรวจการดอื้ ตอ่ ยา R ดังตารางที่ 2.1(7)

ตารางที่ 2.1 แสดงผลการศกึ ษาความไวและความจ�ำเพาะของการตรวจเสมหะด้วย X-pert MTB/
RIF ในการวนิ จิ ฉยั วัณโรคปอดและการดอ้ื ต่อยา R ในผู้ป่วยผใู้ หญ(่ 7)

Type of analysis Median (%) pooled Median (%) pooled แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
sensitivity (95% CrI) specificity (95% CrI)
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
การใช้ Xpert MTB/RIF ส�ำ หรบั ทดสอบการดอ้ื 95 (90-97) 98 (97-99)
ตอ่ ยา R เพอ่ื ทดแทนวธิ กี ารดง้ั เดมิ (การศกึ ษาเรือ่ ง
sensitivity 17 เร่ือง ผปู้ ว่ ย 555 ราย การศกึ ษา
เรอ่ื ง specificity 24 เร่ือง ผูป้ ่วย 2,414 ราย)

การใช้ Xpert MTB/RIF สำ�หรับวนิ จิ ฉัยวัณโรค 88 (84-92) 99 (98-99)
เพอ่ื ทดแทนวิธตี รวจ smear (22 การศกึ ษา ผปู้ ่วย
9,008 ราย)

การใช้ Xpert MTB/RIF สำ�หรบั ตรวจเพิ่มเตมิ เพ่อื 68 (61-74) 99 (98-99)
วินจิ ฉัยวัณโรคในกรณีท่ีผล smear เป็นลบ (23 การ
ศึกษา ผปู้ ว่ ย 7,151 ราย)

CrI (credible interval) = the CrI is the Bayesian equivalent of the confidence interval

9

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา จากการศกึ ษา meta-analysis(7) ในผปู้ ว่ ยเดก็ พบวา่ การใช้ X-pert MTB/RIF ตรวจการ ดอ้ื ตอ่ ยา R
จากเสมหะ มี pooled sensitivity 86% (95% CrI, 53-98) และ pooled specificity 98% (95% CrI,
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis 94-100)
ส�ำหรับการตรวจวินิจฉยั วณั โรคจากตัวอยา่ ง ส่งิ ส่งตรวจอนื่ ๆ ทไี่ ม่ใชเ่ สมหะ จะมีความไวตำ่� กวา่
เชน่ ใน pleural fluid มี pooled sensitivity 43.7% (95% CI, 24.8-64.7%) และ pooled specificity
98.1% (95% CI, 95.3-99.2%)(7) ใน CSF มี pooled sensitivity 79.5% (95% CI, 62.0-90.2%) และ
pooled specificity 98.6% (95% CI, 95.8-99.6%)(7)
2.2.3 การส่งตรวจ เพ่อื ยนื ยนั เช้อื ดอื้ ยาดว้ ยวิธมี าตรฐาน (gold standard)
2.2.3.1 การเพาะเลี้ยงเช้ือและการทดสอบความไวต่อยา (culture and drug
susceptibility testing)
- การเพาะเล้ียงเชื้อ (culture) เป็นการทดสอบเพ่ือยืนยนั เชื้อวณั โรคและดูวา่
เชื้อมชี ีวติ อยหู่ รอื ไม่ ถอื เป็นวิธีมาตรฐาน (gold standard) ในการวนิ จิ ฉัยวณั โรค สามารถแยกชนิดของ
เช้ือมัยโคแบคทีเรียอ่ืนๆ ท่ีไม่ใช่วัณโรค (non-tuberculous mycobacteria, NTM) และยังสามารถ
น�ำไปทดสอบความไวต่อยาได้ สามารถจะตรวจพบได้แม้ว่าจะมีเชื้อจ�ำนวนน้อยเพียง 10-1,000 ตัว/
มลิ ลลิ ติ ร(8,9,10) ซง่ึ ขึ้นกับวธิ ีการและกระบวนการในห้องปฏิบตั ิการโดยมอี าหารเล้ียงเชือ้ 2 แบบ
ก. การเพาะเลี้ยงเช้อื แบบอาหารแขง็ (solid media) เป็นวธิ ีด้ังเดมิ อาหาร
ที่นิยมใช้ คือ ogawa และ Lowenstein-Jensen ซึ่งใช้เวลาเล้ียงเช้ือ 6-8 สัปดาห์ พบการปนเปื้อน
(contamination rate) ไดใ้ นอัตราร้อยละ 2-5
ข. การเพาะเล้ียงเชื้อแบบอาหารเหลว (liquid media) มหี ลายระบบ เช่น
BACTEC-MGIT 960 ใชเ้ วลาเพาะเลย้ี งเชือ้ สั้นเพยี ง 2-3 สัปดาห์ จะตอ้ งมีเช้อื ในเสมหะประมาณ 100
ตัว/มลิ ลิลิตร(9) จงึ สามารถเพมิ่ yield ของการตรวจพบเชอ้ื มากกว่า solid media ประมาณร้อยละ 10
แต่กพ็ บ contamination rate สงู ถงึ ร้อยละ 10
ตัวอย่างเสมหะที่ผลตรวจ smear พบเชื้อ อาจจะเพาะเชื้อไม่ข้ึนได้ (no
growth) เนอ่ื งจากเปน็ เชอ้ื ทต่ี ายแลว้ หรอื ขบวนการเพาะเลยี้ งเชอื้ มขี น้ั ตอน digestion & decontamination
เพ่ือฆา่ แบคทีเรยี อ่ืนๆ แต่ถา้ ใช้เวลานาน หรือใช้สารทมี่ คี วามเข้มข้นมากเกินไป อาจจะฆ่าเชอ้ื วัณโรคดว้ ย
ดงั นนั้ การเพาะเลยี้ งเชอ้ื ตอ้ งใชห้ อ้ งปฏบิ ตั กิ ารชนั สตู รทไี่ ดม้ าตรฐาน หลงั จากเพาะเลยี้ งจนเชอ้ื เจรญิ เตบิ โต
ข้ึนแล้ว ต้องน�ำไปสู่ขบวนการ identification เพื่อยืนยันว่าเป็นเช้ือ M. tuberculosis ก่อนจะน�ำไป
ทดสอบความไวต่อยา
- การทดสอบความไวต่อยา (DST) เป็นการทดสอบว่าเชื้อสามารถมีชีวิตอยู่
หรอื เจริญเตบิ โตไดใ้ นอาหารเล้ยี งเช้อื ทีม่ ยี าผสมอยู่ แล้วแปลผลว่าเชือ้ ทนี่ �ำมาทดสอบน้ันไวหรอื ดือ้ ต่อยา
หรอื ไม่
ก. การทดสอบความไวตอ่ ยารกั ษาวณั โรคแนวท่ี 1 (first-line DST, FL-DST)
ประกอบด้วยยา 4-5 ขนาน ได้แก่ H, R, E, S และ pyrazinamide (Z) (ถา้ สามารถท�ำได้) โดยน�ำเชื้อ
วณั โรคทเ่ี พาะเชอ้ื ขน้ึ แลว้ (MTB isolates) มาทดสอบ indirect test ซงึ่ เปน็ วธิ มี าตรฐาน (gold standard)

10 วธิ ที นี่ ยิ มใชค้ อื proportion method ซง่ึ มที งั้ อาหารแขง็ ทใ่ี ชเ้ วลาทดสอบอกี 3-4 สปั ดาห์ และอาหารเหลว

ทใ่ี ชเ้ วลาทดสอบอีก 1-3 สปั ดาห์

ผลการทดสอบ DST ของยา R และ H จะเป็นผลท่ีเช่ือถือได้มากท่ีสุด แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
แต่ส�ำหรับยา S, E และ Z ท�ำการทดสอบยาก เน่ืองจากผลของการทดสอบด้วยวิธีท่แี ตกต่างกันหรอื ทด
สอบซ�ำ้ ๆ แล้วอาจใหผ้ ลไม่เหมอื นกนั ท�ำใหผ้ ลทไ่ี ด้เช่อื ถอื ได้น้อยกวา่ แมว้ า่ การทดสอบความไวต่อยา R Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
โดยทวั่ ไปเชอ่ื ถอื ไดด้ มี ากกวา่ การทดสอบความไวตอ่ ยาขนานอนื่ แตเ่ ชอ้ื วณั โรคบางสายพนั ธ์ุ (strain) อาจจะ
ทดสอบยากเพราะความสามารถในการมชี ีวติ (reproductive fitness) ไมเ่ หมือนกนั ท�ำให้เชอื้ ด้อื ยาบาง 11
strain (ประมาณร้อยละ10-20 ของ mutate strains) ไม่สามารถตรวจพบจากวธิ ี conventional DST
ทง้ั ๆ ทใี่ นความเปน็ จรงิ มเี ชอ้ื ดอ้ื ยาอยู่ แตต่ รวจพบวา่ ดอื้ ยาดว้ ยวธิ ี molecular technique ดงั นน้ั ในบางครงั้
การทดสอบการดอ้ื ยา R (รวมทั้งการดือ้ ต่อ FQs และ SLIs) ดว้ ยวิธี molecular technique จะมีความ
นา่ เชื่อถอื มากกว่า conventional DST(11)
ข. การทดสอบความไวต่อยารักษาวัณโรคแนวที่ 2 (second-line DST,
SL-DST) เป็นการทดสอบที่ซับซ้อนและมีค่าใช้จ่ายสูง ปัจจุบัน สามารถทดสอบได้ด้วย solid และ
automated liquid system การทดสอบยา amionoglycosides, polypeptides, และ FQs ผลจะเชอื่ ถอื ได้
คอ่ นขา้ งดี และทดสอบซำ้� ๆ กใ็ หผ้ ลเหมอื นกนั สว่ นการทดสอบความไวตอ่ ยา para-aminosalicylic acid
(PAS), ethionamide (Eto), และ cycloserine (Cs) ผลเชื่อถือได้ต่�ำ ควรแปลผลและน�ำผลไปใช้
อยา่ งระมัดระวังในการจดั สตู รยาแกผ่ ปู้ ว่ ยที่รักษายาก
เมอื่ ทดสอบความไวตอ่ ยารกั ษาวณั โรคแนวท่ี 1 (FL-DST) ผลเปน็ MDR-TB
ต้องส่งห้องปฏิบัติการอ้างอิงที่สามารถตรวจทดสอบความไวต่อยารักษาวัณโรคแนวท่ี 2 (SL-DST) เพื่อ
ตรวจดูวา่ มียาขนานใดยังมปี ระสทิ ธภิ าพทีจ่ ะใชร้ กั ษาผูป้ ่วยได้
2.2.3.2 Line probe assay (LPA) เช่น genotype MTB-DR plus เป็นการตรวจ
วิเคราะห์สารพันธุกรรม ของเช้ือวัณโรค และสามารถตรวจเชื้อที่ดื้อต่อยา H และ R โดยดูปฏิกิริยา
การเกิดสขี น้ึ บนแถบไนโตเซลลูโลสท่จี �ำเพาะต่อเชอื้ วณั โรค ใช้เวลาประมาณ 2 วัน ปัจจุบันวิธนี ้ถี ือเปน็ วิธี
ท่ีเป็นมาตรฐาน (gold standard) ในการตรวจวินิจฉัย MDR-TB สามารถทดสอบกับตัวอย่างเสมหะ
โดยตรง แตต่ ้องมีเชอ้ื วณั โรคในตัวอย่างทีท่ ดสอบอยา่ งน้อย 160 cells(12) โดยใชต้ รวจกับเสมหะ smear
เป็นบวกหรือเชื้อท่ีเพาะเชื้อขึ้น (culture isolated) จากการศึกษาในตัวอย่างเสมหะท่ีตรวจพบเช้ือ(13)
การตรวจด้วย LPA มีความไวและความจ�ำเพาะของการตรวจด้อื ต่อยา R ร้อยละ 91.7 และรอ้ ยละ 96.6
ตามล�ำดับ มคี วามไวและความจ�ำเพาะของการตรวจด้อื ต่อยา H รอ้ ยละ 70.6 และรอ้ ยละ 99.1
นอกจากนี้ ประเทศไทย มกี ารพฒั นาเทคโนโลยใี หมๆ่ เพอื่ น�ำไปใชใ้ นการวนิ จิ ฉยั
วณั โรคดอื้ ยา เชน่ MODS (microscopic observation drug susceptibility)(14,15) และ LAMP (loop-mediated
isothermal amplification) assay(16) เปน็ ต้น
ในปจั จบุ นั วธิ กี ารวนิ จิ ฉยั MDR-TB ทเ่ี ปน็ มาตรฐานทอ่ี งคก์ ารอนามยั โลกยอมรบั
ตง้ั แตแ่ รกเร่มิ ด้วยการเตรยี ม smear ย้อมสี และส่งตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ ทราบผลภายใน 24 ชั่วโมง
น�ำไปเพาะเล้ยี งเชอ้ื และทดสอบความไวตอ่ ยา ถ้าเป็น solid media ทราบผลการดือ้ ยา 9-12 สัปดาห์
ถ้าใช้ liquid media ทราบผลเรว็ ขน้ึ คือ 3-5 สัปดาห์ แตถ่ ้าใชว้ ธิ ี LPA ผล smear พบเชื้อสามารถวนิ จิ ฉยั
MDR-TB ได้เร็วมาก คอื 1-2 วัน ถา้ ผล smear ไม่พบเชือ้ ต้องสง่ ต่อเพื่อเพาะเชือ้ และทดสอบความไวดว้ ย
liquid media ตอ่ ดงั รายละเอยี ดในแผนภูมิท่ี 2.1(17)

แผนภูมทิ ี่ 2.1 ระยะเวลาทใ่ี ช้ในการตรวจวินจิ ฉัย MDR-TB ดว้ ยวธิ มี าตรฐาน (gold standard)(17)

1. MDR diagnosis with soild culture & DST
Microscopy Solid culture FL-DST
24 hours 6-8 weeks 3-4 weeks
MADftRe-rT9B-1d2iawgneoeksiss

2. MDR-TB diagnosis with liquid culture & DST
Microscopy liquid culture FL-DST
24 hours 2-3 weeks 1-3 weeks
MADftRe-Tr B3-d5iawgeneokssis

3. MDR-TB diagnosis with line prode assay, liquid culture & DST

M2ic4rohsocuorpsy Line probe assay + Liq2u-3idwceuelktusre MADfRt-eTrB1d-2iadgnayossis
24 hours 1-F3L-wDeSeTks

Line 2p4rohboeuarsssay -

MADftRe-Tr B3-d5iawgeneokssis

โดยสรุป ผู้ป่วยท่ีวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคแล้ว และเป็นกลุ่มที่มีความเส่ียงสูงต่อ MDR-TB ได้แก่
กลมุ่ ผปู้ ว่ ยทเ่ี คยไดร้ บั การรกั ษามากอ่ น ผปู้ ว่ ยระหวา่ งรกั ษาซง่ึ เสมหะยงั พบเชอ้ื หลงั เดอื นท่ี 3 และผปู้ ว่ ยใหม่
แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา ทมี่ ปี ระวตั สิ มั ผสั กบั ผปู้ ว่ ย MDR-TB ผปู้ ว่ ยกลมุ่ เหลา่ น้ี ควรไดร้ บั การตรวจวนิ จิ ฉยั วณั โรคดอ้ื ยาอยา่ งรวดเรว็
ดว้ ยวธิ ี molecular test ไดแ้ ก่ LPA หรอื Xpert MTB/RIF (ถา้ ไมส่ ามารถตรวจดว้ ยวธิ ี molecular test ได้
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis ให้ส่ง culture และ DST)
- กรณที ต่ี รวจดว้ ย LPA ถา้ ผลไมใ่ ช่ MDR-TB ใหส้ ตู รยาแนวที่ 1 หรอื สตู รยาเดมิ รกั ษาตอ่ ไปกอ่ น
แตถ่ า้ ผลเปน็ MDR-TB สามารถรกั ษาดว้ ยสตู รยา MDR-TB ไดเ้ ลย และควรสง่ ตรวจเพอ่ื ทดสอบความไวตอ่
FLDs ขนานอน่ื และ SLDs รว่ มดว้ ย
- กรณที ต่ี รวจดว้ ย Xpert MTB/RIF ซง่ึ สามารถวนิ จิ ฉยั การดอ้ื ยา R ตวั เดยี ว ดงั นน้ั ใหส้ ง่ ทดสอบ
ยนื ยนั ดว้ ยวธิ มี าตรฐาน culture และ DST เพอ่ื ยนื ยนั และหาความไวตอ่ ยาอนื่ ๆ โดยแนะน�ำใหใ้ ชต้ วั อยา่ ง
เสมหะเดยี วกัน ซ่ึงเป็นตัวอยา่ งเสมหะทีม่ คี ุณภาพ และมีปรมิ าณอย่างนอ้ ย 2 มลิ ลิลติ ร ระหวา่ งท่ีรอผล
ตรวจยืนยนั จากวธิ ีที่เปน็ มาตรฐาน ให้ปฏบิ ตั ติ ามผลตรวจ Xpert MTB/RIF ดังน้ี
ก. ถา้ ผลเป็น MTB detected, R resistance แสดงวา่ ดอื้ ต่อยา R ซง่ึ สว่ นใหญ่เปน็ MDR-TB
ให้การรักษาดว้ ยสูตรยา MDR regimen ไปกอ่ นได้เลย
ข. ถ้าผลเปน็ MTB detected, R resistance not detected แสดงว่า เปน็ วัณโรค และไม่น่า
จะเปน็ MDR-TB แนะน�ำใหส้ ตู รยาแนวที่1 หรอื สูตรยาเดมิ รักษาต่อไป
ค. ถ้าผลเป็น MTB detected, R resistance indeterminate แสดงว่าเป็นวณั โรค แต่ทดสอบ
ไม่ได้ว่าดื้อต่อยา R หรือไม่ (กรณีเช่นนี้พบได้น้อยมาก) พิจารณาให้ให้สูตรยาแนวท่ี 1 หรือสูตรยาเดิม
12 รักษาตอ่ ไปก่อน แลว้ รอผล DST

ง. ถา้ ผลเปน็ MTB not detected อาจจะเปน็ NTM ก็ได้ ให้รอผลยนื ยนั จาก culture และ
identification ระหวา่ งรอผล อาจพิจารณาใหส้ ตู รยาแนวที่ 1 หรอื สูตรยาเดิมรกั ษาตอ่ ไปกอ่ น
จ. ถา้ ผลเปน็ invalid or error แสดงวา่ มคี วามคลาดเคลอ่ื นของการทดสอบ ใหส้ ง่ ตรวจ X-pert
MTB/RIF ซ้�ำทันที ถา้ ตรวจซ้�ำแลว้ ผลเปน็ invalid/error อกี ครง้ั อาจพิจารณาใหส้ ูตรยาแนวที่ 1 หรอื
สูตรยาเดมิ รกั ษาต่อไปก่อน แลว้ รอผล DST
เมื่อทราบผล conventional DST ท่ีเป็นมาตรฐานแล้ว ให้ปรับสูตรยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วย
แตล่ ะราย (individualized MDR regimen)
ส�ำหรับผู้ป่วยรายใหม่อ่ืนๆ ที่เส่ียงต่อการดื้อยาแต่ความเสี่ยงไม่สูงมากได้แก่ ผู้ป่วยวัณโรคท่ี
ติดเชือ้ เอชไอวี ผปู้ ่วยในเรือนจ�ำ ผ้ปู ว่ ยแรงงานข้ามชาติ (migrant worker) รวมทั้งผ้ปู ่วยท่ีเป็นบคุ ลากร
สาธารณสุข แนะน�ำใหส้ ่งเสมหะตรวจ liquid หรอื solid culture และ FL-DST ทง้ั 4 ขนาน (หรอื LPA
ถา้ สามารถส่งตรวจได้) ระหว่างรอผลใหร้ กั ษาด้วยสูตรยาผู้ป่วยรายใหม่ไปกอ่ น แล้วปรับสูตรยาใหเ้ หมาะ
สมเมือ่ ทราบผลความไวต่อยา ดังแผนภูมทิ ่ี 2.2
แผนภมู ทิ ่ี 2.2 การจดั การผู้ป่วยวณั โรคท่ีมีความเสีย่ งตอ่ วัณโรคดื้อยาหลายขนาน

Assess the risk of MDR-TB

1) all retreatment TB cases (TAF, TAD, relapse) new TB cases with HIV+, แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
2) during TB treatment, smear+ at M3, M5 prisoners, migrants, HCWs
3) new TB cases, contact with MDR-TB Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis

Molecular test

LPA X-pert MTB/RIF* Culture & DST* Culture & DST
(or LPA if possible)
Non MDR MDR Start FLD regimen
while waiting for DST
MTB, RR -MTB, R not resist invalid/error
-MTB, R indeteminate result
-MTB not detect

MDR regimen Start or continue Repeat
FLD regimen X-pert MTB/RIF**

individualized drug regimen (depend on DST result)

หมายเหต ุ *ตวั อยา่ งเสมหะทตี่ รวจดว้ ย 2 วธิ ี ควรเปน็ ตวั อยา่ งเดยี วกนั มคี ณุ ภาพและมปี รมิ าณอยา่ งนอ้ ย 2 มลิ ลลิ ติ ร
** ถ้า repeat แลว้ ผลเหมือนเดมิ พิจารณาให้ FLD regimen

13

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา ผลการทดสอบ DST ระหวา่ งการรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรค อาจตรวจพบการดอ้ื ยาชวั่ คราว (transient
resistance)(11) เกดิ ขนึ้ ได้ เนอื่ งจากในผปู้ ว่ ยบางรายอาจมเี ชอ้ื อยหู่ ลายกลมุ่ ทง้ั ทไี่ วและดอ้ื ตอ่ ยาบางขนาน
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis เม่ือให้สูตรยารักษาท่ีมียารักษาวัณโรคหลายขนาน เชื้อท่ีไวต่อยาจะถูกท�ำลายในระยะแรกอย่างรวดเร็ว
สว่ นเชอ้ื ทดี่ อื้ ตอ่ ยาบางตวั อาจจะถกู ท�ำลายดว้ ยยาอน่ื ทอี่ อกฤทธชิ์ า้ กวา่ ท�ำใหต้ รวจพบเชอื้ ดอ้ื ยา เชน่ ดอื้ ยา
H ในระหวา่ งการรักษาได้ในช่วงเวลาหน่งึ ซ่งึ โดยท่ัวไปจะพบประมาณเดือนท่ี 4-5 และผลเพาะเชื้อพบมี
colony ปริมาณนอ้ ย แต่เชอ้ื จะถกู ท�ำลายด้วยยาขนานอนื่ ได้ในภายหลัง ซึง่ ถา้ ตรวจซำ้� อกี คร้ัง จะไม่พบ
เช้อื ดือ้ ยา ถอื วา่ การรักษาได้ผลตอบสนองดีต่อสตู รยานนั้ ๆ ดังน้นั เม่อื ไดร้ ับผลการทดสอบ DST ทุกครั้ง
ตอ้ งแปลผลอยา่ งระมดั ระวัง และควรใชอ้ าการทางคลนิ ิกประกอบการพจิ ารณาแนวทางการรกั ษาผปู้ ่วย
ร่วมด้วย
ในกรณที ผี่ ปู้ ว่ ยไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษาและไมม่ ผี ลชนั สตู รยนื ยนั เชน่ ผลตรวจ smear พบเชอ้ื
แต่ culture ไมข่ นึ้ หรอื ผล DST ไมส่ อดคลอ้ งกบั การตรวจวนิ จิ ฉยั หรอื ลกั ษณะทางคลนิ กิ ทสี่ งสยั วา่ มเี ชอื้
MDR-TB ควรปรกึ ษาแพทย์ผู้เชย่ี วชาญเพ่อื ให้การวนิ ิจฉยั และการรักษาทเ่ี หมาะสมตอ่ ไป

เอกสารอ้างองิ
1. ส�ำนกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางการด�ำเนนิ งานควบคมุ วณั โรคแหง่ ชาต,ิ

พมิ พค์ รงั้ ที่ 2. กรงุ เทพ: ส�ำนกั งานกจิ การโรงพมิ พ์ องคก์ ารสงเคราะหท์ หารผา่ นศกึ ในพระบรม
ราชปู ถมั ภ;์ 2556.
2. World Health Organization. Companion Handbook to the WHO Guidelines for the
Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis. Geneva, Switzerland: WHO;
2014: 17-22.
3. Toman K. How many bacilli are present in a sputum specimen found positive by smear
microcopy? In: Frieden TR, ed. Toman’s tuberculosis: case detection, treatment and
monitoring, 2nd ed. China: World Health Organization; 2004: 11-3.
4. Toman K. How reliable is smear microcopy? In: Frieden TR, ed. Toman’s tuberculosis:
case detection, treatment and monitoring, 2nd ed. China: World Health Organization;
2004: 14-22.
5. World Health Organization. Policy statement: automated real-time nucleic amplification
technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin
resistance: Xpert MTB/RIF system. WHO; 2011 (WHO/HTM/TB/2011.4).
6. World Health Organization. Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test:
technical and operational “How-to” practical considerations. Geneva, Switzerland:
World Health Organization; 2011: 6.
7. World Health Organization. Xpert MTB/RIF assay for diagnosis of pulmonary and

14 extrapulmonary TB in adults and children. Policy update. France: WHO; 2013.

8. World Health Organization. Laboratory services in tuberculosis control, part III: culture. แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
Geneva, Switzerland: WHO; 1998: 9.
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
9. Yeager H Jr, Lacy J, Smith LR, LeMaistre CA. Quantitative studies of mycobacterial
population in sputum and saliva. Am Rev Respir Dis 1967; 95: 998-1004.

10. Deun AV. What is the role of mycobacterial culture in diagnosis and case finding?
In: Frieden TR, ed. Toman’s tuberculosis: case detection, treatment and monitoring,
2nd ed. China: World Health Organization; 2004: 35-43.

11. Caminero JA, ed. Guidelines for clinical and operational management of drug-resistant
tuberculosis. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases;
2013: 13-70.

12. Hain Lifescience GmbH. GenoType MTBDR plus, instructions for use. Germany; 2014.
13. Luetkemeyer AF, Kendall MA, Wu X, Lourenço MC, Jentsch U, Swindells S, et al.

Evaluation of two line probe assays for rapid detection of Mycobacterium tuberculosis,
tuberculosis (TB) drug resistance, and non-TB Mycobacteria in HIV-infected individuals
with suspected TB. J Clin Microbiol 2014; 52: 1052-9.
14. Pandey B D, Poudel A, Yoda T, et al. Development of an in-house loop mediated
isothermal amplification (LAMP) assay for detection of Mycobacterium tuberculosis
and evaluation in sputum samples of Nepalese patients. J Med Microbiol 2008; 57:
439-43.
15. World Health Organization. Implementing tuberculosis diagnosis: policy framework.
Geneva, Switzerland: WHO; 2015 (WHO/HTM/TB/2015.11).
16. Moore DA, Mendoza D, Gilman RH, ed al. Microscopic observation drug susceptibility
assay, a rapid, reliable diagnostic test for multidrug-resistant tuberculosis suitable for
use in resource-poor setting. J Clin Microbiol 2004; 42: 4432–7.
17. World Health Organization. Policy framework for implementing new tuberculosis
diagnosis. Geneva, Switzerland: WHO; 2010.

15

16 แนวทางการบริหารจัดการผ้ปู ่วยวัณโรคดื้อยา

Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis

บทท่ี 3

แนวทางการรกั ษาวัณโรคดือ้ ยา:
Mono-, Poly- และ Multi- drug resistant TB

3.1 ยาทใ่ี ชใ้ นการรักษาวัณโรคด้อื ยา
3.2 สูตรยาและแนวทางการรักษาวณั โรคด้ือยา
3.3 การติดตามประเมินผลการรักษา

3.1 ยาทใ่ี ช้ในการรกั ษาวณั โรคดอื้ ยา แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
ยาท่ใี ช้ในการรกั ษาวัณโรคดอื้ ยาใหพ้ ิจารณายาส�ำรองรว่ มกบั ยารักษาวณั โรคแนวท่ี 1 ท่ยี ังใช้ได้
รวมอยใู่ นสตู รการรกั ษา โดยยาทใี่ ชร้ กั ษาวณั โรคดอื้ ยา สามารถจดั ไดเ้ ปน็ 5 กลมุ่ ตามตารางท่ี 3.1(1,2,3,4)ดงั นี้ Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
กลมุ่ ที่ 1 : ยารกั ษาวณั โรคชนดิ รบั ประทานแนวท่ี 1 (first-line oral anti-tuberculosis agents)
ได้แก่ isoniazid (INH, H), rifampicin (R), pyrazinamide (Z), ethambutol (E) ยากล่มุ นี้เป็นยาท่มี ี 17
ประสทิ ธภิ าพดที ส่ี ดุ และผปู้ ว่ ยทนตอ่ ผลขา้ งเคยี งของยาไดด้ ที สี่ ดุ ดงั นน้ั ถา้ ผลการตรวจทดสอบความไวตอ่ ยา
(drug susceptibility testing, DST) และการตอบสนองทางคลินิกบ่งช้ีว่าผู้ป่วยยังตอบสนองต่อยา
ควรเลือกใชย้ ากลุม่ นร้ี ว่ มดว้ ยในการรกั ษา
กลมุ่ ท่ี 2 : ยารกั ษาวณั โรคชนดิ ฉดี (injectable anti-tuberculosis agents) คอื capreomycin
(Cm) และ ยากลุม่ aminoglycosides ได้แก่ kanamycin (Km), amikacin (Am) และ streptomycin
(S) ยาที่มปี ระสิทธภิ าพมากท่ีสดุ คอื Km และ Am ส่วน S มักพบปัญหาการดื้อยามากกว่า นอกจากนัน้
Km และ Am ยังเป็นยาทีม่ ีราคาถกู กวา่ และมผี ลข้างเคียงต่อระบบการไดย้ ิน (ototoxicity) นอ้ ยกวา่ S
อยา่ งไรกต็ าม เนอื่ งจากยา Km และ Am มลี กั ษณะโครงสรา้ งทเี่ หมอื นกนั จงึ มโี อกาสเกดิ cross-resistance
กันได้ แพทย์จึงต้องพิจารณาปัญหาดังกล่าวในการเลือกใช้ยา และในกรณีท่ีเชื้อด้ือต่อ Km หรือ Am
ให้พิจารณาใช้ Cm ดังน้ัน จากเหตุผลดังกล่าว Km จึงเป็นยาท่ีถูกพิจารณาใช้เป็นยาตัวแรกในกลุ่ม
aminoglycosides ในการรักษาวณั โรคดอื้ ยา
กลมุ่ ท่ี 3 : ยารักษาวณั โรคกล่มุ ฟลอู อโรควิโนโลน (fluoroquinolones) ไดแ้ ก่ levofloxacin
(Lfx), moxifloxacin (Mfx) และ ofloxacin (Ofx) ยากลมุ่ นเี้ ปน็ ยาหลกั ทส่ี �ำคญั ในการรกั ษาวณั โรคดอ้ื ยา
โดยเฉพาะ MDR-TB โดยยา Lfx และ Mfx จะมปี ระสทิ ธภิ าพดีกว่า Ofx สว่ น ciprofloxacin ปจั จบุ นั

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา ไม่แนะน�ำใหน้ �ำมาใช้ในการรักษา drug-susceptible หรือ drug-resistant TB เนือ่ งจากผลการรกั ษา
วณั โรคไมด่ แี ละมโี อกาสกลบั เปน็ ซำ�้ สงู เมอ่ื เทยี บกบั ยาอนื่ ในกลมุ่ น้ี ขอ้ ควรพจิ ารณาคอื ถา้ เชอื้ ดอ้ื ยาขนานใด
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis ขนานหนง่ึ ในกลมุ่ น้ี จะมโี อกาสเกดิ cross-resistance กนั ได้ และในกรณที ไ่ี มส่ ามารถใชย้ ากลมุ่ นเ้ี นอื่ งจาก
เชื้อด้อื ยาไปแล้ว ก็จะมผี ลท�ำใหก้ ารรกั ษาวัณโรคดอื้ ยาได้ผลไมด่ ี
กลุ่มท่ี 4 : ยารักษาวัณโรคชนิดรับประทานแนวที่ 2 (oral bacteriostatic second-line
anti-tuberculosis agents) ไดแ้ ก่ para-aminosalicylic acid (PAS, P), cycloserine (Cs), terizidone
(Trd), ethionamide (Eto) และ prothionamide (Pto) โดยยา Eto มกั จะเปน็ ยาทถ่ี กู เลอื กใชใ้ นการรกั ษา
MDR-TB เนอื่ งจากมรี าคาถกู เมอ่ื เทยี บกบั ยาในกลมุ่ เดยี วกนั ถา้ ตอ้ งการใชย้ า 2 ขนานในกลมุ่ นี้ ควรเลอื ก
Eto และ PAS และถ้าต้องการยา 3 ขนานในกลุ่มน้ี ให้เลือกใช้เป็น Eto, PAS และ Cs ส่วนยา Pto
อาจเลือกใชแ้ ทน Eto และยา Trd อาจเลอื กใช้แทน Cs เนอ่ื งจากยามีประสิทธภิ าพใกลเ้ คยี งกัน
กลมุ่ ที่ 5 : ยารกั ษาวณั โรคทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพไมช่ ดั เจน (anti-tuberculosis agents with unclear
efficacy in treatment of drug resistant TB) ไดแ้ ก่ clofazimine (Cfz), linezolid (Lzd), amoxicillin/
clavulanate (Amx/Clv), thioacetazone (Thz), meropenem/clavulanate (Mer/Clv), imipenem/
cilastatin (Ipm/Cln), high-dose isoniazid (16-20 mg/kg/day) และ clarithromycin (Clr)
เป็นกลุ่มยาท่ีองค์การอนามัยโลกไม่แนะน�ำให้เลือกใช้เป็นยาหลักในการรักษา MDR-TB เน่ืองจาก
ประสทิ ธภิ าพของยาไมช่ ดั เจน จะพจิ ารณาใชก้ ต็ อ่ เมอื่ ไมส่ ามารถเลอื กใชย้ าในกลมุ่ ที่ 1 ถงึ กลมุ่ ที่ 4 ใหไ้ ดย้ า
อย่างนอ้ ย 4 ขนานในการรกั ษา หรอื ใช้ในกรณีของ XDR-TB อยา่ งไรกด็ ี การจะเลือกใชย้ าในกล่มุ น้ตี อ้ ง
ปรกึ ษาแพทย์ผเู้ ชีย่ วชาญ ปจั จุบันมีการศึกษาการใช้ยา Lzd โดยใชร้ ว่ มกบั ยาอนื่ ๆ ในการรกั ษา MDR-TB
และ XDR-TB พบวา่ ไดผ้ ลดี ท�ำใหผ้ ลการรกั ษาส�ำเรจ็ สงู ถงึ ประมาณรอ้ ยละ 80 ใน MDR-TB และประมาณ
รอ้ ยละ 50 ใน XDR-TB(5,6) ในประเทศไทยไดแ้ นะน�ำให้พจิ ารณาใชเ้ ป็นยารว่ มในสตู รการรักษาเฉพาะใน
ผปู้ ว่ ย Pre-XDR-TB และ XDR-TB โดยใช้ linezolid (600 มลิ ลกิ รมั ) วนั ละ 1 ครง้ั รว่ มกบั ยาอนื่ ๆ เนอื่ งจาก
การใชย้ าในการรกั ษา XDR-TB ต้องใชร้ ะยะเวลานาน จึงควรติดตามผลข้างเคียงจากยาเป็นระยะ ได้แก่
การยับย้ังการท�ำงานของไขกระดูก และปลายประสาทอักเสบ (เหน็บชา) ส่วนยาอื่นๆ ในกลุ่มน้ีจะมี
ประสิทธภิ าพรองลงไป ดงั นนั้ ยาที่มักจะถกู เลือกใช้รว่ มในสตู รบ่อย เรียงตามล�ำดบั คือ 1) Lzd, 2) Cfz,
3) Ipm/Cln, 4) Clr, 5) Amx/Clv, 6) Thz และ 7) high-dose INH
ปัจจุบันมียารักษาวัณโรคบางขนานที่ก�ำลังจะเข้ามาในประเทศไทย เพื่อน�ำมาพิจารณาใช้ร่วม
ในสูตรการรักษาวัณโรค โดยเฉพาะกลุ่ม MDR-TB, Pre-XDR-TB และ XDR-TB ได้แก่ bedaquiline
(Bdq)(7) และ delamanid (Dlm)(8) ซง่ึ องคก์ ารอนามยั โลกมี Interim policy แนะน�ำวา่ ใหพ้ จิ ารณาเพมิ่ ยา Bdq
หรอื Dlm ในสตู รยารักษา MDR-TB, Pre-XDR-TB และ XDR-TB ส�ำหรบั วัณโรคปอดในผ้ใู หญ่ โดยมี
เงอื่ นไข 5 ขอ้ ดงั นี้
ก. มเี กณฑท์ เ่ี หมาะสมในการคดั เลอื กผปู้ ว่ ย (proper patient inclusion) คอื เปน็ ผปู้ ว่ ยวณั โรค
ทม่ี อี ายอุ ยา่ งนอ้ ย 18 ปี และไมต่ ง้ั ครรภ/์ ใหน้ มบตุ ร เนอ่ื งจาก ยงั ไมม่ ขี อ้ มลู หรอื ขอ้ มลู ยงั ไมเ่ พยี งพอส�ำหรบั
การใช้ในหญิงมคี รรภ์/ให้นมบตุ ร และในเดก็ สว่ นผตู้ ิดเช้อื เอชไอวี ใช้ Dlm ได้ แตย่ ังไม่มีขอ้ มูลส�ำหรับ
Bdq ส�ำหรบั ผู้ปว่ ยที่อายมุ ากกว่าหรอื เท่ากับ 65 ปี ให้ใชย้ าทั้งสองด้วยความระมดั ระวงั
ข. ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย และได้รับค�ำยินยอมจากผู้ป่วย (informed consent) โดยผู้ป่วยทราบ

18 เหตุผลของการน�ำมาใช้ ประโยชนแ์ ละผลขา้ งเคยี งของยาทอ่ี าจจะเกดิ ขน้ึ เนอ่ื งจากเป็นยาใหม่

ค. ใช้สูตรยาท่สี อดคลอ้ งกับค�ำแนะน�ำขององค์การอนามัยโลก

ง. มีการติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด โดยมีมาตรการท่ีพร้อมก่อนท่ีจะเริ่มการรักษา เพ่ือให้
ผ้ปู ่วยสามารถปฏิบัติได้ตามแผนการรักษา มีการรวบรวมข้อมูลไปขา้ งหน้า เพอื่ ประเมินประสทิ ธิผล และ
ความปลอดภยั
จ. มรี ะบบเฝา้ ระวงั เชงิ รกุ ดา้ นความปลอดภยั ในการใชย้ า (active pharmacovigilance) มกี าร
บริหารจัดการท่เี หมาะสมกับอาการไมพ่ ึงประสงคจ์ ากการใชย้ า และมกี ารป้องกนั อันตรกริ ยิ าระหว่างยา

ตารางท่ี 3.1 กลุ่มยาทใี่ ช้ในการรักษาวัณโรคด้ือยา(1,2,3,4)

กลุ่มยา ยารกั ษาวณั โรค ขนาดยา ขนาดยาโดยท่ัวไป
(มลิ ลกิ รมั /กโิ ลกรมั /วนั ) (มลิ ลกิ รัม/วนั )**

กลมุ่ ท่ี 1: - Isoniazid (H, INH) 5 300
First-line oral - Rifampicin (R) 10 450-600
agents - Pyrazinamide (Z) 20-30 1,000-2,000

กลุ่มท่ี 2: - Ethambutol (E) 15-20 800-1,200
Injectable agents - Streptomycin (S) 15 750-1,000
- Kanamycin (Km, K) 15 750-1,000

- Amikacin (Am) 15 750-1,000

- Capreomycin (Cm) 15 750-1,000
15 500-750
กล่มุ ท่ี 3: - Levofloxacin (Lfx) 7.5-10 400
Fluoroquinolones (FQs) - Moxifloxacin (Mfx)

กลุ่มท่ี 4: - Ethionamide (Eto) 15 500-750 แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
Oral bacteriostatic - Prothionamide (Pto) 15 500-750
second-line agents - Para-aminosalicylic acid (PAS, P) 150-200 8,000-12,000 Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis

- Cycloserine (Cs) 15 500-750

กลุ่มท่ี 5: - Linezolid (Lzd) - 600
Agents with - Clofazimine (Cfz) - 100
unclear efficacy in - Imipenem/cilastatin (Ipm/Cln) - 500-1000 b.i.d.
treatment of drug - Clarithromycin (Clr) - 500 b.i.d.
resistant-TB - Amoxicillin/clavulanate (Amx/Clv) - 875/125 b.i.d.

- High-dose isoniazid (High-dose H)* 16 600-800 OD

กลุม่ ยาตวั ใหม่ - Bedaquiline (Bdq) - 400 OD
2 สปั ดาหแ์ รก

200 OD (3 ครง้ั ต่อ
สัปดาห)์

22 สปั ดาหห์ ลงั ***

- Delamanid (Dlm) - 100 b.i.d.
24 สัปดาห์

* แนะน�ำใหใ้ ช้ High-dose isoniazid (High-dose H) ได้ถ้าเช้ือด้ือยา INH ในความเขม้ ขน้ ต�่ำ (>1% ของเช้อื ดือ้ ต่อ 0.2 ไมโครกรัม/ 19
มิลลลิ ติ ร แตไ่ วตอ่ 1 ไมโครกรมั /มิลลิลิตร ของ INH) แต่ไมแ่ นะน�ำให้ High-dose H ถา้ เชื้อดอ้ื ยา INH ในความเข้มข้นสงู (>1%
ของเชอ้ื ดื้อตอ่ 1 ไมโครกรมั /มิลลลิ ิตร ของ INH)
**ขนาดยาทใี่ ห้ในแตล่ ะวนั ไมเ่ กินคา่ สงู สดุ ของยาแตล่ ะชนิดในตาราง
***ควรทานยาพรอ้ มอาหาร ระมดั ระวงั การใชร้ ว่ มกบั ยาตวั อน่ื ที่ prolong QT เชน่ Cfz, FQs, Dlm, azole, anti-fungal drugs
เนอื่ งจากอาจเกดิ additive QT prolongation

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา 3.2 สูตรยาและแนวทางการรักษาวัณโรคดอื้ ยา(1,2,9)
หลกั การรกั ษาวณั โรคทวั่ ไป ปกตจิ ะเลอื กใชย้ ารกั ษาวณั โรคชนดิ รบั ประทานแนวท่ี 1 และยาฉดี Sm
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis สว่ นยารกั ษาวณั โรคชนดิ รบั ประทานแนวที่ 2 หรอื กลมุ่ อนื่ ๆ จะเลอื กใชก้ ต็ อ่ เมอ่ื ใชย้ ารกั ษาวณั โรคแนวที่ 1
ไมไ่ ด้ เช่น เชอ้ื ดอื้ ยาหรือผูป้ ่วยไมส่ ามารถรบั ประทานยาไดเ้ นื่องจากเกิดผลข้างเคียงจากยา การออกฤทธ์ิ
ของยา H, R, Z และ Sm มีฤทธ์เิ ปน็ bactericidal activity ส่วน E มฤี ทธเิ์ ป็น bacteriostatic activity
ในกลุ่มของยารักษาวัณโรคแนวที่ 2 ท่ีมีฤทธ์ิเป็น bactericidal activity ได้แก่ ยาในกลุ่ม FQs,
aminoglycosides และ polypeptide ดงั นนั้ จงึ เปน็ ยาหลกั ส�ำคญั ทใี่ ชใ้ นการรกั ษาวณั โรคดอ้ื ยา หรอื ผปู้ ว่ ย
ไมส่ ามารถใชย้ ารักษาวณั โรคแนวที่ 1 ได้
การพจิ ารณาใชย้ ารกั ษาวัณโรคโดยทั่วไปถ้าเชอ้ื ไวต่อยา จะประกอบด้วยการรกั ษา 2 ระยะ คือ
ระยะเข้มข้น (intensive phase) และระยะต่อเนื่อง (maintenance phase) โดยในระยะเข้มข้น
ควรใช้ยา 3 ถึง 4 ขนานที่เช้ือยังไวต่อยา เม่ืออาการทางคลินิกและภาพถ่ายรังสีทรวงอกดีขึ้น ร่วมกับ
ผลเสมหะตรวจไมพ่ บเชอ้ื จึงลดยาลงเปน็ 2 ถงึ 3 ขนานท่ีเชอื้ ยังไวต่อยาและใหย้ าตอ่ จนครบระยะเวลา
ของการรักษา
การรักษาวัณโรคดื้อยาที่ไม่ใช่ MDR-TB นั้น จะใช้หลักการดังกล่าวข้างต้น โดยพิจารณาใช้ยา
ท่ีผู้ป่วยยังไวต่อยา ซึ่งส่วนใหญ่มักจะทราบจากผลเพาะเช้ือและทดสอบความไวของเชื้อต่อยา นั่นคือ
ในระยะเขม้ ขน้ (intensive phase) ใชย้ า 3 ถงึ 4 ขนานทเ่ี ชอื้ ยงั ไวตอ่ ยา และในระยะตอ่ เนอื่ ง (maintenance
phase) ใช้ยา 2 ถงึ 3 ขนานทเี่ ชือ้ ยังไวต่อยา โดยระยะเวลาในการรักษาจะนานกว่าวัณโรคท่เี ชอื้ ไวตอ่ ยา
ส่วนหลักการรักษาและการเลือกสูตรยารักษา MDR-TB โดยทั่วไปขึ้นกับประวัติการรักษาท่ี
ผปู้ ว่ ยเคยไดร้ บั มากอ่ น ผลการทดสอบความไวของเชอ้ื ตอ่ ยา และผลส�ำรวจความไวของเชอ้ื ตอ่ ยาในพนื้ ทนี่ นั้ ๆ
(drug resistance survey) โดยแนะน�ำใหเ้ ริม่ การรกั ษาดว้ ยสูตรยาตามแนวทางการรักษาวณั โรคดอื้ ยา
แห่งชาติ คือ standardized MDR-TB regimen of NTP ไปก่อน จนกวา่ จะทราบผลทดสอบความไว
ของเช้ือต่อยา จงึ ปรบั ยาให้เหมาะสมเปน็ individualized regimen ตามผลการทดสอบความไวของเชอ้ื
ต่อยา ระยะเวลาในการรักษาอย่างน้อย 20 เดือน
ดงั นน้ั การรกั ษาผปู้ ว่ ยทส่ี งสยั หรอื ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ วณั โรคดอ้ื ยาหรอื MDR-TB มแี นวทาง
ปฏบิ ัติดังต่อไปนี้
ก. ท�ำการเพาะเช้ือและทดสอบความไวของเชื้อต่อยาในผู้ป่วยทุกรายท่ีสงสัยวัณโรคดื้อยาก่อน
ใหก้ ารรักษา
ข. ในระหวา่ งรอผลทดสอบความไวของเชอ้ื ตอ่ ยา ใหใ้ ชส้ ตู รการรกั ษาวณั โรคดอ้ื ยาตามแนวทาง
การรกั ษาวณั โรคดอ้ื ยาแหง่ ชาติ (standardized MDR-TB regimen of NTP) ซงึ่ ประกอบดว้ ย ระยะเขม้ ขน้
ทีม่ ียาฉีด อย่างนอ้ ย 6 เดือน หรอื 4 เดือนหลงั เพาะเชือ้ ไม่พบเชือ้ โดยฉีดยาทกุ วนั หรอื อยา่ งนอ้ ย 5 คร้งั
ต่อสัปดาห์ ในผู้ปว่ ยท่ีมปี ญั หาทางไต พิจารณาให้ 3 คร้งั ตอ่ สัปดาห์ หลงั จากนนั้ ต่อด้วยระยะต่อเนือ่ ง
ท่ีไม่มยี าฉดี รวมระยะการรกั ษาท้ังหมด อย่างน้อย 20 เดอื น หรอื 18 เดือนหลังเพาะเช้ือไม่พบเชือ้
ค. เมือ่ ทราบผลทดสอบความไวของเชอ้ื ต่อยา ใหป้ รับสตู รยาตามความเหมาะสม
ง. ไม่ควรเพิ่มยาทีละ 1 ขนาน เข้าไปในระบบยาที่ผู้ป่วยได้รับอยู่เดิมท่ีประเมินว่าไม่ได้ผล

20 เนือ่ งจากจะท�ำใหเ้ ช้ือวณั โรคด้ือต่อยาท่เี พม่ิ เขา้ ไปใหม่

จ. ให้การรักษาแบบ high quality DOT ทุกรายเพอ่ื ใหแ้ นใ่ จว่าผู้ป่วยได้รบั ยาสมำ่� เสมอ และ แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
ใหก้ ารสนบั สนุนดา้ นต่างๆ
ฉ. ติดตามการตอบสนองต่อการรักษา โดยการตรวจเสมหะย้อมสีทนกรด (AFB smear) Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
ทกุ เดอื นตลอดการรกั ษา และเพาะเชอื้ (culture) ทกุ เดอื นในชว่ งระยะเขม้ ขน้ ทมี่ ยี าฉดี 6 ถงึ 8 เดอื นแรก
และทุก 2 เดือน จนครบก�ำหนดการรกั ษา 21
ช. เฝา้ ระวงั ภาวะแทรกซอ้ นจากการใชย้ ารกั ษาวณั โรคดอ้ื ยา และแกไ้ ขอยา่ งทนั ทว่ งทถี า้ เกดิ ผลขา้ งเคยี ง
ซ. การผา่ ตัดจะท�ำในกรณีทร่ี อยโรคเปน็ เฉพาะที่ และผ้ปู ่วยมีสภาพร่างกายทนต่อการผ่าตดั ได้
ตอ้ งมยี าทเี่ ชอื้ ไมด่ อื้ ตอ่ ยาอยา่ งนอ้ ย 4 ขนาน และผปู้ ว่ ยควรรบั ประทานยามาแลว้ อยา่ งนอ้ ย 2 ถงึ 3 เดอื น
ก่อนการผา่ ตัด และหลงั การผ่าตดั ตอ้ งให้ยาต่อ 18 ถึง 24 เดอื น
3.2.1 ขั้นตอนการก�ำหนดสูตรยารักษาวัณโรคดื้อยาเพียงขนานเดียวหรือดื้อยามากกว่า
หนึ่งขนานท่ีไมใ่ ช่ MDR-TB (building regimen for mono/poly DR-TB)(1,2,9)
ข้นั ตอนที่ 1 : ใชย้ ารักษาวณั โรคแนวที่ 1 ทีเ่ ช้ือยงั ไวต่อยา (H, R, Z, E) ซ่งึ ข้นึ กับวา่
เชื้อดอ้ื ตอ่ ยากีข่ นาน
ขั้นตอนท่ี 2 : ใช้ FQs 1 ขนาน (Lfx, Mfx, Ofx)
ขัน้ ตอนที่ 3 : ถา้ ยังไม่สามารถเลือกยาได้ถึง 4 ขนาน จากข้ันตอนท่ี 1 และ 2 ให้เลอื ก
injectable agent 1 ขนาน (Km, Am, Cm, S) ทีเ่ ช้อื ยงั ไวตอ่ ยา
3.2.2 ขน้ั ตอนการก�ำหนดสตู รยารกั ษาวณั โรคดอื้ ยาหลายขนาน (building regimen for
MDR-TB)(1,2,3,6,10,11,12)
ขั้นตอนท่ี 1 : ใช้ยารักษาวัณโรคชนิดรับประทานแนวที่ 1 ท่ีเช้ือยังไวต่อยา (Z, E)
โดยพิจารณาใชร้ ่วมในสูตรการรักษาได้ แตจ่ ะไมน่ ับเป็นยาหลกั ในการรกั ษาวณั โรคดื้อยาหลายขนาน
ข้นั ตอนท่ี 2 : ใช้ FQs 1 ขนาน (Lfx, Mfx) และ injectable agents 1 ขนาน (Km, Am,
Cm, S) ทเี่ ชอื้ ยงั ไวตอ่ ยา ถา้ ยงั ไมท่ ราบผลความไวตอ่ ยา ใหเ้ ลอื กใช้ Lfx และ Km เพราะมโี อกาสดอื้ ยานอ้ ยกวา่
ขนั้ ตอนท่ี 3 : ใหเ้ ลอื กยารกั ษาวณั โรคชนดิ รบั ประทานแนวที่ 2 (Eto, Cs, PAS) อกี อยา่ งนอ้ ย
2 ขนาน เพื่อให้ได้ยารวมท้ังหมด 4 ถึง 6 ขนาน (ไม่นับรวมยารักษาวัณโรคแนวท่ี 1) โดยแนะน�ำให้
เลือกใช้ยาที่เชื้อยังไวตอ่ ยา หรือยาทผ่ี ู้ปว่ ยยงั ไมเ่ คยไดร้ บั มาก่อน
ข้ันตอนที่ 4 : ถ้ายังไม่สามารถเลือกยาได้ 4 ถึง 6 ขนานจาก ขั้นตอนท่ี 2 และ 3
ใหพ้ จิ ารณาเลอื กใช้ยากล่มุ ท่ี 5 (Lzd, Cfz, Mer/Clv, Ipm/Cln, Clr, Amx/Clv, Thz, High-dose H)
โดยยากลมุ่ ที่ 5 นี้ แตล่ ะขนานจะนับประสิทธภิ าพของยาเทยี บเท่ากับยา ½ ขนาน ยกเว้น Lzd จะนบั
เทียบเทา่ กบั ยา 1 ขนาน(6) ท้งั นคี้ วรปรกึ ษาแพทย์ผูเ้ ชี่ยวชาญ
3.2.3 ขน้ั ตอนการก�ำหนดสตู รยารกั ษาวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรงและวณั โรคดอื้ ยา
หลายขนานชนิดรนุ แรงมาก (building regimen for Pre-XDR-TB and XDR-TB)(1,2,4)
ขั้นตอนที่ 1 : ใช้ FQs 1 ขนาน (Lfx, Mfx) และ injectable agents 1 ขนาน (Km, Am,
Cm) ทเ่ี ชอ้ื ยงั ไวตอ่ ยา ซง่ึ โดยทวั่ ไป ถา้ เปน็ XDR-TB เชอ้ื จะดอ้ื ตอ่ FQs ทง้ั กลมุ่ ท�ำใหใ้ ช้ FQs ไมไ่ ด้ ยกเวน้
ผปู้ ว่ ยบางรายท่อี าจจะใช้ Mfx ซงึ่ เป็น FQs ตวั ใหม่ได้ สว่ น Pre-XDR-TB ทยี่ ังไวต่อ injectable agents
ก็พจิ ารณาให้ Cm รว่ มดว้ ย

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา ขัน้ ตอนท่ี 2 : ให้เลือกยารักษาวณั โรคชนดิ รับประทานแนวที่ 2 (Eto, PAS, Cs) เพ่อื ให้
ไดย้ ารวมท้ังหมดอยา่ งน้อย 4 ขนาน แนะน�ำใหเ้ ลอื กใช้ยาที่เชอื้ ยงั ไวตอ่ ยา หรือยาท่ผี ู้ป่วยยงั ไมเ่ คยไดร้ ับ
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis การรกั ษามาก่อน
ขนั้ ตอนท่ี 3 : พิจารณาเลือกใชย้ ากล่มุ ที่ 5 (Lzd, Cfz, Mer/Clv, Ipm/Cln, Clr, Amx/
Clv, Thz, High-dose H) อยา่ งน้อย 2 ขนาน เพอื่ ใหไ้ ดย้ ารวมทง้ั หมดอยา่ งนอ้ ย 4 ขนาน โดยแต่ละตัว
จะนับประสิทธิภาพของยาเทียบเทา่ กบั ยา ½ ขนาน ยกเวน้ Lzd จะนับเทียบเท่ากับยา 1 ขนาน(6) และ
พจิ ารณาใชย้ าตัวใหม่ทีม่ ปี ระสทิ ธภิ าพดี เชน่ bedaquiline(7) ทง้ั น้คี วรปรึกษาแพทย์ผูเ้ ชย่ี วชาญ
จะเห็นว่า แม้จะเป็นวัณโรคด้ือยา แต่ถ้าไม่ใช่ XDR-TB ก็ยังสามารถปรับสูตรยาที่
เหมาะสมในการรักษาผู้ป่วยได้ เพราะยงั มี FQs และ injectable agents อย่างไรกต็ าม โดยทวั่ ไปแพทย์
มกั จะยงั ไมท่ ราบผลความไวของเชอื้ ตอ่ ยาตงั้ แตเ่ รม่ิ แรกของการวนิ จิ ฉยั ดงั นน้ั จงึ แนะน�ำใหก้ ารรกั ษาตาม
แนวทางการรกั ษาวณั โรคดอื้ ยาแห่งชาติและตดิ ตามการรกั ษาดงั น้ี คือ ผู้ปว่ ยรายเกา่ ทมี่ ีประวตั เิ คยได้รบั
การรกั ษามาแลว้ หรอื สงสยั เชอื้ วณั โรคดอื้ ยา ถา้ เปน็ treatment after failure (TAF) มโี อกาสเกดิ ปญั หา
เทชม่ี อื้ ีโดอ้อืกยาาสสดูงอ้ื ใยหา้พปาจิ นารกณลาางใหหร้สอื ูตตรำ่�ยาเชทน่ ่ีครtrอeบaคtmลุมeเnชt้ือaดfื้อteยrาr>e6laKpmse5LหfxรEอื totrPeCast/m>e1n4tLfaxfEtetor PdCesfaสu่วltนผ(Tปู้ A่วDย)
อาจเรม่ิ ตน้ ดว้ ยสตู รยา 2HRZES/1HRZE/5HRE เมอ่ื ผลการเพาะเชอื้ ออกแลว้ หรอื ผปู้ ว่ ยไมต่ อบสนองตอ่
การรกั ษา จงึ ปรบั สตู รยาตามผลการทดสอบความไวของเชอ้ื ตอ่ ยา ซงึ่ สามารถเลอื กสตู รยาใหเ้ หมาะสมได้
ตามตารางที่ 3.2 และตารางที่ 3.3

22

ตารางที่ 3.2 ระบบยาท่แี นะน�ำให้ใช้ในผปู้ ว่ ยวณั โรคดื้อยา(1,2,3,4)

เช้ือดื้อตอ่ ยา ระบบยาท่ีแนะนำ�ให้ใช้ ระยะเวลา หมายเหต*ุ *

E H, R, Z 6 เดือน 2HRZ/4HR

H R, Z, E 6-9 เดอื น 6-9RZE หรอื
12 เดอื น 2RZE/10RE

H และ S R, Z, E 6-9 เดอื น 6-9RZE หรอื
12 เดอื น 2RZE/10RE

H และ E (±S) R, Z, FQs 6-9 เดือน 6-9RZLfx (Ofx) หรือ
12 เดือน 2RZLfx (Ofx)/10RLfx (Ofx) หรือ
12 เดือน 2RZLfx (Ofx)/10RZ

Z H, R, E 9 เดอื น 2HRE/7HR หรือ
9 เดือน 2HRES/7HR

H และ Z R, E, FQs 9-12 เดือน 9-12RELfx (Ofx) หรือ
12 เดอื น 2RELfx (Ofx)/10RLfx (Ofx) หรือ
12 เดอื น 2RELfx (Ofx)/10RE

H และ Z R, FQs, Injectable (ฉดี 3-6 18 เดอื น >123-K158RLRfLxfx(O(Ofxfx)P)P(E(Etoto, ,CCs)s/)
และ E เดือน), Plus X*
แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
R H, E, Z, FQs 18 เดอื น 2HEZLfx (Ofx)/16HLfx (Ofx) หรอื
2HEZLfx (Ofx)/16HE Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis

R และ Z (หรือ H, E (หรอื Z), FQs, Injectable 18 เดือน >3K5HLfx (Ofx)E(Z)/12-18 HLfx-
E) (ฉีด 3 เดอื น) (Ofx)E(Z)

R และ Z และ H, FQs, Injectable (ฉดี 3-6 18 เดือน >123-K158HLHfLxfx(O(Ofxfx)P)P(E(Etoto, ,CCs)s/)
E เดอื น), Plus X*

MDR with Injectable, FQs, Eto, P, Cs 20-24 เดือน >6K5LfxEtoPCs/>14LfxEtoPCs***
any drug (ปรบั สตู รยาให้เหมาะสมเมื่อทราบผล
resistance เพาะเชือ้ )

FQs แนะน�ำใหใ้ ช้ Lfx มากกว่า Ofx ในการรกั ษาวัณโรคด้ือยา
X* ยาที่จะเลือกพิจารณาให้เพ่มิ ร่วมด้วยในสูตรยา เช่น Eto, PAS หรือ Cs
** ในกรณที ีผ่ ูป้ ว่ ยมโี อกาสเกดิ rifampicin resistance ใหร้ ะมดั ระวังการใช้ ofloxacin ร่วมกบั rifampicin

เนอ่ื งจากอาจท�ำใหเ้ กดิ efflux pump resistance ของ ofloxacin ได้
*** พิจารณาให้ vitamin B6 100-300 mg/day ในกรณีท่ีได้ second line drug โดยเฉพาะ Cs ในสตู รการรกั ษา

23

ตารางท่ี 3.3 การพจิ ารณาเลอื กสตู รยาเริ่มตน้ ในการรกั ษาผู้ป่วยวัณโรคทสี่ งสัยดื้อยา(13)

การจ�ำแนกผปู้ ว่ ยทร่ี กั ษาซำ้� Treatment after relapse or Treatment after failure
default

ความเป็นไปได้ของการเกิด ปานกลางหรอื ต�ำ่ สงู
MDR-TB

สตู รยาเรม่ิ ตน้ 2HRZES/1HRZE/5HRE >6K5LfxEEttooPPCCss/>14Lfx

สตู รยาหลังทราบผล DST* ปรบั สูตรยาเปน็ individualized regimen ตามผลการทดสอบความไว
ของเช้อื ตอ่ ยา เมอื่ ทราบผลทดสอบความไวของเชอื้ ต่อยา

*DST = drug susceptibility testing

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา การปรับสูตรยาหลังทราบผลการเพาะเชื้อและผลทดสอบความไวของเช้ือต่อยา มีข้อควรระวัง
บางอยา่ งทแ่ี พทยต์ อ้ งค�ำนงึ ถงึ เนอื่ งจากผล DST ของ FLDs และ SLDs ของยาบางขนานเชอ่ื ถอื ไดด้ ี สว่ นยา
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis บางขนานเชื่อถือได้น้อย ตามที่กล่าวไว้ในบทที่ 2 ควรแปลผลและน�ำผลไปใช้อย่างระมัดระวัง
ในการจดั สตู รยาแกผ่ ปู้ ว่ ยทร่ี กั ษายาก ดงั นนั้ จงึ ควรน�ำอาการทางคลนิ กิ ประวตั กิ ารรกั ษา รวมถงึ ภาพถา่ ยรงั สี
ทรวงอกและผลการตรวจเสมหะ มาใชร้ ว่ มดว้ ยในการพจิ ารณาปรบั สตู รยา นอกจากการดอู าการทางคลนิ กิ
ร่วมกับผล DST แล้ว ในบางกรณีผล DST ที่ได้มาแต่ละคร้ังอาจมีการเปลี่ยนแปลงไม่เหมือนกัน หรือ
บางครงั้ แพทยท์ ราบผล DST ขณะทผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บั การรกั ษาไป 3-4 เดอื นแลว้ ตวั อยา่ งของการแปลผล DST
และการน�ำไปใชท้ างคลนิ ิก ได้แก่
ก. การดอ้ื ยาชว่ั คราว (transient resistance) เชน่ การตรวจพบวา่ เชอ้ื ดอื้ ยา H เพยี งขนานเดยี ว
ในระหว่างการรักษาในช่วงเวลาใดเวลาหนึ่ง เม่ือตรวจซ�้ำอีกครั้งไม่พบว่าเชื้อด้ือยา H ในกรณีดังกล่าว
อาจเกิดจากเชื้อท่ีไวต่อยา H จะถูกทําลายในระยะแรกอย่างรวดเร็ว ส่วนเช้ือที่ด้ือต่อยาบางตัวอาจจะ
ถกู ทาํ ลายดว้ ยยาขนานอน่ื ทอี่ อกฤทธช์ิ า้ กวา่ ทาํ ใหต้ รวจพบเชอื้ ดอ้ื ยา H โดยเพาะเชอ้ื พบมี colony ปรมิ าณ
เลก็ นอ้ ย เมอื่ เชอ้ื ถกู ท�ำลายดว้ ยยาขนานอนื่ ในภายหลงั การตรวจเพาะเชอื้ ซำ�้ จงึ ไมพ่ บเชอื้ ดอื้ ยา H ถา้ ผปู้ ว่ ย
ตอบสนองต่อการรกั ษาดแี ละรับประทานยาสม่ำ� เสมอ ไม่จ�ำเปน็ ต้องเปล่ยี นสตู รยา ถือว่าการรักษาไดผ้ ล
ข. การเสมอื นไดร้ บั ยาเพยี งขนานเดยี ว (functionally receiving only one drug) ในการรกั ษา
วัณโรค ท�ำใหด้ ้อื ต่อยาอีกขนานหน่งึ ในระยะเวลาตอ่ มา เช่น ผลเพาะเชือ้ ทีส่ ่งไปคร้งั แรกพ่งึ จะกลบั มาที่
เดือนที่ 4 ว่า เช้อื ดือ้ ตอ่ H แต่ไวต่อ R, E, Z, และ S ขณะนผี้ ้ปู ว่ ยเขา้ สู่ระยะ maintenance phase ด้วย
HR และอาการทางคลนิ กิ ของผปู้ ว่ ยไมด่ ขี นึ้ ซงึ่ กเ็ ทา่ กบั วา่ ผปู้ ว่ ยได้ R ตวั เดยี วมา 2 เดอื น ดงั นน้ั ตอ้ งระวงั วา่
ผู้ป่วยอาจจะดอ้ื ตอ่ R รว่ มด้วย ในกรณนี ้ี ควรส่ง rapid test คอื Xpert MTB/RIF ถา้ ดอ้ื R ต้องเปลย่ี น
สูตรยาเปน็ MDR-TB regimen ไม่ใชเ่ ปลีย่ นเปน็ mono-resistant regimen
อยา่ งไรกต็ าม การรกั ษาวณั โรคดอื้ ยาใหไ้ ดผ้ ลดนี น้ั ยารกั ษาวณั โรคอาจไมใ่ ชป่ จั จยั เพยี งอยา่ งเดยี ว
ในการดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ย การพจิ ารณาการผา่ ตดั การใหค้ วามเขา้ ใจเรอื่ งโภชนาการ การพกั ผอ่ นใหเ้ พยี งพอ

24 การหยุดบหุ รี่ การเลิกด่ืมสุรา การหยดุ สารเสพติด การไดร้ ับอากาศบริสุทธิ์ ทีพ่ ักอาศยั มแี สงแดดส่องถึง

ลว้ นมีส่วนท�ำให้ภมู ติ า้ นทานของรา่ งกายแข็งแรงข้นึ ซึง่ จะมีสว่ นชว่ ยท�ำให้ผลการรักษาดขี น้ึ ด้วย

3.3 การติดตามประเมินผลการรักษา(1,2) แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
การติดตามผปู้ ่วยวัณโรคดอ้ื ยา ควรด�ำเนนิ การ ดังนี้
ก. ติดตามอาการทางคลินกิ ทกุ เดือนตลอดการรักษา Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
ข. การยอ้ มเสมหะสที นกรด (sputum AFB smear) ทกุ เดือนตลอดการรักษา
ค. การเพาะเชื้อวัณโรค (sputum culture) ทุกเดือนในระยะเข้มข้น และหลังจากนั้น
ทุก 2 เดือนในระยะต่อเนอื่ งจนสน้ิ สุดการรักษา
ง. การตรวจภาพถา่ ยรงั สที รวงอก ควรด�ำเนนิ การตรวจทกุ รายกอ่ นเรม่ิ การรกั ษา และในเดอื นท่ี 3
เดอื นท่ี 6 และหลังจากนน้ั ทกุ 6 เดอื น และเมอื่ สน้ิ สดุ การรกั ษา แพทยอ์ าจจะพิจารณาตรวจภาพถา่ ยรังสี
ทรวงอกบ่อยกว่านี้ถา้ มขี ้อบ่งชีใ้ นระหว่างการรักษา
“Sputum smear conversion” หมายถงึ การมผี ลยอ้ มเสมหะเปลย่ี นจากพบเชอื้ เปน็ ไมพ่ บเชอื้
สว่ น “sputum culture conversion” หมายถงึ การมผี ลการเพาะเชอื้ วณั โรคกลบั เปน็ ไมพ่ บเชอื้ ดงั นน้ั
“sputum conversion” หมายถงึ การมผี ลยอ้ มเสมหะและการเพาะเชอ้ื กลบั เปน็ ไมพ่ บเชอ้ื 2 ครงั้ ตดิ ตอ่ กนั
โดยการตรวจ 2 ครงั้ น้ตี อ้ งห่างกนั อยา่ งนอ้ ย 30 วนั การระบุวันของ sputum conversion ให้ใชว้ ันท่ี
ผลยอ้ มเสมหะและเพาะเช้ือไม่พบเชอ้ื เป็นครัง้ แรก
หลกั การรักษา MDR-TB จะใช้ culture conversion เปน็ ตัวก�ำหนดระยะเวลาของการรกั ษา
โดยทว่ั ไปก�ำหนดระยะเวลาของการรกั ษาระยะเขม้ ขน้ ซง่ึ จะตอ้ งมยี าฉดี ไปจนกวา่ มี culture conversion
ตดิ ตอ่ กนั อยา่ งนอ้ ย 4 เดอื น สว่ นระยะเวลาการรกั ษาทง้ั หมด จะตอ้ งรกั ษาไปจนกวา่ มี culture conversion
ตดิ ตอ่ กนั อยา่ งนอ้ ย 18 เดอื น ดงั นนั้ ผปู้ ว่ ยจงึ จ�ำเปน็ ตอ้ งฉดี ยานาน 6 ถงึ 8 เดอื น และระยะเวลารวมทใ่ี ช้
ในการรกั ษาอยา่ งนอ้ ย 20 เดอื น รายละเอยี ดการตดิ ตามผปู้ ว่ ยระหวา่ งการรกั ษาวณั โรคดอ้ื ยาตามตารางท่ี 3.4

25

ตารางที่ 3.4 การตดิ ตามผปู้ ว่ ยระหว่างการรกั ษาวณั โรคดอื้ ยา(2)

การตดิ ตามประเมนิ ผล ความถ่ใี นการติดตาม

การประเมนิ โดยแพทย์ เริม่ รกั ษา, อยา่ งน้อยทุกเดอื นจนเสมหะกลบั เปน็ ไมพ่ บเชื้อ
หลงั จากน้นั ทุก 2-3 เดอื น

การคัดกรองโดยพี่เล้ียง ทกุ คร้งั ท่ีก�ำกบั การรบั ประทานยา

นำ้� หนกั เริ่มรักษา, หลงั จากนน้ั ทุกเดอื น

การตรวจยอ้ มเสมหะ การตรวจยอ้ มเสมหะท�ำทกุ เดอื นตลอดการรกั ษา และสง่ ตรวจเพาะเชอื้ ทุกเดือน
และการเพาะเช้อื จนกว่าจะมี culture conversion ตดิ ตอ่ กัน 4 เดือน และหลงั จากนน้ั เพาะ
เชอื้ ทกุ 2 เดอื นในระยะตอ่ เนอ่ื งจนสนิ้ สดุ การรกั ษา

การทดสอบความไว เรม่ิ รกั ษาและเมอ่ื มอี าการหรอื ผลตรวจเสมหะไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษา (ในผปู้ ว่ ยท่ี
ของเชอ้ื ตอ่ ยา เพาะเชอื้ ขนึ้ ทกุ ครงั้ ไมจ่ �ำเปน็ ตอ้ งสง่ ทดสอบความไวของเชื้อต่อยาซ�ำ้ ภายในเวลา
น้อยกว่า 3 เดือน ถ้าตอบสนองตอ่ การรกั ษาด)ี

ภาพถ่ายรังสีทรวงอก เรมิ่ รกั ษา เดอื นที่ 3 เดอื นท่ี 6 หลงั จากนนั้ ทกุ 6 เดอื น และเมอื่ สน้ิ สดุ การรักษา

Serum creatinine เรม่ิ รักษา หลังจากนน้ั ทกุ เดือนตลอดการฉีดยา (ทุก 1-3 สัปดาหใ์ นผสู้ ูงอายุ
เบาหวาน ผตู้ ดิ เช้อื HIV หรือกลุ่มเส่ยี งสูง)

Serum potassium เรม่ิ รกั ษาและทกุ เดือนตลอดการฉดี ยา (ทุก 1-3 สัปดาหใ์ นผูส้ งู อายุ เบาหวาน
ผตู้ ิดเชือ้ HIV หรอื กลมุ่ เสย่ี งสงู ) และผู้ป่วยท่ีได้รับ Cm หรอื Dlm
แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา
Thyroid stimulating ทกุ 3 เดือนในรายทไี่ ดร้ ับ ethionamide/protionamide
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis hormone (TSH) และ/หรือ PAS (ไมจ่ �ำเปน็ ต้องตรวจระดับ thyroid hormone ร่วมด้วย)

Liver enzymes ทุก 1-3 เดอื นในรายทีไ่ ด้รบั pyrazinamide เปน็ ระยะยาว หรือรายทเ่ี สี่ยง
หรือ มอี าการของตบั อักเสบ
ทกุ เดอื นในผูต้ ดิ เช้อื HIV และทกุ เดอื นในรายที่ได้รบั Bdq

HIV เริม่ รกั ษาและตรวจซ้ำ� เมื่อมีอาการทางคลินิกบง่ ช้ี

การต้ังครรภ์ เริ่มรกั ษา ส�ำหรบั หญงิ วัยเจริญพนั ธ์ุ และตรวจซ้�ำเมือ่ มขี ้อบ่งช้ี

CBC ถา้ ไดร้ บั Lzd ใหต้ รวจ CBC หลงั การรกั ษา 2 สปั ดาห์ และหลงั จากนน้ั ทกุ เดอื น
หรอื เมอ่ื มอี าการ ผปู้ ว่ ยทตี่ ดิ เชอ้ื HIV ทไี่ ดร้ บั AZT ควรตรวจทกุ เดอื นในชว่ งแรก
หลงั จากนนั้ ขนึ้ กบั ความจ�ำเปน็ หรอื ตามอาการ

Lipase ผูป้ ว่ ยท่ไี ดร้ ับ Lzd, d4T, ddI, ddC ตรวจเมอ่ื มีอาการปวดท้อง และสงสยั ตับ
อ่อนอักเสบ

Lactic acidosis ผปู้ ว่ ยท่ีไดร้ บั Lzd หรือ ART

การตรวจตา ท�ำในรายท่ีได้ E ติดต่อกนั นานเกิน 2 เดือน

ECG เมื่อเร่ิมรกั ษา ด้วยยา Mfx, Cfz, Bdq, Dlm และอย่างนอ้ ย
เม่อื สปั ดาห์ที่ 2, 12, 24 (ตรวจบ่อยขนึ้ ถา้ มีปญั หาเรื่องหวั ใจ
26 hypothyroidism หรือ electrolyte imbalance)

เอกสารอา้ งองิ แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
1. ส�ำนกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางการด�ำเนนิ งานควบคมุ วณั โรคแหง่ ชาต.ิ
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
พมิ พค์ รงั้ ท่ี 2. กรงุ เทพ: โรงพมิ พช์ มุ นมุ สหกรณก์ ารเกษตรแหง่ ประเทศไทย; 2556.
2. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug- 27

resistant tuberculosis. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2008 (WHO/
HTM/TB/2008.402).
3. Chang KC, Yew WW. Management of difficult multidrug-resistant tuberculosis and
extensively drug-resistant tuberculosis: Update 2012. Respirology 2013; 18: 8-21.
4. Caminero JA, ed. Guidelines for clinical and operational management of drug-resistant
tuberculosis. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease;
2013: 13-70.
5. Cox H and Ford N. Linezolid for the treatment of complicated drug-resistant tuberculosis:
a systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis 2012; 16: 447-54.
6. Sotgiu G, Centis R, D’Ambrosio L, Alffenaar JW, Anger HA, Caminero JA, et al. Efficacy,
safety and tolerability of linezolid containing regimens in treating MDR-TB and XDR-TB:
systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2012; 40: 1430-42.
7. World Health Organization. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-
resistant tuberculosis: interim policy guidance. Geneva, Switzerland: World health
organization; 2013 (WHO/HTM/TB/2013.6).
8. World Health Organization. The use of delamanid in the treatment of multidrug-resistant
tuberculosis: interim policy guidance. France: World health organization; 2014 (WHO/
HTM/TB/2014.23).
9. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-
resistant tuberculosis 2011 update. Geneva, Switzerland: World health organization;
2011 (WHO/HTM/TB/2011.6).
10. Chaiprasert A, Srimuang S, Tingtoy N, Makhao N, Sirirudeeporn P, Tomnongdee N, et al.
Eleven-year experience on anti-TB drugs direct susceptibility testing from Siriraj Hospital,
Thailand. Diagn Microbiol Infect Dis 2013; 77: 241-4.
11. Chang KC, Yew WW, Tam CM, Leung CC. WHO group 5 drugs and difficult multidrug-
resistant tuberculosis: a systematic review with cohort analysis and meta-analysis.
Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 4097-104.
12. Reechaipichitkul W. Multidrug-resistant tuberculosis at Srinagarind Hospital. Southeast
Asian J Trop Med Public Health 2002; 33: 570-4.
13. World Health Organization. Treatment of tuberculosis guidelines. 4th ed. Geneva,
Switzerland: World health organization; 2010 (WHO/HTML.2009.420).

28 แนวทางการบริหารจัดการผ้ปู ่วยวัณโรคดื้อยา

Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis

บทที่ 4

ยา กลไกการดื้อยารกั ษาวัณโรค
และการจดั การต่อปัญหาการแพย้ า

4.1 ลกั ษณะการเจริญเติบโตของเช้ือวัณโรคในภาวะแวดล้อมต่างๆ แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
4.2 เภสัชจลนศาสตร์/เภสชั พลศาสตรข์ องยารักษาวณั โรค
4.3 การดื้อยาของเชือ้ วณั โรค Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
4.4 การติดตามประเมินอาการไมพ่ ึงประสงคจ์ ากการใช้ยา
4.5 อนั ตรกริ ยิ าระหว่างยารกั ษาวณั โรคและยาอ่นื ๆ ที่ส�ำคญั
4.6 ยาใหมใ่ นการรกั ษาวัณโรค

4.1 ลักษณะการเจริญเตบิ โตของเช้ือวณั โรคในภาวะแวดล้อมต่างๆ 29
เชอื้ วณั โรค (M. tuberculosis) เปน็ เช้ือแบคทีเรียที่เจรญิ เติบโตอย่างชา้ ๆ ด้วยเหตุนีจ้ งึ สามารถ
แบ่งเช้ือวัณโรคออกเป็น 2 กลุ่ม ประกอบด้วย กลุ่มที่ 1 เช้ือที่มีขบวนการเมตาบอลิซึมสูงและแบ่งตัว
เพ่ิมจ�ำนวนตลอดเวลาซึง่ ปริมาณการแบง่ ตวั เทียบกับการแบง่ ตัวของเช้อื วัณโรคในช่วง log phase ของ
การเพาะเล้ียงเชอื้ ซึง่ อาจเพาะเล้ยี งเช้ือได้ในปริมาณ 107-108 เซลล์ และกลุ่มท่ี 2 เชอื้ ทีม่ ีเมตาบอลซิ มึ ต�่ำ
และไม่ค่อยแบ่งตวั เรยี กว่า dormant phase (รูปที่ 4.1) ขบวนการเมตาบอลิซมึ ของเชอื้ นน้ั ข้ึนอยกู่ ับ
เวลาและสิ่งแวดล้อมที่เช้ือด�ำรงชีพอยู่ หากเชื้อวัณโรคมีการเจริญในส่วนท่ีเป็นโพรงเปิดและมีปริมาณ
ออกซเิ จนเพยี งพอ เชอ้ื บรเิ วณนนั้ จะมกี ารแบง่ ตวั อยา่ งรวดเรว็ เชอ่ื วา่ เชอ้ื วณั โรคสว่ นทแี่ บง่ ตวั อยา่ งรวดเรว็ นค้ี อื
เชอื้ ทท่ี �ำใหเ้ กดิ โรค หากเชอื้ วณั โรคเจรญิ บรเิ วณทเี่ ปน็ โพรงและมปี รมิ าณออกซเิ จนไมเ่ พยี งพอ เชอ้ื บรเิ วณนน้ั
ก็จะแบ่งตัวอย่างช้าๆ บางครั้งจะพบเช้ืออยู่นิ่งๆ เป็นเวลาหลายปี โดยไม่มีการแบ่งตัวเพ่ิมจ�ำนวน
จากลักษณะของเช้ือวัณโรคที่มีการแบ่งตัวแตกต่างกันน้ี การเลือกใช้ยารักษาวัณโรคในการรักษาผู้ป่วย
จงึ ตอ้ งพิจารณายาทอ่ี อกฤทธิต์ า้ นเชือ้ ในต�ำแหน่งท่ีเช้อื อาศยั อย่แู ตกต่างกนั ดว้ ย(1,2)
ในผู้ป่วยวัณโรคปอดพบว่า เชื้อท่ีอยู่บริเวณโพรงของเน้ือเย่ือปอดน้ันมีการแบ่งตัวอย่างรวดเร็ว
และมีขบวนการเมตาบอลิซึมสูงจะตอบสนองดีต่อยา INH และ Sm ส่วนเชื้อวัณโรคที่เจริญในเน้ือเย่ือ

ทคี่ อ่ นขา้ งแข็ง (solid caseous material) จะเปน็ เชอ้ื ทีม่ คี ณุ สมบตั แิ บ่งตัวไม่รวดเรว็ (semi-dormant)
หรอื บางครง้ั อาจมขี บวนการเมทาบอลซิ มึ สงู เปน็ บางชว่ ง เชอื้ ในลกั ษณะนี้ ยาทเี่ หมาะสมในการยบั ยงั้ เชอื้
คอื R สว่ นเชอ้ื วณั โรคทเ่ี จรญิ เตบิ โตในบรเิ วณทเี่ ปน็ โพรงฝหี รอื หนองในปอด ซง่ึ สง่ิ แวดลอ้ มนนั้ คอื สภาพท่ี
เป็นกรด ยาท่ีออกฤทธิ์ยับยั้งเช้ือประเภทนี้ คือ PZA ดังนั้นจึงแนะน�ำให้ใช้ PZA ร่วมด้วยในการรักษา
การตดิ เชอ้ื ในระยะเขม้ ขน้ (intensive phase) สว่ นเชอ้ื โรคทอ่ี ยนู่ งิ่ ๆ และแบง่ ตวั ชา้ มปี รมิ าณไมม่ าก (105
เซลล)์ ตงั้ แตเ่ รมิ่ แรกของการรกั ษานน้ั ไมม่ ยี ารกั ษาโดยเฉพาะ เชอื้ นม้ี ชี วี ติ อยนู่ านจงึ ตอ้ งใหย้ ารกั ษาวณั โรค
ในระยะตอ่ เนอื่ ง (continuous phase) หลายเดอื น เพอ่ื ใหแ้ นใ่ จวา่ จะยบั ยงั้ เชอื้ สว่ นนไี้ ด้ จากขอ้ มลู ทง้ั หมด
จะเห็นว่าการรักษาผู้ป่วยวัณโรคให้ได้ผลดีนั้น จ�ำเป็นต้องใช้ยารักษาวัณโรคหลายขนานร่วมกัน ซึ่งช่วย
เสริมฤทธ์ิในการฆ่าหรอื ยับยั้งเช้อื วัณโรค และชว่ ยลดระยะเวลาการรกั ษาผ้ปู ว่ ยใหส้ ้นั ลง(1,2)

แผนภมู ทิ ี่ 4.1 แสดงต�ำแหน่งทยี่ ารกั ษาวัณโรคออกฤทธิฆ์ ่าหรอื ยับยง้ั เชือ้ (1,2)

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา High A INH R
(R, S) C
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis Speed of Continuous
Bacterial growth growth PZA Spurts of
B metabolism
Low D
Acid
Dormant inhibition

4.2 เภสัชจลนศาสตร/์ เภสชั พลศาสตร์ของยารกั ษาวณั โรค(3)
ข้อมลู เก่ียวกบั เภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตรข์ องยารักษาวัณโรคได้รวบรวมไว้ ในตาราง
ท่ี 4.1

30

ตารางที่ 4.1 ขอ้ มลู ทางเภสชั จลนศาสตร์/เภสชั พลศาสตร์ของยารกั ษาวณั โรค(3)

Drug Absorption Cmax MIC Distribution Metabolism Excretion
µg/ml µg/ml

Isoniazid ถกู ดดู ซึมอย่างรวดเร็ว 5.4+2.0 0.02-0.2 กระจายตวั ไดด้ ี รวมทง้ั น�ำ้ ผ่านกระบวนการ acetylation ค่าคร่ึงชวี ติ ในกลุ่ม slow acetylators
(H) (ขณะท้องว่าง), (rapid ไขสนั หลงั น�้ำในชอ่ งท้อง (มีความแปรผันทางพันธกุ รรมแบบ 2-4.5 ชั่วโมง ใน rapid acetylators
Cmax1-2ชวั่ โมง metabolism) น�้ำในเยอ่ื ห้มุ ปอด ไมม่ ปี ญั หา autosomal dominant): 0.75-1.8 ช่วั โมง รอ้ ยละ 75-95 ของ
7.1+1.0 การจบั ตัวกบั โปรตนี slow acetylators, rapid acetylators ยาขบั ออกทางไต
(slow
Rifampicin ถกู ดดู ซมึ อยา่ งรวดเรว็ metabolism) 0.05-1 กระจายตัวได้ดี กรณเี กิด ผ่านทาง enterohepatic circula- คา่ ครึ่งชีวิต 2-5 ชวั่ โมง (ค่าครงึ่ ชีวิตจะ
(R) ร้อยละ 90-95, 14.91 สภาวะอกั เสบทีส่ มอง ยาจะ tion, deacetylation, ลดเมอื่ ผา่ นกระบวนการเหนย่ี วน�ำ
Cmax 1.5-3 ชว่ั โมง กระจายตัวได้ดีผา่ นนำ้� active metabolite, เอนไซม)์ ขับออกทางปสั สาวะรอ้ ยละ 30
(ขณะท้องวา่ ง) 38.7+5.9 ไขสันหลัง จบั ตวั กบั โปรตนี ใน hepatic enzyme inducer และ ขับออกทางอุจจาระรอ้ ยละ 65
เลอื ดร้อยละ 80
0.972
Pyrazinamide ถกู ดูดซมึ อย่างรวดเรว็ , 16-50 กระจายตัวได้ดี รวมถึงในนำ้� ผ่านกระบวนการ hydrolysed และ คา่ ครงึ่ ชวี ติ 9.5 ชัว่ โมง
(Z) Cmax 2 ช่วั โมง (pH 5.5) ไขสันหลัง hydroxylated ได้ 5-hydroxypyra- สารท่ไี ดจ้ ากกระบวนการเมทาบอลิซมึ
zinoic acid ถูกขบั ออก ผา่ นการกรองผา่ นทางหน่วย
จับตัวกบั โปรตีนในเลือดร้อย ไต จะขับออกในรปู แบบไม่เปลย่ี นแปลง
ละ 5 ร้อยละ 3

Ethambutol ถกู ดดู ซมึ อยา่ งรวดเร็ว 1-5 กระจายตวั ได้ดแี ต่ไม่กระจาย รอ้ ยละ15 ถกู เมตาบอลิซมึ ผา่ น คา่ คร่งึ ชีวิต 3-4 ชั่วโมง, ขับออกทาง
(E) ร้อยละ 70-80, ผ่านน�้ำไขสนั หลงั จบั ตัวกับ aldehyde และ dicarboxylic ปัสสาวะในรูปเดิมรอ้ ยละ 75
Cmax 2-4 ชัว่ โมง โปรตนี ในเลอื ดร้อยละ 40 metabolites

31 แนวทางการบ ิรหาร ัจดการ ู้ผ ่ปวย ัวณโรคดื้อยา

Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis

32 แนวทางการบริหารจัดการผปู้ ว่ ยวัณโรคดือ้ ยา

Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis

Drug Absorption Cmax MIC Metabolism Excretion
Streptomycin ถูกดูดซึมอยา่ งรวดเรว็ µg/ml µg/ml Distribution
25-50
(S) หลังฉดี เขา้ กล้ามเน้อื , 2-8 กระจายตัวเขา้ ส่เู น้อื เยอ่ื ไดด้ ี ไม่ทราบกระบวนการ เมตาบอลิซมึ คา่ คร่งึ ชีวติ 2.3-4 ชว่ั โมง,ขับออกทาง
Cmax < 1 ชวั่ โมง กระจายตวั ผ่านนำ�้ ไขสันหลงั ท่ีแท้จรงิ ปสั สาวะในรูปเดิมรอ้ ยละ 90
ไดน้ อ้ ย จับตวั กับโปรตีนใน
Ofloxacin ถูกดูดซมึ อยา่ งรวดเรว็ , 3.0 เลือดรอ้ ยละ 34 Ofx, Lfx และ Mfx ถกู ขจัดออกจาก คา่ คร่งึ ชวี ติ ของ
(Ofx)/ Cmax < 2 ชั่วโมง 6.21+1.34 รา่ งกายผ่านไต น้�ำดี/อจุ จาระ ในรูปที่ Ofx 5-7.5 ชัว่ โมง, Lfx 6-8 ชวั่ โมง,
4.34+1.51 0.5-2.5 กระจายตวั ไดด้ ี
Levofloxacin
(Lfx) 10.03 ไม่เปลยี่ นแปลง Mfx 12-13 ชั่วโมง, ขบั ออกทางไต

Moxifloxain 5-20 กระจายตวั ได้ดรี วมทั้งในนำ้� ยับย้ังการสังเคราะห์ผนังเซลล์โดย คา่ ครึ่งชีวิตในเลอื ดประมาณ 10 ช่ัวโมง
(Mfx) ไขสนั หลังและสมอง ยบั ยง้ั peptidoglycan synthesis

Cycloserine ถูกดดู ซึมอยา่ งรวดเรว็ ,
(Cs) Cmax 3-4 ชวั่ โมง ขณะ
ทอ้ งว่าง

Ethionamide ถกู ดูดซึมอย่างรวดเรว็ , 2.16 2.5-10 กระจายตัวได้ดีรวมท้ังในน้�ำ ยับยง้ั การสังเคราะห์ mycolic acid คา่ ครง่ึ ชวี ติ ของการขจดั ยามคี า่ 1.92 ชวั่ โมง
(Eto) Cmax 1-1.5 ช่วั โมง ไขสันหลงั และสมองโดยมี โดยยามีสูตรโครงสรา้ งคล้าย H
ขณะทอ้ งว่าง ระดับยาเทา่ กับยาในเลอื ด