แนวทางการบริหารจัดการผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา

Drug Absorption Cmax MIC Distribution Metabolism Excretion
µg/ml µg/ml

Paraamino- ยาถกู ดดู ซมึ ได้ 21.4 1-10 กระจายไปยังส่วนตา่ งๆ ของ ยบั ยงั้ การเจรญิ ของเช้อื วัณโรค โดย ยาถกู ขบั ออกทางไต
salicylic acid ประมาณร้อยละ 35-45 รา่ งกายได้ดี เชน่ น�ำ้ ในเยือ่ หุ้ม รบกวนการเมตาบอลิซึมของ folic คา่ ครึ่งชวี ิต 1 ชวั่ โมง
ปอด น�ำ้ ในเย่ือบุชอ่ งท้อง แต่ acid
(PAS) 60-65, กระจายในน�ำ้ ไขสนั หลังและ
Cmax 6 ชั่วโมง สมอง ไมด่ ี

Kanamycin กรณใี หย้ าแบบ IM จะ 2-4 กระจายไปยังส่วนต่างๆ ยาออกฤทธยิ์ ับย้งั การสงั เคราะห์ Km, Am คา่ คร่งึ ชีวิต 2.3-4 ชั่วโมง
(Km)/ มี Cmax 1-2 ช่วั โมง ภายนอกเซลล์ได้ดี เชน่ นำ�้ ใน โปรตีน Cm คา่ ครงึ่ ชวี ิต 4-6 ชัว่ โมง
เย่อื หุ้มปอด ยาถกู ขับออกทางไต
Amikacin
(Am)

Capreomy-
cin (Cm)

Linezolid ถกู ดูดซึมได้ดแี ละ 12.5 1-4 กระจายไดง้ า่ ยไปยงั เนอ้ื เยอ่ื ทม่ี ี ยาถูกเมตาบอไลด์โดยปฎิกริ ยิ า ค่าคร่งึ ชีวติ ของการขจัดยา
(Lzd) รวดเรว็ หลังรับ การไหลเวยี นของเลอื ดท่ีดี oxidation ของ morpholine ring มคี า่ 4.9 ช่วั โมง
ประทานยา เป็นหลกั
Cmax 1-2 ชว่ั โมง

Bedaquiline Cmax 5 ชัว่ โมง ใหย้ าขนาด 0.03 กระจายตวั เข้าสูเ่ น้ือเยอื่ ได้ดี ถกู เมตาบอไลดืทางตบั โดยเอนไซม์ สว่ นใหญถ่ กู ขจัดออกทางอจุ จาระในรูปที่
(Bdq) 400 mg CYP3A4 ได้เปน็ active ไมเ่ ปลยี่ นแปลง ค่าครง่ึ ชีวิต 173 ชัว่ โมง
วนั ละ 1 คร้งั N-desmethyl metabolite (M2)
Cmax = 5.5

33 แนวทางการบ ิรหาร ัจดการ ู้ผ ่ปวย ัวณโรคดื้อยา

Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา 4.3 การดอื้ ยาของเชื้อวณั โรค
การด้ือยาของเช้ือวัณโรคเกิดจากการเปล่ียนแปลงชนิดของกรดอะมิโนหนึ่งหรือหลายต�ำแหน่ง
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis บนยีนที่ใช้ควบคุมการสร้างเอนไซม์ที่มีผลต่อยารักษาวัณโรค การศึกษาในหลอดทดลอง พบว่า อัตรา
การ กลายพนั ธท์ุ ท่ี �ำใหเ้ ชอื้ วณั โรคดอื้ ตอ่ ยา R พบ 1 ใน 108 ตวั ของเชอ้ื วณั โรค ในขณะท่ี H, S, E, PAS, และ
Km พบ 1 ใน 106 ตวั ของเชื้อวัณโรค สว่ น Eto, Cm และ Cs พบ 1 ใน 103 ตวั ของเชอ้ื วัณโรค ซง่ึ โดย
ทว่ั ไปพบวา่ โพรงในปอดจะมเี ชอื้ วณั โรคอยปู่ ระมาณ 108 ตวั ในจ�ำนวนนจ้ี ะมเี ชอ้ื ทด่ี อื้ ตอ่ ยา S อยู่ 10-100
ตวั การรักษาผปู้ ่วยวณั โรคด้วยยาเดีย่ วๆ จะท�ำให้เช้ือท่ีไวต่อยาถกู ฆา่ แตเ่ ชื้อวัณโรคดือ้ ยาสามารถเจริญ
และแบง่ ตัวได้ ดังนนั้ ผู้ป่วยทม่ี รี อยโรคในปอดมากและมีปริมาณเชื้อวณั โรคมาก จะมโี อกาสท่มี ีเชื้อดอ้ื ยา
อย่ใู นรอยโรคมากด้วยเช่นกัน(4)
ยารกั ษาวณั โรคมกี ลไกการออกฤทธขิ์ องยา(5) ดงั แสดงในรปู ที่ 4.2 และเชอื้ วณั โรคมกี ลไกการดอื้ ยา(6,7)
ดังแสดงในตารางที่ 4.2 ซง่ึ จะพบว่ายา rifampicin ออกฤทธ์โิ ดยจับกบั β–subunit บนเอนไซม์ RNA
polymerase ท�ำใหเ้ ชื้อวณั โรคไม่สามารถสังเคราะห์ RNA ได้ การดอ้ื ยาชนดิ น้ีร้อยละ 95 เกิดจากการ
เปลยี่ นแปลงต�ำแหน่งของกรดอะมโิ นบนยีนทคี่ วบคุม β-subunit ท่ีมีชื่อวา่ rpo B gene
แผนภูมทิ ่ี 4.2 ต�ำแหนง่ และกลไกการออกฤทธ์ิของยารักษาวณั โรคดอ้ื ยา(5)



34

ตารางที่ 4.2 กลไกการออกฤทธ์ขิ องยารกั ษาวัณโรคและการดือ้ ยาของเชือ้ Mycobacterium
tuberculosis (6,7)

Minimal ร้อยละ
inhibitory
concen- ยีนทเ่ี กิด หนา้ ท่ขี องเอนไซม์ ท่ีท�ำ ให้
ยา กลไกการออกฤทธิ์ trations การดื้อยา ทยี่ ีนควบคุม เกิดการ
(MICs) ด้อื ยา
(ไมโครกรัม/
มิลลลิ ิตร)

H ยบั ย้ังการสังเคราะห์ mycolic 0.02-0.2 katG catalase- 50-95
acid ท�ำให้เช้ือไม่สามารถสร้าง peroxidase 8-43
ผนังเซลล์ได้
inhA enoyl ACP
reductase

R ยบั ยง้ั เอนไซม์ RNA polymerase 0.05-1 rpoB β-subunit of RNA 95
ท�ำใหเ้ ช้ือไมส่ ามารถสงั เคราะห์ 16-50 polymerase
RNA (pH 5.5)
1 -5 pncA nicotinamidase/ 72-97
Z ท�ำใหภ้ ายในเซลลข์ องเชือ้ มี 2-8 pyrazinamidase
สภาวะเปน็ กรดและรบกวนการ
ท�ำงานของเย่ือหุม้ เซลล์ 2-4 embB arabinosyl 47-65 แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
0.5-2.5 transferase
E ยบั ยง้ั เอนไซม์ arabinosyl Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
transferase ท�ำใหเ้ ชอ้ื ไมส่ ามารถ rpsL S12 ribosomal 52-59
สังเคราะห์ arabinogalactan rrs protein 8-21
ของผนังเซลลไ์ ด้ gidB 16S rRNA
rRNA
S จับกบั ribosome ชนดิ 30S methyltransferase
subunit ที่ ribosomal S12
protein และ 16S rRNA ท�ำให้ rrs 16S rRNA 76
เชือ้ ไม่สามารถสงั เคราะหโ์ ปรตีน
ชนดิ mRNA ได้ gyrA DNA gyrase 75-94
subunit A
Am/ จบั กบั ribosome ชนิด 30S gyrB DNA gyrase
Km/ subunit ที่ 16S rRNA ท�ำให้ subunit B
Cm เชื้อไมส่ ามารถ สงั เคราะห์ β-subunit of RNA 35
polymerase
โปรตนี ชนดิ mRNA ได้
FQs ยบั ย้ังเอนไซม์ DNA gyrase

(topoisomerase II)
และ topoisomerase IV จึง
ยับยงั้ chromosomal
replication และท�ำให้เซลล์
ของเช้ือไมส่ ามารถแบ่งตัวได้

Minimal ร้อยละ
inhibitory
concen- ยนี ท่เี กดิ หนา้ ทขี่ องเอนไซม์ ทที่ �ำ ให้
ยา กลไกการออกฤทธิ์ trations การด้ือยา ท่ยี ีนควบคุม เกดิ การ
(MICs) ด้ือยา
(ไมโครกรมั /
มลิ ลิลิตร)

Eto ยบั ยง้ั การสังเคราะห์ mycolic 2.5-10 etaA/ethA flavin 37
acid ท�ำใหเ้ ชอ้ื ไม่สามารถสร้าง inhA monooxygenase 56
ผนงั เซลลไ์ ด้

PAS PAS ออกฤทธเิ์ ป็น folate 0.5-2 enzyme inhibits DHFS Unknown
synthesis antagonist ยับย้ัง dihydrofo- enzymatic
การสงั เคราะห์ folic acid rate (DHFS)
mutation

Cs ยบั ยั้ง cell wall synthesis 5-30 D-alanine inhibition of Unknown
โดยที่ cycloserine มโี ครงสรา้ ง mutation alanine racemase
คล้ายกับ D-alanine และยบั ยง้ั
cell wall synthesis โดยการ and D-alanyl-D-
ยับย้งั peptidoglycan alanine synthetase
synthesis จากการยบั ยงั้ การ
แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา เปลี่ยน L-alanine ไปเป็น
D-alanine และการเปลีย่ น
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis D-alanine 2 โมเลกุลไปเปน็
D-alanine-D-alanine

Lzd ออกฤทธโ์ิ ดยจับกับ 23S RNA 0.125-0.5 23S RNA ribosomal Unknown
ทอี่ ยู่บน 50S ribosomal mutation inhibition
subunit ส่งผลให้เกดิ ขบวนการ
ยบั ย้ังการสร้างโปรตนี

Bdq ยบั ยั้ง proton pump ของ 0.03 AtpE gene เอนไซม์ ATP Unknown
เอนไซม์ mycobacterial ATP mutation synthase subunit C
synthase ซึ่งเปน็ เอนไซมท์ ่ี
ส�ำคัญในขบวนการสงั เคราะห์
ATP ของเช้ือ

Dlm การยับยงั้ การสร้าง mycolic 0.006-0.024 Rx3547 unknown Unknown
acid ซึง่ เปน็ ส่วนประกอบส�ำคญั gene
ของผนงั เซลล์ของเช้ือวณั โรค mutation

36

4.4 การติดตามประเมนิ อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใช้ยา แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
การติดตามประเมินผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดเป็นส่ิงท่ีจ�ำเป็น เพ่ือให้ผู้ท�ำการรักษาสามารถตรวจพบ
อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชย้ ารกั ษาวณั โรคไดอ้ ยา่ งรวดเรว็ การรบั ประทานยาโดยมพี เ่ี ลย้ี งก�ำกบั จะมี Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
ประโยชน์กว่าการรับประทานยาเอง เพราะสามารถติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาได้ทุกวัน
และควรมีการฝกึ สอนให้พีเ่ ล้ียงสามารถซักถามอาการท่ีพบไดบ้ ่อย เช่น ผน่ื อาการระบบทางเดินอาหาร
(คลื่นไส้ อาเจียน ทอ้ งเสีย) อาการทางจติ (โรคจติ ซมึ เศร้า กังวล ความคิดฆา่ ตัวตาย) ตัวเหลอื งตาเหลือง
พษิ ตอ่ หู ปลายประสาทอกั เสบ และอาการของการสญู เสยี สารเกลอื แร่ (ตะครวิ ใจสน่ั ) และควรฝกึ สอนให้
พเ่ี ลยี้ งสามารถดแู ลจดั การอาการไมพ่ งึ ประสงคเ์ ปน็ เบอ้ื งตน้ ไดแ้ ละรวู้ า่ จะตอ้ งสง่ ตอ่ ใหพ้ ยาบาลหรอื แพทย์
เมอ่ื ไหร่ นอกจากนี้ การตรวจคดั กรองทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารมปี ระโยชนม์ ากในการตรวจหาอาการไมพ่ งึ ประสงค์
บางอยา่ งทีอ่ าจซกั ประวตั ิหรอื ตรวจร่างกายไม่พบ
อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยารกั ษาวณั โรคยาทอ่ี าจเปน็ สาเหตุ และแนวทางแกไ้ ข(8) ดงั ตารางที่ 4.3
ตัวอยา่ งอาการไม่พึงประสงค์ทพ่ี บได้บอ่ ยได้แก่
- พิษต่อไตทีเ่ กดิ จากยาฉีดกลุ่ม aminoglycosides อาการเริ่มต้นจะไม่ชัดเจน บางรายอาจจะ
มอี าการพษิ ตอ่ หู เชน่ วงิ เวยี นศรี ษะซง่ึ จะเกดิ ความผดิ ปกตดิ า้ นการทรงตวั กอ่ นทจ่ี ะมปี ญั หาของการไดย้ นิ
และไตวาย จงึ ควรตรวจคา่ serum creatinine อยา่ งนอ้ ยทกุ เดอื นโดยเฉพาะผปู้ ว่ ยทมี่ ปี ระวตั โิ รคไตอยแู่ ลว้
รวมถึงผู้ป่วยสูงอายุ โรคเบาหวาน โรคเอดส์ หรือผู้ป่วยท่ีมีปัญหาเก่ียวกับไต และติดตามอย่างใกล้ชิด
โดยเฉพาะช่วงแรกของการรักษา
- การสูญเสียสารเกลือแร่ (electrolyte wasting) เกิดจากยาฉีดโดยเฉพาะ Cm โดยทั่วไป
เกดิ หลงั จากการรกั ษาแลว้ หลายเดอื น และสามารถกลบั เปน็ ปกตไิ ดถ้ า้ หยดุ ยา เนอื่ งจากอาการมกั ไมช่ ดั เจน
ในชว่ งแรก และสามารถดแู ลรกั ษาไดง้ า่ ย ดว้ ยการใหส้ ารเกลอื แรท่ ดแทน จงึ ควรตรวจ serum potassium
อย่างนอ้ ยทกุ เดอื นในรายที่มคี วามเสี่ยงสูง และโดยเฉพาะทีไ่ ด้รบั ยา Cm
- ภาวะพร่องธยั รอยดฮ์ อรโ์ มน (hypothyroidism) เป็นผลขา้ งเคียงจาก PAS และ Eto มักพบ
ในชว่ งหลงั ของการรกั ษา โดยพบไดร้ อ้ ยละ10 ควรตรวจยนื ยนั โดยการตรวจระดบั TSH ถา้ ผปู้ ว่ ยมอี าการ
ทางคลินกิ ทส่ี งสยั แต่เน่อื งจากอาการอาจไมช่ ัดเจน จึงควรตรวจ TSH หลังรักษาไปแลว้ 3 เดือน และ
หลงั จากนั้นควรตรวจซ้ำ� ทกุ 3 ถึง 6 เดอื น หรอื ถา้ มีอาการ

37

ตารางท่ี 4.3 ตัวอย่างของอาการไม่พึงประสงค์จากยารักษาวณั โรค ยาท่อี าจเป็นสาเหตุ
และแนวทางแกไ้ ข(8)

อาการ ยารกั ษาวัณโรค แนวทางแก้ไข ค�ำแนะน�ำเบือ้ งตน้
ไม่พงึ ประสงค์ ทเี่ ปน็ สาเหตุ*

1. Seizure Cs (3%)(9), 1. หยุดยาท่ีคาดว่าเป็นสาเหตุจนกว่า 1. สามารถให้ยากันชักร่วมกับยา
(อาการชกั ) H, Lfx, Mfx, Ofx อาการชกั จะหายไป รักษา MDR-TB จนกระท่ังส้ิน
2. เร่ิมการรักษาด้วยยากันชักเบ้ืองต้น สุดการรักษาหรือหยุดยาที่คาด
เชน่ วา่ เป็นสาเหตุแล้ว
- Phenytoin ขนาดยา loading 2. ไม่มีข้อห้ามการใช้ยารักษา
dose 1 กรัม ตามด้วย วัณโรคในผู้ป่วยท่ีมีประวัติเป็น
maintenance dose 300 มก./วัน ลมชกั หากผปู้ ว่ ยคมุ อาการไดด้ ี
ทัง้ ชนดิ รบั ประทานหรอื ฉีด และ/หรือ ใช้ยากันชักอยู่เป็น
- Vaproic acid ขนาดยาชนิดรบั ประจ�ำ
ประทาน initial dose 10-15 3. ผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นลมชักมา
มก./กก./วนั ตามดว้ ย maintenance ก่อน อาจจะเพิ่มความเส่ียงที่
dose 20-30 มก./กก./วนั (10) ท�ำให้เกิดลมชักอีกในระหว่าง
- Phenobarbital ขนาดยาฉดี การรักษา MDR-TB ได้
loading dose 10-20 มก./กก.ใหซ้ ำ้�
แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา ไดท้ กุ 20 นาที (maximum dose
30 มก./กก.) หลงั จาก loading
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis dose 12 ชวั่ โมง ตามดว้ ย
maintenance dose
1-3 มก./กก./วนั ท้ังชนดิ รบั
ประทานหรอื ฉีด แบง่ ให้ 1 หรอื 2
ครง้ั ตอ่ วนั (11)
(ไมค่ วรใหย้ า phenytoin รว่ มกบั INH)
3. เพม่ิ pyridoxine เปน็ ขนาดสงู สดุ 200
มก./วนั
4. เริ่มยากลับเข้าไปใหม่ โดยเริ่มยาใน
ขนาดท่ีต่�ำก่อน ถ้ายาตัวนั้นมีความ
จ�ำเป็นตอ่ การรักษา
5. หยดุ ยาทคี่ าดวา่ เปน็ สาเหตขุ องอาการ
ชักได้ โดยท่ีไม่ท�ำให้สูตรการรักษามี
ประสิทธิภาพลดลง
6. พิจารณาปรกึ ษาหรอื สง่ ตอ่ แพทย์
ผ้เู ชี่ยวชาญตามความเหมาะสม

38

อาการ ยารักษาวณั โรค แนวทางแก้ไข ค�ำแนะน�ำเบ้อื งตน้
ไมพ่ งึ ประสงค์ ท่เี ป็นสาเหตุ*

2. Hepatitis PZA (1%)(9), H 1. หยุดยาทุกตัวในแผนการรักษาจน 1. ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีเคยมีประวัติตับ
(ภาวะตบั (0.1-0.6%)(12), R กระทั่งภาวะตับอักเสบดีข้ึน อักเสบควรหลีกเล่ียงยาและ
อักเสบ) (0-1.6%)(12), 2. ค้นหาสาเหตุอื่นที่อาจก่อให้เกิดภาวะ เคร่ืองดื่มแอลกอฮอล์ท่ีเป็น
Eto (2%)(8), Pto, ตบั อักเสบและแก้ไขสาเหตุนน้ั สาเหตุของภาวะตบั อักเสบ
PAS, E 3. พิจารณาหยุดยาท่ีคาดว่าเป็นสาเหตุ 2. โดยทั่วไปภาวะตับอักเสบจะดี
เริ่มยาตัวอื่นที่เหลือกลับเข้าไปใหม่ ข้ึน หากหยุดยาที่คาดว่าเป็น
และตดิ ตามคา่ การท�ำงานของตบั สาเหตุนน้ั
4. พิจารณาปรึกษาหรือส่งต่อแพทย์ผู้
เชี่ยวชาญตามความเหมาะสม

3. Renal Cm (20-25%)(9), 1. หยุดยาทคี่ าดว่าเปน็ สาเหตุ 1. ไม่มีข้อห้ามใช้ยาน้ีในผู้ป่วยเบา
toxicity Km (3.4%)(9), Am 2. พิจารณาให้ยา 3 คร้ังต่อสัปดาห์ ถ้า หวาน หรือโรคไต แต่อาจเพิ่ม
(ความเปน็ พษิ (3.4%)(9), Sm หากมีความจ�ำเป็นและผู้ป่วยสามารถ ความเสี่ยงสูงต่อภาวะไตล้ม
ตอ่ ไต) (2%)(9) ทนต่อยาได้ (ติดตามค่าการท�ำงาน เหลวได้
ของไตอยา่ งใกล้ชิด) 2. ค่าการท�ำงานของไตที่ผิดปกติ
3. ปรบั ขนาดยารักษาวัณโรคตามค่าการ อาจไม่หายเม่ือหยุดยาท่ีเป็น
ท�ำงานของไต สาเหตุแล้วก็ตาม
4. พิจารณาปรึกษาหรือส่งต่อแพทย์ผู้
เช่ยี วชาญตามความเหมาะสม แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา

4. Optic E (การใหย้ าขนาด 1. หยุดยาท่คี าดว่าเป็นสาเหตุ 1. อาการดขี น้ึ เมอ่ื หยดุ ยา etham- Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
neuritis ท่ีสงู กว่า 30 มก./ 2. พิจารณาส่งปรกึ ษาจักษแุ พทย์ butol ไดเ้ ร็ว
(ปลายประสาท กก./วัน จะพบการ 3. พิจารณาปรึกษาหรือส่งต่อแพทย์ผู้
ตาอักเสบ) เกิดพิษต่อตาได้ถึง เชย่ี วชาญตามความเหมาะสม
18%)(9) H, Eto, Pto
5. Bone Lzd (12.5%)(13) 1. หยดุ ยา Lzd ตรวจ CBC หลงั รักษา 2 สัปดาห์
marrow 2. พจิ ารณาใหย้ ากลบั เขา้ ไปใหมไ่ ดห้ ลงั จาก หลังจากน้ันทุกเดือน หรือเม่ือมี
suppression ค่า CBC กลับสู่ภาวะปกติ โดยให้ยา อาการ
(กดการท�ำงาน ขนาด 300 มก./วนั
ของไขกระดกู ) 3. พจิ ารณาใหเ้ ลอื ด ถา้ ไมม่ ขี อ้ หา้ มใช้

39

อาการ ยารักษาวัณโรค แนวทางแก้ไข ค�ำแนะน�ำเบอื้ งต้น
ไม่พึงประสงค์ ทีเ่ ปน็ สาเหตุ*

6. Hearing Sm (1.5%)(9), 1 . เปรี ย บเ ที ย บกั บผ ล ก า ร ตร ว จ 1. ผู้ปว่ ยทีเ่ คยไดร้ บั ยากลุ่ม amio-
loss and Km (1.5%)(9), สมรรถภาพการได้ยินคร้งั ก่อน (ถา้ ม)ี glycoside มาก่อนหน้าน้ี ควร
vestibular Am (1.5%)(9) 2. พิจารณาเปลี่ยนเป็น Cm หากมีผล จะมี baseline การตรวจ
disturbance ความไวของเชอื้ ต่อยานี้ สมรรถภาพการได้ยิน ซึ่งจะมี
(การสญู เสียการ 3. ลดความถใี่ นการบริหารยาเปน็ 3 คร้ัง ประโยชน์ในการติดตามการ
ไดย้ นิ ) ต่อสปั ดาห์ รักษา
4. หยุดยาท่ีคาดว่าเป็นสาเหตุ โดยท่ีไม่ 2. อาการไม่พึงประสงคน์ ้ี เมอื่ เปน็
ท�ำใหส้ ตู รการรกั ษามปี ระสทิ ธภิ าพลด แลว้ ไมส่ ามารถกลบั สภู่ าวะปกติ
ลง ได้
5. พิจารณาปรึกษาหรือส่งต่อแพทย์ผู้ 3. แพทย์ควรพจิ ารณาขอ้ ดี ขอ้ เสยี
เชย่ี วชาญตามความเหมาะสม หากมคี วามจ�ำเปน็ ตอ้ งใชย้ านตี้ อ่

7. Hypo- PAS, Eto, Pto 1. พิจารณาเร่ิมการรักษาด้วย thyroid 1. อาการจะดขี ้ึนเมอ่ื หยดุ ยาที่เป็น
thyroidism hormone (levothyroxine) ชนดิ รบั สาเหตุ
(ภาวะพรอ่ งธัย ประทาน ขนาดยาเร่ิมต้น 50-100 2. การใหย้ า PAS รว่ มกบั Eto หรอื
รอยดฮ์ อรโ์ มน) ไมโครกรัม/วนั ปรบั ขนาดยาทุก 6-8 Pto อาจท�ำให้เกิดภาวะพร่อง
สปั ดาห์ (maximum: 300 ไมโครกรมั / ธัยรอยด์ฮอร์โมนมากกว่าการ
วนั ) จนกระท่งั euthyroidism ใชย้ าเพียงชนิดเดยี ว
แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา 2. พิจารณาปรึกษาหรือส่งต่อแพทย์ผู้
เช่ยี วชาญตามความเหมาะสม
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
8.Gastritis PAS, Eto, Pto 1. พraิจnารaณtidาiใnชe้ยา1ก5ล0มุ่ มHก2-.bวlันocลkะer2s เช่น 1. อาการแสดงรุนแรงของโรค
(โรคกระเพาะ ครงั้ , กระเพาะ ได้แก่ อาเจียนเป็น
อาหารอักเสบ) PPIs เช่น omeprazole 20 มก. เลือด อุจจาระมีเลือดปน ถ่าย
วนั ละครั้ง ก่อนอาหารเชา้ หรอื ยาลด เปน็ สีด�ำแดง แตพ่ บได้น้อย
กรด (antacid) 2. ควรรับประทานยาลดกรดก่อน
2. ลดขนาดหรือหยุดยาท่ีคาดว่าเป็น ยาวัณโรคอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
สาเหตไุ ด้ โดยทไ่ี มท่ �ำใหส้ ตู รการรกั ษา หรอื หลังอยา่ งนอ้ ย 3 ชั่วโมง
มีประสทิ ธภิ าพลดลง 3. อาการจะดขี ึ้นหากหยุดยา
3. พิจารณาปรึกษาหรือส่งต่อแพทย์ผู้
เชย่ี วชาญตามความเหมาะสม

40

อาการ ยารักษาวณั โรค แนวทางแกไ้ ข ค�ำแนะน�ำเบอ้ื งตน้
ไมพ่ ึงประสงค์ ท่เี ป็นสาเหตุ*

9. Peripheral INH (< 0.2%)(9), 1. พจิ ารณาเพมิ่ pyridoxine เปน็ ขนาด 1. ผปู้ ว่ ยทม่ี โี รครว่ ม เชน่ เบาหวาน
neuropathy Lzd, Cs, Eto, สงู สดุ 200 มก./วนั ภูมิคุ้มกันบกพร่อง พิษสุรา
(อาการชาปลาย Pto, FQs 2. ใหก้ ารรกั ษาดว้ ยยากลมุ่ tricyclic anti- เรื้อรังอาจมีความเส่ียงเพ่ิมข้ึน
มือ ปลายเท้า ) depressants เชน่ amitriptyline 25 ในการเกิดอาการชาหรือปลาย
มก. รบั ประทานกอ่ นนอน ประสาทอกั เสบ แตไ่ มไ่ ดเ้ ปน็ ขอ้
3. สามารถใหย้ าบรรเทาอาการ เชน่ para- ห้ามในการใชย้ า
cetamol 500 มก. ทกุ 4-6 ชว่ั โมง หรอื 2. อาการชาหรือปลายประสาท
NSAIDs เชน่ ibuprofen 400 มก. ทกุ อกั เสบ อาจจะไม่ดขี น้ึ เม่ือหยุด
4-6 ชวั่ โมง ถา้ ไมม่ ขี อ้ หา้ มใช้ ยาท่ีเป็นสาเหตแุ ล้วก็ตาม
4. ลดขนาดหรอื หยดุ ยาทค่ี าดวา่ เปน็ สาเหตุ
โ ด ย ที่ ไ ม ่ ท�ำ ใ ห ้ สู ต ร ก า ร รั ก ษ า มี
ประสทิ ธภิ าพลดลง
5. พิจารณาปรึกษาหรือส่งต่อแพทย์ผู้
เชยี่ วชาญตามความเหมาะสม

10. Psychosis Cs, INH, 1. หยุดยาท่ีคาดว่าเป็นสาเหตุ 1-4 1. ผปู้ ว่ ยบางรายอาจตอ้ งใชย้ ากลมุ่
(โรคจิตเวช) Lfx, Mfx, Ofx, สปั ดาห์ antipsychotics ควบคู่ตลอด
Eto, Pto 2. รักษาด้วยยากลุ่ม antipsychotics การรักษา
ได้แก่ 2. ไม่มีข้อห้ามในการใช้ยารักษา แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
- haloperidol ขนาดยาชนดิ รับ วัณโรคร่วมกับยารักษาโรคจิต
ประทาน initial dose 0.5-2 มก. เวชเดิมของผู้ปว่ ย แต่หากใช้ยา Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
สามารถใหไ้ ด้ 2-3 คร้ังตอ่ วนั ร่วมกันอาจจะท�ำให้ควบคุม
(maximum dose 100 มก./วนั ) อาการทางจติ เวชไม่ได้
ในระยะยาวควรปรับให้ได้ยาขนาด 3. อาการทางจติ เวชอาจหายได้ถา้
ตำ�่ สดุ เทา่ ทส่ี ามารถควบคมุ อาการได้ หยุดยาที่เป็นสาเหตุ
- risperidone ขนาดยาชนิด
รบั ประทาน initial dose 1 มก./วนั
(maximum dose 16 มก./วนั )
3. ลดขนาดหรือหยุดยาที่คาดว่าเป็น
สาเหตุ โดยที่ไม่ท�ำให้สูตรการรักษามี
ประสิทธภิ าพลดลง
4. พจิ ารณาปรึกษาหรอื สง่ ต่อแพทย์
ผู้เชีย่ วชาญตามความเหมาะสม

41

อาการ ยารักษาวัณโรค แนวทางแกไ้ ข ค�ำแนะน�ำเบ้อื งต้น
ไม่พงึ ประสงค์ ทเี่ ป็นสาเหต*ุ

11. Depression Cs, 1. ให้ค�ำแนะน�ำปรึกษาทางสังคมและ 1. ควรค�ำนึงถึงปัจจัยเร่ืองของ
(ภาวะซึมเศรา้ ) FQs, INH, Eto, เศรษฐกิจของผปู้ ่วย สังคมและเศรษฐกิจของผู้ป่วย
Pto 2. เร่ิมให้ยา antidepressants เช่น ด้วย
- fluoxetine ขนาดยาชนิด 2. ผู้ปว่ ยอาจมอี าการแปรปรวนใน
รบั ประทาน initial dose 20 มก./วนั ระหว่างการรักษาและอาจจะดี
ตามด้วย maintenance dose 20 ขน้ึ หากหยดุ ยา
- 60 มก./วนั แบง่ ให้ 1-2 ครั้งตอ่ วนั 3. ไม่มีข้อห้ามส�ำหรับการใช้ยา
(maximum dose 80 มก./วนั ) เหล่าน้ีในผู้ป่วยท่ีมีประวัติเคย
- sertraline ขนาดยาชนดิ รบั ประทาน เป็นโรคน้ีมาก่อน เพียงแต่อาจ
initial dose 50 มก./วัน จะกระตุ้นให้เกิดอาการข้ึนมา
(maximum dose 200 มก./วัน) ในระหว่างการรักษา
3. ลดขนาดหรือหยุดยาท่ีคาดว่าเป็น
สาเหตไุ ด้ โดยทไ่ี มท่ �ำใหส้ ตู รการรกั ษา
มีประสทิ ธิภาพลดลง
4. พิจารณาปรึกษาหรือส่งต่อแพทย์ผู้
เชย่ี วชาญตามความเหมาะสม

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา 12. Arthragia PZA, 1. รกั ษาอาการดว้ ยกลมุ่ ยา NSAIDs เชน่ 1. ควรตรวจ uric acid ในเลือด
(ปวดข้อ) Lfx, Mfx, Ofx ibuprofen 400 มก. ทุก 4-6 ชั่วโมง เมื่อผู้ป่วยมีอาการแสดงทาง
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis ถ้าไมม่ ีขอ้ ห้ามใช้ คลนิ กิ ของการปวดขอ้
2. ลดขนาดหรือหยุดยาท่ีคาดว่าเป็น 2. ไม่แนะน�ำให้ใช้ allopurinol
สาเหตุ โดยที่ไมท่ �ำให้สูตรการรกั ษามี เนอื่ งจากไมส่ ามารถลดกรดยรู กิ
ประสิทธภิ าพลดลง ไดใ้ นกรณที ี่กรดยูรกิ สูงจากยา
3. พิจารณาปรึกษาหรือส่งต่อแพทย์ผู้
เชี่ยวชาญตามความเหมาะสม

13. Nausea Eto (50 %)(14), 1. ใหย้ าแกอ้ าเจยี นเชน่ metoclopramide 1. ติดตามระดับสมดุลเกลือแร่ใน
and vomiting Pto (32%)(14), 10 มก. ก่อนอาหารวันละ 3 คร้ัง เ ลื อ ด โ ด ย เ ฉ พ า ะ ผู ้ ป ่ ว ย ท่ี มี
(คลนื่ ไส้อาเจียน) PAS(0.5-1.8%)(9), 2. ลดขนาดหรือหยุดยาที่คาดว่าเป็น อาการรุนแรง
INH, E, PZA สาเหตุ โดยที่ไม่ท�ำใหส้ ตู รการรักษามี 2. ประเมินภาวะการขาดน�้ำและ
ประสทิ ธิภาพลดลง เกลือแร่
3. พิจารณาปรึกษาหรือส่งต่อแพทย์ผู้
เชี่ยวชาญตามความเหมาะสม

42

อาการ ยารักษาวณั โรค แนวทางแก้ไข ค�ำแนะน�ำเบื้องต้น
ไม่พงึ ประสงค์ ที่เปน็ สาเหต*ุ

14. Electro- Cm, Dlm 1. ใหเ้ กลอื แร่ทดแทนในรายทีข่ าด 1. ตรวจสอบระดับโพแทสเซี่ยม
lyte 2. พิจารณาปรึกษาหรือส่งต่อแพทย์ผู้ ทกุ เดอื นในรายทมี่ คี วามเสย่ี งสงู
disturbances เชยี่ วชาญตามความเหมาะสม 2. ถ้าระดับโพแทสเซี่ยมต�่ำ ให้
(hypokalemia ตรวจสอบระดับแมกนีเซี่ยม
and hypo- รว่ มด้วย
magnesemia)
(ความผิดปกติ
ของเกลือแร่ มี
ภาวะโพแทสเซี่
ยมและแมกนีเซ่ี
ยมต่ำ� )

15. Skin Cfz (75-100%)(15) 1. สีผิวเปลี่ยนเป็นสีชมพู-น้�ำตาลด�ำ สีผิวท่เี ปล่ียนอาจไม่สามารถกลบั สู่
discoloration (pink to brownish-black discol- ภาวะปกติได้
(สีผิวเปล่ยี น) oration)
2. ให้ความรู้เรื่องผลข้างเคียงน้ีแก่ผู้ป่วย
ก่อนได้รับยา

16. QT Bdq(15), FQs, Clr, 1.ในผู้ป่วยทว่ี ัดค่า QTc > 500 ms ควร 1. ค่า QTc < 440 ms ถอื วา่ ปกติ แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
prolongation Cfz, Dlm ดูแลผู้ปว่ ยอย่างระมัดระวงั ส�ำหรับค่า QTc > 440 ms
2. ควรพิจารณา ดงั นี้ อาจจะเพ่ิมความเส่ียงในการ Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
- วดั ECG ซำ้� อกี คร้ัง เพื่อเปน็ การ เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ
ยนื ยันผล (cardiac arrhythmias ) เช่น
- พจิ ารณาหยดุ ยา Bdq ถา้ QTc torsades de pointes ซง่ึ เปน็
> 500 ms อนั ตรายถงึ ชวี ติ ส�ำหรบั คา่ QTc
- พจิ ารณาหยดุ ยาอนื่ ทท่ี �ำใหเ้ กิด QT > 500 ms ถือว่าเป็นค่าท่ี
prolongation ด้วย รุนแรงท่ีสุดท่ีท�ำให้เกิดภาวะ
- ตรวจสอบระดบั potassium, หวั ใจเตน้ ผดิ ปกติ
calcium และ magnesium 2. ยาในกลุ่ม FQs เป็นสาเหตุที่
และพยายามดูแลอยใู่ นเกณฑ์ปกติ ท�ำให้เกิด QT prolongation
- หลกี เลยี่ งการใชย้ าทอ่ี าจจะท�ำใหเ้ กดิ ได้ เชน่ กนั โดยยา Mfx ท�ำใหเ้ กดิ
QT prolongation มากขน้ึ ไดม้ ากที่สดุ ในขณะท่ี Lfx และ
Ofx เกดิ ไดน้ อ้ ยกว่า

หมายเหตุ ตัวอักษรหนา คอื ตัวยาทีม่ ีโอกาสพบผลขา้ งเคียงจากยาไดบ้ อ่ ย

43

4.5 อนั ตรกิรยิ าระหวา่ งยารักษาวณั โรคและยาอืน่ ๆ ทส่ี �ำคัญ (important drug interactions)
การรกั ษาวณั โรคนน้ั ตอ้ งใชย้ าหลายขนานรว่ มกนั และรบั ประทานยาเปน็ ระยะเวลานาน ซง่ึ ผปู้ ว่ ย
บางรายอาจจะไดย้ าอยา่ งอน่ื ในการรกั ษาโรคทมี่ อี ยรู่ ว่ มดว้ ย จงึ มโี อกาสทจ่ี ะเกดิ อนั ตรกริ ยิ าระหวา่ งยาได้
และอาจจะมีผลท�ำให้ลดระดบั ยาในเลอื ดหรอื เพิม่ ความเปน็ พิษของยาได้ ดงั นัน้ จึงมขี ้อแนะน�ำเกย่ี วกับ
ยาที่อาจเกิดอันตรกิริยาเมื่อใช้ร่วมกับรักษาวัณโรคในกลุ่มท่ี 1-5 และยาที่จะมีบทบาทรักษา MDR-,
Pre-XDR-, XDR-TB ทีส่ �ำคัญ ดงั แสดงตามตารางที่ 4.4

ตารางท่ี 4.4 ยาที่เกดิ อนั ตรกริ ิยาท่ีส�ำคัญระหว่างยาเมือ่ ใช้ร่วมกับรกั ษาวัณโรค

ยา ค่ยู าที่เกดิ อนั ตรกริ ยิ ารว่ มกนั ค�ำแนะน�ำ

กลมุ่ ท่ี 1: First-line oral anti-tuberculosis agents
INH(16,17) - INH เพิ่มความเป็นพิษของ carbama- - ติดตามระดับยา ของ carbamazepine,
zepine โดยยับย้ัง CYP 2C9 และ CYP phenytoinในเลือด
3A4 - ติดตามอาการทางคลนิ ิก หากเกดิ พษิ จาก
- INH เพิ่มความเปน็ พิษของ phenytoin ยาดงั กลา่ ว ควรปรบั ลดยากนั ชกั หรอื หยดุ ยา
โดยยับยง้ั CYP 2C9 INH
R(17,18,19) - การใชร้ ่วมกับกลุ่ม single protease - ไม่แนะน�ำใหใ้ ชร้ ่วมกัน
inhibitor (PI) เช่น atazanavir (ATV),
lopinavir (LPV), ritonavir (RTV)
อาจท�ำให้ระดับยา PI ในเลอื ดลดลง
แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา ส่วนใหญ่ AUC ลดลงมากกว่ารอ้ ยละ
80
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis - การใช้รว่ มกับกลุ่ม dual PIs เช่น - ถา้ จ�ำเป็นต้องใช้ร่วม แนะน�ำให้ปรับยา
1. saquinavir (SQV)/ritonavir (RTV) 1. SQV 400 mg + RTV 400 mg วันละ 2
ครัง้
2. lopinavir (LPV)/ritonavir (RTV) 2. เพมิ่ ขนาดยาของ LPV/RTV (Kaletra™) เปน็
(Kaletra™) 4 เม็ด (200 มก. ของ LPV กบั 50 มก. ของ
RTV) วนั ละ 2 ครั้ง
3. super-boosted LPV/RTV 3. super-boosted LPV/RTV (Kaletra™) 2
(Kaletra™) เมด็ (200 มก. ของ LPV กบั 50 มก. ของ
RTV) + 300 มก. ของ RTV วนั ละ 2 ครั้ง
- ท�ำให้ลดระดับยา efavirenz (EFV) ลง - ปรบั ขนาดยา EFV
1. ในผูป้ ่วยน�้ำหนัก นอ้ ยกวา่ 50 กก. เปน็ 600
มก./วัน
2. ในผู้ป่วยน�ำ้ หนกั มากกวา่ 50 กก. เปน็ 800
มก./วัน
- ท�ำใหล้ ดระดบั ยา nevirapine (NVP) ลง - ไมแ่ นะน�ำใหใ้ ชร้ ว่ มกนั เพราะอาจจะเพม่ิ ความ
เปน็ พษิ ตอ่ ตบั
- ท�ำใหล้ ดระดบั ยาในกลมุ่ azole ลง - ติดตามผลการรกั ษา

44 (ketoconazole, itraconazole) - เปลี่ยนยาเปน็ fluconazole

ยา ค่ยู าทเี่ กิดอันตรกริ ยิ ารว่ มกัน ค�ำแนะน�ำ

R(17,18,19) - ท�ำใหล้ ดระดบั ยา warfarin ลง - ติดตามค่า INR และ prothrombin time
(PT) และปรบั ขนาดยา warfarin ตามความ
- ท�ำให้ลดระดบั ยา digoxin ลง เหมาะสม
- ติดตามระดบั ยา digoxin ในเลอื ด
ปรบั ขนาดยา digoxin ตามความเหมาะสม
- ท�ำให้ลดประสิทธิภาพของยาคมุ ก�ำเนิด - อาจจะเพ่มิ เปน็ high dose estrogen (50
ไมโครกรมั ) หรอื เปลยี่ นเปน็ คมุ ก�ำเนดิ โดยวธิ ี
อ่นื
- ลดประสทิ ธภิ าพของยากล่มุ sulfo- - ตดิ ตามคา่ ระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ด ปรบั ขนาดยา
nylurea (glyburide, glimepiride, ตามความเหมาะสม

glipizide) ท�ำใหร้ ะดับน�ำ้ ตาลในเลอื ด
สูงขึ้น(20)
หมายเหตุ ในกรณีทม่ี ีเช้ือวัณโรคท่ีดื้อตอ่ ยา R อาจท�ำใหล้ ดระดบั ยาของกลุ่ม FQs โดยผา่ นกลไก efflux
pump จึงควรระมัดระวงั การใชย้ ารว่ มกันหรอื ปรึกษาผเู้ ชีย่ วชาญ(21)
กลุ่มท่ี 2: Injectable anti-tuberculosis agents(16,19)
Sm - การใชย้ ากล่มุ นีร้ ่วมกับยา amphoteri- - ไม่แนะน�ำให้ใชร้ ว่ มกัน แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
Km cin B, cephalosporin, cyclospo-
Am rin, cisplatin, furosemide และ Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
Cm vancomycin อาจท�ำใหเ้ กดิ พษิ ต่อหู

และไตมากข้ึน
Cm - เพม่ิ ฤทธิข์ องยา neuromuscular - ปรบั ขนาดยา non-depolarizing muscle
blocking agents โดยเฉพาะ relaxant อย่างชา้ ๆ และตดิ ตามการท�ำงาน
non-depolarizing muscle relaxant ของ neuromuscular function อยา่ งใกลช้ ดิ
เช่น vecuronium
กลมุ่ ที่ 3: Fluoroquinolones(22)
Ofx - การใหย้ าร่วมกบั ยา didanosine (ddI) - รบั ประทานยาห่างกนั อย่างนอ้ ย 2 ชว่ั โมง
Lfx หรือยาที่มีส่วนประกอบของประจุบวก
Mfx เช่น aluminium, magnesium จะ

ท�ำใหล้ ดการดูดซึมของ FQs ลดลง
- อาจจะเพิม่ ฤทธ์ิของยา warfarin - ควรติดตามคา่ INR และ PT อยา่ งใกลช้ ดิ

- เพม่ิ ระดบั theophylline ในกระแสเลอื ด - ติดตามระดบั ยา theophylline ในเลือด

กล่มุ ที่ 4: Oral bacteriostatic second-line agents
PAS(8,16) - ลดระดับยา digoxin - ติดตามคา่ ระดับยา digoxin ในเลือด
- การใหย้ ารว่ มกบั Eto อาจจะเพิม่ ความ - ติดตามค่า liver enzymes
เป็นพษิ ต่อตับ
- ภาวะ hypothyroidism อาจจะเกิด - ติดตามคา่ ธัยรอยดฮ์ อร์โมน อาจให้ยา
ข้ึนได้ในกรณีท่ีใหร้ ว่ มกบั Eto thyroid hormone (levothyroxine)
- ลดการขจดั ยาโดยการลด acetylation - อาจจะตอ้ งลดขนาดยา INH 45
ของ isoniazid ลง มีผลท�ำใหร้ ะดับ
isoniazid เพิ่มขน้ึ

ยา คูย่ าท่เี กิดอนั ตรกริ ยิ าร่วมกัน ค�ำแนะน�ำ

Eto - การให้ยาร่วมกับ Cs อาจจะท�ำใหเ้ กดิ - ให้วิตามิน B6 ขนาดสูงสดุ (200 มก./วัน)
Pto(16) neurotoxicity เพิ่มขนึ้ และท�ำใหเ้ กดิ ถา้ อาการไมด่ ขี น้ึ ควรหยดุ ยา และเรมิ่ ใหก้ ลบั
การชักเพม่ิ ขึน้ ดว้ ย เขา้ ไปใหม่ในขนาดยาต่ำ� ก่อน
- การดม่ื แอลกอฮอล์รว่ มกับยามีผลต่อ - งดดื่มแอลกอฮอล์ในระหว่างการไดร้ บั ยานี้
ภาวะทางจติ - ติดตามคา่ liver enzymes ภาวะ hypothy-
- การให้ยารว่ มกบั PAS อาจจะเพ่ิมความ roidism อาจจะเกิดข้ึนได้ในกรณีท่ีให้ Eto
เป็นพิษต่อตบั ร่วมกบั PAS มากกว่าการใช้ยาเดยี่ ว
Cs(16) - Eto และ INH จะเพ่ิมอาการข้างเคยี ง - ใหว้ ิตามนิ B6
ทาง CNS ของ Cs มากขนึ้ - งดด่ืมแอลกอฮอลใ์ นระหว่างการไดร้ บั ยานี้
- การด่มื แอลกอฮอล์รว่ มกับยา Cs
ท�ำให้เพิม่ อาการชักได้
กลมุ่ ท่ี 5: Agents with unclear role in treatment to drug resistance
Cfz(8) - Cfz เป็น weak inhibitor ของ CYP - ควรตดิ ตามผลการรักษาอยา่ งใกล้ชิด
แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา 3A4

Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis - Cfz อาจจะชะลอการดดู ซึมของ R และ
ท�ำให้ time to Cmax นานขึ้น มี
รายงานการเกดิ drug interactions
กบั dapsone, estrogen และ วติ ามนิ A
Lzd(8,16) - การให้ยาร่วมกับ buspirone, - หลกี เลี่ยงการให้รว่ มกัน
mereridone, fluoxetine และยาใน
กลุ่ม serotonin 5-HT1 antagonists
ท�ำใหเ้ กิด serotonin syndrome
Clr(18,23) - การให้ยาร่วมกับ EFV, NVP ท�ำให้ - ติดตามผลการรกั ษา
ระดับยา clarithromycin ลดลง
กลมุ่ ยาตัวใหม่: New drugs for MDR-, Pre-XDR-, MDR-TB
Bdq(24) - ควรระวังการใชย้ าน้รี ว่ มกบั ยาท่ผี า่ น - ระมัดระวังการใช้ยาร่วมกัน และปรึกษา

การเมทตาบอไลท์โดย CYP3A4 เชน่ แพทย์ผเู้ ช่ียวชาญอยา่ งใกล้ชิด
ketoconazole หรอื LPV/RTV อาจ
จะเพม่ิ ความเขม้ ขน้ ของ Bdq มผี ล
ท�ำให้เกิด toxicity ได้ หรือ การใช้ยา
ร่วมกับ R ซ่งึ เปน็ enzyme inducer
อาจจะลดความเขม้ ขน้ ของยา Bdq ลง
มีผลท�ำใหป้ ระสทิ ธิภาพการรักษาลดลง
อยา่ งไรกต็ าม ขอ้ มลู drug interactions

46 กบั ยาต้านไวรัสมีจ�ำกดั เพราะ

ยา คยู่ าท่เี กิดอนั ตรกิรยิ ารว่ มกนั ค�ำแนะน�ำ
Dlm(25)
การศกึ ษาวจิ ัยกบั ยาต้านไวรสั ศกึ ษา
เฉพาะอาสาสมัครท่แี ขง็ แรงและไม่ติด
เช้ือ HIV ดังนน้ั ผปู้ ่วยทีต่ ดิ เช้ือ HIV ท่ี
ไดร้ บั ยา Bdq ในการรักษาวณั โรค
ควรปรึกษาแพทยผ์ เู้ ชี่ยวชาญ
- การศกึ ษา drug-drug interaction - ควรปรึกษาแพทย์ผ้เู ชี่ยวชาญอย่างใกลช้ ดิ
ของยา Dlm กับ TDF, EFV และ
LPV/RTV เป็นการท�ำวิจยั ในอาสา
สมัครท่ีมสี ขุ ภาพแขง็ แรง พบวา่ ไม่
จ�ำเปน็ ตอ้ งปรบั ยา Dlm ในอาสาสมัคร
ท่ไี ด้รับยาต้านไวรัส อย่างไรกต็ าม ยัง
ไมม่ ีการรายงานในผปู้ ว่ ยตดิ เชอ้ื HIV
เป็น MDR-TB ที่ไดร้ ับยา Dlm และ
ART ดงั นน้ั ควรปรกึ ษาแพทยผ์ ู้
เช่ยี วชาญอยา่ งใกลช้ ิด

4.6 ยาใหมใ่ นการรกั ษาวณั โรค (new drugs in tuberculosis) แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
ยาใหมท่ ม่ี ขี อ้ มลู การศกึ ษาในการน�ำมาใชร้ กั ษาวณั โรคดอ้ื ยาไดแ้ ก่ linezolid (Lzd), bedaquiline
(Bdq), delamanid (Dlm), sutezolid (PNU-100480), PA-824(15) โดยยาท่ีมีข้อมูลการศึกษาและมี Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
บทบาททีจ่ ะน�ำมาใช้ในสตู รการรักษา MDR-, Pre-XDR-, XDR-TB ไดแ้ ก่
4.6.1 Linezolid (Lzd) 47
Lzd เปน็ ยาในกลมุ่ oxazolidinones ขอ้ บง่ ชที้ ขี่ นึ้ ทะเบยี นตอ่ องคก์ ารอาหารและยาของ
สหรัฐอเมริกา (Food and Drug Administration, FDA) ไดแ้ ก่ การตดิ เชื้อ Enterococcus faecium
ที่ด้ือต่อ vancomycin รวมถึงกรณีท่ีติดเชื้อแบคทีเรียในเลือดร่วมด้วย ปอดบวมจากการติดเช้ือใน
โรงพยาบาล การติดเช้ือชนิดซับซ้อนท่ีผิวหนังและโครงสร้างผิวหนัง ปอดบวมจากการติดเชื้อในชุมชน
และนอกจากนี้ยังมีฤทธ์ิครอบคลุมต่อเชื้อ M. tuberculosis ด้วยกลไกการออกฤทธิ์จับกับ 23S RNA
ทอ่ี ยบู่ น 50S ribosomal subunit ส่งผลให้เกิดกระบวนการยับยง้ั การสรา้ งโปรตีน มคี ่า MIC อยูใ่ นชว่ ง
0.125-0.5 มก./มล. ขนาดยาที่ใช้ในการรักษาวัณโรคในปัจจบุ ันคือ 600 มก./วัน แต่สามารถลดขนาดยา
ลงเหลือ 300 มก./วนั ได้ในกรณที เ่ี กดิ ผลข้างเคยี งจากยา ซงึ่ ผลข้างเคียงทพ่ี บไดบ้ ่อย ได้แก่ การกดการ
ท�ำงานของไขกระดูก (ภาวะโลหิตจาง) อาการชาตามปลายประสาท เกิดตับอ่อนอักเสบและตามัวจาก
ปลายประสาทตาอกั เสบในบางราย(15)
4.6.2 Bedaquiline (Bdq)
Bdq เป็นยาชนิดแรกในกลมุ่ diaryquinolones ซึง่ ได้รับการอนุมตั จิ ากองคก์ ารอาหาร
และยาของสหรฐั อเมรกิ า ใหอ้ ยใู่ นแนวทางการรกั ษาโรคแบบผสมผสานในผปู้ ว่ ยวณั โรคปอดชนดิ เชอื้ ดอ้ื ยา

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา หลายขนาน (MDR-TB) ในเดือนธันวาคม พ.ศ. 2555 กลไกการออกฤทธ์ิคือยับยั้งกระบวนการสงั เคราะห์
ATP ของเช้ือ สามารถใช้รักษาวัณโรคท่ีไวต่อยาและดื้อยาได้ มีค่าคร่ึงชีวิตประมาณ 5.5 เดือน
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis เภสชั พลศาสตร์ของยาเป็นแบบ concentration dependent killing กลา่ วคอื ฤทธ์ใิ นการฆา่ เชอื้ ขึน้ อยู่
กบั ความเขม้ ขน้ ของยาและ AUC/MIC เปน็ ตวั ท�ำนายทางเภสชั จลนศาสตรใ์ นการท�ำนายประสทิ ธภิ าพใน
การรกั ษา ขนาดยาทีแ่ นะน�ำคอื รับประทาน 400 มก. วันละ 1 คร้ัง นาน 2 สปั ดาห์ ตามด้วย 200 มก. 3
ครงั้ /สปั ดาหน์ าน 22 สปั ดาห์ อาการไมพ่ งึ ประสงคท์ พี่ บไดบ้ อ่ ยคอื คลน่ื ไส้ ทอ้ งเสยี ปวดขอ้ มนึ งง กรดยรู กิ
เพ่ิมสูงขึ้น และการเพ่ิมข้ึนของค่าเฉลี่ย QTc interval ของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ แต่ยังไม่มีรายงาน QT
interval prolongation ในผปู้ ่วยวณั โรค ท่เี สียชวี ิต(24)
4.6.3 Delamanid (Dlm)
Dlm เป็นยาในกลุ่ม nitroimidazoles ถูกค้นพบและพัฒนาโดย Otsuka
Pharmaceutical ซ่งึ ยา delamanid มปี ระสทิ ธิภาพต่อเชอ้ื M.tuberculosis รวมถึงเชื้อท่ดี ้ือยา มคี า่
MIC ต่อเชื้อ M.tuberculosis เป็น 0.006-0.024 ไมโครกรัม/มิลลิลิตร และยายังมี post-antibiotic
effect อย่างไรกต็ าม ต้องตดิ ตามความปลอดภยั ในการใชย้ า เนอื่ งจากมรี ายงานการเกดิ QT interval
prolongation และอาจท�ำให้เกดิ electrolyte disturbances(25)

เอกสารอา้ งองิ
1. Mitnick CD, McGee B, Peloquin CA. Tuberculosis pharmacotherapy: strategies to

optimize patient care. Expert Opin Pharmacother 2009; 10: 381-401.
2. Mitchison MA. Basic mechanism of chemotherapy. Chest 1979; 76: 771-81.
3. Douglas JG and McLeod MJ. Pharmacokinetic factors in the modern drug treatment

of tuberculosis. Clin Pharmacokinet 1999; 37: 127-46.
4. Canetti G, Froman S, Grosset J, Hauduroy P, Langerova M, Mahler HT, et al. Myco-

bacteria: laboratory methods for testing drug sensitivity and resistance. Bull World
Health Organ. 1963; 29: 565-78.
5. Courtesy of CDC/Dr.R Butier; Janice Carr, NIAID/Krista Townsend. Available from:
http://www3. Niaid.nih.gov/topics/tuberculosis/whatis TB/Scientific illustrations/
multidrug Resistant illustration.htm [Cited 2014 August 5].
6. Zhang Y, Yew W. Mechanisms of drug resistance in Mycobacterium tuberculosis.
Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13: 1320-30.
7. Telenti A and Iseman M. Drug-resistant tuberculosis: what do we do now?. Drugs
2000; 59: 171-9.
8. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of
drug-resistant tuberculosis. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2008

48 (WHO/HTM/TB/2008.402).

9. American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
Treatment of tuberculosis, MMWR 2003; 52 (RR11): 1-77.
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
10. Leong WF, Judi C, Leean JA eds. Mims. 124thed. Thailand: Tims (Thailand) Ltd;
2011. 49

11. Phenobarbital [Internet]: Drug.com. Available from: http://www.drugs.com/dosage/
phenobarbital.html#Usual_Adult_Dose_for_Seizures [Cited 2014 August 5].

12. วิลาวัณย์ ทองเรือง. ภาวะพิษต่อตับจากยาต้านวัณโรค: อุบัติการณ์กลไกและการจัดการ
(antituberculosis drug-induced hepatotoxicity: incidence, mechanism and
management). วารสารไทยเภสัชศาสตรแ์ ละวิทยาการสุขภาพ 2555; 7: 197-204.

13. Roongruangpitayakul C, Chuchottaworn C. Outcomes of MDR/XDR-TB patients
treated with linezolid: experience in Thailand. J Med Assoc Thai 2013; 96: 1273-82.

14. Riddle RW, Bignall JR, Citron KM, Somner AR, Shera M, Stewart ME, Schonell A.
A Comparison of the toxicity of prothionamide and ethinamide: a report from the
research committee of the british tuberculosis association. Elsevier Inc., Tubercle
1968; 49: 125-35.

15. World health organization. Companion handbook to the WHO guildelines
programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, Switzerland:
World Health Organization; 2014 (WHO/HTM/TB/2014.11).

16. Charles F, Lora L, Morton P, Leonard L. Drug information Handbook 15th ed.
United states of America. Lexi-comp; 2007-2008: 96-7, 431-2, 664, 942-4.

17. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national
programmes. 4th ed.; 2009. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publica-
tions/2010/9789241547833_eng.pdf. [Cited 2010 May 1].

18. สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย). คู่มือส�ำหรับเภสัชกร: การดูแลผู้ป่วยวัณโรค.
กรุงเทพ: บรษิ ทั ประชาชน; 2555: 198-209.

19. CDC. Managing drug interactions in the treatment of HIV-related tuberculosis;
2007. Available from: http://www.cdc.gov/tb/TB_HIV_Drugs/default.htm [Cited
2014 July 1].

20. Yew WW. Clinically significant interactions with drugs used in the treatment of
tuberculosis [online]. 2002. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/11888353 [Cited 2014 July 1].

21. Louw GE, Warren RM, Gey van Pittius NC, Leon R, Jimenez A, Hernandez-Pando
R, et al. Rifampicin reduces susceptibility to ofloxacin in rifampicin-resistant
Mycobacterium tuberculosis through efflux. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184:
269-76.

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา 22. Oliphant CM and Green GM. Quinolones: a comprehensive review. Am Fam
Physician 2002; 65: 455-64.
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
23. Coyne KM, Pozniak AL, Lamorde M, Boffito M. Pharmacology of second-line
antituberculosis drugs and potential for interactions with antiretroviral agents.
AIDS 2009; 23: 437-46.

24. World Health Organization. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-
resistant tuberculosis: interim policy guidance. Geneva, Switzerland: World Health
Organization; 2013 (WHO/HTM/TB/2013.6).

25. World Health Organization. The use of delamanid in the treatment of multidrug-
resistant tuberculosis: interim policy guidance. France: World Health Organization;
2014 (WHO/HTM/TB/2014.23).

50

บทท่ี 5

การดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ย XDR-TB

5.1 การดูแลผปู้ ว่ ยวณั โรคดือ้ ยาท่เี ปน็ Pre-XDR-TB และ XDR-TB
5.2 การดแู ลผปู้ ว่ ยวัณโรคดือ้ ยาแบบประคับประคอง (Palliative cares)

5.1 การดแู ลผปู้ ่วยวัณโรคดือ้ ยาทเ่ี ปน็ Pre-XDR-TB และ XDR-TB แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
การด้ือยาวัณโรคหลายขนานชนิดรุนแรงมาก (extensive drug resistant tuberculosis,
XDR-TB) เป็นลักษณะของการดื้อยาของเชื้อวัณโรคซ่ึงเพิ่งจะมีค�ำจ�ำกัดความโดยองค์การอนามัยโลก Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
(World Health Organization, WHO) และศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา
(Centers for Disease Control and Prevention, CDC-USA) ในปี ค.ศ. 2006 (พ.ศ. 2549) จากการ 51
รวบรวมข้อมูลของการด้ือยาทั่วโลกพบว่ามีเชื้อวัณโรคดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB) ที่ด้ือต่อยากลุ่ม
aminoglycoside และยากลุ่ม FQs ซ่งึ ทง้ั สองกลุ่มเปน็ ยาหลกั ท่ีใช้รักษาวัณโรคดอื้ ยาหลายขนาน ท�ำให้
การรกั ษาวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานดว้ ยยาทงั้ สองกลมุ่ ไมไ่ ดผ้ ล ค�ำจ�ำกดั ความแรกออกในเดอื นมนี าคม พ.ศ.
2549 และมกี ารปรับปรุงค�ำจ�ำกัดความใหม่ในเดอื น พฤศจิกายน พ.ศ. 2549(1)
5.1.1 ค�ำจ�ำกดั ความของเชือ้ วัณโรคดื้อยาหลายขนานชนดิ รุนแรง (Pre-XDR-TB) หรือรุนแรง
มาก (XDR-TB)
วณั โรคดอื้ ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรงมาก (XDR-TB) หมายถงึ เชอื้ วณั โรคดอื้ ยาหลายขนาน
(เชื้อดือ้ ตอ่ ยา H และ R) และดอ้ื ต่อยากลุ่ม FQs (Ofx, Lfx, Mfx) ตวั ใดตวั หนง่ึ และดอ้ื ต่อยาตัวใดตวั หนงึ่
ใน second line injectable drugs (SLIs) คือ Km, Am, Cm
วัณโรคดื้อยาหลายขนานชนิดรุนแรง (Pre-XDR-TB) หมายถึง เชื้อวัณโรคดื้อยา
หลายขนาน (เชือ้ ด้อื ตอ่ ยา H และ R) ร่วมกับการด้ือต่อยาตัวใดตัวหน่งึ ในกลุ่ม FQs (Ofx, Lfx, Mfx) หรอื
ยาตัวใดตวั หนงึ่ ในกลมุ่ second line injectable drugs (SLIs) ซึง่ ได้แก่ Km, Am, Cm
5.1.2 การวนิ จิ ฉยั วณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรง (Pre-XDR-TB) หรอื รนุ แรงมาก (XDR-TB)
การวินิจฉัยวัณโรคด้ือยาหลายขนานชนิดรุนแรงหรือรุนแรงมากจะต้องมีผลการทดสอบ
ความไวของเชื้อวัณโรคว่าดื้อต่อยาดังต่อไปน้ี H, R, Ofx และ Km หรือ Am โดยวิธีมาตรฐานหรือวิธี
molecular technique ท่เี ปน็ วธิ ี line probe assays (LPA)

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา ผูป้ ่วยที่สงสยั วณั โรคดอื้ ยาหลายขนานชนดิ รุนแรงหรือรนุ แรงมาก แต่การตรวจวิธี LPA
พบวา่ เชื้อไม่ดือ้ ยา Ofx และ/หรือ Km ให้รอผลตรวจโดยวิธีมาตรฐานเพ่อื การวนิ จิ ฉัย เพราะวธิ ีการตรวจ
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis LPA ส�ำหรบั ยา Ofx และ/หรือ Km ยังมคี วามไวไม่สงู มาก โดยเฉพาะถ้าเปน็ การตรวจโดยตรงจากเสมหะ
5.1.3 สตู รยาส�ำหรบั ผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรง (Pre-XDR-TB) หรอื รนุ แรงมาก
(XDR-TB)
ผปู้ ว่ ย Pre-XDR-TB หรอื XDR-TB มกั จะเคยรกั ษาดว้ ยยารกั ษาวณั โรคมาหลายครงั้ รวมถงึ
เคยได้รับการรักษาด้วยสูตรยาส�ำหรับรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนาน และล้มเหลวจากการรักษา ท�ำให้
ผู้ป่วยมีเช้ือท่ีจะด้ือต่อยาหลายขนาน รวมท้ังยา Cs และ Eto ผู้ป่วยท่ีเป็นวัณโรคด้ือยาชนิดรุนแรง
Pre-XDR-TB อาจจะน�ำยาในกล่มุ second line injectable drugs (SLIs) และ/หรอื FQs มาใช้ในสตู ร
การรกั ษาได้ ถ้าผลการทดสอบพบว่าเช้ือยงั ไวต่อยา
หลักการในการรักษาผู้ป่วยวัณโรคด้ือยาหลายขนานชนิดรุนแรง (Pre-XDR-TB) และ
วณั โรคดอื้ ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรงมาก (XDR-TB) ใชห้ ลกั การเชน่ เดยี วกบั การรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยา
หลายขนาน คอื ใชย้ าทเี่ ชอื้ วณั โรคไวตอ่ ยาอยา่ งนอ้ ย 4 ขนาน ระยะเวลารกั ษาทงั้ หมดอยา่ งนอ้ ย 20 เดอื น
ขน้ั ตอนการก�ำหนดสตู รยารกั ษาวณั โรคดอื้ ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรง (Pre-XDR-TB)
หรือรนุ แรงมาก (XDR-TB)*
ข้ันตอนที่ 1: เลือกยาท่ีไม่เคยได้รับ และ/หรือเคยได้รับในการรักษาวัณโรคแต่มีผล
การทดสอบว่าเช้ือวณั โรคยังไวตอ่ ยา ไดแ้ ก่
- ยาในกลุ่ม aminoglycosides เช่น Km, Am, Cm และ/หรือ
- ยาในกลุ่ม FQs เช่น Lfx, Mfx และ/หรอื
- ยาในกลมุ่ second line oral anti-tuberculosis drugs เชน่ Eto, Cs , PAS
ขน้ั ตอนท่ี 2: เลอื กยารกั ษาวณั โรคอน่ื ทผี่ ปู้ ว่ ยไมเ่ คยไดร้ บั มากอ่ นใหค้ รบในสตู รการรกั ษา
เพอื่ ใหไ้ ดย้ าอย่างน้อย 4 ขนาน ไดแ้ ก่
- Lzd 300-600 มก./วนั และ/หรอื
- Cfz 100 มก./วนั และ/หรือ
- Ipm/Cln 500-1000 มก. วันละ 2 ครง้ั และ/หรือ
- Clr 500 มก. วนั ละ 2 ครั้ง และ/หรอื
- Amx/Clv 875/125 มก. วนั ละ 2 ครงั้ และ/หรอื
- High-dose H** 16 มก./กก./วนั ขนาดสูงสดุ ไม่เกนิ 800 มก./วนั
ขนั้ ตอนท่ี 3: เลอื กใชย้ าใหม่ เชน่ Bdq หรอื Dlm ถา้ สามารถน�ำเขา้ มาใชไ้ ด้ ในประเทศไทย
- Bdq 400 มก.(4 เมด็ ๆ ละ 100 มก.) วนั ละครัง้ นานเปน็ เวลา 14 วนั และ ต่อดว้ ย
200 มก.(2 เม็ดๆ ละ 100 มก.) สปั ดาห์ ละ 3 วนั เป็นเวลา 22 สปั ดาห์
- Dlm 100 มก. วนั ละ 2 คร้งั เช้า และ เย็น เปน็ เวลา 24 สปั ดาห์

หมายเหต:ุ
* ในการเลอื กสูตรยารักษาผ้ปู ่วยวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรงหรือรนุ แรงมาก แนะน�ำให้ปรึกษาผเู้ ชี่ยวชาญ

52 **แนะน�ำให้ใช้ high-dose H ได้ ถา้ เชือ้ ดอื้ ยา INH ในความเข้มข้นต�่ำ (>1% ของเชือ้ ด้อื ต่อ 0.2 ไมโครกรัม/มิลลลิ ติ ร
แต่ไวต่อ 1 ไมโครกรัม/มิลลลิ ิตร ของ INH) แต่ไม่แนะนำ� ให้ high-dose H ถ้าเชอื้ ดอ้ื ยา INH ในความเข้มข้นสงู (>1% ของเช้ือดือ้
ต่อ 1 ไมโครกรมั /มลิ ลิลิตร ของ INH)

ตวั อยา่ งสตู รยาทแ่ี นะน�ำใหใ้ ชใ้ นการรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรง แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
(Pre-XDR-TB) ท่มี ีการด้อื ต่อยา fluoroquinolone ร่วมด้วย ในประเทศไทย
1. ในกรณีท่ีมีผลการทดสอบว่าเช้ือไม่ดื้อต่อยา Mfx แนะน�ำให้ใช้ Mfx 400 มก./วัน Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
วันละคร้ังในการรักษา แต่ในกรณีที่ไม่มีผลการทดสอบ หรือ มีผลการทดสอบว่าเชื้อดื้อต่อยา Mfx
ไม่แนะน�ำให้ใช้ Mfx 53
2. Lzd ขนาด 600 มก./วนั วนั ละครงั้ หรอื ในบางกรณี เชน่ ผปู้ ว่ ยมอี าการไมพ่ งึ ประสงค์
จากยาขนาด 600 มก./วัน อาจจะลดยามาใช้ขนาด 300 มก./วันได(้ 2,3)
3. Cfz ขนาด 100 มก./วนั วันละคร้งั (4,5)
4. Km 15 มก./กก./วนั วันละครง้ั ขนาดสงู สดุ ไมเ่ กิน 1,000 มก./วัน
5. ยาอน่ื ๆ ตามทแ่ี นะน�ำในการรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานในบทที่ 3 หรอื การน�ำ
ยาใหมเ่ ขา้ มาใช้เชน่ Bdq หรือ Dlm เป็นตน้
ตวั อยา่ งสตู รยาทแี่ นะน�ำใหใ้ ชใ้ นการรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรง
(Pre-XDR-TB) ทีม่ กี ารดื้อต่อยา aminoglyoside ร่วมด้วย ในประเทศไทย
1. Lfx 500-750 มก./วัน วนั ละครัง้
2. Cfz ขนาด 100 มก./วนั วนั ละคร้งั (4,5)
3. Cm 15 มก./กก./วัน วนั ละคร้ัง ขนาดสงู สุดไม่เกิน 1,000 มก./วนั
4. ยาอน่ื ๆ ตามทแี่ นะน�ำในการรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานในบทที่ 3 เชน่ Lzd
หรือ การน�ำยาใหม่เขา้ มาใชเ้ ช่น Bdq หรอื Dlm เปน็ ตน้
ตวั อยา่ งสตู รยาทแ่ี นะน�ำใหใ้ ชใ้ นการรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรง
มาก (XDR-TB) ในประเทศไทย
1. ในกรณีท่ีมีผลการทดสอบว่าเชื้อไม่ด้ือต่อยา Mfx แนะน�ำให้ใช้ Mfx 400 มก./วัน
วันละคร้ังในการรักษา แต่ในกรณีที่ไม่มีผลการทดสอบ หรือ มีผลการทดสอบว่าเช้ือดื้อต่อยา Mfx
ไม่แนะน�ำให้ใช้ Mfx
2. Lzd ขนาด 600 มก./วนั วนั ละครงั้ หรอื ในบางกรณี เชน่ ผปู้ ว่ ยมอี าการไมพ่ งึ ประสงค์
จากยาขนาด 600 มก./วนั อาจจะลดยามาใช้ขนาด 300 มก./วัน ได(้ 2,3)
3. Cfz ขนาด 100 มก./วนั วนั ละคร้งั (4,5)
4. Cm 15 มก./กก./วัน วันละคร้ัง ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 1,000 มก./วนั
5. ยาอนื่ ๆ ตามทแี่ นะน�ำในการรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานในบทที่ 3 หรอื การน�ำ
ยาใหมเ่ ขา้ มาใชเ้ ชน่ Bdq หรือ Dlm เปน็ ต้น
5.1.4 การตดิ ตามการรักษาผูป้ ่วย
ใหต้ ดิ ตามการรกั ษาเชน่ เดยี วกบั การตดิ ตามการรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานในบทที่ 3
ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั ยา Lzd จะตอ้ งไดร้ บั การตรวจ CBC หลงั การรกั ษา 2 สปั ดาห์ และ ทกุ เดอื น
หลงั การรักษา หรือเม่ือมอี าการ เพื่อดกู ารกดการท�ำงานของไขกระดูกจากยา ผู้ป่วยที่มอี าการซีดอาจจะ
ใหเ้ ลอื ดเพอื่ แกไ้ ขภาวะซดี อาการขา้ งคยี งทพ่ี บบอ่ ย คอื อาการชาปลายมอื ปลายเทา้ จากปลายประสาท
อกั เสบอาจจะแกไ้ ขโดยลดขนาดของยาลง อาการข้างเคยี งทสี่ �ำคัญทตี่ ้องถามผูป้ ว่ ย คอื อาการตามัวจาก
ประสาทตาอักเสบ (optic neuritis) ซ่ึงจะต้องหยดุ ยา

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา ผู้ป่วยท่ีได้รับยา Cm จะต้องได้รับยาตรวจ BUN, Cr เพ่ือดูการท�ำงานของไต และ
electrolyte เพื่อดูระดับ potassium ขณะเรม่ิ รกั ษา และหลังจากนน้ั ทกุ เดือนตลอดการฉีดยา อยา่ งไร
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis ก็ตาม ยา Cm จะไม่มอี าการขา้ งเคยี งเกยี่ วกับการได้ยิน
ผู้ป่วยที่ได้รับยา Cfz ไม่จ�ำเป็นต้องได้รับการตรวจทางห้องปฎิบัติการเป็นพิเศษ ผู้ป่วย
จะมอี าการข้างเคียงคอื สีผิวคล�้ำข้นึ
สว่ นยาตัวใหม่ ได้แก่ Bdq และ Dlm ควรมีการตดิ ตามความปลอดภยั จากการใชย้ า โดย
มีระบบ active pharmacovigilance เน่ืองจาก ข้อมูลด้านความปลอดภยั จากการใชย้ ายังอยู่ในวงจ�ำกัด
จ�ำนวนผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั ยาดงั กลา่ วยงั มจี �ำนวนไมม่ าก และการศกึ ษาสว่ นใหญเ่ ปน็ การศกึ ษาทใ่ี ชย้ าในระยะสน้ั
5.2 การดแู ลผู้ป่วยวณั โรคดอ้ื ยาแบบประคบั ประคอง (palliative care)(6,7)
ในการรกั ษาผปู้ ว่ ย MDR/XDR-TB นน้ั ผปู้ ว่ ยบางรายตอบสนองตอ่ การรกั ษาดี ท�ำใหผ้ ลการรกั ษา
ประสบความส�ำเร็จ แต่ก็มีผู้ป่วย MDR/XDR-TB จ�ำนวนหนึ่งที่ผลการรักษาไม่ดี อาจเป็นเพราะว่า
เชอื้ วณั โรคดอ้ื ยาจ�ำนวนมากจนไมม่ หี รอื แทบจะไมม่ โี อกาสเลอื กใชย้ าทมี่ อี ยไู่ ด้ หรอื ผปู้ ว่ ยทนตอ่ ฤทธข์ิ า้ งเคยี ง
ของยาไม่ได้ จนแพทย์พิจารณาแล้ว เห็นว่าหากรักษาต่อไปน่าจะเป็นผลเสียต่อผู้ป่วยมากกว่าผลดี
จึงพิจารณาหยุดการรักษาด้วยยารักษาวัณโรคแล้วเลือกการรักษาแบบประคับประคองแทน อย่างไรก็ดี
การเลอื กแนวทางในการดแู ลรกั ษาผ้ปู ว่ ยใหม้ คี ณุ ภาพชีวติ ท่ดี ที ีส่ ดุ (quality of life) เปน็ หลักส�ำคัญใน
การพจิ ารณาเพ่ือการตดั สินใจ ข้นั ตอนต่างๆ ทคี่ วรปฏบิ ัตมิ ีดงั น้ี
5.2.1 การประเมนิ วา่ ผปู้ ่วยทีก่ �ำลังรกั ษาด้วยระบบยารักษา MDR/XDR-TB วา่ ก�ำลงั จะลม้ เหลว
หรอื ไม่
โดยทวั่ ไปผปู้ ว่ ยมกั มอี าการและอาการแสดงทไี่ มด่ ขี น้ึ ภายหลงั เรม่ิ รกั ษาแลว้ 4 เดอื น เชน่
อาการทางคลินิกไม่ดีข้ึน โดยเฉพาะไข้ น้�ำหนักลด และไอ ภาพรังสีทรวงอกไม่ดีข้ึนหรือกลับเลวลง
ตลอดจนการทยี่ งั ตรวจพบเชอ้ื วณั โรคในเสมหะ หรอื ในสง่ิ สง่ ตรวจอน่ื ๆ ดว้ ยการเพาะเชอ้ื หลกั ฐานเหลา่ น้ี
บง่ ช้วี า่ ผลการรักษามโี อกาสลม้ เหลวสูง เมื่อแพทยพ์ บสถานการณ์แบบนี้ ส่ิงที่พึงกระท�ำ คอื
ก. ทบทวนทนั ทวี า่ ผปู้ ว่ ยรบั ประทานยาสมำ่� เสมอหรอื ไม่ นนั่ คอื DOT ท�ำไดอ้ ยา่ งมคี ณุ ภาพหรอื ไม่
ข. ทบทวนสตู รยาทก่ี �ำลงั ใชว้ า่ เหมาะสมหรอื ไม่ ขนาดยาถกู ตอ้ งหรอื ไม่ การรบั ประทานยา
ถกู ต้องหรือไม่โดยเฉพาะกรณีท่แี บง่ รับประทานยามากกวา่ 1 มื้อ
ค. ทบทวนผลตรวจเสมหะระหว่างให้การรักษา ในบางกรณีถ้าการตอบสนองต่อ
การรกั ษาคอ่ นขา้ งดี แตม่ ผี ลตรวจเสมหะพบเชอื้ เพยี ง 1 ครง้ั โดยการ smear แตก่ ารเพาะเชอื้ ไมข่ นึ้ ในกรณี
เชน่ น้ี อาจไมใ่ ชว่ า่ ผลการรกั ษาก�ำลงั ลม้ เหลว แตเ่ ปน็ เพราะอาจเกดิ จากเชอ้ื วณั โรคทตี่ ายแลว้ กไ็ ด้ หรอื แม้
กระทั่งการอา่ นผลผดิ (ผลบวกลวง) การตรวจเสมหะทัง้ โดยการ smear และเพาะเชอ้ื ซ้ำ� ในเดือนตอ่ ๆ มา
จึงเป็นสิง่ ทพ่ี งึ กระท�ำ เพอ่ื ประกอบการตดั สินใจต่อไป
ง. แพทยค์ วรใหเ้ วลากบั ผปู้ ว่ ยเพอ่ื ซกั ถามถงึ ความสมำ่� เสมอของการรบั ประทานยา โดย
ไมอ่ นุญาตให้พเ่ี ล้ยี งก�ำกับการรับประทานยาอยู่ในวงสนทนาดว้ ย เพราะผ้ปู ่วยอาจพูดความจริงไมห่ มด

54 จ. แพทยค์ วรซกั ถามพเ่ี ลย้ี งผกู้ �ำกบั การรบั ประทานยา โดยทผี่ ปู้ ว่ ยไมอ่ ยใู่ นวงสนทนาดว้ ย

เพือ่ ตรวจสอบความถกู ต้องของบทบาทพเ่ี ล้ียง

ฉ. แพทยค์ วรคน้ หาสาเหตอุ น่ื ๆ ทอ่ี าจมผี ลตอ่ การรกั ษา เชน่ ผปู้ ว่ ยมกี ารตดิ เชอื้ HIV ดว้ ย แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
หรอื ไม่ ถ้ามีการตดิ เช้อื HIV แล้วไดม้ ีการใหย้ าต้านไวรสั หรอื ไม่ ถ้ามีเบาหวานด้วยแล้วการควบคุมระดบั
นำ้� ตาลในเลอื ดเป็นอยา่ งไร ผปู้ ว่ ยมีภาวะตดิ สุราเร้ือรงั หรือไม่ ผูป้ ว่ ยมภี าวะซมึ เศรา้ ด้วยหรือไม่ Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
5.2.2 ข้อบ่งช้ีที่จะหยุดการรักษา โดยท่ัวไปข้ันตอนนี้ใช้เวลาเป็นเดือนหรือหลายเดือนในการ
พิจารณา จริงๆ แล้วยังไม่มีปัจจัยบ่งช้ีในการหยุดยาตัวใดตัวหน่ึงที่จะใช้ตัดสินการหยุดการรักษา 55
อยา่ งไรกต็ าม อาการแสดงทแ่ี สดงวา่ การรกั ษา MDR/XDR-TB ก�ำลงั ลม้ เหลว มหี ลายประการ ไดแ้ ก่
ก. ผล smear และเพาะเชือ้ ยังพบวัณโรคท่ีเดอื นที่ 8 ถงึ 10
ข. ภาพรงั สที รวงอก พบแผลในเนือ้ ปอด และมีแผลโพรงขนาดใหญ่
ค. ไม่มียาใหมๆ่ อย่างนอ้ ยอกี 2 ขนาน ถ้าจ�ำเป็นตอ้ งเติมยาเข้าไปในสตู รยาทกี่ �ำลงั ใช้
ง. น�้ำหนกั ตัวลดลงและมอี าการหอบเหน่ือย (respiratory insufficiency)
5.2.3. การหยุดการรักษา แพทย์ผู้ให้การรักษา จะพิจารณาหยุดการรักษาถ้ามีเง่ือนไขต่อไปน้ี
ประกอบ
ก. การก�ำกับการรับประทานยาอยา่ งมีคณุ ภาพ
ข. ไมม่ ียาใหมๆ่ อย่างน้อย 2 อย่างท่ีจะเติมเข้าไป
ค. ไม่สามารถผา่ ตดั ได้
นอกจากน้ันสิง่ ท่แี พทยต์ ้องค�ำนึงอยา่ งย่งิ ส�ำหรบั การส่งั หยุดการรกั ษา คอื คณุ ภาพชีวติ
ผปู้ ว่ ยมโี อกาสแยล่ งถา้ ยงั รกั ษาตอ่ ไป และการทจี่ ะท�ำใหเ้ กดิ ปญั หาเชอ้ื ดอ้ื ยามากยง่ิ ขนึ้ ซงึ่ จะมผี ลกระทบต่อสงั คม
ถ้ามีประชาชนตดิ เชอื้ นี้ เนอื่ งจากการหยดุ การรักษาเปน็ เรื่องส�ำคัญที่ต้องมีการด�ำเนนิ การอยา่ งรอบคอบ
โดยขน้ั ตอนการหยดุ การรกั ษา มดี ังน้ี
ก. ต้องมีขบวนการปรึกษาหารือกับทีมผู้ให้การรักษาเช่น แพทย์ เภสัชกร พยาบาล
เจ้าหน้าที่ชันสูตร นกั สงั คมสงเคราะห์ และนกั จติ วิทยา เป็นตน้
ข. ภายหลงั การตดั สนิ ใจหยดุ การรกั ษาโดยทมี แลว้ ตอ้ งมกี ารอธบิ าย เจรจากบั ทง้ั ผปู้ ว่ ย
และญาติ ขน้ั ตอนนี้อาจตอ้ งใชเ้ วลาเป็นสัปดาห์ และพบปะเจรจากันหลายๆ คร้งั การที่ทีมไปพบทั้งผูป้ ่วย
และญาติทบี่ ้านจะเปน็ แนวทางท่ดี กี ว่าให้ผปู้ ว่ ยและญาติมาพบทมี ท่โี รงพยาบาล
5.2.4 การสนับสนุนผู้ป่วย ส่ิงท่ีต้องไม่ลืม คือ ต้องท�ำให้ผู้ป่วยและญาติมีความรู้สึกว่าทีมยัง
ใหก้ ารดแู ลเขาอยู่ การเยย่ี มบ้านเปน็ ครง้ั คราวเป็นสง่ิ พงึ กระท�ำ การนดั ผู้ป่วยมาตรวจทโ่ี รงพยาบาลอยา่ ง
สม�่ำเสมอก็มีความจ�ำเป็น เพราะนอกจากจะท�ำให้ผู้ป่วยมีเจตคติที่ดีต่อแนวทางรักษาของทีมแล้ว
ยงั สามารถสอนการปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอื้ วณั โรคทงั้ ในชมุ ชน และครวั เรอื นได้ ตวั อยา่ งของการดแู ล
ผูป้ ่วย MDR/XDR-TB ท่ีใช้แนวทางการรกั ษาแบบประคับประคอง (palliative cares) เช่น
ก. การรกั ษาอาการทางระบบทางเดนิ หายใจและอาการอน่ื ๆ เช่น อาการไอ
ข. การให้ ออกซเิ จนท่บี ้าน
ค. การแก้ไขภาวะทุพโภชนาการ การรบั แสงแดดทง้ั ช่วงเช้า และช่วงเยน็
ง. การเยี่ยมบ้านอย่างสม�ำ่ เสมอ
จ. การแกไ้ ขภาวะทางจิต เช่น ให้ยารกั ษาอาการซึมเศรา้
ฉ. การรบั เขา้ โรงพยาบาลเมื่อมีข้อบ่งชี้

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา ช. การดแู ลท่วั ๆ ไปเพ่อื ไมใ่ หเ้ กดิ แผลกดทับ กล้ามเน้ือลบี (disused atrophy)
ซ. การใหค้ วามรู้เก่ียวกับการป้องกนั การแพร่กระจายเชอื้ ในชุมชนและครวั เรอื น เชน่
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis การสวมหนา้ กากอนามยั ทง้ั ภายในบา้ นและเมอ่ื ไปท�ำธรุ ะนอกบา้ น การงดเดนิ ทางไกลๆ
การแยกหอ้ งนอน การไมอ่ ยใู่ กลช้ ดิ กบั เดก็ เลก็ โดยเฉพาะเดก็ อายตุ ำ่� กวา่ 5 ปี เปน็ เวลานาน
เอกสารอา้ งอิง
1. Revised definition of extensively drug-resitant tuberculosis. MMWR Weekly 2006;

55: 1176.
2. Sotgiu G, Centis R, D’Ambrosio L, Alffenaar JW, Anger HA, Caminero JA, et al.

Efficacy, safety and tolerability of linezolid containing regimens in treating MDR-TB
and XDR-TB: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2012; 40: 1430-42.
3. Roongruangpitayakul C, Chuchottaworn C. Outcomes of MDR/XDR-TB patients
treated with linezolid: experience in Thailand. J Med Assoc Thai 2013; 96: 1273-82.
4. Cholo MC, Steel HC, Fourie PB, Germishuizen WA, Anderson R. Clofazimine: current
status and future prospects. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 290-8.
5. Dey T, Brigden G, Cox H, Shubber Z, Cooke G, Ford N. Outcomes of clofazimine
for the treatment of drug resistant TB: a systematic review and meta-analysis. J
Antimicrob Chemother 2013; 68: 284-93.
6. World Health Organization. Guideline for the Programmatic management of
drug-resistant tuberculosis. Italy: WHO; 2006 (WHO/HTM/TB/2006.361).
7. World Health Organization. Palliative care: symptom management and end-of-life
care. Geneva: World Health Organization; 2004 (WHO/CDS/IMAI/2004.4).

56

บทท่ี 6

การดแู ลรักษาผ้ปู ่วยวัณโรคดอ้ื ยาหลาย
ขนานในบางสถานการณ์

6.1 ภาวะการตดิ เชื้อ HIV
6.2 ภาวะวณั โรคด้อื ยาในเดก็
6.3 ภาวะต้ังครรภ์และให้นมบุตร
6.4 ภาวะตับท�ำงานผดิ ปกติ
6.5 ภาวะไตเส่อื ม

6.1 ภาวะการตดิ เชอ้ื HIV แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
6.1.1 การเริม่ ยาต้านไวรัสเอชไอวใี นผูป้ ่วยวณั โรคดือ้ ยา
เปา้ หมายของการรกั ษาผปู้ ว่ ยเอชไอวดี ว้ ยยาตา้ นไวรสั ในขณะทก่ี �ำลงั ปว่ ยเปน็ วณั โรคดอื้ ยา Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
อยนู่ น้ั ไมไ่ ดแ้ ตกตา่ งไปจากผปู้ ว่ ยเอชไอวที กี่ �ำลงั ปว่ ยเปน็ วณั โรคทไี่ มด่ อ้ื ยาและผปู้ ว่ ยเอชไอวที ไี่ มไ่ ดก้ �ำลงั ปว่ ย
เป็นวัณโรค โดยจุดมุ่งหมาย คือ ต้องการให้ปริมาณไวรัสเอชไอวีในร่างกายลดต�่ำลงจนวัดไม่ได้ 57
ในพลาสมา สง่ ผลให้มีปริมาณเมด็ เลอื ดขาว CD4 เพม่ิ สงู ขึน้ อย่างไรก็ตามมีหลายประเด็นทต่ี ้องค�ำนงึ ถึง
ในการรกั ษาผปู้ ว่ ยทตี่ ดิ เชอ้ื ไวรสั เอชไอวแี ละวณั โรค เชน่ ระยะเวลาทเี่ หมาะสมในการเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั เอชไอวี
ในขณะทกี่ �ำลงั ปว่ ยเป็นวณั โรค ปญั หาปฏกิ ริ ิยาระหวา่ งยาต้านไวรัสกบั ยารกั ษาวณั โรคบางขนาน ปญั หา
ผลข้างเคียงจากยาต้านไวรัสและยารักษาวัณโรค ภาวะการกลับฟื้นคืนของภูมิต้านทานหรือที่เรียกว่า
immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) รวมถงึ จ�ำนวนเมด็ ยาท่ตี อ้ งรบั ประทาน
ซงึ่ อาจสง่ ผลถงึ การรบั ประทานยาท่ีสม�่ำเสมอและต่อเนื่อง เปน็ ต้น
ปจั จบุ นั ยงั ไมม่ ขี อ้ มลู ทางคลนิ กิ ทสี่ นบั สนนุ ชดั เจนส�ำหรบั ระยะเวลาทเ่ี หมาะสมในการเรมิ่ ยา
ตา้ นไวรสั เอชไอวีในกรณีที่ก�ำลังป่วยเป็นวัณโรคดื้อยา แต่มีข้อมูลการศึกษาในผู้ป่วยเอชไอวีท่ีก�ำลังป่วย
เป็นวัณโรคที่ไมด่ ้ือยาอยู่ 6 การศกึ ษา ซึง่ ศกึ ษาถึงระยะเวลาทีเ่ หมาะสมในการเรม่ิ ยาต้านไวรัสเอชไอว(ี 1-7)
ผลการศกึ ษาพบวา่ กลมุ่ ทม่ี ภี มู คิ มุ้ กนั ตำ่� มากหรอื อาการทางคลนิ กิ ของโรคเอดสท์ รี่ นุ แรงควรเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั
เอชไอวใี ห้เรว็ ขนึ้ เพ่อื ลดอตั ราการเสียชวี ิต อย่างไรก็ตามในผูท้ ย่ี งั มปี ริมาณเม็ดเลอื ดขาว CD4 ท่ียงั สงู อยู่

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา โดยมคี า่ เฉลย่ี อยทู่ ่ี 367 เซลล/์ ลบ.มม. ไมพ่ บความแตกตา่ งของอตั ราการเสยี ชวี ติ อยา่ งชดั เจน แตโ่ ดยรวม
พบโอกาสเกิดภาวะ IRIS ไดบ้ อ่ ยกวา่ ในกรณที ี่เรม่ิ ยาต้านไวรสั เรว็
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis ค�ำแนะน�ำล่าสุดของ Department of Health and Human Services (DHHS)
guidelines ปี พ.ศ. 2557 แนะน�ำให้เริม่ ยาต้านไวรัสในผ้ทู ่กี �ำลงั ป่วยเป็นวณั โรคโดยประเมินจากปริมาณ
เมด็ เลอื ดขาว CD4 และความรนุ แรงของวัณโรค โดยถ้าผปู้ ่วยมปี ริมาณเม็ดเลือดขาว CD4 น้อยกว่า 50
เซลล์/ลบ.มม. แนะน�ำให้เริ่มยาต้านไวรัสภายใน 2 สัปดาห์ หลังจากเร่ิมยารักษาวัณโรค แต่ถ้าปริมาณ
เมด็ เลือดขาว CD4 ยงั มากกว่า 50 เซลล/์ ลบ.มม. ให้ประเมนิ จากความรุนแรงของโรคเอดส์ เช่น มีค่า
Karnofsky score ทีต่ ำ่� ค่าอลั บมู นิ ทต่ี �่ำ ค่าฮโี มโกลบนิ ท่ตี ำ่� และคา่ ดชั นีมวลกาย (body mass index,
BMI) ที่ตำ�่ แนะน�ำให้เร่มิ ยาต้านไวรสั ภายใน 2-4 สปั ดาห์ ถ้าพจิ ารณาแลว้ มีความรนุ แรงน้อยให้เรมิ่ ยาที่
8-12 สปั ดาหห์ ลังจากเร่มิ ยารกั ษาวัณโรค
ค�ำแนะน�ำลา่ สดุ จากสมาคมโรคเอดสแ์ หง่ ประเทศไทยรว่ มกบั กระทรวงสาธารณสขุ แนะน�ำ
ใหเ้ รมิ่ ยาตา้ นไวรสั โดยพจิ ารณาจากปรมิ าณเมด็ เลอื ดขาว CD4 และความรนุ แรงของโรค ในกรณที ปี่ รมิ าณ
เมด็ เลอื ดขาว CD4 นอ้ ยกวา่ 50 เซลล/์ ลบ.มม. ใหเ้ รมิ่ ยาตา้ นไวรสั ภายใน 2 สปั ดาห์ หลงั จากเรม่ิ ยารกั ษาวณั โรค
โดยไมต่ อ้ งประเมนิ ความรนุ แรงของวณั โรค สว่ นในกรณที ปี่ รมิ าณเมด็ เลอื ดขาว CD4 มากกวา่ หรอื เทา่ กบั
50 เซลล์/ลบ.มม. และอาการทางคลินิกรุนแรงให้ เร่ิมภายใน 2 สัปดาห์ ถ้าอาการวัณโรคไม่รุนแรง
เร่มิ ยาระหวา่ ง 2-8 สปั ดาหห์ ลงั จากเร่ิมยารักษาวัณโรค เมอื่ พิจารณาว่าในกล่มุ ผู้ปว่ ยเอชไอวที ่กี �ำลงั ป่วย
เปน็ วณั โรคดอื้ ยาเปน็ กลมุ่ ทม่ี คี วามรนุ แรงของวณั โรคสงู และมอี ตั ราการเสยี ชวี ติ สงู ดงั นนั้ ไมว่ า่ ระดบั CD4
จะมปี ริมาณเทา่ ใด แนะน�ำให้เริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวภี ายใน 2-4 สัปดาห์หลังจากใหย้ ารกั ษาวณั โรค
6.1.2 สตู รยาต้านไวรัสเอชไอวีทเ่ี หมาะสมในผปู้ ว่ ยเอชไอวีและวณั โรคด้ือยา
ข้อควรระวังคอื ปฏิกิริยาระหวา่ งยารกั ษาวณั โรคและยาต้านไวรสั เอชไอวี โดยยา R จะ
กระตุ้น CYP 450 ในตับและเพ่ิมการท�ำงานของ efflux multi-drug transporter p-glycoprotein
ท�ำใหร้ ะดบั ของยากลมุ่ non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) และ protease
inhibitors (PIs) ในเลือดลดลง ยา Eto เป็นยาที่ถูกเมตาโบไลซ์ผ่านทาง CYP 450 ดังนั้นยานี้
จึงอาจมีผลต่อยาต้านไวรัสบางชนิด อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีค�ำแนะน�ำในการปรับขนาดของยาต้านไวรัส
เอชไอวเี มอื่ ใหร้ ว่ มกบั ยา Eto สว่ นยา aminoglycoside อาจสง่ เสรมิ การเกดิ ภาวะพษิ ตอ่ ไตกรณที ใ่ี ชร้ ว่ มกบั
ยาตา้ นไวรสั tenofovir (TDF) ได้ ดงั นน้ั สตู รยาตา้ นไวรสั ทแี่ นะน�ำและสตู รทางเลอื ก แสดงไวใ้ นตารางท่ี 6.1
โดยมีหลกั การดังนี้ คอื
ก. แนะน�ำให้ใช้ยาตามล�ำดับเร่ิมจากสูตรแนะน�ำก่อน ถ้าไม่ได้จึงเลือกสูตรทางเลือก
ในระหวา่ งสตู รยาทางเลอื กควรเลอื กยาล�ำดบั แรกกอ่ นล�ำดบั ถดั ไป ดงั นน้ั ยาสตู รแรกของยาตา้ นไวรสั ในผปู้ ว่ ย
HIV ทแี่ นะน�ำคอื TDF + emtricitabine (FTC) + efavirenz (EFV) หรอื TDF + lamivudine (3TC) +EFV
ข. ถ้าสามารถใชเ้ ปน็ ยารวมเม็ดได้ควรเลอื กใช้ยารวมเมด็ จะดกี วา่ การใชย้ าแยกเมด็
ค. TDF เปน็ nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NRTI) ทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพดี
แตต่ อ้ งใชด้ ว้ ยความระมดั ระวงั ในผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวที ม่ี ี creatinine clearance ผดิ ปกติ และผสู้ งู อายุ

58 ง. ส�ำหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ติดเช้ือไวรัสตับอักเสบบีร่วมด้วยแนะน�ำให้ใช้ TDF +

lamivudine (3TC) + EFV

จ. Abacavir (ABC) + 3TC + EFV ใชใ้ นกรณีท่ีผปู้ ่วยไม่สามารถทนยากลมุ่ NRTIs แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
ชนิดอ่ืนๆ ได้หรือมีผลข้างเคียงอย่างรุนแรงจาก zidovudine (AZT) ซึ่งท�ำให้เกิดโลหิตจาง และ TDF
ซึ่งท�ำใหเ้ กิดไตวาย อยา่ งไรกต็ าม ABC มผี ลขา้ งเคยี งคอื hypersensitivity reaction คลา้ ยกบั ทเ่ี กดิ จากGuideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
nevirapine (NVP) ได้ จงึ ไมค่ วรเรม่ิ ABC พรอ้ มๆ กบั NVP
ฉ. AZT + 3TC เป็น NRTIs ที่มปี ระสทิ ธภิ าพดีและสามารถผลิตได้ในประเทศไทยอาจ
พิจารณาใช้รว่ มกัน EFV หรือ NVP
ช. Efavirenz (EFV) เป็น NNRTI ที่มีประสิทธิภาพดีสามารถผลิตได้ในประเทศไทย
รับประทานเพียงวันละครั้ง สามารถใช้ในผู้ป่วยท่ีแพ้หรือเกิดตับอักเสบรุนแรงจาก NVP อย่างไรก็ตาม
EFV อาจมผี ลข้างเคยี งทางระบบประสาท
ซ. NVP เปน็ NNRTI ทีม่ ปี ระสิทธิภาพดสี ามารถผลิตไดใ้ นประเทศไทย มยี าในรูปเม็ด
รวมกบั AZT + 3TC ซึง่ จะช่วยเพมิ่ ความสมำ�่ เสมอในการรบั ประทานยาได้ มีผลต่อระดบั ไขมันในเลือด
เล็กน้อย อย่างไรก็ตามควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้หญิงที่มีระดับเม็ดเลือดขาว CD4 มากกว่า 250
เซลล์/ลบ.มม.และในผ้ชู ายทม่ี ีระดบั เมด็ เลือดขาว CD4 มากกวา่ 400 เซลล/์ ลบ.มม.
ฌ. Lopinavir (LPV)/ritonavir (RTV) เป็น PIs ท่มี ปี ระสิทธิภาพดีและสามารถผลิตได้
ในประเทศไทย ในผูต้ ิดเช้ือเอชไอวีที่ไมม่ ีประวัตดิ อื้ ยาต้านไวรัส สามารถใช้ได้ทง้ั ขนาด 800/200 มก. ทกุ
24 ชม. หรอื 400/100 มก. ทกุ 12 ชม.
ญ. Darunavir (DRV)/ritonavir (RTV) ในผูต้ ดิ เชื้อเอชไอวีท่ีไมม่ ปี ระวัตดิ ือ้ ยาต้านไวรสั
แนะน�ำให้ใชข้ นาด 800/100 มก. ทกุ 24 ชม.
ฎ. ในกรณที มี่ กี ารแพ้ยา NVP หรือ EFV จนตอ้ งหยุดยาไป ควรจะให้ NRTIs ตอ่ เน่อื ง
ออกไปอีก 2-4 สปั ดาห์เพื่อประคองให้ระดบั ยา NVP หรอื EFV หมดไปจากร่างกาย ซึ่งจะลดความเสย่ี ง
ต่อการด้ือยา NNRTIs
ฏ. ยารักษาวัณโรคและยาต้านไวรัสบางขนาน ต้องระมัดระวังการใช้ร่วมกัน เช่น R
จะมีผลท�ำให้ยากล่มุ NNRTIs และ PIs ในเลือดลดลง การใช้ TDI ร่วมกับ aminoglycoside หรือ Cm
จะท�ำให้ renal toxicity มากขน้ึ การใช้ AZT รว่ มกบั Lzd จะท�ำใหเ้ กดิ anemia มากขน้ึ การใช้ d4T รว่ มกบั
Lzd จะท�ำให้ peripheral neuropathy มากขึน้ การใช้ LPV/RTV จะท�ำใหร้ ะดบั Bdq เพิ่มขึน้ และ
อาจเกิด toxicity ได้ สว่ นยา TDF, EFV และ LPV/RTV สามารถให้รว่ มกบั Dlm โดยไมต่ ้องปรบั ยา Dlm
ฐ. ในผู้ป่วยเอชไอวที ่ีตดิ เช้ือวัณโรคดอื้ ยาซึ่งจ�ำเปน็ ตอ้ งได้ aminoglycoside และ FQs
ในสตู รยาร่วมกบั ยาขนานอื่น อาจจ�ำเปน็ ต้องเลยี่ ง TDI ซงึ่ มี renal toxicity, AZT ซึง่ ท�ำใหเ้ กิด anemia
และ d4T ซงึ่ ท�ำให้เกิด peripheral neuropathy ดังน้นั first line ของ ART ใน MDR-TB, Pre-XDR-TB
และ XDR-TB คือ AZT+3TC+EFV

59

ตารางท่ ี 6.1 สูตรยาตา้ นไวรสั ทีแ่ นะน�ำเป็นสตู รแรกและสตู รทางเลือก

ยา NRTIs หลัก NNRTIs ยาตัวที่สามอน่ื ๆ

ทางเลือก แนะน�ำ Tenofovir/emtriciabine* Efavirenz Lopinavir/
Tenofovir/lamivudine ritonavir
 Atazanavir/
Abacavir/lamivudine Rilpivirine ritonavir
Zidovudine/ lamivudine + Nevirapine ในกรณีทผี่ ปู้ ่วยไม่สามารถ Darunavir/
รับประทานยา ritonavir
NNRTIs ได้ Raltegravir
Elvitegravir

*ถา้ สามารถใชเ้ ปน็ ยารวมเม็ดไดค้ วรเลือกใชย้ ารวมเม็ดจะดกี วา่ การใช้ยาแยกเมด็

6.1.3 การเร่มิ ยารกั ษาวณั โรคขณะท่ีผปู้ ่วยก�ำลงั ได้ยาต้านไวรัสเอชไอวี
การเรม่ิ ยารกั ษาวณั โรคขณะทผ่ี ปู้ ว่ ยก�ำลงั ไดย้ าตา้ นไวรสั เอชไอวนี นั้ สามารถเรมิ่ การรกั ษา
ได้ตามข้อบ่งชี้ของการรักษาวัณโรค มีข้อพิจารณาคือสูตรยาวัณโรคที่จะเร่ิมน้ันมียา rifampicin (R)
ประกอบในสตู รหรือไมด่ งั นี้
6.1.3.1 กรณีท่เี รมิ่ สูตรยารักษาวณั โรคท่ีไม่มี R
ใหพ้ จิ ารณาเรม่ิ ยารกั ษาวณั โรคในขณะทผ่ี ปู้ ว่ ยก�ำลงั ไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั เดมิ โดยที่
แนวทางการบริหารจัดการผู้ ่ปวย ัวณโรคด้ือยา ไม่ต้องมกี ารปรับยาต้านไวรสั เดิมท่ไี ด้รบั อยู่
6.1.3.2 กรณีทเ่ี ร่ิมสูตรยารักษาวณั โรคทมี่ ี R
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis เน่ืองจาก R สามารถกระตุ้น CYP 450 ในตับและเพิ่มการท�ำงานของ
efflux multi-drug transporter p-glycoprotein ท�ำใหร้ ะดบั ของยากลมุ่ NNRTIs และ PIs ในเลอื ดลดลง
ดงั นนั้ ให้พิจารณาการใช้ยาดังนี้ คอื
ก. กรณผี ปู้ ว่ ยก�ำลังไดย้ าต้านไวรัสสูตร NNRTIs ทงั้ EFV และ NVP ให้สตู รยา
วัณโรคตามปกติ โดยท่ไี มต่ ้องมกี ารปรบั ยาตา้ นไวรัสเดมิ ท่ีได้รบั อยู่
ข. กรณผี ปู้ ่วยก�ำลงั ได้ยาตา้ นไวรัสสูตรที่มี PIs ใหพ้ ิจารณาดงั น้ี
- ปรับยา PIs เปน็ สูตรท่ีมี NNRTIs พิจารณายา EFV ก่อน NVP หรอื ให้ยา
integrase inhibitor (ไดแ้ ก่ raltegravir) เปน็ สว่ นประกอบแทน และใหส้ ตู รยาวณั โรคตามปกติ ทงั้ นคี้ วรระวงั
ว่าผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติด้ือยาหรือแพ้ยาที่ก�ำลังจะเปล่ียนและให้ค�ำนึงถึงประสิทธิภาพของสูตรยาใหม่
- ถา้ ไมส่ ามารถใช้ NNRTIs และ integrase inhibitor ได้ ใหพ้ จิ ารณาปรบั
สตู รยาวณั โรคโดยเลย่ี งการใชย้ า R
ในผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา ในสูตรยาจะไม่มี R เน่ืองจากดื้อต่อ R ดังนั้นสามารถให้สูตรยา
รักษาวัณโรคดื้อยาได้ตามปกติเหมือนเดิมท่ัวไป ส่วนยาต้านไวรัส พิจารณาตามหลักการเบื้องต้น โดย
ระมัดระวังการใช้ยาร่วมกันแล้วเกิดผลข้างเคียงมากข้ึน ดังน้ันในผู้ป่วย MDR-TB, Pre-XDR-TB และ
XDR-TB จึงพิจารณาให้ยาต้านไวรัสเป็น AZT+3TC+EFV แต่อาจพิจารณาใช้ยาต้านไวรัสตัวอื่น ถ้ามี
60 ความจ�ำเปน็ ในการใช้ยา

6.1.4 การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารส�ำหรับผู้ตดิ เช้อื เอชไอวีและผปู้ ว่ ยเอดส์
การตรวจวดั ปรมิ าณเมด็ เลอื ดขาว CD4 และปรมิ าณไวรสั เอชไอวี โดยพจิ ารณาถงึ ระยะเวลา
ทที่ �ำการเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั และปรมิ าณเมด็ เลอื ดขาว CD4 และปรมิ าณไวรสั เอชไอวคี รงั้ ลา่ สดุ ดงั ตารางที่ 6.2
เพ่ือติดตามผลการรักษา และควรตดิ ตามการท�ำงานของตับ การท�ำงานของไต ระดบั น้ำ� ตาล ระดบั ไขมัน
และการตรวจปัสสาวะ ดังตารางท่ี 6.3 เพอ่ื ติดตามผลขา้ งเคียงจากการใช้ยา

ตารางท ่ี 6.2 การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อติดตามผลการรักษาส�ำหรับผตู้ ิดเชอ้ื เอชไอวี

การตรวจทางห้อง เม่ือทราบ ในปตี อ่ ๆ ไป หมายเหตุ
ปฏิบตั กิ าร ว่าตดิ เช้อื ในปแี รก
ครงั้ แรก

ระดับเมด็ เลอื ดขาว CD4 √ ท่ี 6 และ ที่ 6 และ 12 เดือนจนกวา่ CD4 ตามเกณฑ์ สปสช. ให้
12 เดือน > 350 cells/mm3 และ VL < 50 ตรวจได้ ปลี ะ 2 ครงั้
copies/mL ใหต้ รวจปลี ะ 1 ครง้ั

ปริมาณไวรสั เอชไอวี √ ที่ 3 และ ถ้า VL < 50 copies/mL ให้ ควรตรวจทกุ คร้งั ก่อนที่
(viral load, VL) 6 เดือน ตรวจปีละ 1 ครง้ั ถา้ VL > 50 จะมกี ารปรับเปลย่ี นสตู ร
หลังเรม่ิ ยา copies/mL ใหพ้ จิ ารณาเรอ่ื ง ยาอันเนอ่ื งมาจากผล
การดอ้ื ยาและ ปรบั ยาใหเ้ หมาะสม ขา้ งเคยี งของยา

ตารางท่ี 6.3 การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารอืน่ ๆ หลงั เรม่ิ การรกั ษาด้วยยาตา้ นไวรัส แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา

การตรวจทางหอ้ ง เมอ่ื ทราบวา่ ในปีแรก ในปตี ่อไป หมายเหตุ Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
ปฏิบตั ิการ ติดเชื้อครงั้

แรก

ALT √ เมอื่ มี เมอ่ื มี ข้อ - ควรตรวจซำ้� ที่ 3 เดอื นแรกของการใหย้ า ถ้า
ขอ้ บ่งช้ี บ่งชี้ มีไวรัสตบั อกั เสบรว่ มด้วย หรอื ดม่ื สรุ า
หรอื มผี ลขา้ งเคยี งของยา

Creatinine (Cr) √ 15-20 ปลี ะ 1 ครง้ั - ถ้ามีโรคประจ�ำตวั เช่น เบาหวานความ
15-30 หรือ ดนั โลหติ สูง อายมุ ากกวา่ 50 ปี น้ำ� หนัก
15-30 เมื่อมขี อ้ บ่งชี้ ตวั น้อยกว่า 50 กก. หรือเคยได้ indinavir
(IDV) ควรตรวจทกุ 6 เดอื น
- ในทุกรายท่ีได้ TDF หรอื ก�ำลงั ได้ IDV
ควรตรวจทุก 6 เดอื น

Total Cholesterol, กรณกี ลุ่ม ปลี ะ 1 ปลี ะ 1 ครงั้ - อายุ < 35ปี และไมม่ ีโรคประจ�ำตวั ตรวจ 61
Triglyceride, เส่ยี งหรอื มี ครงั้ หรอื หรือ เม่ือมี ได้ไมเ่ กิน 1 ครั้ง/ปี
Fasting blood โรคประจ�ำ เมอื่ มี ขอ้ บ่งชี้ - อายุ < 35ปี และมโี รคประจ�ำตวั ตรวจได้
sugar ข้อบง่ ช้ี
ตวั ไมเ่ กิน 2 คร้ัง/ปี
- อายุ < 35ปี ข้นึ ไป ตรวจได้ไมเ่ กนิ 2

คร้งั /ปี
(ตามเกณฑ์ สปสช.)

การตรวจทางห้อง เมอ่ื ทราบวา่ ในปีแรก ในปตี อ่ ไป หมายเหตุ
ปฏิบตั กิ าร ติดเช้ือครง้ั ปีละ 1 ปลี ะ 1 ครงั้ - ถ้ามโี รคประจ�ำตัว เชน่ เบาหวานความ
คร้งั หรอื หรอื เมอื่ มี
Urinalysis แรก เม่ือมีข้อ ขอ้ บ่งชี้ ดนั โลหติ สงู อายมุ ากกว่า 50 ปี หรอื เคย
√ บง่ ช้ี ได้ IDV ควรตรวจทุก 6 เดอื น
- ในทุกรายที่ได้ TDF หรือก�ำลังได้ IDV
ควรตรวจทกุ 6 เดอื น

6.1.5 กลุ่มอาการการอักเสบจากการฟื้นตัวของระบบภูมิคุ้มกัน (immune reconstitution
inflammatory syndrome, IRIS)
ในปจั จบุ นั ทม่ี กี ารบรหิ ารยาตา้ นไวรสั เอชไอวอี ยา่ งแพรห่ ลายสง่ ผลใหอ้ บุ ตั กิ ารณข์ องโรค
ตดิ เชอื้ ฉวยโอกาสลดลงอยา่ งชดั เจนเนอ่ื งมาจากผปู้ ว่ ยมรี ะดบั ไวรสั ในกระแสเลอื ดลดลงอยา่ งรวดเรว็ รวมถงึ
ปริมาณเมด็ เลือดขาว CD4 และ CD8 ทีเ่ พิม่ ขน้ึ ส่งผลใหม้ รี ะบบภมู ิค้มุ กันดขี ึน้ อย่างไรกต็ ามยังมีผู้ป่วย
กลมุ่ หนงึ่ ทเ่ี กดิ โรคตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาสภายหลงั จากการเรม่ิ การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั ไดใ้ นระยะเวลาไมน่ าน
อันเป็นผลมาจากการตอบสนองของการอักเสบที่รุนแรงต่อเชื้อก่อโรคหรือแอนติเจนของเช้ือก่อโรคที่ยัง
หลงเหลอื อยู่ทงั้ ทีย่ ังมีชวี ติ และเป็นซากท่ตี ายแลว้ เรยี กกลุ่มอาการดงั กล่าววา่ กลุ่มอาการการอักเสบจาก
การฟืน้ ตวั ของระบบภูมคิ มุ้ กันหรอื immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) หรอื
แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา immune recovery syndrome (IRS) ซงึ่ สามารถแบง่ ไดเ้ ปน็ สองกลมุ่ อาการตามลกั ษณะทางคลนิ กิ ไดแ้ ก่
กลุ่มอาการแรกเกิดจากภาวะการทรุดลงของโรคท่ีได้รับการวินิจฉัยอยู่เดิมหลังเร่ิมยาต้านไวรัสเรียกว่า
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis paradoxical IRIS และกลุ่มอาการท่ีสองเกิดจากเช้ือโรคฉวยโอกาสท่ีซ่อนอยู่แล้วแสดงอาการหลังเร่ิม
ยาตา้ นไวรสั ไม่นานเรียกว่า unmasking IRIS กลุม่ อาการการอกั เสบจากการฟน้ื ตวั ของระบบภูมคิ ุ้มกนั น้ี
มกั เกดิ ข้นึ ในช่วงสามเดอื นแรกของการเรม่ิ ยาตา้ นไวรสั อยา่ งไรก็ตามมีรายงานของการเกดิ กลุ่มอาการนี้
ได้นานถงึ เป็นปีภายหลังการเริ่มยาตา้ นไวรัส
ปัจจุบันยังไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ใช้ในการวินิจฉัย paradoxical IRIS ได้โดยตรง
ดงั นัน้ จงึ จ�ำเปน็ ทจี่ ะตอ้ งวินิจฉัยแยกโรคออกจากภาวะอน่ื ๆ ได้แก่ การล้มเหลวของการรักษาโรคติดเชอื้
ฉวยโอกาสหรอื จากการดอื้ ต่อยาต้านจลุ ชีพท่ใี ช้ในการรกั ษา และความไม่ตอ่ เน่อื งจากการรบั ประทานยา
ของผู้ป่วยเอง หรือการที่ระดับยาท่ีใช้ในการรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสในร่างกายไม่เพียงพอเน่ืองจาก
ปฏิกิริยาระหว่างยา เครือข่ายนานาชาติที่ท�ำการศึกษากลุ่มอาการการอักเสบจากการฟื้นตัวของระบบ
ภูมิคุม้ กันในผปู้ ว่ ยท่ีตดิ เช้ือเอชไอวหี รอื International Network for the Study of HIV-associated
IRIS (INSHI) ได้ให้ค�ำจ�ำกดั ความและนิยามการวนิ จิ ฉยั ของกลุม่ อาการ paradoxical IRIS ของวณั โรค(8)
ดังแสดงในตารางท่ี 6.4
มกี ารศกึ ษาแบบสุม่ เพียงการศึกษาเดียวทท่ี �ำการเปรียบเทยี บยา prednisolone กบั placebo
ในการรักษากล่มุ อาการ TB paradoxical IRIS โดยขนาดยา prednisolone ทใี่ ชใ้ นการศกึ ษาคอื 1.5
62 มก./กก. เป็นเวลา 2 สัปดาห์ แล้วลดขนาดลงเหลือ 0.75 มก./กก. ตอ่ อีกสองสัปดาห(์ 9) จากการศึกษา

พบว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยา prednisolone มีอัตราการเข้านอนโรงพยาบาลและการท�ำหัตถการแบบ แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
ผู้ป่วยนอกน้อยกว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยา placebo อย่างมีนัยส�ำคัญ นอกจากนี้ยังพบว่ากลุ่มที่ได้รับยา
prednisolone มีอาการของโรคหายเร็วกว่า เช่น อาการไข้ รวมถึงคุณภาพชีวิต การเปลี่ยนแปลงของ Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
ภาพถา่ ยทางรังสี และค่า c-reactive protein (CRP) รวมถึงระดับ cytokines ไดแ้ ก่ interleukin (IL)-6,
IL-10, IL-12, interferon-gamma (IFNγ), tumor necrosis factor (TNF) และระดบั chemokines
ลดลง ดงั นัน้ จึงแนะน�ำใหก้ ารรักษาด้วยยา prednisolone ในผู้ป่วยที่มอี าการ paradoxical IRIS รนุ แรง
ด้วยขนาด 1.5 มก./กก. เปน็ เวลา 2 สปั ดาห์ แลว้ ค่อย ๆ ลดขนาดลง ผ้ปู ่วยส่วนใหญ่สามารถหยุดยาได้
ภายใน 4 สปั ดาห์ ส่วนการรกั ษา unmasking TB IRIS น้ันให้การรกั ษาดว้ ยยารักษาวัณโรคตามปกติ

ตารางที่ 6.4 ค�ำนยิ ามของกลมุ่ อาการจากการฟน้ื ตวั ของระบบภมู คิ มุ้ กนั แบบ paradoxical IRIS(8)

I. เหตกุ ารณน์ �ำท่ีตอ้ งเกิดขึน้ มากอ่ นการวนิ ิจฉัยและจ�ำเป็นตอ้ งมคี รบทั้ง 2 ขอ้
1. ผู้ปว่ ยได้รบั การวนิ จิ ฉัยวณั โรคและไดร้ บั การรักษาวณั โรคก่อนเร่มิ ยาตา้ นไวรัส
2. การตอบสนองต่อการรกั ษาวัณโรคดขี น้ึ ภายหลังการรกั ษาวณั โรค และก่อนที่จะได้รบั ยาตา้ นไวรสั เอชไอวี ได้แก่

ไข้ลดลง ไอลดลง น้�ำหนักตัวเพ่ิมขึ้น ยกเว้นกรณที ่ีเริม่ ยาต้านไวรัสภายใน 2 สัปดาห์หลงั การรักษาวณั โรค
เนื่องจากอาการของวณั โรคอาจยังไมด่ ขี นึ้ ภายในระยะเวลาอนั ส้ัน
II. ลักษณะอาการทางคลินิก
อาการของกลุ่มอาการจากการฟื้นตวั ของระบบภูมคิ มุ้ กันควรเกิดข้นึ ใน 3 เดอื นแรกของการรักษาไมว่ า่ จะเป็น
จากการรักษาด้วยยาตา้ นไวรัสเอชไอวี สตู รแรก หรอื ภายหลังการเปล่ียนยาตา้ นไวรสั เนื่องจากการรักษาลม้
เหลว และตอ้ งรว่ มกบั การมีเกณฑอ์ ย่างนอ้ ย 1 ข้อ จากเกณฑ์หลกั หรอื 2 ขอ้ จากเกณฑ์รองดังนี้
เกณฑห์ ลกั
1. มีตอ่ มน�ำ้ เหลอื งโตขน้ึ จากเดมิ หรอื เกดิ ขึ้นใหม่ มฝี หี นองอักเสบเกิดข้ึนตามเนือ้ เยื่อตา่ งๆ
2. มลี กั ษณะภาพถ่ายรงั สีทแี่ ย่ลงจากเดมิ หรอื เกดิ ขึ้นใหม่
3. มอี าการของวัณโรคเยอ่ื ห้มุ สมองแย่ลงจากเดิมหรือเกิดขึ้นใหม่
4. มีเย่ือบุตามร่างกายอักเสบ (serositis) เช่น ตรวจพบน�ำ้ ในเย่อื ห้มุ ปอด น้�ำในช่องท้อง น้�ำในเย่อื หมุ้ หัวใจ
เกณฑร์ อง
1. มีอาการไข้ เหน่อื ยงา่ ย นำ�้ หนักลดท่ีแย่ลงจากเดมิ หรือเกดิ ขน้ึ ใหม่
2. มอี าการทางระบบหายใจที่แย่ลงหรอื เกิดขึน้ ใหม่
3. มอี าการปวดทอ้ งทแี่ ยล่ งหรือเกิดขึน้ ใหม่ร่วมกบั เยอ่ื บุชอ่ งทอ้ ง (peritonitis) ตบั โต มา้ มโต หรอื ตอ่ มน้�ำเหลอื ง
ในชอ่ งทอ้ งโต
III. แยกสาเหตอุ น่ื ท่ีอาจเป็นไปไดอ้ อกไป ได้แก่
1. การรักษาลม้ เหลวจากการมีเชอ้ื วณั โรคดือ้ ยา
2. การรับประทานยาวณั โรคไม่สมำ่� เสมอ
3. การมโี รคตดิ เช้อื ฉวยโอกาสหรอื เน้อื งอกเกดิ ข้นึ
4. ภาวะเปน็ พษิ จากยาทก่ี �ำลงั รกั ษาอยู่

63

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา 6.2 ภาวะวัณโรคดื้อยาในเด็ก
วณั โรคในเด็กมขี อ้ แตกตา่ งจากผู้ใหญ่ คือ ส่วนมากเกดิ จาก primary tuberculous infection
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis (การติดเช้ือวัณโรคคร้ังแรก) มักไม่ค่อยเกิดเป็นโพรงหนองในปอด และมีจ�ำนวนเช้ือ AFB น้อย ดังน้ัน
วณั โรคดอื้ ยาในเดก็ มกั เกดิ จากการตดิ เชอื้ วณั โรคดอื้ ยาตง้ั แตแ่ รก (primary drug resistance TB) มโี อกาสนอ้ ย
ท่ีจะเกิดจาก acquired drug resistance TB อย่างไรก็ตาม จากรายงานการส�ำรวจขององค์การ
อนามัยโลกพบ MDR-TB ในเดก็ ใกล้เคยี งกับอตั ราท่พี บผูใ้ หญ(่ 10) การศึกษาในประเทศไทยท่โี รงพยาบาล
ศริ ริ าชพบวณั โรคดอ้ื ยาในเดก็ รอ้ ยละ 28 และทส่ี ถาบนั สขุ ภาพเดก็ แหง่ ชาตมิ หาราชนิ พี บรอ้ ยละ 34 โดยเปน็
MDR-TB รอ้ ยละ 5.7 และ 3.8 ตามล�ำดับ(11,12)
6.2.1 การวนิ ิจฉัยวณั โรคดื้อยาในเดก็
มขี อ้ พจิ ารณาคอื ความเสย่ี งของวณั โรคดอ้ื ยาในผปู้ ว่ ยผใู้ หญ่ ไดแ้ ก่ ผปู้ ว่ ยทรี่ กั ษามากอ่ น
มีประวตั ริ ับประทานยาไมส่ ม่ำ� เสมอ หรือผู้ปว่ ยท่ีก�ำลังรกั ษาดว้ ยสตู รยาแนวที่ 1 และผลเสมหะเดือนท่ี 3
ยงั พบเชอ้ื อยู่ ทง้ั 2 กรณนี พ้ี บนอ้ ยในผปู้ ว่ ยเดก็ ผปู้ ว่ ยเดก็ ทเ่ี สย่ี งตอ่ วณั โรคดอื้ ยาทส่ี �ำคญั ทสี่ ดุ คอื ผปู้ ว่ ยเดก็
ท่ีมีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วยต้นตอ (index caes) ที่เป็นวัณโรคดื้อยา ซึ่งจากหลายๆ การวิจัยให้ข้อมูล
ตรงกนั วา่ ในเดก็ ทมี่ ปี ระวตั สิ มั ผสั ผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาแลว้ เปน็ วณั โรค จะเปน็ วณั โรคดอื้ ยารอ้ ยละ 80-90(13)
เนอ่ื งจากประมาณร้อยละ 80 ของผูป้ ว่ ยเดก็ จะเป็นผปู้ ว่ ยวัณโรคเสมหะ AFB ลบ ขอ้ มลู
ในการวนิ จิ ฉยั เชอ้ื ดอ้ื ยาแบบรวดเรว็ จากตวั อยา่ งตรวจโดยตรง (rapid drug susceptibility testing) ดว้ ยวธิ ี
line probe assay จึงมีน้อยมาก ส่วน Xpert MTB/RIF มีข้อมูลสามารถใช้ตรวจจากสิ่งส่งตรวจของ
ผู้ป่วยเด็กโดยตรง แต่ยังมีข้อมูลจ�ำกัดในการวินิจฉัยเชื้อด้ือยาในเด็ก(14-16) และยังไม่มีข้อมูลในเด็กไทย
ดงั นน้ั จงึ ใหส้ งสยั ว่าเปน็ วัณโรคด้ือยาในเด็กในผปู้ ว่ ยดงั ต่อไปน(ี้ 17)
ก. เด็กทม่ี ีประวัติสัมผัสผปู้ ่วยท่ียนื ยันว่าเปน็ วัณโรคดื้อยา
ข. เดก็ ทม่ี ปี ระวตั สิ มั ผสั ผปู้ ว่ ยทส่ี งสยั วณั โรคดอื้ ยา ไดแ้ ก่ ผปู้ ว่ ยทรี่ กั ษาลม้ เหลว หรอื กลบั
เปน็ ซ�้ำ หรอื รกั ษาไม่หายและเสียชีวติ
ค. เดก็ ทไี่ มต่ อบสนองตอ่ ยารกั ษาวณั โรคแนวที่ 1 ทงั้ ๆ ทร่ี บั ประทานยาไดส้ มำ�่ เสมอ และ
ไมข่ าดยา
ง. เดก็ ท่ีเคยรกั ษาและกลับเปน็ ซ�ำ้
แนวทางขนั้ ตอนการปฏิบัตสิ �ำหรับเดก็ ทีส่ งสยั หรอื เปน็ วณั โรคดอื้ ยา ดังแผนภมู ิท่ี 6.1(17)
แต่ส�ำหรบั เด็กทีผ่ ลตรวจเสมหะ AFB บวก แนวทางการวนิ ิจฉัยโรคสามารถยดึ ตามแนวปฏิบัตใิ นผใู้ หญไ่ ด้
6.2.2 การดแู ลรักษาวัณโรคด้ือยาในเด็ก
6.2.2.1 เดก็ ทสี่ มั ผสั ผปู้ ่วยวณั โรคดอ้ื ยา
เด็กมีความเส่ียงสูงที่จะเป็นวัณโรคเมื่อสัมผัสโรคโดยเฉพาะร่วมบ้านกับผู้ป่วย
วณั โรค เมอื่ ผปู้ ว่ ยตน้ ตอเปน็ วณั โรคดอ้ื ยากเ็ ชน่ เดยี วกนั การศกึ ษาในตา่ งประเทศพบวา่ เดก็ ทอี่ ยบู่ า้ นเดยี ว
กบั ผปู้ ว่ ย MDR-TB ปว่ ยเปน็ วณั โรครอ้ ยละ 15-18 ปจั จยั เสย่ี งของการเปน็ วณั โรคคอื เดก็ อายนุ อ้ ยและเดก็
ติดเช้อื เอชไอว(ี 18,19)
การให้ยาเพ่ือป้องกันไม่ให้เกิดวัณโรคดื้อยาในเด็กที่สัมผัสผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา

64 ยังมกี ารศกึ ษาวิจัยไมม่ าก อย่างไรกต็ าม ข้อมลู เท่าท่มี ี แสดงใหเ้ หน็ ว่าน่าจะมีประโยชนเ์ ฉพาะกลมุ่ ไดแ้ ก่

เดก็ ทอ่ี ายนุ อ้ ยกวา่ 5 ปี และเดก็ ทม่ี ภี าวะภมู คิ มุ้ กนั บกพรอ่ ง(20) อาจพจิ ารณาให้ INH ในเดก็ ทส่ี มั ผสั วณั โรค

ดอ้ื ยา R ตวั เดยี ว นอกจากน้ี ยาทมี่ ขี อ้ มลู การปอ้ งกนั วณั โรคนอกเหนอื จาก INH และอาจใชใ้ นกรณที ส่ี มั ผสั แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
วัณโรคดื้อยา INH ตัวเดียว คือ R(21) ส�ำหรับเด็กที่สัมผัสผู้ป่วยวัณโรคด้ือยาหลายขนาน (MDR-TB)
มีแนวทางปฏบิ ัตดิ ังแผนภาพท่ี 6.2(21) Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
6.2.2.2 เด็กทเ่ี ป็นวณั โรคดื้อยา(17)
6.2.2.2.1 ดอ้ื ยา 1 ขนานหรอื มากกวา่ ซง่ึ ไมใ่ ช่ MDR-TB (monoresistant หรอื 65
polyresistant-TB)
หากดอื้ ยา INH เพยี งตวั เดยี ว ใหก้ ารรกั ษาดว้ ยสตู รยา 6-9 RZE หรอื 2RZE/10RE
อาจพิจารณาเพมิ่ ยากลุ่ม FQs เฉพาะในรายที่โรคมคี วามรุนแรง โดยปรกึ ษาผูเ้ ชยี่ วชาญเป็นรายๆ ไป
กรณดี ้อื ยา R เพยี งตัวเดียว ให้การรกั ษา 2 เดอื นแรกดว้ ยยา 4 ขนาน คอื INH,
E, FQs (ใช้ Lfx หรอื Ofx) และ PZA แลว้ ตอ่ ด้วยยา 2 ขนาน คอื INH ร่วมกบั E หรือ INH ร่วมกับ FQ
รวมระยะเวลาการรักษานาน 12-18 เดอื น
กรณที ีด่ อื้ ยามากกวา่ 1 ขนาน แตไ่ ม่ใช่ MDR-TB ให้เลอื กยาทยี่ งั มีความไวอยู่
และมกั ใชร้ ว่ มกบั ยากล่มุ FQs และ/หรอื ยาฉดี 1 ขนานในระยะ 2 เดือนแรก และขยายระยะเวลาการ
รกั ษานานขึน้ เป็น 12-18 เดือน(22)
6.2.2.2.2 ดือ้ ยา MDR-TB
ใชห้ ลกั การรกั ษาเชน่ เดยี วกบั ผปู้ ว่ ยผใู้ หญ่ ขอ้ พจิ ารณาทอี่ าจจะแตกตา่ ง คอื การ
วนิ จิ ฉยั ใหด้ แู นวปฏบิ ตั ใิ นแผนภมู ทิ ่ี 6.1 และขอ้ มลู การใชย้ ารกั ษาวณั โรคส�ำหรบั เชอ้ื ดอื้ ยาในเดก็ ยงั มนี อ้ ย
รวมทั้งขนาดยาที่ต้องให้พอดี จึงควรดูแลโดยกุมารแพทย์ที่มีประสบการณ์รักษาวัณโรค และปรึกษา
เภสชั กรถึงวธิ ีการใหย้ าใหพ้ อดี และการแบ่งเมด็ หรอื ผสมยา
สูตรยาท่ีใช้ ให้พิจารณาผลความไวของผู้ป่วยเองก่อน หากไม่มี ให้อ้างอิง
ผลความไวของผู้ปว่ ยต้นตอ และหากไมม่ ีผลความไวเลย ให้ใช้สตู รยาที่ประกอบดว้ ยยาทไ่ี ม่เคยได้รบั และ
น่าจะยงั รกั ษาไดผ้ ล อยา่ งน้อย 4 ขนานเสมอ จะไม่เพิม่ ยาทลี ะ 1 ขนานเข้าไปในสูตรยาทกี่ �ำลังรักษา
ไมไ่ ดผ้ ลอยา่ งเดด็ ขาด ยารกั ษาวณั โรคดอื้ ยา ขนาดยาในเดก็ และผลขา้ งเคยี งทค่ี วรเฝา้ ระวงั ดงั ตารางท่ี 6.5(17,23)
สูตรยาจะประกอบดว้ ยยาอยา่ งน้อย 4 ขนาน โดยพิจารณาดังน้ี (1) ยากล่มุ ที่ 1 ตวั ใดตัวหนึง่ พจิ ารณา
ตามผลการทดสอบความไวหรอื ตามขอ้ มลู ของประเทศ (2) ยากลมุ่ ท่ี 2 ยาฉดี Am หรอื Km (3) ยากลมุ่ ท่ี 3
FQs เลือก Lfx หรอื Mfx ดีกว่า Ofx และไม่ใช้ ciprofloxacin (4) ยากลุม่ ท่ี 4 ยารบั ประทานแนวที่ 2
ใหเ้ พมิ่ ในสตู รไดม้ ากกวา่ 1 ขนาน จนมยี ารวมทง้ั หมดอยา่ งนอ้ ย 4 ขนานในสตู รยาทเ่ี ชอ้ื นา่ จะยงั มคี วามไว
อยู่ และสุดท้ายหากยงั ไมส่ ามารถได้สตู รยาทีป่ ระกอบด้วยยาท่ีนา่ จะรักษาได้ผลอยา่ งน้อย 4 ขนานแลว้
จงึ จ�ำเป็นต้องใช้ยากลมุ่ ที่ 5 และใหป้ รึกษาแพทยผ์ ูเ้ ช่ยี วชาญ
เนอื่ งจากขอ้ มลู ในประเทศไทย ยากลมุ่ ท่ี 1 มอี ตั ราการดอื้ สงู ใน MDR-TB จงึ มกั
ใช้เป็นยาเสริมในบางกรณีที่ผลพบว่ายังไวต่อยา โดยเม่ือพิจารณาแล้วสูตรยาในระยะเข้มข้นมักจะถูก
ก�ำหนดเป็น Km5LfxEtoCs (±PAS) (Km5 = kanamycin ฉดี สปั ดาหล์ ะ 5 วนั , Lfx = levofloxacin, Eto
= etionamide, Cs = cycloserine, PAS = para-aminosalicylic acid) โดยส�ำหรับ PAS น้นั เนอื่ งจาก
ชนิดเมด็ เด็ก รับประทานไดย้ ากมาก และชนิดแกรนูลใส่ซองมักไม่คอ่ ยมใี ช้ จงึ อาจพิจารณาใช้ในทที่ ่มี ียา
ผ้ปู ่วยเดก็ MDR-TB มขี ้อมูลการรักษาหายโดยไมไ่ ด้ใช้ PAS(23) ดังน้ันการใช้ยา PAS ในเดก็ ร่วมในสูตรยา

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา จงึ เปน็ ทางเลือกในบางราย นอกจากนคี้ วามรนุ แรงของโรคอาจใช้ประกอบการพิจารณาสตู รยาด้วย เชน่
วัณโรคตอ่ มน�้ำเหลืองขว้ั ปอดโดยไม่มวี ัณโรคปอด อาจใช้ยาน้อยกว่า ในขณะที่วณั โรคปอดท่เี ป็นมากตอ้ ง
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis ใชย้ าทนี่ ่าจะไวอย่างนอ้ ย 4 ขนานข้นึ ไป(17)
ระยะเวลาการรักษาและการติดตาม ส�ำหรับผู้ป่วยเด็กยังมีการศึกษาวิจัยน้อย
ให้ยึดตามผู้ใหญ่ ในทางปฏิบัตอิ าจจะมขี ้อแตกตา่ ง เช่น การใชย้ าระยะเขม้ ข้นท่มี ยี าฉดี รว่ มดว้ ย 6 เดือน
ขึ้นไปและ 4 เดือนหลังผลเพาะเชื้อเป็นลบ แต่เด็กอาจจะไม่สามารถเพาะเช้ือได้ เนื่องจากการวินิจฉัย
อาศัยผลเพาะเชื้อของผู้ป่วยต้นตอ จึงอาจจะอนุโลมให้ใช้ระยะเวลา 6 เดือนร่วมกับดูการตอบสนองต่อ
การรกั ษาในทางคลนิ กิ นอกจากนใ้ี หพ้ จิ ารณาจากชนดิ และความรนุ แรงของวณั โรคทเ่ี ปน็ ดว้ ย ถา้ เปน็ ชนดิ
ไม่รนุ แรง เช่น วัณโรคตอ่ มนำ้� เหลอื งขว้ั ปอดเพยี งอยา่ งเดยี วโดยไมม่ รี อยโรคทเ่ี นอื้ ปอด มแี นวโนม้ ทจ่ี ะใหย้ า
สนั้ กวา่ ในผใู้ หญ(่ 17,23,24)
การรกั ษาในระยะตอ่ เนอ่ื งในเดก็ เชน่ เดยี วกบั ผใู้ หญ่ โดยใชย้ าในสตู รเดมิ ตอ่ 3-4
ขนานโดยไม่มียาฉีด ระยะเวลาท่ีรักษาท้ังหมดอย่างน้อย 18 เดือนหลังผลเพาะเชื้อเป็นลบ ในเด็กท่ี
ไมส่ ามารถเพาะเชื้อไดอ้ าจพิจารณาใหร้ ะยะเวลาทร่ี กั ษาทัง้ หมดนานอยา่ งนอั ย 20 เดอื น ท้งั น้ขี ้นึ กบั ชนดิ
และความรนุ แรงของวณั โรค(23,24)
โดยทว่ั ไปเดก็ มกั มอี าการขา้ งเคยี งตา่ งๆ นอ้ ยกวา่ ผใู้ หญ่ แตจ่ ะมปี ญั หาเรอ่ื งการ
รบั ประทานยา เนอ่ื งจากมยี าเมด็ จ�ำนวนมาก ดงั นน้ั การไดร้ บั ยาจงึ ขน้ึ กบั ความเขา้ ใจของผดู้ แู ล และในบางครงั้
อาจจ�ำเป็นตอ้ งตดั แบ่งเมด็ ยา แนวทางที่ใชเ้ พอื่ สง่ เสรมิ การรบั ประทานยาอย่างสม�่ำเสมอ ได้แก่
ก. การอธบิ ายใหผ้ ดู้ แู ลเขา้ ใจอยา่ งละเอยี ดเมอ่ื เรม่ิ ยาครงั้ แรก และตรวจสอบการ
รบั ประทานยาทกุ ครง้ั ทนี่ ดั
ข. Directly observed therapy (DOT)
ค. ใหก้ �ำลงั ใจทงั้ ผดู้ แู ลและตวั เดก็ เอง ควรประสานกบั ทมี เวชกรรมสงั คมในการ
ตดิ ตามเย่ยี มบา้ น
ง. ระยะแรกหากมอี าการคลนื่ ไสอ้ าเจยี นมาก อาจอนโุ ลมใหแ้ ยกระยะเวลาทใี่ ห้
ยาแตล่ ะขนานยา PAS อาจจะเรมิ่ จากขนาดยานอ้ ยกอ่ นแลว้ ปรบั เพมิ่ จนไดข้ นาดทตี่ อ้ งการ ยาตา้ นวณั โรค
แนวที่ 2 สว่ นใหญเ่ มอ่ื เรมิ่ ปรบั ตวั ไดแ้ ลว้ การใหย้ าพรอ้ มกนั ทง้ั หมดวนั ละครง้ั จะใหผ้ ลดที สี่ ดุ ยกเวน้ ยาบาง
ขนาน ดงั ตารางท่ี 6.5

66

แผนภูมิที่ 6.1 ข้ันตอนการปฏบิ ตั สิ �ำหรบั วัณโรคดอื้ ยาในผปู้ ่วยเดก็ (17)

เดก็ เปน วณั โรครายใหมเ สมหะลบ
(มอี าการเขาไดเปน วัณโรค)

หากสามารถสงได พจิ ารณาสง
ตรวจ Xpert MTB/RIF

ผลบวกด้อื ยา RIF ผลบวกไวตอ ยา
Inconclusive หรือ ผลลบ

ผูปว ยตน ตอเปน วณั โรคด้อื ยา ผปู ว ยตน ตอสงสัยวณั โรคดือ้ ยา ผปู ว ยตน ตอเปน วณั โรคไมด อ้ื ยา/รกั ษา
หรอื เปนผปู ว ยกลับเปนซำ้ หาย/หรอื ไมไ ดประวตั ิสัมผสั วัณโรค

ยนื ยันหรอื นาจะเปนวณั โรคดือ้ ยา อาจจะเปนวัณโรคด้อื ยา นา จะไมเ ปน วัณโรคดือ้ ยา

สง เพาะเช้ือวณั โรคและ สง เพาะเช้อื วณั โรคและทดสอบ สง เพาะเชอื้ วณั โรค แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
ทดสอบความไว§ ความไว§จากส่งิ สง่ ตรวจของเด็ก ใหก ารรักษาดว ยสูตรยา
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
ใหก ารรักษาดว ยสตู รวณั โรค และของผ้ปู ่วยต้นตอ วณั โรคแนวที่ 1
ดื้อยา* ใหก ารรักษาดว ยสตู รยาวัณโรค ไมต อบสนองตอการรักษา
แนวท่ี 1 และตดิ ตามใกลชิด (รับประทานยาครบไมข าดยา)

ไมต อบสนองตอการรกั ษา (รบั ประทานยาครบไมข าดยาและ
แยกโรคหรือภาวะอืน่ ) และ/หรือผลการทดสอบความไวของ

ผูป วยและ/หรอื ผปู ว ยตนตอพบเชือ้ ด้ือยา

เปลยี่ นเปน สตู รวณั โรคด้อื ยา

* กรณีทีผ่ ลตรวจ Xpert MTB/RIF บอกว่าด้อื ยา rifampicin แตผ่ ู้ปว่ ยต้นตอสามารถยนื ยนั ไดช้ ัดเจนวา่ เปน็ วัณโรคไม่ดื้อยาและ
ได้รับการรักษาหายแล้ว เด็กอาการไม่รุนแรง อาจรักษาด้วยสูตรยารักษาวัณโรคแนวท่ี 1 และติดตามผู้ป่วยไปก่อนระหว่าง
รอผลเพาะเช้ือ (และอาจพิจารณาสง่ ตรวจซำ�้ หรอื ปรึกษาผ้เู ชี่ยวชาญเป็นรายๆ ไป)

§ หากสามารถตรวจได้ให้ทดสอบความไวต่อยารกั ษาวณั โรคแนวที่ 2 ดว้ ย

67

แผนภมู ิที่ 6.2 แนวทางส�ำหรับเด็กทสี่ มั ผสั วัณโรคด้อื ยาหลายขนาน (MDR-TB)(21)

เด็กท่สี ัมผัสวัณโรคดื้อยา MDR-TB

ประเมินวา เปนวัณโรคหรอื ไม?
- ซกั ประวัติ และตรวจรางกาย เปน - เพาะเช้อื และทดสอบความไว
- ภาพถา ยรังสีทรวงอก - เรม่ิ ยาดานวณั โรคสูตรดื้อยา
- สงตรวจอ่ืนๆ ข้ึนกับอวยั วะท่ีสงสัย

ไมเ ปน
ประเมนิ ความเสยี่ งที่จะตดิ เชือ้
- TST หรือ IGRAs
- ผูปวยตนตอเสมหะบวกและ/หรือเปน มาก
- ใกลชดิ มากกับผูปว ยตนตอเปน เวลานาน

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา ประเมินความเส่ยี งทจ่ี ะเกดิ โรค
- เด็กอายนุ อย (โดยเฉพาะนอ ยกวา 1 ป)
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis - มภี าวะภูมิคมุ กนั บกพรอง
- มภี าวะทพุ โภชนาการ

มีความเส่ียงมากที่จะติดเช้อื และ มคี วามเสีย่ งนอ ยทจ่ี ะตดิ เชือ้ และ
เส่ยี งทีจ่ ะเกดิ วัณโรค เกดิ วณั โรค

ตดิ ตามผูปว ยทุก 1-2 เดอื น ใน 6 เดือนแรก ติดตามผปู ว ยอยางนอย 12 เดือน
หลงั จากน้นั ควรติดตามเปนระยะๆ อยา งนอย 2 ป มีอาการปวยเปน วณั โรค
สง เพาะเชื้อ ทดสอบความไว
(อาจจะพิจารณาใหย าเพื่อปองกนั วัณโรคโดย และใหย าสตู รวัณโรคด้อื ยา
ปรึกษาแพทยผ ูเชย่ี วชาญ)

68

ตารางที่ 6.5 ยาทีใ่ ชร้ กั ษาวัณโรคด้อื ยา และขนาดยาในเด็ก(17,23)

กล่มุ ยา ชอื่ ยาวณั โรค ขนาดยาเปน็ ขนาดยา
มก./กก./วัน สูงสุด/ อาการขา้ งเคียง
วัน
กลมุ่ ที่ 1 Isoniazid 7-15 300 มก. hepatotoxicity
ยารบั ประทาน Rifampicin 10-20 600 มก. hepatotoxicity, rash, flu-like
แนวที่ 1
symptom

Ethambutol 15-25 1.2 กรัม optic neuritis (rare)
Pyrazinamide 30-40 2 กรัม hepatotoxicity,

arthralgia, rash

กลมุ่ ที่ 2 Amikacin 15-20 1 กรัม ototoxicity,
ยาฉดี Kanamycin 15-30 1 กรมั nephrotoxicity
Capreomycin 15-30 1 กรมั

กลุ่มที่ 3 Ofloxacin 15-20 800 มก. insomnia GI disturbance
Fluorquino- Levofloxacin 7.5-10* 750 มก. arthralgia
lone Moxifloxacin 7.5-10 400 มก.

กล่มุ ท่ี 4 Ethionamide 15-20 1 กรมั hepatotoxicity, hypothyroidism
ยากนิ แนวท่ี 2 Cyclocerine 10-20 1 กรัม psychosis, convulsion,

paraesthesia, depression

PAS 150-200 1.2 กรัม diarrhea, hypothyroidism
(อาจแบ่งให้วันละ แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
2-3 คร้ัง)
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
กลุ่มท่ี 5 Linezolid 10-12** (วนั ละ1 ครง้ั ) - myelosuppression,
ยากนิ แนวท่ี 3 peripheral neuropathy,
(ไม่สามารถ lactic acidosis
ยนื ยนั
ประสทิ ธภิ าพ Clofazimine 3-5 (วันละ1 ครั้ง) - skin discoloration, xerosis
การรักษา - gastrointestinal intolerance
วณั โรคหรือ Amoxi/clavulanate เหมอื นรกั ษา
จ�ำ กัดการใช)้ แบคทีเรีย - gastrointestinal intolerance,
dermatitis, thrombocytopenia,
Thioacetazone 5-8 (วันละ1 ครั้ง)

agranulocytosis

Imipenem เหมือนรักษา - drug rash, convulsion
แบคทีเรยี

High-dose INH 15-20 (วนั ละ1 คร้งั ) - hepatitis, peripheral
neuropathy

Clarithromycin 7.5-15 (วนั ละ 2 ครง้ั ) - gastrointestinal intolerance,
prolonged QT syndrome

*เดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 5 ปี การก�ำจดั ยา Levofloxacin ในรา่ งกายไดเ้ รว็ กวา่ ผใู้ หญม่ าก จงึ แนะน�ำใหข้ นาดยา 7.5-10 มก./กก. วนั ละ 2 ครงั้ 69
**เดก็ มกี ารก�ำจดั ยา Linezolid เรว็ กวา่ ผใู้ หญ่ ดงั นน้ั ในเดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 10 ปี แนะน�ำใหข้ นาดยา 10-12 มก./กก. วนั ละ 2 ครงั้

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา 6.3 ภาวะตัง้ ครรภ์และให้นมบตุ ร (management during pregnancy and breast-feeding)
ผปู้ ว่ ยหญงิ วยั เจรญิ พนั ธท์ุ กุ คน ตอ้ งไดร้ บั การตรวจ urine pregnancy test กอ่ นการรกั ษาวณั โรค
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis ด้อื ยา หากพบว่าไมไ่ ดต้ ง้ั ครรภ์ ตอ้ งแนะน�ำใหผ้ ปู้ ่วยคมุ ก�ำเนิดตลอดระยะเวลาการรกั ษา แตห่ ากพบวา่ มี
การตั้งครรภ์ ก็ไม่ใช่ข้อหา้ มในการรกั ษาวัณโรคด้ือยา โดยแนะน�ำให้เรม่ิ การรกั ษาใน second trimester
นอกจากมอี าการรนุ แรง เชน่ ภาวะหายใจลม้ เหลว ขอบเขตของโรคเปน็ มาก หรอื มกี ารตดิ เชอื้ เอดสร์ ว่ มดว้ ย
ก็ให้เร่ิมการรักษาได้ทันที(22) การรักษาจะช่วยลดความเส่ียงต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้นในแม่และลูกได้ ได้แก่
การเสียชีวติ ในแม่ การตายคลอด การคลอดกอ่ นก�ำหนด น�้ำหนักตัวแรกคลอดต�ำ่ และการแพร่เชื้อจาก
แมส่ ลู่ ูก เป็นต้น และการต้งั ครรภ์ไม่ใชป่ ัจจัยท่ีท�ำใหผ้ ลการรักษาแย่ลง อย่างไรกต็ าม การรักษาวณั โรค
ด้อื ยาขณะตั้งครรภ์ จะสร้างความวติ กกงั วลเป็นอยา่ งมากท้งั ต่อตวั ผู้ป่วยเอง และต่อแพทย์ทีใ่ หก้ ารรักษา
ดังนั้นจึงต้องมีการให้ความรู้และค�ำแนะน�ำต่างๆ เพ่ือให้ผู้ป่วยมีความเข้าใจถึงความจ�ำเป็นในการใช้ยา
และความเสย่ี งท่อี าจเกดิ ขนึ้ และให้ผู้ปว่ ยมีส่วนร่วมในการตดั สนิ ใจรับการรักษาด้วยเสมอ
ยารกั ษาวณั โรคสว่ นใหญ่ท้งั FLDs และ SLDs จะถูกจัดอย่ใู น class C ตาม FDA Class ของ
ประเทศสหรฐั อเมรกิ า (ตารางที่ 6.6)(25) และสามารถใชใ้ นหญงิ ตง้ั ครรภไ์ ดอ้ ยา่ งปลอดภยั ยกเวน้ ยาในกลมุ่
aminoglycosides ท้ัง Sm, Km และ Am เพราะมี ototoxic และ teratogenic effect หากจ�ำเปน็ ต้อง
ใชย้ าในกลุม่ นี้ ใหเ้ ลือกยา Cm ซึง่ มี ototoxic น้อยกว่าและไม่พบ teratogenic effect ส่วนยาอน่ื ๆ เชน่
FQs, Eto และยาในกล่มุ unclear efficacy ไม่พบว่ามี teratogenic effect ในคน สามารถใช้ได้ใน
ผูป้ ่วยตั้งครรภ์ แตย่ งั มีขอ้ มูลจ�ำกดั
สตู รการรกั ษาวณั โรคดอื้ ยาในผปู้ ว่ ยตงั้ ครรภไ์ มแ่ ตกตา่ งจากผปู้ ว่ ยทไี่ มต่ ง้ั ครรภ์ คอื ประกอบดว้ ย
ยา SLDs ทีไ่ ด้ผล 4 ขนาน ซึง่ มยี ากลุ่ม FQs เปน็ ยาหลัก และในจ�ำนวนน้ีจะเปน็ ยาฉดี 1 ขนาน ซึง่ Cm
จะเป็นตวั เลือกแรก หากจ�ำเปน็ ตอ้ งเลือกยา Km ให้เรม่ิ ยาใน second trimester และหากจ�ำเปน็ จรงิ ๆ
ทตี่ อ้ งเร่ิมยาใน first trimester ให้ลดยาฉดี เหลือสปั ดาหล์ ะ 3 ครงั้ การทไี่ ม่มยี าฉดี ในสูตรการรักษา จะ
เปน็ ผลเสยี มากกวา่ ผลดี อาจท�ำใหไ้ มป่ ระสบผลส�ำเรจ็ ในการรกั ษา และท�ำใหป้ ญั หาเชอื้ ดอ้ื ยาลกุ ลามมากขน้ึ
หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยารักษาวัณโรค อาจมีอาการข้างเคียงมากกว่าผู้ป่วยทั่วไป เช่น คลื่นไส้
อาเจียน และต้องระวังเร่ืองการค�ำนวณขนาดยาตามน้�ำหนักตัว ต้องใช้น้�ำหนักตัวก่อนการต้ังครรภ์
นอกจากนีต้ ้องให้วิตามนิ B6 เสริมด้วยทกุ ราย ในขนาดไมเ่ กิน 150 มก./วัน เพราะขนาดวติ ามิน B6 ที่
มากเกินไปจะรบกวนการดดู ซมึ ของยา กลมุ่ FQs และภายหลงั การคลอด ลูกอาจมีอาการชกั หรืออาการ
ทางระบบประสาทอื่น จากภาวะวิตามนิ B6 withdrawal

70

ตารางท่ี 6.6 การจัดกลุ่มความปลอดภัยของ Anti-TB drugs ตาม U.S. FDA class(25)

Safety class Drug

A-

B ethambutol, amoxicillin/clavulanate

isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, fluoroquinolones, ethionamide, prothion-
C amide, para-amionosalicylic acid, cycloserine, capreomycin, linezolid, clarithro-

mycin, clofazimine

D streptomycin, kanamycin, amikacin

X-

ภายหลงั การคลอด ไม่แนะน�ำใหม้ กี ารแยกแม่และลูกอยา่ งสมบูรณ์ แต่หากยังพบเช้ือในเสมหะ แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
ตอ้ งระวังการแพรเ่ ช้ือจากแม่ส่ลู กู หลกี เลี่ยงการสมั ผัสใกลช้ ดิ แนะน�ำใหแ้ ยกหอ้ ง ให้พบปะกันในสถานที่
เปดิ โลง่ และใหผ้ ู้ป่วยสวมหนา้ กากอนามัยตลอดเวลา Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
การติดต่อโดยทางนำ้� นม เป็นสิง่ ทีเ่ กดิ ขนึ้ ได้ยากมาก แต่จะพบยารักษาวณั โรคในน้ำ� นมแมไ่ ดใ้ น
ปรมิ าณทนี่ อ้ ยกวา่ ระดบั ยาทใ่ี ชใ้ นการรกั ษาวณั โรค และยงั ไมม่ ขี อ้ มลู การศกึ ษาอนั ตรายทอ่ี าจเกดิ แกท่ ารก
ที่ชัดเจน จึงแนะน�ำให้ใช้นมผงแทนน�้ำนมแม่(22) แต่บาง guidelines(25) ก็แนะน�ำให้ใช้น�้ำนมแม่ได้
นอกจากนต้ี อ้ งมกี ารตรวจตดิ ตามวณั โรคในลกู อยา่ งใกลช้ ดิ เพอ่ื การวนิ จิ ฉยั และเรม่ิ การรกั ษาอยา่ งรวดเรว็

6.4 ภาวะตับท�ำงานผดิ ปกติ (liver dysfunction)
ผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาทม่ี กี ารท�ำงานของตบั ผดิ ปกติ หรอื มโี รคตบั เรอ้ื รงั ตอ้ งไดร้ บั การตรวจวนิ จิ ฉยั
และใหก้ ารรกั ษาสาเหตขุ องโรคตบั อนื่ ๆ เชน่ ไวรสั ตบั อกั เสบ การดม่ื เหลา้ เปน็ ตน้ ยารกั ษาวณั โรคสว่ นใหญ่
(โดยเฉพาะยา PZA) จะมี hepatotoxicity ยกเว้นยา E และ aminoglycosides ไม่มี hepatotoxicity
สว่ นยากลมุ่ FQs จะมี hepatotoxicity บ้างแต่นอ้ ย ดงั นั้นการทจี่ ะเลอื กยาทไี่ มม่ ี hepatotoxic effect
เลย 4 ขนาน จึงอาจเปน็ ไปไม่ได้ โดยทัว่ ไป แนะน�ำวา่ ใหใ้ ชย้ าอนื่ ๆ ได้ แต่ใหห้ ลีกเลยี่ งการใช้ยา PZA ใน
กรณที ต่ี บั อกั เสบมาก แตว่ ณั โรคไมร่ นุ แรง และใหช้ ะลอการรกั ษาวณั โรคไวก้ อ่ นได้ จนภาวะตบั อกั เสบดขี นึ้
แล้วคอ่ ยๆ เริม่ ยา รว่ มกบั การติดตามคา่ การท�ำงานของตบั อยา่ งใกล้ชดิ แตถ่ ้าตับอักเสบไม่รุนแรง และ
วัณโรคเป็นมาก ใหเ้ ร่ิมยาเลยโดยหลกี เล่ียง PZA

6.5 ภาวะไตเส่ือม (renal insufficiency)
ผปู้ ว่ ยทมี่ กี ารท�ำงานของไตผดิ ปกติ จะมคี วามเสยี่ งตอ่ การเปน็ วณั โรค และตอ้ งมกี ารปรบั ขนาดยา
ใหเ้ หมาะสมตามตารางที่ 6.7(22)

71

ตารางที่ 6.7 การปรับขนาดยารักษาวณั โรคในผูป้ ว่ ยทีม่ ีการท�ำงานของไตผดิ ปกต(ิ 22)

ยารักษาวัณโรค เปลีย่ นแปลงความถี่ ขนาดที่แนะน�ำ และความถใ่ี นการบรหิ ารยา
ในผ้ปู ว่ ยทีม่ ี

CrCl < 30 มล./นาที หรอื ท�ำ hemodialysis

Isoniazid ไม่เปลย่ี นแปลง ขนาดปกติ

Rifampicin ไมเ่ ปลย่ี นแปลง ขนาดปกติ

Pyrazinamide เปลี่ยนแปลง 22 มก./กก., 3 ครั้ง/สัปดาห์

Ethambutol เปลย่ี นแปลง 15 มก./กก., 3 ครัง้ /สปั ดาห์

Ofloxacin เปลี่ยนแปลง 600-800 มก./วัน, 3 ครั้ง/สัปดาห์

Levofloxacin เปลยี่ นแปลง 750-1000 มก./วัน, 3 ครัง้ /สปั ดาห์

Moxifloxacin ไม่เปล่ียนแปลง ขนาดปกติ

Cycloserine เปลี่ยนแปลง 250 มก./วนั , ทกุ วัน

Ethionamide ไมเ่ ปลย่ี นแปลง ขนาดปกติ

PAS ไมเ่ ปลย่ี นแปลง ขนาดปกติ

Aminoglycoside เปลย่ี นแปลง 15 มก./กก./วัน, 2-3 ครั้ง/สปั ดาห์

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา เอกสารอ้างอิง
1. Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, Padayatchi N, Baxter C, Gray AL, et al.
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment. N Engl J Med
2011; 365: 1492-501.
2. Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, Padayatchi N, Baxter C, Gray AL, et al.
Timing of initiation of antiretroviral drugs during tuberculosis therapy. N Engl J
Med 2010; 362: 697-706.
3. Blanc FX, Sok T, Laureillard D, Borand L, Rekacewicz C, Nerrienet E, et al. Earlier
versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis.
N Engl J Med 2011; 365: 1471-81.
4. Havlir DV, Kendall MA, Ive P, Kumwenda J, Swindells S, Qasba SS, et al. Timing of
antiretroviral therapy for HIV-1 infection and tuberculosis. N Engl J Med 2011; 365:
1482-91.
5. Torok ME, Yen NT, Chau TT, Mai NT, Phu NH, Mai PP, et al. Timing of initiation of
antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus (HIV)-associated tuberculous
meningitis. Clin Infect Dis 2011; 52: 1374-83.
72 6. Manosuthi W, Mankatitham W, Lueangniyomkul A, Thongyen S, Likanonsakul S,
Suwanvattana P, et al. Time to initiate antiretroviral therapy between 4 weeks

and 12 weeks of tuberculosis treatment in HIV-infected patients: results from the แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
TIME study. J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 60: 377-83.
7. Mfinanga SG, Kirenga BJ, Chanda DM, Mutayoba B, Mthiyane T, Yimer G, et al. Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
Early versus delayed initiation of highly active antiretroviral therapy for HIV-positive
adults with newly diagnosed pulmonary tuberculosis (TB-HAART): a prospective, 73
international, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis 2014;
14: 563-71.
8. Meintjes G, Lawn SD, Scano F, Maartens G, French MA, Worodria W, et al. Tuberculosis-
associated immune reconstitution inflammatory syndrome: case definitions for
use in resource-limited settings. Lancet Infect Dis 2008; 8: 516-23.
9. Meintjes G, Wilkinson RJ, Morroni C, Pepper DJ, Rebe K, Rangaka MX, et al.
Randomized placebo-controlled trial of prednisone for paradoxical tuberculosis-
associated immune reconstitution inflammatory syndrome. AIDS 2010; 24: 2381-90.
10. Zignol M, Sismanidis C, Falzon D, Glaziou P, Dara M, Floyd K. Multidrug-resistant
tuberculosis in children: evidence from global surveillance. Eur Respir J 2013; 42:
701-7.
11. Lapphra K, Sutthipong C, Foongladda S, Vanprapar N, Phongsamart W, Wittawatmongkol
O, et al. Drug-resistant tuberculosis in children in Thailand. Int J Tuberc Lung Dis
2013; 17: 1279-84.
12. Punpanich W, Rattanasataporn R, Treeratweeraphong V. Drug-resistant tuberculosis
in urban Thai children: A 10-year review (in press).
13. Schaaf HS, Garcia-Prats AJ, Hesseling AC, Seddon JA. Managing multidrug-resistant
tuberculosis in children: review of recent developments. Curr Opin Infect Dis 2014;
27: 211-9.
14. Nicol MP, Workman L, Isaacs W, Munro J, Black F, Eley B, et al. Accuracy of the
Xpert MTB/RIF test for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in children admitted
to hospital in Cape Town, South Africa: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2011;
11: 819-24.
15. Bates M, O’Grady J, Maeurer M, Tembo J, Chilukutu L, Chabala C, et al. Assessment
of the Xpert MTB/RIF assay for diagnosis of tuberculosis with gastric lavage aspirates
in children in sub-Saharan Africa: a prospective descriptive study. Lancet Infect
Dis 2013; 13: 36-42.
16. Zar HJ, Workman L, Isaacs W, Munro J, Black F, Eley B, et al. Rapid molecular
diagnosis of pulmonary tuberculosis in children using nasopharyngeal specimens.
Clin Infect Dis 2012; 55: 1088-95.

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา 17. World Health Organization. Guidance for national tuberculosis programmes on
the management of tuberculosis in children, 2nd ed. WHO; 2014 (WHO/HTM/
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis TB/2014.03).

18. Seddon JA, Hesseling AC, Godfrey-Faussett P, Fielding K, Schaaf HS. Risk factors
for infection and disease in child contacts of multidrug-resistant tuberculosis: a
cross-sectional study. BMC Infect Dis 2013; 23: 392.

19. Becerra MC, Franke MF, Appleton SC, Joseph JK, Bayona J, Atwood SS, et al.
Tuberculosis in children exposed at home to multidrug-resistant tuberculosis.
Pediatr Infect Dis J 2013; 32: 115-9.

20. Chiappini E, Sollai S, Bonsignori F, Galli L, de Martino M. Controversies in preventive
therapy for children contacts of multidrug-resistant tuberculosis. J Chemother
2014; 26: 1-12.

21. Seddon JA, Godfrey-Faussett P, Hesseling AC, Gie RP, Beyers N, Schaaf HS.
Management of children exposed to multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis.
Lancet Infect Dis 2012; 12: 469-79.

22. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of
drug-resistant tuberculosis: Emergency update 2008. Genava, Switzerland: WHO:
2008 (WHO/HTM/TB/2008.402).

23. World Health Organization. Second-line antituberculosis drugs in children: a
commissioned review for the World Health Organization 19th expert committee
on the selection and use of essential medicines. Available from: http://www.who.
int/selection_medicines/committees/expert/19/applications/TB_624_C_R.pdf.
[Cited 2014 August 18].

24. Seddon JA, Furin JJ, Gale M, Del Castillo Barrientos H, Hurtado RM, Amanullah F,
et al. Sentinel Project on Pediatric Drug-Resistant Tuberculosis. Caring for children
with drug-resistant tuberculosis: practice-based recommendations. Am J Respir
Crit Care Med 2012; 186: 953-64.

25. Caminero JA, ed. Guidelines for clinical and operational management of drug-
resistant tuberculosis. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and
Lung Disease; 2013: 13-70.

74

บทที่ 7

การบริหารจดั การกบั ผปู้ ว่ ยวณั โรคด้อื ยา

7.1 การบันทกึ การขนึ้ ทะเบียนและการตดิ ตามประเมนิ ผลการรักษา แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
7.2 ระบบการรายงาน
7.3 การดแู ลผู้ป่วยวณั โรคด้ือยาโดยสหวชิ าชีพ (Multidisciplinary care) และ Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
การก�ำกบั การรับประทานยา (DOT)
7.4 ระบบการสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ย การดแู ลผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาตอ่ เนอ่ื งทส่ี ถานพยาบาลระดบั ตา่ งๆ
7.5 ระบบการเก็บตัวอยา่ งส่งตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารเพอ่ื ติดตามการรกั ษา
7.6 แนวทางการบริหารจดั การผูท้ ีส่ มั ผสั กับผ้ปู ่วยวัณโรคดอื้ ยา
7.7 การสนับสนุนการบรหิ ารจัดการวณั โรคด้อื ยาโดย สปสช.

การบริหารจัดการกับผู้ป่วยวัณโรคด้ือยาหลายขนานให้ได้รับการดูแลที่ต่อเน่ือง การจัดการ 75
มีความส�ำคัญอย่างยิ่ง ท่ีจะให้ผู้ดูแลในแต่ละระดับของเครือข่ายมีความเข้าใจไปในทิศทางเดียวกัน มีผล
ตอ่ การอธบิ ายใหผ้ ปู้ ่วยเข้าใจและยอมรับการรกั ษาทต่ี อ่ เนอื่ งจนท�ำใหผ้ ลการรกั ษาหายได้
7.1 การบันทึก การขึ้นทะเบยี นและการติดตามประเมนิ ผลการรกั ษา
วัณโรคเป็นโรคติดต่อทางระบบเดินหายใจท่ีสามารถแพร่กระจายทางอากาศไปสู่ผู้อื่นได้ ซ่ึงมี
ผลกระทบต่อประชาชนท่ัวไป การป้องกันควบคุมวัณโรคให้ได้ผลดีต้องค้นหาผู้ป่วยที่แพร่เชื้อในชุมชน
ใหพ้ บโดยเรว็ และน�ำมารกั ษาใหห้ าย ผปู้ ว่ ยวณั โรคทกุ รายทคี่ น้ พบจะตอ้ งขน้ึ ทะเบยี น เพอื่ ดแู ลตดิ ตามให้
ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การรกั ษาอยา่ งสมำ่� เสมอและประเมนิ ผลเมอ่ื รกั ษาครบ ระบบการบนั ทกึ ขอ้ มลู ผปู้ ว่ ย และการ
จดั ท�ำรายงานจงึ มีความส�ำคัญอย่างยิ่ง ท่จี ะช่วยใหท้ ราบสถานการณ์ในภาพรวม และรายพน้ื ที่ เพ่อื น�ำไป
ใชป้ ระโยชน์ในการปรับปรุงพฒั นาการด�ำเนนิ งานอย่างตอ่ เน่อื งและมปี ระสิทธภิ าพ
การบันทึกข้อมูลผู้ป่วย โดยใช้แบบฟอร์มต่างๆ ในการเก็บข้อมูล รวบรวมข้อมูลท่ีถูกต้อง
เชอ่ื ถอื ได้ และมกี ารจดั สง่ รายงานใหท้ นั เวลา จากระดบั อ�ำเภอ ระดบั จงั หวดั ระดบั เขต และระดบั ประเทศ
รวมทงั้ มกี ารประเมนิ ผลการด�ำเนนิ งานในทกุ ระดบั โดยการพฒั นาและปรบั ปรงุ ขอ้ มลู ทสี่ �ำคญั เพมิ่ เตมิ จาก

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา ข้อมูลพื้นฐาน เชน่ ผลการเพาะเลี้ยงเช้ือและการทดสอบความไวต่อยา ผลการตรวจเลอื ดเอชไอวี ซึ่งเปน็
ข้อมูลเชื่อมโยงเพ่ือการเฝ้าระวังวัณโรคด้ือยา และการรักษาท่ีได้มาตรฐาน จะท�ำให้แผนงานวัณโรค
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis แหง่ ชาตทิ ราบถงึ สถานการณก์ ารดอ้ื ยาในภาพรวมระดบั ประเทศ เพอื่ การวางแผนจดั การแกป้ ญั หาทเ่ี หมาะสม
ในอนาคตต่อไป นอกจากนี้หน่วยงานในพ้ืนที่ สามารถแปลผลวิเคราะห์ข้อมูล และน�ำไปใช้ประโยชน์
ในการพฒั นางานได้
7.1.1 นยิ ามประเภทของการขน้ึ ทะเบยี นผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาทรี่ กั ษาดว้ ยยารกั ษาวณั โรคแนวที่ 2(1)
การขน้ึ ทะเบียนรักษาผู้ป่วย เม่ือไดร้ ับการวินิจฉัยวา่ เปน็ วณั โรคดอ้ื ยา (drug resistant
tuberculosis, DR-TB) และแพทย์พิจารณาให้ SLDs มีการแยกประเภทผู้ป่วยตามประวัติการรักษา
โดยใหข้ ้นึ ทะเบยี นใน PMDT 03 ดงั น้ ี
1. New หมายถึง ผ้ปู ่วยไมเ่ คยรกั ษาวณั โรคด้วยสตู รยาแนวท่ี 1 มาก่อน หรอื ผ้ปู ่วยท่ี
รักษาน้อยกวา่ 1 เดอื น และไม่เคยขนึ้ ทะเบยี นมาก่อน โดยไดร้ บั การวินจิ ฉยั วา่ เป็นวัณโรคด้อื ยา
2. Relapse หมายถงึ ผปู้ วยทเ่ี คยรกั ษาวณั โรคดว้ ยสตู รยาแนวท่ี 1 และไดร้ บั การประเมนิ
ในครั้งล่าสุดว่ารักษาหายแล้ว หรือรักษาครบแล้ว และกลับมารักษาอีกคร้ังโดยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น
วัณโรคดือ้ ยา
3. After loss to follow-up หมายถึงผูป้ ่วยทีร่ กั ษาวณั โรคสูตรยาแนวท่ี 1 และขาดยา
≥ 2 เดอื นตดิ ต่อกัน และกลับมารกั ษาอีกครั้งโดยได้รบั การวนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ วณั โรคดอื้ ยา
4. After failure of first treatment with FLDs หมายถงึ ผปู้ ว่ ยวณั โรคทร่ี กั ษาสตู รยา
แนวที่ 1 ส�ำหรบั ผปู้ ว่ ยใหม่ พบวา่ ล้มเหลว และไดร้ ับการวนิ ิจฉยั ว่าเป็นวณั โรคดื้อยา
5. After failure of retreatment regimen with FLDs หมายถึงผูป้ ่วยวณั โรคทรี่ กั ษา
สูตรยาแนวท่ี 1 ส�ำหรับรกั ษาซ้ำ� พบว่าล้มเหลว และได้รบั การวินจิ ฉยั วา่ เปน็ วณั โรคดอื้ ยา
6. Transfer in หมายถงึ ผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาทร่ี กั ษาดว้ ยสตู รยาแนวท่ี 2 จากโรงพยาบาลอนื่
และโอนออก (transfer out) มาใหห้ นว่ ยบรกิ ารรักษาตอ่
7. Others หมายถงึ ผูป้ ่วยอ่นื ๆ ที่ไมส่ ามารถจดั เข้าในกลุม่ 1-6 ได้ เชน่
ก. ผู้ปว่ ยทไ่ี ม่ทราบประวตั กิ ารรักษาเดิม (ครบ หรอื ขาดการรกั ษา)
ข. ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยาทนี่ อกเหนอื จาก สตู รยาส�ำหรบั ผปู้ ว่ ยใหม่ หรอื สตู รยา
รกั ษาซ้ำ� หรอื
ค. ผู้ปว่ ยทม่ี ผี ลการรกั ษาลม้ เหลวหลายครัง้ เป็นต้น
7.1.2 นยิ ามการจ�ำแนกผลการรักษา
7.1.2.1 นยิ ามการจ�ำแนกผลการรักษาระยะแรก (Interim results)
เปน็ การประเมนิ ผลการรกั ษาเมอ่ื สนิ้ สดุ เดอื นท่ี 6 เพอ่ื ตดิ ตามความกา้ วหนา้ ของ
การรักษาผู้ป่วยภายในโรงพยาบาล ซ่ึงสามารถดูแนวโน้มผลการรักษาว่าส�ำเร็จหรือไม่ โดยประเมินจาก
ผลเพาะเช้ือเม่ือส้ินสุดเดือนท่ี 6 ของการรักษา ซึ่งจัดท�ำเป็นรายงาน PMDT 07/1 แต่ไม่ได้ก�ำหนดให้
สง่ เปน็ รายงานของประเทศ มีการจ�ำแนกผลการรกั ษาดงั น้ี
1. ผลเพาะเชอื้ เปน็ ลบ (culture no growth) หมายถึง ผลเพาะเชอื้ ไม่พบเชอื้
เมอื่ สิน้ เดือนท่ี 6 ของการรกั ษา

76 2. ผลเพาะเชอ้ื เปน็ บวก (culture growth) หมายถงึ ผลเพาะเชอื้ เมอื่ สนิ้ เดอื นที่

6 ของการรักษายงั พบเช้ือ

3. ไม่ได้ตรวจและ/หรือไม่มีผลเพาะเชื้อ (culture not done) หมายถึง แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
ไมม่ ีผลตรวจเพาะเชือ้ เมือ่ สน้ิ เดอื นที่ 6 ของการรกั ษา
4. ตาย (died) หมายถึง ตายระหว่างการรักษาในระยะ 6 เดือนแรก ไม่ว่า Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
ดว้ ยสาเหตใุ ด
5. ขาดยา (lost to follow-up) หมายถึง ยงั ไมไ่ ดเ้ ริ่มการรักษา หรอื ขาดการ 77
รักษา >2 เดอื นติดต่อกัน ระหว่าง 6 เดือนแรกของการรกั ษา
6. โอนออก (transferred out) หมายถึง ผู้ป่วยที่ขึ้นทะเบียนรักษาไป
ระยะหนงึ่ แลว้ และโอนไปรักษาที่อื่นในระหวา่ ง 6 เดือนของการรักษา และไมท่ ราบผลการรกั ษา
7.1.2.1 นยิ ามการจ�ำแนกผลการรกั ษาสดุ ทา้ ย (final outcome) กอ่ นการจ�ำหนา่ ยออก
โดยจดั ท�ำรายงานเปน็ PMDT 08
จ�ำแนกผลการรักษาได้ดังน้ี
1. รกั ษาหาย (cured) หมายถึง ผูป้ ว่ ยรกั ษาครบ โดยไมม่ ีหลักฐานวา่ ลม้ เหลว
และมีผลเพาะเช้ือเป็นลบอย่างนอ้ ย 3 คร้ังติดต่อกันในระยะต่อเนื่อง ห่างกนั ไมน่ ้อยกวา่ 30 วนั
2. รกั ษาครบ (treatment completed) หมายถึงรักษาครบ แต่ผลเพาะเชือ้
ไมม่ ี หรือมีผลเพาะเชื้อเป็นลบนอ้ ยกว่า 3 ครง้ั ในระยะตอ่ เน่อื ง
3. ล้มเหลว (treatment failed) หมายถึงยุติการรักษา หรือมีความจ�ำเป็น
ต้องเปลย่ี นสตู รยาอยา่ งนอ้ ย 2 ขนาน ด้วยเหตุผลดงั ต่อไปนี้
ก. รกั ษาไปแลว้ ไมเ่ กดิ การเปลยี่ นแปลงของผลเพาะเชอื้ จากพบเชอื้ เปน็ ไมพ่ บ
เชอ้ื (culture conversion) ท่สี นิ้ สดุ ระยะเขม้ ขน้
ข. มผี ลเพาะเชอื้ จากไมพ่ บเชอ้ื เปน็ พบเชอื้ (culture reversion) ในระยะตอ่ เนอ่ื ง
ค. มหี ลักฐานวา่ ด้อื ยาเพม่ิ เติมกลุ่ม FQs หรอื ยาฉีด SLIDs
ง. มีอาการข้างเคียงจากยามากจนผู้ป่วยทนไม่ได้
4. ตาย (died) หมายถงึ ตายระหว่างการรกั ษาไมว่ ่าดว้ ยสาเหตุใด
5. ขาดยา (lost to follow-up) หมายถงึ ขาดการรกั ษา >2 เดือนติดต่อกนั
6. ผู้ป่วยที่โอนออก (transfer out) หมายถึง ผู้ป่วยท่ีโอนออกไปรักษาที่อื่น
และไมท่ ราบผลการรกั ษา
7. ผู้ปว่ ยทก่ี �ำลังรกั ษา (on treatment) หมายถึง ผูป้ ว่ ยทกี่ �ำลงั รักษาอยู่ ซงึ่ ยัง
ไมท่ ราบผลสดุ ทา้ ยของการรกั ษา
8. ประเมินผลไม่ได้ (not evaluated, NE) หมายถงึ ไม่สามารถประเมินผล
การรกั ษาได้ เช่น การเปล่ยี นการวินจิ ฉัย ขน้ึ ทะเบียนผดิ ประเภท

หมายเหต ุ
*ผลการรกั ษาทปี่ ระเมนิ ผลไมไ่ ด้ จาก ขอ้ ท่ี 8 จะไมร่ วมอยใู่ นตวั หารในการประเมนิ ผลการรกั ษา
**การรักษาส�ำเร็จ (treatment success) หมายถงึ รักษาครบ และรักษาหายรวมกัน

หลงั จากรกั ษาครบ ควรตดิ ตามผปู้ ว่ ยเพอื่ เฝา้ ระวงั การกลบั เปน็ ซำ�้ ดว้ ยการยอ้ มเสมหะ AFB และ
เพาะเชอื้ เปน็ เวลา 2 ปหี ลงั รกั ษาหาย โดยนดั มาตรวจทกุ 3 เดอื น ใน 6 เดอื นแรก และหลงั จากนนั้ ตรวจซำ�้
ทกุ 6 เดือนจนครบ 2 ปี ส�ำหรบั ภาพถ่ายรังสีทรวงอกใหพ้ จิ ารณาตรวจเม่ือมขี อ้ บ่งชี้

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา 7.2 ระบบการรายงาน
การจดั ท�ำรายงานมคี วามส�ำคญั ท�ำใหท้ ราบสถานการณว์ า่ ผปู้ ว่ ยวณั โรคทส่ี งสยั ดอื้ ยาเขา้ ถงึ บรกิ าร
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis ตรวจหาเช้ือด้ือยาตามแนวทางมาตรฐานหรือไม่ และได้รับการรักษาด้วยสูตรยาที่ถูกต้องและเหมาะสม
หรอื ไม่ สามารถน�ำขอ้ มลู ไปวเิ คราะหแ์ ละวางแผนในการควบคมุ วณั โรคดอ้ื ยาเพอื่ ไมใ่ หม้ กี ารแพรก่ ระจายเชอื้
ไปสผู่ ู้อน่ื ซ่งึ เปน็ สาเหตุน�ำไปส่กู ารระบาดของโรคได้
ส�ำหรับระบบทะเบียน DR- TB ทพ่ี ฒั นาขึ้นตามขอ้ เสนอของผู้เชี่ยวชาญจากองค์การอนามัยโลก
อาศยั หลกั การใหม้ ลี กั ษณะบรู ณาการเขา้ กบั ระบบทะเบยี นเดมิ (TB03) ทไี่ ดร้ บั การรกั ษาครง้ั แรกทใี่ ชส้ ตู รยา
แนวที่ 1 ณ. หน่วยบริการเดิมอาจเปน็ รพศ. รพท. หรือ รพช. เมื่อผ้ปู ว่ ยไดร้ บั การวินิจฉยั เป็นวณั โรค
ดอ้ื ยาและรบั การรักษาดว้ ยยาแนวท่ี 2 ใหข้ ้ึนทะเบยี นใน PMDT 03 บันทกึ รายละเอียดการรักษาเมอื่ เริม่
ใชส้ ตู รยาแนวที่ 2 ซงึ่ เปน็ ใบตอ่ เพมิ่ จาก TB 03 เดมิ ดงั นนั้ หากหนว่ ยบรกิ ารทเ่ี ปน็ DR-TB center (รพศ./
รพท./รพช.) เมื่อรับผู้ป่วยจากโรงพยาบาลอื่นมาเพ่ือวินิจฉัยและพบว่าเป็นวัณโรคด้ือยาให้ส่งกลับไป
ขน้ึ ทะเบยี น ณ.หนว่ ยบรกิ ารเดมิ โดยมวี ตั ถปุ ระสงคส์ �ำคญั ทจี่ ะชว่ ยใหโ้ รงพยาบาลทกุ แหง่ สามารถนบั จ�ำนวน
ผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาในพนื้ ที่ ในการหามาตรการทเ่ี หมาะสมเพอื่ ใหท้ มี สหวชิ าชพี ของแตล่ ะพน้ื ทจ่ี ดั การดแู ล
ผูป้ ว่ ย เช่น การก�ำกับการรับประทานยา การคน้ หาผู้สัมผสั โรค การป้องกันการแพรก่ ระจายเชอ้ื ทร่ี ะดับ
สถานพยาบาลและชุมชน และการช่วยเหลือผู้ป่วยทางด้านเศรษฐกิจ ดูแลทางด้านโภชนาการ และ
ดา้ นสงั คม ฯลฯ โดยผปู้ ว่ ยจะไดร้ บั การรกั ษาและตดิ ตามผลการรกั ษาทโี่ รงพยาบาลทเ่ี ปน็ DR-TB center
รายงานวัณโรคดื้อยามีระบบรายงานที่เกี่ยวข้อง 3 รายงาน สามารถศึกษารายละเอียด ระยะ
เวลา และแบบฟอรม์ การรายงานในภาคผนวกท่ี 6
1. PMDT 07 เปน็ รายงานรอบ 3 เดอื นเกย่ี วกบั การคน้ หา (detection) และใหก้ ารรกั ษาวณั โรค
ดอื้ ยา (enrolment ) DR-TB ในช่วงเวลาทป่ี ระเมนิ เป็นรอบที่ผปู้ ่วยขน้ึ ทะเบียนดว้ ยสูตรยาแนวที่ 1 เมื่อ
6-9 เดอื นทีผ่ ่านมา
2. PMDT 07/1 เปน็ รายงานเกย่ี วกบั ผลการรักษาระยะแรก (interim results) รอบ 3 เดือน
ของผลการรกั ษาเมอื่ สนิ้ สดุ เดอื นที่ 6 ส�ำหรบั ผปู้ ว่ ยดอ้ื ยาทไี่ ดร้ บั การรกั ษาดว้ ยสตู รยาแนวที่ 2 และรายงาน
ใน PMDT 07 เม่ือ 15-18 เดอื นทีผ่ า่ นมา ใช้ประเมนิ ความกา้ วหน้าของการรักษาภายในโรงพยาบาล
3. PMDT 08 เปน็ รายงานผลการรกั ษา (final outcomes) รอบ 12 เดือนของผลการรกั ษา
ส�ำหรับผู้ป่วยดื้อยาที่ได้รับการรักษาดว้ ยสตู รยาแนวที่ 2 และรายงานใน PMDT 07 (รวม 4 cohort/ป)ี
เมื่อ 36-48 เดือนท่ผี ่านมา
7.3 การดแู ลผู้ป่วยวณั โรคด้อื ยาโดยทีมสหวชิ าชพี (multidisciplinary care) และการก�ำกับการรบั
ประทานยา (DOT)(2,3)
ผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาท่ีได้รับการรักษาด้วยยาสูตรแนวท่ี 2 การดูแลรักษาต้องได้รับยาที่ถูกต้อง
เหมาะสมและรวดเรว็ ลดการแพรก่ ระจายเชอื้ ไปสผู่ อู้ นื่ ท�ำใหม้ โี อกาสรกั ษาหาย ลดการเสยี ชวี ติ และมคี ณุ ภาพ
ชวี ิตกลับสูป่ กติ ยาทีใ่ ช้ในการรกั ษานัน้ บางรายมีอาการไม่พงึ ประสงค์ทีร่ ุนแรง อาจส่งผลท�ำให้ผปู้ ่วยหยดุ
การรักษาเองได้ การดูแลผู้ป่วยด้วยทีมสหวิชาชีพ เช่น แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักโภชนาการ

78 นกั สังคมสงเคราะห์ และนักจติ วทิ ยา ร่วมกนั สนับสนุนผู้ปว่ ยให้ได้รับประทานยาอย่างต่อเนอ่ื งและแก้ไข

ปญั หาทอี่ าจจะเกดิ ขน้ึ ในขณะรกั ษา ดงั นนั้ ทมี สหวชิ าชพี ทท่ี �ำงานรว่ มกนั ในการชว่ ยเหลอื และแกไ้ ขปญั หา

ให้ผู้ป่วยจึงมีจ�ำเป็นต่อการรักษา ท�ำให้ผู้ป่วยสามารถได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่องจนหาย ส�ำหรับ แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
ประเทศไทย ได้ก�ำหนดให้ผู้ป่วย DR-TB ได้รับการรักษาและติดตามการรักษาท่ีระดับโรงพยาบาลศูนย์
หรอื โรงพยาบาลทั่วไป เนอ่ื งจากมีความพร้อมของทีมสหวชิ าชีพ Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
7.3.1 บทบาทหนา้ ที่ของทมี สหวิชาชีพมดี ังน้ี
แพทย์ 79
1. เป็นหัวหน้าทีมสหวิชาชีพในการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคด้ือยาและอาจต้องร่วม
เยีย่ มบา้ นในบางราย
2. ให้การวินิจฉยั ท่ีรวดเรว็ ถกู ต้องตามมาตรฐาน
3. ใหก้ ารรักษาด้วยสูตรยาท่ีถกู ตอ้ งเหมาะสมตามมาตรฐาน
4. ใหค้ �ำอธบิ ายแผนการรกั ษาใหก้ บั ผปู้ ว่ ย ญาติ และทมี สหวชิ าชพี
5. ติดตามประเมินผลการรกั ษา และแก้ไขปญั หาทอ่ี าจจะเกดิ ขึ้น เช่น อาการข้างเคยี ง
ที่รนุ แรงจากการใช้
เภสชั กร
1. ร่วมทมี สหวิชาชีพเพือ่ การเยย่ี มบ้านผูป้ ่วย
2. อธบิ ายการใชย้ า วิธรี บั ประทานยา วิธีเกบ็ รกั ษายา การจดั ยารายมือ้ (unit dose)
ตลอดจนอาการข้างเคยี งที่อาจจะเกิดข้ึน และค�ำแนะน�ำเบอื้ งต้นส�ำหรบั การแกไ้ ขปญั หา
3. จัดให้มีระบบการเฝ้าระวังอาการข้างเคียงจากการใช้ยารักษาวัณโรคดื้อยา และ
วเิ คราะหข์ อ้ มลู เพอื่ น�ำเสนอแกท่ มี สหวชิ าชพี
4. บรหิ ารจดั การใหม้ ยี ารักษาวณั โรคดอื้ ยาท่มี คี ณุ ภาพและเพยี งพอ
5. ใหค้ �ำปรกึ ษาแกแ่ พทย์เก่ยี วกับการใชย้ ารกั ษาวณั โรคด้ือยา
เจา้ หน้าทคี่ ลนิ ิกวณั โรค (พยาบาลหรือนักวิชาการสาธารณสขุ ที่โรงพยาบาล)
1. ร่วมทีมสหวิชาชพี เพอ่ื การเยยี่ มบา้ นผปู้ ่วย
2. ขน้ึ ทะเบียนรักษา บันทกึ ข้อมูล และจดั ท�ำรายงาน
3. ใหค้ �ำปรึกษาผปู้ ว่ ย เพื่อตรวจการติดเช้อื HIV
4. ใหค้ �ำปรกึ ษาและใหส้ ขุ ศกึ ษาแกผ่ ปู้ ว่ ย/ญาตเิ กยี่ วกบั ความรเู้ รอ่ื งวณั โรค และการปฏบิ ตั ิ
ตัวระหว่างการรักษา
5. ท�ำหนา้ ท่กี �ำกบั การรบั ประทานยา (DOT)
6. ประสานงานกับหน่วยงานสาธารณสุขใกล้บ้านผู้ป่วยเพื่อส่งผู้ป่วยให้ได้รับบริการ
ต่อเน่ืองอยา่ งมปี ระสิทธิภาพและสง่ ขอ้ มูลให้ผปู้ ระสานงานวัณโรคระดับจงั หวัด
7. ตดิ ตามผลการรักษา เช่น การรับประทานยา การฉดี ยา อาการข้างเคยี ง
นกั สงั คมสงเคราะห์ /นักจติ วทิ ยา
1. ประเมินและวินิจฉัยปัญหาทางเศรษฐกิจ สังคม อารมณ์ และจิตใจ ที่เป็นอุปสรรค
ตอ่ การมาตรวจรกั ษา และการรบั ประทานยาของผู้ป่วย
2. การให้ค�ำปรึกษาแก่ผู้ป่วย และครอบครัว เม่ือประสบปัญหาด้านเศรษฐกิจ สังคม
อารมณ์ และจิตใจโดยเฉพาะในกรณีทผี่ ู้ป่วยมพี ฤตกิ รรมขาดยา ควรน�ำเทคนิคการให้ค�ำปรึกษาเพ่ือสร้าง

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา แรงจูงใจมาปรับใช้ เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดแรงจูงใจยินยอมให้ความร่วมมือในการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง
และมาตรวจตามนัด
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis 3. การใหค้ วามชว่ ยเหลอื และสนบั สนุนผปู้ ่วย ทางดา้ นเศรษฐกิจ สงั คม อารมณ์ จิตใจ
โดยประสานขอความช่วยเหลือทางสังคมสงเคราะหไ์ ปยงั หนว่ ยงานอน่ื ทเ่ี กี่ยวขอ้ ง เช่น ส�ำนกั งานพัฒนา
สงั คมและความมน่ั คงของมนษุ ยร์ ะดบั จงั หวดั มลู นธิ อิ นเุ คราะหผ์ ปู้ ว่ ยวณั โรคศนู ยค์ มุ้ ครองสวสั ดภิ าพชมุ ชนเปน็ ตน้
4. ร่วมทีมสหวิชาชีพเยี่ยมบ้านผู้ป่วย เพื่อติดตามการรักษา ให้ก�ำลังใจ ปรับความรู้
ทัศนคติเรื่องวณั โรคท่ถี ูกตอ้ ง
พยาบาลด้านการป้องกันการแพร่กระจายเชอ้ื (infection control, IC)
1. เฝา้ ระวงั การตดิ เชอื้ และการปว่ ยเปน็ วณั โรคของบคุ ลากรสาธารณสขุ ของโรงพยาบาลนน้ั ๆ
2. ประเมินมาตรฐานการควบคุมการแพร่กระจายของโรงพยาบาลอย่างเป็นระบบและ
มีมาตรฐานอยา่ งสมำ่� เสมอ
3. ให้ข้อมูลและเสนอแนะกับผู้บริหารโรงพยาบาลเพื่อจัดระบบการดูแลรักษาผู้ป่วย
วัณโรค เพ่ือลดความเสย่ี งของบุคลากรสาธารณสขุ ตอ่ การติดเชอ้ื และการป่วยเปน็ วัณโรค
4. จดั ใหม้ กี ารอบรม ใหค้ วามรแู้ กบ่ คุ ลากรสาธารณสขุ เกยี่ วกบั วณั โรคและวณั โรคดอื้ ยา
อย่างน้อยปลี ะ 1 คร้งั
5. ร่วมทมี สหวชิ าชีพเพอื่ การเยีย่ มบา้ นผปู้ ว่ ยและให้ค�ำแนะน�ำด้าน IC
นกั ระบาดวิทยา
1. สอบสวนวณั โรคเพอ่ื คน้ หาขอ้ เทจ็ จรงิ ทเี่ กย่ี วการตดิ เชอื้ และการปว่ ยเปน็ วณั โรคดว้ ย
การรวบรวมข้อมลู ด้านระบาดวิทยา สิ่งแวดลอ้ ม และการชนั สตู รทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร
2. ค้นหาปัจจัยหรือลักษณะบางอย่างท่ีท�ำให้ประชากรกลุ่มนั้นเส่ียงต่อการติดเชื้อและ
ป่วยเป็นวณั โรค
3. คดั กรองกลมุ่ ผสู้ มั ผสั ใกลช้ ดิ เพอื่ คน้ หาผปู้ ว่ ยเพมิ่ เตมิ เพอื่ ใหท้ ราบขนาด ขอบเขต และ
ลักษณะของปญั หา
4. วเิ คราะหส์ ถานการณเ์ พอ่ื น�ำไปวางแผนแกไ้ ขปญั หาและก�ำหนดแนวทางการควบคมุ โรค
5. ร่วมทีมสหวชิ าชีพเพือ่ การเย่ยี มบ้านผู้ป่วย
ผู้ประสานงานวณั โรคระดบั จงั หวดั (Provincial TB coordinator, PTC)
1. การบรหิ ารจดั การงบประมาณ เพอ่ื สนบั สนนุ และรว่ มกบั ทมี สหวชิ าชพี ในการตดิ ตาม
เยีย่ มบา้ นผู้ปว่ ยวัณโรคดอ้ื ยา
2. ก�ำหนดแนวทางรว่ มกบั ทมี สหวชิ าชพี เพอื่ การสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยและดแู ลอยา่ งตอ่ เนอื่ งอยา่ ง
มรี ะบบ เช่น การวางแผน การท�ำ DOT ทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพ การปอ้ งกนั การแพร่เชื้อ การคน้ หาผ้สู มั ผสั โรค
โดยเร็ว การให้ความชว่ ยเหลอื ด้านการด�ำรงชพี
3. นเิ ทศและตดิ ตามผลการด�ำเนนิ งานเปน็ ระยะอย่างเปน็ ระบบ
4. สรุปผลการนเิ ทศและจดั ท�ำรายงานผลผูป้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนาน ตามแนวทาง

80 แหง่ ชาติ (PMDT 07, 07/1, 08) เพอ่ื น�ำเสนอผบู้ รหิ าร (ผวจ./สสจ.) และส�ำนกั งานปอ้ งกนั ควบคมุ โรคเขตตอ่ ไป

ผูป้ ระสานงานวัณโรคระดับเขต (Regional TB Coordinator, RTC) แนวทางการบรหิ ารจดั การผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา
1. ดูแลก�ำกบั การด�ำเนินงานของทมี สหวิชาชพี ให้เป็นไปตามแนวทางท่ีก�ำหนด
2. สนบั สนุนหนว่ ยงานในพนื้ ที่ทงั้ ด้าน เทคนคิ วิชาการ และการบรหิ ารจัดการ Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis
3. นิเทศและติดตามการด�ำเนินงานเป็นระยะอย่างเป็นระบบ
4. สรปุ ผลการนเิ ทศและตรวจสอบความถกู ตอ้ งของรายงาน (PMDT 07, 07/1, 08) เพอ่ื 81
น�ำเสนอผบู้ รหิ ารและส�ำนกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค เพอื่ รวบรวมเปน็ สถานกาณข์ องประเทศเพอ่ื ใชใ้ นการ
วางแผนการปอ้ งกันและควบคุมวณั โรคด้อื ยาตอ่ ไป
7.3.2 การบริหารจัดการดแู ลผู้ป่วยรายบคุ คล (case management)
การบรหิ ารจดั การเพอื่ วางแผนการดแู ลผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยาแนวท่ี
2 รายบคุ คลมคี วามส�ำคัญมาก ควรมกี ารจดั ตง้ั ทมี สหวิชาชพี เพือ่ ดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยเป็นรายบคุ คลเน่ืองจาก
ผู้ป่วยแต่ละรายมีปัญหาท่ีต่างกัน การวางแผนการดูแลผู้ป่วยแต่ละรายท่ีต่อเนื่องจนรักษาหายนั้น ทีม
สหวิชาชีพมีความส�ำคัญต่อการแก้ปัญหาที่อาจเกิดข้ึนในระหว่างการรักษา ช่วยให้ผู้ป่วยมีก�ำลังใจและ
อดทนตอ่ การรกั ษา ดงั นน้ั เมอื่ มผี ปู้ ว่ ยดอ้ื ยา ขน้ึ ทะเบยี นรกั ษาทกุ ราย ทมี สหวชิ าชพี ควรปฏบิ ตั ติ ามแนวทางดงั นี้
1. ประชมุ ทมี สหวชิ าชพี เพอ่ื วางแผนตามแนวทางรกั ษา เชน่ การเขา้ ถงึ ยา second line drugs
การสง่ ต่อผปู้ ่วยไปรักษาใกล้บ้าน การบริหารยาและการก�ำกบั การรับประทานยาโดยมีพเ้ี ลยี้ ง (DOT)
2. เยย่ี มหนว่ ยบรกิ ารทร่ี บั การดแู ลใกลบ้ า้ นเพอื่ ประเมนิ ความพรอ้ มและใหค้ �ำปรกึ ษาดา้ น
ความรใู้ นการดแู ลผปู้ ว่ ย (on the job training) แกเ่ จา้ หน้าที่ และการจัดการเร่อื งอ่นื ๆ ดา้ นการดูแล
ผปู้ ว่ ย เชน่ การเปน็ พเ่ี ลยี้ งในการก�ำกบั การรบั ประทานยา (DOT) การเกบ็ รกั ษายาใหม้ คี ณุ ภาพ การปอ้ งกนั
การแพร่กระจายเชอ้ื และจัดการเม่ือมอี าการไม่พึงประสงค์จากยา การตดิ ตามการรกั ษาของผู้ป่วย ฯลฯ
3. เยย่ี มบา้ นผปู้ ว่ ย เพอื่ ใหค้ วามรแู้ กผ่ ปู้ ว่ ยและญาติ ในการการปฏบิ ตั ติ วั การปอ้ งกนั การ
แพร่เช้ือ การคัดกรองผูส้ ัมผัสร่วมบา้ นใหไ้ ดร้ บั การตรวจ และการประเมนิ ดา้ นฐานะเศรษฐกิจและสงั คม
เพอื่ ใหผ้ ู้ปว่ ยได้รบั การดูแลและมกี �ำลังใจ
7.3.3 การก�ำกับการรบั ประทานยา (DOT)
DOT (directly observed therapy) คอื การรกั ษาภายใตก้ ารสงั เกตโดยตรง หรอื แบบ
มผี กู้ �ำกบั การรบั ประทานยา หมายถงึ การรกั ษาวณั โรคโดยมบี คุ คลทไี่ ดร้ บั การฝกึ อบรมใหท้ �ำหนา้ ทส่ี นบั สนนุ ดแู ล
และก�ำกับใหผ้ ู้ป่วยกลืนยาทกุ ขนาน ทกุ มื้อต่อหน้าอยา่ งถูกต้องครบถว้ น จนครบก�ำหนดการรกั ษา การ
ควบคมุ ก�ำกบั การรบั ประทานยาของผปู้ ว่ ยอยา่ งเตม็ ท่ี เปน็ วธิ เี ดยี วทที่ �ำใหม้ นั่ ใจไดใ้ นความสมำ�่ เสมอครบถว้ น
ของการรกั ษา ไมส่ นบั สนนุ ให้มกี ารใหก้ ารรักษาโดยจ่ายยาใหผ้ ้ปู ว่ ยไปรบั ประทานเองทบ่ี า้ นเพราะ พบวา่
มกี ารเลอื กรบั ประทานยาบางขนาน เนอ่ื งจากมอี าการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชย้ า การหยดุ ยากอ่ นก�ำหนด
เมื่ออาการดขี นึ้ การขาดยา นอกจากนี้บางรายมีผลการรกั ษาล้มเหลวได้
การรกั ษาดว้ ยยาแนวที่ 2 ซงึ่ ประกอบดว้ ยยาอยา่ งนอ้ ย 4 ขนาน รวมทง้ั ยาฉดี ซงึ่ ตอ้ งฉดี ยาอยา่ งนอ้ ย
6 เดือน และใช้เวลาในการรักษาทั้งหมดอย่างน้อย 20 เดือน พบว่ามักเกิดอาการข้างเคียงจากการ
ใช้ยา ท�ำให้โอกาสที่ผู้ป่วยรับประทานยาครบและหาย ค่อนข้างต่�ำ จึงจ�ำเป็นต้องมีการก�ำกับการ
รับประทานยา (DOT) อย่างเข้มงวด

แนวทางการบ ิรหารจัดการ ู้ผป่วยวัณโรคดื้อยา 7.3.3.1 ผูก้ �ำกบั การรบั ประทานยา (DOT watcher)
ผู้ก�ำกับการรับประทานยามีหน้าที่เป็นพ่ีเล้ียง ก�ำกับให้ผู้ป่วยกลืนยาต่อหน้า
Guideline for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis นอกจากนี้ยังต้องมีบทบาทส�ำคัญในการสนับสนุนอื่นๆ เพื่อให้ผู้ป่วยรับประทานยาครบถ้วนและถูกต้อง
การสนับสนนุ เช่น สนับสนนุ ทางด้านเศรษฐกิจ สงั คม อารมณ์ และจติ ใจ ซึ่งผทู้ ี่ท�ำหนา้ ท่ีพเ่ี ลย้ี งจะต้อง
ไดร้ ับการฝึกอบรมและมหี ลกั เกณฑใ์ นการพจิ ารณาคุณสมบัติ เรียงตามล�ำดับความส�ำคัญดังนี้
1. ความนา่ เชอื่ ถือได้ (accountability)
2. ความสะดวกในการเข้าถึงบริการ (accessibility)
3. การยอมรบั ของผปู้ ว่ ย (acceptance) และสนบั สนนุ การรกั ษาวณั โรคอยา่ ง
สมำ่� เสมอตามก�ำหนดตลอดระยะเวลาของการรกั ษา และรบั ฟงั ปญั หาดว้ ยความเหน็ อกเหน็ ใจ ใหก้ �ำลงั ใจ
ผปู้ ว่ ยและแจง้ เจ้าหน้าทท่ี ีเ่ กย่ี วขอ้ งเพอื่ ประสานความช่วยเหลือต่างๆ (patient support)
7.3.3.2 แนวปฏิบัติส�ำหรบั การก�ำกับการรับประทานยาในผ้ปู ่วยวัณโรคด้ือยา
สถานบริการสาธารณสุข ควรจัดให้มีสถานท่ีอ�ำนวยความสะดวกต่อการ
รับประทานยาของผปู้ ว่ ย (DOT corner) ซง่ึ ประกอบดว้ ยสถานทเี่ กบ็ ยาทม่ี อี ณุ หภมู ทิ เ่ี หมาะสม ไมใ่ หถ้ กู
แสงแดด จดั เตรยี มยาเป็นชุด (packet) ต่อมอ้ื และมแี บบบนั ทกึ การรับประทานยา การฉีดยา เพื่อยืนยนั
วา่ ผู้ปว่ ยไดร้ ับยาถกู ต้องและตอ่ เนื่องตลอดการรกั ษาโดยมแี นวทางปฏบิ ัตดิ ังน้ี
ระยะเขม้ ข้น (initial phase) คือช่วงการรักษาท่ีมยี าฉีด (อยา่ งน้อย 6 เดอื น)
ผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนานจะได้รับยาฉีด และยารับประทาน ผู้ก�ำกับการรับประทานยา ควรเป็น
เจา้ หนา้ ทส่ี าธารณสขุ เนอื่ งจากเปน็ ชว่ งทม่ี ที งั้ ยาฉดี และยารบั ประทาน ผทู้ ที่ �ำหนา้ ทก่ี �ำกบั การรบั ประทานยา
(DOT) ควรปฏบิ ตั ดิ ังน้ี
ก. ตรวจสอบความถกู ตอ้ งของยารบั ประทานส�ำหรบั ผปู้ ว่ ย กอ่ นใหร้ บั ประทานยา
ตอ่ หนา้ หลงั จากนัน้ จงึ ฉีดยา ถ้ามหี ลายม้ือใหม้ อบหมายให้ อสม. หรอื ญาติ ตามความเหมาะสม
ข. บันทึกการรับประทานยาและฉีดยา ในประวัติผู้ป่วยหรือสมุดก�ำกับการ
รบั ประทานยา (treatment card/DOT card)
ค. ให้ผู้ป่วยนอนพักประมาณ 10-15 นาที เพอื่ สงั เกตอาการ
ง. ให้ก�ำลังใจ ถามปัญหาและประเมินความเส่ียงหรืออุปสรรคต่อการรักษาที่
อาจเกดิ กบั ผูป้ ว่ ยซึง่ อาจน�ำมาซ่งึ การขาดยา เชน่ การตอ้ งยา้ ยถน่ิ อาศัย
จ. สังเกตหรือสอบถามอาการข้างเคยี งทอ่ี าจเกดิ จากยาทกุ ครั้ง เช่น มอี าการ
หอู อื้ หรอื เดนิ เซ ตามวั ชาปลายมอื ปลายเทา้ เปน็ ตน้ ในกรณที อี่ าการขา้ งเคยี งชดั เจนใหป้ รกึ ษาแพทยแ์ ละพยาบาล
ฉ. สอบถามอาการ ชัง่ น้ำ� หนกั สอบถามเรอื่ งการตง้ั ครรภ์ และโรคร่วมอื่นๆ
ช. ใหค้ �ำแนะน�ำเรอ่ื งการไปรบั ยาตามนดั การเกบ็ เสมหะสง่ ตรวจ ตามแนวทาง
แผนงานวัณโรคแหง่ ชาติ
ซ. ในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยไมม่ ารบั ประทานยา (แมเ้ พยี ง 1 วนั ) ใหต้ ดิ ตามผปู้ ว่ ยทนั ที หาก
ไมพ่ บผ้ปู ว่ ยหรอื ไมไ่ ดข้ อ้ มูล ให้แจ้งเจ้าหนา้ ที่คลินกิ วัณโรค
ระยะตอ่ เนอ่ื ง (maintenance phase) เปน็ ระยะทผี่ ปู้ ว่ ยหยดุ ยาฉดี มเี ฉพาะยา

82 รับประทาน ซงึ่ จะตอ้ งรบั ประทานตอ่ เนื่องอีกอย่างนอ้ ย 14 เดอื น การก�ำกับการรบั ประทานยา (DOT)

และการส่งเสมหะเพาะเช้ือเพื่อประเมินผลการรักษาต้องท�ำอย่างต่อเนื่อง โดยแจ้งผลให้ผู้ป่วยทราบ