แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 107 แนวทางการตรวจทางหองปฏิบัติการ ระบบการหามเลือดสำหรับประเทศไทย พ.ศ. 2561 Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing
พ.ศ. 2561
บรรณาธิการ นายแพทย์สุขุม กาญจนพิมาย คณะบรรณาธิการ รศ.ดร.พญ.นิศารัตน์ โอภาสเกียรติกุล ผศ.พญ.ปรีชญา วงษ์กระจ่าง รศ.ดร.นันทรัตน์ โฆมานะสิน ศ.พญ.อำ ไพวรรณ จวนสัมฤทธิ์ บรรณาธิการรูปเล่ม สุรศักดิ์ หมื่นพล สำนักมาตรฐานห้องปฏิบัติการ นัฐกาญจน์ ละเอียดดี สำนักมาตรฐานห้องปฏิบัติการ ปนัดดา วิรุฬห์บุญภัทร สำนักมาตรฐานห้องปฏิบัติการ ศิริมาศ คำไสย สำนักมาตรฐานห้องปฏิบัติการ จัดท�ำและพิมพ์โดย สำ นักมาตรฐานห้องปฏิบัติการ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข เลขที่ 88/7 ถนนติวานนท์ อำ เภอเมือง จังหวัดนนทบุรี โทร 0 2951 0000 www.dmsc.moph.go.th พิมพ์ครั้งที่ 1 : มิถุนายน 2561 ออกแบบและพิมพ์ที่ : ศูนย์สื่อและสิ่งพิมพ์แก้วเจ้าจอม มหาวิทยาลัยราชภัฏสวนสุนันทา ISBN : 978-616-11-3760-1
คณะผู้เชี่ยวชาญ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโลหิตวิทยา ผศ.นพ.ธีระ ฤชุตระกูล ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ศ.พญ.นงนุช สิระชัยนันท์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ศ.ดร.นพ.พลภัทร โรจน์นครินทร์ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ศ.นพ.พันธุ์เทพ อังชัยสุขศิริ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ศ.นพ.อิศรางค์ นุชประยูร ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ศ.พญ.อำไพวรรณ จวนสัมฤทธิ์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ตัวแทนจากองค์กรวิชาชีพ รศ.ดร.พญ.นิศารัตน์ โอภาสเกียรติกุล นายกสมาคมพยาธิวิทยาคลินิกไทย (ภาควิชาพยาธิวิทยาคลินิก คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล) รศ.พญ.พนัสยา เธียรธาดากุล ผู้แทนราชวิทยาลัยพยาธิแพทย์แห่งประเทศไทย (ภาควิชาพยาธิวิทยาคลินิก คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล)
ผศ.พญ.ปรีชญา วงษ์กระจ่าง ผู้แทนราชวิทยาลัยพยาธิแพทย์แห่งประเทศไทย (ภาควิชาพยาธิวิทยาคลินิก คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล) ผศ.พญ.ปิยนุช พูตระกูล ผู้แทนราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย (ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล) ศ.นพ.รื่นเริง ลีลานุกรม ผู้แทนราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย (ภาควิชาวิสัญญีแพทย์ คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย) รศ.ดร.นันทรัตน์ โฆมานะสิน ผู้แทนสภาเทคนิคการแพทย์ (กลุ่มวิชาจุลทรรศนศาสตร์ คณะเทคนิคการแพทย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น) เภสัชกรหญิงวรนัดดา ศรีสุพรรณ ผู้แทนสภาเภสัชกรรม ดร.ภัทรวีร์ สร้อยสังวาลย์ สำนักมาตรฐานห้องปฏิบัติการ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ นายสุรศักดิ์ หมื่นพล สำนักมาตรฐานห้องปฏิบัติการ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์
การตรวจวิเคราะห์เกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด (Hemostatic testing) มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยและติดตามการรักษาภาวะผิดปกติของระบบการห้ามเลือด ซึ่งในปัจจุบันห้องปฏิบัติการมีวิธีการตรวจ รวมทั้งการแปลผลการทดสอบของแพทย์ ที่หลากหลายยังไม่เป็นมาตรฐานเดียวกัน ซึ่งอาจทำให้เกิดผลกระทบต่อการวินิจฉัย และรักษาผู้ป่วย กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์โดยความร่วมมือกับผู้เชี่ยวชาญจาก คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ผู้แทนราชวิทยาลัยพยาธิแพทย์แห่งประเทศไทย ผู้แทนราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย ผู้แทนราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่ง ประเทศไทย ผู้แทนสภาเทคนิคการแพทย์ ผู้แทนสภาเภสัชกรรม และผู้แทนสมาคม พยาธิวิทยาคลินิกไทย จึงได้จัดทำ “แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการ ห้ามเลือดสำหรับประเทศไทย” ฉบับนี้ขึ้น เพื่อใช้เป็นแนวปฏิบัติที่มีคุณภาพและ เหมาะสมกับประเทศ เนื้อหาของแนวทางฉบับนี้ ประกอบด้วย 8 บท ได้แก่ 1) ภาวะเลือดออกผิดปกติ 2) แนวทางการประเมินความเสี่ยงต่อความผิดปกติของระบบการห้ามเลือดก่อนผ่าตัด 3) การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อติดตามการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติด้วยเกล็ดเลือด เข้มข้นและปัจจัยการแข็งตัวของเลือด 4) การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อติดตาม การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด และยาต้านการทำงานของเกล็ดเลือด 5) การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินระบบการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยถูกงูพิษกัด 6) ภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด 7) การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินปัจจัยเสี่ยง ของภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด และ 8) การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อช่วยวินิจฉัย ภาวะเลือดออกผิดปกติและภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด ค�ำน�ำ
ในนามของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ขอขอบคุณคณะผู้เชี่ยวชาญทุกท่าน ที่ได้ร่วมจัดทำแนวทางฉบับนี้ขึ้น เพื่อให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้นำ “แนวทางการตรวจ ทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดสำหรับประเทศไทย” ไปใช้ประกอบการพิจารณา การส่งตรวจ การตรวจวิเคราะห์และการควบคุมคุณภาพ รวมถึงการแปลผลเพื่อวินิจฉัย และรักษาผู้ป่วยตามศักยภาพของหน่วยงานอย่างเหมาะสม ข้อแนะนำต่างๆ ในแนวทางนี้ ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำนี้ได้ในกรณี ที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือมีเหตุผลที่สมควร โดยใช้วิจารณญาณและอยู่บนพื้นฐาน หลักวิชาการและจรรยาบรรณ (นายแพทย์สุขุม กาญจนพิมาย) อธิบดีกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์
สารบัญ บทที่ 1 ภาวะเลือดออกผิดปกติ 1 โดย ศ.พญ.อ�ำไพวรรณ จวนสัมฤทธิ์ บทที่ 2 แนวทางการประเมินความเสี่ยงต่อความผิดปกติของระบบ 10 การห้ามเลือดก่อนผ่าตัด โดย ผศ.นพ.ธีระ ฤชุตระกูล บทที่ 3 การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อติดตามการรักษาภาวะ 28 เลือดออกผิดปกติด้วยเกล็ดเลือดเข้มข้นและปัจจัย การแข็งตัวของเลือด โดย ศ.นพ.พันธุ์เทพ อังชัยสุขศิริ บทที่ 4 การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อติดตามการรักษา 33 ด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด และยาต้านการท�ำงาน ของเกล็ดเลือด โดย ผศ.นพ.ธีระ ฤชุตระกูล บทที่ 5 การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินระบบการแข็งตัว 37 ของเลือดในผู้ป่วยถูกงูพิษกัด โดย ศ.นพ.พลภัทร โรจน์นครินทร์ ศ.นพ.อิศรางค์ นุชประยูร บทที่ 6 ภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด 45 โดย ศ.พญ.นงนุช สิระชัยนันท์
บทที่ 7 การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินปัจจัยเสี่ยง 57 ของภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด โดย รศ.พญ.พนัสยา เธียรธาดากุล บทที่ 8 การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อช่วยวินิจฉัย 69 ภาวะเลือดออกผิดปกติและภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด โดย ศ.พญ.นงนุช สิระชัยนันท์ รศ.ดร.นันทรัตน์ โฆมานะสิน ผศ.พญ.ปรีชญา วงษ์กระจ่าง ภาคผนวก 103 ศักยภาพห้องปฏิบัติการตรวจวิเคราะห์ระบบการแข็งตัวของเลือด (hemostatic testing) เพื่อสนับสนุนกิจกรรมบริการ (service delivery) ตาม Service plan
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 1 บทที่ 1 ภาวะเลือดออกผิดปกติ ศ.พญ.อ�ำไพวรรณ จวนสัมฤทธิ์ บทน�ำ ระบบการห้ามเลือด(1) แบ่งเป็น 1. ระบบการห้ามเลือดปฐมภูมิ (primary hemostasis) ปัจจัยสำคัญที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ หลอดเลือด และเกล็ดเลือด 2. ระบบการห้ามเลือดทุติยภูมิ (secondary hemostasis) ปัจจัยสำคัญที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด และปัจจัยละลายลิ่มเลือด ความผิดปกติของระบบการห้ามเลือดทำให้เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติ (bleeding disorder) ตัวอย่างโรคที่มีความผิดปกติตามชนิดของระบบการห้ามเลือดปฐมภูมิและ ทุติยภูมิ มีดังนี้ 1. โรคที่เกิดจากความผิดปกติของหลอดเลือด เช่น 1.1 โรคลักปิดลักเปิด (scurvy) เกิดจากภาวะขาดวิตามินซี ทำให้มีความผิดปกติ ของชั้นคอลลาเจนของหลอดเลือด ทำให้เกิดอาการเลือดออกตามไรฟัน จุดเลือดออกเล็กๆ ที่ผิวหนัง ในผู้ป่วยที่รุนแรงจะมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มกระดูก 1.2 โรคหลอดเลือดที่มีการอักเสบ (vasculitis) 1.3 Senile purpura 2. โรคที่เกิดจากความผิดปกติของเกล็ดเลือด 2.1 ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) เช่น 2.1.1 Immune thrombocytopenia (ITP) 2.1.2 ภาวะไขกระดูกฝ่อ (aplastic anemia) 2.1.3 โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว (acute leukemia) 2.2 โรคที่เกิดจากเกล็ดเลือดทำหน้าที่บกพร่อง (platelet dysfunction) 2.2.1 โรคทางพันธุกรรม (hereditary)(2) เช่น 2.2.1.1 Glanzmann’s thrombasthenia 2.2.1.2 Bernard Soulier syndrome 2.2.1.3 Storage pool/release defect
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 2 2.2.2 ความผิดปกติที่เป็นภายหลัง (acquired) เช่น 2.2.2.1 Acquired platelet dysfunction with eosinophilia (APDE) 2.2.2.2 ภาวะตับวาย สารต่างๆ คั่งในร่างกายที่ทำให้เกล็ดเลือด ทำหน้าที่ผิดปกติ 2.2.2.3 ภาวะไตวาย ภาวะยูรีเมียคั่งในร่างกายที่ทำให้ เกล็ดเลือดทำหน้าที่ผิดปกติ 2.2.2.4 ยาต่างๆ เช่น • Non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) เช่น แอสไพริน • ยาปฏิชีวนะต่างๆ เช่น ยากลุ่ม cephalosporin 3. โรคที่เกิดจากความผิดปกติของปัจจัยการแข็งตัวของเลือด 3.1 โรคทางพันธุกรรม (hereditary) เช่น 3.1.1 โรคฮีโมฟีเลีย เอ (hemophilia A) ถ่ายทอดทางพันธุกรรม แบบ X-linked recessive เกิดจากการขาด factor VIII clotting activity(3) 3.1.2 โรคฮีโมฟีเลีย บี (hemophilia B) ถ่ายทอดทางพันธุกรรม แบบ X-linked recessive เกิดจากการขาด factor IX clotting activity(3) 3.2 ความผิดปกติที่เป็นภายหลัง (acquired) เช่น 3.2.1 Idiopathic vitamin K deficiency in infancy (IVKDI) หรือ acquired prothrombin complex deficiency (APCD) เกิดจากการขาด วิตามินเค ทำให้ระดับ prothrombin complex (factor II, VII, IX, X) ต่ำ พบในทารก อายุ 2 สัปดาห์ถึง 6 เดือนที่เกิดปกติและไม่ได้รับวิตามินเคตอนแรกเกิด มักเป็นทารก ที่ได้รับนมแม่ มีเลือดออกในสมองสูงถึงร้อยละ 87 จึงมีอัตราตายสูงถึงร้อยละ 23 ถึง 50 และมีอัตราพิการในทารกที่รอดชีวิตร้อยละ 50 3.2.2 Acquired hemophilia A เป็นโรคทางภูมิคุ้มกัน สร้างสารต้าน (autoantibody) ต่อ factor VIII
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 3 4. โรคที่เกิดจากความผิดปกติของปัจจัยละลายลิ่มเลือด 4.1 โรคตับ ภาวะที่ปัจจัยละลายลิ่มเลือดทำงานมากเกินไป 4.2 ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดบางอย่าง เช่น การผ่าตัดต่อมลูกหมาก สมอง หัวใจ หรือปอด 4.3 ผู้ป่วยที่มีภาวะโรคติดเชื้อรุนแรง 5. โรคที่เกิดจากความผิดปกติร่วมกัน (combined defect) 5.1 โรคทางพันธุกรรม (hereditary) โรควอนวิลลิแบรนด์ (von Willebrand disease, vWD) ส่วนใหญ่ ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominance พบได้ทั้งชายและหญิง มีภาวะเลือดออกเนื่องจากภาวะพร่อง von Willebrand factor (vWF) ซึ่งทำหน้าที่เกี่ยวกับ การเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด และเป็น carrier protein ของ factor VIII clotting activity อาการเลือดออกไม่รุนแรง ผู้ป่วยมักมีอาการจ้ำเขียวขนาดปานกลาง เลือดกำเดา ไม่มี เลือดออกในข้อ ในกล้ามเนื้อ ยกเว้นโรควอนวิลลิแบรนด์ชนิดรุนแรงมาก 5.2 ความผิดปกติที่เป็นภายหลัง (acquired) เช่น 5.2.1 Cirrhosis เป็นภาวะที่ทำให้เกิดความผิดปกติของระบบ การแข็งตัวของเลือดที่พบบ่อยที่สุด ผู้ป่วยจะมีเกล็ดเลือดต่ำ เกล็ดเลือดทำงานผิดปกติ มีความบกพร่องของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดทุกตัว ยกเว้น factor VIII ร่วมกับมีภาวะ เพิ่มขึ้นของระบบการละลายลิ่มเลือด 5.2.2 Disseminated intravascular coagulopathies (DIC) เกิดจากมีการใช้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดและเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้น จนร่างกายสร้าง ทดแทนไม่ทัน 5.2.3 ถูกงูที่มีพิษต่อระบบการห้ามเลือดกัด (ดูรายละเอียดในบทที่ 5) การวินิจฉัย สามารถแยกความผิดปกติของระบบการห้ามเลือดที่ก่อให้เกิดอาการ เลือดออกได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ดังนี้ 1. ประวัติ อาการแสดงของเลือดออก ตำแหน่งที่เลือดออก อายุที่เริ่มมีอาการ เลือดออก ประวัติครอบครัว ประวัติกินยา โรคที่เป็นร่วมด้วย สัดส่วนของเลือดที่ออกกับ ความรุนแรงของภยันตรายที่ได้รับ รวมทั้งประวัติเลือดออกง่ายจนต้องได้รับส่วนประกอบ ของเลือดทดแทน
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 4 การซักประวัติเบื้องต้นจะช่วยให้วินิจฉัยได้ว่าผู้ป่วยเป็นผู้ที่มีภาวะเลือดออกง่าย ผิดปกติหรือเลือดออกที่เกิดจากปัญหาเฉพาะที่ ดังนี้ 1.1 จ�ำนวนต�ำแหน่งหรืออวัยวะที่มีเลือดออก หากมีเลือดออกมากกว่าหนึ่ง ตำแหน่งในเวลาเดียวกัน น่าจะเป็นโรคเลือดออกผิดปกติมากกว่าเลือดออกจากปัญหา เฉพาะที่ 1.2 เลือดออกง่ายและหยุดยากกว่าปกติ อาการเลือดออกที่แสดงว่าอาจมี ความผิดปกติของระบบการห้ามเลือดมีดังนี้ 1.2.1 จ้ำเขียว ที่เกิดขึ้นเองโดยไม่ได้รับอุบัติเหตุ หรือมีแค่ minor trauma ที่บริเวณแขนขาโดยที่ไม่มีอาการแสดงอย่างอื่น อาจพบได้ในผู้หญิงอายุน้อย ซึ่งอาจเรียกว่า purpura simplex ในบางครั้งอาจเกิดขึ้นในช่วงที่มีประจำเดือน ซึ่งยัง ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด 1.2.2 เลือดออกจากเยื่อบุต่างๆ เช่น เหงือก โดยเฉพาะภายหลังการ แปรงฟัน ซึ่งพบได้ในคนปกติ แต่มีความสำคัญมากขึ้นถ้าอาการเลือดออกเกิดขึ้นเอง และเรื้อรัง 1.2.3 เลือดกำเดาออก หากเป็นครั้งคราวอาจพบได้ในคนปกติ โดยเฉพาะ ช่วงวัยเด็ก แต่จะมีความสำคัญมากขึ้นถ้าเกิดขึ้นบ่อย และมีเลือดกำเดาออกจากจมูก ทั้ง 2 ข้าง โดยไม่มีความผิดปกติเฉพาะที่ในโพรงจมูก 1.2.4 ประจำเดือนมากใน 3 วันแรก และนานมากกว่า 7 วัน บ่งบอก ถึงภาวะที่มีประจำเดือนมากกว่าปกติ แต่อาจเกิดจากความผิดปกติของเยื่อบุมดลูก เนื้องอกของมดลูก หรือความผิดปกติของฮอร์โมน การวัดปริมาณทำได้โดยการใช้ pictorial blood assessment chart (PBAC) ดังแสดงในรูปที่ 1.1 ถ้าได้คะแนนมากกว่า 100 คะแนน คาดคะเนว่ามีประจำเดือนมากกว่า 80 มล.แสดงว่ามีปริมาณประจำเดือน มากกว่าปกติ เป็นการประเมินปริมาณประจำเดือนที่น่าเชื่อถือมากขึ้น
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 5 รูปที่ 1.1 Pictorial blood assessment chart (PBAC) ในการบันทึกเลือดประจำเดือน บนผ้าอนามัย และให้คะแนนจำนวนเลือดประจำเดือนบนผ้าอนามัย คือ รูป ก ให้ 1 คะแนน, รูป ข ให้ 5 คะแนน, รูป ค ให้ 20 คะแนน ถ้ามีลิ่มเลือดก้อนขนาดเล็ก เพิ่มอีก 1 คะแนน ก้อนใหญ่เพิ่มอีก 5 คะแนน ถ้าได้คะแนนมากกว่า 100 คะแนน ต่อการมีประจำเดือน 1 ครั้ง แสดงว่ามีเลือดประจำเดือนมากกว่า 80 มล.(4) 1.2.5 ตกเลือดหลังคลอด การคลอดบุตรก็ถือว่าเป็นการทดสอบกลไก การห้ามเลือดที่ดี ผู้ป่วยโรคเลือดออกง่ายก็มักมีอาการตกเลือดหลังคลอด 1.2.6 หัตถการทางทันตกรรม ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกง่ายชนิดรุนแรงน้อย มักจะแสดงอาการเลือดออกง่ายมากกว่าคนปกติจากหัตถการทางทันตกรรม เช่น ถอนฟันกราม (molar) คนปกติจะมีเลือดออกประมาณ 1 ชั่วโมง แล้วมีเลือดซึมเล็กน้อย อีก 2-4 ชั่วโมง แต่ผู้ป่วยที่มีเลือดออกง่ายจะมีเลือดออกมากและนานกว่าปกติ 1.2.7 เลือดออกในข้อ ในกล้ามเนื้อ เป็นลักษณะเฉพาะของโรคฮีโมฟีเลีย ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาที่ไม่เหมาะสม มักมีข้อพิการ กล้ามเนื้อลีบ 1.2.8 เลือดออกในสมอง ในอวัยวะอื่นๆ 1.3 อายุที่เริ่มมีอาการเลือดออก หากเป็นโรคเลือดออกผิดปกติจากโรค ทางพันธุกรรม ผู้ป่วยมักมีอาการตั้งแต่อายุน้อย หากเพิ่งมีอาการเป็นครั้งแรกเมื่ออายุมาก มักจะไม่ใช่โรคทางพันธุกรรม 1.4 ประวัติครอบครัว ลักษณะการสืบทอดของโรคทางพันธุกรรม เช่น โรค ฮีโมฟีเลีย เอ และบี มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked recessive เกิดโรค เฉพาะชาย จะได้ประวัติเป็นโรคเฉพาะญาติผู้ชายฝ่ายแม่ หญิงเป็นผู้ที่มียีนแฝงโดยไม่มี อาการเลือดออกผิดปกติ ส่วนโรควอนวิลลิแบรนด์ส่วนใหญ่มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม แบบ autosomal dominance จะเป็นทั้งหญิงและชาย
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 6 1.5 ประวัติเกี่ยวกับการใช้ยา เช่น ยาละลายลิ่มเลือดต่างๆ รวมทั้งสมุนไพร ที่กินเป็นประจำ เช่น ใบแปะก๊วย ซึ่งมีผลต่อการทำงานของกลไกการห้ามเลือด การซักประวัติอย่างละเอียดจะช่วยในการค้นพบผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกง่าย ชนิดรุนแรงน้อย 2. การตรวจร่างกาย (ตารางที่ 1.1) จากลักษณะของอาการเลือดออกจะช่วยแยกสาเหตุ ของเลือดออกว่ามาจากความผิดปกติของกลไกการห้ามเลือดชนิดใด 2.1 ความผิดปกติของหลอดเลือดและเกล็ดเลือด 2.1.1 Petechiae จุดเลือดออกที่ผิวหนังขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 1-2 มม. กดโดยรอบจุดเลือดออกแล้วไม่จางหายไป 2.1.2 Purpuric spot จุดเลือดออกที่ผิวหนังขนาดปานกลาง เส้นผ่าน ศูนย์กลาง 2-5 มม. 2.1.3 Small ecchymosis จ้ำเขียวตื้นๆ กดดูไม่เป็นไตแข็งข้างล่าง หรือจำ้เขียวขนาดปานกลาง กดดูเป็นไตแข็งเล็กน้อยขนาดเท่าเมล็ดถั่วเขียวหรือถั่วเหลือง 2.2 ความผิดปกติของปัจจัยการแข็งตัวของเลือด 2.2.1 Large ecchymosis จ้ำเขียวขนาดใหญ่ 2.2.2 Hematoma เลือดออกที่อยู่ลึกต่ำกว่าชั้น subcutaneous tissue เช่น ในกล้ามเนื้อ ขนาดใหญ่ลึก กดดูเป็นไตแข็งขนาดใหญ่ ต่อมาจะมีสีเขียว ปนเหลือง และตรงกลางสีจางลง รอบนอกสีเข้มกว่า เนื่องจากมีการดูดซึมของสารสีฮีม (heme pigment) จากบริเวณที่มีเลือดออก
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 7 ตารางที่ 1.1 การแยกความผิดปกติของระบบการห้ามเลือดปฐมภูมิและทุติยภูมิ ระบบการห้ามเลือดปฐมภูมิ ระบบการห้ามเลือดทุติยภูมิ ตำแหน่งที่ เลือดออก ผิวหนัง เยื่อบุต่างๆ เช่น ในช่องปาก จมูก กระเพาะอาหาร กล้ามเนื้อ ในข้อ เนื้อเยื่อ ชั้นลึก อาการแสดง petchiae, purpura, small ecchymosis large ecchymosis, hematoma เริ่มมีอาการ เลือดออกหลังมี การบาดเจ็บ หรือผ่าตัด มักออกทันที หลายชั่วโมงต่อมา การตอบสนอง ต่อการกด เลือดหยุดได้ เลือดไม่หยุด 3. การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ การทดสอบทางห้องปฏิบัติการมีบทบาทในการสนับสนุนการวินิจฉัยภาวะ เลือดออกผิดปกติ โดยมีแนวทางในการปฏิบัติตามตารางที่ 1.2
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 8 ตารางที่ 1.2 แนวทางในการเลือกการทดสอบทางห้องปฏิบัติการให้เหมาะสม ภาวะที่สงสัย Hemostatic testing ที่ควรเลือกใช้ ความผิดปกติของหลอดเลือด - ไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเพาะ และไม่จำเป็นต้องส่งตรวจ bleeding time ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ - Platelet count และ morphology จาก การตรวจ complete blood count (CBC) เกล็ดเลือดทำหน้าที่บกพร่อง แต่กำเนิด - Platelet aggregation ความผิดปกติของปัจจัย การแข็งตัวของเลือด - Screening coagulogram ได้แก่ activated partial thromboplastin time (APTT), prothrombin time (PT) - Thrombin time (TT) - Factor assay โรคฮีโมฟีเลีย เอ/บี - Factor VIII:C หรือ factor IX:C assay โรควอนวิลลิแบรนด์ - vWF antigen, vWF activity และ factor VIII:C ปัจจุบัน หลายองค์กรทั่วโลกไม่แนะนำให้ทำ bleeding time เนื่องจาก มีปัจจัยหลายอย่างที่มีผลกระทบต่อการตรวจ bleeding time ทำให้แปลผลการตรวจ ได้ยาก อาทิ (5,6) - มีเทคนิคการตรวจที่หลากหลาย - ค่าที่ได้ขึ้นกับเทคนิคของผู้ที่ทำการตรวจ - มีปัจจัยหลายอย่างที่มีผลต่อการตรวจ เช่น อายุ เพศ ระดับ hematocrit (Hct) ความหนาของผิวหนัง อุณหภูมิของผิวหนัง - มีความไว ความจำเพาะ ความแม่นยำต่ำ - เป็นการตรวจที่ invasive สำหรับขั้นตอนก่อนการวิเคราะห์ แนวทางการตรวจวิเคราะห์อย่างมีคุณภาพ และขั้นตอนหลังการตรวจวิเคราะห์ ดูในบทที่ 8
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 9 เอกสารอ้างอิง 1. อำไพวรรณ จวนสัมฤทธิ์, พันธุ์เทพ อังชัยสุขศิริ, นงนุช สิระชัยนันท์. กลไกการ ห้ามเลือด. ใน: อำไพวรรณ จวนสัมฤทธิ์, บรรณาธิการ. โรคเลือดออกง่าย และ ลิ่มเลือดอุดตัน: แนวทางการวินิจฉัยและการรักษา. ฉบับพิมพ์ครั้งที่ 2, กรุงเทพฯ: ชัยเจริญ 2559 หน้า 1-10. 2. นงนุช สิระชัยนันท์. เดือนธิดา ทรงเดช. Congenital platelet dysfunction. ใน: อำไพวรรณ จวนสัมฤทธิ์, บรรณาธิการ. โรคเลือดออกง่าย และลิ่มเลือดอุดตัน: แนวทางการวินิจฉัยและการรักษา. ฉบับพิมพ์ครั้งที่ 2, กรุงเทพฯ: ชัยเจริญ 2559 หน้า 88-96. 3. อำไพวรรณ จวนสัมฤทธิ์. โรคฮีโมฟีเลีย การรักษาและการป้องกัน. ฉบับพิมพ์ครั้งที่ 7, กรุงเทพฯ: ชัยเจริญ 2560 หน้า 1-118. 4. Higham JM, O’Brien PM, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:734-9. 5. Rodgers RP, Levin J. A critical reappraisal of the bleeding time. Semin Thromb Hemost 1990;16(1):1-20. 6. Tantanate C, Tientadakul P. Current practices of bleeding time in a developing country: an alert for noncompliance with the standard procedures. Int J Lab Hematol 2014 25;36:77-82.
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 10 บทที่ 2 แนวทางการประเมินความเสี่ยงต่อความผิดปกติ ของระบบการห้ามเลือดก่อนผ่าตัด ผศ.นพ.ธีระ ฤชุตระกูล บทน�ำ การผ่าตัดเป็นการรักษาที่เพิ่มความเสี่ยงต่อเลือดออก โดยเลือดออกอาจเป็น ผลจากแผลผ่าตัดโดยตรง ซึ่งจะมีเลือดออกมากหรือน้อยขึ้นกับประเภทของการผ่าตัด และหรืออาจเป็นผลจากภาวะเลือดออกผิดปกติจากโรคเดิมที่ซ่อนเร้นอยู่ และมี อาการมากขึ้นหลังการผ่าตัด ดังนั้นการประเมินความเสี่ยงต่อเลือดออกก่อนผ่าตัดจึงมี ความสำคัญต่อการเตรียมผู้ป่วย นอกจากปัญหาเลือดออกแล้ว ภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดยังเป็นข้อแทรกซ้อน ที่สำคัญอีกประการหนึ่งที่พบได้บ่อยตามหลังการผ่าตัด และอาจส่งผลรุนแรงและเป็น อันตรายถึงแก่ชีวิต เช่น หลอดเลือดในปอดมีลิ่มเลือด ในบทความต่อไปนี้จะกล่าวถึง ก. การประเมินความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกก่อนผ่าตัด ข. การประเมินความเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดก่อนผ่าตัด ค. การประเมินผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านระบบการห้ามเลือดก่อนผ่าตัด ก. การประเมินความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกก่อนผ่าตัด 1. ประเภทของการผ่าตัด การเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดขึ้นกับผลการประเมินความเสี่ยงต่อเลือดออก ควรเริ่มจากประเภทของการผ่าตัด การผ่าตัดที่มีความเสี่ยงต่อเลือดออกต่ำ ได้แก่ การ ผ่าตัดบริเวณผิวกายภายนอกที่สามารถห้ามเลือดได้ด้วยการใช้แรงกด เช่น ตัดไฝ ผ่าฝี ตัดหูด หรือถอนฟัน การประเมินความเสี่ยงต่อเลือดออกที่เหมาะสมคือ การถามประวัติ เลือดออกในอดีตร่วมกับการตรวจร่างกายเท่านั้น ในขณะที่การผ่าตัดที่มีความเสี่ยง ต่อเลือดออกสูง เช่น การผ่าตัดหลอดเลือดและหัวใจ การผ่าตัดกระดูก การผ่าตัด ต่อมลูกหมาก การผ่าตัดสมองและระบบประสาท เป็นต้น นอกจากการถามประวัติและ ตรวจร่างกายแล้ว อาจจำเป็นต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยเฉพาะอย่างยิ่งจำนวน
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 11 เกล็ดเลือด เนื่องจากโรคเลือดออกผิดปกติบางชนิดไม่มีอาการจนกระทั่งได้รับการผ่าตัด ทำให้มีเลือดออกมากขึ้น 2. ผู้ป่วย 2.1 ประวัติ สามารถใช้ประเมินความเสี่ยงต่อเลือดออกได้ดี และมีความสัมพันธ์ กับเลือดออกขณะและหลังการผ่าตัด ประวัติที่สำคัญ ได้แก่ • ประวัติเลือดออกในอดีต เช่น เคยมีเลือดออกรุนแรงหลังถอนฟัน หรือผ่าตัด เลือดกำเดาออกมากและนาน เลือดออกตามไรฟันบ่อยๆ • หากเป็นผู้ป่วยหญิงต้องถามประวัติเลือดประจำเดือนว่าออกมากกว่า ปกติหรือไม่ • ประวัติเลือดออกของสมาชิกในครอบครัวที่ชี้บ่งว่าเป็นโรคเลือดออกง่าย ทางพันธุกรรม เช่น โรคฮีโมฟีเลีย โรควอนวิลลิแบรนด์ • ประวัติการใช้ยาที่มีผลต่อระบบการห้ามเลือด ไม่ว่าจะเป็นยาต้าน การทำงานของเกล็ดเลือดหรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด ปัจจุบันมีผู้เรียบเรียงการซักประวัติเลือดออกอย่างเป็นระบบที่เรียกว่า bleeding score เพื่อใช้ประเมินผู้ป่วยที่จะเข้ารับการผ่าตัดแต่ละชนิด พบว่าสามารถใช้ คัดกรองผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อเลือดออกได้เป็นอย่างดี เช่น Papworth Bleeding Risk Score(2) หรือ TRACK Score(3) ที่ใช้ประเมินความเสี่ยงต่อเลือดออกก่อนผ่าตัด หัวใจ หรือ ACTA-PORT Score(4) ที่ใช้ทำนายอัตราการให้เลือดขณะผ่าตัดหลอดเลือด หัวใจ หรือ HEMSTOP scores(5) ที่ใช้ในการแบ่งผู้ป่วยก่อนเข้ารับการผ่าตัดทุกประเภท ออกเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อเลือดออกเพื่อส่งตรวจเลือดเพิ่มก่อนผ่าตัด แนะนำให้ส่งเฉพาะผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อเลือดออก พบแพทย์ เฉพาะทางโลหิตวิทยา เพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือด ก่อนเข้ารับการผ่าตัดเสมอ 2.2 การตรวจร่างกาย ควรตรวจหาลักษณะของโรคต่างๆ ที่อาจทำให้มี เลือดออกผิดปกติหลังผ่าตัดได้ เช่น • ซีด จุดเลือดออกใต้ผิวหนัง พรายย้ำจ้ำเขียว เลือดออกตามไรฟัน ที่ชี้บ่งว่าอาจจะเป็นโรคเลือด เช่น ไขกระดูกฝ่อ มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 12 • ควรตรวจหารอยโรคของโรคตับแข็ง เช่น spider nevi, liver palm • หากตรวจพบขาบวมและผิวหนังแห้ง อาจสนับสนุนว่าผู้ป่วยเป็น โรคไตวายเรื้อรัง 2.3 การตรวจทางห้องปฏิบัติการแข็งตัวของเลือด ประกอบด้วย 2.3.1 การตรวจนับจ�ำนวนเกล็ดเลือด การผ่าตัดแต่ละชนิดต้องการระดับเกล็ดเลือดในการห้ามเลือด ไม่เท่ากัน เช่น การผ่าตัดที่มีความเสี่ยงต่อเลือดออกตำ่ ต้องการเกล็ดเลือดเพียง 20,000- 30,000/ลบ.มม. ในขณะที่การผ่าตัดที่มีความเสี่ยงต่อเลือดออกสูง ต้องการเกล็ดเลือด มากกว่า 80,000/ลบ.มม. และเนื่องจากเกล็ดเลือดที่ต่ำจนมีเลือดออกและนำผู้ป่วย มาพบแพทย์มักจะต้องต่ำกว่า 20,000-30,000/ลบ.มม. ดังนั้น การประเมินความเสี่ยง ต่อเลือดออกที่เกิดจากเกล็ดเลือดต่ำจากการถามประวัติและตรวจร่างกายอาจไม่ไวพอ แนะนำให้ตรวจนับเกล็ดเลือดก่อนการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงต่อเลือดออกสูงเสมอ แม้จะมีการศึกษาที่พบว่าโอกาสพบเกล็ดเลือดตำ่จากการตรวจคัดกรองก่อนผ่าตัดมีเพียง ร้อยละ 2 เท่านั้น(6) 2.3.2 Bleeding time เป็นการตรวจสอบความผิดปกติของการ สร้างลิ่มเลือดปฐมภูมิ (primary hemostatic plug formation) ที่สามารถทำได้ง่าย ทำได้ที่ข้างเตียงผู้ป่วย (point of care testing) แต่เนื่องจากเป็นการตรวจที่ขึ้นกับ ทักษะของผู้ตรวจเป็นสำคัญ (operator dependence) ทำให้ผลไม่เป็นที่น่าเชื่อถือ และมีการศึกษาการใช้ bleeding time เพื่อประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัดพบว่ามีเพียง ร้อยละ 6 ของผู้ป่วยเท่านั้นที่จะมี bleeding time ยาวกว่าปกติ และที่สำคัญคือ ไม่พบว่า มีความสัมพันธ์ระหว่างค่า bleeding time ที่ยาวและเลือดออกหลังผ่าตัด(7) ดังนั้น ไม่แนะนำให้ใช้ bleeding time ในการประเมินความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกก่อนผ่าตัด(8) ยกเว้นผู้ป่วยที่มีภาวะไตวาย ซึ่งแพทย์อาจให้การรักษาไปเลย หรืออาจประเมินด้วย bleeding time ก่อนการรักษา
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 13 2.3.3 การตรวจการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด (platelet aggregation test) เป็นการตรวจหน้าที่ของเกล็ดเลือดที่มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัย โรคเกล็ดเลือดทำงานผิดปกติที่เป็นโรคทางพันธุกรรม แต่ยังไม่แนะนำให้ใช้เพื่อทำนาย ความเสี่ยงต่อเลือดออกขณะและหลังผ่าตัดได้ ทั้งนี้ รวมถึงผู้ป่วยที่ได้รับยาต้าน เกล็ดเลือดและเข้ารับการผ่าตัดด้วย 2.3.4 Screening coagulation times ได้แก่ activated partial thromboplastin time (APTT) และ prothrombin time (PT) พบว่าไม่ สามารถใช้ทำนายเลือดออกหลังผ่าตัดได้ และยังไม่เคยมีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่า ค่า APTT หรือ PT ที่มากกว่าปกติ 1.5 เท่า จะทำให้เลือดออกมากขึ้น(9) ดังนั้น ไม่แนะนำให้ตรวจเพื่อคัดกรองก่อนผ่าตัด มีการศึกษาผลการตรวจเลือดก่อนผ่าตัด ทอนซิลพบว่าร้อยละ 14.7 ของผู้ป่วยมี APTT ยาว และร้อยละ 29.1 ของผู้ป่วยมี PT ยาว แต่มีเพียงร้อยละ 8.2 ของผู้ป่วยที่มี APTT ยาว และร้อยละ 3.3 ของผู้ป่วยที่มี PT ยาว ที่จะมีเลือดออกหลังผ่าตัด และทั้งหมดเป็นเลือดออกชนิดไม่รุนแรง(10) ดังนั้น จึงแนะนำให้ตรวจ APTT, PT เฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับการประเมิน จากประวัติและตรวจร่างกายและพบว่ามีความเสี่ยงต่อเลือดออกสูง เช่น โรคตับแข็ง โรคไตเสื่อมสภาพ โรคฮีโมฟีเลีย หรือโรควอนวิลลิแบรนด์หรือเป็นผู้ป่วยที่มี bleeding scores สูง
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 14 ตารางที่ 2.1 สรุปแนวทางในการประเมินความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกก่อนผ่าตัด ประเภทของการผ่าตัด แนวทางในการประเมิน การผ่าตัดที่มีความเสี่ยงต่อภาวะ เลือดออกต�่ำและปานกลาง อาทิ ถอนฟัน ตัดไฝ ผ่าฝี ตัดหูด ผ่าตัดใส่ pacemaker ผ่าตัดทางจักษุวิทยา เช่น ผ่าตัด ต้อกระจก ต้อหิน จอประสาทตา กระจกตา ผ่าตัดช่องท้อง เช่น ตัดถุงน้ำดี ไส้เลื่อน มดลูก ผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า หรือข้อสะโพก ถามประวัติเลือดออกในอดีต การใช้ยา และอาหารเสริม โรคประจ�ำตัว และ ตรวจร่างกายเป็นหลัก - ถ้าผู้ป่วยแข็งแรงดี ไม่ต้องส่งตรวจ ทางห้องปฏิบัติการ - ถ้าพบความผิดปกติ ให้ปรึกษา แพทย์เฉพาะทาง การผ่าตัดที่มีความเสี่ยงต่อภาวะ เลือดออกสูง อาทิ ผ่าตัดที่เกี่ยวกับหัวใจและ หลอดเลือด เช่น การเปลี่ยนลิ้น หัวใจ ผ่าตัดหลอดเลือดทุกชนิด ผ่าตัดสมองและไขสันหลัง ผ่าตัดต่อมลูกหมากและระบบ ปัสสาวะ ผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าพร้อมกัน ทั้งสองข้าง ถามประวัติเลือดออกในอดีต การใช้ยา และอาหารเสริม โรคประจ�ำตัว และ ตรวจร่างกาย ร่วมกับการส่งตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ - CBC (Platelet count & morphology) - APTT, PT ในผู้ป่วยที่มีประวัติ/ ตรวจร่างกายที่มีความเสี่ยงต่อภาวะ เลือดออก เช่น โรคตับแข็ง โรคไตวาย โรคฮีโมฟีเลีย หรือโรควอนวิลลิแบรนด์ - ไม่จำเป็นต้องทำ bleeding time ผ่าตัดเกี่ยวกับมะเร็ง
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 15 ข. การประเมินความเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดก่อนผ่าตัด ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดบางชนิดมีโอกาสเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด ได้บ่อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัดที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อนที่ได้นานหลายวัน เช่น การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าหรือข้อสะโพก การผ่าตัดช่องท้อง และการผ่าตัดที่เกี่ยวกับ โรคมะเร็ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งมะเร็งชนิด adenocarcinoma หากเป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ควรให้การป้องกันภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด แต่ในประเทศไทยยังไม่มีคำแนะนำ ให้ป้องกันภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดสำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดดังกล่าว ความเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด นอกจากประเมินจากประเภทของ การผ่าตัดแล้ว ยังต้องประเมินจากตัวผู้ป่วยเองเช่นเดียวกับการประเมินความเสี่ยงต่อ เลือดออก การประเมินความเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดก่อนผ่าตัดด้วย risk score ที่ได้รับความนิยมและถือเป็นมาตรฐาน คือ Caprini score(11) ปัจจุบัน ยังไม่มี ข้อแนะนำให้ประเมินความเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดด้วยการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องกับระบบการห้ามเลือดก่อนผ่าตัด ค. การประเมินผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านระบบการห้ามเลือดก่อนผ่าตัด 1. ชนิดของยาที่ได้รับ 1.1 ผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการท�ำงานของเกล็ดเลือด (antiplatelet drug) ผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการทำงานของเกล็ดเลือด หรืออาหารเสริมที่อาจมีผล ต่อการทำงานของเกล็ดเลือด เช่น น้ำมันปลา กระเทียมเข้มข้น และจำเป็นต้องรับผ่าตัด ไม่มีข้อแนะนำให้ตรวจทางห้องปฏิบัติการก่อนการผ่าตัด • ในกรณีที่ต้องท�ำการผ่าตัดฉุกเฉิน ให้ทำการผ่าตัด และถ้ามีเลือดออกผิด ปกติ ให้เกล็ดเลือดเข้มข้น • ในกรณีที่เป็นการผ่าตัดแบบนัดหมาย แนะนำให้หยุดยา 7 วัน(12) 1.2 ผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) ปัจจุบัน ผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดมีมากขึ้น โดยมีข้อบ่งชี้ แตกต่างกัน เช่น ป้องกันหลอดเลือดสมองมีลิ่มเลือดจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือ หลังการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียม หรือเพื่อรักษาหลอดเลือดดำชั้นลึกมีลิ่มเลือด การเตรียมการ ก่อนผ่าตัดมีความสำคัญและมีความเสี่ยง เนื่องจากการหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือด เป็นเวลานานเกินไปอาจทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด ในทางตรงข้ามการ ไม่หยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดอาจทำให้เกิดเลือดออกมากขณะและหลังผ่าตัด
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 16 ยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ใช้บ่อย ได้แก่ warfarin, unfractionated heparin (UFH), low molecular weight heparin (LMWH) และ direct oral anticoagulants (DOACs) 2. การเตรียมผู้ป่วย ให้พิจารณาใน 4 ประเด็นหลัก ได้แก่ 2.1 ชนิดของยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ผู้ป่วยได้รับ 2.2 ประเภทของการผ่าตัด (แยกออกเป็นผ่าตัดฉุกเฉินหรือการผ่าตัด ที่นัดหมาย) 2.3 ความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกขณะและหลังผ่าตัดซึ่งขึ้นกับชนิดของ การผ่าตัด (ตารางที่ 2.1) 2.4 ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดเมื่อหยุดยาต้านการ แข็งตัวของเลือด (ตารางที่ 2.2) ตารางที่ 2.2 โอกาสเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดเมื่อหยุดยาต้านการแข็งตัว ของเลือด(13, 14) ความเสี่ยง ผู้ป่วยที่เปลี่ยน ลิ้นหัวใจเทียม ผู้ป่วยที่หัวใจ เต้นผิดจังหวะ (atrial fibrillation) ผู้ป่วยที่มี หลอดเลือดด�ำ ชั้นลึกมีลิ่มเลือด สูง (มีโอกาสเกิด หลอดเลือดแดงมี ลิ่มเลือดมากกว่า ร้อยละ 10/ปี หรือมีโอกาสเกิด หลอดเลือดดำมี ลิ่มเลือดมากกว่า ร้อยละ 10/เดือน) - ลิ้นหัวใจเทียม ที่ตำแหน่ง mitral ทุกประเภท - ลิ้นหัวใจเทียม ชนิด caged-ball tilting disc ไม่ว่าที่ตำแหน่งลิ้น mitral หรือ aortic - ผู้ป่วยที่เพิ่งมี หลอดเลือดสมอง มีลิ่มเลือดนาน ไม่เกิน 6 เดือน - คะแนน CHAD2 เท่ากับ 5-6 - เพิ่งมีหลอดเลือด สมองมีลิ่มเลือด นานไม่เกิน 3 เดือน - เป็นลิ้นหัวใจ รูห์มาติก - เป็นมานาน ไม่เกิน 3 เดือน - มีภาวะ protein C, protein S, antithrombin deficiency - Antiphospholipid syndrome
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 17 ความเสี่ยง ผู้ป่วยที่เปลี่ยน ลิ้นหัวใจเทียม ผู้ป่วยที่หัวใจ เต้นผิดจังหวะ (atrial fibrillation) ผู้ป่วยที่มี หลอดเลือดด�ำ ชั้นลึกมีลิ่มเลือด ปานกลาง (มีโอกาสเกิด หลอดเลือดแดง มีลิ่มเลือดร้อยละ 4-10/ปี หรือมี โอกาสเกิด หลอดเลือดดำมี ลิ่มเลือด ร้อยละ 4-10/เดือน) Bileaflet ที่ลิ้น aortic และมีความเสี่ยง ต่อหลอดเลือดสมองมี ลิ่มเลือดจากสาเหตุอื่นๆ ร่วมด้วย คะแนน CHAD2 เท่ากับ 3-4 เป็นมานานกว่า 3 เดือนแต่ไม่เกิน 12 เดือน ต�่ำ (มีโอกาสเกิด หลอดเลือดแดงมี ลิ่มเลือดน้อยกว่า ร้อยละ 4/ปี หรือ มีโอกาสเกิดหลอด เลือดดำมีลิ่มเลือด น้อยกว่าร้อยละ 2/เดือน) Bileaflet ที่ลิ้น aortic และไม่มีความเสี่ยงต่อ หลอดเลือดสมอง มีลิ่มเลือดอื่นๆ ร่วมด้วย คะแนน CHAD2 เท่ากับ 0-2 และ ไม่เคยมีหลอดเลือด สมองมีลิ่มเลือด เป็นมานานเกิน 12 เดือน 3. การผ่าตัดฉุกเฉิน เนื่องจากเป็นการผ่าตัดเร่งด่วนที่ไม่สามารถเลื่อนเวลาออกไปได้ ถ้าเป็นการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงเลือดออกต่ำสามารถทำผ่าตัดได้เลย ทั้งนี้ ให้อยู่ใน ดุลยพินิจของศัลยแพทย์ด้วย หากเป็นการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงเลือดออกสูงหรือมี ความเสี่ยงเลือดออกตำ่ แต่ศัลยแพทย์คาดว่าจะมีเลือดออกมาก ให้ลบล้างฤทธิ์ของยาต้าน การแข็งตัวของเลือดให้หมดไปก่อนผ่าตัด
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 18 การลบล้างฤทธิ์ของยา • Unfractionated heparin (UFH) เนื่องจาก UFH มีระยะกึ่งชีพสั้นประมาณ 0.5-1 ชั่วโมง ดังนั้น การหยุดยาเพียง 4 เท่าของระยะกึ่งชีพ (4-6 ชั่วโมง) ก็สามารถทำผ่าตัดได้ด้วยความปลอดภัย ยกเว้นผู้ป่วย ที่มีไตเสื่อมสภาพมาก การขจัดยาอาจต้องใช้เวลานานกว่า 4 ชั่วโมง ในกรณีที่ต้องผ่าตัดก่อน 4-6 ชั่วโมง ให้ลบล้างฤทธิ์ของ UFH ที่เหลือค้างในเลือด ด้วยการฉีด protamine sulfate เข้าหลอดเลือดดำช้าๆ โดยทุกๆ 1 มก. ของ protamine sulfate สามารถลบล้างฤทธิ์ของ UFH 100 ยูนิต ที่เหลือในเลือดให้หมดไป ภายในเวลา 5 นาที ไม่แนะนำให้ตรวจ APTT หรือ heparin level เนื่องจากต้องใช้เวลา ในการตรวจ (turnaround time) นาน • Low molecular weight heparin (LMWH) หากผู้ป่วยได้รับ LMWH ครั้งสุดท้ายนานกว่า 24 ชั่วโมง สามารถผ่าตัดได้ด้วย ความปลอดภัย เนื่องจากระดับ LMWH ในเลือดเหลือน้อยมาก แต่ถ้าผู้ป่วยเพิ่งได้รับ LMWH ครั้งสุดท้ายมาไม่เกิน 24 ชั่วโมง จำเป็นต้อง ลบล้างฤทธิ์ของ LMWH ด้วย protamine sulfate โดยขนาดยา protamine sulfate ที่ใช้ไม่เท่ากัน ขึ้นกับขนาดและชนิดของ LMWH เนื่องจากวิธีการเตรียม LMWH แต่ละ ชนิดไม่เหมือนกัน ทำให้ LMWH แต่ละชนิดเหลือตำแหน่งจับของ protamine sulfate (protamine binding site) ไม่เท่ากัน(15) เช่น - Enoxaparin หากได้ยาเข็มสุดท้ายมาไม่เกิน 8 ชั่วโมง พิจารณาให้ protamine sulfate 1 มก. ต่อ 1 มก. ของ enoxaparin หากได้ enoxaparin มากกว่า 8 ชั่วโมง พิจารณาให้ protamine sulphate 0.5 มก. ต่อ 1 มก. ของ enoxaparin - Tinzaparin ให้ protamine sulfate 1 มก. ต่อทุกๆ 100 antiXa ของ tinzaparin และเจาะ APTT ที่ 2-4 ชั่วโมง หลังให้ protamine ครั้งแรก ถ้า APTT ยังยาว สามารถให้ protamine sulfate 0.5 มก. ต่อทุกๆ 100 antiXa ของ tinzaparin ได้อีกครั้ง - Nadroparin ให้ protamine sulfate 6 มก. ต่อทุกๆ 950 antiXa ของ nadroparin ไม่แนะนำให้ตรวจ APTT หรือ antiXa เนื่องจากต้องใช้เวลาในการตรวจ (turnaround time) นาน
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 19 • Warfarin การหยุด warfarin อย่างเดียวไม่สามารถลดความเสี่ยงของภาวะเลือดออกได้ เนื่องจากต้องใช้เวลาหลายวันกว่า warfarin จะหมดฤทธิ์ จำเป็นต้องลบล้างฤทธิ์ของ warfarin ร่วมด้วย ซึ่งมีหลายวิธีขึ้นกับความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด หากผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดต่ำ สามารถลบล้าง ฤทธิ์ของ warfarin ด้วย vitamin K ซึ่งต้องใช้เวลาประมาณ 6-24 ชั่วโมง(16) กว่าที่ค่า international normalized ratio (INR) จะกลับเป็นปกติ ทั้งนี้ ขึ้นกับขนาดและวิธีการ บริหารยา ดังนั้นอาจไม่เหมาะสำหรับการผ่าตัดฉุกเฉิน หากผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดสูง ไม่สมควรให้ vitamin K ในการลบล้างฤทธิ์เนื่องจากต้องใช้เวลานานกว่าที่ warfarin จะออกฤทธิ์ต้านการแข็งตัว ของเลือดได้อีกครั้งหลังเริ่มยาหลังผ่าตัดเสร็จสิ้น (warfarin resistance) หากไม่สามารถใช้ vitamin K ได้ด้วยเหตุผลใดก็ตาม ให้แก้ไขด้วยการเพิ่มระดับ factor II, VII, IX และ X ในเลือดด้วย fresh frozen plasma (FFP) ซึ่งอาจมีข้อจำกัดเรื่อง ปริมาตรมากและต้องให้ในเวลาจำกัด ทำให้เกิดหัวใจวายและนำ้ท่วมปอด หรือพิจารณาให้ prothrombin complex concentrate (PCC) ซึ่งมี factor II, VII, IX และ X มากเพียงพอในปริมาตรที่ไม่มาก และติดตามค่า INR ให้กลับมาอยู่ในระดับที่ปลอดภัย เช่น ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดตำ่ และเข้ารับการผ่าตัดที่มีความเสี่ยง ต่อเลือดออกสูง ควรแก้ไขให้ค่า INR เท่ากับ 1 แต่ถ้าผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือด มีลิ่มเลือดสูงและเข้ารับการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงต่อเลือดออกต่ำ ควรให้แก้ไขให้ค่า INR ใกล้เคียง 1.5 สำหรับแนวทางในการคำนวณขนาด PCC ได้แสดงไว้ในตารางที่ 2.3 ตารางที่ 2.3 ขนาด factor IX (ยูนิต/กิโลกรัม) ที่ใช้เพื่อแก้ไข INR ของผู้ป่วยที่ได้ warfarin ก่อนผ่าตัด(17) INR ตั้งต้น INR ที่ต้องการ 1.5 - 2.5 2.6 - 3.5 3.6 - 10.0 > 10.0 <1.4 30 35 50 50 1.4 - 2.0 ไม่ต้องแก้ไข 25 30 40
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 20 • Direct oral anticoagulants (DOACs) หากรับประทานยาเม็ดสุดท้ายมานานกว่า 24-48 ชั่วโมง (กรณีที่ไตและตับ ทำงานปกติ) สามารถทำผ่าตัดได้ด้วยความปลอดภัย เนื่องจากระดับยาในเลือด เหลือน้อยมาก ถ้ารับประทานยาเม็ดสุดท้ายมานานไม่เกิน 24 ชั่วโมง อาจจะมีเลือดออก ผิดปกติเวลาผ่าตัดได้ การตรวจระดับยาในเลือดเพื่อประเมินความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออก ไม่สามารถทำได้ทั่วไป อาจจะทำการตรวจ APTT และ PT(18,19) และถ้ามีค่า APTT และ/หรือ PT ที่ยาว แสดงว่าน่าจะมีระดับยาเหลือในเลือด แนะนำให้เลื่อนเวลา การผ่าตัดออกไป ส่วนค่า APTT และ PT ที่ปกติ ไม่ได้รับประกันว่าไม่เหลือระดับยาในเลือด แต่ค่า TT ที่ปกติจะแสดงว่าไม่มี dabigatran เหลือในเลือด หากคาดว่าอาจจะมียาเหลือในเลือดแต่ไม่สามารถเลื่อนการผ่าตัดออกไปได้ แนะนำให้ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ซึ่งอาจพิจารณาให้ยาต้านฤทธิ์ DOACs หรือให้การ รักษาอื่นตามความเหมาะสม สำหรับการติดตามผลด้วยการตรวจการแข็งตัวของเลือดยังไม่สามารถเชื่อถือได้ เนื่องจากความผิดปกติของค่า APTT, PT ไม่มีความสัมพันธ์กับระดับยาในเลือด(20) 4. การผ่าตัดแบบนัดหมาย แพทย์สามารถวางแผนล่วงหน้าเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเข้ารับการผ่าตัดได้ด้วย ความปลอดภัย ซึ่งมีวิธีการหลายรูปแบบ เช่น - หยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดชั่วคราวในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะ หลอดเลือดมีลิ่มเลือดต่ำ - เปลี่ยนยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่มีระยะกึ่งชีพยาวเป็นสั้น (bridging therapy) หากผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดสูง - เลื่อนเวลาการผ่าตัดออกไป เพื่อเปลี่ยนความเสี่ยงของการเกิดภาวะหลอดเลือด มีลิ่มเลือดจากสูงเป็นต่ำได้ในบางกรณี • Unfractionated heparin (UFH) ให้หยุดยาก่อนผ่าตัด 4-6 ชั่วโมง เนื่องจากระดับยามีระยะกึ่งชีพสั้น ระยะเวลา ที่ไม่มี UFH ในเลือด ไม่นาน ทำให้ไม่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด ไม่ว่าจะผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดสูงหรือต่ำก็ตาม
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 21 • Low molecular weight heparin (LMWH) มีหลักการคล้ายกันกับ UFH ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะ หลอดเลือดมีลิ่มเลือดสูงหรือตำ่ การหยุดยาก่อนผ่าตัด 24 ชั่วโมง สามารถลดความเสี่ยงต่อ การเกิดเลือดออกได้ โดยที่ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดไม่มาก • Warfarin ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดสูง ให้งด warfarin และเปลี่ยนยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่มีระยะกึ่งชีพสั้นกว่า เช่น LMWH จนกว่า warfarin หมดฤทธิ์ จากนั้นจึงหยุด LMWH ที่เรียกว่า bridging therapy ซึ่งเป็นแนวปฏิบัติที่ใช้ มาตั้งแต่ ค.ศ. 1994 และยังคงแนะนำให้ปฏิบัติแม้ว่าปัจจุบันจะมีการศึกษาที่แสดงให้ เห็นว่า bridging therapy กลับทำให้มีภาวะเลือดออกมากกว่ากลุ่มที่หยุด warfarin โดยไม่ต้องเปลี่ยนเป็น LMWH โดยอัตราการเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดไม่ได้มากขึ้น(21) ในทางปฏิบัติ สามารถเตรียมผู้ป่วยได้ 2 วิธี คือ 1. เลื่อนระยะเวลาในการผ่าตัดออกจนกว่าความเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดมี ลิ่มเลือดจะต่ำลง ซึ่งสามารถทำได้ในบางกรณี เช่น ผู้ป่วยที่เป็นหลอดเลือดดำที่ขามี ลิ่มเลือดมานานไม่เกิน 3 เดือน จะมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดซำ้ เมื่อหยุดยา ดังนั้น การเลื่อนวันผ่าตัดออกไปนานกว่า 3 เดือน จะทำให้ผู้ป่วยไม่เสี่ยง ต่อภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดและสามารถหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามจำนวนวัน ดังแสดงในตารางที่ 2.4 โดยไม่ต้องใช้ bridging therapy 2. ถ้าการเลื่อนเวลาออกไปไม่สามารถลดความเสี่ยงของภาวะหลอดเลือดมี ลิ่มเลือดลง เช่น ผู้ป่วยที่เป็น atrial fibrillation, antiphospholipid syndrome หรือ antithrombin deficiency ให้เตรียมการผ่าตัดด้วย bridging therapy โดยนัดผู้ป่วย มาตรวจ INR ก่อนผ่าตัด 5-7 วัน และเริ่มหยุด warfarin ในวันที่มาเจาะเลือด จากนั้น ให้เริ่มฉีด LMWH หลังหยุด warfarin 2-5 วัน ขึ้นกับค่า INR ดังแสดงในตารางที่ 2.4 และหยุด LMWH ก่อนผ่าตัด 12-24 ชั่วโมง
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 22 ตารางที่ 2.4 จำนวนวันหลังหยุด warfarin ก่อนเริ่มฉีด LMWH ค่า INR (เจาะก่อนผ่าตัด 5-7 วัน) จ�ำนวนวันหลังหยุด warfarin ก่อนเริ่มฉีด LMWH 2.0 - 3.0 2 - 3 3.0 - 4.0 2 - 4 มากกว่า 4.0 5 3. หากผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดต่ำและ เป็นการผ่าตัดที่ไม่เสี่ยงต่อเลือดออกสามารถทำผ่าตัดได้โดยไม่ต้องหยุด warfarin แต่ถ้า เป็นผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดต่ำแต่เข้ารับการผ่าตัด ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกสูง ให้หยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดได้ชั่วคราว โดยไม่ต้องให้ LMWH ทดแทน โดยนัดผู้ป่วยมาตรวจ INR ก่อนผ่าตัด 5 วัน และแนะนำให้ผู้ป่วย หยุดยาก่อนผ่าตัดตามค่า INR ดังแสดงในตารางที่ 2.5 ตารางที่ 2.5 จำนวนวันที่ต้องหยุดยาก่อนผ่าตัดตามค่า INR ค่า INR (5-7 วัน ก่อนวันผ่าตัด) จ�ำนวนวันที่ต้องหยุด warfarin ก่อนวันผ่าตัด 2.0 - 3. 0 2 - 3 3.0 - 4.0 3 - 4 มากกว่า 4.0 5 • Direct oral anticoagulants (DOACs) เนื่องจากยา DOACs ออกฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดภายในเวลา 2-4 ชั่วโมง หลังรับประทานยา และหมดฤทธิ์ภายในเวลา 24-48 ชั่วโมง หลังจากรับประทานยาเม็ด สุดท้าย ทำให้การเตรียมผู้ป่วยเป็นไปได้ง่ายด้วยการหยุดยาเท่านั้น ไม่มีความจำเป็นต้อง เปลี่ยนเป็น LMWH ก่อนผ่าตัด (bridging therapy) ซึ่งต่างจาก warfarin ที่ต้องใช้เวลา ในการหยุดยานานกว่ายาจะหมดฤทธิ์
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 23 สำหรับระยะเวลาในการหยุดยา DOACs ก่อนผ่าตัดขึ้นกับ - ประเภทของยา DOACs ว่าเป็น direct thrombin inhibitor หรือ direct Xa inhibitors - การทำงานของไต หากไตเสื่อมสภาพการกำจัดยา DOACs เป็นไปได้ช้าลง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง direct thrombin inhibitor ทำให้ต้องหยุดยานานขึ้น - ความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออก ดังแสดงในตารางที่ 2.6 ตารางที่ 2.6 จำนวนชั่วโมง (จำนวนเท่าของระยะกึ่งชีพของยา) ที่ต้องหยุดยาก่อน ผ่าตัด(22) GFR (มล./นาที) Direct thrombin inhibitor Direct Xa inhibitor ความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออก ความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออก น้อย มาก น้อย มาก มากกว่า 80 24 ชม. (2 เท่า) 48 ชม. (4 เท่า) 24 ชม. (2 เท่า) 48 ชม. (4 เท่า) 50 - 80 36 ชม. (3 เท่า) 72 ชม. (6 เท่า) 24 ชม. (2 เท่า) 48 ชม. (4 เท่า) 30 - 50 48 ชม. (4 เท่า) 96 ชม. (8 เท่า) 24 ชม. (2 เท่า) 48 ชม. (4 เท่า) 15 - 30 ไม่ควรมีผู้ป่วยประเภทนี้ เนื่องจากไตเสื่อมสภาพมาก ไม่ควรได้รับยากลุ่มนี้ 36 ชม. (3 เท่า) 48 ชม. (4 เท่า) น้อยกว่า 15 ไม่ควรมีผู้ป่วยประเภทนี้ เนื่องจากไตเสื่อมสภาพมากและไม่ควรได้รับ ยากลุ่มนี้
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 24 5. การเริ่มยาหลังผ่าตัด 5.1 ในกรณีที่ใช้ warfarin เย็นวันผ่าตัดหากไม่มีเลือดออกมากกว่าปกติ สามารถเริ่ม warfarin ได้สำหรับผู้ป่วย ทุกราย เพราะกว่าที่ระดับ warfarin ในเลือดสามารถป้องกันการเกิดลิ่มเลือดได้ ต้องใช้ เวลา 3-4 วัน แต่ถ้าผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด นอกจาก การให้ warfarin แล้วควรเริ่ม LMWH หลังผ่าตัด 24-48 ชั่วโมง ขึ้นกับว่าเป็นการผ่าตัดที่มี ความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกต่ำหรือสูง 5.2 ในกรณีที่ใช้ DOACs ให้เริ่มยาหลังผ่าตัดหากเป็นการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงต่อเลือดออกต่ำ แต่ถ้าเป็น การผ่าตัดที่มีความเสี่ยงต่อเลือดออกสูง ให้เริ่ม DOACs หลังผ่าตัด 48 -72 ชั่วโมง
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 25 เอกสารอ้างอิง 1. Spyropoulos AC, Douketis JD. How I treat anticoagulated patients undergoing an elective procedure or surgery. Blood 2012; 120: 2954-62. 2. Vuylsteke A, Pagel C, Gerrard C, Reddy B, Nashef S, Aldam P, et al. The Papworth Bleeding Risk Score: a stratification scheme for identifying cardiac surgery patients at risk of excessive early postoperative bleeding. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 39: 924-30. 3. Ranucci M, Castelvecchio S, Frigiola A, Scolletta S, Giomarelli P, Biagioli B. Predicting transfusions in cardiac surgery: the easier, the better: the transfusion risk and clinical knowledge score. Vox Sang 2009; 96: 324-32. 4. Klein AA, Collier T, Yeates J, Miles LF, Fletcher SN, Evans C, et al. The ACTA PORT-score for predicting perioperative risk of blood transfusion for adult cardiac surgery. Br J Anaesth 2017; 119: 394-401. 5. Bonhomme F, Boehlen F, Clergue F, de Moerloose P. Preoperative hemostatic assessment: a new and simple bleeding questionnaire. Can J Anaesth 2016; 63:1007-15. 6. Ng KF, Lai KW, Tsang SF. Value of preoperative coagulation tests: reappraisal of major noncardiac surgery. World J Surg 2002; 26: 515-20. 7. Barber A, Green D, Gullazzo T,Ts’ao CH. The bleeding time as a preoperative screening test. Am J Med 1985; 78: 761-4. 8. Peterson P, Hayes TE, Arkin CF, Bovill EG, Fairweather RB, Rock WA Jr, et al. The preoperative bleeding time test lacks clinical benefit. Arch Surg 1998; 133: 134-9. 9. Haas T, Fries D, Tanaka KA, Asmis L, Curry NS, Schöchl H. Usefulness of standard plasma coagulation tests in the management of perioperative coagulopathic bleeding:is there any evidence? Br J Anaesth 2015; 114: 217-24.
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 26 10. Asaf T, Reuveni H, Yermiahu T, Leiberman A, Gurman G, Porat A, et al. The need for routine pre-operative coagulation screening tests (prothrombin time PT/partial thromboplastin time PTT) for healthy children undergoing elective tonsillectomy and/or adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 6: 217-22. 11. Oprea AD, Popescu WM. Perioperative management of antiplatelet therapy. Br J Anaesth 2013; 111: i3–i17. 12. Pannucci CJ, Swistun L, MacDonald JK, Henke PK, Brooke BS. Individualized venous thromboembolism risk stratification using the 2005 Caprini score to identify the benefits and harms of chemoprophylaxis in surgical patients: a meta-analysis. Ann Surg 2017; 256: 1094-103. 13. Mercadante N. Management of patients with prosthetic heart valves: potential impact of valve site, clinical characteristics, and comorbidity. J Thromb Thrombolysis 2000; 10: 29-34. 14. Crowther MA, Berry LR, Monagle PT, Chan AK. Mechanisms responsible for the failure of protamine to inactivate low-molecular-weight heparin. Br J Haematol 2002; 116: 178-86. 15. Lubetsky A, Yonath H, Olchovsky D, Loebstein R, Halkin H, Ezra D, Comparison of oral vs intravenous phytonadione (vitamin K1) in patients with excessive anticoagulation. Arch Intern Med 2003; 163: 2469-73. 16. Tran H, Collecutt M, Whitehead S, Salem HH. Prothrombin complex concentrates used alone in urgent reversal of warfarin anticoagulation. Intern Med J 2011; 41: 337-43. 17. Douxfils J, Mullier F, Robert S, Chatelain C, Chatelain B, Dogné JM. Impact of dabigatran on a large panel of routine or specific coagulation assays. Laboratory recommendations for monitoring of dabigatran etexilate. Thromb Haemost 2012; 107: 985-97.
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 27 18. Pernod G, Albaladejo P, Godier A, Samama CM, Susen S, Gruel Y, et al. Management of major bleeding complications and emergency surgery in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants, thrombin or factor-Xa inhibitors: Proposals of the Working Group on Perioperative Haemostasis (GIHP)-March 2013. Arch Cardiovasc Dis 2013; 106: 382-93. 19. Babilonia K, Trujillo T. The role of prothrombin complex concentrates in reversal of target specific anticoagulants. Thromb J 2014; 12: 8 doi: 10.1186/1477-9560-12-8. eCollection 2014. 20. Lee FM, Chan AK, Lau KK, Chan HH. Reversal of new, factor-specific oral anticoagulants by rFVIIa, prothrombin complex concentrate and activated prothrombin complex concentrate: a review of animal and human studies. Thromb Res 2014; 133: 705-13. 21. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini JA, Dunn AS, et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2015; 373: 823-33. 22. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J, et al. EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J 2013; 34: 2094–106.
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 28 บทที่ 3 การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อติดตามการรักษา ภาวะเลือดออกผิดปกติด้วยเกล็ดเลือดเข้มข้น และปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ศ.นพ.พันธุ์เทพ อังชัยสุขศิริ บทน�ำ จุดประสงค์ที่แพทย์สั่งใช้เกล็ดเลือดเข้มข้นและ/หรือปัจจัยการแข็งตัว ของเลือด ให้แก่ผู้ป่วยก็เพื่อทดแทน (replacement therapy) เกล็ดเลือด และ/หรือ ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่มีความบกพร่องเนื่องจากพยาธิสภาพต่างๆ และทำให้เกิด ภาวะเลือดออกผิดปกติ(1,2) การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อติดตามผลการรักษาจะ ช่วยให้แพทย์ได้รับข้อมูลเพื่อประกอบการดูแลผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพต่อไป ตารางที่ 3.1 เกล็ดเลือดเข้มข้น และปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ที่ใช้บ่อยในประเทศไทย(3,4) ส่วนประกอบของเลือด วิธีเตรียม ปริมาณ (1 ยูนิต) จ�ำนวน ก. เกล็ดเลือดเข้มข้น (Platelet concentrate) Platelet concentrate (PC) ปั่นแยกมาจากเลือด ครบส่วน (whole blood) 50-60 มล. เกล็ดเลือดประมาณ 5.5x 1010 ตัว Pooled-leukocyte poor platelet concentrates (LPPC) รวมเกล็ดเลือดเข้มข้น 4 ยูนิต โดยวิธีระบบ ปิด 300-350 มล. เกล็ดเลือด 3-5x 1011 ตัว Single donor platelet concentrate (SDP) apheresis จาก ผู้บริจาค 1 ราย 200-400 มล. เกล็ดเลือด 3-5x 1011 ตัว
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 29 ส่วนประกอบของเลือด วิธีเตรียม ปริมาณ (1 ยูนิต) จ�ำนวน ข. ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (Coagulation factor) Fresh frozen plasma (FFP) พลาสมาที่เตรียม จากการปั่นแยกเลือด ครบส่วน และแช่แข็ง ที่อุณหภูมิเท่ากับ หรือต่ำกว่า -20o ซ. ภายใน 4 ชั่วโมง หลังการบริจาค 150-300 มล. coagulation factor ครบ Cryoremoved plasma (CRP) พลาสมาที่เหลือจาก การปั่น cryoprecipitate ออกจาก FFP แล้ว นำมาแช่แข็งที่อุณหภูมิ เท่ากับหรือตำ่กว่า -20o ซ. อีกครั้ง 150-300 มล. ปริมาณ factor VIII, factor XIII และ fibrinogen ลดลง Cryoprecipitate (CPP) เตรียมจาก FFP โดย นำ FFP มาละลาย และปั่นแยกตะกอน cryoprecipitate ที่อุณหภูมิ 4o ซ.แล้ว นำตะกอน cryoprecipitate กลับมาแช่แข็งที่ อุณหภูมิเท่ากับหรือ ต่ำกว่า -20o ซ 10-20 มล. factor VIII 80-150 ยูนิต factor XIII 50-75 ยูนิต หรือ 20-30% ของ original FFP fibrinogen 100-250 มก. von Willebrand factor (vWF) 100-150 ยูนิต หรือ 40-70% ของ original FFP
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 30 ส่วนประกอบของเลือด วิธีเตรียม ปริมาณ (1 ยูนิต) จ�ำนวน Factor VIII concentrate Plasma derived Recombinant DNA 1 ยูนิต/นน.กก. เพิ่มระดับ factor VIII ในผู้ป่วยได้ 2 IU/dL (2%) Factor IX concentrate Plasma derived Recombinant DNA 1 ยูนิต/นน.กก. เพิ่มระดับ factor VIII ในผู้ป่วยได้ 1 IU/dL (1%) ตารางที่ 3.2 แนวทางในการเลือกการทดสอบทางห้องปฏิบัติการให้เหมาะสม ข้อบ่งชี้ในการตรวจ Hemostatic testing ที่ควรเลือกใช้ เพื่อติดตามผลการให้ เกล็ดเลือดเข้มข้น Platelet count จากการตรวจ complete blood count (CBC) หลังให้เกล็ดเลือดเข้มข้น 1 ชั่วโมง เพื่อติดตามการให้ปัจจัย การแข็งตัวของเลือด เข้มข้น Screening coagulogram ได้แก่ activated partial thromboplastin time (APTT), prothrombin time (PT) และ factor assay หลังให้ปัจจัยการแข็งตัวของ เลือด 30 นาที ถึง 1 ชั่วโมง ภายหลังการให้เกล็ดเลือดเข้มข้น ให้ทำการประเมินอาการเลือดออกของ ผู้ป่วย ร่วมกับจำนวนเกล็ดเลือดที่เพิ่มขึ้น การไม่ตอบสนองต่อการให้เกล็ดเลือด (platelet refractoriness) เป็นปัญหาสำคัญมากในผู้ป่วยที่ต้องได้รับเลือดและเกล็ดเลือด เป็นระยะเวลานาน เนื่องจากภาวะนี้ส่งผลกระทบต่อการรักษาผู้ป่วย ทำให้อัตราตายและ อัตราพิการเพิ่มขึ้น ถือเป็นภาวะที่ต้องให้ความสำคัญในการดูแลรักษาผู้ป่วย(5)
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 31 การวินิจฉัยการไม่ตอบสนองต่อการให้เกล็ดเลือดเข้มข้น ต้องนับจำนวนเกล็ดเลือดที่ 1 ชั่วโมงหลังจากได้รับเกล็ดเลือดเข้มข้น แล้วนำมา คำนวณตามสูตร corrected count increment (CCI) โดยกำหนดให้ค่า CCI น้อยกว่า 5,500-7,000 ของการได้รับเกล็ดเลือดเข้มข้นติดต่อกัน 2 ครั้ง สามารถคำนวณ โดยใช้สูตร CCI = (Platelet count post – Platelet count pre) x BSA (m2 ) Number of platelet transfused (1011) ตัวอย่าง ผู้ป่วยมี BSA เท่ากับ 1.7 ม2 ได้รับเกล็ดเลือดเตรียมโดยวิธี aphresis มีจำนวนเกล็ดเลือดเท่ากับ 3 x 1011 ตัว ระดับเกล็ดเลือดจาก 10,000/ลบ.มม. เพิ่มเป็น 30,000/ลบ.มม. CCI = (30,000-10,000) x 1.7 3 = 11,333 สำหรับขั้นตอนก่อนการวิเคราะห์ แนวทางการตรวจวิเคราะห์อย่างมีคุณภาพ และขั้นตอนหลังการตรวจวิเคราะห์ ให้ดูในบทที่ 8
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 32 เอกสารอ้างอิง 1. Estcourt LJ, Birchall J, Allard S, Bassey SJ, Hersey P, Kerr JP, et al. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol 2017;176:365-94. 2. British Committee for Standards in Haematology: Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol 2004;126:11-28. 3. Collection, Preparation, Storage, and Distribution of Components from Whole Blood Donations. In: Brecher ME (ed.) Technical Manual, 15th ed. Bethesda: American Association of Blood Banks, 2005:175-202. 4. Guidelines for the management of hemophilia, 2nd ed. Montreal: World Federation of Hemophilia 2012. 5. Hess JR, Trachtenberg FL, Assmann SF, Triulzi DJ, Kaufman RM, Strauss RG, et al. Clinical and laboratory correlates of platelet alloimmunization and refractoriness in the PLADO trial. Vox Sang 2016;111:281-91.
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 33 บทที่ 4 การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อติดตาม การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด และยาต้านการท�ำงานของเกล็ดเลือด ผศ.นพ.ธีระ ฤชุตระกูล บทน�ำ ปัจจุบันมีผู้ป่วยที่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเป็นจำนวนมาก โดยมี วัตถุประสงค์เพื่อให้เลือดแข็งตัวน้อยลง ใช้เพื่อป้องกันและรักษาภาวะหลอดเลือด มีลิ่มเลือด แต่ระดับยาที่มากเกินไปอาจทำให้เกิดเลือดผิดปกติได้ ดังนั้น จำเป็นต้องตรวจ ติดตามการแข็งตัวของเลือดเพื่อให้ยาในเลือดอยู่ในระดับที่ยังสามารถทำให้หลอดเลือด ไม่มีลิ่มเลือดและไม่มีเลือดออกผิดปกติ ยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่มีใช้ในปัจจุบัน แยกออกเป็น 1. ยาฉีด ได้แก่ unfractionated heparin (UFH), low molecular weight heparin (LMWH) และ pentasaccharide 2. ยารับประทาน ได้แก่ ยาต้านวิตามินเค (oral antivitamin K เช่น warfarin) 3. ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานแบบเจาะจง (direct oral anticoagulants; DOACs) มี 2 ประเภท ได้แก่ 3.1 Direct thrombin inhibitor ได้แก่ dabigatran 3.2 Direct Xa inhibitors เช่น rivaroxaban, apixaban และ edoxaban เป็นต้น DOACs เป็นยาที่มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยสูง ในเวชปฏิบัติจึง ไม่แนะนำให้ตรวจเลือดเพื่อติดตามการออกฤทธิ์ของยา และการตรวจ APTT และ PT ไม่สัมพันธ์กับระดับยาในเลือด แม้ว่า APTT และ PT มีค่าปกติแต่ยังสามารถตรวจพบยา ในเลือดได้(1,2) อย่างไรก็ดี ปัจจุบันมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการใหม่ๆ ที่มีความสัมพันธ์ กับระดับยาในเลือดมากขึ้น และมีความจำเป็นที่จะต้องตรวจในบางกรณี เช่น ผู้ป่วย ที่ได้รับยา DOACs และมีเลือดออก หรือผู้ป่วยที่ได้รับยา DOACs ที่จะต้องเข้ารับ การผ่าตัด การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ diluted thrombin time (dTT)
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 34 และ Ecarin clotting time (ECT) สำหรับยา direct thrombin inhibitor และ chromogenic anti-Xa สำหรับ direct Xa inhibitors ซึ่งเป็นการตรวจที่ยังทำไม่ได้ อย่างแพร่หลาย และจะไม่ขอกล่าวในที่นี้ สำหรับยาต้านการทำงานของเกล็ดเลือดที่มีใช้ในปัจจุบัน มี 3 กลุ่มใหญ่ ได้แก่ 1. ยาที่ยับยั้งการสร้าง thromboxane A2 เช่น aspirin (acethyl salicylic acid; ASA) 2. ยาปิดกั้น adenosine diphosphate (ADP) receptor (P2Y12 purinergic receptor) blocker เช่น ticlopidine, clopidogrel, prasugrel และ ticagrelor 3. ยาที่เพิ่มระดับ c-AMP ในเกล็ดเลือดได้แก่ dipyridamole, pentoxifylline และ cilostazol เป็นต้น ปัจจุบันไม่แนะนำให้ตรวจการทำงานของเกล็ดเลือด เช่น platelet aggregation test หรือ platelet function analysis-100 เพื่อการปรับขนาดยาในการยับยั้ง การทำงานของเกล็ดเลือด เนื่องจากข้อมูลขณะนี้พบว่า การปรับยาตามผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการไม่ทำให้อุบัติการณ์ของภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดลดลงกว่าการให้ยา ตามขนาดมาตรฐาน จึงไม่ขอกล่าวในที่นี้ ในเวชปฏิบัติ บางครั้งพบ ASA resistance ต้องตรวจ platelet aggregation ต่อ arachinodic acid ซึ่งต้องปรับขนาดของยา ASA ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ high dose ASA ต้องพิจารณาเปลี่ยนยา
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 35 ตารางที่ 4.1 แนวทางในการเลือกการทดสอบทางห้องปฏิบัติการให้เหมาะสมในผู้ป่วย ที่ได้รับยาเกี่ยวกับระบบการห้ามเลือด ยาที่ใช้ การทดสอบที่ควรเลือกใช้เพื่อติดตามผลของยา Unfractionated heparin (UFH) - APTT ratio - CBC ก่อนเริ่มให้ยา และทุก 2 วัน เพื่อเฝ้าระวัง ภาวะ heparin-induced thrombocytopenia/ thrombosis (HIT/T) Low molecular weight heparin (LMWH) - ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ยกเว้น ผู้ป่วยที่การทำงานของไตเสื่อม (GFR น้อยกว่า 30 ถึง 50 มล./นาที), อ้วนมาก, เด็กเล็กอายุต่ำกว่า 1 ปี, หญิงตั้งครรภ์ ให้ส่ง anti-Xa ยาต้านวิตามินเค (warfarin) - PT/INR Direct oral anticoagulants (DOACs) - ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ยกเว้น ผู้ป่วยที่การทำงานของไตเสื่อม หรือมี drug interaction ยาต้านการทำงานของ เกล็ดเลือด - ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ยกเว้น สงสัยภาวะ antiplatelet resistance ห้องปฏิบัติการควรมีการทำงานร่วมกับฝ่ายเภสัชกรรมและแพทย์อย่างใกล้ชิด เพื่อจะได้สามารถใช้การทดสอบเพื่อตรวจติดตามการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม สำหรับขั้นตอนก่อนการวิเคราะห์ แนวทางการตรวจวิเคราะห์อย่างมีคุณภาพ และขั้นตอนหลังการตรวจวิเคราะห์ ให้ดูในบทที่ 8
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 36 เอกสารอ้างอิง 1. Hawes EM, Deal AM, Funk-Adcock D, Gosselin R, Jeanneret C, Cook AM. Performance of coagulation tests in patients on therapeutic doses of dabigatran: a cross-sectional pharmacodynamic study based on peak and trough plasma levels. J Thromb Haemost 2013; 11: 1493–502. 2. Heidbuchel H, Verhamme P, Alinqs M, Gosselin R, Jeanneret C, Cook AM, et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013; 15: 625-51.
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 37 บทที่ 5 การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินระบบ การแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยถูกงูพิษกัด ศ.นพ.พลภัทร โรจน์นครินทร์ ศ.นพ.อิศรางค์ นุชประยูร บทน�ำ งูมีพิษในประเทศไทย แบ่งได้เป็น 3 ประเภท คือ 1. งูพิษอ่อน (Colubrid) ทำให้เกิดอาการเฉพาะที่เท่านั้น ยกเว้นงูลายสาบคอแดง (red-necked keelback; Rhabdophis subminiatus) ซึ่งทำให้เกิดเลือดออกตาม ระบบได้` 2. งูตระกูลที่มีพิษรุนแรงต่อระบบโลหิต (viper) ได้แก่ 2.1 กลุ่ม true viper คือ งูแมวเซา (Russell’s viper; Daboia russellii) 2.2 กลุ่ม pit viper เป็นงูที่มีอวัยวะรับความร้อน (pit organ) อยู่ระหว่างตาและจมูก คือ งูกะปะ (Malayan pit viper; Calloselasma rhodostoma) และงูเขียวหางไหม้ (green pit viper; Trimeresurus spp.) 3. งูที่มีพิษรุนแรงต่อระบบประสาทหรือกล้ามเนื้อ (Elapid) ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง ได้แก่ งูเห่า งูจงอาง งูสามเหลี่ยม งูทับสมิงคลา และงูทะเล ประเภทที่ 1 และ 2 เป็นประเภทที่มีผลต่อระบบการแข็งตัวของเลือด กลไกการเกิดภาวะเลือดออกจากงูกัด(1) กลไกที่สำคัญที่สุด คือ consumptive coagulopathy โดยพิษงูกระตุ้นการ แข็งตัวของเลือดมากผิดปกติ และระบบละลายลิ่มเลือด (fibrinolysis) จะตอบสนองโดย การสลายลิ่มเลือดที่เกิดขึ้น ทำให้เกิดระดับ fibrinogen ต่ำ และ fibrin degradation product (FDP) สูงขึ้น จึงอาจเรียกว่า defibrination syndrome หรือ disseminated intravascular coagulation (DIC) เมื่อ fibrinogen ถูกใช้หมด เลือดจึงออกง่าย หยุดยาก
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 38 พิษงูประกอบด้วยโปรตีนหลายชนิด โปรตีนในพิษงูอาจกระตุ้นระบบการแข็งตัว ของเลือดได้หลายจุด ดังตารางที่ 5.1 งู โปรตีน กลไก งูแมวเซา factor X activator factor V activator กระตุ้นให้เกิด factor Xa ซึ่งปลุกฤทธิ์ prothrombin เป็น thrombin ทำให้ เกิดการสลาย fibrinogen และเกิด สภาวะ DIC งูกะปะ งูเขียวหางไหม้ thrombin-like activity เอ็นไซม์ในกลุ่ม serine protease ในพิษงูสลาย fibrinogen ทำให้เกิด fibrinopeptide A และ/หรือ fibrinopeptide B ทำให้เกิด fibrin ที่สานกันหลวมๆ ซึ่งถูกย่อยโดยกลไก ละลายลิ่มเลือด (fibrinolysis) งูลายสาบคอแดง prothrombin activator ปลุกฤทธิ์ prothrombin เป็น thrombin จึงเกิดการสลาย fibrinogen เป็น fibrin นอกจากนี้ thrombin ยังกระตุ้น factor V และ VIII ทำให้มีระดับ factor V และ VIII ต่ำไปด้วย งูพิษต่อระบบเลือด โปรตีนกระตุ้นเกล็ด เลือดและระบบการ ห้ามเลือด สามารถกระตุ้นเกล็ดเลือดโดยตรงทำให้ เกล็ดเลือดเกาะกลุ่มกันและถูกทำลาย จากกระแสเลือด พิษงูที่ปลุกฤทธิ์ thrombin ก็จะกระตุ้นการใช้เกล็ดเลือด ทำให้เกิดภาวะ DIC จึงมีภาวะ เกล็ดเลือดต่ำร่วมด้วย ตารางที่ 5.1 โปรตีนในพิษงู
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 39 การวินิจฉัยภาวะงูพิษกัด การวินิจฉัยภาวะงูพิษกัด ใช้ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ 1. ผู้ป่วยนำงูมาด้วย น่าจะเป็นวิธีที่น่าเชื่อถือมากที่สุด แต่บางครั้งผู้ป่วยกลับบ้านก่อน แล้วออกมาตีงูภายหลังจึงอาจผิดตัวได้ นอกจากนี้ ห้องฉุกเฉินควรมีรูปงูพิษที่สำคัญ เพื่อช่วยในการบอกชนิดของงู 2. ผู้ป่วยเห็นตัวงูที่กัดชัดเจน หรือถ่ายรูปงูมาให้ดู แต่ส่วนใหญ่ถูกกัดในที่มืดและผู้ป่วย มักตกใจไม่ทันได้จดจำลักษณะงูที่กัด 3. เห็นรอยเขี้ยว (fang mark) เป็นรูขนาดเล็กเหมือนถูกเข็มตำ ส่วนใหญ่เห็น 2 รอย แต่อาจพบรอยเขี้ยวจากสัตว์อื่น เช่น ตะขาบ กัดได้ 4. มีอาการ อาการแสดง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการของงูพิษกัดสำหรับงูพิษ ต่อระบบเลือด ได้แก่ 4.1 อาการเลือดออก เช่น ในปาก ทางเดินอาหาร และทางเดินปัสสาวะ(2) ส่วนงูแมวเซาอาจมีอาการไตวายด้วย เช่น ปัสสาวะออกน้อย หรือมีภาวะน้ำเกิน 4.2 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ งูพิษระบบเลือดทั้ง 3 ชนิด ทำให้ระดับ fibrinogen ต่ำ จึงมี venous clotting time (VCT) และ/หรือ PT และ/หรือ APTT หรือ TT ยาว และเกล็ดเลือดต่ำ ส่วนความผิดปกติที่พบเฉพาะในงูแมวเซา คือ การพบเม็ดเลือดแดงแตกใน หลอดเลือดแบบ microangiopathic hemolytic anemia (MAHA) ได้แก่ การพบ schistocyte บนเสมียร์เลือด โดยมักพบ 2-3 วันหลังถูกกัดเมื่อการแข็งตัวของเลือด กลับมาเป็นปกติแล้ว และอาจมีระดับ blood urea nitrogen (BUN) และ creatinine ในเลือดสูงขึ้นจากภาวะไตวาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้ป่วยที่ถูกงูพิษต่อระบบเลือดกัด มีประโยชน์ทางคลินิก คือ 1. ช่วยการวินิจฉัยภาวะงูพิษกัด และการมีพิษงูในกระแสเลือด 2. ช่วยประเมินความรุนแรง และช่วยตัดสินใจในการรักษาด้วยเซรุ่ม 3. ช่วยติดตามผลการรักษาด้วยเซรุ่ม
แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 40 การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มีประโยชน์ในการประเมินผู้ถูกงูพิษกัด มี 2 การทดสอบ พึงเลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง คือ 1. Prothrombin time (PT) ในปัจจุบันแนะนำให้ทำการตรวจ PT เป็นลำดับแรก เพราะการศึกษาในผู้ป่วยที่ถูกงูเขียวหางไหม้กัดในประเทศไทย พบว่าค่า PT สัมพันธ์กับ ระดับ fibrinogen ได้ดี และเป็นการตรวจที่มีมาตรฐานควบคุมได้ดีกว่า VCT ปัจจุบัน สามารถตรวจได้ด้วยเครื่องอัตโนมัติจึงมีความสะดวก(3) ทั้งนี้ ไม่ควรใช้วิธีตรวจ ณ จุดดูแล ผู้ป่วย (point of care testing) เนื่องจากค่าที่ได้อาจไม่สัมพันธ์กับระดับ fibrinogen(4) นอกจากนี้ การศึกษาผู้ป่วยงูแมวเซากัดในประเทศศรีลังกา พบว่า PT มีความไวกว่า VCT โดยพบว่า VCT อาจทำให้พลาดการวินิจฉัยจากผลลบลวง(4,5) 2. 20-min Whole blood clotting test (20WBCT) เป็นการตรวจที่แนะนำ โดยองค์การอนามัยโลก (WHO)(6) และการศึกษาในผู้ป่วยงูเขียวหางไหม้กัดในประเทศไทย พบว่า การตรวจ 20WBCT สัมพันธ์กับระดับ fibrinogen ได้ดี(3) วิธีการตรวจ 20WBCT ดูรายละเอียดในบทที่ 8 การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มีความจ�ำเป็นน้อยในภาวะงูพิษกัด ได้แก่ 1. ระดับ fibrinogen และ/หรือ thrombin time จะมีความไวในการวินิจฉัยงูพิษ ต่อระบบเลือดสูงสุด(7) เนื่องจากเป็นการวัดตรงกลไกที่เกิดความผิดปกติโดยตรง สามารถส่งตรวจได้ แต่เป็นการตรวจที่ไม่ได้ทำได้ทั่วไป และการตรวจพบว่าค่า ผิดปกติเพียงเล็กน้อย ก็ไม่จำเป็นต้องให้เซรุ่ม จึงไม่จำเป็นต้องทำการตรวจนี้ 2. การตรวจ factor V หรือ factor X assay อาจใช้แยกระหว่างงูแมวเซากัดซึ่งอาจมีค่าตำ่ และมีค่าปกติในกลุ่ม pit viper(8) แต่ปัจจุบันมี polyvalent antivenom ที่สามารถ ครอบคลุมพิษงูต่อระบบเลือดได้ทุกชนิด การตรวจนี้จึงอาจไม่จำเป็น 3. การตรวจ APTT มีความไวต่ำกว่า PT ในผู้ป่วยงูเขียวหางไหม้กัด(7) จึงไม่จำเป็น ต้องทำ 4. Conventional VCT เนื่องจากเป็นการทดสอบที่มีวิธีการตรวจที่หลากหลาย ทำให้ เกิดความสับสนในการแปลผลการตรวจ จึงไม่แนะนำให้ทำ