แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดสำหรับประเทศไทย

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 91 9. ผลการทดสอบที่อยู่นอกช่วง AMR เป็นค่าที่ไม่น่าเชื่อถือและไม่ควรรายงานผลออกไป ควรมีการเจือจางหรือเพิ่มความเข้มข้น แล้วทำการทดสอบใหม่ เพื่อให้ได้ค่าที่อยู่ใน ช่วง AMR หลังจากนั้นจึงคำนวณกลับด้วยสัดส่วนตัวเลขที่นำมาเจือจางหรือเพิ่มความ เข้มข้น เพื่อให้ได้ผลการทดสอบที่เป็นตัวเลขและเป็นค่าที่ถูกต้อง 10.ในกรณีที่ผลการทดสอบที่ได้อยู่นอกช่วง AMR ห้องปฏิบัติการควรระบุค่า maximum dilution ที่จะทำเพื่อให้ได้ผลการทดสอบเป็นตัวเลข ขั้นตอนหลังการตรวจวิเคราะห์ ค่าอ้างอิง แต่ละห้องปฏิบัติการ ควรหาค่าอ้างอิงด้วยตนเอง การแปลผล ผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลีย เอ และบี จะมีระดับ factor VIII:C / factor IX:C <1-40% - ชนิดรุนแรงมาก มีระดับแฟคเตอร์ <1% - ชนิดรุนแรงปานกลาง มีระดับแฟคเตอร์ 1-5% - ชนิดรุนแรงน้อย มีระดับแฟคเตอร์ >5-40% 7. การตรวจ thrombophilia factor assay (protein C activity, free protein S antigen, antithrombin activity) จุดประสงค์ของการทดสอบ 1. ผู้ป่วยเด็กที่มีปัญหาภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดที่ไม่เกี่ยวข้องกับการใส่สายสวน หรือเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดจากการใส่สายสวนซ้ำ 2. ผู้ป่วยผู้ใหญ่ควรทำการตรวจในผู้ป่วยที่ไม่พบปัจจัยที่อธิบายการเกิดภาวะหลอดเลือด มีลิ่มเลือดนั้นๆ

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 92 ขั้นตอนก่อนการวิเคราะห์ การเตรียมผู้ป่วย ระยะเวลาในการตรวจมีความเหมาะสม 1. ไม่ควรตรวจในขณะเกิด acute thrombosis เนื่องจาก PC activity, free PS antigen, AT อาจมีผลกระทบจากภาวะ acute thrombosis 2. ผู้ป่วยต้องหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดก่อนการตรวจ ซึ่งแนะนำให้ส่งตรวจหลังจาก ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดครบอย่างน้อย 3 เดือน แล้วหยุดยา 2-4 สัปดาห์ (24) การเจาะเลือดจากหลอดเลือดดำ 1. ใช้เข็มขนาด 19-21 gauge 2. ใช้ 3.2% sodium citrate เป็นสารกันเลือดแข็ง 3. สัดส่วน sodium citrate : blood เท่ากับ 1:9 4. ในกรณีที่เจาะเลือดหลายหลอดด้วยระบบสุญญากาศ ให้ลำดับในการใส่เลือด ดังนี้ - หลอดเก็บเลือดที่เป็นการตรวจการเพาะเชื้อ - หลอดเก็บเลือดที่ตรวจ coagulogram (สารกันเลือดแข็งเป็น sodium citrate) 5. ผสมเลือดให้เข้ากับสารกันเลือดแข็งทันทีภายหลังการเจาะเลือด โดยการคว่ำหลอด เก็บเลือดขึ้นลง 5 ครั้ง หรือตามคำแนะนำของบริษัทผู้ผลิตหลอดเก็บเลือด การขนส่ง 1. วางหลอดเลือดตั้งตรง ปิดจุก 2. สามารถส่งหลอดเก็บเลือดทางระบบ pneumatic 3. ขนส่งที่อุณหภูมิห้อง 4. ความคงตัวของสิ่งส่งตรวจ ให้ศึกษาคำแนะนำในเอกสารของบริษัทผู้ผลิตน้ำยา การเตรียมสิ่งส่งตรวจก่อนการวิเคราะห์ 1. ให้ทำการประเมิน clot ในสิ่งส่งตรวจ 2. ปั่นที่ความเร็วรอบ 1,500 g นาน 15 นาที เพื่อให้ได้ PPP

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 93 แนวทางการตรวจวิเคราะห์อย่างมีคุณภาพ 1. เครื่องมือและน้ำยาที่ใช้ ต้องได้รับการรับรองโดยสำนักงานคณะกรรมการอาหาร และยา และต้องไม่มีการปรับแต่ง 2. ทำการควบคุมคุณภาพภายใน 2 ระดับ (ค่าปกติ และค่าผิดปกติ) ก่อนทำการทดสอบ โดยมีการกำหนดเกณฑ์ในการยอมรับ ดังนี้ 2.1 ห้องปฏิบัติการทำการทดสอบสารควบคุมคุณภาพซ้ำๆ อย่างน้อย 20 ค่า เพื่อ หาค่าเฉลี่ย, ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน และกำหนดเกณฑ์ในการยอมรับ หรือ 2.2 ใช้ช่วงค่าในการยอมรับที่ได้จากเอกสารกำกับน้ำยาของบริษัทผู้ผลิต 3. ในกรณีที่ผลการควบคุมคุณภาพภายในอยู่นอกเกณฑ์ในการยอมรับ ต้องมีมาตรการ ในการแก้ไข 4. ควรเข้าร่วมการประเมินคุณภาพโดยองค์กรภายนอก ขั้นตอนหลังการตรวจวิเคราะห์ ค่าอ้างอิง แต่ละห้องปฏิบัติการ ควรหาค่าอ้างอิงด้วยตนเอง การแปลผล การแปลผลในผู้ป่วยที่มีค่าต่ำกว่าปกติควรคำนึงถึงปัจจัย ดังนี้ 1. ปัจจัยที่ส่งผลทำให้ค่า PC, PS ต่ำกว่าความเป็นจริง 1.1 โรคทางกายที่ทำให้มีการสูญเสีย protein เช่น nephrotic syndrome 1.2 ผู้ป่วยได้รับยา warfarin 2. ปัจจัยที่ส่งผลทำให้ค่า antithrombin ต่ำกว่าความเป็นจริง 2.1 โรคทางกายที่ทำให้มีการสูญเสีย protein ได้แก่ nephrotic syndrome เป็นต้น 2.2 ผู้ป่วยได้รับยา heparin 2.3 มีการสร้างลดลงจากยาบางชนิด เช่น asparaginase 3. อายุขณะตรวจ ทั้งนี้ โดยทั่วไปเด็กจะมีระดับ PC เท่ากับผู้ใหญ่เมื่ออายุประมาณ 5-11 ปี และมีระดับ PS และ antithrombin ใกล้เคียงผู้ใหญ่ที่อายุประมาณ 6 เดือน(25)

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 94 8. การตรวจระดับ homocysteine จุดประสงค์ของการทดสอบ 1. ผู้ป่วยเด็กที่มีปัญหาภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดที่ไม่เกี่ยวข้องกับการใส่สายสวน หรือเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดจากการใส่สายสวนซ้ำ 2. ผู้ป่วยผู้ใหญ่ควรทำการตรวจในผู้ป่วยที่ไม่พบปัจจัยที่อธิบายการเกิดภาวะหลอดเลือด มีลิ่มเลือดนั้นๆ ขั้นตอนก่อนการวิเคราะห์ การเตรียมผู้ป่วย ผู้ป่วยควรงดอาหารประมาณ 6-8 ชั่วโมงก่อนการตรวจ การเจาะเลือดจากหลอดเลือดดำ 1. ใช้เข็มขนาด 19-21 gauge 2. สามารถรัด tourniquet ได้ แต่ไม่ควรรัดนานกว่า 1 นาที 3. ใช้ EDTA เป็นสารกันเลือดแข็ง 4. ผสมเลือดให้เข้ากับสารกันเลือดแข็งทันทีภายหลังการเจาะเลือด โดยการคว่ำหลอด เก็บเลือดขึ้นลง 5 ครั้ง หรือตามคำแนะนำของบริษัทผู้ผลิตหลอดเก็บเลือด 5. ไม่ผสมหรือเขย่าหลอดเก็บเลือดอย่างรุนแรง 6. ในกรณีที่เจาะเลือดหลายหลอด ให้ลำดับในการใส่เลือด ดังนี้ - หลอดเก็บเลือดที่เป็นการตรวจการเพาะเชื้อ - หลอดเก็บเลือดที่ตรวจ coagulogram (สารกันเลือดแข็งเป็น sodium citrate) - หลอดเก็บเลือดที่ไม่มีสารกันเลือดแข็ง - หลอดเก็บเลือดที่มีสารกันเลือดแข็งเป็น heparin - หลอดเก็บเลือดที่มีสารกันเลือดแข็งเป็น EDTA แนวทางการตรวจวิเคราะห์อย่างมีคุณภาพ 1. เครื่องมือและน้ำยาที่ใช้ ต้องได้รับการรับรองโดยสำนักงานคณะกรรมการอาหาร และยา และต้องไม่มีการปรับแต่ง

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 95 2. ทำการควบคุมคุณภาพภายใน 2 ระดับ (ค่าปกติ และค่าผิดปกติ) ก่อนทำการทดสอบ โดยมีการกำหนดเกณฑ์ในการยอมรับ ดังนี้ 2.1 ห้องปฏิบัติการทำการทดสอบสารควบคุมคุณภาพซ้ำๆ อย่างน้อย 20 ค่า เพื่อ หาค่าเฉลี่ย ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน และกำหนดเกณฑ์ในการยอมรับ หรือ 2.2 ใช้ช่วงค่าในการยอมรับที่ได้จากเอกสารกำกับน้ำยาของบริษัทผู้ผลิต 3. ในกรณีที่ผลการควบคุมคุณภาพภายในอยู่นอกเกณฑ์ในการยอมรับ ต้องมีมาตรการ ในการแก้ไข 4. ควรเข้าร่วมการประเมินคุณภาพโดยองค์กรภายนอก ขั้นตอนหลังการตรวจวิเคราะห์ การแปลผล ควรมีค่า homocysteine <15 mmol/L การแปลผลในผู้ป่วยที่มีค่าสูงกว่าปกติ ควรคำนึงถึงภาวะพร่องวิตามิน B6, B12 หรือ folate 9. การตรวจ lupus anticoagulant จุดประสงค์ของการทดสอบ(26) 1. ผู้ป่วยเด็กที่มีปัญหาภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดที่ไม่เกี่ยวข้องกับการใส่สายสวน หรือเกิดภาวะหลอดเลือดจากการใส่สายสวนซ้ำ 2. ผู้ป่วยที่ไม่พบปัจจัยที่อธิบายการเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดนั้นๆ ที่อายุน้อยกว่า 50 ปี 3. ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ ได้แก่ ผู้ป่วยที่แท้งบุตรในช่วงไตรมาสอายุครรภ์ตั้งแต่ 10 สัปดาห์ขึ้นไป หรือทารกคลอดก่อน 34 สัปดาห์ หรือมีภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ ในผู้ป่วยที่เป็น autoimmune diseases เช่น systemic lupus erythematosus, autoimmune thrombocytopenia, rheumatoid arthritis, autoimmune hemolytic anemia 4. ตรวจเลือดพบ APTT ที่ยาวกว่าปกติและไม่มีอาการผิดปกติ

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 96 ขั้นตอนก่อนการวิเคราะห์ การเตรียมผู้ป่วย ผู้ป่วยต้องหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดก่อนการตรวจ การเจาะเลือดจากหลอดเลือดดำ 1. ใช้เข็มขนาด 19-21 gauge 2. ใช้ 3.2% sodium citrate เป็นสารกันเลือดแข็ง 3. สัดส่วน 3.2% sodium citrate : blood เท่ากับ 1:9 4. ในกรณีที่เจาะเลือดหลายหลอดด้วยระบบสุญญากาศ ให้ลำดับในการใส่เลือด ดังนี้ - หลอดเก็บเลือดที่เป็นการตรวจการเพาะเชื้อ - หลอดเก็บเลือดที่ตรวจ coagulogram (สารกันเลือดแข็งเป็น sodium citrate) 5. ผสมเลือดให้เข้ากับสารกันเลือดแข็งทันทีภายหลังการเจาะเลือด โดยการควำ่หลอด เก็บเลือดขึ้นลง 5 ครั้ง หรือตามคำแนะนำของบริษัทผู้ผลิตหลอดเก็บเลือด การขนส่ง 1. วางหลอดเลือดตั้งตรง ปิดจุก 2. สามารถส่งหลอดเก็บเลือดทางระบบ pneumatic 3. ขนส่งที่อุณหภูมิห้องทันทีหรือภายใน 1 ชั่วโมง 4. หากส่งไม่ทันภายใน 1 ชั่วโมง ต้องส่งเป็นพลาสมา ให้ปั่นแยก 2 ครั้ง (double centrifugation) เพื่อไม่ให้มีเกล็ดเลือดปนเปื้อน เพราะถ้ามีเกล็ดเลือดแตกจากการ แช่แข็งแล้วละลาย (freeze and thaw) phospholipid ของเกล็ดเลือดจะ neutralize ฤทธิ์ของ lupus anticoagulant ดังนั้น ครั้งที่ 1 ปั่นที่ความเร็วรอบ 2,000 g นาน 15 นาที ครั้งที่ 2 ปั่นที่ความเร็วรอบ 2,500 g ขึ้นไปนาน 10 นาที การเตรียมสิ่งส่งตรวจก่อนการวิเคราะห์ 1. ให้ทำการประเมิน clot ในสิ่งส่งตรวจ 2. ปั่นแยก 2 ครั้ง เพื่อไม่ให้มีเกล็ดเลือดปนเปื้อน เพราะถ้ามีเกล็ดเลือดแตกจากการ แช่แข็งแล้วละลาย (freeze and thaw) phospholipid ของเกล็ดเลือดจะ neutralize ฤทธิ์ของ lupus anticoagulant ครั้งที่ 1 ปั่นที่ความเร็วรอบ 2,000 g นาน 15 นาที ครั้งที่ 2 ปั่นที่ความเร็วรอบ 2,500 g ขึ้นไป นาน 10 นาที

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 97 แนวทางการตรวจวิเคราะห์อย่างมีคุณภาพ 1. เครื่องมือและน้ำยาที่ใช้ ต้องได้รับการรับรองโดยสำนักงานคณะกรรมการอาหาร และยาและต้องไม่มีการปรับแต่ง 2. ทำการควบคุมคุณภาพภายใน 2 ระดับ (ค่าปกติ และค่าผิดปกติ) ก่อนทำการทดสอบ โดยมีการกำหนดเกณฑ์ในการยอมรับ ดังนี้ 2.1 ห้องปฏิบัติการทำการทดสอบสารควบคุมคุณภาพซ้ำๆ อย่างน้อย 20 ค่า เพื่อหาค่าเฉลี่ย, ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน และกำหนดเกณฑ์ในการยอมรับ หรือ 2.2 ใช้ช่วงค่าในการยอมรับที่ได้จากเอกสารกำกับน้ำยาของบริษัทผู้ผลิต 3. ในกรณีที่ผลการควบคุมคุณภาพภายในอยู่นอกเกณฑ์ในการยอมรับ ต้องมีมาตรการ ในการแก้ไข 4. ควรเข้าร่วมการประเมินคุณภาพโดยองค์กรภายนอก ขั้นตอนหลังการตรวจวิเคราะห์ ค่าอ้างอิง แต่ละห้องปฏิบัติการ ควรหาค่าอ้างอิงด้วยตนเอง การแปลผล การตรวจ lupus anticoagulant จะทำ 2 หลักการทดสอบ เช่น diluted APTT, diluted Russel viper venom time (DRVVT), diluted PT และ kaolin clotting time ผู้ป่วยที่มีผลลบทั้งสองการทดสอบจึงจะแปลผลว่าไม่มี lupus anticoagulant แต่ถ้ามีผลบวกกับการทดสอบเดียวแปลผลว่ามี lupus anticoagulant 10. การตรวจ anticardiolipin antibody และ anti beta-2 glycoprotein I (anti ß2GPI) จุดประสงค์ของการทดสอบ(26) 1. ผู้ป่วยเด็กที่มีปัญหาภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดที่ไม่เกี่ยวข้องกับการใส่สายสวน หรือเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดจากการใส่สายสวนซ้ำ 2. ผู้ป่วยที่ไม่พบปัจจัยที่อธิบายการเกิดเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดนั้นๆ ที่อายุ น้อยกว่า 50 ปี

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 98 3. ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ ได้แก่ ผู้ป่วยที่แท้งบุตรในช่วงไตรมาสอายุครรภ์ ตั้งแต่ 10 สัปดาห์ขึ้นไป หรือทารกคลอดก่อน 34 สัปดาห์ หรือมีภาวะแทรกซ้อน ทางสูติศาสตร์ ในผู้ป่วยที่เป็น autoimmune diseases เช่น systemic lupus erythematosus, autoimmune thrombocytopenia, rheumatoid arthritis, autoimmune hemolytic anemia ขั้นตอนก่อนการวิเคราะห์ การเตรียมผู้ป่วย ไม่มี การเจาะเลือดจากหลอดเลือดดำ 1. ใช้เข็มขนาด 19-21 gauge 2. ใส่หลอดเก็บเลือดที่ไม่มีสารกันเลือดแข็ง 3. ในกรณีที่เจาะเลือดหลายหลอดด้วยระบบสุญญากาศ ให้ลำดับในการใส่เลือด ดังนี้ - หลอดเก็บเลือดที่เป็นการตรวจการเพาะเชื้อ - หลอดเก็บเลือดที่ตรวจ coagulogram (สารกันเลือดแข็งเป็น sodium citrate) - หลอดเก็บเลือดที่ไม่มีสารกันเลือดแข็ง การขนส่ง 1. วางหลอดเลือดตั้งตรง ปิดจุก 2. สามารถส่งหลอดเก็บเลือดทางระบบ pneumatic แนวทางการตรวจวิเคราะห์อย่างมีคุณภาพ 1. เครื่องมือและนำ้ยาที่ใช้ ต้องได้รับการรับรองโดยสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา และต้องไม่มีการปรับแต่ง 2. ทำการควบคุมคุณภาพภายใน 2 ระดับ (ค่าปกติ และค่าผิดปกติ) ก่อนทำการทดสอบ โดยมีการกำหนดเกณฑ์ในการยอมรับ ดังนี้ 2.1 ห้องปฏิบัติการทำการทดสอบสารควบคุมคุณภาพซ้ำๆ อย่างน้อย 20 ค่า เพื่อหาค่าเฉลี่ย, ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน และกำหนดเกณฑ์ในการยอมรับ หรือ 2.2 ใช้ช่วงค่าในการยอมรับที่ได้จากเอกสารกำกับน้ำยาของบริษัทผู้ผลิต

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 99 3. ในกรณีที่ผลการควบคุมคุณภาพภายในอยู่นอกเกณฑ์ในการยอมรับ ต้องมีมาตรการ ในการแก้ไข 4. ควรเข้าร่วมการประเมินคุณภาพโดยองค์กรภายนอก ขั้นตอนหลังการตรวจวิเคราะห์( 26) ค่าอ้างอิง แต่ละห้องปฏิบัติการ ควรหาค่าอ้างอิงด้วยตนเอง - Anticardiolipin antibody (ACA) เปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 99 ของกลุ่มประชากรปกติ - Anti beta 2 glycoprotein I (Anti ß2GPI) IgG และ IgM เปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 99 ของกลุ่มประชากรปกติ การแปลผล - ACA แปลผลว่าเป็นผลบวก เมื่อ ACA มากกว่าเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 99 ของค่าปกติ - Anti ß2GPI แปลผลว่าเป็นผลบวกเมื่อ anti ß2GPI มากกว่าเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 99 ของค่าปกติ Lupus anticoagulant และ Anticardiolipin antibody & Anti beta 2 glycoprotein I แปลผลว่าเป็น antiphospholipid antibody ซึ่งต้องตรวจพบ 2 ครั้งหรือมากกว่า โดยเว้นระยะห่างกันอย่างน้อย 12 สัปดาห์ จึงจะถือว่าผลเป็นบวก ผลของแอนติบอดีที่ตรวจได้มีความสำคัญทางคลินิกดังนี้(27) 1. จำนวนแอนติบอดีที่ให้ผลบวก: พบว่าการที่มีแอนติบอดีหลายชนิดให้ผลบวกจะมี ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดเพิ่มขึ้น 2. Titer ของแอนติบอดี: ปริมาณ titer ของแอนติบอดีแต่ละชนิดที่เพิ่มขึ้น จะทำให้ เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดเพิ่มขึ้น

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 100 เอกสารอ้างอิง 1. แบบสำรวจเพื่อการรับรองมาตรฐานทางวิชาการของห้องปฏิบัติการ: พยาธิวิทยา คลินิก. ราชวิทยาลัยพยาธิแพทย์แห่งประเทศไทย. 2560. 2. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approve Standard -Sixth Edition. CLSI document H3-A6, Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2007. 3. ZiniG. Stability of complete blood count parameters with storage: toward defined specifications for different diagnostic applications. Int J Lab Hem 2014; 36: 111–3. 4. Pintér E, László K, Schüszler I, Konderák J. The stability of quantitative blood count parameters using the ADVIA 2120i hematology analyzer. Pract Lab Med 2016; 4: 16–21. 5. Tekkesin N, Bekoz H, Tükenmez F. The largest reference range study for hematological parameters from Turkey: A case control study. J Clin Exp Invest 2014; 5: 548-52. 6. Nordin G, Mårtensson A, Swolin B, Sandberg S, Christensen NJ, Thorsteinsson V, Franzson L, Kairisto V, Savolainen ER. A multicentre study of reference intervals for haemoglobin, basic blood cell counts and erythrocyte indices in the adult population of the Nordic countries. Scand J Clin Lab Invest 2004; 64: 385-98. 7. Briggs C, Machin SJ. Automated platelet analysis. In: Kottke-Marchant K, Davis BH, editors. Laboratory hematology practice. 1st ed. Singapore: Blackwell Publishing Ltd.; 2012. p. 48-58. 8. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance of the Bleeding Time Test; Approve Standard-Second Edition. CLIS document H45-A2. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2005. 9. Koster T, Caekebeke-Peerlinck KMJ. A randomized and blinded comparison of the sensitivity and the reproducibilityof the Ivy and Template II® bleeding time techniques. Am J Clin Path 1989; 92: 315-20.

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 101 10. Magnette A, Chatelain M, Chatelain B, Ten Cate H, Mullier F. Mullier Pre-analytical issues in the haemostasis laboratory: guidance for the clinical laboratories. Thromb J 2016; 14: 49. 11. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Platelet Function Testing by Aggregometry; Approve Standard; CLSI document H58-A. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2008. 12. The British Society for Haematology BCSH Haemostasis and Thrombosis Task Force. Guideline on platelet function test. J Clin Pathol 1988; 41: 1322-30. 13. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance of the Bleeding Time Test; Approve Standard -Second Edition. CLIS document H45-A2. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2005. 14. Koster T, Caekebeke-Peerlinck KMJ. A randomized and blinded comparison of the sensitivity and the reproducibilityof the Ivy and Template II® bleeding time techniques. Am J Clin Path 1989; 92: 315-20. 15. Harrison P. Platelet function analysis. Blood Rev 2005; 19: 111-23. 16. Paniicia R, Priora R, Liotta AA, Abbate R. Platelet function test review: a comparative review. Vasc Health Risk Manag. 2015; 11: 133-48. 17. Fritsma GA. Laboratory evaluation of hemostasis. In: Keohane EM, Smith LJ, Walenga JM, eds. RODAK’s Hematology. Clinical principles and applications, 5th ed. St. Louis: Elsevier, 2016. p.760-89. 18. Warrell DA. Guideline for the management of snake bites. World Health Organization. Regional office for South-East Asia, 2010: 73-5. 19. Bang N, Beller F, Deutsch E. Thrombosis and Bleeding Disorders: Theory and Methods. Academic Press, Inc. New York; 1971. p. 61-6. 20. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays and Molecular Hemostasis Assays; Approve Standard-Fifth Edition. CLSI document H21-A5. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2008.

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 102 21. ชัยเจริญ ตันธเนศ. การตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นเพื่อช่วยวินิจฉัยภาวะ เลือดออกผิดปกติ (Basic investigations for bleeding disorders). ใน: ปรีชญา วงษ์กระจ่าง, ชัยเจริญ ตันธเนศ, บุษฎี ประทุมวินิจ, วิมล ชินสว่างวัฒนกุล, พนัสยา เธียรธาดากุล, บรรณาธิการ. พยาธิวิทยาคลินิก ฉบับปี พ.ศ. 2557. กรุงเทพฯ: บริษัท พี.เอ.ลีฟวิ่ง จำกัด; 2557 หน้า 395-411. 22 Bennett ST. Validation of coagulation assays, instruments and reagents. In: Bennett S, Lehman C, Rodgers G, editors. Laboratory Hemostasis A Practical Guide for Pathologists New York: Springer US; 2007. p. 57-84. 23. Kitchen S, McCraw A, Echenagucia M. Establishing a normal reference range. In: Kitchen S, McCraw A, Echenagucia M, editors. Diagnosis of hemophilia and other bleeding disorders: a laboratory manual 2nd ed. Québec: World Federation of Hemophilia; 2010. p. 24-7. 24 Prandoni P, Barbar S, Milan M, Campello E, Spiezia L, Piovella C, et al. Optimal duration of anticoagulation. Provoked versus unprovoked VTE and role of adjunctive thrombophilia and imaging tests. Thromb Haemost 2015; 113: 1210-5. 25. Andrew M, Vegh P, Johnston M, Bowker J, Ofosu F, Mitchell L. Maturation of the hemostatic system during childhood. Blood 1992; 80: 1998–2005. 26 Pengo V, Tripodi A, Reber G, Rand JH, Ortel TL, Galli M, et al. Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. Subcommittee on Lupus anticoagulant/antiphospholipid antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost 2009; 7: 1737-40. 27. Levine JS, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2002; 346: 752-63.

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 103 ภาคผนวก ศักยภาพห้องปฏิบัติการตรวจวิเคราะห์ ระบบการแข็งตัวของเลือด (hemostatic testing) เพื่อสนับสนุนกิจกรรมบริการ (service delivery) ตาม Service plan การตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบ การแข็งตัวของเลือด A S M1 M2 F1 F2 F3 1. Platelet number 2. Platelet aggregation test 3. 20WBCT 4. Screening coagulogram 5. Coagulation factor assay 6. Thrombophilia assay 1. โรงพยาบาลรับส่งต่อระดับสูง • โรงพยาบาลศูนย์ (Advanced – level Hospital) ระดับ A เป็นโรงพยาบาล ที่มีขีดความสามารถรองรับผู้ป่วยที่ต้องการการรักษาที่ยุ่งยากซับซ้อนระดับเชี่ยวชาญ และเทคโนโลยีขั้นสูงและมีราคาแพง (Advanced & sophisticate technology) มีภารกิจ ด้านแพทยศาสตร์ศึกษาและงานวิจัยทางการแพทย์ จึงประกอบด้วยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ทั้งสาขาหลัก สาขารอง และสาขาย่อยครบทุกสาขาตามความจำเป็น กำหนดให้เป็น โรงพยาบาลรับส่งต่อผู้ป่วยระดับสูง • โรงพยาบาลทั่วไป (Standard – level Hospital) ระดับ S เป็นโรงพยาบาล ที่มีขีดความสามารถรองรับผู้ป่วยที่ต้องการการรักษาที่ยุ่งยากซับซ้อนระดับเชี่ยวชาญ เฉพาะ จึงประกอบด้วยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทั้งสาขาหลัก สาขารอง และสาขาย่อย บางสาขา กำหนดให้เป็นโรงพยาบาลรับส่งต่อผู้ป่วยระดับมาตรฐาน

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 104 2. โรงพยาบาลรับส่งต่อระดับกลาง (Middle – level Hospital) • โรงพยาบาลทั่วไปขนาดเล็ก ระดับ M1 เป็นโรงพยาบาลที่มีขีดความสามารถ รองรับผู้ป่วยที่ต้องการการรักษาที่ยุ่งยากซับซ้อนระดับเชี่ยวชาญประกอบด้วยแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญสาขาหลักทุกสาขาและสาขารองในบางสาขาที่จำเป็น กำหนดให้เป็นโรง พยาบาลรับส่งต่อผู้ป่วยระดับกลาง (ระดับ M1) • โรงพยาบาลแม่ข่าย ระดับ M2 หมายถึง โรงพยาบาลชุมชนขนาด 120 เตียงขึ้นไปที่มีแพทย์เวชปฏิบัติหรือแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว 3–5 คน และแพทย์ เฉพาะทางครบทั้ง 6 สาขาหลัก (อายุรกรรม ศัลยกรรม สูตินรีเวชกรรม กุมารเวชกรรม ออร์โธปิดิกส์ และ วิสัญญี) อย่างน้อยสาขาละ 2 คน มีผู้ป่วยใน ห้องผ่าตัด ห้องคลอด หอผู้ป่วยหนัก ห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยประกอบการรักษาของแพทย์เฉพาะทาง รังสีวิทยาเพื่อวินิจฉัยประกอบการรักษาของแพทย์เฉพาะทางสาขาหลัก 6 สาขา รองรับ การส่งต่อจากโรงพยาบาลชุมชนอื่นและลดการส่งต่อไปโรงพยาบาลทั่วไป และสนับสนุน เครือข่ายบริการปฐมภูมิของแต่ละอำเภอ 3. โรงพยาบาลรับส่งต่อระดับต้น First – level Hospital • โรงพยาบาลชุมชนขนาดใหญ่ ระดับ F1 หมายถึง โรงพยาบาลชุมชนขนาด เตียง 90–120 เตียง ที่มีแพทย์เวชปฏิบัติหรือแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว และแพทย์ เฉพาะทางสาขาหลัก (อายุรกรรม ศัลยกรรม สูตินรีเวชกรรม กุมารเวชกรรม ศัลยกรรม กระดูก และวิสัญญีแพทย์) เป็นสาขาเท่าที่มีอยู่ปัจจุบัน (คงที่มีอยู่เดิมไม่เพิ่มจำนวน) รวม 3–10 คน มีห้องผ่าตัด ผู้ป่วยใน ห้องคลอด และสนับสนุนเครือข่ายบริการปฐมภูมิของ แต่ละอำเภอ • โรงพยาบาลชุมชนขนาดกลาง ระดับ F2 หมายถึง โรงพยาบาลชุมชนขนาด เตียง 30–90 เตียง ที่มีแพทย์เวชปฏิบัติหรือแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว รวม 2-5 คน ไม่มีแพทย์เฉพาะทาง มีบริการผู้ป่วยใน ห้องผ่าตัด ห้องคลอด รองรับผู้ป่วยนอกและ ผู้ป่วยในของแต่ละอำเภอ สนับสนุนเครือข่ายบริการปฐมภูมิของแต่ละอำเภอ • โรงพยาบาลชุมชนขนาดเล็ก ระดับ F3 หมายถึง โรงพยาบาลชุมชนขนาด เตียง 30 เตียง ที่มีแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปหรือแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัว รวม 1-2 คน มีห้องผ่าตัดเล็ก ไม่มีห้องผ่าตัด มีห้องคลอด มีตึกผู้ป่วยใน ให้การดูแลผู้ป่วยไม่ซับซ้อน สนับสนุนเครือข่ายบริการปฐมภูมิของแต่ละอำเภอ ไม่จำเป็นต้องทำหัตถการ เช่น การ ผ่าตัดใหญ่ และไม่จำเป็นต้องจัดบริการผู้ป่วยในเต็มรูปแบบ

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบบการห้ามเลือดส�ำหรับประเทศไทย (Thai National Guidelines for Hemostatic Laboratory Testing) 106 กรมวิทยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธารณสุข ถนนติวานนท อำเภอเมือง จังหวัดนนทบุรี โทร 0 2951 0000 www.dmsc.moph.go.th พ.ศ. 2561