CLINICAL PRACTICE GUIDELINE PCT สูติสูตินรีเรีวชกรรม รพ.เจริญริกรุงรุประชารักรัษ์
CONTENTS สารบัญ 01 02 03 04 05 06 การดูแ ดู ลสตรีตั้ รี ตั้ งครรภ์-4 DM IN PREGNANCY -23 PRETERM AND PROM-32 HIV IN PREGNANCY-55 PREGNANCY INDUCE HT-60 SYPHYLIS-82
CONTENTS สารบัญ 07 08 09 แนวทางการป้องกัน VTE-86 PPH-97 PERIMORTEM PREGNANCY-121
แนวทางเวชปฏิบัติเรื่ อง การดูแลสตรีตั้ งครรภ์ กลุ่มงานสูติ-นรีเวชกรรม โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ พ.ศ. 2566 การดูแลสตรีตั้ งครรภ์ (Prenatal care, Antenatal care) หมายถึง กระบวนการที่เกิดขึ้นระหว่างการฝากครรภ์ที่ครอบคลุม ซึ่งต้องประกอบด้วย การคัดกรองและ ประเมินความเสี่ยง การให้ความรู้และการส่งเสริมสุขภาพ การดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์และวางแผนการคลอด โดยมีจุดประสงค์ เพื่อลดอัตราตายและภาวะแทรกซ้อนของสตรีตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ การดูแลสตรีตั้ งครรภ์เมื่ อมาฝากครรภ์ครั้ งแรก การฝากครรภ์ควรเริ่มในไตรมาสแรก โดยเฉพาะก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ เพื่อที่จะได้ยืนยันอายุครรภ์ ประเมินสตรีตั้งครรภ์ ตรวจทางห้องปฏิบัติการและประเมินโรคประจําตัว 1. การซักประวัติ - ประวัติทางอายุรกรรม ได้แก่ โรคประจําตัว ยาที่ใช้ การแพ้ยาและอาหาร วัคซีนที่เคยได้รับ โรคติดเชื้อ - ประวัติทางศัลยกรรม การผ่าตัดในช่องท้อง รวมถึง bariatric surgery - ประวัติครอบครัว ได้แก่ โรคถ่ายทอดทางพันธุกรรม เด็กมีพัฒนาการช้า autistic spectrum disorder การ สมรสในหมู่เครือญาติ - ประวัติทางสูติกรรม ได้แก่ การตั้งครรภ์และการคลอดครั้งก่อน ตั้งครรภ์นอกมดลูก เคยมีทารกเสียชีวิตใน ครรภ์ เคยคลอดก่อนกําหนด เคยคลอดทารกโตช้าในครรภ์ - ประวัติประจําเดือนและการคุมกําเนิด - ประวัติครรภ์ปัจจุบัน ได้แก่ อาการคลื่นไส้อาเจียน เลือดออกผิดปกติ ปวดท้องน้อย - ประวัติส่วนตัว เช่น อาชีพ การรับประทานอาหาร การออกกําลังกาย - การคัดกรองปัญหาทางจิตเวช (psychological screening) - การดื่มแอลกอฮอล์ การสูบบุหรี่และใช้สารเสพติด (alcohol, smoking & illicit drugs) - การใช้ความรุนแรงในครอบครัว 4
2. การตรวจร่างกายและการตรวจภายใน - ความดันโลหิต นํ้าหนัก ส่วนสูง ค่าดัชนีมวลกาย - การตรวจร่างกายทุกระบบโดยละเอียด - การตรวจภายใน ประเมินอวัยวะเพศภายนอก สารคัดหลั่งในช่องคลอด ปากมดลูก ขนาดมดลูกและปีกมดลูก 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ - Complete blood count (CBC) เพื่อประเมิน Hemoglobin/Hematocrit - Thalassemia carrier screening ตรวจ Mean corpuscular volume (MCV) ร่วมกับ Dichlorophenolindophenol (DCIP) precipitation test - Blood type: ABO, Rhesus - Cervical cancer screening (Pap smear หรือ HPV DNA test) ถ้าไม่เคยตรวจมาในช่วง 3-5 ปี - Urinalysis และ/หรือ Urine culture - Syphilis serology: ตรวจแบบ reversed algorithm โดยตรวจ treponemal test ด้วยวิธี labeled immunoassay ก่อน ถ้าผลตรวจ reactive ให้ตรวจประเมินระยะของโรคต่อด้วย non-treponemal test (ดู วิธีการตรวจ ในภาคผนวก) - Hepatitis B surface antigen (HBsAg) - Human Immunodeficiency Virus (HIV) serology - Aneuploidy screening สตรีตั้งครรภ์ทุกคนควรได้รับการปรึกษาและแนะนําการตรวจคัดกรองและการตรวจ วินิจฉัยความผิดปกติของโครโมโซมของทารกในครรภ์ เช่น การคัดกรองทารกกลุ่มอาการดาวน์ มีวิธีการที่เลือก ตรวจได้ดังนี้ • Biochemical screening (Serum markers): Integrated test, Quad test • Cell-free DNA screening -Ultrasound scanning 5
4. การประเมินความเสี่ ยงในการฝากครรภ์ครั้ งแรก ควรประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน ดังต่อไปนี้ - ภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (ดูวิธีการตรวจ อายุครรภ์ทีแนะนํา่ให้ตรวจ ในภาคผนวก) - ภาวะครรภ์เป็นพิษเพื่อพิจารณาให้ยาแอสไพรินป้องกันการเกิดครรภ์เป็นพิษ - การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด เพื่อตรวจวัดความยาวปากมดลูกในช่วงอายุครรภ์ 16- 24 สัปดาห์ และให้ยา progesterone เพื่อป้องกันการคลอดก่อนกาหนด 5. บันทึกประวัติการฝากครรภ์ทีมาตรฐาน ่ จะช่วยในการสื่อสารและการดูแลที่ต่อเนื่อง ระหว่างผู้ให้ดูแลการฝากครรภ์ การตรวจติดตามระหว่างการฝากครรภ์ จํานวนครั้ งและความถี่ ของการฝากครรภ์ เดิมเคยมีคําแนะนําให้นัดฝากครรภ์ ทุก 4 สัปดาห์ ตั้งแต่เริ่มตั้งครรภ์จนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ แล้วนัดทุก 2 สัปดาห์ จนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ หลังจากนั้นจะนัดทุกสัปดาห์จนคลอด ต่อมามีการศึกษาแนะนําให้ฝากครรภ์ แต่เนิ่น ๆ และประเมินความเสี่ยงที่จําเพาะกับสตรีตั้งครรภ์แต่ละคนอย่างต่อเนื่อง โดยระยะห่างของการนัด ฝากครรภ์สามารถยืดหยุ่นได้ 1. องค์การอนามัยโลก (World Health Organization, WHO) ปี ค.ศ. 2016 แนะนําให้ฝากครรภ์รวม 8 ครั้ง ได้แก่ 1 ครั้งในไตรมาสแรก 2 ครั้งในไตรมาสที่ 2และ 5 ครั้งในไตรมาสที่ 3 2. กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2565 แนะนําให้หญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์และ ต่อเนื่องตลอดการตั้งครรภ์ เพื่อรับบริการตามกิจกรรมที่กําหนดไว้ในแต่ละครั้งอย่างครบถ้วน (ดูตาราง กิจกรรม ตามคําแนะนําของกรมอนามัยในภาคผนวก) ในรายที่เป็นครรภ์เสี่ยงสูงจากโรคทางอายุรกรรม ศัลยกรรม มีภาวะแทรกซ้อนในครรภ์ก่อนหรือครรภ์ปัจจุบัน มีปัจจัยเสี่ยงทางสังคม จะต้องปรับ วิธีและความถี่ ของการฝากครรภ์ให้เหมาะสมกับปัญหาของแต่ละคน การตรวจติดตามระหว่างฝากครรภ์ ควรปฏิบัติดังนี้ 1. การซักประวัติ - ซักถามอาการหรือเหตุการณ์สําคัญที่เกิดขึ้นหลังการฝากครรภ์ครั้งก่อน เช่น การเจ็บป่ วย การใกล้ชิดกับผู้ที่ เป็นโรคติดเชื้อ 6
- อาการและอาการแสดงผิดปกติ เช่น ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ตกขาว เลือดออก นํ้าเดิน ปวดศีรษะ การ มองเห็นที่เปลี่ยนแปลง ปัสสาวะแสบขัด 2. การตรวจร่างกาย - สตรีตั้งครรภ์: วัดความดันโลหิต นํ้าหนัก - ทารกในครรภ์: วัดระดับยอดมดลูก (เป็นเซนติเมตร) โดยใช้สายวัดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ฟังเสียงและ อัตราการเต้นหัวใจทารก ประเมินส่วนนําของทารก โดยเฉพาะหลังอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ - พิจารณาตรวจภายในในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ กรณีที่ไม่มีข้อห้าม เพื่อวางแผนวิธีการคลอด 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ − Aneuploidy screening ถ้ายังไม่ได้รับการให้คําปรึกษาและแนะนํา ในการมาฝากครรภ์ครั้งแรก (ดู รายละเอียดในภาคผนวก) - Biochemical screening (Serum markers) - Cell-free DNA screening − Ultrasound scanning แนะนาการตรวจในแต่ละช่วงอายุครรภ์ ดังนี้ - ไตรมาสแรก ถ้าสามารถตรวจได้ แนะนําให้ตรวจเพื่อกําหนดอายุครรภ์ จํานวนทารก การเต้นของ หัวใจทารก ตําแหน่งของการตั้งครรภ์ ควรตรวจในรายต่อไปนี้ • ประจําเดือนไม่สมํ่าเสมอ หรือจําได้ไม่แน่นอน เพื่อกําหนดอายุครรภ์ • มีการตั้งครรภ์ขณะที่มีการรับประทานยาคุมกําเนิด • ขนาดมดลูกไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์ • ครรภ์แฝด - ไตรมาสที่2 สตรีตั้งครรภ์ทุกคนควรได้รับการตรวจเพื่อหาความผิดปกติทางโครงสร้างของทารก ในครรภ์ในช่วงอายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์ - ไตรมาสที่3 ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงที่จะมีทารกโตช้าในครรภ์ ให้ตรวจติดตามขนาด นํ้าหนักของทารกและสุขภาพของทารกในครรภ์ 7
− Diabetes mellitus screening แนะนําให้ตรวจสตรีตั้งครรภ์ทุกคน ในช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์(ดู วิธีการตรวจ ในภาคผนวก) − Hematocrit หรือ Hemoglobin, Syphilis & HIV serology ตรวจซํ้าขณะอายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ − Group B streptococcal (GBS) culture ในกรณีที่สามารถทําได้ ให้เก็บสิ่งส่งตรวจจากช่องคลอดและ ทวารหนัก เมื่ออายุครรภ์ 35-37 สัปดาห์ยกเว้นสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น GBS bacteriuria ในครรภ์นี้หรือ เคยคลอดทารกที่เป็น GBS disease 4. การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ - แนะนําให้นับลูกดิ้น โดยทั่วไปให้เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ - การตรวจเพิ่มเติมโดย non-stress test (NST), biophysical profile (BPP), modified BPP, Doppler studies of umbilical arteries ให้พิจารณาตรวจเมื่อมีข้อบ่งชี้ 5. การประเมินความเสี่ ยง - ภาวะครรภ์เป็นพิษ - การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด - ทารกโตช้าในครรภ์ โดยการวัดระดับยอดมดลูกหรือการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในรายที่มีความเสี่ยงของ ทารกโตช้าในครรภ์ 6. โรคหรือภาวะทีแนะนํา่ให้ปรึกษาแพทย์อนุสาขาเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ โรคทางอายุรกรรม - โรคหัวใจรุนแรงปานกลางหรือรุนแรงมาก - โรคเบาหวานที่ควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดไม่ได้หรือมี end-organ damage - มีความผิดปกติของโรคทางพันธุกรรม ในครอบครัวหรือส่วนตัว - Hemoglobinopathy - โรคความดันโลหิตสูงเรื้อรังที่ควบคุมไม่ได้ หรือมีโรคไตหรือโรคหัวใจร่วมด้วย - การทํางานของไตบกพร่องร่วมกับมี proteinuria > 500 มิลลิกรัม/24 ชั่วโมง, creatinine > 1.5 มิลลิกรัม/ เดซิลิตร หรือความดันโลหิตสูง - โรคปอดที่ขยายตัวจํากัดหรืออุดตันรุนแรง (severe restrictive or obstructive) รวมถึงหอบหืดรุนแรง 8
- เคยเป็นลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด (pulmonary embolism) หรือลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดํา(deep vein thrombosis) - Severe systemic disease รวมถึงโรค autoimmune - Bariatric surgery - โรคลมชักที่ควบคุมได้ไม่ดีหรือต้องใช้ยามากกว่า 1 ชนิด - มะเร็ง โดยเฉพาะถ้าต้องให้การรักษาในขณะตั้งครรภ์ ภาวะทางสูติกรรม - Alloimmunization ของหมู่เลือด CDE (Rh) หรือหมู่เลือดอื่น (ยกเว้น ABO, Lewis) - ทารกครรภ์ก่อนหรือครรภ์ปัจจุบันมีความพิการหรือมีความผิดปกติของโครโมโซม - ต้องการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (prenatal diagnosis) หรือการรักษาทารกในครรภ์ (fetal therapy) - ได้รับ teratogens ในช่วงปฏิสนธิและขณะตั้งครรภ์ช่วงแรก - ติดเชื้อหรือสัมผัสเชื้อที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อของทารกในครรภ์ (congenital infection) - ครรภ์แฝด - ปริมาณนํ้าครํ่ามากหรือน้อยผิดปกติ 7. การวางแผนเกี่ ยวกับอายุครรภ์ทีจะให้คลอดและวิธีการคลอด ่ ในช่วงเดือนสุดท้ายของการตั้งครรภ์ ควรประเมินนํ้าหนักและท่าของทารก ตรวจภายในประเมินอุ้งเชิงกรานและปากมดลูก (ถ้าไม่มีข้อห้าม) ให้ คําปรึกษาแนะนําและการเตรียมพร้อมเกี่ยวกับการคลอด การดูแลรักษาสตรีตั้ งครรภ์ 1. เกลือแร่และวิตะมิน (Mineral & vitamins) 2. การสร้างเสริมภูมิคุ้มกัน (Immunization) เกลือแร่และวิตะมิน (Mineral & vitamins) 1. เกลือแร่ (Mineral) 1.1 ธาตุเหล็ก (Iron) มีความจําแป็นสาหรับการพัฒนาของทารกในครรภ์และการเพิ่มปริมาณเม็ด เลือดแดงในสตรีตั้งครรภ์ 9
- สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับ elemental iron ในรูป ferrous gluconate, sulfate หรือ fumarate อย่างน้อย 30 มิลลิกรัม/วัน - สตรีตั้งครรภ์ที่อ้วน ตั้งครรภ์แฝด เริ่มฝากครรภ์ช้า รับประทานยาไม่สมํ่าเสมอ หรือมี hemoglobin ตํ่า ควรได้รับ element iron 60–100 มิลลิกรัม/วัน - ธาตุเหล็กจะดูดซึมเพิ่มขึ้น เมื่อรับประทานพร้อมน้าผลไม้ที่มีวิตามินซี citrus juice และลด การดูดซึมถ้ารับประทานพร้อม ชา กาแฟ นมและแคลเซียม - ไม่ควรให้ธาตุเหล็กในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเหล็กเกิน (iron overload) เช่น beta thalassemia major, beta thalassemia/Hb E, Hb H disease - Cochrane review 2015 ทบทวนงานวิจัยแบบสุ่ม 14 เรื่อง จํานวนผู้เข้าร่วมวิจัย 2,199 คน พบว่าการให้ธาตุเหล็กเสริมในขณะตั้งครรภ์ ช่วยลดภาวะซีดในสตรีตั้งครรภ์เมื่ออายุครรภ์ครบ กําหนด (RR 0.30, 95% CI 0.19-0.46) และงานวิจัยแบบสุ่ม 6 เรื่อง จํานวนผู้เข้าร่วมวิจัย 1,088 คน พบว่าการให้ธาตุเหล็กเสริมในขณะตั้งครรภ์ ช่วยลดภาวะซีดที่เกิดจากการขาดธาตุ เหล็ก (RR 0.33, 95% CI 0.16-0.69) 1.2 ไอโอดีน (Iodine) แนะนําให้ได้รับ 220ไมโครกรัม/วัน เพื่อป้องกันการเกิด cretinism ในทารก 1.3 แคลเซียม (Calcium) ตลอดการตั้งครรภ์ ต้องการทั้งหมด 30 กรัม สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับ แคลเซียม 1,000 มิลลิกรัม/วัน ในรายที่อายุน้อยกว่า 18 ปี ควรได้รับแคลเซียม 1,300 มิลลิกรัม/วัน 2. วิตามิน (Vitamin) ระหว่างตั้งครรภ์ต้องการปริมาณเพิ่มขึ้น แต่มักได้รับเพียงพอจากอาหารที่รับประทานอยู่ แล้ว 2.1 โฟลิก (Folic acid) โดยปกติจะได้รับจากอาหารเพียงพอแล้ว แต่ควรเสริมในกรณีต่อไปนี้ - แนะนําสตรีที่วางแผนตั้งครรภ์ให้รับประทาน folic acid 0.4 มิลลิกรัม/วัน จากอาหารและยา เพื่อลด การเกิด neural tube defect ในทารก - สตรีตั้งครรภ์ที่รับประทานอาหารที่ให้แคลอรีและโปรตีนเพียงพอ จะได้รับโฟลิกเพียงพอ เว้นแต่บาง กรณี เช่น อาเจียนต่อเนื่อง (protracted vomiting) ซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก (hemolytic anemia) ครรภ์แฝด - สตรีที่เคยมีบุตรเป็น neural tube defect ควรได้รับ folic acid 4 มิลลิกรัม/วัน ก่อนตั้งครรภ์ 1 เดือน ไปจนตลอดไตรมาสแรก โดยแนะนําให้ต่างหาก ไม่ใช่ในรูปวิตะมินรวม เพื่อป้องกันการได้รับวิตะมินที่ ละลายในไขมันเกินขนาด 10
2.2 วิตามินเอ (Vitamin A) ไม่จําเป็นต้องให้เพิ่มเติมจากที่ได้รับในอาหาร ยกเว้นในกลุ่มประชากรที่มี การขาดวิตะมินเอ การให้ในปริมาณสูงมากกว่า 10,000 IU/วัน สัมพันธ์กับการเกิดความพิการของ ทารก (congenital malformations) ได้ เช่นเดียวกับการได้รับยากลุ่ม vitamin A derivatives (Accutane) 2.3 วิตามินบี 12 (Vitamin B12) มีเฉพาะในอาหารที่มาจากสัตว์เท่านั้น สตรีตั้งครรภ์ที่รับประทาน อาหารมังสวิรัติอย่างเคร่งครัด จะทําให้ทารกมีวิตะมินบี 12 สะสมในปริมาณตํ่า และทารกที่เลี้ยงด้วย นมมารดาจะเกิดการขาดวิตะมินบี 12ได้ จึงควรให้เสริมในกลุ่มที่ไม่รับประทานเนื้อสัตว์และ ผลิตภัณฑ์จากสัตว์ 2.4 วิตามินบี 6 (Vitamin B6) แนะนําให้วิตะมินบี 6เสริม 2 มิลลิกรัม/วัน เฉพาะในสตรีที่มีความ เสี่ยงสูงต่อการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ 2.5 วิตามินซี (Vitamin C) ไม่จําเป็นต้องให้เพิ่มเติมจากที่ได้รับในอาหาร 2.6 วิตามินดี (Vitamin D) เป็นวิตามินที่ได้รับจากอาหาร และสังเคราะห์ได้เองจากการได้สัมผัส แสงแดด ไม่แนะนําให้เสริมวิตะมินดีในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย แต่ให้ตรวจเลือดดูระดับ 25- hydroxyvitamin D ในสตรีที่สงสัยว่ามีภาวะขาดวิตะมินดี เช่น ไม่ได้สัมผัสแสงแดด มังสวิรัติ การให้ใน ขนาด 1,000–2,000 IU/วัน เพื่อรักษาภาวะขาดวิตะมินดี มีความปลอดภัยสาหรับทารก ผู้เชี่ยวชาญ บางคนแนะนาให้เสริม vitamin D 2,000-4,000 IU/วัน ในรายที่เด็กมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหอบหืด คําแนะนําของการให้เกลือแร่และวิตามินรวม (micronutrient) ในสตรีตั้ งครรภ์ สตรีตั้งครรภ์ที่รับประทานอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการ อาจไม่จําเป็นต้องได้รับ micronutrient เสริม ควรประเมินภาวะทางโภชนาการและพิจารณาให้ micronutrient ในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการได้รับ สารอาหารไม่เพียงพอ ได้แก่ o ครรภ์แฝด o วัยรุ่น o มังสวิรัติ o ใช้สารเสพติด o Malabsorption syndrome o ประวัติผ่าตัด gastric bypass 11
Multivitamin ควรมีธาตุเหล็ก 15-30 มิลลิกรัม และโฟลิก 0.4-0.8 มิลลิกรัม Cochrane review 2017ทบทวนงานวิจัยแบบสุ่ม 17เรื่อง รวบรวมสตรีตั้งครรภ์ 137,791 คน พบว่า การให้ multiple-micronutrient ที่มีธาตุเหล็กและโฟลิก ลดการเกิดทารกนําหนักตัวน้อย (low birthweight) (RR 0.88, 95%CI 0.85–0.91) และทารกตัวเล็กกว่าอายุครรภ์ (small for gestational age) (RR 0.92, 95%CI 0.86–0.98) การสร้างเสริมภูมิคุ้มกัน (Immunization) สตรีตั้งครรภ์ทุกราย ควรได้รับวัคซีนต่อไปนี้ในระหว่างการตั้งครรภ์ 1. Influenza vaccine สามารถฉีดได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์เป็นต้นไป สามารถฉีดได้ทั้ง inactivated หรือ recombinant virus vaccine (trivalent หรือ quadrivalent) ในทุกไตรมาสของการตั้งครรภ์ ช่วยลดการป่ วย เป็นไข้หวัดใหญ่ในสตรีตั้งครรภ์ และภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นสามารถผ่านรกไปยังทารกในครรภ์ ลดการเป็นปอด อักเสบหรือการนอนโรงพยาบาลจากไข้หวัดใหญ่ของทารกหลังคลอดในช่วงเดือนแรก 2. Tetanus containing vaccine ที่แนะนาให้ฉีดในระหว่างตั้งครรภ์ ได้แก่ - Tetanus toxoid และ reduced diphtheria toxoid (dT) - Tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, acellular pertussis vaccine (Tdap) แนะนําให้ฉีดทุกครั้ง ที่ตั้งครรภ์ โดยฉีดในช่วงอายุครรภ์ 27-36 สัปดาห์หรือฉีดเฉพาะ acellular pertussis (aP) ในกรณีที่มี ภูมิคุ้มกัน tetanus และ diphtheria แล้ว ตารางการฉีดวัคซีนสําหรับสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ก่อน 24 สัปดาห์ ประวัติการฉีดวัคซีนที่มี ส่วนประกอบของบาดทะยัก คําแนะนําการฉีดวัคซีน 20-24 สัปดาห์ 27-36 สัปดาห์ หลังคลอด เคยได้รับครบ 3 เข็ม - เข็มสุดท้าย < 10 ปี - เข็มสุดท้าย > 10 ปี aP (Tdap) dT Tdap* aP* 12
ไม่มีประวัติ/ไม่ทราบ/ไม่แน่ใจ dT Tdap** dT** *ฉีดเข็มที่ 2 ห่างจากเข็มแรก 4-8 สัปดาห์ **ฉีดเข็มที่ 2 และ 3 ห่างจากเข็มแรก 4-8 สัปดาห์ และ 6-12 เดือน ตารางการฉีดวัคซีนสาหรับสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์หลัง 24 สัปดาห์ ประวัติการฉีดวัคซีนทีมี่ ส่วนประกอบของบาดทะยัก คําแนะนาการฉีดวัคซีน 27-36 สัปดาห์ ไตรมาสที 3 ถึง หลังคลอด่ เคยได้รับครบ 3 เข็ม - เข็มสุดท้าย < 10 ปี aP (Tdap) - เข็มสุดท้าย > 10 ปี Tdap aP dT 1เข็ม* ไม่มีประวัติ/ไม่ทราบ/ไม่แน่ใจ Tdap dT 2เข็ม** *ฉีดเข็มที่ 2 ห่างจากเข็มแรก 4-8 สัปดาห์ **ฉีดเข็มที่ 2 และ 3 ห่างจากเข็มแรก 4-8 สัปดาห์ และ 6-12 เดือน 3. COVID-19 vaccine สามารถฉีดได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์เป็นต้นไป และให้พร้อมกับวัคซีนอื่นที่ จําเป็นต้องฉีดในขณะตั้งครรภ์ได้ การฉีดวัคซีนเข็มกระตุ้น ใช้คําแนะนําเช่นเดียวกับคนทั่วไป 4. Live และ Live-attenuated vaccine ทีห้ามให้ในสตรีตั่ ้ งครรภ์ • Measles-Mumps-Rubella (MMR) • Varicella 13
• Bacillus Calmette-Guerrin (BCG) • Herpes zoster (shingles) • Live-attenuated Influenza • Oral live polio • Oral live typhoid • Vaccinia • Yellow fever (ยกเว้นในสถานการณ์ที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ต้องเดินทางไปในพื้นที่ที่มีการระบาด) 5. HPV vaccineแม้จะเป็น non-live vaccine แต่ไม่แนะนําห้ใช้ในสตรีตั้งครรภ์เนื่องจากข้อมูลจํากัด 14
ภาคผนวก Syphilis serology วิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการ แบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ 1. Treponemal test (TT) • Conventional treponemal test ได้แก่ Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTAABS), Treponema Pallidum Haemagglutination (TPHA) test, Treponema Palladium Particle Agglutination (TPPA) test • Labeled immunoassay ตรวจด้วยเครื่องอัตโนมัติ ทาได้ง่าย สะดวก และมี sensitivity สูงกว่าแบบ conventional ได้แก่ Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), Chemiluminescent immunoassay (CLIA) • Rapid Diagnostic test (RDT) เป็น immunochromatography tests ได้ผลตรวจเร็ว 2. Nontreponemal test (NTT) ได้แก่ Rapid Plasma Reagin (RPR), Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) ลําดับขั้ นตอนการตรวจ แนะนําให้ตรวจ reversed algorithm โดยตรวจ treponemal test วิธี labeled immunoassay ก่อน ถ้าผลตรวจ reactive ให้ตรวจประเมินระยะของโรคต่อด้วย nontreponemal test ดัง แสดงในแผนภูมิที่1 15
Aneuploidy screening กลุ่มอาการดาวน์หรือดาวน์ซินโดรม (Down’s syndrome) เป็นโรคพันธุกรรมที่มีความพิการแต่ กําเนิด และภาวะปัญญาอ่อนที่พบบ่อยที่สุด หญิงตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อการเกิดทารกปัญญาอ่อนดาวน์ ประมาณ 1 ใน 800 ของการเกิดทารกมีชีพ สาเหตุเกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมคู่ที่ 21 ลักษณะ สําคัญ ได้แก่ กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก พัฒนาการล่าช้าหรือภาวะปัญญาอ่อน ศีรษะแบน ตาเฉียงขึ้น ดั้งจมูก แบน โรคหัวใจพิการแต่กําเนิด ต่อมไทรอยด์บกพร่อง ลําไส้อุดตัน นอกจากนี้ยังมีโรคที่พบได้เมื่อมีอายุมาก ขึ้น ได้แก่ต้อกระจก เบาหวาน มะเร็งเม็ดเลือดขาว อัลไซเมอร์เป็นต้น 16
หญิงตั้งครรภ์ทุกคนมีโอกาสเกิดทารกกลุ่มอาการดาวน์ซึ่ง อัตราการเกิดทารกกลุ่มอาการดาวน์นั้น เพิ่มขึ้นตามอายุมารดา ถึงแม้อัตราเสี่ยงของการเกิดทารกกลุ่มอาการดาวน์เพิ่มขึ้นในมารดาที่มีอายุมากกว่า หรือเท่ากับ 35 ปี (นับจนถึงวันคลอด) แต่ในปัจจุบันจากการศึกษาวิจัยพบว่าเด็กกลุ่มอาการดาวน์80% เกิด จากหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุน้อยกว่า 35 ปี แม้ว่าการตรวจวินิจฉัยโดยการเจาะนํ้าครํ่ามีความแม่นยําในการ ตรวจวินิจฉัยทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้100% แต่การเจาะนํ้าครํ่าก็เสี่ยงต่อการแท้งบุตร 0.5% ในปัจจุบันมีการตรวจคัดกรองในหญิงตั้งครรภ์เพื่อหาความเสี่ยงโดยการเจาะเลือด สามารถบอก ความเสี่ยงในหญิงตั้งครรภ์ได้ทุกวัย โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้ง มีความแม่นยําประมาณ 80-99% ขึ้นกับชนิดการตรวจ การตรวจคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์ สามารถทําได้หลายวิธี วิธีที่ 1 เจาะเลือด 2 ครั้ง (Integrated test) โดยเจาะเลือดดูสารชีวเคมี ร่วมกับการอัลตราซาวด์วัดความหนาของต้น คอทารก ตอนอายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ และ เจาะเลือดอีกครั้งตอนอายุครรภ์ 15 - 20 สัปดาห์ ซึ่งจะ ทราบ ผลหลังเจาะเลือดครั้งที่สอง มีความแม่นยําสูงถึง 94-96% วิธีที่ 2 เจาะเลือดดูสารชีวเคมี 4 ค่า (Quadruple test) ในช่วงอายุครรภ์ 15-20 สัปดาห์ ความแม่นยํา 80% แนะนํา ในหญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์หลังอายุครรภ์ 14 สัปดาห์ วิธีที่ 3 เจาะเลือดตรวจหาความผิดปกติของเซลล์ของลูกจากเลือดแม่ (NIPT) ตอนอายุครรภ์ 10-20 สัปดาห์ มีความ แม่นยํา 99% การตรวจคัดกรองและวินิจฉัยเบาหวานขณะตั้ งครรภ์ 1. ระยะเวลาทีตรวจ ่ - Universal screening • ตรวจสตรีตั้งครรภ์ทุกคน ในช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ - สตรีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นเบาหวานก่อนหรือขณะตั้งครรภ์ แนะนําให้ตรวจเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก ใน กรณีที่ผลตรวจปกติ ให้ตรวจซํ้าอีกครั้งที่อายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ โดยความเสี่ยงสูงต่อการเป็นเบาหวานขณะ ตั้งครรภ์ คือ 17
• อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 30 ปี • ดัชนีมวลกายก่อนการตั้งครรภ์ > 27 กิโลกรัม/ตารางเมตร • ประวัติคนในครอบครัวลําดับแรก (first degree relative) เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 • เคยเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในครรภ์ก่อน • เคยตรวจพบ impaired glucose metabolism • Polycystic ovary syndrome • ใช้ steroid • เคยคลอดทารกตัวโตกว่าอายุครรภ์ (large for gestational age) หรือนํ้าหนัก > 4,000 กรัม (macrosomia) • เคยมีประวัติทารกเสียชีวิตในครรภ์โดยไม่ทราบสาเหตุในช่วงไตรมาสที่ 3 2. วิธีทีใช้ตรวจ ่ที่ ใช้ในร.พ. เจริญกรุงประชารักษ์ คือ • 2-step approach คือ ขั้ นตอนที่1 การตรวจคัดกรองด้วยวิธี 50 gram 1 hour glucose challenge test (50g GCT) ทุก คนเมื่อ อายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ ส่วนในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ให้ ตรวจตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ และ ตรวจขณะอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ถ้าตรวจครั้งแรกแล้วปกติ เกณฑ์ปกติของ 50 g GCT คือ < 140 มก/ดล ขั้ นตอนที่2 การตรวจวินิจฉัยด้วยวิธี 100กรัม oral glucose tolerance test(100g OGTT) ใช้ เกณฑ์ของ Carpenter and Coustan (CC) โดยเกณฑ์ปกติ คือ Fasting blood sugar < 95มก/ดล. 1hour blood sugar < 180 มก/ดล. 2hour blood sugar < 155 มก/ดล. 3hour blood sugar < 140 มก/ดล. - วินิจฉัยว่ามีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์เมื่อระดับนํ้าตาลสูงเกินเกณฑ์ปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป 18
แผนภูมิภาพ แสดงแนวทางการวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ที่โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 19
ตารางกิจกรรมบริการ การตรวจคัดกรองที่จําเป็ นและการประเมินความเสี่ยงตามอายุครรภ์ 20
เอกสารอ้างอิง 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams obstetrics. 26th ed. New York: McGraw-Hill; 2022: P 175-92, 1078-81. 2. Lockwood CJ, Magriples U. Prenatal care: initial assessment. UpToDate: May 20, 2022. 3. National Institute for Health and Care Excellence. Antenatal care 2021. Available from: http://www.nice.org.uk/guidance/ng201 (accessed Dec 2, 2022) 4. แนวทางการกําจัดโรคซิฟิลิสแต่กําเนิด พ.ศ. 2563. กลุ่มโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กองโรคเอดส์และ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: อักษร กราฟฟิกแอนด์ดีไซน์: 2564: หน้า 20-9. 5. ACOG practice bulletin summary. No 226. Screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet gynecol 2020;136(4):859-67. 6. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams obstetrics. 26th ed. New York: McGraw-Hill; 2022: P 333-8. 7. ACOG practice bulletin No. 190: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2018;131 (2):e49-e64. 8. National Institute for Health and Care Excellence. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period 2020. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng3 (accessed Dec 2, 2022) 9. Gregory KD, Johnson CT, Johnson TRB, Entman SS. The content of prenatal care. Womens Health Issues 2006;16(4):198-215. 10. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. 28 November 2016 Guideline. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789241549912 (accessed Dec 22, 2022). 11. คู่มือการฝากครรภ์ สาหรับบุคลากรสาธารณสุข. กลุ่มอนามัยแม่และเด็ก สานักส่งเสริมสุขภาพ กรม อนามัย กระทรวงสาธารณสุข. พิมพ์ครั้งที่ 1. 2565: หน้า 5. 12. Lockwood CJ, Magriples U. Prenatal care: Second and third trimesters. UpToDate: May 09, 2022. 13. Deshpande S, Kallioinen M, Harding K. Routine antenatal care for women and their babies: summary of NICE guidance. BMJ 2021, Oct 29;375:n2484. 21
14. Verani JR, McGee L, Schrag SJ; Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-10):1-36. 15. Resnik R, Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF, Copel JA, Silver RM. Creasy & Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019: P 181-9. 16. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Garcia-Casal MN, Dowswell T. Daily oral iron supplementation during pregnancy (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. DOI: 10.1002/14651858. CD004736.pub5. 17. Lockwood CJ, Magriples U. Prenatal care: Patient education, health promotion, and safety of commonly used drugs. UpToDate: May 11, 2022. 18. Haider BA, Bhutta ZA. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Systematic Reviews 2017, Issue 4. DOI: 10.1002/ 14651858. CD004905. 19. Castillo E, Poliquin V. SOGC clinical practice guideline No. 357-Immunization in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2018;40(4):478-89. 20. Munoz FM, Jamieson DJ. Prenatal care: Clinical expert series. Maternal immunization. Obstet Gynecol 2019;133(4):739-53. 21. Berger H, Gagnon R, Sermer M. SOGC clinical practice guideline No.393-Diabetes in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2019;41(12):1814-25. 22.ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่องการดูแลสตรีตั้งครรภ์.แนวทางเวชปฏิบัติราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย 2566. 22
แนวทางการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภที่เปนโรคเบาหวาน (Diabetes in pregnancy) กลุมงานสูติ-นรีเวชกรรม โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ 2566 ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ 1. สตรีตั้งครรภที่เปนโรคเบาหวานไดรับการดูแลตามมาตรฐานโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ 2. ปองกันการเกิดภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ ระหวางคลอด และหลังคลอด คำจำกัดความ 1. Pregestational diabetes mellitus (DM) คือ โรคเบาหวานที่ไดรับการวินิจฉัยกอนตั้งครรภ ซึ่งอาจเกิดจากการขาดอินซูลิน หรือ ภาวะเซลลดื้ออินสุลิน แบงเปน a. DM type 1 เกิดจากการสรางอินสุลินไดไมพอ มีการทำลาย pancreatic beta cell ตองการ อินสุลินเพื่อปองกัน ketosis b. DM type 2 เกิดจากภาวะดื้ออินสุลิน ไมจำเปนตองใหอินสุลินปองกัน ketosis 2. Gestational DM (GDM) คือเบาหวานที่วินิจฉัยขณะตั้งครรภ a. GDM A1 คือโรคเบาหวานขณะตั้งครรภที่สามารถคุมระดับน้ำตาลดวยการควบคุมอาหาร b. GDM A2 คือโรคเบาหวานขณะตั้งครรภที่ตองคุมระดับน้ำตาลดวยยาอินสุลิน การวินิจฉัย GDM ที่โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษใช 2 step approach คือ ขั้นตอนที่ 1 การตรวจคัดกรองดวยวิธี 50 gram 1 hour glucose challenge test (50g GCT) ทุกคนเมื่อ อายุครรภ 24-28 สัปดาห สวนในหญิงตั้งครรภที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภใหตรวจ ตั้งแตครั้งแรกที่มาฝากครรภ และ ตรวจขณะอายุครรภ 24-28 สัปดาหถาตรวจครั้งแรกแลวปกติ หญิงตั้งครรภที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภคือ • อายุมากกวาหรือเทากับ 30 ป • ดัชนีมวลกายกอนการตั้งครรภ > 27 กิโลกรัม/ตารางเมตร • ประวัติคนในครอบครัวลำดับแรก (first degree relative) เปนเบาหวานชนิดที่ 2 • เคยเปนเบาหวานขณะตั้งครรภในครรภกอน • เคยตรวจพบ impaired glucose metabolism • Polycystic ovary syndrome • ใช steroid • เคยคลอดทารกตัวโตกวาอายุครรภ (large for gestational age) หรือน้ำหนัก > 4,000 กรัม (macrosomia) • เคยมีประวัติทารกเสียชีวิตในครรภโดยไมทราบสาเหตุในชวงไตรมาสที่ 3 เกณฑปกติของ 50 g GCT คือ < 140 มก/ดล ขั้นตอนที่ 2 การตรวจวินิจฉัยดวยวิธี 100กรัม oral glucose tolerance test(100g OGTT) ใชเกณฑของ Carpenter and Coustan (CC) โดยเกณฑปกติ คือ Fasting blood sugar < 95มก/ดล. 1hour blood sugar < 180 มก/ดล. 2hour blood sugar < 155 มก/ดล. 3hour blood sugar < 140 มก/ดล. 23
เกณฑวินิจฉัยเบาหวานขณะตั้งครรภคือ ระดับน้ำตาลสูงเกินเกณฑปกติตั้งแต 2 คาขึ้นไป แผนภูมิภาพ แสดงแนวทางการวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ ที่โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ 24
แนวทางการดูแลรักษาขณะตั้งครรภระยะคลอด และหลังคลอด Pregestational DM และ GDM A2 1. ปรึกษาอายุรแพทยตอมไรทอ หรือ อายุรแพทยทั่วไป 2. การตรวจติดตามระดับน้ำตาล • ควรตรวจติดตามระดับน้ำตาลอยางนอย 4 ครั้ง ตอวัน ใหตรวจกอนอาหารมื้อเชา ตามดวย หลังอาหาร 1 หรือ 2 ชั่วโมง 3 มื้อ และอาจตรวจในชวงกอนนอนรวมดวย หรือ • ตรวจตามแนวทางของศูนยเบาหวานร.พ.เจริญกรุงประชารักษ (กอนอาหาร 3 มื้อ+ กอนนอน/ 1 ชั่วโมงหลังอาหาร 3 มื้อ/ 2 ชั่วโมงหลังอาหาร 3 มือ) โดยพิจารณาเปนราย ๆ ไป เปาหมายการคุมระดับน้ำตาล เปาหมาย FBS < 95 มก./ดล. กอนรับประทานอาหาร < 100 มก./ดล. 1 hr-PPG < 130-140 มก./ดล. 2 hr-PPG < 120 มก./ดล. ชวง 02.00-06.00 น. > 60 มก./ดล. HbA1C < 6 3. การควบคุมอาหาร โดย American diabetic Association แนะนำการคำนวณพลังงานที่ควรไดรับ จาก BMI กอนตั้งครรภหรือ BMI จาก ideal body weight • BMI 20-25 kg/m2 ควรไดรับพลังงาน 30 กิโลแคลอรี/กก/วัน • BMI 25-34 kg/m2 ควรไดรับพลังงาน 25 กิโลแคลอรี/กก/วัน • BMI >34 kg/m2 ควรไดรับพลังงาน 20 กิโลแคลอรี/กก/วัน ถาอยูในชวงไตรมาสที่ 2 และ 3 ของการตั้งครรภ ใหเพิ่มอีก 300 กิโลแคลอรีตอวัน ในแตละวันจะ ประกอบดวย คารโบไฮเดรต 55 % โปรตีน 20 % ไขมัน 25 % 4. การรักษาดวยอินสุลิน โดย ไตรมาสแรก ใชประมาณวันละ 0.7 ยูนิต/กก./วัน ไตรมาสที่สอง ใชประมาณวันละ 0.8 ยูนิต/กก./วัน ไตรมาสที่สาม ใชประมาณวันละ 0.9 ยูนิต/กก./วัน - ในกรณี Pregestational DM/ GDM A2 คำนวณอินสุลินที่ตองการใน 1 วัน และแบงฉีดเปน 4 เวลา โดย o ใช regular insulin (RI) ฉีด subcutaneous กอนอาหารเชา กลางวัน และเย็น 15 นาที o ใชintermediate acting insulin (NPH) ฉีด subcutaneous กอนนอน - ในกรณีGDM A2สามารถฉีดโดยคำนวณอินสุลินที่ตองการใน 1 วัน และแบงฉีดเปน 2 เวลา โดย o 2 in 3 ของอินสุลินที่ตองการใน 1วัน ฉีดsubcutaneous กอนอาหารเชา15 นาทีโดยแบงฉีดเปน 2/3 เปน NPH และ 1/3 เปน RI o 1 in 3 ของอินสุลินที่ตองการใน 1วัน ฉีดsubcutaneous กอนอาหารเย็น 15 นาที โดยแบงฉีดเปน 1/2 เปน NPH และ 1/2 เปน RI 25
5. การรักษาดวยยา- metformin สามารถใชไดอยางปลอดภัยเพื่อรักษาเบาหวานขณะตั้งครรภ แตประสิทธิภาพในการควบคุมระดับน้ำตาลยังไมคอยดีรอยละ 46 ตองเปลี่ยนมาใช insulin เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลใหอยูในเกณฑ 6. ใหยา aspirin 81 มิลลิกรัม/วัน โดยเริ่มเมืออายุครรภ 12-28 สัปดาห จนถึงอายุครรภ 36 สัปดาห 7. การดูแลขณะตั้งครรภ • ไตรมาสแรก - ตรวจระดับ creatinine และ 24-hr urine protein - ประเมินความดันโลหิต - ตรวจหา diabetic retinopathy - เพาะเชื้อในปสสาวะ หรือ Urine nitrile ตั้งแตแรก - ระดับ HbA1C - คลื่นไฟฟาหัวใจ - Thyroid stimulation hormone - ตรวจอัลตราซาวดยืนยันอายุครรภ - แนะนำตรวจเลือดคัดกรองกลุมอาการดาวน (serum marker) ในชวง 11-14 สัปดาห • ไตรมาสที่ 2 - ตรวจครรภทุก 2-4 สัปดาห ขึ้นกับระดับน้ำตาล - ตรวจอัลตราซาวดคัดกรองความพิการของทารกรวมกับตรวจหัวใจทารกโดยละเอียด ในชวง 19-22 สัปดาห • ไตรมาสที่ 3 - ตรวจครรภทุก 1-3 สัปดาห เฝาระวังภาวะความดันโลหิตสูง - ตรวจอัลตราซาวดติดตามอัตราการเจริญเติบโตของทารกในครรภชวง 28-32 สัปดาห - ตรวจสุขภาพทารกในครรภ ดวย การนับลูกดิ้น ตั้งแต 28 สัปดาหเปนตนไป - Nonstress test (NST) ตั้งแต 32 สัปดาห จนกระทั่งคลอด 8. การดูแลระยะคลอด • ในสตรีตั้งครรภที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิด still birth (มีประวัติ still birth ในครรภกอน มี nephropathy vasculopathy) พิจารณา early delivery ที่อายุครรภ36-38+6 สัปดาห • ในสตรีตั้งครรภที่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลไดดีสามารถใหคลอดทางชองคลอด หรือ ผาตัดคลอดตามขอบงชี้ทางสูติกรรม ที่อายุครรภ39-39+6 สัปดาห • ไมแนะนำใหคลอดหลังอายุครรภ 40 สัปดาห • ผาตัดคลอดในสตรีตั้งครรภที่ตรวจอัลตราซาวดพบขนาดทารกในครรภ ≥ 4,000 กรัม • การควบคุมระดับน้ำตาล 9. การดูแลระยะคลอด (Intrapartum) ในรายที่ไดรับอินสุลิน เมื่อเขาสูระยะคลอด (active labor) ใหงดน้ำและอาหาร และหยุดยาตอนเชา แตใหฉีด intermediate-acting insulin กอนนอน และปฏิบัติดังนี้ • ตรวจระดับน้ำตาลกอนใหสารน้ำ 26
o ถานอยกวา 70 มก./ดล. ให 5% dextrose IV 100-150 มล./ชม. o ถามากกวา 70 มก./ดล. ให normal saline IV 100-120 มล./ชม. • ตรวจติดตามระดับน้ำตาลทุก 1-2 ชั่วโมง ใหมีคาประมาณ 100 มก./ดล. o ถาระดับน้ำตาลมากกวา 100 มก./ดล. ให Regular (short-acting) insulin (RI 10 ยูนิต + NSS 100 มล) โดยใหในอัตรา 1.25 ยูนิต/ชม. ถามากกวา 140 มก./ดล. หรือนอยกวา 80 มก./ดล. ใหปรับเพิ่มหรือลดครั้งละ 1 ยูนิต/ชม. • Continuous fetal monitoring 10. การดูแลในระยะหลังคลอด (postpartum) • GDM A2 o ใหหยุดอินสุลินทันทีหลังคลอด ไมจำเปนตองตรวจระดับน้ำตาลขณะอยู ร.พ. o ตรวจ 75 กรัม OGTT 6 สัปดาหหลังคลอด(รายละเอียดใน GDM A1 การดูแลระยะหลังคลอด) • Overt DM o ถาเริ่มรับประทานอาหารได ใหตรวจติดตามระดับน้ำตาล premeal และกอนนอน หลังคลอด โดยรักษาระดับน้ำตาลที่ 80-180 มก/ดล. o ไมจำเปนตองเริ่มอินสุลินในกรณีที่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลไดดีแตในรายที่ระดับ น้ำตาลสูงใหเริ่มอินสุลินหลังคลอดตอ โดยลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่งในรายที่มีระดับน้ำตาลสูง o สามารถให short acting insulin เปนครั้งคราวไดถาระดับน้ำตาลสูงกวา 200 มก./ดล. o ปรึกษาอายุรแพทยตอมไรทอ/อายุรแพทย ในสตรีหลังคลอดที่มีสิทธิ์การรักษา/ตองการ รักษาดวยเงินสดที่ ร.พ.เจริญกรุงประชารักษ o ในสตรีที่ตองการรักษาตอที่ ร.พ.อื่น แนะนำใหเจาะระดับน้ำตาลชวงหลังคลอดขณะอยู ใน ร.พ. และใหไปพบแพทยที่ ร.พ.ที่ตองการรักษาตอ ภายใน 1-2 สัปดาห โดยใหสูติ แพทย/แพทยประจำบานเขียนใบสงตัว (มีรายละเอียดเรื่องการใชอินสุลินขณะตั้งครรภ ระดับน้ำตาลหลังคลอด) • การใหนมบุตรใหไดตามปกติแตควรเพิ่มปริมาณอาหารและพลังงานตอวันเปน 500 กิโลแคลลอรี่/วัน • การคุมกำเนิด o progestin-only pill, Norplant มีผลตอเมตาบอลิซึมของคารโบไฮเดรตนอย o หวงคุมกำเนิด หลังคลอด 6 สัปดาห o ทำหมัน ในสตรีที่มีบุตรเพียงพอแลว GDM A1 1. ขณะตั้งครรภ สามารถใหการดูแลแบบกลุมความเสี่ยงต่ำได 2. การควบคุมระดับน้ำตาลขณะตั้งครรภ ใหตรวจระดับน้ำตาลFBS และ 2 hr-PPG ทุกครั้งที่มาฝากครรภ เปาหมายคือ FBS < 95 มก./ดล. และ 2 hr-PPG < 120 มก./ดล. 3. การดูแลระยะคลอด ใหการดูแลแบบกลุมความเสี่ยงต่ำ 27
• ใหการดูแลแบบกลุมความเสี่ยงต่ำได • สามารถใหคลอดทางชองคลอด หรือผาตัดคลอดตามขอบงชี้ทางสูติกรรม ที่อายุครรภ 40-40+6 สัปดาห • ผาตัดคลอดในสตรีตั้งครรภที่ตรวจอัลตราซาวดพบขนาดทารกในครรภ ≥ 4,000 กรัม 4. ระยะหลังคลอด ไมจำเปนตองเจาะดูระดับน้ำตาล • การใหนมบุตร ใหไดตามปกติ • วิธีการคุมกำเนิด o progestin-only pill, DMPA, Norplant o หวงคุมกำเนิด หลังคลอด 6 สัปดาห o ทำหมัน ในสตรีที่มีบุตรเพียงพอแลว 5. ตรวจ 75 กรัม OGTT หลังคลอดภายใน 4-12 สัปดาห โดยมีแนวทางดังนี้ โดยมีการดูแลหลังทราบผล ดังนี้ • ถาปกติใหตรวจ 75 กรัม OGTT ซ้ำทุก 1-3 ป • ถา impaired fasting glucose หรือ impaired glucose tolerance ใหควบคุมอาหารและ ออกกำลังกาย และตรวจวัดระดับระดับน้ำตาลทุกป • ถาวินิจฉัยโรคเบาหวาน ใหสงพบอายุรแพทยเพื่อรักษา 28
ภาคผนวก ใบ standing order for Antepartum management of Gestational DM 29
ใบ standing order pregnancy with DM 30
หนังสืออางอิง 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Spong CY. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw-Hill, 2022: 1068-85. 2. Gestational diabetes mellitus. ACOG Practice Bulletin No. 190. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;131: e49–64. 3. Pregestational diabetes mellitus. ACOG Practice Bulletin No. 201. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;132: e228–48. 31
แนวทางการด ู แลรักษา Preterm labor และ Preterm premature rupture of membrane กลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ พ.ศ. 2566 นิยาม o การคลอดก่อนกําหนด (preterm birth) หมายถึงการคลอดทารกที่มีอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ ถึง 36 6/7สัปดาห์ o การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด (preterm labor) หมายถึง การเจ็บครรภ์คลอดที่มีการหดรัด ตัวของมดลูกอย่างสมํ่าเสมอซึ่งมีผลทําให้เกิดการบางลง และ/หรือการขยายตัวของปาก มดลูก ตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ ถึง 36 6/7สัปดาห์โดยแบ่งเป็น Late preterm labor คือการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนดตั้งแต่อายุครรภ์ 34 - 36 6/7 สัปดาห์ Early preterm labor คือการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนดตั้งแต่อายุครรภ์ 24 - 33 6/7 สัปดาห์ o ภาวะถุงนํ้าครํ่ารั่วก่อนกําหนด (preterm premature rupture of membranes) หมายถึง ภาวะถุงนํ้าครํ่ารั่วก่อนการเจ็บครรภ์ ตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ ถึง 36 6/7สัปดาห์ o การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนดคุกคาม (threatened preterm labor) คือ การเจ็บครรภ์ ระหว่าง 24+0 ถึง 36+6 สัปดาห์ โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสมํ่าเสมอโดยปากมดลูก ไม่มีการเปลี่ยนแปลง o การเจ็บครรภ์เตือน (false labor pain) คือ การเจ็บครรภ์ระหว่าง 24+0 ถึง 36+6 สัปดาห์ โดย มีการหดรัดตัวของมดลูกไม่สมํ่าเสมอทั้งความแรง ความถี่เมื่อนอนพักอาการเจ็บหายไปได้เอง โดยนิยามข้างต้นขึ้นอยู่กับ threshold of viability ซึ่งมีความแตกต่างกันในแต่ละสถาบัน โดย โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์กําหนดให้นับตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์หรือที่นํ้าหนักทารกแรกเกิดตั้งแต่ 500 กรัมขึ้นไปในกรณีที่ไม่ทราบอายุครรภ์ ซึ่งสอดคล้องกับทางราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์ ส่วนกฎหมายของ 32
ประเทศไทยยังนับที่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์หรือที่นํ้าหนักทารกแรกเกิดตั้งแต่ 1000 กรัมขึ้นไปในกรณีที่ไม่ทราบ อายุครรภ์ การวินิจฉัยภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด มีลักษณะทางคลินิก ดังนี้ 1. มดลูกมีการหดรัดตัวสมํ่าเสมอ 4 ครั้งใน 20 นาทีหรือ 8 ครั้งใน 60 นาที ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงของ ปากมดลูกอย่างต่อเนื่อง 2. ปากมดลูกเปิดมากกว่า2 เซนติเมตร 3. ปากมดลูกบางตัวลงเท่ากับร้อยละ 80 หรือมากกว่า (cervical effacement ≥ 80 %) การดูแลรักษาสตรีตังครรภ์ที้ มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด ่(สตรีตั้ งครรภ์มี อายุครรภ์24 สัปดาห์ถึง 36 6/7สัปดาห์) 1. วินิจฉัยภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนดที่แน่นอนและถูกต้อง 2. รับไว้รักษาในโรงพยาบาล 3. ประเมินอายุครรภ์ นํ้าหนักทารกในครรภ์ ส่วนนําของทารกในครรภ์โดยการตรวจร่างกาย และคลื่นเสียง ความถี่สูง 4. ประเมินสุขภาพมารดา – ความดันโลหิต อุณหภูมิกาย อัตราการหายใจ และตรวจร่างกายเบื้องต้นทั่วไป 5. ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ด้วยเครื่องcardiotocography (CTG) 6. ประเมินหาสาเหตุของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด 6.1. ควรทําการเพาะเชื้อจากปากช่องคลอดในสถานที่ที่มีความพร้อมทางห้องปฏิบัติการ 6.2. เก็บปัสสาวะส่งตรวจ(urine analysis, UA)และเพาะเชื้อ(midstream urine culture, MUC) 6.3. ตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (complete blood count, CBC) 6.4. ค้นหาสาเหตุของมารดาที่อาจเป็นเหตุของการเจ็บครรภ์ก่อนกําหนด เช่น ภาวะรกลอกตัวก่อนกําหนด (abruptio placenta) ไข้ ความดันโลหิตสูง โรคติดเชื้อ โรคประจําตัวต่างๆ 33
7. แจ้งข้อมูลเบื้องต้นแก่ผู้ป่ วยเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของโรค ขั้นตอนการรักษาและการปฏิบัติตน ขณะอยู่โรงพยาบาล 8. แจ้งกุมารแพทย์ และ หอผู้ป่ วย NICU รับทราบข้อมูล 9. กรณีเป็นโรงพยาบาลที่ไม่สามารถให้การดูแลทารกแรกเกิดนํ้าหนักน้อยได้ แนะนําให้ทําการส่งต่อสตรี ตั้งครรภ์ไปยังโรงพยาบาลเครือข่าย สตรีตั้ งครรภ์มีอายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 34 สัปดาห์ พิจารณาให้คลอด, ชะลอการเจาะถุงนํ้าครํ่า ให้ดําเนินการตามขั้นตอน 9 หัวข้อข้างต้นร่วมกับดําเนินการ ดังต่อไปนี้ 1. งดนํ้าและอาหารทางปาก 2. ให้สารนํ้าทางหลอดเลือดดํา (ชนิดของสารนํ้าขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์ผู้ดูแลขณะนั้น) 3. เฝ้าระวังสุขภาพของทารกในครรภ์และการหดรัดตัวของมดลูกอย่างใกล้ชิดด้วยเครื่อง cardiotocography 4. เฝ้าระวังสัญญาณชีพและอาการทั่วไปของมารดาอย่างใกล้ชิด 5. ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ Group B Streptococci (GBS) เมื่อเข้าสู่ระยะactive phase (รายละเอียดการให้ยาในหัวข้อ การใช้ยาปฏิชีวนะ) ในกรณีที่ไม่รู้ภาวะการติดเชื้อ GBS หรือ พบมี ภาวะการติดเชื้อ GBS 6. ไม่ให้ยายับยั้งการหดรัดของมดลูก 7. ให้corticosteroid ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ preterm labor ที่มีอายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 34 สัปดาห์ที่ มีโอกาสคลอดใน 7 วันและก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์และยังไม่เคยได้รับยา corticosteroid มาก่อน โดย ให้ dexamethasone 6 มก. ฉีดเข้ากล้ามจํานวน 4 ครั้งห่าง 12 ชั่วโมง 8. ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดเป็นระยะ 9. วิธีการคลอด 9.1. ให้การดูแลอย่างใกล้ชิดขณะเบ่งคลอด 9.2. ตัดฝีเย็บให้กว้างพอเพื่อลดแรงเสียดทานซึ่งอาจส่งผลให้มีการเกิดเลือดออกในสมองทารก หลีกเลี่ยง การทําหัตถการช่วยคลอด เช่น vacuum extraction 34
9.3. ควรผ่าท้องคลอดในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ หรือข้อบ่งชี้ของทารก เช่น ส่วนนําเป็นท่าก้น 10. การดูแลหลังคลอด 10.1. ทารก : ให้การดูแลเบื้องต้นที่ห้องคลอดโดยทีมพยาบาลห้องคลอด และ ส่งทารกไปรับการ ดูแลรักษาต่อที่หอผู้ป่ วยทารกแรกเกิด (nursery ward) 10.2. มารดา : ให้การดูแลหลังคลอดตามปกติ สามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้ สตรีตั้ งครรภ์มีอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ ถึง 34 สัปดาห์ ให้ดําเนินการตามขั้นตอน 9 หัวข้อข้างต้น ร่วมกับดําเนินการดังต่อไปนี้ 1. งดนํ้าและอาหารทางปาก 2. ให้สารนํ้าทางหลอดเลือดดํา (ชนิดของสารนํ้าขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์ผู้ดูแลขณะนั้น) 3. เฝ้าระวังสุขภาพของทารกในครรภ์และการหดรัดตัวของมดลูกอย่างใกล้ชิดด้วยเครื่อง cardiotocography 4. เฝ้าระวังสัญญาณชีพและอาการทั่วไปของมารดาอย่างใกล้ชิด 5. ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก (รายละเอียดการให้ยาในหัวข้อ การใช้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก) 5.1. ซักประวัติโรคประจําตัวซึ่งอาจเป็นข้อห้ามในการให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก 5.2. แนะนําให้ใช้ แมกนีเซียม ซัลเฟต เพื่อยับยั้งการคลอดก่อนกําหนดได้หากใช้ไม่นานเกิน 48 ชั่วโมง และสามารถใช้ แมกนีเซียม ซัลเฟต เพื่อ fetal neuroprotection ได้ก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ 5.3. อธิบายให้ผู้ป่ วยรับทราบถึงอาการข้างเคียงจากการให้ยา และ ภาวะแทรกซ้อนของยาที่อาจเกิดขึ้นได้ 5.4. ส่งเลือดตรวจอีกครั้งในกรณีที่ไม่ได้ส่งตั้งแต่แรก คือ electrolyte, blood sugar, BUN, Cr 5.5. ขณะได้รับยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก 5.5.1. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกอย่างใกล้ชิดและปรับขนาดยาตามความเหมาะสม 5.5.2. เฝ้าระวังสุขภาพของทารกในครรภ์ด้วยการติดเครื่อง cardiotocography อย่างต่อเนื่อง (continuous external fetal heart rate monitoring) 5.5.3. เฝ้าระวังสัญญาณชีพและอาการทั่วไปของมารดาอย่างใกล้ชิด 5.5.4. สามารถคงขนาดยาที่ใช้อย่างน้อย 48 ชั่วโมงจนให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ครบ 35
5.5.5. กรณีที่เกิดภาวะแทรกซ้อนของยา ต้องหยุดยาหรือลดขนาดของยาลงหรือเปลี่ยนชนิดยา 5.5.6. บันทึกปริมาณสารนํ้าที่มารดาได้รับและปริมาณปัสสาวะ 5.5.7. สามารถหยุดยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกได้หลังจากที่มดลูกหยุดหดรัดตัวอย่างน้อย 24 ชั่งโมง 6. ให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ (รายละเอียดการให้ยาในหัวข้อ การใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์) 7. ให้Magnesium sulfate เพื่อfetal neuroprotective effect ในสตรีตั้งครรภ์อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ โดยให้ยาในขนาด 4 – 6 กรัม ในช่วงแรก (loading dose) และตามด้วยหยดเข้าหลอดเลือดดําในอัตรา 1 – 2 กรัมต่อชั่วโมง นาน 12 – 24 ชั่วโมง (รายละเอียดการให้ยาในหัวข้อ การใช้ยา magnesium sulfate) 8. ในกรณีไม่สามารถยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกได้ ให้เฝ้าประเมินความก้าวหน้าของการคลอด 9. ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ Group B Streptococci (GBS) เมื่อเข้าสู่ระยะ active phase (รายละเอียดการให้ยาในหัวข้อ การใช้ยาปฏิชีวนะ) ในกรณีที่ไม่รู้ภาวะการติดเชื้อ GBS หรือ พบมี ภาวะการติดเชื้อ GBS (รายละเอียดการให้ยาในหัวข้อ การใช้ยาปฏิชีวนะ) 10. วิธีการคลอด 10.1.1. ให้การดูแลอย่างใกล้ชิดขณะเบ่งคลอด 10.1.2. ตัดฝีเย็บให้กว้างพอเพื่อลดแรงเสียดทานซึ่งอาจส่งผลให้มีการเกิดเลือดออกในสมองทารก หลีกเลี่ยงการทําหัตถการช่วยคลอด เช่น vacuum extraction 10.1.3. ควรผ่าท้องคลอดในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ หรือข้อบ่งชี้ของทารก เช่น ส่วนนําเป็นท่า ก้น 11. การดูแลหลังคลอด ทารก : ให้การดูแลเบื้องต้นที่ห้องคลอดโดยทีมพยาบาล NCPR และกุมารแพทย์ และ ส่งทารกไปรับ การดูแลรักษาต่ออย่างใกล้ชิดที่หอผู้ป่ วยทารกแรกเกิด (nursery ward) หรือหอผู้ป่ วยหนักทารกแรก เกิด มารดา : ให้การดูแลหลังคลอดตามปกติ สามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้โดยพิจารณาเป็นราย ๆ ไป 36
ข้อห้ามในการให้ยายับยั้ งการหดรัดตัวของมดลูก 1. Intrauterine fetal demise 2. Lethal fetal anomaly 3. Non-reassuring fetal status 4. Severe preeclampsia or eclampsia 5. Maternal bleeding with hemodynamic instability 6. Chorioamnionitis 7. PPROM 8. Maternal contraindications to tocolysis 37
แผนภูมิการดูแลสตรีเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด 38
ภาวะถุงนํ้ าครํ่ ารั่ วก่อนกําหนด (preterm premature rupture of membrane; PPROM) 1. วินิจฉัยภาวะนํ้าเดินโดยตรวจภายในด้วย sterile speculum (ตรวจพบนํ้าครํ่าจากปากมดลูก หรือ ทดสอบด้วย nitrazine test ให้ผลบวก) 2. งดตรวจภายในด้วยนิ้วมือ ยกเว้นมีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนดร่วมด้วย 3. รับไว้ดูแลรักษาในโรงพยาบาล โรงพยาบาลที่ไม่สามารถให้การดูแลทารกก่อนกําหนดได้แนะนําให้ส่ง ต่อมารดาไปยังสถานพยาบาลตามเครือข่าย 4. ประเมินอายุครรภ์ นํ้าหนักทารกในครรภ์ ส่วนนําของทารก จากประวัติ การตรวจร่างกาย และคลื่น เสียงความถี่สูง 5. ประเมินสุขภาพมารดา โดยดูสัญญาณชีพ และตรวจร่างกายเบื้องต้น 6. ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ด้วยเครื่อง cardiotocography (CTG) 7. ประเมินหาสาเหตุของการมีนํ้าเดินก่อนกําหนด 7.1. ควรทําการเพาะเชื้อจากปากช่องคลอดในสถานที่ที่มีความพร้อมทางห้องปฏิบัติการ 7.2. เก็บปัสสาวะส่งตรวจ(urine analysis, UA)และเพาะเชื้อ(midstream urine culture, MUC) 7.3. ตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (complete blood count, CBC) 7.4. ค้นหาสาเหตุของมารดาที่อาจเป็นเหตุของการเจ็บครรภ์ก่อนกําหนด เช่น ไข้ ความดันโลหิตสูง โรคติดเชื้อ โรคประจําตัวต่างๆ 8. ให้ยาปฏิชีวนะ มีการใช้ 2 กรณีขึ้นกับจุดประสงค์ในการให้ยา (ศึกษารายละเอียดในหัวข้อ การใช้ยา ปฏิชีวนะ) 8.1. สตรีภาวะถุงนํ้าครํ่ารั่วก่อนกําหนดที่อายุครรภ์เท่ากับ 34 สัปดาห์หรือมากกว่า สามารถให้คลอดได้ โดยวิธีการคลอดขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์ผู้ดูแลรักษา 8.1.1 พิจารณาให้คลอด โดยเฉพาะกรณีที่ไม่แน่ใจการติดเชื้อ หรือ ดูแลแบบ expectant management 8.1.2 ให้corticosteroid ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ preterm labor ที่มีอายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 34 สัปดาห์ที่มีโอกาสคลอดใน 7 วันและก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์และยังไม่เคยได้รับยา corticosteroid มาก่อน และไม่มีการติดเชื้อ 39
8.1.3 ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ Group B Streptococci (GBS) (รายละเอียดการให้ยา ในหัวข้อ การใช้ยาปฏิชีวนะ) 8.1.4 ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาภาวะ intraamniotic infection ในกรณีที่ตรวจพบหรือสงสัย และ พิจารณาให้คลอด 8.2. สตรีภาวะถุงนํ้าครํ่ารั่วก่อนกําหนดที่อายุครรภ์24 สัปดาห์ถึง 34 สัปดาห์ 8.2.1. แนะนําให้ดูแลแบบ expectant management โดยตรวจวัดสัญญาณชีพ CBC ESR ทุกวัน 8.2.2. ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยเครื่อง cardiotocography (CTG) ทุกวัน 8.2.3. ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดปริมาณนํ้าครํ่า 2 ครั้ง/สัปดาห์ 8.2.4. ให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ (รายละเอียดการให้ยาในหัวข้อ การใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์) 8.2.5. ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ์ (prolonged latency period) (รายละเอียดการให้ยาในหัวข้อ การใช้ยาปฏิชีวนะ) 8.2.6. การใช้ยา tocolysis ใน PPROM ยัง controversial ไม่มีข้อมูลพอที่จะสนับสนุนหรือคัดค้าน การใช้ prophylactic tocolysis ในสตรีตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์และไม่มีภาวะ chorioamnionitisการให้ยา tocolysis อาจมีประโยชน์ในการช่วยยืดอายุครรภ์ไป 48 ชั่วโมงเพื่อ รอยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ออกฤทธิ์เต็มที่ก่อน หรือ เพื่อให้มีเวลาในการส่งตัวผู้ป่ วยไปรักษาต่อยัง โรงพยาบาลอื่น 8.2.7. ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาภาวะ intraamniotic infection ในกรณีที่ตรวจพบหรือสงสัย และ พิจารณาให้คลอด 8.2.8. ให้ Magnesium sulfate ช่วยทําให้เกิด fetal neuroprotective effect ในสตรีตั้งครรภ์อายุ ครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ โดยให้ยาในขนาด 4 – 6 กรัม ในช่วงแรก และตามด้วยหยดเข้า หลอดเลือดดําในอัตรา 1 – 2 กรัมต่อชั่วโมง นาน 12 – 24 ชั่วโมง (รายละเอียดการให้ยาใน หัวข้อ การใช้ยา magnesium sulfate) 8.2.9. ให้คลอดเมื่อตรวจพบว่ามี chorioamnionitis, non-reassuring fetal testing, placental abruption, อายุครรภ์เท่ากับ 34 สัปดาห์หรือมากกว่า 9. สตรีภาวะถุงนํ้าครํ่ารั่วก่อนกําหนดที่อายุครรภ์น้อยกว่า 23 สัปดาห์ ถึง 24 สัปดาห์(Periviable) 40
9.1. แจ้งข้อมูลเบื้องต้นแก่ผู้ป่ วยเกี่ยวกับพยากรณ์โรคของทารก ขั้นตอนการรักษา 9.2. พิจารณาให้คลอด หรือ ดูแลแบบ expectant management โดยพิจารณาเป็นราย ๆ ไป 9.3. การให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ ไม่แนะนําก่อนทารกเกิดมีชีพ (before viability) 9.4. ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ Group B Streptococci (GBS) หรือเพื่อยืดอายุครรภ์ (prolonged latency period) ไม่แนะนําก่อนทารกเกิดมีชีพ (before viability) 9.5. การให้ Magnesium sulfate เพื่อ fetal neuroprotective effect ไม่แนะนําก่อนทารกเกิดมีชีพ (before viability) 10. แจ้งกุมารแพทย์รับทราบ 11. วิธีการคลอด 11.1.1. ให้การดูแลอย่างใกล้ชิดขณะเบ่งคลอด 11.1.2. ตัดฝีเย็บให้กว้างพอเพื่อลดแรงเสียดทานซึ่งอาจส่งผลให้มีการเกิดเลือดออกในสมองทารก หลีกเลี่ยงการทําหัตถการช่วยคลอด เช่น vacuum extraction 11.1.3. ควรผ่าท้องคลอดในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางสูตศาสตร์ หรือข้อบ่งชี้ของทารก เช่น ส่วนนําเป็นท่า ก้น 12. การดูแลหลังคลอด ทารก : ให้การดูแลเบื้องต้นที่ห้องคลอดโดยทีมพยาบาล NCPR และกุมารแพทย์ และ ส่งทารกไปรับ การดูแลรักษาต่ออย่างใกล้ชิดที่หอผู้ป่ วยทารกแรกเกิด (nursery ward) หรือหอผู้ป่ วยหนักทารกแรก เกิด มารดา : ให้การดูแลหลังคลอดตามปกติ สามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้โดยพิจารณาเป็นราย ๆ ไป 41
แผนภูมิการดูแลภาวะถุงนํ้ าครํ่ ารั่ วก่อนกําหนด (PPROM) 42
การใช้ยายับยั้ งการคลอด (tocolytic drugs) ใช้ในอายุครรภ์ตั้งแต่ 24 -33 6/7 สัปดาห์ เพื่อยับยั้งการคลอดระหว่างการให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ หรือ ระหว่างการส่งต่อผู้ป่ วยไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า โดยไม่ควรให้เกิน 48-72ชั่วโมงเพื่อ ป้องกันการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา 1. Nifedipine (Adalat) เป็ นยากลุ่ม calcium channel blockers รูปแบบ ยาเม็ด ขนาด 10 หรือ 20 mg วิธีบริหารยา รับประทานโดยการกลืน (ห้ามเคี้ยวหรือบด) ขนาดเริ่ มต้น 20 มิลลิกรัมรับประทานทันที หากมดลูกยังหดรัดตัวหลังให้แล้ว 30 นาทีสามารถ รับประทานอีก 20 มิลลิกรัมทุก 30 นาที จํานวน 2 ครั้ง ขนาดยาทีให้ต่อเนื่ ่ อง 20-40 มิลลิกรัม รับประทาน ทุก 6 ชั่วโมง การหยุดยาขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์ ขนาดยาสูงสุดที่ ให้ 160 มิลลิกรัม/24 ชั่วโมง อาการไม่พึงประสงค์ • Transient hypotension • Transient tachycardia • Flushing • Headache, dizziness • Nausea • Transient fetal hypoxia การเฝ้าระวังหลังให้ยา • วัดสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมงในระยะแรกที่เริ่มให้ยา ถ้าอยู่ในเกณฑ์ปกติ ให้วัดทุก 4 ชั่วโมง • รายงานแพทย์หาย systolic BP < 100 mmHg, pulse > 100 ครั้ง/นาที, body temperature > 37.5 ᵒc • ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยเครื่อง cardiotocography ต่อเนื่อง เมื่อเริ่มให้ยาจนกระทั่งไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก หลังจากนั้นบันทึก electronic fetal monitoring ทุก 8 ชั่วโมง อาการและอาการแสดง เมื่ อได้รับยาเกินขนาด • ระดับความรู้สึกตัวลดลง • ความดันโลหิตตํ่า • Tachycardia • Hyperglycemia • Metabolic acidosis • Hypoxia • Cardiogenic shock with pulmonary edema 43
ข้อมห้ามใช้ยา • ความดันโลหิตตํ่า • Preload-dependent cardiac lesion เช่น aortic insufficiency 2. Terbutaline (Bricanyl) เป็ นยากลุ่ม Beta-adrenergic receptor antagonist รูปแบบ Terbutaline (Bricanyl) ampule 0.5 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร เท่ากับ 500 ไมโครกรัม/ มิลลิลิตร วิธีบริหารยา Continuous intravenous infusion โดยใช้เครื่อง infusion pump เพื่อควบคุม ขนาดยา ขนาดเริ่ มต้น และ การให้ยาต่อเนื่ อง เลือกใช้สูตรใดสูตรหนึ่ ง สูตรที่ 1 ให้ยาทางหลอดเลือด ดํา • ผสมยา Terbutaline 5ampule (2.5 มิลลิกรัมหรือ 2500 ไมโครกรัม) ใน สารละลาย 5%D/W 500 มิลลิลิตร หยดเข้าหลอดเลือดดํา เริ่มต้น 30 microdrops/min (2.5 ไมโครกรัม/นาที) • หากยังมีการหดรัดตัวของมดลูกหลังให้ยาแล้ว 30 นาที สามารปรับยาขึ้น 10 microdrops/min (1 ไมโครกรัม/นาที) ทุก 30 นาทีจนถึงขนาดสูงสุด 90 microdrops/min • ให้ maintenance dose ตามอัตราที่ทําให้มดลูกไม่มีการหดรัดตัวต่อไป อีก 6 ชั่วโมง หลังจากนั้นจึงค่อยๆ ลดยาลงครั้งละ 5-10 microdrops/minจนถึงขนาดยาตํ่าสุดที่สามารถทําให้มดลูกไม่มีการหด รัดตัว สูตรที่ 2 ให้ยาทางหลอดเลือด ดํา • ผสมยา Terbutaline 4 ampule (2 มิลลิกรัมหรือ 2000 ไมโครกรัม) ใน สารละลาย 5%D/W 100 มิลลิลิตร หยดเข้าหลอดเลือดดํา เริ่มต้น 7-15 microdrops/min (2.5-5 ไมโครกรัม/นาที) • หากยังมีการหดรัดตัวของมดลูกหลังให้ยาแล้ว 30 นาที สามารปรับยาขึ้น 7-15 microdrops/min (2.5-5 ไมโครกรัม/นาที) ทุก 30 นาทีจนถึงขนาด สูงสุด 75 microdrops/min • ให้ maintenance dose ตามอัตราที่ทําให้มดลูกไม่มีการหดรัดตัวต่อไป อีก 6 ชั่วโมง หลังจากนั้นจึงค่อยๆ ลดยาลงครั้งละ 7-15 44
microdrops/min จนถึงขนาดยาตํ่าสุดที่สามารถทําให้มดลูกไม่มีการหด รัดตัว สูตรที่ 3 ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (subcutaneous) • ขนาดยาเริ่มต้น 0.25 มิลลิกรัม หรือ 250 ไมโครกรัม (0.5 มิลลิลิตร) ฉีด ใต้ผิวหนัง • ฉีดยาซํ้าขนาด 0.25 มิลลิกรัม (0.5 มิลลิลิตร) ได้ทุก 20-30 นาที จนถึง 4 ครั้ง หรือจนมดลูกไม่มีการหดรัดตัว • ให้ maintenance dose ในขนาด 0.25 มิลลิกรัม (0.5 มิลลิลิตร) ทุก 4-6 ชั่วโมงจนกระทั่งมดลูกไม่มีการหดรัดตัวนานอย่างน้อย 24 ชั่วโมง • พิจารณาหยุดยาเมื่ อได้รับยาคอร์ติโตสเตียรอยด์ครบ อย่างไรก็ตามขึนกับอายุครรภ์ และ้ ศักยภาพโรงพยาบาล แต่โดยทั่ วไปไม่ควรให้นานเกิน 48-72 ชั่ วโมง • US FDA มีคําเตือนให้ประเมินความเสี่ ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรงกับ ประโยชน์หากใช้ยากลุ่มนี้ นานเกินกว่า 48-72 ชั่ วโมง อาการไม่พึงประสงค์ • Tremor, nervous, sweating • Palpitation, tachycardia • Headache • hyperglycemia • Myocardial ischemia • Dyspnea, pulmonary edema • Muscle cramp, hypokalemia การเฝ้าระวังหลังให้ยา • วัดสัญญาณชีพทุกครั้งหลังเพิ่มยา หลังจากนั้นหากสัญญาณชีพอยู่ใน เกณฑ์ปกติ ให้วัดทุก 4 ชั่วโมง • บันทึก fluid intake/output, urine output • สังเกตอาการหายใจลําบาก เจ็บหน้าอก หัวใจเต้นเร็ว (ชีพจรมารดา ≥ 120 bpm)รายงานแพทย์ • ตรวจเลือดดูระดับ glucose และ potassium ทุกวัน • ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยเครื่อง cardiotocography และบันทึก ทุก 8 ชั่วโมง ตลอดระยะเวลาให้ยา รายงานแพทย์เมื่อมี nonreassuring fetal heart rate status ข้อห้ามใช้ยา • Tachycardia sensitive maternal cardiac disease • Poorly controlled diabetes mellitus 45
3. Indomethacin เป็นยากลุ่ม Prostaglandin inhibitors: NSAIDS รูปแบบ ยาเม็ด ขนาด 25 มิลลิกรัม วิธีบริหารยา รับประทานโดยการกลืน ขนาดเริ่ มต้น รับประทาน 50 มิลลิกรัม ขนาดยาทีให้ต่อเนื่ ่ อง รับประทาน 25-50 มิลลิกรัม ทุก 6 ชั่วโมง ใช้ในอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ และให้นานไม่เกิน 48 ชั่วโมง ขนาดยาสูงสุดที่ ให้ ไม่เกิน 200 มิลลิกรัม/วัน อาการไม่พึงประสงค์ เมื่อให้นานเกิน 48 ชั่วโมง มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อทารกในครรภ์ได้เช่น การตีบของหลอดเลือด ductus arteriosus หรือ ภาวะนํ้าครํ่าน้อย การเฝ้าระวังขณะให้ยา ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อติดตามดูปริมาณนํ้าครํ่า และ การตีบแคบของหลอด เลือด ductus arteriosus ของทารกในครรภ์ ทุกวัน หากพบต้องรีบหยุดยา 4. Magnesium sulfate รูปแบบ 10% magnesium sulfate ขนาด 1 กรัม/10 มิลลิลิตร 50% magnesium sulfate ขนาด 1 กรัม/2 มิลลิลิตร วิธีบริหารยา ให้ทางหลอดเลือดดํา ขนาดเริ่ มต้น 10% magnesium sulfate ขนาด 4 กรัม ให้ทางหลอดเลือดดํา ในเวลา 20 นาที โดยใช้เครื่อง infusion pump ขนาดยาทีให้ต่อเนื่ ่ อง • 50% magnesium sulfate 40 กรัม (80 มิลลิลิตร) + 5% D/W 920 มิลลิลิตร ทางหลอดเลือดดํา อัตรา 50 มิลลิลิตร/ชั่วโมง (2 กรัม/ชั่วโมง) • หากยังมีการหดรัดตัวของมดลูกหลังให้ยาแล้ว 60 นาที สามารปรับยา ขึ้น 12.5 มิลลิลิตร/ชั่วโมง (0.5 กรัม/ชั่วโมง) ทุก 60 นาทีจนถึงขนาด สูงสุด 75 มิลลิลิตร/ชั่วโมง (3 กรัม/ชั่วโมง) • ให้ maintenance dose ในอัตราตํ่าสุดที่ทําให้ไม่มีการหดรัดตัวของ มดลูกให้ยาไม่เกิน 48 ชั่วโมงเพื่อรอให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ครบ • ไม่ควรให้ยานานเกิน 5-7 วันเนื่องจากมีรายงานการเกิด neonatal bone mineralization ในมารดาที่ได้รับยา magnesium sulfate นานมากกว่า 46
5-7 วัน ขนาดยาสูงสุดที่ ให้ ไม่มีการระบุไว้ชัดเจน ให้ตรวจเลือดเพื่อดูระดับ magnesium หลังให้ยา maintenance dose แล้ว 2 ชั่วโมง ถ้าระดับ magnesium ≥ 10 mg/dl ให้ปรับ ลดระดับยาหรือหยุดยา อาการไม่พึงประสงค์ • Flushing, diaphoresis • Nausea • Loss of deep tendon reflex (DTR) • Respiratory depression • Cardiac arrest • การให้ยาร่วมกับยากลุ่ม calcium channel blocker อาจเกิด suppresses left ventricular systolic pressure หรือ กล้ามเนื้ออ่อนแรง (neuromuscular blockade) การเฝ้าระวังขณะให้ยา • วัดสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมงหลังเพิ่มยา หลังจากนั้นหากสัญญาณชีพอยู่ ในเกณฑ์ปกติ ให้วัดทุก 4ชั่วโมง • บันทึก fluid intake/output • บันทึก DTR, urine output, อัตราการหายใจ ทุก 4 ชั่วโมง รายงานแพทย์ เมื่อ absent DTR หรือ urine output < 100 มิลลิลิตร หรือ อัตราการ หายใจ < 14 ครั้ง/นาที • ตรวจเลือดเพื่อดูระดับ magnesium หลังให้ maintenance dose 2 ชั่วโมง หรือ เมื่อสงสัยว่าระดับ magnesium ในเลือดสูง • ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยเครื่อง cardiotocography และบันทึก ทุก 8ชั่วโมง ตลอดระยะเวลาให้ยา รายงานแพทย์เมื่อมี non-reassuring fetal heart rate status ข้อห้ามใช้ยา • Myasthenia gravis 47
การใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ corticosteroid จุดประสงค์ :เพื่อกระตุ้น lung maturity ลดการเกิดและความรุนแรงของ intracranial hemorrhage, necrotizing enterocolitis การบริหารยา 1. สตรีตั้งครรภ์อายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ (ถ้าไม่มีข้อห้าม) ใช้ได้ทั้งใน preterm labor และPPROM • Dexamethasone 6 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามทุก 12 ชั่วโมง จํานวน 4 ครั้ง 2. การให้ยาซํ้า (single rescue course) : สามารถให้corticosteroid ซํ้าได้ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ preterm labor ที่ได้รับยาครั้งแรกอย่างน้อย 7 วัน และมีโอกาสคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ • Dexamethasone 6 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามทุก 12 ชั่วโมง จํานวน 4 ครั้ง หมายเหตุสตรีตั้งครรภ์ที่มีPPROM ไม่แนะนําการให้ rescue course ข้อห้าม :สตรีตั้งครรภ์มีภาวะติดเชื้อทั่วร่างกาย (sepsis) หรือ มีการติดเชื้อในโพรงมดลูก (chorioamnionitis) การใช้ยาปฏิชีวนะ (antibiotic) การบริหารยาขึ้นกับจุดประสงค์ในการใช้ ดังนี้ 1. เพื่อยืดเวลา latency (prolonged latency period) ในสตรีตั้งครรภ์PPROM ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ บริหารยาดังนี้ • Ampicillin 2 กรัม ให้ทางหลอดเลือดดํา ทุก 6 ชั่วโมง จนครบ 48 ชั่วโมงหลังจากนั้นให้ รับประทานยา amoxicillin ขนาด 250 มิลลิกรัม ทุก 8 ชั่วโมง อีก 5 วัน และ erythromycin ขนาด 250 มิลลิกรัม รับประทานทุก 6 ชั่วโมง จนครบ 7 วัน 2. เพื่อป้องกันการติดเชื้อ group B streptococci ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีการเข้าระยะเจ็บครรภ์คลอดที่อายุ ครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ • Recommended regimen 48
o Ampicillin ขนาด 2 กรัม ให้ทางหลอดเลือดดํา ตามด้วยขนาด 1 กรัม ทางหลอด เลือดดําทุก 4 ชั่วโมงจนคลอด หรือ Ampicillin ขนาด 2 กรัม ให้ทางหลอดเลือดดําทุก 6 ชั่วโมงจนคลอด • กรณีแพ้ยา penicillin หรือ ampicillin o Clindamycin ขนาด 900 มิลลิกรัม ให้ทางหลอดเลือดดําทุก 8ชั่วโมงจนคลอด o ในกรณีที่แพ้ยา penicillin และเชื้อ GBS ดื้อยา clindamycin สามารถให้ยา vancomycin ขนาด 1 กรัม ให้ทางหลอดเลือดดําทุก 12 ชั่วโมงจนคลอด หมายเหตุ o ไม่แนะนําการใช้ amoxicillin-clavulanic acid ในสตรีตั้งครรภ์ช่วง third-trimester เนื่องจาก เพิ่มการเกิด necrotizing enterocolitis. o ไม่แนะนําการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดเวลา latency ในสตรีตั้งครรภ์ก่อนกําหนดและ intact membrane o ในกรณีได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาภาวะ chorioamnionitis แล้วไม่จําเป็นต้องเปลี่ยนทั้งชนิด หรือขนาดของยา การใช้ยาแมกนีเซียมซัลเฟต (magnesium sulfate) เพื่ อป้องกันระบบประสาทของทารกในครรภ์ • ให้ในสตรีตั้งครรภ์อายุครรภ์ 24 -32 สัปดาห์ที่มีโอกาสคลอดภายใน 7 วัน โดยใช้ได้ทั้งใน preterm labor และ PPROM • การบริหารยา : 10%MgSO4 ขนาด 4 กรัมให้ทางหลอดเลือดดําภายใน 15-20 นาที ตามด้วย 50%MgSO4 ให้ทางหลอดเลือดดําขนาด 2 กรัมต่อชั่วโมง ให้นานอย่างน้อย 12 ชั่วโมง (รายละเอียดการให้ยาในหัวข้อ การใช้ยา magnesium sulfate) การใช้ฮอร์โมนโปรเจนเตอโรนเพื่ อป้องกันการคลอดก่อนกําหนด • รายละเอียดตามแนวทางการป้องกันการคลอดก่อนกําหนด 49
แนวทางการด ู แลสตรีตังครรภ์เพื้อป้องกันการคลอดก่อนกําหนด่ สตรีตั้ งครรภ์กลุ่มเสี่ ยงต่อการเกิดการคลอดก่อนกําหนด คือ 1. มีประวัติเคยคลอดก่อนกําหนด โดยจํานวนครั้งและอายุครรภ์ที่คลอดก่อนกําหนดจะเป็นตัวบอกความ เสี่ยงของการเกิดซํ้า 2. มีประวัติการทําผ่าตัดปากมดลูก (Conization ,LEEP) 3. สตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติเลือดออกทางช่องคลอดหลังอายุครรภ์ 14 สัปดาห์ 4. มีการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะหรืออวัยวะสืบพันธุ์ 5. สูบบุหรี่มากกว่า 10 มวน/วัน 6. ทุพพลโภชนาการ BMI<19 7. มีการใช้สารเสพติด การดูแลสตรีตั้ งครรภ์เพือป้องกันการคลอดก่อนกําหนด่ สตรีตั้งครรภ์ทุกรายโดยไม่คํานึงว่าเคยมีประวัติการคลอดก่อนกําหนดมาก่อนหรือไม่ 1. ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด preterm labor ในครรภ์ปัจจุบัน 2. แนะนําในสตรีตั้งครรภ์ทุกรายเลิกสูบบุหรี่ สุรา ใช้สารเสพติด 3. ตรวจปัสสาวะ (urine analysis) หรือ urine nitrite ในสตรีตั้งครรภ์ทุกรายอย่างน้อย 1 ครั้งและเมื่อมี อาการแสดง เพื่อตรวจหาภาวะติดเชื้อในการเดินปัสสาวะ และให้การรักษาเมื่อได้รับการวินิจฉัย 4. ตรวจภายใน และ/หรือ ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ในสตรีเมื่ออายุครรภ์ 12-20 สัปดาห์ เพื่อหา การติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์และให้การรักษา 5. การทํา fetal fibronectin screening, bacterial vaginosis testing และ home uterine activity monitoring ไม่แนะนําในการคัดกรองภาวะ preterm labor 6. ตรวจภายในช่องปาก ปัจจุบันพบว่าการรักษาฟันผุและโรคในช่องปากขณะตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงใน การคลอดก่อนกําหนดได้ ดังนั้นไม่ให้การรักษาโดยการทําหัตถการใดๆ ขณะตั้งครรภ์ 50