การดูแลสตรีตั้ งครรภ์เพื่ อป้องกันการคลอดก่อนกําหนดตามประวัติคลอดก่อนกําหนด 1. สตรีตั้งครรภ์เดี่ยวที่ไม่มีประวัติคลอดก่อนกําหนดมาก่อน - ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดความยาวปากมดลูกทางหน้าท้องที่อายุครรภ์ 18-24 สัปดาห์ (พร้อมการตรวจหาความผิดปกติของทารกในครรภ์) หากวัดความยาวปากมดลูกได้น้อยกว่า 35 มิลลิเมตร ควรตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดพบความยาวปากมดลูก o กรณีความยาวปากมดลูก > 25 มิลลิเมตร ฝากครรภ์ตามปกติ o กรณีความยาวปากมดลูก ≤ 25 มิลลิเมตร ให้Utrogestan ขนาด 200 มิลลิกรัม เหน็บ ช่องคลอด วันละ 1 ครั้ง เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ จนถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ o กรณีความยาวปากมดลูก ≤ 10 มิลลิเมตร พิจารณา Cervical cerclage - ไม่แนะนํา IM 17-OHPC - ไม่แนะนํา Cervical pessary 2. หญิงตั้งครรภ์เดี่ยวที่ไม่มีประวัติของการคลอดก่อนกําหนด แต่มีปัจจัยเสี่ยงที่ทําให้การคลอดก่อน กําหนดได้เช่น เคยผ่าตัดปากมดลูก - ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดความยาวปากมดลูกทางช่องคลอดที่อายุครรภ์ 18-24 สัปดาห์(พร้อมการตรวจหาความผิดปกติของทารกในครรภ์) - กรณีความยาวปากมดลูก ≤ 25 มิลลิเมตร ให้ Utrogestan ขนาด 200 มิลลิกรัม เหน็บช่อง คลอด วันละ 1 ครั้ง เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ จนถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ - ไม่แนะนําให้ทํา cervical cerclage - ไม่แนะนํา Cervical pessary 3. สตรีตั้งครรภ์เดี่ยวมีประวัติมีการแท้งซํ้าอย่างน้อย 2 ครั้งติดต่อกันในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ หรือมีการคลอดก่อนกําหนดในช่วงอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 28 สัปดาห์ อย่างน้อย 2 ครั้งติดต่อกัน - Cervical cerclage ที่อายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์("history-indicated" cerclage) - Utrogestan ขนาด 200 มิลลิกรัม เหน็บช่องคลอด วันละ 1 ครั้ง เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ จนถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ 51
- ไม่แนะนําการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดความยาวปากมดลูกหลังทํา Cervical cerclage - ไม่แนะนํา Cervical pessary 4. สตรีตั้งครรภ์ที่ประวัติเคยคลอดก่อนกําหนด - Utrogestan ขนาด 200 มิลลิกรัม เหน็บช่องคลอด วันละ 1 ครั้ง เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ จนถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ - ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดความยาวปากมดลูกทางช่องคลอดที่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และวัดซํ้าทุก 1-4 สัปดาห์ จนถึงอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ o กรณีความยาวปากมดลูก ≤ 25 มิลลิเมตร พิจารณา Cervical cerclageและให้ยา Utrogestan จนถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ o กรณีความยาวปากมดลูก > 25 มิลลิเมตร ฝากครรภ์ความเสี่ยงสูงและให้ยา Utrogestan จนถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ - ไม่แนะนํา Cervical pessary - ไม่แนะนํา IM 17-OHPC 5. สตรีตั้งครรภ์ที่ไม่มีประวัติเคยคลอดก่อนกําหนด และ ไม่ได้รับการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัด ความยาวปากมดลูก - ไม่แนะนําการใช้ยาฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน - ไม่แนะนํา Cervical pessary 6. สตรีตั้งครรภ์แฝด สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ preterm labor สตรีตั้งครรภ์ที่มี PPROM - ไม่แนะนําการตรวจวัดความยาวปากมดลูกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทั้งในกรณีที่มี/ไม่มีประวัติ การคลอดก่อนกําหนดมาก่อน - ไม่แนะนําการใช้ยาฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในสตรีตั้งครรภ์เหล่านี้ทั้งในกรณีที่มี/ไม่มีปาก มดลูกสั้น 52
- ไม่แนะนําการใช้ยาฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในสตรีตั้งครรภ์แฝดถึงแม้เคยมีประวัติการคลอด ก่อนกําหนดมาก่อน - ไม่แนะนําการทํา cervical cerclage - ไม่แนะนํา Cervical pessary แผนภูมิการดูแลเพื่ อป้องกันการคลอดก่อนกําหนดด้วยการใช้ยาฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนและเย็บผูก คอมดลูก หมายเหตุTVCL คือ transvaginal ultrasound for cervical length TACL คือ transabdominal ultrasound for cervical length GA คือ gestational age ≤25 มม. > 25 มม. 53
เอกสารอ้างอิง 1. ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่ง ประเทศไทย เรื่อง การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดและถุงนํ้าครํ่ารั่วก่อนกําหนด. แนวทางเวช ปฏิบัติราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย 2558;2:15-41. 2. ACOG practice bulletin No.139: Premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2013; 122(4): 918-30. 3. ACOG practice bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 2014; 123(2): 372-9. 4. ACOG Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol. 2016 Oct;128(4):e155-64 5. ACOG practice bulletin No.234: Prediction and Prevention of Spontaneous Preterm Birth. Obstet Gynecol 2021; 138(2): e65-e90. 6. ACOG committee opinion No.573: Magnesium sulfate use in obstetrics. Obstet Gynecol 2013; 122(3): 727-8 7. Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee. Progesterone and preterm birth prevention: translating clinical trials data into clinical practice. Am J Obstet Gynecol 2012; 206(5): 376-386. 8. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series 58: Use of antenatal corticosteroids for individuals at risk for late preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2021;255(5):36-42. 9. Preterm labour. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al., editors. Williams Obstetrics. 26 th ed. New York: McGraw Hill; 2014. P.829-96. 54
แนวทางการดูแลรักษาหญิงตั้งครรภติดเชื้อเอชไอวี และ การปองกันการถายทอดเชื้อเอชไอวีจากแมสูลูก กลุมงานสูติ-นรีเวชกรรม โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ พ.ศ. 2566 ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ - หญิงตั้งครรภและสามีของหญิงตั้งครรภทุกคนตองไดรับการสืบคนการติดเชื้อไวรัสเอชไอวี - ยาตานไวรัสตองเริ่มโดยเร็วเพื่อปองกันการติดเชื้อจากแมสูลูก - มีการใหความรูเพื่อปองกันการติดเชื้อเอชไอวีในกรณีผลเลือดตาง - ตองสืบคนและใหการรักษาโรคติดตอทางเพศสัมพันธอื่น ๆ แนวทางในการใหบริการหญิงตั้งครรภที่มาฝากครรภครั้งแรก 1. หญิงตั้งครรภและสามีของหญิงตั้งครรภควรไดรับการคัดกรองโรคตางๆ ตรวจปสสาวะและตรวจเลือด พื้นฐาน ดังนี้ - ตรวจ Hct/CBC, syphilis testing, HBsAg, blood gr ABO, Rh, anti-HIV, thalassemia screening และทำ ultrasound ตามขอบงชี้ - หากผลตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีและซิฟลิสที่แรกรับเปนลบ ใหตรวจซ้ำเมื่ออายุครรภ28-32 สัปดาห- - สามีตรวจ anti-HIV, syphilis testing, HBsAg และ thalassemia screening 2. หญิงตั้งครรภและสามีควรไดรับบริการปรึกษาเพื่อตรวจหา การติดเชื้อเอชไอวีแบบคูโดยสมัครใจในคลินิก ฝากครรภโดยควรลงผลเลือดของสามีในสมุดฝากครรภดวย หากสามีไมมาพรอมหญิงตั้งครรภในระหวางฝากครรภควรตรวจเลือดใหสามีในการฝากครรภครั้งตอไป หรือในชวงหลังคลอด 3. หากพบวาหญิงตั้งครรภติดเชื้อเอชไอวีและไมมีอาการหรืออาการแสดงของโรคติดเชื้อฉวยโอกาส ควรพิ จารณาเริ่ม ยาตานเอชไอวีโดยเร็วที่สุดภายในวันเดียวกันของการวินิจฉัย (Same day ART) หรืออยางชา ไมควรเกิน 7 วัน (Rapid ART) โดยไมตองรอผล CD4 4. ตรวจภายในและคัดกรองโรคติดตอทางเพศสัมพันธอื่นๆ เชน หนองใน หนองในเทียม พยาธิชองคลอด รวมถึงคัดกรองมะเร็งปากมดลูก 5. คัดกรองประวัติสัมผัสวัณโรคอาการและอาการแสดงของวัณโรค 55
แนวทางการใหการปรึกษากอนตรวจเลือดในกรณีฝากครรภแบบคู หญิงตั้งครรภและสามี ใหการปรึกษากอนตรวจเลือดหาการติดเชื้อเอชไอวีแบบคู สมัครใจตรวจเลือด ตรวจเลือด (same day result) ผลเลือดลบทั้งคู ผลเลือดบวกทั้งคู ผลเลือดตาง ไมสมัครใจตรวจเลือด (ทั้งคู/คนใดคนหนึ่ง) ยืนยันไมตรวจเลือด ใหการปรึกษาและขอมูล การตรวจเลือด เพื่อดูแลบุตรในครรภ ติดตามให การปรึกษาตอเนื่อง เพื่อใหสมัครใจ ตรวจโดยเร็ว ภรรยาเลือดลบ สามีเลือดบวก ดูแลตามแนวทางของ PMTCT และสงตอเขาสู ระบบการรักษาเอชไอวี ภรรยาเลือดบวก สามีเลือดลบ ดูแลตามแนวทางการปองกันการติดเชื้อเอชไอวี จากแมสูลูกและใหยาตานไวรัสตอเนื่องโดยไมให หยุดยาหลังคลอด ไมวาจะมี CD4 เทาใด - ใหการปรึกษาและ ใหขอมูลการปองกันโรค ติดตอทางเพศสัมพันธ เพื่อลดโอกาสการติดเชื้อ เอชไอวีในอนาคต - ดูแลฝากครรภตามปกติ สงตอสามีเขาสูการรักษา และดูแลภรรยา - ใหการปรึกษาและ ใหขอมูลการปองกัน โรคติดตอทาง เพศสัมพันธ - แนะนำมาตรวจเลือด ซ้ำอีก เมื่อครบ 1 เดือน - หากมีความเสี่ยงในระยะ window period พิจารณา ตรวจเลือดซ้ำ เมื่อครบ 1 เดือน - เนนการปองกันการถายทอดเชื้อเอชไอวีไปสูคูและการใช ถุงยางอนามัยอยางสม่ำเสมอ - คัดกรองโรคติดตอทางเพศสัมพันธจากคู - ใหผูที่ติดเชื้อกินยาตานไวรัส ไมวาจะมีระดับ CD4 เทาใด มีพฤติกรรมเสี่ยงตอการติด เชื้อเอชไอวี หรืออยูใน window period ไม มี 56
แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภที่ติดเชื้อเอชไอวี รพ.เจริญกรุงประชารักษ ในชวงฝากครรภ กลุมที่ 1 หญิงตั้งครรภที่ติดเชื้อเอชไอวีไมเคยไดรับยาตานไวรัสมากอนการตั้งครรภ - เจาะเลือดเพื่อเตรียมรับยาตานไวรัส ดังนี้ HBsAg, anti HBs, anti HCV, Serum cryptococcal, Syphilis TP, CD4, CBC, ALT, Cr, lipid profile และตรวจ urine analysis - สงตรวจตา - สงแผนกอายุรกรรมเพื่อเริ่มยาตานไวรัสโดยไมตองรอผลเลือด และ ใหรับยาตอเนื่องที่แผนกอายุกรรม สูตรที่แนะนำ การใหยาตอหลังคลอด สูตรแรกที่แนะนำ -(TDF หรือ TAF) + (3TC หรือ FTC) + DTG สูตรทางเลือก สูตรทางเลือกสูตรแรก: (TDF หรือ TAF) + (3TC หรือ FTC) + EFV สูตรทางเลือกอื่นๆ: (TDF หรือ TAF) + (3TC หรือ FTC) + LPV/r หรือ (TDF หรือ TAF) + (3TC หรือ FTC) + ATV/r หรือ AZT + 3TC + LPV/r หรือ AZT + 3TC + ATV/r ใหยาตอเนื่องหลังคลอดทุกรายตามแนวทางการดู แลรักษาผูใหญ โดยใหสงตอเพื่อรักษาตอเนื่องกับ แผนกที่ดูแลผูใหญ กลุมที่ 2 หญิงตั้งครรภที่ติดเชื้อเอชไอวีเคยไดรับยาตานไวรัสมากอนการตั้งครรภ - ใชยาสูตรเดิมที่ทำใหHIV VL ลดลงจน ≤50 copies/mL ตลอดการตั้งครรภรับยาที่แผนกอายุรกรรม หญิงตั้งครรภที่ติดเชื้อเอชไอวีทั้ง 2 กลุมจะไดรับการตรวจดังนี้ 1. ตรวจภายในเพื่อสืบคนโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ และ คัดกรองมะเร็งปากมดลูกในชวงไตรมาสที่ 2 2. เจาะเลือดคัดกรองเบาหวานเมื่ออายุครรภ 24-28 สัปดาห 3. เจาะเลือด HIV VL ที่อายุครรภ 36 สัปดาห(หากหญิงตั้งครรภรับประทานยาตานไวรัสสม่ำเสมอและมี ผล HIV VL <50 copies/mL ไมเกิน 6 เดือน อาจไมตองเจาะ HIV VL ที่อายุครรภ 36 สัปดาห) 57
แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภที่ติดเชื้อเอชไอวี รพ.เจริญกรุงประชารักษ ในชวงคลอดหรือเจ็บครรภคลอด 1. หญิงตั้งครรภที่ติดเชื้อเอชไอวีมาคลอด ไมเคยรับประทานยาตานไวรัสในชวงฝากครรภ - แนะนำให(TDF หรือTAF) + (3TC หรือFTC) +DTG กินทันทีรวมกับใหAZT 600 มก.ครั้งเดียว - หากไมสามารถใชDTG ไดแนะนำใหใช(TDF หรือTAF) + (3TC หรือFTC) +EFV หรือ (TDF หรือ TAF) + (3TC หรือ FTC) + bPIs เมื่อเจ็บครรภคลอดแทนรวมกับใหAZT 600 มก ครั้งเดียว - ปจจุบันไมแนะนำใหยา SD NVP ในหญิงตั้งครรภ 2. หญิงตั้งครรภที่ติดเชื้อเอชไอวีมาคลอดเคยรับประทานยาตานไวรัสในชวงฝากครรภ ไมมีผล HIV VL หรือ ผล HIV VL >50 copies/mL - ใหยาตานเอชไอวีตามสูตรที่ไดในระหวางตั้งครรภตอเนื่องไปโดยไมตองหยุดยา + ให AZT 600 มก. ครั้ง เดียว เพิ่มเขาไปดวย - กรณียังไมคลอดใน 24 ชม. ใหเพิ่ม AZT 600 มก. ซ้ำไดอีก ไมวาสูตรยาที่ไดรับอยูจะเปนสูตรใด หรือ แมวาแมจะมีประวัติดื้อ AZT มากอนก็ตาม เพื่อเป็นการเตรียมระดับ AZT ในทารกใหพรอมสำหรับ ปองกันการติดเชื้อระหวางคลอด - กรณีจะคลอดโดยการผาตัดใหกินยา AZT 600 มก. กอนเริ่มผาตัดอยางนอย 4 ชั่วโมง 3. หญิงตั้งครรภที่ติดเชื้อเอชไอวีมาคลอดเคยรับประทานยาตานไวรัสในชวงฝากครรภ มีผล HIV VL ≤50 copies/mL เมื่อใกลคลอดและมีวินัยการรับประทานยาที่ดี - ใหยาตานเอชไอวีตามสูตรที่ไดในระหวางตั้งครรภตอเนื่องและสามารถยกเวนการใหAZT เมื่อเจ็บครรภ คลอดได การคลอด สามารถคลอดไดเองทางชองคลอด จะพิจารณาผาคลอดเมื่อมีขอบงชี้ทางสูติกรรม หรือ พิจารณาผา คลอดกอนเจ็บครรภที่ 38 สัปดาหในหญิงตั้งครรภที่มีHIV VL เมื่อใกลคลอด >1,000 copies/mL โดยควรให ยาตานเอชไอวีกอนเริ่มผาตัดอยางนอย 4 ชั่วโมง งดใชยากลุม ergotamines เชน methergin การใหยาตานเอชไอวีแกหญิงหลังคลอด: ใหยาตานไวรัสตอเนื่องทุกราย - ควรเลือกใชยาสูตร (TDF หรือ TAF) + (3TC หรือ FTC) +DTG เปนสูตรแรกในการรักษาตอเนื่องหลังคลอด หรือ ใหยาตานเอชไอวีตามสูตรที่ไดในระหวางตั้งครรภตอเนื่อง 58
- ปรึกษาแผนกอายุรกรรมเพื่อดูแลเรื่องการใหยาตานไวรัสตอเนื่อง - ใหคำปรึกษาและวางแผนครอบครัวอยางเหมาะสม การใหยาตานเอชไอวีในทารกแรกเกิดตามความเสี่ยงของการติดเชื้อเอชไอวีจากแมสูลูก ความเสี่ยงตอการติดเชื้อทั่วไป (standard risk): สูตรยา AZT 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. นาน 4 สัปดาหโดยใหเริ่มยาตานเอชไอวีเร็วที่สุดหลังคลอด ความเสี่ยงตอการติดเชื้อจากแมสูง (high risk): ควรใหยา 3 ตัวแกทารกเร็วที่สุด สูตรยา AZT 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. + 3TC 2 มก./กก. ทุก 12 ชม.+ NVP 4 มก./กก. ทุก 24 ชม. นาน 4 สัปดาห (ความเสี่ยงตอการติดเชื้อทั่วไป (standard risk) ไดแก ทารกที่แมมี VL เมื่อใกลคลอด < 50 copies/mL หรือ หากไมมีผล VL ในแมชวงใกลคลอด ใหพิจารณาจากประวัติแมคือ แมกินยาตานเอชไอวีสม่ำเสมอ และไดรับยา ตานเอชไอวี > 12 สัปดาหกอนคลอด ความเสี่ยงตอการติดเชื้อจากแมสูง (high risk) ไดแก ทารกที่แมมี VL เมื่อใกลคลอด > 50 copies/mL หรือหาก ไมมีผล VL ใหพิจารณาจากประวัติแมคือ แมกินยาตานเอชไอวีไมสม่ำเสมอ หรือไดรับยาตานเอชไอวี < 12 สัปดาหกอนคลอด หรือมีประวัติกินนมแมหลังคลอด) เอกสารอางอิง กองโรคเอดสและโรคติดตอทางเพศสัมพันธ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการตรวจรักษาและปง กันการติดเชทอเอชไอวี ประเทศไทย ป 2564/2565. พิมพครั้งที่ 1, เมษายน 2565, หนา 133-156. หางหุนสวน จำกัดสำนักพิมพอักษรกราฟฟคแอนดดีไซนใ 59
แนวทางการด ู แลรักษา ความดันโลหิตสูงในขณะตังครรภ์ ้ (Hypertensive disorders in pregnancy) กลุ่มงานสูติ-นรีเวชกรรม โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์พ.ศ. 2566 เกณฑ์การวินิจฉัย ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์หมายถึง ความดันโลหิต systolic ตั้งแต่140 มม.ปรอท หรือ ความดันโลหิต diastolic ตั้งแต่90 มม.ปรอทขึ้นไป โดยวัด 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 4 ชม. การแบ่งชนิดของความดันโลหิตสูงในขณะตั้ งครรภ์ 1. Preeclampsia and eclampsia syndrome Preeclampsia คือ ความดันโลหิตสูงซึ่งพบครั้งแรกภายหลังอายุครรภ์20 สัปดาห์ร่วมกับ ตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) หรือร่วมกับภาวะอื่นๆรายละเอียดดังในตารางที่1 ภาวะ preeclampsia แบ่งชนิดตามความรุนแรงของโรค เป็น preeclampsia without severe features และ preeclampsia with severe feature (ตารางที่2) Eclampsia คือ preeclampsia ร่วมกับภาวะชักแบบ generalized tonic clonic ซึ่งหาสาเหตุ อื่นไม่พบ 2. Chronic hypertension คือ ความดันโลหิตสูงซึ่งพบก่อนการตั้งครรภ์หรือให้การวินิจฉัยก่อนอายุ ครรภ์20 สัปดาห์หรือภาวะความดันโลหิตสูงยังคงอยู่นานกว่า12 สัปดาห์หลังคลอด 3. Preeclampsia superimposed on chronic hypertension คือ ภาวะ preeclampsia ซึ่งเกิดขึ้นกับ ผู้ป่ วยที่มีภาวะchronic hypertension เกณฑ์การวินิจฉัยดังในตารางที่ 3 4. Gestational hypertension คือ ความดันโลหิตสูงซึ่งพบครั้งแรกภายหลังอายุครรภ์20 สัปดาห์โดยไม่ มีโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) และความดันโลหิตกลับสู่ค่าปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด 60
ตารางที่1 เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ Preeclampsia ความดันโลหิตสูง ความดันโลหิต systolic ตั้งแต่140 มม.ปรอท หรือ ความ ดันโลหิต diastolic ตั้งแต่90 มม.ปรอทขึ้นไป ซึ่งพบครั้ง แรกภายหลังอายุครรภ์20 สัปดาห์ในสตรีที่ไม่มีประวัติ ความดันโลหิตสูงมาก่อน โดยวัด 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 4 ชม. กรณีความดันโลหิต systolic ตั้งแต่160 มม.ปรอท หรือ ความดันโลหิต diastolic ตั้งแต่110 มม.ปรอทขึ้นไป ให้ วัด 2 ครั้งห่างกัน 10-15 นาที (เพื่อให้การรักษาที่ ทันท่วงที) และ โปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria) Urine protein ตั้งแต่300 มก.ต่อ24 ชม.ขึ้นไป หรือ Urine protein/creatinine ratio ตั้งแต่0.3 ขึ้นไป หรือ Urine protein โดย dipstick test ตั้งแต่ 2+ ขึ้นไป (ไม่ แนะนําให้ใช้วิธีนี้หากมีทางเลือกอื่น) ในกรณีทีไม่มีภาวะ่ Proteinuria อาจวินิจฉัย preeclampsia โดยการพบ new-onset hypertension ร่วมกับการตรวจพบใหม่ของลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่ งดังต่อไปนี้ Thrombocytopenia เกล็ดเลือดน้อยกว่า100,000 ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร Renal insufficiency Serum creatinine สูงกว่า1.1 mg/dL หรือสูงกว่า 2 เท่า ของค่าเดิม โดยไม่มีโรคไตอื่น Impaired liver function Serum transaminase สูงกว่าปกติอย่างน้อย 2 เท่า Pulmonary edema New onset headache โดยไม่ตอบสนองต่อยาพาราเซตามอล และไม่พบสาเหตุอื่น Visual disturbances 61
ตารางที่2 Severe features of preeclampsia (ข้อใดข้อหนึ่ งดังต่อไปนี) ้ 1. ความดันโลหิต systolic ตั้งแต่160 มม.ปรอท หรือ ความดันโลหิต diastolic ตั้งแต่110 มม.ปรอทขึ้นไป วัด 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 4 ชม. ในขณะนอนพัก (ยกเว้นได้รับยาลด ความดันโลหิตก่อนการวัดครั้งที่สอง) 2. เกล็ดเลือดน้อยกว่า100,000 ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร (Thrombocytopenia) 3. Serum transaminase สูงกว่าปกติอย่างน้อย 2 เท่า หรือจุกแน่นลิ้นปี่อย่างรุนแรง โดยไม่มี สาเหตุอื่น 4. Serum creatinine สูงกว่า1.1 mg/dL หรือสูงกว่า 2 เท่าของค่าเดิม โดยไม่มีโรคไตอื่น 5. Pulmonary edema 6. New-onset headache โดยไม่ตอบสนองต่อยาพาราเซตามอล และไม่พบสาเหตุอื่น 7. Visual disturbance ตารางที่3 เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ Superimposed preeclampsia ภาวะ Chronic hypertension ร่วมกับ 1. New-onset proteinuria ในผู้ป่ วยที่ไม่มีภาวะ proteinuria อยู่เดิม หรือ 2. ในผู้ป่ วยที่มีภาวะ proteinuria อยู่เดิม ตรวจพบลักษณะข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ 2.1 Proteinuria ซึ่งสูงขึ้นกว่าเดิมอย่างชัดเจน 2.2 Hypertension ซึ่งสูงขึ้นกว่าเดิมอย่างชัดเจน คือ ความดันโลหิต systolic สูงขึ้น 30 มม. ปรอท หรือ ความดันโลหิต diastolic สูงขึ้น 15 มม.ปรอท 2.3 Thrombocytopenia 2.4 Renal insufficiency 2.5 Impaired liver function 2.6 อาการปวดหัว ตามัวจุกแน่นลิ้นปี่ 62
แนวทางการดูแลรักษา Gestational hypertension or preeclampsia without severe features 1. รักษาเบื้องต้นโดย 1.1. การเจาะตรวจเลือดหญิงตั้งครรภ์ ดังนี้ 1.1.1. CBC, Creatinine, Liver function test, LDH 1.1.2. Urine protein 1.1.3. สังเกตุอาการของ severe preeclampsia (ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่) 1.2. ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ 1.2.1. U/S: EFW, AFI 1.2.2. NST 1.2.3. BPP if NST is non-reactive. 2. ให้การดูแลต่อเนื่องแบบผู้ป่ วยนอกได้โดยตรวจติดตามดังนี้ 2.1. ตรวจหญิงตั้งครรภ์ 2.1.1. วัดความดันโลหิตสัปดาห์ละ 2 ครั้ง (ควรวัดที่โรงพยาบาลอย่างน้อย 1 ครั้งต่อสัปดาห์) 2.1.2. เจาะเลือดตรวจ CBC, LFT (AST, ALT) และ Creatinine สัปดาห์ละ 1 ครั้ง 2.1.3. ให้คําแนะนําดังนี้ 2.1.3.1. กินอาหารได้ตามปกติ ไม่ต้องลดเค็ม 2.1.3.2. อาการแสดงของ severe preeclampsia คือ ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่ 2.1.3.3. มาโรงพยาบาลทันทีเมื่อมีอาการแสดงข้างต้น หรือมีอาการเจ็บครรภ์ เลือดออกทาง ช่องคลอด นํ้าเดิน ลูกดิ้นน้อยลง 2.1.4. ในกรณี Gestational hypertension ตรวจหาโปรตีนในปัสสาวะสัปดาห์ละ 1 ครั้ง 2.1.5. ไม่จําเป็นต้องให้ยาลดความดันโลหิต 2.1.6. ไม่แนะนํา bed rest 2.2. ตรวจติดตามทารกในครรภ์ 2.2.1. นับลูกดิ้นทุกวัน 2.2.2. ตรวจคลื่นเสี่ยงความถี่สูงเพื่อประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ทุก 3-4 สัปดาห์ 2.2.3. ตรวจคลื่นเสี่ยงความถี่สูงเพื่อประเมินนํ้าครํ่าทุก 1 สัปดาห์ 2.2.4. NST 1 ครั้งต่อสัปดาห์ (2 ครั้งต่อสัปดาห์ในกรณี preeclampsia without severe feature) 63
3. การดูแลในระยะคลอด 3.1. อายุครรภ์เมื่อคลอด 3.1.1. อายุครรภ์ตั้งแต่ 37 สัปดาห์หรือมากกว่า – ให้คลอดได้เลย 3.1.2. อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์และไม่มีข้อบ่งชี้ที่ต้องคลอด – สามารถ expectant management 3.2. ไม่จําเป็นต้องให้ magnesium sulfate เพื่อป้องกันการชัก 64
แนวทางการดูแลรักษา Preeclampsia with severe feature (Severe preeclampsia) 1. รับไว้รักษาในห้องคลอด หรือหอผู้ป่ วย โดยเฝ้าติดตามอาการอย่างใกล้ชิด 2. งดนํ้าและอาหารทางปาก 3. ให้สารนํ้าทางหลอดเลือดดํา 4. ตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินความรุนแรงของโรค o CBC, Serum creatinine, LFT, LDH o 24-hour urine protein or urine protein creatinine ratio (UPCR) or UA o EKG ในหญิงตั้งครรภ์ที่ต้องให้ magnesium sulfate ทุกราย o ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง และเครื่อง cardiotocography 5. ป้องกันการชักโดยการใช้magnesium sulfate ดังนี้ o Loading dose 10% MgSO4 4-6 g IV ใน 15-20 นาที โดยใช้ syringe pump ให้ในอัตราไม่เร็วกว่า1 กรัมต่อนาที o Maintenance dose ด้วย 50% MgSO4 IV 1-2 g/hr. โดยใช้ infusion pump ให้ต่อเนื่องจนครบ 24 ชม. หลังคลอด o ตรวจติดตามอาการทางคลินิกอย่างใกล้ชิดทุก 4 ชั่วโมง ดังต่อไปนี้ - ต้องมีปริมาณปัสสาวะมากกว่า 0.5ml/kg/hr. - Deep tendon reflex ตั้งแต่ 1+ ขึ้นไป - อัตราการหายใจตั้งแต่ 14 ครั้งต่อนาทีขึ้นไป หมายเหตุ พิจารณาให้ในอัตรา 1 กรัมต่อชั่วโมงในกรณีการทํางานของไตผิดปกติ(serum creatinine 1.0- 1.5) หรือปริมาณปัสสาวะน้อยกว่า30 มิลลิลิตรต่อชั่วโมงและตรวจติดตาม Magnesium level ทุก 4ชั่วโมง การผสม maintenance dose MgSO4 คือ 50% MgSO4 80 ml (40g) + 5%D/W 920 ml o กรณีคลอดโดยการผ่าตัด ควรให้magnesium sulfate ต่อเนื่องในขณะผ่าตัดด้วย ทั้งนี้ขึ้นกับดุลยพินิจ ของสูติแพทย์และวิสัญญีแพทย์ผู้ดูแลขณะนั้น o เตรียมยาแก้ฤทธิ์ ของ MgSO4 ด้วย 10% calcium chloride หรือ10% calcium gluconate 1 g (10 ml) IV 65
6. ให้ยาลดความดันโลหิต เมื่อความดันโลหิต systolic ตั้งแต่160 มม.ปรอท หรือ ความดันโลหิต diastolic ตั้งแต่ 110 มม.ปรอท ขึ้นไป โดยวิธีการบริหารยาเพื่อลดความดันโลหิตสูงรุนแรงในสตรีตั้งครรภ์ได้แสดงใน ภาคผนวก 7. ช่วงเวลาที่พิจารณาให้คลอด (Timing of delivery) • พิจารณาให้คลอดโดยไม่คํานึงถึงอายุครรภ์หากมีข้อห้ามต่อการดูแลรักษาแบบ expectant • กรณีอายุครรภ์ตั้ งแต่34 สัปดาห์ขึนไป้ให้คลอดภายหลังการ stabilize มารดาแล้ว โดยผ่าตัด คลอด หรือชักนําให้เกิดการเจ็บครรภ์ขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์ผู้ดูแล • กรณีอายุครรภ์24+0-33+6 สัปดาห์ต้องประเมินสุขภาพของมารดาและทารก เฝ้าระวังการดา เนินโรค และภาวะแทรกซ้อนอย่างใกล้ชิด o ควรให้corticosteroid เพื่อเร่งความพร้อมของปอดทารก o ยุติการตั้ งครรภ์ภายหลังให้การรักษาประมาณ 48 ชั่ วโมง หากมีอาการอาการแสดง หรือ สิ่งตรวจพบดังตารางที่ 4 ตารางที่4 เกณฑ์การพิจารณาในการยุติการตั้งครรภ์หลังการให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ครบ 48 ชั่วโมงใน preeclampsia with severe feature ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ 1. PPROM or labor 2. Fetal growth restriction 3. Oligohydramnios 4. Reverse EDF on umbilical Doppler studies 5. Worsening renal dysfunction 66
o พิจารณายุติการตั้ งครรภ์โดยไม่ต้องรอให้ครบ 48 ชั่ วโมงเมื่อมีอาการ อาการแสดง หรือ สิ่งตรวจพบดังตารางที่ 5 ตารางที่5 เกณฑ์การพิจารณาในการยุติการตั้งครรภ์โดยเร็วใน preeclampsia with severe feature ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ 1. Uncontrolled severe hypertension 2. Persistent headache, refractory to treatment 3. Persistent epigastric pain 4. Eclampsia 5. HELLP 6. Pulmonary edema 7. Placental abruption 8. Disseminated intravascular coagulation 9. Stroke 10. Myocardial infarction 11. Non-reassuring fetal status 12. Fetal demise 9. การรักษาแบบ expectant management ใน preeclampsia with severe feature • รักษาในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลผู้ป่ วยอาการหนัก และ neonatal ICU • ประเมินสุขภาพมารดาและทารกในครรภ์ทุกวัน ดังใน ตารางที่6 67
ตารางที่6 การประเมินสุขภาพมารดาและทารกในครรภ์ ในรักษาแบบ expectant management ใน preeclampsia with severe feature Maternal monitoring Fetal monitoring o Vital signs, I/O (at least every 8 hours) o Fetal movement count o Assess symptoms of severe preeclampsia (at least every 8 hours) o NST or BPP o Observe sign of in labor, rupture of membrane, abdominal pain, bleeding o Serial fetal growth (every 3-4 weeks) o Laboratory testing (daily) o CBC, Liver enzyme, Creatinine o Doppler studies (every 1-2 weeks) if fetal growth restriction is suspected • ถ้าไม่มีอาการเปลี่ยนแปลงใดๆในทางที่แย่ลง ให้หยุดยา magnesium sulfate เมื่อครบ 48 ชั่วโมง • ควบคุมความดันโลหิตให้น้อยกว่า 160/110 มิลลิเมตรปรอท โดยสามารถใช้ยากินเพื่อลดความดัน โลหิตได้ • ยุติการตั้งครรภ์เมื่อ อายุครรภ์เท่ากับ 34 สัปดาห์หรือมากกว่า มีข้อห้ามในการรักษาแบบ expectant management ตามตารางที่ 5 หรือ 6 สุขภาพมารดาและ/หรือสุขภาพทารกในครรภ์ไม่ดีหรือผิดปกติ Active labor หรือ PPROM 10. ในกรณีอายุครรภ์ตํ่ากว่า fetal viability ให้ยุติการตั้งครรภ์ภายหลังให้การรักษา 4-6 ชั่วโมง 68
แผนภูมิที่1 แสดงทางการดูแลรักษา Preeclampsia with severe feature ในสตรีตั้ งครรภ์ทีอายุครรภ์่ น้อยกว่า 34 สัปดาห์ Preeclampsia with severe features - Admit - Dexamethasone (if GA < 34 weeks) - PIH blood test - CBC, Serum creatinine, LFT, LDH, UPCR - ป้องกันการชักโดยการใช้ MgSO4 - ให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อ SBP ≥ 160 มม.ปรอท หรือ DBP ≥ 110 มม.ปรอท - ติดตามฟังเสียงหัวใจทารกด้วยเครื่อง cardiotocography มีข้อห้ามต่อการดูแลแบบ Expectant - Uncontrolled severe hypertension - Persistent headache - Persistent epigastric pain - Eclampsia - HELLP - Pulmonary edema - Placental abruption - DIC - Stroke - Myocardial infarction - Non-reassuring fetal status - Fetal demise พิจารณายุติการตั้ งครรภ์หลังให้ Dexamethasone ครบ 48 ชั่ วโมง - PPROM or labor -Fetal growth restriction - Oligohydramnios - Reverse EDF on Umbilical Doppler studies - Worsening renal dysfunction ยุติการตั้ งครรภ์ โดยสามารถชักนําการคลอด หรือ กรณีที่ปากมดลูกไม่พร้อม สามารถพิจารณาผ่าตัดคลอด Expectant management - Close monitoring - หยุด MgSO4 หลังได้ครบ 48ชั่วโมง - ควบคุมความดันโลหิตให้น้อยกว่า 160/110 mmHg - ตรวจติดตามสุขภาพมารดาและทารกในครรภ์ -อายุครรภ์ ≥ 34 สัปดาห์ - มีข้อห้ามในการ expectant - Active labor or PPROM อายุครรภ์ ≥ 34 สัปดาห์ อายุครรภ์< 34 สัปดาห์ 69
แนวทางการดูแล preeclampsia with severe feature ในระยะเจ็บครรภ์คลอด 1. ให้สารนํ้าทางหลอดเลือดดําในระดับที่ป้องกันภาวะ dehydration เท่านั้น เพื่อลดโอกาสเสี่ยงต่อการ เกิด pulmonary edema 2. การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนในมารดาอย่างใกล้ชิด ได้แก่อาการปวดหัว ตามัวและจุกแน่นลิ้นปี่ 3. เฝ้าระวังภาวะ magnesium toxicity ตรวจติดตามอาการทางคลินิกอย่างใกล้ชิดทุก 4 ชั่วโมง ดังต่อไปนี้ o ต้องมีปริมาณปัสสาวะมากกว่า 0.5 ml/kg/hr o Deep tendon reflex ตั้งแต่ 1+ ขึ้นไป o อัตราการหายใจตั้งแต่ 14 ครั้งต่อนาทีขึ้นไป 4. ให้ยาระงับการปวดในสตรีตั้งครรภ์ที่แพทย์พิจารณาให้ชักนําการคลอดทางช่องคลอด โดยชนิดของยา แก้ปวดขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์ผู้ดูแลขณะนั้น 5. เฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่องโดยใช้เครื่อง cardiotocography (continuous external fetal heart rate monitoring) 6. ในสตรีตั้งครรภ์ที่คลอดทางช่องคลอด ควรลดระยะเวลาการคลอดระยะที่สอง (shorten second stage) โดยการใช้สูติศาสตร์หัตถการ 7. ในสตรีตั้งครรภ์ที่ปากมดลูกไม่พร้อม และจําเป็นต้องยุติการตั้งครรภ์ พิจารณาการผ่าตัดคลอด • กรณีคลอดโดยการผ่าตัด ควรให้magnesium sulfate ต่อเนื่องในขณะผ่าตัดด้วย ทั้งนี้ขึ้นกับ ดุลยพินิจของสูติแพทย์และวิสัญญีแพทย์ผู้ดูแลขณะนั้น 70
แนวทางการดูแลในระยะหลังคลอด 1. ติดตามอาการของผู้ป่ วยอย่างใกล้ชิดในระยะ24 ชม.แรกหลังคลอด 2. ในผู้ป่ วยที่ได้รับ magnesium sulfate ควรให้ magnesium sulfate จนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด และเฝ้าการเกิด magnesium toxicity ตามที่กล่าวไปข้างต้น 3. ให้oxytocin drip ตลอดเวลาที่ยังให้magnesium sulfate เพื่อป้องกันการเกิด uterine atony โดยต้องควบคุมปริมาณสารนํ้าทั้งหมดที่ได้รับให้เหมาะสม เพื่อป้องกันการเกิด volume overload 4. ควรติดตามความดันโลหิตเป็นเวลาอย่างน้อย 72 ชั่วโมง และนัดตรวจใน 7-10 วันหลังคลอด หรือมีอาการที่บ่งถึง preeclampsia 5. ในรายที่มีความดันโลหิตสูงกว่าเกณฑ์ข้างต้นพิจารณาการให้รับประทานยาลดความดันโลหิตสูง - ถ้าความดัน systolic สูงมากกว่า 160 มิลลิเมตรปรอท และ/หรือ ความดัน diastolic สูง มากกว่า 110 มิลลิเมตรปรอทนานเท่ากับ 15 นาทีหรือมากกว่า หรือ ความดัน systolic สูงมากกว่า 150 มิลลิเมตรปรอท และ/หรือ ความดัน diastolic สูงมากกว่า 100 มิลลิเมตร ปรอทอย่างน้อยสองครั้งในระยะห่าง 4-6 ชั่วโมง พิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตสูงตาม แนวทางการให้ยาลดความดันโลหิตสูงเฉียบพลัน 6. หากพบภาวะ postpartum severe preeclampsia ควรได้รับ magnesium sulfate เช่นเดียวกับ ระยะก่อนคลอด 7. สามารถจําหน่ายผู้ป่ วยออกจากโรงพยาบาลเมื่อ - ความดัน systolic น้อยกว่า 160 มิลลิเมตรปรอท และ ความดัน diastolic น้อยกว่า 110 มิลลิเมตรปรอท และ - ตรวจไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ 8. นัดตรวจติดตามความดันโลหิตและตรวจปัสสาวะเพื่อดูโปรตีน 1 สัปดาห์หลังจําหน่าย 71
แนวทางการดูแลรักษา Eclampsia 1. รับไว้รักษาในห้องคลอด หรือหอผู้ป่ วย โดยเฝ้าติดตามอาการอย่างใกล้ชิด 2. ในกรณีผู้ป่ วยยังมีอาการชักอยู่ขณะมาถึงโรงพยาบาล ให้ทําการรักษาโดย • ป้องกัน maternal hypoxiaและการสําลัก โดยจัดให้ผู้ป่ วยนอนตะแคง และให้ออกซิเจนผ่านหน้ากาก • เลื่อนที่กั้นเตียงขึ้นเพื่อป้องกันผู้ป่ วยตกเตียง • ให้ยารักษาอาการชัก คือ 10% magnesium sulfate 4-6 กรัม เข้าทางหลอดเลือดในเวลา 15-20 นาที จากนั้นให้ maintenance dose ต่อโดยให้50% magnesium sulfate 1-2 กรัม/ชั่วโมง เข้าทาง หลอดเลือดดํา การปรับยาทําเช่นเดียวกับ preeclampsia with severe feature • ถ้าผู้ป่ วยมีอาการชักซํ้าขณะสามารถให้ 10% magnesium sulfate 2-4 กรัม เข้าทางหลอดเลือดดํา ช้าๆซํ้าได้ภายใน 5-10 นาทีและตรวจระดับ Mg ในเลือด • ถ้ายังชักซํ้าหลังให้ bolusแล้ว2ครั้ง พิจารณายากันชักอื่น เช่น - Phenytoin 125 mg ทางหลอดเลือดดํา (เพิ่มได้ถึง 250 mg) - Diazepam 5-10 mg ทางหลอดเลือดดํา ให้ซํ้าได้ทุก 5-10 นาที maximum dose 30 mg • ถ้าผู้ป่ วยอาการไม่ดีขึ้นภายใน 10-20 นาทีหลังให้ยากันชักและยาลดความดัน หรือมีneurological deficitร่วมด้วย ให้ปรึกษาอายุรแพทย์ระบบประสาท และพิจารณาทําเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง เพื่อหาสาเหตุการชักอื่น เช่น ภาวะเลือดออกในสมอง 3. ถ้าความดันโลหิตdiastolic มากกว่า 110 มิลลิเมตรปรอท ให้พิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตเพื่อป้องกัน stroke (ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในภาคผนวก) 4. หลังผู้ป่ วยมีอาการคงที่ พิจารณาให้คลอดโดยไม่คํานึงถึงอายุครรภ์ การดูแลรักษาในระยะคลอดใช้แนว ทางการดูแลเหมือน preeclampsia with severe feature หมายเหตุ ควรหาสาเหตุการชักอื่นๆในกลุ่ม generalized tonic clonic seizure without neurological deficit ร่วมด้วย เช่น metabolic imbalance ( hypocalcemia, hyponatremia, hypoglycemia) toxin (drug or alcohol withdrawal, drug intoxication), infection (meningitis, encephalitis, sepsis), recent head trauma, thrombotic thrombocytopenic purpura ( TTP), hemolytic uremic syndrome (HUS) 72
พิจารณาปรึกษาอายุรแพทย์ระบบประสาทเพื่อหาสาเหตุการชักอื่น ๆ นอกจากeclampsia ในกรณี ดังต่อไปนี้ o การชักเกิดขึ้นร่วมกับภาวะที่ไม่ครบเกณฑ์การวินิจฉัย preeclampsia o Persistent neurologic deficit o Prolonged loss of consciousness o การชักเกิดขึ้นหลังคลอด > 48 ชั่วโมง o การชักเกิดขึ้นก่อนอายุครรภ์20 สัปดาห์ o การชักเกิดขึ้นหลังได้รับยา magnesium sulfate สามารถพบภาวะ fetal bradycardia ได้ระหว่างและหลังการชัก 3-5 นาทีเมื่อพบการเต้นของหัวใจ ทารกในครรภ์มีลักษณะเช่นนี้ให้ทํา intrauterine resuscitation รักษาด้วยยากันชัก และควบคุมความ ดันโลหิต การเต้นหัวใจของทารกในครรภ์จะดีขึ้นเองโดยไม่จําเป็นต้องรีบยุติการตั้งครรภ์ emergency caesarean section อย่างไรก็ตามถ้าภาวะ fetal bradycardia ไม่ดีขึ้นภายใน 10-15 นาทีหลังการ รักษา ควรนึกถึงภาวะ occult placental abruption และอาจพิจารณา emergency caesarean section 73
แนวทางการดูแลรักษาภาวะ chronic hypertension 1. ตรวจหาสาเหตุและประเมินความรุนแรงของภาวะความดันโลหิตสูง 2. ปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อร่วมดูแลรักษา 3. ตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินความรุนแรงของโรคเดิมเป็นพื้นฐาน • CBC, coagulogram • Serum creatinine, LFT, Uric acid, LDH • 24-hour urine protein or urine protein creatinine ratio (UPCR) or UA • ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ประเมินอายุครรภ์ที่แน่นอนด้วยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง และ เครื่อง cardiotocography 4. พิจารณาการให้ยาลดความดันโลหิต เมื่อความดัน systolic ตั้งแต่160 มม.ปรอท หรือ ความดัน diastolic ตั้งแต่ 110 มม.ปรอท ขึ้นไป เป้าหมายคือควบคุมระดับความดัน systolic ให้อยู่ระหว่าง 120-150 มม. ปรอท และ ความดัน diastolic ให้อยู่ระหว่าง 80-105 มม.ปรอท 5. ยาลดความดันโลหิตที่แนะนําให้ใช้เป็น first choice คือlabetalol, nifedipine, methyldopa ควร หลีกเลี่ยงการใช้angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers และ mineralocorticoid receptor antagonists 6. ให้aspirin (150 มิลลิกรัมต่อวัน) โดยเริ่มให้ที่อายุครรภ์12-20 สัปดาห์จนถึงอายุครรภ์36 สัปดาห์หรือ จนคลอด เพื่อป้องกันการเกิด preeclampsia 7. เฝ้าระวังการเกิด superimposed preeclampsia โดยอาจพบความดันโลหิตที่สูงขึ้นจากเดิมและมีโปรตีน ในปัสสาวะ หมายเหตุพิจารณาเจาะเลือดตรวจดูระดับ sflt1/PlGF ratio ในรายที่ไม่สามารถให้การวินิจฉัยว่ามี ภาวะ preeclampsia หรือไม่ (ไม่สามารถวินิจฉัยแยกจากโรคประจําตัวของผู้ป่ วย) ค่า sflt1/PlGF ratio ที่เท่ากับ 85 หรือมากกว่าเป็นเกณฑ์บ่งชี้ว่าผู้ป่ วยมีภาวะ preeclampsia 8. ประเมินการเจริญเติบโต และสุขภาพของทารกในครรภ์เป็นระยะตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ทุก 3-4 สัปดาห์หากพบภาวะทารกโตช้าในครรภ์ควรปรึกษาหน่วย MFM เพื่อประเมินสุขภาพของทารกอย่าง ใกล้ชิดทุก 1-2 สัปดาห์ (ตรวจ Doppler study, BPP) 9. ในสตรีตั้งครรภ์ที่ควบคุมความดันโลหิตได้ดีและไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่น สามารถให้ตั้งครรภ์ได้จนอายุ ครรภ์38 สัปดาห์ 74
แนวทางการดูแลรักษาภาวะ Superimposed preeclampsia การดูแลรักษาเหมือนการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ preeclampsia / preeclampsia with severe feature ดังที่ได้กล่าวแล้วข้างต้น การป้องกันภาวะ preeclampsia 1. พิจารณาให้low dose aspirin (150 มิลลิกรัมต่อวัน) คือ aspirin (81 มิลลิกรัม)2 เม็ด วันละ1 ครั้งก่อนนอน ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงในกลุ่ม high risk factors มากกว่าเท่ากับ 1ข้อ หรือ มีความเสี่ยงในกลุ่ม moderate risk factors มากกว่า 1ข้อ ดังใน ตารางที่7 โดยเริ่มให้ที่อายุ ครรภ์12-28 สัปดาห์จนถึงอายุครรภ์36 สัปดาห์ 2. ให้ calcium ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีการภาวะขาด calcium อาจสามารถป้องกันการเกิด preeclampsia ได้ 3. ไม่แนะนําการให้vitamin C, vitamin E และ fish oil ในการป้องกันภาวะ preeclampsia 4. ไม่แนะนําการให้นอนพัก และการจํากัดเกลือในการป้องกันภาวะ preeclampsia ตารางที่7 กลุ่มเสี่ยงต่อ preeclampsia และการให้ aspirin ป้องกัน กลุ่มความเสี่ยง ความเสี่ยง High risk - มีประวัติ preeclampsia ในครรภ์ที่ผ่านมา - ครรภ์แฝด - Chronic hypertension - เบาหวานชนิดที่ 1 หรือ 2 - Renal disease - Autoimmune diseases (SLE, antiphospholipid syndrome) Moderate risk - หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยคลอดบุตร - ภาวะอ้วน (BMI > 30) - มีประวัติpreeclampsia ในครอบครัว - อายุ ≥ 35 - ประวัติอื่นๆ เช่น ระยะห่างระหว่างการตั้งครรภ์ก่อนหน้าเกิน 10 ปี, previous adverse pregnancy outcome เป็นต้น 75
ภาคผนวก 76
การบริหารยาเพือรักษาภาวะฉุกเฉินจากความดันโลหิตสู่งรุนแรง ในสตรีตังครรภ์และสตรีระยะหลังคลอด ้ 1. First-line therapy a. Labetalol b. Hydralazine c. Nifedipine 2. Second-line therapy a. Nicardipine b. Sodium nitroprusside 77
ตารางแสดงยาทีใช้ในการรักษาเพื่อลดความดันโลหิตสู่งรุนแรง ยา วิธีการบริหารยา คําแนะนํา ผลข้างเคียง Labetalol เป็นยากลุ่ม selectiveα1, nonselectiveβ-blocker 20 มก. IV หากไม่ได้ผลใน 10 นาที ให้ 40 มก. IV หากไม่ได้ผลใน 10 นาที ให้ 80 มก. IV ทุก 10 นาที ไม่เกิน 2 ครั้ง รวมขนาดยาทั้งหมดไม่เกิน 220 มก. -แนะนําเป็นยาตัวแรกที่ เลือกใช้ - ห้ามใช้ใน asthma, congestive heart failure, heart block, bradycardia - Maternal bradycardia - Severe hypertension - Bronchospasm Labetalol 25 mg/5ml: ผสม 100 mg/20 ml (4 amp) + solution 80 ml = 100 mg/100 ml, 1 mg/ml Hydralazine เป็นยากลุ่ม direct vasodilator 5-10 มก. IV ให้ซํ้าได้ทุก 20-30 นาที การบริหารยาขนาดสูงและถี่ มีโอกาสเกิด maternal hypotension, headache and fetal distress - Maternal tachycardia - Palpitation - Headache - Flushing Nifedipine (Immediaterelease) เป็นยากลุ่ม calcium channel blocker 10 มก. รับประทานทันที หากไม่ได้ผล ใน 20 นาทีให้ 20 มก. รับประทาน หากไม่ได้ผลให้ 20 มก. รับประทาน หากไม่ได้ผลให้ เปลี่ยนใช้ยาตัวอื่น มีโอกาสเกิด reflex tachycardia, headache - Maternal tachycardia - Severe hypotension - Headache - Flushing Nicardipine 2mg/2ml, 10mg/10ml เป็นยากลุ่ม calcium channel blocker IV drip 25-30 ml/hr (2.5-5 mg) titrate 2.5 mg/hr ทุก15นาที Max 15 mg/hr มีโอกาสเกิด reflex tachycardia, headache - Maternal tachycardia - Severe hypotension - Headache - Flushing Nicardipine 10 mg/10 ml : ผสม 10 mg (1 amp) + NSS 90 ml = 0.1 mg/ml 78
แนวทางการดูแลรักษาความดันโลหิตสูงรุนแรงในสตรีตั้ งครรภ์หรือหลังคลอด โดยเริ่ มให้ยา labetalol เป็ นยาตัวแรก โดยเริ่ มให้ยา hydralazine เป็ นยาตัวแรก Labetalol 20 mg IV in 2 min Labetalol 40 mg IV in 2 min 10 นาที Labetalol 80 mg IV in 2 min 10 นาที 10 นาที Hydralazine 10 mg IV in 2 min 20 นาที Second line therapy ถ้าความดันโลหิตลดลงน้อยกว่า 160/110 มิลลิเมตรปรอท - วัดความดันโลหิตซํ้าทุก 10 นาที นาน 1 ชั่วโมง จากนั้น - วัดความดันโลหิตซํ้าทุก 15 นาที นาน 1 ชั่วโมง จากนั้น - วัดความดันโลหิตซํ้าทุก 30 นาที นาน 1 ชั่วโมง จากนั้น - วัดความดันโลหิตซํ้าทุก 1 นาที นาน 4 ชั่วโมง Hydralazine 5- 10 mg IV in 2 Hydralazine 10 mg IV in 2 min 20 นาที Labetalol 20 mg IV in 2 min 20 นาที 10 นาที Labetalol 40 mg IV in 2 min 10 นาที Second line therapy ถ้าความดันโลหิตลดลงน้อยกว่า 160/110 มิลลิเมตรปรอท - วัดความดันโลหิตซํ้าทุก 10 นาที นาน 1 ชั่วโมง จากนั้น - วัดความดันโลหิตซํ้าทุก 15 นาที นาน 1 ชั่วโมง จากนั้น - วัดความดันโลหิตซํ้าทุก 30 นาที นาน 1 ชั่วโมง จากนั้น - วัดความดันโลหิตซํ้าทก 1 นาที นาน 4 ชั่วโมง 79
โดยเริ่ มให้ยา nifedipine เป็ นยาตัวแรก Nifedipine 10 mg oral Nifedipine 20 mg oral 20 นาที Nifedipine 20 mg oral 20 นาที 20 นาที Labetalol 20 mg IV in 2 min 20 นาที Second line therapy ถ้าความดันโลหิตลดลงน้อยกว่า 160/110 มิลลิเมตรปรอท - วัดความดันโลหิตซํ้าทุก 10 นาที นาน 1 ชั่วโมง จากนั้น - วัดความดันโลหิตซํ้าทุก 15 นาที นาน 1 ชั่วโมง จากนั้น - วัดความดันโลหิตซํ้าทุก 30 นาที นาน 1 ชั่วโมง จากนั้น - วัดความดันโลหิตซํ้าทุก 1 นาที นาน 4 ชั่วโมง 80
เอกสารอ้างอิง 1. Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol. 2020;135(6):e237-e260. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins— Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;133(1):e26-e50. 3. Cunningham F, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. eds. Williams Obstetrics, 26e. McGraw Hill; 2022. 4. ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. (2565). แนวทางเวชปฏิบัติ ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่ง ประเทศไทย ฉบับครบรอบ 50 ปี ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย (นิพนธ์และเรียบเรียงครั้งที่ 3 (พิมพ์ครั้งที่1, หน้า 37-65). กรุงเทพฯ: บริษัท พี.เอ.ลีฟวิ่ง จํากัด 81
แนวทางการตรวจวินิจฉัยและใหการรักษาโรคซิฟลิสขณะตั้งครรภ กลุมงานสูติ-นรีเวชกรรม โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ พ.ศ. 2566 ปจจุบันประเทศไทยไดดำเนินการตามนโยบายขององคการอนามัยโลก โดยมีตรวจหาโรคติดเชื้อในหญิง ตั้งครรภ 2 ครั้ง โดยครั้งแรกเมื่อมาฝากครรภครั้งแรกตรวจหาเชื้อไวรัสเอดส ไวรัสตับอักเสบบี และซิฟลิส การ ตรวจครั้งที่ 2 ขณะอายุครรภ 28-32 สัปดาหตรวจหาเชื้อไวรัสเอดส และไวรัสตับอักเสบบี นอกจากนี้ยังทำการ ตรวจหาโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธในสามีของหญิงตั้งครรภในชวงเวลาเดียวกันรวมดวย กลยุทธการตรวจเชนนี้ สามารถทำใหคนหาผูติดเชื้อรายใหมไดครอบคลุมมากขึ้น และสามารถใหการรักษาไดอยางรวดเร็ว ซึ่งการรักษา หญิงตั้งครรภที่ติดเชื้อซิฟลิสจะสามารถปองกันการติดเชื้อจากมารดาสูทารกในครรภไดซึ่งทำใหลดการเกิดภาวะ ทารกเจริญเติบโตชาในครรภ ทารกแรกเกิดน้ำหนักตัวนอย ทารกติดเชื้อซิฟลิสตั้งแตในครรภหรือตั้งแตแรกเกิด ซึ่ง ทารกที่ติดเชื้อตั้งแตในครรภอาจทำใหทารกแรกเกิดมีผลขางเคียงในระยะยาวได การตรวจและวินิจฉัยซิฟลิสขณะตั้งครรภ ในโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ วิธีการตรวจทางหองปฏิบัติการ แบงเปน 2 กลุม คือ 1. Treponemal test (TT) • Conventional treponemal test ไดแก Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTAABS), Treponema Pallidum Haemagglutination (TPHA) test, Treponema Palladium Particle Agglutination (TPPA) test • Labeled immunoassay ตรวจดวยเครื่องอัตโนมัติ ทาไดงาย สะดวก และมี sensitivity สูงกวาแบบ conventional ไดแก Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), Chemiluminescent immunoassay (CLIA) • Rapid Diagnostic test (RDT) เปน immunochromatography tests ไดผลตรวจเร็ว 2. Nontreponemal test (NTT) ไดแก Rapid Plasma Reagin (RPR), Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) ในปจจุบันมีแนวทางการตรวจคัดกรองเพื่อใหการวินิจฉัย โรคซิฟลิสได2 แนวทาง ดังนี้ 1. แบบดั้งเดิม (Traditional algorithm) เริ่มตนดวยการตรวจ non-treponemal test กอน หาก ใหผลบวกจึงตรวจยืนยันดวยการตรวจดวยtreponemal test แสดงดังรูป 82
2. แบบยอนทาง (Reverse sequence algorithm) ซึ่งหญิงตั้งครรภที่รับการฝากครรภที่ ร.พ.เจริญกรุง ประชารักษจะไดรับการตรวจวิธีนี้โดยตรวจ treponemal test วิธี labeled immunoassay กอน ถา ผลตรวจ reactive ใหตรวจประเมินระยะของโรคตอดวย nontreponemal test ดังแสดงดังรูป ขั้นที่1 Treponemal screening test โดยเปนการตรวจหาเชื้อโดยวิธี Treponemal Enzyme Immunoassay (EIA), Chemiluminescence Immunoassay (CIA) ถาผลการตรวจในขั้นที่ 1 เปนผลลบ สามารถวินิจฉัยไดวาไมพบการติดเชื้อซิฟลิส ถาผลการตรวจเปนบวก ตองทำการยืนยันการวินิจฉัยดวยการ ตรวจ non-specific treponemal antibody test ขั้นที่2 Non-specific treponemal antibody test (VDRL หรือ RPR) ถาผลการตรวจเปนบวก จึงให การวินิจฉัยวามีการติดเชื้อซิฟลิส ในกรณีที่ผลการตรวจ non-specific treponemal antibody test เปน ลบใหทำการยืนยันผลการตรวจอีกครั้งดวย Treponemal test วิธีอื่น ถาผลยืนยันเปนบวกจึงวินิจฉัยวาติด เชื้อซิฟลิส ถาผลยืนยันเปนลบใหวินิจฉัยวาไมมีการติดเชื้อซิฟลิส 83
การรักษาหญิงตั้งครรภที่ติดเชื้อซิฟลิส แนวทางการใหการรักษาขึ้นกับระยะของโรคซิฟลิส แสดงในตาราง ระยะของโรค การใหการรักษา ซิฟลิสแรก (early syphilis) (ตรวจ พบอาการมานานนอยกวา 1 ป) Benzathine penicillin 2.4 ลานหนวย ฉีดเขา กลามครั้งเดียว ซิฟลิสระยะทาย (late syphilis) (เปนมานานมากกวา 1 ป) Benzathine penicillin 2.4 ลานหนวย ฉีดเขา กลามสัปดาหละครั้ง ติดตอกัน 3 สัปดาห* ซิฟลิสของระบบประสาท (neurosyphilis) Aqueous crystalline penicillin G 18-24 ลานหนวย นาน 10-14 วัน *ในกรณีที่ไมสามารถมารับการฉีดยาไดตามนัด ตองพยายามใหการฉีดยาเข็มตอไปไมหางจากเข็มที่ฉีดกอนหนาเกิน 9 วัน ถาเกิน 9 วันใหทำการฉีดทั้งคอรสใหม กรณีผูปวยแพยา penicillin ใหทำการ desensitization โดยสงตอไปยังโรงพยาบาลที่สามารถทำได คือ กรณีที่ไมสามารถทำ desensitization ไดใหเลือกใชยาตอไปนี้รักษาผูปวยแทน − Erythromycin base 500 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 4 ครั้ง เปนเวลา 14 วัน แตยานี้ไมสามารถผา นรกไปที่ทารกในครรภในระดับที่เพียงพอที่จะปองกันซิฟลิสแตกำเนิดในทารก − ฉีด Ceftriaxone 2 กรัม เขาทางกลามเนื้อ หรือ ทางหลอดเลือดดำ วันละครั้ง เปนเวลา 14 วัน แต ขณะนี้ยังไมมีขอมูลวาสามารถปองกันการเกิดโรคซิฟลิสแตกำเนิด การตรวจติดตามการรักษา − ตรวจ RPR/VDRL ที่ 3, 6, 9, 12, 18 และ 24 เดือน หลังใหการรักษาครบ − ตรวจ RPR/VDRL วันที่คลอดทุกราย ขอบงชี้วาการรักษาลมเหลว (ใหทำการรักษาแบบ late latent syphilis ทั้งคอรสใหม) − มีการเพิ่มขึ้นของ RPR/VDRL ตั้งแต 4 เทาขึ้นไป ภายหลังรักษาครบนาน 3 เดือน − คา RPR/VDRL ลดลงนอยกวา 4 เทา หรือยังมีคาตั้งแต 1:8 ขึ้นไปภายหลังการรักษาครบแลวเปน เวลาอยางนอย 6 เดือน การสงตรวจรก หญิงตั้งครรภที่เปนโรคซิฟลิสทุกราย ใหสงตรวจรกเพื่อดูรอยโรคทางพยาธิวิทยา 84
การใหนมบุตร สามารถใหนมบุตรทันทีหลังคลอด ยกเวนกรณีที่มารดามีรอยโรคบริเวณเตานม 85
แนวทางการดูแลรักษาเพื่ อป้องการเกิดภาวะลิ่ มเลือดอุดตันในผู้ป่ วยสูตินรีเวชกรรม กลุ่มงานสูติ-นรีเวชกรรม พ.ศ. 2566 แบ่งผู้รับบริการเป็ น 3 กลุ่มดังนี้ 1. สตรีตั้ งครรภ์ กลุ่มผู้ป่ วย การดูแลรักษาขณะตั้ งครรภ์ การดูแลรักษาหลังคลอด การเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน สตรีตั้ งครรภ์ทีไม่มีประวัติลิ่ ่ มเลือดอุดตัน, ไม่มี ประวัติ thrombophilia เฝ้าระวัง โดยไม่ต้องให้ยาต้านลิ่มเลือด เฝ้าระวังโดยไม่ต้องให้ยาต้านลิ่มเลือด หรือ ให้ prophylactic anticoagulation ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง หลายข้อ สตรีตั้ งครรภ์ทีได้รับการวินิจฉัยภาวะลิ่ ่ มเลือด อุดตันในระหว่างการตั้ งครรภ์ Prophylactic, intermediate dose, or adjusted-dose LMWH/UFH ให้ Adjusted-dose LMWH/UFH อย่างน้อย 6 สัปดาห์ หลังคลอด (ระยะเวลาในการให้ยาอาจนานกว่า 6 สัปดาห์ ขึ้นกับระยะเวลาการเกิดลิ่มเลือดอุดตันขณะตั้งครรภ์ ประวัติ การเกิดลิ่มเลือดอุดตันก่อนหน้านี้ มีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่ม เลือดอุดตัน) สามารถใช้ยาต้านลิ่มเลือดอุดตันในรูปแบบกิน ได้โดยพิจารณาเรื่องระยะเวลาในการรักษา การให้นมบุตร หรือขึ้นกับความสะดวกของผู้ป่วย สตรีตั้ งครรภ์ทีเคยมีประวัติเป็ นลิ ่ ่ มเลือดอุดตัน โดยไม่มีสาเหตุ 1 ครั้ ง โดยไม่มีสาเหตุจากการ ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน หรือ การตั้ งครรภ์ และ ไม่ได้มีความเสี่ ยงสูงต่อการเกิดภาวะลิ่ มเลือด อุดตัน เฝ้าระวัง โดยไม่ต้องให้ยาต้านลิ่มเลือด เฝ้าระวังโดยไม่ต้องให้ยาต้านลิ่มเลือด หรือ ให้ prophylactic anticoagulation ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง สตรีตั้ งครรภ์ทีเคยมีประวัติเป็ นลิ ่ ่ มเลือดอุดตัน โดยไม่มีสาเหตุ 1 ครั้ ง โดยมีสาเหตุจากการใช้ ฮอร์โมน หรือมีภาวะลิ่ มเลือดอุดหลอดเลือดดํา ในระหว่างตั้ งครรภ์ มีการใช้ยาต้านลิ่ มเลือด ในช่วงสั้ น Prophylactic, intermediatedose, or adjusted-dose LMWH/UFH Prophylactic, intermediate-dose, or adjusted dose LMWH/UFH regimen 6 สัปดาห์ ความเสียงต่อการเกิดลิ่ มเลือดอุดตัน สตรีตั้ งครรภ์ทีมีความเสี่ ่ ยงตํ่ าต่อการเกิดภาวะ ลิ่ มเลือดอุดตัน*และไม่เคยมีประวัติลิ่ มเลือดอุด ตันมาก่อน เฝ้าระวัง โดยไม่ต้องให้ยาต้านลิ่มเลือด เฝ้าระวังโดยไม่ต้องให้ยาต้านลิ่มเลือด หรือ ให้ prophylactic anticoagulation ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง สตรีตั้ งครรภ์ทีมีความเสี่ ่ ยงตํ่ าต่อการเกิดลิ่ ม เลือดอุดตัน แต่มีประวัติครอบครัวเป็ นลิ่ ม เลือดอุดตัน เฝ้าระวัง โดยไม่ต้องให้ยาต้านลิ่มเลือด หรือให้ prophylactic LMWH/UFH Postpartum prophylactic anticoagulation therapy or intermediate-dose LMWH/UFH 86
กลุ่มผู้ป่ วย การดูแลรักษาขณะตั้ งครรภ์ การดูแลรักษาหลังคลอด สตรีตั้ งครรภ์ทีมีความเสี่ ่ ยงตํ่ าต่อการเกิดลิ่ ม เลือดอุดตัน ซึ่ งเคยเป็ นลิ่ มเลือดอุดตันมาก่อน แต่ไม่ต้องได้รับยาละลายลิ่ มเลือดในระยะยาว Prophylactic or intermediate-dose LMWH/ UFH Postpartum prophylactic anticoagulation therapy or intermediate-dose LMWH/UFH สตรีตั้ งครรภ์ทีมีความเสี่ ่ ยงสูงต่อการเกิดลิ่ ม เลือดอุดตัน แต่ไม่มีประวัติการเกิดลิ่ มเลือดอุด ตันมาก่อน Prophylactic or intermediate-dose LMWH/ UFH Postpartum prophylactic anticoagulation therapy or intermediate-dose LMWH/UFH สตรีตั้ งครรภ์ทีมีความเสี่ ่ ยงสูงต่อการเกิดภาวะ ลิ่ มเลือดอุดตัน และเคยได้รับการวินิจฉัยภาวะ ลิ่ มเลือดอุดตัน หรือ มี first-degree relative ได้รับการวินิจฉัยภาวะลิ่ มเลือดอุดตัน แต่ไม่ จําเป็ นต้องได้รับยาละลายลิ่ มเลือดในระยะยาว Prophylactic, intermediate dose, or adjusted-dose LMWH/UFH Postpartum prophylactic anticoagulation therapy, or intermediate or adjusted-dose LMWH/UFH นาน 6 สัปดาห์ (therapy level should be equal to the selected antepartum treatment) สตรีตั้ งครรภ์ทีได้รับการวินิจฉัยภาวะลิ่ ่ มเลือด อุดตัน ตั้ งแต่ 2 ครั้ งขึนไป แต่ไม่จําเป็ นต้อง ้ ได้รับยาละลายลิ่ มเลือดในระยะยาว Intermediate-dose or adjusted-dose LMWH/UFH Postpartum prophylactic anticoagulation therapy, or intermediate or adjusted-dose LMWH/UFH นาน 6 สัปดาห์ (therapy level should be equal to the selected antepartum treatment) สตรีตั้ งครรภ์ทีได้รับการวินิจฉัยภาวะลิ่ ่ มเลือด อุดตัน ตั้ งแต่ 2 ครั้ งขึนไป และจําเป็ นต้อง ้ ได้รับยาละลายลิ่ มเลือดในระยะยาว Adjusted-dose LMWH or UFH ให้การรักษาด้วยยาต้านลิ่มเลือดแบบระยะยาว พิจารณาให้ ยาต้านลิ่มเลือดชนิดกินโดยพิจารณาถึงระยะเวลาที่ต้อง รักษา การให้นมบุตร หรือขึ้นกับความสะดวกของผู้ป่วย สตรีตั้งครรภ์ในกลุ่มที่ต้องได้รับการรักษาด้วยยาต้านลิ่มเลือด ให้ปรึกษาอายุรแพทย์เป็นผู้ดูแลรักษาเรื่องภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ตลอดการตั้งครรภ์ ระยะคลอด และระยะหลังคลอด ในรายที่จําเป็นต้องรับการผ่าตัดให้ปรึกษาศัลยแพทย์ โดยให้อายุรแพทย์ เป็นผู้พิจารณา 87
2. ผู้ป่ วยนรีเวชหรือสตรีตั้ งครรภ์ทีต้องเข้ารับการผ่าตัด ให้ประเมินความเสี่ ่ ยงจาก Caprini score 2.1. สตรีตั้งครรภ์ ใช้Caprini score เพื่อประเมินความเสียงก่อนการผ่าตัด 2.2. ผู้ป่ วยทางนรีเวชที่เข้ารับการผ่าตัด ใช้ Caprini score เพื่อประเมินความเสี่ยงก่อนการผ่าตัด 88
89
สตรีตั้ งครรภ์ หรือ ผู้ป่ วยนรีเวชกรรมหลังรับการประเมิน Caprini score มีแนวทางการดําเนินการ โดยแบ่งตามคะแนน คือ 1) ความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (high risk) a. ปรึกษาอายุรแพทย์ก่อนส่ง care map อายุรแพทย์ทําการประเมินความเสี่ยงและสั่งการรักษาที่เหมาะสม ต่อไป b. ส่ง care map วิสัญญีแพทย์สั่งการรักษาที่เหมาะสม เพื่อเตรียมความพร้อมก่อนการผ่าตัด c. ให้คําแนะนํากับผู้ป่วยให้ออกกําลังกายข้อเท้า (foot ankle exercise, ankle pump) d. Mechanical prophylaxis ได้แก่ สวมถุง graduated compression stockings (GDS) หรือสวม intermittent pneumatic compression devices (IPCD) ถ้าโรงพยาบาลมีอุปกรณ์นี้และผู้ป่วยไม่มี ข้อห้าม เช่น severe peripheral arterial disease, CHF, acute superficial venous thrombosis e. ลุกจากเตียงโดยเร็ว (Early ambulation) 2) ความเสี่ยงปานกลาง-ความเสียงตํ่า a. ส่ง care map วิสัญญีแพทย์สั่งการรักษาที่เหมาะสม เพื่อเตรียมความพร้อมก่อนการผ่าตัด b. ให้คําแนะนํากับผู้ป่วยให้ออกกําลังกายข้อเท้า (foot ankle exercise, ankle pump) c. Early ambulation (ผู้ป่ วยที่รับการฉีดยาเข้าไขสันหลังให้ทําการพลิกตะแคงตัวเมื่อวิสัญญีแพทย์อนุญาต ตามคําสั่งการรักษา) เก็บแบบประเมินความเสี่ ยงภาวะลิ่ มเลือดอุดตัน ดังนี้ • เก็บในเวชระเบียนผู้ป่วยใน โดยทําการประเมินความเสี่ยงก่อนทําหัตถการทุกราย 90
3. ผู้ป่ วยทีสงสัยภาวะลิ่ ่ มเลือดอุดตันเฉียบพลัน ปรึกษาอายุรแพทย์ทันที มีแนวทางการรักษาโดยสังเขปดังนี้ 3.1. ผู้ป่ วยที่สงสัยภาวะลิ่มเลือดอุดตันและสัญญาณชีพไม่คงที่ 91
3.2. ผู้ป่ วยที่สงสัยภาวะลิ่มเลือดอุดตันและมีสัญญาณชีพคงที่ 92
3.3. สตรีตั้งครรภ์ที่สงสัยภาวะลิ่มเลือดอุดตัน การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ 1. ภาพถ่ายรังสีทรวงอก (chest X-ray) มักพบว่าปกติเป็นส่วนใหญ่ บางครั้งอาจพบว่ามีเนื้อปอดบางบริเวณที่มี ปริมาณหลอดเลือดลดลง (regional hypo-perfusion) หรือเห็นมี infiltration ลักษณะ wedge shaped ที่ บริเวณชายปอดที่เรียกว่า “Hampton’s hump” ในกรณีที่มีการตายของเนื้อปอด ในรายที่เป็นเรื้อรังอาจ พบว่าหลอดเลือดที่ขั้วปอดมีขนาดโตขึ้นและมีหัวใจห้องขวาโตขึ้น โดยปกติการส่งตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอก มี ประโยชน์ในการแยกสาเหตุอื่น ๆ ออกไปมากกว่าการให้การวินิจฉัย 2. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12leads-ECG) ส่วนใหญ่พบว่าหัวใจเต้นเร็ว (sinus tachycardia) ลักษณะ classic ที่ เรียกว่า S1Q3T3 (ได้แก่ มี deep S-wave ใน lead I และมี Q-wave และ T-inversion ใน lead III) ดัง แสดงในภาพที่ 1 พบได้ไม่บ่อย แต่มีความจาเพาะค่อนข้างมาก นอกจากนี้อาจพบมี T-inversion ใน leads V1-V3 ได้ และ right bundle branch block (CRBBB) บ่งบอกว่าหัวใจห้องล่างขวาทางานผิดปกติ (right ventricular dysfunction) 93
3. คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography) จะพบมีลักษณะของ right ventricular dysfunction กล่าวคือ หัวใจห้องล่างขวามีขนาดโต เบียดผนังกั้นหัวใจห้องล่าง (interventricular septum) ไปทางหัวใจ ห้องล่างซ้าย และมีลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว (tricuspid regurgitation) บ่งบอกว่ามีความดันในปอดสูง (pulmonary hypertension) นอกจากนี้การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจยังสามารถใช้ในการแยกสาเหตุอื่น ๆ ออกไป 4. การตรวจระดับก๊าซในเลือดแดง (arterial blood gas, ABG) พบว่า มีระดับออกซิเจนในเลือดตํ่า (hypoxemia) ร่วมกับมีระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดตํ่า (hypocapnia) และมีค่า alveolar-arterial oxygen gradient กว้าง อย่างไรก็ตามอาจพบ ABG ปกติได้ร้อยละ 20 ของผู้ป่ วย6 5. ค่า biomarkers ต่างๆ ที่พบว่าสูงกว่าปกติ ได้แก่ a. D-dimer ซึ่งเกิดจากการที่ fibrin ถูกย่อยสลายโดย plasmin บ่งบอกว่ามีกระบวนการสลายลิ่ม เลือดเกิดขึ้นภายในร่างกาย (endogenous thrombolysis) ถ้าค่า D-dimer ปกติจะสามารถ exclude การวินิจฉัย PE ออกไปได้ แต่หากค่าที่วัดได้สูงกว่าปกติก็สนับสนุนว่า น่าจะเป็น PE อย่างไรก็ตามพบว่า ค่า D-dimer นี้จะไม่จาเพาะสาหรับ PE เท่านั้น แต่อาจพบได้ในผู้ป่ วยโรคอื่น ๆ เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตาย ปอดอักเสบ ติดเชื้อในกระแสเลือด มะเร็ง หญิงตั้งครรภ์ช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 และหลังการผ่าตัดใหม่ เป็นต้น b. Troponin-I หรือ T และ Pro-Brain-type natriuretic peptide อาจสูงกว่าปกติได้ บ่งบอกว่ามี การตายของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวา (right ventricular infarction) และ RV overload ตา มลeดับ ซึ่งสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี 6. การตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย PE ได้แก่ ventilation perfusion (V/Q) scan และ/หรือ spiral computerized tomography (CTA) 94
สรุปแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่ วยสงสัยภาวะลิมเลือดอุดตัน่ CTPA = computed tomography pulmonary angiography/angiogram; PE = pulmonary embolism; PESI = Pulmonary Embolism Severity Index; RV = rightventricular; sPESI = simplified Pulmonary Embolism Severity Index; TTE = transthoracic echocardiogram. 95
Classification of pulmonary embolism severity and the risk of early (in-hospital or 30 day) death Reference 1. Thrombocytopenia in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 207. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2019;133:e181–93. 2. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) 96
แนวทางการดูแลผู้คลอด เพื่อป้องกนการตกเลือดหลังคลอด ั กลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ [Company address] 97
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE POSTPARTUM HEMORRHAGE แนวทางการดู แลผ้คลอด เพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอดู กล่มงานสุ ูติ-นรีเวชกรรม โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ สํานักการแพทย์ พ.ศ. 2566 98
สารบัญ แนวทางการดูแลผู้คลอด เพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด ................................................................................ 3 วัตถุประสงค์............................................................................................................................................... 3 คําจํากัดความ............................................................................................................................................. 3 Active management of the third stage of labor...................................................................................... 6 ตารางที่ 1 สาเหตุและเหตุส่งเสริมการตกเลือดหลังคลอด (four - Ts) .................................................................... 9 ตารางที่ 2 ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ...................................................................................................10 แผน A แนวทางปฏิบัติเมื่อพบการตกเลือดหลังคลอด .......................................................................................11 แผนภูมิแสดงแนวทางการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด...................................................................................12 แผน C แนวทางปฏิบัติกรณีผู้ป่ วยที่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด ..................................................................................14 Uterine Inversion ..................................................................................................................................16 Uterine rupture.....................................................................................................................................17 ขั้นตอนในการผ่าตัดเพื่อรักษา PPH...............................................................................................................18 References ............................................................................................................................................21 ภาคผนวก ................................................................................................................................................22 Patient Safety Checklist ........................................................................................................................23 99
แนวทางการดูแลผู้คลอด เพื่อป้องกนการตกเลือดหลังคลอด ั ฉบับปรับปรุงครั้งที่ … กล่มงานสุ ูติ-นรีเวชกรรม โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ เริ่มใช้วันที่ 2566 วัตถุประสงค์ 1. เพื่อเป็ นแนวทางในการค้นหาหญิงตั้ งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด 2. เพื่อให้ทีมแพทย์และพยาบาลมีแนวปฏิบัติในการเฝ้าระวัง หาสาเหตุและให้การรักษาการตกเลือด หลังคลอดได้อย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพสูงสุด 3. เพื่อลดอุบัติการณ์การตกเลือดหลังคลอดในสตรีที่มาคลอดที่โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 4. เพื่อลดอัตราการตายและทุพพลภาพของสตรีหลังคลอด ความครอบคลุม แพทย์และบุคลากรที่ทํางานสูติกรรมทุกท่าน คําจํากดความั 1. ระยะที่ 3 ของการคลอด ( Third stage of labor )คือ ระยะตั้ งแต่ทารกคลอดจนถึงรกคลอด 2. การตกเลือดหลังคลอด1, 2 ( postpartum hemorrhage orPPH ) คือการมีเลือดออกภายหลังทารก คลอดปริมาณตั้ งแต่500 มิลิลิตรขึ้นไป โดยแบ่งเป็ น - การตกเลือดหลังคลอดระยะแรก ( primary หรือ early PPH ) คือ มีการตกเลือดภายใน 24 ชัวโมง่ แรกหลังคลอด - การตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง ( secondary หรือ late PPH ) คือ มีการตกเลือดหลังคลอด 24 ชัวโมงไปแล้ว ่ จนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด 3. การตกเลือดหลังการผ่าตัดคลอด คือมีเลือดออกปริมาณตั้ งแต่1,000 มิลลิลิตรขึ้นไป ให้แพทย์และพยาบาลประเมินความเสี่ยงต่อการตกเลือด ในผู้ป่ วยทุกรายตั้ งแต่มาฝากครรภ์และปฏิบัติ ตามแผนภาพดังต่อไปนี้ 100