ห้องฝากครรภ์ คัดกรองผ้ป่ วยที่มีความเสี่ยงู 1. Overdistened uterus (Twins , polyhydramnios , fetal macrosomia ) 2. Grand multipara ( gravida ≥ 5 ) 3. Previous PPH 4. โรคเลือด/ยาที่ทําให้เลือดไม่แข็งตัว 5. Uterine scar, tumor, anomalies 6. Placenta previa , vasa previa การเตรียมผ้ป่ วยู พยาบาล - ลงบันทึกความเสี่ยงพร้อมประทับตราสีแดง “ RISK FOR PPH ” ในใบฝากครรภ์ - ให้แผ่นพับข้อมูลความเสี่ยงเรื่องการตกเลือดหลังคลอดแก่ผู้ป่ วย - ตรวจ lab ANC ตามปกติ - Repeat Hb/Hct GA 28-32 weeks แพทย์ - Detect and correct anemia - Adequate iron supplement - นัด ANC HR-clinic ตามระเบียบภาควิชาฯ ว่าด้วย High risk pregnancy clinic - การกําหนดเวลาในการคลอด • Placenta previa , vasa previa C/S at GA 37 weeks • Previous C/S ให้นัดผ่าตัดคลอด ที่ GA 39 weeks • ภาวะอื่นๆ ให้อยู่ในการพิจารณาของอาจารย์แพทย์ 101
no yes ห้องคลอด คัดกรองผู้ป่ วยที่มีความเสี่ยง ( ตารางที่ 1 ) *ติดดาวแดงที่หน้าฟอร์มปรอทของผู้ป่ วยที่มีความเสี่ยง มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด ให้ปฏิบัติตามแผน C เมื่อเข้าส่กระบวนการคลอดู พยาบาล - ส่ง CBC with platelet - เก็บ tube เลือดไว้สําหรับจองเลือด - เปิ ดเส้นด้วยเข็มเบอร์ 18 แพทย์ - IV fluid เมื่อ active phase of labor - NPO, on EFM, monitor UC and FHR - เฝ้าติดตาม progress of labor - ให้แพทย์พิจารณาช่วยคลอดเป็ นรายๆ - แจ้งผู้ป่ วยเรื่องความเสี่ยง PPH มารดาเบ่ง และส่วนนําโผล่ ทําคลอดทารกตามมาตรฐาน 102
มีภาวะตกเลือด หรือรก ไม่คลอดนาน 15 นาที Yes No รกครบ Active management of the third stage of labor (3,4) 1. Oxytocin (10 Unit/amp) ทันทีหลังไหล่หน้าคลอดหรือรกคลอด 1.1 เดิมไม่มี oxytocin ใน IV fluid ให้ add 20 units IV drip 150-200 ml/hr. 1.2 ถ้ามีเดิม 10 units ให้เพิ่ มเป็ น 20 unit IV drip 150-200 ml/hr. ข้อ 1.1-1.2 ให้นาน 1 ชม. ถ้ามดลูกหดรัดตัวดี ให้ต่อด้วยอัตรา 100 ml/hr. 1.3 กรณีไม่มีIV line ให้ 10 units IM และให้ 5%D/N/2 1000ml + oxytocin 20 units IV drip 100ml/hr. 2. Controlled cord traction ทางช่องคลอดในกรณีที่มีผู้มีทักษะและได้รับการอบรม 3. Controlled cord traction เพื่อทําคลอดรกในกรณีผ่าตัดคลอด (strong recommendation) 4. Delay clamp (1 min after birth) and cutting cord 5. Uterine massage หลังคลอดรก (สวนปัสสาวะก่อนคลอดรกกรณีไม่ได้สวนปัสสาวะนานเกิน 2 ชม.หรือ full bladder) ทําคลอดรกตามมาตรฐาน รกไม่ครบ รายงานแพทย์ เพื่อให้การรักษา ตรวจรก รายงานแพทย์ ทําตามแผน A Notify วิสัญญี ล้วงรก 103
คลึงมดลูก ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ตรวจการฉีกขาดของแผล เย็บแผลตามมาตรฐาน รายงานแพทย์ ทําตามแผน A ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ปริมาณเลือดที่ออก ประเมินสภาพผู้คลอดหลังเย็บแผล บันทึก v/s ทุก 15 นาที x 4 ครั้ง ทุก 30 นาที x 2 ครั้ง ก่อนย้ายไปหอพักหลังคลอดให้ตรวจ - V/S - Uterine contraction - Bladder - ปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอด - Wound -โทรส่งเวรกับหอผู้ป่ วยหลังคลอด เลือดออกมากผิดปกติ หรือ sign hypovolemic shock ให้รายงานแพทย์ ทําตามแผน A ฉีกขาดผิดปกติ ฉีกขาดปกติ แข็งตัวดี ไม่แข็งตัว 104
ในทุกขั้ นตอนที่กล่าวมา หากตรวจพบเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดหรือตรวจพบสัญญาณชีพผิดปกติ ให้ รายงานในทันที ตึกหลังคลอด ให้การพยาบาลหลังคลอดตามปกติ เลือดออกมากผิดปกติ หรือ Signs of hypovolemic shock บันทึก V/S ทุก 1 ชม. X 2 ทุก 2 ชม. จน stable ประเมินปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอด แรกรับผู้ป่ วย ประเมิน - V/S - Uterine contraction - Bladder - ปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอด - Wound - IV fluid ให้รายงานแพทย์ ทําตามแผน A 105
ตารางที่ 1 สาเหตุและเหตุส่งเสริมการตกเลือดหลังคลอด (four - Ts)5 กลไก โรค Tone ความผิดปกติของการหดรัดตัว ของมดลูก ประวัติเดิม Overdistended uterus Muscle exhaustion มดลูกผิดปกติ - Previous PPH - Grand multipara - full bladder - Polyhydramnios - Twins - Fetal macrosomia - precipitate labor - prolong labor/prolong CPD - Induction of labor - Chorioamnionitis/metritis - Uterine anomalies , tumor ยา (MgSO4, Bricanyl,ยาดมสลบ, muscle relaxant ) Tissue ความผิดปกติของชิ้ นรก ตําแหน่ง Placental abruption Retained placenta - placenta previa - placenta adherent - vasa previa Trauma แผลเดิมหรือแผลใหม่ Previous uterine scar eg. C/S , myomectomy การทําสูติศาสตร์หัตถการ Episiotomy Genital tract tear Uterine rupture Uterine inversion - deep tear - hematoma - Vagina - Cervix Thrombin ความผิดปกติในการแข็งตัว ของเลือด โรคเลือดเดิม (ITP, hemophilia etc.) จากการตั้ งครรภ์ (preeclampsia, DIC, DFIU, AF embolism) ยา เช่น ASA , heparin , warfarin 106
ตารางที่ 2 ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก1 ยา ขนาดที่ใช้ ผลข้างเคียงของยา ข้อห้ามใช้ Oxytocin (10 units/amp) 1. 10 units IV/IM 2. 10-20 units/lite IV drip 200 cc/hr. Nausea/vomiting Water intoxication PVC, arrhythmia IV push = hypotension Drug hypersensitivity Methylergonovine/ Methergine (0.2 mg/amp) 1. 0.2 mg IM (onset 3 min ) 2. 0.2 mg dilute IV push เกิน 60 seconds Repeat ทุก2-4 hours (Max 5 dose in 24 hours) Vasospasm Hypertension Nausea/vomiting Acute MI, chest pain (โดยเฉพาะ IM route) Diarrhea, dyspnea - Hypertension - Drug hypersensitivity - Drug interaction : PI Misoprostol/ Cytotec (200 ug/tablet) 800-1,000 ug rectal supp. single dose (onset 3 min) Diarrhea Nausea/vomiting Abdominal discomfort Fever Asthma Glaucoma Prostaglandins allergy Sulprostone / Nalador (500 ug/amp) (ไม่มียาใน รพจ. แล้ว) -500 ug in 0.9% NSS 500 cc IV drip in 1 hour ไม่ควรให้ IV bolus, IM, Intracervical route Nausea/vomiting Diarrhea Coronary artery spasm ถ้าเข้า artery เกิด arteritis , necrosis ตามมา Same as Misoprostol Hypertension 107
แผน A แนวทางปฏิบัติเมื่อพบการตกเลือดหลังคลอด การพยาบาลเบื้องต้น - วัด vital signs และ continuous monitor ทุก 5 นาที - on O2 mask with bag 10 LPM - หยุดยาที่ทําให้มดลูกไม่แข็งตัว เช่น MgSO4, Bricanyl - Uterine massage - ถ้าพบมดลูกไม่แข็งตัวให้สวนปัสสาวะ - Hct stat, เก็บ tube จองเลือดและ lab - เปิ ดเส้นด้วยเข็มเบอร์ 18 และให้ LRS / 0.9% NSS *ในอัตราเร็ว - เร่ง oxytocin - จัดให้ผู้ป่ วยอยู่ในท่า Lithotomy * LRS มีคุณสมบัติในการ hold volume ได้ดีกว่า NSS แต่ให้หลีกเลี่ยงในผู้ป่ วยที่มี abnormal LFT 108
แผนภูมิแสดงแนวทางการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด แพทย์ - ประเมินปริมาณเลือดที่เสียไปอย่างถูกต้อง - ทบทวนประวัติเพื่อหาความเสี่ยง/ประเมินสาเหตุการตกเลือดที่อาจเป็ นไปได้ - ส่งตรวจ CBC with platelet, PT/PTT และอื่นๆ ตามความเหมาะสม - สั่ งการรักษาด้วยสารนํ้ า, ยา และ blood component - ตรวจหาสาเหตุ 1. Check uterine contraction 2. ตรวจรก 3. ตรวจแผลฝี เย็บ, ช่องทางคลอด, cervix 4. Ultrasound - รายงานหัวหน้าเวรแพทย์ประจําบ้านและรายงานอาจารย์แพทย์ที่ปรึกษาเมื่อเสร็จสิ้ น การรักษา หรือเมื่ออาการไม่ดีขึ้น - ให้การรักษาตามสาเหตุนั้นๆ - พิจารณาให้ยา tranxenamic acid 1 กรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดํา ถ้าไม่มีข้อห้ามใด ๆ และ การให้ยาจะมีประสิทธิภาพดีถ้าให้ภายในเวลาไม่เกิน 3 ชัวโมง หลังเกิดภาวะตกเลือดหลัง ่ คลอด - ในกรณีที่ผู้ป่ วยได้รับยาตามลําดับขั้ นทุกประเภทแต่ภาวะตกเลือดยังคงมีอยู่ หรือมีภาวะ hemodynamic shock ควรพิจารณาว่าการรักษาด้วยยาล้มเหลว และตัดสินใจให้การรักษาใน ขั้ นต่อไปโดยเร็ว - ขอความช่วยเหลือจากสูติแพทย์ผู้มีประสบการณ์ / วิสัญญีแพทย์ - กรณีที่การรักษาด้วยยายังไม่เป็ นผล และต้องการวิธีรักษาที่ซับซ้อนมากขึ้น พิจารณาทํา Bimanual uterine compression ซึ่งเป็ นการช่วยบรรเทาภาวะตกเลือดได้เป็ นการชัวคราว่ ระหว่างรอการรักษาในขั้ นต่อไป - ดูแลแบบผู้ป่ วยหนัก - ลงบันทึกเหตุการณ์ใน progress note 109
ตรวจหาสาเหตุ (Four-Ts) และให้การรักษา Tone Uterine atony Thrombin Coagulation defect Tissue Trauma Uterine rupture Empty bladder Uterine massage Uterotonic drugs (ตารางที่ 2) Bimanual compression uterus Uterine tamponade ดูผล CBC, platelet, PT/PTT Retained placenta รักษาตามโรค FFP/platelet conc. Consult hematologist Manual removal of Placenta Under GA ไม่ออก/เลือดยังออกมาก ต้องนึกถึง Placenta adherent Persistent bleeding Exploratory laparotomy (midline vertical incision) - B-Lynch suture - Uterine artery ligation - Hypogastric artery ligation - Hysterectomy - Abdominal packing - เย็บซ่อม - uterine inversion 110
แผน C แนวทางปฏิบัติกรณีผู้ป่ วยที่มีข้อบ่งชี้ในการผาตัด ่ 1. จองเลือดเพิ่ มพิเศษตามแนวทางการจองเลือดภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา 2. แรกรับผู้ป่ วยให้แพทย์ประจําบ้านทําการอัลตร้าซาวด์ซํ้ าในรายที่มีความเสี่ยงต่อการตกเลือด หลังคลอด ที่ห้องคลอดเพื่อประเมินผู้ป่ วยก่อนการผ่าตัด 3. ให้คําปรึกษาแก่ผู้ป่ วยถึงความเสี่ยงจากการตกเลือดหลังคลอด 4. รายงานอาจารย์แพทย์ที่ปรึกษาเมื่อผู้ป่ วย admit หรือเมื่อพบข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด 5. เมื่อทารกคลอดให้ 1) Oxytocin (10units/amp) 1.1) เดิมไม่มี oxytocin ใน IV fluid ให้ add 20 unit IV drip 200 ml/hr 1.2) เดิมมี 10 unit ให้ add 20 unit IV drip 200 ml/hr ข้อ 1.1 -1.2 ให้นาน 1 ชม. ถ้ามดลูกหดรัดตัวดี ให้ต่อด้วยอัตรา 100 ml/hr 2) อาจพิจารณาให้Carbetocin (Duratocin) 100 µg/ml IV แทน oxytocin (มีค่าใช้จ่ายเพิ่ มเติม) ใน เคสที่มีความเสี่ยงสูงและ คลอดโดยการผ่าตัดคลอด 3) พิจารณาให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกอื่นๆ กรณีมดลูกยังหดรัดตัวไม่ดี 6. Delay clamp and cutting cord 7. ทําคลอดรกด้วยวิธี control cord traction 8. ระหว่างผ่าตัดหากพบการเสียเลือดเกิน 1,000 มล. และมีแนวโน้มว่ายังไม่สามารถหยุดเลือดได้ ให้ เจ้าหน้าที่ห้องผ่าตัดรายงานหัวหน้าเวรแพทย์ประจําบ้านหรืออาจารย์แพทย์ที่ปรึกษาในทันที 9. ควบคุมความดันเลือดและการแข็งตัวของเลือด 10. ให้เลือด / นํ้ าเกลือ / องค์ประกอบเลือด 11. ในกรณีที่ประเมินภาวะนํ้ าในร่างกายของผู้ป่ วยได้ลําบาก อาจต้องติดตามจาก central venous pressure 12. ขอความช่วยเหลือจากสูติแพทย์ผู้มีประสบการณ์ / วิสัญญีแพทย์ 13. วิธีการหยุดเลือด a. ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่ i. เย็บผูกหลอดเลือดมดลูก uterine arteries / อาจร่วมกับเย็บผูกหลอดเลือดรังไข่ ii. เย็บผูกหลอดเลือดแดง internal iliac arteries iii. เย็บมดลูกเพื่อห้ามเลือด (uterine compression suture) เช่น B-Lynch sutures 111
iv. ตัดมดลูก (กรณีมีบุตรพอแล้ว หรือ มีภาวะ hemodynamic shock ใช้วิธีข้างต้นไม่ ได้ผล หรือมีภาวะรกติดแน่นร่วมด้วย) 14. ในกรณีเลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก พิจารณาAbdominal packing / umbrella packing หรือ Arterial embolization / Recombinant Factor VIIa วิธีการคะเนปริมาณการเสียเลือด 1. ดูปริมาณเลือดจากถุงรองเลือด กรณีไม่ได้ใช้ถุงรองเลือดต้องชังนํ่ ้ าหนักเลือดในถังรองเลือด ( เลือด ชังได้ 1 กรัม เท่ากับปริมาณเลือด 1.06 มล. ) ่ 2. คะเนจากจํานวนผ้าอนามัยที่ชุ่มเลือด คิด 1 ชิ้ น เท่ากับเลือด 50 มล. 3. กรณีที่ผ่าตัด คิดจากปริมาณเลือดในขวด suction รวมกับเลือดที่ ผ้า swab คิด 1 ชิ้ น เท่ากับ 100 มล. 112
การรักษา การทํา Bimanual massage and compression 1. กํามือและใส่เข้าไปในช่องคลอด ไปที่ Anterior fornix กดไปที่มดลูกส่วนล่าง 2. มืออีกข้างหนึ่งคลึงที่บริเวณยอดมดลูก แล้วจับมดลูกพับมาด้านหน้ามากดกับมือที่อยู่ในช่องคลอด Uterine Inversion พบได้น้อย แต่ให้นึกถึงถ้าหากมีการตรวจพบดังนี้ - คลํา ยอดมดลูกได้ไม่ชัด - คลํา ยอดมดลูกเป็ นรอยบุ๋มลงไป - ตรวจภายในพบก้อนเนื้อสีแดงๆ กลมในช่องคลอด 1. ควรตามดมยามาช่วยให้ยาสลบเพื่อให้มดลูกคลายตัว 2. ใช้มือดันมดลูกเข้าไปในตําแหน่งเดิม 3. เมื่อเข้าที่แล้วหยด Oxytocin ให้มดลูกบีบรัดตัว 113
Uterine rupture 1. เลือดออกทางช่องคลอดมาก 2. ท้องอืด 3. กดเจ็บบริเวณท้อง (Sign of peritonitis) 4. มดลูกแข็งดี ตรวจไม่พบบาดแผล แต่ยังมีเลือดไหลรินออกมาอยู่เรื่อย ๆ 114
ขั้นตอนในการผาตัดเพื่อรักษา ่ PPH 1. B-Lynch technique - กรณีคลอดทารกทางช่องคลอดผ่าเปิ ดส่วนล่างของมดลูก - กรณีที่ผ่าท้องทําคลอดให้เลาะเปิ ดแผลออกก่อน - ใช้ไหม Absorbable suture เบอร์ 1 blunt round body - เย็บที่ผนังด้านหน้าของมดลูกประมาณ 3 เซนติเมตรตํ่ากว่าแผล และ 3 เซนติเมตรจากขอบ ด้านข้างของมดลูก ตักทะลุเข้าไปในโพรงมดลูกมาออกที่ตําแหน่ง 3 เซนติเมตรเหนือจากแผล และ 4 เซนติเมตรจากขอบด้านข้างของมดลูก - อ้อมไหมไปทางผนังด้านหลังคล้องข้ามยอดมดลูก - เย็บผนังมดลูกด้านหลัง ตักทะลุเข้าไปในโพรงมดลูกในแนวขวาง - อ้อมไหมผ่านยอดมดลูกกลับมาที่ด้านหน้า เย็บที่ผนังด้านหน้าข้างซ้ายในตําแหน่งเดียวกันกับ ด้านขวา - ให้ผู้ช่วยกดบีบพับมดลูกให้มากที่สุด แล้วจึงผูกปลายไหมทั้ งสองข้างเข้าด้วยกันให้แน่น 2. Unilateral/Bilateral uterine vessel ligation เทคนิคคือ - เย็บผูก uterine vessel (ทั้ ง vein และ artery) ที่ระดับ upper part ของ lower uterine segment คือ ประมาณ 2 -3 ซม. ตํ่ากว่าตําแหน่งที่ลง incision ในการทํา LTC/Sและเหนือตําแหน่งที่ลง incision - ใช้เข็ม atraumatic, absorbable suture No 1 เย็บผ่านเนื้อ Myometrium ประมาณ 2 -3 ซม. 115
แล้วอ้อมมาผูกผ่าน broad ligament ส่วนที่ไม่มีหลอดเลือด - วิธีนี้จะเป็ นการผูก intramyometrium ascending arterial branches (ให้ยกมดลูกออกมานอกช่องท้อง จะง่ายขึ้น) 3. Bilateral hypogastric (Internal iliac) artery ligation เทคนิคการทํา - หาตําแหน่ง Bifurcation ของ common iliac artery ระดับที่ureter ผ่านบนโดยการเปิ ด peritoneum แนวประมาณ 5 - 8 ซม. lateral และขนานกับ ureter - กัน ureter มาด้าน medial แล้วใช้Right angle clamp สอดเข้าไปใต้ Internal iliac artery ประมาณ 2.5 ซม. จาก Bifurcation ระวังอย่าทํา internal iliac vein ฉีกขาด - ผูกด้วย atraumatic absorbable suture No.1 สองแห่งห่างกัน 1.5 - 2 ซม. ไม่ต้องตัดเพื่อให้มี Recanalization ที่หลังการทําผ่าตัดนี้ถือว่าสําเร็จเมื่อสามารถหยุดเลือดได้ภายใน 20 -30 นาที 116
4. Total Hysterectomy/subtotal hysterectomy ทําในกรณีที่เสียเลือดมาก การผ่าตัดใช้เวลามานานแล้ว หรือกรณีผู้ป่ วยที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว 5. Abdominal packing หลังจากทํา Hysterectomy แล้วยังมีเลือดออก ให้ทํา abdominal packing ไว้ ประมาณ 24 ชัวโมง เพื่อให้แก้ไข ่Hemodynamic และ coagulation defects แล้วค่อยเอาออก 117
References 1. World Health Organization. Management. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum hemorrhage. Geneva. 2012. 2. ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางการปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่ง ประเทสไทยเรื่องการดูแลและบําบัดภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว. 2554. 3. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician- Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108(4):1039-47. 4. Committee on Practice Bulletin. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168-e86. 5. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ et al. Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics, 26th ed. Mc Graw-Hill 2022: 731-45. 6. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2000 (3):CD000007. 7. Jackson KW Jr, Albert JR, Schemmer GK, Elliot M, Humphrey A, Taylor J. A randomized controlled trial comparing oxytocin administration before and after placental delivery in the prevention of postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2001:185:873-7. 8. Janice MA, Duncan E. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician 2007:75:875-82. 9. Shakur H, Beaumont D, Pavord S, Gayet-Ageron A, Ker K, Mousa HA. Antifibrinolytic drugs for treating primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2:CD012964. 118
ภาคผนวก 119
Patient Safety Checklist POSTPARTUM HEMORRHAGE FROM VAGINAL DELIVERY โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ วันที่_____________ ชื่อ-สกุล ________________________ อายุ______ปี แพทยผู ์ ้ ดูแล __________________________พยาบาลผูดูแล ้ __________________________ G___P___A____GA__________weeks Date of delivery __________________________________ Acute Postpartum hemorrhage from vaginal delivery > 500 ml - 1,000 ml ตามสูติแพทย์ Start 0.9% NSS 1,000 ml IV 150-200 ml/hr Increased IV fluid rate 200 ml in 10 minutes (In case of continue PPH) 0.9%NSS 1,000 ml + Oxytocin 40-80 unit IV rate 120 ml/hr Transamine 1 g. + NSS 100 ml IV in 30 นาที o ประเมินอีก 30 นาที ถ้ ายังมีการเสียเลือดอยางต ่ อเนื่องให ่ ้Transamine 1g + NSS 100 ml IV in 30 นาที Retained Foley catheter Conduct vigorous fundal massage Administer Methergin 0.2 mg IM every 2–4 hours if patient is not hypertensive Type and crossmatch 2 units packed red blood cells Evaluate for retained product of conception, lacerations, uterine atony, and uterine inversion Administer Cytotec 800–1,000 mcg rectally or Nalador 500 mcg + NSS 500 ml IV 100 ml/hr (Select one) Acute PPH > 1,000 ml: ตามสูติแพทยคนที่ ์ 2, วิสัญญีแพทย์ (ในกรณีที่ต้ องการความช่ วยเหลือเรื่อง circulation) Blood for CBC, BUN, Cr, LFT, coagulogram, fibrinogen level Begin blood product transfusion based on clinical signs and judgment (PRC, FFP, Platelet) Start second large-bore IV line : 0.9% NSS 1,000 ml IV 150-200 ml/hr (load IV 1-2 L in 1 hour) Administer oxygen as needed to maintain oxygen saturation greater than 95% Consider move to operating room for dilation and curettage or laceration repair Consider intrauterine balloon or uterine packing Consider warm blanket to prevent hypothermia Type and cross match 2–4 additional units packed red blood cells and thaw 2–4 units fresh frozen plasma If no response by 1,500 mL estimated blood loss: Initiate massive transfusion protocol Consider transfusion protocol of packed red blood cells, fresh frozen plasma, and platelets at a ratio of 4:4:1 Consider uterine artery ligation, B-Lynch sutures, or hysterectomy 120
แนวทางการดูแลรักษา Perimortem pregnancy / Maternal collapse / Cardiac arrest in pregnancy KM: PCT สูติ/ ER/ วิสัญญี/ LR/ OR ธันวาคม 2565 ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ 1. Difficult intubation ในหญิงตั้งครรภ 2. หญิงตั้งครรภมีความเสี่ยงสูงตอการสำลักเมื่อหมดสติ 3. Aortocaval compression ในหญิงตั้งครรภที่อายุครรภ > 20 สัปดาห ทำให cardiac output ลดลง 30-40% 4. หญิงตั้งครรภที่หมดสติจะมีการเกิด Hypoxia มากขึ้น แนวทางการปฏิบัติ 1. เตรียมสถานที่สำหรับการรักษาในหอง CPR 1 หรือ หอง CPR 2 ในหญิงตั้งครรภที่มีประวัติหรืออาการแสดง (Obstetric early warning sign) ดังตอไปนี้ a. Oxygen saturation < 95% b. มีภาวะความดันโลหิตสูง ≥ 160/110 mmHg หรือ BP ≤ 80/40 mmHg c. Respiratory rate ≥ 25 d. Pulse rate ≥ 130 bpm หรือ ≤ 50 bpm e. มีประวัติชักกอนมา รพ. หรือมีอาการชักขณะอยูในโรงพยาบาล 2. เมื่อเกิดเหตุการณcardiac arrest a. ทีมเจาหนาที่ (แพทยและพยาบาล) ประจำ ER เริ่ม start CPR b. เจาหนาที่ ER เปนผูตามเจาหนาที่หนวยงานตาง ๆ ดังนี้ คือ เจาหนาที่ เบอรติดตอ สูติแพทย/แพทยประจำบาน Operator หรือ 7050 พยาบาลหองคลอด 7050, 7051 หองผาตัดสูติ ในเวลา 7052 หองผาตัดนอกเวลา 7276 ทีมวิสัญญี ในเวลา 7054 ทีมวิสัญญี นอกเวลา 7277 กุมารแพทย/NICU 7140 c. เจาหนาที่หอง ER แบงทำหนาที่ดังนี้คือ i. แพทยประจำ ER เปน Leader ของทีม CPR ตัดสินใจเรื่อง ACLS ii. CPR 3 คน ACLS (airway-1, compressor-1, ดูแล monitor/defibrillator-1) iii. พยาบาลที่ทำหนาที่เปดเสนและใหยา 1-2 คน iv. พยาบาลจดบันทึกเหตุการณการ CPR และใหยา 1 คน 121
d. สูตินรีแพทย เปน consultant เพื่อใหการรักษาที่จำเปนเพิ่มเติมและพิจารณาทำ resuscitative hysterotomy (perimortem cesarean section) e. วิสัญญีแพทย/วิสัญญีพยาบาล ควบคุมเรื่อง Airway และ circulation เมื่อมาถึง ER f. ทีมหองผาตัดพรอมชุดผาตัดฉุกเฉิน เตรียมเปดเครื่องมือผาตัดและชุดผาตัดใหพรอมเมื่อมาถึง ER g. พยาบาลหองคลอดและกุมารแพทยเปนทีม NCPR ใหเตรียมอุปกรณและ warmer เพื่อชวย CPR ทารกแรก เกิด h. การแจงขอมูลแกญาติผูปวยสามารถแจงหลังพนภาวะวิกฤตได ถาอัตรากำลังในขณะนั้นไมเพียงพอ 3. หลักการ CPR in pregnancy มีขั้นตอนการปฏิบัติเหมือนคนไขทั่วไปในเรื่องของ chest compression, rhythm, การ ใหยา adrenaline, defibrillation 4. สิ่งที่ตองพิจารณาเปนพิเศษของการ CPR ในหญิงตั้งครรภ คือ a. การเปดเสน IV ใหเปดบริเวณ upper extremity เนื่องจากมี aortocaval compression b. ตองทำ Left uterine displacement เสมอ โดยวิธีการทำที่ถูกตอง แสดงดังภาพ อาจใชขวดน้ำเกลือพันผาเพื่อเปนอุปกรณใหในการตะแคงซายไดเชนกัน 5. สูติแพทยพิจารณาทำ resuscitative hysterotomy หลัง CPR นาทีที่ 4 เนื่องจากหลังคลอดทารกแลวทำใหการ ไหลเวียนเลือดของแมดีขึ้น และเกิด ROSC ไดถาคลอดภายใน 5 นาทีแรกหลังการ CPR และพบวามารดามี Neurological intact สูงถึง 98% a. พิจารณาทำ Hysterotomy/cesarean section เมื่อขนาดมดลูกใหญเกินอายุครรภ 20 สัปดาห b. พิจารณาทำผาตัดในสถานที่เกิดเหตุ ER หรือหองคลอด หรือหอผูปวย c. ขั้นตอนการทำ resuscitative hysterotomy/cesarean section i. มารดาอยูใน left lateral tilt position ii. Pour antiseptic solution over abdomen iii. Low midline incision 122
iv. Classical cesarean section v. Single layer uterine closure หลังคลอดทารกและรก vi. Do a quick rectus closure vii. Skin closure by staple d. ระหวางการทำ Hysterotomy/Cesarean section ควรทำการ CPR อยางตอเนื่อง 6. Flow การดูแลรักษา Maternal cardiac arrest 123
124