สถานการณ์จำลอง

เอกสารประกอบการประชุม การประชุมวิชาการระดับชาติ สาขาพยาบาลศาสตร์ ครั้งที่ 2 หัวข้อ ดิจิทัลทางการพยาบาลและสุขภาพ “การจัดการเรียนการสอนด้วยการใช้ Simulation” โดย คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏนครปฐม ร่วมกับสมาคมพยาบาลแห่งประเทศไทย และที่ประชุมคณบดีคณะพยาบาลศาสตร์ เครือข่ายมหาวิทยาลัยราชภัฏ วันที่ 30-31 พฤษภาคม 2567

ก คำนำ E-book ฉบับนี้เป็นส่วนหนึ่งในโครงการประชุมวิชาการระดับชาติ สาขาพยาบาลศาสตร์ ครั้งที่ 2 ดิจิทัลทางการพยาบาลและสุขภาพ โดยคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏนครปฐม ร่วมกับสมาคม พยาบาลแห่งประเทศไทย และที่ประชุมคณะพยาบาลศาสตร์เครือข่ายมหาวิทยาลัยราชภัฏ ระหว่างวันที่ 30-31 พฤษภาคม 2567 ทั้งในรูปแบบ Online และ Onsite ซึ่งมีผู้เข้าร่วมในการประชุมครั้งนี้ หลายสถาบัน และมีการใช้การฝึกปฏิบัติโดยใช้สถานการณ์เสมือนจริง มาเผยแพร่แลกเปลี่ยนความรู้กัน ซึ่งใน E-book เล่มนี้ มีข้อมูลของแต่ละสถานการณ์ไว้ในเล่มนี้แล้ว ทั้งนี้ ทางคณะผู้จัดทำหวังเป็นอย่างยิ่งว่า E-book เล่มนี้ จะเป็นประโยชน์ต่อผู้ที่ได้มาศึกษาเป็นอย่าง ดี และทางคณะผู้จัดทำขอขอบพระคุณผู้ที่มีส่วนช่วยให้ E-book ฉบับนี้สำเร็จ ณ โอกาสนี้ด้วย

ข สารบัญ เรื่อง หน้า คำนำ ก สารบัญ ข 1.สถานการณ์จำลองเสมือนจริงกลุ่มวิชา / สาขาการพยาบาลสูติศาสตร์ 1 สถานการณ์ที่ 1 การพยาบาลมารดาคลอดไหล่ยาก 2 สถานการณ์ที่ 2 การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือดก่อนคลอดจากภาวะรกลอกตัวก่อน กำหนด ร่วมกับภาวะ fetal distress 7 สถานการณ์ที่ 3 การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือดก่อนคลอดจากรกลอกตัวก่อนกำหนด 21 สถานการณ์ที่ 4 การตรวจครรภ์ 26 2.สถานการณ์จำลองเสมือนจริง กลุ่มวิชา/ สาขา การพยาบาลเด็กและวัยรุ่น 39 สถานการณ์ที่ 1 การพยาบาลเด็ก Hypovolemic shock จาก DSS 40 สถานการณ์ที่ 2 การพยาบาลเด็กหอบหืดกำเริบเฉียบพลัน 46 3.สถานการณ์จำลองเสมือนจริงกลุ่มวิชา / สาขาการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ 54 สถานการณ์ที่ 1 การช่วยชีวิตขั้นสูง (Advanced cardiovascular life support) 55 สถานการณ์ที่ 2 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะ cardiac arrest (คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัย ราชภัฏนครปฐม) 65 สถานการณ์ที่ 3 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น:การช่วยฟื้นคืนชีพขั้นสูง 82 สถานการณ์ที่ 4 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะ Cardiac arrest (คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัย ราชภัฏ สุราษสุราษฎร์ธานี) 94 สถานการณ์ที่ 5 การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลัน 99 สถานการณ์ที่ 6 การรักษาโรคเบื้องต้นในผู้ป่วยกระดูกเชิงกรานหัก (Pelvic fracture) 110 สถานการณ์ที่ 7 การพยาบาลผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมกับโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน และ ได้รับการสวนหลอดเลือดหัวใจ 117 แบบประเมินการแข่งขันการจัดการเรียนการสอนโดยใช้ Simulation 131 ภาคผนวก ประวัติวิทยากร 133

1 สถานการณ์จำลองเสมือนจริง กลุ่มวิชา / สาขาการพยาบาลสูติศาสตร์

2 กลุ่มวิชา / สาขาการพยาบาลสูติศาสตร์ สถานการณ์ที่ 1 เรื่อง ภาวะคลอดไหล่ยาก (Shoulder Dystocia) ชื่อเรื่อง : ภาวะคลอดไหล่ยาก (Shoulder Dystocia) ผู้พัฒนาบทบาท : อาจารย์ศุภรัสมิ์ วิเชียรตนนท์ ผู้เรียน : นายยรรยง บุ้งทอง , นางสาวญาดา กุลจรัสเมธาธร , นางสาวทิฐินันท์ ทองภาษี , นางสาวพัทธมน ไข่บัว และนางสาวอรยา กลัดตลาด อาจารย์ประจำกลุ่ม : อ.ดร.พิริยานาถ พีรยาวิจิตร/อาจารย์สุนีย์ เนตรภิญโญ วัน-เวลา สถานที่ : 31 พฤษภาคม 2567 คณะพยาบาลศาสตร์ราชภัฎนครปฐม เวลาด าเนินการ brief Scenarios debrief Spare time 5 นาที 10 นาที 20 นาที 5 นาที วัตถุประสงค์การเรียนรู้ 1. ผู้เรียนสามารถประเมินภาวะเสี่ยงการคลอดไหล่ยากของสตรีตั้งครรภ์ได้ 2. ผู้เรียนเฝ้าระวังสตรีตั้งครรภ์ความเสี่ยงการคลอดไหล่ยากของสตรีตั้งครรภ์ได้ 3. ผู้เรียนสามารถให้การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์มีภาวะคลอดไหล่ยากได้ เมื่อสิ้นสุดการเรียนแล้วนักศึกษาสามารถ นักศึกษาสามารถให้การพยาบาลช่วยเหลือสตรีตั้งครรภ์คลอดไหล่ยากได้ ขั้นตอนการดำเนินการเรียนรู้โดยใช้สถานการณ์ ขั้นที่ 1 Brief ให้ข้อมูลนำสู่การเรียนรู้ ชี้แจงกับนักศึกษา 1. บอกวัตถุประสงค์การเรียนรู้การพยาบาลตามแนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์มีภาวะคลอดไหล่ยาก 2. Orientation setting environment หุ่น อุปกรณ์ บุคคลที่เกี่ยวข้องกับสถานการณ์จำลอง 3. บอกระยะเวลาดำเนินสถานการณ์จำลอง

3 4. บอกว่าจะมีการ Debriefing หลังฝึกปฏิบัติ 5. บอกบทบาทผู้เรียน 6. Psychological safety 7. เปิดโอกาสให้ผู้เรียนซักถามเพิ่มเติม - บทบาทหน้าที่ของนักศึกษา ได้แก่ ผู้แสดง บทบาท อาจารย์ (Fa: Facilitator) • พากษ์เป็นเสียงผู้ป่วย • เป็นสูติแพทย์ที่รับรายงาน Case ทางโทรศัพท์ • พยาบาลหัวหน้าตึก • ผู้ให้ข้อมูลเป็นระยะๆ ตามที่ผู้เรียนร้องขอ หุ่น Simmom ผู้ป่วย นักศึกษาคนที่ 1 Leader (assessment รายงานแพทย์ ประสานงาน มอบหมายงานให้กับทีม และเป็น recorder) นักศึกษาคนที่ 2 Member 1 (รับคลอด) นักศึกษาคนที่ 3 Member 2 (ผู้ช่วยการคลอดด้านซ้ายของผู้คลอด) นักศึกษาคนที่ 4 Member 3 (ผู้ช่วยการคลอดด้านขวาของผู้คลอด) นักศึกษาคนที่ 5 Circulate (สอนผู้ป่วยเบ่งคลอด ช่วยเหลือการ คลอด) - อุปกรณ์ในสถานการณ์ได้แก่ อุปกรณ์ จำนวน SIM MUM 1 Oxygen Mask with bag 1 เครื่อง Electronic FHR monitoring: EFM 1 IV set 1 NSS 1,000 ml 1 3 Ways 1 Extension Tube 1 Tourniquet 1 syringe ขนาด 10, 20 ml อย่างละ 1 อัน needle no. 18, 20, 22 อย่างละ 1 อัน

4 หลอดเก็บเลือด 1 ขั้นที่ 2 Scenarios สถานการณ์ในการเรียนรู้ State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ State 1 ซักประวัติและรับใหม่ผู้คลอดในห้องคลอด มารดา G3P2A0L2 GA 40 สัปดาห์ by U/S ฝากครรภ์จำนวน 8 ครั้ง ผลเลือดปกติHBsAg = Negative, VDRL =Non Reactive, HIV = Negative TT 2 เข็ม Hct 35 % Blood gr. O Rh positive มาด้วย อาการเจ็บครรภ์แรกรับ Cx. 6 cms. eff 100% MI station -1 ตรวจ ครรภ์พบระดับยอดมดลูกระดับ 38 เซนติเมตร โรคร่วมจากภาวะ GDMA1 (Gestational diabetes Mellitus, GDM) Leader 1. กล่าวทักทาย สวัสดี ท่าทางสุภาพ 2. สอบถามชื่อ-สกุล อายุ เพื่อตรวจสอบความ ถูกต้อง ตรงกับข้อมูลสตรีตั้งครรภ์ 3. ซักประวัติค้นหาความ เสี่ยงผู้คลอด 4. นำ Conference เพื่อ วางแผนดูแลสตรีตั้งครรภ์ ซักประวัติ ตรวจ ร่างกายแรกรับ ตรวจ ครรภ์ตรวจภายใน ทำ ภายใน 3 นาทีหากไม่ ทัน พยาบาล หัวหน้า หน่วยงาน เดินเข้ามา State 2 ตรวจภายใน Cx. เปิด 10 cms. eff 100% station 0 MR ลักษณะที่น้ำคร่ำ Clear ยาที่ใช้ระหว่างคลอด - 5%DN/2 1000 cc + oxytocin 10 u.IV.drip - 0.9% NSS 1000 cc IV. drip 80cc/hr Member คนที่ 1 1. จัดเตรียมอุปกรณ์การ คลอด 2. ดูแลให้สารน้ำ 3. เตรียมรับคลอด ปูผ้า คลอด 4. สวนปัสสาวะทิ้ง Circulate สอนผู้คลอดเบ่งคลอด เตรียมความพร้อม ก่อนเกิดสถานการณ์ ฉุกเฉิน โดยปฏิบัติ ตามแนวปฏิบัติการ ช่วยคลอดไหล่ยาก State 3 (ถ้ามี) ผู้คลอดเบ่งคลอด ร้องเจ็บครรภ์มากและรู้สึก อยากเบ่งการหดรัด ตัวของมดลูกสม่ำเสมอ I=2 นาที D=50 วินาที Leader รายงานสูติแพทย์ เพื่อ ช่วยเหลือการคลอด เนื่องจากภาวะคลอดติด ไหล่ (Shoulder Dystocia) จบสถานการณ์ ทารกคลอด เพศชาย BW 3,750 กรัม A-S. 9-10-10 สัญญาณชีพ T 37 °C HR 150 ครั้ง/นาที

5 Stage สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ Member คนที่ 1 H : Call for Help ขอ ความ ช่วยเหลือ E : Evaluation for Episiotomy การพิจารณาตัดฝีเย็บ Member คนที่ 2และ3 L: Lif the legs 1. ใช้วิธี McRoberts maneuver โดยการให้ ผู้ช่วย 2 คน ช่วยงอขา ทั้ง สองข้างของผู้คลอด บริเวณ หัวเข่าให้มากที่สุด แล้วดึงเข้า หาหน้าท้อง ของผู้คลอด 2. ภายหลังทำ McRoberts maneuver แล้ว ให้ผู้ทำ คลอดดึง ศีรษะทารกแรกเกิด ลง ข้างล่าง เช่นเดียวกับการ ช่วยคลอดไหล่ ทารก ตามปกติ 3. ไม่สำเร็จให้หยุดดึง ศีรษะ ทารก และใช้ หัตถการช่วย คลอดอื่น เพิ่มเติม Circulate P: Pressure Suprapubic pressure หลังของทารกแรก เกิดอยู่ ด้านไหน กดจาก บริเวณ ด้านหลังของ ทารก กด พร้อมกับให้มารดาออก แรงเบ่ง RR 52. ครั้ง/นาที GA 40.wks O2 Sat 99 %

6 ขั้นที่ 3 Debrief ให้ข้อมูลเชิงวิเคราะห์ วิพากษ์ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในสถานการณ์ในเชิงสร้างสรรค์ คำถามในการ Debrief 1. จากเหตุการณ์ดังกล่าวเกิดอะไรขึ้น นักศึกษารู้สึกอย่างไรกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น 2. กระบวนการใดที่คิดว่าทำได้ดีแล้ว หรือขั้นตอนใดที่คิดว่าควรพัฒนาปรับปรุงแก้ไข 3. การเกิด ภาวะคลอดไหล่ยาก (Shoulder Dystocia) ในผู้ป่วยมีสาเหตุมาจากอะไร และควรให้การ ดูแลตาม มาตรฐานอย่างไร 4. แนวทางการดูแลผู้ป่วยภาวะคลอดไหล่ยาก (Shoulder Dystocia) ควรจะเป็นอย่างไร 5. บทบาทการทำงานของทีมเป็นอย่างไร และคิดว่าการสื่อสารภายในทีมเป็นอย่างไร 6. หากประสบเหตุการณ์ดังกล่าวขณะฝึกปฏิบัติงานบนหอผู้ป่วยนักศึกษาจะทำอย่างไร 7. สุดท้ายนี้คิดว่าการฝึกปฏิบัติในครั้งนี้บรรลุตามวัตถุประสงค์หรือไม่อย่างไร

7 สถานการณ์ที่ 2 เรื่อง การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือดก่อนคลอด จากรกลอกตัวก่อนกำหนดร่วมกับภาวะ fetal distress ข้อมูลทั่วไป ชื่อเรื่อง : การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือดก่อนคลอด จากรกลอกตัวก่อนกำหนดร่วมกับภาวะ fetal distress กลุ่มวิชา : การพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ ผู้เรียน : นักศึกษาพยาบาลศาสตร์ชั้นปีที่ 3 ผู้พัฒนาบท : อ.ดร.สุภาพร ปรารมย์ เบอร์โทรศัพท์และ e-mail ของผู้พัฒนาบทหลัก : . อ.ดร.สุภาพร ปรารมภ์ โทรศัพท์: 0982683474 Email. : [email protected] เป้าหมายการเรียนรู้และวัตถุประสงค์การเรียนรู้ เป้าหมาย วัตถุประสงค์ ผู้เรียนสามารถซักประวัติตรวจร่างกาย ประเมิน ภาวะเสี่ยง และให้การพยาบาล หญิงตั้งครรภ์ที่มี ภาวะเลือดออกขณะตั้งครรภ์ จากภาวะรกลอกตัว ก่อนกำหนดร่วมกับfetal distress ได้ 1.สามารถซักประวัติตรวจร่างกายประเมินภาวะ เสี่ยงรกลอกตัวก่อน กำหนดร่วมกับ fetal distress ได้ 2.ประเมินอาการแยกภาวะรกลอกตัวก่อนก าหนด จากภาวะเลือดออก ขณะตั้งครรภ์อื่นได้ 3.สามารถให้การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ เลือดออกขณะตั้งครรภ์จากภาวะรกลอกตัวก่อนก าหนดร่วมกับfetal distress ได้ ระยะเวลา ระยะเวลา ระยะเวลา prebrief 5 นาที ระยะเวลาในการดำเนินสถานการณ์จำลอง 15 นาที ระยะเวลาใน Debrief 15 นาที บทบาทของผู้เรียนในสถานการณ์จำลอง พยาบาลวิชาชีพ โดยแบ่งหน้าที่ พยาบาลหัวหน้าเวร 1 คน พยาบาลรับใหม่ 1 คน และ พยาบาล สมาชิก ทีม 2 คน

8 บทบาทของผู้ช่วยในสถานการณ์จำลอง (confederate) (เช่น ญาติ แพทย์ เป็นต้น) อาจารย์ทำหน้าที่ช่วยให้เสียงผู้ป่วยจำลอง และเป็นแพทย์ รายละเอียดสถานการณ์และประวัติผู้ป่วย หญิงตั้งครรภ์ อายุ 31 ปีG2P1-0-0-1 last 2 ปี อายุครรภ์ 35 สัปดาห์ อาการสำคัญที่มารพ. มีเลือดสดออกทางช่องคลอด 1 ชม.ก่อนมารพ. ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน G2P1-0-0-1 last 2 ปี อายุครรภ์ 35 สัปดาห์ ฝากครรภ์ 5 ครั้ง ผลเลือดปกติ ระหว่างตั้งครรภ์ ผลเลือด VDRL : non reactive anti HIV :non reactive HepBAg. : negative OF.: neagative Hct 24 % ได้รับวัคซีนป้องกันบาดทะยัก 1 เข็ม น้ำหนักเพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์8 กก. มีประวัติเป็น Pre eclampsia 1 วันก่อนมารพ. นั่งรถยนต์โดยสาร เดินทางจาก กทม.-กำแพงเพชร มีอาการท้องแข็งนานๆครั้ง เจ็บ ครรภ์เล็กน้อย ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน นอนพักประมาณ 2 ชั่วโมง ดีขึ้น ลูกดิ้นดีไม่มีเจ็บ ครรภ์อีก 1 ชม.ก่อนมารพ. มีเลือดสดๆไหลออกตรงหว่างขา เปื้อนกางเกงในเล็กน้อย มีท้องแข็งนานๆครั้ง เจ็บ ครรภ์ไม่มีน้ำเดิน ลูกดิ้นน้อยลง จึงมารพ. ประวัติการตั้งครรภ์ในอดีต ครรภ์ที่ 1 Normal delivery with Rt.ML Episiotomy อายุครรภ์ครบกำหนดคลอด ทารกแรก เกิด น้ำหนัก 2,700 กรัม สุขภาพแข็งแรง พัฒนาการสมวัย ยังมีชีวิตอยู่ อายุ 2 ปี ประวัติการแพ้ยา/อาหาร ไม่มี ประวัติการใช้ยา/สารเสพติด ประวัติเสพยาบ้าขณะตั้งครรภ์สัปดาห์ละ 1-2 เม็ด ดื่มเบียร์ทุกวัน วันละ 1 แก้ว ขณะตั้งครรภ์สูบบุหรี่นานๆครั้ง ประวัติโรคประจำตัว preeclampsia ผู้คลอด ส่วนสูง 152 เซนติเมตร น้ำหนัก 64 กิโลกรัม น้ำหนักเพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์8 กิโลกรัม รายละเอียดสถานการณ์ G2P1-0-0-1 last 2 ปีอายุครรภ์ 35 สัปดาห์ ฝากครรภ์ 5 ครั้ง ผลเลือดปกติ ระหว่างตั้งครรภ์ ผลเลือด VDRL :non reactive anti HIV :non reactive HepBAg.: negative OF.: neagative Hct 24 % ได้รับ วัคซีนป้องกันบาดทะยัก 1 เข็ม น้ าหนักเพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์8 กก. มีประวัติเป็น Preeclampsia ขณะอายุ ครรภ์22 สัปดาห์ 1 วันก่อนมารพ. นั่งรถยนต์โดยสาร เดินทางจาก กทม-กำแพงเพชร มีอาการท้องแข็งนานๆครั้ง เจ็บ ครรภ์เล็กน้อย ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน นอนพักประมาณ 2 ชั่วโมง ดีขึ้นลูกดิ้นดีไม่มีเจ็บ ครรภ์

9 1 ชม.ก่อนมารพ. มีเลือดไหลออกช่องคลอด เลือดสีแดงคล้ำ เปื้อนกางเกงในเล็กน้อย มีท้องแข็งนานๆ ครั้ง เจ็บครรภ์ไม่มีน้ำเดิน ลูกดิ้นน้อยลง จึงมารพ. การตรวจร่างกาย High of Fundus 26 cms ท่า LOA Head float FHS 110-130 bpm ไม่ สม่ำเสมอ Contraction Interval 5-6 นาที40 วินาทีDuration 40 วินาทีIntensity +1 EFM เป็นลักษณะ mild to moderate Variable decerelation FHS 70 – 140 /min FHS base line 140 /min สัญญาณชีพ อุณหภูมิ 36.8 องศาเซลเซียส ชีพจร 70 ครั้งต่อนาที อัตราการหายใจ 20 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิต 150/92 มิลลิเมตรปรอท O2 sat 98% Urine albumin: +1 urine sugar: trace DTR +2 การเตรียม Simulator อุปกรณ์ จำนวน อุปกรณ์วัด V/S ปรอท เครื่องวัดความดัน 1 ชุด ถุงมือ sterile 5 - 02 Mask with beg 1 - รถให้สารน้ำทางเลือดดำที่มีอุปกรณ์พร้อมใช้ และอุปกรณ์เจาะ lab ต่าง ๆ 1 - สารน้ำชนิดต่าง ๆ RLS , 5%D/NSS ,5%D/NSS/2 , 0.9%NSS 1000 cc 1 - เสาน้ำเกลือ และ infusion pump 1 อุปกรณ์สวน Foley's catheler (set flushing, สายสวน, urine bag) 1 Chart สำหรับบันทึกข้อมูล 1 กระดานบันทึก V/S 1 ผ้าอนามัย 1 ถังขยะ 1 Set PV 1

10 อุปกรณ์ จำนวน ชุดผู้ป่วย 1 Set ทำคลอด 1 Set ผ้าคลอด 1 โทรศัพท์ 1 เครื่อง fetal electronic monitor (EFM) 1 หุ่น Sim MOM 1 10% MgSO4 4 amp 50 % MgSO4 20 gm 10 amp ผ้าอนามัย 2 ผืน EFM stae 2 : Severe Variable decerelation Tetanic contraction

11 เอกสารอ้างอิง นันทพร แสนสิริพันธ์ และ ฉวี เบาทรวง (2564). การพยาบาลและการผดุงครรภ์ :สตรีที่มีภาวะแทรกซ้อน. (พิมพ์ครั้งที่ 2). เชียงใหม่: มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ปิยะภรณ์ ประสิทธิ์วัฒนเสรี (2565) การพยาบาลผดุงครรภ์: สตรีที่มีภาวะเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน (พิมพ์ ครั้งที่ 1) เชียงใหม่:คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. การดำเนินสถานการณ์จำลองเสมือนจริง State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ State 1 G2P1-0-0-1 last 2 ปี อายุครรภ์ 35 สัปดาห์ ฝากครรภ์ 5 ครั้ง ผลเลือดปกติ ระหว่างตั้งครรภ์ ผลเลือด VDRL :non reactive anti HIV :non reactive HepBAg.: negative OF.: neagative Hct 24 % ได้รับวัคซีนป้องกัน บาดทะยัก 1 เข็ม น้ าหนักเพิ่มขึ้น ขณะตั้งครรภ์ 8 กก. มีประวัติเป็น Preeclampsia ขณะอายุครรภ์ 22 สัปดาห์ 1 วันก่อนมารพ. นั่งรถยนต์โดยสาร เดินทางจาก กทม-กำแพงเพชร มีอาการ ท้องแข็งนานๆครั้ง เจ็บครรภ์เล็กน้อย ไม่ มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่ม้ำเดิน นอนพักประมาณ 2 ชั่วโมง ดีขึ้นลูกดิ้นดี ไม่มีเจ็บครรภ์ 1 ชม.ก่อนมารพ. มีเลือด ไหลออก ช่องคลอด เลือดสีแดงคล้ า เปื้อน กางเกงในเล็กน้อย มีท้องแข็งนานๆครั้ง เจ็บครรภ์ ไม่มีน้ำเดิน ลูกดิ้นน้อยลง จึง มารพ. 1.พยาบาลทักทายผู้ป่วย ซักประวัติให้ครอบคลุม ภาวะเสี่ยงของการตก เลือดขณะตั้งครรภ์ หรือ ก่อนคลอด เช่น โรค ประจำตัว การตั้งครรภ์ ภาวะแทรกซ้อนขณะ ตั้งครรภ์การได้รัอุบัติเหตุ ภาวะรก เกาะต่ำ 2.พยาบาลวัดสัญญาณ ชีพ 3.เมื่อพบว่าความดัน โลหิตสูง ประเมิน DTR 4.ประเมินสภาวะทารก ในครรภ์ 5.ประเมินการหดรัดตัว ของมดลูก 6.ประเมินวินิจฉัยแยก ภาวะเลือดออกขณะ ตั้งครรภ์ได้ 7.พยาบาลแจ้งสื่อสารใน ทีมให้รับทราบ สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่ สถานการณ์ต่อไป State 2 ขณะพยาบาลซัก ประวัติ และตรวจร่างกาย ตรวจสภาวะทารกใน ครรภ์ หญิงตั้งครรภ์ EFM เป็นลักษณะ Variable decerelation FHS 70 – 150 /min FHS base line 140 /min มีเลือดออกทางช่อง คลอดเพิ่มมากขึ้น เจ็บครรภ์ท้องแข็งถี่ขึ้น และขอดื่มน้ำ

12 State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ การตรวจร่างกาย High of Fundus 26 cms ท่า LOA Head float FHS 110-130 bpm ไม่สม่ำเสมอ Contraction Interval 5-6 นาที 40 วินาที Duration 40 วินาที Intensity +1 EFM เป็นลักษณะ mild to moderate Variable decerelation FHS 70 – 140 /min EFM : Variable decerelation Contraction Interval 3 นาที 40 วินาที Duration 40 วินาที Intensity +1 สัญญาณชีพ อุณหภูมิ 36.8 องศา เซลเซียส ชีพจร 70 ครั้งต่อนาที อัตรา การหายใจ 20 ครั้งต่อนาที ความดัน โลหิต 150/92 มิลลิเมตรปรอท O2 sat 98% DTR+2 State 2 ขณะพยาบาลซักประวัติและตรวจ ร่างกาย ตรวจสภาวะทารกใน ครรภ์ หญิงตั้งครรภ์ มีเลือดออก ทางช่องคลอดเพิ่มมากขึ้น เจ็บครรภ์ ท้องแข็งถี่ขึ้น และขอดื่มน้ำ สัญญาณชีพ อุณหภูมิ 36.8 องศาเซลเซียส ชีพจร 90 ครั้งต่อนาที อัตราการหายใจ 20 ครั้งต่อ นาที ความดันโลหิต 160/98 มิลลิเมตร ปรอท 1.พยาบาลประเมิน สัญญาณชีพ แลประเมิน สภาวะทารกในครรภ์ ภาวะfetal distress 2.พยาบาลประเมินการ หดรัดตัวของมดลูก ประเมินการมีเลือดออก ทางช่องคลอด สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่ สถานการณ์ต่อไป state 3 สัญญาณชีพ อุณหภูมิ 36.8 องศาเซลเซียส ชีพจร 100 ครั้งต่อ นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้งต่อนาที

13 State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ O2 sat 95% มีเลือดออกทางช่องคลอดชุ่ม pad ประมาณ 100 ซีซี Uterine contraction Interval 2 นาที 10 วินาที Duration 45 วินาที Intensity +3 Severe pain pain score 5-6 EFM : severe variable decerelation Tetanic contraction Blood loss เพิ่มมากขึ้น 200CC Severe pain pain score 9-10 แตะหน้าท้อง ไม่ได้เลยรู้สึกเจ็บมาก ประเมินอาการ ระดับเกรดของ Abruptio placenta grade 2 3.พยาบาลอธิบายให้หญิง ครรภ์รับทราบถึงอาการ การพยาบาลเพื่อช่วย มารดาทารกในครรภ์ 4. พยาบาลขอความ ช่วยเหลือจากทีม 5.แจ้งผู้ป่วยงดน้ าและ อาหาร ไว้ก่อน 6.เปิดเส้น On IV 0.9 % Nss 1000 cc.IV drip 80 cc./hr 7. พยาบาลเก็บเลือดเพื่อ ส่งตรวจไว้ดังนี้ Hct CBC G/M WB 1 Unit PT PTT AST 8. พยาบาลให้ออกซิเจน mask with reservior bag 10 lit/min 9.จัดposition ให้หญิง ตั้งครรภ์นอนศรีษะสูง เล็กน้อย 15-30 องศา และตะแคงซ้าย ความดันโลหิต 150/ 84 มิลลิเมตรปรอท O2 sat 90 % Blood loss เพิ่มมาก ขึ้น 200CC Severe pain pain score 9-10 แตะหน้าท้อง ไม่ได้เลยรู้สึกเจ็บมาก ประเมินอาการระดับ เกรดของ Abruptio placenta grade 2 State 3 หญิงตั้งครรภ์ มีเลือดออกทางช่อง คลอดเพิ่มมากขึ้น Blood loss เพิ่มมาก ขึ้น 200CC เจ็บครรภ์ท้องแข็งถี่ขึ้น สัญญาณชีพ อุณหภูมิ 36.8 องศา เซลเซียส ชีพจร 100 ครั้งต่อนาที อัตราการหายใจ 20 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิต 100/50 มิลลิเมตร ปรอท O2 sat 90 % Blood loss เพิ่มมากขึ้น 200 CC 1. รายงานแพทย์ ด้วย SBAR 2. เตรียมหญิงตั้งครรภ์ เพื่อผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน 3. ดูแลให้ยาMgSo4 ตาม แผนการรักษา และ อธิบายการได้รับยา และ อาการข้างเคียงของการ ได้รับยา จบสถานการณ์ ส่งผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด คลอดฉุกเฉิน

14 State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ Uterine contraction Interval 1 นาที 10 วินาที Duration 45 วินาที Intensity +3 FHS 100 ครั้งต่อนาที มีอาการ Severe pain แตะหน้า ท้องไม่ได้เลยรู้สึกเจ็บมาก pain score 9-10 ประเมินอาการระดับเกรดของ Abruptio placenta grade 2 4. Retained Foley’s cath with urine bag 5. ประสานงานห้อผ่าตัด วิสัญญีแพทย์ เพื่อส่ผู้ป่วย ไปผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน หมายเหตุ 1. Scenario สามารถสร้างได้ 2-3 states 2. แบบประเมินการจัดการเรียนการสอน ใช้ตามแบบฟอร์มของสถาบัน คำถามที่ใช้ในการ debrief ให้ข้อมูลเชิงวิเคราะห์ วิพากษ์ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในสถานการณ์ในเชิงสร้างสรรค์ ใช้ PEARLS Debriefing model ประกอบดวย 5 ขั้นตอนได้แก่ 1) Pre-Work Setting the scene สรางบรรยากาศของการเรียนเริ่มตั้งแต่การจัดสถานที่ที่ทำให้ ผู้เรียนรู้สึกปลอดภัยและมีส่วนร่วมอยางเสมอภาค ชี้แจงข้อมูลทุกอย่าง ให้สามารถทำได้อย่างปลอดภัย 2) Reaction สำรวจความรู้สึกอารมณของผู้เรียนหลังผานการฝึกทักษะในสถานการณจำลองเพื่อปรับ อารมณ์ให้เป็นกลางและให้ทีมเขาใจอารมณ์ความรู้สึกซึ่งกันและกัน “รู้สึกอยางไรบ้าง” “เป็นอย่างไรบ้าง” 3) Description ใหผู้เรียนได้เล่าเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในสถานการณจำลอง ชี้แจงข้อมูลใหเขาใจตรงกัน “ขอนักศึกษาช่วยสรุปเกี่ยวกับผู้ป่วยรายนี้ให้เพื่อนฟูงหน่อยการวินิจฉัยในผู้ป่วยนี้คืออะไร” “ ทุกคนเห็นด้วยไหมคะ” 4) Analysis ให้ผู้เรียนวิเคราะห์เหตุการณที่เกิดขึ้นซึ่งใช้เวลานานที่สุดโดยใช้คำถามเพื่อสำรวจวิธีคิด หรือเหตุผล โดยใช้แนวคำถาม plus delta gamma Advocacy-Inquiry “ จากการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเลือดออกก่อนตั้งครรภ์ จากภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด วันนี้ อะไรบางที่นักศึกษาคิดวาทำได้ดี (plus)” “อะไรบ้างที่หากย้อนกลับไปทำใหม่ได้นักศึกษาอยากจะปรับเปลี่ยน (delta)” “ จากเหตุการณ์ที่นักศึกษาได้ทำจะปรับเปลี่ยนอยางไรได้บ้าง (gamma)” “ จากสิ่งที่ผู้สอนสังเกตเห็น............นักศึกษาทำหัตถการ(Advocacy) แล้ว นักศึกษามีเหตุผลอะไร ในตอนนั้น (Inquiry)”

15 5) Application/Summary การสรุปการเรียนร ูโดยใหผู้เรียนวิเคราะห์รวมกับผู้สอนวาได้เรียนรู้สิ่ง ใดจุดใดที่ควรไปศึกษาเพิ่มเติมเพื่อนำไปใช้ในการดูแล “เราได้เรียนรู้อะไรบางจากสถานการณในวันนี้บอกมา 3 ข้อ นักศึกษาคิดวามีจุดไหนที่จะไปค้นคว้า ต่อบ้างคะ” สรุป ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptio placenta) คือ การที่รกมีการลอกตัวก่อนที่จะมีการ คลอด ทารกออกมา โดยจะมีเลือดออกตรงตำแหน่งที่รกเกาะอยู่ แล้วเซาะให้รกลอกจากเยื่อบุมดลูกมากขึ้น หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกลอกตัวก่อนก าหนด จะมาพบแพทย์ด้วยการมีเลือดออกทางช่องคลอดหลัง ตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ไปแล้ว พร้อมกับมีอาการเจ็บครรภ์ หรือ ปวดท้อง อาการอาจมีตั้งแต่ปวดท้อง (เจ็บครรภ์) ไม่มากนักจนมีอาการปวดอย่างรุนแรง ขึ้นอยู่กับระดับของการลอกตัวของรก ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดรกลอกตัวก่อนกำหนด ได้แก่ • มารดาได้รับอุบัติเหตุ หรือกระทบกระเทือนบริเวณท้องขณะตั้งครรภ์ • มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ • มารดาอายุมากกว่า 35 ปี • การที่เคยมีภาวะรกลอกตัวก่อนก าหนดในครรภ์ก่อน • มารดา สูบบุหรี่ ดื่มเหล้า • การตั้งครรภ์แฝด • ภาวะถุงน้ำคร่ำแตก • สายสะดือสั้น ความรุนแรงของการลอกตัวของรก แบ่งเป็น 4 ระดับ ได้แก่ • ระดับ 0 ไม่มีอาการปวด/เจ็บท้อง/ครรภ์ ไม่มีเลือดออก วินิจฉัยได้หลังคลอด • ระดับ 1 ความรุนแรงแบบอ่อน รกลอกตัวเล็กน้อยแล้วหยุดไป มีอาการปวดท้องเล็กน้อย มีเลือดออก เล็กน้อย • ระดับ 2 ความรุนแรงปานกลาง รกลอกตัวบางส่วน มีอาการปวดท้องมากขึ้น กดเจ็บที่มดลูก ความดัน โลหิตเปลี่ยนแปลง การเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ • ระดับ 3 ความรุนแรงอย่างมาก รกลอกตัวทั้งหมด จะมีอาการปวดท้องรุนแรงมาก มารดามี อาการช็อก มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา การแข็งตัวของเลือดเสียไป ทารกมักเสียชีวิต หากหญิงตั้งครรภ์ได้รับการดูแลไม่ทันท่วงที หรือให้การวินิจฉัยโรคได้ช้า จะเป็นอันตรายต่อทั้งมารดา และทารกอย่างมาก มีโอกาสเสียชีวิตได้ทั้งคู่ ผลต่อมารดา เสียเลือด เกิดการคลอดทารกก่อนกำหนด (การคลอดก่อนกำหนด) เกิดภาวะ มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Consumptive coagulopathy) ทำให้

16 เลือดที่ออกหยุดช้า หรือ ไม่หยุด ถูกผ่าตัดคลอดด่วน ตกเลือดหลังคลอด ผลต่อทารก fetal distress ขาดออกซิเจน จากการที่มดลูกหดรัดตัวมากเกินไป อาจทำให้เกิดภาวะผิดปกติต่างๆหลังคลอด เช่น สมอง พิการ คลอดก่อนกำหนดได้

17 แบบประเมินการฝึกปฏิบัติโดยใช้สถานการณ์เสมือนจริง การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือดก่อนคลอด จากรกลอกตัวก่อนกาหนด สาขาการพยาบาลมารดา ทารก และการผดุงครรภ์ คณะพยาบาลศาสตร์มหาวิทยาลัยราชภัฏกาแพงเพชร 1. ชื่อ – นามสกุล........................................................รหัสนักศึกษา...................... บทบาท....................... 2. ชื่อ – นามสกุล........................................................รหัสนักศึกษา...................... บทบาท....................... 3. ชื่อ – นามสกุล........................................................รหัสนักศึกษา...................... บทบาท....................... 4. ชื่อ – นามสกุล........................................................รหัสนักศึกษา...................... บทบาท....................... สถานการณ์การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือดก่อนคลอด จากรกลอกตัวก่อนกาหนด เป้าหมายการเรียนรู้และวัตถุประสงค์การเรียนรู้ เป้าหมาย วัตถุประสงค์ ผู้เรียนสามารถซักประวัติตรวจร่างกาย ประเมิน ภาวะเสี่ยง และให้การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มี ภาวะเลือดออกขณะตั้งครรภ์จากภาวะรกลอก ตัวก่อนกาหนดร่วมกับfetal distress ได้ 1.สามารถซักประวัติตรวจร่างกายประเมินภาวะ เสี่ยงรกลอกตัวก่อนกาหนดร่วมกับfetal distress ได้ 2.ประเมินอาการแยกภาวะรกลอกตัวก่อนกา หนด จากภาวะเลือดออกขณะตั้งครรภ์อื่นได้ 3.สามารถให้การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ เลือดออกขณะตั้งครรภ์จากภาวะรกลอกตัวก่อน กาหนดร่วมกับfetal distress ได้ 4.สามารถทางานเป็นทีมในภาวะฉุกเฉินได้ คาชี้แจง จงใส่เครื่องหมาย √ ในช่องของการประเมินตามเกณฑ์การให้คะแนน เกณฑ์การให้คะแนน 2 หมายถึง ปฏิบัติการพยาบาลถูกต้องและครบถ้วน 1 หมายถึง ปฏิบัติการพยาบาลถูกต้องบางส่วน 0 หมายถึง ไม่ปฏิบัติ

18 แบบประเมินสถานการณ์จาลอง เรื่อง การพยาบาลหญิงตั้งครรภท์มี่ีภาวะตกเลือดก่อนคลอด จากรกลอกตัวก่อนกาหนด วัตถุประสงค์ กิจกรรม ผลการประเมินการปฏิบัติ หมายเหตุ ครบถ้วน (2) บางส่วน (1) ไม่ปฏิบัติ (0) 1.สามารถซัก ประวัติตรวจร่าง กาประเมิน ภาวะเสี่ยงรกลอก ตัวก่อนกำหนด ร่วมกับfetal distress ได้ 1.พยาบาลทักทายผู้ป่วย แนะนำตัว 2.ซักประวัติให้ครอบคลุมภาวะเสี่ยง ของการตกเลือดขณะตั้งครรภ์ หรือ ก่อนคลอด เช่น โรคประจำตัว การ ตั้งครรภ์ ภาวะแทรกซ้อนขณะ ตั้งครรภ์ การได้รับอุบัติเหตุ ภาวะรก เกาะต่ำ 2.พยาบาลวัดสัญญาณชีพ 3.พยาบาลตรวจ DTR 4.ประเมินสภาวะทารกในครรภ์ด้วย เครื่อง EFM 5. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก 6.ประเมินวินิจฉัยแยกภาวะ เลือดออกขณะตั้งครรภ์ได้ รวมคะแนนวัตถุประสงค์ที่ 1 12 คะแนน ....................คะแนน 1.ประเมินลักษณะการมีเลือดออก ทางช่องคลอด 2.ประเมินอาการเจ็บครรภ์ 2.ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก 3.พยาบาลประเมินสัญญาณชีพ และ ประเมินสภาวะทารกในครรภ์ 4.รวบรวม วิเคราะห์ข้อมูลประเมิน ภาวะเสี่ยงและอาการแยกภาวะตก เลือดก่อนคลอดจากภาวะรกลอก ตัว ก่อนก าหนด รวมคะแนนวัตถุประสงค์ที่ 2 8 คะแนน .................... คะแนน

19 วัตถุประสงค์ กิจกรรม ผลการประเมินการปฏิบัติ หมายเหตุ ครบถ้วน (2) บางส่วน (1) ไม่ปฏิบัติ (0) 3.สามารถให้การ พยาบาลหญิง ตั้งครรภ์ที่มีภาวะ เลือดออกขณะ ตั้งครรภ์ จาภาวะ รกลอกตัวก่อน กำหนดร่วมกับ fetal distress ได้ 1.พยาบาลอธิบายข้อมูลที่สำคัญให้ หญิงครรภ์รับทราบถึงอาการ การ พยาบาลเพื่อช่วยมารดาทารกใน ครรภ์ 2.แจ้งผู้ป่วยงดน้ำและอาหารไว้ก่อน 2.พยาบาลวัดสัญญาณชีพ 3.เปิดเส้น On IV 0.9 % Nss 1000 cc.IV drip 80 cc./hr 4. พยาบาลเก็บเลือดเพื่อส่งตรวจ ไว้ ดังนี้Hct CBC G/M WB 1 Unit PT PTT SGOT SGPT 5.พยาบาลให้ออกซิเจน mask with reservior bag 10 lit/min 6.จัดposition ให้หญิงตั้งครรภ์นอน ศรีษะสูงเล็กน้อย 15-30 องศา และ ตะแคงซ้าย 7.ดูแลให้ยาMgSo4 ตามแผนการ รักษาและอธิบายการได้รับยา และ อาการข้างเคียงของการได้รับยา 8.Retained Foley’s cath with urine bag 9.รายงานแพทย์ด้วย SBAR 10.แจ้งสื่อสารในทีมให้รับทราบ ด้วย SBAR 11.ประสานงานห้องผ่าตัด วิสัญญี แพทย์ เพื่อส่งผู้ป่วยไปผ่าตัดคลอด ฉุกเฉิน รวมคะแนนวัตถุประสงค์ที่ 3 22 คะแนน .................... คะแนน

20 รวมคะแนนเมื่อจบ scenario คะแนนเต็ม 42 คะแนน = ......................................................................... การแปรผลคุณภาพ ระดับดีมาก คะแนน มากกว่า 90 % (มากกว่า 38 คะแนน) ระดับดีคะแนน 80-90 % (34-37คะแนน) ระดับพอใช้ คะแนน 70-80 % (30-33 คะแนน) ระดับปรับปรุง คะแนน 60-70 % (26-29 คะแนน) หมายเหตุ เกณฑ์การผ่าน ต้องได้คะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 60 % ข้อเสนอแนะเพื่อการพัฒนาของผู้เรียน ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................. ผู้ประเมิน ........................................................ วันเดือนปี .......................................................

21 สถานการณ์ที่ 3 เรื่อง การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือดก่อนคลอดจากรกลอกตัวก่อนกำหนดที่ได้รับ การผ่าตัดคลอด (Nursing Care of Pregnant Women Experiencing Antepartum Hemorrhage from Abruptio Placenta with Caesarean Section) ข้อมูลทั่วไป ชื่อเรื่อง : การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือดก่อนคลอดจากรกลอกตัวก่อนกำหนดที ่ได้รับ การผ่าตัดคลอด (Nursing Care of Pregnant Women Experiencing Antepartum Hemorrhage from Abruptio Placenta with Caesarean Section) กลุ่มวิชา : การพยาบาลสูติศาสตร์ ผู้เรียน : นักศึกษาพยาบาล ชั้นปีที่ 4 ผู้พัฒนาบท : อาจารย์ ดร.พิริยานาถ พีรยาวิจิตร เบอร์โทรศัพท์และ e-mail ของผู้พัฒนาบทหลัก : 095-4929497, [email protected] เป้าหมายการเรียนรู้และวัตถุประสงค์การเรียนรู้ เป้าหมาย วัตถุประสงค์ นักศึกษาสามารถปฏิบัติการ พยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ ตกเลือดก่อนคลอดจากรกลอกตัว ก่อนกำหนดได้ นักศึกษาสามารถอธิบายวิธีประเมินอาการและให้การพยาบาลที่มี ประสิทธิภาพ ผู้รับบริการไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง ระยะเวลา ระยะเวลาในการดำเนินสถานการณ์จำลอง .......................10......................... นาที ระยะเวลาใน Debrief.......................20......................... นาที บทบาทของผู้เรียนในสถานการณ์จำลอง นักศึกษาพยาบาล ชั้นปีที่ 4 จำนวน 1 คน ในบทบาทพยาบาลผู้รับผิดชอบดูแลผู้ป่วย บทบาทของผู้ช่วยในสถานการณ์จำลอง (confederate) (เช่น ญาติ แพทย์ เป็นต้น) นักศึกษาพยาบาล ชั้นปีที่ 4 จำนวน 1 คน ในบทบาทสูติแพทย์

22 รายละเอียดสถานการณ์และประวัติผู้ป่วย ข้อมูลทั่วไป ผู้รับบริการหญิงไทย อายุ 30 ปี น้ำหนัก 73.5 กิโลกรัม ส่วนสูง 163 เซนติเมตร ดัชนีมวล-กาย 27.73 กิโลกรัมต่อตารางเมตร อายุครรภ์ 37+4 สัปดาห์ By LMP การวินิจฉัยแรกรับ G1P0 GA 37+4 wks. with Antepartum Hemorrhage from Abruptio Placenta การวินิจฉัยครั้งสุดท้าย G1P0 GA 37+4 wks. with Antepartum Hemorrhage from Partial Abruptio Placenta with Caesarean Section อาการสำคัญ เจ็บครรภ์มีน้ำเดินและมีเลือดออกทางช่องคลอด 1 ชั่วโมง ก่อนมา ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน หญิงตั้งครรภ์แรก อายุครรภ์37+4 สัปดาห์ By LMP มาโรงพยาบาลด้วยอาการ 1 ชั่วโมงก่อนมา เจ็บครรภ์ทุก 5 นาทีมีน้ำเดิน และมีเลือดสีแดงสดไหลจากช่องคลอด ชุ่มผ้าอนามัยประมาณ 2 ผืน จากประวัติฝากครรภ์ไม่พบรกเกาะต่ำ ไม่มีประวัติการเกิดอุบัติเหตุทางรถยนต์หรือการถูกกระแทก บริเวณหน้าท้อง ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ปฏิเสธโรคประจำตัว ไม่มีประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร และการใช้สารเสพติด ปฏิเสธ ประวัติการผ่าตัด ประวัติการฝากครรภ์/การคลอด ฝากครรภ์ครั้งแรก อายุครรภ์ 18 สัปดาห์ ฝากครรภ์ทั้งหมด 9 ครั้ง ที่คลินิก ฝากครรภ์ตามนัดทุกครั้ง ตลอดการตั้งครรภ์ไม่พบอาการผิดปกติ ไม่ได้รับการตรวจคัดกรองเบาหวาน ขณะตั้งครรภ์ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการครั้งที่ 1 และ 2 ปกติ การตรวจร่างกาย สภาพทั่วไป : หญิงตั้งครรภ์รูปร่างสูงสมส่วน ผมสีดำยาว ผิวขาวเหลือง รู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง ช่วยเหลือ ตัวเองได้ มีสีหน้าวิตกกังวล แรกรับหญิงตั้งครรภ์มาด้วยรถเข็นนั่ง สัญญาณชีพแรกรับ : อุณหภูมิกาย 36.5 องศาเซลเซียส ชีพจร 92 ครั้งต่อนาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 127/83 มิลลิเมตรปรอท ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด 98 % การตรวจร่างกายตามระบบ - ศีรษะ ใบหน้า ลำคอ : ศีรษะรูปทรงปกติผมยาวสีดำ ใบหน้าสมมาตรกันทั้งสองข้าง ลำคอไม่มีก้อน ต่อม ไทรอยด์ไม่โต ต่อมน้ำเหลืองไม่โต - ตา : อยู่ในแนวปกติ หนังตาไม่ตก ไม่บวม เยื่อบุตาซีดเล็กน้อย รูม่านตามีปฏิกิริยาต่อแสงปกติทั้งสองข้าง - หู: ลักษณะใบหูปกติ การได้ยินชัดเจนทั้งสองข้าง ไม่มีสิ่งคัดหลั่งไหลออกจากรูหู - จมูก : ลักษณะจมูกปกติ การรับกลิ่นปกติ - ช่องปาก : ริมฝีปากแห้งเล็กน้อย เยื่อบุช่องปากไม่มีแผล เหงือกและลิ้นปกติ ฟันไม่ผุ - ปอด : ปกติ ไม่มีเสียง Crepitation - หัวใจ : จังหวะการเต้นสม่ำเสมอ 92 ครั้งต่อนาที ไม่พบเสียง Murmurs - เต้านม : เต้านมและหัวนมขนาดปกติ เท่ากันทั้งสองข้าง - หน้าท้อง : ระดับยอดมดลูก 3/4 > สะดือ คลำทารกได้ส่วนนำเป็นศีรษะ เข้าอุ้งเชิงกราน ฟังเสียงหัวใจทารก

23 ได้ทางหน้าท้องด้านล่างขวา ฟังชัดเจน ไม่สม่ำเสมอ 108 ครั้งต่อนาที มีท้องแข็งทุก 2 นาที มีการดิ้นของทารก ในครรภ์ ไม่มีท้องอืด คลำไม่พบก้อน - อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก : ลักษณะปกติ ไม่มีแผล มีเลือดสีแดงสดไหลออกจากช่องคลอด - กล้ามเนื้อและกระดูก : ไม่มีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อแขนขา การเคลื่อนไหวปกติ ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ : Hct = 43 %, COVID - 19 Rapid Test = Negative, RT- PCR : Not Detected การตรวจพิเศษ : Ultrasound พบ Partial Abruptio Placenta at Fundus, EFW 2,700 gm., Single Baby, Vertex Presentation Electronic Fetal Monitoring (EFM) Category 2 : FHR Base Line 142 bpm with Variable Deceleration with Marked Variability with Prolong Deceleration และพบมี Tetanic Contraction สัมพันธ์กับภาวะสายสะดือถูกกดและภาวะเลือดไปเลี้ยงรกและมดลูกบกพร่องจากภาวะน้ำเดินและรกลอกตัว ก่อนกำหนด การเตรียม Simulator อุปกรณ์ จำนวน Sim-mom 1 Acetar 1000 มิลลิลิตร 1 EFM 1 Mask With Bag 1 ultrasound 1 การดำเนินสถานการณ์จำลองเสมือนจริง State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ State 1 สัญญาณชีพปกติ ยอดมดลูกระดับ 3/4> สะดือ, มดลูกหดรัดตัวทุก 2 นาที , นาน 25 - 35 วินาที ความรุนแรง 3+ Pain Score 5 คะแนน ระดับความเข้มข้นของ เลือดแรกรับ 43% อัตราการเต้นของ หัวใจทารก ในครรภ์ 108 ครั้งต่อนาที ไม่สม่ำเสมอ ไม่ได้รับการตรวจภายใน 1.แรกรับที่ห้องคลอด วัด สัญญาณชีพ ตรวจครรภ์ 2. รับคำสั่งโดยปฏิบัติตาม แผนการรักษาของแพทย์ ดังนี้ ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเป็น Acetar 1000 มิลลิลิตร ในอัตราไหล 100 มิลลิลิตรต่อ ชั่วโมง, งดน้ำงดอาหารทางปาก, จองเลือดชนิด Pack Red Cell 2 ยูนิต, ติดเครื่อง EFM สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่ สถานการณ์ต่อไป State 2 มีการลดลงของอัตรา การเต้นของหัวใจ ทารกอย่างฉับพลัน ร่วมกับมีมดลูกหดรัด ตัวแข็งเกร็งนาน ต่อเนื่องมากกว่า 90 วินาที ระยะพักสั้น

24 State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ (มีอุปกรณ์ ให้สารน้ำ ทางหลอดเลือดดำ Acetar 100มิลลิลิตร มีเครื่อง EFM อยู่ ประจำเตียง) State 2 มีการลดลงของอัตราการเต้นของหัวใจ ทารกอย่างฉับพลัน ร่วมกับมีมดลูกหดรัด ตัวแข็งเกร็งนานต่อเนื่องมากกว่า 90 วินาที ระยะพักสั้น 1. ดูแลช่วยเหลือทารกในครรภ์ โดยจัดท่าหญิงตั้งครรภ์นอน ตะแคงซ้ายศีรษะสูง 30 องศา เพิ่มอัตราการไหลของสารน้ำ ทางหลอดเลือดดำ จากเดิมเป็น 120 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง ให้ ออกซิเจนชนิด Mask With Bag 10 ลิตรต่อนาที รายงานแพทย์ 2. แพทย์รับทราบ สงสัยภาวะ รกลอกตัวก่อนกำหนด แพทย์ให้ สังเกตอาการและติดตามการ เต้นของหัวใจทารกในครรภ์ โดย ติดเครื่องตรวจติดตามอัตราการ เต้นของหัวใจทารกต่อ 3. แพทย์ทำการตรวจด้วยคลื่น เสียงความถี่สูง พบมีรกลอกตัว บางส่วนที่บริเวณยอดมดลูก ไม่ พบรกเกาะต่ำ ตรวจภายในพบ ปากมดลูกเปิด 1 เซนติเมตร ความบางของปากมดลูก 25 %, ระดับของส่วนนำ-2, มีการแตก ของถุงน้ำคร่ำ พบมีก้อนเลือดที่ ปากมดลูก แพทย์มีคำสั่งการ รักษา ให้เตรียมผ่าตัดคลอดทาง หน้า-ท้อง หลังได้ผล RT-PCR สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่ สถานการณ์ต่อไป State 3 ด้านช่องทางการ คลอดหลังการตรวจ ภายใน เมื่อประเมิน โดยใช้ Bishop Score พบว่าปาก มดลูกไม่พร้อม สำหรับการคลอดทาง ช่องคลอด แพทย์ พิจารณาให้ผ่าตัด คลอด (-มีอุปกรณ์ Mask With Bag อยู่ข้าง เตียง -มีเครื่อง EFM อยู่ประจำเตียง -มี เครื่อง U/S อยู่ข้าง เตียง)

25 State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ COVID19 โดยให้เฝ้าสังเกต อาการต่ออย่างใกล้ชิด ติดเครื่อง EFM ตลอดเวลาเพื่อเฝ้าระวัง Fetal Distress วางแผนผ่าตัด คลอดทันที ถ้ามีภาวะ Fetal Distress หรือมารดามี เลือดออกมากขึ้น State 3 -หญิงตั้งครรภ์ได้รับการผ่าตัด Low Transverse Cesarean Section 1. ประเมินและบันทึก V/S 2. ประเมิน Pain Score 3. ประเมินการหดรัดตัวของ มดลูก และระดับยอดมดลูก ทุก 15 นาที พร้อมทั้งสังเกต ปริมาณเลือดที่ออกทางช่อง คลอด เพื่อประเมินภาวะตก เลือด คาสายสวนปัสสาวะ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ป้องกันปัจจัยขัดขวางการหด รัดตัวของมดลูก ให้ยากระตุ้น การหดรัดตัวของมดลูกตาม แผนการรักษาและให้สารน้ำ ทางหลอดเลือดดำด้วยเข็ม เบอร์ 16-18 หากมีเลือดออก มาก และเตรียมช่วยกู้ชีพ มารดากรณีฉุกเฉิน จบสถาการณ์ หมายเหตุ 1. Scenario สามารถสร้างได้ 2-3 states 2. แบบประเมินการจัดการเรียนการสอน ใช้ตามแบบฟอร์มของสถาบัน

26 สถานการณ์ที่ 4 เรื่อง การตรวจครรภ์ ข้อมูลทั่วไป ชื่อเรื่อง การตรวจครรภ์ กลุ่มวิชา สูติศาสตร์ ผู้เรียน นักศึกษาพยาบาลชั้นปีที่ 3 ผู้พัฒนาบท อาจารย์ปิยธิดา ศรีพงษ์สุทธิ์และรองศาสตราจารย์ดร.สุภาพ ไทยแท้ เบอร์โทรศัพท์และ e-mail ของผู้พัฒนาบทหลัก 086-349-3381 และ [email protected] เป้าหมายการเรียนรู้และวัตถุประสงค์การเรียนรู้ เป้าหมาย วัตถุประสงค์ นักศึกษามีความรู้และเข้าใจ ในขั้นตอนการดูแลสตรีที่มา ฝากครรภ์ เมื่อสิ้นสุดการเรียนการสอนในรูปแบบสถานการณ์จำลองเสมือนจริง แล้ว นักศึกษาสามารถ 1. ประเมินและคัดกรองสตรีตั้งครรภ์ได้ถูกต้องโดยใช้สมุดบันทึก สุขภาพ แม่และเด็ก 2. ประเมินสุขภาพสตรีตั้งครรภ์โดยการตรวจรางกายและการตรวจครรภ์ ได้ถูกต้อง 3. บันทึกผลการตรวจครรภ์ได้อย่างถูกต้อง 4. ส่งต่อปัญหาที่พบของสตรีตั้งครรภ์ได้อย่างถูกต้องและครอบคลุม ระยะเวลา ระยะเวลาการ brief 5 นาที ระยะเวลาดำเนินสถานการณ์จำลอง 15 นาที ระยะเวลาการ debrief 30 นาที ระยะเวลา Spare time 5 นาที บทบาทของผู้เรียนในสถานการณ์จำลอง พยาบาลประจำห้องฝากครรภ์ณ โรงพยาบาลตติยภูมิแห่งหนึ่ง ในกรุงเทพมหานคร บทบาทของผู้ช่วยในสถานการณ์จำลอง (confederate) (เช่น ญาติแพทย์เป็นต้น) SP 1 ท่าน (ทำหน้าที่เป็นสตรีตั้งครรภ์)

27 รายละเอียดสถานการณ์และประวัติผู้ป่วย สตรีตั้งครรภ์ ชาวไทย ชื่อกรกนก ใจดี อายุ 28 ปี G,PoAo อายุครรภ์ 28"5 สัปดาห์ by LMP มีสามีชื่อ นายชัยชนะ ใจดี อายุ 30 ปี มาฝากครรภ์ตามนัดครั้งที่ 2 (วันที่ 21 เมษายน 2567) น้ำหนัก 66 กิโลกรัมความ ดันโลหิต 122/78 มิลลิเมตรปรอท ตรวจ urine dipstrick ได้ผล protein และ sugar negative ประวัติก่อนตั้งครรภ์คุมกำเนิดด้วยการรับประทานยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน เป็นครั้งคราวมานาน 2 ปี และ ไม่ได้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่น ๆ ร่วมด้วย ล่าสุดหยุดรับประทานยาคุมฉุกเฉินประมาณ 6 เดือน ประจำเดือนมาไม่ สม่ำเสมอ นานครั้งละ 3-5 วัน ไม่มีโรคประจำตัว ไม่เคยแพ้ยาแพ้อาหาร ในครอบครัวไม่มีใครมีโรคประจำตัว ตั้งครรภ์เป็นครั้งแรก ประจำเดือนครั้งสุดท้ายวันที่ 2 ตุลาคม 2566 คะเนกำหนดคลอด 9 กรกฎาคม 2567 ก่อนตั้งครรภ์น้ำหนัก 60 กิโลกรัม ส่วนสูง 165 เซนติเมตร BMI ก่อนการตั้งครรภ์ 22.04 กิโลกรัม/เมตร ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของสตรีตั้งครรภ์และสามีเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก มีดังนี้ ก่อนตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับวัคซีนบาดทะยัก แต่เมื่อตั้งครรภ์ได้รับ 1 ครั้งเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งที่แล้ว เคยได้รับวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่เมื่อปีที่แล้วและเคยได้รับวัคซีนป้องกันโควิดมาแล้ว 2 ครั้ง ชนิด Pfizer ครั้งที่ 1 วันที่ 8 ตุลาคม 2564 ครั้งที่ 2 วันที่ 10 เมษายน 2565 ประเมินจากเกณฑ์ประเมินความเสี่ยงเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก ไม่พบความเสี่ยง มาฝากครรภ์ครั้งแรกเมื่อ 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา วันที่ 22 มีนาคม 2567 อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ by LMP น้ำหนักเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก 64 กิโลกรัม ความดันโลหิต 116/72 มิลลิเมตรปรอท มาฝากครรภ์วันนี้ (19 เมษายน 2567) เป็นครั้งที่ 2 มาฝากครรภ์ตามนัด ระหว่างนี้ไม่มีอาการผิดปกติ ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่ปวดท้อง

28 การเตรียม Simulator อุปกรณ์ จำนวน หุ่นจำลองสตรีตั้งครรภ์ (จัดทารกในครรภ์ให้อยู่ในท่า ROA) 1 เอกสารแฟ้มประวัติสตรีตั้งครรภ์ - สมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็ก 1 อุปกรณ์การตรวจครรภ์ หูฟัง 1 Droptone 1 สายวัด 1 ผ้าขนหนูผืนใหญ่ คลุม 2 ผืน 1 สำลีแอลกอฮอล์ 1 เจลล้างมือแอลกอฮอล์ 1 การดำเนินสถานการณ์จำลองเสมือนจริง State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ State 1 ศึกษา ข้อมูลสตรี ตั้งครรภ์ จากสมุด สุขภาพ แม่และ เด็ก ข้อมูลสุขภาพแม่และเด็ก สตรีตั้งครรภ์ ชาวไทย ชื่อกร กนก ใจดี อายุ 28 ปี G,PoAo อายุครรภ์ 28+ สัปดาห์ by LMP มีสามีชื่อนายชัยชนะ ใจดี อายุ 30 ปี ก่อนตั้งครรภ์ คุม กำเนิด ด้วยการ รับประทานยาคุมกำเนิด ฉุกเฉิน เป็นครั้งคราวมานาน 2 ปี และไม่ได้คุมกำเนิดด้วย วิธีอื่น ๆ ร่วมด้วย ล่าสุดหยุด รับประทานยาคุมฉุกเฉิน ประมาณ 6 เดือน ประจำเดือน มาไม่สม่ำเสมอนานครั้งละ 3-5 วัน ไม่มีโรคประจำตัว ไม่เคยแพ้ ยาแพ้อาหาร ในครอบครัวไม่มี ใครมีโรคประจำตัว ตั้งครรภ์ - ศึกษาข้อมูลสตรีตั้งครรภ์จากสมุด บันทึกสุขภาพแม่และเด็ก - คำนวณอายุครรภ์ กำหนดคลอด - คัดกรองความผิดปกติเมื่อมา ฝากครรภ์ในครั้งนี้ - แจ้งผลการคัดกรองที่ประเมินได้ - เตรียมตัวในการตรวจร่างกาย และตรวจครรภ์ โดยเตรียมสตรี ตั้งครรภ์ สถานที่และอุปกรณ์ที่ใช้ ในการตรวจครรภ์ บทบาทของผู้ช่วย (Trigger) - สตรีตั้งครรภ์ สวัสดีค่ะ วันนี้มา ฝากครรภ์ตามนัดค่ะ ต้องทำอะไรบ้างคะ ไม่แน่ใจว่าอายุครรภ์ กี่สัปดาห์แล้วค่ะ รบกวนคุณ พยาบาลด้วยบอก ด้วยนะคะ สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่ สถานการณ์ต่อไป - นักศึกษาสามารถ แจ้ง ทีมว่าผลการคัด กรองวันนี้ อายุครรภ์

29 เป็นครั้งแรกประจำเดือนครั้ง สุดท้ายวันที่ 2 ตุลาคม 2566 คะเน กำหนดคลอด 9 กรกฎาคม 2567 ก่อนตั้งครรภ์ น้ำหนัก 60 กิโลกรัม ส่วนสูง 165 เซนติเมตร BMI ก่อนการ ตั้งครรภ์ 22.04 กิโลกรัม/เมตร? ผลการตรวจเลือดของ สตรีตั้งครรภ์ครั้งที่ 1 และ ของสามี (ข้อมูลจากสมุด บันทึกสุขภาพแม่และเด็ก) ปกติ ก่อนตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับ วัคซีนบาดทะยัก แต่เมื่อ ตั้งครรภ์ได้รับ 1 ครั้ง เมื่อ มาฝากครรภ์ครั้งที่แล้ว เคยได้รับวัคซีนป้องกัน ไข้หวัดใหญ่เมื่อปีที่แล้วและเคย ได้รับวัคซีน ป้องกันโควิด มาแล้ว 2 ครั้ง ชนิด Pfizer ครั้งที่ 1 วันที่ 8 ตุลาคม 2564 ครั้งที่ 2 วันที่ 10 เมษายน2565 ประเมินจากเกณฑ์ประเมิน ความเสี่ยงเมื่อมาฝากครรภ์ ครั้งแรก ไม่พบความเสี่ยง คำนวณจากประจำ เดือนครั้ง สุดท้าย 28+ สัปดาห์ น้ำหนักเพิ่มขึ้นจาก ครั้งที่ แล้ว 2 กิโลกรัม ใน 4 สัปดาห์ และตรวจ ไม่พบน้ำตาลและ โปรตีนในปัสสาวะ และความดันโลหิต ปกติดีนะคะ ต่อไป ขอตรวจร่างกายและ ตรวจครรภ์นะคะ สถานการณ์เปลี่ยน เป็น state 2 State 2 การตรวจ ร่างกาย การตรวจ ครรภ์และ การฟัง เสียงหัวใจ ทารกใน ครรภ์ SP : สตรีตั้งครรภ์เดินเอามือ ประคองท้องมารอที่ห้องตรวจ - ประเมินและตรวจร่างกาย สตรีตั้งครรภ์ ได้แก่ ศีรษะ ผม ตา หู จมูก ปากและฟัน คอ พบว่า ปกติ Manikins Settings: - ตรวจเต้านม พบว่า หัวนม ยาว 0.4 เซนติเมตร - ประเมินจากท่าทางการเดิน การ ทรงตัวของสตรีตั้งครรภ์ - ตรวจร่างกายสตรีตั้งครรภ์ ได้แก่ ศีรษะ ผม ตา หู จมูก ปากและฟัน คอ พร้อมกับประเมินความผิดปกติ ที่อาจตรวจพบ - ตรวจหัวนมด้วยวิธีวอลเลอร์ (Waller's test) ทีละข้าง โดย ข้างที่ยังไม่ตรวจให้คลุมผ้าไว้ บทบาทของผู้ช่วย (Trigger) สตรีตั้งครรภ์สอบ ถามเป็นระยะ ถามว่า - ซีดไหมคะ - ตรวจร่างกายปกติ ไหมคะ

30 Manikins Settings: - oval shape, - linea nigra - no striae gravidarum - no pendolous abdomen - no diastasis recti - ยังไม่เห็นการดิ้นของทารก จากทางหน้าท้อง - ขนาดมดลูกสูง 32 เซนติเมตร ระดับ 3/4 > 0 ท่า ROA , HF วางมือบนเต้านม นิ้วหัวแม่มือและ นิ้วชี้วางราบไปกับผิวหนังและชิด หัวนมตรงรอยต่อระหว่างหัวนม และลานนม (areola) กดนิ้วทั้งสอง ลงไปตรง ๆ เล็กน้อย แล้วจึงบีบนิ้ว มือทั้งสองเข้าหากัน จะจับหัวนมได้ เล็กน้อย - ประเมินจากการดูหน้าท้อง ของสตรีตั้งครรภ์ และบอกผลที่ได้ ได้แก่ size shape skin muscle และ movement - ตรวจครรภ์ 4 ท่า ท่าที่1 First leopold maneuver หรือ fundal grip จุดประสงค์: เพื่อตรวจหาระดับ ความสูงของยอดมดลูกและส่วน ของทารกที่อยู่บริเวณยอดมดลูก วิธีการ: ผู้ตรวจยืนหันหน้าไปทาง ศีรษะของสตรีตั้งครรภ์ วางมือ ข้างหนึ่งบนยอดมดลูก ไม่ออก แรงกดหรือดันยอดมดลูก เพราะจะ ทำให้ระดับยอดมดลูก คลาดเคลื่อนจากความเป็นจริง วางปลายนิ้วมือข้างหนึ่งไว้ที่ ระดับลิ้นปี่ (xiphoid process) แบ่งระดับตั้งแต่สะดือถึงลิ้นปี่เป็น 4 ส่วน ตรวจหาส่วนของทารกใน ครรภ์ที่บริเวณยอดมดลูกโดยใช้ ปลายนิ้วมือทั้งสองสัมผัสส่วน ยอดมดลูก เพื่อประเมินว่าส่วน ของทารกที่อยู่บริเวณยอดมดลูก เป็นศีรษะ หรือก้น หรือลำตัวของ ทารก - จะสามารถเลี้ยงลูก ด้วยนมแม่ได้ไหมคะ สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่ สถานการณ์ต่อไป - นักศึกษาสามารถ ประเมินได้ว่าผลการ ตรวจร่างกายของ สตรีตั้งครรภ์ส่วน ใหญ่ปกติ มีเพียง หัวนมสั้นทั้งสองข้าง แต่หากลานนมยึด หยุ่นดีจะไม่ส่งผลต่อ การดูดนม บทบาทของผู้ช่วย (Trigger) - กรณีนักศึกษา ไม่ได้บอกวัตถุประ สงค์/บอกไม่ครบ รวมถึงผลที่ได้ สตรีตั้งครรภ์ถาม เป็นระยะว่า "ตอนนี้ ตรวจหาส่วนไหน ของน้องอยู่คะ ได้ผลเป็นอย่างไร บ้างคะปกติไหม" สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่ สถานการณ์ต่อไป - นักศึกษาบอกผล การตรวจครรภ์ที่ได้ อย่างครบถ้วน และ วิเคราะห์ผลที่ได้ว่า ปกติหรือไม่

31 ผลลัพธ์ที่ได้จากการตรวจท่าที่ 1 ขนาดความสูงของมดลูก 3/4 > O และส่วนที่อยู่บนยอดมดลูกคือ ก้น มีลักษณะ นุ่ม ไม่เรียบ ท่าที่ 2 Second Leopold maneuver หรือ umbilical grip จุดประสงค์: เพื่อตรวจหาส่วนหลัง ของทารกในครรภ์ (large part) ว่า อยู่ด้านใดของแม่ และส่วนแขน-ขา ของทารกในครรภ์ (small part) ว่าอยู่ด้านใดของแม่ วิธีการ: ผู้ตรวจอยู่ในท่าเดิม ใช้ ฝ่ามือข้างหนึ่งกดด้านข้างหน้าท้อง ของสตรีตั้งครรภ์ หลังจากนั้นใช้ ฝ่ามืออีกข้างกดด้านข้างหน้าท้อง ของสตรีตั้งครรภ์อีกด้านหนึ่ง ใน กรณีที่ทารกในครรภ์อยู่ในลักษณะ นอนตามยาว (longitudinal lie) ด้านที่เป็นหลัง (large part) จะ ได้ลักษณะเป็นแผ่นกว้าง เรียบและ ต้านมือ ส่วนด้านที่เป็นแขน-ขา (small part) จะได้ลักษณะขรุขระ เป็นก้อนกลม ๆ หลายก้อน (knob) และไม่ต้านมือ ผลลัพธ์ที่ได้จากการตรวจท่าที่ 2 ด้านขวามือของแม่พบลักษณะเป็น แผ่นกว้าง เรียบ และต้านมือคือ ส่วนหลัง (large part) ของทารก ด้านซ้ายมือของแม่พบลักษณะ ขรุขระเป็นก้อนกลม ๆหลายก้อน (knob) และไม่ต้านมือคือ ส่วนที่ เป็นแขน-ขา (smallpart) ขนาดของมดลูก สัมพันธ์กับอายุ ครรภ์ (size>date) อาจเกิดจากการ คำนวณผิดพลาด หรือสตรี ตั้งครรภ์ จำประจำเดือผิด พลาดควรส่งตรวจ อัลตราซาวด์เพื่อ ยืนยันอายุครรภ์ และกำหนดคลอด - หากไม่สามารถ บอกผลการตรวจ และวิเคราะห์ผลได้ นักศึกษาจะไม่ผ่าน scenario นี้

32 ท่าที่ 3 Third Leopold maneuver หรือ Pawlik's grip จุดประสงค์: เพื่อตรวจหา ส่วน นำของทารกที่อยู่เหนือกระดูก หัวหน่าวและตรวจการเคลื่อนต่ำ ของส่วนนำ วิธีการตรวจ การตรวจหาส่วนนำของทารกที่อยู่ เหนือกระดูกหัวหน่าวตรวจยืนอยู่ ในท่าเดิม (ยืนหันหน้าไปทางศีรษะ ของสตรีตั้งครรภ์ ใช้มือข้างที่ถนัด และกางนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้กดลง เล็กน้อย และโอบรอบส่วนนำของ ทารกที่อยู่เหนือกระดูก หัวหน่าวขณะที่กดลงใช้ ความรู้สึกคาดคะเนว่าเป็นหัวหรือ ก้น ถ้าเป็นหัวจะคลำได้ก้อนกลม แข็ง เรียบ และคลำได้ร่องคอ ถ้า เป็นก้นจะได้ลักษณะ ก้อนกลม กว้าง นุ่ม และเชื่อมต่อกับแผ่น หลังและแขนขา ในกรณีที่คลำหา ส่วนนำได้ไม่ชัดเจน อาจใช้อุ้งมือ อีกข้างคลำบนยอดมดลูกเพื่อ เปรียบเทียบกับผลการคลำที่ บริเวณเหนือหัวหน่าว ตรวจการ เคลื่อนต่ำของส่วนนำผู้ตรวจยืนอยู่ ในท่าเดิม ใช้อุ้งมือ จับส่วนนำ พร้อมกับโยกส่วนนำเคลื่อนไหวไป มา ถ้าเคลื่อนไหวไปมาได้ แสดงว่า ส่วนนำลอยอยู่(float) ในกรณีที่จับ ส่วนนำเหนือกระดูก หัวหน่าวโยก คลอนไม่ได้แสดงว่าส่วนนำลงสู่อุ้ง เชิงกรานแล้ว (engagement)

33 ผลลัพธ์ที่ได้จากการตรวจท่าที่ 3 ส่วนนำของทารกเป็นศีรษะ เนื่องจากคลำได้ก้อนกลมแข็ง เรียบ และคลำได้ร่องคอ และส่วน นำโยกคลอน/โยกเคลื่อนไหวไปมา ได้ แสดงว่า ส่วนนำยังไม่ลงสู่อุ้ง เชิงกราน (Head float) ท่าที่ 4 Fourth Leopold maneuver หรือ Bilateral inguinal grip จุดประสงค์เพื่อตรวจหาส่วนนำ ระดับส่วนนำ และทรงของทารก ในครรภ์ (attitude) วิธีการตรวจหาส่วนนำ: ผู้ตรวจ ยืนหันหน้าไปทางปลายเท้าสตรี ตั้งครรภ์ ผู้ตรวจใช้ฝ่ามือทั้ง 2 ข้าง สอบเข้าไปด้านข้างที่บริเวณเหนือ ขาหนีบ ถ้าคลำส่วนนำได้ ส่วนนูน ชัดเจน (cephalic prominence) คือหน้าผากและท้ายทอย แสดงว่า ส่วนนำเป็นศีรษะ วิธีการตรวจหาระดับส่วนนำ: โดยผู้ตรวจยืนอยู่ในท่าเดิมใช้มือ ทั้งสองข้างเลื่อนลงตามแนวเหนือ ขาหนีบ และกดปลายนิ้วลงเล็ก น้อยให้อยู่ใต้กระดูกหัวหน่าวของ สตรีตั้งครรภ์ ถ้าปลายนิ้วมือ สามารถสอบเข้าหากันได้ แสดง ว่าส่วนนำลอยอยู่ คือยังไม่ engagement วิธีการตรวจหาทรงของทารกใน ครรภ์: กรณีที่ทารกในครรภ์ใช้ ศีรษะเป็นส่วนนำ ทารกอาจจะอยู่

34 Manikins Settings: - Fetal heart sound 130 ครั้ง/นาที - สตรีตั้งครรภ์สอบถามว่า ได้ ยินเสียงหัวใจทารกไหมคะ ปกติไหมคะ ในทรงที่แตกต่างกัน ซึ่งทรงของ ทารก (attitude) คือ ความสัมพันธ์ ระหว่างส่วนต่าง ๆของร่างกาย ทารก ผลลัพธ์ที่ได้จากการตรวจท่าที่ 4 ส่วนนำของทารกเป็นศีรษะ เนื่องจากคลำส่วนนำได้ ส่วนนูน ชัดเจน ปลายนิ้วมือสามารถสอบ เข้าหากันได้ แสดงว่าส่วนนำลอย อยู่ คือยังไม่ engagement อยู่ใน ทรงก้ม (flexion attitude) ฟังเสียงหัวใจทารกด้วย Stethoscope ตำแหน่งเสียงหัวใจทารก ฟังได้ ชัดเจนที่บริเวณสะบักข้างซ้าย โดย ทารกที่อยู่ในท่า ROA จะฟังเสียง หัวใจทารกได้ชัดเจนที่บริเวณต่ำ กว่าสะดือ บริเวณด้านขวาใกล้แนว กึ่งกลางของลำตัวสตรี ตั้งครรภ์ บทบาทของผู้ช่วย (Trigger) สตรีตั้งครรภ์ สอบถามว่าได้ยิน เสียงหัวใจทารก ไหมคะ ปกติไหมคะ สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่ สถานการณ์ต่อไป นักศึกษาสามารถฟัง เสียงหัวใจของทารก ในครรภ์ได้อย่าง ถูกต้อง สถานการณ์เปลี่ยน เป็น state 3 State 3 สรุปและ บันทึกผล การตรวจ ครรภ์ และ ส่งต่อ SP : สตรีตั้งครรภ์สอบถามว่า ลูกดิฉันปกติไหมคะผลการตรวจ มีปัญหาที่ตรงไหนไหมครั้งที่ แล้วพยาบาลแนะนำว่าวันนึงลูก ต้องดิ้นมากกว่า 10 ครั้ง เมื่อ วานนี้ลูกดิ้นน้อยลงค่ะไม่ถึง 10 ครั้ง เลยกลัวว่าจะเป็นอะไรไหม ให้ข้อมูลกับสตรีตั้งครรภ์เกี่ยวกับ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น - จากที่คุณแม่แจ้งว่า ลูกดิ้นน้อยลง ไม่ถึง 10 ครั้งต่อวัน ขออนุญาต ตรวจประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ (NST) เพิ่มเติมนะคะ และจากการ ตรวจครรภ์พบว่าขนาดของมดลูก บทบาทของผู้ช่วย (Trigger) สตรีตั้งครรภ์ สอบ ถามว่า ต้องตรวจ อย่างอื่นเพิ่มเติมอีก ไหมคะ

35 ไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์ (size > date) อาจเกิดจากจำประจำเดือน ผิดพลาดได้แพทย์อาจพิจารณาส่ง ตรวจอัลตราซาวด์เพื่อยืนยันอายุ ครรภ์และกำหนดคลอดและตรวจ เนื่องจากอายุครรภ์จากการคำนวณ อายุครรภ์และขนาดของการตรวจ ครรภ์มากกว่า 28 สัปดาห์ อีกทั้ง ทารกในครรภ์ดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้ง จะได้ประเมินทารกในครรภ์ เพิ่มเติมด้วย - ลงบันทึกข้อมูลจากผลการตรวจ ร่างกายและตรวจครรภ์และ เตรียมรายงานแพทย์ สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่ สถานการณ์ต่อไป ผู้เรียนแจ้งว่าต้อง ตรวจประเมิน สุขภาพทารกใน ครรภ์ (NST) และ แพทย์จะอัลตรา ซาวด์เพื่อยืนยันอายุ ครรภ์และกำหนด คลอด อาจารย์กล่าวปิด Scene ให้นักศึกษาออกจากบทบาท หมายเหตุ 1. Scenario สามารถสร้างได้ 2-3 states 2. แบบประเมินการจัดการเรียนการสอน ใช้ตามแบบฟอร์มของสถาบัน

36 แบบประเมินสถานการณ์จำลอง เรื่อง การตรวจครรภ์ วัตถุประสงค์ ลำดับ กิจกรรม ผลการประเมินการปฏิบัติ หมายเหตุ ครบถ้วน บางส่วน ไม่ได้ ปฏิบัติ 1. สามารถประเมิน และคัดกรองสุขภาพ สตรีตั้งครรภ์ได้ ถูกต้อง 1.1 ศึกษาข้อมูลสตรีตั้งครรภ์จากสมุดบันทึก สุขภาพแม่และเด็ก 1.2 คำนวณอายุครรภ์และกำหนดคลอดจาก LMP 1.3 คัดกรองความผิดปกติเมื่อมาฝากครรภ์ในครั้งนี้ - ความดันโลหิต - การตรวจปัสสาวะ (Urine dipstick) - การเพิ่มขึ้นของน้ำหนัก - การดิ้นของทารก - อาการที่พบ เช่น ปวดท้อง ท้องแข็ง มี เลือดออก ลูกดิ้นน้อยลง เป็นต้น 2. สามารถประเมิน สั้งคราโดยการ ตรวจร่างกาย ได้ถูกต้อง 2.1 สถานที่มีความเป็นส่วนตัว ปิดม่าน 2.2 ล้างมือก่อนให้การพยาบาล 2.3 ประเมินจากการตรวจร่างกายทั่วไป ดังนี้ - ลักษณะการเดิน - ศีรษะ ผม - ตา - หู คอ จมูก - ปาก ฟัน - เต้านมและหัวนม - อาการบวม 3. สามารถประเมิน สั้งกรรสิดยการ ตรวจครรภ์และ บอกผลการตรวจได้ ถูกต้อง 3.1 การดู - ขนาด - รูปร่าง - ลักษณะผิวหนัง - ลักษณะกล้ามเนื้อหน้าท้อง - การเคลื่อนไหวของทารกผ่านทางหน้าท้อง 3.2 การคลำ

37 ท่าที่ 1 First leopold maneuver หรือ fundal grip ยืนหันหน้าไปทางศีรษะของสตรี ตั้งครรภ์ วางมือข้างหนึ่งบนยอดมดลูก ตรวจหาส่วนของ ทารกในครรภ์ที่บริเวณยอด มดลูกโดยใช้ปลายนิ้วมือ ทั้งสองสัมผัสส่วน ยอดมดลูก 3.3 การวัดความสูงของมดลูกทางหน้าท้องโดยใช้ สายวัด 3.4 ท่าที่ 2 Second leopold maneuver หรือ umbilical grip ใช้ฝ่ามือข้างหนึ่งกดด้าน ข้างหน้า ท้องของสตรีตั้งครรภ์ หลังจากนั้นใช้ ฝ่ามืออีกข้างกดด้านข้างหน้าท้องของสตรี ตั้งครรภ์อีกด้านหนึ่ง 3.5 ท่าที่ 3 Third leopold maneuver หรือ Pawlik's grip ผู้ตรวจยืนหันหน้าไปทางศีรษะ ของสตรีตั้งครรภ์ใช้มือข้างที่ถนัดและกาง นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้กดลงเล็กน้อย และโอบ รอบส่วนนำของทารกที่อยู่เหนือกระดูก หัวหน่าวและใช้อุ้งมือจับ ส่วนนำพร้อมกับโยก ส่วนนำเคลื่อนไหวไปมา 3.6 ท่าที่ 4 Fourth leopold maneuver หรือ Bilateral inguinal grip ผู้ตรวจยืนหันหน้าไป ทางปลายเท้าของสตรีตั้งครรภ์ ใช้ฝ่ามือทั้ง 2 ข้าง สอบเข้าไปด้านข้างที่บริเวณเหนือขาหนีบ เลื่อนลงตามแนวเหนือขาหนีบและกดปลายนิ้ว ลงเล็กน้อยให้อยู่ใต้กระดูกหัวหน่าวของสตรี ตั้งครรภ์ 3.7 ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ (ตำแหน่ง, อัตรา) 3.8 ล้างมือหลังให้การพยาบาล 3.9 รายงานและสรุปผลการตรวจ 4. ส่งต่อปัญหาที่พบ ในระยะตั้งครรภ์ได้ 4.1 ส่งต่อปัญหาที่พบในระยะตั้งครรภ์ได้

38 5. สามารถดูแล สตรีตั้งครรภ์ได้ อย่างเป็นองค์รวม 5.1 แจ้งข้อมูลกับสตรีตั้งครรภ์และครอบครัว เกี่ยวกับภาวะสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์และ ทารกในครรภ์ที่อาจเกิดขึ้น 6. สามารถบันทึก ผลการตรวจครรภ์ ได้อย่างถูกต้อง 6.1 เขียนบันทึกผลการตรวจครรภ์ในแบบฟอร์ม รวมคะแนน (เต็ม 18 คะแนน) อาจารย์ผู้ประเมิน………………………………………………….. วันที่ประเมิน..................................................................

39 สถานการณ์จำลองเสมือนจริง กลุ่มวิชา/ สาขา การพยาบาลเด็กและวัยรุ่น

40 สถานการณ์ที่ 1 กลุ่มวิชา/ สาขา การพยาบาลเด็กและวัยรุ่น ข้อมูลทั่วไป ชื่อเรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยเด็กภาวะไข้เลือดออกที่มีภาวะช็อก (Dengue Shock Syndrome: DSS) ในระยะวิกฤต (critical stage) กลุ่มวิชา การพยาบาลเด็กและวัยรุ่น ผู้เรียน นักศึกษาพยาบาล ชั้นปีที่ 3 ผู้พัฒนาบทเรียน อาจารย์ณัฐยา เชิงฉลาด ชูพรม เบอร์โทรศัพท์และ e-mail ของผู้พัฒนาบทหลัก 064-989-9XXX, natthaya.ccworkagmail.com เป้าหมายการเรียนรู้และวัตถุประสงค์การเรียนรู้ เป้าหมาย วัตถุประสงค์ ผู้เรียนสามารถปฏิบัติการ พยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยเด็กภาวะ ไข้เลือดออกที่มีภาวะช็อก (Dengue Shock Syndrome : DSS) ปลอดภัยจากภาวะช็อก จากการพร่องสารน้ำ (hypovolemic shock) 1.ผู้เรียนสามารถประเมินอาการและอาการแสดงภาวะช็อกจากการ พร่องสารน้ำของผู้ป่วยเด็กภาวะไข้เลือดออกที่มีภาวะช็อก (Dengue Shock Syndrome: DSS) 2. ผู้เรียนสามารถบอกปัญหาจากภาวะช็อกจากการพร่องสารน้ำของ ผู้ป่วยเด็กภาวะไข้เลือดออกที่มีภาวะช็อก (Dengue Shock Syndrome: DSS) 3. ผู้เรียนปฏิบัติการพยาบาล เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะช็อกจาก การพร่องสารน้ำ ระยะเวลา ระยะเวลาในการดำเนินสถานการณ์จำลอง 15 นาที ระยะเวลาใน Debrief (สะท้อนคิดการเรียนรู้ของนักศึกษา) 30 นาที บทบาทของผู้เรียนในสถานการณ์จำลอง นักศึกษาพยาบาล ชั้นปีที่ 3 จำนวน 5 คน ในบทบาทของ Incharge nurse, Team leader และ Member บทบาทของผู้ช่วยในสถานการณ์จำลอง (confederate) (เช่น ญาติ แพทย์ เป็นต้น) ไม่มี (อาจารย์เป็นแพทย์ แจ้งคำสั่งการรักษา) รายละเอียดสถานการณ์และประวัติผู้ป่วย ข้อมูลทั่วไป ผู้ป่วยเด็กหญิงไทย อายุ 15 ปี น้ำหนัก 50 กิโลกรัม ส่วนสูง 145 เซนติเมตร สถานภาพโสด สัญชาติไทย เชื้อชาติไทย อาชีพนักเรียน รูปร่างอ้วน สิทธิการรักษาบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า ภูมิลำเนา อาศัยอยู่กับยายและญาติวัยเรียน 3 คน อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล : ไข้สูง ซึม เพลียมาก ก่อนมาโรงพยาบาล 1 วัน

41 ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน : 5 วัน มีไข้ไอ มีน้ามูก รับประทานยาแล้วไข้ลดลงแต่กลับขึ้นไปสูงอีก ก่อน มาโรงพยาบาล 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ ซึม เหนื่อย เพลียมาก ญาติจึงนำส่งโรงพยาบาล การวินิจฉัยโรค Dengue hemonhagic fever (DHF) ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : ปฏิเสธโรคประจำตัว ปฏิเสธการใช้สารเสพติด ปฏิเสธการแพ้ยาอาหารและ สารเคมีต่าง ๆ เคยเข้ารับการผ่าตัดไส้ติ่งเมื่อ 2 ปีก่อน สิ่งแวดล้อม ลักษณะบ้าน อาศัยอยู่ในชุมชน ในหมู่บ้าน บ้านไม้ 2 ชั้น ห้องน้ำมีอ่างน้ำสำหรับอาบน้ำไม่มี ฝาปิด หน้าต่างประตูไม่มีมุ้งลวด แต่นอนกางมุ้ง ในช่วงนี้ที่โรงเรียนเดียวกันมีเด็กเป็นไข้เลือดออกแล้ว 3 ราย สถานการณ์ที่ทำการศึกษา วันนี้ผู้ป่วยเป็นไข้ วันที่ 7 ไข้ลดลง เหนื่อย เพลีย เหงื่อออก บอกว่ามีอาการอึดอัด แน่นท้อง ปวดจุกใต้ลิ้นปี่ อุณหภูมิกาย 37.4 องศาเซลเซียส, PR 106 ครั้ง/นาที (regular เร็ว), RR 22 ครั้ง/นาที, BP 118/80 มิลลิเมตร ปรอท ,SpO2 98% มารดาให้ข้อมูลว่าช่วง 23.00 น. ถึง 7.00 น. ในตอนเช้า ปัสสาวะออกประมาณ 600ml (ใน 8ชั่วโมง) ผล Lab ณ เวลา 6.00 น. พบว่า CBC: Hct 45%, Hb 14 g/dl, WBC 4,100 cell/cu.mm, Plt count 65,000 cell/cu.mm, PMN 45%, Lymphocyte 77% LFT: Albumin 3.0 g/dL,SGOT (AST) 1,115 U/L SGPT (ALT) 535 U/L,Alkaline phosphatase 189 U/L Electrolyte: Na 136 mEq/L, K 3.3 mEq/L, Cl 100 mEq/L, CO2 19 mEq/L08.00 %. Hct = 43%, DTX = 110 mg% คำสั่งการรักษา ณ เวลา 6.00 น. - HCT, DTX ทุก 6 hrs. if Hct. เพิ่มขึ้น หรือลดลง 2 3% notify - Keep BP ≥ 90/60 mmHg, PP > 20 mmHg - Keep urine 200 mday - E.KCL 30 ml. oral x 1 dose - Domperidone 1 tab oral t.i.d. ac - ORS จิบ การเตรียม Simulator อุปกรณ์ จำนวน 1. หุ่นผู้ป่วยเด็กโต 1 2. True monitor 2 3. Oxygen supply / tang 1 4. Disposable grove S, M กล่อง 1,1

42 5. alcohol ball 5 แผง 6. ambu bag 1 7. ถังขยะ 1 8. เครื่อง suction 1 9. เครื่องวัด 02 saturation 1 10. เครื่องวัด BP manual 1 11. ปรอทวัดไข้ digital 1 12. โต๊ะข้างเตียง 1 13. แบบบันทึกทางการพยาบาล 1 14. medical order chart 1 15. stethoscope 1 16. needle no. 18, 20, 22, 24 อย่างละ 5 อัน 17. syringe ขนาด 3, 5, 10, 20 ml อย่างละ 5 อัน 18. medicut no. 20, 22, 24 อย่างละ 5 อัน 19. NSS / SWI 10 ml อย่างละ 5 อัน 20. needleless / IV plug 5 อัน 21. bed pan 1 อัน 22. 5% D/NSS 1000 ml 3 23. ป้าย IV 3 24. ขวดใสสำหรับตวง Urine ใส่น้ำสีเหลือง 1 25. เครื่อง infusion pump 1 26. ชุด set foley's cath + น้ำยาสำหรับ on foley's cath 1 27. urine bag 1 28. Tube Hct (กล่อง) 1 29. ดินน้ำมัน 1 30. Tube CBC 1 การดำเนินสถานการณ์จำลองเสมือนจริง State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ State 1 ผู้ป่วยมีอาการเพลีย เหงื่อออก มารดาบันทึกว่า 7.00-10.00 น. ปัสสาวะออกประมาณ 220 ml ใน 1. อ่านและวิเคราะห์ข้อมูลอาการ และอาการแสดงของกรณีศึกษา ที่ แสดงถึงภาวะช็อค ผู้ป่วยได้รับการรักษา ครบแจ้งอาการเพื่อ เข้าสู่ state 2

43 3 ชั่วโมง Hct at 10.00 v. → Hct 46%, DTX = 122 mg% V/S monitoring BT= 37.2 องศาเซลเซียส, PR 114 ครั้ง/นาที (เบา เร็ว), RR 24 ครั้ง/ นาที, BP 110/80 มิลลิเมตรปรอท (PP 20 มิลลิเมตรปรอท), Sp02 96-97% 2. ระบุข้อมูลสนับสนุนที่เกี่ยวข้อง กับกรณีศึกษาได้ เมื่อพบสัญญาณ ชีพผิดปกติทำการประเมินสัญญาณ ชีพซ้ำ และวัดความดันด้วยเครื่อง manual เพื่อประเมินซ้ำ 3. แจ้งอาการผิดปกติที่บ่งบอกถึง ภาวะ Hypovolemic shock ให้ Incharge ทราบเพื่อรายงานแพทย์ ได้แก่ ปริมาณปัสสาวะมีแนวโน้ม ลดลง (220 ml ใน 3 ชั่วโมง = 1.47 cc/kg/hr), อาการเพลีย เหงื่อ ออก, PR เบาและเร็วขึ้น, BP เริ่ม ต่ำลง และ pulse pressure แคบ ลง, Ht เพิ่มขึ้นจาก 43% เป็น 46% 4. เมื่อแจ้งแพทย์รับทราบอาการ มี คำสั่งการรักษา ณ เวลา 10.00 น. ดังนี้ - 5%D/NSS 1000 ml vein 40 Ml/hr - Observe อาการ Hypovolemic shock ต่อ - เจาะ CBC -V/S with 02 sat every 2hours 5.ให้การพยาบาลเพื่อป้องกันผู้ป่วย จากอันตรายของภาวะ hypovolemic shock ได้แก่ 5.1 การประเมินสัญญาณชีพและ ความรู้สึกตัว 5.2 เตรียม IV เปิดเส้น และให้สารส สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่ สถานการณ์ต่อไป State 2 เมื่อ Reassess พบว่า 1)ระดับการรู้สึกตัว ลดลง 2)ผู้ป่วยมีอาการซึมลง เหนื่อยหอบ เหงื่อออก และตัวสั่น 3)อาเจียน 1 ครั้ง มีลิ่ม เลือดปน ประมาณ 50 cc (ครึ่งแก้ว) 3)รายงานสัญญาณชีพ 36.7 องศาเซลเซียส, PR 102ครั้ง/นาที (เบา เร็ว), RR 28ครั้ง/นาที, BP 100/80 มิลลิเมตร ปรอท (PP 20 มิลลิเมตรปรอท), Sp02= 93% 4) รายงาน ปัสสาวะไม่ ออกใน 1 ชั่วโมง ที่ ผ่านมา 5) capillary refill >3

44 น้ำตามแผนการรักษา โดยปรับ อัตราสารน้ำทางหลอดเลือดดำด้วย infusion pump 5.3 เจาะ CBC ส่ง Lab เพื่อติดตาม Hct และ Plt 5.4 สังเกตอาการแสดงของภาวะ ช็อกอย่างใกล้ชิด ได้แก่ มือ เท้าเย็น กระสับกระส่าย หายใจเร็ว หัว ใจเต้นเร็ว ชีพจรเบาเร็ว สับสน หรือไม่รู้สึกตัว capillary refill >3 วินาที และติดตามปริมาณปัสสาวะ 5.5 บันทึก /O และแปลผล 5.6 สังเกตภาวะเลือดออก State 2 ระดับการรู้สึกตัวลดลง ผู้ป่วยมีอาการซึมลง เหนื่อยหอบ เหงื่อออก และตัวสั่น อาเจียน 1 ครั้ง มีลิ่มเลือดปน ประมาณ 50 cc (ครึ่งแก้ว) ปัสสาวะไม่ออกใน 1 ชั่วโมง ที่ผ่าน มา capillary refill >3 V/S monitoring BT 36.7 องศาเซลเซียส, PR 102 ครั้ง/นาที (เบา เร็ว), RR 28 ครั้ง/ นาที, BP 100/80 มิลลิเมตรปรอท (PP 20 มิลลิเมตรปรอท), Sp02= 93% ผล Lab CBC: Hct. 49% Plt 51,000 cell/cu.mm, DTX = 130 mg% 1.อ่านและวิเคราะห์ข้อมูลอาการ และอาการแสดงของกรณีศึกษา ที่แสดงถึงภาวะช็อค 2.ระบุข้อมูลสนับสนุนที่เกี่ยวข้อง กับกรณีศึกษาพบสัญญาณชีพ ผิดปกติ รวมถึงมีภาวะที่แสดงถึง อาการขาดออกซิเจน 3.ปรับท่าหัวสูงให้ผู้ป่วย 4.แจ้งรายงานอาการผิดปกติให้ แพทย์ทราบ 5.เมื่อแจ้งแพทย์รับทราบอาการ มี คำสั่งการรักษา ณ เวลา 11.05 น. ดังนี้ - เพิ่ม 5%D/NSS 1000 ml vein 300 ml/hr x 1 hr then 300 ml/hr x 1 hr (7 ml/kg/hr) 1. ผู้ป่วยได้รับสารน้ำ ออกซิเจน และการ Retained foley'S Cath ตามแผนการ รักษา 2. นศ. สามารถบอก การประเมินติดตาม อาการได้ ทั้งนี้เมื่อติดตาม ประเมินอาการซ้ำ พบว่า PR 110 ครั้ง/ นาที (เบา เร็ว), RR 28 ครั้ง/นาที, BP 98/80 มิลลิเมตรปรอท (PP 18 มิลลิเมตรปรอท), Sp02= 93-95% (จบสถานการณ์ ด้วยการเตรียมผู้ป่วย transfer ไป PICU)

45 - Retained Foley's catheter - Keep urine output ≥ 1000 mV 2 hr - Keep BP ≥ 90/60 mmHg PP ≥ 20 mmHg - On 02 canular 3 LPM Keep O2sat >95% หาก 02 < 95% on 02 mask with bag with notify - Observe อาการต่อ 6.ให้การพยาบาลดูแลให้ได้รับ ออกซิเจนให้เพียงพอ 7. ปรับอัตราการไหลของสารน้ำ 8. Retained Foley's cath และ บันทึก ½/0 9. ติดตามอาการซ้ำ

46 สถานการณ์ที่ 2 กลุ่มวิชา/ สาขาการพยาบาลเด็ก ข้อมูลทั่วไป ชื่อเรื่อง การพยาบาลเด็กหอบหืดกำเริบเฉียบพลัน (Asthmatic attack) กลุ่มวิชา ปฏิบัติการพยาบาลเด็กและวัยรุ่น ผู้เรียน นักศึกษาชั้นปีที่ 3 ผู้พัฒนาบท อาจารย์จินตนา เกษมศิริ และอาจารย์วราภรณ์ แก้วอินทร์ e-mail ของผู้พัฒนาบทหลัก Jintana.kanmu.ac.th /waraporn.kanmu.ac.th เบอร์โทรศัพท์ผู้พัฒนาบทหลัก 062-5950919, 089-0091391 เป้าหมายการเรียนรู้และวัตถุประสงค์การเรียนรู้ เป้าหมาย วัตถุประสงค์ นักศึกษาสามารถประเมิน ภาวะสุขภาพและปฏิบัติการ พยาบาลในการดูแลเด็กที่มี อาการหอบหืดกำเริบ เฉียบพลันเบื้องต้นได้ 1. ประเมินภาวะสุขภาพเด็กจากการซักประวัติและการตรวจร่างกาย เบื้องต้นได้ 2. บอกถึงปัญหาทางการพยาบาลของเด็กที่มีอาการหอบหืดกำเริบ เฉียบพลันในสถานการณ์ได้ 3. รายงานเรื่องประวัติและผลการตรวจร่างกายกับแพทย์ได้ครบถ้วนชัดเจน 4. ปฏิบัติการพยาบาลเบื้องต้นแก่เด็กที่มีอาการหอบหืดกำเริบเฉียบพลันได้ อย่างถูกต้องในเรื่องต่อไปนี้คือ การดูแลให้ออกซิเจน การพ่นยา และการให้ ยา Hydrocortisone ตามแผนการรักษา ระยะเวลา ระยะนำเข้าสู่สถานการณ์จำลอง (Briefing): 10 นาที ระยะดำเนินสถานการณ์จำลอง (Scenario Running): 15 นาที (Spare time 5 นาที) ระยะการอภิปรายหลังสถานการณ์จำลอง (Debriefing): 30นาที รวมเวลาทั้งสิ้น: 60 นาที บทบาทในสถานการณ์จำลอง บทบาทผู้เรียน (Learners' Role): พยาบาลประจำห้องตรวจผู้ป่วยนอกกุมารเวชกรรม บทบาผู้ช่วยในสถานการณ์จำลอง (Confederates' role): มารดาของเด็ก หมายเหตุ : มีรายละเอียดเพิ่มเติมดังนี้คือ

47 ผู้แสดง บทบาท อาจารย์คนที่ 1 (Fa: Facilitator) ผู้ให้ข้อมูลเป็นระยะตามที่นักศึกษาร้องขอ และแพทย์ อาจารย์คนที่ 2 (Confederate) มารดาของเด็ก หุ่นเด็ก ผู้ป่วย นักศึกษาพยาบาล 3 คน พยาบาลประจำห้องตรวจผู้ป่วยนอกกุมารเวชกรรม นักศึกษาพยาบาล 1 คน หัวหน้าเวรประจำห้องตรวจผู้ป่วยนอกกุมารเวชกรรม รายละเอียดสถานการณ์และประวัติผู้ป่วย ชื่อผู้ป่วย (Patient's name): ด.ช.ยินดี ปรีดา (นามสมมติ) อายุ1 ปี 6 เดือน อาการสำคัญ (Chief complaint): ไอและหายใจหอบเหนื่อย 12 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล การเจ็บป่วยในปัจจุบัน (Present illness): 3 วันก่อนมาโรงพยาบาลเด็กมีไข้ต่ำ ๆ มีน้ำมูก 2 วันก่อนมา โรงพยาบาล มารดาสังเกตเห็นว่าเด็กมีไอมากตอนกลางคืนและหายใจหอบเหนื่อยมากขึ้นจึงพาบุตรไปตรวจที่ คลินิกใกล้บ้าน ตรวจ ATK ผล negative แพทย์จึงให้พ่นยาแล้วอาการดีขึ้นให้กลับบ้านได้ เช้านี้มีไอมากขึ้น หายใจหอบเหนื่อยจึงรีบพาบุตรมาโรงพยาบาล การเจ็บป่วยในอดีต (Past history): เป็นโรคหอบหืดตอนอายุ 1 ปี รักษาด้วยยาพ่น โรคประจำตัว: allergic rhinitis (ไรฝุ่น) ประวัติการแพ้ยา/อาหาร (Medication/food allergies history): ไม่มีประวัติการแพ้ยา/อาหาร ประวัติสุขภาพ/การเจ็บป่วยของครอบครัว: บิดาเป็นหอบหืด ลักษณะทั่วไป (General appearance): ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ร้องไห้งอแง หายใจเร็ว วัดสัญญาณชีพได้ BT = 37.9 องศาเซลเซียส, PR = 150 bpm, RR = 50 bpm, O;Sat 93 - 94% น้ำหนักตัว 10 กิโลกรัม การตรวจร่างกาย (Physical examination): พบความผิดปกติในระบบทางเดินหายใจคือ subcostal and suprasternal retraction and expiratory wheezing both lung การเตรียม Simulator อุปกรณ์ จำนวน 1. ประเภท Simulator - หุ่นเด็ก 1 ตัว 2. ประเภท Equipment - เตียงผู้ป่วย - pulse oximetry - ปรอทวัดไข้ - Stethoscope - เครื่องวัดความดันโลหิตและ Cuff Riester เด็ก 1 เตียง 1 เครื่อง 1 อัน 1 อัน 1 อัน