สถานการณ์จำลอง

48 - กระบอกน้ำให้ความชื้น - Oxygen canular - Flow Meter - Christmas Tree Adapter - Nebulizer Mask Kit 1 อัน 1 อัน 1 อัน 1 อัน 1 อัน 3. ประเภท Supplies - Sterile water 1000 ml. - syringe No. 5 และ 20 - สำลีแอลกอฮอล์ - Ventolin NB - NSS 5 ml. - Hydrocortisone 1 ขวด อย่างละ 1 1 แพ็ค 2 อัน 2 ขวด 1 ขวด การดำเนินสถานการณ์จำลองเสมือนจริง State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ State 1 ประเมิน ภาวะ สุขภาพ เด็ก มารดาพาผู้ป่วยมาตรวจโดยอุ้ม ผู้ป่วยมาตรวจที่จุดคัดกรองห้อง ตรวจผู้ป่วยนอกกุมาร เวชกรรม (อาจารย์คนที่ 2: แสดงบทบาท เป็นมารดาของผู้ป่วย) รายละเอียดข้อมูลผู้ป่วย 1.ชื่อผู้ป่วย (Patient's name): ด.ช.ยินดี ปรีดา (นามสมมติ) อายุ 1 ปี 6 เดือน 2.อาการสำคัญ (Chief complaint): ไอและหายใจหอบเหนื่อย 12 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล 3. การเจ็บป่วยในปัจจุบัน (Present illness): -3 วันก่อนมาโรงพยาบาลเด็กมี พยาบาลประเมินภาวะสุขภาพ เด็กจากการซักประวัติและการ ตรวจร่างกาย เบื้องต้น ซักประวัติอาการสำคัญ การ เจ็บป่วยในปัจจุบัน การเจ็บป่วย ในอดีตโรคประจำตัว ประวัติการ แพ้ยา/อาหารประวัติสุขภาพ/ การเจ็บป่วยของครอบครัว ประเมินลักษณะทั่วไป ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพ การตรวจร่างกาย โดยเฉพาะ ในระบบทางเดินหายใจ สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่ สถานการณ์ต่อไป State 2 คือประเมิน ภาวะสุขภาพเด็กได้ ครบ ถ้วนตามเกณฑ์ ทั้ง 3 ข้อ ……………………… *กรณีที่ซักประวัติ/ วัดสัญญาณชีพ/ ตรวจร่างกายไม่ ครบถ้วนให้มารดา ผู้ป่วยสอบถาม พยาบาลในส่วนที่ยัง ไม่ได้ปฏิบัติ

49 ไข้ต่ำ ๆ มีน้ำมูก -2 วันก่อนมาโรงพยาบาล มารดา สังเกตเห็นว่าเด็กมีไอมากตอน กลางคืนและหายใจหอบเหนื่อย มากขึ้นจึงพาบุตรไปตรวจที่คลินิก ใกล้บ้าน ตรวจ ATK ผล negative แพทย์จึงให้พ่นยาแล้วอาการดีขึ้น ให้กลับบ้านได้ -เช้านี้มีไอมากขึ้น หายใจหอบ เหนื่อยจึงรีบพาบุตรมา โรงพยาบาล 4. การเจ็บป่วยในอดีต (Past history): เป็นโรคหอบหืดตอน อายุ 1 ปี รักษาด้วยยาพ่น 5. โรคประจำตัว: allergic rhinitis (ไรฝุ่น) 6. ประวัติการแพ้ยา/อาหาร (Medication/food allergies history): ไม่มีประวัติการแพ้ยา/ อาหาร 7. ประวัติสุขภาพ/การเจ็บป่วย ของครอบครัว: บิดาเป็นหอบหืด 8. ลักษณะทั่วไป (General appearance): ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ร้องไห้งอแง หายใจเร็ว วัดสัญญาณชีพได้ BT = 37.9 องศาเซลเซียส, PR = 150 bpm, RR = 50 bpm, O2Sat 93-94% น้ำหนักตัว 10 kg. 9. การตรวจร่างกาย (Physical examination): พบความผิดปกติ ในระบบทางเดินหายใจ คือ

50 subcostal and suprasternal retraction and expiratory wheezing both lung State 2 ให้การ ดูแลเด็ก เบื้องต้น ตาม ปัญหา ทางการ พยาบาล ที่ได้ จากการ ประเมิน ผู้ป่วย: รู้สึกตัว ร้องงอแง เป็นพักๆ หายใจเหนื่อยมี หน้าอกบุม (อาจารย์คนที่ 2: แสดงบทบาท เป็นมารดาของผู้ป่วย) หลังจากได้รับการพยาบาล เบื้องต้น - วัดสัญญาณชีพได้ BT = 37.6 องศาเซลเซียส, PR = 146 bpm, RR = 46 bpm, O2Sat 96% พยาบาลให้การดูแลเด็กเบื้องต้น ตามปัญหาทางการพยาบาลที่ได้ จากการประเมิน 1. มีภาวะพร่องออกซิเจน จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดี ดูแลให้ออกซิเจนชนิด cannular 1 - 6 LPM ประเมินผลการได้รับ ออกซิเจนโดยการตรวจสอบการ เปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ และวัดค่า Oz Saturation 2. ไม่สุขสบายเนื่องจากภาวะไข้ เช็ดตัวลดไข้ สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่ สถานการณ์ต่อไป State 3 คือ ให้การ ดูแลเด็กเบื้องต้นได้ ครบถ้วนทั้ง 2 ข้อ ……………………… *กรณีที่ให้การ พยาบาลไม่ครบถ้วน ให้มารดาผู้ป่วย สอบถามพยาบาลใน ส่วนที่ยังไม่ได้ปฏิบัติ State 3 รายงาน เรื่อง ประวัติ และ ผลการ ตรวจ ร่างกาย กับแพทย์ ผู้ป่วย: รู้สึกตัว ร้องงอแง เป็นพักๆ (อาจารย์คนที่ 1: แสดงบทบาท เป็นแพทย์รับรายงานทาง โทรศัพท์) หัวหน้าเวรพยาบาล: รายงาน แพทย์ Situation: มี case รับใหม่ ผู้ป่วยมาด้วยไอและหายใจหอบ เหนื่อย 12 ชั่วโมง ก่อนมา โรงพยาบาล Background: เป็นเด็กเพศ ชายอายุ 1 ปี 6 เดือน แม่ให้ ประวัติว่า 3 วันก่อน มา โรงพยาบาลเด็กมีไข้ต่ำ ๆ มี น้ำมูก 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล มารดาสังเกตเห็นว่าเด็กมีไอมาก ตอนกลางคืนและหายใจหอบ เหนื่อยมากขึ้นจึงพาบุตรไปตรวจ ที่คลินิกใกล้บ้าน ตรวจ ATK ผล negative แพทย์จึงให้พ่นยาแล้ว สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่ สถานการณ์ ต่อไป State 4 คือ รายงาน แพทย์โดยใช้หลัก SBAR ได้ครบถ้วน ........................... *กรณีที่รายงาน ประวัติได้ยังไม่ ครบถ้วนให้แพทย์ สอบถามข้อมูล เพิ่มเติม

51 อาการดีขึ้นให้กลับบ้านได้ เช้านี้ มีไอมากขึ้นและหายใจหอบ เหนื่อยจึงรีบพาบุตรมา โรงพยาบาล Case นี้ผู้ป่วยมี โรคประจำตัวเป็น allergic rhinitis (ไรฝุ่น) เคยเป็นโรคหอบ หืดตอนอายุ 1 ปีรักษาด้วยยาพ่น ไม่มีประวัติการแพ้ยา/อาหาร Assessment แรกรับเด็ก รู้สึกตัวดีร้องไห้งอแง หายใจเร็ว วัดสัญญาณชีพได้ BT = 37.9 องศาเซลเซียส, PR = 150 bpm, RR 50 bpm, O2Sat 93 - 94% น้ำหนักตัว 10 kg. ตรวจ ร่างกายพบ subcostal and suprasternal retraction and expiratory wheezing both lung Recommendation: เบื้องต้นจึงดูแลให้ O2cannular 1 - 6 LPMขณะนี้ Spo2) ขึ้นมา เป็น 96% นับอัตราการหายใจ ล่าสุดได้ 46 bpm ยังมีหายใจ เร็วตื้นไม่ค่อยสม่ำเสมอ มี mild subcostal retraction ให้เห็น บางครั้งเรื่องไข่ได้ดูแลเช็ดตัวลด ไข้ให้แล้วตอนนี้วัดไข้ซ้ำได้ 37.6 องศาเซลเซียส State 4 ปฏิบัติการ พยาบาล แก่เด็กที่ อาจารย์คนที่ 1: แสดงบทบาท เป็นแพทย์รับรายงานทาง โทรศัพท์หลังจากได้รับการราย งานประวัติของู้ป่วยทางโทรศัพท์ พยาบาล : ปฏิบัติตามแผนการ รักษา ให้ยาพ่นฝอยละออง ให้ออกชิเจน cannular 3 LPM เมื่อนักศึกษา ปฏิบัติการ พยาบาลได้ครบถาม ตามแผนการรักษา

52 มีอาการ หอบหืด กำเริบ เฉียบพลัน ครบถ้วนแพทย์มีคำสั่งการรักษา คือ - Ventolin 0.5 ml + NSS to 4 ml Nebulizer q 6 hr. with start - Berodual ½ NB + NSS to 4 ml Nebulizer start - ให้ออกซิเจน cannular 3 LPM - Hydrocortisone 50 mg IV q 6 hrs. -ให้เข้ารับการรักษาที่หอผู้ป่วย กุมารเวชกรรม ให้ยา Hydrocortisone ตามแผนการรักษา เตรียมย้ายผู้ป่วยไปรักษาต่อ ที่หอผู้ป่วยกุมารเวชกรรม อาจารย์กล่าวปิด Scene และให้ นักศึกษาออกจาก บทบาท ประเด็นการอภิปรายหลังสถานการณ์จำลอง (Debriefing) อาจารย์สรุปการเรียนรู้โดยใช้การสะท้อนคิด ตั้งคำถามกระตุ้นให้ผู้เรียนเกิดการคิดวิเคราะห์ถึงสิ่งที่ ตนเองปฏิบัติได้ดี สิ่งที่ต้องพัฒนา รวมไปถึงคิดหาวิธีในการพัฒนาสมรรถนะการปฏิบัติการพยาบาลเด็กของ ตนเองโดยได้มีการนำรูปแบบของ GAS Model (มาลี คำคง และปรียนุช ชัยกองเกียรติ, 2560) มาเป็นแนวทาง ในการ Debrief นักศึกษา มีรายระเอียดดังนี้คือ Gathering Data: เป็นการรับฟังและทำความเข้าใจทัศนคติของผู้เรียนที่มีต่อพฤติกรรมที่แสดงออกใน สถานการณ์จำลอง โดยตั้งคำถามให้ผู้เรียนเล่าเรื่องราวเกี่ยวกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้น - สถานการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นอย่างไร - นักศึกษาคิด/รู้สึกอย่างไรกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้น Analysis: ช่วยสนับสนุนให้ผู้เรียนได้สะท้อนความรู้สึกและวิเคราะห์พฤติกรรมของตนเอง โดยตั้ง คำถามให้ผู้เรียนวิเคราะห์สถานการณ์และกระตุ้นให้เกิดการสะท้อนความรู้สึก เช่น - นักศึกษาคิดว่าในสถานการณ์จุดที่ดีมีอะไรบ้าง - นักศึกษาคิดว่าในสถานการณ์มีจุดอ่อนอะไรบ้าง - นักศึกษาคิดว่าในสถานการณ์อะไรเป็นสิ่งท้าทาย Summary: ช่วยสนับสนุนให้ผู้เรียนสามารถสรุปบทเรียนที่ได้รับจากสถานการณ์จำลอง โดยตั้ง คำถามให้ผู้เรียนสรุปประเด็นที่ได้ และนำความรู้ไปประยุกต์ใช้/พัฒนาตนเอง เช่น - นักศึกษาสามารถนำสิ่งที่ได้เรียนรู้ไปใช้อย่างไร -นักศึกษาคิดว่าจะพัฒนาตนเองเพิ่มเติมในเรื่องอะไรบ้างนอกจากนี้ยังมีการให้ข้อมูลป้อนกลับตามวัตถุ ประสงค์การเรียนรู้ โดยอาจารย์ Debrief สรุปประเด็นที่สำคัญเพื่อให้นักศึกษาได้นำความรู้และทักษะการ ปฏิบัติที่ได้จากการเรียนรู้จากสถานการณ์จำลองไปประยุกต์ใช้การการขึ้นฝึกปฏิบัติในอนาคตและมีทัศนคติที่ดี ต่อการปฏิบัติการพยาบาลเด็ก

53 บรรณานุกรม เขมจิรา ถาวรฟัง. (2566). การพยาบาลผู้ป่วยหืดชนิดเฉียบพลันในผู้ป่วยเด็ก โรงพยาบาลกาฬสินธุ์ : กรณีศึกษา. วารสารสุขภาพและสิ่งแวดล้อมศึกษา, 8(4), 98-109. พนารัตน์ เมืองเจริญ. (2566). การพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคหอบหืดกำเริบ: กรณีศึกษา. วารสารสุขภาพและ สิ่งแวดล้อมศึกษา, 8(4), 1004-1008. มาลี คำคง และ ปรียนุช ชัยกองเกียรติ. (2560) การจัดการเรียนรู้โดยใช้สถานการณ์จำลองขั้นสูง : วิธี พัฒนาสมรรถนะทางการพยาบาล. วารสารเครือข่ายวิทยาลัยพยาบาลและการสาธารณสุขภาค ใต้, 4 (ฉบับพิเศษ), 332-344.

54 สถานการณ์จำลองเสมือนจริง กลุ่มวิชา / สาขาการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ

55 สถานการณ์ที่ 1 กลุ่มวิชา / สาขาการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ ข้อมูลทั่วไป ชื่อเรื่อง การช่วยชีวิตขั้นสูง (Advanced cardiovascular life support) กลุ่มวิชา การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ ผู้เรียน 1.นางสาวอรปรียา ดาราศร 2.นางสาวมลชนก บุญศรีนารา 3.นางสาวโยธกานต์ แก้วกลม 4.นางสาววัชราภรณ์ แน่นอน 5.อาจารย์วันวิสา คำสัตย์ ผู้พัฒนาบท อาจารย์ลลิสา ก่อปฐมกุล เบอร์โทรศัพท์ของผู้พัฒนาบทหลัก 082-181-8120 E-mail [email protected] เป้าหมายการเรียนรู้และวัตถุประสงค์การเรียนรู้ เป้าหมาย วัตถุประสงค์ สามารถช่วยชีวิตขั้นสูงในผู้ป่วยที่ มีภาวะหัวใจหยุด เต้น Cardiac arrest ได้อย่างถูกต้องตามแนวทาง ACLS 1.นักศึกษาสามารถประเมินอาการและอาการแสดง ของภาวะหัวใจหยุด เต้นได้ (การคลำชีพจร Carotid, การหายใจ, สัญญาณชีพ, EKG monitor) 2.นักศึกษาสามารถปฏิบัติการช่วยชีวิตขั้นสูงได้ตาม แนวทาง ACLS แนวทาง ACLS 3.นักศึกษาสามารถสื่อสารเชิงวิชาชีพโดยใช้ISBARได้ อย่างมีประสิทธิภาพ 4.นักศึกษาสามารถทำงานเป็นทีมได้ ระยะเวลา ระยะเวลาในการดำเนินสถานการณ์จำลอง ..................20.............................. นาที ระยะเวลาใน Debrief...................10............................. นาที บทบาทของผู้เรียนในสถานการณ์จำลอง 1.บทบาทของพยาบาลหัวหน้าเวร In charge -ประเมินสถานการณ์ของผู้ป่วย -มอบหมายและสั่งการหน้าที่สมาชิกในทีม -วิเคราะห์ปัญหาและตัดสินใจ

56 -รายงานแพทย์ -แปลผล EKG จาก Defibrillator และรายงาน -บันทึกข้อมูล -รายงานความผิดปกติของผู้ป่วย 2.บทบาทของพยาบาล Leader -บีบ Ambu bag -จับเวลาและคอยขานเวลาครบเปลี่ยนผู้กดนวดหัวใจและเวลาฉีดยา 3.บทบาทของพยาบาล Member1 -ปฏิบัติการพยาบาลที่ได้รับมอบหมายจาก In charge -ทำหัตถการ -บริหารยา 4.บทบาทของพยาบาล Member2 -ปฏิบัติการพยาบาลที่ได้รับมอบหมายจาก In charge -กดนวดหัวใจ -บริหารยา บทบาทของผู้ช่วยในสถานการณ์จำลอง (confederate) (เช่น ญาติ แพทย์ เป็นต้น) 1.แพทย์ -รับรายงานจากพยาบาลทางโทรศัพท์ -ประเมินอาการผู้ป่วย -ปฏิบัติการช่วยชีวิตขั้นสูงในบทบาทของแพทย์ เช่น Defibrillation รายละเอียดสถานการณ์และประวัติผู้ป่วย ผู้ป่วยชายไทย ชื่อ นายหวัง มีทรัพย์เพิ่ม อายุ 55 ปี มี Underlying เป็น HT DLP cardiomegaly มา Admit ที่หอผู้ป่วย ICU ด้วยเรื่องมีไข้สูง หายใจเหนื่อยหอบ อาการสำคัญ มีไข้ หายใจเหนื่อย 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน 2 วันก่อน มีอาการไอ รู้สึกเหนื่อยๆ อ่อนเพลีย ไม่ได้ไปรับการรักษาที่ใด 1 วันก่อนรู้สึกว่ามีไข้ เบื่ออาหาร ญาติให้ประวัติว่านอนทั้งวัน ดูซึม ให้ทานยาลดไข้ไม่ดีขึ้น 3 ชั่วโมงก่อน มีไข้ หายใจเหนื่อยมากขึ้น จึงมาโรงพยาบาล At ER ผู้ป่วยเรียกลืมตา E3 V4 M5 Pupil 2 mm Reaction to light both eyes หายใจหอบ เหนื่อย กระสับกระส่ายมาก สัญญาณชีพแรกรับ BT 40.1 oC RR 40/min HR 130/min BP 80/45 mmHg O2sat Room Air 80% ฟัง Lungs มี Crepitation Both lungs on ETT NO 7.5 ลึก 21 cm Chest Xray portable มี Multi lobar pneumonia Take H/C x 2 ขวด load IV Acetar 1,000 ml in 1 ชั่วโมง then

57 120 ml/hr หลัง Load BP 88/46 mmHg on Levophed(4:250) 10 ml/hr start Antibiotic Meropenem 1 gm IV q 8 hr Retained Foley’s catheter Urine 10 ml สีเหลืองเข้ม At ICU admit Day 2 ผู้ป่วยเริ่มซึมลง E2 VT M4 Pupil 2 mm Reaction to light both eyes เวลา 10.00 น. สัญญาณชีพ BT 36.7 oC RR 24/min HR 70 /min BP 80/45 mmHg O2sat 92% Levophed(4:250) 60 ml/hr Urine ไม่ออก เวลาผ่านไป 15 นาที EKG Alarm Asystole กดวัด BP 65/30 mmHg ผู้ป่วยเรียกไม่รู้สึกตัว E1VTM1 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ สิ่งที่ส่งตรวจ ค่าปกติ ค่าที่ตรวจได้ WBC 4,000-10,000 cell/mm 16,000 HGB 12-16 g/dl 11 HCT 38-47% 33 Platelet 140,000-440,000 cell/mm 150,000 สิ่งที่ส่งตรวจ ค่าปกติ ค่าที่ตรวจได้ Na 136-146 mmol/l 148 K 3.5-5.1 mmol/l 3.1 Cl 101-109 mmol/l 110 HCO3 21-31 mmol/l 18 Ca 8.0-10.6 mg/dl 9.0 Mg 1.8-2.6 mg/dl 1.8 PO4 2.5-4.5 mg/dl 2.5 BUN 8-20 mg/dl 65 Cr 0.55-1.02 mg/dl 2.8 Lactate 2 7 Chest Xray: Multi lobar pneumonia

58 การเตรียม Simulator อุปกรณ์ จำนวน เครื่อง Defibrillator 1 เครื่องช่วยหายใจ 1 ETT No7.5 (หรือขนาดใดก็ได้) ติดตั้งไว้ที่ตัวหุ่นต่อ กับ Ventilator 1 End tidal CO2 1 Ambu bag 1 รถ Emergency 1 Cardiac board 1 IV Acetar 1,000 ml แขวนต่อกับ Three way และ Extension with T 1 on Levophed(4:250) 10 ml/hr แขนคนละข้าง 1 ยา Adrenaline(1:1000) 1 mg 2 NSS 100 ml 1 Amiodarone 150 mg 2 5%DW 100 ml NG tube 1 Foley’s catheter with urine bag 1 Syringe (3 ml, 5 ml, 10 ml, 50 ml) 5,5,5,1 Needle 18, 21 10 Alcohol ball 20 Disposable grove 4 Set infusion 2 เครื่อง Infusion pump 1-3 เครื่อง Chart 1

59 การดำเนินสถานการณ์จำลองเสมือนจริง Baseline สภาวะผู้ป่วย Base line at 10.00 น. Sounds HR Rhythm BP O2Sat RR Pulse Temp Lung Heart Bowel 40-50 NSR 80/45 92 24 thready 36.7 Normal BL Normal Normal ตำแหน่ง การปฏิบัติของผู้เรียน สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่สถานการณ์ถัดไป Member 1.ประเมินสภาพผู้ป่วย 2.เพิ่มยา Levophed (4:250) 65 ml/hr 1.BP ยังไม่ขึ้นหลังจาก วัด BP ซ้ำ 15 นาที 2.EKG show Bradycardia และ Asystole State 1 สภาวะผู้ป่วย Cardiac Arrest at 10.15 น Sounds HR Rhythm BP O2Sat RR Pulse Temp Lung Heart Bowel 0 Asystole 65/30 88 24 No Pulse 36.7 Normal BL Normal Normal ตำแหน่ง การปฏิบัติของผู้เรียน สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่สถานการณ์ถัดไป Member 1.ประเมินสภาพผู้ป่วย ด้วยการ ดู Monitor EKG 2.คลำชีพจรที่ Carotid pulse 10 วินาที 3.แจ้งทีมว่าผู้ป่วย Cardiac arrest 4.ใส่ Cardiac board 5.Start Chest compression 1.CPR ครบ 2 นาที 2.คลำชีพจรที่ Carotid pulse 10 วินาที แต่คลำไม่ได้ 3.EKG show VF Leader 6.ติดตั้งเครื่อง Defibrillator 4.รายงานแพทย 7.ปลดเครื่องช่วยหายใจและบีบ Ambu bag 10 ครั้ง/ นาที In charge 8.รายงานแพทย์ทางโทรศัพท์ Member 9.ฉีด Adrenaline (1:10,000) IV

60 State 2 สภาวะผู้ป่วย After Cycle 1 Sounds HR Rhythm BP O2Sat RR Pulse Temp Lung Heart Bowel 140 VF 60/30 90 10 No Pulse 36.7 Normal BL Normal Normal ตำแหน่ง การปฏิบัติของผู้เรียน สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่สถานการณ์ถัดไป Member 1.หยุด Chest Compression 2.ประเมินสภาพผู้ป่วย ด้วยการคลำชีพจร 3.อ่าน Monitor EKG 1.Defibrillator 120 J 2.Chest compression ต่อ 3.แพทย์ขอประเมินชีพจรและEKG Leader 4.บีบ Ambu และรายงานอาการผิดปกติของผู้ป่วยให้ ซ้ำ In charge ทราบ In charge 5.รายงานแพทย์ Member 6.เตรียม Defibrillator 120 J ให้แพทย์ Shock 7.Chest compression ต่อ 8.ฉีด Adrenaline (1:10,000) IV 9.ฉีด Amiodarone 300 mg ผสม 5%DW 20 ml IV slowly push State 3 สภาวะผู้ป่วย After Cycle 2 Sounds HR Rhythm BP O2Sat RR Pulse Temp Lung Heart Bowel 130 Tachycardia 90/60 95 24 Weak 36.7 Normal BL Normal Normal ตำแหน่ง การปฏิบัติของผู้เรียน จบสถานการณ์ Member 1.หยุด Chest Compression 2.ประเมินสภาพผู้ป่วย ด้วยการคลำชีพจร 3.อ่าน Monitor EKG ผู้ป่วยมี ROSC E1VTM1 EKG Show sinus tachycardia HR 130/min RR 24/min /min O2sat 95% End tidal CO2 45 mmHg In charge 4.รายงานแพทย์ Leader 5.ปลด Ambu และต่อ Ventilator 6.ประเมินวัดสัญญาณชีพซ้ำอีกครั้ง Member 7.เจาะเลือดเพื่อหาสาเหตุของ Cardiac arrest 8.บริหารยาตามแผนการรักษาของแพทย์

61 คำถามในการ Debrief คำถาม บันทึกคำตอบ 1. นักศึกษารู้สึกอย่างไรกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้น 2. จากสถานการณ์ที่เกิดขึ้นช่วยสรุปบทบาทของ ตัวเองในการดูแลผู้ป่วยรายนี้ (หากเจอสิ่งที่ ผู้ฝึก ปฏิบัติปฏิบัตินอกเหนือจากวัตถุประสงค์การ เรียนรู้ ให้ใช้คำถาม “เพราะเหตุใดจึงตัดสินใจทำ เช่นนั้น และหากมีโอกาสจะปรับปรุงอย่างไร”) 3. จากสถานการณ์นักศึกษาสามารถ Early detect ผู้ป่วยรายนี้อย่างไรได้บ้าง 4. นักศึกษาคิดว่าภาวะ Cardiac arrest ในผู้ป่วย รายนี้ น่าจะเกิดจากสาเหตุใด

62 แบบประเมินการฝึกปฏิบัติโดยใช้สถานการณ์จำลองเสมือนจริง วัตถุประสงค์ 1.นักศึกษาสามารถประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจหยุดเต้นได้ (การคลำชีพจร Carotid, การหายใจ, สัญญาณชีพ, EKG monitor) 2.นักศึกษาสามารถปฏิบัติการช่วยชีวิตขั้นสูงได้ตามแนวทาง ACLS 3.นักศึกษาสามารถสื่อสารเชิงวิชาชีพโดยใช้ISBARได้อย่างมีประสิทธิภาพ 4.นักศึกษาสามารถทำงานเป็นทีมได้ คำชี้แจง ให้ใส่เครื่องหมาย ✓ ในช่องของการประเมินตามเกณฑ์การให้คะแนน เกณฑ์การให้คะแนน 3 หมายถึง ปฏิบัติได้ถูกต้องและครบถ้วน 2 หมายถึง ปฏิบัติได้ถูกต้องแต่ไม่ครบถ้วน 1 หมายถึง ไม่ได้ปฏิบัติ หัวข้อ การปฏิบัติ สิ่งที สังเกต ได้ อื่นๆ ปฏิบัติ สมบูรณ์ ครบถ้วน ปฏิบัติ แต่ไม่ ครบถ้วน ไม่ ปฏิบัติ State 1 1.ประเมินสภาพผู้ป่วย ด้วยการ ดู Monitor EKG 2.คลำชีพจรที่ Carotid pulse 10 วินาที 3.แจ้งทีมว่าผู้ป่วย Cardiac arrest 4.ใส่ Cardiac board 5.Start Chest compression 6.ติดตั้งเครื่อง Defibrillator 7.ปลดเครื่องช่วยหายใจและบีบ Ambu bag 10 ครั้ง/ นาที 8.รายงานแพทย์ทางโทรศัพท์ 9.ฉีด Adrenaline (1:10,000) IV State 2 1.หยุด Chest Compression 2.ประเมินสภาพผู้ป่วย ด้วยการคลำชีพจร 3.อ่าน Monitor EKG

63 หัวข้อ การปฏิบัติ สิ่งที สังเกต ได้ อื่นๆ ปฏิบัติ สมบูรณ์ ครบถ้วน ปฏิบัติ แต่ไม่ ครบถ้วน ไม่ ปฏิบัติ 4.บีบ Ambu และรายงานอาการผิดปกติของผู้ป่วยให้ In charge ทราบ 5.รายงานแพทย์ 6.เตรียม Defibrillator 120 J ให้แพทย์ Shock 7.Chest compression ต่อ 8.ฉีด Adrenaline (1:10,000) IV 9.ฉีด Amiodarone 300 mg ผสม 5%DW 20 ml IV slowly push State 3 1.หยุด Chest Compression 2.ประเมินสภาพผู้ป่วย ด้วยการคลำชีพจร 3.อ่าน Monitor EKG 4.รายงานแพทย์ 5.ปลด Ambu และต่อ Ventilator 6.ประเมินวัดสัญญาณชีพซ้ำอีกครั้ง 7.เจาะเลือดเพื่อหาสาเหตุของ Cardiac arrest 8.บริหารยา รวมคะแนน (เต็ม 78) คะแนนคิดเป็นร้อยละ (..............*100)/78 =……………………. การแปลผลคะแนน 90-100 ดีมาก 80-89 ดี 70-79 พอใช้ < 70 ปรับปรุง

64 ข้อเสนอแนะ ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................ ผู้ประเมิน................................. วันเดือนปี...............................................

65 สถานการณ์ที่ 2 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะ cardiac arrest ข้อมูลทั่วไป ชื่อเรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะ cardiac arrest ผู้พัฒนาบท อาจารย์นภัทร รัตนหงษา* เบอร์โทรศัพท์และ e-mail ของผู้พัฒนาบทหลัก : 094-3936671 E-mail: [email protected] ผู้เรียน นักศึกษาพยาบาล ชั้นปีที่ 3 อาจารย์ประจำกลุ่มวิชา การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ ระยะเวลาในการดำเนินการ เป้าหมาย วัตถุประสงค์ นักศึกษาสามารถปฏิบัติการ พยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที ่มี ภาวะ cardiac arrest ได้ 1. สามารถประเมินสภาพผู้ป่วยวิกฤตที่มีภาวะ cardiac arrest ได้ 2. สามารถบอกสาเหตุของการเกิด cardiac arrest ได้ 3. สามารถให้การพยาบาลแก้ไขปัญหาที่สำคัญของผู้ป่วยวิกฤตที่มีภาวะ cardiac arrest ได้ 4. สามารถบริหารยาที่มีความเสี่ยงสูงได้ถูกต้อง 5. ปฏิบัติบทบาทการทำงานเป็นทีมได้ 6. สื่อสารเชิงวิชาชีพกับสหสาขาได้อย่างมีประสิทธิภาพ ขั้นตอนการดำเนินการเรียนรู้โดยใช้สถานการณ์ ขั้นตอนที่ 1 Brief ให้ข้อมูลน าสู่การเรียนรู้ 1. ชี้แจงข้อมูลโดยทั่วไปเกี่ยวกับชื่อสถานการณ์ เป้าหมายและวัตถุประสงค์การเรียนรู้ 2. ปฐมนิเทศด้านสถานที่ห้องปฏิบัติการจ าลองเสมือนจริง หุ่น อุปกรณ์ และบุคคลที่เกี่ยวข้องกับสถานการณ์ จ าลอง เสมือนจริง 3. แจ้งระยะเวลาการด าเนินสถานการณ์จ าลองเสมือนจริง (Scenario) 4. แจ้งให้นักศึกษารับทราบว่าภายหลังการฝึกปฏิบัติสถานการณ์จ าลองเสมือนจริง มีการ Debrief ถาม – ตอบ เกี่ยวกับสถานการณ์จ าลองเสมือนจริงที่ฝึกปฏิบัติและสรุปองค์ความรู้ 5. แจ้งนักศึกษาให้รับทราบถึงบทบาทผู้เรียนในสถานการณ์จ าลองเสมือนจริง

66 6. สร้างความรู้สึกปลอดภัยในเชิงจิตวิทยา (Psychological Safety) ให้แก่นักศึกษา เช่น วันนี้เราจะ ใช้หุ่นจำลอง แต่ขอให้นักศึกษาปฏิบัติเหมือนกับการพยาบาลผู้ป่วยบนหอผู้ป่วยจริง และนี่คือการปฏิบัติหากมี ข้อผิดพลาดนักศึกษาไม่ต้องกังวลนะคะ 7. เปิดโอกาสให้ผู้เรียนได้ซักถามเพิ่มเติม หลังจากนั้นอาจารย์บอกสถานการณ์ (story line) ของผู้ป่วยในสถานการณ์จำลองเสมือนจริง เมื่อ แจ้งเสร็จแล้ว ให้บอกนักศึกษาว่าให้เริ่มการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยรายนี้ ถือเป็นจุดเริ่มต้นของ Scenario บทบาทของผู้เรียนในสถานการณ์จำลอง ผู้แสดง บทบาท อาจารย์คนที่ 1 (Fa: Facilitation) ผู้ให้ข้อมูลเป็นระยะๆ ตามที่ผู้เรียนร้องขอ อาจารย์คนที่ 2 (Co: confederate) 1. แพทย์ประจำหอผู้ป่วยวิกฤตอายุรกรรม ที่รับราบ งาน Case ทาง โทรศัพท์ 2. แพทย์ประจำหอผู้ป่วยวิกฤตอายุรกรรม ทำหน้าที่ เป็นหัวหน้าทีมสั่ง การรักษา กรณีผู้เรียนไม่สามารถ ไปต่อได้ 3. ใช้เครื่อง Defibrillator หุ่น ผู้ป่วย นักศึกษาคนที่ 1 in-charge รายงานแพทย์ ประสานงาน มอบหมาย งานให้กับทีม จด บันทึก นักศึกษาคนที่ 2 Leader ประเมินผู้ป่วย monitor V/S บริหารยา เตรียมเครื่อง Defibrillator ให้แพทย์ นักศึกษาคนที่ 3 Member 1 ติด EKG Defibrillator เตรียมอุปกรณ์ ช่วยหายใจ (maintain airway) chest compressions ประเมิน ROSC นักศึกษาคนที่ 4 Member 2 chest compressions สลับ ช่วย หายใจ (maintain airway) ประเมิน ROSC อุปกรณ์ในสถานการณ์ Equipment Supplies Medications หุ่นผู้ใหญ่เต็มตัว (SIMMAN) 1 ตัว Sterile grove no 6.5/ 2 คู่ ยา Adrenaline 1 mg. 2 amp.

67 Equipment Supplies Medications ET tube 1 ชิ้น Disposable grove / 2 คู่ ยา 10% Calcium gluconate 10 ml. 1 amp. Oxygen supply / tang 1 ถัง alcohol ball 10 ชิ้น ยา Regular insulin 1 vial Ventilator 1 เครื่อง Medical order chart 1 ชาท ยา 50% glucose 50 ml 1 vial Defibrillator 1 เครื่อง needle (18,21) อย่างละ 5 ชิ้น 0.9 NSS 1000 ml. 1 ขวด Ambu bag 1 ชิ้น NSS/SWI 5/10 ml. อย่างละ 2 ชิ้น V/S monitoring 1 เครื่อง syringe (3 ml., 5 ml., 10 ml) อย่างละ 5 ชิ้น เครื่องวัด BP 1 เครื่อง Syringe 50 ml. 1 ชิ้น ปรอทวัดไข้ 1 เครื่อง IV catheter (No. 22) 1 ชิ้น โต๊ะข้างเตียง 1 โต๊ะ Tree way 1 ชิ้น เครื่องวัด End Tidal CO2 1 เครื่อง Extension tube 1 ชิ้น รถ Emergency 1 คัน Set IV 1 ชิ้น เครื่องเจาะ DTX 1 เครื่อง Needle Free Extension 1 ชิ้น รถทำหัตถการ 1 คัน Tegaderm with pad 1 ชิ้น Urine catheter (No. 16) 1 ชิ้น Urine bag 1 ถุง NG 1 ชิ้น ขั้นที่2 Scenario สถานการณ์ในการเรียนรู้ สถานการณ์นำ สถานการณ์ที่หอผู้ป่วยวิกฤตอายุรกรรม ผู้ป่วยชายไทย อายุ 62 ปี Dx.: Acute respiratory failure with Congestive heart failure CC: หายใจเหนื่อย นอนราบไม่ได้ 5 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล U/D: CKD ไม่มีประวัติโรคหัวใจ ตรวจสุขภาพประจำปีทุกปี

68 ข้อมูลเมื่ออยู่หอผู้ป่วยวิกฤต / โรงพยาบาล ผู้ป่วย GCS E4VtM6 กระสับกระส่าย On ET tube No 7.5 mark 21 มุมปาก with ventilator setting PCV/AC mode, PI 14, PEEP 5, RR 16 bpm, Fi02 0.4 ไว้ หายใจสัมพันธ์กับ Ventilator Retained NG tube with bag no content, Foley's cath with bag ได้ urine สีเหลืองใส, on NSS lock V/S: Temp. 37.3 oC, PR 116 bpm, RR 36 bpm, BP 80/68 mmHg, O2 saturation 88 % EKG: monitoring shown tall peak t wave Lab: K = 6.2 mmol/l 4 ข้อมูลอื่นๆเพิ่มเติม เมื่อนักศึกษาต้องการข้อ ข้อมูลอื่นๆเพิ่มเติม เมื่อนักศึกษาต้องการข้อมูล PI: 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล อ่อนเพลีย ไม่มีแรง เหนื่อยง่าย มีบวมกดบุ๋มที่ขาทั้ง 2 ข้าง นอนราไม่ได้ 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล อาการไม่ดีขึ้น ไปพบแพทย์ที่คลินิกได้ยาขับปัสสาวะมารับประทาน 5 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีไอ เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้มากขึ้น ญาติจึงนำส่งโรงพยาบาล PH: โรคประจำตัว คือ CKD ฟอกไตสัปดาห์ละ 3 ครั้ง โรงพยาบาลนครปฐม ตรวจร่างกาย: Echocardiogram Mild concentric LVH, normal LV systolic function, LVEF 63% no RWMA, Mild AR, other valves appear normal ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ complete blood count (CBC) สิ่งที่ส่งตรวจ ค่าปกติ ค่าที่ตรวจได้ WBC 4,000-11,000 cell/mm 11,200 Hb 12-16g/dl 10 Hct 38-47% 32 Platelet 140,000-440,000 cell/mm 210,000 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ Chemistry สิ่งที่ส่งตรวจ ค่าปกติ ค่าที่ตรวจได้ BUN 8-20 mg/dl 87 Cr 0.55-1.02 mg/dl 3.6 GFR >90 34 NA 136-146 mmol/l 134 K 3.5-5.1 mmol/l 6.2 Cl 101-109 mmol/l 110 HCO3 21-31 mmol/l 18 Ca 8.0-10.6 mg/dl 9.1

69 สิ่งที่ส่งตรวจ ค่าปกติ ค่าที่ตรวจได้ Mg 1.8-2.6 mg/dl 2.3 PO4 2.5-4.5 mg/dl 4.6 troponin t ≤ 0.2 ng/mL 12 CXR: Increase Infiltration both lung การดำเนินสถานการณ์จำลองเสมือนจริง State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ State 1 ผู้ป่วย GCS E4VtM6 กระสับกระส่าย On ET tube No 7.5 mark 21 มุม ปาก with ventilator setting PCV/AC mode, PI 14, PEEP 5, RR 16 bpm, Fi02 0.4 ไว้ หายใจ สัมพันธ์กับ Ventilator, Retained NG tube with bag no content, Foley's cath with bag ได้ urine สี เหลืองใส, on NSS lock V/S: Temp. 37.3 oC, PR 116 bpm, RR 20 bpm, BP 80/68 mmHg, O2 saturation 88 % EKG: monitoring show tall peak t wave Team lead - ประเมินระดับความรู้สึกตัว - วัด BP ซ้ำ - จัดท่านอนราบ ยกขาสูง - รายงาน In-charg สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่ สถานการณ์ต่อไป State 2 1. นักศึกษาบอกข้อมูลครบ - ผู้ป่วยซึมลง GCS E1VtM1 - ประเมิน BP ซ้ำ 68/40 - จัดท่านอนราบ ยกขาสูง - EKG: monitoring shown tall peak t wave 2. ไม่ปฏิบัติตาม State 1 ภายใน 4 นาที แพทย์เดิน มาตรวจเยี่ยมผู้ป่วย พบ show tall peak T แล้วสั่ง การให้พยาบาลประจำหอ ผู้ป่วยประเมิน V/S ผู้ป่วย สถานการณ์เปลี่ยนเป็น State 2 State 2 ผู้ป่วย GCS E1VtM1, On ET tube No 7.5 mark 21 มุม ปาก with ventilator setting PCV/AC mode, PI 14, PEEP 5, RR 16 bpm, Fi02 0.4 ไว้ หายใจ สัมพันธ์กับ Ventilator, Retained NG tube with bag Team lead เข้าไปประเมินสภาพผู้ป่วย ดังนี้ - คลำ carotid pulse - ตรวจสอบ สาย EKG monitoring ว่าหลุดหรือไม่ - มี EKG monitoring อยู่ - EKG Shown Asystole - DTX 110 mg.% - คลำ carotid pulse ไม่ได้ - BP 68/40 - O2 saturation 88 %

70 State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ no content, Foley's cath with bag ได้ urine สี เหลืองใส, on NSS lock V/S monitoring EKG Shown Asystole PR 0 bpm, RR 20 bpm, BP 68/40 mmHg, O2 saturation 88 % - ขอความช่วยเหลือ และ รายงาน in-charge Member 1 - นำรถ Emergency และ เครื่อง Defibrillator มาข้างเตียง ผู้ป่วย - ช่วยใส่ cardiac board - ติด EKG Defibrillator - ปลด ventilator บีบ ambu bag 6 ครั้ง/นาที Member 2 - จัดท่านอน supine position - ใส่ Cardiac board - start high quality CPR วาง ตำแหน่งสันมือ ครึ่งล่างของ กระดูก Sternum ในแนว กึ่งกลาง ลำตัว หรือเหนือ Xiphoid process ขึ้นมา 2 นิ้ว - กดหน้าอกความเร็ว 100- 120 ครั้ง/นาที - กดหน้าอกลึกอย่างน้อย 5 Cm. (2 นิ้ว) - ปล่อยทรวงอกคืนตัวเต็มที่ In-charge - โทร ฯ รายงานแพทย์ โดยใช้ หลัก ISBAR รับทราบ (ผู้ป่วย ชายไทย อายุ 62 ปี ผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ K= 6.2 mmol/l บทบาทผู้ช่วยใน สถานการณ์จำลอง แพทย์สั่งยา “ตอนนี้ ให้ - Adrenaline 1 mg IV bolus q 4 นาที - DTX stat -10% Calcium gluconate 10 ml IV push stat - 50% glucose 50 ml + RI 10 u IV push stat - On 0.9 % NSS 1000 ml. IV drip เร็วไปก่อน แล้วหมอจะรีบตามไปดูที่ วอร์ดนะคะ” สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่ สถานการณ์ต่อไป State 3 1. ผู้เรียนบอกข้อมูลครบ - จัดท่า supine position - ใส่ Cardiac board - ติด EKG Defibrillator - Chest compressions - maintain airway - เจาะ DTX stat - บริหาร ยา Adrenaline 1 mg IV bolus q 4 นาที

71 State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ Dx.: Acute respiratory failure with Congestive heart failure เวลา 10.00 น. GCS E1VtM1 EKG Shown Asystole คลำ carotid pulse ไม่ได้ตอนนี้ start CPR ผู้ป่วยมี U/D: CKD ผล serum K เช้า ได้ 6.2) - จดบันทึก แพทย์ “ตอนนี้ ให้ - Adrenaline 1 mg IV bolus q 4 นาที - DTX stat -10% Calcium gluconate 10 ml IV push stat - 50% glucose 50 ml + RI 10 u IV push stat - On 0.9 % NSS 1000 ml. IV drip เร็วไปก่อน แล้วหมอ จะรีบตามไปดูที่วอร์ดนะคะ” Leader - On 0.9 % NSS 1000 ml. IV 120-150 ml./hr. - เตรียม Adrenaline 1 mg. + NSS 9 ml. IV - เตรียม 10% Calcium gluconate 10 ml IV push stat - 10% Calcium gluconate 10 ml IV push stat/ 50% - glucose 50 ml + RI 10 u IV push stat - On 0.9 % NSS 1000 ml. IV drip - CPR ครบ 2 นาที รวม 2 cycle คลำชีพจร ประเมิน EKG (คลำ Pulse ไม่ได้, EKG Shown VT) - รายงานแพทย์ ISBAR 2. หากผู้เรียนไม่สามารถเริ่ม ปฏิบัติใน State 2 ได้ เริ่มจากการประเมินผู้ป่วยที่ มีภาวะ cardiac arrest (algorithm asystole) ภายใน 2 นาที แพทย์ให้ คำสั่งผู้ป่วย arrest start CPR ค่ะ 3. หากผู้เรียนไม่สามารถ ปฏิบัติได้ครบภายในเวลา 3 นาที สถานการณ์ เปลี่ยนเป็น State 3

72 State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ - เตรียม 50% glucose 50 ml + RI 10 u IV push stat - ให้ Adrenaline 1 mg. + NSS 9 ml. IV bolus q 4 นาที - ให้ 10% Calcium gluconate 10 ml IV push stat - ให้ 50% glucose 50 ml + RI 10 u IV push stat *หมายเหตุ identify ผู้ป่วย แจ้งยา ที่ให้ และเวลาที่ให้ทุก ครั้ง แพทย์มาถึงวอร์ด Member 1 - CPR ครบ 2 นาที × 2 cycle ประเมิน ROSC คลำ ชีพจร ประเมิน EKG (คลำ Pulse ไม่ได้, EKG Shown VT) In-charge - รายงานแพทย์ข้างเตียง EKG pulseless VT State 3 ผู้ป่วย GCS E1VtM1 On ET tube with ventilator setting PCV/AC mode, PI 14, PEEP 5, RR 16 bpm, Fi02 0.4 EKG monitoring EKG Shown pulseless VT BP วัดไม่ได้ O2 sat วัดไม่ได้ แพทย์ “Defibrillator 200 J.” In-charge - ทวนแผนการรักษาแพทย์ Defibrillator 200 J. - algorithm Shockable rhythm - EKG Shown pulseless VT

73 State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ Leader - เตรียมเครื่อง Defibrillator ทา Electrode Gel ที่ paddle ส่งให้แพทย์ แล้ว หมุน Defibrillator ที่ 200 J. - แพทย์ทำการDefibrillation (ขาน 1 ฉันถอย 2 คุณถอย 3 ทุกคนถอย) หลังจากนั้น shock Member 1 - CPR ต่อ ครบ 2 นาที ประเมิน ROSC คลำชีพจร ประเมิน EKG (ผู้ป่วยมี Return of spontaneous circulation (ROSC) คลำ pulse ได้ EKG Show sinus tachycardia rate 112 bpm. BP 96/64 mmHg. O2 sat 98%, ETCO2 48 mmHg. GCS E1VtM1 Team lead - บันทึกทางการพยาบาล - ติดตามอาการ monitor EKG ประเมิน BP ทุก 15 นาที แพทย์ - Consult cardio-med - order “repeat serum K อีก 1 ชั่วโมง” บทบาทผู้ช่วยใสถานการณ์ จำลอง - แพทย์สั่งการ “Defibrillator 200 J.” - Consult cardio-med - order “repeat serum K อีก 1 ชั่วโมง” สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่สถานการณ์ ต่อไป State 4 1. เตรียมเครื่อง Defibrillator ให้แพทย์ 2. คลำชีพจร ประเมิน EKG (ผู้ป่วยมี ROSC) 3. บันทึกทางการพยาบาล 4. ติดตามอาการ monitor EKG ประเมิน BP ทุก 15 นาที 5. หากผู้เรียนไม่สามารถ เตรียมเครื่อง Defibrillator ให้แพทย์ได้ แพทย์ต้องทำ การ เตรียมเครื่อง Defibrillator และทำ การ Defibrillation เอง 6. หากผู้เรียนไม่สามารถ ปฏิบัติได้ครบภายในเวลา 5 นาที ให้จบสถานการณ์ ผู้ป่วยมี ROSC

74 State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ จบสถานการณ์ -ผู้ป่วยมี ROSC PR 100 -112 bpm. EKG Show sinus tachycardia rate 110 112 bpm. BP 96/64 mmHg. O2 sat 97-98%, ETCO2 48 mmHg. - GCS E1VtM1 ขั้นที่ 3 Debrief Debriefing overview (GAS model) Gathering G1 สอบถามผู้เรียนเกี่ยวกับความรู้สึกหลังจากเสร็จสิ้นฝึกปฏิบัติการสถานการณ์จ าลองเสมือนจริง G2 ให้ผู้เรียนเล่าเกี่ยวกับสถานการณ์จ าลองว่ามีเกิดอะไรขึ้นบ้าง Analysis A1 ประเมินผู้ป่ วยแล้วพบอะไรบ้าง มีอาการอะไรบ้างที่ซักประวัติได้ A2 สอบถามว่า ครูสังเกตเห็น..........................เพราะอะไรถึงท าเช่นนั้น A3 อะไรเป็นสิ่งที่ท าให้ ตัดสินใจหรือไม่ตัดสินใจ ในการท า high quality CPR A4 อะไรเป็นสิ่งที่ท าให้ แนะน าญาติ ผู้ป่ วย เกี่ยวกับอาการที่เกิดขึ้น A5 เหตุผลที่ตัดสินใจหรือไม่ตัดสินใจ Defibrillation A6 นักศึกษาคิดว่าผู้ป่ วยรายนี้เกิดภาวะ cardiac arrest จากสาเหตุใด Summarize S1 สอบถามว่าขั้นตอนใดที่นักศึกษาสามารถปฏิบัติได้ดี S2 นักศึกษาลองสรุปสิ่งที่ได้เรียนรู้จากการฝึกปฏิบัติสถานการณ์จ าลองเสมือนจริง S3 หากได้เข้าสถานการณ์อีกครั้ง นักศึกษาอยากท าอะไรที่แตกต่างจากเดิมบ้าง S4 สิ่งที่นักศึกษาอยากพัฒนาให้ดีขึ้น หากมีโอกาสได้เข้าสถานการณ์อีกครั้ง สรุปสถานการณ์ และความรู้ที่ตอบวัตถุประสงค์ ภาวะ hyperkalemia คือ การมีระดับความเข้มข้นของโพแทสเซียมในเลือดสูงกว่า 5 mEq/L ส่วน ใหญ่จะมีอันตรายถึง ชีวิตถ้าระดับโพแทสเซียมสูงกว่า 6-7 mEq/L (รุนแรงปานกลาง) และมากกว่า 7 mEq/L (รุนแรงมาก) ซึ่งจำเป็นต้องให้การ รักษาอย่างเร่งด่วน สาเหตุเกิดจาก การลดการขจัดโปแทสเซียมออกจาก ร่างกาย เช่น renal failure การ shift ของโพแทสเซียม จากภายในเซลล์ออกสู่ภายนอกเซลล์ด้วยสาเหตุ เช่น

75 acidosis, insulin deficiency หรือ cell lysis การรับประทานอาหารที่มีโปแทสเซียมสูง การใช้ยาในกลุ่ม ACEIs, ARBs, bata-blocker เป็นต้น การหาสาเหตุของภาวะ hyperkalemia ได้อย่าง รวดเร็ว ทำให้การ รักษาที่ทันท่วงที ซึ่งหากล้าช้ามักเป็นสาเหตุของการเกิดการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ โดยจะพบ peaked T wave (tenting) และถ้าระดับโพแทสเซียมยังสูงขึ้นต่อไปอีก จะพบ fattened P waves, prolonged PR interval (1st degree AV block), widened QRS complex, deepened S wave และ merging of S and T wave ซึ่งถ้าไม่ได้รับ การรักษาจะกลายเป็น sine - wave pattern, idioventricular rhythms และ asystolic cardiac arrest ได้ จากสถานการณ์ผู้ป่วยชายไทย อายุ 62 ปี Dx.: Acute respiratory failure with Congestive heart failure มาด้วย อาการหายใจเหนื่อย นอนราบไม่ได้ 5 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลโรคประจำตัว คือ CKD ฟอกไตสัปดาห์ละ 3 ครั้ง โรงพยาบาลนครปฐม U/D: CKD ไม่มีประวัติโรคหัวใจ ตรวจสุขภาพประจำปี ทุกปี ตรวจร่างกาย: Echocardiogram Mild concentric LVH, normal LV systolic function, LVEF 63% no RWMA, Mild AR, other valves appear normal ขณะอยู่ ICU ผู้ป่วย GCS E4VtM6 กระสับกระส่าย On ET tube No 7.5 mark 21 มุมปาก with ventilator setting PCV/AC mode, PI 14, PEEP 5, RR 16 bpm, Fi02 0.4 ไว้ หายใจสัมพันธ์กับ Ventilator Retained NG tube with bag no content, Foley's cath with bag ได้ urine สี เหลืองใส, on NSS lock V/S: Temp. 37.3 o C, PR 116 bpm, RR 36 bpm, BP 80/68 mmHg, O2 saturation 88 % EKG: monitoring shown tall peak t wave ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ K = 6.2 mEq/L ระยะที่ 1 นักศึกษาต้องประเมินผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือด ได้แก่ ภาวะ Cardiac arrythmia (tall peak t wave) และ Hypotension โดยการประเมินสัญญาณชีพซ้ำ ระดับความรู ้สึกตัว จัด ท่าศีรษะต่ำ ขาสูงเพื่อส่งเสริมการไหลกลับของเลือดดำเข้าสู่หัวใจ (venous return) รายงาน In-charge เพื่อ ขอความช่วยเหลือ และรายงานแพทย์ ระยะที่ 2 นักศึกษาต้องสามารถประเมินสภาพผู ้ป่วยวิกฤตที ่มีภาวะ cardiac arrest ใน algorithm asystole และสามารถช่วยฟื้นคืน (high quality CPR) ได้ถูกต้อง ระยะที่ 3 นักศึกษาต้องสามารถประเมินสภาพผู ้ป่วยวิกฤตที ่มีภาวะ cardiac arrest ใน algorithm Shockable rhythm และสามารถให้การช่วยเหลือได้ถูกต้อง นักศึกษาสามารถบอกสาเหตุของการเกิด cardiac arrest 6H5T และระบุปัญหาสุขภาพที่สำคัญของผู้ป่วยวิกฤตที่มีภาวะ cardiac arrest ในรายนี้ได้ว่า เกิดจากภาวะ hyperkalemia

76 เอกสารอ้างอิง (APA7th) Crowley, C. P., Salciccioli, J. D., & Kim, E. Y. (2020). The association between ACLS guideline deviations and outcomes from in-hospital cardiac arrest. Resuscitation, 153, 65-70. doi:10.1016/j.resuscitation.2020.05.042 Liu, M., & Rafique, Z. (2019). Acute Management of Hyperkalemia. Curr Heart Fail Rep, 16(3), 67-74. doi:10.1007/s11897-019-00425-2 United Medical Education. (n.d.). ACLS Algorithms 2023 (Advanced Cardiac Life Support). https://www.acls-pals-bls.com/algorithms/acls/ Perman, S. M., Elmer, J., Maciel, C. B., Uzendu, A., May, T., Mumma, B. E., ... & American Heart Association. (2024). 2023 American Heart Association Focused Update on Adult Advanced Cardiovascular Life Support: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 149(5), e254-e273.

77 แบบประเมินการฝึกปฏิบัติโดยใช้สถานการณ์จำลองเสมือนจริง ชื่อนักศึกษา .............................................. รหัสนักศึกษา..........................บทบาท................................... ชื่อนักศึกษา .............................................. รหัสนักศึกษา..........................บทบาท...................... ............. ชื่อนักศึกษา .............................................. รหัสนักศึกษา..........................บทบาท..................... ............... ชื่อนักศึกษา .............................................. รหัสนักศึกษา..........................บทบาท................... ................. สถานการณ์: การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะ cardiac arrest เป้าหมายการเรียนรู้และวัตถุประสงค์การเรียนรู้ เป้าหมาย วัตถุประสงค์ นักศึกษาสามารถปฏิบัติการ พยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที ่มี ภาวะ cardiac arrest ได้ 1. สามารถประเมินสภาพผู้ป่วยวิกฤตที่มีภาวะ cardiac arrest ได้ 2. สามารถบอกสาเหตุของการเกิด cardiac arrest ได้ 3. สามารถให้การพยาบาลแก้ไขปัญหาที่สำคัญของผู้ป่วยวิกฤตที่มีภาวะ cardiac arrest ได้ 4. สามารถบริหารยาที่มีความเสี่ยงสูงได้ถูกต้อง 5. ปฏิบัติบทบาทการทำงานเป็นทีมได้ 6. สื่อสารเชิงวิชาชีพกับสหสาขาได้อย่างมีประสิทธิภาพ คำชี้แจง จงใส่เครื่องหมาย √ ในช่องของการประเมินตามเกณฑ์การให้คะแนน เกณฑ์การให้คะแนน State 1 และ 2 4 หมายถึง ปฏิบัติได้ถูกต้องและครบถ้วน และ / ไม่มีการปนเปื้อน 3 หมายถึง ปฏิบัติได้ถูกต้องและครบถ้วน และ / มีการปนเปื้อน 1-2 จุด 2 หมายถึง ปฏิบัติได้ถูกต้องและครบถ้วน และ / มีการปนเปื้อน 3-4 จุด 1 หมายถึงปฏิบัติได้ถูกต้องแต่ยังไม่ครบถ้วน และ / มีการปนเปื้อนมากกว่า 4 จุด หรือ ปฏิบัติไม่ถูกต้องและไม่ครบถ้วน เกณฑ์การให้คะแนน เมื่อสิ้นสุด Scenario 4 หมายถึง ระบุได้ถูกต้อง ครบถ้วนทั้งหมดที่เป็นปัญหาและ / สาเหตุของปัญหาร่วมด้วย / ข้อมูลสนับสนุน 3 หมายถึง ระบุปัญหาได้ถูกต้อง ขาดส่วนสาเหตุของปัญหา / ข้อมูลสนับสนุนถูกต้อง 3-4 ข้อมูล 2 หมายถึง ระบุปัญหาได้ถูกต้อง แต่ระบุสาเหตุไม่ถูกต้อง / ข้อมูลสนับสนุนถูก 2-3 ข้อมูล 1 หมายถึง ระบุปัญหาและสาเหตุไม่ถูกต้อง / ข้อมูลสนับสนุนถูก < 2 ข้อมูล หรือไม่ถูกต้องเลยข้อมูล หมายเหตุเกณฑ์การให้คะแนน แต่ละกลุ่มวิชาปรับให้เหมาะสมกับการปฏิบัติของสถานการณ์ตนเอง

78 ลำดับ หัวข้อการประเมิน 4 3 2 1 หมายเหตุ State 1 1. ประเมินสภาพและตรวจร่างกายผู้ป่วยวิกฤต และปฏิบัติการพยาบาลแก้ไขปัญหาได้ถูกต้อง 1.1 ประเมินระดับความรู้สึกตัว (GCS)* 1.2 ประเมิน EKG* 1.3 วัด BP ซ้ำ* 1.4 จัดท่านอนราบ ยกขาสูง* 1.5 รายงาน In-charge รวมคะแนน State 1 = (4x5) = 20 คะแนน State 2 2. ประเมินสภาพและตรวจร่างกายผู้ป่วยวิกฤต และให้การพยาบาลแก้ไขปัญหาได้ถูกต้อง 2.1 ตรวจสอบ สาย EKG monitoring ว่าหลุดหรือไม่ 2.2 คลำ carotid pulse 5-10 วินาที ประเมิน EKG แล้ว บอกว่า EKG Shown Asystole, pulseless* 2.3 ขอความช่วยเหลือ และรายงาน In-charge 2.4 - นำรถ Emergency และ เครื่อง Defibrillator มาข้าง เตียงผู้ป่วย 2.5 จัดท่านอน supine position* 2.6 ใส่ Cardiac board* 2.7 ติด EKG Defibrillator 2.8 - ปลด ventilator บีบ Ambu bag 6 ครั้ง/นาที* 2.9 Start CPR - วางตำแหน่งสันมือ ครึ่งล่างของกระดูก Sternum ใน แนวกึ่งกลางลำตัว หรือเหนือ Xiphoid process ขึ้นมา 2 นิ้ว* - กดหน้าอกความเร็ว 100-120 ครั้ง/นาที* - กดหน้าอกลึกอย่างน้อย 5 Cm. (2 นิ้ว)* - ปล่อยทรวงอกคืนตัวเต็มที่* 2.10 In-charge โทร ฯ รายงานแพทย์รับทราบ (ผู้ป่ วยชายไทย อายุ 62 ปี

79 ลำดับ หัวข้อการประเมิน 4 3 2 1 หมายเหตุ Dx.: ARF with CHF เวลา 10.00 น. GCS E1VtM1 EKG Shown Asystole คลำ carotid pulse ไม่ได้ ตอนนี้ start CPR ผู้ป่วยมี U/D: CKD, ผล serum K เช้า ได้ 6.2 2.11 บันทึกทางการพยาบาล ในขณะ CPR ได้ถูกต้อง 2.12 เตรียม 0.9% NSS 1000 ml 2.13 On IVF เป็น 0.9% NSS 1000 ml. IV rate 120 150 ml/hr. โดยใช้ Aseptic technic ใช้เครื่อง Infusion pump ได้* 2.14 เจาะ DTX 2.15 เตรียม Adrenaline 1 mg. + NSS 9 ml. IV* 2.16 เตรียม 10% Calcium gluconate 10 mg. IV push stat* 2.17 เตรียม 50% glucose 50 ml. + RI 10 u push stat* 2.18 ให้ Adrenaline 1 mg. + NSS 9 ml. IV bolus ทาง IVF โดยใช้ Aseptic technic* - Right patient - Right route - Right time 2.19 ให้ 10% Calcium gluconate 10 mg. IV push stat โดยใช้ Aseptic technic* - Right patient - Right route - Right time 2.20 ให้ 50% glucose 50 ml. + RI 10 u push stat โดยใช้ Aseptic technic* - Right patient - Right route - Right time

80 ลำดับ หัวข้อการประเมิน 4 3 2 1 หมายเหตุ 2.21 CPR ครบ 2 นาที คลำชีพจร ประเมิน EKG บอกคลำ Pulse ไม่ได้, EKG Shown VT (shockable rhythm) 2.22 In-charge รายงานแพทย์ข้างเตียง บอกคลำ Pulse ไม่ได้, EKG Shown VT รวมคะแนน State 2 = (4x22) =88 คะแนน State 3 3.ปฏิบัติการพยาบาลแก้ไขปัญหาได้ถูกต้อง (ต่อ) 3.1 In-charge - ทวนคำสั่งการรักษาแพทย์ Defibrillator 200 J. 3.2 เตรียมเครื่อง Defibrillator ทา Electrode Gel ที่ paddle ส่งให้แพทย์ แล้วหมุน Defibrillator ที่ 200 J.* 3.3 แพทย์ท าการ Defibrillator ทุกคนถอยห่างจากตัว ผู้ป่วย 3.4 CPR ต่อ ครบ 2 นาที คลำชีพจร ประเมิน EKG (ผู้ป่วยมี ROSC) คลำ pulse ได้ EKG Show sinus tachycardia rate 112 bpm. BP 96/64 mmHg. O2 sat 98%, ETCO2 48 mmHg. GCS E1VtM1 รวมคะแนน State 3 = (4x4) = 16 คะแนน เมื่อจบ Scenario 4.บอกสาเหตุของการเกิด cardiac arrest ในผู้ป่วยวิกฤตรายนี้ได้ 4.1 บอกสาเหตุของการเกิด cardiac arrest 6H5T Hypovolemia, Hypoxia, Hydrogen ion (acidosis), Hypo/hyperkalemia,Hypoglycemia,Hypothermia, Thrombosis cardiac, Thrombosis pulmonary, Tamponade (cardiac), Tension pneumothorax, Toxins - ผู้ป่วยรายนี้ hyperkalemia 4.2 ระบุข้อมูลสนับสนุนที่สอดคล้องกับปัญหา - ผู้ป่วยมีโรคประจำตัว CKD (Lab BUN=87 mg/dl, Cr=3.6 mg/dl) - EKG shown tall peak t wave

81 ลำดับ หัวข้อการประเมิน 4 3 2 1 หมายเหตุ - Lab K = 6.2 mmol/l รวมคะแนนเมื่อจบ Scenario = (4x2) = 8 คะแนน รายการประเมินอื่นๆ 1. การทำงานร่วมกันเป็นทีม 2. สามารถสื่อสารระหว่างสหสาขาวิชาชีพได้ รายการประเมินอื่นๆ = (4x2) = 8 คะแนน สรุปคะแนนทั้งสิ้น State 1 + State 2 + State 3 + State 4+ เมื่อจบ Scenario+รายการประเมินอื่นๆ = (20+88+16+8+8) = 140 คะแนน การแปลผลคุณภาพ คะแนน 115-140 ดีมาก 89-114 ดี 62-88 พอใช้ 35-61 ปรับปรุง หมายเหตุ - การปฏิบัติข้อย่อยที่มีเครื่องหมาย * ต้องได้คะแนน ≥ 3 จึงจะถือว่าผ่านการ ทดสอบ หากไม่ผ่านการทดสอบ ต้องสอบปฏิบัติซ่อม - เกณฑ์ผ่าน คือ คะแนน > 89 คะแนน หรือตั้งแต่ระดับดีขึ้นไป ข้อเสนอแนะเพื่อพัฒนาของนักศึกษา ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..... ............................................................................................................................. ................................................. ....................................................................................................................... ...................................................... ผู้ประเมิน………………………………………………………… วันเดือนปี…………………………………………….

82 สถานการณ์ที่ 3 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น: การช่วยฟื้นคืนชีพขั้นสูง โจทย์สถานการณ์ผู้ป่วยเพศชาย (นาย สมัคร ใจดี ) อายุ 68 ปี U/D COPD เข้ารับการรักษาด้วย มีไข้ หายใจเหนื่อยหอบ3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล แรกรับที่ ER ผู้ป่วยซึม หายใจเหนื่อยหอบ BP 85/58 mmHg. HR 112 bpm. RR 38 bpm. O2sat = 88 %, Blood Lactate = 6.8 mmol/l. แพทย์วินิจฉัยเป็น Pneumonia with Septic shock with Respiratory failure ได้รับการรักษา ด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจ ETT No7.5 mark 20 cms. มุมปาก on 0.9% NaCl Loading 2,000 ml. then 100 ml./hr. วัดความดันโลหิต ซ้ำ 86/59 mmHg. On Norepinephrine 4 mg + 5DW 100 ml. vein drip 10 ml./hr. (titrate Keep MAP > 65 mmHg.), ให้ยาปฏิชีวนะเป็น meropenem 1 gm vein Stat และ Admit หอผู้ป่วยวิกฤตอายุ รกรรม แพทย์มีคำสั่งให้ on ETT with Ventilator Setting PCV mode Pi 20, FiO2 0.4, PEEP 5, RR 20, on 0.9% NaCl vein drip 100 ml./hr., On Norepinephrine 4 mg + 5DW 100 ml. vein drip 20 ml./hr. ขณะตรวจเยี่ยมพบผู้ป่วยซึมลง หายใจเหนื่อยหอบมากขึ้น ปัสสาวะไม่ออกเพิ่ม สัญญาณชีพ BP 65/42 mmHg. HR 122 bpm. RR 34 bpm. O2sat = 88 % (ดัง Monitor) คำสั่ง ให้นักศึกษาให้การพยาบาลผู้ป่วยรายนี้

83 ข้อมูลทั่วไป ชื่อเรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น: การช่วยฟื้นคืนชีพขั้นสูง กลุ่มวิชา การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ ผู้เรียน นักศึกษาพยาบาลศาสตร์ชั้นปีที่ 3 ผู้พัฒนาบท เริงฤทธิ์ ทองอยู่, วิภาดา ผ่องจิต, อัญติมา กิจศรีนภดล, ชฎารัตน์ ไชยตัน, พชรดนัย เชื้อตานาม เบอร์โทรศัพท์และ e-mail ของผู้พัฒนาบทหลัก [email protected], 062-9342224 เป้าหมายการเรียนรู้และวัตถุประสงค์การเรียนรู้ เป้าหมาย วัตถุประสงค์ ผู้เรียนสามารถประยุกต์ใช้กระบวนการพยาบาลใน การ ปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุด เต้นได้ 1. ผู้เรียนสามารถประเมินอาการและอาการแสดง ของผู้ป่วยที่มีภาวะ หัวใจหยุดเต้นได้ 2. ผู้เรียนสามารถวิเคราะห์สาเหตุของการเกิดภาวะ หัวใจหยุดเต้นได้ 3. ผู้เรียนสามารถให้การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะ หัวใจหยุดเต้นและการ ช่วยฟื้นคืนชีพขั้นสูงได้ 4. ผู้เรียนสามารถคิดและตัดสินใจในการแก้ปัญหา อย่างเหมาะสม 5. ผู้เรียนสามารถทำงานเป็นทีมและมีปฏิสัมพันธ์ที่ดี ต่อผู้ป่วย ญาติและทีมได้อย่างเหมาะสม 6. ผู้เรียนสามารถใช้ทักษะการสื่อสารได้อย่าง เหมาะสม ระยะเวลา ระยะเวลาในการดำเนินสถานการณ์จำลอง 10 -15 นาที ระยะเวลาใน Debrief 10 นาที บทบาทของผู้เรียนในสถานการณ์จำลอง Incharge nurse = 1, Member nurse = 3

84 บทบาทของผู้ช่วยในสถานการณ์จำลอง (confederate) (เช่น ญาติ แพทย์ เป็นต้น) ญาติผู้ป่วย 1 คน แพทย์เจ้าของไข้ 1 คน รายละเอียดสถานการณ์และประวัติผู้ป่วย ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 68 ปี U/D COPD เข้ารับการรักษาด้วย มีไข้ หายใจเหนื่อยหอบ 3 ชั่วโมงก่อนมา โรงพยาบาล แรกรับที่ ER ผู้ป่วยซึม หายใจเหนื่อยหอบ BP 85/58 mmHg. HR 112 bpm. RR 38 bpm. O2sat = 88 %, Blood Lactate = 6.8 mmol/l. แพทย์วินิจฉัยเป็น Pneumonia with Septic shock with Respiratory failure ได้รับการรักษาด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจ ETT No7.5 mark 20 cms. มุมปาก on 0.9% NaCl Loading 2,000 ml. then 100 ml./hr. วัดความดันโลหิตซ้ำ 86/59 mmHg. On Norepinephrine 4 mg + 5DW 100 ml. vein drip 10 ml./hr. (titrate Keep MAP > 65 mmHg.), ให้ ยาปฏิชีวนะเป็น meropenem 1 gm vein Stat และ Admit หอผู้ป่วยวิกฤตอายุรกรรม แพทย์มีคำสั่งให้ on ETT with Ventilator Setting PCV mode Pi 20, FiO2 0.4, PEEP 5, RR 20, on 0.9% NaCl vein drip 100 ml./hr., On Norepinephrine 4 mg + 5DW 100 ml. vein drip 20 ml./hr. ขณะตรวจเยี่ยมพบ ผู้ป่วยซึมลง หายใจเหนื่อยหอบมากขึ้น ปัสสาวะไม่ออกเพิ่ม สัญญาณชีพ BP 65/42 mmHg. HR 122 bpm. RR 34 bpm. O2sat = 88 % การเตรียม Simulator อุปกรณ์ จำนวน หุ้นจำลองผู้ป่วยสมรรถนะสูง 1 เตียงผู้ป่วย 1 ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal Tube) No 7.5 1 เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator setting PCV mode) 1 Ambu bag 1 Stethoscope 1 เครื่องวัดความดันโลหิต 1 แฟ้มข้อมูลประวัติผู้ป่วย 1 แบบบันทึกทางการพยาบาล (Nurse’s note) 1 ชุดให้สารน้ำ (IV set , Extension tube, T-way) 2,2,2 กระดานบอร์ดสำหรับ CPR 1 เครื่องปรับอัตราการไหลสารน้ำ (Infusion pump) 2 กระบอกฉีดยาขาด 2 ml. , เข็ม No. 18, 24 5,5,5

85 Ampule ยา ขนาด 1 ml (Adrenaline) 4 สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 0.9% NaCl 1000 ml. 1 สารน้ำ 5% DW 100 ml. + Norepinephrine 4 mg 1 ชุดสวนปัสสาวะแบบสวนคา (Retained Foley’s catheter) 1 สำลีแอลกอฮอล์ (อับสำลีพร้อมสำลีชุบ 70% แอลกอฮอล์) 1 ถุงมือสะอาด (คู่) 5 Monitor EKG / Defibrillators 1 โทรศัพท์สำหรับติดต่อแพทย์ 1 การด าเนินสถานการณ์จ าลองเสมือนจริง State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ State 1 ผู้ป่วยซึมลง หายใจเหนื่อยหอบ มากขึ้น ปัสสาวะไม่ออกเพิ่ม Conscious level: drowsiness Respiration: 34 bpm Breath sounds: crepitation (bilateral) Heart rate: 124 bpm BP: 65 / 42 mmHg Temperature: 36.7 C SpO2: 88- 89 % (ETT with PCV mode) Sound: นอนซึม เสียงหายใจเร็ว ไม่สื่อสาร (communication) RN1 (Member nurse) - ประเมินสภาพผู้ป่วยตาม หลัก ABC RN2 (Member nurse) - วัดสัญญาณชีพ ผู้เรียนทำการประเมิน สภาพผู้ป่วย (ประมาณ 1 นาที) ขณะทำการ ประเมิน เสียงการหายใจ และกดวัด สัญญาณชีพ ผู้ป่วยไม่ รู้สึกตัว, EKG Show asystole State 2 ผู้ป่วยไม่มีการเต้นของชีพจร Conscious level: unconscious Respiration: 20 bpm Breath sounds: Absence Heart rate: 0 bpm ** EKG show asystole Heart sounds: absence RN 1 (Member nurse) - ประเมินผู้ป่วย (circulation, Air way, breathing) โดยการคลำ บริเวณ Carotid pulse ใช้เวลาไม่เกิน 10 วินาที - แจ้งทีมพยาบาลเพื่อขอ ทีมในการช่วยฟื้นคืนชีพ - ผู้เรียนทำการช่วยฟื้น คืนชีพอย่างถูกต้องตาม Guideline ACLS ครบ 2 cycle และให้ Adrenaline vein dose ที่ 2 -หลังจากให้ยาAdrenaline ประมาณ 1 นาที Monitor EKG show Sinus rhythm

86 State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ BP: วัดไม่ได้ (mmHg) SpO2: 80 % Temperature: 36.5 C Eyes: closed both Pupil: right= 2 min right, left = 2 mm. NRTL Sound: Monitoring alarm: HR, O2Sat, EKG เมื่อครบ 1 Cycle ประเมินซ้ำ ผู้ป่วยยังไม่มีการเต้นของชีพจร Conscious level: unconscious Respiration: Ambu bag / minute Breath sounds: normal (bilateral) Heart rate: CPR / minute **EKG ตาม Chest compression Heart sounds: absence BP: วัดไม่ได้ (mmHg) SpO2: 89 % (Ambu bag) Temperature: 36.5 C Eyes: closed both Pupil: right= 2 min right, left = 2 mm. NRTL - เริ่มทำการกดนวด หน้าอกทันที (กดลึก >2 นิ้ว, เร็ว 100 - 120/min, ให้ปอดขยายกลับอย่าง สมบูรณ์) , ลดการ ขัดจังหวะการกดหน้าอก ให้น้อยที่สุด, เปลี่ยนผู้กด นวดทุก 2 นาทีหรือเร็ว กว่านั้น - ประเมินซ้ำและให้การ ช่วยเหลือเมื่อมีการเต้น ของชีพจร (ROSC: Return ofspontaneous circulation) RN 2 (Member nurse) - เปิดทางเดินหายใจและ ช่วยหายใจ ทุกๆ 6 วินาที (10 ครั้ง/นาที) ร่วมกับกด นวดหัวใจ RN 3 (Member nurse) - ปรับเตียงราบ - เตรียมช่วยรองกระดาน บอร์ดสำหรับ CPR - ทำการบริหารยาฉีด Adrenaline 1 mg. vein Stat และทุก 3 - 5 นาที ตามคำสั่งการรักษาแพทย์ RN 4 (Incharge nurse) - รายงานแพทย์เจ้าของไข้ (ทางโทรศัพท์) ตามหลัก SBAR

87 State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ แพทย์มีคำสั่งการรักษาให้ - ทำการ CPR ตาม Guide line - ให้ adrenaline 1 mg Vein ตาม Guide line - RN 3 แจ้งแผนการรักษา ให้ทีมพยาบาลทราบ - แจ้งข้อมูลการ เปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยให้ ญาติรับทราบ - ประเมินคุณภาพการช่วย ฟื้นคืนชีพบันทึกการ พยาบาล และการประเมิน การมีการเต้นของชีพจร (ROSC: Return of spontaneous circulation) หลังให้การ ช่วยเหลือ State 3 ผู้ป่วย ROSC มีการกลับมาของการ ทำงานระบบไหลเวียนโลหิต Conscious level: Stuporous Respiration: 24 bpm. Breath sounds: Crepitation (bilateral) Heart rate: 98 bpm Heart sounds: normal BP: 130 / 98 mmHg SpO2: 96 % (ETT with Ambu bag) Temperature: 36.3 qC Eyes: closed both RN 1, RN 2 และ RN4 (Member nurse) 1) ประเมินผู้ป่วยหลัง ROSC - Consciousness,pupils 2) ประเมินสัญญาณชีพ (BP, HR, RR, O2Sat) 3) ประเมินการหายใจและ เสียงการหายใจ 4) ให้การพยาบาลผู้ป่วย หลัง ROSC ผู้เรียนให้การพยาบาล ผู้ป่วยหลัง ROSC ครบ รายงานแพทย์ และแจ้ง ญาติรับทราบอาการ เบื้องต้น จบสถานการณ์

88 State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ Pupil: right= 3 min right, left = 3 mm. RTL - การได้รับออกซิเจนอย่าง เพียงพอ, Ventilator setting (Keep O2 sat > 90%) - การจัดท่านอนศีรษะสูง 30 - 45 องศา - การ Keep warm RN4 (Incharge nurse) - รายงานแพทย์ ตามหลัก SBAR แพทย์แจ้งคำสั่งการ รักษาให้ - ให้เจาะ DTX, Serum Electrolyte Stat และ เตรียมเจาะ ABG - ต่อเครื่องช่วยหายใจไว้ เหมือนเดิม - แจ้งข้อมูลเบื้องต้นให้ ญาติรับทราบ หมายเหตุ 1. Scenario สามารถสร้างได้ 2-3 states 2. แบบประเมินการจัดการเรียนการสอน ใช้ตามแบบฟอร์มของสถาบัน

89 ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ/การตรวจพิเศษ Chest X-ray

90 ชนิดการตรวจ/ สิ่งส่งตรวจ ค่าปกติ (หน่วย) ค่าที่ตรวจพบ CBC (Automate) ANC WBC count RBC Hb Hct. MCV MCH MCHC RDW Platlets smear Platets count Neutrophil Lymphocyte Monocyte Eosinophil Basophil NRBC Electrolyte Na K Cl Co2 Creatinine GFR BUN Blood Lactate Blood Lactate cell/uL 5000-10000 cell/uL 2500000-6000000 cell/uL 12-18 g/dl 36-51% 80-95 FI 27-33 Pg 32-37 g/dl 11.500-14 Adeguate 140000-440000 cells/uL 55-75% 25-35% 2-6% 1-3% <1% %WBC Not found%WBC 135 - 153 mmol/L 3.5 - 5.3 mmol/L 97 - 107 mmol/L 22 - 29 mmol/L 0.5-0.9 mg/dl eGFR > 90 ml/min/1.73 m2 7.8-22.2 mg/dl. < 2 mmol/L 13033 14530 4360000 11.6 37 82.8 26.4 36.3 13.8 Adeguate 279000 90 6 3.8 0.1 0.1 0.0 130 3.2 102 30 1.2 50.38 24.3 6.8

91 ชนิดการตรวจ/ สิ่งส่งตรวจ ค่าปกติ (หน่วย) ค่าที่ตรวจพบ Arterial Blood Gas pH PCO2 PO2 HCO3 BE(ecf) 7.35 - 7.45 mmHg 32 - 45 mmHg 105 mmHg 22-26 mmol/l mmol/l 7.28 38.6 119.2 16.5 -4.6

92 แบบประเมินสถานการณ์การช่วยฟื้นคืนชีพขั้นสูง (ACLS) คำชี้แจง : ประเมินคะแนนลงในช่องของการแสดงพฤติกรรมที่นักศึกษาปฏิบัติการทำหัตถการโดยผ่านสถานการณ์เสมือนจริง หัวข้อ ปฏิบัติ ไม่ปฏิบัติ สมบูรณ์ ไม่สมบูรณ์ 1. ประเมินสภาพผู้ป่วย C- A- B (circulation, Air way, breathing) 10 0 (ไม่ประเมินผู้ป่วย /ใช้เวลาประเมิน > 10 S) 2. การายงานแพทย์ตามหลัก SBAR (Situation – Background -Assessment -Recommendation) 5 3 (รายงานถูกต้องแต่ไม่ครอบคลุม) 0 (ไม่รายงาน/รายงานไม่ถูกต้อง) 3. การช่วยฟื้นคืนชีพ ตามหลัก C - A - B - กดนวดหน้าอกทันที (ลึก > 2 นิ้ว , เร็ว 100 - 120/min ,ให้ปอดขยายกลับอย่างสมบูรณ์) - ช่วยหายใจ ทุก ๆ 6 วินาที (10 ครั้ง/นาที) - ลดการขัดจังหวะการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด < 10 S, เปลี่ยนผู้กดนวดทุก 2 นาทีหรือเร็วกว่านั้น 25 15 (ถูกหลักการช่วยฟื้นคืนชีพ มากกว่า ร้อยละ 70 และผู้ป่วย เกิด ROSC) 0 (ตำแหน่งในการกดไม่ถูกต้อง/ การกดนวดไม่ถูกต้อง) 4. การบริหารยาตามหลักการช่วยฟื้นคืนชีพ 4.1 ให้ Adrenaline 1 mg. เร็วที่สุด 5 3 (เริ่ม Adrenaline Dose แรกช้า กว่า 3 นาที 0 (เริ่ม Adrenaline Dose แรกช้า กว่า 5 นาที) 4.2 ให้ Adrenaline 1 mg. ทุก 3 – 5 นาที 5 0 (บริหารยาไม่ถูกต้อง) 5. การประเมินขณะทำ CPR 5.1 ผู้ป่วย (ROSC) ขณะทำการ CPR 5 3 (ยังประเมินได้ไม่ชัดเจน/ถูกต้อง บางส่วน) 0 (ไม่ทำการประเมิน) 5.2 ประเมินการเต้นของหัวใจ และ EKG ทุก 2 นาที 5 0 (ไม่ประเมิน) 6. ประเมินผู้ป่วยและปฏิบัติตาม algorithm (PEA/VF/VT) 5 0 (ไม่ประเมิน) 7. การดูแลผู้ป่วยหลัง ROSC - Air way management (Air way, Suction, ETT) - Respiratory monitor (RR, O2 Sat) - Hemodynamic monitor (BP, HR, ABP) 15 9 (ดูแลครอบคลุมบางส่วน) 0 (ไม่ดูแลผู้ป่วย หลัง ROSC / ดูแลไม่ถูกต้อง) 8. การบันทึกทางการพยาบาลลงในแบบฟอร์มบันทึกการ พยาบาล 10 6 (ถูกต้อง/ครอบคลุมส่วนใหญ่) 0 ไม่บันทึก/บันทึกไม่ถูกต้อง 9. การทำงานเป็นทีม (การแบ่งหน้าที่และการแสดงบทบาท ที่ชัดเจน) 5 3 (มีการแบ่งหน้าที่/แต่ยังไม่ชัดเจน) 0 (ไม่แบ่งหน้าที่/สมาชิกทีมไม่มี ส่วนร่วม) 10. แสดงออกถึงการเคารพสิทธิ์ผู้ป่วยและการพยาบาลด้วย หัวใจความเป็นมนุษย์ 5 0

93 รวม 100 รวมคะแนน TQF 6.4 คิดเป็นร้อยละ 5 **คะแนนเกณฑ์ผ่าน(60%) = 42 คะแนน อาจารย์ผู้คุมสอบ 1....................... 2. ........................ (วันที..../........./.......) รายชื่อนักศึกษา กลุ่ม.............. 1. …………………………………………………………………. เลขที่ …………… 2. …………………………………………………………………. เลขที่ …………… 3. …………………………………………………………………. เลขที่ …………… 4. …………………………………………………………………. เลขที่ ……………

94 สถานการณ์ที่ 4 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะ Cardiac arrest ข้อมูลทั่วไป ชื่อเรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะ Cardiac arrest กลุ่มวิชา การพยาบาลผู้ใหญ่ในระยะวิกฤต ผู้เรียน นักศึกษาพยาบาลศาสตร์ชั้นปีที่ 2 ผู้พัฒนาบท ผศ.กฤษณา สังขมุณีจินดา เบอร์โทรศัพท์และ e-mail ของผู้พัฒนาบทหลัก : 089-5876962, E-mail: [email protected] เป้าหมายการเรียนรู้และวัตถุประสงค์การเรียนรู้ เป้าหมาย วัตถุประสงค์ นักศึกษาสามารถปฏิบัติการ ช่วยชีวิตขั้นสูงได้ ถูกต้อง ตามกระบวนการ ACLS 1. นักศึกษาสามารถปฏิบัติการ CPR ได้ 2. นักศึกษาสามารถบริหารยา Adrenaline ได้ 3. นักศึกษาสามารถปฏิบัติการหลังมี ROSC ได้ ระยะเวลา ระยะเวลาในการดำเนินสถานการณ์จำลอง ..................20......................... นาที ระยะเวลาใน Debrief..................10........................... นาที บทบาทของผู้เรียนในสถานการณ์จำลอง นักศึกษาพยาบาลศาสตร์ ชั้นปีที่ 2 ฝึกปฏิบัติงาน ณ แผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน บทบาทของผู้ช่วยในสถานการณ์จำลอง (confederate) (เช่น ญาติ แพทย์ เป็นต้น) แพทย์สั่งการรักษา ตามหลักการของ ACLS ญาติตกใจเนื่องจากผู้ป่วยบ่นปวดท้องจึงพามาพบแพทย์ขณะวัดความดันโลหิตและซักประวัติ พบว่าผู้ป่วยนิ่ไป รายละเอียดสถานการณ์และประวัติผู้ป่วย ผู้ป่วยชายไทยอายุ 48 ปี มาโรงพยาบาลด้วย 3 ชม. ขณะนอนดูทีวีมีอาการปวดจุกแน่นท้อง กินยาธาตุน้ำ ขาวไปประมาณ 2 ชม. ก่อนมา รพ. อาการไม่ดีขึ้น มีคลื่นไส้ ไม่อาเจียน เหงื่อแตกตัวเย็น ปฏิเสธโรค ประจำตัวและประวัติการแพ้ยา (มาโรงพยาบาลกับภรรยา ถึงโรงพยาบาลเวลา 16.00 น.)

95 การเตรียม Simulator อุปกรณ์ จำนวน เตียงผู้ป่ วย 1 เตียง เครื่องวัดความดันโลหิต 1 เครื่อง ปรอทวัดไข้ 1 อัน 0.9 % NaCl 1000 cc 1 ขวด SWI 100 cc 1 ขวด Syring 10 cc 2 อัน Medicut No 20 2 อัน Set IV 2 set Three Way 2 อัน Extension tube 2 เส้น เครื่อง EKG 1 เครื่อง ผ้าห่มผู้ป่ วย 1 ผืน โทรศัพท์จ าลอง 1 เครื่อง รถท าหัตถการฉุกเฉิน 1 คัน Ambu bag 1 ชุด ชุดอุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจ 1 ชุด ผู้ป่ วยจ าลอง สามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้และกดหน้าอก (CPR) ได้ 1 ตัว ชุดให้ออกซิเจน (ถัง, เกย์ออกซิเจน) 1 ชุด สาย Suction 2 เส้น อุปกรณ์ Suction 1 ชุด ถุงมือ Sterile No. 6.5 5 คู่ ถุงมือ Sterile No. 7 5 คู่ อุปกรณ์ ประเมิน CO2 ในระบบหายใจ 1 ชุด

96 การดำเนินสถานการณ์จำลองเสมือนจริง State สภาวะผู้ป่วย การปฏิบัติของผู้เรียน หมายเหตุ State 1 At ER ผู้ป่วยชายไทยอายุ 48 ปี มาโรงพยาบาล ด้วย 3 ชม. ขณะนอนดูทีวีมีอาการปวด จุกแน่นท้อง 2 ชม. ก่อนมา รพ. กินยาธาตุน้ำขาวไป ประมาณ อาการไม่ดีขึ้น มีคลื่นไส้ ไม่ อาเจียน เหงื่อแตกตัวเย็น ปฏิเสธโรคประจำตัวและประวัติการแพ้ ยา V/S แรกรับ BT = 36.8 c, PR = 90 BPM, RR = 22 BPM, BP = 100/72 mmHg, SpO2 = 98% PS = 8 คะแนน - ซักประวัติอาการเจ็บป่วย - ประเมิน V/S - ประเมิน Pain Score - Triage ผู้ป่วย - ประเมิน EKG - จับ Pulse (จับไม่ได้) - Start CPR - รายงานแพทย์ ตามหลัก SBAR สิ่งที่ขับเคลื่อนสู่ สถานการณ์ต่อไป State 2 ขณะทำ EKG ผู้ป่วย กระตุก ตาค้างนิ่งไป State 2 แพทย์ ประเมินผู้ป่วย แพทย์มีแผนการ รักษาให้ - On Endotracheal tube No.8 depth 22 - Adrenaline 1 mg Vein push q 3 นาที - 0.9% NSS Vein 80 cc/hr - ประเมิน 6H 6T หลัง CPR ได้ 10 นาที ผู้ป่วยมี ROSC - เตรียมอุปกรณ์ ช่วยแพทย์ ใส่ท่อช่วยหายใจ - ช่วยหายใจผู้ป่วย ด้วย Ambu bag - ประเมินผู้ป่วยหลัง CPR ทุกๆ 2 นาที - ประเมินก๊าซ CO2 ใน ระบบทางเดินหายใจใน รูปแบบคลื่น - วิเคราะห์หาสาเหตุการเกิด ภาวะ Cardiac arrest ร่วมกับแพทย์ - ปฏิบัติการทำ ACLS ร่วมกับแพทย์ ตาม กระบวนการ จบสถานการณ์ ผู้ป่วยมี ROSC วัด V/S ได้ BT = 36.5 c, PR = 112 BPM, RR = 16 BPM with Ambu, BP = 96/64 mmHg, SpO2 = 99 %

97 - หลังผู้ป่วยมี ROSC สามารถปฏิบัติตามหลักการ พยาบาล โดยประเมิน - V/S - EKG 12 lead - ทำ TTM หมายเหตุ 1. Scenario สามารถสร้างได้ 2-3 states 2. แบบประเมินการจัดการเรียนการสอน ใช้ตามแบบฟอร์มของสถาบัน