คู่มือเภสัชกรชุมชน - ebook

140 คูมอื เภสชั กรชมุ ชนในการดแู ลอาการเจ็บปว ยเลก็ นอ ยในรานยา

ชอ่ื ยา ขอ บงใช ประสิทธภิ าพ อาการไมพงึ ประสงค ความปลอดภยั
Clindamycin Anaerobe Oral ดดู ซึม ADR : Nausea vomiting, stomach pain, Pregnancy
90% mild skin rash Category : B
Ketoconazole Vulvovagi- ประสทิ ธภิ าพ Lactation :
nal ทางคลินิก: BV ADR : cause adverse
Fluconazole Candidiasis ใกลเคียงกบั Common effects on the
(VVC) metronida- Burning sensation (topical 4%), Pru- breastfed
Vulvovaginal zole ritus (topical, less than 1%), Nausea infant’s
Candidiasis Oral ดดู ซึม (3-10%) gastrointestinal
(VVC) 75% Serious flora
ประสทิ ธิภาพ Ventricular arrhythmia, Pregnancy
ทางคลนิ กิ :90% Prolonged QT interval, Gynecomastia, Category : C
(200มก.7days) decreased libido Lactation :
ADR : Avoid
Oral ดดู ซมึ Common
มากกวา 90% · Nausea (2.3-7.1%) Pregnancy
ประสทิ ธิภาพ Headache (1.9-13%) Category : C
ทางคลนิ กิ : Serious Lactation :
79% (150มก. Prolonged QT interval, Agranulocytosis recommended
single dose)

Itraconazole Vulvovagi- Oral ดดู ซมึ ADR : Pregnancy
Clotrimazole nal 90% Common Category : C
(vaginal tablet) Candidiasis ประสิทธภิ าพ · Nausea (3-11%), vomiting (5%), Rash Lactation :
(VVC) ทางคลินกิ : (3-9%), Headache (2.2-10%), Dizziness Entry breast
Vulvovaginal 93% (200 มก. (1.2-4%), URIs (8%), Rhinitis (9%) milk
Candidiasis twice for one Serious Weight risk/
(VVC) day) Congestive heart failure, SJS, Pancre- benefit
Tricho- ดดู ซึมทางปาก atitis, Hepatotoxicity, Anaphylaxis Pregnancy
monas ไดน อ ยมาก ADR : Skin reactions Category : B
vaginalis ประสทิ ธิภาพ Lactation :
ทางคลนิ ิก : recommend
VVC ชนิดสอด
ชอ งคลอด ได
ผล 85-90%
TV ชนิดสอด
ชองคลอด ได
ผล 48-66%
TV ชนดิ สอด
ชองคลอด ได
ผล 48-66%

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรบั อาการตกขาวในรานยา 141

บรรณานุกรม

1. องั คณา เจรญิ วฒั นาโชคชยั . แนวทางการรกั ษาโรคตดิ ตอ ทางเพศสมั พนั ธ. กลมุ โรคตดิ ตอ ทางเพศ
สัมพันธ สานักโรคเอดส วัณโรคและโรคติดตอทางเพศสัมพันธ กรมควบคุมโรค กระทรวง
สาธารณสุข. พิมพครัง้ ท่ี 1 ; กันยายน 2553

2. Alexander FJ, Aquilante LC, Banchman AK, Cash J, Ceneviva DG, Chenowith HI, et
al. Drug Information Handbook with international trade names index. Ohio: Lexi-
comp; 2012.

3. Brammer KW, Feczko JM. Single-dose oral fluconazole in the treatment of vaginal
candidosis. Ann N Y Acad Sci ; 1988

4. Center of disease control and prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment
guidelines. 2010. MMWR; 59 (RR-12): 56-61.

5. Center for Disease Control. Sexually transmitted diseases treatment guidelines
2002. MMWR 2002;(RR-6):48-51.

6. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted in-
fections (IUSTI) World Health Organization (WHO) guideline on the management
of vaginal discharge. International Journal of STD & AIDS 2018, Vol.29(13) 1258-
1272.

7. Heine P, McGregor JA. Trichomonas vaginalis: a re-emerging pathogen. Clin Obstet
Gynecol 1993; 36:137-44.

8. Hillard PA, editors. Novak’s gynecology. 12th ed. Baltimore: Williams & Wilkins,
1996:429-45.

9. MICROMEDEX®[Internet]. NewYork: [Update 2012 November30; cited 2014 May
22]. Available from: http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librari-
an/ND_ T/evide ncexpert/ND.

10. Mishell DR Jr, Stenchever MA, Droegemueller W, Herbst AL, editors. Comprehen-
sive gynecology. 3rd ed. St. Louis: Mosby Year Book, 1997:625-35.

11. Schwebke JR, Desmond RA.Tinidazole versus Metronidazole for the Treatment of
Bacterial Vaginosis. Am J Obstet Gynecol ; 2011

12. Sobel JD. Candida vulvovaginitis. Clin Obstet Gynecol 1993; 36:153-65.Bouchemal
K, Bories C, Loiseau PM. Strategies for Prevention and Treatment of Tricomonas
vaginalis Infection. Clin Microbiol Rev. 2017; 30(3): 811-25.

142 คูมอื เภสชั กรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปว ยเลก็ นอยในรานยา
13. Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS,

Adashi EY, Jackie Sherrard1, Gilbert Donders2, David White3. Guideline on the
Management of Vaginal Discharge. European (IUSTI/WHO); 2011

การบริบาลเภสชั กรรม
สำหรับผื่นทีผ่ ิวหนังในรานยา



การบริบาลเภสชั กรรมสำหรับผ่นื ท่ีผวิ หนงั ในรานยา 145

การบรบิ าลเภสัชกรรม
สําหรับผืน่ ทผ่ี ิวหนงั ในรา นยา

รองศาสตราจารย เภสชั กรวิวัฒน ถาวรวฒั นยงค
ผูปวยท่ีมาปรึกษาเร่ืองโรคผวิ หนังในรานยา มักแสดงอาการดว ยรอยโรค/ผน่ื เกดิ ขนึ้ ในแบบ
ตา ง ๆ อาจมาดวยรอยโรค/ผน่ื ท่ีเปนผื่นราบ ผื่นนนู ผ่นื นนู หนา ตมุ นนู ตุมนา้ํ ตมุ พองน้าํ ซง่ึ รอยโรค/
ผื่นตาง ๆ เหลาน้ี จะแสดงออกในหลาย ๆ โรคทางผิวหนัง มีการศึกษาผูปวยท่ีมาปรึกษาดวยโรค
ผวิ หนงั ในระหวา งป พ.ศ. 2558-2562 พบวา แผนกผปู ว ยนอกของโรงพยาบาล สว นใหญจ ะมาปรกึ ษา
เรอ่ื งผวิ หนงั ในโรคตา ง ๆ อาทิ โรคผนื่ ผวิ หนงั อกั เสบ (dermatitis 29.7%) โรคลมพษิ (urticaria and
erythema 13.9%) โรคผ่นื ผิวหนงั ชนิด papulosquamous disorders (1.7%) จะเหน็ ไดว า โรค
ทางผวิ หนังทีพ่ บบอยในชมุ ชน บางโรคเปนโรคท่เี ภสชั กรอาจใหการรกั ษาเบอ้ื งตนแบบผปู ว ยนอกได
การประเมินแยกโรคจากรอยโรค/ผ่ืนจึงเปนส่ิงสําคัญสาํ หรับเภสัชกรที่ควรรู เพื่อใชในการประเมิน
รอยโรค/ผนื่ นน้ั ๆ วา สามารถใหก ารรกั ษาเบอ้ื งตน ในรา นยา หรอื เปน รอยโรค/ผน่ื ทอี่ นั ตรายทคี่ วรสง
ตอ ผปู ว ยเพ่อื ใหไดรับการดูแลกบั แพทยผเู ชี่ยวชาญตอ ไป
กอนจะประเมินแยกรอยโรค/ผน่ื เภสชั กรจาํ เปน ตองรูจกั ศพั ทใ นการเรียกรอยโรค/ผน่ื ชนิด
ตา ง ๆ ในการแยกรอยโรค/ผ่ืนทเี่ กดิ ขน้ึ เน่ืองจากการประเมินจะเริม่ ตนจากการดรู อยโรค/ผนื่ วาเขา
ไดก บั กลมุ โรคทางผวิ หนงั ประเภทใด อาทิ กลมุ รอยโรค/ผนื่ แบบ maculopapular, กลมุ รอยโรค/ผนื่
แบบ vesiculopapular หรอื รอยโรค/ผ่ืน vesiculobullous และกลุม รอยโรค/ผื่น papulosqua-
mous disorders ซ่งึ คาํ เรยี กรอยโรคเหลานี้ มาจากการสมาสสนธิคาํ ศัพทก ัน เชน กลุม รอยโรคท่มี ี
รอยโรค/ผ่นื แบบ maculopapular กห็ มายถึง กลุมรอยโรค/ผน่ื แบบ ผน่ื ราบ (macule) ปะปนกบั
ผน่ื นูน (papule) เปน ตน
ศัพททางวิชาการในการเรียกชนิดรอยโรค/ผืน่ ท่ีเภสัชกรควรรูจกั ไดแก ชนดิ ผน่ื แดง ซงึ่ เกิด
จากการขยายตัวของเสนเลือดใตผิวหนัง หากกดบริเวณผ่ืนแดง ผ่ืนแดงจะจางหาย ผ่ืนนี้จะเรียกวา
erythema ชนดิ ผ่นื ราบ (ซึ่งถา มีขนาดเสน ผาศนู ยก ลางต่ํากวา หรอื เทา กับ 1 เซนตเิ มตรจะเรยี กวา
macule และถา มากกวา 1 เซนตเิ มตรจะเรยี กชนดิ นว้ี า patch) ชนดิ ผน่ื นนู (รอยโรคทน่ี นู ขน้ึ มาบน
ชัน้ ผวิ หนงั ถา มขี นาดเสน ผา ศนู ยก ลางต่ํากวาหรือเทา กับ 1 เซนติเมตรจะเรยี กวา papule และถา
มากกวา 1 เซนตเิ มตรจะเรยี กชนดิ น้ีวา plaque และถา รอยโรคมีทัง้ นนู ข้นึ บนชน้ั ผวิ หนงั และลงใต
ผิวหนังดวยจะเรียกวา nodule) ชนิดตุมน้าํ (ถามีขนาดเสนผาศูนยกลางตํา่ กวาหรือเทากับ 1
เซนติเมตร ของเหลวภายในตมุ มลี ักษณะปราศจากเช้ือจะเรยี กวา vesicle หากของเหลวที่อยูใ นตุม
มลี ักษณะหนองหรอื ติดเช้ือ จะเรียกวา pustule และถาตมุ นา้ํ มีขนาดมากกวา 1 เซนตเิ มตรจะเรียก
ชนดิ น้วี า bulla) และถารอยโรค/ผ่นื มีลกั ษณะเปนปน ทม่ี ลี กั ษณะเยอ่ื บผุ ิวหนงั บวมนนู ในช้นั หนงั แท
จะเรยี กวา wheal (รอยโรคจะตา งจาก papule และ plaque ทบ่ี วมนนู เกดิ จากการรวมตวั ของเซลล
อักเสบหรอื เซลลของผวิ หนัง)

146 คมู ือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจบ็ ปว ยเล็กนอยในรา นยา

แนวทางการซักประวัตแิ ละประเมินรางกายเบอื้ งตน สาํ หรับรอยโรค/ผน่ื

โดยทวั่ ไป การประเมินรอยโรค/ผน่ื มกั จะแยกออกเปน 6 กลุมใหญ ๆ ไดแก 1. กลุมรอย
โรค/ผน่ื ชนดิ dermatitis 2. กลมุ รอยโรค/ผนื่ ทม่ี ลี กั ษณะ papulosquamous rash 3. กลมุ รอยโรค/
ผนื่ ทีม่ ีลักษณะ maculopapular rash 4. กลุมรอยโรค/ผ่ืนทีม่ ลี ักษณะ vesicular-bullous rash
5. กลมุ รอยโรค/ผืน่ ท่ีเปน superficial mycoses และ 6. กลมุ รอยโรค/ผ่ืนอืน่ ๆ

1. กลุมทม่ี รี อยโรค/ผนื่ ชนิด dermatitis หมายถึง กลุม โรคที่มีการอักเสบของผิวหนัง โดย
มลี ักษณะทีส่ าํ คัญ 3 ประการของรอยโรค/ผน่ื คอื ก. คัน ข. รอยโรค/ผ่ืนมไี ดหลายรปู แบบ เชน ves-
icle, papule, ผนื่ แดงหรอื ตุมแดงท่มี ีขุย (scale) หรือสะเกด็ (crust) และ ค. ขอบเขตรอยโรค/ผืน่
ไมช ดั เจน รอยโรค/ผนื่ ชนิดน้พี บไดในโรคอาทิ atopic dermatitis (eczema), contact dermatitis

2. กลมุ ที่มรี อยโรค/ผ่นื ชนดิ papulosquamous rash หมายถึง กลุมโรคที่มคี วามผิดปกติ
ทมี่ รี อยโรค/ผนื่ ทงั้ ลกั ษณะ papule รว มกบั มขี ยุ (scale) ทรี่ อยโรค/ผนื่ และมขี อบเขตทมี่ ี scale อยา ง
ชัดเจน (borders are sharply demarcated) บางครง้ั จะพบรอยโรค/ผืน่ papule รวมตวั กนั เปน
plaque รอยโรค/ผ่นื ชนดิ นี้มกั จะพบในโรคตาง ๆ อาทิ seborrheic dermatitis, pityriasis rosea,
psoriasis หรือรอยโรค/ผน่ื ทเี่ กิดจากการตดิ เช้ือแบคทีเรยี เชน ซฟิ ล สิ (secondary syphilis) รวมถงึ
รอยโรค/ผ่ืนทเ่ี กิดจากการแพยา เชน erythema multiforme

3. กลุมท่มี ีรอยโรค/ผ่ืนชนดิ maculopapular rash หมายถึง กลมุ โรคที่มีผนื่ ชนดิ ผื่นราบ
(macule) และ ผ่ืนนูน (papule) รวมอยูด วยกันจนเปนรอยโรค/ผืน่ ขนาดใหญ กระจายพ้ืนทบี่ ริเวณ
กวางมากกวารอ ยละ 50 ของพ้ืนท่ีผวิ รา งกาย รอยโรค/ผื่นชนิดนมี้ กั จะพบในผูป วย ก. ติดเชอื้ ทง้ั เชื้อ
ไวรัส แบคทีเรีย เช้ือราหรือเชื้อปรสิต ข. แพยา ค. การอักเสบของรางกาย เชน โรคภูมิแพตนเอง
ง. โรคมะเรง็

4. กลมุ รอยโรค/ผ่นื ท่ีมลี กั ษณะ vesicular-bullous rash หมายถงึ กลุม โรคท่ีมรี อยโรค/
ผนื่ แบบตมุ นํา้ โดยของเหลวภายในตมุ จะเปน ของเหลวปราศจากเชอื้ (vesicle) หรอื ของเหลวภายใน
ตมุ เปนของเหลวท่อี าจมีการติดเชอื้ (pustular) หรืออาจเปน ตุม นํา้ ทม่ี ีขนาดมากกวา 1 เซนตเิ มตร
(bullae) กไ็ ด รวมถงึ รอยโรค/ผ่ืนทมี่ ีชนิดของรอยโรค/ผน่ื ทก่ี ลา วมาทั้งหมดปะปนกนั รอยโรค/ผ่ืน
ชนดิ น้มี กั พบในผูป ว ย ก. ติดเชอื้ ไวรสั หรอื แบคทเี รยี เชน ติดเช้ือไวรสั Herpes. Varicella. ตดิ เช้อื
แบคทีเรยี Staphylococcus. หรอื Gonococcus เปน ตน ข. แพยาหรือสารเคมี ค. Burn เปนตน

5. กลุมรอยโรค/ผ่ืนท่ีเปน superficial mycoses หมายถึง กลุมโรคที่มีการติดเชื้อราท่ี
ผวิ หนัง อาทิ กลาก เกล้ือน

6. กลุมรอยโรค/ผ่ืนอืน่ ๆ เชน ลมพษิ (urticaria) สิว ฝา

แแผผนนภภูมมู ิทิท่ีี่ 77แแนนววททำงากงำกราปรรปะรเมะินเมแินยแกยรอกยรโอรยคโ/รผคนื่ /ทผี่ผน่ื ิวทหีผ่นวิังเหบนอื้ ังงเตบ้น้ืองตน

ผ่ืนที่ผวิ หนัง

dermatitis papulosquamous rash maculopapular rash vesicular-bullous rash superficial mycoes อน่ื ๆ
vesicle and/or pustular acne
คนั ลักษณะผื่นหลายรปู แบบขอบเขต papule ร่วมกับมีขยุ (scale) ทผี่ น่ื macule และ papule รวมอยู่ดว้ ยกนั dermatophytosis*
ไม่ชัดเจน atopic dermatitis* ขอขบอเขบตเขอตยช่างดั ชเจดั นเจน จนเปน็ ผืน่ ขนาดใหญ่ กระจายพน้ื ท่ี and/or bullae hyperpigment
บรเิ วณกว้างมากกว่ารอ้ ยละ 50 เชน่ ฝ้า
ตดิ เชอื้ ไวรสั Herpes.*
ของพนื้ ทีผ่ วิ ร่างกาย หหรอื VVaarriicella** urticaria*

contact dermatiitis* seborrheic dermatitis* ตดิ เชอ้ื candidiasis*

numular eczema, Psoriais แพย้ า* ตดิ เชื้อแบคทเี รยี pityriasis การบรบิ าลเภสชั กรรมสำหรบั ผ่ืนท่ผี ิวหนังในรานยา 147
dyshidrotic secondary syphilis กระบวนการ Staphylococcus. หรอื versicolor*

dermatitis, etc อกั เสบ Gonococcus (เกลื้อน)

แพย้ า หรือ สารเคมี

Pityriasis rosea โรคมะเรง็ burn

หมหามยายเเหหตตุุ **ลลกั ษักณษะณรอะยรโรอคย/ผโน่ืรคทเ/่ี ภผสื่นชั กทรใ่เีหภก้ สารัชดกแู ลรผใปู้ห่วกยาเบรอ้ื ดงตูแน้ลไผดปู้ วยเบื้องตน ได

121

148 คูมอื เภสชั กรชุมชนในการดูแลอาการเจบ็ ปว ยเลก็ นอ ยในรานยา

เกณฑก ารพิจารณาสง ตอผปู วยพบแพทย

กอนที่เภสชั กรจะประเมนิ รอยโรค/ผ่ืน ในแตล ะกลุม ยอ ยอยา งละเอยี ดลกึ ลงไป จําเปนตอง
ทราบสญั ญาณอนั ตราย (red flag) ของรอยโรค/ผ่ืน ท่นี าจะเปนสญั ญาณของโรคที่มีอนั ตรายแฝงอยู
ซึ่งหากมอี าการตา ง ๆ เหลานี้ เภสชั กรควรสงตอผูปวยเพ่ือรับการดแู ลในขัน้ ตอไป

หากผปู วยมรี อยโรค/ผ่ืน รว มกบั มอี าการตาง ๆ เหลานี้ ไดแ ก
1. รอยโรค/ผ่นื ทีก่ ระจายทั่วตวั มากกวารอยละ 90 ของพ้นื ผิวของรา งกายของผูปวย
2. อาการทางระบบอื่น ๆ นอกจากรอยโรค/ผ่ืนเฉพาะที่ ท่ีเกิดทางผิวหนัง อาทิ ไขสูง

(เกิน 38.5 องศาเซลเซียส) ถายเหลว คลื่นไส อาเจียน อาการกลัวแสง (photophobia)
ปวดเม่อื ยกลามเนื้อ เจ็บคอ ทอนซิลอกั เสบ กลนื อาหารลําบาก ตอมน้าํ เหลืองบวมโต
3. รอยโรค/ผน่ื dermatitis ท่ีมี รอยเจาะหรือรเู จาะ (punched-out lesions)
4. รอยโรค/ผน่ื ไมด ขี น้ึ หรอื มกี ารกระจายมากขน้ึ หลงั จากผปู ว ยไดร บั ยาในการรกั ษามาแลว
มากกวา 2 สปั ดาห
5. รอยโรค/ผื่นมีสมี ากกวา 1 สี ในรอยโรค/ผ่นื
อาการแสดงตา ง ๆ เหลา น้ี อาจเปน สญั ญาณทแี่ สดงออกวา ผปู ว ยอาจมรี ะบบภายในรา งกาย
ที่ผิดปกติรวมกับการมีรอยโรค/ผ่ืน หรือรอยโรค/ผื่นนั้นเปนรอยโรค/ผื่นที่มีอันตราย (ตัวอยางเชน
มะเร็งผวิ หนงั )

การซกั ประวัตเิ พ่มิ เติม

ขอมูลท่ัวไปในการซักประวัติเพ่ิมเติมจากการสังเกตรอยโรค/ผื่นของผูปวย เพื่อชวยในการ
ประเมนิ แยกโรค มีดงั นี้

1. รอยโรค/ผน่ื ทปี่ รากฎใหเห็นคร้งั แรกมีลักษณะอยา งไร หรอื รอยโรคใหมที่เกดิ ขน้ึ ให
เห็นในวันนี้ (วันทีม่ าปรกึ ษา) มีลักษณะอยางไร
การประเมินรอยโรค/ผนื่ จาํ เปน จะตอ งประเมินจากรอยโรค/ผน่ื ปฐมภูมิ เพือ่ ใชใ นการ
ประเมินแยกโรคไดอยางถูกตอง ซ่ึงหากเปนรอยโรค/ผ่ืนทุติยภูมิ เชน มีการแกะ เกา
ทายาภายนอกบางชนดิ จากผูปว ยมากอ นแลว จะทําใหการประเมินโรคผดิ พลาดได

2. รอยโรค/ผื่นทปี่ รากฏใหเห็น เกิดตําแหนงใด สวนใดของรา งกาย
ตําแหนง ของรอยโรค/ผนื่ มสี ว นชว ยในการประเมนิ โรคผวิ หนงั อยา งมาก อาทิ รอยโรค/
ผื่นท่ีเกิดจาก candidiasis มักเกิดขึ้นบริเวณอับช้ืน ใตรมผาของรางกาย (ใตรักแร
ขางขาหนีบ) รอยโรค/ผื่น seborrheic dermatitis มักเกิดบริเวณที่มีตอมไขมันมาก
(บนใบหนา หนาอก แผน หลงั )

การบรบิ าลเภสชั กรรมสำหรบั ผื่นทผ่ี ิวหนงั ในรา นยา 149

3. อาการอน่ื ๆ ท่ีนอกเหนอื จากรอยโรค/ผื่นที่เหน็
อาการคนั มกั ปรากฏในโรคเก่ียวกับภูมิแพไดบ อ ย เชน allergic contact dermatitis
รวมถงึ กลมุ อาการทเ่ี ปน auto-immune บางโรคอยา ง psoriasis

4. อาชีพ
บางอาชพี ผปู ว ยอาจจําเปน ตอ งสมั ผสั สารกอ ภมู แิ พ เชน ชา งกอ สรา ง ทําใหม โี อกาสเกดิ
contact dermatitis ได หรือบางอาชพี ผปู ว ยอาจจําเปน ตอ งสัมผสั ของเหลว หรอื ท่ี
ชื้นแฉะ ทําใหเกิดโรคผวิ หนังเก่ยี วกบั เช้ือราไดงา ย

5. โรคประจาํ ตัวและยาประจาํ ตัว
โรคภมู แิ พ นอกจากจะทาํ ใหเ กดิ ความผดิ ปกตใิ นระบบทางเดนิ หายใจแลว ผปู ว ยบางราย
ยงั แสดงความผดิ ปกตอิ อกมาในระบบผวิ หนงั ไดด ว ย เชน แสดงออกมาเปน รอยโรค/ผนื่
atopic dermatitis สวนโรคที่เก่ียวกับ auto-immune หรือโรคที่เก่ียวกับระบบ
ภมู คิ มุ กนั ผดิ ปกติ รวมถงึ การรบั ประทานยาทมี่ สี ว นเกย่ี วขอ งกบั การกดภมู คิ มุ กนั ของรา งกาย
กอ็ าจทําใหเช้ือราทีผ่ วิ หนงั เจริญขึ้นจนกอ โรคและแสดงออกทางผวิ หนังทผี่ ดิ ปกติได

6. ลักษณะทอี่ ยูอาศัย ประวัตคิ รอบครวั การเดนิ ทางหรอื เสน ทางสญั จรประจาํ
โรคผิวหนังบางชนิด ติดตอโดยการสัมผัสจากคนสูคนท่ีอาศัยอยูใกลชิดกันได เชน
โรคหิด รวมถึงโรคผิวหนังบางชนิด ผูปวยท่ีสัมผัสที่ชื้นแฉะหรือสวนใหญอาศัยอยูใน
บรเิ วณทช่ี นื้ แฉะ กจ็ ะมโี อกาสเปน โรคเชอ้ื ราทางผวิ หนงั ไดบ อ ย สว นประวตั กิ ารเดนิ ทาง
ของผปู ว ย หากมปี ระวตั เิ ดนิ ทางไปสถานท่ี ทบี่ รเิ วณนนั้ มสี ารกอ ภมู แิ พอ ยา งเกสรดอกไม
ในชว งเวลานน้ั ๆ หรอื มโี อกาสไปสมั ผสั สารหรอื แมลงบางชนดิ ในสถานทที่ ไี่ ปทอ งเทย่ี ว
ก็จะชวยประเมนิ โรคไดมากขึน้

7. โรคที่ผปู วยคิดวานา จะเปนสาเหตุ
ความคิดเห็นของผูปวยเก่ียวกับโรคที่อาจเปนสาเหตุของรอยโรค/ผื่น จะชวยในการ
ประเมินของเภสัชกรไดมากขึ้น เพราะความคิดเห็นสวนใหญของผูปวย มักมีบริบท
แวดลอ มรอบ ๆ ตวั ของผปู ว ยเองประกอบในความคดิ เหน็ ดว ย เภสชั กรอาจไดข อ เทจ็ จรงิ
เกี่ยวกบั ปจจัยกระตนุ ของรอยโรค/ผื่นนน้ั ๆ ทาํ ใหป ระเมินโรคไดถ ูกตอ งมากย่ิงขนึ้

ขอ ตา ง ๆ เหลา น้ี เปน เพยี งขอ มลู ทวั่ ๆ ไป ในการซกั ประวตั เิ พมิ่ เตมิ เทา นน้ั สว นรายละเอยี ด
ขอมลู จาํ เพาะเจาะจงในการซกั ประวตั ิสาํ หรบั โรคแตล ะโรคทางผิวหนงั จะกลาวละเอยี ดตอ ๆ ไปใน
แตละโรคผิวหนงั ท่ีเภสชั กรสามารถดแู ลเบื้องตน ได

โรคผวิ หนงั ท่ีเภสัชกรสามารถดแู ลเบอื้ งตน

โรคในระบบผิวหนังทีเ่ ภสัชกรสามารถดูแลเบือ้ งตนในรานยาได อาทิ กลุม รอยโรค/ผ่นื ชนดิ
dermatitis ไดแ ก atopic dermatitis, contact dermatitis กลุมรอยโรค/ผ่นื ท่ีมีลกั ษณะ papu-

150 คมู ือเภสัชกรชมุ ชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเลก็ นอ ยในรานยา

losquamous rash ไดแก seborrheic dermatitis กลมุ รอยโรค/ผ่ืนท่ีมีลกั ษณะ maculopapular
rash ไดแ ก ผนื่ แพยา กลมุ รอยโรค/ผืน่ ทีม่ ีลกั ษณะ vesiculobullous rash ไดแ ก การตดิ เช้ือไวรสั
Herpes. หรอื Varicella, burn และกลุมรอยโรค/ผน่ื superficial mycoses อาทิ dermatophy-
tosis, candidiasis, เกลอื้ น รวมถงึ รอยโรค/ผน่ื อน่ื ๆ อาทิ ลมพษิ รายละเอยี ดแตล ะโรคและการซกั
ประวัติ การประเมินโรคเพิม่ เติมจะแยกกลา วตอไปทีละโรค ดังน้ี

กลมุ รอยโรค/ผื่นชนดิ Dermatitis ไดแก atopic dermatitis, contact dermatitis

กลุมรอยโรค/ผน่ื ชนดิ นเ้ี กิดจากการอักเสบของผวิ หนัง ซ่งึ อาการท่สี ําคัญ 3 ประการของกลมุ น้ี
คอื คนั รอยโรค/ผนื่ มไี ดห ลายรปู แบบ และ ขอบเขตไมแ นน อน สาเหตขุ องการอกั เสบเกดิ ไดจ ากหลาย
สาเหตุ รวมถึงเกิดข้ึนไดเองโดยไมทราบสาเหตุ อาจเกิดจากสาเหตุภายนอก (เชน การสัมผัสสาร)
ทาํ ใหเกิด contact dermatitis หรือ สาเหตุภายใน (เชน ฮอรโมน อารมณ) ทําใหเกิด atopic
dermatitis

มกี ารแบงระยะของโรคออกเปน 3 ระยะไดแ ก ระยะเฉยี บพลนั (acute) ซ่ึงจะพบลักษณะ
รอยโรค/ผ่ืน สวนใหญเปนแบบ erythema, vesicle, papule ระยะกึ่งเฉียบพลัน (subacute)
มักพบ ผนื่ มีขยุ (scale) หรอื สะเกด็ (crust) รวมอยดู วย และระยะเรอ้ื รงั (chronic) พบรอยโรค/
ผืน่ ทีม่ ีการหนาตวั มาก (lichenification)

การบรบิ าลเภสชั กรรมสำหรับผ่นื ท่ผี วิ หนงั ในรา นยา 151

การประเมนิ แยกโรคทส่ี าํ คญั ในรอยโรค/ผืน่ ชนดิ dermatitis

แผนภมู ิที่ 8 แนวทางการประเมนิ แยกโรคจากผ่ืนชนดิ dermatitis

Dermatitis

atopic dermatitis (eczema) contact nummular dyshidrotic stasis dermatitis
dermatitis dermatitis eczema

acute : erythema, erythema, ผืน่ รูปรา่ งคลา้ ย vesicle (ตมุ่ น้าแบบ erythema
vesicle, papule papule vesicle เหรยี ญ (coin ฝงั ลกึ ; deep- อาจมผี นื่ สคี ล้า
chronic: lichenification erosion (แผล seated vesicle)
เปอื่ ยยุ่ย จากการ shaped), บนฝ่ามือ ฝา่ เทา้ พบบริเวณขา
ลกั ษณะการกระจายผื่น erythema, สว่ นล่าง และอาจ
ทารก: ศีรษะ หนา้ โดนกดั เซาะ) พบเสน้ เลอื ดขอด
แขนขาดา้ นนอก burn plaque หรือแผลทเี่ กดิ จาก

เดก็ : ขอ้ พบั ตามแขนขา เกดิ จากปจั จัย ส่วนใหญพ่ บผนื่ ทีข่ า พบทีฝ่ ่ามือ ฝา่ เทา้ เส้นเลอื ดขอด
ผ้ใู หญ่ : ขอ้ พับตามแขน ภายนอก เปน็ ๆ หาย ๆ เกดิ
เปน็ ๆ หาย ๆ เกดิ จาก เป็น ๆ หาย ๆ เกดิ จาก จากปัจจยั ภายใน
ขา หนา้ มือ สิง่ ระคายเคือง ปจั จัยภายในกระตุ้น ปจั จัยภายในกระตนุ้
ไม่ควรพบตาม ขาหนีบ กระต้นุ กระตุน้

และรกั แร้ สว่ น seborrheic dermatitis แนวทางบางแนวทางจัดอยู่ในกลมุ่ รอยโรค/
ผื่น papulosquamous rash ซึ่งจะกลา่ วรายละเอยี ดต่อไปในเรอ่ื งดังกล่าว
เป็น ๆ หาย ๆ เกดิ จาก
ปัจจัยภายในกระตุ้น

โรคผน่ื ภูมิแพผ วิ หนงั (Atopic dermatitis)

อาการแสดงท่สี ําคัญ สาํ หรบั โรคนค้ี อื อาการคันมาก พบผวิ หนังแหง และอกั เสบ (พบอาการ
ไดท ้งั ในระยะเฉียบพลนั ก่ึงเฉยี บพลนั หรือเร้ือรงั ) และอาการมักเปน ๆ หาย ๆ กําเรบิ เปนระยะ ๆ
ผปู ว ยสว นหนง่ึ มกั มปี ระวตั คิ รอบครวั หรอื โรคประจาํ ตวั เปน โรคภมู แิ พ เชน โรคหดื หรอื โรคจมกู อกั เสบ
จากภูมแิ พ

แนวทางการซกั ประวัตแิ ละประเมินรางกายเบ้อื งตนสาํ หรับ atopic dermatitis

อาการและการแสดงออกทส่ี ําคญั ของโรค
1. อาการคัน
2. การกระจายของรอยโรค/ผ่ืน ตามชวงวัย เชน ในเด็กทารกจะพบรอยโรค/ผ่ืนบริเวณ

ศรี ษะ ใบหนา แขนขาดา นนอก สวนในเดก็ จะพบรอยโรค/ผ่นื บริเวณขอ พับตามแขนขา
และในผใู หญจะพบรอยโรค/ผื่นบริเวณขอพบั ตามแขนขา ใบหนา และมอื ได ท้งั น้จี ะไม
พบรอยโรค/ผืน่ บรเิ วณ ขาหนีบและรักแร

152 คูม ือเภสชั กรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปว ยเลก็ นอ ยในรา นยา

3. พบรอยโรค/ผนื่ ผวิ หนงั แหง ลอก (xerotic skin) รวม
4. ประวัติการกําเรบิ ของรอยโรค/ผ่ืน เปน ระยะ ๆ
5. ประวตั เิ คยเปนในอดตี โดยเฉพาะการเร่มิ มีอาการตง้ั แตในวยั เดก็
6. ประวตั คิ รอบครัว เคยมีประวัติเกีย่ วกับโรคภมู ิแพ รวมถึงการแพอาหาร
7. ประวตั โิ รคประจาํ ตวั เคยมีประวตั ิเกยี่ วกบั โรคภูมิแพ รวมถงึ การแพอ าหาร

การซักประวตั เิ พ่มิ เตมิ

การซกั ประวตั เิ พม่ิ เตมิ เกยี่ วกบั ความรนุ แรงของโรค จะชว ยใหเ ภสชั กรประเมนิ และวางแผน
ในการบริบาลเภสัชกรรมไดอ ยา งเหมาะสม โดยความรุนแรงของโรค จะใชแบบประเมินความรนุ แรง
ของ Rajka G, Langeland T มาพฒั นาและแบง ระดับความรนุ แรงของโรค คือ ระดับนอยจะมีคา
คะแนนรวมเทา กบั 3-4 คะแนน ระดับปานกลางจะมีคะแนนรวมเทา กับ 5-7 และระดบั รนุ แรงจะมี
คะแนนรวมเทากับ 8-9 คะแนน ตามตารางที่ 50 ดังนี้

ตารางท่ี 50 การประเมินความรุนแรงของโรค atopic dermatitis (สาํ หรับเด็กอายุมากกวา
12 ปขึ้นไป และผใู หญ)

1 คะแนน 2 คะแนน 3 คะแนน

การกระจายของรอยโรค/ผ่ืน นอยกวารอยละ 9 ของ อยูระหวางรอยละ 9-36 มากกวารอ ยละ 36 ของ
พ้ืนท่ีผวิ กายทัง้ หมด ของพน้ื ที่ผิวกายทั้งหมด พื้นท่ีผวิ กายทั้งหมด

ระยะเวลาท่เี ปน มรี ะยะเวลาการหาย ไมม ี มรี ะยะเวลาการหาย ไมม ี เปน ๆ หาย ๆ ตลอด
อาการมากกวา 3 เดือน อาการนอยกวา 3 เดือน ระยะเวลา 1 ป
ตอ ป ตอ ป

ความรนุ แรงของอาการคนั คันนอย ไมมีการรบกวน คนั ปานกลาง คันมาก จนนอนหลับไม
(ควรประเมนิ ในเวลากอ นนอน) การนอนหลับ ได
พัฒนาจาก Rajka G, Langeland T. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1989;144:13-4

การบริบาลโดยใชยาในระยะเฉียบพลนั สําหรับโรคผ่นื ภูมิแพผิวหนงั (แนะนาํ ใหพ รอม
กับการบริบาลโดยไมใ ชยา)

1. ประเมินความรุนแรงของโรค เภสัชกรอาจใหการดูแลเบื้องตนในผูปวยที่มีความรุนแรง
ในระดับ นอ ย-ปานกลางได สาํ หรับกลมุ ทม่ี ีอาการรุนแรง ควรสง ตอผูเช่ียวชาญ

2. เลอื กใชย าทา (ยาใชภ ายนอก) เพอื่ ควบคมุ อาการคนั และการอกั เสบเฉยี บพลนั โดยอาจ
เลือกใชยาทาสเตียรอยด ชนิดที่มีความแรงออนถึงปานกลาง (mild to moderate

การบรบิ าลเภสัชกรรมสำหรับผ่ืนทผี่ ิวหนงั ในรา นยา 153

potency topical steroid) หรอื ยาทากลมุ immunomodulator (0.03% หรอื 0.1%
tacrolimus และ 1% pimecrolimus)
3. หากผปู ว ยมอี าการไมด ขี น้ึ อาจพจิ ารณาเพมิ่ ความแรงของยาทาสเตยี รอยด แตห ากเพม่ิ
ความแรงของยาทาแลว ยังไมตอบสนองตอการรักษา ใหพิจารณาสงตอผูเช่ียวชาญ
หากผูปว ยมอี าการคันมาก อาจพิจารณาใหย ารับประทานโดยการใหย าในกลุม sedat-
ing antihistamine เพอื่ ชว ยลดอาการคันและทําใหการนอนหลบั ไดด ขี ้นึ
4. ตดิ ตามผลการรักษาทกุ 1-2 สปั ดาห รวมถงึ อาการขางเคียงที่เกิดจากยา อาทิ ยาทาใน
กลมุ สเตยี รอยด อาจทาํ ใหบ รเิ วณทท่ี ายามผี วิ หนงั บางลง และแตกเปน ลาย (striae) พบ
จํ้าเลอื ด (purpura) เกิดหลอดเลอื ดขยาย (telangiectasia) มสี ผี ิวจางลง (hypopig-
mentation) ขนข้นึ เกิดสิว หรอื มกี ารตดิ เชอ้ื สวนยาทาในกลุม immunomodulator
อาจทําใหเ กดิ อาการแสบรอ นในชว งระยะเวลาสน้ั ๆ ทเ่ี รมิ่ ตน ใชย า และอาการดงั กลา ว
จะหายไปไดเ องโดยไมตองหยุดยา

การติดตาม

- หากผลการรักษาไมดีขึ้น อาจเพิ่มความแรงของยาทาสเตียรอยด แตถาเพ่ิมความแรง
ของยาแลว ยงั ไมต อบสนองตอการรักษา ควรสง ตอแพทย

- หากพบอาการขางเคียงในบรเิ วณทีท่ า ควรลดความแรงของยา ลดปรมิ าณของยา หรอื
เปลี่ยนยา

การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับโรคผ่ืนภูมิแพผิวหนัง (แนะนําใหพรอมกับการบริบาล
โดยใชย า)

1. ใหความรูแกผ ูปว ยและครอบครัว ทง้ั ทางดา นเกี่ยวกบั อาหาร และการอาบนํา้
ดานเก่ียวกับอาหาร ผูปวยท่ีมีอาการรุนแรง อาจพิจารณางดอาหารที่สงสัยวาอาจเปนตัว
กระตุน ใหอาการกาํ เรบิ (ไข นมวัว แปงสาลี อาหารทะเล) แตห ากอาการไมรุนแรง ยังไมพิจารณาให
งดอาหารใด ๆ จนกวา จะมีการทดสอบการแพอาหารชนิดน้นั ๆ
ดา นเกยี่ วกบั การอาบนํา้ เนอื่ งจากการอาบน้ําทไ่ี มถ กู ตอ ง จะทําใหผ วิ ของผปู ว ยมอี าการแหง
มากย่งิ ขน้ึ อาจทาํ ใหอ าการของโรคกําเรบิ กลับมาหรอื ระหวา งทมี่ อี าการอยู จะทาํ ใหอ าการคัน หรอื
รอยโรค/ผน่ื ลกุ ลามมากขน้ึ การอาบนา้ํ ทถี่ กู วธิ สี าํ หรบั ผปู ว ยคอื ก. อาบนา้ํ ดว ยนา้ํ ทอี่ ณุ หภมู หิ อ งหรอื
ไมร อ นจัดจนเกนิ ไป ข. ใชเวลาอาบนาํ้ ประมาณ 5-10 นาที ไมค วรใชระยะเวลานานเกนิ ไป ค. สบูท่ี
ใชชําระทาํ ความสะอาดรางกายตองไมระคายเคืองผิว โดยเฉพาะควรหลีกเลี่ยงสบูที่ผสมสารฆาเชื้อ
แบคทเี รยี (antiseptic) เพราะจะย่ิงกอ ความระคายเคอื งผวิ ไดง า ย ง. หลงั อาบนํ้าเสรจ็ ใหเ ชด็ ตวั หมาด ๆ

154 คมู ือเภสชั กรชุมชนในการดแู ลอาการเจ็บปว ยเล็กนอ ยในรา นยา

และใชครีมหรอื สารใหค วามชุมช้ืนผวิ (emollient) ทไี่ มม สี วนผสมของนํ้าหอมหรือสารกนั เสียทาผวิ
หลังอาบนํา้ ทันที

2. แนะนาํ การหลกี เลย่ี งสารกอ ภมู แิ พแ ละตวั กระตนุ ใหอ าการกาํ เรบิ (สําหรบั ผทู แี่ พส ารกอ
ภมู แิ พน น้ั จรงิ ) สารกอ ภมู แิ พอ าจเขา สรู า งกายของผปู ว ยโดยการรบั ประทานอาหาร (ไข นม แปง สาล)ี
การหายใจ (เกสรดอกไม ไรฝุน) ซ่ึงผูท ี่มกี ารแพสารกอ ภูมิแพจรงิ ควรหลกี เลี่ยงปจจยั กระตนุ ตาง ๆ
(ความรอ น ความเย็น ความเครยี ด) ดว ย

ขอควรระวังในการใหก ารบรบิ าลเภสชั กรรม

1. หากผูปวยใชสารใหความชุมชื้นแบบโลช่ัน แนะนําใหทาสารใหความชุมชื้นกอนทายา
แตถาเลือกใชสารใหความชุมช้ืนแบบขี้ผ้ึง (ointment) ใหทายา กอนทาสารใหความ
ชมุ ชื้น

2. ในระหวา งการดแู ล อาจพบผปู ว ยมกี ารตดิ เชอื้ ซํา้ ซอ น หากเปน การตดิ เชอื้ ไวรสั Herpes
simplex ควรหยดุ ยาทาสเตยี รอยดก อ น แลว ใหก ารรกั ษาการตดิ เชอื้ ไวรสั ดงั กลา วจนกวา
จะหาย แตถ าเปนการตดิ เช้ือแบคทเี รยี หากไมร ุนแรงสามารถใชยาทาตอไปได แตห าก
ตดิ เชอื้ รนุ แรง ยาทาในกลมุ immunomodulator จําเปน ตอ งหยดุ ยาชว่ั คราวและใหก าร
รกั ษาการติดเชอ้ื แบคทีเรยี จนกวา จะหาย

3. การใชยาทาท่ีมีสวนผสมของสเตียรอยดรวมกับยาปฏิชีวนะ ผลการศึกษาพบวา ไมมี
ความแตกตางในการจดั การโรคนี้ แตถา โรคมคี วามรุนแรงในระดบั ปานกลางขนึ้ ไปและ
รอยโรคมไี มม าก เภสชั กรอาจนํายาสตู รผสมฯ น้มี าใชใ นระยะเวลาสั้น ๆ ได เพราะพบ
วา จะทําใหร อยโรคดขี น้ึ ไดเ รว็ กวา เมอ่ื เทยี บกบั ยาทาทไ่ี มม สี ว นผสมของยาปฏชิ วี นะ แต
ท้ังนี้ตองใชร ะยะเวลาสัน้ ๆ เพ่อื ปอ งกันไมใ หเกิดการดอ้ื ยาปฏิชวี นะ

4. นํา้ มนั ดิน (coal tar) ไมมีหลกั ฐานในการรกั ษาโรคน้ี
5. เกี่ยวกับผลิตภณั ฑเสริมอาหาร

a. การรับประทาน vitamin E 400-600 IU และ vitamin D3 (cholecalciferol)
รวมถึงการใชผ ลติ ภัณฑภ ายนอกทมี่ สี ว นผสม vitamin B12 (cyanocobalamin)
อาจมปี ระโยชนช ว ยทาํ ใหอ าการดขี นึ้ โดยเฉพาะในกลมุ ทม่ี อี าการปานกลางถงึ รนุ แรง
เภสชั กรอาจนํามาชวยเสริมในการจดั การดูแลโรค

b. สาํ หรับ จุลนิ ทรยี ส ุขภาพ (Probiotics) และ Prebiotics อาจมีประโยชนชว ยทาํ ให
อาการดขี ึน้ แตขนาดและชนดิ ของ probiotics หรอื prebiotics ไมมีระบุไวอ ยาง
แนน อนชดั เจน หากเภสชั กรจะนํามาใชช ว ยเสรมิ ในการจดั การโรค อาจตอ งพจิ ารณา
ประโยชนท จี่ ะไดรับ จริง ๆ จากผลิตภณั ฑน น้ั ๆ

การบริบาลเภสชั กรรมสำหรับผนื่ ทผ่ี วิ หนังในรา นยา 155

c. สําหรบั การรบั ประทาน zinc, selenium, vitamin B6, กรดไขมนั ตา ง ๆ และนํ้ามนั ปลา
ท่กี ลา วมาทั้งหมดน้ี ยงั ไมม ีรายงานแนชัดวา เกดิ ประโยชนใ นการจดั การโรค

6. คณุ ลักษณะเบอ้ื งตนของยาทาแตล ะชนดิ ทเ่ี ภสัชกรควรทราบกอ นจะเลอื กใชย า
a. ยาทาสเตยี รอยดท ม่ี ีความแรงในระดับปานกลาง (moderate) ไดแก betameth-
asone dipropionate 0.05% cream, triamcinolone acetonide 0.1% cream,
momethasone furoate 0.1% cream, prednicarbate 0.1% cream สวนท่ี
มคี วามแรงระดบั ตํา่ (mild) ไดแ ก hydrocortisone 1-2% cream, prednisolone
0.5% cream
b. ยาทากลมุ immunomodulator จะมอี ยู 2 ชนดิ ไดแ ก tacrolimus (ใชไ ดท กุ ระยะ
ของโรค) และ pimecrolimus (ใชไ ดกรณี mild to moderate) โดยที่ 0.03%
tacrolimus มขี อ บง ใชใ นกรณอี ายุ 2-16 ป ถา อายมุ ากกวา นน้ั ใหใ ช 0.1% tacroli-
mus และ 1% pimecrolimus ใชไ ดใ นเด็กอายุมากกวา 2 ปข้นึ ไป
c. สารใหค วามชมุ ชนื้ ปจ จบุ นั มหี ลายยหี่ อ แตล ะยหี่ อ มกี ารใสส ารอน่ื เพมิ่ เตมิ ลงไปเพอ่ื
เพม่ิ ความชุมช้ืนมากขึ้น หรือลดการอักเสบ แตอ ยางไรก็ตาม ในระยะยาว ยงั ไมม ี
หลักฐานยืนยันวาประโยชนที่ไดรับแตกตางกัน แตหากเคยเลือกใชผลิตภัณฑท่ีมี
sodium lauryl sulfate แลวแยล ง เภสชั กรควรแนะนําใหใ ชผ ลิตภณั ฑท ่ไี มม สี วน
ผสมของสารดงั กลาว

โรคผ่ืนสัมผัส (Contact dermatitis)

โรคผนื่ สมั ผสั อาจแบง ประเภทออกเปน 2 ประเภทใหญ ๆ ไดแ ก ก. ผนื่ ระคายสมั ผสั (irritant
contact dermatitis : ICD) เกิดไดประมาณรอ ยละ 70-80 ของผ่ืนสมั ผสั ข. ผื่นแพส ัมผัส (allergic
contact dermatitis : ACD) จะเกดิ ประมาณรอ ยละ 20-30 ของผืน่ สมั ผัส

ผ่นื ระคายสมั ผสั จะไมเกย่ี วขอ งกับปฏิกิริยาทางระบบภมู คิ ุมกนั สวนใหญห รือเกอื บทกุ คนท่ี
สมั ผสั สารกอ ระคายเคอื ง จะเกดิ การระคายเคอื ง ในทางตรงขา มผนื่ แพส มั ผสั จะเกยี่ วขอ งกบั ปฏกิ ริ ยิ า
ทางระบบภูมิคุมกัน การเกิดการระคายเคืองจะเกิดเฉพาะในรายท่ีมีปฏิกิริยาทางระบบภูมิคุมกัน
ตอบสนองเทา นั้น

การซกั ประวตั แิ ละประเมนิ รา งกายเบอ้ื งตน สําหรบั โรคผน่ื สมั ผสั (contact dermatitis)

อาการและการแสดงออกท่สี าํ คัญของโรค
1. รอยโรค/ผื่นท่ีเกิดข้ึนมีไดหลายรูปแบบ อาทิ ในระยะเฉียบพลัน อาจเกิดรอยโรค/ผื่น

erythema, vesicle, bullae, burn* หรอื อาจเปน แผล* (ulcer) เนอื้ ตาย* (necrosis)

156 คูม อื เภสัชกรชมุ ชนในการดแู ลอาการเจ็บปวยเล็กนอ ยในรา นยา

ในระยะเรอื้ รงั อาจพบรอยโรค/ผน่ื erythema, รอยโรค/ผนื่ ทมี่ ขี ยุ (scale), รอยปรแิ ตก
(fissure) และ lichenification
2. อาการคัน อาจมหี รอื ไมม ีก็ได แตส วนใหญแ ลว ACD จะมีอาการคนั รวมดว ย
3. ประวัติการสัมผัสสารกอระคายเคืองกอนเกิดรอยโรค/ผ่ืน* โดยการสัมผัสสารอาจเปน
ไดท ัง้ การสมั ผสั ทางผวิ หนงั ทางการหายใจ หรอื ทางการรับประทาน
* อาการท่ีพบทีแ่ ตกตางจาก atopic dermatitis (ดแู ผนภูมิที่ 8 dermatitis ประกอบ)
การซกั ประวตั แิ ละประเมนิ แยกความแตกตา งระหวา ง ผน่ื ระคายสมั ผสั (irritant contact
dermatitis) กบั ผ่นื แพสมั ผัส (allergic contact dermatitis) จะแสดงไวใ นตารางท่ี 50

ตารางที 51 แสดงความแตกตางในการประเมนิ แยก ICD กับ ACD

ผื่นระคายสัมผสั (ICD) ผื่นแพส ัมผัส (ACD)

บคุ คลท่ีจะเกดิ อาการ เปน ทกุ คนทม่ี กี ารสมั ผสั สารกอ ระคายเคอื ง เปน เฉพาะบางคนทรี่ ะบบภมู คิ มุ กนั ตอบ
สนองตอสารกอระคายเคือง

ระยะเวลาการเกิดผ่นื Acute (เกดิ กบั สารทก่ี อ ระคายเคอื งสงู การสัมผสั สารกอระคายเคือง
เชน กรด ดา งทสี่ งู หรอื toxin จากแมลง คร้ังแรกจะยังไมม อี าการ ครง้ั ถดั ไปเม่ือ
บางชนิด) 0-2 วัน มีการสัมผัสสารกอระคายเคือง จะเร่ิม
Cumulative (สารทกี่ อ ระคายเคอื งตาํ่ แสดงอาการมผี นื่ (ระยะเวลา 7-14 วนั )
แตไ ดร บั การสมั ผสั สารนนั้ ๆ บอ ย ๆ ซํ้า
ๆ) นานเปน เดอื น

อาการแสดง Acute : erythema, edema, burn, erythema และ คันเมอื่ เริม่ มรี อยโรค/
vesicle, bullae, ulcer, necrosis ผ่ืน และ รอยโรค/ผื่นสมมาตรทั้งสอง
Cumulative : คนั (เกดิ ขนึ้ อยา งชา ๆ) ขา ง
แหงมีขุย รอยผิวปริแตก (fissure), หมายเหตุ ขอบเขตชัดเจน และอาจ
lichenification ลกุ ลามไปนอกบริเวณที่สมั ผสั ได
หมายเหตุ ขอบเขตชัดเจน จะเกดิ รอย
โรค/ผนื่ เฉพาะจดุ ทสี่ มั ผสั สารกอ ระคาย
เคอื ง

ตวั อยา งสารกอระคายเคอื ง Acute : toxin จากแมลงกนกระดก โลหะนิเกิลในตางหู เครื่องประดับสาย
(paederus dermatitis) ถุงเหล็กใน นาิกา หัวเข็มขัด สาร Para-phe-
จากแมงกะพรนุ (jellyfish dermatitis) nylenediamine ในนํ้ายายอ มผม สาร
Cumulative : นา้ํ ยาซกั ผา นํา้ ยาลา ง กันบูด (paraben) นํ้าหอม lanolin
จาน น้ํามนั เครอ่ื ง สม มะนาว กระเทยี ม (อาการรนุ แรงไมข น้ึ กบั ความเขม ขน ของ
(อาการรนุ แรงขน้ึ กบั ความเขม ขน ของสาร) สาร)

การบริบาลเภสชั กรรมสำหรับผืน่ ที่ผวิ หนังในรานยา 157

การซกั ประวตั เิ พิ่มเตมิ

1. ประวตั กิ ารทาํ งาน และอาชีพ เนือ่ งจากสารกอ ระคายเคือง อาจมาจากสถานทีท่ าํ งาน
หรอื เกี่ยวของกบั อาชพี การทํางาน

2. ประวัติครอบครัวและประวัติภูมิแพ เน่ืองจากผูท่ีมีประวัติในครอบครัวแพสารระคาย
เคอื งบางชนดิ ผูปว ยก็มักจะเกิดปฏกิ ิริยาภมู ิแพตอสารชนดิ นนั้ ๆ ดว ย

3. ประวตั ิโรคประจาํ ตัวและประวตั กิ ารใชย า

การบรบิ าลโดยใชย าสาํ หรบั โรคผน่ื สมั ผสั (แนะนําใหพ รอ มกบั การบรบิ าลโดยไมใ ชย า)

1. ประเมินตามรุนแรงของโรค เภสัชกรอาจใหการดูแลเบื้องตนในผูปวยท่ีมีรอยโรค/ผื่น
irritate contact dermatitis ทม่ี ขี อบเขตไมเ กนิ รอ ยละ 9 ของพน้ื ทผี่ วิ กายทงั้ หมด หรอื
allergic contact dermatitis ท่ีมขี อบเขตไมเกนิ รอยละ 20 ของพน้ื ทผ่ี ิวกายทง้ั หมด
(ใชห ลักการ rule of 9) หากรุนแรงมากกวา น้ี ควรสง ตอแพทย

2. เลอื กใชย าทา (ยาใชภ ายนอก) เพอื่ ควบคมุ อาการคนั และการอกั เสบเฉยี บพลนั โดยอาจ
เลอื กใชย าทาสเตยี รอยด ชนดิ ทม่ี คี วามแรงเหมาะสมกบั ความรนุ แรงของโรคและบรเิ วณ
ทท่ี า หรือ อาจใชยาทากลมุ immunomodulator (0.03% หรอื 0.1% tacrolimus
และ 1% pimecrolimus) และหากรอยโรค/ผื่น เปน ลักษณะผนื่ หนา อาจแนะนําให
keratolytic agents เชน urea cream หรือ ยาทาสเตยี รอยดท ่ีมีสว นผสมของ sali-
cylic acid หากผูปวยอาการไมดีข้ึน อาจพิจารณาเพิ่มความแรงของยาทาสเตียรอยด
แตหากเพ่ิมความแรงของยาทาแลว ยังไมตอบสนองตอการรักษา ใหพิจารณาสงตอ
แพทย

3. หากผปู วยมีอาการคนั มาก อาจพิจารณาใหยารบั ประทานโดยการใหย าในกลุม sedat-
ing antihistamine เพ่ือชว ยลดอาการคนั และทําใหการนอนหลบั ไดดขี ้นึ

4. ตดิ ตามผลการรักษาทุก 1-2 สัปดาห รวมถึงอาการขางเคียงท่เี กดิ จากยา อาทิ ยาทาใน
กลมุ สเตยี รอยด ยาทาในกลุม immunomodulator การติดตาม ทาํ เชน เดยี วกบั การ
ตดิ ตามใน atopic dermatitis

การบรบิ าลโดยไมใ ชย าสําหรบั contact dermatitis (แนะนาํ ใหพ รอ มกบั การบรบิ าล
โดยใชยา)

1. แนะนาํ การหลีกเล่ียงสารกอระคายเคืองและสารกอภูมิแพ (หากสามารถทราบสารกอ
ระคายเคอื งหรอื สารกอ ภมู แิ พไ ด หากไมท ราบ เภสชั กรอาจชว ยผปู ว ยในการคน หา สาร
ท่ีอาจเปนตนเหตุการกอระคายเคืองโดยการซักประวัติชวงวันเวลาท่ีไดสัมผัสสาร

158 คมู ือเภสัชกรชมุ ชนในการดแู ลอาการเจ็บปวยเล็กนอ ยในรานยา

ผลติ ภณั ฑต า ง ๆ กอ นเกดิ ผนื่ ) ซง่ึ สารกอ ภมู แิ พอ าจเขา สรู า งกายของผปู ว ยโดยการสมั ผสั
หรือรับประทานอาหารหรือสูดหายใจเขาไป ดังน้ัน การหลีกเลี่ยงหรือการปองกันจึง
สําคัญทส่ี ดุ เชน การใสห นา กากอนามยั การใสถ ุงมือ การลา งมือบอย ๆ พรอ มกบั การ
ทาสารใหความชุมชน้ื ท่ปี ราศจากสารเคมี นํ้าหอมหรอื สารกันเสยี อยเู สมอ
2. ในผปู ว ยที่เกิดผน่ื ACD ควรแนะนําใหห ลีกเลี่ยงอาหารตา ง ๆ ดงั น้ี เนอื้ สตั ว ไดแ ก ปลา
หอย เครอ่ื งดื่ม ไดแ ก ชอ็ กโกแลต โกโก พืชผัก ไดแ ก ถั่วทกุ ชนิด ธัญพชื ผกั ขม ชะเอม
ถว่ั งอก ตน หอม ผกั กาด หัวหอม เหด็ มะเขอื เทศ อนิ ทผลมั มะเดือ่ สัปปะรด ลูกพรุน
ผลราสเบอร่ี รวมถึงนา้ํ มนั เมลด็ ฝา ย อาหารท่ผี สมผงฟปู ริมาณมาก

ขอควรระวงั ในการใหการบริบาลเภสชั กรรม

เภสชั กรควรสงั เกตผปู ว ยวา มกี ารแพย าทาสเตยี รอยดห รอื ไมด ว ย โดยสงั เกตจากการยงิ่ ใชย า
ทาสเตียรอยดย่งิ มีผืน่ มากข้ึน ซ่ึงการเกดิ การแพ อาจเปน เพราะแพสารทเี่ ปน สวนผสมในยาทา

กลุม รอยโรค/ผื่นชนดิ Papulosquamous disorder ไดแ ก seborrheic dermatitis

Seborrheic dermatitis
โรคนีบ้ างคร้งั จะจัดอยูในกลุม รอยโรค/ผ่ืนชนดิ papulosquamous rash ซึ่งจะมีลกั ษณะ
รอยโรค/ผืน่ สาํ คญั ในกลมุ คือ รอยโรค/ผื่นสแี ดง (erythema) อาจเปน ตุม นูน (papule) รวมกบั การ
มขี ยุ (scale) บางครงั้ อาจพบวา มตี มุ ทร่ี วมกนั จนกลายเปน ผน่ื นนู (plaque) ได โรคในกลมุ นนี้ อกจาก
จะมลี กั ษณะทว่ั ไปดงั ทกี่ ลา วแลว แตล ะโรคยงั มลี กั ษณะเฉพาะทแ่ี ตกตา งกนั ไปอกี ดว ย สําหรบั สาเหตุ
การเกิด seborrheic dermatitis เชื่อวา เกิดจากปจจัยตาง ๆ เหลานี้รวมกัน ไดแก ก. เชื้อยีสต
Malassezia furfur ทเ่ี ปน เชอ้ื ประจําถนิ่ ทผี่ วิ หนงั ไวตอ สงิ่ เรา หรอื สง่ิ กระตนุ มากเกนิ ไป ข. ตอ มไขมนั
ที่ทํางานมากข้นึ หรอื ผดิ ปกติ

การซกั ประวตั ิและประเมินรา งกายเบ้อื งตน สาํ หรับ seborrheic dermatitis

อาการและการแสดงออกท่ีสําคัญของโรค
1. รอยโรค/ผน่ื ลกั ษณะขยุ สีขาวหรือเหลอื งออกมนั ๆ (erythema with greasy scale)
2. การกระจายของรอยโรค/ผ่ืน พบบรเิ วณทีม่ ีตอ มไขมนั หนาแนน เชน หนังศีรษะ ใบหนา

รองขา งจมกู ลําตวั สวนบน ท้ังหนาอกดานหนา และหลัง
3. อาการคัน อาจมไี มมาก
4. รอยโรค/ผน่ื มักเปน ๆ หาย ๆ ซึ่งเกดิ จากปจ จัยภายใน เชน อารมณ ความเครยี ด หรอื

ปจจยั ภายนอก เชน ความรอ น ความเย็นเปน ตัวกระตนุ

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผื่นท่ผี วิ หนังในรานยา 159

5. ประวตั โิ รคประจาํ ตวั เชน โรคพารกนิ สัน โรคลมชกั โรคจติ เวช เพราะพบรอยโรค/ผ่ืน
ชนดิ นีไ้ ดบอยในกลมุ ผปู วยดงั กลา ว

แผนภมู ิที่ 9 การประเมินแยกโรคทีส่ าํ คัญในรอยโรค/ผน่ื ชนิด seborrheic dermatitis
ผ่นื แดงบนใบหนา้

seborrheic dermatitis tinea faciei psoriasis rosacea

ผืน่ greasy scale, ผืน่ เป็นวง (anular) ผื่นสีแดงจดั Erythematous,
erythematous ขอบเขตชัดเจน นูน (erythematous papules and
แดง และมีขุย (active pustules อาจพบ
patches border) คัน ซึ่งตอ่ มา plaques) telangiectasia
การกระจายของผ่ืน เม่ือผืน่ กระจายออก ปกคลมุ ด้วย กระจายบน
nasolabial folds มากข้ึน ผ่นื ตรงกลาง silvery scale หน้าผาก แกม้
(รอ่ งแกม้ ) ears, จะหายไป (central การกระจจาายยขขอองงผ่ืน
อาจพบบผผนื่ ่ืนไไดด้ ท ี่ จมกู
eyebrows. clearing) ตา้ แหน่งใดบน
ใบหนา้ กไ้ ด้ แต่จะไม่
พบผนื่ บรเิ วณ
nasolabial fold

ท่มี า : Clark GW., et al. Diagnosis and Treatment of Seborrheic Dermatitis. Am Fam Physician. 2015
Feb 1;91(3):185-190.

การบรบิ าลโดยใชย าสาํ หรบั Seborrheic dermatitis (แนะนาํ ใหพ รอ มกบั การบรบิ าล
โดยไมใชยา)

1. เลือกใชยาทา (ยาใชภายนอก) เพ่ือควบคุมอาการรอยโรค/ผ่ืนแดง อาการคันและการ
อักเสบเฉียบพลัน โดยอาจเลอื กใชย าทาสเตียรอยด ชนดิ ทีม่ คี วามแรงในระดับออนและ
ปานกลาง เชน triamcinolone 0.02-0.1%, mometasone cream เปน ตน หรอื อาจ
ใชยาทากลมุ immunomodulator (0.1% tacrolimus และ 1% pimecrolimus)
กไ็ ด

2. อาจเลือกใชยาอื่น ๆ เชน ยาครีมทาเชอื้ รา ตวั อยางไดแ ก cotrimazole cream, keto-
conazole cream แทนการใชย าทาสเตียรอยด

160 คูม ือเภสัชกรชมุ ชนในการดแู ลอาการเจบ็ ปว ยเล็กนอยในรา นยา

3. หากผปู ว ยมรี งั แครว มดว ย อาจพจิ ารณาใชแ ชมพสู ระผมตา ง ๆ อาทิ coal tar shampoo,
selenium sulfide shampoo, zinc pyrithione shampoo โดยใชสัปดาหล ะ 2 ครง้ั

4. ติดตามผลการรกั ษาทกุ 1-2 สปั ดาห รวมถึงอาการขางเคยี งที่เกดิ จากยา อาทิ ยาทาใน
กลุมสเตียรอยด ยาทาในกลมุ immunomodulator การติดตาม ทําเชน เดียวกับการ
ติดตามใน atopic dermatitis

การบรบิ าลโดยไมใ ชย าสาํ หรบั Seborrheic dermatitis (แนะนําใหพ รอ มกบั การบรบิ าล
โดยใชย า)

1. ใหความรผู ูป วยเกย่ี วกบั การใชผลติ ภัณฑท าํ ความสะอาด เชน ควรใชสบหู รอื สบเู หลวที่
มฤี ทธิอ์ อน หรือถา มกี ารใชผ ลติ ภณั ฑปอ งกนั แดด ควรใชแบบ water-based

2. อาจแนะนาํ ใหใชส ารใหความชุม ชื้นทาบนใบหนาเพอ่ื ลดการกาํ เริบของโรค
3. ลดการใชเครอื่ งสําอางเกนิ ความจาํ เปน

ขอควรระวังในการใหก ารบรบิ าลเภสชั กรรม

เภสชั กรควรสงั เกตผปู ว ยวา มกี ารแพย าทาสเตยี รอยดห รอื ไมด ว ย โดยสงั เกตจากการยง่ิ ใชย า
ทาสเตียรอยดยิ่งมีรอยโรค/ผื่นมากขึ้น ซึ่งการเกิดรอยโรค/ผ่ืนที่มากขึ้น อาจเปนเพราะสารที่เปน
สวนผสมในยาทาเปนตวั กระตนุ

กลมุ รอยโรค/ผืน่ ชนดิ Maculopapular rash (MP rash) ไดแก ผ่นื ที่เกิดจากการตดิ
เชอ้ื แพย า และอ่ืน ๆ

กลมุ โรคนจี้ ะมรี อยโรค/ผน่ื ชนดิ macule และ papule รวมอยดู ว ยกนั จนเปน ปน ขนาดใหญ
กระจายพน้ื ทบี่ ริเวณกวางมากกวารอยละ 50 ของพืน้ ท่ีผวิ รา งกาย มักไมม ขี ยุ (scale) รอยโรค/ผน่ื
ชนดิ นีจ้ ะสะทอ นการแสดงออกของโรคในระบบใดระบบหนงึ่ ของรางกายทผ่ี ิดปกติ ซ่งึ สวนใหญแ ลว
จะเจอรอยโรค/ผนื่ ชนดิ นใี้ นผปู ว ยทมี่ กี ารตดิ เชอื้ ไวรสั หรอื แบคทเี รยี บางชนดิ หรอื อาจพบไดใ นการอกั เสบ
ภายในรา งกาย เชน การแพย าบางชนดิ รวมถงึ ผูปวยมะเร็งบางรายกอ็ าจพบรอยโรค/ผื่นชนดิ นไี้ ด

การซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับรอยโรค/ผ่ืน Maculopapularrash
(MP rash)

อาการและการแสดงออกทสี่ ําคญั
1. รอยโรค/ผน่ื ชนดิ macule และ papule รวมอยูดว ยกนั อาจรวมกันเปนปน (patch)

ขนาดใหญ

การบริบาลเภสชั กรรมสำหรบั ผ่นื ที่ผิวหนงั ในรา นยา 161

2. กระจายพ้นื ทกี่ วา งมากกวา รอยละ 50 ของพ้ืนทผี่ วิ รางกาย
3. มีอาการทางระบบอื่น ๆ ในรางกายรวมดว ย เชน ไข เบ่อื อาหาร ถา ยเหลว ปวดทอง

การประเมนิ แยกโรคทสี่ ําคญั ในรอยโรค/ผน่ื ทม่ี กี ารกระจายพน้ื ทก่ี วา งของพนื้ ทผ่ี วิ รา งกาย

รอยโรค/ผ่ืนท่สี าํ คัญท่ีเภสัชกรควรประเมินแยกโรคในกลมุ รอยโรค/ผ่นื ทม่ี กี ารกระจายพ้นื ท่ี
กวา งของพืน้ ทผี่ ิวรางกาย ไดแ ก maculopapular rash (MP rash), urticaria, erythema multi-
forme (EM) and Steven Johnson syndrome (SJS) และ exfoliative dermatitis (ED) (ดู
แผนภูมิที่ 10 รอยโรค/ผน่ื ที่มกี ารกระจายมากกวา รอ ยละ 50 ของพ้นื ท่ผี ิวรา งกายประกอบ)

แผนภมู ิท่ี 10 การประเมินแยกโรคทส่ี าํ คญั ในรอยโรค/
ผืน่ ทมี่ กี ารกระจายพ้นื ท่กี วางของพ้ืนทผ่ี วิ รา งกาย

รอยโรค/ผน่ื ท่มี กี ารกระจายมากกว่าร้อยละ 50 ของพน้ื ท่ีผิวร่างกาย

MP rash urticaria EM and SJS ED

ผื่น macule และ ผื่น edematous papule ผื่น target lesion (macule patch ผนื่ แดงเปน็ ขุย ลอก
papule รวมอยู่ and plaque (wheal) และ papule) เรยี งซ้อนทับกนั 3 วง ออกเปน็ แผน่ ท่วั ตวั
ดว้ ยกันจนเป็นป้นื ขยายพ้ืนทีม่ ากกวา่
พบบริเวณผื่นราบเป็น กลา่ วคอื วงในจะสีแดงเข้ม วงถดั มา รอ้ ยละ 90 ของพน้ื ที่
ขนาดใหญ่ สีแดงลอ้ มรอบ (flare) สีขาว และวงนอกสุด สแี ดง
ไมพ่ บขยุ แตล่ ะผน่ื จะหายเองภายใน ผวิ กาย
ผื่นเปน็ เร็ว และหาย 24-48 ช่วั โมง แต่จะมีผ่ืนขน้ึ บริเวณตรงกลางผ่นื จะลกุ ลามจน มักเปน็ เรอ้ื รงั
ได้เอง หากพบสาเหตุ เป็นเน้อื ตาย ทีม่ ีสีด้าเข้ม
และจดั การสาเหตุได้ บรเิ วณใหม่ หากเปน็ มาก อาจพบ
อาจพบอาการบวม (necrosis) และหลุดลอกออก อาการผมรว่ ง และ
ของเย่ือบุ บริเวณ ภายใน 1-2 สปั ดาห์
อืน่ ๆ เชน่ ปาก ตา อาจพบการอักเสบหรอื แผล เลบ็ ผิดรูปได้
บริเวณเบ่ือบอุ ่นื ๆ เชน่ ตา
ทางเดินหายใจ ปาก อวัยวะเพศ

การซักประวัติเพม่ิ เตมิ

หลงั จากประเมนิ แยกรอยโรค/ผนื่ ชนดิ MP rash ไดแ ลว เภสชั กรควรซกั ประวตั เิ พม่ิ เตมิ เพอื่
ประเมนิ การจดั การเบ้ืองตน หรือจะสง ตอแพทย โดยเภสชั กรอาจจัดการเบือ้ งตน ในกรณผี ปู ว ยไมมี
ไข ดูสภาพภายนอกมกี ารแสดงออกปกติดี แตหากพบวามีไขหรืออาการผดิ ปกติในระบบอน่ื ๆ รวม
ควรสงตอ แพทย การซักประวัตแิ ละประเมินเบ้อื งตน (ดแู ผนภมู ิท่ี 11 ประกอบ) ดังน้ี

162 คมู อื เภสชั กรชมุ ชนในการดูแลอาการเจบ็ ปว ยเลก็ นอยในรานยา
1. การซกั ประวตั เิ พม่ิ เตมิ เกย่ี วกบั ไขห รอื อาการผดิ ปกตใิ นระบบอนื่ ๆ เชน มคี ลนื่ ไส อาเจยี น
ปวดทอง ถา ยเหลว ตาเหลือง ตัวเหลอื ง หรอื มีการบวมรว มดว ยหรือไม
2. การซักประวัติและประเมินรางกายวามีการอักเสบบริเวณอ่ืน ๆ เชน เย่ือบุตาอักเสบ
เยือ่ บตุ าง ๆ อกั เสบรว มดวยหรือไม
3. รอยโรค/ผน่ื กระจายไปยงั บรเิ วณไหนบา งของผวิ กาย ผน่ื แพย าทไ่ี มร นุ แรง มกั ไมก ระจาย
ไปท่ีใบหนา ฝา มือ ฝาเทา
4. การซกั ประวัติเกย่ี วกบั การแพยา
5. การซกั ประวตั เิ กย่ี วกบั ชว งระยะเวลาในการเรม่ิ ใชย าและหยดุ ยา(หากสงสยั เปน รอยโรค/
ผ่ืนจากการแพย า)
แผนภูมิท่ี 11 ประเมนิ แยกโรคท่ีสําคญั ในรอยโรค/ผืน่ ชนดิ MP rash

ทม่ี า : พัฒนาจาก Murphy-Lavoie H, LeGros TL. Emergent diagnosis of the unknown rash: an algo-
rithmic approach. Emerg Med 2010;42(3):6-17.

การบริบาลเภสชั กรรมสำหรบั ผ่ืนทผี่ วิ หนงั ในรานยา 163

การบรบิ าลโดยใชย าสําหรบั Maculopapular rash ทไ่ี มร นุ แรง (ผปู ว ยไมม ไี ข ดสู ภาพ
ภายนอกแสดงออกปกติดี) ที่อาจเกิดจาก drug reaction (แนะนาํ ใหพรอมกับการ
บริบาลโดยไมใชยา)

1. ใหหยุดยาท่ีตองสงสัย ยาสวนใหญที่ตองสงสัยวาเปนสาเหตุของการเกิดรอยโรค/ผื่น
ไดแก penicillins, sulfonamides, cephalosporins, NSAIDs, anticonvulsants,
allopurinol

2. ใหก ารรกั ษาตามอาการ เชน ใหย ารับประทานกลมุ antihistamine ลดอาการคัน และ
หากมีผิวลอกใหส ารใหค วามชุมชื้นทาผิวได

ขอ ควรระวังในการใหก ารบริบาลเภสชั กรรม

ผ่ืนท่ไี มรุนแรง มักหายไดเ องหลงั หยุดยาที่ตองสงสยั ภายใน 1-2 สปั ดาห แตหากจําเปนตอง
ไดรบั ยานั้น ๆ ตอ ควรสงั เกตอาการอยา งใกลชดิ และหยดุ ยานนั้ ๆ ทนั ที หากรอยโรค/ผนื่ มมี ากขึน้

กลมุ รอยโรค/ผนื่ ชนดิ Vesicular-bullous rash ไดแ ก รอยโรค/ผนื่ ทเ่ี กดิ จากการตดิ เชอ้ื
ที่เกิดจากการแพ รอยโรค/ผ่นื แบบ burn และอนื่ ๆ

กลุมโรคท่ีมีรอยโรค/ผื่นแบบตุมน้ํา โดยของเหลวภายในตุมจะเปนของเหลวปราศจากเชื้อ
(vesicle) หรอื ของเหลวภายในตมุ เปนของเหลวทอ่ี าจมกี ารติดเชื้อ (pustular) หรอื อาจเปนตมุ นํา้
ท่ีมีขนาดมากกวา 1 เซนติเมตร (bullae) ก็ได รวมถึงรอยโรคที่มีชนิดของรอยโรค/ผื่นที่กลาวมา
ทั้งหมดปะปนกัน รอยโรค/ผ่ืนชนิดน้ี หากเปนแบบเฉียบพลันมักพบในผูปวย ก. ติดเช้ือไวรัสหรือ
แบคทเี รีย เชน ตดิ เชอื้ ไวรัส Herpes. Varicella. ตดิ เชอ้ื แบคทีเรีย Staphylococcus. หรอื Gono-
coccus เปน ตน ข. แพยาหรอื สารเคมี ค. Burn แตห ากพบในผปู ว ยเรอ้ื รงั มกั พบเปน ผื่นในผปู ว ยโรค
ภมู ิแพ หรอื โรค auto immune ตา ง ๆ เชน pemphigus, dermatitis herpetiformis

การซักประวัติและประเมนิ แยกโรคท่สี าํ คญั ในรอยโรค/ผนื่ Vesicular-bullous rash

รอยโรค/ผน่ื ทีส่ ําคญั ทีเ่ ภสชั กรควรประเมนิ แยกโรคในกลมุ ไดแก รอยโรค/ผ่ืนท่ีเกิดจากการ
ตดิ เชื้อไวรสั เชน Herpes simplex, Herpes zoster, โรคสุกใส, โรค hand-foot and mouth
syndrome รอยโรค/ผนื่ ทเี่ กดิ จากการแพย า เชน EM/SJS รอยโรค/ผน่ื ทเ่ี กดิ จากการแพส มั ผสั (con-
tact dermatitis) ซึ่งจะสามารถประเมินแยกโรคโดยการซักประวัติ ประเมินโรคจาก รอยโรค/ผื่น
อาการทางระบบอืน่ ๆ ทีม่ รี ว ม (นอกจากระบบผวิ หนงั ) การกระจายของผน่ื ระยะเวลาการเปนโรค
รวมถึงประวัตโิ รคหรือยาท่ไี ดรับ (ดูแผนภมู ทิ ่ี 12 ประกอบ)

สาํ หรบั รอยโรค/ผ่นื ในกลุมนีท้ เ่ี ภสชั กร อาจใหค าํ แนะนําหรอื จดั การเบ้ืองตน ได ไดแ ก รอย
โรค/ผ่นื Herpes simplex และโรคสุกใส

164 คมู ือเภสชั กรชมุ ชนในการดูแลอาการเจบ็ ปว ยเลก็ นอ ยในรานยา
แผนภมู ทิ ่ี 12 ประเมนิ แยกโรคท่สี ําคญั ในรอยโรค/ผนื่ Vesicular-bullous rash

*หมายถึง โรคทเ่ี ภสชั กรดูแลเบ้ืองตนได
อาการทางระบบอน่ื ๆ หมายถึง อาการอนื่ ๆ ท่ีพบ นอกจากทางระบบผิวหนงั
ท่ีมา : พฒั นาจาก Murphy-Lavoie H, LeGros TL. Emergent diagnosis of the unknown rash: an algo-
rithmic approach. Emerg Med 2010;42(3):6-17.

โรคตดิ เชอ้ื เรมิ (Herpes simplex virus infection : HSV)

เมอ่ื มกี ารตดิ เชอื้ HSV ครง้ั แรก ผปู ว ยสว นใหญจ ะยงั ไมม อี าการ (แตบ างคนอาจแสดงอาการ
รนุ แรงบรเิ วณทสี่ มั ผสั ได) หลงั จากนน้ั เมอื่ ผปู ว ยไดร บั ปจ จยั กระตนุ เชน ความเครยี ด เชอ้ื HSV ทเ่ี คย
เขาสูร างกายแลว ซอ นตัวอยใู นปมประสาท (nerve ganglion) จะเคลอื่ นตวั ออกมายังผวิ หนัง ทําให
แสดงอาการของรอยโรค/ผ่นื ได รอยโรค/ผืน่ จะมลี กั ษณะสําคญั คอื เปนตุม นาํ้ /ตุมหนองท่รี วมตวั กนั
เปน กลมุ บนฐานรอยโรค/ผน่ื สแี ดง (groups of vesicles/pustules on erythematous base) และ
บางครงั้ อาจพบตมุ กลายเปนแผลถลอก (erosion) ตื้น ๆ หรอื แผลตกสะเก็ด (crusted lesion) ได
บริเวณทพ่ี บ มกั พบบรเิ วณรมิ ฝปาก เยื่อบุในปาก เหงอื ก ลิ้น เพดานปาก และอาจพบอาการอืน่ ๆ
รวมดวย เชน ปวดแสบบรเิ วณรอยโรค/ผ่นื คนั ไขต ่ํา ๆ ปวดเมอ่ื ย

การบรบิ าลเภสัชกรรมสำหรบั ผื่นท่ผี ิวหนังในรานยา 165

การซักประวัตแิ ละประเมินรา งกายเบือ้ งตนสาํ หรับโรคติดเช้อื เริม

1. ลักษณะรอยโรค/ผ่ืนที่เปนตุมนาํ้ /ตุมหนองท่ีรวมตัวกันเปนกลุมบนฐานรอยโรค/ผื่นสี
แดง (groups of vesicles/pustules on erythematous base)

2. รอยโรค/ผ่นื เกดิ บรเิ วณใดในรางกาย หรือกระจายไปยังบริเวณใดบา ง
3. อาการทางระบบอ่ืน ๆ ท่เี กิดรวมพรอมกับการมรี อยโรค/ผนื่ เชน ไข เบ่อื อาหาร
4. ประวัติการสัมผัสรอยโรค/ผื่นลักษณะแบบเดียวกันกับบุคคลใกลชิด เชน การรวมรับ

ประทานอาหาร การใชเ คร่อื งใชประจาํ ตวั รว มกัน
5. ประวัติการสัมผัสยา สารเคมี อาหารท่ีเพ่ิงไดรับประทาน โดยเฉพาะอยางย่ิง ยา

สารเคมีหรอื อาหารน้นั เปนสิ่งท่ไี มเ คยไดร บั หรือสมั ผสั มาในอดตี กอนหนา
6. ประวตั ิการเจ็บปวยในอดีต ทีเ่ คยมีรอยโรค/ผ่นื ชนดิ น้ี
7. ปจจยั กระตุนกอ นเกิดรอยโรค/ผ่ืน เชน ความเครยี ด ความรอ น

การบรบิ าลโดยใชย าสาํ หรบั โรคตดิ เช้อื เริม

1. หากมรี อยโรค/ผ่นื เปน คร้ังแรก (primary infection) ใหร ับประทานยาตานไวรัส acy-
clovir 200 มก. วนั ละ 5 ครง้ั (หรอื 400 มก. วันละ 3 ครั้ง) นาน 7-10 วันหรือจนกวา
รอยโรค/ผน่ื จะหาย อาจใหร ับประทาน valacyclovir 1,000 มก. วนั ละ 2 คร้ัง นาน
7-10 วันหรอื จนกวา รอยโรค/ผื่นจะหาย แทนได

2. กรณเี ปน ซํ้าบรเิ วณใบหนา (recurrent infection) การใหย ารบั ประทานตา นไวรสั จะได
ผลเมอื่ รบั ประทานยาเรว็ ที่สุด เชน เรมิ่ มีผ่นื เปนตมุ แดงหรอื มอี าการนําเชน ปวด แสบ
คนั (แตหากมีตุม นํ้าเกิดข้นึ แลว อาจไมจําเปน ตองใหย ารับประทาน) โดยอาจให acy-
clovir 400 มก. วันละ 5 ครงั้ 5 วนั หรอื จนกวา รอยโรค/ผนื่ จะหาย (อาจใหรบั ประทาน
valacyclovir 2,000 มก. วันละ 2 คร้งั เปน เวลา 1 วนั ) ยารบั ประทาน ในกรณีนีไ้ มม ี
ผลในการปอ งกนั การกลบั เปนซํา้ แตเปนการชวยลดระยะเวลาการเปน โรคเทานัน้ หรอื
อาจใหเ ฉพาะยาทาภายนอก acyclovir ทาซํ้าทกุ ๆ 4 ชว่ั โมงกไ็ ด เนอ่ื งจากรอยโรค/ผนื่
จะหายไดเ องภายใน 2-6 สัปดาห

3. ใหยารกั ษาตามอาการ เชน ยาแกปวด paracetamol หรอื NSAIDs หากมีอาการปวด

การบริบาลโดยไมใชยาสําหรบั โรคตดิ เชื้อเริม

1. หลีกเล่ยี งปจ จัยกระตนุ เชน ความเครยี ด แสงแดด
2. ในระหวางมีรอยโรค/ผื่น หลีกเล่ียงการใชส่ิงของรวมกันกับผูอื่น เชน การรับประทาน

อาหารโดยใชภาชนะรวมกัน เพราะอาจตดิ ตอกันได

166 คมู อื เภสชั กรชมุ ชนในการดูแลอาการเจบ็ ปว ยเล็กนอ ยในรานยา

ขอ ควรระวังในการใหบริบาลเภสชั กรรม

1. ยา valacyclovir เปน oral prodrug ของ acyclovir มีการดดู ซมึ ดกี วา ยา acyclovir
3-5 เทา มขี อดีกวายา acyclovir คอื บรหิ ารยางายกวาเทานั้น แตม ีประสทิ ธภิ าพใน
การรักษาเทา กัน

2. อาจพบรอยโรค/ผ่ืน eczema herpeticum คอื รอยโรค/ผื่นที่เกดิ จากการตดิ เชื้อ HSV
บริเวณท่มี ีโรคผวิ หนังอืน่ ๆ อยกู อนแลว เชน ผูปวยเปน atopic dermatitis แลว มีการ
ตดิ เชอื้ HSV ซาํ้ ซอ นบริเวณรอยโรคผื่น atopic dermatitis

3. ในผปู ว ยทม่ี ภี มู คิ มุ กนั ตํ่า จะมรี อยโรคทรี่ นุ แรง เชน ตมุ น้าํ จาํ นวนมาก แตกเปน แผลใหญ
และลกึ และอาจแพรก ระจายเขา สกู ระแสเลอื ดไดง า ยกวา คนปกติ จงึ ควรตดิ ตามเพอ่ื สง
ตอแพทย

4. การใหยารับประทานตานไวรัส ชวยระงับการเจริญเติบโตของไวรัสที่บริเวณรอยโรค
เทา นน้ั ไมสามารถทาํ ลายไวรัสที่อยใู นปมประสาท ผูปวยจงึ สามารถเปน ซํ้าไดแมว าได
รับการรกั ษาหายแลว

โรคสกุ ใส (Varicella virus infection)

โรคสุกใสจะมีอาการนาํ ของผูปวย โดยอาจมอี าการไข ปวดเม่อื ยกลามเน้อื ปวดศรี ษะ เบอ่ื
อาหาร กอนรอยโรค/ผืน่ ขึ้น หลังจากน้ัน 2-3 วัน รอยโรค/ผื่นเรมิ่ แรกจะมาเปน ผน่ื แดงหรือตุม แดง
(erythematous macules or papules) ตอ มาจะกลายเปน ตุมนํา้ (vesicles) บนฐานสีแดง (บาง
ครงั้ จะเรยี กวา ตมุ คลา ยหยดนํา้ บนกลบี กหุ ลาบ : dewdrop on a rose petal) ตมุ หนอง (pustules)
และตกสะเก็ด (crusts) อยางรวดเรว็ ภายใน 12 ช่วั โมง ลักษณะสําคัญเฉพาะคอื จะสงั เกตเหน็ รอย
โรค/ผ่ืนหลาย ๆ แบบในผูปว ยคนนัน้ ๆ ทเ่ี รยี กวา multistage of skin lesions การกระจายของ
รอยโรค/ผ่นื มักเปนรอยโรค/ผนื่ กระจายโดย มักจะเริม่ บริเวณศรี ษะ ใบหนา กลางลําตัว อาการไข
หรอื อาการคนั อาจพบไดต ลอดชว งทผี่ ปู ว ยมรี อยโรค/ผน่ื ชว งระยะเวลาในการตดิ ตอ เรม่ิ จาก 1-2 วนั
กอนรอยโรค/ผื่นข้ึนจนถึงรอยโรค/ผ่ืนแหงสนิทและสามารถติดตอกันไดโดยการแพรเชื้อผานระบบ
ทางเดินหายใจเปนหลกั แตก ส็ ามารถตดิ ตอผา นทางสมั ผัสทางผวิ หนังท่ตี ิดเชื้อโดยตรงได

การซกั ประวัตแิ ละประเมินรา งกายเบ้ืองตน สําหรบั โรคสุกใส

1. ลักษณะรอยโรค/ผ่ืนที่เปนตุมน้าํ /ตุมหนองที่อยูบนฐานรอยโรค/ผ่ืนสีแดง (vesicles/
pustules on erythematous base)

2. พบรอยโรค/ผน่ื หลาย ๆ แบบในผูปว ยทเ่ี รยี กวา multistage of skin lesions

การบริบาลเภสชั กรรมสำหรบั ผนื่ ท่ผี วิ หนังในรา นยา 167

3. รอยโรค/ผ่ืน เกิดบริเวณใดในรางกาย หรือกระจายไปยังบริเวณใดบาง โดยทั่วไป
โรคสกุ ใส ผืน่ จะเรม่ิ ตน บรเิ วณศรี ษะ ใบหนา ลําตวั กอ นกระจายไปยังสวนอ่ืน ๆ เชน
แขนขา (ไมค อยพบรอยโรค/ผ่นื บรเิ วณฝา มอื ฝา เทา)

4. อาการทางระบบอ่ืน ๆ ท่เี กดิ รว มพรอ มกับการมรี อยโรค/ผ่ืน เชน ไข เบ่อื อาหาร
5. ประวัติการสมั ผัสรอยโรค/ผ่ืนลักษณะแบบเดียวกันกับบุคคลใกลช ดิ เชน การใชเครอื่ ง

ใชประจําตวั รว มกนั
6. ประวัติการสมั ผัสยา สารเคมี โดยเฉพาะอยา งยิง่ ยา สารเคมหี รืออาหารนน้ั เปน สิง่ ทไี่ ม

เคยไดรับหรอื สมั ผสั มาในอดีตกอนหนา
7. ประวัติการเจบ็ ปวยในอดีต ทีเ่ คยมรี อยโรค/ผนื่ ชนดิ นี้
8. ประวตั กิ ารไดรบั วคั ซนี ปอ งกนั โรคสกุ ใส

การบริบาลโดยใชย าสาํ หรับโรคสุกใส

1. โดยทว่ั ไปในเดก็ หรือผใู หญท ม่ี ีภาวะภมู คิ มุ กันปกติ จะสามารถหายไดเอง ไมจ าํ เปน ตอง
ใหย าตา นไวรัส เพียงแตใ หการรกั ษาตามอาการ เชน ใหยาลดไข paracetamol เม่ือมี
ไข หรือใหย า antihistamine เมือ่ มีอาการคนั

2. ยาตานไวรัสสามารถใหไดหากตอ งการ เพ่ือลดระยะเวลาการเกิดโรคหรือลดจาํ นวนผน่ื
โดยให acyclovir 800 มก. วนั ละ 5 ครง้ั นาน 7 วัน อาจใหรับประทาน valacyclovir
1,000 มก. วนั ละ 3 ครัง้ นาน 7 วัน แทนได

การบรบิ าลโดยไมใ ชยาสําหรับโรคสกุ ใส

1. การรบั ประทานอาหารใหค รบ 5 หมู และพกั ผอ นใหเ ตม็ ท่ี จะชว ยใหร า งกายมภี มู คิ มุ กนั
ตอ สูก ับไวรัส และหายจากโรคไดเ ร็วขน้ึ

2. ในระหวางมีรอยโรค/ผื่น หลีกเลี่ยงการใชสิ่งของรวมกันกับผูอ่ืน เชน การรับประทาน
อาหารโดยใชภาชนะรว มกัน เพราะอาจติดตอกนั ได

ขอควรระวังในการใหบ รบิ าลเภสัชกรรม

1. การใหยาตานไวรัส ควรใหภ ายใน 24 ชัว่ โมงแรกหรอื อยา งนอยเร็วทส่ี ดุ เมื่อเริ่มมอี าการ
2. หากผูปวยมีการแกะ เกา อาจมกี ารติดเชื้อแบคทเี รียซา้ํ อาจจําเปนตองใหยาทาฆา เชือ้

แบคทเี รยี รวม และมกั พบแผลที่มีการแกะหรอื เกา จะกลายเปนแผลเปน ชนิดถาวรได
3. ผปู ว ยทเี่ คยไดร บั วคั ซนี ปอ งกนั โรคสกุ ใส กอ็ าจปว ยเปน โรคไดเ มอ่ื สมั ผสั โดยตรงกบั ผปู ว ย

ท่ตี ิดเชอื้ แตร อยโรค/ผ่ืนจะเกดิ ไดนอย และความรนุ แรงจะนอย

168 คูมอื เภสัชกรชมุ ชนในการดูแลอาการเจ็บปว ยเลก็ นอยในรา นยา

4. ในผูใหญ อาการไข ความรุนแรงและภาวะแทรกซอนจะเกิดไดมากกวาเด็ก เชน ปอด
อักเสบ จงึ ควรติดตามอยางใกลช ิด

5. ในผูปวยท่ีมีภูมิคุมกันตา่ํ จะมีรอยโรคที่รุนแรง เชน ตุมนํ้าจํานวนมาก และอาจแพร
กระจายเขาสกู ระแสเลอื ดไดง า ยกวา คนปกติ จึงควรตดิ ตามเพอื่ สงตอแพทย

กลมุ รอยโรค/ผนื่ ชนดิ Superficial mycoses ไดแ ก dermatophytosis, candidiasis,
Pityriasis versicolor.

กลุมรอยโรค/ผน่ื ชนดิ นี้ เกิดจากเช้ือราชนดิ ตืน้ (superficial and cutaneous mycoses)
อนั ไดแ ก เชอื้ ราทกี่ อ ใหเ กดิ โรคของผวิ หนงั ชน้ั กําพรา ซงึ่ เปน อวยั วะทมี่ ี keratin ทเี่ ปน อาหารของเชอ้ื
ราประเภทนี้ ซงึ่ เชื้อราท่ีอยูใ นกลมุ นี้ ไดแ ก dermatophytosis (กลาก), cutaneous candidiasis,
Pityriasis versicolor (เกลือ้ น)

การซกั ประวัตแิ ละประเมินแยกโรคทส่ี ําคญั ในรอยโรค/ผนื่ Superficial mycoses

รอยโรค/ผ่นื ที่เกิดจากเชอื้ รา จะมรี ปู แบบลักษณะเฉพาะในแตล ะโรค และสามารถประเมนิ
แยกโรคเบอื้ งตน ไดดงั นี้

แผนภาพท่ี 13 ประเมนิ แยกโรคท่สี าํ คัญในรอยโรค/ผน่ื superficial mycoses

Superficial mycoses

Dermatophytosis Candidiasis Pityriasis versicolor (เกลือ้ น)

ผื่นเป็นวง (anular) ขอบเขตชดั เจน ผื่นแดง ขอบเขตชดั คนั เป่ื อย อาจ ผืน่ วงกลมหรือวงรี เลก็ ๆ หลายๆ
นูนแดง และมีขยุ (active border) คนั พบตุ่มแดงหรือตมุ่ หนองกระจาย วง มีขยุ ละเอียด ขอบเขตชดั ตอ่ มา
ซ่ึงต่อมาเมื่อผน่ื กระจายออกมากข้ึน
รอบๆ ผ่ืน ที่เรียกวา่ ขยายขนาดเป็นผนื่ ใหญ่
ผน่ื ตรงกลางจะหายไป satellite lesions พบบ่อยบริเวณ หนา้ อก
(central clearing) พบบอ่ ยบริเวณที่อบั ช้ืน เช่น หลงั ไหล่ ตน้ คอ อาจคนั
*ลกั ษณะรอยโรค/ผ่นื ข้ึนกบั บริเวณที่เป็น หรือไมค่ นั ก็ได้
ซอกรักแร้ ใตร้ าวนม
ขา้ งขาหนีบ ซอกกน้ ง่ามนิ้ว

การบรบิ าลเภสชั กรรมสำหรับผ่ืนท่ผี วิ หนังในรา นยา 169

Dermatophytosis

การติดเช้ือรากลุมนี้จะจําแนกออกเปน 3 กลุมใหญ ๆ ไดแก Epidemophyton spp.,
Microsporum spp. และ Trichophyton spp. สําหรับประเทศไทย มักจะติดเช้ือรากลุม
Trichophyton spp และ Epidemophyton spp. ซ่งึ เปน เช้ือราที่ทาํ ใหเกิดโรคผวิ หนงั บริเวณลาํ ตัว
ขาหนบี ฝาเทา ใบหนา สว น Microphyton spp มักทําใหเกดิ โรคเช้อื ราทีผ่ ม

การซักประวตั ิและประเมินรา งกายสําหรับ dermatophytosis

1. บริเวณทม่ี รี อยโรค/ผื่น รวมถึงลกั ษณะการกระจายของรอยโรค/ผน่ื
2. ลกั ษณะของรอยโรค/ผ่ืน ควรแยกประเมนิ ออกจากโรค psoriasis, contact dermatitis

และ candidiasis
3. อาการอืน่ ๆ ทีม่ ีรวม เชน เลบ็ มีความผิดปกตริ ว มดวย ตอ มนํ้าเหลืองโต
4. รอยโรค/ผื่นทพี่ บ เปนรอยโรค/ผน่ื คร้งั แรก หรอื เคยเปนมากอ น
5. การจัดการเบอ้ื งตนกอ นมาปรึกษาเภสัชกร ซึง่ หากผปู ว ยมกี ารใชยาทากลมุ สเตยี รอยด

มากอ น อาจทําใหรอยโรค/ผน่ื มลี ักษณะผดิ ไปจากที่ควรจะเปน
6. อาชพี ของผูปวยที่ทําใหม ีโอกาสเสย่ี งในการตดิ เชือ้
7. ประวัตกิ ารอยูร วม สมั ผัสกับสมาชิกในครอบครัว เพ่อื น หรือ สัตวเ ล้ยี ง
8. โรคประจาํ ตวั หรอื ยาทรี่ บั ประทานอยเู ปน ประจํา อาจมผี ลกดภมู คิ มุ กนั ทาํ ใหเ ชอื้ ราเจรญิ

เติบโตไดงาย

อาการและการแสดงออกที่สําคัญ

ลักษณะรอยโรค/ผน่ื ที่มีการติดเชื้อราจะมีลกั ษณะแตกตางกนั ไปในแตล ะบริเวณ ดงั น้ี
- กลากที่ลาํ ตัว (tinea corporis) รอยโรค/ผ่นื จะเปน annular (ผน่ื เปน วง) โดยรอย

โรค/ผืน่ เร่ิมแรกจะเปนตมุ แดงแลวคอ ย ๆ ขยายลามออกไปเปนวง ขอบเขตชดั เจนที่มี
ลักษณะนูนแดงรวมกับการมีสะเก็ดเปนขุยที่เรียกวา active border สวนบริเวณตรง
กลางของรอยโรค/ผนื่ เมอ่ื ขยายออกไปแลว จะเหลอื รอยเพยี งเลก็ นอ ยหรอื ดเู หมอื นปกติ
(เรยี กวา central clearing) บางคร้งั จะพบวงหลายวง ซอ น ๆ กันได และมอี าการคนั ไดบาง
- กลากทขี่ าหนบี (tinea cruris) อาจพบไดบ รเิ วณหวั หนา วและกน ไดด ว ย ลกั ษณะรอย
โรค/ผ่นื ในระยะเฉียบพลัน จะเปน วงแดง มีตมุ น้ําหรือตมุ หนองบรเิ วณขอบได แตจะไม
พบการกระจายของผนื่ เปน จดุ ๆ (satellite) สว นรอยโรค/ผนื่ ในระยะเรอื้ รงั จะเปน ปน
สนี ํา้ ตาล มขี ยุ เล็กนอย
- กลากท่ีใบหนา (tinea faciei) รอยโรค/ผืน่ จะเปนวงแดง มขี ุยสะเกด็ ขอบเขตชัดเจน
(ดแู ผนภมู ทิ ี่ 13 ผนื่ แดงบนใบหนา )

170 คมู ือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจบ็ ปวยเล็กนอยในรานยา

- กลากที่มือและเทา (tinea manuum และ tinea pedis) รอยโรค/ผ่ืนทม่ี อื และเทา
จะเกิดไดหลายลกั ษณะ อาทิ
 intertriginous บริเวณงา มน้วิ มอื หรอื นวิ้ เทา (บางครัง้ ท่รี อ งน้วิ เทาจะเรียกวา
ฮองกงฟุต หรอื athlete’s foot) รอยโรค/ผนื่ จะเปนสีขาว ยยุ ลอกเปน แผน
หรอื สะเกด็ แตกเปน รอ งเหน็ ผวิ หนงั ขา งใตม สี แี ดง อาจมนี า้ํ เหลอื งซมึ หรอื มกี ลน่ิ
ได สว นใหญผ ปู ว ยมกั มีอาการคนั มาก
 vesicular type รอยโรค/ผนื่ จะเปนตุมนํ้าใส หรอื รวมกันเปนตมุ น้ําพอง ขา ง
ในมีนํา้ เหลืองเหนยี วและคันมาก มกั พบบรเิ วณฝา มอื ฝา เทา และเปน ๆ หาย ๆ
 dry type (hyperkeratotic type) รอยโรค/ผ่ืนจะมีลักษณะหนา มีสะเก็ด
ขอบเขตชัดเจน พบบริเวณฝามือหรือฝาเทาและอาจลามมายังดานขางของ
ฝา มือหรือฝาเทา พบบอยในผทู ่มี เี หง่อื ออกมากในบริเวณฝามอื หรือฝา เทา

- กลากท่ีศรี ษะและเสน ผม (tinea capitis) รอยโรค/ผื่นจะเปน ขุยสะเก็ด (บางครง้ั อาจ
พบการอกั เสบของ hair follicle กลายเปนตุมหนองนูน บวม และเจบ็ ) พบผมเปราะ
หักงาย รวงเปน หยอม

- กลากท่เี ล็บ (tinea unguium) พบลกั ษณะเลบ็ หนา แผน เล็บแยกหลุดออกจาก nail
bed และอาจพบแผน เลบ็ เปนฝาขาวปนเหลือง

การซักประวตั ิเพม่ิ เตมิ

1. กลากทล่ี ําตวั จําเปน ตอ งซกั ประวตั ิ ประเมนิ แยกโรค จาก psoriasis, contact derma-
titis, nummular eczema, pityriasis rosea โดยท่ี รอยโรค/ผ่ืน psoriasis ที่ลําตวั
มักมลี ักษณะ นนู แดง ขอบเขตชดั และมีสะเก็ดสีเงนิ (silvery scale) หนาปกคลมุ ผนื่
รวมกับมีความผิดปกติของเล็บรวมดวย สวน pityriasis rosea รอยโรค/ผ่ืนแมจะมี
ลกั ษณะผ่นื ท่ีมขี อบและขยุ หรือสะเกด็ เลก็ ๆ ท่ีขอบเหมอื นกัน แตลกั ษณะรอยโรค/ผ่นื
มกั เปนวงรี มสี ีนาํ้ ตาลแกมเหลอื ง

2. กลากทขี่ าหนบี จําเปน ตอ งซกั ประวตั ิ ประเมนิ แยกโรคจาก candidiasis, erythrasma,
psoriasis (ดแู ผนภูมิที่ 14 ประกอบ)

3. กลากทใ่ี บหนา จําเปน ตอ งซักประวตั ิ ประเมินแยกโรคจาก atopic dermatitis, seb-
orrheic dermatitis, rosacea, cutaneous lupus (ดแู ผนภมู ทิ ่ี 9 ผืน่ แดงบนใบหนา
ประกอบ)

4. กลากทมี่ ือและเทา จาํ เปน ตองซกั ประวัติ ประเมินแยกโรคจาก contact dermatitis
(โดยเฉพาะการแพนา้ํ หรือนํ้ากัดเทาจากการสัมผัสน้าํ หรือความชื้นเปนเวลานาน ๆ),
dyshidrotic dermatitis โดยที่ dyshidrotic dermatitis vesicle จะมีลักษณะตมุ นาํ้

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรบั ผื่นที่ผิวหนงั ในรานยา 171

แบบฝง ลกึ (deep-seated vesicle) บนฝามือ ฝา เทา สว น contact dermatitis อาจ
พบ erosion คอื ลกั ษณะรอยโรค/ผน่ื เปอ ย ยุย และมักมีประวัติสัมผัสสารกอระคาย
เคือง (ดูแผนภมู ิท่ี 8 dermatitis ประกอบ)
5. การบริบาลโดยใชย าสําหรับโรค Dermatophytosis
6. ขนาดการใหย ารบั ประทานหรอื ยาทาเฉพาะท่ี และความถใ่ี นการใชย าจะขนึ้ กบั ตําแหนง
ของรอยโรค/ผน่ื ตามตารางท่ี 52
7. แมใ ชย าไปแลว รอยโรค/ผน่ื ดขี น้ึ จนไมเ หลอื รอ งรอยของผนื่ กค็ วรใชย าตอ เนอ่ื งใหค รบ
ระยะเวลาในการรักษา

ตารางที่ 52 ยาสาํ หรบั โรค dermatophytosis

โรค ยาทใ่ี ช ขนาด ระยะเวลา

กลากทล่ี ําตวั ยาทาภายนอก ทาวนั ละ 2 ครัง้ นาน 2-4 สปั ดาห
กลากทขี่ าหนบี - ketoconazole cream
กลากทม่ี ือและเทา - clotrimazole cream ทาวนั ละ 2 คร้ัง นาน 2-4 สัปดาห
- terbinafine cream ทาวนั ละ 2 คร้ัง นาน 2-4 สัปดาห
ยารบั ประทาน (กรณเี ปน ผ่ืนบริเวณกวา ง
กระจายจาํ นวนมาก หรอื อกั เสบมาก)
- Terbinafine 250 มก./วนั นาน 2 สปั ดาห
- Itraconazole 200 มก./วนั นาน 2-4 สัปดาห
- Fluconazole 150-300 มก./วัน สัปดาหละครั้ง
นาน 2-4 สัปดาห

กลากท่ีศีรษะและผม ยารบั ประทาน
กลากทเี่ ล็บ - Terbinafine 250 มก./วัน นาน 4-8 สัปดาห
- Itraconazole 200 มก./วัน นาน 4-8 สปั ดาห
- Fluconazole 150-300 มก./วัน สปั ดาหล ะครง้ั นาน
*อาจใชแ ชมพู (กรณกี ลากทศี่ รี ษะและผม) 6-8 สปั ดาห
กาํ จดั เชอ้ื รวมดวย เชน
- Selenium sulfide สัปดาหล ะ 2-4 ครงั้ นาน 2-4 สัปดาห
- Ketoconazole shampoo สัปดาหละ 2-4 ครั้ง นาน 2-4 สัปดาห
- Zinc pyrithione สปั ดาหล ะ 2-4 ครั้ง นาน 2-4 สัปดาห
*หมายเหตุ ยา itraconazole อาจใหแบบ pulse therapy คือใหขนาดยา 200 มก. รับประทานวันละ 2 ครง้ั
(400 มก./วัน) ตดิ ตอกนั นาน 1 สัปดาห เดอื นละคร้งั โดยใหอยา งนอย 2 รอบสาํ หรับเล็บมอื และ 3 รอบสําหรบั
เลบ็ เทา ได

172 คูมอื เภสชั กรชุมชนในการดแู ลอาการเจบ็ ปว ยเลก็ นอ ยในรานยา

การบรบิ าลโดยไมใ ชย าสําหรบั โรค dermatophytosis (ควรใชร ว มกบั แนวทางการบรบิ าล
โดยใชยา)

1. ชาํ ระลา งรางกายและหมน่ั ทําความสะอาดบรเิ วณท่ีมรี อยโรค/ผน่ื อยา งสมา่ํ เสมอ
2. หลกี เล่ยี งสัมผสั คนใกลช ดิ เพ่อื ลดการตดิ ตอ รวมถงึ หากเปนรอยโรค/ผนื่ ท่ีมาจากสตั ว

เลยี้ งนําพาเชื้อมาให กค็ วรหลีกเลี่ยงใกลชิดกับสตั วเ ลย้ี งดงั กลาว

ขอควรระวังในการใหบริบาลเภสชั กรรม

1. ยารับประทาน itraconazole เปนยาทม่ี ีผล Cytochrome P450 3A4 inhibitor จงึ
อาจเกดิ อันตรกริ ิยา (drug interaction) กับยา simvastatin, colchicine เภสัชกรจึง
ควรติดตามอาการขางเคียงทีอ่ าจเกิดจากยาทมี่ ีอนั ตรกริ ิยาระหวางกนั

2. การรักษาเชือ้ ราทศ่ี ีรษะและผม ทเี่ ลบ็ การใชย าทาเฉพาะทจ่ี ะไมคอ ยไดผ ล ควรใหเปน
ยารับประทาน และการใชย ารับประทานรว มกบั ยาทาเฉพาะท่ีจะใหผ ลการรักษาดีกวา
การใหยารบั ประทานเพียงอยา งเดียว

3. หากรอยโรค/ผ่นื ทีต่ ดิ เช้อื รา มกี ารบวม อกั เสบ ใหพ จิ ารณาวามกี ารตดิ เชอื้ แบคทเี รยี ซ้าํ
ซอ นหรือไม โดยดูจากมีลักษณะปวด บวม แดง และอาจมหี นอง ซ่ึงอาจจาํ เปน ตอ งให
ยาฆา เช้อื แบคทเี รยี แตห ากมีเพยี งอาการบวมแดง อกั เสบ อาจพจิ ารณาใหย าทาสเตียรอยด
ทมี่ สี ว นผสมของยาฆา เชอ้ื รา ซงึ่ ควรใชย าสตู รผสมนี้ ในระยะเวลาสน้ั ๆ เพยี ง 1-2 สปั ดาห
แลว สลบั ไปใชย าทาทม่ี เี พยี งยาฆา เชอ้ื ราเทา นน้ั เพอื่ ปอ งกนั การเกดิ ภาวะแทรกซอ นจาก
การใชยาทาสเตยี รอยด

Candidiasis: cutaneous candidiasis (Candidal intertrigo)

เปน การติดเชอ้ื ราประเภทยสี ตท ผ่ี วิ หนัง ซึ่งพบบอ ยทสี่ ดุ คอื เชอื้ Candida albicans และจะ
พบรอยโรค/ผื่นไดบ อ ยในบริเวณที่อับชนื้ ของรา งกาย ซอกพับตาง ๆ อาทิ รกั แร ใตราวนม ขาหนีบ
ซอกกน งามนว้ิ

การซกั ประวัตแิ ละประเมนิ รา งกายผูทม่ี าดวย cutaneous candidiasis

1. ลกั ษณะรอยโรค/ผน่ื จาํ เปน ตองซกั ประวตั ิ ประเมนิ แยกโรค จากรอยโรค/ผน่ื erythr-
asma และโรคกลาก เพราะอาจพบบรเิ วณซอกพับตา ง ๆ ของรางกาย เชน เดยี วกนั

2. บริเวณท่ีพบรอยโรค/ผน่ื มกั พบบรเิ วณทอ่ี บั ชน้ื ของรา งกาย ซอกพับตาง ๆ
3. โรคประจําตวั มักพบบอ ยใน คนอวน หรือผูปวยเบาหวาน
4. อาชีพ หรอื ประวัติการทาํ งานทีส่ ัมผสั กับความชื้น

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผืน่ ทผี่ วิ หนังในรา นยา 173

อาการและการแสดงออกทส่ี ําคัญ

ลักษณะรอยโรค/ผ่นื จะมลี ักษณะเปน ผืน่ แดงเปน ปน (erythematous patch) มขี อบเขต
ชัดเจน คัน หนังลอก ดูช้ืนแฉะ เปอย (maceration) และอาจพบผ่ืนแดงหรือตุมหนองขนาดเล็ก
กระจายรอบ ๆ ผนื่ ที่เรียกวา satellite lesions ได

การซักประวัตเิ พมิ่ เติม

ลกั ษณะของรอยโรค/ผ่ืนท่ีมกั พบบริเวณซอกพบั เชน
- รอยโรค/ผน่ื erythrasma ซึ่งเกดิ จากเชอื้ แบคทีเรยี Corynebacterium minutissi-

mum. ลกั ษณะรอยโรค/ผื่นจะเปน ผื่นสีแดงหรอื สนี ํา้ ตาลเปนปน อาจพบสะเกด็ หรอื
ขยุ ได ตรงกลางรอยโรค/ผนื่ อาจมสี จี างกวา รอยโรค/ผน่ื ทกี่ ระจายรอบ ๆ มกั พบรอยโรค/
ผื่นกระจายออกจากซอกพับแบบไมสมมาตร (Red or brown hyperpigmented
patches of skin with scaling and central hypopigmentation) ไมพบรอยโรค/
ผน่ื satellite lesions
- รอยโรค/ผื่น กลากท่ีขาหนีบ ลกั ษณะรอยโรค/ผืน่ จะเปนวงมีขอบนนู คลา ยกลากทลี่ าํ ตวั
มักจะเปนทั้งสองขาง และมีอาการคัน ซึ่งถาผ่ืนมีอาการเปอยแฉะหรือติดเช้ือซํา้ ซอน
ก็อาจจะเจ็บแสบได และจะไมพบรอยโรค/ผ่นื satellite lesions

แผนภูมิที่ 14 รอยโรค/ผน่ื บรเิ วณซอกพบั

รอยโรค/ผืน่ บริเวรณขาซอกพับ

กลากที่ซอกพับ candidiasis erythrasma

ผ่นื เป็นวง (anular) ขอบเขตชัดเจน นูน ผื่นแดง ขอบเขตชดั คัน เปือ่ ย อาจพบต่มุ ผืน่ สีแดงหรอื สนี ้าตาลเปน็ ป้ืน อาจพบ
แดง และมขี ยุ (active border) คัน ซึง่ แดงหรอื ต่มุ หนองกระจายรอบ ๆ ผ่ืน สะเกด็ หรือขยุ ได้ ตรงกลางรอยโรค/ผน่ื อาจ
ต่อมาเมอ่ื ผื่นกระจายออกมากข้นึ ผ่นื ตรง ทเ่ี รียกวา่ satellite lesions มสี จี างกว่ารอยโรค/ผน่ื ท่กี ระจายรอบ ๆ
กลางจะหายไป (central clearing) มักพบรอยโรค/ผื่นกระจายออกจากซอกพบั

แบบไม่สมมาตร

174 คมู อื เภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา

การบรบิ าลโดยใชย าสําหรับโรค Candidiasis

สามารถใชย าทาภายนอกในกลมุ azoles เชน ketoconazole, clotrimazole, isocona-
zole กเ็ พยี งพอในการรกั ษาผปู ว ยทมี่ ภี มู คิ มุ กนั ปกติ ซง่ึ ถา หากเปน บรเิ วณกวา ง กอ็ าจใหย ารบั ประทาน
รว มดวยได

ตารางที่ 53 ขนาดการใหยารบั ประทานหรอื ยาทาเฉพาะที่ และความถใ่ี นการใชยา

ยาท่ีใช ขนาด ระยะเวลา

ยาทาภายนอก

ketoconazole cream ทาวันละ 2 คร้ัง นาน 2 สปั ดาห
clotrimazole cream ทาวันละ 2 ครั้ง นาน 2 สปั ดาห

ยารับประทาน (กรณีเปนผน่ื บรเิ วณกวาง กระจายจํานวนมาก หรืออกั เสบมาก)

Itraconazole 100-200 มก./วัน นาน 7-14 วนั
Fluconazole 100-150 มก./วนั นาน 7-14 วนั

การบรบิ าลโดยไมใ ชย าสาํ หรบั โรค candidiasis

เภสชั กรและผปู วยรว มกนั คน หาปจ จัยเสี่ยงท่ที ําใหเกิดรอยโรค/ผนื่ เชน บรเิ วณงา มนิ้ว อาจ
เกดิ จากการสมั ผัสกบั ความชนื้ หรือนาํ้ บอ ย ๆ จงึ ควรแนะนําผูปว ยใหห ลีกเลีย่ งหรือปองกันการสมั ผัส
กับความชนื้

ขอควรระวงั ในการใหบ รบิ าลเภสชั กรรม

1. หากพบวา เปน รอยโรค/ผ่นื erythrasma จะตองใชยาทาเพ่ือฆา เชื้อแบคทีเรยี C. inu-
tissimum ซง่ึ ไดแก ยาทา erythromycin, clindamycin, fusidic acid การเลอื กใช
ยาทากลมุ azoles อาจเลือกใชย าทา miconazole หรอื bifonazole กไ็ ดแ ตยาทา
กลุม azoles ไมใ ชท ุกตัวมผี ลในการรกั ษา

2. การใชย าทา tolnaftate หรอื terbinafine จะใหผ ลการรกั ษาทต่ี ่าํ กวา กลมุ ยาทา azoles

เกลอื้ น (Pityriasis versicolor)

รอยโรค/ผนื่ ชนิดน้ี เปน การติดเชือ้ ราทีช่ ัน้ นอกสดุ ของผิวหนังคือ ชั้น stratum corneum
ซง่ึ เชือ้ ราที่เปนสาเหตุมักเปนเช้ือ Malassezia furfur ในภาวะปกติ จะพบเช้อื รานอี้ าศัยในบริเวณ

การบริบาลเภสชั กรรมสำหรับผน่ื ท่ผี วิ หนังในรา นยา 175

ผวิ หนงั โดยเฉพาะบรเิ วณรขู มุ ขนของรา งกายมนษุ ยเ ปน ปกติ (normal flora) แตเ มอ่ื มสี ง่ิ กระตนุ เชน
ความรอนหรือเหงือ่ เชื้อจะเพ่ิมปริมาณเพ่ิมขึ้นและจะแสดงอาการออกมา

การซกั ประวตั แิ ละประเมนิ รางกายเบอ้ื งตนผูที่มาดวยเกลอ้ื น

1. ลักษณะของรอยโรค/ผ่ืน ทตี่ อ งแยกประเมนิ จากโรคดา งขาว กลากนํ้านม หรอื การตดิ
เชอื้ รา กลาก

2. ปจ จัยกระตุนตาง ๆ เชน ความรอน เหงื่อ แสงแดด
3. ประวตั ิครอบครัว รอยโรค/ดา งขาวมกั มปี ระวตั คิ นในครอบครัวเปนโรคดางขาว

อาการและการแสดงออกทส่ี ําคญั

รอยโรค/ผนื่ จะมลี กั ษณะเรมิ่ ตน จาก ผนื่ ราบ (macule) รว มกบั ขยุ ละเอยี ดคลา ยฝนุ (dust-
like) ที่บริเวณรขู มุ ขน แลว ขยายออกมารวมกนั เปน วงใหญ (วงกลมหรือวงรกี ็ได) อาจมีสแี ตกตางกัน
ไป คอื สีขาว (hypopigmented type) แดง (erythematous type) น้าํ ตาล (hyperpigmented
type) ข้ึนกับสีผิวของผูปวยและการอักเสบ อาการคันพบไดนอยและมักพบรอยโรค/ผ่ืนบริเวณที่มี
ตอ มไขมนั มาก เชน หนา อก หลัง หรือบริเวณไรผม โคนแขนขา กไ็ ด

การซกั ประวัตเิ พิม่ เติม

การซกั ประวตั แิ ละประเมนิ เพอื่ แยกโรคทมี่ ลี กั ษณะคลา ยกนั โดยเฉพาะกลมุ hypopigment-
ed type ไดแก

- Pityriasis alba (กลากนํา้ นม) รอยโรค/ผนื่ จะเปน วงขาว ขอบเขตไมช ดั พบบอ ยบรเิ วณ
ใบหนา หรือบริเวณที่โดนแสงแดด (แสงแดด มกั เปนปจ จัยกระตนุ ใหเ กดิ รอยโรค/ผน่ื )

- Vitiligo (ดา งขาว) รอยโรค/ผนื่ จะมสี ขี าวเหมอื นกระดาษ (depigmentation) ขอบเขตชดั
และไมม ขี ยุ ซึง่ ความรอน แสงแดด ความชนื้ ไมใชป จจยั กระตุนทาํ ใหเกดิ รอยโรค/ผน่ื

การบริบาลโดยใชยาสําหรับเกลอ้ื น

สามารถใชย าทาภายนอกในกลมุ azoles เชน ketoconazole, clotrimazole, isoconazole
หรอื ยาทา terbinafine รวมถงึ keratolytic agents เชน salicylic acid solution กเ็ พียงพอในการ
รกั ษาผปู วยทมี่ ภี ูมิคมุ กันปกติ ซงึ่ ถาหากเปน บรเิ วณกวา ง กอ็ าจเปลี่ยนเปน แชมพูฟอกตัว เชน sele-
nium sulfide 2.5%, zinc pyrithione 2%, ketoconazole 2% กไ็ ด และอาจใหยารบั ประทาน
รว มดวยได ขนาดการใหยารับประทานหรือยาทาเฉพาะท่ี และความถี่ในการใชยา ตามตาราง ดงั นี้

176 คูมือเภสัชกรชมุ ชนในการดแู ลอาการเจ็บปวยเลก็ นอยในรานยา

ตารางท่ี 54 ยาสาํ หรบั เกลื้อน

ยาทีใ่ ช ขนาด ระยะเวลา

ยาทาภายนอก

ketoconazole cream ทาวันละ 2 คร้ัง นาน 2 สปั ดาห
clotrimazole cream *ถาเปน shampoo ใหฟอกบรเิ วณที่เปน นาน 10 นาทวี ันละ 2
terbinafine cream คร้ัง ขณะอาบน้าํ แลวลางออก นาน 2-4 สปั ดาห
salicylic acid solution ** หากเปนซํ้าบอ ย ๆ อาจใช shampoo ฟอกบริเวณทเี่ ปน 1-2
ketoconazole shampoo ครงั้ ตอสปั ดาห หรอื รบั ประทาน itraconazole 400 มก./ flu-
selenium sulfide shampoo conazole 200 มก. เดือนละครงั้ เพื่อเปนการปอ งกันการกลบั
zinc pyrithione shampoo มาเปน ซ้ําก็ได

ยารบั ประทาน (กรณเี ปน ผ่ืนบรเิ วณกวาง กระจายจํานวนมาก หรือเกิดซํา้ ๆ)

Itraconazole 200-400 มก./วัน นาน 3-7 วนั
(หรือ 400 มก. คร้งั เดียว)

Fluconazole 200 มก./วัน นาน 7-14 วัน
(หรอื 200-300 สัปดาหละครั้ง นาน 2 สปั ดาห หรอื 300-400
มก. ครัง้ เดียว)

การบรบิ าลโดยไมใ ชยาสาํ หรบั เกล้อื น

เภสชั กรและผูป ว ยรวมกนั คน หาปจจัยเส่ยี งทท่ี าํ ใหเ กดิ รอยโรค/ผ่ืน เชน เหงื่อออกมากหลงั
ออกกาํ ลังกาย จงึ ควรแนะนําผูปว ยในการปอ งกันรว มดวยอาทิ การอาบนาํ้ ทนั ทีหลังออกกําลังกาย

ขอควรระวงั ในการใหบรบิ าลเภสัชกรรม

1. โรคเกลอ้ื นหายไดเ องแมไ มไ ดร บั การรกั ษา แตอ าจเปน ซํ้าไดบ อ ย จงึ ควรแนะนาํ ใหผ ปู ว ย
หลกี เล่ียงปจ จยั กระตุน

2. หลงั การรกั ษาจนครบระยะเวลา 1-2 สปั ดาหแลว สผี วิ อาจจะยังไมค ืนสภาพเปนปกติ
ตองใชระยะเวลาชว งหนึ่ง (บางรายอาจใชร ะยะเวลานานหลายเดือน) แตอยา งไรกต็ าม
ไมจาํ เปนตองใชยาตอเน่ืองเกินกาํ หนดระยะเวลาท่ีแนะนํา เน่ืองจากเช้ือไดถูกกําจัดไป
หมดแลว

3. ยารบั ประทาน terbinafine จะไมแ นะนําใหใ ชเ นอ่ื งจากปรมิ าณยาไปยงั บรเิ วณ stratum
corneum ไมเพียงพอ

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรบั ผนื่ ที่ผวิ หนังในรา นยา 177

4. ยาทา 20-25% sodium thiosulfate จะออกฤทธ์ิโดยทําใหเช้ือท่ีอาศัยที่ stratum
corneum หลดุ ลอกออกไป แตไ มไ ดฆ า เชอื้ โดยตรง จงึ มปี ระสทิ ธภิ าพต่าํ กวา ยาทาชนดิ
อน่ื ๆ

กลุมรอยโรค/ผนื่ อ่ืน ๆ
ลมพษิ (Urticaria)

รอยโรค/ผื่นในกลุมนจ้ี ะเกิดจากปฏกิ ริ ยิ าของผวิ หนงั ตอสาเหตตุ า ง ๆ เชน อาหาร ยา การ
ตดิ เช้อื แมลงสัตวก ดั ตอย สงิ่ สมั ผัสภายนอกรา งกายเชน เกสรดอกไม ความรอน ความเยน็ หรือ อาจ
เกิดข้ึนเองโดยไมทราบสาเหตุ ปฏิกิริยาที่เกิดอาจเปนปฏิกิริยาทางระบบภูมิคุมกัน (IgE, immune
complex, autoimmune, complement) หรอื อาจไมผานทางระบบภมู ิคมุ กัน โดยทั่วไปจะแบง
ชนิดของลมพษิ เปน ชนดิ เฉยี บพลัน (มอี าการตอ เน่ืองเปน เวลานอ ยกวา 6 สปั ดาห) กบั ชนิดเรอ้ื รัง

การซกั ประวัตแิ ละประเมนิ รา งกายเบื้องตน สาํ หรบั ลมพษิ

1. ลกั ษณะของรอยโรค/ผ่ืน
2. อาการอ่นื ๆ ที่มีรว ม เชน ไข หนงั เปลอื กตาบวม รมิ ฝป ากบวม การหายใจติดขัด
3. ปจจัยกระตนุ ตา ง ๆ เชน อาหาร ยา การตดิ เชอ้ื สิง่ สัมผสั ภายนอก
4. ระยะเวลาทีม่ อี าการตอ เน่อื ง
5. ประวัตกิ ารเกิดรอยโรค/ผน่ื ชนิดนีม้ ากอน และวิธีการจดั การเบือ้ งตน ของผปู วย
เภสชั กรอาจจดั การเบอ้ื งตน สาํ หรบั ผน่ื ลมพษิ ทเี่ ปน ชนดิ เฉยี บพลนั สญั ญาณชพี ปกติ และไม
พบมีอาการทางระบบอนื่ ๆ รวมดว ย (เชน ไมพ บอาการไข การหายใจตดิ ขัด หรอื ถเ่ี ร็ว)

อาการและการแสดงออกทส่ี าํ คัญ

ผื่นนูนท่ีเกิดจากการบวมของชั้นผิวหนังแทสวนบน (wheal) ลอมรอบดวยรอยโรคผื่นแดง
(flare) มขี อบเขตชัดเจน ขนาดไมแ นนอน เกดิ บริเวณใดของรางกายกไ็ ด การกระจายตวั ของผืน่ มัก
เปนแบบไมสมมาตร ผ่ืนจะเกิดขึ้นเร็วและจางหายไปภายในเวลา 24 ช่ัวโมงโดยไมทิ้งรอยโรคหลัง
ผืน่ ยุบ

การบรบิ าลโดยใชย าสาํ หรับลมพษิ

1. ใหย ารบั ประทาน non-sedating H1-antihistamine เชน fexofenadine, loratadine,
cetirizine ขณะมอี าการ

2. ดูแลไมใ หผ วิ แหง เพอื่ ลดความไวของผิวหนัง โดยอาจใชส ารใหค วามชุมช้นื

178 คมู อื เภสัชกรชุมชนในการดแู ลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา

การบริบาลโดยไมใ ชย าสําหรับลมพิษ

1. กาํ จัดสาเหตุ (หากทราบสาเหตแุ ละกาํ จัดได)
2. หลกี เลยี่ งสิง่ กระตนุ เชน นา้ํ หอม การขดั ผวิ การเกา การโดนแดดจดั

ขอควรระวังในการใหบรบิ าลเภสชั กรรม

1. การใชยา H2-antihistamine อาจใชรวมกับ H1-antihistamine ไดกรณีเปนลมพิษ
เรื้อรังและใช non-sedating H1-antihistamine ไมคอยไดผล เน่ืองจากท่ีผิวหนังมี
histamine-2 receptor อยูร อยละ 15 ของ histamine receptor ทงั้ หมด อยางไรก็
ดหี ลักฐานทางดานประสิทธภิ าพของยาอยใู นระดบั ต่าํ

2. ผน่ื ลมพิษ ไมจาํ เปน ตองใชย าทาสเตยี รอยด

บรรณานกุ รม

1. กอบกุล อณุ หโชค, ชุตกิ า ศรสี ทุ ธยิ ากร, สพุ ชิ ญา ไทยวฒั น. บรรณาธกิ าร. Essential derma-
tology: a practical guide for internist. โครงการตําราอายุรศาสตร วทิ ยาลัยแพทยศาสตร
พระมงกุฎเกลา. นาํ อักษรการพิมพ. กรงุ เทพฯ. 2562. 231 หนา

2. ปรยี า กลุ ละวณชิ ย และ ประวติ ร พศิ าลบตุ ร. บรรณาธกิ าร. ตําราโรคผวิ หนงั ในเวชปฏบิ ตั ปิ จ จบุ นั .
โฮลิสติก พับลชิ ช่งิ , กรงุ เทพฯ. 2555. 924 หนา.

3. สมาคมแพทยผิวหนังแหงประเทศไทย. แนวทางการดูแลรักษาโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง (atopic
dermatitis). 2559.

4. สมาคมแพทยผิวหนังแหงประเทศไทย, สมาคมโรคภูมิแพโรคหืดและวิทยาภูมคุมกันแหง
ประเทศไทย, ชมรมแพทยผ วิ หนงั เดก็ แหงประเทศไทย. แนวทางการดูแลรกั ษาโรคลมพษิ (urti-
caria). 2557.

5. Ely JW. and Stone MS. The generalized rash: part I. differential diagnosis. Am Fam
Physician 2010 ; 81(6):726-734.

6. Faergemann J. Management of seborrheic dermatitis and pityriasis versicolor. Am
J Clin Dermatol. 2000;1(2):75-80

7. Fonacier L, Bernstein DI, Pacheco K, Holness L, Moore JB, Khan D., et al. Contact
dermatitis: a practice parameter-update 2015. J. Allergy Clin Immunol Pract. 2015:
S1-39.

8. Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilcrest BA, Paller AS,
Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8th ed.

การบรบิ าลเภสชั กรรมสำหรับผน่ื ทีผ่ วิ หนังในรา นยา 179
New York: McGraw-Hill; 2012. pp. 197-231.
9. Hsu S., Lee EH., Khoshevis MR. Differential diagnosis of annular lesions. Am Fam
Physician 2001; 64(2): 289-297.
10. Jean Revu Z, Allanore LV. Drug reaction. In: Bolognia Jean L, Jorizzo Joseph L,
Julie, et al., editors. Dermatology. 3rd ed. Elsevier; 2012. p. 335.
11. Kalra MG., Higgins KE., Kinney BS. Intertrigo and secondary Skin Infections. Am Fam
Physician 2014;89(7): 569-573.
12. Kim, Soo-Ok et al. Effects of probiotics for the treatment of atopic dermatitis: a
meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of Allergy, Asthma & Immu-
nology, 113(2): 217 - 226
13. Marais A and Osuch E. Common cutaneous dermatophyte infections of the skin
and nails. South African Family Practice 2017; 59(3):33-40.
14. Parinyarux P., Thavornwattanayong W., Soontornpas C., Rawangnam P. Towards
better CARE for superficial fungal infections: A consultation guide for the commu-
nity pharmacy. Pharmacy 2022; 10: 29.
15. Rajka G, Langeland T. Grading of the severity of atopic dermatitis. Acta Derm Ve-
nereol Suppl (Stockh). 1989;144:13-4
16. Sakchai Chaiyamahapurk and Prateep Warnnissorn. Prevalence and pattern of
diseases of the skin and subcutaneous tissue in a primary care area in Thailand.
Siriraj Med J 2021; 73: 357-362.
17. Schwartz RA. Superficial fungal infections. Lancet. 2004;364(9440):1173-82. 72.
18. Zhu, Z., Yang, Z., Wang, C., & Liu, H. Assessment of the effectiveness of vitamin
supplement in treating eczema: A systematic review and meta-analysis. evi-
dence-based complementary and alternative medicine : eCAM, 2019, 6956034.
https://doi.org/10.1155/2019/6956034.



บทพิเศษ
การเลิกสูบบหุ รี่
(Smoking cessation)



การเลิกสบู บุหรี่ (Smoking cessation) 183

การเลกิ สูบบุหร่ี (Smoking cessation)

รองศาสตราจารย เภสัชกรหญิงสุณี เลิศสินอดุ ม

บทนาํ

บุหรเ่ี ปนปญหาท่ีสําคญั ตอ สขุ สภาพของคนท่ัวโลก โดยพบวา คนท่วั โลกจะเสยี ชีวติ มากกวา
8 ลานคนตอป ซงึ่ มากกวา 7 ลานคนเปนคนทส่ี บู บหุ รโี่ ดยตรง (Direct smoker) และอกี ประมาณ
1.2 ลานคนไมไดสูบบุหร่ีแตไดรับสัมผัสควันบุหร่ีเปนเวลานาน (Second-hand smoker)1 ซ่ึงใน
สหรัฐอเมรกิ าพบวาการสบู บหุ รี่หรือไดรบั ควันบหุ ร่ี เปนสาเหตุทสี่ ําคัญของโรคไมต ิดตอ เรอ้ื รัง ไดแก
โรคความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดสมองและหัวใจ โดยพบวา การสูบบุหร่ีจะเพ่ิมความเสี่ยง 2
ถงึ 4 เทา ของการเกดิ โรค ซงึ่ จะนาํ ไปสกู ารเสยี ชวี ติ และในสว นโรคทางเดนิ หายใจ โดยพบวา บหุ รเ่ี ปน
สาเหตทุ สี่ ําคญั ของโรคปอด ซงึ่ ไดแ ก โรคปอดอดุ กนั้ เรอื้ รงั โรคหดื โรคภมู แิ พ โดยเฉพาะจะทาํ ใหเ กดิ
โรคมะเร็งปอดเพ่ิมขน้ึ 25 เทา และพบวา ผูทส่ี บู บหุ รจี่ ะเสียชีวิตจากโรคปอดอดุ ก้นั เรือ้ รงั ถึง 13 เทา
เม่ือเปรียบเทียบกับคนไมสูบบุหร่ี2 และบุหรี่ยังเปนสาเหตุสาํ คัญของโรคมะเร็งอ่ืน ๆ ทั่วรางกาย
ซง่ึ แตล ะประเทศจะตอ งรบั ภาระในการดแู ลรกั ษาผปู ว ยจาํ นวนมาก จากการทที่ ําใหเ กดิ ปญ หาสขุ ภาพ
มากมาย จากการศกึ ษาผลของบหุ รตี่ อ ภาระทางเศรษฐกิจ (Economic burden) สําหรับโรคท่ีเปน
ผลมาจากการสบู บุหร่ใี นประเทศไทย ป ค.ศ. 2009 พบวา ประเทศไทยตองใชเงินประมาณ 74.88
ลา นบาทในการดแู ลผปู ว ยทเี่ ปน โรคตา งๆ จากการสบู บหุ ร่ี ซง่ึ เปน คา ใชจ า ยทเ่ี ปน มลู คา มหาศาลทสี่ ญู
เสียไปโดยเปลาประโยชน 3นอกจากนี้ยังมีการศึกษารายงานวาผูท่ีสูบบุหรี่เสี่ยงตอการเสียชีวิตดวย
โรคหัวใจและหลอดเลือดถึง 2.07 เทาเมอ่ื เปรยี บเทียบกบั ผทู ไ่ี มส ูบบหุ ร่ี4

ในป พ.ศ. 2560 ถงึ แมว า อตั ราการสบู บหุ รใี่ นแตล ะภมู ภิ าคของประเทศไทยจะลดลงอยา งตอ เนอื่ ง
กม็ รี ายงานวา อตั ราการสบู บหุ รขี่ องผทู ม่ี รี ะดบั การศกึ ษาประถมศกึ ษามอี ตั ราการสบู บหุ รปี่ จ จบุ นั สงู สดุ
ถึง 22% รองลงมาเปน ระดบั มัธยมตน 21.5% และผูท่ีไมเคยเรยี น 18.1%5 ซึง่ เมอ่ื ผูใชบุหรเี่ ร่มิ ตดิ
บหุ รีต่ อนอายุนอ ยแลว การเลกิ บหุ รี่จะทาํ ไดยากขึ้น เนอื่ งดว ยสารนิโคตินซึ่งเปนสารเสพติดทม่ี ฤี ทธ์ิ
ทําใหร สู กึ พงึ พอใจ มคี วามสขุ ซง่ึ จะไปกระตนุ ใหอ ยากสบู บหุ รแี่ ละสง ผลตอ พฤตกิ รรมทที่ าํ ใหต อ งสบู
บหุ ร่เี ปน ประจาํ

สวนประกอบในบุหรี่

บหุ ร่ี 1 มวน หลงั เกิดการเผาไหมจ ะประกอบไปดวยสารเคมีตา ง ๆ มากกวา 4,000 ชนิด
ซ่งึ เปน สารทร่ี วู า สามารถกอใหเกิดมะเรง็ มากกวา 60 ชนดิ 6

184 คมู ือเภสัชกรชมุ ชนในการดแู ลอาการเจบ็ ปวยเล็กนอ ยในรา นยา

ตวั อยา งสารพษิ ท่ีพบในควนั บุหร่ี

1. ทาร (Tar) ซ่งึ เปน สารทเ่ี กิดจากการเผาไหมข องใบยาสบู และมสี ารอันตรายหลายชนิด
ผสมรวมกนั เชน เบนโซพยั รนี (Benzopyrine) โดยทารจ ะรวมตวั กบั ฝนุ ตา ง ๆ ทหี่ ายใจ
เขา ไปและขงั อยใู นถงุ ลมปอด ทําใหเ กดิ การระคายเคอื งทางเดนิ หายใจ ไอเรอ้ื รงั ซง่ึ อาจ
เปน สาเหตุของการเกดิ หลอดลมอดุ กน้ั เร้ือรงั (COPD)

2. คารบ อนมอนอกไซด (Carbon monoxide) ซงึ่ เปน สารทเี่ กดิ จากการเผาไหมไ มส มบรู ณ
ซงึ่ กา ซนจี้ ะขดั ขวางการลาํ เลยี งออกซเิ จนของเมด็ เลอื ดแดงดว ยการแยง จบั ฮโี มลโกลบนิ
ทําใหรางกายของผูสูบบุหรี่ไดรับออกซิเจนตํา่ กวาปกติ ทําใหหัวใจตองทํางานมากกวา
ปกตเิ พื่อใหเลือดนําออกซเิ จนไปเลีย้ งสว นตางๆของรางกายใหเ พยี งพอ

3. ไฮโดรเจนไซยาไนด (Hydrogen cyanide)ซึง่ ผลของการไดร บั กาซชนิดน้จี ะทาํ ใหผ สู ูบ
บุหร่ีเกิดอาการไอ มีเสมหะ จากการที่กาซไปทําลายเย่ือบุหลอดลมสวนตนท่ีทําหนาท่ี
คอยดกั สิ่งแปลกปลอมตา ง ๆ

นอกจากน้ียังมีสารอีกหลายชนิดท่ีสามารถพบไดในควันบุหรี่ แตท่ีสารท่ีอันตรายท่ีสุดคือ
นโิ คตนิ (Nicotine) ซงึ่ เปน สารทม่ี กี ลไกออกฤทธชิ์ ว ยใหผ สู บู บหุ รมี่ คี วามสขุ และทาํ ใหเ กดิ การเสพตดิ ได

สารนโิ คติน (Nicotine)6

ในบุหร่ี 1 มวนจะมสี ารนโิ คตินประมาณ 10 มิลลิกรมั และสามารถดดู ซมึ เขาสรู า งกายได
ประมาณ 1-2 มลิ ลกิ รมั ถงึ แมจ ะดเู หมอื นวา เปน ปรมิ าณทตี่ า่ํ แตก ส็ ง ผลอนั ตรายตอ รา งกายได นโิ คตนิ
ออกฤทธโ์ิ ดยตรงที่สมองสว น Ventral Tegmental Area (VTA) โดยจะเขา สสู มองภายใน 10-15
วินาทหี ลงั การสบู และมคี า ครึง่ ชวี ิต (half-life) อยูทปี่ ระมาณ 2 ถึง 3 ชว่ั โมง นโิ คตนิ จะออกฤทธ์โิ ดย
การกระตนุ การหลัง่ สารสือ่ ประสาทตาง ๆ เชน dopamine norepinephrine และ epinephrine
ผาน Nicotinic subtype ของ acetylcholine receptors หรือ nicotinic acetylcholine
receptors (nAChRs) ซ่ึงสงผลใหเกิดความสุข รูสึกกระปรี้กระเปรา มีสมาธิมากขึ้น อารมณดี
และความตึงเครียดลดลง

ในผูสูบบุหร่ีจะไดรับสารนิโคตินอยางตอเน่ือง ซ่ึงผลจากการออกฤทธิ์ของสารนิโคตินทาํ ให
ผสู บู บหุ รเี่ กดิ อารมณแ หง ความสขุ โดยในคนทสี่ บู บหุ รจี่ ะตอ งสบู ในปรมิ าณทม่ี ากพอทจ่ี ะทาํ ใหร า งกาย
ไดร บั ปรมิ าณสารนโิ คตนิ เพยี งพอในแตล ะวนั เพอ่ื ใหร า งกายตนื่ ตวั และเมอื่ หยดุ สบู บหุ ร่ี ปรมิ าณสาร
สอ่ื ประสาทเหลา นจี้ ะลดลงทาํ ใหอ ารมณแ หง ความสขุ ความตนื่ ตวั หายไปและเกดิ อาการถอนนโิ คตนิ
(Nicotine Withdrawal) เชน กระวนกระวาย หงุดหงดิ งาย ไมม ีสมาธิ เปนตน โดยจากภาพท่ี 1
จะเหน็ วาอาการถอนนโิ คตินจะเกดิ ขึ้นสงู สุดท่ี 1-2 สปั ดาหแรกของการหยุดสบู บุหร่ี ในระยะเวลาน้ี
คนท่ตี ดิ สารนิโคตนิ จะมคี วามทรมานมาก ซ่งึ นาํ ไปสูการกลับไปสบู บหุ รี่อีก โดยมี peak relapse อยู

การเลกิ สบู บุหรี่ (Smoking cessation) 185

ท่ี 4 สัปดาหแรก นอกจากนี้ ใน 10 สัปดาหแรก ผูปวยจะมีความอยากรับประทานอาหารและมี
นํา้ หนักท่เี พม่ิ ขนึ้ เชนเดียวกนั

ตารางท่ี 1 ตวั อยา งผลจากการใชนิโคตินตอสารสื่อประสาท6

สารส่อื ประสาท ผลจากนิโคตนิ
Dopamine รสู ึกพึงพอใจ (pleasure) สุขใจ ความอยากอาหารลดลง
Norepinephrine ทาํ ใหต นื่ ตวั มีแรงจงู ใจ ความอยากอาหารลดลง
Serotonin รกั ษาระดบั อารมณ (mood modulation) ความอยากอาหารลดลง
Acetylcholine ทําใหต ื่นตัว ทาํ ใหสมาธิดีขึ้น (cognitive enhancement)

ภาพท่ี 1 แสดงระยะเวลาของการเกิดอาการถอนสารนิโคติน6
ในการวัดระดบั การตดิ สารนโิ คตินในผูสูบบหุ รนี่ ้ัน จะใชแ บบทดสอบฟาเกอรสตรอมเพื่อวดั
ระดบั การตดิ สารนิโคตนิ (Fagerstrom Test for Nicotine Dependence) ซ่ึงเปนการประเมนิ โดย
มีคาํ ถามเกี่ยวกับบุหรี่มวนแรก ซ่ึงตอนตื่นนอนปริมาณสารนิโคตินในกระแสเลือดจะนอยที่สุดและ
ความอยากสารนิโคตินในตอนเชาก็จะมีมากที่สุดเชนเดียวกัน ถามีคะแนนรวมได 4 คะแนนข้ึนไป
หมายความวา มีการติดสารนิโคติน และถาคะแนนมากข้ึนก็หมายความวามีการติดสารนิโคตินมาก
ข้นึ เชน กนั รายละเอียดขอคําถามดงั ตารางที่ 2

186 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดแู ลอาการเจ็บปว ยเลก็ นอยในรานยา

ตารางท่ี 2 แบบประเมิน Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND)7

คาํ ถาม คะแนน
1. หลังตื่นนอนตอนเชา คุณสูบบุหร่มี วนแรกเมอื่ ไร 3
2
 ภายใน 5 นาที 1
 6-30 นาที 0
 31-60 นาที
 หลัง 60 นาที 1
2. คณุ รูสึกอึดอดั กระวนกระวายหรอื ลาํ บากใจหรือไม ทต่ี องอยูในเขตปลอดบหุ ร่ี 0
เชน โรงภาพยนตร หองสมุด 1
 ใช 0
 ไมใช 0
3. บหุ ร่ีมวนไหนทคี่ ุณคิดวาเลกิ ยากท่ีสุด 1
 มวนแรกในตอนเชา 2
 มวนอนื่ ๆ ระหวางวัน 3
4. โดยปกตคิ ุณสูบบุหรีว่ ันละกม่ี วน 1
 10 มวนหรอื นอยกวา 0
 11-20 มวน 1
 21-30 มวน 0
 31 มวนหรอื มากกวา
5. คุณสูบบุหรจี่ ัดในชั่วโมงแรกหลงั ตนื่ นอน โดยสบู มากกวาเวลาอน่ื ของวนั
 ใช
 ไมใช
6. คุณยงั ตอ งสูบบุหรอี่ ยู แมจ ะเจ็บปวยนอนพักตลอดบนเตียงนอน
 ใช
 ไมใ ช

คะแนนนอยกวา 4 หมายถึง ตดิ สารนิโคตินในระดับต่าํ
คะแนน 4-6 หมายถึง ติดสารนโิ คตินในระดบั ปานกลาง
คะแนน 7-10 หมายถึง ตดิ สารนิโคตินในระดับสงู การรักษาอาการถอนสารนิโคตินโดยการ
ใหยาชวยเลกิ บหุ ร่มี ีความจําเปน 8
ซึ่งนอกจากการเสพติดทางกายจากฤทธิ์ของสารนิโคติน (Nicotine dependence) แลว
การเสพติดบุหร่ียังสามารถเกิดไดจากเหตุผลอื่น ซึ่งไดแก การเสพติดทางอารมณและจิตใจ

การเลิกสูบบุหร่ี (Smoking cessation) 187

(psychological dependence) คือ การที่ผสู ูบบุหรชี่ อบความสขุ ความพึงพอใจจากการไดร ับสาร
นโิ คตนิ ทที่ ําใหร สู กึ ผอ นคลาย มเี รย่ี วแรง มสี มาธใิ นการทาํ งาน และการเสพตดิ ทางพฤตกิ รรม/สงั คม
(social dependent) หรอื เปนนิสยั (habit) คอื การสูบบหุ รจี่ นติดเปน นสิ ัย เปนความเคยชิน โดยผู
สูบบุหร่ีจะตองหยิบบุหร่ีขึ้นมาสูบเมื่ออยูในสถานการณหรือมีสิ่งกระตุนท่ีคุนเคยหรือระหวางทํา
กิจกรรมประจาํ วัน เชน ตอนเขาหองนํ้า ระหวางการด่ืมชาหรือกาแฟ เม่ือด่ืมสุราในการสังสรรค
เปนตน

โดยในคนหนงึ่ อาจจะตดิ ไดม ากกวา 1 กลไก ดงั น้ันในการบาํ บัด จึงตองทําความเขา ใจและ
ประเมนิ กอ น โดยจะทาํ การประเมนิ การตดิ ทางกาย โดยใชแ บบทดสอบฟาเกอรส ตรอม เพอื่ วดั ระดบั
การติดสารนโิ คตนิ ดงั ตารางท่ี 2 ซึ่งนอกจากการประเมนิ การติดทางกายแลว ตอ งมกี ารประเมินการ
เสพตดิ ทางอารมณแ ละจติ ใจ (psychological dependence) และการเสพตดิ ทางพฤตกิ รรม/สงั คม
(social dependent) หรอื เปน นสิ ัย (habit) รวมดวย เพ่อื ทจ่ี ะประเมินวา มีการตดิ แบบไหน และ
หาทางทาํ การบําบัดรกั ษาใหเ หมาะสมกับแตละราย

การบําบดั รกั ษาการเสพติดสารนิโคติน

แนวทางการรักษา ผมู ารับการบําบัดการเสพติดสารนโิ คตนิ ใหไดผ ลดนี ัน้ ควรเร่มิ ตง้ั แตการ
คัดกรอง จากน้ันทําใหผูรับบริการตระหนักตระหนักถึงปญหาการสูบบุหร่ีและผลดีของการเลิกบุหร่ี
และตดั สนิ ใจเลกิ ดว ยตนเอง ซง่ึ เมอ่ื ตดั สนิ ใจและพรอ มทจี่ ะเลกิ บคุ ลากรทางการแพทยค วรทจ่ี ะใหก าร
สนับสนุนในการรักษา โดยใหคาํ แนะนําปรึกษาหรือการใชยาในบางรายที่จําเปน โดยมีการติดตาม
อาการของผูรบั บริการเปนระยะ

แนวทางการใหบ ริการเลกิ บหุ ร่ี โดยใชห ลักการ 5A

1. Ask about tobacco use คือ การถามประวตั กิ ารสบู บหุ ร่ี และถามทุกรายวา มีการ
สบู หรอื ไมในทุกครง้ั ท่มี ารบั บริการ

2. Advise to quit คือ การแนะนาํ ใหผูสบู บหุ ร่ีเลิกสูบ โดยใหขอมลู เกี่ยวกับผลเสียของ
การสูบ และขอ ดขี องการเลิกสูบ ซึง่ อาจแนะนําวธิ ีเลิกสูบท่ีเหมาะสม หรือใหค าํ แนะนํา
เพ่ือเพิม่ โอกาสในการเลกิ บหุ รใ่ี หแกผูรับบรกิ าร

3. Assess willingness to quit คือ การประเมินแรงจูงใจและความสมคั รใจในการเลิก
บหุ รข่ี องผรู บั บรกิ าร โดยในการปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรมในการเลกิ บหุ รน่ี นั้ มกี ารประเมนิ
แบง ออกเปน 5 ระยะ ตาม stage of changes model9 ซง่ึ เมื่อทราบวาผูรบั บรกิ ารมี
แรงจูงใจระดบั ใด จึงสามารถใหก ารตอบสนองทีเ่ หมาะสม ดังน้ี

188 คมู ือเภสัชกรชมุ ชนในการดแู ลอาการเจบ็ ปว ยเล็กนอ ยในรา นยา
 Pre-contemplation stage เปน ระยะทผ่ี สู บู บหุ รไี่ มค ดิ เลกิ ภายใน 6 เดอื น
ขา งหนา โดยในระยะนคี้ วรไดร บั ความรเู กย่ี วกบั ผลกระทบจากการสบู บหุ รี่
และคาํ แนะนาํ ใหเลิกสบู บหุ รี่
 Contemplation stage เปนระยะท่ีผูสูบบุหร่ีคิดเลิกสูบบุหรี่ภายใน
6 เดือนขางหนา โดยในระยะนี้ควรถูกทาํ ใหเ ชอื่ วาการเลกิ สูบบุหรเี่ ปนส่ิง
ทเ่ี ปน ไปไดไ มใ ชเ รอื่ งยากและแนะนาํ วธิ กี ารเลกิ สบู บหุ ร่ี โดยใหร ายละเอยี ด
ข้นั ตอนการเลกิ สบู บุหรแี่ ละการปฏิบตั ิตวั ขณะเลิกสบู บุหรี่
 Preparation stage เปนระยะที่ผูสูบบุหรี่พรอมสําหรับการเลิกสูบบุหรี่
หรอื เคยลงมอื เลกิ บุหร่ีภายใน 1 เดือน โดยในระยะนี้ควรเริม่ เตรียมความ
พรอมสําหรับการเลิกสูบบุหรี่ โดยอาจเร่ิมกาํ หนดวันที่จะเลิกสูบหรือเริ่ม
ลดจํานวนบหุ รที่ ่ีสูบในแตละวนั ลง
 Action stage เปนระยะท่ีผูสูบบุหรี่ลงมือเลิกสูบบุหร่ีในระยะเวลาชวง
1-6 เดือน โดยในระยะนี้ควรไดรับกําลังใจและการติดตามเปนระยะ
เพื่อสังเกตอาการที่อาจจะเกิดขึ้นขณะเลิกสูบบุหรี่โดยเฉพาะอาการขาด
สารนิโคตนิ
 Maintenance stage เปน ระยะทผี่ สู บู บหุ รเ่ี ลกิ สบู บหุ รไี่ ดน านเกนิ 6 เดอื น
โดยในระยะนี้ควรไดรับกําลังใจและคาํ แนะนาํ เปนระยะเพ่ือปองกันการ
กลับไปสบู ใหม

ซง่ึ โดยทวั่ ไปแลว ผูสบู บุหรีอ่ าจจะตอ งใชความพยายามอยา งนอย 3-4 ครัง้ โดยในบางราย
อาจใชเ วลาเปน ปใ นการเริ่มตั้งแตระยะ Pre-contemplation stage ไปจนถงึ ระยะ maintenance
stage

4. Assist in a quit attempt คอื การชวยเหลือในการเลิกสูบบหุ ร่โี ดยอธบิ ายขัน้ ตอน
ของการเลิกบุหรี่ ซึ่งการบาํ บัดจะประกอบดวยการใหคาํ ปรึกษาและการบาํ บัดทางยา
หรอื อาจใชว ิธีอนื่ ที่เหมาะสมกบั ผรู ับบรกิ าร เพือ่ ชวยใหผ ูร ับบรกิ ารประสบความสําเรจ็
ในการเลกิ บหุ รี่
ตาม 2008 PHS Clinical Practice Guideline Update: Treating Tobacco
Use and Dependence ไดม คี าํ แนะนาํ วา ในการเลกิ บหุ ร่ี การใหค ําปรกึ ษารว มกบั การ
บาํ บัดดวยยาจะใหผลดีกวาการใหยาหรือการใหคาํ ปรึกษาเพียงอยางใดอยางหนึ่ง
โดยกอนหนาน้ี มีการศึกษาท่ีทาํ การศึกษาเปรียบเทียบระหวางการเลิกบุหรี่โดยการให
คําปรกึ ษาเพยี งอยา งเดยี วกบั การเลกิ บหุ รจี่ ากการใหค าํ ปรกึ ษารว มกบั การบาํ บดั ดว ยยา
โดยนาํ การศกึ ษามาวิเคราะหทัง้ หมด 9 การศกึ ษา ผลแสดงวา ในกลมุ ทไ่ี ดรับคําปรึกษา
ชว ยในการเลกิ บหุ รเ่ี พยี งอยา งเดยี วมอี ตั ราการเลกิ บหุ รไ่ี ดอ ยทู ี่ 14.6% ในขณะทใ่ี นกลมุ

การเลกิ สูบบหุ ร่ี (Smoking cessation) 189

ทไี่ ดร บั คาํ ปรกึ ษารว มกบั การบําบดั ดว ยยา มอี ตั ราการเลกิ บหุ รอี่ ยทู ี่ 22.1% และนอกจาก
นย้ี งั มกี ารศกึ ษาเปรยี บเทยี บระหวา งการบาํ บดั ดว ยยาเพยี งอยา งเดยี วเทยี บกบั การรกั ษา
ดวยการใหคําปรึกษารวมกับการบําบัดดวยยา โดยนําการศึกษามาวิเคราะหท้ังหมด
18 การศกึ ษา พบวา ในกลมุ ทไี่ ดร บั การบาํ บดั ดว ยยาเพยี งอยา งเดยี วมอี ตั ราการเลกิ บหุ ร่ี
ไดอ ยทู ี่ 21.7% ในขณะทใ่ี นกลมุ ทไ่ี ดร บั การบาํ บดั ดว ยยารว มกบั การใหค ําปรกึ ษามอี ตั รา
การเลิกบุหร่ีไดอ ยูที่ 27.6%10
5. Arrange follow-up คอื การติดตามผล โดยควรมีการติดตามตั้งแตสัปดาหแรกหลงั
จากไดมกี ารเลิกสูบบุหร่ี ระหวา งการบําบดั และหลงั การบาํ บัดอกี อยางนอย 1 ป

การรักษาโดยไมใชย า (Non-Pharmacological treatment)

ในการรักษาการเสพติดสารนิโคตินโดยไมใชยานั้น ในผูรับบริการที่ยังไมเคยลองเลิกสูบบุหร่ี
ควรใชวิธีการรักษาโดยไมใชยากอน โดยการกาํ หนดแผนการเลิกสูบบุหรี่แลวลองทาํ ตาม ซ่ึงใน
ผสู บู บหุ รบี่ างรายสามารถเลกิ ไดต งั้ แตข นั้ ตอนนเี้ ลย แตใ นบางรายตอ งอาศยั การปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม
รวมดว ย และในรายทีไ่ มสามารถเลิกสบู บหุ รไี่ ดดว ยวิธีนี้ อาจจะตอ งใชว ิธอี นื่ ตอ ไป

การรักษาโดยใชหลัก STAR หรอื 4 ล

 Set a target quit date คอื การเลือกหรอื กําหนดวันที่ทแ่ี นน อนในการเลิกสบู บหุ ร่ี
โดยควรอยูภายในระยะเวลา 2 สัปดาห เนื่องจากหากเกินระยะเวลา 2 สัปดาหแลว
ผูรับบริการมีโอกาสสูงในการลมเลกิ ความตั้งใจ

 Tell family and others คือ การลนั่ วาจาบอกกลาวคนใกลชดิ ใหท ราบวากําลังเลกิ
บหุ รี่ เชน พอ แม แฟน เพื่อน

 Anticipate challenges คือ การลงมือเลิกบหุ ร่ี ไมห วน่ั ไหว เล่ยี งการไปเจอส่งิ กระตุน
และเตือนตัวเองอยเู สมอ

 Remove all to tobacco correlated products คือ ละอุปกรณหรือทิ้งอปุ กรณที่
เกีย่ วขอ งกับการสบู บหุ ร่ี เพ่ือกาํ จัดความเส่ียงทจ่ี ะทําใหกลบั ไปสบู อีก

ในระยะทีผ่ รู บั บริการลงมอื เลิกบุหร่ี จะแนะนาํ การปฏบิ ตั ติ วั โดยใชห ลกั 5 D แกผ รู บั บริการ
โดยนําไปใชเ มอื่ ผรู บั บริการมีความตองการอยากสูบบุหร่ี หรือเพื่อปองกันการกลบั มาสูบซํ้า

หลัก 5 D มีดังนี้

1. Delay คอื การชะลอเวลา โดยไมส บู บหุ รท่ี นั ทที อ่ี ยากสบู และยดื เวลาออกไป 5-10 นาที
ซงึ่ จะทาํ ใหอาการอยากสูบลดลงหรือหมดไป