คู่มือเภสัชกรชุมชน - ebook

90 คมู ือเภสัชกรชมุ ชนในการดูแลอาการเจ็บปว ยเล็กนอยในรานยา

การตดิ เช้อื ยาที่ใชและแบบแผน ผลไมพ งึ ประสงค ขอพึงระวงั
ใหยา

กรณที อ งเสยี จากการติดเช้ือปรสติ

Giardia Albendazole Metronidazole
lambia ผูใหญ 400 มก. - คลืน่ ไส อาเจียน ปวดเกรง็ ทอง 12%
วนั ละครั้ง 5-10 วนั - ผ่ืนแพ การรบั รูร สชาตอิ าหารเปลยี่ นไป
เดก็ ลดขนาดลงตามสว น - Disulfiram like reaction เมอื่ กินยา
Metronidazole รวมกบั แอลกอฮอล
ผใู หญ 400 มก.วั Ornidazole
นละ 2 ครง้ั 7 วัน - คลื่นไส อาเจยี น แตเกิดนอ ยกวา metro-
เดก็ ลดขนาดลงตามสว น nidazole
Ornidazole Tinidazole
ผใู หญ 1.5 ก. คร้ังเดียว - คล่ืนไส การรบั รูรสชาตอิ าหารเปลยี่ นไป
เดก็ ลดขนาดลงตามสว น 3%
Tinidazole
ผใู หญ 2 ก. คร้ังเดียว
เดก็ ลดขนาดลงตามสว น

Entamoeba Metronidazole Metronidazole ผปู วยที่ไมไ ดรับการ
histolytica ผูใหญ 750 มก. - คลน่ื ไส อาเจยี น ปวดเกรง็ ทอ ง 12% รักษาหรือรกั ษาไม
วนั ละ 3 คร้งั 10 วัน - ผื่นแพ การรบั รรู สชาตอิ าหารเปลย่ี นไป หาย
เดก็ ลดขนาดลงตามสว น Disulfiram like reaction เมอื่ กินยารว ม ขาด เชอื้ อาจลกุ ลาม
กับแอลกอฮอล ไปทาํ ใหเ กิดเปน ฝท ี่
Ornidazole Ornidazole ตับได
ผใู หญ 1.5 ก. - คลนื่ ไส อาเจยี น แตเกดิ นอ ยกวา
วันละ ครั้ง 3 วนั metronidazole
เดก็ ลดขนาดลงตามสว น Tinidazole
- คลื่นไส การรบั รูร สชาติอาหารเปลีย่ นไป
Tinidazole 3%
ผใู หญ 2 ก.
วันละครงั้ วัน
เดก็ ลดขนาดลงตามสว น

การบรบิ าลเภสชั กรรมสำหรับอาการปวดทอ ง ทองเสยี ทองผูกในรา นยา 91

การบรบิ าลเภสัชกรรมสาํ หรับอาการทอ งผกู ในรา นยา

ทอ งผกู เปน ความผดิ ปกตขิ องการถา ยอจุ จาระทปี่ ระเมนิ จากจํานวนครงั้ ของการถา ยอจุ จาระ
และความยากงา ยของขบั เอาอจุ จาระออกมา จํานวนครงั้ ของการถา ยทนี่ บั วา ผดิ ปกตโิ ดยทว่ั ไปมกั จะ
ยึดกันท่ีตัวเลขนอยกวา 3 ครั้งตอสัปดาห แตอยางไรก็ตามเรื่องจาํ นวนครั้งของการถายเปนตัววัดท่ี
ขึ้นกับจาํ นวนครั้งของการถายอุจจาระปกติและความพึงพอใจของแตละบุคคลดวย บางคนจะถาย
อุจจาระมากกวาวันละครั้ง หากไมไ ดถายอจุ จาระทุกวันจะเกิดความรสู ึกอดึ อัดและกังวล แตบ างคน
ถายอุจจาระเพียงสัปดาหละ 3-4 คร้ัง สาํ หรับเร่ืองความยาก-งายของการขับเอาอุจจาระออกมา
จะประเมนิ วามปี ญหาถา ยยาก หากผปู ว ยตอ งเบง เวลาขับถาย หรืออุจจาระมีลักษณะแขง็ หรือเกาะ
กนั แนน เปน กอ น หรอื ผปู ว ยตอ งใชเ วลาขบั ถา ยนานกวา ปกติ หรอื มคี วามรสู กึ วา ถา ยอจุ จาระไดไ มส ดุ
หรือผูปว ยตอ งใชว ธิ กี ารบางอยางเพ่อื ชว ยนาํ เอาอจุ จาระออกมาจากลาํ ไสใ หญแ ละไสต รง

ทองผูกเปนอาการหนง่ึ ท่เี ภสัชกรมีโอกาสพบเจอไดบ อย ๆ โดยทอ งผกู อาจเปนอาการเพยี ง
คร้ังคราวทไ่ี มม ีความผดิ ปกติรายแรงใด หรอื ทอ งผูกอาจเปน อาการแสดงของโรคทรี่ ายแรงก็ได หาก
แบงประเภทของทองผูกตามตนเหตุ จะแบงไดเปน 2 ประเภท ไดแก ทองผูกปฐมภูมิ (primary
constipation) คอื ทอ งผกู โดยไมม หี รอื ไมพ บตน เหตวุ า มาจากตน เหตอุ นื่ และ ทอ งผกู ทตุ ยิ ภมู ิ (sec-
ondary constipation) คอื ทอ งผูกทีเ่ กิดเนอื่ งจากมตี นเหตอุ นื่ ซึ่งตน เหตอุ าจจะเปน โรคของระบบ
ตอมไรท อ ความผิดปกตขิ องระบบประสาท ความผดิ ปกตขิ องระบบเมแทบอลิซมึ ความผดิ ปกติของ
จติ ใจ การใชย าบางอยา ง ฯลฯ (ดูตารางท่ี 35)

ตารางท่ี 35 โรคหรอื ความผดิ ปกตทิ ีจ่ ะสงผลใหเกิดอาการทอ งผกู ได

ชนิดของโรคหรือความผิดปกติ ตัวอยาง โรค หรอื ความผิดปกติ

มีการอุดก้นั - มะเร็งลาํ ไสใหญ (colon cancer)
(Mechanical obstruction) - มีกอนเนื้อไปกดทับลําไส (Compression from malignant lesion)
- มตี ่งิ เน้อื ในลําไส (diverticulum)
- มถี ุงนา้ํ ในลาํ ไส (rectocele) ขนาดใหญ
- ความผดิ ปกติหลังผา ตดั ชอ งทอ ง เชน เกิดการตีบของชองทางเดนิ

(surgical stenosis)
- ภาวะลาํ ไสพ อง (megacolon)

ความผดิ ปกตขิ องระบบทเ่ี กยี่ วกบั - โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus)
เมแทบอลิซึม - ภาวะธยั รอยดฮ อรโ มนต่าํ (Hypothyroidism)
(Metabolic conditions) - ภาวะพาราธัยรอยดฮอรโ มนสูง (Hyperparathyroidism)
- ภาวะแคลเซียมในเลอื ดสงู (Hypercalcemia)
- ภาวะโพแทสเซียมในเลือดตํ่า (Hypokalemia)
- ภาวะแมกนเี ซยี มในเลอื ดตาํ่ (Hypomagnesemia)

92 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเลก็ นอยในรา นยา

ชนดิ ของโรคหรือความผิดปกติ ตวั อยาง โรค หรือ ความผดิ ปกติ

- เลือดเปนพษิ จากสารตกคา งสะสม (uremia)
- พษิ จากโลหะหนกั (Heavy metal toxicity)
- ภาวะตัง้ ครรภ (Pregnancy)

โรคของระบบกลามเน้อื - โรคแอมีลอยด (Amyloidosis)
(Myopathies) - โรคหนงั แขง็ (Scleroderma)
- โรคกลา มเน้อื เจริญผิดเพยี้ น (Myotonic dystrophy)
- โรคกลา มเน้อื และผิวหนงั อักเสบ (Dermatomyositis)
- ลาํ ไสอุดตนั เท็จเรอื้ รัง (Chronic intestinal pseudo-obstruction)

โรคของระบบประสาท - โรคพารก ินสัน (Parkinson’s disease)
(Neuropathies) - การบาดเจ็บท่ีไขสันหลังหรือมีกอนเน้ือกดทับไขสันหลัง (Spinal cord

injury or tumor)
- โรคของหลอดเลือดสมอง (Cerebrovascular disease)
- โรคปลอกประสาทเสอื่ มแข็ง (Multiple sclerosis)
- อมั พาตครง่ึ ลา ง (paraplegia)
- โรคกระดกู สันหลังโหว (Spina bifida)
- โรคซมึ เศรา (Depression)
- โรคท่เี ปน ความเสื่อมของขอ (Degenerative joint disease)
- ประสาทอัตโนมตั อิ กั เสบ (Autonomic neuropathy)
- โรคทแ่ี สดงความบกพรองทางสตปิ ญญา (Cognitive impairment)
- การไมเคล่ือนไหว การเคล่อื นไหวนอ ย (Immobility)
- โรคหัวใจ (Cardiac disease)

ความผดิ ปกตขิ องรทู วารหนัก - บรเิ วณรูทวารหนักมแี ผลรอยแยก (Anal fissures)
(Anorectal disorders) - รูทวารหนกั ตีบ (Anal strictures)

แนวทางการซักประวตั แิ ละประเมนิ ผูปวยเบื้องตน

การซกั ประวตั หิ าขอ มลู จากผปู ว ยทมี่ ารบั บรกิ ารดว ยปญ หาทอ งผกู ควรใหค รอบคลมุ ถงึ เรอื่ ง
ตอ ไปนี้

- อาการสําคญั ผปู ว ยทอ งผกู ทมี่ าทรี่ า นยามกั จะมาดว ยอาการสาํ คญั ตอ ไปน้ี ถา ยอจุ จาระ
ยาก อจุ จาระแข็ง ตองเบง เวลาถายอุจจาระ อยากถา ยแตถ ายไมออก รูสกึ เหมือนมอี ะไรมาอุดกนั้ ให
อุจจาระไมอ อก หากไมใ ชย าระบายกจ็ ะไมถ า ยเอง

- ความถ-ี่ บอยของการถา ยอุจจาระ โดยท่ัวไปมักจะใชต ัวเลขการถา ยนอยกวา 3 คร้งั ตอ
สปั ดาหเ ปน เกณฑใ นการระบวุ า ทอ งผกู แตเ นอื่ งจากแตล ะคนมคี วามถขี่ องการขบั ถา ยอจุ จาระไมเ ทา
กนั และไมจ ําเปนวา ทุกคนจะตองถายอจุ จาระทกุ วนั

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรบั อาการปวดทอ ง ทองเสยี ทอ งผกู ในรา นยา 93
- อาการ-อาการแสดงรว ม อาการรว มอนื่ ๆ ทพ่ี บไดบ อ ยในผปู ว ยทอ งผกู ไดแ ก อดื แนน ทอ ง
ไมสบายทอ ง คลนื่ ไส รบั ประทานอาหารไดไมม ากกท็ อ งอืด เวลาถายอจุ จาระแลวก็ยงั เหมอื นถายไม
สดุ ซึ่งเปนอาการแสดงของผปู ว ยทอ งผูกทั่วไป แตห ากผูป วยมีอาการหรืออาการแสดงรว มบางอยา ง
เชน ไข ทอ งผกู สลบั ทอ งเสยี อาเจียน เบือ่ อาหาร-น้าํ หนักลด มเี ลอื ดออกมากบั อุจจาระโดยเฉพาะ
เลอื ดทมี่ สี คี ลาํ้ เหลา นเ้ี ปน อาการรว มทค่ี วรนกึ ถงึ โรคอน่ื ซง่ึ สมควรสง ตอ ผปู ว ยไปรบั การตรวจวนิ จิ ฉยั
ท่ีแนน อน
- ระยะเวลาต้ังแตมีอาการ การสอบถามเรื่องเวลา จะใชในการประเมินวาเปนทองผูก
เฉียบพลนั หรือทองผกู เรื้องรงั โดยระยะเวลาทีจ่ ัดวาเปนทองผูกเร้อื รังคอื มีอาการนาน 3 เดอื นขน้ึ ไป
ทัง้ นี้หากพบผปู ว ยทีท่ องผกู เรือ้ รงั ควรจะพจิ ารณาหาขอ มูลเพิม่ เตมิ ดวยวา ผปู วยเปนทอ งผูกทุตยิ ภมู ิ
หรอื ไม รวมทัง้ อาจตองพิจารณาสง ตอ แพทยตามเหมาะสม
- ลกั ษณะและสขี องเนอื้ อจุ จาระ เภสชั กรควรสอบถามถงึ ลกั ษณะของอจุ จาระวา มลี กั ษณะ
เปนอยา งไร เชน แขง็ เปนกอ นเล็ก ๆ แข็งเปนทอนเหมอื นไสกรอก แขง็ เปนทอนเหมือนไสกรอกและ
ผวิ แตก รปู รางเปนทอ นเนือ้ นุม เนือ้ นุม แตอ อกมาไมเ ปน ทอ น เนือ้ หลวม ๆ ฟู ๆ ไมเ ปนกอ น หรือมี
ลกั ษณะเหลว รวมทง้ั เภสชั กรควรสอบถามถงึ ลกั ษณะบางอยา งซง่ึ บง บอกถงึ ความผดิ ปกตขิ องอจุ จาระ
และการขับถาย เชน การมเี ลอื ดปนออกมากบั อจุ จาระ การมอี จุ จาระลักษณะเปนมนั การมมี กู ปน
ออกมากับอจุ จาระ อจุ จาระมสี ีซดี ผิดปกติ หรอื มีสีดาํ หรอื มสี คี ล้ําผดิ ปกติ เปนตน แตท ั้งนกี้ ารถา ย
ดาํ อาจมสี าเหตจุ ากอาหารทร่ี บั ประทานเขา ไปกไ็ ด เชน สดี าํ จากกาแฟทด่ี มื่ สดี าํ จากเหลก็ บํารงุ เลอื ด
หรอื จากผงถานดูดซับรกั ษาทองเสยี เปนตน
- พฤตกิ รรมในการขบั ถา ย เชน ควรสอบถามเรอื่ งการเบง อจุ จาระ การตอ งใชเ วลานง่ั ถา ย
นานกวาปกติ การตองใชน้ิวชวยควักอุจจาระออกมา หรือตองใชยาสวนทวารหนัก การไดขอมูล
เหลาน้ีจะใชทัง้ เพอ่ื ประเมนิ ผปู ว ยและเพื่อใหคาํ แนะนาํ ผปู ว ย
- พฤติกรรมการบริโภคและการออกกาํ ลังกาย การรับประทานอาหารที่ไมคอยมีกากใย
จะทาํ ใหเหลือเศษอาหารที่จะมาเปนเนื้ออุจจาระไดนอย การดื่มนํา้ นอยจะทาํ ใหเนื้ออุจจาระแข็ง
การเคล่ือนไหวออกกําลังกายนอยจะทําใหลาํ ไสบีบตัวนอย แมปจจัยเหลานี้จะไมใชตนเหตุโดยตรง
ของทองผูก แตก็เปนปจจัยสงเสริมอาการทองผูกใหแยลง การไดขอมูลเหลานี้จากผูปวยจะทาํ ให
เภสชั กรสามารถแนะนําผปู วยรายนนั้ ๆ ใหต รงกบั ขอเท็จจริงมากยง่ิ ขนึ้
- โรคประจาํ ตัวและยาท่ีใชอยูเปนประจาํ การซักประวัติผูปวยทองผูกควรจะตองนึกโยง
ไปถึงโรคหรือความผิดปกติท่ีจะทาํ ใหผูปวยทองผูกไดดวย โดยเฉพาะอยางยิ่งในกรณีทองผูกเร้ือรัง
การไดข อ มลู ทส่ี มั พนั ธก บั อาการทอ งผกู เหลา นจ้ี ะทําใหเ ภสชั กรสามารถแกป ญ หาหรอื บรรเทาอาการ
ทอ งผกู ของผูป ว ยไดด ยี งิ่ ขึน้
- ขอ มลู อน่ื ๆ ทอี่ าจเปน มลู เหตขุ องการทอ งผกู ผปู ว ยบางรายตอ งเดนิ ทางทาํ ใหไ มส ะดวก
ในการเขาหองสขุ า หรือไปในสถานท่ผี ดิ แปลกไปจากเดิมทาํ ใหถายไมออก ผูปวยบางรายอาจมคี วาม

94 คูมอื เภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปว ยเลก็ นอ ยในรา นยา

กังวลใจ มีความเครียดท่ีเปนตนเหตุใหลําไสบีบตัวนอยกวาปกติ สตรีมีครรภจะมีมดลูกท่ีโตจนไป
เบียดลาํ ไสทาํ ใหการเคลื่อนไหวของลาํ ไสนอยลง การผาตัดบริเวณชองทองก็อาจเปนตนเหตุของ
ทองผูกไดเชนกัน ผูปวยบางรายมีสาเหตุทองผูกจากอาหาร-เคร่ืองดื่ม เชน รับประทานฝร่ังดิบ
มากเกนิ ไป ดื่มนํ้าชามากเกินไป เปน ตน

เกณฑการพจิ ารณาสง ตอผปู วยพบแพทย

- ซักประวัติแลวมีขอสงสัยวาทองผูกน้ันเปนทองผูกทุติยภูมิ และผูปวยยังไมไดรับการ
วินิจฉัยที่แนนอน หรือถูกวินิจฉัยแลวแตยังไมไดรับการรักษาโรคหรือความผิดปกติที่
เปนตนเหตขุ องทอ งผูกนน้ั

- ผปู วยอายมุ ากกวา 50 ป ทม่ี ปี ระวตั ิครอบครวั เปน มะเรง็ ลําไสใหญ
- มคี วามผิดปกตขิ องเนอื้ อจุ จาระ เชน มลี กั ษณะมันผิดปกติ มเี ลอื ดปนออกมา มีมกู ปน

ออกมา
- มีประวัตทิ อ งผกู สลับทอ งเสยี มาเปน ระยะเวลาหนงึ่ แลว
- ทองผูกแลวเกิดอาเจียนเฉยี บพลนั
- ทองผกู เรอื้ รังรว มกับเบ่ืออาหาร นํ้าหนักลด
- ทองผูกรว มกบั มีเปลอื กตาซีดที่สงสัยโลหติ จางจากการขาดธาตุเหลก็

หลมุ พรางทคี่ วรระวัง

- การพดู คยุ ซกั ถามเรื่องการขับถาย อาจกอความกระอกั กระอวนใจในการตอบของผปู วยได
โดยเฉพาะอยา งยง่ิ ในกรณที ผี่ ปู ว ยยงั ไมไ วว างใจผซู กั ประวตั ิ และ/หรอื การซกั ประวตั ใิ น
ทซ่ี ึ่งมีผูคนอยูร อบกาย ซึ่งจะทาํ ใหไ ดป ระวัติและขอมลู ที่ไมเ ปน จริง

- มผี ปู ว ยทอ งผกู จํานวนไมน อ ยทที่ อ งผกู จากการกนิ สมนุ ไพร ดงั นน้ั เภสชั กรไมค วรละเลย
เรอื่ งการถามขอมลู การใชสมุนไพรดวย

การบริบาลเภสชั กรรมสำหรบั อาการปวดทอ ง ทอ งเสีย ทอ งผกู ในรานยา 95

การบรบิ าลโดยใชยาสําหรับอาการทอ งผกู

ตารางที่ 36 ยาระบายในกลมุ ตาง ๆ

ช่อื ยา เวลาทเ่ี ร่มิ ขนาด - วธิ ใี ช ผลไมพึงประสงค
ออกฤทธิ์

กากใยและยาเพิม่ กาก (Fibre and bulk-forming agent)

Ispaghula husk 3-7 วนั 5-10 กรัม ละลายน้าํ 1 แกว - อืดแนนทอ ง
ด่ืมหลังอาหารเยน็

Methylcellulose 3-7 วัน 5-10 กรมั ละลายน้ํา 1 แกว - อืดแนนทอง แตเกิดนอย
ดืม่ หลังอาหารเยน็ กวา Ispaghula husk

ยาทท่ี ําใหอ จุ จาระนมุ ลง (Stool softener)

Sodium docusate 12-72 ชว่ั โมง 100-400 มก./วนั แบง ใหว นั ละ 2-4 - ปวดเกร็งทอง
ครง้ั

Lactulose 24-48 ช่ัวโมง 15-30 มล.วนั ละ 1-2 ครง้ั - ทอ งอืด

Sorbitol 24-48 ชั่วโมง 15-30 มล.วันละ 1-2 คร้งั - ทอ งอดื

Macrogol 4000 1 ช่วั โมง 10-20 กรมั ละลายนํา้ 1 แกว - ตงึ แนนทอ ง
(PEG 4000) ด่ืมหลังอาหารเย็น

Milk of magnesia 8-12 ชวั่ โมง 30-60 มล.กอ นนอน - ทอ งเสยี
- รบกวนการดดู ซมึ ของยาอน่ื

หากใหพรอมกบั ยาอ่นื
- ทาํ ใหเสียสมดุลของอิเล็ก

โทรไลต โดยเฉพาะผูปวย
โรคไต

Lubiprostone 1 วัน 24 mcg วนั ละ 2 ครง้ั เชา-เยน็ - คลืน่ ไส อาเจยี น เบื่ออาหาร

Linaclotide 1 วนั 145 mcg วันละ 1 คร้งั กอนอาหาร - ทอ งเสีย 15-20%
เชา - ปวดทอ ง ทองอดื 4-7%

ยาที่กระตุน การบีบตวั ลาํ ไส (Stimulant)

Bisacodyl 6-12 ชวั่ โมง 10-20 มก. กอ นนอน - ปวดเกรง็ ทอ ง ทอ งเสยี

Sennoside 6-12 ชวั่ โมง 15-60 มก. กอนนอน - ปวดเกรง็ ทอ ง ทองเสีย

Prucalopride ใชเวลาเปน 2 มก. วนั ละ 1 คร้งั - ปวดศีรษะ 22%
สปั ดาห เวลาใดก็ได - คลนื่ ไส ปวดทอง
กวา จะออกฤทธิ์ - 12-17%
เตม็ ที่ - ปวดทอ ง ทอ งอดื 5%

96 คมู อื เภสัชกรชุมชนในการดแู ลอาการเจบ็ ปวยเล็กนอ ยในรานยา

ช่อื ยา เวลาท่ีเริ่มออก ขนาด - วิธใี ช ผลไมพึงประสงค
ฤทธ์ิ

ยาที่ออกฤทธิห์ ลอลน่ื (Lubricant)

Mineral oil 6-8 ชว่ั โมง 15-30 มล.กอ นนอน - ปวดเกร็งทอง ทอ งเสีย
(Liquid paraffin)

ยาสวนทวารหนกั (Enema)

Sodium chloride 5-15 นาที สวนทวารหนกั เมอื่ ตองการใหถาย - เกิดแผลเย่อื บุรูทวารหนกั
enema

ยาเหนบ็ ทวารหนกั (Rectal suppository)

Glycerine 5-15 นาที เหนบ็ ทวารหนัก 1 แทง เม่อื ตอ งการ - เกดิ แผลเยื่อบรุ ทู วารหนกั
suppository ใหถาย

Bisacodyl 5-15 นาที 10 มก.เหนบ็ ทวารหนกั - เกิดแผลเยอ่ื บรุ ทู วารหนัก
suppository เมอื่ ตองการใหถาย

บรรณานกุ รม

1. กองศิลป แวงสนั เทียะ Acute Abdominal pain available at http://webbor.knc.ac.th/
downloads/3to5june57/sima5.pdf คน เมอื่ 15 มถิ ุนายน 2565

2. วิวรรธน อัครวิเชียร. การบริบาลผูปวยเจ็บปวยเล็กนอยที่พบบอยในรานยาและหลักฐานเชิง
ประจกั ษ. โรงพมิ พขอนแกน พมิ พพัฒนา ขอนแกน 2557 หนา 171-238.

3. วิวรรธน อคั รวเิ ชยี ร. รา นยาและการบริบาลผูปว ยทมี่ ารบั บริการในรา นยา ใน การบรบิ าลผูปวย
เจ็บปวยเล็กนอยที่พบบอยในรานยาและหลักฐานเชิงประจักษ. โรงพิมพขอนแกนพิมพพัฒนา
ขอนแกน 2557 หนา 13-43.

4. Escudero G, Troche JMR. Approach to the adult patient with chronic diarrhea: a
literature review. Rev Gastroenterol Mex (Engl Ed) 2021; 29; S375 doi: 10.1016/j.
rgmx.2021.02.002

5. Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroen-
terology 2018; 154 (2): 302-318. doi: 10.1053/j.gastro.2017.07.049

6. Heinz F Hammer HF. Management of Chronic Diarrhea in Primary Care: The Gas-
troenterologists’ Advice. Dig Dis. 2021;39(6):615-621. doi: 10.1159/000515219.

7. Jani B, Marsicano E. Constipation: Evaluation and Management. Mo Med. 2018;
115(3): 236-240.

การบรบิ าลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดทอ ง ทองเสยี ทอ งผกู ในรานยา 97
8. Kavitt RT, Lipowska AM, Anyane-Yeboa A, Gralnek IM. Diagnosis and Treatment

of Peptic Ulcer Disease. Am J Med. 2019; 132 (4): 447-456. doi: 10.1016/j.am-
jmed.2018.12.009.
9. Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review.
JAMA. 2020; 324 (24): 2536-2547. doi: 10.1001/jama.2020.21360.
10. Shian B, Larson ST. Abdominal Wall Pain: Clinical Evaluation, Differential Diagnosis,
and Treatment. Am Fam Physician. 2018; 98 (7): 429-436.
11. Siciliano V, Nista EC, Rosà T, Brigida M, Franceschi F. Clinical Management of
Infectious Diarrhea. Rev Recent Clin Trials. 2020;15(4):298-308. doi: 10.2174/1574
887115666200628144128
12. Vaghef-Davari F, Ahmadi-Amoli H, Sharifi A, Teymouri F, Paprouschi N. Approach
to Acute Abdominal Pain: Practical Algorithms. Adv J Emerg Med. 2019; 4 (2) :e29.
doi: 10.22114/ajem.v0i0.272.



การบริบาลเภสัชกรรม
สำหรบั การตดิ เชือ้ ระบบทางเดนิ ปสสาวะในรา นยา



การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับการติดเชอ้ื ระบบทางเดนิ ปส สาวะในรานยา 101

การบริบาลเภสัชกรรม
สาํ หรบั การตดิ เช้อื ระบบทางเดนิ ปส สาวะในรานยา

เภสัชกรพีระพงศ เหลอื งองิ คะสตุ

การติดเช้อื ระบบทางเดินปส สาวะ (urinary tract infections; UTIs) คอื ภาวะที่มอี าการ
ของการอกั เสบ (inflammation) ของทางเดนิ ปสสาวะรว มกับการตรวจพบวามแี บคทีเรยี อยา งมีนยั
สาํ คัญ (significant bacteriuria)

คําจาํ กดั ความ

Significant bacteriuria หมายถงึ การพบปรมิ าณเชอ้ื แบคทีเรยี มากกวาหรอื เทา กับ 105
cfu/ml หรอื พบเชอ้ื ตง้ั แต 102-104cfu/ml รว มกบั มอี าการและอาการแสดงทช่ี ดั เจน หรอื พบปรมิ าณ
เชอ้ื ดงั กลาวในเพศชาย โดยสาเหตุของ UTIs ทพี่ บปรมิ าณเชื้อนอ ย ไดแก ปสสาวะทเ่ี จอื จางจากการ
ที่ผปู ว ยดืม่ น้ํามาก หรือเปน เชอ้ื ทีเ่ จรญิ เติบโตชา เชน Staphylocooccus saprophyticus หรอื เคย
ไดร ับการรกั ษาดว ยยาปฏชิ วี นะหรือยาขบั ปส สาวะมากอ น

การมีแบคทเี รยี ในปส สาวะ คอื การพบวา มเี ชอ้ื แบคทีเรียอยูใ นปสสาวะ (ซง่ึ ปกติไมค วรจะ
ตรวจพบได) และตองบงบอกไดวาเปนแบคทีเรียจากระบบทางเดินปสสาวะและไมไดปนเปอนจาก
ผวิ หนงั ชอ งคลอด หรอื หนงั หมุ ปลายอวยั วะเพศ อตั ราการปนเปอ นของปส สาวะขน้ึ อยกู บั เทคนคิ การ
เก็บปส สาวะ โดยอตั ราการปนเปอนจะลดลงจากการเจาะดูดบรเิ วณหนาทอ งดานลา ง (suprapubic
aspiration) การสวนปส สาวะ การปส สาวะเอง ตามลําดบั การมแี บคทเี รยี ในปส สาวะจะทาํ ใหป รากฏ
อาการหรือไมปรากฏอาการก็ได จะเห็นไดจากเม่ือมีการสํารวจประชากร (screening survey)
สามารถใชคาํ วา การมแี บคทีเรยี ในปส สาวะแบบไมป รากฏอาการ (asymptomatic bacteriuria)

กระเพาะปส สาวะอกั เสบ (cystitis) คอื การอกั เสบของกระเพาะปส สาวะ ซง่ึ แสดงออกมา
ดว ยกลุมอาการทป่ี ระกอบดว ยปสสาวะขัดท่เี กดิ ขนึ้ ทันทีทันใด (dysuria) ปส สาวะบอย (frequent
urination) ปวดปสสาวะที่ตองรีบไปปสสาวะทันที (urgent urination) และปวดบริเวณทองนอย
(suprapubic pain)

กรวยไตอักเสบ (pyelonephritis) คือ การติดเชื้อท่ีเกิดขึ้นที่กรวยไตขางเดียวหรือทั้ง
สองขาง มักมีกลุมอาการไข หนาวส่ัน และปวดบริเวณเอว ซึ่งอาจพบรวมกับการมีแบคทีเรียหรือมี
หนองในปส สาวะ

การติดเชอื้ แบบเปน ๆ หาย ๆ (recurrent infections) หมายถึง การเกิดอาการของ
UTIs มากกวา 3 ครงั้ ใน 1 ป แบง เปน สองกลมุ คอื แบบตดิ เชอื้ ใหม (reinfection) และการคงอยขู อง
แบคทเี รยี (bacterial persistence)

102 คมู อื เภสชั กรชมุ ชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอ ยในรา นยา

การติดเชื้อใหม (reinfection) เปนการติดเชื้อแบบเปน ๆ หาย ๆ ดวยเชื้อแบคทีเรียท่ี
แตกตางจากเชื้อเดิมภายนอกระบบทางเดินปสสาวะ การติดเชื้อในแตละครั้งเปนเหตุการณใหม
หลังจากรกั ษาหายขาดจากการติดเชอ้ื คร้งั กอนแลว

การคงอยูของแบคทีเรยี (bacterial persistence) เปน การตดิ เช้อื แบบเปน ๆ หาย ๆ
จากเชื้อแบคทีเรียชนิดเดียวกันภายในระบบทางเดินปสสาวะ ทางประเทศแถบยุโรปมักใชคาํ วาการ
กาํ เริบหรอื การกลบั เปนซาํ้ (relapse) โดยมากเปน ซ้าํ ภายใน 2 สัปดาหห ลงั รกั ษาครบ

ระบาดวิทยา

การตดิ เชอื้ ทางเดนิ ปส สาวะมกั พบบอ ยในเพศหญงิ มากกวา เพศชาย ยกเวน ในชว งทารกอายุ
2-3 เดอื นแรกทีจ่ ะพบอบุ ัตกิ ารณใ นเพศชายไดบ อ ยกวา และในชว งอายุ 18-40 ป พบการติดเช้ือทาง
เดนิ ปส สาวะไดบ อ ยในเพศหญงิ เมอ่ื อายมุ ากกวา 40 ป เพศชายจะมโี อกาสพบ UTIs มากขนึ้ เนอื่ งจาก
มีปจจยั เส่ียงเกยี่ วกบั ตอมลกู หมากโตและนิ่วในทางเดนิ ปส สาวะ

ปจ จัยเสย่ี ง

1. การกลั้นปสสาวะ ทําใหมีปสสาวะเหลือคางในกระเพาะปสสาวะ เกิดการสะสมของ
แบคทเี รยี ซง่ึ นาํ ไปสกู ารติดเชือ้ ไดง าย ดังนนั้ เมอื่ ปวดปส สาวะ ไมค วรกลนั้ ปสสาวะ หรอื
ถา มเี หตุสดุ วสิ ัย เชน การจราจรตดิ ขดั อาจจะใชถงุ สําหรบั ปส สาวะ และควรวางแผน
การเดินทางไกล โดยการปสสาวะกอนออกเดินทาง

2. การดูแลสุขอนามัยบริเวณอวัยวะเพศท่ีไมถูกตอง โดยเฉพาะผูหญิง ที่ชองคลอดและ
รทู วารหนกั อยใู กลเ คยี งกบั รเู ปด ของทอ ปส สาวะ ดงั นนั้ จงึ ควรทาํ ความสะอาดใหถ กู ตอ ง
โดยการเช็ดทําความสะอาดจากหนาไปหลัง เพ่ือปองกันเชื้อแบคทีเรียจากอวัยวะขาง
เคียงปนเปอนบริเวณรูเปดทอปสสาวะ ซ่ึงจะนาํ ไปสูการติดเชื้อ และเกิดกระเพาะ
ปสสาวะอกั เสบได

3. ผูป วยทมี่ ีโรคประจาํ ตวั เชน เบาหวาน ผูป วยท่ีรบั ประทานยากดภมู คิ ุมกัน หากควบคุม
โรคไดไมดี จะมีโอกาสติดเชื้อไดงาย จึงควรควบคุมโรคประจําตัวใหดี โดยปฏิบัติตาม
คาํ แนะนําของแพทย

4. การตง้ั ครรภ พบวา ผปู ว ยจาํ นวนหนง่ึ ทไี่ มเ คยเปน กระเพาะปส สาวะอกั เสบมากอ น เปน
โรคกระเพาะปส สาวะอักเสบระหวา งตัง้ ครรภ เนอื่ งจากภาวะภูมคิ มุ กนั ท่ีต่าํ ลงระหวา ง
การตั้งครรภ ดงั นนั้ หญิงตง้ั ครรภท กุ คนควรไดรบั การตรวจปส สาวะเปน ระยะระหวา ง
การตงั้ ครรภ และไดร บั การรกั ษาทเ่ี หมาะสม เพอ่ื ปอ งกนั ภาวะแทรกซอ นตอ มารดาและ
บุตรในครรภ

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรบั การติดเช้ือระบบทางเดินปสสาวะในรา นยา 103

5. ผูสูงอายุ เพราะมีสุขอนามัยบริเวณอวัยวะเพศไมดีนัก โดยเฉพาะผูที่ขาดคนดูแล
นอกจากนน้ั ผูส ูงอายุมักไมคอ ยไดเ คลื่อนไหวรา งกาย นงั่ ๆ นอน ๆ เปน เวลานาน และ
ด่มื นํ้านอย ปสสาวะจึงแชคา งอยูน าน ทําใหเ ช้อื โรคเจรญิ เตบิ โตไดดี

6. ผทู ีด่ ืม่ น้ํานอ ย มีผลใหไ มค อ ยไดปส สาวะ ปส สาวะจึงแชค า งอยูนาน ทําใหเ ชื้อโรคเจรญิ
เตบิ โตไดดี

7. การสวนลางชองคลอดดวยนํา้ ยาทําความสะอาด ทาํ ใหเกิดการทําลายแบคทีเรียตัวดี
ทีท่ ําหนา ท่ีปอ งกนั โรค จงึ เกิดการติดเช้ือไดงายขนึ้

เช้ือกอ โรค

ในผูป ว ยท่ไี มม คี วามผดิ ปกติของทางเดนิ ปสสาวะ (Uncomplicated UTIs) มกั เกดิ จากเช้ือ
เพยี งชนดิ เดยี ว โดยเฉพาะ E.coli สว นผปู ว ยทใี่ สส ายสวนปส สาวะหรอื มกี ายวภิ าคผดิ ปกติ (compli-
cated case) มกั เกิดจากเชือ้ หลายชนิด เชน Enterococci, Pseudomonas, Enterobacter spp,
Staphylococcus โดยเฉพาะ Proteus รว มกบั E. coli จากการศกึ ษาพบวา เชอ้ื แกรมบวกทําใหเ กดิ
UTIs ไดรอยละ 10-15 โดยมักพบใน acute uncomplicated cystitis เชน Staphylococcus
saprophyticus และในสตรีวยั เจริญพนั ธุ UTIs อาจเกิดจากเช้อื Chlamydia trachomatis, Her-
pes simplex virus และ Neisseria gonorrhea สวน Group B Streptococcus พบไดบอยข้ึนใน
สตรีตัง้ ครรภแ ละเบาหวาน โดยเชอ้ื กอโรคทพ่ี บบอย 3 ชนิดแรก ไดแก E.coli, S. saprophyticus
และ Klebsiella spp. โดยพบ รอยละ 80, 11.5 และ 5.3 ตามลําดับ ซ่งึ เชอ้ื ดงั กลา วจะแพรก ระจาย
และเกาะตดิ อยบู นโครงสรา งของทางเดนิ ปส สาวะและสง ผลทาํ ใหเ กดิ การอกั เสบโดยแบง ตามตําแหนง
การตดิ เชือ้ จะแบง ได ดงั น้ี

1. การติดเชื้อทางเดนิ ปสสาวะสวนลาง (lower UTIs) ไดแ ก ทอปส สาวะอักเสบ (urethri-
tis) กระเพาะปสสาวะอกั เสบ (cystitis)

2. การติดเชอื้ ทางเดินปสสาวะสว นบน (upper UTIs) ไดแก กรวยไตและไตอกั เสบ (pye-
lonephritis) ฝใ นไต (renal abscess)

104 คมู อื เภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจบ็ ปวยเล็กนอยในรานยา

ภาพที่ 5 การติดเช้อื ระบบทางเดินปส สาวะแบงตามตาํ แหนง การตดิ เชอ้ื
นอกจากนีย้ ังอาจแบงออกตามสภาพผปู ว ยได ดงั น้ี
- Uncomplicated UTIs เปนการติดเชื้อที่ระบบทางเดินปสสาวะท่ีผูปวยไมมีความผิด
ปกตทิ างโครงสรา งหรอื ระบบประสาทท่มี าควบคุมการทํางานของระบบทางเดินปสสาวะ โดยไมไดม ี
การขดั ขวางการไหลของปสสาวะหรอื กลไกของการขบั ปสสาวะ
- Complicated UTIs เปน การตดิ เชอ้ื ทร่ี ะบบทางเดนิ ปส สาวะทผี่ ปู ว ยมคี วามผดิ ปกตทิ าง
โครงสราง เชน การเกิดหินปูนอุดตัน (stone) การใสสายสวน ภาวะตอมลูกหมากโตและการที่
โครงสรา งเกดิ การอดุ ตนั หรอื มคี วามผดิ ปกตขิ องระบบประสาททม่ี าควบคมุ การทาํ งานของระบบทาง
เดินปสสาวะ ซึ่งอาจจะทาํ ใหการไหลของปสสาวะหรือการขับถายปสสาวะผิดปกติได นอกจากนี้
complicated UTIs ยงั หมายถงึ UTIs ในผปู วยท่มี โี รคอื่น เชน urinary obstruction, diabetes
mellitus, sickle cell anemia, polycystic kidney disease, immunocompromised host
เปนตน และตรวจสอบ underlying factors ทเี่ ขา ไดก ับ complicated UTIs ไดต ามตารางท่ี 37
ซงึ่ หากเขาขา ยวา ติดเชื้อทางเดินปส สาวะชนิด complicated UTIs กค็ วรสงตอ ไปพบแพทย

การบรบิ าลเภสชั กรรมสำหรบั การติดเชอื้ ระบบทางเดนิ ปสสาวะในรานยา 105

ตารางท่ี 37 Underlying factors ที่เกี่ยวของกับ complicated urinary tract infections*

- Anatomical or functional abnormality of urinary tract system
- Renal insufficiency
- Presence of foreign body
- Transplantation
- Comorbid illness
- Antimicrobial-resistance organism(s)
- Recent antibiotic use**
- Elderly
- Male
- Recurrent urinary tract infection
- Pregnancy
- Recent urologic procedure or manipulation of the genitourinary tract system
- Symptoms > 14 days
- Immunocompromised host
**Within 3 months of the UTIs, regardless of which antibiotic the patient received and for what
reason
ทม่ี า : Diagnosis and management of simple and complicated urinary tract infection. CanJ Urol 2012
Oct;19 Suppl 1:42-8.

พยาธสิ รรี วทิ ยา

การตดิ เชอื้ ระบบทางเดนิ ปส สาวะสว นใหญเ กดิ จากเชอ้ื แบคทเี รยี ทเี่ ปน เชอ้ื ประจาํ ถนิ่ (normal
flora) ซง่ึ เชอ้ื สามารถผา นไปยังทอ ทางเดนิ ปสสาวะไดโ ดย 3 ทาง ไดแ ก ผานทางทอปสสาวะไปยงั
กระเพาะปส สาวะ (ascending pathway) ผา นทางกระแสเลือดไปยงั ไต (hematogenous path-
way) และ ผา นทางระบบนํา้ เหลอื งไปยงั ไต (lymphatic pathway) ปจ จยั สาํ คญั ทที่ าํ ใหเ ชอ้ื สามารถ
กอ โรคได คอื การทม่ี ี fimbriae ซง่ึ มสี ว นประกอบทสี่ าํ คญั คอื polysaccharide ซง่ึ เกดิ จากการทเ่ี ชอื้
สามารถ colonization ท่ที อของทางเดนิ ปสสาวะสงผลใหสามารถเกาะติดบนเซลลเ ยอื่ บผุ ิวทางเดนิ
ปส สาวะได ซ่งึ จะเปนตวั กระตนุ ให PMN infiltration และเกดิ การอกั เสบในที่สุด การติดเชอ้ื มกั เกิด
จากเชื้อเพียงชนิดเดียว ซึ่งตางจากกรณีที่เปนไตและกรวยไตอักเสบที่การติดเช้ือมักเกิดจากเช้ือ
มากกวา 1 ชนิด

เช้อื ท่ีเปน สาเหตุของโรค ดงั ในตารางท่ี 38 สรุปได ตอไปน้ี
1. Uncomplicated infection เชอ้ื ทเ่ี ปน สาเหตคุ อื gram-negative bacilli โดยเฉพาะ
เชอ้ื E. coli ซง่ึ พบวาเปนสาเหตขุ อง community acquired infections ไดม ากถึงรอ ยละ 80-90

106 คมู อื เภสชั กรชุมชนในการดแู ลอาการเจบ็ ปว ยเล็กนอ ยในรา นยา

รองลงมาคอื S. saprophyticus, K. pneumoniae, Proteus spp., P. Aeruginosa and Ente-
rococcus spp.

2. Complicated infection มักพบวา E. coli เปนเช้อื ที่พบบอ ยท่สี ดุ (รอ ยละ 50) และ
เปนการติดเชอ้ื จากโรงพยาบาล ไดแ ก K. pneumoniae, P. aeruginosa, Proteus spp., Entero-
bacter spp. Candida spp.

ตารางที่ 38 เช้ือแบคทีเรียที่พบในแตละชนิดของโรคติดเชอ้ื ระบบทางเดินปส สาวะ

Type Common Uropathogens

Uncomplicated UTI E. coli
S. saprophyticus
Enterococcus spp.
K. pneumoniae
P. mirabilis

Complicated UTI Similar to uncomplicated UTIs
Antibiotic-resistant E. coli
P. aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Enterococcus spp.
Staphylococcus spp.

CA-UTI P. mirabilis
Morganella morganii
Providencia stuartii
C. urealyticum
Candida spp.

Recurrent UTI P. mirabilis
K. pneumoniae
Enterobacter spp.
Antibiotic-resistant E. coli
Enterococcus spp.
Staphylococcus spp.
CA-UTI = catheter-associated urinary tract infection; UTI = urinary tract infection
ทม่ี า : Helen SL, Jennifer L. Urinary tract infection. American College of Clinical Pharmacy (ACCP).
PSAP 2018 Book1: 9.

การบริบาลเภสชั กรรมสำหรับการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะในรา นยา 107
การสอบถามและรวบรวมขอมูลลักษณะทางคลินิกของผูปวยจะชวยใหสามารถประเมิน
ไดว า มกี ารตดิ เชอื้ ทางเดนิ ปส สาวะสว นลา งหรอื สว นบนเพอื่ ใหส ามารถจดั การไดอ ยา งถกู ตอ ง ซง่ึ หาก
สงสยั วา ตดิ เชอื้ ทางเดนิ ปส สาวะสว นบนควรรบี สง ตอ ไปพบแพทยโ ดยดว น อาการทแ่ี ตกตา งกนั มี ดงั นี้
1. Lower UTIs ไดแก ปสสาวะแสบขดั ปสสาวะบอยกะปด กะปรอย โดยเฉพาะตอนกลางคนื
กลั้นปสสาวะไมอยู ปวดหนวงบรเิ วณหวั หนา วและกดเจ็บ มักไมม ไี ข
2. Upper UTIs ไดแก ไขส งู หนาวสน่ั เหง่ือออก ปวดหลงั เอวหรือสขี าง ขา งใดขางหนึ่ง
ตามแตบ ริเวณท่ีมกี ารติดเชือ้ ปวดศีรษะ คล่ืนไส อาเจยี น ปส สาวะมสี ีน้าํ ลา งเนอื้

ภาพที่ 6 เปรยี บเทียบกลมุ อาการของกระเพาะปส สาวะอักเสบกบั กรวยไตอักเสบ

ท่มี า : ประสทิ ธิ์ อพุ าพรรณ เอกสารการอบรมระยะส้นั ประจําป 2559 ของสมาคมโรคตดิ เชื้อแหง ประเทศไทย

108 คูมอื เภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจบ็ ปวยเล็กนอ ยในรานยา

แผนภมู ทิ ่ี 5 แนวทางการใหบ ริการผปู ว ย Acute Uncomplicated Cystitis ในรา นยา

ผใู หญม ีอาการปสสาวะขัด บอย
กลน้ั ปส สาวะไมอ ยู ปวดหนวงทอ งนอ ย ไมมีไข

มีความผดิ ปกตขิ องโครงสรา งและการทาํ งาน
ในระบบทางเดนิ ปส สาวะ มี Underlying factor

ตามตารางท่ี 37 หรอื ไม ?

Complicated UTIs ใช ไมใ ช
Acute Uncomplicated UTIs

สงตอ พบแพทย

*URINE CULTURE ใช *Recurrent UTIs
*SUSCEPTIBILITY TEST *เคยไดรบั Fluoroquinolones หรอื

Cotrimoxazole (TMP/SMX)
ไมใ ช

ทาํ การรักษาตามตารางที่ 45

อาการดขี ึ้นและตดิ ตามการใชย า

มีอาการกลับมาเปน อกี อาการหายสนิท

จะเหน็ วา โรคตดิ เชอื้ ระบบทางเดนิ ปส สาวะมรี ายละเอยี ดและซบั ซอ นคอ นขา งมาก ในการให
บริการในรานยาจึงตองทําความเขาใจแผนภูมิการใหบริการตามแผนภูมิท่ี 5 ดังน้ี เมื่อผูปวยมาดวย
อาการปสสาวะขดั ปสสาวะบอ ย กลั้นปส สาวะไมคอ ยอยู ปสสาวะบอย ไมมีไข ซึ่งเขา ขา ยการติดเชื้อ
ระบบทางเดินปสสาวะ ใหสอบถามวามีความผิดปกติของโครงสรางและการทํางานในระบบทางเดิน
ปส สาวะหรอื ไม โดยพจิ ารณาจาก underlying factors ตามตารางที่ 37 หากมี กจ็ ดั เปน Compli-
cated UTIs ซึง่ จาํ เปนตองทาํ urine culture และบางรายตอ งทํา susceptibility test แนะนาํ สง

การบริบาลเภสชั กรรมสำหรับการติดเชอ้ื ระบบทางเดินปสสาวะในรา นยา 109

ตอพบแพทยเพื่อทําการรักษาที่เหมาะสมตอไป กรณีไมมี underlying factors ก็จัดเปน acute
uncomplicated cystitis ในขน้ั ตอนนใ้ี หตรวจสอบวาเปน recurrent UTIs หรือไม โดยเฉพาะใน
รายทเ่ี คยไดร บั ยากลุม Fluoroquinolones หรือ Cotrimoxazole (TMP/SMX) มากอ น เนือ่ งจาก
อาจมีปญหาการดื้อยากลุมน้ีได หากใช ใหสงตอพบแพทย เนื่องจากตองทาํ urine culture และ
susceptibility test เหมอื น complicated UTIs สว นในรายทไ่ี มไ ดเ ปน recurrent UTIs ใหส อบถาม
เพ่ิมเติมเกี่ยวกับความเส่ียงตอการดื้อยากลุม Fluoroquinolones หรือ Cotrimoxazole (TMP/
SMX) ไดแก ประวัติการใชยานี้ในรอบเดือนท่ีผานมา เคยใชยากลุมน้ีในโรคอื่น ๆ มากอนหรือไม
ใชยากลุมน้ีจนครบ course การรักษาหรือไม กรณีท่ีไมมีก็ใหทําการรักษาโดยเลือกใชยาไดตาม
ตารางที่ 45 เมอ่ื ใหก ารรกั ษาและตดิ ตามการใชย าจนครบแลว ใหต ดิ ตามวา หายสนทิ ไหม ถา มอี าการ
กลบั มาเปนอีกภายใน 2 สปั ดาห เปน การตดิ เชอื้ แบบเปน ๆ หาย ๆ ชนดิ การคงอยขู องแบคทีเรีย
(bacterial persistence) หรอื การติดเชื้อกลบั มา (relapse) ทีจ่ ดั เปน recurrent UTIs ก็ใหท ําการ
สง ตอ พบแพทยเ พ่ือรกั ษาตอไป

การบรบิ าลเภสัชกรรมสาํ หรบั Acute Uncomplicated Cystitis ในรา นยา

การรกั ษา Acute uncomplicated cystitis จะรักษาโดยการใชยาปฏชิ วี นะ เนอ่ื งจากยา
ปฏิชีวนะมีมากมายหลายชนิดจึงมีปจจัยสําคญั ในการเลอื กยาในการรกั ษา ซึ่งขึน้ อยกู ับ

1. การติดเช้ือน้ันเปนแบบซับซอ นหรอื ไมซ บั ซอ น
2. ฤทธ์ิการครอบคลมุ ของยาตอ เชือ้ แบคทเี รยี
3. ประวัติการแพยา
4. ผลขางเคียงทเี่ ปนไปได
5. การมพี ษิ ตอ ไตและตับ
6. คา ใชจ า ย
จากขอ แนะนําของ Infectious Disease Society of America (IDSA) ยาทแ่ี นะนําใหใ ช
เปน อนั ดบั แรกคอื Cotrimoxazole (TMP/SMX) โดยใหเ ปน ระยะเวลา 3 วนั หรอื Fluoroquinolone
(norfloxacin, ciprofloxacin หรือ levofloxacin) สาํ หรับ Nitrofurantoin ควรใหนาน 7 วัน
โดยจะมีฤทธิค์ รอบคลมุ เช้ือแบคทีเรียแกรมลบท่ไี มใ ช E. coli ไดไ มด เี ทา Fluoroquinolone หรอื
trimethoprim-sulfamethoxazole และไมไ ดม ผี ลตอ เชอ้ื Proteus mirabilis และ pseudomonas
species หา มใชยานีใ้ นผูปว ยทีม่ ี renal insufficiency (creatinine clearance นอยกวา 40 มล./
นาที) การใหยา single dose คอื Fosfomycin มีประสทิ ธิภาพใกลเ คียงกับ Fluoroquinolone แต
จะไมส ามารถครอบคลมุ เชอื้ Pseudomonas aeruginosa, S. saprophyticus และ Acinobacter
Spp. ได หลงั ไดรบั การรักษา โดยทัว่ ไปรอยละ 54 อาการจะดีข้ึนภายใน 6 ชวั่ โมงและเพ่ิมข้นึ เปน
รอยละ 87 และ 97 ใน 24 และ 48 ชวั่ โมงตามลาํ ดบั

110 คูมอื เภสชั กรชมุ ชนในการดแู ลอาการเจ็บปวยเลก็ นอยในรานยา

ตารางที่ 39 ยาที่ใชร กั ษาและ Efficacy Rates สาํ หรบั Acute Uncomplicated Cystitis ตาม
IDSA Guideline

Mean percentage (range)

Drug (dosage) Estimated Estimated Common
clinical microbiological side effect
efficacy
efficacy

Nitrofurantoin monohydrate/mi- 93 88 Nausea, headache
crocrystal (100 mg twice daily 5-7 (84-95) (86-92)
days)

Trimethoprim-sulfamethoxazole 93 94 Rash, urticaria, nausea,
(160/800 mg twice daily for 3 days) (90-100) (91-100) vomiting, hematologic

Fosfomycin trometamol 91 80 Diarrhea, nausea,
(3 g single-dose sachet) (78-83) headache

Pivmecillinam (400 mg twice daily 73 79 Nausea, vomiting,
for 3-7 days) (55-82) (74-84) diarrhea

Fluoroquinolones (dose varies by 90 91 Nausea/vomiting,
agent; 3-7 days) (85-98) (81-98) diarrhea, headache,
drowsiness, insomnia

β-lactam (dose varies by agent; 3-5 89 82 Diarrhea, nausea,
days regimen) (79-98) (74-98) vomiting, rash, urticaria
ทมี่ า : Uncomplicated cystitis and pyelonephritis in woman : A 2010 update by the infectious
Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases.
Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5). P113

อยา งไรกต็ าม ถึงแมข อแนะนาํ ของ Infectious Disease Society of America (IDSA) จะ
มปี ระโยชนในการเลอื กใชยารกั ษา กระเพาะปส สาวะอกั เสบเฉยี บพลันชนดิ ไมซบั ซอ น แตเ นือ่ งจาก
การดอ้ื ยาในประเทศไทย มคี วามแตกตา งจากในสหรฐั อเมรกิ าและ guideline มมี าตงั้ แตป  ค.ศ. 2011
จงึ ตอ งนํามาตรฐานการรกั ษา (guidelines) จากแหลง ขอ มลู อา งองิ อนื่ ๆ มาพจิ ารณารว มเพอ่ื สรปุ ยา
ท่ีเหมาะสมในการรักษา uncomplicated UTIs ในรานยาของประเทศไทย

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับการตดิ เชื้อระบบทางเดินปสสาวะในรานยา 111

ตารางท่ี 40 การรกั ษาดว ยยาในโรค Uncomplicated Cystitis ตาม EAU (2020)

Antimicrobial Daily dose Duration of Comments
therapy

First-line women

Fosfomycin trometamol 3 g SD 1 day Recommended only in women with
Nitrofurantoin macrocrystal 50-100 mg four 5 days uncomplicated cystitis.
times a day

Nitrofurantoin monohydrate/macro- 100 mg b.i.d. 5 days
crystal

Nitrofurantoin macrocrystal prolonged 100 mg b.i.d. 5 days
release

Pivmecillinam 400 mg t.i.d. 3-5 days

Alternatives

Cephalosporins (e.g. cefadroxil) 500 mg b.i.d. 3 days Or comparable

If the local resistance pattern for E. coli is < 20%

Trimethoprim 200 mg b.i.d. 5 days Not in the first trimenon of pregnancy

Trimethoprim-sulphamethoxazole 160/800 mg b.i.d. 3 days Not in the first trimenon of pregnancy

Treatment in men

Trimethoprim-sulphamethoxazole 160/800 mg 7 days Restricted to men, flouroquinolones
b.i.d. can also be prescribed in accordance
with local susceptibility testing.

SD= single dose; b.i.d.= twice daily; t.i.d= three times daily
ที่มา : Bonkat G, Bartoletti R, Bruyere F, Cai T, Geerlings SE, Schubert KS, Wagenlehner F. Europe-
an Association of Urology (EAU) Guidelines on Urological infection (2020). Eur Urol, 2020.p15.

European Association of Urology (EAU) Guidelines on Urological Infection เปน
แหลง ขอ มลู ทน่ี ํามาพจิ ารณารว ม ดงั ตารางท่ี 40 แนะนําเลอื กใชย าตอ ไปนเ้ี ปน ตวั แรก คอื Fosfomy-
cin, Nitrofurantoin และยา Pivmecillinam (ไมมจี าํ หนายในไทย) เชนเดียวกบั IDSA สวนยาทาง
เลอื กแนะนาํ เปน ยากลมุ Cephalosporins สําหรบั ยาในกลุม fluoroquinolone น้นั ไมไ ดแนะนํา
นอกจากนนั้ ยงั แนะนําใหใ ช Co-trimoxazole (TMP/SMX) ระยะเวลา 3-7 วนั เปน ยาตวั แรกสําหรบั
การรักษา acute uncomplicated cystitis ในกรณีพนื้ ที่ท่มี รี ายงานเชื้อ E. coli ดื้อตอ TMP/SMX
นอยกวารอยละ 20

เม่ือมาพิจารณามาตรฐานการรักษา clinical for uncomplicated UTIs (2017) ตาม
ตารางที่ 41 เปน มาตรฐานการรกั ษาของประเทศเกาหลใี ต ทจ่ี ดั ทําขน้ึ โดย The Committee of The

112 คมู อื เภสัชกรชมุ ชนในการดูแลอาการเจบ็ ปวยเลก็ นอ ยในรานยา

Korean Association of Urogenital Infection and Inflammation ท้ังนี้ดวยเหตุทเ่ี ปนประเทศ
ในแถบเอเชียที่มีลักษณะทางคลินิก ระบาดวิทยา และความไวของเชื้อท่ีมีตอยา (susceptibility)
นา จะใกลเ คียงกับไทย และอกี หนง่ึ มาตรฐานการรักษาท่เี สนอโดย American College of Clinical
Pharmacy (ACCP) ในป ค.ศ. 2018 ตามตารางที่ 42 จะเหน็ วา ทง้ั สองมาตรฐานการรกั ษา uncom-
plicated UTIs คลายคลึงกับ IDSA แตแตกตา งในรายละเอยี ด

ตารางท่ี 41 การรกั ษาดวยยาปฏชิ วี นะในโรค Acute Uncomplicated Cystitis

Antibiotic Daily dose (oral) Duration of
therapy (d)

Fosfomycin trometamol 3 g qd 1

Pivmecillinam 400 mg tid 3

Nitrofurantoin macrocrystal 100 mg bid 5-7

β-lactams 250/125 mg tid 7
Amoxicillin-clavulanic acid 500/125 mg bid 7
Cefaclor 250 mg tid 5-7
Cefdinir 100 mg tid 5-7
Cefcapene pivoxil 100 mg tid 5-7
Cefpodoxime proxetil 100 mg bid

Fluoroquinolones 500 mg bid
Ciprofloxacin 3
500 mg SR bid
Tosufloxacin 150 mg bid 3
Qd : once a day, tid : three times a day, bid: twice a day, SR : sustained-release.
ทมี่ า : Ki Ho Kim, et al. Clinical Guideline for Uncomplicates UTIs. Urogenit Tract Infect Vol. 12, No.
2, August 2017 :57.

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับการติดเชือ้ ระบบทางเดนิ ปส สาวะในรานยา 113

ตารางท่ี 42 ยาปฏิชีวนะทีแ่ นะนาํ ใหใชใ น UTI ชนิดตาง ๆ

Antibiotics Dose Therapy Comment
Duration
Wildly used, but
Acute Uncomplicated Cystitis limited data
If local FQ
Recommended Agents resistance is >
10%, give Ceftriax-
Nitrofurantoin monohydrate/microcrystal 100 mg PO BID 5 days one 4 g IV once or
Trimethoprim/sulphamethoxazole 160/800 mg PO BID 3 days a dose of an
Trimethoprim 100 mg PO BID 3 days aminoglycoside
Fosfomycin 3 g PO once Once pending culture
results
Alternative Agents Give ceftriaxone 4
g IV once or
Amoxicillin/clavulanate 500/125 mg PO q8hr 5-7 days aminoglycoside
Cefpodoxime proxetil 100 mg PO BID 5-7 days pending culture
Cefdinir 300 mg PO BID 5-7 days results
Cephalexin 500 mg PO BID 5-7 days
Ciprofloxacin 250 mg PO BID 3 days
Levofloxacin 250-500 mg PO daily 3 days

Acute Uncomplicated Pyelonephritis

Recommended Antibiotics for Outpatient Management

Ciprofloxacin 500 mg PO BID 7 days
Ciprofloxacin 1 g ER PO daily 7 days
Levofloxacin 750mg PO daily 5 days

Alternatives or Definitive Therapy after susceptibility is confirmed

Trimethoprim/sulphamethoxazole 160/800 mg PO BID 14 days
Cefpodoxime proxetil 200 mg PO BID 10-14 days
Amoxicillin/clavulanate 500 mg PO TID 10-14 days

114 คมู อื เภสชั กรชุมชนในการดูแลอาการเจบ็ ปวยเลก็ นอยในรา นยา

Antibiotics Dose Therapy Comment
Duration

Inpatient management or in those unable to take oral medications

Ciprofloxacin 400 mg IV q12hr 7 days May add amino-
Levofloxacin 500 mg IV q24hr 7 days glycoside pending
Ceftriaxone 1 g IV q24hr 14 days culture result.
Cefepime 1-2 g IV q12hr Complete the
Piperacillin/tazobactam 3.375 g IV q6hr course with PO
antibiotics after
afebrile for 48 hr.

Acute Complicates Cystitis or CA-UTI without upper tract symptoms

Recommended Empiric Therapy

Ciprofloxacin 500 mg PO BID 5-7 days Empiric therapy
Ciprofloxacin 1 g ER PO daily 5-7 days on the basis of
Levofloxacin 750 mg PO daily 5-7 days local antibiotic
Ampicillin/sulbactam 1.5-3 g IV q6hr resistance
Ceftriaxone 1 g IV q24hr patterns; then
streamline on the
basis of cultures
and treat for 5-7
days
ทีม่ า : Helen SL, Jennifer L. Urinary tract infection. American College of Clinical Pharmacy (ACCP).
PSAP 2018 Book1: 9.

จากมาตรฐานการรกั ษาทงั้ สตี่ ามทก่ี ลา วมาแลว จะเหน็ วา มขี นาดยาทแี่ นะนําและระยะเวลา
ในการใชยาแตกตา งกนั ดงั แสดงในตารางท่ี 43

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับการติดเชอ้ื ระบบทางเดินปสสาวะในรา นยา 115

ตารางท่ี 43 เปรยี บเทียบขนาดยาและระยะเวลาใชย าท่แี นะนาํ ในแตล ะมาตรฐานการรกั ษา

ขนาดยาและระยะเวลาใชยาท่แี นะนาํ ในแตล ะมาตรฐานการรักษา

ชือ่ ยาแนะนําตาม IDSA (2011) EUA (2020) Clinical for ACCP (2018)
Guideline 50-100 mg Uncomplicated
100 mg q.i.d. 5 days
Nitrofurantoin b.i.d. 3-5 days 3 g Single dose UTIs (2017)
macrocrystal 3 g Single dose
Fosfomycin 160/180 mg 100 mg 100 mg
500/125 mg b.i.d. 3 days b.i.d. 3-5 days b.i.d. 3-5 days
Amoxicillin- b.i.d. 3 days
clavulanic acid 3 g Single dose 3 g Single dose
250 mg
Cefaclor t.i.d. 5 days 250/125 mg 500/125 mg
Cefdinir 100 mg t.i.d. 7 days b.i.d. 3-5 days
Cefpodoxime b.i.d. 3-5 days 500/125 mg
proxetil 100 mg t.i.d. 7 days
Ciprofloxacin b.i.d. 3-5 days
Levofloxacin 250 mg 250 mg
Cotrimoxazole b.i.d. 3 days t.i.d. 5 days
(TMP/SMX)
160/180 mg 100 mg
b.i.d. 3 days b.i.d. 3-5 days

100 mg
b.i.d. 3-5 days

250 mg 250 mg
b.i.d. 3 days b.i.d. 3 days

250-500 mg
b.i.d. 3 days

160/180 mg
b.i.d. 3 days

อยางไรก็ตาม ขอมูลจากศนู ยเฝาระวังเช้ือดอ้ื ยาแหง ประเทศไทย (National Antimicrobial
Resistance Surveillance Center of Thailand ; NARST) ในป พ.ศ. 2562-2563 หรือป ค.ศ.
2019-2020 ระบุอัตราการดื้อยาของเชื้อ E. coli จากปสสาวะผูปวยนอกของโรงพยาบาลใน
ประเทศไทยได ตามตารางที่ 44

116 คูม อื เภสชั กรชมุ ชนในการดแู ลอาการเจ็บปวยเล็กนอ ยในรา นยา

ตารางที่ 44 อตั ราการดอ้ื ยาของเชอื้ E. coli ท่แี ยกไดจ ากปสสาวะผปู ว ยนอก (Urine-outpa-
tient) ในประเทศไทยป พ.ศ. 2562-2563

ยาปฏิชวี นะ พ.ศ. 2562 พ.ศ. 2563

รอ ยละการด้ือยา รอยละความไว รอ ยละการด้ือยา รอยละความไว

Beta-lactam

Ampicillin 86.3 13.7 84.1 15.9

Amoxicillin/clavulanic acid 32.9 67.1 30.6 69.4

Ceftazidime 29.9 70.1 29.7 70.3

Ceftriaxone 40.3 59.7 39.8 60.2

Fluoroquinolones

Ciprofloxacin 69.9 30.1 66.6 33.4

Levofloxacin 63.6 36.4 63.6 36.4

Other

Co-trimoxazole 57.8 42.2 56.7 43.3

Nitrofurantoin 2.8 97.2 2.7 97.3

Fosfomycin 1.2 98.8 1.2 98.8

Tetracycline 70.3 29.7 69.1 30.9
ท่ีมา : ดัดแปลงจาก National Antimicrobial Resistance Surveillance Center, Thailand (NARST)
พ.ศ. 2562-2563

จากตารางจะเหน็ วา เชื้อ E.coli จากกลุมผูปวยนอกด้อื ตอ ยา Ampicillin, Tetracycline,
Ciprofloxacin, Levofloxacin, และ Cotrimoxazole สงู ถงึ รอยละ 84.1-86.3, 69.1-70.3, 66.6-
66.9, 63.6 และ 56.7-57.8 ตามลาํ ดบั ซ่ึงอตั ราการดื้อยาท่ีพบนี้สงู เกนิ กวา รอ ยละ 50 ดงั นน้ั จงึ ไม
ควรเลือกใชย าเหลาน้ี ในการรักษาโรคติดเชอ้ื acute uncomplicated cystitisในรานยา นอกจาก
นย้ี งั มีรายงานอัตราการด้ือยาของเชอ้ื E.coli ที่มตี อยาตา ง ๆ ที่ NARST ของไทยไดร วบรวมจากโรง
พยาบาล 56 แหงในไทย ดังแสดงใน ภาพท่ี 7 จะเห็นวา มีอัตราการดื้อยาตอ Ampicillin และ
Ciprofloxacin เพิม่ มากข้ึนตลอด 20 ปทผ่ี านมา ทง้ั นก้ี ารด้ือยากเ็ กินกวารอ ยละ 50 ในขณะที่อตั รา
การด้อื ยาตอ Nitrofurantoin และ Fosfomycin อยใู นระดบั ต่าํ และไมคอยเปล่ยี นแปลงตลอด 20 ป

โดยสรุปจากมาตรฐานการรักษา acute uncomplicated cystitis ท้ัง 4 มาตรฐาน และ
ประกอบกบั ขอ มูลจากศนู ยเฝา ระวังเชื้อดอ้ื ยาแหงประเทศไทย (National Antimicrobial Resist-
ance Surveillance Center of Thailand ; NARST) ตามทก่ี ลาวมา จะเห็นวา Nitrofurantoin

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรบั การตดิ เชอื้ ระบบทางเดินปส สาวะในรานยา 117
และ Fosfomycin มอี ัตราการดื้อยาของเชอื้ ตา่ํ มากจึงเหมาะท่ีจะใชเ ปน ยาอนั ดบั แรก อยา งไรก็ตาม
ยาทั้งสองมีใชไมแพรหลายและราคาคอนขางสูง ยาอีกกลุมแนะนาํ ใหใชในรานยาคือ ยาในกลุม
beta-lactam antibiotics ไดแก Amoxicillin/clavulanic acid, 2nd และ 3rd generation
Cephalosporins ดว ยขอมูลการดอ้ื ยาจาก NARST เปนขอมูลจากโรงพยาบาล ซ่ึงอาจจะไมสัมพนั ธ
กบั เช้อื ที่พบในชุมชน และขอ มลู การด้อื ยา quinolones ในชมุ ชนเองก็ยงั ไมม ีรายงาน ดงั น้ัน ยากลมุ
นี้ยังสามารถใชไดในรานยา แตควรเนนที่การใชยาปฏิชีวนะอยางสมเหตุผล เพ่ือชะลอความรุนแรง
ของปญ หาเชอื้ ดอ้ื ยา โดยแนะนาํ ใหใ ชเ พยี ง Norfloxacin และ Ofloxacin เทา นน้ั ตามมาตรฐานการ
รกั ษาขางตนที่รวบรวมมาเปน ยาท่ีแนะนาํ ใหใชรักษาในผูป ว ย acute uncomplicated cystitis ใน
รา นยาตามตารางที่ 45

ภาพท่ี 7 แสดงอตั ราการด้ือยาปฏิชวี นะของเชื้อ E. coli ในแตล ะป
ตั้งแตป ค.ศ. 2000 ถงึ ค.ศ. 2020 ในโรงพยาบาล 56 แหง ในไทย

ที่มา : ศนู ยเ ฝา ระวงั เชือ้ ด้ือยาแหง ประเทศไทย (National Antimicrobial Resistance Surveillance Center of
Thailand : NARST)

118 คูมือเภสัชกรชมุ ชนในการดูแลอาการเจบ็ ปว ยเลก็ นอ ยในรานยา

ตารางท่ี 45 ขนาดยาและระยะเวลาที่ใชในการรกั ษา Acute UTI ทีแ่ นะนําในรา นยา

ชอื่ ยา ขนาดยาและระยะเวลาในการใชย า
Nitrofurantoin macrocrystal 100 mg b.i.d. 3-5 days
Fosfomycin 3 mg single dose
Amoxicillin-clavulanic acid
Cefaclor 500/125 mg b.i.d. 5-7 days
Cefdinir 250 mg t.i.d. 5-7 days
Cefpodoxime proxetil 100 mg t.i.d. 5-7 days
Norfloxacin 100 mg b.i.d. 5-7 days
Ofloxacin 400 mg b.i.d. 3-5 days
200 mg b.i.d. 3-5 days

หลมุ พรางทคี่ วรระวงั

- ในกรณีท่ีผูปวยเพศหญิงมีอาการปสสาวะบอย แสบขัด ปวดหนวงหัวหนาว รวมกับ
ตกขาวเปน ลกั ษณะมกู ปนหนอง ใหน กึ ถงึ โรคหนองในแท (Gonorrhoea) ทเ่ี กดิ จากการตดิ เชอื้ Neis-
seria gonorrhoeae หรือ โรคหนองในเทยี ม (Non-Gonococcal Urethritis) หรือ NSU ทเ่ี ปน การ
อกั เสบของทอ ปสสาวะท่เี กดิ จากเชื้อโรคอืน่ ๆ ที่ไมใชหนองในแท กไ็ ด

- ในบางรายปส สาวะไมออกหรอื ออกกะปริดกะปรอย คือ ปส สาวะไหล ๆ หยุด ๆ และมี
เมด็ ลกั ษณะคลา ยกรวดทรายปนออกมากับปส สาวะ จะเปนโรคนิ่วในกระเพาะปส สาวะได

ตารางที่ 46 ขอมูลยาตาง ๆ ท่ีมีใชใ นการรักษา Acute Uncomplicated Cystitis

Drugs ประสทิ ธิภาพ ขอมลู ยาท่ีใชร กั ษา Acute Uncomplicated Cystitis ขนาดยาท่ใี ช
ความปลอดภยั และอาการไมพ ึงประสงค

Nitrofurantoin - ประสิทธภิ าพ การใชย า 3-5 วนั 88-93% - Common S/E : nausea, headache 100 mg b.i.d. for 5-7
- Absorption 40%, Excretion Urine 40% - Pregnancy category : B days
(unchanged drug) - Lactation : enters breast milk (not recommend)

Co-trimoxazole - ประสทิ ธภิ าพ การใชย า 3 วนั 93-94% กรณไี มด อื้ ยา - Common S/E : rash, urticaria,nausea, vomiting, he- 160/800 mg b.i.d.
- Absorption rapid, Excretion Urine as metab- matologic for 3 days
olites and unchanged drug - Pregnancy category : D
- Lactation : enters breast milk (not recommend) การบรบิ าลเภสชั กรรมสำหรบั การติดเชือ้ ระบบทางเดินปสสาวะในรานยา 119

Fosfomycin - ประสทิ ธภิ าพ การใชยา single-dose 80-91% - Common S/E : Diarrhea, nausea ,headache 3 g single-dose sachet
- Bioavailability 37 %, Excretion 37% - Pregnancy category : B
- Lactation : enters breast milk
(unchanged drug)

Fluoroquinolones - ประสทิ ธิภาพ การใชย า 3 วัน 90-91% - Common S/E : Nausea/vomiting, diarrhea, head- - Ciprofloxacin
(Ofloxacin, - Norfloxacin : Absorption 40%, Excretion ache, drowsiness, insomnia 250 mg b.i.d. 3 day
norfloxacin, and Urine 5-8% (unchanged drug) - Pregnancy category : C
ciprofloxacin) - Ofloxacin : Bioavailability 98%, Excretion - Lactation : unknow (not recommend)
(unchanged drug) - Ciprofloxacin inhibitor CYP 1A2 - Levofloxacin
- Ciprofloxacin : Absorption 50-80 %, Excretion 250-500 mg O.D. 3 day

Urine 30-50 % (unchanged drug)
- Levofloxacin : Bioavailability 99 %, Excretion
Urine 87 % (unchanged drug)

Drugs ประสทิ ธิภาพ ขอมูลยาที่ใชร ักษา Acute Uncomplicated Cystitis ขนาดยาทใ่ี ช 120 คมู อื เภสชั กรชมุ ชนในการดแู ลอาการเจ็บปว ยเลก็ นอ ยในรานยา
ความปลอดภัยและอาการไมพึงประสงค

Beta-lactams - ประสทิ ธิภาพ การใชย า 3-7 วนั 82-89% Cephalosporins - Cefaclor
2ndand3rd gener- - Cefixime : Absorption 40-50 %, Excretion - Common S/E : Diarrhea, nausea, vomiting, rash 200-500 mg b.i.d.
ation cephalo- Urine 50 % (unchanged drug) urticaria 5-7 days
sporins and - Cefaclor : Absorption 40-50 %, Excretion - Pregnancy category : B - Cefdinir
amoxicil- Urine 80 % (unchanged drug) - Lactation : enters breast milk (use caution) 100 mg t.i.d. 5-7 days
lin-clavulanate - Amoxicillin-clavulanate - Cefpodoxime prexetil
- Amoxicillin : Well absorption, Excretion Urine 100 mg b.i.d. 5-7 days
60% (unchanged drug)
Amoxicillin-clavulanate - Amoxicillin-clavulanate
- Clavulanate : Excretion Urine 30-40 % (un- - Common S/E : Diarrhea, nausea, vomiting, rash, 500/125 mg t.i.d.
changed drug) urticaria 5-7 days

- Pregnancy category : B
- Lactation : enters breast milk (use caution)

การบรบิ าลเภสัชกรรมสำหรบั การตดิ เชอื้ ระบบทางเดินปส สาวะในรานยา 121

คําแนะนาํ เม่ือเปนโรคกระเพาะปสสาวะอักเสบ

ผูป ว ยควรปฏิบตั ิดงั น้ี
- ควรดม่ื นํา้ สะอาดใหม าก ๆ ประมาณวนั ละ 3-4 ลติ ร เมอื่ ไมม โี รคทต่ี อ งจาํ กดั นาํ้ ดม่ื (เชน

โรคหัวใจลมเหลว) ซึ่งการด่ืมนํา้ จะชวยขับเช้ือโรคออกและลดอาการปวดแสบปวดรอ น
เวลาปส สาวะได
- ควรถา ยปส สาวะทกุ ครงั้ ท่ีรสู ึกปวด ไมก ล้ันปสสาวะ
- หลกี เลย่ี งอาหารทรี่ ะคายเคอื งตอ กระเพาะปส สาวะ เชน กาแฟ แอลกอฮอล นํ้าอดั ลม นา้ํ
ผลไมใสน้าํ ตาล
- พยายามเคลอ่ื นไหวรางกายเสมอ ไมค วรน่งั อยูกบั ท่ีเปนเวลานาน ๆ
- การทําความสะอาดบริเวณอวยั วะเพศหรือภายหลังการขับถา ย (ในผหู ญงิ ) ตอ งทําจาก
ดานหนาไปดานหลังเสมอ เพื่อปองกันเชื้อโรคปนเปอนผานเขาทอปสสาวะเขามาใน
กระเพาะปสสาวะไดมากขึ้น
- ในผหู ญงิ ไมค วรใชว ธิ คี มุ กําเนดิ ดว ยการใชย าฆา อสจุ หิ รอื การใชฝ าครอบปากมดลกู เพราะ
เปน สาเหตุทก่ี อใหเกิดการระคายเคืองและการบาดเจ็บตอ เนื้อเยือ่ ปากทอปส สาวะและ
ปากชองคลอด สง ผลใหอ าการติดเช้ือไมดขี ึน้ อาจตดิ เชอื้ เพ่มิ ขน้ึ ได
- หลกี เล่ยี งการอาบนํา้ ในอา ง เพราะอาจเพ่ิมโอกาสในการตดิ เชื้อไดง ายขึ้น
- ใชยาตามท่ไี ดร ะบใุ นฉลากยาใหค รบถว นและกลบั มาพบตามนัดทุกคร้งั
- หากมอี าการผิดปกตไิ ปจากเดิม (เชน ปสสาวะเปน เลอื ด มีอาการไข หนองไหล ตกขาว
ถายเปนเลอื ด หรอื กระหายนาํ้ บอยรว มดว ย) หรอื อาการตาง ๆ เลวรายลง/อาการยังไม
ดขี น้ึ หลงั จากใชย า

การปอ งกันโรคกระเพาะปสสาวะอักเสบ

โรคกระเพาะปสสาวะอักเสบปองกันไดเฉพาะบางสาเหตุเทาน้ัน แตอาจลดความเส่ียงของ
โรคไดดวยการปรับพฤติกรรมการขบั ถา ยและรกั ษาความสะอาดของรางกายตามคําแนะนํา ดังนี้

- หลกี เลย่ี งการใชผ ลติ ภณั ฑท มี่ สี ว นผสมของสารเคมบี รเิ วณอวยั วะเพศ เชน สบู แปง หรอื
ผลิตภัณฑอาบนํ้าท่ีมีสวนผสมของน้ําหอม แตควรเลือกใชผลิตภัณฑสูตรออนโยน
ปราศจากนาํ้ หอม

- อยากลั้นปส สาวะเปน เวลานานโดยไมจ ําเปน ควรฝกถา ยปสสาวะทุกคร้ังที่รสู กึ ปวดจน
เปนนิสัย เวลาท่ีตองเดินทางไกลก็ตองฝกใหเคยชินที่จะเขาหองนา้ํ นอกบาน ถากลัวไม
สะอาดกใ็ หช าํ ระลา งทโ่ี ถสว มใหส ะอาดเสยี กอ น หรอื เวลาเขา นอนตอนอยใู นบา น ถา ไม
สะดวกจะลกุ เขา หอ งนํ้ากค็ วรเตรยี มกระโถนไวข า งเตยี ง เพราะการกลน้ั ปส สาวะจะทาํ ให

122 คูมือเภสัชกรชมุ ชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเลก็ นอ ยในรานยา

เชอ้ื โรคอยใู นกระเพาะปส สาวะไดน านจนสามารถแบง ตวั เจรญิ แพรพ นั ธุ ประกอบกบั ใน
ภาวะที่กระเพาะปสสาวะมีความยืดตัว ความสามารถในการขจัดเชื้อโรคของเยื่อบุผิว
กระเพาะปส สาวะลดนอ ยลง จงึ ทําใหเ กดิ อาการอกั เสบของกระเพาะปส สาวะไดง า ยขนึ้
- ทําความสะอาดบรเิ วณอวยั วะเพศและทวารหนักทกุ วนั
- ปสสาวะหลังการมีเพศสัมพันธ โดยอาจดื่มนาํ้ เยอะ ๆ จะชวยเรงความรูสึกใหอยาก
ปส สาวะได เพื่อชวยกาํ จดั เชอ้ื แบคทีเรยี ตา ง ๆ
- การเชด็ ทําความสะอาดทวารหนกั โดยเฉพาะผหู ญงิ ควรเชด็ จากดา นหนา ไปยงั ดา นหลงั
เพือ่ ปอ งกนั เชอ้ื แพรกระจายจากทวารหนกั ไปยงั อวยั วะเพศไดง าย
- อาบน้ําแบบฝกบวั แทนการแชน ้ําในอางเปน ประจํา เพราะอาจเพม่ิ ความเสย่ี งใหเ ช้อื เขา
สรู า งกายไดง าย
- สวมใสช ดุ ช้ันในที่มเี นอ้ื ผาระบายอากาศไดด ี ไมก กั เกบ็ ความอับชนื้
- ในผูหญิงไมควรใชวิธีคุมกําเนิดดวยการใชนํ้ายาฆาอสุจิหรือการใชฝาครอบปากมดลูก
เพราะจะเปนการเพิ่มโอกาสการติดเชื้อในชองคลอด ปากทอปสสาวะ และกระเพาะ
ปส สาวะ
- อาการขดั เบาหลังการรวมเพศ (โรคกระเพาะปส สาวะจากฮันนมี ูน) อาจปอ งกนั ไดโ ดย
การดืม่ นา้ํ 1 แกวกอนการรวมเพศ ใสครมี หลอลนื่ ทช่ี อ งคลอด และปส สาวะทันทหี ลงั
การรว มเพศเสรจ็

บรรณานกุ รม

1. ประสิทธิ์ อุพาพรรณ. เอกสารการอบรมระยะส้ันประจาํ ป 2559 ของสมาคมโรคติดเชื้อแหง
ประเทศไทย.

2. Bonkat G, Bartoletti R, Bruyere F, Cai T, Geerlings SE, Schubert KS, Wagenlehner
F. European Association of Urology (EAU) Guidelines on Urological infection (2020).
Eur Urol, 2020.p15.

3. Bryar C Reynolds K. Hospital acquired bacteremic urinary tract infection epidemi-
ology and outcome.J Urol1984;132:494-8.

4. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al. editors. Pharmacotherapy a pathophysiologic
approach. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2011.

5. Gaynes R1, Edwards JR.Overview of nosocomial infections caused by gram-nega-
tive bacilli. Clin Infect Dis. 2005 Sep 15;41(6):848-54.

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรบั การติดเชอื้ ระบบทางเดนิ ปสสาวะในรา นยา 123
6. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller RG, et al. International

Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis
and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society
of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases.
Clin Infect Dis 2011; 52: 103-20.
7. Helen SL, Jennifer L. Urinary tract infection. American College of Clinical Pharma-
cy (ACCP). PSAP 2018 Book1: 9.
8. Mazzulli T. Diagnosis and management of simple and complicated urinary tract
infection. CanJ Urol 2012 Oct;19 Suppl 1:42-8.
9. Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicat-
ed pyelonephritis. Urol Clin North Am 2008 Feb;35(1):1-12.
10. WarrenJ, Abrutyne E, Hebel J, Johnson J, Schalffer J, Stamm W. Guidelines for
antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute py-
elonephritis in women. Clin Infect Dis 1999; 29: 745-58.



การบริบาลเภสัชกรรม
สำหรับอาการตกขาวในรา นยา



การบริบาลเภสชั กรรมสำหรบั อาการตกขาวในรานยา 127

การบริบาลเภสชั กรรม
สําหรบั อาการตกขาวในรานยา

เภสชั กรพีระพงศ เหลืององิ คะสุต
ตกขาว หรอื ระดขู าว เปน ปญ หาทพี่ บบอ ยในสตรี โดยทวั่ ไปหมายถงึ ภาวะทม่ี ขี องเหลวออก
มาทางชอ งคลอด อาจกอ ความราํ คาญ รสู กึ เหนอะหนะ และอาจมอี าการผดิ ปกตติ า ง ๆ เชน คนั ชอ งคลอด
ระคายเคอื ง แสบขดั เวลาปส สาวะ เจบ็ เวลามเี พศสมั พนั ธ มเี ลอื ดออกทางชอ งคลอด (ปรมิ าณไมม าก)
อาจมีกลิ่นเหม็นรว มดวย หรอื หมายถงึ ส่งิ ทถ่ี กู ขบั ออกมาทางชอ งคลอดซงึ่ ไมใชเ ลอื ด อาจมีสีอะไร
กไ็ ด ไมจ าํ เปน ตอ งเปน สขี าว แตเ ดมิ จะเรยี กวา leukorrhea โดยมรี ากศพั ทม าจากภาษากรกี leuko-
แปลวา ขาว และ rheo- แปลวา ไหล รวมกนั แปลวา ของเหลวสขี าวที่ไหลออกมา อยา งไรก็ตาม
ปจจบุ นั จะใชค ําวา vaginal discharge แทน
อาการตกขาวเปนอาการท่ีนําผูปวยมารานยาไดบอย อยางไรก็ตาม ตกขาวมีทั้งที่ปกติและ
ผดิ ปกติ ตกขาวปกตมิ ลี กั ษณะคลายแปง เปย ก ไมม ีกล่นิ สวนตกขาวท่ีผิดปกตอิ าจมลี ักษณะตา งกนั
ไปตามสาเหตุ สวนใหญเกิดจากการตดิ เชื้อ ฉะนน้ั เมอ่ื มตี กขาวตอ งพจิ ารณากอนวา เปนตกขาวปกติ
หรือผิดปกติ ดังนัน้ จะแบงตกขาวออกเปน 2 กลมุ ใหญ คือ
1. ตกขาวปกติ (Physiologic vaginal discharge)
2. ตกขาวผดิ ปกติ (Pathologic vaginal discharge)

ตกขาวปกติ

ตามกายภาพแลว ผนังดา นในชองคลอดบดุ ว ยเซลลช นิดเยอื่ เมือก เซลลนจี้ ะสรา งน้ําเมอื กซึง่
มีลักษณะคลายแปงละลายน้าํ ปกติไมมีกลิ่น หรืออาจมีกล่ินคาวเล็กนอย น้ําเมือกนี้ชวยหลอลื่น
ชอ งคลอด ชว ยขบั สงิ่ แปลกปลอม ฆา เชอื้ โรค และปรบั สภาพความเปน กรดดา งในชอ งคลอดใหส มดลุ
ในแตล ะรอบประจาํ เดอื นมกี ารเปลยี่ นแปลงของระดบั ฮอรโ มนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนในรา งกาย
ซง่ึ สง ผลตอ สภาพและปรมิ าณของนํ้าเมอื กในชอ งคลอด ในชว งกลางของรอบเดอื น (ราววนั ท่ี 14 ของ
รอบเดอื น) เปน ชว งใกลเ วลาไขต ก น้าํ เมอื กในชอ งคลอดจะเหลวใส และมปี รมิ าณมาก สว นชว งอน่ื นํ้า
เมอื กจะขน ขาวขนุ คลา ยแปง เปย ก อยา งไรกด็ ี ปรมิ าณน้าํ เมอื กในชอ งคลอดมากหรอื นอ ยขนึ้ กบั แตล ะ
คน บางคนไมร สู กึ วา มนี า้ํ เมอื กออกมาจากชอ งคลอด (ตกขาว) บางคนอาจรสู กึ วา มตี กขาวในชว งกลาง
รอบเดือน หรือรูสึกวาทําไมตกขาวใส ๆ จึงเปล่ียนเปนขนข้ึน เลยเขาใจวาเกิดความผิดปกติ ทั้งท่ี
แทจริงแลวเปนปกติ สิ่งท่ีพึงสังเกตคือ ตกขาวแบบปกติมักไมมีอาการผิดปกติอ่ืน ๆ รวมดวย เชน
แสบหรอื คนั ชอ งคลอด และมกั หายไดเ องโดยไมต อ งใหก ารรกั ษาใด ๆ ผหู ญงิ ทกุ คนมตี กขาวเปน เรอ่ื ง
ปกติ ชว งเด็กอาจมีเพียงเล็กนอ ย เม่อื ถึงชวงเร่ิมมีประจําเดอื น ตกขาวจะมากข้ึนและมีปริมาณทพี่ อ

128 คูม ือเภสชั กรชุมชนในการดแู ลอาการเจบ็ ปว ยเลก็ นอ ยในรา นยา

เหมาะจนถงึ วัยสงู อายุ จากนนั้ ปรมิ าณจะลดลงจนแทบไมมี บางชวงอาจมีตกขาวมากกวา ปกติ เชน
ขณะต้ังครรภ เวลาที่มีการกระตุนทางเพศ หลังจากมีกิจกรรมทางเพศ หรือเมื่อใชยาคุมกาํ เนิดบาง
ชนิด เปน ตน

อยา งไรกต็ ามในชอ งคลอดปกตจิ ะมเี ชอ้ื แบคทเี รยี อาศยั อยทู งั้ aerobes และ anaerobes มี
ความหนาแนน 108-109 Colony ตอ 1 มลิ ลลิ ติ รของสารนํา้ ในชอ งคลอด โดยความหนาแนน นไ้ี มค งท่ี
เปลี่ยนแปลงตามรอบประจําเดือน เช้ือที่พบมากที่สุด คือ Lactobacillus acidophilus
ซง่ึ เปน เชอื้ แบคทเี รยี แกรมบวกรปู ทรงแทง ชนดิ aerobic ทส่ี รา ง hydrogen peroxide พบได 62-82
% ของสตรปี กติ มบี ทบาทสาํ คญั เกยี่ วกบั ระบบนเิ วศวทิ ยาภายในชอ งคลอด ฮอรโ มนเอสโตรเจนเปน
ตัวกระตุน ใหเซลล เยอื่ บชุ องคลอดสะสมไกลโคเจนเพมิ่ ขึ้น แลวยอ ยสลายเปน monosaccharides
ซง่ึ ภายหลงั ถกู เปลยี่ นเปน กรดแลคตกิ (lactic acid) โดย Lactobacilli เปน ตวั การสําคญั ทาํ ใหส ภาพ
แวดลอ มภายในชอ งคลอดเปน กรด และมคี า pH ปกตนิ อ ยกวา 4.5 (3.8-4.2) มผี ลทําใหแ บคทเี รยี กอ
โรคและปรสติ อืน่ ถกู ยบั ย้งั ไมสามารถเจริญเตบิ โตได

ตกขาวผิดปกติ

ตกขาวผิดปกตแิ บง ออกเปน 3 กลุมใหญ ๆ ตามสาเหตุท่กี อ ใหเ กิดการอกั เสบของชองคลอดคือ
1. Atrophic vaginitis ซึ่งเกิดจากการลดลงของระดับฮอรโมนเอสโตรเจนท่ีมีผลทาํ ให
ผิวหนังบริเวณชองคลอดบางลง แหง และเกิดการอักเสบไดงาย มักพบในสตรีวัยหมดประจาํ เดือน
(post-menopausal stage) และชวงภายหลงั คลอดบุตร (post-partum stage)
2. Irritant vaginitis เปน อาการตกขาวทเ่ี กดิ จากการแพห รอื สมั ผสั กบั สารกอ การระคาย
เคือง เชน สารเคมใี นผลติ ภณั ฑสวนลา งชอ งคลอดหรอื สบเู หลว หรอื ผา อนามยั ชนดิ สอดชอ งคลอด
3. Infectious vaginitis ซ่ึงแบงยอยได 3 กลุมดังนี้

3.1. Bacterial vaginosis (BV) พบไดประมาณ 50 %
3.2. Vulvovaginal Candidiasis (VVC) พบไดป ระมาณ 25 %
3.3. Trichomonas vaginitis (TV) พบไดป ระมาณ 25 %

Bacterial Vaginosis (BV)

Bacterial vaginosis (BV) เปน กลมุ อาการทเี่ กดิ ขน้ึ เนอ่ื งจากมกี ารเพมิ่ จํานวนของแบคทเี รยี
ชนดิ ที่สามารถเจริญเติบโตไดใ นสภาพแวดลอ มที่ไมมีอากาศคอื พวก anaerobe ในชอ งคลอดอยา ง
มากมายไปแทนทแี่ บคทเี รยี สายพนั ธุ Lactobacillus acidophilus ทเี่ ปน normal flora (เหตทุ ใี่ ช
คําวา vaginosis แทน vaginitis เพราะวา จากการตรวจทางพยาธวิ ิทยาของชิน้ เนอ้ื จากชอ งคลอด
ไมพบวามีการอักเสบเกิดข้ึน) สาเหตุท่ีแทจริงของการเปลี่ยนแปลงน้ียังไมทราบชัดเจน เช่ือวาอาจ

การบริบาลเภสชั กรรมสำหรบั อาการตกขาวในรานยา 129

เกยี่ วขอ งกบั การมสี ภาวะความเปน กรดภายในชอ งคลอดถกู ทําลายจนเกดิ เปน ภาวะความเปน ดา งขน้ึ
ภายในชองคลอด (alkalinization) จากการมีเพศสัมพันธ หรือสวนลางชองคลอด ปจจุบันเชื่อวา
อาการของ BV นั้นเกิดจากเชอื้ แบคทเี รยี ชนิด Anaerobe หลาย ๆ ชนิดไดแก Gardnerella vagi-
nalis, Mycoplasma hominis, Prevotella species, Porphyromonas species หรือ Bacte-
roides species

อาการและอาการแสดง

อาการที่พบบอ ยท่ีสุด คือ จะมตี กขาวทห่ี ลง่ั ออกมาเปน ตกขาวสีขาวเทา (grayish-white
discharge) มกี ลน่ิ อบั (musty) และกล่นิ คาวปลา (fishy) หลงั การมเี พศสัมพนั ธ หรือในบางรายอาจ
มตี กขาวเปน ฟอง (frothy) มกั มกี ลนิ่ รนุ แรงภายหลงั การมเี พศสมั พนั ธ ซง่ึ เกดิ จากการทําปฏกิ ริ ยิ ากบั
semen ซึง่ มีฤทธ์เิ ปน ดา ง แลวปลดปลอ ย aromatic amines ออกมา อาจมอี าการคันหรอื vul-
va irritation บา งแตพบไดนอ ย สาํ หรบั ผูทเี่ ปน โรคชองคลอดอกั เสบจากเชื้อแบคทเี รยี หากปลอ ยไว
หรอื ไมร บี ทาํ การรักษาอาจกอ ใหเ กิดผลเสียในระยะยาว เนอื่ งจากเชื้อจะเขา ไปทาํ ลายอวยั วะตาง ๆ
ที่อยภู ายในระบบสืบพันธุ (reproductive system) และทาํ ใหประสทิ ธิภาพในการการทาํ งานของ
ระบบภมู คิ มุ กนั (immune system) ของของผปู ว ยต่ําลงเรอ่ื ย ๆ เสย่ี งตอ ภาวะอกั เสบในองุ เชงิ กราน
(Pelvic Inflammatory Disease/PID) เสี่ยงตอ การติดเชื้อของรอยเยบ็ หลังผาตดั มดลกู (postop-
erative cuff infection) เสี่ยงตอการเกิดความผิดปกติของเซลล (abnormal cytology) หาก
ต้ังครรภก็จะเส่ียงตอ ภาวะถุงน้าํ คราํ่ แตกกอนการเจ็บครรภ (preterm premature rupture of
membranes/ preterm PROM), เจ็บครรภค ลอดกอ นกําหนด (preterm labor) และ ภาวะถงุ นํา้
คร่าํ อักเสบ (chorioamnionitis) เปน ตน

Vulvovaginal candidiasis (VVC)

โรคชอ งคลอดอักเสบจากเชื้อรา (Vulvovaginal candidiasis) คอื การตดิ เช้อื บรเิ วณชอง
คลอด ทส่ี ง ผลใหเกิดอาการระคายเคือง (irritation) หรอื อาการคนั (itchy) อยา งรนุ แรง มีสาเหตุ
หลกั ๆ เกดิ จากการตดิ เชอ้ื รา 3 ชนดิ ไดแ ก Candida albican, Candida glabrata และ Candida
tropicalis ตามลําดับ โดยปกติแลวเชื้อ Candida จดั เปนเชือ้ ประจาํ ถ่ินประมาณรอยละ 25 ทอี่ าศัย
อยใู นในชองปาก, ลําไส (rectum) และบริเวณผิวเยื่อเมอื ก (mucosal surface) ของชองคลอด โดย
ปรมิ าณมากท่ีสุดจะพบในชอ งปาก แตเ มอื่ ชอ งคลอดขาดสมดลุ ทาํ ให Lactobacillus ซึง่ เปนเช้อื
ประจาํ ถนิ่ ลดปรมิ าณลง เชอ้ื รา Candida จะเกดิ เปน เชอื้ ฉกฉวยโอกาส (opportunistic pathogen)
และเจรญิ เตบิ โตขน้ึ แทนทอี่ ยา งรวดเรว็ ปจ จยั เสย่ี งทท่ี าํ ใหเ กดิ การเพมิ่ ปรมิ าณของเชอื้ ราในชอ งคลอด
ไดแ ก

130 คมู ือเภสัชกรชมุ ชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรา นยา

- การใชยาปฏิชีวนะ (antibiotics) ในการฆาเช้ือแบคทีเรียเปนระยะเวลานาน ซ่ึงทําให
Lactobacillus ในชองคลอดถูกฆา ไปดวย สงผลใหมีปริมาณลดลง

- การใชยาคุมกาํ เนิด (birth control pills) การตั้งครรภ (pregnancy) และการรับ
ฮอรโ มนจากภายนอก ทาํ ใหร ะดบั ฮอรโ มนเอสโตเจน (Estrogen) สงู ขน้ึ และไมค งท่ี ซงึ่ มสี ว นเกยี่ วขอ ง
ทาํ ใหช อ งคลอดขาดความสมดุล

- โรคเบาหวาน (Diabetes) โรคเอดส (Acquired Immune Deficiency Syndrome/
AIDS) และการใชยาประเภทสเตียรอยด (Steroids) เปนสาเหตุทาํ ใหระบบภูมิคุมกันในรางกาย
บกพรอง และไมส ามารถยับยั้งหรอื ควบคมุ ปริมาณของเช้อื ได

- ปจจยั อน่ื ๆ เชน การใสช ุดชัน้ ในทร่ี ัดแนน ทาํ ใหร ะบายอากาศไดไ มด แี ละเกิดความอบั
ช้นื ซ่ึงเปนสภาวะท่ีเช้อื ราช่นื ชอบและเจริญเตบิ โตไดด ี

โรคชอ งคลอดอกั เสบจากเชือ้ รา แบง ออกเปน 2 ประเภท ไดแ ก

1. แบบไมซบั ซอน (uncomplicated VVC) คอื เกิดขึ้นเปนคร้งั คราว ไมบ อ ย ไมรนุ แรง
มสี าเหตจุ ากเชื้อ Canida albicans และเกดิ ในผูท มี่ ภี ูมคิ ุมกันปกติ

2. แบบซบั ซอ น (Complicated VVC) คือ เกิดซํ้าบอ ย ๆ (ประมาณ 4 คร้งั ในรอบหน่งึ
ป) มีอาการรุนแรง เชน อวยั วะเกดิ การบวมแดงเปนบรเิ วณกวาง เกดิ การถลอกและผวิ หนังแตกเปน
รอย โดยมสี าเหตจุ ากเชอื้ Non-albicans และสวนมากจะพบในผทู มี่ ภี ูมคิ ุม กนั บกพรอ ง ขอมลู สรุป
ตามตารางท่ี 47

ตารางที่ 47 Classification of vulvovaginal candidiasis (VVC)

Uncomplicated VVC Complicated VVC

- Sporadic or infrequent vulvovaginal - Recurrent vulvovaginal candidiasis OR
candidiasis OR - Severe vulvovaginal candidiasis OR
- Mild-to-moderate vulvovaginal candidiasis OR - Non-albicans candidiasis OR
- Likely to be C. albicans OR
- Non-immunocompromised women - Women with uncontrolled diabetes,
debilitation, or immunosuppression
ทม่ี า : ขอ มลู จาก Center of disease control and prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment
guidelines. 2010. MMWR; 59 (RR-12): 56-61.

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรบั อาการตกขาวในรา นยา 131

อาการและอาการแสดง

สําหรบั อาการทสี่ งั เกตไดช ดั เจน คอื อาการคนั (pruritus) อาจมอี าการแสบรอ นในชอ งคลอด
(vulvar burning), ปสสาวะแสบขัด (dysuria) หรือเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ (dyspareunia) และ
ลักษณะ ตกขาวมีต้งั แตเหลว (watery) จนถงึ เหนียวขน สขี าวหรือขาวเหลอื ง เน้อื หยาบ (floccula-
tion) มกั ไมม กี ลน่ิ ตกขาวคลา ยนมเสยี (curd) จบั กนั เปนกอน (clump) มีปริมาณมากกอนชวงมี
ประจําเดอื น ประมาณหนึ่งสัปดาห และลดลงหลังประจาํ เดอื นมาแลว สําหรบั คนู อนเพศชาย (male
partner) อาจเกิดอาการอักเสบบริเวณสวนปลายของอวัยวะเพศ (balanitis) หรือรูสึกแสบรอนที่
อวัยวะเพศ (penis) หลังการมีเพศสัมพนั ธ ซึ่งอาการจะเกิดข้นึ ชั่วขณะแลว หายไป

Trichomonas vaginitis (TV)

เกดิ จากเชื้อปรสติ ช่ือ Trichomonas vaginalis เปน anaerobe flagellated protozoa
การตดิ เชอื้ ปรสิต Trichomonas vaginalis ติดตอโดยการมเี พศสมั พันธก ับผทู ี่มเี ช้ือนี้อยู

อาการและอาการแสดง

ตกขาวมักมีสเี หลอื งปนเขียว เปน ฟอง และมีกลนิ่ เหมน็ เปรีย้ ว มีฟอง รูส กึ คนั แดงและแสบ
ภายในชอ งคลอดหรอื บรเิ วณชอ งคลอด รสู กึ เจบ็ ปวดขณะมเี พศสมั พนั ธ รสู กึ ระคายเคอื งขณะปส สาวะ

แนวทางการซักประวัตแิ ละประเมินรา งกายเบอ้ื งตน สาํ หรับอาการตกขาว

จากอาการตกขาวในเรอ่ื งตกขาวทกี่ ลา วมาทําใหส รปุ การสอบถามอาการและเกบ็ ขอ มลู เพอ่ื
ใชประกอบการดแู ลผปู วยทม่ี อี าการตกขาวไดต ามแผนภูมิท่ี 6

แผนภูมิที่ 6 แนวทางการซักถามอาการตกขาวและการใหบ รกิ ารในรานยา 132 คมู อื เภสชั กรชมุ ชนในการดแู ลอาการเจ็บปว ยเลก็ นอ ยในรานยา

ผูปว ยมีอาการตกขาวที่ผดิ ปกติ หรือระคายเคอื งชอง

ผปู ว ยเพ่ิงสมั ผัสหรือใชสารเคมี เชน ไม มภี าวะหมดประจาํ เดือน ใช ผปู วยมภี าวะของการลดลงของฮอรโ มนเอ สงตอ พบแพทย
ผลติ ภณั ฑสวนลา ง สบูเหลว (Post Menopause) หรืออยชู ว งหลงั คลอด สโตรเจนทาํ ใหผ วิ ชอ งคลอดแหง บางและ
หรอื ผา อนามยั แบบสอด (Post-Pratum ไม อกั เสบ (Atrophic vaginitis)

ใช ผปู ว ยมีอาการตกขาวทผี่ ดิ ไม เพ่ิงมีเพศสัมพันธ มีอาการคนั มากและตกขาวสขี าว ใช Vulvovaginal Candidiasis
ปกติ หรือระคายเคือง หรือไม ไม เหนียวขนเปนกลมุ กอนคลายแปง ใช (VVC)
ชอ งคลอด ใช
ใช เปย กหรือตะกอนนม Trichomonas Vaginitis
Bacterial Vaginosis (BV)
มีอาการบวมแดงบรเิ วณรอบ ใช มอี าการคันและตกขาวสเี หลือง
ๆ รูทวารหรือไม? ไม ปนเขียว มปี รมิ าณมาก มีฟอง

ใช สง ตอพบแพทย มกี ลิ่นเหม็นเปร้ยี ว
ผปู ว ยอาจมีอาการของ มอี าการไมคันและตกขาวสีเทา
Perianal Streptococci ขาว มปี รมิ าณมาก มีกลิ่นอบั
Dermatitis ซึ่งมกั พบแผลรอย เหม็นคลายกล่ินคาวปลา (fishv)
แยกทขี่ อบทวารหนักรวมดว ย

ตกขาวมีกลิน่ เหมน็ และ ไม ใช การรกั ษา : ใหค ําแนะนําหลีกเลี่ยงการใชสารเคมเี หลา น้ัน
ปริมาณมากกวาปกตแิ ละมี ผปู ว ยมีอาการของ Irritant หรอื Allergic เปล่ียนมาใชนา้ํ เปลา เพื่อทําสะอาดแทน

เลือดออกมาดว ย Vaginitis จากการแพหรือระคายเคอื งจากสารเคมี

การบรบิ าลเภสชั กรรมสำหรับอาการตกขาวในรานยา 133

เภสัชกรรานยาตองสอบถามและเก็บขอมูลการตกขาวใหละเอียดเพื่อแยกโรคตาง ๆ แลว
สง ตอ ผปู ว ยไปพบแพทยใ นกรณเี ขา ขา ยทตี่ อ งตรวจวนิ จิ ฉยั เพม่ิ เตมิ และใหก ารรกั ษาตอ ไป ในสว นทมี่ ี
อาการไมร นุ แรงหรอื ไมซ ับซอ นกใ็ หก ารรกั ษาไดตามรายละเอียดตอ ไปน้ี

การบรบิ าลโดยใชย าสําหรบั ตกขาวชนิด Bacterial Vaginosis (BV)

1. ยารับประทาน
- Metronidazole ถอื เปน drug of choice เพราะยามฤี ทธต์ิ อ แบคทเี รยี ชนดิ anaerobe
แตไมม ีฤทธิต์ อ Lactobacilli ขนาดที่แนะนาํ คอื 400-500 มก. รบั ประทานวนั ละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน
ไดผลประมาณ 82% สวนขนาดยาทเ่ี ปนทางเลือก คอื รบั ประทาน 2 กรมั คร้ังเดียว ไดผลประมาณ
62 % แมจ ะไดผ ลการรกั ษานอ ยกวา แตก ส็ ะดวกในการบรหิ ารยา ผปู ว ยควรไดร บั คาํ แนะนาํ ใหง ดการ
ด่มื แอลกอฮอลใ นระหวางรกั ษาและหลงั รักษาเปน เวลา 24 ชั่วโมง เพราะ metronidazole ยับย้งั
ethanol metabolism อาจทาํ ใหม อี าการ disulfiram like reaction ได อาการขา งเคยี งอน่ื ๆ ไดแ ก
คลน่ื ไส อาเจียน metallic taste ปวดศรี ษะ ปส สาวะมีสเี ขม
ยาอีกตัวในกลุมไนโตรอิมิดาโซล (nitroimidazoles) คือ Tinidazole เลือกใชรักษาไดใน
ขนาดยาดงั น้ี
- Tinidazole 1 กรัม รับประทานวันละครั้ง นาน 5 วัน
- Tinidazole 2 กรมั รับประทานครงั้ เดยี ว
สว นในรายทีแ่ พย า metronidazole หรอื ด้อื ยากใ็ หเลือกใชยาตอ ไปนีแ้ ทน ไดแก
- Clindamycin รบั ประทาน 300 มก. วนั ละ 2 ครง้ั นาน 7 วัน มีประสทิ ธิภาพใกลเคียง
กับ metronidazole
- Amoxicillin 500 มก. + clavulanic acid รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 7 วัน
ขอ เสยี คือ มีผลตอ lactobacilli ดว ย
2. Topical therapy
ปจ จบุ นั เปน ที่นยิ มเพิม่ ข้นึ เพราะ BV เปน superficial mucosal infection
การรกั ษาเฉพาะทจี่ งึ ไดผ ลเทา ๆ กบั การรบั ประทาน และมขี อ ดกี วา ทไี่ มม ผี ลขา งเคยี ง อยา งไร
กต็ ามมผี ูปวยไมน อ ยทีไ่ มส ะดวกในการใชย าสอดทางชอ งคลอด
- Metronidazole 500 มก. สอดทางชองคลอดวนั ละครั้ง นาน 7 วัน
- Metronidazole gel, 0.75 % ครัง้ ละ 5 กรัม ทาชองคลอดวันละ 2 ครงั้ นาน 5 วนั
- Clindamycin cream, 2 % ครง้ั ละ 5 กรมั ทาชอ งคลอดวันละคร้ัง กอนนอนนาน 7 วัน

134 คูม อื เภสชั กรชุมชนในการดแู ลอาการเจบ็ ปวยเล็กนอ ยในรานยา

การบริบาลโดยใชยาสําหรบั ตกขาวชนิด Vulvovaginal Candidiasis (VVC)

1. ยารับประทาน
- Itraconazole รับประทานครัง้ ละ 200 มก. วนั ละ 2 ครั้ง นาน 1 วนั หรอื 400 มก.

คร้ังเดยี ว
- Fluconazole รบั ประทาน 150 มก. ครงั้ เดยี ว
2. ยาสอดชอ งคลอด
นยิ มใชย ากลุม Azole เนือ่ งจากไดผลดกี วา Nystatin โดยทั่วไปหลงั สอดยา 2-3 วนั อาการ
จะดีขน้ึ
- Clotrimazole มปี ระสทิ ธิภาพ 85-90 %
ขนาด 100 มก. สอดทางชอ งคลอดวันละครง้ั นาน 7 วนั หรือสอดครั้งละ 2 เม็ด นาน 3 วนั
ขนาด 500 มก. สอดทางชองคลอดคร้ังเดียว มรี ายงานวา ไดผ ลดใี กลเ คยี งกัน แตสะดวกใน
การบรหิ ารยา จึงแนะนําใหใชใ นปจจุบัน
- Nystatin 100,000 U สอดทางชอ งคลอดวนั ละคร้งั นาน 14 วนั ประสทิ ธภิ าพ 75-80 %
3. ยาทา
อาจใชทางชองคลอดหรือใชทาภายนอกรวมกับยาสอดในรายที่มีการอักเสบของปากชอง
คลอดรว มดว ย
- Clotrimazole 1 % cream ใชทางชองคลอด นาน 7-14 วนั
- Miconazole 2 % cream ใชทางชอ งคลอด นาน 7 วนั
ในกรณี VVC ชนดิ แบบซบั ซอ น (Complicated) คอื เกดิ ซาํ้ บอ ย ๆ แนะนาํ ใหส ง ตอ พบแพทย
ในกรณสี ตรีตัง้ ครรภ แนะนําใหใชยาสอดชองคลอดกลุม Azole แบบทกุ วันนาน 7 วันจะ
ปลอดภยั กวายารบั ประทาน สว นคูนอนไมจ ําเปนตองรักษาเนื่องจากไมไดปองกนั การเกดิ ซา้ํ ยกเวน
ในรายคนู อนท่ีมอี าการของ balanitis หรือ penile dermatitis ควรรักษาดวยยาทาเฉพาะที่

การบรบิ าลโดยใชย าสาํ หรบั ตกขาวชนิด Trichomonas Vaginitis (TV)

- Metronidazole เปน drug of choice ใหไ ด 2 แบบ ประสทิ ธิผลพอ ๆ กันประมาณ 85 %
รบั ประทานครงั้ เดยี ว 2 กรมั หรอื แบง ใหค รงั้ ละ 1 กรมั ในตอนเชา และตอนเยน็ เพอ่ื ลดอาการ
คลืน่ ไส อาเจียนลง ประสทิ ธภิ าพ 82-88 % (หากรักษาท้ังฝา ยหญงิ และฝา ยชายพบวาประสทิ ธภิ าพ
เพ่ิมขึน้ ไดมากกวา 95 %)
รบั ประทาน 500 มก. วนั ละ 2 คร้ัง (บางคนให 250 มก. วันละ 3 ครั้ง) นาน 7 วนั
ในรายทดี่ อ้ื ยาเมอ่ื ใหท งั้ 2 วธิ ขี า งตน อาจเพมิ่ ขนาดยาโดยใหร บั ประทาน 2 กรมั วนั ละครง้ั นาน 3-5
วัน ในรายที่แพยา metronidazole อาจใช topical clotrimazole ซงึ่ เปน imidazole deriv-
ative แทนโดยสอดทางชอ งคลอดนาน 6 วัน ประสทิ ธภิ าพ 48-66 %

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรบั อาการตกขาวในรานยา 135

กรณขี อง TV น้ตี องรักษา sexual partner ดว ย เพราะถาไมรักษาโอกาส reinfection เพ่มิ
ข้นึ 1.5 เทา ท้ังน้ใี นผชู ายสวนใหญไมมีอาการหรอื อาจมอี าการของ urethritis ได

- Tinidazole รบั ประทาน 2 กรมั ครงั้ เดยี ว มปี ระสทิ ธภิ าพใกลเ คยี งกบั metronidazole
ทง้ั นไ้ี ดส รปุ เปรยี บเทยี บเชอื้ ทเ่ี ปน สาเหตุ อาการทพี่ บ และยาทแ่ี นะนําใหใ ช โดยใชข อ มลู

จากเกณฑมาตรฐานของ European (IUSTI/WHO) International Union against sexually
transmitted infections (IUSTI) World Health Organization (WHO) guideline on the man-
agement of vaginal discharge (2018) ไวในตามตารางท่ี 48 และขอ มูลยาทใี่ ชไดต ามตารางที่ 49

สรปุ การรกั ษาโรคตกขาวผดิ ปกตทิ มี่ กี ารตดิ เชอื้ ในรา นยา เภสชั กรตอ งสอบถามเกบ็ ขอ มลู
แลวทําการคนหาปญหาตามแผนภูมิท่ี 6 เมื่อไดขอสรุปวาโรคใดตองสงตอก็สงตอพบแพทย
เพ่อื รับการรกั ษาทเ่ี หมาะสมตอ ไป สว นโรคตกขาวทรี่ กั ษาไดก็ใหทําการรักษาตามตารางที่ 48 และ
ใหก ารบริบาลโดยใชย าตามตารางที่ 49 ท้งั น้ีมเี ปา หมายในการรักษาดงั น้ี

- ผปู ว ยหายจากโรค ไมม ตี กขาว
- กําจัดเชอ้ื ทเี่ ปน สาเหตุ
- ปอ งกันการกลับมาเปน ซํ้า
- ปอ งกันหรอื ติดตามการเกดิ อาการไมพึงประสงคจากยา

หลุมพรางที่ควรระวงั

ขอ มลู จากการซกั ประวตั อิ าจมคี วามละเอยี ดหรอื ความถกู ตอ งไมไ ดม าก เนอื่ งจากขอ มลู ทไี่ ด
มาจากการบอกเลา ของผปู วยเทาน้นั ในบางกรณอี าจเกดิ ความสบั สนในเรอ่ื งสีตกขาว ผปู วยอาจเอา
สตี กขาวทต่ี ดิ กางเกงในมา บอกไมใ ชส ตี กขาวทไี่ หลออกมา ดงั นนั้ การซกั ประวตั ติ อ งทําความเขา ใจให
ตรงกนั

ในหลาย ๆ กรณอี าจเจอตกขาวหลายเชอื้ รว มกนั ก็ได ดังน้ันการซกั ประวตั ิตอ งใหตระหนกั
ไวด วย กรณสี งสัยอาจตอ งสง ตอ เพ่อื ตรวจภายในเพม่ิ เติม

ในกรณีที่ผูปวยมีอาการตกขาวเปนลักษณะมูกปนหนอง อาการปสสาวะบอย แสบขัด
ปวดหนวงหัวหนาวเหมือนการติดเชื้อทางเดินปสสาวะสวนลางรวมดวยก็อาจจะเปนโรคหนองในแท
(Gonorrhoea) เกดิ จากการตดิ เชอื้ Neisseria gonorrhoeae หรอื โรคหนองในเทยี ม (Non-Gono-
coccal Urethritis) หรอื NSU เปน การอกั เสบของทอ ปส สาวะทเ่ี กดิ จากเชอ้ื โรคอน่ื ๆ ทไี่ มใ ชห นองใน
แท กไ็ ด

136 คูม ือเภสัชกรชมุ ชนในการดูแลอาการเจบ็ ปว ยเลก็ นอ ยในรานยา

คําแนะนาํ สาํ หรับผูปว ยตกขาว

การดูแลตนเองเมอื่ เปน ตกขาวท่ีผดิ ปกติ
- ใชย าตามทีไ่ ดร บั ใหค รบและกลบั มาพบตามนดั ทกุ ครงั้
- รกั ษาความสะอาดบริเวณอวัยวะสบื พนั ธุภายนอกใหแหง สะอาดอยเู สมอ โดยเฉพาะใน

เรอื่ งของความอบั ชื้น
- งดการมีเพศสัมพันธจนกวาจะรักษาหาย ถาจาํ เปนควรใหฝายชายสวมถุงยางอนามัย

ดวยทุกครั้ง
- ไมด ม่ื แอลกอฮอลใ นขณะรบั การรกั ษา เพราะอาจมผี ลกบั ยาทร่ี กั ษาทําใหไ มส บาย ปวด

เมื่อยตัว หนา แดง หรือใจสัน่
- ตกขาวผดิ ปกตทิ เี่ กดิ จากการตดิ เชอื้ ถงึ แมจ ะไดร บั การรกั ษาจนหายดแี ลว แตถ า กลบั ไป

รบั เชอื้ อกี กจ็ ะมโี อกาสเปน ซํ้าไดอ กี หากมตี กขาวผดิ ปกตใิ หร บี กลบั มาปรกึ ษาใหเ รว็ ทส่ี ดุ
- ในรายที่มีโรคประจาํ ตัวท่ีเสี่ยงตอการติดเช้ือก็ตองรักษาหรือควบคุมโรคใหดี เชน

โรคเบาหวาน
- หลีกเลี่ยงการเกาบริเวณชอ งคลอดที่มีอาการคนั
- หลกี เล่ียงการสวมกางเกงและกางเกงช้ันในทค่ี บั เกนิ ไป

วธิ ปี องกันตกขาว

เราสามารถปอ งกนั การเกดิ ตกขาวทผ่ี ดิ ปกตไิ ดด ว ยการลดปจ จยั เสยี่ งและลดโอกาสเสยี่ งจาก
การติดเช้อื ดงั น้ี

- รักษาความสะอาดของชองคลอดและอวัยวะเพศใหสะอาดอยูเสมอ โดยเลือกใชสบู
ออนโยนตอ จุดซอนเรน

- ลา งชอ งคลอดดว ยนาํ้ และสบอู อ น ๆ ทไ่ี มท าํ ใหเ กดิ การอกั เสบหรอื ระคายเคอื ง (หลงั จาก
ลางทาํ ความสะอาดเรียบรอยแลว ในการทําความสะอาดอวัยวะเพศควรเช็ดจากดาน
หนาไปดานหลัง ไมเช็ดจากหลังมาหนาเพ่ือปองกันการติดเชื้อจากทวารหนักมาท่ี
ชอ งคลอด)

- เพื่อปองกันการสะสมของเช้ือโรคในหองนํา้ ควรทําความสะอาดหองนาํ้ อยูเสมอ และ
ทําความสะอาดโถสุขภณั ฑกอนการใชงานเพื่อปอ งกนั การติดเช้อื

- ไมป ลอ ยใหบ รเิ วณชอ งคลอดอบั ชน้ื หรอื ชนื้ แฉะ เพราะสภาพเหลา นจ้ี ะทาํ ใหเ ชอื้ ราเจรญิ
เติบโตไดดี ดังน้ัน เม่ือรูสึกรอนหรือเหนอะหนะบริเวณปากชองคลอด ควรทําความ
สะอาดแลวเช็ดใหแ หง

- หลกี เลย่ี งการสวนลา งชอ งคลอด การใชย าดบั กลิ่น หรือการใชน ํ้ายาอนามยั ลา งเฉพาะ
ทโ่ี ดยไมจ ําเปน เพยี งแตท าํ ความสะอาดภายนอกดว ยน้ําสะอาดอยา งเดยี วและซบั ใหแ หง

การบรบิ าลเภสัชกรรมสำหรับอาการตกขาวในรานยา 137

กเ็ พียงพอแลว เพือ่ ชว ยรกั ษาความสมดุลของแบคทีเรยี ในชอ งคลอด
- สวมใสกางเกงชั้นในท่ีสะอาด ทาํ จากผาท่ีระบายอากาศไดดี ไมหนา คับ อึดอัด หรือ

ทําใหอ บั ชน้ื ไดง า ย (สว นในเดก็ ผหู ญงิ ทใ่ี สก างเกงชน้ั ในใยสงั เคราะห บางครง้ั อาจไมร จู กั
รกั ษาความสะอาดและปลอ ยใหอ บหรอื อบั ชน้ื กอ็ าจทาํ ใหม นี าํ้ เมอื กจากชอ งคลอดออก
มาเปอ นกางเกงในได ซงึ่ จะไมม กี ลนิ่ และไมค นั ใหร กั ษาความสะอาดดว ยการใชน ้ําสะอาด
ชะลางและเปลย่ี นมาใชก างเกงในผา ฝายแทน)
- หลีกเล่ยี งการใชผ าอนามยั แผน บางติดตอ กันทกุ วนั เพราะอาจจะทําใหเ กดิ ความอับช้นื
และเปนแหลงสะสมของเช้อื โรคได
- หลีกเลี่ยงการมีคูนอนหลายคน และควรใหฝายชายสวมถุงยางอนามัยดวยทุกครั้ง
เพือ่ ความปลอดภยั จากการติดเชอื้ ทางเพศสัมพันธ
- หากเคยมอี าการตกขาวผดิ ปกตจิ ากการตดิ เชอื้ ทางเพศสมั พนั ธ ควรใหค นู อนเขา รบั การ
รกั ษาการตดิ เชอื้ ดงั กลา วดว ยเพอ่ื ปอ งกนั การตดิ เชอื้ ซ้าํ ภายหลงั จากทรี่ กั ษาจนหายดแี ลว
- หลกี เลีย่ งการใชยาปฏิชวี นะโดยไมจ ําเปน
- หลีกเล่ยี งการใชผา อนามยั ท่ีมีสวนผสมของนา้ํ หอม เพอ่ื ปองกันอาการระคายเคือง
- ควบคุมและรกั ษาโรคทอ่ี าจเปนสาเหตุ เชน โรคเบาหวาน

ตารางที่ 48 เปรยี บเทยี บตกขาวผิดปกติท่ีเกิดจากเชื้อทั้งสามชนดิ และยาทแี่ นะนาํ

เชือ้ ท่เี ปน สาเหตุ อาการ ยาท่แี นะนํา

การติดเช้ือแบคทเี รยี ในชองคลอด (Bacterial Vaginosis)

Anaerobe bacteria : ตกขาวสขี าวเหลอื ง อาจมอี าการคนั เลก็ นอ ย - Metronidazole 400-500 มก.
Prevotella spp. มกี ล่นิ คาว กนิ วนั ละ 2 ครง้ั หลงั อาหาร นาน 7 วนั
Mobiluncus spp. อาจเกิดอาการปสสาวะแสบขดั - Clindamycin 300 มก. กนิ วนั ละ 2
Mycoplasma hominis อาจเจบ็ ชอ งคลอดเมื่อมีเพศสมั พนั ธ ครัง้ หลงั อาหาร นาน 7 วนั
Gardnerella vaginalis หมายเหตุ : ไมแนะนาํ ใหการรกั ษาคูนอน - Metronidazole 500 มก. สอดทาง
*Strength of recommendation : ชอ งคลอดวนั ละคร้ัง นาน 7 วนั
Grade2, Quality of evidence : Grade B *Strength of recommendation :
Grade1, Quality of evidence:
Grade A
สตรตี ัง้ ครรภ : Clindamycin
* Strength of recommendation:
Grade2, Quality of evidence:
Grade C

138 คมู อื เภสัชกรชมุ ชนในการดแู ลอาการเจ็บปว ยเล็กนอ ยในรานยา

เชอื้ ท่ีเปน สาเหตุ อาการ ยาทแี่ นะนํา

การติดเช้อื ราในชองคลอด (Vulvovaginal Candidiasis)

Candida spp. ตกขาวมีขาวลักษณะเหนียวขน คลายแปง กรณี Uncomplicated VVC:
(airborne gram เปย กหรอื ตะกอนนม(Curd) มอี าการคนั อาจ - Itraconazole รบั ประทาน 400 มก.
positive fungus) มีอาการแสบรอนในชองคลอด, ปสสาวะ ครั้งเดยี ว
มี 3 ชนิดคอื แสบขัด หรือเจบ็ เวลามเี พศสัมพนั ธ - Fluconazole รบั ประทาน 150 มก.
Candida albicans หมายเหตุ: ไมแนะนําใหการรักษาคูนอน ครง้ั เดียว
80-95 % ยกเวนมีอาการ - Clotrimazole ขนาด 500 มก. สอด
Cand ida grabata *Strength of recommendation : ทางชองคลอดคร้งั เดยี ว
Candida tropicalis Grade1, Quality of evidence : Grade B * Strength of recommendation :
Grade1, Quality of evidence:
Grade A
สตรตี ง้ั ครรภ: Topical azole prepara-
tions
* Strength of recommendation :
Grade1, Quality of evidence :
Grade B

การตดิ เชอื้ พยาธใิ นชองคลอด (Vaginal Trichomoniasis)

Trichomonas vaginalis ตกขาวสเี หลอื งปนเขยี ว อาจพบลกั ษณะเปน - Metronidazole รับประทานครั้ง
ฟอง มีกล่นิ เหมน็ มีอาการปวดหลงั ปสสาวะ เดยี ว 2 กรมั หรอื แบง ใหค รง้ั ละ 1 กรมั
หรือปวดขณะมีเพศสัมพันธ คันบริเวณ ในตอนเชาและตอนเย็น
อวัยวะเพศ เยื่อบชุ อ งคลอดอักเสบแดง อาจ - Tinidazole รับประทาน 2 กรัม
พบจุดเลือดออกท่ีปากมดลูกเรียก Straw- ครัง้ เดียว
berry cervix * Strength of recommendation:
หมายเหตุ: แนะนําใหการรักษาคูนอนไป Grade1, Quality of evidence :
พรอ มกัน Grade A
*Strength of recommendation : Grade1, สตรตี ้ังครรภ: Metronidazole
Quality of evidence: Grade A * Strength of recommendation :
Grade1, Quality of evidence:
Grade A

การบรบิ าลเภสชั กรรมสำหรับอาการตกขาวในรา นยา 139

ตารางที่ 49 ขอ มลู ยาทใี่ ชใ นการรกั ษาตกขาวผดิ ปกตจิ ากเชอ้ื ทงั้ สามกลมุ (Bacterial vaginosis,
Vulvovaginal Candidiasis และ Trichomonas vaginitis)

ชื่อยา ขอ บง ใช ประสิทธภิ าพ อาการไมพ งึ ประสงค ความปลอดภยั
Metronidazole Anaerobe Oral ดดู ซึมได
Trichomonas 80% ADR: Metallic taste, Pregnancy
Tinidazole vaginalis, ประสทิ ธิภาพทาง · Gastrointestinal: Nausea (~12%), Category : B
Giardia คลินิก: BV anorexia, abdominal cramping, Lactation :
duodenalis 400-500 มก. วนั constipation, diarrhea, furry tongue, Excreted in
ละ 2 ครั้ง นาน glossitis, proctitis, stomatitis, unusual/ human milk; not
7 วนั ไดผ ล 82% metallic taste, vomiting recommended
BV 2 กรัมคร้งั · Cardiovascular: Flattening of the
เดียว ไดผ ล 62% T-wave, flushing
TV 2 กรมั ครัง้ · Central nervous system : Ataxia,
เดยี ว ไดผ ล confusion, dizziness, headache,
82-88% insomnia, seizure
· Dermatologic : Erythematous rash,
urticaria
· Endocrine & metabolic : Disulfiram-
like reaction, dysmenorrhea, libido
decreased

Anaerobe ดูดซมึ ไดเกอื บ ADR: Metallic taste Pregnancy
(BV) 100% · Central nervous system: Fatigue/ Category : C
Trichomonas ประสทิ ธภิ าพทาง malaise (1% to 2%), dizziness (1%), Lactation :
vaginalis (TV), คลนิ ิก: BV headache (1%) Discontinue
Giardia และTV ใกลเ คียง · Endocrine & metabolic : Menorrha- nursing while
duodenalis กบั metronida- gia (>2%) taking drug & for
zole · Gastrointestinal : Metallic/bitter taste 3 d after last
(4% to 6%), nausea (3% to 5%), an- dose
orexia (2% to 3%), appetite de-
creased (>2%), flatulence (>2%),
dyspepsia/cramps/epigastric discom-
fort (1% to 2%), vomiting (1% to 2%),
constipation (1%)
· Genitourinary : Candida vaginitis
(5%), pelvic pain (>2%), urine abnor-
mality (>2%), vulvovaginal discom-
fort (>2%)
· Neuromuscular & skeletal: Weakness
(1% to 2%)
· Renal : Urinary tract infection (>2%)
· Respiratory : Upper respiratory tract
infection (>2%)