Memorias III Encuentro de Metapsicología Freudiana

opuesto al lugar del fetiche. La asociación libre es, en última instancia, la
posibilidad de que el paciente pueda tener una cierta libertad de asociación, y
no me refiero a la libertad de asociación entre representaciones, sino también
a la libertad de asociación con todos los objetos eróticos, que desde este lugar
de fetiche que adormecía la sexualidad, queda muy dificultado, o para decirlo
de otra manera, se podía vincular con todo a condición de repetir siempre el
mismo lugar. Reitero, el yo está sometido masoquísticamente al superyó, goza
sadomasoquísticamente con el superyó, y la condición de esto es que todo lo
que haga, en última instancia, lo haga para sostener la no castración de las
figuras que originariamente ocuparon el lugar del superyó. Esto se da en todo
análisis. Todo análisis, desde esta perspectiva, tiene algo de un operativo de
rescate, con lo cual podemos poner un pequeño cuestionamiento a la supuesta
neutralidad del analista. El analista no es neutral, está del lado de lo erótico y
del lado de lo erótico, ¿qué es?, que el sujeto puede ingresar en un espacio de
diferencia, que el sujeto pueda cuestionar sin ninguna limitación, que no hay
ninguna autoridad que limite este cuestionamiento, esa es la asociación libre.
Normalmente todo sujeto neurótico llega a su cuestionamiento hasta cierto
punto, ¿cuál es el punto?, el punto es el derrocamiento de los padres. Ese es
el punto al cual el sujeto puede llevar su cuestionamiento. San Agustín decía
algo genial, decía en sus Confesiones, yo discuto con todos menos con aquellos
que no respetan las sagradas escrituras. Había por lo tanto una limitación al
cuestionamiento. La sagrada escritura figuraba como el amo del sentido. La
asociación libre no quiere decir solamente que digo lo que se me ocurre, digo
lo que se me ocurre siempre y cuando esté en la dimensión de esto que Freud
llama metafóricamente ciencia, es decir, que no hay ningún amo del sentido,
no hay ningún freno, y por lo tanto tengo la capacidad de producir sin nin-
guna limitación metáforas renovadas sobre mí mismo y sobre mi historia,
ésta es la asociación libre. En última instancia, el objetivo del análisis es el
análisis mismo, es decir, promover y sostener la asociación libre con lo cual
quiere decir derrocar al paciente de este lugar de fetiche, que lo va a reiterar
en análisis el paciente, va intentar ser el fetiche del analista, aun odiándolo,
aun en el odio al analista está confirmando este lugar de fetiche, porque saben
una cosa, el parricidio no es matar al padre, es hacer otra cosa. En tanto se
quiera matar al padre se sigue sometido al padre, tanto es así que los parrici-

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das actúan como delincuentes por sentimiento de culpabilidad. En realidad el
matar al padre implica simplemente hacer otra cosa. Entonces, la melancolía
no es sino la expresión agigantada, casi la caricatura, de lo que a todo sujeto
le sucede cuando intenta correrse del lugar del fetiche, más bien es el fracaso
de este corrimiento. El éxito de este corrimiento, en última instancia es la
aspiración del proceso psicoanalítico, pero es un recordatorio la melancolía,
del fracaso de lo que le sucede a ese sujeto, y ese sujeto, el melancólico, de una
manera magnificada no hace sino representar a menor escala lo que sucede
con todo sujeto neurótico, que queda fijado a esa posición de fetiche de los
padres. Todo el análisis es correrlo de ese lugar. Todo el proceso analítico fue
diseñado, en última instancia, ya que el sujeto quiere ser fetiche, bueno lo
dejamos ocupar ese lugar de fetiche, pero yo voy a ser un superyó parásito que
va a sostener valores distintos, y que voy a promover mi autoderrocamiento.
En este sentido el psicoanálisis es una forma de lazo social inédito en occi-
dente. No hay ninguna organización hasta el psicoanálisis en occidente, que
jugara a su propia disolución. ¿Quieren preguntar algo hasta acá? (Pregunta)
Ahora voy a eso, no sin pasar antes por otra dimensión. Ahora vamos a hacer
un giro copernicano en lo que venía exponiendo. Hasta ahora hablábamos
del aparato psíquico, de la pérdida en el aparato psíquico. Fíjense cómo todo
sujeto, decíamos, que el aparato psíquico crece en la medida que hay pérdidas,
pero estas pérdidas, para poder ser soportadas, para poder ser elaboradas, para
que devengan en crecimiento y en complejidad del aparato psíquico, en esa
ligadura creciente de la pulsión de muerte de la que hablaba José Luis, para
que éstas pérdidas tengan que tener lugar, en última instancia, y en primer
lugar, tienen que ser soportadas y sostenidas por los padres. Cada vez vos vas
ocupando un lugar en el cual vos como mi hijo sos radicalmente otro, sos una
alteridad radical que no tiene nada que ver con mis deseos, y que en realidad
todo lo que pienso acerca de vos no coincide exactamente con vos, no fueron
más que proyecciones, expresiones de deseos, etc., vos sos mi sueño, pero en
un momento en el cual se produce ese despertar el hijo aparece en una alte-
ridad radical. Respetar esa alteridad radical del hijo, ¡qué fácil decirlo!, pero
solamente parcialmente uno lo hace, respetar esa alteridad radical del hijo es
ir promoviendo y sosteniendo estas pérdidas sucesivas que van construyendo
el aparato psíquico del hijo y lo van complejizando. Por eso decía: la melan-

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colía es la caricatura de un proceso psicoanalítico, y si ustedes quieren, vital
normal. En algún momento el sujeto aunque esto no sea bien correcto metap-
sicológicamente decirlo, quiere pertenecerse, quiere poder coincidir consigo
mismo, anular en si toda influencia externa, esto no está bien dicho psicoa-
nalíticamente lo digo simplemente de un modo evocador, y si el sujeto repite
todo esto, también para decirlo de un modo evocador, es porque no quiere
morir, no quiere morir el que fue, ese fetiche, ni quiere que los padres mueran,
esta es la razón última por la cual se da la repetición, si en el melancólico con
todo volumen, en el neurótico con menor intensidad, pero esto es el secreto
de la repetición, repito para no morir yo, ni derrocar a mis padres, es decir, ni
decretar su muerte.

Les decía que íbamos a hacer un giro, hasta ahora habíamos hablado
como con una hipótesis constructivista de todo este proceso, pero esto que
podíamos ver a nivel individual también se da a nivel colectivo, es decir, que
podemos hablar de la elaboración colectiva de los duelos y de las pérdidas. Y
Freud da una orientación muy clara acerca de esto, esa orientación es Tótem y
tabú. Recuerden, para Freud la cultura es la elaboración perenne de un duelo,
los hijos, en este mito que es tótem y tabú es un mito, porque obviamente
nadie va a pensar que las cosas ocurrieron así, como todo mito de origen es
autocontradictorio, es decir, es una petición de principio, lo que quiere de-
mostrar lo utiliza en la demostración. Si quiere llegar a la castración y a todo
eso, ya utiliza que el protopadre castraba a los hijos, le otorga a los homínidos,
a esos cuasi monos la capacidad de elaborar un duelo. Le otorga además, la
posibilidad del lenguaje, porque para ser una alianza fraterna se necesita un
lenguaje, es decir, es una petición de principio. No hay que pensar Tótem y
tabú como la realidad material. Aparte, de acuerdo con la teoría de Freud,
todas las sociedades tenían que haber atravesado en alguna etapa de su evolu-
ción por una etapa totémica, no es así, ya quedó demostrado desde un punto
de vista antropológico que todas las sociedades no atraviesan obligatoriamen-
te una etapa totémica. Si uno quiere ver Tótem y tabú como realidad material
no tiene fundamento, pero sí tiene un fundamento enorme si lo ve desde otra
perspectiva. No como el origen de la cultura, desde esta perspectiva es auto-
contradictorio, sino como dos modos de funcionamiento psíquico, el segundo
tiempo sería un funcionamiento más neurótico y el primer tiempo, cuando

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reinaba el protopadre sería casi el prototipo psicótico. Y se pasa de uno a otro
a través de parricidio. Es decir, que la melancolía, de acuerdo con esta visión
en Tótem y tabú, estaría en la bisagra, en ese pasaje del primer tiempo al se-
gundo tiempo, es un pasaje incompleto al segundo tiempo, ¿se entiende más
o menos lo que estamos hablando, tienen presente los dos tiempos en Tótem
y tabú? El primer tiempo en el cual reina el protopadre y castra o asesina a
los hijos, luego los hijos se alían, lo matan, se lo comen, forman su superyó a
partir de esta ingesta del padre, fíjense el proceso de duelo y el proceso me-
lancólico como están en juego, y se crea la alianza de hermanos y generan la
cultura. La cultura que se basa en decir nadie va a ser el protopadre, sino que
cada uno va a ser el protopadre en su propia familia. Entonces se van gene-
rando familias en las cuales el ansia que tenía cada uno de ser el protopadre
se ve concretada en que cada uno puede hacerle a menor escala en su propia
familia. Ahora bien, Freud dice que lo único que pone límite al protopadre es
la alianza fraterna. En la alianza fraterna, les reitero, los hermanos se ponen
de acuerdo para que no haya nadie que sea el protopadre y crean entonces
un orden abstracto como es la ley, de modo tal de asegurarse que el poder
absoluto no sea detentado por nadie, crean el estado, las leyes, la cultura etc.,
Para Freud la cultura tiene la misma estructura que un síntoma. La cultura,
nuestra cultura, la cultura particular de cada país, tiene la misma estructura de
un síntoma, es una formación de compromiso, una formación de compromiso
entre lo que los hijos quieren en el mito freudiano y los deseos del protopa-
dre, y se hace una formación de compromiso. Fíjense, un núcleo de la cultura
como es la familia, como se cree, los hijos querían tener relaciones con las
mujeres de la horda, las mujeres de la horda eran las madres y las hermanas,
pero todavía como no estaba la estructura de la familia, no eran ni madres ni
hermanas. El protopadre decía no, todas las mujeres son mías, bueno, mata-
mos al protopadre, lo ingerimos, y después el protopadre ya empieza a reinar
desde adentro de nosotros, se transforma en el germen del superyó, ya está
dentro de nosotros, en ese lenguaje concreto que implica el canibalismo, y a
partir de eso hacemos una transacción, nosotros queríamos tener relaciones
con las mujeres de la horda, el protopadre nos decía que no y bueno, ahora
qué hacemos, hacemos algo intermedio, le damos bolilla a nuestro deseo y le
damos bolilla al protopadre. Si el protopadre decía que no con las mujeres de

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la horda, bueno yo creo mi horda que es mi familia y salgo con las hijas y her-
manas no, entonces le doy bolilla a mi deseo y también al protopadre, yo creo
mi propia pequeña horda primitiva, y en última instancia mis hijos van a tener
que buscar una mujer perteneciente a otra horda, pero no a la propia horda
como era originariamente, ésta era la prohibición del protopadre, con las mu-
jeres de esta horda no, todas estas mujeres son mías. Es decir, cada cultura sur-
ge como una transacción, toda cultura tiene una formación de síntoma, y todo
sujeto, en última instancia, participa de esa cultura, es más, no existe el sujeto
y la cultura. El sujeto es una formación cultural, el sujeto está estructurado
como una formación cultural. Solamente si ustedes quieren un estrato último
del sujeto, aquél del narcisismo primario es reluctante a la influencia cultural,
pero después todo él es una formación cultural, el mismo complejo de Edipo,
el complejo nuclear, el que organiza su psiquismo es una formación cultural.
Es decir, si no estuviese en una familia no existiría el deseo hacia ese objeto,
y sin ese objeto no existiría la amenaza de castración, etc., que, en última ins-
tancia, lo va a ser el padre obedeciendo a una situación cultural, porque si no,
no podría participar el hijo de la escena primaria, no habría escena primaria.
Todo esto son disposiciones culturales. El sujeto es una creación cultural, cada
cultura, tanto es así, que cada cultura crea un tipo antropológico que le es afín.
Los Babilonios tenían su propio tipo antropológico que no tiene demasiado
que ver con nosotros, ¿por qué?, porque cada sujeto es una creación cultural,
cada sujeto en sí mismo es un monumento conmemorativo de la cultura que
lo generó.

Ahora bien, decíamos que Tótem y tabú, en última instancia, magis-
tralmente, muestra un funcionamiento cultural, es decir, son dos modos de
funcionamiento psíquico. En un momento me puedo acercar más al primer
tiempo, al reinado incondicional de esa figura arbitraria y omnipotente que
es el protopadre, sería una tiranía, y en otro plano me puedo acercar más a
lo que Freud daba como el segundo tiempo, el pacto entre hermanos cuya
representación imperfecta es la democracia. Pero toda cultura va oscilando
entre una situación y la otra, por momentos puede tender hacia una posición,
por momentos puede tender hacia otra. Obviamente que en la perspectiva
freudiana el funcionamiento óptimo de la cultura, y óptimo quiere decir más
erótico, en seguida les digo por qué, implica la progresión del pacto fraterno.

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La progresión del pacto fraterno significa la destotemización de la cultura, es
decir, que no exista ninguna figura que pueda tener más poder que los demás,
sino que podemos pensar hasta si ustedes quieren, una política desde Freud,
y en última instancia, significaría el proyecto de la progresión del pacto fra-
terno, de la destotemización de la cultura. Ahora bien, Freud además dice lo
siguiente, todo sujeto, si bien es un producto social, pero en su intimidad al-
berga un odio enorme contra la cultura porque él mismo quisiera ser el proto-
padre. Recuerden cuando hablábamos las veces pasadas del estado monádico
de origen, que el deseo siempre apunta a retornar a ese estado monádico. En
ese estado monádico hay la satisfacción plena inmediata de todos los deseos,
tipo protopadre, que prácticamente aquello que deseaba lo buscaba. Si nues-
tros deseos apuntan a eso, a esa satisfacción representada míticamente por la
figura del protopadre, todos queremos ser el protopadre en última instancia.
Recuerden que hablábamos recién que el pacto fraterno surgió precisamente
para poner coto a esta aspiración de cada sujeto, ahí es cuando se creó este
gran síntoma que es la cultura que lo único que hace es poner coto a este
sujeto, pero siempre retorna lo reprimido, y el protopadre retorna de lo re-
primido, retorna a través de las tiranías y retorna además en nuestra mente
porque solamente una tiranía se puede sostener si el propio sujeto ya tiene la
categoría en su mente.

Mucho antes de Foucault, que hablaba que el poder no está en ninguna
parte sino que el poder permea todo, en tanto es una categoría que todos
tenemos incluida en nuestra mente. Y toda la teoría freudiana desde una pers-
pectiva habla del poder, siempre está hablando del poder y de cómo limitar
el poder, desde el poder del analista hasta el poder de los padres sobre el
sujeto, que es lo que hablábamos recién cuando hablábamos del fetiche, pero
siempre, siempre, es una clave de la teoría freudiana, es una teoría leída desde
esta perspectiva, una teoría de las vicisitudes del poder, de la creación y de las
vicisitudes del poder.

Volviendo a Tótem y tabú decíamos, toda cultura, en última instancia,
reposa en un duelo nunca terminado de resolver. El pacto fraterno es una ela-
boración progresiva, una simbolización progresiva de este duelo que aparece
como irresoluble y que está en ese origen mítico de la cultura. Lo reprimido
retorna, retorna en las democracias imperfectas, retorna en las tiranías, retor-

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na en el odio entre los miembros de una misma comunidad, pero si retorna,
como decíamos, es porque cada uno tiene al protopadre como ansia. Sólo
puedo hablar de la comunidad de la cual provengo, en la cual hay una grieta,
y aparecen bandos irreconciliables. En esta comunidad, si uno va reduciendo
los reproches que se hace cada bando encuentra que hay una especularidad,
cada bando acusa al otro de querer copar el poder, es decir, cada bando acusa
al otro de querer ser los protopadres, por lo tanto hay una acusación perma-
nente, una sospecha permanente, de que si no se limita la acción del otro, el
otro crearía mayor poder y devendría a protopadre. Pero en última instancia,
en esta especularidad de la acusación vemos la marca de la proyección, yo
acuso al otro de lo que en realidad yo quiero hacer. Porque veíamos si el proto-
padre retorna es porque en última instancia es mi aspiración más profunda ser
esa figura monádica primitiva que satisfacía inmediatamente la totalidad de
sus deseos. Ésta es la encarnación del protopadre y por supuesto es el enemigo
mortal de toda cultura. Cuando yo acuso al otro, cuando genero, como se ha-
bla allá en Argentina, esa grieta, es porque lo estoy acusando también de algo
mío. Y además otra cuestión que es la siguiente: si la cultura es un síntoma,
además, si cada sujeto es una fabricación de esa cultura, es una excrecencia de
ese síntoma, una emergencia de ese síntoma, a la cultura la sostenemos todos.
¿Qué quiere decir?, que aún las tiranías más salvajes son sostenidas por todos,
porque todos queramos o no, estamos atravesados, imbuidos, influidos y so-
metidos a esas categorías de poder, porque en última instancia todos somos
emergentes de la misma cultura, por lo tanto lo que ocurre, de alguna manera
es sostenido por todos.

En Freud hay un esbozo de una ética, y digo ética diferente a la moral.
Como veíamos antes, la moral era lo que el superyó, los padres, decían, esto
es bueno o esto es malo, y lo que es bueno o es malo es lo que es bueno y es
malo para mí, esta es la moral, pero hay una ética que se basa en su segundo
dualismo pulsional, y es la ética de Eros. Eros, como ustedes saben, quiere
decir que va formando cada vez núcleos mayores, mayores, mayores, mayores.
Esto tiene que ver con lo que hablábamos la vez pasada de que si yo quiero
retornar a ese estado monádico, magmático, indiferenciado, en la cual el mun-
do era yo y el placer era yo, al ser desalojado de ese mundo y querer retornar,
solo lo puedo hacer intentando catectizar cada vez más cosas, cada vez más

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cosas, cada vez más cosas, en un intento vano por generar una síntesis que sea
un pálido reflejo de aquello a lo cual aspiro, ese retorno a ese estado monádico
que fue, pero ya nunca más puede ser. Pero Eros aparece como una potencia
que busca síntesis. Para que haya síntesis es necesario que haya diferencia
entre yo y el otro, de sexo, de generaciones, de todo eso. En última instancia,
para que haya síntesis, sino es una aglomeración, para que haya síntesis es
necesaria la discriminación, la diferenciación. Les decía que en Freud había
un esbozo de una ética a diferencia de la moral que es puramente superyoica,
la ética tiene más que ver con esa formación erótica que es el yo. Freud dice:
la aspiración del yo es amar y ser amado, ésta es la aspiración del yo. Entonces
hay un esbozo de ética erótica que es la siguiente, y muy simplemente, si Eros
busca generar síntesis que tengan un radio cada vez más extenso, va a ser mu-
cho más erótico aquello que excluya menos. Cuando hay algo más excluido
es una síntesis mucho menos erótica, es menos ética porque eso excluido va a
retornar y va a retornar de la peor manera. En la historia se ve que si se priva
a alguien de algún derecho, cuando retorna viene no solo por el derecho de
lo que se le privó, sino por otros que no le corresponden. Viene precisamente
pugnando por todos los derechos. Pero en Freud, en última instancia, una
ética erótica es aquella que va dejando cada vez menos cosas afuera. Este es
el objetivo también del tratamiento psicoanalítico, las construcciones, las in-
terpretaciones, todo eso aspira a qué: a resolver que aquello escindido deje de
estar escindido, es decir, escisiones verticales como la escisión del yo, escisio-
nes horizontales como la represión, que constantemente, esas cosas separadas
vuelvan a unirse, porque lo excluido va a retornar y de la peor manera. Reitero,
la ética freudiana implica incluir cada vez más cuestiones, y esto se basa en lo
siguiente, en que en última instancia, yo y cada uno de los demás formamos
parte de la misma cultura, somos emergentes de ese mismo gran síntoma que
es la cultura, y la sostenemos entre todos, y en general, las acusaciones no son
sino acusaciones proyectivas, es atribuirle al otro aquella aspiración más pro-
funda que yo tengo, que es ser yo el protopadre.

Bueno, creo que ya me extendí, generosamente le agradezco a Dalia. Para
resumir recordaba alguien una anécdota de Borges. Borges que vivió en Es-
tados Unidos en Houston donde era profesor, dijo una cosa muy simple, dijo
cómo se soluciona el racismo, racismo es exclusión, es un Eros menoscabado,

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y decía: cuando los blancos entiendan que los negros son distintos. Justa-
mente, el no tomarlos como distintos implica que ellos son lo mismo que yo,
ellos son la encarnación de aquello detestable de mí, pero si puedo aceptarlos
como distintos, como la encarnación de la diferencia, no tengo más que verlos
como una representación de lo repudiado de mí. Nuevamente vemos que en
Freud, si aparece una ética, es una ética de la diferencia, que es lo mismo que
decir una ética erótica, y esto es lo opuesto a la melancolía que sostiene preci-
samente la posición de la indiferencia, de ser el fetiche de los demás. Bueno,
muchas gracias.

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ALGUNAS CONSIDERACIONES CLÍNICAS
SOBRE DUELO Y MELANCOLÍA

Javier Mazuera Valencia

Hemos oído expresar más de una vez la opinión de que una ciencia debe
hallarse edificada sobre conceptos fundamentales, claros y precisamente definidos.
En realidad, ninguna ciencia, ni aún la más exacta, comienza por tales
definiciones. El verdadero principio de la actividad científica consiste más bien
en la descripción de fenómenos, que luego son agrupados y relacionados entre sí.”
(…) “Sólo después de una más profunda investigación del campo de fenómenos
de que se trate resulta posible precisar más sus conceptos fundamentales
científicos y modificarlos progresivamente, de manera a extender en gran
medida su esfera de aplicación, haciéndolos así irrebatibles. Este podría ser el
momento de concretarlos en definiciones; pero el progreso de los conocimientos no
tolera tampoco la inalterabilidad de las definiciones.

LOS INSTINTOS Y SUS DESTINOS
Sigmund Freud

Comienza Freud su artículo Duelo y melancolía1 planteando las dificultades
en la definición y la delimitación del concepto de la melancolía. Resalta
cómo dicho cuadro puede mostrar una diversidad de formas clínicas sobre las
cuales no se ha logrado encontrar una unidad y destaca que para él algunas de
esas formas se acercan más a cuadros biológicos. Veamos:

Pero esta vez hemos de anticipar una confesión, que ha de evitar conceder
un valor exagerado a nuestros resultados. La melancolía, cuyo concepto no
ha sido aun fijamente determinado, ni siquiera en la psiquiatría descriptiva,
muestra diversas formas clínicas, a las que no se ha logrado reducir todavía

1 S. Freud, Duelo y melancolía, (1915[1917]), Biblioteca Nueva, Cuarta Edición, Madrid 1981,
Tomo II.

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a una unidad, y entre las cuales hay algunas que recuerdan más las afeccio-
nes somáticas que las psicógenas. 2
El concepto de melancolía es uno de los más antiguos de la medicina y
también uno de los que mayores discusiones ha generado en la psiquiatría y
aún en el psicoanálisis. Es este precisamente el tema que nos tiene reunidos
en este Encuentro de Metapsicología. Introduzco deliberadamente la refe-
rencia a la psiquiatría por cuanto el tema de las depresiones y los trastornos
del afecto, plantea un renovado interés para tratar de las relaciones entre psi-
quiatría y psicoanálisis.

1. PSICOANÁLISIS Y PSIQUIATRÍA

Freud se ocupó de las relaciones del psicoanálisis con otras ciencias -espe-
cialmente con la psicología y la psiquiatría-. En la lección XVI de “Lecciones
introductorias al psicoanálisis” titulada “Psicoanálisis y psiquiatría” 3 expone:

Advierto en este instante que estoy hablándoos de algo para cuya com-
prensión no os halláis preparados, más si lo he hecho así ha sido con objeto
de establecer un paralelo entre la psiquiatría y el psicoanálisis. Y ahora os
pregunto: ¿habéis observado que exista una contradicción entre ambos? La
psiquiatría no aplica los métodos técnicos del psicoanálisis ni intenta enla-
zar algo a la idea delirante, satisfaciéndose con mostrarnos en la herencia un
factor etiológico general y lejano, en lugar de dedicarse a las causas genera-
les y próximas. Pero, ¿acaso constituye esto una contradicción? nada de eso,
por el contrario, el psicoanálisis y la psiquiatría se complementan la una a
la otra, hallándose en una relación semejante a la que existe entre el factor
hereditario y el suceso psíquico, los cuales, lejos de excluirse, recíprocamen-
te colaboran del modo más eficaz a la obtención del mismo resultado. Me
concederéis, por tanto, que en la naturaleza de la labor psiquiátrica no hay
nada que pueda servir de argumento contra la investigación psicoana-
lítica. Es el psiquiatra y no la psiquiatría lo que se opone al psicoanálisis,
el cual es a aquella, aproximadamente lo que la histología es a la anatomía,
ciencia de las cuales estudia una de las formas exteriores de los órganos y la

2 Ibíd., p. 2091.
3 S. Freud, Lecciones introductorias al psicoanálisis. Lección XVI. Psicoanálisis y psiquiatría,

(1916 [1917]), Biblioteca Nueva, Cuarta Edición, Madrid 1981, Tomo II.

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otra de los tejidos y las células de que los mismos se componen. Una con-
tradicción entre estos dos órdenes de estudios, continuación uno del otro,
es inconcebible.4 (Los resaltados son propios)

Para efectos del presente trabajo, vamos a definir la psiquiatría como la
ciencia de las enfermedades mentales y al psicoanálisis como la ciencia de lo
inconsciente. La psiquiatría es una rama de la medicina que se ocupa del es-
tudio y el tratamiento de las enfermedades mentales y lícitamente se ocupa de
curar la enfermedad mental y si esto no fuera posible, de disminuir y controlar
los síntomas o por lo menos de aliviar el sufrimiento que ellos producen. El
psicoanálisis es en cambio la ciencia de lo inconsciente y su ámbito de estudio
y de trabajo se extiende por doquier se extienda el inconsciente dinámico. Lo
inconsciente nunca puede expresarse directamente, sólo puede hacerlo a tra-
vés de sus derivados. Existen una multiplicidad de derivados, entre ellos, los
síntomas, los sueños, los lapsus, los olvidos psicopatológicos, las ocurrencias,
los chistes, las fantasías, las ensoñaciones diurnas, la creatividad, los símbolos
oníricos, los símbolos lúdicos, los mitos, la moral sexual cultural, el crimen y el
castigo, en fin, las religiones. El psicoanálisis se ocupa también de la enferme-
dad mental. El ámbito de la psiquiatría lícitamente es el de la salud mental y
solamente llega hasta allí. El ámbito del psicoanálisis no es solamente el de la
salud mental, es el de la vida psíquica toda. El psicoanálisis debe caracterizar
cada uno de los derivados del inconsciente, entre ellos, los síntomas mentales.
Pero su tarea no se limita a dicha caracterización, la trasciende, pasa por ella
en el descubrimiento del inconsciente dinámico, porque su fin último es el
hacer consciente lo inconsciente a través del levantamiento de la represión.

Tanto psiquiatría como psicoanálisis se ocupan de la enfermedad mental.
La psiquiatría para buscar un efecto terapéutico propositivamente. El psicoa-
nálisis como un derivado de lo inconsciente que como otros derivados tam-
bién puede permitir el descubrimiento del inconsciente. El psicoanálisis tam-
bién tiene efectos terapéuticos, pero no los está buscando propositivamente;
ellos aparecen como una consecuencia de su quehacer. Pero las relaciones
entre la psiquiatría y el psicoanálisis no son nada simples. Existe una zona gris
en la actividad de ambas ciencias en la cual pueden hostilizarse o establecer
una cooperación armónica.

4 Ibíd., pp. 2280-2281.

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Guillermo Arcila en un trabajo homónimo al de Freud, que también ti-
tula Psicoanálisis y psiquiatría (1986)5, desarrolla en mayor profundidad las
relaciones entre ambas ciencias. Para Arcila la psiquiatría y el psicoanálisis
tienen en común su referencia inmediata a los fenómenos psíquicos, aními-
cos o mentales (p. 152), pero ninguna de las dos ciencias se refiere a las cosas
mentales como entes teóricos, sino como fenómenos de la observación. Cada
una va haciendo las diligencias que le son propias, formula hipótesis a partir
de esas observaciones y construye una unidad arquitectónica de pensamientos.
Si bien es imprescindible la observación, tanto psiquiatría como psicoanálisis
requieren de elaboraciones técnicas y teóricas específicas que enriquecen la
comprensión de los fenómenos de los que se ocupan (pp. 152-153).

Concibe la psiquiatría como una ciencia compleja en el sentido de que
echa mano de los aportes y desarrollos de otras ciencias para su quehacer y
en cambio al psicoanálisis como una “ciencia básica autónoma” que tiene que
valerse exclusivamente de sus propios desarrollos:

Si los hechos que estamos considerando son válidos, entonces viene la idea
de que los desórdenes psíquicos, en cuanto no pueden ser legítimamente en-
carados y resueltos por una sola y única disciplina científica, exige la coope-
ración de varias de ellas. Aquí entonces la psiquiatría pasa a convertirse en
una ciencia peculiar, en una ciencia y técnica superiores que manteniendo
el dominio absoluto sobre todo el campo de los desórdenes psíquicos, no se
ocupa directamente de ellos, sino que asigna a distintas ciencias constitutivas
el papel que van a ir desempeñando en el enfrentamiento multidisciplinario
variable de distintas afecciones; y luego integra esta variedad de cosas en una
concepción superior de las distintas afecciones psíquicas. Habría entonces un
psicoanálisis psiquiátrico de las afecciones psíquicas, una psicología psiquiá-
trica de las afecciones psíquicas, una genética psiquiátrica de las afecciones
psíquicas, una medicina psiquiátrica de las afecciones psíquicas, una sociolo-
gía psiquiátrica de las afecciones psíquicas, etc., etc. Así como veis, ninguna
de las distintas ciencias podría resolver problemas que por su naturaleza
implican la participación de otras ciencias.6 (Los resaltados son propios)

5 G. Arcila, Psicoanálisis y psiquiatría, (1986), Revista Sociedad Colombiana de Psicoanálisis,
Bogotá, Col., Volumen 12, pp. 141-160.

6 Ibíd., pp. 158-159.

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Pero no está planteando que la psiquiatría sea en general una ciencia su-
perior que el psicoanálisis en términos jerárquicos, tampoco en términos de
rigor de sus procesos internos. Está más bien hablando de que es una ciencia
superior en cuanto al dominio de todos los desórdenes psíquicos y más que
superior en términos valorativos, como una ciencia compleja que se apoya
para su labor en una serie de ciencias básicas autónomas y que integra sus
aportes en una concepción integral de las distintas afecciones psíquicas. En-
fatiza además que cada una de estas “ciencias básicas” no se limita a prestar sus
aportes a la psiquiatría, sino que su campo de acción es mucho más amplio y
tiene una total autonomía. Veamos:

(…) por otro lado, ninguna de estas ciencias particulares está limitada a la
psiquiatría, es decir, a las afecciones mentales, sino que su campo propio
desborda en distintas direcciones el campo de la psiquiatría (de las afec-
ciones psíquicas).7 (Los resaltados son propios)
Si bien tanto la psiquiatría como el psicoanálisis se apoyan en la comuni-
cación verbal con el paciente, hay diferencias en esa comunicación por cuanto
la psiquiatría parte de la comunicación ordinaria, mientras que el psicoaná-
lisis parte de una especialización de la comunicación verbal que llamamos
la comunicación psicoanalítica y que está regida por la regla fundamental
psicoanalítica. Ella le pide al paciente que no seleccione sus ocurrencias, sino
que diga todo lo que está pensando mientras está en la sesión de psicoanáli-
sis, incluyendo las dificultades que va encontrando en la comunicación. Esta
forma de comunicación en el proceso psicoanalítico le permite al paciente ir
descubriendo lo que antes no era evidente o no era conocido para él. Algo que
Arcila llama en el artículo del que nos estamos ocupando, “caer en cuenta de”.
Dice Arcila al respecto:

Pero las más completas confesiones del paciente al psiquiatra no conducen
al psicoanálisis si en ellas no ocurre el incidente de que el paciente “cae en
la cuenta de” y su profunda y detallada elaboración teórica, la que constituye
la quintaesencia del psicoanálisis como ciencia” (…) “para entender bien las
afirmaciones anteriores sobre “caer en cuenta de”, es necesario distinguir
también entre “el darse cuenta” y “el no darse cuenta”. Hay ciertas dificul-

7 Ibíd., p. 159.

113

tades del pensar en las cuales al mismo tiempo que “nos damos cuenta de”
muchas cosas pertinentes (somos conscientes), “no nos damos cuenta de”
otras a pesar de estar estas últimas, por así decirlo, a la vista. Hasta que no
vamos cayendo en cuenta de “las cosas pertinentes” o “caemos de repente en
ellas” no se produce “el efecto terapéutico”. 8
Y más adelante:

Para avanzar en el camino del psicoanálisis hemos de ver ante todo que
“caer en la cuenta” no solo produce un alivio o efecto curativo, sino que es al
mismo tiempo doloroso, en cuanto trae consigo la presentación o aparición
de un conflicto psíquico. No podemos negar la relación que hay entre no
caer en la cuenta y el dolor conexo con el sí caer en cuenta. Esto explica la
paradoja de que tanto más tratamos de alivianarnos cayendo en la cuenta
de, tanto más tratamos de evitarlo. Esta es una expresión fenomenológica
del concepto de la resistencia, o sea, de la tendencia a no volver nunca
a caer en la cuenta de lo que desde alguna vez hemos logrado no tener
más en cuenta.” (…) “así podemos ver cuán estrechamente unidas van al
psicoanálisis la técnica y la teoría de curar con la teoría de enfermar. El
psicoanálisis tal como lo conocemos ahora es un continuo trabajo sobre
el tener en la cuenta, el tener en la cuenta sin darse cuenta, el dejar de
tener en la cuenta y el caer en la cuenta, que es inherente no solo a las
dificultades manifiestas, sino también a nuestra continua y espontánea
actividad psíquica; el psicoanálisis se extiende, pues, hasta donde pueda
llegar su concepción del inconsciente psíquico, de la resistencia, de la
represión, etc. y solo hasta allí. (…) La teoría psicoanalítica es una teoría
científica en la medida en que se explica en su esquematizar conceptual lo
que está implicado en los fenómenos a los cuales se aplica. Sus teorías dejan
de ser validas como explicación de fenómenos que no las implican.9 (Los
resaltados son propios)
Mencionábamos anteriormente que Freud se ocupó también de las afini-
dades entre el psicoanálisis y la psicología, que atraviesan toda su obra dada
la íntima relación entre ambas ciencias. La psicología es la ciencia del com-
portamiento humano consciente, de ella partimos y a ella regresamos en el

8 Ibíd., p. 155.
9 Ibíd., P. 157.

114

trabajo psicoanalítico. Para los propósitos del presente trabajo nos interesa
especialmente lo psíquico consciente anormal o patológico, que incluye los
síntomas de la enfermedad mental.

Guillermo Arcila desarrolla las relaciones entre ambas ciencias en otro de
sus trabajos denominado La investigación en psicoanálisis 10, vamos a apoyar-
nos en él para los fines pertinentes:

El tema de las conexiones entre psicoanálisis y psicología podemos enunciar-
lo diciendo, para comenzar, que el psicoanálisis tiene como punto de partida
la psicología. Esta continúa acompañándole cuando se interna en su propio
territorio psicoanalítico y se convierte en su auxiliar principal. Es imposible,
pues, que haya psicoanálisis sin psicología. Si bien desde el punto de vista
teórico psicoanalítico, lo psíquico es primariamente inconsciente y se desa-
rrolla o no en lo consciente, sin embargo, desde el punto de vista del quehacer
científico efectivo, lo psíquico es primariamente consciente y se desarrolla o
no eventualmente hacia lo inconsciente psíquico apuntando hacia él. 11
Reforzaremos esta idea con una cita de otro trabajo de Arcila denomi-
nado Cuestiones clínicas en psicoanálisis12:

La impresión más desconcertante cuando un psicoanalista inicia la práctica
terapéutica es la distancia entre la práctica clínica y la teoría psicoanalítica.
Pareciera que se las tuviera que ver con dos mundos distintos y desconecta-
dos. Siendo su dominio propio lo inconsciente psíquico, ha de ocuparse casi
totalmente del suceder psíquico consciente y preconsciente observables. Es
sólo por el procesamiento del material consciente como puede discernir el
material inconsciente.13
Y en otro lugar del mismo texto:

A los psicoanalistas, acostumbrados a las profundidades psíquicas, puesto que
el psicoanálisis es la ciencia de lo inconsciente, nos puede chocar tanto que
se hable de la importancia de la superficie o de lo consciente y preconsciente
como choca a los no psicoanalistas acostumbrados a manejarse en las super-

10 G. Arcila, La investigación en psicoanálisis, (1984), Revista Colombiana de Psicoanálisis, Bogotá,
Vol. 10, pp. 219-234.

11 Ibíd., p. 228.
12 G. Arcila, Cuestiones clínicas en psicoanálisis, mayo de 1979.
13 Ibíd., p. 5.

115

ficies que se les hable de las profundidades o de lo Inconsciente psíquico.
Pero querámoslo o no, no podemos entender lo profundo sin lo superficial, ni
entender lo superficial sin lo profundo. Sin embargo esta íntima y reciproca
dependencia no quiere decir por otra parte que abandonemos la idea de que
en cada uno de estos dominios observemos cosas que les son propias; proble-
mas intrínsecos en los que caben explicaciones autóctonas hasta cierto punto;
en que las aplicaciones de las concepciones propias de la superficie psíquica se
pueden sostener un cierto tiempo en varias direcciones hasta puntos variables
en los cuales ya topamos con su insuficiencia y la relación hacia las profun-
didades se amplía, se hace más exigente y se impone; cuando la profundidad
interna tiene que inferirse y ha de tornarse superficialidad externa. Con este
agrandamiento de las superficies merced a las profundidades nos permiti-
mos hacer más integro el acontecer en un nivel consciente y preconsciente
ampliado y enriquecido. Por otra parte, ningún psicoanálisis, ningún hacer
consciente lo inconsciente y superficial lo profundo destrona los contenidos
y regularidades propios y verdaderos de la superficie anímica, sino que los
afirma.14
Mencionábamos que la psicología se ocupa también de lo psíquico
consciente extraño y de lo psíquico consciente anormal o patológico, algo que
pudiéramos llamar una psicología psiquiátrica de las afecciones psíquicas.
Hablando de las conexiones entre psicoanálisis y psicología en La investiga-
ción en psicoanálisis dice Arcila:

En segundo lugar, lo psíquico consciente raro o extraño o lo psíquico cons-
ciente patológico o anormal (un razonamiento y un sofisma; un sueño y
el olvido transitorio de un nombre bien conocido; una idea obsesiva y la
transformación de una idea en angustia) son procesos psíquicos todos cons-
cientes; si la psicología es ante todo la ciencia de lo psíquico consciente,
ha de ocuparse también de lo psíquico consciente raro y extraño y de lo
psíquico consciente anormal o patológico. 15
Desarrollemos la idea expresada en los inicios del presente trabajo cuan-
do señalábamos que la psiquiatría al ocuparse de la enfermedad mental, busca
un efecto terapéutico propositivamente, mientras que en el psicoanálisis esos

14 Ibíd., pp. 3 y 4.
15 La investigación en psicoanálisis, óp. cit. p. 228.

116

efectos aparecen como una consecuencia de su labor, esto es, hacer consciente
lo inconsciente. Veamos lo que expresa Arcila:

Por ahora recordemos lo que dice Freud en Los consejos al médico en el trata-
miento psicoanalítico: “la coincidencia de la investigación con el tratamiento
psicoanalítico es desde luego uno de los títulos más preciados en la labor
analítica, pero la técnica que sirve a la investigación se opone sin embargo
al tratamiento a partir de cierto punto”.16
Introduce Arcila la anterior cita de Freud para abordar el tema de inves-
tigar en psicoanálisis; expone al respecto un poco más adelante:
He aquí uno de estos puntos: es obvio que si el psicoanálisis es ciencia ha
de tener como investigación unas diligencias que le son propias. Es decir,
métodos específicos y cosas especificas a las que se aplican. No parece un
problema decir que la investigación del psicoanálisis ha de consistir en la
aplicación del método psicoanalítico (diligencias psicoanalíticas) para des-
cubrir una cosa que es el inconsciente psíquico en el sentido psicoanalítico
(…) Aquí ahora el punto crucial es el “método psicoanalítico” y este re-
posa necesariamente en la llamada Regla Fundamental del Psicoanálisis;
que constituye el meollo de las diligencias psicoanalíticas, conducentes al
descubrimiento de la cosa psicoanalítica que es el inconsciente psíquico. 17
Es precisamente cuando se descubre la cosa psicoanalítica (el inconscien-
te psíquico) que se consigue en psicoanálisis un efecto terapéutico:
Todo lo que hemos venido diciendo en esta exposición nos lleva a pensar
hasta qué punto la investigación en psicoanálisis, que es uno de los títulos
más preciados de la labor psicoanalítica, coincide con el tratamiento en la
labor psicoanalítica. La investigación psicoanalítica que no coincide con el
tratamiento en una labor psicoanalítica, no podrá ser quizá más que una
psicología psicoanalítica o psicología del psicoanalista. 18
Nos previene Arcila sobre la posibilidad de caer en el “furor sanandi” y en
el “furor investigativo”:
Desde una perspectiva dinámica la labor psicoanalítica empieza por ser

16 Ibíd., p. 221.
17 Ibíd., pp. 222-223.
18 Ibíd., p. 233.

117

tratamiento, pero para ser tratamiento, ha de empezar por ser al mismo
tiempo investigación. Más la necesidad investigativa puede transformarse
en furor investigativo, lo mismo que la necesidad terapéutica puede trans-
formarse en furor sanandi. Es bajo la influencia de las resistencias como la
labor psicoanalítica, a la cual son inherentes las necesidades terapéutica e
investigativa, se transforma en furor sanandi y en furor investigativo, los
cuales dañan la labor psicoanalítica con la cual se enlazan. No es una para-
doja que el psicoanálisis haya de ser amenazado por las necesidades que lo
engendran y haya de mantenerse alerta frente a ellas precisamente para que
tengan a través de la labor que generan una adecuada satisfacción. 19

Por nuestra parte quisiéramos alertar acerca de otro riesgo en el trabajo
psicoanalítico clínico, algo que hemos dado en llamar “la psiquiatrización del
psicoanálisis”. Para nosotros la psiquiatrización del psicoanálisis es un fenó-
meno diferente del furor curandi. En el furor curandi aparece en el psicoa-
nalista una preocupación desmedida por hacer desaparecer los síntomas y el
sufrimiento, que lo lleva a desviarse de su tarea de descubrir lo inconsciente.
Lo que llamamos “la psiquiatrización del psicoanálisis” es otra desviación del
trabajo del psicoanalista que consistiría en hacer una equivalencia entre la
enfermedad mental que pueda tener su paciente y la totalidad de su vida psí-
quica. Habría allí una falacia en la estructuración lógica del pensamiento en
la que el analista tomaría la parte por el todo. De allí a considerar que hay un
psicoanálisis de la depresión, un psicoanálisis del trastorno bipolar, un psicoa-
nálisis de los trastornos de la personalidad, un psicoanálisis de las adicciones
o un psicoanálisis de los trastornos de la alimentación, no hay sino un paso. El
psicoanálisis es uno. Como hemos repetido en varias ocasiones su ámbito de
acción se extiende hasta donde llegan todos y cada uno de los derivados del
inconsciente. No consideramos desde este punto de vista que un síntoma psi-
quiátrico tenga un rango mayor que un sueño, un acto fallido o una fantasía. Y
no es que no debamos ocuparnos del análisis del síntoma o de la enfermedad
mental, es solo que esa es una parte -más o menos significativa- del proceso
psicoanalítico, pero una parte al fin y al cabo.

Vamos a traer otra cita de Arcila de Psicoanálisis y psiquiatría para refor-
zar la idea que estábamos desarrollando:

19 Ibíd., pp. 233-234.

118

Este circunscribir el psicoanálisis solamente como ciencia y técnica del in-
consciente psíquico, nos permite volver a nuestro tema de hoy sobre psi-
quiatría y psicoanálisis. En cuanto las neurosis pertenecen también al cam-
po de la psiquiatría y ciertamente pertenecen a ella como ciencia de las
afecciones mentales, entonces el psicoanálisis en cuanto tiene como objeto
las neurosis hace parte de la psiquiatría. Pero puede suceder, y sucede en
muchos casos, que los psiquiatras abandonen al psicoanálisis el campo de
las neurosis por distintos motivos, y entonces caemos en un tipo de división
territorial del “aquí mando yo y allá mandas tú”. Una especie de secesión
que transforma una guerra civil dentro de un gran estado en una separación
en dos estados menores que tratan de convivir pacíficamente uno al lado del
otro. Pero un arreglo por esta clase de secesión no sólo estrecha ilegítima-
mente el campo de la psiquiatría abandonando para el psicoanálisis el cam-
po de la neurosis, sino que el psicoanálisis no se puede definir como ciencia
de los desórdenes neuróticos, pues como ciencia del inconsciente psíquico
pretende actuar legítimamente por doquier se extienda el inconsciente psí-
quico, y también por consiguiente en el campo estrechado de la psiquiatría
en cuanto esté justificada esta actuación por su esencia misma. La verdad
pues, es que el psicoanálisis no puede limitarse al campo de las neurosis en
cuanto en otros desórdenes mentales, que en la secesión de que hablamos
son ahora propios de la psiquiatría, también es aplicable la concepción del
inconsciente psíquico. 20

2. ASPECTOS CLÍNICOS PSIQUIÁTRICOS.

Queremos empezar este aparte con una cita de Emil Kraepelin (1855-
1926) porque sus trabajos eran bien conocidos por Freud, porque sus ideas
impregnaron la psiquiatría durante el siglo XX, pero ante todo porque su obra
ha sido rescatada por psiquiatras contemporáneos y va en consonancia con las
tendencias y los conocimientos más actuales de las enfermedades afectivas:

Todo el ámbito de la locura periódica y circular, la manía simple, la mayor
parte de los estados mórbidos llamados de melancolía, y también un núme-
ro considerable de estados de amencia (locura confusional o delirante). Por

20 Psicoanálisis y psiquiatría, óp. cit. p. 158.

119

último, ciertas alteraciones ligeras del ánimo, algunas de ellas periódicas,
algunas de ellas de morbosidad continuada, que por un lado han de consi-
derarse el rudimento de trastornos más graves, y por otro entran fácilmente
en el terreno de la predisposición personal… he llegado a convencerme de
que todos estos estados sólo son manifestaciones de un único proceso
mórbido. Desde luego, es posible que más adelante se describan una serie de
formas subordinadas o incluso pequeños grupos totalmente desgajados. Pero
si esto ocurre, en mi opinión los síntomas que hasta ahora suelen situarse en
primer plano no serán determinantes. 21 (Los resaltados son propios)

El conjunto de manifestaciones constituidos por una serie de síntomas
y signos es lo que en medicina se llama un cuadro clínico. El curso de dicho
cuadro clínico puede ser muy variable de una persona a otra y el ocuparse de un
síntoma o signo por sí solo no suele ser suficiente para comprender el cuadro.
Se requiere en cambio de la agrupación de varios o muchos síntomas y de
su evolución en el tiempo para hacer un pronunciamiento más definitivo
sobre la naturaleza de un cuadro. Clasificar cualquier fenómeno natural es
un acto arbitrario y artificial. Las clasificaciones en medicina no se escapan
a esta reflexión y son en el mejor de los casos convenciones que no reem-
plazan el criterio del clínico. Son, sin embargo, necesarias para facilitar la
comunicación entre distintas personas en distintos lugares e incluso en dis-
tinto tiempo. En psiquiatría existen dos clasificaciones de las enfermedades
mentales que son las más universalmente aceptadas: el CIE 10 (Clasifica-
ción Internacional de las Enfermedades de la Organización Mundial de
la Salud) y el DSM 5 (Clasificación de las Enfermedades Mentales de la
Asociación Psiquiátrica Americana). La primera es de 1992 y la segunda
es del año 2013. El CIE 11 está en preparación y todo parece indicar que
será lanzado en enero de 2018. Para los efectos del presente trabajo vamos
a apoyarnos en el DSM 5 por cuanto sus contenidos están más acordes con
los conocimientos psiquiátricos actuales; seguramente el CIE 11 recogerá
la mayor parte de sus avances.

Mientras más exigente sea una clasificación es más probable que los
elementos que pertenezcan a ella tengan efectivamente las características

21 E. Kraepelin, Manic-Depressive Insanity and Paranoia, G. M. Robertson editor. E. and S.
Livingstone. Edinburgh. 1921.

120

requeridas y por tanto pertenezcan a dicho grupo. Es también posible que
los casos limites o subumbrales queden excluidos de la misma hasta tanto
no haya un acuerdo pleno entre los grupos de expertos que elaboran dichas
clasificaciones, y por tanto no reflejen de un modo integral las tendencias
actuales en los grupos de investigación, y los nuevos conocimientos sola-
mente sean incorporados en clasificaciones posteriores cuando los nuevos
conocimientos se hayan decantado mejor. Es ese precisamente el caso del
DSM 5, que incorpora avances con respecto a clasificaciones anteriores, pero
no lo hace aun en todas las líneas centrales de trabajo de los grupos especia-
lizados en trastorno bipolar en distintos sitios del mundo, entre ellos el de la
universidad de California en San Diego, dirigido por el Dr. Hagop Akiskal,
que es uno de los referentes mundiales en los trastornos del Espectro Bipolar,
y cuyas ideas presentaremos de un modo muy resumido más adelante.

2.1. CRITERIOS PARA DIFERENCIAR DUELO Y DEPRESIÓN.

El DSM 5 establece una serie de criterios para diferenciar el duelo de
un episodio depresivo.22 Plantea que las respuestas a una pérdida significativa
como el duelo, la ruina económica, las pérdidas debidas a una catástrofe natu-
ral o una discapacidad grave, pueden incluir sentimientos de tristeza intensa,
rumiación acerca de la pérdida, insomnio, falta de apetito y pérdida de peso;
que pueden simular un episodio depresivo. Si bien los síntomas pueden ser
comprensibles o considerarse apropiados a la pérdida, siempre hay que consi-
derar con mucha atención la presencia de un episodio de depresión mayor
además de la respuesta normal a una pérdida significativa. Este diagnóstico
diferencial se hace siguiendo el criterio clínico del profesional, que debe apo-
yarse en la historia personal del individuo y en las normas culturales para
la expresión del malestar en el contexto de la pérdida. También establece una
serie de criterios que sirven al clínico para diferenciar la culpabilidad (duelo)
de un episodio depresivo mayor:

1. En la culpabilidad el afecto predominante es el sentimiento de va-
cío y pérdida. En el Episodio Depresivo Mayor prima el estado de

22 Asociación Americana de Psiquiatría, Guía de consulta de los criterios Diagnósticos del DSM-5,
American Psychiatric Publishing, versión en español, Arlington, EE.UU., 2014, pp. 75-76.

121

ánimo deprimido persistente y la incapacidad de sentir placer o
felicidad.
2. La disforia en la culpabilidad tiende a disminuir en días o semanas
y se produce en oleadas (“punzadas de culpa”), asociadas a recuerdos
o pensamientos del difunto. El estado de ánimo deprimido en el
Episodio Depresivo Mayor es más persistente y no se asocia con
pensamientos o preocupaciones específicos.
3. El dolor de quien experimenta el duelo suele estar combinado de
humor y emociones positivas. En el Episodio Depresivo Mayor hay
en cambio sentimientos persistentes de infelicidad y miseria.
4. El contenido de los pensamientos dolorosos (cuando estos se pre-
sentan) en el duelo están relacionados con el difunto. En el Episodio
Depresivo Mayor el contenido de esos pensamientos dolorosos es de
autocrítica y rumiación pesimista.
5. En el duelo la autoestima se conserva. En el Episodio Depresivo
Mayor son frecuentes los sentimientos de inutilidad y desprecio por
la propia persona.
6. Si en el duelo aparecen ideas de autoanulación, se relacionan
típicamente con haberle fallado al difunto. Si el sujeto piensa en
la muerte esos pensamientos se centran en el difunto y a veces en
la posibilidad de “reunirse” con él. En el Episodio Depresivo Mayor
los pensamientos de muerte se centran en poner fin a la propia vida
por un sentimiento de inutilidad, de no ser digno de vivir o de ser
incapaz de enfrentar el dolorde la depresión.

2.2. TRASTORNOS DEPRESIVOS: EPISODIO DEPRESIVO
MAYOR.

Vamos a ocuparnos ahora de los criterios diagnósticos del Episodio De-
presivo Mayor, que son válidos tanto para las llamadas Depresiones Mono-
polares como las Depresiones Bipolares.23 Existen tres grupos de criterios:
del grupo A que vamos a enumerar a continuación y que son descriptivos del
cuadro clínico. Del grupo B que estipulan que los síntomas deben causar ma-

23 Ibíd., pp. 74-75, 104-105.

122

lestar significativo o deterioro en lo social, laboral y otras áreas importantes
del funcionamiento. Y del grupo C que precisan que los síntomas no deben
ser consecuencia de efectos de sustancias o de una afección médica. Los crite-
rios B y C deben cumplirse al menos 5 de los síntomas que vamos a consignar
y uno de esos síntomas debe incluir necesariamente un estado deprimido o
pérdida de interés o placer:

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los
días, según se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente
triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras
personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En niños y adolescentes, el
estado de ánimo puede ser irritable.)

2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi
todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como
se desprende de la información subjetiva o de la observación).

3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej.
modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o dismi-
nución o aumento del apetito casi todos los días. (Nota: En los niños,
considerar el fracaso para el aumento de peso esperado.)

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por

parte de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o
de enlentecimiento).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que
puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorre-
proche o culpa por estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse, o tomar de-
cisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de
la observación por parte de otras personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas
suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o
un plan específico para llevarlo a cabo.

123

2.2.1. ESPECIFICADORES PARA TRASTORNOS DEPRESIVOS.
Los síntomas enumerados anteriormente constituyen lo que pudiéra-

mos llamar el “cuadro básico” del Episodio Depresivo Mayor. Sin embargo,
el panorama se complejiza cuando se tienen en cuenta una serie de “espe-
cificadores”, que describen grupos de características clínicas adicionales: 1.
Con ansiedad. 2. Con características mixtas. 3. Con características melan-
cólicas. 4. Con características atípicas. 5. Con características psicóticas y 6.
Con patrón estacional.

2.2.1.1. CON ANSIEDAD. 24
El DSM 5 establece cinco criterios para incluir este especificador que pa-

saremos a enumerar y que van de leve a moderado, moderado- grave y grave,
dependiendo del número de síntomas observados. El grave incluye todos los
síntomas más agitación psicomotora:

1. Se siente nervioso o tenso.
2. Se siente inhabitualmente inquieto.
3. Dificultad para concentrarse debido a las preocupaciones.
4. Miedo a que pueda suceder algo terrible.
5. El individuo siente que podría perder el control de sí mismo.

La ansiedad es una característica destacada tanto en el Trastorno Bi-
polar como en el Trastorno de Depresión Mayor, porque sus altos montos se
asocian a un mayor riesgo de suicidio, duración más prolongada de la enfer-
medad y mala respuesta al tratamiento.

2.2.1.2. CON CARACTERÍSTICAS MIXTAS. 25
Son un grupo de síntomas maniacos o hipomaniacos que en ocasiones

se presentan en el Trastorno de Depresión Mayor casi todos los días durante
el episodio y que no alcanzan a cumplir los requisitos para el diagnóstico de
manía o hipomanía, pero que se asocian con el episodio depresivo:

24 Ibíd., p. 119.
25 Ibíd., p. 120.

124

1. Estado de ánimo elevado, expansivo.
2. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversa-

ción.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a

gran velocidad.
5. Aumento de la energía dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o

la escuela, o sexual).
6. Implicación aumentada o excesiva en actividades que tienen muchas

posibilidades de consecuencias dolorosas (p. ej. dedicarse de forma
desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexuales o inversio-
nes de dinero imprudentes).
7. Disminución de la necesidad de sueño (se siente descansado a pesar
de dormir menos de lo habitual; contrastar con el insomnio).
Las características mixtas asociadas a un episodio de Depresión Mayor
son un factor de riesgo importante para el desarrollo de Trastorno Bipolar I
o Bipolar II, de allí la utilidad clínica de este especificador.

2.2.1.3. CON CARACTERÍSTICAS MELANCÓLICAS. 26
Estas características están reunidas en dos grupos (A y B), debe cumplir-

se al menos un criterio del grupo A y tres o más del grupo B:
A. Una de las siguientes características:
1. Pérdida de placer por todas o casi todas las actividades.
2. Falta de reactividad a estímulos generalmente placenteros.
B. Tres o más de las siguientes características:
1. Desaliento profundo, desesperación y/o mal humor, o lo que se
conoce como estado de ánimo vacío.
2. La depresión es peor por las mañanas.
3. Despertar al menos dos horas antes de lo habitual.
4. Notable agitación o retraso psicomotor.

26 Ibíd., p. 121-123.

125

5. Anorexia o pérdida de peso importante.
6. Culpa excesiva o inapropiada.
Este especificador se aplica si los síntomas aparecen en la fase más gra-
ve del episodio. Hay en estos casos una ausencia casi total de la capacidad
de experimentar placer (no simplemente una disminución). El estado de áni-
mo no aumenta en lo absoluto o solo aumenta levemente, ni siquiera por los
acontecimientos que habían sido muy deseados. Casi siempre incluyen cambios
psicomotores. Las “características melancólicas” no son solamente un cuadro
depresivo más grave, prolongado o inmotivado, sino que se experimentan cua-
litativamente diferentes a las de un episodio depresivo no melancólico.
Otras cualidades de este especificador son que pocas veces se repiten en
otros episodios del mismo individuo, son frecuentes en pacientes hospitali-
zados y es común que se asocien con síntomas psicóticos.

2.2.1.4. CON CARACTERÍSTICAS ATÍPICAS. 27

Las depresiones atípicas tienen para el DSM 5 un significado histórico
en el sentido de que en el pasado se las llamaba de esta manera porque se creía
que eran menos frecuentes, tal vez porque las depresiones se diagnosticaban
más en pacientes hospitalizados. Actualmente se consideran cuadros frecuen-
tes en la clínica. Sus criterios se pueden aplicar cuando aparecen la mayoría
de los días del episodio actual o el más reciente o en un trastorno depresivo
persistente. Están agrupados en tres grupos (A, B y C):

A. Aumento del estado de ánimo en respuesta a sucesos positivos reales
o potenciales.

B. Dos o más de las siguientes características:
1. Notable aumento de peso o apetito.
2. Hipersomnia.
3. Sensación de pesadez plúmbea en brazos y piernas.
4. Patrón prolongado de sensibilidad al rechazo interpersonal (no
limitado a los episodios más agudos).

27 Ibíd., p. 122-123.

126

C. No se cumplen los criterios para los especificadores “con caracterís-
ticas melancólicas” o “con catatonia” durante el mismo episodio.

Estas personas conservan la reactividad del estado de ánimo y pueden
permanecer eutímicas durante periodos prolongados si las circunstancias
externas son favorables. El aumento del apetito puede manifestarse por un
incremento claro en la ingestión de alimentos o del peso. La hipersomnia se
manifiesta por periodos prolongados de sueño nocturno o siestas diurnas (un
total de al menos dos horas más de sueño en 24 horas que cuando el individuo
no está deprimido). La sensibilidad patológica al rechazo tiene un comienzo
temprano en la vida de estos sujetos, persiste la mayor parte de la vida adulta
y se produce tanto en los periodos depresivos como por fuera de ellos, aunque
se exacerba en las crisis.

2.2.1.5. CON CARACTERÍSTICAS PSICÓTICAS. 28

Hacen referencia a la presencia de alucinaciones o delirios asociados al
Episodio Depresivo Mayor:

1. Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo,
típicamente de incapacidad personal, culpa, enfermedad, muerte, ni-
hilismo o castigo merecido.

2. Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo.
No implica los temas depresivos típicos o el contenido es una mezcla
de temas congruentes y no congruentes con el estado de ánimo.

3. Con catatonia. Se aplica este especificador si las características cata-
tónicas están presentes la mayor parte del episodio.

4. Con inicio del periparto. Cuando los síntomas depresivos aparecen
durante el embarazo y hasta cuatro semanas posteriores al parto.

Entre un 3% y un 6% de las mujeres experimentan un Episodio Depre-
sivo mayor en el periparto. La mitad de ellos comienza durante el embarazo
y por eso se llaman ahora episodios del periparto. Con frecuencia están aso-
ciados a ansiedad grave y crisis de pánico. Cuando una mujer tiene sínto-
mas de ansiedad y del estado de ánimo en el embarazo, así como desánimo

28 Ibíd., pp. 123-125.

127

puerperal, tienen riesgo aumentado de desarrollar depresión mayor después
del parto. En ocasiones se asocian a la aparición de características psicóticas.
En otras al infanticidio por delirios y alucinaciones en los que les ordenan
matar al niño. Este especificador es más frecuente cuando hay antecedentes
personales o familiares de trastornos bipolares. La recurrencia de estos
cuadros es del 30% al 50% con cada nuevo embarazo.

2.2.1.6. CON PATRÓN ESTACIONAL. 29
Es una característica de los episodios depresivos mayores en algunas

personas que viven en países con estaciones. La característica esencial es la
aparición y remisión de episodios de depresión mayor en momentos del año
característicos (p. ej., invierno o verano), y se asocian tanto a la depresión
monopolar como a los trastornos bipolares.

2.3. TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNOS
RELACIONADOS.

Para el DSM 5 los trastornos bipolares se clasifican fundamentalmente
en Trastorno Bipolar I, Trastorno Bipolar II y Trastorno Ciclotímico. Se in-
cluyen adicionalmente el Trastorno Bipolar inducido por sustancias o medi-
camentos.

2.3.1. TRASTORNO BIPOLAR I. 30
Para un diagnóstico de Trastorno Bipolar I, es necesario que se cumplan

los criterios para un Episodio Maniaco. Antes o después del Episodio Ma-
niaco pueden existir o haber existido Episodios Hipomaniacos o de Depre-
sión Mayor, pero ninguna de estas dos condiciones es mandatoria. De hecho,
existen personas que nunca en su vida sufren un Episodio Depresivo Mayor y
que pertenecen a la categoría de Trastorno Bipolar I. La única condición para
su diagnóstico es que cumplan con los criterios diagnósticos de al menos un
Episodio Maniaco en algún momento de su vida.

29 Ibíd., pp. 125-126.
30 Ibíd., pp. 71-78.

128

2.3.1.1. EPISODIO MANIACO.

Los síntomas están reunidos en cuatro grupos: A, B, C y D, deben cum-
plirse con los criterios A, C y D y al menos 3 de los 7 criterios del grupo B:

A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y per-
sistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y
persistente de la actividad o la energía dirigida a un objetivo, que dura
como mínimo una semana y está presente la mayor parte del día, casi
todos los días (o cualquier duración si se necesita hospitalización).

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de
la energía o actividad, existen tres (o más) de los síntomas siguientes
(cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) en un grado significa-
tivo y representan un cambio notorio del comportamiento habitual:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansa-
do después de sólo tres horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conver-
sación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos
van a gran velocidad.
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado
fácilmente a estímulos externos poco importantes o irrelevantes),
según se informa o se observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el tra-
bajo o la escuela, o sexual) o agitación psicomotora (es decir, acti-
vidad sin ningún propósito no dirigida a un objetivo).
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posi-
bilidades de consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma
desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexuales o inver-
siones de dinero imprudentes).

C. Las alteraciones son suficientemente importantes para causar dete-
rioro social o laboral o requieren hospitalización con el fin de evitar

129

daño a sí mismos o a otros, o porque existen características psicóticas.
D. El cuadro no se puede atribuir a los efectos de una sustancia o a otra

afección médica.

2.3.1.2. EPISODIO HIPOMANIACO.

A. Las mismas características del grupo A del Episodio Maniaco, pero
que duran hasta 4 días consecutivos (y no una semana como en aquel).

B. Al menos tres de los mismos criterios del Episodio Maniaco en el
grupo B, pero esos mismos síntomas no son tan intensos.

C. El episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento del
individuo antes de la crisis.

D. Los cambios del estado de ánimo y del funcionamiento son observa-
bles por otras personas.

E. El episodio no es suficientemente grave para causar alteraciones en
el funcionamiento social o laboral del sujeto, o para requerir hos-
pitalización. Si existen características psicóticas, el episodio es, por
definición, maniaco.

F. El cuadro no se puede atribuir a los efectos de una sustancia o un
medicamento.

2.3.1.3. EPISODIO DE DEPRESIÓN MAYOR.

El Episodio de Depresión Mayor del Trastorno Bipolar I, tiene exacta-
mente los mismos criterios diagnósticos que registramos para dicho cuadro
en el aparte “Trastornos Depresivos” anteriormente en este trabajo.

2.3.1.4. ESPECIFICADORES.

Al igual que en el Episodio Depresivo Mayor de los Trastornos Depre-
sivos, en el Trastorno Bipolar I existen los mismos especificadores. Se agrega
sin embargo un especificador adicional: Con Ciclos Rápidos:

1. Con ansiedad.
2. Con características mixtas.
3. Con ciclos rápidos.

130

4. Con características melancólicas.
5. Con características atípicas.
6. Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo.
7. Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo.
8. Con catatonia.
9. Con inicio en el periparto.
10. Con patrón estacional.

2.3.1.5. ESPECIFICADOR “CON CICLOS RÁPIDOS”. 31

Este especificador se puede aplicar tanto al Trastorno Bipolar I como al
Trastorno Bipolar II. En este caso se observa la presencia de al menos cuatro
episodios del estado de ánimo de los 12 meses anteriores que cumplen los
criterios para Episodio Maniaco, Hipomaniaco o de depresión Mayor. Los
episodios están separados por remisiones parciales o totales de un mínimo
de dos meses o por un cambio a un episodio de la polaridad opuesta (p. ej.,
Episodio de Depresión Mayor a Episodio Maniaco).

La característica esencial de un Trastorno Bipolar con ciclos rápidos es
la aparición de al menos cuatro episodios en los doce meses anteriores, que
pueden suceder en cualquier combinación y orden y han de cumplir con los
criterios estipulados para Episodio de Depresión Mayor, Maniaco o Hipo-
maniaco. Dichos episodios han de estar separados por un periodo de remisión
total o un cambio a un episodio de la polaridad opuesta. A excepción del
hecho de que suceden con más frecuencia, los episodios que siguen un patrón
de ciclos rápidos no difieren de los que se producen en un modelo que no los
sigue.

2.3.2. TRASTORNO BIPOLAR II. 32

Para un diagnóstico de Trastorno Bipolar II, es necesario que se cumplan
los criterios para un Episodio Hipomaniaco actual o pasado y los criterios
para un Episodio de Depresión Mayor actual o pasado:

31 Ibíd., p. 95.
32 Ibíd., pp. 78-83.

131

1. Se han cumplido los criterios al menos para un Episodio de Depre-
sión Mayor.

2. Se han cumplido los criterios para un Episodio de Depresión Mayor.
3. Nunca ha habido un Episodio Maniaco.
4. Los Episodios Hipomaniacos y de Depresión no se explican mejor

por un trastorno del espectro de la esquizofrenia.
5. Los síntomas de depresión o de incertidumbre causados por la al-

ternancia frecuente de periodos de depresión e hipomanía provocan
malestar clínicamente significativo o deterioro a nivel social, laboral
u otras áreas importantes del funcionamiento.
En el Trastorno Bipolar II se pueden usar los mismos especificadores que
en Trastorno Bipolar I.

2.3.3. TRASTORNO CICLOTÍMICO. 33

Se refiere a un cuadro clínico del mismo espectro del Trastorno Bipolar
pero que no cumple completamente los criterios para un Episodio Hipo-
maniaco ni para Episodio Depresivo Mayor. Los criterios diagnósticos son
los siguientes:

1. Durante dos años como mínimo (o al menos un año en niños y
adolescentes) han existido numerosos periodos con síntomas hi-
pomaniacos que no cumplen con los criterios para un Episodio
Hipomaniaco y numerosos periodos con síntomas depresivos que
no cumplen los criterios para un periodo de Depresión Mayor.

2. Durante el periodo citado anteriormente, los períodos con sínto-
mas hipomaniacos depresivos han estado presentes al menos la mi-
tad del tiempo y el individuo ha estado libre de síntomas más de
dos meses seguidos.

3. Nunca se han cumplido los criterios para un Episodio de Depre-
sión Mayor, Maniaco o Hipomaniaco.

4. Los síntomas no se explican mejor por un trastorno del espectro de
la esquizofrenia.

33 Ibíd., p. 84.  

132

5. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos de una sustancia o
a una afección médica.

6. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

En el Trastorno Ciclotímico se puede usar el especificador “con an-
siedad” descrito para el Trastorno Depresivo Mayor, el Trastorno Bipolar
I y el Trastorno Bipolar II. Los demás especificadores no tienen cabida en
este caso.

2.3.4. OTRO TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNO
RELACIONADO ESPECÍFICO. 34

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los sínto-
mas característicos de un Trastorno Bipolar que causan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas significativas del
funcionamiento pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los
trastornos mencionados. A continuación, transcribiremos algunos ejemplos
relacionados que trae el DSM 5:

1. Episodios hipomaniacos de corta duración (2-3 días) y Episodios de
Depresión Mayor.

2. Episodios Hipomaniacos con síntomas insuficientes y Episodios de
Depresión Mayor.

3. Episodio Hipomaniaco sin episodio previo de Depresión Mayor.
4. Ciclotimia de corta duración (menos de 24 meses).
Aunque no lo dicen abiertamente en el manual, incluir esta categoría
pareciera dejar el terreno abonado para que en el futuro se abra espacio al
concepto de “el espectro bipolar” que tanto defienden investigadores como
Akiskal y a quien nos referiremos en el siguiente aparte.

34 Ibíd., pp. 90-91.

133

2.4. HACIA UNA CONCEPTUALIZACIÓN DEL ESPECTRO
BIPOLAR.

Vamos a seguir de cerca para este aparte un artículo de Hagop S. Akiskal
denominado La nueva era bipolar.35 Akiskal es director del Centro Interna-
cional de Trastornos del Afecto y del Departamento de Psiquiatría de la Uni-
versidad de California en San Diego (EE. UU.). junto con su grupo de trabajo
conforma uno de los equipos de investigación más reconocidos en el tema a
nivel mundial. Comienza el articulo planteando cómo en años recientes las
fronteras de la bipolaridad se han ampliado grandemente trayendo una revo-
lución en la comprensión y el abordaje terapéutico de dichos cuadros, lo cual
lo lleva a examinar el concepto del “espectro bipolar”.

Concuerda con otros autores en que el riesgo de padecer bipolaridad a
lo largo de la vida es del 1% para el fenotipo principal (Trastorno Bipolar I),
pero que se han ido identificando formas clínicas ambulatorias más atenuadas
de dicho trastorno que en su conjunto se denominan el “espectro bipolar”.
Estas formas menos dramáticas se presentan por lo menos 4 o 5 veces más
que en el Trastorno Bipolar I. La mayoría de los investigadores actualmente
estiman que el“espectro bipolar” tiene una prevalencia de alrededor del 6% de
la población mundial, lo cual arroja la apabullante cifra de cuatrocientos vein-
te millones de personas. Pero esta cifra es aún más impactante si se considera
que más del 80% de estas personas no eran diagnosticadas o lo eran de forma
errónea – y aun hoy la mayoría de ellos lo siguen siendo- lo cual plantea un
problema de salud pública de grandes proporciones. 36

Los trastornos afectivos son recurrentes, son enfermedades cíclicas que
se mantienen de por vida, tienen un pico de inicio en personas jóvenes (entre
los 15 y los 30 años), obligan a hospitalizaciones repetidas, traen como con-
secuencia rupturas conyugales, producen fracasos académicos o laborales a
repetición, desastres financieros, abuso de alcohol y/o sustancias, aumento de
la morbilidad cardiovascular y tasas elevadas de suicidio, especialmente en los
10 primeros años de inicio de la enfermedad. 37

35 H. Akiskal, La nueva era bipolar, publicado en Trastornos Bipolares: conceptos clínicos, neurobioló-
gicos y terapéuticos, Editorial Panamericana, Bogotá, Colombia 2006.

36 Ibíd., p. 3.
37 Ibíd., p. 4.

134

De todos los problemas de salud pública que generan los Trastornos Bi-
polares, tal vez el más alarmante es el del suicidio. El 20% de los pacientes
que no reciben tratamiento o cuando este es inadecuado, hacen un intento de
suicidio o lo consuman. Hay un retardo de entre 5 y 10 años en el diagnóstico
correcto de los Trastornos Bipolares y pareciera que los Bipolares II confor-
man un porcentaje desproporcionadamente grande respecto a la morbilidad
y a la mortalidad por suicidio, dato que desnuda el valor de realizar un diag-
nóstico temprano y acertado.38

El Trastorno Bipolar continúa siendo poco entendido no solo por el pú-
blico en general sino también por los médicos y aun por los psiquiatras. Un
intento de suicidio de un adolescente se atribuye equivocadamente a proble-
mas amorosos, crisis de la edad o abuso de sustancias, la conducta promiscua,
a partir de un “abuso sexual temprano”. Con frecuencia un niño bipolar se cla-
sifica como un niño que padece un trastorno de conducta o un trastorno por
déficit de atención con hiperactividad. Los pacientes bipolares habitualmente
se diagnostican como monopolares y/o con personalidad limítrofe y se tratan
con antidepresivos sin estabilizadores del afecto, lo cual produce agravamien-
tos lamentables del curso de la enfermedad.39

2.4.1. CONCEPTO DEL ESPECTRO BIPOLAR. 40

El concepto del “espectro bipolar” fue planteado por Akiskal en 1977 por
primera vez a partir de un estudio sobre el curso de los pacientes ciclotímicos
ambulatorios. Eran individuos con historia de relaciones interpersonales tem-
pestuosas y alteraciones en la esfera social, poseían cambios anímicos cíclicos
que cumplían solo parcialmente los criterios sintomatológicos y de tiempo
para el diagnóstico de depresión e hipomanía, pero que se acercaban a esos
registros. El seguimiento prospectivo de esos pacientes reveló la aparición
progresiva de episodios maniacos, hipomaniacos y depresivos, así como la
ciclación por antidepresivos. A partir de ese estudio se estableció la evidencia
de un espectro ciclotímico-bipolar. Este estudio fue una de las razones por las
que la clasificación del Trastorno Bipolar en el DSM 4 (y como vimos antes,

38 Ibíd., p. 4.
39 Ibíd., p. 4.
40 Ibíd., p. 5.

135

ahora también en el DSM 5), es un “continum” de severidad descendente
desde el Bipolar I, II y los trastornos ciclotímicos; aunque Akiskal señala que
el termino espectro se sigue evitando en dicho manual. Akiskal plantea 6 sub-
tipos de trastorno bipolar tratando de agruparlos de acuerdo con sus caracte-
rísticas clínicas. Los cuatro primeros subtipos son los principales y el V y VI
son propuestas provisionales. El tipo I corresponde al Bipolar I; el tipo II al
Bipolar II; el tipo III a la hipomanía inducida por antidepresivos y el tipo IV
a la depresión en hipertímicos. No excluye que existan fenotipos intermedios
entre cada una de estas categorías principales.

2.4.2. SUBTIPOS DEL ESPECTRO BIPOLAR. 41

2.4.2.1. BIPOLAR I.

Es la formación clásica definida por la aparición de manías que pueden
manifestarse con características psicóticas graves. En general los primeros
episodios son eufóricos pero los siguientes suelen ser disfóricos o mixtos.

2.4.2.2. BIPOLAR II.
Este subtipo fue descrito por Dunner en 1976. Clásicamente se presenta

una depresión anérgica con hipomanía que a menudo aparece al final de una
crisis depresiva, aunque puede manifestarse en la secuencia inversa. Presentan
también episodios de hipomanía en los que hay alegría, tendencia al contacto
social, aumento de la confianza, comunicatividad y optimismo, desinhibición
y conductas descuidadas, incremento del deseo y las conductas sexuales, so-
breocupación y disminución de la necesidad de dormir. La hipomanía en ellos
se presenta en episodios discretos que representan, sin embargo, un cambio
respecto a su estado basal y que cumplen con el criterio de duración de 4 días
del DSM 4 (y también del DSM 5).

2.4.2.3. BIPOLAR II - 1/2.
Cita Akiskal una serie de estudios de distintos investigadores que coin-

ciden en que el promedio de la duración de los cuadros de hipomanía es de
dos días (en lugar de cuatro como establece el DSM 5). Menciona además un

41 Ibíd., pp. 5-7.  

136

informe del Consenso Trasatlántico de Centros Especializados en Bipolari-
dad 42 que concluye que para el primer episodio es mejor usar el criterio más
conservador de cuatro días de duración de los síntomas, pero que para el resto
de los casos las depresiones recurrentes (que son la gran mayoría), el corte de
duración para hipomanía de dos días es más apropiado.

Los pacientes Bipolares II con hipomanías cortas representan el feno-
tipo bipolar más inestable, con gran recurrencia de ambos tipos de ciclos, la
hipomanía en ellos suele estar asociada a la irritabilidad y muestran labilidad
anímica interepisódica. El humor lábil y hostil mezclado con depresiones,
así como la evolución en “montaña rusa”, puede llevar a que estos casos se
confundan con una personalidad limítrofe. Es frecuente que en este subgrupo
aparezcan crisis de pánico con fobias asociadas, que irrumpen habitualmente
en el contexto de depresiones con labilidad anímica. Estos pacientes inesta-
bles tienen tendencias suicidas importantes. Trae un estudio genético de un
equipo de investigadores de la Universidad Johns Hopkins 43 que demuestra
que los ataques de pánico en pacientes Bipolares II podrían representar un
subtipo genético especifico de Trastorno Bipolar.

2.4.2.4. BIPOLAR III.

En este grupo se clasifican pacientes depresivos que presentan hipomanía
desencadenada por el uso de antidepresivos. Suelen tener historia familiar de
bipolaridad, poseen temperamento depresivo o distímico y con frecuencia
desarrollan un patrón de fluctuación crónica de los estados anímicos.

2.4.2.5. BIPOLAR III - 1/2.

Presentan periodos de excitación y depresión menor estrechamente liga-
dos al consumo de alcohol y sustancias que hacen difícil el diagnóstico dife-
rencial con las adicciones. Muestran cambios anímicos frecuentes a lo largo
de los años aun en periodos de no consumo y este es un elemento clave para
aclarar el diagnóstico.

42 Ibíd., p. 6.  
43 Ibíd., p. 6.  

137

2.4.2.6. BIPOLAR IV.
Es un fenotipo que incluye los estados depresivos que se superponen a un

temperamento hipertímico. Tienen historia familiar de bipolaridad que jus-
tifica para Akiskal incluirlos en el espectro bipolar. La presentación típica es
de personas que hacen un episodio depresivo anérgico después de los 50 años,
que son medicados con distintos antidepresivos (frente a los que no respon-
den) y desencadenan posteriormente un estado mixto excitado con inquietud
psicomotora, aceleración del pensamiento e hipersexualidad. Tienen historias
previas de características hipomaniacas temperamentales, que a diferencia de
los Bipolares II no aparecen como episodios breves aislados. Los cambios
abruptos de un temperamento como el descrito hacia una depresión mixta los
pone en un alto riesgo de suicidio.

2.4.2.7. BIPOLAR V.
Son pacientes fenotípicamente monopolares, pero genotípicamente bi-

polares. Presentan alta recurrencia de episodios depresivos en los que de-
sarrollan síntomas hipomaniacos. La historia familiar de bipolaridad es un
validador externo para este grupo de pacientes. En estudios prospectivos se
ha observado que terminan convirtiéndose en bipolares manifiestos. Akiskal
propone expandir el espacio bipolar para incluir este grupo.44

2.4.2.8. BIPOLAR VI.
Es el grupo menos validado del espectro y se refiere a pacientes con an-

tecedentes remotos de síntomas hipomaniacos y/o historia familiar de bipo-
laridad que desarrollan demencia temprana.

2.4.3. VALIDACIÓN DEL ESPECTRO BIPOLAR. 45
Plantea Akiskal que el centro del debate del espectro bipolar está en iden-

tificar adecuadamente expresiones más “suaves” del Trastorno Bipolar desde
el punto de vista clínico y epidemiológico. Sustenta parcialmente su propues-

44 Ibíd., p. 7.  
45 Ibíd., pp. 7-8.  

138

ta en su prevalencia en la población general. Repite que la cifra clásica del 1%
para la población general ha sido revaluada y trae distintos estudios de grupos
de investigadores especializados que muestran prevalencias que van del 3.7%
al 8.3% de la población general al incluir en las observaciones estas nuevas
formas de Trastorno Bipolar. Trae estadísticas de estudios de Estados Unidos
y Europa que muestran que entre el 30% y el 70% de pacientes con un Episo-
dio Depresivo mayor cumplen criterios para Bipolares II. Estas tasas elevadas
desafían la creencia convencional de que el Trastorno Bipolar es poco común.
Para él, en realidad la depresión domina el curso de la enfermedad bipolar.

2.4.4. VALIDACIÓN GENÉTICA FAMILIAR. 46

Muestra cómo en los estudios de familias con Trastorno Bipolar, el feno-
tipo más frecuente en los familiares de primer grado es la depresión. Los estu-
dios de adopción muestran que los descendientes biológicos de los pacientes
con Trastorno Bipolar que son criados por padres sin enfermedad afectiva
desarrollan formas “leves” de enfermedad. Sin embargo, los hermanos mono-
cigóticos de pacientes maniacodepresivos muestran el desarrollo de cuadros
clínicos idénticos desde el punto de vista fenotípico. Para él esos datos su-
gieren que el genotipo de la enfermedad se extiende desde un raro y extre-
madamente psicótico cuadro de manía hasta la más frecuente desregulación
temperamental que se mantiene de manera ambulatoria y sin tratamiento en
su comunidad.

Registra otros estudios de genética molecular que han mostrado una
cierta superposición entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar; y algunos
más que muestran superposición entre el Trastorno de Pánico y el Trastorno
Bipolar II 47. Concluye este aparte resaltando como “estos datos y conside-
raciones tan provocativas sugieren que las desregulaciones en el trastor-
no bipolar se extienden más allá de las alteraciones anímicas en el sentido
estricto, para incluir la activación de la psicosis e incluso la desregulación
afectiva más amplia que subyace en la ansiedad”. 48

46 Ibíd., p. 8.
47 Ibíd., p. 8.
48 Ibíd., p. 8.

139

2.4.5. CONSIDERACIONES FINALES. 49
En la última parte del capítulo rescata que esencialmente todos los au-

tores citados en el trabajo -desde Kraepelin hasta autores contemporáneos
como el mismo Akiskal- han propuesto conceptos de bipolaridad amplios.
Para él el concepto de espectro bipolar es heurístico con raíces en la tradición
clínica descriptiva, y está validado en múltiples estudios epidemiológicos y
genéticos que muestran la alta prevalencia de formas subumbrales. Da un
alto valor a la historia familiar de enfermedad afectiva. También al viraje a
hipomanía en pacientes deprimidos que son medicados con antidepresivos.
Del mismo modo a una edad de comienzo temprano el inicio en el periparto,
las altas tasas de recurrencia y la ciclicidad. Plantea que a su juicio el manejo
clínico de los trastornos afectivos no mejorará de manera significativa hasta
tanto no se reconozca que por lo menos el 50% de las depresiones que se
presentan clínicamente son, en algún grado, bipolares. Insiste finalmente en
la necesidad de limitar la unipolaridad y expandir la bipolaridad como un
cambio necesario puesto al servicio de quienes padecen enfermedad afectiva.

3. ASPECTOS CLÍNICO-PSICOANALÍTICOS.

El espectro bipolar muestra una enorme variabilidad y riqueza de pre-
sentaciones clínicas -que van desde cuadros “suaves” hasta formas muy graves
de psicosis-, en las que las alteraciones del afecto son el común denomina-
dor. Dentro de esas alteraciones del afecto las depresiones ocupan un lugar
preponderante, pero están presentes también con mucha frecuencia distintas
formas de ansiedad, que no pocas veces incluyen ataques de pánico. Los sín-
tomas de exaltación del afecto aparecen en ellos en distintos grados, la mayor
parte de las veces son de tipo hipomaniaco y en la minoría de los casos fran-
camente maniacos. A estos síntomas se suman labilidad anímica y/o humor
hostil, fluctuaciones de los estados anímicos e irritabilidad.

Las alteraciones del afecto pueden ser de corta duración o prolongarse
por largos periodos de tiempo. Limitarse a los eventos críticos y desaparecer
sin dejar apenas manifestaciones, o presentarse también en los periodos in-
tercríticos en forma atenuada o residual. Una persona puede presentar pocos

49 Ibíd.,. pp. 9-10.

140

episodios a lo largo de la vida o registrar síntomas la mayor parte de los meses
todos los años. Pueden aparecer desde la infancia o en fases tardías de la vida
(aunque el pico máximo de aparición se da entre los 15 y los 30 años). Los
síntomas pueden ser más severos y prolongados en un episodio que en otro
o tomar distintas expresiones fenomenológicas en distintos momentos, evi-
denciándose, por ejemplo, en una época como crisis de pánico y en otra como
depresión ansiosa.

Si bien los síntomas afectivos son la característica clínica sobresalien-
te, es habitual que estén acompañados de alteraciones en la estructura y el
contenido del pensamiento. Dentro de las alteraciones en la estructuración
lógica del pensamiento encontramos en ocasiones formas severas -en los cua-
dros psicóticos- y formas leves que rozan más las estructuras neuróticas. Los
contenidos del pensamiento presentan también gran variabilidad y riqueza
expresiva. Pueden aparecer alteraciones de la conducta, manifestaciones di-
versas del juicio de realidad e incluso de la sensopercepción. Podríamos decir
que las manifestaciones clínicas de las enfermedades afectivas pueden abarcar
prácticamente todas las funciones intelectuales superiores, así sea a niveles
muy finos.

Las enfermedades afectivas son pues una familia de trastornos que se
traslapan con gran parte del espectro psicopatológico. Pasan por el abuso del
alcohol y otras sustancias, enfermedades cardiovasculares, trastorno por dé-
ficit de atención en la infancia, trastornos de personalidad (especialmente
hipertímica y limítrofe), prácticamente todo el espectro de la ansiedad (y de
un modo muy importante la crisis de pánico), cierto tipo de fobias (especial-
mente agorafobia asociada al pánico), ciertas formas de discontrol de impul-
sos, depresiones monopolares, e incluso -en sus formas más graves- rozan la
esquizofrenia esquizoafectiva.

Se sabe que las enfermedades del ánimo tienen un claro trasfondo ge-
nético (oligogenético), aun cuando no se sabe exactamente qué es lo que se
hereda. El que existan varios genes comprometidos tal vez explique en buena
medida su enorme riqueza fenotípica (no solo comparando a uno con otro
sujeto, sino al mismo sujeto en distintos momentos de su vida). Los antece-
dentes familiares de la enfermedad son en todo caso de gran valor clínico,
hasta el punto que los expertos recomiendan reconsiderar el diagnóstico si el
clínico no los encuentra.

141

La observación de que gemelos bicigóticos criados por diferentes padres
presenten ora cuadros dominantes, ora formas atenuadas de la enfermedad,
hace pensar que la explicación genética es una explicación solo parcial sobre
los orígenes de la enfermedad y deja un espacio significativo para los factores
psicológicos. Seguramente el concepto de Freud de las series complementa-
rias tenga aquí un lugar privilegiado.

El panorama se complejiza aún más cuando como psicoanalistas tenemos
que considerar que un sujeto individual aun teniendo una psicopatología se-
vera es mucho más que la enfermedad que padece y que quedan áreas exten-
sas del psiquismo que muestran un funcionamiento igual al de los llamados
“normales”. En su trabajo Introducción al narcisismo, hace Freud observaciones
acerca de la parafrenia que nos resultan ilustrativas:

Como la parafrenia trae consigo muchas veces -tal vez la mayoría- un des-
ligamiento solo parcial de la libido de sus objetos, podrían distinguirse en
su cuadro tres grupos de fenómenos: 1. Los que quedan en un estado de
normalidad o de neurosis (fenómenos residuales); 2. Los del proceso pato-
lógico (…), y 3. Los de la restitución… 50

No es nuestro interés en este momento penetrar en los mecanismos de
la parafrenia, pero si resaltar que aun en esta enfermedad tan grave queda
espacio para el funcionamiento normal. Esta consideración es especialmente
válida para las enfermedades afectivas que no tienen la malignidad, ni el mis-
mo compromiso sobre las distintas áreas del funcionamiento mental que la
parafrenia, o sus mismos niveles de permanencia temporal.

Las descripciones que hace Freud de la melancolía y de la manía en su
artículo Duelo y melancolía se limitan a cuadros extremos de la enfermedad
afectiva. Los ejemplos de melancolía que refiere se ajustan bien a lo que hoy
en día se conoce como Episodio Depresivo Mayor con Características Me-
lancólicas y Características Psicóticas Congruentes con el estado de ánimo.
Estos cuadros representan una inmensa minoría dentro de las enfermedades
del ánimo. Del mismo modo, los cuadros de manía que describe también
representan un porcentaje minoritario de los trastornos bipolares y corres-
ponden a lo que hoy se conoce como Trastorno Bipolar I, que si bien es el

50 S. Freud, Introducción al narcisismo, Editorial Biblioteca Nueva. Cuarta Edición, Madrid, España,
1981,Tomo II.

142

fenotipo dominante, es también el menos representativo estadísticamente del
espectro bipolar.

No queremos por supuesto invalidar ninguna de las explicaciones psi-
coanalíticas que hace Freud de la melancolía y de la manía, pero si queremos
plantear que necesitamos construir marcos de referencia más amplios para
hacer un mejor abordaje psicoanalítico. Como hemos visto los cuadros de
depresión mayor con síntomas melancólicos no se presentan en el mismo
sujeto en todas las crisis que pueda padecer a lo largo de su vida, sino que con
frecuencia son cuadros únicos y más bien los episodios subsecuentes suelen
ser menos severos y no presentar ya características melancólicas. Es habitual
además que entre crisis y crisis no desaparezcan por completo los síntomas
y que queden síntomas residuales. Los cuadros de manía franca en un sujeto
particular tampoco se repiten siempre, si hacen crisis posteriores predominan
más bien características mixtas. Presentan también con cierta regularidad sín-
tomas residuales.

Vamos a retomar la idea de que existe un continuo entre todas las ex-
presiones clínicas de la enfermedad afectiva y a tratar de establecer para
ellas comunes denominadores desde el punto de vista psicoanalítico. He-
mos resaltado a lo largo del trabajo, cuantas veces hemos podido, la manera
como la ansiedad acompaña muchas de las expresiones clínicas del espectro
bipolar. Pero hemos hablado de la ansiedad desde el punto de vista psi-
quiátrico, más que desde el punto de vista psicoanalítico; más de un modo
grueso que fino, y si se quiere, más desde el punto de vista macroscópico
que microscópico.

Como psicoanalistas estamos acostumbrados a observar múltiples formas
de expresión de la ansiedad en nuestro trabajo clínico cotidiano. La ansie-
dad es un síntoma capital del psiquismo humano, y más que un síntoma, es
también un fenómeno humano universal. Varía enormemente no solo cuan-
titativamente, sino también cualitativamente, hasta el punto que podemos
decir que existen tantas formas de ansiedad como conflictos haya en un ser
humano. La ansiedad está en el origen mismo del inconsciente y desencade-
na la división entre los sistemas. La ansiedad determina la activación de la
represión. Es la razón de ser última de que se construyan y activen todos los
mecanismos de defensa y es por sí misma también un síntoma. Los analizandos

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presentan con frecuencia “montañas de ansiedad” y en nuestro trabajo solo
podemos irle arañando espacio en el paciente trabajo cotidiano. A veces
están tan acostumbrados a vivir con ansiedad que no saben ya cómo es
vivir sin ella y solamente son conscientes de los montos que tenían cuando
avanzan bastante en el proceso psicoanalítico y pueden evaluar retrospec-
tivamente el modo como los habitaba. La ansiedad es una plaga de todas
las funciones intelectuales superiores, especialmente del pensamiento. Pero
la ansiedad es también una guía para el descubrimiento del conflicto, una
señal patognomónica de la persistencia de la sexualidad infantil, un anuncio
de emergencia hacia la superficie psíquica de algunos de los derivados del
inconsciente, y cuando sus montos no son muy altos, es también un motor
para la vida.

Queremos caracterizar la ansiedad como sinónimo de angustia, de displacer
y también de dolor mental. En adelante usaremos estos términos como sinóni-
mos. Freud le da a la angustia el rango de uno de los destinos de los instintos:

El destino del factor cuantitativo de la representación del instinto puede
tener tres posibilidades, según las apreciamos desde una vista panorámica
de las observaciones efectuadas por el psicoanálisis. A. El instinto puede
quedar totalmente reprimido y no dejar vestigio alguno observable; B. Pue-
de aparecer bajo la forma de un afecto cualitativamente coloreado de una
forma u otra, y C. Puede ser transformado en angustia. Estas dos últimas
posibilidades nos fuerzan a considerar la trasformación de las energías psí-
quicas en afectos, y especialmente en angustia, como un nuevo destino de
los instintos. 51 (Los resaltados son propios)

Queremos reforzar la importancia que le da Freud a la angustia con otra
cita:

No creo tener necesidad de definir la angustia. Todos vosotros habréis expe-
rimentado, aunque sea una vez en la vida, esta sensación, o, dicho con mayor
exactitud, este estado afectivo. Y, sin embargo, nadie se ha preocupado hasta
el día de investigar por qué son precisamente los nerviosos los que con más
frecuencia y mayor intensidad sufren de estado de angustia. (…) De todos mo-
dos, lo cierto es que el problema de la angustia constituye un punto en el

51 S. Freud, La represión, Editorial Biblioteca Nueva. Cuarta Edición, Madrid, España, 1981. Tomo
II, p. 2057.

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que convergen los más diversos e importantes problemas y un enigma cuya
solución habrá de proyectar intensa luz sobre toda nuestra vida psíquica.52
La angustia es vista por Freud como un fenómeno que acompaña los
síntomas o los genera; refiriéndose a las psiconeurosis, dice:
Sabemos ya que en esta enfermedad aparece con frecuencia la angustia
acompañando los síntomas, pero observamos también una angustia inde-
pendiente de los mismos y que se manifiesta como un estado permanente
o en forma de accesos. (…) Cuando analizamos la situación que ha en-
gendrado la angustia o los síntomas que acompaña, llegamos siempre a
descubrir la corriente psíquica normal que no ha alcanzado su fin y ha sido
reemplazada por el fenómeno de angustia. 53

Y hablando de la relación entre la represión y la angustia, nos encon-
tramos con una observación que puede resultarnos útil para comprender la
relación entre la angustia y la enfermedad afectiva:

Este proceso hubiera sido acompañado por un cierto estado afectivo, y no
sorprende comprobar que este estado afectivo, concomitante a la evolu-
ción normal, es siempre sustituido, después de la represión, por angustia,
cualquiera que sea su calidad propia. (…) La angustia constituye, pues, la
moneda corriente por la cual se cambia o pueden cambiarse todas las exci-
taciones afectivas cuando su contenido de representaciones ha sucumbido a
la representación.” 54 (Los resaltados son propios)

Reforzaremos con otra cita el parentesco entre síntomas y angustia. Ha-
blando de la relación entre los síntomas de la neurosis obsesiva e histérica con
la angustia, sentencia:

Podemos, pues, decir de una manera abstracta que los síntomas no se for-
man sino para impedir el desarrollo de la angustia, que sin ellos sobre-
vendría inevitablemente. Esta concepción sitúa la angustia en el centro

52 S. Freud, Lecciones introductorias al psicoanálisis. Lección XXV. La angustia, Editorial Biblioteca
Nueva. Cuarta Edición, Madrid, España, 1981. Tomo II, p. 2367.

53 Ibíd., p. 2375.
54 Ibíd., p. 2376

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mismo del interés que nos inspiran los problemas relativos a la neurosis. 55
(Los resaltados son propios)

Señala que en ciertos sujetos hay una disposición innata a la angustia que
empieza a enlazar a ciertas vicisitudes de los instintos:

Por otro lado, no podemos menos que advertir que no todos los niños se ha-
llan sujetos a la angustia en la misma medida, y que aquellos que manifies-
tan una angustia particular ante toda clase de objetos y de situaciones, son
precisamente los futuros neuróticos. La disposición neurótica se traduce,
pues, también en una tendencia acentuada a la angustia real, mostrándose
la angustia como el estado primario e imponiéndose la conclusión de que
si el niño, y más tarde el adulto, experimentan angustia ante la intensidad
de su libido, es por hallarse predispuesto a angustiarse por todo. 56 (Los
resaltados son propios)

Queremos desarrollar mejor la relación entre libido, angustia y represión.
Dice Freud en su artículo La represión:

No es fácil deducir teóricamente la posibilidad de una situación tal como
la represión. ¿Por qué ha de sucumbir a tal destino un impulso instinti-
vo? Para ello habría de ser condición indispensable que la consecución del
fin del instinto produjese displacer en lugar de placer, caso difícilmen-
te imaginable, pues la satisfacción de un instinto produce siempre placer.
Habremos, pues, de suponer que existe cierto proceso por el cual el placer,
producto de la satisfacción, queda transformado en displacer. 57 (Los re-
saltados son propios)

Mencionamos atrás como Freud considera que la transformación en an-
gustia es uno de los destinos de la libido y agregaremos que es precisamente la
causa última de la represión. Traemos otra cita de Freud para reforzar esta idea:

Ateniéndonos ahora a la experiencia clínica que la práctica psicoanalítica
nos ofrece, vemos que la satisfacción del instinto reprimido sería posible y

55 Ibíd., p. 2376.
56 Ibíd., p. 2378.
57 La represión, óp. cit., p. 2053

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placiente en si, pero inconciliable en otros principios y aspiraciones. Des-
pertando pues, placer en un lugar y displacer en otro. Por tanto, será con-
dición indispensable de la represión el que la fuerza motivacional del
displacer adquiera un poder superior a la del placer producido por la
satisfacción. 58 (Los resaltados son propios)

La represión secundaria es un mecanismo defensivo relativamente tardío
en la configuración del psiquismo humano; la represión primitiva en cambio
es un mecanismo primario, tan temprano como la división entre el sistema
Inc. y el Prec. Cc.; vamos a examinar este concepto partiendo de las ideas de
Freud respecto a la represión primitiva, enriqueciéndolas con las de Guiller-
mo Arcila sobre el mismo concepto. Dice Freud en La represión:

Tenemos, pues, fundamentos para suponer una primera fase de la represión,
una represión primitiva, consistente en que a la representación psíquica del
instinto se le ve negado el acceso a la consciencia. Esta negativa produce
fijación, o sea, que la representación de que se trate perdura inmutable a
partir de este momento, quedando el instinto a ella.59
Y en el siguiente párrafo:
La segunda fase de la represión, o sea, la represión propiamente dicha, recae
sobre ramificaciones psíquicas de la representación reprimida o sobre aquellas
series de ideas procedentes de fuentes distintas, pero que han entrado en co-
nexión asociativa con dicha representación. A causa de esta conexión sufren
tales representaciones el mismo destino que lo primariamente reprimido. 60
Y a continuación una idea esencial:
Así, pues, la represión propiamente dicha es una fuerza opresiva posterior.
Seria equivocado limitarse a hacer resaltar la repulsa que, partiendo de lo
consciente, actúa sobre el material que ha de ser reprimido. Es indispensable
tener también en cuenta la atracción que lo primariamente reprimido ejerce
sobre todo aquello con lo que le es dado entrar en contacto. La tendencia a la
represión no alcanzaría jamás sus propósitos si estas dos fuerzas no actuasen

58 Ibíd., p. 2054.  
59 Ibíd., p. 2054.
60 Ibíd., p. 2054.

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de consuno y no existiera algo primitivamente reprimido que se halla dis-
puesto a acoger lo rechazado por lo consciente. 61

Guillermo Arcila en su trabajo Notas sobre la represión primitiva amplía y
enriquece estas ideas de Freud respecto a la represión primitiva trasladando el
énfasis del displacer producido por un retardo de la evolución yoica respecto
al desarrollo libidinal (tal y como lo hace Freud), a una inmadurez intrínseca
del impulso genital infantil. Introduce el concepto de maduración del impul-
so en la explicación de la represión primitiva, afirmando que la satisfacción de
un impulso produce siempre placer en la medida en que este ha llegado a su
madurez y que la consecución del fin del impulso que es inmaduro produce
siempre displacer (angustia) en lugar de placer.62

Diferencia Arcila los impulsos elementales de las organizaciones se-
xuales para comprender la sexualidad humana. De un lado habría una serie
de impulsos elementales: visuales, auditivos, olfatorios, cutáneos, motor-sá-
dicos, propioceptivos, uretrales, orales, anales y genitales. Dichos impulsos se
agruparían en tres conjuntos, denominados organizaciones sexuales: organi-
zación oral, organización anal y organización genital (primero infantil y luego
adulta) según el liderazgo que van adquiriendo los impulsos (primero el oral,
luego el anal y finalmente el genital) 63

Los “impulsos elementales” serían muy numerosos, las “organizaciones de
impulsos elementales” serían solamente cuatro. Está implícito que el poder
organizador de estos impulsos no es idéntico y que son sucesivamente (en
orden cronológico) los impulsos oral, anal, genital infantil y genital adulto
los que mayor capacidad de organización tienen. Al lado de los impulsos
maduros habría impulsos intrínsecamente inmaduros. El único impulso in-
trínsecamente inmaduro en la infancia es el impulso genital infantil. Su
inmadurez consiste enla inexistencia actual de su fin y de su objeto (por in-
madurez gonadal). Si bien plantea que el impulso genital infantil es el único
impulso intrínsecamente inmaduro en la infancia, en nuestra opinión no
tienen todos ellos, en el momento del nacimiento, el mismo grado de madu-

61 Ibíd., p. 2054.  
62 G. Arcila, Notas sobre la represión primitiva, Revista Colombiana de Psicoanálisis, Bogotá, di-

ciembre de 1990.
63 Ibíd., pp. 379-380.  

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