ความรเู้บือ้งตน้นางวรรณภา อินต๊ะราชาการจัดท า Care Plan ในระบบ LTCพยาบาลวิชาชีพช านาญการศนูยอ์นามยัที่10 อุบลราชธานี
Topic1 หลักการและความจ าเป็ นในการสนับสนุนจัดท าแผนการดูแลCareplanคุณภาพ2 การสนับสนุนแผนการดูแล Care Plan สู่การปฏิบัติโดยเน้นการมีส่วนร่วมของสหวิชาชีพและการสนับสนุนจาก อปท. / ภาคีเครือข่ายกระบวนการมีส่วนร่วมในแผนการดูแลรายบุคคลตามบทบาทของ Care Manager ด้านบริหาร 34 การมีส่วนร่วมใน Care Conference และการรวบรวมเอกสารจากการเสนอแผนการดูแลรายบุคคลCare plan
หลักการและความจ าเป็ นในการสนับสนุนจัดท าแผนการดูแล Care plan คุณภาพ
LTC (Long-Term Care) • บริการดูแลระยะยาว หมายถึง บรกิารทีจ่ดัโดยบคุคลอืน่ โดยมุ่งใหผู้ท้ ีส่ญูเสยีหรอืเสีย่งทีจ่ะสญูเสยีสมรรถนะทีม่นีัยส าคญัอย่างตอ่เนื่องใหส้ามารถดา รงไวซ้ ึ่งสมรรถนะในการปฏบิตัหินา้ทีต่า่งๆ ที่เกีย่วพนักบั สทิธแิละเสรภีาพขัน้พืน้ฐาน เกยีรตแิละศกัดิศ์รขีองตน• บริการต้องหลากหลายจัดโดยภาค ส่วนต่างๆ เช่น ครอบครัว ผู้ช่วยผู้ดูแลผู้จัดการดูแล ชุมชน/ทอ้งถิน่หน่วยบริการสาธารณสุข รวมถึงบริการสนับสนุนผู้ดูแลและผู้ช่วยดูแล• ทั้งนี้การบูรณาการของบริการด้านสังคมและด้านสุขภาพ เป็นปัจจยั ส าคญัทีม่ผีลตอ่คณุภาพการจดับรกิารดูแลระยะยาว
เป้ าหมายการดูแลระยะยาวผูส้งูอายทุีม่ภีาวะพึ่งพิงได้รับการดูแลสุขภาพ ทั้งสุขภาพกายและสุขภาพจิตได้รับการดูแลการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันพืน้ฐานทีจ่า เป็นสามารถออกไปไหนมาไหนได้สามารถตดิตอ่ สือ่สารกบัสมาชกิคนอืน่ๆ ในชุมชน ได้เรียนรู ้พัฒนาและตัดสินใจสามารถท าประโยชน์แก่ครอบครัว ชุมชนและสังคม
ประกาศการบ(หารงบ U C +งบ 2 5 6 7 ประกาศคณะกรรมการห/กประ0น2ขภาพแ7งชา9เ;อง การดำเ ?นงานและการบ(หารAดการกองBนห/กประ0น2ขภาพแ7งชา9และCาใEFายเHอบ(การสาธารณ2ข ประจำLงบประมาณ พ. ศ. ๒๕๖๗W.P. lodori ประกาศ ณ QนR ๒ ๗ STนายน พ. ศ. ๒๕ ๖๗( นายสมUกV เทพ2Xน) Yฐมนต\\]าการกระทรวงสาธารณ2ขประธานกรรมการห/กประ0น2ขภาพแ7งชา9_วนR ๑Cาบ(การสาธารณ2ขaวม0บองbกรปกครอง_วนcองdน~ สปสซสำfกงานห/กประ0น2ขภาพแ7งชา9gอ ๗๐ บ(การสาธารณ2ขa วม0บองbกรปกครอง_วนcองdน ในiปแบบความaวมjอ0บองbกรปกครอง_วนcองdน Rkความพlอมในการเgาaวมดำเ?นงาน โดยเnนการoรณาการaวม0บกลไกqาง ๆ ในsนRเtน คณะกรรมการuฒนาwณภาพxyตระzบอำเภอ ( พชอ. ) ห{อคณะกรรมการuฒนาwณภาพxyตระzบเขตก|งเทพมหานคร ( พชช. ) เHอใ}เ~ดการบเคÄ อนและuฒนาwณภาพxyตของประชาชนในระzบsนRตามประเÅน2ขภาพกÇมเnนหfก และตามกÇมเÉาหมายqาง ๆ_วนR ๒Cาบ(การสาธารณ2ขสำหYบÑRkภาวะÖงÜงในáมชนgอ๗๓ CาใEFายสำหYบบ(การสาธารณ2ขสำหYบÑRkภาวะÖงÜงในáมชน เâนCาใEFายในการäแล2ขภาพในáมชนสำหYบÑRkภาวะÖงÜงRเâนประชากรไทยBกคน ใ}สามารถเgาåงบ(การçานสาธารณ2ขRเé อมโยงบ(การทางèงคมโดยการk_วนaวมของBกภาค_วนgอ๗๔ การFายCาใEFายสำหYบÑRkภาวะÖงÜงในáมชน ใ} สปสช. สfบสëนCาใEFายใ}0บหíวยบ(การ ห{อองbกรปกครอง_วนcองdนìงเâนÑ ดำเ?นงานและบ(หารAดการระบบห/กประ0น2ขภาพในระzบcองdนห{อsนRตามเÉาหมายจำนวนÑRkภาวะÖ งÜงในcองdนRไîYบการอëï9แผนการäแลรายóคคลแบบเหมาFายจำนวน๑๐, ๔๕๒ บาท qอคนqอ+ òงô ใ}เâนไปตามห/กเกณö yõการและเú อนไขR สปสช. กำหนด
ประกาศการบ(การ)ดการงบห-กประ.น0ขภาพในระ5บ6อง8น2 ห9อ:น;ประกาศคณะกรรมการห-กประ.น0ขภาพแ@งชาBเDองห-กเกณEเFอสHบสIนใJองKกรปกครองLวน6อง8นดำเOนงานและบ(หาร)ดการระบบห-กประ.น0ขภาพในระ5บ6อง8นห9อ:น;พ. ศ. ๒๕๖๗ประกาศ ณ Uน; 9 9 Vงหาคม พ. ศ. ๒๕๖๗( นายสมXกY เทพ0[น) \\ฐมนต_`าการกระทรวงสาธารณ0ขประธานกรรมการห-กประ.น0ขภาพแ@งชาBbอ๑๙ ใJคณะกรรมการกองeนแfงgงคณะอIกรรมการhดหiงj อ \" คณะอIกรรมการสHบสIนการ)ดบ(การสาธารณ0ขสำห\\บk ;lภาวะmงnง\" ประกอบoวย( ด) k บ(หารpง0ดขององKกรปกครองLวน6องqน เrนประ ธานอIกรรม การห9อkบ(หารsน;kบ(หารp ง0ดขององKกรปกครองLวน6อง 8น มอบหมาย( ๒) k แทนกรรมการกองeนห-กประ.น0ขภาพ จำนวนสองคน( a ) uวหvาหwวยบ(การประจำ;)ดบ(การสาธารณ0ขใน6อง8นเrนอIกร รมการเrนอIกร รมการbอ2 0 ห9อk แทน( ๔) สาธารณ0ขอำเภอห9อkแทน เrนอIกร รมการ( ๕) uวหvาหwวยบ(การปฐมyz;)ดบ(การสาธารณ0ข เrนอIกรรมการbอ ๒๐ คณะอIกรรมการสHบสIนการ)ดบ(การสาธารณ0ขสำห\\บk ;lภาวะ|งnงlอำนาจหvา; nจารณาอI}B~าใÄายตามแผนการÇแลรายÉคคล โดยlÖจกรรมใJบ(การ 5งÜ( ๑) ประเzนและวางแผนการÇแลรายÉคคลáอนใJบ(การโดยk )ดการการÇแลoานสาธาร ณ0ขห9 อÉคลากรสาธารณ0ข• ( ๒) ใJบ(การÇแลoานสาธารณ0ข;àานห9อ;hมชน โดยÉคลากรสาธารณ0ขและâมหมอครอบค\\ว( ๓) ใJบ(การÇแล;àานห9อhมชน และใJคำแนะนำแáญาBและk Çแล โดยkåวยเหçอÇแลk;lภาวะ|งnง ห9อเค9อéาย0ขภาพsน ๆ ห9ออาสาส}คร êตอาสา ตามแผนการÇแลรายÉคคล ห9อตามคำแนะนำของk )ดการการÇแลoานสาธารณ0ข• ) )ดหาUสë íปกรìทางการแพทî ห9อíปกรìเคDองåวย;จำเrนตามสภาพของk;lภาวะmงnงห9 อขอ\\บสHบสIนจากกองeนห-กประ.น0ขภาพตามbอ ๑๐• ( e ) ประเzนผลการÇแลและป\\บแผนการÇแลรายÉคคล โดยk)ดการการÇแลoานสาธารณ0ข_ ห9อÉคลากรสาธารณ0ข ïงÜ ÖจกรรมและñปแบบการใJบ(การóนอò.บสภาพôญหาของk;lภาวะmงnงแfละรายโดยเrนไปตามแนวทางการÇแลของกระทรวงสาธารณ0ขห9อตาม;สำHกงานกำหนด
~ สปสซสำ%กงานห+กประ.น/ขภาพแ4งชา67าบ9การสาธารณ/ข<วม.บอง@กรปกครองBวนCองD นบ9การ สาธารณ/ขสำหEบFGHภาวะIงJงในLมชน(Long Term Care : LTC) MปแบบการดำเPนงานเQอRดบ9การ L o n g T e r m C a r e ในLมชนEบเSาเTน \" เUนบำVง\" ระเWยบกระทรวงสาธารณ/ข Zา[วยเUนบำVงของห\\วยบ9การใน]ง.ดกระทรวงสาธารณ/ข พ. ศ. 2 5 6 2 และ ฉaบG 2 พ. ศ. 2 5 6 4 bแล 1 - 4 คน cาย 6 0 0 บาท dอเeอนbแล 5 - 1 0 คน cาย 1 , 5 0 0 บาท dอเeอนbแลFGHภาวะIงJงโดย C G การRดบ9การ L o n g T e r m C a r e สปสช. เหมาcาย 1 0 , 4 4 2 บาท/ คน/ g- 7าตอบแทน C a r e G i v e r - 7าiสj/ kปกรl/ คVmณncายตามจ9งในCare P l a n ร พ. / รพ. สต. Care Plan 1 2 เeอนเทศบาล/ อบ ต. Gpาน/ Lมชนcายตามจ9 งเTนรายq วโมง( rตรา7าแรงs นdำหาร[วย 8 q วโมง) ประกาศสำ%กงานห+กประ.น/ขภาพแ4งชา6 เtอง ห+กเกณnการส%บสuนและBงเส9มvนwxฒนาและzน{|ณภาพ}~ตFงอาÄ และคนJการ พ. ศ. 2 5 6 0 vนwxฒนา|ณภาพ}~ตและBงเส9มอา}พFงอาÄ กรมÅจการFงอาÄ, พม. vนwบ9การสาธารณ/ข/ รพ. สต. Çายโอนฯ/ vนwxฒนา|ณภาพ}~ตา / vนw ศพอส. ( พม. ) บ9หารRดการโดยคณะกรรมการvนwฯ
ทําไมต้องให้CMบริหารรู้เรื ่องการเขียนแผนการดูแลรายบุคคล(Careplan) ซึ ่งเป็นบทบาทของ CM ปฏิบัติการด้านสาธารณสุขเพือ่ความเข้าใจและส่งเสริม สนับสนุน มีส่วนร่วมตามบทบาท และดูแลความถูกต้องในการจัดระบบการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขในพื้นที ่เพื ่อให้เกิดคุณภาพในการดแูลผมู้ีภาวะพึง่พิงต่อไป
ความหมายและความส าคัญของ Care Plan ในระบบ LTCหมายถึง แบบการวางแผนการดแูลชว่ยเหลอืผูท้ีม่ภีาวะพึ่งพงิจาก Care Manager ปฏิบัติการ ด้านสาธารณสุข ทีมผูเ้ชีย่วชาญ ครอบครัว และผูท้ี่เกีย่วขอ้งในพืน้ที่โดยผูส้งูอายแุละผูท้ีม่ภีาวะพึ่งพงิสามารถรบัรถู้งึความชว่ยเหลอืจาก ทมีผูใ้หก้ารดแูลที่เกีย่วขอ้งแผนการดูแลรายบุคคล (Care Plan) หมายถึง แผนการดแูลเฉพาะสา หรบัผูท้ีม่ภีาวะพึ่งพงิแตล่ะราย ในด้านต่างๆ ตามความจา เป็นของผูม้ภีาวะพึ่งพงิและผูด้แูลในครอบครัว มีการก าหนดเป้ าหมายการดูแลร่วมกันก าหนดบทบาท ชนิดบริการ และความถีข่องการดแูลของแตล่ะภาคสว่น(ผู้ดูแลในครอบครัว ผู้ช่วยเหลือดูแล ทอ้งถิน่บุคคลากรทางการแพทย์)แผนการดูแลเฉพาะราย (Individual Care Plan; CP)
ขัน้ตอนการวางแผนการดูแลเฉพาะราย (Individual Care Plan; CP) 1 • ผูจ้ดัการการดแูลผูม้ภีาวะพึ่งพงิ (Care manager) ปฏิบัติการ ด้านสาธารณสุข จะท าการตรวจประเมนิภาวะพึ่งพงิของผูส้งูอายุและศักยภาพของครอบครัวผู้สูงอายุเพือ่ประเมนิหาความตอ้งการดา้นบรกิารดแูลระยะยาว2 • จัดล าดับความส าคัญ ของปัญหา เพือ่จดัท าแผนการดแูลเฉพาะราย (CP) อาจเป็ นแผนงานรายสัปดาห์หรือรายเดือน ตามประกาศฯ3 • น าเสนอแผนการดูแลเฉพาะราย (CP) แกภ่าคเีกีย่วขอ้ง โดยจัดการประชุมการจัดการดูแลเฉพาะราย (Care Conference) ร่วมกับภาคีหลักเพือ่รว่มอภปิรายแผนการดแูล ให้มีความเหมาะสมเป็ นไปได้และก าหนดตารางการดูแล ผูร้บัผดิ ชอบการดแูลบรกิารดา้นสขุภาพใหช้ดัเจนซึ่งประกอบด้วยทีมสหวิชาชีพ แพทย์พยาบาล นักกายภาพบําบัด เภสัชกร นักโภชนาการ นักการแพทย์แผนไทย นักสังคมสงเคราะห์นักพัฒนาชุมชน (ตามทรัพยากรที ่มีของแต่ละพ้ืนที)่รวมทั้งการมอบหมาย ภารกิจแก่ ผูด้แูลผูม้ภีาวะพึ่งพงิ (care giver) 4 • กอ่นทีจ่ะมกีารดา เนินการตามแผนการดแูล ผูจ้ดัการการดแูลผูม้ภีาวะพึ่งพงิ (CM) ปฏิบัติการ ด้านสาธารณสุข ต้องมีการเตรียมการและอธิบายให้ครอบครัวผู้สูงอายุเข้าใจ มีส่วนร่วม ในการตัดสินใจ และยอมรับในแผนการดูแล
ความส าคัญของการสนับสนุนการจัดท า Care Plan• เป็นเครือ่งมอืสา คญัทีช่ว่ยใหท้มี สหวชิาชพี สามารถใหก้ารดแูลอย่างตอ่เนื่อง เป็ นระบบและตรงกับความต้องการเฉพาะของผู้รับบริการแต่ละคน1 เพิม่ประสทิธภิาพในการดแูลผูร้บับรกิารCare Plan • การสนับสนุนการจัดท า Care Plan ท าให้เกิดการประสานงานระหว่างแพทย์พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์นักกายภาพบ าบัด และครอบครัวผู้ป่วย ชว่ยลดความซ ้าซอ้นในการท างาน2 ส่งเสริมการท างานแบบทีม (Team-based Care)• การวางแผนล่วงหน้า ท าใหส้ามารถคาดการณป์ัญหาทีอ่าจเกดิขึน้และวางแนวทางป้องกนัไดอ้ย่างเหมาะสม เช่น การป้ องกันแผลกดทับ หกล้ม ภาวะขาดสารอาหาร ฯลฯ3 ลดความเสีย่งและภาวะแทรกซอ้น• เมือ่ผูป้่วยไดร้บัการดแูลตามแผนทีช่ดัเจน สือ่สารไดเ้ขา้ใจ และมีการประเมินความก้าวหน้าอย่างตอ่เนื่อง จะชว่ยใหค้รอบครวัรสู้กึมั่นใจ และมสีว่นรว่มในการดแูลมากขึน้4 สร ้างความพึงพอใจให้กับผู้ป่วยและครอบครัว• Care Plan ช่วยจัดล าดับความส าคัญของปัญหาและการดูแล ท าใหส้ามารถจดั สรรทรพัยากรทั้งดา้นเวลา บุคลากร และงบประมาณได้อย่างมีประสิทธิภาพ5 ใช ้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า
0 1บริการด้านสุขภาพขอบเขตบริการดูแลระยะยาวหมายถึง ประเภทและชนิดบริการในการวางแผนการดูแลรายบุคคล (Care Plan)• บริการทางการแพทย์การพยาบาล บริหารการให้ยาบรกิารฟื้นฟูบริการประคับประคองบริการให้ยืมและสนับสนุนอุปกรณ์ต่างๆ ในการดูแล0 2• การช่วยเหลือในการดูแลในการปฏิบัติกิจวัตรส่วนบุคคล• การช่วยเหลืองานบ้าน, ช่วยเหลือการเดินทาง, • การสนับสนุนทางสังคมเช่น การสือ่สารและการเข้าถึงข้อมูล ค าปรึกษา, การคุ้มครองทางกฏหมายและพิทักษ์สิทธิ, การปรับสภาพบ้าน, ช่วยเหลือด้านเศรษฐกิจ/อาชีพ0 3 • การประชุมวางแผนการดแูลรว่มกนักบัภาคสว่นที่เกีย่วขอ้ง• การจัดท าแผนการดูแลเฉพาะราย• การจัดการจัดหาให้ผู้มีภาวะพึ่งพงิไดร้บับรกิารที่จ าเป็ น และการติดตามประเมินผลบริการด้านสังคม การบริหารการดูแลระยะยาว
บริการด้านสุขภาพ• ใหบ้รกิารพยาบาลทั่วไป สนับสนุนยา/เวชภัณฑ์• วสัดทุางการแพทยท์ีจ่า เป็นตอ้งใชก้บัผูท้ีม่ภีาวะพึ่งพงิทีบ่า้น1 บริการทางการแพทย์• ประเมิน/วางแผนการดแูลเพือ่ ใหส้ขุภาพดขี ึน้ฟื้นจากการเจ็บป่วยเฉียบพลนัลดความเจ็บปวดทรมาน• เช่น ท าแผล ดูแลสายสวนต่างๆ ดูแลถุงอุจจาระทางหน้าท้องการดูแลเฉพาะ เช่นการให้อาหารทางเส้นเลือด เครือ่งชว่ยหายใจ เครือ่งดดูเสมหะ การฟอกไต เป็ นต้น2 บริการพยาบาล• ช่วยเหลือในการบริหารการให้ยา ทั้งยากนิยาทา ยาเหน็บ ยาฉีด 3 บริหารการให้ยา• ฟื้นฟูความสามารถของสมรรถนะด้านต่างๆ ซึ่งจดัโดยพยาบาล• นักกายภาพบ าบัด นักกิจกรรมบ าบัด นักแก้ไขการพูด• ตัวอย่างกิจกรรม เช่น การบริหารข้อ กายภาพบ าบัด ออกกา ลงักายเพิม่ความแข็งแรงของกลา้มเนือ้ ฝึกสมองและความจ าฝึกการควบคุมกระเพาะปัสสาวะและล าไส้ฝึกพูด เป็ นต้น4 บรกิารฟื้นฟูสมรรถภาพ• ดแูลชว่งทา้ยของชวีติตามอาการใหผู้ท้ีม่ภีาวะพึ่งพงิ จากไปอย่างสงบไม่ทรมาน 5 บริการประคับประคอง• มีอุปกรณ์/เครือ่งมอืแพทยท์ีส่ามารถใหย้มื สา หรบัดแูลผูท้ีม่ภีาวะพึ่งพงิหรอืผูป้่วยระยะสดุทา้ยทีบ่า้น• เช่น เตียงมีล้อ หรือปรับเอนได้เครือ่งดดูเสมหะ เครือ่งชว่ยหายใจ ออกซิเจน6 ธนาคารอปุกรณเ์ครือ่งมอืแพทย์
บริการด้านสังคม• บริการแนะน า ดูแล ช่วยเหลือในการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวัน เช่น อาบน ้า ป้ อนอาหาร ขับถ่าย การลุกจากเตียง การเคลือ่นยา้ย 1 ดูแลการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันส่วนบุคคล (ADL)• ท าความสะอาดบ้าน หุงหาอาหาร ซักรีด จบัจา่ยซือ้ของจา เป็น• การบ ารุงซ่อมแซมบ้าน 2 การช่วยเหลืองานบ้าน (IADL)• จัดการ จัดหา และรับส่งในการเดินทาง เช่น ไปโรงพยาบาล 3 ช่วยเหลือการเดินทาง• โทรศัพท์ไปคุย ไปเยีย่ม ให้ค าปรึกษา ให้ค าแนะน าในการตัดสินใจ 4 สนับสนุนทางสังคม• การบริหารทรัพท์สิน และการเงิน ป้ องกันการถูกหลอกลวง/ถูกท าร ้าย 5 คุ้มครองทางกฎหมาย• ปรบั สภาพบา้นใหเ้อือ้ตอ่การดูแล เช่น ทีน่อน หอ้งน ้า ราวทางเดิน พืน้บา้นอปุกรณฟ์ื้นฟูสมรรถภาพ6 ปรับสภาพบ้าน• สนับสนุนเบีย้ยงัชพี จัดหา/ส่งเสริมอาชีพแก่ผู้สูงอายุ/ผู้ดูแล 6 ช่วยเหลือด้านเศรษฐกิจ/อาชีพ
การบริหารการดูแล• ประชมุรว่มกบัผูม้ภีาวะพึ่งพงิ ผู้ดูแล และผูใ้หบ้รกิารที่เกีย่วขอ้ง เพือ่วางเป้าหมาย ท าแผนการดูแลเฉพาะราย• จัดการจัดหา นัดหมาย ประสานเพือ่ ใหผู้ม้ภีาวะพึ่งพงิสามารถเขา้ถงึบรกิารทีจ่า เป็น ได้รับอปุกรณท์ ีจ่า เป็น การเดินทาง ติดตามการประเมิน ให้ข้อมูล และประสานงานผู้ให้บริการด้านต่างๆ
ยึดผู้รับบริการเป็ นศูนย์กลาง(Person-Centered Care)หลักการของการจัดท า Care Plan• ให้ความส าคัญกับความต้องการ ความคาดหวัง และคุณค่าของผู้รับบริการ• ส่งเสริมให้ผู้ป่วยและครอบครัว มีส่วนร่วมในการวางแผนและตัดสินใจใช ้การประเมินอย่างเป็ นระบบ(Comprehensive Assessment)• ประเมนิทั้งดา้นรา่งกาย จิตใจ สังคมและจิตวิญญาณ• ครอบคลุมปัญหา พฤติกรรมความสามารถ และสิ่งแวดลอ้ม
หลักการของการจัดท า Care Plan• การกา หนดเป้าหมายการดแูลมเีป้าหมายทีช่ดัเจน (Goal-Oriented)• ตั้งเป้าหมายการดแูลที่เฉพาะเจาะจง• วัดผลได้เป็ นจริง• มีกรอบเวลา (SMART Goals)• เป้ าหมายควรเป็ นรูปธรรม (SMART)• สอดคล้องกับบริบทของบุคคลและชุมชน (Context-Relevant)* ค านึงถึงความเป็ นอยู่ เศรษฐกิจ ทรัพยากร และวัฒนธรรมของผู้รับบริการ
หลักการของการจัดท า Care Planท างานเป็ นทีมสหวิชาชีพ• การจัดท า Care Plan ต้องมีการร่วมมือระหว่างบุคลากรหลายสาขา เช่น แพทย์พยาบาล นักกายภาพบ าบัด นักโภชนาการ นักสังคมสงเคราะห์ฯลฯตอ่เนื่องและยดืหยุ่น (Continuous & Flexible)• มกีารตดิตามและปรบั ปรงุแผนใหเ้หมาะสมกบั สภาพที่เปลีย่นแปลงของผูป้่วย Care Plan ไม่ใช่เอกสารตายตัว แต่เป็ น \"เครือ่งมอืมชีวีติ \"เน้นการส่งเสริมสุขภาพและป้ องกันโรค (Health Promotion & Prevention)• ไม่เน้นเพียงการรักษา แต่รวมถึงการส่งเสริมสุขภาพ ป้ องกันภาวะแทรกซ ้อน และการฟื้นฟูสมรรถภาพการวางแผนการให้บริการและการติดตามและประเมินผล (Monitoring & Evaluation)• ก าหนดวิธีและระยะเวลาในการติดตามผล• ประเมินความก้าวหน้าของผู้รับบริการ• ปรับแผนตามความจ าเป็ น
กระบวนการจัดท า Care Plan ที่มีประสิทธิภาพการเก็บข้อมูลและวิเคราะห์ความต้องการของผู้ป่วยการก าหนดแผนการดูแลทีส่อดคลอ้งกบั สภาพแวดลอ้มการติดตามและปรับปรุงCare Plan อย่างตอ่เนื่อง
การสนับสนุนแผนการดูแล Care Plan สู่การปฏิบัติโดยเน้นการมีส่วนร่วมของสหวิชาชีพและการสนับสนุนจาก อปท. / ภาคีเครือข่าย
กจิกรรมการฝึกปฏบิตัิตวัอย่างที่1กรณีศึกษา ลุงนิคม ตามวีดีโอใหท้า่นดวูดีโีอ ลุงนิคมพร้อมเตรียมประเมิน ADL และท่านคิดว่าในฐานะ CM บริหารจะมีบทบาทด้านใดในการมีส่วนร่วมช่วยเหลือลุงนิคม
ทุกท่านจงศึกษาตวัอยา่งลุงนิคม
1อาบได้เอง1ท าได้เอง1มีคนช่วย 50%1มีคนเตรียมให้ แต่ตักอาหารเอง1ต้องมีคนช่วยท าความสะอาด0กลั้นไม่ได้/>1ครั้งต่อวัน/ใส่ Foley1กลั้นไม่ได้1ครั้งต่อสัปดาห์0ขนึ้ลงไม่ได้2คนช่วยเล็กน้อย1ใช้รถเข็ญได้เอง (มุมห้อง/ประตู)สรุป ลุงนิคมADL = 9ตัวอย่าง
สรุปลุงนิคม ADL = 9 ,TAI = B3ประเมินผู้ÿูงอายุที่ต้องได้รับการดูแลระยะยาวADL =………9………… คะแนน ปัญĀา เคลื่อนที่ต้องมีคนช่วยTAI =………B3………… คะแนน ปัญĀา การเคลื่อนไĀว การขับถ่าย ใÿ่ÿายÿวนปัÿÿาวะด้านÿังคม ปัญĀา…ไม่สามารถไปร่วมกิจกรรมชมรมผสูงอายุ ู้MMSE =………24………… คะแนน ปกติ(ประถมจุดตัดปกติ>17)9Q =………6………… คะแนนปกติ (ปกติ<7)ภาวะกลืนลำบาก =…………-……… คะแนน คัดกรองÿายตา = ผิดปกติตัวอย่าง 1
การสนับสนุนแผนการดูแล (Care Plan) สกู่ารปฏบิตัขิององคก์รปกครองสว่นทอ้งถิน่• มีความส าคัญในการส่งเสริมการดูแลสุขภาพและสวัสดิการของประชาชนในชุมชน• โดยการมสีว่นรว่มจากหลายภาคสว่นทั้งภาครฐัและภาคประชาชน เพือ่ ใหเ้กดิผลลพัธท์ีย่ั่งยนืและครอบคลมุซึ่งตวัอย่างการสนับสนุนอาจแบง่ออกเป็นหลายขั้้นตอน ดงันี้1. การประเมนิ สถานการณใ์นพืน้ที่• องคก์รปกครองสว่นทอ้งถิน่ประเมินสถานการณ์ทบทวนขอ้มูลของผูม้ภีาวะพึ่งพงิทีต่อ้งการการดแูลในพืน้ที่เช่น ผู้สูงอายุ, คนพิการ, หรอืผูป้่วยเรือ้รงัเพือ่ ใหท้ราบถงึความตอ้งการ และสถานการณท์ ี่แท้จริงของกลุ่มเป้ าหมาย• การสา รวจนีส้ามารถทา ไดโ้ดยผ่านการเก็บขอ้มูลจากผูป้ฏบิตังิานในชมุชน เช่น ผู้จัดการการดูแลผู้สูงอายุCare Managerปฏิบตัิการด้านสาธารณสขุ ผู้ดูแลผู้สูงอายุCaregiver อาสาสมัครสาธารณสุข, เจา้หนา้ทีท่อ้งถิน่หรือการส ารวจภาคสนาม เป็นต้น2. การวางแผนร่วมกับหน่วยงานและภาคส่วนต่าง ๆในการขับเคลื ่อนงาน LTC• องคก์รปกครองสว่นทอ้งถิน่จะประสานงานกบัหน่วยงานตา่ง ๆ เช่น โรงพยาบาล, ศูนย์สาธารณสุข, องค์กรพัฒนาเอกชน เพือ่รว่มกนัจดัทา แผนการดแูลที่เหมาะสม• การมสีว่นรว่มของชมุชนเป็นสิ่งสา คญั เช่น การตั้งคณะกรรมการหรอืกลมุ่อาสาสมคัรเพือ่ ใหแ้ผนการดูแลสะท้อนความต้องการของประชาชนจริง ๆ
การสนับสนุนแผนการดูแล (Care Plan) สกู่ารปฏบิตัขิององคก์รปกครองสว่นทอ้งถิน่3. การจัดสรรทรัพยากรและงบประมาณ• การสนับสนุนแผนการดูแล (Care Plan)ที่ผู้จัดการการดูแลผู้สูงอายุCare Managerปฏิบตัิการด้านสาธารณสุขจัดทํา โดยองคก์รปกครองสว่นทอ้งถิน่จา เป็นตอ้งจดั สรรทรพัยากรและงบประมาณอย่างเหมาะสม เช่น การจดั สรรงบประมาณสา หรบัการดแูลผูม้ภีาวะพึ่งพงิ ตามหลักเกณฑ์ของประกาศ สปสช.ฉบบั ปัจจบุนัการจดัหาผลติภณัฑห์รอืบรกิารทีจ่า เป็น (เช่น อุปกรณ์ทางการแพทย์, การบริการด้านสังคม ด้านสุขภาพจิต)• การใช ้ทรัพยากรในชุมชน เช่น การสนับสนุนจากภาคประชาชน ภาคธุรกิจหรือการร่วมมือกับองค์กรพัฒนาเอกชนในการจัดหาทรัพยากรต่าง ๆ
การสนับสนุนแผนการดูแล (Care Plan) สกู่ารปฏบิตัขิององคก์รปกครองสว่นทอ้งถิน่4. การด าเนินการตามแผนการดูแล (Care Plan) • เมือ่แผนการดแูลไดจ้ดัทา เสรจ็สิน้องคก์รปกครองสว่นทอ้งถิน่จะเริม่ดา เนินการในหลาย ๆ ด้าน เช่นการบริหารโครงการ LTC ภายหลังจากการน าเสนอแผนการดูแลจาก CareManager) ปฏิบัติการด้านสาธารณสุข• สนับสนุนการจัดบริการทางการแพทย์ในชุมชน, การใหก้ารดแูลผูส้งูอายทุีบ่า้น, การสนับสนุนโครงการส่งเสริมสุขภาพในชุมชน สนับสนุนด้านบริการทางสังคม รถรับ-ส่งพบแพทย์ให้คนไข้เข้าถึงบริการ• การใช ้เทคโนโลยีสารสนเทศในการจัดการ เช่น การใช ้ระบบออนไลน์ในการลงทะเบียนหรือติดตามผลการดูแล5. การติดตามผลและการประเมิน• หลงัจากเริม่ดา เนินการแผนการดแูลแลว้องคก์รปกครองสว่นทอ้งถิน่จะตอ้งมกีารตดิตามผลอย่างตอ่เนื่อง เช่น การสา รวจความพงึพอใจของประชาชนในพืน้ที่, การประเมนิผลการบรกิารทีจ่ดัทา ขึน้• การรายงานผลการดา เนินงานใหแ้กห่น่วยงานที่เกีย่วขอ้งและประชาชน เพือ่เพิม่ความโปร่งใสและตรวจสอบได้
การสนับสนุนแผนการดูแล (Care Plan) สกู่ารปฏบิตัขิององคก์รปกครองสว่นทอ้งถิน่6. การพัฒนาและปรับปรุงแผนการดูแล• เมือ่มกีารตดิตามผลแลว้ จะต้องมีการ ร่วมกนั ประเมนิขอ้ดขีอ้เสยีของแผนการดแูลทีด่า เนินการไป และการรับข้อเสนอแนะจากประชาชนหรือหน่วยงานต่าง ๆ เพือ่ปรบั ปรงุแผนการดแูลใหม้ปีระสทิธภิาพยิ่งขึน้• การอบรมและพัฒนาศักยภาพบุคลากรทั้ง CM ปฏิบัติการด้านสาธารณสุข/ CM บริหาร(อปท) /CG/และบคุลากรที่เกีย่วขอ้งกบัการดแูลผูม้ภีาวะพึ่งพงิในพืน้ที่เช่น การฝึกอบรมอาสาสมคัรและเจา้หนา้ทีท่อ้งถิน่ดา้นการสนับสนุนดา้นสงัคม ดา้นการปรบั สิ่งแวดลอ้ม สภาพแวดลอ้มที่เหมาะสม ปลอดภยัดา้นเศรษฐกจิให้สามารถปฏิบัติงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ7. การสร้างความร่วมมือในชุมชน• การสร ้างเครือข่ายการสนับสนุนในชุมชน เช่น การร่วมมือกับโรงเรียน, วัด, หรอืกลมุ่ชมุชนเพือ่สง่เสรมิการดูแลผู้ทีม่ภีาวะพึ่งพงิหรอืผูท้ ีต่อ้งการการดแูลพเิศษ• การสรา้งจติ สา นึกในชมุชนใหม้สีว่นรว่มในการดแูลซึ่งกนัและกนั เช่น การจัดกิจกรรมชมรมผู้สูงอายุ/โรงเรียนผูส้งูอายเุยีย่มบา้นเยีย่มป่วยใหก้า ลงัใจเพือ่นผูส้งูอายหุรอืผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิ การจัดกิจกรรมการอบรมด้านสุขภาพ หรอืกจิกรรมชมุชนเพือ่เสรมิสรา้งความแข็งแรงและลดความเสีย่งตอ่การเจ็บป่วย• การสนับสนุนแผนการดูแลผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิ โดยองคก์รปกครองสว่นทอ้งถิน่จะตอ้งเนน้ความรว่มมอืจากหลายฝ่ าย ทั้งภาครฐั ภาคประชาชน และองค์กรต่าง ๆ เพือ่ ใหก้ารดแูลมปีระสทิธภิาพ และยั่งยนืในระยะยาว.
การสนับสนุนแผนการดูแล (Care Plan) สู่การปฏิบัติของสหวิชาชีพ• ผูเ้ชีย่วชาญแตล่ะสาขาจะมสีว่นรว่มในการวางแผนดูแล• เช่น แพทย์, พยาบาล, นักกายภาพบ าบัด, นักจิตวิทยา, และนักโภชนาการ• รว่มกนั ประเมนิ ปัญหาและวางแผนการดแูลที่เหมาะสมตามความตอ้งการของผู้ป่วยหรือผู้ใช ้บริการ1 การวางแผนร่วมกัน2 การก าหนดเป้ าหมายร่วมกัน • แตล่ะสาขาจะชว่ยกา หนดเป้าหมายทีส่ามารถบรรลไุด้เช่น การฟื้นฟูสมรรถภาพ, การป้ องกันภาวะแทรกซ ้อน, หรือการปรับปรุงคุณภาพชีวิต• โดยทุกคนในทมีจะมกีารตดิตอ่ สือ่สารเพือ่ ใหม้ ั่นใจวา่เป้าหมายสอดคลอ้งกนั3 การด าเนินการตามแผนการดูแล • การด าเนินการจะต้องมีการแบ่งงานให้แต่ละสาขา• เช่น พยาบาลอาจดแูลเรือ่งการใหย้าและการตดิตามอาการ, นักโภชนาการ จะช่วยจดัการเรือ่งการเลอืกอาหาร, นักกายภาพบา บดัจะออกแบบโปรแกรมการฟื้นฟู, และนักจิตวิทยาจะดูแลด้านจิตใจ4 การติดตามผลและการปรับแผน • ทีมสหวิชาชีพจะต้องมีการติดตามผลการด าเนินการตามแผนการดูแล เช่น การประเมนิอาการหรอืพฒันาการของผูป้่วยอย่างต่อเนื่อง• เมือ่พบปัญหาหรอือปุสรรค ก็จะมีการปรับแผนใหม่ร่วมกัน
5 การสือ่สารระหวา่งทมีการสนับสนุนแผนการดูแล (Care Plan) สู่การปฏิบัติของสหวิชาชีพ• การสือ่สารทีด่รีะหวา่งสมาชกิในทมีเป็นสิ่งสา คญั ในการสนับสนุนการปฏบิตั ิของแผนการดูแล ซึ่งสามารถใชก้ารประชมุทมีรายสปัดาห์หรือระบบบันทึกขอ้มูลผูป้่วยทีส่ามารถเขา้ถงึไดจ้ากทุกสาขา6 การประเมินและการเรียนรู ้ร่วมกัน • เมือ่แผนการดแูลเสรจ็สิน้แลว้ ทีมสหวิชาชีพจะร่วมกันประเมินผลการท างาน• โดยจะพจิารณาถงึสิ่งทีท่ าไดด้แีละสิ่งทีค่วรปรบั ปรงุเพือ่การพฒันาแผนการดแูลในอนาคตการท างานรว่มกนัของทมี สหวชิาชพีนีจ้ะชว่ยใหก้ารดูแลผูป้่วยมคีวามครอบคลมุในหลายดา้นและมคีวามเป็นระบบมากขึน้
ข่าวนีเ้กยี่วข้องกับบทบาท อปท.หรือไม่
เป้ าหมาย• เพือ่ ใหผู้ร้บับรกิารไดร้บัการดแูลอย่างครอบคลุมและเหมาะสมตามศักยภาพ• เพือ่สรา้งกลไกการท างาน ร่วมกันของทุกภาคส่วนในชุมชน• เพือ่สง่เสรมิการพึ่งพาตนเองของครอบครัวและชุมชน
กลไกการด าเนินงานการจัดท า Care Plan รายบุคคล โดยทีม สหวิชาชีพร่วมประเมินและก าหนดแผนการดูแลการจัดประชุมวางแผนร่วมระหว่างหน่วยบริการสุขภาพ อปท. และภาคีเครือข่ายการสนับสนุนทรัพยากรจาก อปท. เช่นงบประมาณวัสดุอุปกรณ์และบุคลากรผู้ช่วยดูแลการติดตามและประเมินผลการด าเนินงานอย่างตอ่เนื่องร่วมกัน
บริหารโครงการLTC/ดูแลด้านสังคม สนับสนุนงบประมาณวัสดุอุปกรณ์และบุคลากรบทบาทของภาคีหลักCMปฏิบัติการด้านสาธารณสุข/ทีมสหวิชาชีพCMบริหาร /อปท. ครอบครัว/ชุมชน หน่วยงานภาคีวางแผนประเมิน ติดตามการดูแลมีส่วนร่วมในการดูแลรายวัน(ภาคประชาสังคม / เอกชน): สนับสนุนทุน สิ่งของ หรือบริการเสริม
ผลลพัธท์ ีค่าดหวงัผูร้บับรกิารมคีณุภาพชวีติทีด่ขี ึน้ครอบครัวสามารถดูแลผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพชุมชนมีส่วนร่วมและเกิดระบบการดูแลแบบยั่งยนืสรุปCare Plan Care Plan ไม่ใช่เพียงแค่แผนบนกระดาษ แต่เป็นกลไกขบัเคลือ่นการดูแลแบบองค ์รวม ที่เกดิจากความรว่มมอืของทุกฝ่าย โดยเฉพาะการหนุนเสริมจาก อปท. และเครือข่ายชุมชน จะช่วยให้การดูแลเป็ นไปอย่างครอบคลุม มีประสิทธิภาพ และยั่งยนื
จากผลการส ารวจการบูรณาการงบประมาณและการจัดบริการ พบว่า ตัวแทน อปท.ร้อยละ 70-89 เชือ่ว่ามีการบูรณาการอย่างใดอย่างหนึ่งใน 5 ลักษณะ ได้แก่• การวางแผนและออกแบบระบบ• การประชุมหารือกับเครอบครัวและผู้ดูแล• การสนับสนุนการจัดบริการต่างๆ• การเยียมบ้าน่• การก ากับติดตามผลการด าเนินการในขณะที่ตัวแทนโรงพยาบาลร้อยละ 69-94 เชือ่วา่การบรกิารอย่างใดอย่างหนึ่งใน 5 ดา้นทีก่ลา่วไปข้างต้น โดยดา้นทีท่ั้งสองกลมุ่เชือ่วา่บรกิารทีจ่ดัในพืน้ทีม่คีวามเชือ่มโยงตอ่เนื่องในระดบัดถีงึดีมาก กว่าร ้อยละ 80 ในทั้งสองกลมุ่
• หากพิจารณาการสนับสนุนบริการที่อทป. สนับสนุนให้มีการด าเนินงานตาม Care plan เพือ่ ใชใ้นการพิจารณาจ่ายค่าตอบแทนแก่ผู้ดูแลผู้สูงอายุCaregiver หรือไม่และจ่ายอย่างไร• ทั้งนีห้ากพจิารณาเปรียบเทยีบกบัระหวา่งพืน้ทีซ่ึ่งมกีารจา่ยคา่ตอบแทนไม่วา่เป็นการจา่ยรปูแบบไหนและอตัราเทา่ ไหรก่บัพืน้ทีซ่ึ่งไม่มกี ารจ่ายค่าตอบแทน• พบว่า พบวา่พืน้ทีท่ีม่กีารจา่ยคา่ตอบแทนใหก้บั CG ประเมินตนเองว่าสามารถบูรณาการ การจดับรกิารดา้นสขุภาพและสงัคมในดา้นตา่งๆดกีวา่พืน้ทีท่ี่ไม่มกีารจา่ย รวมไปถงึความตอ่เนื่องเชือ่มโยงของบริการ
การสนับสนุนแผนการดูแล Care Plan สู่การปฏิบัติ
1.การประเมินและวางแผนการดูแลร่วม(Comprehensive Assessment and Care Planning)แพทย ์พยาบาลนักกายภาพบ าบัดนักโภชนาการแพทย์แผนไทยทันตแพทย์/ทันตภิบาลเภสัชกรนักสังคมสงเคราะห ์ทอ้งถิน่• ประเมนิภาวะสขุภาพทั่วไปของผูป้่วย, การวินิจฉัยโรค, • การก าหนดแผนการรักษาทางการแพทย์และการควบคมุภาวะพึ่งพงิ• เช่น การจดัการโรคเรือ้รงั• ประเมนิ สภาพรา่งกายและสขุภาพทั่• รวมถึงการเฝ้ าระวังอาการของผู้ป่วยการให้ยาตามแผน และการจัดการการดูแลประจ าวัน • ประเมินสมรรถภาพทางกายของผู้ป่วยเช่น ความสามารถในการเคลือ่นไหว การท ากิจวัตรประจ าวัน• ออกแบบโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพ• ประเมินสภาพการรับประทานอาหารและโภชนาการ• รวมถงึการออกแบบแผนการกนิเพือ่สง่เสรมิสขุภาพและลดความเสีย่งจากภาวะโภชนาการที่ไม่เหมาะสม• ใชแ้นวทางการรกัษาและดแูลที่เนน้การปรับสมดุลร่างกายและจิตใจผ่านการแพทย์แผนไทย• ประเมินสภาพช่องปากและฟัน รวมถึงการดูแลสุขภาพช่องปากและฟัน• เช่น การป้ องกันการเกิดโรคเหงือกหรือฟันผุทีส่ามารถกระทบตอ่ สขุภาพโดยรวม• รับผิดชอบในการจัดการและให้ค าแนะน าเกีย่วกบัการใชย้าอย่างถกูตอ้ง,• การติดตามผลข้างเคียงจากการใช ้ยา และการใหค้า ปรกึษาเกีย่วกบัยา• ประสานงานการเข้าถึงทรัพยากรในชุมชนเช่น การสนับสนุนบรกิารในพืน้ที่, การจดัหาสถานทีพ่กั ฟื้น• ช่วยประเมินปัญหาทางจิตใจและสังคมของผู้ป่วย• เช่น ความเครียด, ความวิตกกังวล หรือปัญหาครอบครัวรวมถึงการให้ค าปรึกษาและการเข้าถึงบริการทางสังคม
2. การด าเนินการดูแลร่วม(Integrated Care Delivery)แพทย ์พยาบาลนักกายภาพบ าบัดนักโภชนาการแพทย์แผนไทยทันตแพทย์/ทันตภิบาลเภสัชกรนักสังคมสงเคราะห ์ทอ้งถิน่• ด าเนินการรักษาผู้ป่วยและปรับแผนการรักษาตามผลการตรวจ• ประเมนิอาการอย่างตอ่เนื่อง • •การตดิตามการเปลีย่นแปลงสญัญาณชีพ, ดแูลเรือ่งการใหย้า, • ติดตามการช่วยเหลือด้านการท ากิจวัตรประจ าวันของCG• ประเมินและให้ค าแนะน าแก่ผู้ป่วย ญาติCGเรือ่งการฝึกความสามารถในการเคลือ่นไหว• การท ากิจกรรมต่าง ๆ เช่น การเดิน, การลกุนั่ง, หรอืการฝึกใชเ้ครือ่งมอืชว่ยในการเคลือ่นไหว• จดัท าแผนการอาหารที่เหมาะสมกบั สขุภาพของผู้ป่วย เช่น การจดัอาหารสา หรบัผูท้ีม่ โีรคประจ าตัว• แนะน าใช ้การบ าบัดด้วยสมุนไพรหรือการ • ให้ค าแนะน าแก่ ป่วยญาติและCGนวดไทยเพือ่สง่เสรมิการผ่อนคลายและบ าบัดภาวะต่าง ๆ ในร่างกาย• ประเมินและแนะน าการดูแลสุขภาพช่องปาก เช่น การท าความสะอาดฟัน, การจัดการกับปัญหาฟันผุ, หรือการรักษาโรคเหงือก• ตดิตามผลการใชย้าและใหค้า แนะน าเรือ่งการใชย้าที่เหมาะสมสา หรบัผูป้่วย ญาติและCG• ดแูลดา้นสงัคมและสิ่งแวดลอ้มชว่ยสนับสนุนการดแูลทีบ่า้นหรอืการสง่ผูป้่วยไปยงัสถานพยาบาลในกรณีทีจ่า เป็นเช่น การจดัการทรพัยากรเพือ่การดแูลผู้สูงอายุในชุมชน• ให้ค าปรึกษาทางจิตใจและช่วยเหลือในการจัดการกับปัญหาทางสังคม เช่น การจัดหาบริการดูแลระยะยาว, การเข้าถึงทรัพยากรต่าง ๆ
3. การสือ่สารอย่างตอ่เนื่อง(Ongoing Communication)• ทกุภาคสว่นที่เกีย่วขอ้งจะต้องมีการประชมุหรอืการสือ่สารกนัอย่างสม ่าเสมอ เพือ่ ใหแ้น่ใจวา่แผนการดแูลดา เนินไปตามเป้าหมาย• ใช้การบันทึกข้อมูลผู้ป่ วยในระบบทีส่ามารถเขา้ถงึไดจ้ากทุกฝ่ าย เพือ่ ใหข้อ้มูลอพัเดตและชว่ยใหก้ารประสานงานเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ• การใชช้อ่งทางการสือ่สารทีช่ดัเจนและรวดเรว็ระหวา่งทมี
4.การติดตามและปรับแผนการดูแล(Follow-up and Plan Adjustment)แพทย ์พยาบาลนักกายภาพบ าบัดนักโภชนาการแพทย์แผนไทยทันตแพทย์/ทันตภิบาลเภสัชกรนักสังคมสงเคราะห ์ทอ้งถิน่• ตรวจสอบประสิทธิภาพของการรักษาและปรับแผนการรักษาหากจ าเป็ น• ติดตามสัญญาณชีพและผลข้างเคียงจากการรักษา• พรอ้มทั้งปรบัแผนการดแูลใหเ้หมาะสม• :ประเมนิความคบืหนา้ในการฟื้นฟูสมรรถภาพทางกายและปรับแผนการฝึก• ประเมินแผนการอาหารและปรับตามสภาพร่างกายของผู้ป่วย• ติดตามผลจากการใช ้สมุนไพรหรือการนวดไทย และปรับแผนการรักษาให้เหมาะสม• ติดตามผลจากการดูแลสุขภาพช่องปาก และด าเนินการรักษาตามความจ าเป็ น• ตรวจสอบการใช ้ยาและผลข้างเคียง พร ้อมใหค้า แนะน าเกีย่วกบัการใชย้า ต่อไป• ช่วยจัดการกับทรัพยากรในชุมชน• เช่น ให้การสนับสนุนทางสังคม และสิ่งแวดลอ้ม• ตดิตามการเปลีย่นแปลงทางจติใจและสงัคมของผูป้่วย และให้คา ปรกึษาตอ่เนื่อง
5.การสร้างเครือข่ายสนับสนุนในชุมชน(Community Support Network)• การประสานงานกับองค ์กรต่าง ๆเช่น อาสาสมัครสาธารณสุข, โรงเรียน, หรือชุมชน เพือ่ ใหก้ารดแูลผูป้่วยใน LTC เป็นไปอย่างยั่งยนื• การสร้างความร่วมมือในการดูแลระยะยาวจากภาครัฐและองค ์กรในชุมชน เช่น การจัดหาเงินทุนหรือบริการจากหน่วยงานต่าง ๆ• การท างานร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพระหว่าง CMปฏิบัติการด้านสาธารณสุข/ CMบริหาร /ทีมสหวิชาชีพจะช่วยให้การดูแลผู้มีภาวะพึ่งพงิใน LTC เป็ นไปอย่างครบวงจรและมคีณุภาพทีส่งูสดุ
กระบวนการมีส่วนร่วมในแผนการดูแลรายบุคคลตามบทบาทของCare Manager ด้านบริหาร
ประ$ท&ผลของกลไก.อง/นในการ3บเค7 อนการ8ฒนาระบบการ:แลระยะยาวใน>มชน⽹図N H 図9 ห/ 0 3 จากมาพลขCตรทองJ งโรสถาHอนาIยMงพอยNาOบาลสมามLยPานเล าย. ะ Q1 .ประRSการเTยUายในอVต$ปสข4 0 7 ー6 0 キャワーシ ーL 3 0 9 2 70 223 x หRดจะเ Xงเทาร 2 Yงเทรา
• มีบทบาทหลักในการด าเนินงานและบริหารจัดการระบบบริการดูแลระยะยาว ด้านสาธารณสุขภายใต้กองทุนหลักประกันสุขภาพระดบัทอ้งถิน่หรอืพืน้ที่เน้นการจัดบริการด้านสาธารณสุข โดยบูรณาการกับการบริการด้านสวัสดิการสังคม• จึงมีบทบาท โดยตรงในการสนับสนุนใหเ้กดิระบบสวสัดกิารสงัคมใหแ้กผู่ส้งูอายทุีม่ภีาวะพึ่งพงิ ได้แก่องคก์รปกครองสว่นทอ้งถิน่(อปท.)• การปรับสภาพแวดลอ้มที่บ้าน• การสนับสนุนการเดินทาง เพือ่มารบับริการ• การสนับสนุนกายอุปกรณ์• การพัฒนาด้านอาชพีรายไดแ้กท่ ั้งผู้สูงอายุ/ผู้ดูแล• สนับสนุนดา้นสงัคมอืน่ๆ เช่น การจดัตั้งศูนย์บริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข ศูนย์ดูแลผู้สูงอายุศนูยฟ์ื้นฟูสภาพผูส้งูอายุ• การสนับสนุนงบประมาณให้แก่หน่วยงาน/องค์กร/ ชมรมในการพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุ• ร่วมจัดท าแผนงาน/โครงการในการจัดบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขส าหรับผู้สูงอายุในพืน้ที่• ร่วมก ากับติดตามประเมินผล การด าเนินงาน
การจัดท าแผนการดูแลรายบุคคลCare Plan**Cm บริĀารÿามารถท าเข้าใจในการจัดท า Care plan เบื้องต้น เพื่อใĀ้มีความเข้าใจและÿนับÿนุนการดูแลตามบทบาท
การดูแลผู้สูงอายุตามคู่มือระบบดูแลผู้ทีม่ีภาวะพึ่งพิงในพื้นที่(Long Term Care) ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปีงบประมาน 2561 ตามชุดสิทธิประโยชน์การบริการด้านสาธารณสุขส าหรับผู้สูงอายุทีม่ภีาวะพึ่งพิงประเภทและกิจกรรมบริการกลุ่มติดบ้าน กลุ่มติดเตียง1. กลุ่มทีเ่คลือ่นไหวได้บ้างมีปัญหาการกิน/การขับถ่ายแต่ไม่มีภาวะสับสน (TAI : B3)2. กลุ่มทีเ่คลือ่นไหวได้บ้างมีภาวะสับสน และอาจมีปัญหาการกิน/การขับถ่าย (TAI : C 4,3,2)3. กลุ่มทีเ่คลือ่นไหวเองไม่ได้ไม่มีปัญหาการกินหรือเจ็บป่วยรุนแรง (TAI : I 3)4. กลุ่มทีเ่คลือ่นไหวเองไม่ได้มีเจ็บป่วยรุนแรงหรืออยู่ในระยะท้ายของชีวิต (TAI : I 2,1)1. การประเมินก่อนให้บริการและวางแผนดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขประเมินและวางแผนโดย CM ปีละ 1 ครัง้2. ให้บริการโดยทีมหมอครอบครัว ความถีก่ารให้บริการอย่างน้อยเดือนละ 1 ครัง้ ความถีก่ารให้บริการอย่างน้อยเดือนละ 2 ครัง้3. บริการดูแลทีบ่้าน (CG) ความถีก่ารให้บริการอย่างน้อยเดือนละ 2 ครัง้ความถีก่ารให้บริการอย่างน้อยเดือนละ 4 ครัง้หรือ สัปดาห์ละ 1 ครัง้ อย่างน้อยสัปดาห์ 2 ครัง้4. การจัดอุปกรณ์ทางการแพทย์ อุปกรณ์เครือ่งช่วยทีจ่ าเป็น เช่น วอกล์เกอร์รถเข็นเครือ่งช่วยฟงัแว่นตาอุปกรณ์เครือ่งช่วยทีจ่ าเป็น เช่น ทีน่อนลมชุดออกซิเจน เตียงปรับระดับอุปกรณ์เครือ่งช่วยทีจ่ าเป็น เช่น ทีน่อนลมชุดออกซิเจน เตียงปรับระดับ ชุดดูดเสมหะ5. การประเมินผลการดูแลและปรับแผนการให้บริการ อย่างน้อย 6 เดือน/ครัง้ อย่างน้อย 3 เดือน/ครัง้อย่างน้อย 1 เดือน/ครัง้อัตราชดเชยค่าบริการ (เหมาจ่าย/คน/ปี) ถัวเฉลีย่บาท/คน/ปี บางแห่งกา หนดความถกี่ารประเมนิผลตามการเปลยี่นแปลงของปัญหาผู้ทมี่ภีาวะพงึ่พงิหรือตามมตคิณะอนุกรรมการฯ อาจเฉลยี่ประมาณ 6 เดอืนครั้งปัจจุบัน กรมอนามัยอยู่ระหว่างการจัดท ามาตรฐานการจัดบริการสาธารณสุขส าหรับผู้ทมี่ีภาวะพงพิง ึ่ฉบับล่าสุดดังนัน้สามารถอ้างอิงแนวทางฉบับเดิมนี้ไปก่อนADL= 5-11 ADL= 5-11 ADL = 0-4 ADL = 0-4
Care Manager ผู้จัดการการดูแลผู้สูงอายุทีมหน่วยงาน ภาครัฐ เช่น อบจ.เทศบาล อบต. พมจ. พัฒนาสังคมฯชมรมผู้สูงอายุ/องค์กรศาสนา วัดโบสน์ฯผู้ป่วย/ผู้ดูแลในครอบครัว/ญาติครอบครัวเช่น แพทย์พยาบาลทันตแพทย์ทันตภิบาล เภสัชกรนักกายภาพบ าบัดนักสังคมสงเคราะห์•แพทย์แผนไทยทีมสหวิชาชีพ/หมอครอบครัวCare giverผู้ดูแลผู้สูงอายุคณะอนุกรรมการ LTC Care plan เกีย่วขอ้งกบัใครบ้าง