แล้วหลักสูตรที่Care giver เรียนอะไรมาบ้าง
ประเด็นปัญหา ข้อควรระวังการจัดท าแผนการดูแลรายบุคคล care plan ผู้จัดการการดูแล(Care manager : CM)แผนการดูแลรายบุคคล(Care plan : CP)ผู้ช่วยเหลือ/ดูแล(Caregiver : CG)ผูท้ีม่ภีาวะพึ่งพงิในชุมชนเป้าหมายการดูแลการดูแลทั้วไปการดูแลเฉพาะทางวัสดุอุปกรณ์การแพทย์ปรับแผนการดูแลสรุปรายละเอียดCP
การจัดท าแผนการดูแลรายบุคคล care planตามชุดบริการตามประกาศการบรหิารจดัการงบหลกั ประกนั สุขภาพในระดบัทอ้งถิน่หรอืพืน้ที่ประจ าปี งบประมาณ 2567ประเมินและวางแผนการดูแลรายบุคคลก่อนให้บริการโดยผู้จัดการการดูแลด้านสาธารณสุขหรือบุคลากรสาธารณสุขใหบ้รกิารดแูลดา้นสาธารณสขุทีบ่า้นหรอืทีช่มุชน โดยบุคลากรสาธารณสุขและทีมหมอครอบครัวใหบ้รกิารดแูลทีบ่า้นหรอืชมุชนและใหค้า แนะน าแกญ่าตแิละผูด้แูลโดยผูช้ว่ยเหลอืดแูลผูท้ีม่ภีาวะพึ่งพงิหรอืเครอืขา่ยสขุภาพอืน่ๆหรอือาสาสมคัรจติอาสาตามแผนการดแูลรายบุคคลหรอืตามคา แนะน าของผูจ้ดัการการดูแลด้านสาธารณสุขจดัหาวสัดอุปุกรณท์างการแพทยห์รอือปุกรณเ์ครือ่งชว่ยทีจ่า เป็นตามสภาพของผูท้ีม่ีภาวะพึ่งพงิหรอืขอรบั สนับสนุนจากกองทุนหลกั ประกนั สขุภาพประเมินผลการดูแลและปรับแผนการดูแลรายบุคคลโดยผู้จัดการการดูแลด้านสาธารณสุขหรือบุคลากรสาธารณสุข
ประเมินและวางแผนการดูแลรายบุคคลก่อนให้บริการโดยผู้จัดการการดูแลด้านสาธารณสุขหรือบุคลากรสาธารณสุขประเด็นปัญหาทีต่อ้งการความชว่ยเหลอืในการดา รงชวีติ1.มโีอกาสเกดิภาวะแทรกซอ้นที่เป็นผลมาจากความสามารถในการปฏบิตั ิกิจวัตรประจ าวัน ADLบกพร่อง• การเดิน การเคลือ่นไหวของกลา้มเนือ้และรา่งกาย• การกลัน้ปัสสาวะ• การกลัน้อจุจาระ• การอาบน ้า ท าความสะอาดร่างกาย• การช่วยเหลือตนเองในการรับประทานอาหาร• การชว่ยเหลอืตนเองในการเขา้หอ้งน ้า• การชว่ยเหลอืตนเองในการสวมใสเ่ สือ้ผา้2.เสีย่งตอ่การเกดิอบุตัเิหตพุลดัตกหกลม้3.เสีย่งตอ่การพลดัหลง เนื่องจากหลงลมื/ความจ าบกพร่อง4.เสีย่งตอ่การถกูทอดทิ้ง/ถูกท าร ้ายร่างกาย หรอืท ารา้ยผูอ้ืน่5.สัมพันธภาพบกพร่อง เนื่องจากการสือ่สารไม่มปีระสทิธภิาพ6.เสีย่งตอ่การไดร้บั สารอาหารไม่เพยีงพอกบัความตอ้งการของรา่งกาย7.สญูเสยีความสามารถในการเคลือ่นไหว8.แบบแผนการนอนหลบัเปลีย่นแปลง9.เสีย่งตอ่การสา ลกัอาหาร10.มโีอกาสเกดิภาวะแทรกซอ้นที่เป็นผลมาจากความสามารถในการปฏบิตักิจิวตัรประจ าวันบกพร่อง
ประเดน็ ปัญหาของผูม้ภีาวะพึ่งพงิ1.ปัญหาการเคลือ่นไหว กลา้มเนือ้ออ่นแรง /แขนขา อ่อนแรงกิจกรรม วัดสัณญาณชีพ /กายภาพบ าบัด / บรหิารขอ้และกลา้มเนือ้ / ฝึกเดิน,การทรงตัว / นวดกระตุ้นการไหลเวียน / ประเมนิความแข็งแรงของกลา้มเนือ้ /พลิกตะแคงตัว/ประเมินแผลกดทับ/ ดูแลปรับสภาพแวดล้อม2.ปัญหา กลัน้ปัสสาวะไม่ได้กิจกรรม ประเมินและดูแลสายสวนปัสสาวะ /ประเมนิการตดิเชือ้ระบบทางเดนิ ปัสสาวะ / ฝึกขมบิบรหิารกลา้มเนือ้องุ้เชงิกราน/ดูแลความสะอาดของร่างกาย3.ปัญหา สมองเสือ่ม / สับสน MMSE= ……………..กิจกรรม ฝึกบริหารสมอง / ประเมินความคิดความจ า / ประเมินMMSEซ ้า/จดั สิ่งแวดลอ้ม/ดูแลการรับประทานยา อาหาร น ้า / 4.ปัญหาซึมเศร้า 2Q =………..9Q=…………….8Q=………………….กิจกรรม จัดกิจกรรมบ าบัด / ประเมนิภาวะซมึเศรา้ซ ้า / ประสานนักจิตวิทยา/ประสานส่งต่อคลินิกผู้สูงอายุ5.ปัญหา ทุพโภชนาการ /กลืนล าบากกิจกรรม ประเมินภาวะโภชนาการ / บรหิารกลา้มเนือ้ใบหนา้และลิน้ / ดูแลการรับประทานอาหาร
ประเดน็ ปัญหาของผูม้ภีาวะพึ่งพงิ6.ปัญหา สายตากิจกรรม ประเมินการมองเห็น/ สนับสนุน ประสาน ให้ได้รับแว่นสายตา/ ประสานการส่งต่อเข้าคลินิกผู้สูงอายุ7.ปัญหาการได้ยินกิจกรรม ประเมินการได้ยิน ,ประสานการสง่ตอ่เขา้คลนิิกผูส้งูอายุเพือ่ประเมนิ ซ ้าและพบแพทย์8.ปัญหาสุขภาพ ช่องปากกิจกรรม ประเมินสุขภาพช่องปาก/ แนะน าการดูแลด้านอาหารโภชนาการ/ประสานทันตภิบาล,ทันตแพทย์9.ปัญหาเศรษฐกิจ อาชีพกิจกรรม ฝึกอาชีพ โดย ประสาน กศน/ พม,พมจ/อปท10.ปัญหาสิ่งแวดลอ้มกิจกรรม ประเมนิ สิ่งแวดลอ้มในบา้นจดัการดา้นแสงสวา่ง ความสะอาด /ปรับสภาพบ้านหอ้งน ้าตดิราวจบั /11.ปัญหาการถูกท าร้ายกิจกรรม ประสานนักจิตวิทยา /ประสานนักพัฒนาชุมชน / พมจ.ศูนย์ช่วยเหลือฯ
• ผู้ป่วยได้รับสารน ้า และอาหารที่เพยีงพอกับความต้องการของร่างกาย• ผู้ป่วยมีแบบแผนการนอนหลับปกติสามารถนอนหลับพักผ่อนได้6-8 ชม.ต่อวัน• ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน จากภาวะการเคลือ่นไหวรา่งกายลดลงหรอืบกพรอ่ง เช่น แผลกดทับข้อติดแข็ง• ผู้ป่วยรับประทานยา หรือได้รับยาตรงขนาดและตามเวลา• ไม่เกิดภาวะแทรกซ ้อน ผลขา้งเคยีงอาการไม่พงึประสงคจ์ากยาที่ไดร้บัหรอืไดร้บัยาที่ไม่เหมาะสม• ไมเ่กดิการตดิเชือ้ในรา่งกายหรอือวยัวะใดๆ• ผู้ป่วยเข้าใจแผนการรักษา• ได้รับการประเมินภาวะซมึเศรา้หรอืสมองเสือ่ม• ผู้ป่วยไมถู่กทอดทิ้ง/ถูกท าร้ายร่างกาย หรือทา รา้ยผูอ้ ืน่• ผู้ป่วยมีปฏิสัมพันธ ์กับบุคคลในชีวิตประจ าวันได้• ผู้ป่วยไมห่ลงลมืเพิม่ขึน้ ได้รับการส่งเสริมกิจกรรมกระตุ้นสมอง การสนับสนุนทางจิตใจและอารมณ์• ผู้ป่วยไม่เกิดการพลัดหลงเนื่องจากความจา บกพรอ่งหรอืสมองเสือ่ม• ไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม• ผู้ป่วยสามารถสือ่สารพูดคยุโดยเฉพาะเมือ่ความเจบ็ ปวด หรือไม่สบายตัวเป้าหมายระยะสัน้3 เดือน
• สามารถร ับประทานอาหารด้วยตนเองได้ปกติไม่เกิดการส าลัก• รับประทานอาหารเองได้บ้างและต้องมีผู้ช่วยเหลือบางส่วน• ล้างหน้าหวีผมแปรงฟันโกนหนวดด้วยตัวเองได้ปกติ• ล้างหน้าหวีผมแปรงฟันโกนหนวดเองได้บ้างและต้องมีผู้ช่วยเหลือบางส่วน• อาบน ้าไดเ้องปกต/ิอาบน ้าเองไดบ้า้งและต้องมีผู้ช่วยเหลือบางส่วน• ลุกนั่งเดนิเคลือ่นไหวดว้ยตวัเองไดป้กต/ิลกุนั่งเดนิเคลือ่นไหวดว้ยตวัเองไดบ้า้งและตอ้งมีผู้ช่วยเหลือบางส่วน• ท าความสะอาดหลังขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะได้เองปกติ• ท าความสะอาดหลังขับถ่ายปัสสาวะอุจจาระได้เองบ้างและต้องมีผู้ช่วยเหลือบางส่วน• สวมใสเ่ สือ้ผา้เองไดป้กติ/สวมใสเ่ สือ้ผา้เองไดป้กตเิองไดบ้า้งและตอ้งมผีูช้ว่ยเหลอืบางส่วน• การอุจจาระได้ปกติ/ การอจุจาระไดบ้างครั้ง• การปัสสาวะได้ปกติ/การปัสสาวะไดบ้างครั้งเป้ าหมายการดูแลระยะยาว
ข้อควรระวังในการให้บริการการกินอาหาร/ส าลักอาหารการตกเตียงการพลัดตกหกล้มการหลงทางการรับประทานยาผิด/ผลข้างเคียงจากการใช้ยา / การแพ้ยาอุบัติเหตุจากไฟไหม้ไฟช็อตไฟรัว่ /อบุตัเิหตจุากน ้ารอ้นลวกความไม่ปลอดภัยของทีอ่ยูอ่าศยั การถูกท าร้าย /การท าร้ายตนเอง/ฆ่าตัวตายการฆ่าตัวตายการท ารา้ยผูอ้ ืน่ข้อติด/ข้อเท้าตกการป้องกนัภาวะแทรกซอ้นอืน่ๆ
การดูแลกลุ่มผู้ป่ วยระยะประคับประคองใหบ้รกิารดูแลดา้นสาธารณสุขทีบ่า้นหรอืทีช่มุชน โดยบุคลากรสาธารณสุขและทีมหมอครอบครัวการดูแลด้านพยาบาลการดูแลด้านเภสัชกรรมการดูแลด้านสังคมและสิ่งแวดลอ้มการดูแลด้านจิตใจและจิตวิญญาณ- การดูแลระบบหายใจและไหลเวียนเลือด ช่วยดูดเสมหะ- ดแูลเครือ่งชว่ยกระตนุ้หวัใจ ดูแลช่วยอุปกรณ์การให้ออกซิเจน- ดูแลท าความสะอาดการขับถ่ายปัสสาวะ-อจุจาระทางหนา้ทอ้งพรอ้มเปลีย่นถงุฯ- การท าความสะอาดแผลดูแลแผลกดทับ ดูแลแผลเจาะคอ- จัดการอาการโดยใช ้ยาส าหรับผู้ป่วยระยะประคับประคอง บรหิารจดัการเพือ่การเข้าถึงยาแก้ปวดและยาลดอาการ ไม่พึงประสงค์ต่างๆ- จัดการอาการโดยใช ้ยาส าหรับผู้ป่วยระยะประคับประคอง ประเมินทบทวนการใช ้ยาและหยุดการใชย้าที่ไม่จา เป็น- จัดการสภาพแวดล้อมให้มีความปลอดภัย เหมาะสมการดูแลภาวะสุขเศร ้าสูญเสียแก่ครอบครัว- การดูแลอาการไม่สุขสบายในระยะใกล้เสียชีวิตเช่น การจัดท า mouth care, skin care, eye care เป็ นต้นการดูแลสุขภาพช่องปากส าหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิตแบบประคับประคองให้รู ้สึกสบายไม่เจ็บปวด12345
ใหบ้รกิารดแูลทีบ่า้นหรอืชมุชนและใหค้า แนะน าแกญ่าตแิละผูด้แูลโดยผูช้ว่ยเหลอืดแูลผูท้ีม่ภีาวะพึ่งพงิหรอืเครอืขา่ยสขุภาพอืน่ๆหรอือาสาสมคัรจติอาสาตามแผนการดแูลรายบุคคลหรอืตามค าแนะน าของผู้จัดการการดูแลด้านสาธารณสุขการดูแลความสะอาดของรา่งกายอปุกรณเ์ครือ่งใช้ทีอ่ยู่อาศยั- ล้างหน้า /แปรงฟัน /สระผม /ตัดเล็บ /โกนหนวด/อาบน ้า/เช็ดตัว/แต่งตัว-เช็ดตัวลดไข้-เปลีย่นผา้ออ้ม-การนวดกระตุ้นการไหลเวียน-ทาโลชัน่น ้ามนัมะกอกหรอืผลติภณัฑบ์ ารงุผวิอืน่ๆ-เตรียมอุปกรณ์ให้อาหารสะอาดและพร ้อมใช ้-ท าความสะอาดทีน่อน/บรเิวณทีอ่ยู่อาศยัการดูแลเรือ่งอาหารและยา- เตรียมอาหาร- ป้ อนอาหาร- feedอาหาร- เฝ้าระวงัการเคลือ่นการหลดุของสายfeed- ดูแลให้รับประทานยาตามเวลา- ประเมินภาวะโภชนาการ- ใหค้า แนะน าเรือ่งอาหารที่เหมาะสมการเคลือ่นไหวรา่งกาย- ฝึกการเดิน- ฝึกการทรงตัว- ชว่ยเคลือ่นยา้ยบนเตยีงและลงจากเตยีง- การบรหิารขอ้และกลา้มเนือ้- ฝึกการกา้วในพืน้ทีต่า่งระดบั- กระตุ้นการช่วยเหลือตนเอง- จดัท่านอนท่านั่งพลกิตะแคงตวัป้องกนัแผลกดทบั- การจัดท่านอนป้ องกันปลายเท้าตก- แนะน าการป้องกนัและเฝ้าระวงัภาวะเสีย่งตอ่การหกลม้การช่วยเหลือดูแลระบบขับถ่าย- ฝึกการกลัน้ปัสสาวะการดูแลดา้นสงัคมและสิ่งแวดลอ้ม- จัดการสภาพแวดล้อมให้มีความสงบด้าน
จดัหาวสัดุอปุกรณท์างการแพทยห์รอือปุกรณเ์ครือ่งชว่ยทีจ่า เป็นตามสภาพของผู้ทีม่ภีาวะพึ่งพงิหรอืขอรบัสนบั สนุนจากกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพ• ไม้เท้า 3 ขา /ขาเดียว• โครงจบัเพิม่ความมั่นคง Walker• เกา้อีน้ั่งถา่ย• เตียงผู้ป่วย• เบาะนอนป้ องกันแผลกดทับ• ผ้ายาง• แผ่นเสริมซึมซับ• ผ้าอ้อมผู้ใหญ่• แผ่นรองซับอุปกรณ์การแพทย์ตามความต้องการและจําเป็นอื ่นๆ• ทุกอย่างต้องมีเหตุผลในการจัดหา เนื ่องจากในพื้นที ่อาจจะมีศูนย์ยืมคืน หรือศูนย์COC หรือ กองทุนฟื้นฟูของ อบจ.หรือหน่วยงาน ที ่สนับสนุนอยู่แล้ว ดังนั้นโปรดระวังความซํ้าซ้อน
ประเมินผลการดูแลและปรับแผนการดูแลรายบุคคลโดยผู้จัดการการดูแลด้านสาธารณสุขหรือบุคลากรสาธารณสุขทบทวนและปรับ CP เมือ่การดา เนินโรคเขา้สู่ระยะเปลีย่นแปลงรว่มกบัญาตแิละผูด้แูลทบทวนและปรับ ACP ที่รวมอย่ใูน CP ร่วมกับผูป้่วยและครอบครวัเมือ่ผูป้่วยเขา้สรู่ะยะตดิเตยีงการดา เนินโรคเขา้สรู่ะยะเปลีย่นแปลงใกลเ้สยีชวีติตามคะแนนPPS
ตวัอย่างแนวทางปฏบิตัทิ ีด่ีในการจัดท า Care Plan• กรณีศึกษาของการจัดทํา Care Plan ที ่ประสบความสําเร็จ
ก าหนดการดูแลรายสัปดาห์(Weekly Plan)
ภายหลังลุงนิคมได้รับการดแูลตาม Careplan จากความร่วมมือของทุกภาคส่วน
การมีส่วนร่วมในCare Conference และการรวบรวมเอกสารจากการเสนอแผนการดูแลรายบุคคลCare plan
• เป็นการจดั ประชมุรว่มกบัครอบครวัและภาคเีครอืขา่ยที่เกีย่วขอ้ง (Care conference) เนื่องจากการดแูลผูส้งูอายทุีม่ภีาวะพึ่งพงิตอ้งการทั้งบรกิารสขุภาพและบรกิารดา้นสงัคมทีห่ลากหลายและจา เพาะเพือ่ตอบสนองตอ่ความจา เป็นที่แตกตา่งกนัของแตล่ะคน และไม่สามารถจัดบริการได้เบ็ดเสร็จ ในหน่วยงานใดหน่วยงานหนึ่ง จ าเป็ นต้องมีการบูรณาการการดูแลร่วมกันระหว่างบริการด้านสุขภาพ และบริการด้านสังคม• ซึ่งในการจดับรกิารดแูลใหแ้กค่รอบครวัจา เป็นตอ้งระดมภาคที ี่เกีย่วขอ้ง เข้ามาร่วมหารือและวางแผนการดูแลเฉพาะราย ทั้งนี้ในการพฒันาระบบการดแูลระยะยาวจา เป็นตอ้งมกีารสา รวจตน้ทนุดา้นสงัคมของพืน้ที่วา่ ในชุมชนมีต้นทุนทางสังคมอะไรอยู่บ้าง เพือ่มารว่มหารอื ก าหนดบทบาทสนับสนุน• การจัดบริการให้เป็ นไปตามแผนการดูแล (Care Plan) โดยทั่วไปภาคหีลกัที่เกีย่วขอ้ง ได้แก่อปท. รพ.สต. ทีมสหวิชาชีพ รพ.แม่ข่าย อสม./อผส. ชมรมผู้สูงอายุผู้ช่วยเหลือดูแล (CG) วัดและโรงเรียน ตลอดจนบทบาทของศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชุมชน นอกจากนีย้งัมีต้นทุนทางสังคม บางประเภทอาจอย่นูอกพืน้ที่อาทิกองทนุฟื้นฟูสมรรถภาพระดบัจงัหวดั สปสช. พมจ. สภาผู้สูงอายุฯลฯ ซึ่งจะเป็นแหลง่ทรพัยากรสา คญัทีจ่ะสนับสนุนการดแูลการมีส่วนร่วมใน Care Conference
• ชว่ยใหก้ารดูแลผูท้ ีม่ภีาวะ พึ่งพงิมคีวามครอบคลุม และมีประสิทธิภาพประโยชน์ของ Care Conference ใน LTC• ลดความเสีย่งจากการเกดิภาวะแทรกซอ้นและชว่ยฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่ วย• การประสานงานระหว่างหน่วยงานต่าง ๆ ท าให้การดูแลเป็ นไปในทิศทางเดียวกันและตอบสนองต่อความต้องการของ ผู้ป่ วยได้อย่างเหมาะสม• การประชุม Care Conference เป็นเครือ่งมอืส าคญั ในการพฒันาและปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้มีภาวะพึ่งพงิใน LTC, โดยการท างานร่วมกันของ ทมีที่เกีย่วขอ้งทีมุ่่งเนน้การดแูลทีค่รอบคลมุทั้งทางกาย, จิตใจ, และสังคม.
1 การประสานงานระหว่างหน่วยงานต่าง ๆการมีส่วนร่วมใน Care Conference• อปท. มีบทบาทส าคัญในการประสานงานระหว่างหน่วยงานต่าง ๆ เช่น โรงพยาบาล, ศูนย์สาธารณสุข, ส านักงานสวัสดิการสังคม, หน่วยงานพัฒนาเอกชน (NGOs)และผูท้ ี่เกีย่วขอ้งในพืน้ที่• การจัดประชุม Care Conferenceจะทา ใหท้กุฝ่ายที่เกีย่วขอ้งไดม้าพบกนัเพือ่แลกเปลีย่นขอ้มูลและรว่มกนัวางแผนการดแูลที่เหมาะสม• อปท. จะตอ้งประสานงานกบัหน่วยงานทอ้งถิน่เช่น อาสาสมัครสาธารณสุข, กลุ่มจิตอาสา และชมุชนเพือ่ ใหก้ารดแูลเป็นไปอย่างมปีระสทิธภิาพ2 การมีส่วนร่วมจากทีมสหวิชาชีพ• การเข้าร่วมของทีมสหวิชาชีพใน Care Conferenceจะชว่ยใหก้ารดแูลผูม้ภีาวะพึ่งพงิเป็นไปอย่างครบวงจรและมกีารตอบสนองที่เหมาะสมตอ่ความตอ้งการของผู้ป่วยแต่ละคน ซึ่งสมาชกิในทมีอาจประกอบดว้ย:• แพทย์พยาบาล นักกายภาพบ าบัด นักโภชนาการนักสังคมสงเคราะห์เภสัชกร และทอ้งถิน่ประสานงานและจดัหาทรพัยากรในชมุชน รวมถึงการสนับสนุนจากภาครัฐและชุมชน3 การก าหนดแผนการดูแลแบบครอบคลุม• ใน Care Conferenceการกา หนดแผนการดแูลจะตอ้งครอบคลมุทั้งดา้นการรกัษาทางการแพทย, ์การดูแลด้านกายภาพ, โภชนาการ, จิตใจ, สังคม และสิ่งแวดลอ้ม• อปท. ควรสง่เสรมิใหม้กีารประสานงานในการจดัหาทรพัยากรทีจ่า เป็นในพืน้ที่เช่น การสนับสนุนบริการดา้นสงัคมและสิ่งแวดลอ้ม, การจัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพในชุมชน, การบริหารงานตามโครงการ กองทุน LTC ให้มีประสิทธิภาพและประโยชน์สูงสุด
4 การติดตามและปรับปรุงแผนการดูแลการมีส่วนร่วมใน Care Conference• การตดิตามผลการดแูลอย่างตอ่เนื่องจะชว่ยใหส้ามารถปรบัแผนการดแูลใหเ้หมาะสมกบั สภาพของผูป้่วยที่เปลีย่นแปลงไปตามเวลา• ใน Care Conferenceจะมกีารประเมนิผลการดแูลจากทกุฝ่ายที่เกีย่วขอ้ง และหากพบว่าแผนการดูแลไม่ตรงกับความต้องการของผู้ป่วย ก็จะมีการปรับปรุงแผนใหม่ให้สอดคล้องกับสถานการณ์• การตดิตามการดแูลในพืน้ที่โดย อปท. จะชว่ยใหส้ามารถรบัรขู้อ้มูลจากการปฏบิตังิานในพืน้ที่ไดอ้ย่างชดัเจน5 การให้ข้อมูลและการสนับสนุนแก่ครอบครัว• การประชุม Care Conferenceยงัเป็นโอกาสในการใหข้อ้มูลทีส่า คญัแกค่รอบครวัของผูป้่วย เกีย่วกบัแผนการดแูล, การรบัรเู้กีย่วกบั สวสัดกิารหรอืบรกิารทีส่ามารถเขา้ถงึได้• นักสังคมสงเคราะห์และ พยาบาล จะใหค้า ปรกึษากบัครอบครวัเกีย่วกบัการดแูลผูม้ภีาวะพึ่งพงิทีบ่า้น และการใชช้วีติ ประจา วนัในสภาพแวดลอ้มที่เหมาะสม6 การพัฒนาความร่วมมือในชุมชน• อปท. ควรมบีทบาทในการสรา้งเครอืขา่ยความรว่มมอืในชมุชนเพือ่สนับสนุนการดแูลผูม้ภีาวะพึ่งพงิ เช่น การจัดกิจกรรมอบรมให้กับชมุชนเกีย่วกบัการดแูลผูส้งูอาย, ุการจดัหาสถานทีห่รอืบรกิารทีส่ามารถรองรบัผูม้ภีาวะพึ่งพงิในพืน้ที่• การสร ้างความร่วมมือกับองค์กรต่าง ๆ เช่น โรงเรียน, วัด, และกลมุ่องคก์รอาสาสมคัรในพืน้ที่เช่น ชมรมผู้สูงอายุ โรงเรียนผู้สูงอายุจะช่วยสร ้างการสนับสนุนด้านทรัพยากรและก าลังใจใหผู้ท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิ
7 การปรับปรุงระบบการติดตามผลการมีส่วนร่วมใน Care Conference• การมรีะบบการตดิตามผลการดแูลที่โปรง่ใส เช่น การใชร้ะบบขอ้มูลทีส่ามารถเขา้ถงึและอพัเดตไดท้กุฝ่ายในทมี Care Conferenceจะช่วยให้การดูแลผู้มีภาวะพึ่งพงิมปีระสทิธภิาพมากขึน้• การประสานงานอย่างใกลช้ดิและการแลกเปลีย่นขอ้มูลใน Care Conferenceจะชว่ยใหส้ามารถตอบสนองตอ่ ปัญหาหรอืความตอ้งการที่เกดิขึน้ได้ทันท่วงที• การมีส่วนร่วมใน Care Conferenceชว่ยใหก้ารดแูลกลมุ่ผูม้ภีาวะพึ่งพงิใน อปท. เป็ นไปอย่างมีประสิทธิภาพ และสามารถปรับปรุงแผนการดูแลให้เหมาะสมกบัผูป้่วยแตล่ะคนในชมุชนไดอ้ย่างยั่งยนื
อ สปสช. ประ'น)ขภาพแ/งชา1• สปสซเ4อ5แลครบ 1 0 เ9อน :น;กผลการ5แล และเ>มกระบวนการABดไปไEเลยไGHองรอครบ1 2 เ 9อนIาบJการสาธารณ)ขMวม'บองNกรปกครองOวนPองQนบJการ สาธารณ)ขสำหTบU;VภาวะWงXงในZมชน(Long Te r m Care : LTC) ห[วย\\ดบJการ- ]ดกรองU;VภาวะWงXง ( รายเ^า + รายใหG) (1) ADL ≤ 11 (2) PPS ≤ 5 0 % ( 3 ) U _วยสมองเ`อม( n ) F a s t ระยะปานกลาง, aนแรงปานกลางหbอaนแรง( ข) G D S ระยะ; 5 , 6 หbอ 7 2 :นcกรายdอU;VภาวะWงXงเeาโปรแกรม L T C ( สปสช. ) https://itcnew.nhso.go.th S y n c eอgลผ ลปลซ3 \\ดทำ C a r e P l a n iานโปรแกรม 3 C ( กรมอนาjย) https://itc.anamai.moph.go.th 4 \\ดทำโครงการพkอมแบบ C a r e P l a n เlอเสนอขออmj1\\ดบJการตาม C a r e P l a n :นcกรายงานหoงการ5แล ( ครบ 1 2 เ9อน) 5 1 0 อ ปท. ประZมคณะอmกรรมการ L T C Xจารณาอmj1qจกรรมตาม C a r e P l a n และIาใrsายนำเeา + อmj1Iาใrsายโปรแกรม L T C ( สปสช. ) https://itcnew.nhso.go.th ภายในร อบประมว ลผลsาย\\ดทำeอตกลงในโปรแกรมเlอ\\ดบJการ5แล L T C ระหtาง อปท. Mวม'บห[วย\\ดบJการ\\ดทำuกาเvกsายในโปรแกรมเlอโอนเwนใx'บห[วย\\ดบJกาตามจำนวน L T C ;Vyzตอ{|นตอนการดำเ}นงานเl อTบการส~บสmนงบประมาณในการ\\ดบJการ L o n g T e r m C a r e ส ปสซสปซ* สปÄตส ปสช. ท วน สอบXจารณาÅนÇนการTบงบ1 0 , 4 4 2 บาท8 ÉงeอgลเlอประมวลsายตามC a r e P la n ;ไETบอmj19 \\ดสรร งบ 1 0 ,4 4 2 บาทเeา:ญy L o n g T e r n C a r e ** N o t e * - สปสช. ÉงeอgลประมวลผลsายÖกÜน; 1 .1 6 ของÖกเ9อน- หากVUเáยyzต^อนประมวลผลsายจะไGไETบการอmj1งบประมาณรายàว- กรâVเwนคงäางใน:ญy สปสช. โอนเฉพาะOวนเqนจาก;อmj1ห[วย\\ดบJการ ไEแ^ ห[วยบJการ สถานบJการ หbอçนéèฒนาëณภาพyzตา
สาธารณสุข (หน่วยบริการ ) • ส ารวจตรวจสอบและคัดกรองประเมิน ผูม้ภีาวะพึ่งพงิรายเกา่ รายใหม่• บันทึกลงทะเบียนเฉพาะรายใหม่เข้าโปรแกรม LTC ในโปรแกรม สปสช. https://ltcnew.nhso.go.th (สปสช.)• จัดท าแผนการดูแลรายบุคคล CP • ในโปรแกรม 3 C กรมอนามัยhttp://ltc.anamai.moph.go.th• จัดท าโครงการจัดบริการดูแลระยะยาวฯ พร ้อมแนบ Care plan (ค่าใช ้จ่ายต่อรายต่อปีตามชุดสิทธิประโยชน์) และเสนอต่อคณะอนุกรรมการ LTC ให้ครอบคลุมกลุ่มเป้ าหมาย ทั้งรายเกา่และรายใหม่• จัดบริการตาม Care plan และเมือ่ดแูลจนครบ 12 เดือน ให้บันทึกรายงานคะแนน ADL ของผูท้ ี่ไดร้บัการดแูลผ่านโปรแกรม LTC และรายงานผลต่อคณะกรรมการกองทุน เพือ่ทราบผลการดา เนินงานบทบาท CM
มหาดไทย ( อปท.) • จดัเตรยีมเอกสารที่เกีย่วขอ้ง และเตรยีมการประชมุCare Confereceคณะอนุกรรมการฯ เพือ่ พิจารณาอนุมัติโครงการจัดบริการดูแลระยะยาวฯ รวมทั้งคา่ ใชจ้า่ยตาม Care plan บทบาท CM บริหาร• บันทึกน าเข้าโครงการฯ ในโปรแกรม LTC สปสช• จัดท าข้อตกลงกับหน่วยจัดบริการ เพือ่ ใหผู้ท้ีม่ภีาวะพึ่งพงิไดร้บัการดแูลตาม Care Plan ที่ไดร้บัการอนุมตัจิากคณะอนุกรรมการ LTC• จดัทา ฎกีาเบกิจา่ยเพือ่ โอนเงนิใหก้บัหน่วยจัดบริการ ตามยอดคา่ ใชจ้า่ยทีม่กีารอนุมตั ิCare plan และยังมีชีวิตอยู่1234
การรวบรวมเอกสารตามขัน้ตอนการดา เนินงาน LTC มี4 ขัน้ตอนดงันี้ขัน้ตอนที่1 การส ารวจคัดกรอง/ประเมนิภาวะสขุภาพผูส้งูอายแุละผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิและการวางแผนดูแลรายบุคคล (Care Plan) ขัน้ตอนที่2 การเบิกจ่ายงบประมาณ สนับสนุนหน่วยจัดบริการขัน้ตอนที่3 การดา เนินงานการดแูลผูส้งูอายแุละผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิขัน้ตอนที่4 ตดิตามการดา เนินงานและการรายงานผลการดแูลผูส้งูอายแุละผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิ
ขัน้ตอนที่1 การสา รวจคดักรองประเมนิภาวะสขุภาพผูส้งูอายแุละผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิและการวางแผนดูแลรายบุคคล (Care Plan) CM ปฏิบตัิการด้านสาธารณสขุทีผ่่านการอบรมใหล้งทะเบยีนใน http://ltc.anamai.moph.go.th และลงทะเบียนผู้ดูแลผู้สูงอายุ(Care Giver) ในหน่วยงานเดียวกันกับ CM เพือ่จดัท าแผนดแูลรายบคุคล (Care Plan) CM ปฏิบตัิการด้านสาธารณสขุขอ Username Password จากสปสช. เพือ่เขา้ระบบบนัทกึใน โปรแกรมhttps://ltcnew.nhso.go.th (สปสช.) เพือ่บนัทกึรายชือ่ผูส้งูอายแุละผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิในการขอรบั การสนับสนุนงบการจัดบริการกองทุน Long Term Care จากส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ12345CM ปฏิบตัิการด้านสาธารณสขุสา รวจและคดักรองภาวะสขุภาพผูส้งูอายแุละผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิทั้ง รายเก่าและรายใหม่ โดยจ าแนกกลุ่มตามความต้องการการบริการด้านสาธารณสุข ด้วยการประเมิน ADL น้อยกว่าหรือเท่ากับ 11 หรือ PPS เท่ากับหรือน้อยกว่าห้าสิบเปอร ์เซ็นต์หรือ GDS ระยะที่5 ระยะที่6 หรือ ระยะที่7 แลว้ลงทะเบยีนกลมุ่พึ่งพงิในโปรแกรม https://ltcnew.nhso.go.th (สปสช.) CM ปฏิบตัิการด้านสาธารณสขุจัดท าโครงการและเสนอ Care Plan ตามปัญหาผูส้งูอายุและผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิรายบคุคล สรุปตารางรายละเอียดค่าใช ้จ่ายตามแผนการดูแลเพือ่เสนอขออนุมตั โิครงการฯตอ่คณะอนุกรรมการ LTC CM บริหาร มหาดไทย/เจา้หนา้ทีผู่ร้บัผดิ ชอบงานของกองทนุผูผู้ส้งูอายแุละผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิ LTC ของ อบต./ทต./ทม./ ทน. วางแผนจัดประชุมคณะอนุกรรมการฯ LTC (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเรือ่งหลกัการหลกัเกณฑเ์พือ่สนับสนุนใหอ้งคก์รปกครองสว่นทอ้งถิน่ดา เนินงานและบรหิารจดัการระบบ หลกั ประกนั สขุภาพในระดบัทอ้งถิน่หรอืพืน้ที่พ.ศ. 2567) เพือ่พจิารณาอนุมตั โิครงการและ Care Plan ตามที่หน่วยจดับรกิารเสนอมาเพือ่ขออนุมตังิบประมาณ จาก สปสช.
1. แบบประเมิน ADL หรือ PPS หรือ ผลการวนิ ิจฉยัผูป้่วยสมองเสือ่มตามการประเมินระยะของภาวะสมองเสือ่ม (FAST) หรือ (GDS) ระยะที่5 ระยะที่6 หรือ ระยะที่7 2. Care Plan ทีใ่ชใ้นการน าเสนอคณะอนุกรรมการ LTC เพือ่พจิารณาอนุมตั ิ3. แบบฟอร ์มข้อเสนอโครงการจัดบริการดูแลระยะยาวส าหรบัผูสู้งอายทุีม่ภีาวะพึ่งพงิ• ข้อเสนอโครงการ• แบบฟอรม์การดแูลระยาวดา้นสาธารณสขุสา หรบัผูส้งูอายทุีม่ภีาวะพึ่งพงิ4. สรุปแผนการดูแลรายบุคคลและค่าบริการเหมาจ่าย5. การ ขอ Username Password จาก สปสช. สิ่งทีต่อ้งเตรยีม พร ้อมหนังสือน าส่งตามแบบฟอร ์มหนังสือราชการ ประกอบด้วย• 5.1 ชื ่อ – สกุล• 5.2 เลขบัตรประจําตัวประชาชน 13 หลัก• 5.3 เบอร์โทรศัพท์เคลื ่อนที ่(มือถือ) • 5.4 e-Mail ของเจ้าตัวเท่านั้น• 5.5 รหัสหน่วยงานเอกสารแนบ
ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเรือ่งหลกัเกณฑเ์พือ่สนับสนุนใหอ้งคก์รปกครองส่วน ทอ้งถิน่ดา เนินงานและบรหิารจดัการ ระบบหลกั ประกนั สขุภาพในระดบัทอ้งถิน่หรอืพืน้ที่พ.ศ.2567 โดยเป็ นองค ์กรปกครองส่วนทอ้งถิน่ทีม่คีวามประสงคเ์ขา้รว่มดา เนินงานและบรหิารจดัการระบบหลกั ประกนั สขุภาพในระดบัทอ้งถิน่หรอืพืน้ที่ กรณีที่อปท. กา หนดหน่วยจดับรกิารเป็นองคก์รหรอืกลมุ่ ประชาชนในการรบังบประมาณเพือ่ดา เนินงานตามโครงการที่ไดร้บั สนับสนุนจาก อปท. หรือรับด าเนินงานโดยสถานชีวาภิบาล ใหพ้จิารณาประเด็นเพิม่เตมิดงันี้ 1. โครงสร ้างคณะกรรมการองค ์กร/กลุ่มประชาชน ประกอบด้วยใคร 2. อ านาจ/หนา้ทีข่องคณะกรรมการองคก์ร/กลุ่มประชาชน 3. ระบทุีต่ั้ง/ทีอ่ยชู่ดัเจน 4. ระเบียบ/เอกสารใช ้ด าเนินงาน (องค์กร/กลุ่มประชาชน/สถานชีวาภิบาล ควรมรีะเบยีบและแบบฟอรม์ที่จา เป็นเพือ่การปฏบิตังิาน)สา หรบัหน่วยจดับรกิารที่เป็นองคก์ร/กลุ่มประชาชน หรือสถานชีวาภิบาลขัน้ตอนที่2 การเบิกจ่ายงบประมาณแนวทางและเอกสารจ าเป็ นในการจัดบริการสา หรับ หน่วยจัดบริการทเี่ป็น รพ/รพ.สต ด าเนินการตามระเบียบเงินบ ารุงของหน่วยบริการสาธารณสุข หรือ
• 1.คณะอนุกรรมการ LTC พิจารณาอนุมัติโครงการและ Care Plan รายบุคคล• 2. ผู้รับผิดชอบงานLTCของอปท.CM บริหาร (มหาดไทย) บันทึกข้อมูลลงในโปรแกรม https://ltcnew.nhso.go.th (สปสช.) โดยดา เนินการดงันี้ 2.1 น าเข้าอนุมัติโครงการและน าเข้า Care Plan(CP) ในระบบฯ สปสช. ให้ถูกต้องและครบถ้วน 2.2 จัดท าข้อตกลงกับหน่วยจัดบริการ 2.3 จัดท าฎีกาในระบบโปรแกรม LTC (สปสช.) แลว้เบกิจา่ยเงนิเพือ่ โอนเงนิ สนับสนุนใหก้บัหน่วย จัดบริการ ตามมติ ขอ้ตกลงที่ไดร้บัการอนุมตังิบประมาณตามโครงการ• 3. หน่วยจัดบริการ โดย CM ปฏิบตัิการด้านสาธารณสขุใหด้า เนินการดงันี้ 3.1 มอบหมาย CP ฉบับปฏิบัติการ ให้แก่ CG และทีมสหสาขาวิชาชีพ ออกปฏิบัติงานตาม CP 3.2 จดัท าแผนการใชจ้า่ยเงนิตามโครงการที่ไดร้บัอนุมตัเิพือ่ ใหก้ารจดับรกิารผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิเป็นไป ตามวัตถุประสงค ์คือ การจดับรกิารสาธารณสขุตามชดุสทิธปิระโยชนใ์หแ้กผู่ท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิใหค้รบ 12 เดือน โดยอาจจ าแนกเป็ น (1) ค่าใช ้จ่ายในการประเมิน ADL และท า CP (2) ค่าตอบแทนทีมสหสาขาวิชาชีพ (3) ค่าจ้างหรือค่าตอบแทน CG (4) คา่จดัซือ้วสัดอุปุกรณท์ีจ่า เป็นสา หรบัการใหบ้รกิาร และ (5) ค่าใช ้จ่ายในการ ประเมินผลการให้บริการตาม CP เพือ่ปรบั ปรงุ CP เป็ นต้น 3.3 เบิกจ่ายค่าตอบแทนหรือค่าจ้างเหมา ให้แก่ CGและทีมสหสาขาวิชาชีพ ทีอ่อกปฏบิตังิานตาม CP อนึ่งหากมคีวามจา เป็นตอ้งปรบั ปรงุ CP ใหเ้หมาะสมตามสภาพปัญหาสขุภาพที่เปลีย่นแปลงไปของผูป้่วย CM สามารถปรับ CP และวงเงินได้ภายใตว้งเงนิตามโครงการที่ไดร้บัอนุมตั ิรวมทั้งการเบกิคา่ ใชจ้า่ยอืน่ตาม แผนการใชจ้า่ยเงนิทีก่า หนดไวต้าม ข้อ 3.2สรุปแนวทางการเบิกจ่ายงบประมาณขัน้ตอนที่2 การเบิกจ่ายงบประมาณ
ขัน้ตอนที่2 เอกสารแนบแบบรายงานผลการพิจารณาโครงการจัดบริการฯ ของคณะกรรมการสนับสนุนการ จัดบริการดูแลระยะยาว สา หรบัผูส้งูอายทุีม่ภีาวะพึ่งพงิ ต่อคณะอนุกรรมการกองทุนฯ LTC เพือ่อนุมตั ิการเบิกจ่ายแบบฟอรม์ขอ้เสนอคุณลกัษณะของศูนยท์ ีจ่ดัตั้งหรอืดา เนินการโดยหน่วยงานของรฐัเพือ่พจิารณาใหเ้ขา้รว่มจดับรกิาร และมสีทิธขิอรบัการสนับสนุนคา่ ใชจ้า่ยเพือ่จดับรกิารดแูลระยะยาวฯผลการพิจารณาโครงการจัดบริการดูแลระยะยาวส าหรับผู้สูงอายุทีม่ภีาวะพึ่งพงิและค่าบริการเหมาจ่าย ตามชุดสิทธิประโยชน์แนบท้ายประกาศคณะอนุกรรมการฯข้อตกลงการจัดบริการดแูลระยะยาวดา้นสาธารณสขุสา หรบัผูส้งูอายทุีม่ภีาวะพึ่งพงิCM บริหาร (มหาดไทย)
1. ผู้จัดการการดูแลผู้สูงอายุ(CM) ปฏิบัติการด้านสาธารณสุข ผู้ดูแลผู้สูงอายุ(CG) และทีมสหสาขาวิชาชีพประชุมวางแผนดูแลผู้สูงอายุและผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิตาม Care Plan ที่ไดว้างแผนไว้และสามารถปรับแผนการดูแลรายบุคคลในโปรแกรม 3C ตามสภาพปัญหาของผู้ป่วยเมือ่มกีารเปลีย่นแปลงของ ADL ดขี ึน้หรือ ลดลง และสามารถปรับงบประมาณการใช ้งบประมาณตามสภาพปัญหาของผู้ป่วย โดยการปรับแผนการดแูลผูส้งูอายแุละผูท้ีม่ภีาวะ พึ่งพงิและงบประมาณผ่านคณะกรรมการของหน่วยจดับรกิาร2. ผู้จัดการการดูแลผู้สูงอายุ(CM) ปฏิบัติการด้านสาธารณสุข ดแูลผูส้งูอายแุละผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิตาม Care Plan และดูแลจนครบ 12 เดือน ให้บันทึกรายงานคะแนน ADL ของผูท้ ี่ไดร้บัการดแูลผ่านโปรแกรม LTC สปสช. และ CM บริหาร (มหาดไทย) จัดท าสรุปผล รายงานโครงการเพือ่เสนอรายงานให้กับคณะอนุกรรมการฯ LTC (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติเรือ่งหลกัการหลกัเกณฑเ์พือ่สนับสนุนให้องคก์รปกครองสว่นทอ้งถิน่ดา เนินงานและบรหิาร จดัการระบบหลกั ประกนั สขุภาพในระดบัทอ้งถิน่หรอืพืน้ที่พ.ศ. 2567) รับทราบผลการด าเนินงาน3. ผู้จัดการการดูแลผู้สูงอายุ(CM) ปฏิบัติการด้านสาธารณสุข จัดท าโครงการและเขียน Care Plan รายบุคคล ในโปรแกรม 3C กรมอนามัย http://ltc.anamai.moph.go.th เสนอ คณะอนุกรรมการฯ LTC เพือ่ดแูลผูส้งูอายแุละผูท้ีม่ีภาวะพึ่งพงิในปีงบประมาณถดัไปขัน้ตอนที่3
ขัน้ตอนที่3 เอกสารแนบ1. Care Plan ที่ใชใ้นการปฏบิตังิาน2. ตารางการปฏบิตัขิองทมี สหวชิาชพีและเจา้หนา้ทีส่าธารณสขุ3. ใบส าคัญรับเงิน4. หลักฐานการเบิกค่าตอบแทนของทีมสหวิชาชีพ5. ตารางการปฏิบัติงาน CG ประจ าเดือน6. บันทึกการปฏิบัติงานประจ าวันของผู้ดูแลผู้สูงอายุ(CG) /หรอืเจา้หนา้ที่7. เอกสารการจดัซือ้จดัจา้งและหลกัฐานการเบกิจา่ยคา่วสัดอุปุกรณท์ ีจ่า เป็นสา หรบัการให้บริการ
จัดท าแผนติดตามการด าเนินงาน ของผู้ดูแลผู้สูงอายุทมี สหสาขาวชิาชพีในการดแูลผูส้งูอายแุละผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิขัน้ตอนที่4 ติดตามการด าเนินงานและการรายงานผลการดูแลผู้สูงอายุและบคุคลอืน่ทีม่ภีาวะพึ่งพงิCM ปฏิบตัิการ (สธ) ออกติดตามและประเมิน ADL ของผู้สูงอายุและผูท้ีม่ภีาวะพึ่งพงิ และบันทึกข้อมูล ADL สามารถดูรายงานจากโปรแกรมตามลิงค์https://ltcnew.nhso.go.th CM บริหาร(มหาดไทย)จัดประชุมคณะกรรมการหรือคณะท างานของหน่วยจัดบริการ ร่วมกับ CM ปฏิบัติการ (สธ) CG ทีมสหสาขาวิชาชีพเพือ่สรปุโครงการในการดา เนินงานทีผ่่านมาและจดัท ารายงานเสนอต่อคณะอนุกรรมการ LTC ต่อไป
1. รายงานผลการใหบ้รกิารดแูลระยะยาวดา้นสาธารณสขุสา หรบัผูส้งูอายทุีม่ภีาวะพี่งพงิของหน่วยจดับรกิาร2.สรุปรายรับ - รายจ่าย (รายปี) 3.แบบรายงานผลการด าเนินงานการจัดบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสา หรบัผูส้งูอายทุีม่ภีาวะพึ่งพงิ ปีงบประมาณ4.ผลการด าเนินงานเปรียบเทียบกับข้อเสนอเอกสารแนบขัน้ตอนที่4 ติดตามการด าเนินงานและการรายงานผลการดูแลผู้สูงอายุและบคุคลอืน่ทีม่ภีาวะพึ่งพงิCM บริหาร(มหาดไทย)
1. คา สั่งคณะกรรมการ2. ระเบียบองค์กรกลุ่มประชาชน3. แผนการดูแลรายบุคคล Care plan/การก าหนดอัตราค่าใช ้จ่ายในการจัดบริการ4. หนังสือปะหน้าเสนอโครงการ5. สรปุรายชือ่ผูม้ภีาวะพึ่งพงิ /รายละเอียดรายการจัดบริการ6. สรุปรายงานการประชุม7. บันทึกข้อตกลง8. ใบส าคัญรับเงิน9. สัญญาจ้างรวบรวมเอกสารจากการเสนอแผนการดูแล10.ขอบเขตของงานจ้าง CM 11.ขอบเขตของงานจ้าง CG 12.ใบสั่งจา้ง13.ใบส่งมอบงานและใบตรวจรับงาน14.คา สั่งแตง่ตั้งทมี สหวชิาชพี15.แผนการเยีย่มผูม้ภีาวะพึ่งพงิตามแผนการดูแล16.ตัวอย่างหนังสือเชิญทีมสหวิชาชีพ17.ใบลงทะเบยีนเยีย่มสหวชิาชพี18.จัดท าเอกสารเบิกจ่ายรายเดือน หรอืตามทีม่ตกิา หนด19.สรุปงบประจ าปีรณีจัดตัง้หน่วยจัดบริการเป็ นพ/รพ.สต. ใช้ระเบียบเงินบ ารุง หน่วยบริการกระทรวงสาธารณสุข
ตวัอย่าง(ข้ึนกบับริบทพ้ืนที)่การน าเสนอแผนการดูแลรายบุคคล care plan เพือ่ขอรบัการอนุมตั ิ
รายงานผลการให้บริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสา หรบัผูสู้งอายุทีม่ภีาวะพึ่งพงิในการดูแลทีผ่่านมา
การปฏิบัติงานการดูแลผูม้ภีาวะพึ่งพงิCare Giver : CG
ผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิกลุ่มที่1คือ กลมุ่ที่เคลือ่นไหวไดบ้า้ง มีปัญหาการกิน/ขับถ่าย แต่ไม่มีภาวะสับสนกิจกรรมการดูแล Care Giver : CG• การประเมนิ สญัญาณชพีและอาการทั่วไป• เยีย่มพูดคยุสรา้งเสรมิกา ลงัใจ• ดแูลสขุภาพเบือ้งตน้ทั้งดา้นการพยาบาลการฟื้นฟูสภาพ การทางกายภาพบ าบัด การดูแลด้านยา• ใหค้า แนะน าเรือ่งอาหาร โภชนาการ การออกกา ลงักายที่เหมาะสม• การจัดการสภาพแวดล้อม / บา้นเพือ่การฟื้นฟูสภาพ ป้ องกันอุบัติเหตุและการดูแลระยะยาว*เป็นเพียงตัวอย่างประกอบให้เห็นภาพ (การนําไปใช้ขึ้นกับบริบทพื้นที ่)
ผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิกลุ่มที่2คือ กลมุ่ที่เคลือ่นไหวไดบ้า้ง มีภาวะสับสน และอาจมีปัญหาการกิน/การขับถ่ายกิจกรรมการดูแล Care Giver : CG• การประเมนิ สญัญาณชพีและอาการทั่วไป• เยีย่มพูดคยุสรา้งเสรมิกา ลงัใจ• ดแูลสขุภาพเบือ้งตน้ทั้งดา้นการพยาบาลการฟื้นฟูสภาพ การทางกายภาพบ าบัดการดูแลด้านยา• จดักจิกรรมบรหิารสมอง สง่เสรมิ ป้องกนั สมองเสือ่มและความเสีย่งตา่งๆ• ใหค้า แนะน าเรือ่งอาหาร โภชนาการ การออกกา ลงักายที่เหมาะสม• การจัดการสภาพแวดล้อม/บา้นเพือ่การฟื้นฟูสภาพ ป้ องกันอุบัติเหตุและการดูแลระยะยาว/ผูป้่วยสมองเสือ่ม*เป็นเพียงตัวอย่างประกอบให้เห็นภาพ (การนําไปใช้ขึ้นกับบริบทพื้นที ่)
ผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิกลุ่มที่3คือ กลมุ่ที่เคลือ่นไหวเองไม่ได้ไม่มีปัญหาการกินหรือเจ็บป่วยรุนแรงกิจกรรมการดูแล Care Giver : CG• การประเมนิ สญัญาณชพีและอาการทั่วไป• เยีย่มพูดคยุสรา้งเสรมิกา ลงัใจ• ดแูลสขุภาพเบือ้งตน้ทั้งดา้นการพยาบาลการฟื้นฟูสภาพ การทางกายภาพบ าบัด• การดูแลด้านยา การท าแผล การดูแลสายสวน สายให้อาหาร ตามปัญหา• ใหค้า แนะน าเรือ่งอาหาร โภชนาการที่เหมาะสมแกญ่าติป้ องกันการส าลัก• บรหิารขอ้และกลา้มเนือ้เพือ่ฟื้นฟูสภาพกลา้มเนือ้ป้องกนัภาวะขอ้ตดิ และปลายเท้าตก• การพลกิตะแคงตวัเพือ่ป้องกนัแผลกดทบั• การจัดการสภาพแวดล้อม/บา้นเพือ่การฟื้นฟูสภาพและการดแูลระยะยาว/ผู้ป่วยนอน ติดเตียง*เป็นเพียงตัวอย่างประกอบให้เห็นภาพ (การนําไปใช้ขึ้นกับบริบทพื้นที ่)
ผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิกลุ่มที่4คือ กลมุ่ที่เคลือ่นไหวเองไม่ได้เจ็บป่วยรุนแรงหรือยู่ในระยะท้ายของชีวิตกิจกรรมการดูแล Care Giver : CG• การประเมนิ สญัญาณชพีและอาการทั่วไป• เยีย่มพูดคยุสรา้งเสรมิกา ลงัใจ• ดแูลสขุภาพเบือ้งตน้ทั้งดา้นการพยาบาลการฟื้นฟูสภาพ การทางกายภาพบ าบัด• ดูแลด้านยา การท าแผล การดูแลสายสวน/สายให้อาหาร การตรวจน ้าตาลในเลอืด• การให้ออกซิเจน การดูดเสมหะ ดแูลตามปัญหาทั่วไป• ใหค้า แนะน าเรือ่งอาหาร โภชนาการ ที่เหมาะสมแกญ่าตทิ ีด่แูล ป้ องกันการส าลัก• บรหิารขอ้และกลา้มเนือ้เพือ่ฟื้นฟูสภาพกลา้มเนือ้ป้องกนัภาวะขอ้ตดิ และปลายเท้าตก• การพลกิตะแคงตวัเพือ่ป้องกนัแผลกดทบั• การจัดการสภาพแวดล้อม/บา้นเพือ่การฟื้นฟูสภาพและการดแูลระยะยาว/ผู้ป่วยนอน ติดเตียง• ผู้ป่วยระยะสุดท้าย*เป็นเพียงตัวอย่างประกอบให้เห็นภาพ (การนําไปใช้ขึ้นกับบริบทพื้นที ่)
Care Giver ปฏบิตังิานดูแลผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิ
Care Giver ปฏบิตังิานดูแลผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิ
สหสาขาวิชาชีพ ปฏบิตังิานดูแลผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิ
ฟื้นฟูวชิาการ Care Giver : CG
นำเสนอแผนการ+แล C a r e P l a n - . /ภาวะ3 ง5ง6 งบ ป ร ะ ม าณ 2 5 6 8 จ ำน ว น 1 1 8 ร า ยลำ=บ >?การประเ@น- AบบBการ จำนวน ( ราย) 1 การประเ@นระ=บความสามารถในการดำเGนHจIตรประจำIนตาม=ชLบาMเธลเอOแอล( B a r t h e l A D L i n d e x ) เPาQบหSอTอยกUา 1 1 คะแนน2 -VวยระยะWดXาย.ไZAบการประเ@นระ=บ-VวยไZAบการ+แลแบบประ[บประคอง( P a l l i a t i v e P e r f o r m a n c e S c a l e ; P P S ) เPาQบหSอTอยกUา 5 0 % 3 -Vวยสมองเ\\อมตามการประเ@นระยะของภาวะสมองเ\\ อม =ง^อไป_( ก) F u n c t i o n a l A s s e s s m e n t S t a g in g T e s t ( F A S T ) ระยะปานกลาง ระยะ`นแรงVานกลางหSอระยะ`นแรง หSอ( ข) G lo b a l D e t e r i o r a ti o n S c a l e ( G D S ) ระยะ. 5 ระยะ. 6 หS อระยะ. 7 ร วม
การสรุปคา่ ใชจ้า่ยการดูแลผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิทีจ่ดัท าแผนการดูแล (Care Plan)
การสรุปคา่ ใชจ้า่ยการดูแลผูท้ ีม่ภีาวะพึ่งพงิทีจ่ดัท าแผนการดูแล (Care Plan)