๕๑ ๓.๒.๒ การถูกชนทางด้านข้าง (Slide Impact) : ภาพที่ ๒๓ แสดงการถูกชนทางด้านข้าง ภาพที่ ๒๔ แสดงลักษณะการบาดเจ็บเมื่อถูกชนทางด้านข้าง การถูกชนด้านข้างในระยะที่ ๑ เกิดแรงกระแทกจะผ่านตัวถังด้านหน้ารถจนยุบเข้ามาในห้องโดยสารที่ นั่งตรงด้านที่ถูกชน จะได้รับบาดเจ็บมากที่สุด แขนและไหล่ รวมถึงกระดูกไหปลาร้าจะหัก บริเวณทรวงอกแรง กระแทกท้าให้กระดูกซี่โครงหักและเนื้อปอดซ้้า ช่องท้องมักเกิดการบาดเจ็บของตับหรือม้าม ขึ้นกับว่าถูกชน ด้านขวาหรือด้านซ้าย บริเวณสะโพกและต้นขาอาจเกิดการหักของกระดูกต้นขา ซึ่งส่วนหัวของกระดูกจะถูกกด เข้าไปในข้อสะโพก ระยะที่ ๒ เป็นการเปลี่ยนทิศทางการเคลื่อนที่ไปก่อน เพราะถูกกระแทกโดยตรงจากตัวถัง ด้านข้างรถที่ยุบเข้ามามาก หรือเคลื่อนที่ไปพร้อมกับรถในกรณีที่คาดเข็มขัดนิรภัย ถ้าไม่คาดเข็มขัดนิรภัยก็จะ เคลื่อนที่ตามไปทีหลัง โดยอาศัยแรงเสียดทานจากเบาะที่นั่งและการถูกกระแทกจากด้านในห้องโดยสาร การ เคลื่อนที่ที่ไม่พร้อมกันของตัวรถ ร่างกายและอวัยวะภายใน เป็นเหตุให้อวัยวะภายในถูกกระชาก แรงบิดอาจท้า ให้มีการฉีกขาดของเส้นเลือด Aorta ม้าม และไตได้ และหากส่วนล้าตัวเคลื่อนที่ไปด้านข้างอย่างแรง ขณะที่ ศีรษะตามไปไม่ทัน แรงบิดที่เกิดขึ้นตรงรอยต่อระหว่างกะโหลกศีรษะกับกระดูกคอ จะท้าให้คอหักในลักษณะ Jumped-locked facet ได้
๕๒ ๓.๒.๓ การถูกชนทางท้าย (Rear End Impact): ภาพที่ ๒๕ แสดงการถูกชนทางด้านท้าย การถูกชนท้าย มักเกิดในขณะที่รถคันที่ถูกชนหยุดนิ่งก่อนที่จะถูกรถคันหลังพุ่งเข้าชน เบาะนั่ง จะดันให้ ร่างกายส่วนล้าตัวเคลื่อนไปข้างหน้าพร้อมกับรถตามแรงกระแทก ขณะที่ศีรษะยังคงอยู่ที่เดิม ถ้าหากเบาะนั่งเป็นชนิด ที่ไม่มีพนักพิงศีรษะที่จะรองรับให้ศีรษะเคลื่อนที่ไปพร้อมกับล้าตัว ก็จะเกิดแรงบิดที่เกิดขึ้นในท่าแหงนคออย่างแรง ท้าให้มีการหักของโครงสร้างส่วนหลังของกระดูกคอ เรียกการบาดเจ็บชนิดนี้ว่า Whiplash injury ภาพที่ ๒๖ แสดงการบาดเจ็บของกระดูกต้นคอเรียกว่า Whiplash injury ๓.๒.๔ รถพลิกคว่้า (Rollover) :
๕๓ ภาพที่ ๒๗ แสดงลักษณะรถถูกชนพลิกคว่้า รถพลิกคว่้าจะท้าให้เกิดการบาดเจ็บที่รุนแรง เนื่องจากความเร็วที่สูงและขณะที่รถพลิกคว่้า จะมีการ กระแทกระหว่างร่างกายกับภายในตัวรถหลายทิศทาง โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผู้โดยสารไม่มีการคาดเข็มขัดนิรภัย ๓.๒.๕ การกระเด็นออกนอกตัวรถ (Ejection) : ภาพที่ ๒๘ แสดงลักษณะการเกิดการบาดเจ็บที่กระเด็นออกนอกตัวรถ การกระเด็นออกนอกตัวรถท้าให้มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บเพิ่มขึ้นมากกว่า ๓๐๐% ผู้ที่อยู่ในรถจะได้รับ บาดเจ็บทั้งในขั้นตอนของการหลุดลอยออกไปจากรถ และจากการตกกระแทกพื้น ๓.๓ กลไกการบาดเจ็บจากการขับขี่รถมอเตอร์ไซค์ หนึ่งในสามของการบาดเจ็บจากยานพาหนะชนิด นี้เกิดบริเวณศีรษะ และเป็นสาเหตุของการตายถึง ๘๕% ของผู้บาดเจ็บที่เสียชีวิต ด้วยลักษณะของโครงสร้าง และการขับขี่ที่ต่างกัน กลไกการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นกับผู้ขับขี่รถจักรยานและมอเตอร์ไซค์จึงแตกต่างจากกรณีของ รถยนต์ โดยสามารถแบ่งแยกตามลักษณะการชน ได้ดังนี้ การชนทางด้านหน้า จากการที่จุดหมุนของรถอยู่ที่แกนของล้อหน้า ขณะที่จุดศูนย์กลางมวลอยู่ใกล้กับ เบาะนั่ง ดังนั้น เมื่อชนล้อหน้าก็จะหยุด จากนั้นถ้าความเร็วมากพอ ทั้งรถและคนก็จะลอยขึ้น โดยมีล้อหน้าเป็น จุดหมุนโมเมนตัมของผู้ขับขี่ที่เกิดขึ้นและคงสภาพการเคลื่อนที่จนกว่าจะลอยไปกระแทกกับสิ่งกีดขวางหน้า หรือตกลงบนพื้น การบาดเจ็บสามารถเกิดขึ้นได้ทั้งศีรษะ หน้าอก หรือท้อง ขึ้นอยู่กับว่าส่วนใดถูกกระแทก ถ้า หากผู้ขับขี่หลุดลอยออกจากรถ ขาทั้งสองข้างจะกระแทกกับแฮนด์บาร์ เกิดการหักของกระดูกต้นขาได้
๕๔ ภาพที่ ๒๙ แสดงลักษณะการบาดเจ็บจากการขับรถมอเตอร์ไซค์ การชนทางด้านข้าง ขาจะถูกบีบระหว่างมอเตอร์ไซค์กับสิ่งที่ชน เกิดการบาดเจ็บของขา ขณะที่หน้าอก และท้องจะได้รับบาดเจ็บเหมือนการถูกชนทางด้านข้างของรถยนต์ ต่างกันที่ไม่มีโครงสร้างใดช่วยซับดูดแรงที่ จะมาถึงตัวผู้ขับขี่ การชนและไถลไปกับพื้น บางครั้งผู้ขับขี่มอเตอร์ไซค์จะยอมเอนรถให้ล้มเพื่อหลีกเลี่ยงการชน โดยยอม ให้ตัวเองครูดไปกับพื้น ซึ่งนอกจากจะไม่เกิดการกระแทกแล้ว ยังท้าให้ความเร็วของร่างกายชะลอลงจากแรง เสียดทานจนสามารถแยกตัวออกจากมอเตอร์ไซค์ ที่จะกลิ้งไปเร็วกว่า ท้าให้รอดพ้นจากการที่ถูกมอเตอร์ไซค์ พาลอยไปกระแทกกับสิ่งกีดขวางข้างหน้า ภาพที่ ๓๐ แสดงลักษณะบาดแผลที่เกิดจากมอเตอร์ไซค์พลิกคว่้า หมวกกันน็อค จัดว่าเป็นอุปกรณ์ที่ดีที่สุดในการป้องกันอันตรายจากการขับขี่ นอกเหนือไปจากรองเท้า บู้ทและชุดหนัง โดยได้รับการพิสูจน์แล้วว่าช่วยให้อัตราการเกิดการบาดเจ็บอย่างรุนแรงที่ศีรษะลดลงอีก ๓๐๐% ท้าให้ลดอัตราการเสียชีวิตและไม่มีหลักฐานว่าการสวมหมวกกันน็อกท้าให้เกิด Cervical Spine Injury นอกจากนี้ยังมีรายงานที่ตรงกันจากหลายรัฐในอเมริกาว่า ภายหลังการประกาศใช้กฎหมายบังคับให้สวมหมวก กันน็อก อุบัติเหตุจากมอเตอร์ไซค์ลดลงอย่างมีนัยส้าคัญ เชื่อว่ามีผลจากพฤติกรรมเสี่ยงในการขับขี่ลดลง ๓.๔ กลไกการบาดเจ็บจากการถูกรถชนขณะเดิน ประมาณ ๙๐ % ของคนเดินถนนที่ถูกรถชน จะถูก ชนที่ความเร็วต่้ากว่า ๔๘ กม./ชม. ปัจจัยส้าคัญที่สุดในการก้าหนดลักษณะการบาดเจ็บ คือ ความสูงของคน เทียบกับหน้ารถ การพิจารณาจึงต้องแยกเป็นกรณีของเด็กและผู้ใหญ่ เนื่องจากกายวิภาคต่างกัน
๕๕ - ผู้ใหญ่มักจะรู้ตัวและมองเห็นว่าจะถูกชน จึงพยายามหลบเลี่ยง ท้าให้ถูกชนจากด้านข้างหรือด้านหลัง และการที่รูปร่างที่สูงกว่าส่วนหน้าของรถ ท้าให้การแบ่งการบาดเจ็บได้เป็น ๓ ระยะ ได้แก่ ระยะที่ ๑ ขาเป็นส่วนแรกที่ถูกชน เดิมพบว่าหัวเข่าหรือกระดูกเชิงกรานมักเป็นส่วนที่ได้รับบาดเจ็บ บ่อยที่สุด แต่ภายหลังพบว่ารถรุ่นใหม่ ๆ ถูกออกแบบให้มีส่วนหน้าต่้าลง ท้าให้การบาดเจ็บต่้าลงไปเป็นที่ขามากขึ้น ระยะที่ ๒ ร่างกายลอยขึ้นขณะที่รถยังคงวิ่งเข้ามา ท้าให้ศีรษะและล้าตัวกระแทกกับฝากระโปรง หน้าหรือกระจกรถ เกิดการบาดเจ็บของใบหน้า อกและช่องท้อง ระยะที่ ๓ ร่างกายจะตกลงสู่พื้น มักใช้ศีรษะเป็นส่วนน้า ท้าให้เกิดการบาดเจ็บของกระดูกคอ ในขณะที่ร่างกายของเด็กจะไม่สูงมากเมื่อเทียบกับกันชนของรถ ส่วนที่เริ่มถูกชนจึงเป็นต้นขา สะโพก หรือท้อง ในระยะที่สองเกิดการกระแทกที่หน้าอก ในระยะที่สาม ถ้าเป็นเด็กโต ศีรษะและใบหน้าจะฟาดเข้ากับ ฝากระโปรงรถ ส่วนเด็กเล็กจะกระเด็นไปข้างหน้า ซึ่งอาจท้าให้ถูกล้อตามไปทับ หรือกันชนรถลากไปกับพื้นถนนได้ ๓.๕ กลไกการบาดเจ็บจากการตกจากที่สูง ปัจจัยที่มีผลต่อการบาดเจ็บจากการตกจากที่สูง ได้แก่ ขนาดของความสูง พื้นผิวที่รองรับ ส่วนแรกของร่างกายที่ลงพื้นและโครงสร้างของอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บ โดยทั่วไปการตกจากที่สูง เกินกว่า ๓ เท่าของความสูงร่างกาย ถือว่ามีแนวโน้มจะเกิดการบาดเจ็บที่รุนแรง เกิดขึ้น พื้นผิวที่มีลักษณะอ่อนนุ่ม ยืดหยุ่นจะช่วยชะลอการลดความเร็ว และกระจายแรงปฏิกิริยาที่เกิดกับ ร่างกาย การตกลงบนพื้นคอนกรีต จะท้าให้เสียชีวิตทันที ถ้าตกจากความสูง ๘๔ ฟุต หรือประมาณตึก ๗ ชั้น ขณะที่การตกลงสู่พื้นน้้า จะเริ่มพบการเสียชีวิตที่ความสูงเกินกว่า ๑๓๐ ฟุต ภาพที่ ๓๑ แสดงลักษณะการบาดเจ็บที่ตกจากที่สูง การตกจากที่สูงลงสู่พื้นโดยเอาเท้าลง จะท้าให้เกิดลักษณะเฉพาะที่เรียกว่า Don Juna Syndrome พื้นที่หน้าตัดเล็ก ๆ ของส้นเท้า จะเป็นจุดที่รับพลังงานจลน์ ทั้งหมดในการลงสู่พื้น ท้าให้เกิดการแตกกระดูกส้น เท้า จากนั้นพลังงานจะถูกส่งผ่านขึ้นมาท้าให้ต้นขาหัก และข้อตะโพกหลุด ถ้าแรงเหลือพอก็จะถูกส่งขึ้นมาถึง ล้าตัว ซึ่งมีแนวโน้มที่จะลงในท่าก้ม เพราะมีอวัยวะภายในช่องท้องถ่วงอยู่ทางด้านหน้า ท้าให้กระดูกสันหลังหัก และเกิดแรงกระชากให้อวัยวะภายใน เช่น ไต ม้าม หลุดออกจากขั้วได้
๕๖ กำรบำดเจ็บจำกของมีคม ถูกยิง ถูกแทง (Penetrating trauma) 1. กลุ่ม Low-energy weapons - การบาดเจ็บจากวัตถุแหลม มักจะไม่มี cavitation เกิดขึ้น - เพศชายมักจะจับมีดทางนิ้วโป้ง ทิศทางการแทงจึงมักจะแทงขึ้นบนและเข้าใน ส่วนผู้หญิงมักจะจับ มีดทางนิ้วก้อย จึงมักจะแทงลง - ผู้แทงเมื่อแทงเข้าไปแล้วอาจโยกมีดไปมา ท้าให้เกิดการบาดเจ็บภายในที่รุนแรงมากขึ้น ภาพที่ ๓๒ แสดงลักษณะการจับมีดที่แตกต่างกัน ทิศทางการแทงจึงแตกต่างกัน 2. กลุ่ม Medium-energy และ high-energy weapons - Medium-energy หมายถึง ความเร็วกระสุน > 1,000 ft/sec (305 m/s) จะเกิด temporary cavity ประมาณ 3-5 เท่าของเส้นผ่าศูนย์กลางกระสุน - High-energy หมายถึง ความเร็วกระสุน > 2,000 ft/sec (610 m/s) จะเกิด temporary cavity ประมาณ > 25 เท่าของเส้นผ่าศูนย์กลางกระสุน และจะมีภาวะ vacuum ภายใน cavity จะดูดผ้า เชื้อโรคและสิ่งสกปรก อื่นๆเข้าไปภายในแผลได้ กำรบำดเจ็บจำกกระสุนปืน ปัจจัยที่ส่งผลต่อขนาดแผลของกระสุนปืน - หัวกระสุน ซึ่งหัวกระสุนจะเปลี่ยนรูปร่างเมื่อกระทบ ท้าให้พื้นที่หน้าตัดมีขนาดใหญ่ขึ้น เกิดความเสียดทาน และเกิดการถ่ายทอดพลังงานไปสู่วัตถุที่กระทบมากขึ้น - การหมุนกลับหน้าหลัง (tumble) ภายในร่างกาย ท้าให้ด้านข้างของกระสุนเป็นตัวน้า เกิดความเสียดทาน มากขึ้น ท้าให้เกิดความเสียหายได้มากขึ้นการแตกของหัวกระสุน มีทั้งที่แตกออกตั้งแต่ออกจากปากประบอก ปืน และชนิดที่แตกออกเมื่อเข้าสู่ร่างกาย ลักษณะบาดแผลแผลทางเข้า (อากาศสู่เนื้อเยื่อ) จะมีเนื้อเยื่อรองรับจึงมักจะเป็นวงกลมหรือเป็นวงรี และมีรอยถลอกเล็กๆโดยรอบจากการหมุนควงเข้าสู่ผิวหนัง ในขณะที่แผลทางออก (เนื้อเยื่อสู่อากาศ) ไม่มี เนื้อเยื่อรองรับจึงแตกออกเป็นรูปดาว (stellate [starburst])
๕๗ ภาพที่ ๓๓ แสดงลักษณะบาดแผลทางเข้า และทางออกจากกระสุนปืน กำรบำดเจ็บจำกแรงระเบิด (Blast injuries) เมื่อเกิดการระเบิดขึ้นจะเกิด blast wave มีความเร็ว > 5000 เมตร/วินาที ประกอบด้วยส่วน static component (blast overpressure) มีการเพิ่มขึ้นของแรงดัน เรียกว่า shock front หรือ shock wave แล้ว ตามด้วยการลดลงของความดันจนกลายเป็น partial vacuum ดูดอากาศกลับเข้ามา และส่วน dynamic component (dynamic pressure) ท้าให้เกิด blast wind พัดเศษสะเก็ดออกไปด้วยความเร็วหลายพันเมตร
๕๘ ต่อวินาที สะเก็ดจะเคลื่อนที่ด้วยความเร่งจนเร็วกว่า blast wave ท้าให้เป็นส่วนส้าคัญที่ท้าให้เกิดการบาดเจ็บ จากการระเบิดได้ในระยะหลายพันฟุต ตารางที่ ๓ แสดงชนิดการบาดเจ็บจากแรงระเบิด ๔. จ ำนวนผู้ป่วยเจ็บ (Number of patient) : จ้านวนผู้ป่วยเจ็บ เป็นข้อมูลส้าคัญในการประเมินสถานการณ์ ว่า ในเหตุการณ์นั้น ๆ มีจ้านวนผู้ป่วยเจ็บมากกว่าทรัพยากรทางการแพทย์ที่มีอยู่ (Need > Resource) หรือไม่ กรณีดังกล่าว จะต้องใช้หลักในการคัดแยกผู้ป่วยเจ็บ (triage) หรืออาจต้องต้องใช้แผนอุบัติภัยหมู่ (Mass casualty) หรือปฏิบัติการด้านสาธารณภัยร่วมด้วยหรือไม่ ภาพที่ ๓๔ แสดงลักษณะการช่วยเหลือผู้ป่วยเจ็บจ้านวนมาก ๕. สิ่งสนับสนุนที่ต้องกำร (Additional resource) : พิจารณาว่าในสถานการณ์นั้น ๆ ต้องการ ความช่วยเหลือจากหน่วยงานอื่นด้วยหรือไม่ เช่น ทีมกู้ชีพขั้นสูง ต้ารวจ พนักงานดับเพลิง หรือเหตุการณ์นั้นมี สารพิษ สารเคมี ที่ต้องใช้อุปกรณ์ป้องกันตนเองพิเศษหรือไม่ เป็นต้น ตัวอย่าง เช่น ๕.๑ สถานการณ์ที่มีการใช้อาวุธท้าลายล้างสูง (Weapon of mass destruction = WMD) ๕.๒ สถานที่เกิดเหตุมีความเสี่ยงสูง เช่น ตึกถล่ม อุโมงค์ใต้ดิน อาคารสูง ๕.๓ พื้นที่ที่มีการปนเปื้อนสารพิษ (toxic substance) ๕.๔ พื้นที่ลาดชัน เช่น ดินถล่ม ๕.๕ อุบัติภัยทางน้้า เช่น น้้าท่วม กระแสน้้าที่รุนแรง ๕.๖ ที่ที่มีออกซิเจนไม่เพียงพอ เช่น อุโมงค์ลึก ๆ บ่อบ้าบัดน้้าเสีย เป็นต้น ภาพที่ ๓๕ แสดงสถานการณ์ที่ตึกถล่ม
๕๙ ภาพที่ ๓๖ แสดงสถานการณ์ที่เสี่ยงต่ออันตรายต่อการเข้าไปช่วยเหลือ แบบฝึกหัด/งำนที่มอบหมำย ๑. ให้นักเรียนแบ่งกลุ่มอภิปราย เพื่อระดมความคิดเห็น เรื่อง การประเมินที่เกิดเหตุ (Scene sizeup) ตามโจทย์สถานการณ์ที่ก้าหนด ๒. น้าผลการอภิปรายของกลุ่ม น้าเสนอผลงาน ๓. ผู้เรียนร่วมแสดงความคิดเห็น ๔. ครูสรุปเนื้อหาเพิ่มเติม โจทย์สถำนกำรณ์ที่ ๑ : อุบัติทางการจราจร ขณะขับรถ เกิดเพลิงไหม้ที่เครื่องยนต์ มีผู้บาดเจ็บติดอยู่ใน รถยนต์ การประเมินที่เกิดเหตุ (scene size-up) มีข้อพึงระลึกสิ่งใดบ้าง โจทย์สถำนกำรณ์ที่ ๒ ขณะเกิดที่มีพายุฝนตกหนัก น้้าท่วม บ้านหลังหนึ่งเกิดไฟฟ้าลัดวงจร ไฟไหม้บ้าน เหตุ เกิดตอนกลางคืน มีคนติดอยู่ภายในบ้าน การประเมินที่เกิดเหตุ (scene size-up) มีข้อพึงระลึกสิ่งใดบ้าง
๖๐ โจทย์สถำนกำรณ์ที่ ๓ : นักท่องเที่ยวมีกิจกรรมล่องแก่ง ในขณะที่ฝนตกหนัก มีน้้าป่าไหลลงมาจากที่สูง ความเร็วของน้้าพลัดนักท่องเที่ยวพลัดตกจากเรือ ว่ายน้้าไปเกาะที่โขดหิน การประเมินที่เกิดเหตุ (scene sizeup) มีข้อพึงระลึกสิ่งใดบ้าง โจทย์สถำนกำรณ์ที่ ๔ : รถบรรทุกวิ่งชนเสาไฟฟ้าข้างทาง พลิกคว่้า เกี่ยวสายไฟฟ้าแรงสูง ขาดลงมา มีไฟก้าลัง ลุกไหม้ ใกล้แหล่งชุมชน การประเมินที่เกิดเหตุ (scene size-up) มีข้อพึงระลึกสิ่งใดบ้าง โจทย์สถำนกำรณ์ที่ ๕ : ขณะขับรถยนต์ ขึ้นที่สูง เกิดเสียหลัก รถยนต์พลิกตะแคงลงข้างทางในร่องน้้า ธรรมชาติ ลักษณะพื้นดินมีความอ่อนตัว การประเมินที่เกิดเหตุ (scene size-up) มีข้อพึงระลึกสิ่งใดบ้าง
๖๑ เฉลยแบบฝึกหัด จากโจทย์สถานการณ์ทั้ง ๕ สถานการณ์ นักเรียนต้องนึกถึงหลัก/ข้อพึงระวังเรื่องการประเมินที่เกิดเหตุ มาใช้ ได้แก่ ๑. สถานการณ์นั้น มีความปลอดภัยหรือไม่ (Scene safety) ต้องท้าให้ปลอดภัยก่อน อาจต้องร้องขอ ความช่วยเหลือจากหน่วยงานอื่นๆ เช่น ดับเพลิง กู้ภัย หรือต้ารวจ เป็นต้น ๒. สิ่งอุปกรณ์ป้องกันตัวเราและทีม ให้ปลอดภัย เช่น ถุงมือ แว่นตา มาสก์ รองเท้าบู้ท เป็นต้น ๓. นึกถึงกลไกการบาดเจ็บ (MOI) เพื่อพยากรณ์การบาดเจ็บในต้าแหน่ง อวัยวะต่างๆ ของผู้ป่วยฉุกเฉิน เพื่อวางแผนการช่วยเหลือ ๔. เป็นเหตุการณ์ที่มีผู้ป่วยเจ็บ จ้านวนเท่าไร มากเกินกว่าขีดความสามารถของทีมเราหรือไม่ จ้าเป็นต้องร้องขอทีมที่มีขีดความสามารถสูงกว่าเข้ามาช่วยหรือไม่ แผนกำรสอนสัปดำห์ที่ ๓ ชื่อบทเรียน การประเมินเบื้องต้น (Initial assessment) จ้านวนชั่วโมง ๔ ชม. (ทฤษฎี) จุดประสงค์กำรสอน (จุดประสงค์ทั่วไป) ๑. เพื่อให้นักเรียนมีความรู้ เกี่ยวกับการประเมินผู้ป่วยฉุกเฉินเบื้องต้น (initial assessment) ๒. เพื่อให้นักเรียนตระหนัก และให้ความส้าคัญเกี่ยวกับการประเมินผู้ป่วยฉุกเฉินเบื้องต้น (initial assessment) ๓. เพื่อให้นักเรียนน้าความรู้ การประเมินผู้ป่วยฉุกเฉินเบื้องต้น (initial assessment) ไปประยุกต์ใช้ในสถานการณ์จริงได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผลกำรเรียนรู้(จุดประสงค์เฉพาะ) ๑. บอกข้อแตกต่างของการประเมินผู้บาดเจ็บ (trauma) ที่มีกลไกการบาดเจ็บที่รุนแรงและไม่รุนแรงได้ ถูกต้อง ๒. บอกวิธีการประเมินผู้ป่วยฉุกเฉิน (non-trauma) ที่รู้สึกตัวและไม่รู้สึกตัวได้ถูกต้อง ๓. ระบุข้อมูล เกี่ยวกับการประเมินสภาพทั่วไป (General Impression) เมื่อพบผู้ป่วยเจ็บได้ถูกต้อง ๔. บอกวิธีการยึดตรึงกระดูกคอและไขสันหลัง ในกรณีผู้ป่วยสงสัย C-spine injury ได้ถูกต้อง ๕. อธิบายวิธีการประเมินระดับความรู้สึกตัว (Mental Status) ตามหลัก AVPU ได้ถูกต้อง ๖. บอกวิธีการประเมินทางเดินหายใจ (Airway assessment) ได้ถูกต้อง ๗. บอกความแตกต่างระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับออกซิเจนเพียงพอ และไม่เพียงพอได้ ๘. ระบุขั้นตอนการประเมินระบบไหลเวียน ได้ถูกต้อง
๖๒ วิธีสอนและกิจกรรมกำรเรียนกำรสอน ๑. การบรรยาย ๒. การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม ๓. การสาธิต ๔. การอภิปราย ๕. การฝึกปฏิบัติ สื่อกำรสอน/อุปกรณ์กำรสอน ๑. Power point ๒. เอกสารประกอบการสอน ๓. หุ่นจ้าลอง กำรวัดผล ๑. การสอบความรู้ ๒. การท้างานกลุ่ม ๓. การประเมินปฏิบัติทดลอง หัวข้อกำรบรรยำย กำรประเมินขั้นต้น (Initial assessment) การประเมินสภาพผู้ป่วยฉุกเฉิน เป็นสิ่งส้าคัญที่ผู้ปฏิบัติการฉุกเฉิน ต้องใช้ความรู้ ทักษะความช้านาญ เพื่อตรวจประเมินร่างกายเพื่อค้นหาสิ่งคุกคามต่อชีวิต และให้การช่วยเหลือ ผู้ปฎิบัติการฉุกเฉินการแพทย์ต้องมี ข้อมูลจากการรับแจ้งเหตุ และพิจารณาว่าผู้ป่วยที่จะไปให้การช่วยเหลือเป็นผู้บาดเจ็บ (Trauma patient) หรือเจ็บป่วย (Non trauma) กรณีผู้บาดเจ็บ (Trauma) ในการประเมินสภาพ ผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินต้องนึกถึงกลไกการบาดเจ็บ (Mechanism of injury) เป็นส้าคัญ ว่าการบาดเจ็บนั้น กลไกการบาดเจ็บรุนแรงหรือไม่ (Significant MOI) ซึ่งจะช่วยให้เราพิจารณาในการประเมินร่างกายผู้บาดเจ็บที่แตกต่างกัน
๖๓ กลไกการบาดเจ็บรุนแรง กลไกการบาดเจ็บไม่รุนแรง ประเมินร่างกายตั้งแต่ศีรษะ จรดปลายเท้าอย่าง รวดเร็ว (Head to toe = Rapid trauma assessment) ประเมินเฉพาะส่วนที่บาดเจ็บ (Focus assessment) ตารางที่ ๓ แสดงการเปรียบเทียบการประเมินการบาดเจ็บตามลักษณะกลไกการบาดเจ็บ ผู้เจ็บป่วยฉุกเฉิน (Non trauma) หรือผู้ป่วยทางอายุรกรรม มีหลายโรคที่เป็นภาวะฉุกเฉิน ที่มีโอกาท้า ให้เสียชีวิตเฉียบพลัน หากไม่ได้รับการประเมินร่างกาย เพื่อให้ได้รับการรักษาพยาบาลที่ทันท่วงที เช่น ภาวะ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Myocardial infarction) ภาวะน้้าตาลในเลือดต่้า (Hypoglycemia) เป็นต้น การ ประเมินผู้เจ็บป่วยฉุกเฉินให้ประเมินความรู้สึกตัวเป็นหลัก ซึ่งมีขั้นตอนที่แตกต่างกัน ดังนี้ ผู้เจ็บป่วยรู้สึกตัว (Responsive Medical Patient) ผู้ป่วยเจ็บไม่รู้สึกตัว (Unresponsive Medical Patient) ท ำกำรซักประวัติและตรวจร่ำงกำย (Focused History and Physical Exam) ตำมขั้นตอน ดังนี้ ๑. ซักประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (History or present illness) ๒. ซักประวัติ SAMPLE ๓. ตรวจร่างกาย (Focused physical exam) ๔. ประเมินสัญญาณชีพ (Vital signs) ท ำกำรซักประวัติและตรวจร่ำงกำย (Focused History and Physical Exam) ตำมขั้นตอน ดังนี้ ๑. ตรวจร่างกายอย่างรวดเร็ว (Rapid physical exam) ๒. ประเมินสัญญาณชีพ (Vital signs) ๓. ร้องขอทีมกู้ชีพขั้นสูง (Consider requesting ALS) ๔. ซักประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (History or present illness) ๕. ซักประวัติ SAMPLE ตารางที่ ๔ แสดงการเปรียบเทียบขั้นตอนการประเมินผู้บาดเจ็บที่รู้สึกตัวและไม่รู้สึกตัว จากที่กล่าวมาจะเห็นได้ว่า ผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินต้องมีข้อมูลตัดสินใจ เพื่อวิเคราะห์ผู้ป่วยฉุกเฉินว่าเป็น ผู้บาดเจ็บ (trauma) หรือผู้เจ็บป่วย (non-trauma) ซึ่งจะมีขั้นตอนการปฏิบัติในการประเมินสภาพที่แตกต่าง กัน ตามที่กล่าวมาแล้ว ส้าหรับการปฏิบัติต่อไปนี้ เป็นขั้นตอนที่ส้าคัญ คือ การประเมินเบื้องต้น (Initial assessment) ซึ่งเป็น ขั้นตอนที่ส้าคัญในการค้นหาสิ่งคุกคามต่อชีวิต และให้การช่วยเหลือผู้ป่วยฉุกเฉิน ซึ่งมีขั้นตอนการปฏิบัติ ดังนี้
๖๔ กำรประเมินขั้นต้น (Initial Assessment) การประเมินผู้ป่วยเจ็บ ณ จุดเกิดเหตุ ต้องใช้ทักษะ ความรู้ ความสามารถ ของผู้ช่วยเหลือที่มี ประสิทธิภาพ ภายใต้การตัดสินใจที่รวดเร็ว เพื่อช่วยเหลือให้ผู้ป่วยเจ็บรอดชีวิตมากที่สุด การประเมินขั้นต้น (Initial Assessment) เป็นขั้นตอนหนึ่งที่มีความส้าคัญ ที่มุ่งเน้น ในการค้นหาสิ่งที่จะท้าให้ผู้ป่วยเจ็บเสียชีวิต (Life threatening) และจัดการแก้ปัญหาสิ่งนั้นทันที หลักกำรประเมินขั้นต้น : การประเมินขั้นต้น ต้องกระท้าด้วยความรวดเร็ว (ใช้เวลาประมาณ ๖๐ วินาที) ในการจัดการ โดยมีขั้นตอน ดังนี้ ๑. การประเมินสภาพทั่วไป (General Impression) ขั้นตอนนี้ กรณีเป็นผู้บาดเจ็บ (trauma patient) ผู้ช่วยเหลือต้องท้าการยึดตรึงกระดูกคอ และไขสันหลังด้วยมือ ให้อยู่เป็นแนวเส้นตรง เสมอ (Manual inline stabilize C-spine) ๒. การประเมินระดับความรู้สึกตัว (Assessment Mental status or Response) ๓. การประเมินทางเดินหายใจ (Assess the airway) ๔. การประเมินการหายใจ (Assess breathing) ๕. การประเมินระบบการไหลเวียนโลหิต (Assess circulation) ๖. การแสดงให้เห็นถึงการจัดล้าดับความเร่งด่วนในการรักษา (Establish patient priority) ๑. กำรประเมินสภำพทั่วไป (General impression) : การประเมินประกอบด้วยข้อมูลต่างๆ ดังนี้ ๑.๑ เพศ (sex) ๑.๒ อายุ (age) เป็นการประเมินการช่วงอายุ (ไม่ต้องระบุอายุที่แท้จริง) ๑.๓ อาการส้าคัญ (chief complaint) ที่ผู้ป่วยเจ็บบอก และอาการที่พบเห็นที่คุกคามต่อชีวิตที่ชัดเจน ๑.๔ สภาพแวดล้อม และ/หรือปัญหาที่พบเห็น ณ จุดเกิดเหตุ (Environment and / or scene clues) ภาพที่ ๓๗ แสดงลักษณะผู้ป่วยเจ็บที่พบเห็นครั้งแรก
๖๕ ภาพที่ ๓๘ แสดงการประเมินสภาพทั่วไป เมื่อพบผู้ป่วยเจ็บ ข้อพึงระวัง กรณีผู้บำดเจ็บ (trauma patient) ที่สงสัยว่ำมีกำรบำดเจ็บของ spine ต้องยึดตรึงกระดูกคอและไขสันหลังเสมอ (Stabilize C-spine) ก่อนท ำกำรประเมินในขั้นต่อไป ภาพที่ ๓๙ แสดงการยึดตรึงกระดูกคอ และไขสันหลัง ๒. กำรประเมินระดับควำมรู้สึกตัว (Assessment Mental status) : การประเมินระดับความรู้สึกตัว ใช้ หลักการประเมินโดยใช้อักษรช่วยจ้า AVPU ดังนี้ ๒.๑ A = Alert หมายถึงผู้ป่วยเจ็บ รู้สึกตัวดีทุกอย่าง พูดคุยรู้เรื่อง ๒.๒ V = Verbal response หมายถึง ผู้ป่วยเจ็บต้องใช้เสียงเรียก จึงตอบสนองต่อการรับรู้ ๒.๓ P = Painful stimulus หมายถึง ผู้ป่วยเจ็บตอบสนอง เมื่อกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด ๒.๔ U = Unresponsive หมายถึง ผู้ป่วยเจ็บไม่รู้สึกตัว
๖๖ Alert : ผู้ป่วยเจ็บรู้สึกตัวดี Verbal responsive : ผู้ป่วยเจ็บต้องใช้เสียงเรียก จึงตอบสนองต่อการรับรู้ Painful stimulus : ผู้ป่วยเจ็บ ตอบสนองต่อความรู้สึกด้วยความเจ็บปวด แสดงการตรวจ trapezius pinch แสดงการตรวจ supraorbital pressure
๖๗ แสดงการตรวจ Nail bed pressure หมำยเหตุ : วิธีกระตุ้นให้ผู้ป่วยเจ็บตอบสนองต่อความเจ็บปวด มีอยู่ ๒ ลักษณะ ดังนี้ ๑. การตอบสนองต่อความเจ็บปวดในส่วนกลาง (Central painful stimulus) มีวิธีกระตุ้น ดังนี้ การกดบริเวณกระดูกเหนือเบ้าตา (supraorbital pressure) การนวดบริเวณกระดูกหน้าอก (sterna rub) การหยิกบริเวณรักแร้ (armpit pinch) การหยิกบริเวณกล้ามเนื้อtrapezius (trapezius pinch) ๒. การกระตุ้นต่อความเจ็บปวดส่วนปลาย (Peripheral painful stimulus) โดยใช้วิธีการ กระตุ้น ด้วยการใช้ของแข็ง เช่น ด้ามปากกากดบริเวณ โคนเล็บ (nail bed pressure) ในระหว่างการกระตุ้นผู้ป่วยเจ็บด้วยวิธีที่กล่าวมา ผู้ป่วยเจ็บจะมีปฏิกิริยา เช่น ใช้มือปัด หรือขยับ หนี หรืออาจแสดงลักษณะ เช่น การเกร็งตัวงอแขน (decorticate) หรือตัวเกร็งเหยียดแขน (decerebrate) บ่งชี้ถึงผู้ป่วยเจ็บอาจมีอาการผิดปกติทางสมอง ตามมา ภาพที่ ๔๐ แสดงลักษณะการแสดงถึงการเกร็งตัวงอแขน และเหยียดแขน เมื่อกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด Unresponsive : ผู้ป่วยเจ็บไม่ตอบสนองต่อการรับรู้
๖๘ กรณีผู้บำดเจ็บ หากพบบาดแผลที่มีเลือดออก เสียเลือดจากบาดแผลที่แขนขา หรือบริเวณรอยต่อรยางค์กับ ล้าตัว เช่น ที่รักแร้ หรือขาหนีบ ซึ่งมีหลอดเลือดแดงใหญ่ axillary artery และ femoral artery อยู่ตื้น หากมี การบาดเจ็บเสียเลือดได้มากและรวดเร็วจนเสียชีวิตได้ภายใน 3 นาทีเท่ากับการอุดกั้นทางเดินหายใจ ให้ท้าการ ห้ามเลือดก่อนประเมินทางเดินหายใจ ภาพที่ ๔๑ แสดงการห้ามเลือด ๓. กำรประเมินทำงเดินหำยใจ (Assess the airway) : มีวิธีการประเมิน ดังนี้ ๓.๑ ผู้ป่วยเจ็บรู้สึกตัวดี (Responsive patient) : ดูว่า เขาพูด (talking) หรือร้อง (crying) ได้หรือไม่ ถ้าใช่ ประเมินว่าผู้ป่วยเจ็บหายใจ ได้เพียงพอหรือไม่ ถ้าไม่พูด ไม่ร้อง ให้รีบเปิดทางเดินหายใจ (open airway) ๓.๒ ผู้ป่วยเจ็บที่ไม่รู้สึกตัว (Unresponsive patient) : ต้องค้านึงถึงทางเดินหายใจเป็นหลักส้าคัญ เปิดทางเดินหายใจ (Open the airway) - ผู้ป่วยเจ็บอายุรกรรม (non trauma) ใช้วิธีเปิดทางเดินหายใจแบบ การกดหน้าผาก และ เชยคาง (head trill chin-lift) กรณีพบสิ่งแปลกปลอม เช่น เสมหะ เลือด ฟันปลอม เศษอาหาร ให้จัดการเอาออก (clear) - ผู้บาดเจ็บ (trauma patient) ที่สงสัยการบาดเจ็บของกระดูก C-spine หรือผู้ป่วยเจ็บที่ ไม่รู้สึก โดยไม่ทราบสาเหตุ (unknown nature of illness) ต้องยึดตรึงกระดูกคอและ
๖๙ ไขสันหลัง และเปิดทางเดินหายใจวิธี Jaw thrust maneuver เสมอ จากนั้นจัดการ ทางเดินทางใจให้โล่ง ภาพที่ ๔๒ Alternative Trauma jaw thrust ภาพที่ ๔๓ Trauma chin lift ภาพที่ ๔๔ Trauma jaw thrust ภาพที่ ๔๕ Head tilt-chin lift ๔. กำรประเมินกำรหำยใจ (Assess breathing) : ประเมินได้ ดังนี้ ๔.๑ ถ้าผู้ป่วยเจ็บรู้สึกตัวดี (responsive) ประเมินว่าเขาหายใจได้เพียงพอหรือไม่ โดยใช้วิธีดู (look) ฟัง (listen) และสัมผัส (feel) อัตราการหายใจ (rate) เร็ว ปกติ หรือช้า และคุณภาพการหายใจ (quality) เป็น อย่างไร เช่น หายใจสะดวก หรือหายใจล้าบาก เป็นต้น ๔.๒ ผู้ป่วยเจ็บที่รู้สึกตัว แต่การหายใจมากกว่า ๒๔ ครั้ง/นาที หรือน้อยกว่า ๘ ครั้ง/นาที พิจารณาให้ ออกซิเจนที่มีปริมาณสูง เช่น ออกซิเจน Mask with reservoir bag (non rebreather bag) ๑๕ LPM
๗๐ ภาพที่ ๔๖ แสดงการให้ออกซิเจนชนิด non – rebreather bag (Mask with reservoir bag) ๔.๓ ผู้ป่วยเจ็บที่ไม่รู้สึกตัว (unresponsive) ที่หยุดหายใจหรือหายใจไม่เพียงพอ พิจารณาให้ออกซิเจน ทาง Ambu bag (BVM = Bag valve mask) ภาพที่ ๔๗ แสดงการให้ออกซิเจนทาง Ambu bag ๕. กำรประเมินกำรไหลเวียนโลหิต (Assess Circulation) : มีการประเมิน ดังนี้ ๕.๑ การเต้นของชีพจร (Present of pulse) : การประเมินชีพจรในผู้ใหญ่ ให้ประเมินชีพจรส่วนกลาง และส่วนปลาย (Central and peripheral) เปรียบเทียบกัน โดยจับชีพจรที่คอ (carotid artery) และชีพจรที่ ปลายแขน (radial pulse) - ถ้าคล้าพบ radial pulse : ประมาณว่าความดันโลหิตตัวบน (Systolic BP) มากกว่า ๘๐ mm/hg. - ถ้าคล้าพบเฉพาะ carotid pulse : ความดันโลหิต Systolic ประมาณ ๖๐ mm/hg.
๗๑ ภาพที่ ๔๘ แสดงวิธีการประเมินชีพจร - กรณีเด็กทารก (อายุต่้ากว่า ๑ ขวบ) การประเมินชีพจรให้จับที่บริเวณข้อพับแขน (brachial artery) ภาพที่ ๔๙ แสดงการประเมินชีพจรเด็กเล็ก ๕.๒ ประเมินการตกเลือดจากบาดแผลขนาดใหญ่ (Major bleeding) : หากพบให้รีบจัดการห้ามเลือด ทันที เพราะหากปล่อยไว้อาจท้าให้ผู้ป่วยเจ็บเกิดภาวะ Shock จากการเสียเลือด ท้าให้เสียชีวิตได้ ๕.๓ ประเมินลักษณะสีผิวและอุณหภูมิ (skin color and temperature) เพื่อดูการกระจายตัวของเลือด ไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย (perfusion) ดังนี้ ๕.๓.๑ มองดูที่โคนเล็บ (nail bed) ริมฝีปาก (lips) หรือสีของเปลือกตา (eyelids) - ปกติ : จะมีสีชมพู -ผิดปกติ : ซีด (pale) , เขียว (cyanosis) , แดง (flushed or red) , เหลือง (jaundice or yellow) ๕.๓.๒ ประเมินลักษณะอุณหภูมิของผิวหนัง (skin temperature) - ปกติ : ผิวหนังจะอุ่น (warm) - ผิดปกติ : ร้อน (hot) , เย็น (cool) , หรือ ชื้นและเย็นมาก (clammy : cool and moist) ๕.๓.๓ ประเมินสภาวะของผิวหนัง (skin condition) : เป็นการประเมินความชื้นของผิวหนัง (moisture) - ปกติ : แห้ง (dry) - ผิดปกติ : ชื้น หรือ เปียก (moist or wet) ๕.๔ การประเมิน Capillary refill : ประเมินโดยการกดบริเวณเล็บ เพื่อดูการไหลเวียนเลือด - ปกติ : เมื่อกดที่เล็บแล้ว หลังการปล่อย ภายในเวลาไม่เกิน ๒ วินาที เล็บจะคืนสภาพเป็นสีชมพูเหมือนเดิม - ผิดปกติ : หลังกดเล็บ แล้วปล่อย การกลับคืนสภาพเดิม เกินกว่า ๒ วินาที
๗๒ ภาพที่ ๕๐ แสดงการการประเมิน Capillary refill ๖. กำรแสดงให้เห็นถึงกำรจัดล ำดับควำมเร่งด่วนในกำรรักษำ (Establish patient priority) : ผู้ป่วยเจ็บ ต่อไปนี้ให้พิจารณาถึงความเร่งด่วนในการรักษา ๖.๑ สภาพทั่วไปที่พบเห็นไม่ดี (poor general impression) ๖.๒ ผู้ป่วยเจ็บที่ไม่ตอบสนองต่อการรับรู้ (unresponsive patients – no gag or cough) ๖.๓ ผู้ป่วยเจ็บที่ตอบสนอง (response) แต่ไม่ท้าตามค้าสั่ง ๖.๔ หายใจล้าบาก (difficult breathing) ๖.๕ ช็อก (shock) ๖.๖ เด็กที่คลอดยาก (complicate childbirth) ๖.๗ เจ็บหน้าอก (chest pain) และความดัน systolic < 100 mm/hg. ๖.๘ เลือดออก ที่ควบคุมไม่ได้ (uncontrolled bleeding) ๖.๙ ปวดอย่างรุนแรง (severe pain) จากที่กล่าวมาเห็นได้ว่า การประเมินผู้ป่วยเจ็บขั้นต้น (initial assessment) เป็นขั้นตอนที่มีความส้าคัญ มาก หากผู้ช่วยเหลือขาดประสบการณ์ ไม่ทักษะที่ดี ตัดสินใจไม่ถูกต้อง ผลที่ตามมาจะท้าให้ผู้ป่วยเจ็บเสี่ยงต่อ การเสียชีวิตเป็นอย่างยิ่ง ดังนั้น ผู้เรียนต้องท้าความเข้าใจ และเรียนรู้หลักการที่ถูกต้อง ตลอดจนการฝึกปฏิบัติ เพื่อให้เกิดความช้านาญ เมื่อต้องออกไปปฏิบัติงานในสถานการณ์จริง ได้อย่างมีประสิทธิภาพ แบบฝึกหัด/งำนที่มอบ ๑. จุดมุ่งหมายของการประเมินขั้นต้น (Initial assessment) คืออะไร? ๒. ขั้นตอนการประเมินขั้นต้น (Initial assessment) ประกอบด้วยอะไรบ้าง ? ๓. การประเมินระดับความรู้สึกตัว (mental status) แบ่งออกเป็นกี่ระดับ อะไรบ้าง? ๔. การช่วยเหลือผู้บาดเจ็บ (trauma) ที่หมดสติและสงสัย C-spine injury ต้องปฏิบัติอย่างไร ? และ เปิดทางเดินหายใจวิธีใด ? ๕. การประเมินการไหลเวียน ประกอบด้วยสิ่งใด ? บ้าง
๗๓ เฉลยแบบฝึกหัด ๑. จุดมุ่งหมายการประเมินขั้นต้น (Initial assessment) คือ การตรวจร่างกายผู้ป่วยฉุกเฉินด้วยความ รวดเร็ว เพื่อค้นหาสิ่งคุกคามต่อชีวิตผู้ป่วย และจัดการแก้ไข (Life threatening) โดยใช้เวลาไม่เกิน ๖๐ วินาที ๒. การประเมินขั้นต้น (Initial assessment) ประกอบด้วยขั้นตอน ดังนี้ ๒.๑ การประเมินสภาพทั่วๆ ไป (general impression) ๒.๒ การประเมินระดับความรู้สึกตัว (mental status) ๒.๓ การประเมินทางเดินหายใจ (assess the airway) ๒.๔ การประเมินการหายใจ (assess the breathing) ๒.๕ การประเมินการไหลเวียน (assess the circulation) ๓. การประเมินความรู้สึก (mental status) แบ่งออกเป็น ๔ ระดับ ตามอักษรช่วยจ้า AVPU ได้แก่ ๓.๑ ผู้ป่วยเจ็บรู้สึกตัวดี (alert) ๓.๒ ผู้ป่วยเจ็บต้องใช้เสียงเรียก จึงตอบสนองต่อการรับรู้ (verbal responsive) ๓.๓ ผู้ป่วยเจ็บตอบสนองความรู้สึกด้วยความเจ็บปวด (painful stimulus) ๓.๔ ผู้ป่วยเจ็บไม่ตอบสนองต่อการรับรู้ (unresponsive) ๔. การช่วยเหลือผู้บาดเจ็บ (trauma) ที่หมดสติ และสงสัยว่ามี c-spine injury ให้ผู้ช่วยเหลือใช้มือท้า การยึดตรึงคอและกระดูกสันหลังให้เป็นแนวตรง (manual inline) จากนั้นเปิดทางเดินหายใจด้วยวิธียก ขากรรไกร (jaw thrust) ๕. ขั้นตอนการประเมินการไหวเวียน (assess the circulation) มีการตรวจประเมิน ดังนี้ ๕.๑ จับการเต้นของชีพจร เปรียบเทียบกัน ระหว่างชีพจร ส่วนกลาง จับที่ carotid artery และชีพ จรส่วนปลาย จับที่ radial artery ๕.๒ ตรวจหาบาดแผลขนาดใหญ่ที่เสียเลือด (major bleeding) ๕.๓ ประเมินลักษณะสีผิวและอุณหภูมิ (skin color and temperature) ๕.๔ ประเมิน capillary refill
๗๔ แผนกำรสอนสัปดำห์ที่ ๔ ชื่อบทเรียน การประเมินเบื้องต้น (Initial assessment) จ้านวนชั่วโมง ๔ ชม. (ฝึกปฏิบัติ) จุดประสงค์กำรสอน (จุดประสงค์ทั่วไป) ๑. เพื่อให้นักเรียนมีความรู้ เกี่ยวกับการประเมินผู้ป่วยฉุกเฉินเบื้องต้น (initial assessment) ๒. เพื่อให้นักเรียนตระหนัก และให้ความส้าคัญเกี่ยวกับการประเมินผู้ป่วยฉุกเฉินเบื้องต้น (initial assessment) ๓. เพื่อให้นักเรียนน้าความรู้ การประเมินผู้ป่วยฉุกเฉินเบื้องต้น (initial assessment) ไปประยุกต์ใช้ในสถานการณ์จริงได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผลกำรเรียนรู้(จุดประสงค์เฉพาะ) ๑. แสดงวิธีการประเมินสภาพทั่วไป (General Impression) ได้ถูกต้อง ๒. แสดงวิธีการยึดตรึงกระดูกคอและไขสันหลัง ในกรณีผู้ป่วยสงสัย C-spine injury ได้ถูกต้อง ๓. แสดงวิธีการประเมินระดับความรู้สึกตัว (Mental Status) ตามหลัก AVPU ได้ถูกต้อง ๔. แสดงการเปิดทางเดินหายใจได้ถูกต้องทั้งวิธี กดหน้าผากเชยคาง (head trill chin-lift) และวิธียก ขากรรไกร (jaw thrust) ๕. แสดงขั้นตอนการประเมินระบบการไหลเวียน ถูกต้อง วิธีสอนและกิจกรรมกำรเรียนกำรสอน ๑. การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม ๒. การสาธิต ๓. การฝึกปฏิบัติ สื่อกำรสอน/อุปกรณ์กำรสอน ๑. หุ่นจ้าลอง ๒. กระเป๋ากู้ชีพพร้อมอุปกรณ์ ๓. ถังออกซิเจนพร้อมอุปกรณ์ให้ออกซิเจน กำรวัดผล ๑. ผลการฝึกปฏิบัติ ๒. จิตพิสัย
๗๕ หัวข้อกำรฝึกปฏิบัติ ฝึกปฏิบัติการประเมินขั้นต้น (initial assessment) จ้านวน ๔ ชม. ขั้นตอนกำรเรียนรู้ ล้าดับ กิจกรรมการเรียนรู้ เวลาที่ใช้ ลักษณะกิจกรรม สื่อที่ใช้ ๑ การสาธิตขั้นตอนการประเมิน ขั้นต้น (initial assessment) ๑๕ นาที ครูผู้สอนแสดงขั้นตอนการ ประเมินขั้นต้น หุ่นจ้าลอง ๒ นักเรียนแสดงขั้นตอนการ ประเมินขั้นต้น ๑๕ นาที สุ่มเรียกนักเรียน ออกมาแสดง วิธีการประเมินขั้นต้น - หุ่นจ้าลอง - เพื่อนนักเรียน ๓ ฝึกทักษะ ความช้านาญส่วน บุคคล ๑.๕ ชม. นักเรียนจับคู่ ผลัดกันฝึกประเมิน ขั้นต้น - หุ่นจ้าลอง - เพื่อนนักเรียน ๔ ประเมินทักษะ การประเมิน ขั้นต้น ๒ ชม. สอบภาคปฏิบัติรายบุคคล - หุ่นจ้าลอง กำรประเมินผล - ผลการประเมินการสอบทักษะการประเมินขั้นต้น (initial assessment)
๗๖ แผนกำรสอนสัปดำห์ที่ ๕ ชื่อบทเรียน จุดส้าคัญในการซักประวัติและตรวจร่างกายผู้บาดเจ็บ (Focused History and Physical Examination of trauma patients) จ้านวนชั่วโมง ๔ ชม. (ทฤษฎี) จุดประสงค์กำรสอน (จุดประสงค์ทั่วไป) ๑. เพื่อให้นักเรียนมีความรู้ เกี่ยวกับการซักประวัติและตรวจร่างการผู้บาดเจ็บ ๒. เพื่อให้นักเรียนตระหนัก และให้ความส้าคัญเกี่ยวกับการซักประวัติและตรวจร่างการผู้บาดเจ็บ ๓. เพื่อให้นักเรียนน้าความรู้ การซักประวัติและตรวจร่างการผู้บาดเจ็บ ไปประยุกต์ใช้ในสถานการณ์ จริงได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผลกำรเรียนรู้(จุดประสงค์เฉพาะ) ๑. ระบุกลไกการบาดเจ็บ (MOI) ที่รุนแรงและไม่รุนแรงได้ถูกต้อง ๒. บอกขั้นตอนการประเมินผู้บาดเจ็บที่มีกลไกการบาดเจ็บรุนแรงถูกต้อง ๓. ระบุต้าแหน่งการตรวจร่างตั้งแต่ศีรษะจรดเท้า โดยใช้อักษรช่วยจ้า DCAP-BLS-TIC ถูกต้อง ๔. ระบุข้อบ่งชี้และวิธีการตรวจร่างกายแต่ละต้าแหน่งถูกต้อง ๕. รู้สาเหตุ บอกเหตุผลถึงข้อบ่งชี้ต้าแหน่งการตรวจได้ถูกต้อง วิธีสอนและกิจกรรมกำรเรียนกำรสอน ๑. การบรรยาย ๒. การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม ๓. การสาธิต ๔. การฝึกปฏิบัติ สื่อกำรสอน/อุปกรณ์กำรสอน ๑. Power point ๒. เอกสารประกอบการสอน ๓. หุ่นจ้าลอง กำรวัดผล ๑. การสอบความรู้ ๒. การประเมินปฏิบัติทดลอง
๗๗ หัวข้อกำรบรรยำย จุดส้าคัญในการซักประวัติและตรวจร่างกายผู้บาดเจ็บ (Focused history and physical examination of trauma patients) ผู้ที่ได้รับอุบัติเหตุหลายราย มีอัตราการเสียชีวิต หรือมีความพิการตามมา โดยสาเหตุหนึ่งคือ การให้ การช่วยเหลือ ณ จุดเกิดเหตุ ล่าช้าเกินไป หรือผู้ที่ท้าการช่วยเหลือขาดความรู้ ไม่มีทักษะ ไม่มีการประเมิน สภาพผู้บาดเจ็บ น้าผู้บาดเจ็บส่งสถานพยาบาล โดยไม่มีการช่วยเหลือขั้นต้น ดังนั้น จ้าเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมี การให้องค์ความรู้ที่ถูกต้องกับประชาชนทั่วไป หรือผู้ที่ปฏิบัติงาน ให้การช่วยเหลือผู้ป่วยเจ็บ เพื่อช่วยลดอัตรา การเสียชีวิต และภาวะแทรกซ้อนของผู้บาดเจ็บ ขั้นตอนกำรปฏิบัติ : เมื่อพบผู้บาดเจ็บ (Trauma) การประเมินสภาพให้ค้านึงว่า การบาดเจ็บ หรือ อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นนั้น กลไกการบาดเจ็บมีความรุนแรง หรือไม่ (Significant Mechanism of injuries) กลไกกำรบำดเจ็บที่รุนแรง (Significant Mechanism of Injury) : ได้แก่ - กระเด็นออกมาจากยานพาหนะ (Eject from vehicle) - ผู้โดยสารที่อยู่ในส่วนเดียวกันถึงแก่ชีวิต (Death in same passenger compartment) - ตกจากที่สูงมากกว่า ๒๐ ฟุต (Fall > ๒๐ feet) - ยานพาหนะพลิกคว่้า (Roll-over of vehicle) - การชนด้วยยานยนต์ความเร็วสูง (High-speed vehicle collision) กลไกกำรบำดเจ็บรุนแรงหรือไม่ (MOI) ใช่ - ประเมินการบาดเจ็บอย่างเร็ว (Rapid Trauma Assessment) - ตรวจวัดสัญญาณชีพและซักประวัติส้าคัญ (Baseline vital signs and SAMPLE history) - เคลื่อนย้ายและส่งต่อ (Transport) ไม่ใช่ - ตรวจเฉพาะส่วนที่บาดเจ็บ (Focused Assessment) - ตรวจวัดสัญญาณชีพและซักประวัติส้าคัญ (Baseline vital signs and SAMPLE history) - เคลื่อนย้ายและส่งต่อ (Transport)
๗๘ - ยานยนต์ชนคนเดินถนน (Vehicle-pedestrian collision) - อุบัติเหตุจักรยานยนต์ (Motorcycle crash) - บาดแผลแทงทะลุที่ศีรษะ ทรวงอก ช่องท้อง (Penetration of the head , chest , abdomen) ทารกและเด็ก - ตกจากที่สูงมากกว่า ๑๐ ฟุต (Fall > ๑๐ feet) - จักรยานชน (Bicycle collision) - การถูกชนด้วยยานยนต์ความเร็วปานกลาง (Vehicle in medium speed collision) เมื่อประเมินสภาพผู้บาดเจ็บที่มีสาเหตุจากกลไกกำรบำดเจ็บที่รุนแรง (Significant Mechanism of Injuries) ให้ปฏิบัติตามขั้นตอน ดังต่อไปนี้ พิจารณา หรือทบทวนถึงกลไกการบาดเจ็บ ประเมินความรู้สึกตัว (Mental status) โดยใช้หลักการ AVPU ยึดตรึงกระสันหลังส่วนคอ (C-spine stabilization) ตรวจการบาดเจ็บตั้งแต่ศีรษะ จรดเท้าอย่างรวดเร็ว (Rapid Trauma Assessment) ประเมินสัญญาณชีพ (Baseline Vital Signs) ซักประวัติ SAMPLE พิจารณาขอรับการสนับสนุนทีมกู้ชีพขั้นสูง (Consider requesting ALS) พิจารณาและตัดสินในน้าผู้ป่วยเจ็บส่งไปรักษาต่อ (Reconsider transport decision) ตรวจกำรบำดเจ็บตั้งแต่ศีรษะ จรดเท้ำอย่ำงรวดเร็ว (Rapid Trauma Assessment) : ในการ ประเมินควรถามอาการผู้บาดเจ็บ และหากกลไกการบาดเจ็บอาจท้าให้มีการบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลัง หรือ ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ ควรยึดตรึงกระดูกสันหลังพร้อมกับการประเมินแบบศีรษะจรดปลายเท้า (head to toe) ล้าดับต่อมาคือการพิจารณาว่าผู้ป่วยมีความต้องการการกู้ชีพขั้นสูง (ALS) ในขณะนั้นหรือควรท้าการส่ง ต่ออย่างเร่งด่วน การประเมินซ้้าควรประเมินระดับความรู้สึกตัว (AVPU) และการประเมินขั้นต้น (initial assessment) ในขณะที่ท้าการประเมินอย่างรวดเร็วนั้น สิ่งที่ส้าคัญคือการหาลักษณะของการบาดเจ็บโดยใช้ วิธีการดู (inspect) และการคล้า หรือสัมผัส (Palpate) โดยใช้หลักการ อักษรช่วยจ้า DCAP-BLS-TIC D = Deformities : การผิดรูป C = Contusions : การฟกช้้า A = Abrasions : แผลถลอก P = Puncture / Penetrations : แผลที่มีวัสดุปักคา B = Burns : แผลไหม้
๗๙ L = Lacerations : แผลฉีกขาด S = Swelling : อาการบวม T = Tenderness : ต้าแหน่งที่กดนั้นมีการเจ็บ I = Instability : ความไม่มั่นคง C = Crepitus : เสียงกรอบแกรบ กำรผิดรูป (Deformity) หมายถึงการมีการเสียลักษณะและรูปร่างจากของเดิมที่เป็นหรือ ควรเป็น เกิดได้จากกระดูกหัก ข้อต่อเคลื่อน หลุด หรือการบวมของเนื้อเยื่ออ่อน การเกยกัน ของกระดูก ซึ่งยังสามารถตรวจพบลักษณะเฉพาะ คือ เสียงกรอบแกรบ (crepitation) รอยฟกช้ ำ (Contusion) หรือรอยชอกช้้า เกิดการบาดเจ็บในขณะที่ไม่มีบาดแผลที่ผิวหนัง มีการฉีกขาดของเส้นเลือดใต้ผิวหนัง จากแรงกดหรือแรงกระแทก ซึ่งจะมีอาการปวดและกด เจ็บในต้าแหน่งนั้นด้วย โดยเฉพาะถ้ามีการรั่วของน้้าเหลืองจะท้าให้มีแต่การบวม แต่ถ้ามีการ ฉีกขาดของหลอดเลือดใต้ผิวหนังจะเกิดห้อเลือด (ecchymosis) แต่ถ้าเลือดที่ออกมีปริมาณ มากจะเกิดก้อนเลือด (hematoma) แผลถลอก (Abrasion) เป็นบาดแผลที่มีการสูญเสียพื้นของผิวหนังหรือเยื่อบุ ถ้ามีการฉีก ขาดของหลอดเลือดฝอยด้วยจะมีน้้าเหลืองและเลือดซึมให้เห็นได้ การเสียเลือดไม่มาก แต่มี อาการปวดและเสี่ยงเกี่ยวกับการติดเชื้อได้เหมือนบาดแผลอื่นๆ แผลจำกกำรแทง (Puncture/penetrations) เกิดจากการที่วัตถุทะลุผ่านผิวหนังเข้าไป ซึ่งบางครั้งแม้จะเป็นวัตถุขนาดเล็ก แต่ถ้ามีความยาวมากพออาจเกิดอันตรายต่ออวัยวะ ภายในได้ ดังนั้นการประเมินบาดแผลการบาดเจ็บจากขนาดปากแผลอาจท้าไม่ได้ แผลไหม้ (Burns) เกิดจากความร้อน สารเคมี หรือกระแสไฟฟ้า แบ่งความรุนแรงโดยอาศัย ความลึกของบาดแผล ดังนี้ ระดับ ๑ (First degree burns) แผลไหม้อยู่ที่หนังก้าพร้า ลักษณะเป็นผิวหนัง แดงสีแดงเหมือนโดนแดด ระดับที่ ๒ (Second degree burns) แผลไหม้ที่อยู่ที่หนังแท้ พบตุ่มพองน้้า และผิวหนังสีแดงเหมือนแผลถลอก ระดับที่ ๓ (Third degree burns) แผลไหม้ที่ลึกถึงชั้นไขมันใต้ผิวหนัง ลักษณะ สีด้าหรือสีถ่าน เหลืองน้้าตาล แดงเข้ม หรือขาวและโปร่งแสง ต้าแหน่งเจ็บ บอกได้โดยการกด ต้าแหน่งดังกล่าว มีอาการปวด แผลฉีกขำด (Lacerations) เกิดจากวัตถุแหลมคมหรือแรงกระแทกของวัตถุไม่มีคม ท้าให้ เกิดการฉีกขาดของผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อน โดยพบว่าถ้าเกิดจากแรงกระแทกของวัตถุไร้คม จะมีอันตรายต่อเนื้อเยื่อโดยรอบได้มากกว่า
๘๐ อำกำรบวม (Swelling) เกิดจากมีการเพิ่มของสารน้้าในหลอดเลือดหรือในเนื้อเยื่อท้าให้ส่วน ที่มีอาการบวมมีขนาดใหญ่ขึ้น การกดต้าแหน่งที่บวม อาจเกิดรอยบุ๋มให้เห็นได้ในกรณีที่บวม มาก กำรกดเจ็บ (Tenderness) คือการได้รับแรงกด หรือออกแรงกดกับอวัยวะที่ต้องการตรวจ โดยอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บ เช่น บริเวณท้องอาจมีการปวด เจ็บ หรือตึงเมื่อได้รับแรงกด ซึ่ง อาจบ่งบอกถึงพยาธิสภาพที่ผิดปกติในบริเวณช่องท้อง บางรายอาจมีอาการบวม หรือรอยช้้า ไม่ควรท้าการตรวจ ควำมไม่มั่นคง (Instability) คือ ความไม่มั่นคงแข็งแรงทางกายภาพของกระดูก เช่น กระดูก เชิงกรานที่หักเมื่อได้รับการตรวจจะมีลักษณะที่ขยับได้ ไม่มั่นคงแข็งแรง เสียงกรอบแกรบ (Crepitus) คือ เสียงกระดูกชนกัน การเสียดสีของชิ้นกระดูกที่หัก เช่น กระดูกซี่โครงหักเมื่อคล้าจะพบเสียงกรอบแกรบ ขั้นตอนกำรประเมินผู้บำดเจ็บอย่ำงรวดเร็ว ๑. ยึดตรึงกระดูกสันหลังไว้เสมอ (Manual inline stabilization) ๒. ประเมินศีรษะ (Assess the head DCAP-BLS-TIC) ๓. ประเมินใบหน้า (Assess the face DCAP-BLS-TIC) ๔. ประเมินคอ (Assess the neck DCAP-BLS-TIC) ๔.๑ คอด้านหน้า (Anterior neck : jugular vein distension, trachea deviation, crepitus) ๔.๒ คอด้านหลัง (Posterior neck : crepitus) ๕. ใส่อุปกรณ์ดามคอ (Apply cervical collar) ๖. ประเมินทรวงอก (Assess the chest DCAP-BLS-TIC,paradoxical motion, breath sound) ๗. ประเมินช่องท้อง (Assess the abdomen DCAP-BLS-TIC, rigidity, tenderness, distension) ๘. ประเมินกระดูกเชิงกราน (Assess the pelvis DCAP-BLS-TIC) ๙. ประเมินรยางค์ทั้งสี่ (Assess the extremities DCAP-BLS-TIC bilat, pulse,motor,sensory) ๑๐. พลิกตัวผู้ป่วยด้วยความระมัดระวังแบบท่องซุง (Roll the patient with spinal precautions) ๑๑. ประเมินบริเวณด้านหลัง (Assess the posterior DCAP-BLS-TIC)
๘๑ ภาพที่ ๕๑ แสดงการตรวจศีรษะ กำรตรวจศีรษะ (Head : DCAP-BLS-TIC) เพื่อค้นหาการบาดเจ็บของศีรษะ โดยมีข้อระวังการบาดเจ็บของ กระดูกสันหลังส่วนคอไว้เสมอ การตรวจท้าโดยการดูการผิดรูป การคล้าอย่างระมัดระวังและแผ่วเบาเพื่อ ป้องกันไม่ให้ชิ้นกระดูกที่แตกลงไปกดเนื้อสมอง ในกรณีที่กะโหลกศีรษะแตก อาจคล้าได้เสียงกรอบ แกรบ (crepitation) ภาพที่ ๕๒ แสดงการตรวจใบหน้า กำรตรวจใบหน้ำ (Face : DCAP-BLS-TIC) เพื่อค้นหาการบาดเจ็บบริเวณใบหน้า ตรวจโดยการดูการผิดรูป บริเวณใบหน้า คล้าด้วยความนุ่นนวลอาจพบเสียงกรอบแกรบ (crepitus) ภาพที่ ๕๓ แสดงการตรวจคอด้านหน้า
๘๒ กำรตรวจคอด้ำนหน้ำ (Anterior neck : DCAP-BLS-TIC) การตรวจคอช่วยบอกถึงระบบการหายใจ ระบบ หัวใจและหลอดเลือด และการบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลัง การตรวจคอด้านหน้าเพื่อประเมินว่ามีหลอดลมเอียง หรือไม่ (trachea deviation) หลอดเลือดด้าที่คอโป่งพอง (jugular vein distension) หรืออาจคล้าพบมีลมใต้ ชั้นผิวหนัง (subcutaneous emphysema) ภาพที่ ๕๔ แสดงการตรวจคอด้านหลัง กำรตรวจคอด้ำนหลัง (Posterior neck : DCAP-BLS-TIC) เพื่อคล้าดูความผิดปกติ เสียงกรอบแกรบ (crepitus) หลังตรวจคอด้านหลังเสร็จ ให้ท้าการใส่ cervical collar ภาพที่ ๕๕ ใส่อุปกรณ์ดามคอหลังตรวจคอด้านหลัง (Apply cervical collar) ภาพที่ ๕๖ แสดงการตรวจทรวงอก
๘๓ กำรตรวจทรวงอก (Chest : DCAP-BLS-TIC) คล้าพบเสียงกรอบแกรบ (Crepitus) หรือไม่ ใช้หูฟัง (Stethoscope) เสียงลมเข้าปอดทั้งสองข้างเท่ากันหรือไม่ ภาพที่ ๕๗ แสดงต้าแหน่งฟังปอด แนวกึ่งกลางกระดูกไหปลาร้า (Mid clavicular) ICS 2 ภาพที่ ๕๘ แสดงต้าแหน่งฟังปอด แนวกึ่งกลางของรักแร้ (Mid axillary line) ICS 4-5 หมำยเหตุ : ฟังปอดทั้งสองข้าง มีอากาศเข้าไปตามปกติ ? ผิดปกติ ? เท่ากันทั้งสองข้างหรือไม่ ? เปรียบกันระหว่างข้างซ้ายและข้างขวา ภาพที่ ๕๙ แสดงต้าแหน่งตรวจช่องท้อง
๘๔ กำรตรวจช่องท้อง (Abdomen : DCAP-BLS-TIC) คล้าที่หน้าท้อง มีการกดเจ็บ (Tenderness) โป่งพอง ขยายตัว (Distention) หรือไม่ถ้าพบท้องบวม หรือมีรอยฟกช้้าอยู่แล้วไม่ควรท้าการตรวจบริเวณหน้าท้อง ภาพที่ ๖๐ แสดงการตรวจเชิงกราน ภาพที่ ๖๑ ลักษณะขา สั้น ยาว ไม่เท่ากัน ภาพที่ ๖๒ ลักษณะ Internal and External rotation กำรตรวจเชิงกรำน (Pelvis : DCAP-BLS-TIC) ใช้มือสัมผัสอย่างนุ่มนวล ที่เชิงกราน มีการกดเจ็บ (Tenderness) มีความไม่มั่นคง (Instability) เคลื่อนไหวผิดปกติของกระดูกเชิงกรานหรือไม่ ขณะท้าการตรวจ กรณีผู้บาดเจ็บควรตรวจดูว่ามีลักษณะของขาสองขาสั้น ยาว ไม่เท่ากัน หรือลักษณะของขาแบบ Internal and External rotation ก่อนท้าการตรวจ เพราะลักษณะดังกล่าวอาจแสดงถึงการหักของกระดูกเชิงกราน ซึ่งไม่ ควรท้าการตรวจเชิงกรานเพราะอาจเกิดการบาดเจ็บเพิ่มเติมได้
๘๕ ภาพที่ ๖๓ แสดงการตรวจรยางค์ล่าง และการตรวจ Pulse, Motor, Sensory กำรตรวจรยำงค์ล่ำง (Lower extremities : DCAP-BLS-TIC) การตรวจรยางค์ล่าง ได้แก่ การประเมินส่วน ขา สิ่งส้าคัญในการประเมินเพิ่มเติม ได้แก่ ต้องประเมิน PMS คือ ตรวจสอบชีพจรบริเวณหลังเท้า (pedal pulse) , ตรวจการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อ (Motor) และตรวจความรู้สึก (Sensory) ภาพที่ ๖๔ แสดงการตรวจรยางค์บน และการตรวจ Pulse, Motor, Sensory
๘๖ กำรตรวจรยำงค์บน (Upper extremities : DCAP-BLS-TIC) การตรวจรยางค์บน ได้แก่ การประเมินแขน และต้องท้าการประเมิน เพิ่มเติม คือ PMS ตรวจสอบชีพจร radial pulse ตรวจการเคลื่อนไหว (motor) และ ความรู้สึก (sensory) ภาพที่ ๖๕ แสดงการตรวจบริเวณด้านหลัง กำรตรวจบริเวณหลัง (Posterior : DCAP-BLS-TIC) พลิกตัวผู้ป่วยเจ็บแบบท่อน (Log roll) พร้อมระวัง กระดูกไขสันหลัง ให้อยู่เป็นแนวเส้นตรง จากนั้นท้าการตรวจสอบ การประเมินสัญญาณชีพต่างๆ เช่น ชีพจร การหายใจ ความดันโลหิต ตลอดจน การเจาะเลือดเพื่อหา ระดับน้้าตาลในเลือด (DTX) หรือการดูค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในกระแสเลือด (Oxygen saturation) มี ความส้าคัญต่อการรักษาและการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยฉุกเฉิน การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพเหล่านี้มี ความส้าคัญ ดังนั้น ต้องมีการประเมินสัญญาณชีพเป็นระยะ ๆ ตามลักษณะอาการของผู้ป่วย การซักประวัติผู้บาดเจ็บในกรณีที่รู้สึกตัวและต้องกระท้า โดยเน้นประวัติส้าคัญ ได้แก่ ประวัติ SAMPLE อาการและอาการแสดงที่ผู้บาดเจ็บบอกกล่าว = Signs and symptoms ประวัติการแพ้ยาและสิ่งอื่น = Allergies ประวัติการใช้ยา = Medication ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต = Past history การรับประทานครั้งสุดท้าย = Last oral intake เหตุการณ์ส้าคัญต่างๆ = Event ขั้นตอนกำรปฏิบัติ : เมื่อประเมินสภาพผู้บาดเจ็บที่มีสาเหตุจากกลไกกำรบำดเจ็บที่ไม่รุนแรง (No Significant Mechanism of Injuries) พิจารณาถึงกลไกการบาดเจ็บอีกครั้ง ตรวจร่างกายบริเวณจุดที่มีการบาดเจ็บ (Focused Physical Exam) โดยอยู่บน พื้นฐานของ
๘๗ -อาการแสดงที่ส้าคัญ (Chief complaint) -กลไกการบาดเจ็บ (Mechanism of Injuries) - ใช้หลักการ DCAP-BLS-TIC ประเมินสัญญาณชีพ (Baseline Vital Signs) ซักประวัติ SAMPLE ตัวอย่ำง : การบาดเจ็บที่ไม่รุนแรง และต้าแหน่งการบาดเจ็บชัดเจน บาดเจ็บที่ข้อเท้า บาดเจ็บที่ไหล่ ปลายนิ้วขาด ภาพที่ ๖๖ แสดงต้าแหน่งการบาดเจ็บที่ไม่รุนแรง จากที่กล่าวมา การประเมินสภาพผู้บาดเจ็บ (trauma patient) ณ จุดเกิดเหตุ เป็นสิ่งที่ผู้ช่วยเหลือ ต้องเรียนรู้หลักการที่ส้าคัญ ในการประเมิน โดยต้องใช้ทักษะอย่างช้านาญในการค้นหา และจัดการสิ่งที่จะท้า ให้ผู้ป่วยเจ็บเสียชีวิต โดยเฉพาะในสถานการณ์ที่จะต้องอาศัยการตัดสินใจที่ถูกต้อง และแม่นย้าของผู้ช่วยเหลือ ดังนั้น นักเรียนจะต้องเรียนรู้ทฤษฎีให้เข้าใจ และการฝึกปฏิบัติภายใต้สถานการณ์ต่าง ๆ ที่ก้าหนด จะช่วยให้ นักเรียนเกิดการเรียนรู้ แก้ปัญหาตามสถานการณ์ต่าง ๆ เพื่อน้าองค์ความรู้ไปประยุกต์ใช้ในสถานการณ์จริงได้ อย่างมีประสิทธิภาพ
๘๘ แบบฝึกหัด ๑. การประเมินสภาพผู้บาดเจ็บที่มีกลไกการเจ็บ (MOI) รุนแรง และไม่รุนแรง มีขั้นตอนการตรวจร่าง อย่างกายแตกต่างกันอย่างไร ? ๒. จงยกตัวอย่างผู้บาดเจ็บกรณีใดบ้าง ที่มีกลไกการบาดเจ็บรุนแรง (๕ สถานการณ์) ๓. จงบอกขั้นตอนการประเมินผู้บาดเจ็บอย่างรวดเร็ว (rapid trauma assessment) เฉลยแบบฝึกหัด ๑. การพิจารณาประเมินสภาพผู้บาดเจ็บ โดยนึกถึงกลไกการบาดเจ็บ ดังนี้ ๑.๑ ผู้บาดเจ็บที่กลไกการบาดเจ็บรุนแรง ปฏิบัติ ดังนี้ ประเมินการบาดเจ็บแบบเร็ว (Rapid trauma assessment) ตรวจวัดสัญญาณชีพ (Baseline vital signs) ซักประวัติส้าคัญ (SAMPLE history) เคลื่อนย้ายและส่งต่อ (Transport) ๑.๒ ผู้บาดเจ็บที่กลไกการบาดเจ็บไม่รุนแรง ปฏิบัติ ดังนี้ ประเมินแบบเฉพาะเจาะจง (Focused assessment) ตรวจวัดสัญญาณชีพ (Baseline vital signs) ซักประวัติส้าคัญ (SAMPLE history) เคลื่อนย้ายและส่งต่อ (Transport) ๒. สถานการณ์ที่ให้นึกถึงว่าการบาดเจ็บที่กลไกการบาดเจ็บรุนแรง เช่น ๒.๑ กระเด็นออกมาจากยานพาหนะ ๒.๒ ตกจากที่สูงมากกว่า ๒๐ ฟุต ๒.๓ การชนหรือปะทะกันด้วยความเร็วสูง ๒.๔ ยานยนต์ชนคนที่เดินข้ามถนน ๒.๕ ยานพาหนะพลิกคว่้า ๓. ขั้นตอนการประเมินผู้บาดเจ็บอย่างรวดเร็ว (Rapid trauma assessment) โดยใช้หลักการ DCAP-BLS-TIC ดังนี้ ๓.๑ Manual inline stabilization ๓.๒ Head DCAP-BLS-TIC ๓.๓ Face DCAP-BLS-TIC ๓.๔ Anterior neck DCAP-BLS-TIC, JVD, Trachea deviation, Subcutaneous emphysema ๓.๕ Posterior neck DCAP-BLS-TIC ๓.๖ Apply cervical collar
๘๙ ๓.๗ Chest DCAP-BLS-TIC, breath sound ๓.๘ Abdomen DCAP-BLS-TIC, tenderness, rigidity, distension ๓.๙ Pelvis DCAP-BLS-TIC, tender, instability ๓.๑๐ Upper and Lower extremities DCAP-BLS-TIC + PMS (pulse, motor, sensory) ๓.๑๑ Posterior DCAP-BLS-TIC + roll the patient with spinal precaution แผนกำรสอนสัปดำห์ที่ ๖ ชื่อบทเรียน จุดส้าคัญในการซักประวัติและตรวจร่างกายผู้บาดเจ็บ (Focused history and physical examination of trauma patients) จ้านวนชั่วโมง ๔ ชม. (ฝึกปฏิบัติ) จุดประสงค์กำรสอน (จุดประสงค์ทั่วไป) ๑. เพื่อให้นักเรียนมีความรู้ เกี่ยวกับการซักประวัติและตรวจร่างกายผู้บาดเจ็บ ๒. เพื่อให้นักเรียนตระหนัก และให้ความส้าคัญเกี่ยวกับการซักประวัติและตรวจร่างกายผู้บาดเจ็บ ๓. เพื่อให้นักเรียนน้าความรู้การซักประวัติและตรวจร่างกายผู้บาดเจ็บ ไปประยุกต์ใช้ในสถานการณ์ จริงได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผลกำรเรียนรู้(จุดประสงค์เฉพาะ) ๑. แสดงขั้นตอนการยึดตรึงกระดูกสันหลังถูกต้อง ๒. แสดงขั้นตอนการประเมินศีรษะ (Head DCAP-BLS-TIC) ถูกต้อง ๓. แสดงขั้นตอนการประเมินใบหน้า (Face DCAP-BLS-TIC) ถูกต้อง ๔. แสดงขั้นตอนการประเมินคอด้านหน้า (Anterior neck DCAP-BLS-TIC) ถูกต้อง ๕. แสดงขั้นตอนการประเมินคอด้านหลัง (Posterior neck DCAP-BLS-TIC) ถูกต้อง ๖. แสดงการใส่ Cervical collar ถูกต้อง ๗. แสดงขั้นตอนการประเมินทรวงอก (Chest DCAP-BLS-TIC) ถูกต้อง ๘. แสดงขั้นตอนการประเมินช่องท้อง (Abdomen DCAP-BLS-TIC) ถูกต้อง ๙. แสดงขั้นตอนการประเมินกระดูกเชิงกราน (Pelvis DCAP-BLS-TIC) ถูกต้อง ๑๐.แสดงขั้นตอนการประเมินรยางค์ล่าง (Lower extremities DCAP-BLS-TIC) ถูกต้อง ๑๑.แสดงขั้นตอนการประเมินรยางค์บน (Upper extremities DCAP-BLS-TIC) ถูกต้อง ๑๒.แสดงขั้นตอนการประเมินหลัง (Posterior DCAP-BLS-TIC) ถูกต้อง วิธีสอนและกิจกรรมกำรเรียนกำรสอน ๑. การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม ๒. การสาธิต ๓. การฝึกปฏิบัติ
๙๐ สื่อกำรสอน/อุปกรณ์กำรสอน ๑. หุ่นจ้าลอง ๒. Long spinal board , Head immobilize, belt ๓. ถังออกซิเจนพร้อมอุปกรณ์ให้ออกซิเจน กำรวัดผล ๑. ผลการฝึกปฏิบัติ ๒. จิตพิสัย หัวข้อกำรฝึกปฏิบัติ การประเมินผู้บาดเจ็บอย่างรวดเร็ว (Rapid trauma assessment) จ้านวน ๔ ชม. ขั้นตอนกำรเรียนรู้ ล้าดับ กิจกรรมการเรียนรู้ เวลาที่ใช้ ลักษณะกิจกรรม สื่อที่ใช้ ๑ การสาธิตขั้นตอนการประเมิน ผู้บาดเจ็บอย่างรวดเร็ว (Rapid trauma assessment) ๓๐ นาที ครูผู้สอนแสดงขั้นตอนการ ประเมินผู้บาดเจ็บอย่างรวดเร็ว (Rapid trauma assessment) หุ่นจ้าลอง ๒ นักเรียนแสดงขั้นตอนการ ประเมินผู้บาดเจ็บอย่างรวดเร็ว (Rapid trauma assessment) ๓๐ นาที สุ่มเรียกนักเรียน ออกมาแสดง การประเมินผู้บาดเจ็บอย่าง รวดเร็ว (Rapid trauma assessment) - หุ่นจ้าลอง - เพื่อนนักเรียน ๓ ฝึกทักษะ ความช้านาญส่วน บุคคล การประเมินผู้บาดเจ็บ อย่างรวดเร็ว (Rapid trauma assessment) ๑ ชม. นักเรียนจับคู่ ผลัดกันฝึกการ ประเมินผู้บาดเจ็บอย่างรวดเร็ว (Rapid trauma assessment) - หุ่นจ้าลอง - เพื่อนนักเรียน ๔ ประเมินทักษะ การประเมิน ผู้บาดเจ็บอย่างรวดเร็ว (Rapid trauma assessment) ๒ ชม. สอบภาคปฏิบัติรายบุคคล - หุ่นจ้าลอง กำรประเมินผล - ผลการประเมินการสอบทักษะการประเมินผู้บาดเจ็บอย่างรวดเร็ว (Rapid trauma assessment) หมำยเหตุ - แบบประเมินการสอบทักษะการประเมินผู้บาดเจ็บอย่างรวดเร็ว (Rapid trauma assessment) ตามภาคผนวก
๙๑ แผนกำรสอนสัปดำห์ที่ ๗ ชื่อบทเรียน จุดส้าคัญในการซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยทางอายุรกรรม (Focused History and Physical Examination of medical patients) จ้านวนชั่วโมง ๔ ชม. (ทฤษฎี) จุดประสงค์กำรสอน (จุดประสงค์ทั่วไป) ๑. เพื่อให้นักเรียนมีความรู้ เกี่ยวกับการซักประวัติและตรวจร่างผู้ป่วยทางอายุรกรรม ๒. เพื่อให้นักเรียนตระหนัก และให้ความส้าคัญเกี่ยวกับการซักประวัติและตรวจร่างผู้ป่วยทาง อายุรกรรม ๓. เพื่อให้นักเรียนน้าความรู้ การซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยทางอายุรกรรม ไปประยุกต์ใช้ใน สถานการณ์จริงได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผลกำรเรียนรู้(จุดประสงค์เฉพาะ) ๑. บอกขั้นตอนการประเมินสภาพผู้เจ็บป่วยที่รู้สึกตัวดี (responsive medical patient) ได้ถูกต้อง ๒. บอกขั้นตอนการประเมินสภาพผู้เจ็บป่วยที่ไม่รู้สึกตัวดี (unresponsive medical patient) ได้ถูกต้อง ๓. อธิบายความหมาย และวิธีการซักประวัติปัจจุบันผู้เจ็บป่วย โดยใช้อักษรช่วยจ้า OPQRST ถูกต้อง ๔. อธิบายความหมาย และวิธีการซักประวัติผู้เจ็บป่วย โดยใช้อักษรช่วยจ้า SAMPLE ถูกต้อง ๕. ระบุโรคทางอายุรกรรมฉุกเฉิน ได้ถูกต้อง วิธีสอนและกิจกรรมกำรเรียนกำรสอน ๑. การบรรยาย ๒. การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม สื่อกำรสอน/อุปกรณ์กำรสอน ๑. Power point ๒. เอกสารประกอบการสอน กำรวัดผล ๑. การสอบความรู้ ๒. จิตพิสัย
๙๒ หัวข้อกำรบรรยำย การซักประวัติและการตรวจร่างกายผู้ป่วยทางอายุรกรรม (Focused history and physical examination of Medical Patients) ผู้ป่วยฉุกเฉิน (Emergency Patient) ตามนิยามศัพท์ในระบบการแพทย์ฉุกเฉิน หมายถึง บุคคลที่ ได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยกะทันหัน ซึ่งเป็นอันตรายต่อการด้ารงชีวิตหรือการท้างานของอวัยวะส้าคัญ จ้าเป็นต้องได้รับการประเมิน การจัดการ การบ้าบัดรักษาอย่างทันท่วงทีเพื่อป้องกันการเสียชีวิต หรืออาการ รุนแรงขึ้นของการบาดเจ็บหรืออาการป่วยนั้น จากที่กล่าวมาจะเห็นได้ว่า ผู้ป่วยฉุกเฉิน มิได้หมายถึงเฉพาะผู้ที่ได้รับบาดเจ็บ (Trauma Patient) เท่านั้น อาการเจ็บป่วยด้านอายุรกรรม (Medical Patient) มีหลายโรคที่เป็นภาวะฉุกเฉิน ที่มีโอกาสเสียชีวิต เฉียบพลัน หากไม่ได้รับการประเมิน จัดการ หรือบ้าบัดรักษาอย่างทันท่วงที เช่น ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาด เลือด (Myocardial Infarction) ภาวะน้้าตาลในเลือดต่้า (Hypoglycemia) โรคลมเหตุร้อน (Heat Stroke) จมน้้า (Downing) เป็นต้น ขั้นตอนกำรประเมินสภำพผู้เจ็บป่วย : การปฏิบัติการของชุดปฏิบัติฉุกเฉินในระดับต่าง ๆ เมื่อได้รับข้อมูลการ รับแจ้งเหตุจากศูนย์รับแจ้งเหตุแล้ว วิเคราะห์สถานการณ์ว่าผู้ป่วยฉุกเฉินเป็นผู้บาดเจ็บ (Trauma) หรือ เจ็บป่วย (Medical) กรณีเป็นผู้ผู้เจ็บป่วย (Medical Patients) ต้องประเมินว่าผู้เจ็บป่วยนั้นรู้สึกตัวดี (Responsive) หรือไม่ตอบสนองต่อการรับรู้ (Unresponsive) ผังแสดงขั้นตอนการประเมินความรู้สึกผู้เจ็บป่วย ๑. กำรซักประวัติและกำรตรวจร่ำงกำยผู้เจ็บป่วยที่รู้สึกตัว (Focused History and Physical Exam in Responsive Medical Patient) : มีขั้นตอนการปฏิบัติ ดังนี้ ๑.๑ การซักประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (History of Present illness) ๑.๒ การซักประวัติ SAMPLE (SAMPLE History) ๑.๓ การตรวจร่างกาย (Focused Physical Exam) ๑.๔ การประเมินสัญญาณชีพ (Baseline Vital Signs) ประเมินควำมรู้สึกตัวผู้เจ็บป่วย (Medical Patient) รู้สึกตัว (Responsive Medical Patient) ไม่รู้สึกตัว (Unresponsive Medical Patient)
๙๓ ๑.๑ การซักประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (History of Present illness) : ผู้ป่วยที่รู้สึกตัวดี ให้เริ่ม สัมภาษณ์ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน ซึ่งเริ่มจากอาการส้าคัญและสิ่งที่ตรวจพบตามหลัก โดยใช้อักษรช่วยจ้าใน การซักประวัติ ได้แก่ OPQRST ดังนี้ O = Onset : เวลาที่เริ่มเจ็บป่วย : ให้มองเน้นไปว่าผู้เจ็บป่วย ขณะนั้นท้าอะไรอยู่ ก่อนเริ่มมีอาการ : ค้าถาม : คุณก าลังท าอะไรอยู่ ก่อนที่จะมีอาการเช่นนี้ ? P = Provocation : สาเหตุกระตุ้น (เร่ง) ให้อาการรุนแรงขึ้น : มุ่งเน้นไปที่ปัจจัยอะไร ที่ท้าไปกระตุ้นให้อาการของผู้เจ็บป่วยเป็นมาก ขึ้น : ค้าถาม : สิ่งใดที่คุณได้กระท าแล้ว ท าให้อาการของคุณดีขึ้นหรือแย่ลง Q = Quality : ลักษณะอย่างไร : มุ่งเน้นที่ ให้ผู้เจ็บป่วยได้อธิบายถึงปัญหา อาการที่เขาประสบอยู่ : ค้าถาม ๑) คุณอธิบายถึงความเจ็บปวด หรือสิ่งที่คุณไม่สุขสบายได้ไหมครับ ๒) อะไร ? ที่คุณต้องการจะบอกครับ R = Radiation : เจ็บร้าวไปที่ใด : มุ่งเน้นไปบริเวณที่มีอาการเจ็บปวด หรือไม่สุขสบาย : ค้าถาม ๑) คุณลองใช้นิ้วของคุณ ชี้ไปตรงจุดที่คุณคิดว่าเจ็บปวดมาก ที่สุด หรือไม่สุขสบายมากที่สุด ๒)อาการปวดของคุณ มันร้าวไปที่ต าแหน่งใดของร่างกายหรือไม่ S = Severity : ความรุนแรง : มุ่งเน้นที่บริเวณที่มีอาการปวดมากที่สุด : ค้าถาม 1) ใช้เครื่องมือบอกระดับความปวด ให้ผู้เจ็บป่วยบอกถึงระดับ ความปวดของตัวเอง ตัวอย่าง เช่น แบบที่ ๑ Visual analog scale (VAS) เป็นการใช้เส้นตรงหนึ่งเส้น ให้คนไข้จุดบอกระดับ ความปวด โดยต้าแหน่งจุดที่เยื้องมาทางขวามาก ยิ่งปวดมาก
๙๔ แบบที่ ๒ Pain Faces Scale เป็นการใช้หน้าการ์ตูนแสดงความรู้สึกปวด ให้คนไข้เลือกหน้า การ์ตูนที่ตรงกับความรู้สึกปวดตนเองที่สุด T = Time : ระยะเวลาที่เจ็บป่วย : มุ่งเน้นที่ไปที่ห้วงเวลาของการเกิดปัญหา / อาการปวด และความ ไม่สุขสบาย : ค้าถาม ?? คุณเริ่มมีอาการปวด ไม่สุขสบาย มาตั้งแต่เมื่อไร ๑.๒ การซักประวัติ SAMPLE : เป็นการซักประวัติการเจ็บป่วย เพื่อให้ได้ข้อมูลเพิ่มเติมที่ผ่านมา โดย ใช้อักษรช่วยจ้า SAMPLE ซึ่งมีรายละเอียด ดังนี้ S = Signs and symptoms : อาการและอาการแสดง A = Allergies : ประวัติการแพ้ยา และสารอื่น ๆ M = Medications : ประวัติการใช้ยา P = Pertinent past history : ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต L = Last oral intake : การรับประทานครั้งสุดท้าย E = Event leading to injury or illness : เหตุการณ์ส้าคัญใดที่ท้าให้เกิดการเจ็บป่วย ข้อพึงระลึกถึง : เกี่ยวกับการซักประวัติ OPQRST & SAMPLE ผู้เจ็บป่วยให้ข้อมูลบางส่วนได้ ครอบครัว เพื่อน หรือผู้อยู่ในเหตุการณ์ เป็นกลุ่มที่ให้ข้อมูลเพิ่มเติม สมบูรณ์มากขึ้น การซักประวัติที่ได้อาการแสดงที่ส้าคัญ และข้อมูลต่าง ๆ ที่แน่นอน จะช่วยให้การ รักษา และการประเมินอาการผู้เจ็บป่วยในอนาคตมีประสิทธิภาพมากขึ้น ผู้เจ็บป่วยกรณีต่อไปนี้ ท่านจะต้องมีข้อมูลที่แน่นอน และต้องซักประวัติ เพิ่มเติม ได้แก่ - ร า ย ที่ มี อ า ก า ร เ จ็ บ ห น้ า อ ก (Chest pain) : ต้ อ ง ใ ห้ ย า อ ม ใ ต้ ลิ้ น (Nitroglycerin) - รายที่มีการหายใจล้าบาก (Difficulty breathing) : ต้องพ่นยาขยาย หลอดลม
๙๕ - รายที่มีอาการแพ้ (Allergies) : ต้องให้ยา Epinephrine ๑.๓. การตรวจร่างกายเฉพาะที่ (Focused Physical Exam) : ใช้หลักการตรวจร่างกายอย่าง เหมาะสม โดยวิธีการ DCAP-BLS-TIC ดังนี้ ศีรษะ (Head) DCAP-BLS-TIC คอ (Neck) DCAP-BLS-TIC ทรวงอก (Chest) DCAP-BLS-TIC ช่องท้อง (Abdomen) DCAP-BLS-TIC กระดูกเชิงกราน (Pelvic) DCAP-BLS-TIC รยางค์ทั้งสี่ (ปลายแขน ,ขา) (Extremities) DCAP-BLS-TIC ด้านหลัง (Posterior) DCAP-BLS-TIC ๑.๔ การประเมินสัญญาณชีพ (Baseline Vital signs) : ได้แก่ การหายใจ (Respirations) ชีพจร (Pulse) ผิวหนัง (Skin) รูม่านตา (Pupil) ความดันโลหิต (Blood pressure) ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในกระแสเลือด (Oxygen saturation) ๒. กำรซักประวัติและกำรตรวจร่ำงกำยผู้เจ็บป่วยที่ไม่รู้สึกตัว (Focused History and Physical Exam in Unresponsive Medical Patient) : มีขั้นตอนการปฏิบัติ ดังนี้ ๒.๑ การตรวจร่างกายอย่างรวดเร็ว (Rapid Physical Exam) ๒.๒ การประเมินสัญญาณชีพ (Baseline Vital Signs) ๒.๓ พิจารณาร้องขอทีมกู้ชีพขั้นสูง (Consider Requesting ALS) ๒.๔ การซักประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (History of Present illness) ๒.๕ การซักประวัติ SAMPLE ๒.๑ การตรวจร่างกายอย่างรวดเร็ว (Rapid Physical Exam) : ใช้หลักการตรวจร่างกาย โดยวิธีการ DCAP-BTLS ดังนี้ ศีรษะ (Head) DCAP-BLS-TIC คอ (Neck) DCAP-BLS-TIC ทรวงอก (Chest) DCAP-BLS-TIC ช่องท้อง (Abdomen) DCAP-BLS-TIC กระดูกเชิงกราน (Pelvic) DCAP-BLS-TIC รยางค์ทั้งสี่ (ปลายแขน ,ขา) (Extremities) DCAP-BLS-TIC
๙๖ ด้านหลัง (Posterior) DCAP-BLS-TIC ๒.๒ การประเมินสัญญาณชีพ (Baseline Vital signs) : ได้แก่ การหายใจ (Respirations) ชีพจร (Pulse) ผิวหนัง (Skin) รูม่านตา (Pupil) ความดันโลหิต (Blood pressure) ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในกระแสเลือด (Oxygen saturation) ๒.๓ พิจารณาร้องขอทีมกู้ชีพขั้นสูง (Consider Requesting ALS) : ในรายที่ประเมินผู้เจ็บป่วยแล้วมี อาการรุนแรง เช่น หยุดหายใจ หัวใจหยุดเต้น จ้าเป็นต้องขอรับการสนับสนุนทีมกู้ชีพชั้นสูง ๒.๔ การซักประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (History of Present illness) : ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว การซัก ประวัติOPQRST ข้อมูลที่ได้ มาจากครอบครัว ผู้ร่วมงาน หรือผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์ O = Onset : เวลาที่เริ่มเจ็บป่วย P = Provocation : สาเหตุกระตุ้น (เร่ง) ให้อาการรุนแรงขึ้น Q = Quality : ลักษณะอย่างไร R = Radiation : เจ็บร้าวไปที่ใด S = Severity : ความรุนแรง T = Time : ระยะเวลาที่เจ็บป่วย ๒.๕ ประวัติ SAMPLE : ข้อมูลได้มาจาก ครอบครัว ผู้ร่วมงาน หรือผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์ S = Signs and symptoms : อาการและอาการแสดง A = Allergies : ประวัติการแพ้ยา และสารอื่น ๆ M = Medications : ประวัติการใช้ยา P = Pertinent past history : ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต L = Last oral intake : การรับประทานครั้งสุดท้าย E = Event leading to injury or illness : เหตุการณ์ส้าคัญใดที่ท้าให้เกิดการเจ็บป่วย กำรซักประวัติตำมประเภทของผู้ป่วย ค้าถามที่ใช้ในการซักประวัติส้าหรับผู้ป่วยลักษณะต่างๆ จะแตกต่างกัน การตั้งค้าถามตามแนวทาง OPQRST ใช้ได้ดีกับอาการส้าคัญ เช่น อาการปวด หรือหายใจล้าบาก แต่ในสถานการณ์อื่นๆ เช่น การเจ็บ ครรภ์ฉุกเฉิน การได้รับสารพิษ อาจต้องใช้ค้าถามอื่นๆ เพิ่มเติม
๙๗ อำกำร ค ำถำม ปวดท้อง มีอาการอาเจียนหรือไม่ กินยาลดกรดแล้วอาการดีขึ้นหรือไม่ มีเลือดออกทางทวารหนักหรือไม่ มีอาการวิงเวียนศีรษะหรือไม่ อำกำร ค ำถำม หายใจล้าบาก เคยมีอาการหายใจล้าบากจนท้าให้ต้องตื่นกลางดึก หายใจล้าบากขณะนอนราบหรือไม่ มีอาการบวมที่เท้าหรือหลังหรือไม่ มีอาการไอมีเสมหะหรือไม่ ชัก ระยะเวลาที่ชัก ขณะชักผู้ป่วยกัดลิ้นหรือไม่ การได้รับสารพิษ/ได้รับยาเกิน ขนาด ได้รับสารพิษหรือยาอะไร ได้รับเมื่อไร กินไปมากน้อยแค่ไหน ให้การดูแลเบื้องต้นอย่างไร ประวัติทางสูติกรรม ก้าลังตั้งครรภ์หรือไม่ ตั้งครรภ์กี่เดือนแล้ว มีอาการปวดท้องหรือท้องปั้นหรือไม่ มีเลือดออกทางช่องคลอดหรือมีตกขาวหรือไม่ มีอาการปวดเบ่งหรือไม่ ประจ้าเดือนครั้งสุดท้าย กำรประเมินผู้ป่วยอย่ำงรวดเร็ว ในกรณีที่ผู้ป่วยรู้สติและให้ประวัติชัดเจน การสัมภาษณ์ประวัติและการตรวจร่างกาย ควรเน้นไป ที่ อาการส้าคัญมากกว่าการใช้วิธีส้ารวจจากศีรษะจรดเท้า (head to toe) เช่น ผู้ป่วยที่มีอาการเหนื่อยหอบ การตรวจร่างกายบริเวณศีรษะ คอ และทรวงอกอย่างละเอียด บางครั้งต้องดูว่ามีอาการบวมบริเวณขาและเท้า ด้วยหรือไม่ การประเมินวิธีนี้ต้องการค้นหาอาการแสดงซึ่งสัมพันธ์กับอาการส้าคัญของผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว
๙๘ แต่ถ้าอาการส้าคัญไม่ชัดเจนหรือผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวควรใช้วิธีการตรวจตั้งแต่ศีรษะจรวดเท้า แต่ต้องมั่นใจว่าไม่ได้ มีสาเหตุจากอุบัติเหตุ ส้าหรับผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว ควรท้าการตรวจร่างการโดยละเอียดตั้งแต่ศีรษะจรดเท้า และควรสัมภาษณ์ ประวัติเพิ่มเติมจากสมาชิกในครอบครัวผู้ป่วย จากเพื่อนหรือผู้เห็นเหตุการณ์ ค้นหาบัตรประจ้าตัวผู้ป่วยหรือ ป้ายแสดงข้อมูลทางการแพทย์ซึ่งอาจให้ประโยชน์เกี่ยวกับโรคของผู้ป่วย ตามด้วยการประเมินสัญญาณชีพ จากนั้นจัดท่าให้ผู้ป่วยที่เหมาะสม เช่น ท่านอนตะแคงกึ่งคว่้า (recovery position) เพื่อป้องกันทางเดินหายใจ อุดกั้น ระหว่างการน้าส่งสถานพยาบาล ผู้ป่วยอำยุรกรรมฉุกเฉิน (EMERGENCY MEDICAL PATIENT) ผู้เจ็บป่วยฉุกเฉินที่มีภาวะภูมิแพ้ (Allergic Reaction) ผู้เจ็บป่วยฉุกเฉินระบบหัวใจและหลอดเลือด - เจ็บหน้าอก - หัวใจเต้นผิดจังหวะ - กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด - โรคหลอดเลือดสมอง ผู้เจ็บป่วยฉุกเฉินระบบทางเดินหายใจ เช่น ภาวะหายใจล้าบาก หายใจไม่ เพียงพอ โรคหอบหืด (Asthma) โรคถุงลมโป่งพอง (COPD) ผู้เจ็บป่วยฉุกเฉินระบบประสาท เช่น ปวดศีรษะรุนแรง ระดับความรู้สึกตัว เปลี่ยน ไข้สูง ชัก ผู้เจ็บป่วยฉุกเฉินระบบต่อมไร้ท่อ เช่น โรคเบาหวาน ผู้เจ็บป่วยฉุกเฉินระบบทางเดินอาหาร เช่น ท้องเสียอย่างรุนแรง เลือดออกใน ทางเดินอาหาร ผู้เจ็บป่วยที่ได้รับสารพิษ และยาเกินขนาด ผู้เจ็บป่วยฉุกเฉินระบบสืบพันธุ์ และทางเดินปัสสาวะ ผู้เจ็บป่วยฉุกเฉินในทารกและเด็ก ผู้เจ็บป่วยฉุกเฉินที่ได้รับอันตรายจากสิ่งแวดล้อม
๙๙ แบบฝึกหัด ๑. จงบอกขั้นตอนการประเมินสภาพผู้ป่วยอายุรกรรมที่รู้สึกตัวดี (Responsive patient) ๒. จงบอกขั้นตอนการประเมินสภาพผู้ป่วยอายุรกรรมที่ไม่รู้สึกตัว (Unresponsive patient) ๓. จงอธิบายรายละเอียด เกี่ยวกับการซักประวัติ โดยใช้อักษรช่วยจ้า OPQRST เฉลยแบบฝึกหัด ๑. ขั้นตอนการการประเมินสภาพผู้ป่วยอายุรกรรมที่รู้สึกตัวดี (Responsive patient) มี ดังนี้ ๑.๑ การซักประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (History of Present illness) ๑.๒ การซักประวัติ SAMPLE (SAMPLE History) ๑.๓ การตรวจร่างกาย (Focused Physical Exam) ๑.๔ การประเมินสัญญาณชีพ (Baseline Vital Signs) ๒. ขั้นตอนการการประเมินสภาพผู้ป่วยอายุรกรรมที่ไม่รู้สึกตัว (Unresponsive patient) มี ดังนี้ ๒.๑ การตรวจร่างกายอย่างรวดเร็ว (Rapid Physical Exam) ๒.๒ การประเมินสัญญาณชีพ (Baseline Vital Signs) ๒.๓ พิจารณาร้องขอทีมกู้ชีพขั้นสูง (Consider Requesting ALS) ๒.๔ การซักประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (History of Present illness) ๒.๕ การซักประวัติ SAMPLE ๓. การซักประวัติโดยใช้หลักอักษรช่วยจ้า OPQRST มีรายละเอียด ดังนี้ ๓.๑ O = Onset หมายถึง วันเวลาเริ่มต้นที่มีอาการ ให้ผู้ป่วยอธิบายว่าอาการส้าคัญนั้นเกิดขึ้นเมื่อไร ท้ากิจกรรมอะไรอยู่ เช่น “ ลุงมีอาการหอบเหนื่อยมา ๒ วันแล้ว และ ๒ ชม.ที่แล้วเริ่มแน่นและเจ็บหน้าอก” ๓.๒ P = Provocation หมายถึง ปัจจัยกระตุ้น ให้ผู้ป่วยอธิบายว่ากิจกรรมใดที่ท้าแล้วอาการแย่ ลงหรือดีขึ้น เช่น “เวลาเดินขึ้นบันไดบ้าน รู้สึกเหนื่อยมากขึ้น” ๓.๓ Q = Quality หมายถึง ลักษณะของอาการนั้น ให้ผู้ป่วยอธิบายว่าอาการปวดนั้นเป็นอย่างไร เช่น “ปวดเหมือนมีอะไรมาแทง” “ปวดตื้อ ๆ” “ปวดเหมือนการฉีกขาด” เป็นต้น ๓.๔ R = Radiation หมายถึง ลักษณะการกระจายหรือร้าวไปยังส่วนต่างๆ เช่น ถามว่าอาการ ปวดที่เป็นอยู่มีการปวดร้าวหรือกระจายไปที่ใดบ้าง เช่น อาการปวดของโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Myocardial infarction) จะปวดร้าวไปที่แขนซ้ายด้านใน บริเวณคอ หรือขากรรไกรซ้าย เป็นต้น ๓.๕ S = Severity ประเมินความรุนแรงของอาการปวด ผู้ป่วยมักจะตอบยาก จึงมีการใช้ระดับ คะแนนเต็ม ๑๐ ซึ่งจะมีประโยชน์ให้ผู้ป่วยบอกระดับความรุนแรงของการปวด วิธีการ คือ ให้ผู้ป่วยบอกให้ คะแนนความรุนแรงของอาการ ตั้งแต่ ๑-๑๐ โดยคะแนน ๑ หมายถึง อาการปวดเล็กน้อย และคะแนน ๑๐ หมายถึง อาการปวดมากที่สุด ๓.๖ T = Time หมายถึง ให้ผู้ป่วยบอกระยะเวลาหรืออาการส้าคัญ และอาการอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น “มีอาการเจ็บหน้าอกมา ๑ ชม.” เป็นต้น
๑๐๐ แผนกำรสอนสัปดำห์ที่ ๘ ชื่อบทเรียน จุดส้าคัญในการซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยอายุรกรรม (Focused history and physical examination of Medical patients) จ้านวนชั่วโมง ๔ ชม. (ฝึกปฏิบัติ) จุดประสงค์กำรสอน (จุดประสงค์ทั่วไป) ๑. เพื่อให้นักเรียนมีความรู้ เกี่ยวกับการซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยอายุรกรรม ๒. เพื่อให้นักเรียนตระหนัก และให้ความส้าคัญเกี่ยวกับการซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วย อายุรกรรม ๓. เพื่อให้นักเรียนน้าความรู้ การซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยอายุรกรรม ไปประยุกต์ใช้ใน สถานการณ์จริงได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผลกำรเรียนรู้(จุดประสงค์เฉพาะ) ๑. แสดงขั้นตอนการประเมินสภาพผู้เจ็บป่วยที่รู้สึกตัวดี (responsive medical patient) ได้ถูกต้อง ๒. แสดงขั้นตอนการประเมินสภาพผู้เจ็บป่วยที่ไม่รู้สึกตัวดี (unresponsive medical patient) ได้ถูกต้อง ๓. แสดงขั้นตอนการซักประวัติปัจจุบันผู้เจ็บป่วย โดยใช้อักษรช่วยจ้า OPQRST ถูกต้อง ๔. แสดงขั้นตอนการซักประวัติผู้เจ็บป่วย โดยใช้อักษรช่วยจ้า SAMPLE ถูกต้อง วิธีสอนและกิจกรรมกำรเรียนกำรสอน ๑. การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม ๒. การสาธิต ๓. การฝึกปฏิบัติ สื่อกำรสอน/อุปกรณ์กำรสอน ๑. หุ่นจ้าลอง ๒. เครื่องวัดความดันโลหิต Stethoscope ๓. ไฟฉาย ๔. เครื่องเจาะ DTX ๕. Pulse oxymeter กำรวัดผล ๑. ผลการฝึกปฏิบัติ ๒. จิตพิสัย