๑๐๑ หัวข้อกำรฝึกปฏิบัติ การซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยอายุรกรรม (Focused history and physical examination of Medical patients) จ้านวนชั่วโมง(ฝึกปฏิบัติ ๔ ชม.) ขั้นตอนกำรเรียนรู้ ล้าดับ กิจกรรมการเรียนรู้ เวลาที่ใช้ ลักษณะกิจกรรม สื่อที่ใช้ ๑ การสาธิตขั้นตอนการซักประวัติ และตรวจร่างกายผู้ป่วยอายุร กรรม (Focused history and physical examination of Medical patients) ๓๐ นาที ครูผู้สอนแสดงขั้นตอนการ ซัก ประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยอายุ รกรรม (Focused history and physical examination of Medical patients) หุ่นจ้าลอง ๒ นักเรียนแสดงขั้นตอนการการซัก ประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วย อายุรกรรม (Focused history and physical examination of Medical patients) ๓๐ นาที สุ่มเรียกนักเรียน ออกมาแสดงการ ซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วย อายุรกรรม (Focused history and physical examination of Medical patients) - หุ่นจ้าลอง - เพื่อนนักเรียน ๓ ฝึกทักษะ ความช้านาญส่วน บุคคล การซักประวัติและตรวจ ร่างกายผู้ป่วยอายุรกรรม (Focused history and physical examination of Medical patients) ๑ ชม. นักเรียนจับคู่ ผลัดกันฝึกการซัก ประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยอายุ รกรรม (Focused history and physical examination of Medical patients) - หุ่นจ้าลอง - เพื่อนนักเรียน ๔ ประเมินทักษะ การซักประวัติ และตรวจร่างกายผู้ป่วยอายุร กรรม (Focused history and physical examination of Medical patients) ๒ ชม. สอบภาคปฏิบัติรายบุคคล - หุ่นจ้าลอง กำรประเมินผล - ผลการประเมินการสอบทักษะการซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยอายุรกรรม (Focused history and physical examination of Medical patients) หมำยเหตุ - แบบประเมินการสอบทักษะการซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยอายุรกรรม (Focused history and physical examination of Medical patients) ตามภาคผนวก
๑๐๒ แผนกำรสอนสัปดำห์ที่ ๙ ชื่อบทเรียน การประเมินร่างกายอย่างละเอียด (Detailed Physical Examination) จ้านวนชั่วโมง ๔ ชม. (ทฤษฎี) จุดประสงค์กำรสอน (จุดประสงค์ทั่วไป) ๑. เพื่อให้นักเรียนมีความรู้ เกี่ยวกับการประเมินร่างกายอย่างละเอียด (Detailed Physical Examination) ๒. เพื่อให้นักเรียนตระหนัก และให้ความส้าคัญเกี่ยวกับการประเมินร่างกายอย่างละเอียด (Detailed Physical Examination) ๓. เพื่อให้นักเรียนน้าความรู้ การประเมินร่างกายอย่างละเอียด (Detailed Physical Examination) ไปประยุกต์ใช้ในสถานการณ์จริงได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผลกำรเรียนรู้(จุดประสงค์เฉพาะ) ๑. ระบุรายละเอียดการตรวจบริเวณศีรษะ ถูกต้อง ๒. ระบุรายละเอียดการตรวจบริเวณใบหน้า ถูกต้อง ๓. ระบุรายละเอียดการตรวจในช่องปาก และจมูก ถูกต้อง ๔. ระบุรายละเอียดการตรวจบริเวณช่องหู ถูกต้อง ๕. ระบุรายละเอียดการตรวจบริเวณคอ ถูกต้อง ๖. ระบุรายละเอียดการตรวจบริเวณทรวงอก ถูกต้อง ๗. ระบุรายละเอียดการตรวจบริเวณกระดูกเชิงกราน ถูกต้อง ๘. ระบุรายละเอียดการตรวจบริเวณรยางค์บนและรยางค์ล่าง ถูกต้อง ๙. ระบุรายละเอียดการตรวจบริเวณด้านหลัง ถูกต้อง วิธีสอนและกิจกรรมกำรเรียนกำรสอน ๑. การบรรยาย ๒. การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม ๓. การสาธิต ๔. การฝึกปฏิบัติ สื่อกำรสอน/อุปกรณ์กำรสอน ๑. Power point ๒. เอกสารประกอบการสอน ๓. หุ่นจ้าลอง
๑๐๓ กำรวัดผล ๑. การสอบความรู้ ๒. จิตพิสัย หัวข้อกำรบรรยำย กำรประเมินร่ำงกำยอย่ำงละเอียด (Detailed Physical Exam) การตรวจร่างกายอย่างละเอียด (Detailed Physical Examination) เป็นการตรวจเพื่อหารายละเอียด เพิ่มเติม หลังจากได้แก้ปัญหาสิ่งคุกคามต่อการเสียชีวิตของผู้ป่วยเจ็บแล้ว เป็นการตรวจตามระบบตั้งแต่ศีรษะ จรดเท้า (Head to toe) เพื่อค้นหาภาวะที่จ้าเป็นต้องให้การรักษาที่เร่งด่วน (emergency treatment) ก่อน ถึงโรงพยาบาล ในระหว่างการตรวจร่างกายอย่างละเอียด ผู้ประเมินต้องมองหรือสังเกตสิ่งต่าง ๆ อย่างใกล้ชิด ในแต่ละบริเวณที่ท้าการตรวจ เพื่อท้าการค้นหาจุดเล็ก ๆ ที่ไม่ใช่สิ่งคุกคามต่อชีวิต และ/หรืออาการ บาดเจ็บที่อาจจะท้าให้อาการของผู้ป่วยเจ็บแย่ลง จุดประสงค์ของการตรวจร่างกายอย่างละเอียด ก็เพื่อให้ได้ข้อมูลของผู้ป่วยเจ็บเพิ่มเติม สิ่งที่ตรวจพบ อาจจะตามด้วยการให้การรักษาเพิ่มเติม ควรระลึกไว้เสมอว่าในการประเมินขั้นต้น (initial assessment) เป็นการประเมินที่ต้องการความรวดเร็ว เพื่อค้นหาสิ่งคุกคามต่อชีวิต (life threatening condition) และ จัดการแก้ไขปัญหานั้น ๆ หลังจากนั้นหากมีเวลาจึงท้าการตรวจร่างกายอย่างละเอียด การประเมินและการตรวจร่างกายขึ้นอยู่กับผู้ป่วยเจ็บ ลักษณะการบาดเจ็บและสถานการณ์ในบาง กรณี จ้าเป็นต้องตรวจร่างกายอย่างละเอียดตั้งแต่ศีรษะจรดเท้า แต่ในบางรายอาจไม่มีความจ้าเป็น เช่น นักกีฬาฟุตบอล ถูกกระแทกบริเวณใบหน้า ควรได้รับการตรวจอย่างละเอียดที่บริเวณตา จมูก ปาก และหู เป็นต้นไม่จ้าเป็นต้องตรวจช่องท้อง หรือส่วนปลายของแขนขา แต่ในขณะเดียวกัน ผู้บาดเจ็บรายหนึ่งที่มี ประวัติขับรถจักรยานยนต์ชนต้นไม้ข้างทาง ร่างกระเด็นออกจากตัวรถ หมดสติ ผู้บาดเจ็บรายนี้จ้าเป็นต้อง ตรวจร่างกายอย่างละเอียดตั้งแต่ศีรษะจรดเท้า หมำยเหตุ ผู้ช่วยเหลือต้องไม่ต้องชักช้ำในกำรน ำผู้ป่วยเจ็บส่ง รพ. เพื่อที่จะตรวจร่ำงกำยอย่ำงละเอียดอย่ำงเดียว เพรำะสำมำรถกระท ำได้ในระหว่ำงทำง ที่น ำผู้ป่วยเจ็บไปยัง รพ. หรือ กระท ำในขณะที่รอรถพยำบำลจะมำรับผู้ป่วยเจ็บก็ได้
๑๐๔ ข้อพึงระลึกถึง : ท่ำนจะไม่มีเวลำมำกพอที่จะท ำกำรตรวจร่ำงกำยผู้บำดเจ็บอย่ำงละเอียด ในขณะที่ ผู้ป่วยเจ็บยังอยู่ในภำวะวิกฤติ กำรตรวจร่ำงกำยอย่ำงละเอียดตั้งแต่ศีรษะจรดเท้ำ (Head to toe survey) การตรวจร่างกายอย่างละเอียดจะสมบูรณ์ต้องตรวจตั้งแต่ศีรษะจรดเท้า อย่างไรก็ตาม การตรวจ ร่างกายจะตรวจส่วนใดบ้าง ขึ้นอยู่กับลักษณะของผู้ป่วยเจ็บและชนิดของการบาดเจ็บ เช่น ผู้ป่วยเจ็บที่ได้รับ บาดเจ็บที่มือ ก็ไม่จ้าเป็นต้องตรวจร่างกายทุกระบบ การตรวจร่างกายตั้งแต่ศีรษะจรดเท้า จะท้าในผู้ป่วยเจ็บที่ ไม่รู้สึกตัว และ/หรือมีการบาดเจ็บหลายระบบ (Multiple trauma) เพื่อค้นหาการบาดเจ็บ โดยใช้หลักการ ตรวจตามอักษรช่วยจ้า DCAP-BTLS เป็นหลักในการตรวจแต่ละบริเวณ โดยแปลความหมาย ได้ ดังนี้ D = deformity การผิดรูป C = contusion รอยฟกช้้า A = abrasion แผลถลอก P = puncture/penetrations แผลถูกแทง B = burns แผลไหม้ L = lacerations แผลฉีกขาด S = swelling อาการบวม T = tenderness ต้าแหน่งเจ็บ I = Instability ความไม่มั่นคง C = Crepitus เสียงกรอบแกรบ ๑. กำรตรวจศีรษะ (Head) : บริเวณหนังศีรษะควรได้รับการตรวจ เพื่อหาร่องรอยการบาดเจ็บ บาดแผลที่หนังศีรษะอาจถูกบดบังด้วยเส้นผม บริเวณที่มีรอยบวมควรคล้าด้วยความนุ่มนวล เพราะอาจจะกด ชิ้นส่วนของกะโหลกที่แตกร้าวไปกดเนื้อสมองได้ หนังศีรษะเป็นจุดที่มีเลือดมาเลี้ยงจ้านวนมาก ดังนั้น การห้ามเลือดจึงควรใช้วิธีการกดโดยตรงบน บาดแผล (Direct pressure dressing) และใช้ผ้าพันแผล เช่น bandage พันทับผ้าแต่งแผลให้แน่น เพื่อเป็น การห้ามเลือด
๑๐๕ ภาพที่ ๖๗ แสดงการตรวจโดยการดูและคล้าบริเวณศีรษะ ๒. กำรตรวจใบหน้ำ (Face) : การตรวจ โดยการค่อย ๆ คล้าที่กระดูกบริเวณใบหน้า ผู้ป่วยเจ็บที่มี การบาดเจ็บที่ใบหน้า ควรได้รับการประเมินทางเดินหายใจ (airway) ให้ดี เพราะอาจท้าให้เกิดปัญหาทางเดิน หายใจอุดกั้นได้จากการที่มีเลือดออก (bleeding) การบวม (swelling) หรือมีสิ่งแปลกปลอมหลุดเข้าไป เช่น ฟันปลอม เป็นต้น ภาพที่ ๖๘ แสดงการตรวจโดยการดูและคล้าที่ใบหน้า ๓. กำรตรวจหู (Ears) : การตรวจหู ให้รวมถึงด้านหลังของใบหูด้วย รอยเขียวช้้าด้านหลังใบหู (battle , s signs) อาจแสดงถึงการมีกะโหลกฐานสมองแตก (basilar skull fracture) รูหูอาจจะมีเลือดหรือน้้า ไขสันหลัง (CSF = cerebral spinal fluid) ออกมา หากสงสัยว่าเป็นน้้าไขสันหลังหรือไม่ ให้ใช้กระดาษกรอง หรือก๊อส สัมผัสกับของเหลวที่ไหลออกมาจากหู หากเป็นน้้าไขสันหลัง จะเห็นเป็นขอบด้านนอกเป็นสีใส ๆ รอบ รอยเลือดออก (target or halo signs) หากสงสัยว่าเป็นน้้าไขสันหลัง ห้ามน้าสิ่งใดไปอุดกั้นเด็ดขาด ให้ไปผ้าแต่งแผล (dressing) ปิดไว้หลวม ๆ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ และรีบน้าส่ง รพ. เพราะมีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของฐานสมองแตกหรือร้าว
๑๐๖ ภาพที่ ๖๙ แสดงการตรวจบริเวณจมูก และหู ภาพที่ ๗๐ แสดงลักษณะของการตรวจสอบน้้าไขสันหลัง ภาพที่ ๗๑ แสดงลักษณะของ Battle , s signs ๔. กำรตรวจตำ (Eyes) : การตรวจตาเพื่อหาการบาดเจ็บ ได้แก่ - การดูสิ่งแปลกปลอม - ตรวจพบเลือดออกในช่องด้านหน้าของลูกตา (anterior chamber) หรือที่ตาขาว - รอยเขียวช้้าบริเวณรอบขอบตา (periorbital ecchymosis หรือ raccoon eye) ซึ่งอาจ บ่งชี้ว่าผู้บาดเจ็บอาจมีฐานกะโหลกแตกหรือร้าว (basilar skull fracture)
๑๐๗ - ตรวจรูขนาดม่านตา (pupil size) เพื่อดูปฏิกิริยาการตอบสนองต่อแสง - ตรวจการเคลื่อนไหวของลูกตา (check eye movement) - บาดแผลวัสดุปักคาในลูกตา ควรตรวจด้วยความระมัดระวัง ให้ทั่วลูกตา เพราะภายใน ลูกตาจะมีของเหลวลักษณะเหมือน gel แผลทะลุที่ตาขนาดเล็กอาจสังเกตเห็นเพียงมีของเหลวเหมือน gel ปิดอยู่ที่ปากแผล การตรวจในกรณีที่สงสัยแผลทะลุ ไม่ควรออกแรงกดที่ลูกตา การตรวจรูม่านตา periorbital ecchymosis ตรวจการเคลื่อนไหวของตา เลือดออกใน anterior chamber วัสดุปักคาในลูกตา การตรวจดูลักษณะเยื่อบุตา ๕. กำรตรวจจมูก (Nose) : ตรวจหาการบาดเจ็บที่จมูก หากพบสิ่งที่ไหลออกมาจากรูจมูก ซึงอาจ เป็นเลือดหรือน้้าไขสันหลัง (cerebral spinal fluid) สันนิษฐานได้ว่า ผู้บาดเจ็บอาจมีฐานกะโหลกศีรษะแตก ภาพที่ ๗๒ แสดงการตรวจจมูก ๖. กำรตรวจปำก (Mouth) : ให้สังเกตตั้งแต่การเปลี่ยนแปลงของสีริมฝีปาก ฟันปลอม และสิ่ง แปลกปลอมอื่น ๆ ที่อาจอุดกั้นทางเดินหายใจ ควรเอาออก และสิ่งที่ต้องประเมิน ได้แก่
๑๐๘ - Burns : ผู้ป่วยเจ็บอาจได้รับสารเคมี จ้าพวกกรดหรือด่าง ท้าให้เนื้อเยื่อภายในปาก burns ได้ - Trauma : การฉีกขาดของเนื้อเยื่อ หรือลิ้น อาจเกิดจากการกัดลิ้นตัวเองในขณะชักได้ - Swelling : ลิ้นบวม พบได้ทั้งจากการบาดเจ็บ หรือปฏิกิริยาการแพ้ (allergic reaction) - Cyanosis : เกิดจากเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน - Teeth : ฟันที่โยก หรือหลุดออก อาจไปอุดกั้นทางเดินหายใจได้ ให้เอาออก ส้าหรับฟันปลอมที่ มั่นคง (stable) ไม่ควรเอาออกเพราะจะช่วยคงรูปของปากขณะที่ช่วยหายใจ - Abnormal smell : กลิ่นที่ผิดปกติ อาจช่วยบอกถึงโรคบางอย่างหรือการได้รับสารพิษ กลิ่นที่พบ บ่อยได้แก่ กลิ่นสุรา กลิ่น acetone พบได้ในภาวะ diabetic ketoacidosis ภาพที่ ๗๓ แสดงการตรวจช่องปาก ภาพที่ ๗๔ ภาวะลิ้นบวม ๗. กำรตรวจคอ (Neck) : ตรวจโดยการดูและคล้าที่คอ สิ่งที่ประเมินได้แก่ - Jugular vein distension : หากพบหลอดเลือดด้าที่คอโป่งพอง บ่งชี้ถึงความผิดปกติของ การถ่ายเทเลือดเข้าสู่หัวใจผิดปกติ - Trachea deviation : ภาวะที่หลอดลมไม่อยู่ตรงแนวกลาง พบได้ในภาวะอากาศอัดดันใน ช่องเยื่อหุ้มปอด (tension pneumothorax) - Subcutaneous emphysema : ภาวะมีลมรั่วใต้ชั้นผิวหนัง อาจเกิดจากลมที่รั่วออกมา จากช่องอก หรือจากท่อทางเดินหายใจ
๑๐๙ ภาพที่ ๗๕ แสดงการตรวจบริเวณคอ ภาพที่ ๗๖ Tracheal deviation ภาพที่ ๗๗ Neck vein distention ๘. กำรตรวจทรวงอก (Chest) : การตรวจทรวงอกโดยการดูและคล้าที่ทรวงอก ดูการขยายตัวของ ทรวงอกทั้งสองข้างเท่ากันหรือไม่ จากนั้นหาต้าแหน่งการตรวจโดยใช้หูฟังที่ทรวงอก เพื่อประเมินเสียงลมเข้า ปอด เปรียบเทียบกันทั้งสองข้าง โดยฟังทั้งขณะหายใจเข้าและหายใจออก ตามต้าแหน่ง ดังนี้ - จุดที่ ๑ บริเวณกระดูกซี่โครง ที่ ๒ ของแนวกึ่งกลางกระดูกไหปลาร้า (the 2nd intercostal space and mid clavicle line) - จุดที่ ๒ บริเวณกระดูกซี่โครงที่ ๔ หรือ ๕ แนวเส้นกึ่งกลางของรักแร้ (the 4th or 5th intercostal space in axillary line) - จุดที่ ๓ บริเวณกระดูกซี่โครงที่ ๔ หรือ ๕ แนวเส้นกึ่งกลางของกระดูกไหปลาร้า (the 4th or 5th mid clavicle line)
๑๑๐ ภาพที่ ๗๘ แสดงการตรวจบริเวณทรวงอก และต้าแหน่งการใช้หูฟังที่ทรวงอก ๙.กำรตรวจช่องท้อง (Abdomen) : ตรวจโดยการดูและคล้า บริเวณช่องท้อง เพื่อประเมินสิ่งต่าง ๆ ดังนี้ - Guarding / Rigidity : ตรวจโดยใช้มือคล้าและกดเบา ๆ ที่ผนังหน้าท้อง ปกติท้องจะนุ่ม และไม่เจ็บ แต่ ถ้ากล้ามเนื้อหน้าท้องแข็งเกร็งตลอดเวลา (พบร่วมกับ อาการกดเจ็บ และกดปล่อยแล้วเจ็บเสมอ) แสดงว่า มีการ อักเสบของเยื่อบุช่องท้องบริเวณนั้น เช่น กระเพาะทะลุ ตั้งครรภ์นอกมดลูก ไส้ติ่งแตก เยื่อบุช่องท้องอักเสบ เป็นต้น -Tenderness : อาการกดเจ็บ โดยใช้มือกดหรือเคาะเบา ๆ ตรงส่วนต่าง ๆ ของท้อง ถ้ารู้สึกเจ็บมาก แสดงว่า มีการอักเสบหรือเป็นฝีบริเวณนั้น เช่น ไส้ติ่งอักเสบ ฝีในตับ ถุงน้้าดีอักเสบ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ เป็นต้น - Contusion : แผลฟกช้้าบริเวณท้อง มีภาวะเสี่ยงต่อการตกเลือดในช่องท้องได้
๑๑๑ ภาพที่ ๗๙ แสดงการตรวจช่องท้อง ภาพที่ ๘๐ แสดงแผลฟกช้้าบริเวณช่องท้อง ๑๐. กำรตรวจเชิงกรำน (Pelvis) : การตรวจเชิงกราน กระท้าในรายที่ผู้บาดเจ็บ ไม่แสดงอาการปวด หรือดูแล้วว่ามีผิดรูป โดยใช้มือประคองกระดูกเชิงกรานยกขึ้น (inward) และกดลงต่้า (downward) - ห้ำมคล ำ ในรำยที่แน่ใจว่ำกระดูกเชิงกรำนมีกำรบำดเจ็บ ในรายที่มีอาการปวด ห้ามคล้า หรือกด เด็ดขาด เพราะอาจมีกระดูกเชิงกรานหักได้ - กระดูกเชิงกรานหัก มีผลแทรกซ้อนที่ส้าคัญคือ ท้าให้มีการเสียเลือด ตามมาอย่างรุนแรง (severe bleeding) ภาพที่ ๘๑ แสดงการตรวจกระดูกเชิงกราน
๑๑๒ ๑๑. กำรตรวจรยำงค์ (Extremities) : การตรวจรยางค์ทั้งสี่ ได้แก่ ๑๑.๑ ประเมินรยางค์ล่าง (Assess the lower extremities) : โดยการดูและคล้า สิ่งที่ต้อง ปฏิบัติทุกครั้งในการประเมินรยางค์ ได้แก่ การประเมิน PMS ชีพจร (pulse) การเคลื่อนไหว (motor) และ ความรู้สึก (sensory) ภาพที่ ๘๒ แสดงการประเมินรยางค์ล่าง ๑๑.๒ ประเมินรยางค์บน (Assess the upper extremities) : การปฏิบัติท้าเช่นเดียวกัน
๑๑๓ ภาพที่ ๘๓ แสดงการประเมินรยางค์บน กำรประเมินสัญญำณชีพซ้ ำ (Reassess vital signs) : หลังการตรวจรายละเอียดตั้งแต่ศีรษะจรด เท้า เรียบร้อยแล้ว ให้ท้าการประเมินสัญญาณชีพช้้า เพื่อดูอาการเปลี่ยนแปลของผู้ป่วยเจ็บ สรุป การตรวจร่างกายอย่างละเอียด (Detailed physical examination) เป็นขั้นตอนหลังจากผู้ ช่วยเหลือให้การประเมินขั้นต้น (Initial assessment) มาแล้ว ดังนั้น ต้องจ้าไว้เสมอว่า การให้การดูแลผู้ป่วย เจ็บ ณ จุดเกิดเหตุ เราไม่มีเวลามากพอที่จะตรวจร่างกายอย่างละเอียดมากนัก สิ่งที่ต้องค้านึง คือ การ ช่วยเหลือให้ผู้ป่วยเจ็บรอดชีวิต ในรายที่มีอาการหนัก หลังให้การช่วยเหลือขั้นต้นแล้ว ต้องรีบน้าผู้ป่วยเจ็บส่ง รพ.ทันที การตรวจอย่างละเอียด อาจท้าเพิ่มเติมในระหว่างน้าส่ง ทั้งนี้เพราะเราอาจได้ข้อมูลต่าง ๆ เพิ่มเติม จากการตรวจขั้นต้น หากพบว่าสิ่งนั้นเสี่ยงต่อชีวิตผู้บาดเจ็บ จะได้ให้การช่วยเหลือเพิ่มเติม ก่อนน้าผู้ป่วยเจ็บส่ง รพ. ต่อไป แบบฝึกหัด ๑. จุดมุ่งหมายของการตรวจร่างกายอย่างละเอียด (Detailed Physical Examination) คือสิ่งใด ? และ จะท้าการประเมินเมื่อใด ? ๒. การตรวจรายละเอียดที่บริเวณรูหู พบมีน้้าใสๆ ปนเลือด ท่านจะแยกได้อย่างไรว่า เป็นน้้าไขสันหลัง (CSF) หรือเลือด
๑๑๔ ๓. การตรวจบริเวณคอ (Neck) สิ่งที่ต้องประเมินรายละเอียด ได้แก่เรื่องใดบ้าง ๔. ผลแทรกซ้อนที่ส้าคัญของกระดูกเชิงกรานหัก คือเรื่องใด ? ๕. การประเมินรยางค์ (Extremities) มีสิ่งที่ต้องประเมินเพิ่มเติม คือเรื่องใดบ้าง ? เฉลยแบบฝึกหัด ๑. จุดมุ่งหมายของการตรวจร่างกายอย่างละเอียด (Detailed Physical Examination) คือ การตรวจหา ข้อมูลเพิ่มเติม หลังจากการตรวจขั้นต้น หากพบว่ามีสิ่งที่อาจเสี่ยงต่อการเสียชีวิต ให้ท้าการรักษา เพิ่มเติม และการตรวจร่ายกายอย่างละเอียดให้กระท้าในระหว่างการน้าส่งผู้ป่วย หรือระหว่างรอการ น้าส่ง ๒. การตรวจว่าเป็นน้้าไขสันหลัง (CSF) หรือไม่ ให้ใช้ให้ใช้กระดาษกรอง หรือก๊อส สัมผัสกับของเหลวที่ ไหลออกมาจากหู หากเป็นน้้าไขสันหลัง จะเห็นเป็นขอบด้านนอกเป็นสีใส ๆ รอบรอยเลือดออก (target or halo signs) ๓. การตรวจบริเวณคอ สิ่งที่ต้องดู มีดังนี้ ๓.๑ Jugular vein distension : หากพบหลอดเลือดด้าที่คอโป่งพอง บ่งชี้ถึงความผิดปกติของ การถ่ายเทเลือดเข้าสู่หัวใจผิดปกติ ๓.๒ Trachea deviation : ภาวะที่หลอดลมไม่อยู่ตรงแนวกลาง พบได้ในภาวะอากาศอัดดันใน ช่องเยื่อหุ้มปอด (tension pneumothorax) ๓.๓ Subcutaneous emphysema : ภาวะมีลมรั่วใต้ชั้นผิวหนัง อาจเกิดจากลมที่รั่วออกมาจาก ช่องอก หรือจากท่อทางเดินหายใจ ๔. ผลแทรกซ้อนที่ส้าคัญของกระดูกเชิงกรานหัก คือ ภาวะช็อก จากการเสียเลือด เนื่องจากกระดูกเชิง กรานมีหลอดเลือดแดงใหญ่ผ่าน ๕. การประเมินรยางค์ (บริเวณส่วนปลายแขนและขา) ต้องประเมินเพิ่มเติม ๓ เรื่อง ได้แก่ ประเมิน PMS (Pulse , Motor , Sensory) ๕.๑ ชีพจร (pulse) รยางค์ล่าง (ขา) ให้จับชีพจรที่บริเวณหลังเท้า (pedal pulse) รยางค์บน (แขน) จับชีพจรข้อมือ (radial pulse) ๕.๒ การเคลื่อนไหวของปลายมือปลายเท้า (Motor) ๕.๓ การประเมินการรับรู้ ความรู้สึก (Sensory)
๑๑๕ แผนกำรสอนสัปดำห์ที่ ๑๐ ชื่อบทเรียน การประเมินระหว่างการน้าส่งผู้ป่วย (Ongoing assessment) จ้านวนชั่วโมง ๔ ชม. (ทฤษฎี ๒ ชม. ฝึกปฏิบัติ ๒ ชม.) จุดประสงค์กำรสอน (จุดประสงค์ทั่วไป) ๑. เพื่อให้นักเรียนมีความรู้ เกี่ยวกับการประเมินระหว่างการน้าส่งผู้ป่วย (Ongoing assessment) ๒. เพื่อให้นักเรียนตระหนัก และให้ความส้าคัญเกี่ยวกับการประเมินระหว่างการน้าส่งผู้ป่วย (Ongoing assessment) ๓. เพื่อให้นักเรียนน้าความรู้ การประเมินระหว่างการน้าส่งผู้ป่วย (Ongoing assessment) ไปประยุกต์ใช้ในสถานการณ์จริงได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผลกำรเรียนรู้(จุดประสงค์เฉพาะ) ๑. ระบุขั้นตอนการประเมินขั้นต้นซ้้า ในระหว่างน้าส่งผู้ป่วยเจ็บถูกต้อง ๒. บอกวิธีการตรวจภาวะขาดอออกซิเจนของผู้ป่วยระหว่างน้าส่งได้ถูกต้อง ๓. บอกวิธีการประเมินการและการแก้ไขปัญหา การตกเลือดซ้้า ถูกต้อง ๔. บอกวิธีการประเมินอวัยวะส่วนปลายในรายที่เข้าเฝือกชั่วคราว ถูกต้อง ๕. ระบุห้วงเวลา การประเมินซ้้าในผู้ป่วยที่ อาการคงที่ และไม่คงที่ ถูกต้อง วิธีสอนและกิจกรรมกำรเรียนกำรสอน ๑. การบรรยาย ๒. การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม ๓. การสาธิต สื่อกำรสอน/อุปกรณ์กำรสอน ๑. Power point ๒. เอกสารประกอบการสอน กำรวัดผล ๑. การสอบความรู้ ๒. จิตพิสัย
๑๑๖ หัวข้อกำรบรรยำย กำรประเมินระหว่ำงกำรน ำส่งผู้ป่วย (Ongoing assessment) การประเมินระหว่างน้าส่งผู้ป่วย (ongoing assessment) เป็นเรื่องส้าคัญในการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน โดยในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน การให้การดูแลรักษาผู้ป่วยฉุกเฉิน ณ จุดเกิดเหตุ (On scene care) จะเป็นการประเมินสภาพในขั้นต้น (initial assessment) โดยมีจุดมุ่งหมายหลักเพื่อค้นหาสิ่งคุกคามต่อการ เสียชีวิต (Life threatening) และจัดการแก้ไข และน้าผู้ป่วยส่งสถานพยาบาล โดยจะไม่เสียเวลาในจุดเกิดเหตุ มากนัก ในระหว่างน้าส่งจะมีการตรวจรายละเอียดเพิ่มเติม (Detailed Physical Examination) เพื่อหาข้อมูล เพิ่มเติมในสิ่งที่เป็นอันตรายต่อชีวิตผู้ป่วย จากที่กล่าวมา เป็นการให้การรักษาผู้ป่วยเจ็บ ณ จุดเกิดเหตุ อย่างไรก็ตามการเฝ้าติดตามดูแลอาการ ผู้ป่วยเจ็บต้องกระท้าอย่างต่อเนื่อง ดังนั้นในระหว่างการน้าส่งผู้ป่วยเจ็บ ผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินการแพทย์ทุกนาย จะต้องรู้ถึงวิธีการประเมินระหว่างการน้าส่งผู้ป่วย (Ongoing assessment) ข้อปฏิบัติในระหว่ำงกำรน ำส่งผู้ป่วย ๑. การประเมินขั้นต้น (initial assessment) ซ้้า การประเมินขั้นต้นตามที่กล่าวมาแล้วว่า เป็นการ ประเมินเพื่อค้นหาสิ่งคุกคามต่อชีวิต และให้การช่วยเหลือ แม้นผู้ป่วยฉุกเฉินจะได้รับการดูแลช่วยเหลือเบื้องต้น ณ จุดเกิดแล้วก็ตาม แต่ผู้ป่วยอาจมีอาการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นได้ตลอดเวลา ดังนั้น จึงจ้าเป็นต้องมีการประเมิน ซ้้าในระหว่างน้าส่ง (Repeat initial assessment) ดังนี้ ๑.๑ ประเมินระดับความรู้สึกตัว (Mental status) โดยใช้หลักการประเมินระดับความรู้สึกตัว ๔ ระดับ ที่กล่าวมาแล้ว คือ ใช้อักษรช่วยจ้า AVPU ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี (Alert) ผู้ป่วยตอบสนองต่อเสียงเรียก (Response to voice) ผู้ป่วยตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Response to pain) ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรับรู้(Unresponsive) ๑.๒ ประเมินทางเดินหายใจ (Assess airway) ระหว่างการน้าส่งผู้ป่วย อาจเกิดการอุดกั้นทางเดิน หายใจได้ สิ่งอุดกั้นทางเดินหายใจ เช่น เสมหะ เลือด เป็นต้น ผู้ป่วยที่หมดสติ แม้จะใส่ Oropharyngeal airway , LMA หรือ Endotracheal tube มาแล้ว ก็จะต้องท้าการประเมินอย่างต่อเนื่อง เพราะอาจมีเสมหะ ไปอุดกั้นทางเดินหายใจได้ เช่นกัน ๑.๓ การประเมินการหายใจ (Assess breathing) ระหว่างน้าส่ง ผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินต้องประเมินด้วย การดูว่าผู้ป่วยมีลักษณะการหายใจเพียงพอหรือไม่ อัตราการหายใจเร็ว ช้า คุณภาพการหายใจเป็นอย่างไร การ
๑๑๗ ตรวจสอบค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (oxygen saturation) จะช่วยบอกถึงปริมาณออกซิเจนที่ได้รับ ของผู้ป่วย และเป็นข้อมูลในการจัดการแก้ไขการดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไป ๑.๔ ประเมินการไหลเวียน (Assess circulation) ตรวจสอบซ้้า โดยการจับชีพจร ดูลักษณะสีผิว ประเมิน capillary refill ๒. ประเมินสัญญาณชีพซ้้าและบันทึก (reassess V/S and record) ๒.๑ วัดความดันโลหิต (Blood Pressure) ๒.๒ ชีพจร (Pulse) ๒.๓ อัตราการหายใจ (Respiration Rate) ๒.๔ อุณหภูมิ (Temperature) ๒.๕ ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (Oxygen saturation) ๓. ประเมินซ้้าเฉพาะจุดส้าคัญ (repeat focused assessment) เป็นการตรวจสอบจุดที่ส้าคัญที่ให้ การดูแลรักษา ณ จุดเกิดเหตุซ้้า ได้แก่ ๓.๑ ประเมินทางเดินหายใจ (Airway) ได้แก่ การตรวจสอบสิ่งแปลกปลอม สารคัดหลั่ง ที่อาจอุด กั้นทางเดินหายใจได้ กรณีที่ผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ ประเมินเสียงหายใจ หากพบว่ามีเสมหะอุดกั้น ท้าการแก้ไข โดยการดูดเสมหะ ตรวจสอบต้าแหน่งที่ใส่ท่อช่วยหายใจ ไม่ให้เลื่อนหลุดไปจากต้าแหน่งเดิม ๓.๒ ประเมินการหายใจ (breathing) ดูลักษณะการหายใจมีความผิดปกติจากเดิมหรือไม่ เช่น หายใจเร็วหรือช้ากว่าเดิม หายใจล้าบาก ไม่สม่้าเสมอ เป็นต้น ใช้เครื่องมือประเมินช่วย เช่น ดูค่า Oxygen saturation ร่วมด้วย หากผิดปกติท้าการแก้ไข เช่น ปรับปริมาณออกซิเจนให้เหมาะสม หรืออาจต้องเปลี่ยน ชนิดของออกซิเจน เป็นต้น ๓.๓ ประเมินการตกเลือด (bleeding) ตรวจดูต้าแหน่งที่ห้ามเลือด กรณีมีเลือดออกเพิ่ม ให้หยุด เลือดออกโดยวิธี การน้าผ้าก๊อสหรือวัสดุห้ามเลือดปิดทับบนบาดแผล ใช้ Elastic bandage พันให้แน่นจน เลือดหยุด (pressure dressing) อย่าน้าผ้าห้ามเลือดผืนแรกออก เพราะจะท้าให้ตกเลือดมากขึ้น ๓.๔ ตรวจสอบอวัยวะส่วนปลายกรณีที่ใส่เฝือกชั่วคราว (splint) ผู้บาดเจ็บที่ดามแขน ขา ด้วย
๑๑๘ เฝือกชั่วคราว ต้องตรวจสอบอวัยวะส่วนปลาย เพราะเฝือกที่เข้าอาจแน่นเกินไป ท้าให้เลือดมาเลี้ยงไม่พอ หาก พบว่าปลายอวัยวะ ชา ปวด ซีด แสดงว่ารัดแน่นเกินไป ให้คลายเฝือกออกแล้วพันผ้าให้ใหม่ อย่าให้แน่นเกินไป ตรวจสอบภาวะแทรกซ้อน (Check intervention) ๑. ออกซิเจนที่ได้รับเพียงพอหรือไม่ : Is oxygen delivery adequate ? - มองดูสีผิวผู้ป่วย : Look at skin color - การช่วยหายใจโดยใช้อุปกรณ์ เพียงพอหรือไม่ : Are Artificial ventilation adequate ? - ตรวจสอบให้แน่ใจ หน้าอกขยับขึ้นลงหรือไม่ : (Make sure chest rises and fall ) - ตรวจสอบว่าค่า O2 saturation เปลี่ยนแปลงหรือไม่ : Changes in pulse oxymetry reading - จ้าเป็นต้องเพิ่มออกซิเจนหรือไม่ : Increase oxygen as necessary ๒. มีอาการแสดงว่ามีการตกเลือดเพิ่มหรือไม่ : Are there any signs of bleeding - มองดู ค้นหาเลือดที่ออกมาใหม่ : Look for new blood ๓. ข้อบ่งชี้อื่นๆ ที่อาจพบการเปลี่ยนแปลงได้ : Any other conditions or changes Check splinted extremities for distal pulse , sensation , and movement : ตรวจสอบบริเวณส่วนปลายของเฝือกที่ดามไว้ ได้แก่ การประเมิน ชีพจร ความรู้สึก เช่น มี อาการ ชา ปวด ปลายนิ้วเย็น เขียว ซีด และการเคลื่อนไหวไม่ดี หากพบว่ามีอาการ ดังกล่าว รีบแก้ไข เช่น คลายเฝือกที่ดามออก แสดงว่ารัดแน่นเกินไป ๔. Reassessment Stable : Reassess every 15 minute : ผู้ป่วยฉุกเฉินที่อาการมีเสถียรภาพ มั่นคง สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติให้ท้าการ ประเมินซ้้าทุก ๆ ๑๕ นาที่ ในระหว่างการน้าส่ง Unstable : Reassess every 5 minute ผู้ป่วยฉุกเฉินที่ยังมีอาการไม่เสถียรภาพ ไม่มั่นคง สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง ตลอดเวลา ให้ท้าการประเมินซ้้าทุก ๆ ๕ นาที่ ในระหว่างการน้าส่ง แบบฝึกหัด ๑. ผู้บาดเจ็บที่ใส่เฝือกชั่วคราว (Splint) ระหว่างน้าส่ง ท่านต้องตรวจสอบและประเมินอะไร ? ๒. ภาวะแทรกซ้อนที่ส้าคัญ ท่านจะต้องตรวจสอบสิ่งใด? บ้างระหว่างการส่งต่อผู้บาดเจ็บ ๓. ผู้ป่วยเจ็บที่สัญญาณชีพคงที่ (Stable) ให้ประเมินซ้้า (Reassessment) อย่างไร ? เฉลยแบบฝึกหัด
๑๑๙ ๑. ผู้บาดเจ็บที่ใส่ Splint ตรวจสอบว่ารัดแน่นไปหรือไม่ โดยประเมินส่วนปลายบริเวณที่ใส่ หากพบว่า ผู้บาดเจ็บปวด ซีด ชา capillary refill < 2 วินาที แสดงเฝือกรัดแน่นไป ให้คลายออกแล้วพันใหม่อย่า ให้แน่นเกินไป ๒. จุดส้าคัญการประเมินผู้บาดเจ็บระหว่างน้าส่ง ได้แก่ ๒.๑ ตรวจสอบว่าได้รับออกซิเจนเพียงพอหรือไม่ ๒.๒ การตกเลือดเพิ่มเติม มีเลือดออกใหม่หรือไม่ ๒.๓ เฝือกที่ดามไว้ แน่นไปหรือไม่ ๓. ผู้ป่วยที่มีความมั่นคงทางสัญญาณชีพให้ ประเมินซ้้าทุก ๑๕ นาที ระหว่างน้าส่ง แผนกำรสอนสัปดำห์ที่ ๑๑ ชื่อบทเรียน ฝึกปฏิบัติการประเมินร่างกายอย่างละเอียด (Detail Physical Examination) จ้านวน ๒.๕ ชม. ฝึกปฏิบัติการประเมินระหว่างน้าส่ง (Ongoing assessment) จ้านวน ๑.๕ ชม. จุดประสงค์กำรสอน (จุดประสงค์ทั่วไป) ๑. เพื่อให้นักเรียนมีความรู้ เกี่ยวกับการประเมินร่างกายอย่างละเอียด และการประเมินระหว่างน้า ผู้ป่วยส่งสถานพยาบาล ๒. เพื่อให้นักเรียนตระหนัก และให้ความส้าคัญเกี่ยวกับการประเมินร่างกายอย่างละเอียด และการ ประเมินระหว่างน้าผู้ป่วยส่งสถานพยาบาล ๓. เพื่อให้นักเรียนน้าความรู้ การประเมินร่างกายอย่างละเอียด และการประเมินระหว่างน้าผู้ป่วยส่ง สถานพยาบาล ไปประยุกต์ใช้ในสถานการณ์จริงได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผลกำรเรียนรู้(จุดประสงค์เฉพาะ) ๑. แสดงขั้นตอนการตรวจศีรษะ (head) ถูกต้อง ๒. แสดงขั้นตอนการตรวจใบหน้า (face) ถูกต้อง ๓. แสดงขั้นตอนการตรวจหู (ears) ถูกต้อง ๔. แสดงขั้นตอนการตรวจตา (eyes) ถูกต้อง ๕. แสดงขั้นตอนการตรวจจมูก (nose) ถูกต้อง ๖. แสดงขั้นตอนการตรวจปาก (mouth) ถูกต้อง ๗. แสดงขั้นตอนการตรวจคอ (neck) ถูกต้อง ๘. แสดงขั้นตอนการตรวจทรวงอก (chest) ถูกต้อง ๙. แสดงขั้นตอนการตรวจช่องท้อง (abdomen) ถูกต้อง
๑๒๐ ๑๐.แสดงขั้นตอนการตรวจกระดูกเชิงกราน (pelvis) ถูกต้อง ๑๑.แสดงขั้นตอนการประเมินรยางค์ล่าง (lower extremities) ถูกต้อง ๑๒.แสดงขั้นตอนการประเมินรยางค์บน (upper extremities) ถูกต้อง ๑๓.แสดงขั้นตอนการประเมินบริเวณหลัง (posterior) ถูกต้อง ๑๔.แสดงขั้นตอนการประเมินขั้นต้น (initial assessment) ซ้้า ระหว่างน้าส่งผู้ป่วยถูกต้อง ๑๕.แสดงขั้นตอนการตรวจวัดสัญญาณชีพและท้าการบันทึก ระหว่างน้าส่งผู้ป่วยถูกต้อง ๑๖.แสดงวิธีการตรวจสอบการได้รับออกซิเจนของผู้ป่วยระหว่างน้าส่งถูกต้อง ๑๗.แสดงวิธีการตรวจสอบการเสียเลือดของผู้บาดเจ็บระหว่างน้าส่งถูกต้อง ๑๘.แสดงวิธีการประเมินอวัยวะส่วนปลายของผู้บาดเจ็บที่เข้าเฝือกชั่วคราว (splint) ถูกต้อง วิธีสอนและกิจกรรมกำรเรียนกำรสอน ๑. การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม ๒. การสาธิต ๓. การฝึกปฏิบัติ สื่อกำรสอน/อุปกรณ์กำรสอน ๑. หุ่นจ้าลอง ๒. เครื่องวัดความดันโลหิต ๓. Stethoscope ๔. ไฟฉาย ๕. เครื่องเจาะ DTX ๖. Pulse oxymeter ๗. อุปกรณ์ยกและเคลื่อนย้าย กำรวัดผล ๑. ผลการฝึกปฏิบัติ ๒. จิตพิสัย
๑๒๑ หัวข้อกำรฝึกปฏิบัติ การประเมินร่างกายอย่างละเอียด (Detailed Physical Examination) จ้านวนชั่วโมง (ฝึกปฏิบัติ ๒.๕ ชม.) ขั้นตอนกำรเรียนรู้ ล้าดับ กิจกรรมการเรียนรู้ เวลาที่ใช้ ลักษณะกิจกรรม สื่อที่ใช้ ๑ การสาธิตการประเมินร่างกาย อย่างละเอียด (Detailed Physical Examination) ๑๕ นาที ครูผู้สอนแสดงขั้นตอนการ ประเมินร่างกายอย่างละเอียด (Detailed Physical Examination) - หุ่นจ้าลอง ๒ นักเรียนแสดงขั้นตอนการ ประเมินร่างกายอย่างละเอียด (Detailed Physical Examination) ๑๕ นาที สุ่มเรียกนักเรียน ออกมาแสดง การประเมินร่างกายอย่าง ละเอียด (Detailed Physical Examination) - หุ่นจ้าลอง - เพื่อนนักเรียน ๓ ฝึกทักษะ ความช้านาญส่วน บุคคล การประเมินร่างกาย อย่างละเอียด (Detailed Physical Examination) ๐.๕ ชม. นักเรียนจับคู่ ผลัดกันฝึกการ ประเมินร่างกายอย่างละเอียด (Detailed Physical Examination) - หุ่นจ้าลอง - เพื่อนนักเรียน ๔ ประเมินทักษะ การประเมิน ร่างกายอย่างละเอียด (Detailed Physical Examination) ๑.๕ ชม. สอบภาคปฏิบัติรายบุคคล - หุ่นจ้าลอง กำรประเมินผล - ผลการประเมินการสอบทักษะการประเมินร่างกายอย่างละเอียด (Detailed Physical Examination) หมำยเหตุ - แบบประเมินการสอบทักษะการประเมินร่างกายอย่างละเอียด (Detailed Physical Examination) ตามภาคผนวก
๑๒๒ หัวข้อกำรฝึกปฏิบัติ การประเมินระหว่างน้าส่ง (Ongoing assessment) จ้านวนชั่วโมง (ฝึกปฏิบัติ ๑.๕ ชม.) ขั้นตอนกำรเรียนรู้ ล้าดับ กิจกรรมการเรียนรู้ เวลาที่ใช้ ลักษณะกิจกรรม สื่อที่ใช้ ๑ การสาธิตการประเมินระหว่าง น้าส่ง (Ongoing assessment) ๑๕ นาที ครูผู้สอนแสดงขั้นตอนการ ประเมินระหว่างน้าส่ง (Ongoing assessment) - หุ่นจ้าลอง ๒ นักเรียนแสดงขั้นตอนการ ประเมินระหว่างน้าส่ง (Ongoing assessment) ๑๕ นาที สุ่มเรียกนักเรียน ออกมาแสดง การประเมินระหว่างน้าส่ง (Ongoing assessment) - หุ่นจ้าลอง - เพื่อนนักเรียน ๓ ประเมินทักษะ การประเมิน ระหว่างน้าส่ง (Ongoing assessment) ๑ ชม. สอบภาคปฏิบัติรายบุคคล - หุ่นจ้าลอง กำรประเมินผล - ผลการประเมินการสอบทักษะการประเมินระหว่างน้าส่ง (Ongoing assessment) หมำยเหตุ - แบบประเมินการสอบทักษะการประเมินระหว่างน้าส่ง (Ongoing assessment) ตามภาคผนวก
๑๒๓ แผนกำรสอนสัปดำห์ที่ ๑๒ ชื่อบทเรียน เทคนิคการสัมภาษณ์และการตั้งค้าถาม จ้านวนชั่วโมง ๔ ชม. (ทฤษฎี ๒ ชม. ฝึกปฏิบัติ ๒ ชม.) จุดประสงค์กำรสอน (จุดประสงค์ทั่วไป) ๑. เพื่อให้นักเรียนมีความรู้ เกี่ยวกับเทคนิคการสัมภาษณ์และการตั้งค้าถาม ๒. เพื่อให้นักเรียนตระหนัก และให้ความส้าคัญเกี่ยวกับเทคนิคการสัมภาษณ์และการตั้งค้าถาม ๓. เพื่อให้นักเรียนน้าความรู้เกี่ยวกับเทคนิคการสัมภาษณ์และการตั้งค้าถามไปประยุกต์ใช้ใน สถานการณ์จริงได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผลกำรเรียนรู้(จุดประสงค์เฉพาะ) ๑. ระบุองค์ประกอบภายในของการสื่อสารเกี่ยวกับการสัมภาษณ์และซักประวัติผู้ป่วยได้ถูกต้อง ๒. ยกตัวอย่างองค์ประกอบภายนอกในการสื่อสารกับผู้ป่วย ถูกต้อง ๓. ระบุวิธีการใช้ภาษาในการสื่อสารกับผู้ป่วยได้ถูกต้อง ๔. ยกตัวอย่างทักษะการสื่อสารเพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยอธิบายข้อมูลเพิ่มเติมถูกต้อง ๕. ยกตัวอย่างการตั้งค้าถามเพิ่มเติม เพื่อท้าความกระจ่างชัด กรณีผู้ป่วยอธิบายข้อมูลไม่ชัดเจนถูกต้อง ๖. บอกทักษะการฟังที่ดีถูกต้อง วิธีสอนและกิจกรรมกำรเรียนกำรสอน ๑. การบรรยาย ๒. การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม ๓. การสาธิต สื่อกำรสอน/อุปกรณ์กำรสอน ๑. Power point ๒. เอกสารประกอบการสอน กำรวัดผล ๑. การสอบความรู้ ๒. ผลการปฏิบัติ
๑๒๔ หัวข้อกำรบรรยำย เทคนิคกำรสัมภำษณ์และกำรตั้งค ำถำม การสื่อสารหมายถึงการแลกเปลี่ยนสัญลักษณ์ต่างๆ ไม่ว่าด้วยค้าพูด การเขียน ร้องเพลง หรือท่าทาง การถามและการตอบค้าถามควรจะเป็นเรื่องง่ายและอยู่ในชีวิตประจ้าวัน อย่างไรก็ตามการจะได้ค้าตอบให้ตรง กับค้าถามและตรงใจกับของผู้ถามนั้นไม่ใช่เรื่องง่าย ยิ่งเมื่ออยู่ในภาวะวิกฤติ รีบด่วน เหมือนในงานของ ผู้ ปฏิบัติการฉุกเฉินการแพทย์ด้วยแล้ว จึงมีความจ้าเป็นต้องเรียนรู้เทคนิคการตั้งค้าถาม และการสื่อสารใน สถานการณ์ต่างๆ เพื่อสามารถรวบรวมข้อมูลใช้ในการวินิจฉัยและรักษาได้ องค์ประกอบของการสื่อสาร ประกอบด้วย “สาร” ผู้ส่งสาร และผู้รับสาร ซึ่งทั้งคู่ต้องผ่านการ “แปล สาร” ท้าให้พบว่าปัจจัยเสี่ยงที่ท้าให้การสื่อสารล้มเหลวมีมากถึง ๕ จุดด้วยกัน ตั้งแต่ความไม่พร้อมของ ผู้ส่ง สาร ผู้ส่งสารแปลสารไม่ถูกต้อง วิธีสื่อสารไม่ถูก ผู้รับสารแปลสารไม่ถูก และผู้รับสารไม่พร้อม เป็นที่มาของ ความล้มเหลวในการสื่อสาร การซักประวัติเป็นการสื่อสารระหว่าผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินการแพทย์กับผู้ป่วย ผู้ซักประวัติต้อง ตระหนักว่าข้อมูลใดมีความส้าคัญที่จะต้องสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติม พร้อมพยายามหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิด ความทุกข์กับผู้ป่วยมากขึ้นไปกว่าเดิม การซักประวัติจึงต้องมีเทคนิคที่ดีประกอบกับองค์ความรู้ที่ครบถ้วน ทางด้านวิชาการ องค์ประกอบภำยใน เพื่อให้การสื่อสารส้าเร็จมีทั้งองค์ประกอบภายนอกและภายใน ได้แก่ ๑. ให้เกียรติผู้ป่วย - ความไว้ใจ : ในฐานะบุคลลากรทางการแพทย์ ผู้ซักถามย่อมได้รับความไว้วางใจ บางส่วนอยู่แล้ว นอกเหนือจากนั้นการท้าตัวให้คุ้นเคย ให้เกียรติ จะท้าให้ได้รับความไว้วางใจมากขึ้น เช่น การซักถามชื่อและการเรียกชื่อของคนไข้ถูกต้อง ให้เกียรติโดยเรียกค้าน้าหน้าว่า “คุณ” ไม่ใช่ พี่ น้อง ลุง ป้า น้า อา จะพบว่าความส้าเร็จของการสื่อสารนั้นวางอยู่บนพื้นฐานของการเชื่อและไว้วางใจ ไม่อย่างนั้นข้อมูลที่ ได้รับอาจไม่ถูกต้อง และอาจมีความเสี่ยงต่อการถูกฟ้องร้องได้ - ความเป็นมืออาชีพ : ความประทับใจแรกพบนั้นบ่งบอกความเป็นมืออาชีพ ในฐานะผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินการแพทย์ บุคลิกและการแต่งกายคือการสื่อสารแรกที่ถูกส่งเข้าสายตาของผู้ป่วย หากพบว่าผู้ที่เข้ามาซักถามใส่เสื้อยืด รองเท้าแตะ สีหน้าง่วงงุน ยืนระเกะระกะไม่เรียบร้อย ก็เป็นการยากที่ ผู้ป่วยหรือญาติจะอยากตอบค้าถามเหล่านี้ กลับกันการประพฤติตนตามมารฐานวิชาชีพ ย่อมช่วยในการสร้าง ความน่าเชื่อถือ เช่น ใส่เครื่องแบบที่สะอาด ถูกต้อง เป็นการบ่งชี้ตัวตนในฐานะผู้ปฏิบัติการฉุกเฉิน การแพทย์ สุขลักษณะของร่างกาย ผมตัดเรียบร้อย เล็บมือสะอาด พยายามหลีกเลี่ยงการใช้ น้้าหอมกลิ่นฉุน
๑๒๕ ความแข็งแรงของร่างกาย ความเชื่อถือจากการได้รับการรักษาจากผู้ที่มี ร่างกายก้าย้า กับผู้ที่มีน้้าหนักเกิน อ่อนแอ ย่อมแตกต่างกัน ความประพฤติโดยรวม ทั้งความสุภาพ การรักษาค้าพูด ความมั่นคงทาง อารมณ์ ความมั่นใจ (ไม่หยิ่งยะโส) ในการให้การรักษา ๒. สนใจและเข้ำใจควำมรู้สึกของผู้ป่วย - การเข้าใจ คือความสามารถของผู้ตรวจที่จะรับรู้และตระหนักถึงความรู้สึกและมุมมอง ด้านในของผู้ป่วย เหมือนดังที่ผู้ป่วยประสบต่อตัวเองมิใช่มุมมองของผู้ตรวจเอง โดยอาศัย Empathy : การรับรู้และเข้าใจความรู้สึกของผู้ป่วย Empathic response : การสื่อต่อผู้ป่วยว่าเราเข้าใจความรู้ของเขา ซึ่งปัจจัยในข้อนี้สามารถแสดงออกได้โดยใช้เทคนิคดังจะกล่าวต่อไป ๓. ควำมจริงใจต่อผู้ป่วย - ท่าทีเปิดเผย จริงใจ เป็นธรรมชาติ ไม่เสแสร้ง และไม่พยายามที่จะปกป้องตัวเอง แสดงออกในทางสร้างสรรค์และค้านึงถึงผู้ป่วยเป็นหลักไม่จ้าเป็นเสมอไปที่จะต้องแสดงท่าทางเคร่งขรึม จริงจัง เพื่อให้ได้รับความน่าเชื่อถือ องค์ประกอบภำยนอก การปฏิสัมพันธ์ถัดจากแรกพบ คือช่วงเวลาของการสัมภาษณ์ประวัติเพื่อให้ได้ข้อมูลทางการแพทย์ จุดเริ่มต้นที่ดีต้องค้านึงถึงความเป็นส่วนตัวของผู้ป่วย และอยู่ในสถานที่ที่ไม่มีสิ่งดึงดูดความสนใจไปที่อื่น ควรอยู่ในที่เงียบพอสมควร มีแสงไฟเพียงพอ ควรค้านึงไปถึงของมีคมต่างๆ ที่เป็นอันตรายไม่ควรอยู่ใกล้มือ ผู้ป่วย ขั้นตอนการสร้างความสัมพันธ์ขั้นต้น ประกอบด้วย - แนะน้าตัวเอง : เป็นจุดเริ่มต้นที่ดีของการสื่อสาร ทักทายตามวัฒนธรรมและตามสมควร - จ้าชื่อของผู้ป่วยให้ได้ : นั่นบอกความใส่ใจของคุณ อาจใช้วิธีออกเสียงดังๆ หรือเขียนชื่อผู้ป่วยอยู่ในใจ - ให้เกียรติโดยเรียกค้าน้าหน้า : ในสังคมไทยนิยมที่จะนับญาติกัน แต่หลายครั้งที่ ผู้ป่วยไม่ต้องการ นับญาติด้วย ค้าน้าหน้าว่า “คุณ” เป็นค้าที่ควรใช้และสุภาพ หรือถ้าผู้ป่วยเป็นเด็กอาจเรียก ขาน “เด็กชาย” หรือ “เด็กหญิง” ไม่ใช้ทุกคนที่จะสะดวกใจให้เรียกว่า “น้อง” แม้แต่ชื่อเล่นเองก็ควรจะต้อง ถามความสมัครใจทุกครั้งก่อนที่จะเรียก - โทนเสียง : โทนเสียงต่้าฟังสบายและเข้าใจได้มากกว่าเสียงสูง ใช้เสียงที่ไม่สูงและ ความดังที่พอดี ยกเว้นผู้ป่วยที่มีปัญหาการได้ยินอาจต้องเพิ่มระดับความดังแต่ต้องไม่กระชากเสียง มิฉะนั้นจะดู เหมือนก้าวร้าว โดยเฉพาะในภาวะฉุกเฉิน เป็นการยากที่จะท้าความเข้าใจค้าถาม เพราะฉะนั้นพยายามพูดช้าๆ - น้้าเสียง : พยายามใช้เสียงที่นุ่มนวลและเป็นมืออาชีพ หลีกเลี่ยงเสียงที่แสดงอาการ โกรธ หงุดหงิด กระชาก
๑๒๖ - อธิบาย : บอกผู้ป่วยทุกครั้งเมื่อมีการตรวจ หรือท้าหัตถการและให้การรักษาใดๆ พร้อมทั้งเหตุผล จะช่วยลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยที่ย่อมต้องการอยากรู้ - สีหน้า : แสดงสีหน้าที่นุ่มนวลและต้องการให้ความช่วยเหลือแม้ว่าจะอยู่ในสภาวะ วิกฤติเพียงใดก็ตาม อย่าลืมว่าใบหน้าของคุณแสดงการสื่อสารได้มากมาย ใช้ใบหน้าที่นิ่งเรียบเสมือนใส่ หน้ากากไว้ แสดงให้เห็นว่าคุณรับมือได้ทุกอย่างไม่ว่าอะไรจะเกิดขึ้น สิ่งที่ควรหลีกเลี่ยงที่สุดคือสีหน้าดูถูก ต้าหนิ ซักอาจจะเกิดขึ้นได้เมื่อเราซักประวัติ อาทิ การใช้สารเสพติด การพยายามฆ่าตัวตาย เป็นต้น - สไตล์ที่ยืดหยุ่น : การสื่อสารของคุณต้องปรับตามสถานการณ์ แม้ว่าปกติแล้วควร อยู่ในสภาวะสงบ หากเมื่อพบว่าภาวะวิกฤติกระชั้นเข้ามาคุณอาจต้องแสดงการใช้อ้านาจ ค้าถามที่สั้น กระชับ และบังคับให้ตอบค้าถามมากขึ้น อย่างไรก็ตามพยายามอย่าแสดงอารมณ์ โดยเฉพาะส่วนความคิดที่ไม่รู้จะท้า อะไรดี แย่แล้ว เป็นต้น เทคนิคของกำรสื่อสำรและกำรสัมภำษณ์ ๑. ภำษำที่ใช้ (Language) หลักส้าคัญของการสื่อสารที่ดีคือต้องใช้ภาษาที่เข้าใจง่าย พยายามใช้ค้าศัพท์ทาง การแพทย์ให้น้อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ พยายามใช้ภาษาของผู้ป่วยหากสามารถพูดภาษาท้องถิ่นได้จะเป็นการ ดีและสร้างความคุ้นเคยกับคนไข้และญาติ กลับกัน หากไม่สามารถสื่อสารกันได้ด้วยอุปสรรคทางภาษา จ้าเป็นต้องมีล่ามเป็นสื่อกลาง ให้พยายามพูดประโยคสั้นๆ และพูดกับผู้ป่วยโดยตรง แม้ว่าจะผ่านล่ามก็ตาม ๒. กำรฟัง (Listening) ทักษะการฟังเป็นเรื่องที่ส้าคัญมากในการซักประวัติผู้ป่วยและญาติ จะพบว่าหลาย ครั้งที่ผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินการแพทย์จะรับฟังเฉพาะค้าตอบที่อยากฟัง เช่น ถามว่าเจ็บหน้าอกหรือไม่ก็อยากจะ ได้ค้าตอบว่า เจ็บ หรือ ไม่เจ็บ อย่างไรก็ตาม บ่อยครั้งที่ค้าตอบจะออกมาในรูปแบบของไม่รู้หรือบางอย่างซ่อน อยู่ในตอบตอบนั้น และผู้ป่วยก้าลังอยากบอกอาการที่แท้จริงก็เป็นได้ พยายามอย่าให้อะไร เช่น ค้าสั่ง ปฏิบัติการ มาบดบังอาการผิดปกติที่แท้จริงที่ผู้ป่วยพยายามจะบอก นอกจากฟังแล้ว จะต้องใช้การสังเกตอย่าง อื่นร่วมด้วยเพื่อเป็นองค์ประกอบ อาทิ ผู้ป่วยที่บอกว่าไม่เจ็บหน้าอกแล้ว แต่ยังมีสีหน้าเจ็บปวดและเหงื่อออก พูดไม่เป็นค้า ท้าให้สงสัยว่าอาการเจ็บน่าจะยังอยู่มากกว่า เป็นต้น ๓. กำรส่งเสริม (Facilitation) การสบตาเป็นเป็นอาการขั้นต้นที่แสดงว่าก้าลังตั้งใจฟังในสิ่งที่พูด รวมทั้งการแสดงสีหน้า การผงกศีรษะ การตอบรับ “ค่ะ/ครับ” การกระตุ้น “เข้าใจแล้วค่ะ แล้วเป็นอย่างไรต่อ” หรือบางครั้งความ เงียบก็ยังช่วยเมื่อผู้ป่วยท้าท่าลังเลที่จะเล่า ดังนั้น ผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินการแพทย์ไม่ควรก้มหน้าก้มตาจดหรือ บันทึกข้อมูล แต่ควรสบตาและตั้งใจฟังในการซักประวัติผู้ป่วยและญาติเสมอ โดยสรุปทักษะที่ใช้ในการส่งเสริม ได้แก่ แสดงท่าทีส่งเสริมให้พูดต่อ พูดซ้้าค้าหรือวลีสุดท้ายของผู้ป่วย
๑๒๗ พูดซ้้าแต่สรุปให้สั้นลง เน้นเรื่องให้ชัด พูดในเชิงขอให้ผู้ป่วยเล่าเรื่องที่เราต้องการทราบ การเงียบ ๔. กำรสะท้อน ((Reflection) การทวนซ้้าท้ายประโยคของผู้ป่วย การท้าเช่นนี้เป็นการกระตุ้นให้เกิดการขยายความ และเล่าต่อ แต่ต้องระมัดระวังไม่ให้มากเกินจนเป็นการขัดจังหวะ ยกตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยที่แจ้งว่ามีอาการเจ็บ หน้าอก ผู้ป่วย “ตอนหายใจเข้าจะเจ็บหน้าอกมาก” นฉพ. “คุณมีอาการเจ็บหน้าอกมากขึ้นเมื่อหายใจเข้า” ผู้ป่วย “ใช่ โดยเฉพาะเมื่อตอนหายใจเข้าสุดหรือไอ มันจะเจ็บมาก” นฉพ. “คุณมีอาการไอ” ผู้ป่วย “สองสามวันนี้ไอมาก เสมหะสีเขียว แล้วก็มีไข้ด้วย” การสะท้อนความที่ได้เห็นเป็นตัวอย่างจะพบว่ากระตุ้นให้ผู้ป่วยเล่าเรื่องมากขึ้น สามารถวิเคราะห์ได้ว่าอาการเจ็บหน้าอกนั้นแท้ที่จริงแล้วน่าจะเกิดจากการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ มากกว่าเป็นโรคหัวใจ หากว่าไม่มีการสะท้อนก็เป็นไปได้ที่ผู้ป่วยจะละเลยที่จะเล่าเรื่องอาการไอไปได้ง่ายๆ ๕. กำรท ำควำมกระจ่ำง (Clarification) ในภาวะวิกฤตหลายครั้งที่ผู้ป่วยไม่สามารถอธิบายอาการได้อย่างชัดเจน หากมีข้อสงสัย อย่าลังเลที่จะถามเพิ่มเติม ยกตัวอย่างเช่น นฉพ. “คุณเคยแพ้ยาหรืออาหารหรือไม่” ผู้ป่วย “เคยแพ้ยาแก้ปวดพาราเซตามอล มันแย่มาก” นฉพ. “ตอนที่แพ้มีอาการอย่างไร ช่วยอธิบาย” ผู้ป่วย “รู้สึกผะอืดผะอม เหม็นไปหมดแทบอยากอาเจียนออกมา” นฉพ. “คุณมีอาการผื่นคัน หรือหายใจล้าบากมั้ย ตอนที่มีอาการ” ผู้ป่วย “ไม่มีเลย แค่ไม่อยากจะกินมันอีกครั้งนั่นเอง” เห็นได้ว่าค้าว่าแย่ของผู้ป่วยหลายครั้งที่ท้าให้ เข้าใจว่าเป็นอาการแพ้ร้ายแรง เช่น anaphylaxis ท้าให้พยายามหลีกเลี่ยงการใช้ยานั้นทั้งที่จ้าเป็นต้องใช้ แต่ถ้าถามชัดๆ จะพบว่าเป็นแค่ ผลจากยาที่เกิดขึ้นได้ ไม่ได้เป็นอาการแพ้ เป็นประโยชน์ที่ได้รับจากการถามความให้ชัดเจน ๖. แสดงควำมเห็นอกเห็นใจ (Empathy) ในสายตาผู้ป่วย ถึงจะเป็นการให้ความช่วยเหลืออย่างไรก็ตามก็ยังเป็นคนแปลกหน้า ท้าให้หลายครั้งเกิดความอึดอัดที่จะเล่าเรื่องส่วนตัว หลายอย่างไปจนถึงขั้นขุ่นเคืองใจ การแสดงความเห็นอก เห็นใจจะช่วยให้ผู้ป่วยมีความสบายใจที่จะเล่ามากขึ้น โดยอาจจะใช้ประโยคง่ายๆ เช่น “ฉันเข้าใจค่ะ” หรือ
๑๒๘ “อาการตอนที่เจ็บน่าจะต้องทรมานมากเลยที่เดียว” หรือการกระท้าง่ายๆ เช่น บีบมือเบาๆ หรือส่งกระดาษซับ น้้าตาให้จะเป็นการสร้างความสัมพันธ์และท้าให้การซักประวัติสามารถได้รายละเอียดมากขึ้น ๗. กำรเผชิญหน้ำ (Confrontation) บางครั้งผู้ป่วยปิดบังอาการบางอย่างไว้ไม่เล่าให้ฟังว่าจะตั้งใจหรือไม่ก็ตาม แต่หากผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินการแพทย์ สังเกตเห็น การตั้งข้อสังเกตกลับไปท้าให้ผู้ป่วยรับรู้ถึงค้าพูดหรือ พฤติกรรมของตน จะกระตุ้นให้ผู้ป่วยเล่าความจริงที่ปิดกั้นไว้มากขึ้น เช่น “คุณบอกไม่มีอาการเจ็บหน้าอกแล้ว แต่เห็นว่าคุณยังพยายามตบหน้าอกตัวเองเบาๆ ตลอดเวลา” ๘. กำรแปลควำมหมำย (Interpretation) การแปลความเป็นขั้นตอนถัดมาของการเผชิญหน้า เมื่อพบจุดต้องสงสัยบางอย่างและ ท้าให้เกิดปัญหาใหม่หรือมีข้อสังเกตที่ตั้งขึ้น เช่น “คุณบอกไม่มีอาการเจ็บหน้าอกแล้ว แต่เห็นว่าคุณยังพยายาม ตบหน้าอกตัวเองเบาๆ ตลอดเวลา คุณก้าลังกลัวที่จะบอกว่าเจ็บหน้าอกแล้วต้องไปโรงพยาบาลเพื่อตรวจหัวใจ เพิ่มเติมใช่ไหม” ในการแปลความนี้บางครั้งสุ่มเสี่ยงต่อการเกิดความขัดแย้งเพราะผู้ป่วยอาจจะรู้สึกว่าถูก กล่าวหาอยู่ก็เป็นได้ แต่หากผู้ซักประวัติมีความสัมพันธ์อันดีกับคนไข้ และตั้งข้อสังเกตและแปลความอย่าง ระมัดระวัง การแปลความนั้นจะแสดงออกถึงความเอาใจใส่และห่วงใยแก่คนไข้ได้อย่างดี ๙. ถำมควำมรู้สึก (Asking about feeling) ผู้ป่วยนั้นก็คือมนุษย์ธรรมดาทั่วไปไม่ใช่ข้อสอบ ภามและใส่ใจความรู้สึกของผู้ป่วยเสมอ ในสิ่งที่ก้าลังเผชิญอยู่ แสดงให้เห็นว่ามีความเห็นอกเห็นใจ สิ่งนี้จะช่วยสร้างความเชื่อใจและไว้ใจ น้าไปสู่ข้อมูล ประวัติที่จะได้รับ เทคนิคของกำรสัมภำษณ์ประวัติ นับแต่วินาทีแรกที่ได้พบคนไข้ หน้าที่ส้าคัญของ ผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินการแพทย์ คือการได้มาซึ่งข้อมูล ที่สัมพันธ์กับภาวะเจ็บป่วยฉุกเฉิน ซึ่งหมายความตั้งแต่อาการส้าคัญ สาเหตุของอาการและประเมินความรุนแรง ซึ่งข้อมูลทั้งหมดจะได้มาจากการตั้งค้าถาม การสังเกตอาการ และทักษะการฟังที่ดี เทคนิคของกำรตั้งค ำถำมประกอบด้วย ๑. ใช้ค้าถามปลายเปิด เป็นการเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยเล่าอาการหรือความกังวลที่เกิดขึ้นตามจริง ซึ่งหลายครั้งพบว่าเป็นคนละเรื่องกับที่ได้รับแจ้งมาด้วยซ้้า ๒. การใช้ค้าถามปลายปิดเมื่อจ้าเป็น ค้าถามปลายปิดท้าให้ไม่ได้ข้อมูลเพิ่มเติม แต่บางครั้ง ควรใช้กับข้อมูลที่จ้าเพาะ เช่น “รับประทานอาหารหรือยัง” “อาการเป็นๆ หายๆ หรือเป็นตลอดเป็นต้น” ประโยชน์ของค้าถามชนิดนี้ คือช่วยเติมเต็มข้อมูลต่อจากค้าถามปลายเปิด ใช้หาข้อมูลวิกฤติในเวลาที่จ้ากัด สุดท้ายใช้ได้ดีในกลุ่มผู้ป่วยที่ชอบเล่าอาการหรือมีความกังวลมากเป็นพิเศษ ๓. อย่าถามค้าถามชี้น้า บางครั้งจะท้าให้ผู้ป่วยเข้าใจผิดและตอบรับไปตามนั้นเพื่อให้เกิด ความพอใจ เช่น การถามว่า “อาการปวดร้าวไปที่แขนด้วยใช่ไหม” ควรจะถามเป็น “มีอาการปวดร้าวไป ที่ใดบ้าง” เป็นต้น ๔. ถามทีละหนึ่งค้าถาม การถามเป็นชุดท้าให้บางค้าถามไม่ได้รับค้าตอบ
๑๒๙ ๕. อย่าตัดบท ให้ผู้ป่วยตอบค้าถามจนจบประโยคเสียก่อน หลายครั้งเมื่อฟังจบแล้วต้องเปลี่ยน ค้าถามที่เตรียมไว้ ๖. ลดการถูกขัดจังหวะ ถ้าเป็นไปได้ พยายามจัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมหลายครั้งที่สิ่งรบกวน ท้าให้พลาดข้อมูลที่ส้าคัญ กำรสังเกตอำกำรผู้ป่วย ระหว่างการซักประวัติจะเป็นที่จะต้องสังเกตผู้ป่วยไปพร้อมๆ กัน อาการที่แสดงออกมาทั้งหมด ไม่ว่าจะเป็นเสื้อผ้า เครื่องประดับ ทั้งหมดจะเป็นข้อมูลสนับสนุนในการวิเคราะห์ปัญหา สาเหตุ และตัดสินใจ การรักษาสิ่งส้าคัญคร่าวๆ ที่ควรสังเกต ได้แก่ ๑. ระดับความรู้สึกตัวและการขยับของร่างกาย ๒. ลักษณะการพูดและความเหมาะสมของการตอบค้าถาม ๓. การรับรู้สิ่งแวดล้อมและความทรงจ้า โดยปกติจะเป็นการทดสอบในเรื่องของ สถานที่ เวลา และตัวบุคคล ความทรงจ้าระยะสั้น ระยะยาว เป็นต้น ๔. ภาวะที่ถูกกระตุ้นร่างกาย อาจแสดงออกในรูปแบบของเหงื่อออกมาก กระสับกระส่าย มือสั่น เป็นต้น ๕. การแสดงออกของใบหน้า ไม่ว่าจะเป็นการสบตา มุมปากสั่น เป็นต้น ๖. อารมณ์และความรู้สึก เพื่อการตอบสนองได้อย่างถูกต้อง เช่น ผู้ป่วยกัดเล็บมือ ดึงเสื้อผ้า ไปมา ระหว่างการซักประวัติอาจจะต้องให้ความมั่นใจไปพร้อมๆ กัน หรือผู้ป่วยที่เริ่มมีพฤติกรรมก้าวร้าว เสียงดัง อาจจะต้องเลี่ยงค้าถามดังกล่าว และถามใหม่ในแง่อื่นๆ แทน ๗. ผู้ป่วยก้าวร้าวและหยาบคาย จ้าเป็นต้องรับมือเป็นมืออาชีพ ถ้าผู้ป่วยหรือญาติไม่ได้ตั้งใจ หรือไม่รู้สึกตัว ให้ใช้น้้าเสียงที่นุ่มนวลอธิบายว่าพฤติกรรมดังกล่าวก้าลังขัดขวางความช่วยเหลือ แต่ถ้ามีความ เป็นไปได้ถึงอันตรายที่จะเกิดขึ้นจากการคุกคามหรือใช้ความรุนแรง ให้รักษาระยะห่างที่ปลอดภัยพร้อมทั้งมอง หาทางหนีที่ไล่โดยเร็ว ทักษะกำรฟังที่ดี การฟังเป็นสิ่งที่ติดตัวมาแต่ก้าเนิด แต่ไม่ใช่ว่าทุกคนจะมีทักษะการฟังที่ดี น้อยคนที่จะมีความ อดทนในการรอฟัง จนไปถึงสรุปใจความจากการฟังได้เป็นอย่างดีอย่างไรก็ตาม ทักษะการฟังสามารถฝึกฝนได้ และจ้าเป็นต้องฝึกฝนโดยใช้ทั้งสมาธิ ความตั้งใจ และความสม่้าเสมอ เพราะฉะนั้นระหว่างฟัง หยุดท้ากิจกรรม อย่างอื่น คิดเรื่องอื่นที่ดึงดูดความสนใจและสมาธิ ไม่หมกมุ่นอยู่กับการหาค้าตอบ และเว้นระยะเวลาก่อนจะ ตอบโต้ที่แสดงออกว่าคุณให้ความใส่ใจ และได้รับข้อความที่สมบูรณ์ครบถ้วน โดย ๑. ความเงียบ (Silence) เป็นระยะเวลาในการรวบรวมข้อมูลและวิเคราะห์ ๒. สะท้อน (Reflection) เพื่อตรวจสอบความเข้าใจด้วยค้าพูดของตัวเอง ๓. ส่งเสริม (Facilitation) สนับสนุนให้ผู้ป่วยให้ข้อมูลเพิ่มเติม ๔. ความเห็นอกเห็นใจ (Empathy) ใช้ภาษาในการแสดงออก เพื่อให้ผู้ป่วยมีความสะดวกใจ ที่จะให้ข้อมูลเพิ่มเติม
๑๓๐ ๕. ท้าความกระจ่าง (Clarification) ถามค้าถามรายละเอียดเมื่อไม่เข้าใจ ๖. เผชิญหน้า (Confrontation) ในข้อสังเกตที่มี ๗. แปลความหมาย (Interpretation) สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากการคิดวิเคราะห์ข้อสังเกต ๘. อธิบาย (Explanation) อธิบายถึงที่มาของค้าถามเพื่อให้เกิดความเข้าใจและได้ข้อมูลมากขึ้น ๙. สรุปความ (Summarization) ทบทวนและสรุปข้อมูลที่ให้ผู้ป่วยฟัง ใช้ค้าถามปลายเปิด เพื่อให้อธิบายเพิ่มเติม นอกจากการตอบสนองที่กล่าวมาแล้ว ยังมีเรื่องทั่วๆ ไป ในการแสดงออกเพื่อส่งเสริมการสื่อสาร และลดความขัดแย้ง ได้แก่ ๑. อย่าให้ค้าสัญญา (false assurances) ที่ไม่แน่ใจ เช่น ค้าพูดที่ว่า “คนไข้ไม่เป็นอะไรค่ะ” ๒. ให้ค้าแนะน้า (giving advice) ผู้ป่วยและญาติโทรเรียกรถพยาบาลเพราะต้องการความช่วยเหลือ การกระท้าทุกอย่างควรมีค้าแนะน้าที่เหมาะสม เช่น “อาการที่เป็นควรจะต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม ที่ โรงพยาบาล” ๓. ให้เกียรติ (authority) แม้ว่า ผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินการแพทย์ จะออกปฏิบัติการในฐานะผู้ให้ ความช่วยเหลือ แต่ควรใช้อ้านาจที่มีในขอบเขตที่สมควรและให้เกียรติผู้อื่นเสมอ ๔. งดใช้การตัดบทด้วยความร้าคราญ (avoidance language) นั้นแสดงออกถึงความไม่มั่นใจ ไม่ช้านาญ และน้าไปสู่ความขัดแย้ง ๕. ระยะห่างที่เหมาะสม (distancing) ใกล้ไปหรือไกลไป ท้าให้อารมณ์บรรยากาศในการซักถาม พูดคุยแตกต่างกัน ๖. ภาษาของมืออาชีพ (professional jargon) อย่าลืมว่าผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินการแพทย์ ปฏิบัติงาน ในที่โล่งแจ้ง ทุกค้าพูดมีคนคอยฟังอยู่ ค้าพูดล้อเล่นหรือค้าศัพท์ย่อที่ฟังแปลกหู เช่น “ยัดท่อเลย” ไม่สมควรพูด ในที่สาธารณะ ควรใช้ค้าพูดที่เหมาะสมฐานะ เช่น “เตรียมใส่ท่อช่วยหายใจทางปาก” ๗. พูดมาก (talking too much) อย่าลืมใช้ทักษะในการฟังด้วย ๘. ขัดจังหวะ (interrupting) เช่นกันกับทักษะในการฟัง ๙. การใช้ค้าถาม “ท้าไม” (why) ค้าถามประเภทนี้มักถูกแปลความไปในทางด้านการถูกกล่าวหา เช่น “ท้าไมไม่กินยาให้ตรงเวลา” เป็นต้น ท้าให้หลายครั้งผู้ป่วยไม่อยากตอบจนถึงขั้นเกิดความไม่พอใจ จะเห็นว่าทักษะนั้นเป็นเรื่องละเอียดอ่อน และจ้าเป็นต้องฝึกฝนร่วมกับประสบการณ์ หลายครั้งใน สถานการณ์เร่งด่วน ผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินการแพทย์จะต้องท้างานไปถามไปซึ่งขัดกับหลักการทั้งหมดที่กล่าวมา พยายามให้ค้าอธิบายกับคนไข้และญาติเสมอ “นี่อาจจะดูไม่ดีนักแต่ดิฉันตั้งใจฟังทุกค้าค่ะ เพราะฉะนั้นรบกวน ตอบค้าถามไประหว่างที่ติดอุปกรณ์เหล่านี้ด้วยนะคะ” เป็นต้น
๑๓๑ กำรรับมือกับผู้ป่วยในสถำนกำรณ์พิเศษ พบว่าการสัมภาษณ์ประวัตินั้นไม่ใช่เรื่องยากเพราะคนส่วนใหญ่ยินดีจะตอบค้าถาม อย่างไรก็ตามคน บางส่วนนั้นจะต้องรับมือในรูปแบบที่แตกต่างกันไป เห็นได้ชัดว่าเราควรเริ่มจากค้าถามปลายเปิดก่อนแต่หาก ไม่ได้ข้อมูลที่ต้องการจึงใช้ค้าถามปลายปิด ในขณะเดียวกันก็คิดวิเคราะห์ถึงพยาธิวิทยาที่ท้าให้เกิดโรคเพื่อหา ข้อมูลที่เกี่ยวข้องด้วยวิธีต่างๆ ส้าหรับผู้ป่วยเด็กนั้น เป็นกรณีพิเศษ โดยเฉพาะในเด็กเล็กที่ยังมีปัญหาเรื่องการสื่อสาร อาจจะต้อง รับมือกับการสัมภาษณ์จากผู้ปกครองซึ่งก็มีปัญหาอีกแบบในการสื่อสารแทน ไม่ว่าจะเป็นความวิตกกังวล หรือ ความร้อนใจ อย่างไรก็ตามสิ่งที่ไม่ควรท้าอย่างยิ่งก็คือการละเลยผู้ป่วยเด็กไป ผู้สูงอำยุ เรื่องส้าคัญอันดับแรกคือพยายามอย่าตัดสินอายุผู้ป่วยด้วยสายตาการเรียกค้าน้าหน้าด้วย “คุณ” เป็นสิ่งที่สุภาพที่สุด การสัมภาษณ์ผู้สูงอายุจะต้องมีความอดทนเพราะบางครั้งอาจต้องใช้เวลานาน ใน การรวบรวมข้อมูล อย่าลืมใช้การสัมผัสที่สุภาพช่วยในการสื่อสารใช้ค้าถามที่สั้นกระชับ อาจจะต้องมีตัวเลือกให้ ถ้าเป็นไปได้ อย่าลืมสอบถามเรื่องการด้ารงชีวิตประจ้าวัน ความสามารถในการช่วยเหลือตัวเอง และเคารพ ศักดิ์ศรีในความเป็นมนุษย์ของคนไข้แม้ว่าบางครั้งนอนติดเตียงและไม่สามารถสื่อสารเข้าใจได้ก็ตาม ผู้ป่วยที่มีปัญหำกำรได้ยิน ซึ่งหลายครั้งเป็นผู้สูงอายุ ถ้าถึงขั้นหูหนวกไม่ได้ยินอาจต้องใช้การเขียนเข้า มาช่วย เปิดผ้าปิดปากเวลาพูดเพราะบางคนอาจอ่านริมฝีปากช่วยด้วย เสียงที่ใช้อาจดังมากขึ้นแต่ต้องไม่เป็น การตะโกนและคุมโทนเสียงให้ต่้า จะท้าให้เข้าใจกว่าโทนเสียงสูง และเตือนใจไว้เสมอว่าการพยักหน้าตอบรับ ของคนไข้อาจไม่ได้แปลว่าใช่เสมอไป ผู้ป่วยที่พูดน้อย ผู้ตรวจบางคนอาจหงุดหงิดกับผู้ป่วยที่พูดน้อย ตอบค้าถามค้าต่อค้า โดยเฉพาะใน ระดับนักศึกษาที่ต้องการข้อมูลเพื่อเขียนรายงาน จ้าเป็นต้องควบคุมความรู้สึกของตนเองและแก้ไขที่สาเหตุ ก่อน สาเหตุของการพูดน้อยอาจมาจากความวิตกกังวล อึดอัดใจของผู้ป่วย โรคทางจิตเวช หรือแม้กระทั่ง ผู้ตรวจไม่มีทักษะในการสัมภาษณ์เองในผู้ป่วยที่ไม่ใช่เป็นคนช่างพูด แก้ไขโดยใช้เทคนิคการตั้งค้าถาม และการ ส่งเสริมให้ผู้ป่วยพูดดังที่กล่าวมาแล้ว หากสังเกตว่าผู้ป่วยไม่อยากพูดในบางเรื่อง ให้เปลี่ยนการสนทนาไปสู่เรื่อง ทั่วไป ที่ท้าให้มีความรู้สึกดีขึ้น ในช่วงต้นของการสร้างความสัมพันธ์หลีกเลี่ยงเรื่องที่ละเอียดอ่อน เช่น การดื่ม สุรา หากยังไม่ได้ผล ให้ใช้การสะท้อนความรู้สึกในการชี้น้าและท้าความเข้าใจ ผู้ป่วยที่พูดมำก ในช่วงต้นของการสนทนานั้นเป็นการดี แต่เมื่อตรวจไปผู้ตรวจจะเริ่มรู้สึกอึดอัดหรือ ไม่ได้ข้อมูลในจุดที่ต้องการ ดังนั้นเมื่อเข้าสู่ช่วงกลางของการสัมภาษณ์ให้ใช้วิธี หลีกเลี่ยงท่าทีส่งเสริม ค่อยๆ ใช้ ค้าถามปิดมากขึ้นและรีบดึงกลับมาสู่เรื่องที่ต้องการเมื่อมีแนวโน้มจะถูกเบี่ยงเบนไปเรื่องอื่น ถ้ายังไม่ได้ผลอาจ ต้องเน้นย้้าความส้าคัญของเรื่องที่ก้าลังจะถามว่าเป็นเรื่องที่มีความส้าคัญและเวลาที่มีจ้ากัด ขอให้พูดสั้นๆ และ อาจต้องขัดจังหวะ การชี้แจงโดยตรงท้าให้ผู้ป่วยเข้าใจและลดความขัดแย้งในใจลงหากถูกตัดบทหรือขัดจังหวะ
๑๓๒ ผู้ป่วยที่ให้ข้อมูลสับสน ให้ประวัติขัดแย้ง ไม่ต่อเนื่อง จนไม่ทราบว่าจะเชื่อถือข้อมูลใด ให้พยายามใช้ ค้าถามสั้นๆ ใจความชัดเจน ตรวจสอบว่าผู้ป่วยเข้าใจค้าถามหรือไม่ เริ่มใช้ค้าถามปลายปิดตามหลังปลายเปิด มากขึ้นเพื่อยืนยันความแน่นอนของข้อมูลและสรุปข้อมูลส้าคัญที่ได้มาเป็นช่วงๆ เพื่อให้สามารถล้าดับสิ่งต่างๆ ได้ดีขึ้น สุดท้ายแล้วหากไม่ได้ผล อาจต้องแจ้งตรงๆ ว่าข้อมูลที่ได้ค่อนข้างสับสน ความจริงแล้วเป็นเช่นไร โดย พยายามไม่ให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าถูกต้าหนิ ผู้ป่วยที่ก้ำวร้ำวหรือมีควำมเสี่ยงต่อกำรใช้ควำมรุนแรง อันดับแรกต้องมั่นใจก่อนว่าตัวเองจะไม่เป็น อันตราย หลีกเลี่ยงการประจันหน้า แต่อย่าปล่อยให้อยู่คนเดียว โดยบุคลากรควรอยู่ในต้าแหน่งที่มีทางออกได้ เสมอและตามผู้ช่วยเหลือหากไม่สามารถรับมือได้ หากอยู่ในช่วงของการพูดคุยให้ใช้หลักการสื่อสารที่ดีดังที่ กล่าวมาทั้งหมดแล้ว หลายครั้งที่สถานการณ์ตึงเครียดคลี่คลายด้วยการอธิบายที่ดีและละเอียดพอ การเก็บ ข้อมูลจากสิ่งแวดล้อม ญาติ เพื่อนบ้าน เป็นอีกหนึ่งตัวเลือกที่ดี สิ่งส้าคัญคือการตระหนักถึงภาวะจิตใจของ ผู้ป่วยตั้งแต่แรก เพื่อจะได้สามารถป้องกันและแก้ไขจนไม่น้าไปสู่การใช้ความรุนแรง ลักษณะที่บ่งบอกว่าผู้ป่วย จะมีพฤติกรรมรุนแรง ได้แก่ o หน้าตาบูดบึ้ง แสดงความโกรธ o กระสับกระส่าย ไม่นิ่ง o ท่าทีระแวง หงุดหงิด ไม่ยอมพูดต่อ o เสียงดังขึ้น o จ้องตาขวาง o พูดจาหรือแสดงท่าที่ข่มขู่ o มีอาการหวาดระแวงหรือหูแว่วที่เนื้อหาอาจก่อความรุนแรงได้ เช่น ได้ยินเสียงคนด่า หยาบคาย หรือถูกสั่งให้อาละวาด ผู้ป่วยที่คุกคำม ต้องถูกตั้งขอบเขต โดยแจ้งอย่างชัดเจนว่ามาในฐานะผู้ให้บริบาลทางการแพทย์ พฤติกรรมคุกคามเป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้ ถ้าเป็นไปได้พยายามให้บุคลากรเพศเดียวกับผู้ป่วยอยู่ร่วมทุกครั้ง อย่า ลืมบันทึกเหตุการณ์และมีพยานลงชื่อร่วมด้วยเป็นการดี แบบฝึกหัด ๑.จงบอกถึงความเป็นมืออาชีพของผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินการแพทย์ เมื่อต้องการให้ผู้ป่วยเชื่อมั่นในการ สัมภาษณ์/ซักประวัติ ๒.จงบอกถึงเทคนิคการตั้งค้าถามในการสัมภาษณ์/ซักประวัติ เฉลยแบบฝึกหัด ๑.ความเป็นมืออาชีพ แสดงออกได้ ดังนี้ ๑.๑ ใส่เครื่องแบบที่สะอาด ถูกต้อง เป็นการบ่งชี้ตัวตนในฐานะผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินการแพทย์
๑๓๓ ๑.๒สุขลักษณะของร่างกาย ผมตัดเรียบร้อย เล็บมือสะอาด พยายามหลีกเลี่ยงการใช้น้้าหอมกลิ่นฉุน ๑.๓ ความแข็งแรงของร่างกาย ความเชื่อถือจากการได้รับการรักษาจากผู้ที่มีร่างกายก้าย้า กับผู้ที่มี น้้าหนักเกิน อ่อนแอ ย่อมแตกต่างกัน ๑.๔ ความประพฤติโดยรวม ทั้งความสุภาพ การรักษาค้าพูด ความมั่นคงทางอารมณ์ ๑.๕ ความมั่นใจ (ไม่หยิ่งยะโส) ในการให้การรักษา ๒. เทคนิคการตั้งค้าถามในการสัมภาษณ์/ซักประวัติ ๒.๑ ใช้ค้าถามปลายเปิด เมื่อต้องการให้ผู้ป่วยเล่าอาการ ๒.๒ ใช้ค้าถามปลายปิด เมื่อต้องการข้อมูลเพิ่มเติม ๒.๓ อย่าใช้ค้าถามชี้น้า ๒.๔ ถามที่ละหนึ่งค้าถาม ๒.๕ อย่าตัดบท
๑๓๔ แผนกำรสอนสัปดำห์ที่ ๑๓ ชื่อบทเรียน การเขียนและบันทึกเวชระเบียนเอกสารทางการแพทย์ในระบบ EMS (Documentation) จ้านวนชั่วโมง ๔ ชม. (ทฤษฎี ๒ ชม. ฝึกปฏิบัติ ๒ ชม.) จุดประสงค์กำรสอน (จุดประสงค์ทั่วไป) ๑. เพื่อให้นักเรียนมีความรู้ เกี่ยวกับการเขียนและบันทึกเวชระเบียนเอกสารทางการแพทย์ ในระบบ EMS ๒. เพื่อให้นักเรียนตระหนัก และให้ความส้าคัญเกี่ยวกับการเขียนและบันทึกเวชระเบียนเอกสารทาง การแพทย์ในระบบ EMS ๓. เพื่อให้นักเรียนน้าความรู้ การเขียนและบันทึกเวชระเบียนเอกสารทางการแพทย์ในระบบ EMS ไปประยุกต์ใช้ในสถานการณ์จริงได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผลกำรเรียนรู้(จุดประสงค์เฉพาะ) ๑. ระบุวิธีการบันทึกข้อมูลทั่วไปถูกต้อง ๑.๑ การบันทึกวันที่และเวลา ๑.๒ ข้อมูลระบุตัวตนของผู้ป่วย ๑.๓ ข้อมูลส้าคัญของผู้ป่วย ๒. บันทึกส่วนของประวัติผู้ป่วยถูกต้อง ๒.๑ อาการส้าคัญ (Chief complaint) ๒.๒ อาการแสดงหรือประวัติปัจจุบันที่เกี่ยวข้องกับอาการน้า (Present illness : PI) ๒.๓ อาการแสดงหรือประวัติในอดีต (Past illness/Past history) ๓. บันทึกประวัติครอบครัวถูกต้อง ๔. บันทึกสัญญาณชีพถูกต้อง ๕. บันทึกลักษณะโดยทั่วไปของผู้ป่วย (General appearance) ถูกต้อง วิธีสอนและกิจกรรมกำรเรียนกำรสอน ๑. การบรรยาย ๒. การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม ๓. การสาธิต ๔. การฝึกปฏิบัติ สื่อกำรสอน/อุปกรณ์กำรสอน ๑. Power point ๒. เอกสารประกอบการสอน ๓. แบบฟอร์มการบันทึกเวชระเบียน
๑๓๕ กำรวัดผล ๑. การสอบความรู้ ๒. ผลการปฏิบัติ หัวข้อกำรบรรยำย กำรเขียนและบันทึกเวชระเบียนเอกสำรทำงกำรแพทย์ในระบบ EMS การบันทึกเวชระเบียนมีความส้าคัญเป็นอย่างยิ่ง แม้ว่าผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินการแพทย์จะสามารถซัก ประวัติและตรวจร่างกายได้เป็นอย่างดี แต่หากไม่สามารถสื่อสารโดยการเขียนได้ครบถ้วน ท้าให้ไม่สามารถ ถ่ายทอดสิ่งที่ได้และใช้ประโยชน์ได้ เพื่อให้มีการสื่อสารถึงบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ ที่มาดูแลผู้ป่วยต่อได้เข้าใจถึงประวัติและการตรวจ ร่างกายที่ได้แล้ว ในการฟ้องร้องทางกฎหมาย สิ่งที่เกิดขึ้นจะมีเพียงหลักฐานคือ เวชระเบียนเท่านั้น หากบันทึก เวชระเบียนไว้อย่างละเอียดจะท้าให้ไม่ต้องเสียเวลามาซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยใหม่ทั้งหมด โดยเฉพาะประวัติและการตรวจร่างกายส้าคัญ เช่น การตรวจภายใน เป็นต้น ผู้ป่วยไม่ควรจะต้องถูกตรวจ ภายในหลายครั้งเพียงเพราะการบันทึกเวชระเบียนไม่สมบูรณ์ รวมทั้งการบันทึกการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น ระหว่างการรักษา เหตุผลการรักษา จะท้าให้ผู้ที่มาดูแลต่อเข้าใจแนวทางการดูแลรักษาที่ให้ผู้ป่วยไปก่อนหน้านี้ เพื่อไม่ให้เกิดความซ้้าซ้อนและเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย การบันทึกเวชระเบียนมีหลากหลายวิธี ในบทนี้จะเสนอวิธีที่เข้าใจง่ายและเป็นสากล เพื่อสารที่ออกไป จะได้เป็นที่เข้าใจ ภาษาที่ใช้ในการบันทึกเวชระเบียนควรเป็นทับศัพท์ กระชับ เข้าใจง่าย ไม่วกไปวนมา ไม่ควร เขียนความคิดเห็นหรือความรู้สึกของผู้ที่ท้าการซักประวัติและตรวจร่างกายลงไป หากเป็นการวาดรูปควรระบุ ให้ชัดเจนว่ารูปที่วาดเป็นส่วนใด ข้างใด การบันทึกควรมีความซื่อสัตย์ไม่ปลอมแปลงข้อมูลและควรเก็บความลับ ของผู้ป่วยเสมอ ไม่ควรน้าข้อมูลของผู้ป่วยถ่ายเอกสาร ถ่ายรูป หรือเผยแพร่เว้นแต่ผู้ป่วยจะอนุญาต และข้อมูล นั้นไม่ควรมีชื่อหรือข้อความที่สามารถสืบถึงว่าผู้ป่วยเป็นใคร ไม่ควรน้าข้อมูลผู้ป่วยมาเผยแพร่ให้เป็นเรื่องตลก ขบขัน วิพากษ์วิจารณ์ในที่สาธารณะหรือในอินเทอร์เน็ต การบันทึกเวชระเบียนเพื่อให้เข้าใจง่ายของแบ่งเป็นส่วน ดังนี้ ข้อมูลทั่วไป วันที่และเวลำ สิ่งส้าคัญอันดับแรกในการบันทึกเวชระเบียนคือ วันที่ และเวลา โดยควรจะบันทึกไว้ทุกครั้งที่มีการ เปลี่ยนแปลงหรือบันทึกเพิ่มเติม การบันทึกนั้นควรจะเป็นสากล เช่น ๓๐ ส.ค.๒๕๕๙, 30/08/2559 ส่วนเวลา จะเป็น ชั่วโมง : นาที โดยในประเทศไทยนั้นเป็นการนับ ๒๔ ชม. แต่หากจะนับเป็นช่วงเวลาสากล ๑๒ ชม. แบบต่างประเทศนั้น อย่าลืมระบุ am., pm. เช่น 01:20 pm. คือเวลา ๑๓ นาฬิกา ๒๐ นาที เป็นต้น
๑๓๖ ข้อมูลระบุตัวตนผู้ป่วย ในทุกหน้าของเวชระเบียนจะต้องมีชื่อ นามสกุล เลขของโรงพยาบาล (Hospital Number : HN.) เพศ และอายุของผู้ป่วยทุกครั้ง แม้จะเป็นกระดาษแผ่นเดียว แต่หน้าแรกและหน้าหลังก็ยังต้องเขียนซ้้าเพื่อป้องกัน การบันทึกเวชระเบียนผิดคน นอกจากนี้บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยมีชื่อซ้้ากัน นามสกุลซ้้ากัน จึงควรระบุชื่อ นามสกุล เพศ และอายุให้ครบถ้วน ในบางครั้งจะพบมีผู้ป่วยที่ปกปิดตัวตนด้วยฐานะทางสังคม อย่างไรก็ตามแม้จะปกปิดแต่การเรียกแทน นั้นยังคงต้องตรวจสอบบุคคลได้ เช่น บุคคลส้าคัญจะมีชื่อแทนเป็น นางแคนตาลูป แตงโม อายุ ๒๔ ปี ก็ให้ เขียนตัวตนตามที่ถูกก้าหนดมาอย่างชัดเจน ข้อมูลส ำคัญของผู้ป่วย ข้อมูลส้าคัญของผู้ป่วยที่ควรระบุได้แก่ หมู่เลือด และอาการแพ้ยา หากเป็นไปได้ต้องระบุไว้ในต้าแหน่งที่ มองเห็นได้อย่างชัดเจน ทุกครั้งที่เปิดดูข้อมูลนั้น ดังนั้น จึงควรอยู่ในหน้าแรกของเวชระเบียน หรือหน้าแรกใน เวชระเบียนอิเล็กทรอนิค ดังนั้นหากตรวจไม่พบข้อมูลเหล่านี้ เป็นหน้าที่ของทุกคนที่จะต้องแจ้งให้ครบถ้วน ชื่อผู้บันทึก ทุกครั้งที่มีการบันทึกข้อมูล ไม่ว่าจะเป็นประวัติ ตรวจร่างกาย บันทึกการรักษา จะต้องก้ากับด้วยชื่อ ผู้บันทึกทุกครั้ง โดยชื่อนั้นจะต้องสามารถระบุตัวตนได้โดยอาจจะเขียนชื่อเต็ม หรือถ้าเป็นลายเซ็น จะต้อง ก้ากับด้วยรหัสบุคคล ทั้งนี้เพื่อการตรวจสอบการรักษา และการยืนยันข้อมูล นอกจากนี้การบันทึกเวชระเบียนนั้นเป้าหมายคือการส่งต่อข้อมูล จึงควรบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออก ใช้ค้าย่อที่เป็นสากล หลีกเลี่ยงค้าย่อที่ท้าให้เข้าใจผิด เช่น ยารับประทานค้าย่อสากลคือ PO. ไม่ควรเขียน ซึ่งท้าให้สับสน ส่วนของประวัติ อำกำรน ำ (Chief complaint : CC) อาการน้าตามด้วยเวลา....นาที/ชั่วโมง/วัน ก่อนมา รพ. อาการน้าเป็นอาการที่น้าผู้ป่วยมาโรงพยาบาลจริงๆ เช่น ผู้ป่วยปวดศีรษะ ๓ วันก่อนมา รพ. รับประทานยาแก้ปวดอาการดีขึ้น วันนี้ประมาณ ๓๐ นาทีก่อนมีอาการอาเจียน ๒ ครั้งจึงมา รพ. อาการน้าจะ เป็นอาเจียน ๓๐ นาทีก่อนมา รพ. และควรระบุเวลาที่เกิดอาการน้าก่อนมา รพ.เสมอ หากมีการนัดมา รพ.หรือ โทรตามมา รพ.ไม่ควรเขียนอาการน้าว่า นัดมานอน รพ.เพื่อท้าหัตถการ ควรเขียนถึงสาเหตุที่ต้องมา รพ. เช่น ผู้ป่วยเลือดออกทางเดินอาหารส่วนบน ๓ วันก่อน วันนี้นัดมาส่องกล้อง อาการน้าที่ควรเขียนคือ เลือดออก ทางเดินอาหาร ๓ วันก่อนมา รพ. และไม่ควรเขียนใส่ความรู้สึกของผู้เขียนลงไปด้วย เช่น อาการน้า : ปวด ศีรษะ ๓ วันก่อน วันนี้พอมีเวลาจึงมา รพ.เป็นต้น
๑๓๗ อำกำรแสดงหรือประวัติปัจจุบันที่เกี่ยวข้องกับอำกำรน ำ (Present illness : PI) หลังจากซักประวัติควรรวบรวมประเด็นที่เกี่ยวข้องกับอาการน้าโดยเขียนเรียงจากอดีตมาจนถึงปัจจุบัน และระบุเวลาที่เกิดอาการหรือเหตุการณ์ ควรใช้ภาษาเขียนที่เข้าใจง่าย ไม่วกวน ไม่เขียนแสดงความรู้สึก ควรมี ประวัติ และเหตุการณ์ที่ครอบคลุมเพื่อวินิจฉัยแยกโรคจากอาการน้า เช่น Chief complaint : อาเจียนเป็นเลือด ๓๐ นาทีก่อนมา รพ. Present illness : ๑ สัปดาห์ก่อนมา รพ.ผู้ป่วยรับประทานยาลดปวดทุกวันเนื่องจากปวดบริเวณเข่าทั้ง สองข้าง ๓ วันก่อนมา รพ.เริ่มมีอาการปวดท้องตรงลิ้นปี่เป็นๆ หายๆ นานครั้งละ ๓๐ นาที ลักษณะปวดแบบ บิดๆ ไม่ร้าวไปไหน ปวดมากขึ้นสัมพันธ์กับมื้ออาหาร รับประทานยาน้้าสีขาวอาการดีขึ้น มีอาการคลื่นไส้แต่ไม่ อาเจียน รับประทานอาหารได้ลดลง ๓๐ นาทีก่อนมา รพ.อาเจียนเป็นเศษอาหารปนเลือดสีน้้าตาล ๒ ครั้ง ครั้งละประมาณ ๕๐ ซีซี จึงมา รพ. (อาการอื่นๆ ที่ควรซักประวัติเนื่องจากเกี่ยวข้องกับอาการน้ารวมถึงประวัติปัจจุบันโดยรวม) ไม่มีไข้ ไม่มี อาการหน้ามืดเป็นลม ไม่แน่นหน้าอก ปัสสาวะปกติ อุจจาระสีด้าไม่ได้สังเกตว่าเป็นมากี่วันแล้ว จากตัวอย่างด้านบนจะเห็นว่าประวัติปัจจุบันมีความเกี่ยวเนื่องกับอาการน้าจากอดีตมาจนปัจจุบันที่เป็น อาการน้าให้ผู้ป่วยมา รพ. อำกำรแสดงหรือประวัติในอดีต (Past illness/Past history) ประวัติในอดีตเป็นส่วนอื่นๆ ที่สนับสนุนประวัติผู้ป่วย เช่น - ประวัติการผ่าตัดในอดีต เช่น ผู้ป่วยเคยผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจ ในกรณีที่อาการน้าผู้ป่วยเป็นอาการ แน่นหน้าอก ประวัตินี้มีความส้าคัญยิ่ง ประวัติเคยผ่าตัดล้าไส้ ครั้งนี้ผู้ป่วยอาเจียน ไม่ถ่าย ไม่ผายลม ประวัติ เคยผ่าตัดล้าไส้ในอดีตจะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยโรคของผู้ป่วย - ประวัติโรคประจ้าตัว ควรบันทึกประวัติโรคประจ้าตัวที่ส้าคัญ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไต เสื่อม หัวใจ เป็นต้น ประวัติโรคอื่นๆ เช่น ภูมิแพ้ หอบ ควรซักให้ได้ถึงว่าเป็นโรคประจ้าตัวจริงหรือไม่ เช่น หอบ ผู้ป่วยเคยหอบ ๑ ครั้ง ตอนเด็กเนื่องจากมีไข้ ไอมากเลยได้ยาพ่น หลังจากหายไอไม่เคยหอบอีกเลย เช่นนี้ จะ ไม่รวมเป็นโรคประจ้าตัว ควรบันทึกว่ามาเคยตรวจโรคประจ้าตัว และหากถามค้าถามปลายเปิดแล้วผู้ป่วยไม่มี โรคประจ้าตัว ควรถามถึงยาที่ใช้ประจ้าหรือถามระบุโรค เช่น ผู้ป่วยเป็นเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันสูง หรือไม่ เป็นต้น เนื่องจากผู้ป่วยส่วนมากหลังรับประทานยาแล้วน้้าตาลลดลงเท่าปกติ ความดันโลหิตที่สูงลดลง เท่าปกติ มักจะคิดว่าตนเองไม่ได้เป็นโรคประจ้าตัว - ประวัติยาที่ใช้เป็นประจ้า ยาที่ใช้ประจ้าควรมีความส้าคัญ เช่น ยาละลายลิ่มเลือด ยาต้านเกร็ดเลือด ยารักษาเบาหวาน ยารักษาความดันโลหิตสูง เป็นต้น ซึ่งมักมีความสัมพันธ์กับโรคประจ้าตัวของผู้ป่วย ยาอื่นๆ ที่เป็นยาสามัญประจ้าบ้านจะไม่นับรวมเป็นยาที่ใช้ประจ้า
๑๓๘ - ประวัติแพ้ นับรวมถึงประวัติแพ้ยา อาหาร และควรบันทึกอาการที่แพ้ด้วย เช่น แพ้ penicillin อาการ ที่แพ้ คือ ผื่น คัน เป็นต้น - ประวัติวัคซีน พัฒนาการ การคลอด มักเป็นประวัติที่ส้าคัญในผู้ป่วยเด็ก - ประวัติสูบบุหรี่ ดื่มสุรา ควรบันทึกปริมาณ ระยะเวลาด้วย เช่น สูบบุหรี่วันละ ๑ ซอง นาน ๒๐ ปี หรือ ดื่มเบียร์ทุกวัน ๒ ขวดต่อวัน นาน ๕ ปี เป็นต้น ประวัติครอบครัว ประวัติครอบครัวที่ส้าคัญ เช่น ประวัติโรคประจ้าตัวของบุคคลในครอบครัวเน้นสายตรง เช่น พ่อ แม่ ปู่ ย่า ตา ยาย พี่น้องที่เกิดจากพ่อแม่เดียวกัน เนื่องจากมีหลายโรคที่เกี่ยวเนื่องกับพันธุกรรม เช่น โรคหัวใจชนิด Brugada syndrome มักจะหลับแล้วเสียชีวิตโดยไม่ทราบสาเหตุตั้งแต่อายุยังน้อย โรคเลือด Hemophilia โรคมะเร็ง เป็นต้น ส่วนของกำรตรวจร่ำงกำย จะบันทึกตามระบบ ตัวอย่าง เช่น Vital signs : Body temperature, pulse rate, respiratory rate, blood pressure, oxygen saturation at room air General appearance ลักษณะโดยทั่วไปของผู้ป่วย เช่น ตื่นรู้ตัวดี ซึม หลับแต่ปลุกตื่น วุ่นวาย โคม่า เป็นต้น ประมาณอายุ เช่น วัยรุ่น วัยกลางคน สูงอายุ ประมาณน้้าหนัก เช่น สมส่วน ผอม อ้วน เชื้อชาติ เช่น คนไทย ชาวต่างชาติ เพศ เช่น ชาย หญิง เป็นต้น Head Eye Ear Nose Throat : HEENT Cardiovascular system : CVS Respiratory system : Chest, Lungs Gastrointestinal system : Abdomen Musculoskeletal system : Extremities Skin : Nervous system : CNS เป็นต้น Positive finding คือ ความผิดปกติที่ส้าคัญที่ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย เช่น - Acute fever 1 day (ไข้ ๑ วัน) - Productive cough 1 day (ไอมีเสมหะ ๑ วัน) - Sore throat 1 day (เจ็บคอ ๑ วัน) - Rhino rhea 1 day (น้้ามูกใส ๑ วัน) Negative finding คือ ความปกติที่ส้าคัญที่ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย เช่น ไม่หอบเหนื่อย ไม่แน่นหน้าอก ไม่ มีหายใจเสียงดัง เป็นต้น
๑๓๙ กำรตั้งปัญหำ (Problem list) การตั้งปัญหาจะเป็นการน้า positive finding ที่ส้าคัญ และ negative finding ที่ส้าคัญมารวมกันให้ เป็น ๑ ปัญหา ดังเช่น Positive finding : ไข้ ไอเสมหะ น้้ามูก เจ็บคอ ๑ วัน Negative finding : ไม่หอบเหนื่อย ไม่แน่นหน้าอก ไม่มีหายใจเสียงดัง Problem list : upper respiratory tract infection 1 วันก่อนมา รพ. กำรวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis) การวินิจฉัยแยกโรคจะมีความสัมพันธ์กับ problem list ที่ตั้ง เช่น Problem list : upper respiratory tract infection ๑ วันก่อนมา รพ. Differential diagnosis : 1. Acute nasopharyngitis 1. Acute pharyngitis 2. Acute tonsillitis 3. Acute bronchitis 4. Acute bronchiolitis เป็นต้น ควรเรียงล้าดับโรคที่นึกถึงมากที่สุดเป็นล้าดับแรกและนึกถึงน้อยที่สุดตามมา และควรบอกถึงเหตุผลที่ นึกถึงโรคนี้ว่าประวัติและการตรวจร่างกายส่วนใดที่เข้ากับโรคนี้และสาเหตุที่นึกถึงโรคนี้ได้น้อยลงเพราะอะไร ดังนั้นจึงควรที่จะมีความรู้และความเข้าใจโรคแต่ละโรคว่ามีอาการ อาการแสดง และตรวจร่างกายพบอะไรบ้าง กำรส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อกำรวินิจฉัยและกำรรักษำ (Investigate and treatment) การส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยนั้นบางอย่างสามารถท้าได้ตั้งแต่ในสถานที่เกิดเหตุ (scene) เช่น เจาะน้้าตาลปลายนิ้ว (Dextrostix : DTX) หรือตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) หากมีการท้าสิ่งใดกับผู้ป่วยควร บันทึกไว้เสมอและควรบันทึกผลการตรวจเพิ่มเติมด้วย เช่น ค่าที่ได้จากการเจาะน้้าตาลปลายนิ้วเพื่อเป็นข้อมูล และหากผู้ป่วยมีน้้าตาลต่้าหลังการรักษาโดยน้้าทางเส้นเลือดด้าแล้วจะมีการติดตามค่าน้้าตาลปลายนิ้วอีก หาก บันทึกค่าน้้าตาลปลายนิ้วไว้ด้วยจะสามารถติดตามการรักษาต่อเนื่องได้ เป็นต้น การตัดสินใจส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยนั้นควรท้าเท่าที่จ้าเป็น ไม่ส่งตรวจทุกอย่าง การส่งตรวจ เพิ่มเติมจะท้าได้ดีก็ต่อเมื่อสามารถซักประวัติ ตรวจร่างกายและวินิจฉัยแยกโรคได้เป็นอย่างดีแล้ว สามารถ วินิจฉัยโรคได้เกือบ 90% ดังนั้น การตรวจเพิ่มเติมเป็นส่วนหนึ่งเท่านั้น และหากส่งตรวจเพิ่มเติมเกินความ จ้าเป็นผู้ป่วยจะเสียเวลา รอนานและเกิดปรากฏการณ์คนไข้ล้นหลาม และยังส่งผลเสียต่อผู้ป่วยท้าให้ล่าช้าต่อ การรักษาเพื่อรอผลการตรวจเพิ่มเติมเพราะการตรวจเพิ่มเติมบางอย่างไม่สามารถท้าได้ทันที การให้การรักษาผู้ป่วยนั้นควรค้านึงถึงความถูกต้องและความจ้าเป็นเสมอและหากให้การรักษาผู้ป่วย ด้วยอะไรไปควรบันทึกทุกครั้ง และควรลงวันที่และเวลาที่ท้าการรักษานั้นๆ ด้วยเสมอ เพราะการรักษา บางอย่างต้องรีบท้าด่วนเพื่อให้ทันต่อเวลาที่ก้าหนด เช่น ผู้ป่วยที่สงสัยภาวะติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด
๑๔๐ ผู้ป่วยควรได้รับยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียภายในเวลา ๑ ชม.นับตั้งแต่ผู้ป่วยมาถึง รพ.เป็นต้น ฉะนั้นเวลาที่ให้การ รักษาผู้ป่วยบ่งบอกถึงประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วยด้วย เช่นกัน แบบฝึกหัด ๑.การบันทึกเวลา เช่น ให้ยาพ่นขยายหลอดลมเมื่อเวลา ๑๔.๓๐ น. หากต้องบันทึกตามหลักสากล ต้องบันทึกอย่างไร ๒. วิธีการบันทึก อาการส้าคัญ (chief complaint) เฉลยแบบฝึกหัด ๑. ให้ยาพ่นขยายหลอดลม 02:30 pm. ๒. อาการส้าคัญ (chief complaint) คือ อาการน้าตามด้วยเวลา....นาที/ชั่วโมง/วัน ก่อนมา รพ.
๑๔๑ แผนกำรสอนสัปดำห์ที่ ๑๔ ชื่อบทเรียน การคัดแยกผู้ป่วย (Triage) จ้านวนชั่วโมง ๔ ชม. (ทฤษฎี) จุดประสงค์กำรสอน (จุดประสงค์ทั่วไป) ๑. เพื่อให้นักเรียนมีความรู้ เกี่ยวกับการคัดแยกผู้ป่วย (triage) ๒. เพื่อให้นักเรียนตระหนัก และให้ความส้าคัญเกี่ยวกับการการคัดแยกผู้ป่วย (triage) ๓. เพื่อให้นักเรียนน้าความรู้ การคัดแยกผู้ป่วย (triage) ไปประยุกต์ใช้ในสถานการณ์จริงได้อย่างมี ประสิทธิภาพ ผลกำรเรียนรู้(จุดประสงค์เฉพาะ) ๑. บอกความหมายของการคัดแยก ถูกต้อง ๒. ระบุประเภทการคัดแยกผู้ป่วยถูกต้อง ๓. อธิบายขั้นตอนการคัดแยกผู้ป่วยโดยใช้ระบบ Start triage ถูกต้อง ๔. บอกวิธีการคัดแยกผู้ป่วยโดยใช้ระบบ T-system (MIMMS) ถูกต้อง ๕. อธิบายผังการคัดแยกผู้ป่วยในขั้นตอน triage sieve ถูกต้อง ๖. ระบุเกณฑ์ที่ใช้ในการคัดแยกผู้ป่วย triage sort ถูกต้อง ๗. อธิบายขั้นตอนการรักษาพยาบาลถูกต้อง ๘. อธิบายผังการขนย้ายผู้ป่วยถูกต้อง วิธีสอนและกิจกรรมกำรเรียนกำรสอน ๑. การบรรยาย ๒. การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม ๓. การสาธิต สื่อกำรสอน/อุปกรณ์กำรสอน ๑. Power point ๒. เอกสารประกอบการสอน กำรวัดผล ๑. การสอบความรู้ ๒. จิตพิสัย
๑๔๒ หัวข้อกำรบรรยำย กำรคัดแยก (Triage) การคัดแยกผู้ป่วยเจ็บ เป็นการจัดกลุ่มผู้ป่วยเจ็บตามระดับความรุนแรง เพื่อให้ผู้ป่วยเจ็บได้รับการ รักษาที่เหมาะสม ในกรณีที่มีผู้ป่วยเจ็บจ้านวนมาก เกินกว่าจ้านวนบุคลากรที่ให้การช่วยเหลือ ทั้งนี้เพื่อ ช่วยเหลือผู้ป่วยเจ็บส่วนใหญ่ที่มีโอกาสรอดชีวิต ส้าหรับผู้ป่วยเจ็บที่มีอาการรุนแรง และมีโอกาสรอดชีวิตไม่ มากนัก อาจไม่ได้รับการช่วยเหลือ ควำมหมำย Triage : มาจากภาษาฝรั่งเศส ตรงกับภาษาอังกฤษว่า Sort ผู้ที่ให้ความหมายไว้ คือ Baron Dominique Jean Larrey หมายถึง การคัดแยกผู้ป่วยเมื่อมีจ้านวนผู้ป่วยมาก แล้วเครื่องมือหรือผู้ดูแลไม่เพียง พอที่จะให้การรักษาได้ทั้งหมด ระบบกำรคัดแยก (Triage System) : การคัดแยกผู้ป่วยมีอยู่หลายระบบ เช่น ๑. START System : ใช้ในประเทศสหรัฐเอมริกา แบ่งผู้ป่วยเจ็บออกเป็น ๔ ประเภท ได้แก่ Minor : อาการเล็กน้อย Delayed : รอการรักษาได้ ในระยะเวลาหนึ่ง Immediate : รอการรักษาไม่ได้ Decrease : คาดว่าจะเสียชีวิต ๒. Mass Triage : ใช้ในประเทศสหรัฐอเมริกา แบ่งผู้ป่วยเจ็บออกเป็น ๔ ประเภท ได้แก่ Minimal : อาการเล็กน้อย Delayed : รอการรักษาได้ ในระยะเวลาหนึ่ง Immediate : รอการรักษาไม่ได้ Expectance : คาดว่าจะเสียชีวิต ๓. T System (MIMMS) : นิยมใช้กันแถบประเทศยุโรป ออสเตรเลีย ญี่ปุ่น และอาฟริกา แบ่ง ผู้ป่วยเจ็บเป็น ๔ ประเภท ได้แก่ T ๑ Immediate : ต้องการดูแลรักษาเร่งด่วน T ๒ Urgent : ต้องการดูแลรักษาภายใน ๒-๔ ชม. มิฉะนั้นจะเป็นอันตรายต่อชีวิต T ๓ Delayed : อาการไม่รุนแรง สามารถรอได้นานเกิน ๒๔ ชม. T ๔ Dead : อาการหนัก มีโอกาสรอดชีวิตน้อย อาจจะเสียชีวิตได้แม้ให้การรักษาอย่าง เต็มที่โดยใช้บุคลากรจ้านวนมาก
๑๔๓ กำรคัดแยกผู้ป่วยเจ็บ (Triage) โดยใช้หลัก START START (Simple Triage and Rapid Treatment) : พัฒนาโ ดย Hoag Hospital and the Newport Beach Fire Department (Newport Beach,CA) ในประเทศสหรัฐอเมริกา เพื่อที่จะช่วยให้ บุคลากรที่ปฏิบัติงานในสถานการณ์ฉุกเฉิน ได้ท้าการช่วยเหลือผู้ป่วยเจ็บจ้านวนมาก (multi-casualty) ณ จุด เกิดเหตุ ได้อย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ หลักการของคัดแยกผู้ป่วยเจ็บของ START เน้นที่การตัดสินใจ และประเมินผู้ป่วยเจ็บแต่ละรายด้วย ความรวดเร็ว ตัดสินใจและแยกประเภทว่าผู้ป่วยเจ็บจัดอยู่ในประเภทใด (Minor , Decreased , Immediate , Delayed) และให้การช่วยเหลือ โดยผู้ช่วยเหลือชีวิต (rescuers) ที่อยู่ในสถานการณ์นั้น ๆ (First Responder, Emergency Medical Technicians and Paramedic) แนวคิดของการคัดแยก เป็นวิธีการที่ง่าย รวดเร็ว ในการแยกประเภทผู้ป่วยเจ็บ ว่าผู้ป่วยเจ็บรายใด มี ความเร่งด่วนในการช่วยชีวิต และมีโอกาสรอดชีวิต มากกว่าคนอื่น ๆ ภายใต้ทรัพยากรทางการแพทย์ที่จ้ากัด M I N O R บาดเจ็บเล็กน้อย เดินได้(Move Walking Wounded) D E C E A S E ไม่หายใจ หลังเปิดทางเดินหายใจ (No RESPIRATION after head tilt) I M M E D I A T E หายใจได้แต่หมดสติ(Breathing but UNCONCIOS) หายใจเร็วกว่า 30 ครั้ง/นาที(Respiration – over 30) Perfusion (การไหลกลับของหลอดเลือดฝอยบริเวณส่วนปลาย) Capillary refill > 2 วินาที หรือ NO RADIAL PULSE ท้าการห้ามเลือด Control bleeding ระดับความรู้สึกตัว (Mental Status) : ท้าตามค้าสั่งง่าย ๆ ปฏิบัติไม่ได้ D E L A Y E D นอกเหนือจากที่กล่าว REMEMBER Respiration – 30 Perfusion – 2 Mental Status – Can Do ผังแสดงการคัดแยกผู้ป่วยเจ็บ แบบ START (Simplified Flowchart)
๑๔๔ START FLOWCHART Detailed Flowchart ผังแสดงการคัดแยกผู้ป่วยเจ็บ แบบ START All walking Wounded MINOR RESPIRATION NO YES Position Airway Under 30/min Over 30 / min NO Respiration Respiration DECREASED IMMEDIATE IMMEDIATE PERFUSION Radial Pulse Present MENTAL STATUS Can not Follow Simple Commands Can Follow Simple Commands IMMEDIATE DELAYED Radial Pulse Absent OR Over 2 Seconds Capillary Refill Under 2 Seconds Control Bleeding IMMEDIATE
๑๔๕ จาก Flowchart ที่แสดง จะช่วยให้เราเข้าใจระบบการคัดแยกผู้ป่วยเจ็บ ของ START ได้รวดเร็วขึ้น โดยจะใช้ล้าดับขั้นตอนในการประเมิน อยู่ 3 อย่าง เพื่อจัดประเภทผู้ป่วยเจ็บได้แก่ RESPIRATION (การหายใจ) PERFUSION (การไหลกลับของหลอดเลือดฝอยส่วนปลายนิ้ว) และ MENTAL STATYS (ระดับความรู้สึกตัว) กำรจัดกำร ณ จุดเกิดเหตุ การจัดการช่วยเหลือผู้ป่วยเจ็บจ้านวนมาก ณ จุดเกิดเหตุ เป็นสิ่งที่ยุ่งยากมาก จึงจ้าเป็นต้องมีขั้นตอน การปฏิบัติ START System เป็นระบบการคัดแยก ที่จะช่วยให้ท่านจัดการผู้ป่วยจ้านวนมากอย่างเป็นระบบ ช่วยให้ท่านมีข้อมูลในการตัดสินใจ ในการร้องขอสิ่งสนับสนุนต่าง ๆ เช่น ชุดปฏิบัติการแพทย์ฉุกเฉิน เครื่องมือ และพาหนะในการล้าเลียงผู้ป่วยเจ็บ เพื่อบริหารจัดการในภาวะวิกฤติ ผู้ป่วยเจ็บประเภทเร่งด่วน (IMMEDIATE……RED) : เมื่อท่านเข้ามา ณ จุดเกิดเหตุ และในขณะนั้นมี เจ้าหน้าที่ที่ท้าการคัดแยกผู้ป่วยจ้านวนมากอยู่ โดยใช้หลักของ START อันดับแรกที่ท่านต้องเข้าไปให้การ ช่วยเหลือ คือ ผู้ป่วยเจ็บกลุ่ม IMMEDIATE เพราะผู้ป่วยเจ็บกลุ่มนี้มีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตมากที่สุด จึงต้อง รีบช่วยเหลือให้ผู้ป่วยเจ็บเหล่านี้ให้มีอาการดีขึ้นในระดับหนึ่ง และรีบน้าส่งสถานพยาบาลให้เร็วที่สุด ผู้ป่วยเจ็บประเภทรอกำรรักษำได้ (DELAYED…YELLOW) : ผู้ป่วยเจ็บกลุ่มนี้ ยังคงมีการบาดเจ็บ และการบาดเจ็บนั้นอาจมีความรุนแรงตามมา ผู้ป่วยเจ็บนี้ยังคงรอการรักษาได้ในระยะเวลาหนึ่ง เพราะ การ อัตราการหายใจน้อยกว่า 30 ครั้ง/นาที Capillary refill < 2 วินาที และสามารถปฏิบัติตามค้าสั่งง่าย ๆ ได้ แต่ อาจมีอาการทรุดลงตามมาได้ ดังนั้น จะต้องมีการประเมินอาการซ้้า และในกรณีที่พบว่าผู้ป่วยเจ็บกลุ่มนี้ มี อาการที่ทรุดลง ก็จะต้องจัดล้าดับความเร่งด่วน ในการน้าส่งสถานพยาบาลโดยเร็ว ผู้ป่วยเจ็บประเภทอำกำรเล็กน้อย (MINOR…GREEN) :ผู้ป่วยเจ็บกลุ่มนี้มีการบาดเจ็บที่ไม่รุนแรง ช่วยเหลือตัวเอง บางรายอาจมีอาการหวาดกลัว และยังคงความเจ็บปวดอยู่ ต้องช่วยให้เขาเกิดความมั่นใจมากขึ้น ผู้ป่วยเจ็บประเภทคำดว่ำเสียชีวิต (DECREASE….…BLACK) : ผู้ป่วยเจ็บกลุ่มนี้ มีอาการรุนแรง คาดว่าจะเสียชีวิต การทุ่มเททรัพยากรทางการแพทย์ให้ผู้ป่วยเจ็บกลุ่มนี้ ก็ไม่แน่ว่าจะรอดชีวิต ในสถานการณ์ที่ มีผู้ป่วยเจ็บจ้านวนมาก จะให้การช่วยเหลือผู้ที่มีโอกาสรอดมากกว่า เป็นหลัก กำรคัดแยกผู้ป่วยเจ็บในระบบ START ให้ระลึกอยู่เสมอ ให้เป็นแนวทางในการจัดการที่ง่าย ๆ เมื่อ ท่านจะใช้หลักการคัดแยกของ START ให้นึกถึงอักษรช่วยจ้า ค้าว่า RPM R = RESPIRATION P = PERFUSION M = MENTAL STATUS ล้าดับขั้นตอนนี้ใช้ในส้าหรับการประเมิน กับผู้ป่วยเจ็บทุกราย โดยมีขั้นตอน ดังนี้ กำรเข้ำไปถึงที่เกิดเหตุ (Entering the scene) ระลึกเสมอว่า สถานการณ์ต้องปลอดภัย (Scene Safety) ก่อนเข้าไป หากไม่ปลอดภัย ให้รอจนกว่า จะท้าให้ปลอดภัย
๑๔๖ จากนั้น ให้ตะโกนถาม “ใครที่ไม่บาดเจ็บ บาดเจ็บเล็กน้อย ช่วยเหลือตัวเองได้ ให้เดินออกมา” ผู้ป่วย เจ็บกลุ่มนี้ อยู่ในประเภท MINOR Minor injuries…………………………………………………………………….TAG MINOR อาจขอให้ผู้ที่ไม่ได้รับบาดเจ็บ ที่อยู่ในเหตุการณ์ มาเป็นผู้ช่วยเหลือเรา จากนั้นให้เลือกจุดหรือบริเวณ ช่วยเหลือผู้ป่วยเร่งด่วน (Immediate scene) ไว้ เพื่อรอคอยการช่วยเหลือจากบุคลากรที่จะมาสนับสนุนต่อไป RESPIRATION ล้าดับแรก , ให้ประเมินการหายใจ - ถ้ำหำยใจ ให้ตรวจสอบอัตราการหายใจทันที - ถ้ำไม่หำยใจ ให้เปิดทางเดินหายใจ ถ้าผู้บาดเจ็บไม่สามารถหายใจได้เอง ไม่ต้องท้า CPR (DO NOT start CPR) ผู้ป่วยเจ็บที่ไม่หำยใจ หลังเปิดทำงเดินหำยใจแล้ว....................ติดป้ำยสีด ำ TAG DECREASED ไปดูผู้ป่วยเจ็บรายต่อไป (ไม่มีการท า CPR ในสถานการณ์ที่ต้องช่วยเหลือผู้ป่วยเจ็บจ านวนมาก ณ จุดเกิดเหตุ ถ้าเราช่วย CPR เพื่อช่วยชีวิตคนหนึ่งได้ แต่อาจท าให้ผู้ป่วยเจ็บอีกหลายรายเสียชีวิตตามมาได้) C-spine injury การเปิดทางเดินหายใจ ในผู้บาดเจ็บที่มีปัญหา C-spine injury ในสถานการณ์ เช่นนี้ มีข้อแตกต่าง จากหลักการที่เรียนมา คือต้องมีคนยึดตรึงกระดูกคอให้มั่นคง แต่ในกรณีมีผู้ป่วยเจ็บจ้านวนมาก ไม่สามารถ กระท้าได้ เช่นนั้น เพราะต้องการความรวดเร็ว และคนช่วยเหลือมีจ้ากัด จึงไม่มีการยึดตรึง เมื่อต้องเปิด ทางเดินหายใจ แต่หากไม่กระท้าตามที่กล่าวมา อาจท้าให้ผู้บาดเจ็บเสียชีวิต เพราะทางเดินหายใจอุดกั้นได้ ถ้าผู้ป่วยเจ็บหายใจได้เอง หลังเปิดทางเดินหายใจ ให้ติดป้ายสีแดง (IMMEDIATE) แล้วไปดูรายต่อไป หรือขอร้องให้ผู้ที่ไม่บาดเจ็บ ช่วยท้าการเปิดทางเดินหายใจไว้ ก็ได้ กรณีที่ประเมินแล้วว่าผู้ป่วยเจ็บหายใจได้ แต่อัตราการหายใจมากกว่า ๓๐ ครั้ง/นาที จัดให้อยู่ในกลุ่ม IMMEDIATE ขณะนับอัตราการหายใจ ไม่ต้องนับอย่างเต็มรูปแบบ หากเห็นว่าผู้ป่วยเจ็บดูเหมือนหายใจเร็ว มาก ก็ให้ติดป้ายสีแดง IMMEDIATE TAG ได้ทันที Respiration rate > ๓๐………………………………………..........TAG IMMEDIATE PERFUSION ถ้าคล้าชีพจร ที่ Radial Pulse ได้ ล้าดับต่อประเมิน ระดับความรู้สึกตัว (MENTAL STATUS)
๑๔๗ หากคล้าไม่พบ Radial Pulse ติดป้ายอยู่ในประเภท IMMEDIATE กรณีผู้ป่วยเจ็บมีบาดแผล ขอร้อง ให้ผู้ที่ไม่ได้รับบาดเจ็บที่อยู่ในเหตุการณ์ ช่วยห้ามเลือดโดยกดลงบนบาดแผล (direct pressure) แล้วย้ายไปดู ผู้ป่วยเจ็บรายต่อไป NO radial pulse…………………………………………………………………TAG IMMEDIATE ล้าดับต่อไปตรวจสอบ Capillary refill ถ้า Capillary refill > ๒ วินาที ติดป้ายอยู่ในประเภท IMMEDIATE ขอร้องให้ผู้ที่ไม่ได้รับบาดเจ็บที่อยู่ในเหตุการณ์ ช่วยห้ามเลือดโดยกดลงบนบาดแผล (direct pressure) แล้วย้ายไปดูผู้ป่วยเจ็บรายต่อไป Capillary refill > ๒ วินำที....................................................TAG IMMEDIATE ถ้า Capillary refill < ๒ วินาที ให้ประเมิน MENTAL STATUS ล้าดับต่อมา MENTAL STATUS กรณีผู้ป่วยเจ็บหมดสติ ไม่ตอบสนองต่อการรับรู้ (Unconscious) หรือไม่สามารถท้าตามค้าสั่งได้ ติด ป้ายอยู่ในประเภท IMMEDIATE ย้ายไปดูรายต่อไป Unconscious , Can not follow commands…………………………TAG IMMEDIATE หากผู้ป่วยเจ็บสามารถท้าตามค้าสั่งได้ ติดป้ายอยู่ในประเภท DELAYED ย้ายไปดูรายต่อไป Can Follow simple commands…………………………………..TAG DELAYED กำรคัดแยกผู้ป่วยเจ็บ (Triage) โดยใช้T – System (MIMMS) ระบบ T – System (MIMMS = Major Incident Medical Management and Support) เป็นระบบ การคัดแยกผู้ป่วยจ้านวนมาก ที่ใช้กันในแถบยุโรป ประเทศไทยน้ามาใช้เพื่อเตรียมการรองรับสถานการณ์สา ธารณภัยให้กับบุคลากรด้านสาธารณสุข การคัดแยกผู้ป่วยเจ็บ (Triage) เป็นกระบวนการที่ต้องกระท้าอย่างต่อเนื่อง (Dynamic) ไม่ใช่ท้า ณ เวลาใดเวลาหนึ่งเท่านั้น ทั้งนี้เพราะอาการของผู้ป่วยเจ็บอาจเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลา ดังนั้น การท้าการ คัดแยกจะต้องกระท้าหลายครั้งในระหว่างกระบวนการดูแลผู้ป่วยเจ็บ โดยอาจท้าที่จุดเกิดเหตุ ท้าก่อนการ เคลื่อนย้าย ท้าที่จุดรักษาพยาบาล ท้าก่อนที่จะมาส่งโรงพยาบาล ท้าเมื่อมาถึงโรงพยาบาล ท้าระหว่างให้การ ดูแลรักษาในห้องฉุกเฉิน แต่ในทางปฏิบัติ โดยส่วนใหญ่ นิยมท้าการคัดแยกผู้ป่วยเจ็บ อย่างน้อย ๒ ครั้ง ได้แก่ ๑. การคัดแยกผู้ป่วยเจ็บครั้งแรก ณ จุดเกิดเหตุ ในต้าแหน่งที่พบผู้ป่วยเจ็บ เรียกว่า Triage Sieve โดยทั่วไปมักกระท้าโดยเจ้าหน้าที่ในระบบการแพทย์ฉุกฉิน (EMS = Emergency Medical Service) เป็นการ ตรวจดูอย่างรวดเร็ว เพื่อจัดกลุ่มผู้ป่วยในเบื้องต้น เนื่องจากต้องกระท้าอย่างรวดเร็วและใช้ข้อมูลไม่มาก การท้า Triage Sieve จึงอาจเกิดความคลาดเคลื่อนได้แต่สามารถปรับแก้ไขได้ภายหลัง ๒. การคัดแยกผู้ป่วยเจ็บครั้งที่สอง มักกระท้าที่จุดรักษาพยาบาล เรียกว่า Triage Sort เป็นการ คัดแยกโดยแพทย์หรือพยาบาล
๑๔๘ การแบ่งประเภทผู้ป่วยเจ็บ เป็นการจัดกลุ่มเพื่อเรียงล้าดับความเร่งด่วนในการดูแลรักษา โดยใช้ หลักการแบ่งกลุ่มที่เรียกว่า T (treatment) System ซึ่งเป็นวิธีการที่ใช้อยู่ในการจัดการด้านสาธารณภัยของ การจัดการอบรมของสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติในขณะนี้โดยจะแบ่งผู้ป่วยเจ็บออกเป็น 4 กลุ่มและใช้ สัญลักษณ์แบ่งกลุ่มตามสี ดังนี้ T อำกำรผู้ป่วยเจ็บ สี 1 IMMEDIATE แดง 2 URGENT เหลือง 3 DELAYED เขียว 4 EXPECTANT น้้าเงิน DEAD DEAD ด้า ตารางที่ ๕ การจัดกลุ่มผู้ป่วยเจ็บตามระบบ T System T1 คือ ผู้ป่วยที่ต้องการการดูแลรักษาเพื่อช่วยชีวิตอย่างเร่งด่วน T2 คือ ผู้ป่วยที่ต้องการการดูแลรักษาภายใน ๒-๔ ชม. มิฉะนั้นจะเป็นอันตรายถึงชีวิต T3 คือ ผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง สามารถรอได้นานเกิน ๔ ชม. T4 คือ ผู้ป่วยที่มีอาการหนัก มีโอกาสรอดชีวิตน้อย อาจจะเสียชีวิตได้แม้ให้การดูแลรักษาอย่าง เต็มที่โดยใช้บุคลากรจ้านวนมาก ซึ่งจะท้าให้ผู้ที่มีโอกาสรอดชีวิตมากกว่า เสียโอกาสในการรักษา
๑๔๙ ผังการคัดแยกผู้บาดเจ็บ (Triage) ตามขั้นตอน Triage sieve Triage sort เป็นขั้นตอนการคัดแยกเมื่อน้าผู้ป่วยเจ็บมายังจุดรักษาพยาบาล (Care aria) ซึ่ง ณ จุดนี้จะมีบุคลากร และอุปกรณ์ทางการแพทย์มากขึ้น การท้า triage จะมีการใช้ข้อมูลมากขึ้น ขั้นตอนนี้เรียกว่า triage sort ในขั้นนี้ต้องมีการใช้ trauma score มาช่วยในการจัดกลุ่มผู้ป่วย โดยมีการใช้ค่าทางสรีรวิทยา ๓ อย่าง น้ามาเป็นข้อมูลในการจัดกลุ่มผู้ป่วย ได้แก่ respiratory rate , systolic blood pressure และ Glasgow coma score เรียกว่า triage revise trauma score (TRTS) โดยให้ค่าที่วัดได้เป็น Score ๐-๔ โดย score ๔ เป็นค่าที่อยู่ในเกณฑ์ปกติ ลดหลั่นมาถึง 0 เป็นค่าที่วัดไม่ได้เลย < 120/นำที , < 2 วินำที เดินได้ T 3 (delayed) หำยใจเอง อัตรำกำร หำยใจ ใช่ ไม่ใช่ เปิดทำงเดินหำยใจ ไม่ใช่ หำยใจ เสียชีวิต ไม่ใช่ ใช่ T1 (immediate) ใช่ < 10 หรือ > 29 ชีพจร หรือ Capillary refill T2 (urgent) 10 – 29 ครั้ง/นำที > 120/นำที , > 2 วินำที
๑๕๐ ค่ำทำงสรีรวิทยำ ค่ำที่วัดได้ Score Respiratory ๑๐ – ๒๙ > ๒๙ ๖ – ๙ ๑ – ๕ ๐ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ Systolic blood pressure ๙๐ ๗๖ – ๘๙ ๕๐ – ๗๕ ๑ – ๔๙ ๐ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ Glasgow coma score ๑๓ – ๑๕ ๙ – ๑๒ ๖ – ๘ ๔ – ๕ ๓ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ ตารางที่ ๖ แสดง triage revise trauma score (TRTS) Glasgow Coma Score : เป็นเครื่องมือที่ใช้ในการประเมินและรายงานระดับความรู้สึกตัวได้อย่าง เหมาะสมและแม่นย้าโดยบุคลากรในระบบการแพทย์ฉุกเฉิน ประกอบด้วยส่วนส้าคัญ ๓ ด้าน คือ ๑. Eye Opening การตอบสนองทางตา ๒. Verbal Response การตอบทางค้าพูด ๓. Motor Ability การตอบสนองทางการเคลื่อนไหว Eye Opening (กำรตอบสนอง ทำงตำ) ลืมตาได้เอง : Spontaneous ลืมตาเมื่อเรียก : To Voice ลืมตาเมื่อเจ็บ : To Pain ไม่ลืมตาเลย : None ๔ คะแนน ๓ คะแนน ๒ คะแนน ๑ คะแนน ข้อพิจำรณำ : ดูการขยับของหนังตาบน และกรณีที่ตาบวมปิดทั้งสองข้าง อาจระบุไว้ว่า Closed Verbal Response (กำร ตอบสนองทำงค ำพูด) พูดคุยรู้เรื่องตลอด : Oriented พูดคุยประโยคแต่สับสน : Confused พูดได้เป็นค้า ๆ : Inappropriate word พูดมีเสียงแต่ไม่เป็นค้า : Incomprehensive sound ไม่มีการพูด ส่งเสียง : None ๕ คะแนน ๔ คะแนน ๓ คะแนน ๒ คะแนน ๑ คะแนน