๑๕๑ ข้อพิจำรณำ : ให้เลือกระดับคะแนนที่สูงสุด ระวังการแปลผลในกรณีผู้ป่วยมีความผิดปกติในสมองที่เกี่ยวกับการสื่อสาร Motor Response (กำร ตอบสนองทำงกำรเคลื่อนไหว) เคลื่อนไหวได้เองตามปกติ: Obeys command เคลื่อนไหวได้เพียงรู้ต้าแหน่งเจ็บ : Localize pain เคลื่อนไหวได้แต่ไม่รู้ต้าแหน่งเจ็บ : Withdraw (pain) แขนงอ ขาเหยียดผิดปกติ : Flexion (pain) แขนเหยียด ขาเหยียดผิดปกติ : Extension (pain) ไม่เคลื่อนไหว : None ๖ คะแนน ๕ คะแนน ๔ คะแนน ๓ คะแนน ๒ คะแนน ๑ คะแนน ข้อพิจารณา : ให้เลือกระดับคะแนนที่สูงสุด ระวังการตรวจในกรณีผู้ป่วยไม่สามารถขยับร่างกายทั้งแขนขา หรือมีกระดูก แขนขาหักทุกด้าน อาจจะใช้การตอบสนองการเคลื่อนไหวที่ส่วนใบหน้าแทน GLASGOW COMA SCORE TOTAL ๑๕ คะแนน Glasgow Coma Score เมื่อน้า score ทั้ง ๓ มารวมกัน จะได้เป็นค่า TRTS ซึ่งมีคะแนนเต็ม ๑๒ คะแนน การน้า TRTS ไปจัด กลุ่มผู้ป่วยเจ็บ ดังแสดงไว้ในตาราง ถ้ามีการใช้ T๔ (expectant) รายที่มี TRTS ๑-๓ ให้จัดอยู่ในกลุ่ม T๔ กลุ่มผู้ป่วย TRTS T๑ ๑ – ๑๐ T๒ ๑๑ T๓ ๑๒ เสียชีวิต ๐ ตารางที่ ๗ แสดงการจัดกลุ่ม TRTS ข้อดีในการ triage โดยวิธีนี้ คือ ท้าได้รวดเร็ว แม่นย้า สามารถเรียนรู้และน้าไปใช้ได้ง่าย อีกทั้งเป็นการ วัดค่าทางสรีรวิทยาที่ต่อเนื่องจาก triage sieve อย่างไรก็ตามการจัดกลุ่มวิธีนี้บอกได้แต่เพียงว่า กลุ่มใดหนัก หรือเบา และต้องการการดูแลรักษาที่รีบด่วนกว่ากัน แต่ไม่ได้บอกถึงอวัยวะที่บาดเจ็บ ซึ่งจะท้าให้บอกไม่ได้ว่า ผู้บาดเจ็บรายใดต้องส่งไปโรงพยาบาลที่มีแพทย์เฉพาะทางสาขาใด ป้ำยแสดงกำรจัดกลุ่ม (triage labeling) ในกรณีที่มีผู้ป่วยเจ็บเป็นจ้านวนมาก ในกรณีที่เกิดสาธารณภัย (disaster) ผู้ป่วยเจ็บทุกรายจะต้องมี ป้าย หรือเครื่องหมาย แสดงกลุ่มหรือสีของตนเอง ป้ายแสดงนี้ควรมีคุณสมบัตร ดังต่อไปนี้ - มองเห็นได้ชัดเจน - ใช้วิธีการจัดกลุ่มที่เป็นมาตรฐาน เช่น สี ตัวอักษร ตัวเลข - ติดกับผู้ป่วยเจ็บได้ง่าย และหลุดยาก - สามารถเปลี่ยนกลุ่มหรือสีได้ เมื่ออาการของผู้ป่วยเจ็บเปลี่ยนแปลงไป - มีพื้นที่ส้าหรับบันทึกข้อมูลที่ส้าคัญหรือเฉพาะ - กันน้้าได้
๑๕๒ ผู้ท ำกำรคัดแยก การท้า triage เป็นสิ่งส้าคัญ บุคลากรระดับต่าง ๆ จึงควรท้าความเข้าใจให้ตรงกัน เพื่อน้าไปใช้อย่างมี ประสิทธิภาพ ณ จุดเกิดเหตุ มักให้บุคลากรอาวุโสและมีประสบการณ์มากที่สุดเป็นผู้ท้า triage เมื่อมีบุคลากร มาถึงที่เกิดเหตุมากขึ้น อาจเปลี่ยนผู้ท้า triage ได้ แต่ไม่ว่าใครเป็นผู้กระท้า ต้องใช้หลักการเดียวกันเสมอ กำรรักษำที่จุดเกิดเหตุ (Treatment) เมื่อเกิดอุบัติเหตุกลุ่มชน มีผู้ป่วยเจ็บจ้านวนมาก จะมีผู้คนจ้านวนมากเข้าไปมีส่วนร่วมในการช่วยเหลือ ผู้ป่วยเจ็บผู้เข้าไปช่วยเหลือมีความรู้ที่แตกต่างกัน ตั้งแต่ประชาชนผู้ประสบเหตุ ไปจนถึงบุคลากรทางการแพทย์ ที่มีความรู้เป็นอย่างดี การช่วยเหลือขั้นต้นหลังเกิดเหตุ ผู้ป่วยเจ็บมักได้รับการช่วยเหลือจากผู้ประสบภัยด้วยกัน หรือผู้ที่พบเห็นเหตุการณ์ การดูแลรักษาพยาบาลอย่างเป็นระบบ จะเริ่มขึ้นเมื่อมีทีมผู้รับผิดชอบมาถึง เช่น เจ้าหน้าที่ต้ารวจ (police) หน่วยกู้ภัย (rescue) จะให้การดูแลรักษาพยาบาลขั้นพื้นฐาน และหน่วยกู้ชีพจะให้ การรักษาพยาบาลตั้งแต่ขั้นพื้นฐาน ไปจนถึงการช่วยชีวิตขั้นสูง ในปัจจุบันระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ ได้มีมาตรฐาน ทั้งด้านบุคลากร,อุปกรณ์ และชุด ปฏิบัติการฉุกเฉิน ในการออกเหตุเพื่อช่วยเหลือประชาชนอย่างเป็นรูปธรรมมากขึ้น โดยมาตรฐานของชุด ปฏิบัติการฉุกเฉิน ก้าหนดไว้ ๔ ชุด ได้แก่ ชุดปฏิบัติการฉุกเฉินเบื้องต้น (First Responder Unit = FR) , ชุด ปฏิบัติการฉุกเฉินระดับต้น (Basic Life Support Unit = BLS) , ชุดปฏิบัติการฉุกเฉินระดับกลาง (Intermediate Support Unit = ILS) และชุดปฏิบัติการฉุกเฉินระดับสูง (Advance Support Unit = ALS) การคัดแยก (triage) ผู้ป่วยเจ็บจ้านวนมาก ท้าให้สามารถแยกกลุ่มผู้ป่วยเจ็บที่มีอาการหนัก ซึ่งต้อง ได้รับการช่วยชีวิตขั้นสูงออกมาให้แพทย์และพยาบาลที่มีอยู่จ้ากัดเป็นผู้ดูแล ในขณะที่ผู้ป่วยเจ็บปานกลางและ เล็กน้อย สามารถให้การดูแลแบบพื้นฐานไปก่อนได้ จะให้การรักษาที่ไหน หลังเกิดเหตุ ผู้ป่วยเจ็บมักได้รับการปฐมพยาบาลขั้นพื้นฐาน ณ จุดเกิดเหตุ จากผู้พบเห็นเหตุการณ์ และเมื่อทีมกู้ชีพมาถึง และได้จัดระบบการดูแลสั่งการ การดูแลรักษาผู้ป่วยเจ็บควรไปรวมกันอยู่ที่ จุด รักษาพยาบาลผู้ป่วยเจ็บ (Casualty Clearing Station) ซึ่งจะอยู่ห่างออกมาจากจุดเกิดเหตุในระยะที่ปลอดภัย
๑๕๓ ผังแสดงจุดรักษาพยาบาลผู้ป่วยเจ็บ ผู้ป่วยเจ็บที่ได้รับการรักษาพยาบาลที่จุดรักษาพยาบาลแล้ว และพร้อมที่จ้าน้าส่งโรงพยาบาล จะย้าย มายังบริเวณใกล้กับจุดรับผู้ป่วยเจ็บ (Ambulance Loading Point) เพื่อเตรียมในการน้าส่งโรงพยาบาลอย่าง ปลอดภัยต่อไป จะให้การรักษาเท่าใด ณ จุดเกิดเหตุ การรักษาผู้ป่วยเจ็บจ้านวนมาก ณ จุดเกิดเหตุ มีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ผู้ป่วยอยู่ในสภาวะที่ปลอดภัย เพียงพอในการที่จะน้าส่งโรงพยาบาล เพื่อท้าการรักษาอย่างสมบูรณ์แบบต่อไป การคัดแยก (triage) และให้การรักษาพยาบาล ณ จุดเกิดเหตุ มีความเกี่ยวข้องกันอย่างมาก ระดับ ความเร่งด่วนที่ให้กับผู้ป่วยเจ็บ จะเป็นข้อบ่งชี้ถึงการรักษาที่ผู้ป่วยเจ็บควรได้รับขณะนั้น ตัวอย่าง เช่น ผู้ป่วย เจ็บที่เดินได้เอง การคัดแยกอยู่ในระดับ T๓ (delayed) สามารถน้าส่งโรงพยาบาลได้เลย ไม่จ้าเป็นต้องรักษาที่ จุดเกิดเหตุ ในขณะที่ผู้ป่วยเจ็บที่มีปัญหาเกี่ยวกับ Airway ซึ่งคัดแยกอยู่ในระดับ T๑ (immediate) จ้าเป็นต้อง ให้การดูแลให้อยู่ในสภาวะที่ปลอดภัยเพียงพอ ก่อนน้าผู้ป่วยเจ็บส่งโรงพยาบาล จะให้การรักษาอย่างไร แม้ว่าชุดปฏิบัติการฉุกเฉินที่ออกเหตุ จะมีขีดความสามารถในการท้าหัตถการ ณ จุดเกิดเหตุ ได้ทุก อย่าง แต่ไม่ได้หมายความว่าทุกหัตถการควรท้าให้กับผู้ป่วยเจ็บ การรักษาพยาบาลจึงควรพิจารณาให้เหมาะสม เพียงพอที่จะช่วยให้ผู้ป่วยเจ็บเกิดความปลอดภัย ระหว่างน้าส่งไปรักษาต่อยังโรงพยาบาล โดยทั่วไปการรักษาผู้ป่วยเจ็บ ณ จุดเกิดเหตุ จะมุ่งแก้ไขปัญหาเรื่อง Airway , Breathing และ Circulation เป็นหลัก โดยเน้นความส้าคัญของการป้องกันกระดูกส่วนคอและไขสันหลัง (Protect c-spinal injury) ในขณะน้าส่งโรงพยาบาลจุดเกิดเหตุ (Scene) Life saving First aid Advanced Life support จุดรักษาพยาบาลผู้บาดเจ็บ (Casualty Clearing Station) Packaging for transport จุดรับผู้บาดเจ็บ (Ambulance Loading
๑๕๔ ส้าหรับผู้ป่วยเจ็บที่มีอาการเล็กน้อย ควรน้าส่งไปรักษาที่สถานพยาบาลที่เป็น Primary care หรือใน บางกรณีอาจให้การรักษาเพียงที่เกิดเหตุก็เพียงพอ ปัจจุบันบุคลากรของระบบการบริการการแพทย์ฉุกเฉินของบ้านเรา ที่มีส่วนส้าคัญในการท้างานกรณีที่ เกิดสาธารณภัย (Pre – hospital phase) ได้แก่ อาสาสมัครปฏิบัติการฉุกเฉินการแพทย์(First Responder = FR) พนักงานปฏิบัติการฉุกเฉินการแพทย์ ( Emergency Medical Technician – Basic =EMT-B) เจ้า พนักงานปฏิบัติการฉุกเฉินการแพทย์ (Emergency Medical Technician – Intermediate = EMT-I) นัก ปฏิบัติการฉุกเฉินการแพทย์ (Emergency Medical Technician – Paramedic = EMT-P ขณะนี้มีหลักสูตร ผลิตบุคลากรกลุ่มนี้แล้ว ที่ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม,มหาวิทยาลัยพะเยา,มหาวิทยาลัยมหิดล,มหาวิทยาลัยนว มินทราธิราช และหลักสูตรต่อเนื่องสองปีราชวิทยาลัยจุฬาภรณ์) พยาบาลกู้ชีพ (Pre Hospital Emergency Nurse = PHEN) และแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน (Emergency Physician = EP) กำรเคลื่อนย้ำยและล ำเลียงผู้ป่วยเจ็บ (Transport) การส่งต่อผู้ป่วย (transportation) เป็นขั้นตอนที่ส้าคัญ ต้องกระท้าด้วยความรวดเร็ว ถูกต้อง เพื่อให้ ผู้ป่วยเจ็บได้รับการส่งต่ออย่างรวดเร็วและปลอดภัย ขั้นตอนกำรส่งต่อไปยังโรงพยำบำล ในสถานการณ์สาธารณภัย เมื่อมีผู้ป่วยเจ็บจ้านวนมากเกิดขึ้น รถพยาบาลหรือพาหนะอื่น ๆ อาจมา จากโรงพยาบาลหรือหน่วยงานอื่น ๆ เพื่อมายังจุดเกิดเหตุ ที่เขตรั้วชั้นนอก (outer cordon) เจ้าหน้าที่ผู้ดูแล มักเป็นต้ารวจ จะต้องแจ้งให้รถไปจอดที่จุดจอดรถพยาบาล (ambulance parking point) และรอเรียกจาก เจ้าหน้าที่ประจ้าจุดน้าส่งขึ้นรถพยาบาล เมื่อถูกเรียก พนักงานจะขับรถไปยังจุดน้าส่งขึ้นรถพยาบาล เพื่อรับ ผู้ป่วยเจ็บที่ก้าหนด เจ้าหน้าที่ประจ้าจุดจะแจ้งข้อมูลเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วยเจ็บ การดูแลระหว่างทางและโรงพยาบาลที่จะน้าส่ง หลังจากนั้นรถพยาบาลจะขับออกจากนอกรั้วชั้นนอก ตามเส้นทางและจุดที่ก้าหนด น้าผู้ป่วยเจ็บส่งโรงพยาบาลที่ได้ประสานไว้แล้ว การปฏิบัติตามขั้นตอนที่กล่าวมา จะช่วยลดความสับสนและแออัดของรถพยาบาลซึ่งมีจ้านวนมากได้
๑๕๕ ผังขั้นตอนการส่งต่อผู้ป่วยเจ็บบริเวณจุดเกิดเหตุไปยังโรงพยาบาล ขั้นตอนกำรขนย้ำยผู้ป่วยเจ็บ (Casualty flow) เพื่อให้การขนย้ายผู้ป่วยเจ็บ ณ จุดเกิดเหตุมายัง จุดรักษาพยาบาล และส่งต่อไปยังโรงพยาบาล ด้าเนิน ไปอย่างรวดเร็วและปลอดภัย ผู้ป่วยเจ็บจะถูกขนย้ายจากจุดเกิดเหตุ มายังจุดรักษาพยาบาล ซึ่งจะได้ท้าการ triage sort ที่จุดนี้ เพื่อจัดกลุ่มผู้ป่วยเจ็บว่ารายใดควรน้าส่งโรงพยาบาลก่อนหรือหลัง เมื่อจัดกลุ่มแล้วจะส่งไป ยังจุดน้าส่งขึ้นรถพยาบาล ตามล้าดับ T๑, T๒, T๓ จุดรักษาพยาบาล จุดน าส่งผู้ป่วย ขึ้นรถพยาบาล จุดจอดรถพยาบาล เข้า ออก เขตรั้วชั้นนอก
๑๕๖ ผังการขนย้ายผู้ป่วยเจ็บ ณ จุดเกิดเหตุ กำรตัดสินใจน ำส่ง โดยทั่วไปผู้ป่วยเจ็บรายใด จะน้าส่งก่อนหลัง ขึ้นอยู่กับการจัดกลุ่มตามล้าดับความเร่งด่วนดังกล่าว มาแล้ว แต่ต้องพิจารณาถึงปัจจัยอื่น ๆ ประกอบด้วย เช่น ความจุของยานพาหนะ ความเหมาะสมของวิธีการ น้าส่ง ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยเจ็บบางรายที่สามารถนั่งได้ อาจน้าส่งโดยรถโดยสาร หรือรถส่วนตัว เพื่อให้ รถพยาบาลน้าผู้ป่วยที่มีอาการหนัก หรือนั่งไม่ได้ รถบางคันอาจน้าผู้ป่วยเจ็บไปพร้อมกันหลายคนได้ ในขณะที่ บางคันต้องน้าผู้ป่วยเจ็บที่อาการหนักไปเพียงรายเดียว กำรรักษำเบื้องต้น มีหลักการว่าต้องให้การรักษาที่จ้าเป็นในการช่วยชีวิต กระท้าครบถ้วนก่อนจึงน้าส่งได้ เพื่อให้ผู้ป่วยเจ็บ มีโอกาสรอดชีวิตมากที่สุดเมื่อไปถึงโรงพยาบาล แต่ไม่ควรเสียเวลากับเรื่องเล็กน้อยที่ไม่ส้าคัญกับชีวิต เช่น ราย ที่มีทางเดินหายใจอุดตัน ต้องเปิดทางเดินหายใจก่อนน้าส่ง แต่รายที่มีแผลฉีกขาดตามใบหน้าและร่างกาย ควร ใช้ผ้าพันแผลเพื่อห้ามเลือดไว้ก่อนเท่านั้น ไม่ควรเสียเวลาในการมาเย็บแผล เป็นต้น โรงพยำบำลที่น ำส่ง เป็นหน้าที่ของหัวหน้าทีมรักษาพยาบาลที่จะต้องตัดสินใจว่า จะน้าผู้ป่วยเจ็บกลุ่มใดไปยังโรงพยาบาล ใด เพื่อให้การน้าส่งตรงไปยังโรงพยาบาลที่เหมาะสม ควรมีการประสานงานก่อนน้าส่ง พยายามหลีกเลี่ยงไม่ให้ เกิดเหตุการณ์ ที่เมื่อน้าส่งไปยังโรงพยาบาลแรก แล้วรับไว้ไม่ได้ ต้องส่งต่อไปยังโรงพยาบาลแห่งที่ ๒ หรือ ๓ ท้า ให้เสียเวลา และเสียโอกาสในการรอดชีวิต ที่เกิดเหตุ T1 immediate T2 urgent T3 delayed เสียชีวิต จุดรักษา พยาบาล T1 immediate T2 urgent T3 delayed จุดน าส่ง ขึ้นรถ พยาบาล โรงพยาบาล โรงพยาบาล โรงพยาบาล เสียชีวิต ที่เก็บศพ ชั ่วคราว
๑๕๗ วิธีกำรน ำส่ง การน้าส่งที่ใช้บ่อยที่สุดคือ ใช้รถพยาบาล (Ambulance) ซึ่งออกแบบมาเพื่อการน้าส่งผู้ป่วยเจ็บ ฉุกเฉินโดยเฉพาะ สามารถให้การดูแลระหว่างน้าส่งได้ แต่ในกรณีอุบัติเหตุกลุ่มชน หรือสาธารณภัย รถพยาบาล อาจมีจ้านวนไม่เพียงพอ จ้าเป็นต้องเลือกใช้ยานพาหนะอื่น ๆ ทดแทน การเลือกใช้ยานพาหนะหรือวิธีการน้าส่งแบบใด หัวหน้าทีมกู้ชีพต้องพิจารณาถึงสิ่งต่าง ๆ ดังนี้ ๑. ความจุของยานพาหนะ (capacity) ๒. ความพร้อมของยานพาหนะ (availability) ๓. ความเหมาะสม (suitability) ในขั้นตอนแรกต้องพิจารณาถึงความจุของยานพาหนะแต่ละคัน เช่น รถพยาบาลมักน้าส่งได้คราวละ ๑-๒ ราย แต่ถ้าเป็นรถโดยสารอาจน้าส่งได้ครั้งละมาก ๆ ในล้าดับต่อมาต้องพิจารณาว่า ยานพาหนะใดที่มี ความพร้อมในการปฏิบัติงาน เช่น ขณะนั้นรถพยาบาลอาจมีจ้านวนไม่เพียงพอ หรือเครื่องเสีย จะเลือกใช้ ยานพาหนะใด เพื่อล้าเลียงผู้ป่วยเจ็บที่เหลืออยู่จ้านวนมาก ข้อพิจารณาสุดท้าย คือ ความเหมาะสมของ สถานการณ์นั้น เช่น เรื่องของความเร็ว ความปลอดภัย การเข้าถึงจุดเกิดเหตุ และอุปกรณ์กู้ชีพ เป็นต้น กำรคัดแยกในภำวะฉุกเฉิน (Emergency triage) วัตถุประสงค์กำรเรียนรู้ ๑. ตระหนักถึงความส้าคัญของการคัดแยกผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉิน เร่งด่วน และไม่ฉุกเฉิน เพื่อ จัดสรรทรัพยากรอย่างเหมาะสม ๒. สามารถให้การคัดแยกผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉินและเร่งด่วนได้ ๓. สามารถให้การคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉินในสถานการณ์ภัยพิบัติได้ Triage เป็นระบบการคัดแยกหรือจัดล้าดับความส้าคัญ ในการดูแลรักษาผู้ป่วย ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อ คัดแยกว่าผู้ป่วยรายใดที่มีความจ้าเป็นในการดูแลรักษาเป็นล้าดับแรก โดยแบ่งประเภทของการ Triage ตาม สถานที่ที่ใช้ในการ Triage เช่น การคัดกรองที่จุดเกิดเหตุนอกโรงพยาบาล (Field triage) การคัดแยกผู้ป่วย ทางโทรศัพท์ (Phone triage) และการคัดแยกที่โรงพยาบาลในห้องฉุกเฉิน (Emergency department triage) Triage มาจากภาษาฝรั่งเศสคือค้าว่า “trier” แปลว่า “sort”/“choose”/“การค้นหา” ถูกน้ามาใช้ ครั้งแรก ในสมัยกษัตริย์นโปเลียนของประเทศโดยศัลยแพทย์ชาวฝรั่งเศสชื่อ Dominique Jean Larrey โดยใช้ คัดแยกเพื่อน้าทหารที่ได้รับบาดเจ็บ ที่สามารถน้าตัวมารักษาพยาบาลและสามารถกลับไปสู้รบต่อได้
๑๕๘ ภาพที่ ๘๔ Dominique Jean Larrey ท้าการคัดแยกและให้การรักษาทหารที่ได้รับบาดเจ็บ กำรคัดแยกและจ่ำยงำนบริบำลผู้ป่วยฉุกเฉิน ตำมเกณฑ์ ที่ กพฉ. ก ำหนด ๒๕๕๖ Emergency Medical Triage Protocol and Criteria Based Dispatch (CBD) เกณฑ์วิธีการคัดแยกและจัดล้าดับวิธีการจ่ายงานบริบาลผู้ป่วยฉุกเฉินตามหลักเกณฑ์ที่ กพฉ. ก้าหนด ฉบับนี้เป็นเครื่องมือส้าหรับพนักงานรับแจ้งการเจ็บป่วยฉุกเฉิน (พรจ.) และผู้จ่ายงานปฏิบัติการฉุกเฉิน (ผจป.) รวมทั้งผู้ปฏิบัติการแพทย์ฉุกเฉินอื่นๆ ใช้เพื่อปฏิบัติภารกิจในการคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉินและจัดล้าดับการบริบาล ผู้ป่วยฉุกเฉิน ต ำแหน่งผู้ปฏิบัติกำรในศูนย์สื่อสำรสั่งกำร • พนักงานรับแจ้งการเจ็บป่วยฉุกเฉิน : พรจ ( EMCT : Emergency medical call taker) • ผู้ประสานปฏิบัติการฉุกเฉิน : ผปป ( AEMD : Assistance Emergency medical Dispatcher) • ผู้จ่ายงานปฏิบัติการ : ผจป ( EMD: Emergency medical Dispatcher) • ผู้ก้ากับปฏิบัติการฉุกเฉิน : ผกป ( SEMD : Supervisor Emergency medical Dispatcher) • แพทย์อ้านวยการปฏิบัติการฉุกเฉิน: พอป. ( EMCP: Emergency medical commander physician) ๕ ค ำถำมหลัก ในกำรรับแจ้งเหตุ • ประเภทของเหตุการณ์ • อาการผู้เจ็บป่วย -> รู้สึกตัว หายใจหรือไม่ • จ้านวนผู้เจ็บป่วย • สถานที่เกิดเหตุ -> จุดสังเกต สถานที่ใกล้เคียง • ชื่อผู้แจ้ง & หมายเลขโทรศัพท์
๑๕๙ ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต ได้แก่ บุคคลซึ่งได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยกะทันหันซึ่งมีภาวะคุกคามต่อชีวิต ซึ่งหากไม่ได้รับปฏิบัติการแพทย์ทันทีเพื่อแก้ไขระบบการหายใจ ระบบไหลเวียนเลือดหรือระบบประสาท ผู้ป่วย จะมีโอกาสเสียชีวิตได้สูง หรือท้าให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นรุนแรงขึ้นหรือเกิด ภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้อย่างฉับไว ให้ใช้สัญลักษณ์ สีแดง ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน ได้แก่ บุคคลที่ได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยซึ่งมีภาวะเฉียบพลันมากหรือ เจ็บปวดรุนแรงอันจ้าเป็นต้องได้รับปฏิบัติการแพทย์อย่างรับด่วน มิฉะนั้นจะท้าให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วย ของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นรนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น ซึ่งส่งผลให้เสียชีวิตหรือพิการในระยะต่อมาได้ ให้ใช้ สัญลักษณ์ สีเหลือง ผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง ได้แก่ บุคคลซึ่งได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยซึ่งมีภาวะเฉียบพลันไม่รุนแรง อาจรอรับปฏิบัติการแพทย์ได้ในช่วงระยะเวลาหนึ่งหรือเดินทางไปรับบริการสาธารณสุขด้วยตนเองได้ แต่ จ้าเป็นต้องใช้ทรัพยากรและหากปล่อยไว้เกินเวลาอันสมควรแล้วจะท้าให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วย ฉุกเฉินนั้นรุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้ให้ใช้สัญลักษณ์ สีเขียว ผู้ป่วยทั่วไป ได้แก่ บุคคลที่เจ็บป่วยแต่ไม่ใช่ผู้ป่วยฉุกเฉิน ซึ่งอาจรอรับหรือเลือกสรรการบริการ สาธารณสุขในเวลาท้าการตามปกติได้ โดยไม่ก่อให้เกิดอาการที่รุนแรงขึ้นหรือภาวะหรือภาวะแทรกซ้อนตามมา ให้ใช้สัญลักษณ์ สีขำว ผู้รับบริกำรสำธำรณสุขอื่นๆ ได้แก่ บุคคลซึ่งมารับบริการสาธารณสุขหรือบริการเพื่อผู้อื่นโดยไม่ จ้าเป็นต้องใช้ทรัพยากร ให้ใช้สัญลักษณ์ สีด ำ รูปแบบกำรตอบสนอง ๑. รหัสแดง ตอบสนองด้วยปฏิบัติการฉุกเฉินขั้นพื้นฐานให้ถึงตัวผู้ป่วยใน ๔ นาที หลังเกิดเหตุ ตาม ด้วยปฏิบัติการแพทย์ฉุกเฉินขั้นสูงทันทีให้ถึงตัวผู้ป่วยภายใน ๘ นาทีหลังเกิดเหตุ โดยให้สัญญาณแสงวับวาบ และเสียงสัญญาณไซเรน ๒. รหัสเหลือง ตอบสนองด้วยปฏิบัติการฉุกเฉินขั้นพื้นฐานให้ถึงตัวผู้ป่วยใน ๘ นาที หลังเกิดเหตุ ตาม ด้วยปฏิบัติการแพทย์ฉุกเฉินขั้นต้นทันทีให้ถึงตัวผู้ป่วยภายใน ๑๕ นาทีหลังเกิดเหตุ โดยให้สัญญาณแสงวับวาบ และเสียงสัญญาณไซเรน ๓. รหัสเขียว ตอบสนองด้วยปฏิบัติการฉุกเฉินขั้นพื้นฐานเพียงระดับเดียว โดยให้ปฏิบัติตามกฎจราจร ปกติและห้ามไม่ให้สัญญาณแสงวับวาบและเสียงสัญญาณไซเรน ๔. รหัสขาว ตอบสนองด้วยการส่งต่อทางโทรศัพท์ สายโทรศัพท์จะถูกโอนจากการจัดส่งปฏิบัติการ ฉุกเฉินไปยังพยาบาลผู้ให้ค้าปรึกษา โดยไม่มีการส่งหน่วยปฏิบัติการฉุกเฉิน เว้นแต่ต้ารวจร้องขอการตอบสนอง ด้วยรหัสขาว ควรส่งปฏิบัติการฉุกเฉินขั้นพื้นฐาน ๕. รหัสขาว-ต้ารวจ กรณีผู้ป่วยเข้าเกณฑ์กับ รหัสขาว แต่ต้ารวจร้องขอให้ส่งปฏิบัติการฉุกเฉินขั้น พื้นฐาน และระบุ ต้ารวจ ไว้ตามรหัสดังกล่าว ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยเข้าเกณฑ์ ๒๑ ขาว ๑ ให้ก้าหนดระบุว่า ๒๑ ต้ารวจ ๑ และจัดส่งปฏิบัติการฉุกเฉินขั้นพื้นฐาน
๑๖๐ ๖. รหัสด้า ไม่มีการตอบสนอง เนื่องจากไม่มีผู้ป่วยฉุกเฉิน Dispatch 25 กลุ่มอำกำร (Criteria Based Dispatch: CBD) # ๑-๒๐ เป็นภาวะฉุกเฉินการแพทย์, ๒๑-๒๕ เป็นการบาดเจ็บ (trauma) ๑.ปวดท้อง/หลัง/เชิงกรานและขาหนีบ ๑๔.ยาเกินขนาด/ได้รับพิษ ๒. anaphylaxis/ปฏิกิริยาภูมิแพ้ ๑๕.มีครรภ์/คลอด/นรีเวช ๓. สัตว์กัด ๑๖.ชัก** ๔. เลือดออก (ที่ไม่ใช่เหตุบาดเจ็บ) ๑๗.ป่วย/อ่อนเพลีย (ไม่จาเพาะ)/อื่นๆ** ๕. หายใจยากล้าบาก** ๑๘.แขนขาอ่อนแรง/พูดลาบาก/ปากเบี้ยว ๖. หัวใจหยุดเต้น** ๑๙.หมดสติ/ไม่ตอบสนอง/หมดสติชั่ววูบ** ๗. เจ็บแน่นทรวงอก/หัวใจ** ๒๐.เด็ก/ทารก (กุมารเวชกรรม) ๘. ส้าลักอุดทางเดินหายใจ ๒๑.ถูกท้าร้าย/บาดเจ็บ ๙. เบาหวาน ๒๒.ไหม้/ลวก-ความร้อน/กระแสไฟฟ้า/สารเคมี ๑๐. ภยันตรายจากสิ่งแวดล้อม ๒๓.จมน้้า//บาดเจ็บเหตุด้าน้้า/บาดเจ็บทางน้้า ๑๑. – ๒๔.พลัดตกหกล้ม/อุบัติเหตุ/เจ็บปวด** ๑๒. ปวดศีรษะ/ล้าคอ ๒๕.อุบัติเหตุยานยนต์** ๑๓. คลุ้มคลั่ง/จิตประสาท/อารมณ์
๑๖๑ ตัวอย่าง เกณฑ์การคัดแยกและจ่ายงานบริบาลผู้ป่วยฉุกเฉิน
๑๖๒ ในห้องฉุกเฉินที่มีผู้มารับบริการเป็นจ้านวนมากมีความจ้าเป็นที่ต้องมีการคัดแยกผู้ป่วยที่เป็นมาตรฐาน และรูปแบบเดียวกัน ระบบคัดกรองผู้ป่วยมีขึ้นเพื่อแบ่งระดับตามความรุนแรง โดยผู้ป่วยที่มีอาการหนักและมี โอกาสเสียชีวิตมากที่สุดจะเป็นผู้ป่วยกลุ่มแรกที่จะได้รับการรักษาพยาบาล การคัดแยกผู้ป่วยที่มารับบริการที่ห้องฉุกเฉินนั้นเป็นกระบวนการส้าคัญในการประเมินผู้ป่วยเบื้องต้น ก่อนที่จะได้รับการวินิจฉัยและการรักษาโดยแพทย์ในห้องฉุกเฉิน โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อคัดแยกผู้ป่วยที่มีภาวะ ความเจ็บป่วยหรือได้รับบาดเจ็บที่รุนแรง ซึ่งเป็นอันตรายต่อชีวิตหรือการท้างานของอวัยวะที่ส้าคัญมาตรวจ วินิจฉัยและท้าการรักษาก่อน ส่งผลให้มีการจัดพื้นที่การรักษา ตลอดจนการใช้ทรัพยากรที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย ท้าให้การดูแลรักษาผู้ป่วยมีประสิทธิภาพ ในปัจจุบัน ระบบการคัดแยกผู้ป่วยแบบ ๕ ระดับ ถือได้ว่าเป็นระบบการคัดแยกที่มีประสิทธิภาพและ ได้รับการยอมรับจากทั้ง Emergency Nurse Association และ American College of Emergency Physicians เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าระบบการคัดแยกแบบ ๕ ระดับ เป็นระบบการคัดแยกที่ดีกว่าระบบการ คัดแยกแบบอื่นๆ ทั้งในเรื่องของความน่าเชื่อถือ ความถูกต้อง การจัดสรรเวลา และการใช้ทรัพยากรต่างๆ อีก ทั้งยังช่วยลดจ้านวนผู้ป่วยที่รอตรวจอยู่ในแผนกฉุกเฉินอีกด้วย ตารางที่ ๘ แสดงระบบการคัดกรองผู้ป่วยระดับต่างๆ ระบบการคัดแยกผู้ป่วยแบบ ๕ ระดับที่ใช้กันทั่วโลกนั้นมีรูปแบบแตกต่างกันออกไปขึ้นอยู่กับบริบท ของแต่ละพื้นที่ เช่น Canadian Triage and Acuity Scale ใช้ในประเทศแคนาดา Emergency Severity Index (ESI) ใช้ในประเทศสหรัฐอเมริกา Australian Triage Scale ใช้ในประเทศออสเตรเลีย และ Manchester Triage System ใช้ในประเทศอังกฤษ เป็นต้น ซึ่งในแต่ละระบบนั้น ก็มีข้อดีข้อเสียแตกต่างกัน ออกไป
๑๖๓ ระบบการคัดแยก Emergency Severity Index หรือ ESI ถูกคิดค้นขึ้นโดย Richard Wuez และ David Eitel ในปี 1998 ที่ประเทศสหรัฐอเมริกา ต่อมาได้มีการใช้กันอย่างแพร่หลาย ทั้งในประเทศ สหรัฐอเมริกา และหลายประเทศทั่วโลก เนื่องจากการคัดแยกผู้ป่วยระบบนี้ สามารถน้ามาใช้งานได้ง่าย เน้นการคัดกรองผู้ป่วยหนักหรือผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงที่ต้องการการดูแลเร่งด่วนก่อน แล้วจึงมีการคัดแยกโดย ค้านึงถึงทรัพยากรที่ผู้ป่วยในแต่ละรายควรต้องใช้เป็นหลัก ซึ่งแตกต่างจากระบบการคัดแยกอื่นๆ ที่ค้านึงถึง เวลาในการรอเข้าตรวจหรือพบแพทย์เป็นหลัก ท้าให้เกิดความลื่นไหลในการท้างาน และยังช่วยลดความแออัด ในห้องฉุกเฉินอีกด้วย อีกทั้งยังมีการศึกษาวิจัยเปรียบเทียบการคัดแยกผู้ป่วยโดยใช้ระบบ ESI กับระบบการคัด แยกผู้ป่วยแบบอื่นๆ พบว่าระบบ ESI มีความน่าเชื่อถือ (reliability) ความเที่ยงตรงหรือความแม่นย้า (validity) และความน่าเชื่อถือในการวัดซ้้า (inter rater reliability) มากกว่าระบบการคัดแยกผู้ป่วยแบบอื่นๆ ในปัจจุบันประเทศไทยได้ริเริ่มให้มีระบบการคัดแยกผู้ป่วยที่เป็นแบบแผนหรือมาตรฐานเดียวกันทั้ง ประเทศ และจากข้อมูลเบื้องต้นที่กล่าวถึงข้อดีของระบบการคัดแยก ESI ท้าให้มีการน้าระบบนี้มาประยุกต์ใช้ กับการคัดแยกผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉินตามที่สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.) ได้มีประกาศคณะกรรมการ การแพทย์ฉุกเฉินเรื่องหลักเกณฑ์การประเมินเพื่อคัดแยกระดับความฉุกเฉินและมาตรฐานการปฏิบัติการฉุกเฉิน พ.ศ. ๒๕๕๔ เพื่อการคุ้มครองความปลอดภัยของผู้ป่วยฉุกเฉิน ให้สถานพยาบาลหน่วยปฏิบัติการและ ผู้ปฏิบัติการด้าเนินการตรวจคัดแยกระดับความฉุกเฉินและจัดให้ผู้ป่วยฉุกเฉินได้รับการปฏิบัติการฉุกเฉิน ตามล้าดับความเร่งด่วนทางการแพทย์ฉุกเฉิน แบ่งเป็น ๕ ระดับตามความเร่งด่วนในการปฏิบัติการ โดย ก้าหนดให้ใช้เกณฑ์การประเมินเพื่อคัดแยกระดับความฉุกเฉิน ณ ห้องฉุกเฉิน ตามแนวทางการคัดแยกของ ESI Version ๔ แบบ ๕ ระดับ ดังแผนภูมิภาพ ต่อไปนี้ ตารางที่ ๙ แสดงระบบการคัดแยกของ ESI Version ๔ แบบ ๕ ระดับ
๑๖๔ โดยมีหลักการหรือแนวทางในการคัดแยกผู้ป่วยออกเป็น ๕ ระดับ ตามระบบ ESI version ๔ ดังต่อไปนี้ ESI level 1 ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต (Life threatening condition) ได้แก่ บุคคลซึ่งได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยกะทันหันซึ่งมีภาวะคุกคามต่อชีวิต ซึ่งหากไม่ได้รับ ปฏิบัติการแพทย์ทันทีเพื่อแก้ไขระบบการหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิต หรือระบบประสาทแล้ว ผู้ป่วยจะมี โอกาสเสียชีวิตได้สูงหรือท้าให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นรุนแรงขึ้นหรือเกิด ภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้อย่างฉับไว พิจารณาคัดแยกผู้ป่วยในขั้นนี้โดยประเมินว่า “ผู้ป่วยก ำลังจะเสียชีวิตหรือไม่” หากไม่ได้รับการรักษา ที่ทันท่วงที หรือ พิจารณาในรายละเอียดว่า “ผู้ป่วยรำยนี้ต้องได้รับหัตถกำรช่วยชีวิต (Life Saving Intervention) หรือไม่” เพื่อแก้ไขระบบการหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิต หรือระบบประสาท ดังตาราง ต่อไปนี้ หัตถกำรช่วยชีวิต (Life Saving Intervention) Items Life-saving Not Life-saving Airway / breathing BVM ventilation Intubation Surgical airway Emergent CPAP Emergent BiPAP Oxygen administration - Nasal cannula - Non-rebreather Electrical therapy Defibrillation Emergent cardioversion External pacing Cardiac monitor Procedures Chest needle decompression Pericardiocentesis Open thoracotomy Intraoseous access Diagnostic Test - ECG - Labs - Ultrasound - FAST (Focused abdominal scan for trauma) Hemodynamics Significant IV fluid resuscitation Blood administration Control of major bleeding IV access Saline lock for medications Medications Naloxone ASA
๑๖๕ Items Life-saving Not Life-saving D50 Dopamine Atropine Adenosine Antiarrhythmic drug IV nitroglycerine Antibiotics Heparin Pain medications Respiratory treatments with beta agonists โดยผู้ป่วยในระดับนี้ ควรได้รับการตรวจรักษาโดยแพทย์เร็วที่สุด นับตั้งแต่ได้รับการคัดแยกผู้ป่วย ยกตัวอย่างผู้ป่วยในระดับ ESI Level 1 : - ผู้ป่วยที่มีระบบหายใจล้มเหลว หรือ ผู้ป่วยที่มีอาการหายใจหอบเหนื่อยมาก ก้าลังจะมีระบบหายใจ ล้มเหลว - ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น คล้าชีพจรไม่ได้ - ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บสาหัส ไม่รู้สึกตัว - ผู้ป่วยได้รับสารเสพย์ติดเกินขนาด มีอัตราการหายใจ ๖ ครั้งต่อนาที - ผู้ป่วยที่มีอาการเต้นของหัวใจ < ๕๐ ครั้งต่อนาที หรือ > ๑๕๐ ครั้งต่อนาที - ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่้ากว่า ๙๐/๖๐ mmHg ร่วมกับมี sign of hypoperfusion เป็นต้น ESI level 2 ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน (Emergency condition) ได้แก่ บุคคลที่ได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยซึ่งมีภาวะเฉียบพลันมากหรือเจ็บปวดรุนแรง อันอาจ จ้าเป็นต้องได้รับปฏิบัติการแพทย์อย่างรีบด่วนมิฉะนั้นจะท้าให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้น รุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น ซึ่งส่งผลให้เสียชีวิตหรือพิการในระยะต่อมาได้ พิจารณาคัดแยกผู้ป่วยใน ขั้นนี้โดยประเมินว่า “ผู้ป่วยสำมำรถรอได้หรือไม่” หรือ พิจารณาในรายละเอียดโดยตั้งค้าถาม 3 ค้าถาม ดังต่อไปนี้ คือ ๑. High risk situation : “เป็นผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงหรือไม่” โดยผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงนี้ คือ ผู้ป่วยที่ ได้รับบาดเจ็บหรือมีความเจ็บป่วย ที่มีโอกาสที่จะเกิดอาการรุนแรงขึ้นได้ง่าย หรือ ต้องใช้เวลาในการรักษาแบบ เร่งด่วน ไม่เช่นนั้นจะเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือพิการได้ หากไม่ได้รับการรักษาในช่วงเวลาที่ก้าหนด ยกตัวอย่าง ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ เช่น - อำกำรปวดท้อง เช่น สงสัยการอักเสบของช่องท้อง (Peritonitis), ปวดท้องร้าวทะลุหลัง ร่วมกับมีประวัติความดันโลหิตสูง (สงสัย Aortic aneurysm), ผู้ป่วยสูงอายุที่มีอาเจียนเป็นเลือดหรือถ่ายเป็น เลือดร่วมกับชีพจรเร็ว - ระบบ Cardiovascular เช่น ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกที่สงสัยภาวะหัวใจขาดเลือด หรือมีอาการที่สงสัย ภาวะ Aortic dissection
๑๖๖ - ระบบ หู คอ จมูก เช่น ผู้ป่วยที่สงสัย epiglottitis, peritonsillar abscess หรือมีเลือด ก้าเดาไหล (epistaxis) ที่มีความสัมพันธ์กับความดันโลหิตสูงหรือปัญหาเลือดออกแล้วหยุดยากหรือกินยากลุ่ม warfarin - ผู้ป่วยที่ได้รับบำดเจ็บ เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับกลไกการบาดเจ็บที่รุนแรง (เดินข้างถนนแล้วโดน รถชน, ตกจากที่สูง, กระเด็นออกจากรถที่เคลื่อนที่, มีผู้เสียชีวิตในเหตุการณ์เดียวกัน, การบาดเจ็บที่เกิดจาก แผลโดนยิง/โดนแทง), ประวัติ inhalation injury แต่อาการยังปกติ, ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บหลายระบบ (Multiple trauma), นิ้วมือขาด - ผู้ป่วยอำยุรกรรม เช่น ผู้ป่วยเบาหวานที่สงสัยจะมีภาวะ hyper/hypoglycemia (เจ้าหน้าที่คัดกรองสามารถเจาะระดับน้้าตาลได้เลยตั้งแต่จุดคัดแยก), ผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบ้าบัด (chemotherapy) หรือ ภูมิคุ้มกันไม่ดี (immunocompromise) แล้วมีภาวะไข้สูงที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อใน กระแสเลือด, อาการที่สงสัยภาวะโรคหลอดเลือดสมอง (ภายใน 24 ชั่วโมง), ผู้ป่วยปวดหัวมากเฉียบพลันสงสัย ภาวะ SAH, ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการหลังชัก (post-ictal) ที่มีความเสี่ยงต่อการชักซ้้า, ผู้ป่วยโรคหอบหืดที่มี อาการหอบเหนื่อย - ผู้ป่วยสูติกรรมและนรีเวช เช่น สงสัย ectopic pregnancy, หรือแท้งบุตรที่มีเลือดออก ทางช่องคลอดปริมาณมาก, ผู้ป่วยเจ็บครรภ์คลอดหรือคลอดมาจากนอกโรงพยาบาล - ผู้ป่วยจิตเวช เช่น ผู้ป่วยที่มีอาการคลุ้มคลั่งจะท้าร้ายตัวเองหรือผู้อื่น, ผู้ป่วยที่มี พฤติกรรมก้าวร้าว หรือใช้สารเสพติด - ผู้ป่วยตำ เช่น ผู้ที่มีการมองเห็นลดลงฉับพลันหลังสัมผัสสารเคมี, สงสัยภาวะ Central retinal artery occlusion, สงสัย Glaucoma, สงสัย retinal detachment และประวัติได้รับ อุบัติเหตุบริเวณตา - ผู้ป่วยกระดูก เช่น ผู้ที่มีกระดูกหักที่เสี่ยงต่อการสูญเสียเลือดปริมาณมาก เช่น กระดูก เชิงกรานหักหรือกระดูกต้นขาหัก, การบาดเจ็บที่เสี่ยงต่อการสูญเสียแขนขาหรือสงสัยภาวะ compartment syndrome - ผู้ป่วยเด็ก เช่น ผู้ป่วยเด็กที่สงสัยติดเชื้อในกระแสเลือด, ขาดน้้าอย่างรุนแรง (severe dehydration), มีอาการชักเกร็งกระตุก, การบาดเจ็บที่ศีรษะ และการได้รับ ยาเกินขนาด เป็นต้น - ผู้ป่วยสำรพิษ เช่นผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษแต่ยังไม่มีอาการผิดปกติ 2. Confused/Lethargic/disoriented : “ผู้ป่วยซึม สับสนหรือไม่” โดยพิจารณาว่าเป็นอาการที่ เกิดขึ้นใหม่ ยกตัวอย่างผู้ป่วยในกลุ่มนี้ เช่น - ผู้ป่วยสูงอายุ มีอาการสับสน ซึ่งแต่เดิมพูดคุยรู้เรื่อง - ผู้ป่วยเด็ก มีอาการซึม นอนตลอดทั้งวัน เป็นต้น 3. Severe Pain/Distress : “ผู้ป่วยก ำลังมีควำมทุกข์ทรมำนหรือเจ็บปวดมำก” ในกรณีของผู้ป่วยที่เจ็บปวดมากในอวัยวะที่ส้าคัญ ให้ใช้ระดับคะแนนความเจ็บปวด (Pain Score) มากกว่าหรือเท่ากับ ๗ ร่วมกับลักษณะอาการผู้ป่วย เช่น สีหน้า ร้องไห้ เหงื่อแตก นอนบิดตัว หรือดูจาก
๑๖๗ สัญญาณชีพ เช่น hypertension, tachycardia, tachypnea เป็นต้น ประกอบการพิจารณาคัดแยกผู้ป่วยใน ขั้นนี้ด้วย ยกตัวอย่างผู้ป่วยในกลุ่มนี้ เช่น - ผู้ป่วยมีอาการปวดท้อง ให้ Pain score ๘/๑๐ ร่วมกับมีอาการคลื่นไส้อาเจียนตลอด - ผู้ป่วยถูกไฟไหม้ มีแผลบริเวณล้าตัวและแขน ให้ Pain score ๗/๑๐ เป็นต้น ในกรณีของผู้ป่วยที่มีความทุกข์ทรมาน ต้องพิจารณาทั้งในแง่ของทางกายและทางจิตใจด้วย ยกตัวอย่างผู้ป่วยในกลุ่มนี้ เช่น - ผู้ป่วยที่ได้รับทารุณกรรมทางเพศ - ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บจากการก่อการร้าย เป็นต้น หากผู้ป่วยที่ได้รับการคัดแยกที่ห้องฉุกเฉิน มีอาการเข้าได้กับข้อใดข้อหนึ่งในสามข้อนี้ หรือมีการ พิจารณาว่าต้องใช้ทรัพยากร (Resource Needs) มากกว่า ๑ อย่างขึ้นไป และมีสัญญาณชีพที่อยู่ในภาวะ อันตราย ให้พิจารณาคัดแยกผู้ป่วยอยู่ในระดับนี้ ยกตัวอย่าง เช่น ชาย ๖๐ ปี มีประวัติไข้ ไอ หายใจเหนื่อย BP ๑๓๐/๘๐ mmHg, PR ๒๔/min, O2sat RA ๙๓ % ได้รับการคัดแยกโดยระบบ ESI เป็นระดับ ๒ ถึงแม้จะไม่ จัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยง หรือ มีอาการซึม/สับสน หรือ เจ็บรุนแรง แต่เมื่อพิจารณาแล้วว่าต้องใช้ทรัพยากรในการ ตรวจและรักษามากกว่า ๑ อย่างขึ้นไป ประกอบกับผู้ป่วยมีสัญญาณชีพที่อยู่ในภาวะอันตราย จึงจัดผู้ป่วยรายนี้ อยู่ในระดับ ๒ เป็นต้น การคัดแยกผู้ป่วยในล้าดับถัดไป หรือในระดับที่ ๓ ถึง ๕ ให้พิจารณา โดยตั้งค้าถามว่า “ผู้ป่วยต้องใช้ ทรัพยำกรในกำรตรวจหรือรักษำกี่อย่ำง” และ “ผู้ป่วยมีสัญญำณชีพเป็นอย่ำงไรบ้ำง” ตารางที่ ๑๐ แสดงสัญญาณชีพที่อยู่ในภาวะอันตรายตามการคัดแยกแบบ ESI ESI level 3 ผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง (Urgency condition) ได้แก่ บุคคลซึ่งได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยซึ่งมีภาวะเฉียบพลันไม่รุนแรง สามารถรอรับปฏิบัติ การแพทย์ได้ในช่วงระยะเวลาหนึ่งหรือเดินทางไปรับบริการสาธารณสุขด้วยตนเองได้ แต่จ้าเป็นต้องใช้
๑๖๘ ทรัพยากรและหากปล่อยไว้เกินเวลาอันสมควรแล้วจะท้าให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้น รุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้ พิจารณาคัดแยกผู้ป่วยในขั้นนี้โดยดูว่าผู้ป่วยรายนี้ ต้องมีการใช้ทรัพยากร (Resource Needs) ในการ ตรวจและรักษามากกว่า ๑ อย่างขึ้นไป และมีสัญญาณชีพที่ไม่อยู่ในภาวะอันตราย ยกตัวอย่างผู้ป่วยในกลุ่มนี้ เช่น - ผู้ป่วยชาย ๒๒ ปี มีอาการปวดท้องด้านขวาล่าง มีคลื่นไส้ ทานได้น้อย สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ในผู้ป่วยรายนี้ ส้าหรับการวินิจฉัย นึกถึงภาวะไส้ติ่งอักเสบได้ อาจต้องใช้ทรัพยากรในการตรวจรักษาหลาย อย่าง เช่น CBC, UA, CT lower abdomen, IV fluid เป็นต้น จึงคัดแยกผู้ป่วยรายนี้อยู่ในระดับ ๓ ESI level 4 ผู้ป่วยทั่วไป (Semi-Urgency condition) ได้แก่ บุคคลที่เจ็บป่วยแต่ไม่ใช่ผู้ป่วยฉุกเฉิน ซึ่งอาจรอรับหรือเลือกสรรบริการสาธารณสุขในเวลาท้า การปกติได้โดยไม่ก่อให้เกิดอาการที่รุนแรงขึ้นหรือภาวะแทรกซ้อนตามมา พิจารณาคัดแยกผู้ป่วยในขั้นนี้ โดยดู ว่าผู้ป่วยรายนี้มีความจ้าเป็นต้องใช้ทรัพยากร (Resource Needs) 1 อย่าง เพื่อรักษาหรือตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม ยกตัวอย่างผู้ป่วยในกลุ่มนี้ เช่น - ผู้ป่วยหญิง ๒๕ ปี มาด้วยอาการปัสสาวะแสบขัด ไม่มีไข้ ไม่มีตกขาว ไม่ปวดท้อง ในรายนี้ คิดถึง ภาวะทางเดินปัสสาวะอักเสบ ต้องใช้ทรัพยากรในการตรวจวินิจฉัย คือ UA, Urine culture เป็นต้น จึงคัด แยกผู้ป่วยรายนี้อยู่ในระดับ ๔ กำรใช้ทรัพยำกรในห้องฉุกเฉิน (Resource Needs) Resource Not Resource Labs (blood, urine)* History, Physical EKG, X-rays, CT-MRI-ultrasound, angiography Point-of-care testing IV fluids (hydration) Saline or heplock IV, IM or nebulized medications PO medications Tetanus immunization Prescription refills (จ่ายยาเดิม) Specialty consultation (ปรึกษาแพทย์เฉพาะ ทาง) Phone call to PCP (โทรศัพท์ตามแพทย์เวร) Simple procedure = 1 (นับเป็น 1 กิจกรรม) (lac repair, Foley cath, Suture) Complex procedure = 2 (นับเป็น 2 กิจกรรม) (conscious sedation) Simple wound care (dressing, recheck) Crutches, splints, slings
๑๖๙ ข้อแนะน้าอื่นๆ ในการนับการใช้ทรัพยากร คือ ไม่จ้าเป็นต้องนับการใช้ทรัพยากรให้ครบทั้งหมด ให้ เพียงแค่นับว่าไม่มีการใช้ทรัพยากร, ใช้ทรัพยากร ๑ อย่างและมากกว่า ๑ อย่างก็เพียงพอแล้ว การก้าหนดการ ใช้ทรัพยากรขึ้นอยู่กับบริบทของแต่ละโรงพยาบาล ซึ่งอาจไม่เหมือนกันก็ได้ ESI level 5 ผู้รับบริกำรสำธำรณสุขอื่น (Non Urgency condition) ได้แก่ บุคคลซึ่งรับบริการสาธารณสุขหรือบริการอื่นโดยไม่จ้าเป็นต้องใช้ทรัพยากร สามารถรอรับการ บริการทางสาธารณสุขในเวลาท้าการปกติ ยกตัวอย่างผู้ป่วยในกลุ่มนี้ เช่น - ผู้ป่วยชาย ๕๒ ปี มาขอรับยาความดัน เนื่องจากยาหมดมา ๒ วัน ไม่มีอาการผิดปกติ BP ๑๕๐/๘๐ mmHg พิจารณาแล้ว ไม่จ้าเป็นต้องใช้ทรัพยากรในการตรวจวินิจฉัยหรือรักษา การคัดแยกโดยการใช้ระบบ ESI ไม่ได้มีการก้าหนดเวลาในการรอพบแพทย์ในแต่ละระดับ เพียงแต่ ก้าหนดความส้าคัญในการดูแลผู้ป่วยระดับ ๑ ก่อน คือ ผู้ป่วยระดับ ๑ ต้องได้รับการรักษาทันที ผู้ป่วยระดับ ๒ ควรได้รับการรักษาเป็นล้าดับถัดมาจากผู้ป่วยระดับ ๑ ภายในเวลาที่เหมาะสม ต่อมาจึงเป็นระดับ ๓, ๔ และ ๕ ตามล้าดับ จะเห็นได้ว่า การคัดแยกผู้ป่วยนั้น จะต้องอาศัยความรู้, ประสบการณ์, ทักษะในหลายๆ ด้าน ตลอดจน การตัดสินใจที่ถูกต้องในการประเมินผู้ป่วย หากประเมินผู้ป่วยแล้วคัดแยกไม่ถูกต้อง อาจส่งผลเสียตามมา เช่น ใน กรณีที่คัดแยกผู้ป่วยได้ระดับความรุนแรงต่้ากว่าความเป็นจริง (under triage) จะท้าให้ได้รับการตรวจรักษาที่ ล่าช้า ยิ่งถ้าเป็นกรณีที่มีการบาดเจ็บหรือความเจ็บป่วยรุนแรง อาจจะท้าให้เกิดทุพพลภาพหรือเสียชีวิตได้ ส่วนใน กรณีที่คัดแยกผู้ป่วยได้ระดับความรุนแรงที่สูงกว่าความจริง (over triage) จะส่งผลให้ทรัพยากรที่จ้าเป็นในการ ดูแลผู้ป่วยถูกใช้ไปอย่างไม่คุ้มค่าและอาจไม่เพียงพอต่อผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงกว่า เป็นต้น ซึ่งโดยปกติแล้ว เราจะ ยอมรับการ over triage ไม่เกินร้อยละ ๑๕ และ under triage ไม่เกินร้อยละ ๕ ขั้นตอนกำรคัดแยกผู้ป่วย (Triage) การคัดแยกผู้ป่วยนั้น ควรกระท้าภายใต้กรอบของแนวทางปฏิบัติของแต่ละโรงพยาบาลรัฐ ประเทศ และกฎหมายก้าหนด โดยผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการคัดแยกทันทีที่มาถึงห้องฉุกเฉิน ประเมินข้อมูลของผู้ป่วย โดยรวบรวมจากประวัติที่ได้จากผู้ป่วยและสิ่งตรวจพบ ระยะเวลาในการท้าการสัมภาษณ์และการประเมินทาง กายภาพ หรือการตรวจร่างกายเบื้องต้นนั้น ควรท้าอย่างเหมาะสม และกระชับโดยใช้เวลาประมาณ ๔-๕ นาที หลังจากการคัดแยกแล้ว ในบางโรคหรือบางภาวะที่มีแนวทางในการรักษาพยาบาลที่ก้าหนดไว้แล้วชัดเจน เช่น clinical practice guideline ต่างๆ ก็สามารถเริ่มปฏิบัติได้ทันที รวมถึงการส่งตรวจวินิจฉัยเบื้องต้นต่างๆ เช่น การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกด้านซ้าย ที่สงสัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เป็นต้น การรักษาหรือบรรเทาอาการเบื้องต้น เช่น การให้ยาลดไข้ในผู้ป่วยที่มีไข้สูงหนาวสั่น ในผู้ป่วยที่ยังไม่ได้ทานยา ลดไข้มาก่อน เป็นต้น หลังจากคัดแยกแล้ว ผู้ป่วยจะถูกพิจารณาส่งไปรอรับบริการในบริเวณที่เหมาะสมของแผนกฉุกเฉิน ซึ่ง จะเป็นการควบคุมการหมุนเวียนของผู้ป่วยในห้องฉุกเฉิน ไม่ให้เกิดความแออัด ท้าให้ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ได้รับการตรวจรักษาโดยเร็ว นอกจากนี้ การคัดแยกผู้ป่วยยังเป็นกระบวนการที่ต้องอาศัยความต่อเนื่อง
๑๗๐ ยกตัวอย่าง เช่น ในระหว่างที่ผู้ป่วยรอรับการตรวจอยู่นั้น อาจมีอาการที่แย่ลงได้ จ้าเป็นที่จะต้องมีการคัดแยก หรือคัดกรองซ้้าเป็นระยะๆ ตลอดจนการให้ข้อมูลต่างๆแก่ผู้ป่วยและญาติด้วย กำรสัมภำษณ์ผู้ป่วย (Interview) ควรเริ่มต้นการสัมภาษณ์ผู้ป่วยและญาติด้วยการแนะน้าตนเองก่อน เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติเกิดความ มั่นใจว่าจะได้รับบริการจากเจ้าหน้าที่ที่มีความรู้ความสามารถน่าเชื่อถือ ท้าให้ได้รับความร่วมมือจากผู้ป่วยและ ญาติเพิ่มขึ้น การสัมภาษณ์นั้นควรมีเนื้อหาครอบคลุมหัวข้อต่างๆ อาทิเช่น อาการส้าคัญ, ข้อมูลจากค้าบอกเล่า ของผู้ป่วยเองและสิ่งที่พบจากผู้ป่วยโดยการใช้ข้อมูลจากประสาทสัมผัสต่างๆ ได้แก่ การมองเห็น การได้กลิ่น การฟัง การสัมผัส และความรู้สึกจากประสบการณ์ในการคัดแยกผู้ป่วยที่ผ่านมา ความรู้สึกจากประสบการณ์ที่สะสมมาถือเป็นประสาทสัมผัสที่หก ที่จะช่วยในการประเมินผู้ป่วย เพิ่มเติมเช่น ผู้ป่วยน่าจะอยู่ในกลุ่มเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ผู้ป่วยอาจมีปัญหารุนแรงกว่าอาการหรือ อาการแสดงที่เห็น ผู้ป่วยควรได้รับความช่วยเหลือเพิ่มเติมเป็นพิเศษ เป็นต้น ซึ่งมีผลในการตัดสินใจของการคัด แยกผู้ป่วยว่ารายใดควรได้รับการดูแลรักษาก่อนหลัง ความรู้สึกจากประสบการณ์นี้ขึ้นอยู่กับปัจจัยต่างๆ อาทิ เช่น ระดับความรู้เกี่ยวกับโรคหรือการบาดเจ็บต่างๆ โอกาสในการศึกษา ประสบการณ์ในการปฏิบัติงาน การ พัฒนาปรับปรุงระบบการคัดกรองอยู่เสมอหรือ CQI (continuous quality improvement) และการได้พบกับ ผู้ป่วยหลากหลายแตกต่างกันไปในประสบการณ์ที่ผ่านมา ในการรวบรวมข้อมูลต่างๆ เหล่านี้ ควรใช้ประโยคค้าถามปลายเปิดและมีใจกว้างในการติดต่อ ปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยระหว่างที่ท้าการคัดกรอง นอกจากนี้ควรหลีกเลี่ยงการตัดสินผู้ป่วยด้วยความรู้สึกส่วนตัว และไม่ควรล้าเอียงในการประเมินผู้ป่วย กำรประเมินทำงกำยภำพหรือกำรตรวจร่ำงกำย สามารถกระท้าได้แม้ขณะที่ก้าลังสัมภาษณ์หรือซักประวัติผู้ป่วยอยู่โดยควรกระท้า อย่างรวดเร็ว กระชับและมุ่งประเด็นไปยังส่วนที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วย ความกังวลหรือส่วนที่ผู้ป่วยให้ความสนใจ โดย เริ่มต้นจากการตรวจเบื้องต้น (primary survey) ได้แก่ ตรวจประเมินระบบทางเดินหายใจ ระบบการหายใจ และระบบไหลเวียนโลหิต (airway, breathing and circulation) ตามด้วยการท้า secondary survey การใช้ประสาทสัมผัสต่างๆ รวมถึงประสบการณ์ที่สั่งสมมาดังกล่าวมาแล้วจะช่วยให้การประเมินว่า ผู้ป่วยรายใดควรได้รับการรักษาเร่งด่วนก่อนและผู้ป่วยรายใดที่รอได้มีความแม่นย้ามากขึ้น อย่างไรก็ตาม การ ตัดสินใจในการคัดแยกผู้ป่วยนั้นมิใช่การวินิจฉัยโรค (diagnosis) ภายหลังการประเมิน primary survey และ secondary survey แล้วควรมีการบันทึกข้อมูลต่างๆ ของผู้ป่วยทุกรายให้ครบถ้วนและถูกต้อง ดังต่อไปนี้ - ชื่อและนามสกุลที่ถูกต้อง อายุเป็นปี - วันและเวลาที่ผู้ป่วยมาพบเจ้าหน้าที่คัดกรอง - อาการส้าคัญ - ประวัติอดีตและการรักษาต่างๆในอดีตทางอายุรกรรม ศัลยกรรม จิตเวช สูตินรีเวช ที่ส้าคัญ
๑๗๑ - ประวัติและการตรวจร่างกายที่ส้าคัญโดยสังเขป - การรักษาใดๆ ที่ได้กระท้าไปแล้ว เป็นต้น ............................................... แบบฝึกหัด ๑. การคัดแยก (Triage) เริ่มมีตั้งแต่เมื่อใด ? โดยใคร ? ๒. START Triage : เป็นระบบคัดแยกคิดค้นขึ้นในประเทศใด ? ใช้สิ่งใดเป็นเกณฑ์ประเมินผู้บาดเจ็บ ๓. ปัจจุบันการแพทย์ฉุกเฉินของไทยใช้หลักการคัดแยกระบบใด ? ๔. Triage sieve มีวัตถุประสงค์เพื่ออะไร? ๕. Triage sort มีวัตถุประสงค์ใด? และใช้เกณฑ์ประเมินอย่างไร
๑๗๒ เฉลยแบบฝึกหัด ๑. Triage คิดค้นโดย Dominique Jean Larrey ชาวฝรั่งเศส ในสมัยสงครานโปเลียน ๒. START triage คิดขึ้นในอเมริกา โดยใช้หลักการง่ายๆ ในการประเมิน โดยการประเมินตามตารางนี้ M I N O R บาดเจ็บเล็กน้อย เดินได้(Move Walking Wounded) D E C E A S E ไม่หายใจ หลังเปิดทางเดินหายใจ (No RESPIRATION after head tilt) I M M E D I A T E หายใจได้แต่หมดสติ(Breathing but UNCONCIOS) หายใจเร็วกว่า 30 ครั้ง/นาที(Respiration – over 30) Perfusion (การไหลกลับของหลอดเลือดฝอยบริเวณส่วนปลาย) Capillary refill > 2 วินาที หรือ NO RADIAL PULSE ท้าการห้ามเลือด Control bleeding ระดับความรู้สึกตัว (Mental Status) : ท้าตามค้าสั่งง่าย ๆ ปฏิบัติไม่ได้ D E L A Y E D นอกเหนือจากที่กล่าว REMEMBER Respiration – 30 Perfusion – 2 Mental Status – Can Do ๓. ปัจจุบันการแพทย์ฉุกเฉินของไทยใช้หลักการคัดแยกระบบ T-System ๔. Triage sieve มีวัตถุประสงค์เพื่อ คัดแยกผู้ป่วยจ้านวนมาก ณ จุดเกิดเหตุ เพื่อจัดล้าดับความเร่งด่วน ในการช่วยเหลือ ๕. Triage sort เป็นการคัดแยกครั้งที่ ๒ ต่อจาก Triage sieve เพื่อให้การรักษาพยาบาล โดยมีเกณฑ์ใน การให้คะแนนผู้บาดเจ็บ โดยใช้หลักการ ดังนี้ ๕.๑ ประเมินจาก ค่า Systolic BP ๕.๒ ประเมินจากค่า Respiration rate ๕.๓ ประเมินจากค่า Glasgow coma score
๑๗๓ แผนกำรสอนสัปดำห์ที่ ๑๕ ชื่อบทเรียน ฝึกปฏิบัติการคัดแยกผู้ป่วย (Triage) จ้านวน ๔ ชม. จุดประสงค์กำรสอน (จุดประสงค์ทั่วไป) ๑. เพื่อให้นักเรียนมีความรู้ เกี่ยวกับการคัดแยกผู้ป่วย ๒. เพื่อให้นักเรียนตระหนัก และให้ความส้าคัญเกี่ยวกับการคัดแยกผู้ป่วย ๓. เพื่อให้นักเรียนน้าความรู้ การคัดแยกผู้ป่วย ไปประยุกต์ใช้ในสถานการณ์จริงได้อย่างมี ประสิทธิภาพ ผลกำรเรียนรู้(จุดประสงค์เฉพาะ) ๑. แสดงวิธีการประเมินสถานการณ์ ก่อนเข้าช่วยเหลือผู้ป่วยเจ็บจ้านวนมากถูกต้อง ๒. แสดงขั้นตอนการประเมินผู้ป่วยเจ็บ ตามหลัก Triage sieve ถูกต้อง ๓. แสดงขั้นตอนการจัดตั้งพื้นที่การคัดแยกผู้ป่วยเจ็บถูกต้อง ๔. แสดงวิธีการคัดแยกผู้ป่วยตามหลักการ Triage sort ถูกต้อง ๕. แสดงวิธีการประเมินและดูแลรักษาผู้ป่วยเจ็บตามลักษณะอาการถูกต้อง ๖. แสดงวิธีการการสื่อสารสั่งการในระบบการแพทย์ฉุกเฉินถูกต้อง ๗. แสดงขั้นตอนการจัดการเพื่อการส่งต่อผู้ป่วยเจ็บถูกต้อง วิธีสอนและกิจกรรมกำรเรียนกำรสอน ๑. การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม ๒. การฝึกปฏิบัติ สื่อกำรสอน/อุปกรณ์กำรสอน ๑. กระเป๋าช่วยชีวิตฉุกเฉินพร้อมอุปกรณ์ ๒. ผ้าใบแสดงสัญลักษณ์สี triage ๓. ป้าย triage ติดตัวผู้ป่วยเจ็บ ๔. เมกกะโฟน ๕. เทปกั้นพื้นที่ ๖. อุปกรณ์เคลื่อนย้าย ๗. วิทยุสื่อสาร ๘. เสื้อสะท้อนแสงบอกต้าแหน่งทีมคัดแยก
๑๗๔ กำรวัดผล ๓. ผลการฝึกปฏิบัติ ๔. จิตพิสัย ขั้นตอนกำรเรียนรู้ ล้าดับ กิจกรรมการเรียนรู้ เวลาที่ใช้ ลักษณะกิจกรรม สื่อที่ใช้ ๑ การสาธิตการคัดแยกผู้ป่วย (Triage) ๑๕ นาที ครูผู้สอนแสดงขั้นตอนการสาธิต การคัดแยกผู้ป่วย (Triage) - หุ่นจ้าลอง - นักเรียน ๒ นักเรียนแสดงขั้นตอนการคัด แยกผู้ป่วย (Triage) ๑๕ นาที สุ่มเรียกนักเรียน ออกมาแสดง การคัดแยกผู้ป่วย (Triage) - หุ่นจ้าลอง - เพื่อนนักเรียน ๓ ฝึกทักษะการคัดแยกผู้ป่วย (Triage) ๐.๕ ชม. จัดตั้งทีมการคัดแยกผู้ป่วย (Triage) - หุ่นจ้าลอง - เพื่อนนักเรียน กำรประเมินผล - ผลการประเมินการสอบทักษะการคัดแยกผู้ป่วย (Triage)
๑๗๕ แผนกำรสอนสัปดำห์ที่ ๑๖ ชื่อบทเรียน อุบัติภัยหมู่จากการก่อการร้าย หรือภัยพิบัติต่างๆ (Mass casualty incident due to terrorism and disaster) จ้านวนชั่วโมง ๔ ชม. จุดประสงค์กำรสอน (จุดประสงค์ทั่วไป) ๑. เพื่อให้นักเรียนมีความรู้ เกี่ยวกับอุบัติภัยหมู่จากการก่อการร้าย หรือภัยพิบัติต่างๆ ๒. เพื่อให้นักเรียนตระหนัก และให้ความส้าคัญเกี่ยวกับอุบัติภัยหมู่จากการก่อการร้าย หรือภัยพิบัติต่างๆ ๓. เพื่อให้นักเรียนน้าความรู้ เกี่ยวกับอุบัติภัยหมู่จากการก่อการร้าย หรือภัยพิบัติต่างๆ ไปประยุกต์ใช้ในสถานการณ์จริงได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผลกำรเรียนรู้(จุดประสงค์เฉพาะ) ๑. บอกความหมายของสาธารณภัย ถูกต้อง ๒. อธิบาย วงจรของการเกิดสาธารณภัย (Disaster Cycle) ถูกต้อง ๓. ระบุปัญหาที่มักพบ ในกรณีสาธารณภัยที่มีผลให้เกิดผู้ป่วยเจ็บจ้านวนมาก(Mass casualty)ถูกต้อง ๔. อธิบาย โครงสร้างองค์กรของระบบบัญชาการเหตุการณ์ถูกต้อง วิธีสอนและกิจกรรมกำรเรียนกำรสอน ๑. การบรรยาย ๒. การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม ๓. การสาธิต ๔. การอภิปราย ๕. การแก้ปัญหาโจทย์สถานการณ์ สื่อกำรสอน/อุปกรณ์กำรสอน ๑. Power point ๒. เอกสารประกอบการสอน ๓. ใบงาน กำรวัดผล ๑. การสอบความรู้ ๒. การท้างานกลุ่ม ๓. การน้าเสนอผลงาน
๑๗๖ หัวข้อกำรบรรยำย สำธำรณภัยและภัยพิบัติ (Disaster) กล่ำวน ำ สถานการณ์ปัจจุบัน จะเห็นได้ว่าภัยต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นมีความรุนแรง และท้าให้เกิดความเสียหายรุนแรง ต่อมวลมนุษย์ ทั้งด้านการเสียชีวิต อาคารบ้านเรือนถูกท้าลาย พื้นที่เกษตรกรรมเสียหาย เป็นต้น เหตุปัจจัย เหล่านี้เกิดจาก สิ่งที่มนุษยชาติได้กระท้าขึ้นทั้งสิ้น โดยเฉพาะการใช้ทรัพยากรตามธรรมชาติ อย่างขาดความยั้ง คิด เช่น ท้าลายป่าไม้ การปล่อยสารพิษต่าง ๆ จากโรงงานอุตสาหกรรม สิ่งต่าง ๆ เหล่านี้ มีผลกระทบโดยตรง ต่อสิ่งแวดล้อม โลกมีอุณหภูมิสูงขึ้น สภาพอากาศเปลี่ยนแปลง ไม่เป็นไปตามฤดูกาล ซึ่งเป็นผลให้เกิดสา ธารณภัยที่รุนแรงตามมา เช่น อุทุกภัย วาตภัย อัคคีภัย เป็นต้น อย่างไรก็ตาม สาธารณภัยเป็นภัยที่ก่อให้เกิด ความเสียหายที่รุนแรงต่อมวลมนุษย์ จึงไม่ได้หมายถึงภัยที่มาจากธรรมชาติเท่านั้น แต่อาจเกิดจากสิ่งที่มนุษย์ ก่อขึ้นก็ได้ โดยจะได้กล่าวต่อไป ควำมหมำย ตามพระราชบัญญัติป้องกันและบรรเทาสาธารณภัย พ.ศ. ๒๕๕๐ : กล่าวไว้ว่า “สำธำรณภัย” หมายความว่า อัคคีภัย วาตภัย อุทกภัย ภัยแล้ง โรคระบาดในมนุษย์ โรคระบาดสัตว์ โรคระบาดสัตว์น้้า การ ระบาดของศัตรูพืช ตลอดจนภัยอื่นๆ อันมีผลกระทบต่อสาธารณชน ไม่ว่าเกิดจากธรรมชาติ มีผู้ท้าให้เกิดขึ้น อุบัติเหตุ หรือเหตุอื่นใด ซึ่งก่อให้เกิดอันตรายแก่ชีวิต ร่างกายของประชาชน หรือความเสียหายแก่ทรัพย์สิน ของประชาชน หรือของรัฐ และให้หมายความรวมถึงภัยทางอากาศ และการก่อวินาศกรรมด้วย “ภัยทำงอำกำศ” หมายความว่า ภัยอันเกิดจากการโจมตีทางอากาศ “กำรก่อวินำศกรรม” หมายความว่า การกระท้าใดๆ อันเป็นการมุ่งท้าลายทรัพย์สินของประชาชนหรือ ของรัฐ หรือสิ่งอันเป็นสาธารณูปโภค หรือการรบกวน ขัดขวางหน่วงเหนี่ยวระบบการปฏิบัติงานใดๆ ตลอดจน การประทุษร้ายต่อบุคคลอันเป็นการก่อให้เกิดความปั่นป่วนทางการเมืองการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ โดย มุ่งหมายที่จะก่อให้เกิดความเสียหายต่อความมั่นคงของรัฐ - องค์กำรอนำมัยโลก (WHO) : กล่าวไว้ว่า “ เหตุการณ์ใด ๆ ที่เป็นสาเหตุของความเสียหาย ท้าลาย สิ่งแวดล้อม สูญเสียชีวิต หรือท้าให้บริการสุขภาพเสื่อมโทรมลงในระดับที่ต้องการความช่วยเหลือจากภายนอก เขตที่ได้รับผลกระทบ จากเหตุการณ์นั้น ๆ” - พจนำนุกรม ฉบับรำชบัณฑิตยสถำน พ.ศ. ๒๕๔๒ : กล่าวไว้ว่า ภัยที่เกิดขึ้นกับคนหมู่มาก เช่น ไฟ ไหม้ น้้าท่วม กล่ำวโดยสรุป จะเห็นได้ว่าสาธารณภัย (Disaster) นั้น เมื่อเกิดขึ้นแล้วก่อให้เกิดความเสียหายที่รุนแรงมาก และ สถานการณ์นั้นมีความต้องการในการตอบสนอง มากเกินกว่าทรัพยากรที่ตอบสนองจะมีให้ได้ (Disaster = Need > Resources) และมิได้หมายถึงเฉพาะภัยที่เกิดจากธรรมชาติเท่านั้น แต่อาจเกิดจากการกระท้าของ มนุษย์ด้วย เช่น การก่อวินาศกรรม หรือ ภัยทางอากาศ เป็นต้น
๑๗๗ หน่วยงำนที่เกี่ยวข้องกับ พ.ร.บ.ป้องกันและบรรเทำสำธำรณภัย ๑. คณะกรรมกำรป้องกันและบรรเทำสำธำรณภัยแห่งชำติเรียกโดยย่อว่า “กปภ.ช.” ประกอบด้วย นายกรัฐมนตรีหรือรองนายกรัฐมนตรีซึ่งนายกรัฐมนตรีมอบหมายเป็นประธานกรรมการ ๒. กรมป้องกันและบรรเทำสำธำรณภัย เป็นหน่วยงานกลางของรัฐ ในการด้าเนินการเกี่ยวกับการ ป้องกันและบรรเทาสาธารณภัยของประเทศ วงจรของกำรเกิดสำธำรณภัย (Disaster Cycle) สาธารณภัยทุประเภท มีลักษณะการเกิดที่คล้ายกัน คือ มีลักษณะการเกิดที่ต่อเนื่อง สามารถแบ่งเป็น ระยะๆ โดยใช้เวลาเป็นตัวก้าหนด โดยแบ่งวงจรของการเกิดสาธารณภัย ออกเป็น ๒ ลักษณะ คือ ๑. แบ่งระยะต่าง ๆ ของการเกิดสาธารณภัยที่ใช้โดยทั่วไป ๑.๑ ช่วงเวลาก่อนการเกิดเหตุ (Pre-impact phase) หมายถึง ช่วงเวลาที่ยังไม่มีสาธารณภัยเกิดขึ้น นับตั้งแต่ช่วงเวลาปกติ ที่ยังไม่มีสิ่งบอกเหตุ ว่าจะมีภัยเกิดขึ้น จนถึงช่วงเวลาที่มีสิ่งบอกเหตุว่าก้าลังมีภัยเกิดขึ้น เป็นช่วงของการเตรียมความพร้อมในการปฏิบัติงานของหน่วยต่าง ๆ ๑.๒ ช่วงเวลาเกิดสาธารณภัย (Impact phase) หมายถึงช่วงเวลาที่มีการเกิดสาธารณภัย ก่อให้เกิด ความเสียหายแก่ชีวิต และทรัพย์สิน เป็นช่วงเวลาที่ผู้ประสบภัยมักหลีกเลี่ยงได้ยาก หรือควบคุมสถานการณ์ ไม่ได้ เช่น การเกิดแผ่นดินไหว พายุใต้ฝุ่น คลื่นยักษ์สึนามิ เป็นต้น ๑.๓ ช่วงเวลาหลังเกิดสาธารณภัย (Post-impact phase) หมายถึง ช่วงเวลาที่สาธารณภัยได้ผ่านพ้น ไปแล้ว เป็นช่วงเวลาที่ หน่วยงานต่างๆ เข้าช่วยเหลือ ทั้งภาครัฐและเอกชน ๒. การแบ่งการเกิดสาธารณภัย โดยเทียบกับวงจรการเกิดโรค สามารถแบ่งได้เป็น ๕ ระยะดังนี้ ๒.๑ ระยะเตือนภัย (Warning) เป็นช่วงระยะเวลาก่อนการเกิดภัย อาจสั้นหรือยาว แล้วแต่ชนิดของ ภัย เป็นช่วงเวลาที่เตือนภัยให้กับประชาชนและเจ้าหน้าที่ทราบ เช่น การเตือนภัยแผ่นดินไหว การเตือนภัยของ การเกิดพายุ หรือ คลื่นยักษ์สึนามิ เป็นต้น ๒.๒ ระยะเกิดภัย (Impact phase) เป็นช่วงเวลาที่เกิดภัย ก่อให้เกิดความเสียหาย ๒.๓ ระยะกู้ภัย (Rescue phase) เป็นช่วงเวลาของการช่วยชีวิต และระงับภัย ๒.๔ ระยะบรรเทาภัย (Relief phase) เป็นช่วงเวลาที่ภัยเริ่มสงบ ไม่เป็นอันตรายต่อไป เป็นการ บรรเทาทุกข์แก่ผู้ประสบภัย ๒.๕ ระยะฟื้นฟูสภาพ (Rehabilitation phase) เป็นช่วงหลังจากสาธารณภัยสงบแล้ว และได้รับการ บรรเทาภัยในระยะเร่งด่วนไปแล้ว สรุปวงจรของกำรเกิดสำธำรณภัย ๑. ช่วงเวลาก่อนการเกิดเหตุ (Pre-impact phase) ๑. ระยะเตือนภัย (Warning phase) ๒. ช่วงเวลาเกิดสาธารณภัย (Impact phase) ๒. ระยะเกิดภัย (Impact phase) ๓. ระยะกู้ภัย (Rescue phase) ๓. ช่วงเวลาหลังเกิดสาธารณภัย (Post-impact phase) ๔. ระยะบรรเทาภัย (Relief phase) ๕. ระยะฟื้นฟูสภาพ (Rehabilitation phase)
๑๗๘ หลักกำรเตรียมควำมพร้อม เพื่อบริหำรจัดกำรเมื่อเกิดสำธำรณภัย ๑. ตระหนัก / มีจิตส้านึกถึงอันตรายที่จะเกิดขึ้น ๒. ศึกษาหาความเสี่ยง ๓. มีระบบเตือนภัย ๔. มีการฝึกอบรมให้ประชาชนมีความรู้ เพื่อลดความรุนแรงที่จะเกิดขึ้น ๕. เตรียมแผน มีการประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องไว้ล่วงหน้า ๖. ซ้อมแผน สร้างเครือข่ายเฝ้าระวัง ช่วยเหลือ สนับสนุน และล้าเลียงขนย้าย ๗. ประเมินผล ปรับปรุงแก้ไข พัฒนาให้ทันสมัยและสามารถปฏิบัติได้จริง เมื่อเกิดสาธารณภัย (Disaster) มักมีผลท้าให้เกิดผู้ป่วยเจ็บจ้านวนมาก (Mass Casualty) การ จัดเตรียมแผนจึงเป็นสิ่งที่ท้าให้ การเกิดความสับสนวุ่นวาย และการสูญเสียจากสาธารณภัยลดน้อยลงไป ใน ฐานะที่ท่านเป็นเจ้าหน้าที่เวชกิจฉุกเฉิน ที่ต้องให้การดูแล ผู้ป่วยเจ็บ ณ จุดเกิดเหตุ ต้องทราบถึงแนวทางการ ปฏิบัติ ตลอดจนแผนการรับอุบัติภัยหมู่ได้อย่างถูกต้อง ภาวะผู้ป่วยเจ็บอุบัติภัยหมู่ (Mass Casualty Incident : MCI) หมายถึง มีผู้ป่วยเจ็บจ้านวนมากที่ ต้องการการบริการทางการแพทย์ มากเกินขีดความสามารถที่บริการทางการแพทย์จะตอบสนองได้ (MCI = Healthcare Need > Resources) ดังนั้น ขั้นตอนแรกในการจะบอกว่าเป็นเหตุการณ์อุบัติภัยหมู่หรือไม่นั้น คือ ต้องรู้ขีดความสามารถของเราก่อน ทั้งด้านบุคลากรที่มีจ้านวนและขีดความสามารถในการรักษาพยาบาล ผู้ป่วยกลุ่มนี้ ความสามารถในการรับผู้ป่วยเจ็บของสถานพยาบาล ความสามารถในการส่งต่อผู้ป่วยเจ็บไปยัง สถานพยาบาลต่าง ๆ ภาวะอุบัติภัยหมู่นี้อาจส่งผลได้ในหลายระดับ ตั้งแต่ระดับ ณ จุดเกิดเหตุ ผู้เกี่ยวข้อง คือ ความช่วยเหลือจากชุมชนนั้นเอง และความช่วยเหลือจากหน่วยกู้ชีพฉุกเฉิน (EMS) ที่จะเข้าไปในล้าดับต่อมา สู่ ระดับโรงพยาบาล ที่จะให้การดูแลรักษาการบาดเจ็บที่สูงขึ้นตามล้าดับ กรณีสถานการณ์นั้น มีขนาดใหญ่ มี ผู้ป่วยเจ็บจ้านวนมากและขยายตัวในวงกว้าง เป้าหมายในการรับมือผู้ป่วยอุบัติภัยหมู่ คือ ใช้ทรัพยากรเท่าที่มี อยู่ช่วยชีวิตผู้ป่วยเจ็บให้ได้จ้านวนมากที่สุด รูปแบบของแผนเตรียมรับอุบัติภัยหมู่ : แบ่งเป็น ๒ ลักษณะ ดังนี้ ๑. แผนรับอุบัติภัยหมู่ ณ จุดเกิดเหตุ ๒. แผนรับอุบัติภัยหมู่ ในโรงพยาบาล ๑. แผนรับอุบัติภัยหมู่ ณ จุดเกิดเหตุ เป็นการจัดระบบการช่วยเหลือ ณ จุดเกิดเหตุ โดยมีบุคลากรทางการแพทย์และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง เช่น ต้ารวจ อาสาสมัครกู้ภัย ดับเพลิง เป็นต้น มาร่วมกันช่วยเหลือและเคลื่อนย้ายผู้ป่วยเจ็บ ไปส่งยัง ร.พ.ที่ เหมาะสม ซึ่งแผนการป้องกันและบรรเทาสาธารณภัยในระดับชาติ มีกรมป้องกันและบรรเทาสาธารณภัย กระทรวงมหาดไทย เป็นหน่วยงานรับผิดชอบ (ในเขต กทม. ผู้รับผิดชอบคือ กรุงเทพมหานคร) การมีแผน ฯ นับว่าเป็นเรื่องที่ดีเพื่อรับสถานการณ์สาธารภัย เพื่อช่วยลดปัญหาความสับสนในการปฏิบัติงาน (ตัวอย่าง เช่น การเกิดคลื่นยักษ์สึนามิ ประเทศเราขาดความพร้อม ในการเตรียมรับสถานการณ์ จึงเกิดความสับสน วุ่นวาย
๑๗๙ ในการปฏิบัติงาน ระบบการสั่งการไม่ชัดเจน เป็นต้น) อย่างไรก็ตาม การฝึกซ้อมตามแผนฯ ร่วมกันของ หน่วยงานต่าง ๆ ที่รับผิดชอบ เป็นสิ่งที่ต้องปฏิบัติอยู่เสมอ เพื่อลดปัญหาและอุปสรรคลงได้ ปัญหำที่มักพบ ในกรณีสำธำรณภัยที่มีผลให้เกิดผู้ป่วยเจ็บจ ำนวนมำก (Mass casualty) ๑. ไม่สามารถระดมทีมเข้าช่วยเหลือผู้ป่วยเจ็บในเวลาอันรวดเร็ว ๒. เคลื่อนย้ายผู้ป่วยเจ็บ โดยไม่มีการปฐมพยาบาล ๓. ไม่มีการตั้งจุดรวมคนไข้ (Collecting area) ๔. ไม่มีระบบการคัดแยกผู้ป่วยเจ็บ (Triage) ต่างคนต่างน้าผู้บาดเจ็บส่งโรงพยาบาล ๕. ใช้เวลามากเกินไป หรือวิธีการไม่เหมาะสมในการดูแลผู้ป่วยเจ็บ ๖. ทีมที่มาถึงทีมแรก ไม่ควบคุมสถานการณ์ แต่เข้าช่วยเหลือผู้ป่วยเจ็บ – น้าผู้ป่วยเจ็บส่ง รพ.เร็วเกินไป ๗. ทีมงานแต่ละระดับไม่รู้บทบาทตัวเอง ๘. ขาดการประสานงาน การน้าผู้ป่วยเจ็บ ส่ง รพ. ท้าให้คนไข้กระจุกอยู่ในบาง รพ. มากไป ๙. ขาดผู้สั่งการ (Commander) ๑๐.ขาดแผนการควบคุมสถานการณ์และขาดการอบรมทีมงานที่เกี่ยวข้อง ๑๑.ขาดการแก้ปัญหาเฉพาะหน้าที่เหมาะสม ๑๒.ระบบการสื่อสารขัดข้อง ๑๓.อุปกรณ์การช่วยเหลือผู้ป่วยเจ็บไม่เพียงพอ หลักกำรช่วยเหลือ ณ จุดเกิดเหตุ ๑. การประเมินสถานการณ์ (Scene Size-Up) ๒. การรายงานสถานการณ์ (Reporting) ๓. เคลื่อนย้ายผู้ป่วยเจ็บมายังที่ที่ปลอดภัย เพื่อจัดเป็นที่คัดแยกผู้ป่วยเจ็บ (Triage area) ๔. การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยเจ็บ (Minimal, Delayed, Immediate, Expectance) ๕. การช่วยชีวิตและปฐมพยาบาล ๖. การล้าเลียงส่ง ร.พ.ที่เหมาะสม ๗. การสื่อสาร กำรประเมินสถำนกำรณ์ เพื่อรำยงำนเหตุกำรณ์ : มีหลักการ ดังนี้ ๑. ตั้งสติ อย่าตกใจ ๒. เกิดเหตุอะไร ที่ไหน ๓. มีผู้ป่วยเจ็บประมาณเท่าไร มีอาการอย่างไร ๔. ขอก้าลังสนับสนุน ถ้าเกินก้าลัง ๕. รายงานตามข้อเท็จจริง ที่รู้ ที่เห็น ที่ฟัง
๑๘๐ เคลื่อนย้ำยผู้ป่วยเจ็บมำยังที่ปลอดภัย เพื่อจัดเตรียมเป็นจุดคัดแยกผู้ป่วยเจ็บ กำรคัดแยก (Triage) : การคัดแยกผู้ป่วยเจ็บ เป็นขั้นตอนที่ส้าคัญของการช่วยเหลือผู้ป่วยเจ็บ ณ จุด เกิดเหตุ ในสถานการณ์สาธารณภัยหรือภัยพิบัติ (Disaster) การคัดแยก เป็นกระบวนการที่ต่อเนื่อง มีความ จ้าเป็นที่ต้องประเมินผู้ป่วยเจ็บซ้้า (re-evaluate) เพื่อจัดล้าดับความเร่งด่วนในการช่วยเหลือ ภายใต้ทรัพยากร ทางการแพทย์ที่จ้ากัด ดังนั้น ในสถานการณ์ที่มีผู้ป่วยเจ็บจ้านวนมาก (Multi-Casualty Incidents) มักนิยมใช้ หลักเทคนิค ที่เรียกว่า START (SIMPLE TRIAGE AND RAPID TREATMENT) : เป็นเทคนิคการคัดแยกผู้ป่วยเจ็บ เพื่อเน้น ช่วยเหลือคนที่มีโอกาสรอดชีวิตให้มากที่สุด ภายใต้ทรัพยากรทางการแพทย์ที่มีอยู่ในขณะนั้น โดยใช้หลักการ ประเมิน ดังนี้ ๑. การประเมินอัตราการหายใจ (Evaluating respiratory rate) ๒. การประเมินการไหลเวียนเลือดโดยการดูสีการกลับคืนของเลือดใต้เล็บเมื่อกดแล้วปล่อย (Evaluating perfusion) ๓. การประเมินระดับความรู้สึกตัว (Mental status) กำรคัดแยกผู้ป่วยเจ็บ แบ่งออกเป็น ๔ ประเภท : เป็นการจัดล้าดับความเร่งด่วนของผู้ป่วยเจ็บ โดยใช้สีเป็น สัญลักษณ์ เพื่อง่ายต่อการจดจ้า ดังนี้ ๑. ประเภทที่ ๑ : ผู้ป่วยเจ็บที่รอการรักษาไม่ได้ (Immediate) ใช้สัญลักษณ์เป็นสีแดง (RED TAG) ๒. ประเภทที่ ๒ : ผู้ป่วยเจ็บที่รอการรักษาได้ (Delayed) ใช้สัญลักษณ์เป็นสีเหลือง (YELLOW TAG) ๓. ประเภทที่ ๓ : ผู้ป่วยเจ็บอาการเล็กน้อย (Minimal) ใช้สัญลักษณ์สีเขียว (GREEN TAG) ๔. ประเภทที่ ๔ : ผู้ป่วยเจ็บที่คาดว่าเสียชีวิต (Expectant) ใช้สัญลักษณ์สีด้า (BLACK TAG) ประเภทที่ ๑ : ผู้ป่วยเจ็บที่รอกำรรักษำไม่ได้ (Immediate) ผู้ป่วยเจ็บประเภทนี้ ต้องการการรักษาเพื่อช่วยชีวิตทันที มีความเร่งด่วนในการรักษาสูงสุด หาก ช่วยเหลือไม่ทันอาจเสียชีวิตในเวลาอันรวดเร็ว วิธีการรักษาผู้ป่วยเจ็บประเภทนี้ในสถานที่เกิดเหตุหรือหน่วย แพทย์ก็ตาม ขั้นตอนการปฏิบัติต้องรวดเร็ว ใช้เวลาน้อยที่สุด ตัวอย่าง ได้แก่ : ๑. อันตรายต่อทางเดินหายใจ (Airway compromise) : เช่น การใช้เข็มเจาะคอเพื่อช่วยหายใจ (Cricothyroidotomy) ในรายที่ทางเดินหายใจอุดตัน (Obstruction airway) ๒. อันตรายต่อการหายใจ (Breathing compromise) : เช่น การใช้เข็มเจาะที่ทรวงอกเพื่อช่วย หายใจ (Needle throracentesis) ในรายทีมีภาวะอัดดันในช่องเยื่อหุ้มปอด (Tension pneumothorax) ๓. อันตรายต่อระบบไหลเวียนเลือด (Circulation compromise) : เช่น การใช้สายรัดห้ามเลือด (Tourniquet) ในรายที่อวัยวะส่วนปลายได้รับบาดเจ็บอย่างรุนแรงและเสียเลือดอย่างรุนแรง ประเภทที่ ๒ : ผู้ป่วยเจ็บที่รอกำรรักษำได้ (Delayed) เป็นผู้ป่วยเจ็บที่ต้องการการรักษาเร่งด่วนพอสมควร และอาจต้องรักษาด้วยการท้าผ่าตัด เช่น การ ได้รับบาดเจ็บ ที่อาจจะมีความรุนแรง และในระยะต่อมาอาจมีสิ่งคุกคามต่อการเสียการเสียชีวิตได้ (Life
๑๘๑ threatening) ผู้ป่วยเจ็บประเภทนี้ มีความต้องการในการรักษาเพิ่มเติม อย่างไรก็ตามมีความคาดหมายว่า อาการบาดเจ็บจะไม่รุนแรงเพิ่มมากขึ้น หลังจากให้การดูแลรักษาพยาบาลในภาวะฉุกเฉิน เพื่อให้อาการอยู่ใน ระดับที่มีความปลอดภัยในระดับหนึ่ง ตัวอย่างเช่น : ๑. ภาวะ Compensated shock ๒. กระดูกหัก (Fracture) , ข้อเคลื่อน (Dislocations), หรือการบาดเจ็บที่ท้าให้เกิดอันตรายต่อระบบ ไหลเวียนเลือด ๓. การเสียเลือดอย่างรุนแรง และสามารถท้าการห้ามเลือดไว้ด้วยสายรัดห้ามเลือด (Severe bleeding controlled with a tourniquet) ๔. กระดูกหักและข้อเคลื่อนชนิดที่มีแผลเปิด (Open fracture and dislocations) ๕. การบาดเจ็บที่ช่องท้อง , ทรวงอก , ไขสันหลัง , หรือศีรษะ (Abdominal, thoracic, spinal, or head injuries) ๖. แผลไหม้รุนแรง ที่ไม่มีโรคแทรกซ้อน (Uncomplicated major burns) ประเภทที่ ๓ : ผู้ป่วยเจ็บอำกำรเล็กน้อย (Minimal) เป็นผู้ป่วยเจ็บประเภทที่ต้องการการรักษาเล็กน้อย สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ เช่น เมื่อมีผู้ป่วยเป็น กลุ่มก้อน (Mass casualty) การคัดแยกผู้ป่วยเจ็บ กลุ่มนี้สามารถลุกเดินออกมาได้ (Walking wounded) การ บาดเจ็บสามารถรอคอยการรักษาได้ อย่างไรก็ตาม อาการไม่น่าจะเกิดความรุนแรงตามมา ผู้ป่วยเจ็บอาจดูแล รักษาการบาดเจ็บด้วยตัวเองได้ ตัวอย่างเช่น : ๑. แผลฉีกขาดเล็กน้อย (Minor lacerations) ๒. แผลถลอก (Abrasions) ๓. กระดูกชิ้นเล็กๆ หัก (Fracture of small bone) ๔. แผลไหม้เล็กน้อย (Small burns) ๕. ข้อเคล็ด และกล้ามเนื้อตึง (Sprains and strains) ประเภทที่ ๔ : ผู้ป่วยเจ็บที่คำดว่ำจะเสียชีวิต (Expectant) ผู้ป่วยเจ็บประเภทนี้คือ พวกที่ได้รับบาดเจ็บอย่างรุนแรง/หรือหลายแห่ง ซึ่งคาดว่าโอกาสในการรอด ชีวิตแทบไม่มี แม้จะใช้ทรัพยากรทางการแพทย์ทุ่มเทไปให้ ดังนั้น การรักษาจึงให้ไปตามอาการหรือพยุงการ รักษาไว้เท่าที่จะท้าได้ โดยยึดหลักการว่า “ใช้ทรัพยากรทางการแพทย์ที่มีอยู่อย่างจ้ากัด ให้เกิดประโยชน์สูงสุด ต่อผู้ป่วยเจ็บจ้านวนมากที่สุด ที่มีโอกาสรอดชีวิตได้มากกกว่าไว้ก่อน” ตัวอย่าง เช่น : ๑. ภาวะหัวใจหยุดเต้นจากสาเหตุต่างๆ (Cardiac arrest from any cause) ๒. การบาดเจ็บที่ศีรษะและสมองอย่างรุนแรง (Massive brain / head trauma) ๓. แผลไหม้ระดับ ๒ หรือ ๓ ที่มีพื้นที่ผิวกายถูกไฟไหม้ มากกว่า ๗๐% (Second or third degree burns over 70% body surface area (BSA) ) ๔. ร่างกายถูกรังสี อย่างมากมาย (Massive exposure to radiation)
๑๘๒ ล ำดับควำมเร่งด่วนในกำรรักษำ แบ่งออกเป็น ๓ ล ำดับ หลังจากคัดแยกผู้ป่วยเจ็บ ตามประเภทต่างๆ ที่กล่าวแล้ว ผู้ป่วยเจ็บประเภทที่ ๑ คือ พวกที่มีอาการ รุนแรงรอการรักษาไม่ได้ (Immediate) กลุ่มผู้ป่วยเจ็บดังกล่าว ต้องท้าการคัดแยก (triage) เพื่อจัดล้าดับความ เร่งด่วนในการรักษา (treatment priorities) โดยแบ่งตามความรุนแรง เป็น ๓ ล้าดับ ดังนี้ ๑. ควำมเร่งด่วนล ำดับที่ ๑ (First Priority) : ผู้ป่วยเจ็บกลุ่มนี้ ได้แก่ ๑.๑ ภาวะไม่รู้สึกตัวเนื่องจากขาดออกซิเจน (Asphyxia) ๑.๒ ทางเดินหายใจอุดตัน (Respiratory obstruction) ๑.๓ แผลทะลุทรวงอก / มีภาวะแรงอัดดันสูงในช่องเยื่อหุ้มปอด (Open/tension pneumothorax) ๑.๔ แผลบริเวณใบหน้าที่ขัดขวางการหายใจ (Maxillofacial wound) ๑.๕ ภาวะช็อกที่เป็นผลมาจากการตกเลือดภายนอกอย่างรุนแรง (Shock due to major external hemorrhage) ๑.๖ ตกเลือดอย่างรุนแรง (Major hemorrhage) ๑.๗ บาดเจ็บที่ช่องท้อง (Visceral / abdominal injuries) ๑.๘ บาดเจ็บที่หัวใจ/เยื่อหุ้มหัวใจ (Cardio/pericardial injuries) ๑.๙ กล้ามถูกท้าลายอย่างรุนแรง / หลายแห่ง (Massive muscle damage) ๑.๑๐ กระดูกหักอย่างรุนแรง (Major fracture) ๑.๑๑ บาดแผลจ้านวนมาก (Multiple wound) ๑.๑๒ แผลไหม้รุนแรง พื้นผิวกายถูกไฟไหม้มากกว่า 20% (Severe burns over 20% of body surface area) ๒. ควำมเร่งด่วนล ำดับที่ ๒ (Second Priority) : ผู้ป่วยเจ็บกลุ่มนี้ ได้แก่ ๒.๑ แผลหน้าท้องที่มีล้าไส้ ทะลักออกมา (Abdominal injuries with perforation of the intestinal tract) บาดแผลที่ทรวงอก ที่ไม่มีภาวะขาดออกซิเจน (Thoracic wounds without asphyxia) ๒.๒ การฉีกขาดของหลอดเลือด (Vascular injuries needing repair) ๒.๓ สมองได้รับการกระทบกระเทือน ระดับความรู้สึกตัวยังดีอยู่ (Closed cerebral injuries with increase level of conscious) ๒.๔ แผลไหม้ที่ใบหน้า, มือ , เท้า และอวัยวะสืบพันธุ์ น้อยกว่า 20% ของพื้นที่ผิวกาย (Burn under 20% of the body surface area involving face, hands,feet and genitalia) ๓.ควำมเร่งด่วนล ำดับที่ ๓ (Third Priority) : ผู้ป่วยเจ็บกลุ่มนี้ ได้แก่ ๓.๑ บาดแผลของเนื้อเยื่อ ที่ต้องท้าการตกแต่ง (Soft tissue wound requiring debridement) ๓.๒ กระดูกหัก / ข้อเคลื่อนที่ไม่รุนแรง (Lesser fracture and dislocation) ๓.๓ การบาดเจ็บที่ตา (Injuries of the eye) ๓.๔ แผลที่ใบหน้า ที่ไม่มีผลต่อการขาดออกซิเจน (Maxillofacial injuries without asphyxia) ๓.๕ แผลไหม้น้อยกว่า 20% ของพื้นที่ผิวกาย (Burns under 20% of body surface area)
๑๘๓ กำรช่วยเหลือและปฐมพยำบำล ๑. กรณีพบผู้ป่วยเจ็บคนเดียว ให้ช่วยเหลืออย่างเต็มความสามารถ ๒. กรณีพบผู้ป่วยเจ็บหลายคน ให้ช่วยชีวิต และปฐมพยาบาล ท้าการส่งผู้ป่วยหนักไปโรงพยาบาล ที่ เหมาะสม ตามด้วยผู้บาดเจ็บปานกลาง และบาดเจ็บเล็กน้อย ๓. กรณีพบผู้ป่วยเจ็บ จ้านวนมาก (Mass casualty) ท้าการช่วยชีวิต แต่ลดขั้นตอนการช่วยฉุกเฉินที่ ไม่จ้าเป็นลง แล้วเน้นการขนย้ายผู้ป่วยหนักไปโรงพยาบาลที่เหมาะสม พร้อมให้การดูแลผู้ป่วยเจ็บปานกลาง เพื่อให้รอดชีวิตมากที่สุด หรือลดภาวะแทรกซ้อนลง ตามมาด้วยผู้ป่วยเจ็บอาการเล็กน้อย กำรล ำเลียงส่งโรงพยำบำล ต้องมีการประสาน และกระจายผู้ป่วยเจ็บไปตามโรงพยาบาลต่าง ๆ ไม่ให้เกิดความคับคั่ง หรือ หนาแน่นของผู้ป่วยเจ็บยัง รพ.แห่งใดแห่งหนึ่งมากเกินไป หลักการทั่วไป ผู้ป่วยเจ็บที่อาการหนัก ให้น้าส่ง รพ. ที่อยู่ใกล้และมีขีดความสามารถในการรักษา กรณีที่ รพ.อยู่ใกล้ ขีดความสามารถในการรักษาไม่เพียงพอ และ จ้าเป็นต้องน้าผู้ป่วยหนักเข้าไปก่อน ให้ท้าการ Save Life ก่อนแล้วพิจารณาส่ง รพ. ที่มีขีดความสามารถต่อไป ควรมีการก้าหนดขีดความสามารถของ รพ. ต่างๆ ไว้ในแผน ฯ เพื่อให้เกิดผลดีสูงสุด ในการน้าผู้ป่วยเจ็บส่ง รพ. กำรสื่อสำร การสื่อสารเป็นสิ่งส้าคัญมาก ยกตัวอย่างกรณีเกิดคลื่นยักษ์สึนามิ ในประเทศไทย ปรากฏว่าระบบการ สื่อสารและสั่งการล้มเหลว ไม่มีแผนการสั่งการที่ชัดเจนอย่างเป็นระบบ จึงท้าให้เกิดปัญหาการปฏิบัติงานที่ ซับซ้อน ของหน่วยงานต่าง ๆ ในประเทศสหรัฐอเมริกา มีระบบบัญชาการเหตุการณ์ (ICS = Incident Command System) โดยเริ่มใช้ระบบนี้ในปี ค.ศ. 1970 เมื่อเกิดไฟป่าในรัฐแคลิฟอร์เนีย เป็นบริเวณกว้าง มี หน่วยงานต่าง ๆ เข้ามาช่วยดับไฟหลายหน่วย ระบบ ICS จึงได้พัฒนามาอย่างต่อเนื่อง และน้ามาใช้กับงานด้าน สาธารณภัย ได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยมีผลมาจาก ระบบนี้มีโครงสร้างองค์กรเป็นรูปแบบเดียวกัน - มีหลักการจัดการที่ส้าคัญเป็นมาตรฐานเดียวกัน - โครงสร้างองค์กรมีลักษณะเฉพาะกิจ สามารถตอบสนองต่อสถานการณ์ต่างๆ ได้ทุกรูปแบบ - ภารกิจขององค์กร คือ ส่งเสริม การประสานงาน เพื่อให้มีการตอบสนองต่อสถานการณ์มี ประสิทธิภาพสูงสุด ใช้ทรัพยากรอย่างประหยัด และคุ้มค่า - มีสายการบังคับบัญชาที่ชัดเจน ไม่สับสน ข้ามสายงาน
๑๘๔ โครงสร้ำงองค์กรของระบบบัญชำกำรเหตุกำรณ์ ๑ 2. แผนรับอุบัติภัยหมู่ในโรงพยำบำล การเตรียมพร้อมเพื่อวางแผนการตั้งรับอุบัติภัยหมู่ในโรงพยาบาล จะต้องมีคณะกรรมการที่รับผิดชอบ อย่างชัดเจน ซึ่งควรประกอบด้วย ๑. ผู้อ้านวยการ ๒. รองผู้อ้านวยการที่เกี่ยวข้อง ๓. หัวหน้ากลุ่มงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง ๔. หัวหน้างานต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง ๕. ที่ปรึกษานอกหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง โดยมีหน้ำที่รับผิดชอบ ดังนี้ ๑. การสร้างแผนและจัดเตรียม ๑.๑ สถานที่ ๑.๒ บุคลากร ๑.๓ การเคลื่อนย้าย การติดต่อสื่อสาร ๑.๔ การขอสนับสนุนจากฝ่ายต่างๆ เช่น เวชภัณฑ์ งานเครื่องใช้กลาง เป็นต้น ๒. ก้าหนดบุคลากรประจ้าหน้าที่อย่างชัดเจน ๓. การจัดระบบงาน ๔. การฝึกซ้อมแผนและประเมินผล ๕. การแก้ไขและปรับแผน ผู้บัญชาเหตุการณ์ (Incident Command) จนท.ประชาสัมพันธ์ (Information officer) จนท.ติดต่อประสานงาน (Laison officer) จนท.รักษาความปลอดภัย (Safety officer) ส่วนวางแผน (Planning) ส่วนปฏิบัติการ (Operation) ส่วนสนับสนุน (Logistics) ส่วนงบประมาณการเงินและธุรการ (Finance/Administration)
๑๘๕ ๖. การประสานงานกับหน่วยงานหรือโรงพยาบาลอื่นที่เกี่ยวข้อง ในกรณีที่ต้องการขอความช่วยเหลือ หรือก้าลังสนับสนุน กำรเตรียมงำนด้ำนต่ำง ๆ มีดังนี้ ๑. สถำนที่ : จ้าเป็นต้องปรับเปลี่ยนสถานที่ที่ใช้ปฏิบัติงานในยามปกติ ให้เหมาะสม และเอื้ออ้านวย ต่อการปฏิบัติงานในยามเกิดอุบัติภัยหมู่ให้ได้มากที่สุด ซึ่งมีหลักการ ดังนี้ ๑.๑ ศูนย์บัญชาการ ควรอยู่บริเวณเคาน์เตอร์ในห้องฉุกเฉิน ๑.๒ Triage area ควรอยู่บริเวณหน้าห้องฉุกเฉิน ไม่มีสิ่งกีดขวางทางสัญจรไปมา (กรณีที่เป็นอุบัติภัย จากสารเคมี ควรจัดให้มีบริเวณช้าระล้างตัวก่อนที่จะส่งผู้ป่วยเข้าไปในห้องฉุกเฉิน) บริเวณนี้ควรมีบุคลากรทาง การแพทย์ที่มีความรู้และประสบการณ์ในการคัดแยกผู้ป่วยเจ็บ โดยทั่วไปแบ่งเป็น ๔ กลุ่ม โดยใช้สีเป็น สัญลักษณ์ ติดป้ายแบ่งกลุ่มตามอาการ ดังนี้ - ป้ายสีแดง (RED) : กลุ่มผู้ป่วยเจ็บอาการรุนแรง รอการรักษาไม่ได้ (Immediate) - ป้ายสีเหลือง (YELLOW) : กลุ่มผู้ป่วยที่รอการรักษาได้ (Delayed) - ป้ายสีเขียว (GREEN) : กลุ่มผู้ป่วยเจ็บอาการเล็กน้อย (Minimal) - ป้ายสีด้า (BLACK) : กลุ่มผู้ป่วยเจ็บที่คาดว่าจะเสียชีวิต ๑.๓ พื้นที่ในการรองรับผู้ป่วยเจ็บในแต่ละกลุ่มตามความรุนแรง ควรยึดห้องฉุกเฉินเป็นศูนย์กลาง โดย มีหลัก ดังนี้ - Zone สีแดง ควรอยู่ในห้องฉุกเฉิน หรือห้อง Resuscitate (ถ้ามี) - Zone สีเหลือง ควรอยู่บริเวณที่ถัดจากสีแดง หรือใกล้เคียงกัน ผู้ป่วยเจ็บควรอยู่บนรถเข็น สามารถ เคลื่อนย้ายได้ ในกรณีที่อาการเปลี่ยนแปลง - Zone สีเขียว ควรอยู่ในพื้นที่ที่ห่างไกลออกมาจากสีแดงและสีเหลือง เพราผู้ป่วยเจ็บช่วยเหลือตัวเอง ได้ และมักมีจ้านวนมากกว่าสีอื่นๆ - Zone สีด้า ควรจัดให้อยู่ในห้องที่มิดชิด หมายเหตุ : ในแต่ละ Zone ต้องมีสัญลักษณ์สีติดบอกไว้ด้วยอย่างชัดเจน - Holding area : โดยเฉพาะในกรณีสาธารณภัย (Disaster) ซึ่งมีความจ้าเป็น เพราะพื้นที่ต่างๆ ใน แผนอาจไม่เพียงพอในการใช้งาน ซึ่งอาจใช้พื้นที่รอยต่อของตัวตึก หรือสถานที่ที่เหมาะสมมาก ที่สุดในขณะนั้น ๑.๔ สถานที่ในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยเจ็บเดิมที่อยู่ในห้องฉุกเฉิน ต้องจัดระบบการเคลื่อนย้ายและ สถานที่รองรับอย่างชัดเจน โดยทั่วไปจะพิจารณาสถานที่ที่ใกล้เคียงกับห้องฉุกเฉิน เป็นที่รองรับผู้ป่วยเจ็บเดิมที่ อยู่ในห้องฉุกเฉินไปท้าการตรวจรักษาต่อ เช่น OPD ต่างๆ เป็นต้น ๑.๕ หอผู้ป่วยหนัก หรือหอผู้ป่วยที่จะรองรับผู้บาดเจ็บ จะต้องมีการเตรียมเตียงส้ารอง หรือแผนการ ย้ายผู้ป่วยที่มีอาการดีขึ้น ไปยังตึกที่ได้เตรียมไว้ในแผน
๑๘๖ ๑.๖ งานห้องผ่าตัด ต้องมีแผนการพิจารณางดท้าผ่าตัดปกติหรือไม่ อย่างไร ในกรณีที่มีอุบัติภัยหมู่เข้า มาเป็นจ้านวนมาก และต้องท้าการผ่าตัดด่วนหลายราย ๒. บุคลำกร : ๒.๑ ฝ่ายอ้านวยการทั่วไป คือ คณะกรรมการวางแผนรับอุบัติภัยหมู่ มีหน้าที่สนับสนุน ประสานงาน ฝ่ายต่าง ๆ ให้ปฏิบัติตามแผน ๒.๒ ฝ่ายปฏิบัติการรักษาพยาบาล ได้แก่ บุคลากรประจ้าพื้นที่ต่าง ๆ ควรจัดตามความถนัดและ ศักยภาพของบุคลากรนั้น ๆ เช่น Zone สีแดง ควรเป็นกลุ่มที่มีทักษะในการช่วยชีวิต ๒.๓ ฝ่ายสนับสนุนด้านอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น ห้องบัตร ห้องจ่ายยา ฯลฯ ต้องก้าหนดหน้าที่อย่างชัดเจน ๓. กำรประสำนงำนและกำรติดต่อสื่อสำร ถือเป็นหัวใจในการปฏิบัติงาน ประกอบด้วย การติดต่อส่ง ข่าว การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยเจ็บ การสื่อสารระหว่างหน่วยงานในพื้นที่ หรือหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้อง ตลอดจน อุปกรณ์ในการสื่อสาร เป็นต้น ๔. กำรสร้ำงระบบเพื่อสนับสนุนแผน ๔.๑ ระบบการแบ่งกลุ่มผู้ป่วยเจ็บ (โดยหลักสากล มักแบ่งเป็น ๔ ประเภท) ๔.๒ การใช้บัตรตรวจโรคพิเศษ ส้าหรับ Mass casualty (บัตรผูกข้อมือ) ๔.๓ ระบบการจ่ายยา ๔.๔ ระบบสื่อสาร ๔.๕ ระบบการเคลื่อนย้าย ๔.๖ ระบบการรักษาความปลอดภัย ๔.๗ ระบบการจราจรในและนอก รพ. ๔.๘ ระบบประชาสัมพันธ์ ๕. กำรฝึกซ้อมแผน ควรมีการฝึกซ้อมแผนเพื่อหาข้อบกพร่องและจุดอ่อนที่จะเกิดขึ้น และปรับปรุง แก้ไขให้ดีขึ้นและทันสมัยอยู่เสมอ
๑๘๗ บรรณำนุกรม ช่วงชัย แสงแจ้. (๒๕๔๗) เอกสำรประกอบกำรสอน วิชำ กำรแพทย์ทหำร. โรงเรียนพยาบาล กองการศึกษา กรมแพทย์ทหารเรือ ภิสักก์ ก้อนเมฆ. (๒๕๕๑) คู่มือกำรบริกำรทำงกำรแพทย์ เพื่อรับมือปัญหำพิบัติภัย (Disaster). กรมแพทย์ ทหารเรือ. วิทยา ชาติบัญชาชัย. (๒๕๔๗) ต ำรำประกอบกำรเรียนหลักสูตร เจ้ำพนักงำนกู้ชีพ เรื่อง กำรเตรียมควำม พร้อมรับอุบัติเหตุกลุ่มชน (Mass casualty). พิมพ์ครั้งที่ ๑ โรงพิมพ์ศิริภัณฑ์ ออฟเซ็ท. วิภาดา วัฒนนามกุล. (๒๕๔๗) ต ำรำประกอบกำรเรียนหลักสูตรเจ้ำพนักงำนกู้ชีพ. พิมพ์ครั้งที่ 1 โรงพิมพ์ศิริ ภัณฑ์ ออฟเซ็ท. ขอนแก่น. เพ็ญรุ่ง บุญรักษ์ และ สุนิสา สุวรรณรักษ์. (2544) คู่มือวิทยำกร หลักสูตรเวชกรฉุกเฉินระดับต้น. กรุงเทพ ฯ บอร์น ทู บี พับลิชชิ่ง จ้ากัด. สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ. เอกสารประกอบการอบรมหลักสูตร Paramedic Nurse Training Course รุ่นที่ 3 ระหว่าง 28-31 ก.ค. 51 ณ โรงแรมปางสวนแก้ว จังหวัดเชียงใหม่. อุบล ยี่เฮง. (๒๕๕๒) กำรประเมินผู้ป่วยเจ็บ ณ จุดเกิดเหตุ เอกสารประกอบการบรรยายพิเศษที่โรงเรียน พยาบาล กองการศึกษา กรมแพทย์ทหารเรือ. อุบล ยี่เฮง. (๒๕๕๙) เอกสารประกอบการบรรยาย เรื่อง สำธำรณภัยและกำรช่วยเหลือ. บรรยายที่สโมสรกรม แพทย์ทหารเรือ. Pre. Hospital Trauma Life Support) 9th Edition (PHTLS) ไชยพร ยุกเซ็น,ยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา (๒๕๖๐) :หัตถกำรในภำวะฉุกเฉิน Emergency Procedure Guidebook พรรณวิไล ตั้งกุลพานิย์และ ยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา (๒๕๖๐) :หลักกำรซักประวัติและตรวจร่ำงกำยใน ภำวะฉุกเฉิน Advanced Trauma Life Support 10th edition (ATLS) คู่มือแนวทำงปฏิบัติตำมหลักเกณฑ์ เกณฑ์ และวิธีปฏิบัติกำรคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉินและจัดล ำดับกำรบริบำล ณ ห้องฉุกเฉิน สถาบันการแพทย์ฉุกเฉิน คู่มือเกณฑ์ วิธีกำรคัดแยก และจัดล ำดับกำรจ่ำยงำนบริบำลผู้ป่วยฉุกเฉิน 2556 Emergency Medical Triage Protocol and Criteria Based Dispatch (CBD) สถาบันการแพทย์ฉุกเฉิน คู่มือกำรระงับอุบัติภัยเบื้องต้นจำกวัตถุอันตรำย 2016 Emergency Response Guidebook (ERG)
๑๘๘ ภำคผนวก
๑๘๙ แบบประเมินกำรคัดแยก (Triage SIEVE) ชื่อ.........................................................นำมสกุล.................................หมำยเลข...................... ค ำชี้แจง ให้ใส่เครื่องหมาย ลงในช่องคะแนนที่ตรงกับการสังเกตพฤติกรรมของท่าน โดยเทียบกับเกณฑ์ที่ก้าหนด คะแนน 5 หมายถึง ผู้เรียนสามารถปฏิบัติได้ครบถ้วน ถูกต้อง คะแนน 4 หมายถึง ผู้เรียนสามารถปฏิบัติได้ครบถ้วน ถูกต้องบางส่วน คะแนน 3 หมายถึง ผู้เรียนสามารถปฏิบัติได้ไม่ครบถ้วน ถูกต้อง คะแนน 2 หมายถึง ผู้เรียนสามารถปฏิบัติได้ไม่ครบถ้วน ถูกต้องบางส่วน คะแนน 1 หมายถึง ผู้เรียนไม่สามารถปฏิบัติได้ถูกทุกขั้นตอน ที่ รำยกำรประเมิน ระดับ คะแนน ระดับกำรประเมิน 5 4 3 2 1 การประเมินสถานการณ์ (SCENE SIZE-UP) 1. 1.1 แสดงขั้นตอน/วิธีการใช้อุปกรณ์ป้องกันตนเอง (BSI) 1 1.2 ระบุถึงความปลอดภัยของสถานการณ์ (Scene Safety) 1 1.3 บอกถึงกลไกการบาดเจ็บ (MOI) 1 1.4 บอกจ้านวนผู้ป่วยเจ็บ (Number of patient) 1 1.5 บอกแหล่งสนับสนุนที่ต้องการ (Additional Resource) 1 แบ่งกลุ่มผู้บาดเจ็บได้ถูกต้องตามประเภท 2. 2.1 ประเภท T1 : เร่งด่วน (Immediate) 1 2.2 ประเภท T2 : รอการรักษาภายใน 2-4 ชม. (Urgent) 1 2.3 ประเภท T3 : รอได้นานเกิน 4 ชม. (Delayed) 1 2.4 ประเภท T4 : โอกาสรอดชีวิตน้อย อาจจะเสียชีวิตได้แม้ให้การดูแลรักษาอย่างเต็ม (Expectant) 1 วิธีการคัดแยก 3. 3.1 แยกกลุ่มผู้บาดเจ็บที่ช่วยเหลือตัวเองได้ (สีเขียว) ด้วยค้าสั่งที่ชัดเจน 1 3.2 การประเมินการหายใจ (Respiration) 1 3.3 การประเมินการไหลเวียน (Capillary Refill , radial Pulse) 1 4. ติดป้ายสัญลักษณ์สี (Tag Color) ถูกต้องตามประเภทผู้บาดเจ็บ 1 5. ตัดสินใจรวดเร็ว แก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าได้ดี 1 6. ปฏิบัติด้วยความรวดเร็ว ถูกต้องตามขั้นตอน 1 รวมคะแนน 75 คะแนน คะแนนที่ได้ .......................คะแนน คิดเป็นร้อยละ ………………………..%
๑๙๐ แบบประเมินกำรฝึก วิชำกำรประเมินสภำพ (Assessment) หลักสูตรประกำศนียบัตรวิชำชีพชั้นสูงเวชกิจฉุกเฉิน ชั้นปีที่ 2 เรื่อง กำรซักประวัติผู้ป่วยเจ็บฉุกเฉิน (History taking) ค ำชี้แจง ให้ใส่เครื่องหมาย ลงในช่องคะแนนที่ตรงกับการสังเกตพฤติกรรมของท่าน โดยเทียบกับเกณฑ์ที่ ก้าหนด คะแนน 2 หมายถึง ผู้เรียนสามารถปฏิบัติได้ถูกต้องสมบูรณ์ทุกขั้นตอน คะแนน 1 หมายถึง ผู้เรียนสามารถปฏิบัติได้ตามขั้นตอน แต่ไม่สมบูรณ์ คะแนน 0 หมายถึง ผู้เรียนไม่สามารถผ่านขั้นตอนการปฏิบัติ ล ำดับที่ รำยกำรประเมิน น้ ำหนัก คะแนน ระดับกำรประเมิน 2 1 0 1. แนะน้าตัว บอกชื่อ ต้าแหน่งและหน่วยงาน ให้ผู้ป่วยเจ็บหรือญาติทราบ 1 ขั้นตอนกำรประเมินกำรซักประวัติSAMPLE 2. Signs and symptoms : อาการและอาการแสดง/การเจ็บป่วยในปัจจุบัน 2 3. Allergies : ประวัติการแพ้ยา อาหาร หรือสารอื่นๆ 2 4. Medication : ประวัติการใช้ยา 2 5. Past medical history : ประวัติโรคประจ้าตัว ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต 2 6. Last oral intake : เวลาการรับประทานครั้งสุดท้าย/LMP 2 7. Events leading to present illness : เหตุการณ์ส้าคัญที่ท้าให้เกิดการเจ็บป่วย 2 ขั้นตอนกำรประเมินกำรซักประวัติOPQRST 8. Onset : เวลาที่เริ่มมีอาการ 2 9. Provocation : สาเหตุที่กระตุ้นให้อาการรุนแรงขึ้นหรือทุเลาลง 2 10. Quality : ลักษณะอย่างไร 2 11. Radiation : มีอาการเจ็บร้าวหรือไม่/ร้าวไปที่ใด 2 12. Severity : ระดับความรุนแรง (Pain score) 2 13. Time : ระยะเวลาที่มีอาการแต่ละครั้ง 2 กำรประเมินอื่นๆ 14. ซักประวัติได้ถูกต้อง ครอบคลุม 1 15. เลือกใช้ค้าถามได้อย่างเหมาะสม 1 16. สร้างบรรยากาศให้ผ่อนคลาย เหมาะสมต่อการซักประวัติ 1 คะแนนรวม 56 คะแนนที่ได้
๑๙๑ Truama NT นรจ. ............................................................................ เลขที่............ แบบประเมินกำรดูแลต่อเนื่อง (Ongoing assessment) ที่ หัวข้อ น้า หนัก 5 4 3 2 1 0 หมายเหตุ 1 การประเมินความรู้สึกตัว 1 2 การประเมินทางเดินหายใจ (เปิด, ประเมิน, ช่วยเหลือ) 2 3 การประเมินการหายใจ (RR, Quality, O2 sat, Treatment) 2 4 การประเมินระบบไหวเวียนเลือด (PR, Skin, Major bleeding, Cap. refill) 3 5 การตรวจพิเศษ (V/S, N/S, DTX, EKG) 4 6 การชักประวัติ (SAMPLE-OPQRST) 4 7 การตรวจร่างกาย (Head to toe) 4 ลงชื่อ ผู้ประเมิน/ว/ด/ป ( รวม) 20 ......................./ 100 ผ่าน 60% ใบประเมินกำรประเมินสภำพผู้บำดเจ็บฉุกเฉิน (Patient Assessment-Trauma) โรงเรียนนำวิกเวชกิจ ศูนย์วิทยำกำร กรมแพทย์ทหำรเรือ ผู้สอบ...นรจ.................................................................................................. .................................. ล ำดับ ขั้นตอนกำรปฏิบัติ ผลกำรปฏิบัติ ปฏิบัติได้ ถูกต้อง ครบถ้วน ปฏิบัติได้ แต่ไม่ ครบถ้วน ไม่ปฏิบัติ/ ปฏิบัติไม่ ถูกต้อง 1 ประเมินสถำนกำรณ์ (scene size-up) 1.1 อุปกรณ์ป้องกันตนเอง (body substance isolation : BSI) 2 1 0 1.2 ความปลอดภัยของสถานที่เกิดเหตุ (scene safety) 2 1 0 1.3 กลไกการบาดเจ็บ (mechanism of injury : MOI) 2 1 0 1.4 จ้านวนผู้บาดเจ็บ (number of patients) 1 0 1.5 ความต้องการก้าลังสนับสนุน (additional resource) 2 1 0 2 ประเมินเบื้องต้น Primary assessment (initial assessment) 2.1 สภาพทั่วไปของผู้บาดเจ็บ (general impression) 2 1 0 2.2 สั่งให้ผู้ช่วยเหลือยึดตรึงศีรษะ 2 0 2.3 ระดับความรู้สึกตัว (response) 2 1 0
๑๙๒ 2.4 ประเมินทางเดินหายใจ (airway) - เปิดทางเดินหายใจ (open airway : 2 0 - Clear airway - ใส่อุปกรณ์ดูแลทางเดินหายใจ 2 1 0 2.5 ประเมินการหายใจ (breathing) - ตาดู หูฟัง แก้มสัมผัส (rate, rhythm, quality) - เปิดหา External wound กรณีที่สงสัย ดู คล้า เคาะ ฟัง 5 2 0 - วัดค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน (O2 saturation) 2 0 - ช่วยหายใจโดยให้ออกซิเจน (oxygen therapy) 2 1 0 2.6 ประเมินระบบไหลเวียนโลหิต (circulation) - ชีพจรต้าแหน่ง carotid และ radial (rate, rhythm, quality) 2 1 0 - Skin condition (สีผิว อุณหภูมิ ความชื้น) 2 1 0 - Capillary refill 2 0 - Major bleeding 2 0 - การดูแลและแก้ไขระบบไหลเวียนโลหิต 2 1 0 3 จัดล ำดับควำมเร่งด่วนในกำรน ำส่ง (ควำมเสี่ยง, ภำวะคุกคำมชีวิต) 2 1 0 4 ประเมินกำรบำดเจ็บอย่ำงรวดเร็ว (rapid trauma assessment) Head : ดูและคล้า Head (DCAP-BLS-TIC) 2 0 Face : ดูและคล้า Face (DCAP-BLS-TIC) 2 0 Neck : - ดูและคล้าคอด้านหน้า (anterior neck : DCAP-BLS-TIC) 1 0 - ดูและคล้า position of trachea 1 0 - ดูและคล้า jugular vein 1 0 - ดูและคล้า subcutaneous emphysema 1 0 - ดูและคล้าคอด้านหลัง (posterior : DCAP-BLS-TIC) 1 0 - ใส่ cervical collar 1 0 Chest : - ดูและคล้า chest (DCAP-BLS-TIC) 2 0 - ประเมินการขยายตัวของทรวงอกทั้ง 2 ข้าง (lung expansion) 1 0 - ฟัง chest 2 0 Abdomen : ดูและคล้า Abdomen (DCAP-BLS-TIC) 2 0 Pelvis : - ดูและประเมิน Pelvis (DCAP-BLS-TIC) 2 0 - ประเมิน perineum/Genitalia
๑๙๓ คะแนนเต็ม 104 คะแนน เกณฑ์ผ่าน คะแนน (60%) ลงชื่อผู้ประเมิน............................................... Lower extremities : - ดูและคล้า Lower extremities (DCAP-BLS-TIC) 2 0 - ประเมิน PMS (distal pulse, motor, sensory) 2 0 Upper extremities : - ดูและคล้า Upper extremities (DCAP-BLS-TIC) 2 0 - ประเมิน PMS (distal pulse, motor, sensory) 3 0 Posterior : - ดูและคล้าหลังส่วน thorax,lumbar,buttocks (DCAP-BLSTIC) 3 0 5. กำรประเมินซ้ ำและติดตำมอำกำรระหว่ำงน ำส่ง Reassessment and Ongoing 5.1 ระดับความรู้สึกตัว (response) 2 1 0 5.2 ประเมินทางเดินหายใจ (airway) 2 1 0 5.3 ประเมินการหายใจ (breathing) 2 1 0 5.4 ประเมินระบบไหลเวียนโลหิต (circulation) 2 1 0 5.5 ประเมินสัญญาณชีพ V/S, สัญญาณประสาท N/S 5 3 0 5.6 ตรวจพิเศษ DTX, EKG 2 1 0 6. กำรซักประวัติ History toking ตำมหลัก SAMPLE 5 2 0 7. กำรตรวจร่ำงกำยโดยละเอียด Detail assessment ตรวจละเอียดอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บ หรือระบบที่เกี่ยวข้อง ประเมินการหายใจ (breathing) 3 2 0 ประเมินระบบไหลเวียนเลือด - ชีพจรต้าแหน่ง carotid และ radial (rate, rhythm, quality) (คล้าได้ทั้งสองต้าแหน่ง - Skin condition (สีผิว อุณหภูมิ ความชื้น) - Capillary refill - Major bleeding - ฟังเสียงหัวใจ 5 2 0 8. รายงานอาการผู้บาดเจ็บ 4 2 0 รวมคะแนน