RECUEIL DES PROTOCOLES THERAPEUTIQUES NATIONAUX DES PATHOLOGIES

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REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE
Union – Discipline – Travail
----------------------------
MINISTERE DE LA SANTE

ET DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA

RECUEIL DES PROTOCOLES
THERAPEUTIQUES NATIONAUX

DES PATHOLOGIES

Edition 2013

REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE
Union – Discipline – Travail
----------------------------
MINISTERE DE LA SANTE

ET DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA

RECUEIL DES PROTOCOLES
THERAPEUTIQUES NATIONAUX

DES PATHOLOGIES
Edition 2013

SOMMAIRE

AVANT-PROPOS ............................................................................................................................5
REMERCIEMENTS..........................................................................................................................7
SIGLES, ACRONYMES ET ABREVIATIONS .......................................................................................8
PREFACE .....................................................................................................................................10
INTRODUCTION ..........................................................................................................................11

LE PALUDISME ............................................................................................................................12

I. GENERALITES ...........................................................................................................................13
II. PROTOCOLES THERAPEUTIQUES ...................................................................................................13
II.1 PALUDISME SIMPLE ................................................................................................................13
II.2 PALUDISME GRAVE ................................................................................................................15
II.3 PALUDISME CHRONIQUE .........................................................................................................17
II.4 PALUDISME DE LA FEMME ENCEINTE...........................................................................................18
II.5 CHIMIO PROPHYLAXIE ANTIPALUDIQUE........................................................................................18
III. MEDICAMENTS INTERVENANT DANS LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME .............................................20
III.1 TABLEAU DES MEDICAMENTS ...................................................................................................20
III.2. CONTRE-INDICATIONS ET EFFETS INDESIRABLES FREQUENTS............................................................21

LA TUBERCULOSE........................................................................................................................23

I. GENERALITES ...........................................................................................................................24
II. PROTOCOLES THERAPEUTIQUES ...................................................................................................25
II.1 REGLES DE PRESCRIPTION DU TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX .........................................................25
II.2 TUBERCULOSE PHARMACO-SENSIBLE..........................................................................................25
II.3 TUBERCULOSE A BACILLES MULTI RESISTANTS ...............................................................................28
II.4 CHIMIO PROPHYLAXIE A L’ISONIAZIDE.........................................................................................30
III. MEDICAMENTS INTERVENANT DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE.......................................30
III.1 TABLEAU DES MEDICAMENTS ...................................................................................................30
III.2. CONTRE-INDICATIONS ET EFFETS INDESIRABLES FREQUENTS............................................................31

INFECTION A VIH/ SIDA...............................................................................................................33

I. GENERALITES ...........................................................................................................................34
II. PROTOCOLES THERAPEUTIQUES ...................................................................................................34
II.1 PRISE EN CHARGE DES PVVIH ..................................................................................................34
II.2 TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL DES VIOLENCES SEXUELLES, DES ACCIDENTS D'EXPOSITION AU SANG (AES) ET
AUTRES LIQUIDES BIOLOGIQUES.......................................................................................................43
II.3 PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE-ENFANT DU VIH ..............................................................43
II.4 TRAITEMENT PREVENTIF DES INFECTIONS OPPORTUNISTES (IO).........................................................48
III. MEDICAMENTS INTERVENANT DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH....................................51
III.1 TABLEAU DES MEDICAMENTS ...................................................................................................51

2

III.2. CONTRE-INDICATIONS ET EFFETS INDESIRABLES FREQUENTS............................................................53

LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES....................................................................57

A. ECOULEMENT URETRAL MASCULIN ..............................................................................................59
B. ECOULEMENT VAGINAL .............................................................................................................65
C. ULCERATION GENITALE ET/OU BUBON ..........................................................................................76
D. DOULEURS TESTICULAIRES .........................................................................................................85
E. DOULEURS ABDOMINALES BASSES CHEZ LA FEMME NON ENCEINTE.......................................................88
F. CONJONCTIVITE DU NOUVEAU-NE ................................................................................................93

LA MALNUTRITION .....................................................................................................................97

I. GENERALITES ...........................................................................................................................98
II. PROTOCOLES THERAPEUTIQUES ...................................................................................................98
II.1 LA MALNUTRITION AIGÜE.........................................................................................................98
II.2 CAS PARTICULIERS................................................................................................................103
II.3 LES CARENCES EN MICRONUTRIMENTS ......................................................................................105
III. MEDICAMENTS INTERVENANT DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION ...................................107
III.1 TABLEAU DES MEDICAMENTS .................................................................................................107
III.2. CONTRE-INDICATIONS ET EFFETS INDESIRABLES FREQUENTS..........................................................108

LES AFFECTIONS NEO-NATALES ................................................................................................109

A. ASPHYXIE DU NOUVEAU-NE......................................................................................................110
B. INFECTION GRAVE DU NOUVEAU-NE ...........................................................................................112
C. INFECTION BACTERIENNE LOCALE DU NOUVEAU-NE ........................................................................116
D. INFECTION OCULAIRE DU NOUVEAU-NE.......................................................................................118
E. MALFORMATIONS CONGENITALES DU NOUVEAU-NE.......................................................................120
F. MUGUET BUCCAL DU NOUVEAU-NE............................................................................................122
G. ULCERATIONS DE LA BOUCHE CHEZ LE NOUVEAU-NE ......................................................................124

LES AFFECTIONS DE L’ENFANT AGE DE 1 SEMAINE A 5 ANS.....................................................125

A. INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGÜES (IRA) CHEZ L'ENFANT D'UNE (01) SEMAINE A CINQ (05) ANS ............126
B. DIARRHEE CHEZ L'ENFANT D'UNE (01) SEMAINE A CINQ (05) ANS .....................................................131
C. ROUGEOLE CHEZ L'ENFANT D'UNE (01) SEMAINE A CINQ (05) ANS....................................................139
D. INFECTION DE L'OREILLE CHEZ L'ENFANT D'UNE (01) SEMAINE A CINQ (05) ANS ...................................145
E. ANEMIE CHEZ L'ENFANT D'UNE (01) SEMAINE A CINQ (05) ANS........................................................150
F. MUGUET BUCCAL CHEZ L'ENFANT D'UNE (01) SEMAINE A CINQ (05) ANS............................................156
G. ULCERATIONS DE LA BOUCHE CHEZ L'ENFANT D'UNE (01) SEMAINE A CINQ (05) ANS ............................158

LA CONTRACEPTION .................................................................................................................159

I. GENERALITES .........................................................................................................................160
II. CRITERES D'ELIGIBILITE DES METHODES CONTRACEPTIVES ................................................................160

3

III. PROTOCOLES THERAPEUTIQUES ................................................................................................162
IV. MEDICAMENTS ET DISPOSITIFS DE LA CONTRACEPTION...................................................................164
IV.1 TABLEAU DES MEDICAMENTS ET DISPOSITIFS DE LA CONTRACEPTION ...............................................164
IV.2. CONTRE-INDICATIONS ET EFFETS INDESIRABLES FREQUENTS .........................................................165
LES VIOLENCES SEXUELLES......................................................................................................168
I. GENERALITES .........................................................................................................................169
II. PROTOCOLES THERAPEUTIQUES .................................................................................................169
II.1 VICTIME SE PRESENTANT DANS LES 72 HEURES QUI SUIVENT L'AGRESSION .........................................169
II.2 VICTIME SE PRESENTANT PLUS DE 72 HEURES QUI SUIVENT L'AGRESSION...........................................173
III. MEDICAMENTS ET DISPOSITIFS INTERVENANT DANS LA PRISE EN CHARGE DES VIOLENCES SEXUELLES..........175
III.1 TABLEAU DES MEDICAMENTS .................................................................................................175
III.2. CONTRE-INDICATIONS ET EFFETS INDESIRABLES FREQUENTS..........................................................176
ANNEXES...................................................................................................................................179
ANNEXE 1 : CALENDRIER VACCINAL CHEZ L’ENFANT ET LA FEMME EN AGE DE REPRODUCTION....................179

I. Calendrier vaccinal.......................................................................................................179
I.1 Calendrier vaccinal chez l'enfant ...............................................................................179
I.2 Calendrier vaccinal chez la femme en âge de reproduction (vaccin antitétanique ou
VAT) ................................................................................................................................180
II. Tableau des vaccins ....................................................................................................183
ANNEXE 2 : NOUVELLES FORMULATIONS DES ANTIRETROVIRAUX PEDIATRIQUES .......................................184
I. Les combinaisons á dose fixe sont-elles recommandées pour les patients déjà sous
traitement antirétroviraux avec des formulations simples ?..........................................184
II. Comment passer des anciens régimes ARV (molécules simples) aux nouveaux régimes
ARV avec les Formes Dispersibles Combinées (FDC) ......................................................184
III. Considérations pour l'utilisation des combinaisons á dose fixe pour les patients
pédiatriques naïfs ...........................................................................................................185
REFERENCES .............................................................................................................................186
INDEX ........................................................................................................................................ 188

4

AVANT-PROPOS

Cet ouvrage, réalisé par le Ministère de la Santé et de la Lutte contre le Sida avec l’appui
technique de l’Organisation Mondiale de la Santé, se veut un guide pratique d’aide à la
prescription et à la dispensation rationnelle des médicaments. Il met à la disposition des
professionnels de la santé, les protocoles thérapeutiques nationaux en vigueur.

En effet, face aux recommandations répétées de diffusion des schémas thérapeutiques
standards des pathologies jugées prioritaires, la Direction de Coordination du PNDAP a initié
en collaboration avec la DSCMP, le processus (i) de sensibilisation des Programmes Nationaux
de Santé à l’élaboration des directives et (ii) de collecte des directives nationales de prise en
charge des pathologies objet de programme de santé, validées et adoptées par le Ministère en
charge de la santé.

Cette collecte et son exploitation ont abouti à l’élaboration du Recueil des protocoles
thérapeutiques nationaux de prise en charge des pathologies.

Il est le résultat de la coopération étroite entre divers acteurs du système sanitaire et traduit la
volonté du Ministère de la Santé et de la Lutte contre le Sida d’aboutir à l’usage rationnel du
médicament notamment par l’édition et la diffusion d’un recueil de protocoles de prise en
charge thérapeutique des pathologies courantes.

Ce recueil présentant les dernières directives nationales de prise en charge thérapeutique,
donne pour chaque pathologie courante, un résumé succinct en matière de définition et de
diagnostic clinique et biologique, avant de développer la prise en charge thérapeutique
proprement dite. Chaque traitement médicamenteux indique le nom du médicament, la
posologie, les effets indésirables et les contre-indications des médicaments. La prise en charge
non médicamenteuse et des conseils au patient ont été également inclus, là où cela s'avérait
nécessaire.

Il constitue un outil permettant (i) d’améliorer la prise en charge thérapeutique à tous les
niveaux de la pyramide sanitaire et particulièrement au niveau périphérique, (ii) de
standardiser la prise en charge thérapeutique des pathologies au niveau national, (iii) d’établir
une base fiable des produits pharmaceutiques recommandés pour une meilleure élaboration
de la LNME (Liste Nationale des Médicaments Essentiels) et (iv) de fournir des outils
indispensables au processus de quantification des besoins nationaux en médicaments
essentiels.

5

Nous espérons que cet ouvrage aidera tous les professionnels de la santé à un meilleur usage
rationnel des médicaments assurant ainsi une prise en charge de haute qualité des pathologies
courantes.
Les pathologies traitées et les médicaments utilisés dans ce recueil peuvent facilement être
retrouvés grâce à la table des matières et à l’index figurant à la fin du document (Index
alphabétique des médicaments et des maladies).
Les utilisateurs de ce recueil de protocoles thérapeutiques nationaux sont invités à
communiquer leurs commentaires et leurs critiques afin d’assurer à cet ouvrage, l’évolution la
plus adaptée.
Les remarques sont à adresser au contact suivant:

Programme National de Développement de l’Activité Pharmaceutique,
Siège social : Bd Giscard d’Estaing – Zone 3 Treichville
E-mail: [email protected] // [email protected]

Tél: (225) 21 25 58 06 / Fax: 21 25 59 45// 18 BP 2685 Abidjan 18
Ce recueil est également disponible sur le site : www.activitepharma-ci.org

6

REMERCIEMENTS

Le Ministère de la Santé et de la Lutte contre le Sida remercie sincèrement toutes les structures et
organisations qui ont contribué à la réalisation de cet ouvrage notamment :

 La Direction Générale de la Santé (DGS)

 La Direction Générale de la Lutte contre le Sida (DGLS)

 La Direction de la Santé Communautaire et de la Médecine de Proximité (DSCMP)

 La Direction de coordination du Programme Elargi de Vaccination (DC PEV)

 La Direction de coordination du Programme National de Lutte contre la Tuberculose (DC PNLT)

 La Direction de coordination du Programme National de Prise En charge des Personnes vivant
avec le VIH (DC PNPEC)

 La Direction de coordination du Programme National de Lutte contre le Paludisme (DC PNLP)

 La Direction de coordination du Programme National de Nutrition (DC PNN)

 La Direction de coordination du Programme National de Santé Infantile et de la Survie de
l’Enfant (DC PNSI/SE)

 La Direction de coordination du Programme National de la Santé de la Reproduction /
Planification Familiale (DC PNSR/PF)

 La Direction de coordination du Programme National de Développement de l’Activité
Pharmaceutique (PNDAP)

Remerciements particuliers pour son appui technique et financier à :
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

Comité de rédaction Assistance technique
Dr YAYO Sagou P. Olivier, DC PNDAP Dr MANKELE Ray, OMS
Dr GADJI Serges-Eric, DCA PNDAP
Dr HODJO Danielle, PNDAP
Dr N’TAKPE DOFFOU Armand, PNDAP
Dr COMOE AKA Eric, PNDAP
Dr KOUAME DJOROU Fulgence, PNDAP

7

SIGLES, ACRONYMES ET ABREVIATIONS

3TC Lamivudine DIPE Direction de l’Information de la Planification
ABC Abacavir DIU et de l’Evaluation
Abacavir+Lamivudine+Névirapine DPM Dispositif Intra Utérin
ABC+3TC+NVP Abacavir+Lamivudine+Lopinavir/Ritonavir DRV Direction de la Pharmacie et du Médicament
Associations à Dose Fixe DRV/r Darunavir
ABC+3TC+LPV/r Acide Désoxyribonucléique DRV/r+RAL Darunavir/Ritonavir
Accidents d’Exposition au Sang +2INTI Darunavir/ritonavir+Raltégravir+2 Inhibiteur
ADF DSCMP Nucléosidique de la Transcriptase Inverse
ADN Anti Inflammatoires Non stéroïdiens DTC Direction de la Santé Communautaire et de
AES Alanine Lécithine Amino Transférase E la Médecine de Proximité
Acide ribonucléique EDS Diphtérie-tétanos -coqueluche
AINS Antirétroviral EFV Ethambutol
Agent de santé communautaire EH Enquête Démographique et de Santé
ALAT Antécédents ESPC Efavirenz
ARN Aliments Thérapeutiques Prêts à l’Emploi Eth Ethambutol (E), isoniazide (H)
ARV Atazanavir FBH Etablissement Sanitaire de Premier Contact
ASC Antivitamines K FDC Ethionamide
ATCD Zidovudine FTC Fièvre Bilieuse Hémorragique
ATPE Zidovudine+Lamivudine+Névirapine gGT Formes Dispersibles Combinées
ATV Zidovudine+Lamivudine+Efavirenz G6PD Emtricitabine
AVK Zidovudine+Lamivudine+Lopinavir/ritonavir GE Gamma glutamyl transpeptidase
AZT Zidovudine+Lamivudine+Ténofovir GEU Glucose 6 phosphodiesterase
Zidovudine+Lamivudine+Abacavir Hb Goutte Epaisse
AZT+3TC+NVP H Grossesse Extra utérine
AZT+3TC+EFV Bacille Acido Alcoolo Résistant HE Hémoglobine
AZT+3TC+LPV/r Bacille de Calmette et Guérin HES Isoniazide (H)
AZT+3TC+TDF Bacille de Koch IDR Isoniazide (H), Ethambutol (E)
cuillère à café II Isoniazide (H), Ethambutol (E),
AZT+3TC+A Centre Antituberculeux IM Streptomycine (S)
BC Communication pour le changement de IMC Intradermoréaction
BAAR comportement INHP Inhibiteur d’Intégrase
BCG Centers for Disease Control INNTI Intramusculaire
BK Lymphocyte T4 Indice de Masse Corporelle
càc Clofazimine INTI Institut National de l’Hygiène Publique
CAT Clarithromycine INS Inhibiteur Non Nucléosidique de la
cuillère mesure INSP Transcriptase Inverse
CCC Centre Nationale de référence IO Inhibiteur Nucléosidique de la Transcriptase
Centre Nutritionnel de Supplémentation IP Inverse
CDC Contraceptifs oraux combinés IRA Institut National de la Statistique
CD4 Comprimé IST Institut National de la Santé Publique
Cfz Contraceptifs oraux progestatifs IV Infections Opportunistes
Clr Comprimé IVD Inhibiteur de la Protéase
cm Créatinine phosphokinase JNV Infections Respiratoires Aigües
CNR Consultation Prénatale Km infections sexuellement transmissibles
CNS Cycloserine LCR Intra-veineuse
COC Corn Soya Blend Lfx Intra-veineuse Directe
comp Combinaison thérapeutique à base LNME Journées Nationales de Vaccination
COP d’artémisinine LNR Kanamycine
cp Cotrimoxazole LPV Liquide Céphalorachidien
CPK Cytochrome P450 2D6 LPV/r Levofloxacine
CPN Cytochrome 3A4 Liste Nationale des Médicaments Essentiels
Cs Dénomination Commune Internationale Laboratoire National de Référence
CSB Direction Générale de la Santé Lopinavir
Dose infectieuse cytopathogène 50 Lopinavir/ritonavir
CTA
8
CTX
CYP2D6
CYP3A4
DCI
DGS
DICT 50

MAMA Méthode d’allaitement Maternel et RH Rifampicine (R), Isoniazide (H)
d’Aménorrhée RHE Rifampicine (R), Isoniazide (H), Ethambutol (E)
MAPI Manifestation Adverse Post Immunisation RHES Rifampicine (R), Isoniazide (H), Ethambutol
MAS Malnutrition Aiguë Sévère (E), Streptomycine (S)
Mfx Moxifloxacine RHZ Rifampicine (R), Isoniazide (H),
MICS Enquête à indicateurs multiples Pyrazinamide (Z)
MILDA Moustiquaire Imprégnée d’insecticide à RHZE Rifampicine (R), Isoniazide (H),
mg Longue Durée d’Action Pyrazinamide (Z), Ethambutol (E)
mg/kg milligramme RHZES Rifampicine (R), Isoniazide (H),
mg/kg/j milligramme par kilogramme Pyrazinamide (Z), Ethambutol (E),
mg/ml milligramme par kilogramme par jour RPTN Streptomycine (S)
ml milligramme par millilitre RTV Recueil des Protocoles Thérapeutiques
ml/kg millilitres S Nationaux
ml/kg/h millilitre par kilogramme SAT Ritonavir
MST millilitre par kilogramme par heure SE Streptomycine (S)
MSF Maladies Sexuellement Transmissibles SGI Sérum antitétanique
MSLS Médecins Sans Frontière SIDA Streptomycine (S), Ethambutol (E)
MUI Ministère de la Santé et de la Lutte contre le SMART Soluté Glucosé Isotonique
NPSP Sida SMX Syndrome d’Immunodéficience Acquise
NVP millions d’unités internationales S-P Méthode d’enquête rapide pour l’évaluation
OAP Nouvelle Pharmacie de la Santé Publique SQV/r de l’état nutritionnel
Ofx Névirapine SRO Sulfaméthoxazole
OMS Œdème Aiguë Pulmonaire SSI Sulfadoxine-Pyriméthamine
PAS Ofloxacine SSP Saquinavir/ritonavir
PB Organisation Mondiale de la Santé TA sels de réhydratation orale
PCIMNE Acide Para-amino Salicylique TARV Soluté Salé Isotonique
PCR Périmètre Brachial TB Soins de santé primaire
PEPFAR Prise en Charge Intégrée des Maladies du TB-MR Tension Artérielle
PEV Nouveau-né et de l’Enfant TB/VIH Traitement antirétroviral
PFE Polymérase Chain Reaction TDF Tuberculose
PMA President’s Emergency Plan For AIDS Relief TDF + 3TC Tuberculose Multi-résistante
PNDAP Programme Elargi de Vaccination (ou FTC) + Co-infection Tuberculose VIH
PNDS Politique du Flacon Entamé EFV Tenofovir
PNLP Paquet Minimum d’Activités TDF+3TC (ou
Programme National de Développement de FTC) + LPV /r Tenofovir+Lamivudine (ou Emtricitabine) +
PNLT l’Activité Pharmaceutique TEP Efavirenz
PNN Plan National de Développement Sanitaire TMP
PNN Programme National de Lutte contre le TP Tenofovir+Lamivudine (ou Emtricitabine) +
Paludisme TPI Lopinavir/ritonavir
PNPEC Programme National de Lutte contre la TRD Tuberculose extra pulmonaire
Tuberculose TSS Triméthoprime
PNSI/SE Polynucléaires Neutrophiles UDP-GT Tuberculose pulmonaire
PNSR/PF Programme National de Nutrition UGT1A1 Traitement préventif intermittent
PP Programme National de Prise en Charge UI Test Rapide de Diagnostic
PPE Médicale des Personnes Vivant avec le UNICEF Technique de Supplémentation par Succion
PPN RlPPVarIreHooSpgg/urSrroraaivddmmiueacmmdtieeeonNNl’EaaentttiifoodannenaatplllddaeenifSSicaaanntttioééndInfeafamlantiliilaeleet de UNT Uridine diphosphate glucuronyltransferase
PTME Pilules Progestatives UNTA UDP-glycosyltransferase 1 polypeptide a1
Pto Prophylaxie Post exposition VAA Unités Internationales
PVVIH Politique Pharmaceutique Nationale VAR Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
QTc Prévention de la transmission mère-enfant VAT Unité de Nutrition Thérapeutique
R du VIH VIH/SIDA Unité de Nutrition Thérapeutique Ambulatoire
RAL Prothionamide VIH/VHB Vaccin Anti Amaril
RE Personnes Vivant avec le VIH VPO Vaccin Anti Rougeole
Intervalle corrigé entre le début de l’onde Q Z Vaccin antitétanique
et la fin de l’onde T Virus de l’Immunodéficience Humaine/
Rifampicine Syndrome Immunodéficitaire Acquis
Raltégravir Co-infecté Virus de l’Immunodéficience
Rifampicine (R), Ethambutol (E) Humaine/Virus de l’Hépatite B
Vaccin Polio Oral
Pyrazinamide

9

PREFACE

Le Ministère de la Santé et de la Lutte contre le Sida (MSLS) a le plaisir de présenter la première édition du
Recueil des Protocoles Thérapeutiques Nationaux (RPTN) permettant la prise en charge des pathologies,
objet des programmes nationaux de santé. L'élaboration du présent document est le fruit d'un processus
de consultations et de participations actives des différents acteurs des structures sous tutelle du Ministère
de la Santé et de la Lutte contre le Sida.

Il est le résultat de la coopération étroite entre divers acteurs du système sanitaire et traduit la volonté du
ministère d’améliorer l’usage rationnel du médicament notamment par la vulgarisation des protocoles de
prise en charge thérapeutique des pathologies courantes.

Ce recueil est un guide pratique d’aide à la prescription et à la dispensation des médicaments, mettant à la
disposition des professionnels de la santé, les protocoles thérapeutiques nationaux en vigueur.

Il est un outil indispensable pour une quantification nationale efficiente des besoins en médicament dans
la mesure où il est la base de la sélection (première étape de l’approvisionnement).

Sa présence et son utilisation au niveau des établissements sanitaires publics permettront de donner aux
patients des traitements cohérents et efficaces. Aussi, il permettra une bonne planification de
l'approvisionnement, une bonne qualité de services et une facilité dans la surveillance des traitements.

Le Recueil des Protocoles Thérapeutiques Nationaux permet en outre de promouvoir des prescriptions et
des dispensations rationnelles qui soient à la fois efficaces sur le plan thérapeutique et efficientes sur le
plan économique.

Le présent recueil apparaît aussi comme un outil d’élaboration, d'adaptation, d'harmonisation et de
révision de la Liste Nationale des Médicaments Essentiels, base consensuelle des efforts à déployer par le
gouvernement et ses partenaires pour une accessibilité des médicaments.

Aussi, espérons-nous que cet ouvrage aidera tous les professionnels de la santé à un meilleur usage
rationnel des médicaments assurant ainsi une prise en charge de haute qualité des pathologies courantes.

J’exhorte donc l’ensemble des acteurs du secteur de la santé aussi bien public que privé à s’approprier le
RPTN pour un usage rationnel des médicaments.

Madame la Ministre de la Santé et de la
Lutte contre le Sida

Docteur GOUDOU COFFIE Raymonde

10

INTRODUCTION

La politique pharmaceutique nationale, adoptée en 2009, s’est fixée pour objectif général de rendre
disponible à toutes les couches de la population, des médicaments essentiels de qualité, à un coût
abordable, dans des conditions garantissant un usage rationnel.
En Côte d’Ivoire, les pathologies jugées prioritaires en raison de leur incidence dans la population ont fait
l’objet de programmes nationaux de santé en vue d’une meilleure coordination des actions de lutte. Cette
lutte se fait selon des lignes directrices nationales, en particulier en matière de protocoles de prise en
charge thérapeutique. Malheureusement, certaines de ces directives ne font pas l’objet de large diffusion
à tous les acteurs de santé, rendant inefficace les actions de lutte élaborées.
C’est ainsi que des cadres de réflexion sur l’accès aux médicaments essentiels ont régulièrement
recommandé la diffusion des schémas thérapeutiques standards des pathologies jugées prioritaires et
faisant l’objet de programme de santé. Cette préoccupation a été réaffirmée par le plan directeur
pharmaceutique nationale 2012-2015 qui propose l’élaboration et la diffusion d’un recueil des protocoles
de prise en charge thérapeutique.

Pour chaque pathologie objet de programme de santé, ce guide donne l’exhaustivité de la prise en charge
thérapeutique en vigueur. Il constitue un outil permettant de promouvoir des prescriptions et des
dispensations rationnelles qui soient à la fois efficaces sur le plan thérapeutique et efficientes sur le plan
économique. Sa présence et son application à chaque niveau de la pyramide sanitaire permettront de
garantir aux patients des traitements cohérents et efficaces.
De plus, il permettra d'atteindre une bonne planification de l'approvisionnement, une bonne qualité des
prestations de service et une facilité dans la surveillance des traitements.
Enfin, il permet d’établir une base fiable de produits pharmaceutiques recommandés pour une meilleure
élaboration de la liste nationale des médicaments essentiels (LNME). La prise en compte de ces besoins
dans l’établissement de la liste nationale des médicaments essentiels (LNME) permettra de rendre la
prescription plus efficace, moins dangereuse et évitera ainsi les gaspillages.

Le présent recueil est techniquement destiné à être utilisé à différents niveaux du processus
thérapeutique pour le choix du traitement, dans les hôpitaux de référence ainsi qu’aux autres niveaux du
système sanitaire afin d'optimiser l'adhérence au traitement prescrit. Nous osons espérer que son bon
usage permettra une meilleure prise en charge thérapeutique des patients qui ont recours aux
établissements de santé de notre pays
Ce recueil sera revu et mis à jour chaque fois que de besoin, notamment par l’introduction de nouvelles
directives émanant d’autres programmes nationaux de santé afin de couvrir à terme l’ensemble des
programmes que compte le Ministère de la Santé et de la Lutte contre le Sida.

Nous tenons à remercier tous ceux qui ont contribué techniquement et financièrement à sa confection et
plus particulièrement aux institutions partenaires telles que l’Organisation Mondiale de la Santé, aux
représentants des entités décentralisées et aux différents directeurs coordonnateurs des programmes
nationaux de santé.

11

MINISTERE DE LA SANTE ET REPUBLIQUE DE COTE
DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA D’IVOIRE

---------------- Union - Discipline - Travail

------------------

LE PALUDISME

----------------

I. Généralités
II. Protocoles thérapeutiques

Paludisme simple, Paludisme grave, Paludisme
chronique, Paludisme de la femme enceinte,
Chimioprophylaxie antipaludique

III. Médicaments intervenant dans la prise en charge du
paludisme
Tableau des médicaments, Contre-indications et effets
indésirables fréquents

12

I. Généralités

Le paludisme est une maladie parasitaire due à des parasites du genre Plasmodium,
transmise d’une personne à une autre par des piqûres des moustiques femelles du genre
Anophèles infestés.

On distingue (03) trois formes cliniques de paludisme : le paludisme simple, le paludisme
grave et le paludisme chronique

Le paludisme simple se manifeste par les signes suivants : fièvre, frissons, courbatures,
myalgies, céphalées, diarrhée, nausées, vomissements…

Le paludisme grave est un cas de paludisme confirmé à Plasmodium falciparum qui se
traduit par une fièvre élevée accompagnée d’un ou plusieurs signes tels que des troubles
de la conscience ou léthargie, de la prostration, des convulsions répétées, une anémie
sévère, la détresse respiratoire, un choc, une déshydratation, des urines foncées, des
urines rares, un ictère, une hypoglycémie, un saignement anormal…

Le paludisme chronique se manifeste sous deux formes : la forme viscérale évolutive et
la splénomégalie palustre hyperactive. Le paludisme viscéral évolutif est caractérisé par
une anémie, une splénomégalie, une fièvre modérée intermittente, un mauvais état
général, un retard staturo-pondéral.

La splénomégalie palustre hyperactive se traduit par une grosse rate, un syndrome
inflammatoire, une absence de signes d’hypertension portale, d’hémopathie ou de
tumeur de la rate.

Le diagnostic biologique du paludisme repose sur la recherche des hématozoaires dans le
sang (goutte épaisse et frottis sanguin) ou par la détection des antigènes du Plasmodium
(tests de diagnostic rapide). Seuls les cas de paludisme confirmés biologiquement
doivent bénéficier d’un traitement médicamenteux.

II. Protocoles thérapeutiques

II.1 Paludisme simple

 TRAITEMENT DE PREMIERE INTENTION PAR LA COMBINAISON ARTESUNATE + AMODIAQUINE

PRESENTATIONS :
 combinaison fixe artésunate + amodiaquine
 combinaison libre artésunate + amodiaquine

13

POSOLOGIE : 4mg/kg/jour d’Artésunate + 10mg/kg/jour d’Amodiaquine
pendant 3 jours.

Tableau 1 : Posologie de la combinaison fixe Artésunate + Amodiaquine

Poids Age Présentations Jour 1 Jour 2 Jour 3
1 cp 1 cp
4,5 - 8 kg 2 mois- 11 mois Artésunate + Amodiaquine 1 cp
25mg / 67,5mg 1 cp 1 cp
1 cp 1 cp
9 – 17 kg 1- 5 ans Artésunate + Amodiaquine 1 cp 2 cp 2 cp
50mg / 135mg

18 – 35 kg 6 - 13 ans Artésunate + Amodiaquine 1 cp

Plus de 35 kg 14 ans et plus 100mg / 270mg 2 cp

Tableau 2 : Posologie de la combinaison libre Artésunate + Amodiaquine chez l’enfant

Poids Age Présentations Jour 1 Jour 2 Jour 3

< 10 kg Moins de Artésunate poudre AS 15 ml 15 ml 15 ml
10-12 kg 1 an suspension buvable AQ 5 ml 5 ml 5 ml
5ml = 10mg AS 20 ml 20 ml 20 ml
1 – 2 ans + AQ 10 ml 10 ml 10 ml
Amodiaquine AS 25 ml 25 ml 25 ml

13-20 kg ] 2 –7 ans suspension buvable 15 ml 15 ml 15 ml
5ml = 50mg

AQ

Artésunate AS 1 cp 1 cp matin 1 cp
comprimé 50mg matin 1 cp soir matin
+ 1 cp soir 1 cp soir
Amodiaquine
21- 45 kg 7 – 14 ans comprimé 153mg AQ 1 cp 1 cp matin 1 cp
matin 1 cp soir matin
1 cp soir 1 cp soir

Artésunate AS 1 cp 1 cp 1 cp

comprimé 100mg

+ AQ 1 cp 1 cp 1 cp
Amodiaquine

comprimé 300mg

NB : La combinaison fixe artésunate + amodiaquine est recommandée par l’OMS pour une

meilleure observance thérapeutique.

14

MODE ET VOIE D’ADMINISTRATION :

 Adultes et enfants de plus de 7 ans : avaler les comprimés avec un peu
d’eau pendant ou après un repas.

 Enfant de moins de 7 ans : utiliser la suspension buvable (la solution
reconstituée d’artésunate ne doit pas être utilisée au delà de 5 jours).

 TRAITEMENT DE DEUXIEME INTENTION PAR LA COMBINAISON ARTEMETHER + LUMEFANTRINE

POSOLOGIE : 4mg/ kg/jour d’Artémether + 24 mg/kg/jour de Luméfantrine
pendant 3 jours.

Tableau 4 : Posologie de la combinaison Artémether + Luméfantrine 20mg/120mg -

forme comprimé

Poids Age Présentation Jour 1 Jour 2 Jour 3

5 à 9 kg < 1 an 1 cp 1 cp 1 cp

10 à 14 kg 1 – 4 ans 1 cp matin 1 cp matin et 1 cp matin

et 1 cp soir 1 cp soir et 1 cp soir

15 à 24 kg 4 – 8 ans Artémether + 2 cp matin 2 cp matin et 2 cp matin
25 à 34 kg 8 – 12 ans Luméfantrine et 2cp soir 2cp soir et 2cp soir
20mg/120mg 3 cp matin 3 cp matin et 3 cp matin
et 3 cp soir 3 cp soir et 3 cp soir

≥ 35 kg ≥ 12 ans 4 cp matin 4 cp matin et 4 cp matin
et 4cp soir
4cp soir et 4cp soir

II.2 Paludisme grave

 TRAITEMENT A BASE DE QUININE

POSOLOGIE : 24 mg/kg à répartir en 3 perfusions IV par jour,
 Dès que l’état du malade le permet, après 3 jours de perfusion, il faut

faire le relais par la quinine orale à la posologie de 25mg/kg à répartir
en 3 prises, pendant 3 à 4 jours.
 En cas de persistance de la fièvre au delà de 48h : contrôle (Goutte
épaisse) et recherche d’une autre étiologie éventuelle sous-jacente.
 L’administration en IM des sels de quinine est formellement
déconseillée (multiples risques : atteinte nerveuse, douleur, abcès etc.)
sauf si voie veineuse inaccessible : administrer alors la même dose
toutes les 12 heures (adultes et enfants).

NB : Aux doses normales, la quinine est habituellement bien supportée par les patients.
Cependant, la marge entre la concentration plasmatique thérapeutique (8 à 15 mg/l) et la

15

concentration plasmatique pouvant donner lieu à des effets secondaires (à partir de 20 mg/l)
étant faible, il est indispensable de respecter scrupuleusement les conditions d’utilisation de la
quinine.

 Attitudes pratiques pour la pose d’une perfusion

Attitudes pratiques pour la pose d’une perfusion

* Mettre en route une perfusion intraveineuse par une voie d’administration sûre (intranule,
cathéter, etc.)
* Evaluer la quantité de soluté glucosé isotonique (SGI) nécessaire sur la base du poids corporel et
placer le volume à passer au cours des 4 premières heures. La formule pour calculer le débit par minute en
fonction de la quantité de soluté à perfuser est la suivante :

Débit (D) = Q /( 3 x H)
D = nombre de gouttes/mn
Q = quantité de soluté à perfuser (en ml)
H = durée prévue (en heure)
Exemple : perfuser 500 ml de SGI en 4 h, D = 500/(3 x 4) = 500 / 12 = 42 gouttes de SGI par minute.

* Attention aux perfusions à dose excessive ou à débit incontrôlé (risque de survenue d’œdème
aiguë pulmonaire (OAP)).
* Ajouter dans le SGI les sels de quinine, à la dose correcte calculée si possible selon le poids du
malade.
* Entre deux perfusions de quinine, maintenir la voie veineuse en plaçant un SGI (ou soluté salé
isotonique s’il n’y a aucun signe d’hypoglycémie) selon les posologies recommandées.
* Adjoindre des électrolytes au traitement en cas de besoin (Nacl, Kcl, Ca).
* La surveillance du malade doit être très étroite : débit d’écoulement de la perfusion, état de
conscience, position du bras (une mauvaise position du bras du malade peut faire varier le débit de la
perfusion), constantes, diurèse, etc.

NB : Utiliser le score de Glasgow et de Blantyre pour la surveillance de l’état de conscience.

 TRAITEMENT A BASE D’ARTEMETHER

 En cas de contre-indication de la quinine (hémoglobinurie) ou de la
perfusion (anémie sévère).

POSOLOGIE :
 Enfants: 3,2 mg/kg en IM le 1er jour, puis 1,6 mg/kg/jour pendant 3

jours au maximum ou jusqu’à ce que le malade puisse prendre un
traitement antipaludique par voie orale.

 Adultes : 160 mg en IM le 1er jour, puis 80 mg les jours suivants
pendant 4 jours.

16

 Prise en charge des complications du paludisme grave

CONVULSIONS : arrêter d’abord la crise convulsive par une administration de
Diazépam.
(Enfant : 0,5mg/kg/dose de Diazépam en intra-rectale).
Si les convulsions sont répétées, administrer du Phénobarbital 5-
10mg/kg/24heures en IM en une dose;

HYPOGLYCEMIE: corriger l’hypoglycémie
 Administrer du Dextrose ou du soluté glucosé hypertonique à 30% par

voie IVD, en 1-2 minutes : Enfant: 1 ml/kg de poids corporel sans
dépasser 20 ml au total et adulte : 20 ml.
 Contrôler la glycémie au bout de 30 minutes si possible.
 Continuer avec une perfusion de dextrose ou de glucosé à 10 % pour
maintenir la glycémie.

FIEVRE : Faire baisser la température par l’administration de Paracétamol ou
Acide acétylsalicylique par voie orale, veineuse ou rectale, enveloppement
humide ou bain tiède.

ANEMIE SEVERE (TAUX HB < 6G/DL) ASSOCIE A DES SIGNES D’INTOLERANCE : apprécier
la nécessité d’une transfusion sanguine.

 Cas de référence du malade
AVANT LA REFERENCE : réaliser la goutte épaisse et le frottis sanguin et
administrer un traitement pré référentiel comprenant :
 Un antipyrétique
 Un dérivé de l’Artémisinine par voie rectale (Artesunate suppositoire).

II.3 Paludisme chronique

 TRAITEMENT PAR LA COMBINAISON ARTESUNATE + AMODIAQUINE.

POSOLOGIE : 4mg/kg/jour d’Artésunate + 10mg/kg/jour d’Amodiaquine base
pendant 3 jours.

 RELAIS PAR LA COMBINAISON SULFADOXINE-PYRIMETHAMINE (S-P) UNE SEMAINE APRES.

POSOLOGIE : prise unique de 3 comprimés tous les 15 jours pendant 6 mois.

17

II.4 Paludisme de la femme enceinte

En raison du risque élevé de paludisme grave pendant la grossesse, le paludisme de la
femme enceinte est une urgence qui requiert une prise en charge rapide et efficace.

 TRAITEMENT PAR LA QUININE :

POSOLOGIE : 25mg/kg/jour par voie orale en trois (3) prises pendant 5 à 7
jours.

II.5 Chimio prophylaxie antipaludique

La chimioprophylaxie antipaludique permet d’éviter l'infection en cas de pénétration du
parasite dans l'organisme, grâce à l’utilisation de médicaments préventifs. Elle n’est pas
systématique et ne s’adresse qu’à des catégories de populations bien définies :

 CHEZ LA FEMME ENCEINTE : TRAITEMENT PREVENTIF INTERMITTENT (TPI) AVEC S-P

POSOLOGIE : une dose de 3 comprimés en prise unique à prendre 2 fois
pendant la grossesse.
 1ère dose : 2ème trimestre à partir de la 16è semaine de grossesse ou

dès l’apparition des mouvements actifs fœtaux.
 2ème dose : 3ème trimestre, 4 semaines après la 1ère dose.
NB : La prise du médicament se fera sous observation directe du personnel en charge des CPN ou
de l’ASC/relais communautaire dûment mandaté.

 Cas particuliers :
 Femme enceinte séropositive au VIH ne prenant pas de Cotrimoxazole
en régime de prophylaxie primaire des infections opportunistes: une
3ème dose sera donnée un mois après la 2ème dose.
 Femme enceinte séropositive au VIH sous prophylaxie au
Cotrimoxazole : ne pas administrer la S-P en TPI, car le Cotrimoxazole a
des effets antipalustres prouvés.
 Femme enceinte sous prophylaxie antianémique avec l’acide folique +
fer : lors de l’administration de la S-P, suspendre le traitement
antianémique et le reprendre quinze jours après la prise de S-P.

 SUJETS PROVENANT DES ZONES NON IMPALUDEES : TRAITEMENT PREVENTIF A BASE DE
MEFLOQUINE OU D’ATOVAQUONE-PROGUANIL OU DE DOXYCYCLINE 100 MG.

18

POSOLOGIE DE MEFLOQUINE : 5mg par kg de Méfloquine base en une prise par
semaine, soit chez l’adulte un (1) comprimé de Méfloquine base dosé à
250mg par semaine.
Pour les séjours de moins de 6 mois en zone d’endémie palustre,
 Commencer le traitement 3 semaines avant de quitter le pays de

résidence.
 Reconduire le traitement pendant toute la durée du séjour.
 Poursuivre le traitement jusqu’à 3 semaines après le retour dans le

pays de résidence.

POSOLOGIE D’ATOVAQUONE-PROGUANIL :
 Adulte et enfant à partir de 40 kg: 1 comprimé d’Atovaquone-

Proguanil dosé à 250 mg/100mg par jour à heure fixe ;

 Enfant (11 à 40 kg) :
- 11-20 kg : 1 comprimé d’Atovaquone-Proguanil dosé à 62,5 mg/25mg par
jour à heure fixe ;
- 21-30 kg : 2 comprimés d’Atovaquone-Proguanil dosé à 62,5 mg/25mg
par jour à heure fixe ;
- 31-40 kg : 3 comprimés d’Atovaquone-Proguanil dosé à 62,5 mg/25mg
par jour à heure fixe.

Le traitement est à débuter la veille ou le jour du départ, poursuivre durant tout
le séjour, et jusqu’à 7 jours après le retour.

POSOLOGIE DE DOXYCYCLINE : EN CAS DE CONTRE-INDICATION DE LA MEFLOQUINE
 Adulte et enfant à partir de 40 kg: 1 comprimé de Doxycycline dosé à

100mg par jour ;
 Enfant de moins de 40 kg (mais de plus de 8 ans) : un demi (½)

comprimé de Doxycycline dosé à 100mg par jour.
Le traitement est à débuter 1 à 2 jours avant le voyage et à poursuivre jusqu’à
4 semaines après le retour de la zone d’endémie.
Il est recommandé que la prise de Doxycycline n’excède pas 3 mois sans avis
médical.

 PERSONNES TRANSFUSEES FEBRILES : TRAITEMENT DE PREMIERE INTENTION ARTESUNATE +
AMODIAQUINE (EN CAS DE CONFIRMATION DE PALUDISME PAR LA GOUTTE EPAISSE /FROTTIS
SANGUIN).

19

III. Médicaments intervenant dans la prise en charge du paludisme

III.1 Tableau de médicaments

Tableau 5 : Médicaments intervenant dans la prise en charge du paludisme

Désignation (DCI) Dosage Forme Voie Famille
d’administration pharmaco thérapeutique
antalgique et antipyrétique
Acide acetyl salicylique 100mg comprimé orale antalgique et antipyrétique

Acide acetyl salicylique 500mg comprimé orale antipaludique
antipaludique
Artémether 20mg ampoule injectable parentérale antipaludique
antipaludique
Artémether 80mg ampoule injectable parentérale antipaludique

Artémether + Luméfantrine 20 / 120mg comprimé orale antipaludique

Artémether+ Luméfantrine 40 / 240mg comprimé orale antipaludique

Artémether+ Luméfantrine 80 / 480mg comprimé orale antipaludique

Artémether+ Luméfantrine 20mg/120mg/5 poudre pour orale antipaludique
antipaludique
ml suspension buvable antipaludique
antipaludique
Artémether+ Luméfantrine 40mg/240mg poudre pour orale antipaludique
Artémether+ Luméfantrine 60mg/360mg suspension buvable orale antipaludique
anticonvulsivant
poudre pour antibiotique
suspension buvable antipaludique
antalgique et antipyrétique
Artésunate 50mg suppositoire rectale antalgique et antipyrétique
antalgique et antipyrétique
Artésunate + Amodiaquine 25mg / 67,5mg comprimé orale antalgique et antipyrétique
antalgique et antipyrétique
Artésunate + Amodiaquine 50mg / 135mg comprimé orale antalgique et antipyrétique
antalgique et antipyrétique
Artésunate + Amodiaquine 100mg / 270mg comprimé orale antalgique et antipyrétique
antalgique et antipyrétique
Atovaquone + proguanil 62,5 mg/25mg comprimé orale antalgique et antipyrétique
antalgique et antipyrétique
Atovaquone + proguanil 250mg /100mg comprimé orale antalgique et antipyrétique
barbituriques
Diazépam 10mg ampoule injectable parentérale antipaludique
antipaludique
Doxycycline 100mg comprimé orale antipaludique
antipaludique
Méfloquine 250mg comprimé orale antipaludique
antipaludique
Paracétamol 80mg sachet orale antipaludique

Paracétamol 80mg suppositoire rectale

Paracétamol 100mg suppositoire rectale

Paracétamol 125 mg /5ml suspension buvable orale

Paracétamol 150 mg suppositoire rectale

Paracétamol 200mg suppositoire rectale

Paracétamol 250mg sachet orale

Paracétamol 300mg suppositoire rectale

Paracétamol 500mg ampoule injectable parentérale

Paracétamol 500mg comprimé orale

Paracétamol 1000mg ampoule injectable parentérale

Paracétamol 1000mg comprimé orale

Phénobarbital 40mg ampoule injectable intramusculaire

Quinine 200mg ampoule injectable parentérale

Quinine 400mg ampoule injectable parentérale

Quinine 125mg comprimé orale

Quinine 250mg comprimé orale

Quinine 300mg comprimé orale

Quinine 500mg comprimé orale

Sulfadoxine + pyriméthamine 500mg/25mg comprimé orale

20

III.2 Contre-indication et effets indésirables fréquents

Tableau 6: Contre-indications et des effets indésirables fréquents des médicaments du paludisme

Désignation (DCI) Contre-indications Effets indésirables fréquents
Acide acetyl salicylique - Réactions allergiques : éruptions
- Allergie à l’acide acetyl salicylique et aux autres
Amodiaquine cutanées, bronchospasme, choc
Artémether composants anaphylactique

Artémether + - Allergie aux autres salicylés ou aux AINS - Troubles digestifs : nausées,
Luméfantrine - Maladies gastro-duodénales vomissements diarrhée, douleur
- Antécédents de crise d’asthme ou d’œdèmes abdominale
Artésunate
Atovaquone-proguanil consécutifs à la prise de ce médicament - Rétinopathie
- Hépatite et/ou agranulocytose
Diazépam - Maladies hémorragiques constitutionnelles ou
- Céphalée, étourdissement
acquises - Douleurs abdominales, anorexie
- Troubles du sommeil,
- Grossesse (3è trimestre)
- Associations avec les AVK et le méthotrexate paresthésies
- Palpitations
- Antécédent d’allergie aux amino-4 quinoléines - Prurit, rash
- Antécédent d’atteinte hépatique et/ou hématologique - Arthralgies, myalgies
- Antécédent d’agranulocytose induite par d’autres - Asthénie, fatigue

médicaments Aucun
- Rétinopathie (en cas de traitements fréquents) - Troubles digestifs : anorexie,

- Hypersensibilité à l’Artémether. nausées, vomissements, douleurs
abdominales, diarrhées
- Antécédent d’hypersensibilité - Hypertransaminasémie,
- Traitement concomitant par un médicament hyperamylasémie, Hyponatrémie,
fièvre (atovaquone)
métabolisé par le CYP2D6 - Rares anémies ou thrombopénies,
- Antécédent familial de mort subite ou antécédent de aphtes, stomatite, ulcérations
buccales, dépigmentation ou perte
QT large congénital ou tout autre facteur de risque de cheveux, urticaire, œdème de
d’allongement de l’intervalle QTc Quincke, éruption cutanée, prurit
- Antécédent de trouble du rythme symptomatique, de (proguanil)
bradycardie ou d’insuffisance cardiaque congestive - Toux, céphalées, vertiges
- Hypokaliémie, hypomagnésémie - Effet irritant veineux : risque de
- Traitement concomitant par un autre médicament thrombophlébite
pouvant favoriser l’allongement de l’intervalle QTc - Obstruction si injection intra-
(macrolides, fluoroquinolones, imidazoles)
- Premier trimestre de la grossesse dans les situations
où d'autres antipaludiques adaptés et efficaces sont
disponibles
- Antécédent d’hypersensibilité
- Hypersensibilité à l’un des composants
- Insuffisance rénale sévère pour l’utilisation en
prophylaxie
- Enfant de moins de 11 kg

- Hypersensibilité au diazépam
- Insuffisance respiratoire sévère
- Syndrome d'apnée du sommeil

21

Doxycycline - Insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique artérielle accidentelle
- Fatigue, somnolence, faiblesse
Méfloquine (risque de survenue d'une encéphalopathie)
musculaire, diminution des
Paracétamol - Myasthénie facultés intellectuelles
Phénobarbital - Dyschromies ou hypoplasies
- Allergie aux antibiotiques de la famille des dentaires définitives chez le fœtus
Quinine tétracyclines, et l'enfant ˂ 8 ans,
- Photosensibilisation cutanée
Sulfadoxine- - Enfant ˂ 8 ans fréquente,
pyriméthamine - Grossesse (2è et 3è trimestres) et allaitement, - Troubles digestifs fréquents :
- Insuffisance hépatique, nausées, épigastralgies,
- Exposition au soleil ou aux UV, vomissements, diarrhées,
- Association avec les rétinoïdes (acitrétine, isotrétioïne) stomatites, candidose digestive,
ulcérations œsophagiennes
par voie orale. - Anorexie, nausées, vomissements,
diarrhées, douleurs abdominales
- Antécédents d’allergie à la Méfloquine ou à la quinine, - Vertiges, ataxie, céphalées,
la quinidine ou à l’un des composants troubles du sommeil

- Antécédents de fièvre bilieuse hémoglobinurique (FBH) - Somnolence diurne
ou de pathologie neuropsychiatrique - Réveil difficile
- Troubles de la coordination et de
- Insuffisance hépatique sévère
- Prise de Méfloquine dans les 4 semaines l’équilibre.
- Galactosémie congénitale, déficit en lactase, - Eruptions cutanées
- Réactions allergiques
syndromes de malabsorption du glucose ou du - Arthralgies (syndrome épaule-
galactose
- Hypersensibilité au paracétamol main ou rhumatisme
- Insuffisance hépatocellulaire gardénalique)
- Allergie aux barbituriques - Troubles de l'humeur
- Porphyrie - Hypoglycémie
- Insuffisance respiratoire grave - Cinchonisme : acouphènes,
- Association avec les produits contenant du millepertuis vertiges, céphalées, troubles de la
vision, baisse de l’acuité auditive,
- Antécédent d’hypersensibilité à l’un des composants nausées et diarrhées
- Antécédent de fièvre bilieuse hémoglobinurique (FBH) - Allergie : prurit, urticaire, éruption
- Association avec Astemizole cutanée généralisée
- FBH
- Hypersensibilité connue à l’un des composants ou aux - Manifestations locales lors des
sulfamides injections
- Rash, uticaire
- Insuffisance hépatique ou rénale sévères - Anémie mégaloblastique,
- Antécédent d’hépatite liée à cette association leucopénie, agranulocytose,
- Nourrisson de moins de 2 mois thrombopénie (imposent l’arrêt
- En début ou en fin de grossesse immédiat et définitif du
traitement et l’administration
éventuelle d’acide folique en IM
ou en IV)

22

MINISTERE DE LA SANTE ET REPUBLIQUE DE COTE
DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA D’IVOIRE

---------------- Union - Discipline - Travail

------------------

LA TUBERCULOSE
----------------

I. Généralités

II. Protocoles thérapeutiques
Règles de prescription du traitement
antituberculeux, Tuberculose pharmaco-sensible,
Tuberculose à Bacilles multirésistants,
Chimioprophylaxie à l’Isoniazide

III. Médicaments intervenant dans la prise en charge
de la tuberculose

Tableau des médicaments, Contre-indications et
effets indésirables fréquents des antituberculeux

23

I. Généralités

La tuberculose est une maladie infectieuse et contagieuse, causée par des bacilles du
genre Mycobacterium. Elle est due au complexe tuberculosis qui regroupe
Mycobacterium tuberculosis hominis encore appelé bacille de Koch, Mycobacterium
africanum, Mycobacterium bovis et Mycobacterium canetti.
Le complexe Mycobacterium avium intracellulare est responsable de la survenue de la
mycobactériose atypique pulmonaire chez les personnes infectées par le VIH.

Il existe plusieurs formes de tuberculose dont la tuberculose pulmonaire (TP) (80 % des
cas) et la tuberculose extra-pulmonaire (TEP) qui peut atteindre les ganglions
lymphatiques, la plèvre, les os, les articulations, le tractus uro-génital, le système
nerveux (méningite), l'intestin, le médiastin, le péritoine, etc.
La tuberculose pulmonaire est une maladie contagieuse qui se propage par voie
aérienne. Lorsque les malades toussent, éternuent, parlent ou crachent, ils projettent
dans l’air les germes de la maladie, appelés bacilles tuberculeux. Il suffit d’en inhaler une
petite quantité pour être contaminé.
Les symptômes les plus communs de la tuberculose pulmonaire sont : une toux, qui
persiste depuis au moins trois semaines, le plus souvent avec des expectorations
muqueuses, muco-purulentes, purulentes ou quelquefois des crachats striés de sang
(hémoptysie), associée à des signes d’imprégnation tuberculeuse que sont : une perte
d'appétit (anorexie), un amaigrissement, une fièvre vespérale, des sueurs nocturnes, une
fatigue anormale (asthénie), une aménorrhée non gravidique chez la jeune femme en
âge de procréer.
Pour les cas de tuberculose extra-pulmonaire, les symptômes dépendent des organes
atteints, par exemple: une tuméfaction des ganglions lymphatiques, une douleur et
gonflement articulaire, des signes de méningite (cas de tuberculose méningée), une
ascite (cas de tuberculose péritonéale), une dyspnée (en cas de pleurésie ou de
péricardite tuberculeuse), une douleur osseuse vertébrale (cas de tuberculose osseuse
ou Mal de Pott).

La recherche de BAAR dans les crachats est le moyen le plus rapide pour confirmer le
diagnostic de tuberculose pulmonaire. Chaque fois qu'un cas de tuberculose est
suspecté, au moins deux échantillons de crachats doivent être recueillis et examinés au
microscope en deux jours consécutifs.
La radiographie pulmonaire n’est pas un moyen de confirmation de la tuberculose car
d'autres affections de l'appareil respiratoire peuvent ressembler à la tuberculose sur le
cliché radiologique du thorax. Le diagnostic doit être confirmé par l'examen
microscopique direct des crachats ou par la culture. L’intradermoréaction à la
tuberculine (IDR) peut aider au diagnostic.

24

Le diagnostic de la TEP est fonction de la localisation. Le médecin pourra s’aider de
certains examens para cliniques tels que : la biopsie, l’examen anatomo-pathologique, la
radiographie, l’échographie etc.

La pierre angulaire de la lutte antituberculeuse est d'organiser et d'administrer des
traitements normalisés dans tout le pays à tous les adultes et les enfants atteints de la
tuberculose dans toutes ses formes.
En Côte d’Ivoire, le traitement de la tuberculose est gratuit et se fait en ambulatoire.
L’hospitalisation est réservée aux malades gravement atteints, ou présentant des
complications (hémoptysie, Pneumothorax spontané) ou encore à ceux qui souffrent
d’affections associées nécessitant une hospitalisation. Au cours de l’hospitalisation, le
traitement sera étroitement supervisé.

II. Protocoles thérapeutiques

II.1 Règles de prescription du traitement antituberculeux

Il est préférable de ne jamais commencer un traitement antituberculeux avant d’avoir
obtenu un diagnostic de certitude.
Dans les structures sanitaires, la priorité doit être accordée à la bacilloscopie donc aux cas
à frottis positifs. Les tuberculeux à microscopie négative et les tuberculeux souffrant de
formes extra pulmonaires de la tuberculose doivent également bénéficier du même
traitement.
Pour être efficace, la chimiothérapie doit obéir aux règles suivantes :

- une association convenable de médicaments antituberculeux pour éviter
l’émergence des souches résistantes ;

- une posologie correcte pour assurer la stérilisation des lésions ;
- une prise régulière des médicaments ;
- une durée suffisante du traitement antituberculeux ;
- une prise à jeun le matin sous la supervision d’une personne formée et

sensibilisée.

II.2 Tuberculose pharmaco-sensible

Le traitement doit comporter une phase initiale intensive qui associe au moins 4
médicaments et une phase de continuation ou d’entretien, associant au moins 2
médicaments.
En conformité avec les recommandations de l’OMS, la Côte d’Ivoire a adopté les régimes
suivants :

25

II.2.1 Régime pour les nouveaux cas ou traitement de 1ère ligne (2RHZE / 4 RH)

 Indications

 Cas de tuberculose nouvellement diagnostiqué et n’ayant jamais reçu de
traitement antituberculeux antérieurement. Il est appliqué à toutes les
formes de tuberculose quel que soit le statut sérologique VIH.

 Malades ayant reçu moins d’un mois de traitement, qui ont interrompu le
traitement et qui ont à nouveau des frottis positifs.

La durée du traitement est de 6 mois avec:
- 2 mois de Phase intensive: (RHZE)
- et 4 mois de Phase d’entretien ou phase de continuation: (RH)

POSOLOGIE DES MEDICAMENTS

Les antituberculeux sont associés selon des combinaisons fixes et le nombre de
comprimés à prescrire en fonction du poids du malade est indiqué ci-dessous.

Tableau 1 : Prescription du régime de 1ère ligne avec les formes combinées d’antituberculeux chez

l’ADULTE

Mois de traitement Médicaments 30 - 39 Poids (kg) > 70
40 - 54 55 - 70

2 mois pour la phase {RHZE} forme combinée :

initiale intensive (2RHZE) (R150mg + H75mg + Z400mg + E 2 3 45

275mg)

4 mois pour la phase de {RH} forme combinée : 2 3 45
continuation (4RH) (R150mg + H 75mg)

Tableau 2 : Prescription du régime de 1ère ligne avec les formes combinées d’antituberculeux chez

l’ENFANT

Poids (kg)

Mois de traitement Médicaments <7 8 - 9 10 -14 15 - 20 -24 25-29
19

2 mois pour la {RHZ} forme

phase initiale combinée : 1 1,5 2 3 4 5

intensive (2RHZ±E) (R60mg + H30mg +

Z150mg)

E400mg -- - - 1 1

4 mois pour la {RH} forme combinée : 1 1,5 2 3 4 5
phase de (R60mg + H30mg)
continuation (4RH)

26

II.2.2 Régime de retraitement ou traitement de 2è ligne (2RHZES / 1RHZE / 5RHE)

 Indications

 Cas d’échec au traitement de première ligne,
 Cas de rechute ou de reprise après abandon du traitement de 2 mois ou

plus.

La durée du traitement est de 8 mois avec :

 3 mois de phase initiale dont les deux premiers sont 2RHZES
 A la fin du 2ème mois : arrêt de la Streptomycine (S) ; poursuite du

traitement pendant un mois (1RHZE)
 et une phase de continuation de 5 mois (5RHE).

NB : En cas de positivité de crachats au 4è mois de traitement (échec), le centre antituberculeux
(CAT) de région fera un prélèvement de crachat à acheminer au Centre National de référence
(CNR) pour culture et mycobiogramme afin d’adapter le traitement.

POSOLOGIE DES MEDICAMENTS

Tableau 3 : Prescription du régime de 2ème ligne avec les formes combinées d’antituberculeux chez l’ADULTE

Mois de traitement Médicaments Poids (kg)

30 - 39 40 - 54 55 - 70 > 70
5
2 premiers mois pour {RHZE} forme combinée (comprimé) 2 3 4
la phase initiale (R150mg + H75mg + Z400mg + E 0,50g 0,75g 1,00g 1,00g
intensive 275mg) 5
(2RHZES) S (ampoule injectable 1g)
5
3ème mois de la phase {RHZE} forme combinée (comprimé) 2 3 4
intensive (1RHZE) (R150mg + H 75mg + Z400mg + 4
E275mg)

5 mois pour la phase {RHE} forme combinée (comprimé) 23

de continuation (5RHE) (R150mg + H 75mg + E275mg)

Tableau 4 : Prescription du régime de 2ème ligne avec les formes combinées d’antituberculeux chez l’ENFANT

Mois de traitement Médicaments Poids (kg) 25-29
< 7 8-9 10-14 15-19 20-24 5
1
2 premiers mois pour la {RHZE} forme combinée 1 1,5 2 34
R60mg + H30mg + Z150mg 0,50g

phase initiale intensive E400mg - - - - 1 5
(2RHZS ± E) S (ampoule injectable 1g) 0,25g 0,25g 0,25g 0,33g 0,50g
1
3ème mois de la phase {RHZ} forme combinée 1 1,5 2 34 5
intensive (R60mg + H30mg -- - -1 1
(1RHZ±E) +Z150mg) 1 1,5 2 34
(E400mg) -- - -1
5 mois pour la phase de {RH} forme combinée
continuation (R60mg + H 30mg)
(5RH±E) E 400 mg

27

II.2.3 Régime thérapeutique des cas particuliers

- Femme enceinte : 1ère ligne 2 RHZE / 4RH. Retraitement, il est déconseillé de
prescrire la streptomycine à cause du risque tératogène (atteinte du nerf auditif du
fœtus).

- Femme allaitante : 1ère ligne 2 RHZE / 4RH. Retraitement 2 RHZES / 1RHZE / 5RHE.
Le bébé doit recevoir une chimio prophylaxie à l’isoniazide pendant 6 mois.
- Insuffisance hépatique chronique (2RHES/6RH). Les régimes alternatifs sont 9RE ou
2HES/10HE.
- Hépatite aigüe : (3SE / 6RH) ou (12SE)
- Insuffisance rénale : (2RHZ / 4RH)

II.2.4 Traitement du malade tuberculeux co-infecté par le VIH

Tableau 5 : Tableau du traitement ARV pour les patients tuberculeux traités par des régimes
comprenant la Rifampicine

Décompte des cellules T CD4+ Recommandations

Nombre de cellules T CD4+ < Commencer le traitement antituberculeux et différer
350/mm3 le traitement ARV de 2 semaines
Nombre de cellules T CD4+ > Commencer et achever le traitement antituberculeux
350/mm3 Débuter les ARV après achèvement du traitement
antituberculeux

Lorsque le dosage de CD4 n’est pas disponible, la priorité est d’abord donnée au traitement
de la tuberculose sauf si le pronostic vital du malade est en jeu (Stade 4 de l’OMS).
Dans les cas de tuberculose pulmonaire, le pronostic vital est généralement bon, et le

traitement ARV n’est envisagé que si le nombre de lymphocytes sanguins est < 1200
cellules/mm3.

II.3 Tuberculose à bacilles multi résistants

Les pharmaco résistances apparaissent quand les antibiotiques sont mal utilisés chez des
patients dont la tuberculose est sensible. La tuberculose multi résistante (TB-MR) est une
tuberculose contre laquelle l’isoniazide et la rifampicine, les deux antituberculeux les plus
puissants, ne sont pas efficaces. Ce mauvais usage est la conséquence d’un certain nombre
d’erreurs, comme l’administration de schémas thérapeutiques inadaptés par les agents de
santé ou l’absence de contrôle de la prise intégrale du traitement par le patient.

28

Alors que les tuberculoses sensibles guérissent en six mois, les formes pharmaco résistantes
imposent une chimiothérapie se prolongeant jusqu’à deux ans avec des médicaments qui
ont davantage d’effets secondaires.

Deux protocoles sont disponibles :
- Protocole long de 24 mois : 8Z-Km-Lfx-Pto-PAS /16Z-Lfx-Pto-PAS.
- Protocole court de 09 mois : 4Km-Mfx-Pto-H-Cfz-E-Z /5Mfx-Cfz-E-Z.

Si à la fin de la phase intensive, le frottis est toujours positif, cette phase sera prolongée de 2
mois et la durée de la phase d’entretien restera inchangée.
Pendant la prolongation de la phase intensive, la Kanamycine sera donnée trois (3) fois par
semaine.
Pour les patients dont les frottis demeurent toujours positifs en fin de la prolongation de la
phase intensive, le traitement standardisé sera arrêté et les cliniciens adapteront le régime
thérapeutique approprié selon le cas.

Tableau 6 : Prescription des protocoles longs et courts de la tuberculose à bacilles multi
résistants

Médicaments Posologie
mg/kg/j

Protocole long de 24 mois : 8Z-Km-Lfx-Pto-PAS /16Z-Lfx-Pto-PAS.

Pyrazinamide (Z) 400mg 20 – 30mg

Kanamycine (Km) 1g 15mg

Levofloxacine (Lfx) 250mg 7,5 - 15mg

Prothionamide (Pto) 250mg 10 – 20mg
Para-amino salicylate (PAS) 4g 4 g/ j
Cyclosérine 250mg1 (Cs)
Protocole court de 09 mois : 4Km-Mfx-Pto-H-Cfz-E-Z /5Mfx-Cfz-E-Z. 10 – 20mg
Kanamycine (Km) 1g
15mg
Moxifloxacine (Mfx) 400 mg 7,5 - 15mg

Prothionamide (Pto) 250mg 10 – 20mg

Isoniazide (H) 300mg 5mg

Clofazimine (Cfz) 50mg 50 - 100mg

Ethambutol (E) 400mg 20 - 25mg

Pyrazinamide (Z) 400mg 20 – 30mg

1 La Cyclosérine est un produit de substitution du PAS utilisé en cas d’effets secondaire graves de ce
produit

29

II.4 Chimioprophylaxie à l’isoniazide

Les enfants âgés de moins de 5 ans, de l’entourage familial des patients qui présentent une
tuberculose pulmonaire à microscopie positive, doivent bénéficier d’une chimio prophylaxie
à l’Isoniazide à la dose de 5 mg/kg/jour pendant 6 mois, quel que soit le résultat de
l’intradermoréaction à la tuberculine (positif ou négatif) et leur statut vaccinal BCG (vacciné
ou pas).
Toutefois, si ces enfants présentent des symptômes, il faut les examiner et éliminer une TB
active.

III. Médicaments intervenant dans la prise en charge de la tuberculose

III.1 Tableau de médicaments

Tableau 7 : Médicaments intervenant dans la prise en charge de la tuberculose

Désignation (DCI) Dosage Forme Voie Famille pharmaco -
thérapeutique
d’administration

I- Médicaments antituberculeux de 1ère intention fixes doses combinées forme adulte

Rifampicine / Isoniazide / 150mg/75mg/4 Comprimé orale Anti mycobactérien
Pyrazinamide / 00mg/275mg - antituberculeux
Ethambutol (RHZE)

Rifampicine / Isoniazide 150mg/75mg Comprimé orale Anti mycobactérien
(RH) - antituberculeux

Rifampicine / Isoniazide / 150mg/75mg/2 Comprimé orale Anti mycobactérien
- antituberculeux
Ethambutol (RHE) 75mg

II- Médicaments antituberculeux de 1ère intention fixes doses combinées forme pédiatrique

Rifampicine / Isoniazide / 60mg/30mg/15 Comprimé orale Anti mycobactérien
Pyrazinamide (RHZ) 0mg - antituberculeux

Rifampicine / Isoniazide 60mg/30mg Comprimé orale Anti mycobactérien
(RH) - antituberculeux

III- Médicaments antituberculeux de 1ère intention forme séparée

Streptomycine (S) 1g Ampoule intramusculaire Anti mycobactérien
injectable - antituberculeux

Ethambutol (E) 400mg Comprimé orale Anti mycobactérien
- antituberculeux

Pyrazinamide (Z) 400mg Comprimé orale Anti mycobactérien
- antituberculeux

Isoniazide (H) 100mg ou 50mg Comprimé orale Anti mycobactérien
- antituberculeux

Rifampicine (R) 150 mg Comprimé orale Anti mycobactérien
- antituberculeux

IV- Médicaments antituberculeux de 2nde intention

Kanamycine (Km) 1 g/4ml Ampoule intramusculaire Anti mycobactérien
injectable orale - antituberculeux
Antibiotique
Levofloxacine (Lfx) 500 mg ou Comprimé fluoroquinolone
250mg
30

Ethionamide (Eth) 250 mg Comprimé orale Anti mycobactérien
Pyrazinamide (Z) 400 mg Comprimé orale - antituberculeux
PAS 4000 mg Comprimé orale Anti mycobactérien
Cyclosérine (Cs) 250 mg Comprimé orale - antituberculeux
Moxifloxacine (Mfx) 400 mg Comprimé orale Anti mycobactérien
Prothionamide (Pto) 250 mg Comprimé orale - antituberculeux
Isoniazide (H) 300 mg Comprimé orale
Clofazimine (Cfz) 100 mg Comprimé orale Anti mycobactérien
Ethambutol (E) 400 mg Comprimé orale - antituberculeux

Antibiotique -
antituberculeux
Anti mycobactérien
antituberculeux
Anti mycobactérien
antituberculeux
Anti mycobactérien
antituberculeux
Anti mycobactérien
antituberculeux

III.2 Contre-indications et effets fréquents

Tableau 8: Contre-indications et effets indésirables fréquents des médicaments antituberculeux

Désignation (DCI) Contre-indications Effets indésirables fréquents
Clofazimine (Cfz) - Ichtyose
- Antécédents d'hypersensibilité à la - Sécheresse cutanée
Cyclosérine (Cs) Clofazimine ou à l'un des - Coloration de la peau, la cornée et
Ethambutol (E) constituants de ce médicament
Ethionamide (Eth) l’urine
Isoniazide (H) - Cas d’épilepsie, de dépression, - Troubles digestifs : vomissements,
Kanamycine (Km) d’anxiété, de psychose sévère
douleurs abdominales, diarrhées
Levofloxacine (Lfx) - consommation excessive d’alcool
- Insuffisance rénale sévère - Toxicité neuropsychique : délire,
- Hypersensibilité dépression
- Névrite optique
- Insuffisance rénale sévère - Troubles de la vision : baisse de
l'acuité visuelle, perte de la vision
- Hypersensibilité connue des couleurs (rouge et verte voire
- Dysfonctionnement hépatique cécité)
- Grossesse
- Toxicité neurologique
- Maladie hépatique évolutive. - Hypoglycémie

- Allergie aux antibiotiques de la - Hépatite
famille des aminoglycosides. - Neuropathie périphérique
- Néphrotoxicité
- Myasthénie - Ototoxicité
- Antécédents de tendinopathies et - Réactions allergiques mineures
- Altération des cartilages de
d’allergies dues aux
fluoroquinolones, conjugaison chez l’enfant,
- Déficit en G6PD, - Nausées, douleurs digestives,
- Exposition au soleil ou rayons UV,
- Grossesse et allaitement, vomissements, diarrhées.
- Enfant jusqu’à la fin de la période

31

Moxifloxacine de croissance. - Altération des cartilages de
(Mfx) conjugaison chez l’enfant,
- Grossesse et allaitement
Para-amino - Enfants et adolescents en période - Nausées, douleurs digestives,
salicylate (PAS) vomissements, diarrhées
Prothionamide de croissance
(Pto) - Antécédents de tendinopathie avec - Vertiges
Pyrazinamide (Z) - Chez les patients hypokaliémiques :
une fluoroquinolone.
Rifampicine (R) - Patients présentant : allongement de l’intervalle QT

Streptomycine (S) - un allongement congénital ou - Allergies cutanées
acquis de l'intervalle QT, - Toxicité endocrinienne
- Toxicité hépatique
- des troubles - Toxicité rénale
hydroélectrolytiques, en
particulier une hypokaliémie non - Hypoglycémie
corrigée, - Toxicité neurologique

- une bradycardie cliniquement - Réactions cutanées
significative, - Nausées, vomissements
- Hépato-toxicité
- une insuffisance cardiaque par - Photosensibilité
réduction de la fraction - Arthralgies
d'éjection ventriculaire gauche
cliniquement significative, - Hépatite (en cas d’association avec
isoniazide)
- des antécédents de troubles du
rythme cliniquement significatifs. - Couleur rouge orange aux urines,
aux selles, à la salive, aux crachats,
- En présence de diathèse aux larmes et à la sueur
hémorragique.
- Néphrotoxicité (faible : l’un des
- Patients présentant des ulcères aminosides les moins
gastroduodénaux néphrotoxiques)

- Insuffisance rénale sévère - Ototoxicité
- Enfant de moins de 2 ans - Réactions allergiques mineures

- Hypersensibilité connue
- Dysfonctionnement hépatique
- Grossesse

- Insuffisance hépatique
- Sujets hyperuricémiques
- Insuffisance rénale
- Porphyrie

- Hypersensibilité à la famille des
rifamycines

- Porphyries
- Association avec les

antiprotéases : amprénavir,
nelfinavir, indinavir, ritonavir,
lopinavir/ritonavir
- Association avec la delavirdine
- Association avec les contracetifs
oestroprogestatifs et progestatifs,
a la névirapine
- Allaitement

- Allergie aux antibiotiques de la
famille des aminosides (rares)

- Myasthénie
- Grossesse et allaitement

32

MINISTERE DE LA SANTE ET REPUBLIQUE DE COTE
DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA D’IVOIRE

---------------- Union - Discipline - Travail

------------------

INFECTION A VIH /Sida
----------------

I. Généralités

II. Protocoles thérapeutiques
Prise en charge des PVVIH par les ARV, Traitement
antirétroviral des violences sexuelles, des accidents
d’exposition au sang (AES) et autres liquides
biologiques, Prévention de la transmission mère-enfant
du VIH (PTME), Traitement préventif des infections
opportunistes (IO)

III. Médicaments intervenant dans la prise en charge
de l’infection à VIH
Tableau des médicaments, Contre-indications et effets
indésirables fréquents

33

I. Généralités

L’infection à VIH est une infection causée par le Virus de l’Immunodéficience Humaine
(VIH), virus responsable du Sida. Le VIH affaiblit le système immunitaire causant des
infections et certains types de cancer.
Deux types de VIH sont actuellement reconnus: VIH-1 et VIH-2. En Côte d’Ivoire, le virus
prédominant est le VIH-1.
Il existe trois principaux modes de transmission du VIH : (i) par voie sexuelle, (ii) par voie
sanguine (iii) par voie verticale (de la mère à l’enfant).

Au cours de l’infection à VIH, les signes cliniques sont polymorphes et récurrents (fièvre
au long court, amaigrissement, diarrhée…).
Il existe deux (2) classifications pour décrire l’évolution de l’infection à VIH. Elles sont
basées sur les manifestations cliniques et les anomalies biologiques : la classification du
CDC (Centers for disease Control-USA) et la classification de l’Organisation Mondiale de
la Santé (OMS).

Le diagnostic de l’infection à VIH est basé sur la détection des anticorps dans le sang chez
les adultes et enfants de plus de 12 mois. Pour les enfants de moins de 12 mois, seule la
PCR est recommandée comme moyen de diagnostic.

II. Protocoles thérapeutiques

Le traitement de l’infection à VIH repose principalement sur:
1. le traitement par les antirétroviraux (ARV) ;
2. le traitement préventif des infections opportunistes.

II.1 Prise en charge des PVVIH par les ARV

La trithérapie antirétrovirale est le traitement de référence. Elle permet d’améliorer la
qualité de vie du patient, en réduisant la réplication du virus et en élevant le taux de
lymphocytes T CD4.
La prise en charge thérapeutique des PVVIH concerne : (i) - les adultes et les adolescents,
(ii) - les femmes enceintes et (iii)- les enfants.

II.1.1 Critères d’éligibilité

Tout patient VIH positif ne nécessite pas d’être mis sous traitement ARV. L’initiation du
traitement ARV dépend du stade clinique et du stade immunologique.

34

 CHEZ LES PATIENTS ADULTES ET ADOLESCENTS

Sont éligibles :
 Cas général

 Patients asymptomatiques (OMS 1, CDC A) ou stades cliniques (OMS 2-3,
CDC B) avec CD4 ≤ 350 cellules/ml ;

 Patients aux stades cliniques OMS 4 ou CDC C quel que soit la valeur des
CD4

 Tout patient dont le taux de CD4 < 15%

 Cas particuliers

a. Tuberculose
 Initier le traitement antirétroviral quelque soit la valeur des lymphocytes
CD4,
- Si le patient est infecté par le VIH et développe une tuberculose extra
pulmonaire
- Pour toute rechute de tuberculose

 Le traitement antirétroviral débutera chez tout patient naïf :
- 4 semaines après l’initiation du traitement antituberculeux pour les
patients ayant un taux de CD4 < 200 cellules/ml
- 8 semaines après l’initiation du traitement antituberculeux si les CD4
sont compris entre 200 cellules/ml et 350 cellules/ml
- 6 mois après l’initiation au traitement antituberculeux pour les
patients avec un taux de CD4 supérieur 350 cellules/ml

b. Hépatite virale B
Le dépistage de l’hépatite virale B doit être pris en compte dans le bilan initial.
Le traitement antirétroviral est initié chez le patient co-infecté VIH/VHB pour un
taux de CD4 < 500 cellules /ml quel que soit le stade clinique.

 CHEZ L’ENFANT

Sont éligibles :

 Enfant de moins de 2 ans (≤2 ans)
Tout enfant de moins de 2 ans positif au VIH (PCR positive pour les moins de 18 mois
ou sérologie positive pour les plus de 18 mois) est systématiquement éligible au
traitement ARV quelque soit le taux de CD4 et le stade clinique.

 Enfant de 2 à 5 ans (2 ans < âge< 5 ans)
Tout enfant dont l’âge est compris entre 2 et 5 ans est éligible au traitement, si le
pourcentage des CD4 est ≤ 25% quelque soit le stade clinique OMS, CDC
Tout enfant dont l’âge est compris entre 2 et 5 ans est éligible au traitement, si

35

stade clinique OMS 3-4 ou CDC B-C et quelque soit le pourcentage des CD4
 Enfant de 5 ans et plus (≥ 5 ans)

 Cas général
 Stades cliniques OMS 1-2, CDC N, A (patient asymptomatique) et CD4 ≤

350 cellules/mm3
 Stades cliniques OMS 3-4, CDC B et C quelque soit les CD4

Tableau 1 : Récapitulatif des critères biologiques d’éligibilité dans le cas général

Age ≤2 ans De 2 à 5 ans ≥ 5 ans
CD4 en % Tous les enfants <25% N/A

CD4 (cell/mm3) N/A ≤ 350

II.1.2 Traitement de l’infection à VIH chez l’adulte et chez l’adolescent
 SÉROTYPE VIH 1

REGIMES THERAPEUTIQUES DE 1ERE LIGNE
(a) Patients sans particularités et naïfs : AZT+ 3TC + NVP

Tableau 2 : Protocoles thérapeutiques de 1ère ligne chez les patients sans particularités et
naïfs (sérotype VIH 1)

Stade du traitement Médicaments et posologie

Phase initiale (14 Matin : AZT300mg + 3TC150mg + NVP200mg
premiers jours) Soir : AZT300mg + 3TC150mg

Si après cette phase initiale, il n’y a aucun signe clinique en faveur d’une intolérance de la
prise de NVP (Syndrome de Lyell ou de Steven Johnson, ictère), il faut passer à la phase
d’entretien :

Phase d’entretien à Matin : AZT300mg + 3TC150mg +NVP200mg
partir de j 15 Soir : AZT300mg + 3TC150mg +NVP200mg

36

NB : Contrôle ALAT(TGP) à M1
- Si valeur ALAT normale (10-35 UI/L), continuer la phase d’entretien
- Si valeur ALAT > 3 fois la valeur normale (105 UI/L):

Appliquer les modalités d’arrêt de la Névirapine qui consistent à retirer la Névirapine et à
poursuivre l’association AZT + 3TC pendant 10 jours. A partir du 11è jour, introduire
l’Efavirenz en remplacement de la NVP, et le régime thérapeutique devient AZT+3TC+EFV.
En cas d’intolérance ou de contre-indication à la Névirapine et à l’Efavirenz : le nouveau
schéma de trithérapie est à base de 3 INTI (la combinaison de TDF+FTC (ou 3TC) + AZT).

(b) En cas de co-infection VIH avec la tuberculose : AZT + 3TC + EFV
La détection systématique de la tuberculose chez toute personne vivant avec le VIH
est préconisée.

Matin : AZT300mg + 3TC150mg
Soir : AZT300mg + 3TC150mg + EFV 600mg*
* EFV se donne en une prise unique le soir au coucher

(c) En cas de co-infection VIH avec l’hépatite virale B :

- TDF + 3TC + EFV si ALAT < 3N

Soir : TDF 300 mg + 3TC300mg (ou FTC 200 mg) * + EFV 600mg**
* l’association TDF+3TC et TDF+FTC étant équivalente, elles peuvent être
interchangées selon leur disponibilité
** EFV se donne en une prise unique le soir au coucher

- TDF + 3TC + LPV/r si ALAT ≥ 3N

(d) En cas d’anémie :
Si au cours du traitement une anémie avec taux d’hémoglobine inférieur à 8g/dl
(grade 3 de l’OMS) survient, il faudra remplacer AZT par le TDF
TDF + 3TC (ou FTC) + EFV

Soir : TDF 300 mg + 3TC300mg (ou FTC 200 mg) + EFV 600mg*
* EFV se donne en une prise unique le soir au coucher

Remarque : Pour les patients sous TDF,
vérifier Clairance de la créatinine selon Cockcroft et Gault

- Chez l’homme = 1,25 x Poids (kg) x (140-âge) / créatinine (µmol/l)
- Chez la femme = 1,04 x Poids (kg) x (140-âge) / créatinine (µmol/l)
Les patients présentant une anémie sévère et des troubles de la fonction rénale, les
prescriptions seront faites sur avis du centre de référence de prise en charge des PVVIH.

37

REGIMES THERAPEUTIQUES DE 2ème LIGNE

Ce régime est préconisé en cas d’échec thérapeutique.
Le moyen diagnostic retenu est l’échec clinique et immunologique à confirmer avec l’échec
virologique. Une charge virale supérieure à 1000 copies après 1 an de traitement
antirétroviral associé à un renforcement de l’observance signe un échec virologique.
Si la combinaison AZT+3TC a été utilisée en première ligne, en seconde ligne, il faut utiliser la
combinaison TDF+3TC (ou FTC) et vice versa.

Tableau 3 : Protocoles thérapeutiques de 2ème ligne chez les patients (Sérotype VIH 1)

Indications Protocoles Médicaments et posologie

Matin : LPV/r (200/50 mg) x 2

a. Patient sans TDF+3TC (ou FTC) + LPV /r Soir : TDF 300mg+ 3TC 300 mg (ou
particularité FTC 200mg) + LPV/r

(200/50 mg) x2

b. En cas de co- TDF+3TC (ou FTC) + LPV/r Matin : LPV/r (200mg/50 mg)x2 + RT
infection avec la * 100mg

tuberculose *Lopinavir super boosté par Soir : TDF 300mg+ 3TC 300 mg (ou
FTC 200mg) + LPV/r (200mg/50 mg)
(réservé au centre le Ritonavir 100mg x2 + RT 10mg
de référence)

c. En cas de co- AZT+3TC + LPV/r Matin : AZT 300mg + 3TC 150mg+
infection avec LPV/r (200/50 mg) x2
l’hépatite B NB : pour les patients
(réservé au présentant des effets Soir : AZT 300mg + 3TC 150mg+
centre de indésirables graves avec le LPV/r (200/50 mg) x2
référence) LPV/r : l’alternative sera
l’ATV/r (Atazanavir).

REGIMES THERAPEUTIQUES de 3ème LIGNE
Ce protocole est réservé aux centres de référence :

Darunavir/boosté par le Ritonavir + Raltégravir + 2 INTI (DRV/r + RAL + 2INTI)

DRV/r (600mg/100 mg) + RAL (400mg) + 2 INTI*

Matin : DRV/r (600mg/100mg) + RAL (400mg) + 2 INTI*
Soir : DRV/r (600mg/100mg) + RAL (400mg) + 2 INTI*
* Les 2 INTI seront choisis en fonction de l’histoire du malade et des tests génotypiques de
résistance.

 SÉROTYPE VIH 2 OU VIH 1 + 2

REGIMES THERAPEUTIQUES DE 1ère LIGNE

38

Tableau 4 : Protocoles thérapeutiques de 1ère ligne chez les patients (sérotype VIH 2 ou VIH 1 + 2)

Indications Protocoles Médicaments et posologie

Matin : AZT300mg+3TC150mg +LPV/r

a. Patient sans AZT+3TC + LPV/r (200mg/50 mg) x 2
particularité Soir : AZT300mg +3TC150mg +LPV/r

(200mg/50 mg) x 2

b. En cas de co-infection AZT+3TC + TDF Matin : AZT 300mg + 3TC 150mg +TDF
avec la tuberculose 300mg
(réservé au centre de
référence) Soir : AZT 300mg + 3TC 150mg

c. En cas de co-infection TDF+3TC + LPV/r Matin : LPV/r (200mg/50 mg) x 2
avec l’hépatite B (réservé au Soir : TDF 300mg +3TC300mg +LPV/r

centre de référence) (200mg/50 mg) x 2

d. En cas d’anémie TDF+3TC + LPV/r Matin : LPV/r (200mg/50 mg) x 2
Soir : TDF 300mg +3TC 300mg +LPV/r

(200mg/50 mg) x 2

REGIMES THERAPEUTIQUES DE 2ème LIGNE
Pour les patients sans particularités et autres : les adresser aux centres de référence.

II.1.3 Traitement de l’infection à VIH chez la femme enceinte

FEMME ENCEINTE ELIGIBLE, NAÏVE

REGIMES THERAPEUTIQUES DE 1ère LIGNE
- en cas de VIH 1 : AZT+3TC+NVP
- en cas de VIH 2 ou VIH 1 + 2: AZT+3TC+LPV/r

FEMME ENCEINTE ISSUE DE LA PTME
- AZT+3TC+LPV/r

II.1.4 Traitement de l’infection à VIH chez l’enfant

 SÉROTYPE VIH1
ENFANT DE MOINS DE 5 ANS (< 5 ANS)

39

REGIMES THERAPEUTIQUES DE 1ère LIGNE
Tableau 5 : Protocoles thérapeutiques de 1ère ligne chez les enfants de moins de 5 ans (sérotype

VIH 1)

Indications Protocoles

a. Enfant sans - si âge < 3 ans : AZT + 3TC + NVP
particularité et naïf - si âge ≥ 3 ans ou poids ≥ 10 Kg : AZT+ 3TC + EFV ou NVP

b. En cas d’anémie - si âge < 3 ans : AZT+ 3TC + NVP
(Hb < 8g/dl) - si âge ≥3 ans ou poids ≥ 10 Kg : ABC +3TC + EFV ou NVP

c. Si co-infection VIH/ Chez les enfants co-infectés VIH/TB, initier le traitement ARV quelque soit
TB le type de tuberculose

• Pour les patients ayant un taux de CD4< 350 cellules/mm3 ou

si taux de CD4 < 15% démarrer le traitement ARV deux semaines
après l’initiation du traitement antituberculeux
• Si le patient n’est pas sous traitement antirétroviral et si les CD4 sont

compris entre 350 et 500 cellules/mm3 ou entre 15 et 25 %, le
traitement ARV débutera 8 semaines après l’initiation du

traitement antituberculeux.
• Si taux de CD4 ≥ 25% ou > 500 cellules/mm3, différer le

traitement ARV au prochain contrôle de routine.

- si âge < 3 ans : AZT+ 3TC + ABC
- si âge ≥3 ans ou poids ≥ 10 Kg : AZT + 3TC + EFV ou ABC

d. Si co-infection VIH/ Chez les patients co-infectés VIH/VHB, initier le traitement ARV dans le cas
VHB suivant:
CD4 < 500 cellules /mm 3ou taux de CD4 < 25 % quel que soit le stade
e. Si enfant issu de la clinique.
PTME Le dépistage de l’hépatite virale B doit être pris en compte dans le bilan

initial.

 Si transaminases ˂ 3N
- si âge < 3 ans : AZT+ 3TC + NVP
- si âge ≥3 ans ou poids ≥ 10 Kg : AZT+ 3TC + EFV

 Si transaminases ˃ 3N : passer au régime de 2è ligne quelque soit
l’âge : AZT + 3TC + LPV/r

- Si âge < 6 mois : AZT + 3TC + LPV/r
- Si âge ≥ 6 mois : AZT + 3TC + LPV/r ou NVP

40

REGIMES THERAPEUTIQUES DE 2ème LIGNE

Tableau 6 : Protocoles thérapeutiques de 2è ligne chez les enfants de moins de 5 ans (sérotype VIH 1)

Indications Protocoles

a. Enfant sans particularité ABC + 3TC + LPV/r

a. En cas d’anémie (Hb < 8g/dl) ABC + 3TC + LPV/r
c. Si co-infection VIH/ TB Référer vers un centre de référence

d. Si co-infection VIH/ VHB ABC + 3TC + LPV/r

e. Si enfant issu de la PTME Référer vers un centre de référence

ENFANT DE 5 ANS ET PLUS (≥ 5 ANS)

REGIMES THERAPEUTIQUES DE 1ère ET DE 2è LIGNE

Tableau 7 : Protocoles thérapeutiques de 1ère et 2è ligne chez les enfants de 5 ans et plus (Sérotype VIH 1)

Âge Indications Protocoles

REGIMES THERAPEUTIQUES DE 1ère LIGNE

a. Enfant sans particularité et naïf AZT + 3TC + NVP ou EFV

b. En cas d’anémie (Hb < 8g/dl) ABC +3TC + EFV ou NVP

c. Si co-infection VIH/ TB AZT + 3TC + EFV

Enfant entre 5  Si transaminases ˂ 3N : AZT+ 3TC + EFV
ans et 13 ans
(5 ans < âge < 13 d. Si co-infection VIH/ VHB  Si transaminases ˃ 3N : AZT + 3TC +

ans) LPV/r

Enfant de 13 ans à REGIMES THERAPEUTIQUES DE 2è LIGNE
15 ans
a. Enfant sans particularité et naïf ABC + 3TC +LPV/r
(13 ans < âge ≤ 15
ans) b. En cas d’anémie (Hb < 8g/dl) ABC + 3TC +LPV/r
c. Si co-infection VIH/ TB Référer vers un centre de référence
d. Si co-infection VIH/ VHB Référer vers un centre de référence

REGIMES THERAPEUTIQUES DE 1ère LIGNE

a. Enfant sans particularité et naïf AZT + 3TC + NVP

b. En cas d’anémie (Hb < 8g/dl) TDF + 3TC + EFV

c. Si co-infection VIH/ TB AZT + 3TC + EFV

 Si transaminases ˂ 3N : TDF + 3TC + EFV

d. Si co-infection VIH/ VHB  Si transaminases ˃ 3N : TDF + 3TC +

LPV/r

REGIMES THERAPEUTIQUES DE 2è LIGNE

a. Enfant sans particularité et naïf TDF + 3TC + LPV/r

b. En cas d’anémie (Hb < 8g/dl) TDF + 3TC + LPV/r
c. Si co-infection VIH/ TB Référer vers un centre de référence
d. Si co-infection VIH/ VHB Référer vers un centre de référence

41

NB : - Calculer la clearance de la créatinine avant de mettre un patient sous TDF
- En cas de correction de l’anémie, remplacer TDF par AZT
- Pour les patients présentant des effets indésirables graves avec le LPV/r ; l’alternative sera l’ATV/r

 SÉROTYPE VIH2 OU VIH 1+2

ENFANT DE MOINS DE 5 ANS (< 5 ANS)

REGIMES THERAPEUTIQUES DE 1ère ET 2è LIGNE

Tableau 8 : Protocoles thérapeutiques de 1ère et 2è ligne chez les enfants de moins de 5 ans
(Sérotype VIH 2 ou VIH 1+2)

Indications Protocoles

REGIMES THERAPEUTIQUES DE 1ère LIGNE

a. Enfant sans particularité AZT + 3TC + LPV/r

a. En cas d’anémie (Hb < 8g/dl) ABC + 3TC + LPV/r

c. Si co-infection VIH/ TB AZT + 3TC + ABC

d. Si co-infection VIH/ VHB  Si transaminases ˂ 3N : AZT + 3TC + ABC
 Si transaminases ˃ 3N : AZT + 3TC + LPV/r

AZT + 3TC +LPV/r

e. Si enfant issu de la PTME NB : Enfant issu de la PTME infecté par le VIH 2 :
investiguer pour confirmer car la transmission mère

enfant du VIH2 est très faible

REGIMES THERAPEUTIQUES DE 2è LIGNE

Référer vers un centre de référence

ENFANT DE 5 ANS ET PLUS (≥ 5 ANS)

REGIMES THERAPEUTIQUES DE 1ère ET 2è LIGNE

Tableau 9 : Protocoles thérapeutiques de 1ère et 2è ligne chez les enfants de 5 ans et plus

(Sérotype VIH 2 ou VIH 1+2)

Âge Indications Protocoles

REGIMES THERAPEUTIQUES DE 1ère LIGNE

Enfant entre a. Enfant sans particularité et naïf AZT + 3TC + LPV/r
5 ans et 13
b. En cas d’anémie (Hb < 8g/dl) ABC +3TC + LPV/r
ans
(5 ans < âge < c. Si co-infection VIH/ TB AZT + 3TC + ABC

13 ans) d. Si co-infection VIH/ VHB AZT+ 3TC + LPV/r

Enfant de 13 REGIMES THERAPEUTIQUES DE 2è LIGNE
ans à 15 ans
Référer vers un centre de référence
REGIMES THERAPEUTIQUES DE 1ère LIGNE

a. Enfant sans particularité et naïf AZT + 3TC + LPV/r

42

(13 ans < âge b. En cas d’anémie (Hb < 8g/dl) TDF + 3TC + LPV/r
≤ 15 ans)
c. Si co-infection VIH/ TB AZT + 3TC + TDF

d. Si co-infection VIH/ VHB TDF + 3TC + LPV/r

REGIMES THERAPEUTIQUES DE 2è LIGNE

Référer vers un centre de référence

II.2 Traitement antirétroviral des violences sexuelles, des accidents
d’exposition au sang (AES) et autres liquides biologiques

II.2.1 Pour les adultes

TDF+3TC+LPV/r
Matin : LPV/r (200mg/50 mg)x2
Soir : TDF 300mg +3TC 150 mg + LPV/r (200mg/50 mg)x2

II.2.2 Pour les patients de moins de 13 ans

AZT +3TC + LPV/r
La chimioprophylaxie doit débuter avant la 48ème heure après l’exposition et va
durer 30 jours.

II.3 Prévention de la transmission mère-enfant du VIH

Dans le cadre de la PTME, toute femme enceinte séropositive doit bénéficier soit
d’une prophylaxie antirétrovirale (ARV), soit d’un traitement antirétroviral à vie si
elle est éligible au traitement. Les directives nationales de prophylaxie ont retenu
l’option B de l’OMS qui a été adaptée.
Le médecin, la sage femme ou tout agent de santé paramédical menant les activités
de Consultations Prénatales (CPN) est habilité à prescrire, dispenser la prophylaxie
ARV et effectuer le suivi clinique et biologique des femmes enceintes sous
prophylaxie ARV dans tous les sites PTME.
Le traitement ARV ainsi que le suivi clinique et biologique des femmes enceintes sous
traitement sont réservés au médecin.

II.3.1 Critères d’éligibilité

a. Prophylaxie antirétrovirale
• Patiente asymptomatique : Stade clinique OMS 1, catégorie CDC A et
CD4>350 cellules/mm3

43

b. Traitement antirétroviral

• Patiente asymptomatique: Stade clinique OMS 1, catégorie CDC A et CD4 ≤
350 cellules/mm3

• Patiente peu symptomatique: Stade clinique OMS 2-3, CDC B et CD4 ≤ 350
cellules/mm3

• Patiente symptomatique: Stade clinique OMS 4 ou CDC C quelque soit la
valeur des CD4

NB : Toute femme enceinte séropositive n’étant pas éligible au traitement ARV doit recevoir la
prophylaxie ARV.

II.3.2 Prophylaxie Antirétrovirale

a. Prophylaxie ARV chez la femme enceinte dépistée en CPN
(Prophylaxie pendant la grossesse)

Tableau 10 : Prophylaxie ARV chez la femme enceinte dépistée en CPN

Schéma d’ARV

Indications prophylactique Médicaments et posologie

préférentiel

a. En cas de VIH1 AZT + 3TC + EFV Matin : AZT300 mg + 3TC150 mg
dès la 14ème Soir : AZT300 mg + 3TC150 mg + EFV600mg*
semaine de * Efavirenz se donne en dose unique de

grossesse 600 mg le soir au coucher

AZT + 3TC + LPV/r Matin : AZT300 mg + 3TC150 mg + LPV/r
dès la 14ème
b. En cas de VIH2 (400mg/100 mg)

ou VIH1 et 2 semaine de Soir : AZT300 mg + 3TC150 mg + LPV/r

grossesse (400mg/100 mg)

NB: En cas d’anémie (Hb <8g/dl), remplacer AZT par Ténofovir (TDF 300mg : 1 cp/jour) - explorer la
fonction rénale

b. Prophylaxie ARV pendant et après l’accouchement

Tableau 11 : Prophylaxie ARV pendant et après l’accouchement

Indications Schéma d’ARV prophylactique préférentiel

a. En cas d’allaitement • Si mère VIH1
– Pour la mère: poursuivre la prophylaxie pendant toute la

durée de l’allaitement
– Pour l’enfant: NVP en dose unique (2 mg /kg, soit 0,6

ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jour, soit 1,2 ml x 2 /jour)

pendant 1 semaine
• Si mère VIH2 ou VIH1 et 2

– Pour la mère: poursuivre la prophylaxie pendant toute la

durée de l’allaitement
– Pour l’enfant: NVP en dose unique (2 mg /kg, soit 0,6

ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jour, soit 1,2 ml x 2 /jour)

44

b. En cas d’alimentation pendant 1 semaine
de remplacement • En l’absence de discrimination au poste de dépistage

– Faire le prélèvement pour le bilan initial et l’acheminer

au laboratoire de suivi biologique le plus proche
– Donner à la femme séropositive AZT + 3TC + EFV

(protocole du VIH1) en attendant le résultat du bilan

initial comportant le sérotypage
– En cas de VIH2 ou VIH1 et 2 : Remplacer immédiatement

EFV par LPV/r
• Modalités d’arrêt des ARV

– Chez la mère :

Si la mère est toujours asymptomatique ; stade 1 OMS ou stade A

CDC avec CD4 > 350 cel /mm3, les modalités d’arrêt des ARV sont

les suivantes :
• En cas de régime comportant l’EFV: arrêter en

premier lieu l’EFV à l’arrêt complet de

l’allaitement et AZT+3TC 10 jours plus tard
• En cas de régime comportant le LPV/r : arrêter

toutes les molécules dans le même temps après

l’arrêt complet de l’allaitement

Si l’enfant est dépisté positif au VIH avant l’arrêt de l’allaitement :

mettre l’enfant sous traitement ARV et continuer les ARV de la mère

(se référer aux modalités d’arrêt ci-dessus)
• Si mère VIH1
– Pour la mère: arrêter la prophylaxie après

l’accouchement selon les modalités ci-dessous
– Pour l’enfant: NVP en dose unique (2 mg /kg, soit 0,6

ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jour, soit 1,2 ml x 2 /jour)

pendant 1 semaine
• Si mère VIH2 ou VIH1 et 2

– Pour la mère: arrêter la prophylaxie après

l’accouchement selon les modalités ci dessous
– Pour l’enfant: NVP en dose unique (2 mg /kg, soit 0,6

ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jour, soit 1,2 ml x 2 /jour)

pendant 1 semaine
• Modalités d’arrêt de la prophylaxie

– Chez la mère :

Si la mère est toujours asymptomatique ; stade 1 OMS ou stade A CDC

avec CD4 > 350 cel /mm3 les modalités d’arrêt des ARV sont les

suivantes :
• En cas de régime comportant l’EFV: arrêter l’EFV

après l’accouchement et AZT + 3TC 10 jours plus

tard
• En cas de régime comportant le LPV/r : arrêter

toutes les molécules dans le même temps après

l’accouchement

NB: Si au moment de l’arrêt des ARV, CD4 ≤ 350 cel /mm3 =>

Poursuivre par un traitement ARV pour la mère

45

c. Cas particulier de prophylaxie ARV

Situations cliniques Conduite à tenir

Femme enceinte ayant  Pendant le travail : continuer le protocole à la même posologie
reçu moins de 4  Après l’accouchement
semaines d’ARV à
l’accouchement - Mère : Se référer aux modalités d’arrêt ci-dessus
- Enfant : donner NVP en dose unique (2 mg /kg, soit 0,6 ml) et AZT

(4 mg /kg x 2 /jour, soit 1,2 ml x 2 /jour) pendant 01 mois

Femme enceinte  Pendant le travail : donner AZT + 3TC+ EFV
dépistée séropositive au - Matin : AZT 300mg + 3TC 150mg
VIH au cours du travail - Soir : AZT 300mg + 3TC 150mg + EFV 600mg

 Après l’accouchement
o Si la mère désire allaiter :

Mère : donner AZT + 3TC + EFV jusqu’à l’arrêt complet de l’allaitement (se
référer aux modalités d’arrêt ci-dessus)

o Si la mère ne désire pas allaiter :
- Mère : arrêter EFV après l’accouchement et continuer avec AZT +
3TC pendant 10 jours
- Enfant : donner NVP en dose unique (2 mg /kg, soit 0,6 ml) et AZT
(4 mg /kg x 2 /jour, soit 1,2 ml x 2 /jour) pendant 01 mois

Femme dépistée dans les o Si la mère désire allaiter :
72h suivant Mère : donner AZT + 3TC + EFV jusqu’à l’arrêt complet de l’allaitement (se
l’accouchement référer aux modalités d’arrêt ci dessus)

Mère dépistée o Si la mère ne désire pas allaiter :
séropositive au VIH au - Mère : ne pas donner de prophylaxie ARV (faire le bilan initial)
delà de 72 h après - Enfant : donner NVP en dose unique (2 mg /kg, soit 0,6 ml) et AZT
l’accouchement (4 mg /kg x 2 /jour, soit 1,2 ml x 2 /jour) pendant 01 mois

Mère Co-infectée  Si la mère allaite :
TB/VIH ou VIH/Hépatite - Mère : donner AZT + 3TC + EFV en attendant le résultat du
sérotypage et du bilan initial (se référer aux modalités d’arrêt ci
dessus)
- Enfant : ne pas donner de prophylaxie ARV (faire le dépistage
précoce)

 Si la mère n’allaite pas (alimentation de remplacement) :
- Mère : ne pas donner de prophylaxie ARV (faire le bilan initial)
- Enfant : ne pas donner de prophylaxie ARV (faire le dépistage
précoce)

Prise en charge par un médecin prescripteur

46

d. Modalités pratiques de remise de la prophylaxie ARV
- Remettre la prophylaxie ARV dès que la femme enceinte est dépistée VIH
positif, à prendre à partir de la 14ième semaine de grossesse
Commencer immédiatement la prophylaxie si la femme a plus de 14 semaines
de grossesse
- Donner la quantité de médicaments pour 1 mois avec renouvellement tous
les mois en faisant coïncider le réapprovisionnement et le RDV de CPN
- Remettre la prophylaxie pour l’enfant en salle d’accouchement

II.3.3 Traitement ARV

Le traitement de la femme enceinte séropositive doit débuter dès qu’elle répond aux
critères d’éligibilité sans tenir compte du terme de la grossesse.

 FEMME ENCEINTE ELIGIBLE N’AYANT JAMAIS PRIS D’ARV

Régime de première ligne préférentiel
 En cas de VIH1 :

 si CD4<250 cel /mm3 donner AZT + 3TC + NVP
 si 250 ≤CD4 ≤ 350 cel /mm3 donner AZT +3TC + EFV
 En cas de VIH2 ou VIH1 et 2 : AZT + 3TC +LPV/r

 FEMME ENCEINTE ISSUE DE LA PTME

 AZT + 3TC +LPV/r

NB : Pour l’enfant: Donner NVP en dose unique (2 mg /kg, soit 0,6 ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jour,
soit 1,2 ml x 2 /jour) pendant 1 semaine si la mère a reçu plus de 4 semaines d’ARV.
Femme enceinte VIH1 ayant commencé une prophylaxie avec EFV et identifiée éligible au traitement
ARV: Retirer EFV, faire une fenêtre de 10 j avant l’introduction de NVP (½ dose les 14 premiers jours).

II.3.4 Alimentation du nourrisson et du jeune enfant né de mère porteuse du VIH

Deux options d’alimentation recommandées :
 Allaitement exclusif de 0 à 6 mois
 Alimentation de remplacement exclusive de 0 à 6 mois si les conditions AFADS
(Abordable, Faisable, Acceptable, Durable et Sûr) sont réunies

a. Pratique et durée de l’allaitement
 Nourrissons non infectés par le VIH ou nourrissons avec statut VIH inconnu :

 De 0 à 6 mois : allaitement exclusif

47

 Dès 6 mois : alimentation de complément appropriée
 Poursuivre l’allaitement jusqu'à l’âge de 1 an

NB : Des alternatives alimentaires nutritionnellement appropriées et sûres doivent être
fournies par la famille avant l’arrêt de l’allaitement.

 Nourrissons infectés par le VIH
 De 0 à 6 mois : allaitement exclusif
 Dès 6 mois : alimentation de complément appropriée
 Poursuivre l’allaitement jusqu'à l’âge de 2 ans ou plus

b. Modalités d’arrêt de l’allaitement
 L’arrêt brutal de l'allaitement n’est pas recommandé
 L’arrêt de l’allaitement doit se faire progressivement sur une période de 1 mois

NB : Si la mère décide d’arrêter l’allaitement, s’assurer que les conditions AFADS sont
réunies.

L’arrêt de l’allaitement doit être progressif et pourra se faire à partir de 6 mois de vie de
l'enfant:

 Réduire le nombre de tétées et les remplacer par du lait 2ème âge qui sera
donné à la tasse

 Introduire l’alimentation de complément.

II.4 Traitement préventif des infections opportunistes (IO)

PREVENTION PRIMAIRE
En Côte d’Ivoire, la prévention primaire concerne essentiellement les infections
bactériennes, parasitaires et les coccidioses (pneumocystose, toxoplasmose,
salmonellose non typhique et les infections à germes banals sensibles au
Cotrimoxazole).
Le Cotrimoxazole (CTX) (sulfaméthoxazole-triméthoprime) est le médicament de
choix utilisé pour la prophylaxie des infections opportunistes (IO).

II.4.1 Initiation de la prophylaxie par le Cotrimoxazole

 Chez l’adulte et l’adolescent
 Personnes infectées par le VIH au seuil du taux de CD4 de 500
cellules/ml,
 En cas d’utilisation du pourcentage, le seuil d’initiation est d’un
pourcentage inférieur à 25%,
48

 Personnes infectées par le VIH avec un stade clinique 4 de l’OMS,
quel que soit le taux de CD4.

 Chez l’enfant
 Nourrisson né de mère infectée par le VIH à partir de la 6ème
semaine de naissance jusqu’à la confirmation virologique de la non
infection,
 Nourrisson < 12 mois dont l’infection à VIH est confirmée,
 Enfant infecté par le VIH âgé de 1 an à 5 ans, au seuil de CD4 de 25 %,
 Enfant infecté par le VIH âgé de plus de 5 ans, au seuil d’initiation de
CD4 de 500 cellules/ml comme chez l’adulte.

II.4.2 Posologies du Cotrimoxazole

 Chez l’adulte et l’adolescent
EN PRISE UNIQUE :
- CTX fort (800mg/160mg) : 1 comprimé / jour
ou
- CTX simple (400mg/80mg) : 2 comprimés /jour

 Chez l’enfant
Cotrimoxazole (CTX) : 20 mg/kg/jour de Sulfaméthoxazole (SMX) et 5 mg
/kg / jour de Triméthoprime (TMP) en 1 prise, soit la moitié de la dose
curative.

Tableau 9 : Posologies du CCotrimoxazole chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte

Cotrimoxazole CTX (quantité / jour en 1 prise)

Poids CTX Comprimé CTX CTX CTX
1 à 4 kg dispersible 120 Suspension Comprimé Comprimé fort
mg (100mg SMX simple 480 mg
240 mg (400mg SMX 960 mg
+20mg TMP) (5ml=200mg +80mg TMP) (800mg SMX
SMX +40mg +160mg TMP)

TMP)

1 comprimé 2,5ml ¼ comprimé –

5 à 8 kg 2 comprimés 5ml ½ comprimé ¼ comprimé

9à 16 kg – 10 ml 1 comprimé ½ comprimé
17 à 50 kg – – 2 comprimés 1 comprimé
– 2 comprimés 1 comprimé
> 50 kg

49