TOP 5 Disease 2022 in Gen-Surgical ICU KPH

TOP 5 Disease
In Gen-ICU

TOP. 1 Infected intra-abdominal
TOP. 2 Stroke Hemorrhage

TOP. 3 Brain tumor
TOP. 4 Traumatic Brain injury

TOP. 5 Multiple Trauma

2

TOP 5 Disease
In Gen-ICU

TOP. 1 Infected intra-abdominal
TOP. 2 Stroke Hemorrhage
TOP. 3 Brain tumor
TOP. 4 Traumatic Brain injury
TOP. 5 Multiple Trauma

3

TOP 1.

Intra-Abdominal Infection (IAI)

4

Intra-Abdominal Infection (IAI)

ความหมาย

Intra-Abdominal Infection (IAI) เป5นภาวะท่ีมีการติดเชื้อภายในชJองทLอง ซึ่งพบไดLบJอยในผูLปTวย

โรคเก่ียวกับระบบทางเดินอาหารในภาวะฉุกเฉินและเป5นสาเหตุสำคัญที่ทำใหLเกิดการทุพลภาพและเสียชีวิตไดL
ซึ่งสาเหตุมักเร่ิมตLนมาจากโรคของระบบทางเดินอาหาร โดยเฉพาะการติดเชื้ออาจทำใหLเกิด abscess หรือ
peritonitis ตามมา โดยพบวJาภาวะท่ีทำใหLเกิดการติดเชื้อในชJองที่พบไดLบJอย เชJน ภาวะDiverticulitis ,
Cholecystitis ,Cholangitis และ Pancreatitis โดยปnจจุบันพบวJาพบวJาการติดเช้ือสJวนใหญJเกิดจากการติด
เชือ้ จากแบคท่ีเรียชนดิ กรัมลบชนิดแหงJ ในกลุมJ Enterobacteriaceae

อาการแสดงและการวินิจฉัย

สำหรับอาการแสดงของภาวะการติดเชื้อในชJองทLองน้ันไมJเจาะจง ผูLปTวยอาจมีอาการ การอาเจียน
ทLองผูก ทLองเสีย และทLองอืด ในภาวะ IAIc รJางกายจะมีการปลJอยสาร cytokines ทำใหLกระตLุนการตอบสนอง
ของโฮสตrตJอแบคทีเรีย การตอบสนองทางสรีรวิทยาน้ีสามารถนำไปสูJสถานะการอักเสบทำใหLเกิด การ
ขยายตัวของหลอดเลือด และความดันเลือดต่ำ ควรพิจารณาการวินิจฉัย IAI ดLวยอาการแสดงดังกลJาวรJวมกับ
พรLอมกับตัวแปรภาวะติดเช้ือ คือการทำการตรวจ Serum lactate ABG และระดับความอ่ิมตัวของออกซิเจน
ซึ่งมักจะพบวJามีคJาที่สูงผิดปกติ อีกท้ังการทำ CT-Abdomen น้ันก็มีประโยชนrมากสำหรับการทำวินิจฉัย การ

5

วินิจฉัยภาวะ SBP สามารถยืนยันดLวยการเจาะ นำAcitis ในชJองทLองไปตรวจไดL โดยจะพบวJา มีคJา
polymorphonuclear leukocyte (PMN) of ≥250 cells/mm3 และ ตรวจเพาะเชอื้ เป5นผลบวก

ภาวะเยื่อบุช-องทอ0 งอกั เสบ (peritonitis)

ภาวะเยื่อนุชJองทLองอักเสบ (peritonitis) เป5นการอักเสบหรือการติดเชื้อของเยื่อบุชJองทLอง จากการรั่วของเชื้อ
โรคในทางเดินอาหารสามารถเขLาไปใน peritoneal cavity ของเหลวท่ีร่ัวนั้นจะกลายเป5นของเหลวท่ีขุJนที่มี
การเพ่ิมของจำนวนโปรตีน เม็ดเลือดขาว เศษเซลลrและเลือด ทำใหLเพ่ิมเคล่ือนไหวของระบบทางเดินอาหาร
(hypermotivity) จนกระทั่งเกิดภาวะอัมพาตของลำไสL (paralytic ileus) สJวนกรณีของการอักเสบของเย่ือบุ
ชJองทLองจากแบคทีเรียชนิดเกิดข้ึนเองนั้นยังไมJทราบพยาธิกำเนิดท่ีชัดเจนท้ังหมด แตJมีสมมติฐานวJาเริ่มจาก
การท่ีเช้ือแบคทีเรียเจริญเติบโตมากกวJาปกติในลำไสL (intestinal bacteria overgrowth) แลLวเคลื่อนยLายไป
รวมกลุJมกันท่ีบริเวณตJอมน้ำเหลืองที่บริเวณข้ันลำไสL (mesenteric lymph node) หรือเขLาสJูกระแสเลือด
(bacteremia) และทLายสุดกระจายไปท่ีน้ำในชJองทLอง (ascites) ซ่ึงเป5นปnจจัยเสริมทำใหLภูมิคุLมกันลดลง เกิด
การตดิ เช้อื ข้ึนไดL
สาเหตุ

อาจเกิดขึน้ จากการเกิดแผลของอวัยวะภายในชJองทLองจนทะลุเขาL ไปในชJองทอL ง เชJนกระเพาะอาหาร
หรือลำไสเL ล็กเป5นแผลทะลุ การถูกแทง ถูกปน‡ หรืออาจเกิดจากเทคนคิ การปลอดเช้ือไมJดีระหวJางการผJาตัด
ชอJ งทLอง ทำใหLเกดิ การตดิ เชอื้ ไดL การลLางไตทางหนLาทอL ง นอกจากนย้ี ังพบวJามกี ารอักเสบของเยอ่ื บชุ อJ งทLอง
จากแบคทเี รยี ชนิดเกิดขน้ึ เอง (spontaneous bacteria peritonitis) ซง่ึ พบไดLบอJ ยในผปLู วT ยโรคตับแขง็
(cirhosis) ภาวะเย่ือบชุ อJ งทอL งอกั เสบเป5นภาวะฉุกเฉินจำเป5นตอL งไดรL ับการรักษาอยาJ งเรJงดวJ น ถาL หากปลอJ ยท้ิง
ไวLนานเชือ้ โรคจะแพรกJ ระจายไปทั่วทLองและกระจายเขาL สูJระบบไหลเวียนเลอื ดจนทำใหผL ปLู วT ยเสยี ชีวติ ไดL

6

ภาวะแทรกซอ0 นของโรค
การติดเชอ้ื ในกระแสเลอื ดเปน5 สาเหตุการตายของผปูL Tวย ภาวะชอ็ กเปน5 ผลมาจากการตดิ เชอื้ ในกระแส

เลอื ด septicemia และภาวะ hypovolemia เน่ืองจากสารนำ้ ในหลอดเลือดเคล่อื นตัวเขLาสชJู อJ งทLอง การติด
เชอ้ื อาจทำใหเL กิดการอดุ ตนั ในทางเดนิ อาหารและพัฒนาเป5นผังพืดในชอJ งทLองไดL (intestinal obstruction
and bowel adhesions)
การรักษา
1) การใหLสารน้ำทดแทน เพ่ือรักษาภาวะช็อกท่ีเป5นเกิดจากการติดเช้ือในกระแสเลือด septicemiaและภาวะ
hypovolemia เพราะมีการเคล่ือนยLายของน้ำในลำไสLออกสูJชJองทLอง (peritoneal cavity) และการ
เคล่ือนยาL ยนำ้ ออกนอกระบบไหลเวยี นเลอื ด
2) บรรเทาอาการปวดการอาเจียน
3) การใสJสายยางทางเดินอาหารและตJอระบบดูดสูญญากาศ เพื่อลดการยืดขยายของลำไสLสJงเสริมใหLออกซิเจน
อยJางเพียงพอตJอรJางกาย เชJน การใหLออกซีเจนชนิด nasal cannuoxygen หรือ mask เพื่อลดภาวะหายใจ
ถูกกดจากการยืดขยายของชJองทLองที่มารบกวนการขยายของปอดแตJหากไมJเพียงพออาจจำเป5นตLองใสJทJอชJวย
หายใจก็ไดL
5) ยาปฏิชวี นะตามกลุJมเชอื้
6) การผJาตัด มีจุดประสงคrเพ่ือนำส่ิงท่ีเป5นแหลJงของการติดเช้ือออกนอกรJางกาย การผJาตัดมีหลายวิธีการ
ข้ึนอยJูกับสาเหตุของโรคที่ทำใหLเกิดภาวะเย่ือบุชJองทLองอักเสบ ไดLแกJ การตัดออก (excision) เชJน ไสLต่ิงอักเสบ
การตดั ปด• หรอื ซอJ มแซมสJวนทีท่ ะลุ การผาJ ตัดระบาย (drainage) เชJน การค่ังคLางของหนอง
การประเมินปLญหา

การตรวจรJางกาย อาการแสดงข้ึนอยJูกับตำแหนJงและขนาดของการอักเสบ ระยะแรกจะอาการปวด
ทั่วทLองและคงท่ี ตJอมาระดับความปวดจะเพ่ิมข้ึนจนทำใหLกลLามเน้ือทLองแข็งเกร็ง กดเจ็บและเกิดภาวะอัมพาต
ของลำไสL (paralytic ileus) อาการปวดจะลดลงเม่ือไดLรับยากลุJม corticosteroid หรือยาบรรเทาอาการปวด
ในผLูปTวยเบาหวานที่มีภาวะปลายประสาทเสื่อม (neuropathy) หรือผูLปTวยตับแข็งท่ีมีภาวะทLองมาน
(ascites)จะมีการรับรูLอาการปวดทLองนLอยลงในระหวJางกระบวนการติดเช้ือของแบคทีเรียระยะเฉียบพลัน โดย
สJวนใหญJจะพบวJา เบื่ออาหาร คล่ืนไสL อาเจียนและลำไสLเคล่ือนไหวนLอย มีไขLสูง ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตตก
(hypotension)
การตรวจทางหอ0 งปฏบิ ตั กิ าร
1 มีการเพ่ิมจำนวนของเมด็ เลอื ดขาว WBC > 10, 000 cell cumm
2) ผลเลือด Electrolyte ซึง่ เปน5 ผลมาจากการอาเจียน โดยเฉพาะ K', Na' , C
3) ABG show hypoxia, metabolic acidosis with respiratory compensation
การตรวจพเิ ศษ
1) ผลภาพรังสีชJองทLอง (X-rays Abdomen) พบอากาศและของเหลวในลำไสL, bowel dilation,intestinal
wall edema, ascites , กระบังลมยกขนึ้

7

2) Ultrasound อาจพบการสะสมของหนองและน้ำ (abscess and fluid collection)
3) CT scan Abdomen อาจพบการค่งั ของหนอง (abscess formation),
4) MRI สามารถระบุถึง intra-abdominal abscess
5) การเจาะนำ้ เยอ่ื หุมL ทLอง เพาะเช้อื และ sensitivity organism อาจพบ E.coli, Proteus เป5นตนL

ภาวะตดิ เช้ือในกระแสเลือด

Sepsis

คำจำกัดความ
Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) เปน5 ภาวะท่ีผูLปวT ยมกี ารอกั เสบแพรกJ ระจาย
ท่วั ไปในรJางกาย (widespread inflammation) จากการตดิ เช้อื หรอื การอักเสบอ่ืนๆ เชนJ ตับออJ นอกั เสบ
(Acute pancreatitis) การบาดเจบ็ รนุ แรง ในการวินจิ ฉยั ผLูปวT ยตอL งมอี าการทางคลินิก อยาJ งนอL ย 2 ขLอ ไดLแกJ

1. Temperature > 38 C หรอื < 36 C
2. Heart rate > 90 beats/min ยกเวนL ผLปู วT ยไดLรับยาเพือ่ ลด heart rate เชนJ β-blocker หรือ

calcium channel blocker หรอื ตดิ pacemaker
3. Respiratory rate > 20 breaths/min หรือ PaCO2 < 32 mmHg
4. WBC > 12,000 cell/mm3 หรอื < 4,000 cell/mm3 หรือ > 10% immature band forms
Sepsis เปน5 สJวนหนงึ่ ของภาวะ SIRS และจำกดั เฉพาะกลุมJ ท่ีมกี ารตดิ เช้อื เปน5 สาเหตุ
Severe sepsis เปน5 ภาวะของ sepsis ทมี่ อี วยั วะทำงานผิดปกตไิ ป (Organ Dysfunction) หรือมคี วามดัน
โลหิตต่ำ

• Organ hypo perfusion เชนJ มีการเพ่มิ ข้ึนของ Blood lactate levels, Oliguria, Abnormal
peripheral circulation (poor capillary refill mottled skin), Acute alteration in mental status
เป5นตนL

• Organ dysfunction 1 หรอื มากกวJา 1 organ เชนJ
- The hematologic system เชนJ thrombocytopenia, DIC
-The pulmonary system เชJน ARDS
-The renal system เชนJ acute renal failure
-The gastrointestinal system with hepatic dysfunction เชJน hyper bilirubinemia
-The central nervous system เชนJ delirium
-The cardiovascular system เชJน cardiac failure

Septic shock เปน5 ภาวะ Sepsis ทผ่ี ปLู วT ยยังคงมีระดับความดันโลหิตตำ่ ทไ่ี มอJ ธบิ ายจากสาเหตอุ ืน่ โดยท่ี
ไดรL บั การรกั ษาดLวยการใหLสารน้ำอยาJ งเพียงพอแลวL รJวมกบั MAP นLอยกวJา 60 mmHg หรอื SBP นLอยกวJา 90
mmHg หรือลดลงมากกวJา 40 mmHg จากคJาพ้นื ฐาน

8

พยาธิกำเนดิ และพยาธิสรีระวทิ ยา

เมื่อมีการติดเช้ือ หรือมี Organism เขLาสJูรJางกาย รJางกายจะตอบสนองโดยระบบ Neurohumoral ,
Pro และ Anti-inflammatory response โดยท่ัวไปจะมีความสมดุลระหวJาง Pro และ Anti-inflammatory
mediators รJางกายก็จะกำจัดเชื้อออกไปไดL แตJถLาเสียสมดุล จะกระตLุน Monocytes , Macrophages และ
Neutrophils มากข้ึน เซลลrเหลJานี้จะไปจับท่ี Endothelial cells ผJาน Pathogen recognition receptors
และมีลักษณ ะของ Host response ผJาน “plasma substance” เชJน TNF-α , IL-1β , Proteases ,
Leukotrienes , Kinins , Arachidonic acid , Platelet activating factor และ Eicosanoids รวมถึงการ
กระตุLน Complements ทำใหLมีการทำลาย Vascular endothelium มีผลใหLเกิด Vascular injuryและเกิด
Capillary leakage ตามมา นอกจากน้ี Vascular endothelial cells ยังหลั่ง Nitric oxide ซึ่งเป5น Potent
vasodilator ทำใหเL กดิ Vasodilatation อีกดวL ย

สิ่งสำคัญอีกประการหนึ่งก็คือ เมื่อเกิดภาวะ Sepsis จะมีการเสียสมดุลของ Procoagulant-
anticoagulant น่ัน คือจะมี Procoagulant factor เพิ่มขึ้นและ Anticoagulant factor ลดลง ทำใหL
fibrinogen เปล่ียนเป5น fibrin เกิดmicrovascular thrombus formation และมีระดับของ protein C ,
protein S , antithrombin III ลดลง จากกลไกทั้งหมดทำใหLมี tissue ischemia , organ dysfunctions
และเกิด global tissue hypoxia จนผลสดุ ทาL ยก็จะนำไปสJภู าวะ severesepsis และ septic shock

อาการทางคลนิ ิก
ประกอบดวL ย ไข,L หนาวสน่ั , ชีพจรเร็ว, หายใจเร็ว, ความดันเลอื ดต่ำลง, ระดับความรLูสึกลดลง

รวJ มกบั อาการและอาการแสดงของการตดิ เชอ้ื ในแตลJ ะอวยั วะ อาการทางระบบหวั ใจและไหลเวียนเลือด ใน

9

ระยะแรกจะเป5นลักษณะ warm shock ตามพยาธสิ รีรวิทยาท่กี ลJาวมาขLางตLนแลLว แตJในผLูปวT ยบางรายอาจมี
อาการของ cold shock ตัง้ แตJเร่มิ ตนL อาการตJางๆ จะดีขน้ึ ใน 24-96 ชัว่ โมงในผูLปวT ยทต่ี อบสนองตอJ การรักษา
ในผปLู วT ยทีม่ อี าการหนักอาจพบภาวะชอ็ กรนุ แรงรวJ มกับอาการของการทำงานของอวยั วะลมL เหลวมากข้นึ จาก
เลอื ดไปเลยี้ งอวยั วะตJางๆ ลดลง ลกั ษณะเชนJ น้ีอาจปรากฏในระยะเริ่มแรกไดL และจะนำไปสูกJ ารทำงานของ
หลายอวัยวะลมL เหลว

ผปLู วT ยที่มีโรคประจำตวั อยเJู ดมิ เชนJ ด่มื สุราเรือ้ รัง, เบาหวาน, คนชรา, เดก็ แรกเกดิ , โรคตับแขง็ , ไต
วายเรอ้ื รัง, lymphoma, leukemia, neutropenic และ malnutrition และผLปู Tวยที่ไดรL บั corticosteroid
มาเปน5 เวลานาน อาจไมมJ ีไขL และอาการของการตดิ เชอื้ ชัดเจน บางรายอาจมีอาการเลก็ นอL ย เชJน มี
hyperventilation, ซมึ ลง กินอาหารไดนL อL ย คลื่นไสอL าเจยี น หรืออณุ หภูมกิ ายเปลี่ยนไป (บางรายอาจมี
hypothermia)แพทยrผLูรกั ษาจะตอL งนกึ ถงึ ภาวะนีใ้ นผูปL Tวยท่ีมโี รคและความเสย่ี งดังกลJาว

10

Nursing
for

Intra-Abdominal infection

11

การพยาบาลระยะวกิ ฤตและก-อนการผ-าตดั
- อาการปวด ประเมินและบันทึกความกLาวหนLาของความรุนแรงของความปวด ระยะเวลาเร่ิมลักษณะ

การปวด ระดับความรุนแรงพรLอมทั้งตรวจหนLาทLองพบ guarding, muscle rigidity และกดเจ็บ(tenderness)
ใหยL าแกปL วดตามแผนการรกั ษาและการจดั ทJานอนทผี่ ูLปTวยรLูสึกสุขสบาย
การพยาบาล
- ภาวะขาดน้ำและอิเล็กโทรไลทhไม-สมดุล ตรวจสอบความสมดุลสารน้ำในรJางกายและการทำงานของไต
ไดLแกJ การสังเกตปริมาณ สีของป¥สสาวะท่ีออกมา เย่ือบุผิวหนังแหLง skin tugor อJอนเพลียสับสน และดูแลใหL
สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรกั ษา
-ภาวะช็อก ติดตามคJาแรงดันหลอดเลือดดำสJวนกลาง (Central Venous Pressure: CVP)และจำนวน
ปnสสาวะ (urine output) ทุก 1-2 ชั่วโมง ถLาปnสสาวะออกนLอยกวJา 30 cc/hr. ใหLรายงานแพทยrพรLอมทั้งวัด
สัญญาณชีพและสังเกตอาการแสดงของผูLปTวย เหง่ือออก ตัวเย็น กระสับกระสJาย การรับรLูสติลดลงรวมท้ังการ
บันทึกปริมาณน้ำเขาL -ออก ใหLสารน้ำทีท่ ดแทนอยาJ งเครงJ ครดั
- ภาวะตดิ เช้อื ในรา- งกาย

1) ตดิ ตามและวัดสัญญาณชพี ของผLปู Tวย
2) ประเมินหนLาทขี่ องระบบทางเดนิ ทางอาหาร (G/ function) เชJน ฟงn เสยี งการเคลือ่ นไหว

ลำไสLรวJ มกับอาการ คล่ืนไสอL าเจยี น เบ่อื อาหาร guarding, muscle rigidity และกดเจบ็
3) งดนำ้ อาหารและยาทางปากทกุ ชนิด
4) ใสสJ ายยางระบายทางเดนิ อาหารและตJอเคร่อื งดูดสญุ ญากาศ (NG Salem tube

withnegative pressure suction) เพอ่ื ลดการยดื ขยายของลำไสL ดูแลสายใหทL ำงานอยJู
เสมอ ติดตามและบันทกึ ลกั ษณะของสง่ิ คดั หลั่งทีอ่ อกจากชJองทLองภาย ดูแลสายป¨องกันสาย.

เคล่ือนหรอื หลดุ
5) ดูแลใหLปฏิชีวนะตามแผนการรักษาตามแผนการรักษา อาการบJงช้ีวJาภาวะเยื่อบุชJองทLองอักเสบนั้น
ดีขึ้นคือ อุณหภูมิและชีพจรของรJางกายลดลง คลำทLองพบวJาน่ิมลง และการกลับมาของเสียงของลำไสLและ
ลำไสLเคล่ือนไหว แตJถLาพบวJาผLูปTวยมีอาการทางคลินิกท่ีแยJลงชั่งอาจเกิดจากภาวะแทรกซLอน พยาบาลจะตLอง
เตรยี มผLูปวT ยใหLพรอL มเพือ่ รบั การผาJ ตดั เรงJ ดJวน
- ภาวะออกซเิ จนไม-เพยี งพอตอ- ความต0องการของรา- งกาย ที่เกดิ จากการยืดขยายของชJองทLองทม่ี ารบกวน
การขยายของปอด จนทำใหLการหายใจถกู กด (respiratory distress)
1) ประเมนิ ระดบั ปรมิ าณออกซิเจนปลายนิ้ว (O, saturation)
2) จัดทJานอนศรี ษะสงู (High fowler' s position)
3) ดูแลใหLออกซิเจนตามสภาพของผูLปTวย เชJน การใหLออกซิเจนชนิด nasal cannula oxygen หรือ
mask แตJหากไมJเพียงพออาจจำเปน5 ตLองใสทJ JอชวJ ยหายใจก็ไดL
การพยาบาลหลังผJาตัด 24 ช่ัวโมงแรก ปnญหาสJวนใหญJตJอเน่ืองจากระยะกJอนผJาตัดการพยาบาลยังคงตLองใหL
การพยาบาลในแตJละปnญหาอยJางตJอเนื่อง ไดLแกJ ปnญหาการติดเชื้อเพิ่มเติมเร่ืองการดูแลความสะอาดแผล

12

ผJาตัด ปnญหาภาวะปวดอาการปวดทLองลดลงแตJปวดแผลผJาตัดมีโอกาสเกิดข้ึนไดLมาก ปnญหาภาวะขาดน้ำ
และอิเล็กโทรไลตrไมJสมดุล ความรุนแรงอาจมากขึ้นจนอาจเป5นปnญหาอาจเกิดภาวะช็อกจากการเสียน้ำและ
เลือดหลงั ผาJ ตดั การพยาบาลเชนJ เดยี วกบั กJอนผาJ ตัด
- ภาวะแทรกช0อนหลังผ-าตัด เป5นปnญหาพยาบาลตLองใหLการดูแลเพ่ิมเติม ไดLแกJ อาการทLองอืด ภาวะปอดแฟบ
และปอดอกั เสบ การพยาบาล

1) ฟnงเสยี ง Bowel sound การสอบถามการทำงานของลำไสL เชนJ การผายลมหรือเลอ
2) เม่ือการเคลื่อนไหวของลำไสLกลับคืนมาและแพทยrมีแผนการรักษาใหLผูLปTวยรับประทานอาหารไดL.

ตรวจสอบถึงอาการทอL งอดื / ปวดทLอง/ แนนJ ทอL งหลังรบั ประทานอาหารทุกคร้ัง
3) กระตLุนใหLผูLปTวยใหL early ambulation, Deep breathing exercise เพื่อป¨องกันภาวะปอดแฟบ
และปอดอกั เสบ

ขอ: วินิจฉยั การพยาบาล

ข0อวินิจฉัยทางการพยาบาล 1
การไหลเวยี นโลหิตลLมเหลว เนอ่ื งจากมภี าวะชอ็ กจากการติดเชอ้ื
ข0อมูลสนับสนุน
1. ผูLปTวยมีอาการซึม E, V, M. ความดันโลหิต =........ mmHg มีไขL อุณหภูมิ =........ องศาเซลเซียส
หายใจเหน่ือย อัตราการหายใจ =......... คร้ัง/นาท่ี ชีพจรเบาเร็ว =........... ครั้ง/นาที ความอิ่มตัวของออกซิเจน
ในเลือด =........... %
2. ผล CBC พบ White Blood Cell =...............cells/ul,Neutrophil =............% ผลการเพาะเชื้อ
จากเลือด WU E. Coli ทง้ั 2 ขวด DTX =.........mg/dl
จดุ ประสงคh
เพ่อื ใหกL ารไหลเวยี นเลือดพอไปเลีย้ งสวJ นตาJ งๆ ของราJ งกายเพียงพอและกลับสJกู าวะปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
1 .ประเมินสัญญาณชีพ คJูความดันโลหิตเฉลี่ย (MAP) อาการและอาการแสดงของภาวะช็อก ระดับ
ความรูLสกึ ตัว โดยจดบนั ทกึ ทกุ 15 นาที เม่ือ MAP 2 65 mmHg บนั ทกึ ทกุ 1 ชัว่ โมง และบนั ทึกทกุ 4 ชั่วโมง
เม่ืออาการเริ่มคงท่ี
2. จดั การใหLผปูL วT ยไดLรับสารนำ้ ทางหลอดเลอื ดดำชนดิ 0.9% NSS 1500 ml. lad ใน 1 ช่ัวโมงแรก
3. ดูแลใหL Norepinephrine (1: 25) 30 m/hr. และปรบั ขนาดยาเพ่อื keep BP > 90/60 mmHg
หรอื MAP 65 mmHg ตามแผนการรักษา
4. เฝ¨าระวังและบันทึกความดันในหลอดเลือดสJวนกลาง (CVP) ทุก 15 นาที เมื่อ CVP12 mmHg
หรือ 10-15 cmH.,0 (ในผLูปวT ยทใ่ี สเJ ครอ่ื งชวJ ยหายใจ CVP ถึงระดับ 12-15 mmFg หรอื 1620
cmH,0) จงึ บันทึกทุก 1 ชั่วโมง และเมอื่ คงทว่ี ัดเวรละ 12 คร้งั เพ่อื kcep CVP 8 - 12 cmH,O
5. ประเมินจำนวนปnสสาวะท่ีออกทกุ ! ช่ัวโมง เพอื่ ประเมนิ tissue perfision และประสทิ ธิภาพการ

13

งานของไต โดย keep urine output 230 ml./hr หากปnสสาวะออกนLอยกวJาท่ีกำหนดตLองราเพื่อใหLการ
ชJวยเหลอื ตJอไป

6. ดูแลใหLไดLรับยาฆJาเช่ือเชJน Ceftriazone 2 gm @dip ทันที หลังเก็บ HIC และ UIC และ
ปรบั เปล่ยี นยาตามแผนการรกั ษาหลงั ไดLผลการเพาะเช้ือ และสังเกตอาการขLางเคยี งจาก
การใชยL า

ข0อวนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล 2
ผปูL วT ยมีภาวะระบบหายใจลมL เหลว
ขอ0 มลู สนับสนนุ
1. ผปูL Tวยหายใจเหนื่อย อัตราการหายใจ=.............ครง้ั /นาที ชีพจร =........ครง้ั /นาที คJูความอม่ิ ตัวของ

ออกซเิ จนในเลือด =.......% ใสทJ อJ ชวJ ยหายใจและตอJ เคร่อื งชJวยหายใจ ABG : PaCO =............ mmHg
จดุ ประสงคh
เพื่อใหผL ปLู TวยปลอดภัยจากภาวะระบบหายใจลLมเหลว
กจิ กรรมการพยาบาล
1. ประเมินสญั ญาณชพี อาการและอาการ แสดง โดยเฉพาะลกั ษณะการหายใจ และดูรLูสกึ ตวั ทุก 15

นาที - 1 ชั่วโมง เม่อื อาการคงที่ปรบั เป5นทุก 4 ชัว่ โมง
2. ดแู ลและตรวจสอบการทำงานของเครอื่ งชวJ ยหายใจและปรับ Mode ใหLตรงดามแผนการรักษา
3. ใหLการพยาบาลตามมาตรฐานการดแู ลผูLปTวยทีใ่ ชเL ครอ่ื งชJวยหายใจ
4. จัดการใหLผLูปTวยไดLรับยาเม่ือมี ภาวะ agitation เพื่อลดอาการดLานเครื่องชJวยหายใจ เริ่มจาก เชJน
Valium10mg ,Dormicum 3 mg stat และ Fentanyl 500 mcg. in 0.9% NSS 100 ml
30 mcg/hrs
5. ติดตามผลการวเิ คราะหแr ก็สในเลือดแดง ABG และคJาความอิม่ ตวั ของออกซเิ จนในเลือด

ข0อวินิจฉยั ทางการพยาบาล 3
มีภาวะกรดจากการเผาผลาญเนอื่ งจากภาวะช็อกจากการติดเชือ้
ขอ0 มลู สนับสนุน
1. ผูปL วT ยมีอาการซึม E, V, M, =......... ความดันโลหิต =....... มิลลิเมตรปรอท ชพี จรเบาเร็ว=.......
คร้ัง/นาที หายใจเรว็ ลกึ =..........คร้งั นาที
2. ประวตั กิ JอนมาโรงพยาบาลถJายเหลวเปน5 น้ำ 2 คร้ัง
3. ผลตรวจ Serum lactate =.......... mmolL คJูแก็สในเลือดแดง พบ PH =......, HCO, =..... mEq/l
จุดประสงคh
เพ่อื ใหLระบบการเผาผลาญของสปูL วT ยกลับสJูภาวะปกติ
กจิ กรรมการพยาบาล

14

1. ประเมินสภาพผูLปTวยโดย คิดตามสัญญาณชีพ อัตราการเตLนของหัวใจ ความดันโลหิตและระดับ
ความรLสู กึ ตวั

2. ปรบั เครื่องชJวยหายใจตามแผนการรักษาเพ่ือใหLเซลลแr ละเน้ือเยื่อในรJางกายไดรL บั ออกซเิ จนเพยี งพอ
3. ดแู ลใหLไดรL ับขาปฏิชวี นะเพือ่ กำจัดเชอ้ื ทท่ี ำใหเL กดิ ภาวะชอ็ ก
4. ดูแลใหLไดLรับสารอาหารอยJางเพียงพอ และจัดการใหLไดLรับ โซเดียมใบคารrบอเนตทดแทนตาม
แผนการรักษา และเฝา¨ ระวงั ภาวะหวั ใจวาย
5. ตดิ ตามผล Serum Iactate และการวิเคราะหแr ก็สในเลือด

ข0อวนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล 4
ผปLู วT ยมีโอกาสเกดิ ภาวะแทรกชLอนจากการใสJทอJ ชวJ ยหายใจและใชLเคร่ืองชJวยหายใจ
ข0อมูลสนับสนนุ
ผLูปวT ยหายใจเหน่อื ย อตั ราการหายใจ =......... ครงั้ นาที ความอ่ิมตวั ของออกซิเจนในเลือด =...... %6

ใสJทอJ ชวJ ยหายใจขนาด และตอJ เครือ่ งชJวยหายใจ
จดุ ประสงคh

ผLูปTวยไมเJ กิดภาวะแทรกซอL นจากการใสทJ อJ ชJวยหายใจและใชLเครอ่ื งชJวยหายใจกิจกรรมการพยาบาล
1. ตรวจสอบตำแหนงJ ของทJอชJวยหายใจและผูกขดี ใหLตรงตามตำแหนงJ ทรี่ ะบุไวใL นบันทกึ ทางการ
2. ตรวจสอบและปรับเคร่ืองชJวยหายใจตามแผนการรักษาเพ่ือใหLเซลลrและเนื้อเย่ือในรJางกายไดLรับ

ออกซิเจนเพียงพอ
3. จัดวางสายตJอเครื่องชJวยหายใจใหLอยJูในตำแหนJงท่ีไมJดึงรั้ง เพ่ือป¨องกันทJอชJวยหายใจเลื่อนหลุดและ

จัดสายไมJใหLพับงอเพอื่ ใหLออกซเิ จนจากเคร่อื งไหลผJานสะดวก
4. จดั ใหผL Lปู วT ยนอนศรี ษะสูง 30-45 องศา ในกรณที ีไ่ มมJ ขี อL หLาม เพ่ือป¨องกันการสดุ สำลกั
5. วัด cuff pressure ใหอL ยJรู ะหวาJ ง 20 - 30 cmH.0 เพือ่ ป¨องกนั การกดทับหลอดลม
6. ทำความสะอาดชJองปากและฟนn ทกุ 8 ชัว่ โมง เพือ่ ลดการสะสมของเชอื้ โรคในชJองปาก
7. ประเมนิ การเกดิ แผลท่ีมุมปากหรอื ที่เช่อื บุในชJองปาก
8. ประเมินความพรLอมในการหยาJ เครื่องชJวยหายใจ เมือ่ ผปูL วT ยพรอL มใหฝL ±กการหยาJ เคร่ืองชวJ ยหายใจ
9. ฝา¨ ระวังการเกดิ ปอดอักเสบจากการใสเJ ครื่องชJวยหายใจ

ขอ0 วนิ ิจฉัยทางการพยาบาล 5
ผูLปวT ยและญาตมิ ีความวิตกกังวลเน่อื งจากการเจ็บปวT ยคกุ คามตJอชวี ติ
ข0อมลู สนับสนุน
ผLูปTวยและญาตมิ ีสหี นาL วติ กกังวล ญาตซิ ักถามเกี่ยวกบั อาการและการรักษาบอJ ย
จุดประสงคh
เพอื่ ลดความวิตกกงั วล และใหLความรJวมมอื ในการดูแลรกั ษา

15

กจิ กรรมการพยาบาล
1. สรLางสัมพันธภาพที่ดีกับผLูปTวยและญาติ โดยการติดตJอส่ือสารกับผLูปTวยและญาติดLวยความเต็มใจ
และเปน5 กนั เอง
2. อธิบายใหLผLูปTวยและญาติเขLาใจเก่ียวกับพยาธิสภาพของโรคและข้ันตอนในการดูแลรักษา ความ
จำเปน5 ทต่ี LองใชLเครอ่ื งมือพิเศษตJางๆ
3. สนับสนุนใหLกำลังใจผLูปTวย ใหLความเป5นกันเอง แสดงความสนใจและใหLการดูแลผูLปTวยอยJางใกลLชิด
คอยสอบถามและสังเกตความตLองการของผูLปTวยอยJางสม่ำเสมอ เพ่ือสรLางความมั่นใจใหLกับผูLปTวยวJาเขาจะมี
พยาบาลคอยดูแลและพรอL มที่จะใหLความชJวยเหลือเขาอยูJตลอดเวลา
4. ประสานงานใหLญาติไดLพบแพทยrเพื่อซักถามในประเด็นที่ขังไมJเขLาใจและมีสJวนรJวมในการตัดสินใจ
ในการรักษา

16

TOP 2.
Hemorrhagic stroke

17

ความหมายของโรคหลอดเลือดสมอง

หมายถึง กลมJุ อาการทางคลนิ คิ ทป่ี ระกอบดวL ยลักษณะของ อาการทางระบบประสาทบกพรอJ งทเี่ กิดขน้ึ แบบ
ทนั ทีทันใด ทมี่ อี าการหรืออาการแสดงอยูJนานกวาJ 24 ชั่วโมงโดยที่ไมJมีสาเหตอุ น่ื ๆนอกจากมีสาเหตมุ าจาก
หลอดเลอื ดที่ทาใหLเกิดสมองตายจากการ ขาดเลือดไปเลี้ยง
ชนดิ ของโรคหลอดเลอื ดสมอง
ชนดิ ของโรคหลอดเลือดสมองสามารถแบJงออกไดดL งั น้ี

1) โรคหลอดเลอื ดสมองทเ่ี กิดจากการขาดเลอื ด (Ischemic stroke)
2) โรคหลอดเลือดสมองทีเ่ กดิ จากการมีเลือดออก (Hemorrhagic stroke)

รปู ชนดิ ของโรคหลอดเลอื ดสมอง(Stroke) ;ischemic stroke and Hemorrhagic stroke
ทมี่ า : https://i.pinimg.com/originals/80/0c/34/800c34f23027eeee380d7f3fa8338738.jpg

18

1.) โรคหลอดเลอื ดสมองทแี่ บJงตามลกั ษณะของพยาธสิ ภาพ
1.1) โรคหลอดเลือดสมองทเ่ี กิดจากการขาดเลอื ด (Ischemic stroke)

ซ่ึงพบการเกิดโรครอL ยละ 85 โดยแบงJ ออกเป5นรอL ยละ 40 เกิดจากล่ิมเลอื ดอุดตัน (Thrombosis) ของหลอด
เลือดขนาดใหญJ รLอยละ 20 เกดิ จากการอุดตนั ของหลอดเลอื ดขนาดเล็ก และอกี รอL ยละ 20 เกดิ จาก ลิ่มเลือด
ทีห่ ลุดจากหลอดเลอื ดอื่น (Embolism) ไดแL กJ ลิม่ เลือดที่เกดิ บรเิ วณผนงั หัวใจหรอื ล้นิ หัวใจ ที่เหลืออีกรLอยละ
5 เกดิ จากสาเหตอุ นื่ ๆ เชJน ภาวะหลอดเลือดอักเสบเปน5 ตนL

รปู Ischemic stroke

ทีม่ า : https://www.mayoclinic.org/-/media/kcms/gbs/patient

1.1.1)มีล่ิมเลือดอุดตัน (Thrombosis) เริ่มจากการถูกทำลายของเยื่อบุผนังหลอด
เลือด โดยเกิดจากหลอดเลือดแดงแข็งตัว(Atherosclerosis) เป5นสาเหตุใหญJ การที่หลอดเลือดแดงแข็งตัวจะ
ทาใหLไขมันสะสมและกลายเป5นแผJนแข็งบนผนังหลอดเลือดและใหญJข้ึน จนเป5นสาเหตุทาใหLเสLนเลือดแดงตีบ
การตีบนี้ทำใหLเลือดไหลผJานหลอดเลือดไมJคลJอง เลือดจะหมุนวนรอบๆผิวขรุขระของแผJนพลากสr (Plague)
ทำใหLเกล็ดเลือดไปติดอยJูกับแผJนพลากสrจนเกิดการอุดตันของหลอดเลือด สJวนการอุดตันที่เกิดจากการอักเสบ
บวมของเสLนเลือดพบไดLนLอยเรียกวJาเสLนเลือดแดงอักเสบ (Arteritis) หรือเสLนเลือดอักเสบ(Vasculitis)
นอกจากน้ีลิ่มเลือดยังเกิดข้ึนไดLทุกที่ในเสLนเลือดแดงคารrโรติดหรือเสLนเลือดแขนงยJอย ซ่ึงบริเวณที่พบบJอยคือ
ทางแยกท่ีเป5น 2 ทางของเสLน เลือดคอมมอนคารrโรติ(Common carotid) เขLาสJูหลอดเลือดแดงแอนทีเรียและ
โพสทเี รียคารโr รตดิ (Anterior and posterior carotid) เปน5 ตนL

19

1.1.2) ภาวะมีกLอนเลือดอุดตัน(Embolism) การอุดตันของเสLนเลือดสมองจากกLอน
เลือดอุดตัน เป5นสาเหตุทำใหLเกิดโรคหลอดเลือดสมองจากกLอนเลือดอุดตัน(Embolicstroke) กLอนอุดตันกJอตัว
จากภายนอกสมองและหลุดออกเขLาสูJวงจรของเสLนเลือดในสมอง จนกระทั่งติดคLางและอุดตันเสLนเลือดแดงใน
สมอง กLอนอุดตันโดยท่ัวไปคือพลากสr(Plague) ซึ่งล่ิมเลือดจะหลุดจากเสLนเลือดแดงแอนทีเรียคารrโรติด
(Anterior carotid artery)ตรงบริเวณท่ีเกิดจากพลากสrหลุด(Ulcerated plague) และเดินทางเขLาสูJการ
ไหลเวียนในสมอง(Cerebral circulation) หัวใจจะเตLนรัวเร้ือรัง (Chronic atrial fibrillation) จากน้ันเลือด
ท่ีไหลเขLาไปในหัวใจหLองบนจะทาใหLเกิดกLอน เลือดเล็กๆและเคล่ือนผJานหัวใจเขLาสูJการไหลเวียนในสมอง และ
ยังพบวJาในลิ้นหัวใจเทียมจะมีผิวขรุขระมากกวJาหัวใจปกติและมีความเสียงสูงตJอการเกิดกLอนเลือดและโรคเยื่อ
บุหัวใจอักเสบท่ีมี สาเหตุจากแบคทีเรียหรือไมJใชJแบคทีเรียก็เป5นแหลJงกำเนิดของกLอนเลือดอุดตันไดL สJวน
แหลงJ กำเนดิ ของกอL นอดุ ตนั อน่ื ๆ เชJน กอL นเน้ือ ไขมนั แบคทีเรียและฟองอากาศ

Hemorrhagic stroke

2. โรคหลอดเลือดสมองทเี่ กดิ จากการมเี ลอื ดออก (Hemorrhagic stroke)

รูป Hemorrhagic stroke

ท$ีมา:http://www.researchgate.net/profile

ความหมาย

โรคหลอดเลือดสมองชนดิ เลอื ดออกในสมอง (Hemorrhagic Stroke) เกดิ จากภาวะหลอดเลอื ดสมอง
แตก หรือ ฉกี ขาด ทำใหLเลอื ดรว่ั ไหลเขาL ไปในเนือ้ เยือ่ สมอง

20

พยาธสิ ภาพของโรคหลอดเลือดสมอง

โรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจากภาวะเลือดออก (hemorrhagic stroke) สาเหตุสำคัญ ไดLแกJ ความ
ดันโลหิตสูงที่ควบคุมไมJไดL ซึ่งพบรJวมกับผนังของหลอดเลือดสมองขนาดเล็กอJอนแอ ทำใหLเกิดการฉีกขาดไดL
งJาย เลือดท่ีออกมาจากการแตกของหลอดเลือดจะรวมตัวกันเป5นกLอนเลือดเขLาไปเบียดแทนท่ีเน้ือสมอง ทำใหL
เน้ือสมองบริเวณนั้นถูกกด หากถูกกดและอักเสบเป5นระยะเวลา 3-6 ชั่วโมง ทำใหLเกิดภาวะเซลลrสมองขาด
เลือดและเกิดเนื้อสมองตาย ถLากLอนเลือดท่ีมีขนาดใหญJ กดเบียดสJงผลทำใหLมีภาวะสมองบวม เกิดความดันใน
กะโหลกศีรษะ ถLารุนแรงจะทำใหLเกิดภาวะสมองย่ืน (brain herniation) ไดL ถLาการแตกของหลอดเลือดสมอง
ไมJมากนัก กLอนเลือดที่กดเน้ือสมองจะคJอย ๆ ซึมเขLาสูJ หลอดเลือดสมองจนหมดภายในระยะเวลา 2-6 เดือน
ตำแหนงJ ของสมองทีเ่ กิดภาวะเลือดออกไดบL Jอย ไดLแกJ basal ganglia, thalamus, cerebellum และ pons

สาเหตุ

สาเหตุของเลือดออกนน้ั มีมากมาย โดยจะจำแนกเป5นหวั ขLอดังนี้
1. Congenital and acquired cerebrovascular disease เป5นสาเหตุท่ีพบมากที่สุดโดยมักพบปnจจัย

ทส่ี ำคัญในการทำใหเL กิดเลือดออกก็คอื ความดนั โลหิตสงู ซงึ่ เปน5 ปnจจัยท่ีสำคญั ที่สุดปจn จัยหน่ึง
2. Aneurysms โรคหลอดเลอื ดสมองโปTงพองพบเปน5 สาเหตรุ องลงไป
3. Arteriovenous malformations เป5นอีกสาเหตุหนึ่งท่ีทำใหLเลือดออกในสมองไดLโดยมีรายงานบาง

รายงาน พบวJามีอุบัติการณrสูงเกือบเทJากลJุมของโรคหลอดเลือดโปTงพอง แตJโดยท่ัว ๆ ไปพบไดLประมาณ
ครึง่ หน่ึงของโรคหลอดเลือดโปTงพอง

4. Anticoagulant treatment ปnจจบุ ันมกี ารรักษาโรคตาJ ง ๆ เชJน deep vein thrombosis, ischemic
stroke หรอื ischemic heart disease ซง่ึ ตอL งมกี ารควบคุมไมJใหรL ะดับยามากเกนิ ไปจนทำใหLการแข็งตัวของ
เลือดผิดปกติไป ซง่ึ ปจn จุบันพบผLปู Tวยที่เกดิ อาการขาL งเคียงจากการใหLยาเหลาJ นี้โดยมเี ลอื ดออกในสมองไดเL ร่อื ย
ๆ

5. Coagulopathies เกิดจากโรคตJาง ๆ เชJน aplastic anemia, leukemia เป5นตนL ทีท่ ำใหผL LูปวT ยมปี nญหา
ของการแขง็ ตัวของเลอื ด และผปLู วT ยเหลาJ นีเ้ สียชวี ิตจากการที่มเี ลอื ดออกในสมองเป5นจำนวนมาก

6. Drug abuse การใชLยาเสพติดบางชนิดก็จะทำใหLอุบัติการณrของเลือดออกในสมองเพ่ิมข้ึนตัวอยJางของ
ยาบางชนิดเชJน amphetamine การใชLเป5นประจำจะทำใหLเกิดภาวะความดันเลือดสูงตลอดเวลาและเป5นเหตุ
ของเลือดออกไดLและในกลุJมผูLปTวยที่ติด cocaine ก็พบเป5นสาเหตุอีกประการในการเกิดเลือดออกในสมอง
เชนJ กนั

7. ปnจจัยอ่ืนๆ เชJนภาวะแทรกซLอนจากการรักษาโรคทางสมองโดยทำ endovascular treatment, จาก
mycotic aneurysm, infective endocarditis เป5นตLน

อาการของภาวะเลอื ดออกในสมองนนั้ จะพบไดดA ังนี้

1. ปวดศีรษะเป5นอาการท่ีพบไดLบJอย ยกเวLนในกรณีท่ีกLอนเลือดมีขนาดเล็ก โดยอาการปวดหัวจะพบมาก
ในกลุJมทมี่ ีกอL นใหญJ

21

2. อาเจยี นพบไดLประมาณครงึ่ หนง่ึ ของผLปู Tวยเป5นอาการหนง่ึ ของการทมี่ คี วามดนั ภายในกะโหลกศีรษะสูง
3. ระดับความรLูสึกตัวเปล่ียนแปลงไป โดยทั่วไปจะสัมพันธrกับขนาดของกLอนเลือด และความดันใน
กะโหลกศรี ษะ
4. คอแข็งเกร็ง (meningism) อาจจะพบไดLในบางรายท่ีมีกLอนเลือดแตกเขLาไปใน ventricle หรือมี
เลือดออกใตLช้นั อแรคนอยตrรJวมดLวย
5. อาการตามตำแหนJงตJาง ๆ ของสมอง เชJน อาการแขนขาอJอนแรงคร่ึงซีก (hemiplegia) มักเกิดท่ี
ตำแหนJงของ putamen, thalamus อาการชัก (seizure) มักจะพบในกรณีท่ีเลือดออกในสมองชนิด lobar
hematoma สJวนถLามีเลือดออกใน cerebellum ก็จะพบอาการเดินเซ หรือมี nystagmus เป5นตLน ท้ังน้ีจะ
กลาJ วโดยละเอียดตอJ ไป
6. หยุดหายใจ (apnea) มักจะพบรJวมกับการเกิดเลือดออกในบริเวณ posterior fossa เนื่องจากมีการกด
กาL นสมองหรือมเี ลือดออกท่กี Lานสมองเอง
7. อาการที่สัมพันธrกับประวัติอุบัติเหตุ เชJน มีบาดแผลที่ศีรษะ หรือมีหัวบวมปูดเพราะผLูปTวยเหลJาน้ีมักจะ
ไดLประวัติวJามีการลLมหรือหมดสติแลLวศีรษะกระแทกถูกของแข็ง ซ่ึงจำเป5นตLองนำมาพิจารณาในการซักประวัติ
ดLวยวาJ เหตุการณrใดเกิดกJอน

การวินิจฉยั

1.การซกั ประวัตแิ ละตรวจราJ งกาย ไดแL กJ ประเมนิ ระดบั ความรูสL ึกตัวและอาการทางระบบประสาท
(Nero sign ) โดยการประเมิน คะแนนทางระบบประสาท Glass Glow Comascale (GCS) การตอบสนอง
ของรูมาJ นตาตJอแสง กำลงั ของแขนขา (Motor power) รวมไปถึงอาการอJอนแรงของแขนขา และอาการชา
ของใบหนLา ตามหลกั ของ F A S T Stroke

รูป 1 การประเมิน F A S T stroke
ทีม่ า: https://www.armyhealthinfo.com/main/page/391/th/

22

2.การซกั ประวัตโิ รคประจำตัวรJวมท่ีเป5นเปน5 ปจn จยั เสี่ยง ไดแL กโJ รคความดนั โลหิตสงู เบาหวานและ
ภาวะไขมันในเลือดสงู พรอL มทั้งเจาะเลือดเพอ่ื สJงตรวจ

3. ภาวะหลอดเลอื ดสมองแตกจากภาวะความดันโลหติ สูง สามารถตรวจไดLโดยเครอ่ื งเอ็กเรยr
คอมพวิ เตอรrสมอง (CT scan) ซ่ึงจะปรากฏใหเL ห็นกอL นเลอื ดทอ่ี อกในเน้ือสมอง ซึ่งจะอยลูJ กึ ไปจากผิวสมอง
ประมาณ 4-5 เซนติเมตร เลอื ดทอี่ อกมานั้นเกดิ จากการแตกของหลอดเลือดฝอยในเนอ้ื สมอง

คือภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู (increased intracranial pressure)

ภาวะแทรกซอL นในผLูท่มี ีปnญหาเจ็บปTวยระบบประสาท จากพยาธิสรีรภาพในผทูL ีม่ ีความเจ็บปวT ยเฉียบพลนั ของ
ระบบประสาทและการรักษาท่ีเกี่ยวขLอง จะพบไดวL าJ ภาวะแทรกซLอนสำคัญท้งั ในระยะวกิ ฤต ระยะกJอนผาJ ตดั
และหลงั ผJาตัด คือภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (increased intracranial pressure) ซึ่งสJงผลใหสL มอง
สญู เสยี หนาL ทอี่ ยJางถาวรหากใหกL ารดแู ลไมเJ หมาะสมไดL

ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง เป5นกลุJมอาการที่เกิดการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทอยJาง
เฉียบพลัน สJงผลใหLขาดความสมดุลระหวJางปริมาตรและความดันภายในกะโหลกศีรษะ โดยจะพบความดันใน
กะโหลกศีรษะภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงเป5นภาวะแทรกชLอนสำคัญและพบบJอยในผูLปTวยภายหลังไดLรับ
บาดเจ็บท่ีศีรษะระดับรุนแรง ในระยะ 24- 72 ชั่วโมงแรก ซึ่งสาเหตุเกิดจากการเพิ่มขึ้นของปริมาตรภายใน
กะโหลกศีรษะ เชJน การเพ่ิมขึ้นในสJวนปริมาตรของเน้ือสมองจากมีกLอนเลือดในสมองภาวะสมองบวม หรือมี

23

การเพ่ิมขึ้นในสJวนปริมาตรของเลือด จากสาเหตุหลอดเลือดสมองขยายตัว เนื่องจากภาวะสมองขาดออกชิเจน
หรือมีการขัดขวางการไหลกลับของเลือดดำสJูหัวใจ ทำใหLมีภาวะเลือดดำค่ัง รวมทั้งมีการอุดกั้นทางเดินน้ำไข
สันหลัง ทำใหLปริมาตรน้ำไขสันหลังเพิ่มขึ้น เป5นตLน เม่ือปริมาตรภายในกะโหลกศีรษะเพ่ิมมากขึ้น จะสJงผลใหLมี
การปรับลดในสJวนปริมาตรของน้ำไขสันหลังและเลือด รวมทั้งมีการปรับขนาดขอหลอดเลือดใหLเขLากับการ
เปล่ียนแปลงของความดันภายในกะโหลกศีรษะ แตJถLาการเพิ่มขึ้นของปริมาตรภายในกะโหลกศีรษะเกินขีด
ความสามารถในการปรับชดเชยของกลไกภายในสมอง ขณะเดียวกันก็มีการสูญเสียหนLาที่ของกลไกอัตโนมัติ
ภายในสมอง เน่ืองมาจากการไดLรับบาดเจ็บท่ีศีรษะ จึงทำใหLความดันภายในกะโหลกศีรษะเพ่ิมสูงขึ้น
(intracranial pressure-ICP) มีคาJ มากกวJา 20 mmHg.

24

การรักษา โรคหลอดเลือดสมองท่เี กดิ จากการมเี ลือดออก (Hemorrhagic stroke)

มี 2 วิธี ไดLแกJ การรักษาทางยา และ การรักษาโดยการผJาตัด โดยแพทยrโรคสมองทางดLานอายุรกรรม และ
ศัลยกรรม จะรวJ มกนั พิจารณา โดยขอL มลู ท่ีตLองประกอบการพจิ ารณา ประกอบดวL ย

1. อาการของผLูปTวย โดยพิจารณาวJาในขณะน้ันผLูปTวยมีอาการหนักมากหรือนLอยแคJไหน โดยพิจารณา
จากระดับความรูLสึกตัวของผLูปTวย สJวนมากผLูปTวยที่มีอาการหนัก มักไมJรLูสึกตัว, ซึม หรือหลับมาก นอกจากนั้น
ขอL มูลท่ไี ดLจากการตรวจรJางกายอืน่ ๆ กต็ Lองนำมาประกอบพิจารณาเพอ่ื ใชLเป5นแนวทางตดั สนิ การรักษา

2. ขนาดของกLอนเลือด ถLากLอนเลอื ดมขี นาดใหญJมาก สงJ ผลใหLผปLู วT ยมอี าการหนักมาก ใน
ขณะเดยี วกนั ถาL กLอนเลอื ดมีขนาดเล็ก ผLปู TวยมักจะมีอาการไมมJ าก โดยท่วั ไปถLาอาการของผูปL วT ยไมJหนัก กLอน
เลือดมีขนาดไมใJ หญJนกั แพทยrอาจจะพจิ ารณาใหLการรักษาทางยา แตถJ าL ผปLู TวยมีอาการหนักและกอL นเลอื ดมี
ขนาดใหญJ อาจจะตอL งพิจารณาเร่อื งการทำการผาJ ตดั เลือดทอี่ อกในสมองในตำแหนงJ ตาJ ง ๆ กัน ก็จะสงJ ผลตอJ
ความเสี่ยงในการทำการผาJ ตัด โดยทั่วไปถLากLอนเลือดอยทJู ่ีผวิ สมอง การผJาตดั ก็จะมคี วามเสย่ี งนLอยกวJากLอน
เลือดทอี่ ยJูลกึ ลงไป ยงิ่ กอL นเลอื ดอยลJู ึกมากความเสย่ี งกจ็ ะยง่ิ มมี าก ในระยะแรกผูLปTวยบางราย แพทยจr ึพจิ ารณ
ใหกL ารรกั ษาทางยา แตJผูปL Tวยอาจจะมอี าการทรุดลงไดเL นอ่ื งจาก1. ผLูปTวยที่ตรวจเอ็กซเรยrคอมพิวเตอรสr มอง
ภายใน 6 ชั่วโมงแรก กอL นเลอื ดท่เี ห็นจะยงั มเี ลอื ดซมึ ออกในเวลาตอJ มา เม่ือกLอนเลือดมขี นาดเพิ่มขึน้ อาการ
ผปLู Tวยก็จะมีมากขึ้น ดงั นนั้ หลงั จาก 6 ช่วั โมงไปแลวL ถาL ผปLู วT ยอาการทรุดลง อาจจะตอL งพจิ ารณาทำการตรวจ
เอก็ ซเรยคr อมพวิ เตอรซr ้ำอีกครั้ง ถLามเี ลือดออกเพมิ่ ขึ้นอาจจะตอL งพจิ ารณาทำการผาJ ตัด คือการทำผาJ ตัดเพื่อ
เปด• กระโหลกศรี ษะเพื่อเอากLอนเลือดไดแL กJ การทำผาJ ตัด Craniotomy หรอื Craniectomy

รูป 2 การทำผ-าตดั Craniotomy for blood evacuate
ท่ีมา : https://www.alamy.com/stock-photo/craniotomy.html

25

2. ในบางรายกLอนเลือดหรือล่ิมเลือด อาจจะไปขัดขวางการไหลเวียนของน้ำในโพรงสมอง ทำใหLเกิดภาวะน้ำคั่ง
ในสมองฉับพลัน หรือคJอยเป5นคJอยไปก็ไดL ซ่ึงเป5นสาเหตุท่ีทำใหLผูLปTวยมีอาการทรุดลงในกรณีแบบน้ีการทำ
ผJาตัดใสJทJอระบายน้ำท่ีคั่งในสมอง ก็จะเป5นการรักษาใหLผูLปTวยมีอาการดีข้ึน คือการทำผJาตัด
Ventriculostomy

รูป การทําผ่าตดั Ventriculostomy

ภาวะเลอื ดออกในสมองท่พี บได:บอT ย

1. ภาวะเลือดออกในสมอง (Intracerebral hemorrhage : ICH) พบไดLรLอยละ 10 ของผLูปTวยโรค
หลอดเลือดสมองท้ังหมดซ่ึงสาเหตุสำคัญไดLแกJ ความดันโลหิตสูงที่ไมJสามารถควบคุมไดL(Hypertensive)และ
พบรJวมกับผนังหลอดเลือดขนาดเล็กอJอนแอ จนในที่สุดเกิดการโปรJงพองของหลอดเลือดฝอย
(Microaneurism) ซึ่งเป5นกระเปาะท่ีมีเลือดซึมขังอยJู บJงบอกวJาเคยมีการฉีกขาดของผนังหลอดเลือดมากJอน
ถLามีความดันโลหิตสูงมากจนการโปรJงพองของหลอดเลือดฝอยแตกออก ทำใหLมีกLอนเลือดเขLาแทนที่เนื้อสมอง
และทาใหLเนื้อสมองบริเวณนั้นอักเสบและตาย เชJนเดียวกับในกรณีที่เน้ือสมองตายจากการขาดเลือดเนื้อสมอง
รอบๆ จะบวมมากจนอาจกดเบียดเน้ือสมองขLางเคียงท่ีสำคัญ ไดLแกJ การกดเบียดชJองเวนตริเคิล (Ventricle)
ทำใหLนำ้ ไขสันหลังระบายไดLไมJสะดวก

26

การมีสมองบวมและการอุดก้ันการระบายนLาไขสันหลังอาจจะทาใหLความดันในชJองกะโหลกศีรษะสูงข้ึน
(IICP;increase intra cranial pressure)จนกดเบียดกLานสมองเกิดการเปลี่ยนแปลงของภาวะรLูสติและ
สัญญาณชีพ ส&วนตำแหน&งท่ีมีเลือดออกที่ พบได9บ&อย ได9แก& เบซอลแกงเกล่ีย(Basal ganglia) ทาลามัส
(Thalamus) กลีบสมองของซีลีบรMอลฮีมีสเฟPยรM(Cerebral hemisphere) ซีลีเบลลัม(Cerebellum) และ
พอนสM (Pons) เมื่อมีเลือดออกในเน้ือสมองลึกลงไปในซีลีบรrอลฮีมีสเฟ¥ยรr ผ9ูป\วยมักมีอาการปวดศีรษะมาก มี
อาการชาและอ&อนแรงใน ส&วนของร&างกายซีกตรงข9ามกับรอยโรค และถ9าหากมีเลือดออกในสมองซีกท่ีเด&น
(Dominant hemisphere)ผ9ูป\วยมักจะมีความผิดปกติด9านภาษา(Aphasia) รJวมดLวย ภาวะเลือดออกใน
สมอง สJวนซีรีเบลลัม (Cerebellum)มักเกิดท่ีซีกใดซีกหนึ่ง โดยเร่ิมท่ีตำแหนJงเดนเททนิวเคียส(Dentate
nucleus) ผLูปวT ยจะเสียการทรงตวั เดนิ เซ คล่นื ไสL อาเจียน ปวดศีรษะและมนึ งง

2.ภาวะทมี่ เี ลือดออกในเยือ่ หุAมสมอง
ที่พบในชัน้ ใตอA ะแรคนอยด(M Subarachnoid Hemorrhage : SAH)

Figure 1 Subarachnoid Hemorrhage (SAH)

ทมี่ า : https://radiopaedia.org/play/3185/entry/38899/case/21542/studies/21601
พบไดLประมาณรLอยละ 5 มักเกิดจากการแตกของหลอดเลือดในตำแหนJงท่ีมีการโปรJงพอง
(Aneurism) การมีเลือดออกในชJองใตLอะแรคนอยดrทำใหLผLูปTวยปวดศีรษะอยJางมากทันที อาเจียนและมีการ
เปล่ียนแปลงของภาวะรLูสติ เมื่อเปรียบเทียบกับโรคหลอดเลือดสมองจากสาเหตุอ่ืน ผูLปTวยท่ีมีภาวะ
เลือดออกใตLเยื่อหLุมสมองช้ันใตLอะแรคนอยดr มักจะมีอายุนLอยและไมJคJอยพบโรคประจำตัว เชJนความดัน
โลหิตสูง การตรวจรJางกายพบวJาผLูปTวยมีคอแข็ง และมีอาการแสดงที่บJงชี้วJามีการระคายเคืองของเย่ือหLุมสมอง
เชJนเคอรrนิกซายนr(kernig sign) และ บรุดซิงกิซายนr(Brudzinski sign) ซึ่งการบีบเกร็งของหลอดเลือด

27

(Vasospasm) ภายหลังผนังหลอดเลือดแตกและภาวะเน้ือสมองตายท่ีเกิดขึ้นตามมาเป5นสาเหตุสำคัญของ
ความพิการทเี่ กดิ ขึ้น

3. พยาธสิ รรี ภาพของการแตกของหลอดเลือดแตงโปbงพอง (Aneurysm)

รูป 3 Brain Aneurysm ท่มี า : https://www.medicinenet.com/brain_aneurysm/article.htm
ภาวะหลอดเลือดโปTงพองในสมอง เกิดจากความผิดปกติแตJกำเนิดของผนังหลอดเลือดช้ัน media
และclastica และความผิดปกติที่เกิดขึ้นภายหลังของผนังหลอดเลือดที่ถูกแรงดันกระเทกอยJูตลอดเวลา เป5น
ผลทำใหLผนังหลอดเลือดมีความผิดปกติ ถูกดันใหLโปง หรือปูดออกเป5นกระเปาะข้ึนเร่ือย ๆ จนแตกในท่ีสุด
ขนาดของกระเปาะมีต้ังแตJขนาดเล็ก ๆ ไมJมีก่ีมิลลิเมตร จนถึง 2 - 3 เซนติเมตร สJวนใหญJมีขนาดประมาณ 8 -
10 มลิ ลิเมตร กระเปาะท่ีใหญหJ ลายเซนตเิ มตร เรียกวJา Giant aneurysm
สามารถจำแเนกตามลกั ษณะรูปราJ ง ไดดL ังนี้
1. Saccular Ancurysm คอื มีรูปรJางคลาL ยถงุ เล็ก ๆ
2. Fusifrom Aneurysm คอื มีลักษณะคลาL ยทรงกระบอกแคบ ๆ
3. Rupture Aneurysm คอื ภาวะท่มี กี ารแตกของหลอดเลือดโป¨งพอง

28

หลอดเลือดโปTงพองมักเกิดในหลอดเลือดแดงที่ฐานสมอง (circle of Willis) และในฐานหลอดเลือดแดงใหญJ
(aorta) ถ้ำหลอดเลือดแดงมีขนาดใหญJมากข้ึนก็มีความเสี่ยงในการแเตกสูงข้ึน และเกิดเลือดออก
(hemorrhage)ปริมาณมากรวมถึงภาวะแทรกซLอนตJางๆ ตามมาจนถึงเสียชีวิตไดL สJวนมากหลอดเลือดที่โป¨ง
พองจะอยJูตรงเสLนเลือดที่มีการโคLงและอยูJตรงเสLนเลือดท่ีมีแยกแขนง (Bifucation) โดยมีอัตราการเกิดจำแนก
ตามตำแหนJงดังน้ี Anterior communicating artery (Acom) พบประมาณ 30 เปอรrเซ็นตr Posterior
communicathing artery (Pcom) พบประมาณ 2 เปอรrเซ็นตr Middle cerebral artery (MCA) พบ
ประมาณ 20 เปอรrเซ็นตr Intemal carotid bifucation พบประมาณ 15 เปอรrเซ็นตr Basilar tip พบประมาณ
10 เปอรrเซ็นตr Vertebral arteryพบประมาณ 5 เปอรrเซ็นตr และพบมากที่ vertebral - posterior inferior
cerebellar artery (PICA) ประมาณ 20-30 เปอรrเซ็นตr ของเสLนเลือดโปTงพองมีมากกวJาหน่ึงตำแหนJงในผูLปTวย
รายเดียวกนั

รูป 4 : circle of Willis
ท่มี า : https://commons.wikimedia.org/wiki/File:1314_Circle_of_WillisN.jpg

29

อาการและอาการแสดง

อาการนำกJอนแตก ผLูปTวยจะมีอาการปวดศีรษะเตือนบางรายอาจมีคอแข็ง (stiff neck) หรือเพียงตึง
ๆ หรือตื้อๆ ไมJสบายท่ีทLายทอยและอาการทายไปภายในเวลาไมJกี่วัน เมื่อมีเลือดทะลักหรือพุJงเขLาไปในชJองน้ำ
ไขสันหลัง Subarachnoid space จะทำใหLความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นมาทันที จะปวดมากท่ีขมับ
หลังจากนั้นปวดท่ีทLายทอย หรือปวดท่ัวท้ังศีรษะ บางรายปวดรLาวลงหลังหรือดLานหลังของขาทั้ง 2 ขLาง
เน่ืองจากเลือดที่ออกไหลลงมาท่ีไขสันหลังตำแหนJงของเลือดที่ออกเป5นส่ิงสำคัญท่ีทำใหLเกิดอาการแสดงตJาง ๆ
ถLามีเลือดออกเฉพาะในชั้น Subarachnoid ไมJมีกLอนเลือดในเนื้อสมอง ผLูปTวยสJวนใหญJที่หมดสติ มักจะฟ´‡น
เสมอ และไมJมีความผิดปกติของระบบประสาท ไมJมีอาการอัมพาต แตJถLามีกLอนเลือดในเน้ือสมองก็จะทำใหL
การทำงานของสมองสJวนน้ันเสียไป และพบมีอาการอัมพาตของเสLนประสาทตJาง ๆ ทำใหLพบอาการหนังตาตก
เห็นภาพชLอน รูมJานตาขยายโตกวJาอีกขLาง ไมJมีปฏิกิริยาตJอแสงและอัมพาตของกลLามเน้ือตาทำใหLตาเหลJออก
ดLานนอก มีอาการอัมพาตหรืออJอนแรงของขาขLางเดียวหรือท้ัง 2 ขLางจาก anterior communicating
aneurysm ซ่ึงเชื่อมตJอระหวJาง anterior cerebral arteryมีอาการอัมพาดคร่ึงซีก aphasia จากตำแหนJง
แขนงของ left middle cerebral หรือไมJรับรLูความผิดปกติท่ีเกิดข้ึน ไมJสนใจ เฉื่อยชา ในรายท่ีเกิดข้ึน
ดLานขวา

การวินจิ ฉัย

1. การซักประวัติ การชักประวัติอาการจากผLูปTวย ญาติ หรือผูLพบเห็นเหตุการณr ถึงสาเหตุและ
ลักษณะของอาการหมดสติ ลำดับของเหตุการณrท่ีเกิดข้ึน อาการอื่น ๆ เชJน อาการชาของแขนขา ปวดศีรษะ
อาเจยี น ตาพรJามัว และอาการอืน่ รวJ มดวL ย

2. การตรวจรJางกายท่ัวไปและการตรวจทางระบบประสาท เชJน การตรวจประสาทสมอง ระบบการ
เคลอ่ื นไหว ระบบรับความรสูL กึ

3. การตรวจทางรงั สี
- การถJายภาพรังสีคอมพิวเตอรr ( CT brain ) เป5นวิธีการท่ีมีความปลอดภัยสูง สามารถวินิจฉัยไดLถึงรLอยละ 90
- 95 ถ้ำตรวจใน 48 ช่ัวโมงแรก จะเห็นเลือดอยูJในชั้น subarachnoid space ในกรณีเห็นเลือดไมJชัดเจนอาจ

รูป CT Brain ของ SAH

ที่มา : http://www.ajnr.org/content/37/9/1588/tab-figures-data

30

ทำการตรวจน้ำไขสันหลัง ซ่ึงจะเห็นเป5นสีเหลืองหรือสีแดงของน้ำไขสันหลังในกรณีท่ีกระเปาะเลือดแตกหรือ
อาจทำการฉีดสี (Contrast enhancement) รJวมกบั การทำ CT scan เพอื่ ใหLเห็นกระเปาะชัดเจนขนึ้
- การการตรวจดLวยคล่ืนแมJเหล็กไฟฟ¨า ( magnetic resonance imaging: MRI) ไมJคJอยชJวยในระยะแรก แตJ
ในรายท่มี ีประวตั วิ าJ มเี สนL เลอื ดโป¨งพองแตก อาจทำใหเL ห็นวาJ มีเลอื ดออกไดL
- การถJายภาพรังสีคอมพิวเตอรrดLวยการฉีดสี (Cerebral angiography : CTA ) เป5นข้ันตอนตJอไปภายหลัง
วินิจฉัยไดLแลLววJาเป5น Subarachnoid hemorrhageเป5นการดสีเขLาสมองเพ่ือหาตำแหนJงที่แนJนอนของ
กระเปาะหลอดเดือด หรืออาจทำหลงั การผJาตดั เพอ่ื ดูวJา Clip ท่ใี สJไปหนึบกระเปาะน้นั อยใJู นตำแหนงJ หรอื ไมJ

4. การตรวจทางหLองปฏิบัติการ และการตรวจอ่ืน ๆผLูปTวยท่ีไดLรับการบาดเจ็บท่ีศีรษะควรไดLรับการ

รปู 5 การถา4 ยภาพรงั สคี อมพิวเตอรด? Aวยการฉดี สี (Cerebral angiography : CTA )
ทมี่ า : http://www.ajnr.org/content/31/4/696/F5

ตรวจเลือดและปnสสาวะ เพ่ือหาความผิดปกติท่ีเกิดจากการไดLรับบาดเจ็บและเพื่อป¨องกันอันตรายที่จะเกิดแกJ
เซลลrสมองเพ่ิมข้ึนการตรวจคล่ืนไฟฟ¨าหัวใจมักพบมีการเปล่ียนแปลงของของ ST- segment และ I - wave
หรอื สJวนของ QRS complex

การรักษา

1. การรักษาดLวยยา เชJน ยาลดความดันโลหิต ยากันชัก เน่ืองจากการชักจะเพิ่มเมทาบอลิซึมของ
สมอง เลือดจะไหลเวยี นสสJู มองมากข้นึ และทำใหคL วามดนั ใน กะโหลกศรี ษะสูง

2. การรักษาดLวยวิธีการผJาตัด Clipping aneurysm คือการผJาตัดเขLาไปหนีบหลอดเลือดโปงT พองที่คอ
ของเสLนเลือดโดยไมJทำใหLเสLนเดือดท่ีดีอุดตันการผJาตัดดLวยวิธีน้ีมีชJองทางเขLาในการเขLาไปหาหลอดเลือดโป¨ง
พองไดLหลายทาง เชJน Pterional , Subfrontal , Subtemporal,interhemispheric ข้ึนอยูJกันตำแหนJงของ
หลอดเลือดโป¨งพองและความถนัดของผูLทำการผJาตัด ปnจจุบันนิยมผJาตัดทาง Pterional เนื่องจากสามารถเห็น
โครงสราL งตJาง ๆ ท่ีสำคัญของฐานสมองบรเิ วณท่ีจะทำการผาJ ตดั ไดL

31

รปู 7 Clipping aneurysm

ท่มี า: https://bmcneurol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12883-019-1458-4ค

รูป 6 Clipping aneurysm

ทม่ี า : https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/132/2/article-p434.xml

VDO

การทำ Clipping aneurysm

32

3. การรักษาโดยการใสJสายสวนเขLาไปที่บริเวณขาหนีบแลLวปลJอยขดลวด (Coil) เขLาไปอุดตันหลอด
เลือดโปTงพอง (Endovascular technique) วิธีการนี้เป5นวิซีใหมJมีขLอดีคือ ไมJตLองผJาตัดเป•ดกระโหลกศีรษะ
และในบางตำแหนJงท่ีอันตรายตJอการผJาตัด นอกจากนี้บางครั้งอาจอุดตันหลอดเลือดโปTงพองไดLไมJหมดตLองมา
ทำซ้ำหรือทำการผาJ ตัดซำ้

รปู 8 coiling aneurysm
ท่ีมา : https://neurochirurgie.insel.ch/en/diseases-specialities/brain-vessels/aneurysm/unruptured-aneurysm-of-a-cerebral-artery

VDO

การทำ Coiling aneurysm

33

4. การรกั ษาโดยการใชLวิชี Triple H therapy (Hypervolemic, Hypertention, Hemodilution)
ภายหลังการผาJ ตัด เพือ่ ปอ¨ งกนั ภาวะสมองทดตวั (Vเs0spa5m) ภาวะความดนั ในกระโหลกสงู ทำใหLเลอื ด
ไปเล้ยี งสมองลดลง ซ่งึ มกั พบในชJวงวันท่ี 6-8 หลงั หลอดเลอื ดแตก

รปู 9 Arteriovenous malformation (AVM)

ท่ีมา : https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/arteriovenous-malformation/symptoms-causes/syc-20350544#dialogId21229599

Arteriovenous malformation (AVM) หมายถึง ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและดำท่ีสJวนปลายไมJมี
หลอดเลือดฝอยเช่ือมโยงระหวJางหลอดเลือดแดงกับหลอดเลือดดำ มักเป5นต้ังแตJกำเนิด สJวนมากพบในคนท่ี
อายุเฉลี่ย 33 ป¥ เม่ือเลือดแดงไหลเขLาสJูหลอดเลือดดำ หรือมีเลือดไหลปนกัน (shunted into vein) ทำใหL
หลอดเลือดดำแตกออก พบมากถึง 90% ในสมองสJวนcerebrum และพบบJอยใน frontal and temporal
lobe โดยเลือดมักออกในสมอง intracerebral hemorrnage (ICH) กLอนเลือดจึงเบียดเนื้อสมองและ
เสLนประสาท ทำใหLเกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง ผLูปTวยสูญเสียความรูLสึก การเคลื่อนไหว สูญเสียการ
ควบคมุ ระบบประสาทอัตโนมัตแิ ละเซลลสr มองตาย

การพยาบาลผปAู bวยโรคหลอดเลอื ดสมองโปงb พอง

1.การพยาบาลผูปL วT ยท่ีไดLรับการรกั ษาดLวยยา
1.1 บันทึกสัญญาณชพี ทุก 15 นาที หรือ 30 นาทเี มื่ออาการคงที่ บนั ทึกทกุ 1ชัว่ โมง
1.2 สังเกตและบันทึกอาการทางระบบประสาททุกชั่วโมง ถ้ำลดลงมากกวJาหรือเทJากับ 2
คะแนนรายงานแพทยใr หLรับทราบ
1.3 ใหยL าตามแผนการรักษาและควบคุมอัตราการไหลของยาใหLตรงตามแผนการรักษา
1.4 ระวงั ในการใหLยาลดความดนั โลหติ ถำ้ ใหLปรมิ าณที่มากเกนิ ไป อาจทำใหLเกดิ ภาวะช็อก.

34

เนอ่ื งจากความดันโลหิตตำ่ ควรมีการเตรียมความพรอL มเพ่อื ใหกL ารชJวยเหลอื ไดLทันทวJ งที
2. การพยาบาลผูLปวT ยทไ่ี ดLรับการรกั ษาดวL ยการผJาตัด
การพยาบาลระยะกJอนผาJ ตัด
1. การเตรียมดาL นราJ งกาย

1.1 การเตรียมรJางกาย ไดแL กJ ดูแลความสะอาดราJ งกาย งดน้ำและอาหารทกุ ชนิด เพอ่ื
ป¨องกนั การสำลักเศษอาหารเขาL ปอด และการโกนศรี ษะ เพอ่ื ป¨องกนั การตดิ เชอื้ ขณะผJา
ตัดและหลังผJาตดั

1.2 เตรยี มผลการตรวงทางหLองปฏบิ ตั ิการไดแL กJ การตรวจเลอื ด การถJายภาพรังสีคอม
พวิ เตอรr ใสสJ ายสวนปส¥ สาวะ ใสสJ ายระบายส่ิงคดั หลงั่ จากกระเพาะอาหาร การใหL.
สารนำ้ ทางหลอดเลือดดำ และการใหยL าปฏิชีวนะกJอนการผาJ ตดั เละการใหยL ากนั ชักตาม
แผนการรักษา

1.3 การบันทึกสญั ญาณชีพและอาการเปลีย่ นแปลงทางสมอง ระดับความรLสู กึ ตัว ขนาด
รูปรJางของรูมJานตาและการมีปฏิกิริยาตJอแสง การเคลื่อนไหวและกำลังกลLามเนื้อของ
แขนขาความบกพรอJ งของประสาทสมอง

2. การเตรียมทางดLานจิตใจ
2.1 อธบิ ายใหLสLูปTวยเละญาติทราบถึงวิธกี ารและขัน้ ตอนการผJาตัด เพ่อื ใหLผปูL วT ยและญาติ
คลายความวิตกกังวล และเป•ดโอกาสใหLผLูปTวยและญาติซักถามอธิบายใหLผูLปTวยเละญาติ
ทราบเกี่ยวกับสภาพของตนเองหลังผJาตัด เชJน การมีแผลผJาตัดที่ศีรษะ การใหLสารน้ำ
ทางหลอดเลือดดำ การคาสายสวนป¥สสาวะ การใสJสายระบายกระเพาะอาหาร และการ
ใสJ ทJอชวJ ยหายใจ ซึ่งผLูปTวยจะไมJสามารถพดู ไดL เป5นตนL
2.3 ใหคL ำแนะนำถงึ การปฏิบตั ิตวั หลงั ผJาตดั เพอ่ื ป¨องกนั โรคแทรกซอL น เชนJ การพลิกตะแดง
ตวั การดดู เสมหะ และการตดิ ตอJ สอื่ สารโดยการเขียน หรือการอJานริมฝป¥ าก

การพยาบาลระยะหลังผJาตัด
1. จดั ใหนL อนศรี ษะสูง 15 - 30 องศา
2. ดูแลทางเดนิ หายใจไมJใหLอุดตนั โดยการ ดดู เสมหะในทอJ หลอดลมคอและพลิกตัวผLูปTวยทุก
1 -2 ช่วั โมง
3. ตรวจเละบันทึกสญั ญาณชพี เละอาการทางระบบประสาทระดับความรสLู กึ ตัว ขนาดรปู ราJ งของ
รมู Jานตา และการมปี ฏิกริ ยิ าตอJ แสง การเคลื่อนไหว และกำลังกลLามเน้ือของเขนขา ความบก
พรJองของระบบประสาทสมอง ทุก 15 นาที 4 คร้ัง 30 นาที 2 ครั้ง และเมื่ออาการคงที่ ปnนทึก
ทุก 1 ชวั่ โมงใหยL ากนั ชัก ยาแกปL วด และยาปฏิชวี นะตามแผนการรกั ษาของแพทยrดูแลเกยี่ วกบั
แผลผJาตัดไมJใหLนอนทับแผลที่ผJาตัดในชJวงแรก และดูแลทJอระบาย น้ำไขสันหลังใหLทำงานอยJางมี
ประสทิ ธภิ าพและเป5นระบบป•ด

35

การพยาบาลผปูL วT ยเลอื ดออกในสมองที่ไดรL บั การผาJ ตัดแบงJ ออกเป5น 2 ระยะ
1. การพยาบาลในระยะวิกฤตและฉุกเฉิน
2. การพยาบาลในระยะตอJ เนือ่ งและการฟน´‡ ฟสู ภาพ

การพยาบาลในระยะวกิ ฤตและฉกุ เฉิน
เป¨าหมายเพื่อใหLผูLปTวยปลอดภัยและรอดชีวิตจากภาวะเลือดออกในสมอง และเพื่อใหLผูLปTวยมีความ

พรLอมในการเขาL รบั การผาJ ตัดและปลอดภัยจากภาวะแทรกซอL น แนวทางในการพยาบาล ดังน้ี
1. ประเมินสาเหตุของการเจ็บปTวย ขLอมูลท่ีเกี่ยวขLอง ความผิดปกติของอาการและอาการแสดงทาง

ระบบประสาท และใหกL ารดูแลเฝา¨ ระวงั อาการเปลีย่ นแปลงอยาJ งใกลLชดิ
2. ใหLขLอมูลแกJผLูปTวย (กรณีท่ีรLูสึกตัว) และ ครอบครัว เก่ียวกับการเจ็บปTวย ความจำเป5นในการตรวจ

พิเศษ แผนการรกั ษา เพอ่ื ลดความวิตกกังวล และใหLผูLปวT ยและ/หรอื ครอบครัวรJวมคดิ และตดั สนิ ใจ
3. การดูแลในระยะฉุกเฉินหากผูLปTวยรLูสึกตัวดีใหLประเมินทางเดินหายใจ เตรียมความพรLอมผLูปTวย

และเครือ่ งมือสำหรับการใสJทอJ ชวJ ยหายใจกรณีจำเป5น ดูแลการหายใจไมJใหเL กดิ ภาวะพรJองออกซิเจน
4. ติดตามผลการตรวจพิเศษที่ชJวยในการวินิจฉัย โดยเฉพาะการเอกซเรยrคอมพิวเตอรrสมอง เตรียม

ความพรอL มของผLูปTวยในการเขาL รบั การผJาตดั ฉกุ เฉิน และใหขL อL มูลความกาL วหนLาแกคJ รอบครวั เป5นระยะๆ
การพยาบาลกJอนผาJ ตดั ทางสมอง

1. การเตรียมดLานจิตใจ ผLูปTวยและญาติมักจะวิตกกังวลและกลัวเมื่อตLองรับการผJาตัด โดยการพูดคุย
ปลอบ ตอบขLอขอL งใจที่ตอL งใชไL หวพรบิ ในการตอบคำถาม

2. การเตรียมทางดLานรJางกาย การทำความสะอาดรJางกาย งดน้ำและอาหารทุกชนิด โกนศีรษะ ใสJ
สายสวนปnสสาวะ

3. เตรียมความพรLอมดLานอื่นๆ เชJนการเตรียมเลือด การเซ็นใบยินยอมรักษาดLวยการผJาตัด การบันทึก
การใหยL ากอJ นเขLาหLองผาJ ตดั เตรยี มสงิ่ แวดลLอมเพ่ือรับผLูปวT ยกลับจากหLองผJาตดั
การพยาบาลผLูปTวยหลงั ผาJ ตัดสมอง

1. ประเมินสภาพผูLปTวย ไดแL กJ ประเมนิ อาการและอาการแสดงของภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู
ภาวะพรอJ งออกซเิ จนในราJ งกาย ภาวะชอ็ คจากการเสียเลือด ภาวะสมดลุ ของนำ้ และเกลอื แรJ อาการชัก เกรง็
กระตกุ แผลผาJ ตดั ทอJ ระบาย และความปวด

2. ใหLการพยาบาลในการป¨องกันภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ไดLแกJ จัดทJานอนใหLศีรษะสูง 30
องศา ลำคอตรง สะโพกไมJงอมากกวJา 90 องศา ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพและอาการทางระบบ
ประสาท หากพบความผิดปกติใหLรายงานแพทยr

3. ประเมินความปวด พรLอมบริหารจัดการใหLผูLปTวยสุขสบาย ดูแลแผลผJาตัดและทJอระบายใหLไหล
สะดวกไมดJ ึงร้งั พรLอมท้งั ลงบนั ทกึ ลกั ษณะสแี ละจำนวน กรณีขวดรองรับไมJเป5นสุญญากาศ ใหLรายงานแพทยr

4. ดูแลใหLผLูปTวยไดLรับยาและสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาและสังเกตอาการ ขLางเคียง
ถLาผดิ ปกติใหLรายงานแพทยrทนั ทีและลงบันทึกอยาJ งตอJ เน่ือง

36

5. ดูแลการป¨องกันการอุดก้ันทางเดินหายใจ กรณีผูLปTวยใชLเครื่องชJวยหายใจ ดูแลใหLปลอดภัยจาก
ภาวะแทรกซอL น และปฏบิ ตั ิตามแนวทางการดแู ลผปLู วT ยใชLเครื่องชวJ ยหายใจ

6. การพยาบาลในการป¨องกันภาวะแทรกซLอนตJางๆ เชJน การติดเชื้อในระบบตJางๆ การเกิดหลอด
เลือดดำอกั เสบจากลมิ่ เลอื ดอุดตนั การป¨องกันการเกิดแผลกดทบั

7. ใหLการพยาบาลเพ่ือลดความวิตกกังวลของผูLปTวยและญาติเกี่ยวกับโรคที่เป5นอยูJ เป•ดโอกาสใหLผLูปTวย
และญาติพบแพทยr ซักถามขอL สงสยั และมสี วJ นรJวมในการตดั สนิ ใจในการรกั ษา
การพยาบาลในระยะตJอเนอื่ งและการฟน‡´ ฟูสภาพ

ในระยะการดูแลตJอเน่ืองและการฟ´‡นฟูสภาพนี้ ตLองคำนึงถึงผลกระทบจากการเจ็บปTวย และใหLการ
ชJวยเหลอื ฟน‡´ ฟเู พ่ือใหมL คี ุณภาพชีวติ ทดี่ ตี ามอัตภาพ การดแู ลมีดังนี้

1. การประเมินผลกระทบจากการบาดเจ็บทางสมอง ไดLแกJ การประเมินความผิดปกติเกี่ยวกับการรับรLู
การประเมินการทำหนLาท่ีทางจิตประสาท การประเมินการเปลี่ยนแปลงทางพฤติกรรม และประเมินผลกระทบ
ทางจติ สังคม

2. การประเมินความตLองการในการฟ‡´นฟูสภาพ รJวมกับผูLปTวยและครอบครัว รวมทั้งทีมสหสาขา
วชิ าชพี

3. การประสานความรJวมมือเก่ียวกับการฟ´‡นฟู สภาพผูLปTวยกับทีมสหสาขาวิชาชีพในการกำหนด
โปรแกรม การฟ‡น´ ฟูสภาพ ทมี่ งJุ เนLนใหผL LูปวT ยกลบั ไปดำเนนิ ชีวติ โดยสามารถปฏบิ ตั กิ จิ กรรมไดตL ามท่ีเคยปฏิบัติ

4. การฟ´‡นฟูทางการแพทยr ชJวยใหLผูLปTวยสามารถกลับสูJการทำหนLาที่ไดLใกลLเคียง กับภาวะปกติมาก
ท่สี ดุ

5.ใหLครอบครัวและผูLดูแลหลักเขLารJวมการฝ±ก เมื่อสJงผLูปTวยเขLารับการฟ‡´นฟูสภาพท่ีแผนก
กายภาพบำบดั โดยเนLนย้ำใหเL หน็ ความสำคญั ของการปฏบิ ตั อิ ยJางตอJ เน่ือง

37

Nursing
for

Stroke Hemorrhage

38

ข0อวินจิ ฉัยการพยาบาล
การพยาบาลในระยะวกิ ฤตและฉุกเฉนิ
ข0อวินิจฉยั การพยาบาลที่ 1 ผปLู วT ยเสีย่ งตJอภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสงู จากการมีเลอื ดออกในสมอง
และภาวะสมองบวม
ขอL มูลสนับสนุน S :

O: - ผปLู Tวยมคี วามดนั โลหติ สูง เชJน BP= .......... mmHg
- CT Brain พบ Intracerebral hemorrhage
- ผูLปวT ยหลังผJาตดั Craniotomy to removal blood clot

วัตถุประสงคr เพื่อใหLผปLู Tวยปลอดภัยจากภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
เกณฑrการประเมนิ ผล

1. ไมมJ ีอาการแสดงของภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง ไดแL กJระดับความรสูL กึ ตวั เลวลง ปวดศรี ษะ
คลนื่ ไสLอาเจียน

2. สญั ญาณชีพปกติ อตั ราการหายใจ 18 – 20 ครั้งตJอนาที ชีพจร 60-80 คร้ังตJอนาที ความดันโลหิต
130/80 มิลลเิ มตรปรอท
กจิ กรรมการพยาบาล

1. จดั ทาJ นอนใหศL รี ษะสูง 30 องศา ลำคอตรง สะโพกไมJงอมากกวJา 90 องศา
2. ตรวจสอบและบนั ทึกสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาท ทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที
2 ครง้ั และทุก 1 ชวั่ โมง ตามสภาพอาการของผLูปTวยจนกระทง่ั เขาL สสูJ ภาวะปกตหิ ากพบความผดิ ปกติ ใหL
รายงานแพทยr
3. สงั เกตอาการและอาการแสดงของภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู และรายงานแพทยr เม่อื พบ
อาการดงั ตJอไปน้ี
- ปวดศรี ษะ ตาพราJ มวั อาเจียนพุงJ โดยไมมJ อี าการคลื่นไสLนำ

- systolic blood pressure จะสูงขึน้ และ diastolic blood pressure จะตำ่ ลงเล็กนLอย ไมไJ ดL
สดั สJวนกับ systolic blood pressure ท่เี พ่ิมขน้ึ แตJ อตั ราการหายใจเรม่ิ เปลี่ยนแปลงและไมสJ ม่ำเสมอ ระดบั
ความรLสู ึกตัวลดลงมากกวาJ หรือเทJากับ 2 คะแนน

4. ดแู ลใหLไดLรบั ยาลดสมองบวม เชนJ 20 % Manital 300 ml v drip ตามแผนการรกั ษา โดยยา
ออกฤทธิเ์ พมิ่ การขบั น้ำออกจากเน้อื สมองลดปริมาณนำ้ ไขสนั หลัง ขณะผLปู วT ยไดรL ับยาสงั เกตและบนั ทกึ
ปรมิ าณนำ้ ทรี่ JางกายไดLรบั และขบั ออก ดแู ลใหLมสี มดลุ น้ำและเกลือแรJ

5. ดแู ลใหLไดLรบั ยาลดความดันโลหิต เชJน Nicardipine (1:5) iv drip keep BP ≤ 140/90 mmHg
โดยเริ่ม 5 mg/hr (50 ml/hr) by infusion pump และปรับเพม่ิ ขนาดยา ทกุ 5 นาที ไมJเกิน 15 mg/hr
(150 ml/hr) พรLอมท้งั ตดิ ตามดูความดันโลหติ ของผปูL วT ยอยาJ งใกลชL ดิ รายงานแพทยเr มือ่ BP < 90/60
mmHg, HR < 50 ครงั้ /นาที การหายใจ ถLา < 14 ครง้ั /นาที หรือพบอาการไมพJ ึงประสงคr คือ ใจสน่ั , รLอนวบู
วาบ, หนLาแดง, หวั ใจเตLนชาL , peripheral edema, ปวดศรี ษะ

39

6. ดูแลใหไL ดรL บั ยาสลายตัวของลมิ่ เลือด เชนJ Transamine 1 gm q 8 hr โดยยาจะออกฤทธ์ิยบั ยั้งการ
สลายตัวของลมิ่ เลอื ดชJวยใหLเลอื ดแข็งตัว
7. ประเมินระดับความเจ็บปวดและจดั การความปวด บรรเทาอาการปวดโดยไมJตอL งใชLยา เชนJ ใชLดนตรีบำบัด
ประคบเย็น ตามความตLองการของผปLู Tวย หากไมทJ เุ ลา ใหLรายงานแพทยrเพือ่ พิจารณาใหยL าแกLปวดเพิ่ม
8. วางแผนในการปฏิบตั ิการพยาบาล เพอื่ ไมใJ หรL บกวนผLปู TวยขณะพักผอJ นหรอื นอนหลับ

ขอ0 วนิ ิจฉยั การพยาบาลท่ี 2 ผปู0 วz ยเสย่ี งตอ- ภาวะช็อกจากการเสยี เลือด
ข0อมลู สนับสนนุ S:

O: - ผปLู TวยไดรL บั การผJาตัด Craniotomy to removal blood clot ขณะผJาตดั เสยี เลือด 100 ml
- Radivac drain ออก = .......... ml
วตั ถุประสงคh เพื่อใหLผLูปวT ยปลอดภยั จากภาวะชอ็ ก
เกณฑhการประเมนิ ผล

1. สญั ญาณชีพอยูใJ นเกณฑrปกตไิ ดแL กJ ความดนั โลหติ เปลี่ยนแปลงไมJเกิน 20 เปอรเr ซน็ ตrของความดนั
โลหิตเดมิ อัตราการหายใจ 14-20 ครั้ง/นาที ชีพจร 60-100 ครัง้ /นาที

2. ปnสสาวะ ออกมากกวาJ 30 มลิ ลิลติ รตJอชว่ั โมง
3. แผลผJาตดั ไมมJ ีเลอื ดซึม
4. Hct ลดลงจากเดิม < 3%
5. Radivac drain ออก < 200 ml/hr
กิจกรรมการพยาบาล
1 ประเมนิ แผลผาJ ตดั และบนั ทึกจำนวนเลอื ดท่อี อกจากทJอระบาย ถาL ออกมากกวาJ หรอื เทJากบั 200
มิลลิลติ ร ตJอชวั่ โมง ใหเL จาะ Hematocrit พรLอมรายงานแพทยr
2. ประเมนิ การมเี ลือดออกซ้ำในสมองหลงั ผJาตดั โดยการประเมนิ ระดบั ความความรสูL กึ ตวั และระบบ
ประสาท GCS
3 ตรวจวดั และบันทกึ สัญญาณชีพทกุ 15 นาที 4 ครั้ง ทกุ 30 นาที 2 ครง้ั และทุก 1 ชัว่ โมง จนกวJา
อาการผLูปวT ยจะคงท่ี
4. รายงานแพทยrทันทีเมอ่ื พบ
- ความดนั โลหิตนอL ยกวJา 90/60 มิลลเิ มตรปรอท ชีพจรมากกวาJ 100 คร้งั ตJอนาที
- ผลการตรวจความเขLมขLนของเลอื ดนอL ยกวาJ 30% หรอื ลดลงจากเดิม 3%
- ผูLปTวยมอี าการเหงือ่ ออกตวั เยน็
- ปสn สาวะออกนอL ยกวาJ 30 มิลลลิ ิตร/ชว่ั โมง
5. ดแู ลใหLไดรL ับสารนำ้ ทางหลอดเลือดดำ พรLอมบนั ทกึ จำนวนสารน้ำที่เขาL และออกจากราJ งกาย ทกุ 1
ชว่ั โมง ทกุ 8 ชวั่ โมง และทกุ 24 ชัว่ โมง

40

ข0อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 3 ผ0ูปzวยเสี่ยงต-อภาวะพร-องออกซิเจนหลังผ-าตัดสมองเนื่องจากระดับความ
รู0สึกตัวลดลง
ขอ0 มลู สนบั สนนุ S : -

O : - ผูปL วT ยไดLรับการผาJ ตดั Craniotomy to removal blood clot
- ผLปู TวยไดLรับยาระงบั ความรูLสกึ นาน 1 ชวั่ โมง 30 นาที
- On ET Tube with Ventilator

วัตถปุ ระสงคh เพ่อื ใหผL LูปTวยปลอดภัยจากภาวะพรอJ งออกซเิ จนหลงั ผาJ ตดั
เกณฑhการประเมินผล

1. ไมมJ ภี าวะ cyanosis O2sat อยใJู นชJวง 98 -100 %
2. สัญญาณชีพอยJูในเกณฑrปกติ ไดLแกJ ความดันโลหิต 120/80-140/80 มิลลิเมตรปรอท อัตราการ
หายใจ 14-20 คร้งั /นาที ชีพจร 60-100 ครั้ง/นาที
กจิ กรรมการพยาบาล
1. ประเมินความโลJงของทางเดินหายใจ เสียงครืดคราดของเสมหะ ปริมาณ สีและความเหนียวของ
เสมหะ การไอและเสียงปอด ประเมินทุก 2 ช่ัวโมงและดูดเสมหะเม่ือมีเสมหะใชLเวลาในการดูดเสมหะแตJละ
คร้งั ไมJเกนิ 15 วินาที
2. ใหLออกซิเจน 100 %กJอนและหลังดูดเสมหะแตJละครั้ง โดยบีบ Ambu bag ตJอกับออกซิเจน
ประมาณ 3-4 ครงั้ หรือ 1-2 นาที
3. ปรับ Setting เคร่ืองชJวยหายใจตามแผนการรักษา และใหLเหมาะสมกับสภาพปอดและโรคเดิมของผLูปTวย
สังเกตและบันทกึ สญั ญาณชีพทกุ 1-2 ชวั่ โมง จนกวาJ อาการคงที่ประเมินทกุ 4 ช่ัวโมง
4. จัดทาJ นอนศีรษะสูง 30-45 องศา ชวJ ยใหLระบบการหายใจดี
5. ดูแลการทำงานของเครื่องชJวยหายใจใหทL ำงานอยาJ งมีประสิทธิภาพ
6. วดั และบนั ทกึ คJาความอมิ่ ตัวของออกซเิ จน (O2sat)
7. ดูแลใหLไดLรับสารน้ำ เชJน 0.9% NSS 1,000 ml iv drip 80 ml/hr อยJางเพียงพอตามแผนการ
รกั ษา
8. ประเมินความพรLอมในการหยJาเคร่ืองชJวยหายใจ และถอดทJอชJวยหายใจเม่ือผLูปTวยสามารถหายใจ
ไดLเอง

41

ในกรณที ี่ผูป0 วz ยมีปLญหาความดนั โลหติ สูงรว- มดว0 ย
การพยาบาล
ข0อวินิจฉัยการพยาบาลท่ี 4 ผูLปTวยเสีย่ งตJอการมเี ลอื ดออกในสมองซำ้ จากการมคี วามดนั โลหิตสงู
ข0อมลู สนบั สนุน S :

O: - ผูปL Tวยมปี ระวตั ิเปน5 โรคความดนั โลหติ สูง รบั ยาไมตJ อJ เนื่อง
-หลงั ผJาตดั ความดนั โลหติ สงู BP = ............ mmHg

วัตถปุ ระสงคh เพือ่ ใหLผปูL วT ยปลอดภยั จากภาวะเลือดออกในสมองซำ้
เกณฑhประเมินผล 1. สัญญาณชีพปกติอยูJในเกณฑrปกติ ไดLแกJ ความดันโลหิต 120/80-140/80 มิลลิเมตร

ปรอท อตั ราการหายใจ 14-20 ครงั้ /นาที ชพี จร 60-100 ครัง้ /นาที
2. ไมมJ ภี าวะเลอื ดออกในสมองซำ้
กิจกรรมการพยาบาล
1.ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาท ทุก 15 นาที4 ครั้ง ทุก 30 นาที2
ครั้ง และทุก 1 ช่ัวโมง ตามสภาพอาการของผูLปTวยจนกระท่ังเขLาสูJสภาวะปกติหากพบความผิดปกติ ใหLรายงาน
แพทยr
2. สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง และรายงานแพทยr เม่ือพบ
อาการดงั ตอJ ไปน้ี
- ปวดศีรษะ ตาพราJ มวั อาเจยี นพงุJ โดยไมมJ ีอาการคลน่ื ไสLนำ
- systolic blood pressure จะสูงข้ึน และ diastolic blood pressureจะต่ำลงเล็กนLอย ไมJไดL
สัดสJวนกับ systolic blood pressure ท่ีเพิ่มขึ้น แตJ อัตราการหายใจเร่ิมเปลี่ยนแปลงและไมJสม่ำเสมอ ระดับ
ความรสLู กึ ตัวลดลงมากกวาJ หรือเทJากับ 2 คะแนน
3. ดูแลใหLไดLรับยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษา เชJน Nicardipine (1:5) iv drip keep BP ≤
140/90 mmHg โดยเริ่ม 5 mg/hr. (50 mL/hr) IV infusion และปรับเพ่ิมขนาดยา ทุก 5 นาที ไมJเกิน 15
mg/hr (150 mL/hr) พรLอมท้ังติด ตามดูความดันโลหิตของผLูปTวยอยJางใกลLชิด รายงานแพทยrเม่ือ BP <
90/60 mmHg, HR < 50 คร้ัง/นาที การหายใจถLา < 14 คร้ัง/นาที หรือพบอาการไมJพึงประสงคr คือ ใจส่ัน,
รLอนวูบวาบ, หวั ใจเตนL ชLา, peripheral edema, ปวดศรี ษะ
4. เม่ือเร่ิมใหLยารับประทาน ดูแลใหLไดLรับยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษา และสังเกตอาการ
ขLางเคียงของยาเชนJ ใจสน่ั เวียนศีรษะ
5. ประเมินแผลผJาตัด และบันทึกจำนวนเลือดที่ออกจากทJอระบาย ถLาออกมากกวJาหรือเทJากับ 200
มิลลลิ ติ ร ตอJ ชัว่ โมง ใหLเจาะ Hematocrit พรอL มรายงานแพทยr

42

ข0อวินิจฉัยการพยาบาลท่ี 5 ผูLปTวยเส่ียงตJอการเกิดการชักเกร็ง กระตุก เน่ืองจากเซลลrสมองไดLรับบาดเจ็บ
กระทบกระเทอื น
ขอ0 มลู สนับสนุน S :

O : - CT Brain พบ Intracerebral hemorrhage right Parietooccipital lobe
- หลงั ผJาตดั Craniotomy to removal blood clot

วตั ถปุ ระสงคh เพื่อใหLผLปู Tวยปลอดภยั จากการชักเกรง็ หลงั ผาJ ตัด
เกณฑกh ารประเมนิ ผล ผLูปวT ยรLูสกึ ตัวดี ไมJเกดิ การชกั เกร็ง กระตกุ
กจิ กรรมพยาบาล

1. เตรยี มอปุ กรณสr ำหรบั ดแู ลชJวยเหลือผLปู วT ย ไดLแกJ เครือ่ งดดู เสมหะ ออกซเิ จน
2. กรณีท่ีผLูปTวยชักจัดทJาใหLผLูปTวยนอนตะแคงหนLาไปดLานท่ีไมJมีแผลผJาตัด ดูแลทางเดินหายใจใหLโลJง
ไดLรับออกซิเจนอยJางเพียงพอ ยกท่ีก้ันเตียงขึ้น ใชLหมอนกั้นเพื่อป¨องกันการบาดเจ็บของรJางกาย ไมJงัด
ขากรรไกรและ ใสJส่ิงของในปาก ไมJผูกยึด สังเกตและบันทึกลักษณะการชัก ระยะเวลา ความถ่ี ระดับความ
รูLสกึ ตวั รายงานแพทยr
3 ตรวจวัดและบันทึกสญั ญาณชพี และอาการทางระบบประสาททกุ 2-4 ชวั่ โมง
4 ดูแลใหLผLูปTวยไดLรับยากันชัก (Dilantin 100 mg v q 8 hr.) ตามแผนการรักษาและสังเกตอาการ
ขLางเคียงของยา และ Dilantin (50 mg) 2 เมด็ ทกุ 8 ชัว่ โมงเมอื่ กลบั บาL น
5 ภายหลงั ใหกL ารพยาบาลทกุ คร้ัง ยกทกี่ น้ั เตียงข้นึ ท้ัง 2 ขาL ง เพอื่ ปอ¨ งกนั การตกเตยี ง
6 ดูแลจัดส่ิงแวดลLอมใหLผูLปTวยไดLรับการพักผJอนอยJางเพียงพอ ปราศจากส่ิงกระตุLนและปลอดภัย จาก
อบุ ัตเิ หตุ
7 ตดิ ตามผลระดบั ยากนั ชกั ตามแผนการรกั ษาและรายงานแพทยr

ขอ0 วินจิ ฉัยทางการพยาบาลขอ0 6 ผLปู วT ยและญาติมคี วามวิตกกังวลเกีย่ วกับอาการและการดำเนินของโรค
ข0อมูลสนบั สนุน มกี ารซักถามอาการทกุ ครง้ั ท่เี ขาL เยี่ยม สีหนLาวติ กกงั วล
วตั ถปุ ระสงคh เพ่อื ใหLผปูL Tวยและญาติคลายความวิตกกงั วล
เกณฑhการประเมินผล

1. ผLปู วT ยรLูวิธกี ารขอความชวJ ยเหลือและการตดิ ตอJ สือ่ สารกับผอLู ืน่
2. ผูLปวT ยและญาตเิ ขLาใจแผนการรกั ษาของแพทยrและความจำเป5นในการใชเL คร่อื งมอื อปุ กรณr
3. ผูLปวT ยและญาติมีสหี นLาสดชื่นขึ้น และสามารถเผชิญปnญหาไดอL ยาJ งเหมาะสม
กจิ กรรมการพยาบาล
1. สรLางสัมพนั ธภาพทดี่ ีกบั ผปLู วT ยและญาติ โดยการพดู คุยอยJางใกลLชดิ สมำ่ เสมอ
2. ประเมินพฤติกรรมท่ีแสดงออกของผูLปTวยและญาติ เมอ่ื มีความวิตกกงั วล เชJน หงดุ หงดิ เครยี ด
ชพี จร และการหายใจเพ่มิ ข้ึน
3. เป•ดโอกาสใหผL ปLู Tวยและญาตแิ สดงความรLสู ึก ซกั ถามขอL สงสัยตาJ งๆเกีย่ วกบั โรค รวมท้ังพูดคุยถึง

43

ประสบการณใr นการดูแลตนเอง รวมทัง้ การปฏิบตั ิตวั ทเี่ คยปฏิบัติ
4. รับฟงn การแสดงความรสูL ึก หรอื ขอL ซกั ถาม รวมทั้งการปฏบิ ัตติ วั ดวL ยความตั้งใจ
5. แสดงความหJวงใย รวมทัง้ สนบั สนุนใหกL ำลังใจ ในขณะทใ่ี หLการพยาบาลผLปู Tวย
6. อธบิ ายใหผL ูปL Tวยและญาตทิ ราบเกีย่ วกบั โรค แนวทางการรกั ษา และการปฏบิ ตั ติ วั ตJางๆ ท่ีตอL งการ

ทราบเพมิ่ เติม รวมท้ังสงJ เสริมใหLญาตมิ สี JวนรวJ มในการดูแลผปูL วT ยใหมL ากท่สี ดุ

การพยาบาลในระยะตอT เน่อื งและการฟนXY ฟสู ภาพ

ข0อวินิจฉยั การพยาบาลท่ี 7 ผูปL วT ยมีภาวะเส่ียงตอJ การติดเช้อื ทแี่ ผลผJาตดั ทศี่ ีรษะ
ขอ0 มูลสนับสนนุ S :

O : ผปูL วT ยไดรL บั การสมอง เชJน ผJาตัด Craniotomy to removal blood clot มแี ผลผJาตัด
สมองทศ่ี รี ษะ มีสาย Radivac drain
วัตถุประสงคh : เพ่ือใหLผLูปวT ยปลอดภัยจากการตดิ เชื้อแผลผาJ ตดั
เกณฑกh ารประเมนิ ผล

1. แผลผาJ ตดั ไมมJ ีการอกั เสบ บวมแดง
2. แผลผJาตัดแหงL และติดดี ภายใน 7-10 วัน
3. อณุ หภมู ิ 36.5-37.40C
กิจกรรมการพยาบาล
1. ลLางมอื ทกุ ครงั้ กอJ นและหลงั ใหLการพยาบาล
2. วัดและบันทึกอณุ หภูมใิ นรJางกายทุก 4 ชัว่ โมง ถLามไี ขLดแู ลเช็ดตัวลดไขL ใหLยาลดไขตL ามแผนการ
รักษาของแพทยr พรLอมท้ังประเมินภาวะไขL
3. สังเกตและบนั ทกึ ลกั ษณะปรมิ าณ สกี ลิ่นของสง่ิ คัดหลงั่ จากแผลผJาตดั และน้ำไขสนั หลงั
4. ดแู ลใหแL ผลผาJ ตดั และผLาป•ดแผลแหLงสะอาดอยูJเสมอ แตถJ าL พบแผลมสี ่งิ คัดหลั่งซึมมากใหL รายงาน
แพทยเr พอ่ื เปลย่ี นและทำแผลใหมJโดยยดึ หลักปราศจากเชื้อ
5. ดูแลใหรL ะบบการไหลของทJอระบายตJางๆ เป5นระบบปด• และไมใJ หมL กี ารหัก พับ งอ
6. สงั เกตอาการ และอาการแสดงออกของการตดิ เชื้อทีแ่ ผลผาJ ตัดบรเิ วณศรี ษะ ไดLแกJ ปวด บวม แดง
รLอน มีสิ่งคดั หลง่ั ทีผ่ ดิ ปกตเิ ชJน หนอง นำ้ หลJอสมองและไขสันหลงั หากพบออกทางบาดแผลจะเป5นโอกาส ใหมL ี
การตดิ เชอื้ ภายในสมอง
7. ใหLยาปฏชิ ีวนะตามแผนการรักษา และสงั เกตอาการขาL งเคยี ง
8. ตดิ ตามการรายงานผลการสงJ เพาะเชอ้ื ส่ิงคัดหล่ังจากแผล เสมหะ นำ้ ไขสันหลัง ปnสสาวะ ตาม
แผนการรกั ษา

44

ข0อวินจิ ฉัยทางการพยาบาลท่ี 9 มโี อกาสเกิดอันตราย จากความบกพรJองในการดแู ลตนเอง
ข0อมูลสนบั สนุน S : แขนขายงั อJอนแรงเลก็ นอL ย

O : แขนขาออJ นแรง Motor power ทั้ง 2 ขาL ง ออJ นแรง ระดบั =........................
วตั ถุประสงคh ไมJเกดิ อนั ตรายจากความบกพรJองในการดแู ลตนเอง
เกณฑhประเมนิ ผล
1. ไมเJ กดิ การพลดั ตกหกลมL
2. สามารถทำกิจวัตรประจำวนั ไดบL าL ง
3. ผปูL วT ยไมJมีกลLามเนื้อลีบเลก็ ไมJมขี Lอตดิ แขง็
กิจกรรมการพยาบาล

1. ดูแลชวJ ยเหลอื ผปูL วT ยในการทำกจิ วัตรประจำวนั
2. คอยพยงุ ลกุ น่งั ชJวยประคองเวลาผLูปTวยลุก น่งั เดิน
3. สอนผLูปTวยใหอL อกกำลังกายแบบ active และ passive exercise รวJ มกับทมี เวชศาสตรฟr ´น‡ ฟู
4. การจัดอปุ กรณrเครอ่ื งใชLของผLูปวT ย เชJน ที่นอน ผาL ปู เสอื้ ผาL โดยเนนL ถึงความสะอาด ไมมJ ีปมหรอื
เง่อื น ที่ อาจทำใหLเกิดแผลจากการนอนทับ โดยแนะนำญาติใหL ดำเนนิ การดงั น้ี

4.1 ท่ีนอนของผูปL วT ย ควรเปน5 ทน่ี อนแนนJ ไมJนมJุ ไมแJ ขง็ เกินไป หรือฟกู หนาเพื่อชJวยกระจายแรงกด
บรเิ วณดLานตJางๆของราJ งกาย

4.2 ผาL ปทู ี่นอนสะอาด ไมอJ ับชื้น ตLองขงึ ตงึ ไมมJ รี อยยJน รอยยับ เพือ่ ป¨องกนั ไมใJ หLถไู ถกบั ผิวหนังของ.
ผปูL วT ย จนเกดิ แผลกดทับขึน้ ไดL

4.3 เสอื้ ผาL ไมJมตี ะขอหรอื เข็มกลดั ทอ่ี าจทำใหเL กิดแผลไดL
4.4 ดูแลและจัดทาJ ของราJ งกายของผปูL วT ยอยJางเหมาะสมโดยใหศL รี ษะ ขLอไหลJ ขLอสะโพก และขอL

ตาJ งๆในทาJ ทีถ่ กู ตLอง เหมาะสม
4.5 ดันปลายเทาL ดวL ยไมยL นั เทาL รักษาระดับใหLอยJู แนวเดียวกบั ขา และจัดสนL เทLาไมใJ หกL ดทบั กบั ท่ีนอน
4.6 ในทาJ นอนหงาย จดั ทJานอน โดยใชมL LวนผLา สอดดาL นนอกสะโพก ป¨องกันการหมนุ ของขLอสะโพก
4.7 จัดแขนและมือใหLอยใJู นทJาทสี่ ามารถใชLงานไดตL Jอไป คือ ขอL ศอกงอเลก็ นอL ย ขอL มือเหยียด มือกำ

มวL นผาL หรอื ลูกบอลยาง และวางมือไวLบนหมอนใหสL งู กวาJ ระดับหัวใจเพ่อื ป¨องกนั การบวม
4.8 ดแู ลใหผL Lปู Tวยเปล่ียนทJาทกุ 2-4 ชัว่ โมง
4.9 กระตุLนใหผL ปูL วT ยเคลอ่ื นไหวเองบนเตียงหรอื ลกุ เดนิ ชJวยตวั เองบJอยๆ
4.10 สอนญาติและผปูL วT ยไดLทำกิจกรรมบริหารตนเองและกจิ วัตรประจำวันอยJางเปน5 ขั้นตอน และ

เพิ่มข้ึนเรอ่ื ยๆตามความสามารถ
4.11 แนะนำ สาธิต และฝ±กใหผL ูLปTวยทำกายภาพบำบดั โดยเริ่มจากทJาทีง่ Jายและมคี วามจำเปน5 กอJ น

ตามลำดบั

45

ก) ใหLผLปู Tวยประสานมือ 2 ขLางเขLาดLวยกนั เหยียด ขLอศอกตรง แขนแนบหู และใหLผLูปTวยมอง
ตามมือทงั้ 2 ขLาง ขณะทำแลวL ยกแขนลงใหLฝ±กบอJ ยๆอยJางนLอย 20-30 ครัง้ ตอJ วนั

ข) แนะนำญาตใิ หLชJวยทำ Passive exercise ใหL กับผปLู วT ยเชนJ งอแขนเขาL -เหยียดแขนออก ใหL
ฝ±กบJอยๆ
อยJาง นLอย 20-30 คร้ังตอJ วนั ในแตลJ ะขLาง งอขาเขาL -เหยยี ดขาออก ใหLฝ±กบอJ ยๆอยJางนLอย 20-30 คร้ังตJอวนั ใน
แตJละขLาง

ค) แนะนำสอนใหLผูLปTวยหัดเกร็งกลาL มเนอื้ ขา 2 ขาL ง ดงั นี้ เหยยี ดขา 2 ขLางออกไปใหLสุด ใชมL ือรองใตL
เขาJ ผูLปTวยขาL งท่กี ำลงั ฝก± จากนัน้ แนะนำใหผL LูปวT ยพยายามกด เขJาขLางนนั้ ลงใหตL ดิ พื้นเตียงใหLมากที่สุด ใหฝL ก±
บอJ ยๆอยาJ ง นLอย 20-30 ครั้งตJอวันตJอขาL ง

ขอ0 วนิ ิจฉัยการพยาบาลท่ี 10 ผปูL วT ยขาดความรใูL นการดแู ลตนเองเมอ่ื กลบั บาL น
ขอ0 มูลสนับสนุน S : ผLปู Tวยสอบถามการปฏบิ ัตติ วั เมอ่ื กลบั บาL น

O : สหี นLาวิตกกังวล
วัตถปุ ระสงคh เพือ่ ใหLผูปL Tวยปลอดภยั สามารถดำรงชีวิตอยJางปกตสิ ขุ
เกณฑกh ารประเมินผล
ผูปL TวยมีความรูคL วามเขาL ใจในการปฏบิ ัติตนเมอ่ื กลับ
กจิ กรรมการพยาบาล

1. ประเมินสภาพและความสามารถของผูLปTวยในการปฏบิ ัติกจิ วตั รประจำวนั พรLอมท้ังใหLคำแนะนำ
ผLปู Tวยและญาติ

2. สอน/แนะนำผLูปวT ยและญาติเกี่ยวกับการปฏบิ ตั ติ วั ดังนี้
2.1 สังเกตอาการผดิ ปกตทิ ่ีตอL งมาพบแพทยทr ันที เชนJ ปวดศีรษะมาก อาเจยี น ชัก ซึมลง แขนขา

ออJ นแรง แผลผาJ ตัดบวมแดง มสี งิ่ คดั หล่งั ออกจากแผล
2.2 รบั ประทานอาหารใหคL รบ 5 หมJู
2.3 รับประทานยาตามแพทยrสั่งทั้งยาลดความดนั โลหิต Losartan 50 mg 1tab oral bid pc

, Manidipine 20 mg 1 tab oral OD pc, ยาฆาJ เชอื้ Dicloxacillin (500) 1tab oral qid ac และยากันชัก
Dilantin 100 mg 3 tab oral hs และสังเกตอาการขาL งเคียงของยา หากพบวJามอี าการแพยL า ใหLหยดุ ทานยา
นน้ั และมาพบแพทยr

2.4 แนะนำใหมL าตรวจตามแพทยนr ัด เพอื่ ติดตามผลการรกั ษา และการวางแผนรกั ษาตอJ ไป

46

Top. 2.

Brain Tumor

47

กายวภิ าคศาสตรข: องสมอง

สมอง(brain) เป5นอวัยวะสำคัญในสัตวrหลายชนิด ตามลักษณะทางกายวิภาคของสมองหรือท่ี

เรียกวJา encephalon จัดวJาเป5นสJวนกลางของระบบประสาท สมองมีหนLาที่ควบคุมและสั่งการการเคล่ือนไหว
พฤติกรรม และรักษาสมดุลภายในรJางกาย เชJน การเตLนของหัวใจ ความดันโลหิต สมดุลของในรJางกาย และ
อุณหภูมิ หนLาที่ของสมองยังเกี่ยวขLองกับการรLู ความจำ การเรียนรูL การเคลื่อนไหว และความสามารถอื่นๆท่ี
เก่ียวกบั การเรยี นรLู

รูป 10 กายวิภาคศาตร?ของสมอง
ที่มา:https://www.pinterest.com/pin/829014243880218749
ส-วนประกอบสมองของมนุษยh สามารถแบง- ออกไดเ0 ป…น 3 ส-วน ดังนี้
1. สมองสJวนหนLา (forebrain) มีขนาคใหญJที่สุด มีรอยหยักเป5นจำนวนมาก สามารถแบJงออกไดL
เป5นสJวนยJอย ไดLแกJ ออลเฟกทอรีบัลยr (olfactory bulb) อยJูทางคLานหนLา ทำหนLาที่คมกลิ่น(สมองสJวนน้ีจะมี
ขนาดใหญJในปลา กบ และสัตวrเล้ือยคลาน) ในสัตวrเล้ียงลูกดLวยนม ออลแฟกทอรีบัลบr จะไมJเจริญแตJจะ ดม
กลิ่นไดLดี โดยอาศัยเย่ือบใุ นโพรงจมูก สมองสวJ นหนLาประกอบดLวย
1.1 ซีรีบรัม (cerebrum) มีขนาดใหญJที่สุด มีรอยหยักเป5นจำนวนมาก ทำหนLาที่เก่ียวกับการ
เรียนรูL ความสามารถตJางๆ เป5นศูนยrการทำงานของกลLามเน้ือ การพูด การมองเห็น การคมกล่ิน การชิมรส
แบงJ เป5นสองซีก แตJละซีกเรยี กวJา cerebral hemisphere และแตJละซกี จะแบงJ ไดLเป5นพู (lobe) ดงั น้ี
- Frontal lobe ทำหนาL ท่คี วบคมุ การเคล่อื นไหว การออกเสยี ง ความคิด ความจำ
สตปิ ญn ญา บคุ ลกิ ความรูLสึก พน้ื อารมณr

48

รูป 11 กายวภิ าคศาสตรข? องสมอง
ทีม่ า: https://www.pinterest.com
- Temporal lobe ทำหนLาที่ควบคุมการไดLชนิ การคมกล่นิ
- Occipital lobe ทำหนLาที่ควบคุมการมองเห็น
- Parietal Iobe ทำหนLาที่ควบคุมความรูLสกึ คาL นการสัมผสั การพูด การรบั รส
1.2 ธาลามัส (thalamus) อยูJเหนือไฮโปทาลามัส ทำหนLาท่ีเป5นสถานีถJายทอดกระแส
ประสาทเพ่ือสJงไปจุดตJางๆในสมอง รับรูLและตอบสนองความรLูสึกเจ็บปวด ทำใหLมีการสั่งการแสดงออก
พฤติกรรมดาL นความเจ็บปวด
1.3 ไฮโปธาลามัส (hypothalamus) ทำหนLาที่เป5นศูนยrกลางของระบบประสาทอัติโนมัติ
และสรLางฮอรrโมนเพื่อควบคุมการผลิตฮอรrโมนจากตJอมใตLสมอง และยังเก่ียวกับการควบคุมอุณหภูมิรJางกาย
อารมณr ความรLสู ึก วงจรการต่ืนและการหลับ การหวิ และการอิม่
2. สมองส-วนกลาง (midbrain) เป5นสมองที่ตJอจากสมองสJวนหนLา เป5นสถานีรับสJงประสาท
ระหวJางสมองสJวนหนLากับสJวนทLาย และสJวนหนLากับนัยนrตา ทำหนLาท่ีเก่ียวกับการเคล่ือนไหวของลูกตาและ
มJานตาจะเจริญดีในสัตวrพวกปลา กบ ในมนุษยrสมองสJวน optic lobe นี้จะเจริญไปเป5น Corpora
quadrigermia ทำหนLาทีเ่ ก่ยี วกบั การไดLยนิ
3. สมองส-วนท0าย (hindbrain) ประกอบดว0 ย
3.1 พอนสh (pons) อยูJดLานหนLาของซีรีเบลลัม ติดกับสมองสJวนกลาง ทำหนLาท่ีควบคุมการ
ทำงานบางอยJางของรJางกาย เชJน การเค้ียวอาหาร การหล่ังน้ำลาย การเคลื่อนไหวของกลLามเน้ือบริเวณใบหนLา
การหายใจ การฟงL
3.2 เมดัลลา ออปลองกาตา (medulla oblongata) เป5นสมองสJวนทLายสุด เป5นศูนยrกลาง
การควบคมุ การทำงานเหนอื อำนาจจติ ใจ เชนJ ไอ จาม สะอกึ หายใจ การเตLนของหวั ใจ

49

3.3 ซีรีเบลลัม (cerebellum) อยJูใตLเซรีบรัม ควบคุมการทำงานของระบบกลLามเนื้อใหL
สมั พนั ธrกันและควบคมุ การทรงตวั ของรJางกา

หนา: ทีส่ ำคญั ของสมอง

Cerebrum เป5นสJวนท่ีใหญJท่ีสุดของสมอง ประกอบดLวยซีกสมอง (cerebral hemisphere) สองขLาง
และ diencephalon โดย cerebrum อยJูใน anterior และ middle cranial fossa และแยกออกจากสมอง
สJวนหลงั ดวL ย tentorium cerebelli ซึ่งทำหนาL ทเ่ี ปน5 หลงั คาของ posterior cranial fossa

-Cerebral hemispheres เป5นสJวนของสมองท่ีประกอบเป5นสJวนใหญJ ของ
cerebrum แบJงออกเป5น 2 ซีก ดLวย longitudinal fissure ซีกสมองทำหนLาท่ีเกี่ยวกับการประสานการทำงาน
ข้นั สูงของสมอง เชนJ การสงั่ การ การตระหนกั ในความรูสL ึก อารมณr การเรยี นรLู และความจำ ความฉลาด
ความคดิ สราL งสรรคr และภาษา

- Diencephalon เป5นโครงสรLางที่อยูJตรงกลางของ cerebral hemisphere แตJละ
ขLางประกอบดLวย 4 สJวน ไดLแกJ thalamus hypothalamus epithalamus และ subthalamus ทำหนLาที่
ผสมผสานขLอมูลที่ผJานข้ึนมาจากกLานสมอง และไขสันหลัง และสJงขLอมูลเหลJานั้นขึ้นไปยังเปลือกสมองของ
cerebral hemisphere รวมทง้ั ผสมผสานควบคมุ visceral activities ตJาง ๆ ของรJางกายดLวย

สมองแบTงออกไดเ: ปน] 4 สTวน ดงั นี้

1. Frontal lobe มีเนื้ อที่ ป ระมาณ 1 ใน 3 ของเป ลือกสมอง มี
functional area ท่ี สำคญั ดังนี้

- Primary motor area เป5นบริเวณที่อยJูดLานหลังตJอ precentral gyrus
และ anterior part ของ paracentral lobule เซลลrประสาทในบริเวณน้ีทำหนLาท่ีสJงสัญญาณประสาทสั่งกา
(motor)ไปควบคุมการทำงานของรJางกายซีกตรงขLาม ในกรณีท่ีมีพยาธิสภาพในบริเวณน้ีจะทำใหLเกิดอาการ
เป5นอัมพาตแบบแข็งเกร็งของราJ งกายซีกตรงขLาม (contralateral spastic hemiplegia)

- Broca's area เป5นสJวนที่อยJูใน inferior frontal gyrus ของซีกสมองที่
เป5นซีกสมองในเร่ืองภาษา (dominant language hemisphere) เป5นบริเวณที่มีเซลลrประสาทท่ีทำหนLากับ
การพูด ถือเป5น motor speech arca ทำหนLาที่ผลิตคำพูดและสJง ax0ท ไปยัง motor area ที่ควบคุม
กลLามเน้ือที่เก่ียวขLองกับการออกเสียง ในกรณีที่มีพยาธิสภาพท่ี Broca's arca จะทำใหLผLูปTวยมีอาการพูด
ตะกุกตะกัก พูดไมJคลJอง ไมJสามารถออกเสียงตามความหมายที่ตLองการหรือตามความคิดที่ตLองการไดLเรียก
ความผิดปกติดังกลJาววJา motor aphasia หรือ expression aphasia ผLูปTวยมีการรับรLูดี สามารถเขLาใจคำถาม
หรือคำส่ัง แตJพูดไมJไดLตามความหมายท่ีตLองการไดLท้ังๆที่อวัยวะท่ีใชLในการออกเสียงสมบูรณr มีสภาพปกติคือ
ไมJมี paralysis ท่ีลน้ิ ริมฝ¥ปาก หรอื vocal cord ผLปู TวยสามารถเขLาใจทำตามที่บอกหรือตามคำสั่งทีต่ นเห็นไดL

2. Parietal lobe มีเน้ือที่ประมาณ 1 ใน 5 ของเปลือกสมอง ประกอบดLวย functional area ที่
สำคัญดังนี้

50

- Primary somatosensory area อยJูในpostcentral Gyrus และposterior part
ของ paracentral lobule ใน primary somatosensory area มีเซลลrประสาทที่ทำหนLาที่รับความรูLสึกตJางๆ
จากรJางกายซีกตรงขLาม ในกรณี ที่มีพยาธิสภาพบริเวณน้ีมีผลทำใหLเกิดการสูญเสียการรับสัมผัสการส่ันสะเทือน
และการเคล่อื นไหวของขLอของราJ งกายซกี ตรงขาL ม (contralateral hemianesia)

- Primary gustatory (taste) area อยูJบนสJวนลJางของ postcentral gyrus
และดLานหนLาของ parietal operculum เป5นบริเวณที่มีเซลลrประสาทท่ีทำหนLาที่เก่ียวกับการรับรสอาหาร ถLา
มพี ยาธิสภาพบริเวณน้มี ีผลทำใหLเกิดการสญู เสยี การรบั รสของล้ินซกี เดยี วกนั (ipsilateral ageusia)

3. Temporal lobe มีเน้ือที่ประมาณ 1 ใน 4 ของเปลือกสมอง ประกอบดLวย
functional area ที่สำคัญคือ

- Primary auditory area อยJูใน transverse temporal gyrus ซ่ึงเป5น
ขอบลJางของ lateral sure เป5นบริเวณ ท่ีมีเซลลrประสาทเกี่ยวขLองกับการทำหนLาที่รับเสียงท่ีมาจากหูท้ังสอง
ขLาง ในกรณีที่มีพยาธิสภาพของบริเวณนี้ขLางเดียวจะทำใหLมีความขากในการบอกทิศทางและตำแหนJงของเสียง
ทรี่ บั จากหดู LานตรงขLาม ถLามพี ยาธิสภาพของบริเวณนที้ ้ังสองขLางจะทำใหLหหู นวก

- Wernicke's area เป5นบริเวณ ที่อยJูดLานหลังของ superior temporal
gyrus ซึ่งอยูJลLอมรอบคอรrเท็กซrของระบบรับเสียง (auditory cortex) บนรJองดLานขLางหรือรJองซิลเวียน ซ่ึงเป5น
สJวนที่temporal lobe และ parietal lobe มาพบกัน ในคนสJวนใหญJบริเวณนี้จะอยJูในสมองซีกซLาย ซึ่งทำ
หนาL ทเี่ ฉพาะในดาL นทกั ษะทางภาษา

Wernicke's area มาจากช่ือของ คารrล เวอรrนิเก (Carl Wernicke) นัก
ประสาทวิทยาและจิตแพทยrชาวเยอรมัน ซึ่งคันพบวJาการทำลายสมองบริเวณดังกลJาวจะทำใหLเกิดภาวะเสีย

รูปหน>าที่ของสมอง
ท่ีมา:https://www.pinterest.com/pin/21321798213832081/