TOP 5 Disease 2022 in Gen-Surgical ICU KPH

51

การสื่อความ (aphasia) ซึ่งเรียกวJา Wernicke's aphasia หรือ receptive aphasia การทำงานของ
เวอรrนิเก เป5นการริเร่ิมการศึกษาสมองในบริเวณน้ีและบทบาทที่เกี่ยวกับภาษา ซ่ึงเกี่ยวขLองกับความเขLาใจและ
การตีความภาษาพูด สมองบริเวณนี้เช่ือมตJอไปยัง Broca's area โดยผJานเสLนทางประสาทช่ืออารrดูเอทฟาสซิ
คูลัส (arcuate fasciculus) และยังเชื่อมตJอกับคอรrเท็กซrสJวนการรับเสียงปฐมภูมิ (primary auditory
cortex) ซ่ึงเกี่ยวกับบทบาทของความเขLาใจซ่ึงคำพูด ในกรณีที่มีพยาธิสภาพของ Wernicke's area สJวนหลัง
ผLูปTวยจะพูดทวนคำไมJไดLบอกชื่อสิ่งของไมJไดL และไมJเขLาใจส่ิงที่ ผLูอื่นพูด แตJผLูปTวยมีลักษณะการพูดแบบ fluent
aphasia คือการพูดไดLอยJางคลJองแคลJวแตJเนื้อหาของการพูดไมJสามารถเขLาใจไดL เน่ืองจากการใชLภาษาท่ีผิดไป
จากปกติอยาJ งมาก

4. Occipital lobe มีเน้ือประมาณ 1 ใน 8 ของเปลือกสมอง ประกอบดLวย
functional area ท่ีสำคัญ คอื

- Primary visual area ไดLแกJ เนื้อสมองสJวนท่ีอยูJเหนือและลJางตJอ
calcarine sulcusเป5นบริเวณที่มีเซลลrประสาทซ่ึงทำหนLาที่เกี่ยวกับการมองเห็น (vision) ในกรณีท่ีเกิดพยาธิ
สภาพบริเวณน้ี จะมีผลใหLตาบอดของลานสายตาดLานตรงขLามครึ่งซีก (contralateral homonymous
hemianopsia)

- Secondary visual area บริเวณนี้มีเซลลrประสาททำหนLาที่บอกสี
ลักษณะ ขนาดของที่มองเห็น ในกรณีที่เกิดพยาธิสภาพบริเวณนี้จะทำใหLไมJสามารถบอกสี ลักษณะของส่ิงท่ี
(visual anogsia)

52

Brain tumor (เน้อื งอกสมอง)

โรคเนื้องอกสมอง คือ ภาวะท่ีมีกLอนเนื้องอกผิดปกติเกิดขึ้นภายในกะโหลศีรษะหรือบริเวณเน้ือเย่ือ
และตJอมตJางๆ บริเวณใกลLเกียงกับสมอง ซ่ึงอาจรบกวนระบบประสาทและการทำงานของสมองจบทำใหLมี
อาการตJางตามมา ตั้งแตJปวดหัว คลื่นไสL อาเจียน มีปnญหาดLานพฤติกรรม บุคลิกภาพ การพูด การไดLยิน การ
มองเห็น ความจำ ไปจนถึงอาจเกิดอาการชัก เป5นอัมพาตคร่ึงซีก อาจเกิดจากเซลลrในระบบประสาทที่แบJงตัว
ผิดปกติเอง (primary brain tumor) หรืออาจเกิดจากเซลลrมะเร็งนอกระบบประสาทกระจายมาสJูระบบ
ประสาท (metastasis brain tumor)

รปู 12 เนอื้ งอกสมอง
ที่มา:https://www.google.com

สาเหตุของโรคเน้อื งอกสมอง
ปnจจุบันยังไมJทราบสาเหตุที่แนJนอนของการเกิดเนื้องอกสมอง พบวJามีปnจจัยเสี่ยงท่ีกJอใหLเกิดเน้ืองอก

สมอง อาทิ ความผิดปกติของพันธุกรรม เชJน ความผิดปกติของโครไมโซมที่ 10, 13, 17. 22สัมพันธrกับการเกิด
เนื้องอกสมองชนิด astrocytoma โรคทางระบบประสาทที่กJอใหLเกิดกลุJมอาการที่ถJายทอดทางพันธุกรรม เชJน
neurofibromatosis มี ค ว า ม สั ม พั น ธr กั บ เน้ื อ งอ ก ส ม อ งช นิ ด acoustic neuroma, meningioma,
ependymoma, astrocytoma โ ร ค Li-Fraumeni สัมพันธrกับการเกิด astrocytoma, PNET และรังสี
รักษาเพ่มิ ความเส่ียงในการเกิดเนือ้ งอก meningioma' พบวJาอาจมีปnจจยั ท่ีเกย่ี วขLอง ดังตJอไปน้ี

53

1. ปnจจัยทางส่ิงแวดลLอม (environmental factor) ปnจจัยท่ีเก่ียวขLองทางตรง ไดLแกJมีประวัติ
ไดLรับการฉายรังสี (lonizing radiation) การที่รJางกายมีภูมิตLานทานบกพรJอง เชJน การติดเช้ือHIV การท่ีไดLรับ
การปลูกถJายอวัยวะ (organ transplantation) สJวนปnจจัยท่ี อาจเก่ียวขLองทางอLอมแตJยังไมJมีหลักฐานทาง
การแพทยrเพียงพอ ไดLแกJ การที่ไดLรับคล่ืนแมJเหล็กไฟฟ¨า (electromagnetic fields)เชJน การใชL
โทรศัพทrมือถือ การไดLรับสารเคมีบางชนิดเชJน N-nitroso compounds,Aspartame อาชีพท่ีมีความเส่ียงสูง
ไดแL กJ โรงงานอุตสาหกรรม หรือเกษตรกรท่ีไดรL บั ยาฆาJ แมลง

2. ปnจจัยทางพันธุกรรม (genetic risk factor) เกิดจากความผิดปกติของยืน ซึ่งอาจพบไดLใน
โรค ท่ี ถJ าย ท อ ด ท างพั น ธุก รรม เชJ น Tuberous sclerosis, Neurofibromatosis (type, 2 ), Turcot
syndrome, Multiple endocrine neoplasis, Hereditary nonpolyposis colorectal cancer
syndrome(HNPCC), von Hipple-Lindau disease, Li-Fraumeni, Retinoblastoma, Basal cell nevus
syndrome

3. ปnจจัยรJวมทางส่ิงแวดลLอมและทางพันธุกรรม เชJน สารกJอมะเร็งหรือสารเดมี ท่ีปนเป´‡อน
เชJน สาร Nnitroso compounds พบวJาทำใหLเกิด เน้ืองอกในสัตวrทคลอง โดยสารนี้มีผลตJอยืนที่ควบคุม
เอ็นไซมrท่ีชJวยในการซJอมแซมของหนJวยทางพันธุกรรม O6- metyguaninc-DNAmcthyItransferasc
(MGMT or AGT)

การแบgงชนิดของเน้อื งอกสมอง

องคrการอนามัยโลกไดLแบJงเนื้องอกของระบบประสาทสJวนกลางออกเป5น 7 กลุJม ตามเนื้อเยื่อตLน
กำเนดิ ดังน้ี (WHO Classification of TImors, 2007)

1. เนอื้ งอกที่เกดิ จากเซลลrเย่ือบขุ องระบบประสาท (Tumor of neuroepithelial
tisue)เชนJ Astocytoma, Glioblastoma

2. เน้ืองอกของประสาทสมองและประสาทสันหลัง (Tumors of cranial and
paraspinal nerves) เชนJ Acoustic schwannoma, Neurofibroma

3. เนื้องอกทีเ่ ย่ือหLุมระบบประสาท (Tumors of the meninges) เชJน
Meningiomna

4. เนื้องอกทเ่ี กดิ จากความผิดปกตขิ องเซลลrเม็ดเลอื ด (Tumors of the Hacmatopoietic
system) เชJน Malignant Lymphoma, Plasmocytoma

5. เนื้ อ งอ ก ข อ งเซ ล ลr ตั วอJ อ น ตL น ก ำเนิ ด (Gem cell tumors) เชJ น Germinoma,
Teratoma,

Pineal gland tumor

54

รูป ชนดิ ของเนอื้ กงอกสมอง

ทีม่ า: https://www.pinterest.com/pin/351069733438555052/

6. เนื้องอกบริเวณแองJ ตอJ มใตLสมอง (Tumors of the sella region) เชJน
Craniopharyngioma, Pituitary tumor

7. เน้ืองอกที่เกิดจากการแพรJกระจายของมะเร็ง (Metastasis tumors) เชJน การ
กระจายของมะเรง็ ปอด และมะเร็งเตLานม เปน5 ตนL

55

เนือ้ งอกสมองอาจแบง- ไดเ0 ป…น 2 กลุ-มใหญ- ไดแ0 ก-
1. เน้ืองอกท่ีเกิดจากเซลลrที่แบJงตัวผิดปรกติจากเซลลrในสมองเอง (primary intracranial tumor)

หรือ เนื้องอกสมองปฐมภูมิ อาจแบJงเป5นเนื้องอกชนิดธรรมดา (benign) หรือชนิดท่ีไมJใชJมะเร็งสามารถรักษา
หายขาดไดL และเนื้องอกชนิดรLายหรือมะเร็ง (malignant) หรืออาจแบJงยJอยตามชนิดของเซลลrสมองท่ีเป5นตLน
กำเนิดของเนื้องอกน้ัน เชJน เซลลrเย่ือบุของระบบประสาทในสมอง (glioma) และเซลลrเยื่อหุLมสมอง
(meningioma)

2. เน้ืองอกที่เกิดจากเซลลrมะเร็งท่ีกระจายมาจากที่อ่ืน (metastatic intracranial tumor)' ซ่ึงพบไดL
บJอยกวJาเน้ืองอกในกลJุมแรกประมาณ 1.5-2 เทJา มะเร็งที่ชอบกระจายมาที่สมองไดLบJอย ไดLแกJมะเร็งเตLานม
มะเร็งปอด

พยาธสิ รีรวทิ ยาของโรคเน้ืองอกสมอง

เน้ืองอกในสมองมี โอกาสเกิดไดLทุกเซลลrของสมอง อาจเป5นเน้ืองอกธรรมดาหรือเน้ือรLายการ
เปล่ียนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยาขึ้นอยูJกับตำแหนJงของเนื้องอก เชJน มีความดันในกะไหลกศีรษะสูง มีอาการ
ชัก มีปnญหาเก่ียวกับการมองเห็น มีการเคล่ือนไหวของรJางกายผิดปกติ มีความรLูสึกตัวผิดปกติ เป5นตLน การมี
เน้ืองอกในสมองเพ่ิมข้ึน เลือดแดงไปเล้ียงสมองลดลงทำใหLหนLาท่ีของสมองบางสJวน เสียไป ในระยะแรก
รJางกายมีกลไกในการปรับตัวโดยเพิ่มการดูดซึมกลับ และลดการสรLางน้ำหลJอสมองและไขสั่นหลัง ในผLูปTวยเด็ก
น้ำสJวนเกิน จะทำใหLศีรษะโต หรือโรคหัวบาตร (macrocrania) ขั้วประสาทตาบวม (papilledema) ตาพรJา
ความรLูสึกตัวลดลง และการทำหนLาที่ของสมองเสียไป เนื้องอกอาจไปดันเนื้อสมองบริเวณใกลLเคียงทำใหL
เคล่ือนที่ (brain herniation) ซึ่งอาจทำใหLกLานสมองสJวนพอนสrและสมองสJวนกลางถูกเบียดทับจนเน้ือสมอง
ตายหรือมีเลือดออกไดL

อาการและอาการแสดงของเนื้องอกสมอง

สามารถแยกออกไดLเป5น อาการและอาการแสดงท่ีเกิดข้ึนกับสมองแบบคJอยเป5นคJอยไป เชJน อาการ
ตาเหลJ อาการเดินเซ อาการปวดศีรษะบJอย อาการตามัว อาการที่เกิดจากฮอรrโมนรJางกายผิดปกติไปอาการ
ศีรษะโต อาการพัฒนาการลJาชLา อาการที่เกิดข้ึนเฉียบพลัน เชJน อาการชัก ระดับการรูLสติแยJลง อาการปวด
ศีรษะรุนแรง อาการออJ นแรงเฉียบพลนั

การตรวจวินจิ ฉยั เพิ่มเติมของโรคเน้ืองอกสมอง

นอกจากการซกั ประวัตแิ ละตรวจรJางกายระบบประสาท โดยละเอียด การตรวจวินิจฉยั
เพ่มิ เตมิ ของโรคเน้อื งอกสมองทส่ี ำคัญมีดังนี้

1. การตรวจภาพเอกซเรยrคอมพิวเตอรr (CT scan) ของสมอง บอกขLอมูลที่เป5น bone, calcification,
blood ไดLดี เป5นการตรวจท่ีใชLเวลานLอยเหมาะสำหรับตรวจภาวะฉุกเฉิน บอกรายละเอียดไดLนLอยกวJาการ
ตรวจภาพแมเJ หล็กไฟฟ¨า (MRI) ของสมอง

56

รูป การตรวจ computed tomography (CT) and magnetic resonsnce (MRI)

ท่มี า: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22617235/
2. การตรวจภาพแมJเหล็ก ไฟฟ¨า (MRI) ของสมอง มีประโยชนrในการบอกรายละเอียดเวณ posterior
cranial fossa, spinal cord ไดLดีกวJา CT scan แตJใชLเวลาในการตรวจนานการตรวจ CT scan และ MRI
with contrast media ชJวยใหLเห็นเน้ืองอกและพยาธิสภาพทั้งในและนอกเน้ืองอกไดLดีข้ึน แตJมีขLอหLามกรณี
การทำงานของไตไมJดี และสตรดี ้งั ครรภr
3. การตรวจคลน่ื ไฟฟ¨าของสมอง (EEG) ใชLตรวจในกรณีทผี่ ูLปTวยมีอาการชกั
4. การตรวจเลือดเพ่ือหาระดับฮอรrโมนของตJอมใตLสมอง ใชLในกรณีที่ผLูปTวยมีเน้ืองอกบริเวณตJอมใดL
สมอง
5. การตรวจวดั สายตาและลานประสาทตา (visual acuity, visual fields)
6. การตรวจระดบั ของการไดยL ิน (audiogram)
7 . ก า ร ต ร ว จ ร ะ ดั บ tumor marker ใ น เ ลื อ ด แ ล ะ CSF เ ชJ น beta human
chorionicgonadrotropin (B-HCG), alpha fetoprotein (AFP) แ ล ะ placental alkaline phosphatasc
(PLAP) คJาระดับ oncoprotcin เหลJานี้สามารถชJวยในการวินิจฉัย และติดตามการรักษาไดLในเน้ืองอกสมอง
กลJมุ germ cell tumor
ระดบั ของเนื้องอกสมอง
ระดับ 1 คือ เน้ืองอกมีอัตราการเจริญเติบโตชLารูปรJางของเซลลrคลLายเซลลrปกติและมีโอกาสนLอยมาก
ท่ีจะลกุ ลามสูJเนอื้ เยอ่ื ขาL งเคียง สามารถทำการรกั ษาโดยการผาJ ตัด
ระดับ 2 คือ เนื้องอกมีการเจริญเติบโตชLา แตJมี โอกาสที่จะลุกลามสJูเนื้อเยื่อปกติขLางเคียง และ
สามารถกลายเป5นเนอ้ื งอกระดับทีส่ ูงขนึ้ ไดL
ระดับ 3 คือ เน้ืองอกมีการเจริญเติบ โตที่รวดเร็วขึ้น มีความเป5นไปไดLที่จะลุกลามสJูเนื้อเยื่อขLางเดียง
สูง และรปู รJางของเซลลrแตกตJางจากเนอ้ื เยอ่ื ปกติ
ระดับ 4 คือ กLอนเนื้องอกมีการเจริญเติบโตของกLอนเนื้ออยJางรวคเร็ว รูปรJางเซลลrแดกตJางจากเซลลr
ปกตอิ ยาJ งมาก ในระดบั น้จี ะเป5นการยากตอJ การที่จะรกั ษาใหLหายขาด

57

อาการและอาการแสดง

อาการและอาการแสดงของเน้ืองอกสมอง เชJน ปวดศีรษะ อาเจียน ชัก และมีการเปลี่ยนแปลงของ
ระดับการรLูสึกตัว นอกจากนี้ยังมีอาการความผิดปกติของระบบประสาทเฉพาะที่ ซึ่งข้ึนอยJูกับตำแหนJงและ
ขนาดของเนื้องอกนนั้ ๆ

1. อาการที่เกิดจากเน้ืองอกสมองไปรบกวนการทำงานท่ีปกติของสมองเฉพาะจุด เชJนอาการปวด
ศีรษะอJอนแรงของแขนขา หรือกลLามเนื้อบริเวณใบหนLาชักกระตุก หรือเกร็งเฉพาะท่ีซึ่งอาจเป5นมากถึงข้ันหมด
สติไดL อาการท่ีเกิดจากเสLนประสาทสมองทำงานผิดปกติเชJน มองเห็นภาพซLอน หูไมJไดLยิน ตาพรJามัว ทรงตัวที่
ผิดปกติปวดตามเสLนประสาทหรือชาเฉพาะท่ีสับสน ความจำผิดปกติอาการท่ีเกิดจากภาวะผิดสมดุลของ
ฮอรrโมนจากตJอมใตLสมองหรืออาการผิดปกติของระบบประสาทสัมผัส ไดLแกJ เห็นภาพหลอน ไดLกล่ินซ้ำๆ หู
แวJว

2. อาการที่เกิดจากเนื้องอกสมองรบกวนการทำงานของทั้งสมอง 2 ซีก อาการเปล่ียนแปลงของระดับ
การรูLสึกตัวมักเกิดจากภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ปวดศีรษะ สับสน ซึมลง จนถึงอาจทำใหLผูLปTวยหมด
สติและเสียชีวิตไดL

3. อาการท่ีเกิดจากการไหลเวียนของน้ำในสมองผิดปกติซ่ึงอาจทำใหLผLูปTวยมีอาการปวดศีรษะ คล่ืนไสL
อาเจียน เสยี การทรงตวั ซึมลง และอาจเสยี ชวี ติ ไดLถLาไมJไดรL ับการรกั ษาทที่ นั ทวJ งที

4. อาการเฉพาะในเด็กเลก็ ทีก่ ระหมJอมยังไมปJ ด• อาจทำใหLขนาดศีรษะโต มพี ัฒนาการลาJ ชLา

การรักษา

การรักษามีวัตถุประสงคrเพื่อลดจำนวนเซลลrเน้ืองอกใหLมากท่ีสุด เม่ือจำนวนเซลลrเนื้องอกลดลงจะทำ
ใหLชะลอระยะเวลาท่ีเนื้องอกจะกลายพันธเr ป5นเนอื้ งอกชนดิ ราL ยแรง"การรกั ษาโรค
เนอ้ื งอกสมองมีรายละเอียดดังน้ี

1. การผJาตัด เป5นวิธีหลักของการรักษาเนื้องอกสมอง หลักการพิจารณา ไดLแกJ การผJาตัดเอาเนื้องอก
ออกใหLมากท่ีสุด โดยมีการสูญเสียหนLาที่ของระบบประสาทนLอยท่ีสุด (maximal safe resection) โดยเฉพาะ
ในเน้ืองอกชนิด low grade glioma อุปสรรคท่ีสำคัญในการผJาตัดผLูปTวยกลุJมนี้คือการจำแนกเน้ืองอกกับเนื้อ
สมองปกติ ซึ่งทำไดLยาก และการที่เน้ืองอกแทรกอยูJในบริเวณเนื้อสมองท่ีทำหนLาท่ีสำคัญ (eloquent area)
เชJน เน้ือสมองสJวนควบคุมการเคลื่อนไหวรJางกาย สJวนรับความรูLสึก และสJวนความเขLาใจภาบา เป5นตLน
บริเวณสมองดังกลJาวหากถูกตัดออกไปพรLอมกับเนื้องอกจะสJงผลใหLผูLปTวยมีความบกพรJองหรือพิการอยJางถาวร
ภายหลังการ การผJาตัดเน้ืองอกสมองบางชนิดใชLวิธีผJาตัดเพ่ือตัดเนื้องอกบางสJวนมาตรวจ (tumor biopsy)
โดยอาจใชLวิธีการเจาะรูผJานกะโหลกศีรษะ (stereotactic biopsy ) หรือการผJาตัด สJองกลLอง (endoscopic
biopsy) ขึ้นกับตำแหนJงของเน้ืองอก แลLวสJงตรวจชิ้นเน้ือแบบ Frozen section ใชLในกรณีท่ีสงสัยเนื้องอก
กลJุม germinoma หรือ lymphoma เนื่องจากตอบสนองตJอรังสีรักษาและยาเคมีบำบัด เพ่ือหลีกเส่ียงการ
ผาJ ตดั ใหญJโดยไมJจำเปน5

58

การผJาตัด เพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะสูง จะทำหลังจากไดLรักษาดLวยยาแลLวไมJไดLหมดหรือใน
รายที่ตLองทำผJาตัดเลย เชJน มีกJอนเลือด เนื้องอก หรือฝ¥ขนาดใหญJภายในกะโหลกศีรษะการผJาตัดที่นิยมทำมี
ดงั นี้

รูป การทาํ ผ่าตดั Burhole

ที#มา :
1.1 burr hole เป5นการผJาตัดโดย เจาะกะโหลกศีรษะดLวยสวJานชนิดพิเศษ เพื่อระบาย
เลือดหรือของเสียจากใตLช้ันเย่ือหุLมสมองหรือเพื่ อท่ีจะทำ ventriculostomy, craniotomy หรือ
craniectomy ตJอไป
1.2 craniotomy เป5นการทำผJาตัดโดยใชLสวJานพิเศษเอาแผJนกะโหลกออก เพื่อเป•ดเย่ือหLุม
สมองเอากLอนเลือดหรือกLอนเนื้องอก เพ่ือลดความดันในกะโหลศีรษะเม่ือเสร็จแลLวเย็บแผJนกะโหลกและเย็บ
ปด• แผลชัน้ ผิวหนัง ไวเL หมือนเดิม
1.3 craniectomy เป5นการทำผJาตัดโดยใชLสวJานพิเศษเอาแผJนกะโหลกออกเพื่อเป•ดเย่ือหLุม
สมอง เอากLอนเลือดหรือกLอนเน้ืองอก เพ่ือลดความดันในกะโหลกศีรษะเมื่อเสร็จแลLวเย็บป•ดแผลชั้นผิวหนัง ไวL
โดยตัดกะโหลกศีรษะบางสJวนออก ไมJเย็บป•ดแผJนกะโหลกซึ่งวิธีน้ีจะทำในรายท่ีผJาตัดcraniotomy แลLวไมJ
สามารถป•ดกะโหลกศรี ษะลงไดL เนอื่ งจากสมองบวมมาก หรือในรายทีก่ ะโหลกศรี ษะแตกไปกดเนอื้ สมอง

59

รูป การทำผ5าตดั Craniotomy & Craniectomy

รูป การทําผา่ ตดั Ventriculostomy

1.4 ventriculostomy เป5นการทำ bur hole แลLวตJอทJอเขLาไปในโพรงสมอง ระบาย Critical Success
Factor (CSF) ลงสJถู ุงรองรับ CSF ภายนอกราJ งกาย หรอื เรียกอีกอยาJ งวJาExternal Ventricular Drainage

60

รูป 13 VentriculoPeritoneal Shunting

ทีม่ า:https://www.google.com

1.5 shunting คือ การผJาตัดเปลี่ยนเสLนทางเดินของ CSF จาก ventricle ไปสูJเยื่อบุชJองทLองหรือชJองเยื่อหุLม
หัวใจ ทำในรายท่ีมีการอุดตันของ CSF หรือมีการเพ่ิมของ CSF มากจนระบายไมJทัน เรียกวJา
Ventriculoperitoneal Shunt

2. รังสีรักษา มีบทบาทสำคัญในการรักษาเนื้องอกสมอง โดยท่ัวไปมะเร็งสมองที่รLายแรงมักจะไวตJอ
รังสีรักษา รังสีรักษาชJวยยืดอายุผLูปTวยหรือยืดเวลาในการกลับเป5นช้ำของเนื้องอก พิจารณารังสีรักษาในเนื้อ
งอกทีแ่ พรJกระจายและตอบสนองตJอรงั สีรกั ษา หรือเนื้องอกที่ผาJ ตดั ไดไL มหJ มดเนื่องจากใกลLอวัยวะท่สี ำคญั

3. ยาเคมีบำบัด เพ่ือควบคุมหรือทำลายเซลลrมะเร็งโดยตรง บางครั้งอาจมีผลขLางเคียง เชJนคล่ืนไสL
อาเจียน ปากอักเสบ ผมรวJ ง เปน5 ตLน

4. การรักษาดLวยยา เชJน ขากลุJม steroid ซึ่งลดภาวะบวมของสมองไดLดี การใหLฮอรrโมนทดแทนใน
เนอื้ งอกตJอมใตLสมอ
5. กายภาพบำบัด ในผปLู Tวยที่ตLองการการทำกายภาพบำบดั อยาJ งตอJ เนอ่ื ง

61

Nursing
for

Brain tumor

62

ขอ> วนิ ิจฉัยปญB หาและแผนการพยาบาล

แผนการพยาบาลผ:ูปaวยในระยะแรกรบั กTอนการผTาตัด

วินิจฉยั ทางการพยาบาลขอ0 ที่ 1
ผูLปTวยวิตกกงั วลเนอ่ื งจากขาดความรเูL กย่ี วกบั โรค การผJาตัด และการปฏิบตั ติ ัวกJอนและหลงั การผาJ ตัด
ขอL มลู สนับสนนุ : ผปLู วT ยสอบถามเก่ยี วกบั โรคและการปฏิบัตติ วั กอJ นและหลงั ผาJ ตดั ดLวยสีหนLาวิตกกงั วล
วตั ถุประสงค:h

1. เพื่อใหผL ปูL วT ยมคี วามรคูL วามเขLาใจเกี่ยวกับโรคทเี่ ป5นอยูJ และปฏิบัตติ นไดถL ูกตอL ง และมคี วาม
พรอL มทงั้ รJางกายและจิตใจกอJ นผาJ ตัด

2. เพื่อคลายความวติ กกงั วลของผูLปTวย
เกณฑกh ารประเมิน:

1. ผปูL TวยสีหนาL คลายความกงั วล ทJาทางสดชนื่ สนใจฟnงซักถามขอL สงสัย
2. ผLูปวT ยสามารถตอบคำถามความรเLู ร่ืองโรค การผJาตัด และการปฏิบตั ิตวั กJอนหลังการผาJ ตัดไดL
กิจกรรมการพยาบาล
1. การเตรียมความพรอL มดLานจติ ใจ

1.1 พดู คุย ทักทาย เพ่ือสรLางสมั พนั ธภาพที่ดกี บั ผLปู วT ย เพ่ือใหผL LูปวT ยเกิดความไววL าง ใจ
1.2 ประเมินความรLูความเขLาใจของผLูปTวยและญาติเกี่ยวกับโรค การผJาตัดแผนการ
รกั ษาพยาบาลและการปฏบิ ตั ิตวั กJอนและหลงั การผJาตัดพรอL มทง้ั เปด• โอกาสใหซL กั ถามขLอสงสยั ตาJ งๆ
1.3 อธิบายใหLความรูL คำแนะนำ แจกเอกสารคูJมือโรคเน้ืองอกสมองพรLอมท้ังใหLวิดีทัศนrการ
เตรียมตัวกJอนและหลังการผJาตัดสมองสำหรับผูLปTวยและญาติ พรLอมท้ังอธิบายใหLผLูปTวยและญาติฟnงตามคJูมือ
เพ่ือใหLเกิดความเขLาใจมากข้ึน เชJน การทำความสะอาดรJางกาย การโกนผมบริเวณที่จะผJาตัด การไดLรับยา
ระงับความรLูสึกกJอนผJาตัด ส่ิงที่ผLูปTวยตLองประสบในการผJาตัด เชJนสภาพรJางกายหลังผJาตัด เชJน การใสJคาทJอ
และใชLเคร่ืองชJวยหายใจ การตLองเขLารักษาตัวในหLองไอซียูหลังผJาตัดระยะแรก การมีทJอระบายตJาง ๆ อธิบาย
ลักษณะของบาดแผล ความปวดแผลและการขอยาแกLปวด แนะนำเทคนิคตJาง ๆ เพ่ือลดความวิตกกังวลตัว
กJอนและหลังการผJาตัดสมองสำหรับผLูปTวยและญาติ พรLอมท้ังอธิบายใหLผูLปTวยและญาติฟnงตามคJูมือเพ่ือใหLเกิด
ความเขLาใจมากข้ึน เชJน การทำความสะอาดรJางกาย การโกนผมบริเวณที่จะผJาตัด การไดLรับยาระงับความรูLสึก
กJอนผJาตัด ส่ิงท่ีผLูปTวยตLองประสบในการผJาตัด เชJนสภาพรJางกายหลังผJาตัด เชJน การใสJคาทJอและใชLเครื่องชJวย
หายใจ การตLองเขLารักษาตัวในหLองไอซียูหลังผJาตัดระยะแรก การมีทJอระบายตJาง ๆ อธิบายลักษณะของ
บาดแผล ความปวดแผลและการขอยาแกLปวด แนะนำเทคนิคตJาง ๆ เพือ่ ลดความวติ กกังวล
1.4 ใหLความมน่ั ใจและกำลงั ใจแกผJ ปูL วT ยและญาตวิ JาจะไดLรบั การดแู ลอยาJ งใกลLชดิ
1.5 ชJวยเหลอื ผปLู วT ยและญาติในการจดั กิจกรรมตามหลกั ศาสนา และความเช่ือ
1.6 ในกรณที ผ่ี Lปู TวยไดLรบั การสงJ ตรวจพิเศษตJางๆ ไดแL กJการตรวจ CT-scan และ MRI Brain
และอธบิ ายใหLผปLู วT ยเขาL ใจถงึ วธิ ีการตรวจและวตั ถปุ ระสงคrในการตรวจ เพ่อื ไมJใหLผูLปวT ยเกดิ ความวติ กกงั วล

63

2. การเตรียมความพรอ0 มด0านร-างกาย
2.1 เตรียมสภาพรJางกายผูLปวT ย ประเมนิ ภาวะโภชนาการรวมทงั้ การตดิ เชอ้ื ในตำแหนงJ

อ่นื ๆ ใหพL รLอมกอJ นการผJาตดั
2.2 ตดิ ตามผลการตรวจทางหอL งปฏบิ ัตกิ ารตJางๆ และรายงานผลใหLแพทยrรบั ทราบ พรLอม

ท้งั เตรยี มจองเลือดตามแผนการรักษาเพือ่ สำหรบั ใชใL นหLองผาJ ตดั
2.4 ดแู ลใหLถอดฟนn ปลอม เครื่องประดับทุกชนิด และชดุ ช้ันในกอJ นเขาL หLองผาJ ตดั
2.5 ดแู ลใหผL ูปL TวยทำความสะอาดราJ งกายทัว่ ๆไป โดยการสระผมและอาบนำ้ เชLาวนั กJอน

ผJาตัด
2.6 ตรวจสอบ บนั ทึกสญั ญาณชพี และอาการทางระบบประสาท กอJ นสJงหLองผาJ ตดั
2.8 ตรวจสอบป¨ายขLอมือ ระบชุ ื่อ สกุล อายุ เลขท่ผี ปLู Tวย ใหถL ูกคน
2.7 ตรวจสอบการงดอาหารและนำ้ หลังเท่ยี งคนื หรอื กJอนผJาตดั 6-8 ชัว่ โมง
2.9 หลงั งดนำ้ และอาหารดแู ลใหไL ดรL ับสารนำ้ ตามแผนการรักษา ไดLรับยาเพ่อื ลดภาวะ

สมองบวมเชJน Dexamethasone กอJ นการผJาตดั ตามแผนการรกั ษา พรLอมทัง้ เตรยี มยาสำหรับใหLในหอL ง
ผJาตดั ตามแผนการรกั ษา

2.10 ดแู ลสJงเสรมิ ใหมL ีการนอนหลับอยาJ งเพียงพอกJอนวนั ผาJ ตดั
3. การเตรยี มด0านอุปกรณhและเอกสาร

3.1 ประสานงานกบั ทีมหอL งผาJ ตัดและวสิ ญั ญี
3.2 ตรวจสอบความสมบรู ณr ความถกู ตLองของเอกสารการยินยอมผาJ ตดั
3.3 เตรยี มเอกสารประวตั ิ ฟล• rม ผลการตรวจพิเศษตJางๆ เชนJ CT MRI Brain นำไปหLอง
ผาJ ตัด

ข0อวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาล ข0อท่ี 2
เสยี่ งตJอภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสูง เนื่องจากมสี ง่ิ กินทีใ่ นสมอง
ข0อมลู สนบั สนุน: เชนJ ผล MRI Brain พบ brain metastsis with obstructive hydrocephalus with
tonsillar herniated
วตั ถุประสงค:h ผูปL วT ยปลอดภยั จากภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสงู
เกณฑhการประเมนิ ผล :

1.GCS ปกติหรือไมJ drop ≥ 2 คะแนนจากเดิม, Pupil React to light เทาJ กันทง้ั สองขาL ง
2. ไมมJ ีอาการและอาการแสดงของภาวะ ความดันในกะโหลกศรี ษะสูง ไดLแกJ ชีพจรชLาลง การ
หายใจเร็วขึ้น pulse pressure กวLางกวาJ 60 mmHg. มอี าการตาพราJ ปวดศีรษะ รJวมกบั ภาวะอาเจียนพุงJ
3. สญั ญาณชพี อยใูJ นเกณฑrปกติ

อณุ หภูมกิ าย = 36.5 – 37.5 องศาเซลเซียส
ชพี จร = 60 - 100 คร้งั /นาที

64

อตั ราการหายใจ = 16 - 20 ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต = 90-140/60-90 มลิ ลเิ มตรปรอท
กจิ กรรมการพยาบาล
1.สังเกตและบนั ทึกอาการและอาการแสดงทางระบบประสาทหรอื Neuro sign และสญั ญาณชีพ
บนั ทึกระดบั ความรสLู ึกตัว ปฏิกริ ยิ าของรูมJานตาและการเคลอื่ นไหว คะแนน Glasgow coma score ลดลง
จากเดิมนLอยกวาJ 9 มากกวJา หรอื เทาJ กบั 2 คะแนน ใหLรายงานแพทยrทนั ที
2. ตรวจวดั และจดบันทกึ สัญญาณชีพทุก 2 ช่ัวโมงเพ่อื ประเมนิ อาการและอาการแสดงของภาวะ
ความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง ไดแL กJ ชพี จรชาL ลง การหายใจ เรว็ ขึ้น ความดันโลหิตมีความดันชพี จร (pulse
pressure) กวLางกวJา 60 mmHg. รJวมกบั ภาวะอาเจยี นพุJง ใหรL ายงานแพทยrรบั ทราบทันที
3.ประเมินหนาL ท่ีการเคล่อื นไหวของแขนขา หากมอี าการออJ นแรงของแขน ขา ซกี ใดซกี หน่ึงควรรบี
รายงานแพทยrทนั ที
4. ดูแลจัดทJานอนศีรษะสูง 30 องศา (head elevation 30 degree) ศีรษะและลำคอไมJหักพับ
งอ เพ่ือใหLการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมองและไหลกลับจากสมองไดLสะดวก ป¨องกันการการค่ังคLางของเลือด
และไหลเวียนของน้ำหลJอสมองลงชJองไขสันหลังไดLสะดวก เพื่อจะชJวยลดและป¨องกันการเกิดภาวะความดันใน
กะโหลกศรี ษะสงู ข้นึ ดLวย
5.ใหLไดLรับออกชิเจนอยJางเพียงพอ ถLามีหายใจเหนื่อยหอบใหLออกชิเจนตามแผนการรักษา
6. ดูแลใหLการพยาบาล หรือใหLคำแนะนำผLูปTวยในการป¨องกันกิจกรรมทำใหLเกิด Valsava
maneuver
เชนJ หลกี เลยี่ งการไอจามแรงๆ การงอสะโพกมากๆ การออกแรงลุกนง่ั และการเบJงอจุ จาระ เน่อื งจากจะทำใหL
เกดิ ความดันในชอJ งอกและชอJ งทLองสงู ซึ่งสงJ ผลทำใหเL กิดความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู ขนึ้ ดLวย
7.บันทึกจำนวนน้ำที่เขLาสูJรJายกายและขับออกทุก 8 ช่ัวโมงเพื่อประเมินภาวะสมดุลของน้ำใน
รJางกายและระมัดระวังการใหLสารนำ้ ท่ีทางหลอดเลือด เพราะถLาเร็วเกนิ ไป อาจเกดิ สมองบวมไดL
8. จัดใหLอยูJที่มีอากาศถJายเทไดLดี เพื่อรักษาอุณหภูมิของรJางกาย ใหLอยJูในระดับปกติ เป5นการชJวย
ลดการเผาผลาญของสมองไดL
10. ใหLผูLปTวยพักผJอนนอนหลับไดLเพียงพอซ่ึงจะชJวยลดความตึงเครียด อันเป5นปnจจัยเสริมของการ
เกดิ ภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสูง

65

แผนการพยาบาลผ:ูปวa ย ในระยะวกิ ฤต หลงั ผาT ตดั (24 - 48 ชั่วโมงแรก )
ข0อวินิจฉัยทางการพยาบาล ข0อท่ี 3 เสี่ยงตJอภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง จากภาวะแทรกซLอนที่อาจ

เกดิ ข้ึนไดหL ลงั ผาJ ตัด เชนJ การเกดิ เลอื ดออกซำ้ และสมองบวม
ขอ0 มูลสนบั สนนุ : เชJน ผLปู วT ยทำผาJ ตัด Craniotomy for tumor removal and Right ventriculostomy
วัตถปุ ระสงค:h ปลอดภัยจากภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู

เกณฑhการประเมนิ ผล:
1.GCS ปกติหรอื ไมJ drop ≥ 2 คะแนนจากเดมิ , Pupil React to light เทาJ กนั ท้ังสองขLาง
2. ไมมJ อี าการและอาการแสดงของภาวะ ความดันในกะโหลกศีรษะสูง ไดแL กJ ชีพจรชLาลง การ

หายใจเรว็ ขึน้ pulse pressure กวาL งกวาJ 60 mmHg. มีอาการตาพรJา ปวดศีรษะ รJวมกบั ภาวะอาเจียนพงJุ
3. สัญญาณชีพอยใูJ นเกณฑrปกติ
อณุ หภูมิกาย = 36.5 – 37.5 องศาเซลเซยี ส

ชพี จร = 60 – 100 คร้งั /นาที
อัตราการหายใจ = 16 - 20 ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต = 90-140/60-90 มิลลเิ มตรปรอท

กิจกรรมการพยาบาล
1. สังเกตและบัน ทึกอาการและอาการแสดงทางระบบประสาทหรือ Neuro sign และสัญญาณชีพ
และบันทึกระดับความรูLสึกตัว ปฏิกิริยาของรูมJานตาและการเคลื่อนไหว คะแนน Glasgow coma score

ลดลงจากเดิมนอL ยกวJา 9 มากกวJา หรอื เทาJ กับ 2 คะแนน ใหLรายงานแพทยrทันที
2. ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาท ทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที
2 ครั้ง และทุก 1 ชั่วโมง ตามสภาพอาการของผLูปTวยจนกระทั่งเขLาสูJสภาวะปกติ และสังเกตุจดบันทึกสัญญาณ

ชีพและอาการทางระบบประสาท ทุก 1 ชั่วโมงเพ่ือประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะความดันใน
กะโหลกศีรษะสูง ไดLแกJ ชีพจรชLาลง การหายใจ เร็วขึ้น ความดันโลหิตมีความดันชีพจร (pulse pressure)
กวLางกวJา 60 mmHg. รJวมกับอาเจยี นพJงุ ใหรL ายงานแพทยrรบั ทราบทนั ที

3. ดูแลจัดทJานอนศีรษะสูง 30 องศา (head elevation 30 degree) ศีรษะและลำคอไมJหักพับงอ
เพ่ือใหLการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมองและไหลกลับจากสมองไดLสะดวกป¨องกันการการคั่งคLางของเลือดดำ
และไหลเวียนของน้ำหลJอสมองลงชJองไขสันหลังไดLสะดวกตามแรงโนLมถJวงของโลก เพ่ือจะชJวยลดและป¨องกัน

การคัง่ คLางของน้ำหลอJ สมอง ปอ¨ งกนั เกิดภาวะความดนั กะโหลกศีรษะสูงไดL
4. ดูแลใหผL ูปL วT ยไดLรบั ออกซิเจนอยาJ งเพียง และปอ¨ งกนั การอุดตนั ในทางเดินหายใจ เนือ่ งภาวะท่มี ี
การคั่งของคารบr อนไดออกไซดแr ละภาวะขาดออกซิเจนนน้ั จะทำใหLหลอดเลือดสมองขยายตวั จึงมีปริมาณ

เลอื ดไหลเวยี นเพมิ่ ขึน้ เกิดความดนั ภายในกะโหลกศีรษะสูงขนึ้ ไดL และไมคJ วรดดู เสมหะบJอยหรอื นานเกินไป
เน่ือง จากเป5นการเพมิ่ แรงดันในชอJ งอกและทLอง ซ่ึงทำใหLเกดิ แรงดันในกะโหลกศีรษะสูงไดL
5. การประเมินและดแู ลแผลผJาตัด และสายระบายจากแผลผาJ ตดั ดังน้ี

5.1. ขวดระสายระบายเลอื ด (Radivac drain)

66

- ดแู ลสายหรือทอJ ระบายใหไL หลสะดวกไมดJ งึ รง้ั ไมหJ ักพบั งอ
- กรณีขวดรองรบั ไมJเปน5 สุญญากาศใหLรายงานแพทยr
- ลงบนั ทกึ ลกั ษณะสแี ละปรมิ าณของเลอื ดที่ออก โดยถาL ปริมาณเลอื ดทีอ่ อก มากวาJ 200
ซ.ี ซี ติดตJอกันมากกวJา 2 ช่ัวโมง ใหรL ายงานแพทยรr ับทราบทันที
5.2 สายระบายน้ำไขสนั หลงั จากโพรงสมอง (Ventriculostomy)
- ดแู ลต้งั ระดบั ความดัน เหนอื รูหู 10 เซนตเิ มตร ตามแผนการรักษา
- ดูแลสายหรือทJอระบายใหLไหลสะดวกไมJดึงรั้ง ไมJหักพับงอเพื่อการไหลของน้ำไขสันไดL
อยาJ งสะดวก
- บันทึกลักษณะสีและปริมาณของน้ำไขสันหลังท่ีออก โดยถLาสีน้ำไขสันหลังแดงเขLมปน
เลือดผดิ ปกติ หรอื ปริมาณ มากวJา 80 ซ.ี ซี ติดตJอกันมากกวาJ 2 ชัว่ โมง ใหรL ายงานแพทยรr บั ทราบทันที
6. ดูแลใหLสารน้ำ 0.9 % NaCl 1,000 ml. ตามแผนการรักษา และระมัดระวังการใหLสารน้ำที่ทาง
หลอดเลือด เพราะถาL เร็วเกนิ ไป อาจเกดิ สมองบวมไดL
7. บันทึกจำนวนน้ำที่เขLาสJูรJายกาย และขับออกทุก 8 ช่ัวโมง เพ่ือประเมินภาวะสมดุลของน้ำใน
รJางกายและปรมิ าณภาวะนำ้ เกิน ซึง่ มผี ลทำใหสL มองบวมไดL
8. ดแู ลใหLยาเพอ่ื ลดและปอ¨ งกนั สมองบวมตามแผนการรกั ษา คอื Dexamethazone 5 mg. IV
q 6 hr.
9. ประเมินความปวด และดูแลใหLยาแกLปวดตามแผนการรักษา คือ Fentanyl 50 mcg IV q 4
hr. พรLอมท้งั เฝา¨ ระวังภาวะแทรกจากการไดLรบั ยา คอื ความดันโลหติ ตำ่ หัวใจเตLนชาL
10. ดูแลใหLการพยาบาล หรือใหLคำแนะนำผLูปTวยในการป¨องกันกิจกรรมทำใหLเกิด Valsava
maneuverเชJนหลีกเลี่ยงการไอจามแรงๆ การงอสะโพกมากๆ การออกแรงลุกน่ัง และการเบJงอุจจาระ
เน่ืองจากจะทำใหLเกิดความดันในชJองอกและชJองทLองสูง ซึ่งสJงผลทำใหLเกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นดLวย
11. รักษาอุณหภูมิของรJางกาย ใหLอยูJในระดับปกติ หลีกเล่ียงภาวะไขLเนื่องจากจะเพิ่มการใชL
ออกซิเจนของสมองเกิดการเผาผลาญมากข้ึน เพิ่มการไหลเวียนเลือดไปยังสมองมากขึ้น เพิ่มความดันใน
กะโหลกศีรษะไดL หากมีไขLจะตLองรีบเช็ดตัวเพ่ือลดไขL และใหLยาลดไขL ในระหวJางการลดอุณหภูมิตLองดูแลมิใหL
ผปLู วT ยมีอาการหนาวสั่นดวL ย เพราะจะทำใหLมีการหดเกรง็ กลาL มเนอ้ื เพม่ิ ความดันในกะโหลกไดLอกี เชนJ กนั
12. ดแู ลใหLผปLู วT ยพักผJอนนอนหลับอยJางเพียงพอ

67

ข0อวินิจฉยั การพยาบาลที่ 4 ไมJสขุ สบายเนื่องจากปวดแผลผาJ ตดั
ข0อมลู สนบั สนนุ : O: - ผLูปวT ยมีแผลผาJ ตัดทศ่ี ีรษะ มสี หี นLาเจบ็ ปวด พกั ไมไJ ดL

.......คะแนน - ผลประเมินคะแนนความปวด critical care pain observation tool(CPOT) =

วตั ถปุ ระสงคr: เพ่ือใหLผปูL วT ยสุขสบายทเุ ลาอาการปวดแผลผาJ ตดั

เกณฑhการประเมิน:
1. ผปLู วT ยทุเลาอาการปวดพักหลบั ไดL สหี นLาสดชน่ื ขนึ้
2. ผลการประเมินความปวด critical care pain observation tool (CPOT) หรือ pain

score < 2 คะแนน
3. สัญญาณชีพอยใJู นเกณฑปr กติ
อุณหภมู กิ าย = 36.5 – 37.5 องศาเซลเซียส

ชีพจร = 60 – 100 คร้ัง/นาที
อัตราการหายใจ = 16 - 20 ครั้ง/นาที
ความดนั โลหิต = 90-140/60-90 มิลลเิ มตรปรอท

กจิ กรรมการพยาบาล
1. ประเมินความไมJสุขสบาย / ความปวดโดยใชLเคร่ืองมือประเมินความปวดสำหรับผLูปTวยท่ีไมJ
สามารถสื่อสารไดLเน่ืองจากใสJทJอชJวยหายใจอยJูและใชLแบบประเมินการสังเกตความปวดในการดูแลผLูปTวยวิกฤต

โดยใชL critical care pain observation tool (CPOT) เป5นการสังเกตพฤติกรรม 4 หมวด ไดLแกJ การ
แสดงออกทางสีหนLา การเคล่ือนไหวรJางกาย การเกร็งของกลLามเนื้อ และการหายใจท่ีสอดคลLองกับ
เคร่ืองชJวยหายใจ แตJละหมวดมีคะแนน 0-2 คะแนน รวม คะแนนต่ำสุดคือ 0 และสูงสุดคือ 8 คะแนน โดย

ควรเรม่ิ จดั การความปวดเมื่อ คะแนนมากกวJา 3 คะแนน
2. ดูแลใหLไดLรับยาแกLปวด คือ Fentanyl 50 mcg ทุก 2 ช่ัวโมง ตามแผนการรักษา และพรLอม
ทั้งเฝ¨าระวังภาวะแทรกซLอนจากการไดLรับยาคือ ภาวะหัวใจเตLนชLา < 60 ครั้งตJอนาที หรือเร็วเกินไป > 120

ครั้งตJอนาที ความดันโลหิตต่ำ < 90/ 60 mmHg หรือกลLามเนื้อเกร็งกระตุกรุนแรง หากมีอาการดังกลJาวใหL
รายงานแพทยrทันที
3. ดูแลจดั ทาJ นอนใหLผูLปTวยเกิดความสุขสบาย ไมกJ ดทับบรเิ วณแผลผาJ ตัด และดูแลใหLการพยาบาล

ผปูL TวยดLวยความนุJมนวล
4. จัดสงิ่ แวดลอL มใหLสงบ ไมรJ บกวนผLูปวT ยบJอย ๆ ใหขL อมลู เกีย่ วกบั ความปวด ลกั ษณะของความ
ปวดความรนุ แรงของความปวด ซ่งึ จะแตกตาJ งกนั ในแตJละบคุ คลปจn จยั ท่มี ีผลใหคL วามปวดเพ่ิมข้ึนเชนJ ความ

วิตกกงั วลทาJ ทางทไ่ี มเJ หมาะสม
5. แนะนำวิธีการจัดการกับความเจ็บปวด เชJนการฝ±กการผJอนคลาย การเบ่ียงเบนความสนใจ
ตาJ งๆ การเคลอ่ื นไหวราJ งกาย การขอยาแกLปวด

6. ดูแลใหผL ูLปTวยนอนหลับพกั ผอJ นอยาJ งเพยี งพอ

68

การพยาบาลสำหรับผ:ปู aวยทใ่ี สสT ายระบายน้ำไขสันหลงั
External Ventriculostomy Drainage (EVD)

ข0อวินิจฉัยการพยาบาลท่ี 5 มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซLอนจากการใสJสายระบายน้ำไขสันหลัง External
Ventriculostomy Drainage (EVD)
ข0อมูลสนับสนุน: O : - ผูLปTวยไดLรับการผJาตัดสมอง เชJน Craniotomy (suboccipital) for tumor removal
and Right ventriculostomy

- ผูLปTวยมีแผลผJาตัดท่ีศีรษะ และ On External Ventriculostomy Drainage (EVD)
ไวหL ลงั ผJาตัด
วตั ถปุ ระสงค:h ผูปL วT ยปลอดภยั จากภาวะแทรกซLอนจากการใสJสายระบายนำ้ ไขสนั หลงั
เกณฑกh ารประเมิน:

1. GCS ปกตหิ รือไมJ drop ≥ 2 คะแนนจากเดิม, Pupil React to light เทาJ กันท้งั สองขLาง
2. ไมJมีอาการและอาการแสดงของภาวะ ความดันในกะโหลกศีรษะสูง ไดLแกJ ชีพจรชLาลง การ
หายใจเร็วขึ้น pulse pressure กวLางกวJา 60 mmHg. มีอาการตาพรJา ปวดศีรษะ รJวมกับภาวะอาเจียนพJุง
3. สญั ญาณชีพอยJูในเกณฑปr กติ
อุณหภมู ิกาย = 36.5 – 37.5 องศาเซลเซยี ส
ชพี จร = 60 - 100 คร้งั /นาที
อัตราการหายใจ = 16 - 20 ครงั้ /นาที
ความดันโลหติ = 90-140/60-90 มิลลเิ มตรปรอท
4. ผูL ปT วย ไมJ เกิ ด ภ าวะแ ท รก ซL อ น จ าก ก ก ารใสJ ส าย ระบ าย น้ ำไข สั น ห ลั ง External
Ventriculostomy Drainage (EVD) ไดLแกJ สายระบายอุดตัน การระบายของ CSF นLอย หรือมากเกินไป การ
ตดิ เช้ือในระบบประสาทสวJ นกลาง
กิจกรรมการพยาบาล
1. จดั ทJานอนศีรษะสงู 30 องศา หรอื ตามแผนการรักษา
2. การกำหนดตำแหนJงการวาง EVD ใหLถูกตLองโดย
2.1 การกำหนดตำแหนJงศูนยrอLางอิง "0" หรือ Zero point ใหLตรงกับก่ึงกลางรูหู (External
auditory canal) ในทJานอนหงาย

2.2 การตั้งระดับความดันตามที่แพทยrกำหนด คือ 10 เซนติเมตร เหนือรูหู โดยวัดจากก่ึงกลาง
รหู ูวัดระยะทางหนJวยเป5นเซนติเมตร ข้นึ ไปในแนวด่งิ จนถงึ จดุ หยดของสายระบายน้ำไขสนั หลงั ถือเปน5 ความดนั
สงู สุด ขณะน้นั และติดปา¨ ยหวั เตียงวJาเป5น Ventriculostomy ต้ังระดับความดนั ก่เี ซนติเมตร
3. สังเกตระดับน้ำไขสันหลังในสาย EVD มีการเคล่ือนไหวสัมพันธrกับการหายใจหรือไมJ ถLาระดับน้ำไขสันหลัง
ในสายหยุดนิ่ง ไมJเคลื่อนข้ึนลง ใหLตรวจสอบวJาสายระบายน้ำไขสันหลัง มีการหักพับงอหรือไมJ ตัวClamp อยูJ
ในลักษณะป•ดหรือไมJ หรือตามบริเวณขLอตJอตJางๆ สายระบายน้ำไขสันหลังมีเศษช้ินเน้ือกLอนเลือดอุดตันหรือไมJ
ถาL พบวJา EVD อุดตัน รีบรายงานแพทยrดวJ น

69

4. Clamp EVD เม่ือมีการเคล่ือนยLายผLูปTวย หรือปรับระดับเตียงข้ึนลง และหLาม Clamp EVD
นานเกิน
30 นาที และคลาย Clamp ทันทีเม่ือผLูปTวยกลับมาท่ีเตียง ตรวจสอบระบบชุด EVD วJาต้ังถูกตำแหนJงและไมJ
ถูก Clamp ไวL

5. ตรวจสอบชดุ EVD ใหเL ปน5 ระบบปด•
6. ถLาขLอตJอไมJสนิทแตJไมJหลุดออกจากกัน ใหLทำความสะอาดบริเวณขLอตJอดLวยน้ำยาฆJาเชื้อ 2%
Chlorhexidine in 70% Alcohol นาน 3 นาที แลLวตอJ ขอL ตJอใหแL นบสนทิ ดังเดมิ
7. Clamp สายระบายน้ำไขสันหลังทันทีท่ีมีการหลุดระหวJาง Ventricular catheter กับสายตJอ
ระบายน้ำไขสันหลัง รีบรายแพทยrรับทราบทันทีใหLผLูปTวยอยJูในทJานอนหงาย จนกระท่ังไดLรับการตJอและเปล่ียน
ชุด EVD ดLวยเทคนิคปลอดเชอ้ื เรยี บรอL ยแลวL
8. กรณีที่ใหLยาปฏิชีวนะผJานทางสายระบายน้ำไขสันหลัง ตLอง Clamp EVD นานประมาณ 60
นาที
9. บันทึกปริมาณน้ำไขสันหลังที่ออกทุกชั่วโมง หรืออยJางนLอยทุก 8 ชั่วโมง ถLาไมJมีการเพ่ิมของน้ำ
ไข
สันหลัง หรือมีการระบายน้ำไขสันหลังออกเกิน 30 มิลลิลิตรตJอช่ัวโมง หรือตามท่ีแพทยrกำหนด ใหLรายงาน
แพทยrทราบ
10. บันทกึ และสังเกตลกั ษณะสี ความขุนJ ใส และความเขมL ของนำ้ ไขสันหลังทีอ่ อกมาทุกเวร
11.วัดสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาท ทุก 1 ช่ัวโมง รายงานแพทยrทราบทันทีท่ีพบ
ความผิดปกติ
12. ประเมินอาการและอาการแสดงที่บJงบอกวJามีการระบายน้ำไขสันหลังมากหรือนLอยเกินไปถLา
พบอาการดงั กลาJ ว รายงานแพทยทr ราบทันที

12.1 อาการและอาการแสดงที่บJงบอกวJามีกรระบายน้ำไขสันหลังมากเกินไป ไดLแกJ เหง่ือ
ออก ตัวเยน็ . งJวงหลบั หวั ใจเตLนเรว็ ปวดศีรษะ และอาเจยี น

12.2 อาการและอาการแสดงท่ีบJงบอกวJามีการระบายน้ำไขสันหลังนLอยเกินไป ไดLแกJ ปวด
ศรี ษะ
คลน่ื ไสL อาเจยี นอยาJ งรุนแรง ตาพรJามวั ความรสLู กึ เปลี่ยน

13. ประเมินสภาพแผลและบริเวณโดยรอบสาย Ventricular catheter ถLามีรอยเป¥ยกขึ้นที่ ผLา
ป•ดแผล
แสดงวJามีนำ้ ไขสนั หลังรั่วซึมออกมาตอL งรบี รายงานแพทยr

14. เปล่ียนผLาป•ดแผลท่ีหลดุ ดLวยเทคนคิ ปลอดเช้ือ กรณที ี่แผลบวมแดงตLองรายงานแพทยrทราบ
15. ประเมินการติดเช้ือภายหลังการผJาตัดใสJสายระบายโพรงสมอง เป5นภาวะแทรกซLอนท่ีพบบJอย
ที่

70

มากที่สุด ผูLปTวยมักแสดงอาการเชJนเดียวกับโรคเย่ือหุLมสมองอักเสบ คือ สี CSF ขุJนผิดปกติ ผูLปTวยมีไขL ปวด
ศีรษะ และระดับความรูLสึกตัวเปล่ียนแปลงและตรวจรJางกายพบ stiffness of neck หากมีอาการผิดปกติ
ดังกลาJ ว ควรรายงานแพทยr เพอ่ื ทำการการสJงตรวจ CSF เพ่ือยืนยันภาวะตดิ เชอื้

16.ใชLเทคนิคปลอดเช้อื ในการเกบ็ ตัวอยJางน้ำไขสันหลงั เพ่อื สงJ ตรวจโดยทำความสะอาดบรเิ วณสาย
ยางระบาย ดLวยน้ำยาฆJาเชอ้ื 2% Chlorhexidine in 70% Alcohol กJอนดดู นำ้ ไขสันหลงั สJงตรวจ

17. ระบายนำ้ ไขสนั หลงั ออก หรอื เปล่ียนถุงรองรับนำ้ ไขสนั หลงั ใหมJ เม่อื มปี ริมาณน้ำไขสัน 3/4 ถงุ
18. หลังถอดสายระบุยน้ำไขสันหลัง ตLองสังเกตอาการทางระบบประสาทและสัญญาณชีพอยJางใกลL
ชิด ทุก 1 ช่ัวโมง จนกระท่ังอาการปกติ ถLาผLูปTวยมีอาการแยJลง หรือมีการรั่วซึมของน้ำไขสันหลัง ตLองรายงาน
แพทยrทราบทันที การถอดสายระบายน้ำไขสันหลังภายหลังถอด EVD จะตLองสังเกตอาการทางระบบประสาท
อยJางใกลLชิดทุก 1 ชั่วโมงจนครบ 4 ช่ัวโมง หรือจนกระท่ังผLูปTวยอาการปกติถLาผLูปTวยมีอาการแยJลง หรือมีการ
รว่ั ซมึ ของน้ำไขสันหลงั จะตอL งรายงานประสาทศลั ยแพทยrทราบเพอ่ื แกLไขทนั ที

การพยาบาลในระยะตอH เนื่อง

วินิจฉัยการพยาบาลข0อที่ 6 เส่ียง ตJอการติดเชื้อในระบบตJางๆ เนื่องจากนอนรักษาตัวนาน ไดLแกJ ติดเช้ือแผล
ผJาตดั และในระบบประสาทสวJ นกลาง ตดิ เช้อื ในระบบทางเดินหายใจ
ข0อมูลสนับสนุน: O - ผLูปTวยนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลเป5นระยะเวลานาน ใสJสายและอุปกรณrตJางๆ เชJน ทJอ
ชJวยหายใจ สายระบายนำ้ จากโพรงสมอง สายสวนปสn สาวะ
วตั ถุประสงค:h ผูLปวT ยปลอดภยั ไมเJ กดิ การตดิ เช้ือในระบบตาJ งๆ เนือ่ งจากการนอนรกั ษาตัวนาน
เกณฑhการประเมนิ :

1. หลังการผาJ ตัด 72 ชว่ั โมง อุณหภูมิกายสูงไมเJ กิน 38 องศาเซลเซยี ส
2. ไมJมีอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชอ้ื ในระบบตJางๆดังนี้

2.1 การติดเช้ือแผลผJาตัด คือไมJมีการอักเสบบวมแดงรLอน หรือมีส่ิงคัดหลั่งออกจากแผล
ผิดปกติ

2.2 การติดเช้อื ในระบบประสาท เชJน คอแขง็ อาเจยี น ซมึ ลงปวดศรี ษะ
2.3 การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ ฟnงเสียงปอดโลJง ไมJมีเสียง Crepitation เสมหะสี
ปกติ ปริมาณเสมหะไมJเพ่มิ หายใจไมJหอบ Film CXR ปกติ
2.4. การติดเช้ือทางเดินปnสสาวะ ลักษณะของปnสสาวะไมJขJุนหรือมีตะกอน ปnสสาวะไมJแสบ
ขัด
3.ไดLรับยาปฏชิ วี นะตามแผนการรักษา ไมมJ ีอาการขLางเคียงของยา
4. ผลการตรวจทางหLองปฏบิ ตั ิการปกติ
- ผลการตรวจเลอื ด WBC = 5,000 - 10,000 Cell/HPF
- ผลการตรวจเสมหะ Sputum culture no growth

71

- ผลการตรวจปสn สาวะปกติ Urine analysis: WBC < 5 cell / Urine culture no growth
- ผลการตรวจน้ำไขสันหลงั ปกติ CSF
กจิ กรรมการพยาบาล
1. ลLางมอื ใหLสะอาดดLวยนำ้ ยาฆาJ เช่อื หรือสบJู เชด็ ใหLแหงL กอJ นและหลังใหLการพยาบาลทุกครง้ั
2. ประเมนิ อุณหภูมริ าJ งกายทุก 4 ชว่ั โมง ถาL มากกวJาหรือเทาJ กบั 38 องศาเซลเซียส เชด็ ตัวลดไขL
และ รายงานแพทยr
3. ดูแล dressing แผลผJาตัดทุกวันดวL ยเทคนคิ ปราศจากเช้ือ ประเมินอาการและอาการแสดง
ของการตดิ เชอื้ ท่แี ผลผJาตดั เชนJ ปวด บวมแดงรLอน มีสงิ่ คัดหล่งั เป5นหนอง
4. สงั เกตและบันทกึ ลักษณะ สี และปรมิ าณสง่ิ คดั หล่งั ทุก 8 ชั่วโมง
5. ประเมินอาการและอาการแสดงของ การติดเช้ือในระบบประสาท เชJน คอแข็ง ปวดศีรษะ ซึม
ลง
7. ประเมนิ อาการ อาการแสดงของการติดเช้อื ระบบทางเดินหายใจ ไดLแกJ ไขL ไอ มเี สมหะเขยี ว
หายใจหอบ ฟnงปอดมี เสียง Crepitation และ Film CXR พบ Infiltration
8. กระตLุนใหมL ีการระบายเสมหะอยJางมีประสิทธภิ าพ ดแู ลชJวยดูดเสมหะเมื่อมเี สมหะ
9. ชJวยเหลอื กระตุLนใหพL ลิกตะแคงตัว/เคล่ือนไหวรJางกายทุก 2 ช่ัวโมง
10. ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชอ้ื ระบบทางเดนิ ปสn สาวะ เชJนปnสสาวะขJุนเป5น
ตะกอน และดูแถถุงรองรบั ปสn สาวะใหตL ำ่ กวาJ ระดับกระเพาะปสn สาวะตลอดเวลา ใชLเทคนคิ ปลอดเช้อื ในการ
เปลย่ี นถงุ หรอื เทปnสสาวะ
11. ดแู ลทำความสะอาดอวยั วะเพศอยาJ งนLอยวันละ 2 คร้งั
12. ดูแลใหLไดLรับยาปฏิชีวนะ คือ Cefazolin 1 gm IV q 6 hr. ตามแผนการรักษา พรLอมกับ
สงั เกต
อาการขLางเคยี งของยา
13. ติดตามผลการตรวจทางทLองปฏิบัติการ ตJาง ๆ เชJน การถJายภาพรังสีทรวงอก การเพาะเช้ือ
ตJาง ๆ การตรวจปnสสาวะ การตรวจวิเคราะหrเลอื ดโดยรวม เชJน CBC

แผนการพยาบาลผู>ปKวย ในระยะจำหนHาย

วนิ ิจฉัยการพยาบาลข0อท่ี 8 ผปูL วT ยขาดความรูLในการดแู ลตนเองในระยะตอJ เน่ืองเมื่อกลบั บLาน
ข0อมูลสนับสนนุ : O - ผูปL TวยไมสJ ามารถบอกถึงวธิ กี ารดแู ลตนเองไดเL ลย เมอ่ื กลบั บาL น
วตั ถุประสงค:h ผปLู TวยไดรL บั การเตรยี มความพรอL มในการดูแลตนเองอยJางเน่อื งเม่อื กลบั บLาน
เกณฑhการประเมิน:

1. ผLปู วT ยมีความรูL ความเขาL ใจเกยี่ วกบั โรคและการปฏบิ ตั ติ ัวหลังผJาตดั เน้อื งอก และ สามารถตอบ
คำถาม ไดอL ยาJ งนอL ย 5 ขLอ จากใน 7 ขอL

72

2. ผปLู TวยทราบขอL มลู แหลJงสนับสนุนทางสงั คม แหลJงชวJ ยเหลอื เมือ่ มปี nญหา
3. ผLูปวT ยไดรL บั คJมู ือการดแู ลตนเองเม่ือเป5นโรคเนือ้ งอกสมอง
4. ผปLู TวยไดรL บั ใบนัดตดิ ตามผลการรักษาและมารับการตรวจตามนดั
5. ผูLปTวยสามารถปฏบิ ตั ติ วั หลังผJาตดั ไดLถูกตอL งและไมJเกดิ ภาวะแทรกซอL น
กจิ กรรมการพยาบาล
1. ประเมนิ ความรูL ความตอL งการขอL มลู ของผูLปTวย
2. ดำเนินการใหLขLอมูลตามความตLองการของผูLปTวยและญาติโดยเนLนในสJวนของเน้ือหาตามคJูมือ
การดูแลตนเอง ไดLแกJ การดูแลแผลผJาตัด การรับประทานยากันชัก , การรับประทานอาหาร ,การป¨องกันการ
สำลัก ใหLคJูมือการดูแลตนเองเองเม่ือเป5นโรคเน้ืองอกสมอง แนะนำการทำกิจกรรมเพื่อฟ‡´นฟูสภาพ ไดLแกJ การ
ฝ±กฝนเพ่ือการทรงตัวในทJานั่ง ทJายืน ทJาเดิน การบริหารขLอตJอสJวนตJางๆ ดLวยตนเอง รวมท้ังฝ±กการ ชJวยเหลือ
ตนเองในชีวิตประจำวนั
3. แนะการดูแลตนเองขณะใสJ VP Shunt เมอื่ กลับบLานไดแL กJ

3.1 ขอL ควรทราบของผปLู TวยหลังไดรL ับการผJาตดั
3.1.1 ในสัปดาหrแรก หลังจากการใสJทJอระบายน้ำในโพรงสมอง ควรคJอยๆนอนพักผJอน

ขยับลกุ น่ัง ยืน เดนิ ในวันหลงั ๆ ท้งั นี้ข้ึนอยJูกบั อาการปวดศรี ษะ หรอื เวียนศีรษะของผูLปวT ย
3.1.2 ไมJควรแกะหรือเกาแผลผาJ ตดั

3.1.3 เมอ่ื แผลถกู นำ้ ควรทำใหLแหLงโดยเร็ว โดยใชผL Lาสะอาดเชด็ หรือเปาT ใหLแหงL
3.2 อาการผิดปกตทิ ี่ควรมาพบแพทยกr Jอนวนั นัด

3.2.1. สงั เกตแผลผาJ ตัด ถาL มีอาการอกั เสบ ปวด บวม แดง รLอน มหี นอง น้ำเหลอื ไหล
3.2.2 มีอาการแพLยา เชJน มีผน่ื ใจสัน่ คล่ืนไสL อาเจยี น
3.2.3 เมอ่ื มอี าการผดิ ปกติ เชJนปวดศรี ษะมาก คอแขง็ กมL คอไมJไดL ตาพราJ มวั ชกั หรอื
หมดสติ มีไขLสงู
3.2.4. งวJ งซึม กระสับกระสาJ ย ไมสJ ามารถควบคุมอารมณไr ดL
4. ใหLคำแนะนำผูLปTวยและญาติในการสงั เกตอาการผดิ ปกติ ตJาง ๆ ทค่ี วรมาพบแพทยกr อJ นนัด
เชJน มอี าการปวดศรี ษะมากผิดปกติ รวJ มกับคลืน่ ไสL อาเจียน ระดับความรสLู กึ ตัวลดลง และแนะนำการใชL
บริการจากสถานพยาบาลใกลLบLาน
5. เขียนใบสงJ ตJอเพ่อื การดูแลตJอเนอ่ื งสงJ สถานพยาบาลใกลบL Lานและโรงพยาบาลเฉพาะทางใน
เร่อื งการรกั ษาตJอเรื่องของมะเร็งสมอง
6. ใหคL ำแนะนำเพ่ือเตรียมผLูดูแลและเตรยี มสถานทที่ ี่บLาน
7. ใหใL บนดั แนะนำความสำคญั ของการมาตรวจตามนัค
8. สอบถามความรLู ความเขLาใจเก่ียวกับโรคและการปฏบิ ตั ติ วั หลังผาJ ตดั เน้ืองอก เพอ่ื ประเมิน
ความรูLและความเขาL ใจของผLปู วT ย

73

TOP. 3.

Traumatic Brain Injury

74

Traumatic Brain Injury
( บาดเจ็บท่ีสมอง )

บาดเจ็บท่ีสมอง ( Traumatic Brain Injury : TBI ) หมายถึงการบาดเจ็บทีสมองหมายถึง การ
บาดเจ็บท่ีกJอใหLเกิดการเปล่ียนแปลงการทํางานของสมองหรือเกิดพยาธิ-สภาพในสมอง อันเน่ืองจากมีแรง
ภายนอกสมองมากระทบ ซ่งึ การเปล่ยี นแปลงการทำงานของสมองซง่ึ ประกอบไปดLวยความจำกัดความดงั นี้

Traumatic brain injury

ท่ีมา : https://www.google.com/search?q=traumatic+brain+injury+meaning&tbm=isch&ved=2ahUKEwj7lpiZ-
คำจำกัดความ

1. การเปลี่ยนแปลงการทำงานของสมอง หมายถึงอาการแสดง (signs) อยJางใดอยJางหน่ึงดังตJอไปนี้
คอื

- สญู เสยี ความรสูL กึ ตัว หรือ ระดบั ความรสLู ึกตัวลดลงชJวงระยะเวลาหนง่ึ
- สูญเสียความทรงจำทันที ทั้งกJอน (Retrograde amnesia) หรือหลัง (Post-traumatic
amnesia, PTA) เกดิ การบาดเจบ็
- มีความผิดปกติทางระบบประสาท มีการเปล่ียนแปลงของ mental state ณ เวลาที่เกิด
การบาดเจ็บ เชJน สับสน, จำสถานท่ี บุ หรอื เวลาไมJได,L คดิ ชLาลง เป5นตนL
2. พยาธิสภาพจากหลักฐานเชิงประจักษrอื่นใดที่สนับสนุนการเกิดความเสียหายที่เกิดกับเน้ือสมอง
โดยอาจตรวจพบไดLจากการมองเห็น (รJองรอยของการบาดเจ็บจากการตรวจรJางกาย ขณะผJาตัด หรือ การ
ตรวจศพ) จากการตรวจทางรังสีระบบประสาท (CT scan หรือ MRI) หรือ จากการตรวจทาง หLองปฏิบัติการ
(biomarker) เป5นตนL
3. สาเหตจุ ากแรงภายนอก ประกอบดวL ย
- ศรี ษะถูกกระแทกโดยวตั ถใุ ดๆ

75

-สมองเกิดการเคลื่อนไหวแบบเรJงและเฉ่ือย (Acceleration/deceleration) ก็อาจทำใหLเนื้อ
สมอง ไดLรบั บาดเจบ็ ไดLโดยไมJจำเป5นท่ศี รี ษะไดรL บั บาดเจ็บโดยตรง

- การบาดเจบ็ แบบ penetrating นำสง่ิ แปลกปลอมเขLาไปในเน้ือสมอง
4. สมองไดLรับบาดเจ็บจากการระเบิด บาดเจ็บที่สมอง สามารถจัดแบJงกลุJมไดLหลายแบบ ข้ึนกับ
พ้ืนฐานท่ีใชLในการจัดแบJง แตJที่นิยมกันจะใชL ระดับความรLูสึกตัวของผLูบาดเจ็บ (consciousness) เป5นพื้นฐาน
ในการจัดแบJงกลJุม เนื่องจากสะทLอนถึงความรุนแรง ของการบาดเจ็บท่ีผูLบาดเจ็บไดLรับไดLดีกวJา ทั้งยังกำหนด
วิธีการรักษา และทำนายผลการรักษาไดLอีกดLวย ระดับ ความรLูสึกตัวของผLูบาดเจ็บสามารถตรวจประเมินไดL
ดวL ยตารางกลาสโกวr การจดั แบJงกลุมJ ดงั กลาJ วประกอบดวL ย

ความรนุ แรงของการบาดเจบ็ ผลรวมจากตารางกลาสrโกวr

Mild TBI 13-15
Moderate TBI 9-12
Severe TBI 3-8

แตJในเวลาปฏิบัติจริงเราไมJสามารถใชLคJาผลรวมจากตารางกลาสโกวrเพียงอยJางเดียวเป5นตัวกำหนดความรุนแรง
ของการบาดเจ็บที่สมองไดL เพราะมีความแตกตJางหลากหลายของอาการท่ีเกิดขึ้นกับการบาดเจ็บ ท่ีสมองในแตJ
ละระดับความรุนแรง เน่ืองจากมีการใหLคำจำกัดความแตกตJางกันมากมาย The WHO collaborating
center taskforce on mild traumatic brain injury จงึ ใหคL วามหมายของ mild TBI ดงั ตJอไปน้ี

Mild TBI หมายถึง การบาดเจ็บท่ีสมองจากพลังงานกลท่ีกระทำตJอศีรษะจากแรงภายนอก โดยมี
ขอL กำหนด ดงั ตอJ ไปนี้คอื

1. มีอาการอยาJ งหนึ่งอยJางใดหรือมากกวJา ของอาการดงั ตอJ ไปน้ี
- Confusion หรอื disorientation
- สูญเสยี ความรูสL กึ ตวั เปน5 เวลา 30 นาที หรือนอL ยกวาJ
- Post-traumatic amnesia นอL ยกวาJ 24 ช่ัวโมง และ/หรอื
- อาการผิดปกติทางระบบประสาทอื่นๆท่ีเป5นอยJูช่ัวคราว เชJน focal signs, อาการชัก รอย

โรคภายใน กะโหลกท่ีไมJตอL งการการผJาตัด
2. มีผลรวมของตารางกลาสโกวrเป5น 13-15 หลังจากการบาดเจ็บ 30 นาที ท้ังน้ีตLองไมJมีผลจากยา

แอลกอฮอลr การบาดเจ็บท่ีระบบอื่น โรคท่ีเป5นอยJูกJอนการบาดเจ็บ หรือ การบาดเจ็บแบบ penetrating
สำหรับคำจำกัดความของผูLบาดเจ็บ severe TBI ไมJสับสนวJุนวายเหมือนของ mild TBI โดยใชLตาม
Traumatic Coma Data Bank (TCDB) ที่ไดLรับการสนับสนุนจาก National Institute of Neurological
and Communicative Disorders and Strokes (NINCDS) เก็บรวบรวมขLอมูลระหวJางป¥ 1983-1988 ไดL

76

ผLูบาดเจ็บ จำนวน 1030 ราย และตีพิมพrผลงานในป¥ ค.ศ. 1991 ในวารสาร Journal of Neurosurgery คำ
จำกัดความ ที่ใชLสำหรับเป5นขLอกำหนดในการนำผูLบาดเจ็บเขLาสJูการศึกษา (inclusion criteria) เป5นคำจำกัด
ความที่เป5น ท่ียอมรับกันโดยทั่วไป คือ ผLูบาดเจ็บแบบ severe TBI หมายถึง ผLูบาดเจ็บที่มีคJาผลรวมของตาราง
กลาสโกวr 8 หรือนLอยกวJา หลังกระบวนการกLูชีพแบบไมJผJาตัด (nonsurgical resuscitation) เชJน การใสJทJอ
ชJวยหายใจ การใหL mannitol และการใหLสารน้ำ หรือ ผูLบาดเจ็บท่ีมีอาการเลวลงจนคJาผลรวมจากตารางกลาส
โกวrเหลือ 8 หรอื นอL ยกวJา ทัง้ น้ี จะตLองอยใJู น 48 ช.ม. หลังการบาดเจ็บ
พยาธิสรรี วิทยา

รปู พยาธิสภาพของTraumatic brain injury
ที่มา : https://researchoutreach.org/articles/blow-head-impairs-autoregulation-brain-blood-flow-neural-consequences/

พยาธิสภาพแบบปฐมภูมิ TBI ประกอบดLวย 2 กลไกสำคัญ ไดLแกJ กลไกแรก คือ เนื้อสมองไดLรับผล
กระทบทางกลศาสตรrโดยตรงจากการเกิดแรงกระแทก นำไปสJูความซอกช้ำ ฉีกขาด หรือเลือดออก ภายในเน้ือ
สมอง การบาดเจ็บโดยตรงนี้นำไปสูJความผิดปกติของ การควบคุมอัตโนมัติ (autoregulation) และจากนั้นจะ
เกิดการสูญเสีย cerebral blood fow (CBF) ตามมา กลไกนี้มีชื่อเรียกวJา "neurometabolic cascade" ซ่ึง
จะคลLายคลึงกับกลไกการเกิดสมองขาดเลือด โดยเป5นผล ใหLเซลลrสมองเปล่ียนแหลJงพลังงานไปใชLกลไกแบบไมJ
ใชL ออกซิเจน หรือ anaerobic source ทำใหLเกิดการสะสม ของกรดแลกติก (lactic acid) และ เกิดการ
ลLมเหลวใน การทำงานของ sodium-potassium pump เซลลrจะ เกิดภาวะ depolarized ภายหลังการการ
ทำงานของ sodium-potassium pump ลLมเหลว กJอนท่ีจะมีการ ทะลักเขLามาของ calcium การสะสมของ
calcium ภายในเซลลr นำไปสูJการเสียการควบคุมของเซลลr และ การปลดปลJอยโปรตีนในกลุJม excitotoxic
mitochon- dria สูญเสียหนLาที่การทำงาน เยื่อหLุมเซลลrแตก และ สุดทLายเซลลrดำเนินสูJกระบวนการเสื่อม
สลายที่กูLกลับคืนไมJไดL (apoptosis) โปรตีนในกลุJม excitotoxic และ สารประกอบทางเคมีที่เป5นพิษ
ป ร ะ ก อ บ ดL ว ย free oxida- tive radicals, reactive oxygen species, endonucle- ases

77

phospholipases และ ATPases ถูกปลดปลJอย เขLาสJูบริเวณโดยรอบของเซลลrที่ตายแลLวเหลJานี้ ซ่ึงกJอ ใหL
เกิดภยันตรายเพ่ิมเติมและตJอเน่ืองตJอเซลลrอื่นๆรอบ ขLาง นอกจากน้ี เมื่อเม็ดเลือดขาวเขLามาเก็บกินเซลลrท่ี
ตายแลLวเหลJานี้ พรLอมทั้งหลั่ง cytokines และ mediators ตJางๆ สรLางความเสียหายเพ่ิมเติมตJอ blood-
brain- barrier (BBB) กJอนที่โปรตีนโมเลกุลใหญJโดยเฉพาะ albumin จะถูกปลดปลJอยออกมา กJอใหLเกิด
ภาวะสมอง บวม เกิดความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูงขนึ้ เบียดกด เนือ้ สมองขLางเคียง

กลไกที่สอง ของพยาธิสภาพแบบปฐมภูมิคือ การที่ เนื้อสมองไดLรับแรงกระทำจากอัตราเรJงและการ
ลดลงของ อัตราเรJงท่ีเกิดเม่ือศีรษะไดLรับแรงกระแทก axon ท่ัวท้ัง สมองจะไดLรับผลกระทบเกิดเป5น diffuse
axonal injury นำไปสJูภาวะสมองบวม การแสดงออกทางคลินิกของ พยาธิสภาพแบบปฐมภูมิจะมีใหLเห็นทันที
ต้ังแตJเร่ิม กระบวนการของ TBI พยาธิสภาพแบบติยภูมิเป5นผล กระทบท่ีตามมาจากพยาธิสภาพแบบปฐมภูมิ
การ แสดงออกทางคลินิกของพยาธิสภาพแบบทุติยภูมิซึ่ง ประกอบดLวยภาวะความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง
และ ภาวะสมองขาดเลือดจะเกิดตามมา2 เมื่อพยาธิสภาพ แบบปฐมภูมิเกิดขึ้นแลLว จะเป5นการยากท่ีจะกLูคืน
เนื้อ สมองสJวนท่ีเสียหายไป การรักษาตJางๆก็ดูเหมือนจะไมJไดL ประสิทธิผลนักในการบรรเทาพยาธิสภาพแบบ
ปฐมภูมิ" Inducible nitric oxide syntase (iNOS) เป5น ตัวบJงชี้ความรุนแรงของ TBI โดยการแสดงออกของ
NOS จะขึ้นสูงสุด ณ วันท่ี 3 ถึง วันที่ 7 หลังเริ่มเกิด TBI สJวน autophagy หรือที่กJอนหนLานี้รLูจักในซื่อ
autophagoc ytosis เป5นกลไกการเก็บกวาดเศษซากเซลลr ท่ีตายไป autophagy มีบทบาทสำคัญในการ
กำจัดสิ่ง ปฏิกูลที่เกิดจากซากเซลลr' เมื่อมีความผิดปกติในกลไก autophagy จะทำใหLของเสียไมJถูกกำจัด
นำไปสกJู ารตาย ของเซลลตr อJ เนอื่ ง autophagy จงึ มคี ุณสมบตั ิทางดาL น neuroprotection
พยาธสิ ภาพชนดิ ปฐมภมู ิ (Primay injury) คือการบาตเจบ็ ที่เกดิ ขึน้ ทันที ซง่ึ มคี วามสมั พันธr กับแรงชนดิ ตาJ ง ๆ
ที่มากระทำตอJ เนือ้ สมอง (acceleration - deceleration และ rotational forces) ซ่ึงอาจเปน5 การบาดเจบ็
เฉพาะเนอื้ สมองบางสJวนหรือแบบกระจายทั่วเนือ้ สมองที่ไดL แบงJ ออกเป5น

1. Diffuse axonal injury (DAI) เกิ ด จาก แรง acceleration - deceleration แล ะ rotation
กระทำตJอเนื้อสมอง มักเกิดกับอุบัติเหตุทาง การคมนาคม มักพบพยาธิสภาพชนิดนี้บริเวณ
midbrain, pons และ corpus callosum

Figure 2 Diffuse anoxal injury (DAI)

ท่มี า : https://www.pinterest.com/pin/29414203795122277/

78

ลกั ษณะทางพยาธิวิทยาจะพบวJาชJวง 6 - 12 ช่ัวโมงหลังการบาดเจ็บ จะมีการบวมของ mitochondria มกี าร
แตกหกั ของ cytoskeletal proteins และ microtubular system ใน axon สุดทาL ยจะเกดิ การแยก จากกนั
ของ axon ตJาง ๆ ซง่ึ ขบวนการนใี้ ชเL วลาประมาณ 24 -72 ชั่วโมง โดยจะพบวJาผLทู ีไ่ ดรL ับบาดเจ็บสมองทมี่ ี
พยาธิสภาพชนิดนี้ มกั จะหมดสตหิ ลังจากเกิดอุบตั เิ หตุ ลักษณะทางรงั สวิ ิทยา จะพบพยาธิสภาพในสวJ น
corpus callosum, brainstem อาจพบจดุ เลอื ดออกในเนื้อสมองสJวนลกึ จากการตรวจเอกซเรยrคอมพวิ เตอรr
(CT scan) หรอื การตรวจคล่นื แมเJ หลก็ ไฟฟ¨า (MRI)

ภาพ Diffuse Axonal Injury จาก MRI

ท#ีมา : https://www.physio-pedia.com/index.php?title=File%3ADiffuse_Axonal_Injury.jpg&veaction=edit&section=2

2. Cortical contusion เกิดจากแรงกระทำชนิด low-velocity เชJน การ หกลLม ตกจากท่ี
สูง หรือถูกตีท่ีศีรษะ รอยโรคจะเกิดบริเวณ เน้ือสมองที่อยJูไดLตJอรอยนูนของกะโหลกศีรษะ มักเป5นทั้ง สอง
ขLางของสมอง เชJนบริเวณ frontopolar, orbitafrontal. anterior temporal แล lateral temporal ซึ่ง
ลักษณะเชJนนี้ จะทำใหLสมองสูญเสียหนLาที่การทำงานตามตำแหนJงของ รอยโรค ผูLปTวยจะมีความผิดปกติใน
สJวนของสติปnญญาการ เรียนรLูและพฤติกรรมไดLมากกวJา ความรุนแรงของพยาธิสภาพชนิดน้ีขึ้นอยJูกับขนาด
และตำแหนงJ ของเนอ้ื สมองทบี่ าดเจบ็ มากกวJาระยะเวลาของ Coma ดงั เชนJ พยาธสิ ภาพชนิด DAI

3. Intracranial hemorrhage กอL นเลือดที่เกิดขึ้นจะกดเนือ้ สมองโดยตรง หรอื อาจ ทำใหL
เน้ือสมองสวJ นนน้ั เคลือ่ นไปกดบรเิ วณกLานสมอง

Epidural hematomas (EDH) เกดิ จากการฉีกขาดของเสLน เลอื ดแดงและดำที่อยบJู รเิ วณ
เยื่อหมLุ สมองชน้ั dura EDH มักพบรวJ มกบั การฉีกขาดของเสนL เลอื ดแดง middle meningeal การบาดเจบ็
มกั ไมJรนุ แรงถาL รกั ษาไดLทนั ทวJ งที

รูป Epidural hematoma

ท่มี า : https://www.pinterest.com/pin/571886852687777086/

79

รูป Subdural hematoma

ทมี่ า : https://www.roshreview.com/blog/rapid-review-subdural-
Subdural hematomahsem(SatDomHa)/เกดิ จากการขาด ของ cortical bridging vein
หรอื pial artery ซึง่ มีสาเหตุ จาก short - duration inerial loads เชJนการตกจากทีส่ งู ท่สี งู ไมJเกนิ 15 ฟตุ
ซงึ่ มอี ตั ราตายสงู ถึง 60 - 80 %

รปู Epidural hematoma and Subdural hematoma

ที่มา : https://step2.medbullets.com/neurology/120299/epidural-hematoma

Figure 3 Sabarachnoia hemorrhage

Subarachnoid hemorrhages (SAH) เกิดจาก การฉีกขาดของเสIนเลือดเล็กๆ ใน

ช้ัน subarachnoid มักจะ ไมYคYอยมีความรุนแรง ถIาไมYมีการบาดเจ็บอยYางอ่ืนของเนื้อ สมองรYวมดIวย อยYางไรก็ตามสามารถพบ
communicating hydrocephalus ตามหลังไดI

80

Penetrating brain injuries อาจเกิดจากการถกู กระสุนป¥นหรอื วัตถุมคี มอืน่ ซ่งึ
กระสุนปน‡ ทม่ี ีความเร็วสูง (มากกวJา 2,000 ฟตุ /วนิ าที) จะ ทำใหเL กดิ อันตรายตอJ เนือ้ สมองไดLมาก แรงกระแทก
ผาJ น กะโหลกศรี ษะเขาL สเูJ น้อื สมองของกระสุนป‡น จะทำใหเL กดิ การทำลายสJวนของเนอ้ื สมองไดLถึง 30 เทาJ ของ
ขนาดเสLนผาJ ศูนยrกลางของลกู ปน‡ แรงกระแทรกอาจสงJ ผลถงึ กLานสมอง อาจทำใหเL สยี ชีวติ ทนั ที

รูป Types of intracranial hemorrhage

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:An_illustration_of_the_different_types_of_brain_hemorrhage.png

รปู CT image Types of intracranial hemorrhage

ท่มี า : https://www.researchgate.net/figure/Heterogeneity-of-severe-traumatic-brain-injury-TBI-Computed-tomography-CT

81

ชนดิ ทุติยภูมิ (Secondary injury) คอื กลไกการบาดเจ็บสมองทีเ่ ป5นผลจากการเปลีย่ น แปลงทางชวี เคมีและ
สรีรวทิ ยา ตามหลงั การเกิดกลไกการ บาดเจ็บชนดิ ปฐมภมู ิ ไดแL กJ

1. การปลดปลJอยสารตJางๆ ของเซลลปr ระสาท (neurochemical and cellular events) เชนJ
inflammatory mediated substance และ free radicals

2. การเพิม่ ความดนั ในกะโหลศีรษะ (intracranial pressure effects) ทำใหเL ลือดและออกซิเจนไป
เลีย้ งสมอง ลดลง นอกจากน้อี าจพบสมองบวม มีการย่นื ไปกดสมอง สJวนอน่ื ไดL โดยปกติควรตวบคุมใหL
Cerebral Perfusion Pressure (CPP) นLอยกวJา 70 มม.ปรอท หรือ Cerebral Circulation - Pressure
Index (CCPI) มากกวาJ

3. Hydrocephalus ทำใหLเลือดไหลเวียนในสมอง ไมJดี โดยเฉพาะบริเวณ frontal และ
periventricular regions

4. ภาวะขาดออกซิเจน (hypoxic-ischemic insult) 1 ใน 3 ของผูทL ่เี สียชวี ิตจากการบาดเจ็บสมอง
จะพบการ ขาดออกซเิ จนของเนอ้ื สมองโดยทวั่ ไป โดยภาวะขาด ออกซิเจนนจ้ี ะกJอใหLเกิดการบาดเจ็บของสมอง
สวJ น hippocampus, basal ganglia และ cerebellum ไดกL Jอน สมองสวJ นอ่นื

สาเหตขุ องภาวะบาดเจ็บสมอง
1. อบุ ัติเหตทุ างการคมนาดม ไดแL กJ อุบตั เิ หตุ รถยนตr รวมทงั้ คนเดินเทาL พบประมาณรLอยละ 50
2. การตกจากทสี่ ูง และหกลมL เป5นสาเหตรุ องลง มาพบไดปL ระมาณรอL ยละ 21 โดยจะพบมากในกลมJุ

เด็กเลก็ และผLูสูงอายุ อยาJ งไรก็ตามในประชากรท่ีอายมุ ากกวาJ 75 ป¥ จะเกิดบาดเจ็บทางสมองจากสาเหตนุ ี้
มากทส่ี ดุ

3. การทำรLายรJางกาย พบประมาณรอL ยละ 12 โดยเฉพาะกลJมุ อายุ 25 - 34 ป¥ จะพบไดLมาก ภาวะ
บาดเจบ็ สมองจากสาเหตนุ ้ี มแี นวโนLมมากข้ึนเร่อื ย ๆ อุบตั เิ หตจุ ากการเลนJ กฬี า พบประมาณรLอยละ 10

82

Perioperative management of patients with traumatic brain injury

เมื่อมปี ริมาตรในชอJ งกะโหลกศรี ษะเพ่ิมขน้ึ เชJน มีกLอนเลอื ดค่งั ในสมอง หรอื สมองบวมจากการ
บาดเจบ็ ในระยะแรกรJางกายจะมี compensation เกิดขนึ้ โดยมีการขยับขยายของสวJ นอ่ืนๆ ในสมอง ทำใหL
ความดันในชอJ งกะโหลกศรี ษะ (Intracranial pressure : ICP) ไมJเพิ่มขึน้ แตเJ ม่อื ปรมิ าตรในชJองกะโหลกศรี ษะ
ยังคงเพิม่ ขึน้ อีก เรอ่ื ยๆ จนถงึ จุดทร่ี Jางกายมี compensation ไมไJ ดอL ีกตJอไป ณ จดุ นี้ ICP จะเพิ่มขึน้ อยาJ งมาก
แมLจะมกี ารเพิ่มปรมิ าตรในกะโหลกศรี ษะเพยี งเลก็ นLอยก็ตาม

รูปท่ี 1 The Intracranial pressure-volume relationship
การเพ่ิม ICP น้นั ทำใหเL กดิ ผล 2 อยJาง คอื
1. ทำใหLลดความดันเลือดทไี่ ปเลีย้ งสมอง (cerebral perfusion pressure : CPP) ตามสมการที่ 1 ซ่ึงเปน5
ผลทำใหLเกดิ cerebral ischemia ตามมาไดL
CPP = MAP - ICP (สมการที่ 1)
CPP = cerebral perfusion pressure
MAP = mean arterial pressure
ICP = intracranial pressure

83

2. ทำใหเL กิด brain herniation และย่ิงทำใหLสมองไดLรบั บาดเจบ็ มากขึน้ อีก

รูปที่ 2 ตำแหน-งท่เี กิด Brain herniation

โดยปกตริ Jางกายมกี ลไกของสมองในการควบคุมเลือดท่ไี ปเลี้ยงสมอง (cerebral blood flow : CBF) ดงั นี้
1. Cerebral autoregulation
เปน5 การควบคุม CBF ใหLคงท่ี แมLวJาความดันเฉล่ียของหลอดเลอื ดแดง (mean arterial pressure : MAP)
จะเปล่ียนแปลงไป แตJท้ังนี้ MAP ทีเ่ ปล่ียนแปลงไปจะตLองอยูใJ นชวJ ง 60-160 mmHg ถLา MAP นLอยกวJา 60
mmHg CBF จะลดลงอยาJ งมาก และหาก MAP มากกวาJ 160 mm-Hg CBF จะเพิ่มขึน้ อยาJ งมากเป5นสัดสJวน
กนั
2. Flow-metabolism coupling
สมองจะมกี ารเพิ่ม CBF ในสวJ นทมี่ ีการเพิ่มการทำงานของสมองเปน5 สัดสJวนกนั นั่นคือ ถLาบริเวณใดมี
cerebral metabolic rate (CMRO2) เพิ่มข้นึ CBF จะเพิ่มข้ึนเชนJ กัน
3. CO2 and O2 reactivity
CBF จะเพมิ่ ขน้ึ เป5นสัดสวJ นกบั PaCO2 ท่เี พิ่มข้นึ โดย PaCO2 เพมิ่ ขึน้ 1 mmHg ทำใหL CBF เพิ่มขนึ้ 3%
และการลด PaCO2 จะทำใหL CBF ลดลงไดLเชJนกัน
สJวน PaO2 นอL ยกวาJ 50 mmHg ทำใหเL กดิ cerebral vasodilation และเพิ่ม CBF แตภJ าวะท่มี ี PaO2
ปรมิ าณมาก ๆ (Hyperoxia) ไมJไดทL ำใหเL กิด cerebral vasoconstriction มากนัก

84

รูปที่ 3 CBF and PaO2 , PaCO2 and MAP relationship
กรณีที่มีการบาดเจ็บของเน้ือสมองอยJางรุนแรง จะทำใหLมีสมองสูญเสีย cerebral autoregulation

ไป แตJ CO2 reactivity ยังคงทำงานไดLแมLจะลดลงก็ตาม หากสมองไมJมี CO2 reactivity เลย เป5นการบอกถึง
พยากรณrโรคที่เลวรLาย เป5นเพราะ CO2 reactivity ยังทำงานไดLดี ดังน้ัน การ Hyperventilation มากเกินไป
จะทำใหLเกิด cerebral ischemia โดยไมJต้ังใจไดLBrain trauma foundation ไดLมี guideline สำหรับการ
ดูแลผูLปTวย traumatic brain injury แนะนำวJา ความดัน Systolic ไมJควรต่ำกวJา 90 mmHg และหากไมJมี
การ monitor CBF หรือ Jugular venous oxygen saturation ไมJควรลด PaCO2 ต่ำกวJา 30 mmHg
พยาธิสภาพท่ีเกิดข้ึนหลังจากมีการบาดเจ็บของสมองสามารถแบJงไดLเป5น 2 ประเภท คือ primary หรือ
secondary injury primary injury น้ันเกิดข้ึนในทันทีขณะที่มีการบาดเจ็บ เชJน hematoma, contusion
หรือ diffuse brain injury ซึ่งการรักษาท่ีดีที่สุดสำหรับ primary injury น้ันมีเพียงอยJางเดียว คือ การป¨องกัน
ไมJใหLเกิดข้ึน สJวน secondary injury นั้นเกิดตามหลังจาก primary injury ซ่ึงเป5นผลจากมีการเปล่ียนแปลง
ของเลอื ดทไ่ี ปเลีย้ งสมอง และจากปnจจยั ภายนอกอ่ืน ๆ มากระตLุนซำ้ เตมิ ทำใหL primary injury แยลJ ง
ปLจจัยอ่ืน ๆ ทีท่ ำให0สมองมี secondary injury เกดิ ขนึ้ ได0แก-
1. ความดันเลอื ดต่ำ
2. ภาวะขาดออกซิเจน
3. PaCO2 ตำ่ มากเกนิ ไป โดยเฉพาะอยาJ งยงิ่ PaCO2 < 25 mmHg
4. ภาวะซีด
5. ภาวะไขสL งู หรือ ชกั
6. มีสภาวะท่ที ำใหมL ีการเพม่ิ ความดันในกะโหลกศรี ษะมากขน้ึ อกี ไดLแกJ
- ความดันของคารrบอนไดออกไซดrในเลอื ดมากกวาJ ปกติ

85

- ภาวะขาดออกซิเจน
- มีการป•ดก้นั การไหลของเลือดดำจากสมอง
- มีการเพ่มิ ขน้ึ ของ central venous pressure

การใหก0 ารดแู ลผป0ู วz ยทีบ่ าดเจ็บสมองในระยะวิกฤต

การดูแลผูLปTวย Trauma ในระยะแรกเป5นสิ่งสำคัญ คือ การดูแลเรื่อง airway , breathing และ
circulation ภาวะ Hypoxia และ Hypercapnia มักเกิดข้ึนในระยะแรกของการ resuscitation การใสJทJอ
ชJวยหายใจในระยะเวลาที่รวดเร็วจะชJวยลด secondary injury ที่เป5นผลจาก Hypoxia และ Hypercarbia
ไดL นอกจากนี้ การหาเสLนเลือดสำหรับใหLสารน้ำอยJางเพียงพอจะชJวยเร่ือง fluid resuscitation และการใหLยา
ตJาง ๆ อยJางรวดเร็วไดL ผูLปTวย Traumatic brain injury ทุกรายใหLระวังไวLเสมอวJา อาจมี cervical spine
injury รJวมดLวย และอาจมีการบาดเจ็บของอวัยวะอ่ืน ๆ หรือมีการไดLรับสารพิษ (Toxic drug ingestion) รJวม
ดวL ยไดLเชนJ กัน

เปา¨ หมายของ anesthetic critical care management ใน traumatic brain injury ไดLแกJ
1. ใหกL ารดูแลดLาน resuscitation อยาJ งตอJ เนอื่ งเพ่ือรักษา vital organ function
2. ทำใหL cerebral perfusion pressure เพยี งพอ
3. หลีกเลีย่ งไมใJ หเL กิด cerebral ischemia
4. หลกี เล่ยี งการใชยL าหรอื เทคนิคการใหยL าระงับความรสLู ึกทอี่ าจทำใหเL พ่ิม ICP

ทัง้ 4 ขLอนีเ้ ป5นปnจจยั สำคญั ที่ผูLใหLยาระงบั ความรLูสกึ ตอL งใหกL ารดูแลตง้ั แตJชJวง induction,
maintenance, emergence และ recovery

การทีจ่ ะทำใหL CPP เพยี งพอนั้นขึน้ อยJกู บั ปnจจัยหลัก 2 ประการ คอื systemic hemodynamic
และการควบคมุ ICP ตามสมการขาL งตนL (สมการที่ 1) จากการศึกษาในผLูปวT ย severe head injury พบวาJ
systemic hypotension คือ ภาวะที่ Systolic Blood Pressure (SBP) นอL ยกวJา 90 mmHg มีความสัมพนั ธr
กบั outcome ทแ่ี ยลJ ง ดังนัน้ การใหL fluid resuscitation อยJางเพียงพอจึงเป5นส่ิงสำคัญอยJางมาก
ใน traumatic brain injury อาจพบวาJ มภี าวะกระตนุL sympathetic อยJางมาก ทำใหเL กดิ Hypertension
และ tachycardia แตJในรายท่ีมกี ารกดเบียดบริเวณ Brain stem อาจพบวJามี Hypertension และ
Bradycerdia ไดL

ภาวะท่รี Jางกายมกี ารเพ่ิม ICP ราJ งกายจะทำใหเL กิด Hypertension เพื่อรักษา CPP ใหคL งที่ และจะมี
Bradycardia รวJ มดLวย การตอบสนองของราJ งกายน้ีเรียกวJา "Cushing 's reflex" ดงั น้ัน หาก SBP เพิ่มข้ึนไมJ
มากนัก (160-180 mmHg) ไมJจำเป5นตLองใหLการรกั ษา อยาJ งไรกต็ ามหาก SBP สูงมากเกินกวJา cerebral
autoregulation ควรใหกL ารรักษา เพราะอาจทำใหLเกดิ การเพิม่ cerebral blood volume และเพ่มิ ICP ใน
ที่สดุ นอกจากนี้ ยังทำใหLเกิด hemorrhage ในเน้อื สมองท่บี าดเจ็บซงึ่ สูญเสีย autoregulation ไปแลLว

86

การรักษาภาวะความดนั ในช-องกะโหลกศีรษะสูง
ข้นั แรกตLองแนJใจวาJ ไมJมี Systemic condition อื่น ๆ ทที่ ำใหL ICP เพิ่มขึน้ เชนJ ภาวะ Hypoxia หรอื

Hypercarbia และไมJมภี าวะทจ่ี ะเสรมิ ใหL ICP เพ่ิมมากขึ้น เชJนการจดั ทาJ ทางทีไ่ มJเหมาะสม ทำใหL Cerebral
venous drainage ไมJดี การใหLยาระงับความรูLสกึ ไมJเพียงพอ ทำใหเL กิดการไอหรอื เบJง หรือการทมี่ ี CVP
เพ่มิ ขนึ้ มากจากความดนั ในชJองอกทสี่ ูงไมวJ าJ จากสาเหตุใดกต็ าม เปน5 ตLน
โดยท่ัวไปมกี ารรกั ษาภาวะความดันในชJองกะโหลกศรีษะสงู ดงั น้ี

1. Hyperventilation
ภาวะ Hypocapnia ท่ีเหมาะสม ทำใหLเกิด Cerebral vasoconstriction โดยไมJเป5น

อนั ตรายตJอเนื้อสมอง การ Hyperventilation เป5นระยะเวลานาน ๆ ทำใหผL ลของการลด ICP นLอยลง แตJการ
เพม่ิ ขึน้ ของ PaCO2 อยาJ งรวดเร็ว ทำใหL CBF เพ่ิมข้นึ อยJางมาก และ ICP เพม่ิ ข้นึ ในทสี่ ุด ในผปLู Tวยทีใ่ หคL วาม
รวJ มมอื จะสามารถทำ Hyperventilation ไดLเอง สวJ นผLปู วT ยท่มี ี ICP เพม่ิ ขน้ึ มาก และ Glasgow coma score
(GCS) นLอยกวJา 8 ควรรบี ใสJทอJ ชวJ ยหายใจ และ Hyperventilation

2. Facilitation of cerebral venous drainage
การจดั ทาJ ของผูLปวT ยก็มคี วามสำคญั ทJาท่ีศรีษะสงู เลก็ นLอยรวJ มกบั ศรษี ะอยJูในแนวตรง ไมJบิดมาก
เกินไปหรอื กLมมากไป จะทำใหLเลือดดำจากสมองไหลกลับสูJหัวใจไดดL ีข้นึ นอกจากน้ี ควรหลีกเลีย่ งและแกLไข
ภาวะตาJ ง ๆ ทท่ี ำใหLความดนั ในชJองอกเพิ่มสงู เชJน การมีลมหรอื เลอื ดในชJองอก หลอดลมตบี แคบ ทอJ ชJวย
หายใจพับงอ หรอื การใชL PEEP มากเกนิ ไป เป5นตนL ซ่ึงปnจจัยเหลJาน้ีจะทำใหเL ลอื ดดำจากสมองไหลเขLาสหูJ วั ใจ
ในชJองอกยากเปน5 ผลใหL ICP เพิม่ มากข้นึ ไดL
3. Osmotic/diuretic drug
ยาที่เลอื กใชLเชJน 20% Mannitol (0.25 - 1 g/kg) onset ประมาณ 20 นาที หวังผลใหLมกี ารดงึ นำ้
จากรอบ ๆ หลอดเลอื ดในสมองเขLามา หรอื Furosemide 0.5 - 1 mg/kg onset ประมาณ 30 นาที ทำใหLมี
การขับปnสสาวะเพิม่ ขน้ึ ผลของยาทงั้ สองชนิดนีท้ ำใหLสมองยุบบวมไดL แตJตอL งระวังผลขาL งเคยี งเรอ่ื ง
hypovolumia และ electrolyte imbalance โดยเฉพาะอยJางย่งิ hypokalemia ซึ่งเปน5 ปnญหาทพ่ี บไดบL อJ ย
4. Steroid
เปน5 ยาทมี่ กั ใชลL ดสมองบวมทเี่ ปน5 ผลมาจากกLอนเนือ้ งอกในสมอง ยาในกลJุมนี้ที่รLจู ักกนั ดี คอื
dexamethasone, prednisolone หรอื methylprednisolone สำหรับยา methylprednisolone เป5นยา
ทีใ่ ชใL น ผLปู Tวย Acute spinal cord injury บางรายกลไกการออกฤทธ์ขิ องยาในกลุJมนี้ คอื การซJอมแซม
Blood-Brain barrier และยบั ยง้ั การทำงานของเอนไซมr Phospholipase - A2
5. Barbiturate
ถาL ใหกL ารรกั ษาดวL ยวิธขี LางตนL แลLว ยงั ไมJสามารถลดความดันในกะโหลกศรษี ะไดL อาจตLองพิจารณาใชL Total
intravenous technique ซง่ึ ยาที่นิยมใชLเปน5 กลุJม barbiturate คือ Thiopental infusion 2 - 3 mg/kg/hr
6. Decompressive surgical procedure
ในผLูปวT ยทส่ี มองบวมมาก และใชLการรักษาทางยาไมJไดผL ล อาจตLองทำการผาJ ตัด Craniectomy เพอื่ ปอ¨ งกนั

87

ไมJใหL ICP เพิ่มสงู มากเกนิ ไปจนเปน5 อนั ตราย
การเลือกใชL Anesthetic agents ใหเL หมาะสมกับผLูปTวยทมี่ ภี าวะเพิ่ม ICP เปน5 สง่ิ สำคญั อยJางหนงึ่ ในการ ดูแล
ผปูL วT ย traumatic brain injury เพราะผลของยาตJาง ๆ ทีม่ ีตJอ CBF และ CMRO2 จะเปน5 สJวนกำหนดการ
เพมิ่ ข้ึนหรือลดลงของ ICP ไดL

ผปLู วT ย traumatic brain injury หรือผูLปวT ย trauma อื่น ๆ ใหLพงึ ระวงั วJามีปญn หาเรื่อง full stomach
เสมอ เนอ่ื งจากผLูปวT ยอาจเกิดอุบตั เิ หตุหลงั จากม้อื อาหาร หรือมปี ระวตั ิดม่ื เหลาL รJวมดวL ย นอกจากนีภ้ าวะ
trauma, anxiety และ pain จะย่งิ เสริมทำใหLมี delayed gastric emptying time ดงั นน้ั ผูLปวT ยกลJมุ นีจ้ งึ มี
ความเสยี่ งในการเกดิ pulmonary aspiration สงู ดังท่กี ลาJ วไวLแลLวในขาL งตLนวาJ ผูLปวT ย traumatic brain
injury ทุกรายใหพL ึงระวังไวเL สมอวJาอาจมี cervical spine injury รJวมดLวย เพราะฉะน้นั เทคนิคท่ีใชLในชJวง
induction ซึง่ ถือวาJ เปน5 "classic" technique คอื " Rapid sequence induction (RSI) with cricoid
pressure and manual in-line cervical stabilization " เทคนิคนจ้ี ะใชLในผปLู วT ยทีค่ ดิ วาJ airway ปกตแิ ละ
hemodynamic stable โดยตอL งมผี ชูL Jวยอีกหน่ึงคนในการจับศรี ษะของผปLู TวยไวใL หLอยใูJ นแนวราบ ปอ¨ งกนั ไมใJ หL
มี extension หรือ flexion ของ C-spine มากเกนิ ไป ดังรูปท่ี 4

รปู ที่ 4 Manual in - line stabilization
Monitoring

นอกเหนอื จาก monitoring โดยท่ัวไปแลวL มีเพมิ่ เติม คอื
- Arterial line สำหรับ monitor ความดนั เลือดอยJางตJอเน่ือง ในการผาJ ตดั ท่ีอาจตอL งเสียเลอื ดมาก
- Endtidal - CO2 (ET-CO2) ปกติ CO2 ในลมหายใจออกจะมีคาJ นLอยกวJาในเลือดประมาณ 3-5
mmHg การดคู Jา ET-CO2 เปน5 การประมาณคJา PaCO2 เพือ่ ดคู วามเหมาะสมของการ hyperventilation
- CVP มกั ใชใL นผLปู Tวยที่มีปญn หาโรคหวั ใจ หรอื ในการผJาตัดทต่ี อL งเสยี เลอื ดมาก

88

Fluid management
สารน้ำท่ีใชLจะตอL งไมทJ ำใหนL ้ำเขาL ไปในเนอ้ื สมองมากนกั เพราะจะยง่ิ ทำใหสL มองบวมมากขนึ้ ควร

เลือกใชสL ารน้ำท่ีเป5น isotonic หรือ slightly hypertonic และตอL งหลกี เล่ยี งการใชL Hypotonic solution
นอกจากนี้ ภาวะ Hyperglycemia จะทำใหLภาวะ cerebral ischemia แยJลง จากการเพม่ิ lactic acid ใน
ขบวนการ Anaerobic metabolism (ดงั รูปที่ 5)

รูปที่ 5 แสดง Pathway การใชอ0 อกซเิ จนของสมอง
ดงั น้นั สารนำ้ สำหรับ traumatic brain injury ควรเลือกใชสL ารนำ้ ทไี่ มJมี Glucose สารนำ้ ท่ีเหมาะสม คอื
0.9% NSS มีการศกึ ษาพบวJา ในผLูปTวย traumatic brain injury มกี ารหล่ังสาร tissue thromboplastin
ออกมามาก ทำใหLมีความเสย่ี งในการเกิดภาวะ Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) และ
coagulopathy ดังนนั้ ในการใหสL ารน้ำกลุJม colloid ควรใชLดLวยความระมัดระวงั เพราะ colloid บางชนิด
ทำใหLเกิดปญn หาดLาน coagulation ไดLเนื่องจากผLปู วT ยทม่ี ภี าวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสูง มีโอกาสเกิด
cerebral ischemia ไดงL าJ ย จึงควรใหมL ี oxygen ไปยังเนอื้ สมองอยาJ งเพียงพอ ดังนัน้ ระดบั Hct ตำ่ สุดที่
ยอมรับไดL คือ 30%
Hemodynamic management

การเพมิ่ ICP ทำใหLมีการกระตุนL sympathetic ดงั น้นั แมวL าJ ผLปู วT ย traumatic brain injury จะมี
Hypovolemia รวJ มดLวย ความดนั โลหติ จะไมตJ ำ่ มากนกั แตเJ มอื่ ไหรJกต็ ามหากการกระตนุL sympathetic
ลดลง เชนJ จากยาระงบั ความรLูสึก หรือเมอื่ ทำ surgical decompression จะมี cardiovascular collapse
ไดL จงึ มคี วาม จำเป5นอยJางย่ิงที่ตLองประเมิน volume status ในผLปู วT ยเหลาJ นใี้ หดL ี หากแนJใจวJา fluid
resuscitation เพยี งพอแลวL แตJผปLู วT ยยงั มี Hypotension ควรพิจารณาใหL vasopressor
Temperature management

ภาวะ Hypothermia ระดบั ปานกลาง (Body temperature 32-34 0C) จะชJวยปอ¨ งกัน cerebral
ischemia ไดบL าL ง เพราะสมองจะลด CMRO2 แตJตอL งระวัง Hypothermia ทม่ี ากเกินไปจะทำใหเL กิด

89

coagulopathy, sepsis หรือ arrhythmia ไดL การทำใหLผูปL วT ย Hypothermia ควรทำในลกั ษณะ "passive"
นน่ั คือ สวJ นใหญJผปLู Tวย trauma มักมี Hypothermia ไดงL JายอยJูแลวL จากการไดLสารนำ้ หรอื เลือดทีเ่ ย็นรวJ มกบั
การสญู เสียความรLอนจากการผาJ ตดั ผูLใหยL าระงบั ความรูLสกึ อาจไมJจำเปน5 ตอL งทำใหLผูLปวT ยอุJนข้นึ เป5นการปลอJ ย
ใหLผLปู วT ยอณุ หภูมกิ ายตำ่ ลงเอง อยาJ งไรก็ตาม ตLองมีการ monitor อณุ หภูมกิ ายอยJางตJอเนื่อง หากอุณหภมู ิ
ลดลงมากเกนิ ไป ตอL งเรม่ิ อJุนผLปู วT ยทันที และการทำ Hypothermia ไมJควรทำในผLูปTวยทม่ี ี coagulopathy
อยJูเดมิ

90

Nursing
for

Traumatic brain injury

91

การพยาบาลผปู0 วz ยบาดเจบ็ ทางสมอง
การพยาบาลผLูปTวยท่ีมีพยาธิสภาพในสมอง พยาบาลจำเป5นตLองมีความรLูความสามารถ มีประสบการณr

ปฏิบัติงานอยJางรอบคอบ ระมัดระวัง พรLอมใหLการชJวยเหลืออยJางถูกตLอง เพิ่มความสามารถในการปรับตัวและ
การดูแลตนเอง รวมท้ังการเตรียมความพรLอมและเพิ่มความสามารถของญาติผูLปTวยในการดูแลผLูปTวยอยJาง
ตJอเน่ือง การพยาบาลทางศัลยประสาทมีลักษณะแตกตJางจากผLูปTวยอื่นๆ คือ อาการและอาการแสดง
เปล่ียนแปลงไปสูJภาวะวิกฤตอยJางเงียบๆ ผูLปTวยจะคJอยๆซึมลงและไมJรLูสึกตัวในท่ีสุด การพยาบาลจึงตLอง
รวดเร็วและทันตJอเหตุการณr ตLองใหLการวินิจฉัยการพยาบาลอยJางมีประสิทธิภาพ โดยนำกระบวนการทางการ
พยาบาลมาใชLอยาJ งถูกตอL ง แมนJ ยำ ครอบคลุมกาย จิต สงั คม วญิ ญาณ

การประเมินสภาพเป5นขั้นตอนแรกท่ีพยาบาลตLองทำโดยมีการประเมินอยJางครอบคลุม โดยตLองทำ
การประเมินอาการทางระบบประสาทมาเป5นอันดับแรก เพื่อดูการทำงานของสมองวJามีการเปลี่ยนแปลง
อยJางไร มากนLอยเพียงใด สมองกำลังถูกคุกคามหรือเร่ิมจะถูกทำลาย นอกจากนี้ยังตLองประเมินการทำงานของ
ระบบตJางๆ รวมทั้งสัญญาณชีพ นอกจากนี้ตLองทำการประเมินสภาพท่ัวไปของผูLปTวย ญาติ และครอบครัว
เก่ียวกับบุคคล ส่ิงแวดลLอม เศรษฐกิจ เมื่อไดLขLอมูลแลLวนำมาวิเคราะหrกำหนดเป5นขLอวินิจฉัยทางการพยาบาล
จากนั้นนำมาทำการวางแผนการพยาบาล โดยมีการกำหนดเกณฑrและเป¨าหมายเพื่อเป5นแนวทางในการ
ปฏิบัติการพยาบาล เมื่อทำการปฏิบัติการพยาบาลตามแผนการพยาบาลแลLว ตLองทำการประเมินผลการ
พยาบาลทุกคร้ัง และเมื่อผลการพยาบาลไมJเป5นไปตามเป¨าหมาย ตLองมีการวิเคราะหrใหมJ โดยเร่ิมจากกระบาน
การประเมินสภาพใหมJทุกคร้ัง เพ่ือใหLเกิดผลการพยาบาลอยJางมีประสิทธิภาพ โดยทั้งน้ีตLองใหLการพยาบาล
อยาJ งตJอเนื่องท้งั ตง้ั แตกJ JอนการผาJ ตดั หลังการผJาตัด รวมท้งั การฟน´‡ ฟสู ภาพ

เป¨าหมายที่สำคัญของการพยาบาลผูLปTวยบาดเจ็บที่สมองก็คือ การทำใหLผLูปTวยสามารถกลับสJูสภาพ
ปกติใหLมากที่สุดเทJาที่จะมากไดL ซึ่งจำเป5นตLองใหLการพยาบาลเป5นกระบวนการที่ตJอเน่ือง เพ่ือใหLบรรลุ
เป¨าหมายแตJละเป¨าหมายท่ีวางไวใL หLมากที่สุดตดิ ตอJ กนั ไปในแตลJ ะระยะของการพยาบาล

การพยาบาลในระยะเรJงดJวน
การพยาบาลในระยะนี้ตLองปฏิบัติยJางรวดเร็วและรอบคอบ ใหLการพยาบาลที่ถูกตLองและครอบคลุม

ปญn หารวมทงั้ เรียงตามลำดบั ความสำคัญของปญn หาเสมอ มีดังนค้ี อื
1. ประเมินสภาพของผูLปTวย ใหLถูกตLองและครอบคลุม เพ่ือใหLการชJวยเหลือตามลำดับความสำคัญ

ของปnญหา โดยประเมินใหLเสรจ็ อยJางรวดเร็วภายในเวลา 3 – 4 นาที ดงั น้ี
1.1 ประเมินภาวะอันตรายที่คุกคามชีวิตนอกเหนืออันตรายตJอสมอง ไดLแกJ การหายใจและ

การไหลเวียน
1.2 ประเมินอันตรายตJอสมองท่ีเกิดจากการบาดเจ็บท่ีศีรษะ โดยใชLหลักและวิธีการประเมิน

สภาพทางระบบประสาทแบบเรJงดJวน คือ การประเมิน “COMPOSURE” เพ่ือตัดสินวJาผูLปTวยมีอันตรายตJอ
สมองรุนแรงถงึ คกุ คามชวี ติ และจำเป5นตอL งรีบชวJ ยเรJงดJวนตJอไปหรอื ไมอJ ยJางไร คอื

C = Conciousness : ประเมนิ ระดบั ความรูสL ติ

92

O = Oxygenation : ประเมินการหายใจวJาไดLรับออกซิเจนเพียงพอหรือไมJ รวมทั้งมี
คารrบอนไดออกไซดrคงั่ หรือไมJ

M = Motor function : ประเมินการเคล่ือนไหวภายใตLอำนาจจิตใจ และความแข็งแรง
ของกลLามเน้ือแขน ขา ในแตลJ ะซีกของราJ งกาย เปรยี บเทยี บกนั
P = Pupil : ตรวจดูขนาดและปฏิกิริยาตJอแสงของรูมJานตาทั้งสองขLาง

รวมท้ังการดวู JามีหนังตาตกดวL ยหรือไมJ
O = Ocular movement : ตรวจประเมินการกลอกตา ท้ังในลักษณะท่ีทำตาม
คำสง่ั และในลักษณะที่เหลือบมองไปเองโดยไมไJ ดสL ง่ั

S = Sings : ตรวจสัญญาณชีพตJางๆ เพื่อประเมินวJามีการเปลี่ยนแปลงทาง
ระบบทางเดนิ หายใจและหลอดเลือด ซ่ึงบงJ ถึงอนั ตรายจากภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสูง
U = Urinary output : ตรวจดูวJามีการถJายปnสสาวะมากผิดปกติหรือไมJ เป5นการ

ประเมนิ สมดุลน้ำและเกลือแรJตาJ งๆ โดยเฉพาะโซเดียมวาJ มภี าวะโซเดียมตำ่ หรอื ไมJ
R = Reflexes : ตรวจดูวJามีรีเฟล็กซrผิดปกติหรือไมJ โดยเฉพาะ Babinski reflex
และการไมJมีรีเฟล็กซกr ระจกตา (corneal reflex) หรอื รเี ฟล็กซrการกลนื

E = Emergency: เป5นการวินิจฉัยสภาพของผูLปTวยหลังจากการประเมินขLางตLนแลLววJามี
ปnญหาทจี่ ำเป5นตอL งมีการแกไL ขเรงJ ดJวนหรือไมJ
2. จัดทางเดินหายใจเพ่ือใหLหายใจสะดวก ซึ่งตLองกระทำในทันทีในขณะที่ทำการประเมินทางเดิน

หายใจ โดยไมJจำเป5นตLองรอใหLประเมินครบทุกดLานในขLอแรก เสร็จเสียกJอน นอกจากการชJวยเป•ดทางเดิน
หายใจ หากมีอาการของรJางกายไดLรับออกซิเจนไมJเพียงพอจำเป5นตLองดูแลใหLไดLรับออกซิเจนเสริม เพ่ือป¨องกัน
ภาวะสมองขาดออกซเิ จน

3. หLามเลือด และชJวยใหLการไหลเวียนเพียงพอ ในกรณีท่ีพบวJามีบาดแผลที่มีการเสียเลือด โดยตLอง
ทำการหLามเลือด รวมท้ังดูแลใหLไดLรับสารน้ำอยJางเพียงพอโดยการประเมินระดับความดันโลหิตรJวมดLวย แตJมี
ขLอควรระวังในการใหLสารน้ำคือ ระวังไมJใหLไดLรับในอัตราเร็วหรือจำนวนมาเกินไปเพราะอาจทำใหLเกิดภาวะ

สมองบวมไดL ดังนั้นการใหLสารน้ำทดแทนควรดูแลใหLเพ่ือรักษาระดับแรงดันซีสโตลิคไวLไมJใหLต่ำกวJา 90
มลิ ลเิ มตรปรอท และมีจำนวนปสn สาวะ 30 – 50 มลิ ลลิ ติ ร/ชวั่ โมง
4. ใหL mannital ตามแผนการรกั ษาของแพทยเr พ่อื ลดอาการบวมของสมอง แพทยจr ะ

พิจารณาใหLในผLูปTวยท่ีหลอดเลือดสมองปกติ ไมJมีการฉีกขาดของเยื่อกั้นระหวJางหลอดเลือดกับเน้ือสมอง
(blood brain barrier: BBB) เพราะทำใหLสารน้ำและโปรตีนซึมผJานหลอดเลือดไปสูJสมองไดL ซ่ึงแมนนิทอลก็มี
โอกาสรั่วเขLาไปในเนื้อสมองและจะดึงน้ำออกไปดLวย ทำใหLความดันในกะโหลกศีรษะเพ่ิมขึ้นอีก (rebound

phenomenon) นอกจากนั้น การใหLแมนนิทอลในระยะแรกทำใหLปริมาตรของน้ำเพิ่มข้ึนทันทีทันใด ทำใหL
ความดนั ในกะโหลกศรี ษะสูงขึน้ 15 – 30 นาที แลวL จึงลดลง
5. ปอ¨ งกนั และรักษาภาวะความดนั สงู ในกะโหลกศีรษะ โดย

93

5.1 จัดทJานอนใหLนอนตะแคง หรือปรับหัวเตียงนอนใหLสูง 15 – 30 องศา เพื่อชJวยใหLเลือด
ดำจากศีรษะกลับสหJู ัวใจไดดL ี ไมJเกดิ การค่ังของเลอื ดในสมอง

5.2 หมน่ั ดูแลทางเดนิ หายใจใหโL ลJง และดูแลใหLไดรL ับออกซเิ จนอยJางเพียงพอ
5.3 หลีกเล่ียงการงอขLอสะโพกเกิน 90 องศา และการเปล่ียนทJาหรืออิริยาบถอยJางกะทันหัน
ตลอดจน การเบJงถJาย การไอหรือจามซ่ึงจะมีผลใหLเกิด Valsalva maneuver มีผลตJอความดันในกะโหลก
ศีรษะเพิ่มขึ้น

5.4 ป¨องกันหรือลดไขLในรายที่มีไขL เพราะการมีไขLสูงทำใหLรJางกายมีการใชLพลังงานมากและ
มีการเผาผลาญทำลายสูงจนเกิดภาวะกรดเกิน และหลอดเลือดขยายทำใหLความดันในกะโหลกศีรษะเพ่ิมขึ้น
โดยการเช็ดตัวลดไขLและดแู ลใหไL ดรL ับยาลดไขตL ามแผนการรักษา

6. ใชLผLาก¿อซปลอดเชื้อป•ดแผลที่กะโหลกศีรษะแตกและแทงทะลุหนังศีรษะออกมาเพ่ือป¨องกันการติด
เช้ือ แลLวพันยึดผLาป•ดแผลไวLเบาๆพอมิใหLหลุด เพราะถLาพันแนJนไปจะดันกะโหลกศีรษะที่แตกไปกดเบียดเนื้อ
สมองไดL

7. ป¨องกันการติดเชื้อเขLาสูJสมองในรายที่มีน้ำหลJอสมองร่ัวออกมาทางรูจูมก (rhinorrhea) หรือทางรู
หู (otorrhea) โดยเช็ดทำความสะอาดบริเวณรอบนอก ไมJใชLสำลีหรือก¿อซอุดหูหรือจมูก และหLามทำการฉีด
ลLางเขาL ไปในหูหรอื จมูก

8. สังเกตการณrเปล่ียนแปลงอยJางใกลLชิดและตJอเนื่องอยJางสม่ำเสมอ พรLอมท้ังทำการบันทึกไวLอยJาง
ตอJ เนื่อง

การพยาบาลกJอนผJาตัด
ผูLปTวยมีพยาธิสภาพในสมอง เน่ืองจากมีเลือดออกในสมอง แพทยrอาจแนะนำใหLทำการผJาตัด พยาบาล

ตLองประเมินผปูL วT ยและวางแผนการพยาบาล ดังนี้
1. การดูแลดLานจิตใจเน่ืองจากญาติมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการผJาตัดเน่ืองจากไมJแนJใจในผลการ

ผJาตัดและไมJทราบวิธีการปฏิบัติตัวกJอนและหลังผJาตัด โดยแพทยrและพยาบาลตLองสรLางความม่ันใจใหLผLูปTวย
และญาติ และทำการประเมินขLอมูลเกี่ยวกับการผJาตัดวJาญาติเขLาใจหรือไมJเขLาใจในเร่ืองใด ทำการใหLขLอมูล
และเปด• โอกาสใหทL ำการซกั ถาม โดยมีแนวทางในการอธบิ ายสง่ิ ท่ีผLูปTวยและ/หรอื ญาติวติ กกังวล เชJน

1.1 วิธกี ารผJาตัด
1.2 ระยะเวลาทใ่ี ชLในการผJาตัดและระยะเวลาท่ีตอL งอยใูJ นโรงพยาบาล
1.3 ผลการผาJ ตัด สมองสามารถกลับเขLาสJูภาวะปกติหรอื แยJลง
1.4 สามารถกลับไปทำงานไดLเหมือนเดิมหรือไมJ
รวมทั้งใหLญาตมิ สี JวนรJวมในการวางแผนการรักษาและพยาบาล
2. ทำการเตรียมทำผJาตัด โดยทำการเตรียมทั้งดLานรJางกาย ผลการตรวจตJางๆทั้งการตรวจทาง
หLองปฏิบัติการ การถJายภาพรังสีทรวงอก การเอ็กซเรยrคอมพิวเตอรr การวัดสัญญาณชีพ ประเมินการทำงาน

94

ของระบบประสาท เตรียมบริเวณผJาตัดโยการโกนผมตอนเชLาวันกJอนผJาตัด การงดน้ำและอาหาร 8 – 10
ชั่วโมงกอJ นผJาตัด

3. การดแู ลใหยL าตามแผนการรกั ษาเพือ่ ลดความดันในกะโหลกศรี ษะ ดังน้ี
3.1 ยาหดหลอดเลอื ด (vasopressors) ในรายที่มคี วามดันโลหิตต่ำจนหลอด

เลือดสมองขยายเพื่อใหLเลือดไปเลี้ยงสมองเพียงพอ การใหLหลอดเลือดหดตัวจะชJวยใหLความดันกำซาบของ
หลอดเลอื ดสมองภายในกะโหลกศีรษะเปน5 ไปตามปกติ

3.2 ยาตาL นความดนั โลหิต (antihypertention) การทค่ี วามดันโลหิตสูงทำใหL
เลือดไปเลี้ยงสมองมากและภาวะที่สมองสูญเสียกลไกการปรับตัวของหลอดเลือดฝอย (autoregulation
mechanism) ทำใหLเกิดภาวะสมองบวม ดังนั้น ยาตาL นความดนั โลหติ ทำใหLความดันกำซาบของสมองปกติ

3.3 แมนนทิ อล (mannitol) แพทยrจะพจิ ารณาใหLในผูLปวT ยท่หี ลอดเลือดสมอง
ปกติ ไมJมีการฉีกขาดของเยื่อกั้นระหวJางหลอดเลือดกับเน้ือสมอง (blood brain barrier: BBB) เพราะทำใหL
สารน้ำและโปรตีนซึมผJานหลอดเลือดไปสูJสมองไดL ซ่ึงแมนนิทอลก็มีโอกาสร่ัวเขLาไปในเน้ือสมองและจะดึงน้ำ
ออกไปดLวย ทำใหLความดันในกะโหลกศีรษะเพ่ิมข้ึนอีก (rebound phenomenon) นอกจากน้ัน การใหLแมน
นิทอลในระยะแรกทำใหLปริมาตรของน้ำเพิ่มขึ้นทันทีทันใด ทำใหLความดันในกะโหลกศีรษะสูงข้ึน 15 – 30
นาที แลวL จึงลดลง

3.4 ฟโู รซไี มดr (furosemide) ขนาดท่ีใหL 0.5 – 1 มลิ ลิกรมั ตJอน้ำหนักตัว 1
กิโลกรัมใหLทางหลอดเลือดดำ สามารถใหLไดLมากถึง 2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม พบวJา สามารถลดความดันใน
กะโหลกศีรษะภายใน 15 – 30 นาที แตJทำใหLเกิดความไมJสมดุลของอิเลคโตรลัยทr ไดLแกJ โซเดียม โปแตสเซียม
คลอไรดr แมกนีเซียม ลดต่ำลง สJวนแคลเซียมและยูริคเพิ่มมากขึ้น เป5นเหตุใหLเกิดภาวะดJางจากการเผาผลาญ
(metabolic alkalosis)

3.5 บารrบทิ เู รต (barbiturate) เป5นยาลดความดนั ในกะโหลกศรี ษะ โดย ลด
อัตราการเผาผลาญในสมอง ทำใหLเยื่อกั้นระหวJางหลอดเลือดกับเนื้อสมองดีข้ึน และลดการใชLออกซิเจนมากใน
สมอง จึงมผี ลลดความดนั ในกะโหลกศรี ษะ

0. รกั ษาอุณหภมู ขิ องราJ งกายใหอL ยูJในภาวะปกติ เนอ่ื งจากการเพิ่มหรือลดของอณุ หภมู ิ
รJางกายมีผลตJอปริมาณเลือดท่ีไปเล้ียงสมองเพ่ิมขึ้นหรือลดลง โดยการวัดและบันทึกสัญญาณชีพอุณหภูมิของ
ราJ งกายเปน5 ระยะ ถาL มไี ขLใหทL ำการเชด็ ตวั ลดไขLและใหยL าลดไขL

1. ป¨องกนั การเกิดอาการชกั เน่อื งจากการชกั ทำใหอL ัตราการเผาผลาญและการไหลเวียน
เลือดในสมองมากขึ้น เพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ โดยการใหLยากันชักตามแผนการรักษา การดูแลทางเดิน
หายใจใหLโลJงเสมอ รวมทั้งการดูแลใหLไดLรับออกซิเจนอยJางเพียงพอ รวมทั้งการป¨องกันการเกิดอุบัติเหตุตJางๆ
ดLวยการยกไมกL น้ั เตียง

ผLูปTวยหมดสติจากการมีพยาธิสภาพในสมองเป5นผูLปTวยที่ตLองไดLรับการดูแลอยJางรวดเร็วทันทJวงที ใชL
เทคนิคถูกตLองและปลอดภัย ตLองไดLรับการดูแลอยJางใกลLชิดตลอดเวลา จะชJวยใหLผLูปTวยปลอดภัยจากการ
เสียชีวิตและความพิการใดๆไดLมากที่สุด การรักษาผLูปTวยแตJละรายแตกตJางกันข้ึนกับการเปล่ียนแปลงทาง

95

สรีรวิทยาของสมองของผูLปTวยขณะน้ัน เมื่อใดที่แพทยrตัดสินใจทำผJาตัดสมองของผLูปTวย การพยาบาลกJอน
ผJาตัดสมองก็ยังเป5นชJวงวิกฤตท่ีตLองเฝ¨าติดตามอาการของผLูปTวยและขLาใจการเปล่ียนแปลงทางสมอง จะ
สามารถชJวยชีวิตและการทำงานของสมอง ป¨องกันภาวการณrตายของเซลลrสมองไดL และท่ีสำคัญตLองไมJลืมดูแล
ทางดLานจิตใจของทุกคน ใหLมีความเขLาใจและยอมรับการทำผJาตัดของแพทยrและสามารถปฏิบัติตัวไดLถูกตLอง
ซึ่งจะทำใหปL ราศจากภาวะแทรกซอL นใดๆ

การพยาบาลผู0ปวz ยภายหลงั การผา- ตัดสมอง
การพยาบาลผปูL Tวยภายหลงั ผาJ ตดั สมอง 24 ชัว่ โมง

ใน 24 ชั่วโมงแรกของการผJาตัดสมอง สิ่งที่ตLองทำการเฝ¨าระวัง คือ การเกิดภาวะความดันในกะโหลก
ศีรษะสูง เพราะจะทำใหLมีการเคลื่อนของสมองหรือทำใหLสมองขาดออกซิเจน มีผลตJอชีวิตของผูLปTวย การดูแล
ใหLไดLรับออกซิเจนอยJางเพียงพอจึงเป5นบทบาทสำคัญของพยาบาลใน การดูแลผLูปTวยในระยะน้ี โดยกJอนใหL

การพยาบาลควรมีการประเมินสภาพผูLปTวยอยJางครอบคลุมเพื่อนำไปวางแผนการใหLการพยาบาลท่ีเหมาะสม
และมีประสิทธิภาพตJอไป
1. การดแู ลใหไL ดรL ับออกซิเจนอยาJ งเพยี งพอ โดยประเมนิ การหายใจของผูLปTวยและ

ความโลJงของทางเดินหายใจ การจัดท่ีนอนท่ีเหมาะสม คือ ศีรษะสูง 30 องศา ทำการบันทึกสัญญาณชีพเป5น
ระยะ รวมทั้งการประเมินทางระบบประสาท พรLอมทั้งการดูแลการทงานของเคร่ืองชJวยหายใจใหLทำงานอยJาง
มปี ระสิทธิภาพ และการดดู เสมหะ

2. ป¨องกันการเกดิ ภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสูง ซึ่งอาจเป5นภาวะแทรกซLอนท่ี
เกิดขึ้นไดL จากภาวะเลือดออกซ้ำ สมองบวม หรือการติดเช้ือ โดยการดูแลใหLไดLรับยาปฏิชีวนะตามแผนการ
รักษา รวมท้ังการดูแลใหLไดLรับสารน้ำตามแผนการรักษา รวมทั้งการดูแลลดอาการไมJสุขสบายจากภาวะ

เจบ็ ปวดตJางๆ เชJน ปวดแผล ปวดศีรษะ ซ่งึ เป5นอาการทอ่ี าจเกิดขน้ึ ไดLภายใน 24 – 48 ชว่ั โมง
3. เฝ¨าระวงั การเกดิ ภาวะชัก โดยการดแู ลใหไL ดLรบั ออกซิเจนอยาJ งเพยี งพอทำการเฝา¨
ระวังและเตรียมการพยาบาล เพือ่ ใหกL ารพยาบาลไดอL ยJางทันทวJ งที รวดเร็วและผูปL Tวยปลอดภยั

4. ดแู ลดLานจติ ใจของผูปL วT ยและญาติ โดยการใหLขอL มูลท่ถี ูกตLองเหมาะสม รวมท้ัง
การเปด• โอกาสใหซL กั ถามขLอสงสัย

การพยาบาลผู0ปวz ยภายหลังผา- ตดั สมอง 24 – 72 ชว่ั โมง
การพยาบาลหลังผJาตัดสมองในวันที่ 2-3 ก็ยังคงเป5นภาวะวิกฤตท่ีตLองดูแลตJอเนื่องแมLวJา 24 ชั่วโมง
แรกนั้น ตLองเฝ¨าระวังเป5นพิเศษ หากมีอาการหรืออาการแสดงที่ผิดปกติ แพทยrจะทำการวินิจฉัยดLวยเอ็กซเรยr
คอมพิวเตอรrและอาจเกิดภาวะเลือดออกซ้ำไดL ซ่ึงแพทยrตLองทำผJาตัดเป5นคร้ังที่ 2 นอกจากนั้น ยังตLองเฝ¨าระวัง
การเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง อาจเกิดภาวะไมJสมดุลน้ำ อาหาร อิเลคโตรลัยทr และกรด – ดJางใน
รJางกาย รวมท้ังปnญหาทางดLานจิตใจที่ผLูปTวยเริ่มรLูสึกตัวดีแตJไมJสามารถส่ือสารกับญาติไดL ดังน้ันพยาบาลตLอง
ประเมินและติดตามดูแลอยาJ งใกลชL ิด

96

0. ดูแลใหLไดLรบั ออกซเิ จนอยาJ งเพยี งพอและเม่อื ผูปL TวยรLูสกึ ตวั มากข้ึน วางแผนการพยาบาล
เพื่อทำการหยJาเคร่ืองชวJ ยหายใจ โดยประเมินความพรอL มทง้ั ทางดLานรJางกายและจติ ใจของผLปู วT ย

1. ดแู ลใหLไดรL บั สารน้ำ และสารอาหาร ตามแผนการรกั ษาของแพทยrเนอื่ งจากการงด
น้ำงดอาหารมีผลตJอการเกิดภาวะแทรกซLอนจากการติดเช้ือ เพราะภูมิตLานทานรJางกายต่ำ และทำใหLหลาย
อวัยวะเสียหนLาที่ ชJวงเวลาที่เร่ิมใหLอาหารที่เหมาะสมควรเป5น 72 ช่ัวโมงหลังบาดเจ็บ หรือหลังจากท่ีผLูปTวย
ปลอดภัยและประเมินแลLววJา การเคลื่อนไหวของลำไสLปกติ แตJผูLปTวยบางคนท่ีมีปnญหา อาจตLองงดน้ำและ
อาหารหลังผJาตัด 7 วัน แตJจะไมJมีภาวะแทรกซLอน ถึงใหLกลูโคสทางหลอดเลือดดำวันละ 100 -150 กรัม ทั้งนี้
ตLองประเมินความตLองการสารน้ำและสารอาหารโดยดูจากความผิดปกติของผลการตรวจทางหLองปฏิบัติการ
และการเคลอื่ นไหวของลำไสL เป5นตLน

2. การพักผอJ นนอนหลับ พยาบาลควรทำการประเมิน อาการออJ นเพลีย
การกระสับกระสJาย ที่บJงบอกถึงอาการนอนไมJหลับ ตLองหาสาเหตุ และส่ิงที่มาเป5นผลกระทบตJอการนอนหลับ
เชJน มีเสียงรบกวน แสงสวJางจLา เป5นตLน สJวนผLูปTวยท่ีไมJรูLสึกตัว สังเกตจากการขยับแขนขา เคลื่อนไหวศีรษะ
แสดงวาJ ไมไJ ดLพักผJอน เพ่อื หาสาเหตุและใหLการชวJ ยเหลือแกLไขสาเหตุน้ันๆ

พยาบาลท่ีใหLการพยาบาลผูLปTวยในระยะหลังผJาตัดตLองมีความสามารถในการดูแลผLูปTวยในระยะวิกฤต
เพราะเป5นระยะท่ีผูLปTวยมีภาวะเส่ียงตJอการสูญเสียชีวิตหรือมีความพิการสูง พยาบาลตLองระวังภาวะความดัน
ในกะโหลกศีรษะสูง ภาวะเลือดออกซ้ำ ภาวะขาดออกซิเจน ภาวะติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ ภาวะไมJ
สมดุลของสารน้ำ-อาหาร-และอิเลคโตรลัยทr ซึ่งพบวJา อาการและอาการแสดงของผLูปTวยมีการเปล่ียนแปลง
ตลอดเวลา พยาบาลตLองเผชิญกับเหตุการณrเฉพาะหนLาและตLองมีความสามารถชJวยเหลือไดLทันทJวงที ท้ังนี้
พยาบาลตLองเขLาใจความรูLสึกในระยะวิกฤตของญาติและตระหนักในบทบาทสJวนนี้ดLวยไมJใชJมุJงเนLนท่ีการ
พยาบาลผปูL TวยเพียงอยJางเดียว
การพยาบาลเพื่อฟ™˜นฟูสภาพผูป0 zวยท่ีได0รบั การผ-าตัดสมอง

ผูLปTวยหลังผJาตัดสมองที่ไดLรับบาดเจ็บศีรษะชนิดรุนแรงและปานกลาง พบวJามีความพิการหลงเหลืออยูJ
ไมJมากก็นLอย ความพิการทางดLานรJางกาย ไดLแกJ อัมพาตคร่ึงซีก อัมพาตขาท้ัง 2 ขLาง อัมพาตท้ังตัว อัมพาต
บางสJวน ไมJรับรูL พูดไมJไดL มีความบกพรJองดLานความคิดความจำ และมีความผิดปกติดLานจิตใจ ไดLแกJ ซึมเศรLา
หมดอาลัยตายอยาก เป5นภาระตJอครอบครัว สังคม มีผลกระทบตJอสภาวะเศรษฐกิจของผLูปTวยและครอบครัว
ซ่ึงตLองใชLเวลาในการฟ´‡นฟูสภาพเป5นระยะเวลายาวนาน สJวนผLูปTวยท่ีไดLรับบาดเจ็บศีรษะชนิดไมJรุนแรง แมLวJา
จะไมJพบความพิการใดๆหลงเหลืออยูJ แตJพบวJา มักมีอาการผิดปกติทางดLานรJางกายและจิตใจ ไดLแกJ ปวด
ศีรษะ มึนงง เวียนศีรษะ ไมJมีเรี่ยวแรง ความต้ังใจทำงานลดลง ซึมเศรLา หงุดหงิด และกระวนกระวาย แพทยr
จะรักษาตามอาการและรอเวลาในการฟ‡´นฟูสJูสภาวะปกติ ดังน้ัน การฟ‡´นฟูสภาพผูLปTวยจึงมีความจำเป5นอยJางยิ่ง
ท่ีผLูปTวยไดLรับบาดเจ็บท่ีสมอง ควรไดLรับการฟ‡´นฟูตั้งแตJอยJูในหออภิบาลผLูปTวยหนักตลอดไปจนกระท่ังกลับไปอยJู
บLาน เพอ่ื ลดภาวะพิการและกลับคืนสูJสภาพปกติโดยเรว็
หลักการพยาบาลเพอื่ การฟ‡´นฟสู ภาพ

97

เป5นการพยาบาลฟ‡´นฟูสภาพเพ่ือชJวยลดหรือป¨องกันการสูญเสียสมรรถภาพในการทำงานของรJางกาย
และจติ ใจ ตลอดจนกระตุนL ใหผL ปLู วT ยสามารถชJวยเหลือตนเองไดอL ยJางอสิ ระ มีหลกั การดงั น้ี

0. ใหกL ารดแู ลผLปู วT ยในฐานะบคุ คล ครอบคลุมท้ังกาย จิต สังคม และจิตวิญญาณ พยาบาล
ตLองเขLาใจความแตกตJางและความตLองการท่ีแทLจริงของผLูปTวยแตJละราย พยาบาลตLองมีความเมตตากรุณาเป5น
ท่ีต้ังพรLอมทั้งมีความอดทนสูง เพื่อจะฟ‡´นฟูผLูปTวยใหLเป5นตามเป¨าหมายแมLดLวยความยากลำบาก เพราะผLูปTวย
บางคนที่มีพยาธิสภาพของสมองมากก็ จะเป5นไปไดLชLาและตLองใชLเวลา ตLองแสดงใหLผูLปTวยเห็นวJา ตนเองเป5น
บุคคลสำคัญของครอบครัวและสังคม ใหLกำลังใจในการตJอสูLกับความพยายามของตัวเอง ใหLผูLปTวยมีความรูLสึก
ปลอดภัย มีโอกาสรับรูLแผนการฟ‡´นฟูสภาพของตนเองหรือมีสJวนรJวมในการกำหนดกิจกรรม ชมเชยใน
ความสำเร็จแตJละครงั้

1. ป¨องกนั ภาวะแทรกซอL น หากมภี าวะแทรกซLอนเกิดขึ้นกับผLปู วT ยทำใหLการฟน‡´ ฟสู ภาพชLา
ลง ภาวะแทรกซLอนที่สำคัญ ไดLแกJ ภาวะติดเชื้อจากการสวนปnสสาวะหรือการกล้ันปnสสาวะไมJไดLทำใหLเกิดการ
หมักหมมเป5นเหตุของการติดเช้ือไดLงJาย ผูLปTวยท่ีมีปnญหาดLานการกลืนทำใหLสำลักน้ำหรืออาหารไดLงJาย เส่ียงตJอ
การติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ ภาวะแทรกซLอนจากแผลกดทับและ ขLอติดแข็งทำใหLการฟ‡´นฟูเป5นไป
ไดLลำบาก เพราะผูLปTวยจะเจ็บปวดเวลาทำกิจกรรมตJางๆพยาบาลตLองเนLนย้ำกับผLูดูแลใหLเห็นความสำคัญของ
ภาวะแทรกซLอนเหลาJ น้ีทีจ่ ะมีผลตJอการฟ´‡นฟูสภาพในระยะยาว

3. ใหLการดูแลผLูปTวยใหLเร็วท่ีสุด การฟ´‡นฟูสภาพตLองเร่ิมต้ังแตJรับผLูปTวยไวLในความดูแลต้ังแตJผูLปTวยอยูJ
ในหอผLูปTวยวิกฤต เพราะหากรอใหLผLูปTวยเขLาสJูภาวะเร้ือรัง เพราะจะสายเกินไปท่ีจะฟ´‡นฟูสภาพใหLกลับสูJภาวะ
ปกติ

4. ใหLผLูปTวยเป5นอิสระในการดูแลตนเอง สJงเสริมใหLผLูปTวยมีความสามารถท่ีจะปฏิบัติกิจกรรมตJางๆ
ดLวยตนเอง เพ่ือตนเองตลอดเวลา การท่ีผLูปTวยสามารถปฏิบัติกิจกรรมโดยปราศจากการชJวยเหลือใดๆ ทำใหL
ผปLู TวยรสLู ึกมคี ุณคาJ ในตนเอง มคี วามสำคัญตJอครอบครวั และสังคม

5. ใหLผLูปTวยเกิดแรงจูงใจ กำลังใจ มีความกระตือรือรLนท่ีจะฟ´‡นฟูสภาพอยJางตJอเน่ืองตLองสรLางวินัย
และความรับผิดชอบใหLผูLปTวยดูแลตนเองและพยายามปฏิบัติกิจกรรมตJางๆดLวยตนเอง พยาบาลควรกระตLุน
และเสริมแรงใหLผLูปTวยบริหารรJางกายดLวยตนเอง คอยชJวยเหลือบLางในส่ิงที่ผูLปTวยยังทำไมJไดL แตJทุกกิจกรรมตLอง
ทำอยJางตJอเน่ืองดLวยความอดทน แรงเสริมภายนอก ไดLแกJ การสนับสนุนจากสังคม ครอบครัว กลุJมผLูปTวย
ดLวยกัน ก็มีผลเป5นแรงบันดาลใจใหLผูLปTวยมีความหวังในการที่จะดูแลตนเองดLวยตนเอง ชJวยใหLการฟ‡´นฟูสภาพ
เปน5 ไปไดLอยาJ งมีประสิทธภิ าพ

ผูLปTวยแตJละคนยJอมมีความตLองการการฟ‡´นฟูสภาพแตกตJางกัน ขีดจำกัดของความสามารถในการทำ
กิจกรรมก็ตJางกัน ขึ้นกับความรุนแรงของโรคท่ีมีผลกระทบตJอการบกพรJองของอวัยวะรJางกายสJวนใดและมาก
นLอยแคJไหน อายุ โรคประจำตัวเดิม ก็เป5นปnจจัยท่ีทำใหLการฟ´‡นฟูน้ันชLาลงและเร็วขึ้น ดังน้ัน ทัศนคติและ
แรงจูงใจของผูLปTวยเป5นองคrประกอบที่สำคัญที่ชJวยใหLผูLปTวยมีความอดทน เพียรพยายามท่ีจะฝ±กทักษะตJอไป
พยาบาลตLองคอยประเมินผูLปTวยเป5นระยะๆเพ่ือชJวยใหLผูLปTวยกLาวไปขLางหนLา หรือตLองนำปnญหามาวางแผนใหมJ
และเริม่ ตนL ใหมJเพอื่ หาแนวทางทถี่ กู ตอL งและสำเร็จตามเป¨าหมาย

98

Multiple trauma

1. Head Injury ( ศรี ษะได:รบั บาดเจบ็ )
2. Flail Chest ( อกรวน )
3. Abdominal Injury ( การบาดเจบ็ ชอR งทอ: ง )

99

Flail Chest
(อกรวน)

ลักษณะการหักของกระดูกซี่โครง อาจหักเป5น 2-3 ซ่ี หักที่เดียว หรือหักมากซ่ีและหลาย ๆ ตำแหนJง
ซึ่งจะมี Complication ตJาง ๆ กนั และมคี วามรุนแรงมากนLอยตJางกนั
การหักของซี่โครงน้ัน แบJงออกไดเL ปน5 4 ชนดิ ดLวยกนั คอื

1. Simply fracture คือ การทม่ี ซี ่โี ครงหกั เพียงอยาJ งเดียว
2. Compound fracture เป5นการหักของกระดกู ซี่โครงโผลJออกนอกผิวหนงั หรือทมิ่ เขาL ไปในชJอง
ปอด
3. Complicated fracture เปน5 การหกั ท่ีมกี ารบาดเจบ็ ของอวัยวะอืน่ รJวมดLวย
4. Pathologic fracture เปน5 การหกั ท่ีเกดิ จาก เนอื้ งอก มะเร็ง อาจเปน5 priming หรือ secondary ก็
ไดL

Flail Chest
คือ ภาวะท่ีมีกระดูกซ่ีโครงหักต้ังแตJ 3 ซี่ เรียงกัน แตJละซ่ีหักหลายตำแหนJง ทำใหLเกิด Fail segment

เวลาผLปู Tวยหายใจอาจเกดิ paradoxical motion

ภาวะ flail Chest ทำใหLผLูปวT ยหายใจไมJพอจากหลายสาเหตุ
1. ความเจ็บปวดจากการบาดเจ็บของเนอื้ อJอน และกระดกู ซโ่ี ครง
หกั ทำใหLผูLปวT ย หายใจตื้น เกิด decrease alveolar ventilation มีผลทำใหเL กดิ การหายใจไมJพอตามมา
2. ผปLู วT ยไมJยอมไอ เพราะไอแลวL เจ็บปวด จึงทำใหLเสมหะคง่ั คLางเกดิ การอุดตนั ทางเดินหายใจ
3. Instability of chest wall

3.1 Paradoxical motion จะทำใหขL ณะ ผูLปTวย หายใจเขLา อากาศจากปอดขาL งทีม่ ี fail segment

100

จะถูกดันใหLไหล ไปในปอดขLางท่ีดี ขณะหายใจออก อากาศจากปอดขLางที่ดีจะถูกดูดใหLไหลเขLามาขLางที่มี flail
segment จึงเกิดอากาศไหลกลับไปมาระหวJางปอดท้ังสองขLาง ทำใหLออกซิเจนในสJวนนี้ลดลง เพราะไมJไดLรับ
การและเปลี่ยนกับอากาศภายนอก ทำใหผL ูLปTวยหายใจไมพJ อ

3.2 ทำใหLเกดิ negative pressure ในการหายใจเขาL ไดไL มดJ ี

4. Hemopneumothorax ทเี่ กดิ รJวมกบั flail Chest จะขดั ขวางการขยายตัวของปอดทำใหอL ากาศ
เขาL ปอดไดไL มJดี

5. Pulmonary Contusion ทำใหLการแลกเปล่ียน gas ไมJดี ถLาเปน5 มากจะมผี ลตJอการหายใจของ
ผLูปTวย มาก
ภาวะแทรกซLอนที่พบบอJ ยๆ ในชอJ งเยื่อหLุมปอด

1. Hemothorax คอื ภาวะที่มีเลอื ดอยใJู นชJองเยื่อหLุมปอด เลือดอาจจะออกมาจากผนังทรวงอก
เนื้อปอด mediastinum ทำใหLปอดขยายตัวไดLไมเJ ต็มที่ ซง่ึ จะมผี ลตอJ การแลกเปล่ยี นกา¿ ซ

2. Pneumothorax คือภาวะท่มี อี ากาศภายนอกอยJูในชJองเย่อื หมLุ ปอดโดยอากาศจากภายนอกเขLา
ไปในเยื่อหLุมปอดกดปอดใหLแฟบ อากาศภายนอกเขLาไปในชJองเยื่อหLุมปอดแขJงกับอากาศที่เขLาไปตามทาง
หายใจปกติ ทำใหLอากาศเขLาไปในปอดไดLนLอยลง อากาศที่เขLาไประดับ Mediastinum ไปดLานตรงขLาม ซ่ึงอาจ
ทำใหLHemodynamicเปลี่ยนแปลงไดLแตJปnจจัยสำคัญท่ีทำใหLเกิดปnญหาตJอ Hemodynamic สJวนใหญJเกิดจาก
ปอดแฟบ และการหายใจไมJเพยี งพอมากกวาJ

3. Tension pneumothorax คือ ภาวะทมี่ ีอากาศอยูJในชอJ งเยอ่ื หมุL ปอดมากจนความดนั ในชอJ งเยือ่
หLุมสูงกวJาบรรยากาศโดยบาดแผลทำหนLาที่เป5น one way vale เมื่อ ผLูปTวย หายใจเขLา ไปในชJองเย่ือหุLมปอด
ไดLแตJเวลา หายใจออก อากาศออกจากชJองเย่ือหLุมปอดไมJไดL ทำใหLความดันในชJองปอดสูงขึ้น กดปอดขLางนั้น
ใหLแฟบและดัน mediastinum ไปดLานตรงขLาม เสLนเลือดดำใหญJที่นำเลือดเขLาหัวใจ เกิดการถูกเบียด เลือด
ไหลเขาL สJูหัวใจไดนL อL ย เกดิ low cardiac out put ความดันโลหติ ต่ำตามมา

4. Hemopneumothorax and pneumohemothorax
คือ ภาวะท่มี ีท้งั เลอื ดและอากาศอยใJู นชอJ งเยอื่ หมLุ ปอด โดยจะเอาภาวะท่สี ำคญั กวJานำหนL