101
แนวทางการดูแลรักษาผปูL Tวย flail Chest
1. ประเมนิ ผปLู วT ยวาJ สามารถหายใจเองไดLเพียงพอหรอื ไมJ และควรประเมินความเหมาะสม
ในการใชLเครื่องชJวยหายใจ เนื่องจากอาจมีท้ังขLอดีและขLอเสียในการใชLเครื่องชJวยหายใจไดL แตJปnจจุบันมีการใชL
ขLอนี้นอL ยลง
ขLอดี ขอL เสยี
1. แกLไขภาวะการหายใจไมเJ พียงพอไดL 1. เป5นการรักษาที่ไมJถูกตLองเพราะ ผLูปTวย
2. ล ด Paradoxical motion แ ล ะ ค ว า ม flail Chest มี อ าก ารไมJ ดี เนื่ อ งจ าก
เจบ็ ปวด pulmonary contusion ไ มJ ใ ชJ จ า ก
3. ลดการทำงานของกลาL มเน้อื หัวใจ paradoxical motion
4. ลดความกระวนกระวายของ ผLูปTวย โดยทำ 2. การใชLเครื่องชJวยหายใจ เป5นเวลานานทำ
ใหL ผูL ปT ว ย มี euphoriaจ า ก ภ า ว ะ slight ใหLเกิดโรคแทรกซLอนเสมอและผูLปTวย
respiratory alkalosis เกิดการติดเครอ่ื งชวJ ยหายใจ
5. ดูดเสมหะไดLงJายจากการที่ตLองใสJ Et-tube 3. จำเป5นตLองใสJ Et-tube หรือ TT-tube
หรือ TT-tube ซึง่ จะมโี รคแทรกซอL นเสมอ
6. ทำใหซL ี่โครงหกั อยJูในตำแหนJงท่ีถูกตLอง 4. ผลการรักษาโดยใชLเครื่องชJวยหายใจมี
อัตราตายสูงประมาณรอL ยละ 30
2. clear air way โดยประเมินผปูL Tวย สามารถไอไดอL ยJางมีประสิทธิภาพหรือไมJ
3. ประเมินลักษณะการบาดเจ็บของทรวงอกที่เกดิ ข้นึ และภาวะแทรกซอL นท่สี ำคัญทอ่ี าจเกดิ
อันตรายและคุกคามชีวิตของผูLปTวย เชJน Hemopneumothorax เพื่อสามารถใหLการรักษาไดLเหมาะสม เชJน
การใสJ chest drain
4. การตดิ ตามและประเมนิ สัญญาณชพี ระดับความรLสู กึ ของผปูL Tวย
5. Adequate pain control เพราะ เมอื่ ผูLปTวย หายจากความเจบ็ ปวด การหายใจกจ็ ะดขี ้ึน
6. การใหL IV fluid ทดแทน แตJตLองระมดั ระวงั การใหLใน ผูLปวT ย ที่มภี าวะ pulmonary
contusion
7. การดแู ลรักษาการบาดเจบ็ รJวม รวมถึงการดูแลบาดแผลท่อี าจเกดิ ขน้ึ
Chest drainage
คอื การใสJสายยางเพอ่ื ระบายสารเหลวหรือลมออกจากชอJ งเยอ่ื หมLุ ปอด
102
จุดประสงคใr นการทJอระบายสารเหลว Chest drainage
1. เพื่อระบายอากาศและสารเหลวออกจากชอJ งเยื่อหLมุ ปอด
2. เพอ่ื ชJวยใหปL อดขยายตวั ไดLดี ภายหลังการผJาตดั ปอดหรอื บาดเจ็บทรวงอก
3. การระบายทรวงอกทำใหสL ามารถทราบถึงจำนวนสารเหลวหรอื ลมท่ีออกจากตวั
ผูLปTวยวาJ มมี ากนอL ยเพียงใด ในระยะเวลาสน้ั ๆ
ขอ0 บง- ชีใ้ นการระบายทรวงอก
1. เพือ่ รักษาโรคโดยตรง
1.1 มีลมในชJองเยอื่ หมุL ปอด (pneumothorax)
1.2 มีสารเหลวขังอยูJ เชJน เลือด hemothorax , หนอง emphysema ,หรือสารนำ้ ใน
ชJองเยอื่ หLุมปอด pleural effusion
1.3 เพ่อื ใสยJ าเขLาไปในทJอระบายทรวงอกเพอื่ ลดน้ำในเย่อื หมLุ ปอด ในกรณผี ปLู วT ยเปน5
มะเร็งทีป่ อด
2. เพอ่ื การป¨องกนั
2.1 หลงั การผาJ ตัดเปด• ทรวงอกท่ีอาจมเี นอ้ื เย่อื ปอดฉกี ขาดหรอื มีเลือดออกตอJ หลัง
ผJาตดั
2.2 เพ่ือป¨องกนั ภาวะลมในชอJ งเยอื่ หLุมปอดมากข้นึ จะเป5นอนั ตรายในรายท่ีมีการฉีก
ขาดของเนอื้ ปอด
103
management of patients Multiple Trauma
104
Perioperative management of patients with Head injury / traumatic brain injury
เม่อื มีปรมิ าตรในชอJ งกะโหลกศรี ษะเพิม่ ขน้ึ เชนJ มีกLอนเลือดค่ังในสมอง หรือ สมองบวมจากการ
บาดเจ็บในระยะแรกราJ งกายจะมี compensation เกดิ ข้ึนโดยมกี ารขยับขยายของสวJ นอ่นื ๆ ในสมอง ทำใหL
ความดันในชJองกะโหลกศีรษะ (Intracranial pressure : ICP) ไมJเพ่ิมขึ้น แตเJ มื่อปรมิ าตรในชJองกะโหลกศรี ษะ
ยังคงเพิ่มข้นึ อกี เรอื่ ยๆ จนถงึ จดุ ท่ีราJ งกายมี compensation ไมไJ ดอL ีกตJอไป ณ จุดน้ี ICP จะเพม่ิ ขนึ้ อยาJ งมาก
แมจL ะมีการเพ่ิมปรมิ าตรในกะโหลกศรี ษะเพียงเลก็ นอL ยกต็ าม ดงั รปู ท่ี 1
รปู ที่ 1 The Intracranial pressure-volume relationship
การเพม่ิ ICP นน้ั ทำใหLเกิดผล 2 อยJาง คือ
1. ทำใหLลดความดนั เลอื ดท่ีไปเลยี้ งสมอง (cerebral perfusion pressure : CPP) ตามสมการท่ี 1 ซ่ึงเป5น
ผลทำใหเL กดิ cerebral ischemia ตามมาไดL
CPP = MAP - ICP (สมการท่ี 1)
CPP = cerebral perfusion pressure
MAP = mean arterial pressure
ICP = intracranial pressure
105
2. ทำใหเL กดิ brain herniation และยง่ิ ทำใหLสมองไดLรับบาดเจบ็ มากขึ้นอีก
รูปที่ 2 ตำแหนง- ท่ีเกิด Brain herniation
โดยปกติราJ งกายมีกลไกของสมองในการควบคุมเลอื ดทีไ่ ปเลยี้ งสมอง (cerebral blood flow : CBF) ดังน้ี
1. Cerebral autoregulation
เป5นการควบคุม CBF ใหคL งที่ แมLวJาความดันเฉลี่ยของหลอดเลือดแดง (mean arterial pressure : MAP)
จะเปล่ยี นแปลงไป แตทJ ง้ั น้ี MAP ทเี่ ปลี่ยนแปลงไปจะตอL งอยใJู นชวJ ง 60-160 mmHg ถLา MAP นLอยกวาJ 60
mmHg CBF จะลดลงอยาJ งมาก และหาก MAP มากกวJา 160 mm-Hg CBF จะเพ่ิมข้นึ อยาJ งมากเปน5 สัดสJวน
กนั
2. Flow-metabolism coupling
สมองจะมกี ารเพิ่ม CBF ในสJวนทีม่ กี ารเพ่ิมการทำงานของสมองเปน5 สัดสJวนกัน นนั่ คือ ถาL บริเวณใดมี
cerebral metabolic rate (CMRO2) เพมิ่ ข้นึ CBF จะเพม่ิ ข้ึนเชJนกนั
3. CO2 and O2 reactivity
CBF จะเพิ่มขน้ึ เป5นสัดสวJ นกับ PaCO2 ท่ีเพ่มิ ขน้ึ โดย PaCO2 เพม่ิ ขึ้น 1 mmHg ทำใหL CBF เพมิ่ ข้ึน 3%
และการลด PaCO2 จะทำใหL CBF ลดลงไดเL ชJนกัน
สJวน PaO2 นLอยกวJา 50 mmHg ทำใหเL กดิ cerebral vasodilation และเพ่ิม CBF แตJภาวะทมี่ ี PaO2
ปริมาณมาก ๆ (Hyperoxia) ไมJไดLทำใหเL กดิ cerebral vasoconstriction มากนัก
106
รปู ที่ 3 CBF and PaO2 , PaCO2 and MAP relationship
กรณีที่มกี ารบาดเจบ็ ของเนอื้ สมองอยJางรุนแรง จะทำใหLมสี มองสญู เสีย cerebral autoregulation
ไป แตJ CO2 reactivity ยงั คงทำงานไดLแมจL ะลดลงกต็ าม หากสมองไมJมี CO2 reactivity เลย เปน5 การบอกถงึ
พยากรณrโรคทเ่ี ลวราL ย เป5นเพราะ CO2 reactivity ยังทำงานไดLดี ดงั นน้ั การ Hyperventilation มากเกนิ ไป
จะทำใหLเกิด cerebral ischemia โดยไมJตั้งใจไดL
Brain trauma foundation ไดมL ี guideline สำหรบั การดแู ลผูLปTวย traumatic brain injury แนะนำวJา
ความดนั Systolic ไมJควรต่ำกวาJ 90 mmHg และหากไมมJ ีการ monitor CBF หรือ Jugular venous
oxygen saturation ไมJควรลด PaCO2 ตำ่ กวาJ 30 mmHg
พยาธิสภาพทีเ่ กิดข้นึ หลังจากมกี ารบาดเจ็บของสมองสามารถแบงJ ไดLเปน5 2 ประเภท คือ primary
หรือ secondary injury primary injury น้ันเกิดขึ้นในทันทขี ณะทม่ี ีการบาดเจบ็ เชนJ hematoma,
contusion หรือ diffuse brain injury ซึ่งการรกั ษาทีด่ ีทีส่ ดุ สำหรับ primary injury น้ันมีเพียงอยJางเดยี ว คือ
การปอ¨ งกนั ไมใJ หเL กิดขนึ้ สวJ น secondary injury น้ันเกิดตามหลงั จาก primary injury ซึ่งเปน5 ผลจากมกี าร
เปล่ียนแปลงของเลือดทไ่ี ปเล้ยี งสมอง และจากปnจจยั ภายนอกอนื่ ๆ มากระตLนุ ซ้ำเติมทำใหL primary injury
แยลJ ง
ปจn จัยอน่ื ๆ ที่ทำใหLสมองมี secondary injury เกิดข้ึน ไดแL กJ
1. ความดันเลอื ดต่ำ
2. ภาวะขาดออกซิเจน
3. PaCO2 ต่ำมากเกนิ ไป โดยเฉพาะอยJางยง่ิ PaCO2 < 25 mmHg
4. ภาวะซดี
5. ภาวะไขสL งู หรอื ชัก
107
6. มสี ภาวะทที่ ำใหมL ีการเพิ่มความดนั ในกะโหลกศีรษะมากขน้ึ อีก ไดแL กJ
- ความดันของคารrบอนไดออกไซดใr นเลอื ดมากกวJาปกติ
- ภาวะขาดออกซเิ จน
- มกี ารป•ดกั้นการไหลของเลอื ดดำจากสมอง
- มีการเพ่มิ ขึ้นของ central venous pressure
การให0การดแู ลผปู0 วz ยทบ่ี าดเจ็บสมองในระยะวกิ ฤต
การดแู ลผปLู Tวย Trauma ในระยะแรกเป5นสิง่ สำคัญ คือ การดูแลเรือ่ ง airway , breathing และ
circulation ภาวะ Hypoxia และ Hypercapnia มักเกิดขึน้ ในระยะแรกของการ resuscitation การใสJทอJ
ชวJ ยหายใจในระยะเวลาทีร่ วดเร็วจะชวJ ยลด secondary injury ท่เี ปน5 ผลจาก Hypoxia และ Hypercarbia
ไดL นอกจากน้ี การหาเสLนเลอื ดสำหรับใหสL ารนำ้ อยาJ งเพยี งพอจะชJวยเรื่อง fluid resuscitation และการใหLยา
ตJาง ๆ อยาJ งรวดเรว็ ไดL
ผปLู Tวย Traumatic brain injury ทกุ รายใหรL ะวงั ไวเL สมอวาJ อาจมี cervical spine injury รJวมดLวย
และอาจมกี ารบาดเจบ็ ของอวยั วะอ่นื ๆ หรือมีการไดรL ับสารพษิ (Toxic drug ingestion) รJวมดวL ยไดLเชนJ กัน
เป¨าหมายของ anesthetic critical care management ใน traumatic brain injury ไดแL กJ
1. ใหLการดแู ลดาL น resuscitation อยJางตอJ เนือ่ งเพอื่ รักษา vital organ function
2. ทำใหL cerebral perfusion pressure เพียงพอ
3. หลีกเลี่ยงไมใJ หLเกดิ cerebral ischemia
4. หลีกเลีย่ งการใชLยาหรอื เทคนคิ การใหยL าระงบั ความรสูL กึ ท่อี าจทำใหเL พ่ิม ICP
ทัง้ 4 ขLอนีเ้ ปน5 ปจn จยั สำคญั ทีผ่ ใLู หLยาระงับความรLสู ึกตอL งใหLการดแู ลต้งั แตชJ วJ ง induction,
maintenance, emergence และ recovery
การท่จี ะทำใหL CPP เพียงพอน้นั ขน้ึ อยูJกบั ปnจจยั หลัก 2 ประการ คือ systemic hemodynamic และ
การควบคมุ ICP ตามสมการขLางตLน (สมการที่ 1) จากการศกึ ษาในผLปู Tวย severe head injury พบวJา
systemic hypotension คือ ภาวะท่ี Systolic Blood Pressure (SBP) นLอยกวาJ 90 mmHg มคี วามสมั พันธr
กับ outcome ท่ีแยJลง ดงั นนั้ การใหL fluid resuscitation อยาJ งเพียงพอจึงเป5นสิ่งสำคัญอยJางมาก
ใน traumatic brain injury อาจพบวาJ มีภาวะกระตุนL sympathetic อยาJ งมาก ทำใหLเกดิ Hypertension
และ tachycardia แตใJ นรายทีม่ ีการกดเบยี ดบริเวณ Brain stem อาจพบวาJ มี Hypertension และ
Bradycerdia ไดL
ภาวะทีร่ Jางกายมกี ารเพิ่ม ICP ราJ งกายจะทำใหLเกิด Hypertension เพ่ือรกั ษา CPP ใหคL งที่ และจะมี
Bradycardia รวJ มดวL ย การตอบสนองของรJางกายนเี้ รียกวJา "Cushing 's reflex" ดังนนั้ หาก SBP เพม่ิ ขน้ึ ไมJ
มากนกั (160-180 mmHg) ไมJจำเปน5 ตอL งใหLการรกั ษา อยาJ งไรกต็ ามหาก SBP สูงมากเกนิ กวาJ cerebral
autoregulation ควรใหกL ารรกั ษา เพราะอาจทำใหLเกิดการเพ่ิม cerebral blood volume และเพิ่ม ICP ใน
108
ทีส่ ดุ นอกจากน้ี ยังทำใหเL กิด hemorrhage ในเน้อื สมองทบ่ี าดเจบ็ ซงึ่ สญู เสีย autoregulation ไปแลLว
การรักษาภาวะความดนั ในช-องกะโหลกศรี ษะสูง
ขนั้ แรกตLองแนใJ จวJาไมมJ ี Systemic condition อื่น ๆ ทีท่ ำใหL ICP เพิ่มข้ึน เชJน ภาวะ Hypoxia หรอื
Hypercarbia และไมJมภี าวะทีจ่ ะเสรมิ ใหL ICP เพ่ิมมากขน้ึ เชนJ การจดั ทาJ ทางทไ่ี มJเหมาะสม ทำใหL Cerebral
venous drainage ไมJดี การใหยL าระงับความรLูสึกไมเJ พียงพอ ทำใหLเกิดการไอหรือเบงJ หรอื การท่ีมี CVP
เพ่ิมขึ้นมากจากความดันในชJองอกทีส่ ูงไมJวาJ จากสาเหตุใดก็ตาม เปน5 ตนL
โดยทวั่ ไปมีการรักษาภาวะความดันในชJองกะโหลกศรีษะสงู ดังนี้
1. Hyperventilation
ภาวะ Hypocapnia ทเ่ี หมาะสม ทำใหLเกิด Cerebral vasoconstriction โดยไมJเป5นอันตรายตJอเนอ้ื สมอง
การ Hyperventilation เปน5 ระยะเวลานาน ๆ ทำใหLผลของการลด ICP นอL ยลง แตกJ ารเพมิ่ ขน้ึ ของ PaCO2
อยาJ งรวดเร็ว ทำใหL CBF เพิ่มขน้ึ อยJางมาก และ ICP เพ่มิ ข้นึ ในที่สุด ในผLปู Tวยท่ใี หLความรวJ มมอื จะสามารถทำ
Hyperventilation ไดLเอง สJวนผLูปวT ยทม่ี ี ICP เพิ่มขึน้ มาก และ Glasgow coma score (GCS) นLอยกวJา 8
ควรรบี ใสทJ JอชวJ ยหายใจ และ Hyperventilation
2. Facilitation of cerebral venous drainage
การจดั ทJาของผูปL Tวยก็มีความสำคญั ทาJ ท่ศี รีษะสูงเลก็ นLอยรวJ มกับศรีษะอยูใJ นแนวตรง ไมบJ ิดมากเกนิ ไปหรอื
กมL มากไป จะทำใหLเลอื ดดำจากสมองไหลกลบั สหูJ ัวใจไดLดขี ้ึน นอกจากน้ี ควรหลีกเลีย่ งและแกLไขภาวะตJาง ๆ ที่
ทำใหLความดันในชอJ งอกเพม่ิ สูง เชนJ การมลี มหรอื เลือดในชอJ งอก หลอดลมตีบแคบ ทอJ ชJวยหายใจพบั งอ หรอื
การใชL PEEP มากเกินไป เปน5 ตLน ซงึ่ ปจn จยั เหลาJ น้จี ะทำใหLเลอื ดดำจากสมองไหลเขาL สูJหัวใจในชJองอกยากเปน5
ผลใหL ICP เพิม่ มากขึน้ ไดL
3. Osmotic/diuretic drug
ยาท่ีเลอื กใชเL ชนJ 20% Mannitol (0.25 - 1 g/kg) onset ประมาณ 20 นาที หวังผลใหมL ีการดงึ น้ำจากรอบ
ๆ หลอดเลือดในสมองเขาL มา หรือ Furosemide 0.5 - 1 mg/kg onset ประมาณ 30 นาที ทำใหLมีการขับ
ปสn สาวะเพ่ิมขนึ้ ผลของยาทง้ั สองชนดิ นที้ ำใหLสมองยุบบวมไดL แตJตอL งระวงั ผลขาL งเคยี งเร่ือง hypovolumia
และ electrolyte imbalance โดยเฉพาะอยJางย่งิ hypokalemia ซึ่งเป5นปnญหาท่พี บไดบL อJ ย
4. Steroid
เปน5 ยาท่ีมักใชลL ดสมองบวมที่เป5นผลมาจากกLอนเนอ้ื งอกในสมอง ยาในกลุJมน้ีทีร่ Lจู ักกนั ดี คอื
dexamethasone, prednisolone หรือ methylprednisolone สำหรบั ยา methylprednisolone เปน5 ยา
ทใ่ี ชLใน ผปูL Tวย Acute spinal cord injury บางราย
กลไกการออกฤทธขิ์ องยาในกลุมJ น้ี คือ การซอJ มแซม Blood-Brain barrier และยับยง้ั การทำงานของ
เอนไซมr Phospholipase - A2
5. Barbiturate
ถLาใหLการรกั ษาดวL ยวธิ ีขLางตLนแลLว ยงั ไมJสามารถลดความดนั ในกะโหลกศรีษะไดL อาจตLองพิจารณาใชL Total
intravenous technique ซง่ึ ยาที่นิยมใชLเปน5 กลุมJ barbiturate คือ Thiopental infusion 2 - 3 mg/kg/hr
109
6. Decompressive surgical procedure
ในผูปL วT ยทส่ี มองบวมมาก และใชกL ารรกั ษาทางยาไมJไดLผล อาจตอL งทำการผาJ ตดั Craniectomy เพ่อื ปอ¨ งกนั
ไมJใหL ICP เพ่มิ สงู มากเกนิ ไปจนเปน5 อนั ตราย
การเลอื กใชL Anesthetic agents ใหเL หมาะสมกับผูปL วT ยทมี่ ภี าวะเพิม่ ICP เปน5 สงิ่ สำคัญอยาJ งหนงึ่ ในการ ดูแล
ผปูL วT ย traumatic brain injury เพราะผลของยาตาJ ง ๆ ทีม่ ีตJอ CBF และ CMRO2 จะเป5นสวJ นกำหนดการ
เพ่มิ ขนึ้ หรือลดลงของ ICP ไดL
ผลของยาท่ใี ช0ในการดมยาสลบตอ- สรีระวิทยาของสมอง
1. Volatile anesthetic agents
ยา Volatile agent ทุกตัวมคี วามสามารถลด CMRO2 ในลักษณะ dose dependent คือ การเพิม่
ปริมาณยาจะเปน5 การเพมิ่ ประสิทธิภาพในการลด CMRO2 อยาJ งไรก็ตาม Volatile agent ทุกตวั มฤี ทธ์ิ
cerebral vasodilation ซง่ึ จะเป5นการเพม่ิ CBF ดLวยเชนJ กนั ยา Isoflurane และ Enflurane มผี ลลด
CMRO2 มากทส่ี ดุ และ Halothane ลด CMRO2 นLอยทส่ี ดุ เม่ือเทยี บกับ Volatile agent ชนดิ อื่น ๆ
การใชL N2O เพียงตัวเดยี ว พบวJามี CMRO2 เพิม่ ข้ึน และมีผล cerebral vasodilation เล็กนอL ย แตJการใหL
Barbiturate และ Hyperventilation นำไปกJอน สามารถลดผลดงั กลJาวของ N2OไดLโดยสรปุ แลLว เนอื่ งจาก
Isoflurane มีผลลด CMRO2 ไดมL ากกวาJ และมผี ลเพม่ิ CBF นอL ยกวาJ volatile anesthetic agent ชนดิ อื่น ๆ
ทำใหL ICP เพิ่มไดนL อL ยกวJาตัวอนื่ ดังนนั้ Isoflurane จงึ เปน5 Volatile agent of choice ในผูปL วT ยทม่ี ี
cerebral ischemia หรอื ผปูL Tวยทีม่ ีโอกาสเกิดปnญหาดังกลJาว
2. Intravenous agents
2.1 Induction agents
ยาเกือบทุกตัวในกลุJมนีส้ ามารถลด CMRO2 และ CBF ไดดL ี ยกเวนL Ketamine ซ่งึ เปน5 ยา IV เพยี ง
ตวั เดียวทม่ี ผี ล cerebral vasodilation และเพิม่ CBF (มากถงึ 50 - 60%) อยาJ งไรก็ตาม ตLองระวังผลของยา
ทที่ ำใหL MAP ลดลง หาก MAP ตำ่ กวJา Autoreguration ของสมอง ทำใหL cerebral perfusion pressure
ลดลงซง่ึ ไมเJ ปน5 ผลดี
Benzodiazepine (BZP) ลด CBF และ CMRO2 ไดแL ตJนอL ยกวาJ กลมJุ Barbiturate และ Propofol ,
Midazolam เปน5 ยาทีน่ ยิ ม เพราะระยะเวลาการออกฤทธิ์สนั้ ทำใหLประเมนิ อาการทางสมองไดเL ร็ว
Opioid ทกุ ตัวมีผลนLอยตอJ CBF, CMRO2 และ ICP แตJตLองระวงั การกดการ
หายใจจากยาทำใหรL ะดับของ PaCO2 เพมิ่ ข้ึน ซงึ่ เป5นผลเสียตJอผLูปTวยทม่ี คี วามดนั ในกะโหลกศรษี ะสงู ยาท่ี
เลอื กใชคL วรเปน5 ยาทีม่ ีฤทธิส์ ั้น ๆ เชนJ Fentanyl สวJ น Morphine เปน5 ยาทล่ี ะลายในไขมนั ไดนL อL ย ทำใหLเขาL ถึง
ระบบประสาทไดLชLา และมฤี ทธง์ิ JวงซึมอยJูนาน ไมJเหมาะสมทจ่ี ะใชใL นการผJาตดั ทางสมอง
2.2 Lidocaine
สามารถลด CMRO2, CBF และ ICP ไดแL ตJนอL ยกวJายาชนิดอืน่ ๆ มขี อL จำกดั คือ การใชLยาอยJาง
110
ตJอเนอ่ื งจะมีโอกาสเกิด systemic toxicity และชักไดL
2.3 Muscle relaxant
ไมJมผี ลโดยตรงตอJ สมอง แตผJ ลท่ีเกดิ ขึน้ มกั เปน5 ผลทางอLอม เชJน ผลของยา pancuronium ทำใหมL ี
Hypertension หรือผลของยา Curare ทำใหมL ีการหล่ัง histamine เปน5 ผลใหLมี cerebral vasodilation ไดL
Sucinylchorine ทำใหมL ี fasciculation การมี muscle activity ทำใหเL กิด cerebral activation มี CMRO2
เพมิ่ ข้ึน และ ICP เพ่มิ ขนึ้ ในทีส่ ดุ อยาJ งไรก็ตาม การใหL Thiopental ปริมาณเพยี งพอและการ
hyperventilation ในชJวง induction ทำใหLผลดงั กลJาวของ Sucinylcholine ลดนอL ยลงไดL
ภาวะ Light anesthesia และ Apnea เป5นเวลานานในชJวง intubation จะย่งิ ทำใหL ICP เพิม่ มากขึน้
ตารางเปรียบเทียบผลของ Anesthetic agents ตอ- สรีระวิทยาของสมอง (ตารางท่ี 1)
การประเมินผูป0 วz ยก-อนให0ยาระงบั ความรู0สึก
เมือ่ ผูLปวT ยมาถงึ หอL งผาJ ตัด ผูLใหLยาระงบั ความรูLสกึ ควรประเมนิ ผLปู วT ยอยJางรวดเร็ว ดังนี้
- Airway : C-spine injury
- Breathing
- Circulatory status
- Associated injury : Abdominal or chest injury
- Rapid neurological assessment ดงั นี้
: Level of consciousness (Glasgow coma scale)
: Pupil diameter, reaction to light
111
: Focal neurologic sign เชนJ weakness
: Brain stem reflex
- กรณที ่ผี ูปL TวยสามารถใหLประวัติไดL หรอื มีประวัตกิ ารรกั ษาเดิม ใหปL ระเมินส่ิงตอJ ไปน้ีดวL ย
: drug use, allergies
: past medical, surgical และ anesthetic history
- Laboratory : Chest X-Ray, Hct, electrolyte, coagulation, toxicology
Anesthetic induction and intubation
ในระหวJาง induction มีวัตถุประสงคหr ลักดังนี้
1. ควบคมุ ระดับของ PaCO2 ใหLเหมาะสม
2. ใหLมี Oxygenation เพียงพอ
3. ควบคมุ ความดันเลอื ดใหLเหมาะสม
4. ป¨องกนั ไมJใหมL กี ารอดุ กนั้ ทางเดนิ ของเลอื ดดำทีไ่ หลกลับจากสมอง
5. ปอ¨ งกนั ภาวะ awareness
ผLูปวT ย traumatic brain injury หรอื ผปLู วT ย trauma อน่ื ๆ ใหLพึงระวงั วJามีปญn หาเรือ่ ง full stomach
เสมอ เน่อื งจากผูปL Tวยอาจเกดิ อบุ ตั ิเหตุหลงั จากม้ืออาหาร หรอื มปี ระวตั ดิ ่ืมเหลาL รวJ มดวL ย นอกจากน้ภี าวะ
trauma, anxiety และ pain จะยง่ิ เสรมิ ทำใหLมี delayed gastric emptying time ดงั น้ัน ผปูL TวยกลมJุ นจ้ี งึ มี
ความเส่ยี งในการเกดิ pulmonary aspiration สงู ดังทกี่ ลาJ วไวแL ลLวในขLางตนL วาJ ผปLู Tวย traumatic brain
injury ทกุ รายใหพL ึงระวังไวLเสมอวJาอาจมี cervical spine injury รวJ มดLวย เพราะฉะน้ัน เทคนคิ ทใี่ ชใL นชวJ ง
induction ซงึ่ ถือวาJ เปน5 "classic" technique คอื " Rapid sequence induction (RSI) with cricoid
pressure and manual in-line cervical stabilization " เทคนิคนี้จะใชใL นผLปู Tวยทค่ี ิดวJา airway ปกตแิ ละ
hemodynamic stable โดยตอL งมีผูLชJวยอกี หนงึ่ คนในการจบั ศรี ษะของผูLปวT ยไวLใหอL ยูJในแนวราบ ป¨องกนั ไมJใหL
มี extension หรือ flexion ของ C-spine มากเกินไป ดงั รปู ท่ี 4
112
รูปท่ี 4 Manual in - line stabilization
Monitoring
นอกเหนอื จาก monitoring โดยทว่ั ไปแลLว มีเพ่ิมเตมิ คอื
- Arterial line สำหรับ monitor ความดันเลือดอยJางตJอเน่ือง ในการผาJ ตัดท่ีอาจตอL งเสียเลือดมาก
- Endtidal - CO2 (ET-CO2) ปกติ CO2 ในลมหายใจออกจะมีคาJ นอL ยกวJาในเลือดประมาณ 3-5 mmHg การ
ดคู Jา ET-CO2 เปน5 การประมาณคJา PaCO2 เพื่อดูความเหมาะสมของการ hyperventilation
- CVP มกั ใชใL นผูLปวT ยท่ีมีปญn หาโรคหัวใจ หรือในการผาJ ตดั ท่ีตอL งเสียเลอื ดมาก
Anesthetic maintenance
ไมJวาJ จะใชL Anesthetic technique วิธีใดก็ตาม สงิ่ สำคัญ คือ ปอ¨ งกันไมJใหเL กิด Inadequate anesthesia
เพราะจะทำใหLมี cerebral stimulation เพ่มิ CMRO2 เพม่ิ CBF และเพิ่ม ICP ในท่สี ุด เทคนิคที่ใชไL ดดL ี คอื
General anesthesia with balanced technique โดยใชL N2O-O2-Narcotic-Muscle relaxant รJวมกับ
low dose isoflurane และทำใหเL กดิ Hypocapnia ท่ีเหมาะสม
ในระหว-างผ-าตดั หากมสี มองบวมมากขน้ึ อาจเกดิ ไดจ0 ากสาเหตุต-อไปนี้
- Hypercapnia
- Hypoxemia
- Improper position --> obstruction of venous outflow
- High intrathoracic pressure : hemopneumothorax, high intraabdominal pressure, kinkling of
ET-tube
- Hypertension
113
- Cerebral hematoma
- Fluid overloading
Fluid management
สารนำ้ ทีใ่ ชLจะตอL งไมทJ ำใหLนำ้ เขLาไปในเน้ือสมองมากนัก เพราะจะยิ่งทำใหสL มองบวมมากขึ้น ควรเลอื กใชสL าร
น้ำที่เปน5 isotonic หรือ slightly hypertonic และตอL งหลีกเลีย่ งการใชL Hypotonic solution นอกจากนี้
ภาวะ Hyperglycemia จะทำใหภL าวะ cerebral ischemia แยJลง จากการเพิ่ม lactic acid ในขบวนการ
Anaerobic metabolism (ดงั รูปท่ี 5)
รูปที่ 5 แสดง Pathway การใช0ออกซิเจนของสมอง
ดงั นัน้ สารน้ำสำหรับ traumatic brain injury ควรเลือกใชLสารนำ้ ท่ีไมมJ ี Glucose สารนำ้ ท่ีเหมาะสม คือ
0.9% NSS
มีการศกึ ษาพบวJา ในผูปL วT ย traumatic brain injury มีการหลง่ั สาร tissue thromboplastin
ออกมามาก ทำใหLมีความเสยี่ งในการเกิดภาวะ Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) และ
coagulopathy ดังนนั้ ในการใหLสารนำ้ กลมJุ colloid ควรใชดL Lวยความระมดั ระวัง เพราะ colloid บางชนดิ
ทำใหเL กิดปnญหาดาL น coagulation ไดLเนือ่ งจากผปูL วT ยทมี่ ีภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสงู มีโอกาสเกิด
cerebral ischemia ไดLงJาย จึงควรใหมL ี oxygen ไปยงั เนอ้ื สมองอยJางเพียงพอ ดังน้นั ระดบั Hct ตำ่ สดุ ท่ี
ยอมรบั ไดL คอื 30%
Hemodynamic management
การเพมิ่ ICP ทำใหมL ีการกระตนLุ sympathetic ดงั น้นั แมวL าJ ผปLู วT ย traumatic brain injury จะมี
Hypovolemia รวJ มดวL ย ความดันโลหติ จะไมJตำ่ มากนัก แตJเมื่อไหรJกต็ ามหากการกระตLนุ sympathetic
ลดลง เชนJ จากยาระงับความรสLู กึ หรอื เมอื่ ทำ surgical decompression จะมี cardiovascular collapse
ไดL จงึ มคี วาม จำเปน5 อยJางย่ิงทีต่ อL งประเมนิ volume status ในผปูL วT ยเหลาJ นใี้ หดL ี หากแนJใจวJา fluid
resuscitation เพียงพอแลLว แตผJ ูLปTวยยงั มี Hypotension ควรพิจารณาใหL vasopressor
114
Temperature management
ภาวะ Hypothermia ระดับปานกลาง (Body temperature 32-34 0C) จะชJวยป¨องกนั cerebral
ischemia ไดLบาL ง เพราะสมองจะลด CMRO2 แตตJ Lองระวงั Hypothermia ท่มี ากเกินไปจะทำใหเL กดิ
coagulopathy, sepsis หรอื arrhythmia ไดL การทำใหLผปLู Tวย Hypothermia ควรทำในลกั ษณะ "passive"
นน่ั คอื สJวนใหญผJ ปLู Tวย trauma มกั มี Hypothermia ไดงL JายอยูJแลLว จากการไดสL ารนำ้ หรอื เลอื ดทเ่ี ย็นรJวมกบั
การสญู เสียความรLอนจากการผJาตัด ผLใู หยL าระงับความรูสL กึ อาจไมจJ ำเป5นตLองทำใหLผปLู วT ยอนุJ ข้นึ เปน5 การปลอJ ย
ใหผL ปูL Tวยอุณหภูมิกายตำ่ ลงเอง อยJางไรก็ตาม ตอL งมีการ monitor อณุ หภมู ิกายอยJางตJอเนือ่ ง หากอุณหภูมิ
ลดลงมากเกนิ ไป ตLองเรมิ่ อุJนผปูL Tวยทันที และการทำ Hypothermia ไมJควรทำในผLูปวT ยทม่ี ี coagulopathy
อยเJู ดมิ
Anesthetic Emergence
ในชวJ งทีใ่ กลตL น่ื ควรหลีกเล่ียงการไอและภาวะ Hypertension เพราะจะย่งิ ทำใหL ICP เพมิ่ สงู ข้นึ ใน
บางรายหากระหวาJ งการผJาตัดมีสมองบวมมาก จำเปน5 ตLองใสทJ JอชวJ ยหายใจและ Hyperventilation ตอJ ในชวJ ง
หลังผJาตดั
ในผูLปTวยท่ี delay emergence อาจเกิดจากสาเหตุดงั นี้
: Metabolic (hypoxemia, hypo/hyperglycemia, hypercapnia)
: Electrolyte (hypo/hypernatremia)
: Pharmacologic (residual anesthetic, narcotic, muscle relaxant)
: Structural cause (hematoma, edema, pneumocephalus)
Perioperative management of patients with spinal cord injury
สรีระวิทยาของ spinal cord
การควบคุม spinal cord blood flow เหมอื นกับ CBF แตJ autoregulation ของ spinal cord ตำ่
กวาJ Brain เลก็ นอL ย คือ อยูJท่ี MAP = 50-130 mmHg การตอบสนองตJอ PaCO2 เหมอื นกับใน Brain
พยาธสิ รรี ะวิทยาของ spinal cord injury
cervical spinal cord เป5นระดับทม่ี กั พบ injury ไดLบJอยทสี่ ุด เพราะเป5นสJวนทเ่ี คล่ือนไหวไดLมาก
รองลงมาเป5นระดับ thoracolumbar
การบาดเจ็บของ spinal cord มีท้งั primary และ secondary injury เหมือนกับใน Brain การเกดิ
secondary injury เกดิ จากมี Biochemical agent หล่งั ออกมาอยJางเป5นวงจร (ดงั รูปที่ 6) ซึ่งสดุ ทาL ยจะทำ
ใหLมี potent vasoconstrictor เกดิ ขน้ึ ทำใหL spinal cord blood flow ลดลง มี ischemia และ neuronal
death ในท่สี ุด
115
รปู ท่ี 6 Biomechanical cascade initiated by the primary event with acute spinal injury
leading to ultimate axonal/neuronal death. NMDA = N-methyl-D- aspartate. (From Lam, AM:
Acute spinal cord ischemia: Implications for anesthetic management. Advances in Anesthesia
10:247-273, 1993; with permission.)
มีการศกึ ษาพบวJา การใหL high dose glucocorticord เชJน methylprednisolone ชวJ ยลด calcium ทีจ่ ะ
เขLาไปใน cell หลงั เกิด injury และยบั ยัง้ lipid peroxidation ทำใหLชวJ ยเพิม่ spinal cord blood flow
อยJางไรกต็ าม การใหL methylprednisolone จะมีประโยชนrกต็ อJ เมื่อใหภL ายใน 3-8 ชัว่ โมงหลงั การบาดเจบ็
Spinal cord injury ทำใหม0 ี systemic effects ดงั นี้
1. Cardiovascular effects
1.1 มีการกระตนLุ ระบบ sympathetic ในระยะแรก ทำใหมL ีความดนั เลอื ดเพ่ิมขึ้น
1.2 ระยะตJอมาจะมีอาการของ "spinal shock" เกดิ ขนึ้ ดังนี้
116
1.3 ใน chronic stage ถาL injury เหนือระดบั T7 มโี อกาสเกิด "Autonomic Hyperreflexia" ไดL
2. Respiratory effects
2.1 ถLา lesion เหนอื C4 จะเกดิ total diaphragmatic paralysis และหยดุ หายใจไดL
2.2 กรณี lesion ตำ่ กวาJ C5 จะเกิดการสูญเสยี หนLาที่ของ intercostal และ abdominal muscle
2.3 ปริมาตรตJาง ๆ ของปอดลดลง เชนJ Functional residual capacity (FRC), Forced vital capacity
(FVC), maximal inspiratory และ expiratory pressure
2.4 มีภาวะ Hypoventilation เกดิ Hypoxemia และ Hypercapnia
2.5 อาจเกดิ neurogenic pulmonary edema
2.6 มี Pneumonia จากการทไ่ี มJสามารถไอไดLดี และมี Atelectasis
3. Other effects
- ในระยะแรกจะมี flaccid paralysis และไมJมี tendon reflex
- ระยะตJอมาจะมี spastic paralysis และ reflex ผิดปกติ
- มี Chronic renal infection จากการใสJเครอ่ื งมอื หรอื อุปกรณตr าJ ง ๆ เชJน Foley catheter
trauma ทมี่ ักพบรJวมกบั spinal cord injury ไดLแกJ
- C-spine injury : พบ brain injury รJวมดวL ยไดถL ึง 50%
- Thoracolumbar injury : พบ chest contusion และ rib fracture รJวมดLวย
Preoperative management
การดแู ลในระยะเริม่ แรกเหมือนกบั ผูLปTวย trauma ทว่ั ไป คือ ดแู ล airway breathing และ
circulation ที่สำคัญคอื ตอL งระวังอยาJ งย่ิงไมใJ หLเกดิ mechanical injury ซำ้ เติมตอJ spinal cord โดยการ
พยายามไมใJ หLศีรษะและคอเคล่ือนไหว อาจใชL cervical collar, ถงุ ทราย หรอื เทปป•ดทาบบรเิ วณศีรษะไวL ใน
การ maintain airway ใหLใชวL ิธี jaw thrust แทนการทำ head extension หากไมสJ ามารถ maintain
117
airway ไดLดี ใหLใสJทอJ ชJวยหายใจโดยวธิ ี manual in-line stabilization ดังที่ไดกL ลาJ วไวใL น traumatic brain
injury สวJ นการประเมนิ ผLูปTวยกJอนใหยL าระงับความรูสL ึกเหมอื นกับใน brain injury
Intraoperative management and airway management
การดูแลเรือ่ ง airway จะใชLวิธีใดขนึ้ กบั สภาวะของผูปL วT ยและความชำนาญของผใLู หยL าระงบั ความรLสู ึก
ในรายท่ีมี C-spine injury และใหLความรวJ มมือดี ไมมJ ภี าวะ Hypoxia หรือ Hypercapnia สามารถเลอื กวิธี
awake intubation ไดL ซง่ึ มหี ลายวธิ ี ไดLแกJ Blind nasal, flexible fiberoptic intubation ทง้ั น้ี ควรใหยL า
ชาเฉพาะที่ในบริเวณ nasopharynx และ oropharynx อยJางเพียงพอรวJ มดวL ย
ในรายที่พยาธิสภาพเป5นระบบ incomplete lesion ควรจะ intubation และจดั position ในการผาJ ตัดใหL
เรยี บรอL ย พรLอมกบั ตรวจดวู Jายังมีการขยบั แขนขาไดLเหมือนเดิมหรอื ไมJ กอJ นที่จะใหL general anesthesia
ในรายทีม่ ี traumatic brain injury รJวมดLวย เพ่ือปอ¨ งกนั ไมJใหLมีการเพ่ิม ICP มากนักจาก awake intubation
การใชL technique "GA with rapid sequence induction with cricoid pressure และ manual in-line
stabilization" เปน5 เทคนคิ ท่เี หมาะสมไมJวาJ จะใชL anesthetic agent ตัวใดกต็ าม ใหLระวังภาวะHypotension
เพราะจะยิง่ ทำใหLลด spinal cord blood flow กรณีทีก่ ารบาดเจ็บเกิดใน 24-48 ช่ัวโมง ยงั ไมมJ ภี าวะ
proliferation ของ extrajunctional receptor การใชL succinylcholine ไมทJ ำใหLเกิด Hyperkalemia จึง
ใชไL ดLอยJางปลอดภัย หาก injury เกดิ มากกวาJ 48 ชวั่ โมงและตLองการใสJทอJ ชวJ ยหายใจอยาJ งรวดเรว็ ยาหยJอน
กลLามเน้อื ทีเ่ หมาะสม คือ Rocuronium แตJท้ังนี้ตอL งแนใJ จวJา ผูLปวT ยไมมJ ีปญn หาเรอื่ ง difficult intubation
นอกจากน้ี ตLองระวงั ภาวะ Hypertension ดวL ย เพราะจะทำใหLมี hemorrhage และมกี ารบวมมากยิง่ ขน้ึ
หลกั การใหสL ารนำ้ และระดับ Hct ต่ำสดุ ที่ยอมรับไดLเหมอื นกบั ในผLปู วT ย brain injury
Anesthetic Emergence
ผLปู วT ยท่ไี ดLรับบาดเจบ็ บริเวณระดับ lumbar หรอื low thoracic ควรทำใหLผูLปวT ย recovery จาก
anesthesia อยJางรวดเร็ว เพ่ือใหสL ามารถตรวจ neurological sign ไดรL วดเรว็ สวJ นผLปู Tวยที่มี cervical หรือ
high thoracic injury มีความเส่ียงตJอการเกดิ respiratory failure ดงั น้นั ควร intubation ไวLกJอนและใหL
การดูแลอยJางใกลLชิดใน ICU
โดยสรุปแลLว การดแู ลผปูL Tวย CNS trauma เปน5 ส่งิ ท่ที าL ทายสำหรับผใLู หLยาระงบั ความรLูสกึ การท่ีจะใหL
การดูแลผLปู วT ยเหลาJ น้ีอยาJ งเหมาะสม ผLูใหยL าระงบั ความรูสL กึ ควรทำความเขาL ใจเกี่ยวกับสรีระวทิ ยาและพยาธิ
สภาพทเ่ี กดิ ข้ึนจากการบาดเจ็บ ใหLการดแู ลกบั primary injury รวมถึงป¨องกันไมJใหLเกดิ secondary injury
ตามมา สิ่งเหลาJ นีจ้ ะชวJ ยลด morbidity และ mortality ไดL และอาจทำใหพL ยากรณrโรคของผูปL วT ยดีข้ึนไดL
เชนJ กนั
118
Perioperative management of maxillofacial and eyes trauma
ปnญหาที่มกั พบรJวมกับ maxillofacial injury
1. Airway compromise
ผปLู วT ยมกั มี fractured teeth, foreign bodies หรอื เลือดตกคาL งอยใJู นชอJ งปากดวL ย ซึง่ จะตอL ง clear
ใหอL อกไปอยJางรวดเรว็ เพ่ือป¨องกนั การสำลกั เขาL ปอด ขั้นตอนตอJ ไป คือ พยายามหยดุ เลือดทอ่ี อกมาก ซ่งึ
อาจจะมาจากแผลฉีกขาดในชอJ งปากหรือล้นิ เลอื ดออกทางจมูก (epistaxis) จาก midface trauma ซึง่ พบไดL
บอJ ยเชJนกนั การพยายามหยุดเลอื ดทำไดโL ดยใชL pressure กดไวLโดยตรง ใชL nasal packing ในรายท่ีมีลิ้นฉีก
ขาด อาจทำใหLเกดิ การบวมและอาจอุดก้ันใน oropharynx ทำใหมL ีปnญหาทัง้ ventilation และ intubation
ไดL กระดูก mandible หกั ทำใหLเกดิ ปnญหา airway ไดLเชJนกนั เชนJ กระดกู condyle หรือ body ทั้ง 2 ขาL ง
ของ mandible หกั ทำใหLไมมJ ีสวJ นพยุงลิน้ และ suprahyoid muscle เป5นผลใหL soft tissue บริเวณดงั กลาJ ว
ตกไปทางดาL นหลัง และอุดก้นั ใน oropharynx ไดL ภาวะดังกลJาวแกไL ขโดยดึง mandible ขึน้ มาทางดLานหนาL
นอกจากน้ี ผLูปวT ยทมี่ ี significant LeForte fracture อาจทำใหมL ี airway obstruction ไดLเชนJ กนั สวJ น nasal
fracture ที่มีการเอยี งของ nasal septum ทำใหเL ป5นปญn หาในการใสJ nasal intubation
2. Laryngeal injuries
ผูLปวT ยทม่ี ี laryngeal injuries มกั มอี าการเสยี งแหบ, stridor, คลำไดL crepitus บรเิ วณกลJองเสียง
เอกซเรยr อาจพบมี subcutaneous air รวJ มดวL ยการใสทJ อJ ชวJ ยหายใจตLองทำดวL ยความระมัดระวงั เพราะอาจ
ทำใหLการบาดเจบ็ มากขนึ้ และไมคJ วรใชL Blind technique กรณเี ชJนนีม้ กั ตอL งใชL surgical intubation ซง่ึ จะ
กลาJ วถงึ ตอJ ไป จงึ ตอL งเตรยี มพรอL มไวLเสมอ ผLูปวT ยทมี่ ี tracheal injury การใสJทอJ ชวJ ยหายใจตอL งใหสL Jวน cuff
อยูปJ ลายตอJ ตำแหนJง injury เพอ่ื ปอ¨ งกัน Barotrauma ซึ่งวธิ ที ี่ดที ่สี ุด คือ การใสJดวL ย fiberoptic
bronchoscope
3. Trismus
เปน5 อาการทีผ่ ูLปวT ยไมJสามารถเปด• ปากไดL มกั เกดิ ในผูปL วT ยท่มี ีการบาดเจ็บบรเิ วณกระดูก mandible
แลวL ทำใหมL ีกลLามเนอื้ หดเกรง็ รวJ มกับมอี าการปวด กรณเี ชนJ น้ีในระยะแรก ๆ ของการบาดเจ็บการใหLยาลด
ปวดและ sedation จะชJวยลดการหดเกรง็ ดังกลJาวไดL แตใJ นระยะตอJ มาจะเริม่ มีอาการบวม มีการตดิ เชือ้ หรอื
มแี ผลเป5น ทำใหLมปี ญn หาในการเป•ดปากอีกไดLเชJนกนั ซ่งึ ในระยะหลงั นี้การใหยL าลดปวดหรอื sedation อาจไมJ
ชJวยใหLผูLปTวยเป•ดปากไดมL ากขึ้น
การบาดเจบ็ บริเวณ Temporomandibular joint เป5นอีกจุดหนงึ่ ทีท่ ำใหมL ีปnญหาในการเป•ดปากไดL
ในบางรายทีม่ กี ระดกู temporal บริเวณ Zygomatic arch แตกหกั ทำใหLชิ้นสJวนทีแ่ ตกตกอยJใู น coronoid
process ทำใหLมีปญn หาในการเป•ดปากไดเL ชJนกนั (ดงั รปู ท่ี 7)
119
รูปท่ี 7 Fracture at zygomatic arch of temporal bone
4. Cervical spine injury
ผูปL วT ยทุกรายที่มี maxillofacial injuries ใหรL ะวงั เสมอวาJ มักมี cervical spine injury รJวมดLวย ซ่ึง
พบไดถL งึ 10-15% มผี Lศู กึ ษาพบวJา ผูLปTวยทมี่ ี cervical spine injuries จะพบ facial injury รวJ มดLวย 19%
ดงั นนั้ ในการดูแล ผปูL วT ยกลJุมน้ีจงึ ตLองใหLความสำคัญกับ cervical spine เสมอ แมLวาJ ผูLปวT ยจะไมมJ อี าการหรือ
แมLแตผJ ลเอกซเรยจr ะปกติกต็ าม
5. Pneumocephalus
การบาดเจ็บบริเวณ frontal sinus รJวมกบั มีการฉกี ขาดของเย่อื dura และในรายท่ีมี LeForte II
หรือ III fracture (ดังรปู ที่ 8) อาจพบวJา มลี มในชอJ งกะโหลกศรี ษะไดL (pneumocephalus) ในกรณเี ชนJ น้ี ใหL
หลีกเล่ยี งการใชL N2O เพราะจะยงิ่ ทำใหลL มในชJองกะโหลกศีรษะขยายตวั มากขึน้ และเพม่ิ ICP จนเป5นอนั ตราย
ไดL
120
รูปท่ี 8 LeForte fracture I , II และ III
ตารางสรปุ ปnญหาท่ีมกั พบรวJ มกบั Maxillofacial injury (ตารางท่ี 2)
Preoperative evaluation
ในข้นั แรกเหมอื นในผูปL วT ย trauma ทั่วไป คอื ดูแลเก่ยี วกับ "ABC" กJอน แลLวจึงพจิ ารณาวาJ ผLปู Tวยมปี nญหาอื่น
121
ท่ีพบรวJ มดวL ยหรือไมJดังขLางตนL และปรกึ ษากบั ศัลยแพทยrเกย่ี วกบั การวางแผนการผาJ ตดั หาก ผูLปวT ยมี airway
obstruction อาจเกดิ จากสาเหตดุ งั ตJอไปนี้
1. มี Foreign material เชJน เศษอาหาร, กระดกู , ฟนn ตกคLางในชอJ งปาก
2. laryngospasm
3. กระดูก mandible หักทั้ง 2 ขLาง
4. มกี ารบวมในชอJ งปาก
5. กระดูก larynx หัก
6. มกี ารเบ่ียงเบนของ Trachea จากการโดนเบียดจากภายนอก เชนJ จากกLอนเลือด
7. มเี ลอื ดออกในชJองปาก หรอื ในทางเดินหายใจสJวนบน
Intraoperative management
- Airway management
airway obstruction เปน5 ท่ีมาของสาเหตุการตายในผปูL Tวยท่มี ี Maxillofacial injury ในตาJ งประเทศ
มผี รLู ายงานวJาในผLูปTวยกลมJุ น้ีตอL งทำ emergent tracheostomy ถึง 24-35% Kelly และคณะ รายงานวJาใน
ผLูปTวยท่ีมี airway injury เสยี ชวี ติ ถึง 21% ภายใน 2 ช่วั โมงหลัง admission ดงั นั้น การประเมินสภาวะ
airway obstruction จึงเปน5 สง่ิ สำคัญอยาJ งยิง่
ในกรณีทไี่ มJแนใJ จวาJ จะสามารถ intubation ไดLสำเร็จหรอื ไมJ ผLใู หยL าระงบั ความรูสL ึกตLองบอกกับศลั ยแพทยr
เสมอ เพ่ือจะไดLเตรยี มเกี่ยวกบั surgical airway ตJอไป นอกจากน้ี ตอL งมีการเตรยี มอุปกรณตr าJ ง ๆ เก่ียวกับ
emergency airway ไวใL หLพรอL ม ไดLแกJ
- Tracheostomy
- Percutaneous cricothyroidotomy kit
- Retrograde intubation kit
- Transtracheal Jet Ventilation
- Laryngeal mask airways (LMA)
- Combitubes
- Fasttrach (intubating laryngeal mask airway)
หวั ใจสำคญั ของการดูแลดา0 น airway ในผูป0 zวย trauma คือ
1. ปอ¨ งกนั airway จากภาวะ full stomach
2. อยาJ ทำใหLสถานการณrดLาน airway ของผูปL TวยแยJลง
3. จะตอL งมีการวางแผนตJอไปไวเL สมอ (backup plan) กรณีท่ไี มสJ ามารถ intubation ไดLสำเรจ็ โดยวธิ ีใดวิธี
หน่งึ
122
ผปูL TวยบางรายไมสJ ามารถชวJ ยหายใจไดโL ดย Self inflating bag with mask เนื่องจากบรเิ วณใบหนาL และชJอง
ปากมกี ารบวมมาก นอกจากน้ี การ positive pressure ดงั กลJาวในผLูปTวยทม่ี ี Fracture base of skull อาจ
ทำใหมL ีความเสยี่ งในการนำเชอ้ื โรคหรอื สิง่ แปลกปลอมตาJ ง ๆ เขLาไปในรอยแตกของฐานสมองไดL ผLูปTวยกลJุมนี้
หากไดรL บั ยาคลายกลาL มเนื้อหรอื sedation มากเกนิ ไป จะย่ิงทำใหLเกิดปnญหามากข้ึน โดยเฉพาะอยาJ งย่ิงใน
กรณีทไ่ี มสJ ามารถ intubation ไดLดLวย
สิง่ สำคัญอกี อยาJ งหนึง่ คอื การมีความม่นั ใจมากเกินไป (Overconfidence) ของผใูL หLยาระงับ
ความรสLู ึก วJาจะสามารถดแู ลทางเดินหายใจของผูปL วT ยไดL จะเป5นอนั ตรายอยJางยง่ิ ในผูปL วT ยกลJุมนี้
Orotracheal intubation
ในรายทมี่ เี ลอื ดออกมาก หรอื มีกระดกู coronoid process ของ mandible หัก อาจทำใหLมปี ญn หา
ในการ maintain airway และ intubation ไดL วิธที ่ดี ี คือ การทำ Awake surgical airway โดย local
anesthesia ในกรณที ี่ไมแJ นJใจ หากผLูปTวยใหคL วามรJวมมอื ดี สามารถประเมิน airway ผูLปวT ยไดโL ดยพนJ ยาชาใน
airway แลวL ใชL direct laryngoscopy เพอ่ื ดภู ายใน airway กJอนจะใหL General anesthesia
ไมวJ าJ จะใชLวธิ ใี ดก็ตาม การ preoxygenation อยJางเพียงพอเป5นสงิ่ สำคัญ เทคนคิ ในการนำสลบในผูLปวT ยกลุJมนี้
เหมือนกับในผูLปTวย traumatic brain และ spinal cord injury คอื general anesthesia with rapid
sequence induction with cricoid pressure และทำ manual in-line stabilization รวJ มดวL ยเสมอ
Nasotracheal intubation
เทคนคิ น้ีมกั ใชLในผLปู Tวยท่มี ปี ญn หาดLานการเคลอ่ื นไหวของขากรรไกรและอยJใู นสถานการณทr ไ่ี มJฉุกเฉนิ
นกั อยJางไรก็ตาม วธิ นี ีถ้ อื เปน5 ขLอหLาม ในผLูปวT ยทมี่ ีกระดกู บริเวณฐานสมองแตกราL ว (Fracture base of
skull) เพราะอาจทำใหทL JอชวJ ยหายใจ หรือสิ่งแปลกปลอมตJาง ๆ เขาL ไปในชJอง subarachnoid ไดL นอกจากนี้
ในรายทมี่ แี ผลถกู แทงบริเวณคอและอาจมี laryngeal trauma ไมJแนะนำใหLใชวL ธิ ี Blind nasotracheal
เพราะจะยิ่งทำใหLเกิดเลอื ดออกมากขึ้น หรอื อาจทำใหLทอJ ชวJ ยหายใจเซาะเขาL ไปในเนือ้ เยอื่ สJวนอนื่ ท่ีไมใJ ชJ
ทางเดนิ หายใจไดL (false tissue passage)
Nasotracheal intubation สามารถทำไดทL ั้งแบบ blind ถLาไมมJ ขี LอหาL ม หรอื ใชL fiberoptic
bronchoscope ทัง้ ในผปLู Tวยท่ี รูสL ึกตวั หรอื หลงั ไดรL บั ยาระงบั ความรสLู ึก ในผLูใหญซJ งึ่ ใหคL วามรวJ มมือดี สามารถ
ใสJขณะยงั รสLู กึ ตวั แตคJ วรพนJ ยาชาบรเิ วณ airway เพอ่ื ใหผL ปLู วT ยรสูL กึ สบายมากข้นึ
โดยท่ัวไป ผปLู วT ยทีม่ ี maxillofacial trauma เพียงอยJางเดียวมกั ไมJตอL งทำการผาJ ตัดฉกุ เฉิน ยกเวนL วJาจะมี
ปnญหาเร่อื งเลือดออกมาก หรือมกี ารอดุ กน้ั ของทางเดินหายใจรJวมดวL ย ดังน้นั หากสามารถจัดการเก่ยี วกับ
airway ของผLปู Tวยจนปลอดภยั แลวL สามารถจะเลือกเทคนิคการใหยL าระงับความรสูL ึก หรือยาชนดิ ใดกไ็ ดL
ในรายทม่ี ไี มแJ นใJ จวJามี pneumothorax หรือ pneumocephalus รวJ มดวL ย ใหหL ลีกเล่ยี ง N2O นอกจากน้ี
ผLปู วT ยท่ีไดรL ับการฉดี sulphur hexafluoride เพ่อื รักษาภาวะ retinal detachment ตLองหลีกเลี่ยง N2O
เชนJ กัน
123
Ophthalmic trauma
สิ่งสำคัญในการดแู ลผปูL วT ยท่มี กี ารบาดเจ็บของตา คอื หลกี เลยี่ งไมใJ หLมกี ารเพิม่ ขน้ึ ของความดนั ในชJอง
ลูกตา (Intraocular pressure, IOP) ต้งั แตJเร่มิ ใหยL าระงบั ความรูสL ึกจนถงึ ชวJ ง emergence การใชL
succinylcholine ทำใหเL กิด fasciculation ของกลาL มเน้อื ลกู ตา ทำใหLเพมิ่ IOP อยาJ งไรก็ตาม
succinylcholine ยงั เป5นยาทีด่ ใี นกรณีท่ีตLองการใสทJ อJ ชวJ ยหายใจอยาJ งรวดเร็ว และเปน5 ยาทีม่ ีระยะเวลาการ
ออกฤทธ์ิสน้ั จงึ เหมาะสมในรายทไ่ี มแJ นJใจวJามี difficult airway หรอื ไมJ
การลด fasciculation จาก succinylcholine ทำไดLโดยใหLยาคลายกลาL มเน้อื nondepolarizing
ปรมิ าณ 1 ใน10 เทาJ ของปรมิ าณท่ีใชLใสJทJอชวJ ยหายใจ นำไปกJอนนำสลบ 3-5 นาที สามารถปอ¨ งกนั ไมJใหมL ีการ
เพิ่ม IOP ไดL อีกทางเลอื กหนง่ึ ทสี่ ามารถใชLแทน succinylcholine ไดL คอื Rocuronium ใหLปริมาณ 0.9
mg/kg ทางหลอดเลือดดำ สามารถใสทJ JอชJวยหายใจไดLภายใน 60 วนิ าที และไมJทำใหLเกิด fasciculation จึง
ไมJเพ่มิ IOP อยาJ งไรกต็ าม การใสJทJอชJวยหายใจดวL ย Rocuronium ตLองมคี วามม่นั ใจวJาผูLปTวยไมJมี difficult
airway เนอื่ งจาก Rocuronium มรี ะยะเวลาการออกฤทธ์ิประมาณ 40 นาที หากไมสJ ามารถใสJทอJ ชวJ ยหายใจ
และไมJสามารถชวJ ยหายใจผูปL วT ยดวL ย Self inflating bag with mask ไดL จะเป5นอนั ตรายอยาJ งยงิ่ สำหรับยา
นำสลบ ketamine ทำใหLเพิ่ม IOP จึงควรหลกี เลย่ี งในผLปู TวยกลมJุ น้ี
Emergence และ Extubation
ผปูL วT ยท่มี ี maxillofacial injuries หรือ ophthalmic injuries ชJวง emergence เปน5 ชJวงที่สำคญั
ชวJ งหนึ่ง การตดั สนิ ใจวJาจะ extubation หรือไมJ จะตอL งประเมนิ สภาวะของผปLู TวยใหดL ี ผLปู Tวยทมี่ ีการบาดเจบ็
รุนแรง ทำผาJ ตัดนาน และคาดวาJ อาจมีการบวมใน airway ควรใสJทอJ ชวJ ยหายใจไวLกอJ นจนกวJาผปLู Tวยจะตน่ื ดี
และมี airway reflex กลับมาเปน5 ปกติ
กรณที ผี่ ูปL Tวยมี intermaxillary fixation (มดั ฟนn ดวL ยลวด) ใหเL ตรียมอุปกรณr หรือมีดสำหรบั ตดั ลวดไวL
ใกลLตัวเสมอ กรณีทม่ี ปี nญหา airway obstruction สามารถทีจ่ ะตัดลวดและชวJ ยหายใจไดทL นั ที
โดยสรุปแลLว การใหยL าระงับความรสูL ึกในผLปู วT ยทมี่ ี maxillofacial trauma เปน5 สิ่งท่ที าL ทายอยJางย่ิง
เพราะการบาดเจ็บดังกลJาวเกี่ยวขLองกบั airway ดLวย ผูLรJวมงาน คือ ศัลยแพทยแr ละผLชู Jวย รวมทัง้ การวางแผน
รองรบั ปnญหาตาJ ง ๆ จงึ เปน5 สง่ิ จำเปน5 เพื่อใหกL ารดูแลผปูL Tวยปลอดภัยท่สี ุด
Perioperative management of orthopedic injury
Pelvic fracture
pelvic fracture เปน5 orthopedic injury ที่มีอัตราการตายสูง (บางรายงานสูงถงึ 50%) สาเหตุการ
ตายมกั เป5นจากการเสยี เลือด ซง่ึ มกั จะควบคมุ ไดLยาก และทำใหLมี hemodynamic unstable การทำ
External fixation อยJางรวดเร็วในชวJ งแรกของการบาดเจบ็ จะชJวยลดอตั ราการตายและบางรายงานบอกวาJ
สามารถชวJ ยใหL respiratory function ของผLูปTวยดขี ึ้นเนื่องจากผปูL วT ยสามารถอยใูJ นทJา upright ไดLเร็ว
การดูแลผปLู Tวย pelvic fracture ใหพL ิจารณาสง่ิ ตJอไปนี้
124
1. Associated injury เชJน chest, abdomen หรือ head trauma
2. Blood loss
3. Positioning
4. Intraoperative sciatic nerve monitoring
เนือ่ งจากการผาJ ตดั pelvic fracture เปน5 การผJาตดั ใหญJ และมโี อกาสเสียเลอื ดมาก จงึ ตอL งเตรยี มเลอื ดและ
องคrประกอบตาJ งๆ ของเลอื ดใหพL รอL ม ตLองมีเสLนเลือดเสLนใหญสJ ำหรับใหสL ารนำ้ ไดLรวดเรว็ สารน้ำไมJควรใหทL าง
หลอดเลอื ดท่ขี า เพราะสารน้ำทีใ่ หจL ะร่ัวออกมาทาง pelvic vein ท่มี กี ารฉีดขาดไดL อาจตอL งมีการ monitor
central venous pressure รJวมดLวย
เทคนิคในการใหLยาระงบั ความรสูL ึกที่เหมาะสม คือ Balanced anesthesia (N2O-O2-Narcotic-muscle
relaxant) บางรายหากไมแJ นJใจเรอ่ื ง pneumothorax ไมคJ วรใชL N2O
Closed head injury with open femur fracture
ผปLู Tวยท่ีมี open femur fracture มกั ตอL งรบี มาทำการผJาตดั เพอ่ื reduction และ fixation ภายใน
2-3 ชั่วโมงหลังไดLรับบาดเจ็บ ปญn หาท่อี าจจะเกดิ ข้ึนไดLจาก femur fracture คือ pulmonary embolism ซงึ่
เป5นผลจาก Bone marrow fat หลดุ เขLาไปในระบบไหลเวียนเลอื ด ทำใหเL กิด Hypoxia และมี respiratory
failure ไดL บางรายหาก fat embolism มีขนาดใหญJ อาจทำใหLเกดิ ภาวะความดันเลือดต่ำไดL
การประเมินสภาวะของผLูปวT ยกลJุมนีม้ คี วามสำคญั บางรายมกี ารบาดเจบ็ หลายๆ ตำแหนงJ อาจมีทง้ั
การบาดเจบ็ ทศ่ี รี ษะ หรือกระดกู ตนL คอรJวมดวL ย ถงึ แมLวาJ ผLูปTวยจะมีความผิดปกติเพียงเล็กนอL ยจากการตรวจ
รJางกายทางระบบประสาท แตJอาจมี significant brain injury ไดL ซึง่ ภาวะน้ีจะแยJลงไดLหลงั ไดLรบั ยาระงบั
ความรูLสกึ เชนJ ผLูปวT ยมปี ระวตั ิ head injury มซี มึ เล็กนLอย ไมมJ ีออJ นแรงของแขนขา อาจมีภาวะ brain
swelling อยูJ หากไดรL บั การทำ spinal block เพอ่ื fixation กระดกู femur อาจเกดิ ภาวะ Brain herniation
ไดL เนื่องจากมี increased intracranial pressure อยJู ดงั น้ัน ผปLู วT ยเหลาJ นจี้ งึ ตLองไดLรับการตรวจรJางกายทาง
ระบบประสาทอยาJ งละเอยี ด และหากไมแJ นJใจวาJ มพี ยาธิสภาพภายในกะโหลกศีรษะหรือไมJ ควรทำ
computered tomography (CT) scan ของสมองกอJ นเสมอ
เทคนคิ ในการใหยL าระงบั ความรสLู กึ ในผูปL Tวยท่คี ิดวJามีปnญหาการบาดเจ็บของสมองรวJ มดวL ย ควรใชL
General anesthesia with balanced technique ควรหลีกเล่ียง volatile anesthetic agent หรอื หาก
จำเปน5 ตLองใชL ควรใชL Isoflurane เนื่องจาก halothane ทำใหเL พม่ิ ความดนั ในชอJ งกะโหลกศรี ษะ ควรเลือกใชL
ยาที่ทำใหผL ูLปTวยฟน´‡ ไดเL ร็วเนอ่ื งจากจะตLองประเมนิ ปญn หาทางระบบประสาทหลังผาJ ตดั
ในระหวาJ งใหยL าระงับความรLูสึกสงิ่ สำคญั คือ ป¨องกนั ไมใJ หLผLูปTวยเกดิ secondary brain injury โดยหลีกเลยี่ ง
สภาวะตาJ ง ๆ ที่จะทำใหL primary injury แยลJ ง (ดังท่ไี ดLกลJาวแลวL ใน Brain injury)
125
Perioperative management of abdominal trauma
ผปLู วT ยทมี่ ี abdominal trauma แบJงไดLเปน5 2 กลมJุ ใหญตJ ามกลไกของการเกดิ injury คือ Blunt
abdominal trauma และ Penetrating abdominal trauma
กรณขี อง Blunt abdominal trauma อวัยวะที่มักจะไดLรบั บาดเจบ็ คือ solid organs เชนJ liver
และ spleen และการบาดเจ็บทอี่ าจพบรJวมไดL คือ fracture ของ lumbar spine และ pelvic fracture สวJ น
Penetrating abdominal trauma จะเกดิ การบาดเจ็บของอวยั วะภายในชJองทอL งมากนอL ยเพียงใด ขึ้นอยJกู บั
ความรุนแรงของส่ิงทีก่ ระทำ เชนJ กรณโี ดนยงิ เขาL ชอJ งทอL ง (Gun Shot Wound : GSW) มกั พบการบาดเจบ็
ของ ลำไสLเลก็ ลำไสLใหญJ และหลอดเลอื ดใหญJไดLบอJ ย มบี างรายงานกลาJ ววJา GSW จะพบการบาดเจ็บของ
อวัยวะภายในไดถL งึ 80% - 90% สJวน stab wound พบไดL 25% - 35%
ผปLู วT ยเหลJานีเ้ ม่ือมาถงึ หอL งฉกุ เฉนิ จะไดLรับการชวJ ยเหลอื ตามขัน้ ตอน "ABC" สิ่งสำคัญในชวJ งแรก คือ
การชJวยเหลือเบือ้ งตLน แกไL ขภาวะทอ่ี าจเป5นอันตรายถึงแกJชวี ติ กJอน พรLอมทัง้ วินิจฉัยหาสาเหตุและตำแหนJง
ของการบาดเจบ็ โดยเร็วท่สี ุด
สำหรบั การใหยL าระงบั ความรูLสกึ ในผLูปTวย abdominal trauma มีเปา¨ หมาย ดังน้ี
1. ใหกL ารดูแลผูปL วT ยเพ่ือรกั ษาภาวะ normal hemodynamic โดย
1.1 ถLามี Hypotension ใหสL ารนำ้ เปน5 อันดบั แรก หลงั จากนนั้ จึงพจิ ารณาใหL vasopressors
1.2 ประเมนิ สมดุลยกr รดดาJ งในราJ งกาย โดยดูจาก arterial blood gas , ประเมิน Hematocrit และ
urine out put เป5นระยะ
1.3 ถาL ความดันเลือดยงั ต่ำอยูJ หรอื ยังไมJคงท่ี การใหL Anesthetic agent ควรใหคL ร้งั ละเล็กนLอย เพือ่
เสริมระดบั ของการสลบ (titration)
2. ทำใหLการผJาตัดทำไดสL ะดวกและรวดเรว็ รวมถงึ ชJวยลดการบวมของลำไสL โดย
2.1 ใหสL ารน้ำเทJาทผี่ ูLปTวยตอL งการ (ระวงั การใหสL ารนำ้ มากเกนิ ไป เพราะจะทำใหลL ำไสบL วม)
2.2 ใหยL าคลายกลาL มเนื้ออยาJ งเพยี งพอ
2.3 ใสJ Nasogastric tube หรือ Orogastric tube เพ่ือ decompress bowel
2.4 ไมคJ วรใชL N2O หรือถLาจำเป5นตLองใชL ควรใชLระยะสนั้ ๆ
2.5 อยาJ ใหLความดนั เลือดสงู มากเกนิ ไป เพราะจะทำใหLเสยี เลือดมากขน้ึ โดยเฉพาะกรณีทมี่ ี vascular
injury รวJ มดLวย
3. ป¨องกันไมJใหเL กิดภาวะ Hypothermia โดย
3.1 Monitor core temperature เชนJ ใน Nasopharynx
3.2 ใหLสารนำ้ หรือเลือดท่ีอนุJ
3.3 ทำใหผL ปูL วT ยอนJุ โดยคลุมผาL และอุณหภมู ิหLองตอL งไมเJ ย็นจนเกินไป
4. ชJวยลดปnญหา Blood loss และ Coagulopathy โดย
4.1 ถาL blood loss มากจนไมสJ ามารถใหLสารน้ำและเลือดไดทL นั ใหL notify ศลั ยแพทยr เพือ่ ชJวย pack
บริเวณท่ีมีเลือดออกไวLกอJ น
126
4.2 ตรวจดู Hct , ระดับ calcium , platelet และความผดิ ปกติของการแขง็ ตัวของเลอื ด เชJน PT,
PTT เป5นระยะ
4.3 ถาL มีการใหเL ลอื ดปรมิ าณมาก เชJน ใหL PRC หรือ whole blood จำนวนมากกวJา 1 เทาJ ของ
Blood volume ควรพิจารณาใหL calcium รวJ มดวL ย เพ่ือปอ¨ งกนั หรือรักษาภาวะ Hypocalcemia
5. ปอ¨ งกนั ไมใJ หLเกดิ ปญn หาในระบบอื่น ๆ รวJ มดวL ย โดย
5.1 ระวงั ไมใJ หL MAP ตำ่ กวาJ 60 mm Hg เพราะจะทำใหL cerebral perfusion pressure ไมJ
เพียงพอ (cerebral autoregulation = 60-160 mm Hg)
5.2 Monitor airway pressure (peak inspiratory pressure) เพราะอาจมภี าวะ pneumothorax
รJวมดวL ยจากการบาดเจ็บ
5.3 Monitor urine output ปnสสาวะตอL งออกมากกวาJ 0.5 ml/kg/hr เพื่อป¨องกนั ไมใJ หเL กิด renal
failure ตามมา
การให0 General anesthesia ใน abdominal trauma Induction
Thiopental 3-5 mg/kg หรอื Propofol 2 mg/kg ซึ่งใชL induction ในคนปกติ จะทำใหLเกดิ
hypotension ไดมL าก หากใชใL นผปLู วT ย hypovolumia เพราะยาดงั กลJาวมีผลทำใหหL ลอดเลือดขยายตัว
รJวมกบั กดการทำงานของกลLามเน้ือหวั ใจ ดงั นนั้ ควรใชปL ริมาณยาลดลงเปน5 Thiopental 0.5-1 mg/kg หรอื
Propofol 0.25-0.5 mg/kg สำหรบั Ketamine แมLวาJ ตัวยาเองจะทำใหมL ี Hypertension และ tachycardia
ไดL แตJในผปLู วT ยทม่ี ี Hypovolumia อยJางมาก หรือ prolong shock การใหL ketamine 1-2 mg/kg อาจทำใหL
เกดิ Hypotension ไดL เพราะมีฤทธก์ิ ดกลาL มเนื้อหัวใจโดยตรง
ยา induction ทเี่ หมาะสมและถอื วาJ เป5น ideal ในผปูL Tวย hypovolumia คอื Etomidate 0.2
mg/kg เพราะยาดังกลJาวจะทำใหLมี Hemodynamic คงที่ แมLแตใJ นผูLปTวยสงู อายุ อยJางไรก็ตาม มรี ายงาน
เกี่ยวกับการกดการทำงานของตอJ มหมวกไต (adrenal suppression) ในกรณีทีใ่ หLยา Etomidate หลาย ๆ
dose ตดิ ตJอกัน
Maintenance
หลงั จากท่ีศัลยแพทยสr ามารถหยดุ ภาวะเลือดออกไดL และ hemodynamic ของผปูL Tวยเร่มิ คงที่
สามารถใหยL าระงับความรLสู กึ เพิ่มเตมิ เพ่อื ปอ¨ งกนั ไมJใหผL ปLู วT ยมีภาวะ awareness
สำหรบั volatile anesthetic agent ในกรณที ่ีผปูL วT ยมี liver injury รวJ มดLวย ไมJควรใชL halothane
เน่อื งจาก Halothane ลด hepatic blood flow นอกจากนh้ี alothane ความเขมL ขนL สงู ทำใหเL กดิ หวั ใจเตนL
ผิดจังหวะ โดยเฉพาะอยJางยิ่งถาL ผูปL Tวยมีภาวะ hypoxiahypercarbia หรอื light anesthesia รวJ มดLวย
volatile agent ท่เี หมาะสมในภาวะนี้ คอื isoflurane สวJ น N2O ควรหลีกเลี่ยงในรายทีไ่ มJแนใJ จวJามีปnญหา
การอดุ ตนั ของลำไสLหรือไมJ
ยาหยJอนกลLามเนือ้ ไมJควรเลือกยาท่ีทำใหLมี Histamine release เชนJ Atracurium เพราะจะทำใหLมี
Hypotension ไดL
127
Emergence
ในผปูL วT ยทมี่ ีการบาดเจบ็ รนุ แรง หรือในระหวาJ งผJาตดั มีการเสยี เลือดมาก ระบบไหลเวยี นเลือดยังไมJ
คงที่ ตLองใสทJ อJ ชวJ ยหายใจและชวJ ยหายใจผูปL TวยกJอนในระยะแรก ผLปู วT ยเหลJาน้หี ลงั ผาJ ตัดสวJ นใหญJอาจเกิดผล
แทรกซLอนตาJ ง ๆ ตามมาไดL เชJน Sepsis หรอื Adult respiratory distress syndrome (ARDS) ซ่งึ เปน5
ปญn หาทางระบบหายใจที่รุนแรงปญn หาหน่งึ
สำหรับผLปู Tวยทีก่ ารบาดเจบ็ ไมJรนุ แรงนัก สามารถที่จะควบคมุ ระบบไหลเวียนเลือดไดดL ี และไมมJ ผี ล
แทรกซLอนทเ่ี ปน5 อันตรายในระหวาJ งผJาตัด หลงั การผJาตัดสามารถถอดทJอชวJ ยหายใจไดL
อยJางไรก็ตาม การถอดทอJ ชวJ ยหายใจในผูปL วT ยกลุมJ น้ีตอL งระวังปญn หาเรื่อง pulmonary aspiration
เนื่องจาก ผูLปTวย trauma มภี าวะ full stomach อยแJู ลวL ดงั นน้ั การถอดทJอชJวยหายใจ สามารถทำไดLอยาJ ง
ปลอดภัยเมอ่ื ผปLู Tวยตืน่ รJวมกบั มี reflex การไอท่ดี ีและมกี ารหายใจที่เพยี งพอ
Perioperative management of trauma in pregnancy
preoperative preparation
การดแู ลเบอ้ื งตนL ในผLูปTวยต้งั ครรภทr ีไ่ ดLรบั บาดเจบ็ ไมแJ ตกตาJ งจากผปLู วT ยบาดเจบ็ ท่ัวไป คือ
Airway Breathing และ Circulation (ABC) กอJ นเสมอ ประกอบดLวย
Airway และ Breathing
ในกรณีทีต่ LองใสทJ JอชJวยหายใจใหเL ลือกใชทL อJ ชJวยหายใจขนาดเลก็ กวาJ ปกตเิ ลก็ นอL ย คอื ใชLขนาด
เสนL ผาJ ศูนยrกลางภายใน 6-7 mm เนอื่ งจากทางเดินหายใจในคนทอL งมกั มีการบวมกวาJ ปกตเิ ลก็ นอL ย ซึง่ เปน5 ผล
จากฮอรโr มนในภาวะตง้ั ครรภr นอกจากนี้ ในระหวาJ งท่ีชวJ ยหายใจดLวย mask with self inflating bag ใหทL ำ
cricoid pressure รวJ มดLวยเสมอ เพ่ือปอ¨ งกันภาวะ pulmonary aspiration
ในระหวาJ งทชี่ วJ ยหายใจผปูL Tวย กรณีทมี่ ีภาวะ increased intracranial pressure รJวมดวL ย การทำ
Hyperventilation เพอ่ื หวงั ผล Hypocarbia และลด ICP อาจทำใหเL กดิ ผลเสียตอJ fetus ไดL เพราะ
Hypocarbia ทำใหLเกิดเสLนเลือดหดตัวและเปน5 ผลใหLเลอื ดจากมดลูกผาJ นไปยังรกและ fetus ลดลง
(Decreased uteroplacental blood flow) ดังน้นั ในกรณีเชJนนกี้ ารชวJ ยหายใจใหLระดับ PaCO2 ปกติ จะ
ไมทJ ำใหเL กิดผลเสยี ตอJ ทงั้ มารดาและทารกในครรภr
Circulation
ในการเคลอ่ื นยLายผปLู Tวยมายงั หอL งผาJ ตัด ใหจL ดั position ผปLู Tวยเปน5 left uterine displacement
เพ่ือลดปnญหา aortocaval compression ซง่ึ จะทำใหLเกดิ Hypotension ในมารดาไดL การจดั position
ดงั กลาJ วทำไดLโดยใชหL มอนทรายหรอื ขวดนำ้ เกลือหนุนบรเิ วณสะโพกขวา เพ่ือใหLมดลกู เอยี งไปทางซLาย แตJตLอง
ระวงั วาJ ผปLู วT ยไมJไดมL กี ารบาดเจ็บของกระดูกสนั หลงั บรเิ วณ Thoracolumbar รJวมดวL ย หากผLูปTวยนอนบนไมL
กระดานแข็ง เพอื่ ปอ¨ งกนั การบาดเจ็บของกระดูกสนั หลงั อยJแู ลLว สามารถจัด position ดังกลJาวไดโL ดยเอยี งไมL
กระดานไปทางซาL ย
ในภาวะตัง้ ครรภrทำใหมL ี physiologic anemia และมี Blood volume เพม่ิ ข้ึน ดงั นน้ั เม่อื มกี ารสูญเสีย
128
เลือดรJวมดวL ย บางคร้งั ทำใหยL ากตอJ การวนิ จิ ฉัย นอกจากน้ี ผปLู วT ยตัง้ ครรภตr อL งสญู เสียเลอื ดมากถึงระดบั หน่งึ จึง
จะมอี าการแสดงของภาวะ Hypovolumia
สำหรับผูปL วT ยตั้งครรภrท่มี กี ารบาดเจบ็ รุนแรงจนตอL งไดLรบั Cardiopulmonary resuscitation (CPR)
การใชL vasopressor ตาJ ง ๆ ขณะ CPR มีผลทำใหLเกิดการหดตวั ของเสนL เลือดท่วั รJางกาย รวมไปถงึ เสLนเลือด
ทไ่ี ปยังทารกดวL ย ซงึ่ การลด Uterine blood flow แมLเพียงระยะส้ัน ๆ ก็อาจทำใหมL ีผลเสยี ตอJ ทารกไดL
ในกรณที ตี่ อL งทำ CPR การทำ external cardiac massage อาจไมมJ ปี ระสิทธิภาพเพราะมีมดลูกที่โต
รJวมดLวย ในภาวะนี้ emergency cesarean section จะทำใหLการนวดหวั ใจทำไดLงาJ ยขึ้น และเป5นการเพมิ่
venous return ไปยงั มารดา นอกจากนี้ หากทารกในครรภมr ชี ีวติ อยูJ การผJาตดั นำเด็กออกมากอJ นอาจ
ชJวยชีวติ เด็กไดมL ากข้นึ หากไมสJ ามารถชJวยชวี ติ มารดาไดL และยงั ลดความเสีย่ งในการไดรL ับยา ตJาง ๆ ในชวJ ง
CPR อกี ดLวย
หลังจากท่ใี หLการชวJ ยเหลอื เบ้อื งตนL แลLว ในขณะเดยี วกันตอL งปรกึ ษาสตู แิ พทยrเพือ่ รวJ มกันประเมนิ
ผปูL วT ยในทนั ที สง่ิ ทส่ี ูติแพทยจr ะประเมิน ไดแL กJ
1. Fetal assessment : เพือ่ ประเมิน
- Fetal heart rate
- Gestational age ในกรณีทไ่ี มมJ ีประวตั กิ ารฝากครรภr
2. Placental assessment : สูติแพทยrมกั ใชL Ultrasound เพือ่ ประเมินวJาผูLปTวยมีปnญหาตอJ ไปนี้หรอื ไมJ
- Retroplacental hematoma
- Placental abruption
- Direct fetal injury (มีการบาดเจบ็ ทีต่ วั ทารกโดยตรง)
- Pelvic hematoma
3. Uterine assessment เพ่อื ประเมนิ วJามีการหดตวั ของมดลกู มากนอL ยเพยี งใด ตLองมกี ารเฝา¨ ระวงั การหด
ตัวของมดลูก หรอื ตLองใหยL าลดการหดตัวหรอื ไมJ (Tocolytic therapy)
เมอื่ สตู แิ พทยrประเมินสงิ่ เหลJานแ้ี ลLว ทัง้ สตู ิแพทยrและทมี ท่ีใหกL ารดแู ลผปLู TวยจะวางแผนการใหLการรกั ษา
รวJ มกัน
หลักการใหย0 าระงับความรส0ู กึ ในผป0ู zวย trauma in pregnancy ทม่ี าผาJ ตัด cesearean section (C/S)
ในกรณีท่ไี มJเรJงดJวนนกั ท้งั มารดาและ fetus อยJใู นภาวะที่ stable รวมถงึ กรณีทศี่ ัลยแพทยrตLองทำ
ผJาตดั บรเิ วณ lower extremities รJวมดLวยหลังจาก C/S สามารถเลอื กเทคนคิ เป5น regional anesthesia ไดL
แตหJ ากมารดาหรอื fetus ไมJ stable รJวมกบั มีการผJาตัดในชอJ งทLอง upper extremities หรือ
intracranium กรณเี ชนJ นตี้ LองใชL General anesthesia
สำหรบั General anesthesia เทคนคิ ทีเ่ หมาะสม คือ Rapid sequence induction with cricoid
pressure ขนาดของ ET-tube ทีเ่ หมาะสมควรเปน5 ขนาดเล็กลงดงั ท่ีไดLกลJาวแลLว ยานำสลบสามารถใชL
129
Thiopental 2-3 mg/kg หรือ Propofol 1-2 mg/kg ไดL ถLาผูLปวT ยไมJมปี nญหาเรื่องความดันเลือดต่ำ สำหรบั
ketamine ปริมาณ 1 mg/kg ยงั เป5นยานำสลบท่เี หมาะสมในกรณีที่ผปูL วT ยมคี วามดันเลอื ดต่ำ
ยาหยJอนกลLามเนื้อสำหรบั ใสJทJอชJวยหายใจ succinylcholine ปริมาณ 1 mg/kg เปน5 ยาท่เี หมาะสม
ถLาผLปู วT ยไมมJ ีขอL หLามใชL ยาหยอJ นกลLามเน้ืออน่ื ๆ ท่สี ามารถเลอื กแทน succinylcholine ไดL เชนJ
vecuronium ปรมิ าณ 0.15 mg/kg รวJ มกบั การใหL priming dose ไปกJอนประมาณ 1/10 ของ intubating
dose จะสามารถใสทJ อJ ชวJ ยหายใจไดLภายใน 90 วนิ าที หรือ Rocuronium 0.6-1 mg/kg สามารถใสทJ JอชวJ ย
หายใจไดใL น 60 วนิ าที แตทJ ั้งนีห้ ากเลอื กใชL nondepolarized muscle relaxant สำหรับ intubation ตอL ง
มัน่ ใจวาJ ผูLปวT ยไมมJ เี รื่อง difficult airway
ในชวJ ง Maintenance หากสตู ิแพทยrยังไมJทำ Umbilical clamping ควรหลีกเลย่ี งการใชL opioid
เพราะจะทำใหLเกิดกดการหายใจในทารกแรกคลอดไดL จงึ ควรใชL low dose inhalation ทดแทน อยาJ งไรก็
ตาม หากมารดามคี วามดันเลือดต่ำ การใชL inhalation จะทำใหเL กดิ หลอดเลอื ดขยายตัว และยิง่ มคี วามดันตำ่
มากข้นึ อีก ในภาวะน้ีสามารถใชL opioid ไดL แตตJ อL งเตรยี มการชJวยเหลือภาวะ neonatal respiratory
depression ไวLใหLพรLอม
หลังจากเด็กคลอดแลวL ตอL งระวังการใชL inhalation เชนJ กัน เพราะ inhalation ความเขมL ขนL สูง
(Halothane มากกวาJ 0.7% หรอื Isoflurane มากกวJา 1.2%) ทำใหมL โี อกาสเกิดมดลูกคลายตัว (Uterine
relaxation) และมีปnญหาเรอ่ื งเลอื ดออกมากไดL
หลักการใหย0 าระงบั ความรสู0 กึ ในผป0ู วz ย trauma in pregnancy ที่มารับการผา- ตัดอ่นื
มเี พียง 2 เหตผุ ลท่ีพบบอJ ยวาJ เปน5 สาเหตุของการผาJ ตดั อืน่ ๆ ทไี่ มJใชJ cesarean section ในผLูปTวย
trauma in pregnancy คือ ทารกในครรภเr สียชวี ติ แลวL หรือทารกในครรภrยงั มีชีวิตแตJอายุครรภrยังไมถJ งึ 24
สปั ดาหr ในกรณีทท่ี ารกในครรภเr สียชีวติ แลวL สามารถท่ีจะเลือก Anesthetic technique ใดก็ไดL ขนึ้ อยJกู บั
ภาวะของมารดาเปน5 สำคญั และไมJจำเปน5 ตอL ง cesarean section เพือ่ นำเด็กท่ีเสยี ชวี ิตแลวL ออกมา ยกเวLนวาJ
การผJาตดั นน้ั ๆ ตLองผาJ ตัดเขาL ชอJ งทLองอยJแู ลLว หรอื fetus และ uterine content ตJาง ๆ เปน5 สาเหตทุ ที่ ำใหL
เกิดการติดเชือ้ ในมารดา ดงั นั้น ในภาวะดังกลาJ วตLองใหกL ารดูแลมารดาจนปลอดภัย จากนนั้ จงึ ใชLวธิ เี รงJ คลอด
(induction) และใหLคลอดทางชJองคลอดตามปกติ
สำหรบั การผJาตัดในชJวง first trimester สิง่ ทีต่ อL งระวงั คือ การใชยL าตาJ ง ๆ ทอี่ าจจะมีผลตJอการ
เจรญิ เติบโตของทารกในครรภr ยาบางชนิดเป5น Teratogenesis เชนJ Benzodiazepine มคี วามสมั พันธrกบั
การเกดิ cleft lip และ cleft palate หรือ Phenothiazine (ซึง่ ใชเL ป5นยารกั ษาภาวะคลน่ื ไส)L มีความสัมพันธr
กับการเกิดความผดิ ปกติของระบบหัวใจและระบบหายใจ นอกจากนี้ N2O เปน5 ยาทคี่ วรหลกี เลยี่ ง เพราะมี
โอกาสเกิด spontaneous abortion ไดL และอาจเกดิ fetal asphyxia จากการไดL O2 ความเขLมขนL ต่ำลง
การใหLยาระงับความรสLู ึกไมJไดทL ำใหเL กิด preterm labor โดยตรง แตJมสี Jวนเสรมิ จากการกระตุLน
บรเิ วณมดลกู และการผาJ ตัดในชJองทอL ง การใชL inhalation anesthetic มสี JวนชJวยใหLมี uterine relaxation
ทำใหLลดโอกาสเกิด intraoperative labor
130
ในกรณีทีอ่ ายุครรภมr ากกวJา 24 สัปดาหr ในระหวJางผJาตัดตLองมกี ารเฝ¨าระวงั fetal heart rate และ uterine
contraction ดLวย ถาL มปี nญหา fetal distress ตLองพจิ ารณาทำ cesarean section ทันที หรือถLามี uterine
contraction ถือเปน5 ขLอบงJ ช้ใี นการใหL tocolytic therapy
ยาต-าง ๆ ที่ใช0ในผ0ูปวz ย pregnancy สามารถแบง- เป…น 4 กลุ-ม ดังนี้
Category A = เปน5 ยาท่ใี ชไL ดทL ัว่ ไป โดยไมทJ ำใหเL กดิ ความผิดปกตใิ ด ๆ ตJอ fetus
Category B = เปน5 ยาท่ีมกี ารใชLในผปูL วT ยจำนวนนLอยยังไมJพบวาJ มีปnญหาใดทเ่ี ป5นอนั ตรายตJอ fetus
Category C = เปน5 ยาทีอ่ าจจะมีสJวนเก่ยี วขอL งในการเกดิ ความผดิ ปกติ ของการเจรญิ เติบโตของระบบสบื พนั ธุr
Category D = เปน5 ยาทที่ ราบแนชJ ดั วาJ มีสJวนเก่ยี วขLองกบั การเกิดความผดิ ปกตใิ น fetus
Perioperative management of cardiothoracic trauma
Blunt chest trauma เป5นการบาดเจ็บทพ่ี บไดบL Jอยในอบุ ตั เิ หตรุ ถยนตr โดยเฉพาะในรายท่ีไมJไดLรัดเข็มขัด
นริ ภัย ดังรูปที่ 9 ทำใหเL กดิ การบาดเจบ็ ตอJ ระบบ cardiopulmonary ไดL
รปู ท่ี 9
การบาดเจบ็ ท่พี บไดจL าก Blunt chest trauma ไดLแกJ
- thoracic aortic aneurysm
- pulmonary laceration with bronchopleural fistula and hemorrhage
- lacerated intercostal artery
- tracheobronchial laceration
- hemopericardium or pneumopericardium
131
- laceration of the heart
- rib fracture
ซง่ึ การบาดเจบ็ เหลJานมี้ ักตLองอาศัยการผาJ ตัดทเ่ี รJงดวJ น เพื่อชวJ ยชีวิตผูLปTวยในทันที เน่ืองจากผูปL Tวยมกั
มีปnญหาของระบบไหลเวียนเลือด ระบบหายใจ หรือท้งั 2 ระบบรJวมกนั ดังนน้ั การประเมนิ และใหLการ
ชวJ ยเหลือเบอ้ื งตLนจึงเป5นส่ิงสำคัญอยJางยงิ่ ในการดแู ลผLปู วT ยเหลJาน้ี ใหLพงึ ระวงั วาJ ผLูปวT ยอาจมีการบาดเจบ็ ของ
ระบบอื่น ๆ รวJ มดLวย เชนJ head injury, spinal cord injury หรอื abdominal injury
ไมวJ JาจะใชเL ทคนคิ การใหยL าระงบั ความรLสู ึกวธิ ีใด ไมJสำคัญเทาJ กบั การดูแลระบบไหลเวยี นเลอื ดของผูLปTวยใหL
คงที่ ในกรณีท่ีผLปู วT ยยังไมใJ สทJ JอชJวยหายใจ เทคนิคที่เหมาะสมทสี่ ุด คอื GA with rapid sequence
induction เนือ่ งจากผปLู Tวยมคี วามเสี่ยงในการเกดิ pulmonary aspiration ยานำสลบทใี่ ชLในภาวะ
Hypovolumia ควรหลกี เลี่ยงยาทีท่ ำใหLเกิด vasodilation เชนJ thiopental หรือ propofol สวJ น ketamine
ทำใหเL กิดการกระตLุนระบบ sympathetic จึงใชLไดLดใี นผปLู TวยกลุมJ นี้ แตใJ นผLูปTวยทีม่ ี head injury รJวมดวL ย
ketamine ทำใหLเพิ่ม cerebral blood flow และเพิ่ม intracranial pressure ไดเL ชJนกัน
ในชวJ ง Maintenance ถาL ผูLปTวยมี pneumothorax ไมคJ วรใชL N2O เพราะจะย่ิงทำใหL
pneumothorax เพม่ิ ปริมาตรมากขนึ้ หรอื หากไมJแนJใจวJาผปูL วT ยมี pneumothorax หรอื ไมJ เชนJ ใน
tracheal หรอื bronchial injury หรอื ตรวจรJางกายพบมี subcutaneous emphysema รJวมดLวย ใหL
หลีกเลยี่ ง N2O ไวกL อJ นเสมอ
ผูปL Tวยทมี่ ี cardiothoracic trauma มกั เสยี เลือดมากตั้งแตกJ Jอนมาถึงโรงพยาบาล ทำใหLมคี วามดันเลือดตำ่
หรือบางรายอาจมี cardiac arrest มากอJ นแลวL กรณเี ชนJ นผี้ LูปTวยมักไดLรับการใสทJ JอชวJ ยหายใจเรียบรอL ยแลLว
ตง้ั แตJในหอL งฉกุ เฉนิ สง่ิ สำคัญในการดูแลผูLปวT ยกลJุมน้ี คอื การชวJ ยเหลอื ดLานระบบไหลเวียนเลือด โดยการใหL
สารน้ำหรือเลือดใหเL พียงพอและทนั ทวJ งที การใหLยาระงบั ความรูสL กึ ในกรณที ่ผี Lปู Tวยมีความดันต่ำมาก อาจไมJ
จำเปน5 ตLองใหLยานำสลบเลย หรอื ถLาผLปู TวยยังมีการตอบสนองบาL ง สามารถใหLยานำสลบไดL แตตJ อL งใหLครง้ั ละ
นLอย ๆ ไมJควรใชL thiopental หรือ propofol ในผปLู TวยกลมJุ น้ี ยาท่ีสามารถใชไL ดL คือ Midazolam titrate
ครงั้ ละ 0.5-1 mg อาจใหรL วJ มกบั Fentanyl ครั้งละ 25 mg แลวL ดกู ารตอบสนองของ ผูLปTวยรJวมดLวย หลังจาก
ผปLู วT ยหลับมากขนึ้ ยาคลายกลาL มเน้อื ทเ่ี หมาะสม คือ pancuronium เนอ่ื งจากมี vagolytic effect ทำใหมL ี
Hypertension และ tachycardia ไดเL ลก็ นLอย แมLวาJ pancuronium จะมรี ะยะเวลาการออกฤทธิ์นาน แตJ
ผLปู วT ยกลมJุ นี้มักไมสJ ามารถถอดทJอชJวยหายใจออกไดL และตอL งใชเL คร่ืองชJวยหายใจตอJ ในระยะหลังผJาตดั อยูJแลวL
การใชL pancuronium จึงไมทJ ำใหLเกิดปญn หา
กรณีท่ีผปLู วT ยมีภาวะ Hemodynamic ไมJ stable ในชJวง maintenance ควรใหL O2 100% ไปกJอน
เสมอ จนกวาJ ความดันเลือดจะเรมิ่ คงที่ หรอื เมื่อศลั ยแพทยrควบคุมภาวะเลอื ดออกไดแL ลLว อยาJ งไรก็ตามหากมี
ขอL หLามในการใชL N2O ดังท่ีไดLกลาJ วแลวL และผLปู TวยไมจJ ำเป5นตอL งไดLรบั O2 100% สามารถผสม O2 100%
กับ air ซง่ึ มี O2 อยูJ 21% เพ่ือใหLผLปู TวยไดLรบั O2 ความเขมL ขLนตำ่ ลงไดL เน่อื งจากการใหL O2 100% เป5น
132
ระยะเวลานานทำใหเL กิด O2 toxicity และเกิดปnญหากบั ปอดตามมาไดLเชJนกนั การผสม O2 100% กับ Air
เพ่อื ใหLไดLความเขมL ขนL ของ O2 ตามที่ตLองการ สรุปดงั ตารางนี้
หลงั จากที่ผูปL Tวยความดันเลือดเริม่ คงท่ีแลLว สามารถใหLยาระงับความรLสู ึกเพ่ิมขึน้ ไดL เพอื่ ปอ¨ งกันไมใJ หL
เกดิ ภาวะ awareness แตJควรใหแL บบ titration มิฉะนนั้ ผปLู Tวยอาจเกดิ Hypotension ไดL
สำหรบั การบาดเจ็บท่รี ุนแรง เชJน aortic injury ถLาเปน5 ในระดบั abdominal aorta จะทำการผJาตดั
ในชอJ งทLอง การใหLยาระงบั ความรสLู ึกจะไมซJ บั ซLอนมากนัก แตJถLาเป5นในระดับ ascending หรอื thoracic
aorta การ ผJาตัดตLองอาศัยทมี ทีเ่ ช่ียวชาญเฉพาะทางทง้ั ศลั ยแพทยrและวสิ ัญญแี พทยr หากอยJูในสถานทยี่ งั ไมJ
พรอL มในการดูแลผLูปTวยกลมJุ น้ี วิธีท่ดี ที ส่ี ดุ คอื ดูแลเก่ียวกบั Airway breathing และ circulation ใหL stable
ระดับหนง่ึ แลวL รีบสงJ ผูLปวT ยไปยงั โรงพยาบาลทสี่ ามารถใหLการดูแลผูLปTวยไดLโดยเร็วท่สี ุด
133
Nursing
for
Chest injury
134
ข0อวินิจฉยั ทางการพยาบาลกอ- นใส-ท-อระบายทรวงอก
ข0อวินิจฉัยทางการพยาบาล ขLอท่ี 1 :เส่ียงตJอภาวะTissue hypoxia เนื่องจากรูปแบบการหายใจไมJมี
ประสทิ ธิภาพ หรอื เนอ่ื งจากพนื้ ท่ีในการแลกเปลีย่ นกา¿ ซลดลง
ข0อมูลสนบั สนุน: จาก CXR วนั ที.่ ....พบ Fx. rib…, หนLาอกดLาน...มีลักษณะผิดรูป....
เกณฑกh ารประเมนิ ผล
1. สัญญาณชพี ปกติโดยเฉพาะอตั ราการหายใจอยูรJ ะหวJาง 16 -24 คร้ัง/นาที
2. Oxygen saturation 91 -100 %
3. ไมJพบอาการและอาการแสดงของภาวะ Tissue hypoxia เชJนอาการกระสับกระสJาย ปลายมือ
ปลายเทาL เยน็
กจิ กรรมการพยาบาล
1. ประเมินสภาพผLปู วT ย ,ลกั ษณะการหายใจ ,สภาพปอด
2. ดูแลใหLไดLรับออกซิเจนตามแผนการรักษาตามสภาพความเหมาะสมกับผLูปTวยกรณีผLูปTวยใชLเคร่ืองชJวย
หายควรดแู ลการทำงานใหLมีประสทิ ธภิ าพ ปรบั การทำงานใหLเหมาะสมกับผูLปวT ย
3. ประเมนิ สัญญาณชพี โดยเฉพาะอัตราการหายใจ
4. monitor O2 sat
5. ดแู ลทำทางเดนิ หายใจใหLโลงJ
6. จดั ทาJ นอนกึ่งศรี ษะสงู เพือ่ ใหทL รวงอกขยายตวั ไดLดีสงJ เสรมิ การแลกเปลี่ยนกา¿ ซ
ข0อวินิจฉัยทางการพยาบาล ขอ0 ที่ 2 : ไมJสุขสบายเน่อื งจากปวดแผล/ การคาทJอระบายทรวงอก
ขLอมูลสนับสนุน : ผLูปวT ยมสี หี นLาแสดงอาการเจ็บปวด, กระสับกระสJาย, ผLปู TวยคาทอJ ระบายทรวงอก
เกณฑกh ารประเมินผล
1. ผLปู วT ยนอนพกั ไดL ไมบJ Jนปวดแผล
2. มสี ีหนาL สุขสบายมากขน้ึ
กจิ กรรมการพยาบาล
1. จดั ใหนL อนในทJา semi fowler’s position หรอื ในทาJ ท่สี ขุ สบาย
2. สอนใหLผูLปTวยใชLมือ หมอนหรือผLานุJมๆประคองบริเวณรอบแผลที่ใสJทJอระบายทรวงอกเวลาหายใจเขLา-
ออกลึกๆ หรือไอ
3. สอนใหLไอยJางถูกวิธีและมีประสิทธิภาพ กรณีผูLปTวยไมJตLองงดน้ำและอาหาร อาจใหLผูLปTวยดื่มน้ำอุJนหรือ
น้ำมากๆเพอ่ื ใหLเสมหะอJอนตัวสามารถไอขบั ออกงJายมากขึ้น
4. สอน แนะนำการเคล่ือนไหว พลิกตัว โดยใชLมือจับสายทJอระบายไวLหรือพยาบาลชJวยในกรณีผูLปTวย
ชJวยตัวเองไดLนอL ย
5. แนะนำวิธีการลุกน่ังบนเตียงเพ่ือลดอาการเจ็บแผลโดยใชLมือสองขLางดึงผLาหรือเชือกที่ผูกไวLปลายเตียง
แลLวเหน่ยี วตัวลกุ ขึน้
135
6. ดแู ลใหไL ดรL บั ยาแกปL วดตามแผนการรกั ษา
7. ใหLญาติมีสJวนรวJ มในการดแู ลหรือจดั กจิ กรรมเพอื่ เบย่ี งเบนความสนใจชวJ ยลดอาการปวด
8. จดั สงิ่ แวดลLอมใหผL LูปTวยไดพL กั ผอJ นอยJางเต็มท่ี
ขอ0 วนิ จิ ฉัยทางการพยาบาลขอ0 ที่ 3 : เสย่ี งตอJ ภาวะ Hypovolemic Shock
ขอL มูลสนบั สนนุ : BP…… P…… ; On Dopamine………. ; Blood loss……; urine output........
เกณฑกr ารประเมินผล
1. ผปLู TวยรสLู กึ ตัวดี
2. สัญญาณชีพอยJูในเกณฑrปกติ SBP 90-140 mmHg. DBP 60-90 mmHg. PP ไมJเกนิ 30 mmHg. PR
regular and rate 60-100/min
3. มีปสn สาวะออกไมตJ ำ่ กวาJ 5 cc./kg/hr.
กจิ กรรมการพยาบาล
1. ประเมินสัญญาณชีพ, ระดบั ความรสLู ึกตัว
2. ดแู ลใหไL ดLรับสารน้ำ หรือ เลือดทดแทนตามแผนการรักษา
3. ดูแลใหLไดLรับยาชJวยเพ่ิมความดันโลหิตและปรับปริมาณยาใหLเหมาะสมกับความดันโลหิตของ
ผLปู Tวย พรอL มทง้ั เฝ¨าระวังอาการขLางเคยี ง
4. ติดตามประเมนิ สัญญาณชพี ทุก 30 – 60 นาที หรือตามความเหมาะสม
5. บนั ทึกปรมิ าณ Exudate จากICD (blood loss)ทกุ เวร
6. สงั เกตแุ ละ บันทกึ Urine Out Put ,Record I/O
7. ติดตามผลการตรวจทางหLองปฏิบัติการ เชJน Hct ,Hb พิจารณารายงานแพทยrหากพบผล
ผิดปกติ
ข0อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาลขอ0 ท่ี 4 : ผLูปวT ยและญาตมิ ีความวิตกกงั วลเกี่ยวกับการใสJทJอระบายทรวงอก
ข0อมูลสนับสนุน : ญาติมีสีหนLาวิตกกังวลและถามพยาบาลวJา”ใสJทJอแบบนี้เจ็บมากไหมและตLองใสJก่ีวันจึงจะ
เอาออกไดL”
เกณฑhการประเมนิ ผล
1. ผูLปวT ยและญาติมีสีหนLาคลายความวิตกกังวลมากขน้ึ
2. ผปLู วT ยใหคL วามรJวมมือในการรกั ษา และปฏิบัติตามคำแนะนำอยาJ งเหมาะสม
กจิ กรรมการพยาบาล
1. ประเมนิ ความวติ กกงั วลและความพรLอมในการรบั ฟงn
2. เป•ดโอกาสใหLผูLปTวย ญาติ พูดคุยซักถามขLอสงสัย รับฟnงอยาJ งสนใจ เอาใจใสJ
136
3. ใหLความรLู คำแนะนำเกี่ยวกับโรคที่เป5น ข้ันตอนการรักษา วัตถุประสงคrการใสJทJอระบายทรวงอก
และความจำเป5น ข้ันตอนในการทำเชJน การเตรียมรJางกาย การปฏิบัติตัวของผูLปTวยกJอน/ขณะใสJ/
ภายหลังใสJทอJ ระบายทรวงอก การดูแลรักษาพยาบาลท่ีจะไดLรับ
4. เปด• โอกาสใหญL าติไดLเขาL เย่ียมผปูL TวยอยาJ งใกลLชิดตามเวลาเขLาเยี่ยมอยJางเหมาะสม
ข0อวินจิ ฉัยทางการพยาบาลขอ0 ที่ 5 : เส่ียงตJอการเกดิ ภาวะแทรกซLอนจากการใสทJ Jอระบายทรวงอก
5.1 การตดิ เชือ้ ของแผลทใี่ สทJ อJ ระบายทรวงอก และภายในชอJ งเย่อื หLุมปอด
ขอ0 มลู สนบั สนนุ : ผLูปวT ยใสJ ICD ลักษณะแผล ..........,อุณหภูมิ.......,ผลLAB…….
เกณฑกh ารประเมินผล
1. ลกั ษณะแผลไมJมอี าการบวมแดงอักเสบหรือไมมJ dี ischarg ซึม
2. สัญญาณชีพปกตโิ ดยเฉพาะอุณหภมู ิรJางกายควรอยูJระหวJาง 36.5 – 37.5 องศา
กิจกรรมการพยาบาล
1. ติดตามประเมินลักษณะบาดแผลท่ใี สJทJอระบายทรวงอกทกุ เวร
2. ดแู ลทำแผลโดยยึดหลกั aseptic technique
3. ประเมินสญั ญาณชพี โดยเฉพาะอุณหภมู ริ Jางกาย
4. ดูแลใหLระบบระบายเปน5 ระบบป•ดตลอดเวลา ไมJเป•ดรอยตอJ ของทอJ ตาJ งๆโดยไมJจำเปน5
5. วางขวดระบายใหLอยJูระดับต่ำกวJาทรวงอกประมาณ 1.5 – 3 ฟุต กรณีจำเป5นตLองยกขวดสูง เชJน
ในขณะเคล่ือนยLายใหLclampสายกJอนทุกครั้งและปลดออกทันทีหลังจากวางขวดในต่ำแหนJงท่ี
เหมาะสม
6. เปล่ียนขวดรองรบั ส่ิงระบายทกุ วันในเวรเชLาหรอื เม่ือปริมาณexudateมจี ำนวนมาก
7. สังเกต บันทึก จำนวน ลักษณะ สีของน้ำท่ีออกมาทุกเวร ถLาพบความผิดปกติควรพิจารณารายงาน
แพทยrใหทL ราบ
8. ตดิ ตามผลการตรวจทางหLองปฏิบตั กิ ารเชJน CBC , C/S ตาJ งๆ
9. ดูแลใหไL ดรL ับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
5.2 เส่ียงตJอภาวะปอดแฟบ และ ภาวะอากาศอัดดันในชJองเยอ้ื หุมL ปอด (tension pneumothorax)
ข0อมูลสนับสนุน : ผLูปTวยมีอาการหายใจลำบาก กระสับกระสJาย เขียว ,RR……../min ,ผลCXR………,พบการ
เล่อื น/หลดุ ของทJอระบาย
เกณฑhการประเมนิ ผล
1. ผูLปTวยรสLู ึกตวั ดี
2. หายใจสมำ่ เสมอไมJมอี าการหายใจลำบากหรอื กระสบั กระสาJ ย
3. สญั ญาณชีพปกตโิ ดยเฉพาะอตั ราการหายใจ 16 – 24 /นาที
4. ผลCXRทJอระบาย อยใJู นตำแหนJงที่เหมาะสม ไมพJ บการเลอื่ นหลุด
137
กจิ กรรมการพยาบาล
1. บันทกึ สญั ญาณชพี บJอยครัง้ ตามความเหมาะสม
2. ติดตามประเมินอาการของผูLปTวยอยJางใกลLชิดถLาพบอาการผิดปกติเชJน แนJนหนLาอก หายใจลำบาก
กระสับกระสาJ ย เขยี ว ควรรายงานแพทยrใหทL ราบ
3. ตรวจสอบตำแหนงJ ของทJอระบายทรวงอก และการทำงานทกุ เวร
4. ดูแลการระบายทรวงอกเป5นระบบป•ดเสมอ จัดตำแหนJงสายยางไมJใหLดึงร้ัง วางขวดในตระกลLาหรือ
ภาชนะรองรับทแี่ ข็งแรงป¨องกันขวดลLม
5. หนีบทJอระบายทรวงอกดLวยclampท่ีหุLมยางต่ำกวJาระดับทรวงอก1.5ฟุต กJอนการเคล่ือนยLายผLูปTวย
เสมอและปลดออกโดยเรว็ เมือ่ เสรจ็ เรยี บรLอย
6. กรณีที่ทJอระบายทรวงอกตJอกับเครื่องดูดสุญญากาศตลอดเวลา ถLาจะป•ดเคร่ืองใหLปลดสายของ
เครือ่ งดูดออกจากสายทอJ ระบายของขวดชุดรองรับส่ิงระบายกJอน
7. ถLาขวดรองรับสิ่งระบายแตกใหLรีบหักพับทJอยางใหLแนJนแลLวใชLclampหนีบไวLพยายามป¨องกันการ
contaminate แลLวรีบตอJ สายทอJ ระบายและขวดรองรบั ใหมอJ ยJางรวดเร็ว
8. ดแู ลใหLไดLรบั การฟน‡´ ฟูสมรรถภาพปอดเชนJ breathing exercise
9. ติดตามผลการถาJ ยภาพรงั สที รวงอก
5.3 เสีย่ งตJอการเกิดอากาศใตผL ิวหนัง (subcutaneous emphysema)
ขLอมูลสนับสนุน : ตรวจพบ subcutaneous emphysema บริเวณ................,ผลCXR………,พบการเล่ือน/
หลดุ ของทJอระบาย
เกณฑhการประเมนิ ผล
1. จากการตรวจรJางกายคลำไมJพบ subcutaneous emphysema
2. ผLูปวT ยหายใจสมำ่ เสมอไมJมอี าการหายใจลำบากหรือกระสับกระสJาย
กจิ กรรมการพยาบาล
1. ตรึงทJอระบายทรวงอกใหอL ยJูกบั ท่ีไมดJ ึงรง้ั
2. ปด• รอบแผลท่ีใสทJ อJ ระบายดวL ยผLากอ¿ ซ พลาสเตอรrใหแL นนJ
3. ตรวจสอบตำแหนJงของสายระบายทรวงอกจากพลาสเตอรrที่เขียนบอกตัวเลขท่ีตรงกับสายระบาย
และดูแลใหLระบบระบายทำงานอยJางมีประสิทธิภาพ เป5นระบบป•ด เชJน กรณีที่ไมJไดLตJอกับเคร่ืองดูด
สุญญากาศสามารถมองเห็นการกระเพื่อมขน้ึ ลงของน้ำตามการหายใจ
4. ประเมินและบันทึกลักษณะผิวหนังรอบแผลที่ใสJทJอระบายทุกเวร ถLาพบอากาศใตLผิวหนังใหLพิจารณา
รายงานแพทยr
5. ตดิ ตามผลการถJายภาพรงั สที รวงอก
138
Abdominal injury
139
Abdominal Injury
(การบาดเจบ็ ชIองทKอง)
การบาดเจ็บชJองทLอง เป5นการบาดเจ็บท่ีสำคัญ และมีความรุนแรงจนอาจทำใหLเกิดการเสียชีวิตไดL ถLา
ไมJไดLรับการวินิจฉัยและรักษาอยJางทันทJวงที การวินิจฉัยในผูLปTวยบางรายท่ีอาการและอาการแสดงไมJชัดเจนใหL
อาศัยความสงสัยวJามีการบาดเจ็บชJองทLองเกิดข้ึน แลLวหาแนวทางในการวินิจฉัยตJอไป โดยคำนึงถึงเวลาท่ีใชL
ความเหมาะสม ตลอดจนคJาใชLจาJ ย และศกั ยภาพของสถานพยาบาลน้ันๆ
การเกิดอุบัติเหตุที่ทำใหLเกิดการบาดเจ็บในชJองทLอง สJวนใหญJจะมีอาการรุนแรงจนถึงขั้นเสียชีวิตไดL
ซ่ึงจากการวินิจฉัยสาเหตุตLองพิจารณาในแงJของกลไกการบาดเจ็บ ตำแหนJงของการบาดเจ็บ ระยะเวลา แงะ
สภาพผLูปTวย ถLาไมJสามารถวินิจฉัยวJามีการบาดเจ็บชJองทLอง อาจทำใหLการบาดเจ็บรุนแรงข้ึน หรือจะเกิดการ
เสียชีวิตตามมา โดยปกติเราสามารถวินิจฉัยภาวะน้ีจากอาการและอาการแสดง แตJถLามีภาวะอื่นๆรJวมดLวยอาจ
ทำใหLการวินิจฉัยยากข้ึน ไดLแกJ ผLูปTวยดื่มสุรา ไดLรับยามึนเมา มีการบาดเจ็บรJวมที่สมองหรือไขสันหลัง มีการ
บาดเจ็บที่กระดูกซ่ีโครง กระดูกสันหลังหรือกระดูกเชิงกราน นอกจากน้ีอาการและอาการแสดงอาจปรากฏ
อาการชLาท้ังท่ีมีการเสียเลือดไปเป5นจำนวนมากแลLว ปnจจัยตJางๆเหลJาน้ีทำใหLเกิดปnญหาในการวินิจฉัย หรือ
วินิจฉัยไมรJ วดเรว็ ทำใหLเกิดผลเสยี ตามมา
ชนดิ ของการเกดิ การบาดเจ็บช-องท0อง
1. การบาดเจบ็ แบบกระแทก (Blunt abdominal injury) ทำใหLเกดิ การบาดเจ็บทง้ั Solid และ
Hallow organs
2. การบาดเจบ็ แบบแทงทะลุ (Penetrating abdominal injury) เกดิ จากการถูกแทงดวL ยมดี หรือ
140
ถูกป‡นยิง ทำใหLเกิดการบาดเจ็บของอวัยวะตามแนวทางการแทงทะลุ และการบาดเจ็บจากผลกระทบของ
ความเร็วของกระสนุ ป‡น
การบาดเจบ็ แบบกระแทก (Blunt abdominal injury)
อวยั วะสำคญั ทม่ี ักไดLรบั การบาดเจบ็ ของชJองทอL งชนดิ ไมมJ แี ผลทะลุ ท่ีพบบอJ ยไดแL กJ มาL ม (spleen)
ตับ (liver) ไต (Kidney) ตับออJ น (pancrease)
การบาดเจบ็ ของมLาม (Splenic injury)
การบาดเจ็บของมาL มน้ันเป5นอวยั วะที่พบไดLบอJ ย ท่สี ดุ ในการ บาดเจบ็ ของชอJ งทLองชนิดไมJมแี ผลทะลุ
Figure 4 Spleen Injury
ทีมา : https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ruptured-spleen/symptoms-causes/syc-20352317#dialogId52432045
สาเหตุ อุบตั เิ หตทุ างจราจร อบุ ตั ิเหตจุ ากการเลJนกีฬา และ การพลัดตกจากทสี่ งู ลกั ษณะทางคลนิ ิก มอี าการ
ปวดทอL งทว่ั ๆ ไป อาการของ เยอ่ื บชุ อJ งทอL งอกั เสบ และความดนั โลหติ ตำ่ เปน5 ตLน
การตรวจวินิจจัยทางรังสิวิทยา เอกซเรยrคอมพิวเตอรr ชJองทLองเป5นเคร่ืองมือท่ีสามารถนำมาเพ่ือใชLในการ
วินิจฉัย โรคไดLเป5นอยJางดีและมีความไวสูง' ลักษณะที่พบไดLจาก การตรวจเอกซเรยrคอมพิวเตอรr
ไดLแกJ รอยฉีกขาดของมLาม (lacerations) บริเวณของมLามท่ีไมJมีเลือดไปเล้ียง (non. perfused region) วJามี
การร่ัวของสารทึบรังสีบริเวณ มLาม (contrast extravasation) สารทึบรังสีในตัวมLาม (intrasplenic
collection of contrast material, "contrast blush")" 7กLอนเลือตบริเวณใดLเย่ือหุLมมLาม (subcapsular
hematoma) ลักษณะเป5นรูปคลLายรูปวงรีหรือพบกLอนเลือดบริเวณมLาม (intraparenchymal hematoma
of spleen) การตรวจพบ เลือดในเยอื่ บุซJองทอL ง (hemoperitoneum)
141
การแบJงระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บของมLามตาม American Association for the Surgery of
Trauma (AAST) splenic injury scale
Figure 5ASST Grades of Spleen injury
ท่มี า : https://az659834.vo.msecnd.net/eventsairaueprod/production-surgeons-public/fb01a7de7a6043dcaac8b303fa8e0d45
ระดับที่ 1 พบรอยฉีกชาดของมLามนLอยกวJา 1 เชนติเมตรหรือ พบกLอนเลือดบริเวณใตLเย่ือหLมมLามนLอย
กวJารอL ยละ 10 ของพนื้ ทผ่ี ิวมาL ม
ระดับท่ี 2 พบรอยฉีกขาดของมLามระหวJาง 1-3 เชนติเมตร หรือพบกLอนเลือตบริเวณใดLเยื่อหLุมมLาม
หรือมLาม ระหวJางรLอยละ 10-50 ของพน้ื ที่ผิวมาL ม
ระดับที่ 3 พบรอยฉีกขาดของมLามมากกวJา 3 เขนติเมตรหรือ พบ.กLอนเลือดบริเวณใตLเยื่อหุLมมLาม
มากกวJารอL ยละ 50 ของพื้นที่ผิวมLาม บรเิ วณมLามมากกวาJ หรอื เทาJ กับ 5 เซนตเิ มตร
ระดบั ท่ี 4 พบรอยฉกี ขาดของมLามปริมาณมากหรอื พบมกี ารขาดเลอื ดไปเลย้ี งมLามมากกวาJ รอL ยละ 25
ระดับท่ี 5 พบรอยฉีกขาดของมาL มแบบเปอ‡ ยยยJุ หรือขาด เสLนเลอื ดไปเสียงมLาม
การบาดเจบ็ ของตบั (Liver Injury)
การบาดเจ็บของตบั นน้ั พบไดบL อJ ยอนั ตบั สองรอง จากมาL ม และเป5นสาเหตุการตายอันตับหนงึ่ ของการบาดเจ็บ
ของชJองทLองชนิดไมมJ แี ผลทะลุ เนอ่ื งจากตบั มเี สนL เลอื ดสำคญั เชJน inferior vena cava (IVC), hepatic vein,
hepatic artery Lae portal vein
142
สาเหตุ อุบัตเิ หตุทางจราจร อบุ ตั ิเหตจุ ากการเลนJ กีฬาและ การพลัดตกจากทีส่ ูง เป5นตLน
ลักษณะทางคลินิก มีอาการปวดทLองบริเวณชายโครงขวา มี อาการของเยื่อบุชJองทLองอักเสบถLามีเลือดออกใน
เย่ือบุ ชอJ งทLอง และความดันโลหิตต่ำ เปน5 ตLน
การตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา วิธีการตรวจที่นำมาใชLตรวจ การบาดเจ็บของตับในการบาดเจ็บของชJองทLอง
ชนิดไมJมี แผลทะลุ ไดLแกJ อัลตรLาซาว และเอกซเรยrคอมพิวเตอรr ชJองทLอง เป5นตLน แตJอยJางไรก็ตาม การตรวจ
ดLวยวิธีอัลตรLาชาวดr นั้นไมJสามารถดูบริเวณสJวนหลัง (posterior segment) ของ ตับขวาไดL ดังน้ัน การตรวจที่
เหมาะสมท่ีสุด คือ การเอกซเรยr คอมพิวเตอรrในชJองทLอง ลักษณะความผิดปกติของการ บาดเจ็บของตับท่ีพบ
ไดLจากการตรวจเอกชเรยrคอมพิวเตอรr ไดLแกJ ลักษณะหลักท่ีสำคัญที่พบไดLจากการตรวจเอกซเรยr
คอมพิวเตอรr (Major CT features) กLอนเลือดบริเวณดับและใตLเยื่อหุLมตับ (hepatic and sub capsular
hematomas) รอยฉีกขาดของเนื้อตับ (linear shaped laceration) ลักษณะของเลือดท่ีออกจากตับ
(extravasation active hemorrhage) การฉีกขาดหรือ บาดเจ็บของเสLนเลือดตำบริเวณ รอบๆ คับ
(juxtahepatic venous iniunes ลักษณะอ่ืนท่ีพบไดLจากการตรวจเอกชเรยrคอมพิวเตอรr (Minor OT
teatures ตLแกJ พบลักษณะ Perportal low arttenuation เห็นลักษณะ แบนราบของเสLนเลือด inferior
vena cava ivo
การแบJงระดับความรุนแรงของการบาตเจ็บของตบั ตาม AAST liver Injury scale
ระดบั ท่ี 1 พบรอยฉีกขาดของตบั นอL ยกวาJ 1 เชนดิเมตรหรอื พบกอL นเลอื ดบรเิ วณใดเL ย่อื หLมุ ตบั นLอยกวาJ รLอยละ
10 ของพื้นทีผ่ ิวตับ
ระดบั ท่ี 2 พบรอยฉกี ขาดของตับระหวาJ ง 1-3 เชนติเมตรหรือ พบกอL นเลอื ดบริเวณใตLเยอื่ หLุมตบั ระหวJางรอL ย
ละ 10-50 ของพ้ืนทผี่ วิ ตับหรือพบกLอนเลือดในตบั เสLน ผJาศูนยกr ลางนอL ยกวJา 10 เขนดเิ มตร
143
ระดบั ที่ 3 พบรอยฉีกขาดของตบั มากกวาJ 3 เชนตเิ มตรหรือ พบกLอนเลือดบริเวณใตLเย่อื หLุมตับมากกวาJ รอL ยละ
50 ของพน้ื ทผี่ วิ ตับหรือกLอนเลอื ดบริเวณตบั มากกวาJ 10 เซนตเิ มตร
ระดับท่ี 4 พบรอยฉีกขาดของตับระหวJางรLอยละ 25-75 หรือ 1-3 กลีบของภายในตับชLางเดียวกันหรือพบกLอน
เลือดในตับและแสดงลักษณะของเลือดที่กำลงั ออก (active bleeding)
ระดับที่ 5 พบรอยฉีกขาดของดับมากกวJารLอยละ 75 หรือมากกวJา 3 กลีบภายในตับชLางเดียวกันหรือพบการ
บาดเจบ็ ของเสนL เลอื ดดำบริเวณรอบตับ retrohepatic vena cava หรือ central major hepatic
vein
ระดบั ท่ี 6 พบการฉีกขาดรงุJ รง่ิ ของเสนL เลือดและเนือ้ ตบั
การบาดเจบ็ ของไต (Kidney Injury)
การบาดเจ็บของไตพบไดLประมาณรLอยละ 10 ของผLูปTวยที่ไดLรับการบาดเจ็บของชJองทLองและรLอยละ 80-90
ของผLูปTวยบาดเจ็บของชJองทLองชนิดไมJมีแผลทะลุ สาเหตุ เกิดจากการกระแทกอยJางรุนแรงบริเวณไตซ่ึงอาจ
เป5นการกระแทกโดยตรงหรือการตกจากที่สูงลักษณะทางคลินิก พบวJามีการปวดทLองบริเวณสีขLางหรือปnสสาวะ
ออกมาเป5นเลือด แตJอยJางไรก็ตาม ไมJพบวJามีความสัมพันธrระหวJางลักษณะปnสสาวะเป5นเลือดและการบาดเจ็บ
ของไตอยJางชัดเจน การตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา วิธีท่ีนำมาใชLในการตรวจทางรังสี ไดLแกJ อัลตรLาซาวดr
เอ็กซเรยrคอมพิวเตอรr Intrave-nous urography (IVP) และ angiogram การตรวจอัลตรLาซาวดrนั้นสามารถ
ตรวจไดLเพียงวJามีเลือดออกอยJูในเย่ือบุชJองทLองหรือไมJ แตJอยJางไรก็ตาม ไมJสามารถประเมินการทำงานของไต
ไดLดีรวมไปถึงขึ้นกับความชำนาญการของผูLทำการตรวจดLวย การตรวจทางเอ็กซเรยrคอมพิวเตอรrชJองทLองน้ัน
สามารถประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บของไตไดLเป5นอยJางดี จึงเป5นการตรวจท่ีเหมาะสมที่สุดในปnจจุบัน
สJวนกรณีท่ีผูLปTวยฉุกเฉินที่มีภาวะช็อคไมJพรLอมท่ีจะทำการตรวจเอ็กซเรยrคอมพิวเตอรr อาจเลือกทำการตรวจ
144
IVP ขณะทำการรักษาในหLองผJาตัดไดL สุดทLายการตรวจ angiogram มีที่ใชLคJอนขLางนLอย มักใชLประเมินเสLน
เลือดที่มาเลี้ยงท่ีไตรวมไปถึงใชLในการรักษาผLูปTวยท่ีมีภาวะช็อคจากการท่ีมีเสLนเลือดท่ีมาเลี้ยงไตมีการฉีกขาด
เฉียบพลัน ส่ิงที่ตLองประเมินจากเอ็กซเรยrคอมพิวเตอรrประกอบดLวยการบาดเจ็บของเนื้อไตและเสLนเลือดที่มา
เล้ียงไต โดยการบาดเจ็บของเน้ือไตแบJงออกเป5นการบาดเจ็บแบบรอยช้ำ(Contusion) รอยฉีกขาด(laceration
กLอนเลือด (hematoma) และการตรวจพบการถ่ัวของสารที่บริงสr active hemorrhage การแบJงระดับความ
รุนแรงของการบาดเจ็บของไตตาม AAST renal injury scalets
ระดับท่ี 1 พบการชำ้ (contusion) จากการตรวจปnสสาวะหรือพบกLอนเลือด (hematoma) บริเวณใตL
เยื่อหุมL ไตโดยตรวจไมJพบรอยฉีกขาดเนื้อไต พบไดLบJอยที่สดุ รLอยละ 75-85
ระดับท่ี 2 พบกLอนเลือดรอบไตอยJูในชJอง retroperitoneum หรือพบรอยฉีกขาดของเน้ือไตขนาดเล็ก
กวาJ 1เชนตเิ มตร และไมพJ บการบาดเจบ็ ของ collecting system
ระดับท่ี 3 พบรอยฉีกขาดของเนื้อไตขนาดมากกวJา 1เชนติเมตร โดยไมJพบการบาดเจ็บของ
collecting system
ระดับที่ 4 พบรอยฉีกขาดของเน้ือไตจาก cortex ถึง medullaรJวมกับพบการบาตเจ็บของ
collecting system พบการบาดเจ็บของเสLนเลือดที่มาเล้ียงไต main renal artery และ vein รJวมกับพบ
กLอนเลอื ดหรือพบการขาดเลือดบางสJวนของเน้อื ไต โดยไมพJ บการฉกี ชาดของเสนL เลือด
ระดับที่ 5 พบรอยฉีกขาดของเนื้อใดเป5นแฉกๆ หรือการฉีกขาดบริเวณ ureteropelvic junction พบ
การบาดเจ็บชนิดมีการฉีกขาดของเสLนเลือดที่มาเล้ียงใดหรือมีการอุดตันของเสLนเลือด main renalarery และ
vein หรอื พบวาJ ไมJมีเลือดไปเลย้ี งไต
145
การบาดเจ็บของตบั อJอน (Pancreatic injury)
การบาดเจ็บของตับอJอนพบไดLประมาณนLอยกวJารLอยละ 5 ของผLูปTวยที่ไดLรับการบาดเจ็บของชJองทLอง
เนื่องจากตับอJอนเป5นอวัยวะที่อยJูในบริเวณ retroperitoneum สาเหตุ เกิดจากการกระแทกอยJางรุนแรง
บริเวณตับอJอนซ่ึงอาจเป5นการกระแทกโดยตรงหรือ deceleration injury บJอยครั้งท่ีมักพบรJวมกับการ
บาดเจ็บกับอวัยวะขLางเคียง เชJน ตับ มLาม กระเพาะอาหาร และไต เป5นตLน รLอยละ 65 มักจะเป5นการบาดเจ็บ
ของ body ของตับอJอน มกั จะพบในเด็กหรือวยั รุนJ เนื่องจากมชี ้ันไขมันรอบตบั อJอนนLอย
ลักษณะทางคลินิก โดยสJวนใหญJอาการและอาการแสดงมักไมJขัดเจนในชJวงแรกและอาการมักจะชัดเจนมาก
ข้ึนจากการที่มีภาวะแทรกชLอนของการบาดเจ็บของตับอJอน ลักษณะที่อาจทำใหLสงสัยการบาดเจ็บของตับอJอน
คือ ปวดทLองบรเิ วณล้ินป¥ ระดับเม็ดเลอื ดขาวในเลอื ดสูง และระดบั สาร amylase สูง
การตรวจวินิจนัยทางรังสีวิทยา วิธีการตรวจตับอJอนมีหลากหลายวิธี เชJน อัลตรLาซาวดr เอ็กซเรยrคอมพิวเตอรr
สำหรับการตรวจที่แนะนำใหLตรวจคือ การตรวจโดยวิธีเอ็กซเรยrคอมพิวเตอรr ซึ่งปnจจุบันมีความไวLในการ
ตรวจหาการบาดเจ็บของตับอJอนถึงรLอยละ 90 อีกท้ังยังมีเทคโนโลยีที่สามารถสรLางภาพตับอJอนในหลาย
ระนาบไดL (multiplanar roformation, MPR) โดยควรระบุเทคนิคการตรวจตLองดู pancreatic protocol ส่ิง
ท่ี ตL อ งป ระ เมิ น จ าก เอ็ ก ซ เรยr ค อ ม พิ วเต อ รr ไดL แ กJ ก ารบ วม (pancreatic edema) รอ ย ฉี ก ข าด
(pancreaticlaceration) กLอนเลือด (pancreatic hematoma) การมีเลือดออกจากตับอJอน (active
bleeding extravasation) และการบาดเจบ็ ของทJอตับออJ น (pancreatic duct injury)
146
การแบงJ ระดบั ความรนุ แรงของการบาดเจบ็ ของตับอJอนตาม AAST pancreatic organ Irjury scale
ระดับที่ 1 มีรอยช้ำ (contusion) และรอยฉีกขาด (lacera-tion) ของตับอJอนเพียงเล็กนLอย โดยไมJพบการ
บาดเจบ็ ของทอJ ตบั ออJ น
ระดับท่ี 2 มีรอยช้ำ (contusion) และรอยฉีกขาด (lacera-ion) ของตับอJอนมาก โดยไมJพบการบาดเจ็บของ
ทอJ ตับอJอน
ระดบั ที่ 3 มกี ารฉีกขาดออกเปน5 ทอJ นๆ ของตบั ออJ นสวJ นปลาย
(distal transaction) หรอื พบการบาดเจบ็ เน้ือตบั ออJ นทกี่ ระทบทอJ ตับอJอน
ระดับท่ี 4 มีการฉีกขาตออกเป5นทJอนๆ ของตับอJอนสJวนตLน (proximal transaction) หรือพบการบาดเจ็บ
เนอ้ื ตบั ออJ นท่กี ระทบตอJ ampulla
ระดับที่ 5 พบการฉกี ขาดออกเปน5 ทอJ นๆ ของตับออJ นบรเิ วณหวั ของดบั อJอน
พยาธิสรีระของการบาดเจบ็ ช-องทอ0 ง
การบาดเจ็บชอJ งทอL งท่ีเปน5 อนั ตรายตJอผปูL วT ยไมวJ Jาจะเกิดสาเหตใุ ดๆกต็ าม จะแสดงลกั ษณะอาการ
บาดเจบ็ ไดL 3 ลกั ษณะ คอื
1. การบาดเจ็บตอJ หลอดเลือด
2. มีการฉีกขาดของอวัยวะ
3. เนอื้ เยือ่ ของอวยั วะทไ่ี ดLรับบาดเจ็บถกู ทำลาย ชอกช้ำและตกเลอื ด
การบาดเจบ็ ลักษณะตJางๆ ของอวยั วะในชJองทอL งจะทำใหเL กดิ การเปลี่ยนแปลงของ พยาธิ
สรีรวทิ ยา ดังตอJ ไปนี้
1. ความเจ็บปวด จากการท่เี น้ือเยือ่ ถกู ทำลาย ไดLรับการกระตุLนจากสารเคมี เชนJ น้ำยJอย
จากกระเพาะอาหาร ตบั อJอนน้ำดี เป5นตLน
2. การตกเลอื ด เกิดไดLจาก
147
- มีการฉีกขาดของหลอดเลือดใหญJ
- มกี ารบาดเจบ็ ตอJ อวัยวะตนั ไดLแกJ ตบั มาL ม ไต
3. เกิดการรั่วของลมและนำ้ ยอJ ยเขาL สูJโพรงเยือ่ บุชJองทอL ง
4. การอักเสบของโพรงเยอื่ บชุ อJ งทอL งและการติดเชือ้
การวนิ จิ ฉยั
โดยการตรวจรJางกาย และจากหัตถการเบื้องตLนเพื่อคLนหาภาวะ Peritonitis และ intraabdominal
bleeding
ประวตั ิ : ควรถามประวัตใิ นแงJของขLอมูลชนิดของกลไกการบาดเจบ็ รายละเอยี ดของกลไก สภาพของผปูL วT ย
และอาการตJางๆ ซ่งึ สงิ่ เหลาJ นี้จะชJวยในแงJการวนิ ิจฉัยตอJ ไป
การตรวจรJางกาย : ตรวจชJองทLองดLวยความพิถีพิถัน เน่ืองจากเป5นสJวนสำคัญในการแปลผล โดยเริ่มจากการดู
ฟnง เคาะ และคลำ
• การดู ดทู ัง้ ดาL นหนาL และดLานหลงั ทรวงอกและบรเิ วณหัวหนJาว วJามรี อJ งรอยการบาดเจบ็
หรือไมJ
• การฟงn เสยี งการทำงานของลำไสL ถLามเี สียงหายไป หรอื นอL ยไป ใหคL ดิ ถงึ วJาอาจมกี าร
บาดเจ็บ
• การเคาะ ปกติเคาะไดโL ปรงJ บริเวณกระเพาะอาหารซงึ่ อยูชJ อJ งทLองสวJ นบน อาจเคาะไดL
ทึบในกรณมี ีเลอื ดในชอJ งทLอง
• การคลำ เพ่ือหาวJามี peritoneal irritation หรอื ไมJ
หตั ถการ และการสJงตรวจทางหLองปฏบิ ัตกิ าร
เพอื่ ชJวยวินจิ ฉัย และรกั ษาผปLู วT ยท่มี ีการบาดเจ็บชJองทอL ง
- ใสJสายสวน Gastric tube ดูวาJ มีเลอื ดออกในกระเพาะหรือไมJ และชวJ ยลดโอกาสสำลกั จาก
อาหารโดยดูดสิ่งท่คี ั่งคาL งเดมิ ออก ระวังการใสJสายสวนผาJ นจมกู ในผูLปTวยท่ีสงสยั วJามกี ระดกู ฐานสมองแตก
- ใสJสายสวนปสn สาวะ ตรวจดวู าJ มีเลอื ดออกหรอื ไมJ ระวังถาL สงสยั วาJ ทJอปnสสาวะฉีกขาด ไมJ
ควรใสสJ ายสวน เนือ่ งจากอาจเกดิ การใสผJ ิดท่ีออกนอกทอJ ปnสสาวะ
- สงJ เลือด และปสn สาวะตรวจทางหอL งปฏิบัตกิ ารพรLอมจองเลอื ด
- X-ray ประเมินการบาดเจ็บรวJ มอืน่ ๆที่สำคัญ เชนJ film lateral c-spine, chest X-ray,
pelvic X-ray ในกรณีบาดเจ็บแบบแรงกระแทก สJวนการบาดเจ็บชJองทLองใชL film Abdominal ทJา supine
และ upright ดูเงาของ free air และ soft tissue (เชJน psoas shadow) ที่ผิดปกติไป ติดวัสดุทึบแสงท่ี
ทางเขLา-ออกของบาดแผลแบบแทงทะลุ เพื่อประเมินทิศทางการบาดเจ็บ พรLอม film Abdominal ทJา
lateral เพื่อใชพL ิจารณาประกอบการบาดเจ็บ
- การถJายภาพรงั สที ึบแสง เชนJ Urethography, Cystography, IVP, Gastrointestinal study ใน
148
กรณสี งสยั วาJ มีการบาดเจ็บของอวยั วะน้นั
การรักษา
การรักษาการบาดเจบ็ ชอJ งทLองมี 2 แนวทาง คอื
1. การรกั ษาโดยการผาJ ตัด เมอื่ วนิ จิ ฉยั ไดวL Jามคี วามผิดปกติ
2. รกั ษาโดยการไมผJ Jาตดั (Conservative treatment) สำหรับการรักษารูปแบบนีเ้ กดิ ขน้ึ มา
ภายหลัง ใชLเฉพาะกรณีมีการบาดเจ็บแบบกระแทกเทJานั้น เนื่องจากการวินิจฉัยสJวนใหญJพบวJามีผLูปTวยสJวน
หน่ึงไมJไดLประโยชนrจากการผJาตัด เชJน ผLูปTวยมีการบาดเจ็บท่ีตับ มLาม มีเลือดออกและเลือดสามารถหยุดไดLเอง
โดยไมJตLองผJาตัด และผูLปTวยมีภาวะไหลเวียนโลหิตปกติดี แตJการรักษาโดยวิธีน้ีตLองใชL CT-scan และผูLรักษามี
ศักยภาพพอในการดูแลการเปลี่ยนแปลงอยJางใกลLชิด ในกรณีรักษาวิธีน้ีไมJสำเร็จผล จะตLองเปล่ียนการรักษา
เป5นการรกั ษาโดยการผาJ ตดั ไดอL ยาJ งทันทวJ งที
149
Nursing
for
Abdominal injury
150
ขอ: วินจิ ฉัยทางการพยาบาล
ข0อวนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลข0อที่ 1 :
1.1 แบบแผนการหายใจไมJมีประสิทธิภาพ เนื่องจากอืดแนJนทLองทำใหLการยืดขยายทรวงอกไมJดี(กรณียังไมJไดL
ผJาตัด)
1.2 แบบแผนการหายใจไมJมีประสิทธิภาพ เน่ืองจากความเจ็บปวดแผลผJาตัดหนLาทLอง(กรณีที่ไดLรับการผJาตัด
แลLว)
ข0อมลู สนับสนนุ
1. มีภาวะ Abdominal pain / ปวดแผลผJาตัด
2. ลกั ษณะการหายใจเร็วต้นื ไมสJ ม่ำเสมอ
3. ใชกL ลาL มเน้ือ accessory ในการหายใจ
4. ทLองอดื โต แนJนทอL ง
5. ทรวงอกขยายไมเJ ต็มที่ หายใจเบาๆ
6. คารบr อนไดออกไซดใr นเลอื ดแดงต่ำ
เกณฑhการประเมนิ ผล
1. การขยายของทรวงอกเป5นปกติ
2. อตั ราในการหายใจปกติ อยูรJ ะหวJาง 16-24 / min
3. แรงดนั กา¿ ซคารrบอนไดออกไซดใr นเลอื ดแดงอยรJู ะหวาJ ง 35-45 mm.Hg.
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินและตดิ ตามอาการและอาการแสดงอยาJ งตอJ เน่ือง
2. แกLไขความเจบ็ ปวดตามสาเหตุและตามแผนการรักษาดวL ยยาแกLปวด
2.1 สอน deep breathing กบั การใชL incentive spirometry แตไJ มไJ ดLมงุJ เนนL การใชLกลLามเนื้อ
กระบงั ลม แตกJ ลบั เนนL การใชกL ลLามเนือ้ ทรวงอกเพอื่ ลดความเจ็บปวดบริเวณหนาL ทอL ง
2.2 เปลยี่ นทาJ นอนทกุ 2 ชั่วโมง ทาJ ที่เหมาะสมคือ semi-Fowler’s position และ
High Fowler’s position จะทำใหLกลLามเน้อื กระบงั ลมหยJอนตัว เพ่อื ใหปL อดขยายตัวไดมL ากทส่ี ุด
3. ดูแลใหLผปูL TวยไดLรับออกซเิ จนตามแผนการรกั ษา (ในกรณที ่ีผูLปTวยใสJทJอชJวยหายใจ ควร
ปรับต้ังการทำงานของเคร่ืองชJวยหายใจใหLเหมาะสมกับผLูปTวยตามแผนการรักษาใหLมีประสิทธิภาพ) โดยการใหL
ออกซิเจน ควรใหเL พอ่ื เป¨าหมายใหL PaO2 ไมJสงู เกิน 95 mm.Hg.
4. ดแู ลชวJ ยทำทางเดนิ หายใจใหโL ลJง โดยเฉพาะในผLูปTวยท่ใี สJทอJ ชวJ ยหายใจ เนื่องจากผูLปTวยอาจ
ไมสJ ามารถไอขบั เสมหะออกเองไดLไมJทัง้ หมด จงึ ควรดแู ลดูดเสมหะใหตL ามความจำเปน5
5. ประเมนิ สัญญาณชพี โดยเฉพาะลักษณะและอัตราการหายใจ
6. ประเมินและติดตามอาการและอาการแสดงของ tissue hypoxia เชนJ อัตราการหายใจ ระดับ
ความรLูสกึ ตวั ลดลง มี peripheral cyanosis