Sartika Lukman 41 DAFTAR PUSTAKA Burton, G. J. et al. (2019) ‘Pre-eclampsia: pathophysiology and clinical implications’, The BMJ, 366, pp. 1–15. doi: 10.1136/bmj.l2381. Hidayati, A., Akbar, M. and Rosyid, A. (2017) Penatalaksan Medis Dan Bedah Rumah Sakit Universitas Airlangga. Surabaya. Lindheimer, M. D., Taler, S. J. and Cunningham, F. G. (2010) ‘Hypertension in pregnancy’, Journal of the American Society of Hypertension, 4(2), pp. 68–78. doi: 10.1016/j.jash.2010.03.002. Lowe, S. A. et al. (2015) ‘SOMANZ guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2014’, Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 55(5), pp. e1–e29. doi: 10.1111/ajo.12399. Lumbanraja, S. N. (2017) Kegawatdaruratan Obstetri, USU Press. Peres, G. M., Mariana, M. and Cairrão, E. (2018) ‘Pre-eclampsia and eclampsia: An update on the pharmacological treatment applied in Portugal’, Journal of Cardiovascular Development and Disease, 5(1). doi: 10.3390/jcdd5010003 Royal Collage of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). 2010. Management of Severe Preclampsia/Eclampsia. RCOG Guidline, no 10 (A).
Flora Niu 42 BAB IV PARTUS LAMA Oleh Flora Niu 4.1 Pendahuluan Kematian ibu adalah kematian seorang wanita selama kehamilan, saat melahirkan, atau dalam 42 hari setelah masa nifas, tanpa memandang umur, karena kehamilanyang dapat menyebakan kematian segera di beri pengobatan yang berhubungan komplikasi yang memperberat kehamilan. Ini sesuai dengan Klasifikasi Internasional Penyakit dan Masalah Kesehatan Terkait (ICD). (Yuliasari, Anggraini dan Sunarsih, 2015). Kematian ibu didefinisikan sebagai jumlah rasio kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup selama periode waktu tertentu. Di negara berkembang, termasuk Indonesia, masalah utama terkait kematian ibu hami, bersalin dan nifas masih tinggi. (Rahmawati, Suhartati dan Sulistiani, 2016). Kelahiran adalah proses pembukaan serviks dengan turun bagian terendah ke jalan lahir sampai janin dan plasenta lahir sempurna. Hal ini terjadi selama masa kehamilan atau satu bulan (2742 minggu) atau sampai janin dapat hidup. Presentasi kepala, posisi presentasi Ubu - ubun kecil, pervaginam persalinan normal dengan tenaga ibu sendiri, tanpa menyakiti ibu dan bayi, kurang dari 24 jam tanpa komplikasi bagi ibu dan bayi (Lubis, 2018). Partus lama merupakan persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam dan tergolong lama merupakan. Namun, jika persalinan tidak berkembang baik selama proses persalina situasinya harus segera dinilai, dan masalahnya harus diidentifikasi dan ditangani sebelum 24 jam berlalu. Jika mencapai sebagian besar bagian lama, perluas untuk menunjukkan penyebabnya. Ini karena perangkat tidak dapat dibuka sepenuhnya dalam waktu yang wajar (Oxorn, 2010).
Flora Niu 43 Partua lamam dapat menyebabkan kematian ibu bayi baru lahir. Partus lama merupakan persalinan yang lebih dari 24 jam dan tergolong cukup lama. Namun, jika persalinan tidak berkembang cukup selama waktu ini, situasinya harus segera dinilai, dan masalahnya harus diidentifikasi dan ditangani sebelum 24 jam berlalu. Jika mencapai sebagian besar bagian lama, perluas untuk menunjukkan penyebabnya. Ini karena perangkat tidak dapat dibuka sepenuhnya dalam waktu yang wajar (Oxorn, 2010). partus lama menjadi penyebab kematian baik bagi ibu maupun bayi yang baru lahir, partus lama sapat menyebabkan infeksi dan mengalami dehidrasi sebelum bayi lahir jika tidak segera ditangani dan ditangani dengan baik.(Partum, Belakang dan Lampung, 2011). Perdarahan postpartum dapat menyebabkan kematian ibu, infeksi janin, cedera, tersedak dan meningkatkan kematian bayi. Partus lama menjadi salah satu penyebab kematian ibu di dunia, dan menurut WHO 2014, wanita di seluruh dunia memiliki kasus partus lama, yang setara dengan 289 per 100.000 kelahiran hidup. Indonesia memiliki salah satu kejadian kelahiran tertinggi di ASEAN, tetapi 359 dari 100.000 ibu bersalin meninggal yang disebabkan oleh partus lama. Menurut data SDKI partus lama, mencapai 1,0% pada 2010, 1,1% pada 2011 dan 1,8% pada 2012. (2) Di Indonesia partus lama masih menjadi masalah, terutama di pedesaan dimana 60% persalinan ditolong oleh dukun yang tidak terlatih. Menurut survei, kasus partus lama adalah 2,8% 4,9%. Parus lama masih sering terjadi dan kondisi ini menyebabkan banyak rasa sakit, sehingga kematian ibu dan anak masih tinggi dan harus diikuti untuk mencegah munculnya partus lama (Mochtar, 2002). Rata-rata data dunia memiliki angka kematian ibu sebesar 8%. Indonesia pada tahun 2008 adalah 115 dari 8.725 total pengapalan (1,31%). Data Siti Fatimah Makasar pada tahun 2006 adalah 74 boks dari 2.552 persalina partus lama, yaitu sekitar 2,89% dari total persalinan. (Ritno, Yuniastini dan Astuti, 2016). Menurut penelitian Soekiman di Rumah Sakit Mankuyudan Yogyakarta, ditemukan 3005 kasus partus
Flora Niu 44 menyumbang 16,4% kematian bayi (50 bayi) dan 4 kematian ibu. Oleh karena itu, diperlukan upaya untuk menurunkan angka kematian ibu. Namun. (9) namun partus lama dapat menyebabkan proses persalinan yang panjang, hal ini dapat menyebabkan tenaga ibu berkurang, sehingga dapat menghambat proses persalinan sehingga terjadi persalinan lama atau macet, persalinan bisa terhanggu atau mengalami kemacetan yang disebakan oleh kelinan letak janin, kelainan jalan lahir menyebabkan kecanggungan jalan lahir bentuk janin., ukuran dan bentuk jalan lahir tidak normal sehingga menyebabkan persalinan tidak berjalan dengan lanacr, sehingga dapat menghambat kemajuan persalinan dan menyebabkan kemacetan. Data riskesdas Pada tahun 2018 di Jawa Barat kasus partus lama sebesar 4,1% berdasarkan Riskesdas, indonseis provinsi tertinggi. Adalah Yogyakarta 7,9%, dan papua sebesar 2,7% dengan jumlah yang sedikit, dan jumlah kelahiran 78.736. Kelahiran Di semua negara bagian, menurut WHO (2010), persalinan normal adalah persalinan spontan, risiko pada awal persalinan rendah pada dan melahirkan bayi harus melahirkan secara alami saat lahir selama proses persalinan. Dengan melewati proses kehamilan selama 3742 minggu dan setelah melahirkan, ibu dan bayinya sehat. Ketika bayi lahir dengan letak belakng kepala tanpa memerlukan peralatan dan bantuan khusus dan tidak dapat membahayakn ibu dan bayinya dan terjadi dalam waktu 24 jam, adalah persalinan normal atau spontan. Ada dua jenis persalinan alami saat ibu melahirkan yaitu persalinan secara spontan dan dengan tenaga ibu sendiri malalui jalan lahir. Persalinan buatan adalah persalinan yang dilakukan dengan bantuan dari luar yaitu dengan tindakan melakukan Operasi Caesar (Oktarina, 2012) Operasi Caesar adalah operasi untuk melahirkan anak melalui sayatan di perut dan dinding rahim. Operasi caesar khusus pertama yang dilakukan sebelum operasi caesar 1800 pada tahun 1827 jarang terjadi dan biasanya berakibat fatal. Kematian adalah 52%, terutama karena infeksi hemoragik dan kurungan yang lama (Oxorn, 2010). Operasi caesar adalah pilihan terpenting untuk
Flora Niu 45 menyelamatkan ibu dan janin. Operasi ini dilakukan karena masalah pada ibu dan janin. Sayatan Ada beberapa indikasi untuk melakukan operasi caesar. Artinya, dalam kasus panggul sempit, operasi rahim sebelumnya, perdarahan, preeklamsia dan keracunan gravitasi seperti janin. Tanda-tanda seperti : Janin darurat, partus lama/macet (Baktiyani, ;Meirani dan Khasanah, 2012). 4.2 Pengertian Partus Lama Kelahiran yang disebakan dengan tidak adanya pembukaan serviks dalam waktu 2 jam dan tidak ada regresi janin dalam waktu 1 jam merupakan partus lama (partus tak maju). Partus lama (partus tak maju) berarti janin tidak dapat turun karena faktor mekanis, meskipun kontraksi uterus kuat, membutuhkan kemajuan persalinandengan waktu 24 jam atau lebih untuk Primi dan 18 jam atau lebih untuk Multi. Kemacetan biasanya terjadi di pintu panggul bagian atas, hal ini juga dapat terjadi di rongga panggul atau pintu panggul bagian bawah. Biasanya, sebelum 2 jam terakhir, tidak ada bukaan serviks, penurunan kepala. (Yuliasari, Anggraini dan Sunarsih, 2015). 4.3 Partus Lama/Macet Disebabkan Oleh Beberapa Faktor: 4.3.1 Posisi anatomi tubuh ibu melahirkan. Ibu berbadan kecil dengan tinggi badan kurang dari 150 cm. Hal ini biasanya dikaitkan dengan status gizi, dan terjadinya malposisi panggul meningkatkan risiko tinggi badan saat melahirkan. 150 cm berdasarkan kemungkinan pinggul sempit. Terjadi ketidakseimbangan antara panggul ibu tinggi badan kurang dari 145 cm janin dengan ukuran kepala. 4.3.2 Presentasi yang abnormal Proses ini bisanya sukar untuk melahirkan di kepala, dahi, bahu, wajah yang bersandar pada dagu, atau bokong. 4.3.3 Abnormalitas pada janin Janin yang mengalami abnormalitas akan menyebabkan terjadinya kelainan bawaan seperti hidrosefalus, janin besar dengan berat badan 4000 gram, bahu yang besar, kembar siam.
Flora Niu 46 4.3.4 Abonormalitas sistem reproduksi Kelainan seperti ini dapat menyebabkan tumor panggul, stenosis vagina kongenital, perineum keras dan tumor vagina. 4.3.5 Usia ibu hamil. Seorang perempuan dikatakan umur reproduksi yang optimal untuk hamil dan melahirkan adalah tahun 20 -35. Pada umur ini, ibu sudah cukup matang secara fisik dan psikologis untuk hamil dan melahirkan. Pada umur 35 tahun, organ reproduksi telah mengalami perubahan akibat proses penuaan organ, dan jalan lahir menjadi kaku atau tidak fleksibel lagi. Selain itu, bertambahnya usia seseorang mempengaruhi organ-organ penting seperti sistem kardiovaskular dan ginjal (pada usia ini, ibu rentan komplikasi ibu dan janin Sebuah studi tahun 2006 oleh Idriyani di Makassar menggunakan desain studi kasus-kontrol menemukan bahwa ibu dengan partus lama memiliki kisaran 1,8 kali lebih besar untuk berusia <20> 35 tahun dibandingkan dengan usia 20 - 35 tahun. Ibu hamil yang melahirkan lebih dari empat kali memiliki masalah kesehatan, kekentalan dinding perut, dinding rahim kendur, dan berisiko mengalami kelainan janin, persalinan lama, ruptur uteri, persalinan tertunda, dan perdarahan postpartum. Menurut penelitian Subang Jawa Barat 2001 yang dilakukan oleh Olva dengan menggunakan desain studi kasus kontrol, paritas 0 dan >3 kemungkinan 1,3 kali mengalami partus tak maju dibandingkan dengan paritas 1 - 3. (Baktiyani, ;Meirani dan Khasanah, 2012). 4.3.6 Riwayat persalinan. Persalinan preterm, seksio sesarea, persalinan lama, induksi persalinan, dan persalinan abnormal ibu menimbulkan risiko tinggi untuk persalinan berikutnya. Menurut hasil penelitian yang dilakukan oleh Sarumpaet di Medan dari tahun 1998 sampai 1999 dengan menggunakan desain studi kasus kontrol, ibu yang mengalami komplikasi persalinan lebih banyak memiliki riwayat persalinan dibandingkan ibu yang tidak memiliki riwayat persalinan. 7,3 kali lebih tinggi. Riwayat persalinan buruk saat persalinan tak maju yang meningkat
Flora Niu 47 24,6%. Hasil penelitian di Kasongozaire dari tahun 1971 hingga 1975 menunjukkan bahwa ibu dengan riwayat persalinan buruk 10 kali lebih mungkin mengalami keterlambatan persalinan dibandingkan ibu tanpa riwayat persalinan buruk.(Partum, Belakang dan Lampung, 2011). 4.3.7 Jumlah paritas. Paritas 1 - 3 adalah paritas teraman dalam hal kematian ibu. Kematian ibu lebih tinggi ketika paritas 0 dan paritas lebih besar dari 3. Paritas lebih tinggi dan menyebabkan angka kematian ibu lebih tinggi(Siti, 2010). 4.4 Diagnosis persalinan lama Tabel 1. Diagnosis persalinan lama Tanda dan gejala Diagnosis Pembukaan serviks tidak terbuka (kurang dari 3 cm). uterus tidak berkontrkasi Inpartu fase laten Pembukaan serviks tidak melewati 3 cm setelah 8 jam persalinan Fase laten yang berkepanjangan Pembukaan serviks melewati garis waspada partograf : Kontraksi per 10 menit dan kurang dari 40 detik, frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kali. Penangkapan sekunder dilatasi atau penangkapan keturunan Bagian terendah dengan terdapat kaput, moulase hebat, edema serviks, tanda ruptura uteri imminens, fetal dan maternal distress Kelainan letak (selain vertex Inersia uteri Disproporsi sefalopelvik Obstruksi Malpresentasi Pembukaan serviks lengkap, ibu ingin meneran, tetapi terjadi penurunan kemajuan kepala. Kala II memanjang
Flora Niu 48 4.5 Tanda dan gejala klinik 4.5.1 Pada ibu Gelisah, lelah, suhu tubuh tinggi, berkeringat, nadi cepat, nafas cepat, perut kembung. Edema serviks, cairan ketuban berbau busuk, dan mekonium sering muncul di dekatnya (Lubis, 2018). 4.5.2 Pada janin Pantau detak jantung janin segera setelah kontraksi. Setiap 30 menit menilai frekuensinya jantung janin selama fase aktif dan setiap 5 menit selama kala dua berlangsung. Apabila ditemukan tanda – tanda gawat janin, maka segera dilakukan seksio sesarea, apabila semua syarat-syaratnya dipenuhi. Apabila ketuban pecah sudah pecah, dan cairan ketuban berwarna kehijauan atau bercampur darah, maka dapat pertimbangkan kemungkinan kedaruratan janin. Apabila ketuban sudah pecah dan tidak ada cairan ketuban yang keluar, maka penurunan jumlah cairan ketuban yang dapat menyebabkan gawat janin harus dipertimbangkan. Tingkatkan keadaan kerangka kerja melalui dukungan emosional. Jika situasi bebas bergerak, ubah posisi duduk (disesuaikan dengan proses kontraksi normal). Apabila memberikan rehidrasi melalui oral atau parenteral dan mencoba untuk buang air kecil (kauterisasi hanya bila perlu)(Ketuban Pecah Dini et al., 2021). 4.6 Penanganan Bagaimana bidan menghadapi persalinan yang panjang dan kebuntuan. Bidan pedesaan, yang diharapkan menjadi mayoritas perawatan persalinan normal menggunakan partograph sesuai Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). Kewaspadaan menangani persalinan didasarkan pada pengamatan kontraksi sejak awal pembukaan sehingga dapat memastikan kondisi ibu dan janin baik. Kala II dilanjutkan dalam jangka waktu yang lama, janin akan mengalami peningkatan hipoksia dan gawat janin. Puncak kewaspadaan ini dilakukan dengan rujukan pasien ke pusat pelayanan setelah melewati garis kewaspadaan dengan fasilitas sehingga pasien
Flora Niu 49 diterima secara optimal di pusat pelayanan. Bidan diharapkan bekerja sama dengan dukun melalui pelatihan perdukunan sehingga dapat mengetahi pasien untuk rujukan medis.(Baktiyani, ;Meirani dan Khasanah, 2012). 4.6.1 Penanganan Umum Pembacaan cepat tentang kondisi umum wanita hamil termasuk tanda-tanda vital keseimbangan cairannya. Segera periksa detak jantung janin setelah kontraksi berhenti. Menilai frekuensi jantung minimal setiap 30 menit pada fase aktif dan pada kala II setiap 5 menit. a. Memperbaiki keadaan umum. Melalui dukungan emosional, masih dapat bergerak bebas dalam posisi di mana situasi telah berubah. Berikan cairan secara oral atau parenteral dan cobalah untuk buang air kecil. Pemberian analgesia tramadol atau petidin 25 mg IM (sampai 1 mg/kg BB) untuk mengurangi nyeri henat pada pasien(Wulandari dan Pramono, 2018). b. Penanganan khusus Jika bagian persalinan palsu tidak teratur dan jalan lahir belum ada pembukaan, pasien dapat pulang. Periksa infeksi saluran kemih. Adanya ruptur cairan ketuban dan infeksi maka diobati dicatat dengan baik. Jika tidak, pasien dapat dirawat secara rawat jalan, Memanjangnya fase laten, maka diagnosis adalah fase laten memanjang. Ketika kontraksi berhenti maka disebut persalinan palsu, atau belum melahirkan. Bila kontraksi lebih teratur dan prmbukaan serviks menjadi 3 cm, inpartu dengan fase laten dikatakan telah memasuki masa inkubasi. Jika fase laten lebih dari 8 jam dan tidak ada kemajuan, lakukan penilaian: Jika tidak ada tanda – tanda kemajuan persalinan dan tidak ada perubahan penipisan serviks dan tidak terjadi gawat janin, periksa diagnosis untuk melihat apakah ibu mungkin tidak dalam keadaan persalinan. Jika terjadi penipisan serviks dan kemajuan pembukaan serviks, tambahkan 5 unit oksitocin ke dalam 500 ml dekstrosa atau NaCl. Mulailah dengan 8 tetes per menit dan tambahkan 4 tetes setiap 30 menit hingga mencapai batas maksimal dengan
Flora Niu 50 40 tetes per menit. Jika telah mencapai atau menggunakan suplemen prostaglandin, lakukan penilaian setiap 4 jam. Jika ada tanda-tanda korioamnionitis, mulailah dengan 8 tetes per menit dengan 5 unit oksitosin dalam dekstrosa 500 ml, dan setiap 15 menit sampai dengan kontraksi adekuat kemudian dilanjutkan dengan 4 tetes (sampai 40 tetes per menit), atau berikan prostaglandin. obat dan obat infeksi ampisilin 2. Dosis awal melalui , intravena (IV) 1 g setiap 6 jam dan gentamisin 2x80 mg. Bila tidak ditemukan adanya disproprsi cephalopelvic atau obstruksi pada fase aktif memanjang : Memberikan pengobatan untuk kontraksi rahim dan mempercepat perkembangan persalinan. Jika cairan ketuban masih utuh, maka dilakukan pemechanan ketuban agar dapat membantu mempercepat proses pembukaan serviks. Jika pembukaan serviks kurang dari 1 cm per jam pada saat aktivitas, kaji kontraksi uterus (Rachman, 2018).
Flora Niu 51 DAFTAR PUSTAKA Baktiyani, S. C. W., ;Meirani, R. dan Khasanah, U. (2012) “Hubungan Atara Partus Lama Dengan Kejadian Perdarahan Pospartum Dini Di Kamar Bersalin Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang,” Majalah Kesehatan FKUB, hal. 190–195. Ketuban Pecah Dini, H. et al. (2021) “A B S T R A C T Neonatorum Asphyxia Premature Rupture of Membranes Old Partus Gestational Age *) corresponding author,” Wellness and Healthy Magazine, 3(1), hal. 91–101. doi: 10.30604/well.156312021. Lubis, nur azizah (2018) “Laporan Tugas Akhir,” Universitas Muhamhmadiyah Gersik, 01, hal. 1–7. Partum, I. P., Belakang, L. dan Lampung, D. P. (2011) “Jurnal Kesehatan ‘ Metro Sai Wawai ’ Volume IV No.2 Edisi Desember 2011, ISSN: 19779-469X,” IV(2), hal. 11–16. Tersedia pada: https://ejurnal.poltekkestjk.ac.id/index.php/JKM/article/view/1157. Rachman, T. (2018) “済無No Title No Title No Title,” Angewandte Chemie International Edition, 6(11), 951– 952., hal. 10–27. Rahmawati, D., Suhartati, S. dan Sulistiani, E. (2016) “Hubungan Partus Lama Dan Anemia Dengan Kejadian Perdarahan Postpartum,” Dinamika Kesehatan, 7(2), hal. 1–10. Ritno, P., Yuniastini dan Astuti, T. (2016) “Faktor yang berhubungan dengan kejadian Partus Lama,” Jurnal Keperawatan, Volume XII, No. 1, April 2016. STIKes Aisyah Pringsewu., 13(1), hal. 156–160. Siti (2010) “No 主観的健康感を中心とした在宅高齢者におけ る 健康関連指標に関する共分散構造分析Title,” (2005), hal. 1–12. Wulandari, V. dan Pramono, B. (2018) “Faktor Risiko Yang Mempengaruhi Kasus Persalinan Di Ugd Rsup Dr. Kariadi,” Jurnal Kedokteran Diponegoro, 2(1), hal. 116986. Yuliasari, D., Anggraini dan Sunarsih (2015) “Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Partus Lama di
Flora Niu 52 RSUD Abdul Moeloek Lampung,” Jurnal Kebidanan Vol. 2 No. 1 Januari 2016. Universitas Malahayati Lampung., 1(3), hal. 143–147.
Deby Utami 53 BAB V RETENSIO PLASENTA Oleh Deby Utami Siska Ariani 5.1 Pendahuluan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun 2015 didapatkan 305 Kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup (Kemenkes RI, 2015). Penyebab kematian ibu di Indonesia yaitu yang paling banyak yaitu perdarahan. Salah satu penyebab perdarahan pada persalinan adalah retensio plasenta ( Saifudin, 2014). Pada negara berkembang, retensio plasenta merupakan komplikasi persalinan yang terjadi sebanyak 2-3 % pada persalinan pervaginam (Sugiyanto dkk, 2013). 5.2 Pengertian Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau lebih dari 30 menit setelah bayi lahir. Plasenta sukar dilepas dengan pertolongan aktif kala tiga karena adanya adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus (Bidan dan Dosen Kebidanan, 2017). Perdarahan akibat dari retensio plasenta juga bisa didapat dari sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal pada rongga rahim. Hal ini dapat menyebabkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (6-10 hari) pasca postpartum (Setyarini dan Suprapti, 2016). Klasifikasi dan Penyebab 5.2.1 Jenis-jenis retensio plasenta Jenis-jenis retensio plasenta adalah (Imron dan Asih, 2019) : 1. Plasenta Adesiva Plasenta adesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.
Deby Utami 54 2. Plasenta Akreta Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki bagian lapisan miometrium. 3. Plasenta Inkreta Plasenta inkreta adalah implantasi jonjopt korion plasenta hingga mencapai/memasuki miometrium. 4. Plasenta Prekreta Plasenta prekreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yangmenembus lapisan otot hingga mncapai lapisan serosa dinding uterus. 5. Plasenta Inkarserata Plasenta Inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri yang disebabkan oleh kontraksi ostium uteri. Gambar 4. Derajat perlekatan plasenta (Sumber : Febrina dkk, 2017) Retensio plasenta berbeda dengan sisa plasenta. Retensio plasenta merupakan plasenta yang belum lahir dalam setengah jam setelah janin lahir, sedangkan sisa plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam rongga rahim yang dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau disebut juga late postpartum hemorrhage (Imron dan Asih, 2019).
Deby Utami 55 5.2.2 Penyebab Retensio Plasenta Plasenta yang belum lepas dari dinding uterus, dapat disebabkan oleh: 1. Sebab fungsional His kurang kuat untuk melepaskan plasenta (sebab utama). Plasenta sulit lepas juga dapat terjadi karena tempat insersi di sudut tuba atau karena bentuknya seperti plasenta membranecea (bentuk plasenta lebar dan tipis hampir memenuhi seluruh korion). Plasenta yang sukar lepas karena sebab-sebab tersebut disebut plasenta adhesiva. 2. Sebab patologi-anatomis Implantasi plasenta yang perlekatannya ke dinding uterus terlalu kuat seperti plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta. Plasenta belum lepas dari dinding uterus. Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan, disebabkan oleh tidak adanya kontraksi yang adekuat (atonia uteri) atau karena kesalahan dalam penanganan kala III, seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu dilakukan sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta dapat menyebabkan kontraksi menjadi tidak teratur. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korealis menembus desi dua sampai miometrium sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta-perketa) (Bidan dan Dosen Kebidanan, 2017). Tabel 2. Gambaran dan Penyebab Retensio Plasenta Gejala Separasi/ akreta Parsial Plasenta inkarserata Plasenta akreta Konsistensi Uterus Kenyal Keras Cukup Tinggi fundus Sepusat 2 jari bawah pusat Sepusat Betuk uterus Diskoid Agak globuler Diskoid Perdarahan Sedang-banyak Sedang Sedikit/tidak ada Tali pusat Terjulur sebagian Terjulur Tidak terjulur
Deby Utami 56 Gejala Separasi/ akreta Parsial Plasenta inkarserata Plasenta akreta Ostium Uteri Terbuka Kontriksi Terbuka Separasi Plasenta Lepas sebagian Sudah lepas Melekat seluruhnya Syok Sering Jarang Jarang sekali, kecuali akibat inversio oleh tarikan kuat pada tali pusat. (Sumber : Walyani , 2020) 5.2.3 Faktor Predisposisi Kala III merupakan tahapan pelepasan plasenta yang biasanya didahului dengan keluarnya darah pervaginam, atau plasenta sudah terlepas sebagian dari dinding uterus tapi tapi tidak keluar pervaginam, sampai akhirnya ekspulsi dan plasenta lahir. Pada retensio plasenta, plasenta yang belum terlepas dari dinding uterus tidak dapat menimbulkan perdarahan. Jika plasenta terlepas sebagian dapat menimbulkan perdaran yang cukup banyak, sehingga harus segera diantisipasi dengan manual plasenta. Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan terjadinya retensio plasenta : a. Grandemultipara Paritas (jumlah anak) dapat berpengaruh terhadap terjadinya perdarahan akibat retensio plasenta, karena pada setiap kehamilan dan persalinan terjadipenurunan sel-sel desidua. b. Kehamilan ganda Pada kehamilan ganda/kembar, memerlukan implantasi plasenta yang luas. c. Plasenta previa Pada plasenta previa perlekatan plasenta lebih dalam karena plasenta berimplantasi di bagian isthmus uteri yang kandungan pembuluh darah sedikit. d. Bekas seksio sesarea Kuretase berulang (Imron dan Asih, 2019).
Deby Utami 57 5.2.4 Tanda dan Gejala Retesio plasenta tidak terjadi tanpa ada gejala yang terlihat oleh penolong, sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan sebelum perdarahan terjadi. Tanda dan gejala retensio plasenta yaitu : a. Plasenta belum lahir 30 menit b. Kontraksi uterus c. Tali pusat terjulur keluar, kadang putus akibat traksi berlebihan. d. Kadang ada inversio uteri akibat tarikan yang terlalu kuat. e. Kadang terjadi perdarahan selanjutnya. (Sumber : Walyani, 2020). 5.2.5Penatalaksanaan Penatalaksanaan secara umum : jika plasenta terlihat dalam vagina, mintalah ibu untuk mengedan, jika anda dapat merasakan plasenta dalam vagina, keluarkan plasenta tersebut, pastikan kandung kemihs sudah kosong. Jika diperlukan lakukan keteterisasi kandung kemih, jika plasenta belum keluar, berikan oksitosin 10 unit IM. Jika belum dilakukan pada penanganan aktif kala III. Jangan berikan ergometrin karena dapat menyebabkan kontraksi uterus yang tonik, yang bisa memperlambat pengeluaran plasenta. Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian oksitosin dan uterus teras berkontraksi, lakukan penarikan tali pusat terkendali, jika traksi pusat terkendali belum berhasil, cobalah untuk melakukan pengeluaran plasenta secara manual (Rukiyah, 2019). Pengeluaran Plasenta secara manual (Manual plasenta) terdapat dalam bagian dalam pertolongan persalinan sehingga peralatan sudah di siapkan sesuai dengan peralatan Asuhan Persalinan Normal (APN).
Deby Utami 58 Penatalaksanaan Retensio plasenta dengan cara manual plasenta (Bidan dan Dosen Kebidanan, 2017) : 1. Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah diberikan oksitosin ke-2, hentikan PTT. 2. Vulva dan perineum tampak kotor, dibersihkan dengan menggunakan air DTT. 3. Lakukan kateterisasi jika ibu kesulitan berkemih sendiri untuk mengosongkan kandung kemih. 4. Cuci tangan dengan air clorin lalu air DTT. 5. Pasang infus RL dan masukkan 10 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit 6. Lakukan informed consent untuk dilakukan tindakan manual pllasenta dan berikan anastesi. 7. Gunakan sarung tangan (handscoon) hingga mencapai siku. 8. Jepit tali pusat dengan klem dan tegangkan tali pusat sejajar lantai. 9. Masukkan satu tangan secara obstetrik (punggung tangan menghadap ke bawah) dalam vagina dengan menelusuri bagian bawah tali pusat. 10. Setelah tangan mencapai pembukaan serviks, meminta asisten untuk memegang klem, kemudian tangan penolong yang lain menahan fundus uteri. 11. Sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan yang berada di dalam samapi ke kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta. 12. Membuka tangan obstetri menjadi seperti memberi salam (ibu jari merapat ke pangkal jari telunjuk). 13. Menentukan tempat implantasi plasenta, temukan, temukan tepi plasenta paling bawah. 14. Jika berada dibelakang, tali pusat tetap disebelah atas. Jika dibagian depan, pindahkan tangan ke bagian depan tali pusat dengan punggung tangan menghadap ke atas. 15. Jika plasenta, dibagian belakang, lepaskan plasenta dari tempat implantasinya dengan menyelipkan ujung jari diantara plasenta dan dinding uterus. 16. Jika plasenta dibagian depan, lakukan hal yang sama (punggung tangan pada dinding kavum uteri), tetapi tali pusat berada di bawah telapak tangan kanan
Deby Utami 59 (Sumber : Bidan dan Dosen Kebidanan, 2017) 17. Kemudian gerakan tangan dalam ke kiri dan kanan sambil bergeser kearah kranial untuk melepas plasenta sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan. Catatan: sambil melakukan tindakan, perhatikan keadaan ibu (pasien), lakukan penanganan yang sesuai jika terjadi penyulit. 18. Selama satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan eksplorasi ulang untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang masuh melekat pada dinding uterus (plasenta yang sudah terlepas disimpan di segmen bawah rahim). 19. Pindahkan tangan luar ke suprasimfisis untuk menahan uterus saat plasenta dikeluarkan. 20. Instruksikan asisten yang memegang klem untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam menarik plasenta keluar (hindari percikan darah). Letakkan plasenta ke dalam tempat yang telah disiapkan. 21. Tangan luar melakukan sedikit dorongan ke dorsokranial setelah plasenta lahir, Lakukan masase selama 15 detik untuk memastikan kontraksi uterus baik. 22. Pantau kontraksi uetrus dan jumlah perdarahan yang keluar, jika kontraksi lemah dan jumlah darah yang keluar agak banyak maka berikan ergometrin 0,2 mg IM atau Gambar 5. Tangan masuk secara obtstetri dengan menelusuri tali pusat Gambar 6. Posisi tangan kiri memegang fundus uteri
Deby Utami 60 misoprostol 600-1000 mg per rektal, tetapi jika masih belum berkontraksi dan perdarahan banyak maka lakukan penanganan atonia uteri. 23. Memeriksa kelengkapan plasenta. 24. Lakukan pencegahan infeksi pasca tindakan. 25. Lakukan Asuhan pasca-tindakan : 26. Memonitor perdarahan pervaginam dan memeriksa tandatanda vital setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua. 27. Catat kondisi pasien dan buat laporan tindakan pada kolom yang sudah disiapkan. 28. Beri antibiotik profilaksis (Amoxycilin 3x500 mg selama 5 hari) 29. Beri tahu pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai, tetapi pasien masih memerlukan perawatan. 30. Ajarkan ibu dan keluarga tentang asuhan mandiri dan tanda-tanda bahaya yang mungkin terjadi. Minta keluarga segera melapor pada penolong jika terjadi gangguan kesehatan ibu atau timbul tanda bahaya tersebut.
Deby Utami 61 DAFTAR PUSTAKA Bidan dan Dosen Kebidanan. (2017 ‘Kebidanan: Teori dan Asuhan. Febrina, Effitra et al. (2017 ‘Hubungan Tingkat Anemia Pada Ibu Hamil dengan Angka Kejadian Retensio Plasenta. Thesis. Available at: http://repository.unimus.ac.id/312/ Imron Riyanti dan Yusari Asih. (2019 ‘Buku Ajar Asuhan Kebidanan Patologi. Kementerian Kesehatan RI. (2016 ‘Profil Kesehatan Republik Indonesia 2015. Available at: https://pusdatin.kemkes.go.id/resources/download/pus datin/ profil-kesehatan-indonesia/Profil-KesehatanIndonesia-Tahun-2015.pdf Rukiyah, Ai Yeyeh et al. (2019 ‘Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Saifuddin Abdul Bari. (2014 ‘Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal. Setyarini Didien Ika dan Suprapti. (2016 ‘Asuhan Kebidanan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal. Available at: http://bppsdmk.kemkes.go.id/ pusdiksdmk/wpcontent/uploads/2017/08/Asuhan-KegawatdaruratanMaternal- Neonatal-Komprehensif.pdf. Varney, Helen, Jan M.Kriebs, Carolyn Press.L.Gegor. (2015 ‘Varney’s Midwifery. Walyani Elisabeth Siwi dan Th. Endang Purwoastuti. (2020 ‘Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir.
Ririn indriani 62 BAB VI PERDARAHAN POST PARTUM PRIMER Oleh Ririn Indriani 6.1 Pendahuluan Di Indonesia masih sangat tinggi kematian ibu oleh karena persalinan dan komplikasinya jika dibandingkan Malaysia dan Singapura. Ada 2 penyebab utama AKI ialah penyebab langsung dan penyebab tidak langsung. Pada penyebab secara langsung dikenal dengan istilah trias HIT yaitu : haemoragic, invection, dan toxemia. Dengan kata lain ada 3 penyebab secara langsung menjadi sumber kematian pada ibu yakni perdarahan, infeksi, dan keracunan kehamilan yang lebih familier dengan pre eklamsi dan eklamsi. Sedangkan penyebab secara tidak langsung diantaranya adalah anemia, KEK, solisio plasenta, plasenta previa, DM gestasional, penyakit jantung, asma dst. Untuk penyebab secara langsung pada perdarahan terbagi menjadi 2 bagian ialah perdarahan setelah persalinan primer (haemorargic post partum/ early HPP) dan perdarahan post partum sekunder (late HPP). Pada bab ini lebih difokuskan dengan early HPP (perdarahan pada 24 pertama setelah bayi lahir atau persalinan). Pada penatalaksanaan di lapangan sering kali kesulitan dalam menentukan jumlah perdarahan, oleh karena darah yang terserap dalam kain, pembalut atau pakaian ibu. Sehingga estimasi/ perkiraan perdarahan yang terjadi, merupakan taksiran secara tidak langsung sebagai penyebab timbulnya perubahan K/U pada klien yang mengeluh cemas, lemas, gelisah, pusing, mata berkunang-kunang, akral dingin, hiperpnea, tensi pada sistolik kurang 90 mmHg dan diastolik kurang dari 50 mmHg atau bahkan tidak teraba. Denyut nadi > 100 x/menit, pernafasan > 40 x/ mnt, disertai penurunan kadar
Ririn indriani 63 Haemoglobin kurang dari 8 gr%). Keluhan seperti cemas, lemas, gelisah, pusing, dan mata berkunang-kunang. Pada pemeriksaan akral dingin, hiperpnea, tensi pada sistolik kurang 90 mmHg dan diastolik kurang dari 50 mmHg atau bahkan tidak teraba. 6.2 Devinisi Early HPP atau perdarahan setelah persalinan primer merupakan perdarahan yang terjadi 24 jam setelah persalinan atau kelahiran janin yang melebihi 500ml. Early HPP juga didevinisikan sebagai perdarahan dalam 24 jam setelah persalinan atau kelahiran janin yang melebihi 500ml tanpa melihat jenis persalinan baok spontan pervaginam ataupun dengan tindakan. 6.3 Diagnosis Diagnosis perdarahan setelah persalinan primer ditegakkan dengan melihat tanda klinis berupa perdarahan segera > 500 ml setelah kelahiran bayi atau keluhan klien dan berpotensi mempengaruhi haemodinamik klien dalam kurun waktu 24 jam setelah persalinan atau kelahiran bayi. 6.4 Faktor Predisposisi Perdarahan Post Partum Primer 6.4.1 Faktor presdiposisi saat antenatal Pada faktor predisposisi atau faktor pencetus early HPP yang bisa terjadi pada selama kehamilan, seperti : a. Usia Pada usia ibu hamil ≥ 35 tahun akan berpotensi mengalami early HPP sebesar 1,5 kali kemudian meningkat menjadi 1,9 kali akan mengalami early HPP pada usia ibu < 20 tahun. b. Basal Metabolisme Index (BMI) Seberapa nilai BMI pada ibu hamil jika > 30 maka akan berpotensi 1,5 kali terjadi perdarahan post partum primer c. Fibroid Jika ada fibroid selama kehamilan berpotensi 1,9 kali mengalami early HPP dengan persalinan pervaginam baik
Ririn indriani 64 spontan maupun tindakan, dan 3,6 kali mengalami early HPP lebih tinggi dibanding dengan persalinan pervaginam. d. APB Jika terjadi pelepasan placenta sebelum proses persalinan dimulai (solution plasenta) maka berpotensi 12,6 kali mengalami early HPP. Jika klien mempunyai riwayat HPP pada persalinan sebelumnya maka berpotensi 2,2 kali mengalami early HPP kembali. e. Riwayat persalinan dengan SC Pada klien dengan riwayat SC pada persalinan sebelumnya maka akan berpotensi 3,1 kali mengalami early HPP f. Paritas Pada klien dengan primigravida (anak pertama) dan grandemultipara (anak lebih dari 4) akan berpotensi 1,6 kali akan terjadi perdarahan post partum primer g. Jarak anak terkecil dengan kehamilan sekarang Pada ibu yang mempunyai anak terkecil kurang 2 tahun dan lebih dari 10 tahun 3,5 kali akan berpotensi mengalami perdarahan post partum primer h. Post Date Usia kehamilan lewat waktu (UK > 42 minggu) akan berpotensi 1,37 kali akan terjadi perdarahan post partum primer i. Makrosomi Pada bayi-bayi dengan kondisi makrosomi (ukuran kepala lebih besar dari normal) maka berpotensi 2,01 kali akan terjadi perdarahan post partum primer j. Gemelli Pada kehamilan gemelli / multiple (kembar) berpotensi 4,46 kali akan terjadi perdarahan post partum primer (Didien Ika S, dkk, 2016) 6.4.2 Faktor predisposisi intrapartum Faktor pencetus dimasa intrapartum ini terdiri atas : a. Pada proses persalinan pervaginam yang diberikan obat uteronika berpotensi 1,5 kali terjadi early HPP b. Untuk persalinan dengan waktu lama terbagi menjadi :
Ririn indriani 65 Pada waktu kala I dan II persalinan lama berpotensi 1,6 kali akan mengalami perdarahan setelah persalinan primer baik pada fase prolong latent phase atau prolong aktif phase. Sedangkan pada kala III dapat berpotensi 2,61 kali akan mengalami perdarahan post partum primer c. Pemberian analgesia epidural berpotensi 1,3 kali terjadi perdarahan post partum primer d. Asuhan persalinan dengan alat baik vacum / forcep ekstraksi berpotensi 1,66 kali akan terjadi early HPP e. Tindakan memperlebar perineum (episiotomi) berpotensi 2,18 kali akan terjadi early HPP, sehingga jika tidak ada indikasi bagi bayi atau ibu maka tindakan episiotomi perlu dipertimbangkan kembali. f. Pada kasus chorioamnionitis berpotensi 1,3 kali akan terjadi early HPP pada persalinan normal baik spontan maupun dengan tindakan dan meningkat 2,69 kali pada persalinan dengan Seksio Caesarea. g. Pembentukan plasenta dan kelainan implantasi dapat terjadi pada : a) Implantasi plasenta di SBR, sebagian atau seluruh OUI dan OUE (plasenta previa) b) Pelepasan plasenta sebelum kelahiran bayi (solutio plasenta) c) Implantasi jonjot plasenta baik plasenta akreta/inkreta/perkreta d) Implantasi mudigah diluar cavum uteri atau kehamilan ektopik terganggu (KET) e) Hamil anggur atau molahidatidosa. h. Adanya trauma pada saat kehamilan dan persalinan seperti : Memperlebar perineum (episiotomi) tanpa indikasi medis. Asuhan persalinan pervaginam dengan tindakan yaitu : forsep ekstraksi, vakum ekstraksi di dasar panggul, Riwayat SC, Histerorafi, Pengangkatan Rahim / histerektomi. i. Pada ibu yang anemia, ibu dengan kekurangan energi kronis (KEK), pre eklampsia berat/eklampsia, sepsis, dan gagal ginjal. j. Gangguan koagulasi (kelainan pembekuan darah). k. Pada atonia uteri disebabkan oleh :
Ririn indriani 66 Uterus overdistensi (makrosomia, gemelli, hidramnion dan oligohidramnion), Induksi persalinan dengan penggunaan anastesi (anastesia dengan hipotensi), Proses persalinan yang lama (prolong laten phase dan prolong aktif phase), Chorioamnionitis atau sepsis. Proses persalinan yang cepat (partus presipitatus) adanya riwayat atonia uteri pada persalinan terdahulu. 6.5 Faktor Penyebab Perdarahan Post Partum Primer Penyebab yang harus dipikirkan ketika terjadi perdarahan setelah persalinan kemungkinan uteri tidak berkontraksi, adanya retplas (retensio plasenta), tertinggalnya sisa plasenta, ada robekan jalan lahir, ruptur uteri, inversio uteri dan koagulopati. Sebagai bidan yang profesional untuk melakukan penatalaksanaan yang cepat dan tepat, maka perlu dikenali penyebab, tanda gejala dari masing-masing sebagaimana tercantum di tabel berikut : Tabel 3. Penyebab, Tanda dan Gejala Early HPP PENYEBAB TANDA DAN GEJALA Kontraksi tidak baik (atonia uteri) Adanya perdarahan pada 24 jam setelah kelahiran janin Uteri lembek Anemia Retensio plasenta (adanya retplas) Plasenta tertinggal tidak dapat keluar pada waktu 30 menit setelah kelahiran janin oleh karena plasenta akreta / inkreta / perkreta Adanya sisa plasenta Adanya plasenta atau sebagian selaput (pembuluh darah) dan tidak dengan lengkap (tertinggal) Waktu blooding antara 7-10 hari setelah persalinan dengan tanda sub involusi uteri Ada robekan pada jalan lahir Terjadi blooding segera setelah kelahiran bayi, darah biasanya mengalir dengan tiba-tiba Robekan bisa terjadi di perineum, cervik atau portio Kontraksi uterus bagus (keras)
Ririn indriani 67 PENYEBAB TANDA DAN GEJALA Terdapat ruptur uteri Terjadi blooding segera (perdarahan dalam perut / bisa pervaginam) Klien mengeluh nyeri perut sangat kuat Tidak ada UC (Uterus kontraction) Inversio uteri Tidak teraba Tinggi Fundus Uteri (TFU) pada sa’at dilakukan palpasi abdomen Adanya massa pada lumen vagina Klien mengeluh nyeri (relatif) Koagulopati Adanya blooding yang tidak berhenti, konsistensi encer, dan tidak terdapat darah yang membeku Tidak terbentuk zat koagulopati di uji pembekuan darah, jika terdapat faktor predisposisi diantaranya solusio plasenta, IUFD, pre eklamsi, eklamsia, dan emboli air ketuban Sumber (Midwifery Up date, 2021) 6.6 Penatalaksanaan Early HPP Early merupakan kegawat daruratan maternal yang membutuhkan penatalaksanaan dengan cepat dan tepat, dengan cara : 1) Segera minta bantuan (call for help). 2) Lakukan penilaian sirkulasi, dengan ABC (airway, breathing dan circulation). 3) Atur posisi klien kepala lebih rendah dari pada kaki. 4) Memberikan oksigen dengan nasal kanul 4lt/ menit 5) Memasang infus dengan menggunakan jarum besar no16 atau 18 dengan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat), tetesan cepat pada 15 menit pertama, sekaligus pengambilan sampel/ contoh darah untuk pemeriksaan laboratorium secara lengkap.
Ririn indriani 68 Tabel 4. Jumlah Rehidrasi sesuai Estimasi Perdarahan Sumber (Midwifery Up date, 2021) 6) Jika fasilitas pelayanan kesehatan tersedia, lanjutkan dengan pemeriksaan kadar haemoblobin atau pemeriksaan darah lengkap termasuk retikulosit, MCV/ mean corpuscular volume, MCH atau mean cospuscular haemoglobin, dan MCHC / mean corpuscular haemoglobin concentratration (Rehana AHye, Et al, 2021). 7) Observasi vital sign dan K/U 8) Lakukan pemeriksaan kontraksi uteri (UC), adakah nyeri tekan, dan tinggi fundus uteri (TFU). 9) Lakukan pemeriksaan jalan lahir, perineum adakah perdarahan dan laserasi kemungkinan jika ada luka portio, serviks atau luka perinium. 10)Memeriksa kembali jumlah kotiledon serta selaput ketuban. 11)Lakukan pemasangan folley kateter agar terpantau produksi urin (out put) Perhatikan : Pada kondisi normal urin antara 0.5-1 ml/ kgBB/jam atau minimlal 30 ml/jam. Apabila tidak sesuai segera kolaborasi dengan tim medis dan buat SOAP.
Ririn indriani 69 12)Memberikan transfusi pada klien denagn haemoglobin kurang dari 8 gr% atau pada keadaan klien dengan anemia berat menggunakan : 1 set whole blood / PRC yang akan menambah haemoglobin 1 g/dl atau hematokrit sebanyak 3% bagi orang dewasa. Memberikan transfusi dengan persetujuan yang di tanda tangani oleh keluarga dan penatalaksanaan spesifik sesuai kasus yang dialami 6.7 Tata laksana khusus tergantung kasus yang dialami 6.7.1 Atonia uteri Merupakan salah satu penyebab perdarahan post partum primer, dimana setelah bayi lahir tidak adanya kontraksi uterus. Maka tindakan yang dilakukan sebagai berikut : 1. Memastikan plasenta telah lengkap dan tidak ada kotiledon yang tertinggal. 2. Memberikan 20-40 unit pitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% / Ringer Laktat 60 tetes/menit dan 10 IU pitosin secara intramuskuler. Dilanjutkan pitosin 20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% / Ringer Laktat 40 tetes/menit sebagai maintenance. 3. Dapat diberikan metergin 0,2 mg IM, dilanjutkan dengan 0,2 mg IV (pelan), dan pemberian 0,2 mg IM / 4 jam. 4. Jika masih terjadi perdarahan, injeksi 1 gram antikoagulan IV (pelan) diulang 30 menit kemudian. 5. Berikan KBI dalam waktu 5 menit kenudian pasang kondom kateter. Persiapkan rujukkan ke fasilitas yang lebih memadai sebagai antisipasi bila perdarahan masif dengan BAKSOKU Perhatikan : a. Tidak dianjurkan memberikan larutan intravena yang mengandung oksitosin lebih dari 3 liter b. Jangan memberikan metergin untuk klien hipertensi /tidak terdeteksi, sakit jantung oleh karena dapat memperberat kondisi ibu
Ririn indriani 70 c. Jangan memberikan ergometrin melebihi 5 dosis yang telah ditentukan. 6.7.2 Adanya Retplas (retensio plasenta) Jika plasenta belum kunjung keluar sesudah 30 menit janin dilahirkan, maka untuk mencegah perdarahan post partum primer dengan cara : 1) Memberikan 20-40 IU pitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% / Ringer Laktat sebanyak 60 tetes/menit, kemudian 10 IU oksitosin secara Intra Muskuler. Dapat dilanjutkan dengan pitosin 20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% / Ringer Laktat sebanyak 40 tetes/menit sampai tidak ada darah yang keluar lagi. 2) Melakukan PTT atau penegangan tali pusat terkendali 3) Manual plasenta dapat dilakukan bila terjadi perdarahan banyak sambil menunggu 30 menit PTT atau sementara sambil menunggu prosedur rujukan. 4) Memberikan antibiotik profilaksis single dose ampisilin 2gr dan metronidazol 500 mg Intra Vena. Rehidrasi dengan perbaikan K/U atau persiapkan rujukan ke RS yang lebih lengkap jika terjadi pengeluaran darah masif (S. Giacalone, et.all, 2021). Perhatikan : a. Atur posisi kepala lebih rendah dari pada kaki b. Jalur rehidrasi usahakan tetap lancar dan pasang O2 jika diperlukan selama proses/ dalam perjalanan ke tempat rujukan 6.7.3 Terdapat sisa plasenta Merupakan kejadian tertinggalnya selaput plasenta, sebagian atau seluruhnya maka harus : 1. Memberikan 20-40 IU pitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% / Ringer Laktat sebanyak 60 tetes/menit dilanjutkan 10 IU Intra Muskuler. Kemudian pitosin 20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% / Ringer Laktat sebanyak 40 tetes/menit sampai tidak terjadi blooding lagi. 2. Meembersihkan serviks dengan digital, mengeluarkan gumpalan, jaringan jika terjadi perdarahan masif. Namun jika serviks tertutup, maka sisa plasenta dibersihkan
Ririn indriani 71 menggunakan sendok kuret (berkolaborasi dengan obgsyn). 3. Memberikan antibiotik profilaksis single dose yaitu ampisillin 2gr dan metronidazole 500 mg secara Intra Vena. 6.7.4 Terjadi ruptur di jalan lahir 1. Ruptur daerah sekitar perineum juga pada dinding vagina Melakukan eksplorasi, memastikan adanya penyebab keluar darah yang masih masif Melakukan irigasi luka dan membersihkan menggunakan antiseptik yang sesuai. Menghentikan perdarahan masif yang terjadi menggunakan klem, diikat dengan benang chromic tanpa harus diangkat jahitannya. Melakukan penjahitan jelujur lapis demi lapis secara jelujur (sesuai kondisi). Jika masih terjadi perdarahan masif, injeksi 1 gr anti koagulan Intra Vena (dan diulang setelah 30 menit) kemudian mempersiapkan rujukan klien ke tempat yang lebih memadai 2. Adanya ruptur uteri Pada kasus ini tindakan dengan segera. Keselamatan klien sangat tergantung dari kecepatan dan efisiensi dalam penatalaksanaan syok dan mengatasi perdarahan yang masif. Jika ruptur uteri, maka tindakan yang sesuai laparatomi. Bayi segera dilahirkan, kemudian dilakukan pemantauan perdarahan dan jika masif tindakan akhir dengan pengangkatan uteri (histerektomi). 3. Jika inversio uteri Usahakan reposisi uteri. Jika tidak memungkinkan maka persiapkan untuk merujuk klien ke fasilitas yang memadai. Jika klien mengeluh kesakitan, injeksi petidin 1 mg/kgBB (tidah lebih 100 mg) Intra Muskuler atau Intra Vena secara pelan / injeksi morfin 0,1 mg/kgBB Intra Muskuler
Ririn indriani 72 4. Koagulopati Pada kasus perdarahan masif, koagulopati dapat dicegah, dengan rehidrasi sesegera mungkin. Atasi terjadinya solusio plasenta, dan berikan penatalaksanaan sesuai kasus yang ada. Rujuk klien ke fasilitas yang lebih memadai (BAKSOKU) Algoritma penatalaksanaan perdarahan post partum primer Meminta bantuan pertolongan dengan tenaga kesehatan lain (call for help).. Memastikan klien sudah diberikan tatalaksana managemen aktif kala III (MAK III). Memasang oksigen nasal kanul 4lt/ menit. Memasang 2 jalur intravena untuk pengambilan darah dan pemeriksaan laboratorium. Memberikan cairan NaCl 0,9% / Ringer Laktat sebanyak 60 tetes/ menit (1 lt dalam waktu 15-20 menit) kemudian maintenance. Mengosongkan blass dengan foley kateter. Penatalaksanaan perdarahan sesuai dengan kasus yang dihadapi. Bila diperlukan, lakukan rujukan klien ke fasilitas kesehatan dengan BAKSOKU . Melakukan masage uteri, cek kembali plasenta lahir dengan lengkap Memberikan pitosin 20-40 IU dalam 1lt cairan yang sesuai Jika pitosin tidak tersedia, injeksi metergin 0,2 mg IM Jika perdarahan masif, injeksi 1 gr anti koagulan IV Perdarahan pervagina >500ml segera setelah bayi lahir, sehingga mempengaruhi haemodinamik klien Atonia uteri
Ririn indriani 73 Persiapkan merujuk klien dengan memasang kondom kateter / melakukan KBI Melakukan penjahitan ruptur jalan lahir sesuai kompetensi Jika masih keluar darah secara masif injeksi 1 gr antikoagulan IV Beri pitosin 20-40 IU dalam 1lt cairan yang sesuai Melakukan eksplorasi digital / aspirasi dengan vakum manual/ dilatasi dan sendok kuret Berikan antibiotik profilaksis Melakukan pengembalian posisi uterus semula Jika tidak, kolaborasi untuk laparotomi atau pengangkatan uteri Penatalaksanaan perdarahan masif dengan rehidrasi Memberikan transfusi yang sesuai Berkoordinasi untuk tindakan histerorafi / pengangkatan rahim dengan Obsgyn Sumber (Midwifery Up date, 2021) 6.7.5 Masalah Yang Dihadapi 1. Angka kesakitan dan angka kematian ibu tinggi oleh karena perdarahan masif (early HPP) 2. Adanya perdarahan post partum sekunder (setelah 24 jam persalinan atau late haemoragic) 3. Upaya penatalaksanaan tergantung dari kondisi klien selama hamil, bersalin, dan nifas. Kecukupan darah, pelayanan medik yang tersedia, tenaga kesehatan yang Robekan Jalan lahir Ruptura uteri Sisa Plasenta Koagulopati a Inversio uteri
Ririn indriani 74 kompeten serta peralatan yang sesuai untuk tindakan kegawat daruratan maternal sangat mempengaruhi keberhasilan menurunkan AKI . 6.7.6 Penatalaksanaan perdarahan post partum primer secara umum a. Memastikan kondisi klien sejak masuk Rumah Sakit b. Melakukan pimpinan dan asuhan persalinan dengan bersih dan aman minimal 3 penolong (6 tangan) termasuk upaya mencegah perdarahan post partum primer c. Melakukan observasi ketat pada 2 jam setelah persalinan di ruang bersalin/ VK melanjutkan observasi sampai 4 jam di ruang rawat gabung, sekaligus pemantauan klien dan observasi yang sesuai. d. Memastikan kontraksi uteri baik dan keluarkan bekuan darah jika ada. Melakukan masage uteri, memberikan oxitoxin 10 IU secara IM (management aktif kala III/ MAK III). e. Pastikan plasenta lahir dengan utuh, cek adanya ruptur jalan lahir f. Jika blooding masif, periksa kemungkinan koagulopati (seperti penatalaksanaan pada kasus solusio plasenta) g. Memasang foley kateter dan memantau kebutuhan cairan (rehidrasi) h. Memastikan penyebab perdarahan dan melakukan tindakan yang sesuai kasus i. Merujuk ke fasilitas yang memadai dengan prinsip BAKSOKU j. Posisi kepala klien lebih rendah dari pada kaki dan miring agar tidak terjadi aspirasi (Jessica Richardson, et al, 2021) Perhatikan : 1. Obat dan alat emergency selalu tersedia dan siap digunakan 2. Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan kegawatdaruratan jika terjadi komplikasi 3. Atasi syok hipovolemik untuk penatalaksanaan lebih lanjut
Ririn indriani 75 DAFTAR PUSTAKA Cunningham, William. 2012. William Obstetri vol 2. EGC : Jakarta. Didien Ika S, dkk, 2016, Asuhan Kebidanan Kegawat Daruratan Maternal Neonatal, BPPSDMK, Kemenkes RI Jessica Richardson, Georgia Hollier-Hann, Kathryn Kelly, Maria Chiara Alvisi, et all.,A study of the healthcare resource use for the management of postpartum haemorrhage in France, Italy, the Netherlands, and the UK, 2021, Elsevier, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 268 (2022) 92–99 PP IBI, 2021, Midwifery Up Date, PP IBI Jakarta Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Buku Panduan Praktis Maternal dan Neonatal. YBSP: Jakarta. Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Ilmu Kebidanan. YBPSP: Jakarta. Rehana AHye , Nur S, G.M.Raihanul Islam, et all, Intravenous iron sucrose vs. blood transfusion in the m anagement of moderate postpartum iron deficiency anemia : A non-randomized quasi-experimental study, 2021, Science Direct Saifuddin, Abdul Bari,2012. Buku Panduan Praktis Pelayanan dan Kesehatan Maternal dan Neonatal. YPSP. Jakarta S. Giacalone, A. Kottmann, V. Darioli, e t a l l , Clinical characteristics and haemodynamic state of patients undergoing interhospital transfer for postpartum haemorrhage: A study of a single centre helicopter emergency medical service, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 268 (2022) 48–55.
Shinta Kristianti 76 BAB VII PERDARAHAN POST PARTUM SEKUNDER Oleh Shinta Kristianti 7.1 Pendahuluan Kematian ibu pada masa kehamilan, persalinan dan nifas dapat disebabkan oleh karena adanya perdarahan. Perdarahan post partum dapat menjadi masalah yang serius pada ibu, karena berhubungan dengan syok akibat perdarahan (hemorrhagic shock) dan sebagai faktor predisposisi terjadinya koagulasi diseminata. (Zubor et al., 2014) Perdarahan yang terjadi pada masa setelah persalinan atau post partum menjadi penyebab terpenting dari 150.000 kematian setiap ibu di dunia. (Sarwono, 2016). Perdarahan yang terjadi pada masa setelah persalinan, dibedakan menjadi 2 yakni perdarahan post partum primer dan post partum sekunder. Pada topik ini kita akan lebih banyak membahas tentang perdarahan post partum sekunder (late postpartum hemorrage). Secara klinis, perdarahan post partum membuat kekuatiran dalam 1-2 minggu pertama setelah persalinan, kemungkinan terjadi pada 1 persen wanita. (Cunningham et al, 2018). Perdarahan post partum sekunder insidennya terjadi pada 0,2 – 2,5 % pada negara-negara yang memiliki pendapatan tinggi, pada negara dengan pendapatan rendah tidak ditemukan datanya. (Belfort, 2021). 7.2 Definisi Perdarahan post partum sekunder secara umum didefinisikan pada terjadinya perdarahan antara 24 jam sampai 12 minggu post partum, walaupun terdapat variasi dalam
Shinta Kristianti 77 pendefinisiannya, misalnya antara 48 jam dan 6 minggu post partum. (Belfort, 2021). The American College of Obstetrician and Gynecologist (2006) mendefinisikan bahwa perdarahan post partum sekunder sebagai perdarahan dalam 24 jam sampai 12 minggu setelah proses persalinan. (Cunningham et al, 2018). Perdarahan post partum didefinisikan sebagai perdarahan yang berlebihan atau abnormal pada jalan lahir antara 24 jam sampai dengan 12 minggu post partum. (Kasi & Chandraharan, 2016). 7.3 Etiologi Beberapa sumber menyebutkan bahwa perdarahan post partum sekunder disebabkan oleh: 1. Kelainan plasentasi yang menyebabkan terjadinya idiopathik subinvolusi dari pembuluh darah uteroplacental, dan sisa selaput placenta yang tertinggal di dalam uterus, akibat plasenta akreta, inkreta atau perkreta. Sub involusi yaitu terganggunya proses kembalinya uterus ke ukuran semula seperti sebelum melahirkan. Hal yang dapat menyebabkan terjadinya sub involusi yaitu adanya sisa plasenta didalam uterus, endometritis, mioma uteri, dan lain sebagainya. Karena terjadi sub involusi, lokhia dapat keluar lebih banyak dan dapat terjadi perdarahan. Involusi uterus yang abnormal ini lebih banyak ditengarai sebagai penyebab terjadinya perdarahan post partum sekunder. 2. Inversio uteri, yang ditandai adanya: 1) Syok yang diakibatkan karena nyeri yang tidak tertahankan. 2) Terjadi perdarahan yang banyak dan bergumpal. 3) Pada vulva tampak adanya endometrium yang terbalik atau tidak tampak plasenta yang melekat. 4) Jika inversio uteri baru terjadi maka cukup baik prognosisnya, namun bila sudah terjadi dalam waktu yang sudah cukup lama, maka kekuatan menjepit serviks melemah akan menyebabkan terjadinya iskemia, nekrosis dan infeksi pada uterus.
Shinta Kristianti 78 3. Adanya kelainan pada uterus yang sudah ada sebelum persalinan ini yang dapat mengganggu uterus berkontraksi, misalnya adanya mioma uteri submukosum atau karsinoma serviks. 4. Pengakhiran obat estrogen yang bertujuan untuk menghentikan laktasi. Pada suatu kondisi tertentu misalnya bayi lahir namun mati, bayi yang sudah dilahirkan sempat menyusu pada ibunya kemudian mati, ataupun oleh karena adanya alasan khusus ibu tidak bisa atau tidak mau menyusui anaknya, sehingga diperlukan pemberian estrogen. Pemberian preparat estrogen ini dapat menimbulkan terjadinya perdarahan setelah estrogen diberhentikan (withdrawal bleeding). 5. Infeksi endometrium/endometritis dan terbukanya kembali bekas lupa operasi seksio. 6. Pecahnya hematoma pada vulva . 7. Penyakit koagulopati kongenital. (Neil & Thornton, 2002) Mengetahui penyebab dari terjadinya perdarahan post partum sekunder merupakan hal penting untuk dapat menentukan penyebab perdarahan post partum secara tepat. Kejadian post partum sekunder dapat berulang jika persalinan sebelumnya juga ada riwayat mengalami post partum sekunder, sehingga pengkajian riwayat kesehatan, kehamilan, persalinan dan masa nifas yang lalu menjadi hal yang sangat penting. Penyebab paling sering dari kejadian perdarahan post partum sekunder yaitu: 1. Subinvolusi dari perlekatan plasenta di dalam uterus. Regenerasi dari bekas perlekatan plasenta membutuhkan waktu lebih lama dari pada pembentukan endometrium. Sampai dengan terbentuknya epitel dengan sempuna, pengelupasan gumpalan darah yang tertahan di dalam uterus bisa menyebabkan terjadinya perdarahan. 2. Tertinggalnya sisa jaringan konsepsi didalam uterus. Potongan selaput plasenta yang tertahan di dalam uterus dapat menjadi nekrosis. Fibrin yang tersimpan dan menumpuk dapat membentuk pseudopolyps, ketika pseudopolips terlepas, akan dapat menimbulkan perdarahan
Shinta Kristianti 79 yang cepat dari bekas perlekatan plasenta yang belum selesai melakukan hemostatis secara adekuat. Hal ini yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan post partum sekunder. 3. Infeksi (Raman, 2019) Sedangkan kejadian post partum sekunder jarang disebabkan oleh: 1. Perdarahan diatesis yang diwariskan 2. Pseudoaneurisme dari arteri uterus, arteri pudendum internal, arteri vagina atau arteri labia vulva 3. Malformasi arteriosus 4. Khoriokarsinoma 5. Kanker serviks yang tidak terdiagnosa 6. Adenomiosis 7. Infeksi polip atau mioma submukosa 8. Uterus diverkulum 9. Perdarahan hebat pada mulainya menstruasi 10. Hipoestrogen 11. Terbentuknya luka setelah operasi seksio atau terbukanya kembali luka episitomi (Belfort, 2021) Tabel 5. Faktor Risiko Pada Kejadian Perdarahan Post Partum Sekunder Riwayat Sebelumnya Berkaitan dengan Kehamilan dan Persalinan sekarang Paritas tinggi Riwayat perdarahan post partum Adanya fibroid pada uterus Penyakit sistemik (leukemia, idiopathic thrombocytopenia, coagulation defect) Overdistensi (misalnya pada gemeli, polihidramnion, makrosomia) Perdrahan antepartum (plasenta previa, solusio plasenta) Persalinan dengan tindakan (vakum ekstraksi, seksio sesarea, manipulasi intrauterin) Anestesi Hipertensi dalam kehamilan Chorioamnionitis Subinvolusi Sumber: (Raman, 2019)
Shinta Kristianti 80 7.3 Pemeriksaan Fisik Dari hasil pemeriksaan fisik klien ditemukan: 1. Dapat disertai adanya tanda infeksi, nadi yang cepat, suhu tubuh tinggi 2. Adanya tanda sub involusi uterus dengan penurunan tinggi fundus uteri dan lokia tidak sesuai dengan masa puerperium. Perdarahan yang berkelanjutan yang menyimpang dari pola pengeluaran lokhea yang normal. (Manuaba, 2004) Tabel 6. dapat dipakai untuk dapat membedakan dengan lokia yang fisiologis. 3. Dapat disertai perdarahan yang cukup banyak disertai syok. Gejala dan tanda syok yang dapat timbul diantaranya: a. Nadi teraba cepat dan lemah (110 per menit atau lebih) b. Tekanan darah sangat rendah, tekanan sistolik < 90 mmHg c. Nafas cepat (frekuensi nafas 30 kali /menit atau lebih) d. Produksi urin kurang dari 30 cc/jam e. Pasien kelihatan kebingungan, tampak gelisah atau pingsan f. Pasien tampak berkeringat/ kulit menjadi dingin dan tampak basah g. Tampak pucat (Astuti Anjar dkk, 2021) Untuk dapat melakukan penilaian klinik derajat syok dapat melihat tabel 6. 4. Kontraksi uterus masih lembek dan terdapat nyeri tekan 5. Pada pemeriksaan dalam teraba serviks terbuka dan teraba sisa plasenta 6. Hasil pemeriksaan laboratorium, yang meliputi darah lengkap, prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT) sebagai bahan evaluasi
Shinta Kristianti 81 status koagulasi pasien yang pada akhirnya dapat membantu menjawab penyebab dari kelainan perdarahan atau pembekuan darah, serta level fibrinogen. 7. Hasil pemeriksaan USG sering menemukan bahwa terjadi endometritis nonspesifik, uterus menebal, endometrium yang heterogen atau menunjukkan kondisi yang normal, dapat ditemukan sisa jaringan di dalam uterus. Tabel 6. Perubahan Lokia Fisiologis Periode Deskripsi Sebutan Hari ke-1 sampai 2 Lokia berwarna merah, cukup banyak jumlahnya Lokia rubra Hari ke-3 sampai 4 Lokia kelihatan pucat Lokia serosa Hari ke-10 sampai 8 minggu setelah persalinan Lokia tampak putih atau putih kekuningan karena campuran leukosit dan penyusutan jumlah cairan Lokia alba Sumber: (Cunningham et al, 2018) Tabel 7. Penilaian klinik penentuan derajat syok Jumlah Kehilangan Darah Persentase Darah yang Hilang Tekanan Darah Sistolik Tanda Gejala Derajat Syok 500-1000 ml 10-15% Normal Palpitasi, takikardia, pusing Terkomp ensasi 1000-1500 ml 15-25% Turun ringan (80- 100 mm Hg) Lemah, takikardia, berkering at Ringan 1500-2000 ml 25-35% Turun sedang (80- 100 mm Hg) Gelisah, pucat, oliguria Sedang 2000-3000 ml 35-50% Turun tajam (80- 100 mm Hg) Pingsan, hipoksia, anuria Berat
Shinta Kristianti 82 Sumber: (Wahyuningsih, 2019) 7.4 Penanganan Terdapat 3 prinsip dalam penanganan perdarahan post partum sekunder yaitu: 1. Mencari penyebab perdarahan 2. Intervensi medis atau bedah untuk menangani penyebab perdarahan 3. Resusitasi kegawatdaruratan diperlukan jika terjadi perdarahan yang hebat. Penanganan pada perdarahan post partum sekunder berdasarkan penyebabnya yaitu: 1. Perdarahan yang disebabkan adanya sisa plasenta, maka perlu dilakukan kuretase secara hati-hati. Sebelumnya pasang infus dan transfusi darah, melakukan tes laboratorium. Lakukan profilaksis menggunakan antibiotika dan antipiretika. 2. Perdarahan akibat adanya luka pada jalan lahir, maka perlu dilakukan evaluasi pembuluh darah yang masih terbuka dan melakukan hecting. 3. Perdarahan yang disebabkan oleh adanya proses pembekuan darah yang terganggu, maka perlu memperbaiki faktor pembekuan darah dan pemberian platelet darah. Terapi awal dapat dimulai dengan memberikan cairan intravena ( ringel laktat, normal saline) dan pemberian uterotonika (0,5 mg ergometrin intramuskuler, namun ergometrin tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi). Dalam kasus perdarahan post partum sekunder, perlu pemeriksaan yang akurat untuk menentukan penyebab pasti. Jika dilakukan pemeriksaan dengan USG tampak adanya massa dalam intrauterin dan tidak didapatkan inversio uteri maupun mioma submukosum, maka harus dilakukan evakuasi sisa konsepsi dari uterus untuk menghentikan perdarahannya, perlu
Shinta Kristianti 83 dilakukan hati-hati supaya tidak terjadi perforasi uterus. (Dewi & Sunarsih, 2014). 7.5 Komplikasi Komplikasi atau perubahan kondisi akibat dari terjadinya post partum sekunder yaitu adanya trauma paska tindakan, yaitu paska tindakan kuretase. Timbulnya infeksi yang berlanjut dan syok yang iriversibel. 7.6 Pencegahan Pencegahan terjadinya perdarahan post partum sekunder pada dasarnya sama dengan pencegahan kegawatdaruratan karena adanya penyakit maupun komplikasi obsteri, sehingga skrining risiko kehamilan perlu di lakukan pada ibu hamil pada waktu kunjungan pemeriksaan kehamilan. Namun dalam proses persalinan akan dapat juga terjadi kemungkinan adanya komplikasi maupun kegawatan obstetri. Hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengantisipasinya antara lain: 1. Persiapan masa sebelum kehamilan dengan memperbaiki keadaan umum dan mengantisipasi penyakit kronis, anemia, malnutrisi dan lainnya, sehingga pada saat hamil, melahirkan dan masa nifas kondisi pasien ada dalam kondisi yang optimal. 2. Mengidentifikasi faktor yang kecenderungan dapat menyebabkan perdarahan pasca salin seperti multiparitas, janin besar, hamil gemeli, hidramion, bekas operasi seksio, maupun terdapat riwayat perdarahan pasca salin pada persalinan sebelumnya, dan kehamilan risiko tinggi yang dapat berpotensi menimbulkan kegawatdaruratan pada saat proses persalinan 3. Perlu melakukan pengkajian adanya gejala dan tanda perdarahan post partum sekunder. Kaji perdarahan atau terdapatnya lokia yang tidak wajar dalam 24 jam – 42 hari. 4. Pantau masa nifas ibu yang memiliki risiko perdarahan post partum sekunder minimal 10 hari.
Shinta Kristianti 84 Tata Laksana Perdarahan Post Partum Sekunder Gambar 6. Tata Laksana Post Partum Sekunder Sumber: (Manuaba, 2004) Perdarahan Post Partum Sekunder Definisi Penyebab Gejala klinis: - Perdarahan lanjut - Subinvolusi, nyeri - Uterus masih lembek Pemeriksaan penunjang: - Laboratorium - USG vaginal Persiapan tata laksana - Infus-transfusi - Profilaksis antibiotika - Pemberian albumin Komplikasi Tindakan: Trauma Tindakan, Infeksi berlanjut, Syok iriversibel Gangguan pembekuan darah: - Evaluasi faktor pembekuan darah - Transfusi darah baru - Pemberian komponen darah yang kurang Sisa Plasenta: Lakukan pengeluara n sisa plasenta dengan kuretase Perlukaan jalan lahir: Penjahitan luka
Shinta Kristianti 85 DAFTAR PUSTAKA Astuti Anjar dkk. (2021). Mutu Pelayanan Kebidanan. Mutu Pelayanan Kebidanan Standar, Indikator Dan Penilaian, 1(Juli). https://www.google.co.id/books/edition/Mutu_Pelayan an_Kebidanan_Standar_Indikat/FiQ5EAAAQBAJ?hl=en&g bpv=1&dq=perdarahan+post+partum+sekunder&pg=PA 90&printsec=frontcover Belfort, M. A. (2021). Secondary (Late) Postpartum Hemorrhage. https://medilib.ir/index.php/uptodate/show/113133 Cunningham et al, F. G. (2018). William Obstetrics, 23rd Ed. (R. Setia dkk (ed.); 23 Volume). EGC. Dewi, V. N. L. D., & Sunarsih, T. (2014). ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS (1st ed.). Salemba Medika. Kasi, A. D., & Chandraharan, E. (2016). Postpartum Haemorrhage. Best Practice in Labour and Delivery, 180– 190. https://doi.org/10.1017/9781316144961.017 Manuaba, I. B. G. (2004). Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi, E/2 - Google Books. EGC. https://www.google.co.id/books/edition/Kepaniteraan_ Klinik_Obsterri_Ginekologi/IOTiK0AqibQC?hl=en&gbpv= 0 Neil, A., & Thornton, S. (2002). Secondary postpartum haemorrhage. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 22(2), 119–122. https://doi.org/10.1080/01443610120113238 Raman, A. (Ed.). (2019). Reeder’s Maternity Nursing - Google Books (20th ed.). Wolters kluwer india Pvt Ltd. https://books.google.co.id/books/about/Reeder_s_Mate rnity_Nursing.html?id=VzjvDwAAQBAJ&redir_esc=y Sarwono, P. (2016). Ilmu Kebidanan (A. B. Saifuddin (Ed.); Edisi 4 Ce). PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Wahyuningsih. (2019). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Post Partum Panduan Persiapan Praktikum Keperawatan. Deepublish. https://www.google.co.id/books/edition/Buku_Ajar_Asu han_Keperawatan_Post_Partum/cBKfDwAAQBAJ?hl=en& gbpv=0
Shinta Kristianti 86 Zubor, P., Kajo, K., Dokus, K., Krivus, S., Straka, L., Bodova, K. B., & Danko, J. (2014). Recurrent secondary postpartum hemorrhages due to placental site vessel subinvolution and local uterine tissue coagulopathy. BMC Pregnancy and Childbirth, 14(1). https://doi.org/10.1186/1471- 2393-14-80
Ajeng Maharani 87 BAB VIII “SEPSIS PUERPURALIS” Oleh Ajeng Maharani Pratiwi 8.1 Pengertian Masa nifas (puerperium) merupakan masa yang dimulai setelah plasenta keluar dan berakhir ketika alatalat kandungan kembali seperti keadaan semula (sebelum hamil) ,dan berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Ari,2015). Masa ini merupakan masa yang cukup penting selain masa kehamilan dan persalinan bagi ibu nifas karena bila tidak dilakukan pemantauan, ibu nifas dapat mengalami berbagai masalah seperti sepsis puerperalis, infeksi dan perdarahan (Saifuddin, 2012). Pada kehamilan, terdapat dua penyebab sepsis yang utama, yakni ISK (infeksi saluran kencing) dan sepsis puerperalis. Keduanya merupakan penyebab penting terjadinya AKI pada kehamilan. Infeksi adalah istilah untuk menamakan keberadaan berbagai bakteri yang masuk kedalam tubuh manusia. Apabila bakteri berkembang biak dan menyebabkan kerusakan jaringan disebut penyakit infeksi. Pada penyakit infeksi terjadi jejas sehingga timbul reaksi inflamasi. Meskipun dasar proses inflamasi sama, namun intensitas dan luasnya tidak sama, tergantung luas goresan atau luka dan reaksi tubuh. Inflamasi akut dapat terbatas pada tempat luka saja atau dapat meluas serta menyebabkan tanda dan gejala sistemik. Pada dasarnya inflamasi adalah suatu reaksi pembuluh darah, syaraf, cairan dan sel tubuh di tempat jejas (Guntur,2008). Salah satu penyakit yang disebabkan oleh infeksi adalah sepsis. Sepsis adalah respon sistemik tubuh terhadap infeksi yang menyebabkan sepsis berat dan syok septik, keduanya adalah masalah kesehatan yang dapat mempengaruhi jutaan orang diseluruh dunia setiap tahunnya (Guntur, 2009).
Ajeng Maharani 88 Puerperium adalah masa dari kelahiran plasenta danselaput janin (menandakan akhir periode intrapartum hingga kembalinya reproduksi wanita pada kondisi tidak hamil (Varney, 2014). Sepsis puerperalis adalah infeksi pada traktus genetilia yang dapat terjadi setiap saat antara pecah ketuban (ruptur membran) atau persalinan dan 42 hari setelah persalinan atau abortus dimana terdapat dua atau lebih dari halhal berikut ini : 1. Nyeri pelvik 2. Demam 38,5 c atau lebih yang diukur melalui oral kapan saja, Cairan vagina yang abnormal 3. Cairan vagina berbau busuk 4. Keterlambatan dalam kecepatan penurunan ukuran uterus. Menurut WHO, sepsis puerperalis didefinisikan sebagai infeksi pada traktus genitalia yang waktu terjadinya adalah sesaat setelah ruptur membran pada saat kelahiran hingga 42 hari postpartum dengan disertai dua atau lebih gejala berikut: nyeri pelvis, temperatur oral 38,50C atau lebih pada setiap waktu, vaginal discharge yang abnormal (antara lain pus), bau yang tidak lazim dari discharge, serta involusi uterine yang terlambat. Organisme penyebab adalah Streptococcus gram positif, Staphylococcus aureus, Chlamydia, dan Clostridium tetani (Momoh, 2010). Wanita yang melalui periode puerperium disebut puerpura. Batasan waktu nifas yang paling singkat tidak ada batas waktunya, bahkan bisa jadi dalam waktu yang relatif pendek darah sudah keluar, sedangkan batasan maksimumnya adalah 40 hari. Jadi masa nifas adalah masa setelah keluarnya plasenta sampai alatalat reproduksi pulih seperti sebelum hamil dan secara normal masa nifas berlangsung selama 6 minggu atau 40 hari (Ambarwati, 2014). 8.2 Etiologi Penyebab sepsis terbesar adalah bakteri gram negatif (60-70%) kasus, yang menghasilkan berbagai produk dapat menstimulasi sel imun. Sel tersebut akan terpacu untuk
Ajeng Maharani 89 melepaskan mediator inflamasi. Produk yang berperan penting terhadap sepsis adalah lipopolisakarida (LPS). LPS atau endotoksin glikoprotein kompleks merupakan komponen utama membran terluar dari bakteri gram negatif. Lipopolisakarida merangsang peradangan jaringan, demam dan syok pada penderita yang terinfeksi. Struktur lipid A dalam LPS bertanggung jawab terhadap reaksi dalam tubuh penderita. Staphylococcus, Streptococcus, dan bakteri gram positif lainnya jarang menyebabkan sepsis, dengan angka kejadian 20%-40% dari keseluruhan kasus (Guntur, 2008). Magrofag mengeluarkan polipeptida yang disebut Tumor Necrosis Factor (TNF) yaitu sitokin utama pada respon inflamasi akut terhadap bakteri gram negatif dan mikroba lainnya. Infeksi yang berat dapat memicu produksi TNF dalam jumlah besar dan menimbulkan reaksi sistemik. Selain itu magrofag juga mengeluarkan Interleukin (IL-1), IL-6, dan IL-8 yang merupakan mediator kunci dan sering meningkat sangat tinggi pada penderita Immunocompromise yang mengalami sepsis. Staphylacocci, Pneumococci, Streptococci dan bakteri gram positif lainnya jarang menyebabkan sepsis dengan angka kejadian 20-40% dari keseluruhan kasus. Selain itu jamur Oportunistic, virus (Dengue dan Herpes) atau protozoa (Falciparum malariae) dilaporkan dapat menyebabkan sepsis walaupun jarang (Guntur, 2008). Infeksi nifas juga dikenal sebagai infeksi postpartum atau sepsis nifas adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri juga dikatakan sebagai komplikasi yang disebabkan oleh infeksi postpartum dan merupakan salah satu penyebab utama kematian postpartum di dunia. Ada berbagai jenis infeksi postpartum. Ini termasuk infeksi dinding rahim (endometritis), infeksi otot rahim (miometristis), dan infeksi daerah sekitar rahim (parametritis). Meskipun infeksi nifas telah berkurang sejak pengenalan antiseptik dan penisilin, ada bakteri seperti Staphylococcus dan Streptococcus yang masih menyebabkan infeksi ini (Nicholls E, 2016). Infeksi nifas pada umumnya disebabkan oleh bakteri yang pada keadaan normal berada pada usus atau jalan lahir. Gorback mendapatkan dari 70% biakan cervix normal dapat
Ajeng Maharani 90 pula ditemukan bakteri aerob dan anaerob yang patogen. Walaupun dari cerviks dan jalan lahir ditemukan kuman-kuman tersebut cavum uteri adalah steril sebelum ketuban pecah. Kuman anaerob adalah coccus gram positif (Peptostreptococus, Peptococus, Bakteriodes, danClostridium). Kuman aerob adalah bermacam gram positif dan E.colli. Selain itu infeksi nifas dapat disebabkan oleh: 1. Streptococcus Hemoliticus Aerobicus. Streptococcus ini merupakan sebab infeksi yang berat khususnya golongan A. Infeksi ini biasanya eksogen ( dari penderita lain, alat atau kain yang tidak steril, infeksi tenggorokan orang lain) 2. Stapylococcus Aureus, kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas walaupun kadang-kadang dapat menyebabkan infeksi umum. Stafilococcus banyak ditemukan di Rumah Sakit dan dalam tenggorokan orang yang terlihat sehat 3. E.Coli, kuman ini umumnya berasal dari kandung kencing dan rektum dan dapat menyebabkan infeksi terbatas dalam perineum, uvula, dan endometrium. Kuman ini merupakan sebab penting dari infeksi traktus urinarius. 4. Clostridium Welchii, infeksi dengan kuman ini yang bersifat anaerobik jarang ditemukan, akan tetapi sangat berbahaya, infeksi lebih sering terjadi pada abortus kriminalis 8.3 Patofisiologi Sepsis puerperalis dapat terjadi dimasa intrapartum atau postpartum.Sebelum kelahiran,membran amniotik dan membran korionik dapat terinfeksi jika ketuban pecah (ruptur membran) terjadi berjam-jam sebelum persalinan dimulai.bakteri kemudian mempunyai cukup waktu untuk berjalan dari vagina kedalam uterus dan menginfeksi membran, plasenta, bayi, dan ibu.Korioamnionitis merupakan suatu masalah yang sangat serius dan dapat membahayakn hidup ibu dan bayinya. Setelah persalinan,sepsis puerperalis mungkin terlokalisasi di perineum, vagina, serviks atau uterus. Infeksi pada uterus dapat menyebar dengan cepat sehingga