22-06-44-EBOOK-ASUHAN_KEPERAWATAN_GANGGUAN_KESEIMBANGAN_CAIRAN_TUBUH_DEWIRACHMAWATI

Pola ekuilibrium antara volume cairan dan komposisi
kimia cairan tubuh yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan fisik dan dapat ditingkatkan
b. Gejala dan tanda mayor
Subjektif
• Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan

keseimbangan cairan
Objektif
• Membran mukosa lembab
• Asupan makanan dan cairan adekuat untuk

memenuhi kebutuhan harian
• Turgor jaringan baik
• Tidak ada tanda edema atau dehidrasi
c. Gejala dan Tanda Minor
• Urine berwarna kuning bening dengan berat jenis

dalam rentang normal
• Haluaran urine sesuai dengan asupan
• Berat badan stabil

4. Risiko keseimbangan cairan berhubungan dengan diare atau
muntah
a. Definisi
Kerentanan terhadap penurunan, peningkatan atau
pergeseran cepat cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intraseluler lain yang dapat mengganggu
kesehatan. Ini mengacu pada kehilangan, penambahan
cairan tubuh atau keduanya.
b. Faktor risiko
• Prosedur pembedahan mayor
• Trauma/perdarahan
• Luka bakar
• Apheresis
• Asites
• Obstruksi intestinal
• Peradangan pankreas
• Penyakit ginjal dan kelenjar

91

• Disfungsi intestinal

C. Intervensi Keperawatan
Setelah mengidentifikasi diagnosa keperawatan, perawat

mengembangkan rencana asuhan keperawatan. Rencana ini
bersifat individual bergantung masalah yang dihadapi pasien.
Berikut adalah intervensi yang tepat untuk klien adalah
1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan

aktif/kekurangan intake cairan/kegagalan mekanisme
regulasi/peningkatan permiabilitas kapiler
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x
24 jam maka status cairan membaik dengan kriteria hasil:

• Kekuatan nadi meningkat
• Turgor kulit meningkat
• Output urine meningkat
• Pengisian vena meningkat
• Frekuensi nadi 12-20x/menit
• Tekanan darah 120/80 mmHg
• Tekanan nadi membaik
• Membran mukosa membaik
• Kadar hematokrit membaik

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x
24 jam maka keseimbangan cairan meningkat dengan
kriteria hasil:

• Asupan cairan meningkat
• Haluaran urine meningkat
• Kelembapan membran mukosa meningkat
• Dehidrasi menurun
• Tekanan darah 120/80 mmHg
• Membran mukosa membaik
• Turgor kulit membaik

Intervensi keperawatan: Manajemen hipovolemia,
Pemantauan Cairan
Observasi

92

a. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
b. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
c. Monitor frekuensi nafas
d. Monitor tekanan darah
e. Monitor waktu pengisian kapiler
f. Monitor elastisitas atau turgor kulit
g. Monitor intake dan output

Terapeutik
a. Hitung kebutuhan cairan
b. Berikan posisi modifikasi Trendelenburg
c. Berikan asupan cairan peroral
d. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi

pasien

Edukasi
a. Anjurkan untuk memperbanyak asupan cairan peroral
b. Anjurkan menghindari perubahan posisi yang

mendadak

Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (NaCl, RL)
b. Kolaborasi pemberian cairan koloid
c. Kolaborasi pemberian produk darah

2. Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan
perdarahan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x
24 jam maka status cairan membaik dengan kriteria hasil:
• Asupan cairan meningkat
• Haluaran urine meningkat
• Kelembapan membrane mukosa meningkat
• Dehidrasi menurun
• Tekanan darah 120/80 mmHg
• Membran mukosa membaik
• Turgor kulit membaik

93

Intervensi Keperawatan: Manajemen cairan
Observasi
a. Monitor status hidrasi (frekuensi nadi, kekuatan nadi,

akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor
kulit dan tekanan darah)
b. Monitor berat badan harian
c. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (darah lengkap,
berat jenis urine, BUN)
d. Monitor status hemodinamik (MAP, CVP)

Terapeutik
a. Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
b. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
c. Berikan cairan intravena

Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

D. Implementasi Keperawatan
1. Tindakan keperawatan memasang transfusi darah

Tabel 9. SOP Tindakan Memasang Transfusi Darah

Pengertian Memberikan darah lengkap atau komponen

darah seperti plasma, sel darah merah atau

trombosit melalui jalur IV

Indikasi Pasien dengan kekurangan volume cairan akibat

perdarahan atau syok

Tujuan Mengembalikan volume darah setelah terjadi

perdarahan hebat

Mengembalikan kapasitas pengangkutan oksigen

dalam darah

Persiapan 1. Filter darah dan set transfusi darah

tempat dan 2. Cairan intravena (NaCl 0,9%)
alat 3. Darah lengkap/PRC atau komponen darah

yang lain dalam kantong darah sesuai

golongan darah

94

Persiapan 4. Handscoen
pasien 5. Infus pump
6. Plester
Persiapan 7. Perlak dan pengalas
Lingkungan 8. Bengkok
Pelaksanaan 9. Alkohol swabs
10. Gunting
Memberitahu pasien/keluarga tentang tujuan
dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
Mengatur lingkungan yang aman dan nyaman

1. Sebelum melaksanakan tindakan, jelaskan
prosedur tindakan yang akan dilakukan

2. Posisikan pasien dalam posisi yang nyaman
3. Melakukan cuci tangan
4. Memakai sarung tangan
5. Pasang selang IV dengan menggunakan

kateter berukuran besar
6. Pasang selang infus yang mempunyai filter

didalam selang
7. Buka tutup pada botol cairan NaCl 0,9%,

selanjutnya tusukkan bloodset pada cairan
NaCl
8. Buka klem dan atur tetesan infus normal salin
atau NaCl 0,9%
9. Memastikan produk darah yang akan
diberikan pada pasien benar dengan cara
a. Melakukan identifikasi produk darah

dengan teman sejawat yang mempunyai
lisensi
b. Periksa etiket kompatibilitas yang
menempel pada kantung dan informasi
pada kantung tersebut
c. Untuk darah lengkap periksa golongan
darah ABO dan tipe Rh yang terdapat
pada catatan pasien

95

Sikap d. Periksa kesesuaian produk darah dengan
Evaluasi resep dokter

e. Periksa data kadaluarsa pada kantung
darah

f. Inspeksi darah untuk melihat adanya
bekuan darah

g. Tanyakan nama pasien dan sesuaikan
dengan gelang identitas pasien

10. Ukur tanda-tanda vital sebelum pemberian
transfusi terutama suhu tubuh

11. Mulai pemberian transfusi
a. Sebelum produk darah diberikan, maka
berikan dahulu larutan salin normal 0,9%
b. Hentikan pemberian larutan normal salin
0,9% dan buka tempat tusukan kantong
darah serta tusukkan bloodset
c. Buka klem secara perlahan diawali
dengan pengisian filter diselang
d. Atur kecepatan transfusi 2 ml/menit
untuk 15 menit pertama

12. Monitor tanda vital dan tanda-tanda alergi
pada 15 menit pertama transfusi

13. Pertahankan kecepatan transfusi apabila
tidak ada reaksi alergi

14. Lepas dan buang sarung tangan
15. Melakukan cuci tangan
16. Evaluasi pasien
17. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah

dilakukan
Sikap Selama Pelaksanaan:
1. Menunjukkan sikap sopan dan ramah
2. Menjamin privacy pasien
3. Bekerja dengan teliti
4. Memperhatikan mekanisme tubuh

Tanyakan keadaan dan kenyamanan pasien.

96

Jika reaksi transfusi diduga akan timbul maka perawat
harus melakukan hal-hal berikut ini antara lain
a. Hentikan transfusi sesegera mungkin
b. Pasang 0,9% normal saline pada selang IV yang paling

dekat dengan tempat akses (selang yang berisi darah
diganti dengan selang yang baru)
c. Beri tahu dokter
d. Temani pasien, observasi tanda dan gejala, dan pantau
tanda-tanda vital setiap 5 menit
e. Siapkan obat-obatan kedaruratan untuk diberikan jika
reaksi yang membahayakan terjadi, seperti antihistamin,
kristaloid, vasopressor dan cairan
f. Siapkan peralatan untuk resusitasi jantung paru
g. Simpan kantong darah dan selang untuk dikembalikan
ke laboratorium
h. Lakukan dokumentasi mengenai reaksi transfusi dan
catatan perawat
2. Terapi intravena
Tujuan pemberian terapi intravena adalah untuk
mengoreksi atau mencegah terjadinya gangguan
keseimbangan atau kekurangan cairan. Apabila pemberian
cairan IV dibutuhkan dan diprogramkan oleh dokter,
perawat harus mengidentifikasi larutan yang benar,
peralatan yang dibutuhkan dan prosedur yang dibutuhkan
untuk memulai, mengatur, dan mempertahankan sistem.
Jenis tipe cairan atau larutan yang digunakan ada tiga yaitu
a. Isotonik
Larutan dengan osmolaritas yang sama dengan plasma,
contohnya normal saline 0,9% atau ringer laktat
b. Hipotonik
Larutan dengan konsentrasi solute lebih rendah dari
plasma, contohnya salin 0,45%, salin 0,33% dan dextrose
2,5%
c. Hipertonik
Larutan dengan konsentrasi solute lebih tinggi daripada
plasma, contohnya dextrose 5% didalam salin 0,45%,

97

dextrose 5% di dalam salin normal, dextrose 5% di dalam
ringer laktat salin 3%

E. Evaluasi Keperawatan
Perawat melakukan evaluasi keefektifan keperawatan

yang telah diberikan pada klien yang menderita kekurangan
cairan berdasarkan hasil akhir yang diharapkan. Pengkajian
membantu perawat menentukan keefektifan intervensi. Tujuan
keperawatan klien dikembangkan dengan menggunakan
kriteria objektif untuk mengukur kemajuan klien yang telah
dicapai.

Latihan
1. Sebutkan riwayat keperawatan yang harus dikaji pada pasien

dengan kekurangan volume cairan?
2. Apakah tanda-tanda yang ditemukan pada bagian kepala dan

leher saat melakukan pemeriksaan fisik pasien dengan
kekurangan volume cairan?
3. Apakah tanda-tanda vital yang ditemukan pada pasien
kekurangan volume cairan?
4. Apakah yang ditemukan saat melakukan palpasi sistem
integumen pada pasien kekurangan volume cairan?
5. Apakah pemeriksaan diagnostik yang digunakan untuk
menentukan seseorang mengalami kekurangan volume cairan?

Petunjuk Jawaban Latihan
Untuk menjawab soal-soal latihan di atas, Anda dapat
mempelajari kembali materi yang membahas tentang: konsep
asuhan keperawatan pasien dengan kekurangan volume cairan
(hipovolemia)

Ringkasan
Salah satu fungsi pengkajian keperawatan yang paling penting
adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko terjadinya
ketidakseimbangan cairan. Pengkajian dapat membantu perawat
mengantisipasi kebutuhan pasien akan asuhan keperawatan.

98

Pengkajian ini meliputi pengkajian riwayat keperawatan, aspek
biologis (usia, jenis kelamin, berat badan, pemeriksaan fisik), aspek
psikologis, sosiokultural, spiritual dan pemeriksaan diagnostik.
Diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain
kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif/kekurangan intake cairan, diare yang berhubungan
dengan iritasi atau inflamasi gastrointestinal, ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang proses penyakit dan risiko kekurangan volume cairan
berhubungan dengan diare atau muntah. Intervensi yang
dikembangkan antara lain melakukan observasi tanda-tanda vital,
posisikan pasien, lakukan pengkajian sirkulasi perifer, monitor
status cairan, monitor status hemodinamik dan kolaborasi
pemberian cairan. Kemudian perawat melakukan evaluasi
keefektifan keperawatan yang telah diberikan pada klien yang
menderita kekurangan cairan berdasarkan hasil akhir yang
diharapkan

Tes 1
1. Pada saat melakukan pengkajian pada sistem integumen saat

perawat melakukan inspeksi pada pasien dengan kekurangan
volume cairan akan ditemukan tanda
a. Oliguria
b. Anuria
c. Berat jenis urine meningkat
d. Kulit kering
e. Gelisah atau mengalami kekacauan mental

2. Pada saat melakukan pengkajian pada sistem gastrointestinal
saat perawat melakukan palpasi abdomen pada pasien dengan
kekurangan volume cairan akan ditemukan tanda
a. Anoreksia
b. Mual
c. Muntah
d. Hiperperistaltik usus
e. Distensi abdomen

99

3. Apakah diagnosa keperawatan utama yang muncul pada
pasien dengan kekurangan volume cairan?
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif
b. Diare berhubungan dengan iritasi gastrointestinal
c. Ketidaefektifan perfusi jaringan perifer behubungan dengan
kurang pengetahuan
d. Risiko kekurangan volume cairan
e. Benar semua

4. Apakah intervensi keperawatan yang tepat dilakukan pada
pasien dengan kekurangan volume cairan?
a. Lakukan observasi tanda-tanda vital
b. Lakukan observasi dan ukur intake dan output pasien
c. Kaji tanda-tanda kekurangan volume cairan
d. Kaji turgor kulit dan mukosa mulut
e. Benar semua

5. Apakah yang termasuk input dari cairan tubuh antara lain
a. Metabolik oksidasi
b. Urine
c. Keringat
d. Paru-paru
e. Muntahan

100

TOPIK 2
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
KELEBIHAN VOLUME CAIRAN (HIPERVOLEMIA)

Hallo, sampai berjumpa kembali untuk mempelajari materi
selanjutnya yaitu asuhan keperawatan pada pasien dengan
kelebihan volume cairan (hipervolemia) secara cermat dan penuh
motivasi, agar Anda lebih memahaminya!

Asuhan keperawatan pada pasien dengan kelebihan volume
cairan (hipervolemia) meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
intervensi dan evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian
Beberapa aspek yang perlu dikaji oleh perawat antara lain:

1. Riwayat keperawatan
Hal yang perlu dikaji antara lain riwayat penyakit atau
kelainan yang dapat menyebabkan kelebihan volume cairan
antara lain
a. Gangguan kardiovaskuler: kegagalan jantung membuat
penurunan curah jantung. Akibatnya perfusi ginjal
menurun dan haluaran urine berkurang. Klien yang
mengalami peningkatan air menyebabkan beban kerja
sirkulasi berlebih sehingga menyebabkan edema paru.
Ketidakseimbangan cairan yang berhubungan dengan
gagal jantung dapat dikendalikan untuk sementara
dengan obat-obatan dan dengan pembatasan asupan
cairan dan natrium. Tujuan pengurangan cairan ini
adalah untuk menurunkan kerja ventrikel jantung
dengan cara mengurangi volume cairan sirkulasi yang
berlebihan
b. Gangguan ginjal
Gagal ginjal mengubah keseimbangan cairan, terdapat
retensi yang abnormal dari natrium dan air di dalam
cairan ekstrasel akan menyebabkan kelebihan volume

101

cairan. Kadar plasma dalam produk sisa metabolik
seperti BUN dan creatinin menjadi meningkat karena
ginjal tidak mampu menyaring dan mengeksresikan
produk sisa metabolisme seluler tersebut.
c. Kanker
Tipe keseimbangan cairan yang diobservasi pada klien
dengan kanker bergantung pada tipe dan perluasan
kanker. Misalnya, tumor pada rongga peritoneum
memproduksi cairan serosa yang berlebihan yang
menyebabkan asites.
d. Cedera kepala
Cedera kepala dapat menyebabkan edema serebral.
Edema menyebabkan tekanan pada kelenjar hipofisis
dan akibatnya sekresi ADH berubah. Dua perubahan
dapat terjadi. Diabetes insipidus terjadi apabila sekresi
ADH terlalu sedikit dan pasien mengeksresikan sejumlah
besar larutan urine dengan berat jenis yang rendah.
Perubahan kedua adalah SIADH, dimana sekresi ADH
berlanjut, menyebabkan peningkatan volume cairan
ekstrasel secara bertahap, hiponatremia dan
hipoosmolalitas. Selain itu dari hasil pemeriksaan fisik
dan hasil laboratorium, ditemukan kelebihan volume
cairan secara konsisten
e. Pemasukan natrium yang berlebihan
f. Penyakit sirosis hepatis
g. Peningkatan kadar aldosteron dan steroid didalam
tubuh

2. Aspek biologis
a. Usia. Usia mempengaruhi distribusi cairan dalam tubuh.
Oleh karena itu pada saat mengkaji klien, perawat perlu
menghitung adanya perubahan cairan yang
berhubungan dengan proses penuaan dan
perkembangan

102

b. Jenis kelamin. Persentase cairan tubuh pada laki-laki
berbeda dengan wanita di mana wanita lebih sedikit
persentase cairan tubuhnya dibandingkan laki-laki

c. Berat badan. Perlu dikaji berat badan sebelum sakit
dengan berat badan saat sakit. Berat badan ditimbang
setiap hari pada waktu, dengan timbangan dan pakaian
yang sama. Retensi cairan akan terdeteksi karena 2,5
sampai 5 kg cairan bertahan didalam tubuh sebelum
muncul edema. Pengkajian ini diperlukan untuk
mengukur persentase peningkatan BB dalam
menentukan derajat kelebihan volume cairan:
hipervolemia ringan peningkatan 2% BB, hipervolemia
sedang peningkatan 5% BB, hipervolemia berat
peningkatan 10% BB.

d. Pengukuran pemasukan cairan
Perhitungan dan pencatatan semua asupan cairan dalam
24 jam membantu melengkapi pengkajian data dasar
mengenai keseimbangan cairan. Pemasukan cairan yang
perlu dihitung adalah cairan yang diberikan melalui
NGT dan oral, cairan parenteral termasuk obat-obatan
IV, makanan yang cenderung mengandung air yang
dikonsumsi oleh pasien dan cairan yang digunakan
untuk NGT.

e. Pengukuran pengeluaran cairan
Perhitungan dan pencatatan semua haluaran cairan
dalam 24 jam membantu melengkapi pengkajian data
dasar mengenai keseimbangan cairan. Pengeluaran yang
perlu diukur meliputi volume dan kejernihan/kepekatan
urine, jumlah dan konsistensi feses, muntah, keringat,
IWL. Biasanya dilakukan pada pasien yang menjalani
pembedahan, kondisi tidak stabil, demam, asupan cairan
dibatasi, atau pasien yang mendapat terapi diuretik.
Pengukuran haluaran cairan yang akurat merupakan
tanggung jawab perawat yang membutuhkan
keterlibatan pasien dan keluarga

103

f. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Keadaan umum pasien menunjukkan kesadaran
kompos mentis atau apatis, letargi
2) Tanda-tanda vital meliputi suhu, pernafasan, nadi
dan tekanan darah. Pengkajian pernafasan meliputi
frekuensi, kedalaman, pola nafas dan suara napas.
Suara nafas ronchi, rales dapat menandakan
terbentuknya cairan dalam paru-paru karena
kelebihan volume cairan. Nadi mengindikasikan
volume cairan tubuh, nadi kuat menandakan
kelebihan volume cairan. Tekanan darah perlu dikaji
apakah terjadi peningkatan atau penurunan.
Peningkatan tekanan darah menandakan peningkatan
volume cairan.
3) Kepala dan leher
• Ubun-ubun tampak menonjol
• Mata
Pada pemeriksaan mata perlu diperhatikan mata
edema periorbital, papilledema.
Riwayat penglihatan kabur
4) Sistem kardiovaskuler
Inspeksi: vena leher distensi, peningkatan tekanan
vena
Palpasi: edema (bagian tubuh dependen: punggung,
sacrum, tungkai), peningkatan frekuensi nadi, denyut
nadi kuat.
Auskultasi: terdengar bunyi jantung ketiga, dan
hipertensi.
5) Sistem pernafasan
Inspeksi: peningkatan pada kedalaman dan frekuensi
pernafasan, sesak nafas, shortness of breath
Auskultasi: krekels
6) Sistem persyarafan
Keadaan umum: gelisah dan kekacauan mental, koma
7) Sistem perkemihan

104

Inspeksi: diuresis (jika ginjal normal), oliguria atau
anuria, berat jenis urine menurun
3. Aspek psikologis
Pada aspek psikologis ini, perlu dikaji adanya masalah-
masalah perilaku atau emosional yang dapat meningkatkan
kelebihan volume cairan
4. Aspek sosiokultural
Pada aspek ini, perlu dikaji adanya faktor sosial budaya,
finansial atau pendidikan yang mempengaruhi terhadap
terjadinya gangguan pemenuhan kebutuhan cairan
5. Aspek spiritual
Perlu dikaji apakah klien mempunyai keyakinan, nilai-nilai
yang dapat memenuhi kebutuhan cairan, misalnya apakah
pasien mempunyai pantangan untuk tidak menerima
transfusi darah manusia
6. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan terjadi penurunan
semu BUN <10 mg/100 ml, hematokrit menurun,

B. Diagnosa Keperawatan
Berikut adalah diagnosa keperawatan yang muncul pada

pasien dengan kelebihan volume cairan (hipervolemia):

1. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi/kelebihan asupan cairan/kelebihan asupan
natrium/efek agen farmakologis seperti kortikosteroid,
chlorpropamide, tolbutamide, vincristine, tryptilines
carbamazepine
a. Definisi
Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial,
dan atau intraseluler
b. Penyebab
• Gangguan mekanisme regulasi
• Kelebihan asupan cairan dan natrium
• Gangguan aliran balik vena

105

• Efek agen farmakologis seperti kortikosteroid,
chlorpropamide, tolbutamide, vincristine, tryptilines
carbamazepine

c. Tanda dan Gejala Mayor
Subjektif
• Ortopnea, dyspnea, paroxysmal nocturnal dyspnea
Objektif
• Edema anasarka dan atau edema perifer, efusi pleura,
kongesti paru
• Berat badan meningkat dalam waktu singkat
• Jugular venous pressure (JVP) dan atau Central venous
pressure (CVP) meningkat
• Refleks hepatojugular positif

d. Tanda dan Gejala Minor
Objektif
• Distensi vena jugularis
• Terdapat suara nafas tambahan
• Hepatomegali
• Oliguria, perubahan berat jenis urine
• Kadar HB atau hematokrit menurun
• Intake lebih banyak daripada output (balance cairan
positif)
• Kongesti paru

2. Gangguan integritas kulit/jaringan
a. Definisi
Kerusakan kulit (dermis dan/epidermis) atau jaringan
(membran mukosa, kornea, fasia, otot, tulang, tendon,
ligamen)
b. Penyebab
• Perubahan sirkulasi dan perubahan status nutrisi
• Kekurangan/kelebihan volume cairan
• Penurunan mobilitas
• Bahan kimia iritatif
• Suhu lingkungan yang ekstrim

106

• Faktor mekanis (penekanan pada tonjolan tulang,
gesekan) atau faktor elektris

• Efek samping terapi radiasi
• Kelembapan
• Neuropati perifer
• Perubahan pigmentasi

c. Tanda dan Gejala Mayor
Objektif
• Kerusakan jaringan dan/lapisan kulit

d. Tanda dan Gejala Minor
Objektif
• Nyeri
• Perdarahan
• Kemerahan
• Hematoma

3. Risiko keseimbangan cairan berhubungan dengan diare atau
muntah
a. Definisi
Kerentanan terhadap penurunan, peningkatan atau
pergeseran cepat cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intraseluler lain yang dapat mengganggu
kesehatan. Ini mengacu pada kehilangan, penambahan
cairan tubuh atau keduanya.
b. Faktor risiko
• Prosedur pembedahan mayor
• Trauma/perdarahan
• Luka bakar
• Apheresis
• Asites
• Obstruksi intestinal
• Peradangan pancreas
• Penyakit ginjal dan kelenjar
• Disfungsi intestinal

107

C. Intervensi Keperawatan
Berikut rencana asuhan keperawatan pada pasien

dengan hipervolemia:
1. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme

regulasi dan kelebihan asupan cairan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x
24 jam maka keseimbangan cairan meningkat dengan
kriteria hasil:
• Edema menurun
• Asites menurun
• Konfusi menurun
• Tekanan darah membaik
• Denyut nadi radial membaik
• Berat badan membaik

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x
24 jam maka status cairan membaik dengan kriteria hasil:
• Edema anasarka menurun
• Berat badan menurun
• Distensi vena jugularis menurun
• Suara nafas tambahan menurun
• Kongesti paru menurun
• Reflek hepatojugular membaik
• JVP menurun
• Hepatomegali membaik
• Kadar Hb/Ht membaik
• Oliguria membaik

Intervensi Keperawatan: Manajemen hipervolemia dan
Pemantauan cairan
Observasi
a. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (ortopnea,

dispnea, edema, JPV meningkat, suara nafas tambahan)
b. Identifikasi penyebab hipervolemia
c. Monitor status hemodinamik (frekuensi jantung, tekanan

darah, MAP)

108

d. Monitor intake dan output cairan
e. Monitor kecepatan infus secara ketat
f. Monitor efek samping diuretik
g. Monitor berat badan
h. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
Terapeutik
a. Timbang berat badan setiap hari diwaktu yang sama
b. Batasi asupan cairan dan garam

Edukasi
a. Anjurkan melapor apabila haluaran urine

<0,5mL/kg/jam dalam 6 jam
b. Anjurkan melapor apabila berat badan meningkat >1 kg

per hari
c. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan serta

haluaran cairan
d. Ajarkan cara membatasi cairan

Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian diuretik
b. Kolaborasi pengantian kalium akibat diuretik

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan
volume cairan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam maka integritas kulit dan jaringan meningkat
dengan kriteria hasil
Kriteria hasil:
• Kerusakan karingan menurun
• Kerusakan lapisan kulit menurun
• Nyeri menurun
• Perdarahan menurun
• Kemerahan menurun
• Suhu kulit membaik

109

Intervensi keperawatan: perawatan integritas kulit
Observasi
a. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit

(perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi)
Terapeutik
a. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
b. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang
c. Bersihkan perinel dengan air hangat
d. Gunakan produk berbahan minyak pada kulit kering
e. Gunakan produk berbahan alami pada kulit yang sensitif

Edukasi
a. Anjurkan menggunakan pelembab
b. Anjurkan minum air yang cukup
c. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
d. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
e. Anjurkan menghindari paparan suhu ekstrim

3. Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan
perdarahan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x
24 jam maka status cairan membaik dengan kriteria hasil:
• Asupan cairan meningkat
• Haluaran urine meningkat
• Kelembapan membran mukosa meningkat
• Dehidrasi menurun
• Tekanan darah 120/80 mmHg
• Membran mukosa membaik
• Turgor kulit membaik

Intervensi Keperawatan: Manajemen cairan
Observasi
a. Monitor status hidrasi (frekuensi nadi, kekuatan nadi,

akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor
kulit dan tekanan darah)
b. Monitor berat badan harian

110

c. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (darah lengkap,
berat jenis urine, BUN)

d. Monitor status hemodinamik (MAP, CVP)
Terapeutik
a. Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
b. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
c. Berikan cairan intravena
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

D. Evaluasi Keperawatan
Perawat melakukan evaluasi keefektifan keperawatan

yang telah diberikan pada klien yang menderita kelebihan
cairan berdasarkan hasil akhir yang diharapkan. Pengkajian
membantu perawat menentukan keefektifan intervensi. Tujuan
keperawatan klien dikembangkan dengan menggunakan
kriteria objektif untuk mengukur kemajuan klien yang telah
dicapai.

Latihan
1. Sebutkan riwayat keperawatan yang harus dikaji pada pasien

dengan hipervolemia?
2. Apakah tanda-tanda yang ditemukan pada bagian kepala dan

leher saat melakukan pemeriksaan fisik pasien dengan
hipervolemia?
3. Apakah tanda-tanda vital yang ditemukan pada pasien
hipervolemia?
4. Apakah yang ditemukan saat melakukan auskultasi sistem
pernafasan pada pasien hipervolemia?
5. Apakah pemeriksaan diagnostik yang digunakan untuk
menentukan seseorang mengalami hipervolemia?

Petunjuk Jawaban Latihan
Untuk menjawab soal-soal latihan di atas, Anda dapat
mempelajari kembali materi yang membahas tentang: konsep
asuhan keperawatan pasien dengan hipervolemia

111

Ringkasan
Salah satu fungsi pengkajian keperawatan yang paling

penting adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko
terjadinya ketidakseimbangan cairan. Pengkajian dapat membantu
perawat mengantisipasi kebutuhan pasien akan asuhan
keperawatan. Pengkajian ini meliputi pengkajian riwayat
keperawatan, aspek biologis (usia, jenis kelamin, berat badan,
pemeriksaan fisik), aspek psikologis, sosiokultural, spiritual dan
pemeriksaan diagnostik. Diagnosa keperawatan yang sering
muncul antara lain kelebihan volume cairan berhubungan dengan
gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan cairan, kelebihan
asupan natrium, hipoalbuminemia, penyakit hati, gagal jantung
kongestif, kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
gangguan volume cairan dan risiko kekurangan volume cairan
berhubungan dengan diare atau muntah. Intervensi yang
dikembangkan antara lain kaji dan observasi manifestasi klinis
kelebihan volume cairan, monitor berat badan dan tanda-tanda
vital, kaji adanya edema pada area dependen seperti sakrum,
punggung, kaji paru-paru untuk mengetahui adanya suara nafas
tambahan, monitor intake dan output klien, posisikan pasien
posisi fowler, berikan diuretik jika perlu untuk mengurangi cairan,
batasi intake cairan, batasi konsumsi makan-makanan yang
mengandung natrium, melakukan pengkajian kulit untuk
mencegah kerusakan integritas kulit. Kemudian perawat
melakukan evaluasi keefektifan keperawatan yang telah diberikan
pada klien yang menderita kelebihan cairan berdasarkan hasil
akhir yang diharapkan

Tes 2
1. Pada saat melakukan asukultasi sistem pernafasan pada pasien

dengan kelebihan volume cairan akan ditemukan tanda
a. Suara nafas tambahan: ronchi
b. Nadi meningkat
c. Suara nafas vesikuler
d. Suara nafas bronkial
e. Suara nafas bronkovesikuler

112

2. Pada saat melakukan pengkajian pada mata pasien dengan
kelebihan volume cairan akan ditemukan tanda
a. Mata cekung
b. Edema periorbital
c. Konjungtiva pucat
d. Penglihatan kabur
e. Kelenjar air mata berkurang

3. Apakah diagnosa keperawatan utama yang muncul pada
pasien dengan kelebihan volume cairan?
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan
volume cairan
b. Risiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan
dengan muntah, diare, perdarahan, luka bakar
c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi, kelebihan asupan cairan, kelebihan
asupan natrium, hipoalbuminemia, penyakit hati, gagal
jantung kongestif
d. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan
kelebihan volume cairan
e. Benar semua

4. Apakah intervensi keperawatan yang tepat dilakukan pada
pasien dengan kelebihan volume cairan?
a. Kaji dan observasi manifestasi klinis kelebihan volume
cairan
b. Monitor berat badan dan tanda-tanda vital
c. Kaji paru-paru untuk mengetahui adanya suara nafas
tambahan
d. Monitor intake dan output klien
e. Benar semua

5. Sebutkan kriteria hasil diagnosa keperawatan kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan gangguan volume cairan
a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit
c. Perfusi jaringan baik
d. Tidak ada cairan purulen
e. Benar semua

113

KUNCI JAWABAN

TES 1 D TES 2
1. E 1A
2. E 2. B
3. E 3. E
4. A 4. E
5. 5. E

114

GLOSARIUM
1. Dehidrasi: kehilangan cairan dari jaringan tubuh yang

berlebihan
2. Kekurangan volume cairan: penurunan cairan intravaskuler

yang menyebabkan penurunan ekstraseluler
3. Kelebihan volume cairan: peningkatan volume cairan

ekstraseluler
4. Hipervolemia: kelebihan volume cairan
5. Hipovolemia: kekurangan volume cairan
6. Dehidrasi hipertonik: kehilangan cairan melebihi kehilangan

elektrolit
7. Dehidrasi hipotonik: kehilangan sejumlah elektrolit lebih

banyak daripada air
8. Dehidrasi isotonik: kekurangan air dan elektrolit yang

seimbang

115

DAFTAR PUSTAKA
1. Horne, Mima. 2000. Keseimbangan Cairan, Elektrolit dan

Asam-basa. Alih Bahasa: Indah Nurmala Dewi, Monika Ester.
Jakarta: EGC
2. Potter & Perry. 2010. Fundamental Keperawatan Konsep, proses,
dan praktik. Alih bahasa: Renata Komalasari, Jakarta: EGC
3. Snyder & Berman. 2012. Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing:
Conceps, Process and Practice. New Jersey: Pearson Education
4. Tamsuri, Anas. 2008. Klien Gangguan Keseimbangan Cairan &
Elektrolit. Jakarta: EGC
5. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat PPNI
6. Tim Pokja SIKI PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
7. Tim Pokja SLKI PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

116

BAB KETERAMPILAN
PROSEDUR PEMENUHAN
4
KEBUTUHAN CAIRAN

Berjumpa kembali setelah sebelumnya Anda belajar di bab 3
tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
keseimbangan cairan. Maka selanjutnya Anda akan mempelajari
bab 4 tentang” keterampilan prosedur pemenuhan kebutuhan
cairan”

Peran dan kompetensi perawat dalam pemenuhan
kebutuhan cairan dan elektrolit pada klien mutlak diperlukan.
Perawat harus mampu melakukan tindakan atau prosedur
keperawatan untuk mencegah pasien dalam kondisi yang
mengancam kehidupan atau terjadi komplikasi. Untuk itu mari
kita pelajari bersama tentang pentingnya keterampilan prosedur
pemenuhan kebutuhan cairan tubuh.

Dalam bab 4 ini, Anda akan mempelajari tentang
keterampilan prosedur pemasangan infus, tindakan keperawatan
menghitung balance cairan, tindakan mengganti botol/cairan
infus, tindakan mengganti selang infus, tindakan menghitung
tetesan infus dan mengganti balutan intravena

Setelah mempelajari bab ini, Anda diharapkan mampu
melakukan keterampilan prosedur pemenuhan kebutuhan cairan
yang meliputi
1. Melakukan tindakan menghitung balance cairan
2. Melakukan tindakan memasang infus atau transfusi darah
3. Melakukan tindakan menghitung tetesan infus
4. Melakukan tindakan mengganti selang dan botol infus
5. Melakukan tindakan merawat balutan infus

117

Agar Anda dapat memahami bab ini dengan mudah, maka
bab ini dibagi menjadi tiga (3) topik, yaitu:
1. Topik 1

Membahas keterampilan prosedur tindakan menghitung
balance cairan.
2. Topik 2
Membahas keterampilan prosedur terapi intravena yang
meliputi tindakan memasang infus atau transfusi darah dan
menghitung tetesan infus
3. Topik 3
Membahas keterampilan mengganti selang, botol infus dan
mengganti balutan infus.

Untuk mampu melaksanakan keterampilan tersebut,
pelajarilah bab ini mulai dari Topik 1 sampai 3 dan praktikkan
dilaboratorium. Pada setiap topik, Anda diharuskan mengerjakan
latihan dan tes formatif. Untuk menilai kemajuan belajar Anda,
sebaiknya Anda tidak melihat kunci jawaban terlebih dahulu
sebelum selesai mengerjakan latihan dan tes formatif.

Waktu untuk menyelesaikan bab ini adalah satu kali
pertemuan. Gunakan waktu dengan sebaik-baiknya. Anda
dinyatakan berhasil apabila memperoleh nilai ≥ 80 atau 80 % dapat
menyelesaikan pertanyaan atau tugas yang diberikan.
Saya yakin Anda dapat memahami bab ini dengan baik!
Selamat belajar …………… Semoga berhasil!

118

TOPIK 1
MENGHITUNG BALANCE CAIRAN

Sampai berjumpa kembali, setelah Anda mempelajari
tentang asuhan keperawatan gangguan keseimbangan cairan,
maka selanjutnya akan mempelajari tentang prosedur menghitung
balance cairan. Baiklah kita bersama-sama mempelajari tindakan
keperawatan menghitung balance cairan.

MENGHITUNG BALANCE CIRAN
1. Pengertian

Menghitung balance cairan adalah menghitung keseimbangan
cairan masuk (intake) dan cairan keluar (output) tubuh.
2. Tujuan:
a. Mengetahui jumlah intake cairan
b. Mengetahui jumlah output cairan
c. Mengetahui balance cairan
d. Menentukan kebutuhan cairan
3. Peralatan:
a. Gelas atau gelas ukur untuk minuman
b. Gelas ukur untuk urine atau urine bag
c. Alat tulis
4. Langkah-langkah
1) Hitung intake cairan:

• Oral (minum) meliputi semua cairan oral yang
dikonsumsi melalui mulut seperti gelatin, es krim, sup,
jus, dan air. Asupan cairan ini juga termasuk cairan yang
diberikan melalui NGT. Untuk jumlahnya normal adalah
± 1200 ml

• Oral (makan): normal ± 1000 ml
• Hasil metabolisme: normal ± 300 ml
• Parenteral: cairan yang diberikan melalui IV dan darah

atau komponen darah
2) Hitung output cairan

• Ginjal (urine): normal 40-80 ml/jam(960-1680ml/24jam)
• Gastrointestinal (feses): normal 100-200 ml/24 jam

119

• Pernafasan (paru): normal 400 ml/24 jam
• Insensible water loss (IWL): tidak kasad mata (kulit):

normal 6ml/kg/24jam (420 ml/24jam)
• Sensible water loss (IWL): kasat mata (keringat): normal

1000 ml/24jam

• Abnormal (muntah, diare, drainase dari selang
pasca bedah, perdarahan, penghisapan gaster): sesuai
kondisi pasien

3) Hitung balance cairan

5. Pelaporan
a. Laporan praktikum berisi tentang: pengertian, tujuan,
peralatan, langkah-langkah
b. Laporan praktikum dikumpulkan sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan oleh instruktur

TABEL 1. PROSEDUR MENGHITUNG BALANCE CAIRAN

Pengertian Suatu kegiatan yang dilakukan untuk

mengetahui keseimbangan cairan input dan

output didalam tubuh.

Indikasi Pasien dengan gangguan keseimbangan cairan

dan elektrolit

Tujuan Mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit

dalam tubuh.

Persiapan Baki berisi :

tempat dan 1. Formulir masukan dan keluaran cairan 24

alat jam dan alat tulis

2. Ball point

3. Gelas ukur

4. Pot / urinal

5. Handscoen

Persiapan Memberitahu pasien/keluarga tentang tujuan
pasien dan prosedur tindakan yang akan dilakukan

Persiapan Mengatur lingkungan yang aman dan nyaman

Lingkungan

Pelaksanaan 1. Mencuci tangan

120

2. Menentukan jam permulaan pencatatan
sampai akhir pencatatan (misal dari jam 7
pagi sampai jam 7 pagi hari berikutnya)

3. Catat pada formulir cairan yang masuk
selama 24 jam meliputi :
• Cairan infus
• Air yang diminum
• Air bersama makanan
• Asupan cairan melui NGT
• Metabolik oksidasi

4. Catat pada formulir cairan yang keluar
selama 24 jam meliputi :

• Urine
• Keringat
• Paru – paru
• Kulit
• Saluran Pencernaan
• Muntahan

5. Hitung selisih cairan yang masuk dan keluar
6. Catat dalam formulir balance cairan
7. Mengembalikan alat
8. Mencuci tangan

Sikap Sikap Selama Pelaksanaan:
Evaluasi 1. Menunjukkan sikap sopan dan ramah
2. Menjamin privacy pasien
3. Bekerja dengan teliti
4. Memperhatikan body mekanisme

Tanyakan keadaan dan kenyamanan pasien.

Bagus! Anda telah menyelesaikan kegiatan praktikum 1. Untuk
mengukur tingkat pemahanan dan keterampilan anda, kerjakanlah
latihan 1 berikut ini! Anda sebaiknya tidak melihat penilaian
keterampilan terlebih dahulu selesai mengerjakan latihan ini
Latihan 1

121

FORMAT PENILAIAN PRAKTIKUM
MENGHITUNG BALANCE CAIRAN

Nama :
NIM :

No. ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK

1. Persiapan tempat dan alat

Formulir masukan dan keluaran cairan

24 jam dan alat tulis

Ball point

Gelas ukur

Pot/urinal

Handscoen

2. Persiapan pasien

Memberitahu pasien/keluarga tentang

tujuan dan prosedur tindakan yang

dilakukan

3. Persiapan lingkungan

Mengatur lingkungan yang aman dan

nyaman

4. Pelaksanaan

Mencuci tangan

Menentukan jam permulaan pencatatan

sampai akhir pencatatan (misal dari jam

7 pagi sampai jam 7 pagi berikutnya)

Mencatat pada formulir cairan yang

masuk selama 24 jam meliputi

• Cairan infus

• Air yang diminum

• Air bersama makanan

• Metabolik oksidasi

Catat pada formulir cairan yang keluar

selama 24 jam meliputi

• Urine

• Keringat

• Paru-paru

122

No. ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK

• Kulit

• Saluran Pencernaan

• Muntahan
Hitung selisih cairan yang masuk dan

keluar

Catat dalam formulir balance cairan

Mengembalikan alat

Mencuci tangan

5. Sikap

Menunjukkan sikap sopan dan ramah

Menjamin privasi pasien

Bekerja dengan teliti

Memperhatikan mekanisme tubuh

6. Evaluasi

Tanyakan keadaan dan kenyamanan

pasien

Kriteria Penilaian:
1. Lulus/kompeten: jika semua langkah-langkah prosedur

dikerjakan semua
2. Lulus dengan perbaikan/kurang kompeten: jika ada langkah-

langkah selain yang diberi tanda bintang tidak dikerjakan
3. Tidak lulus/tidak kompeten: jika ada salah satu langkah-langkah

yang diberi tanda bintang tidak dikerjakan

Latihan
Sekarang Anda telah selesai mengerjakan latihan 1 pada

kegiatan praktikum 1, cocokkan jawaban Anda dengan format
penilaian praktikum tindakan keperawatan menghitung balance
cairan yang terdapat pada bagian akhir kegiatan praktikum ini
dan berilah nilai untuk mengetahui tingkat penguasaan Anda.
Kalau Anda lulus, Anda dapat meneruskan ke kegiatan praktikum
2, tetapi kalau Anda lulus dengan perbaikan atau tidak lulus,
Anda harus mengulang kegiatan praktikum 1, terutama bagian
yang belum Anda kuasai.

123

Ringkasan
Menghitung balance cairan adalah menghitung

keseimbangan cairan masuk (intake) dan cairan keluar (output)
tubuh. Tujuan menghitung balance cairan adalah untuk
mengetahui jumlah intake cairan, mengetahui jumlah output cairan,
mengetahui balance cairan dan menentukan kebutuhan cairan.

Tes 1
1. Apakah salah satu intake cairan yang harus dihitung untuk

mengukur balance cairan?
a. Cairan dari hasil metabolisme
b. Cairan dari pernafasan (paru)
c. Cairan dari kulit (insensible water loss/IWL)
d. Cairan dari keringat (sensible water loss/SWL)
e. Gastrointestinal

2. Berapakah normal cairan yang dihasilkan dari metabolisme
dalam 24 jam?
a. ± 100 ml
b. ± 300 ml
c. ± 400 ml
d. ± 500 ml
e. ± 1000 ml

3. Berapakah normal cairan dari pernafasan (paru) dalam 24 jam?
a. ± 100 ml
b. ± 300 ml
c. ± 400 ml
d. ± 500 ml
e. ± 1000 ml

4. Apakah yang dimaksud dengan balance cairan positif?
a. Intake sama dengan output
b. Intake lebih kecil dari output
c. Intake lebih besar dari output

124

d. Intake lebih kecil atau sama dengan output
e. Intake lebih besar atau sama dngan output
5. Apakah yang dimaksud dengan balance cairan negatif?
a. Intake sama dengan output
b. Intake lebih kecil dari output
c. Intake lebih besar dari output
d. Intake lebih kecil atau sama dengan output
e. Intake lebih besar atau sama dengan output

125

TOPIK 2
PROSEDUR TERAPI INTRAVENA

Sampai berjumpa kembali, setelah Anda mempelajari
tentang menghitung balance cairan, maka selanjutnya akan
mempelajari tentang prosedur terapi intravena. Baiklah kita
bersama-sama mempelajari prosedur terapi intravena.

TERAPI INTRAVENA
Cairan diganti melalui cairan infus yang diberikan secara

langsung ke dalam darah bukan melalui sistem cerna. Tujuan
pemberian cairan IV ialah mengkoreksi atau mencegah gangguan
cairan dan elektrolit. Misalnya seorang pasien yang menderita
luka bakar derajat tiga yang mengenai 40% permukaan tubuhnya,
berada dalam kondisi sakit yang kritis dan membutuhkan
pengaturan terapi IV yang diteliti karena adanya perubahan
keseimbangan cairan yang terus-menerus. Pasien tidak diizinkan
mengkonsumsi apapun melalui mulut selama dua hari setelah
apendektomi, menerima penggantian cairan melalui IV untuk
mencegah terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
Infus dihentikan ketika dimulai asupan oral normal. Apabila
pemberian cairan IV dibutuhkan dan diprogramkan oleh dokter,
perawat harus mengidentifikasi larutan yang benar, peralatan dan
prosedur yang membutuhkan untuk memulai, mengatur dan
mempertahankan sistem. Perawat harus mengidentifikasi dan
mengoreksi masalah serta menghentikan infus.
1. Memasang Infus dan Tranfusi Darah

Seleksi dan penyiapan peralatan yang benar
memungkinkan pemasangan selang intravena menjadi aman
dan cepat. Karena cairan dimasukkan ke aliran darah, maka
membutuhkan teknik steril. Peralatan standar meliputi larutan
dan selang intravena, jarum atau kateter, antiseptik, tourniquet,
sarung tangan, dan balutan. Sebuah papan penopang lengan
untuk membatasi gerakan tangan juga dapat digunakan untuk
beberapa klien. Papan penopang tangan digunakan untuk

126

mengurangi gerakan ekstrimitas saat infus IV dialirkan atau
untuk mempertahankan ekstrimitas tetap pada posisi datar.

Peralatan intravena lain meliputi wadah larutan,
berbagai tipe selang, dan peralatan pengendali volume. Setelah
peralatan dikumpulkan di sisi tempat tidur, perawat mengkaji
pasien untuk mencari tempat pungsi vena. Pungsi vena adalah
sebuah teknik yang digunakan untuk memungsi vena secara
transkutan dengan menggunakan venflon yang kaku dan
tajam (misal: jarum kupu-kupu atau jarum logam) yang
sebagian dilapisi oleh kateter plastik (di atas kateter jarum atau
ONC) atau dengan jarum yang dipasangkan ke spuit. Tujuan
utama pungsi vena adalah mengambil spesimen darah,
memasukkan obat, memulai infus IV, dan menginjeksi
radiopague atau alat perekam jejak radioaktif untuk
pemeriksaan khusus.

Tempat pemasangan vena yang utama di daerah distal
dan kemudian ke daerah proksimal. Karena pasien yang
berusia sangat muda dan lansia memiliki vena yang rapuh,
perawat harus menghindari vena yang dengan mudah bergeser
atau rapuh, seperti vena dipermukaan dorsal tangan. Selain itu
tempat pemasangan yang umum digunakan adalah tangan dan
lengan. Namun, vena-vena superfisial dikaki dapat digunakan
jika klien dalam kondisi tidak dapat berjalan dan kebijakan
mengizinkan hal tersebut. Penggunaan kaki untuk tempat
pemasangan IV lebih umum dilakukan pada klien anak-anak,
tetapi biasanya dihindari pada orang dewasa. Pungsi vena
dikontraindikasikan di daerah yang:
a. Memiliki tanda-tanda infeksi, infiltrasi, atau thrombus

(bekuan)
b. Daerah yang terinfeksi berwarna merah, kenyal, bengkak,

dan kemungkinan hangat saat disentuh. Mungkin terdapat
eksudat.
c. Daerah yang terinfeksi tidak digunakan karena bahaya
invasi bakteri dari pemukiman kulit ke dalam aliran darah.
Berikut adalah prosedur pemasangan infus dan transfusi
darah

127

Setelah menentukan lokasi tempat pungsi vena, perawat
dengan teliti menjelaskan prosedur pada pasien. Perawat harus
menjelaskan alasan diprogramkannya infus, hasil yang
diharapkan dari tindakan tersebut, dan harapan perawat
terhadap pasien. Prosedur pemasangan intravena memiliki
banyak langkah untuk lebih jelaskan adalah sebagai berikut:

TABEL 2. PROSEDUR PEMASANGAN INFUS DAN

TRANSFUSI DARAH

Pengertian Suatu kegiatan yang dilakukan dengan

memasang IV line pada vena, yang bertujuan

untuk memberikan terapi melalui vena seperti

memasukkan cairan, obat-obatan dan transfusi

darah.

Indikasi 1. Pasien dengan gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit dan memerlukan

cairan tambahan.

2. Pasien dengan gangguan sistem

hematologi, seperti kekurangan darah, Hb

rendah, dll yang memerlukan transfusi.

Tujuan 1. Memberikan cairan pada pasien yang tidak

mampu memenuhi kebutuhan cairan

secara adekuat melalui mulut

2. Memperbaiki atau mencegah

ketidakseimbangan cairan

3. Memberikan obat-obatan secara cepat

Persiapan Alat-alat :

tempat dan 1. Infus set steril atau blood set

alat 2. Cairan infus yang dibutuhkan atau darah

3. Spuit dan jarum steril

4. Kapas alkohol/alkohol swab

5. Tourniquet (karet pembendung)

6. Label

7. Bidai dan balutan

8. Perlak dan alasnya

9. Bengkok

128

Persiapan 10. Kain kassa steril dalam tempatnya
pasien 11. Hipavix
12. Korentang dalam tempatnya
Persiapan 13. Plester dan gunting verban
Lingkungan 14. Gantungan/standart infus
Pelaksanaan 15. Jam tangan
16. Alat tulis
1. Melakukan identifikasi pasien
2. Memberi tahu dan menjelaskan tujuan

tindakan
3. Menyiapkan posisi pasien sesuai dengan

kebutuhan
Menyiapkan lingkungan aman dan nyaman

1. Membawa alat-alat ke dekat pasien
2. Memasang sampiran/sketsel
3. Melakukan cuci tangan
4. Mengatur letak baring pasien
5. Membuka pakaian didaerah yang akan

dipasang infus
6. Memasang pengalas dibawah anggota

badan yang akan dipasang infus
7. Periksa larutan dengan menggunakan lima

benar pemberian obat
8. Buka set infus dan pertahankan sterilitas di

kedua ujungnya
9. Tempatkan klem yang dapat digeser tepat

dibawah bilik tetesan dan gerakkan klem
penggeser ke posisi penghentian aliran
infus
10.Lepaskan penutup pelindung cairan IV
tanpa menyentuh ujung tempat masuknya
alat set infus
11.Lepaskan penutup pelindung dari ujung
insersi selang dengan tidak menyentuh

129

ujung insersi kemudian masukkan ujung
selang tersebut ke dalam ujung cairan
intravena
12. Mengantungkan cairan di standar infus
13. Tekan bilik tetesan pada infus set untuk
mengisi air
14. Buka pelindung jarum dan geser klem
penggeser sehingga aliran infus dapat
mengalir dari bilik tetesan melalui selang
ke adapter jarum
15. Pastikan selang bebas dari udara dan
gelembung udara
16. Menutup jarum infus dengan penutupnya
lalu gantungkan pada standar infus
17. Melakukan cuci tangan kembali sebelum
memegang pasien
18. Pilih vena distal yang akan digunakan
(ekstrimitas yang tidak dominan
digunakan)
19. Apabila ditempat insersi jarum terdapat
banyak bulu, gunting bulu-bulu tersebut
20. Pasang tourniquet 10-12 cm diatas

tempat insersi (tourniquet menghambat
aliran vena, bukan aliran arteri)
21. Letakkan tangan klien lebih rendah dari
jantung
22. Pilih vena yang berdilatasi dengan baik
dan anjurkan klien untuk mengepalkan
tangan
23. Memakai sarung tangan sekali pakai
24. Bersihkan tempat insersi dengan gerakan
sirkuler dari tempat insersi ke daerah luar
dengan menggunakan kapas alkohol
(biarkan sampai kering)
25. Menusukkan jarum infus ke vena dengan
sudut 10-15° dan lubang jarum

130

Dokumentasi menghadap ke atas
26. Lihat aliran balik atau adanya darah di

lumen jarum yang mengindikasikan
jarum telah memasuki vena
27. Memasukkan lagi jarum sampai ke dalam
vena dan longgarkan jarum kemudian
memasukkan kateter yang lentur sampai
hub berada di tempat pungsi vena
28. Stabilkan kateter dengan salah satu
tangan dan lepaskan tourniquet
yang dilanjutkan dengan melepas jarum
29. Hubungkan ujung infuset ke
jarum/kateter (jangan sentuh titik masuk
jarum).
30. Melonggarkan klem penggeser untuk
memulai aliran infus dengan kecepatan
tertentu

31. Berikan sedikit betadin ditempat pungsi
vena.

32. Lakukan fiksasi pada kateter IV dengan
menggunakan hipavix atau plastik
transparan

33. Tulis tanggal, waktu pemasangan dan
inisial perawat pada balutan IV

34. Mengatur/menghitung tetesan sesuai
program terapi

35. Melepaskan sarung tangan
36. Membereskan peralatan dan cuci tangan
37. Melakukan evaluasi dan terminasi
Tipe cairan, tempat insersi, kecepatan
aliran/tetesan, ukuran kateter/jarum dan
waktu infus dimulai
Catat respon pasien terhadap pemasangan
infus

131

Demikian prosedur pemasangan intravena. Untuk
meningkatkan pemahaman Anda diakhir topik ini, kerjakanlah
latihan 2! Anda sebaiknya tidak melihat penilaian keterampilan
terlebih dahulu selesai mengerjakan latihan ini. Baiklah
kemudian kita menuju menghitung atau mengatur kecepatan
aliran infus.

2. Tindakan keperawatan menghitung kecepatan lairan atau
tetesan infus
Setelah infus difiksasi dan selang IV paten, perawat
mengatur kecepatan infus sesuai program dokter. Kecepatan
infus terlalu lambat dapat menyebabkan kolaps kardiovaskuler
dan sirkulasi yang lebih lanjut pada klien yang mengalami
dehidrasi, syok atau menderita penyakit kritis. Kecepatan infus
yang terlalu cepat dapat menyebabkan beban cairan berlebih,
yang sangat berbahaya pada beberapa gangguan ginjal,
kardiovaskuler dan neurologis. Perawat menghitung kecepatan
infus untuk mencegah pemberian cairan yang terlalu cepat atau
terlalu lambat. Pompa infus mengatur aliran cairan IV. Pompa
ini dirancang untuk mengalirkan jumlah cairan tertentu selama
periode waktu tertentu atau untuk mengalirkan cairan
berdasarkan kecepatan aliran atau tetesan permenit. Kepatenan
jarum IV atau kateter memiliki makna bahwa jarum dan kateter
terbuka, sehingga larutan dapat mengalir. Perawat dapat
mengkaji kepatenan IV dengan menurunkan kantung larutan
IV di bawah ketinggian tempat insersi dan mengobservasi
adanya aliran balik darah ke selang infus. Apabila tidak ada
aliran balik darah dan cairan infus tidak mengalir dengan
mudah pada saat klem penggeser dibuka maka mungkin
terdapat bekuan diujung kateter.
Lekukan atau pelintiran pada selang dapat menurunkan
kecepatan aliran. Apabila selang terpelintir dibawah balutan
IV, perawat harus membuka balutan tersebut untuk
meluruskan selang. Seringkali kecepatan aliran kembali lagi
setelah selang diluruskan. Klien dapat menghambat aliran infus
dengan berbaring atau menduduki selang. Tinggi kantung IV

132

dapat mempengaruhi kecepatan aliran. Menaikkan tinggi
kantong dapat meningkatkan kecepatan aliran akibat adanya
gaya gravitasi. Berikut akan dijelaskan prosedur pengaturan
kecepatan aliran atau tetesan infus:

TABEL 3. PROSEDUR MENGHITUNG TETESAN INFUS

Pengertian Suatu kegiatan yang dilakukan dengan

menghitung ketepatan tetesan infus.

Indikasi 1. Pasien dengan gangguan keseimbangan cairan

dan elektrolit dan memerlukan cairan

tambahan.

2. Pasien dengan gangguan sistem hematologi,

seperti kekurangan darah, Hb rendah, dll

yang memerlukan transfusi.

Tujuan Mengobservasi ketepatan tetesan cairan infus.

Persiapan Alat-alat :

tempat dan Jam tangan yang ada jarum detikannya

alat

Persiapan Memberitahu pasien/keluarga tujuan dan

pasien prosedur yang akan dilakukan.

Persiapan Mengatur lingkungan yang nyaman dan aman

Lingkungan

Pelaksanaan 1. Mencuci tangan

2. Melihat posisi jarum infus dan kelancaran

tetesan

3. Menghitung jumlah tetesan infus per menit

sesuai program dokter dengan rumus :

Total Volume Infus X Faktor Tetes
60 Menit X Total Jam Yang Diperlukan

4. Letakkan arloji disamping tabung tetesan
infus, kemudian hitung tetesan sesuai
program yang telah ditetapkan

5. Mengembalikan alat
6. Mencuci tangan

133

Sikap Sikap Selama Pelaksanaan:
Evaluasi 1. Menunjukkan sikap sopan dan ramah
2. Menjamin privacy pasien
3. Bekerja dengan teliti
4. Memperhatikan mekanisme tubuh

1. Tanyakan keadaan dan kenyamanan pasien
setelah tindakan

2. Observasi ketepatan tetesan infus

Demikian prosedur menghitung tetesan infus. Untuk
meningkatkan pemahaman Anda diakhir topik ini, kerjakanlah
latihan 2! Anda sebaiknya tidak melihat penilaian keterampilan
terlebih dahulu selesai mengerjakan latihan ini.

134

Latihan 2

FORMAT PENILAIAN PRAKTIKUM

PROSEDUR MEMASANG INFUS DAN TRANFUSI DARAH

Nama :

NIM :

LANGKAH ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK
Persiapan Alat-alat :
tempat dan 1. Infus set steril atau blood set
alat 2. Cairan infus yang dibutuhkan

Persiapan atau darah
pasien 3. Spuit dan jarum steril
4. Kapas alkohol/alkohol swap
Persiapan 5. Tourniquet (karet
Lingkungan
Pelaksanaan pembendung)
6. Label
7. Bidai dan balutan
8. Perlak dan alasnya
9. Bengkok
10. Kain kassa steril dalam

tempatnya
11. Hipavix
12. Korentang dalam tempatnya
13. Plester dan gunting verban
14. Gantungan/standart infus
15. Jam tangan
16. Alat tulis
1. Melakukan identifikasi pasien
2. Memberi tahu dan

menjelaskan tujuan tindakan
3. Menyiapkan posisi pasien

sesuai dengan kebutuhan
Menyiapkan lingkungan aman
dan nyaman
1. Membawa alat-alat ke dekat

pasien

135

LANGKAH ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK
136 2. Memasang sampiran/sketsel
3. Melakukan cuci tangan
4. Mengatur letak baring pasien
5. Membuka pakaian didaerah

yang akan dipasang infus
6. Memasang pengalas dibawah

anggota badan yang akan
dipasang infus
7. Periksa larutan dengan
menggunakan lima benar
pemberian obat
8. Buka set infus dan
pertahankan sterilitas di
kedua ujungnya
9. Tempatkan klem yang dapat
digeser tepat dibawah bilik
tetesan dan gerakkan klem
penggeser ke posisi
penghentian aliran infus
10. Lepaskan penutup pelindung
cairan IV tanpa menyentuh
ujung tempat masuknya alat
set infus
11. Lepaskan penutup pelindung
dari ujung insersi selang
dengan tidak menyentuh
ujung insersi kemudian
masukkan ujung selang
tersebut ke dalam ujung
cairan intravena
12. Mengantungkan cairan di
standar infus
13. Tekan bilik tetesan pada infus
set untuk mengisi air
14. Buka pelindung jarum dan

LANGKAH ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK

geser klem penggeser

sehingga aliran infus dapat

mengalir dari bilik tetesan

melalui selang ke adapter

jarum

15. Pastikan selang bebas dari

udara dan gelembung udara

16. Menutup jarum infus dengan

penutupnya lalu gantungkan

pada standar infus

17. Melakukan cuci tangan

kembali sebelum memegang

pasien

18. Pilih vena distal yang akan

digunakan (ekstrimitas yang

tidak dominan digunakan)

19. Apabila ditempat insersi

jarum terdapat banyak bulu,

gunting bulu-bulu tersebut

20. Pasang tourniquet 10-12 cm

diatas tempat insersi

(menghambat aliran vena,

bukan aliran arteri)

21. Letakkan tangan klien lebih

rendah dari jantung

22. Pilih vena yang berdilatasi

dengan baik dan anjurkan

klien untuk mengepalkan

tangan

23. Memakai sarung tangan sekali

pakai

24. Bersihkan tempat insersi

dengan gerakan sirkuler dari

tempat insersi ke daerah luar

dengan menggunakan kapas

137

LANGKAH ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK
138
alkohol (biarkan sampai

kering)

25. Menusukkan jarum infus ke

vena dengan sudut 10-15° dan

lubang jarum menghadap ke

atas

26. Lihat aliran balik atau adanya

darah di lumen jarum yang

mengindikasikan jarum telah

memasuki vena

27. Memasukkan lagi jarum

sampai ke dalam vena dan

longgarkan jarum kemudian

memasukkan kateter yang

lentur sampai hub berada di

tempat pungsi vena

28. Stabilkan kateter dengan salah

satu tangan dan lepaskan

tourniquet yang dilanjutkan

dengan melepas jarum

29. Hubungkan ujung infuset ke

jarum/kateter (jangan sentuh

titik masuk jarum)

30. Melonggarkan klem

penggeser untuk memulai

aliran infus dengan kecepatan

tertentu

31. Berikan sedikit betadin

ditempat pungsi vena.

32. Lakukan fiksasi pada kateter

IV dengan menggunakan

hipavix atau plastik

transparan

33. Tulis tanggal, waktu

pemasangan dan inisial

LANGKAH ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK
Dokumentasi perawat pada balutan IV

34. Mengatur/menghitung
tetesan sesuai program terapi

35. Melepaskan sarung tangan
36. Membereskan peralatan dan

cuci tangan
37. Melakukan evaluasi dan

terminasi
Tipe cairan, tempat insersi,
kecepatan aliran/tetesan, ukuran
kateter/jarum dan waktu infus
dimulai
Catat respon pasien terhadap
pemasangan infus

Kriteria Penilaian:
1. Lulus/kompeten: jika semua langkah-langkah prosedur

dikerjakan semua
2. Lulus dengan perbaikan/kurang kompeten: jika ada langkah-

langkah selain yang diberi tanda bintang tidak dikerjakan
3. Tidak lulus/tidak kompeten: jika ada salah satu langkah-

langkah yang diberi tanda bintang tidak dikerjakan

Sekarang Anda telah selesai mengerjakan latihan 2 pada
kegiatan praktikum 2, cocokkan jawaban Anda dengan format
penilaian praktikum tindakan keperawatan memasang infus dan
transfusi darah yang terdapat pada bagian akhir kegiatan
praktikum ini dan berilah nilai untuk mengetahui tingkat
penguasaan Anda. Kalau Anda lulus, Anda dapat meneruskan ke
kegiatan praktikum 3, tetapi kalau Anda lulus dengan
perbaikan atau tidak lulus, Anda harus mengulang kegiatan
praktikum 2, terutama bagian yang belum Anda kuasai.

139

Ringkasan
Terapi intravena adalah suatu kegiatan yang dilakukan dengan
memasang IV line pada vena, yang bertujuan untuk memberikan
terapi melalui vena seperti memasukkan cairan, obat-obatan dan
transfusi darah. Indikasinya adalah untuk pasien dengan
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dan memerlukan
cairan tambahan, pasien dengan gangguan sistem hematologi,
seperti kekurangan darah, Hb rendah, dll yang memerlukan
transfusi.

Tes 2
1. Berapa derajatkah posisi sudut IV kateter (abbocath) saat

ditusukkan ke dalam vena?
a. 10-20°
b. 20-30°
c. 30-40°
d. 40-50°
e. 50-60°

2. Bagaimana posisi lubang jarum (abbocath) saat ditusukkan ke
dalam vena?
a. Menghadap ke atas
b. Menghadap ke bawah
c. Menghadap ke sisi kiri
d. Menghadap ke sisi kanan
e. Menghadap ke semua sisi

3. Bagaimana cara memastikan IV kateter (abbocath) masuk
intravena?
a. Vena menonjol
b. Cairan infus mengalir
c. Abbocath tidak bergerak
d. Darah masuk ke abbocath
e. Vena terasa nyeri

140