PRAKTIKUM KEPERAWATAN GADAR MABEN

c. Ruang ambulatory
d. Ruang P3
e. Ruang pemulihan
5. Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke IGD karena mengalami trauma
dada akibat tertancap besi. Kondisi pasien saat ini mengalami penurunan
kesadaran, gelisah dan terjadi perdarahan hebat. Hasil pemeriksaan tanda
vital menunjukkan tekanan darah 90/60 mmHg, frekuensi pernafasan 35
x/menit dan frekuensi nadi 100x/menit. Apakah pembagian triage yang tepat
sesuai kasus tersebut?
a. Label merah
b. Label kuning
c. Label hijau
d. Label biru
e. Label hitam

41

TOPIK 1 KUNCI JAWABAN SOAL
1. B TOPIK 2
2. A 1. A
3. D 2. E
4. D 3. D
5. C 4. D
5. C
TOPIK 3
1. B
2. B
3. A
4. A
5. A

42

GLOSARIUM
1. Darurat tidak gawat: kondisi pasien tidak mengancam nyawa tetapi

memerlukan tindakan darurat
2. Deleyed: keadaan yang tidak mengancam nyawa
3. Dead: pasien yang meninggal
4. Gawat Darurat: keadaan mengancam nyawa yang jika tidak segera ditolong

dapat meninggal atau cacat sehingga perlu ditangani dengan prioritas
pertama
5. Gawat tidak darurat: keadaan mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan
tindakan darurat.
6. Immediate: kondisi yang mengancam nyawa (prioritas 1)
7. Minor: kondisi tidak terdapat kegawatan/penanganan dapat ditunda
8. Respon time: waktu tanggap terhadap pasien.
9. Triage: proses penggolongan pasien berdasarkan tipe dan tingkat
kegawatan kondisinya
10. Tidak gawat tidak darurat: kondisi pasien tidak mengancam nyawa dan tidak
memerlukan tindakan segera
11. Uptriage:proses overestimating tingkat keparahan atau cedera
12. Undertriage: proses underestimating tingkat keparahan cedera

43

DAFTAR PUSTAKA
1. Campbell, John Emory. 2012. International Trauma Life Support for

Emergency Care Provider. United States of America: Pearson Education
2. Ferrara et al. 2009. Emergency Medical Guideliness Fourth Edition. Florida:

Kit Worley
3. Hoyt & Selfridge-Thomas. 2007. Emergency Nursing Core Curriculum.

St.Louise Missouri, Saunders Elsevier
4. Hammond, B. and P. Zimmermann (2013). Sheehy's Manual of Emergency

Care. Missouri, Mosby Elsevier.
5. Silvestri, L. A. (2011). Saunders Comprehensive Review for the NCLEX-RN

Examination. S.Louise Missouri Saunders Elsevier
6. Katlen S. Oman. (2012). Panduan belajar keperawatan Emergency. Jakarta,

EGC
7. Kartikawati, Dewi. (2011). Buku Ajar Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta:

Salemba Medika

44

PENUTUP
Selamat! Anda telah berhasil menyelesaikan keterampilan pada Bab 1
tentang penilaian korban atau triage. Bab ini membahas tentang keterampilan
triage prehospital yaitu triage START, triage JumpSTART dan triage in hospital.
Penulis yakin Anda cukup memahami dan mampu melakukan keterampilan
sesuai dengan prosedur atau SOP yang sudah ada. Hal yang penting untuk
Anda ingat dari bab ini adalah kemampuan dalam melakukan keterampilan
sesuai standart operasional prosedure.
Untuk mengukur kembali pemahaman dan kemampuan dalam penguasaan
keterampilan maka setiap mahasiswa harus melakukan latihan dan juga
mengerjakan test yang ada disetiap kegiatan praktikum.
Selamat atas keberhasilan Anda! “Sampai berjumpa pada Bab 2 tentang
pengkajian gawat darurat.

45

BAB 2
PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

PENDAHULUAN
Ketika terdapat pasien dengan trauma maupun non-trauma maka

perawat gawat darurat harus secara cepat melakukan tindakan karena
keakuratan dan kecepatan tindakan sangat mempengaruhi keselamatan pasien.
Setiap tindakan yang dilakukan pada pasien berdasarkan pengkajian. Pengkajian
ini dimulai dari primary survey bersama dengan tindakan resusitasi dilanjutkan
secondary survey dan terakhir memberikan terapi definitif.

Pengkajian yang dilakukan adalah pengkajian kegawatdaruratan
yang berbeda pada orang dewasa dengan pengkajian yang dilakukan pada
anak-anak dan lanjut usia yang membutuhkan kekhususan dalam pengkajian
maupun penanganannya. Prinsip yang harus dipahami dalam keperawatan
gawat darurat adalah “time saving is life saving” waktu adalah nyawa. Kecepatan
dan ketepatan dalam memberikan pertolongan dalam kondisi gawat darurat
sangat memberikan dampak yang positif terhadap pasien. Semakin cepat pasien
ditemukan maka semakin cepat pula pasien tersebut mendapat pertolongan dan
semakin tepat penolong memberikan bantuan maka dapat meningkatkan
kemungkinan untuk menghindarkan atau mengurangi kecacatan dan kematian
pada pasien.

Pengkajian yang dilakukan secara terfokus dan berkesinambungan
akan menghasilkan data yang dibutuhkan kemampuan kognitif, psikomotor,
interpersonal, etik dan kemampuan menyelesaikan masalah dengan baik dan
benar. Perawat harus memastikan bahwa data yang dihasilkan tersebut harus
dicatat, dapat dijangkau dan mengkomunikasikan dengan petugas kesehatan
yang lain.

Untuk itu mahasiswa harus mempunyai kompetensi dalam melakukan
pengkajian gawat darurat untuk pasien trauma dan non trauma di Instalasi Gawat
Darurat sebagai sebagai dasar membuat keputusan tentang intervensi kritis
mencegah kematian dan kecacatan.

Setelah mempelajari keterampilan di bab 2 ini, mahasiswa diharapkan
mampu mendemonstrasikan keterampilan:
1. Pengkajian gawat darurat pada pasien trauma
2. Pengkajian gawat darurat pada pasien non trauma

46

Pemahaman Anda terhadap modul praktikum keperawatan gawat darurat
dan manajemen bencana pada bagian keterampilan pengkajian gawat darurat ini
secara umum dapat diketahui bagaimana nanti Anda dapat mendemonstrasikan
setiap tindakan pada probandus maupun manikin di laboratorium keperawatan.

Agar Anda dapat memahami keterampilan pengkajian gawat darurat
dengan mudah, maka pada bab ini akan dibagi menjadi dua (2) kegiatan
praktikum, yaitu:
1. Kegiatan Praktikum 1

Membahas prosedur pengkajian gawat darurat pada pasien trauma
2. Kegiatan Praktium 2

Membahas prosedur pengkajian gawat darurat pada pasien non trauma
Untuk memudahkan Anda dalam memahami dan melakukan keterampilan

tersebut, pelajarilah bab ini mulai dari kegiatan praktikum 1 sampai 2. Pada
setiap kegiatan praktikum, Anda diharuskan mengerjakan latihan, tes formatif
dan tes keterampilan. Untuk menilai kemajuan belajar Anda, sebaiknya Anda
tidak melihat kunci jawaban terlebih dahulu sebelum selesai mengerjakan latihan
dan tes formatif.

Waktu untuk menyelesaikan bab ini adalah satu kali pertemuan. Gunakan
waktu dengan sebaik-baiknya. Anda dinyatakan berhasil apabila memperoleh
nilai ≥ 80 atau 80 % dapat menyelesaikan pertanyaan atau tugas yang diberikan.
Saya yakin Anda dapat memahami bab ini dengan baik!
Selamat belajar …………… Semoga berhasil!

47

KEGIATAN PRAKTIKUM 1
PENGKAJIAN GAWAT DARURAT TRAUMA

A. Prinsip Dasar Pengkajian Gawat Darurat Pada Pasien Trauma
Trauma didefinisikan sebagai perpindahan energy yang terjadi dari

lingkungan ke tubuh manusia. Mekanisme terjadinya trauma mengacu
kepada proses yang memungkinkan energy berpindah dari lingkungan pada
pasien yang menderita trauma. Pengkajian trauma terdiri atas primary
survey dan secondary survey. Pendekatan ini ditunjukkan untuk
mempersiapkan dan menyediakan metode perawatan individu yang
mengalami multiple trauma secara konsisten dan menjaga tim agar tetap
berfokus pada prioritas perawatan.

Berdasarkan protokol dari “advance trauma life support” penilaian
awal intinya adalah
1. Primary survey

Tujuannya adalah mengidentifikasi dan melakukan tindakan pada setiap
kondisi yg mengancam nyawa dan memberikan intervensi secara cepat
dan tepat. Prioritas yang dilakukan pada saat primary survey adalah
airway maintenance dengan cervical spine protection, breathing dan
ventilation, circulation dan kontrol perdarahan eksternal, disability-
pemeriksaan neurologis singkat, exposure dengan kontrol lingkungan.
Petugas dalam melakukan pengkajian ABCD pada pasien dengan trauma
harus dilakukan secara cepat (selama 10 detik) dengan yang pertama
dilakukan adalah menanyakan nama dan apa yang terjadi dengan pasien.
Apabila pasien menjawab menunjukkan airway paten (mampu berbicara),
pernafasan tidak ada masalah serius dan pasien dalam keadaan sadar
(mampu mendiskripsikan apa yang terjadi). Apabila pasien tidak berespon
atau tidak mampu menjawab maka diasumsikan ada masalah di A, B,C,D
yang memerlukan pengkajian dan tindakan segera. Sangat penting untuk
ditekankan pada waktu melakukan primary survey bahwa setiap langkah
harus dilakukan dalam urutan yang benar dan langkah berikutnya hanya
dilakukan jika langkah sebelumnya telah sepenuhnya dinilai dan berhasil.
Setiap anggota tim dapat melaksanakan tugas sesuai urutan sebagai
sebuah tim dan anggota yang telah dialokasikan peran tertentu seperti

48

Airway, Circulation dan lain-lain sehingga akan sepenuhnya menyadari
mengenai pembagian waktu dalam keterlibatan mereka.
2. Secondary Survey
Dilakukan setelah kondisi ABCD telah stabil, resusitasi pasien sudah
dilakukan dan pasien menunjukkan fungsi vital yang baik. Tetapi jika
tersedia tenaga kesehatan yang lain maka secondary survey dapat
dilakukan ketika primary survey juga dilakukan tetapi secondary survey
tidak boleh menghalangi primary survey dan tindakan prioritas utama
yang akan dilakukan. Pada secondary survey berbeda dengan primary
survey, jika ada permasalahan pada secondary survey tidak langsung
diberikan tindakan namun diprioritaskan terlebih dahulu setelah selesai
semua pemeriksaan baru dilakukan tindakan. Secondaru survey ini
dimulai dari pengkajian riwayat pasien, pengkajian fisik lengkap head-to-
toe termasuk pengkajian ulang tanda vital. Setiap bagian tubuh harus
dilakukan pemeriksaan secara lengkap terutama pada setiap pasien
trauma yang mengalami cedera mayaor khususnya dengan penurunan
kesadaran atau pasien tidak stabil.

Sumber: Trim et al, 2012

Gambar 6. Primary Survey Pendekatan ABCDE

49

Tabel 1. Rangkuman Pendekatan ABCDE

 Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure

 Pinsip pendekatan tersebut dilakukan pada semua pasien

 Dilakukan terutama pada pasien yang kritis atau mengalami cedera serius

 Pengkajian dan tindakan dilakukan secara terus-menerus dan simultan

 Penanganan segera pada kondisi yang mengancam nyawa

 Tindakan live-saving tidak sama dengan diagnosis definitif

 Lakukan pengkajian ulang secara berkala dan lihat adanya tanda

perburukan

Sumber: Trim et al, 2012

Tabel 2. Pengkajian dan Tindakan yang Dilakukan Pada Pendekatan ABCDE

Langkah Assessment Treatment
A-Airway Vokalisasi
Suara nafas Head tilt chin lift, jaw

thrust, modifid jaw thrust,

oropharingeal airway,

oksigen 15 liter per menit,

suction, finger swap

B-Breathing Kecepatan pernafasan (12- Posisi duduk yang
20x/menit)
Pergerakan dinding dada nyaman/semifowler
Perkusi dada
Auskultasi paru Rescue breathing
Pulse oksimetri (97-100%)
Pengobatan inhalasi

Pemberian ventilasi

dengan bag valve mask

Dekompresi tension

pneumothorax

C-Circulation Warna kulit, keringat dingin Hentikan perdarahan
D-Disability Capilary refil time < 2 detik
Palpasi nadi (60-100x/menit), Tinggikan kaki lebih tinggi
E-Exposure auskultasi bunyi jantung, tekanan
darah (sistole 100-140 mmHg), dari jantung
monitor EKG dan tingkat kesadaran
(penurunan perfusi serebral) Memasang infus dengan
Tingkat kesadaran pasien dengan
APVU normal saline
 Alert (sadar penuh)
 Voice response (Respon suara) Transfusi darah
 Pain response (Respon nyeri)
 Unresponse (tidak berespon) Lakukan penanganan
Pergerakan anggota gerak pada masalah airway,
Refleks pupil terhadap cahaya breathing, circulation
Kadar glukosa Posisikan recovery
Pemeriksaan GCS Periksa kadar glukosa
Buka baju darah
Temperatur kulit
Lakukan tindakan sesuai
penyebab (selimut, infus
hangat)

Sumber: Trim et al, 2012

50

Gambar 7. Trauma Team Members

B. Standar Operasional Prosedur Pengkajian Gawat Darurat Trauma

Pengertian Pengkajian yang dilakukan secara terfokus dan

berkesinambungan akan menghasilkan data yang dibutuhkan
untuk merawat pasien sebaik mungkin dengan prinsip “time
saving is life saving” waktu adalah nyawa.

Tujuan 1. Untuk memprioritaskan pasien dan menentukan kondisi yang

mengancam nyawa (life-threatening).

2. Mengidentifikasi masalah yang mengancam nyawa yang

harus segera dilakukan tindakan

3. Mengidentifikasi semua penyakit atau masalah yang berkaitan

dengan keluhan pasien

Persiapan 1. Cervical collar 2 buah, Orofaringeal airway (berbagai ukuran),

alat Nasofaringeal airway (berbagai ukuran)

2. Tongue spatel, Alat suction

3. Jelly atau water soluble lubricant, Sarung tangan

4. Kassa steril dan kassa gulung, Bengkok, Laringoskop

lengkap, Stilet/mandrain, Forsep margil, Spuit 10 cc,

Stetoskop, Plester atau gunting, Tabung oksigen (Oxygen-

Powered breathing device), Bag Valve Mask dengan

reservoir, Oksigen dengan connector

5. Nasal cannul, simple mask, non rebriting mask, Infus set atau

blood set, Cairan infus (RL atau NS)

6. Kapas alcohol, Hipavix, Gantungan atau standart infus

7. Cateter infus atau abocat, Tourniquet, Spuit 3, 5 dan 10 cc,

Perban atau mitella, Penligh

8. Alat pengukur GDA dan jarumnya

9. Tutup luka tiga sisi, Saturasi oksigen, Plester coklat lebar

10.Infus manitol, Tensi meter dan stetoskop, Thermometer

11.Monitor jantung, Kateter beserta urobag, NGT beserta jelly

LANGKAH-LANGKAH SKILLS Ya Tidak

1. Mengkaji patensi jalan nafas dan jika tidak sadar, buka jalan

nafas dengan jaw thrust, modified jaw thrust atau chin lift

51

(sedikitnya 3 hal dibawah yang diamati):
 Vokalisasi
 Obstruksi oleh lidah
 Gigi lepas atau benda asing
 Perdarahan dimulut
 Muntahan atau sekresi lain
 Edema
2. Mempertahankan imobilisasi spinal
3. Identifikasi intervensi airway (misal: melakukan suction pada
pasien, oropharingeal airway)
4. Mengkaji keefektifan dari intervensi pada airway
5. Mengkaji keefektifan pernafasan (sedikitnya 3 hal dibawah
ini yang diperiksa):
 Pernafasan spontan atau tidak spontan
 Naik turunnya dinding dada (dalam atau dangkal,

simetris atau tidak)
 Warna kulitnya
 Kecepatan pernafasan, kedalaman dan pola pernafasan
 Penggunaan otot bantu pernafasan atau otot abdomen
 Dengarkan suara nafas dengan stetoskop
 Bagaimana kondisi vena jugularis dan posisi trakea
6. Identifikasi satu intervensi yang sesuai untuk pernafasan
yang tidak efektif (misal: asisten ventilasi dengan
menggunakan Bag Valve Mask, decompresi tension
pneuthorax)
7. Mengkaji keefektifan dari intervensi pada breathing atau
pernafasan
 Naik turunnya dada
 Kecepatan pernafasan, kedalaman dan pola
 Suara nafas
8. Palpasi nadi (ada/tidak, kualitas, kecepatan/frekuensi dan
iramanya)
9. Inspeksi/palpasi warna kulit, temperature, diaphoresis dan
capillary refil time dan auskultasi bunyi jantung
10. Inspeksi adanya perdarahan eksternal
11. Identifikasi intervensi yang sesuai untuk keefektifan sirkulasi:
 Lakukan penekanan langsung pada daerah yang

mengalami perdarahan yang tidak terkontrol
 Pasang kanul intravena 2 jalur dengan menggunakan IV

cateter No.14 atau 16
 Awali infus dengan cairan RL atau NS
 Gunakan blood set dengan aliran cepat
 Ambil sampel darah untuk menentukan golongan darah

yang sesuai
 Bila nadi tidak teraba maka lakukan CPR
12. Mengkaji keefektifan dari intervensi pada circulation (misal
mengontrol perdarahan eksternal, resusitasi cairan)
13. Mengkaji kesadaran (AVPU) dan GCS
14. Periksa kedua pupil, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil
terhadap cahaya
15. Kaji glukosa darah pada pasien yang dicurigai mengalami

52

hipogycemia

16. Mengkaji satu intervensi yang sesuai bila ditemukan status

neurologi yang abnormal (pemberian infus manitol dan

melakukan pemeriksaan tambahan lebih lanjut)

PENGKAJIAN SEKUNDER Ya Tidak

17. Melepas seluruh pakaian

18. Melakukan salah satu tindakan untuk mencegah kehilangan

suhu tubuh (misal: memberikan selimut hangat, memberikan

cairan infus hangat)

19. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

20. Memasang monitor jantung pada pasien

21. Memasang pulse oksimetri pada pasien

22. Pengambilan darah arteri untuk pemeriksaan BGA

23. Memasang kateter urine untuk memonitor produksi urine

(ada tanda-tanda darah dimeatus uretra, ada darah di

srotum dan fraktur pelvis)

24. Memasang NGT jika diperlukan (diperlukan untuk

pengosongan lambung)

25. Fasilitasi kehadiran keluarga

26. Memberikan tindakan untuk kenyamanan pasien

(memberikan obat penghilang nyeri)

27. Mengambarkan riwayat yang berhubungan dengan kondisi

pasien yang didapatkan dari sedikitnya satu dari hal

dibawah ini antara lain:

 Kaji riwayat AMPLE

 MIVT (Mekanisme of injury, Injury sustained/cedera yang

dialami, Vital sign, Treatment/pengobatan)

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE Ya Tidak

28. Inspeksi dan palpasi kepala dan wajah untuk memeriksa

adanya cedera

29. Inspeksi dan palpasi leher untuk memeriksa adanya cedera

30. Inspeksi dan palpasi dada untuk memeriksa adanya cedera,

auskultasi suara nafas dan jantung, perkusi dada

31. Inspeksi abdomen untuk memeriksa adanya cedera

32. Palpasi keempat kuadran abdomen untuk memeriksa

adanya cedera

33. Inspeksi dan palpasi pelvis untuk memeriksa adanya cedera

34. Inspeksi perineum, rectum dan vagina untuk memeriksa

adanya cedera

35. Inspeksi dan palpasi ekstrimitas atas dan bawah untuk

memeriksa adanya cedera neurovaskuler dan status

neurovaskuler

36. Mengambarkan/menjelaskan metode untuk

mempertahankan kestabilan spinal ketika pasien dilakukan

log-roll

37. Inspeksi dan palpasi bagian posterior untuk memeriksa

adanya cedera

38. Identifikasi seluruh simulasi cedera (cedera yang ditemukan)

39. Mengidentifikasi pemeriksaan diagnostic atau intervensi

yang tepat. (sediktnya 5 dari hal-hal dibawah ini):

 Foto rontgen servical

53

 Membersihkan luka dikepala
 Pasang ETT
 Menghadirkan keluarga
 GCS
 CT-Scan kepala
 Pemeriksaan Laboratorium
40. Melakukan evaluasi ulang untuk:
 Efektifitas A/jalan nafas
 Efektifitas B/pernafasan
 Efektifitas sirkulasi
 Disability
 Tanda-tanda vital

SKOR TOTAL

LATIHAN

Demonstrasikan tindakan keperawatan pengkajian gawat darurat pasien trauma

pada probandus berdasarkan format penilaian dibawah ini!

FORMAT PENILAIAN PRAKTIKUM
PROSEDUR PELAKSANAAN PENGKAJIAN GAWAT DARURAT TRAUMA

Nama Mahasiswa : ……………………………………

NIM : ……………………………………

Kode Unit : Keperawatan Gawat Darurat/Pengkajian Gawat Darurat

Judul Unit : Penilaian Korban

Uraian Unit : Pengkajian Gawat Darurat

Petunjuk : Memberi tanda ɣ

Penilaian Keterampilan

No. Indikator Penilaian Ya Tidak

1. Mengkaji patensi jalan nafas dan jika tidak sadar, buka jalan

nafas dengan jaw thrust, modified jaw thrust atau chin lift

(sedikitnya 3 hal dibawah yang diamati):

 Vokalisasi

 Obstruksi oleh lidah

 Gigi lepas atau benda asing

 Perdarahan dimulut

 Muntahan atau sekresi lain

 Edema

2. Mempertahankan imobilisasi spinal

3. Identifikasi intervensi airway (misal: melakukan suction pada

pasien, oropharingeal airway)

4. Mengkaji keefektifan dari intervensi pada airway

5. Mengkaji keefektifan pernafasan (sedikitnya 3 hal dibawah

ini yang diperiksa):

 Pernafasan spontan atau tidak spontan

 Naik turunnya dinding dada (dalam atau dangkal,

simetris atau tidak)

 Warna kulitnya

 Kecepatan pernafasan, kedalaman dan pola pernafasan

54

 Penggunaan otot bantu pernafasan atau otot abdomen

 Dengarkan suara nafas dengan stetoskop

 Bagaimana kondisi vena jugularis dan posisi trakea

6. Identifikasi satu intervensi yang sesuai untuk pernafasan

yang tidak efektif (misal: asisten ventilasi dengan

menggunakan Bag Valve Mask, decompresi tension

pneuthorax)

7. Mengkaji keefektifan dari intervensi pada breathing atau

pernafasan

 Naik turunnya dada

 Kecepatan pernafasan, kedalaman dan pola

 Suara nafas

8. Palpasi nadi (ada/tidak, kualitas, kecepatan/frekuensi dan

iramanya)

9. Inspeksi/palpasi warna kulit, temperature, diaphoresis dan

capillary refil time dan auskultasi bunyi jantung

10. Inspeksi adanya perdarahan eksternal

11. Identifikasi intervensi yang sesuai untuk keefektifan

sirkulasi:

 Lakukan penekanan langsung pada daerah yang

mengalami perdarahan yang tidak terkontrol

 Pasang kanul intravena 2 jalur dengan menggunakan IV

cateter No.14 atau 16

 Awali infus dengan cairan RL atau NS

 Gunakan blood set dengan aliran cepat

 Ambil sampel darah untuk menentukan golongan darah

yang sesuai

 Bila nadi tidak teraba maka lakukan CPR

12. Mengkaji keefektifan dari intervensi pada circulation (misal

mengontrol perdarahan eksternal, resusitasi cairan)

13. Mengkaji kesadaran (AVPU) dan GCS

14. Periksa kedua pupil, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil

terhadap cahaya

15. Kaji glukosa darah pada pasien yang dicurigai mengalami

hipogycemia

16. Mengkaji satu intervensi yang sesuai bila ditemukan status

neurologi yang abnormal (pemberian infus manitol dan

melakukan pemeriksaan tambahan lebih lanjut)

PENGKAJIAN SEKUNDER Ya Tidak

17. Melepas seluruh pakaian

18. Melakukan salah satu tindakan untuk mencegah kehilangan

suhu tubuh (misal: memberikan selimut hangat,

memberikan cairan infus hangat)

19. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

20. Memasang monitor jantung pada pasien

21. Memasang pulse oksimetri pada pasien

22. Pengambilan darah arteri untuk pemeriksaan BGA

23. Memasang kateter urine untuk memonitor produksi urine

(ada tanda-tanda darah dimeatus uretra, ada darah di

srotum dan fraktur pelvis)

24. Memasang NGT jika diperlukan (diperlukan untuk

55

pengosongan lambung)

25. Fasilitasi kehadiran keluarga

26. Memberikan tindakan untuk kenyamanan pasien

(memberikan obat penghilang nyeri)

27. Mengambarkan riwayat yang berhubungan dengan kondisi

pasien yang didapatkan dari sedikitnya satu dari hal

dibawah ini antara lain:

 Kaji riwayat AMPLE

 MIVT (Mekanisme of injury, Injury sustained/cedera yang

dialami, Vital sign, Treatment/pengobatan)

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE Ya Tidak

28. Inspeksi dan palpasi kepala dan wajah untuk memeriksa

adanya cedera

29. Inspeksi dan palpasi leher untuk memeriksa adanya cedera

30. Inspeksi dan palpasi dada untuk memeriksa adanya cedera,

auskultasi suara nafas dan jantung, perkusi dada

31. Inspeksi abdomen untuk memeriksa adanya cedera

32. Palpasi keempat kuadran abdomen untuk memeriksa

adanya cedera

33. Inspeksi dan palpasi pelvis untuk memeriksa adanya cedera

34. Inspeksi perineum, rectum dan vagina untuk memeriksa

adanya cedera

35. Inspeksi dan palpasi ekstrimitas atas dan bawah untuk

memeriksa adanya cedera neurovaskuler dan status

neurovaskuler

36. Mengambarkan/menjelaskan metode untuk

mempertahankan kestabilan spinal ketika pasien dilakukan

log-roll

37. Inspeksi dan palpasi bagian posterior untuk memeriksa

adanya cedera

38. Identifikasi seluruh simulasi cedera (cedera yang

ditemukan)

39. Mengidentifikasi pemeriksaan diagnostic atau intervensi

yang tepat. (sediktnya 5 dari hal-hal dibawah ini):

 Foto rontgen servical

 Membersihkan luka dikepala

 Pasang ETT

 Menghadirkan keluarga

 GCS

 CT-Scan kepala

 Pemeriksaan Laboratorium

40. Melakukan evaluasi ulang untuk:

 Efektifitas A/jalan nafas

 Efektifitas B/pernafasan

 Efektifitas sirkulasi

 Disability

 Tanda-tanda vital

SKOR TOTAL

56

Catatan indicator yang belum dicapai
…………………………………………….
………………………………………………

Evaluator

Keterangan: Nilai yang diperoleh (…………………………)
Nilai Nilai maksimal x 100%

1. Bila nilai 100% = Indikator dilakukan secara keseluruhan maka mahasiswa
kompeten.

2. Bila nilai kurang dari 80 % = Mahasiswa belum kompeten, sehingga
mahasiswa perlu pendampingan ulang.

RINGKASAN
Pengkajian trauma terdiri atas primary survey dan secondary survey.

Pendekatan ini ditunjukkan untuk mempersiapkan dan menyediakan metode
perawatan individu yang mengalami multiple trauma secara konsisten dan
menjaga tim agar tetap berfokus pada prioritas perawatan.

TES 1
1. Seorang laki-laki berusia 48 tahun dibawa ke IGD setelah terkena serangan

stroke di rumah. Berdasarkan pemeriksaan fisik diketahui terdapat
kelemahan di ekstrimitas bagian kanan atas dan bawah. Perawat akan
membuka jalan nafas pasien. Teknik apakah yang paling tepat digunakan
untuk membuka jalan nafas pasien tersebut?
a. Head tilt chin lift
b. Jaw thrush
c. Finger swap
d. Chin lift
e. Modified jaw thrush
2. Seorang laki-laki berusia 45 tahun mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien
jatuh dengan kepala membentur aspal. Terdapat laserasi pada wajah dan
keluar darah melalui hidung. Anda sebagai seorang perawat akan membuka
jalan nafas pasien. Teknik apakah yang paling tepat digunakan untuk
membuka jalan nafas?

57

a. Head tilt
b. Head tilt chin lift
c. Jaw thrust
d. Chin lift
e. Finger swap
3. Seorang laki-laki berusia 40 tahun mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien
tidak sadar, tidak terdapat reflek muntah maupun reflek batuk. Perawat akan
membuka jalan nafas dengan menggunakan alat. Apakah alat yang
digunakan untuk membuka jalan nafas pasien tersebut?
a. Nasofaringeal airway
b. Orofaringeal airway
c. Endotrakeal tube
d. Finger swap
e. Suction
4. Seorang perempuan berusia 30 tahun dibawa ke IGD dengan riwayat kejang
15 menit yang lalu, setelah jatuh dari sepeda montor. Saat ini pasien
mengeluh sangat pusing, mual dan muntah. Hasil pemeriksaan tanda vital
didapatkan tekanan darah 150/100 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit,
frekuensi pernafasan 20x/menit dan suhu tubuh 37,7°C. Saat dilakukan
pemeriksaan di IGD tiba-tiba pasien tidak sadar. Apakah tindakan
keperawatan mandiri utama yang bisa dilakukan oleh perawat IGD tersebut?
a. Berikan oksigen kadar tingi
b. Menganjurkan posisi miring
c. Anjurkan posisi supinasi
d. Membuka dan mempertahankan jalan nafas tetap bebas
e. Melakukan pemesangan IV keteter dan sekaligus resusitasi cairan
5. Seorang perempuan berusia 30 tahun dibawa kendaraan polisi ke IGD
Rumah Sakit dengan riwayat 10 menit yang lalu ditabrak sepeda motor
kecepatan tinggi. Hasil pemeriksaan tanda vital diperoleh tekanan darah
140/85 mmHg, denyut nadi 98x/menit, kecepatan pernafasan 25x/menit dan
suhu tubuh 36°C.Tterdengar suara gargling pada tiap pernafasannya dan
GCS 2-2-2. Apakah yang dapat dilakukan perawat, agar suara nafas
tambahan tersebut diatas tidak terjadi?
a. Melakukan pemasangan nasal Oksigen
b. Melakukan pemasangan servikal kolar

58

c. Melakukan pemasangan orofaring
d. Melakukan suction
e. Melakukan pemasangan naso gastric tube

59

KEGIATAN PRAKTIKUM 2
PENGKAJIAN GAWAT DARURAT NON TRAUMA

A. Prinsip Dasar Pengkajian Gawat Darurat Non Trauma

Manajemen kegawatdaruratan pada pasien non trauma terdiri dari

pemeriksaan cepat diikuti dengan pemberian tindakan. Pendekatan yang

digunakan antara lain primary assessment dan resusitasi, secondary

assessment dan tindakan kegawatdaruratan, pemeriksaan ulang serta

definitive terapi. Primary assessment bertujuan untuk mengidentifikasi dan

memberikan tindakan atau penanganan pada pasien dengan kondisi yang

mengancam nyawa. Berbeda dengan pemeriksaan klinis terdahulu dimana

yang ditanyakan pertama adalah riwayat penyakit baru diikuti oleh

pemeriksaan klinis sehingga pendekatan ini dapat menghambat tindakan

untuk kondisi yang mengancam nyawa. Sebagian besar pasien dengan

penyakit medis akut hampir 75% tidak diikuti oleh kondisi yang mengancam

nyawa meskipun demikian pemeriksaan cepat primer selalu harus dilakukan.

Pendekatan dalam primary assessment adalah airway dan pemberian

oksigen, breathing, circulation, disability, exposure. Selama melakukan

primary assessment maka tidak boleh meneruskan pemeriksaan apabila

tindakan yang mengancam nyawa belum ditemukan. Pemeriksaan primer ini

harus diulangi apabila kondisi pasien memburuk untuk mengetahui tindakan

resusitasi yang bisa diberikan segera.

Apabila keadaan atau kondisi yang mengancam nyawa sudah

teratasi maka perawat bisa melakukan pemeriksaan lanjutan yang disebut

secondary assessment atau pemeriksaan sekunder. Tujuan dilakukan

pemeriksaan ini adalah menemukan suatu kondisi yang tidak mengancam

nyawa atau mengidentifikasi dan melakukan tindakan yang belum dilakukan

selama melakukan primary assessment. Pendekatan yang digunakan

selama secondary assessment adalah F (Full set of vital signs/focused

adjucts/facilitate family history), G (Give comfort measures), H (History and

head to toe assessment), I= (Inspect posterior surfaces).

B. Standar Operasional Prosedur Pengkajian Gawat Darurat Non Trauma

Pengertian Pengkajian yang dilakukan secara terfokus dan

berkesinambungan akan menghasilkan data yang

dibutuhkan untuk merawat pasien sebaik mungkin dengan
prinsip “time saving is life saving” waktu adalah nyawa.

60

Tujuan 1. Untuk memprioritaskan pasien dan menentukan kondisi

yang mengancam nyawa (life-threatening).

2. Mengidentifikasi masalah yang mengancam nyawa yang

harus segera dilakukan tindakan

3. Mengidentifikasi semua penyakit atau masalah yang

berkaitan dengan keluhan pasien

Persiapan alat 1. Orofaringeal airway (berbagai ukuran), Nasofaringeal

airway (berbagai ukuran)

2. Tongue spatel, alat suction

3. Jelly atau water soluble lubricant, sarung tangan

4. Bengkok, laringoskop lengkap, stilet/mandrain, forsep

margil, spuit 10 cc, stetoskop, Plester atau gunting,

tabung oksigen (oxygen-powered breathing device), bag

valve mask dengan reservoir, oksigen dengan connector

5. Nasal cannul, simple mask, non rebriting mask, Infus set

atau blood set, cairan infus (RL atau NS)

6. Kapas alcohol, hipavix, gantungan atau standart infus

7. Cateter infus atau abocat, tourniquet, spuit 3, 5 dan 10

cc, perban atau mitella, penligh

8. Alat pengukur GDA dan jarumnya

9. Saturasi oksigen

10.Infus manitol, Tensi meter dan stetoskop, termometer

11.Monitor jantung, kateter beserta urobag, NGT beserta

jelly

LANGKAH-LANGKAH SKILLS Ya Tidak

PENGKAJIAN PRIMER

1. Mengkaji patensi jalan nafas dan jika tidak sadar, buka jalan

nafas dengan head tilt chin lift (sedikitnya 3 hal dibawah

yang diamati):

 Vokalisasi

 Obstruksi oleh lidah

 Gigi lepas atau benda asing

 Perdarahan dimulut

 Muntahan atau sekresi lain

 Edema laring

 Suara nafas pada jalan nafas atas (stridor, gurgling)

2. Identifikasi intervensi airway (misal: melakukan finger swap,

suction, chest atau abdominal thrust, oropharingeal airway,

nasopharyngeal airway, intubasi endotrakea atau oksigen

masker nonrebrithing 15 liter)

3. Mengkaji keefektifan dari intervensi pada airway

4. Mengkaji keefektifan pernafasan (sedikitnya 3 hal dibawah

ini yang diperiksa):

 Pernafasan spontan atau tidak spontan

 Naik turunnya dinding dada (dalam atau dangkal,

simetris atau tidak)

 Warna kulitnya

 Kecepatan pernafasan, kedalaman dan pola pernafasan

 Penggunaan otot bantu pernafasan atau otot abdomen

 Dengarkan suara nafas dengan stetoskop (ronchi,

wheezing)

61

 Bagaimana kondisi vena jugularis dan posisi trakea
 Saturasi oksigen
5. Identifikasi satu intervensi yang sesuai untuk pernafasan
yang tidak efektif (misal: posisian semi fowler, posisi
ortopnea, memberikan oksigen nasal cannul/simple masker/
nonrebrithing mask, asisten ventilasi dengan menggunakan
BVM, melakukan tindakan needle thoracentesis (tension
pneumothorax), chest tube insertion (pneumothorax atau
hemothorax), nebulizer)
6. Mengkaji keefektifan dari intervensi pada breathing atau
pernafasan
 Naik turunnya dada
 Warna kulit
 Kecepatan, kedalaman dan pola nafas
 Penggunaan otot bantu nafas
 Suara nafas
7. Palpasi nadi karotis (ada/tidak, kualitas, kecepatan/frekuensi
dan iramanya)
8. Inspeksi/palpasi warna kulit, temperature, diaphoresis dan
capillary refil time
9. Inspeksi adanya perdarahan eksternal (jumlah/volume,
warna)
10. Identifikasi intervensi yang sesuai untuk keefektifan sirkulasi:
 Lakukan penekanan langsung pada daerah yang

mengalami perdarahan yang tidak terkontrol
 Elevasikan lebih tinggi dari jantung area yang mengalami

cedera/perdarahan
 Pasang kanul intravena 2 jalur dengan menggunakan IV

cateter No.14 atau 16
 Awali infus dengan cairan RL atau NS
 Gunakan blood set dengan aliran cepat
 Ambil sampel darah untuk menentukan golongan darah

yang sesuai
 Bila nadi tidak teraba maka lakukan CPR
11. Mengkaji keefektifan dari intervensi pada sirkulasi (misal
mengontrol perdarahan eksternal, CPR, pemberian
resusitasi cairan)
12. Mengkaji kesadaran (AVPU) dan GCS
13. Periksa kedua pupil, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil
terhadap cahaya
14. Kaji glukosa darah pada pasien yang dicurigai mengalami
hipogycemia
15. Mengkaji satu intervensi yang sesuai bila ditemukan status
neurologi yang abnormal (pemberian infus manitol dan
melakukan pemeriksaan tambahan lebih lanjut, memberikan
glukosa intravena jika hipoglikemia)
16. Melepas seluruh pakaian memeriksa ada erythema, purpura
17. Melakukan salah satu tindakan untuk mencegah kehilangan
suhu tubuh (misal: memberikan selimut hangat, memberikan
infus yang dihangatkan, monitor temperature atau suhu
tubuh)

62

PENGKAJIAN SEKUNDER

18. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

19. Memasang monitor jantung pada pasien

20. Memasang pulse oksimetri pada pasien

21. Memasang kateter urine untuk memonitor produksi urine

(ada tanda-tanda darah dimeatus uretra, ada darah di

srotum dan fraktur pelvis)

22. Memasang NGT jika diperlukan (diperlukan untuk

pengosongan lambung)

23. Fasilitasi kehadiran keluarga

24. Memberikan tindakan untuk kenyamanan pasien

(memberikan obat penghilang nyeri)

25. Mengambarkan riwayat yang berhubungan dengan kondisi

pasien yang didapatkan dari sedikitnya satu dari hal

dibawah ini antara lain:

 Kaji riwayat CIAMPEDS

 Kaji kecenderungan minum alcohol atau CAGE question

 Jika mengeluh nyeri kaji PQRST

 Kaji PHRASED (masalah, riwayat timbulnya masalah,

riwayat penyakit, alergi, systems review, riwayat keluarga

dan social, obat-obatan)

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE Ya Tidak

26. Melihat keadaan umum secara keseluruhan (kesadaran,

perilaku, bau, kebersihan, tingkat kenyamanan)

27. Inspeksi kepala seperti ukuran lingkar kepala, bentuk,

kesimetrisan, adanya lesi atau tidak, edema, trismus,

kebersihan rambut dan kulit kepala, warna rambut dan

distribusi rambut.

28. Palpasi adanya pembengkakan/penonjolan, nyeri pada

kepala dan palpasi adanya distensi vena jugularis

29. Inspeksi wajah meliputi warna kulit, pigmentasi, bentuk dan

kesimetrisan

30. Palpasi wajah apakah ada nyeri tekan pada dahi, edema

pada pipi serta rahang

31. Inspeksi mata meliputi bentuk, kesimetrisan, warna

konjungtiva (anemis/normal), sclera (icterus/normal),

penggunaan kacamata/lensa kontak dan respon pupil

terhadap cahaya, ptosis, exoptalmus, kontak lensa

32. Inspeksi telinga meliputi bentuk dan ukuran telinga,

kesimetrisan, posisi telinga, warna dan liang telinga

(serumen atau tanda-tanda infeksi), perdarahan eksternal,

perdarahan pada membrane timpani

33. Palpasi nyeri tekan pada aurikuler dan mastoid

34. Inspeksi pada hidung meliputi adanya lesi, secret, sumbatan

dan perdarahan

35. Palpasi adanya pembengkakan, nyeri dan deviasi septum

nasi

36. Inspeksi dan palpasi leher untuk mengetahui adanya

pembengkakan, distensi vena leher atau deviasi trakea

37. Inspeksi dada/thorak meliputi kesimetrisan,

bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi, irama,

63

kedalaman, dan upaya pernafasan/penggunaan otot-otot
bantu pernafasan), warna kulit, lesi, edema,
pembengkakan/penonjolan.
38. Palpasi dada/thorax meliputi adanya massa dan lesi, nyeri
dan vokal fremitus.
39. Auskultasi pada dada/thorax meliputi apakah ada ronchi,
krekels, suara nafas bronkial, bronkovesikuler, vesikuler dan
bunyi jantung tambahan S4 atau S3
40. Perkusi dada apakah suaranya dullness atau sonor
41. Inspeksi abdomen meliputi bentuk, kesimetrisan, contour,
warna kulit, lesi, scar, ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran
vena, kelainan umbilicus, dan gerakan dinding perut
42. Palpasi abdomen meliputi adanya nyeri tekan, distensi
abdomen atau hepatomegali dan asites (penimbunan cairan
didalam ronggga peritoneum)
43. Perkusi abdomen pada semua kuadran apakah tympani,
hipertympani atau dullness
44. Auskultasi abdomen untuk mengetahui frekuensi bising usus
45. Inspeksi ekstrimitas atas & bawah apakah simetris dan
pergerakan, integritas ROM, kekuatan dan tonus otot,
adanya edema sistemik atau edema ekstrimitas bawah serta
pitting edema
46. Kaji kekuatan otot pada ekstrimitas atas maupun bawah
47. Kaji keempat reflek pada ekstrimitas
48. Inspeksi kuku dan kulit meliputi kebersihan, warna,
pigmentasi,lesi/perlukaan, abses, selulitis, pucat, sianosis,
dan ikterik.
49. Palpasi kuku dan kulit meliputi kelembapan, suhu
permukaan kulit, tekstur, ketebalan, turgor kulit, edema,
ketebalan kuku dan capillary refil time
50. Inspeksi dan palpasi area punggung apakah ada luka/lesi,
erythema, edema, nyeri tekan
51. Identifikasi seluruh keadaan yang tidak normal
52. Mengidentifikasi pemeriksaan diagnostic atau intervensi
yang tepat. (sediktnya 5 dari hal-hal dibawah ini):
 Foto rontgen dada
 Pasang Oropharingeal airway
 Pasang ETT
 Menghadirkan keluarga
 GCS
 CT-Scan kepala
 Pemeriksaan Laboratorium
53. Melakukan evaluasi ulang untuk:
 Efektifitas Airway/jalan nafas
 Efektifitas Breathing/pernafasan
 Efektifitas Circulation/sirkulasi
 Disability
 Tanda-tanda vital

SKOR TOTAL

64

LATIHAN
Demonstrasikan tindakan keperawatan pengkajian gawat darurat pasien non
trauma pada probandus berdasarkan format penilaian dibawah ini!

FORMAT PENILAIAN PRAKTIKUM
PROSEDUR PELAKSANAAN PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : ……………………………………

NIM : ……………………………………

Kode Unit : Keperawatan Gawat Darurat/Pengkajian Non Trauma

Judul Unit : Penilaian Korban

Uraian Unit : Pengkajian Gawat Darurat Non Trauma

Petunjuk : Memberi tanda ɣ

Penilaian Keterampilan

PENGKAJIAN PRIMER Ya Tidak

1. Mengkaji patensi jalan nafas dan jika tidak sadar, buka jalan

nafas dengan head tilt chin lift (sedikitnya 3 hal dibawah

yang diamati):

 Vokalisasi

 Obstruksi oleh lidah

 Gigi lepas atau benda asing

 Perdarahan dimulut

 Muntahan atau sekresi lain

 Edema laring

 Suara nafas pada jalan nafas atas (stridor, gurgling)

2. Identifikasi intervensi airway (misal: melakukan finger swap,

suction, chest atau abdominal thrust, oropharingeal airway,

nasopharyngeal airway, intubasi endotrakea atau oksigen

masker nonrebrithing 15 liter)

3. Mengkaji keefektifan dari intervensi pada airway

4. Mengkaji keefektifan pernafasan (sedikitnya 3 hal dibawah

ini yang diperiksa):

 Pernafasan spontan atau tidak spontan

 Naik turunnya dinding dada (dalam atau dangkal,

simetris atau tidak)

 Warna kulitnya

 Kecepatan pernafasan, kedalaman dan pola pernafasan

 Penggunaan otot bantu pernafasan atau otot abdomen

 Dengarkan suara nafas dengan stetoskop (ronchi,

wheezing)

 Bagaimana kondisi vena jugularis dan posisi trakea

 Saturasi oksigen

5. Identifikasi satu intervensi yang sesuai untuk pernafasan

yang tidak efektif (misal: posisian semi fowler, posisi

ortopnea, memberikan oksigen nasal cannul/simple masker/

nonrebrithing mask, asisten ventilasi dengan menggunakan

BVM, melakukan tindakan needle thoracentesis (tension

pneumothorax), chest tube insertion (pneumothorax atau

hemothorax), nebulizer)

65

6. Mengkaji keefektifan dari intervensi pada breathing atau
pernafasan
 Naik turunnya dada
 Warna kulit
 Kecepatan, kedalaman dan pola nafas
 Penggunaan otot bantu nafas
 Suara nafas

7. Palpasi nadi karotis (ada/tidak, kualitas, kecepatan/frekuensi
dan iramanya)

8. Inspeksi/palpasi warna kulit, temperature, diaphoresis dan
capillary refil time

9. Inspeksi adanya perdarahan eksternal (jumlah/volume,
warna)

10. Identifikasi intervensi yang sesuai untuk keefektifan sirkulasi:
 Lakukan penekanan langsung pada daerah yang
mengalami perdarahan yang tidak terkontrol
 Elevasikan lebih tinggi dari jantung area yang mengalami
cedera/perdarahan
 Pasang kanul intravena 2 jalur dengan menggunakan IV
cateter No.14 atau 16
 Awali infus dengan cairan RL atau NS
 Gunakan blood set dengan aliran cepat
 Ambil sampel darah untuk menentukan golongan darah
yang sesuai
 Bila nadi tidak teraba maka lakukan CPR

11. Mengkaji keefektifan dari intervensi pada sirkulasi (misal
mengontrol perdarahan eksternal, CPR, pemberian
resusitasi cairan)

12. Mengkaji kesadaran (AVPU) dan GCS
13. Periksa kedua pupil, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil

terhadap cahaya
14. Kaji glukosa darah pada pasien yang dicurigai mengalami

hipogycemia
15. Mengkaji satu intervensi yang sesuai bila ditemukan status

neurologi yang abnormal (pemberian infus manitol dan
melakukan pemeriksaan tambahan lebih lanjut, memberikan
glukosa intravena jika hipoglikemia)
16. Melepas seluruh pakaian memeriksa ada erythema, purpura
17. Melakukan salah satu tindakan untuk mencegah kehilangan
suhu tubuh (misal: memberikan selimut hangat, memberikan
infus yang dihangatkan, monitor temperature atau suhu
tubuh)

PENGKAJIAN SEKUNDER
18. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
19. Memasang monitor jantung pada pasien
20. Memasang pulse oksimetri pada pasien
21. Memasang kateter urine untuk memonitor produksi urine

(ada tanda-tanda darah dimeatus uretra, ada darah di
srotum dan fraktur pelvis)
22. Memasang NGT jika diperlukan (diperlukan untuk
pengosongan lambung)

66

23. Fasilitasi kehadiran keluarga

24. Memberikan tindakan untuk kenyamanan pasien

(memberikan obat penghilang nyeri)

25. Mengambarkan riwayat yang berhubungan dengan kondisi

pasien yang didapatkan dari sedikitnya satu dari hal

dibawah ini antara lain:

 Kaji riwayat CIAMPEDS

 Kaji kecenderungan minum alcohol atau CAGE question

 Jika mengeluh nyeri kaji PQRST

 Kaji PHRASED (masalah, riwayat timbulnya masalah,

riwayat penyakit, alergi, systems review, riwayat keluarga

dan social, obat-obatan)

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE Ya Tidak

26. Melihat keadaan umum secara keseluruhan (kesadaran,

perilaku, bau, kebersihan, tingkat kenyamanan)

27. Inspeksi kepala seperti ukuran lingkar kepala, bentuk,

kesimetrisan, adanya lesi atau tidak, edema, trismus,

kebersihan rambut dan kulit kepala, warna rambut dan

distribusi rambut.

28. Palpasi adanya pembengkakan/penonjolan, nyeri pada

kepala dan palpasi adanya distensi vena jugularis

29. Inspeksi wajah meliputi warna kulit, pigmentasi, bentuk dan

kesimetrisan

30. Palpasi wajah apakah ada nyeri tekan pada dahi, edema

pada pipi serta rahang

31. Inspeksi mata meliputi bentuk, kesimetrisan, warna

konjungtiva (anemis/normal), sclera (icterus/normal),

penggunaan kacamata/lensa kontak dan respon pupil

terhadap cahaya, ptosis, exoptalmus, kontak lensa

32. Inspeksi telinga meliputi bentuk dan ukuran telinga,

kesimetrisan, posisi telinga, warna dan liang telinga

(serumen atau tanda-tanda infeksi), perdarahan eksternal,

perdarahan pada membrane timpani

33. Palpasi nyeri tekan pada aurikuler dan mastoid

34. Inspeksi pada hidung meliputi adanya lesi, secret, sumbatan

dan perdarahan

35. Palpasi adanya pembengkakan, nyeri dan deviasi septum

nasi

36. Inspeksi dan palpasi leher untuk mengetahui adanya

pembengkakan, distensi vena leher atau deviasi trakea

37. Inspeksi dada/thorak meliputi kesimetrisan,

bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi, irama,

kedalaman, dan upaya pernafasan/penggunaan otot-otot

bantu pernafasan), warna kulit, lesi, edema,

pembengkakan/penonjolan.

38. Palpasi dada/thorax meliputi adanya massa dan lesi, nyeri

dan vokal fremitus.

39. Auskultasi pada dada/thorax meliputi apakah ada ronchi,

krekels, suara nafas bronkial, bronkovesikuler, vesikuler dan

bunyi jantung tambahan S4 atau S3

40. Perkusi dada apakah suaranya dullness atau sonor

41. Inspeksi abdomen meliputi bentuk, kesimetrisan, contour,

67

warna kulit, lesi, scar, ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran
vena, kelainan umbilicus, dan gerakan dinding perut
42. Palpasi abdomen meliputi adanya nyeri tekan, distensi
abdomen atau hepatomegali dan asites (penimbunan cairan
didalam ronggga peritoneum)
43. Perkusi abdomen pada semua kuadran apakah tympani,
hipertympani atau dullness
44. Auskultasi abdomen untuk mengetahui frekuensi bising usus
45. Inspeksi ekstrimitas atas & bawah apakah simetris dan
pergerakan, integritas ROM, kekuatan dan tonus otot,
adanya edema sistemik atau edema ekstrimitas bawah serta
pitting edema
46. Kaji kekuatan otot pada ekstrimitas atas maupun bawah
47. Kaji keempat reflek pada ekstrimitas
48. Inspeksi kuku dan kulit meliputi kebersihan, warna,
pigmentasi,lesi/perlukaan, abses, selulitis, pucat, sianosis,
dan ikterik.
49. Palpasi kuku dan kulit meliputi kelembapan, suhu
permukaan kulit, tekstur, ketebalan, turgor kulit, edema,
ketebalan kuku dan capillary refil time
50. Inspeksi dan palpasi area punggung apakah ada luka/lesi,
erythema, edema, nyeri tekan
51. Identifikasi seluruh keadaan yang tidak normal
52. Mengidentifikasi pemeriksaan diagnostic atau intervensi
yang tepat. (sediktnya 5 dari hal-hal dibawah ini):
 Foto rontgen dada
 Pasang Oropharingeal airway
 Pasang ETT
 Menghadirkan keluarga
 GCS
 CT-Scan kepala
 Pemeriksaan Laboratorium
53. Melakukan evaluasi ulang untuk:
 Efektifitas Airway/jalan nafas
 Efektifitas Breathing/pernafasan
 Efektifitas Circulation/sirkulasi
 Disability
 Tanda-tanda vital

SKOR TOTAL

Catatan indicator yang belum dicapai
…………………………………………….
………………………………………………

Evaluator

(…………………………)

68

Keterangan: Nilai yang diperoleh x 100%
Nilai Nilai maksimal

1. Bila nilai 100% = Indikator dilakukan secara keseluruhan maka mahasiswa
kompeten.

2. Bila nilai kurang dari 80 % = Mahasiswa belum kompeten, sehingga
mahasiswa perlu pendampingan ulang.

RINGKASAN
Primary assessment bertujuan untuk mengidentifikasi dan

memberikan tindakan atau penanganan pada pasien dengan kondisi yang
mengancam nyawa. Pendekatan dalam primary assessment adalah airway dan
pemberian oksigen, breathing, circulation, disability, exposure. Selama
melakukan primary assessment maka tidak boleh meneruskan pemeriksaan
apabila tindakan yang mengancam nyawa belum ditemukan. Apabila keadaan
atau kondisi yang mengancam nyawa sudah teratasi maka perawat bisa
melakukan pemeriksaan lanjutan yang disebut secondary assessment atau
pemeriksaan sekunder. Tujuan dilakukan pemeriksaan ini adalah menemukan
suatu kondisi yang tidak mengancam nyawa atau mengidentifikasi dan
melakukan tindakan yang belum dilakukan selama melakukan primary
assessment. Pendekatan yang digunakan selama secondary assessment adalah
F (Full set of vital signs/focused adjucts/facilitate family history), G (Give comfort
measures), H (History and head to toe assessment), I= (Inspect posterior
surfaces).

TES 2
1. Seorang laki-laki usia 40 tahun dibawa ke IGD oleh keluarganya dengan

keluhan sesak nafas. Pada saat dilakukan pengkajian tiba-tiba pasien jatuh
dalam kondisi tidak sadar dan saat diperiksa denyut nadinya tidak teraba.
Apakah tindakan selanjutnya yang harus dilakukan oleh perawat di IGD?
a. Cek respon korban
b. Memberikan Bantuan Hidup Dasar
c. Membuka jalan nafas
d. Memeriksa pernafasan pasien
e. Memeriksa vokalisasi

69

2. Seorang pasien datang ke IGD diantar keluarganya dengan penurunan
kesadaran. Berdasarkan hasil pengkajian diketahui 2 jam yang lalu saat
mandi tiba-tiba pasien terjatuh dan tidak sadar, pasien mempunyai riwayat
hipertensi tidak terkontrol sejak 5 tahun yang lalu. Apakah yang akan
diperiksa perawat untuk mengetahui status neurologi pasien tersebut?
a. Mengkaji tingkat kesadaran kualitatif
b. Mengkaji 12 saraf kranialis
c. Mengkaji reflek fisiologis
d. Mengkaji refleks babinki
e. Mengkaji pasien dengan AVPU

3. Seorang laki-laki berusia 38 tahun dibawa ke rumah sakit setelah pasien
terjatuh dikamar mandi 10 menit yang lalu. Setelah dilakukan pengkajian
diperoleh data mata masih membuka terhadap perintah, binggung, dan
mampu melokalisir nyeri. Tanda-tanda vital kecepatan pernafasan 27x/menit,
tekanan darah 110/80mmHg, denyut nadi 100x/menit. Berapak GCS pasien
tersebut?
a. 15
b. 12
c. 10
d. 8
e. 3

4. Seorang laki-laki berusia 55 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri
dada. Tiba-tiba pada saat dilakukan pemeriksaan pasien mengalami henti
jantung. Apakah tindakan yang dilakukan untuk membebaskan jalan nafas
pasien?
a. Jaw trush
b. Modifed jaw trush
c. Chin lift
d. Head til chin lift
e. Finger Swap

70

5. Seorang perempuan berusia 58 tahun dibawa ke IGD setelah jatuh dikamar
mandi. Pasien menpunyai riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu tetapi
tidak terkontrol. Pada saat dilakukan pemeriksaan GCS diketahui mata
membuka dengan rangsang nyeri. Berapakah skor membuka mata pada
pasien tersebut?
a. 2
b. 3
c. 4
d. 5
e. 1

71

TOPIK 1 KUNCI JAWABAN SOAL
1. A
2. C TOPIK 2
3. B 1. B
4. D 2. E
5. D 3. B
4. D
5. A

72

GLOSARIUM
1. AVPU: pemeriksaan kesadaran pada sat pertama kali yang terdiri dari

komponen alert, verbal, pain dan unrespon
2. A-B-C-D: langkah pendekatan pemeriksaan yang dimulai dari airway,

breathing, circulation, disability
3. BVM: alat yang digunakan untuk memberikan tekanan pada sistem

pernafasan pasien saat henti nafas atau yang nafasnya tidak adekuat.
4. C-A-B: langkah pendekatan pemeriksaan pada pasien henti jantung yang

di mulai dengan circulation, airway, breathing
5. CAGE: kuesioner untuk identifikasi pengguna alcohol dan obat-obatan

terlarang
6. ETT (Endotrakeal Tube): prosedur kegawatdaruratan yang sering

dilakukan pada orang yang tidak sadar/tidak mampu bernafas secara
normal dengan memasukkan pipa jalan nafas buatan ke dalam trakea
melalui mulut.
7. GCS (Glasgow Coma Scale): ukuran untuk mengetahui tingkat kesadaran
pasien
8. Finger swap: mengambil benda asing yang terlihat dimulut
9. Head tilt chin lift: membuka jalan nafas dengan teknik tangan
mendongakkan dahi dan dagu diturunkan
10. Jaw trush: teknik membuka jalan nafas dengan jari-jari mengangkat
mandibular
11. MIVT: mechanism (mekanisme), injuries suspected(dugaan adanya
cedera), vital sign on scine (TTV ditempat kejadian) dan treatment
received (perawatan yang telah diterima)
12. PQRST: Provokes (pencetus), Quality (kualitas), Radiates (penyebaran),
Severity (keparahan), Time (waktu)

73

DAFTAR PUSTAKA
Driscoll et al. 2001. Acute Medical Emergency. London: BMJ Publishing Group
Hoyt & Selfridge-Thomas. 2007. Emergency Nursing Core Curriculum. St.Louise

Missouri, Saunders Elsevier
Hammond & Zimmermann (2013). Sheehy`s manual of emergency care 6th

edition. St. Louis Missouri: Elsevier Mosby.
Kartikawati, D. 2011. Dasar-dasar Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta:

Salemba Medika
Stewart et al. 2018. Advanced Trauma Life Support: Student Course Manual.

United State of America: American College of Surgeons
Trim et al. 2012. Initial Assessment and Treatment with the Airway, Breathing,

Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) Approach. International
Journal of General Medicine 2012:5 117–121

74

PENUTUP
Selamat! Anda telah berhasil menyelesaikan keterampilan pada Bab 2
tentang pengkajian gawat darurat. Bab ini membahas tentang keterampilan
pengkajian gawat darurat trauma dan non trauma. Penulis yakin Anda cukup
memahami dan mampu melakukan keterampilan sesuai dengan prosedur atau
SOP yang sudah ada. Hal yang penting untuk Anda ingat dari bab ini adalah
kemampuan dalam melakukan keterampilan sesuai standart operasional
prosedure.
Untuk mengukur kembali pemahaman dan kemampuan dalam penguasaan
keterampilan maka setiap mahasiswa harus melakukan latihan dan juga
mengerjakan test yang ada disetiap kegiatan praktikum.
Selamat atas keberhasilan Anda! “Sampai berjumpa pada Bab 3 tentang
trauma assessment and management.

75

BAB 3
TRAUMA ASSESSMENT AND MANAGEMENT

PENDAHULUAN
Trauma didefinisikan sebagai perpindahan energi yang terjadi dari

lingkungan ke tubuh manusia. Trauma dapat dikategorikan sebagai kejadian
yang disengaja dan tidak disengaja. Mekanisme trauma mengacu pada proses
yang memungkinkan energi berpindah dari lingkungan pada pasien penderita
trauma. Penanganan secara sistematis sangat penting dalam penatalaksanaan
pasien dengan trauma. Perawatan penting yang menjadi prioritas adalah
mempertahankan jalan nafas, memastikan pertukaran udara efektif dan
mengontrol perdarahan.

Kematian akibat trauma memiliki pola distribusi trimodal. Puncak
morbiditas pertama terjadi dalam hitungan detik atau menit setelah cedera.
Kematian ini diakibatkan gangguan pada jantung atau pembuluh darah besar,
otak, atau saraf tulang belakang. Pemeriksaan penderita trauma yang terdiri dari
survey tempat kejadian perkara, penilaian awal, rapid trauma survey, di lanjutkan
ongoing exam dan detailed exam merupakan pemeriksaan untuk memperoleh
informasi tentang kondisi pasien. Perawatan yang diterima pasien dalam satu
jam pertama (golden periode) sesudah cedera sangat penting untuk
mempertahankan nyawa pasien. The Trauma Nursing Core Course (TNCC) dan
Advanced Trauma Life Support (ATLS) menggunakan pendekatan primary dan
secondary survey. Pendekatan ini berfokus pada pencegahan kematian dan
cacat pada jam-jam pertama setelah terjadinya trauma. Puncak morbiditas ketiga
terjadi beberapa hari sampai minggu sesudah trauma. Oleh karena kerumitan,
keparahan cedera serta kebutuhan akan evaluasi dan intervensi secara
bersamaan, pasien yang mengalami trauma memerlukan tindakan dari tim yang
terkoordinasi untuk menyelamatkan nyawa pasien.

Untuk itu mahasiswa harus mempunyai kompetensi dalam
melakukan Trauma Assessment and Management sebagai sebagai dasar untuk
mengidentifikasi kondisi pasien yang mengancam nyawa.

Setelah mempelajari keterampilan di bab 2 ini, mahasiswa diharapkan
mampu mendemonstrasikan:
1. Keterampilan prosedur primary survey
2. Keterampilan prosedur ongoing exam

76

3. Keterampilan prosedur secondary survey
Pemahaman Anda terhadap modul praktikum keperawatan gawat darurat

dan manajemen bencana pada bagian keterampilan trauma assment and
management ini secara umum dapat diketahui bagaimana nanti Anda dapat
mendemonstrasikan setiap tindakan pada probandus maupun manikin di
laboratorium keperawatan.

Agar Anda dapat memahami keterampilan trauma assessment and
management dengan mudah, maka pada bab ini akan dibagi menjadi tiga (3)
kegiatan praktikum, yaitu:
1. Kegiatan Praktikum 1

Membahas prosedur keterampilan primary survey
2. Kegiatan Praktium 2

Membahas prosedur keterampilan ongoing exam
3. Kegiatan Praktikum 3

Membahas prosedur keterampilan secondary survey
Untuk memudahkan Anda dalam memahami dan melakukan keterampilan

tersebut, pelajarilah bab ini mulai dari kegiatan praktikum 1 sampai 3. Pada
setiap kegiatan praktikum, Anda diharuskan mengerjakan latihan, tes formatif
dan tes keterampilan. Untuk menilai kemajuan belajar Anda, sebaiknya Anda
tidak melihat kunci jawaban terlebih dahulu sebelum selesai mengerjakan latihan
dan tes formatif.

Waktu untuk menyelesaikan bab ini adalah dua kali pertemuan. Gunakan
waktu dengan sebaik-baiknya. Anda dinyatakan berhasil apabila memperoleh
nilai ≥ 80 atau 80 % dapat menyelesaikan pertanyaan atau tugas yang diberikan.
Saya yakin Anda dapat memahami bab ini dengan baik!
Selamat belajar …………… Semoga berhasil!

77

KEGIATAN PRAKTIKUM 1
PROSEDUR PRIMARY SURVEY

A. Prinsip Dasar Prosedur Primary Survey
Prosedur primary survey merupakan kombinasi antara melihat tempat

kejadian perkara (scene size up), initial assessment (penilaian awal) dan
rapid trauma survey atau pemeriksaan terfokus. Pendekatan ini ditujukan
untuk mempersiapkan dan menyediakan metode perawatan individu trauma
secara konsisten dan menjaga tim agar tetap terfokus pada prioritas
perawatan yang dimulai dari evaluasi atau melihat lingkungan sekitar
selanjutnya apabila lingkungan aman maka segera dilakukan initial
assessment dan rapid trauma survey atau focused exam (pengkajian
terfokus). Masalah-masalah yang mengancam nyawa terkait jalan nafas,
pernafasan, sirkulasi, dan status kesadaran pasien diidentifikasi, dievaluasi
agar segera mendapatkan intervensi dan segera di bawa ke instalasi gawat
darurat.

Tujuan primary survey adalah untuk mengidentikasi kondisi yang
mengancam nyawa dan menentukan pasien yang harus segera dibawa ke
rumah sakit. Pada saat ditempat kejadian yang pertama kali dilakukan
penolong adalah melihat lingkungan sekitar apakah berbahaya atau tidak
apabila memberikan pertolongan selanjutnya membawa peralatan yang
dibutuhkan seperti alat perlindungan diri, stetoskop, cervical collar, sarung
tangan, trauma kit (airway, bag valve mask, oksigen, masker nonrebriting,
nasal cannul, tourniquet). Kemudian melakukan pemeriksaan awal atau
initial assessment yang merupakan pemeriksaan yang sangat singkat
meliputi tingkat kesadaran dan ABCs untuk menentukan prioritas penderita
dan untuk menentukan kondisi yang segera mengancam jiwa. Informasi
yang diperoleh dari initial assessment ini digunakan untuk menentukan
intervensi kritis dan transportasi segera. Apabila dinyatakan aman maka
penilaian harus dilakukan secara cepat dan lembut (initial assessment dan
rapid trauma survey harus dilakukan kurang dari 2 menit)

Setelah selesai melakukan initial assessment maka tindakan
dilanjutkan untuk melakukan rapid trauma survey. Tujuan Rapid Trauma
Survey adalah untuk mencari semua cedera yang mengancam nyawa dan
menentukan apakah penderita membutuhkan transportasi segera. Rapid

78

trauma survey berbeda dengan pemeriksaan detail yang dievaluasi adalah
semua cedera bukan hanya yang mengancam nyawa. Dalam melakukan
primary survey harus selesai dilakukan dalam waktu kurang dari 2 menit dan
tidak ada yang boleh menginterupsi sampai penilaian selesai kecuali ada
masalah di airway atau henti jantung (henti nafas atau dypnea). Langkah-
langkah pelaksanaan masing-masing antara lain:
1. Langkah dalam scene size-up

a. Mempersiapkan alat perlindungan diri seperti kacamata google,
masker, skort, sepatu boat

b. Melihat tempat kejadian apakah aman untuk memberikan
pertolongan

c. Jumlah korban yang ada
d. Peralatan yang mungkin dibutuhkan antara lain peralatan pelindung

diri, long backboard dengan tali-talinya, airway kit (seperti
oropharingeal airway, cricothroidotomy), bag valve mask, masker non
rebirthing, cervical collar, trauma box, oksigen, penghisap
e. Mekanisme of injury
2. Langkah dalam initial assessment
a. Gambaran secara umum kondisi pasien
b. Tingkat kesadaran
c. Kaji airway/jalan nafas
d. Kaji breathing/pernafasan
e. Kaji circulation/sirkulasi
3. Rapid trauma survey dan focused exam
Penentuan pengkajian cepat trauma atau pengkajian terfokus tergantung
trauma dan hasil dari initial assessment:
a. Jika terdapat kondisi berbahaya yang bersifat umum (kecelakaan,
jatuh dari ketinggian, tidak sadar), digunakan pengkajian cepat
trauma atau rapid trauma survey
b. Jika mekanisme trauma bersifat lokal/terfokus (tertembak peluru di
paha, tertusuk pisau didada), maka digunakan pengkajian
terfokus/focused exam
c. Jika mekanisme trauma tidak signifikan (misalnya kaki terkena
jatuhan batu) dan hasil initial assessment normal maka lakukan
focused exam

79

4. Langkah dalam rapid trauma survey
a. Pengkajian cepat dari kepala, leher, dada, abdomen, pelvis dan
ekstrimitas
b. Pengkajian riwayat dengan menggunakan metode SAMPLE
c. Pemeriksaan tanda-tanda vital
d. Pemeriksaan neurologi

5. Langkah dalam focused exam
a. Berfokus pada area trauma
b. Kaji riwayat SAMPLE
c. Kaji tanda vital

80

SURVEI TKP

Perlindungan diri dari cairan tubuh korban

Bahaya TKP

Jumlah Penderita

P Bantuan Penolong Lain
R Mekanisme Trauma

I

M

A INITIAL ASSESSMENT
R Kesan Umum Penderita
Y Tingkat Kesadaran
S Airway
U Breathing
R Circulation
V

E

Y

Mekanisme
Cedera

Berifat Umum Terfokus
atau tidak
diketahui

Rapid Trauma Pengkajian
Survey Fokus

Situasi Load
and Go?

Secondary Survey Ongoing Exam

Sumber: Campbell, John Emory, 2012.

Gambar 8. Langkah Assessment Pasien Trauma

81

PRIMARY SURVEY
SURVEY TKP

Perlindungan diri dari cairan tubuh korban, Jumlah Korban, Bantuan Penolong lain,
Mekanisme Trauma

INITIAL ASSESMENT
GENERAL IMPRESSION
Kondisi Umum, Usia, Jenis Kelamin, BB, Posisi, Aktivitas, Area Cedera, Warna Kulit,
Perdarahan yang mengancam nyawa

LOC
A-V-P-U
Keluhan utama/Gejala

AIRWAY (DENGAN KONTROL SERVICAL)
Snoring, Gurgling, Stridor, Tidak Terdengar Suara Nafas

BREATHING
Ada Pernafasan? Kecepatan, Kedalaman, Usaha Untuk Bernafas

CIRCULATION
Nadi Radialis/Karotis Ada? Kecepatan, Irama, Kualitasnya
Warna Kulit, Suhu, Kelembapan, CRT, Apakah Perdarahannya Terkontrol?

RAPID TRAUMA SURVEY
KEPALA DAN LEHER

Luka? Distensi Vena Jugularis? Deviasi Trakea?

THORAX
Asimetris (Pergerakan Paradoksal?), Kontosio, Penetrasi, Nyeri Tekan, Instabilitas,

Krepitasi, Suara Nafas (Ada?, Sama?) Suara Jantung

ABDOMEN
Kontosio, Penetrasi, Nyeri Tekan, Rigiditas, Distensi

PELVIS
Nyeri Tekan, Instabilitas, Krepitasi

EKSTRIMITAS ATAS/BAWAH
Bengkak, Deformitas, PMS

POSTERIOR
Luka terbuka, Nyeri Tekan, Deformitas

Jika Nadi Radialis Ada:
TANDA-TANDA VITAL
(BP, Denyut Nadi, Pernafasan)

Jika Mengalami Perubahan Kesadaran: Pemeriksaan Neurologis
PUPIL

(Reaksi?, Sama?)

GLASGLOW COMA SCALE
Mata, Verbal, Motorik

Sumber: Campbell, John Emory, 2012.

Gambar 9. Primary Survey dengan Rapid Trauma Survey

82

PRIMARY SURVEY
SURVEY TKP

Perlindungan diri dari cairan tubuh korban, Jumlah Korban, Bantuan Penolong lain,
Mekanisme Trauma

INITIAL ASSESMENT
GENERAL IMPRESSION
Kondisi Umum, Usia, Jenis Kelamin, BB, Posisi, Aktivitas, Area Cedera, Warna Kulit,
Perdarahan yang mengancam nyawa

LOC
A-V-P-U
Keluhan utama/Gejala

AIRWAY
(DENGAN KONTROL SERVICAL)
Snoring, Gurgling, Stridor, Tidak Terdengar Suara Nafas

BREATHING
Ada Pernafasan? Kecepatan, Kedalaman, Usaha Untuk Bernafas

CIRCULATION
Nadi Radialis/Karotis Ada? Kecepatan, Irama, Kualitasnya

Warna Kulit, Suhu, Kelembapan, CRT
Apakah Perdarahannya Terkontrol?

FOKUSED EXAM
Fokus pada Cedera Yang Teridentifikasi
Evaluasi Leher jika Mungkin terjadi Cedera Tulang Belakang

Jika Nadi Radialis Ada:
TANDA-TANDA VITAL
(BP, Denyut Nadi, Pernafasan)

Jika Mengalami Perubahan Kesadaran: Pemeriksaan Neurologis
PUPIL

(Reaksi?, Sama?)

GLASGLOW COMA SCALE
Mata, Verbal, Motorik

Sumber: Campbell, John Emory, 2012.

Gambar 10. Primary Survey dengan Focused Exam

83

B. Standar Operasional Prosedur Primary Survey

Pengertian Merupakan kombinasi antara survey tempat kejadian

perkara (scene size up), initial assessment (penilaian awal)

dan rapid trauma survey atau pemeriksaan terfokus.

Tujuan Untuk mengidentikasi kondisi yang mengancam nyawa dan

menentukan pasien yang harus segera dibawa ke rumah

sakit

Pelaksanaan

Sce Size-Up

1. Perhatikan bahan dari tubuh yang perlu diperhatikan

(terutama darah). Pakai alat perlindungan diri: sarung

tangan, masker, gown, google

2. Apakah bisa terlihat, terdengar, tercium atau merasakan

kondisi lain yang berbahaya?

Pastikan lingkungan yang aman bagi penolong dan

pasien

3. Apakah ada pasien yang lain?

4. Apakah kita memerlukan tambahan bantuan tenaga dan

peralatan?

Hubungi polisi, pemadam kebakaran atau PLN jika

diperlukan

5. Apakah diperlukan peralatan khusus?

6. Bagaimanakah mechanism of injury?

7. Apakah traumanya general atau terfokus?

8. Adakah kondisi yang mengancam nyawa?

Initial Assessment

1. Bagaimanakah kondisi pasien secara umum?

Termasuk kondisi umum, posisi, usia, jenis kelamin, berat badan (untuk mulai

menentukan prioritas)

Apabila ada perdarahan mayor maka lakukan penekanan langsung, gunakan

tourniquet atau obat anti perdarahan

2. Level of Perkenalkan diri anda dan sampaikan:”Kami datang untuk

Consciousness menolong anda. Bisakah anda ceritakan apa yang terjadi?

(AVPU)  Apabila pasien berespon dengan suara/alert maka

segera stabilisasi cervical

 Apabila pasien tidak berespon maka buka jalan nafas

dengan modified jaw thrust

3. Airway Apakah jalan nafasnya terbuka dan bersih?

 Bila terdapat snoring maka lakukan modified jaw

thrust/jaw thrust

 Bila terdapat gurgling maka lakukan suction

 Bila terdapat stridor maka lakukan pemeriksaan

obstruksi jalan nafas kemudian lakukan intubasi atau

pemasangan ETT

 Bila suara nafas tidak terdengar (silence) maka berikan

ventilasi, jika tidak berhasil maka lakukan reposisi

4. Breathing Apakah pasien bernafas?

Berapakah RR pasien dan kualitas pernafasannya?

Ventilation Instruction

Jika:

 Tidak ada nafas maka berikan ventilasi sebanyak 2 kali

84

(cek nadi dulu sebelum memberikan ventilasi 10-20

kali/menit)

 Jika pernafasan tidak adekuat (<10x/menit) maka

berikan ventilasi 10-20 kali/menit + oksigen

 Jika sesak, penurunan kesadaran, syok, injury mayor

maka berikan O2 non rebreathing 15 liter/menit

 Bernafas normal maka berikan oksigen

5. Circulation Berapakah jumlah nadi pasien dan bagaimanakah kualitas

nadinya?

Jika nadi carotis:

 Nadi teraba maka catat kecepatan dan kualitasnya

 Nadi tidak ada maka CPR + BVM + Oksigen +Load and

go

 Jika bradycardia maka curiga shock spinal atau trauma

kepala

 Jika takikardia maka curiga syok hypovolemia

Jika nadi radialis:

 Tidak teraba maka segera periksa nadi karotis

 Teraba maka catat kecepatan dan kualitasnya

 Jika bradikardia maka curiga spinal syok, cedera kepala

 Jika takikardia maka curiga syok hipovolemia

Apakah terdapat perdarahan eksternal?

Jika terdapat perdarahan maka lakukan balut tekan

(langsung atau pakai kassa)

Bagimanakah warna kulit, kondisi dan suhu kulitnya?

Jika cyanosis, beri O2 dan bantuan ventilasi

Jika pucat, dingin, berkeringat maka curiga syok

hipovolemia

6. Decision Apakah ada kondisi yang kritis dan mengancam nyawa?

Load and go?

 Mekanisme trauma yang berbahaya

 Riwayat yang menunjukkan:

Kehilangan kesadaran

Kesulitan bernafas

Nyeri kepala, leher dan badan yang hebat

 Hasil initial assessment:

Perubahan status mental

Kesulitan bernafas

Kondisi perfusi yang abnormal

Kelompok risiko tinggi: bayi, lansia, penyakit kronis

Apakah ada tindakan yang harus dilakukan?

Rapid Trauma Survey

1. Head and Apakah terdapat luka di kepala dan leher?

Neck  Jika terdapat trauma wajah maka curiga obstruksi jalan

nafas lakukan intubasi

 Jika leher bengkak, memar maka curiga obstruksi jalan

nafas

Apakah terdapat distensi vena leher?

Jika distensi maka curiga tamponade jantung atau tension

pneumothorax

Bagaimanakah posisi trachea? Midline atau terjadi deviasi?

85

2. Chest Jika deviasi maka curiga tension pneumothorax
Apakah terdapat deformitas dan nyeri tekan pada leher?
3. Abdomen Pasang cervical collar
4. Pelvis Apakah pergerakan dadanya simetris? Adakah pernafasan
5. Ekstrimitas paradoksal? Adakah trauma tumpul atau trauma tajam
pada dada?
atas Apakah terdapat TIC pada tulang iga?
Apakah terdapat suara nafas? Apakah suara nafas sama
6. Ekstrimitas antara kanan dan kiri
bawah Apakah terdapat hyperresonan (pneumothorax) atau
dullness (hemothorax)?
7. Pemeriksaan Jika curiga pneumothorax (deviasi trakea dan hyperesonan
bagian paru) maka lakukan dekompresi dada
belakang Apakah suara jantung normal atau menurun/menjauh?
(ketika Apakah terdapat luka?
memindah ke Apakah abdomen supel, kaku, atau distensi?
backboard) Apakah ada nyeri tekan?
Apakah terdapat luka atau deformitas?
8. Decision Apakah terdapat TIC?
Apakah terdapat luka, bengkak, atau deformitas?
9. History Apakah terdapat TIC
10. Vital sign Apakah pasien bisa merasakan dan menggerakkan jari-
jarinya?
Jika tidak ada atau menurun maka curiga trauma spinal
Apakah terdapat luka, bengkak atau deformitas?
Apakah terdapat TIC?
Apakah pasien bisa merasakan dan menggerakkan jari-
jarinya?
Jika tidak ada atau menurun maka curiga trauma spinal
Apakah terdapat DCAP-BTLS

Apakah ada kondisi yang kritis dan mengancam nyawa?
Load and Go?
Hasil Rapid Trauma Survey:
Pemeriksaan dada yang abnormal (flail chest, luka terbuka,
tension pneumothorax, hemothorax)
Abdomen nyeri tekan dan distensi
Pelvis yang tidak stabil
Fraktur femur bilateral
Apakah ada tindakan yang harus dilakukan?
Kaji SAMPLE
Adakah tanda-tanda vital yang abnormal?
Jika hasil:
Systole < 90 dengan tanda syok maka berikan terapi cairan
IV
Systole <80 maka berikan terapi cairan IV
Systole <60 maka berikan terapi cairan IV
PP >60 dengan penurunan kesadaran maka terjadi

86

11. Disability peningkatan tekanan intraserebral. Pertahankan tekanan
sistolik 110-120 mmHg

Lakukan sekarang jika pasien mengalami penurunan
kesadaran, jika tidak bisa ditunda saat melakukan
“Detailed Exam”

Apakah pupil reaktif dan sama?
Jika tidak sama/anisokor maka curiga trauma kepala beri
oksigen 100%
Jika pinpoint dengan frekuensi pernafasan <8 maka berikan
nalokson
Jika dilatasi/reactive dengan GCS ≤8 maka berikan oksigen
dan lakukan intubasi. ventilasi diberikan 6-8 kali permenit

Berapa scor GCS pasien?
Jika GCS ≤ 8 maka berikan oksigen 100%

Apakah terdapat tanda-tanda herniasi cerebral?(tidak
sadar, dilatasi pupil, hypertensi dan bradycardia)

Berapakah kadar glukosa darah acak pasien? (terutama
untuk pasien yang mengalami penurunan kesadaran)

LATIHAN
Demonstrasikan tindakan keperawatan prosedur primary survey pada probandus
berdasarkan format penilaian dibawah ini!

FORMAT PENILAIAN PRAKTIKUM
PROSEDUR PELAKSANAAN PROSEDUR PRIMARY SURVEY

Nama Mahasiswa : ……………………………………

NIM : ……………………………………

Kode Unit : Keperawatan Gawat Darurat/Trauma Assesment

Judul Unit : Primary Survey

Uraian Unit : Primary Survey
Petunjuk : Memberi tanda ɣ

Penilaian Keterampilan

Pelaksanaan

Sce Size-Up

1. Perhatikan bahan dari tubuh yang perlu diperhatikan

(terutama darah). Pakai alat perlindungan diri: sarung

tangan, masker, gown, google

2. Apakah bisa terlihat, terdengar, tercium atau merasakan

kondisi lain yang berbahaya?

Pastikan lingkungan yang aman bagi penolong dan

pasien

3. Apakah ada pasien yang lain?

4. Apakah kita memerlukan tambahan bantuan tenaga dan

peralatan?

Hubungi polisi, pemadam kebakaran atau PLN jika

diperlukan

5. Apakah diperlukan peralatan khusus?

6. Bagaimanakah mechanism of injury?

87

7. Apakah traumanya general atau terfokus?

8. Adakah kondisi yang mengancam nyawa?

Initial Assessment

1. Bagaimanakah kondisi pasien secara umum?

Termasuk kondisi umum, posisi usia, jenis kelamin, berat badan (untuk mulai

menentukan prioritas)

Apabila ada perdarahan mayor maka lakukan penekanan langsung, gunakan

tourniquet atau obat anti perdarahan

2. Level of Perkenalkan diri anda dan sampaikan:”Kami datang untuk

Consciousness menolong anda. Bisakah anda ceritakan apa yang terjadi?

(AVPU)  Apabila pasien berespon dengan suara/alert maka

segera stabilisasi cervical

 Apabila pasien tidak berespon maka buka jalan nafas

dengan modified jaw thrust

3. Airway Apakah jalan nafasnya terbuka dan bersih?

 Bila terdapat snoring maka lakukan modified jaw

thrust/jaw thrust

 Bila terdapat gurgling maka lakukan suction

 Bila terdapat stridor maka lakukan pemeriksaan

obstruksi jalan nafas kemudian lakukan intubasi atau

pemasangan ETT

 Bila suara nafas tidak terdengar (silence) maka berikan

ventilasi, jika tidak berhasil maka lakukan reposisi

4. Breathing Apakah pasien bernafas?

Berapakah RR pasien dan kualitas pernafasannya?

Ventilation Instruction

Jika:

 Tidak ada nafas maka berikan ventilasi sebanyak 2 kali

(cek nadi dulu sebelum memberikan ventilasi 10-20

kali/menit)

 Jika pernafasan tidak adekuat (<10x/menit) maka

berikan ventilasi 10-20 kali/menit + oksigen

 Jika sesak, penurunan kesadaran, syok, injury mayor

maka berikan O2 non rebreathing 15 liter/menit

 Bernafas normal maka berikan oksigen

5. Circulation Berapakah jumlah nadi pasien dan bagaimanakah kualitas

nadinya?

Jika nadi carotis:

 Nadi teraba maka catat kecepatan dan kualitasnya

 Nadi tidak ada maka CPR + BVM + Oksigen +Load and

go

 Jika bradycardia maka curiga shock spinal atau trauma

kepala

 Jika takikardia maka curiga syok hypovolemia

Jika nadi radialis:

 Tidak teraba maka segera periksa nadi karotis

 Teraba maka catat kecepatan dan kualitasnya

 Jika bradikardia maka curiga spinal syok, cedera kepala

 Jika takikardia maka curiga syok hipovolemia

Apakah terdapat perdarahan eksternal?

Jika terdapat perdarahan maka lakukan balut tekan

88

(langsung atau pakai kassa)

Bagimanakah warna kulit, kondisi dan suhu kulitnya?

Jika cyanosis, beri O2 dan bantuan ventilasi

Jika pucat, dingin, berkeringat maka curiga syok

hipovolemia

7. Decision Apakah ada kondisi yang kritis dan mengancam nyawa?

Load and go?

 Mekanisme trauma yang berbahaya

 Riwayat yang menunjukkan:

Kehilangan kesadaran

Kesulitan bernafas

Nyeri kepala, leher dan badan yang hebat

 Hasil initial assessment:

Perubahan status mental

Kesulitan bernafas

Kondisi perfusi yang abnormal

Kelompok risiko tinggi: bayi, lansia, penyakit kronis

Apakah ada tindakan yang harus dilakukan?

Rapid Trauma Survey

1. Head and Apakah terdapat luka di kepala dan leher?

Neck  Jika terdapat trauma wajah maka curiga obstruksi jalan

nafas lakukan intubasi

 Jika leher bengkak, memar maka curiga obstruksi jalan

nafas

Apakah terdapat distensi vena leher?

Jika distensi maka curiga tamponade jantung atau tension

pneumothorax

Bagaimanakah posisi trachea? Midline atau terjadi deviasi?

Jika deviasi maka curiga tension pneumothorax

Apakah terdapat deformitas dan nyeri tekan pada leher?

Pasang cervical collar

2. Chest Apakah pergerakan dadanya simetris? Adakah pernafasan

paradoksal? Adakah trauma tumpul atau trauma tajam

pada dada?

Apakah terdapat TIC pada tulang iga?

Apakah terdapat suara nafas? Apakah suara nafas sama

antara kanan dan kiri

Apakah terdapat hyperresonan (pneumothorax) atau

dullness (hemothorax)?

Jika curiga pneumothorax (deviasi trakea dan hyperesonan

paru) maka lakukan dekompresi dada

Apakah suara jantung normal atau menurun/menjauh?

3. Abdomen Apakah terdapat luka?

Apakah abdomen supel, kaku, atau distensi?

Apakah ada nyeri tekan?

4. Pelvis Apakah terdapat luka atau deformitas?

Apakah terdapat TIC?

5. Ekstrimitas Apakah terdapat luka, bengkak, atau deformitas?

atas Apakah terdapat TIC

Apakah pasien bisa merasakan dan menggerakkan jari-

jarinya?

89

6. Ekstrimitas Jika tidak ada atau menurun maka curiga trauma spinal
bawah Apakah terdapat luka, bengkak atau deformitas?
Apakah terdapat TIC?
7. Pemeriksaan Apakah pasien bisa merasakan dan menggerakkan jari-
bagian jarinya?
belakang Jika tidak ada atau menurun maka curiga trauma spinal
(ketika Apakah terdapat DCAP-BTLS
memindah ke
backboard) Apakah ada kondisi yang kritis dan mengancam nyawa?
Load and Go?
8. Decision Hasil Rapid Trauma Survey:
Pemeriksaan dada yang abnormal (flail chest, luka terbuka,
9. History tension pneumothorax, hemothorax)
10. Vital sign Abdomen nyeri tekan dan distensi
Pelvis yang tidak stabil
11. Disability Fraktur femur bilateral
Apakah ada tindakan yang harus dilakukan?
Kaji SAMPLE
Adakah tanda-tanda vital yang abnormal?
Jika hasil:
Systole < 90 dengan tanda syok maka berikan terapi cairan
IV
Systole <80 maka berikan terapi cairan IV
Systole <60 maka berikan terapi cairan IV
PP >60 dengan penurunan kesadaran maka terjadi
peningkatan tekanan intraserebral. Pertahankan tekanan
sistolik 110-120 mmHg
Lakukan sekarang jika pasien mengalami penurunan
kesadaran, jika tidak bisa ditunda saat melakukan “
Detailed Exam”
Apakah pupil reaktif dan sama?
Jika tidak sama/anisokor maka curiga trauma kepala beri
oksigen 100%
Jika pinpoint dengan frekuensi pernafasan <8 maka berikan
nalokson
Jika dilatasi/reactive dengan GCS ≤8 maka berikan oksigen
dan lakukan intubasi. ventilasi diberikan 6-8 kali permenit
Berapa scor GCS pasien?
Jika GCS ≤ 8 maka berikan oksigen 100%
Apakah terdapat tanda-tanda herniasi cerebral?(tidak
sadar, dilatasi pupil, hypertensi dan bradycardia)
Berapakah kadar glukosa darah pasien?

90